COUDE (PATHOLOGIE

La fracture de l'olécrâne, en tant que complication primitive d'une luxation en arrière, est loin d'être aussi commune qu'on pourrait le croire à priori s; tant est même qu'elle ait jamais été observée. D'ordinaire, en effet, cette fracture est consécutive aux efforts de réduction, et les exemples n'en sont pas rares; ceux de Capelletli, Maisonneuve, Roux et Morel-Lavallée, sont bien connus. Par contre, on compte à peine trois ou quatre cas de fracture véritablement concomitante de la luxation, et encore sont-ils sujets à contestation • ainsi pour ne citer que les seuls dont nous ayons la relation complète sous les yeux l'un rapporte par Daugicr, en 1844 (Journ. des Conn. méd. chir., p. 151)^ gg^ tenu, ;i tort, il est vrai, pour suspect par Malgaigne lui-même; l'autre dû à Pamard, d'Avignon {Rev. méd. chir., t. XV, p. 245, 1854), l'est effectivement et au plus baut degré. Dans le premier, il s'agit d'une demoiselle de dix-buit ans, qui, tombant sur la paume de la main, le membre étant dans l'extension complète, se luxe l'avant-bras en arrière en même temps que l'olécrâne se fracture à sa base. La fracture passe inaperçue, à cause du gonflement sans doute • on procède à la réduction qui s'opère facilement, et c'est seulement alors que le cbirurgien s'aperçoit de la rupture de l'olécrâne. Si la fracture eiàt été la conséquence des efforts de réduction, il est probable que celle-ci n'eût pas été obtenue aussi facilement que le rapporte Daugier; en outre, les circonstances de la cbute rendent un compte satisfaisant de la coexistence d'une fracture de l'olécrâne avec une luxation en arrière. Dans le cas de Pamard, la chute a lieu sur le coude même; et la fracture, qui en est probablement la conséquence directe, prépare le déplacement des os qui dès lors semblerait devoir s'opérer plutôt en avant qu'en arrière. Mais il y a mieux ; le chirurgien, pour opérer la réduction, est obligé d'employer huit aides aux extensions, et la luxation ne date que de vingt-trois jours. Pense-t-on que, si l'olécrâne eût été préalablement fracturé, il eût été nécessaire de déployer une force de près de 250 kilos pour réduire la luxation ?

Que la fracture préexiste ou non, le point capital est de savoir comment la traiter une fois la luxation réduite. Daugier maintint le membre dans l'extension pendant un mois, après quoi il le ramena peu à peu dans la flexion ; au bout de trois mois les mouvements étaient entièrement rétablis. Déjà Capelletti avait immobilisé le membre en position moyenne pendant trente-cinq jours, et était également parvenu à rétablir les mouvements de la jointure. Pamard lut moins heureux ; après avoir immobilisé le membre pendant un mois dans la demi-llexion, l'articulation était restée très-tumélice et très-raide surtout quand on voulait produire l'extension. Pamard revit son malade plus tard, mais la jointure, dit-il, n'avait pas encore retrouvé soq entière liberté.

Ce serait, à notre avis, commettre une grave imprudence que d'immobiliser le membre dans l'extension ainsi que l'a fait Daugier. 11 ne faut pas oubher, en effet, que les fractures articulaires du coude, et à fortiori celles qui se compliquent d'un déplacement des os de l'avant-bras et partant de déchirures plus ou moins étendues de la capsule et des ligaments, exposent beaucoup à l'ankylose et y exposent surtout les enfants, les vieillards et les sujets rhumatisants; il faut donc ne point viser la consolidation régulière de la fracture savoir se contenter d'un cal fibreux plus ou moins étendu et immobiliser, en prévision de l'ankylose, le membre dans la demi-flexion. Dès que les phénomènes de l'arthrite se sont dissipés, on peut imprimer des mouvements au membre en soutenant

l'olécrâne du doigt.

COUDE (pathologie). 517

La fracture don! nous venons de parler semble èlre la conséquence naturelle de la bascule du cubitus en arrière et du point d'appui que le bec de 1 olécrâne trouve sur la face postérieure de l'humérus; l'apophyse se rompt au niveau de son pédicule.

D'où vient que cette fracture est si rare ? La raison en est toute mécanique, et ce qui le prouve, c'est que jamais — hormis une seule fois, chez un petit enfant — il ne" nous est arrivé, sur le cadavre, de fracturer l'olécràne en cherchant à luxer l'avant-bras en arrière par le mécanisme de l'hyperextension, tandis que maintes fois nous avons obtenu ainsi, sans le vouloir, des fractures portant sur d'autres points du squelette articulaire. Cette raison, la voici : le cubitus est, dans son mouvement de bascule en arrière, transformé en un levier du second genre, dont le bras de la résistance, uniquement représenté par l'oiécràue, est d'une excessive brièveté, si on le compare au bras de la puissance représenté par tout le restant de l'os. Si donc une fracture devait se produire quelque part dans la continuité du levier, ce serait en un point quelconque du bras de la puissance, et non du côté du bras de la résistance.

Comment dans des circonstances semblables peut se produire la fracture de l'apophyse coronoïde? Celle-ci est-elle arrachée par le tendon du muscle qui s'implante à sa base, ou bien faut-il admettre qu'au moment où le membre étendu rencontre le sol l'épiphyse humérale, pressant le crochet cubital eu avant, en détache la branche antérieure à sa base? En un mot, est-ce une fracture par arrachement ou une fracture par pression? Que bon nombre de fractures aient lieu parce dernier mécanisme, le fait n'est pas douteux ; la preuve en est et dans la coïncidence maintes fois notée de la fracture verticale de la tèle du radius avec séparation parallèle de la coronoïde à sa base, et dans une nécropsie relatée par Gripat {Bull. Soc.

anatomique, 1872, p. 176) où consécutivement à une chute d'un troisième étage, qu'avait faite sur la main un jeune garçon de treize ans, l'épiphyse humérale s'était insinuée à la manière d'un coin entre les deux os de l'avantbras en fracturant l'apophyse coronoïde à sa base.

La preuve en est aussi dans la disposition architecturale des fibres de l'os, disposition qui se prête, ainsi qu'on va le voir, à une fracture par pression verticale, autant dire un décollement de l'apophyse coronoïde à sa base, dans un sens parallèle à l'axe du cubitus. Si sur la gravure ci-contre (fig- 7), qui, a notre grand regret, ne reproduit que bien imparfaitement le dessin d apies nature, la disposition ogivale des fibres qui occupent l'olécràne dans toute sa

Fig. V-

Disposition architecturale des fibres osseuses

de l'extrémité supérieure du cubitus.

518 COUDE (pathologie).

hauteur avait été aussi nettement accusée qu'elle doit l'être, on aurait vu que le pilier antérieur de l'édifice tout entier répond précisément à la base de la coronoïde, qu'il sépare complètement de la voûte intra-olécrànienne. Cette disposition longitudinale des fibres osseuses qui constituent le plan profond sur lequel repose la coronoïde est bien faite pour que celle-ci résiste aux tractions que le muscle brachial antérieur exerce sur elle ; aussi peut-on hardiment affirmer que les fractures par arrachement musculaire doivent être tout à fait rares. Mais, par contre, une semblable disposition compromet beaucoup la solidité de l'apophyse quant aux chocs ou pressions qui peuvent accidentellement agir sur elle dans le sens de la longueur de l'os. De là les fractures verticales dont nou.N parlions plus haut.

Combes-Brassard le premier a publié un exemple de cette fracture dans un mémoire imprimé à Milan en 1811. Le sujet était tombé sur la main le bras étendu en avant et la lésion remontait à trois mois. Seule la flexion complète était impossible, et en explorant le coude on sentait « au devant du cubitus el entre cet os et la tête de l'humérus un corps dur et jusqu'à un certain point mobile, qui était celui contre lequel était arrêté le cubitus quand on voulait fléchir l'avant-bras. » A. Cooper et Penneck observèrent " chacun une lésion de ce genre, également produite par une chute sur la paume de la main. Velpeau, de son côté, signala, après Bérard toutefois, dans une note ajoutée au mémoire de Debruyn, la fréquence relative de ces fractures qu'il avait constatées deux fois à l'autopsie; et le premier il nota, poup l'avoir observé à la Charité, en 1840, que, « conjointement avec le décollement de l'apophjse coronoïde, il se pouvait que la tète du radius fût brisée verticalement et qu'un fragment de cette tête articulaire s'isolât comme en éclat en avant et en arrière de l'os. »

Le signe principal, pour ne pas dire pathognomonique, de l'existence d'une semblable fracture, est, ainsi que nous l'avons déjà dit, la facilité de la récidive après la réduction de la luxation, bien que Malgaigne pense que le radius remis en place doive y mettre obstacle. 11 n'en est rien, en effet, et nous en avons eu une fois la preuve sous les yeux, à la clinique du professeur Richet. Autant la réduction s'obtenait facilement, autant la luxation se reproduisait aisément, dès qu'on abandonnait le membre à lui-même. La difficulté ne réside donc pas dans le diagnostic, mais bien dans la contention des os déplacés qui, n'étant plus retenus par le crochet cubital en avant, tendent nécessairement à glisser en arrière. Pour obvier à cet inconvénient, il faut, une fois la réduction opérée, maintenir l'avantbras fléchi à 90 degrés pendant vingt-cinq ou trente jours, afin d'obtenir un cal fibreux aussi court que possible. On peut atteindre ce but, soit en surprenant le membre dans de bonnes conditions de coaplation, au moyen d'un appareil plâtré, soit en repoussant, pendant la période de solidification des autres appareils inamovibles, l'olécrâne en avant au moyen de l'attelle postérieure de Nélaton. 11 convient de ne pas perdre de vue que cette fracture articulaire expose, comme les autres, àl'ankylose.Verneuil a vu une jeune fille de vingt ans qui, à la suite d'un semblable accident, avait conservé une ankylose rectiligne du membre {Soc. cliir., avril 1861).

La fracture isolée de la trochlée, détachée qu'est celle-ci à sa base par le transport des os de l'avant-bras en arrière, est des plus rares. L%ugier, seul, en a publié un exemple dans les Archiver de médecine, en 1853. 11 s'agissait d'une jeune domestique de dix-sept ans qui, ayant fait une chute sur la paume

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de la main, était entrée à la Pitié avec les symptômes apparents de la luxation du coude en arrière et en dedans. L'avant-bras, en effet, était notablement incliné en dedans, en même temps qu'il offrait une mobilité transversale des plus manifestes-, mais celle-ci s'accompagnait d'une crépitation osseuse trèsnette; les mouvements passifs étaient en outre entièrement libres, ce qui excluait l'idée d'une luxation incomplète. Les épiphyses, enfin, étaient immobiles et à leur place. Laugier porta le diagnostic que l'on sait. Mais, il faut bien en convenir, une certaine obscurité l'enveloppe et il est permis de conserver quelques doutes sur l'existence de la lésion qu'a cru reconnaître ce cliirurgien.

La même année, Malgaigne fut consulté, avec Gosselin et Blancbe, pour un enfant de dix à douze ans, atteint d'une lésion du coude qui avait été prise pour une luxation en arrière. « L'olécràue, en effet, était plus éloigné de l'épitrochlée et le bord interne de la trochlée faisait une saillie anormale en dedans et en avant. Mais l'olécrane était à la même distance de la face postérieure de l'humérus que du côté sain ; le radius gardait sa place ; la largeur du coude était accrue de l'épitrochlée à l'épicondyle ; l'épitrochlée était descendue au-dessous de son niveau naturel, et enfin, un peu au-dessus de cette apophyse, on trouvait comme une encoche sur le bord interne de l'humérus.» Malgaigne pensa qu'il y iivait eu là une fracture de la trochlée et, aurait-il pu ajouter, de l'épitrochlée, lésion qui n'est pas très-rare du reste et que Michaux a vue simuler une luxation incomplète en dedans {Annales de la Chir. fr. et étr., t. X, p. 485).

Déjà, en 1848, Malgaigne avait observé une lésion du même genre chez un enfant de trois ans qui avait fait une chute dans un escalier. Une fracture oblique avait à la fois détaché la trochlée et l'épitroclilée, et l'avaut-bras, remonté en arrière et en dedans, simulait une luxation dans cette direction. Cette fracture, qui remontait à deux mois quand Malgaigne vit le petit malade, n'était point consolidée; l'avant-bras était, comme dans l'observation de Laugier, incliné en dedans, et l'on pouvait augmenter cette inclinaison en produisant un craquement très-sensible.

En somme, les deux observations de Malgaigne et celle de Michaux ont trait à la fracture simultanée de la trochlée et de l'apophyse qui la surmonte; seul le cas de Laugier paraît se rattacher à une fracture isolée de la trochlée, et encore convient-il de faire à ce sujet les réserves que nous avons dites.

La fracture verticale de la tête du radius, combinée à celle de l'apophyse corouoïde à sa base, n'a encore été rencontrée que deux fois à l'autopsie. A. Bérard en a observé le premier exemple en 1834, sur un individu qui s'était tué en se jetant d'un second étage sur le pavé. Le coude offrait tous les signes de la luxation en arrière et celle-ci se reproduisait aussi facilement qu'elle se laissait réduire. La fracture divisait transversalement la tète du radius et descendait obliquement à un demi-pouce plus bas sur la face antérieure de l'os, enlevant ainsi à la cupule radiale un tiers à peu près de sa surface. En 1840, Velpeau en observa un second exemple sur un homme déjà âgé qui s'était fait dans une chute violente une luxation du coude en arrière. L'autopsie démontra l'existence d'une fracture verticale de l'apophyse coronoïde et d'une fracture de la tête du radius semblable à la précédente.

Aucune bordure osseuse ne retenant plus, en pareil cas, les os en avant, on conçoit sans peine que leur contention soit des plus malaisées et que le moindre choc ou un simple mouvement d'extension les fasse glisser en arrière. Malgaigne observant une fracture de ce genre, sans la reconnaître de prime abord, fut très-

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désappointé de trouver, quelques jours après la réduction du déplacement, rolécrane aussi saillant en arrière qu'au moment de l'accident.

Le traitement d'une luxation ainsi compliquée d'une double fracture n'est autre que celui que nous avons indiqué à propos de la fracture simple de la coronoïde. Ce n'est pas seulement en fléchissant le membre, soit à angle droit, soit même, ainsi que le conseillait Velpeau, à angle plus ou moins aigu sur le bras, qu'on peut espérer un résultat tliérapeutique satisfaisant. 11 faut, de toute nécessité, soutenir l'olécrane en arrière pour l'empêcher de reculer. C'est là, à notre avis du moins, l'indication capitale à remplir. Quant à la flexion forcée, outre qu'elle ne s'oppose point au glissement des os en arrière, elle compromet gravement les fonctions ultérieures du membre, si maliieureusement survient une ankylose. C'est donc une attitude à rejeter.

Le danger de l'ankylose est ici particulièrement redoutable et prime toutes les autres indications. L'espoir, en effet, non-seulement d'obtenir une consolidalion régulière de la fracture, mais de conserver à la jointure des mouvements, même partiels, est vraiment si faible, qu'il ne faut pas hésiter à tout sacrifier à la question d'utilité ultérieure du membre. 11 convient donc : d'abord, d'immobiliser le membre dans la demi-flexion, le pouce dirigé en haut ; en second lieu, d'assurer une coaptation aussi exacte que possible des fragments en repoussant l'olécrane en avant au moyen d'une attelle postérieure pressant sur cette apophyse. Si, par cas, l'ankylose ne survenait point, la bonne conformation des surfaces articulaires antibrachiales laisserait le champ libre au retour intégral des fonctions de la jointure.

L'arrachement de l'épilrochlée n'est pas aussi commun que pourraient le faire supposer à priori les notions que nous avons acquises touchant le mécanisme propre aux luxations du coude en arrière, et notannnent cette particularité que l'effort produit par la violence se concentre principalement sur le ligament latéral interne pour le rompre. 11 semblerait que, parfois au moins, le ligament interne dût résister à l'effort qui tend à le rompre, et entraîner l'apophyse sur laquelle il s'insère, ainsi que cela arrive pour d'autres ligaments. Or cette éventualité ne serait rien moins que fort rare, à en juger du moins par le petit nombre de faits arrivés jusqu'à nous. B. Granger, dans son mémoire sur les fractures de l'épitroclilée, en rapporte un exemple ; le second appartient à Raeïs, qui en donna la relation détaillée dans la Gazette médicale de Strasbourg, en 1874. L'accident était survenu chez un paysan qui pour prévenir les conséquences d'une chute en arrière avait étendu le bras dans cette direction. Une luxation incomplète en arrière s'en était suivie en même temps que l'épitrochlée fut arrachée. Mais Haeis ne vit le malade qu'un mois après l'accident alors que le cal était déjà formé, si bien qu'il est fort possible que la trochlée ait été fracturée en même temps que l'apophyse qui la surmonte, comme l'avaient vu Malgaigne et Michaux, sans qu'il ait été loisible au chirurgien de le constater.

D'où vient que l'épitrochlée se laisse si rarement arracher alors cependant que les conditions mécaniques de la luxation paraissent si favorables à cette évulsion, et que précisément à l'âge où les luxations du coude sont le plus fréquentes l'épitrochlée est à peine soudée au corps de l'os? Cela tient peut-être à la faiblesse relative du ligament latéral interne; laiblesse dont on peut se rendre un compte exact en forçant la flexion latérale externe de l'avant-bras sur le cadavre, et qui est telle, qu'une force assez médiocre a facilement raison du ligament. Jamais, même chez les enfants dont l'épitrochlée n'est pas encore soudée

au restant de l'os, c'est-à-dire au-dessous de huit ans , Jious n'avons réussi à détacher l'épitrochlée, soit en forçant directement la flexion latérale externe du membre, soit en forçant l'extension de l'avant-bras sur le bras. Cependant B. Cranter dit avoir vu deux cas d'arrachement de l'épitrochlée, sans luxation consécutive, à la vérité, chez des enfants de huit à onze ans, qui étaient tombés sur la paume de la main; et Pézerat ainsi que Malgaigne en ont de leur côté relaté d'autres exemples qu'ils rapportent, il est vrai, à une cause directe. Nous nous expliquerons bientôt sur ce point.

b. Déchirure sous-cutanée des vaisseaux et des nerfs. Elle serait, selon les auteurs, excessivement rare en tant que lésion primitive et réellement concomitante de la luxation; presque toujours alors elle coïnciderait avec une rupture de la peau ; dans le cas contraiie, elle succéderait à des tentatives inconsidérées de réduction faites en plein gonflement inflammatoire de la jointure. De fait, on ne connaît aucun exemple bien authentique de déchirure de l'artère humérale et des nerfs importants de la région, en dehors des conditions que nous venons d'indiquer. Les observations de Flaubert et de Michaux, que nous avons déjà rapportées, ont trait toutes deux à des accidents survenus à l'occasion de manœuvres violentes et répétées de réduction. Dans tous les autres cas la luxation était compliquée de plaie. 11 faut cependant faire une réserve en ce qui concerne les nerfs. On a parfois, mais bien plus rarement ici (ju'à l'épaule, observé des paralysies partielles à la suite de luxations en arrière; d'ordinaire, ces paralysies portent sur les territoires innervés par le médian ou le cubital et sont dues au tiraillement momentané que subissent ces deux nerfs à l'instant de la luxation ; mais il n'y a pas de rupture à proprement parler.

c. Rupture des téguments. C'est, après les fractures, la complication de beaucoup la plus commune, particulièrement chez les enfants. Ainsi sur dix blessés dont l'âge est connu Malgaigne note huit enfants de neuf à quatorze ans. Nous n'avons vu qu'un accident de ce genre, et c'était également chez un petit enfant, qu'Herrgott dut amputer.

Dans l'immense majorité des cas, la plaie est produite par l'épiphyse humérale, qui est projetée à travers les téguments. B. Bell a vu, une fois, l'olécrane sortir en arrière. Les causes d'un semblable accident sont généralement des chutes d'un lieu élevé sur la paume de la main, l'avant-bras étant dans une extension forcée. L'épiphyse humérale apparaît à nu au dehors des téguments soit en totalité, soit en partie seulement. Dans ce dernier cas, c'est le bord interne de la trochlée qui se présente habituellement entre les lèvres de la déchirure cutanée. Quand l'extrémité inférieure de l'humérus est entièrement sortie, on voit se réfléchir sur la poulie articulaire le nerf médian , d'ordinaire intact, et plus ou moins tendu. Quant à l'artère humérale, parfois elle est entièrement déchirée et ses extrémités rétractées disparaissent dans la plaie; souvent elle s'est réfugiée sur les côtés de l'os. Dans nombre de cas, en effet, il semblerait, à en juger par la persistance de la circulation et de la sensibilité dans l'avant-bras, que les vaisseaux et les nerfs aient glissé, ainsi que nous venons de le dire, sur les côtés de l'épiphyse humérale, sans être aucunement endommagés.

Malgré le jeune âge des sujets chez lesquels on les observe communément, de semblables lésions sont toujours très-graves. Le pronostic est d'ailleurs trèsdifférent, suivant que les vaisseaux et les nerfs ont été respectés ou non, que le prolapsus de l'os à travers les téguments est réductible ou ne l'est point ; c'est

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là du moins ce que semble indiquer le plus vulgaire bon sens. Or la statistique parle tout autrement; elle est, on ne le sait que trop, coutumière du fait, aussi n'y a-t-il pas lieu de s'en étonner. Ainsi Malgaigne, relevant dix-neuf cas de luxations du coude — pour la plupart en arrière — compliquées de la rupture des téguments par l'un des os déplacés, ne trouve que quatre morts, dont trois appartenant aux seize cas où c'était l'humérus lui-même qui avait déchiré les téguments. Dans quel état se trouvaient les vaisseaux ? On l'ignore. Tout ce que l'on sait, c'est qu'au nombre des morts en figure un (Monteggia) chez lequel l'autopsie montra que l'artère humérale avait été rompue, et que pareillement, au nombre des guéris, en figurent deux, pour le moins (ceux de Frera et de Cruveilliier), chez lesquels l'artère Immérale avait été certainementdéchirée ; voire même dans un cas (celui de Cruveilliier), le nerf médian avait été rompu en même temps que l'artère. Que conclure de là? Qu'une luxation compliquée de l'issue de l'humérus à travers les téguments, avec déchirure concomitante des vaisseaux et des nerfs, n'est pas plus grave qu'une luxation uniquement compliquée de plaie et même sans prolapsus des os ? — car une semblable luxation a aussi fourni un mort — évidemment ce serait absurde.

11 y a, à coup sur, entre ces différentes lésions, une gradation à établir quant au pronostic. Ainsi le cas le plus heureux est incontestablement celui où la luxation s'accompagne d'une simple déchirure de la peau sans issue de l'os au dehors. Vient immédiatement après la luxation sans lésion vasculaire ni nerveuse importante, mais avec issue complète de l'un des os déplacés et impossibilité de réduire sans recourir à une résection. En troisième lieu, enfin, se place la luxation compliquée à la fois de déchirure de la peau et de l'artère humérale; et on pourrait ajouter, comme aggravant encore singulièrement le pronostic : et du nerf médian. Hormis ces deux dernières éventualités, déchirure de l'artère et, à fortiori, déchirure simultanée de l'artère et du nerf, la question d'amputation se trouve écartée et la conservation du membre, avec ou sans intervention opératoire, est la règle.

Quand il y a simplement déchirure de la peau sans issue de l'un des os déplacés, on réduit d'abord la luxation, puis on immobilise le membre dans la demi-flexion, après avoir fermé la plaie, s'il y a lieu, el l'on s'apprête à corabaltre l'arthrite. Si la déchirure des téguments est récente et nette — ainsi qu'il peut advenir de celle que produit la pression du bord interne de la throchlée — on peut, sans inconvénient, en tenter la réunion immédiate par la suture métallique. Le pansement antiseptique de Lister, ou telle modification qu'on jugerait convenable d'y apporter en assurerait le succès, pour peu que l'état de la plaie le permît. Lorsqu'au contraire celle-ci est contuse, dilacérée, irrégulièie, quand, en un mot, on ne peut raisonnablement en espérer la cicatrisation immédiate, le mieux est de recourir au pansement ouaté de A. Guérin. C'est incontestablement de tous les moyens le plus sur pour conjurer le danger de l'arthrite. La douleur et le thermomètre indiqueraient, en cas d'échec, le moment où il convient de lever l'appareil.

Quand l'humérus fait hernie à travers les lèvres de la plaie cutanée, il peut arriver ou bien que la réduction soit possible, et dès lors il faut se conduire comme dans le cas précédent, une fois les os remis en place, ou bien que cette réduction soit impossible. Quelle conduite tenir en pareille circonstance? Faut-il, ainsi que le conseillait Hippocrate, abandonner les choses en l'état et attendre.

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ou bien convient-il de réséquer et de réduire, ainsi que l'ont fait des premiers Waininan et Evans ?

Suivre le précepte d'Hippocrate serait se conduire d'une manière vraiment peu chirurgicale. Antonio Frera {Gaz. médic, 1834) fut contraint par la nécessité de laisser l'iiumérus au dehors, non pas qu'il n'ait pu réduire, mais parce qu'une fois la réduction opérée la pression qu'exerçait l'os sur les parties molles dilacérées, les étranglant au point que la gangrène du membre était imminente, il dut reprodirire la luxation. Or qu'advint-il ? Il advint qu'il dut terminer par où il aurait dû commencer, par réséquer l'os, après avoir inutilement exposé son malade aux dangers d'une suppuration prolongée. La conduite que doit suivre le chirurgien est donc toute tracée : devant l'impossibilité évidente de réduire, il faut réséquer. A en juger par les résultats connus, les conséquences d'une pareille intervention seraient des plus favorables. Hormis le malade de Frera, qui eut un membre ankylosé, les opérés de Wainman et d'Evans conservèrent tous les mouvements du coude; il en fut de même d'un malade de Ilublier {Gaz. des hôpit., 1856). Un opéré de Ward {Lancet, 1845) fut relativement moins heureux; il perdit les mouvements de pronation et de supination seulement. La raison de ces heureux résultats, quant au fonctionnement du membre, se trouve dans cette circonstance, qu'il s'agit là d'une véritable résection souscapsulu-péiiostée ne portant que sur l'extrémité inférieure de l'humérus, ménageant, par conséquent, les agents de l'extension active (triceps) et ceux de la flexion qu'a respectés la décliirure des parties molles en avant. Or, comme c'est principalement vers le côté interne que s'échappe l'épiphyse humérale, il s'ensuit que le biceps et très-certainement le long supinateur (fléchisseur demi-pronateur) échappent généralement au désastre.

Quand l'artère humérale est déchirée et, à plus forte raison, quand le nerf médian l'est en même temps, la question d'amputation se trouve posée. En pareil cas, Monteggia et Boyer n'hésitaient point à sacrifier le membre. C'est ce que fit Hergott chez son petit malade. D'autres chirurgiens, Vidal de Cassis, A. Bérard, se fondant sur (juelques faits heureux rapportés sans détails par J.-L. Petit, Abernethy, S. Cooper, se rangent du côté de la conservation après ligature préalable des deux bouts du vaisseau déchiré, à moins toutefois que le nerf médian ne soit lui-même rompu, auquel cas A. Bérard concède que le sacrifice du membre est indispensable. Malgaigne, s'appuyant à son tour sur les observations de Frera et de Cruveilhier, se déclare partisan quand même de la conservation. Nous inclinons volontiers vers cette manière de voir, en raison surtout du jeune âge des sujets chez lesquels on observe le plus souvent l'accident qui nous occupe, et des ressources souvent imprévues que la nature trouve chez eux pour réparer les désordres les plus graves. Cliez l'adulte, nous essayerions encore de conserver le membre, si l'artère seule était déchirée ; mais s'il nous était démontré que le nerf médian est également rompu, nous n'hésiterions pas un instant à recourir à l'amputation.

La rareté relative des lésions vasculaires et nerveuses dans les luxations du coude en arrière ne laissait pas que d'étonner Boyer, qui ne pouvait comprendre que notamment l'artère humérale et le nerf médian pussent si facilement . échapper à toute déchirure, alors que l'épiphyse humérale, se portant en avant, les soulève et les distend. 11 suffit d'avoir fait quelques expériences sur le cadavre pour trouver la chose toute naturelle. Au fur et à mesure qu'on force l'extension et que par suite l'avant-bras s'incline en dehors dès que le ligament

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interne est rompu, on voit le paquet vasculo-nerveux qui recouvre la trochlée glisser progressivement vers le côté externe du membre en compagnie des tendons du biceps et du brachial antérieur, jusqu'à recouvrir et même déborder le condyle. Grâce à cette migration progressive des vaisseaux et des nerfs vers le côté externe du membre en même temps que les os se déplacent, ils échappent non-seulement à toute déchirure, mais souvent à tout tiraillement.

Luxations latérales. La disposition anatomique des surfaces articulaires, leur grande étendue dans le sens transversal, leur engrènement réciproque, la brièveté et la solidité des ligaments qui les fixent de chaque côté, rendent suffisamment compte de la rareté relative de ces luxations, si on les compare à celles que nous venons d'étudier. Des considérations de même ordre font également pressentir qu'en raison de l'obliquité générale de l'interligne articulaire et de la saillie très-prononcée que fait en dedans le bord interne de la trochlée, les luxations de l'avant-bras dans ce sens doivent être moins faciles et partant moins fréquentes que les luxations en dehors. C'est en effet ce qui arrive. On conçoit enfin que la plupart de ces déplacements soient, dans un sens comme dans l'autre, le plus souvent incomplets,, étant donné la difficulté que doivent nécessairement rencontrer les os à s'abandonner entièrement lorsqu'ils se portent directement sur les côtés. Nous allons successivement étudier chacune des luxations latérales, en commençant par la plus commune.

Luxation en dehors. Elle vient, dans l'ordre de fréquence, immédiatement après la luxation en arrière. La science en possède environ vingt-cinq exemples. Elle peut être complète ou incomplète.

Historique. Ilippocrate n'avait d'elle qu'une notion très-confuse. Galien la connaissait mieux; il l'appelait sigmoïde, en raison de la déformation caractéristique du membre, rappelant le i des Grecs. Tous les auteurs, depuis eux, ont admis l'existence de cette luxation sans en citer un seul fait à l'appui. A. Paré, qui l'appelait supérieure, n'admettait que la luxation incomplète. J.-L. Petit, de son côté, sans nier la possibilité de la luxation complète, la considérait comme très-difficile à cause « de l'engrènement des tenons de la charnière. » Quant à la luxation incomplète, dont le premier il crut préciser les caractères anatomiques en disant que la grande échancrure sigmoïde embrassait la rainure qui sépare le condyle de la trochlée, il en observa un unique exemple chez un laquais qui en tombant d'un carrosse qui versait avait eu le bras engagé dans les rayons de la roue.

Faute d'observations, ni Desault ni Boyer ne purent écrire l'histoire de la luxation en dehors. Boyer la fit d'imagination et sans autre guide que la théorie pure. A. Cooper, qui n'avait jamais vu de luxations à proprement parler latérales, décrit, sous cette dénomination, les déplacements que nos auteurs modernes ont classés à part sous la rubrique de luxations en arrière et sur les côtés.

Cependant, dès 1774, Théden disait avoir observé un cas de luxation en dehors chez un homme qui, tombé du haut d'un chariot qui versait, avait eu le bras pris entre une des traverses de la voiture et le sol ; et quelques années après (1787) Pinel avait l'heureuse fortune de disséquer une pièce anatomique qui se rattachait à la variété incomplète; elle justifiait, parait-il, de tous points, les rapports anatomiques qu'avait assignés J.-L. Petit à ce degré du déplacement.

En 1807, Dupuytren rencontrait enfin sur le vivant la luxation complète que depuis J.-L. Petit on s'accordait à regarder, sinon comme impossible, au moins

COUDE (pathologie). 525

comme très-difficile et tout à fait rare. Mais celte observation, reproduite et commentée plus tard par Delpech (1816), semblait plutôt corroborer l'opinion de J.-L. Petit que l'infirmer, car le déplacement s'accompagnait de désordres excessifs du côté des parties molles. 11 fallait donc attendre de nouveaux faits pour montrer aux chirurgiens que la luxation complète était à la fois possible et compatible avec des désordres beaucoup moindres que ceux qu'on supposait à priori devoir se produire. Nélaton fournit le premier, avec moule et dessin à l'appui (thèse de Huguier, 1842), Robert le second {Gazette des hôpitaux, 1849), Souléle troisième (1849), puis les observations se multiplièrent ; mais il s'en faut qu'elles fussent toutes des exemples de luxation véritablement complète. En 1855, Malgaignc en citait dix observations dues à Dupuytren, J. Cloquet, Nélaton, Robert, Soulé, Perrin, Ghapel, Dénucé, Marcé et lui-même. En 1857,Houel élaguait de cette liste le cas de J. Cloquet; dans un travail plus récentenfin (1872) M.Denucé, écartant à son tour le cas de Ghapel (de Saint-Malo), et ajoutant aux faits antérieurement connus ceux de Verneuil et Triquet, Piogey et Dubreuil, A. Flaubert, Puech et Sistacli, portait en tout leur nombre à treize.

Quant à la luxation incomplète, qui, selon les prévisions de la théorie, devait être de beaucoup la plus commune, il n'en était pour ainsi dire plus question, et c'est à peine si on en pouvait citer quelques exemples. Malgaigne n'en connaissait que trois cas en 1855, et dix-sept ans après lui, Denucé, englobant pièces anatomiques et faits cliniques, en réunissait péniblement sept, empruntés à Poumet, Pinel, Vignolo, Nichet, Marques, Rigaud et Sédillot. Depuis, un des élèves du chirurgien de Bordeaux, Léo Testut, a publié une nouvelle observation recueillie dans le service de son maître, ce qui porterait à huit le nombre total des observations connues.

Il ne faut pas s'étonner de cette contradiction, en apparence fort singulière, entre les prévisions de la théorie et les résultats de la clinique. Les auteurs décrivent, en effet, sous le nom de luxations complètes, des déplacements qui ne sont rien moins que complets; telles sont, par exemple, les luxations que Denucé appelle sous-épicondyliennes par opposition aux luxations sus-épicondy Hennés, qui seules sont véritablement complètes, et fort rares, puisque la science n'en a encore enregistré que cinq exemples (cas de Nélaton, Robert, Soulé, Hatry et Bertin). D'autre part le déplacement auquel les auteurs réservent expressément la dénomination de luxation incomplète, nous avons le regret de le leur dire, n existe pas et ne saurait exister.

Ce n'est pas, nous devons l'avouer, sans une peine infinie que nous sommes arrivé à voir à peu près clair dans cette question éminemment complexe et confuse des luxations du coude en dehors. C'est à force d'expériences que nous avons vu se dégager peu à peu ce que nous croyons être la vérité.

De nos expériences il résulte que la luxation en dehors se présente sous deux formes: l'une incomplète, de beaucoup la plus commune, c'est la luxation à la fois de champ et sur le côté, qui ne répond ni à la luxation incomplète des auteurs, ni à la luxation sous-épicondylienne de Denucé, mais plutôt à la luxation en arrière et en dehors dont elle serait l'exagération dans ce dernier sens.

L'autre forme, très-rare, du déplacement, c'est la luxation complète en dehors. Nous avons déjà dit qu'on n'en connaissait que cinq exemples, et ici la déformation est telle qu'il n'y a pas le moindre doute que les surfaces articulaires se sont complètement abandonnées.

526 COUDE (pathologie).

Les mémoires spéciaux sur la luxation en dehors sont assez clair-semés. A part les travaux bien connus, du reste, de Malgaigne, Denucé et Streubel, les autres méritent à peine d'être mentionnés. Il en est un cependant qui jusqu'ici a passé inaperçu, et qui valait mieux que l'oubli où on l'a laissé depuis plus de vingt ans. C'est un mémoire de Salleron, inséré en 1855 dans le Recueil de mémoires de la médecine militaire. Hatry en fit le premier la découverte il y a à peine deux ans, alors précisément qu'il se proposait d'écrire une monographie sur les luxations latérales du coude. La lecture de ce mémoire le fit renoncer à son projet. On n'en saurait fliire un plus bel éloge. Nous aurons l'occasion de lui faire de nomln'eux emprunts.

Anatomie pathologiqiie . Elle repose uniquement sur deux dissections, et encore s'agit-il de pièces fort anciennes, et oii, par conséquent, la forme des os est altérée et les rapports difficiles à saisir. Toutes deux, en outre, paraissent se rapporter à la même variété de la luxation, variété incomplète, et elles ont entre elles une telle ressemblance qu'on serait tenté de les prendre l'une pour l'autre. L'une est celle de Pinel, dont nous avons déjà dit un mot ; l'autre appartenait à Poumet qui la déposa au musée Dupuytren où elle figure aujourd'hui (n° 735). Nous nous bornerons à décrire cette dernière : Sur cette pièce, le cubitus, porté directement en dehors, a complètement abandonné la trochlée qui fait saillie en dedans, et dans la gorge de laquelle glisse un os sésamoïde volumineux. Le talus articulaire externe de la cavité sigmoïde du cubitus esl en rapport avec la petite tète humérale qui est notablement hypertrophiée ainsi que l'épicondyle, tandis que la trochlée et l'épitrochlée sont atrophiées. Le radius porté en dehors et surtout en avant est en rapport indirect avec l'épicondyle et le restant du condyle en dehors duquel se voit encore un petit os sésamoïde qui complète la surface d'articulation de ce côté ; il résulte de ces rapports anatomiques que l'avant-bias est dans une légère flexion avec rotation en dedans ; les ligaments sont en grande partie rompus, surtout les ligaments latéraux.

Malgaigne, résumant avec sa lucidité habituelle la description de cette pièce intéressante, dit': « Le cubitus a été jeté en dehors sur la rainure qui sépare le condyle de la trochlée et porté en même temps dans la rotation en dedans, de telle sorte que son bord externe regarde directement en haut. Le radius suivant ce mouvement a été jeté en dehors et en haut de telle sorte que son bord interne regarde presque directement en bas. Le rapport des trois os est tel qu'en appuyant le radius et le cubitus ensemble sur un plan horizontal l'humérus, au lieu d'être perpendiculaire, se porte horizontalement à gauche, et que, si l'on met l'humérus vertical, le cubitus seul touche la^table, et le radius est placé presque directement au-dessus. » Il résulte de ce mouvement de torsion, dont parle Malgaigne, que le bec coronoïdien a nécessairement glissé plus ou moins en arrière, dans la rainure qui sépare le condyle de la trochlée, de telle manière que la grande échancrure sigmoïde a dû se placer transversalement soit en avant, soit en arrière du condyle articulaire, et non le croiser à son côté interne, comme le laisse supposer la description. Pour peu, d'ailleurs, qu'on ait fait quelques expériences sur le cadavre, on ne saurait conserver le moindre doute sur cette attitude du cubitus. Cette pièce anatomique, aussi bien que celle de Pinel, est assurément un exemple de la luxation incomplète en dehors telle qu'on l'observe habituellement et que nous la décrirons dans un instant.

COUDE (pathologie). 527

Pour suppléer à la pénurie des dissections, Salleron fit de nombreuses expériences sur le cadavre. Il commençait, et c'est là malheureusement ce qui fausse les résultats de ses expériences, par faire la section préalable des ligaments latéraux, section sans laquelle, disait-il, tout déplacement latéral, même si incomplet qu'on le suppose, est radicalement impossible ; puis, suspendant un poids de 75 à 100 kilos à la partie supérieure et interne de l'avant-bras, et imprimant des secousses au membre, il luxait progressivement les os en dehors à tel degré qu'il jugeait convenable. C'est en multipliant ces essais et en examinant avec soin les rapports des os dans les différents stades de leur migration vers le côté externe que Salleron crut pouvoir assigner les trois degrés que voici à leur déplacement .

Dans le premier degré, la crête articulaire que présente la grande échancrure sigmoïde vient embrasser la rainure qui sépare le condyle de la trochlée ; il s'ensuit que la tête du radius fait une notable saillie en dehors, sa cupule ne correspondant plus au condyle que par la partie interne de sa circonférence. L'avant-bras est un peu en pronation, incliné en dedans sur le bras avec lequel il forme, inversement à ce qui existe à l'état physiologique, un angle à sinus interne d'environ 155"; le membre est dans la flexion plus ou moins prononcée, et ses mouvements de charnière sont encore possibles dans des limites assez étendues.

Nous nous bornerons à faire observer que la nature, pas plus que le chirurgien dans un amphithéâtre, ne saurait réaliser un semblable déplacement autrement que par l'inclinaison directe en dehors de l'avant-bras sur le bras; inclinaison qui seule permet aux os de glisser vers le côté externe à la faveur du relâchement qui se produit dans l'appareil ligamenteux et musculaire correspondant. Mais il ne suffit point d'avoir ainsi amené les os quelque peu sur le côté; il faut les fixer dans cette position et ramener l'avant-bras dans l'axe du membre. Or, qu'on essaie sur le cadavre, et nous délions que jamais, à moins de sections ligamenteuses et tendineuses préalables, on puisse immobiliser le squelette de l'avant-bras dans les rapports indiqués de la luxation au premier degré. Toujours et quand même la tête du radius, énergiquement pressée en dehors par les faisceaux tendineux qui l'entourent et la brident de ce côté, sera repoussée au-dessous du condyle et y reprendra sa place. Si le bord externe de la trochlée était assez saillant pour permettre au crochet cubital d'y prendre un solide point d'appui, la bascule imprimée à l'avant-bras en dedans pourrait avoir raison de cette résistance qui existe au côté externe de l'articulation. Mais rien de semblable : le cubitus pressé par le radius glisse en dedans avec la plus grande facilité, et ainsi se réduit, malgré l'opérateur, le déplacement qu'il s'efforce en vain de fixer. Il en est tout différemment dans le degré qui suit; là, le cubitus trouve un point d'appui solide sur le condyle lui-même, aussi la tête du radius peut-elle résister efficacement à la pression qui s'exerce sur elle ; distendre ou séparer le faisceau des muscles épicondyliens, voire même le traverser.

Dans le deuxième degré, qui- d'après Salleron ne serait que la continuation du premier, le talus articulaire interne de la grande échancrure sigmoïde reçoit en entier le condyle de l'humérus, en dehors duquel il vient se placer. Le versant externe de la crête sigmoïdale se trouve donc complètement libre en dehors de l'humérus, et plus en dehors encore, recouverte par la peau et les muscles épicondyliens, on sent la tête du radius qui fait en cet endroit un relief

Fig. 8. — Luxation espcvimentale diieclc en dehors (second degré du d('|ilaceinenl).

528 COUDE (pathologie).

très-prononcé. Cette saillie est naturellement surmontée d'une dépression profonde, correspondant à l'angle rentrant que le bord externe de l'olécrâne fait avec le plan de la cupule radiale. 11 résulte de ce déplacement une sorte de

déformation du coude en £ï.i^w -i^ laionnette (fig. 8 et fig. 9).

Dans cette situation des os le crochet cubital embrasse l'épicondyle dans sa concavité, et ce degré de la luxation correspond à la variété sous - épicondylienne de la luxation complète, admise par Dcnucé. Mais, ainsi que l'a justement remarqué Salleron, alors même que l'appareil ligamenteux serait entièrement déchiré en dehors, les os ne sauraient rester dans cette situation, à moins encore que la tête du radius n'ait passé au travers de la masse musculaire épicondylienne : aussi à ce déplacement primitif s'en ajoute-t-il aussitôt un autre. Le squelette de l'avant-bras

pressé en dehors par les

parties molles d'une part, sollicité d'autre part par la tension des muscles biceps, brachial antérieur et rond prouateur déviés et tiraillés, pivote sur sou axe d'un quart de cercle ou à peu près, de telle manière que le radius se porte en avant, et le cubitus en arrière. Ce mouvement est d'autant plus aisé que la réception du condyle dans le versant articulaire interne de la échancrure

constitue une sorte d'enarthrose éminemment propre ù son accomplissement.

Dès lors, la grande échancrure sigmoïde encadre transversalement le condyle en avant ; le bec de l'olécrâne répond au sommet même de l'épicondyle; celui de la coronoïde, à la rainure qui sépare le condyle de la trochlée. La tète du radius, entièrement

grande sigmoïde

Fij, 9 — Dissection de la pièce représentée figure 8. On aperçoit une peiiie'partie de la cupule du radius entre le tendon de l'extenseur commun et le muscle long supinateur.

COUDE (pathologie). 529

libre en avant, soulève la peau, qui se moule sur elle; sa cupule regarde l'épicondyle. L'angle rentrant que forme cette tête en avant avec le bord externe de l'olécrâne est occupé par le faisceau des muscles épicondyliens, soulevé et fortement tendu. Voilà ce que dit l'expérience entre les mains de Sallcron.

Nous ne voudrions pas affirmer qu'un semblable déplacement ne puisse s'observer sur le vivant, car la symptomatologie de quelques observations paraît s'y rapporter; mais à coup sijr il doit être rare.

Dans nos expériences cadavériques, au lieu de trouver les os dans les rapports indiqués par Salleron, rapports que nous avons toujours' soigneusement cherchés, nous les avons rencontrés dans une situation un peu différente qu'explique l'obstacle que rencontre la tête du radius à se porter directement en

Fig. 10. — Luxation commune en dehors.

Rapport du crocliet cubital avec la poulie humérale en arrière.

Fig. 11. — Luxation commune en dehors, avec torsion prononcée de l'avant-bras en dedans. La cupule radiale empiète sur le bord externe de la trochlée (l'humérus devrait être moins incliné en dedans).

dehors. Toujours, en effet, alors que, comme premier point de i-epère, nous cherchions, la luxation une fois produite, la situation de la coronoïde, au lieu de trouver cette apophyse en avant, dans la situation indiquée par Salleron, et plus ou moins haut dans la rainure, suivant le degré de flexion de l'avantbras, nous la rencontrions en arrière, vers la partie la plus reculée de cette même rainure, voire même au delà. Il nous fut en outre toujours facile de constater que le versant articulaire interne de la grande échancrure sigmoïde était complètement libre en arrière (fig. 10) et que c'était, par conséquent, le versant externe qui se trouvait en contact avec la partie la plus reculée dn condyle articulaire. Quant à la tête du radius, si la torsion de l'avant-bras en dedans n'était pas par trop accentuée, elle répondait encore au condyle par la

DtCT. ENC. XXI. 54

550 COUDE (pathologie).

moitié ou le tiers inférieur de sa cupule suivant que le membre était plus ou moins fléchi ; la torsion était-elle très-accusée, elle était plus déjetée en dedans et empiétait même un peu sur la trochlée (fig. H). L'angle enfin, formé par la tête du radius et le bord externe de l'olécrâne, était toujours occupé par le faisceau tendineux des muscles épicondyliens.

Dans cette situation des os la face postéro-externe du cubitus regarde directement en dehors, voire même un peu en avant, et la torsion du membre en dedans est plus accentuée que dans les cas oii les os affectent les rapports indiqués par Salleron; par contre l'inclinaison en dedans de l'axe de l'avant-bras sur le bras est moindre ; la déformation et surtout l'attitude du membre rappellent exactement ce qu'on observe sur le vivant, dans la majorité des cas au moins (fig. 1 2).

En somme, il s'agit là d'une sorte de luxation de champ des deux os de l'avant-bras sur le côté externe de l'épiphyse humérale. L'avant-bras étant placé •dans l'extension, un plan mené par l'axe de l'humérus et ses deux tubérosités laisserait le radius en avant et le cubitus en arrière. Que l'on suppose maintenant une déchirure correspondante des ligaments qui assujettissent l'articulation radio-cubitale supérieure, et il se pourra que les deux os de l'avant-bras s'écartent assez pour recevoir le condyle entre eux. Les luxations dites divergentes ne se produisent pas autrement.

La raison de ces rapports affectés par les os est facile à saisir ; elle est tout entière dans la résistance du faisceau tendineux externe. Dès que le squelette de l'avant-bras est chassé vers le côté, il pirouette sur son axe pour prendre la position de champ que nous venons de dire sur le côté externe de l'épiphyse humérale.

Dans le troisième degré' de la luxation, les os de l'avant-bras sont complètement infléchis en dehors jusqu'à former un angle droit avec l'humérus. La grande échancrure siçfmoïde embrasse transversalement le bord externe de l'humérus, au-dessus de l'épicondyle. La cupule du radius appuie contre la face antérieure de l'humérus ; l'épine coronoïde se loge en avant au-dessus du condyle. L'olécrâne est couché transversalement sur le côté ; son bec déborde l'humérus en arrière et se dirige vers l'épitrochlée, les miisclesé picondyliens sont déchirés, parfois même, ainsi qu'en témoigne une observation de Robert, l'épicondyle est arraché. Suivant le délabrement des parties molles, le crochet cubital remonte plus ou moins le long du bord de l'os. Cette ascension mesurée sur le moule en plâtre déposé par Bouteillier au musée Dupuytren (n° 755, a) ne mesure pas moins de 6 centimètres. L'apophyse humérale tout entière déprime fortement par en bas la peau du coude, qui se moule sur elle et en dessine les anfractuosités.

Sur le vivant, l'avant-bras sollicité par la pesanteur tombe à la fois dans la pronation et l'extension. Mais ce double mouvement se trouve naturellement limité par les quelques faisceaux musculaires épicondyliens qui ont été épargnés et que l'enconti-c le crochet cubital en se l'edressant; il en résulte que l'avantbras se place dans une position qui n'est pas sans analogie avec celle que nous ^vons indiquée à propos de la luxation au second degré ; il est plus ou moms fléchi et en pronation ; la face postérieure de l'olécrâne regarde en dehors et on avant. La tête du radius placée sur un plan supérieur et antérieur au cubitus appuie contre la face antérieure de l'humérus. La caractéristique de ce dépla- «emenl, c'est la saillie énorme que forme par en bas l'épiphyse humérale dont le relief se dessine nettement à travers la peau.

COUDE (pathologie). 531

Un semblable déplacement suppose une violence excessive. Nous n'avons d'ailleurs jamais pu le réaliser sur le cadavre.

Il nous resterait, pour com[)lét8r l'anatomie pathologique de la luxation en dehors, à signaler la possibilité d'un renversement complot des os de l'avantbras sur le bras, en conséquence de l'exagération du mouvement de torsion imprimé au premier. Mais nous reviendrons sur ce point en un autre lieu, lorsque nous parlerons de la luxation en avant.

Étiologie et mécanisme. Sur l'unique fait relaté par J.-L. Petit, Boyer avait, selon sa coutume, édifié toute une théorie. D'après lui la violence extérieure devait agir simultanément sur le côté externe de l'humérus pour le chasser en dedans, sur le côté interne du cubitus pour le repousser en dehors, et de ce chassé-croisé devait résulter la luxation en dehors.

Cette doctrine d'ailleurs n'était autre que celle de J.-L. Petit lui-même, avec cette différence que Boyer voulait que le membre lût légèrement fléchi au moment de l'accident, alors que Petit le voulait complètement étendu. Telle était la théorie que l'on pourrait appeler du glissement parallèle des os ; elle régna sans partage en France, jusqu'à ce queMalgaigne lui eût substitué celle de Y inclinaison latérale des surfaces articulaires, qui seule en effet peut permettre aux os de se déplacer sans que les surfaces articulaires soient fracturées : « Qu'un choc violent, dit Malgaigne, soit sur le poignet, soit au côté interne du coude, tende à dtgeter l'avant-bras en dehors, le ligament latéral interne, rompu tout d'abord, permet aux surfaces articulaires de s'écarter ; dès lors les saillies osseuses ne se font plus obstacle, et la projection de l'avant-bras en dehors s'achève sans fracture parla rupture du ligament latéral externe. » Pvien de plus exact que cette doctrine, cependant combattue par Salleron qui se rallie à celle du glissement parallèle.

Nous avons montré ailleurs que les chutes sur la paume de la main, le membre étant dans l'extension complète, avaient pour conséquence au moins autant de forcer la flexion latérale externe de l'avant-bras que son extension sur le bras, d'où la possibilité d'une luxation en dehors à l'occasion d'une semblable chute, contrairement à ce que l'on pensait jusqu'ici. On considérait, en effet, que les seules circonstances capables de luxer le membre en dehors étaient, les chocs directs sur les épiphyses mis à part, les chutes sur le côté interne de l'avant-bras ou du coude, et l'on citait, à l'appui de cette étiologie, la plupart des faits connus. Malgaigne, analysant dans ce sens dix observations, avait trouvé que quatre fois la luxation avait été produite par une chute sur le côté interne du coude, une fois par un choc direct porté sur l'humérus, une fois enfin par une chute sur la main et l'avant-bras ensemble. Quant aux quatre autres sujets, ils ne pouvaient rendre compte des circonstances de l'accident.

A ces faits on en peut opposer d'autres. En 1841, Michaux (de Louvain) voit un jeune homme de dix-huit ans se luxer complètement le coude en dehors en tombant sur la paume de la main, le bras étendu au devant de lui.

En 1850, Salleron voit également une luxation au deuxième degré survenir chez un chasseur d'Afrique qui, lancé par-dessus la tête de son cheval, tombe sur les deux bras tendus en avant pour protéger la tête.

En 1866, Sistach observe une luxation du même genre chez un enfant de quatorze ans qui, luttant avec un de ses camarades, tombe en heurtant d'abord violemment le sol de la paume de la main gauche, puis roule consécutivement à terre.

552 COUDE (pathologie).

En 1873, Léo Testut voit se produire une luxation au second degré chez un homme qui, roulant une barrique de vin, l'ait un taux pas et tombe en avant sur les deux mains, les avant-bras étant dans l'extension complète. Ne pouvant croire à une semblable étiologie, le chirurgien insiste auprès du malade qui affirme cependant n'être tombé que sur les mains et s'être relevé sans que le coude ait touché le sol.

L'année suivante, enfui, Hatry observe une luxation, au troisième degré cette fois, chez un canonnier qui, allant prendre un harnachement pour seller un cheval, bute contre un caillou pavant l'écurie et tomije, le corps penché en avant et le bras étendu, sur la paume de la main droite.

On ne saurait donc conserver le moindre doute sur la possibilité de la luxation en dehors, en conséquence d'une chute sur la paume de la main, ce qu'indiquait d'ailleurs suffisamment la théorie.

Sur le cadavre, toute violence inclinant l'avant-bras vers son côté externe jieut amener son déplacement dans ce sens. C'est ainsi que Triquet d'abord et bien après lui Imberdis ont pu produire des luxations par les manœuvres les plus variées, mais aboutissant toutes à l'inclinaison phis ou moins directe de l'avant-bras en dehors. Quant à faire glisser parallèlement les surfaces articulaires, sans inclinaison préalable, la chose est radicalement impossible, à moins, comme l'a fait Salleron, qu'on ne pratique la section préalable de tous les ligaments. Or, sur le vivant, le faisceau ligamenteux externe résiste énergiquement, et c'est précisément en raison de l'obstacle que les os de l'avant-bras rencontrent de ce côté qu'ils tournent sur leur axe commun pour se placer de champ sur le côté externe de l'épiphyse humérale.

De nos propres expériences il résulte que : Quand, l'avant-bras étant étendu et solidement maintenu en supination, ou l'infléchit de vive force directement en dehors sur le bras, on rompt le ligament latéral interne en même temps qu'on écrase plus ou moins contre le condyle la moitié externe de la tête du radius.

Dès que le ligament interne est déchiré, au fur et à mesure qu'on ploie l'avant-bras en dehors, les surfaces articulaires s'écartent eu dedans, tandis qu'elles se rapprochent et se pressent l'une contre l'autre en dehors ; or, comme ici rien ne s'oppose au glissement des os, que tout au contraire le favorise, et la disposition orbiculaire des surfaces et le relâchement de l'appareil ligamenteux externe, conséquence de l'inflexion du membre, on voit la tète du radius, entraînant avec elle le cubitus, contourner de dedans en dehors le condyle, jusqu'à l'abandonner presque complètement quand la flexion est portée à 90".

Par le fait de cette inclinaison angulaire du membre en dehors, il y a donc un déplacement très-réel des os de l'avant-bras sur le coté; mais qu'on cherche à le fixer en ramenant l'avant-bras dans la direction générale de l'axe du membre, et JAMAIS, nous l'avons déjà dit, on ne réussira; ou les os se remboîteront complètement d'eux-mêmes, c'est ce qui arrive chaque fois qu'on tente de les immobiliser dans les rapports du premier degré de la luxation ; ou, et c'est le seul déplacement fixe qu'on puisse obtenir, on les sentira pivoter malgré soi dans la main, à l'instant oîi on ramène l'avant-bras à la rectitude, et le déplacement, de direct et parallèle qu'il était au début, se transformera en une luxation à la fois de champ et sur le côté, laquelle est, à proprement parler, la vraie luxation en dehors.

Si enfin on pousse d'emblée la flexion latérale externe aussi loin que possible, dans le but d'obtenir le déplacement du troisième degré, on ne réussit pas davantage. Toujours et quand même le squelette de l'avant-bras tourne

COUDE (pathologie). 555

sur lui-même et prend la position du deuxième degré dès qu'on le ramène dans l'axe du bras dans le dessein de fixer le déplacement. Que conclure de ces expériences? en faut-il induire, ainsi que Ross, Roser, Streubel et bien d'autres ont fait des leurs, que les luxations directes en dehors n'existent pas? que ces luxations ne sont en réalité que des écarts de la luxation en arrière ainsi que le croyaient, du reste, A. Cooper et Bonnet? Ce serait peut-être aller un peu loin, bien qu'assurément cette manière d'envisager la question soit de beaucoup la plus simple, et peut-être la plus conforme à la réalité. Il est absolument certain que, sur le cadavre, on transforme avec la plus grande facilité une luxation primitivement en arrière, d'abord en une luxation à la fois en arrière et en dehors, puis en une luxation en dehors, et la luxation représentée plus loin (lig. 12) n'est pas autre chose; ce qu'indique assez la situation du faisceau cpicondylien en dedans de la tête du radias. 11 est non moins certain que jamais, à moins de couper au préalable les ligaments latéraux et aussi les faisceaux tendineux qui les renforcent, on ne réussit sur le cadavre à luxer directement les deux os de l'avant-bras en dehors, c'est-à-dire sans qu'ils prennent la position de champ que nous avons indi([uée. On reconnaît ce déplacement à ce que le faisceau est cette fois en dehors de la tète du radius, ou tout au moins au devant d'elle.

Mais la nature use de violences que nos expériences d'amphithéâtre sont impuissantes à reproduire en raison de leur instantanéité et de l'effort musculaire qui les accompagne. Il est donc possible, il est même certain, car certaines observations le démontrent, que les os de l'avant-bras peuvent se luxer directement en dehors. 11 est également probable qu'un certain nombre de luxations en dehors de la forme commune sont produites par la flexion latérale associée à la torsion de l'avant-bras en dedans ou, ce qui' revient au même, à celle de l'huménis en dehors. Toutefois, si nous considérons ce qui se passe pour les luxations en dedans, nous inclinons à croire que par analogie la luxation en dehors, telle qu'elle se présente habituellement à l'observation, doit être le plus souvent le résultat d'une transformation de la luxation en arrière. A cet égard on ne saurait rien affirmer; un moyen fort simple de trancher la question, c'est d'admettre avec M. Denucé que le déplacement en dehors peut être primitif ou secondaire; et de fait il est probable qu'il en est bien réellement ainsi.

Au point de vue des causes, on peut admettre :

1° Que toutes les circonstances qui tendent à fléchir l'avant-bras en dehors peuvent déterminer sa luxation dans ce sens ; telles sont : les chutes sur la paume de la main, le poignet, la partie interne de l'avant-bras ou du coude ;

2" Que la luxation sera facilitée par l'attitude de pronation de la main, et surtout par l'exagération de cette attitude ;

3° Que toute violence ayant forcé l'extension du membre d'abord, puis la flexion, et par conséquent amené une luxation en arrière, peut, si elle est immédiatement suivie d'un mouvement de torsion de l'avant-bras en dedans, amener la luxation classique en dehors.

Hymptomatologie. Le signe le plus frappant de toute luxation du coude en dehors, c'est l'élargissement du diamètre transversal de l'articulation et le changement de direction de l'avant-bras dont l'axe, obhquement dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, semble partir de l'épicondyle (fig. 12). Il existe enfin constamment deux saillies latérales très-marquées dont l'une, interne, surmontant une dépression, répond à la partie abandonnée de l'épiphyse humérale arti-

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culaire, lauilis que l'aiilrc, externe, située à peu près sur le même niveau et surmontée d'une dépression profonde, dessine plus ou moins les reliefs formés par l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras. Outre ce dejettement de l'avant-bras sur le côté, son axe s'incline de manière à former avec le bras un

angle ouvert à la fois en dedans et en arrière ; sa face postérieure regarde en avant et en dehors et il est plus ou moins fléchi sur le bras.

Telle est en quelques mots la symptomatologie générale de la luxation en dehors. Mais il convient de s'arrêter un instant sur la symptomatologie propre à chacune des formes de la luxation.

Bien que nous n'admettions pas l'existence de la luxation au premier degré, nous allons cependant dire quelle serait, d'après les auteurs, la physionomie de ce déplacement. On verra du reste qu'elle diffère assez peu de celle que nous assignons plus loin à la luxation commune, à celle du second degré.

a. Luxation au premier degré (luxation incomplète des auteurs). L'élargissement du coude varie de un à deux centimètres, quelquefois plus (Imberdis); l'avant-bras semble tout entier porté en dehors ; il est en pronation et en demi-flexion (Nichet, Scdillot, Marques, Testut). Les mouvements passifs sont conservés, mais limités. L'épitrochléc fait une forte saillie en dedans, et au-dessous d'elle on sent la Iroclilée vide. Du côté externe n'existe aucune saillie ni dépression appréciables à l'œil ; il faut placer le membre en supination pour voir se dessiner le relief formé par la tête du radius ; dès que la supination cesse, celle-ci est ramenée en dedans et en haut, en avant de l'humérus (^Marques, Testut). Cette saillie est cependant notée comme permanente dans quelques observations (Nichet, Sédillot, Rigaud). En arrière on sent l'olécrâne à sa hauteur ordinaire, par rapport à la ligne des tubérosités, et la saillie qu'il forme esl très -rapprochée de l'épicondyle. Marques cependant l'a vu à quatre lignes plus bas que du côté opposé et Imberdis l'aurait trouvé abaissé de deux centimètres sur la malade de Rigaud, ce qu'il est difficile d'admettre. Cette dernière observation d'ailleurs, où à côté de l'allongement figure une saillie très-comsidérable de l'olécrâne en arrière, paraît se rapporter plutôt à la luxation incomplète en arrière et en dehors qu'à la luxation en dehors proprement dite.

Le bord externe de la cavité sigmoïde est à peu près sur le même plan vertical que l'épicondyle. Son bord interne se retrouve au niveau du bord externe de la trochlée. Quand on place le membre dans la supination, on sent au-dessous de l'épicondyle la cupule du radius entièrement libre ; la mobilité latérale des os est toujours très-prononcée (Marques). La main enfin peut être le siège de fourmillements dans la zone d'innervation du cubital (Imberdis).

Fig. 12. — Luxation commune en dehors. Défoi'malion caiacléristique «lu coude.

COUDE (patholqgie). 535

b. Luxation au deuxième degré (luxalion complète, sous-épicondylienne de Denucé). Ici la pronation est très-marquée, et l'avant-bras est comme tordu sur son axe, sa face poste'rieure regardant presque directement en avant; le membre est dans une position intermédiaire à la demi-flexion et à l'extension.

Les mouvements volontaires sont abolis ; les mouvements communiqués possibles, mais limités, la mobilité latérale très-prononcée.

La tête du radius qui fait une forte saillie sous la peau vers la partie antéroexterne du pli du coude regarde en haut, en dehors et un peu en arrière. En dehors de celle-ci, sur un plan un peu postérieur, immédiatement sous la peau on \oit l'olecrâne dont la face postérieure regarde en avant et en dehors ; entre ces deux saillies existe une dépression profonde. Si on longe en arrière, de dehors en dedans, le bord interne de l'olécràne, le doigt arrive sur l'apophyse coronoïde qui repose sur la face postérieure de l'humérus, immédiatement en dehors et en bas de la cavité olécranienne qui est vide.

En soulevant le coude, on aperçoit une forte saillie osseuse, tout à fait souscutanée, presque carrée, un peu oblique de haut en bas, de dedane en dehors, et d'arrière en avant, formée par l'épitrochléc et la trochlée. En déprimant les parties molles avec le doigt, on peut sentir le bord externe de la trochlée, et la rainure qui le limite. En arrière le même doigt promené de dedans en dehors sent successivement l'épitroclilée, recouverte par le nerf cubital ; le bord interne de la trochlée; sa gorge; au-dessus d'elle, la fosse coronoïde; puis l'apophyse coronoïde et le bord interne de l'échancrure jusqu'à l'olécràne. Le condyle et la partie' antérieure de l'épicondyle, alors masqués par l'olécràne, sont inappréciables au toucher.

Les muscles de la face antérieure de l'avant-bras forment une masse aplatie de dedans en dehors et une forte saillie qui partant de l'épitrochlée s'étend jusqu'à la partie moyenne de l'avant-bras.

En plaçant les deux avant-bras autant que possible dans la même altitude, on trouve un raccourcissement d'environ 5 centimètres dans la distance qui sépare l'épitrochlée de l'apophyse styloïde du cubitus.

Nous avons parlé ailleurs d'une observation d'A. Puech, remarquable en ce sens qu'elle paraît se rattacher à une luxation dans laquelle, les os ayant été chassés directement en dehors, la tête du radius avait passé à travers les muscles épicondyliens. Ici le membre était complètement étendu , maintenu en supination ; il offrait au niveau du coude une déformation en manière de baïonnette, les deux segments du membre ayant conservé leur parallélisme. Toutefois le crochet cubital avait dû soulever fortement les muscles épicondyliens ou les déchirer en partie, car la mensuration du membre indiquait un chevauchement de 35 millimètres. Peut-être conviendrait-il de rapprocher de ce fait une observation de Chapel (de Saint-Malo) oîi cette attitude insolite de supination de l'avantbras est également notée.

c. Luxation au troisième degré (complète des auteurs, sus-épicondylienne de Denucé) . La déformation est considérable ; l'avant-bras est non-seulemént dejeté sur le côté, mais remonté sur la face externe du bras, il est généralement fléchi à angle droit sur celui-ci et placé de champ, dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination. Outre cette flexion il y a un véritable croisement des os au niveau du coude, c'est-à-dire que l'humérus déborde par en bas le plan de l'avant-bras, tandis que celui-ci dépasse à son tour le plan du bras eu arrière; l'épipliyse humérale tout entière lait ainsi une énorme saillie où l'on

536 COUPE (pathologie).

voit se dessiner nettement, sous la peau distendue, les reliefs et les dépressions qui en accidentent la surface. Directement au-dessus du cubitus est placé le radius dont la tète s'arc-boute, dans la flexion, contre la face antérieure de rimmérus, au-dessus du condyle, séparée qu'elle est de celui-ci par la coronoïde. Le mouvement de flexion se trouve naturellement limité par la rencontre de la coronoïde et de la tète du radius avec la face antérieure de l'humérus; celui tl'extension l'est également, mais à un moindre degré, par le bec de l'olécrâne (|ui accroclic le bord externe de l'Immérus. Ces mouvements peuvent à la longue se rétablir, sinon en totalité, au moins en partie par suite des modifications que subissent les os. C'est ce qui arriva au malade de Robert. Celui de Nélaton ne conserva que les mouvements de pronation et de supination à la faveur sans doute d'une néarthrose qui s'établit entre l'apophyse coronoïde et la face antérieure de 1 humérus.

Telle est la symptomatologic de la luxation au troisième degré, telle qu'elle ressort du petit nombre de faits connus jusqu'à ce jour, et en particulier de l'observation récente de Berlin que nous avons prise pour guide dans notre description.

Diaijnoslic. La luxation du coude en dehors se reconnaît en quelque sorte à première vue, tant la déformation est caractéristique. Le diagnostic différentiel des deux formes du déplacement est également des plus faciles. Le relief que forme par en bas sous la peau l'épiphyse humérale tout entière, dont on peut suivre de l'œil et du doigt les saillies et les dépressions, ne laisse aucun doute sur l'existence d'une luxation complète. De même, tout déplacement dans lequel il est impossible d'explorer à travers la peau l'épiphyse humérale, depuis l'épitrocblée jusqu'à l'épicondyle inclusivement, est incomplet et répond à la variété sous-épicondylienne de la luxation. 11 n'y a donc aucune difficulté réelle dans le diagnostic, aussi croyons-nous ne pas devoir insister davantage..

Pronostic. Jusqu'ici au moins, même dans les cas où les désordres étaient tels que l'avant-bras jouait comme un membre de polichinelle, la guérison s'est effectuée sans le moindre accident.

Cette bénignité de pronostic contraste étrangement avec une déformation telle du membre, que les blessés eux-mêmes le considèrent comme irrévocablement perdu. Tel fui le cas du cavalier dont Salleron nous a conservé l'histoire. Il revint du sommeil anesthésique tout étonné de pouvoir remuer facilement la main et les doigts et de ne plus voir la déformation qui l'avait si fortement inquiété. Un mois après, la jointure avait recouvré la liberté de ses mouvements, seule l'extension ne pouvait se faire complètement.

Chez le malade de Hatry oii la déformation était plus considérable encore et oîi l'avant-bras ne paraissait plus relié au bras que par la peau, on s'attendait naturellement à de graves accidents après la réduction, or il n'en fut rien. Le gonflement dû à l'abondance de l'extra vasat fut considérable, mais sans fièvre, et disparut progressivement. Deux mois après l'accident, la guérison était si complète que le blessé pouvait enlever, à bras tendu, un poids de 15 kilos.

Traitement. Il a été formulé d'une manière très-nette et très-précise par Salleron pour chacun des degrés de la luxation.

La réduction de la luxation au premier degré s'obtiendrait facilement, d'après ce chirurgien, en combinant l'extension avec la supination; l'extension seule suffirait d'ailleurs dans la plupart des cas au rétablissement des rapports normaux de l'articulation. Sédillot combina, chez son malade, l'extension et la su-

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pination en chassant en outre directement avec le pouce la tète du radius en dedans. Benucé, dans le cas relaté par Testut, fit faire l'extension sur la main, la contre-extension sur l'épaule, en même temps qu'un lacs disposé autour du bras attirait l'humérus eu dehors et en arrière. La flexion brusque de l'avantbras amena la coaptation.

S'il était vrai qu'un semblable déplacement existât, la méthode rationnelle consisterait : 1" à ramener l'avaut-bras dans la supination ; 2" à le plier un peu en dehors pour déloger le crochet cubital de sa position entre le condyle et la trocldée; 3" à repousser directement du doigt la tète du radius en dedans, pendant qu'on ramènerait l'avant-bras dans l'axe du membre.

La réduction de la luxation au deuxième degré, dit Salleron, « est très-facile et d'une extrême siniplicité, surtout en s'aidant de l'éthérisation pour paralyser l'action musculaire. Il suffit de combiner la supination avec un léger degré d'extension; en même temps le chirurgien, fixant le bras, pousse l'olécrâne en arrièi-e et en dedans. La réduction se fait en deux temps, caractérisés par deux secousses brusques, successives et presque instantanées. La première indique que les os ont repris la position du premier degré de la luxation et la seconde leur position normale. » Cette manœuvre fut appliquée avec succès par Salleron sur son malade. Quelle que soit la situation des os, elle doit en effet avoir raison du déplacement.

Le mouvement de supination, condjiné à la pression sur l'olécrâne, a pour effet de faire pivoter les os en arrière autour de la coronoïde comme centre et partant de dégager la tète du radius en la portant d'abord au-dessous, puis en arrière de l'épicondyle. Défait, le radius et le cubitus, qui jirimitivement étaient en quelque sorte à cheval sous celte dernière éminence, se trouvent ainsi reportés l'un et l'autre en arrière de la ligne des tubérosités, et la luxation, d'externe qu'elle était, est devenue postéro-externe. La traction sur l'avant-bras a pour effet de ramener la coronoïde en avant de la gorge qui sépare le condyle de la trochlée, autant dire de placer les os dans la position du premier degré de la luxation. Ûr dès cet instant la réduction se fait d'elle-même, sans qu'il soit nécessaire de pousser l'olécrâne en dedans.

En règle générale, à en juger du moins par les observations publiées, la réduction de déplacements de ce genre ne rencontre aucune difficulté sérieuse. Mais il en va tout autrement quand, les os ayant été chassés directement en dehors, la tète du radius a passé à travers les muscles épicondyliens et se trouve étranglée par eux à son collet. Le membre est dès lors placé en supination, immobilisé dans cette attitude, et la réduction est des plus difticiles, ainsi que le montre l'observation d'Albert Puech. Les tractions exercées sur l'avant-bras n'ont, en effet, d'autre résultat que de tendre la boutonnière musculaire à travers laquelle a passé le radius, et partant de s'opposer à toute réduction de cet os. 11 faut donc relâcher autant que possible cette boutonnière en pliant plus ou moins l'avant-bras sur son côté externe, jusqu'à l'amener, s'il le faut, à former un angle droit avec le bras ; puis exercer des tractions sur le haut de l'avant-bras, de façon â abaisser la tète du radius jusqu'à l'amener au contact du condyle. Si, ramenant alors le membre dans la rectitude, la tète du radius s'est dégagée de la boutonnière, il suffit de l'empêcher de remonter pour que les surfaces articulaires se remboîtent aussitôt.

Une manœuvre analogue permettrait de réduire la luxation au troisième degré.

538 COUDE (pathologie).

Telle n'est pas cependant la méthode de réduction préconisée par les auteurs. Voici celle que recommande Salleron : « L'avant-bra? ctant fléchi à angle droit sur le bras, il faut dans la position où il se trouve exercer sur son extrémité supérieure une traction parallèle à l'humérus, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par le condyle ; il faut augmenter alors un peu la flexion et la pronation pour dégager le bord libre de l'apophyse coronoïdc et faciliter son glissement sur le condyle. Le déplacement se trouve ramené au deuxième degré de la luxation qui se réduit avec une extrême facilité, comme je l'ai dit plus haut. »

Les procédés les plus divers, — le plus souvent la supination jointe aux tractions sur l'avant-bras étendu, — ont été employés par les chirurgiens qui ont eu ou cru avoir affaire à des luxations du troisième degré, et toujours ils ont réussi. C'est assez dire que les moyens mécaniques les plus aveugles peuvent avoir raison de tous les déplacements.

Une manœuvre du genre de celle indiquée plus haut par Salleron fut appliquée par Bertin, et sans le secours d'aucun aide. Le malade adossé à une porte, et la partie la plus inférieure du bras reliée par une serviette à la clef de cette porte, le chirurgien, tenant le poignet d'une main, embrassa de l'autre l'extrémité supérieure de l'avant-bras, le pouce en avant, les doigts en arrière sur l'olécrâne. Écartant tout d'abord l'avant-bras du bras pour franchir l'épicondyle, il le dirigea ensuite en bas en lui faisant décrire une rotation sur son axe pour le repousser ultérieurement en dedans sur les surfaces articulaires de l'humérus. Un craquement annonça que la réduction était opérée.

Complications de la luxation en dehors. On ne connaît aucun exemple de complications du côté des vaisseaux et des nerfs, et un petit nombre de faits seulement concernant les lésions concomitantes du sqvielette. Celles-ci consistent surtout en des fractures détachant obliquement l'épicondyle et le condyle du restant de l'épiphysc humérale. Les deux os de l'avant-bras se luxent en dehors en même temps que le radius entraîne avec lui le fragment détaché. Malgaigne dit en avoir vu un exemple ; la luxation qui accompagnait cette fracture s'était faite à la fois en arrière et en dehors. Bouisson et Denucé eu ont également rapporté chacun un autre. Celui de Bouisson est décrit sous le titre de luxation incomplète du cubitus en avant, d'après une pièce qui figurait ^dans la collection de Dubreuil. On y voyait l'olécrâne engagé entre les deux fragments, le trait de la fracture ayant détaché obliquement le condyle et la moitié externe de la trochlée. M. Denucé vit sur un malade du service de Michon une lésion du même genre.

A l'état récent, ces fractures sont faciles à reconnaître par la position du fragment d'abord, puis par la crépitation. Si la trochlée a été respectée, il suffit de remettre le cubitus en place pour obtenir la coaptation de la fracture; lorsqu'au contraire le bord exteine de la trochlée fait partie du fragment condylieu, on conçoit sans peine que le déplacement ait une tendance incessante à se reproduire et qu'il soit très-difficile de lutter contre elle, de là sans doute la persistance du déplacement sur la pièce de Dubreuil.

On a enfin observé la fracture de l'épitrochlée en même temps que la luxation en dehors ; le fait recueilli par Imberdis à la clinique de Sédillot est un exemple de ce genre, et la luxation était incomplète. Comment se produisit cette fracture? Est-ce par arrachement, est-ce par un choc direct? On n'a à cet égard que des présomptions. Comme dans la chute le coude avait heurté une branche d'arbre et qu'une excoriation existait au niveau de l'épitrochlée, on

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supposa que cette apophyse avait été directement fracturée *par le choc et que la luxation avait suivi. Cette appréciation a pour elle la vraisemblance, mais il est fort possible que les ciioses se soient passées autrement, le sujet n'étant d'ailleurs âgé que de dix-sept ans et se trouvant par conséquent dans des conditions relativement favorables à l'arrachement de l'épitrochlée.

Luxation eu dedans. Vaguement indiquée par les anciens. L. Joubert, un des premiers, en cite un exemple dans ses annotations à la Chirurgie à& Guy de Chauliac (1579). « Or le coulde, dit-il, est aussi desloiié ainsi que j'ai vu quand j'escrivais cecy. Un garçon de douze ans tombe d'un cheval de quoi s'ensuivit fracture à la partie inférieure de l'avant-bras avec dislocation des deux focilles à la partie interne. » Plus d'un siècle après, J.-L. Petit relatait le cas d'un laquais qui avait le coude luxé « pour être tombé avec un cheval qui s'abattit sur son bras dans un lieu inégal ; la partie inféi'ieure de l'humérus appuya et l'avant-bras portant à faux fut luxé en dedans par le poids du cheval. » A quelques années de là, Delamotte fut témoin d'un accident du même genre. D'autres faits publiés ultérieurement par Lcveillé, puis A. Cooper, ne se rapportent pas directement à la luxation en dedans.

La première observation — car on ne peut réellement donner ce nom à celles que nous venons de rappeler — fut recueillie par Debruyn dans le service de Michaux, en 1842, et donnée par lui dans son mémoire, comme un exemple évident de la luxation latérale interne incomplète. Le sujet qui fournit cette observation était une vieille femme de soixante-douze ans qui, ayant été renversée dans la rue par le choc d'une voiture, était tombée sur le coude gauche.

De 1846 à 1850, Laugier, Canton et Morel-Lavallée publient de nouveaux faits, mais manquant malheureusement de détails, et Broca présente à la Société anatomique une pièce pathologique, première du genre, qui figure aujourd'hui au musée Dupuytren (n" 754, a).

En 1851 , Triquet i^elate deux nouvelles observations qui, cette fois, ne laissent rien à désirer, et deux ans après, Ilanekroth consacre à la luxation en dedans une intéressante monographie dans un journal de Prague.

Morel-Lavallée (1857), Denucé (1858) et Trélat (1861) rendent compte chacun d'un cas de luxation en dedans à la Société de chirurgie. Mais à cette dernière date commence une période de confusion dont l'histoire de cette luxation se ressent encore. On englobe pêle-mêle, en effet, sous la dénomination commune de luxation en arrière et en dedans, tous les déplacements des os de l'avantbras vers le côté interne du coude. C'est ainsi qu'on en arrive — comme le fit remarquer Trélat à la Société — à ne plus savoir qu'entendre par cette expression ambiguë de luxation en arrière et en dedans qu'en réalité on adapte indifféremment à trois ordres de faits cliniques : 1° à la luxation en dedans proprement dite ; 2° à la luxation de l'avant-bras en arrière et en dedans, et 3° enfin à la luxation isolée du cubitus en arrière (Denucé).

En 1862, Morel-Lavallée entretient de nouveau la Société de chirurgie d'un cas de luxation en arrière el en dedans que Trélat lui-même reconnaît être une luxation en dedans.

Jollivet, interne de Maisonneuve, recueille en 1865, dans le service de ce chirurgien, une pièce pathologique qu'il présente à la Société anatomique ; deux ans après Champenois communique à la Société de chirurgie une observation intéressante de luxation en dedans compliquée de fracture du condyle.

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En 1869 enfin, Louis Thomas lit devant celte même Société une observation très-complète de la luxation qui nous occupe.

Au total neuf observations et deux pièces pathologiques, tels sont les éléments à l'aide desquels on peut écrire aujourd'hui l'histoire des luxations latérales internes du coude.

Anatomie pathologique. Cette luxation est toujours incomplète. Sa caractéristique anatomique est fournie par la situation de la grande échancrure sigmoïde, dont la concavité vient embrasser l'cpitrochlée (fig. 13). Le crochet cubital a donc franchi ou contourné le bord interne de la trochlée pour venir se placer immédiatement en dedans de lui. Ce rapport anatomique très-précis du cubitus avec l'humérus aurait, paraît-il, été constaté, non-seulement à la

dissection par Broca et par JoUivet, mais aussi sur le vivant dans tous les cas dont nous avons parlé précédemment, hormis celui de Morel- Lavallée (1862). Nous faisons d'expresses réserves sur ce point, car nous inclinons à penser que, sauf deux observations dans lesquelles il est dit que la tète du radius faisait saillie en avant de la trochlée, toutes les autres sont des exemples de la luxation en arrière et en dedans, et non de la luxaiion directe en dedans. Si, en effet, le ligament annulaire résiste, ce qui, eu égard à sa solidité et au peu de prise que les violences ont sur lui, doit être assurément le cas le plus ordinaire, le radius, entranié par le cubitus, doit nécessairement venir se placer en avant du bord interne de la trochlée. 11 n'y a pas, ainsi qu'il est facile de s'en assurer sur le cadavre, d'autre position possible pour cet os, quand, le ligament annulaire tenant bon, le crochet cubital vient embrasser l'épitrochlée en dedans. En outre, cette position de la tète du radius, dont la cupule s'arc-boute contre le bord interne de la trochlée, oblige la coronoïde à s'écarter de l'épitrochlée en avant, au point que le bec de l'olécràne vient la toucher en arrière, ainsi qu'on le voit sur la figure 13. Il n'y a donc pas à proprement parler accrochement de l'épitrochlée par la coronoïde, comme on le croit généralement, et cela est si vrai que cette luxation n'a de stabilité qu'autant que le membre est dans la demi-flexion, ou tout au moins dans un certain degré de flexion. Dès qu'on étend l'avant-bras, la cupule du radius glisse d'avant en arrière contre le bord interne de la trochlée, entraînant avec elle le cubitus. La luxation, d'interne qu'elle était, devient ainsi à la fois postérieure et interne; la coronoïde répond dès lors à la face postérieure de l'épitrochlée et la tète du radius à la gorge de la trochlée dont elle s'écarte plus ou moins, suivant le degré de flexion consécutive de l'avant-bras.

Si le ligament annulaire est déchiré, et même à la rigueur s'il est simplement rabattu en manière de collerette, ce qui donne une assez grande laxité à l'arti-

Fig. 13. — Luxation directe et incomplète en dedans.

culation du radius avec le cubitus, le bord interne de la trochlée peut s'interposer entre les deux os, la tète du radius se placer en bas sous la trochlée et faire plus ou moins saillie en arrière, tandis que le cubitus est arrêté contre l'épitrochlée par son épine coronoide. Celte interposition est signalée par JoUivet sur la pièce qu'il a dissé({uée. Mais, nous devons le dire, après avoir multiplié les expériences, nous avons peine à croire à ces déchirures concomitantes du li<Tament annulaire, qui, à s'en rapporter aux observations, seraient trèsfréquentes, puisqu'il est dit dans la plupart d'entre elles que la tète du radius faisait saillie en arrière, en même temps que la grande échancrure sigmoïde embrassait l'épicondyle dans sa concavité. Nous n'y croyons pas pour plusieurs raisons. D'abord parce (pie nous savons à quoi nous en tenir sur la solidité du ligament annulaire, surtout en arrière ; en second lieu, parce que le déplacement, s'il était tel que l'indiquent les auteurs, n'aurait aucune stabilité; on dernier lieu enfin, parce que l'analyse des faits témoigne de l'illusion dont les observateurs, même les plus sagaces, ont été victimes sans s'en douter. Il est en effet assez difficile de décider sur le vivant si oui ou non le crochet cubital embrasse l'épitrochlée ; si la luxation est directe en dedans, ou au contraire si elle n'est pas à la fois eu arrière et en dedans. Il suffit d'ouvrir les bulletins de la Société de chirurgie pour se convaincre qu'il n'est pas aussi facile qu'on pourrait le croire de s'entendre sur pareil sujet.

Pour nous, il n'y a pas de doute ; dès l'instant où la tèle du radius n'est pas en avant, il n'y a pas de luxation en dedans, mais bien une luxation en arrière et en dedans, et c'est assurément le cas de beaucoup le plus commun.

Il est d'ailleurs surprenant qu'on ait pu si longtemps discuter sur ce point, tant la luxation dans laquelle le crochet cubital embrasse effectivement l'épitrochlée a une physionomie différente de l'autre (fig. 14).

On a donc confondu le plus souvent la luxation en arrière et en dedans avec la véritable luxation en dedans, et comme dans un cas on voyait le radius proéminer en arrière, tandis que de l'autre il faisait saillie en avant, on a créé, ce qu'a fait Denucé, des variétés radio-antérieure et radio-postérieure du déplacement. Cet auteur a reconnu depuis que cette distinction n'avait pas toute l'importance qu'il lui avait accordée dans le principe; nous croyons au contraire qu'elle est capitale, et qu'à elle seule elle suffit le plus souvent à lever toutes les difficultés du diagnostic.

Nous ne voudrions cependant pas être trop exclusif et surtout trop affirmatif. Il se peut, comme nous l'avons dit, que le ligament annulaire soit déchiré, et que le radius soit luxé en avant ou en arrière, alors que le cubitus de son côté accroche l'épitrochlée par son apophyse coronoide. Il se peut aussi que quelque

Fig. 14. — Prolil de deux uxations, l'une, en arrière et en dedans; l'autre, directement en dedans.

542 COUDE (pathologie).

chose d'analogue arrive alors que le ligament annulaire, sans être déchiré, est simplement rabattu au-dessous de la tète du radius; mais, nous le répétons, nous croyons ces cas tout à fait exceptionnels.

Les deux nécropsies dont nous avons parlé plus haut n'apprennent rien ou pas grand'chose. Celle de Broca est un exemple de fracture comminutive de l'épiphyse humérale, s'accompagnant d'une forte torsion des deux os de l'avant-bras luxés en dedans, cubitus au-dessus, radius au-dessous, ce qui étant donné, la fracture concomitante n'a rien de surprenant ni d'intéressant.

La pièce plus récente deJollivet (1865) fut recueillie sur un sujet qui s'était luxé le coude dix-huit mois avant un accident pour lequel il dut subir l'amputation du bras. L'avant-bras fléchi et en demi-pronation n'avait conservé que fort peu de mouvement. L'épicondyle faisait une forte saillie, au-dessous de laquelle existait le vide laissé par le tète du radius qui s'était portée en arrière, oli il était facile de reconnaître sa cupule. A la dissection, on vit que la cavité sigmoïde embrassait l'épitrochlée qu'elle débordait même un peu. La cavité olécrânicnne était vide. La partie antérieure et interne seulement de la tète du radius s'appuyait sur la moitié articulaire externe de la trochlée. Le bord interne de celle-ci pénétrait comme un coin entre le cubitus et le radius. Vapopinjse coronoide répondait à une gouttière nouvelle creusée en partie sur V épitrocidée et le bord interne de la trochlée....; cette dernière phrase, fort ambiguë, du reste, donne à penser qu'il s'agissait là plutôt d'une luxation en arrière et en dedans que d'une luxation directe en dedans. A supposer même que le crochet cubital embrassât effectivement l'épitrochlée, le radius est tellement écarté du cubitus, qu'il y a effectivement une luxation divergente des os de l'avant-bras et non pas luxation latérale interne de celui-ci, à proprement parler.

Nous persistons donc à croire que les rapports des os dans la luxation en dedans sont bien ceux que nous avons indiqués, et que jusqu'à plus ample informé il faut considérer les cas où il est rapporté que la tête du radius proéminait en arrière, soit comme des exemples de la luxation en arrière et en dedans, soit comme des exemples de luxations simultanées des deux os de l'avant-bras.

11 est à peine besoin de dire que, pour que les os viennent occuper la position que nous leur avons assignée, il faut de toute nécessité que les ligaments latéraux soit entièrement déchirés. Il pourrait sembler à priori que le ligament interne puisse être respecté en partie au moins ; on comprendra facilement qu'il n'en soit rien, quand on saura quel est le chemin que prennent les os pour se porter en dedans.

Étiologie et mécanisme. Boyer admettait que la luxation en dedans était produite par un mécanisme inverse de celui de la luxation en dehors, et Salleron partageait cet avis. Triquet, expérimentant sur le cadavre, arrivait à luxer l'avant-bras en dedans, en lui faisant exécuter, dans la demi-flexion, un mouvement de pronationf orcée, brusque et très-énergique. Denucé enfin, dans ses premières expériences, obtenait le déplacement désiré en forçant la flexion latérale interne du membre; mais il reconnaissait plus tard qu'il était beaucoup plus facile de luxer l'avant-bras en dedans, en combinant la flexion latérale externe à l'impulsion directe de l'avant-bras en dedans. Malgaigne ne se prononce pas, les faits cliniques ne lui paraissant pas assez nombreux pour juger la question. Le problème est en effet des plus obscurs, et il faut bien le dire, ni l'expéri-

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mentation cadavérique, ni les données fournies par les circonstances de l'accident relatées par les blessés, ne sauraient l'éclairer d'une manière satisfaisante.

La clinique ne nous apprend pas grand'chose. A ne considérer que le petit nombre de faits où la présence de la tête du radius a été constatée eu avant, dans le pli du coude, dans un cas, celui de Debruyn, il s'agit d'une chute sur le coude, dans les deux autres qui appartiennent à Triquet, une fois c'est un enfant de sept ans, qui tombe sur l'avant-bras et la main à la fois ; une autre fois c'est une femme qui renversée par une voiture tombe sur la main, et l'avant-bras droit étendu, et la roue passe obliquement de dehors en dedans et d'arrière en avant sur le coude, immédiatement au-dessus de l'articulation. Tout cela, on en conviendra, est bien vague et peu fait pour jeter quelque lumière sur le mécanisme de la luxation en dedans. Force est donc de recourir à l'expérimentation sur le cadavre.

Si l'on cherche à luxer directement l'avant-bras en dedans, en l'inclinant vers son côté interne, on ne réussit qu'à arracher l'épicondyle, le condyle et une partie de la trochlée, ainsi que cela nous est arrivé plusieurs fois.

Quand au préalable on coupe les ligaments latéraux, la luxation est très-facile soit par la flexion latérale interne, soit, ainsi que le veut Salleron, par la propulsion directe de l'avant-bras en dedans. Mais dès lors Texpérience s'écarte à un point invraisemblable des conditions de la réalité, et elle n'a plus aucune valeur.

Triquet affirme avoir produit la luxation en dedans en forçant brusquement la pronation, l'avant-bras étant dans la demi-flesion. A moins encore que les ligaments n'aient été coupés avant l'expérience ou détruits par une expérience antérieure, comme par exemple la production d'une luxation en arrière, nous avouons ne pouvoir comprendre qu'il ait réussi. Sur des cadavres d'enfants, plusieurs de nos stagiaires du Val-de-Gràce, et des plus vigoureux, se sont évertués à tordre l'avant-bras en dedans, non dans le but de produire cette luxation, mais simplement de luxer le radius en avant, et jamais ils ne sont parvenus à produire le plus petit déplacement. Les conditions de l'expérience n'étaient donc pas assurément telles que les indique Triquet. Quand au contraire on répète cette manœuvre sur un avant-bras qui a été tout d'abord luxé en arrière, puis remis en place, la torsion en fledans amène le déplacement désiré, à la condition toutefois d'incliner au préalable l'avant-bras un peu en dehors. C'est ainsi qu'à notre grand étonnement il nous arriva un jour de produire sans le vouloir cette luxation en dedans, alors que nous cherchions à luxer l'avant-bras en arrière par le mécanisme indiqué par Malgaigne, celui de la flexion latérale externe combinée à la torsion en dedans. Voici par quel singulier mécanisme s'opère ce déplacement, que d'ailleurs nous avons maintes fois reproduit depuis. Sous l'influence de la torsion, l'avant-bras étant dans la demi-flexion, la tête du radius glisse en dedans et vient se placer en avant de la trochlée contre laquelle elle s'arc-boute à très-peu près dans la position indiquée fig. H. A cet instant le cubitus est placé directement au-dessous du radius : l'échancrure sigmoïde est couchée transversalement derrière la trochlée, comme on le voit sur la figure 10, avec cette différence que la coronoïde la déborde sensiblement en dedans ; dès que la torsion cesse et que le mouvement de restitution, si l'on peut ainsi dire, s'opère, le crochet cubital se redresse et vient forcément embrasser l'épitrochlée, si le radius n'a pas bougé de sa position en avant de la trochlée.

Est-ce à dire que la luxation se produise sur le vivant par un semblable

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mécanisme? C'est possible. Mais dès lors il faut : 1" que l'avant-bras soit demifléchi sur le bras, ou tout au moins dans une position voisine de la demi-flexion; 2" que la violence incline l'avant-bras en dehors afin de rompre le ligament interne, de permettre aux surfaces articulaires de s'écarter en dedans et au cubitus de se porter au-dessous de la trochlée, sans que son apophyse coronoïde se fracture ; 3° que la violence enfin torde énergiquement le bras en dedans.

M. Denucé pense que la luxation en dedans, la luxation primitive au moins, car il en admet avec raison de secondaires, est ordinairement produite par la flexion latérale externe, combinée à une vive impulsion de l'avant-bras. La chose est encore possible, mais rien ne le démontre, pas même la fameuse observation de la femme dont nous parlions plus haut, sur le coude de laquelle était passée une roue de voiture.

11 nous paraît infiniment probable que la plupart des luxations en dedans ne sont que des transformations de la luxation d'abord en arrière et en dedans. Nous croyons en un mot avec llanckroth, Ross, Roser, Streubel et tant d'autres, que le déplacement caractéristique de la luxation incomplète en dedans est un déplacement secondaire, dans la plupart des cas. Encore faudrait-il démontrer d'une façon péremptoire l'existence réelle de ce déplacement sur le vivant; car nous voyons bien quelques observations où la symptomatologie répond à peu près à celle qu'indique l'examen sur le cadavre, mais nous n'en trouvons aucune qui soit véritablement typique du genre.

Lorsque sur le cadavre on a produit une luxation en arrière et en dedans, — ce qui est très-facile — une simple traction exercée sur l'avant-bras demifléchi, en prenant la précaution de fixer l'immérus au-dessus du pli du coude, suffit pour amener les os à la position classique de la luxation incomplète en dedans. Il suffit même de chasser l'olécrâne en avant avec les pouces pendant que les autres doigts fixent l'humérus, pour obtenir le même résultat. 11 se peut donc que sur le vivant la chute sur le coude qui suit ordinairement toute luxation en arrière qui est le fait de l'hyperextension puisse devenir If. cause déterminante d'un déplacement secondaire des os en dedans.

Pour dire tout notre sentiment sur cette question de la luxation en dedans, qui, ainsi que le confessait Malgaigne, réclamait de nouvelles observations et les attend encore, nous doutons fort de l'existence de ce déplacement. Qu'on lise les observations et on acquerra comme nous cette conviction, pour peu qu'on ait eu sous les yeux un spécimen expérimental de cette luxation, que la plupart des faits publiés, pour ne pas dire tous, sont des exemples de la luxation en arrière et en dedans. Il faut donc attendre de nouveaux faits, car, nous le répétons, nous ne mettons nullement en question Iol possibilité du déplacement soit direct par l'un des mécanismes indiqués, soit indirect et consécutivement à la luxation en arrière et en dedans.

Symptomatologie. La déformation du membre n'est pas aussi prononcée que dans la luxation en dehors, mais elle n'en est pas moins des plus caractéristiques. L'avant-bras déjeté en dedans forme avec le bras un angle ouvert dans ce sens, ou tout au moins se continue-t-il en ligne droite avec lui de ce côté. Le relief normal formé par l'épitrochlée a entièrement disparu ; par contre, on trouve au côté externe du coude une saillie très-prononcée formée par le condyle et l'épicondyle, et au-dessous d'elle une dépression correspondant au vide laissé par le radius. Le diamètre transversal du coude est à peine augmenté, non plus que son diamètre antéro-postérieur. L'avant-bras est demi-fléchi sur le bras et

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j^ilacé dans la pronation. Cette dernière attitude, cependant, n'est point celle <iu'indique l'expérimentation sur le cadavre, pas plus que la physiologie. Nonseulement, en effet, la main tend à se renverser par son propre poids en supination, mais le biceps d'une part et le long snpinateur de l'autre, à la foisdevie's et tiraillés, doivent naturellement solliciter le radius dans le sens de la supination. 11 est cependant expressément noté dans les observations de Triquet et de Debruyn, les seules où la présence de la tète du radius en avant ait été consignée, que le membre était dans une forte pronation, alors que dans les autres observations, au contraire, celles que nous récusons pour des exemples authentiques du déplacement qui nous occupe, c'est la supination complète (L. Thomas) ou une attitude intermédiaire (Morel-Lavallée, JoUivet) qui a été observée. Les mouvements de flexion et d'extension sont assez faciles, quoique bornés. Contrairement à ce qui se passe dans la luxation en arrière, la flexion communiquée peut être portée au delà de l'angle droit et l'avant-bras amené presque au contact du bras, le triceps n'opposant qu'une faible résistance à ce mouvement. Quant à l'extension, elle ne saurait être portée bien loin sans que les os glissent en arrière et que par conséquent la luxation en dedans se transforme en une luxation à la fois en arrière et en dedans. Sur le vivant, les muscles biceps et brachial antérieurs contribuent assurément à maintenir l'avant-bras demi-fléchi et, dans tous les cas, s'opposent à ce qu'il tombe dans l'extension. Mais ce qui nous semble surtout fixer les os dans leurs nouveaux rapports, c'est la tension de la masse musculaire épitrochléenne, par le fait de l'allongement réel de l'avant-bras résultant du déplacement de la tète du radius en avant du bord interne de la trochlée.

Ce qui est tout à fait caractéristique de la luxation, c'est, en outre du déjettement très-appréciable de l'avant-bras en dedans, et de la présence d'une dépression profonde au lieu et place du relief que forme normalement l'épitrochlée (fîg. la), l'absence de toute saillie en arrière rappelant celle que forme habituellement l'olécrâne dans la luxation en arrière. Vu de profd et par sa face interne, les faces posténeures du bras et de l'avaut-bras se rencontrent à angle droit, ainsi que le montrent le profd inférieur de la figure 14 et aussi celui de la figure 15. La seule chose qui frappe, c'est l'aplatissement du coude en dedans et la présence de la forte dépression cutanée qui correspond au bord interne de l'cchancrure sigmoïde. Cette dépression, surtout très-accentuée en bas, encadre l'épitrochlée dans sa concavité. Si enfin on examine la partie la plus interne du pli du coude, on est frappé du relief anormal que forme la masse musculaire épitrochléenne que soulève la tête du radius. Celle-ci est d'ailleurs facile à sentir en imprimant des mouvements de rotation à la main.

Tous ces symptômes, on le voit, sont tellement caractéristiques qu un coupd'œil suffit pour établir le diagnostic et qu'il n'y a aucune méprise possible entre cette luxation et la luxation à la fois en arrière et en dedans dont on verra

DICT. ENC. XXI. 30

Fis. 1

Vue postéiointerne d'une luxadon directe en dedans.

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la symptomatologie plus loin. Si d'ailleurs ou conservait quelque doute, il faudrait mesurer l'avant-bras dans' la demi-flexion. On trouverait, en prenant la dislance de l'épitrochée à l'apophyse styloïde du cubitus, un allongement dans un cas, un raccourcissement dans l'autre.

Pronostic. Faute d'éléments, il écliappe à toute appréciation. Cependant, à en juger par la bénignité relative de la luxation complète en dehors, qui s'accompagne de désordres bien autrement étendus du côté des parties molles et de l'appareil ligamenteux, on en peut inférer qu'il doit être des plus favorables.

Traitement. C'est ici surtout que la méthode de rétrogradation doit être appliquée, sous peine d'échouer dans les tentatives de réduction et d'ajouter de nouveaux désordres, des fractures notamment, à ceux qui existent déjà. Il faut donc tout d'abord transformer la luxation en dedans en une luxation en arrière et en dedans, ce qui se fait très-simplement en portant l'avant-bras dans l'extension, et au besoin en exagérant ce dernier mouvement, ce qui doit être rarement nécessaire, surtout si le sujet est anesthésié. Une fois cette transformation obtenue, ce qu'on reconnaît aisément à la saillie de l'olécrâne en arrière et surtout à la présence de la tête du radius derrière la trochlée, on procède à la réduction de ce nouveau déplacement, en suivant les indications que nous tracerons plus loin à propos de la luxation en arrière et en dedans.

Nous ne nous arrêterons pas à discuter la valeur des procédés recpmmandés ))ar les auteurs pour remédier à ce genre de déplacement ; procédés qui pour la plujjart associent les tractions sur l'avant-bras demi-fléchi, et ramené dans la supination, s'il y a lieu, à rinqmlsion directe et en sens inverse, imprimée sur les côtés aux os de l'avant-bras et du bras ; ce que ces procédés ont d'irrationiiel et même de dangereux saute aux yeux. Malgaigne, les appliquant, échoua, et Jobcrt qu'il avait appelé à son aide ne fut pas plus heureux. Il ne put pas même, dit-il, remettre l'olécrâne en place, bien que les tractions fussent assez fortes pour permettre à cette apophyse de se reporter en dedans de l'épitrochlée. A la vérité, Triquet réussit par de semblables manœuvres dans les deux cas dont il a donné la relation, ce qui, nous l'avons déjà dit ailleurs, ne prouve qu'mie chose, c'est qu'en matière de luxations surtout la force peut avoir raison de (ous les ohstacles.

Complications de la luxation en dedans. La seule qu'on ait observée jusqu'ici, c'est la fracture articulaire. Il en existait une sur la pièce de Broca. Dans la deuxième observation de ïriquet , la reproduction immédiate du déplacement après la réduction indiquait aussi l'existence d'une fracture articulaire. Malgaigne attribuait également à une fracture concomitante l'insuccès des tentatives de réduction dont nous parlions plus haut.

Seul, Champenois a donné la relation détaillée d'une luxation incomplète en dedans avec arrachement du condyle articulaire. Le trait de la fracture remontait obliquement de la gorge de la trochlée, à 2 centimètres au-dessus del'épicondyle. Dans nos expériences sur le cadavre, il nous est arrivé plusieurs fois, en cherchant à luxer l'avant-bras en dedans par inclinaison directe dans ce sens, d'obtenir une fracture identique à celle de Champenois. Le crochet cubital occupait exactement, chez le malade de Champenois, la situation que nous lui avons assignée, le bec de l'olécrâne répondait à la face postérieure de l'épitrochlée, à laquelle l'unissaient des tissu* fibreux de nouvelle formation, la luxation remontant déjà à cinquante jours. Quant à la tête radiale, sa cupule correspondait en dehors au sillon intermédiaire à la trochlée et au condyle, ou plutôt

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au sillon de la fracture en dehors, et eu dedans à la portion oblique delà trochlée. Le bord interne de celle-ci était donc engagé entre les deux os, et partant le ligament annulaire devait être déchiré.

Cette déchirure du ligament annulaire peut, à son tour, être considérée comme une complication fréquente du déplacement qui nous occupe. S'il est vrai que dans la plupart des observations publiées comme des exemples de la luxation en dedans le crochet cubital embrassait effectivement l'épitrochlée dans sa concavité, le ligament annulaire devait être déchiré, sans quoi la tête du radius n'aurait pu faire saillie en arrière de la trocldée, ainsi que cela a été si souvent noté. Cette déchirure n'est pas douteuse dans le cas observé par Denucé, où la tête du radius passait avec la plus grande facilité en avant ou en arrière de la trochlée, lorsque l'on imprimait au membre des mouvements de pronation et de supination. Ainsi que nous l'avons fait remarquer ailleurs, dès l'instant où les liens qui unissent les deux os de l'avant-bras par en haut ont été détruits, il n'y a plus à proprement parler luxation de ce segment de membre, mais bien luxation simultanée du cubitus en dedans et du radius soit en avant, soit en arrière, soit même en dehors.

Il nous reste à signaler, pour compléter ce paragraphe, la possibilité d'une fracture symétrique de celle dont nous parlions précédemment, et détachant à la fois le bord interne de la trochlée et l'épitrochlée ; Gurlt en cite un exemple et en donne le dessin (t. II, N. 259, fig. HO). Le déplacement de l'avant-bras vers le côté interne est dès lors la conséquence de la fracture, et il n'y a plus à proprement parler luxation.

Luxations en arrière et sur les côtés. Nous nous sommes longtemps demandé à quel genre de déplacement il convenait de rattacher ces luxations intermédiaires. Fallait-il les considérer, ainsi qu'il est d'usage, comme de simples écarts de la luxation en arrière, ou, au contraire, en faire, à l'exemple de M. Richet, une étape de la luxation sur le côté? Voici en effet comment s'exprime cet éminent chirurgien au sujet des luxations latérales : « Dans la luxation en dehors, dit M. Richet, le déplacement des os de l'avant-bras présente trois degrés : dans le premier, le radius se porte au-dessous de l'épicondyle et l'apophyse coronoïde se place dans la rainure qui sépare le condyle de la trochlée (J.-L. Petit) ; dans un deuxième degré, le radius est toujours en dehors de l'épicondyle, mais le cubitus est porté en arrière de cette éminence et la face postérieure de l'olécrâne tournée en dehors (luxation en arrière et en dehors de Malgaigne) ; enfin dans un troisième degré, qui offre lui-même plusieurs nuances, le radius est placé tout à fait en avant de l'épicondyle et le cubitus en arrière, l'avant-bras ayant sa face antérieure tournée en dedans et la postérieure tournée en dehors (luxation complète en dehors). On comprend en examinant les surfaces osseuses toutes ces variétés de déplacement, car aucune saillie de la trochlée ne s'oppose à ce que les os se portent dans l'une ou l'autre de ces positions, du moment que les ligaments ont cédé. 11 n'en est pas de même des luxations en dedans, qui restent toujours incomplètes et qui présentent deux degrés : dans le premier, le cubitus se place en dedans de la trochlée, la cavité sigmoïde embrassant l'épitrochlée et le radius restant en rapport avec la trochlée (J.-L. Petit) ; dans le deuxième, le cubitus se porte en arrière de l'épitrochlée, et le radius reste dans la fossette olécrânienne (luxation en dehors et en dedans

de Malgaigne). »

La conception, à notre avis de beaucoup la plus simple et la plus rationnelle.

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est celle qui, faisaal table rase des luxations latérales telles qu'on les comprend généralement, les rattache l'une et l'autre à la luxation en arrière dont elles déiiveraieut. L'idée n'est pas neuve, ainsi qu'où le sait, puisqu'elle remonte à A. Cooper, et elle a pour elle l'immense avantage de simplifier singulièrement la question si ardue et, il faut bien le dire, si peu claire encore aujourd'hui, des luxations sur le côté.

Si l'on admet, à l'exemple de Bonnet, de la plupart des chirurgiens anglais et de bon nombre d'auteurs allemands : 1" que les luxations postéro-latérales ne sont que des déviations de la luxation directe en arrière ; 2" que les luxations latérales ne sont elles-mêmes que l'exagération ou la transformation de luxations primitivement postéro-latérales, la question des luxations du coude sur le côté se dégage aussitôt de cette obscurité qui pèse si lourdement sur elle que le regard de Malgaigne lui-même n'a pu la pénétrer.

Et, qu'on le note bien ! quand on expérimente sur le cadavre, qu'on le veuille ou non, on luxe presque toujours et quand même l'avant-bras en arrière. Combine-t-on les manœuvres les plus savantes pour luxer l'avant-bras en dedans ou en dehors, c'est une luxation en arrière qu'on produit, et on demeure tout surpris de la facilité avec laquelle les manœuvres les plus simples amènent dès lors les os dans la situation cju'on cherchait tout d'abord.

11 n'y a pas à en douter, si des violences que leur soudaineté et leur action combinée à celle des muscles nous défendent de reproduire dans nos amphithéâtres peuvent effectivement chasser les os directement sur les côtés, c'est là, on en peut être assuré, l'exception, la grande exception, et nous sommes persuadé qu'en y regardant désormais de plus près on partagera avec nous cette conviction, que ces déplacements sur le côté, qui de prime abord semblent être tout à fait directs, ne sont en réalité que la transformation ou même la simple exagération — c'est le cas notamment pour la luxation en dehors — de déplacements mixtes en arrière.

On aura d'ailleurs la preuve qu'il en est bien ainsi dans la facilité avec laquelle on pourra réduire la luxation en appliquant la seule méthode rationnelle, celle de la rétrogradation ; il demeure évident que, si cette méthode réussit d'emblée facilement et sans le secours d'aucune violence, c'est que les os auront parcouru en sens inverse, pour réintégrer leur domicile, le chemin qu'ils avaient suivi pour se luxer.

La manière, de prime abord très-séduisante, dont M. Richet envisage la (|uestion des luxations latérales, en y rattachant les déplacements mixtes en arrière, ne résiste pas à l'examen. Des trois degrés, en effet, que cet éminent chirurgien admet dans la luxation en dehors, l'un n'a jamais existé que dans l'imagination des anatomistes, c'est le premier ; des deux autres, M. Richet le dit lui-même, le second n'est autre chose que la luxation mixte en arrière et en dehors, et le troisième, l'exagération de celle-ci : il n'y a donc, à proprement parler, aucun déplacement direct sur le côté.

Quant à la luxation en dedans, M. Richet intervertit, sans en donner la raison, l'ordre de succession des phénomènes, en faisant de la luxation directe en dedans le premier degré d'un déplacement dont la luxation mixte en arrière et en dedans serait le second. Il en résulterait que la luxation en arrière et en dedans, dont la possibilité et même la fréquence aux yeux de quelques chirurgiens, — Morel-Lavallée, Denonvilliers, M. Richet lui-même, — ne font aucun doute, supposerait l'existence préalable d'un déplacement que l'on n'est pas encore bien

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certain d'avoir jamais vu, et qui, dans tous les cas, à eu juger par les conditions anatomiques et les expériences sur le cadavre, doit être tout à fait rare. Il est donc fort probable que les choses se passent tout autrement, et que les luxations en dedans, aussi bien que les luxations en dehors, ne sont en réalité que des luxations en arrière transformées.

a. Luxation en arrière et en dehors. 11 est très-facile de préciser la situation des os de l'avant-bras par rapport au condyle articulaire. Le bec de la coronoïde occupe exactement l'angle rentrant que forment, par leur rencontre en arrière, le bord saillant de la trochlée et celui du condyle. La tête du radius appuie par sa circonférence, dans la dépression, qui, en dehors du condyle, encadre le petit tubercule sous-épicondylien. La position des os est donc telle que, si le cubitus est luxé en arrière, le radius l'est en dehors, et la luxation est effectivement à la fois en arrière et en dehors. Vers l'angle de réunion des deux os se dirige le faisceau accessoire intact du ligament latéral externe. Sur le côté enfin, la tête du radius soulève le tendon commun des muscles épicondyliens qui souvent s'éraille et se sépare de l'anconé {voy. fig. 3), formant ainsi une boutonnière à travers laquelle s'engage, plus ou moins, le bord de la cupule radiale, et par laquelle peut même passer la tète du radius tout entière, si la torsion de l'avant-bras est poussée assez loin pour amener les os à la position de la luxation en dehors (fig. 10 et 12).

Comme on peut le voir sur le cadavre, la conséquence obligée de ces nouveaux rapports des os, c'est une légère torsion de l'avant-bras en dedans; la face postérieure de l'olécràne ne regarde pas directement en arrière, mais en arrière et en dehors. Outre cette attitude de pronation, l'avant-bras est légèrement fléchi. A la vérité, on a cité des cas où la position du membre était toute différente, mais dès lors il y avait probablement erreur dans le diagnostic.

En même temps que le coude est élargi dans son diamètre transversal, il l'est aussi dans le sens antéro-postérieur. Quant aux changements dans la longueur du membre lui-même, ils sont inappréciables. De fait, il y a un léger degré de chevauchement des os qui devrait se traduire à la mensuration par un raccourcissement de 1 centimètre au plus. Nous nous sommes assuré maintes fois que les résultats fournis par les mensurations les mieux faites étaient si variables qu'on ne pourrait en aucun cas compter sur eux pour établir, par exemple, ainsi que le voudraient quelques auteurs, le diagnostic différentiel entre cette luxation et, à supposer qu'elle existât, la luxation du premier degré en dehors, laquelle ne s'accompagnerait d'aucun chevauchement et partant d'aucun raccourcissement.

La déformation propre à la luxation en arrière et en dehors présente cette particularité, à notre sens caractéristique, que si l'on regarde le membre de profil, il paraît luxé en arrière, alors qu'au contraire il semble luxé en dehors, si on le regarde de face. On retrouve, en effet, quand on le considère dans ce dernier sens, la physionomie atténuée de la luxation en dehors ; c'est un changement analogue dans la direction de l'axe de l'avant-bras ; c'est la torsion en dedans beaucoup moindre ta la vérité ; ce sont les mêmes saillies et dépressions anormales, mais moins accentuées; tout, en un mot, rappelle la luxation en dehors ; et n'était la saillie que fait l'olécràne en arrière, on en porterait certainement le diagnostic.

Les causes de cette luxation ne sont autres que celles de la luxation en arrière (A. Cooper); ce sont toujours des chutes sur la main ou sur le coude.

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Toutefois, si pour la luxation directe en arrière nous n'avons pas hésité à considérer les chutes sur le coude comme une des causes les plus rares de cet accident, nous concédons volontiers qu'elles puissent jouer un rôle, sinon capital comme le voudrait Malgaigne, au moins assez large, dans l'étiologie de la luxalion à la fois en arrière et en dehors. Sur onze blessés, au rapport de Malgaigne, quatre ne rendaient pas bien compte des circonstances de leur chute, mais quatre affirmaient qu'ils étaient tombés sur le coude ; un accusait le passage d'une pièce d'artillerie sur son membre, et deux seulement, — l'un de Malgaigne, l'autre de Debruyn, — déclaraient que le poids du corps avait porté sur la paume de la main, le bras étendu au devant du tronc.

Sur le cadavre, on obtient de plusieurs manières la luxation en arrière et en dehors. On peut d'abord produire une luxation directe en arrière en forçant l'extension, puis accrocher la coronoïde au delà du bord externe de latrochlée, en tordant l'avant-bras en dehors, autant dire en forçant la supination. Le crochet cubital en se redressant se trouve dès lors transporté derrière le condyle et la tête du radius au-dessous de l'épicondyle (Streubel).

On peut aussi forcer l'extension en même temps que la flexion latérale externe du membre ; les os viennent naturellement se placer en arrière dans la position indiquée, lorsqu'on ramène l'avant-bras dans l'axe du membre, parce qu'ici encore la coronoïde a dépassé le bord externe de la trochlée en arrière. Il est également facile de transformer une luxation directe en arrière en une uxation en arrière et en dehors, en chassant directement avec la main l'olécràne dans ce dernier sens, mais il faut pour cela qu'une forte flexion de l'avant-bras succédant à l'hyperextension ait préalablement déchiré le tendon commun des muscles épicondyliens, comme on le voit sur la figure 5.

On peut enfin amener tout d'abord les os de l'avant-bras dans la position de la luxation directe en dehors, par l'inclinaison latérale de l'avant-bras, puis transformer ce déplacement en une luxation mixte en arrière, en ramenant le membre à la fois dans l'extension et la supination. Mais, pour obtenir un déplacement fixe, il faut user d'une grande violence et produire des désordres considérables du côté de l'appareil ligamenteux et aussi des muscles; le brachial antérieur notamment doit être complètement déchiré.

Debruyn a cité un exemple d'une transformation de ce genre. Chez un malade qui présentait les signes d'une luxation mixte en arrière que Michaux ne put réduire, on constata, à l'autopsie du membre, qu'il fallut amputer, que l'impossibilité de la réduction était due à ce que la coronoïde avait entraîné en arrière le tendon du brachial antérieur, qui se tendait comme une corde derrière l'épicondyle dès qu'on cherchait à remboîter les os. Michaux conclut de cette circonstance que le crochet cubital, entraînant avec lui les muscles qui s'insèrent à ses deux extrémités, avait dû se dégager entièrement sur le côté de l'épiphyse humérale pour venir se placer ultérieurement derrière elle. Il fallait dès lors que la masse musculaire épicondylienne fût entièrement déchirée, ce que ne dit point l'observation. Si le fait est exact, il est unique dans son genre. La réduction de la luxation en arrière et en dehors s'obtient très-simplement en ramenant les os à la position de la luxation directe en arrière, qu'on réduit ensuite à la manière ordinaire. La première condition pour mobiliser les os, c'est de déloger la coronoïde de la rainure dans laquelle elle s'arc-boute, en forçant la supination de l'avant-bras. Il suffit dès lors de repousser directement l'olécràne en dedans pour que le crochet cubital glisse derrière la trochlée.

COUDE (pathologie). 55î

pendant que la lète tlu radius vient à son tour se placer derrière le condyle. Sur le cadavre cette transformation s'opère avec une grande facilité; pendant que d'une main on ramène l'avant-bras dans la supination, de l'autre, on chasse l'olécrâne vers l'épitrochlce en embrassant ces deux apophyses en arrière et en fermant la main. A la condifion que la supination soit exagérée et que le membre soit maintenu dans cette attitude, la seule traction exercée sur l'avant-bras suffit à remboîter les os. La coronoïde glisse d'abord quelque peu dans la rainure qui sépare le condyle de la trochlée, i)uis s'engage d'elle-même dans la gorge de cette dernière. On peut donc à la rigueur procéder à la réduction d'une luxation en arrière et en dehors comme on le fait pour la luxation en arrière, avec cette seule précaution de forcer avant tout la supination et de maintenir l'avant-bras dans cette attitude pendant qu'on tire ou fait tirer sur lui.

b. Luxation en arrière et en dedans. Ici, le bec de la coronoïde répond à la gouttière dont est creusée la face postérieure de l'épitrochlée, tandis que la tète du radius appuie par sa circonférence contre le versant interne de la gorge de la trochlée. Un semblable déplacement n'est possible que lorsque le faisceau postérieur du ligament externe, celui qui, se confondant en arrière avec le ligament annulaire, relie le cubitus à l'épicondyle, est arraché à son insertion supérieure. Ainsi que nous l'avons dit ailleurs, la plupart des observations données comme des exemples de la luxation incomplète en dedans se rapportent en réalité à des luxations en arrière et en dedans. Ce ijui a certainement donné le change aux observateurs, c'est, d'une part, le peu de saillie que lait relativement l'olécrâne en arrière, et de l'autre, cette illusion pour le doigt qui explor^ le bord de l'échancrure sigmoïde, que le bec de la coronoïde semble passé en avant de l'épitrochlée, alors qu'effectivement il est niché en arrière dans la gouttière assez profonde dont est creusée la face postérieure de cette apophyse. Cette dernière circonstance aussi bien que l'attitude légèrement fléchie de l'avantbras et aussi un léger degré de torsion du cubitus sur son axe expliquent lo peu de saillie apparente que fait l'olécrâne en arrière.

Quant à l'illusion due au relief que forme le bord interne de l'échancrure, sous la peau, elle est des plus manifestes. On croirait qu'effectivement l'échancrure encadre l'épitrochlée dans sa concavité, alors qu'il n'en est rien. Ce que l'on prend pour l'apophyse coronoïde, c'est la pointe en laquelle se prolonge en avant le tubercule limitant interne du versant coronoïdien, tubercule qui fait une saillie notable sous la peau, directement au-dessous du sommet de l'épitrochlée.

A moins de déchirure du ligament annulaire et d'interposition du bord de la trochlée entre le radius et le cubitus, il n'y a aucun encadrement possible de l'épitrochlée par l'échancrure autre que celui que nous avons indiqué au sujet de la luxation incomplète en dedans. Ainsi, lorsque le bec de l'olécrâne s'écarte en arrière de l'épitrochlée au point qu'il soit possible d'engager dans cet intervalle la pulpe du doigt, comme le disent les auteurs, la situation des os est bien celle que nous venons d'indiquer, on peut en être assuré, et par conséquent la luxation est à la fois en arrière et en dedans, et non pas directement en dedans. Le profil du membre est d'ailleurs tout différent dans l'un et l'autre cas; dans le déplacement qui nous occupe, outre que l'avant-bras n'est pas plié à angle droit sur le bras, mais seulement légèrement fléchi, le coude fait à proprement parler une pointe en arrière, pointe vers laquelle se dirige le tendon du triceps en décrivant une combe à concavité postérieure. Dans la luxation