SACRO-COXALGIE

1° Douleur locale.

ricveillée par des pressions exercées : l°cn avant au niveau du pli de l'aine; 2° en arrière ou audessus du grand trochanter.

Exaspérée par les mouvements d'aliduction et de rolalion en dehors, imprimés à la cuibse, et par la percussion du grand trochanter, de la plante du pied ou du genou.

Provoquée : 1° par une pression du sacrum ou de l'épine iliaque postérieure et supérieure; 2° par une pression latérale portant sur les deux crêtes iliaques; 5° par le toucher rectal.

Les mouvements de la cuisse sont indolores, si on a le soin de fixer solidement le bassin (Erichsen). ha malade ressent des douleurs lorsqu'il se soulève et se laisse retomber sur son siège. (H. Larrey.)

S" Mobilité de la cuisse.

Fort restreinte, même pendant le sommeil anesthé-

sique.

Tous les mouvements imprimés au membre se

passent dans le bassin.

Liberté absolue des mouvements de l'articulation

pendant l'anestliésic.

En décubitus dorsal, le malade peut détacher le

talon du lit et fléchir complètement la cuisse sur

le bassin. (Gosselin.)

5" Attitude du membre.

Flexion associée à l'abduction ou à l'adduction. Rotation du pied soit en dehors, soit en dedans, quand le bassin est en situation normale.

Extension du membre en décubitus. Pendant h marche, légère flexion, sans déviation de la pointe du pied, d'après Haha

COXALGIE (diagnostic).

i" Changements de longueur.

Allonsemont ou raccourcissement durables; la succession de l'un à l'autre ne s'oliserve guère qu'une seule fois et n'est pas obligée.

L'allongement est toujours apparent.

Alternatifs et non permanents. (Maisonncuve.) Allongement réel possible, d'après Erichsen.

Diminuliou de la taille, si l'affectiou est double. (Dupluy.)

5° Tuméfaction.

Apparaît tardivement et se développe du côté du

grand trochanler.

Engorgement des ganglions inguinaux.

Se montre de bonne heure et siège en arrière et

en long-, sur l'articiihuion sacro-lombaire. Engorgement des ganglions pelviens.

6° Abcès.

Ouverture au voisinage du grand troclianter ou en

avant, au-dessous du |)li de l'aine.

Abcès intrapelviens exceptionnels.

Onverlure dans la région fessicre. Existence simultané d'abcès extra et intra-pelviens ; ces derniers reconaaissables au toucher rectal.

7° Age.

Fréquence plus grande chez les enfants.

Se rencontre surtout chez les adultes de vingt à trente ans.

Les deux affections présentent donc un ensemble symptomatiquc assez différent. Toutefois il y a lieu de remarquer que la sacro-coxalgie et la l'éinoro-coxalgic peuvent coexister. Gosselin a observé un cas de ce genre; Martin et Collineau en rapportent deux. La superposition de l'une et de l'autre maladie rendrait le diagnostic asssez délicat, vny. Sacro-iliaque (articulation).

Ostéite épipliysaire. Cette inflammation osseuse, spéciale aux enfants et aux adolescents, pourrait simuler une coxalgie, lorsqu'elle siège à l'exlrémité supérieure du fémur. Gosselin, dans sa clinique chirurgicale, lui reconnaît deux formes.

1» Ostéite épiphysaire subaiguë non suppurante. Elle est caractérisée par des douleurs sourdes et liabituelles dans la région trochantéricnne, s'irradiant jusqu'au genou. Cette dotileur est à peu près nulle pendant le repos et apparaît surtout dans la marche et la station verticale. Une pression exercée sur le grand trochanter la réveille. 11 existe au même point un gonflement mal circonscrit, la marche est assez gênée pour que le malade soit obligé de se servir d'une canne. Du reste il n'y a pas de fièvre et l'état général est bon. « A quelle maladie, dit Gosselin, avons-nous affaire? La douleur déjà ancienne, la claudication qui l'a suivie, le gonflement diffus et mal circonscrit de la partie supérieure de la cuisse donnent, tout d'abord, l'idée d'une coxalgie. Maislemalade étantbien couché sur le dos, je l'ai engagea détacher le talon du lit, et à élever un peu haut le pied, sans plier le genou. 11 a fait ce mouvement avec facilité, et pendant qu'il l'exécutait, je sentais, avec une de mes mains appuyée sur la crête iliaque, que celte crête ne bougeait pas. S'il y avait eu coxalgie, l'élévation du talon eût été plus lente et plus difficile, et eût été accompagnée d'un transport en avant de l'os iliaque, transport dû à ce que les surfaces articulaires étant, dans cette maladie, immobilisées par la contraction musculaire, les mouvements se passent non plus dans l'articulation de la hanche, mais dans les articulations du bassin avec la colonne vertébiale et dans celles des vertèbres lombaires. Prenant ensuite moi-même le bas du membre et invitant le malade à me laisser fléchir sa jambe sur la cuisse, et sa cuisse sur le bassin, j'ai senti que je communiquais ces mouvements avec facilité et sans éprouver la résistance que j'aurais sentie dans une coxalgie, puisque la tête du fémur et la cavité cotyloïde n'auraient plus été

220 COXALGIE (diagnostic).

mobiles l'un sur l'autre. Comparant ensuite le niveau des épines iliaques, je n'ai p;is trouvé abaissée celle du côlé malade, comme cela eût eu lieu tn cas de coxalgie, et portant la main dans la région lombaire, je n'y ai pas senti la cambrure que l'on trouve liabituellement dans celle dernière maladie. Le résultat de mes explorations m'autjrisait donc à déclarer qu'il ne s'agissait pas ici d'une arthrite coxo-fémorale, et j'ai l'ait, avant de me prononcer, cet examen avec d'autant plus de soin que le malade m'avait été adressé par un médecin de la ville avec une note indiquant qu'il craignait un début de coxalgie. »

2» Ostéite épiphysaire aiguë suppurée. Elle présente de nombreux traits de ressemblance avec la coxalgie aiguë. On l'en distinguerait en tenant compte de sa marche et de la manière dont elle débute. L'ostéite épiphysaire aiguë se montre avant l'époque où les épiphyses sont soudées au reste de l'os, chez les adolescents soumis à de grandes fatigues et jiour ainsi dire surmenés. L'épiphyse supérieure du fémur estrarcment atteinte isolément ; presque toujours l'inférieure participe à l'innammalion. L'état généial devient rapidement grave. La fièvre, ia prostration, le délire, les fuliginosités de la langue, etc., donnent au malade un aspect typhique, qui cxpli(|ue le nom de typhus des membres que Chassaignac avait imposé à la maladie. Au point de vue local, la douleur revêt de bonne heure un caractère d'acuité extrême; elle est excruciante (Chassaignac). Le gonflement est dur, augmente de plus en plus et gagne l'articulation voisine qui ne tarde pas à être envahie par la suppuration. Le pus fourni jiar les abcès est d'une grande abondance, mal lié, renfermant des gouttelettes huileuses. Enfin surviennent des .'-ignés de septicémie et les malades ne peuvent être sauvés qu'an prix d'une mutilation, qui par elle-mêine est d'une incontestable gravité.

Abcès ossifhients périarticidaires. L'ostéite, la carie ou la nécrose, soit de l'extrémité supérieure du fémur, soit de l'os des îles, peuvent simuler la coxalgie.

Marjolin a rapporté à la Société de chirurgie, en 1865, le fait d'une petite fdle de onze ans, atteinte d'une vaste collection purulente de la partie supérieure de la cuisse, qui fut prise pour une coxalgie aiguë. La déformation de l'aine et du pli de la fesse était peu prononcée, mais la claudication était très-marquée et la douleur augmentait toutes les fois que par suite de la pression du grand troclianter, on cherchait cà refouler la tête du fémur dans la cavité cotyio'ide. Cette fille mouiut. A l'autopsie, on constata une ostéite suppurée du grand trochanter, sans altération du reste du fémur. L'articulation coxo-fémorale était saine.

Hervez de Chégoin, la même année, communiiiuait le cas d'une jeune femme de vingl-trois ans qui fit une chute sur la hanche. La contusion, jugée d'abord sans gravité, donna lieu au bout de quelques mois à une inflamn;ation vive et finalement à un abcès, qui fut ouvert à la partie interne de la cuisse. Il n'y avait point de douleur dans la région antérieure de l'articulation, mais le membre, fortement incliné dans l'adduclion, ne put être redressé que pendant le sommeil anesthésique. Malgré les soins qui furent prodigués à la malade, elle succomba. L'autopsie permit de constater une ostéo-périostite du grand trochanter et l'intégrité absolue de l'articulation voisine.

Philipeaux a observé une allération du petit trochanter chez un homme d'une cinquante d'années, qui présentait en apparence tous les symplômes d'une coxalgie aiguë : douleurs vives et tuméfaction de la hanche, déviation du bassin, douleur au genou, flexion et adduction de la cuisse, raccourcissement. Mais,

COXALGIE (diagnostic). 221

après examen, on reconnut un vaste abcès trocliantérien, situé à la partie interne et supérieure de la cuisse. Lorsqu'il fut ouvert, le stylet permit de sentir l'éminence trocliantérienne qui se trouvait dépourvue de périoste. On pratiqua des injections détersives et iodées ; la cuisse se redressa naturellement et le malade ne tarda pas à recouvrer l'intégrité complète des mouvements de l'articulation de la hanche.

Néldtou {Bull, de la Soc. anat., 1855, p. 18) a vu un enfant de douze ans qui présentait tous les signes d'une luxation symptomalique du fémur : raccourcissement, rotation du pied en dedans, atrophie considérable, fistules nombreuses autour de l'articulation, impossibilité d'exécuter le moindre mouvement spontané. L'autopsie lit reconnaître que l'articulation et le fémur étaient parlaitemcnt sains; un séquestre invaginé de îa tubérosité ischialique avuit produit tous les désordres. Le fémur du côté malade était plus court de six lignes que celui du côté opposé.

Enfin Marjolin a présenté à la Société de chirurgie, en 1871, une pièce à'ostéUe tuberculeuse du bassin, simulant la coxalgie. Elle jirovenait d'une petite fille de dix ans et demi. L'examen de l'articulation provoquait des douleurs vives, mais comme la sanlé générale de l'enfant était fort compromise, on ne chercha pas à rétablir les mouvements ou à élendre le membre qui était fortement (léchi sur le bassin. A l'autopsie, l'articulation coxo-fémorale parut exemple d'altération ; mais, à l'intérieur du bassin, le muscle obturateur était soulevé par une petite tumeur du volume de la moitié d'un œuf, formé par du pus en partie concret. Sur le point correspondant du bassin, non-seulement le périoste était détruit, mais la substance osseuse était le siège d'une ostéite trèsavancée.

Dans des cas semblables, on serait mis sur la voie du diagnostic : i° par l'existence d'une douleur vive, et en même temps circonscrite, correspondant au point malade de l'os iliaque ou du grand trochanter; 2" par l'indolence de l'articulation à la pression et pendant les mouvements communiqués; 5" par la possibilité de mouvoir librement la cuisse pendant l'ancsthésie.

Pérlarthrite coxo-fémorale. Dnplay désigne sous ce nom l'inflammation de la vaste bourse séreuse qui se trouve à la face postérieure du grand trochanter, et qui se prolonge sous le tendon du muscle grnnd fessier jusqu'au voisinage du nerf grand sciatique. Robert appelle la même affection phlegmon de la fesse ou abcès sous-fessier. La périarthrite coxo-fémorale est simple ou snppurée. Les symptômes auxquels elle donne lieu sont : une vive douleur développée à la partie postérieure de la hanche, s'étendant quelquefois jusqu'au genou ; la claudication, le malade pendant la marche transportant son membre en avant par un mouvement latéral du bassin; l'immobilisation delà jointure [lar suite de la contraction spasmodique des muscles périarticulaires ; l'aplatissement de la fesse, l'abaissement du pli fessier, la demi-flexion de la cuisse sur le bassin, avec abduction et rotation en dehors, l'allongement apparent du membre ; la formation après un temps variable d'une tumeur eUipsoïde, siégeant en arrière du grand trochanter, et d'une fluctuation obscure, enfin l'établissement d'une série de trajets fistuleux.

Cette affection présente donc à peu près tous les symptômes de la tumeur blanche de la hanche. L'articulation cependant est entièrement saine. Dans une intéressante leçon faite à ce sujet, Duplay l'établit de la manière suivante. « Dans la coxalgie, lorsqu'on saisit la cuisse malade entre ses deux mains et