COXALGIE CAI'SULAIRE. COXALGIE OSSEUSE

1° Déviations et altérations de longueur du membre.

Allongement apparent.

Demi-flexion. Alirtuclion. Rotation externe.

Rancou^ci^sement réel.

Demi-Dexion. Adduction. Rotation interne.

2° Douleur.

Vive dès le début.

Martyrisante.

Pi'édominaiite au genou pendant un laps de temps plus ou moins Ipng.

Sourde au début, nulle souvent, profonde sans

èlre violente.

Prédominante au genou à une époque assez éloignée

du dél)ut et pouvant masquer complétejnent la

douleur delà hanche.

COXALGIE (diagnostic) Avec ou sans exacerbations nocturnes.

.Soubresauts, contiactions spasmodiques.

Prompte impossiljiliié de marcher.

Exacerbations nocturnes, surtout lorsque l'affection

se lie à la sypliilis.

Conlraclions spasrnodique.«, seulement lorsque les

désordres ont acquis un degré avancé.

Claudication, entravant la marche longtemps avant

qu'elle soit impossible.

3° Changements dans le volume de la fexse.

Au début : empalement. Après un temps variable : j Au début : aspect normal. Après un temps variable :

Dépérissement. Dépérissement.

Aplatissement. Aplatissement.

Klaccidilé. l'hcculilé.

Élongation apparente. | Élévation du pli fessier.

4" Abcès.

,\bcès circonvoisins, fréquents dès les premiers ] Suppuration très-tnrdive due à des lésions avanteiiips, indopendants des lésious profondes. | cées. Abcès migrateurs.

5^ Réactio7i fébrile.

Ordinaire au début, liée à un état inllammatoire aigu, cède pour taire place â une demi-chronicité, et pour reparaître à la période de suppuration.

Peut être extrêmement violente dès les premiers jours.

Nulle au début.

Tiirde jiiM|u'au moment où les lé-ions compro-

melleiil l'irilé(;ri(e de toutes les p.irlics consti-

lu.iiites de l'article.

Apparaît avec l'élaboration du pus.

Le diagnostic de la variété anatomique de la coxalgie est loin de présenter un tel degré de certitude. L'adduction du membre, il est vrai, coïncide généralement avec les coxalgies qui atteignent les os et l'abduction avec celles qui siègent dans les parties molles ; la succession de ces deux phénomènes indique souvent encore que les lésions, primitivement limitées à la synovirie et à la capsule articulaire, se sont étendues aux parties osseuses de l'articulation. Mais ces déviations aussi peuvent manquer, dans les coxalgies aiguës, par exemple, qui n'impliquent ordinairement que la flexion directe du fémur sur le bassin ; l'abduction également peut se rencontrer en même temps que des lésions ci^s^uses, lorsqu'il y a enfoncement de la tête fémorale dans la cavité cotyloide, déprimée ou perforée, et dans les cas rares où il se produit un déplacenaent sur le trou obturateur.

C'est surtout en se basant sur la marche de la maladie que l'on est arrivé à distinguer, au lit du malade, les deux formes de coxalgie que Bell et Verneuil appellent rhumatismales et scrofuleuses. La première, caractérisée par la transformation fibro-lardacée des parties molles de l'article, ne tend pas à suppurer et conduit directement à l'ankylose ; la seconde, au contraire, que l'on désigne habituellement sous le nom de coxalgie fongueuse, aboutit dans la plupart des cas à la suppuration. Cette forme, la vraie tumeur blanche des auteurs classiques, envahit en général les divers éléments de l'articulation ; cependant les désordres partiimlièrement à l'origine du mal, peuvent prédominer soit du côté de la synoviale et des parties molles, soit du côté des os. Pour différencier cliniquement ces deux variétés, on tiendrait compte des caractères énoncés par Erichsen, Martin et Collineau.

Quant à la question de savoir s'il y a déplacement du fémur ou non, subluxation ou luxation complète, elle a été examinée eu parlant du Raccourcissement BÉEL {voy. la sïjiptosiatologie). Demème, les probabilités sur lesquelles reposent la distinction à laire entre les abcès péri-articulaires, intra-articulaires et intra-

250 COXALGIE (ironostic).

pelviens, ont été indiquées en pailant du symptôme, déformation de la hanche, et de ia marche de la maladie dans le cas de coxalgie suppurée.

Pronostic La coxalgie est une affeclion grave, dont le dernier terme, après de louifs mois de sonllVaiiccs, est souvent la mort. Marjolin recevait dans son service, depuis les deiniers jours de décembre 1 5'< jusqu'au l*^"" janvier- 1861, 55 garçons alleinis de coxalgie, doni 7 nioits, et 48 filles, sur lesquelles 9 ont succombé; soit un total de 81 coxalgiques donnant 16 décès. La mortalité moyenne sérail donc de ^20 pour 100 et encore n'est-ce pas là le chiflie réel, attendu que plusieurj. de ces mulades, repris par leurs parents, ont succombé dans leur famille. 11 eï.t juste d'observer toutefuis (jue la mortalité ne paraît plus au^si élevée, lorsque les conditions bygiéniques sont excellentes. Cazin, à l'bôpital de liercksur-Jler, a relevé en cinq ans, sur212 coxalgies, 10 morts et 50 insuccès. Comme bon nombre de ces 20 malades, iniitilemenl traités, ont dû succomber aux suites de leur affeclion, on peut ajouter les deux cliifires.et on arrive à une mortalité de l4 pour 100 environ.

Le pronostic de la coxalgie doit toujours être très-réservé, alors même que rien ne ferait prévoir une termi aisoii funeste, parce qu'elle entraîne presque constamment à sa suite. (|uand elle gnéril, une dilïoiniilé plus ou n)oins considérable du membre intérieur, atropliie, ankylose, articulation déviée ou pseudartlirose L'issue dépend d'ailleurs d'une série Je circonstances qui, en deburs des conditions de milieux, sont l'âge du sujet, son état général, la cause initiale du mal et l'élendne des lésions organiques.

Aije. Daffiis et Nélalou regardaient la coxalgie, dans les premières années de la vie, comme une alfeclion relativement bénigne. Parise de son côté prétend que cbez les Irès-jeunes enl'anls, elle ne se termine jamais par suppuration, à cause de l'clat cartilagineux de la lète féuiorale. Guei'saul, d'autre part, dit n'avoir eu que de ti ès-rares occasions d'observer la luxation au premier âge, bien (|ue Boyer croit les déplacements du fémur plus faciles à ce moment de l'exislence, par suite du peu de profoi\deur de la cavité cotiloïde.

Quoiqu'il en soit de ces diverses opinions, il est admis aujourd'hui que les arlbropalbies de la lianclie sont plus graves chez les enfants que chez les adultes. Chez ceux-ci, en effet, la coxalgie occupe géuéralcment les parties molles, tandis que chez ceux-là elle siège beaucoup plus souvent daus les os, et la teiminaison par suppuration est plus iréquenle. La différence, remarque Labbé, tient en grande psrlie à ce que l'extrême vitalité du lissu osseux, pendant la croissance, le rend plus susceptible d'inflummution. D'après le tableau suivant, dressé par Cazin, la mortalilé la plus forte se rencontrait vers l'âge de dix ans.

COXALGIES SCPPURÉES TRMTÉES A l'hÔPITAL DE BERCK DU 1" AOUT 1869 AU 9 MARS 1576

des m;ilatles. de ca>. Guéris. Améliorés. lasuccès. îlorts.

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COXALGIE (pronostic). 251

Une circonstance qui augmente la sévérité du pronostic dans le jeune âge, c'est que la coxalgie détermine presque toujours, à celte époque de la vie, une atrophie du membre par arrêt de développement, d'où résulte une claudication incurable. État général. La maladie est plus grave chez les sujets débiles ou éjtiiisés, qui se sont toujours trouvés ou se trouvent encore dans de mauvaises conditions hygiéniques d'alimentation, d'aération ou de soins. Copeudant Cazin a vu la coxalgie des riches guérir moins iacilemeut que celle des pauvres. Parmi les raisons qu'il en donne, la plus spécieuse c'est que « les coxali;iques pauvres ont été exposés par les conditions de leur vie à toutes les causes de délérioiation physiques et morales et ont, dans une certaine |)roportion, la scrofule r/cfyjus^' et conséqnemment plus lacilement modiliable, tandis que les coxalgiqnes lichcs sont presque toujours des scrofulenx héréditaires ». Il est vrai que Marjolin s'inscrit contre la précédente conclusion ; la coxalgie serait moins fréquente dans la classe riche ou aisée, mais non plus grave. Les conditions lâcheuses de milieux, dans lesquels vivent généralement les enl'ants de la classe nécessiteuse des grandes villes, expliquent suffisamment ce fait.

La constitution scrofuleuse, l'état des poumons qui peuvent être tuberculeux, l'énuciation et la faiblesse générale, la perte d'.ippélil, la fièvre, la diarrhée, sont auiaiit de circonstances qui mlluent sur l'issue probable de la maladie et dont le chirurgien devra tenir conqjte. L'examen des urines est encore un précieux élément de pronostic; une terminaison fatale est à peu près certaine, lorsque les urines renferment de l'albumine. Ce caractère, indice d'une amylose ou d'une sléatose rénale, se rencontre surtout dans le cas de carie osseuse et de suppumtion articulaire.

Came. Quand la coxalgie est de nature rhumatismale et que l'on a l'espoir d'éviter la suppuration, le pronostic est favorable, au point de vue de la survie et même du degré d'utilité du membre. 11 doit êlre très-réservé, au contraire, si le sujet est scrofuîeux ou né de parents scroluleux.

Les coxalgies qui l'ésultent, soit de l'irruption dans l'article d'un abcès migrateur venant du rachis, soit du développement de tubercules dans li tète arlicu- . laire et surtout dans l'épaisseur du cotyle, sont presque constamment mortelles. Celles qui succèdent aux fièvres graves, aux lièvres éruptives, constituent aussi une forme extrêmement grave de la maladie.

Enfin les arthropathies de la hanche (jui reconnaissent pour origine un traumatisme, une irritation mécanique ou une métastase blemiorrbagique, ont rarement une issue funeste, lorsqu'il n'y a pas d'iniluence prédisposante se rattachant àla scrol'ulose confirmée. Ces conditions ne seprésentent guère que chez les adultes.

État local. Une coxalgie qui suppure est infinime.it plus grave que celle qui ne suppure pas. Les complications viscérales, l'albuminurie, l'épuisement consécutif à l'abondance de la suppuration, l'infection putride ou purulente, menacent alors les jours du malade. Le pronostic est presque toujours desespéré dans les coxalgies aiguës, lorsque la rapidité de la marche de l'alfection permet de croire à une carie établie d'emblée; il est encore des plus fâcheux, dans les cas de coxalgie chronique, à lésions osseuses profondes, lorsque la suppuration perfore la cavité cotyloïde et envahit le petit bassin.

Il est moins défavorable, si les abcès ossiduents s'ouvrent à l'extérieur et si les os qui forment la cavité cotyloïde ne sont pas intéressés, ou ne présentent que des lésions superficielles. A cet égard, Cazin montre un certain optimisme. Sur 212 cas de coxopathies, traités à Berck du 1" août 1869 au 9 mars 1876, il a

252 COXALGIE (traitement).

relevé 80 coxalgies suppurées, qui ont donné une proportion de guérison de 55 our iOO. Nous sommes loin de l'opinion si absolue de Nélaton qui considérait ia présence des abcès symptomatiques de carie, comme rendant la coxalgie presque constamment mortelle, et de celle qu'émet Ricli. Good, d'après laquelle le cbiffre des décès dans la carie coxo-fémorale serait de 88 pour lOO.

Les changements de rapport des surfuces articulaires, luxations complètes ou incomplètes constiluent un accident fâcheux, qui tend à perpétuer l'inflammation et la suppuration, et à créer une difformité presque toujours définitive; cependant le pronostic, quant à la vie, en est à peine aggravé. Ce qui donne à la maladie un caractère alarmant, c'est l'intensité des douleurs, l'étendue des abcès et des décollements, l'abondance et la fétidité du pus, la largeur des orifices fistuleux saignant au moindre contact. Desprès ajoute qu'il faut faire une distinction fondamentale, lorsque l'on parle de coxalgies suppurées avec fistules : dans les unes, l'articulation est restée mobile; dans les autres, il y a ankylose. Les premières sont ordinairement incurables spontanément, tandis que les dernières sont moins graves, malgré l'existence de fistules.

Une dernière circonstance commande une grande circonspection dans le pronostic de la coxalgie ; nous voulons parler de la fréquence des rechutes et de leur gravité. Gibert a rapporté plusieurs exemples de ces rechutes, devenues plus ou moins rapidement mortelles. On les attribue généralement à l'imprudence des parents, qui font marcher leur enfant tout de suite après la guérison momentanée de leur affection ; mais elles peuvent tenir aussi à un l'etour ou à une recrudescence spontanée du mal, toujours possible, lorsque les divers éléments de l'articulation ont été le siège d'altérations inflammatoires sérieuses.

Traitement. La coxalgie a été pendant longtemps aussi mal traitée qu'elle était mal connue, non pas que les anciens fussent dépourvus de moyens thérapeutiques, mais leurs ressources chirurgicales d'une A'igueur parfois excessive ne s'adressaient guère qu'aux premières manifestations du mal. Quand ils avaient usé de la cautérisation au fer rouge, des nioxas, des vésicatoires, qu'ils avaient joint cà d'innoudjrables topiques résolutifs un régime humectant et rafraîchissant, ils pensaient avoir rempli toutes les indications possibles. Les déviations s'accentuaient, et contre elles, ils étaient désarmés par leur conviction qu'il fallait s'abstenir de redresser une cuisse vicieusement fléchie, de crainte d'augmenter l'inflammation de l'articulation coxo-fémorale. « Je place, disait J. L. Petit, commodément le malade dans son lit, et lui fais é\iter tous les mouvements capables d'exciter la douleur. « Boyer recommandait aussi le repos absolu des coxalgiques, et, indépendamment des remèdes locaux, il leur prèscrivait des médicaments internes appropriés à la nature du vice général; lui, non plus que ees successeurs, ne s'occupa de remettre les membres fléchis dans leur situation normale.

Pour quelques chirurgiens cependant, le repos au lit était déclaré insuffisant, il fallait immobiliser le membre. David (de Rouen), Lassus, Richerand, Tavernier, Biodie, reconnaissaient les avantages de cette pratique, mais leurs appareils défectueux ne remplissaient que très-imparfaitement le but reclierché. Roux combattit l'un des premiers, l'emploi abusif des applications topiques et résolutives sur les tumeurs blanches de la hanche; il fit remarquer fort judicieusement que leur action ne pouvait s'étendre jusqu'à l'articulation, à oause de sa profondeur. Par contre, il accordait une erande confiance au

COXALGIE (traitement). --'Ô

séton, aux moxas et à la cautérisation; il recommandait le séjour au lit, la plus parfaite immobilité, mais laissait libre carrière aux déviations du membre. « A peine est-il besoin de dire, ajoutait-il, qu'on doit éviter avec le plus grand soin tout efl'ort mécanique pour s'opposer au déplacement ou pour le faire cesser quand une fois il s'est produit ». Bérard proclama comme une indication essentielle la nécessité du repos le plus absolu de l'articulation, liiais il ne se faisait aucune illusion sur le peu d'efticacité des moyens employés pour arriver à ce résultat, surtout cliez les petits malades remuants et indociles. « On se contentera, dit-il, de les placer sur un lit comme pour le traitement d'une fracture... Quant au membre lui-même, pour le maintenir dans la rectitude, on pouria s'il tend à se dévier, le placer entre deux longs paillassons de balle d'avoine, roulés dans une alèze et maintenus contre le membre inférieur à l'aide de quelques liens. » Appareil aussi illusoire que les coussins placés sous le genou, pour assurer l'immobilité du membre.

On le voit, personne ne songeait, avant d'assurer le repos absolu de l'articulation, à redresser le membre fléchi, et, suivant les éloquentes paroles de Philipeaux, les infortunés coxalgiques couchés sur leur lit de douleur, souvent sans autre pansement que des cataplasmes de farine de lin, baignant parfois dans le pus, prenaient la fièvre, s'amaigrissaient, s'étiolaient de plus en plus et unissaient par succomber à des souffrances d'autant plus cruelles qu'elles étaient lentes. Dès 1840, Bonnet (de Lyon), combattant les errements anciens, formula le principe suivant : U ImmohiVdé et la bonne position de la hanche ne peuvent se maintenir par les seuls efforts du malade. La fixité exige des appareils appropriés. En 1845, il instituait le ledressement subit des membres déviés, donnait les règles du traitement mécanique et formulait les préceptes suivants : 1" Bamener les cuisses et le bassin dans une bonne position. 2° Rendre les parties immobiles, o" Rétablir leurs mouvements. La pratique journalière a consacré depuis cette époque et dans un grand nombre de cas, l'efficacité de la doctrine du chirurgien lyonnais. Bien que d'autres auteurs tels que David (de Rouen), Venel (d'Orbe), Verduc, Bricheteau, aient antérieurement à Bonnet proposé le redressement mécanique et proposé des appareils pour le rétablissement des mouvements articulaires, leurs procédés iuLoniplets n'avaient pas cours dans la science. Les recherches de Bonnet eurent au contraire un retentissement considéiable. Grâce à sa méthode, devenue classique, la coxalgie chronique cessa d'être incurable (Broca). Il est toutefois des circonstances où elle n'est pas appelée à rendre tous les services qu'en attendait son autem- et les travaux modernes lui ont fait subir à cet égard des modifications que nous examinerons en temps et lieu.

Le traitement de la coxalgie doit être chirurgical et médical. Les indications qui lui servent de base sont tirées des variétés et des principales périodes de la maladie. Comme elles sont nombreuses, il est indispensable de les classer méthodiquement et le sommaire suivant en rendra l'exposé et l'intelligence plus faciles.

I. Traitemekt chirurgical, a. Première période des coxalgies. l"" Indication. Enrayer les progrès du mal à ses débuts. (Examen des moyens mis en usage à cet effet.)

2« Indication. Prévenir les déviations du membre ou les réduire quand elles existent. (Immobilisation dans une bonne position.) 5" Appareils immobilisateurs les plus usités.

234 COXALGIE (traitement).

B. Période de déformation des coxalgies à marche chronique sans suppuration.

Iiulication : Réduire la déformation et la maintenir réduite.

1° Du redressement bnisnue et des seclions tendineuses. 2 Du redressement lent et m;iiiuel. 5" Du redressement lent et progressif à l'aide de machines. 4» De lextension continue.

C. Période de terminaison des coxalgies à marche chronique, sans suppuration.

De la durée d'application des appareils immobilisaleurs. — Des tuteurs articulés. — Du rétablissement des mouvements articulaires. — Du traitement des ankyioses vicieuses.

D. Traitement des coralgies suj'purées.

1» Du redressement dans les cas de coxalgies suppurées. — 2" Thérapeutique des abcès articulaires. — 5" hidications d'une intervention chirurgicale opératoiie. (Résection, amputation )

E Traitement de la luxation spontanée du fémur.

II. Traiteiient médical. Hygiène des coxalgiques. Médication interne. Usage de l'hydrothérapie, des eaux mmérales et des bains de mer.

Traitement en ii{i RfiiCAi.. Première période des coxalgies aiguës et chroniques.

\" ludication. Enrayer les progrès du mal à ses débuts. A la première période des coxalgies, la lésion dominante est l'inflammation, caractérisée surtout d.ms les cas aigus par de violentes douleurs. 11 faut triompher de cette inllanimaliou. Or, il n'est pas en palli dogie articulaire de meilleur antiplilogistiqne (|ue l'inimohilité. C'eA elle qui, mieux que tout autre moyen, calme les douleurs, elle, qui doit être le prologue obligé de la suite du traitement.

N'est-il pas cependant d'autres agents, qui appliqués sur l'arliculalion, puissent remédier aux désordres locaux? Les anciens, avons-nous dit, reconnaissaient aux rJvnlsjfs une action décisive, mais depuis que le redressement du membre et son immobilité consécutive sont admis en principe, le traitement local a perdu une grande partie de son importance. Verneuil le pi'oscrit. « On employait beaucoup jadis les sangsues, la caulérisalion, les vésicaloires, les moxas, les cautères, la cautérisation transcurrenle sans compter les cataplasmes, les frictions, etc.. Hounet lui-même, associait encore les caustiques à ses appareils. Or tout cet ordre de moyens doit être abandonné d'une manière générale et, pour ma part, j'y ai presque tout à fait renoncé. » Adoptant complètement l'opinion du savant professeur, nous serons sobres de détails touchant l'emploi de ces divers agents thérapeutiques.

Émissions sanguines. D'une utilité contestable dans le plus grand nombre des cas, elles peuvent être dangereuses. C'est une arme à deux tranchants, a dit Bœckel, qu'il faut manier énergiquement ou pas du tout, car si malgré les sangsues que vous avez appliquées, l'affection passe à l'état chronique, vous avez affaibli le malade en pure perte. Quant à la prétention de juguler la maladie, elle est excessive et il n'est pas démontré que des ventouses scarifiées libéralement appliquées sur la région de la hanche, diminuent la congestion sanguine plutôt qu'elles ne l'augmentent. Il ne saurait enfin être question de saignée généiale chez les enfants, tout au plus serait-elle indiquée pour des adultes, quand leur coxalgie s'est déclarée à la suite de fatigues excessives ou de violences extérieures, ou quand le sujet, jusqu'alors bien portant et vigoureux est atteint de rhumatisme articulaire aiiju.

COXALGIE (traitement). '235

Résolutifs. Que dire des topiques fondants, des pommades résolutives, des cataplasmes antiarthritiques? Employés seuls, ils font perdre un temps précieux et quand même ils sendent appliqués sur la hanche préalablement immobilisée, ils n'auraient d'autre effet que d'amentr une rubéfaction des téguments, leur action ne se propageant pasjusqu'à la profoudeur des tissus. Peut èlre faut-il faire une eïfceplion en faveur des cataplasmes ordinaires ; concurremment avec les opiacés, ils calment momentanément la douleur à la condilion d'être renouvelés à de courts intervalles. Quelques chirurgiens suivent encore la méthode de Fiitz (de Prague) et de Serres (d'Alais). Klle consiste, quand l'inllammation est vive et qu'elle s'accompagne d'un engorgement considérable, à employer les frictions mercurieiles associées à des bains ticdes et au régime. Cette ni('thode conseillée aussi par Blandin aurait clé couronnée de succès ; néanmoins l'apparition de la salivation mercurielle qui commande de suspendre le traitement et la nécessité de déplacer le malade à une période où l'immobilité est de ligueur, font que cette pratique n est pas appelée à être vulgarisée. Toutefois, et malgi'é la conviction que les résolutifs n'ont aucune ellicacité, beaucoup les emploient. Labbé en a sans doute découvert le motif en alléguant les bons effets que leur usage peut produire sur l'esprit des malades. « Combien, dit-il, trouve-t-ou de personnes qui ne regardant pas l'immobilité comme un traitement suffisant, n'auraient pas satislaction pleine et entière si le chirurgien complaisant ne leur prescrivait à leur gré quelques pommades ou liniments efficaces?-» De semblables raisons, si elles excusent pareille pratique, n'en sont pas moins la condamnation.

Révulsifs. Amener dans le voisinage de l'articulation malade, au moyen de vésicants ou d'escharotiques, une inflammation substitutive, tel est le but de la méthode dite révulsive. Inaugurée dans les temps liippocraliquis, consacrée par les théories humorales qui régnèrent sans conte^te longtemps après, elle est encore en honneur et reconnaît comme agents principaux : le séton, le cautère, le vésicatoire. 11 est possible qu'au genou, au pied, au coude, ou puisse à l'aide de ces moyens, provoquer im violent mouvement fluxionnaire vers la peau et que les sucs, pour parler la langue des anciens, soient ainsi enlevés directement à la synoviale articulaire, qui somme toute, n'est sépartîe des téguments que par la capsule, par quelques tendons et par le tissu cellulaiie sous-cutané. Il n'en est plus de même à la hanche oii de nombreuses couches musculaires trèsépaisses sont interposées entre la peau et l'ailicle. Il serait nécessaire pour agir sur celui-ci, de traverser avec le fer incandescent, la masse des nuiscles pelvitrochanlériens, ce qu'on ne fait pas. On ne saurait donc attendre des révul^ifs une action aussi efficace à la hanche qu'aux autres articulations et il ne faut point accepter sans réserve les exemples des coxalgies guéries en quelques semaines à l'aide des moxas ou du cautère actuel. Ceux qui parlent de succès aussi rapidement obtenus à l'aide de cette thérapeutique, ont eu affaire à des rhumatismes ou à des sciatiques.

Nous ne parlerons pas du séton. Passé au pli de l'aine ou à la partie postéroexterne de la cuisse, simple ou sous la forme d'un cylindre de pâte au chlorure de zinc, il doit être délinitivement abandormé. Loin d'en tirer un bénéfice quelconque, la maladie semblait, au temps où on l'employait, prendre sous son influence une marche plus active (Maisonneuve).

Cautérisation. La découverte du chloroforme a vulgarisé de plus en plus l'usage de cette méthode. Elle est exécutée de nos jours avec le fer rouge sous

236 COXALGIE (thaite.mem).

la forme de cautérisation transcurrente et de cautérisation ponctuée. Les moxas de Larrey, de Percy et de Rust sont tombés en désuétude.

La cautérisation tratiscuri'enle consiste à produire au moyen de cautères cultiformes, un certain nombre d'eschares qui n'intéressent que le corps du derme. Le fer débarrassé au préaLable de l'oxyde qid pourrait lui être adliérent, est rougi à blanc. L'opérateur décrit autour du grand troclianter des lignes parallèles à l'axe du membre, sans appuyer et rapidement. Comme la cautérisation a pour but de faire pénétrer la cliale\ir aussi profondément que possible, il est utile que le fer passe plusieurs fois dans les mêmes raies. Au nombre de huit à dix, celles-ci doivent être distantes d'au moins 3 centimètres, parce que les escliares qui semblent d'abord légères, ne tardent pas à s'élargir, entament le derme assez profondément et donneraient par leur élimination une plaie très-étendue, si, trop rapprochées les unes des autres, elles devenaient coulluentes.

La cautérisation ponctuée est tout autre. Piéconisée par Rey, Soutetten, Bouchacourt, Sédillot, elle a sur la précédente l'avantage d'être beaucoup moins douloureuse et de produire des plaies qui se cicatrisent promptement. Sédillot s'attachait même à ne toucher que très-légèrement l'épiderme avec de petits cautères rougis à la flamme d'une lampe à alcool, de façon à ne produire ni phlyctènes, ni escliares.

Les deux modes de cautérisation que nous venons d'indiquer, sont-ils susceptibles d'enrayer la maladie? Le premier, emprunté à la pratique vétérinaire, est loin de produire chez l'Iiomme les résultats heureux qu'il donne chez les animaux. Chez ces derniers, les maladies des jointures se traduisent surtout par des productions solides, telles que des exostoses, des sécrétions périostiques, contre lesquelles la cautérisation transcurrente semble très-efficace; elle l'est beaucoup moins contre les inflammations de la synoviale, les ulcérations des cartilages, les épanchements, qui caractérisent le début de la coxalgie humaine. En outre, une opération de ce genre entrauie nécessairement une réaction fébrile qui est loin d'être innocente; enfin, après la chute des eschares, les plaies mises à nu suppurent abondamment et débilitent à tout jamais les forces des petits malades, obligent le chirurgien à lever les appareils ou tout au moins à pratiquer des fenêtres dans le bandage immobilisateur, ce qui nuit à sa solidité. La cautérisai ion ponctuée n'encourt pas les mêmes reproches, mais si elle est de quelque utilité contre les affections osseuses superficielles, contre les altérations profondes elle est aussi insuffisante que les révulsifs, pour les' mêmes raisons que nous avons énumérées à l'occasion de ces derniers. Bonnet employait la cautérisation par les caustiques sous le bandage amidonné. 11 voyait, dit Pliilippeaux, dans cette combiuaison, la possibilité d'abréger le traitement toujours fort long, d'assurer l'effet des caustiques par le repos, et celui du repos par les caustiques. La potasse était appliquée tantôt sous forme de larges plaques, tantôt sous celle de petits cautères, placés deux par deux et successivement autour de la hanche. Ceite méthode est aussi défectueuse que les précédentes, et nous ne pensons pas qu'elle soit susceptible d'arrêter les progrès du mal. Boyer, lui-même, partisan de la cautérisation, a dit dans son Traité des maladies chirurgicales : « On ne peut parcourir les ouvrages de chirurgie sans rencontrer plusieurs exemples de tumeurs blanches guéries par les cautères. Mais en examinant attentivement ces observations, on voit que les cautérisations ont été employées concurremment arec d'autres moyens et que ceux-ci ont plus de part à la guérison que les cautères eux-mêmes. » Somme toute, pratique

COXALGIE (traitement), 237

douloureuse, action superficielle ou suscepl ible, si elle est profonde, de déterminer des phlegmons et d'allumer la fièvre ; tels sont les motifs qui doivent engager le praticien à être très-circonspect dans l'emploi de la cautérisation.

Vésicatoires. Si l'usage des cautères multiples débilite les malades en entretenant des suppurations abondantes, celui des vésicatoires entraîne à sa suite l'agitation, les contractions musculaires, les mouvements spasmodirpies, toutes causes d'aggravation de la maladie. Paletta qui recoimaissait leurs bons effets contre la sciatique, avait été obligé d'y renoncer dans le traitement de la coxalgie. C'était néanmoins le moyen de prédilection de Boyer, qui conseillait de renouveler les vésicatoires jusqu'à cessation des phénomènes douloureux. Ainsi chez le malade, qui fait le sujet de sa troisième observation (jeune lille de dix-sept ans), le nombre en fut porté à douze, et chez un jeune homme, également àoé de dix-sept ans (quatrième observation), il s'éleva jusqu'à vingt et un. a Mais qu'arrive-t il alors? » disent Martin et Collineau, « les excitations réitérées que la vésication provoque, jettent les malades dans un état nerveux dont on a grand'pcine ensuite à se rendre maître, et dont les effets prennent un caractère assez pernicieux pour contraindre à susprendrc la médication instituée. Les souffrances irritantes dues à l'action vésicale, troublent le repos ; les muscles de la cuisse sont agités de contractions spasmodiques, dont le retentissement au centre articulaire malade se traduit par de vives douleurs et par le progrès de la lésion. »

Nous passerons sous silence les onctions avec la pommade au nitrate d'argent, les badigeonnages avec la teinture d'iode. S'ils sont de quelque utilité dans les affections articulaires légères, ils ne peuvent modifier en rien les graves altérations qui caractérisent la tumeur blanclie coxo-fémorale.

On le voit, la première indication, enrayer les progrès du mal, ne trouve dans les résolutifs et dans les révulsifs que des ressources d'une efficacité fort douteuse. Nous verrons ce que nous sommes en droit d'attendre du traitement médical ; dans tous les cas, il se faut bien pénétrer qu'en s'adressant directement au fonctionnement du membre, en corrigeant sa déviation et en l'immobilisant, on arrivera à calmer l'inflammation qui, sans cette pratique, ne fera que s'accroître sous l'inlluence des pressions désorganisatrices et de l'ébranlement douloureux que cause le moindre dé|)lacement. La première indication et la seconde, prévenir les déviations ou les corriger, n'en font donc qu'une seule; le traitement de la coxalgie doit être, avant tout, œuvre de main.

5;o Prévenir les déviations du membre ou les réduire quand elles existent. On remplit ces indications en immobilisant le membre après avoir placé la jointure dans une bonne position. Il est rare, en effet, que la cuisse du côté malade ne soit pas dans un certain degré de flexion, position naturelle que prennent les sujets atteints d'affections articulaires. Ce serait une erreur de croire qu'à la première période des coxalgies, il faille, pour obtenir le redressement du membre, employer de grandes manœuvres; l'obstacle principal n'est pas la rigidité de l'article dont les produits inflammatoires ne sont pas encore organisés, mais bien la contraction musculaire et surtout la douleur que le moindre attouchement rend plus intense dans les coxalgies aiguës. En l'absence de cette dernière, le redressement s'opère avec facilité. Pendant qu'un ou plusieurs aides soulèvent le malade, le chirurgien fait passer au-dessous de lui une gouttière de lionnet et l'y dépose, ou bien applique immédiatement, un bandage inamovible.

258 COXALGIE (traiiemem).

Quoi que soit l'appareil employé, la condition essentielle à remplir est de mettre le membre dans sa direction norm île, savoir : la cuisse médiocrement étendue sur Je bassin, placée dans l'axe du tronc, reposant lui-même sur sa face postérieure. « Dans cette position », dit Bonnet, « les ligaments ne sont distendus d'aucun côté et il n'y a aucune tendance à un déplacement quelconque, à moins d'une destruction complète de tous les liens fibi'eux et de toutes les émiiiences osseuses. Les parties molles qui entourent l'articulation, sont également relà> liées et par suite, dans des conditions propres à soulager les douleurs qui s'y font sentir. Enfui si le malade guérit par aiikylose, celle-ci se produit dans la position qui permet au membre l'exercice le moins difficile de ses mouvements »

Lors(|ue la coxalgie au début s'accompagne de violentes douleurs, ou quand la contracture musculaire oppose déjà une résistance assez forte au redressement, il est nécessaire d'anestliésier le malade. Sans qu'il soit besoin de recourir à l'emiiloi des macliines, les mains d'un aide sont appliquées sur les crêtes iliaques et (ixent le bassin, tandis que le chirurgien, faisant exécuter à la cuisse des mouvements de flexion et d'extension, réduit la déviation et la maintient réduite en appliquant de suite un appareil. Ces manœuvres ne présentent pas de diflicultés, et grâce à l'anesthésie on est assuré, sans déployer de grands efforts, de Iriomplier de toutes les positions vicieuses qu'affectent les coxalgiques, à la première période de leur mal.

Avant d'entrer dans le détail de l'application des appareils et des indications particulières que chacun d'eux est appelé à renifilir, il est utile d'examiner les objections formulées contre le l'edressemenl des membres dans la première période des coxalgies. Elles sont, comme l'a indiqué l'hilippeaiix,au nooibre de deux : \° La position du membre mis dans l'extension, produit une vive douleur, dirticllemeut supportée par les patients; 2" l'extension rapide de la cuisse produit dans l'arliculation malade une inflammation plus ou moins forte, qui souvent aggrave la maladie au lieu de la diminuer. La première objection est basée sur ce fait d'ob<ervation anatomo-pliysiologique, que les ligaments articulaires étant relâchés dans la flexion, tendus dans l'extension, la situation instinctive d'une articulation enflammée est la demi-flexion; que par conséquent, loin de la détruire quand elle existe, il faut la respecter, voire même l'établir lorsqu'elle fait défaut. Sans doute, la flexion met la capsule articulaire de l'articulation coxo-témorale dans le relâchement, et, quand on redresse le membre fléchi, les fibres antérieures, surtout celles qui concourent à former le ligament de Berlin se trou\ent relativement tendues ; mais il ne faut pas confondre l'extension, situation tout aussi normale que l'attitude fléchie, avec la distension qui, elle, serait évidemment funeste et ne saurait être supportée. La règle qui ordonne d'étenJie la cuisse, de manière à la ramener dans un parallélisme aussi parfait que possible avec celle du côté opposé, n'implique nullement la nécessité de porter l'extension à sa limite extrême ; bien plus, comme le malade est dans le décubitus dorsal, son membre pelvien du côté sain n'est jamais rigoureusement étendu, et, pour rendre la cuisse fléchie, parallèle au premier, il n'est besoin que d'une extension médiocre, selon l'expression même de Bonnet. 11 dit : « Que la cuisse soit dans la position où l'on observe l'allongement, ou dans CL'lle qui produit le raccourcissement, les os ont des rapports propres à aggraver rinllammation. Dans le premier cas, la cuisse fléchie sur le bassin est dans l'abduction et la rotation en dehors. La tête du fémur tend à s'échapper vers

COXALGIE (traitement). 239

le côté interne de l'iirticnlalion. Il y a ilùt^iuion des ligamenls placés en delioi'ïi de la jointure et tendance à la luxalion sponfanée sur le trou ohlur'ateur. Dms le second cas, la cuisse llécliie se porle dans l'addncli.in cl la rui.ition en dedans La tète du fémur tend à s'écliappcr en arrière et en d hors de l'arliculaiion. Il y a lUslen^ion de la capsule fibreuse et de la synoviale à lein- [)artie externe et supérieure, tension du ligament rond et tendance à la luxition spontanée. Au contraire, que le mendjre inlérieur, mpdiocremeiit éleadii et dii'igé parallèlement à l'axe du tronc prolongé, soit dans la sil nation où il se trouve lorsqu'on se tient debout sui' les deux pieds, il n'y aura plus dans l'articuLilion de la hanche aucune distemion des ligamenls, aucune tendance aux luxations consécutives, et la cuisse reprendra en pailie ses fonctions si die vicnl à s'ankyloser. » Cette dernière considération a une impnrtance considérable, '.lue fait le cliirurgien appelé à traiter une alïecliou articulaire du genou ou du coude? 11 étend l'un et il fléchit l'autre, se laissant guider par le précejite d;i mettre chacune de ces articulations dans la situation la plus apte à rendre service au malade, si la guérison ne s'obtient (pi'au prix d'une ankylose on d'une raideur articulaire. Qu.mt au désir des coxalgiques de n'être pas cbangés de place, il ne saurait entrer en ligne de compte et il serait puéril, dans le seul but de leur complaire, de laisser leur membre lléclii. linliu, dans un grmd nombre de coxalgies au début, les doulems qui accompagui'nl les mallœuvre^ du i-edressement sont loin d'être intolérables; le seraient-elles, que l'anes-tliésie en aurait raison et que l'obligation n'en subsistei'ait pas moins, de Iransformei' une posiliou vicieuse en une situation telle, (pie les o>, l 'S ligaments, les mii>cles se trouvent dans le repos absolu, condition éminemment favoral)le |io;n- que la résolution s'opère ou pour que les produits d'exsudation s'orguiisenl régulièrement.

La seconde objection qu'on a faite à la méthode du redressement, d'aggraver la maladie au lien de la diminuer, repose sur un petit no/nbi'e de cas compliqués, dans lesquels survim'ent à la suite du redressement, une recrudescence de l'inllammation et de très -vives douleurs. La clinique démontre que cet échec est exceptionnel. Dans la majorité des co^algies, les avantages du redressem 'nt sont immédiats et le soulagement qu'il procure peut être annoncé à l'avance, tous les chirurgiens qui ont une pratiipie étendue sont d'accord sur ce point. «J'ai traité ii,dit Verneuil, « par le redresseme.if unequinzaine de cas etj'en ai vu un nombre égal dans la clientèle de divers autres cliiiiirgiens, en parliculier, dans l'établissement ortbopé lique de Duval, et, jusqu'à ce moment je n'ai pas eu à constater une seule terminaison fuiie te... Je suis persuadé que mes collègues ont changé d'opinion sur la gravité actuelle d ■ la co-calgie. Oi', il n'y a (pie deux explications de cet heureux chuigement : on la maladie est devenue moins ■^rave de nus jours, ou la thérapeutique est deveinie plus el'licace Le ( hoix n'est pas douteux entre ces deux interprélalioas. » Puis, il donne cette règle pr ilique : (( Le redressement forcé et riramobilisatinn conviennent au début du mal, quand il y a de la douleur et de la contracture et, chaque fois que dm-» les coxaL'ies anciennes il v a des recrudescences. Plus les accidents sont aigus, mieux ces moyens sont iudi(jués et plus le^ résultats sont avautag ux. » Il su. lit, en effet, de parcourir les observations publi(''es par les maîtres conlem|)orains ou par liirs élèves, pour se convaincre que loin d'aggraver le mal, la ivduction des altitudes vicieuses, a rendu aux malades le l'epos et le -omm dUct les a placés dans les meilleures conditions de guérison possible. L'observation suivante

240 COXALGIE (traitement).

prouve en outre d'une manière remarquable, la supériorité de la méthode du redressement en extension sur celle de la demi-llexion.

XXXV1« obs. de Philippeaux. « En 1856, j'avais été chargé par M. Bonnet d'aller offrir à M. Nélaton sa grande gouttière double. L'éminent professeur de Paris, après m'avoir reçu avec sa bienveillance habituelle et m'avoir permis d'exposer publiquement les idées de mon ancien et si regretté maître, me conduisit auprès d'une malade de 25 ans, atteinte d'une coxalgie qui la faisait cruellement souffrir. Je la trouvai, la jambe dans la position demi-déchie' et solidement fixée dans cette situation par l'appareil de M. Ferdinand Martin et Collineau. L'occasion était belle de démontrer la supériorité de l'extension et de la gouttière de Bonnet sur la demi-flexion et l'appareil Collineau et Martin. Les souffrances étant très-vives, j'éthérisai cette malade; je la débarrassai de son appareil ; je redressai le membre et je le plaçai, pour l'immobiliser dans l'extension, dans la double gouttière de Bonnet. Le lendemain matin à la visite, je constatai, comme tous ceux qui se trouvaient présents, que cette femme qui souffrait si cruellement avant mon redressement, accusait un bien-être inexprimable et témoignait à qui voulait l'entendre, le bonheur d'être placée dans une situation et dans un appareil qui lui avaient enlevé les douleurs qu'elle endurait depuis longtemps.

XXXVll^ obs. du même auteur. Une petite fille de six ans, à la suite de l'impression d'un froid humide, fut prise tout à coup d'une inflammation de la hanche gauche avec flexion de la cuisse sur le bassin, adduction et rotation en dedans. Le contour de la jointure était tuméfié et le moindre attouchement y provoquait une recrudescence de souffrance. Ayant jugé, à tous ces signes, que j'avais affaire à une coxalgie aiguë, je résolus de redresser le membre et de placer ensuite cette enfant dans la gouttière double de Bonnet. L'ayant étbérisée, je redressai très-facilement la cuisse, et, l'ayant mise dans la position horizontale, je plaçais aussitôt après, cette jeune fille dans la double gouttière. Le soir, je pus constater une très-grande diminution de souffrance. L'amélioration se soutint et le lendemain, je constatai que cette malade, qui n'avait fait que se plaindre la nuit précédente de mon opération, avait dormi d'un sommeil assez calme pendant quatre heures consécutives. La douleur diminua progressivement. Au bout du quatrième jour, je pus toucber la hanche sans faire souffrir la malade ; la tuméfaction était beaucoup moindre. Je laissai la gouttière en place une douzaine de jours, pendaut lesquels je prescrivis des frictions avec des pommades à la belladone et au chloroforme. L'inflammation céda peu à peu, et lorsque j'enlevai la gouttière, je constatai l'égalité de longueur des membres, la suppression à peu près complète de la douleur.

XXXVllt^ obs. du même auteur. Jeune homme de dix-sept ans, atteint d'une affection rhumatismale aiguë localisée sur l'articulation coxo-fémorale droite. Douleur violente, flexion, abduction et rotation en dehors. Malgré une fièvre intense et des souffrances très-vives, je jugeai convenable, pour faire cesser l'allongement dû à l'inclinaison du bassin, la flexion de la cuisse, et pour calmer les souffrances, de redresser le membre aussitôt et de le placer dans une "-outtière double. J'éthérisai ce jeune homme et je profitai du sommeil anesthésiqne pour exécuter mon opération. Le lendemain à ma visite je constatai une diminution très-vive de souffrance... Au bout de trois semaines j'enlevai la gouttière, je conseillai les frictions avec le baume Opodeldoch. Un mois environ après, je prescrivis des douches sulfureuses, et le malade se rétablit complète-

COXALGIE (traitement). 241

ment, puisqu'il pouvait alors marcher avec une simple canne, qu'il ne tarda pas à quitter. »

S'ous ne pouvons, même en les résumant, reproduire ici les observations qui démontrent l'inocuité du redressement des membres dans la première période des coxalgies. Leur nombre considérable si on le compare aux cas dans lesquels la situation des malades a été aggravée, autorise à ne pas imputer les faits malheureux à la méthode, mais à la manière dont elle a été employée ou bien encore à l'intensité du mal. Il est des coxalgies aiguës qui évoluent avec une effrayante rapidité; celle dont N. Guillot a fait la relation [voij. Anat. pathol.) et qui passa à la suppuration en quarante-huit lieures, en est un exemple. Ce sont des cas exceptionnels dans lesquels, quoi qu'on fasse, l'affection suit son cours promptement funeste. Dans d'autres circonstances, la coxalgie était accompagnée d'abcès profonds « et ce n'est pas dans ces cas compliqués, dit Bonnet, que nous prétendons réussir, mais dans les arthrites sans suppuration. » Enfin, les manœuvres qu'exige le redressement, n'ont pas toujours été exécutées selon les règles. Au lieu d'un redressement doux, pratiqué sans à coup, on a violemment tiraillé les tissus et fait exécuter à l'articulation enflammée des mouvements saccadés. Au lieu d'un appareil mélhodiijucmcnt appliqué, on a fait usage de gouttières défectueuses, mal garnies, qui blessent les malades et ne leur laissent aucun repos. Nous l'avons dit, le traitement de la coxalgie doit être œuvre de main et les moindres détails dans l'opération du redressement et dans l'application du bandage immobilisateur, acquièrent une importance exceptionnelle en raison même du rôle principal que le traitement mécanique est appelé à remplir.

3" Des appareils employés pour maintenir immobile la jointure malade pour assurer le succès du redressement des membres dans la coxcdgie. Les meilleurs appareils immobilisateurs sont la gouttière de Bonnet ou les bandages inamovibles. Nous passons sous silence l'usage des lits mécaniques qui n'assurent l'immobilité qu'au prix de tractions considérables et qui ne sauraient mieux que les lits ordinaires maintenir le redressement préalablement obtenu. Rien à dire non plus des appareils à double plan incliné de Fabrice de Jlilden, de Boyer, de Desault, de Delpech, de Lellemand, de Mayor, grâce auxquels, la fixité du membre est obtenue il est vrai, mais au prix d'une demi-flexion permanente, ce qui est contraire au principe de l'immobilisation dans la position rectiligne. Quant à l'extension continue, bien qu'elle soit applicable au traitement de certaines coxalgies aiguës ou chroniques au début, elle constitue une méthode spéciale dont l'étude ne saurait être scindée et qui trouvera naturellement sa place au chapitre suivant.

De la double goidtière de Bonnet. Bonnet employait primitivement deux espèces de gouttières : l'une complètement droite, l'autre médiocrement fléchie • la première était réservée aux coxalgies chroniques ; la seconde aux cas ai^us Depuis la mort du chirurgien de Lyon, on a fait subir à son appareil quelques modifications, afin de le rendre, suivant l'expression de Philippeaux, de plus en plus parfait. Voici la description qu'en donne cet auteur : « La gouttière consiste en un treillage en fil de fer mou, embrassant à la fois les deux tiers postérieurs du membre et les deux tiers postérieurs du bassin. Elle remonte en haut, jusqu'à la partie supérieure et postérieure de la poitrine. Sa forme est celle d'un pantalon allongé, dont le tiers antérieur aurait été enlevé et qui présenterait en avant une ouverture qu'on peut agrandir ou resserrer à volonté. Sa charpente est en mcT. ENc. XXII. 16

fil de fer très-solide en arrièi'e, afin de ne point se plier sous le poids du

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malade, plus mince sur les côtés qui sont assez souples pour qu on puisse rapprocher ou les écarter à volonté de l'axe de la gouttière. Cette charpente

les ■pente en

Fig. 15.

fil de fer, est recouverte d'une couche épaisse de crin, maintenue par un fort coutil. Sur les côtés de la gouttière, au-dessus des deux trochanters et au niveau des deux genoux, sont des boucles desquelles partent des cordes qui vont se rendre à une moufle fixée au plafond de la chambre ou à un support approprié.

, Fig. 16.

Le malade placé dans cet appareil présentant au niveau de l'anus une vaste échancrure, peut facilement s'enlever en totalité et horizontalement au-dessus de sou lit sans le moindre mouvement. 11 lui sufdt de tirer lui-même la corde qui passe dans la moufle. Pendant qu'il se maintient à la hauteur que l'on juge convenable, ou lorsqu'un aide exerce une traction sur la corde, on peut donner le vase, changer les draps, et même faire complètement le lit. Dans tous ces mouvements, le corps se déplace en totalité, la colonne vertébrale ne fait aucun mouvement sur le bassin : le bassin, à son tour, ne se meut point sur la cuisse et dès lors rien ne tend à déranger l'immobilité, comme le font les mouvements qu'on produit avec l'emploi des appareils ordinaires, soit que le malade aille à \a garde-robe, soit que la propreté exige qu'on refasse de nouveau le lit.

COXALGIE (traitement). 245

Tels sont les avantages ((ue présente la grande gouttière de Bonnet re'duite à sa plus grande simplicité. Toutel'ois, comme dans cette condition, elle serait incomplète, on a dû y faire des additions successives pour qu'elle puisse remplir tontes les indications. Ainsi, dans le but d'obtenir une compression régulière et sulfisantc pour maintenir en repos parlait le membre, on a fait disposer de douze en douze centimètres, le long de la gouttière, des boucles et des courroies, à l'aide desquelles on peut rapprocber à volonté les bords antérieurs de la gouttière, faire une compression à tous les degrés, l'augmenter ou la diminuer, selon que le besoin s'en fait sentir, suivre tous les cbangemeuts que le membre peut éprouver dans son volume, et l'examiner dans toute son étendue, sans lui faire éprouver aucun mouvement. Il sulfit, pour cela, de dctacber les courroies des boucles et d'écarter ou de rapprocber les deux bords de la gouttière.

Pour empêcber la rotation en debors, les bords de la gouttière s'élèvent de chaque côté du pied jusqu'à la bauteur de l'extrémité du gros orteil. Bonnet préférait ces soutiens latéraux à la semelle qui peut repousser la plante du pied, si le malade glisse dans son appareil. Pour éviter que le membre soit dans une rectitude complète, circonstance qui serait défavorable à lamarcbe, si l'ankylose survenait, l'appareil présente un creux assez profond pour loger les fesses et il est légèrement flécbi au niveau des genoux. Indépendamment de ces conditions avantageuses, cet appareil en a d'autres, utiles à connaître. Il borne les mouvements de latéralité du tronc par les prolongements latéraux qu'il offre jusque près des aisselles. Une ceinture qui va d'un côté à l'autre, fixe l'abdomen. Les eschares se produisent moins facilement sur le sacrum que lorsque le malade repose dans son lit, parce que le bassin étant soutenu dans toute sa moitir postérieure, la pression est moins forte sur un seul point par cela même qu'elle est plus généralement répartie.

On peut ajouter avec Yerneuil, que le procédé est très-simple et rapide. Le malade, chloroformé on non, est redressé puis placé et assujetti dans la gouttière, le tout en quelques minutes, un quart d'heure au plus. Un petit nombre d'aides suffit, le chirurgien ménage ses forces et son temps. Enlin la gouttière est précieuse pour traiter les coxalgies d'adultes chez qui l'application d'un bandange inamovible est extrêmement laborieuse.

Quels sont ses inconvénients? Elle ne réalise pas plusieurs conditions secondaires d'une grande importance. Tous les chirurgiens reconnaissent que le séjour prolongé au lit est fort nuisible aux coxalgiques, et que rien n'est plus désirable que le changement de milieu et la déambulation. Sans doute, la gouttière permet de sortir les malades et de les exposer au grand air; Yerneuil a même pu faire charier un petit enfant dans un jardin public en faisant adapter à une extrémité deux roues, à l'autre deux poignées qui transformaient la gouttière en une sorte de brouette qu'on faisait rouler longtemps sans fatigue. Mais c'est un expédient qui ne remplace pas la marche. De plus, quand on suppose la guéi'ison obtenue, il est indispensable de s'assurer que le malade ])eut poser le pied à terre et supporter le poids du corps. Si le patient est traité par la gouttière, on doit l'en sortir et lui laisser tenter l'épreuve sans support ni appareil, ce qui est dangereux. En outre, le redressement et l'immobilisation constituent des opérations parfois urgentes, et l'on ne peut toujours se procurer promptement un appareil tout fait. Enfin la gouttière est assez coiàteusc (175 à 150 francs pour un adulte, 120 francs pour un eniant (Valette). Il est nécessaire

244 COXALGIE (iRAiTiiMENT).

de la construire d'après la taille des malades et ceux-ci appartiennent en général à la classe indigente.

Appareih inamovibles. Ces raisons ont détermine les chirurgiens à réaliser l'immobilisation à l'aide d'appareils plus compliqués sans doute, laborieux à appliquer, mais dont les éléments se trouvent partout et qui permettent aux coxalgiquesdesc lever après la disparition des phénomènes inflammatoires aigus. Ce sont les appareils rendus inamovibles à l'aide de la dextrine, du plâtre, de l'amidon, du silicate de potasse.

Une difficulté inhérente à la confection de ces appareils est de maintenir le patient soulevé pendant la demi-heure au moins que dure l'opération. Le malade doit en outre être aneslhéslé, parce que, s'il se réveillait avant la fin, le spasme musculaire pourrait reproduire la déviation. Pour soulever un enfant, deux aides suffisent, mais s'il s'agit d'un adulte, l'embarnis est plus grand. On peut y parer, en employant une sellette en bois d'une extrême simplicité et qui remplit bien le but recherché. C'est un solide morceau de chêne de trente à quarante centimètres de hauteur, conique et supportant vers son milieu un autre morceau de bois qui lui est perpendiculaire. Ce. dernier est légèrement aplati et mesure vingt centimètres de longueur. L'extrémité conique du premier

est fichée dans un trou pratiqué au milieu de la table d'opération, et s'y maintient naturellement. La sellette horizontale supporte le patient dont le périnée repose sur elle. De cette façon, le bassin est soulevé et pendant qu'un aide soutient le pied à même hauteur, le chirurgien peut aisément appliquer l'ouate autour du membre, passer les bandes, etc. Un appareil du même genre est le pelvi-support de Cusco.

« Des coussins épais ayant été disposés sous le thorax et sous la tête, on glisse une planche au niveau du bassin, et sur cette planche on glisse le pelvi-support en poussant la tige verticale entre les cuisses jusqu'au contact du périnée ; l'anneau horizontal correspond alors à la région sacro-coccygienne, on peut alors facilement appliquer les bandages dextrinés ou silicates, construire toute espèce d'appareil plâtré et immobiliser parfaitement la hanche et les membres inférieurs » (Gillette) (fig. 17 et 18).

Nous citerons enfin le procédé de Gaillard (de Poitiers). Ce chirurgien place le malade hoi'izontalement sur une table la cuisse aussi étendue et autant éloignée de la ligne médiane que faire se peut. Il faut, dit-il, avoir un soin tout particulier pour maintenir cette situation obtenue à grand'peine jusqu'à la fin du pansement et même plusieurs jours de suite, jusqu'à solidification complète de l'appareil. Gaillard arrive à ce résultat à l'aide d'une ceinture de gymnastique et d'une moufle. « Passez et fixez la ceinture, attachez-la à la moufle ; en soulevant le bassin, pliez le malade en deux, de telle sorte que les épaules d'un côté et les pieds de l'autre soient déclives. Pendant tout le temps du pansement, il doit être soulevé en l'air par des mains habiles sans que la position soit dérangée; la ceinture y contribue beaucoup. Je passe à droite dans ses anneaux

Fig. 17. — Pelvi-support de Cusco.