COXALGIE (a^atomie pathologique

phénomènes constants du début, ne se rencontre pas toujours. Ainsi Marjolin ne put constater qu'un e'tat rosé de la synoviale et la disparition partielle du ligament rond chez un enfant atteint de coxalgie qui mourut accidentellement ; de même, Gosselin, pratiquant une autopsie à une époque peu éloignée du début, ne trouva avec cet élat rosé de la synoviale qu'une augmentation à peine appréciable dans la quantité du liquide articulaire.

D'autre part, Guéniot ;(Ga3. des Hôp. de Paris, 1869) a publié deux cas de coxalgie récente suivis d'autopsies. Sur une enfant âgée de six ans et demi et chez laquelle les premiers symptômes s'étaient manifestés un peu moins d'un mois avant qu'elle succombât au croup, il constata l'absence de tout [épanchement articulaire liquide ; la tête fémorale et le cotyle étaient en contact, et il fallut un effort pour les séparer. La cavité était donc vide, mais la séreuse était colorée en rouge avec une vive injection arborisée presque dans toute son étendue. Les cartilages d'encroûtement de la tête fémorale et de la cavité cotyloïde avaient perdu leur couleur bleue translucide pour devenir d'un jaune ocreux, nuancé par place de rose très-pàle. Le bourrelet synovial et graisseux qui s'observe normalement à l'union de la tète et du col, dans les deux tiers antéro-internes, était devenu d'un rouge carminé très-vif. Le ligament rond et le bourrelet graisseux du cotyle étaient également injectés. Enfin des concrétions pcUiculaires, sortes de pseudo-membranes très-délicates, s'observaient sur la partie inlra-capsulaire du col, surtout au niveau du cul-de-sac inférieur de la synoviale. A la partie postérieure du col du fémur, on voyait un point de l'os dénudé et érodé formant une petite ulcération elliptique. C'était la seule lésion osseuse existant dans le squelette de la région, le cotyle ne portait aucune érosion semblable. Dans la seconde observation de Guéniot, il s'agit dune enfant âgée de sept ans. Les premiers symptômes s'étaient tout au plus manifestés vingt jours avant la mort (qui fut le résultat d'une angine grave). A l'autopsie, on remarqua du côté de l'articulation coxo-fémorale gauche une modification dans l'aspect du cartilage de la tète du fémur, qui présentait une teinte jaune ocreux uniforme et paraissait en même temps moins translucide que celui du côté sain. C'était du reste la seule différence constatable à l'œil nu entre le côté sain et le côté malade. A l'examen microscopique, dans les deux cas, on constata les lésions qui caractérisent la dégénérescence granulo-graisseuse des éléments cellulaires du cartilage, dégénérescence surtout avancée dans les couches superficielles et dont l'aspect était tout à fait identique à celui que Paquet a décrit dans son étude sur les tumeurs blanches (1868).

Ces intéressantes observations nous montrent, réduites à leur minimum d'intensité, les altérations articulaires dont nous allons suivre l'évolution. Nous procéderons à cet effet d'une façon méthodique, et nous examinerons successivement : IMes altérations de la synoviale ; 2° celles des ligaments; 5° les lésions des cartilages ; 4" celles des os ; 5» les désordres péri-arliculaires ; 6" les particularités relatives à la coxalgie chez le fœtus.

I. Altératio.ns de la synoviale. Épanchements. Leur influence au point de vue de VaÀlongement du membre est très-contestable. Les altérations de la synoviale se résument en celles qui caractérisent les synovites chroniques pseudo-membraneuses (forme rhumatismale) , et les svnovites fon>meuses (coxalgies dites scrofuleuses). Il est très-difficile au début de distinguer anatomiquement ces deux variétés qui constitueront plus tard deux formes bien distinctes, parce qu'à leur première période l'une et l'autre présentent les mêmes

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signes de l'inflammation. Ainsi la synoviale, colorée d'un ronge plus ou moins vif, offre en certains endroits des taches eccliymotiqiies dues cà la dilatation et à larupture des vaisseaux capillaires. Elle perd sa transparence et s'épaissit. Pendant qu'une matière albuniino-fibrineuse se dépose dans le tissu sous-séreux, que la membrane se dépolit par suite de la cbute de son feuillet épithélial, il se produit ordinairement un épanchement intra-ariiculairc de synovie, qui ne tarde pas à s'altérer et à devenir bien différent de celui qui est propre à la synovite séreuse ordinaire ou hydarthrose. La synoviale, qui a perdu son éclat, son poli et sa couleur, finit par devenir rugueuse, parfois mamelonnée. Sa surface grenue se couvre de fausses membi'anes, et, suivant que celles-ci persistent ou que les granulations seules prennent du développement, la synovite passée à l'état chronique revêt l'une des deux formes signalées précédemment.

11 est indispensable d'entrer dans quelques détails au sujet de V épanchement articulaire, à cause du rôle considérable qu'on lui attribuait autrefois en physiologie pathologique. INous l'avons rencontré à chaque époque de l'histoire de la coxalgie ; c'est lui qui servait, à expliquer non-seulement l'allongomcnt du membre, mais encore la luxation spontanée du fémur. De nos jours, il s'est fait une réaction contre ces idées et beaucoup de chirurgiens sont peu disposés à admettre que la coxalgie puisse sinon toujours débuter par une hydarthrose, au moins se limiter à un épanchement intra-articulaire. Quelques-uns pensent cependant que l'iiydarthrosc est tout aussi commune à la hanche qu'au genou et qu'à l'épaule. On l'aurait notée plus souvent, si elle se révélait par des signes aussi évidents. « L'hydarthrose, dit iJoinet, peut exister dans l'articulation coxofémorale, on ne voit pas pourquoi elle ne pourrait pas devenir dans certains cas une cause de coxalgie connue elle est une cause de tumeur blanche dans les autres articulations » {Bull, de la Soc. de chir., 1865). Ce n'est pas l'existence de l'épanchement articulaire qui peut être contesté, un certain nombre d'observations le démontrent d'une façon indéniable. Le point essentiel est de ne pas confondre un des signes primitifs et non constants de la maladie avec la maladie elle-même, et surtout de ne pas l'employer à la démonstration de certains phénomènes qui sont propres à cette dernière.

« Le liquide sécrété, dit Richet [loc. cit.), est d'abord séreux, teint de sang, puis roussâtre, puis plus foncé, plus épais, un peu filant, moins cependant que la synovie normale, et finit vers la fin du troisième jour par prendre un aspect louche séro-purulent. Les flocons albumineux que l'on y rencontre ne paraissent point différer des pseudo-membranes que l'on observe à la surface de la synoviale. Ils ont d'abord adhéré à la séreuse enflammée, puis en ont été détachés et sont devenus flottants dans le liquide qui baigne la cavité articulaire. » Quelles sont maintenant les observations de coxalgies avec épanchement qui ont, soidisant, fourni une preuve matérielle de la théorie hypothétique de J.-L. Petit? Gomment est-on arrivé à contester que le liquide accumulé dans l'article puisse jouer un rôle dans le phénomène de l'allongement, et, à fortiori, dans celui de la luxation? Tels sont les points qu'il nous faut analyser.

D'abord les observations. Celle de Paletta, mise en avant par Parise, ne peut servir qu'à démontrer l'existence d'un épanchement. « Un villageois, dit-il, âgé de 54 ans, entré à l'hôpital au mois d'avril 1789, avait été tourmenté les deux hivers précédents de douleurs dans la cuisse et la hanche. La douleur ayant augmenté peu à peu et étant devenue très-violente par intervalles, la marche était difficile... 11 mourut d'une inflammation gangreneuse, suite de l'application du

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fer rouge sur le pied. Paletta croyait avoir affaire à une névralgie sciatique. Voici ce qu'il trouva : état sain du nerf et de son enveloppe ; infiltration séreuse du tissu cellulaire voisin, flaccidité des muscles, une grande quantité de synovie jaunâtre dans la jointure d'ailleurs saine. Ces faits manquent de détails importants, mais ils prouvent déjà que l'articulation coxo-fémorale peut être le siège d'une coUeclion liquide. »

Ils prouvent encore, et c'est précisément ce que Paletta veut démontrer, qu'un épanchemcnt abondant de synovie peut occuper le centre articulaire sans entraîner comme conséquence la luxation du fémur, « sed non semper femoris caput coxario morbo laborantibus excidit. )i Sous ce rapport, le fait de Paletta peut être rapproché de celui de JoUy, qui trouva sur le cadavre une articulation de la hanche contenant environ 3 onces de liquide ressemblant à de la synovie {Dissertations sur les hydropisies des synoviales, 1829). Au contraire, la belle observation publiée par Parise tendrait à démontrer que le fémur peut être délogé de sa cavité par la présence pure et simple d'un liquide accumulé dans le cotyle. Unique dans son genre, elle mérite d'être rapportée ici dans ses détails principaux.

Observation I. Elle est intitulée : coxalgie à droite, hydarthrose, luxation inconqdète du fémur. — Altération particulière de l'os iliaque.

Enfant âgé de 12 ans, de constitution scrofuleuse, élevé à Sceaux dans une blanchisserie et ayant toujours habité des lieux humides.

En juillet 1858, il ressentit des douleurs sourdes dans le haut de la cuisse droite, et trois mois après il ne marchait plus qu'avec beaucoup de difficulté; sa jambe lui paraissait plus lougue que l'autre. Aucun traitement. Au mois de juillet 1839, recrudescence du mal; alitement. Un jour, il s'aperçut que sa jambe, loin d'être plus longue, était devenue plus courte que la gauche. Le 31 août 1858, il était apporté à l'hôpital des Enfants malades, service de Malgaigne.

État actuel. Signes de tuberculose pulmonaire ; diarrhée, insonmie, sueurs. 11 se plaint de douleurs dans la hanche droite et dans le genou du même côté. Il ne peut exécuter aucun mouvement de la cuisse sur le bassin. Ceux de la jambe sur la cuisse sont faciles. En prenant la demi-circonférence du bassin, au moyen d'un lacs passant sur les grands trochanters, on trouve que la demicirconférence droite a 5 centimètres et demi de plus que la gauche, ce qui dépend du gonflement des parties molles de la hanche et de la saillie du grand trochanter. Cette éminence paraît remontée, rapprochée de l'épine iliaque postérieure et supérieure et éloignée d'autant de l'épine antérieure. La tète du fémur n'est pas distinctement sentie dans la fosse iliaque externe. Le fémur est légèrement fléchi sur le bassin, il est porté dans l'adduction et tout le membre légèrement tourné en dedans, ce que l'on reconnaît à la pointe du pied. Le ph de la fesse est remonté de près de deux centimètres, il est plus éloigné de la ligne médiane que celui du côté sain de cinq millimètres.

Le malade étant horizontalement couché sur le dos, les épines iliaques antérieures sont à peu près sur le même plan, celle du côté droit un peu remontée. Dans cette position les jambes étant rapprochées, celle du côté droit paraît, à l'inspection, un peu plus courte que l'autre. Si l'on cherche à placer les deux jambes pai-allèlement à l'axe du corps, on ne peut y parvenir, car la jambe droite eutraîne le bassin dans ses mouvements. Si, rapprochant les malléoles internes, on les porte alternativement à droite et à gauche, il est facile de s'assurer que les

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mouvements ne se passent pas dans les hanches, mais hien dans la région lombaire ; que tout le bassin se meut d'une seule pièce avec les membres, et que conséquemment les rapports des malléoles ne changent pas. Tout cela dépend de ce que les mouvements d'adduction et d'abduction ne peuvent s'effectuer dans la jointure malade. La mensuration donne un raccourcissement de trois centimètres dont deux dépendent de l'atrophie en longueur des os du côté malade. Le membre est d'ailleurs atrophié dans sa masse, comme l'indiquent la flaccidité des chairs et les mesures comparatives.

Nécropsie. Elle a été faite avec soin, et les pièces pathologiques présentées à la Société des internes, présidée par le professeur Sanson.

Les deux poumons sont farcis de tubercules crus, etc.

Hanche droite. Avant de disséquer l'articulation, nous nous assurons, par la mensuration, que les dispositions précédemment indiquées persistent encore. Le tissu sous-cutané est infiltré d'une sérosité jaunâtre peu abondante. Les muscles de la hanche, séparés et coupés un à un, sont atrophiés et un peu décolorés. La capsule facile à séparer des parties voisines est intacte. Elle est distendue parmi liquide reconnaissable à la fluctuation. La tète du fémur luxée porte un relief facile à circonscrire en haut et en arrière ; on peut la réduire, en fléchissant la cuisse et la portant dans la rotation en dehors ; un mouvement inverse produit la luxation. Le liquide contenu dans l'article environne le col du fémur et se trouve surtout amassé en avant et en bas ; la cavité cotyloïde en est remplie. La capsule incisée en avant laisse échapper une sérosité jaunâtre contenant qviclques flocons albumineux. La cavité cotyloïde n'oflre pas d'altérations, elle ressemble à celle du côté sain, son cartilage est sain; le tissu adipeux qui en occupe le fond est plutôt atrophié que tuméfié. La capsule, un peu rouge à sa face interne, est plus molle et plus épaisse que celle du côté opposé. Le bourrelet cotyloïdien est aussi moins ferme, surtout en haut et en arrière, où s'applique la tête fémorale. 11 est affaissé et le doigt sent au-dessous la saillie osseuse du sourcil cotyloïdien. Le ligament rond est allongé, aplati, mais existe.

La tête du fémur a le même volume que celle du côté opposé. Cependant elle est un peu déformée. Elle présente à son sommet une rainure dirigée d'avant en arrière, qui résulte de l'impression du sourcil cotyloïdien, car c'est par ce point que la tète luxée appuie sur l'échancrure postéro-supérieure. Le ligament rond vient s'insérer au fond de cette rainure. Une autre dépression plus large, plus superficielle, règne sur la partie supérieure de la circonférence de la tête du fémur ; elle paraît due à un amincissement du cartilage diarthrodial dans ce point. En comprimant fortement la tête vers son sommet, on sent qu'elle s'affaisse ; ce qui fait présumer une altération intérieure, démontrée par une coupe verticale qui passe en même temps par le grand trochanter. Cette coupe, comparée à une semblable pratiquée sur l'autre fémur, fait voirie col et le grand trochanter sains. La tête est altérée, sa coloration est plus foncée, ses cellules plus larges renferment un liquide noirâtre. Le scalpel y pénètre avec facilité ; mais cette altération est bornée au sommet dans le point correspondant à la rainure dont nous venons de parler. Le fémur droit avait douze millimètres, et le tibia un centimètre de moins en longueur que les mêmes os du côté gauche.

Cette remarquable observation tire son principal intérêt du fait d'une luxation incomplète de la hanche, survenue sans altérations appréciables des surfaces os-

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seuses, puisque « la cavité cotyloïde ressemble à celle du côté sain, son cartilage est sain. » Cependant Parise termine en signalant une altération particulière de l'os iliaque. « Les fosses iliaque interne et iliaque externe sont remplies par un tissu de nouvelle formation développé entre l'os et le périoste. La même altération s'étend à la face interne du pubis et de l'ischion. Ce tissu est partout formé de fibres très-fines, parallèles entre elles et perpendiculairement étendues de l'os au périoste. Les plus longues occupent le milieu de la fosse iliaque interne; elles ont près de trois centimètres de longueur, elles deviennent plus courtes k mesure que l'on s'approche de l'épiphysc marginale. L'os même est altéré, sa forme n'est pas changée, mais il est facile à briser. Il est réduit à deux lames minces, criblées de trous donnant passage à des vaisseaux. Ceux-ci se l'endeiit à un tissu mou, comme gélatineux, contenu entre les deux tables osseuses. »

N'est-il pas tout à fait anormal qu'une ostéite aussi étendue, qui a envahi l'os iliaque, le pubis, l'ischion, ait respecté précisément leur point de réunion : la cavité cotyloïde? L'auteur ajoute, du reste, que cette lésion osseuse a précédé l'altération articulaire et que l'afflux de synovie a été déterminé par l'irritation de l'os propagée à l'article : aussi est-il difficile de ne pas admettre, avec Martin et Collineau, (jue « le tissu osseux constituant les parois du cotyle n'a pu échapper à l'influence morbide, ni par conséquent conserver intègre sa vitalité physiologique. » Nous verrons ]Aus loin comment le ramollissement du sourcil colyldïdien, constaté dans l'observation précédente, peut favoriser l'ascension delà tète du fénuu"; comment, ce déplacement laissant nécessairement un espace libre, celui-ci est occupé par le liquide synovial. Quant aux deux faits rapportés par Parise, à l'appui de su thèse, et empruntés l'un à Brodie, l'autre à Lesauvage, ils prouvent seulement que la distension de la capsule peut atteindre des proportions considérables; la concomitance de lésions osseuses empêche de démontrer que l'allongement et la luxation incomplète du fémur aient été causés par l'accumulalion du liquide dans l'articulation.

Ce liquide peut être du pus. Fait remarquable, on a constaté sa présence à l'autopsie de sujets qui n'avaient présenté, de leur vivant, aucune différence dans la longueur du membre malade. Voici, à ce sujet, deux observations probantes, l'une de Cruveilhier, l'autre de IVatalis Guillot, reproduite par Maisonneuve.

Observation II. Dans la première, il s'agit d'une jeune fille âgée de 25 ans, entrée dans le service de Cruveilhier, à l'hôpital de la Charité, le 8 mai 1848, pour une douleur très-vive à l'articulation coxo-fémorale gauche. « Cette douleur, qui datait de quinze jours environ, lui arrachait des cris le jour et la nuit. La pression exercée sur le pourtour de l'articulation et principalement à la région antérieure au niveau du pectine et du psoas-ilaque, et à la région trocliantérienne, est excessivement douloureuse. La malade reste immobile dans l'attitude demi-fléchie, couchée sur le côté droit (côté sain), qui fournit un point d'appui au membre inférieur gauche dans toute sa longueur. Traitement antiphlogistique. Au bout de six semaines, la douleur ayant diminué, la malade éprouvant à un haut degré le malaise qui résulte de la même position longtemps continuée, demande la permission de se faire porter sur un fauteuil. A la fin de mai se déclarèrent une phthisie pulmonaire et une péritonite granuleuse, en même temps les douleurs de l'articulation diminuèrent peu à peu. Instinctivement la malade finit par se placer en supination, les deux membres inférieurs étendus, situés l'un à coté de l'autre. Il fut alors possible de comparer ces deux membres

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qui ne présentaient aucune différence sous le rapport de la longueur, ni sous celui de la direction.

Autopsie. Les deux membres inférieurs avaient exactement la même lon"^ueur et la même direction. En voulant soulever les muscles qui recouvrent la région antérieure de l'articulation, l'élève chargé de ce soin ouvre la capsule fibreuse probablement distendue, proéminente, et il s'en échappe une matière blanc jaunâtre de consistance crémeuse, granuleuse, caséiforme. Le doi"t, introduit dans la perforation et promené dans la cavité de cette capsule, reconnaît qu'elle a acquis une grande capacité, surtout à sa partie interne, oii elle présente une sorte d'ampoule considérable. Je ne m'éloigne pas beaucoup delà vérité en disant que la capsule avait une capacité double de celle qu'elle présente dans l'état ordinaire. La surface interne de la capsule fibreuse paraît dépourvue de membrane synoviale ; elle est en effet rugueuse et comme hérissée de ])etils proIon"-ements fibreux qui dénotent qu'elle était le siège d'une espèce d'usure, et je suis persuadé qu'à la longue elle aurait été perforée. La cavité cotyloïde et la tête du fémur sont en grande partie dépouillées de cartilages, dont il n'existe que quelques veitiges, mais d'ailleurs le tissu osseux est parfaitement sain. « Ce fait ajoute Cruveilhier, établit qu'une quantité considérable de liquide ou de matière pultacéc peut exister dans l'articulation coxo-fémorale, sans qu'il v ait écartement notable du fémur et de la cavité cotyloïde. »

Observation lll. L'observation de NatalisGuillot est non moins intéressante. « Une jeune fille de 18 ans est apportée sur un brancard à l'hùpital Saint-Antoine en mai 18i!4. Elle est souffrante depuis quelques jours seulement ; elle a été très-fatiguée par les travaux d'un déménagement. Elle dit avoir fait une chute sur les fesses et sur le côté dans un escalier, mais ces documents sont fort incertains à cause de l'agitation de la malade. Elle est réglée, et ses règles coulent encore, mais faiblement ; sa constitution est satistaisante, sa santé a toujours été parfaite.

Elle accuse une douleur très-vive dans le membre inférieur droit. Cette douleur a débuté la veille au soir ; elle a commencé par le milieu de la cuisse • elle s'étend à tout le membre et n'est point sensiblement augmentée par la pression. Cependant cette douleur arrache des cris à la malade, et elle a déliré toute la nuit. Le volume de la cuisse n'est pas augmenté, les circonférences des deux membres sont égales, la longueur des membres inl'éiieurs est la même. Oii prend ces mesures avec un fil, en partant de l'épine antérieure de l'os iliaque.. Le membre est dans l'extension, la direction du pied est variable. La flexion et le soulèvement du membre sont possibles, mais tous les mouvements accroissent la douleur et sont accompagnés de cris. 11 n'existe aucune douleur dans la'. région des articulations coxo-fémorales et tibiales. La malade indique la cuisse comme étant la partie douloureuse. Ce qui résulte de l'examen, c'est l'absence de toute déformation, de tout allongement du membre. On ne peut constater pour phénomène local que la douleur dans la continuité de la cuisse gauche. Nulle tuméfaction, nulle difficulté de mouvement, nulle douleur ne peut être appréciée dans les articulations supérieures ou inférieures du membre. La langue est sèche et rouge, la soif vive ; il y a eu et il y a encore quelques vomissements : le ventre est indolore, la constipation existe depuis quelques jours. La respii-ation est accélérée, mais normale; la peau est brillante et couverte de sueur. Il y a cependant de temps à autre des frissons prolongés, accompagnés de claquements de dents et suivis d'une émission peu abondante d'urine.

DICT. ENC. XXII. 9

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L'intelligence est trouble'e, l'agitation de la malade est très-grande et l'interrogation accroît encore cette agitation..,. Traitement antiplilogislique.... M. Beauchène voit la malade et pense à un phlegmon profond de la cuisse; on exclut toute idée d'une lésion des surfaces articulaires. Quatre larges incisions successives sont faites longitudinalement à la cuisse jusqu'à l'os. On ne trouve pas de pus, et la malade ne paraît pas soulagée. Le délire continue, et elle meurt dans

la nuit.

Sur le cadavre, on mesure les membres inférieurs, qui sont égaux, la circonférence de la cuisse droite est plus grande que pendant la vie : cela tient au gonflement des parties, consécutif aux incisions. Le membre est mobile et dans l'extension. L'encéphale, les organes respiratoires et digestifs n'offraient aucune lésion à remarquer. On dissèque le membre malade, on ne trouve aucune collection purulente intermusculaire. Les articulations tibiales sont saines, l'articulation coxo-fémoralc offre les seules lésions qui puissent être appréciées.

1» Distension de la capsule articulaire par une notable quantité de pus concret, feuilleté et appliqué par couches superposées sur les surfaces osseuses et synoviales ;

2" Rougeur très-inégale de la membrane synoviale, sur laquelle se dessinent des taches colorées irrégulières et des arborisations nombreuses. Ces colorations manquent du côté des surfaces osseuses, on les trouve surtout sur la circonférence de la membrane synoviale qui recouvre la capsule fibreuse. Le ligament rond est en partie détruit.

Malgré ces lésions, les surfaces articulaires ne sont pas très-écartées les unes des autres ; l'accumulation des matières purulentes s'est faite principalement dans les parties les plus éloignées du fond de l'articulation. Le tissu des os et les cartilages n'ont subi aucune altération. »

Ces observations sont concluantes ; elles prouvent qu'une notable quantité de liquide baignant les surlaces articulaires n'a provoqué aucune variation dans la longueur du membre malade.

D'autre part, on ne peut tirer des expériences faites sur le cadavre des renseignements exacts, parce que les conditions mêmes de l'expérimentation sont de nature à provoquer de fausses interprétations touchant le phénomène de l'allongement. Ces expériences bien connues ont été exécutées par Parise et par Bonnet ; mais, tandis que l'un les considère comme absolument probantes {Voy- I'Historique), le second, tout en leur accordant à certains égards une valeur considérable, est loin d'en tirer des conclusions identiques à celles de Parise. Un rappel à l'anatomie et à la physiologie normales est ici indispensable. L'articulation coxo-fémorale présente deux parties fort distinctes : l'une, articulaire proprement dite, constituée par la cavité cotyloïde et la tête du fémur, l'autre par le col de cet os et la capsule. Si le segment de sphère pleine représenté par la tête du fémur a plus d'étendue que la cavité osseuse, celle-ci n'en constitue pas moins plus d'une demi-sphère, grâce à l'addition du bourrelet cotyloïdien. On a ainsi une disposition analogue à ce qu'on appelle une noix en mécanique. Le bourrelet cotyloïdien agit comme une espèce de soupape ; il fait ventouse sur la tète du fémur et empêche, dans les divers mouvements de cette dernière, la pénétration d'un liquide ou celle de l'air si la capsule est incisée. Les frères "Weber ont en effet démontré : 1» qu'on peut couper transversalement toutes les parties molles de la cuisse au niveau de l'articulation, y compris la ôapsule fibreuse, sans que la tête sorte de sa cavité; 2° que quand on fait par

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l'intérieur du bassin un (rou au plancher de la cavité cotyloïde, la tête se détache de la cavité. Ajoutons que la capsule fibreuse s'insère à l'os iliaque, à la base et, par conséquent, au-dessus du bourrelet cotyloïdien ; qu'elle enveloppe le col du fémur, se fixant à sa ligne intertrochantérienne en avant, et en arrière à la réunion du tiers externe et des deux tiers internes de sa face postérieure. La capsule et le ligament rond seuls sont tapissés par une synoviale ; les cartilages en sont dépourvus.

Comment agissent les expérimentateurs ? Ils injectent du liquide dans l'articulation, mais cela par deux voies différentes ; ou bien ils poussent directement l'injection dans la capsule, ou bien ils la font pénétrer d'abord entre les surfaces articulaires.

Premier cas. L'injection est portée dans la capsule à l'aide d'une canule traversant obliquement le grand trochanter et aboutissant au col du fémur. Le liquide se répand autour du col, presse sur le bourrelet cotyloïdien; il distend la capsule au point de la rompre. Il ne surmonte ni la coaptation des surfaces osseuses, ni l'adhésion du bourrelet, ni la pi'ession atmosphérique. La tête du fémur reste appliquée dans sa cavité ; pas d'allongemenl possible. Or c'est précisément dans l'espace occupé par l'injection que siègent les épanchcmenls ; ceuxci sont en effet sécrétés par la membrane synoviale qui tapisse non-sculemenl la capsule, mais encore toute la partie intracapsulaire du col et s'arrête aux surfaces encroûtées de cartilage. L'effet du liquide pathologique sera donc le même que celui du liquide injecté.

Deuxième cas. L'injection est poussée à travers une perforation pratiquée dans l'éminence ilio-pectinée ou dans le fond de l'acétabulum. Elle pénètre. Une portion (la plus faible) s'interpose entre la cavité cotyloïde et le fémur, qui se déplace d'autant ; la plus grande partie se répand dans la capsule et la distend, comme dans le premier cas, au point de la rompre. Il y a allongement. Est-ce par le fait du liquide qui sépare les surfaces articulaires? Ce que l'on peut affirmer, c'est que l'injection maintenue à haute pression, ou refroidie et solidifiée, maintient l'écartement, mais elle ne l'a pas opéré, car on a, au préalable, perforé la cavité cotyloïde, donné accès à l'air, produit de la sorte l'écartement des surfaces, réalisé rexpériencc des frères Webcr. L'injection n'est venue qu'après coup et a maintenu l'effet produit. D'où proviendrait maintenant un semblable épanchement? Ce ne serait pas assurément des sur laces cartilagineuses cotyloïdiennes ou fémorales, dépourvues de synoviale. Il faudrait que la sécrétion pathologique qui s'interpose dans l'interligne tirât sa source du mince repli de la séreuse qui tapisse le ligament rond et le paquet adipeux. « Or, nous le demandons, disent Martin et CoUineau, n'est-ce pas abuser de l'induction que de prétendre restreindre à ce repli séreux, un état pathologique quel qu'il soit, mais susceptible da frapper la synoviale articulaire? Ou le repli reste sain, et alors il ne peut être la source d'une hypersécrétion , ou la synoviale capsulaire ne manquera pas de participer à l'influence morbide. Dans cette dernière occurence, l'abondance de l'épanchement fourni par la synoviale si vasculaire qui tapisse la capsule, l'emportera tellement sur celle du liquide interposé aux surfaces articulaires, qu'il est à peine besoin de mettre en parallèle l'intensité comparative de leur pression en sens inverse. » Enfin, en admettant que du liquide puisse séparer la tête fémorale du fond de l'acétabulum, l'allongement qui en résultera sera inappréciable. Voici les paroles mêmes de Bonnet : « Quelle, que soit l'opinion d'après laquelle on attribue l'allongement à l'action d'un

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liquide accumulé dans l'arliculatiou coxo-fémorale, cette opinion ne peut être vraie qu'autant que les liquides sécrétés s'interposent entre les os qu'ils sont supposés disjoindre. Cette opinion a été considérée comme inadmissible par Sabalier d'abord, et depuis par Boyer, Larrey, etc. La question en était à ce point d'incertitude, lorsqu'en 1840 je lis la série d'expériences que j'ai fait connaître page 261 et suivantes, sur les effets physiques produits par les liquides poussés avec force dans la cavité cotyloïde — Ces expériences prouvent incontestablement que les liquides peuvent s'interposer entre l'acétabulum et le fémur et les écarter l'un de l'autre, » (nous avons vu plus haut comment la neutralisation de la pression atmosphérique intervenait primitivement pour la production de ce phénomène), « mais, en est-il de même sur le vivant et s'observàt-il réellement, l'allongement pourrait-il en être la conséquence? A priori on peut dire que cet allongement doit être bien peu considérable, puisque l'épaisseur de la couche d'injection qui s'accumule entre les os (sur le cadavre, par une injection poussée avec force et lorsque le membre amputé à mi-cuisse est dépouillé de ses parties molles) ne dépasse pas 4 à 5 millimètres dans sa partie la plus épaisse. En fait, cet allongement n'est jamais sensible à la mensuration. »

\)'Me[ [Zeitschr derGesellsch 1856), en injectant des liquides solidiliables

à l'aide d'une longue canule qui traversait le trochanter, le col fémoral et s'abouchait dans rinlerligne, est arrivé aux mêmes conclusions, savoir : que rallongement ne saurait dépasser deux lignes, trois au maximum, différence trop peu sensible pour être appréciée sur le vivant, mais que l'injection produisait tous les changements signalés par Bonnet, flexion de la cuisse, abduction et rotation en dehors. Ce sont là, en effet, les seules modifications apparentes qui soient sous la dépendance d'une injection forcée, elles n'ont rien de spécial à la hanche et se retrouvent identiques, quand on expérimente sur l'épaule, sur le genou ou sur le coude.

En résumé, les épanchements qui peuvent se développer dans la capsule coxo-féraorale durant le cours d'une coxalgie, ne prennent point part au phénomène de l'allongement. Ils ne sauraient non plus expliquer le raccourcissement, car reconnaître comme cause de raccourcissement une accumulation de liquide dans l'article, c'est admettre implicitement que, sous son influence, la tête du fémur a été écartée du fond du cotyle, puis s'est abaissée, en passant au-dessous du bourrelet cotyloïdien, pour remonter en dernier lieu sur l'os iliaque. Dans cette hj-pothèse, le raccourcissement a nécessairement dû être précédé d'un allongement. Or cet allongement, nous venons de constater qu'il n'est nullement lié à un épanchement. Bien plus, nous établirons qu'il n'est jamais qu'appai'ent ; qu'enfin, loin de lui être toujouis consécutif, le raccourcissement peut survenir graduellement sans l'allongement préalahle.

Dans ce qui précède, nous avons étudié l'épanchement indépendamment de toute lésion osseuse. Que s'il coïncide avec des altérations de la tète du fémur,'"ou du fond de l'acétabulum, ou du sourcil cotyloïdien, on comprend que celles-ci dominant les désordres concomitants, on ne puisse attribuer un rôle mécanique aux liquides pathologiques qui sont la conséquence même de ces altérations.

Revenons aux lésions de la synoviale. En ce qui concerne sa dégénérescence fongueuse, Brodie ne l'admettait pas, et Maisonneuve, qui reconnaît la fréquence des fongosités du genou, n'a jamais eu, dit-il, l'occasion de les constater, à la hanche. Cependant, si l'on collationne les autopsies de tumeurs blanches coxofémorales, on voit dans nombre d'entre elles que la synoviale a fini par disparaître

COXALGIE (ai^atosiie I'Athologique). 133

en tant qu'élément normal. Elle est remplacée par un tissu cellulo-vasculaire (Crocq) qui se présente sous deux aspects principaux. Tantôt il est caractérisé analomiquement par la pi'ésence de plusieurs couches de fausses membranes dont les plus profondes s'organisent insensiblement, puis passent à l'état fibreux et parfois cartilagineux ; c'est ce qu'on a désigné sous le nom de tissu lardacé, de synovite pseudo-membraneuse chronique ; tantôt le nouveau tissu est rouge, mollasse, très-vasculaire ; ce sont des fongosités qui demeui'ent ordinairement stationnaires et n'arrivent que rarement à la transformation plastique ou fdjro-cartilagineuse. Mêmes différences dans les caractères de l'épanchement, suivant qu'il se rattache à l'une ou à l'autre de ces deux formes de synovites. Lorsque la synoviale coxo-fémoralc est le siège de fongosités, les liquides sécrétés se rapprochent d'abord de la synovie, puis ils deviennent louches, contiennent du pus en suspension et quelquefois du sang. Dans la forme pseudo-membraneuse, le pus est abondant, bien lié, verdàtre, épais, mélangé de flocons blanchâtres.

Il nous reste à parler des ulcérations de la synoviale. Brodie a prétendu qu'elles pouvaient être primitives. « Il est difficile de concevoir, dit Richet {loc. cit.), (ju'une ulcération sans cause connue ou appréciable puisse s'établir d'emblée et priniitivenient sur une surface séreuse saine. C'est là im fait sans analogue et (jui méritait bien, pour passer dans la science, d'être appuyé sur des jtreuves irréfragables, i) Le fait cité par Brodie est loin de présenter des indications •suffisantes. 11 s'agit d'une jeune fille qui toii)be et se fait une entorse à la hanche ; eile éprouve des frissons, se met au lit cl meurt précisément une semaine après l'accident. .\ l'autopsie on trouva du pus dans l'articulation coxo-fémorale et la synoviale détruite par une ulcération dans l'étendue d'environ 1 schilling. Drodie avait déjà fait pareille observation sur une synoviale scapulo-humérale. Il ne dit pas, du reste, si la membrane était jierforée, ni si le pus s'ét;iit frayé passage au dehors de l'article. Il est probable, ainsi que le suppose Richet, que dépareilles ulcérations, loin d'être primitives, sont consécutives à l'ouverture de petits foyers disséminés dans l'épaisseur delà séreuse hypertrophiée. Ces foyers, s'ouvrant à la fois au dehors et au dedans, établissent une communication entre la cavité articulaire et l'extérieur. 11 s'établit ainsi de véritables fistules, et si l'on examine par sa face interne une synoviale perforée de la sorte, on reconnaît sur les bords de l'ouverture tous les caractères d'nne ulcération. Enfin on [)eut admettre que le pus érode la paroi de la cavité articulaire, comme il fait celle d'un abcès, puis qu'il la perfore de dedans en dehors. Ici encore l'ulcération n'est que consécutive à un travail morbide sur la nature duquel tous les pathologistes sont d'accord (Richet).

Altérations des replis synoviaux qui tapissent le paquet adipeux du fond de l'acétabidum et le ligament rond. De même que la séreuse articulaire, le paquet adipeux, appelé à tort glande synoviale, peut être le siège de fongosités. On les a considérées comme susceptibles de repousser la tête du fémur, au fur et à mesure de leur développement, et de produire l'allongement. Voyons si l'observation de Cruveilliier, ordinairement citée à l'appui de cette interprétation, peut donner la raison du phénomène. Cet auteur rapporte {loc. cit.) qu'à l'autopsie d'une femme dont le membre pelvien gauche paraissait notablement raccourci, il trouva : « la tête du fémur à cheval sur la partie externe et postérieure du rebord de la cavité cotyloïde ; au niveau de ce rebord, la tête du fémur présentait une coche ou rainure profonde qui avait deux ou trois fois la longueur de ce

134 COXALGIE (anatomie pathologiqleK

leboid. La cavité cotyloïde contenait une certaine quantité de matière purulente jaunâtre et pultacée ; le fond de la cavité cotyloïde était rempli par une substance fongueuse en forme de gros bourrelet, lequel était formé par le développement du coussinet graisseux et de la synoviale qui remplit l'arrière-iond de la ca\ité cotyloïde. Ce bourrelet à bords renversés sur le cartilage intact de la cavité cotyloïde avec lequel il n'avait d'ailleurs contracté aucune adhérence, atteignait en bas et en avant le rebord de la cavilé cotyloïde et paraissait remplir la moitié au moins de cette cavité. En outre, la partie supérieure et antérieure de la cavité cotyloïde était en partie remplie par un bourrelet fongueux qui, partant de la portion de synoviale qui revêt la région antérieure de la capsule fibreuse, se renversait en dedans pour pénétrer dans la cavité cotyloïde, recouvrir, sans y adliérer, le cnrtilage intact et atteindre le bourrelet fongueux de l'arrière-cavité. En troisième lieu, la portion de synoviale qui revêt la moitié inférieure de la circonférence du col du fémur présentait un bourrelet considérable, espèce de boiirsonlletnent œdémateux (jiii rappelait celui des replis muqueux aryténo-épiglolliquc dans la laryngite œdémateuse. Ce bourrelet se renversait sur la partie inférieure de la lèlc du fémur, à laquelle il paraissait adhérer. Il suit de là que les deux tiers au moins de la cavité colyloïde étaient remplis par des fongosités et l'autre tiers [lar une matière purulente et pultacée. La partie supérieure et externe du rebord de la cavité cotyloïde était un peu usée, érodée par la pression de la tète fémorale contre ce rebord. La capsule fibreuse était complètement déiruilc à sa partie suj)érioure; elle était remplacée par le petit fessier qui était atrophie et iiiiiltié de pus, excepté dans sa couche la plus superficielle. Le cartilage de la cavité cotyloïde et celui de la tête du fémur étaient sains, excepté au niveau de l'usure, leur blancheur contrastait avec la couleur rouge de la synoviale. 11 est im[iossibie, en voyant une pièce anatoniique de ce genre, qu'on puisse persister dans l'opinion que les cartilages sont recouverts par la membrane synoviale. L'état fongueux s'arrêtait brusquement à la circonférence du cartilage. » Cruveilhier donne cette observation comme preuve de la possibilité de l'allongement du membre à la suite d'ui; développement fongueux de la synoviale articulaire, cependant il déclare n'avoir pas saisi de période d'allongement pendant la vie, ni pratiqué de mensuration. Il ne peut donc qu'énoncer une hypothèse et avancer sans preuve « qu'il est infiniment probable qu'avant le déplacement incomplet il y a eu allongement du membre. » Or, si les fongosités sont capables de provoquer l'allongement, celles qu'il a décrites étaient certes, par leur étendue et par leur volume, de nature à le produire d'une manière évidente.

II. Altéf.atioxs des ligaments, a. Ligament rond. h. Ligament capsulaire. a. Ligament rond. Ce ligament est ordinairement aminci, détaché d'une de ses insertions au fémur ou au colyle, parfois il n'existe plus. Quels que soient ces désordres, ils n'ont aucune influence directe sur l'allongement ou sur le raccourcissement du membre. Cruveilhier l'a trouvé (voir Obs.ll) réduit à un trèspetit volume, lacéré et comme érodé, rouge à sa surfiice et tellement fragile qu'une traction légère fut suffisante pour le rompre ; cependant on n'avait observé pendant la vie aucune différence de longueur du membre. Dans les mêmes conditions, N. Guillot (voir Obs. III) reconnut que le ligament inter-articulaire était en partie déiruit, et qu'un détritus grisâtre, inodore, analogue au bourbillon de l'anthrax paraissait être la portion détruite (deux tiers, au moins) de l'épaisseur du ligament. II est donc impossible d'accepter comme réel le rôle que les anciens attribuaient

COXALGIE (anatomie pathologique). 155

« au relâchement du ligament rond par la sérosité », dans le phénomène de l'allongement; supposition toute gratuite, puisque le ligament rond a pour but physiologique principal de soutenir les vaisseaux nourriciers qui se rendent à la tète fémorale et non pas de maintenir cette dernière dans sa cavité.

b. Ligament capsulaire. Les lésions de la capsule fibreuse sont bien connues en tant (\\i'aUéralio7îs consécutives. Ainsi l'on peuttrouver le ligament orbiculaire relâché, entouré de masses fongueuses, macéré, éraillé. Il présente quelquefois des perforations multiples, signes de suppuration. Sur une pièce disposée au musée Dupuytren par Denonvilliers (n" 604 D.), la capsule offre de nombreux et larges orifices en arrière et en avant, plus spécialement au niveau de la gaine du psoas. Ces altérations dépendent le plus ordinairement du développement des fongosités, que celles-ci proviennent de la synoviale ou comme le veut Dzondi (voir historique), qu'elles aient débuté sur la surface externe de la capsule. Au contraire, on trouve dans d'autres autopsies les ligaments épaissis rétractés au point qu'il est impossible de remettre le membre en extension. Les tissus ambiants denses, lardacés, font corps avec l'appareil ligamenteux; la coxalgie s'est terminée par aukylose.

Il s'en faut que tous les chirurgiens soient édifiés sur les altérations primitives de la ca[isule. Pour un certain nombre d'entre eux, le tissu ligamenteux, très-pauvre en vaisseaux et en nerfs, échappe à rinOammation. Ricliet le considère même comme insensible, sauf à l'endroit où il se continue avec le périoste et le tissu osseux. « J'ai, dit-il, par des injections irritantes, cherché à enflammer les tissus fibreux articulaires sur les animaux; j'ai répété vingt fois peut-être ces expériences.... La synoviale était vivement injectée, du pus était contenu dans la cavité articulaire, quelquefois même au dehors. Quant aux ligaments et à la capsule fibreuse qui baignaient dans ce liquide, je les ai toujours et constamment trouvés d'un blanc moins pur, moins nacré qu'à l'état normal, mais sans vascularisation. »

Si l'on constate la présence de quelques vaisseaux, ceux-ci ne font que traverser le tissu fibreux|ou mieux le tissu cellulaire qui unit les fibres blanches du ligament ; encore cette vascularisation n'est-elle que secondaire et ne survientelle que consécutivement aux lésions circonvoisines. Or le tissu fibreux est répandu à profusion dans l'organisme; personne n'a démontré que l'aponévrose fascia lata, par exemple, ou que le tendon d'Achille fussent atteints d'inflammation, tandis que le vice rhumatismal s'attaque plus particulièrement aux tissus ligamenteux qui entrent dans la composition des articulatoins. La raison de cette différence se trouve dans la juxta-jiosition du ligament avec la synoviale, et c'est l'association intime du tissu fibreux et du tissu séreux qui contribue à jeter la confusion sur le véritable siège de la maladie. Conclusion : les tissus fibreux n'ont aucune tendance à s'enflammer; s'ils présentent quelque vascularisation, celle-ci n'est que consécutive aux lésions des tissus environnants. Dans les coxalgies qui débutent par les parties molles, c'est la synoviale qui est atteinte. Tout en accordant une grande valeur à cette interprétation, est-il permis d'en étendre la portée jusqu'à l'appliquer à tous les cas, et sommes-nous en droit de nier que la capsule coxo-fémorale puisse participer aux phénomènes inflammatoires qui caractérisent le début de la coxalgie? Si nous insistons sur ce point spécial d'anatomie et de physiologie pathologiques de la maladie, c'est que certains auteurs le considèrent comme essentiel et rattachent à l'inflammation de la capsule la douleur, la rétraction fibreuse, et consécutivement la contracture

iû6 COX/VLGIE (anatohie pathologiqie) .

musculaire, la position. Les artères, les veines et les nerfs ne font pas déftiut à la capsule coxo-1'éniorale. Sappey les a poursuivis sur toute l'étendue de leur trajet et a été frappé de leur multiplicité. D'après lui, les ligaments sont aussi vasculaires que le périoste, et l'on peut voir dans son anatomie descriptive une figure représentant les vaisseaux et les nerfs de la couche moyenne du ligament capsulaire delà hanche. (Sappey. Anat07n. descript., 2*^ éd., 1867, t. 1, p. 470, fig. 175.)

« Dans les ligaments à faisceaux entre-croisés comme les capsules, dit-il, et dans tous ceux qui répondent par leur face protbnde à la séreuse articulaire, les artères se dii'igent vers cette face profonde ; parvenues au voisinage de la synoviale, elles s'unissent par leurs divisions terminales et forment au-dessous de cette membrane un léseau à mailles très-serrées et assez régulières qui les revêt sur toute son étendue. Les couches fibreuses, immédiatement recouvertes par les membranes synoviales sont donc les plus vasculaires.... Le rôle que jouent ces vaisseaux dans les phlegmasies des articulations est important ; les veines surtout peuvent devenir le siège des plus graves altérations. Sur plusieurs individus afiectés de tumeurs blanches, j'ai trouvé les capillaires veineux dilatés sur certains points, rétrécis sur d'autres et offrant un étal variqueux très-prononcé. A un degré plus avancé de la maladie, ils s'infiltrent de lymphe plastique qui en masque les contours; plus lard des solutions de continuité se montrent çà et là; le sang s'éjtanche, s'infiltre dans les parties voisines et forme des amas au milieu desquels on retrouve encore quelques globules presque intacts. Des capillaires veineux, l'inflammation et toutes les conséquences qu'elle entrahie remontent aux branches et aux troncs. Les vaisseaux artériels eux-mêmes finissent par ■être envahis. J'appelle toute l'attention des anatomo-phathologistes sur ces altérations dont j'ai voulu seulement signaler l'intérêt et l'importance. » (Sappey, loc. cit.). Ce n'est pas tout. Les tissus fibreux reçoivent un grand nombre de ramuscules nerveux dont Sappey donne une description détaillée. Ces nerfs président à la sensibilité des ligaments et tiennent en partie sous leur influence, les phénonièmes de nutrition dont ils sont le siège. Or, si la sensibilité des ligaments est Irès-obluse aux attouchements, aux irritations mécaniques, elle est, au contraire, éveillée par les mouvements de torsion et d'élongation, par toutes les causes en un mot qui mettent enjeu leur résistance; elle s'exalte sous l'influence de toutes les inflammations aiguës ou chroniques qui peuvent atteindre nos articulations. « Elle prend alors, dit Sappey, le caractère de la douleur et quelquefois de la douleur la plus atroce; c'est celte sensibilité exaltée par un état morbide qui fait le tourment des malades pendant une attaque de goutte; c'est elle qui, dans le rhumatisme articulaire aigu, cause leur effroi à la perspective du moindre ébranlement; cest elle aussi qui les porte instinctivement, lorsqu'ils sont atteints de tumeurs blanches, à placer leur membre dans la demi-flexion, position qui a pour avantage de mettre les ligaments dans le plus grand état de relâchement possible. »

On le voit, cette assimilation du ligament au périoste accorde à la capsule coxofémorale, une vitalité beaucoup moins éteinte qu'on ne le suppose communément. Sappey va même jusqu'à douter que les nerfs qui se montrent si abondants dans les ligaments, s'étendent jusqu'aux synoviales, de sorte que si le phénomène vascularisalion inflammatoire l'emporte en apparence chez celles-ci, le phénomène douleur semble être en relation plus intime avec l'élongation et la tension des ligaments capsulaires. Déjà Bichat (Anat. génér.) avait admis que

dUXALGIE (anatomie fathologiql'e). 157

les tissus fibreux étaient susceptibles de s'endammcr, puis de s'épaissir par le fait de l'extension. Flourens, Papenhcim et Bourgery avaient signalé dans le tissu fibreux la présence d'éléments nerveux; enfin, Gerdy attribuait à la rétraction des tissus albuginés la situation vicieuse qu'occupent les malades. « Développées, dit-il, sous l'empire d'une inflammation évidente, les rélraclions marchent avec plus de rapidité, se propagent quelquefois très-vite et très-loin et atteignent aussi différents degrés. Au premier, elles se bornent à diminuer l'étendue des mouvements naturels et déforment à peine les parties. Au deuxième, l'articulation malade a perdu la moitié ou plus de la moitié de l'étendue de ses mouvements, et ses parties sont angulairement fléchies; au troisième, l'immobilité est complète ou à peu près complète, que la partie soit droite et rigide, ou qu'elle soit infléchie au point d'être devenue presque parallèle avec celle sur laquelle elle est infléchie. On en voit un exemple lorsqu'une jambe est couchée d'une manière permanente sur la surface postérieure de la cuisse. » Enfin, c'est en se basant sur la possibilité de l'inflammation des ligaments articulaires que, dans un livre couronné par l'Académie des sciences et critiqué depuis avec sévérité, Martin et CoUineau 'ont édifié la doctrine de la coxalgie capsulaire. Suivant eux, l'ensemble des fibres ligamenteuses qui constitue la capsule coxoféinorale et particulièrement le faisceau de Berlin qui triple leur vigueur en avant, sont raccourcis par l'état inflammatoire. Les trousseaux fibreux, en se rétractant, provoquent deux phénomènes : actifs, dans le premier, ils, s'opposent par leur état de contraction permanente à ce que le membre reste dans l'extension et l'adduction, le membre se fléchit légèrement et se j)ortc un peu en dehors; passifs, dans le second, ils incitent le malade à faire agir les muscles pour garder cette position nouvelle. C'est ainsi que le membre est porté et maintenu : 1° dans l'abduction, 2" dans la flexion qui placent les faisceaux malades dans le plus complet relâchement possible; en outre, comme les muscles abducteurs de la cuisse sont en même temps rotateurs en dehors, à la flexion et à l'abduction 98 joint: 5" la rotation externe. Nous aurons lieu d'examiner à l'article symptoniatologie, comment ces positions influent sur l'allongement apparent du membre; mais, dès à présent, nous pouvons constater que dans les coxalgies qui débutent par les parties molles articulaires, la douleur est un phénomène initial qui porte instinctivement les malades à prendre telle et telle situation, et que, quelle que soit l'ori gine de cette douleur, altérations de la synoviale, rétractions des ligaments, le résultat est le même : position vicieuse du membre malade, m. Lésion des caktu>ages. Les altérations des cartilages telles que : usure, amincissement, décollement, ramollissement, érosion n'ont pas, pour un grand nombre d'auatomo-pathologistes (Wilson, Cruveilhier, Velpeau, Bonnet, Nélaton, etc.), un rôle primordial dans l'histoire des tumeurs blanches, et c'est à tort que Brodie leur a donné le nom d'ulcération qui suppose aux cartilages diarthrodiaux un degré de vitalité qu'ils n'ont pas. Paletta, Bichat, Ilobstein, Dzondi admettaient une première période inflammatoire des cartilages, caractérisée par leur gonflement, et c'est à ce dernier qu'ils rapportaient l'allongement du membre. Boyer, qui accepte cette interprétation, n'en parle qu'en termes dubitatifs. « 11 n'est pas à ma connaissance, dit-il, qu'on ait eu l'occasion de constater l'état des parties dans les commencements de la maladie, époque oii elle n'est pas encore mortelle; mais il est probable qu'alors le cartilage qui tapisse la cavité cotyloïde, celui qui recouvre la tète du témur, le ligament rond et surtout la glande synoviale, sont gonflés et que le gonflement, en détruisant

1ÔS COXALGIE (anatumie I aiuolcgiol'e; .

les proportions qui doivent exister entre la profondeur de la cavité cotyloïde et le volume de la tête du fémur, donne lieu à l'allongement du membre que l'on observe toujours ou presque toujours dès le principe da la maladie. » Or les cartilages, ne jouissant d'aucune propriété vitale, ne sont susceptibles d'aucun gonflement. On n'observe dans leur tissu ni artères, ni veines, ni vaisseaux lympbatiques, ni filaments nerveux. Leur vitalité obscure est en rapport avec les usages mécaniques qu'ils remplissent. « S'user réciproquement est la condition imposée à tous les corps inorganiques qui frottent l'un sur l'autre ; se frotter incessamment et ne jamais s'user, tel est au contraire le privilège, l'attribut le plus caractéristique des cartilages articulaires (Sappey). Pour Richet, les cartilages vivent par imbibition aux dépens des liquides charriés par les vaisseaux des tissus qui les avoisinent, c'est-à-dire d'une part par les os, de l'autre par la synoviale. D'où l'auteur conclut « qu'il ne peut se déclarer dans leur tissu aucune altération primilivedu genre de celles qu'on observe dans les tissus musculaires, qu'ils ne sont pas aptes, par exemple, cà s'enflammer, à se vaseulariser, à s'ulcérer, qu'ils ne peuvent en conséquence être le point de départ d'aucune de ces affections articulaires désignées sous le nom de tumeurs blanches et que toutes les altérations de tissu qu'on y rencontre sont déterminées par les maladies de la synoviale ou des os, c'est-à-dire des deux organes dans lesquels ils puisent les éléments réparateurs. »

Ces idées avaient cours depuis longtemps quand l'école histologique moderne vint battre en brèche la doctrine classique qui, admettant deux variétés de tumeurs blanches, l'une synoviale et l'autre osseuse, fait de la fongosité un élément anatomo-patbologique essentiel. Les fongosités ne diffèrent pas des bourgeons charnus volumineux qui se développent partout ailleurs, elles ne constituent pas une altération initiale, et si jusqu'alors on les a considérées comme primitives, c'est que les observateurs n'ont pu reconnaître, faute d'examen micrographique, les lésions de la première période des tumeurs blanches. Or, pour les histologistes, ces lésions consistent dans une transformation granulo-graisseuse destructive des cellules du cartilage et le plus souvent des corpuscules osseux de l'épiphyse. Toutes les autres altérations sont consécutives et appartiennent à l'inflammation. Ainsi l'on ne devrait plus employer le terme de synovite fongueuse à propos de coxalgie, car l'affection débute toujours par les cartilages et par les os ; c"est seulement lorsque les parties frappées de mort par la transformation graisseuse déterminent autour d'elles une transformation éliminatrice que surviennent les fongosités, la suppuration, les abcès circonvoisins.

Nous n'entrerons pas à ce sujet dans de plus amples considérations. Elles trouveront place à l'article : Tumeurs blanches. Nous ferons toutefois observer que cette doctrine nouvelle qui attribue un rôle principal aux altérations du cartilage dans la coxalgie, n'est pas adoptée sans conteste par les pathologistes et par les cliniciens. Nous avons, il est vrai, reproduit en parlant de l'anatomie pathologique des coxalgie récentes, deux observations dues à Guéniot et dans lesquelles on reconnut au microscope la transformation granulo-graisseuse des cartilages d'encroûtement du fémur et de l'acétabulum ; mais le petit nombre de faits observés ne permet pas de conclure que les choses se passent toujours ainsi; d'autre part, on ne saurait adopter l'opinion de Maisonneuve, qui nie que la coxalgie puisse débuter par des fongosités de la synoviale. De trop nombreuses autopsies prouvent la réalité de cette dégénérescence. Nous dirons donc avec A. D. Valette : « Suspendons notre jugement et n'oublions pas que

COXALGIIÙ (.VNATOMIE PATIlOLOGliJUli). Iô9

si c'est en invoquant le témoignage du microscoj)e, que Vircliow, Rokilansky. Fiihrer, Otto Webcr, Broca, Redlern, Ranvier, Pa(iuet se prononcent, c'est en s'appuyant sur le môme témoignage que Richet est arrivé à nier la vitalité des cartilages, et à rejeter la doctrine de Brodie, qui regardait leur gonflement inflammatoire, leur ulcération, leur dégénérescence comme le point de dépari fréquent de la coxalgie. »

IV. Altération des os. Bien qu'un cei-tain nombre d'anatomo-pathologistes pensent que les lésions osseuses soient toujours primitives, et que la transformation graisseuse des éléments des cartilages et des os marque le début des tumeurs blanches, la grande majorité des auteurs, s'appuyant sur l'observation journalière, admet que la coxalgie peut débuter tantôt par le tissu osseux, tantôt par les parties molles, auquel cas les os sont envahis consécutivement. Nous aurons donc à étudier : 1" les caractères que revêt l'ostéite dans l'une et dans l'autre de ces conditions ; 2° les changements de forme que subissent la cavité cotyloïde et la tèle du fémur; 5" les phénomènes de physiologie pathologique qui découlent de ces désordres : luxation spontanée et ankylose.

1" Altérations primitives et consécutives des os. L'hypertrophie de la tête fémorale ne saurait expliquer rallongement du membre. Les extrémité» osseuses qui composent l'articulation coxo-fémorale peuvent être le siège d'ostéites primitives. L'inflammation agit ordinairement en dilatant les cellules spongieuses, de sorte que l'os plus léger semble comme soufflé. C'est l'osléite raréfiante décrite par tous les auteurs sous le nom de scrofuleuse. D'autre fois l'os devient plus lourd et plus dur, sa coupe présente l'aspect pierreux. C'est l'ostéite condensante. Raréfiante ou condensante, l'ostéite peut se terminer par la carie (ostéite ulcérante) ou par nécrose (ostéite gangreneuse, Richet).

La première de ces altérations se traduit quelquefois par une augmentation du volume de la tète fémorale, et, bien que Crouther, Russel et S. Cooper disent ne l'avoir jamais constatée, il est facile de vérifier l'exactitude du fait sur plusieurs pièces disposées au musée Dupuytren. Rust regardait même la tuméfaction de la tête du fémur comme constante ; pour lui. elle était le symptôme fondamental préalable, la cause détei'uiinante de l'allongement du membre dans la coxalgie et de la luxation spontanée. Nulle part cependant, ou ne trouve de faits à l'appui de cette doctrine, et les observations suivantes sont bien de nature à infirmer la théorie de Rust : « Le gonflement de la tête du fémur est une lésion rare, dit Bérard ; j'ai eu l'occasion d'en avoir un fort bel exemple sur le petit-fils de Condorcet qui succomba à une carie de la colonne vertébrale dans sa vingt et unième année ; il avait éprouvé quelques années aupaiavant tous les symptômes de la coxalgie au premier degré, du côté droit. Ces symptômes avaient depuis longtemps disparu, lorsque la mort arriva par suite de la carie des vertèbres et d'abcès par congestion. La tète du fémur du côté affecté l'emportait sur l'autre de plus d'un tiers ; elle était encore renlermée dans la cavité cotyloïde qui avait subi une ampliation proportionnée. Les cartilages articulaires étaient sains. »

Un autre fait semblable dû à Demarquay, est cité par Richet : « Demarquay a présenté à la Société anatomique une pièce sur laquelle on voit la tête du fémur éminemment hypertrophiée, mais cependant encore contenue dans la cavité cotyloïde qui s'est agrandie pour la recevoir, ce qui, pour le dire en passant, rendait la luxation impossible. Le diamètre de la tête présentait une étendue plus considérable que le diamètre de l'orifice de la cavité cotyloïde. Cette tête fémorale

140 COXALGIE (a.natii M it: patiioi ocioce ) .

fendue par le milieu présente 7 centimètres de diamètre et 25 centimètres de circonférence; c'est-à-dire que, comparée à celle du côté opposé, elle a presque doublé de volume. La théorie de la luxation spontanée de Rust ne pouvait pas recevoir un plus cruel démenti. » Enlin Valette rapporte que dans le musée de la Faculté de Lyon se trouve déposée sous le n" oOô une pièce excessivement remarquable. Les deux articulations coxo-fémorales présentent les mêmes altérations ; les cavités cotyloïdes sont très-agrandies ; elles mesurent environ 9 centimètres dans leur diamètre vertical et 8 centimètres dans leur diamètre horizontal ; leur profondeur est peu diminuée, les tètes ont subi une augmentation proportionnelle, les cols du fémur ont conservé leurs dimensions; aussi l'extrémité supérieure de l'os offre-t-elle l'aspect d'un champi;fnon. Il n'est pas besoin de plus amples démonstrations pour prouver que la doctrine de Rust est erronée.

Des deux formes d'ostéite que nous avons signalées, celle qui affecte le plus ordinairement les os de l'articulation coxo-fémorale est l'ostéite raréfiante. L'ostéite condensante et l'éburnation s'y rencontrent plus rarement. Yascularisalion excessive, cellules spongieuses agrandies, raréfaction du tissu osseux, ramollissement de sa trame, telle est la série de lésions qui frappent successivement les os. L'é[)ouge épipliysairc du fémur, la coque de l'acétabulum ne sont plus (pi'iui foyer inflanuuatoire ; le pus infiltré dans les cellules spongieuses détruit les canalicules sanguins, de sorte que les lamelles osseuses, privées de nourriture, se nécrosent et tendent à s'éliminer. C'est l'ostéite gangreneuse. L'élimination se fait tantôt vers la périphérie non articulaire de l'os, tantôt vers la cavité de l'arliculalioii olle-mèine. Dans le premier cas, celle-ci est momentanément sauvegardée par la barrière qu'oppose à la sortie des parcelles nécrosées le périoste irrité et épaissi. Dans le second, au contraire, les liquides et les séquestres ne trouvent plus de périoste enflammé sur leur passage, amincissent, puis traversent la lamelle compacte qui recouvre les cellules spongieuses, et sur lacjuelle reposent les cartilages. Ceux-ci, perforés à leur tour, permettent aux produits inllammatoires de se déverser dans la cavité articulaire. Mêmes phénomènes, si l'ostéite revêt la [ovme ulcéreuse et devient de la carie. Au lieu de |iorlions d'os nécrosés à éliminer, ce sont des fongosités saignantes qui, nées dans la trame du tissu spongieux, végètent et se portent quelquefois au dehors, mais le plus souvent vers la jointure. Dès lors, la maladie du iemur et de l'acétabulum perd ses caractères propres, elle devient une affection articulaire. La synoviale, déjà disposée à s'enflammer par voisinage, est atteinte à son tour, tantôt par contiguïté, tantôt directement par le contact des liquides versés dans l'articulation à tiavers l'érosion des cartilages.

Quand l'ostéite est consécutive aux altérations de la synoviale, elle diffère de la précédente. On ne trouve plus de vascularisation ni de ramollissement du tissu spongieux, les phénomènes inflammatoires se circonscrivent en premier lieu au périoste, et l'on a affaire à une ostéo-périostite. Sous l'inlluence des sécrétions dites périostales, l'os s'hypertrophie jusque dans son centre et ne se laisse plus que rarement pénétrer par le scalpel. Les cartilages, il est vrai, ne restent pas intacts ; mais quand ils s'érodent, le pus et les fongosités n'envahissent que les cellules spongieuses superficielles de l'épiphyse, processus différent de celui de l'ostéite primitive. Ajoutons que la tète fémorale dépouillée de son cartilage peut demeurer dénudée sans que la lamelle compacte qui sépare celui-ci des cellules spongieuses se nécrose. Le frottement amène alors

COXALGIE (anatomie pathologique). 141

une éburnalion des suriiices articulaires qui ne peut guère, selon Richet, se rencontrer que dans cette variété d'ostéite consécutive aux maladies des parties molles.

Tubercnlisation. On trouve dans les auteurs un certain nombre de coxalgies dites tuberculeuses. Le tubercule osseux se présenterait tantôt sous la forme de granulations grises, demi-transparentes, que Bayle et Laënnec ont décrites comme le premier degré de la tuberculose pulmonaire, tantôt sous celle de tubercules enkystés. Leur siège de prédilection étant le tissu spongieux, on comprend que les extrémités des os des membres leur constituent un terrain plus propice, surtout chez les enfants dont les épiphyses sont très-vasculaires. Martin et Collineau prétendent même que l'articulation coxo-fémorale est plus qu'aucune autre exposée à l'invasion tuberculeuse, parce qu'elle est constituée par l'os iliaque dont les aréoles contiennent pendant toute la vie un tissu cellulo-vasculaire abondant, et par le fémur, dont l'extrémité supérieure, n'arri- ■vant que lentement à son développement complet, conserve tardivement ce caractère des premières années. Enfin Ericbsen qui admet dans la coxalgie une forme fémorale et une forme cotyloïdienne, pense que la première se distingue par son origine tuberculeuse, alors que la seconde a pour attribut la carie soit du fond, soit des bords del'acétabulum.

Cette lésion tuberculeuse des os est rare; de plus, elle est difficile à reconnaître, parce qu'à l'époque où l'on est appelé à examiner les granulations, elles se sont transformées en tubercules jaunes etcaséeux, et elles se confondent alors avec les produits de la suppuration. Mêmes réserves en ce qui concerne les tubercules enkystés. Pour eux, dit Gosselin {Dict. de méd. et de cliir. prat., t. XXV, p. 51'2), il y a toujours matière à contestation, parce que les dépôts caséeux enkystés dans le tissu spongieux, au lien d'avoir été formés primitivement par de la matière tuberculeuse, pourraient bien avoir été constitués d'abord par du pus qui, ne pouvant s'échapper au dehors, aurait subi une résorption partielle et serait passé à cet état de mastic plus ou moins comparable à uir amas de tubercules jaunes. Quoi qu'il en soit, la lésion réellement tuberculeuse se confond bien vite avec la suppuration voisine du tissu spongieux, la raréfaction, l'agrandissement des cellules, et quand on examine la pièce on n'a plus ni caractères macroscopiques ni caractères microscopiques qui permettent d'affirmer le tubercule ; on ne voit plus que de l'ostéite raréfiante suppurée ou carie. Ici encore, l'ostéite tuberculeuse est possible, présumable, si l'on veut, mais elle n'est pas, durant la vie surtout, assez démontrable et assez distincte de la carie pour que le chirurgien puisse l'introduire dans une classification applicable à la clinique. »

2o Modifications dans la forme de la cavité' cotyloïde et dans celle du fémur. Cavité cotyloide. Les altérations sont bornées au sourcil cotyloïdien, ou bien il y a déformation et élargissement de toute la cavité, avec ou sans perforation du fond de l'acétabulum. Le rebord de la cavité cotyloide n'est généralement pas détruit dans toute son étendue, et si l'on examine les pièces conservées au musée Dupuytren, on remarque qu'il existe presque toujours dans le point voisin de la grande écbancrure une certaine étendue de tissu sain. Ce fait a frappé Labbé par sa constance. Il est du reste remarquable que cette particularité se rencontre concurremment avec une résorption partielle de la tête fémorale ; comme conséquence le rebord antéro-inférieur de la cavité est isolé, et c'est sans doute à cette circonstance que revient une part de l'intégrité de son tissu.

^42 COXALGIE (anatomie pathologique).

Une altération sur laquelle insistent Martin et Collineau est la raréfaction, puis le ramollissement du rebord postéro-supérieur du sourcil cotyloidien. Normalement déjà, il offre une moindre épaisseur et supporte une pression plus énergique. Aussi le rebord s'évase-t-il peu à peu, et un plan incliné en liant et en dehors remplace le crochet cotyloidien qui maintient la tète du fémur. On conçoit que lorsque la tète est sollicitée à suivre la direction de ce plan incliné, elle se porte en haut et en dehors et que le membi'e se raccourcisse d'aulant. L'altération du sourcil cotyloidien est rarement isolée, le plus ordinairement la totalité du cotyle est envahie par l'ostéite. 11 en résulte une raréfaction et un élargissement considérable de la cavité, qui parfois est doublée d'étendue. Bonnet considérait comme la règle cet évasement de l'acétabulum, et les pièces que possède Marjolin, nombre de celles du musée Dupuytren démontrent son existence. Quelquefois le fond de la cavité, refoulé par la pression de la tète de la fémorale forme dans le bassin une saillie hémisphérique. Enfin il peut être perforé. Sur les pièces du musée, on suit pas à pas, ainsi que l'a fait observer Labbé, la marclie de cette i)eribration ; elle débute presque toujours, surtout chez les jeunes sujets, dans le point de jonction des trois portions primitives de l'os iliaque. Sur le spécimen 604, on voit le début de l'altération ; les cartilages d'ossification sont détruits au niveau des lignes de jonction des os. Sur une autre pièce (GO-i B.), la séparation est complète entre l'ilion, le pubis et l'ischion ; le cotyle est perforé, et la tète du fémur pénètre de 2 centimètres dans le bassin. Ailleurs c'est une portion osseuse du fond du cotyle qui s'est détachée des parties voisines et s'est enclavée dans le muscle obturateur interne. Il n'est pas rare de voir les ravages que l'ostéite a produits sur les parties voisines de l'acétabulum; la pièce 60i, E, montre une destruction osseuse qui a réduit à une lame mince loute la portion d'os située entre la cavité et le sommet de l'épine sciatique. ('.roci[ a ligure dans son livre des altérations de ce genre ; enfin Tischion est parfois détruit ou largement érodé.

Tête fémorale. Au lieu de former un segment de sphère, elle est plus ou moins déformée, érodée à sa surface ; ses lamelles osseuses cèdent facilement sous le stylet. D'autrefois elle est aplatie. On croirait, dit Bœckel, qu'à un certain moment elle a été molle, comme pâteuse, et qu'elle s'est moulée sur les parties voisines. Cette ingénieuse explication semble s'appliquer surtout à une empreinte, ou mieux à une espèce de sillon situé au lieu de réunion du tiers externe avec le tiers moyen de la tète fémorale. La rainure en question corresj)ond précisément à la partie postéro-externe du sourcil cotyloidien dont nous avons signalé plus haut le ramollissement. Presque toujours la tète fémorale est diminuée de volume, parfois elle a disparu entièrement. Enfin Erichsen, entre autres, l'a vue séparée du reste de l'os et réduite à l'état d'un volumineux séquestre flottant dans l'articulation pleine de pus.

3" Conséquences physioîogirpies des altérations du squelette. Luxations spontanées. Nous aurons plus loin l'occasion de parler d'un symptôme important des coxalgies, le raccourcissement du membre. Nous verrons que ce raccourcissement est apparent ou réel, que ces deux manières d'être peuvent se surajouter. Nous établirons enfin que le raccourcissement apparent est dû à certaines déviations du bassin ; mais dès à présent nous pouvons dire : Le raccourcissement réel tient aux altérations osseuses; quand il existe, la tète fémorale et le cotyle déjjlacés à des degrés divers ne sont plus dans leurs rapports normaux.

Premier genre de déplacement. Il est caractérisé par la situation vicieuse

COXALGIE (anatomie pathologique). 145

de la tête fémorale contre le sourcil cotyloïdien, déprimé dans sa partie postéroexterne. En voici un exemple.

Coxal[jie osseuse du cote' gauche. Luxation apparente. Péritonite. Mort. Autopsie. La cuisse gauche est fortement portée dans l'adduction et la rotation en dedans. Le membre paraît avoir subi un raccourcissement de 11 centimètres. Aucun mouvement ne peut être imprimé à l'articulation coxo-fémorale. On reconnaît que la tète du fémur est fortement portée en haut et en arrière, le grand trochanter l'a suivie dans son mouvement ascensionnel, mais il n'est pas sensiblement écarté de l'épine iliaque antéro-supérieurc.

A la région fessière s'ouvrent deux fistules qui communiquent avec l'os iliaque et avec le fémur. Le tissu cellulaire de la fesse a pris une consistance lardacée ; les muscles ont un aspect graisseux, et l'on trouve dans leurs interstices une matière fongueuse. Le petit fessier coiffe la tète et surtout le col du fémur. Parties articulaires. La tète du fémur n'a pas cessé d'occuper la cavité cotyloïde. Elle adhère à la partie postéro-supérieure de sa paroi avec laquelle elle est ankylosce.

Cette portion postéro-supérieure de la cavité a été considérablement déprimée en haut, refoulée en quelque sorte, mais elle n'a pas cessé d'exister. Elle a subi seulement une élévation de niveau. Cette dépression rend compte du raccourcissement et permet d'apprécier son degré réel. L'ankylose de la tête fémorale avec la portion déprimée du cotyle rend compte de la possibilité longtemps conservée de la locomotion. On scie la tête et le col du fémur suivant leur longueur. On reconnaît alors, mais non sans peine la ligne de démarcation qui existe entre la tête fémorale et le sourcil cotyloïdien sur lequel cette extré- Fig. i.

mité osseuse est logée. Du côté

externe, la fosse iliaque est parfaitement libre, seulement la partie qui correspond au sourcil cotyloïdien est plus saillante et plus élevée qu'à l'état normal. Il semble que la tête fémorale logée sous cette portion de l'os iliaque se transmette à travers l'épaisseur de celle-ci, et donne à la surface externe de l'os un contour plus arrondi. La lame compacte de l'os ihaque est amincie. Par la pression, on peut l'enfoncer dans le tissu spongieux amolli, rarélîé et rouge. Allongée de bas en haut et d'avant en arrière, la cavité cotyloïde loge, ainsi qu'il a été dit, la tète du fémur. Celle-ci a repoussé le sourcil cotyloïdien sans cesser d'être en contact immédiat avec lui; d'oià il suit qu'elle a abandonné la partie inférieure et antérieure de la cavité oij il existe un espace vide. » Cette observation est empruntée à l'ouvrage de Martin et Collineau.

Pour ces auteurs elle offre un intérêt tout particulier. Suivant eux, en effet,

144 COXALGIE (anatomie pathologique) .

on a méconnu le ramollissement du sourcil cotyloïelien, le refoulement dû à la pression de la tète fémorale, laquelle se creuse sur le bord du cotyle une cavité supplémentaire où elle se loge, tout en continuant son mouvement ascensionnel. Or de semblables altérations, que l'autopsie démontre, se traduisent pendant la vie par la flexion, l'adduction, la rotation interne, le raccourcissement du membre. Il n'y a pas encore luxation, mais déplacement du fémur dans le sens où elle pourra se produire. Là encore, il y avait flexion, adduction, raccourcissement, manifestations typiques de la coxalgie osseuse. On le voit, les désordres dont le sourcil cotyloidien est le théâtre (dépression du sourcil, projection en haut et en dehors de la tète fémorale), ont pour conséquence des symptômes physiques (raccourcissement, adduction, rotation interne). Nous pensons avec Martin et Collincau que ce genre de déplacement de la tête fémorale s'observe fréquemment; que, lorsqu'il existe, le raccourcissement réel du membre en est la conséquence, mais nous ne pouvons admettre une relation constante de cause à effet, ni dire avec ces auteurs : « Puisque toutes les fois que l'ostéite envahit le sourcil cotyloidien, elle donne lieu à un ensemble défini de symptômes, toutes les fois que l'on constate l'existence de ces symptômes, on est en droit de conclure que les os sont lésés. » Non, car le raccourcissement peut s'observer sans qu'il y ait d'altérations osseuses; c'est le raccourcissement apparent, dont Martin cl Collincau ne semblent pas tenir compte.

Deuxième genre de déplacement. Il est caractérisé par l'enfoncement du col du fémur dans la cavité cotyloïde, et reconnaît pour cause soit la destruction partielle ou totale du fémur, soit la perforation du fond de la cavité cotyloïde qui permet alors à la tête fémorale de passer dans le bassin. Ces lésions sont nécessairement accompagnées de raccourcissement de la cuisse. L'observation suivante offre un exemple remarquable de ce genre de déplacement, qui ne constitue pas une luxation, ainsi que l'a fiiit observer Maisonneuve (thèse citée) ; elle nous montre, au contraire, la gravité à laquelle peuvent arriver les lésions osseuses, sans que la tête fémorale cesse d'être contenue dans sa cavité.

Coxalgie osseuse. Évolution rapide. Tubercules pulmonaires. Mort. Autopsie. Résumé. Il s'agit d'un jeune soldat entré le 3 janvier 1865 à l'hôpital de Vincennes (service de M. le médecin principal Périer). Cet homme est atteint d'une coxalgie à droite, caractérisée par de la roideur articulaire, par la flexion de la cuisse, son abduction et sa rotation en dehors. Il offre un allongement apparent dû à l'abaissement du bassin du côté droit. Cinq mois après son entrée à l'hôpital, une modification remarquable s'opère dans la longueur du membre. Au lieu de paraître allongé, il est raccourci ; toutefois l'abduction et la rotation externe persistent. Ce raccourcissement, d'abord léger, s'accentue peu à peu, et la différence de longueur des deux membres finit par égaler 15 millimètres. Mort le 11 août.

Autopsie. La continuité de la capsule orbiculaire est intacte, elle est distendue par un liquide fluctuaut, surtout vers le côté interne et inférieur du manchon fibreux. La tète du fémur n'est pas sortie de sa cavité.

Section de la capsule orbiculaire. Un liquide séro-purulent, fluide, au sein duquel nagent des flocons de matière caséeuse, blanchâtre, semi-concrète, s'écoule en abondance. On reconnaît à la coupe un épaississement notable du ligament fibreux. La surface synoviale qui double sa paroi profonde est ellemême épaissie; elle a perdu son poli et offre çà et là des marbrures noirâtres.

Surfaces articulaires. Il n'existe plus aucun vestige ni du ligament rond

COXALGIE (anatomie pathologique).

ni des cartilages ; la tête fémorale, réduite au tiers de son volume, présente une surface bosselée inégale; elle occupe l'arrière-fond de la cavité colyloidc; la capacité de celle-ci offre une notable augmentation. L'arrière-fond de la cavité cotyloïde est le siège d'une perforation irrégulièrement triangulaire de 3 centimètres sur 2 centimètres de diamètre. Les faisceaux charnus de l'obturateur interne s'appliquent exactement contre cette perforation. Le tissu de ce muscle est intact. Un constate l'absence de fusées purulentes dans la cavité pelvienne. Le bord postéro-supérieur du sourcil cotyluïdicn a subi une dépression qui le fait paraître plus élevé et moins saillant. La paitie correspondante de la paroi du cotyle est le siège d'une anfractuosité de 9 millimètres de profondeur, et dont l'arrière-fond commence à se faire jour par un étroit pertuis au-dessous du sourcil cotyloïdicn, à la face externe de l'os iliaque. En dedans de cette caverne se remarque une autre cavité beaucoup plus exiguë, mais de nature identique. Ces deux cavités contenaient une matière caséeuse qui s'échappe par flocons sous l'action d'un filet d'eau. En oulre, au pourtour du colyle, la face externe de l'os iliaque est surmontée de stalactites osseuses qui donnent au tissu compacte une rugosité pathologique. La partie antéro-inlérieiire du rebord cotyloïdien, au point qui correspond à la grande échancrure du sourcil, offre, ainsi que le col du fémur, une remarquable intégrité de tissu. » (Martin et Collineau.)

Cette observation, outre qu'elle nous offre un exemple de déplacement assez fréquent de la tête fémorale usée et enfoncée dans le cotyle, prouve une fois de plus que la luxation spontanée n'est pas sous la dépendance de l'épanchement articulaire comme le voulait Parise. A mesure que l'ostéite réduisait le volume de la tête, celle-ci s'engageait de plus en plus dans sa cavité naturelle ; loin de l'en expulser, l'épanchement refoulé lui-même était venu s'accumuler au segment inférieur de la capsule dans sa partie la plus extensible, c'est-à-dire dans sa partie interne. La même observation fait enfin prévoir que la luxation spontanée doit être un phénomène rare, puisqu'elle n'a pas été la conséquence immédiate de lésions osseuses aussi étendues.

Troisième genre de déplacement. Luxation spontanée. Regardée autrefois

comme la conséquence obligée de toute coxalgie, h luxation du fémur sur l'os

iliaque est, au contraire, le genre de déplacement le plus rare qu'il soit donné

d'observer. Bien plus, quand on cherche à se rendre compte des circonstances

DicT. ESC. XXn. 10

110 COXALGIE (.vNATo.MiE pathologique).

qui lo produisent, on est tenté de lui refuser le caractère de spontanéité que lui accordiiienl les anciens. La luxation est complète ou incompièle.

lin tout état de cause, pour que la lii.\atioii soit complète, il est nécessaire que la capsule soit lompue. Maisouncnve en fait une loi générale, et Crocq une loi absolue. Si l'on collalionne en elfet les observations de luxations spontanées dont les autopsies ont été pratiquées, on trouve mentionnées d'une fyçon constante les trois particularités suivantes :

1° iieslructioii du bourre'et colyloidien qui entoure l'acétabulum. Elle est toujours complète à la partie supérii'iire et externe. A. ce niveau le rebord osseux est laréllé, ramolli, parfois il n'existe plus.

2" Le ligament rond est toujours rompu, soit à l'une de ses insertions, soit en son milieu.

3" La capsule est déchirée en haut et eu arrière de façon à livrer passage à la tète du lémur. Oiie^irrcfois elle l'es! srrr d'arrtres endroits.

Si l'urre de ces conditions fart déliuit, le léruur ne se luxe pas spontanément srir l'os rliaipre. Dans l'oliservation deParise. page 126, nous avons vu, il est vrai, une capsule irrtacte dans sa continuilé, les altér-ations n'avaient porté que sur sa consistiuice, son épaisseur et srrr la coloration de sa face interne. Aussi la luxation u'élait-fUe qu'incori:plète. Lii tète dé|.lacée appuyait sirr l'échancnue postéro-su|;éiieure du sourcil colyloidien, « le bourrelet est moins ferme, surtout en haut et en arrière orr s'appliqrre la tète fémorale; il est affaissé, et le doigt sent au-dcssorrs la saillie osseuse du sourcil cotyloïdien. » C'est du reste celte luxation incom]ilète qiri est la plrrs conrmune. D'après Bonnet, la tète du fémur n'aliairdouneiait presque jamais complètement le cotyle,mais reposerait en partie dans sa cavité agrandie et en partie sur son bord érodé. Un semblable déplacemerrt ir'est antre que celui qrre nous avons étudié en premier lieu, arrivé à une période de la maladie et à \rn degré plus avancés. Il s'est accru en raison des altéiations progressivement envahissairles des os et des ligaments, et, phénomène intermédiaire entre l'évasement du cotyle et la luxation complète, la luxation incomplète termine souvent la série des déplacements observés dans la coxalgie.

La luxation complète peut s'effectuer : J° dans la fosse iliaque externe ; 2° sur l'émirience iléo-pedince ; 5" sous l'éminence iléo-pectinée ; 4" dans l'échancrtire sciafique. Toutes donnent lieu an raccoriicisscmetrt, même la Irrxation sousptrbiemre qiri semblei'ait devoir s'accompagner d'un allongement réel, La première ou luxation iliaque est celle qui s'observe d'habitude. La tête du fénuir est alors placée à la partie antérieure de la fo>se iliaque externe sous le muscle petit fessier, rarement errtre lui et le moven fessier. Quelquefois elle est portée en arrière, et remontée jusqrr'à la partie supérieure de la gr.mde échancrure sciatique. Une lirxation en haut a été merrtionnée par Néiaton ; la tête du fémur était appuyée sur le rebord de l'os iliaque, outre l'éjùne iliaque antérieure et inférieure et l'éminence ilio-pcctinée, au-dessous dir muscle psoas-iliaque.

La luxation en ba*, mentionnée par liippocrate et Galien, est aussi une rareté; car des trois cas cités par Portai, un seul est authentique. La tète du fémur était placée sur le trou obtin ateur, entre le ligament obturateur et le muscle obturateur externe, elle répondait aux bi'anches asceud;inte de l'ischion et descendante du pubis. Portai ne fait pas mention de l'état du rebord cotyloïdien, mais de même que, dans la luxation iliaque, le sourcil est détruit en haut et en dehors, de mémi^ ici. il devait èlre ramolli et éroi!é eu Las et en ricdans; c'est seulement

tUXALGlE (anatojiie pathologique). 147

s la suite de cette lésion que l'on conçoit une luxition dans ce sens, la tète du fémur pouvant alors glisser de sa cavité dans le trou obUiriiteur. Tliéoriquernent, ■on devrait, dans ce cas, constater un allongement de !a cuisse ; en fait, il n'existe p;is, |iarce que la tète du lémur est plus ou moins altérée, a diminué de volume, (iii même n'exisle plus.

Nous avons déjà eu l'occasion de le dire, c'est J. Larrey qui le premier démon- Ira l'extrême rareté des luxations spontanées du fémur : « La tête du fémur, demande-l-il, se déplace-t-elle comme l'ont avancé certains auteurs ou, s'il n'en ■est pas ainsi, que devient-elle? Avant qu'elle soit arrivée au rebord de la cavité cotyloïcle, l'érosion du ligament inter-arliculaire et des cartilages diarthrodiaux a lieu ; et à moins d'une chute ou d'un mouvement forcé de la cuisse, susceptible de déplacer l'exlrémité articulaire du fénmr alors dépourvue de son ligament d'insertion, elle ne s'établit point spontanément, et, si à l'ouverture du cadavre, on a trouvé la tête de cet os déplacée en dehors de sa cavité, on doit en rapporter la cause essentielle à une chute ou à une percussion violente dont les effets ont porté sur l'extrémité de l'os, de manière à produire une luxation primitive ou consécutive.... A moins d'une cause mécanique concomitante, la tète du fémur, déjà réduite d'ailleurs par la carie, ne se luxe point. Je 11 en ai pas vu un seul exemple, bien que j'ai eu l'occasion de faire l'ouverture des cadavres d'un grand nombre de j'ersonnes mortes de fémoro-coxalgies. » Ainsi, snivan* Larrey, les désordres articulaires ne sulfisent pas pour expliquer la luxation, il faut l'intervention d'un traumatisme, d'une force extrinsèque. De même, Humbevt et Jacquier, tout en n'admettant pas les conclusions de Larrey, sont amené.c à reconnaître que le repos et l'immobilité permettent d'éviter la luxation ; Ih allèguent, en effet, que la présence constante de la tête du fémur ou, à son défaut, du col de cet os, dans la cavité cotyloïde sur tous les cadavres dont Larrey fit l'ouverture, dépendait sans doute de la cause (le rhumatisme) qui avait donné lieu à la muladie, ou du repos que ce chirurgien célèbre savait obtenir de ses njalades, et auquel il pouvait facilement contraindre les militaires soumis à la d(.sci|jliae dans un hôpital; du bandage avec lequel il le favorise; du mode de traitement employé, etc N'est-ce pas que si le repos est aussi efficace, les mouvements, les pressions extérieures soient susceptibles de favoriser le déplacement?

D'autre part, Gosselin, cité par Labbé, fait observer que la suppuration existe presque toujours cliez les malades lorsque survient la luxation. « Alors, comme l'onl prouvé les reclierches nécroscopiqucs, les ligaments sont détruits plus ou moins complètement; les moyens d'union accidentels sont ramollis et tendent à disparaître, et la luxation peut se produire facilement sous l'influence des positions vicieuses. Lorsque l'abcès est ouvert, l'air atmosphérique peut pénétrer dans la cavité colyloide, l'équilibre de pression est rétabli, et la luxation se produit. Donc, destruction des' ligaments, disparition des adhérences accidentelles, position vicieuse, entrée de lair, toutes circonstances qui se montrent à la période de suppuration, voilà, dit Labbé, quelles seraient, pour Gosselin, les causes de production de la luxation. »

Destruction des rebords cartilagineux et osseux de la cavité cotyloïde, rupture du lig.iment rond, déchirure de la capsule articulaire, pénétration de l'air dans l'article, telles sont les causes procliaines de la luxation spontanée. Dans ces conditions, on conçoit qu'une violence quelconque, une cause méciuiique concomitante (Lnrrey), puissent la produire, sans qu'il soif nécessaire d'invoquer

148 COXALGIE (anatomie pathologiqi'e) .

l'intervention d'un traumatisme énergique. On peut expliquer Je l.i sorte les cas oiî la luxation s'est opérée lorsqu'on portait le malade au bain, ou même simplement lorsqu'il se retournait dans son lit. (Crocq.) Ici, la cause extrinsèque a été la contraction musculaire, elle a suffi pour exagérer l'adduction et la flexion du membre et pour l'aire remonter à un moment donné la tète fémorale sur l'os iliaque.

Inutile, pensons-nous, de discuter les théories qui ont successivement régné, touchant la luxation spontanée du fémur. Elles ont eu leur temps. Nous avons analysé en détail la doctrine de l'épanchement. (J.-L. Petit, Parise.) — Les théories qui attribuent la luxation au développement d'une tumeur dans le fond du cotyle — au gonilement des cartilages — aux fongosités du fond de l'acétabulum — ne supportent pas l'examen. Si elles étaient l'expression de la vérité, toute luxation devrait nécessairement être précédée d'un allongement réel du membre, car la tète fémorale ne sortirait de sa cavité que poussée par la production nouvelle; or nous avons établi que l'allongement ne reconnaissait pas de pai'eilles causes, et bientôt nous verrons que, toujours apparent, il ne saurait exister.

11 est, au contraire, rationnel d'admettre que les exsudais qui comblent en partie le fond de l'acétabulum sont consécutifs à la luxation. Le cotyle devenu libre ne tarde pas, en effet, à diminuer de profondeur, des dépôts plastiques se stratilient dans son arrière-fond, ses bords s'affaissent vers la cavité et diminuent d'autant son étendue. La tète fémorale, toujours altérée, peut conserver sa mobilité sur l'os iliaque, à tel point que des mouvements communiqués au fémur en haut et en bas font varier de plusieurs centimètres la mesiu'e du raccourcissement; ou bien, les mouvements sont plus restreints, la tête se modèle une cavité sur l'os des îles et des dépôts plastiques fournis par les parties voisines finissent par constituer une capsule à la fausse articulation ; il est des cas, enfin, dans lesquels tout mouvement est aboli, des jetées périosliques parties de la surface de l'os iliaque se sont agglomérées autour de l'e-xtréraité du fémur, une ankylose définitive des deux os s'est établie.

Y. DiîsoRiiREs pÉRi-ARTicuL.\iREs. Nous rcuvoyous Ic Iccleur à l'article ankylose et à l'article muscle du Dictionnaire encyclopédique. 11 y trouvera toutes les particularités relatives à la production de la première et aut altérations que subissent les seconds à la suite des artbrites chroniques. Nous remarquerons seulement que J. Larrey et Fricke font jouer un certain rôle au relâchement des muscles, dans la production de l'allongement du membre chez les coxalgiques; mais ce relàciicment n'a jamais été observé. Au contraire, on trouve toujours à l'autopsie autour de la hanche malade, les muscles roides, peu extensibles, maintenant fortement les os dans une position déterminée. « Sans cette roideur qui me semble constante, dit Bonnet, la cuisse dans les coxalgies pourrait se mouvoir librement autour de la cavité cotyloïde, ce qui n'a jamais lieu, comme on le sait. « Cependant de la mobilité se rencontre quelquefois à une période trèsavancée de la maladie, quand la suppuration a dissocié et détruit en partie les fibres musculaires, et ramolli les tissus indurés qui entourent l'articulation. Du reste l'histoire des abcès périphériques trouvera naturellement sa place dans la description de la marche et des symptômes de la coxalgie.

VI. Coxalgie chez le fœtus et le nouveau-ké. La coxalgie peut exister dès la vie intra-utérine. D'une étiologie fort obscure, elle semble toutefois indépendante de la diathèse tuberculeuse, car dans les quelques cas observés par Broca, Ver-

COXALGIE (anatomie pathologique). 149

neiiil, Moi-el-Lavallée et Padieu, il n'y avait trace île tuberciilisation ni dans le poumon ni dans les autres organes. Cette affection avait déjà é(é signalée par ■ Parise en 1842, bien que l'absence de lésions osseuses laissât des doutes dans son esprit.

.( Ce qui rend si graves, dit-il, les affections coxalgiques de l'adulte, c'est l'extension de l'inflammation au tissu osseux voisin; de là résultent les caries, les suppurations, les fistules. Or il ne saurait en être de même chez le fœtus dont la cavité colyloïde, la tête et le col du fémur sont encore cartilagineux à la naissance. Nous ne connaissons même aucun fait de coxalgie, terminée par abcès, sur des enfants de un à deux ans, quoique à cet âge l'ossification soit déjà avancée. Une arthrite coxo-fémorale chez le fœtus sera beaucoup moins grave que chez l'adulte. »

Dix ans plus tard, Broca et Verneuil rapportèrent deux intéressantes observations de coxalgies i'œtales, véritables tumeurs blanches, avec rupture du ligament rond, végétations obturant la cavité cotyloïde et luxation incomplète dans im cas, complète dans l'autre de la lête du lémur. Le carlilage avait perdu sa Iranslucidité et sa teinte opaline normale; le bourrelet cotyloïdien était déprimé dans son tiers posléro-supérieur, enlin la tète présentait un léger aplatissement dans le point où elle pressait contre le bord du cotyle. Dans le second cas, la luxation était complète. Cependant les abcès et les lésions osseuses faisaient encore défaut, et, suivant la remarque de Broca, là où l'os n'existe pas encore, il ne fallail pas s'attendre à trouver les lésions' des arthropathies des adultes. Quanta la luxation, elle trouvait sa raison dans la désorganisation des parties niolles et dans cette particularité anatomique que présente le fœtus d'avoir une cjivilé colyloïde très-étroite proportionnellement à la tète du fémur, de telle sorte que celle-ci la déborde en tous sens, coinlition éminemment l'avorable aux déplacements.

En 18.54, Morel-Lavallée lut à l'Académie de médecine un mémoire sm- la coxalgie du fœtus. Les deux observations qu'il ])ublia ju-ouvent que la coxalgie fœtale peut présenter toutes les lésions profondes qu'on retrouve chez les adultes.

Altéralion des os, suppuration articulaire, fusées purulentes, etc Pourl'auteur,

ces altérations, qui rentrent évidemment dans la classe des tumeurs blanches, seraient une cau?e fré(|uente de la luxation congénitale. Enfin, Padieu ayant eu l'occasion de pratiquer en 1865, aux Enfants-Assistés, deux autopsies de coxalgies chez des nouveau-nés, s'appliqua à démontrer que cette maladie doit être séparée de l'hydarthrose et de l'arllirite purulente, suite de fièvre puerpérale. De môme que Dupuytren, il réfuta l'opinion qui attribue la luxation congénitale du fémur à des lésions semblables à celles qui amènent la luxation spontanée. Tous les enfants chez qui le premier de ces déplacements avait eu lieu étaient en effet bien portants à leur naissance; à cette époque non plus qu'après ce temps, on n'avait constaté aucun abcès, aucune des fistules qui marquent l'évolution des tumeurs blanches. Nous ne résumerons pas les observations de Padieu; elles signalent des altérations identiques à celles que nous avons étudiées chez l'adulte. La coxalgie du fœtus existe; c'est une affection caracléiisée par des fongosités de la synoviale et par des lésions osseuses. Elle diffère essentiellement de la luxation congénitale par l'existence de la douleur, de la tuméfaction et par l'immobilité de la jointure. Enfin, cette affection, qui est quelquefois très-avancée quand l'enfant vient au monde, se termine par la mort et inféi'esse plutôt l'anatomo-pathologiste que le clinicien.

150 COXALGIE (étiologie).

Étîologîe. La recherche des causes rie la coxalgie, tentée par beaucoup d'auteurs, est restée peu fructueuse, et depuis J. L. Petit et Sabutier, qui ont indiqué la marclie à suivre, le premier eu iucriuiiuaut h traumalisme, le second « les causes internes », la (piestion u'a pas fait d'importants progrès. La raison en est non-seulement dans l'obscurité du début de la coxalgie, mais encore dans la succession de quelques-uns de ses symptômes fort dissemblubles entre eux et qui, recoiniaissant chacun des causes spéciales, compliquent d'autant le problèniL; étiologique.

Scroluleuse d'emblée pour ceux-ci, rbumatismnle pour ceux-là, remarquable par sou caractère de spécificité pour la plupart, elle reste pour quelques-uns, à son début, dans un état latent, c'est à- dire qu'elle pourra se maintenir dans les limites d'une affection bénigne ou bien fatalement progresser suivant l'aptitude morbide de l'individu, vulgairement, suivant le terrain sur lequel elle se développera. Ainsi tel qu'il contracterait une synovite sécrétante de l'articulation coxo-fémorale, synovite qui évoluerait simplement en tant qu'inflammatioii franche et rétrocéderait, verrait, sous l'iulluence d'une prédisposition constitutionnelle, cette synovite passer de la forme séreuse à lafongosiié, et la coxalgie, dont il n'avait que le germe, se confirmer en raison du mauvais état de sa santé génér;ile. (A^-tes, l'iulluence de la constitution ne saurait être niée, mais, outre qu'elle s'applique à la généralité de nwladies chroniques et qu'elle n'offre rien de s[)écial à la coxalgie, elle a pour résultat de reculer les termes du [>roblè ne étiologique et d'énoncer un fait sans rien expliquer. A suivre celte voie, on serait bientôt amené à accuser de scrofulose tout coxalgique, puisqu'on admettrait en principe que la coxalgie est une affection scrofuleuse ; or rien n'est moins exact dans un grand nombre de cas. Au reste, indépendamment de la cause prochaine dont parle Kust, sans qu'elle ait été nulle part indiquée jusqu'à lui, ni depuis, il existe une série d'influences patbogéniques fort dissemblables, dont l'action reconnue nuisible par nu certain nombre d'observateurs est cependant contestée par des chirurgiens du plus grand mérite. Aussi rien de plus ardu que de rechercher les causes de la coxalgie, el la banalité de celles qui ont cours dévoile trop tôt leur insuffisance.

Il existe pour la coxalgie, comme pour beaucoup d'autres maladies, des canses prédisposantes physiologiques, des causes prédisposantes pathologiques, dos causes occasionnelles.

A. Cal\--es PRÉDisposAiVTEs PHYSioi.oGiouEs. Ellcs dépendent du siège anatomique de l'articulation coxo-fémorale, du sexe, de l'âge, de l'hérédité, du tempérament.

Il est un fait d'observation que les tumeurs blanches affectent surtout les articulations du membre inférieur et principalement celles de la hanche et du genou. Marjolin a constaté que chez les enlants, toutes deux sont atteintes d'une manière équivalente, La hanche supporte en effet le poids du tronc, elle offre des mouvements très-étendus, une vascularisation considérable, elle est enfin sujette à des violences nombreuses, soit qu'un choc sur le grand trochanler retentisse sur l'article par l'intermédiaire du col fémoral, soit que dans une chute sur les pieds, la force transmise à travers les colonnes osseuses et rigides du membre inférieur jusi|u' à la cavité cotyloide, amène une contusion articulaire. Crocq, dans son traité des tumeurs blanches, insiste sur la richesse vasculaire et nerveuse de l'articulation coxo-fémorale ce qui expliquerait, suivant lui, « la grande action qu'exercent sur elle les causes de maladies. « L'articulation du pied

COXALGIE (ET loLOdiE] . 151

remplit bien les mômes couditious relativement à la sustentation, mais elle offre moins de sensibilité, elle est moins vasculaire; aussi ses tumeurs blanches, quoique assez fréquentes, le sont-elles moins que celles de la hanche et du genou. » Comme preuve, l'auteur donne un relevé de 1-40 cas de ces maladies puisé dans ses observations. Tumeurs blanches de la hanche : 43, du genou 23, du pied 14, du racliis 25, etc. D'autre part, dans les hôpitaux de Paris au 1"'' janvier 1807, sur 148 garçons, inscrits comme chroniques, pour èlre admis au traitement interne, 18 étaient atteints de coxalgie, 14 de tumeurs blanches, 65 de scrofule. Encore parmi ces derniers, vérihcation faite par Maijolin, plus d'un tiers avaient des tumeurs blanches ou des coxalgics.

Sexe. Le sexe ne seadjle pas avoir une grande inlhience sur la |)roduction des tumeurs blanches de la liancbe. Vaii der llaar {Genees en heelkiinilnje mengelssclirift. Amstei'dara, i 797) la considère comme plus fréquente chez la femme, et il l'explique parla faiblesse plus considérable et le lympliathisme plus prononcé de sa constitution qui semble la rapprocher davantage de l'enfance. Dyl {de ctaiidicatione dUsertatio. Lugduii. Batav., 1798) invoque les métastases laiteuses, et Morgdj;ni {loc. cit.) l'explique par la position plus antérieure du cotyle, ce qui rendrait plus facile la luxation. Crocq a également rencontré la coxalgie plus fré(pK'nnnenL chez la femme. Ainsi, siu' les 45 cas cités plus haut, 6 se rapportaient aux honniies, 15 aux femmes et 24 aux enfants. Au contraire, Albers, Ficker, Uust, l'ont vue plus souvent chez les hommes. Pigeolet {Éludes sur la maladie de la hanche, 1845), sur 14 cas, l'a observée quatre fois chez les femmes et dix fois chez les hommes, et sur 70 cas relatés p:n' différents auteurs, il en a trouvé 23 pour le sexe féminin, 53 pour le sexe masculin; il s'en rend compte par l'action plus fréquente, chez ce dernier, des causes traumatiqucs et rhumatismales. Enfin Maisonneuvc, d'après un relevé de plus de cent observations, l'a rencontrée aus>i souvent chez un sexe que dans l'autre; il ajoute que la maladie s'est présentée un plus grand nombre de fois du côté gauche que du côté droit, fait qui n'a pas encore trouvé d'explication.

Age. Rien que la coxalgie puisse se manifester à tous les âges et même chez le fœtus, comme le prouvent les observations de Broca, de Verneuil, de Morel- Lavallée, de Padieu, il est établi qu'assez fréquente à l'âge adulte, rare chez les vieillards, elle sévit particulièrement sur les enfants. C'est elle, dit Holmes, que l'on rencontre le plus souvent dans la pratique hospitalière des grandes villes, ce qui prouve en même temps sa grande prédominance chez les pauvres enfants qui \ivcnt dans les rues étroites et dans des ruelles mal aéi'ées ; eu revanche la coxalgie est beaucoup plus rare dans les familles riches, et maniiebtementpeu commune à la campagne, comparativement à ce qu'elle est dans les villes. Cette assertion du chirurgien anglais se trouve confirmée par les observations deMarjolin. « J'ai interrogé, dit-il, les souvenirs de plusieurs de nos confrères dont la position les mettait à même de pouvoir observer des sujets atteints de coxalgie. M. Dangau, qui est depuis vingt ans médecin au collège Sainte-Barbe, considère la coxalgie comme excessivement rare. M. Miction, attaché de longues années au collège Louis-le-Grand, n'en a vu que quelques cas au début. Enfin M. Moulin, qui remplit les fonctions de chirurgien au lycée Saint-Louis, également depuis fort longtemps, dit n'en avoir jamais vu. Quant à moi, j'en observe malheureusement trop souvent à l'hôpital Sainte-Eugénie, et, à ce moment, on peut en compter 59 cas à toutes les périodes de la maladie. 11 y a donc une très-grande différence de fréquence dans la classe pauvre et dans la classe aisée ; chez les