L. en dehors, compliquée de fracture
„ , , . ( L. inconipl-ète en dedans.
D. L. en dedans. . i , , i- - j /• .
( L. en dedans, compliquée de fracture.
q, j L. complète.
, .■ ' ■ ,' , ( Luxations du cuhi- L. incomplète. Luxations isolées du / . ., / , ., . , ,
, ., ) tus en arrière. . i L. en arrière et en dedans.
cubuus ( , ... , ,
^ [ L. en arrière et en dehors.
.... , ( L. lomplète.
A. Luxations dura- ) ■ ■ ,•,
,. . \ L. incomplète,
dius en arrière. , ., . , ,
, > L. en arrière et en dehors.
. ^' S':"''''; , n r ,• 1 (1^- complète.
Luxations isolées du B- Luxations du ra- ^ ;„,„'„ lèie.
■«''i"5 1 '^'"^ '"''''"'■ \ h. en avant et en dehors.
C. Luxation du radius par élongation ou incomplète des enfants.
, .. ^ . ' ,. . ( A. Luxations du cubitus en arrière et du radius en avant. Luxation simultanée <„..,, des deux os . I Luxations du cubitus en arrière et du radius en dehors.
Si l'on fait abstraction de l'introduction inopportune dans ce cadre des luxations compliquées de fracture, on remarquera que cette classification n'est autre que celle de Debruyn avec les modifications que voici :
1° Les luxations postéro-latérules figurent au nombre des variétés de la luxation en arrière.
2" Les luxations en avant comportent pour la première fois deux degrés, selon qu'elles sont complètes ou incomplètes.
L'auteur y fait également entrer une variété non décrite jusque-là, la luxation en avant et en dehors.
5° De la luxation en dedans disparaît la variété complète inobservée jusqu'alors.
4" La luxation isolée du cubitus en arrière comporte deux degrés : luxation complète et luxation incomplète ; et deux variétés suivant que le cubitus se porte plus ou moins en dehors ou en dedans.
5° Des luxations isolées du radius sont distraits les déplacements de cet os en dehors considérés par l'auteur comme des variétés de son déplacement en arrière ou en avant.
Ces deux derniers déplacements comportent d'ailleurs deux degrés selon qu'ils sont complets ou incomplets. Sans préjudice enfin de ceux-ci — luxation incomplète en arrière ou en avant — l'auteur fait une espèce à part de ce qu'il appelle la luxation du radius par élongation ou incomplète des enfants.
6° M. Denucé enfin forme un genre à part de la luxation divergente des deux os de l'avant-bras, soit que le cubitus se porte en arrière et le radius en avant, soit que le déplacement simultané des deux os se fasse en sens inverse.
Cette classification, assurément des plus complètes, constitue un excellent tableau synoptique des déplacemeuts nombreux et variés dont le squelette du
480 COUDE (pathologie).
coude peut-être le siège ; mais pour l'étude il suffit d'envisager les espèces et les principales variétés qu'elles coniporlent. Nous passerons donc successivement en revue :
1" Les quatre luxations géométriques de l'avant-bras sur le bras ;
2" Les luxations isolées, du radius d'abord; du cubitus ensuite;
3" Les luxations simultanées, mais divergentes, de ces deux derniers os.
Fréquence relative; influences du sexe et de l'âge. Les luxations du coude viendraient, d'après Malgaigue, en deuxième ligne dans l'ordre de fréquence relative des luxations en général ; elles marcheraient immédiatement après celles de l'épaule. Elles occupent un rang analogue dans nu tableau statistique dressé par W. II. Flower (in llolme's) et embrassant tous les cas de luxations qui se sont présentés pendant une période de dix ans à Middlcsex llospilal. Sur 515 luxations on en compte 159 de l'humérus et 45 du coude. Le rapport de ces dernières à la masse totale des luxations serait donc exactement de 1 à 7, et leur fréquence par rapport à celles de l'épaule de 1 à 3 1/2.
L'influence du sexe est ici la même que pour les luxations de l'humérus. Sur 47 luxations, Malgaigne ne comptait que 1 1 femmes ; sur4D, Flower en compte 8; soit, en combinant ces chiffres, près de 5 luxations chez les hommes pour 1 chez la femme.
Mais il en est tout autrement de l'influence des âges et, ainsi que le fait judicieusement remarquer Malgaigne, il y a, à cet égard, un véritable antogonisme entre les deux articulations de Tcpaule et du coude. Ainsi, tandis que les luxations du coude atteignent leur maximum de fréquence entre cinq et quinze ans, c'est, au contraire, durant celte période de la vie, que les luxations de l'épaule sont les plus rares.
Les statistiques plus récentes de Flower et Hamilton corroborent pleinement les conclusions du chirurgien français. Ainsi, dans plus de la moitié des cas, dit Flower, 28 sur 45, les luxations du coude survini'ent chez des enfants de cinq à quinze ans. Sur 55 cas observés par F. -H. Hamilton, 19 le furent également chez des enfants au-dessous de quatorze ans. Cette opposition est donc des plus évidentes et des mieux établies.
Une autre particularité non moins digne d'être notée, c'est que les luxations du coude, si on en excepte toutefois la luxation isolée du radius, les luxations de l'avant-bras, pour pïirler plus exactement, ne s'observent plus aux deux extrêmes de la vie. Ainsi, le^ 45 faits relevés par Flower ont tous été recueillis chez des sujets âgés de plus de cinq ans et de moins de soixante, et encore de quarante-cinq à soixante ans n'en compte-t-on que 2. Ici encore les chiffres du chirurgien anglais viennent à l'appui des déductions statistiques de Malgaigne.
Luxations de l'avant-bras en arrière. De toutes, sans comparaison les plus fréquentes, elles seraient, suivant les auteurs, complètes ou incomplètes. Les deux os de l'avant-bras pourraient en outre se porter directement en arrière, sur la ligne médiane, ou s'en écarter plus ou moins pour se rapprocher soit de l'épicondyle, soit de l'épitrochléé ; mais l'histoire de ces déplacements mixtes en arrière et sur les côtés étant inséparable de celle des luxations latérales, nous nous réservons d'en parler après avoir traité de ces dernières.
La luxation en arrière, enfin, peut se présenter à l'état simple ou se compliquer de lésions variées, telles que fractures articulaires ; déchirure des téguments ; rupture des vaisseaux et des nerfs, etc.
Anatomie patholocjique . Nous décrirons ici les lésions anatomiques propres
COUDE (pathologie). 481
aux deux formes cliniques, complète et incomplète, de la luxation. Scinder ce chapitre, ainsi qu'il est d'usage de le faire, serait lui faire perdre une unité qui ressort clairement, cemme on va le voir, de ce fait que les lésions anatomiques n'établissent que des degrés dans un même déplacement qui, en aucune circonstance, ne saurait être effectivement et réellement incomplet.
En quoi diflère, en effet, la luxation complète de la luxation dite incomplète, telle qu'on la comprend depuis Malgaigne ? Simplement en ce que dans la première, l'apophyse coronoïde se loge dans la fossette olécrànienne, ou tout au moins atteint son niveau, tandis que dans la seconde elle demeure encore eu contact par sa face antérieure, non articulaire, avec la gorge de la trochlée, en bas et en arrière. Mais le radius n'en est pas moins entièrement luxé, aussi bien dans un cas que dans l'autre. La luxation est donc toujours complète, puisque les surfaces articulaires se sont complètement abandonnées. La difiérence entre les deux formes de la luxation en arrière réside donc uniquement dans le degré d'ascension des os de l'avant-bras en arrière de l'humérus, et ce chevauchement est subordonné lui-même à l'état de lacération plus ou moins grande des ligaments et de la capsule articulaire. La plupart des auteurs allemands (Roser, Streubel) rejettent comme erronée la distinction anatomo-pathologique créée par Malgaigne, mais ils la conservent pour la clinique (Slreubel), parce qu'effectivement les deux degrés de la luxation en arrière correspondent à des formes cliniques qui pour l'observateur ont une expression! symptomatologique différente.
Outre ces différences dans le degré de chevauchement des os, il arrive souvent que certaines parties des ligaments ou de la capsule, qui n'ont pas été déchirées, soit en dedans, soit, plus fréquemment, en dehors, maintiennent l'avant-bras dans une position inclinée sur le côté, par rapport à l'axe de l'humérus, de telle manière que dans un cas l'angle saillant que forme normalement le coude en dedans est plus ou moins effacé, tandis que dans l'auti'e il est exagéré. Ces inclinaisons latérales rapprochent naturellement l'olécràne de l'une ou l'autre des tubérosités humérales, épicondyle et épitrochlée, d'oîi Vapparence d'un déplacement non plus direct, mais oblique en arrière, alors cependant que Ja coronoïde repose toujours sur la ligne médiane, dans la gorge de la trochlée. De là cette assertion, de prime abord étrange, de quelques auteurs, Denonvillicrs entre autres, que la plupart des luxations en arrière se font à la fois en arrière et en dedans. C'est là une illusion due à cette circonstance que dans la plupart des luxations en arrière, les os demeurant bridés en dehors par quelque portion du ligament capsulaire échappé au désastre, l'avant-bras est maintenu dans un état d'inclinaison plus ou moins accentuée sur le côté externe du bras. Les déplacements mixtes des os en arrière et sur les côtés n'en existent pas moins pour cela ; mais ce ne sont plus de simples inclinaisons à angle ; il y a transport effectif des deux os de l'avant-bras sur le côté, c'est-à-dire que dans un cas la coronoïde vient se placer derrière l'épicondyle, tandis que dans l'autre elle se place derrière l'épitrochlée, le radius suivant naturellement le cubitus. Ces déplacements mixtes méritent seuls le nom de luxation en arrière et sur le côté, et il impoi'te de ne point confondre avec eux, ainsi qu'on ne l'a fait que trop souvent, les luxations directes en arrière avec inclinaison latérale, qui sont extrêmement communes.
Ceci bien établi, que sait-on des lésions anatomiques propres à la luxation complète en arrière .'' Fort peu de chose, les rapports anormaux des surfaces
DICT. ENC. XXL 31
482 COUDE (pathologie).
articulaires et l'ctat des ligamsnts n'ayant encore été constatés qu'un petit nombre de fois sur le cadavre, et malheureusement presque toujours sur de vieilles luxations.
On ne connaît que deux dissections de pièces récentes : celle d'A. Gooper et colle de Broca ; et encore la relation de ces deux nécropsies laisse-t-elle beaucoup à désirer quant aux détails. Sur l'une et l'autre pièce on trouva l'apophyse coronoïde logée dans la fosse olécrânienne ; tous les ligaments, sauf l'annulaire du radius, étaient déchirés, et le tendon du brachial an^érieur, enroulé autour de la poulie humérale, était fortement tendu, mais paraissait intact. Quant au biceps, il était un peu tiraillé dans le cas d'A. Gooper ; déjeté en dehors de l'articulation dans celui de Broca. Là se bornent les renseignements.
A part ces deux dissections, toutes les autres portent sur des luxations invétérées. Déjà Malgaigne en relatait trois dans son ouvrage (1855) : l^unedeBouisson, dans laquelle l'apophyse coronoïdefut rencontrée au-dessus du niveau de la fosse olécrânienne, de telle sorte que le sommet de l'olécrâne remontait de 5 centimètres au delà de la surface articulaire de l'humérus. La tète du radius, restée unie au cubitus, correspondait à l'épicondyle qui, par une disposition anormale (?j, était beaucoup plus élevé que l'épitrochlée ; 2° une de Villepin, où le radius était remonté à 15 millimètres seulement au-dessus du condyle humerai, le cubitus l'étant un peu moins, de telle manière que les deux os de l'avant-bras formaient avec l'humérus- un angle saillant en dedans, et que la pointe de l'olécrâne était moins éloignée de l'épitrochlée que de l'épicondyle ; 5° une enfin de Cruveilhier où l'on voyait, comme dans le cas précédent, le radius remonté en arrière de plus de 1 \ /2 centimètre au-dessus du condyle.
Sur ces trois pièces l'angle de flexion des deux os de l'avant-bras sur l'humérus était de 135". Celles de Villepin et de Gruveilhier offraient une déformation uotable des surfaces articulaires et des productions osseuses sésamoïdes dont nous aurons à parler tout à l'heure.
En feuilletant les bulletins de la Société anatomique, on trouve encore quel- (jues nécropsies se rattachant pour la plupart à de très-vieilles luxations, et où l'usure des surfaces articulaires d'une part, et la production d'ostéophytes nouvelles d'autre part, sont telles qu'il est impossible de se rendre un compte exact du rapport primitif que les os déplacés affectaient entre eux. Tel est le cas de la pièce présentée par Magnan [Bull. Soc. anat., 1864, p. 513), sous la rubrique de lésion traumatique très-rare du coude ; de celle de Langlet [Bull. Soc. anat., 1868, p. 125), où la luxatio)i remontaità vingt ans, etc.
Une pièce des plus intéressantes cependant fut recueillie par Marc Sée sur un sujet de cinquante-quatre ans, raortà l'hôpital Beaujon, etprésentéeparlui à la Société de chiiurgie le 15 mai 18 71. N'était le déplacement des surfaces articulaires, on eût pu considérer l'articulation comme normale, tant les mouvements physiologiques s'y exécutaient avec facilité et précision. Pendant l'extension l'apopbyse coronoïde se logeait daiis la cavité olécrânienne, et le sommet de l'olécrâne était alors à 7 centimètres au-dessus de la surface articulaire de l'humérus. La tête du radius, restée unie au cubitus, se trouvait en arrière et au-dessus de l'épicondyle. Des ligaments latéraux très-solides unissaient le cubitus à l'humérus. Dans l'épaisseur de l'un d'eux, l'interne, était enchâssé, répondant à la partie postérieure de Vépitrochlée, un noyau osseux du volume d'une noisette. Une capsule fibreuse très-épaisse et très-dense enveloppait de toutes parts la tête et le col du radius, de la face externe duquel partait un ligament très-épais qui
COUDE (pathologie). 485
t'unissait à l'épicondyle. La face interne de cette capsule était unie à une petite dépression creusée au centre de la tête radiale, par une sorte de ligament rond mesurant 4 millimètres de longueur. La trochlée était déformée ; sa gorge élargie et plus profonde ; la cavité siginoïde était en partie effacée et remplie par du tissu fibro-graisseux. En avant du cubitus, s'était formée une nouvelle apophyse coronoïde qui ne mesurait pas moins de 17 millimètres dans le sens antéro-postérieur, et qui s'opposait au moindre mouvement d'ascension de cet os sur l'humérus. Le bord interne de celte apophyse, déjeté en dedans, se prolongeait sur la face interne de la trochlée qu'il emboîtait. La tète du radius, un peu augmentée de volume, était devenue globuleuse. Sa cupule était remplacée par une surface convexe offrant à son centre la petite dépression signalée plus haut.
Si nous avons relaté dans tous ses détails cette remarquable observation, c'est qu'elle peut servir de type pour la description des lésions anatomiques qu'on rencontre d'ordinaire dans les vieilles luxations du coude, comme on peut s'en convaincre, du reste, en jetant un coup d'œil sur les magnifiques dessins (planches XLI, XLII et XLIII) du Traité iconographique des maladies chirurgicales de Benj. Angcr. Ces dessins se rapportent eux aussi à deux vieilles luxations du coude recueillies dans les amphithéâtres des hôpitaux. Sur l'un deux, figurant une luxation analogue à celle ({ue rencontra Villepin, luxation avec inclinaison de l'avant-bras en dehors, on voit la cupule du radius déborder complètement le condyle en arrière ; un ligament rond, très-régulier et trèsrésistant, en relie le centre à la face interne d'une capsule fibreuse très-épaisse qui n'est d'ailleurs qu'une dépendance du ligament capsulaire de nouvelle formation qui fixe les os du coude dans leurs nouveaux rapports. Dans l'épaisseur de ce ligament est enchâssé, en regard du condyle dont la surface se dirige directement en avant par le fait d'une involution générale de l'épiphyse articulaire dans ce sens, un os sésamoïde volumineux et aplati, sorte de ménisque concave moulé sur l'os sur lequel il glisse pendant les mouvements de flexion et d'extension du membre. L'apophyse coronoïde fortement déjetée en arrièi'e, ' au point que la cavité sigmoïde a presque disparu, de'juisse en haut la fossette olécrânienne de l'humérus. A la face antérieure du cubitus, aucune végétation osseuse ne remplace la coronoïde absente , si bien que le mouvement d'ascension des os en arrière ne paraît avoir d'autres limites que celle que lui imposent le ligament capsulaire et la résistance du tendon du brachial antérieur enroulé autour de la trochlée.
On voit de plus, sur une figure représentant une vue interne de l'articulation luxée et dépouillée de ses parties molles, que l'avant-bras, loin de se trouver, dans la demi-flexion, à très-peu près dans un plan vertical et médian, qui serait mené suivant l'axe du bras, est au contraire fortement déjeté en dehors, si bien que la trochlée déborde la face interne du cubitus en dedans, et que le bec de l'olécrâne s'incline très-fort vers l'épitrochlée.
La deuxième pièce, à en juger par les figures qui s'y rapportent, est beaucoup plus ancienne que la précédente, et la déformation des surfaces telle, qu'il est bien difficile de décider à quel dregré la luxation était portée. Cependant, à en juger par la situation d'un petit tulDercule qui semble être le vestige de la coronoïde, ce serait là plutôt un exemple de la luxation incomplète que de la luxation complète.
Un os sésamoïde existait également sur cette pièce, mais au lieu de coiffer le
484 COUDE (pATiroLOGiE).
condyle, c'esl la Irochlée qu'il recouvrait. Une particularité anatonio-pathologique contrastait cette fois avec l'ancienneté évidente de la luxation, c'était l'intégrité persistante de la cupule radiale avec son cartilagi'. d'encroûtement. Un ligament parti de son bord interne la reliait au sommet de l'olécrâne.
Toutes ces dissections de luxations invétérées permettent de résumer avec (juelque précision les lésions anatomo-pathologiques qu'elles présentent d'ordinaire. Ces lésions ne sont autres d'ailleurs que celles des vieilles arthrites déformantes, et sont la conséquence naturelle, physiologique, si l'on peut ainsi dire, du déboîtement permanent des surfaces articulaires. Les deux os de l'avant-bras étant fixés en arrière de l'humérus, une des premières conséquences de la pression qu'ils exercent en ce point par le fait de la tension des muscles fléchisseurs du bras et en particulier du brachial antérieur, c'est, du côté de l'humérus, l'enroulement en volute de son épiphyse vers sa Hice antérieure, enroulement tel que la surlace articulaire de l'os regarde directement en avant; c'est, du côté du cubitus, le resserrement progressif de la grande cavité sigmoïde par refoulement en arrière et usure consécutive plus ou moins-complète, nonseulement de l'apophyse coronoïde, mais encore du corps de l'os lui-même qui se creuse d'une nouvelle cavité sigmoïde pour recevoir l'humérus. La tête du radius, qui n'a plus désormais aucun contact avec l'os du bras, se métamorphose en un renllenient globuleux, dont le centre se relie à la capsule, en arrière, par une sorte de ligament rond.
Outre les changements dont nous venons de parler, la nature en accomplit d'autres dont l'objet principal est d'assurer aux os déplacés toute la fixité nécessaire au fonctionnement régulier de la néarthrose.
C'est ainsi que, pour prévenir l'ascension des os en arrière, une nouvelle apophyse coronoïde s'élève du cubitus au devant de l'échancrure dont il s'est creusé pour emboîter la poulie humérale. De même l'humérus pousse, vers sa partie inférieure, une végétation osseuse qui, surplombant en arrière le renflement représenté par l'olécrùne et l'ancienne cavité sigmoïde plus ou moins ratatinée, comblée et disparue, impose une limite iixe à des mouvements d'extension que seule la tension des ligaments et des muscles bornait jusque-là.
Dans les points enfin où l'épiphyse humérale frotte encore soit contre les os de l'avant-bras, soit contre le ligament capsulaire, le cartilage articulaire persiste ; partout ailleurs, il est de règle de le voir disparaître et de trouver à sa place une surface osseuse, irrégulière et comme érodée.
Un ligament capsulaire nouveau, très-dense et comme cartilagineux par places, entoure à la longue les os et les assujettit solidement dans leurs nouveaux rapports. Renforcée sur les côtés par de véritables trousseaux ligamenteux qui font l'office des anciens ligaments latéraux déchirés, la capsule nouvelle l'est ailleurs, dans les points où elle glisse sur quelque saillie des épiphyses, par de véritables productions osseuses, sésamoïdes, enchâssées dans son épaisseur. Ces productions, conséquence évidente du processus irritatif entretenu par le frottement, siègent de préférence dans la partie antérieure du manchon capsulaire ; et, suivant que c'est le condyle ou la trochlée qui proéminent plus ou moins dans ce sens, en raison de l'inclinaison des os de l'avant-bras en dedans ou en dehors, elles sont antécondyliennes ou antétrochléenncs. Quand la luxation s'est faite directement en arrière, la plaque osseuse peut recouvrir toute l'épiphyse articulaire et même s'étendre au delà. Ces ossifications du ligament capsulaire, constantes dans les luxations invétérées, peuvent donc constituer, dans
COUDE (pathologie). 485
une certaine mesure, un moyen de diagnostic du sens dans lequel s'est faite la luxation des os en arrière.
A part les deux nécropsics d'A. Cooper et de Broca, tout ce que l'on sait des lésions anatomiqucs propres aux luxations récentes, on le doit à l'expérimentation sur le cadavre-, mais avant d'en parler il convient de donner la description des pièces qui se rattachent à ce qu'on est convenu d'appeler la luxation incomplète.
Elles ont trait, pour la [tlupart, à de vieilles luxations. Celle que [irésenta A. Robert à la Société de chirurgie en 1847 et que Malgaigne considère comme un spécimen du genre est, en réalité, un exemple, ainsi qu'en convient Robert lui-même, de la luxation isolée du cubitus eu arrière. Le ligament annulaire était rompu et la tête du radius n'avait pas bougé de place.
Malgaigne ne fut pas plus heureux dans l'interprétation d'une autre pièce dont il a donné le dessin dans son atlas (pi. XXIII, lig. 5, 4 et 5) et où, à la vérité, la déformation des surfaces osseuses était telle qu'il était diflicilc de saisir le rapport primitif des os. On arrive cependant aisément, en étudiant cette pièce, à se convaincre que c'est bien un exemple de la luxation dite incomplète et directe en arrière, mais telle que nous la compi'enons. Le bec de la coronoïde répond, en effet, à la limite inférieure de la fossette olécrânienne, et la pointe de l'olécrane, demeurée à égale distance de l'épicoudyle et de l'épitrochlée, est descendue au-dessous du niveau de ces deux lubérosités. Quant à la tête radiale, sa cupule est tout entière en arrière d'un plan imaginaire qu'on mènerait suivant les deux arêtes de l'humérus, ce qui démontre, contrairement à ce qu'en pense Malgaigne, qu'elle a perdu tout rapport avec la portion articulaire du condyle. Une forte stalactite osseuse partie de la face postcro-cxternc de l'humérus la surplombe en lui offrant une nouvelle surface d'articulation. Cette pièce présente, en outre, la plupart des déformations et néoformations osseuses dont nous avons déjà parlé. Le développement de la nouvelle coronoïde est surtout des plus remarquables, la végétation osseuse n'y mesurant guère moins de 2 pouces d'élévation.
A en croire Malgaigne, A. Cooper aurait également donné le dessin d'une luxation incomplète fort ancienne, qu'à l'exemple de Robert il aurait prise pour une luxation isolée du cubitus en arrière. On y voit, dit Malgaigne, la pointe de l'olécrane fort au-dessous du niveau des tubérosités ; le bec coronoïdien également au-dessous de la cavité olécranienne, et enfin le radius appliqué contre le condyle humerai oîi il semble s'être creusé une cavité nouvelle. La phrase d'A. Cooper concernant le rapport de la tête du radius avec le condyle n'est pas suffisamment explicite pour qu'on puisse lui accorder le sens que lui donne Malgaigne.
Gély, de son côté, avait, en 1844, donné dans le Journal de chirurgie de Malgaigne la description d'une pièce recueillie sur le cadavre d'une fdle publique, et aujourd'hui déposée au musée Dupuytren (n" 736). La luxation ne remontait pas à plus de sept ans et avait été occasionnée par une chute de cheval sur le côté. Le bras était iléchi à peu près à angle droit et le coude ne paraissait pas sensiblement défoi'mé. L'apophyse coronoïde reposait dans une rainure profonde creusée sur la partie postérieure de la poulie humérale, un peu plus près de son bord externe que de l'interne. La tête du radius répondait, par son bord antérieur, à 1^ partie de l'humérus qui se trouve placée dans l'état normal audessus et en dehors du condjle de l'humérus, entre la cavité olécranienne et
486 COUDE (pathologie).
Vépicondyle. Sa cupule, libre eu arrière, se trouvait de niveau avec la face postérieure de l'humérus. La petite tête du coiidyle n'était plus du tout visible en arrière où elle était remplacée par une excavation qui recevait le bord antérieur de la tète du radius; l'extrémité humérale était légèrement déformée; le condyle et la partie y attenante de la trocblée étaient projetés en avant, tandis que le rebord interne de celle-ci proéminait en dedans des os de l'avant-bras, au niveau de l'apophyse coronoïde. Cette disposition était la conséquence d'un changement d'attitude éprouvé par les os de l'avant-bras, changement tel qu'ils ne paraissaient pas situés sur un plan horizontal, mais bien dans une position oblique caractérisée par l'élévation de la tête du radius par rapport au cubitus. Il semblait, en effet, que l'avant-bras fût incliné un peu en dehors, car, le poignet se dirigeant dans ce sens, l'olécrànc, dont la saillie en arrière était peu considérable, descendait à 18 millimètres au-dessous du niveau des tubérosités.
Les moyens ligamenteux étaient constitués : 1" par un faisceau fibreux représentant et remplaçant le ligament latéral interne dont il dépassait de beaucoup l'étendue et la force ; 2" par un faisceau externe également plus fort que de coutume se rendant au ligament annulaire du radius; 3" par une capsule fibrocartilagineuse très-épaisse, développée entre le brachial antérieur et le condyle humerai, laquelle coiffiut entièrement cette éminence.
Cette description est intéressante à plusieurs titres ; d'abord en ce qu'elle porte sur une luxation relativement jeune — ce qu'eût démontré d'ailleurs, si on ne l'avait su, le peu de déformation des épiphyses articulaires; • — en second lieu, en ce qu'elle montre la luxation dite incomplète, telle qu'elle se présente dans l'immense majorité des cas, c'est à-dire avec une obliquité latérale externe des os de l'avant-bras, due à la tension du faisceau tendineux non déchiré des muscles qui s'insèrent à l'épicondyle. Les rapports des os sont enfm tels qu'on les rencontre dans la luxation dite incomplète, le plan de la cupule radiale se trouvant dans le prolongement direct de la face postérieure de l'humérus lorsque l'avant-bras est à demi fléchi.
En 1858, enfin. Liégeois présentait à la Société anatomique, au nom de Salleron, une pièce qui n'était pas sans analogie avec la précédente. Elle avait été recueillie sur un Arabe d'une trentaine d'années. On y voyait, au-dessous de la cavité olécrânienne, une cavité accidentelle peu profonde, creusée transversalement et dans laquelle se logeait l'apophyse coronoïde. Cette cavité, limitée en dedans et en dehors par deux crêtes osseuses, s'étendait en bas jusqu'à la partie inférieure de la surface articulaire de l'humérus ; en arrière du condyle externe, au-dessous de l'épicondyle, existait une autre cavité destinée à loger la tète du radius. La coronoïde déformée était aplatie de haut en bas et d'avant en arrière pour s'adapter à sa nouvelle position. La tête du radius était également déprimée d'avant en arrière, de haut en bas et de dedans en dehors. Le brachial antérieur fortement tiraillé en arrière de l'extrémité inférieure de l'humérus était d'ailleurs intact.
Telles sont les données, en somme assez peu satisfaisantes, que fournit l'examen des pièces pathologiques que le hasard a permis de disséquer.
En expérimentant sur le cadavre, on arrive à des résultats très-précis et qui sont toujours à très-peu près les mêmes, si on a soin de recourir à un artifice identique, celui de l'hyperextension, par exemple, pour luxer les os de l'avantbras en arrière. C'est pour avoir multiplié ces expériences, tant sur des membres encore recouverts de leurs parties molles que réduits à leur squelette, et
COUDE (pathologie).
suivi du scalpel et de l'œil la gradation des lésions anatomiques qu'entraîne le dénlacement progressif des os en arrière, que nous sommes en mesure de dire quelles sont ces lésions et de décrire leur ordre de succession.
Quand, l'avant-bras étant solidement maintenu dans la supination, on force son extension sur le bras, le ligament épitrochléo-coronoïdien se tend et résiste éner"iqueïnent. Bientôt il cède à son insertion supérieure ; parfois il arrache, au contraire, le bord interne de la coronoïde.
A cette déchirure correspond un premier craquement que la main de l'opérateur perçoit nettement. Une fois cette première difficulté vaincue, si on continue à peser sur l'avant bras, on voit le bord interne de la trochlée soulever le pli du coude en dedans, en même temps que l'extension dépasse sensiblement sa » limite physiologique, puis on entend un deuxième craquement, moins sec, et surtout plus prolongé que le premier.
Ce craquement annonce : 1" que le bord interne de la trochlée, forçant la brèche que lui a ouverte la déchirure du ligament interne en avant, agrandit cette déchirure en la prolongeant transversalement en dehors sur la capsule au niveau du bord supérieur de la trochlée; 2° que le muscle brachial antérieur soulevé par la trochlée se déchire transversalement de dedans en dehors dans une étendue suffisante pour laisser passer la trochlée.
Si, à ce moment, on examine quelle est la situation des os de Tavant-bras par rapport à l'humérus, on constate que le bec de la coronoïde, légèrement incliné en dehors, a à peine franchi la limite la plus inférieure de la trochlée pour s'arc-bouter, en arrière, contre son versant externe où le maintient le contact qui existe encore entre le bord antérieur de la cupule du radius, incomplètement luxée en arrière, et la partie la plus reculée du condyle articulaire. En cet état, la luxation est effectivement incomplète ; mais un semblable déplacement, on le comprend de reste, est d'une extrême instabiliti. Le plus léger mouvement imprimé à l'avant-bras pour ramener le membre à la flexion sviffit, en effet, à faire glisser la coronoïde en avant et à remettre les os en place (fig. 1).
Quand la luxation a été amenée à ce degré, s'il continue à forcer l'extension,
l'opérateur sent le membre s'infléchir vei^s son côté externe, en quelque sorte malgré lui. Si à ce moment il observe attentivement ce qui se passe du côté du pli du coude, il voit glisser sous la peau, de dedans en dehors, les parties molles que la déchirure produite par la trochlée a respectées, c'est-à-dire le biceps, 1» portion restante du brachial antérieur, et le tendon qui lui fait suite ; les vais-
Fig. 1. — Premier degré d'une lusalion incomplète en arrière, obtenue par l'hyperextension associée à la supination. (C'est à tort que l'iiumérus est ligure ainsi tordu sur son axe et que la cupule du radius a complètement abandonné le condyle.)
jlilip-^'^
4gg COUDE (pathologie).
seaux, les nerfs, etc. 11 n'est pas, ainsi que le prouve la dissection, jusqu'à la portion respectée du ligament capsulaire qui coiffait encore le condyle en avant, qui ne glisse aussi en dehors, et ne découvre ainsi cette éminence.
Cette inflexion latérale est la conséquence évidente de l'obliquité physiologique en dehors de l'axe de l'avant-bras par rapport au bras et de la tension sur le condyle qui les soulève, des cordes tendineuses qui relient encore les deux segments du membre par leur côté externe seulement.
Il résulte de cette inclinaison latérale, accompagnant l'hyperextcnsion : l^que le ligament latéral externe est relâché, condition éminemment favorable au passage de la tète du radius en arrière du condyle; 2" que le restant de la capsule ayant glissé à son tour sur le côté du condyle, rien ne s'oppose plus à ce que la tète du radius passe en arrière, et c'est ce qui arrive; un petit ressaut caractéristique indique le moment précis où, la cupule abandonnant tout contact
avec le condyle, la partie antérieure de la tète du radius vient se placer dans la rainure qui borde le condyle en arrière. Dès lors la luxation est complète (fig. 2), car, si on examine la position de la coronoïde, on la voit répondre par sa face antérieure à la partie postéro-inférieure de la gorge de la trochlée. En examinant les rapports des surfaces articulaires par une incision faite en arrière, sur les côtés de l'olécràne (fig. 3), on ne saurait conserver le moindre doute à cet égard. Le crochet cubital est entièrement passé derrière la trochlée; on peut voir et toucher du doigt sa surface articulaire, depuis le bec de la coronoïde jusqu'à celui de l'olécràne. Il est de même loisible d'explorer la cupule du radius dans toute son étendue. Rien enfin n'est plus facile que de s'assurer (ju'elle repose par sa circonférence dans la rainure rétro-condylienne. Mais il est d'autres détails anatomiques qu'il importe de connaître. En premier lieu, c'est l'interposition, on peut le dire, constante, de parties ligamenteuses et charnues entre les os déplacés; interposition qui n'est pas sans analogie avec celle qu'on rencontre dans les luxations du pouce en arrià'e. A ne considérer l'appareil ligamenteux qui relie le squelette de l'avant-bras à l'humérus que dans son ensemble, c'est-à-dire en tant que capsule, on constate que celle-ci est, non pas arrachée à son insertion à l'humérus en avant, mais, ce qui revient à peu près au même, déchirée transversalement un peu plus bas, au niveau de la limite supérieure de la volute articulaire. La plus grande partie du ligament capsulaire demeure donc adhérente aux os de l'avant-bras. Quand, par le fait de l'hyperextcnsion, les surfaces articulaires se sont suffisamment écartées en avant pour que ce rideau capsulaire qui les recouvre affleure la limite inférieure de la surface articulaire de l'humérus, la pression atmosphérique le déprime et le chasse dans leur écartement. Ile là l'interposition constante, quand la flexion fixe ultérieurement les os dans leurs nouveaux rapports, non-seulement
Fig. -2. — Luxation incomplète en arrière.
COUDE (pathologie).
d'un lambeau capsulaire, qui coiffe plus ou moins la tète du radius, mais encore de la portion déchirée du muscle brachial antérieur, qui adhère, on le sait, intimement à la capsule en avant, et qu'on trouve toujours engagée entre la coronoïde et la gorge de la trochlée.
Une autre particularité anatomique mérite d'être signalée ; elle concerne un petit muscle qui, par sa résistance, limite en grande partie le chevauchement des os en arrière. Ce muscle, c'est l'anconé (fig. 5), dont on connaît l'insertion très-solide à la face postérieure de l'épicondyle. Quand la tète du radius est passée derrière le condyle, l'anconé, soulevé par elle, se réfléchit sur sa cupule,
iiJJ^
Fig. 3. — Luxation incomplète en arrière. Au foml d'une boutonnière pratiquée entre l'anconé et le triceps, on voit la coronoïde en rapport avec la {rorgo de la trochlée. Plus en avant, une déchirure produite par la pression du bord externe de la tète du radius a séparé l'extenseur commun de l'anconé. Ce dernier muscle soulevé par la tète radiale se réfléchit sur sa cupule.
se tend et bride son mouvement ascensionnel. C'est donc à la résistance de ce petit muscle que la plupart des luxations en arrière doivent en partie de revêtir la forme dite incomplète. 11 suffit pour s'en convaincre de le couper transversalement sur la tète du radius, pour qu'aussitôt les os puissent chevaucher en arrière.
C'est moins à la tension de ce muscle qu'il faut attribuer la résistance qu'on éprouve, une fois la luxation produite, à fléchir l'avant-bras sur le bras, qu'à celle des tendons réunis du cubital postérieui' et de l'extenseur commun, que le bord posléro-externe de la tète du radius soulève et tend d'autant plus qu'on porte davantage le membre luxé dans la flexion. A la limite, leur déchirure se produit, ainsi qu'on le voit sur la figure 5, et le déplacement acquiert, de ce fait, plus de fixité; car il i'aut bien savoir que, lorsqu'on a luxé les os en arrière en forçant l'extension, si on ne les assujettissait dans cette nouvelle position en forçant la flexion, ils se remboîteraient avec presque autant de facilité que s'ils n'étaient que subliixés; la coi'onoïde est en effet si près de la limite la plus inférieure de la trochlée en arrière, qu'elle ne demande pour ainsi dire qu'à réintégrer son domicile, et que sans le radius, qui trouve dans la rainure rétrocondylienne un point d'appui plus large et plus solide, elle reviendrait toujours en avant malgré l'opérateur, dès qu'on cesserait de forcer l'extension.
400 COUDE (pathologie).
En réalité, et contrairement à ce que l'on pense généralement, c'est le déplacement (lu radius qui commande celui du cubitus, et cela grâce à l'intégrité constante dans ce degré de la luxation du ligament annulaire. Pour peu qu'on déloge le radius de sa situation derrière le condyle en exerçant une légère traction sur l'avant-bras, la luxation se réduit aussitôt ; si au contraire on porte l'avant-bras dans la. flexion, en prenant la précaution de ne pas tirer sur le membre, en môme temps que la tête du radius bascule en arrière du condyle, la coronoïde de son côté se porte plus en arrière. Grâce à la distension que subit ainsi l'ançoné, si on ramène les os dans l'extension, il est possible dès lors de les faire chevaucber quelque peu en arrière; mais ce déplacement est tout à fait limité et ne saurait jamais permettre à la coronoïde de se placer dans la fosse olécrânienne. Il faut pour en arriver là de toute nécessité couper ce muscle, ce qui indique assez que sur le vivant il doit être déchiré ou décollé de ses insertions à l'épicondyle dans tous les cas de luxations dites complètes.
Quelques auteurs admettent que la seule flexion du membre suffit à déchirer le muscle anconé et partant à permettre à la luxation de se compléter. Nous n'avons jamais rien vu de semblable. En poussant la flexion très-loin on distend le muscle outre mesure, ce qui permet un chevauchement notable, à la vérité, des os en arrière, mais jamais on ne peut les amener dans la position classique de la luxation dite complète. Quoi qu'il en soit, dès que l'anconé ne bride plus la tête du radius, on peut obtenir à volonté soit un grand croisement des os, soit au contraire un grand chevauchement. 11 suffit pour déterminer le croisement de forcer la flexion, des lors la coronoïde glisse en arrière à la faveur du plan incliné que forme sa face antérieure, entraînant avec elle le radius. On voit sans peine que plus la flexion est grande, plus la coronoïde s'écarte de la ti-ochlée, mais aussi plus elle s'aliaisse au-dessous du niveau de la fossette olécrànienne. Que si l'on veut obtenir au contraire une luxation à grand chevauchement, il faut, après avoir placé l'avant-bras dans l'extension, le refouler directement par en haut ; dès lors l'apopliyse coronoïde se loge dans la fossette olécrânienne et y demeure, à la condition que le membre reste étendu.
Tel est le troisième degré du déplacement, correspondant à ce qu'on est convenu d'appeler la luxation complète, et séparé du degré qui le précède immédiatement par une bien faible barrière, la résistance et l'intégrité d'un petit muscle. Quelle est la violence qui, sur le vivant, lève cet obstacle ? Nous avons déjà dit que nos expériences nous autorisaient à penser que ce ne pouvait être la flexion. Il est donc fort probable que c'est, lors d'une chute sur la paume de la main, la double pression tendant à faii'c chevaucher les os, alors que dt^'à l'hyperextension les a placés dans les rapports du second degré, qui, on le comprend de reste, doit avoir facilement raison d'une aussi mince résistance. On réalise l'expérience sur le cadavre de la façoh suivante : après avoir amené les os à l'état de luxation au second degré par la flexion dorsale, on fait solidement fixer le bras, puis on cherche à les faire remonter en arrière de l'humérus, soit en les refoulant vigoureusement, soit en frappant avec un maillet sur le talon de la main. Dès que l'obstacle qui s'opposait à l'ascension du radius a été surmonté, les os chevauchent facilement de 2 et même 3 centimètres. Si au lieu de forcer l'obslacle on le détruit préalablement par une incision faite transversalement sous la peau, sur la cupule du radius, la simple pression des mains suffit à amener le chevauchement désiré.
Mais il faut, ainsi qu'il est facile de s'en assurer quand on opère à ciel ouvert,
COUDE (pathologie). 491
que cette section s'étende surtout vers la limite externe de la cupule, afm de couper la portion la plus reculée du faisceau tendineux épicondyîien qui empiète sur son bord.
A moins que la violence n'ait été excessive, le chevauchemenl des os est d'ordinaire tel, que dans l'extension du membre le bec de la coronoïde s'engage à peine dans la fossette olécrânienne, tandis que le plateau qui surmonte la tête du radius se trouve, à très-peu près, sur le niveau de la ligne des tubérosités. L'étendue de ce chevauchement est limitée par la portion restante du brachial antérieur dont on voit le tendon fortement tendu s'enrouler autour de l'épiphyse articulaire, dans la gorge qui sépare la trochlée du condyle. Quant au biceps, toujours intact, et le plus souvent déjeté en dehors, en avant de i'épicondyle sur lequel il se réfléchit, il est plutôt relâché que tiraillé. Les grands chevauchements s'expliquent donc par la déchirure complète du brachial antérieur ; la coronoïde peut dans ce cas remonter jusqu'au niveau du bord supérieur de la fossette olécrânienne. Le faisceau accessoire ligamenteux externe, qui tient toujours bon, se dirige presque verticalement en haut sur le côté du ligament annulaire qu'il rabat en manière de collerette autour du col du radius. Il résulte de là une laxité telle dans l'articulation radio-cubitale supérieure, que les os peuvent s'écarter l'un de l'autre dans la limite que leur impose le ligament carré de Denucé, et qu'à la faveur de cet écartement on peut déplacer latéralement le cubitus en dedans, au point d'amener la coronoïde en regard de la face postérieure de l'épitrochlée, alors que la tension du faisceau ligamenteux externe arrête la tête du radius sur le versant externe de la poulie articulaire.
Au miheu de tous ces désordres, et alors même que le déplacement atteint son degré le plus élevé, il est de règle à peu près constante de trouver intacts les vaisseaux et les nerfs. On voit d'ordinaire le nerf radial répondre à I'épicondyle en avant ; le médian, d'autant moins tendu que le chevauchement est plus grand, occupe la gorge de la trochlée; nous l'avons rencontré une fois en avant de l'épitrochlée, sur un cadavre d'enfant, à la vérité, c'est-à-dire dans des conditions anatoraiques favorables à ce déjettement en dedans, en raison du peu de saillie du bord interne de la trochlée. L'artère humérale se voit le plus souvent dans le sillon qui sépare la trochlée du condyle.
11 demeure évident que la violence que subissent ces organes ne saurait être que momentanée, et qu'elle coïncide avec l'instant du traumatisme où l'hyperextension atteint son maximum. Soit qu'ultérieurement les os chevauchent ou que le membre se fléchisse, le relâchement des vaisseaux ou des nerfs tiraillés par leur réflexion sur la poulie articulaire n'en est pas moins la conséquence. De là, sur le vivant, la persistance de la circulation et de l'innervation dans presque tous les cas.
Étiologie et mécanisme. A en juger par les observations, les circonstances dans lesquelles survient la luxation en arrière seraient extrêmement variées. 11 en est deux cependant autour desquelles vient se grouper l'immense majorité des faits connus; ce sont les chutes sur la paume de la main d'une part, et les chutes sur le coude ou la face interne de l'avant-bras d'autre part. D'ailleurs ces renseignements sont à peu près les seuls que les blessés puissent fournir. Quant a préciser davantage, dans un cas, l'attitude de l'avant-bras par rapport au bras, dans l'autre, le point de la continuité du membre sur lequel a plus particulièrement porté la violence, ils ne sauraient le faire.
492 COUDE (pathologie).
Malgaigne affirme n'avoir ouï accuser la chute sur la paume de la main, l'avant-bras étant complètement étendu sur le bras, que par deux sujets seulement : aussi considcre-t-il la flexion légère comme l'attitude la plus commune du membre au moment où la main heurte le sol. Telle était aussi l'opinion de Boyer. Quand enfin la chute a lieu quelque part, sur le coude ou l'avant-bras, ce même chirurgien pense, sans en pouvoir donner d'autre preuve que l'ecchymose qui existe à la partie interne du coude et parfois des excoriations, que le choc a dû porler probablement sur la face interne du cubitus et de l'olécrâne.
Déjà il peut paraître étrange aux personnes les moins versées dans les choses de notre art, mais qui possèdent (juelqucs notions élémentaires d'anatomie et de mécanique, qu'on puisse en tombant sur le coude, c'est-à-dire sur le membre plus ou moins fléchi, se le déboîter en arrière, alors que cet événement doit leur sembler tout naturel quand on étend le membre devant soi pour prévenir les conséquences d'une chute, et que la paume de la main rencontre le sol.
Pour l'anatomiste qui connaît dans ses moindres détails la disposition des surfaces articulaires et des ligaments qui les unissent ; pour lui qui sait combien le crochet cubital embrasse étroilemcnt, dans la flexion, le cylindre sur lequel il tourne, la luxation en arrière, conséquence d'une chute sur le coude, lui paraît radicalement impossible, sans fracture articulaire concomitante. Le cliirurgien seul a le privilège de voir autrement les choses et surtout de s'incliner devant les faits. Au moins faudrait-il que ces faits fussent patents, authentiques, indéniables! Or en est-il ainsi? Non. On peut hardiment affirmer que, dans presque tous les cas où les blessés accusent une chute sur le coude, ils prennent l'effet pour la cause. Dès l'instant où, dans une chute sur la main étendue au devant du corps, l'arc-boutant que représente le membre supérieur perd subitement sa solidité au niveau du coude, il arrive, suivant que le membre est plus ou moins écarté du corps, de deux choses l'une : ou bien l'avant-bras se renverse violemment en arrière sur le bras, et le sujet tombe à plat sur le sol, le membre complètement étendu au devant de lui ; ou bien l'avant-bras s'infléchit brusquement en avant sur le bras, et le sujet tombe sur le côté, le mcriibre ployé sous lui. Si l'accident s'est produit suivant le premier mode, le blessé en conserve d'ordinaire le souvenir très-net; si, au contraire, il s'est produit suivant le second, neuf fois sur dix il accusera la chute sur le coude d'avoir occasionné sa luxation, et il n'accusera qu'elle.
Comme cette étiologie de la luxation en conséquence d'une chute sur le coude est devenue un article de foi, si le blessé dit être tombé sur le coude, on le croit sur parole sans pousser plus loin l'investigation ; s'il dit au contraire être tombé sur la paume de la main, on se méfie déjà de cette assertion, et s'il a l'imprudence d'ajouter que l'avant-bras était complètement étendu, on ne le croit plus du tout, et cela parce que Malgaigne n'a ouï que deux fois un fait aussi extraordinaire, et qu'il demeure au surplus bien entendu que le membre doit être pour le moins légèrement fléchi. C'est ainsi que, le dogmatisme s'imposant, on interprète les faits. Nous citerons plus loin, à propos de luxations d'un autre genre, le cas d'un blessé qui disait être tombé sur la paume de la main, et déclarait en être positivement sûr, mais la théorie voulait qu'il fût tombé sur la partie interne du coude, et le médecin s'évertuait à le persuader au malade qui ne voulait pas en convenir.
Quand on a multiplié, comme nous l'avons fait, les expériences sur le cada-
COUDE (pathologie). 4,95
vre, dans le but de contrôler les assertions des auteurs toucliant le mécanisme ou plutôt les mécanismes — car ils sont nombreux — qui permettent aux os de l'avant-bras de se luxer en arrière, on acquiert cette conviction qu'il faut renverser l'ordre des propositions formulées par Malgaigne, et dire: 1° L'immense majorité des luxations du coude en arrière ont pour origine, ainsi que l'admettaient Desault et Bichat, une chute sur la main, l'avant-bras étant complètement étendu sur le bras ; 2" contrairement à l'opinion de Boyer, d'A. Cooper et de Malgaigne, la flexion même légère de l'avant-bras, lors d'une semblable chute, loin de favoriser le déplacement des os en arrière, y oppose un obstacle à peu près insurmontable, à moins de fracture articulaire ; si donc il est vrai que des luxations se soient produites dans cette attitude, c'est assurément le très-petit nombre ; 3" exceptionnellement enfin, une chute sur le coude peut devenir l'occasion d'une luxation en arrière, et dans ce cas la luxation ne saurait être directe, à moins encore de complication de fracture.
Ces propositions sont étayées par des expériences, dont nous allons dire un mot, en passant en revue la série des théories émises sur le mécanisme de la luxation en arrière.
1° Flexion forcée. Formulée par A. Paré, reprise par J.-L. Petit, cette étrange tliéoiie soutient si peu l'examen que nous ne nous y arrêterons pas.
2" Glissement. C'était la doctrine que professait Boyer. Il pensait que la luxation était la conséquence habituelle d'une chute sur la main, l'avant-bras étant derai-fléchi sur le bras. Il résultait de cette altitude et de l'impuissance de l'effort d'extension qui l'accompagnait que le poids du corps augmenté de la vitesse de la chute se transmettait tout entier à la poulie articulaire ; celle-ci n'étant plus soutenue que par la partie antérieure de la capsule glissait en avant sur le plan incliné que lui offrait la partie articulaire de l'apophyse coronoïde.
Cette ingénieuse théorie ne i"ésiste ni à l'examen ni à l'expérimentation. La plus simple inspection suffit, en effet, poui' se convaincre que dans la position demi-fléchie la coronoïde, loin d'offrir un plan incliné favorable au glissement dont parle Boyer, forme au devant de l'humérus une saillie qui devrait nécessairement être brisée pour que cet os passât en avant ; et c'est, en effet, ce qui arrive, comme le démontrent les expériences sur le cadavre, non-seulement dans la position indiquée par Boyer, mais alors même que le membre n'est que légèrement fléchi, ainsi que le voulait A. Cooper. Ces expériences faites d'abord par Ross. [Chirurg. Anatom. der Extremitaten. Leipzig, 1847, p. 108), reprises ultérieurement par Streubel et par nous, ont constamment donné les mêmes résultats.
0° Torsion. C'est la théorie de Malgaigne. Voici comment s'exprime ce chirurgien à son sujet : « Admettant pour quelques cas rares le mécanisme indiqué par Bichat (l'extension forcée), je cherchai à établir que, le plus souvent, les luxations en arrière se produisent dans une flexion légère de l'avant-bras, mais par un mouvement de torsion qui amène l'apophyse coronoïde successivement en dedans, en bas et en arrière. En effet, dans mes expériences sur le cada\Te, je n'ai pu luxer l'avant-bras en arrière qu'en l'inclinant premièrement en dehors pour rompre le ligament latéral interne, puis en lui imprimant un mouvement de torsion en dedans pour amener successivement l'apophyse coronoïde en dessous et en arrière de la trochlée humérale. »
Nous pouvons affirmer, pour l'avoir répétée plus de dix fois sur le cadavre, que la manœuvre indiquée par Malgaigne donne : tantôt une luxation isolée
494 COUDE (pathologie).
dn cubitus en arrière ; tantôt une luxation en dehors ; tantôt une luxation divergente, radius en avant, cubitus en arrière ; tantôt enfin, chose de prime abord assez singulière, une luxation incomplète en dedans. Quant à la luxation directe en arrière, on peut l'obtenir, à la véiité, mais pai' transformation ultérieure de l'un des déplacements qui précèdent et en soumettant le membre à de nouvelles manipulations, l'our peu qu'on se soit familiarisé avec ces expél'iences, on demeure convaincu ou que Malgaigne s'est étrangement illusionné sur les résultats qu'il obtenait, ce qui n'est guère admissible, ou qu'il faisait au préalable la section sous-cutanée de tous les ligaments, ce qui modifie de tous points le résultat de l'expérience, les os se portant dès lors non-seulement en arrière, mais en tous sens avec la plus grande facilité.
Ce que l'on peut affirmer, c'est que, si Malgaigne tordait en dedans l'avantbras, en ayant soin de le maintenir dans l'attitude de flexion légère qu'il indique, après l'avoir au préalable incliné en dehors pour rompre le ligament latéral interne, jamais il n'a dû réussir à faire passer la tête du radius en arrière du condyle. Tout différent eût été le résultat, si Malgaigne, au lieu de tordre l'avant-bras en dedans, ainsi qu'il le dit expressément, l'eût tordu en dehors, alors seulement il eût pu obtenir, non sans peine, à la vérité, à cause de la flexion du membre, la luxation en arrière. Mais on saisira mieux les conséquences de ces manœuvres de torsion quand nous parlerons des luxations latérales.
A" Hijperextension. C'était la théorie de Desault que devait commenter et développer son illustre élève Bichat. « Supposons, disait celui-ci, une chute de côté, où la main appuie sur le sol, l'avant-bras étant fortement étendu sur le bras qui supporte alors tout le poids du corps. Dans ce cas, l'humérus représente évidemment un levier de la première espèce dont la puissance est le poids du corps qui agit à son extrémité supérieure, le point d'appui est l'olécrànei solidement fixé ainsi que l'avant-bras ; la résistance est la capsule et les tendons des muscles brachial antérieur et biceps » (Bichat, Œuvres de Desault, t. 1, p. 384).
Cette doctrine se partageait avec celle de Boyer la faveur des chirurgiens, quand Malgaigne entreprit de les ruiner l'une et l'autre, pour leur substituer sa théorie de la torsion. Il n'eut pas de peine à avoir raison de la doctrine de Boyer. Quant à celle de Desault, il en devait être tout autrement. « Bichat, disait Malgaigne {Anat. chir., t. Il, p. 635, 1859), a oublié deux choses: la première est de nous dire ce qui fixe l'avant-bras ; la seconde, c'est que fréquemment la luxation en arrière se produit dans une demi-flexion du meridjre. » Il est facile de répondre à Malgaigne que ce qui fixe l'avant-bras contre le sol, c'est la composante verticale de la force qui agit sur le coude suivant la direction de l'humérus, et que ce qui le luxe en arrière, c'est la puissance agissant suivant la direction de la composante horizontale. Quant au deuxième argument, il n'a, nous l'avons déjà dit, d'autre valeur que celle d'une assertion pure et simple et dénuée de preuve à l'appui. On possède, par contre, un grand nombre d'observations où le fait de l'hyperextension est indéniable. J.-L. Petit, qui croyait au mécanisme de la flexion forcée, et qui assurément n'avait jamais vu une luxation en arrière en être la conséquence, avait vu, au contraire, un déplacement de ce genre survenir, « en conséquence d'un effort exagéré du côté de l'extension. » Le cocher qui était tombé de son siège sur la paume de la main, et qui se présenta à la clinique de Dupuytren avec le membre luxé dans l'attitude insolite — ce sont les rédacteurs qui parlent — d'extension de l'avant-bras sur le bras, n'était vraisemblablement pas tombé sur le membre légèrement fléchi.
COUDE (pathologie). 495
Il en est de même pour quelques autres faits où le membre conserva celte attitude insolite.
Un chirurgien hanovrien, Weber, nous a conservé l'histoire d'un élève en pharmacie {Roserund Wnnderlich's Archiv, Bd. IV, Hft. 2) qui, voulant montrer sa force, livrait son bras étendu à un de ses camarades pour qu'il le Uéchît. Comme il n'y pouvait réussir à son gré, celui-ci asséna un violent coup de poing sur le haut de l'avant-bras qu'il porta en même temps dans la flexion. Une luxation en arrière s'ensuivit, luxation que Langenbeck ne put réduire.
Roser, qui un des premiers a étudié le mécanisme des luxations du coude {Archiv f. physiol. Heilkunde, 1844, Bd. V, Hft. I, p. 185 et suiv.), déclare avoir vainement compulsé les archives de la science pour y trouver un seul cas bien évident de luxation survenue dans la flexion légère, tandis qu'il en a recueilli un certain nombre où l'hyperextension était manifeste, et lui-même dit en avoir vu un exemple.
Streubel [Vierteljahrsschrift f. d. prakt. Heilkunde in Prag., 1850, Bd. XXV- XXVI, p. 1 et suiv.), qui partage sur ce point les vues de Roser, cite le cas d'un enfant de quinze ans (jui s'était luxé l'avant-bras en arrière, en tombant d'une table sur la paume de la main, l'avant-bras étant complètement étendu, ainsi que l'affirmèrent deux personnes (jui furent témoins de l'accident.
Nous avons vu, pour notre part, une luxation se produire dans des conditions toutes semblables : un étudiant monté sur une table disait une chansoijnettc ; s'étant par mégarde trop avancé vers le bord, le meuble bascula, et le jeune homme fut précipité à terre, les bras étendus devant lui. Une luxation du coude droit s'ensuivit, luxation qui fut réduite incontinent par un des assistants. Nous avons eu tout récemment dans notre service deux cas de luxation du coude en arrière; et l'un d'eux était certainement tributaire du mécanisme de l'hyperextension. Le malade était fort explicite sur ce point. Nous pourrions ajouter, enfin, que depuis que notre attention est éveillée sur le mécanisme des luxations du coude, nous avons recueilli, tant aux commissions de réformes ou de retraites qu'aux conseils de révision annuels, plusieurs observations confirmatives de la doctrine que nous défendons; observations qui ne sauraient trouver place ici, mais que nous comptons bien utiliser un jour.
De tous les mécanismes employés sur le cadavre pour produire la luxation en arrière, celui de l'hyperextension est le seul qui permette d'obtenu' facilement le résultat désiré, et c'est aussi le seul qui reproduise le déplacement tel qu'on l'observe communément sur le vivant, avec une légère inclinaison de l'olécrâne vers l'épitrochlée. Les autres aboutissent à des luxations mixtes en arrière et sur les côtés, le sens du déplacement latéral se trouvant commandé par celui du mouvement de torsion qu'on imprime à l'avant-bras; aussi, pour obtenir la luxation directe en arrière, faut-il faire l'hyperextension sur l'avant-bras placé et maintenu en supination. Quand on force l'extension, l'avant-bras étant maintenu en pronation, le bec de la coronoïde s'arc-boute contre le versant interne de la trochlée, et le cubitus, ainsi accroché, ne peut passer en arrière sans que la coronoïde se fracture. En outre, la luxation qu'on obtient ainsi n'est pas directe en arrière.
Quand on a luxé les os de l'avant-bras en arrière en forçant l'extension, il faut, pour les assujettir dans leurs nouveaux rapports, ramener le membre dans la flexion, et si on veut exagérer leur croisement en arrière, forcer plus ou moins cette dernière. C'est donc en associant la flexion à l'hyperextension préalable du
496 COUDE (pathologie).
membre dans la supination qu'on obtient la luxation classique en an-ière. Ce qui se passe durant cette manœuvre, nous l'avons suffisamment étudié ailleurs pour n'y pas revenir.
Ce mécanisme est-il la traduction fidèle de celui que la nature met en œuvre dans les cas de chute sur la paume de la main, l'avant-bras étant dans l'extension complète sur le bras? On ne saurait l'affirmer, bien que certainement il s'en rapproche beaucoup. 11 convient, en effet, de remarquer qu'ime semblable chute n'a pas seulement pour effet de forcer l'extension du membre, mais qu'elle tend aussi à le ployer en dehors, de telle sorte que la violence agit elle-même dans le sens de cette inclinaison latérale qu'on a vue, dans les expériences, être la conséquence pour ainsi dire physiologii{ue de l'hyperextension pure et simple. A quoi cela tient-il? A ce que, ainsi ([ue le démontre la situation de l'épitrochlée, quand on prend soi-même cette attitude de chute, c'est-à-dire quand on s'arc-boute sur la paume de la main, la foce antérieure de l'article ne regarde pas directement en bas et en arrière, mais toujours un peu en dedans, quand bien même le besoin d'assujettir vigoureusement la paume de la main sur le sol, en faisant appel à toutes les forces vives de la pronation, implique la nécessité de iaire intervenir l'action du pronateur accessoire, c'est-à-dire du sousscapulaire dont l'action rotatrice porte d'autant l'épitrochlée en dehors. L'effort tend donc à renverser l'avant-bi'as en arrière en même temps qu'à le ployer en dehors; de là sans doute la fréquence clinique des luxations en arrière avec inclinaison latérale de l'avant-bras en dehors.
En résumé, la théorie de Boyer étant inacceptable, restent celle de Desault et celle de Malgaigne. Or, la dernière ne résiste pas à l'expérimentation. II faut donc admettre que la plupart des luxations en arrière sont tributaires du mécanisme de l'hyperextension, et telle est notre conviction bien arrêtée, après avoir varié et multiplié les expériences sur le cadavre.
Quant aux luxations en arrière reconnaissant pour origine une chute sur le coude, nous avouons n'en point saisir le mécanisme, sans toutefois en contester la possibilité. 11 existe, en effet, une observation de Roux qui semble ne laisser prise à aucun doute à cet égard. Elle concerne un homme de quarante-six ans qui glissa en descendant les escaliers d'une cave et tomba à la renverse sur le côté droit ; le coude porta directement sur l'angle d'une marche et supporta un instant le poids du corps ; une luxation s'ensuivit, et ce qui démontra péremptoirement que le coude ou l'avant-bras avaient seuls frappé le sol, c'est qu'un vase que cet homme tenait à la main n'avait point été brisé. Quand le blessé se présenta à l'Hôtel-Dieu, cinquante et un jours après l'accident, l'avantbras était complètement étendu sur le bras et l'olécrâne remonté de 2 centimètres au-dessus de la ligne des tubérosités ; la luxation était donc complète, ce qui cadrait assez mal avec les circonstances de l'accident indiquées par le malade. Tout s'expliqua quand on sut que cet homme avait consulté la Dame Blanche de Gliàtillon; il est probable que la luxation, primitivement en dehors, avait été transformée par cette rhabilleuse en une luxation en arrière.
Un de nos collègues les plus distingués de l'armée, et aussi notre ami, le docteur Hériot, nous a, de son côté, communiqué trois observations de luxations incomplètes en arrière, qui auraient eu également pour origine une chute sur le coude ou sur l'avant-bras. Dans un cas, il s'agit d'un cavalier dont la monture s'abat, et qui se luxe le coude du côté où la main tient la bride. Mais le blessé ne sait au juste quelle était l'attitude du membre au moment même de
COUDE (pathologie). 497
la chute, ni sur quel point de sa continuité a plus spécialement porté le choc. Dans un second cas, c'est un caporal, fort intelligent du reste, qui précise d'une façon très-nette les circonstances de l'accident. Étant au gymnase, il tombe sur le côté, l'avant-bras ployé derrière le dos et la main en pronation forcée. Dans un troisième cas, enfm, c'est un sous-officier qui, rentrant le soir au quartier par un pluie battante, glisse à la fois des deux talons, tombe sur son derrière, puis roule sur le côté. Or, au moment de la chute, le blessé tenait de la main gauche, rapprochés l'un de l'autre, les devants de sa capote qu'il avait simplement jetée sur son dos, sans passer les manches; et c'est précisément du côté gauche que se fait la luxation.
Quelques auteurs, du reste, et notamment Senftleben {Amialen der Charité zulBerlin, t. YIII, hft. 5, 1858, p. 98 et suiv.), ont cru pouvoir déduire de leurs expériences que les chutes sur le coude écarté du tronc pouvaient amener la luxation incomplète de l'avant-bras en arrière, telle que l'entend Malgaigne, sans qu'il y ait cependant fracture articulaire concomitante. La chose est possible et voici comment : il faut tout d'abord que la violence déchire le ligament interne ou, ce qui revient au même, fracture l'épitrochlée, pour que les surfaces articulaires puissent s'écarter en dedans. Le crochet cubital une fois dégagé, que l'avantbras soit fortement tordu en dedans ou que le bras le soit en dehors, son apophyse antérieure n'en passe pas moins derrière le condyle, tandis que la tête du radius, forçant le ligament annulaire en avant, le déchire et se subluxe dans ce sens. L'impulsion concomitante imprimée par le choc contre la partie supérointerne de l'avant-bras fait le reste. Les os sont directement chassés sur le côté, où ils prennent la position de la luxation en dehors. Or, celle-ci se transforme d'elle-même, sur le cadavre au moins, en une luxation à la fois en arrière et en dehors, quand le membre tombe dans l'extension et la supination. Ce dernier déplacement peut à son tour se transformer en une luxation directe en arrière. Il est, à la rigueur, possible, sur le vivant, que ces transformations successives s'accomplissent, mais on conviendra qu'un mécanisme aussi complexe doit être bien exceptionnel.
Symptomatoloçjie. Il est assez rare qu'on ait l'occasion d'examiner une luxation du coude à un moment assez rapproché de l'accident pour que le gonflement,-dû à un extravasat sanguin plus ou moins abondant, ne se soit pas encore produit. De là la difficulté, dans bien des cas, d'apprécier la nature exacte de la lésion; de déterminer si l'on a affaire à une fracture ou à une luxation simple ou compliquée elle-même de fracture. 11 est cependant rare que la tuméfaction soit telle qu'on ne puisse, avec un peu d'attention, sentir le relief formé par les trois érainences du coude, déterminer leurs rapports et par conséquent établir le diagnostic de la luxation quand elle existe. Dans les circonstances contraires il faut immédiatement interroger la mobilité latérale ; si elle est évidente, se produit sans crépitation osseuse et surtout si elle coïncide avec une gêne marquée dans les mouvements de charnière de la jointure, particulièi-ement dans celui de flexion, il n'y a pas de doute, on est en présence d'une luxation. On comprend sans peine l'importance pratique de ce précepte. Malheui-eusement l'extra vasat est parfois excessif et la tension des parties molles qui en résulte fixe les os dans leurs nouveaux rapports, si bien que la mobilité latérale de l'avant-bras sur l'humérus n'est plus possible ou du moins est fort atténuée.
La déformation qui est la conséquence du passage des os de l'avant-bras en arrière de l'humérus est la suivante : en arrière et sur la ligne médiane, quand
DICT. ENC. XXI. â2
la luxation est directe, existe une forte saillie à laquelle aboutit le tendon du triceps qui, dans la flexion provoquée de l'avant-bras, se tend comme une corde en s'écartant notablement de la face postérieure de l'humérus. Cette saillie, équidistante des tubérosités humérales, un peu plus rapprochée toutefois de l'épitrochlée que de l'épicondyle chez la fenmie et surtout chez l'enfant, s'élève plus ou moins au-dessus de leur niveau quand la luxation est complète, sans jamais le dépasser quand la luxation est incomplète. Malgaigne cependant dit avoir vu deux fois le sommet de l'olécrâne déborder de quelques millimètres par en haut la ligne des tubérosités dans des cas manifestes de luxation incomplète. Il est bon de rappeler à ce propos qu'il ne faut pas confondre le sommet ou pointe de l'olécrâne avec son bec, qui, lui, peut effectivement remonter audessus du niveau dont il est question dans la luxation incomplète. Le sommet est l'angle que forme le plateau supérieur de l'olécrâne par sa rencontre avec la face postérieure de cette apophyse.
De chaque côté de la saillie formée par l'olécrâne existent deux dépressions au fond desquelles on sent avec le doigt, en dedans, le bord interne de la cavité
Fig. i. — Profil d'une luxatiqn incomplète en arrière (côté externe).
sigmoïdeque l'on peut suivre parfois jusques à l'apophyse coronoïde; en dehors, la cupule du radius dont le plan vient couper à angle droit le bord externe de l'olécrâne (fig. 4). En imprimant des mouvements de pronation et de supination à la main, on sent rouler cette cupule sous le doigt; on en peut ainsi explorer toute l'étendue, si la luxation est complète. Dans le cas contraire, et c'est là le signe patbognomonique de la luxation dite incomplète, le doigt ne peut explorer sous la peau qu'une partie seulement de cette cupule, non point parce que la luxation du radius n'est pas complète, ainsi que le dit Malgaigne, mais parce que l'encastrement dii pourtour de la tête radiale dans la rainure qui borde le condyle en arrière dérobe une partie de la cupule au doigt qui l'explore à travers la peau.
En avant, on sent, au-dessous du pli du coude, signe différentiel de la luxation d'avec la fracture sus-condyliennc (Malgaigne), le relief large et inégal
COUDE (pathologie). 499
formé par l'extrémité articulaire de l'humérus recouverte par les muscles, relief qui est surtout très-prononcé au niveau du bord interne de la trochlée où la peau est parfois menacée de rupture.
Il résulte du déplacement des os un agrandissement notable du diamètre antéro-postérieur de l'article en même temps qu'en avant l'avant-bras paraît raccourci et que le bras semble allongé. La mensuration donne des résultats différents suivant que l'avant-bras est ployé ou étendu, ({ue la luxation est complète ou non.
Quand la luxation est complète et le bras étendu, il résulte du chevauchement des os un raccourcissement notable de la ligne qui sépare l'acromion du sommet de l'olécrâne. De même se trouve raccourcie la distance qui sépare les tubérosités humérales des apophyses styloïdes correspondantes. Quand au contraire l'avant-bras est ployé, ce dernier raccourcissement persiste seul, le sommet de l'olécrâne demeurant dans cette attitude au-dessous de la ligne des tubérosités.
Quand la luxation est incomplète, les changements de longueur du membre sont inappréciables. On trouve un léger raccourcissement dans la distance qui sépare l'acromion du sommet de l'olécrâne lorsque la mensuration est faite dans l'attitude de flexion légère où se trouve le membre luxé. Malgaigne assure que le membre mesuré dans l'extension offre parfois un peu d'allongement; le fiiit est inadmissible.
On a beaucoup discuté sur l'attitude de l'avant-bras dans la luxation en arrièi'e. Malgaigne dit qu'il est généralement un peu fléchi de telle manièi'e qu'il forme un angle d'environ 135°, et que la main est habituellement dans une pronation très-marquée. Cette opinion est aussi celle de la plupart des auteurs qui ont écrit avant lui ; toutefois, ainsi qu'en convient Malgaigne luimême, elle n'est point exclusive. M. Denucé s'est efforcé d'éclairer ce point de physiologie pathologique et on va voir à quelles conclusions il est arrivé. Dans les cas ordinaires, c'est-à-dire, selon lui, lorsque l'apophyse coronoïde est dans la cavité olécrânienne, et que par conséquent la luxation est complète, ni l'extension absolue ni la forte flexion ne sont possibles, en raison des résistances musculaires qu'elles rencontrent, soit en avant, soit en arrière, alors que les os ont été déplacés ; toutefois, l'extension est d'autant plus prononcée que les os de l'avant-bras sont plus élevés. Cette assertion, diamétralement opposée à celle qu'avait formulée Boyer, voulait une explication. Le raisonnement de Boyer était des plus simples : plus les os sont remontés en arrière, plus les muscles sont tiraillés en avant et partant plus la flexion est grande. Mais Boyer, dit M. Denucé, ne remarquait pas que la réflexion des muscles sur la poulie articulaire, changeant leur direction, changeait aussi leur rôle, et que de fléchisseurs qu'ils étaient ils devenaient extenseurs. A son tour, on ne saurait laisser passer sans protester une semblable affirmation. D'abord, jamais les os ne s'élèvent suffisamment en arrière pour que le rôle du biceps soit changé, bien au contraire son action fléchissante ne saurait que se trouver accrue par ce fait que, le radius ne remontant jamais assez pour que la tubérosité bicipitale dépasse la limite inférieure de l'épiphyse humérale, l'incidence du muscle, d'oblique qu'elle était, devient à peu près perpendiculaire à l'os. Reste donc le tendon du brachial antérieur qui, réfléchi autour de la trochlée et fortement tendu, tend au moins autant à ramener par en bas l'apophyse coronoïde qu'à l'appliquer contre la face postérieure de l'humérus; ceci paraît hors de contestation.
500 COUDE (p.vthologie).
D'ailleurs les muscles eux-mêmes, selon M. Deuucé, doivent être mis hors de cause dans l'attitude d'extension propre aux chevauchements tels que la coronoïde remonte plus haut que la cavité olécrànienne. Ils sont en effet déchirés la plupart du temps; dès lors les os que rien ne sollicite plus en avant chevauchent tout naturellement dans le parallélisme, et le membre est dans l'extension absolue.
En résumé, quand les muscles antérieurs ne sont que partiellement déchirés, ce qui est le cas ordinaire des luxations incomplètes et aussi des luxations complètes à faible chevauchement, l'avant-bras est dans l'attitude indiquée par Malgaigne, celle de la flexion légère. Quand ils le sont dans une grande étendue, ce qui en général arrive dans la luxation complète à grand chevauchement, le membre est dans l'extension. D'où, on le voit, deux attitudes différentes dont M. Richet avait clé frappé un des premiers, bien avant M. Denucé, et qu'il avait voulu rendre caractéristicjues du degré de la luxation en arrière. Ce savant chirurgien, en effet, avait nettement posé en principe que la flexion et la saillie de l'olécrâne se rapportaient exclusivement à la luxation incomplète, tandis que l'attiludc d'extension appartenait en propre à la luxation complète.
Nous admettons volontiers que l'extension absolue du membre est le signe non équivoque d'une luxation, si l'on peut ainsi dire, plus que complète; mais nous ne saurions accepter que toute luxation complète en arrière entraîne fatalement l'extension du membre, ainsi (|ue voudrait l'insinuer le professeur Richet. Nous avons cité des pièces pathologiques où le déplacement était manifestement des plus complets et où cependant l'attitude du membre était la flexion légère. L'observation clinique ne parle pas autrement et l'expérimentation cadavérique elle-même montre qu'à la seule condition que le ligament capsulaire soit largement rompu, rien n'est plus facile que de faire chevaucher les os de deux centimètres et môme plus sans que les muscles antérieurs intacts y opposent une résistance notable.
Est-ce à dire qu'il ne faille pas tenir grand compte de la remarque fort judicieuse de M. Richet? évidemment non. Plusieurs fois on a noté cette coïncidence remarquable de l'extension absolue du membre avec un chevauchement notable des os en arrière. Sans parler des observations de M. Richet lui-même, dès 1856 Capelletti avait vu l'avanl-bras complètement étendu chez une paysanne de cinquante-six ans qui était tombée sur la main et s'était luxé le coude en arrière et en dehors ; or, le raccourcissement du membre était de plus de trois travers de doigt [Gaz. méd., p. 40). En 1846, Gorré avait observé un cas du même genre [Gaz. méd., p. 758). En 1852, le malade dont nous avons déjà parlé, celui qui avait consulté sans succès la Dame Blanche de Chàtillon, montrait à Roux son avant-bras complètement étendu et remonté en arrière de cinq centimètres au-dessus de la ligne des tubérosités humérales. En 1856 enfin, Morel- Lavallée relatait devant la Société de chirurgie le cas d'une luxation datant de trois mois qu'il venait de réduire. Le raccourcissement était de 3 centimètres et l'extension de l'avant-bras exagérée au point qu'il y avait un angle rentrant en arrière, si bien que la figure de l'article était en quelque sorte renversée.
Ces exemples glanés au hasard dans les publications périodiques ou les bulletins des sociétés savantes ne sont assurément pas les seuls. Il y a donc, cela est certain, un rapport évident entre le degré de chevauchement des os en arrière et le degré d'extension du membre. On peut, en d'autres termes, poser en principe, ainsi que l'a fait M. Denucé, que plus le chevauchement est grand, plus
COUDE (rATiiOLOGiE). 501
grande esl l'extension du membre ; mais il fauL bien se garder d'en conclure, ainsi que le fait M. Richet, que la flexion est l'indice certain d'une luxatioji incomplète, puisque, ainsi que nous l'avons vu, on la rencontre également avec des luxations manifestement et indubitablement complètes.
D'un autre côte', l'idée d'une luxation complète en arrière n'implique nullement, ainsi qu'on est porté à le croire depuis Malgaigne, celle d'un membre ballant comme un bras de polichinelle et qui, obéissant à la pesanteur, tomberait naturellement dans l'extension. 11 y a dans ce cas plus qu'une luxation, car une luxation suppose la persistance de quelques moyens d'union entre les surfaces articulaires ; il y a ce que quelques auteurs ont appelé une dislocation, et un membre qui de fait n'est plus relié au reste du corps que par la peau et quelques lambeaux de parties molles échappés au désastre.
Reste l'attitude de la main sur laquelle M. Denucé ne paraît pas être entièrement édifié. « A. Cooper, dit-il, affirme que l'avant-bras est en supination, et qu'il ne peut être qu'incomplètement ramené en pronation. Desault rapporte qu'il l'a vu tantôt en pronation, tantôt en supination; la jjlupart des auteurs n'en parlent pas. On conçoit que la tête du radius, déplacée, pressée contre l'humérus, a perdu ses mouvements de rotation, et qu'elle doit rester dans la position où elle se trouve au moment de la chute. »
L'attitude de pronation est cependant de beaucoup la plus commune : d'abord parce que l'immense majorité des luxations a pour origine une chute sur la main, l'avant-bras étant en forte pronation ; en second lieu et surtout parce que, les mouvements de pronation et de supination étant d'ordinaire conservés et faciles, dans la plupart des luxations du coude en arrière, l'avant-bras prend de lui-même son attitude physiologique qui, on le sait, est la pronation. Les mouvements volontaires sont en général abolis, ou du moins très-limités. Quant aux mouvements communiqués, ils sont également bornés surtout du côté de la flexion et très-douloureux. Il est iMre qu'on puisse amener la flexion jusqu'à l'angle droit. Le ballottement latéral, très-évident dans certaines luxations complètes en arrière, l'est beaucoup moins dans d'autres, et il se réduit pour la luxation dite incomplète à la seule possibilité de ployer un peu l'avantbras en dehors. Les différents degrés, dans la mobilité latéi'ale de la jointure, trouvent leur explication dans l'intégrité plus ou moins grande du ligament accessoire externe et de cette partie de la capsule qui répond à la tête du radius en arrière. Quand dans la luxation en arrière le ligament latéral externe est réduit aux tendons des muscles épicondyliens, le ballottement, c'est-à-dire une mobilité excessive aussi bien sur les côtés qu'en haut et en bas, est possible ; quand au contraire il est conservé en partie, et c'est le cas le plus commun, le ballottement disparaît et fait place à la seule inclinaison latérale de l'article en dehors, inclinaison qui peut être portée au point de plier dans ce sens l'avant-bras à angle droit sur le bras.
Malgaigne dit, au sujet de la luxation incomplète, que les os de l'avant-bras sont fixés contre l'humérus, et ne peuvent être portés en dehors, en dedans, en arrière, en haut, comme dans la luxation complète. Cette fixité n'est que relative et, ainsi que nous l'avons déjà dit, quand la luxation est récente, il est toujours possible d'incliner l'avant-bras en dehors.
Diagnostic. Il découle naturellement du long exposé symptomatologique que nous venons de faire. Aussi pourrait-on se dispenser d'en parler; il est toutefois certaines particularités sur lesquelles il convient d'insister.
502 COUDE (fathologie).
Quand le gonflement est énorme, on est exposé à confondre la luxation avec une contusion ou une entorse articulaire, ou encore et plus particulièrement avec une fracture sus-condylienne. L'augmentation du diamètre antéro-poslt'rieur du membre, le soulèvement des téguments en avant par une saillie osseuse, et enfin le raccourcissement, permettent d'éliminer du premier coup la contusion ou l'entorse. Reste la fracture, dont le diagnostic est beaucoup plus embarrassant; elle s'accompagne habituellement d'une mobilité anormale en tous sens, que l'on rencontre bien rarement à un degré aussi élevé dans les luxations même les plus complètes; il ne faut pas perdre de vue, en effet, que les luxations de beaucoup les plus fréquentes sont les luxations dites incomplètes, et qu'avec celles-ci coïncide une lixité relative des os, qui permet seulement d'écarter les surfaces articulaires en dedans, en pliant l'avant-bras en dehors.
Il convient en outre de noter cette particularité que, même dans les luxations qui s'accompagnent d'un ballottement très-étendu des os, le mouvement de flexion de ravant-bras est d'ordinaire bientôt limité par la tension du triceps en arrière. Or dans la fracture rien de semblable ; ce mouvement conserve à très- • peu de chose près sa facilité et son étendue physiologiques, seule, la distension des parties molles peut le limiter dans inie certaine mesure. Il est rare, d'un autre côté, que dans la fracture on ne puisse sentir la crépitation osseuse en corrigeant d'abord le raccouicisscment, pour mettre les fragments bout à bout, puis en imprimant d'une main à l'avant-bras des mouvements de rotation sur son axe, tandis que de l'autre on fixe l'humérus.
Un autre signe différentiel se déduit de la facilité qu'on éprouve à corriger le déplacement des os fracturés, et aussi de la facilité avec laquelle se reproduit le déplacement. Sir A. Cooper insistait beaucoup sur ce signe, que dans la fracture, par une traction exercée sur l'avant-bras, tous les phénomènes disparaissent, mais pour revenir aussitôt que l'extension a cessé, tandis que la luxation une fois réduite n'est pas sujette à récidive. Dupuytren avait autrement réglé cette épreuve. Saisissez, disait-il, un fragment de chaque main, le pouce appliqué en avant et dirigé vers la fracture, et tentez ainsi la réduction. Cette simple épreuve, sans autre extension, suffit le plus souvent, surtout quand la fracture ne date que de vingt-quatre ou trente-six heui'es. Mais la réduction ainsi parfaitement opérée, repoussez l'avant-bras en arrière ; s'il y a luxation, la réduction persiste; s'il y a fracture, le déplacement reparaît immédiatement.
Dès 1854, Malgaigne indiquait des signes bien auti-ement i"igoureux et précis, mais dont la constatation, à la vérité, n'est pas toujours facile, précisément dans les cas où l'on aurait le plus besoin d'eux, c'est-à-dire aloi's que le gonflement des parties molles est considérable. « Quelle que soit la saillie de l'olécrane en arrière, dit Malgaigne, elle n'est jamais plus éloignée des tubérosités humérales que dans l'état naturel, s'il y a fracture; elle Test beaucoup, s'il y a luxation. De même dans la fracture, la saillie antérieure est moins large et plus arrondie ; mais surtout elle se trouve au-dessus du pli du coude, tandis que dans la luxation elle est fort au-dessous à ce* premier signe s'en joignent d'autres
d'une valeur égale. Dans la fracture, l'épicondyle et l'épitrochlée sont en arrière
de l'axe de l'humérus; dans la luxation elles y font suite On recommande
aussi très-justement de constater la saillie de l'oléci^ane en arrière, avec la dépression qui se trouve au-dessus, quelquefois sensible à l'œil, bien plus sensible au doigt qui refoule le tendon du triceps. Mais un précepte non moins important et auquel on n'a pas accordé toute l'attention qu'il mérite est celui-ci :
COUDE (PATHOLOGlli). 505
Cherchez en avant et en dedans la saillie du rebord interne de la trochlée ; ce rebord, très-tranchant, se sent presque toujours à nu sous les téguments, à un centimètre plus bas que le condyle, et il est pareillement aisé de distinguer l'épitrochlée à plus de deux centimètres au-dessus. Je puis affirmer que, jusqu'à présent, je n'ai pas rencontré de gonflement qui m'ait empêché de sentir la saillie de ce rebord trocbléen, avec un vide considérable au-dessous. Ce premier point acquis, on arrive plus facilement, en déprimant les parties molles avec le pouce, à reconnaître la saillie du condyle humerai ; la comparaison avec le bras sain lève tous les doutes, et la luxation est manifeste. Ces caractères permettent également de distinguer la luxation simple des fractures articulaires de l'humérus.... »
Malgaigne, enfin, donne le conseil, dans les cas de luxations déjà un peu anciennes, et alors que l'infiltration plastique des parties molles masque le relief formé en arrière par l'olécrane, d'enfoncer une épingle au-dessus de cette apophyse jusqu'à l'os; on constate ainsi combien l'olécrane s'écarte de l'humérus en comparaison du côté sain.
Reste à poser lediagnostic du degré de la luxation. Dans les premiers jours une grande mobilité latérale des os est une présomption en faveur d'une luxation
Fig. s.
Luxation incomplète en arrière (vue postéro-interne).
Fig. 6.
Luxation complote en arrière
(vue postéro-interne).
complète. La seule possibilité d'une inclinaison de l'avant-bras sur le côté dénote plutôt une luxation incomplète. Plus tard, alors qu'un exsudât plastique a immobilisé les os, le diagnostic différentiel repose sur trois données principales : i° le raccourcissement du membre, réel dans la luxation complète, nul dans la luxation incomplète ; 2" l'ascension évidente de l'olécrane ,'.u-dessus de la ligne des tubérosités dans la luxation complète, ascension qui est des plus évidentes quand on examine le membre par derrière. On peut voir par les figures ci-jointes (fig. 5 et 6), dessinées d'après nature, et dues, ainsi que toutes celles
504 COUDE (pathologie).
d'ailleurs qui sont représentées dans cet article, à l'iiabile crayon de M. Dauphin, pharmacien aide-major au Val-de-Grâce, combien tranchées sont les différences qui séparent, quant à l'ascension de l'olécrâne, la luxation incomplète en arrièi'e de la luxation complète dans le même sens ; 3" la possibilité enfin, et c'est là le signe principal, de sentir avec le doigt la totalité de la cupule radiale en arrière, quand la luxation est complète.
Nous avons dit ailleurs qu'il n'y avait pas de luxation possible en arrière sans que la tête du radius abandonnât complètement le condyle articuiaiie et se plaçât derrière lui. Mais il ne s'ensuit pas qu'on puisse dans tous les cas explorer toute l'étendue de sa cupule à travers la peau. Il sulfit, pour le comprendre, de se reporter aux détails d'anatomie pathologique que nous avons donnés au sujet de la luxation dite incomplète. Dans la situation légèrement ûéchie qui occupe alors le membre, et l'impossibilité où l'on se trouve de le fléchir davantage, près de la moitié antérieure de la capsule radiale échappe à l'exploration; de là cette illusion dont Malgaigne fut victime, qu'elle répond encore en partie à la surface articulaire de l'humérus.
II faut enfin tenir compte de l'attitude du membre, qui, ainsi que nous l'avons dit, serait, d'après M. Richet, caractéristique du degré de la luxation, l'avant-bras étant plus ou moins fléchi dans la luxation incomplète, tandis qu'il est plus ou moins étendu quand la luxation est complète.
Pronostic. A l'état de simplicité la luxation récente en arrière n'a rien de grave, la réduction s'obtient d'ordinaire facilement et au bout de vingt ou trente jours la restitution des mouvements est complète. Mais les luxations un peu anciennes offrent déjà de grandes difficultés de réduction, et celle-ci obtenue, les fonctions de la jointure sont elles-mêmes très-compromises. Après un certain temps, d'ailleurs, la luxation devient irréductible. Boyer fixait cette époque à un mois ou six semaines. On connaît cependant un grand nombre d'exemples de réduction passé ce temps et même bien au delà: deux mois (Desault); soixantecinq jours (Blandin) ; soixante-dix jours (Capelletti, Nichet) ; trois mois (Maisonneuve, Morel-Lavallée, Scdillot); cinq mois (Roux, Gorré). Malgaigne estime que tous les cas de réduction relatés par différents chirurgiens (Sédillot notamment) et portant sur des luxations de plus de cinq mois ont trait à des luxations incomplètes. Celles-ci sont en effet plus faciles à réduire, puisqu'on a le chevauchement de moins à vaincre. Malgaigne dit en avoir réduit une qui datait de trois mois et vingt et un jours, chez un enfant de dix ans, après une traction de 150 kilos; une autre de quatre-vingt-deux jours, chez un sujet de quarantequatre ans, après une traction de 210 kilos.
Traitement. Les procédés innombrables imaginés pour réduire les luxations du coude dérivent tous de trois méthodes principales autour desquelles ils viennent naturellement se grouper, ce sont : la pression, la bascule et la traction. Quelques-uns sont l'application pure et simple de l'une de ces méthodes à l'exclusion des autres; la plupart, au contraire, les associent deux à deux; d'autres enfin les combinent toutes les trois. De ces procédés, les uns sont applicables aux luxations récentes et n'exigent qu'un faible déploiement de forces, ce sont des procédés de douceur; les autres s'adressent, au contraire, à des luxations anciennes et nécessitent l'intervention d'aides nombreux ou de machines, ce sont les procédés de violence ou de force.
Bien au-dessus de ces procédés et de ces prétendues méthodes elles-mêmes qui, à les bien considérer, ne constituent en somme que des movens purement
COUDE (pathologie). 505
mécaniques, presque toujours aveugles et parfois irrationnels, pour ne pas dire absurdes, se place une méthode de réduction vraiment rationnelle. Cette méthode, en effet, outre qu'elle nécessite des connaissances précises sur le mécanisme propre à la production des luxations qui nous occupent, est l'application à un cas particulier d'un principe général qui domine toute la thérapeutique des luxations ; elle est donc la seule rationnelle, parce qu'elle est la seule qui soit scientifique.
Nous en parlerons après avoir exposé les différents modes d'application, autant dire les procédés que comportent ce qu'on appelle les méthodes de pression, de bascule et de traction.
1» Pression. Elle consiste, soit à refouler l'olécràne en bas et en avant, rimméius étant maintenu immobile; soit au contraire à repousser celui-ci en arrière, l'olécràne étant fixé; soit enfin à agir simultanément et en sens inverse sur ces deux os.
Paul d'Égine refoulait l'olécràne en bas en flùsant exercer, par un aide, des tractions sur ses propres mains appliquées autour du bras du patient au-dessus du coude. Avicenne appuyait une main en arrière sur l-'olécrâne, tandis que de l'autre il frappait sur la partie antérieure et inférieure de l'humérus. Ilippocrate pressait d'une main sur l'olécràne et de l'autre en sens contraire sur l'humérus. A. Paré tirait sur l'olécràne avec une courroie disposée en étrier sur celte apophyse. Desault croisait ses mains en avant sur l'extrémité inférieure de l'humérus, tandis que ses pouces aiipliqués sur l'olécràne le poussaient en avant. On comprend sans peine que l'impulsion ainsi imprimée aux os par le fait de cette pression simple ou double et le glissement qui en résulte ne saliraient avoir raison que de déplacements fort légers ; aussi convient-il dans la plupart des cas d'associer celte manœuvre soit aux tractions, ce que l'on fait le plus souvent, soit à la bascule. C'est donc, dans la plupart deh cas, une méthode adjuvante et rien de plus.
Nélaton, cependant, se vantait d'avoir obtenu des réductions en refoulant simplement l'olécràne en avant, l'avant-bras étant demi-tléchi, au moyen d'une attelle simplement appliquée tout le long de la partie poslérieure du bras et fixée à celui-ci par un bandage roulé fortement serré. Une bande élastique agirait plus sûrement encore ; et Robert et CoUin, de leur côté, avaient imaginé une machine où deux plaques, dont l'une humérale et fixe, l'autre olécrânienne et attirée par la pression d'un ressort, remplissaient l'office des mains dans le procédé de Desault.
2° Bascule. Elle consiste à se servir de l'avant-bras comme d'un levier pour le faire basculer par la flexion sur un corps résistatit quelconque placé dans le pli du coude ; le plus souvent la traction sur le poignet est associée à cette manœuvre.
Hippocrate forçait la flexion sur une pelote de linge. Guy de Cliauliac faisait basculer l'avant-bras sur son genou engagé dans le pli du coude. Ravaton, A. Cooper et Malgaigne l'imitèrent. Au lieu du genou, Rolland se servait du talon; Verduc, de l'avant-bras; J.-L. Petit, du coude; Théden, du poignet. A. Paré faisait tirer sur l'olécràne avec une courroie, le pli du coude embrassant une colonne ou le pied d'un lit, d'où nécessairement une certaine bascule de l'avant-bras. J.-L. Petit employait le même procédé avec cette seule différence qu'au lieu de tirer sur l'olécràne il pressait sur cette apophyse. Le procédé de la colonne combiné à la traction sur le poignet et à la flexion forcée était également
506 COUDE (pathologieI.
employé par A. Gooper. Ce chirurgien faisait aussi basculer l'avanl-bras entre les barreaux du dos d'une chaise.
Les procédés de bascule pure sont détestables ; d'une brutalité aveugle, ils exposent aux l'ractures et dans tous les cas complètent sans nécessité les déchirures déjà existantes des ligaments et de la capsule et y ajoutent peut-être celle des muscles en arrière.
Quand, aux tractions préalables sur le poignet, on ajoute, ainsi que le faisait v A. Gooper, la flexion forcée, ce n'est plus à proprement parler un procédé de bascule, les os se remboîtant d'eux-mêmes par la flexion dès que la coronoïde a été amenée au-dessous de la trochlée.
0" Traction. Elle s'opère sur l'avant-bras allongé ou fléchi.
Hippocrate faisait tirer sur l'avant-bras demi-fléchi. Oribase agissait de même quand la luxation avait laissé le membre dans la demi-flexion. Quand, au contraire, l'avant-bras était resté dans l'extension, il tirait dans la direction de l'humérus.
Jamier, au rapport de Guy de Ghauliac, faisait soulever et porter un poids assez lourd. Verneuil a rapporté à la Société de chirurgie le cas d'un jeune homme qui s'était réduit lui-même une luxation en saisissant la barre de son lit et en tirant sur son bras. Ge malade avait ainsi mis en pratique, sans s'en douter, un procédé déjà préconisé par Lanfranc et employé depuis par Bidard (d'Arras).
Il est rare que l'extension en ligne directe suffise à elle seule à réduire la luxation, elle a généralement besoin d'èlre secondée par d'autres manœuvres, tout au moins par la flexion.
Les tractions sur l'avant-bras fléchi se font de deux manières : ou elles s'exercent sur le poignet dans la direction même de l'avant-bras ; ou elles portent sur la partie' supérieure de celui-ci et se font alors dans un sens parallèle à l'humérus. Les premières ont pour effet de faire glisser les os d'arrière en avant sous la poulie humérale ; les secondes de les écarter et partant de les mobiliser, au niveau du coude. On combine très-fréquemment les deux ordres de ti'action, en faisant peser sur le haut de l'avant-bras en même temps qu'on tire sur le poignet.
L'idée de mobiliser les os en les écartant à leur point d'entre-croisement remonte à Hippocrate. L'avant-bras étant fléchi à angle droit et appuyé sur une table de telle manière que le coude en débordât largement le bord, le père de la médecine faisait peser par un aide, ou par une écharpe à laquelle il suspendait des poids, sur sa partie supérieure. Quand par cette manœuvre l'apophyse coronoïde avait été amenée au niveau du bord inférieur de la trochlée, il agissait par une double pression en sens inverse sur l'humérus et sur l'olécràne, afin de remboîter les os.Boyer appliquait au pli du coude un lacs disposé en forme d'anse et dans lequel il engageait son pied comme dans un étrier, pour déprimer fortement par en bas le haut de l'avant-bras. Une fois la diduction des os opérée, il fléchissait fortement de ses mains l'avant-bras tenu par le poignet.
Desault et après lui Duparcque (1813) combinèrent ces deux procédés. L'humérus étant solidement fixé par un aide, un autre aide tire sur le poignet en le portant progressivement dans la flexion, pendant qu'un troisième pèse sur un lacs disposé en étrier autour du haut de l'avant-lDras. Le chirurgien de son côté, placé derrière le coude, repousse l'olécràne avec les pouces, tandis que les autres doigts entre-croisés en avant de l'humérus attirent cet os en arrière.
COUDE (pathologie). 507
Ce procédé est encore employé par quelques chirurgiens, et nous avons vu M. Sédillot y recourir avec succès dans un cas difficile, eu fixant toutefois l'humérus par un lacs contre-extensif attaché au mur.
Des manœuvres aussi complexes sont rarement utiles dans la plupart des cas de luxations récentes et incomplètes. On se borne alors, et c'est presque toujours par là qu'on commence, à tirer vigoureusement sur le poignet d'une main, pendant que de l'autre on repousse l'humérus en arrière. C'est ainsi que procédait Boyer. Cette simple traction suivant la direction de l'avant-hras, complétée par un mouvement de flexion lorsqu'on estime que le chevauchement a été corrigé, suffit souvent à remettre les os en place. Ainsi, Bcrtin (de Gray) dit avoir réussi souvent par un procédé qu'il décrit ainsi : « Le malade debout, ou assis, le dos à une porte dont la clef me sert à fixer les deux extrémités d'une serviette qui embrasse le bras le plus près possible du coude, je tire l'avant-bras d'une main, pendant que de l'autre j'amène l'épaule en avant, exagérant ainsi la flexion. La réduction a été des plus faciles. » [Union médic, 1876, p. 588.) Ce chirurgien réussit même par ce simple procédé à réduii'e une luxation datant de vingt-sept jours. Il est, d'ailleurs, certaines luxations où les os ne demandent, si l'on peut ainsi dire, qu'à réintégrer leur domicile. Tel fut, par exemple, le cas d'une femme qui devait servir à une leçon clinique du professeur Sédillot et chez laquelle la réduction se fit, à notre grand désappointement, en lui prenant le bras pour le placer dans une écharpe, afin qu'elle pût se rendre à pied à l'amphithéâti'e.
Quand cette traction simple ne suffit pas, alors seulement on recourt aux procédés plus compliqués que nous avons signalés précédemment.
Simples ou associées, ces tractions rentrent toujours dans la catégorie des méthodes de douceur. Il nous reste à dire un mot des tractions violentes qui, elles, tiennent le premier rang dans les procédés de force spécialement applicables aux vieilles luxations que ni la pression ni la bascule ne peuvent d'ordinaire réduire. Ici encore, les tractions se pratiquent sur l'avant-bras allongé ou fléchi, avec le secours d'aides ou de machines.
La disposition des lacs mérite de nous arrêter un instant. Quand on tire sur l'avant-bras complètement étendu, le lacs d'extension se fixe autour du poignet et veut être solidement assujetti pour ne point glisser. Quand on exerce des tractions sur l'avant-bras fléchi et dans la direction du bras, le lacs d'extension doit être appliqué au haut de l'avant-bras, sur lequel il doit agir perpendiculairement. On comprend sans peine qu'une semblable traction n'aurait d'autre effet que d'étendre l'avant-bras, si celui-ci n'était solidement fixé dans la flexion à angle droit sur le bras. On réalise cette indication de plusieurs manières, et la plus simple est de relier le poignet au bras avec une bande (Sédillot). Nilée appuyait l'aisselle du blessé sur un des barreaux de son carré et retenait le poignet par un lacs fixé à un barreau plus élevé. Rufus d'Ephèse rattachait le poignet au treuil supérieur du banc d'IIippocrate, tandis que le lacs extenseur allait s'enrouler sur le treuil inférieur. On pourrait aussi bien, dit Malgaigne, tirer sur le poignet, l'humérus étant retenu contre une colonne.
La contre-extension prend son point d'appui soit dans l'aisselle (Hippocrate, Nilée, Desault), autant dire sur la paroi pectorale (corset de Sédillot), soit autour du bras (Rutus, Oribase, Maisonneuve). La première, faite dans l'aisselle , viole ce précepte élémentaire que dans toute réduction de luxation les forces mises en jeu doivent, à moins qu'on ne puisse faire autrement, ne porter
508 COUDE (pathologie).
que sur l'articulation blessée. Ce précepte est surtout de rigueur pour Je coude, en raison de la laxité bien connue de l'articulation de l'épaule et de la facilité avec laquelle des tractions , même peu considérables, en écartent les surfaces diarthrodiales. C'est donc autour du bras qu'il faut appliquer les lacs de contreextension. On peut, à l'exemple de Maisonneuve, le fixer au-dessous de l'insertion du deltoïde, afin que la saillie de ce muscle lui fournisse un point d'appui suffisant et l'empêcbe de glisser en haut, ou bien le disposer ainsi que l'a conseillé Malgaigne : « Le bras porté dans la rotation en dedans, dit ce chirurgien, j'applique à sa face interne une attelle de 3 centimètres d'épaisseur, concave, mollement rembourrée, descendant jusqu'à l'extrémité inférieure de l'humérus, élargie en haut en forme de béquille pour embrasser l'aisselle. Deux courroies la maintiennent en place, en se bouclant en dehors sur une petite attelle ordinaire, ou plus simplement sur une compresse épaisse, appliquée à la face externe et postérieure du bras. Enfin, la grosse attelle offre vers son tiers inférieur une échancrure pour retenir une anse de corde solide, nouée lâchement de l'autre côté du bras, et c'est à cette anse que s'attache le lacs contre-extenseur. Quand la traction s'opère, l'anse tirée en dehors presse obliquement sur l'attelle qui s'appuie ainsi essentiellement sur l'humérus même pendant que la béquille placée sous Taisselle l'empcche de remonter. J'ai pu déployer ainsi tout récemment une force de plus de 250 kilogrammes sans aucune contusion ni du bras ni de l'aisselle, et sans que l'humérus parût s'écarter de l'acromion. » C'est là un procédé mixte qui à l'occasion peut rendre des services.
Un n'est pas toujours maîlie d'exercer les tractions, dont nous venons de parler, sur l 'avant-bras fléchi ou étendu, par la raison fort simple que des adhérences, plus ou moins solides selon la date de la luxation, ont immobilisé les os dans une attitude déterminée : aussi convient-il de rompre au préalable ces adhérences, ainsi que Boyer l'avait formellement prescrit, avant d'appliquer les forces extensives dans l'un des sens indiqués. La rupture de ces adhérences s'obtient plus ou moins facrlement en forçant alternativement les mouvements de flexion et d'extension du membre, en commençant toutefois par les premiers (Bonnet).
Les tractions s'exercent soit avec des aides , soit avec la moufle dont, on le sait, chaque couple de poulies représente la force d'un aide — 50 kilos — tirant sans saccades et d'une manière soutenue. Jusqu'où peut-on porter la force d'extension? Qyestion ardue, s'il en fut, et qui ne sera jamais absolument résolue. Sédillot ne veut pas qu'on dépasse une force mesurant au dynamomètre plus de 150 à 175 kilos. Malgaigne dit que dans les vieilles luxations du coude on peut aller beaucoup plus loin. On porte d'abord rapidement l'extension à 100 kilos, puis on atteint progressivement les chiffres de 150 et 200 kilogrammes. On a vu plus haut que ce même chirurgien était allé jusqu'à 25tl kilogrammes, cequi est excessif. C'est en déployant une semblable foixe qu'il réduisit, avccLisfranc, chez un enfant de dix ans, une luxation qui datait de trois mois et vingt et un jours. Il convient d'avoir présente à l'esprit, quand on met en œuvre de pareilles tractions, la mésaventure arrivée à un chirurgien des plus distingués des hôpitaux de Paris, à qui un avant-bras resta dans les mains (Soc. de chirurgie, mars 1864). C'est là assurément un fait inouï et qu'on ne reverra peut-être jamais, mais on a cité, — et Malgaigne lui-même l'a fait, — des exemples d'accidents assez graves, ruptures vasculaires et nerveuses, pour rendre désormais les chirurgiens plus circonspects.
A côté des tractions faites avec les aides ou la moufle se placent celles que
COUDE (pathologie). , 509
l'on exerce à l'aide de machines. Sans parler des vieilles machines qui n'appartiennent plus qu'à l'histoire, telles que le banc d'Hippocrate, le carré de Nilée, les différents glossocomes de Galien, de Nymphodore et de Platner, le rémora de Fabrice de Hilden, les réducteurs mécaniques de Jean de Gerdorff, de Hao-en et deMathias Mayor, etc., dont on trouvera la description ailleurs (voy. Luxations), nous nous bornerons à parler, en raison des services très-réels qu'il peut rendre, de Vajusteur que Jarvis, du Connecticut, imagina en 1846, et dont l'appareil bien connu de Mathieu n'est qu'une simplification, à notre avis peu heureuse, car la machine, moins compliquée à la vérité, est, par contre, beaucoup plus lourde et partant plus difficile à manier et surtout à appliquer.
Le principe sur lequel est construit l'ajusteur de Jarvis est celui du cric dont s'était déjà servi Purmann à latin du dix-huitième siècle. Sa puissance est calculée de telle manière qu'il multiplie douze fois les forces de l'opérateur ; elle est donc énorme, puisqu'elle peut s'élever à plus de 500 kilos. Un dynamomètre ajouté à cet appareil par Charrière, et dont se trouve également muni celui de Mathieu, permet de mesurer à tout instant la force mise en jeu.
L'avant-bras étant fléchi à angle droit sur le bras, l'ajusteur, muni de l'arc de contre-extension approprié, s'applique le long de la face antérieure du premier {voy. pour la description de l'appareil l'article Luxations), de telle manière que la sangle dont est pourvu l'arc appuie sur la face antérieure du bras, immédiatement au-dessus du pli du coude. La tige d'extension, ayant été sufhsamment amenée au dehors de la boîte de cuivre dans laquelle elle est contenue, pour que son extrémité déborde la main, le poignet est relié à la crosse qui la termine au moyen d'une embrasse et de courroies. Les choses ainsi disposées, on fait manœuvrer le cric à l'aide du levier dont il est pourvu. Quand on juge que l'apophyse coronoïde a été amenée au niveau de la partie antérieure de la trochlée, on essaye de fléchir l'avant-bras sur le bras. Si la chose est possible, cela indique que les os se sont remboîtés, et dès lors il suffit de libérer le cric en pesant sur le clit{uet, pour s'assurer que la luxation est réduite. Si au contraire on éprouve de la résistance à fléchir l'avant-bras, on en conclut que le croisement des os n'a pas été entièrement corrigé, et il faut alors augmenter la traction jusqu'à ce que celte flexion devienne possible. L'immense avantage qu'offre cet appareil est précisément de pouvoir se livrer à ces manœuvres de flexion, autant dire de coaptation, sans interrompre un seul instant la traction , ce que les moufles ne sauraient jamais permettre.
Cet appareil réalise, on le voit, un des desiderata les plus importants de la méthode qui nous occupe en laissant au chirurgien la faculté de diriger les os dans tel sens que le commande leur coaptation, soit par des mouvements, soit même par des pressions directes, si la chose est nécessaire, et cela en pleine extension du membre. Seul, il permet la combinaison effective des trois méthodes de l'extension, de la bascule et de la pression. De là les nombreux succès qu'on lui attribue. Malheureusement il est passible du reproche qu'on peut adresser à toutes les machines : il est d'une brutalité sans égale, et d'autant plus dangereuse que sa puissance est extrême : aussi demande-t-il à être manié par des mains expérimentées et avec une extrême prudence.
Un procédé d'extension qui participe à la fois des méthodes de douceur et de
force est celui des tractions élastiques, employé depuis fort longtemps par Mai-
sonneuve, et régularisé, dans ces dernières années, par Legros et Th. Anger.
Le moyen le plus simple de disposer l'appareil est le suivant : le malade est
510 COUDE (pathologie)
assis sur une cliaise placée de champ, à côté de son lit, de telle manière que le membre relevé à angle droit y puisse reposer à plat. Il fait ainsi, par exemple, face à la tête du meuble. Un drap d'alèze, plié en cravate, assujettit en arrière, au pied du lit, la partie la plus inférieure du bras; l'avant-bras amené dans la flexion à angle droit est relié de même à la tête du lit par une bande ou un tube de caoutchouc prenant son point d'appui autour du poignet. Le tube en caoutchouc de l'appareil d'Esmarch, médiocrement tendu, suffit à lui seul pour produire l'extension convenable; il est, à cet effet, d'un usage très-commode. Quand on emploie la bande élastique de ce même appareil, il convient de la replier plusieurs fois sur elle-même, en manière d'anse, pour obtenir une traction suffisante. La traction — que l'on peut mesurer d'ailleurs en interposant entre la bande ou le tube élastique et une anse de corde fixée à la tête du lit un petit dynanomètre très-sensible du modèle de celui construit par Gharrière dans ce but — n'a pas besoin d'être forte. D'après Legros et Th. Anger, une force de 50 kilos suffirait. Nous savons, pour l'avoir expérimenté, qu'il est parfois nécessaire d'aller au delà. Cependant, en règle générale, l'appréciation de ces deux chirurgiens est exacte.
D'ordinaire, après 25 ou 30 minutes d'une traction si médiocre, mais soutenue, on trouve la luxation réduite ; nous disons on trouve, car il n'y a pas à s'occuper du malade. Celui-ci, de son côté, soufl're assez peu de ce genre d'extension. Nous en avons vu un s'eudormir pendant l'opération, dans le service de M. Verneuil.
On agirait plus efficacement encore sur les os déplacés, en combinant la traction élastique sur l'humérus en arrière avec celle dont nous venons de parler, soit par la substitution d'une bande de caoutchouc au lacs contre-extensif attaché au pied du lit, soit, ce qui serait bien préférable, en fixant, à l'aide de la bande d'Esmarch, le bras du patient tout le long d'un des montants du lit ou du dos de la chaise elle-même sur laquelle il est assis. Comme ces montants sont rarement assez larges pour que l'olécrane y puisse trouver un point d'appui solide, il suffirait, pour tourner cette difficulté, d'appliquer, au préalable, sur la face postérieure du membre, l'attelle dont se servait Nélaton poin- refouler l'olécrane en avant, et de l'y fixer par une bande ordinaire. En prenant la précaution de donner à cette attelle une largeur excédant le diamètre du membre, on parerait, en outre, aux inconvénients graves qui pourraient résulter d'une constriction circulaire élastique longtemps prolongée. 11 est à peine besoin de dire que dans ces conditions l'altitude verticale du bras commanderait de chercher pour l'avant-bras un point fixe nouveau où pourraient s'attacher les liens élastiques qui en partent.
Ainsi que nous l'avons dit, le chirurgien associe d'ordinaire les différentes méthodes que nous venons de passer en revue. Denucé décrit de la manière suivante ce qu'il appelle le procédé ordinaire : « Le malade étant placé sur un tabouret ou sur un lit dépourvu de tout point d'appui, livré aux agents anesthésiques, si le chirurgien en a reconnu l'utilité, des aides sont employés à faire la contre-extension sur le bras ou sur l'épaule, soit au moyen d'un lacs fixé autour du bras ou passé sous l'aisselle, soit avec leurs mains; d'autres aides pratiquent l'extension sur le poignet ou sur l'avant-bras fléchi au moyen des mains ou d'un lacs. Le chirurgien, placé en dehors du membre, saisit le bras et l'avant-bras au voisinage de l'articulation, et, quand le chevauchement a été détruit par les tractions, cherche à ramener les surfaces dans leur direction primitive. »
COUDE (pathologie). 5H
Sauf l'emploi des aides pour la contre-extension, méthode essentiellement vicieuse et condamnée par Bottentuit dès 1778, c'est là, en effet, le procédé assez généralement adopté. Il réussit, à la vérité, mais il n'en est pas moins essentiellement vicieux. Il y a, nous l'avons dit, une méthode générale de réduction des luxations du coude en arrière, et cette méthode est la suivante :
Méthode générale applicable à la réduction des luxations du coude en arrière. Elle repose sur un principe qui n'est pas nouveau. C'est que pour réduire une luxation, quelle qu'elle soit, il faut faire parcourir aux os exactement, mais en sens inverse, le chemin qu'ils ont suivi pour se déplacer; il faut donc, dans l'hypothèse d'une luxation produite par une chute sur la paume de la main : 1° forcer l'extension de l'avant-bras ; 2" corriger le chevauchement ; 5" ramener l'avant-hras dans la flexion. On remplit très-simplement ces trois indications en procédant de la façon suivante : le malade étant couché et anes- Ihesié, s'il y a lieu, les lacs contre-extensifs et extensifs sont disposés à la manière accoutumée, c'est-à-dire autour du bras et du poignet. Le membre étant complètement étendu et élevé jusqu'à former un angle droit avec le corps déborde en entier le plan du lit. Le chirurgien placé debout derrière le membre blessé, à la liauteur de l'épaule du sujet, et le pied appuyé sur une chaise, fixe d'une main le bras sur son genou, tandis que de l'autre, pesant sur l'avant-bras, plus ou moins loin du coude, il en force l'extension, en même temps que les aides commencent à tirer. Il convient pendant cette manœuvre que le genou de l'opérateur soit assez élevé au-dessus du niveau du plan du lit, ou que les tractions opérées sur l'avant-bras se dirigent suffisamment vers le sol, pour que l'extension, autant dire la flexion dorsale du membre, soit effective, et que la coronoïde puisse ainsi facilement sursauter sur la partie postérieure de la trochlée pour venir se placer au devant d'elle. Dès que les choses en sont arrivées à ce point, on fait brusquement cesser la traction en même temps que l'on porte vivement l'avant-bras dans la flexion. Un bruit caractéristique indique que la luxation est réduite, ce que confirme d'ailleurs le retour immédiat des fonctions de l'article.
Au moment ou l'on commande de cesser les fractions il est prudent de soutenir l'olécrâne en arrière pour l'empêcher de remonter, en serrant de la main gauche vigoureusement l'humérus immédiatement au-dessus de cette apophyse. Pour ceux qui admettent que la luxation en arrière peut se produire par le mécanisme indiqué par Malgaigne, celui de la flexion latérale externe combinée à une torsion violente de l'avant-bras en dedans, la manœuvre rationnelle serait la suivante : il faudrait 1° forcer la flexion externe de l'avant-bras. On peut ainsi amener le membre à former un angle droit à sinus externe ; 2" forcer la supination; o" tirer sur l'avant-bras; 4" le fléchir. De la combinaison de ces différents mouvements résulte une sorte de circumduction qui a fait donner à ce procédé le nom de réduction par rotation. En 1872, K. V. Mosengiel réduisit par ce procédé une luxation des deux os de l'avant-bras en arrière et en dehors [Arch.. f. Minisch. Chir., vol. XIV, fasc. 3, p. 682). Nous n'avons personnellement aucune expérience sur la valeur réelle de cette méthode, tout ce que nous en pouvons dire, c'est qu'elle réussit sur le cadavre, dans les cas de luxations expérimentales non pas directes en arrière, mais en arrière et en dehors, obtenues par la flexion externe suivie de la torsion. Elle constitue une sorte de lour de maître moyennant lequel la réduction se fait en un clin d'œil. Telles sont les méthodes rationnelles. Est-ce à dire que les procédés mécani-
512 COUDE (pathologie).
ques dont nous avons parlé soient si mauvais qu'il faille les délaisser? Telle n'est point notre pensée. Ils ont réussi mille fois et réussiront encore, ce qui, à notre sens, ne démontre qu'une chose, c'est que la violence peut avoir raison de tous les obstacles; or, un art qui se respecte et s'appuie sur la science doit, dans le cas particulier, tourner les obstacles et non les vaincre.
A quel signe reconnaît-on que la luxation est réduite? Quand la luxation est récente et sans grand gonflement, le retour immédiat des mouvements que la luxation rendait impossibles et la restitution à l'article de sa conformation naturelle indiquent suffisamment que les os ont repris leur position naturelle. Mais, pour peu qu'elle soit ancienne et surtout accompagnée de gonflement, les signes de la réduction sont moins apparents. Ainsi Pinel [Journal de Rozier, t. XXXV, ]). 457) nous a conservé l'histoire d'une luxation qu'un chirurgien de Paris croyait avoir réduite et que deux autres chirurgiens réduisirent à leur tour quelque temps après. Un quatrième, jugeant (pie la luxation n'était pas réduite, en entreprit, à son tour, la réduction. Un cinquième élevait de nouveaux doutes sur la réalité de la réduction quand la disparition du gonflement vint les dissiper. Malgaigne dit également avoir été plus d'une fois consulté pour les luxations du coude dont la réduction était ainsi controversée. Ce qui, en effet, peut donner le change, après une réduction cependant bien réelle du déplacement, c'est la persistance d'une déformation très-évidente de l'article en arrière, là ou le triceps, écarté de l'humérus, reste séparé de cet os par un gonflement et une induration noiable du tissu cellulaire interposé. De ce gonflement résulte une convexité qui n'existe pas à l'étal physiologique et l'olécrane semble déplacé en avant, si bien qu'on est tenté de se demander si on n'a pas transformé une luxation en arrière en une luxation en avant. Il convient d'être prévenu de ce fait et de considérer avec Malgaigne, pour peu que la luxation soit ancienne, Vabsence de cette déformation conmie un indice probable de la non-réduction du déplacement. Il faut enfin savoir qu'il est de règle, dans les luxations anciennes du coude, de voir le mouvement de flexion demeurer limité et s'accompagner, quand on le veut forcer, d'une très-vive douleur.
Il nous reste à dire un mot des accidents qui peuvent survenir pendant la l'éduction et de ceux qui en peuvent être la conséquence.
Sans parler de l'irréductibilité absolue de la plupart des luxations invétérées, il arrive assez fréquemment que, même dans des cas de luxations relativement jeunes, le radius ne peut être complètement réduit, ce qui lient soit à la présence d'infdlrations plastiques ou de brides fibreuses de formation nouvelle, soit à l'interposition d'un lambeau de capsule entre le condyle et la tête de l'os, ou entie celle-ci et la petite cavité sygmoïde du cubitus ; la tète du radius déborde alors de quelques millimètres le plan postérieur de l'humérus ; mais fort heureusement pour le malade les mouvements, d'après Malgaigne, n'en seraient point gênés. Dans d'autres cas, la réduction semble complète aussi bien du côté du radius que du cubitus, et cependant les mouvements de rotation de la main sont abolis; un obstacle, situé quelque pari vers l'articulation radio-cubiiohumérale, immobilise l'avant-bras dans une attitude déterminée, ordinairement la demi-pronation. Nous avons eu sous les yeux, il y a deux ans, un exemple remarquable de ce genre. La luxation avait été réduite immédiatement après l'accident, et bien que la tète du radius fût, quand nous vîmes le malade, exactement à sa place, l'avant-bras était fixé en position intermédiaire à la pronation et à la supination. Quand on essayait de forcer cette attitude, dans un
COUDE (pathologie). 513
sens ou dans l'autre, on sentait manifestement que l'obstacle à la rotation du membre siégeait au niveau de la tête du radius. Mais la nature de cet obstacle, que l'on supposa être un lambeau de capsule interposé aux surfaces articulaires, ne put jamais être exactement déterminée. Le malade perdit pour toujours les mouvements de rotation de la main.
Dans les luxations anciennes, et alors surtout qu'on tente de les réduire par des métliodes de flexion forcée ou de bascule, il artive parfois qu'on brise l'olécrâne. Capelletti, de Trieste, en a publié un premier exemple en 1835. Roux, Maisonneuve, Morcl-Lavallée, en ont rapporté d'autres. On put dans ces circonstances immobiliser le coude pendant un mois pour consolider la fracture et cependant voir tous les mouvements se rétablir au bout de quelques mois (Capelletti).
Un accident bien autrement grave consiste dans la rupture des vaisseaux et des nerfs. En 1827 Flaubert publia sur ce sujet un mémoire intéressant dans le Répertoire (TAnatomie et de Physiologie et rapporta, entre autres observations, celle d'une femme de quarante-cinq ans qui portait, depuis vingt-sept jours, une luxation du coude en arrière. Sept aides furent employés aux tractions; après deux tentatives inutiles, un troisième effort remit le cubitus en place ; mais en même temps on entendit un grand bruit de décbirement et un étranglement se manifesta au niveau de l'article avec deux saillies au-dessus et audessous. Tous les muscles semblaient déchirés et l'avant-bras ne tenait plus guère au bras que par la peau, laquelle foi'mait un canal vide d'environ deux pouces. Un pareil accident n'eut cependant pas les suites qu'on pourrait croire. L'énorme extravasat sanguin qui distendait l'article se résorba peu à peu; la chaleur et la sensibilité reparurent également, et le vingt-sixième jour de l'opération la malade quittait l'hôpital, ne conservant de ce formidable accident qu'une paralysie totale de l'avant-bras et partielle seulement de la main et des doigts.
Debruyn rapporte dans son Mémoire (p. 6G, obs. IV) le cas d'un jeune homme de dix-huit ans que Michaux, moins heureux que Flaubert, dut amputer à cause d'une gangrène consécutive à des tentatives variées et répétées de réduction, faites en plein gonflement de l'article le lendemain et le surlendemain de la luxation; à l'autopsie, on trouva l'artère humérale et le nerf médian complètement déchirés. Déjà de semblables manœuvres imprudemment faites en plein gonflement inflammatoire de l'article avaient contraint Delamotte à un pareil sacrifice (Traité de chirurgie, t. II, p. 651).
Il est enfin un accident à craindre après la réduction, accident d'autant plus à redouter que les désordres concomitants de la luxation ont été plus grands et que le sujet est plus avancé en âge ou rhumatisant, c'est l'ankylose que laisse l'arthrite plastique, et dont nous parlerons plus longuement ailleurs.
La luxation une fois réduite, on entoure l'articulation de compresses imbibées de liquides résolutifs et maintenues par un bandage roulé, légèrement compressif. L'avant-bras ployé à angle droit sur le bras est ensuite placé dans une écharpe, ou tenu relevé pendant les deux ou trois premiers jours seulement, de telle sorte que la main atteigne le sommet de l'épaule saine (Guy de Chauliac).
Si, par cas, les extrémités articulaires conservaient une grande tendance au déplacement, ce qui arrive notamment quand la trochlée ou la coronoïde sont fracturées, il conviendrait d'augmenter la solidité de l'appareil soit à l'aide de deux attelles plâtrées disposées sur les faces antérieure et postérieure du mem-
DICT. ENC. XXI. 33
614 COUDE (patjiologie).
bre et fixées avec des embrasses de diaclii Ion, soit à l'aide d'un bandage roulé enduit de silicate, de dextrine, ou de telle autre matière solidifiable qu'on préférerait.
Afin de prévenir la raideur du coude qui est la suite ordinaire des déplacements de cette articulation, il convient de lui imprimer des mouvements dès le cinquième ou sixième jour de la réduction, alors que toute inflammation est dissipée. Ainsi que nous l'avdns déjà dit, dans les cas ordinaires, au bout de vingt-cinq ou trente jours, le membre a entièrement recouvré ses fonctions ; mais ces manœuvres faites simplement avec les mains ne sauraient suffire quand on est en présence d'une vieille luxation. 11 faut dès lors pour rétablir les mouvements se servir de macbines. Celle de Bonnet rend dans cette occurrence les plus grands services.
Il nous reste enfin à examiner une dernière question. Quand une luxation est irréductible, que convient-il de faire? Ici deux cas peuvent se présenter : ou l'avant bras est immobilisé à angle droit ou presque droit sur le bras, et dès lors le membre rendant babituellement dans ces circonstances d'excellents services, surtout si la main n'est pas en pronation trop-marquée, tout ce que l'on peut se permettre, c'est de tenter, par des mouvements ménagés et gradués, de mobiliser le plus possible la jointure et surtout de restituer, si faire se peut, à la main ses mouvements de rotation; ou bien il est ankylosé, soit dans l'extension complète, soit dans une position qui s'en rapproche, et le cas échéani, l'usage du membre s'en ti'ouve singulièrement compromis.
On peut essayer, dans cette circonstance, sinon de réduire la luxation, on échoue presque toujours, du moins de placer le membre dans une attitude plus favorable à son' fonctionnement, c'est-à-dire dans la flexion à 90 degrés, en rompant de vive force les adhérences qui le maintiennent dans l'extension, ainsi que le conseillait Bonnet, ou même en les divisant par la méthode souscutanée concurremment avec les tendons des muscles rétractés, comme l'avait fait Gerdy, dès 1839, dans l'espoir, déçu d'ailleurs, de réduire une luxation du coude datant de six mois {Annales de la chirurgie française et étrangère, t. II, p. 151).
A l'époque oîi, grâce à Dieffenbach, les sections sous-cutanées ne se marchandaient point, on entrevit, dans la méthode vulgarisée par ce chirurgien, lu possibilité de réduire les luxations qui jusque-là avaient résisté à tous les moyens ordinaires. On cita même quelques succès obtenus par Liston, et les échos de la presse retentirent longtemps d'une réduction flimeuse obtenue par Maisonneuve, après la section de tous les tendons qui entourent l'articulation. Mais vinrent les revers; ils furent nombreux, et dans le désir immodéré que quelques chirurgiens éprouvaient de réduire quand même, ils allèrent jusqu'à ouvrir largement l'articulation sur les côtés, afin d'y couper tout à leur aise les adhérences qui unissaient les os. Blumhardt obtint ainsi la réduction d'une vieille luxation où toutes les tentatives faites jusque-là avaient échoué, même après la section sous-cutanée des muscles et des ligaments, et son succès dépassa toutes les espérances, car, au rapport de Schérer qui le constata, le membre avait repris toute sa mobilité.
Aujourd'hui, personne ne songe plus à réduire des luxations que la déformation des surfaces articulaires rend au bout d'un certain temps matériellement irréductibles; on cherche seulement à mobiliser, le plus qu'on le peut, les os dans les rapports nouveaux qu'ils ont contractés quand le membre est à angle
COUDE (pathologie). 515
droit ; et, quand il est dans l'extension, on s'estime très-heureux de pouvoir l'amener à la flexion et l'immobiliser dans cette attitude. Or, il est rare qu'on ne puisse arriver, "avec de la patience, des manipulations quotidiennes et quelques séances de flexion forcée faite pendant le sommeil anesthésique et secondée au besoin par des sections sous-cutanées, à transformer une ankylose dans l'extension en une ankylose dans la flexion à 90 degrés. Nous savons, pour l'avoir expérimenté, non point sur le coude, mais à l'épaule, que les sections sous-cutanées des tendons qui avoisincnt l'articulation peuvent, dans quelques circonstances, rendre de grands services, et que, là où même pendant l'anesthélie les violences les plus considérables ne pouvaient imprimer le plus petit mouvement à l'article, un effort relativement modéré suffit pour mobiliser la jointure après la section des muscles rétractés qui l'entourent.
On conçoit cependant que l'olécrâne, surtout dans les cas de grand chevauchement — et l'on sait que c'est précisément alors que le membre se trouve dans l'extension — puisse, en raison des adhérences fibreuses très-solides qui l'unissent à la face postérieure de l'humérus, offrir un obstacle considérable à toute tentative de redressement à angle. C'est pourquoi il serait peut-être bon, si cette apophyse ne se rompait pendant la manœuvre, ainsi que cela est arrivé souvent, de la sectionner à sa base, soit avec un petit ciseau à froid introduit sous la peau, sur ses côtés, soit, et par la même voie, à l'aide de la scie à guichet de Larrey ou de celle de Langenbeck. A moins d'atrophie de la coronoïde, on n'aurait guère à craindre de blesser le nerf cubital, en raison de l'intervalle qui existe en arrière entre l'humérus et l'olécrâne, même alors que la coronoïde est logée dans la fossette qui reçoit l'apophyse du cubitus. On en éviterait d'ailleurs sûrement la lésion en sectionnant aux 3/4 l'olécrâne avec le ciseau à froid introduit par le côté externe, et en fracturant le reste par la flexion forcée de l'avant-bras. Celui-ci une fois placé dans la flexion à 90 degrés, le pouce regardant en haut et en dedans, serait incontinent surpris dans cette position par deux attelles plâtrées, l'une antérieure, l'autre postérieure, que l'on fixei\iit provisoirement avec des embrasses de diachylon jusqu'à ce que toute crainte de gonflement inflammatoire se soit dissipée et que Ton remplacerait ultérieurement par de petites embrasses également plâtrées.
Complication des luxations du coude en arrière. Ce sont : 1" les fractures; â» la déchirure sous-cutanée des vaisseaux et des nerfs; 3'^ la rupture des téguments par l'un des os déplacés.
a. Fractures. Elles portent habituellement sur l'une des deux apophyses qui constituent le crochet sigmoïdien du cubitus, et de préférence sur la coronoïde. Parfois le crochet résiste entraînant avec lui la trochlée qu'il détache à sa base. Il arrive enfin que l'épitrochlée est arrachée ou que la tète du radius est brisée verticalement.
On trouve dans le mécanisme suivant lequel se produisent la plupart des luxations du coude en arrière l'explication rationnelle de ces différentes fractures. Celles du crochet cubital s'expliquent par la bascule des os de l'avantbras en arrière; celles d^ l'épitrochlée par la flexion latérale externe, qui s'ajoute toujours à l'hyperextension, et aussi par le choc porté directement sur cette apophyse. Quant à la fracture verticale de la tête du radius, toujours rencontrée jusqu'ici avec une fracture de la coronoïde, elle résulte de la pression exercée par l'épiphyse humérale sur les os de l'avant-bras, alors que le membre s'aroboute conti'e le sol.
