DICT. EXC. XXI

466 COUDE (a.natomie).

La rainure qui sépare l'olécrâne de l'épitrochlée est étroite et profonde; la pulpe des doigts y rencontre un cordon dur dont la compression amène de la douleur et des phénomènes d'engourdissement dans les deux derniers doigts de la main et la partie interne de l'avant-bras ; c'est \e nerf cubital. La rainure externe, moins profonde et plus large, permet de reconnaître facilement l'interligne articulaire à la dépression transversale que l'on sent entre le relief que forme le condyle en haut et la tète du radius en bas. Cet interligne est à 2 centimètres environ au-dessous de la saillie formée par l'opicondyle.

Quand le membre est dans l'extension, la saillie formée par l'olécrâne est sur le même niveau que ses deux voisines, mais elle est un peu plus rapprochée de l'épitrochlée que de l'épicondylc ; au fur et à mesure que l'avant-bras se fléchit sur le bras, cette saillie augmente en même temps qu'elle s'élcigne de l'épitrochlée. Quand la flexion a atteint 90 degrés, les trois éminences sont dans un même plan vertical tangent à la face postérieure du bras, et figurent un triangle isocèle, dont le sommet dirigé en bas répond à la saillie de l'olécrâne. Celle-ci est alors descendue à 5 ou 4 centimètres au-dessous du niveau des tubérosités de l'humérus, et se trouve à égale distance de chacune d'elles, grâce au mouvement de rotation en dedans que le cubitus a dès lors exécuté sur la poulie huméralc. Ces rapports physiologiques des trois saillies entre elles dans les différentes attitudes de l'avant-bras sur le bras sont naturellement modifiés, quand les os du coude sont déplacés ou fracturés, aussi importe-t-il de les avoir bien présents à l'esprit pour le diagnostic des luxations et des fractures.

La dissection montre successivement :

La peau, extrêmement moltile sur le squelette ; épaisse, rugueuse et brunâtre au niveau de l'olécrâne; souvent squameuse en ce point, et y formant une sorte de repli très-lâche dans l'extension.

Le tissu cellulaire, d'une laxité très-grande et dont les mailles s'étalent sur la face postérieure de l'olécrâne en une large bourse muqueuse, dite rétroolécrânienne (Camper). Une bourse analogue existe fréquemment au niveau de l'épitrochlée (Béclard). D'après Velpeau, l'épicondylc aurait aussi la sienne; fréquemment la bourse centrale communique avec l'une des deux autres, parfois avec toutes les deux.

V aponévrose se confond avec l'aponévrose généi^alc d'enveloppe du m&mhre, et adhère solidement au périoste des trois tubérosités du coude. Tendue dans la flexion de l'avant-bras, elle se plisse transversalement, dans l'extension, au niveau du tendon du triceps, qu'elle recouvi'e sans y adhérer autrement que par des tractus celluleux assez lâches,

La couche sous-aponévrotique est assez complexe. On trouve au centre l'olécrâne, et au-dessus de cette apophyse le tendon du triceps qui, ainsi que le fait justement remarquer Richet, en embrasse non-seulement le sommet, mais aussi les côtés ; sous le tendon, le cul-de-sac de la synoviale entouré de graisse; enfin, la face postérieure de l'humérus. Sur les côtés, on voit en dehors une couche musculaire qui semble être la continuation du vaste externe du triceps. Elle est formée par deux muscles : l'anconé et la partie supérieure du cubital postérieur. Le premier de ces muscles, tendu entre l'épicondyle et l'olécrâne d'une part, la face et le bord postérieurs du cubitus de l'autre, occupe toute la dépression osseuse qui existe entre le bord externe du cubitus, l'épicondylc et la partie supérieure du radius ; il recouvre donc l'articulation huméroradiale. Il s'insère transversalement à la face postérieure de l'épicondyle,

GOUIjE (anatomie). 407

le long de la rainure qui sépare celui-ci du condyle , depuis le bord de la trochlée jusqu'à une faible disfaace du petit tubercule sous-épicondylien. Là il rencontre le tendon du cubital postérieur avec lequel il se conlbud.

Cette insertion transversale de l'anconé immédiatement en arrière du condyle est des plus résistantes, particulièrement vers sa limite externe, oii le bord du muscle, se confondant avec celui du cubital postérieur, forme une sorte de corde tendineuse extrêmement solide. Quand la tète du radius se luxe en arrière de telle manière que son bord antérieur vient occuper la rainure rélro-condylienne, l'anconé, soulevé et fortement tendu, se réfléchit à angle droit sur ht cupule du radius qu'il recouvre; il s'oppose ainsi à l'ascension de la tête radiale derrière le condyle. Quand la violence force cet obstacle, l'anconé ne se déchire pas, mais il se laisse décoller de son insertion à l'os, en entraînant le ])érioste qui recouvre la face postérieure de l'épicondyle.

En dedans, le tendon d'origine du cubital antérieur, inséré à la fois à l'épitrochlée et au bord interne de l'olécrâne, transforme la gouttière osseuse qui sépare ces deux ajtophyses en un canal dans lequel s'engage le nerf cubital. Cette gouttière peut aussi être occupée par un muscle qui, semblable à l'anconé, parait continuer en bas le vaste interne du triceps. W. Griiber (de Saint- Pétersbourg ) a rencontré ce muscle dans un tiers des cas sur plus de cent cadavres qu'il a examinés dans ce but. Le plus souvent il n'existe que d'un côté, et c'est à droite. J. Galton, qui a tout récemment repris les dissections de W. Griiber, considère cet épilrochléo-anconé comme absolument indépendant du triceps, et en fait l'homologue d'un faisceau musculaire bien distinct que l'on rencontre chez les vertébrés inférieurs.

Vaisseaux et nerfs. Les artères sont de peu d'importance ; ce sont : la récurrente cubitale postérieure, dont nous avons déjà parlé. Elle s'anastomose dans la gouttière épitrochléo-olécrànienne avec les rameaux postérieurs de la collatérale interne de l'humérus, et en particulier avec la branche du nerf cubital.

La récurrente radiale postérieure ou olécrânienne , qui vient de l'interosseusepostérieure de l'avant -bras. Elle remonte entre l'anconé et le cubital postérieur jusqu'au niveau de l'épicondyle où ses nombreuses ramifications s'anastomosent avec les divisions correspondantes de la collatérale externe et de la récurrente radiale antérieure.

Des veines satellites accompagnent ces deux artérioles. Les lymphatiques méritent à peine d'être notés. A part quelques filets cutanés insignifiants, le seul nerf de cette région est le cubital; il ne fait que la traverser au fond de la gouttière épitrochléo-olécrànienne, où il est recouvert par l'anconé de W. Griiber, quand il existe, et par l'aponévrose. Profondément, il est en contact immédiat avec la face postérieure de l'humérus ; aussi faut-il prendre de grandes précautions pour ne pas le blesser dans la résection du coude.

Anatomie comparée. Chcz les animaux Supérieurs, et notamment chez les solipèdes adultes, le squelette du coude diffère notablement de celui de l'homme. L'extrémité inférieure de l'humérus porte deux trochlées ou gorges séparées l'une de l'autre par une crête antéro-postérieure. La poulie externe est bordée en dehors par une lèvre peu saillante qui représente le condyle chez l'homme. La trochlée interne, que l'on appelle aussi médiane, beaucoup plus profonde que l'externe, est limitée en dedans par un condyle volumineux qui répond à la lèvre interne de la trochlée humorale de l'homme, et dont le diamètre antéro-posté-

468 COUDE (anatom/e).

rieur est beaucoup plus grand que celui tle la lèvre externe de la poulie du côté opposé. Au-dessus et en arrière de la gorge médiane se voit la fossette olécrànienne, bordée de chaque côté par une éminence dont l'externe représente l'épicondyle, et l'interne, l'épitrochlée de l'homme. Au-dessus et en avant de cette môme gorge est creusée la fossette coronoïdienne.

Du côté de l'avant-bras les surfaces articulaires sont disposées inversement, de façon à s'emboîter exactement avec celle de l'humérus ; c'est-à-dire que l'on voit successivement de dedans en dehors : 1" une cavité ovalaire pour recevoir le condyle limitant interne; 2" une crête pour s'articuler avec la gorge médiane ou interne ; 3" une double gorge pour recevoir les deux lèvres de la trochlée externe. Toutes ces surfaces occupent l'extrémité supérieure du radàfs qui porte lui-même Vapophyse corono'ide dans le prolongement en avant de la grande crête médiane. Sur le même prolongement, mais en arrière, se voit l'apophyse olécràne qui complète dans ce sens la grande cavité sigmoïde, destinée comme chez l'homme ù s'emboîter avec la gorge médiane. L'apophyse olécràne est trèslongue et aplatie transversalement. Elle termine en haut le cubitus qui est soudé chez les solipèdes à la face postérieure du radius, et est creusée d'un demi-crochet pour compléter en arrière la grande échancrure sigmoïde. Sur la face antérieure du cubitus, au-dessous de son renflement épiphysaire, se voient deux petites facettes diarthi'odiales pour l'articulation supérieure de cet os avec le radius. Elles représealent, à elles Jeux, la petite cavité sygmoïde de riiomme.

Les moyens d'union de l'articulation du coude chez les solipèdes ne diffèrent pas sensiblement de ceux de la même articulation chez l'homme. Les ligaments sont au nombre de trois : deux latéraux funiculaires et très-résistants; un antérieur ou capsulaire, membraniforme. Leurs insertions à l'humérus sont identiques à celles de l'homme. En bas, le ligament latéral externe s'insère sur la lubérosité externe et supérieure du radius. Le ligament latéral interne se divise en trois faisceaux; le faisceau moyen, vertical, gagne les empreintes situées sous la tubérosité bicipitale ; les fibres du faisceau antérieur, fortement incurvées en avant, se confondent avec le ligament antérieur; celles du faisceau postérieur se contournent en ari'ière, près de leur extrémité inférieure, pour se joindre aux faisceaux fibreux arciformes, homologues de ceux d'A. Cooper, qui unissent en dedans le cubitus au l'adius.

Chez le cliien et le chai, dont l'articulation radio-cubitale supérieure est conformée sur le même plan que celle de l'homme, le ligament latéral externe se bifurque pour cravater le col du railius en compagnie du ligament annulaire. Chez les solipèdes, où les deux os de l'avant-bras se soudent de très-bonne heure, les quatre facettes diarlhrodialcs correspondantes du radius et du cubitus sont immobilisées par des ligaments interosseux très-résistants et qui s'ossifient en partie avant même que les animaux aient atteint l'âge adulte.

La synoviale a la même disposition que celle de l'homme ; toutefois elle forme en arrière trois grands culs-de-sac dont un supérieur occupe la fosse oléciànienne et y est recouvert de graisse, tandis que les deux latéraux descendent de chaque coté du crochet cubital pour s'insinuer sous les muscles fléchisseurs correspondants du pied ou des doigts.

La musculature du coude des animaux se rapproche d'autant plus de telle du coude de l'homme qu'on l'examine chez des animaux supérieurs autres que les solipèdes. La différence porte d'ailleurs uniquement sur les muscles de l'avant

COUDE (anatomie). 469

bras et, en pailiculier, sur rcxislence ou l'absence des groupes inusculaires qui président aux mouvements de pronation et de supination. Ainsi, pour ne parler que des muscles qui s'insèrent à l'épicondyle et à l'épilrocbléc, alors que le groupe externe est représenté par un muscle unique clioz le clieval, l'extenseur antérieur du métacarpe qui répond à nos deux radiaux externes, ce même groupe épicondylien l'est par deux muscles cliez le cbicn; l'un n'est autre que le précédent et l'autre est le court snpinateur de l'homme. Le long supinateur y est lui-même représenté, mais d'une façon rudimenlaire. Tandis quelelaisceau des muscles épitrocldéens n'a d'autres représentants, chez le cheval, que les fléchisseurs interne et oblique du métacarpe qui sont les homologues des muscles grand palmaire et cubital antérieur de Yhomme, le chien a en plus un rond pronateur très-fort.

Quant aux muscles qui du bras viennent s'insérer soit en avant, soit en arrière de l'articulation du coude, non-seulement ils sont tous représentés chez les animaux, mais il en est chez ces derniers que l'homme ne possède pas.

Ainsi notre triceps devient un quinqueceps chez le cheval. Outre les faisceaux connus sous les noms de gros, court, et moyen extenseurs de l'avant-bras, qui correspondent à la longue portion, au vaste externe el au vaste interne du triceps de l'Iiomme, il y a le long extenseur ou scapulo-olécrànieu qui n'a pas de représentant chez nous, et le petit extenseur de Vavanl-bras ou anconé qui, bien que portant le même nom que le nôtre, paraît jouer un rôle tout différent. Ce serait, en effet, d'après Chauveau et Arloing, bien plus un tenseur du grand cul-de-sac synovial postérieur qu'un extenseur à proprement parler. 11 s'étend, en effet, directement du pourtour de la fosse olécrâniennc au sommet de l'apophyse du même nom ; il est en contact immédiat avec le cul-de-sac synovial auquel il adhère fortement, en sorte qu'en se contractant il s'oppose à ce que la synoviale soit pincée entre les surfaces articulaires.

En avant : les muscles long fléchisseur et court fléchisseur de l'avant-bras représentent, chez les animaux, le biceps et le brachial de l'homme.

Il faut enfin, pour compléter les analogies, signaler l'insertion à l'épicondyle du fléchisseur externe dumétacarpe qui est l'homologue de notre muscle cubital postérieur-.

Comme chez l'homme Vartère humérale descend verticalement en compagnie du nerf médian (cubito-plantaire) le long du bord postérieur du coraco-brachial, puis du biceps. Au niveau de l'extrémité inférieure de l'Immérus elle se divise en deux branches terminales : la radiale antérieure et la radiale postérieure. La première descend sur la face antérieure de l'articulation du coude en s'engageant sous l'extrémité inférieure des muscles lléchisseurs de l'avantbras, et sous l'extrémité supérieure de l'extenseur principal du métacarpe, où elle rencontre le nerf radial ; la seconde, qui par son volume et sa direction continue l'artère humérale, descend avec le nerf médian, d'abord sur le ligament latéral interne de l'articulation derrière l'extrémité terminale du biceps, puis sous le fléchisseur interne du métacarpe qu'elle suit jusqu'à l'extrémité inférieure du radius.

Un cercle anastomotique artériel, formé par les collatérales externe et interne de l'huméralc et les rameaux des deux radiales, entoure l'articulation.

Le nerf cubital traverse la région en passant sur l'épitrochlée et sous le pont que lui forme le tendon du fléchisseur oblique du métacarpe. Des branches que fournit ce nerf représentent au coude le cutané interne, aussi porte-t-il le nom

470 • COUDE (physiologie).

de cuhlto-cutané. L'homologue du niusculo-cutané est le nerf brachial antérieur (jui ne donne que Irès-peu de rameaux au coude.

Le médian accompagne la radiale postérieure et répond comme elle au ligament latéral interne.

Le radial, après avoir longé le bord postérieur du court fléchisseur, gagne la face antérieure de l'articulation du coude et celle du radius, où il se trouve recouvert par X extenseur antérieur du métacarpe et où il rencontre l'artère radiale antérieure.

Développement du squelette. L'épiphyse humorale aussi bien que les extrémités supérieures des deux os de l'avant-bras restent entièrement cartilagineuses pendant toute la durée de la vie intra-utérine. Après la naissance, différents points d'ossification apparaissent successivement dans l'ordre suivant :

Vers l'âge de un an, de deux ans d'après Hcnle, se développe dans le condyle humerai un noyau d'ossification qui par son accroissement contribue à former le bord externe de la trochlée. Dans la cinquième année apparaît un noyau osseux dans l'épitrochléc (llenle) ; de sept à neuf ans commence l'ossification de la tète du radius; puis vient celle de l'olécrâne, à l'âge de dix ans environ. Cependant, d'après Mcckel, cette apopliyse serait envahie plus tôt par les sels calcaii'es ; dès l'âge de six ans s'y montreraient trois points d'ossification au lieu d'un, comme le pensait Béclard.

Ce n'est enfin que vers l'âge de douze ans que commence l'ossification du bord interne de la trochlée, et un peu après, treize à quatorze ans (llenle), celle de l'épicondyle. Quant à la soudure de ces différentes pièces osseuses entre elles et de leur ensemble au corps de l'os, elle s'opère aux époques ci-après : dès l'âge de treize ans, d'après Béclard, la tète du radius se souderait à la diaphjse de cet os ; après elle, vers quinze ans, se réunirait l'olécrâne au cubitus.

A seize ans, les différents points d'ossification de l'épiphyse humérale se souderaient entre eux et au corps de l'os, à l'exception toutefois de l'épitrochlée, dont la réunion au reste de l'épiphyse ne s'effectuerait qu'à dix-huit ans. La croissance des os du membre supérieur est donc ai-rêtée, du côté du coude, vers l'âge de seize ans; dès cet instant, seules les cpiphyses de l'épaule et du poignet prennent part à l'accroissement du squelette du membre supérieur, et cela jusqu'au terme de l'adolescence. Il résulte de cette particularité, mise en lumière par les travaux de A. Bérard (1834), de Flourens (1847), et démontrée expérimentalement par Ollier, que dès l'âge de la puberté l'on peut en quelque sorte impunément réséquer le coude sans dommage appréciable pour le développement ultérieur du membre, alors qu'une semblable opération pratiquée sur le genou enraye définitivement la croissance du membre correspondant.

§ 11. Physiologie. L'articulation du coude appartient à la classe des articulations trochlécnnes ou ginghjmes angulaires. L'humérus y fait l'office d'un gond sur lequel tournent, en guise de pentures, les deux os de l'avant-bras. Dans ce mouvement de charnière de l'avant-bras sur le bras, l'emboîtement dee deux cylindres articulaires est assuré dans des rapports invariables, d'un côte', par l'engrènement des surfaces osseuses; de l'autre, par la tension des ligaments latéraux qui, lorsque le membre est étendu, ne sauraient permettre le plus léger glissement des surjaces articulaires sur le côté, ni la moindre inclinaison latérale de l'article. A côté de ce mouvement de rotation autour d'un axe transversal, il en existe un autre s'exécutant autour d'un axe perpendiculaire

COUDE (piivsiologie). 471

au premier et permettant à la main de passer de Ja pronation h la supination et réciproquement. Le premier a pour siège la jointure huniéro-cubito-radiale ; le second, l'articulation radio-cubitale supérieure. C'est à Tassociation de ces deux mouvements que la main doit ses attitudes si variées, et la possibilité de mouvements complexes, entre autres celui de saisir les objets qui sont à sa portée et de les porter directement à la bouche.

A chacun de ces deux ordres de mouvements est attaché un groupe de muscles nettement défini. Ainsi le mouvement de charnière, flexion et exte-nsion, est assuré par les deux faisceaux musculaires qui des extrémités du crochet cubital remontent vers le bras ; celui de pivotement ou de rotation de la main l'est par les deux faisceaux musculaires qui, des tubérosités latérales de l'humérus, épicondyle et épitrochlce, descendent vers l'avant-bras.

Ces deux groupes de muscles sont contenus dans des plans qui se coupent à angle droit et forment avec les os auxquels ils s'insèrent deux anneaux ostéoniusculaires, engagés l'un dans l'autre à la manière des anneaux d'une chaîne. Cette comparaison judicieuse, due à M. Denucé, permet de saisir facilement la relation, très-simple d'ailleurs, qui existe entre la disposition des muscles qui entourent le coude et leur rôle physiologique dans les mouvements de cette articulation.

La flexion, qui est de beaucoup le mouvement le plus important et le plus étendu, s'effectue suivant un plan qui couperait obliquement l'axe de l'humérus sous un angle à sinus externe de 165 à 170 degrés. Il en résulte que dans la flexion complète, l'avant-bras formant avec le bras un angle à sinus supéro-inlerne de 20 ou 25 degrés, la main se trouve en rapport plus direct avec les parties antéro-supérieures du corps et notamment avec l'orifice buccal, à l'égard duquel elle joue le rôle d'un organe de préhension. Cette obliquité du plan de flexion est la conséquence obligée, ainsi que l'a établi Bichat, de la direction inversement oblique en bas et en dedans de l'axe du mouvement, c'est-àdire de l'interligne articulaire.

La flexion est naturellement limitée par la rencontre de l'apophyse corcnoïde avec la face antérieure de l'humérus. L'angle que formerait alors ces deux os serait, d'après Denucé, d'environ aO degrés. Si on admet, avec cet auteur, que dans l'extension extrême de l'avant-bras, alors que le bec de l'olécrane rencontre le fond de la cavité destinée à le recevoir, il s'en faut encore de 20 ou 25 degrés que le membre soit dans la rectitude, on voit que l'arc excursif des mouvements de l'avant-bras sur le bras serait limité à un angle d'environ 125 degrés. Cette appréciation ne s'éloigne guère de celle de Malgaigne, qui évalue l'étendue de ces mouvements à un tiers de cercle, soit 120 degrés.

Les mouvements d'inclinaison latérale ne deviennent appréciables que lorsque l'avant-bras est dans la demi-flexion; ils sont d'ailleurs fort limités, à en juger par les oscillations de l'extrémité de l'avant-bras, oscillations qui ne dépassent jamais 2 centimètres, et qui la plupart du temps sont limitées à 8 ou 10 millimètres seulement.

Dans les mouvements de charnière de l'articulation huméro-cubitale, le radius joue un rôle purement passif, accolé et fixé qu'il est au cubitus, avec lequel il se déplace. Il en va tout autrement dans les mouvements de pronation et de supination de la main, où, selon la théorie la plus acci'éditée, le radius pivote autour du cubitus immobile comme autour d'un tuteur axile. Pendant ce mouvement, la tète du radius roule à la manière d'un gond dans le cylindre ostéo-

472 COUDE (physiologie).

fibreux qui l'enserre ; elle tourne ainsi d'avant en arrière et d'arrière en avant dans l'étendue d'un arc excursif d'environ ] 80 degrés que limite la tension alternative, dans un sens et dans l'autre, du ligament annulaire, selon la plupart des auteurs; de la bandelette carrée ciibito-radiale, selon M. Denucé; de ces deux organes et surtout de la corde de Weitbrccht pour la supination, seLn nous. L'articulation liuméro-cubitale reste donc complètement étrangère aux mouvements de rotation de la main, et seules les articulations pivotantes ou trochdides, qui unissent le radius au cubitus, y prennent part ; telle est du moins la théorie qui prévaut aujourd'hui et dont l'origine remonte à une expérience cadavérique de Riolan.

Cependant Winslow et Vicq d'Azyr avaient émis cette opinion que le cubitus l'articipait dans une certaine mesure aux mouvements de pronation et de supination. Duchenne de Boulogne démontra qu'effectivement les deux os de l'avantbras y prennent part en décrivant des arcs de cercle en sens contraire {Pltysiologie des mouvements, Paris, 1867, p. 130 et suiv.). On trouvera à l'article llADio-cuniTALE l'cxposc couiplct dc la doctrine de Daclienne de Boulogne sur ce point.

Un médecin principal de l'aiiiKie, dont le nom s'attache à plusieurs travaux originaux justement appréciés, M. 0. Lccomte, compléta à son tour cette théorie dans un premier mémoire que publièrent les Archives de médecine en 1874. Depuis, l'auteur lui a donné de nouveaux développements, qui l'ont faite, ou ]ieut le dire, sienne. L'exposé complet de cette doctrine nouvelle vient d'être l'objet d'un second mémoire que nous sommes heureux de pouvoir analyser ici.

M. 0. Lecomtc, se basant sur les données fournies par l'auto-observalion physiologique, assigne au coude trois sortes de mouvements :

1° Des mouvements variés de flexion et d'extension;

2° Des mouvements de fronde ou de circumduction variant soit par l'étendue, soit par la représentation grapiiique ;

0° Des mouvements de torsion spiroide, liés intimement aux divers modes de lotation de la main, mouvements dont la fréquence serait telle qu'ils contribueraient à maintenir le coude dans un état d'incessante mobilité.

A. Mouvements de flexion et d'extension. Ils sont multiples et variés, ainsi qu'il est facile de le constater sur soi-même. On peut, en effet, produire par le tait de la volonté, et sans effort, une série de mouvements en dedans et même en dehors de la ligne médiane du bras. La flexion externe ou en dehors de cette ligne est bornée, mais elle est très-réelle.

La flexion interne a un champ beaucoup plus étendu et la main peut prendre des positions successives qui la rapprochent du sternum et la portent au delà jusque vers l'épaule du côté opposé.

De même que la flexion, l'extension n'est pas bornée à un mouvement s'opérant dans un seul plan ; elle peut se produire soit en dehors, soit en dedans, suivant plusieurs lignes de direction.

' Les agents de ces mouvements seraient : en arrière, les trois chefs contractiles du muscle triceps brachial ; en avant, le biceps, qui, associé au brachial antérieur, forme en réalité une sorte de muscle tricipital.

Quant au longsupinateur, il ferait l'office d'un muscle de renfort et viendrait en aide à un mouvement physiologique, mais un peu forcé, la flexion externe à sa dernière limite.

B. Mouvement de fronde. On doit se le représenter comme un mouvement

COUDE (pathologie). 475

composé ou l'avanl-bras passe successivement par les stades et les formes diverses d'extension et de flexion, en traçant une surface conique dont le sommet est au coude, pivot mobile du mouvement, et dont la base est décrite par la main.

Ce mouvement est la conséquence naturelle des formes variées de flexion et d'extension huméro-cubitales, dont il est l'assemblage physiologique. 11 intervient fréquemment dans les actes mécaniques de la main et du membre supérieur, notamment dans ceux qui consistcnl à faire tourner la roue ou à acconqilir toute manœuvre analogue. Il est, de plus, très-variable. La main peut décrire, en effet, des circonférences ou des ellipses, circonférences dont le rayon est plus ou moins grand ; ellipses dont le grand axe peut affecter des positions et des dimensions dilférenles.

G. Mouvements de torsion spiroïde. Ce sont ceux dont le jeu combiné avec celui des deux articulations radio-cubitales détermine les caractères généraux de la rotation de la main, aussi bien que les caractères distinctifs des deux formes opposées de cette rotation, la pronation et la supination.

a. Déplacement de Vextrémilé supérieure ou ole'crânienne du cubitus. L'auto-observation physiologique démontre clairement que « l'olécrâne s'élève dans la pronation et s'abaisse dans la supination ; que dans le premier cas l'avant-bras se raccourcit, et qu'il s'allonge dans le second. »

De l'ensemble des expériences, on peut en outre conclure que « l'extrémité supérieure du cubitus exécute bien un mouvement de torsion spiroïdc dans la rotation de la main ; que ce mouvement de torsion spiroïde est externe et ascendant dans la pronation, et interne et descendant dans la supination. »

b. Extrémité supérieure du radius; petite tête radiale. Elle exécute les mêmes mouvements que l'extrémité supérieure du cubitus : un mouvement de torsion spiroïde ascendant externe dans la pronation, et un mouvement de torsion spiroïde descendant interne dans la supination. Elle est comme entraînée dans l'orbite de l'extrémité olécrànienne.

En résumé, il existe au coude deux variétés de mouvement de torsion spiroïde dont l'amplitude varie avec le déplacement de l'axe de la rotation de la main; axe qui, comme le démontre la plus simple observation, peut successivement passer, au gré de l'expérimentateur, par chacun des doigts et même par chacun des espaces interosseux et interdigitaux. Cette amplitude atteint son maximum quand cet axe passe par le doigt auriculaire ; son minimum, quand il prend la direction du pouce.

Les agents de ces mouvements de torsion spiroïde du coude, associés à des mouvements inverses et toujours homocentriques de rotation de la main, sont constitués par ([uatre muscles formant deux groupes ou plutôt deux couples : 1° le couple des pronateurs, composé du rond pronateur (pronateur radial) et de l'anconé (pronateur cubital) ; 2" le couple des supinateurs, constitué par le court supinateur (supinateur radial) et le muscle dit carré pronateur (supinateur cubital).

I 111. Pathologie. TraumaUsmes. De l'emorse. Associée le plus souvent h la contusion, elle mérite à peine une mention spéciale, tant il est rare de ia voir se présenter au coude à l'état simple, et tant les désordres anatomiques qui l'accompagnent peuvent varier de siège et d'étendue. Nous allons cependant en dire un mot.

474 COUDE (pathologie).

Assigner une physionomie propre à un semblable traumatisme est chose assez difficile. Tout ce qu'on en peut dire, d'une manière générale, c'est que chaque l'ois que l'articulation du coude a subi une violence quelconque, et en particulier une torsion ou une flexion latérale, et qu'il en résulte du gonflement, des ecchymoses, et surtout une douleur très vive, provoquée par la pression sur des points nettement circonscrits de la périphérie de l'article en même temps que par des mouvements communiqués d'un certain ordre, on peut affirmer, si on ne trouve nulle part les signes pathognomoniques d'une luxation ou d'une fracture, qu'il s'agit d'une entorse. L'ecchymose et la douleur en indiquent le siège précis ; la possibilité ou non de certains mouvements anoi'maux, tels, par exemple, que ceux d'inclinaison latérale, soit en dedans, soit en dehors, révèlent la déchirure ou la simple distension du ligament violenté.

Quand à l'entorse s'ajoute la contusion, ce qui est excessivement fréquent, on constate en outre, dès les premières heures qui suivent l'accident, l'existence d'un épanchenient articulaire — héniarthron — qui d'ordinaire ne se montre que plus tard, douze à viugt-(juatre heures, dans l'entorse simple — hémohydarthron.

Quand, ainsi qu'il arrive assez souvent au coude, un gonflement énorme dii ;i l'abondance de l'extravasat sanguin masque les rapports des os et rend le diagnostic hésitant, il faut interroger la mobilité latérale de l'article. Si elle est très-évidente, c'est une grande présomption en faveur d'une luxation, ce symptôme étant d'ordinaire fort peu marqué dans l'entorse.

L'entorse la plus commune porte sur le ligament latéral interne, ce qui s'explique par l'inclinaison physiologique en dehors de l'avant-bras sur le bras, la disposition rayonnce et aplatie de ce ligament, l'étendue de son insertion au cubitus, sa longueur juste suffisante pour permettre les mouvements de charnière de la jointure. Une ecchymose en éventail, contournant l'épitrocldée en bas, en même temps qu'une douleur vive à ce niveau tant par la pression que par le mouvement d'inclinaison en dehors imprimé à l'avant-bras, trahissent la violence qu'a subie le ligament interne; la possibilité d'écarter quelque peu les surfaces articulaires en dedans indique sa déchirure. Mais , nous ne saurions trop le répéter, c'est là un signe tout à fait exceptionel, et propre en quelque sorte à la luxation ; il suppose en effet une déchirure sinon totale, au moins très-étendue du ligament, et il est rare dès lors que la violence ne parachève point son œuvre en déplaçant les os.

Pour des raisons anatomiques d'ordre absolument inverse, l'entorse portant sur le ligament latéral externe est infiniment moins commune que la précédente, si tant est qu'elle ait jamais été observée. D'ailleurs la déchirure de ce ligament n'est déjà plus une entorse, car elle s'accompagne presque fatalement d'un déplacement de la tète du radius.

Des luxations du coude. Elles sont d'origine traumatique, ou pathologique ou congénitale . ^ous ne devrions nous occuper ici que des luxations traumatiques; cependant, pour nous conformer à l'usage et ne point scinder le chapitre des luxations, nous traiterons également des deux autres. Ce que nous avons à en dire se l'éduit d'ailleurs à fort peu de chose. 11 ne saurait en être ainsi des premières, dont l'étude comporte, outre les difficultés inhérentes à la complexité même du sujet, certaines obscurités qui devront nécessairement nous arrêter. De là, des longueurs inévitables pour lesquelles nous réclamons d'avance l'indulgence de ceux qui nous liront.

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A. Luxations traumatîques. Uisloviqiie général. Classifications. On ne trouve nulle part, dans les œuvres d'Hippocrate, la moindre ébauche de classification de luxations du coude ; çà et là seulement, épars dans le traité des Fractures et dans celui des Articulations, quelques passages ayant trait à ces déplacements et constituant, dans leur ensemble, un véritable logogriphe, que Littré lui-même a eu les plus grandes peines à déchiffrer. Nous devons cependant à cet éruditde savoir {Gaz. méd. de Paris, 1842, p. 26) qu'Hippocrate connaissait : 1° les luxations postérieures incomplètes; 2» les luxations latérales complètes ; 3° la luxation du coude en arrière ; 4" les luxations du coude en avant ; 5° les luxations du radius. Mais les commentateurs de ses œuvres sont loin de s'entendre sur l'interprétation qu'il convient de donner des différents passages où Hippocrate traite des luxations incomplètes du coude.

Ainsi, tandis qu'Apollonius de Citium pensait qu'elles devaient s'entendre des subluxations du radius en avant et en arrière, Galien ne mettait pas en doute qu'Hippocrate ait voulu parler des luxations latérales incomplètes. Depuis eux, on s'était rangé à l'une ou à l'autre de ces opinions, quand Malgaignc, se basant sur cette considération de fint, qu'Hippocrate dit expressément que les luxations incomplètes dont il parle sont les plus fréquentes de toutes, admit que le père de la médecine avait très-probablement eu en vue les luxations postérieures incomplètes.

Cclse le premier imagina de créer de toutes pièces un cadre artificiel, basé sur les prévisions théoriques fournies par l'anatomie, et dans lequel viendraient tout naturellement se ranger les diverses variétés de déplacement des os du coude au fur et à mesure de leur apparition dans le domaine des faits. Il admit que les os de l'avant-bras pouvaient se luxer sur l'humérus dans quatre directions différentes : en avant, en arrière, en dehors et en dedans. H signalait en outre la possibilité de la luxation isolée du cubitus, mitis il ne disait mot de celle du radius.

A dater de Celse on s'en tint à ses quatre luxations géométriques, en contestant toutefois la possibilité de certaines d'entre elles et notamment de la luxation en avant (Rufus d'Éphèse), qui devait d'ailleurs avoir dans la suite une odyssée que nous raconterons.

C'est dans Paul d'Egine qu'on trouve la première notion des luxations incomplètes, non-seulement en arrière, mais en avant, « quelquefois, dit-il, le coude éprouve seulement le pararlhrème. Souvent aussi il est complètement luxé, et cela dans tous les sens, mais principalement en avant et en arrière. »

Ainsi s'élargit et se complète, avec la fin de la période grecque, le cadre primitif de Celse. Cette classification va désormais passer aux âges qui suivront et, sauf quelques modifications malheureuses dans les termes, nous la retrouverons toujours intacte au fond.

Déjà dans le langage hippocratique le sens du déplacement des os était dicté par l'attitude physiologique du membre pendant naturellement sur les côtés du tronc; si bien que notre luxation actuelle en avant portait alors le nom de luxation en dedans et la luxation en arrière celle de luxation en dehors. Pendant le moyen âge et même la Renaissance, des dénominations pires encore furent substituées à celles de Celse.

Au quatorzième siècle la confusion était à son comble; Guy de Chauliac, empruntant son chapitre de la Dislocation du coude moins aux Arabes eux-mêmes qu'à deux méchants arabistes, Roger et Lanfranc, faisait de la luxation en

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arrière une luxation en avant, « la seule, dit-il, dont se soit soucié Rogier parce que le plus souvent elle advient. »

En 1570, Dalescliamps et plus tard A. Paré lui-même, supposant le sujet couché et l'avant-bras en demi-pronation, appellent supérieure la luxation en deliors; inférieure la luxation en dedans; intérieure et extérieure les luxations en avant et en arrière ; nomenclature détestable, s'il en fut, et qui rend à peu près inintelligible le chapitre qu'A. Paré a consacré à la « deloùeure du coude. »

Fabrice d'Aqunpendente cependant ne tomha point dans ce travers et revint franchement aux dénominations et à la classification de Celse, en tirant même un instant de l'oubli la luxation isolée du cubitus dont il n'allait plus être question pendant deux siècles encore.

Avec J.-L. Petit (17 05) reparaît la classification de Paul d'Égine, c'est-à-dire les quatre luxations géométriques, avec chacune leurs degrés, à l'exception toutefois de la luxation en devant, qu'il croit très-difficile ou même impossible, à moins qu'en même temps il n'y ait (raclure de l'olécràne. Cette restriction formulée par J.-L. Petit à l'endroit de la luxation en avant mérite d'être notée, car pendant près d'un siècle elle sera acceptée sans contestation aucune et sans que d'ailleurs les faits la viennent démentir. J.-L. Petit, enfin, trace le premier les caractères anatomiques précis de la luxation incomplète en arrière que depuis Malgaigne on considère comme la plus fréijuonte de toutes, et admet, pour les luxations latérales elles-mêmes, la variété incomplète. Quant aux luxations du radius, il les passe entièrement sous silence.

Boyer partageait à l'endroit des luxations en avant et des luxations latérales le sentiment de J.-L. Petit, mais il rejetait absolument, faute de pouvoir comprendre comment le bec coronoïdien pouvait se tenir en équilibre sous la trochlée, la possibilité des luxations incomplètes en arrière. Son scepticisme à l'endroit des luxations du radius en avant n'était pas moindre. A la vérité, des exemples authentiques d'un déplacement de ce genre ne devaient être relatés que plus tard par Martin (de Bordeaux) (1770), Thomassin (1776) et Rouyer (1786), que l'Académie elle-même devait couronner.

En résumant, au point où nous en sommes arrivé, les idées que l'autorité de Boyer constituait à l'état de dogme scientifique, on voit: l°que la luxation en avant était considérée comme impossible sans fracture de l'olécràne ; 2° que les luxations latérales complètes et incomplètes étaient admises sans contestation; 5" que la luxation incomplète en arrière était rejetée ; 4° que seules les luxations du radius en arrière étaient admises; 5" qu'il n'était pas question de la luxation isolée du cubitus.

Les choses en étaient là, quand un esprit qui ne se payait ni de mots ni de théories, et qui faisait bon marché de la tradition et de la vénération qu'elle inspire, vint ébranler jusque dans ses fondements l'édifice élevé par Boyer. Nous avons nommé sir Astley Cooper. De la luxation en avant, qu'il n'avait jamais vue, A. Cooper ne disait mot. 11 n'avait pas observé davantage les luxations latérales directes, complètes ou incomplètes. Restaient les luxations en arrière qu'il avait vues se produire, soit directement en arrière, soit en arrière et en même temps sur les côtés , luxations posléro-latérales — qu'il appelait simplement latérales. — A. Cooper rapportait le premier exemple connu d'une luxation isolée du cubitus en arrièi-e ; la pièce était conservée au musée de l'hôpital Saint-Thomas. Passant enfin aux déplacements du radius, il rapportait sept observations de luxation en avant ; une de luxation en arrière, recueillie

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sur le cadavre ; une eiilia de luxation du radius en dehors et en haut , avec fracture concomitante de l'olccràne.

Grâce aux observations d'A. Gooper, le cadre nosologique des déplacements du coude s'enrichissait donc : 1" des variétés postéro-latérales de la luxation en arrière ; 2' de la luxation isolée du cubitus; 3» de la luxation isolée du radius en dehors. 11 était enfin acquis que non-seulement la luxation du radius en avant n'était pas contestable, mais qu'elle semblait être au contraire la plus ti-équente.

Restait à établir la possibilité des luxations du coude en avant sans fracture de l'oléciàne, et même avec fracture, car ce déplacement lui-même n'avait jamais été observé, et enfin à donner la preuve des luxations latérales directes complètes et incomplètes que l'on avait jusqu'alors admises sur la foi des auteurs sans être positivement siir de leur existence.

Vers la fin du siècle dernier, un chirurgien hanovrien, Evers, croyait avoir observé \m cas de luxation complète en avant sans fracture de l'olécràne. Malheureusement A. L. Richter, qui eut l'observation entre les mains, démontra qu'il s'agissait d'un déplacement en arrière.

D'un autre coté, les quelques faits sur lesquels reposait la preuve des luxations latérales étaient fort peu connus ou complètement oubliés ; c'étaient ceux de Piuel, de Thcden et de Dupuytrcn pour les luxations en dehors; de Laurent Joubert et de Delamotte pour les luxations en dedans.

11 faut arriver à l'année 1843 pour trouver un excellent travail d'ensemble sur les luxations du coude, en môme temps que des observations nouvelles de déplacements dont l'existence ou la possibilité étaient encore contestées, et dont l'authenticité, cette fois, était rendue indiscutable. Ce mémoire, dû à Debruyn, élève de Michaux (de Louvain), et publié dans les Annales de la chirurgie française et étrangère, était, écrivait alors Velpeau, « le travail le plus complet peut-être que la science possédât sur les luxations du coude et digne par cela même de toute l'attention des praticiens. »

Les points encore obscurs que ce mémoire mettait en lumière étaient les suivants :

1" La possibililé des luxations de l'avant-bras en avant, sans fracture de l'olécràne, attestée par deux observations , l'une de Golson (de Noyon) , et l'autre de Leva (d'Anvers);

2" L'existence d'un semblable déplacement avec fracture de l'olécràne, confirmée par une observation que M. Richet avait recueillie dans le service de Pii. Boyer à l'hôpital Saint-Louis ;

S" La réalité des luxations complètes en dehors, affirmée par deux observations : l'une tirée de la pratique de Nélaton et rapportée par lluguier dans sa thèse pour l'agrégation ; l'autre recueillie dans le service de Michaux et suivie de l'autopsie du membre ;

4'' Celle de la luxation incomplète en dedans, avec une observation à l'appui, prise dans le service du même chirurgien ;

5' Celle des luxations isolées du cubitus, dont Sédillot et Diday avaient chacun relaté un exemple ;

6° Celle des luxations isolées du radius en avant dont Debruyn possédait deux spécimens anatomo-patliologiques fort curieux ; celle de ce même os en dehors, avec la description d'une pièce anatomique appartenant à Nélaton. Debruyn faisait enfin, sur la foi d'un travail publié en 1837 par Goyrand, de la

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luxation incomplète de l'extrémité supérieure du radius en avant, la caractéristique analomique des syniplôraes qu'on observe communément chez les enfants en bas âge à la suite d'une traction ou d'une torsion intempestive exercée sur le poignet.

A ces faits, l'élève de Michaux ajoutait la preuve d'une nouvelle variété de luxation des os de l'avant-bras dont jusqu'à lui on ne connaissait aucun exemple : c'était la luxation simultanée du cubitus en arrière et du radius au devant de l'humérus; il en avait le premier observé un exemple en 1841, que BuUey devait quelques mois après rencontrer à son tour sans le reconnaître.

Dcbruyn, résumant dans un tableau synoptique toutes les variétés de déplacements des os du coude observées jusqu'à lui et, disait-il, irrévocablement acquises à la science, en proposait la classification que voici :

I , „ ■' 1 ^- Complète.

/ 1. En arrière. < , , ,..

I 0. Inconiplole.

a r. . i "■ A^ec fracture de rolécràiie.