j2 coxalgie (étiologie

pauvres on la tiouve même au berceau. J'ai vu souvent des enfants revenir de nourrice complètement infirmes. » {Bull, de ta Soc. de chir., 15 ftîv. 1865.)

On a pu, en effet, oliserver la coxalgie dans les premiers mois qui suivent la naissance. Crocq l'a vue débuter à l'âge de neuf mois, Brodie à un an. La maladie passe souvent inaperçue à cette époque; plus tard, quand les enfants commencent à niarcber, on s'aperçoit qu'ils boitent, et l'attention est alors attirée du côté d'une affection articulaire de la hanche. La période où l'on rencontre le plus grand nombre est de deux à cinq ans, puis vient la période de 15 à !îO. On voyait, d'après Labbé, passer chaque année une moyenne de 27 à 30 coxalgiques tians le service chirurgical de Marjolin, composé de 107 lits et dans lequel étaient traités des enfants, filles et garçons, âgés de deux à quatorze ans.

La coxalgie devient moins fréquente à l'âge adulte. Voici un relevé fait par Dauvé, pouvant s'appliquei' à ce sujet : « Le tableau statistique des maladies de l'armée, pour l'aïuKr 1863, nous donne, sur 1 112 167 entrées à l'hôpital, 75 entrées pour coxalgies. Sur 100 malades la proportion des coxalgiques est de 1,22 pour la France, 0,61 pour l'Italie, et 0,54 pour l'Algérie. Le nombre des affections de la hanche semble diminuer avec la rigueur du climat. Sur les 61 coxalgies de France, 45 ont guéri après une moyenne de 28 jours de traitement, 3 ont été suivies de mort après une moyenne de 73 jours et 13 étaient encore en Iraiicment lel*'"' janvier 1864. Fn Italie, les coxalgies ont guéri après 27 jours de trailomcnt, en Alg(''rie, les coxalgies ont guéri après 57 jours de traitement. A coup sur, le climat doit encore entrer en ligne de compte dans le pronostic de celte affection. J'ai dit que la vraie coxalgie était rare, et le chiffre de 75 ne l'cra pas changer mon opinion. Le travail de la statistique déjà si volumineux, doit comprendre sous le nom de coxalgie toutes les affections douloureuses de la hanche et bon nombre de ces maladies qui guérissent après une moyenne de 27 à 57 jours de traitement ne doivent être que des arthrites coxofémorales, car je n'ai pas encore vu la coxalgie vraie guérir aussi vite. » De ces chiffres, l'auteur tire la conclusion que la coxalgie est rare dans l'armée. On commettrait certainement des erreurs d'appréciation si l'on étendait à l'âge adulte les résultats obtenus exclusivement dans l'armée ; mais, même en ce qui concerne cette dernière, composée d'hommes choisis, tous les chirurgiens militaires ne se rangent pas à l'avis de Dauvé. Legouest croit que la coxalgie est assez fréquente parmi les militaires. « J'en ai toujoui's. dil-il, trois ou quatre dans mon service du Val-de-Grâce. » {Bull, de la Soc. de chir. 1865). D'autre pîirt, dans les relevés statistiques de 1872, on trouve 26 hommes retraités ou réformés, à cause de cette alfection ; 58, en 1875 et 20, en 1874. Le nombre des morts pendant ces trois années s'élève à 19. Sans être très-fréquente, la coxalgie s'observe donc encore assez souvent à l'âge adulte, et si l'on consulte les observations publiées dans les différents ouvrages qui traitent de la matière, on en trouve facilement un certain nombre ayant trait à des individus âgés de 30 à 43 ans. En résumé, c'est l'enfant qui est le plus exposé; l'homme l'est d'autant moins qu'il avance en âge. La coxalgie devient tout à fait rare chez les vieillards, à moins qu'à l'exemple de Maisonneuve, de Gosselin et d'Eug. Bœckel (de Strasbourg), on ne comprenne sous cette même dénomination le morbuscoxosenilis, c'est-à-dire l'arthrite déformante de la hanche, maladie incurable, ne suppurant jamais, ne se terminant jamais par luxation, et sur laquelle du reste nous aurons à revenir au sujet du diagnostic. Hérédité. Crocq considère l'hérédité ou plutôt la consanguinité comme une

COXALGIE (^tiolocie). 153

des causes prédisposantes les plus évidenles des tumeurs blanches. On trouve dans ses observations deux fières afi'eclés, l'un de coxarlhrocace, l'autre de mal de Pott; ailleurs c'est un enfant mort de coxalgie dont la mère actuellement bien portante avait eu autrefois une tumeur blanche du genou; ailleurs encore, un enfant est atteint de tumeur blanche du genou dont le père avait eu des trajets fistuleux à la hanche. Zwinger [Tlieatrum praxeos medicœ Basiline, 1 710) cile le fait d'une mère boiteuse de la hanciie qui eut trois enfants affectes de claudication de la même articulation. D'apiès ces données, il semble impossible à l'auteur de ne pas admettre l'iiérédilé des tumeurs blanches ; clic peut sauter une génération, elle peut provenir du côté paternel ou du côté maternel ou des deux à la fois ; elle peut affecter de préférence soit les filles, soit les garçons. Il y a là, dit-il, autre chose que la simple influence du tempérament ou d'une diatlièse, il y a transmission d'une disposition spéciale de telle articulation donnée à devenir malade. Nous pensons que les exemples de coxalgies héréditaires sont trop rares pour que ces conclusions puissent s'appliquer à la tumeur blanche coxo-fémorale. iXous n'avons pu en renconlrer dans de nombreuses observations consultées à cet effet, et dans lesquelles l'étal de santé des parents était notéavecle plus grand soin. On trouve, il est vrai, parmi ceux-ci des tuberculeux, des rhumatisants, mais il n'est pas fait mention de maladies articulaires ni de tumeurs blanches dont ils auraient pu être atteints.

• Tempérament. Si l'on entend par tempérament la prédominance chez un individu de tel principe, de tel élément organique, il est certain que le lymphalisme prédispose aux tumeurs blanches en général et à la coxalgie en particulier. Nous venons de constater que les enfants sont le plus spécialement victimes de cette affection, or chez beaucoup d'entre eux le lymphatisme domine, et, si nous remarquons que les enfants pauvres deviennent plutôt cosalgiques que les riches, c'est que les conditions d'existence de ceux-là, loin de corriger les el'fetsde cette prédisposition première, ne l'ont qu'en accentuer davantage les principaux caraclcres. Les os des enfants sont dans une constante évolution de développement; ils sont plus spongieux, plus mous, plus vasculaires, leur substance compacte est plus mince; les ligaments, les capsules orbicnlaires sont plus lâches. D'autre part, leur système sanguin est bien développé et rempli d'un sang riche en sérum et en fdjrine, pauvre en globules. « Ce sang, dit Crocq {loc. cit.), donne facilement lieu à des exsudations séro-fibrineuses, et celles-ci ne tendent pas à la résorption, mais bien à l'organisation soit sous la forme purulente, soit sous la forme moins cmbryomiairc, celliilo-vasculaire. Les tissus articulaires sont prédisposés à devenir le siège de pareilles exsudations, et lorsqu'elles s'y produisent, on y voit se développer toutes les lésions qui caractérisent les tumeuis blanches. » Or les causes de dénutrition, si nombreuses dans les classes pauvres, viennent trop S3uvent entraver l'apport régulier de matériaux assimilables, telles, entre aulres, la mauvaise aération, l'alimentation insuffisante.

Persuadé qu'on ne pouvait tout exp'iquer par l'hérédité, Gibert rapporte dans son excellente thèse (Paris 1859) que, pendant les deux ans et demi qu'il passa dans le faubourg Saint-Antoine, il eut l'occasion de contrôler les faits énoncés par Baudelocque et par Bonnet et de constater que l'a^r vicié et les lieux humides engendraient un grand nombre d'affections articulai! es. Il demeura bien évident pour lui que l'alimentation insuffisante, non variée, qu'une hygiène détestable de l'habitation et du vêtement sont de puissantes causes de débilita-

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lion. Or Marjoliii f;nt remarquer que la coxalgie n'atteint guère que l'enfance, c'esl-à-diic les individus au moment de leur croissance, au moment où le système osseux jouit d'une vitalité particulière et a besoin pour se développer d'un apport constant, quotidien de molécules nutritives. A la même époque, les trois os qui forment le bassin et qui, virs douze à quinze ans, devront se réunir dans le fond de la cavité colyloïde, sont eucore séparés, d'oii il résulte que le fond du cotyle est en partie c;irLilagiueux. Ces conditions toutes spéciales expliquent comment les os et les jointures du meml^re inférieur sont si fréquemment atteints de maladies aiguës ou clu-onlques; de là ces périostites et ces tumeurs blancbcs coxo-féinorales si communes dans l'enfance. Lymplialisme originel et, par conséquent, action plus décisive des causes débilitantes, peuvent donc donner la raison du nombre considérable des coxaliiies obserxées cliez les enfants. L'état lympbaliqnr, nous le répétons, n'est pas une cause de celte alfcclion, il ne constitue ([u'une prédisposition pln>ii>'ogique ; on le confond trop souvent avec la constitution scrofuleuse, cause prédisposante palliologique.

B. Causes PRiinisposAKTEs pathologiques. Ce sont : la scrofule, le rhumatisme, la syphilis, les fièvres' éruptives.

1" Sfiufulc. l'arnii les causes de coxalgie communément invoquées, la scrofule tient le premier rang. 11 s'en faut néanmoins que tous lui reconnaissent une pan également active dans l'étiologie de cette maladie, et si ^alouette. Portai, Boyer, Brodie et un grand nombre de modernes admettent eu principe le vice scrofuleux, il en est qui, sans nier son iniluence, réprouvent l'abus qu'où fût jomnellement de ce terme. De semblables divergences d'opinion céderaient devant une délinition précise de la scrofule, délinilion qui n'a pas encore été donnée. Les uns admettent que c'est une maladie dyscrasiqne qui porte principalement ses mauif stations sur les os et sur les articulations. « L'obser\atioii de tons les jours, dit Giraldès, montre la lré(|uence des affections articulaires chez les enfants scrofuleux et l'aggravation qu'elles éprouvent lorsque la cause primordiale, la scrofule, n'est pas modifiée par une thérapeutique rationnelle. » {Bull, de la Soc. de chii-., 180Ô). Mais encore à quels signes distingiie-t-on ces enfants scrofuleux, chez qui les affections articulaires sont si graves? Sera-ce précisément celte maladie articulaire, et, dans le cas particulier, la coxalgie, qui permetlia d'affirmer l'existence de la diathèse? Cercle vicieux. Sera-ce parce que celte coxalgie tirera un gr.md bénéfice des modificateurs généraux tels que, aération, alimeutation, reconstituants et autres ressources thérapeutiques dites autiscrofuleuscs? On peut en dire autant de la majorité des maladies chroni(jues. D'autre part, qu'un enfant soit atteint d'eczéma, d'adénite, d'otorihée, de rougeur habituelle des bonis palpébraux, de iaies cornéennes ou de kératites lymphatiques, beaucoup de médecins déclareront cet enfant scrofuleux, et, scrofuleuse, la coxalgie qui se dévelo|)pe sur un swjet ainsi disposé. Ils considèrent la scrofule comme étant simplement l'exagération du tempérament lymphatique. Cependant tous les individus qui présentent les caractères dont nous venons d'indiquer les princip;uix traits ne deviennent pas scrofuleux, et parmi ceux qui le sont, Lebert n'a constaté qu'une fois sur sept cet babitiis spécial avtc les signes qui lui sont ordinairement attribués. Or beaucoup d'enfants souffrants d'une coxalgie jouissent d'une bonne santé avant l'invasion du mal, et si la pâleur, rémaciation se manifestent au bout d'un certain temps, on n'est plus en droit de prendre ces symptômes pour les attributs de la scrofule, car, ainsi que l'a judicieusement exprimé Bouvier, ils attestent les ravages et non l'ori'^ine

COXALGIE (ÉTioLOGiE). 155

eonstitutionnelle de la maladie. Si scrofule il y a, elle a le plus souvent été engendiée p;ir les conditions débilitantes de la vie nouvelle imposée au malheureux coxalgique, conditions de milieu et d'immobilité, dont tous les efforts du chirurgien doivent tendre à atlénuer les effets.

Des considérations d'un ordre dilfércnt ont fait rejeter par Holmes les termes de maladie stnmicuse appliqués à la coxalgie. Ces mots, dit-il (loc. cit.), représentent une idée théorique à moins qu'on n'emploie une pareille dénomination dans un sens telleiiieut large que cela lui enlève toute signification. Holmes fait observer, en effet, que l'on désigne par ciat strumcux tantôt un état particulier de l'économie qui prédispose le sujet (jui en est atteint au développement de tubercules dans les org.mes internes, tantôt un état de l'organisme sous l'influence duquel se développent des inflammations chroniques de gerues variés, auquel cas « presque toutes les affections (jui ne sont pas le résultiU mécanique d'une violence extérieure font supposer chez le malade l'existence de quelque prédisposition, et il est difficile de prouver que la supposition soit plus fondée pour les aflcctions articulaires dites strumeuscs (jue pour aucune des autres affections dont la cause est obscure. » Ouant au rappoit de la coxalgie avec la plilliisie, cet auteur pense « pour de boiuies raisons » que la première de ces affections frappe souvent des enfants chez qui n'existe aucune tendance au développement des tubercules, et, si, en dernière analyse, il lejette les mots de maladie strumeuse, tout en reconnaissant que les sujets atteints de coxalgie ont certainement en eux une forte prédisposition constitutionnelle, c'est que ces mots sont de nature à fourvoyer le jugement au point de vue de la pratique. L'intérêt capital de la question se trouve Ih, en effet. Ce ne sera pas uniquement parce que le chirurgien aura découvert chez un enfant, concurremment à la coxalgie, des signes de scrofulose confirmée, tels que certaines altérations du côté des séreuses, des os, ou du système ganglionnaire, qu'il fera entourer son malade de soins hygiéniques de toute espèce, ni qu'il oidonnera une médication tonique ; en agissant ainsi, il ne fera que remplir une indication trèsimportante sans aucun doute, mais nullement spéciale à la coxalgie scrofuleuse. Ne se conduira-t-il pas de même s'il croit avoir à faire à une coxalgie de cause rhumatismale ou traumatique, et encore qu'il ne connaisse pas cette cause, ne se guidera-t-il pas toujours d'après le même principe. Que si, au contraii'e, se basant sur l'idée préconçue de diathèse strumeuse, il attend des moyens généraux qu'il emploie contre elle, des résultats décisifs, il subira de cruels mécomptes en matière de coxalgie. Depuis que ces idées n'ont plus cours obligé, la thérapeuthique de cette affection est sortie du chaos où elle était demeurée pendant des siècles, et quand on s'est décidé à traiter chirurgicalcment, c'est-à-dire par le redressement et l'immobilisation les affections chroniques de la hanche, les remarquables succès obtenus ont vite démontré l'iusuffîsance des moyens, tant locaux que généraux, employés jusqu'alors. " 2° Rhumatisme. Nous venons de dire qu'il était ditficile de faire de la scrofule une cause unique de coxalgie chez les enfants, qui ne présentent souvent d'autre signe de cette diathèse que leur affection articulaire. Combien ne l'est-il pas davantage quand on est en présence d'une coxalgie d'adulte ? Larrey, observant des individus vigoureux atteints de fémoro-coxalgie, s'était bien rendu compte de la difficulté, aussi avait-il admis comme pathogénie : la scrofule chez l'enfant; chez l'adulte, le rhumatisme.

Dzondi, plus exclusif encore, n'admettait qu'une seule cause, l'irritation

156 COXALGIE (étiologie).

rhumatiqiie, c'est-à-dire la suppression de la répercussion de la transpiration et de la perspiralion cutanée dans un moment où ces fonctions s'exécutent avec un haut degré d'énergie. Parmi les cas nombreux qu'il lui fut donné d'observer pendant trente ans de pratique, il ne s'en présenta pas un seul oiî la maladie put être attribuée à l'une des causes invoquées d'habitude, savoir : les traumatismes, la scrofulose, la goutle, la svphilis, et ce chirurgien appuyait ses idées sur des remarques originales dignes d'être rapportées ici. « En général, dans le cas où une irritation de cette nature (rhumatique) détermine l'inflammaliou de l'arliculalion coxo-fémorale, ce n'est pas le corps entier qui se trouvait exposé à l'action d'un air froid et humide, mais seulement la partie qui doit être le siège du mal et qui était accideulellement dans un état d'excitation, d'élévation de température et de transpiration abondante. Les bonnes d'enfants lorsqu'ils qe marchent pas, les assoient souvent sur le sol frais et luunide, surtout dans les jardins, après les avoir tonus jilus ou moins longtemps sur le bras. Cette position sur le bras de la bonne ou de la nourrice éciiauffe, chez ces enfants, le voisinage de la hanche et augmente la perspiralion cutanée de ces parties; si on les place ensuite le deriière tout nu, comme cela arrive d'ordinaire, sur la terre ou sur l'herbe, il est inévitable que la transpiration soit brusquement supprimée. Quand les enfants peuvent courir et sont dans l'âge où ils aiment à se livrer à des jeux fatigants et qui |)rovoquent une sueur abondante, il leur arrive sou- Acnt de s'asseoir sur le sol pour se rcj)Oser. Ce sont encore, dans ce cas, les parties qui viennent de faire le plus de mouvement, et qui sont actuellement le plus baignées de sueur, qui sont exposées à l'action nuisible d'un sol humide et froid. Knlin les adultes de la classe laborieuse, surtout les habitants de la campagne, s'assoient à demi vêtus sur la terre humide et Iraîche, s'y laissent même aller au sommeil et s'exposent ainsi au refroidissement subit des parties « mises en contact avec le sol. Aussi la luxation spontanée est-elle fort commune ea Hollande, où le sol est toujours humide. Dans l'intérieur des habitations, c'est presque toujours snr le plancher (|u'on place les petits enfants, sans rétléchir que c'est l'endroit le plus fioid, le plus humide, le plus malsain de l'appaitement. On les y pose soit au sortir de leur lit bien chaud, soit après qu'ils ont été éclianfl'és sur les bras de leur nourrice, et on les y laisse des heures entières exposés aux vents coulis qui circulent d'une porte à l'autre, à la croisée. Souvent on voit de très-jeunes enfants assis sur le seuil des portes extérieures, t passer la n)ajcure partie de la journée à jouer avec leurs camarades en butte à un courant d'air continuel. 11 en est de même de ceux que leurs nourrices assoient sur les lenêtrcs, le dos tourné du côté des vitres. Enfin je dois signale»" encore l'humidité dans le linge, les langes, les couches, comme des causes fréquentes de maladies. » (Arc/iiv. yen. de ntéd.)

Bonnet, de Lyon (Traité des maladies articulaires), reconnaît comme Dzondi, l'action nuisible d'un brusque passage du chaud au froid. Il rapporte à cet effet l'observation de Marie Perrachoii, âgée de div ans, ayant toujours joui d'une bonne santé et qui fut atteinte de coxalgie dans les circonstances suivantes : Au mois de juillet 1859, elle s'assit, ayant très-chaud, sur un banc en pierre extrêmement frais. Dès le lendemain du jour où elle commit cette imprudence, elle éprouva dans la hanche et le genou une douleur vive contre laquelle elle employa inutilement pendant un mois des frictions calmantes. Apportée à l'Hôtel-Dieu, on constata tous les signes classiques de la coxalgie. A sa sortie « les mouvements d'extension et de flexion étaient assez faibles, ceux d'abduc-

L,UAAijUll!i -^ETIOLOGIe). \hl

et de rotation en dehors étaient très-limités. Le raccourcissement apparent était encore de 1 centimètre. » (Bonnet, loc. cit., p. 360.)

Viclierat accorde au vice rhumatismal une importance considérable, dans l'étiologie de la coxalgie; de même Gaillard (de Poitiers), après avoir examiné un assez grand nomhre de sujets et pratiqué onze fois le redressement immédiat, déclare que tous ses malades se trouvaient compris dans la famille des coxalgies rhumaliques. « Ce qui les dislingue, dit-il, ce sont des douleurs plus aiguës au moment de 1 invasion, plus de faiblesse et d'importance du membre (jue les lésions locales ne semblent l'indiquer. L'élément de la maladie est une contraction musculaire, tension, éréthisme, névralgie, flexion simple avec sécrétion plastique peu abondante. » Nous voici loin de la fon"osité, et si l'on remarque que les malades de Gaillard ont tous guéri pai' une ankylose « généralement complète de l'articulation coxo-fémorale » les chirurgiens qui font du terme coxalgie le synonyme de tumeur fougueuse n'hésiteront pas à conclure que ces observations se rapportent à la synovite plasti([ue, affection essentiellement rlumiatismale, mais n'ayant rien de commun avec la coxalgie. En effet, « parmi les grandes articulations du membre inférieur, la coxo-fémorale estrarement atteinte de l'arthrite subaiguë plastique, ou si elle en est atteinte, les symptômes, à cause de la profondeur de la jointure, sont si difliciles à distinguer de ceux de la synovite fougueuse des coxalgies, qu'on les confond aisément. Pour moi, lorsque je vois l'ankylose succéder au bout de quelques mois à une maladie qui a été considérée comme une coxalgie, je suis disposé à croire qu'il s'est agi non pas d'une synovite fongueuse tendant à la suppuration, mais d'une synovite plastique. » (Gosselin, CUniq. diirurçj., t. 1. p. 095.) Ces contradictions indiquent une fois de plus qu'il est nécessaire de reconnaître deux variétés de coxalgies, sous peine de déclarer inexactes, une foule d'observations dans lesquelles une maladie où la suppuration a pu faire défaut s'est néanmoins manifestée par tous les phénomènes cliniques symptomatiques de la coxalgie. Nous croyons que le rhumatisme peut être légitimement invoqué comme une des causes de cette affection, surtout chez l'adulte. Cette cause n'exclut pas, au reste, la scrofule confirmée, et Gosselin dans ses leçons cliniques admet que toutes deux peuvent se montrer simultanément chez le même sujet, soit qu'il ait apporté en naissant la double prédisposition, soit qu'il l'ait acquise sous l'iniluence d'une mauvaise hygiène. (L. Labbé, loc. cit.)

3° Maladie vénérienne. On trouve la syphilis mentionnée dans quelques ouvrages à propos de l'étiologie de coxalgie. Dupuytren [Gaz. des hop., 1852) cite un « cas de luxation fémorale double, en bas et en avant, suite de gonflement par le vice vénérien; cas rare. » Galbiati [Saggio ed osservazioni siilla coxalgia. Napoli 1838) rapporte aussi une observation de coxalgie syphilitique; L'autopsie démontra l'existence d'une exostose sur la tète du fémur, Richet (mémoire sur les tumeurs blanches) pense que l'ostéite articulaire d'origine syphilitique est aussi fréquente que la synovite de même nature, mais que la première est beaucoup plus grave que la seconde, car si elle se termine quelquefois par résolution, elle peut laisser après elle une ankylose plus ou moins complète contre laquelle échoueront tous les moyens thérapeutiques. 11 donne une remarquable observation « d'ostéite articulaire syphilitique du fémur avec synovite articulaire; guérison par ankylose », pour laquelle Velpcau et Bouillaud, consultés, l'econnurent avec Richet qu'il s'agissait réellement d'une ostéite syphilitique de fémur, fixée spécialement sur les deux extrémités spongieuses et

)ô8 CO.\Aijuiii (etiologie).

donnant lieu aux phi'nomènes observes du colr des articulations de la hanche, du "enou et du grand troclianter. Des eus de ce genre sont rares à la hanche; au reste le raisonnement, à défaut d'observations en nomlire sulfisant, a fait admettre rinlliience de la syphilis dans la palhogonie de l'affection qui nous occupe. « Une maladie dont, les ravages se propagent des parties péripliériques vers les parties centrales, disent Martin et (]ollineau, et, (|ui répandue comme la syphilis, porte sur les os ses dernières et plus cruelles alteintes, ne saurait rester complètement étrangère au développement et :iux progrès des tumeurs blanche en général; Lloyd, Brodie, Crouther ont appelé l'attention sur ce point, et la plupart des auteurs contemporains, sans inscrire la svphilis au même rang que le rhumatisme et la scrofule, sont loin cependant de repousser son inilucnce sur le développement de la coxalgie Comme les phénomènes tertiaires, phase extrême de la syphilis, cousisteut dans des accidents de périostite et d'ostéite, la forme de coxalgie qui sera sous la dépendance de la syphilis sera particulièrement la forme osseuse, r 11 convient d'ajouter qu'il ne suflit pas de trouver dans les antécédents du malade un chancre infectant pour alléguer que sa coxalgie s'est développée sous rinilucnce de la vérole. De même une coxalgie peut survenir chez un individu porteur d'un chancre, sans, pour ce fait, être syphilitique. Pour pouvoir être considérée comme telle, il est nécessaire que l'alfection de la hanche survienne à la période tertiaire, concurremment avec d'autres accidents du même ordre, précédés, du reste, d'accidents secondaires. Quand il eu est ainsi, on ne peut nier la part que la dialhèse a prise dans le développement de la maladie articuiaiie, mais, comme rien de particulier ne caractérise la tumeur blanche syphilitique, on ne serait pas en droit de déclarer syphilitique une coxalgie qui se manifesterait en dehors de ces conditions.

Un a vu la coxalgie succéder à la blennorrhagie compliquée d'adénite inguinale suppurée, du moins quelques faits cités au congrès des chirurgiens allemands en 4874 tendraient à faire admettre cette pathogénie. Langenbeck, présentant un jeune homme âgé de vingt-deuxans, réséqué de la hanche, rapporta que son malade avait eu en avril 1870 une blemiorrhagie s'accompagnant dune adénite inguinale gauche. Le bubon suppura et guérit au bout de quinze jours. Le patient se livrait à ses occupations lorsqu'au octobre 1871, il éprouva de la gêne dans les mouvements de la hanche. Une série d'abcès se formèrent alors dans cette région et s'accompagnèrent de llexion de la cuisse avec rotation du membre en dehors. Le 14 avril 1872, Langenbeck fit la résection de l'articulation et trouva la tète cariée. Ce chirurgien avait déjà observé deux cas analogues d'arthrite coxo-fémorale succédant à un bubon ; Lucke rappela un cas semblable en disant que l'inllammation se propageait sans doute par les Ivnipliatiques, tandis que, pour Volkmann, elle prendrait son chemin par la bourse séreuse iliaque. Nous aurons l'occasion de signaler plus loin des exemples de coxalgies consécutives à des abcès périphériques. Quanta l'origine blennorrhagique de la coxalgie, elle est des plus douteuses; sans doute l'articulation coxo-fémorale n'est pas à l'abri du rhumatisme blennorrliagique puisque Brandes l'a observé dix fois sur vingt-huit cas, Rollet cinq fois sur vingt-deux et Fournier une fois sur trente-deux cas; mais, outre que cette inOammalion se termine ordinairement par résolution, il n'est pas dans ses allures de se manifester un long temps après l'apparition de la blennorrhagie, mais d'apparaître du cmquième au seizième jour, plus raremeiit d.ms le cours du deuxième et du troisième

LUAALlilL (ETIOLOGIE). 15,9

■mois; toutefois cette l'oniie de rhumatisme, remarquable par l'acuité de la synovite séreuse qui en constitue l'olément principal, se fixe quelquefois avec ténacité sur une seule jointure et peut y laisser des traces durables. Rollet l'a vue se terminer par tumeur blanche limitée à la synoviale. Dans tons les cas, cette Iransfoimalion lui a paru très rare, et il serait nécessaire de relever un certain nombre d'observations probantes pour se faire une opinion touchant la possibilité d'une coxalgie de cause blennorrliagi(pie ou urélhrale.

4° Fièvres éruptives. On a reniari|ué que certaines circonstances, très-distinctes entre elles, ont, par leur tendance à engendrer l'hypérémie, une action plus ou moins directe sur le développement des affections de l'articulation coxofémorale. Les influences éliologiques de ce -^ure les plus actives sont les fièvres éruptives graves, la rougeole, la variole, la nèvre scarlatine, la métro-péritonite pueipérale. Boyer a observé deux malades chez qui la douleur de la hanche fut excessive et qui eurent le fémur luxé dans le cours d'une fièvre essentielle. L'une était une dame âgée d'environ trente ans qui éprouva une fièvre putride à la suite de couches, et l'autre un jeune homme de quatorze à quinze ans (pii fut pris d'une fièvre de même nature après avoir fait une chute sur le grand trochauter. Crocq japporte également une curieuse observation de coxalgie à la suite de couches (obs. xxxiv). Blache, Guersant et Nélaton ont vu se développer une coxalgie chez un jeune entant qui se livrait à ses jeux habituels sans la moindre gène, et qui atteint de scarlatine eut une luxation spontanée du fémur au dix-septième jour de la maladie. Le plus ordinairement, la maladie articulaire survient nu déclin de la fièvre éruptive et revêt ses caractères habituels de chronicité; « d'autrefois, dit Labbé [loc. cit.), et c'est un fait dont il faut être prévenu, la marche de la maladie est si rapide que, soulevant par hasard l'enfant, un trouve déjà le fémur luxé, et, dans ce cas, ce n'est qu'après la guérison que l'on peut analyser les phénomènes de l'affection sccondaiie. »

L'observation de coxalgies succédant à la scarlatine et débutant pendant la convalescence de cette fièvre est en effet plus fréquente qu'on ne saurait croire; selon Bouchut, elle se rattacherait à la prédisposition que la fièvre éruptive fait naître pour le ihumatisme. Suivant cet auteur, l'explication en est dans la tendance aux hydropisies (hydropneunionio, hydrocéphalie aiguë, etc.), qui couloune l'évolution de la scarlatine, et dans la localisation de cette disposition générale de l'économie à une des jointures les plus étendues et les plus activement mises en jeu de l'organisme.

D'autre part, Verneuil reconnaît que toutes ces maladies générales dépriment les forces et « font descendre rapidement la santé générale de l'enfant jusqu'au niveau de la scrofule confirmée ». 11 a vu la coxalgie survenir à la suite d'une coqueluche très-rebelle, chez une petite fille; sur une autre, il a observé une succession d'afleclions graves : coqueluche, angine, extirpation des amygdales, érysipèle de la face, pleuro-pneumonie ; « or, dit ce chirurgien (loc, cit.), si ces deux enfants jouissaient autrefois d'une bonne santé, s'ils appartiennent à des parents lobustes, il n'en est pas moins vrai qu'en les abordant aujourd'hui, ils ont toute l'apparence de petits scrofuleux. » Enfin, pour d'autres auteurs, le dévelopj)ement de coxalgies à la suite de fièvres éruptives graves est liée à une perturbation dans les fonctions circulatoires et notamment à l'excès de fibrine que contient le sang pendant le cours de ces fièvre^, non lorsqu'elles se maintiennent dans les limites d'une [absolue simplicité, mais lorsqu'elles se compliquent d'affections viscérales séreuses ou parenchymateuses. « (]ctte dernière

IgO Coxalgie (étiologie).

éventualité crée, en effet, pour toutes les séreuses de l'économie, l'imminence de l'action phlegmasique, et la moindre cause occasionnelle peut suffire pour que cette influence générale trahisse localement son activité, » (Martin et Collineau,

loc. cit.)

On peut, dans le même ordre d'idées, rappeler une cause de coxalgie signalée par Gibert, et qui semble également liée à un trouble dans la circulation générale suivi d'un état congestif de l'article. Gibert a cru remarquer dans quelques cas « que clicz les enfants sujettes à des épitaxis fréquentes et régulières, les renies avaient de la peine à s'établir ; que, si subitement on voyait les épistaxis se supprimer, sans que la menstruation vînt suppléer à cet écoulement physiologique, une congestion [dus ou moins active se faisait vers les grandes articulations et spécialement vers la hanche. Si l'artlirite s'établit, la menstruation ne s'établit pas, ou si elle a déjà commencé, elle cesse. »

G. Causks occasionnelles. Elles sont traumatiques ou bien déterminées par une inflammation de voisinage.

1° T rail mat ismes. Les causes traumatiques peuvent-elles donner naissance à la coxalgie? Tant d'auteurs ont reconnu leurs effets qu'il serait difficile de contester leur influence. Le traumatisme est tantôt direct, tantôt indirect, et bien que Brodie ait dit on 1850 : « Plus mon expérience augmente, plus je suis convaincu que les maladies de la hanche occasionnées par une cause directe sont comparativement rares », il est admis que les chutes sont capables de déterminer dans l'articulation une contusion que J.-L. Petit regardait comme la cause uni(|ue des coxalgies; nous avons déjà expliqué comment toute cause occasionnelle trouvait la raison de son el'licacité dans l'état physiologique tout spécial des os des jeunes enfants. A côté du traumatisme proprement dit, il laut ranger les fatigues excessives et prématurées, les courses faites en portant des lard( aux trop lourds, surtout lorsque à ces causes vient s'ajouter l'action débilitante d'une mauvaise hygiène ; il n'est pas rare de rencontrer des exemples de coxalgies survenues dans ces conditions chez les adolescents, tel, entre autres, celui d'une jeune fille de quatorze ans n'ayant jamais eu d'antécédents scrofuleux, ni de rhumes, ni d'ophlhalmies, et qui, placée comme domestique en juillet 1858, dut faire des courses répétées. Elle ne s'asseyait pas de la journée, avait à peine le temps de manger et él.iit mal nourrie : Au mois de septembre, elle entra à l'hôpital des enfants avec une coxalgie qui se termina l'année suivante par une luxation spontanée. (Thèse de Clothard, Paris, 1859.)

Lesauvage (de Caeu), iMaisonneuvc citent des cas intéressants de coxalgies traumatiques. De même, Sabatier, J. Larrey rapportent plusieurs faits dans lesquels l'accident initial fut une chute ou un choc direct sur la hanche. Suivant H. Larrey, la fréquence assez considérable de la coxalgie dans l'armée trouve sa raison, d'une part, dans les exercices gymuasli(|ues auxquels les militaires sont obligés de se livrer et, en particulier, dans celui connu sous le nom d exercice du cheval de bois; d'autre part, dans les exigences de toutes sortes du service militaire {BiiIL de la Soc. de chir., 1865). Les observations v et ix de Boyer sont encore affirmatives relativement à l'influence nuisible du traumatisme. Dans l'une, il est question d'un homme de trente-sept ans, de bonrie constitution, ayant toujours joui d'une parfaite santé, et qui éprouva un écartement violent de la cuisse droite. 11 eut une coxalgie. Dans l'autre, un homme butte contre une racine d'arbre et tombe sur le genou gauche ; il s'ensuivit une douleur vive dans cette partie et dans l'articulation coxo-léraorale correspondante. La coxalgie

COXALGIE (ktiologie). 161

qui en fut la conséquence se termina par la mort du malade, et l'autopsie permit de constater des altérations osseuses étendues.

Bouvier, lors de la célèbre discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie en 1865, accorda aux coxalgies traumati((ues le premier rang par ordre de fre'quence. Ses idées furent réfutées par un grand nombre de ses collègues, entre autres par Giraldès et par Verneuil. « Les coxalgiques d'un, deux, trois, quatre, six et huit ans, le nombre en est malheureusement grand, ont-ils été soumis, demande Giraldès, à des causes traumatiques? Pour ceux-là du moins on n'a pas la ressource de dire que ce sont des apprentis surmenés. » Selon Verneuil. le traumatisme ne peut jamais être qu'une cause occasionnelle, et la coxalgie qui fait suite â un choc, ne devient pas la véritable coxalgie avec ses déviations, ses contractures, ses douleurs, ses abcès et ses altérations osseuses; pour que cette dernière affection se produise, il faut une prédisposition i|ui, chez les enfants, n'est autre que la scrofule. Tout en admettant cette corrélation, et si la scrofule existe à l'étit latent (ce qu'il est difficile de prouver autrement que par des affirmations), il faut néanmoins reconnaître que le traumatisme intervenant est capable de faire éclore les manifestations de la diathèse qui, sans lui, fussent restées lettres mortes. Le traumatisme malgré qu'on restreigne ainsi son influence, n'en conserverait pas moins une puissance d'action considérable. Ae serait-ce pas qu'on est tellement porté à chercher partout le vice scroluleux, que l'on fuiisse pur admettre comme essentielle une scrofule ac(iuise?Car, si nous voyons dépérir l'individu auparavant bien portant, qui, à la suite d'une chute, a contracté une coxalgie, ne sommes-nous pas en droit de remarquer que cette affection ei^t seule cause du mauvais état consécutif de sa santé générale, qu'il n'en serait pas ainsi s'il n'avait pas de coxalgie, et que le malade attendrait encore celte dernièie, s'il n'avait pas fait sa chute?

Mêmes resliictions quand il s'agit de coxalgies d'adultes ; on peut s'en convaincre en lisant une intéressante observation due à Dauvé. « On rencontre souvent dans l'armée, dit-il, à la suite de chutes de cheval, des arthrites coxo-féuiorales francbes, qui sont rapidement jugées par le repos et les antiphlogistiques, mais rarement le traumatisme amène la coxalgie vraie ; il faut pour qu'elle se produire ajouter à la cause occasionnelle la prédisposition soit scrofulcuse, soit rhumatismale « {Bull, de laSoc. de chir., 1865). Or, couime de l'aveu même de l'auteur, la coxalgie est rare chez le soldat, « que le recrutement ne va pas prendre de scrofuleux », il faut conclure que le traumatisme est appelé à jouer chez l'adulte le même rôle que la scrofule chez l'enfant, quant à la cause prochaine de la maladie. Dauvé fait appel, en effet, au traumatisme, à la diathèse rhumatismale, à la constitution du malade, il s'exprime ainsi (loc. cit.) : « Le traumatisme était à coup sûr le point de départ de la maladie. Quoique reçu à S centimètres du grand trochanter, le coup de pied avait dû produire un contrecoup dans l'articulation coxo-fémorale ; les nuits passées sous la tente par un froid humide, le transport en cacolet ont changé l'arthrite traumatique simple en arthrite rhumatismale, et la constitution du malade aidant, cette arthrite est devenue une Coxalgie. » Or, si pour Dauvé il s'est agi là d'une coxalgie rhumatismale de cause traumatique, pour Verneuil, ce fut une coxalgie scrofulcuse évidente, car « traumatisme et refroidissement ne suffisent pas pour expliquer la nature de là coxalgie ». On voit combien il est difficile de tirer de faits très-bien observés du reste des conclusions identii|ues, et combien en présence de données étiologiques aussi complexes, il devient délicat d'exclure

BICT. E.NC. XXII. 11

jg2 COXALGIE (symptômes).

certaines d'entre elles bien évidentes, au profit d'autres plus ou moins contestables. Ce qui reste établi, c'est que des coxalgics graves ont pu succéder à desviolences extérieures, et c'en est assez pour tenir le cliirurgien en garde contre le pronostic trop favoiable qu'il serait tenté de porter, même en l'absence de complications diathésiqucs.

2°. Des abcès circonvoisins s'ouvrent parfois dans l'articulation coxo-fémorale. Maisonneuve a montré les funestes effets que pourrait avoir l'irruption dans l'article sain d'un liquide irritant, du pus d'un abcès par congestion ou migrateur venu du racliis, d'un psoïtis. Crocq, Gibert ont observé de ces coxalgies auxquelles ce dernier a assigné la juste dénomination de coxalgies secondaires. On conçoit, en effet, sans qu'il soit nécessaire d'insister sur leur mode de développement, que des abcès migrateurs, après avoir Iranchi l'arcade crurale, se trouvant situés entre la face profonde du psoas et la capsule coxo-fémorale, puissent, à travers les tissus altérés, pénétrer dans l'article et y déterminer des arthrites traumaliques suppurées, devenant parfois le point de départ de coxalgies d'une gravité exceptionnelle.

Symptômes. On les divise en locaux et généraux. Les symptômes locau.r de la coxalgie sont : 11" la douleur; 2" la claudication; 3" l'immobilité de l;t jointure malade; 4° l'attitude vicieuse du membre; 5° les déviations du bassin et de la colonne lombaiie; G" l'inégalité de longueur des membres abdominaux; 1° les déformations de la région. Dans l'étude particulière consacrée à chacun d'eux, nous examinerons leurs caractères, leurs causes, leurs effets,. et en même temps nous indiquerons les moyens de les reconnaître ou de les mettre en évidence lorsqu'ils sont peu apparents. Ces moyens d'investigation sont d'habitude décrits à l'article diagnostic, mais une semblable méthode complique inutilement l'exjjosé déjà si difficile de ce dernier. Il nous a paru plus avantageux de donner, à la suite des différents symptômes, les procédés d'exploration ou de mensuration qui leur sont propres; le diagnostic intégral delà maladie sera de la sorte progressivement établi, et le diagnostic différentiel se trouvera dégagé de toute cause d'obscurité. Quant aux symptômes généraux, il en sera question à propos de la marche de l'affection.

I. Douleur. L'invasion brusque de la coxalgie par de vives douleurs, qui obligent le malade à s'aliter, est exceptionnelle. Chez les enfants surtout, il est plus fréquent d'observer tout d'abord une douleur Irès-modérée, un simple malaise. Celui-ci manquerait môme quelquefois. Les petits malades ne se plaignent alors que de lassitude : ils demandent à être portés, ou bien montrent moins d'ardeur dans leurs jeux, parce qu'ils se fatiguent très-vite. 11 arrive cependant qu'un excès de marche, un exercice trop prolongé ou les secousses d'un transport en voiture, éveillent des souffrances plus réelles que le repos dissipera assez promptement. En général, la famille attribue à la croissance ces sensations pénibles et fugaces et n'y attache qu'une médiocre importance. Mais, peu à peu, la douleur devient moins obtuse, se reproduit plus facilement et à intervalles plus rapprochés, enfin, se localise tantôt au niveau ùe la hanche, tantôt à la hauteur du genou, ou simultanément en ces points.

Douleur locale. Le siège ordinaire de la douleur de la hanche est la partie antérieure de l'articulation, au-dessous du milieu du pli de l'aine. S. Cooper l'a rencontrée spécialement sous le pubis et en dedans des vaisseaux fémoraux; moins souvent elle est située au-dessus ou au-dessous de l'article, ou bien en

COXALGIE (sïMi'TÔMEs). 105

arrière du grand troclianter. Quel(|iiefois elle occupe la fosse iliaque ou le côlé externe du bassin ; Erichsen admet alors que les lésions anatomiques se sont développées davantage au niveau de l'acelabuluni.

Son intensité est fort variable. Dans certains cas, soudaine et surai"-uë, au point d'arracber des cris au malade, elle est sourde, continue et lentement progressive dans le plus grand nombre. Boyer, A. Bérard, Maisonneuve attribuent la première forme aux coxalgies de cause Iraumalique, tandis que la seconde serait spéciale aux coxalgies de cause interne, survenues spontanément chez les enfants scrofulcux ou les adultes rhumatisants. Mais ce n'est là qu'une présomption, d'une valeur contestable. Chez quelques-uns, elle revient par élancements, par éclairs subits et passagers ; chez d'auli'es, elle reste vague, mais se fait sentir à intervalles irréguliers, et semble subir l'inllucnce des vicissitudes atmosphériques; conmie le remarque A. Bérard, elle paraît tenir des douleurs rhumastisnialcs par son caractère et sa l'orme erratique. Il se produit cependant presque toujours, et sans qu'on puisse invoquer cette influence, des exacerbations et des rémissions plus ou moins complètes, liées sans doute à un changement correspondant dans l'état des parties malades.

La douleur de la coxalgie, d'après E. iiœckel, serait rarement spontanée, mais il suffirait d'un ébranlement insignifiant pour la provoquer. Celte manière de voir n'est que l'exagération d'une observation très-exacte. On remarque, en effet, que la marche, la station verticale soutenue, ou une pression directe l'exaspère sensiblement ; tandis qu'elle se modère assez vite sous l'influence du décubitus horizontal, de l'immobilité et en l'absence de toute compression. Généralement la douleur est à son minimum le matin, et devient plus accusée le soir ou au commencement de la nuit. Crocq explique ces variations journalières par la fatigue du jour, jointe à la réaction amenée par la chaleur du lit. Bouvier pense également que les espèces d'intermittences que présente la maladie commençante dépendent moins de la nature du mal que de l'influence successive du repos et du mouvement à laquelle les malades sont soumis.

Cependant les douleurs deviennent quelquefois intolérables pendant la nuit. Tyrrel et Dzondi ont surtout insisté sur cette particularité. Ces douleurs nocturnes se montreraient de préférence chez les adultes; elles seraient l'exception dans le jeune âge, au dire de Gibert. Dans maintes observations, néanmoins, on note que les enfants, à une époque peu éloignée du début de la coxalgie, se réveillent en sursaut, poussent des cris, s'agitent et accusent de vives souffrances ; d'autres fois, sans sortir de leur sommeil, ils gémissent, se plaignent, et le réveil est pour eux un soulagement. Ces espèces de crises se produiraient, d'après Brodie, au moment où la déformation du membre s'accentue, et elles s'accompagneraient presque constamment de fortes contractures des muscles périarticulaires. La meilleure explication qu'on en puisse donner, c'est qu'elles sont le résultat de mouvements intempestifs ou d'une position forcée dont le malade endormi n'a pas eu conscience et qu'il sait fort bien éviter pendant la veille. Bichet les attribuerait plus volontiers à une ostéite épiphysaire, point de départ de l'affection coxo-fémorale. Mais, remarque E. Boeckel, la preuve que ces douleurs fulgurantes nocturnes sont réellement dues à des mouvements, « c'est qu'on les fait cesser presque instantanément en immobilisant la hanche par un appareil, de façon à dispenser les muscles de cet office. Ouand l'appareil commence à se relâcher, avant que la maladie soit guérie, les cris reparaissent pour disparaître de nouveau par l'application d'un bandage plus serré ». Cependant

164 COXALGIE (symptômes).

Verneuil a vu ces douleurs se reproduire malgré l'appareil, et même atfecter le caractère intermittent. Quoi(iue le fait ait été avancé par des auteurs recommandables, elles n"ont jamais rien de commun avec la syphilis, au moins chez les enfants.

La douleur de la hanche peut manquer au début de la coxalgie et même pendant toute la durée de la maladie, circonstance qui paraît se rattacher à l'existence de lésions articulaires peu prononcées. Ce dernier cas cependant est tout à fait exceptionnel. Brodie et Gibert n'en rapportent qu'an senl exemple chacun. Pour être en droit d'affirmer l'absence de ce phénomène, il est nécessaire d'observer longuement le malade et d'épuiser tous les moyens d'investigalion dont dispose le chirurgien.

La plupart du temps, en effet, si la douleur spontanée fait défaut, la douleur provoquée existe, et il suffit pour la constater, soit d'exercer des pressions au jiourtoiir de l'article, soit d'imprimer des mouvements au membre malade. Lorsque la pression ne la développe pas au niveau du pli de l'aine sur les vaisseaux ou en dedans des vaisseaux fémoraux (S. Cooper), on la recherche à la partie postérieure de la région. Gibert signale un point particulièrement douloureux à la pression, placé en arrière et au-dessus du grand trochantcr. Suivant Crocq, il arrive que le seul point oîi l'on puisse la découvrir est la partie postérieure de la capsule, en arrière du trochanter, au-dessous de la tubérosité sciatique et sous le bord interne du grand fessier. 11 indique encore la partie interne de .a région, vers les insertions des adducteurs et du droit interne. Ijiliu, Malgaigne disait déterminer une douleur iniaillible, lorsque l'articulation coxo-fémorale était malade, en pressant en arrière du grand trochanter avec les doigts disposés eu crochet, la cuisse étant plus ou moins fortement fléchie. Mais Bouvier a contesté la constance de ce signe, au moins au début de la coxalgie.

Dans le but de déterminer un contact douloureux entre les sin-faces articulaires, lirodie a tout spécialement recommandé la percussion du grand trochanter avec la paume de la main, ou bien le refoulement du fémur, de bas en haut, obtenu uar des pressions exercées sur la plante du pied, quand le membre est étendu, sur la rotule, si le genou est lléchi. Ces manœuvres appliquent fortement la tète fémorale entre la cavité cotyloide et font naître, dans la plupart des casi ime douleur profonde au niveau de la jointure. Elles sont d'un usage courant, lorsqu'il s'agit de déterminer si l'articulation est malade ou indemne. Toutefois Marjolin et Gibert ont reconnu qu'elles donnaient des résultats peu fidèles chez les enfants.

Une dernière manière de réveiller la douleur, beaucoup plus efficace que les précédentes, consiste à imprimer à l'articulation des mouvements un peu étendus. La flexion de la cuisse du côté malade est le moyen le plus communément employé ; mais il est nécessaire de faire maintenir le bassin, sinon le déplacement [)eut lui être transmis et le résultat rester négatif. Aussi, Guersant trouve plus avantageux de communiquer au membre un mouvement de rotation en dehors; Crocq préfère la rotation en dedans. Verneuil et Holmes préconisent l'exagération du mouvement d'abduction dans un but analoffue; £T,<néralement on a recours à un mouvement combiné d'abduction et de rotation externe. Ces différents procédés trouvent surtout leur emploi quand la sensibilité, très-développée au niveau du genou, prime celle de la hanche et fait douter du siège de la lésion articulaire.

COXALGIE (sYMPTÔTUEs). 165

11 est inutile d'insister sur les causes déterminantes de la douleur locale. Les nombreuses ramifications nerveuses, fournies à l'articulation par les nerfs crural, obturateur et ischiatique, en rendent largement compte. Rappelons cependant que J. L. Petit expliquait la douleur par la distension du ligament rond « qui sera accompagnée d'une douleur très-vive, laquelle augmentera par degrés et ne diminuera que quand le ligament, tout à fait relàcbé ou rompu, aura abandonné la tète de l'os à toute la puissance des muscles qui la tirent en liant ». Velpeau faisait jouer le même rôle à la résistance des ligaments, s'opposant au développement des tissus malades. Enfin Yerneuil est porté à croire « que les douleurs de la coxalgie ordinaire tiennent surtout à une distension plus ou moins prononcée de la moitié postérieure de la capsule ». Les motifs qui le lui font admettre sont : 1" la tension que cette partie du ligament orbiculairc subit normaleme)it dans la flexion du membre ; 2" la flexion plus ou moins prononcée que Bonnet a démontré exister toujours dans la coxalgie ; 3" la douleur au toucber que, dans cette maladie, on constate derrière le grand trochanter. Et il ajoute : « Si ces raisons sont valables, on se "rend bien compte du soulagement rapide produit par le redressement et le relàcbement de la capsule qu'amène l'extension » .

Douleur à distance. On lui donne encore le nom de douleur sympathique, de douleur du genou ou de (joiialgie. Dans la majorité des cas, elle se montre de très-bonne lieure, assez souvent même avant celle delà région malade. Dzondi est à peu près le seul auteur qui en fasse un phénomène tardif apparaissant à l'époque de la fornuition des abcès. Sur 1 i observations où le siège précis de la douleur fut noté, Gibert l'a trouvée « deux fois au genou et dans la continuité de la cuisse, cinq fois dans la hanche et la cuisse, le genou excepté ; quatre foisdans la hanche, la cuisse, le genou et même le pied pour deux d'entre eux ; une fois il n'y a eu^de douleur nulle part, au moins dans les premiers mois de la coxalgie. » La douleur à distance se propage donc aussi souvent à la continuité de la cuisse qu'au genou, et quelquefois elle s'étend jusqu'au pied.

Comme celle de la hanche, la douleur du genou est vague et passagère ou bien extrêmement violente; mais il n'y a aucun rapport d'intensité entre les deux formes. Quelquefois même la douleur irradiée est tellement développée à l'origine de la coxalgie, qu'elle fixe toute l'attention du malade et qu'une exploration minutieuse de la part du chirurgien peut seule faire remonter à la source du mal. Son lieu d'élection est la face antérieure ou antéro-externe de la rotule; trèsrarement elle occupe , le creux du jarret. Les parties latérales du genou sont généralement indemnes, à l'inverse de ce qui devrait arriver s'il existait une altération matérielle de l'articulation; néanmoins Holmes en place le siège habituel au niveau des insertions tendineuses qui forment la patte d'oie, et assez souvent Uichet l'a vu se propager de la cuisse aux condyles du fémur.

D'après Boyer, le toucher ne l'augmente pas. Cependant A. Béiard cite une femme qui jetait les hauts cris dès qu'on approchait la main de son genou, et chez laquelle on ne trouva à l'autopsie aucune lésion si ce n'est dans la hanche. Crocq va plus loin : pour lui « toujours la pression augmente la douleur sympathique du genou, de la cuisse ou de la jambe. Seulement, il peut y avoir des moments où toute douleur cesse et où la pression ne produise aucun effet». Par contre, les mouvements de la jambe, suivant la remarque de Tyrrell, ne la modifient pas, à condition que la cuisse soit exactement maintenue. Les caractères de la douleur du genou, à s'en rapporter aux auteurs, seraient du reste

100 COXALGIE (symptômes).

fort inconstants, soit que les reclierclics dont elle a été l'objet aient eu pour point de départ des idées préconçues, soit plutôt qu'elle reconnaisse des causes diverses.

Celles-ci seraient, en effet, très-nombreuses, à en juger d'après les explications variées qui ont été invoquées tour à tour : symputhie ou action reQexe, névralgie, lésions concomitantes fémoro-tibiales, transmission médullaire ou périostique. Ainsi Brodie comparait la douleur irradiée du genou à celle du bout de la verge, symptomatique d'un calcul de la vesssie, ou aux douleurs testiculaires qui accompagnent les maladies des reins. Dans le même ordre d'idées, Genlv la considérait comme un pliénomène sij)npathi(jiie, parce que les parties intermédiaires ne souffrent pas et qu'il n'est pas possible de l'expliquer par la continuité, ni par la contiguïté des parties. A. Bérard et Duplay l'attribuent aussi aune action réflexe iu système nerveux du membre; assez souvent en effet elle affecte les allures d'une liyperestliésie nerveuse, le contact des mains éveillant dans la cuisse de vives douleurs qu'une })ression plus forte fera disparaître.

Crocq, reprenant une opinion déjà ancienne, considère ces douleurs comme purement névroltiiijues ; l'exsudation qui se produit dans les tissus qui environnent l'arliculalion ougloLieruit les nerfs et les comprimerait ou les tirailleraient. « Celle action est exercée surtout sur le nerf obturateur et sur le nerf crural qui passent immédiatement au-devant de la capsule articulaire ; la même lésion doit cire beaucoup plus étendue pour atteindre le nerf scialique plus éloigné de rarticulation. Selon que cette action est plus ou moins l'orte, une pt)rtion [dus ou moins considérable du nerf souffre : de là des variations dans l'étendue de la douleur. Ouelquefois même l'altération se propage au tissu de celui-ci et l'on a affaire à une névrite et non plus à une simple névralgie ». Malheureusement pour celte théorie, si le nerf obturateur fournit des rameaux aux articulations coxo-lémorale et fémoro-tibiale et des anastomoses au nerf saphène interne, ainsi que l'a constaté Cruveilhier. la névrite du nerf lui-même au début de la coxalgie est encore à démontrer, et la douleur du genou se montre dans la plupart des cas avant qu'aucune exsudation, aucun gonflement soit appréciable. Nous noierons toutefois que Ricliet dans son mémoire sur les tumeurs blanches, parlant de ces douleurs que les malades disent leur courir le long des os et qui retenti^sent dans les articulations voisines, dit textuellement: (( 11 y avait ou bien atteinte primitive ou des désordres tels dans les parties molles qu'on pouvait et qu'on devait même les attribuer à la compression des troncs nerveux dont j'ai trouvé quelquefois le névrilème enflammé. »

Bonnet est convaincu que la coexistence si fréquente des douleurs du genou et de la hanche dépend simplement de la coexistence des lésions dans les deux jointures. Ayant pris la précaution, une seule fois il est vrai, d'étendi'e ses investigations au genou, il a trouvé que « tandis que l'articulation coxo-temorale était le siège d'une grave inllammation chronique, le genou contenait de la sérosité, que la synoviale était recouverte à sa surflice interne d'un srand nombre de houppes vasculaires et que les cartilages étaient en partie absoibés ». Malgaigne partageait cette manière de voir et Verneuil a constaté plusieurs fois, tantôt un hydarthrose, tantôt un certain empâtement, des craquements, des frottements rudes, vestiges non équivoques d'une lésion concomitante du «enou. Mais dans le plus grand nombre des observations, l'autopsie ne révèle aucune altération intra-arliculaire ; enfin il est rare que les mouvements du "enou augmentent la douleur, ce qui devrait toujours être dans l'hypothèse d'une

COXALGIE (SYMPTOMES). lf?7

arthrite sympathique. C'est pourquoi Bonnet, tout en accordant une haute importance à la simultanéité des lésions, croyait qu'il ne fallait pas négliger l'influence de la position du memhre ; celle-ci amène la compression des ligaments latéraux du genou, soit que le malade adopte le décuhitus sur le colé sain, le membre malade reposant sur la face interne du talon, soit, ce qui est phis rare, qu'il repose habituellement sur le côté souffrant. Enfin il ajoute : « Pour terminer ce qui a rappport à la question accidentelle que je viens de soulever, je dirai que l'immobilité où l'on maintient le genou dans les grandes maladies de la hanche n'est peut-être pas sans influence sur les douleurs que les malades éprouvent dans cette articulation : on sait à quelles lésions graves un repos trop prolongé expose celte jointure et il n'est pas difficile de rattacher à ces lésions les souffrances des malades dans les cas dont nous parlons. «

Richet, frappé de l'impuissance des différentes hypothèses mises en avant pour expli(|uer les douleurs sympathiques des articulations voisines dans les cas de tumeurs blanches, s'est livré à des reclierches suivies sur ce sujet. Reprenant une explication déjà donnée par Rust, mais sans preuves à l'appui, il fit remarquer tout d'abord : « 1" que les deux extrémités des os longs communiquaient à l'état sain l'une avec l'autre et très-facilement par l'intermédiaire de la diaphyse ; 2" que quand l'une de ces extrémités était atteinte d'ostéite, on trouvait toujours dans l'autre une inllammation plus ou moins intense qui s'y était propagée et dont on suivait les traces dans le canal osseux qui les unit; 3" que dès lors il était rationnel de conclure que cette douleur si vive, ce gonlïement qu'on observe tantôt dans toute la longueur, tantôt à l'extrémité seulement de l'os malade, devait reconnallre pour cause celte transmission de la maladie à travers le canal médullaire ». Dans son deuxième travail, il ajoute à propos de cette opinion : « Je dois dire que chaque lois que l'occasion s'en est offerte, j'ai cherché à vérifier si elle était fondée, et que j'ai eu la satisfaction de la voir se confirmer de tous points. Ouant au phénomène lui-même, il aurait une importance évidente. Il dénote en effet que l'on a aliaire à une ostéite plutôt qu'à une synovite et que la maladie n'est pas restée confirmée dans l'extrémité articulaire primitivement affectée. » L'interprétation du savant professeur est loin d'être généralement adoptée. Elle n'est nullement applicable aux douleurs qui parfois s'étendent jusqu'au pied ; de plus, celles qui ne dépassent pas le genou sont précoces et les altérations du canal médullaire qu'il signale n'ont été constatées qu'à une époque assez avancée de la maladie. Cependant elle mérite d'être prise en sérieuse considération, l'intensité des douleurs sympathiques, comme l'intensité des douleurs locales, étant assez souvent en rapport avec la gravité de la maladie.

Enfin Dzondi, pour expliquer les mêmes douleurs, invoque une sympathie des |)arties fibreuses entre elles. Bermond émet une opinion analogue : de nombreuses questions adressées au malade, dit-il, m'ont appris que dans l'espèce rhumatismale la douleur était transmise au genou par les tendons des muscles (jui, partis du bassin ou du fémur, vont s'implanter au genou ; ils indiquaient constamment avec la précision d'nn analomiste ou bien les tendons formant la patte d'oie sur le tibia, ou la corde tendineuse du troisième adducteur. Gihert, sans adopter cette hypothèse, tend à attribuer le môme rôle au périoste, lorsqu'il dit, dans sa belle étude clinique de la coxalgie chez les enfants, qu'il a ét^ frappé de l'analogie qui existait entre la douleur de la périostite du fémur et celle de certaines coxalgies. Parfois eu effet « c'est une pression profonde de la

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cuisse, plutôt que superficielle, qui détermine la douleur, ce qui n'est point le caractère d'une douleur névralgique ». Cet auteur, du reste, est éclectique, et, comme Pigeolet et Bcrmond, il reconnaît au pliénomène des causes variées. Somme toute, la transmission médullaire ou périostique rend compte d'un grand nombre des faits ; mais elle est insuffisante pour les expliquer tous.

II. Claudication. La claudication précède la douleur aussi souvent qu'elle l'accompagne ou qu'elle la suit ; elle ne manque que si l'acuité des symptômes contraint le malade à. garder le lit dès le début de son affection. Chez les enfants en âge de marcher, c'est généralement la première manifestation morbide, ainsi que l'a observé Brodie. Toutefois, à l'origine, le membre a simplement perdu de son agilité, il semble que ce soit une paresse musculaire ou une pesanteur anormale qui oblige le malade à traîner la jambe et à s'asseoir fréquemment. A cette époque, les parents invoquent volontiers une différence de vigueur des membres abdominaux pour expliquer la démarche hésitante de leur enfant, ou les chutes fréquentes qu'il fait, et, à son grand détriment, ne voient là qu'une faiblesse que l'exercice dissipera. D'autres fois comme l'indécision de la marche est passagère, se montre et cesse plusieurs fois par jour, sans que le petit malade accuse de douleur, on le soupçonne de boiter volontairement, jusqu'à ce que la claudication, par suite des progrès du mal, devienne continue ou plus apparente.

t]ette forme de claudication légère est caractérisée par la durée inégale de chacun des pas. Le patient appuie davantage et plus longtemps sur la jambe saine que sur la jambe malade; aussi l'ouïe mieux que la vue permet d'apprécier l'existence du trouble fonctionnel. En fermant les yeux et en écoutant le rhytbme de la marche, dit Marjolin, l'oreille est frappée d'un défaut d'harmonie dans les bruits successifs, produits par les deux pieds au moment où ils frappent le sol. C'est ce que l'on a appelle le signe du maquignon. L'inégalité de longueur dans les oscillations des membres se prononce davantage encore pendant la course. Ce phénomène peut s'amender et disparaître pour revenir après un laps de temps plus ou moins long ; mais il peut aussi s'exagérer rapidement. Alors, quand on fait marcher l'enfant nu, on remarque, d'après Labbé, qu'il diminue le plus possible l'étendue des mouvements de l'articulation malade et que, de ce côté, la hanche et la cuisse se meuvent presque tout d'une pièce, au lieu de se fléchir et de s'étendre alternativement l'une sur l'autre, comme du côté sain. Enfin la position vicieuse prise par le bassin amène une différence apparente dans la longueur des membres abdominaux et il en résulte une claudication manifeste qui se produit dès le commencement du pas, au moment nn'me oii le pied pose sur le sol. Le malade, lorsqu'il peut encore supporter la marche, boite en fauchant ou en clochant, suivant que la longueur relative de son membre est augmentée ou diminuée et dans les deux cas il y a exagération notable des oscillations latérales du tronc.

Les causes de la claudication ne sont donc pas les mêmes pendant la période initiale de la maladie et un peu plus tard. Au début, c'est la douleur ou une gène que le malade ne sait pas définir qui détermine la boiteric ; à une période plus avancée, c'est l'inégalité de longueur des piliers de sustentation. Cette distinction a sou importance, car s'il est assez facile de remonter au point de départ du symptôme lorsqu'il y a une déformation persistante, le cas devient beaucoup plus obscur quand on ne peut rattacher la claudication qu'à une sensation va'^ue, compatible avec la conservation à peu près complète des mouve-

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nicntsde la jointure. La durée de cette première période indécise paraît dépendre de l'acuité de la maladie ou plutôt de la vivacité des douleurs. D'une brièveté extrême si celles-ci sont intenses, elle se prolonge un temps relativement long lorsque la douleur est faible. Au rapport de Gibert, les coxalgiques qui souffrent Irès-peu au début et peuvent marcber sans béquilles ni bâton, ne présententque des déviations peu importâmes, soit du membre, soit du bassin, et il cite à l'appui de son dire plusieurs observations empruntées au service de Marjolin. Ur, ce sont les déviiitions pelviennes qui causent la claudication véritable ; tant qu'elles n'existent pas ou existent à un degré insignifiant la démarche n'est que sautillante. Les malades appuient moins longtemps, il est vrai, mais presque autant, le poids du corps sur le membre affecté que sur le membre sain.

111. Immobilité de la jointupe. Comme la claudication qui présente avec elle des rapports intimes, la diminution de l'étendue des mouvements de la hanche est un symptôme précoce de la coxalgie. Plusieurs des observations de Gibert tendraient même à démontrer qu'une certaine rigidité articulaire peut précéder les attitudes vicieuses du membre et les déviations du bassin. Dans la plupart des cas, cependant, celles-ci se produisent en même temps que l'articulation s'enraidit.

D'après Maisonneuve, ce seraient les mouvements d'extension surtout et de latéralité qui se limiteraient les premiers ; mais la diminution initiale porte d'habitude sur tous les mouvements dont la jointure est capable, extension, flexion, abduction, adduction et rotation. La rigidité de l'articulation dans la coxalgie, observe encore Bouvier, offre cela de remarquable « qu'elle se fait sentir non-seulement dans le sens opposé à l'altitude du membre, mais encore dans les mouvements qui ne font qu'exagérer cette attitude. Peu accusée au début, elle augmente à mesure que la maladie fait des progrès, passe par les mêmes alternatives de rémission et d'aggravation et aboutit, en dernière analyse, à une immobilisation tellement prononcée que la cuisse se meut tout d'une pièce avec le bassin.

Gosselin a indiqué le moyen pratique de constater cette immobilité. 11 consiste à inviter le malade, couché sur le dos, à détacher le talon du lit et à élever un peu haut le pied, sans plier le genou. Par suite de la raideur articulaire, ce mouvement, toujours lent et pénible, s'accompagne d'un transport en avant de la partie correpondante du bassin. Aussi suffit-il, pendant l'élévation du talon, d'appliquer une main sur la crête iliaque du même côté, pour sentir que celle-ci se déplace et que la cuisse ne se fléchit pas sur le bassin, bien que le malade la soulève. Un autre caractère que Verneuil considère comme à peu près constant dans la coxalgie et auquel il attache une extrême importance, c'est la limitation ou l'abolition complète du mouvement d'abduction. « Quand l'articulation coxo-fémorale est malade, dil-il, on constate toujours une difficulté à porter la cuisse en dehors; à peine exécufe-t-on ce mouvement, qu'aussitôt le bassin suit et s'élève. » La preuve de la perte du mouvement d'abduction de la hanche devient un signe presque certain de l'artliropathie.

La fixité de la jointure ou la limitation de ses mouvements, pendant les premières périodes de la coxalgie, ne doit pas être confondue avec l'ankylose, vraie ou fausse. Celle-ci se montre tardivement, est permanente et constitue un mode de terminaison de la maladie, tandis que celle-là est un phénomène hâtif, susceptible de se modifier, quelquefois même de disparaître, pour récidiver brus-

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quement à plus ou moins longue échéance. En compulsant les observations de coxalgie rapportées par les auteurs, on rencontre de nombreux exemples d'amélioration, suivies de rechutes, et toujours, en même temps que les autres symptômes s'amendent, les mouvements deviennent plus libres et gagnent en étendue. Ces hitermittences prouvent que la raideur précoce qui envahit l'articulation malade ne saurait être attribuée, au moins au début, aux altérations pathologiques développées à son niveau, et Dzondi émettait une hypothèse insoutenable lorsqu'il considérait la difiicullé de fléchir la cuisse comme la conséquence « du déplacement de la tête du fémur qui tend la capsule articulaire, alors que l'irritation dont elle est le siège la raccourcit. » Chez l'enfant d'un cordonnier, Yerneuil vit avec le docteur Grenat l'état varier d'un jour à l'autre, depuis les douleurs les plus vives avec déviation extrême du membre jusqu'à un retour presque complet à l'état normal. La rétraction ligamenteuse, l'épanehement ou le gonflement inQammatoire, si légers qu'on les suppose, ne peuvent éprouver des modifications assez rapides pour expliquer le retour et la disparition de la fonction à si courts intervalles.

Tout porte à croire, en effet, qu'il l'aut attribuer à l'action musculaire la diminution ou même la perte des mouvements qui s'observe au commencement de la coxalgie. C'était déjà l'opinion de Ilunter qui regardait la raideur de l'articulalion comme l'effet de la contraction involontaire des muscles. Cependant Brodie, Parise, Bonnet ne lui font jouer qu'un rôle très-secondaire. Mais, dès IS'ii, Maisonneuve admettait que la limitation des mouvements de la jointure devait être rapportée aux muscles : sous l'influence de la douleur, « ces organes se contractent pour ainsi dire instinctivement, et comme leur intervention est à chaque instant sollicitée, bientôt ils prennent l'habitude de cette nouvelle fonction, et s'y accommodent, de sorte qu'on les voit, au bout d'un eerlain temps, affectés d'une véritable contracture. « Celte opinion est acceptée aujourd'hui : « Le spasme des muscles, dit Yerneuil, qui d'ordinaire accompagne et suit la douleur et par conséquent indique l'arthrite, peut ouvrir la marche et naître sous l'influence d'une lésion articulaire très-minime, sans doute par action réflexe et dans un but instinctif de la nature, il peut se montrer à diverses reprises, cesser spontanément, puis reparaître; manquer absolument ou durer autant que la maladie, ou, au moins, jusqu'au moment où surviennent l'ankylose et la dégénérescence musculaire. »

L'état de contraction des muscles périarticulaires peut être apprécié assez souvent par la palpation. La main qui explore sent les muscles qui passent autour rie l'articulation durs et raides comme des cordes tendues ; mais ce caractère est inconstant et, pour se convaincre que l'immobilité de la jointure provient, au moins en partie, de Lactiou musculaire, il est préférable de se servir du chloroforme. « Chez quelques enfants, ajoute encore Yerneuil, atteints depuis deux ou trois mois de coxalgie cozifirmée,bien caractérisée par des déviations permanentes du membre, j'ai été surpris de constater pendant l'aneslhésie la conservation complète des mouvements dans toute leur étendue, et l'extrême facilité avec laquelle on corrigeait sans violence aucune l'attitude vicieuse. 11 fallait bien en conclure que les éléments articulaires n'avaient subi que des altérations très-légères. » En se basant sur l'action du chloroforme, Labbé a distingué trois degrés de raideur articulaire, différents dans leurs causes et correspondant à des périodes de plus eu plus avancées de la maladie. Au 1" degré, la fixité de l'articulation est temporaire ; le chirurgien la fait disparaître lorsqu'il parvient à distraire

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rattentioii du malade pendant qu'il imprime à la cuisse des mouvements. Le malade lui-même pourrait la faire cesser spontanément et changer l'attitude de son membre ; les muscles ne sont que contractés. Au 2'' degré, l'immobilité de la jointure est permanente et la position adoptée, quelle qu'elle soit, ne peut être changée instantanément, ni par le malade, ni par le chirurgien. Ce qui différencie ce degré du suivant, c'est qu'avec le chloroforme tout cède; les nmscles sont atteints d'une conlraclure qui disparaît pendant l'anesthésie pour reparaître ultérieurement. Enlin au 5^' degré, le retour complet des mouvements sous l'influence du chloroforme ne peut être obtenu. La contraction pathologique passe graduellement à l'état de rétraction permanente ; les muscles restent tendus malgré l'anesthésie. De plus il existerait à cette époque des résistances fibreuses; certains faisceaux de la capsule articulaire sont rétractés et s'opposent à la mobilisation du membre.

Cette manière de voir exprime assez bien la succession des phénomènes : 1» contraction musculaire ; 2° contracture ; 5° coexistence de la contracture et de l'ankylose fibreuse. Mais on ne saurait l'admettre en pratique sans restriction. D'abord la durée du premier degré est en général fort courte; ensuite il y a une vérituble exagération à dire que la raideur articulaire cesse d'une manière absolue pendant l'anesthésie, lorsque l'articulation coxo-fémoralc est malade. Ce que la jointure retrouve sous l'influence du chloroforme, c'est une am[deur inaccoutumée des mouvements ; mais si on veut donner à ceux-ci toute l'étendue qu'ils possèdent à l'état sain, on n'y parvient pas. La main qui cherche à mobiliser la cuisse éprouve de la résistance à un moment donné ; cette résistance est facile à surmonter dans certains cas, mais elle ne saurait être vaincue sans efforts dans le plus grand nombre. La synoviale est épaissie, infiltrée de produits lardacés ou fongueux et a perdu de son extensibilité ; quehjuefois même on perçoit déjà des craquements caractéristiques de ruptmes ccllulo-fibreuses se produisant au niveau de l'article. La raideur due à l'induration ou à la tuméfaction des parties molles articulaires se superpose naturellement à celle qui relève de la contraction des muscles ; cette dernière seulement a une influence beaucoup plus accusée au début du mal.

La contracture musculaire, cause déterminante de la rigidité initiale de l'articulation, est elle-même en relation intime avec la douleur. La relation est surtout évidente dans les coxalgies dont le début, brusquement aigu, est accompagné de vives douleurs dans la hanche, qu'elles soient spontanées ou provoquées par les mouvements. Ainsi que le dit Gibert : « Le malade souflre, il cherche, puis il adopte une position qui lui semble moins douloureuse ; les muscles contractures fixent le membre dans cette position et le maintiennent autant que possible dans l'immobilité. )> Cette opinion fort ancienne, puisque Morgagni parle déjà de contractures occasionnées par la douleur, a trouvé des contradicteurs. D'après Crocq, on ne peut pas dire que la contraction musculaire ait lieu dans le but de maintenir le membre dans une position plus commode et moins douloureuse ; on le peut d'autant moins que bien souvent cette position est justement la plus pénible, et que le chirurgien est obligé de la modifier. Mais, comme l'observe Labbé, la fixité de l'articulation en une attitude déterminée ne devient une cause de sensation douloureuse que dans des conditions exceptionnelles « au moment où la luxation spontanée va se produire, car alors l'attitude n'a pas pour résultat ordinaire de diminuer la douleur, et si la luxation a lieu, la douleur cesse. Si on réduit, la douleur cesse encore. » On a objecté aussi à cette

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manière île voir que la raideur articulaire est plus accusée le matin au sortir du lit, tandis que la douleur se l';iit surtout sentir le soir (Rust). Mais cela prouve simplement que la fatigue musculaire est une condition capable d'exaspérer ou de faire naître la douleur, sans doute parce que l'immobilité des membres est alors moins parfaite. Du reste, que la contraction convulsive et involontaire des membres soit un pbénomène réflexe, lié à la douleur ou déterminé, comme le veut Crocq, par l'inflammation de la synoviale et l'irritation primitive des nerfs, la rigidité articulaire n'en existe pas moins et d'autant plus prononcée que la douleur est plus intense.

Les mouvements articulaires sont donc restreints ou même à peu près abolis à une époque assez rapprocbée du début de la maladie. Celte atténuation fonctionnelle peut conduire à la fausse ankylose , mais elle s'en distingue tout d'abord par ses intermittences ou par ses causes. Cependant, au lit du malade il n'est pas toujours facile de faire la part du spasme musculaire et de la rétractiou du tissu tibreux : car l'usngcdu chloroforme n'est justifié que si une manœuvre chirurgicale doit suivre l'ancsthésic. D'un autre côté on est généralement porté à admettre une mobilité qui en réalité n'existe pas, parce que les malades, continuant à marcher, malgré la rigidité de leur articulation, prennent bientôt l'habitude de substituer les mouvements du bassin à ceux qui normalement devraient se passer dans la hanche. C'est là une seconde cause d'erreur qui rend indispensable une exploration très-attentive.

Nous avons déjà indiqué les procédés de Gosselin et de Yerneuil, permettant de constater l'immobilité partielle ou totale de la cuisse sur le bassin. Mais il en est d'autres, particulièrement destinés à apprécier la quantité de mouvement qui reste dans la jointure. Celui dont l'usage est le plus répandu, consiste à imprimer des mouvements à la cuisse du côté malade, en faisant maintenir le bassin par les mains d'un aide, ou bien, ce qui est préférable, à opérer seul : une main appuyant sur l'épine iliaque antérieure et supérieure, pendant que l'autre communique un mouvement quelconque à la cuisse. Si le bassin se meut simultanément, c'est-à-dire si l'arliculation est rigide, la main qui appuie sur la saillie osseuse se déplace; au contraire, aucune impulsion ne lui est transmise, si l'articulation est libre. On cherche à détourner l'attention du malade pendant cette exploration, afin que la douleur qui l'accompagne n'entraîne pas la contraction volontaire des nuiscles pelvi-trochantériens. Ces procédés exigent que le plan sur lequel repose le malade soit d'une résistance suffisante et, ce qui est plus grave, ils ne permettent guère d'apprécier la persistance de mouvements restreints. Giraldès a recommandé, il est vrai, de ne placer qu'un doigt sur l'épine iliaque pour pouvoir mieux constater dans quelle mesure les mouvements du membre lui étaient communiqués; mais la méthode est peu différente et encourt les mêmes reproches.

Un mode d'exploration, particulièrement recommandable, est décrit par Giberl de la manière suivante : « Le chirurgien se place à la droite du malade, il embrasse avec la paume de la main gauche toute la région lumbo-sacrée et, de la droite, il prend le membre abdominal malade au tiers inférieur de la jambe et il commence à imprimer très-lentement des mouvements de flexion de la cuisse sur le bassin. Tant que la tète fémorale se meut réellement dans le cotyle, la main gauche n'éprouve aucune sensation de déplacement ; dès que le mouvement réel cesse et qu'il se communique au bassin, la main gauche le perçoit. » La dépression sacro-lombaire tend en effet à s'effacer, lorsque le mouvement

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d'élévation de la cuisse se transmet au bassin et le déplace. On devrait d'abord s'habituer à manier des articulalions saints, afin d'apprécier plus nettement la sensation que l'on éprouve, quand la limite du mouvement est atteinte.

Verneuil observe avec raison qu'on reste souvent dans le doute, malgré les précautions prises, parce que les malades et surtout les enfants, par crainte de la douleur, contractent fortement leurs muscles. « En pareil cas, dit-il, j'explore surtout les mouvements de rotation ; pour cela je procède seul, sans aide, pour ne point effrayer le patient ; je place la main gauche sur l'épine iliaque, et de la main droite je saisis le genou après avoir élevé le membre de façon à faire disparaître l'ensellure. Je cherche alors à imprimer au fémur des mouvements de laléralité ou de rotation sur son axe. J'ai pu reconnaître ainsi une mobilité légère impossible à constater dans toute autre attitude et par d'autres manœuvres. » Chacun de ces procédés d'invesligalion mérite d'être essayé, lorsqu'il s'agit d'apprécier le degré de la raideur articulaire, soit en vue du diagnostic à porter, soit dans un but tliérapeutique. Cependant il faut bien le reconnaître, par l'un ou par l'autre, on ne peiçoit la quantité de mouvement qui reste dans la jointure que si les douleurs sont peu accusées ; au cas contraire, des contractions violentes des muscles périarticulaires se produisent, q\ii viennent mettre obstacle à l'exjiloration ou empêchent de constater autre chose que la transmission intégrale au bassin des mouvements mqjrimés à la cuisse.

IV. Attitudes vicieuses du membre. Les positions adoptées par les malades atteints de coxalgies méritent d'être étudiées avec une ittention toute particulière : car elles permettent de comprendre les cliang-;ments survenus dans la situation du bassin et, par suite , donnent la clef du mécanisme de l'allongement ou du raccourcissement apparent du membre. Bonnet les a réduites aux trois types suivants :

1° Flexion directe de la cuisse sur le bassin ;

2" Flexion combinée à l'abduction et à la rolation en dehors;

3" Flexion combinée à l'adduction et à la rotation en dedans.

1" Flexion directe. Un certain degré de flexion s'observerait dans toutes les coxalgies. « Jamais dans les maladies de la hanche, dit Bonnet, l'on ne trouve la cuisse étendue sur le bassin comme elle l'est chez un homme qui se tient dans une situation parfaitement verticale. Je n'ai observé aucun fait qui pût être considéré comme une exception à cette loi, et les cas contraires que l'on pourra publier ne devront être acceptés comme vrais et concluants que s'ils ont été observés par. des hommes connaissant bien les moyens de constater la flexion de la cuisse sur le bassin. » Cette manière de voir ne s'applique qu'aux coxalgies ordinaires, à marche lente. Il existe, en effet, des coxalgies aiguës ou à marche tics-rapide dans lesquelles il est assez fréquent de n'observer aucune déviation appréciable du membre, au moins dans les premiers temps de la ma- ^die.

Mais, même avec cette restriction, Gibert trouve la proposition de Bonnet trop absolue et, sur les trente observations de coxalgie qu'il rapporte, il en cite trois à forme chronique oii la flexion tit défaut. Seulement, dans l'une d'elles (obs. V) il V avait une faible cambrure lombaire, dans l'autre (obs. XVI), une légère abduction du membre, phénomènes qui impliquent une inflexion correspondant de la cuisse ; enfin, dans la dernière (obs. Ill), les symptômes furent si légers que Marjolin porta comme diagnostic une synovite à marche lente et pensa même avoir

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affaire à une arthralgie. 11 est ttès-viai que le petit malade, après deux rechutes successives, fut emporté par la suppuration qui se forma autour de son articulation ; mais, à ce moment, ni l'examen du membre ni l'autopsie ne purent être pratiqués. La seule conclusion à tirer de ce fait, c'est qu'exceptionnellement il peut exister des coxalgies à marche très-lente ne présentant pas tout d'abord des déviations appréciables de la cuisse. Richard a prétendu encore que l'extension du membre pouvait se rencontrer combinée à l'abduction, chez les sujets qui continuent à marcher malgré leur affection articulaire. Mais on n'en connaît pas d'exemple avéré et tout ce que l'on peut dire pour expliquer cette affirmation, c'est que les coxalgiques dont la maladie n'est pas Irès-développée et qui supportent la marche, progressent généralement le tronc fortement renversé en arrière. Cette attitude, due à une déviation secondaire de la colonne vertébrale, est une preuve de flexion de la cuisse sur le bassin ; il en sera question à propos des déviations pelviennes.

Ainsi, on doit admettre qu'il y a presque toujours flexion du membre dans la coxalgie ; mais la flexion directe sans abduction, ni adduction à un moment donné de la maladie, est exceptionnelle. On n'en connaît qu'un très-petit nombre d'observations suivies d'autopsie. Celle de Sabatier, qui a trait à un soldat chez lequel un abcès, communiquant avec l'articulation coxo-fémorale, « ne fut accompagné d'aucun raccourcissement sensible de la cuisse et d'aucune position vicieuse du pied. )) Une autre de Boyer : le malade présentait un léger l'accourcissement du membre qui conserva pourtant sa rectitude naturelle. L'auptosie montra « que la tête du fémur était presque entièrement dépouillée de son cartilage et cariée. La cavité cotyloïde, cariée aussi dans son fond, ne l'était pas à son rebord, ce qui avait été cause du non-déplacement du fémur. Enfin une troisième de Bonnet : la malade « depuis quatre mois éprouvait des douleurs dans l'articulation de la hanche ; elle avait cessé de pouvoir marcher, et le gonflement qui entourait l'articulation était si considérable que la circonférence de la cuisse malade, prise au niveau de la jonction avec le bassin, était de cinq travers de doigt plus considérable que celle du côté opposé. Les membres étaient pariaitement égaux, les épines iliaques placées à la môme hauteur. Cependant la tuméfaction fut croissante, la fluctuation se fit sentir à la partie inférieure du muscle grand fessier, l'abcès s'ouvrit spontanément ; la malade mourut quelques jours plus tard, trois mois après son entrée à l'hôpital. Je trouvai à l'auptosie les cartilages de l'articulation, la glande synoviale et le ligament rond complètement absorbés ; la capsule fibreuse était ramollie et perforée en plusieurs points, mais les os seulement mis à nu, sans destruction, conservaient leur forme et la cavité cotyloïde répondait comme à l'ordinaire à la tête du fémur ».

2" et o". Flexion combinée à l'abduction ou à V adduction. En règle générale, la flexion légère qui se produit dès le début de la coxalgie est bientôt suivie, soit d'abduction du membre avec rotation en dehors, soit d'adduction avec rotalion en dedans. Bonnet considère cette dernière position comme la plus commune, mais on relève dans les publications scientifiques un plus grand nombre d'observations où il y eut simultanément flexion, abduction et rotation du membre en dehors. L'axe de la cuisse fait avec l'axe du bassin un angle obtus, ouvert eu avant. Cet angle atteint graduellement 160" ou 150». Arrivé à ce point, il reste d'habitude stationnaire ; parfois cependant l'inflexion se prononce jusqu'à l'angle droit qui n'est dépassé que dans des cas tout à fait exceptionnels. Lorsqu'à la flexion s'ajoute l'abduction ou l'adduction, la cuisse s'écarte de sa

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congénère ou tend à la croiser, un peu plus ou un peu moins, suivant le deL'ré de hulévialion ialérale. En même temps se produit le mouvement de rotalioit dont l'effet sur le membre dévié est de porter h pointe du pied lantôt em dehors, tantôt en dedans, la rotation externe étant inséparable de l'abduction et la rotation interne de l'adduction.

Ce serait une illusion cependant de croire que l'attitude fléchie du membre inférieur, sa supination ou sa pronation, soient toujours faciles à reconnaître. Quand la déviation est énorme, elle saute aux yeux, quelles que soient les circonstances qui atténuent son degré d'évidence ; mais, si elle est faible, elle échappe souvent à l'examen. Des déviations même assez prononcées peuvent être méconnues à une inspection superficielle, parce que les malades, qu'ils soient couchés ou debout, tendent à ramener leurs membres abdominaux au parallélisme. Le déplacement éprouvé par la cuisse se transmet alors intégralement au bassin, par suite de l'immobilisation de la jointure rendant les deux parties solidaires, et c'est la position de celui-ci qu'il faut rechercher pour se rendre compte de l'attitude réelle du membre. Nous nous occuperons de ces déviations consécutives du bassin et des moyens de les constater à l'article suivant. Actuellement nous rappellerons seulement que pour se rendre un compte exact de la position du membre malade, il est nécessaire : \° de déterminer l'axe du corps, c'est-à-dire la ligne partageant le tronc eu deux parties symétriques; 2" de rectifier la situation du bassin, de manière à ce que la ligne bisiliaque, joignant les deux épines iliaques antérieures et supérieures, soit perpendiculaire à l'axe du coi'ps ; 3° de faire disparaître par la flexion des cuisses l'cnsellure lombaire, autrement dit le creux qui se forme en arrière de la colonne lombaire chez les coxalgiques.

Causes des atliludes vicieuses. A quelles causes peut-on rapporter les diverses attitudes qu'affecte le membre dans la coxalgie? La solution de ce problème a exercé la sagacité des chirurgiens. En principe, tous admettent que la constante et légère flexion du début s'explique par cette loi générale qui veut que les articulations enflammées se placent dans la situation du plus grand relâchement possible. A la hanche, comme partout ailleurs, le maximum de relâchement, l'état de repos, correspond à une position intermédiaire entre l'extension et la demi-flexion. Les divergences ne se produisent que lorsqu'il s'agit de donner la raison de l'abduction ou de l'adduction du membre. On a invoqué tour à tour : a. des circonstances extérieures, telles que l'influence de la marche (Brodie), du décubitus latéral (Bonnet), et même du poids des couverturesl. La nature des lésions anatomiques, épanchement (Parise, Bonnet), rétraction hgamenteuse et altération osseusse (Martin et Collineau). c. L'action musculaire (J. Guérin, Crocq). Nous passerons en revue ces diverses explications dans l'ordre qui vient d'être indiqué.

a. Circonstances extérieures. Pour Brodie, la position choisie par le malade découle de la nécessité d'éviter la douleur pendant la marche. A cet effet, le patient porte le poids du corps sur le côté sain, avance le bassin du côté malade, écarte un peu la jambe correspondante et l'appuie sur le sol légèrement, non pour en faire un support, mais pour élargir la base de sustentation et maintenir l'équilibre. La flexion de la cuisse sur le bassin, l'abduction et la rotation du membre en dehors sont la conséquence de cette attitude. Gibert, élève de Marjolin, a donné d'amples développements à cette explication. Parmi les coxalgiques, dit-il, les uns souffrent très-peu au début et peuvent marcher sans bé-

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quilles ni bâton. Les déviations, soit du membre, soit du bassin, sont alors peu importantes. Dans ce cas, il n'y a guère que Ilexion légère, sans abduction, ni adduction. Si les enfants souffrent davantage, ils posent à peine le pied sur le sol et ne l'appuient que par les orteils : le membre se met en flexion, abduction et rotation en debors. Enfin s'ils souffrent encore plus, ils cesseront d'appuyer sensiblement le pied à terre, ils élèveront le côté corres|»ondant du bassin, la cuisse se fléchira et le poids du membre l'entraînera en adduction et rotation en dedans. C'est surtout ce qui a lieu dans la marclie avec une béquille, celle-ci étant placé du côté malade. Cette conception est conforme à ce qui se passe dans les hôpitaux d'enfants malades. Mais il est des coxalgiques qui s'alitent dès le début de leur affection; les très-jeunes enfants, par exemple, qui sont atteints de coxalgie avant de savoir marcher, sont tous dans ce cas ; or, ils présentent les mêmes déviations qui se rencontrent chez ceux qui sont plus âgés. L'explication est donc insuffisante, bien que très-vraisemblable.

D'après Bonnet, la cause principale des positions qu'affectent les membres inférieurs, dans la coxalgie, réside dans le genre de décubitus adopté par les malades : « si le tronc repose directement sur le dos et que le jarret soit soutenu par des coussins, la cuisse doit être fléchie directement sur le bassin ; mais si elle n'est pas soutenue en arrière, ou que le malade se couche sur le côté affecté, elle est entraînée en dehors; son poids, au contraire, la porte en dedans, si le malade se couche sur le côté sain. » Ainsi flexion, abduction et rotation en dehors résulteraient du décubitus sur le côté malade; flexion, adduction et rotation en dedans, du détubitus sur le côté sain. H y a cependant des exceptions et Bonnet en rapporte une; la cuisse était dans l'adduction et le tronc reposait sur le côté correspondant à l'articulation malade. Valette, qui adopte complètement les idées de Bonnet, croit que dans les cas de ce genre la manière dont les malades se tiennent habituellement couchés doit être examinée avec soin, parce que le décubitus peut ê;re à la fois latéral et abdominal. Or, lorsque l'abdomen rej)ose sur le plan îlulit, le decubitus sur le côté sain implique l'abduction; de même que le décubilus sur le côté malade implique l'adduction. Ces considérations peuvent être très-vraies pour les malades qui ne quittent pas le lit, mais peut-on admettre que ceux qui se lèvent adoptent ungenrededécuhitus invariablement le même, et que le temps qu'ils passent hors du lit ait moins d'influence que celui pendant lequel ils sont couchés?

Quoi qu'il en soit, si les précédents auteurs sont exclusifs dans l'interprétation des attitudes prises par les coxalgiques dès le début de leur affection, Richard s'est montré très-éclectique, car il accorde une part d'influence et à la station verticale et au décubitus. « Si le sujet est au lit, dit-il, il cherche à faire prendre au pied du côté malade un point d'appui sur le pied et la jambe du côté sain, et de cette façon, dans les mouvements qu'on est toujours obligé de faire au lit, le membre malade s'accroche en quelque sorte à son congénère pour être dans son extrémité supérieure aussi peu ébranlé que possible. Ainsi instinctivement le membre est sans cesse retenu en dedans et en avant, soulevé et roulé en dedans, et bientôt d'une façon permanente. Là, suivez les pauvres enfants : rien ne parvient à les laisser décrocher leur pied du tuteur naturel qu'il a trouvé, et la règle arrive à se poser fatalement : dans le lit, flexion, adduction. ROTATION INTERNE. Suivez, au Contraire, le sujetà qui l'allure chronique de l'arlhropathie et le peu de douleur laissent continuer la marche : comme il boîte, il tend à écarter le pied, le laissant en même temps en arrière et roulé

COXALGIE (symptômes). 177

en dehors. L'articulation s'enroidit peu à peu dans celte attitude, et le complément de la règle précédente est : hors du lit, flexion moindre (ou extension), ABDUCTION, rotation EXTERNE. )) Nous répéterons ici ce que nous disions précédemment, les jeunes enfants qui ne savent pas encore marcher et qui sont alïligés de coxalgie devraient, dans cette hypothèse, avoir toujours le membre en flexion, adduction et rotation en dedans, ce qui est contraire à la réalité. Ce serait peutêtre le cas de faire intervenir l'inlluence du poids des couvertures, dont parle Crocq incidemment ; mais la question ne serait pas encore résolue, puisque dans les cas de coxalgie chez le fœtus on observe également tantôt l'adduction, tantôt l'abduction.

b. Lésions anatomiqnes. Nous arrivons aux explications basées sur la nature des lésions articulaires. Parise des premiers attribua la position du fémur à la présence d'une quantité plus ou moins considérable de liquide dans la jointure. Bonnet considère aussi l'hydarthrose comme une circonstance capable d'influer sur la position du membre, la cause principale étant toujours rapportée au décubitus. Voici comment il s'exprime à ce sujet : « Lorsqu'il se lait dans la hanche un épanchement rapide et considérable de liquide, la cuisse, par ce seul fait, doit se porter, comme dans les expériences citées plus haut, dans l'abduction et la rotation en dehors; et, si ce mouvement n'est pas dû à l'action toute ])hysique du liquide, il est commandé en quelque sorte au malade par l'instinct qui le porte à choisir la situation dans laquelle la cavité articulaire est la plus spacieuse, par conséquent celle où les liquitles distendent le moins la capsule. Par contre, on comprend que si les liquides se sont fait jour en dehors et que la partie interne de l'articulation soit surtout affectée, le malade incline la cuisse en dedans; afm de relâcher toutes les parties molles situées de ce côté » . Parise donne une explication mécanique de l'adduction un peu différente ; il y aurait alors une petite quantité de liquide dans la capsule et celle-ci, se dilatant plus rapidement en haut et en arrière, tendrait à ramener le fémur dans l'adduction, avant que la luxation ne s'opère, grâce à la prépondérance des adducteurs. En somme, l'adduction ne se conçoit pas, l'abduction au contraire s'explique très-bien puisque les expériences d'injections faites dans l'articulation prouvent qu'elles entraînent le fémur dans cette situation. Mais un épanchement brusque, suffisant pour dévier le membre inférieur malgré son poids, doit être bien exceptionnel. Quant à l'épanciiement lent très-souvent il distend la capsule, en reniollissant les ligaments, sans produire aucune déviation ainsi que le démontrent les autopsies.

Martin et Collineau ont donné une explication anatomo-pathologique de la position prise par le membre, très-séduisante et on peut dire nouvelle, quoiqu'elle se trouve en germe dans le travail de Dzondi. Ces auteurs distinguent : 1° une coxalgie crt/js?/7ai/'e, débutant par l'état inflammatoire de l'appareil ligamenteux et se traduisant par un certain degré de flexion, d'abduction et de rotation externe; 2° une coxalgie osseuse ayant pour point de départ un état pathologique des extrémités articulaires et se traduisant par un léger degré de flexion d'adduction et de rotation interne, La relation de cause à effet entre la lésion anatomique et la position défectueuse est rapportée dans le premier cas, à la disposition spiroïdale des faisceaux fibreux qui constituent le ligament capsulairc; ces faisceaux sous l'influence de l'inflammation se raccourcissent et comme ils ont une direction oblique ils entraînent le fémur en flexion, abduction et rotation en dehors; les muscles maintiennent. DtUis le deuxième cas, l'ostcïlc

DICT. EKC. XXII, 12

178 C0XA.LG1E (sysiptùmes) .

amène le ramollissement du sourcil cotyloïdieu et l'action musculaire tire le fémur en haut et en dehors; sous cette dernière influence le rebord osseux cède et le membre se place en flexion, adduction et rotation en dedans. Le mécanisme invoqué est ingénieux; mais il soulève certaines objections de détail et, dans son ensemble, il est assez souvent contredit par les faits. Ainsi des allérations osseuses ont été observées sans déviation de la cuisse ou même avec son abduction, dans le cas de luxation spontanée du fémur en avant, par exemple, ou bien de pénétralion de la tète fémorale dans la cavité pelvienne. Puis les périodes de rémission que présente souvent la maladie à son début, les alternatives d'abduction et d'adduction qui se constatent quelquefois à la même époque, s'opposent à ce que l'atlilude du membre trouve toujours sa raison d'être dans une lésion anatomiquc, telle que la rétraction de la capsule articulaire ou une altération osseuse, dont les effets ne sauraieut se laire sentir que tardivement.

c. Action musculaire. La dernière inlluence qui nous reste à examiner est celle de la contracture musculaire. On a vu que la raideur de l'article, dans les premiers temps de la coxalgie, disparaissait au moins en partie, pendant le sommeil cblorolbrmique, c'est-à-dii'c que l'immobilité de la jointure était maintenue par les muscles contractures. On devait être porté à rattacher à la même cause la position prise par le membre. Cette opinion fut émise pour la première fois par J. Guérin qui attribua l'attitude particulière de la cuisse à l'action involontaire de certains muscles, sollicités plus que d'autres à se contracturer par suite de l'irritation spéciale des nerfs qui leur correspondent.

La théorie, adoptée par Crocq, se rapproche beaucoup de la précédente : l'action musculaire est provoquée par une irritation nerveuse réflexe, qui a son point de départ dans l'inflammation de la jointure. Seulement il la complique singulièrement. « Les muscles fessiers, dit-il, sont à la fois abducteurs et extenseurs ; mais ces deux actions sont en quelque sorte antagonistes, de façon que plus l'abduction est énergique, moins l'extension l'est et réciproquement. Or le psoasiliaque, muscle puissant et doté d'une insertion favorable, s'oppose à l'extension tandis qu'il favorise l'abduction; celle-ci aura donc lieu et énergiquement; parla, l'action extensive du fessier sera affaiblie, tandis que l'action du psoas-iliaque gardera toute sa puissance; delà l'abduction combinée avec une légère flexion. Mais dans cette position, les muscles pelvi-trochentériens sont tiraillés ; ils sont donc sollicités à agir et il y aura une rotation très-énergique en dehors. « Au sujet de l'adduction, il dit: « Les muscles sous l'action desquels se produit la position précédemment décrite se fatiguent par suite de la contraction spasmodique dont ils sont affectés Aussi un moment arrive-t-il oIj leurs antagonistes l'emportent sur eux, et prennent en quelque sorte leur revanche du rôle d'infériorité auquel ils ont été condamnés jusqu'alors. La cuisse reste légèrement fléchie, mais les muscles adducteurs l'emportent et la placent dans l'adduction et la rotation en dedans. »

Bouvier a montré tout ce que cette conception avait d'hypothétique. L'adduction du membre, loin d'être toujours un phénomène consécutif, s'observe assez souvent dès le début de la coxalgie. De plus ce ne sont pas certains muscles qui sont contractures, mais tous ceux qui entourent la hanche. L'adduction ne saurait donc s'expliquer de la sorte puisque les principaux muscles de la région sont abducteurs. Aussi Verneuil, tout en admettant qu'à une période assez avancée « lu cause unique des déviations fémorales et pelviennes réside dans une contracture du muscle carré des lombes et des muscles

COXALGIE (svMi'TÔMEs). 179

rachidiens » considère l'explication de Bonnet et Valette, comme vraie, au début, puisque par un changement de dccubitus on peut corriger la difformité, ainsi que nous le dirons plus loin. Duplay, dans sou excellent traité de pathologie externe, s'exprime à ce sujet dans les termes suivants : « La théjrie de la contracture musculaire, produite par irritation réflexe, paraît reudie mieux compte de l'attitude vicieuse du membre, quoiqu'il reste encore à déterminer pourquoi celui-ci se place tantôt dans une position, tantôt dans une autre. » C'est une conclusion que nous adoptons complètement; les muscles maintiennent l'attitude du membre, mais la cause première de cette attitude reste indéterminée, sans doute p;u'ce qu'elle varie avec chaque cas particulier.

V. Déviations du bassin et de la coloinnk lombaire. Ces déviations sont une conséquence de l'attitude vicieuse du meiidjrc et des efforts que fait le malade pour en pallier les inconvénients, soit pendant la station verticale et la marche, soit même pendant le décubitus horizontal. Elles ont été fort longtemps méconnues et par suite les principaux symptômes de la coxalgie restaient obscurs. Depuis les recherches de Pariseet de Bonnet, il est avéré qu'elles sont constantes et qu'elles s'accentuent à mesure que l'attitude vicieuse se prononce davantage. Mais, pour bien saisir la relation qui existe entre la position de la cuisse et celle du bassin, il est nécessaire de rappeler sommairement lc^ mouvements dont celui-ci est susceptible à l'état normal. Intermédiaire enlre les membres inférieurs et la colonne vertébrale, on peut se représenter le bassin comme une tige transversale, reliée aux fémurs par ses extrémités et du milieu de laquelle se détache une tige ascendante, la colonne lombaire. Les articulations qui se trouvent aux points de jonction permettent trois espèces de mouvements.

Le premier est la flexion ou Vextension, véritable mouvement de bascule, qui a lieu autour d'un axe transversal passant par les cavilés cotyloïdes. Ou peut admettre indifféremment que les membres inférieurs se meuvent sur le bassin ou le bassin sur les membres inférieurs ; ainsi, dans la figure 5, le fémur CB' est représenté infléchi par rapportau bassin AC; mais le même degré de flexion entre les deux os aurait pu être obtenu, le fémur ayant la position CB et le bassin la position CA'. La seule particularité à ajouter, c'est que le bassin conserve sa situation normale par rapport au rachis, lorsque les fémurs représentent la partie mobile, tandis que s'ils restent fixes, le b-assin, en même temps qu'il se déplace, doit entraîner le tronc, à moins que la colonne lombaire ne s'infléchisse d'une quantité équivalente en arrière. Ce mouvement complémentaire, permettant le déplacement du bassin sans que le tronc lui-même s'incline, peut èire considéré comme se passant autour d'un deuxième axe transversal, situé au niveau des articulaions sacrolombaires.

Fig. 3.

^.80 COXALGIE (symptômes).

Le deuxième mouvement du bassin est ïinclinaison latérale, qui se produit

autour d'un axe horizontal antéro-postérieur et qui a pour effet l'élévation d'une épine iliaque et l'abaissenienl de l'autre. La position hanchée est un type de mouvement de cette nature. Comme résultat, l'un des membres paraît allongé et l'autre raccourci. La figure 4 , empruntée à Bonnet, représente un bassin en inclinaison late'rale. Dans cette position, il est encore nécessaire que la colonne lombaire s'infléchisse de côté, pour que le tronc conserve la même direction que les membres inférieurs. La figure 5 est une reproduction de la figure 4, dans laquelle le bassin, au lieu d'être incliné par rapport à la verticale, est placé transversalement ; comme conséquence, la situation oblique des fémurs par rapport à la ceinture pelvienne est rendue beaucoup plus évidente. C'est ce queJ. Guérin a appelé V ohliquiation des fémurs.

La comparaison de ces deux ligures, identiques malgré leur aspect différent, prouve que l'inclinaison du bassin implique l'obliquité des fémurs, et que la substitution d'une position à l'autre ne change pas les rapports des os.

Fis. 4.

Enfin le bassin est capable d'un troisième mouvement la torsion ou la rotation, qui s'effectue autour d'un axe vertical et en vertu duquel l'une des épines

COXALGIE (symptômes). 181

iliaques se porte en avant de l'autre On produit ce genre de déplacement sur soi-même, lorsque étant assis on fait proéminer l'un des genoux sur l'autre, ou bien lorsque debout on regarde par-dessus son épaule, les pieds restant immobiles. Dans le premier cas, représenté figure 6, les fémurs sont flécliis sur le bassin et^la torsion pelvienne a pour effet l'élongation apparente du membre correspondant à l'épine iliaque devenue saillante. Dans le second, les fémurs restent étendus et, malgré le transport en avant de l'une des épines iliaques, les membres abdominaux conservent lem^ longueur relative. Dans l'un et l'autre cas, si le tronc continu à faire face en avant, la colonne lombaire éprouve un mouvement de torsion en sens inverse de celui du bassin. Enfin on doit remarquer que dans les conditions ordinaires, normales ou palliologiques, les trois

Fig. 6.

mouvements dont le bassin est susceptible se produisent simultanément, se superposent, et qu'il en est de même de ceux qui s'effectuent consécutivement, du côté des fémurs ou du racbis. Ceci admis, nous sommes en mesure de suivre l'enchaînement qui relie l'attitude du membre à celle du bassin ou réciproquement, étant donnée la position vicieuse du bassin de remonter à celle du membre.

a) Flexion pelvienne. Il a été établi qu'à une époque assez rapprochée de l'invasion de la coxalgie, la cuisse malade éprouvait un mouvement de flexion sur le bassin et était maintenue immobile dans cette situation. Le fémur et l'os iliaque sont soudés en quelque sorte l'un à l'autre et figurent assez bien les deux branches d'un compas ; l'une d'elles ne saurait s'abaisser sans que l'autre s'élève aussitôt. Les conditions étant telles, si le malade veut se tenir debout et mettre ses membres inférieurs dans le parallélisme, pour marcher par exemple, il ne peut le faire qu'en faisant basculer son bassin en avant et, afin de conserver la rectitude du corps, il renverse le tronc en arrière, ce qui détermine la formation d'une courbure à concavité postérieure, située dans la région sacro-lom» baire. Cette inflexion compensatrice porte le nom de cambrure ou d'ensellure lombaire; pendant la marche, elle s'accentue ou s'efface suivant la position du membre abdominal. La cambrure lombaire a donc pour premier effet de masquer la flexion permanente du membre et pour second de suppléer à la perte des mouvements de la cuisse sur le bassin, remplacés alors par ceux du bassm sur la colonne vertébrale.

Le même enchaînement de phénomènes s'observe pendant le déciibitus. Si le

182 COXALGIE (sy.mi'tùmes).

sujet, couché sur le dos ne dissimule pas la ilexion de sa cuisse malade, le genou infléchi est fortement relevé en avanl, le bassin conserve une situation normale et la colonne lombaire appuie sur le plan horizontal que forme le lit (lig. 8). Mais que le malade veuille rendre ses cuisses horizontales et parallèles, immédiatement le bassin se déplacera et la colonne lombaire se creusera eu arrière, un peu plus ou un peu moins selon le degré d'ouverture de l'angle de flexion de la cuisse sur l'os iliaque (fi g. 7).

Le chirurgien, dans nombre de cas, peut provoquer ce passage alternatif d'une déviation à l'autre : si la position est celle de la figure 7, il presse sm' les

Fi?. 7

parois abdominales de manière à effacer l'ensellure lombaire; la cuisse alors se relève, entraînant la jambe qui elle-même se fléchit; si, au contraire, le malade eat dans la situation représentée figure 8, il suffit d'appuyer sur le genou pour

Fig. 8

obtenir l'extension du mem'nre ; le mouvement de bascule du bassin s'effectue, ayant pour conséquence l'incurvation du rachis au niveau des lombes.

Le degré de la cambrure lombaire mesure donc le degré de la déviation pelvienne et, en même temps, le degré de la flexion permanente de la cuisse sur le bassin. Lorsque cette cambrure est forte, il est difficile de la méconnaître, surtout si le malade est examiné debout et de profil, les deux membres étant parallèles. On voit alors qu'à l'exagération du creux lombaire, s'ajoute la saillie des fesses, la proéminence du ventre, la projection en avant et en bas de l'épine iliaque antéro-supérieure et une obliquité anormale de l'axe du bassin, c'està-dire de la ligne menée de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'ischion, par rapport à la verticale passant par l'axe de la cuisse. Ces déformations, solidaires les unes des autres, s'atténuent quand on invite le patient à relever son membre, et elles s'eifacenl complètement quand celui-ci a repris son attitude vicieuse. Cependant, par suite de la faible déviation du bassin et de la légère flexion permanente du membre, la cambrure lombaire peut être peu prononcée et rester contestable, malgré l'exAiien d'ensemble dont il vient d'être question. Dans ce cas, on a recours au mode d'exploration décrit par Gibert : le malade est couché sur un lit, formant plan résistant et, pendant qu'une main communique des mouvements lents d'extension et de flexion à la cuisse malade, l'autre,

COXALGIE (symptômes). 1S3

glissée à plat sous les reins, apprécie très-nettement l'influence des déplacements du membre sur l'ensellure sacro-vertébrale. On a ainsi la preuve de la transmission du mouvement du membre inférieur au bassin et de la déviation de celui-ci ou de l'attitude vicieuse de celui-là. Aucun des caractères symptomatiques de la flexion pelvienne n'a autant d'importance que ce dernier.

Une dernière particularité à signaler, c'est que la cambrure lombaire qui dissimule complètement une flexion modérée de la cuisse sur le bassin, ou du bassin sur la cuisse, c'est tout un, ne saurait produire le même résullat lorsq\ie la flexion est très-considérable. Si celle-ci est voisine de l'angle droit, supérieure à 60 ou 70 degrés, le membre m;ilade reste un peu infléclii, si forte que soit l'ensellure du racbis, et le genou du même coté l'ait une saillie plus ou moins prononcée par rapport à son congénère, caractère dont Marjolin a l'ait ressortir l'importance, au point de vue du diagnostic de la coxalgie, et sur lequel nous reviendrons en parlant delà torsion pelvienne.

b) Inclinaison latérale du bassin. Ce mouvement résulte de l'abduction ou de l'adduction qui accompagne généralement la flexion du membre.

Lorsque celui-ci est en abduction (fig. 9), la nécessité de le rapproclier de son congénère, pendant la station verticale et la marche, conduit le malade à abaisser le bassin du môme côté et, pour que le tronc conserve sa rectitude, la colonne lombaire s'infléchit latéralement de manière à présenter une concavité

Fi-. 9

Fis. 10

du côté opposé à l'abaissement (fig. 10). Cette incurvation latérale du racbis s'ajoute nécessairement à la cambrure postérieure, conséquence de la flexion simultanée de la cuisse, corrigée comme il a été dit plus haut. L'abaissement du bassin s'accompagne encore d'une certaine dépression de la fesse, le pli fessier est [moins accusé et descendu, les parties génitales du côté malade sont aussi tiraillées en bas, le pli de l'aine correspondant est un peu effacé; la distance entre Je grand trochanter et la crête iliaque est moins grande. Enfin le membre paraît toujours allongé, mais cet allongement apparent, vu son importance, sera examiné à part.

En décubitus horizontal, lorsque le coxalgique place ses membres inférieurs dans le prolongement de l'axe général du coi'ps, des déplacements ideut'ques se

184 COXALGIE (symptômes).

produisent. On en juge à la simple vue ou en s'aidant du procédé de Sanson. Celui-ci consiste à disposer deux lils, dont l'uu suit la direction du tronc, tandis que l'autre est tendu de l'épine iliaque droite à l'épine iliaque gauche. S'il y a abaissement du bassin, la ligne unissant les deux épines est oblique, par rapport à la première. La valeur exacte de l'inclinaison s'apprécie en relevant le lil transversal, de manière à ce qu'il soit perpendiculaire au premier. D'autre part, une fois la ligne bisiliaque déterminée, si on abaisse une perpendiculaire en son milieu, on voit qu'elle ne passe pas entre les cuisses, mais croise la cuisse saine à une hauteur variable suivant le degré d'inclinaison latérale du bassin. l'Jnfm, si on voulait se rendre compte de la relation de cause à eftct qui existe entre la déviation pelvienne et l'abduction du membre, on n'aurait qu'à porler le membre malade eu dehors, le tronc et la cuisse saine étant maintenus rectilignes, le bassin se redresse alors, l'épine iliaque remonte au niveau de celle du côté opposé et la ligne qui les joint devient perpendiculaire à celle qui représente l'axe du corps (fig. 4 et 5).

L'attitude du membre malade en adduction et flexion, amène d'une manière analogue l'élévation du bassin, le raccourcissement apparent de la cuisse et l'incurvation de la colonne loinb;tire du côté souffrant. Le sujet est porté à élever son bassin, afin d'échapper à l'entrecroisement des cuisses et s'il est debout, les deux membres rapprochés en parallèles, on constate que le pli de la fesse a suivi le mouvement d'ascension de l'os iliaque, que le pli inguinal se dessine plus profond et que le grand trochanter s'est écarté de la crèle iliaque et paraît plus saillant que celui du côté opposé, apparences qui ont été prises quelquefois pour des signes de luxation, mais qui n'ont rien de commun avec elle. En décubitus dorsal, dans la même position rectilignc du tronc et des membres, on remarque encore que la ligne bisiliaque n'est pas perpendiculaire à celle qui passe par l'axe du corps, qu'elle remonte du côté malade et que pour ramener les deux épines au même niveau, il faut rendre à la cuisse sa situation réelle, c'est-à-dire la placer en adduction. Enfin, cette dernière altitude étant maintenue on observe que l'axe du tronc, ou la ligne blanche prolongée au-dessous du pubis, rencontre la cuisse malade, ce qui est une preuve péremptoire de son adduction par rapport au bassin.

c) Torsion pelvienne. La torsion pelvienne ou la projection en avant de l'une ou de l'autre épine iliaque est le complément nécessaire des déplacements qui viennent d'être examinés. En parlant de l'altitude des membres chez les coxalgiques, il a ;été dit que la rotation en dehors s'ajoutait habituellement à la flexion et à l'abduction, de même que la rotation en dedans s'ajoute à la flexion et à l'adduction. Or, si le malade, dont la cuisse est déviée en flexion, abduction et rotation externe, cherche à se mettre en station verticale, les deux membres bien parallèles, il est obligé tout d'aljord de lléehir et d'abaisser son bassin pour fuire disparaître la flexion et l'abduction de son membre, d'après le mécanisme indiqué plus haut; puis, afin de masquer la rotation simultanée en dehors, il est conduit à inqjrimer au même os coxal un mouvement de transport en vertu duquel l'épine iliaque du côté malade devient plus saillante que celle du côté'opposé. Un raisonnement analogue est applicable à la déviation pathologique du fémur en flexion, adduction et rotation interne. Cette déviation ne peut être dissimulée que par la flexion du bassin, l'élévation de l'épine iliaque correspondant à la hanche malade, et son recul en arrière. Bien entendu la torsion du bassin, dans un sens ou dans l'autre, entraîne une torsion en sens

COXALGIE (symptômes). 185

opposé de la colonne lombaire, de manière à permettre au tronc de faire face en avant.

Lorsque le bassin est en position normale, que le malade soit debout ou couche', on se rend compte du mouvement de rotation de la cuisse par la situation du pied, ou mieux de la rotule, qui tourne inévitablement du côté correspondant au sens de la déviation. On s'en rend compte encore, observe Bonnet, par la nécessité de tourner le membre en dedans pour que son plan antérieur regarde le spectateur, si la rotation a lieu en dehors et réciproquement. Mais, du moment que l'on examine un malade chez lequel la rotation de la cuisse a été corrigée par un déplacement compensateur du bassin, on est exposé à se laisser induire en erreur, une légère obliquité dans le décubitus pouvant reporter en arrière, par exemple, celle des épines iliaques qui, en réalité, est déviée en avant. Généralement on surmonte la difficulté en faisant fléchir les cuisses, celles-ci étant maintenues parallèles: le bassin a éprouvé un mouvement de transport en avant du côté où le genou est le plus saillant. Marjolin a insisté sur ce caractère comme signe de coxalgie, lorsqu'il est impossil)le d'apprécier la liberté ou la dépendance des mouvements de la cuisse par rapport au bassin, et surtout lorsqu'on ne peut pas constater si les plis de l'aîné ou de la fesse sont asymétriques. Pour peu, dit-il, que le bassin ait éprouvé la moindre rotation sur la colonne, il y a inégalité de niveau des deux genoux, lorsque le malade étant couché sur un plan hoi'izontal et résistant, on fait fléchir les deux cuisses sur le bassin, en ayant soin de mettre les deux pieds exactement sur la même ligne.

On a encore remarqué que la rotation du membre détermine le rapprochement du grand trochanter et de l'épine iliaque antérieure et supérieure, lorsque le bassin a été reporté en arrière, et l'écartement de ces deux saillies quand le déplacement du bassin affecte la direction inverse. Mais ce dernier carautère n'est jamais bien net parce que la rotation de la cuisse, si elle a lieu en dedans, s'accompagne d'aiiduction, ce qui éloigne le trochanter de la crête iliaque, ou d'abilucliou si elle s'elïtctue eu dehors, d'où résulte l'augmentation de la distance comprise entre les deux points de repère.

Pour résumer les données précédentes, empruntées pour la plupart à Bonnet, nous du'ons que les déviations pelviennes s'expliquent très-bien par la permanence de l'altitude vicieuse du membre et par l'obligation où est le malade de mettre ses cuisses en parallélisme, quand il veut prendre une position à peu près normale. Les fémurs représentent alors les points fixes sur lesquels le bassin se déplace, et pour rétablir la rectitude du tronc, un second déplacement s'effectue au niveau des articulations sacro-lombaires. Ces déviations sont secondaires, facultatives eu quelque sorte, taudis que la déviation du membre est primitive, directement imposée par les lésions coxo-fémorales. Comme conséquence, en station verticale régulière, la position défectueuse des os coxaux est constante, mais au lit on trouve, tantôt le bassin droit et le membre dans une situation anormale, tantôt l'inverse, ou bien encore une espèce de partage équitable de la déviation entre le membre et le bassin. La position contournée de la ceinture pelvienne, par rapport à l'axe du tronc, n'a donc rien de délinitif ; le chirurgien dans un but d'exploration ou le malade spontanément peuvent la faire cesser. Toutefois les déviations pelviennes, essentiellement temporaires au début de la coxalgie, tendent à devenir persistantes à mesure que la maladie fait des progrès, soit que le sujet ait pris l'habitude de tenir ses jambes parallèles lorsque le décubi-

186 COXALGIE (symptômes).

tus devient obligatoire, soit qu'il juge trop pénibles les mouvemenls (pi'il lui faudrait l'aire pour ramener le membre soullVant à son altitude réelle, soit enfin que le paralLlisme lui assure un équilibre plus stable et moins susceptible de réveiller la sensibilité des parties enflammées.

C'est évidemment l'action continue des muscles sacro-lombaires et carré des lombes qui maintient la position nouvelle acquise par le bassin. A ce titre ils servent d'auxiliaires aux muscles qui entourent et immobilisent la jointure ; mais comme le dit justement Labbé il y a une dilTérence à faire entre les uns et les autres. « Ceux qui meuvent l'articulation de la hanche se contractent avec force par un mouvement rellexe irrésistible pour attirer et infléchir les deux os l'un vers l'autre, dans le sens de l'adduction ou de l'abduction. Ceux du tronc qui leur viennent en aide pour faire que ce soit le bassin qui cède à 'cette action et non le fémur, ne sont que des auxiliaires agissant par simple synergie. Les premiers seuls sont souvent dans un état de contraction pathologique, jamais les seconds ». H faut en cifet que les déviations pelviennes aient duré fort longtemps pour que les muscles qui relient le bassin au racliis aient perdu un peu de leur extensibilité et fassent obstacle, dans une certaine mesure, au redressement des parties.

L'élut différent des muscles pclvi-fémoraux et pelvi-rachidiens nous paraît plaider en faveur de la doctrine de Bonnet et on ne saurait admettre, avec Crocq, que les déviations du bassin sont indépendantes de la position du membre. D'après l'auteur belge, les deux groui)esde muscles agiraient sinuillanément et l'attitude vicieuse du bassin serait primitive, comme l'attitude vicieuse du membre. Mais, si on saisit bien la relation de cause à effet qui existe entre l'inflammation coxo-fémoralc et la contraction des muscles qui entourent cette articulation, on ne comprend pas que la même influence s'exerce à distance sur les muscles qui meuvent le bassin par rap|)ort à la colonne vertébrale, et souvent du côté opposé à l'arliculation malade. A notre avis, on ne saurait faiie jouer un rôle prépondérant aux muscles sacro-lombaires et carré des lombes qu'en adoptant l'hypothèse de J. Guérin, c'est-à-dire en faisant delà coxalgie une affection purement nerveuse, ayant pour point de départ une irritation des nerfs de la région. Alors un spasme musculaire primitif rend compte à la fois de la position défectueuse du bassin et de l'attitude vicieuse du membre; mais, en même temps, les lésions anatomiques observées au niveau de la jointure deviennent indifférentes; il ne s'agit plus d'une affection aiticulaire de la hanche.

VI. IsÉtikiiiÉ DE LOAGOEUR DES ME.MBREs. Pendant fort longtemps on a étudié la coxalgie sous le nom de luxation spontanée ou consécutive du fémur; dans une première période, il y avait allongement du membre, la tète fémorale était, disait-on, chassée hors de sa cavité ; dans une deuxième, il se produisait un raccourcissement, atlribué à la luxation pathologique dans la fosse iliaque. La maladie était donc caractérisée par les changements survenus dans la longueur du membre, et les chirurgiens s'épuisaient en recherches pour en justifier le mécanisme. Ces changements, sans avoir perdu de leur importance, sont rapportés aujourd'hui à leur véritable cause, l'inclinaison latérale et la rotation du bassin. Celui-ci, appendu à la colonne vertébrale, comme le fléau dune balance à sou support, détermine un allongement ou un raccourcissement apparents, suivant le sens de ses oscillations.

Les conséquences de ce fait, signalé par Morgagni, Hunter, Brodie, mais mis en relief par les belles recherches de Parise et de Bonnet, sont nombreuses et

COXALGIE (symptômes). 187

présentent un intérêt clinique cousidénible. L'inclinaison du bassin rend compte, en elïet, non-seulement des cas ordinaires il'aliongement et de raccourcissement apparents, mais des cas exceptionnels ou moins fréquents qui restaient autrefois inexplicables. Ainsi les doux membres peuvent rester égaux, bien qu'il y ait coxalgie; ce cas, sur lequel a insisté Donnet, s'observe lorsque le bassin demeure transversal ; la cuisse étant sim[)lemeut ilécbie. Il en a déjà été question page 173. Ensuite l'allongement du membre ou l'abaissement du bassin du côté malade n'est pas forcément le premier pbénomène de la coxalgie ; le raccourcissement de la cuisse et l'élévation du bassin peuvent se rencontrer, en effet, des le début de l'affection, contrairement à l'opinion soutenue par les anciens cliirurgicns. Déplus les modifications réelles de longueur, résultant de la luxation spontanée du fémur, loin d'être la règle, sont la grande exception, ainsi que l'avait afiii'mé Larrey, bien avant que l'on ait reconnu l'existence et l'origine des variations apparentes. Enfin celte cause de variations apparentes dans la longueur du membre, rend compte des allongements et des raccourcissements subits et répétés que l'on observe assez souvent et que P. Sue entre autres expliquait par une série de luxations de la tête fémorale, se réduisant et se reproduisant avec une égale facilité. Cela dit et afin d'eml)rasser tous les cas, hormis celui où les deux membres restent égaux, nous examinerons :

a) Les variations dues à l'abaissement du bassin ;

b) Les variations dues à l'élévation du bassin;

cl La succession de l'allongement et du raccourcissement; d) Les variations réelles de longueur.

a) Variations de longueur dues à V abaissement du bassin et à son mouvement de torsion en avant. Les deux mouvements du bassin, abaissement et transport en avant du côté malade, marclient toujours de pair et ont pour résultat obligé l'allongement apparent du membre, ainsi que le démontrent les figures 11 et 12 empruntées à l'ouvrage de Martin et CoUineau.

Cet allongement apparent est facile à constater. Habituellement on couche le malade sur le dos, les deux membres allongés, parallèles et placés dans le prolongement de l'axe du tronc (fig. 12) ; puis on examine la hauteur relative à laquelle se trouvent placées les rotules, les malléoles internes ou les plantes des pieds, et on estime la différence de niveau en centimètres. Ou bien on met le sujet debout, ou lui fait poser les deux pieds à plat sur le sol, et on juge du degré d'allongement d'après la saillie plus ou moins forte que fait le genou en avant (fig. H). Enfin on peut, comme le recommandait Dzondi, faire asseoir le malade, les deux cuisses bien parallèles et le dos appuyé normalement, ensuite comparer les genoux, si les jambes sont fléchies, ou les talons, si elles sont étendues. L'augmentation de longueur, constatée de cette manière, est surtout le fait de la torsion pelvienne (fig. 6).

L'apparence d'allongement, due aux déplacements du bassin, peut atteindre jusqu'à 9 ou 10 centimètres. 11 est loisible de le vérifier sur soi-même. « A cet effet, dit Bonnet, il faut, étant debout et les pieds regardant eu avant, porter autant que possible l'épine iliaque droite en avant de l'épine iliaque gauche, fléchir les deux cuisses de 45 degrés sur le bassin et abaisser autant que possible le côté de celui-ci ». Dans cette situation, le membre quia subi une élongation artificielle prend précisément l'altitude en flexion, abduction et rotation en dehors, qui a été reconnue la raison d'être de l'abaissement du bassin et du transport en avant de l'épine iliaque antéro-supérieurc du même côté. Quelle

188 COXALGIE (symptômes).

est la part afférente à l'un et à l'autre de ces deux mouvements. D'après Bonnet, l'inclinaison du bassin seule ne déterminerait qu'une augmentation de longueur de 2 ou 3 centimètres ; la différence entre ce chiffre et le précédent appartiendrait à la torsion pelvienne. Il est certain que celle-ci a une influence prédominante ; on s'en rend compte dans la position assise, en avançant fortement l'une des épines iliaques par rapport à l'autre ou en obliquant les fémurs d'un même côté, ce qui donne un résultat absolument identique. Toutefois, Bonnet paraît l'avoir un peu exagérée, sans doute parce qu'il est le premier qui en parle, Hunter, Brodie, S. Cooper, avant lui n'ayant invoqué que l'abaissement latéral pour expliquer l'allongement apparent de la cuisse. Du reste ce mouvement de torsion du bassin n'a d'action sur la longueur du membre que si on

Fis. 11

Fis- n

fléchit les cuisses sur le bassin ou le bassin sur les cuisses. C'est ainsi que Valette, répétant l'expérience de Bonnet, mais sans fléchir les genoux, n'obtient plus qu'un allongement de 5 à 6 centimètres.

L'effet de la rotation pelvienne va croissant à mesure que la flexion des cuisses s'accuse davantage; il est porté à son maximum, lorsque cette dernière est équivalente à un angle droit. Un tel degré de flexion n'est pas commun chez les malades, aussi l'allongement apparent de leur membre n'atteint que très-

COXALGIE (symptômes). 189

exceptionnellement 9 à 10 centimètres; la moyenne observée est de 5 centimètres environ. Étant donnée cette élongation, constatée de visu, si on mesure, par le procédé de Sanson, la hauteur relative des épines iliaques, on trouve un abaissement de 2 centimètres seulement, expliquant une égale augmentation de longueur du membre, le reste dépend du mouvement de transport en avant. Point important à noter, c'est pour avoir méconnu l'influence de ces déplacements antéro-postérieurs que l'on a admis pendant longtemps des allongements réels, en coïncidence avec un certain degré d'allongement apparent. L'élongation était due toute entière aux déplacements du bassin, mais l'inclinaison latérale, qui seule était invoquée, ne l'expliquait qu'en partie. Labbé observe encore que la déviation pelvienne ne produit pas toujours le changement de longueur qui lui est propre, parce que la llexion du fémur sur l'os coxal peut entraîner un raccourcissement relatif capable de compenser l'allongement dd à l'inclinaison latérale ou même de faire prédominer le raccourcissement. L'observation XVII de Gibert en est un exemple. Mais ce résultat ne saurait être obtenu que si le membre malade est plus fortement fléchi que le membre sain, circonstance très-rare. En général, les coxalgiques placent les deux cuisses en égale flexion sur le bassin, ou impriment à celui-ci un mouvement de flexion équivalent des deux côtés.

C'est dans les conditions qui viennent d'être examinées, que Fricke et Malgaigne ont remarqué que V allonçjement apparent à la vue coïncidait avec un raccourcissement apparent à la mensuration, lorsque celle-ci était faite comme l'indique Brodie, au moyen d'un ruban métrique, tendu de l'épine iliaque antéro-supérieure à la rotule ou au condyle externe du fémur, les deux cuisses étant maintenues dans le parallélisme. L'explication de ces apparentes variations de longueur, en sens contraire, est assez facile à saisir ; nous l'empruntons à Labbé qui l'a exposée fort clairement. « Considérons comme points fixes l'épine iliaque antérieure et supérieure, le condyle externe fémoral et en troisième lieu le centre du mouvement dans l'articulation coxo-fémorale : si on prolonge par la pensée une ligne partant de cette épine, aboutissant au centre du mouvement de l'articulation, et allant jusqu'au condyle externe, on a une ligne brisée représentant un V, dont le sommet répondra au centre de l'articulation, une extrémité à l'épine et l'autre au condyle. Si on porte le membre en dehors, le V tendra à se fermer d'autant plus que l'abduction sera plus prononcée ; la ligne qui réunit l'épine iliaque au condyle externe sera diminuée de longueur. Cette ligne représente précisément le lien qui sert à la mensuration ; il y aura donc raccourcissement à la mensuration ». En se reportant à la figure 11 on saisit fort bien que la ligne AB, joignant l'épine iliaque à la rotule, doit être d'autant plus courte que l'abduction du fémur est plus prononcée et, d'autre part, que le condyle fémoral du même côté dépasse celui du côté opposé, d'autant plus que l'obliquité des fémurs est plus grande, c'est-à-dire que le bassin est plus incliné.

La contradiction qui existe entre la longueur apparente du membre à la vue et à la mensuration, tend à prouver qu'il n'y a rien de réel dans ces variations, qui ont si fortement préoccupé les premiers chirurgiens qui les ont observées. On s'en convainc surtout lorsque, changeant de point de repère, on voit la différence de longueur s'accuser dans le même sens. Ainsi, quand on prend pour mesure du membre la distance qui existe entre l'épine du pubis et le condyle interne du fémur, on constate que cette distance augmente à mesure que le

'.90 COXALGIE (syjii'TÔmes).

membre se place davantage en abduction. La raison en est simple : en situation normale, la ligne conduite de l'épine du pubis au centre du cotyle l'orme à peu près un angle droit avec la ligne menée du cotyle au condyle interne; en abduction de la cuisse, au contraire, cet angle est plus ouvert, devient obtus. La distance qui sépare les extrémités des deux lignes doit donc augmenter, absolument comme les deux pointes d'iui compas s'écartent, à mesure que l'angle d'ouverture de l'instrument devient plus grande. Le même résultat serait obtenu si, le malade étant en décubilus abdominal, on prenait pour point de repère supérieur, ainsi que l'indique Nélaton, l'épine iliaque postérieure et supérieure. Celle-ci est, en effet, située eu dedans de l'article, comme dans le cas précédent, l'épine du pubis, et l'abduction de la cuisse en écarte nécessairement le condyle fémoral servant de point de repère inférieur. Du reste, on pourrait acquérir la certitude que les membres inférieurs ont conservé leurs dimensions absolues, en employant des procédés de mensuration plus exacts, dans lesquels les causes de variations apparentes ne peuvent plus intervenir.

Procédés de mensuration. Les procédés (jui permettent d'obtenir la longueur réelle des membres abdominaux, sont fort nombreux, nous ne citerons que les plus connus. Celui auquel on a recours d'ordinaire consiste à placer les deux membres dans une attitude identique, c'est-à-dire dans le cas actuel tous deux en égale flexion, abduction et rotation externe sur le bassin ; cela fait, on mesure du côté malade et du côté sain la distance qui sépare l'épine iliaque antéro-supérieure et le condyle externe du fémur. Comme la position est la même de part et d'autre, son influence se trouve annulée et les longueurs obtenues sont sensiblement égales, du moment qu'il n'existe aucune cause d'allongement ou de raccourcissement proprement dite. Il importe beaucoup, avec ce mode de mensuration, que la position des membres soit exactement svraétrique. Aussi Malgaigne recommande de reconnaître d'abord les deux épines iliaques antérieures et supérieures et de tendre un lacs de l'une à l'autre afin d'avoir la direction générale du bassin. Puis, au moyen d'un deuxième lacs, il abaisse sur le milieu du premier une perpendiculaire qui représente la continuation de l'axe normal du corps entre les cuisses. Grâce à ces précautions, il devient assez facile de disposer les membres pelviens, de manière à ce qu'ils soient équidistanis du lacs perpendiculaire. Bien entendu, c'est la cuisse saine que l'on déplace, puisque celle du côté malade est immobile sur le bassin. A. Bernard conseille le même procédé dans son arlicle Coxalgie du Dictionnaire de médecine.

Parise a objecté, non sans raison, qu'il était malaisé de placer et de maintenir les deux fils perpendiculaires l'un à l'autre. Afin de surmonter cette difficulté, il a proposé un petit appareil en forme de T, composé de deux règles de bois, La première, longue de 30 centimètres, est graduée à partir de son milieu où se trouve le zéro; c'est à ce point qu'est fixée perpendiculairement et maintenue par deux tiges obliques la seconde règle, longue de 90 centimètres. Pour l'application, la brnnclie transversale graduée est appuyée sur les épines, de façon à ce que chacune d'elle corresponde aux mêmes chiffres ; un aide la maintient. Quant à la tige perpendiculaire, qui indique le plan médian pelvien, si elle tombe entre les malléoles internes rapprochées, les membres sont dans le même rapport avec le bassin et l'on peut les comparer à la vue et à la mensuration. Si elle tombe en dedans du membre malade, le membre est porté dans l'abduction, le bassin est incliné du côté malade, il y a allongement aouarent à la vue et

COXALGIE (svMPTÔMEs). 191

raccourcissement apparent à la mensuration, d'autant plus grands que la malléole interne du côté aliecté est plus éloignée du plan médian. Dans ce cas, si on place le membre sain dans la même position que l'autre, en portant sa malléole interne à la même distance de la perpendiculaire, il n'y a plus ni allongement apparent à la vue, ni raccourcissement apparent à la mensuration. Lorsqu'à cette position s'ajoute la flexion de la jambe sur la cuisse, ce qui arrive assez souvent, les mêmes préceptes sont applicables; mais les dil'Ucullés sont augmentées, car les malléoles ne pouvant plus servir de points de comparaison, on est forcé de comparer entre eux les deux condyles internes ou externes, les deux rotules, toutes parties qui ne permettent plus autant de précision dans les mensurations.

Le compas de Martin et CoUineau, figuré ci-contre, est le même instrument perfectionné. Il se compose d'une règle de bois A E, assez longue pour dépasser inlérieurement le niveau des talons. La tige lianversale B B' est brisée en A, et ses deux parties sont mobiles grâce au curseur placé en C. Comme conséquence, en déplaçant le curseur, on augmente ou on diminue l'écarlemenl de ses deux extrémités B B' qui sont encavées en godet, afin qu'elles puissent s'emboîter très-exactement sur les deux épines iliaques. Pour appliquer l'instrument, il est nécessaire d'écarter la cuisse saine de la cuisse malade et lorsqu'il est mis eu place, un second curseur D permet d'apprécier la hauteur relative soit des malléoles, soit des condyles fémoraux internes.

Le mode de mensuration de Gaillard de Poitiers exige aussi que la disposition des deux membres soit symétrique par rap[)ort à l'axe transversal du bassin; mais il présente l'avantage de simplifier l'opération en évitant la reclierclie d'un deuxième point de repère à la partie inférieure du membre. L'auteur le décrit de la manière suivante, « Je prends une ficelle, je la place en travers sur le bassin de manière qu'elle passe immédiatement au-dessous des épines iliaques antérieures et supérieures en les rasant de près. Je fais tirer les deux bouts de cette ficelle en arrière et un peu en haut. La ficelle accroche ainsi les épines iliaques et les fait saillir de manière à former un poitit fixe très-apparent ; de plus la ligne formée par la ficelle est lioiizontale ou oblique, suivant la position du bassin qu'elle indique d'une manière très-exacte. Les deux jambes étant bien étendues, les pieds disposés d'une façon semblable des deux côtés, pas plus étendus l'un que l'autre, ce qui ferait varier les mesures, je prends une anse de gros fil ou . un petit ruban métrique très-flexible, je porte le milieu de l'anse de fil sous la plante du pied gauche et je ramène les deux bouts des deux côtés du membre, jusqu'à ce que ces bouts viennent à se réunir sur la ficelle qui limite et indique

Fis:. 13.

492 COXALGIE (symptômes).

l'épine iliaque gauche; en traçant un trait noir sur le ruban ou en marquant le lil dans son point de contact avec la ficelle, j'ai une mesure exacte. La même opération est faite sur le membre inférieur droit dans les mêmes conditions, le pied élant placé de la même façon. Comparant alors les deux rubans métriques, j'obtiens la différence de longueur qui peut exister entre les deux membres inférieurs. H y a mieux : comme j'ai mesuré en même temps avec le même fd les deux côtés de ce membre, la différence que je rencontre apparaît double de ce qu'elle est réellement. Pour connaître la vérité, il faut diviser par 2 le chiffre obtenu. » L'inconvénient de ces divers moyens de mensuration, c'est qu'il faut commencer par rétabhr le bassin dans sa situation normale autant que faire se peut, puis placer le membre sain dans la même position vicieuse qu'occupe le membre malade. Or, on n'y parvient pas toujours; le procédé suivant est alors applicable.

Le procédé de mensuration de Giraud-Teulon présente l'avantage de donner la longueur du membre, quelle que soit son attitude par rapport au bassin, et si fortement dévié que soit celui-ci. Il est basé : 1» sur ce principe de géométrie élémentaire d'après lequel élant connus les trois côtés d'un triangle il est toujours possible de déterminer sa bisectricc, autrement dit la dislance qui sépare son sommet de la partie moyenne de la base ; 2'^ sur une donnée anatomique que l'auteur, après examen du bassin, formule ainsi : « Le point le plus bas de l'ischion, l'épine iliaque antéro-supérieure et le centre de la cavité cotyloïde ou de la lêle fémorale se trouvent sur tine seule et même ligne droite; en outre, ce dernier point, le centre du cotyle, occupe à peu de différence près le mUieu de celle ligne droite. »

La base du triangle est la ligne A I, étendue de l'épine iliaque antérieure et

supérieure à la tubérosité ischiatique et passant en 0 par le centre de la cavité cotyloïde; son sommet C correspond au tubercule du S** adducteur, point de repère facile à percevoir à la partie supérieur du condyle interne du fémur. Labisectrice, dont il s'agit d'obtenir les dimensions, est la ligne 0 C représentant la longueur absolue de la cuisse depuis le centre du cotyle jusqu'au genou et d'une manière constante, quels que soient les déplacements du point mobile C, ainsi que le montre la figure. Cette bisectrice est inaccessible puisqu'elle n'est autre chose que l'axe fémoral; mais, comme il a été dit, on peut l'évalner en mesurant les côtés du triangle auquel elle appartient. Cette évaluation peut se faire au moyen d'un calcul de proportion ou d'une construction géométrique. Généralement on préfère cette dernière manière plus rapide et plus simple. On devra donc: i" avec un compas d'épaisseur estimer la distance AI, comprise entre l'épine iliaque et l'ischion, et la reporter sur un tableau. C'est la base du triangle à conslruire ; 2" avec un ruban inextensible mesurer la distance A C de l'épine iliaque au tubercule du condyle fémoral interne, et, la prenant pour rayon, décrire sur le tableau un arc de cercle dont le centre sera à l'une ues extrémités de la base du triangle ; 5" avec le même ruban prendre la distance IC, de l'ischion au tubercule fémoral, et s'en servir encore,

Fis. 14.

COXALGIE (symptômes). î95

comme rayon, pour décrire un second arc de cercle dont le centre sera à l'autre extrémité de la base du triangle. Le point d'entre-croisement des deux arcs de cercle est le sommet G ; la longueur absolue du membre est donnée par la bissectrice GO, menée de ce sommet au milieu de la base. La même construction, répétée avec les éléments fournis par le membre malade et par le membre sain, permettra de détermiuer si oui ou non leur longueur réelle a varié.

On a fait à la méthode de Giraud-Teulon une objection assez sérieuse, c'est que les rapports de l'épine iliaque, du centre du cotylc et de la saillie ischiatique ne sont pas les mêmes chez tous les individus. Ges trois points, cquidistants et en ligne droite chez l'homme adulte, ne conservent pas celte situation relative chez la femme et chez l'enfant ; le tracé géométrique, obtenu chez ces derniers, serait donc entaché d'erreur. Du reste, aucun des procédés de mensuration connus n'est exempt d'inconvénients. D'abord les points de repère que l'on prend ne sont jamais bien nets, parce que tous les reliefs osseux sont recouverts et masqués par des chairs assez épaisses, surtout chez les jeunes enfants. L'embarras augmente lorsque l'on veut choisir au niveau des ischions deux points de repère parfaitement symétriques. La pression du doigt sur la saillie osseuse fait ensuite glisser la peau avec la plus grande facilité; le déplacement provenant de ce chef peut dépasser un centimètre. On cherche vainement à supprimer cette cause d'erreur en marquant légèrement à l'encre les points dont on va se servir. Comme l'observe Gaillard, ces points ne sont pas des angles, mais des saillies d'une certaine étendue; aussi deux chirurgiens, mesurant successivement un même membre, obtiennent en général des longueurs différentes. Enfin, il arrive presque toujours que les parties molles des deux membres présentent une configuration différente, sont tuméfiées du côté malade, de sorte que le ruban métrique régulièrement appliqué est rectiligne d'un côté, curviligne de l'autre. Il arrive encore que les fémurs présentent une certaine inégalité de lon- •Tueur, congénitale ou acquise. Les chances d'erreur sont donc nombreuses; ce qui enlève beaucoup de leur valeur et de leur importance aux différents procédés de mensuration.

b) Variations de longueur dues à l'élévation du bassin et à son mouvement de torsion en arriére. L'élévation du bassin et son déplacement en arrière entraînent le 7 accourcissement apparent du membre. G'est la contre-partie du cas qui vient d'être examiné. Ge raccourcissement se constate à la simple vue, de la même manière que l'allongement, le sujet étant couché, debout ou assis. En décubitus, lorsque les membres inférieurs sont dans le prolongement de l'axe du tronc on voit que la rotule ou la malléole interne du côté malade descend moins bas que du côté sain; dans la station verticale, que le genou correspondant à la hanche affectée est moins saillant que son congénère ; dans la position assise, qu'il est en retrait. Ici encore, le changement apparent de longueur, dû à l'inclinaison seule du bassin, ne s'élève pas à plus de 3 à 4 centimètres ; tandis qu'il atteint 9 ou 10 centimètres, lorsque les deux mouvements, élévation et rotation en arrière, se combinent et ont acquis leur maximum d'étendue. On le vérifie sur soi-même en répétant les expériences rapportées au paragraphe précédent. En fait, les raccourcissements les plus souvent observés ne dépassent guère 5 à 7 centimètres.

L'attitude du membre qu'implique la déviation spéciale du bassin, est l'adduction et la rotation permanentes en dedans. 11 s'y joint toujours une certaine flexion qui tendrait à augmenter le degré du raccourcissement apparent si elle

BICT. ENC. XXIL iô

194 COXALGIE (svMrTOMKs).

était plus prononcée du côté malade que du côté sain. Mais ce cas est exceptionnel. Généralement la flexion est égale à droite et à gauche, et elle contribue à masquer l'abaissement du bassin plutôt qu'à l'exagérer. Dans ses leçons sur la coxalgie, Bœckel, après avoir montré pièces en mam (fig. 4) que l'élévation du bassin est une cause de raccourcissement apparent du membre, s'exprime ainsi : (( Mais si les choses se passaient aussi simplement sur le vivant, il y a longtemps que la cause de ces changements de longueur dans les coxalgies aurait été reconnue ; car on aurait vu sans peine que l'ascension de l'épine iliaque antérieure équivaut exactement à la quantité dont le membre est raccourci. Or, si vous examinez les malades, vous trouverez les épines iliaques presque à la même hauteur, et cependant le membre est fortement raccourci. Vous êtes tentés de conclure que le bassin est en place et que le raccourcissement de la cuisse est dii à un déplacement du fémur, à une luxation ; c'est une erreur. En y regardant de près, on constate que le fémur est non-seulement en adduction, mais encore dans la flexion, et le malade est obligé de faire basculer son bassin en avant pour ramener le parallélisme des deux cuisses. Par là, l'épine iliaque qui était remontée, descend presque à son niveau normal, sauf qu'elle se trouve sur un plan un peu plus antéiieur que celle du cùlé opposé. » Ce dernier déplacement est un des motifs qui rendent si difficile la constation du mouvement de rotation du bassin et qui l'aisait dire à Bonnet : « En jugeant à ce point de vue de la position plus ou moins antérieure des épines iliaques, on trouve que celle qui est le plus en avant par rapport au lit, est souvent la plus en arrière par rapport au devant du genou. » Aussi, dans cette appréciation, ce n'est pas le plan sur lequel repose le malade qui doit servir de terme de comparaison, mais bien le plan qui passerait au-devant des deux cuisses.

Au raccourcissement apparent à la vue correspond toujours un alloncjement apparent à la mensuration, lorsqu'on mesure la longueur du membre depuis l'épine iliaque antérieure et supérieure jusqu'au condyle externe du fémur, le malade étant couché sur le dos, -les deux membres allongés, parallèles et dans la continuation de l'axe du tronc. Cet allongement à la mensuration, amsi que le remarque Parise, paraît plus considérable si le membre est plus étendu ou moins fléchi sur le bassin, parce que en extension, épine iliaque, cavité cotyloïde et condyles du fémur, sont presque dans le même prolongement, tandis qu'en flexion de la cuisse, les condyles du fémur et l'épine iliaque antéro-supérieure se rapprochent comme les deux extrémités des branches d'un compas. Pour une raison analogue, il y a l'accourcissement à l'œil et à la mensuration, si on prend comme repères, non plus l'épine iliaque antéro-supérieure et le condyle externe du fémur, mais l'épine du pubis et le condyle interne, ou bien, si le sujet était placé en décubitus abdominal, l'épine iliaque postérosupérieure et la tubérosité interne du genou; les deux points, étant donnée leur situation par rapport à l'article, se rapprochent en adduction, de même qu'ils s'éloignaient en abduction du membre, parce que l'angle qu'ils forment avec le centre du cotyle est ouvert on dedans et non plus en dehors, comme dans le cas précédent. Ces variations de longueur ne sont donc qu'apparentes et les deux membres restent égaux, à moins cependant qu'il ne se produise un déplacement réel , en vertu duquel la tête fémorale remonterait au-dessus de la cavité cotyloïde.

On doit observer qu'en employant les procédés ordinaires de mensuration, il est souvent difficile de constater si, oui ou non, le raccourcissement du mem-

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bre est dû tout entier à la déviation pelvienne. Ces procédés, avons-nous dit, consistent à comparer la longueur des memljres abdominaux, après avoir placé la cuisse saine dans une attitude symétrique par rapport à la cuisse malade, la perpendiculaire abaissée du milieu de la ligne joignant les deux épines iliaques étant prise pour guide. Or cette ligne ne peut être menée puisque le membre atteint de coxalgie est en adduction plus ou moins prononcée, et le fùt-elle, on ne pourrait donner aux membres une position semblable sans les superposer ; dans ce cas, l'un d'eux serait plus iléchi que son congénère, ce qui est une cause de différence sensible dans les résultats de la mensuration. Il n'y a guère que le procédé de Giraud-Teulon qui puisse alors donner la longueur absolue du membre, et encore il comporte des chances d'erreur suffisantes pour que beaucoup de chirurgiens renoncent à l'employer. Le vrai moyeu de résoudre la ■question du raccourcissement, apparent ou réel, est celui que recommande Bonnet : on redresse le bassm d'abord, le membre ensuite, puis on mesure comparativement.

c) De la succession de rallongement et du raccourcissement du membre. Cette succession était considérée autrefois comme la règle. Dans une première période le membre s'allongeait parce que la tète du fémur, chassée peu à peu Je sa cavité, descendait au niveau du sourcil cotyloidien, ainsi que l'avait avancé Sabaticr; dans une deuxième période, il y avait raccourcissement par suite de la la luxation du fémur dans la fosse iliaque. Celle-ci était en quelque sorte la terminaison naturelle de la coxalgie ; quant à l'expulsion de la tète fémorale qui ■coïncidait avec l'allongement, elle était due soit au liquide épanché entre les surfaces articulaires, soit à la tuméfaction du tissu cellulo-graisseux qui occupa le fond du cotyle, soit au gouQement des cartilages, soit à l'augmenlation de volume de la tète fémorale, soit même au relâchement des nmscles qui entourent l'articulation. Bonnet, après avoir réfuté chacune de ces bypothèses et montré que les rapports du bassin et du fémur sont toujours maintenus avec plus ■ou moins de fixité, contesta la fréquence du phénomène. « Le fait, dit-il, que dans les coxalgies il y a toujours allongement au début et raccourcissement à une époque avancée de la maladie, est loin d'être constant, puisqu'il est des cas où il n'y a ni allongement, ni raccourcissement, et que quelquefois c'est par le raccourcissement que la maladie débute; il est même exceptionnel : car dans le nombre si considérable de maladies de la hanche que j'ai observé, c'est à peine si je l'ai vu deux lois ». Mais sur onze observations de luxation spontanée du fémur rapportées par Boyer, on en compte au moins trois dans lesquelles l'allongement du membre fut l'avant-coureur de son raccourcissement. Sur trois cas empruntés à la clinique de Desault, Bichat en relève un où le même phénamène se produisit. Maisonneuve, sur une centaine d'observations, le relate quinze fois. Enfin la succession est notée sept fois dans les trente cas de coxalgie infantile rapportés par Gibert. La doctrine classique se vérifie donc assez souvent et chez les adultes et chez les enfants. En récapitulant les chiffres qui viennent d'être mentionnés, on trouve le passage de l'allongement au raccourcissement à peu près une fois sur six. Du reste la longue durée de la coxalgie s'oppose à ce que les malades puissent toujours être suivis depuis le commencement jusqu'à la fin de leur affection ; aussi y a-t-il de fortes raisons pour croire que la succession des deux phénomènes est beaucoup plus fréquente que ne Je pensait Bonnet. On ne saurait cependant revenir à la doctrine des anciens chirurgiens et admettre avec Grocq que « toutes les fois que l'on assistera au début

19,3 COXALGIE (symptômes).

de la maladie, ou que l'on aura de bons renseignements, on reconnaîtra la filiation des symptômes précédemment établis ».

La cause du cliangemcnt de longueur réside avant tout dans la position nouvelle prise par le bassin et par le membre malade. Celui-ci était fléchi, en abduction et rotation externe, il se met en adduction et rota lion interne; l'épine iliaque était abaissée et portée en avant du côté affecté, elle se relève et se déplace en arrière. 11 n'y a que les mouvements du bassin, déterminés par un cbangement d'attitude du membre, qui puissent rendre compte de ces cas encore plus singuliers, dans lesquels la succession de l'allongement et du raccourcissement se renouvelle à deux ou trois reprises différentes. Mais pourquoi cette succession ou cette altitude différente du membre et du bassin, à un moment donné de la maladie? Ici encore les explications affluent. Bonnet, conséquent avec luimême, admet toujours l'influence du décuhitus, et dans un cas où il vit le membre d'abord allongé se raccourcir sous ses yeux, les cboses se sont passées comme il le présumait, u Tant que les douleurs avaient été médiocres, le malade avait pu faire reposer sou corps sur la hanche affectée, mais plus tard la pression devenant trop douloureuse, il se coucha sur le côté sain ; par ce genre de décubitus, le membre malade fu t porté dans l'adduction et le raccourcissement ne tarda pas à s'opérer. »

Valette apporte à l'appui de la doctrine de Bonnet trois preuves expérimen-' taies d'une importance incontestable. La première a trait à un jeune coxalgique accusant de vives souffrances et dont le mcmbie malade était en flexion, abduction et rotation en dehors, avec allongement apparent de 7 centimètres ; décubitus normal du côté affecté. On place le malade dans la grande gouttière de Bonnet et le troisième jour rall(jngement a disparu, les douleurs ont cessé. Huit jours après, on supprime la gouttièie et on lui impose le décubitus sur le côté sain. Deux jours plus tard, il y avait flexion adductive et raccourcissement de 3 centimètres ; les douleurs étaient revenues. — La deuxième expérience se fit sur un adulte atteint de coxalgie déjà ancienne; avec très-légère flexion, adduction plus accusée et raccourcissement de -4 centimètres environ. Dans un but thérapeutique, on le place en décubitus sur le côté malade ; au bout de quinze jours, le redressement était déjà notable et le raccourcissement réduit à 1 centimètre à peine. — Enfin le troisième sujet présentait un abcès énorme siégeant à la racine de la cuisse gauche ; l'article du même côté était libre, mais le doigt introduit dans l'abcès passait sous le col fémoral ; décubitus dorsal et égalité de longueur des membres. Survint une eschare au sacrum qui rendit le décubitus latéral droit nécessaire. Alors, au bout de quelques jours, le membre gauche se met en flexion, adduction et rotation en dedans ; les mouvements de la hanche cessent d'être libres et bientôt on constate un raccourcissement apparent de 4 à 5 centimètres.

On peut objecter cependant que les malades observés au début de la coxalgie sont généralement en abduction, tandis que ceux que l'on examine à une époque plus avancée sont presque toujours en adduction. Faut-il donc admettre qu'en plusieurs mois, deux ou trois ans quelquefois, le patient n'a changé qu'une fois son genre de décubitus? L'objection a sa valeur et il y a lieu de croire qu'il existe d'autres circonstances, capables d'amener le changement d'attitude et de longueur apparente du membre. Ces circonstances ont déjà été énoncées. C'est d'abord Yaction musculaire invoquée par J. Guérin et par Crocq. Gibert l'explique « par le peu d'influence des fessiers malades depuis longtemps et celle

COXALGIc (sYMrTÔjiES). ï07

plus grande des adducteurs, reste's relativement sains. )> Enclisen avait déjiî donné la même explication. « A la première période, les muscles rotateurs externes, par leur étroite connexion avec l'articululion, deviennent le siège d'irritation, et leur action étant ainsi augmenti'e, le nicmlire est porté dans la rotation en dehors et dans une légère flexion. Plus lard ces muscles, subissant une dégénérescence graisseuse et une destruction plus ou moins étendue, l'action des adducteurs ne se trouve plus contrebalancée, le membre se trouve porté dans l'adduction et la rolation en dedans. » 11 y a lieu ensuite de tenir compte ' des lésions anntomiqiies, devenues plus profondes par suite des progrès du mal. Ainsi Martin et Collineau pensent que la coxalgie d';ibord capsulaire, siégeant dans les parties molles, s'est transformée en coxalgie osseuse au moment où le changement de longueur et de direction se produit. Cette manière de voir a déjà été examinée à propos des causes des attitudes vicieuses. Au rapport de Bouvier, un auteur allemand fait jouer le même rôle au ligament rond. Dans la phase d'allongement, l'attitude du membre et du bassin serait destinée à éviter son tii-aillement douloureux ; dans la phase de raccourcissement, ce ligament serait rompu. En somme, tant que l'altitude du membre dépend de l'action de*; muscles contractures, la succession peut avoir lieu, sous l'inlluenco de l'une ou l'autre de ces causes. Il est même proliablc qu'elles agissent sinuillanément, car au niccourcissement apparent s'ajoute dans nombre de cas un raccourcissement réel, indice de graves désordres du côté des os et des ligaments.

d) Variations réelles de longueur. A partir du moment où fut connue l'influence des déviations pelviennes et de la position du membre dans la coxalgie, on distingua des inégalités de longueur apparentes et réelles. Celles-ci sont dues essentiellement aux déplacements du fémur : par suite des désordres survenus au niveau de l'articulation, le centre de la tête fémorale ne correspond plus au centre de la cavité cotvloïde et il en résulte un changement dans la longueur totale du membre. lAlais, en dehors des altéiations articulaires, un vice de nutrition des os placés au-dessous de la jointure peut donner lieu à une modification réelle de longueur. De là trois genres possibles de variations réelles de longueur dans la coxalgie : 1° l'allongement réel; 2" le raccourcissement réel, l'inégalité de longueur dans les deux cas étant le résultat immédiat de l'aftëction coxo-fémorale ; 5° l'atrophie du fémur, impliquant aussi un raccourcissement réel, mais d'une nature particulière, car il dépend de la longueur absolue des os du membre.

1° Allongement réel. On ne connaît aucune observation établissant nettement la réalité de l'allongement du membre dans la coxalgie, et Bonnet, Parise, Maisonneuve, ne l'admettent qu'en s'appuyant sur des expériences cadavériques. Les diverses influences invoquées : accumulation de sérosité dans l'articulation ■de la hanche; gonflement du parquet cellulo-graisseux du tond de la cavité cotyloïde, gonflement des cartilages, gonflement de la tête fémorale et relâchement <les muscles, ont été discutées à propos de l'anatomie pathologique; nous n'y reviendrons pas. 11 n'y a que les déplacements consécutifs du fémur sur le trou obturateur ou sur l'ischion, qui pourraient à la rigueur entraîner l'allongement réel d\i membre. Mais ces accidents sont d'une rareté excessive, et, s'ils ont été quelquefois constatés à l'autopsie, jamais pendant la vie on n'a observé qu'ils s'accompagnaient d'un véritable allongement. Eu effet, une élongation appréciable du membre est à peu près impossible, alors même que ce genre de déplacement se présenterait, car la tète fémorale est cariée et partiellement

198 COXALGIE (symptômes).

détruite à l'cpoque où il peut avoir lieu. La diminulioa de longueur qui résulte des altérations osseuses compense donc, suivant toute apparence, le léger allongement que peut entraîner la luxation secondaire sur le trou obturateur ou sur l'ischion.

2° Raccourcissement réel. Les raccourcissements réels, dans lesquels le centre de la tète fémorale se place au-dessus du centre de la cavité cotyloïde, sont très-fréquents à la suite de la coxalgie. Généralement, ils coïncident avec un raccourcissement apparent du membre; aussi éprouve-t-on parfois quelque difficulté à faire la part de l'un et de l'autre. On les constate par la mensuration; seulement, pour que celle-ci donne des résultats de quelque valeur, il est de la dernière importance que la position du bassin soit rectifiée, et que les deux membres soient placés dans une situation absolument symétrique. Ces précautions une fois prises, on peut employer l'un ou l'autre des procédés qui ont été indiqués précédemment. Un point à noter, c'est que toutes les méthodes de mensuration impliquent des chances d'erreur s'élevant au moins à 0,01. On ne serait donc en droit d'admettre une inégalité réelle de longueur, entre les deux membres, que si la différence s'élevait à plus de 0,01.

On rattachait autrefois le raccourcissement réel du membre à la luxation du fémur sur l'os des îles; mais les déplacements complets sont exceptionnels. Le plus souvent, l'extrémité supérieure du fémur n'est pas sortie de la capsule articulaire et n'a pas perdu tout rapport avec sa cavité de réception ; il n'y a qu'un déplacement incomplet, une subluxation, caractérisée anatomiquement : 1" par l'agrandissement de la cavité cotyloïde qui se produit surtout en haut et en arrière, 2° par une destruction partielle ou même totale de la tête articulaire. Ces deux causes habituelles de diminution de longueur des membres ont été indiquées, la première par Ford, la seconde par Rust; elles interviennent quelquefois séparément et plus souvent ensemble, comme l'a observé Larrey. Les raccourcissements réels peuvent donc se lier : 1" à un enfoncement direct de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde et, à un degré plus avancé, assez rare, à la pénétration de la tête fémorale dans la cavité pelvienne, au travers du cotyie perforé, 2° à un déplacement incomplet en arrière et en haut, cas de beaucoup le plus fréquent, 5° à une luxation iliaque.

La position qu'affecte le membre atteint de raccourcissement réel est d'ordin?iire l'adduction. Cependant il y a d'assez nombreuses exceptions. D'après A. Berard, dans certains cas « le raccourcissement s'accompagne de tous les signes de la luxation en dehors et en haut, c'est-à-dire que le pied et le genou sont tournés dans la rotation en dedans, que le grand trochanter est porté en haut et en avant. Dans d'autres cas, également fréquents et qui paraissent coïncider avec l'usure de la tète du fémur, le grand trochanter est entraîné en haut par les muscles fessiers, mais, comme dans la fracture du col de l'os, le genou et le pied sont tournés en dehors. Ailleurs enfin, le raccourcissement survient sans qu'il y ait des changements dans la direction du membre ». Gibert insiste particulièrement sur cette dernière forme : « Il est des cas encore nombreux, dit-il, où le fémur, réduit à son extrémité supérieure à l'état de cône plus ou moins allongé, glisse dans la fosse iliaque et le membre abdominal peut rester dans son axe vertical. » Cette circonstance cependant ne doit pas être commune : car Bonnet, dont on ne saurait contester la vaste expéi-ience, n'admet la diminution de longueur que dans deux positions : 1° en adduction et rotation en dedans, après la luxation spontanée sur l'os des îles, soit complète, soit incomplète; le

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membre alors pre'sente à la fois un raccourcissement apparent par élévation du bassin, et un raccourcissement réel par déplacement de la tète fémorale ; 2» en abduction et rotation en deliors, après l'enfoncement de la tète du fémur dans la cavité cotyloïde, le membre paraissant allongé tandis qu'en réalité il est raccourci.

Au sujet du laccourcissement réel coïncidant avec l'abduction de la cuisse et sa rotation en dehors, Donnet rapporte une observation très-instructive : « Le membre, du côté malade, était plus long (en apparence) de 6 centimètres que celui du côté sain ; le malade était dans la position que j'ai décrite en traitant de l'allongement; l'épine iliaque du côté malade était située plus bas et plus en avant que celle du côté opposé et la cuisse lléchie à 45 degrés sur le bassin était portée dans l'abduction. Cette position était maintenue avec beaucoup de fixité par les tissus fibreux et lardacés qui entouraient les trajets lislulcux provenant de la hanche. L'allongement tenait évidemment à la position, du moins d'après les principes que j'ai cherché à développer. Cependant, je plaçai le membie du côté sain, dans la même flexion et dans la même abduction que celui du côté malade; et, tandis que j'aurais dû trouver l'identité de longueur entre les membres, après avoir établi l'identité de position, si ces deux membres eussent été réellement égaux, je trouvai que celui du côté sain avait 2 ou 3 centimètres de plus que celui du côté malade; ce dernier côté allongé en apparence était donc raccourci en réalité. L'auto])sie démontra la justesse de ce diagnostic. Le fond lie la cavité cotyloïde était ulcéré et complètement perforé à son centre, dans l'étendue d'une pièce de vingt sous. Toute la tète du léraur était absorbée, et le col à peine adhérent au corps de l'os; sa surface était ramollie et confondueavec les matières molles et rougeâtres qui l'entouraient. Les épiphyses n'étaient point soudées, et les os du membre étaient formés par une coque osseuse et remplie par une matière molle, rougeâtre, semblable au tissu de la rate. »

Ainsi, lorsque le raccourcissement réel coïncide avec l'abduction de la cuisse et la rotation en dehors, il y a lieu d'admettre une destruction de la tête fémorale ou un enfoncement de celle-ci dans la cavité cotyloïde déprimée ou perforée. Au contraire, si le raccourcissement réel coïncide avec l'abduction et la rotation de la cuisse en dedans, il existe un déplacement sur la fosse iliaque. Crocq donne d'autres caractères, basés sur la comparaison des angles que forment les lignes ilio-trochantériennes, menées des épines iliaques aux trochanters, avec la ligne bi-trochantérienne, tirée d'un trochanter à l'autre. S'il y a simple destruction de la tète du fémur, ou pénétration intra-pel vienne, l'angle formé par les deux lignes est plus ouvert, plus obtus du côté malade, parce que le grand trochanter s'est rapproché de la ligne médiane; s'il y a luxation ou subluxation iliaque, le même angle paraît plus aigu. Mais il est douteux que l'état des parties molles permette d'apprécier bien nettement des différences d'angle assez minimes.

Le cas de beaucoup le plus fréquent, avons-nous dit, est celui oii le membre raccourci se place en adduction et en rotation interne. En général le raccourcissement réel s'accompagne alors de raccourcissement apparent. Nélaton a indiqué un moyen d'éviter toute confusion, en dehors des procédés de mensuration dont les résultats peuvent être peu probants. On remarque en effet qu'à l'état normal, la cuisse étant dans une certaine flexion, la ligne tirée de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la partie la plus saillante de l'ischion, est tangente au sommet du grand trochanter. On pourra donc se rendre compte si oui ou non il y a ascension du fémur, en tendant un ruban ou mieux une bandelette de

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diachylon entre les deux points indiqués. Toutefois chez les jeunes enfants ce signe perd une partie de sa valeur. D'après les recherches de DolLeau, consignées dans la thèse de Labbé, « depuis la naissance jusqu'à six mois, le grand trochanter, au lieu de se trouver sur la direction de la ligne dont nous avons parlé, est situé plus eu avant et la distance qui l'en sépare varie entre 12 et 8 millimètres. A partir de cette époque le grand Irochanter, en se développant, se rapproche de la ligne, si bien que vers l'âge de trois ans son bord supérieur est exactement situé à son niveau. Sur des enfants de sept, huit, neuf et dix ans, la ligne qui réunit l'ischion et l'épine iliaque passe sur la partie la plus saillante du grand trochanter ». Ainsi pour admettre le raccourcissement réel chez un adulte il faut que le grand trochanter déborde en arrière la ligne ilioischiatique, tandis que chez un très-jeune enfant il suffit que le grand trochanter atteigne le niveau de cette même ligne.

Crocq pense atteindre le même but par le procédé suivant : le malade étant couché sur le dos et le membre redressé autant que possible, on mène une première ligne transversale réunissant les deux épines iliaques antérieures et supérieures, puis une deuxième étendue d'un trochanter à l'autre ; s'il y a raccourcissement réel, dû à un mouvement de translation du fémur vers le haut, la ligne bitrochantérienne est inclinée par rapport à la ligne bisiliaque ; au contraire, si le raccourcissement n'est qu'apparent, les deux lignes restent parallèles. On peut objecter toutefois qu'un simple mouvement de rotation de la cuisse en dedans sulïit pour rapprocher le grand trochanter de l'épine iliaque.

Le glissement de la tète fémorale dans la fosse iliaque s'accompagne des principaux symptômes de la luxation eu haut et eu dehors, c'est-à-dire qu'il y a rotation plus ou moins prononcée du membre en dedans, avec adduction, flexion et raccourcissement, élévation du pli de la fesse et du grand trochanter, élargissement de la hanche et perte des mouvements de la jointure. Une vraie luxation cependant est fort rare; dans la grande majorité des cas, le déplacement l'esté incomplet et on n'est en droit d'affirmer la luxation consécutive complète que si on constate : 1" la présence d'une saillie osseuse dans la fosse iliaque, 2* la mobilité de cette saillie lorsqu'on imprime des mouvements à la cuisse, 3" l'élévation du grand trochanter au niveau ou au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Il arrive toutefois que ces signes fassent défaut, bien que le déplacement soit poussé à l'extrême. Ainsi la plupart du temps la saillie de la tête fémorale ne sera pas perçue, parce que celle-ci est en grande partie détruite par la carie. Très-souvent encore le fémur ne sera pas susceptible d'être déplacé sans que le bassin suive ses mouvements. Enfin Dzondi rapporte qu'il a observé plusieurs fois l'abaissement de la tête fémorale et du col, porté au point que ces parties formaient un angle droit ou un angle aigu avec le corps de l'os. Le grand trochanter peut donc être fortement remonté, sans que nécessairement la tète articulaire soit sortie de sa capsule et ait perdu tout rapport avec la cavité cotyloïde Ce caractère néanmoins est celui sur lequel on se base généralement pour admettre qu'il y a luxation; il est en effet le plus constant, la déformation indiquée par Dzondi étant fort rare.

Un dernier point nous reste à examiner. Le déplacement du fémur, complet ou incomplet, est-il la conséquence de l'attitude prise par le membre ou le résultat des lésions osseuses développées au niveau de l'articulation? A cet égard les avis sont partagés. D'après Bonnet « toutes les fois que la cuisse se luxe sur l'os des îles, elle est préalablement fléchie et portée dans l'adduction

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et la rotation en dedans. Cette position n'est pas une simple coïncidence, elle est la cause efficiente du déplacement ». Ailleurs il ajoute: « L'adduction et la rotation en dedans précèdent et préparent la luxation sur l'os des îles, comme l'abduction et la rotation en dehors précèdent et préparent la luxation sur le trou obturateur. Si dans certains cas l'absorption du itord de la cavité colyloïde se fait au côté externe plutôt qu'au côté interne, ou réciproquement, c'est également aux compressions suite de l'une ou de l'autre de ces positions qu'il faut l'attribuer. » D'après Martin et Collineau, au contraire, l'altération osseuse précède toujours l'adduction et la rotation interne du membre: « à mesure que la voùle cotyloïdienne (atteinte d'ostéite et de ramollissement) se déprime, la tète iémorale se dévie en dehors de l'axe du corps. L'extrémité inférieure de l'os se porte donc en dedans et le membre se place dans l'adduction... Ce qu'il importe de bien comprendre, c'est que, primitives, ces déviations reconnaissent pour origine une affection primitive du squelette : l'ostéite du sourcil colyloïdien; et que la contractilité physiologique des muscles pelvi-fémoraux est l'agent actif de leur production ». Ces deux opinions ont le tort d'être trop exclusives. L'explication de Donnet rend très-bien compte des cas dans lesquels l'adduction du membre marque le début de la coxalgie ; elle ne saurait s'applicjuer aux autres. Celle de Martin et Collineau, au contraire, paraît l'expression de la vérité, lorsque l'abduction du membre précède son adduction et son raccourcissement réel. Les lésions osseuses ont eu alors le temps de se développer et de préparer le cliangement d'attitude et la sub-luxation.

3" Atrophie du fémur. Une dernière cause de raccourcissement réel, c'est l'arrêt de développement du fémur et de tout le membre, consécutif à la coxalgie chez les enfants. Cette atrophie, connue d'ilippocrate, a été signalée à nouveau par Brodie et par Nélaton. Elle est spéciale à l'enfance et d'aulant plus prononcée que le s^jet, atteint de coxalgie, est plus jeune; au delà de huit ans, l'atrophie du fémur est exceptionnelle. Elle s'accroît à mesure que l'arlhropathie devient plus ancienne et elle se développe davantage dans les cas de coxalgie suppurée. Elle porte non-seulen)ent sur le fémur, mais sur le tibia et les os du pied. L'os atrophié est moins volumineux et moins dense, en même temps que raccourci. La diminution de longueur s'élève à 5 ou 4 centimètres en général ; Gibert l'a vu de 6 centimètres. On apprécie la nature de ce raccourcissement en mesurant comparativement les féumrs, au moyen d'un ruban tendu du sommet du grand trochanter au point le plus saillant du condyle externe ; un mode de mensuration analogue serait appliqué aux deux tibias. La circonférence de la cuisse diminue simultanément ; mais ce caractère est sans valeur, car il est dû à l'atrophie des muscles, phénomène qui s'observe en dehors de l'arrêt de développement chez les adultes et chez les enfants, lorsque l'affection a duré longtemps.

L'atrophie des muscles, toujours plus prononcée que celle des os, est évidemment due à l'inaction du membre; quant à l'atrophie dos os, en longueur et en épaisseur, elle ne saurait être rapportée qu'à un trouble de nutrition, amené par le travail pathologique dont la jointure est le siège. Broca attribue ce ralentissement de la nutrition à une gêne circulatoire, qui reconnaîtrait pour cause la compression de l'artère fémorale à son passage en avant de l'article tuméfié. Berguien, qui a fait une étude minutieuse de la question, pense que « par suite du travail inilammatoire qu'elle subit, l'articulation coxo-fémorale retient une partie du liquide nourricier destiné, à l'alimentation du membre ».

202 COXALGIE (svMPTÙMiis).

Plusieurs faits tendent à démontier que l'artère fémorale, chez les coxalgiques, reçoit moins de sang qu'à l'état normal. C'est d'abord la différence de température qui existe entre les deux membres. Un thermomètre, placé dans le creux du jarret du côté malade, indique généralement quelques dixièmes de degrés au-dessous de la température notée du côté opposé. C'est ensuite, ainsi que le constate Berguien, l'atrophie toujours plus considérable dans les parties du squelette les plus éloignées du siège de la coxalgie. Enfin c'est l'œdème du membre, si fréquent dans les coxopathies, et qui prouve qu'il y a un obstacle à la circulation en retour : cette stase veineuse implique une diminution correspondante dans l'afflux du sang artériel.

Vil. Déformation de la région. Les déformations observées au niveau de l'articulation coxo-fémorale sont de deux sortes : les unes se rattachent aux déviations du bassin et du membre abdominal, les autres au gonflement inflammatoire des parties molles. 11 a déjà été question des premières; mais, vu leur importance, nous les rappellerons sommairement.

a) Les déformations mécaniques, liées aux positions, sont constantes et apparaissent à une époque très-rapprochée du début de la coxalgie. Elles se présentent avec un aspect différent, suivant l'attitude prise par le membre. S'il y a simple flexion de la cuisse sur le bassin et mouvement de bascule de celui-ci en avant, le malade étant examiné debout ou couché, mais les cuisses parallèles et dans la direction de l'axe du tronc, on observe la saillie des fesses, une dépression anormale au niveau du pli de l'aine et, eu même temps, la cambrure des reins et la voussure du ventre. Le grand trochanter conserve sa situation normale, à peu près à égale distance de l'épine iliaque antéro-supérieure et de l'ischion.

S'il y a abduction et allongement apparent du membre, avec inclinaison du bassin du côté malade, on constate l'aplatissement de la fesse et l'abaissement du pli fessier qui est légèrernent effacé. Le pli inguinal s'abaisse aussi et entraîne avec lui les parties génitales ; généralement il est moins profond que du côté sain, parce que le bassin a éprouvé un mouvement de transport en avant. Le grand trochanter s'est rapproché de la crête iliaque et, en même temps, il s'est un peu éloigné de l'épine antéro-supérieure, par suite de la rotation du membre en dehors.

Dans le cas d'adduction et de raccourcissement apparent, l'élévation du bassin fait remonter le pli fessier et le pli de l'aine ; la grande lèvre du même côté chez les filles, le scrotum chez les garçons, est entraîné dans le même sens. Le pli de l'aine est plus excavé, à cause du mouvement de recul de la hanche, et le grand trochanter paraît plus saillant ; mais la fesse reste un peu aplatie comme dans le cas précédent. Enfin, lorsqu'il y a raccourcissement réel, la tête fémorale remontée vers la fosse iliaque rend la fesse proéminente et plus arrondie que du côté sain; le grand trochanter s'élève et se rapproche de l'épine iliaque antéro-supérieure, un peu plus ou un peu moins, suivant le degré d'ascension du fémur. Ce caractère est surtout apparent lorsqu'on examine le malade debout et en arrière. Si on mène, dit Perrochaud, une ligne horizontale partant de l'extrémité supérieure du pli interfessier, cette ligne passe à 1 centimètre ou 1 centimètre et demi au-dessous du bord supérieur du grand trochanter; or, à l'état normal, la même ligne n'est que tangente au sommet du trochanter.

b) Déformations inflammatoires. Le gonflement des parties molles ne se montre généralement qu'à une époque assez avancée de la maladie ; l'épaisseur des tissus qui entourent la jointure s'oppose, en effet, à la manifestation d'un

COXALGIE (marche). '205

symptôme qui, partout ailleurs, est très-précoce et caractérise en quelque sorte les tumeurs blanches. Il n'existe tout d'abord qu'une tumél'action vague, œdémateuse, sans signification particulière. Cette intiltration séreuse s'étend quelquefois jusqu'au genou, mais reste toujours plus accusée à la partie supérieure de la cuisse. Elle se développe surtout du côté de l'aine, du grand trochanter ou de l'épine iliaque et ne produit que très-lentement un changement de forme de la fesse, qui paraît alors d'autant plus volumineuse que le membre est plus amaigri et que les muscles sont plus complètement atrophiés.

On apprécierait la valeur du gonllement en prenant la demi-circonférence du bassin des deux côtés, au moyen d'un lacs passant sur les grands trochanters (Malgaignc).

L'empâtement profond des régions inguinale ou fessière est généralement le prélude de la formation d'abcès, eommuniquant avec l'articulation ou siégeant dans les tissus périarticulaires. De ces deux formes d'abcès, la seconde passe pour être plus fréquente que la première ; mais assez souvent la suppuration est à la fois intra et extra-articulaire. Le pus tend à se créer une issue à la partie externe de la hanche, en avant du grand trochanter; moins souvent en dedans près de l'insertion des adducteurs, ou en arrière dans la région fessière. H n'est pas rare qu'un abcès périarticulaire ait pour point de départ les ganglions du pli de l'aine, ordinairement engorgés et très-volumineux chez les enfants scrofuleux, atteints de coxalgie. La suppuration de ces masses ganglionnaires, et les autres abcès de voisinage doivent être soigneusement distingués des collections purulentes déterminées par l'inllammation suppurative de la jointure, car ils ne présentent pas la même gravité. Toutefois, les signes sur lesquels repose cette distinction sont souvent obscurs, l'exploration des trajets fistuleux restant sans résultats à cause de leur longueur et de leurs sinuosités. On note cependant, lorsque l'abcès est articulaire, l'intensité plus grande des phénomènes généraux, la nature séreuse du pus, mêlé quelquefois de détritus osseux, la mobilité anoi'male de la jointure dans certains cas assez rares. Ajoutons que, parmi les abcès qui se forment primitivement dans l'articulation coxo-fémorale, quelques-uns sont à marche rapide, mais que le plus grand nombre se forme avec lenteur.

Les abcès intrapelviens constituent une troisième forme qui ne se rencontre que très-exceptionnellement. Us sont consécutifs à la carie ou à la perforation du fond de la cavité cotyloïde; tantôt le pus fuse dans la fosse ischio-rectale et s'ouvre une issue au niveau de la marge de l'anus ; tantôt au contraire il envahit la loge du psoas-iliaque, reflue vers le haut et tend à s'échapper au dehors près de l'épine iliaque antéro-supérieure. Hancock explique cette marche de la suppuration, par la position que prennent les malades pendant l'évolution de la coxalgie. On constate la présence de ces abcès du petit bassin par le toucher rectal et la palpation de la fosse iliaque ; rarement le stylet introduit dans le trajet fistuleux permet de reconnaître si l'abcès est injtra ou extra-pelvien. Nous allons revenir du reste sur la question des abcès, en parlant de la marche des coxalgies chroniques suppurées.

Marche, durée, terminaisons. L'ancienne division des coxalgies en deux périodes: 4" d'allongement, 2» de racourcissement, succédant fatalement l'une à l'autre, embrasse un bon nombre de faits, mais n'est pas applicable à tous. On peut en dire autant des périodes d'inflammation, de suppuration et de ma-

204 COXALGIE (marche).

rasme ou de réparation, admises par Rust et par Crocq. La suppuration, en effet, se montre presque d'emblëe dans certains cas, apparaît très-tard dans d'autres, ou, ce qui est encore fréquent, fait complètement défaut. Les auteurs classiques s'accordent aujourd'hui à reconnaître, au point de vue delà marche, des coxalgies aiguës et des coxalgies chroniques.

L Coxalgies a marche aiguë. L'évolution rapide des phénomènes de la coxalgie est l'exception. Gibert cependant en a relevé 5 cas sur 50. Bonnet désigne cette forme de la maladie sous le nom d'abcès froid de la hanche et l'assimile aux caries vertébrales à marche rapide. La formation très-prompte du pus la caractérise. Les malades ressentent brusquement de vives douleurs dans la hanche et doivent s'aliter dès le début. Les mouvements spontanés du membre sont impossibles et ceux que l'on communique éveillent d'insupportables souffrances. 11 existe de nombreux points douloureux à la pression. La fièvre et les phénomènes généraux qui l'accompagnent se déclarent de bonne heure et leur intensité indique que l'on a affaire à une lésion grave de la jointure. Le gonflement des parties molles périarticulaires, l'œdème partiel ou général du membre, précèdent la formation du pus et se montrent à une époque voisine de l'invasion du mal. La suppuration formée, on observe parfois un phénomène signalé par Velpeau : des douleurs intolérables, causées par la distension de la capsule articulaire et qui cessent subitement quand celle-ci est rompue. Le pus qui s'échappe, comme celui des abcès par congestion, est abondant, mal lié, contenant des flocons albumineux et quelquefois des détritus osseux. Les collection purulentes apparaissent généralement avant qu'il ne se produise des changements maïqués dans l'attitude et la longueur du membre. De graves désordres même peuvent exister sans qu'aucun déplacement du fémur se produise ; mais le plus souvent la cuisse se raccourcit et se porte en adduction plus ou moins prononcée. Le marasme et la mort sont le mode ordinaire de terminaison. Les malades 'succombent en quelques mois. 11 arrive cependant, une fois les abcès ouverts, que les syraplômes généraux s'amendent et que la coxalgie affecte la forme chronique suppurée.

Les autopsies prouvent que les os sont profondément atteints, soit du côté du fémur, soit du côté du bassin, soit de part et d'autre. On connaît cependant des cas d'inflammation suppuralive des parties molles de l'arliculalion, sans lésions osseuses proprement dites, ayant amené la mort en quelques jours. Brodie en cite, Maisonneuve en a rapporté un exemple emprunté à Natalis Guillot et résumé dans notre chapitre d'anatomie pathologique. Ces cas foudroyants, appelés par Valette coxalgies tijphiques exanthématiques, ne sont autre chose que des infections putrides aiguës, consécutives à une arthrite purulente coxo-lémorale. A vrai dire ils ne rentrent pas dans la classe des tumeurs blanches de la hanche proprement dites et devraient être étudiés à part.

IL Coxalgies a marche ciinoxiQUE. Elles évoluent lentement et durent des années. C'est de beaucoup la forme la plus fréquente. On peut distinguer dans la marche des coxalgies chroniques : 1° inic période de début, caractérisée par la douleur de la hanche ou du genou, une claudication peu prononcée, des attitudes vicieuses légères et transitoires, des rémiltences dans l'intensité des phénomènes initiaux et le degré de rigidité de l'articulation ; 2» une période d'état ou de déformation ; les déviations du membre et du bassin sont devenues permanentes et pour les corriger une opération chirurgicale est nécessaire. Assez souvent cette période peut être subdivisée en deux phases successives d'allonge-

COXALGIE (marche). 205

ment et de raccourcissement apparent, l'abduction du membre et l'inclinaison du bassin faisant place à l'adduclion du membre el ù l'élévation du bassin. Cependant l'une ou l'autre de ces positions peut être adoptée par le malade, dès le début, et persister jusqu'à la fi» ; 3° une période terminale, impliquant la résolution, l'ankylose sans suppuration, la suppuration, la luxation ou enfin la mort. L'issue grave ou relativement bénigne de la maladie dépend surtout de la lorme qu'elle affecte, suppurée ou non suppurée. Celte dernière division, sur laquelle insistent particulièrement Warjolin et Gibert, correspond à peu près à la division des coxalgies en rhumatismales et scrofiileuses, admise par Bell ; les premières siégeant habituellement dans les parties molles, de l'article, les secondes dans les parties dures ; celles-ci encore plus communes chez les enfants, celles-là chez les adultes. Ces rapprochements bien entendu ne sont qu'approximatifs, sans caractère absolu.

1" Coxalgies se terminant par résolution. Ce mode de terminaison a été révoqué en doute ; il paraît cependant démontré par certains cas de guérison momentanée, suivie de rechutes graves, imputables suivant toute apparence à l'imprudence même des malades. On est en droit de supposer que les lésions sont alors peu profondes et bornées aux parties molles. Toutefois Valette admet la possibihté de la guérison avec retour des mouvements, lorsque les cartilages diarthrodiaux sont déjà altérés ; ceux-ci seraient remplacés par une véritable éburnation des surfaces osseuses. A ce propos, il rappelle l'observation de Lesauvage qui eut l'occasion d'examiner l'articulation coxo-fémorale peu de temps après la guérison d'une coxalgie, et celle de Berard qui tendrait à prouver que la maladie peut s'arrêter, et l'articulation fonctionner à nouveau et normalement, lorsque la tète fémorale est hypertrophiée et la cavité cutyloïde proportionnellement agrandie. Néanmoins, il est permis dans les cas de ce genre de rester dans le doute et de se demander s'il n'y a pas eu erreur de diagnostic.

Ce qui ferait espérer celte heureuse terminaison d'après Gibert, c'est le peu d'activité des symptômes, ou leur rapide amendement sous l'iiilluence d'un repos absolu, les faibles déviations du bassin ou du membre inférieur, l'absence de gonflement périarticulaire. « Si les souflrances sont très-aiguës, l'enfant ne tarde pas à se mettre au lit et il choisit alors la position la moins douloureuse pour son membre malade ; si elles sont tolérables, l'enfant continue à marcher et à vaquer à ses occupations. Cependant on remarque, comme le dit Brodie, qu'il porte souvent une main à la hanche et au genou, qu'il craint de se fatiguer, qu'il court moins facilement ; puis, au bout d'un temps variable, la faiblesse du membre ou les douleurs augmentent sensiblement, l'enfant se met au lit, et alors il affecte, comme dans le premier cas, la position qui lui cause le moins de douleur. » Le repos el un traitement bien dirigé aidant, « le malade cesse peu à peu de souffrir de son membre; la nuit, il est encore quelquefois réveillé en sursaut par quelques douleurs, ou par des contractions involontaires, et Brodie insiste sur ce phénomène; puis toute douleur cesse. L'enfant essaye lui-même, ou avec l'aide d'une personne, de taire exécuter quelques mouvements à son membre; dans les deux premières observations (citées par l'auteur), ces mouvements, d'abord très-limités, ont peu à peu augmenté, d'étendue, et au bout d'une année ils étaient revenus à leur état normal. Dans des cas semblables, la souplesse des tissus fibreux, la puissance contractile des muscles, reviennent peu à peu, à mesure que les mouvements les mettent enjeu, à mesure aussi que la santé générale devient meilleure. S'il y a quelques adhérences

206 COXALGIE (marche).

entre la tête et sa cavité, elles sont résorbées, détruites pai- les mouvements, et le poli des cartilages revient à ce qu'il était avant la maladie, w

2» Coxalgies se terminant par ankylose sans suppuration. La lenteur du début de l'atTection et l'absence de phénomènes aigus, locaux ou généraux, caractérisent encore la marche des coxalgies non suppurées, qui se terminent par ankylose. La fixité de l'articulation est seulement plus grande que dans le cas précédent, et les malades gardent plus longtemps le lit, sans mouvoir leurs membres, parce que la douleur revient dès qu'ils tentent de l'aire quelques mouvements. Cette immobilité, commandée par la sensibilité des parties et déterminée par l'action musculaire, conduit peu à peu à l'ankylose qui elle-même est incomplète ou fausse au début, mais tend à se compléter à la longue. Le chirurgien devra s'efforcer de distinguer ces différentes phases par lesquelles passe la maladie ; la manière de procéder pour éliminer l'influence de la contraction spasmodique des muscles et constater l'absence ou la persistance de certains mouvements dans l'articulation coxo-féniorale a été indiquée pages 1()9 et 172. On notera que la solidité de l'ankylose est très-souvent plus apparente que réelle, car il faut un temps fort long pour que les transformations qui se passent au niveau de la jointure entraînent la perte absolue des mouvements.

Généralement l'ankylose n'est que fibreuse; la capsule articulaire est épaissie et indurée; les fibres ligamenteuses se sont rétractées sous l'influence de l'inflammation et des adhérences fibreuses de nouvelle formation relient les surfaces articulaires. 11 peut arriver cependant qu'il se produise une soudure osseuse entre la tète du fémur et la cavité cotyloïde, atteintes d'ostéite plastique, . ou bien que les ligaments s'ossifient en partie ou que des stalactites osseuses se développent au pourtour de l'articulation.

La terminaison de la coxalgie par ankylose est un résultat fâcheux si la cuisse est fortement fléchie sur le bassin. Alors la marche ne peut avoir lieu sans béquilles; parfois même elle est rendue impossible par la combinaison de la flexion avec une forte abduction ou adduction du membre- Il n'est pas jusqu'à la station assise qui ne puisse être empêchée. C'est dans de semblables conditions que Velpeau, cédant aux sollicitations du malade, pratiqua avec succès l'amputation des deux cuisses chez un malheureux du nom de Corasse, guéri d'une double arthrite coxo-fémorale avec ankylose angulaire. Au contraire le résultat est avantageux au point de vue local, de même qu'au point de vue général, si l'ankylose a lieu dans l'extension ou mieux dans une très-légère flexion sous abduction, ni adduction marquées. Le malade boite alors très-peu et souvent marche sans aucun secours. Les efforts du chirurgien doivent être dirigés dans ce sens.

Dans les différents cas d'ankylose, tous les muscles qui ont pour fonction de mouvoir la cuisse sur le bassin deviennent inutiles et s'atrophient, la fesse est déprimée, le grand trochanter paraît plus saillant et la cuisse est beaucoup plus grêle que celle du côté opposé. Ainsi que l'ont établi les recherches de Broca, les muscles inactifs ne subissent pas de transformation fibreuse, mais les fibres musculaires s'atrophient, présentent à divers degrés l'altération graisseuse et le tissu conjonctif interfibrillaire devient prédominant. Le membre toutefois conserve une certaine mobilité et les mouvements, perdus au niveau de l'articulation de la hanche, se passent dans la région lombaire. Quand une certaine flexion du membre coïncide avec l'ankylose, celle-ci est généralement dissimulée par une forte cambrure de la partie inférieure du rachis; s'il s'y joint

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de l'abduction avec rotation en dehors, ou de l'adduction avec rotation en dedans, il se produit simultanément une incurvation latérale avec abaissement ou élévation persistante du bassin, et par suite, un allongement ou un racourcissement apparent du membre, sans que sa longueur absolue soit modifiée. On se rappellerait que chez les enfants et les adolescents l'atrophie peut porter sur le squelette comme sur les parties molles. On constate alors en même temps qu'une forte diminution daiis la circonférence de la cuisse, un raccourcissement réel à la mensuration, affectant toute la longueur du membre abdominal. Un semblable raccourcissement n'est possible chez les adultes, que si la cavité cotyloïde s'est laissée déprimer en haut et en arrière et si la tète fémorale a été résorbée en partie; or cette circonstance n'est pas fréquente, lorsque la maladie se termine par ankylose sans suppuration.

3° Coxalgies chroniques suppia'ées. Celte catégorie renferme un assez grand nombre des cas de coxalLçie. La période de début reste à peu près la même que précédemment, mais la période d'état peut être subdivisée en deux phases, l'une de non-suppuration, le membre abdominal étant généralement dans l'allongement apparent et l'abduction, V SLutre de sn])pu ration, le plus souvent accompagnée ou suivie de raccourcissement réel avec changement dans l'attitude du membre. Quant à la période terminale proprement dite, elle implique, soit la guérison avec une difformité persistante, ankylose ou luxation, soit le marasme et la mort. La durée totale de la maladie, d'après le relevé de Gibert, serait en moyenne de quatre à cinq ans.

En général, la suppuration survient dans le cours de la deuxième année. Elle peut se manifester plus tard cependant ; quelquefois même chez un sujet en voie de guérison apparente, et qui est pris tout à coup de lièvre et de suppuration. Labbé observe, il est vrai, que ces abcès tardifs sont ordinairement {)éri-articulaires; mais ils doivent toujours, faire craindre les suppurations intra-articulaires, d'autant plus qu'il est souvent fort difficile, pour ne pas dire impossible, de distinguer les uns et les autres.

On a signalé comme signes pouvant (aire prévoir la suppuration arliculaire, des crises de douleurs se reproduisant à intervalles assez rapprochés, des rechutes graves empêchant la marche et coïncidant avec une réaction fébrile et la tuméfaction de la région ; mais ces caractères n'ont rien de constant. La formation des abcès est immédiatement précédée de douleurs suraiguës, en général pulsatives ou lancinantes ; la fièvre augmente et tend à devenir continue, l'appétit se perd, il y a de la constipation, quelquefois des vomissements ; des frissons irréguliers se font sentir. La tuméfaction provoquée par la présence du pus peut être énorme ; les auteurs rapportent des cas où la cuisse malade, mesurée à sa racine, avait le double du volume de la cuisse saine. Les plis de la région disparaissent, les saillies osseuses sont effacées, et lorsque le gonflement occupe la région inguinale, il peut y avoir compression des vaisseaux fémoraux, gêne de la circulation et œdème général du membre. L'apparition du pus est souvent marquée par une diminution considérable de la douleur. Dans quelques cas rares, il reste confiné dans la profondeur des tissus, mais le plus souvent il tend à se faire jour au dehors.

Paget a désigné sous le nom d'abcès résidiieux, ceux dans lesquels le pus ne s'élimine pas au dehors, sinon après un temps fort long et à l'état de liquide plus ou moins épais, renfermant une grande quantité de matière crayeuse. Dans ses leçons de clinique chirurgicale, il en cite deux exemples fort curieux, ob-

20S COXALGIE (marche).

serves l'un chez une femme de vingt-cinq ans, dont la coxalgie avait débuté ;« rà"-e de onze ans; l'autre, chez un étudiant d'une vingtaine d'années, qui à treize ans avait eu une inllammation de la hanche, non-suppurce, caractérisée par un raccourcissement du membre d'environ trois pouces. Mais ces cas sont exceptionnels et il est de règle que les abcès s'ouvrent à l'extérieur.

D'après Bonnet, les parties de la capsule qui se perforent le plus ordinairement sont celles que distend et que comprime la tète du fémur. « Si cet os est porté dans la rotation en dehors, sa tète appuie contre la partie antérieure et interne de la capsule et c'est cette partie qui s'ulcère et livre passage à la suppuration. Si le fémur est porté dans la rotation en dedans, sa tête comprime la partie postérieure de la capsule, et l'ulcération s'opère alors en arrière. » Cette explication est souvent conforme aux faits. La marche que suit le pus, une fois sorti de la capsule articulaire, dépend ensuite des changements de consistance éprouvés par les parties molles qui entourent l'articulation. Quand la capsule a cédé à sa partie antérieure, le pus et la lluctuation se manifestent, soit en dedans, soit en dehors du triangle de Scarpa, qui reste indemne. Le point d'ouveiiure de prédilection est la partie supérieure et externe de la cuisse, audessous du grand trochanter, qui est plus ou moins dénudé par la suppuration. Moins souvent l'abcès fait saillie en dedans du membre et donne lieu à une fistule siégeant très-près des bourses ou de la vulve. Quelquefois il se forme une double poche, en dedans et en dehors du membre, et le pus communique de l'une à l'autre. Dans d'autres cas encore assez fréquents, la suppuration se répand dans la gauie du muscle psoas, se porte en haut et va former une tumeur dans la fosse iliaque. Bonnet a vu le pus, dans sa marche ascendante, passer par-dessus l'os dvs îles et se faire jour en arrière de cet os ; « ce fait, dit-il, ne doit pas être perdu de vue, lorsque l'on cherche à diagnostiquer des maladies de la hanche; car des fluctuations impossibles à. découvrir tant que l'on pratique le toucher seulement sur la cuisse, deviennent très évidentes si l'on place une main sur la fosse iliaque et l'autre sur le pli de l'aine. Il est facile alors de faire onduler le liquide que contient le fascia iliaca et de le faire passer alternativement de la partie supérieure à la partie inférieure du ligament de Fallope. »

Lorsque la capsule articulaire a cédé en arrière, la suppuration d'oi^dinaire ne reste pas longtemps confinée au-dessous des muscles pelvi-trochantériens; elle gagne le tissu cellulaire placé sous le grand fessier et détermine la déformation et l'empâtement de la région. La fluctuation ne se perçoit que trèsdifficilement, à moins que la collection purulente ne soit très-vaste. Le pus en général tend à suivre le trajet du nerf sciatiqne et à se créer une issue en arrière de la cuisse, un peu au-dessous du pli fessier. Quelquefois il fuse le long de la cuisse jusqu'au genou et même le long de la jambe jusqu'au cou-de-pied. Bonnet observe encore que, dans quelques cas rares, il remonte par l'échancrure sciatique dans la cavité pelvienne et reste inaccessible à nos moyens d'exploration. Enfin .Marjolin et Gibert ont vu des cas dans lesquels le pus passait librement de la cavité articulaire dans l'intérieur du bassin, par le cotyle perforé ou même par le trou ovalaire dont la membrane obturatrice était détruite. (Obs. XII de

Gibert.)

Ces abcès intra-pelviens constituent une complication grave et heureusement peu fréquente de la coxalgie. Sur 112 coxalgies suppurées, traitées par la résection de la hanche, R. Good les a notés 16 fois; H. fois il y eut perforation sponta-

COXALCill':'(MARcirE). 209

née du cotyle et 5 fois perforation chirurgicale, pratiquée dans le but d'évacuer le pus accumulé dans la cavité du petit bassin. La suppuration pelvienne peut donc se développer par simple voisinage ou plutôt par pro|)agalion de l'ostéite à la face interne de l'acétabulum non perforé. Le pus s'accumule entre la paroi osseuse qui constitue le fond du colyle et la face externe de l'aponévrose du muscle obturateur interne ; de là il fuse dans la fosse iscliio-rectale, en dehors du releveur de l'anus, pour venir plus tard s'ouvrir au pourtour de cet oniice. D'autrefois le pus, perforant le muscle releveur de l'anus, se vide dans le rec-' tum et est expulsé avec les matières fécales; ou bien encore il s'ouvre dans la vessie, le vagin ou même dans le canal de l'urèthre, après avoir déterminé des accidents de rétention d'urine, comme dans le cas rapporte par Maiiolin. La collection purulente n'est perçue par le toucher rectal que lorsqu'elle présente déjà un certain volume (Barwell). Parfois la suppuration remonte dans la fosse iliaque et y détermine une tuméfaction que l'on peut constater par la palpation; l'abcès lend alors à se faire jour à l'extérieur, au-dessous et près de l'épine iliaque anlériewre et sn|)érieure. Hancock attribue cette marche rétrograde du pus au genre de décubitus qu'adoptent les mal.ides atteints de coxalgie. D'après ce chirurgien, avec un slylet recourbé, introduit par l'ouverture h-tuleuso, ou arriverait facilement en arrière et en bas sur la (ace postérieure du cotvle malade, dont on sentirait souvent la dénutiation et le degré d'altération.

Le pus des coxalgies suppurées chroniques présente généralement l'aspect du pus normal ; il est rarement séreux ou grumeleux, comme celui des coxaln-ies suppurées aiguës ; il s'écoule aussi en moindre abondance. Un trouve l'explication probable de ces différences dans la nature même des lésions anatoiniqucs ; car la forme chronique se rattache plus spécialement à cette variété de tumeur blanche de la hanche, qui envahit tous les tissus de l'article et qui s'accompagne de la formation des tissus lardacé et fongueux, désigné par Crocq sous le nom de cellulo-vasculaires ; la forme aiguë au contraire se lie plus particulièrement à la carie des extrémités articulaires. Les altérations osseuses qui existent dans l'un et l'autre cas, sont généralement impossibles à constater pendant la vie, parce que le stylet n'arrive pas jusqu'aux os, à cause de la profondeur de l'article et des sinuosités du trajet listuleux. Cette même circonstance rend également douteuse la question de savoir si la suppuration est intra ou extraarticulaire. Cependant des frottements rugueux, déterminés par les mouvements communiqués à la cuisse, le mélange au pus de gouttelettes huileuses ou de détritus osseux et une succession d'abcès autour de la jointure impliquent l'existence de lésions profondes, étendues aux os et à la synoviale qui composent l'article. L'apparition des nouveaux foyers purulents, lorsqu'ils ont pour point de départ une suppuration articulaire, est signalé par une recrudescence des douleurs de la hanche ou du genou, par des frissons, un redoublement de la fièvre et une aggravation de la déformation locale.

Les abcès restent longtemps fistuleux, sans tendance à la guérison. Les modes de terminaison des coxalgies suppurées chroniques sont : 1» l'ankylose complète, après élimination des portions osseuses cariées, la tète articulaire restant en rapport avec la cavité cotyloïde ; 2" la luxation spontanée ; o" l'épuisement et la mort. Cette dernière issue est malheureusement la plus commune. L'ankylose osseuse dans une bonne position est la terminaison la plus favorable. On ne saurait espérer une ankylose fibreuse, incomplète, que si la suppuration était périarticulaire.

DICT. ENC. XXIL 14

210 COXALGIE (marche).

A° Luxation spontanée. Ce genre de terminaison, considéré autrefois comme très-fréquent, est en réalité fort rare ; Desprez l'a même nié complètement. Une vraie luxation ne saurait être admise, en effet, que si la tète fémorale est sortiede sa capsule fibreuse, condition qui implique des désordres très-graves du côté de l'articulation, mais qui se rencontre quelquefois, ainsi que le prouvent les pièces d'anatomie pathologique et la statistique de Good, d'après laquelle la luxation pathologique s'observerait 1 fois sur 6. Ce chiffre cependant est beaucoup trop élevé, car il a trait seulement à des coxalgies suppurées avec lésions osseuses assez prononcées pour justifier une résection.

La luxation peut avoir lieu dans différents sens. Portai, Aurran l'ont vu s'effectuer sur le trou obturateur ; Roux, Coote, Gibert sur l'échancnire sciatique ; Nélaton, Stanley sur le pubis. Mais ces cas sont tout à fait anormaux; la lègle est la luxation spontanée dans la fosse iliaque. La position du membre en adduction et rotation en dedans, l'action des muscles groupés autour de l'extrémité supérieure du fémur, la destruction du ligament rond et de la portion supéroexterne du rebord cotyloïdien favorisent ce déplacement. Toutefois il ne parait pouvoir s'effectuer qu'à la suite de la suppuration, lorsque l'ouverture des abcès a établi une communication entre l'air ambiant et la cavité cotyloïde. Suivant la remarque de Richet, la luxation n'est pas constante après l'établissement de ces trajets fistulcux, parce que souvent ils sont « si longs et si tortueux que l'introduction du fluide atmosphérique est impossible, circonstance heureuse qui nonseulement met à l'abri de la luxation spontanée, momentanément au moins, mais encore s'oppose à la décomposition du pus et à l'infection putiide qui en est la conséquence. »

J. Larrey admettait que la luxation, lorsqu'elle se produit, était brusque et déterminée par une violence extérieure ; mais généralement elle se produit peu à peu et sans cause traumatique appréciable, à moins que l'on ne donne ce nom aux changements de position et aux mouvements que le malade peut eflecluer dans son lit. Le membre est fortement raccourci et le plus souvent en adduction; parfois il reprend alors une certaine mobilité. Le grand trochantcr atteint le niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure ; la fesse est bombée, mais la tète fémorale fait rarement un relief appréciable, parce qu'elle est détruite en partie ou en totalité.

Une fois la luxation opérée, la marche de la maladie diffère suivant les cas. Tantôt la suppuration persiste et augmente, entretenue par la carie et sa propagation aux os du bassin; les phénomènes généraux s'aggravent et le malade finit par succomber dans le marasme. Tantôt au contraire la suppuration tend à diminuer, les douleurs se calment, la tuméfaction disparaît peu à peu, les bourgeons charnus, le tissu celiulo-vasculaire s'organisent ; l'état général s'améliore, le pus devient moins abondant, de plus en plus clair et séreux, puis se tarit; enfin la cicatrisation des trajets fisluleux s'opère. Le travail de réparation qui s'accomplit simultanément du côté du squelette aboutit soit à l'ankylose osseuse, soit même à la pseudarthrose. Gibert cite une petite fille du service de Marjolin dont le fémur était fixé dans la fosse iliaque, depuis deux ans, et chez laquelle des mouvements assez étendus persistaient. Pour qu'une fausse aiticulation se forme, il faut que l'extrémité supérieure du fémur s'arrête sur un point de la fosse iliaque non malade, que la carie cesse, et que les tissus périphériques s'organisent de manière à fournir à la tète fémorale, non-seulement une capsule nouvelle plus ou moins rudimentaire, mais un point d'ajjpui solide. Ces condi-

COXALGIE (MAHcuii). 211

lions sont difficiles à remplir et se rencontrent rarement. Le plus souvent la tête articulaire cariée, mise en contact avec le périoste de l'os coxal, enflamme ce dernier, le ramollit, et bientôt les deux os dénudés se soudent l'un à l'autre. Cette ankylose osseuse, obtenue dans une bonne position, est un résultat plus avantageux qu'une pseudarlhrose : car elle permet au malade un usage de son membre plus long et plus complet, sans fatigue. Enfin on a vu dans certains cas la fausse articulation devenir le point de départ d'une récidive, liicliet rapporte une observation recueillie par Dcmarquay dans le service de Biandin. d'après laquelle la coxalgie, une première lois guérie par luxation spontanée el pseudarlhrose, récidiva, la fausse articulation elle-même étant devenue le sié'^e d'une tumeur blanche.

5° Mort. Cette conséquence trop iréquente des coxalgies suppurées chroniques est annoncée par l'abondance, la fétidité et l'état sanieux de la sécrétion purulente ; les malades succombent à l'épuisement et au marasme déterminé par la fièvre hectique et la diarrhée, ou bien par suite de complications viscérales. Verneuil indique comme cause fréquente de la mort l'infiltration amvioïdc ou graisseuse, principalement du foie et des reins. Assez souvent, en effet, on observe dans les derniers temps un œdème des extrémités, lié à de l'albuminurie; c'est un phénomène commun à toutes les caries graves. Cazin estime qu'à l'hôpital de Beck-sur-Mer sur 10 décès, il y en a 5 par albuminurie. La mort pai' tuberculose pulmonaire concomitante est relativement rare. Enfin Crocq a observé deux cas de coxalgie, dont le terme fatal fut hâté par la gangrène humide du membre; cet accident débuterait par le pied et la jambe, plus rarement pai' la cuisse ; ajoutons qu'il est tout à fait exceptionnel.

Différences suivant rage. On trouve dans les auteurs que les symptômes de la coxalgie ne sont pas absolument identiques aux différents âges de la vie; que scrofuleuse et à marche lente chez les enfants, elle est généralement rhumatismale chez les adultes ; que d'ordinaire elle débute chez ceux-ci par la douleur et chez ceux-là par la claudication ; enfin que les récidives, la suppuration el les accidents graves sont la règle dans l'enfance, l'exception après la puberté. Ces remarques peuvent être vraies dans la pratique hospitalière des grandes villes, où les conditions de milieu sont défavorables et ont un retentissement, plus fâcheux chez les enfants que chez les adultes. Mais nous devons dire qu'après avoir observé la coxalgie des adultes dans l'armée et étudié celle des enfants à l'hôpital de Berck, la différence nous a paru peu sensible. D'une part, la forme suppurée n'est pas très-rare chez les militaires, et d'autre part, les deux tiers des cas traités, à Berck, se rapportent à des coxalgies sans suppuration, proportion qui doit s'accroître encore dans la clientèle privée. Les récidives cl les abcès de la hanche ne seraient un peu plus fréquents dans le jeune âge, que par suite de l'insouciance des petits malades, du défaut de soins immédiats et des conditions hygiéniques dans lesquelles ils sont souvent placés. Prise à temps et traitée avec méthode, la coxalgie, quelle que soit la je(messe du sujet, peut être modifiée avantageusement et même arrêtée dans sa marche. La terminaison par ankylose ne saurait être considérée comme spéciale aux adultes, pas plus du reste que la forme suppurée n'est le triste apanage de l'enfance. L'atrophie générale du membre par arrêt de développement ne se rencontre, il est vrai, que chez les jeunes sujets ; mais c'est im phénomène consécutif et il a son analogue dans l'atrophie musculaire, quelquefois irrémédiable, qui s'observe assez fréquemment chez les coxalgiques d'un âge plus avancé.

212 COXALGIE (diagnostic).

Diagnostic La coxalgic n'a pas de signe palhognomonique et c'est sur l'enscmblc des caractères qu'elle présente que doit reposer son diagnostic. Bouvier en admet cinq qu'il est nécessaire de trouver réunis, pour être en droit d'affirmer la tumeur blanche de la hanche. Ce sont : 1° la douleur locale, spontanée ou provoquée ; 2" la claudication ; 5" la rigidité de l'article; 4" l'atlitude spéciale du membre ; 5° les déformations de la région. En traitant des symptômes, nous avons donné les moyens de constater la réalité de chacun d'eux ; nous n'y reviendrons pas. Mais la coxalgie peut exister sans caractères saillants qui la révèlent, chez l'enfant au berceau, par e.^iemple, ou bien au début de la maladie. Ensuite, certaines affections présentent des symptômes analogues à ceux de la coxalgie confirmée, et il est nécessaire d'en rechercher les signes négatifs. Enfin une fois la coxalgie reconnue, il est indiqué d'en préciser la variété analomique. Nous allons examiner ces différents cas.

A. Coxalgie chez les jeunes enfams. L'atlitude vicieuse du membre est le premier signe qui donne l'éveil, lorsque les petits malades ne marchent pas encore et ne savent exprimer leurs souffrances que par des cris. Un bon moyen de diagnostic consiste alors à tenir l'enfant suspendu. Dans cette situation, il se débat et remue le membre sain, tandis que celui du côté malade reste immobile. Si on pince les téguments du pied, on voit aussi l'enfant qui cherche à se soustraire à celte sensation, agiter en tous sens la jambe saine, tandis que celle qui est malade ne quitte pas le lit, glisse à droite et à gauche, et, comme le remarque Cochet, décrit une espèce de mouvement de reptation qui a vraiment quelque chose de caractéristique. L'accumulation de la graisse et du tissu cellulaire masquent assez souvent les déformations de la région ; mais des pressions exei-cées au pourtour de Tarliculation et l'exagéraliou des mouvements de flexion et d'abduction font naître de la douleur et provoquent des cris.

On doit se mettre en garde contre une cause d'erreur provenant du peu de soin avec lequel certains enfants ont été emmaillotés. « Une position vicieuse de la cuisse, dit Labbé, provoquée par la pression des langes, détermine dans l'articulation des douleurs qui coïncident avec une attitude anormale du membre. L'exploration directe montre que la jointure elle-même n'est pas le siège d'une douleur considérable ; mais c'est surtout la marche de la maladie qui mettra sur la voie du diagnostic. » On comprend, en effet, que l'accident ne saurait avoir une longue durée, et qu'il disparaîtra dès qu'on aura fait cesser sa cause, en rendant au membre sa liberté. Les affections qui, à cet âge surtout, peuvent amener une confusion, sont la paralysie atrophique et la luxation congénitale ; il en sera question plus loin.

Les difficultés du diagnostic ne sont pas moins grandes à la période initiale du mal, chez les enfants en âge de marcher et même chez les adultes. Tantôt il s'agit d'un jeune sujet, qui se plaint particulièrement le soir d'un peu de fatigue et d'une pesanteur qui lui fait traîner ta jambe. Le repos delà nuit disc-ipe cette paresse du membre, mais elle se reproduit un ou deux jours plus tard, lorsque l'enfant reprend ses jeux. Il faut se garder d'attribuer de tels accidents à une faiblesse de croissance, que l'exercice doit dissiper, car ils sont fort souvent le prélude de la coxalgie. A l'examen cependant, l'attitude du membre est normale, la progression est régulière, les mouvements communiqués à la cuisse sont étendus et indolents. Mais l'enfant est reposé au moment où ou se livre à cette exploration ; il y a lieu de la répéter à l'instant de la journée où surviennent la gêne

COXALGIE (diagnostic). 213

et rimpotencc du membre. 11 suFfit alors que les mouvements artificiels et étendus de la cuisse déterminent de la douleur à la hanche, pour être en droit d'affirmer une coxalgie commençante.

D'autres fois l'enlant a été pris tout à coup d'une violente douleur au niveau du genou ; cette articulation est légèrement tuméfiée et il y a un peu de fièvre. Un tel appareil symptomatique ne doit pas faire prendre le change, la coxalgie débute foi t souvent par une douleur au genou et l'unique moyen d'éviter une erreur grossière consiste à procéder à une exploration minutieuse de la hanche. On serait iixé sur le siège précis du mal, si des pressions méthodiques exercées sur le grand trocliautor, ou des mouvements d'abduction cl de rotation en dehors, communiqués au membre, éveillaient des douleurs sourdes et profondes dans la région coxo- fémorale.

Enfin le petit malade n'accuse quelquefois aucune souffrance, seulement il boite un peu en marchant, il y a légère claudication. La recherche du symptôme douleur peut alors demeurer infructueuse ; mais le doute ne serait pas permis, si en même temps que l'on constate le signe de Marjolin, le défaut d'harmonie dans le bruit alternatif des pas, on observait dans la station verticale régulière un faible abaissement du pli de la fesse et une saillie, même peu accusée, du genou, qui reste légèrement inlléchie.

B. Diagnostic différentiel. Les maladies qui peuvent être confondues avec la coxalgie, ont pour siège le genou, la cuisse ou les régions pélvitrochantérienne et sacro-lombaire. Près pie tontes donnent lieu à des douleurs qui provoquent des contractions musculaires instinctives, dont les conséquences sont des attitudes vicieuses et des raideurs, analogues à celles de la coxalgie. D'une manière générale, les agents anesthésiques permettent de trancher la difficulté. L'emploi du chloroforme, dit Labbé, supprime, comme on le sait, l'élément douleur, ce qui permet dans tous les cas une exploration très-complète et trèsétendue des différentes saillies et dépressions qui entrent dans la conformation delà région. Ouantaux muscles, si leur contraction n'est que le résultat de la douleur vive qu'éprouvent les malades, elle cesse complètement sous l'influence de l'anesthésie. Mais, s'il existe de lésions articulaires et si la contracture des muscles, ou plutôt leur rétraction par suite des progrès du mal, a succédé à la simple contraction spasmodique, la jointure ne recouvre sa mobilité qu'en partie ; il faut des efforts pour rendre au membre sa situation normale et souvent les mouvements déterminent alors des bruits caractéristiques. La seule restriction à faire à l'usage du chloroforme, comme moyen de diagnostic, c'est qu'il est nécessaire qu'il existe en même temps une indication chirurgicale à remplir.

Traumatismes. La coxalgie peut être provoquée par une chute sur le grand trochanter, aussi a-t-on quelquefois traité comme telle une fracture du col du fémur, une luxation traumatique, une contusion ou une entorse de la hanche. Sabatier rapporte l'histoire d'un enfant qui, affecté d'une coxalgie, fut longtemps martyrisé par un rebouteux qui voulait absloument réduire ce qu'il regardait comme une luxation accidentelle. Holmes rappelle un cas, dans lequel un médecin, qui amenait à Saint-George's Hôpital un malade atteint d'une vieille coxalgie, était tellement convaincu d'être en face d'un fait de luxation traumatique, qu'il menaça le chirurgien interne de le citer à la barre des directeurs, sous l'inculpation de négligence, uniquement parce que ce dernier refusait de tenter immédiatement la réduction. 11 sera toujours facile d'éviter de semblables

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mépvises avec un peu d'altentiou et la connaissance exacte des symplomes propres à chacune des lésions Iraumatiques de la région coxo-fémorale.

Affections du genou. La douleur au niveau du genou est parfois si accusée, dans la coxalgie, qu'elle peut détourner l'attention et l'aire croire à une maladie qui n'existe pas. L'erreur, dans certains cas, est d'autant plus facile que la pression augmente quelquefois cette douleur et que du goudement peut exister simultanément. On arriverait au diagnostic en constatant que le genou se meut librement, tandis que la hanche est raide et douloureuse. Réciproquement une alfeclion du genou pouriait cire prise pour une mahidie de la hanche. Gibert , observe que la faiblesse des ligaments du genou peut faire prendre au membre abdominal une altitude vicieuse qui ressemble à celle de la tumeur blanche cONO-lémorale. Boinet a examiné un individu, atteint d'ankylose du genou, qui boitait depuis dix ans et qui présentait tous les signes de la coxalgie. Il y avait même aplatissement de la fesse. Mais la ligidité de l'articulation coxo-fémorale faisait déduit. On devrait s'appliiiuer à la recherche de ce caractère, dont il est inutile de faire ressortir la haute valeur diagnostique. Enfin les deux jointures peuvent être atteintes en même temps d'arthrite fongueuse, de sorte que la constatation de l'une des deux affections n'autorise pas à nier la léalité de l'autre.

Névralgie sclatique. Desnonvilliers a vu cette affection en imposer pour une coxalgie; mais on fait plus souvent la méprise inverse et une coxalgie commençante est prise pour une scialiquc et soignée en conséquence, au grand détriment du malade. Gosselin et Valleix en rapportent des exemples. Vu l'importance du sujet nous reproduirons l'observation de Valleix.

Coxalgie prise dans les premiers temps pour une névralgie sciatiqiie; altération profonde de Varticulation coxo-fémorale.

« Une jeune fille de vingt ans, journalièrCi d'une bonne constitution, ordinairement bien portante, bien réglée, est entrée à l'Hôtel-Dieu dans les salles de clinique, le 27 octobre 1838. A Paris depuis cinq mois, elle a eu une bonne nourriture et a toujours couché dans une chambre sèche et bien aérée ; jamais elle n'avait eu de douleurs semblables à celles dont elle se plaint aujoiu'd'hui. Celles-ci ont commencé à se faire sentir il y a environ deux mois, et, dès le début, elles ont occupé le membre inférieur gauche, depuis la hanche jusqu'au genou ; augmentées dans les premiers temps par la chaleur du lit, elles étaient surtout vives dans les mouvements et dans la marche; depuis quelques jours elles avaient lieu soit que la malade marchât, soit qu'elle i estât dans l'immobilité. — Les premiers jours, on put constater une douleur à la pression, et pendant les mouvements, au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure; un autre point semblable existait sur la fesse gauche, un peu en arrière du grand trochanter ; et un troisième en dehors du genou, derrière la tête du péroné. La maiche était impossible à cause de la douleur qui se faisait sentir dans toute la cuisse. Les secousses de la toux retentissaient jusque dans le pied. Il était survenu depuis le début de la maladie de l'amaigrissement, l'appétit était perdu, la langue collante, 100 pulsations; en un mot, tous les symptômes d'une fièvre lente. L'application de quelques ventouses scarifiées et de quatre vésicaloires à la hanche ou derrière la tète du péroné, et pansés avec l'hydrochlorate de morphine, amena au bout de trois semaines une amélioration notable. Le 13 décembre, survint un érysipèle. Le 20, cet érysipèle était sur son déclin, on constata l'absence de douleur à la pression dans le membre malade

COXA.LGIE (diagnostic). 215

€t la possibilité des mouvements. Quelques jours après, les douleurs reprirent leur ancienne acuité ; elles se fixèrent dans l'articulation coxo-féniorale, où elles -étaient telles, qu'on ne pouvait imprimer au membre malade le plus léger mouvement. La pression douloureuse derrière le grand trochanter l'était encore plus quand on comprimait les parties profondes de l'articulation : insomnie, fièvre hectique, marasme. Dans cet instant, toute incertitude sur le diagnostic cessa et la coxalgie fut reconnue. Une pneumonie emporta la malade deux mois 4iprès. A l'autopsie on trouva un pus grumeleux dans l'articulation de la hanche. La surface interne de la capsule était tapissée par une exsudation membraneuse. 11 y avait une destruction partielle du ligament rond ; les cartilages étaient ramollis, et le fond de la cavité cotyloïde érodé. «

Les caractères communs des deux maladies sont : des douleurs à la hanclie, au genou, derrière la tête du péroné, la claudication et l'attitude vicieuse adoptée par le membre dans im but de soulagement. Mais dans la névralgie sciatique, on trouve certains points douloureux à la pression qui ne se rencontrent pas dans la coxalgie : un point lombaire, un point sacro-iliaque, un point iliaque vers le milieu de la crête ; deux points fémoraux supérieurs et inférieurs, etc.; de plus, la pression du grand trochanter n'est jamais douloureuse, comme dans la coxalgie, et les mouvements communiqués à la cuisse sont libres et généralcments indolents. Labbé ajoute : « Si on peut faire lever les malades, on constate, d'après la remarque de M. Tessier, de Lyon, que leur manière de marcher est différente dans l'un et l'autre cas ; ceux qui soulficnt d'une névralgie marchent courbés sur eux-mêmes, ils saluent en marchant, n'osant point contracter trop vivement les muscles de la cuisse ; tandis que la coxalgie les lient dans une rectitude exagérée et les force à transporter leur membre sans se plier en en rasant le sol de leurs pieds. » Enfin, l'emploi du ■chloroforme et à son défaut la marche de la maladie viendraient lever tous les doutes.

Crocq parle d'une affection fort rare, la névralgie crurale, qui pourrait encore prêter à la confusion. Son diagnostic différentiel avec la coxalgie reposerait sur des caractères analogues à ceux qui viennent d'être indiqués.

Douleurs rhumatismales. Le rhumastisme musculaire de la hanche peut, à la rigueur, simuler une affection coxo-fémorale au début, ou bien inversement, on peut prendre une tumeur blanche de la hanche pour un rhumatisme chronique. La douleur dans les deux affections affecte une forme erratique; en l'absence d'autres symptômes, on réserverait le diagnostic. Si l'affection rhumatismale s'accompagnait de contracture musculaire comme dans la coxalgie hystérique, le chloroforme serait le meilleur moyen de trancher la dilficulté.

Coxalgie hystérique ou spasmodique. Cette affection, appelée encore coxalgie musculaire, nerveuse, névralgie des articulations ou neurominésie coxo-fémorale, est caractérisée par des contractures douloureuses des muscles de la région pélvi-trochantérienne, sans lésion de l'article. Brodie, le premier, a signalé sa fréquence chez les femmes hystériques et l'a distinguée de la tumeur blanche de la hanche. Auparavant, Fricke, de Hambourg, avait bien cherclié à séparer la coxarthrocace, dont le point de départ était l'articulation coxo-fémorale, et la coxalgie qu'il rapportait « à une altération, soit des muscles de la cuisse, soit de la force réactive des nerfs qui s'y distribuent ». Mais cet auteur admettait que la seconde forme pouvait passer à la première. Cette manière de voir

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compte toujours des partisans en Allemagne. Yolkmann, par exemple, dans un chapitre spécial du Compendivm de Pilha et Billrolli, range parmi les névralgies des articulations, des cas complexes dans lesquels la jointure, clnonii|uement enflammée, devient le siège de désordres considérables. Ce sont là de véritables coxalgies. L'intégrilé complète de l'articulation est la caractéristique de la coxalgie byslériqne et les observations de Lesauvage, de Robert, de Yerneuil, de Gosselin, de Philippeaux, d'Esmarcb, etc., prouvent que cette intégrité est la règle, si longue qu'ait été la durée de la maladie. Si, par hasard, la jointure se prend consécutivement, la coxalgie cesse d'être nerveuse.

Ce qui fait la difticuilé du diagnostic dillérentiel, c'est que les symptômes de la coxalgie spasmodique ont une grande ressemblance avec ceux de la coxalgie articulaire; ce sont la déformation de la hanche, la rotation du membre en dedans avec flexion, adduction et raccourcissement apparent, moins souvent la rotation en deliors avec abduction, allongement et extension apparente, la cambrure londjaire, l'immobilité spasmodique de la cuisse et du bassin, la douleur au toucher et dans les mouvements provoques, la douleur au genou, l'impossibilité enfin d'appuyer le membre sur le sol et de le mouvoir volontairement. Aussi, les erreurs résultant de cette similitude sont fréquentes ; Bonnet lui-même en a été victime. Certains caractères, toutefois, différencient nettement les deux maladies; ce sont par ordre d importance :

]" Sous l'inlluence du chloroforme, la disparition totale de la raideur et de la difformité, lorsque la contracture des muscles consliLue tout le mal ; la persistance, au contraire, d'une certaine raideur et le retour incomplet des mouvements quand l'articulation est le siège d'une affection inflammatoire. La seule restriction à faire à cet égard, dit \erneuil, c'est que, dans les coxalgies récentes, on fait parfois, pendant l'aneslhésie, disparaître sans la moindre violence des déviations très-prononcées. L'anatomie pathologique explique ce fait. L'artlu'ite n'en existe pas moins et il serait imprudent de la nier en se fondant uniquement sur l'absence de la rigidité. Mais il est juste d'ajouter que cet état de choses ne s'observe que tout à fait au début, et qu'il persiste un temps foi't court .

2'^ La nature des douleurs. Dans les coxalgies articulaires la douleur existe surtout au niveau de l'articulation, elle est ordinairement sourde et profonde, le malade en indique lui-même le siège. Le simple contact de la peau ne l'aggrave pas, tandis qu'elle s'exaspère par de fortes pressions exercées de dehors eu dedans sur le grand trochanter, ou de bas en haut sur le genou ou le pied. Enfin, elle devient souvent intolérable pendant la nuit et s'oppose au sommeil. Dans les coxalgies par contracture nerveuse, la douleur existe aussi au niveau de la jointure, mais elle se propage à toute la cuisse le long des muscles contractures: elle peut même s'étendre jusqu'à la cheville du pied. Cette douleur est une véritable hypcresthésie cutanée, elle est superficielle, un simple attouchement augmente son acuité et une pression soutenue la calme dans une certaine mesure. Comme Ta noté Brodie, elle disparaît encore pendant la nuit et ne trouble pas le sommeil. Des rémissions s'observent dans les deux cas, « mais, dit Philippeaux, si l'on fait sortir le malade de son lit et qu'on le fasse marcher pendant les rémiLtences, la douleur à la hanche est presque nulle, lorsqu'il pose le pied par terre, s'il existe une contracture ; la douleur, au contraire, est plus ou moins vive si on a affaire à une coxalgie ».

0° Les autres phénomènes locaux, gonflement, chaleur, rougeur, présentent

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également des différences sensibles. Dans la coxalgie vraie, ils sont fixes, de nature inflammatoire et apparaissent tardivement; l'inverse a lieu dans la coxalgie hystérique : ils se montrent de bonne heure, se rattachent à des troubles vaso-moteurs, et se font remarquer par leur fugacité. C'est ainsi que le gonflement et la rougeur, qui peuvent exister dans le cas de simple contracture musculaire, ont été comparés par Brodie à une plaque d'urticaire de grandeur inusitée ; que la température des parties, d'après le même chirurgien, peut varier dans le courant d'une journée : le matin, le membre paraît l'roid, pâle et revenu sur lui-même; pendant la nuit cette congestion, due à une paralysie musculaire locale, dispaïaît pour reparaître à une heure fixe; parfois d'une façon aussi régulière que les accès de fièvre inlermiltente. La tumeur blanche de la hanche ne comporte aucune de ces singularités.

4" La marche de la malade n'est pas moins caractéristique. Lorsque l'articulation est le siège de lésions anatomiques, le mal débute presque toujours avec lenteur, progresse d'une manière continue, malgré des améliorations momenlanées et, s'il ne conduit pas à une ankylose irrémédiable, il entraîne avec le temps des abcès, la suppuration de l'article, la luxation spontanée ou la mort. Dans la coxalgie hystérique, rien de semblable. La contracture musculaire est primitive et les difformités qu'elle entraîne à sa suite, apparaissent soudain, se perpétuent un temps plus ou moins long, puis disparaissent brusquement, souvent pour renaître de même. Toute déviation du bassin ou du membre a disparu dans l'intervalle des accès. Ces franches intermittences, observe avec raison Verneuil, feront toujours soupçonner la simple contracture musculaire, bien que des rémittences, des recrudescences ou des récidives puissent encore se rencontrer à la période initiale de la coxalgie proprement dite.

5° Etat général. Les co,\algies articulaires ont pour conséquence prochaine la délibitation générale du sujet, la fièvre, l'amaigrissement du membre, etc., phénomènes qui ne s'offient pas à l'observation dans le cas de contractures musculaires; tandis que celles-ci, lorsqu'elles existent seules, peuvent durer des mois et même des années, sans que la santé s'altère. De plus, la première forme de maladie atteint [spécialement les enfants scrofuleux, mal nourris et malingres, ou les adultes rhumatisants, tandis (jue la seconde attaque de préférence les personnes hystériques, d'un tempérament nerveux, d'une constitution débile ou chloro-anémique. Les jeunes filles, surtout à l'âge de la puberté, et les femmes de la classe aisée, qui vivent dans des chambres chaudes, sans prendre d'exercice, y sont particulièrement exposées. Ces différences, cependant, n'ont rien d'absolu. Brodie cite des exemples de coxalgie spasmodique survenue chez des paysannes et même chez des hommes. D'un autre côté, un véritable coxalgique peut présenter des phénomènes de chloro-anémie, des troubles nerveux hyslériformes, ou une névralgie intercostale, etc. Nous rappellerons que dans les cas douteux on a toujours la ressource du chloroforme, qui permet déjuger en dernier ressort de la nature de la maladie.

Paralysie infantile. Celte affection, étudiée par Barthez et Billet, pourrait être prise pour une coxalgie, chez les jeunes enfants, surtout lorsqu'ils commencent à marcher. Généralement la paralysie est incomplète et elle a amené un raccourcissement atrophique du membre, ce qui entraîne de la claudication. Mais la hanche n'est pas déformée, les pressions ne sont nullement douloureuses, les mouvements communiqués à l'articulation coxo-fémorale sont parfaitement libres et indolores ; et s'il y a gêne dans la marche ou impossibilité d'appuyer

218 COXALGIE (diagnostic).

le pied à terre, elle est due, non pas à des douleurs articulaires, mais à la faiblesse de la jambe, au ballottement du membre. Enfin, la santé générale du petit malade n'est pas altérée comme dans la coxalgie.

Nous empruntons àGibert un exemple de paralysie atrophique, observée chez un enfant Agé déjà de six ans et envoyé à l'hôpital comme étant atteint d'une coxalgie. En découvrant le malade et en l'examinant en décubitus dorsal, le bassin, le tronc, les membres abdominaux ne présentent aucune déformation ; mais en arrière il y a un léger aplatissement de la fesse avec un peu d'effacement du pli fessier. Examiné debout, il n'y a pas de saillie anormale de la hanche, ni du bassin ; mais dès que l'enfant pose le pied à terre, il cède, et ne peut absolument pas appuyer son corps sur ce côté-là. Cependant les muscles n'ont pas encore perdu toute faculté contractile, car la cuisse peut êtie fléchie. Le seul signe de la maladie consiste dans l'impossibilité de se servir du membre pour la marche. Deux mois plus tard, il devint tout à fait évident qu'on avait affaire à une autre maladie que la coxalgie. Le membre malade maigrit, perd de son volume, et la mensuration fait constater un raccourcissement de 1 à 2 centimètres. La fesse s'aplatit sensiblement, tous les mouvements qu'on imprime à la jointure sont libres et étendus, mais le malade ne peut se servir de la jambe, à peine peut-il poser le pied à terre. Enfin, il n'y a pas de douleur spontanée, ni communi(juée, dans quelque point du membre qu'on essaye de la produire.

Sacro-coxalgie. Les deux affections sacro-coxalgie et lémoro-coxalgie ont été souvent confondues ; elles ont comme points de ressemblance : la douleur pelvienne, la douleur du genou, la claudication, les changements de longueur du membre, la luméfaction et les abcès symptomatiques. Mais un examen attentif permet de découvrir des différences assez notables, soit au début du mal, soit à l'époque où les abcès se sont formés. Elles ont été résimiées dans le tableau suivant dont les éléments sont empruntés en grande partie à l'excellent travail de Delens.

FEMORO-COXAI.GIE.