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noms distincts; ce mot coxalgie comprend toutes ces affections « (Maisonneuve) .

Bœckel va plus loin : « Il est difficile, dit-il, d'en donner une définition catégorique, mais je ne vois aucun inconvénient à appeler indistinctement coxalgie toutes les affections de l'articulation de la hanche en dehors des luxations Iraumatiques et congénitales. » Pour d'autres auteurs, c'est une affection complexe dont les caractères anatomiques et physiologiques se rapprochent heaucoup de ceux des tumeurs blanches des autres articulations. Cependant, Bonnet (de Lyon) avait déjà réagi contre cette tendance à confondre sous un seul mot la plupart des maladies graves de l'articulalion coxale. Tout en évitant de donner une définition de la maladie, il indiquait qu'il la considérait comme une affection distincte et il disait : « Indépendamment des lésions iraumatiqucs telles que les fractures, les luxations, les contusions, indépendamment des tumeurs fongueuses avec suppuration que l'on a eues surtout en vue dans la description des coxal- (jies, il faut décrire les entorses, dont l'étude est aussi importante que négligée, les inflammalions aiguës avec toutes leurs variétés, etc. »

On le voit, pour les uns il existerait des co.ralgies, suivant les autres il n'y en aurait qu'une seule : l'arlhrite coxo-fémorale fongueuse et suppurée. L'opinion des premiers est basée sur la grande similitude des symptômes primitifs que présente la généralité des maladies de la hanche et sur la dilficulté qui en résulte de les distinguer cliniquement ; celle des seconds s'appuie sur la classification anatomo-pathologique qui établit, au conti'aire, des différences essentielles entre chacune de ces affections. Si l'on s'en tenait à la première interprétation, il faudrait entendre par coxalgie toute maladie caractérisée par un ensemble de symptômes communs, savoir : la fixité de la cuisse sur le bassin, la déviation du membre, ses changements de longueur apparents ou réels. Une pareille définition serait inexacte, car les maladies douloureuses de la région pelvi-trochantérienne peuvent être accompagnées de contractions musculaires qui simulent, à s'y méprendre, les attitudes et les roideurs de la coxalgie, l'articulation coxotémoralc restant indemne et complètement étrangère à la production de ces phénomènes. On a donc établi que sous le nom de coxalgie il fallait décrire exclusivement des affections articulaires. Le point litigieux a été de savoir lesquelles; il n'est pas encore complètement résolu.

La profondeur de l'articulation coxo-fémorale, ses rapports anatomiques assez compliqués, rendent la constatation et le diagnostic différentiel des lésions dont elle devient le siège plus difficiles que partout ailleurs; elle n'en demeure pas moins sujette aux mêmes altérations que les autres jointures. Or, pour le genou, pour l'épaule, pour le coude, englobe-t-on sous une même dénomination les maladies qui les atteignent? Non, et le mot arthrite, communément employé, tend de plus en plus à être remplacé par des termes moins vagues et à recevoir dans les livres modernes le correctif d'épithètes tirées du principe même des ahérations. Ainsi, on a établi des distinctions entre les synovites séreuses ou purulentes; on ne les confond pas avec les synovites fongueuses, non plus qu'avec les ostéites articulaires. Nous le répétons, ces affections que l'anatomie pathologique a différenciées se distinguent assez aisément au lit du malade quand il s'agit de toute autre articulation que celle de la hanche. Ici, la tâche est beaucoup plus ardue. C'est pourquoi nous voyons Bonnet décrire les symptômes de la coxalgie à propos de considérations qui ne trouvent leur place, dit-il, « dans l'histoire spéciale d'aucune des lésions coxo-fémoralcs, et qu'on doit

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présenter dès l'abord, parce qu'elles jettent du jour sur le diagnostic de plusieurs maladies à la fois. » Quant aux tumeurs fongueuses qu'il regardait comme la coxalgie véritable, il ne leur consacre que deux pages de son livre.

Nous appelons coxalgie la tumeur blanche de l'articulation coxo- fémorale, sous ses deux formes rhumatismale et fongueuse, caractérisées, la première par des produits lardacés et pseudo-membraneux, la seconde par des fongosités synoviales et osseuses. Mais, dira-t-on, celle-ci est la véritable tumeur blanche, elle tend à suppurer; celle-là n'est autre chose qu'une arthrite chronique sans suppuration ; ce sont deux affections différentes qui n'ont de rapport commun que le siège du mal. L'objection serait capitale, si la limite qui existe entre ces deux manières d'être de la coxalgie pouvait être établie, problème difficile chez l'adulte, plus difficile encore chez l'enfant, qui a, par le fait de l'âge, une gi'ande tendance à la suppui'ation. « La tumeur blanche, en effet, est l'aboutissant et le ferme commun de maladies différentes à leur origine.... On ne peut, sans s'écarter de la vérité, mettre dans l'expression des faits une clarté plus grande que celle qui est dans les faits eux-mêmes et présenter comme tranchée dans un livre une distinction qui ne l'est pas dans la nature » (Denonvilliers et Gosselin).

Quant à la coxalgie hystérique, elle est sous la dépendance exclusive de contractions musculaires et ne saurait être considérée comme une coxalgie réelle, du moment que l'articulation reste étrangère à son évolution (voy. l'article Hystérie et le chapitre : Diagnostic différentiel du présent article).

Historique. La coxalgie est connue depuis les temps hippocratiques, de nombreux passages des livres anciens en font foi. Plusieurs d'entre eux sont obscurs, il est vrai, ou ont trait à des observations incomplètes; ils suffisent néanmoins à prouver que, dès cette épo(pie, les auteurs se préoccupaient du mécanisme de l'allongement et du raccourcissement du membre, voire même des altérations locales qui déterminent ces phénomènes, et, bien qu'en 1722 J.-L. Petit ait [mblié k ses observations anatomiques et pathologiques sur les chutes qui causent les luxations dont les auteurs n'ont point écrit » , il est aisé de démontrer qu'il faisait erreur et que d'autres l'avaient devancé.

Dans les aphorismes 59 et 60, section vi, Hippocrate indique la luxation spontanée et l'explique par un amas de mucosités amassées dans la jointure. « Quibuscumquc a coxcndicum morbo vexatis coxa excidit et sursum incidit, his muci accedunt » : et , « Quibuscumquc a coxendicum morbo diuturno vexatis coxa excidit, bis crus tabescit, claudicant, si non usti fuerint.» Dans un autre chapitre {(( de Morbis popularibus », lib. v) on trouve des observations de maladies de la hanche traittes sans succès par le feu.

Asclépiade le Bythinien parle de déplacement du fémur consécutif au gonflement inflammatoire des parties molles articulaires. « Ab ischiade fémur extrorsum propulsum est carne ob inflammationem disellente articulum atque è sua sede expellentc » (Collect. Niceti, p. 155). Plusieurs auteurs considèrent un paragraphe de Celse, « de Coxarum morbis », comme se rapportant à la coxalgie. Bien qu'il soit question d'une affection très-douloureuse, difficile à guérir, se localisant à la hanche à la suite de longues maladies et nécessitant souvent l'emploi du fer rouge, il est difficile de décider si l'auteur n'a pas eu en vue la sciatique ou le rhumatisme. Enfin. Gallien, dans ses aphorismes, reproduit les idées d'Hippocrate, et dans son livre a de Causis morborum » attribue la coxalgie à l'ac-

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cuniulation de sérosité dans l'article et au relâchement du ligament rond qui en est la conséquence.

Parmi les auteurs qui suivirent Galien, deux méritent d'être cités, Cœlius Âurelianus et Paul d'Égine. Celui-ci cxpli(jue la luxation spontanée par l'abondance de l'humeur qui relâche les ligaments (u de He medicà — de Coxendicum morbo,» lih. m, caji. 77). Cœlius signale la douleur du genou qui s'observe au début de la maladie, l'atrophie du membre, l'allongement, le raccourcissement qu'il fait rapporter à la paralysie des muscles ou à lu tuméfactiou de la tête du fémur; il ne parle pas de la luxation, mais dans un passage de son livre « de Ischiadicis et Psoadicis » (lib. v, t. II, p. 555), il est question pour la première fois de l'inclinaison du bassin a et ambulant quidam ca()itibus digilorum gradientes, alii

extenti quidem, sed sinuatis clunibus, ut ncquc se pronos inclinare valeant. » Ces mots : sinuatis clunibus, indiquent évidemment l'inclinaison du bassin. Telle est, du moins, l'opinion de Ilaller et de Parise, dont une profonde érudition signale les remarquables travaux.

Les médecins arabes et les Arabistes ne firent que répéter les idées de Galien. Cependant Âvicenne et Albucasis établirent quelques éléments de diagnostic: ainsi le premier distingue la coxalgie de la goutte et du rhumatisme; Albucasis mentionne l'excès de longueur du membre malade comparé au membre sain, et reconnaît la luxation au vide qui s'observe à l'endroit du déplacement (« de Chirurg.,arabicè et hitinè, curÀ Johannis Channing.Oxoniœ, 1 778, lib. i, p. 75). Guy de Chauliac, Ambroise Paré, ne s'occupent guère que des affections traumaliques de la hanche et ne font qu'indiquer les luxations spontanées. Au contraire, les deux Fabrices émettent sur la coxalgie des idées nouvelles. Pour F. d'Aquapendente, tantôt, l'humidité de la jointure ayant relâché et distendu les ligaments, le fénmr se déplace spontanément de son propre poids ; tantôt une humeur épaisse, concrète, remplit la cavité de réception et en expulse la tète de l'os {de Ustioue articidorum). D'autre part, F. de Hilden reconnaît l'importance du traumatisme comme cause de la coxalgie et attribue le déplacement fémoral à l'afflux consécutif des humeurs dans l'articulation, au l'amollissement des ligaments et particulièrement du ligament rond, qui retient la tête du fémur dans sa cavité (Op. omn. centuria 6, p. 652). Nous allons retrouver cette explication dans bien des descriptions ultérieures. C'est sur elle que J.-L. Petit édifiera sa doctrine.

La coxalgie était donc connue longtemps avant le dix-huitième siècle, mais à partir du dix-huitième siècle seulement l'étude de cette maladie devint réellement scientifique. L'ère nouvelle fut ouverte par le mémoire que J.-L. Petit présenta, le 27 février 1722, à l'Académie royale des sciences. Ce travail souleva les critiques les plus violentes, qui, si elles donnèrent lieu à des disputes souvent injurieuses entre médecins et chirurgiens, eurent pour principal résultat de mettre la question à l'ordre du jour et de faire naître des œuvres nouvelles. Le résumé de l'œuvre de J.-L. Petit en démontrera l'importance. « Lorsque dans une chute, dit cet illustre chirurgien, le grand trochanter est frappé, la tête du fémur est violemment poussée contre les parois de la cavité cotyloïde, et, comme elle remplit exactement cette cavité, les cartilages, les glandes de la synovie et le ligament de l'intérieur de l'article doivent souffrir une forte contusion qui sera suivie d'obstruction, d'inflammation et de dépôt. La synovie surtout s'amassera dans la cavité de l'articulation, la capsule ou tunique ligamenteuse en sera distendue et la tête de l'os peu à peu chassée au dehors sera entièrement luxée.

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« La synovie s'épanchant continuellement dans l'article, s'y épanchant même alors plus que dans l'état naturel et n'étant plus dissipée par les mouvements de la partie, on ne doit point être surpris qu'elle s'accumule et qu'elle remplisse la cavité au point de chasser la tête de l'os , ce qu'elle fera avec d'autant plus de facilité que, relâchant les ligaments, elle les met hors d'état de résister nonseulement à la force avec laquelle elle pousse l'os hors de sa boîte, mais encore aux efforts que font les muscles pour tirer en haut la tète du fémur. La capsule ne sera donc pas seule distendue, le ligament rond souffrira aussi peu à peu un allongement qui sera accompagné d'une douleur très-vive, laquelle augmentera par degrés et ne diminuera que quand ce ligament, tout à fait relâché et ix)mpu, aura abandonné la tète de l'os à toute la puissance des muscles qui la ■tirent en haut. »

Cette doctrine fut attaquée avec passion et critiquée sur tous les points '{Journal des Savants, mars 1724). Andry réfuta surtout la cause de la maladie, cause unique que J.-L. Petit trouve toujours dans une violence extérieure agis- ■sant sur le grand liochanler — le mécanisme de sa luxation par l'accunuilation <le synovie et par le lelàchement des ligaments — enfm le raccourcissement du nicndjre qu'il admet dès le début avant que la luxation soit effectuée. L'action ■de la synovie étant niée, on fit intervenir celle d'un cal ou d'uue excroissance -dont l'accroissement progressif devait expulser la tète du fémur, mais dont J'exislence n'était démontrée par aucun fiut. Malgré tout, l'œuvre de J.-L. Petit survécut, elle laissa même une trace ineffaçable, car, tour à tour délaissée, puis a'eprise, elle était encore discutée pendant le siècle suivant.

Ilunter (I739j, vau Swieten (1740), reproduisirent les idées du chirurgien français. Gorter (1742) y ajouta la production d'une exostose qui, remplissant le cotyle, en chasse le fémur. Zacch. Plalner (1745) admet le gonflement de la tète fémorale et les métastases. De même, Morgagni {de Sedibus et causis, •epistola 46, art. 15) parle du développement de tumeurs dans le ligament rond ou dans tout autre point de la cavité colyloïde. Il étudie avec soin les ^phénomènes d'allongement et de raccourcissement et recommande tout d'abord, avant de mesurer, de s'assurer si les os iliaques sont placés à la même hauteur. Le premier il compi'it l'importance des positions du bassin; bien des chirurgiens après lui n'en devaient tenir aucun compte.

Jusqu'alors, et si on excepte les causes traumatiques, la patho^énie de la coxalgie a été passée sous silence. Les auteurs se sont surtout intéressés à l'anaiomie pathologique, aux symptômes de la maladie, et c'est une de ses plus rares terminaisons, la luxation, qui a provoqué leurs recherches et fait éclore les théories. Pour la première fois, nous voyons Sabatier assigner au mal des -causes générales. Il soutient contre l'opinion de J.-L. Petit que les luxations spontanées ne sont pas toutes l'effet d'une cause externe et violente et ne dépen- <lent pas toujours dune chute sur le grand trochanter. Elles peuvent reconnaître .des causes internes et constitutionnelles et résulter de la carie et de la destrucîion d'une portion de l'os des îles. Les autopsies qu'il relate dans son mémoire {Mém. sur les luxations consécutives du fémur) vinrent à l'appui de sa doctrine. D'autre part, Sabatier soumit à une critique juste et modérée les travaux de J.-L. Petit, au sujet du raccourcissement qui, suivant cet auteur, devait précéder l'allongement. « La raison qu'il en donne, dit-il, c'est que, -la tète du fémur étant sphérique, elle va en diminuant depuis son cou jusqu'à son sommet, ce qui fait que, quand la synovie l'a éloignée d'une ligne du fond de sa cavité,'les muscles

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tirent l'os en liant de la qnantité d'une ligne; et si alors on mesurait la cuisse, on la trouverait plus courte de cette quantité. « Malgré tout le respect que l'on doit à la mémoire de M. Petit, ajoute Sabatier, « ne peut-on pas dire que cette explication manque de clarté? Il est plus que probable que l'iiumeur qui s'amassedans la cavité articulaire et qui éloigne peu à peu la tète du fémur donne lieU' à l'allongement de la cuisse, jusqu'à ce que l'os, étant tout à fait déboîté et n'étant plus retenu par les bords élevés de la cavité cotyloïde, obéisse à l'action des muscles et remonte sur la face externe de l'os des îles. »

En 1781, Desault, dans sa clinique publiée par Cassius, signalait avec soin les symptômes qui se manifestent, chez les enfants surtout, au début de 1» maladie, et il insistait sur la nécessité d'agir énergiqucment et de bonne heure. Portai, dans ses observations sur la nature et le traitement du rachitisme (1797),. attribue également au vice scrofuleux, avec pièces à l'appui, trois cas de coxalgie. L'année suivante, Bichat combattit les travaux de J.-L. Petit et, s'appuyant sur des autopsies du service de Desault, il allégua un engorgement, une tumefac^ iion des cartilages articulaires qui, remplissant la cavité cotyloïde, en expulsaient le fémur.

Cette explication, qui est en désaccord avec les idées ordinairement acceptée* sur la vitalité des cartilages, fut reprise au cominencenu'ut du dix-neuvième siècle par Boyer. Loin d'accepter comme démontié le mécanisme de la luxation invoqué par J.-L. Petit, Boyer cherche à établir que la synovie s'accumulant dans la jointure sera plus propre à retenir l'os dans la cavité cotyloïde qu'à l'ei* expulser, puisqu'elle aura pour eifet d'appliquer plus exactement le bourrelet cotyloïdien sur la tête fémorale. Nous verrous comment cette simple remarque devint le point de départ d'une longue série de recliercbes et d'expérimentations physiologiques.

Bientôt parurent le mémoire de Albert de Bremen et Ficker, celui de Samuel' Cooper, couronnés en 1807, puis la monographie que Rust (1817) publia sur la. matière. La théorie de ce dernier est singulière: il pense que la maladie débute par le périoste interne, au centre de la tête qui plus tard est corrodée et détruite ; la carie de la cavité cotyloïde est toujours secondaire et la luxation est la résultat du gonflement de la tête osseuse.

Toutes ces idées devaient trouver un contradicteur dans Larrey, qui écrivit en 1817 le résultat de ses recherches sur la fémoro-covalgie. 11 démontre que ni l'allongement ni le raccourcissement ne peuvent être considérés comme des signes de luxation, puisqu'on les observe sans qu'il y ait déplacement; il nie l'existence du gonflement inflammatoire des cartilages et proclame que la luxation spontanée, considérée jusqu'à son époque comme très-fréquente, est au contraire l'exception. Celte découverte, fruit d'une observation rigoureuse, est le plus grand pas fait jusqu'alors dans l'histoire de la coxalgie.

Eu 1818, Brodic fit connaître ses « recherches pathologiques et ses observations chirurgicales sur les articulations. » Plusieurs d'entre elles se rapportaient à la coxalgie, et l'auteur émit à leur sujet des opinions tout à fait diifi;rentes <!« celles de ses prédécesseurs. « Nous pouvons, dit-il, conclure que, dans les cas ordinaires de la carie de la hanche, le cartilage est la partie primitivement affectée. » Dans un autre passage, cité par S. Cooper, il insiste beaucoup sur l'inclinaison du bassin comme cause de l'allongement et du raccourcissement, qui ne sont qu'apparents.

L'un des premiers, au dire de Maisonneuve [Thèse d'agrég., 1844), il mit en

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usage la mensuration, avec un ruban tendu entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la rotule.

l'aletta (1820), dans ses Exercitationes pathologicœ, e'tablil contre l'opinion de Cotunni que la sciatique, ischias, a presque toujours sa cause dans les différentes formes de l'inflammation de l'articulation coxo-fémorale, et réserve le nom de coxitls à l'affection scrofulense de la hanche.

Des faits nouveaux d'anatomic pathologique furent signalés en 1855 par Dzondi (Allgemeine medic. Zeilung). Pour cet auteur, le siège de la coxalgie n'est pas dans l'intérieur de l'articulation, mais autour d'elle. C'est la surface externe de la capsule, ce sont les parties fibreuses voisines, c'est le périoste, qui, sous rinilucnce d'une cause rhumatique, s'irritent sur un point d'abord limité. Puis l'inflammation gagne circulairement les parties périphériques et « quelquefois, dit-il, au milieu de désordres considérables occasionnés par de vastes collections purulentes dont la source était dans le périoste, j'ai vu la capsule intacte, la cavité articulaire sans traces de pus, la membrane synoviale et les cartilages parfaitement sains, quoique pendant la vie tous les symptômes de la luxation spontanée eussent existé. » Cette observation est juste en ce qu'elle a trait aux altérations du périoste, mais, puisque la capsule était intacte, on ne peut admettre que ce soit [lar elle que rmllamniation ait débuté. Dzondi a du reste reconnu l'une des formes de l'affection que les chirurgiens de nos jours appellent périarthrite. Elle simule la coxalgie et donne souvent le change, à cause de quelques symptômes similaires et de l'attitude du membre. Mais l'auteur allègue [ilus loin des hiits qu'il ne peut démontrer. D'externe, l'affection deviendrait m terne, et, les parties molles intra-articulaires subissant un gonflement inflammatoire, la luxation spontanée s'effectuerait.

Fricke (de Hambourg) (1854) admet cette inflammation périarticulaire, mais il la déclare exceptionnelle. Pour lui, c'est de la coxalgie ; elle affecte principalement les muscles et les nerfs et provoque l'allongement réel du membre. Quant à l'affection articulaire proprement dite, il l'appelle coxarthrocace. Celle-ci est la véritable inflammation de l'article ; elle n'offre jamais d'allongement réel et peut être suivie de luxation lorsque le fémur et le rebord cotyloïdien ont été détruits par la suppuration. Se basant sur une longue série d'observations, Fricke éveille le premier l'attention des chirurgiens sur ce sujet important, savoir, que l'on peut trouver un raccourcissement à la mensuration quand il y a allongement apparent à la vue.

La théorie de J.-L. Petit, un moment délaissée, retrouva un défenseur dans Lesauvage (de Caen) [Arch. de méd., 1855). Dans son mémoire, il attaque les réfutations de Bichat et de Boyer, fondées sur le gonflement inflammatoire des parties molles articulaires et surtout des cartilages, puis il établit les propositions suivantes : 1" les luxations spontanées du fémur sont produites par l'hydropisie articulaire ; 2" les cartilages ne sont et ne peuvent être pour rien dans le déplacement ; 5" le traitement antiphlogistique peut toujours être avantageusement opposé à l'hydarthrose ; i" l'hydarthrose peut se terminer par résolution, et alors l'articulation récupère ses mouvements ; S'' l'inflammation synoviale devenue chronique peut amener la destruction des parties articulaires ; 6" à un degré très-avancé, la maladie peut guérir par ankylose ou par éburnation des parties osseuses qui permettent encore les mouvements ; 7" la réduction peut avoir lieu dans certaines circonstances.

Depuis cette époque, la réhabilitation de la doctrine de Petit fut poursuivie,

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en 1837 par Nélaton, qui la confirma sur le raccourcissement dans la premièie période de la maladie, disant seulement qu'on l'observe quatre fois sur cinq ; il signala aussi l'atrophie du lémur comme cause fréquente du môme phénomène.

— Par Bérard, dans son article Hanche du Dictionnaire des sciences médicales.

— Par Denonvillers [Dict. des études médicales).

Malgaigne (1838) signale plusieurs causes d'erreur dans l'appréciation de l'allongement et du raccourcissement des membres inférieurs ; il fait remarquer que par le fait de l'inclinaison du bassin le membre qui à l'œil présente un allongement notable donne à la mensuration un raccourcissement évident, et que ces apparences disparaissent, si l'on place les deux membres dans une position identique relativement aux os coxaux.

En 18410 paraissent vingt-deux observations recueillies à l'hôpital des Enfants malades par Vicherat. La plupart de ces observations, ainsi que le fait remarquer Parise, peuvent être considérées comme des cas d'hydropisie simple ou compliquée de la hanche, mais elles n'en donnent pas la preuve que l'inspection directe, seule, peut fournir. Or, tous ces malades sont sortis guéris ou dans le même état. Deux autopsies sont rapportées ; dans l'une la maladie était trop .avancée pour que l'on put remonter aux lésions primitives, l'autre est assez importante pour trouver place dans la suite de cet article. Malgré le petit nombre de faits à l'appui, Vicherat soutient que la plupait des coxalgies sont de nature rhumatismale et débutent par l'hydropisie de l'articulation, puis il développe les idées de Fricke et de Malgaigne sur l'allongement et le raccourcissement du membre.

Avec Parise nous entrons dans la belle période des recherches expérimentales. Le premier mémoire de ce chirurgien fut publié en 1842 dans les Archives de médecine (Recherches historiques, physiologi(iues et pathologiques sm' le mécanisme des luxations spontanées et })athologiques du fémur). Après avoir réfuté les objections faites à la théorie de J .-L . Petit, et plus spécialement celles de Andry, développées par Loyer, l'auteur cherche à démontrer par des preuves directes que toute injection dans l'articulation de la hanche, loin de retenir l'os dans la cavité cotyloïde, tendra à l'en expulser. Le résultat de ses expériences lui permet de conclure que :

« 1" Deux forces maintiennent le fémur dans la cavité cotyloïde : a. la pression atmosphérique, b. la résistance des ligaments et celle des muscles;

2° La présence seule d'un liquide dans l'article rend nulle la première de ces forces en l'équilibrant ;

3° La réplétion sans ampliation de la capsule repousse le fémur en dehors, loin de l'appliquer avec plus de force contre l'os iliaque. Cette réplétion détermine la flexion, l'abduction, la rotation en dehors ; elle produit aussi une propulsion de la tête en dehors et en bas, d'où résulte un allongement de 12 à 14 millimètres ;

4'' Dès lors qu'un liquide s'accumule outre mesure dans la jointure, il surmonte la résistance des ligaments et des muscles, ce que nous avons prouvé par l'analogie et les observations pathologiques.

5" L'existence des luxations, symptomatiques d'une hydarthrose, est démontrée par l'anatomie pathologique. »

Parise, on le voit, a donné un corps à la théorie de Petit, et croit prouver expérimentalement que le liquide accumulé dans l'article est bien la cause de la luxation ; il va maintenant étudier le mécanisme de celle-ci et arriver à des

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conclusions qu'il est nécessaire do rappeler in extenso, devant avoir l'occasion d'en apprécier ultérieurement la valeur :

« i« Une collection liquide se forme dans l'article et s'accroît sous l'innuence d'une irritation, soit primitive, soit consécutive, de la synoviale;

«2" Le liquide répandu autour de la tète et du col du fémur, étant incompressible, agit comme s'il était contenu dans une cavité ostéo-fibreuse, irrégulièrement arrondie, formée d'une part par la capsule, d'autre part par le cotyle et le col du fémur supposé coupé au point d'insertion du ligament capsulaire ;

« 5" Le liquide, pressant également dans tous les sens et cherchant ses conditions d'équilibre, fait continuellement effort pour donner à la cavité ostéo-fibreuse la forme qui lui permet de contenir le plus de liquide, c'est-à-dire la forme sphérique. Tous les diamètres de celte poche s'accroissent ensemble, et, comme le diamètre ilio-fémoral ne peut s'agrandir que par l'écartement des os, le i'émur est éloigné de l'os iliaque. A mesure que le liquide s'accroît, l'écartement augmente ;

« 4» Le sommet de la tète fémorale ne pouvant èlre amené au bord du cotyle par la réplélion simple de la cavité cotyloïde, il faut que cette cavité s'agrandisse par la dilatation, l'élongation de la capsule;

(( h" Cette dilatation se fait plus rapidement en haut et en arrière qu'en dedans et en avant. De là résulte un mouvement de bascule du fémur autour de la partie inférieure de son col fixé par le faisceau antérieur et interne de la capsule ;

« G» Par ce mouvement de bascule, qui s'exécute sous l'influence de la dilatation inégale de la capsule, de l'action prédominante des adducteurs et du poids (lu membre, le genou est ramené en dedans et la tète du fémur portée eu dehoi^s et en haut vers l'échancrure postéro-supérieure ;

« 7" Pendant ce temps le ligament rond est allongé par l'action des muscles (jui attirent le fémur en haut. Lorsque la dilatation de la poche ostéo-fibreuse est assez grande pour (|ue son diamètre ilio-fémoral soit agrandi de la profondeur du cotyle, ces muscles entraînent en haut la tète du fémur et luxent d'abord incomplètement, puis complètement, sur l'échancrure postéro-supérieure;

« 8° 11 faut deux conditions essentielles pour que la luxation se produise : 1" qu'une collection suflisante de liquide se forme ; 2" que la cavité ostéo-fibreuse ne soit pas perforée. Une de ces conditions manquant, la luxation n'a pas lieu. Lorsqu'elles existent, la carie des bords de l'acétabulum et de la tète du fémur rend la luxation plus facile et plus prompte, mais ne peut la produire seule, à moins de destruction osseuse très-étendue. »

PoMrsuivant ses études sur la coxalgie, Parise fit bientôt paraîti-e (1845) un nouveau travail basé sur l'observation clinique. 11 reconnaît d'abord que les différentes attitudes du membre inférieur sont susceptibles de faire varier les résultats de la mensuration à laquelle ce membre est soumis. Il établit que, si l'on mesure de l'épine iliaque antéro-supérieure aux condyles fémoraux, à la rotule ou aux malléoles, on trouve une longueur qui augmente avec le mouvement d'adduction et diminue dans le mouvement d'abduction. De même une plus grande longueur est obtenue dans l'extension, tandis qu'elle se trouve réduite au fur et à mesure que la flexion s'opère. Par conséquent, pour Parise, la plus grande longueur est donnée par une position combinée d'adduclion et d'extension, la plus courte est fournie par l'abduction jointe à la flexion. One si Ton mesure de l'épine iliaque postéro-supérieure aux mêmes parties, on obtient

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aussi lies longueurs différentes selon les positions du membre, et cela en sens inverse des longueurs obtenues par la mensuration partant de l'épine antérosupérieure. lieu résulte que la position qui donne la plus grande longueur dans un mode de mensuration donnera la plus fiiible dans l'autre.

Enfin, dans un dernier mémoire, Parise expose comment, la distension de la capsule par un liquide produisant d'une manière fixe la flexion, l'abduction et la rotrition en dehors du membre inférieur, le besoin d'équilibration porte le tronc en sens inverse, de manière à donner lieu à ce qu'on appelle l'inclinaison, l'extension et la rotation pelvienne. « Ce n'est pas le bassin, dit-il, qui s'abaisse du côté malade, mais bien le tronc qui s'incline du côté opposé. » Puis il étudie les causes de l'allongement et du raccourcissement, passe en revue toutes les théories émises sur ce sujet jusqu'à son époque, et donne la description d'un appareil mensurateur qui permette d'arriver à une observation précise. Nous aurons lieu de discuter plus loin les idées de Parise, et nous verrons que les expériences d'après lesquelles il a confirmé la doctrine de J.-L. Petit sont entachées d'erreur par ce fait que, pour injecter du liquide dans l'articulation coxofémorale, il a commencé par en perforer la cavité, c'est-à-dire par réaliser l'expérience des frères Weber. L'air pénétrant avant l'injection, l'effet de cette dernière ne peut être invoqué quant à la production première de l'écartement des os.

La même année 1843, et parallèlement aux travaux de Parise, parurent ceux de Bonnet (de Lyon). Son mémoire sur l'allongement et le raccourcissement du membre inférieur dans les coxalgies [Journal de chirurgie de Malgaigne) ouvre une ère nouvelle qui conduira l'éminent chinu'gien à remplacer, par un traitement basé sur des indications précises, la thérapeutique inerte ou désastreuse de ses prédécesseurs.

i" Et d'abord, l'allongement est toujinws apparent dans les coxalgies; il ne dépend que de la position oîi se placent les malades; jamais il n'est dû à l'écartement de la tète du fémur du fond de la cavité cot.yloide.

L'auteur démontre ces propositions en faisant connaître la position adoptée par les malades. Lorsque dans une coxalgie le membre est allongé, l'épine iliaque, du côté allongé, est située plus bas et plus en avant que celle du côté sain, et la cuisse est portée tout à la fois dans la flexion et l'abduction. Les rapports du bassin et du fémur sont toujours maintenus avec plus ou moins de fixité, et le diagnostic de l'allongement se réduit à la détermination de la part qu'ont à sa production chacune de ces positions, et à la connaissance des causes qui empêchent les positions d'être changées au gré du malade;

2" Le raccourcissement peut être apparent ou réel. Les malades affectés de raccourcissement apparent sont tous couchés sur le côlé sain, leur cuisse malade est pliée .^ur le bassin et portée dans l'adduction et la rotation en dedans ; leur épine iliaque du côté malade est placée plus haut et plus en arrière que celle du côté sain. Quant au raccourcissement réel, il peut être dû à l'ulcération de la cavité cotyloide et de la tète fémorale, mais il ne peut dépasser deux ou trois centimètres, si le raccourcissement réel dri à l'ulcération ne se combine avec aucun raccourcissement apparent dû à la position du malade. La différence est alors très-bornée. De même le raccourcissement réel dépendant d'une luxation spontanée sur l'os des îles se combiue toujours avec le raccourcissement apparent dépendant de la position du malade. Ces deux ordres de raccourcissements combinés l'un avec l'autre forment, un composé dans lequel

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il est difficile d'analyser la part de la position et celle du déplacement de la

cuisse;

5° Donc le raccourcissement du membre n'est le plus souvent qu une apparence. Il indique une élévation du bassin, comme l'allongement du membre mdique que le bassin est descendu de ce côté. Pour remettre de niveau les deux épines iliaques, il n'y a qu'un moyen : saisir le fémur malade, lélever, 1 écarter et le rouler en dehors jusqu'au degré précis oii, entraînée par lui, la portion correspondante du bassin descend vis-à-vis de sa congénère. La seule indication pour ramener la symétrie du membre est de corriger la soudure, la roideur coxo-fémorale, et de remettre et maintenir entre la tète fémorale et l'acétabulum les rapports normaux qui existent chez un homme bien portant et couché horizontalement.

Telle est, esquissée à grands traits, la doctrine de Bonnet. Son œuvre est trop considérai lie pour être développée dans un chapitre d'historique. Nous avons voulu montrer seulement comment cet illustre chirurgien, anéantissant ou réduisant à leur juste valeur toutes les opinions confuses qui avaient eu cours jusqu'à lui, proclama comme un devoir de remédier avant tout à la déviation du bassin, de réduire et d'immobiliser la coxalgie. Ce fut, comme le dit A. Richard, un véritable coup de théâtre dans l'histoire de celte affection. Aussi la nouvelle méthode se répandit-elle avec rapidité ; elle devint la base de la prati(|iic journalière, on l'enseigna dans les cliniques chirurgicales, et le redressement, l'immobilisation du membre, furent désormais classiques. Depuis cette époque, la plupart des auteurs qui ont écrit sur la coxalgie ont eu pour principal objectif le traitement de cette affection. Leurs œuvres, trop nombreuses pour être analysées ici, et dont nous entretiendrons le lecteur en raison de l'importance de chacune d'elles, sont toutes empreintes des vérités fécondes que Bonnet a vulgarisées. Nous aurons donc au chapitre Traitement à signaler de remarquables travaux, mais dès à présent nous pouvons constater que, l'idée primordiale étant donnée, nous ne retrouverons guère que des détails d'exécution. Monographies, thèses, revues critiques, discussions des sociétés savantes, ont principalement en vue la détermination du meilleur appareil immobilisateur. Les questions relatives à la durée de son application, aux cas où le redressement doit être employé de suite ou proscrit, exécuté d'une façon brusque ou bien lente et progressive, sont traitées dans de longues dissertations, voire même de gros volumes; elles entraînent certainement quelques retours sur les théories anciennes, sur les causes de l'allongement, sur la nature de l'affection; elles font surgir plus d'une idée ingénieuse, telle que celle d'immobiliser la hanche tout en faisant marcher les malades, mais c'est toujours le précepte : immobilisez la jointure souffrante, que l'on trouve exprimé partout et partout mis en pratique. Toutefois, pendant que ces principes de chirurgie en inemment conservatrice avaient cours en France et étaient appliqués à la grande majorité des cas de coxalgie, la résection de la tète du fémur était mise en honneur par les chirurgiens anglais et allemands, dans le but de détruire les causes locales qui, entretenant et éternisant la suppuration, épuisent les malades et les réduisent au marasme. L'ablation des tissus malades devait diminuer la suppuration en même temps qu'elle amènerait la guérison en conservant un membre utile. Telle fut l'idée théorique. Nous veiTons en temps et lieu comment, passant de la, théorie à la pratique, cette opération, autre conquête de la chirurgie contemporaine, est entrée dans le domaine chirurgical.

COXALGIE (anatomie pathologique). 123

En résumé, l'histoire de la coxalgie a parcouru trois périodes. La première, depuis Hippocrate jusqu'à J.-L. Petit, est celle des hypothèses. Quelques symptômes de l'aflection sont connus, et la caute'risation constitue toute sa thérapeutique. L'attention des anciens est éveillée surtout par la luxation spontanée du fémur; ils tentent d'en donner de vagues exi)lications, et nous voyons certaines d'entre elles reprises et développées avec talent par les chirurgiens de la seconde période. Celle-ci date de J.-L. Petit et se termine à Bonnet. Elle débute également par une hypothèse, car, il ne faut pas l'oublier, la théorie de Petit était une vue de l'esprit et ne reposait sur aucun fait anatomo-pathologique. Cette époque est remarquable parce qu'elle voit naître la méthode expérimentale, les injections intra-articulaires, les mensurations exactes. Cependant, la recherche des lésions anatomiqucs, devenant tous les jours jdus scientifique, conduit à une plus juste appréciation des faits cliniques. La théorie de J.-L. Petit, battue en brèche par les uns, proclamée évidente par les autres, ne résistera plus longtemps aux méthodes d'investigations nouvelles. On reconnaîtra que luxation spontanée et coxalgie ne sont pas toujours synonymes, que la présence d'un liquide dans l'articulation coxo-fémorale n'est pas nécessaire pour donner la raison de rallongement du membre. Toutefois, si l'étiologie, si quelques-uns des symptômes de l'aflection, sont dégagés de l'obscurité qui les a enveloppés jusqu'alors, son traitement resie toujours en souffrance. Au contraire, les progrès réalisés dans la thérapeutique de la coxalgie remplissent, pour ainsi dire, à eux seuls, la troisième cl dernière période inaugurée par Bonnet et illustrée par la plupart des maîtres contemporains.

Anatomie et Physiologie pathologiques. Daus ce chapitre, uous traiterons de l'anatoniie pathologique de la coxalgie, en signalant, à propos de chacuna.-des lésions qui affectent les parties molles et les os, les considérations physiologiques auxquelles ces désordres ont pu donner lieu.

Altérations primitives. La moi't est exceptionnelle au début de la coxalgie, aussi ne possédons-nous que peu de notions positives touchant les altérations qui en marquent le premier degré. Celles qui nous sont fournies, lorsqu'une maladie intercurrente emporte le malade, sont loin d'être caractéristiques, et, si l'on tient compte, comme le fait remarquer Labbé, de la rapidité avec laquelle onvoit,chezcertains jeunes enfants, disparaître sous l'influence du repos les premiers phénomènes de coxalgie, on est tenté d'admettre que les lésions primitives, si elles existent, sont bien peu marquées. A plus forte raison est-il difficile, lors de l'invasion, de connaître la localisation exacte du mal, dans les os ou dans la synoviale, car un jugement porté par analogie, d'après les modifications pathologiques observées dans d'autres articulations, amène à conclure que tantôt les parties molles sont les premières malades, tandis qu'ailleurs ce sont les os qui sont primitivement affectés. Dans un cas où Holmes put pratiquer l'examen nécroscopique à une période peu avancée de l'affection articulaire, il ne put guère constater autre chose qu'un état inflammatoire de la capsule synoviale et des parties qui entourent le ligament rond. Dans un autre cas, il eut l'occasion d'examiner l'état de l'articulation, un mois environ après le début spontané des symptômes de la coxalgie; les principales traces du mal avaient porté sur le ligament rond, que le travail ulcératif avait presque érodé ; il trouva, en outre, une quantité considérable de lymphe épanchée dans l'intérieur de l'articulation. Cette dernière circonstance, que J.-L. Petit et Parise considéraient comme des