CRABE

iinimalcs et eu peu de temps ils ont dcbarrassc de leur chair les cadavres des Yertébrés qu'ils trouvent dans les eaux liabitées par eux; c'est sans doute par allusion à cette l'acuité destructive des Crabes que leur nom grec, qui a passé dans la langue latine, sert aussi à désigner l'une des maladies les plus redoutables auxquelles notre espèce est exposée. 11 existe une variété considérable d'espèces de Crabes, et parmi les plus connues, un certain nombre abondantes sur nos côtes -européennes; en même temps il s'en rencontre aussi une multitude sur le littoral des autres continents. Partout on les emploie comme aliments. Ceux qui sont surtout recherchés comme tels dans nos pays sont :

1» Le Maïa squinado, dont la forme bizarre rappelle celle de quelques genres d'Araignées; aussi l'appcUe-t-on souvent Araignée de mer. Sa taille est relativement grande. Les anciens lui attribuaient un rôle m\thologique et ils en ont laissé la représentation sur quelques-unes des médailles frappées par eux ; ils les regardaient, à ce que l'on assure, comme doués de raison et les repi ésentaient suspendus au cou de la Diane d'Éphèse. La tradition de la déesse Maïa s'est conservée sur quelques points du littoral de la Méditeri'anée, particulièrement dans le Bas-Languedoc oii les enfants ne manquent pas, durant les premiers jours de mai, de faire de petites quêtes en faveur de la pauvre Maïa, conmic on en a fait dans le Ccutre à la même époque.

2" Le Crabe Tourteau (Plalijcarcinus paguruft), également dit Poiipart, houvet, etc. 11 est très-gros, et sa carapace aplatie est ovalaire-transverse ; il acquiert jusqu'à 50 et 35 centimètres.

i)" Le Carcin ménade [Carcinus mœnas) ou la Cranque de nos pêcheurs méditerranéens et le Crabe enragé de ceux du littoral de l'Océan et de la Manche. Sa taille est moindre que celle des précédents, et il est plus semblable par sa forme au premier d'entre eux qu'au second. Cette espèce est autant terrestre qu'aquatique, ou du moins elle passe un temps considérable sur le rivage, à marée basse, ainsi qu'au fond des étangs salés; on en prend des quantités considérables, aussi vient-il des envois considérables de ces Crustacés sur nos marchés. On les associe à d'autres ainsi qu'à divers poissons pour les nianger ou bien on les fait cuii'e'à part, en employant alors des condiments qui leur donnent un goût agréable et relevé, ce qui contribue à les rendre à la fois apéritifs et •excitants.

D'autres sortes de Crabes sont les Macropodes et les Parthénopes, plus voisins <les Maïas ; les Porthunes ou Etrilles, (pu se rapprochent des Carcins par leur forme mais sont plus aplatis, les Podophthalmes, pourvus de longs pédoncules oculaires, les Telpheuses, propres aux eaux douces, dont une espèce vit sur certains points du pourtour de la Méditerranée, en Italie, en Gi'èce, dans l'Asie Mineure, en Egypte et en Algérie. Les Telpheuses sont des Crabes fluviatiles. C'est à leur genre et non à celui des Carcins que se rapporte l'espèce indiquée sous le nom de Cancer dans la Batraçhomyomacliie ou Combat des Rats avec les Grenouilles, joli petit poëme qu'on a souvent attribué à Homère. Hippocrate parle des mêmes Crustacés dans son traité De morbis mulierum, pour en recommander l'usage, «omme facilitant l'accouchement, dans le cas où le fœtus est mort.

Un genre de la même grande division des Crustacés qui mérite aussi d'être mentionné ici est celui des Pinnothères. Ce sont de petits Crabes que l'on trouve fréquemment dans certains Mollusques bivalves, particulièrement dans les moules, lorsqu'on ouvre les valves de leur coquille. Quoiqu'on en ait dit, ils sont absolument étrangers aux accidents que ces mollusques occasionnent

parfois ; le naturaliste américain Say dit même qn'on les recherche comme aliment aux États-Unis.

Citons encore les genres de Crabes appelés Grapses ou Étrilles, Calapes et Gécarcins. Ces derniers sont terrestres et ils ne conservent point d'eau dans leur cavité branchiale, qui ne contient que de l'air ; on les trouve particulièrement aux Antilles et dans d'autres régions chaudes, où ils font de longs voyages dans l'intérieur des terres; aussi une de leurs espèces a-t-elle reçu des naturalistes le nom de Gecarcinus ruricola ; aux Antilles on les appelle vulgairement Tourlourous ou encore Crabes peints et Crabes violets, ce qui fait alors allusion à la couleur de leur carapace. On les donne comme pouvant occasionner des intoxications lors(^u"on les mange, et l'on attribue ces qualités vénéneuses à ce qu'ils mangent parfois des fruits du .Mancenillier.

D'ailleurs d'autres espèces de Crabes passent aussi pour être quelquefois malsains. M. Fonssagrive rappelle dans son Hygiène navale qu'en 1819 uue partie de l'équipage de VArétlmse (médecin en chef le docteur Bienvenu), alors mouillée à Annapolis (États-Unis), aurait été empoisonnée par des Crustacés. En peu de temps, plus de cent hommes entrèrent au poste des malades, et le second inaîlre d'équipage mourut au bout de vingt-quatre heures ; on ajoute, il est vrai, qu'il avait également ingéré du melon vert.

Les Chinois, qui font entrer différentes sortes de fossiles dans leur pharmacopée, emploient comme médicament, sous le nom de Shih-heae des Crabes fossiles, en leur attribuant des propriétés merveilleuses comme antidotes.

La famille des Crabes ou Décapodes brachyures est du nombre de celles qui subissent des métamorphoses, et les jeunes ont au moment de l'éclosion une forme bien différente de celle sous laquelle nous les connaissons lorsqu'ils sont adultes ou près de le devenir. Celte différence est telle, qu'on a d'abord regardé le premier Age de ces Crustacés comme formant un genre à part, celui des Zoés que l'on a classés à une distance considérable des animaux dont il n'est en réalité qu'un premier état. Par une particularité digne d'être remarquée, les Crabes lluviatiles, plus spécialement les Telpheuses, qui ont été étudiés récemment sous le même rapport, ne passent pas par cette première forme et prennent immédiatement les' caractères des adultes. C'est un fait analogue à celui que présentent les Écrevisses, animaux sans métamorphoses, comparées aux Langoustes qui passent, au contraire, par un premier état, très-dissemblable de celui de l'adulte, ce qui avait aussi conduit les piemiers naturalistes qui l'ont étudié à en faire un genre à part, sous le nom de Phyllosome. On sait que les animaux sans vertèbres qui vivent dans la mer subissent presque tous des métamorphoses jjendant leur développement, tandis que le contraire a lieu le plus souvent pour les animaux des mêmes classes qui sont terrestres ou fluviatiles. P. Gerv.

CRABE (Ulcère des pieds). Voy. Fkambœsia.

tKACA. Section du genre Vesce [Viscia] de la famille des Légumineuses. {Voy. Vesce.) Pl.

CRACHATS (Lat. Spiita. AH. Auswurf. Angl. Spittle). Le mot expectoration, très-souvent employé comme synonyme de crachats, devrait être évité, car il indique l'acte à la fin duquel sont expulsés les crachats {voy. ce mot).

Définition. « On donne le nom de crachats à des matières qui proviennent

d'un point quelconque des voies aériennes, des bronches, de la trachée, du larynx, du pharynx, de l'isthme du gosier, de la partie la plus profonde des fosses nasales et de la bouche, et qui sont rejetées par l'ouverture de cette dernière cavité, ordinairement sous forme liquide et par petites masses à la fois » (Chorael).

Cette définition classique donne au mot crachat une signification beaucoup plus étendue (jue celle qui lui est assignée d'ordinaire par la clinique. En effet, rien n'empêche d'y faire entrer le ptyalisme et les écumes patlioiogiques qui cependant n'ont rien de commun avec les crachats dans le sens ordinaire du mot. D'un autre côté certains auteurs, Littré, par exemple, ont restreint sa signification aux matières expectorées, et s'il n'y avait ambiguïté, c'est bien le terme expectoration qui conviendrait le mieux pour exprimer leur idée.

Entre ces deux définitions, l'écart est en réalité moins considérable qu'on pourrait le croire.

Les craciiats purs de toute matière expectorée n'existent pas pour ainsi dire, et n'ont aucune importance.

11 nous semble cependant que la seconde définition est plus médicale que i'autrc et doit être adoptée de préférence : il y a là une légère nuance qui tient peut-être à ce que le médecin ne donne pas absolument la même signification au mot crachat que le vulgaire.

Nous réserverons donc, avec la majorité des auteurs français, le mot de craciiats aux matières provenant des voies respiratoires, larynx, bronches et poumons. Le ptyalisme et les écumes pathologiques seront plus naturellement traités à part. [Voy. Ptyalisme, Brokchite, etc.)

Historique. L'histoire des crachais est aussi vieille que celle de la médecine : micun symptôme n'a davantage attiré l'attention dos anciens. On trouve à chaque instant dans les livres Ilippocraliques des indications sur leur valeur seméiologique et pronostique.

Ces indications sont très-intéressantes, car elles prouvent qu'Hippocrate connaissait la signification des principaux crachats et qu'il leur accordait toute l'importance qu'ils méritent.

Ainsi il décrit en plusieurs endroits le crachat tuberculeux ; il fait allusion au crachat rond purulent, aux crachats teints par le sang. « Le crachat rond des .phthisiques indique le délire qui va venir. »

Les crachats « fétides, noirs, sales, comme teints de vin rouge », ressemblent bien à ceux que nous voyons dans la bronchectasie et la gangrène.

Les crachats « jaunes, non mêlés de beaucoup de sang », sont un bon signe ■dans la pneumonie. On pourrait multiplier ces citations et chercher à démontrer qu'Hippocrate connaissait le crachat muqueux, fibrineux, sanglant, liémoptoique et fétide, et que de plus il s'attachait à tous ces crachats un certain nombre d'indications pronostiques. Mais ces détails entraîneraient trop loin.

Les successeurs d'Hippocrate n'ont fait que le copier d'une façon servile. Nous nous abstiendrons de suivre pas à pas cet historique. Ceux qu'intéressent ces détails d'histoire ancienne les trouveront dans la première partie du Traité de r Expectoration de Biermer.

Peu à peu les observations s'accumulent, entremêlées trop souvent de théories plus ou moins hasardées. On ne peut s'empêcher d'être frappé de ce fait que les anciens semblent avoir observé très-fréquemment des cas qui de nos jours sont absolument exceptionnels.

Ainsi Hippocrate parle avec insistance des vomiqnes, qui peuvent être de& abcès du poumon, ou des épanchements de la plèvre, ou même des kystes hydatiques.

Galicn de'crit une expectoration renfermant des débris du poumon « comme une portion de broncbe ou d'une tunique, ou de la chair même du poumon. » Des faits du même genre sont rapportés par nombre d'auteurs. 11 en est de même de la phtliisie calculeuse qui, suivant la remarque de G. Daremberg, paraîtrait avoir été assez fréquente dans l'antiquité et dans le moyen âge. Alexandre (de Tralles), par exemple, rapporte l'hisloirc d'un malade qui expectorait à chaque instant des concrétions calcaires qui, lancées à terre, produisaient un son. Des exemples analogues se trouvent déjà dans Galien, dans Fernel, et surtout dans le Sepitlchretinnde Bonnet, qui contient une quantité d'exemples de crachats étonnants. La bronchite pseudo-membraneuse avec son expectoration si singulière paraît être connue depuis Arétée de Cappadoce : les auteurs tn ont souvent parlé et Tulpius,eu IGil, donne un fort beau dessin de ces concrétions dendriliques cxpei torées par un de ses malades.

Même en supposant qu'un certain nombre de ces faits aient été mal interprétés par les anciens, il en reste cependant assez pour nous convaincre du soin extrême avec lequel ils examinaient les crachats et de la grande importance qu'ils leur attribuaient. Sans doute il y a des exagérations dont nous ne pouvons guère nous rendre compte aujourd'hui, même en remarquant que dans les maladies de poiliinc c'était le seul signe physique qui put guider le médecin d'autrefois. Malheureusement, ce n'est pas au point de vue du diagnostic que le symptôme crachat était surtout utilisé, mais surtout au point de vue du pronostic, et dans cette voie dangereuse il faut avouer que c'est Hippocrate qui avait ouvert la voie.

En réalité, l'étude raisonnée des crachats date de notre siècle. Les belles découvertes du commencement du siècle, les connaissances modernes, les chaleureuses disputes de l'école anatomiqueet physiologique, représentée en France par Amiral, Laënnec, Bayle, etc., eurent pour premier résultat de faire placer à un rang secondaire l'importance des crachats, mais, d'un autre côté, on prit l'habitude d'examiner avec un soin extrême les crachats dans les diverses maladies.

Louis et Piorry en donnent une description exacte qui a encore cours aujourd'hui. A partir de ce moment, l'importance séinéiologique des crachats se trouve déhnitivement admise, tandis que sa valeur pronostique était rejetée.

Plus tard enlin, l'examen à l'œil nu l'ut reconnu insuflisant, et l'on arrive à étudier les crachats au moyen du microscope et des réactifs chimiques.

C'est la chimie qui débute. Dès 1805, Alplionse Monro déci'it un cas d'expectoration bilieuse (à la suite d'abcès du foie) dont l'examen chimique avait été pratiqué par Duncan.

Pearson [)ublie des recherches chimiques sur les crachats.

En septembre 1857, Brelt communique à la réunion des médecins anglais h Dublin des recherches sur les caractères physiques et chimiques du pus et des crachats purulents.

Enfin, depuis quelques années, les chimistes sont entrés dans une voie nouvelle et ils ont cherché surtout à déterminer la déperdition organique produite par le fait même d'une expectoration abondante. A'ous trouvons ici les noms de Gaventou, Renk, Daremberg, etc.

Quant aux recherches microscopiques, elles datent du commencement de 1 837 environ. Les travaux du début portent la trace d'une inexpérience et d'une naïveté singulières : qnelques-uns cependant sont fort bons, ainsi, par exemple, ceux de Henle, Vogel, etc.

L'ouvrage capital sur la matière est le livre de Biermer, publié en 1857. L'autenr a étudié son sujet avec un très-grand soin; le livre rédigé clairement a une tendance tout a fait moderne. Biermer cherche à concilier la vieille expérience clinique de nos prédécesseurs avec les idées nouvelles, avec assez peu de succès, seinble-t-il, car son Traité de f Expectoration à passé complètement inaperçu. C'est un bon ouvrage cependant, auquel nous aurons l'occasion de faire de très-fréquents emprunts.

De nos jours, les crachats sont un des symptômes les plus négligés. On ne conteste pas à priori leur valeur, mais on ne regarde plus le crachoir que par habitude et l'on se tient pour suffisamment renseigné, lorsqu'on y a jeté un coup d'œil distrait. Il faut qu'il s'y rencontre des altérations tout h fait grossières pour que l'on se décide à un examen moins superficiel : l'enijjloi de réactifs ou du microscope est un événement même dans les cliniques. De cette façon on laisse passer inaperçus bien des fails inléiessanls dont la connaissance aurait pu jeter sur le diagnostic et le pronostic d'une affection des lumières inattendues.

Un symptôme négligé ne valut jamais rien. Que de fois les auteurs n'ont-ils pas consigné au bas d'observations intéressantes le regret de n'avoir pas examiné les crachais ! que de fois les cliniciens n'en ont-ils pas fait part à leurs élèves ! Sans doute l'inspection microscopiijue de ces sécrétions n'a qu'une valeur trèsrelative, rarement elle permet quelques inductions sur la nature de la maladie. Mais il faut bien se dire que l'examen des crachats doit être fait au microscope toutes les fois que l'on voudra obtenir des résultats certains. Que serait l'examen des urines, s'il n'était fait d'une façon complète, et quels renseignements en tirerait le médecin ?

Eh bien, les crachats qui proviennent des poumons malades portent dans leur sein des indications pn'cieuses sur l'état des parenchymes, et il ne faut pas hésiter à recourir aux moyens un peu délicats qui nous permettent de saisir ces indications. Le microscope nous a déjà fait découvrir dans l'expectoration les fibres élastiques des phlhisiques, les concrétions fibrineuses des pneumoniques; il a fait créer en peu de temps l'anthracose (Traube) ; la sidérose (Zenckcr) ; la bronchite fétide (Laycock); la mycose pulmonaire (Fiirbringer) etc. ; il nous permettra de perfectionner tous les jours davantage cette importante portion delà seméiotique.

Nous pensons donc que, malgré la marche rapide de la science, l'étude des crachats n'en reste pas moins indispensable, et nous dirons avec M. Dareuiberg que, si les anciens ont trop demandé aux crachats, les modernes leur demandent trop peu.

Division du sujet. Cette étude ne sera pas simplement consacrée à la sy:nptomatologie. En effet, comme nous l'avons déjà fait pressentir, l'importance du crachat est multiple pour le médecin. Il paraît démontré que l'expectoration est une des voies d'élimination des matières assimilables de l'organisme et une des causes de l'amaigrissement rapide des malades atteints d'alfections chroniques des voies respiratoires : ce qui constitue un côté tout à fait différent de la question. Enfin, il semble résulter d'études tout à fait modernes que le crachat pour-

rait contenir dans son sein un certain nombre d'agents virulents, et constituer un mode de transmission des maladies, par exemple, la tuberculose, la coquelucbe, etc. ; c'est là encore un troisième point de vue. Nous allons donc étudier successivement le cracbat au point de vue :

1» De la seniéiologie;

2" Du pronostic ;

3° De l'étiologic générale.

I. Symptomatologie. Les crachats varient avec les lésions qui leur donnent naissance, et présentent surtout une grande diversité dans leurs caractères extérieurs. Les médecins ont cherché à classer cette sécrétion, qui variait pour ain:~i dire avec chaque malade, et sont arrivés peu à peu à la diviser en genre et eu espèces, comme en histoire naturelle.

Le but était de trouver pour chaque affection une expectoration spéciale, et cet idéal a donné lieu à bien des erreurs, des exagérations volontaires.

Vers la fin du siècle dernier, on abandonna cette simplification impossible et l'on adopta une classification qui se retrouve, avec ses caractères essentiels, dans la plupart des traités classiques ; c'est celle qui est usitée dans le langage ordinaire de la clinique. Elle consiste à diviser les crachats en séreux, muqueux purulents, etc., comme nous verrons plus loin. Elle a le grand avantage d'être suffisante pour la pratique courante, mais elle ne se base malheureusement que sur des caractères variables, ou bien sur les qualités visuelles des observateurs. Tel médecin qualifie de muqueux un crachat que le voisin traite de muco-purulent. D'un autre côté, l'examen histologique démontre que les crachats ainsi divisés ne diffèrent pas au point de vue de leur composition : tout au plus y a-t-il une différence dans la quantité, jamais dans la qualité des éléments constituants.

Nous allons exposer successivement l'examen physique, chimique et histologique des crachats et ce n'est qu'après avoir bien pris connaissance des éléraenls qui entrent dans leur composition que nous dirons quelques mots de leur classification.

Nous étudierons ensuite les crachats dans les diverses maladies en insistant plus spécialement sur celles oii l'importance du crachat est plus considérable.

1° Examen phïsique. Dans la pratique, il arrive souvent que l'on présente au médecin des crachats dans un mouchoir ou un vieux linge ; mais dans les hôpitaux on a des vases spéciaux à cet usage. L'examen est rapide et facile dans un crachoir, surtout lorsque ce dernier est transparent.

Dans les cliniques allemandes on a adopté depuis longtemps l'usage des ustensiles en verre, et à la tête du lit de chaque malade intéressant se trouve un vase contenant les selles, un autre contenant les urines, un troisième, les crachats : le tout en verre jaugé. Il en était de même à la Faculté de Strasbourg, et les élèves appréciaient beaucoup l'utilité de ces vases, bien supérieurs certainement aux espèces de plats à barbe ddnt on se sert dans les hôpitaux de Paris. Comment peut-on découvrir autrement les diverses couches suivant lesquelles les crachats se séparent dans la bronchite putride ou dans la dilatation bronchique, couches que tous les auteurs ont signalées ? Comment apprécier ces filaments ténus et légers flottant dans un liquide séreux qu'Andral à décrits dans la bronchite et qu'il considérait comme caractéristiques?

De plus l'examen est moins pénible et c'est beaucoup, si l'on considère la répugnance universelle qui s'attache à cette étude et qui t;iisait dire à Caventou : « J'avais étudié les poisons les plus épouvantables du règne végétal, mais cette

espèce de courage n'était rien auprès de celui qu'il m'a tallu déployer pour surmonter le dégoût extrême excité par l'examen du pus et des crachats des phthisiques ! »

Quantité. Très-variable. Certaines affections des poumons donnent lieu à des masses prodigieuses d'expectoration. Je citerai, comme exemple, la bronchorrhée et l'expectoration albumineuse symptomatique de certaines formes de congestion pulmonaire. xV un moindre degré, la pbtliisie ou la bronchite capillaire donnent naissance de même à une expectoration très-abondante. D'autres maladies des organes respiratoires fournissent peu ou point de crachats. Une sorte de bronchite portait autrefois le nom bizarre de catarrhe sec.

Formes et aspect. Nous n'aurions pas parlé de la forme des crachats, si depuis fort longtemps déjà on n'avait décrit, indépendamment de toute classification, un crachat spécial nommé crachat nummulaire (en forme de petit écu). Ce crachat est arrondi, aplati ou quelquefois globuleux, non aéré, à bords nets, flottant dans un liquide séreux. Cette dernière condition est essentielle ; la forme nummulaire n'apparaît jamais quand l'expectoration n'est pas double, ce qui est très-appréciable dans les crachoirs de verre.

Ce crachat était considéré autrefois coinme palhognomonique de la phthisie pulmonaire, mais de nos jours il a bien perdu de son importance. En effet, si l'on veut se rendre compte de sa formation, il est évident qu'il signifie simplement :

1" Qu'il y a hypersécrétion de liquides dans les bronches ;

2° Que les masses nummulaires ont été enlevées par un courant d'air trèsfaible, puisqu'elles ne sont pas aérées, que par conséquent elles n'étaient pas adhérentes. Ces conditions se réalisent, il est vrai, dans une caverne, surtout si elle ne débouche pas directement dans une grosse bronche, mais elle peut aussi se trouver dans une foule d'autres circonstances. Il vaudrait donc mieux laisser entièrement de côté le crachat nummulaire, dont l'importance diagnostique est nulle et qui ne sert qu'à donner des idées fausses aux débutants ; il sera toujours bien plus utile pour le diagnostic de la phthisie de savoir que le crachat est purulent que de savoir qu'il est nummulaire.

D'autres auteurs ont indiqué des formes de crachats bien curieuses : « Ou bien ils sont cylindriques, rappelant la disposition du tube bronchique, et même alors, s'il existe une dilatation bronchique, on peut observer sur leur longueur de petits renflements en rapport avec l'état anatomique de la bronche dilatée ^) (Martineau). Je doute que ce phénomène, s'il existe, soit fréquent. Son existence est compréhensible, à vrai dire, mais je n'ai jamais eu Foccasion de l'observer; il est possible qu'on l'ait confondu avec les crachats de la bronchite croupale.

La différence la plus frappante dans l'aspect des crachats provient de la présence ou de l'absence de l'air. Lorsqu'ils sont couverts d'écume, ce qui arrive fréquemment à cause de la viscosité de la raucosine, on les appelle crachats spumeux. Ces crachats ont une certaine importance, ils prouvent que le crachat ne s'est détaché, quelle que soit sa nature, que battu partout par le courant de l'air. Le malade à dû tousser longtemps pour l'éliminer. Aussi le crachat spumeux est-il le signe pathognomonique d'une toux fréquente et spasraodique. Quoiqu'il provienne en général d'une légère irritation de la muqueuse bronchique, ce caractère peut accompagner tous les crachats et se rencontrer dans les maladies les plus diverses. Il n'est pas nécessaire, je pense, de rappor-

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ter ici l'opinion excentrique de Graves, qui prélendait que ces spumosités pouvaient, dans certains cas, provenir d'une sécrétion des bronches.

L'attention doit être attirée aussi sur la plus ou moins grande homogénéité du liquide. Il est rare qu'il n'y ait qu'une seule couche. D'ordinaire il y en a deux, souvent trois ; j'en ai vu quatre dans un cas d'hydatides des poumons. Autant qu'on peut en juger jusqu'ici, la présence de trois couclies superposées ne manque pas d'importance ; elle doit attirer l'attention et donner lieu à des recherches plus attentives ; elle indique généralement une dilatation des bronches.

Coulevr. La couleur des crachats est extrêmement variable. La seule couleur qui n'ait pas été observée, disait-on, c'est le crachat franchement bleu. C'est une erreur, on trouve des crachats bleus chez les ouvriers employés dans les fabriques de bleu d'outremer. M. Gubler en a décrit un cas bien extraordinaire dans une communication faite à la Société médicale des hôpitaux.

« 11 est relatif à un jeune tuberculeux qui expectore des crachats parfaitement blancs ou jaunes lorsqu'il les rend sur un mouchoir, puis peu à peu, au bout d'un certain temps, ces crachats prennent une coloration bleue; la cause de ce phénomène est encore à trouver. Il va sans dire que ce malade ne fait pas usa^e des préparations iodées, et M. Gubler s'est enloui'é de toutes les précautions nécessaires pour être certain qu'aucune matière colorante n'a été ajoutée aux crachats. »

Un fait du même genre a été observé par Rosenbach. Les crachats étaient d'une couleur vert pré qui n'apparaissait qu'au bout d'une vingtaine d'heures; la couleur originaire était grisâtre. Ces crachats singuliers étaient expectorés par un asthmatique. On sait combien les crachats noirs ont exercé, à une certaine époque, la sagacité des savants. On observe fréquemment dans la pneumonie la couleur vert pâle, que l'on considère comme produite tantôt par le sang (Ihldebrand. Grisolle), tantôt par la bile (ilartineau).

En sonmie, la couleur des crach;its peut bien être quelquefois extraordinaire, mais elle a peu d'importance par elle-même.

Odeur. Ici encore on trouve une extrême variété. Odeur nulle, fade, douce» aigre, stercoralc, gangreneuse, etc., tout a été observé. Les personnes qui n'ont pas eu l'occasion de sentir Ihorrible fétidité des crachats rejelés dans certaines maladies, comnie la gangrène pulmonaire, ne peuvent s'en faiie une idée. "Wynne Foot a décrit deux cas de crachats fétides observés dans le cours de canc'rène pulmonaire. L'odeur était tellement horrible qu'elle faisait tomber quelques personnes. Les mouches attirées par cette odeur périssaient instantanément, le crachoir en était plein. 11 va sans dire que l'odeur fétide des crachats, lorsqu'elle appartient aux crachats eux-mêmes, ne manque pas d'importance. Certains auteurs admettent une classe spéciale qui porte, conmie nous venons de le dire, le nom de crachats fétides; ce n'est pas la moins caractéristique. Dans certains cas, la fétidité n'appartient pas aux crachats, mais à la bouche elle-même. Il est facile, dit Robin, de constatei ce fait. Ce sont les gaz et vapeurs qui s'échappent de la bouche qui sont fétides; les crachats ne prennent cette odeur que proportionnellement à la quantité de gaz qu'ils dissolvent. Saveur. Il arrive souvent que les crachats font éprouver au ii.alnde une sensation d'amertume très-prononcée et très-désagréable. D'autres fois cette saveur est tellement sucrée que l'on a cru à la présence de la glycose ; mais c'était une erreur. Dans les cas rares où l'on a pu en démontrer la présence, le

malade était diabétique. Le plus ordinairement, la saveur est due aux enduits qui couvrent la langue ou aux tisanes et aux médicaments que l'on l'ai prendre aux malades.

Température. On lit dans Ghomel : « Chez quelques sujets les crachats, causent une sensation de froiii ou de cliaud dans les parties qu'ils traversent mais d'ordinaire leur température est la même que celle du corps. » Ceci est de l'observation ancienne, je ne sache pas que quelque auteur moderne ait constaté ou attiré l'attention sur ce fait. Cependant, Aurillac cite dans sa thèse son propre frère atteint de bronchite chronique et chez qui les crachats causaient une sen sation de froid.

L'examen microscopique peut permettre de reconnaître au milieu des crachats l'existence de certains corps volumineux tels que des tubes Jîbrineux, des membranes d echinocoque, des concrétions calcaires, des productions osseuses, dont nous allons dire quelques mots. Dans ces cas il n'est pas besoin de recourir à uu examen plus délicat, et le diagnostic se trouve immédiatement fixé.

l" Fausses membranes. Elles peuvent avoir deux origines: la diphthérie ou la bronchite pseudo-membraneuse. Comme la bronchite diplithérilique est trèsrare, et ne se rencontre jamais comme affection isolée, la présence de fausses membranes dans les crachats n'a qu'une importance pronostique; il n'en est pas de même dans la seconde ou bronchite croupale. Au point de vue anatoniique, les membianes sont du reste distinctes et le microscope permet d'en établir la distinction.

Les fausses membranes de la bronchite pseudo-membi'aneuse sont en général arborescentes et constituent une masse molle à feuillets concentriques dont la disposition ne se voit bien que par l'examen dans l'eau. Elles sont en général blanchâtres, plus ou moins teintées de sang, et souvent tubcrculées. On peut y reconnaître quelquefois le moule complet de tout le système de canaux bronchiques d'un lobe pulmonaire, depuis les bronclies de troisième ordre jusqu'aux plus fines ramifications. Sur les divisions les plus ténues on trouve souvent des places rondes on ovales plus brillantes et semblables à des gouttes d'eau ; elles sont dues à des bulles d'air renfermées dans la substance de la fausse membrane, tout près de la surface et qui reflètent la lumière. La structure lamellaire est très-évidente; on sépare faiblement avec une pince les diverses couches les unes des autres et l'on s'aperçoit ainsi que même dans les cylindres pleins la forme générale est tabulée; souvent on trouve trois ou quatre cylindres enchâssés les uns dans les autres.

2" Hijilatides. Les hydatides que l'on rencontre dans les crachats peuvent provenir de plusieurs organes: le poumon, le rein, le foie, etc. Leur nature est toujours facile à déterminer, mais il n'en est pas de même de leur provenance. On dit bien, que s'ils proviennent des reins, l'odeur des crachats sera urineuse; que, si c'est du foie, il y aura des matières biliaires. Mais en pi'atique on ne rencontre souvent rien de pareil et il suffit de réfléchir h la longueur du trajet souvent très-étroit qui conduit des reins à la trachée pour comprencJre l'absence des caractères de l'urine. Le même raisonnement est applicable au foie.

Quelquefois l'on rencontre dans les crachats des corps qui ressemblent aux hydatides, et dont il est diflicile de déterminer la nature Je citerai poui exemple l'observation suivante de Bouchut {Bull, de la Soc. méd. des Itop., t. V, p. 372).

Un malade, récemment guéri d'albuminurie, expectore depuis deux mois tous les trois ou quatre jours quelques crachats sanguinolents et immédiatement après rejette un petit corpuscule particulier. Le volume et la foi-me de ces petits corps creux et arrondis firent d'abord penser à une évacuation d'hydatides par les bronches; mais leur dureté, leur structure, où l'on ne trouve au microscope que de la fibrine presque pure et quelques globules de sang, firent abandonner cette première opinion. Cette composition est identique à celle des fausses membranes; une ouverture en goulot existe en outre à chacune de ces vésicules, ouverture dont les bords seuls sont teints de sang au moment où ils sont rejetés, Malgré l'opinion de M. Robin qui inclinerait à placer les points d'origine dans les ventricules latéraux du larynx, M. Bouchut admettrait plutôt leur formation dans quelque dilatation latérale des bronches, vu l'absence de tout signe d'affection laryngée. M. Woillez pense que la dilatation des bronches n'est pas probable dans ce cas, vu le peu d'abondance de l'expectoration.

Les véritables hydatides sont encore entières ou en lambeaux. Dans l'un et l'autre cas il est difhcile de les confondre avec toute autre matière et l'examen histologique lèvera tous les doutes.

3" Concrétions calcaires. On rencontre fréquemment à l'autopsie de personnes avancées en âge des corps calcaires siégeant de préférence au sommet du poumon, rapportés généralement à l'ossification des petites bronches ou du tissu cellulaire sclérosé. On les voit beaucoup plus rarement dans les crachats. Quelle que soit leur origine, elles n'ont qu'un attrait de curiosité et l'examen chimique peut seule dclerminer leur vraie nature.

A" Corps étrangers. Il faudrait ici faire la nomenclature de tous les corps étrangers ayant pénétré par hasard dans les bronches et susceptibles d'être rejetés à la suite des efforts de toux. On pourrait encore ranger sous le même titre des productions osseuses provenant d'endroits éloignés de l'organisme et dont on trouve dans la science des exemples curieux. Un enfant de 14 ans dont l'histoire nous a été rapportée par Friedreich (Arch. fur path. Anat. iind Plujs., t. XXX, p. 577) rejetait souvent des petits morceaux d'os carié de la grosseur d'un pois. 11 était phthisique et probablement une caverne volumineuse avait empiété sur la colonne vertébrale.

2" Examen chimique. Les réactions chimiques n'ont pas jusqu'ici fourni les résultats que l'on était en droit d'attendre d'elles, et l'on peut dire que dans l'état actuel de la science leur emploi n'a qu'une faible importance pratique : il n'en sera pas toujours ainsi. Quoi qu'il en soit, les crachats des différentes espèces ont été examinés à ce point de vue avec tout le soin désirable, mais les manipulations sont malheureusement trop compliquées pour les recherches cliniques.

Les réactions chimiques ne sont donc employées que comme auxiliaires de l'examen histologique : cependant leur emploi isolé permet de reconnaître certaines particularités dont nous allons dire quelques mots.

Quand on veut étudier de près les crachats, il est bon, après les avoir pesés, de les délayer dans de l'eau distillée; les parties les plus denses, le mucus, les cellules épithéliales, les granulations, les corpuscules tuberculeux, les masses caséeuses, les concrétions calcaires, tombent au fond du vase et peuvent être alors recueillis par décantation et examinés au microscope. La liqueur surnaeante est analysée comme dans le cas d'une urine albumineuse ou d'une

s sérosité

Acidité des crachats. La réaction acide des crachats observés par Beale dans le stade d'hépatisation de la pneumonie avait été attribuée par lui à une augmentation de l'acidité pulmonaire. D'autres l'ont observée dans la bronchite et attribuée à la présence des acides gras en liberté. Maggiorani, qui l'a constamment observée dans la période avancée de la tuberculose, trouve que l'acidité est trop prononcée pour être due aux acides stéarique ou margarique. En éliminant par la décoction les albumines, en concentrant et neutralisant par la potasse, il put démontrer la présence d'un pliosphate qu'il considère comme la cause de l'énergique réaction sur le papier de tournesol. On peut s'expliquer la présence de ce phosphate en admettant que l'acide carbonique de l'air inspiré transforme le phospiiate basique présent dans le poumon en phosphate acide. Dans d'autres parties du corps où se trouvent des ulcérations avec sécrétion acide, la formation du même phosphate s'explique par la réaction sur un phosphate basique d'un acide libre, acide butyrique, lactique, urique, etc. L'acidité des crachats peut encore provenir de leur mélange avec des liquides provenant de l'estomac ou de la bouche. Aussi recommande-t-on de faire rincer soigneusement la bouche aux malades avant qu'ils crachent.

Comme on voit, il n'y a là aucune indication utile pour le médecin.

Albumine. Pour déterminer l'albumine, on filtre la liqueur, on ajoute une trace d'acide acétique, on filtre de nouveau s'il est nécessaire et l'on coagule l'albumine à 100". Le sucre, l'urée, les sels, se retrouveront dans le liquide après la séparation de ce coagulum. Cette analyse peut être très-délicate, par exemple» dans les cas où l'on a affaire à un crachat complexe comme le crachat purulent.

Certains procédés indiqués donneraient de mauvais résultats. Ainsi Chatin propose d'agiter les crachats avec de l'eau pour précipiter les parties cellulaires denses; puis il traite la solution ainsi préparée par l'acide acétique et le carbonate d'ammoniaque. Le précipité formé est recueilli et pesé. Cette méthode est inexacte, parce que l'acide acétique précipite la mucine. En outre, on ne comprend pas l'utilité du carbonate d'ammoniaque (Daremberg).

Pour doser l'albumine dans des crachats purulents, il faut agiter le liquide avec de l'éther qui dissout la cholestérine et la graisse. On décante et on traite par l'acide acétique qui précipite la mucine, puis on filtre et on chaufl'e au bainmarie.

La présence de l'albumine en quantité notable dans les ci'achats n'est pas un fait i'réquent, et cependant l'expectoration albumineuse a fortement attiré l'attention des médecins dans ces dernières années. Sa détermination est facile, comme on vient de le voir; quant à son origine et sa signification, nous l'étudierons plus complètement lorsque nous parlerons de l'expectoration dans l'œdème pulmonaire.

Bile. Elle peut exister dans les crachats, mais beaucoup plus rarement qu'on ne le croit généralement. Toutes les pneumonies bilieuses ne méritent pas ce nom. 11 ne suffit pas de constater la couleur verte de l'expectoration pour être autorisé à conclure à la présence de la bile, il faut employer toutes les réactions usitées en pareil cas, et surtout celle par l'acide nitrique.

11 ne faudrait pas aller cependant jusqu'à nier, comme on l'a fait, la présence de la bile dans les crachats. Il existe dans la science bon nombre d'exemples de fistules hépato-bronchiques qui suffisent amplement à démontrer cette possibilité, puisque, dans ce cas, on observe parfois l'expectoration de bile pure {voy. la discussion à la Société médicale des hôpitaux, Bull, de la Soc, t. XII).

510 CRACUITS.

Sucre. « Dans certains cas, le sucre, dit-on, se rencontrerait dans les crachats. Ainsi Walshc aflirme que dans la pneumonie, surtout à une période avancée, les crachats contiennent du sucre aisément appréciable par le réactit de Troniiiier. Grisolle n'a pu vérifier le fait. On a aussi avancé" que dans la phthisie pulmonaire les crachats renfermaient du sucre. Quant à moi, sur les conseils du regretté Natalis Guillot, j'ai fait en 1864, à l'hôpital de la Charité, de nombreuses recherches, et j'avoue que je n'ai jamais trouve cette matière » (Mnrtincau) .

Charbon. S'il s'agit de décider si la coloration noire d'un crachat est due au charbon ou au pigment, on l'élend avec une lessive de soude, et l'on y fait passer un courant de chlore qui décolore les pigments organiques et laisse le cliarbon inaltéré. Si c'est du fer ou du manganèse, comme chez les ouvriers qui travaillent aux mines de ces métaux:, le chlore ne détruit la coloration que lorsqu'il se trouve eu excès et à l'aide de la chaleur.

Les oxydes métalliques qui peuvent se trouver dans l'expectoration des artisans y sont facilement reconnus au moyeu des réactions chimi([ues ordinaires.

Ou trouve dans les auteurs un certain nombre de recherches cliimiques sur des points spéciaux, comme, par exemple, sur l'expectoration de la bronchorrhée ou de la tuberculose.

Au commencement du siècle, l'objectif principal de chimistes, comme plus tard celui des micrographes, était de distinguer du mucus la matière tuberculeuse et le pus qui étaient considérés comme caractéristiques de la phthisie. Ces lechcrches, qui ont été poursuivies pendant un bon nombre d'années par des hommes distingués, ont donné peu de résultats utiles; cependant elles ne sont pas sans intérêt au point de vue historique : aussi avons-nous cru devoir en .présenter un aperçu général. Voici d'abord quelques procédés conseillés par les anciens :

Si, comme le faisait Hippocrate, on verse le crachat dans de l'eau, le mucus surnage, le pus au contraire se précipite au fond.

Le mucus battu dans l'eau la laisse incolore; au contraire, le pus lui communique une couleur laiteuse, même sans agitation préalable.

Le mucus agité pendant longtemps se divise en filaments très -apparents; le pus n'en forme pas.

Le mucus jeté sur des charbons ardents donne une odeur désagréable et fétide ; celle que produit le pus dans ces circonstances est plus désagréable encore (?). Ce dernier brûle avec une flamme bleue.

Si l'on fait bouillir le mucus dans de l'eau, il se produit des petites coagulations filamenteuses ou globuleuses; le pus trouble l'eau, mais ne se coagule pas.

Ces procédés un peu primitifs furent abandonnés peu à peu. Le mucus se précipite aussi bien au fond de l'eau que le pus, et quant à distinguer les deux substances d'après l'odeur ou la couleur de la sécrétion, il n'y fallait pas songer. Toutefois, Andral fiùt remarquer que l'agitation du crachat dans l'eau est un assez bon procédé : le pus trouble l'eau, tandis que le mucus la laisse transparente. On employa dans la suite des méthodes qui ressortissaient à la chimie pure. En voici le résumé d'après Daremberg :

Darwin conseilla de traiter les crachats supposés purulents par la potasse : l'eau précipileiait le pus et non le mucus, de cette solution. Grasraeyer recommande de laver les crachats rauco-purulents et de traiter l'eau de lavage par

la dissolution de potasse. Si cette eau contient du pus, il se forme, lorsqu'on la fouette avec un balai d'osier, des filaments gélatineux plus ou moins longs, suivant que le pus est plus ou moins trouble; rien de semblable ne se manifeste quand le liquide n'est point purulent. Tliomson a proposé un autre réactif, lammoniaque. Lorsqu'on en verse dans un liquide dont on soupçonne la purulence, celui-ci se trouve dissous, se prend en masse gélatineuse, transparente, ce qui n'a pas lieu quand on agit sur des mucosités seules.

Lhéritier reconnaît la présence du pus dans les crachats en les traitant par l'eau distillée, puis en soumettant cette dernière à l'action de l'acide nitrique, de la chaleur et de l'éther : il constate ainsi l'existence de l'albumine et de la matière grasse que contient le pus et dont on ne' trouve point de trace dans les crachats muqueux puriformes.

Brugmanns disait que le pus s'aigrit beaucoup plus vite que le mucus. D'après Hunefeldt, le mucus traité par le cldorhydrate d'ammoniaque se dissout en liquide clair, tandis qu'un mélange de pus et de mucus se coagule sans se dissoudre. Pearson avait avancé que les infusoires du ])us n'étaient pas détruits par l'ébullition, mais étaient détruits par l'acide sulfurique et la potasse caustique.

Aujourd'hui, nous savons qu'il n'était pas possible de trouver un moyen dis- -tinctif entre deux substances qui se composent d'éléments identiques. Tout ce que l'on peut dire, c'est que les crachats purulents contiennent une quantité assez considérable d'albumine et de graisse, tandis que les crachats muqueux en contiennent peu.

Feréol et Leprince, qui ont analysé à trois reprises différentes des crachats nummulaires, ont trouvé chez un malade 3 p. 100 d'albumine et chez un autre une première fois 3,15 p. 100 et une seconde fois 2,50 p. 100.

Les l'éactions spéciales à l'albumine avaient déjà frappé Caventou dans son étude sur les crachats des phthisiques. Il les traitait par l'acide chlorhydrique; au bout de un à dix jours, ils prenaient une couleur violacée comme les solutions d'albumine, tandis que les crachats des catarrhes aigus ou chroniques devenaient rougeàtres ou brun fauve. Lorsque ces derniers avaient une odeur nauséabonde, ils prenaient la coloration bleue. Cette teinte devenait très-inlense avec le pus des cavernes pulmonaires et des matières tuberculeuses. Si l'on emploie la potasse avant l'acide chlorhydrique, la viscosité produite par la potasse est détruite par l'acide chlorhydrique, et la coloration bleue apparaît. Les crachats des catarrhes traités de même prennent une coloration fauve.

Caventou, dans le même mémoire, signala le premier un autre caractère du crachat purulent, c'est la grande quantité de sels y contenue.

Les crachats étaient étendus d'eau et jetés sur un filtre. La liqueur filtrée, incolore et transparente, se troublait par la chaleur et moussait par l'ébullition. Elle redevenait transparente par l'acide acétique, la potas»e et l'eau de baryte. La matière blanche restée sur le filtre donnait une quantité considérable de phosphate et de chlorure de sodium. 100 parties de crachats desséchés ont donné 16 parties de résidu et 2 1/2 p. 100 de charbon calciné. Voici une analyse quantitative pour 1000 parties de crachats :

Eau 830

Chlorure de sodium 10

Soude 3

Matières animales et phosphates. , . . ■ . 157

lOOU

En somme, d'après ces recherches, le crachat purulent serait caractérisé par une certaine quantité de graisse et d'aliiumine qui n'existe pas dans les craclials muqueux, et par une proportion pjus considérable de sels. Nous verrons plus loin quelles conclusions on peut tirer de ce fait.

Lorsque les crachats restent exposés à l'air pendant un temps suffisant, ils subissent une série de décompositions comme toutes les matières organiques. Cette décomposition peut probablement se produire, en partie du moins, au sein du poumon lui-même dans certaines circonstances déterminées. Ainsi, par exemple, lorsqu'il existe une dilatation bronchique volumineuse, auquel cas le pus peut rester longtemps stagnant dans une excavation revêtue d'une muqueuse devenue insensible. On voit aussi des cavernes volumineuses se vider d'une façon intermittente. D'autres fois, les crachats, tout en restant au sein des organes respiratoires, ne subissent que des décompositions incomplètes, parce que l'accès de l'air extérieur est empêché en tout ou en partie. On voit dans ces deux circonstances apparaître dans l'expectoration les composés chimiques les plus inattendus, et les chimistes ont étudié avec prédilection les crachats de la bronchectasie, de la gangrène pulmonaire et de l'infarctus hémoptoïque. Malheureusement, les résultats obtenus sont loin d'être uniformes, de sorte qu'il est impossible d'en présenter une étude d'ensemble.

Lorsqu'un corps protéique se décompose en présence des graisses, il se produit des groupements moléculaires variés qui sont loin d'être parfaitement connus, mais qui sont remarquables par la constance de deux phénomènes : la mise en liberté des acides gras et la production de gaz fétides. C'est ce qui arrive aussi pour les crachats.

Les corps solides cristallisés qui résultent de la décomposition sont généralement reconnus au moyen du microscope : ce sont la tyrosine, la leucine, les acides gras, les carbonates et phosphates de chaux, etc. ; mais les corps volatils ou gazeux et ceux qui i-estent en dissolution dans le liquide en putréfaction ne peuvent être reconnus que par les procédés chimiques.

Le corps le plus commun est l'hydrogène sulfuré; à côté de lui, l'acide carbonique en grande aljondance. Leur production est conforme aux lois de la chimie générale, et tous les auteurs les mentionnent.

Il n'en est pas de même des hydrogènes phosphores et carbonés, dont la présence semble bien naturelle, et qui cependant ont été, mais en vain, recherchés en maintes circonstances. On a encore cité parmi les corps volatils : les acides valérianique, formique, butyrique, etc.

Voici une analyse de Petters portant sur un cas de bronchorrhée, et qui montrera la diversité des substances qui peuvent se rencontrer dans les crachats.

La solution alcoolique contenait de l'acétate de soude, des acides gras volatils, de l'acide oléique, de la margarine et beaucoup de cholestérine.

En distillant avec l'acide sulfurique, on obtint de grandes quantités d'acide acétique, butyrique, mais pas d'acide formique.

Dans la solution alcoolique, on constata en outre la présence de la leucine. Enfin, lorsque les crachats étaient distillés simplement, ou en présence de la soude, il passait un corps spécial de nature iziconnue, qui n'était ni de la pyocyanine, ni de l'aniline.

On voit combien ces analyses sont compliquées. Elles sont du ressort de la science pure, et nous ne pouvions les passer sous silence, mais elles n'ont pu jusqu'ici servir^à la pratique.

CRACHATS. olô

11 reste encore à faire connaître l'analyse chimique des concrétions calcaires qui se rencontrent parfois dans l'expectoration, et l'on ne peut mieux faire que d'emprunter ce qui est dit à ce sujet dans la thèse de Leroy. Ces analyses peuvent être utiles pour établir le diagnostic de ces concrétions ainsi que leur provenance.

Examen par B. Bail et Vée d'une concrétion trouvée libre au milieu d'une excavation pulmonaire (1858) :

Eau o,is

Matières grasses i „ „„

Choleslérine j '

Matièiei insolubles dans l'éllier 0,0o2

Phosphate de soude 0,003

— de masnésie 0,005

— de cliaux 0,385

Carbonate de chaux 0,031

Poids total 0,529

Analyse de quelques concrétions pulmonaires expectorées par un tuberculeux (Lhéritierj :

Phosphate de chaux 0,449

Carbonate de chaux 0,3:2i

— de magnésie 0,115

Matières organiques 0,112

Oxyde de 1er traces.

Analyse de quatre calculs pulmonaires, du poids de 3 grammes, remis an professeur Sgarzi par le professeur Mondini (1854) :

Phosphate de chaux 1,56

Carbonate de chaux 0,59

— de magnésie 0,06

1 Graisse .... 0,06

Choleslérine . . 0,66

Mucus 0,09

Albumine . . . 0,03

Oxyde de fer 0,09

Silice 0,03

Perle 0,03

La composition de ces concrétions, ajoute L. Leroy, est donc la même que celle du tubercule; seulement, la matière organique s'y ti'ouve en plus petite quantité.

On trouve dans ce même travail une observation de concrétions cartilagineuses des bronches, qui a été recueillie par l'auteur, dans le service de Gallard, à la Pitié. Ces concrétions, examinées au microscope, ont présenté la structure suivante : « Dans une première série de préparations examinées à un faible grossissement, on observe, dit L. Leroy, une masse fondamentale translucide, finement grenue, creusée de gros canaux noirâtres, allongés, sinueux, rappelant la forme des canaux de Havers, autour desquels se trouvent de petites cavités assez régulièrement disposées, et qui, par leur forme ovale, allongée et dentelée, présentent le caractère des ostéoplastes.

« Une seconde série de préparations nous a montré des plaques formées par une substance fondamentale translucide, grenue ou pointillée par places, et parsemée d'une grande quantité d'éléments irréguliers, dont la nature, au premier abord, n'est pas nettement déterminée. Ils se présentent sous forme de taches noirâtres, le plus souvent à bords déchiquetés; d'autres, ovoïdes, plus ou moins allongées, quelquefois plus pâles, mais alors régulières, présentent un aspect

grossièrement granulé. Un examen altentif montre que ces éléments sont coiistilués par des cliondroplastes infiltrés de sels calcaires, comme on les trouve dans le tissu ostcoide. D'ailleurs, l'épreuve de ces mêmes préparations à l'aide de l'acide chlorliydrique montre encore très-nettement les cliondroplastes, après une effervescence et le dégagement de bulles de gaz. Après l'action de cet acide, on trouve une grande quantité de cliondroplastes en voie de segmentation, et, en outre, des cavités vides jilus ou moins régulières. Ces dernières préparations étaient donc constituées par du tissu osteoide. »

Lorsque ces concrétions viennent de l'ossification du tissu pulmonaire, l'examen microstopique permet de constater, non des cliondroplastes, mais un tissu ayant le caractère des diverses phases de l'ossification du tissu conjonctif.

o" ExAjjEN jiicRoscopiQUE. L'cxameu histologique des crachats ne présente aucune difficulté sérieuse. On se contente de prendre, au moyen d'une pince fine, d'une aiguille à cataracte, d'une baguette en verre ou de tout autre instrument, une petite portion de la matière à examiner, de la porter sur une lame de verre bien nettoyé, d'y ajouter une goutte d'eau et de recouvrir le tout avec le couvre-objet, en ayant soin d'agir doucement pour ne pas écraser la préparation. Il arrive fréquemment que cette petite manipulation ne donne pas le résultat désiré. D'abord, il n'est pas toujours facile de séparer une portion suffisamment petite de la masse expectorée : le crachat forme souvent une masse compacte. Il faut, dans ce cas, l'étaler sur un morceau de papier ; on choisira alors facilement la portion que l'on désire examiner, et on la découpera au moyen d'une pointe, aussi menue qu'on le voudra.

Les réactifs n'agissent pas toujours avec la régularité nécessaire. Ainsi, l'eau se mêle difficilement avec le mucus, qui constitue une fraction importante du crachat.

L'éther, dont on se sert fréquemment, s'évapore avant d'avoir produit son effet. Il est im[)ossible de prévoir toutes ces petites difficultés, que la pratique seule permet de connaître et de surmonter. 11 n'en est pas moins vrai que l'examen histologique des crachats est plus délicat que celui des urines, avec lequel on a souvent l'occasion de le comparer, et que l'on peut rarement se contenter d'un examen unique.

L'instrument employé doit être de bonne qualité, car il est nécessaire d'opérer à 400 ou 500 diamètres, et même davantage, si l'on désire étudier les organismes parasitaires. Le grossissement de 125 à 250 diamètres, qui est si gcuéralemenl et si utilement employé en histologie, est absolument insuffisant.

Quant aux réactifs, ce sont ceux qui sont usités d'ordinaire, et dont on trouvera le détail dans le Manuel du Microscope de Duval et Lereboullet. Le réactif neutre le plus employé est l'eau, et je dois dire qu'il ne présente pas, dans le cas spécial, les inconvénients qu'on lui reproche d'ordinaire. L'emploi du picro-carminate est presque indispensable pour arriver à distinguer les nombreux éléments figurés des crachats ; la fuchsine rend de bons services dans la recheiche des fibres élastiques.

La glycérine servira à éclaircir les préparations. On utilise fréquemment les solutions de soude et de potasse, parce que l'un des problèmes les plus importants consiste à savoir si le crachat contient ou ne contient pas de fibres élastiques. Les alcalis détruisant tous les éléments, à l'exception de ces fibres, permettent d'agir d'une façon très-expédilive : souvent l'on ajoute l'action de la chaleur, et l'on chauffe le mélange dans un tube de verre.

L'acide acétique est aussi fréquemment employé ; il permet de distinguer la fibrine de la mucosine, les libres du tissu conuectif des libres élastiques.

Enfin, il y a toute une série de réactifs qui servent plus rarement, et dont il serait trop long de donner la liste.

Avant de passer à l'exposé des faits, qu'il me soit permis de répéter que l'examen liistologique des crachats n'est pas dilïicile, mais demande du soin et beaucoup de patience. Celte dernière qualité surtout est précieuse ; elle fera découvrir bien des indications utiles là où un examen trop hàtif aurait été peine perdue.

Les crachats sont constitués par un nombre ti'ès-considérable d'éléments. Il €st important d'être prévenu de leur présence possi))le et de les bien reconnaître, car, comme nous allons le voir, ils ont généralement une certaine signification au double point de vue du diagnostic et du pronostic. Pour exposer avec clarté cette importante question, nous suivrons l'ordre adopté par Biermer, et nous diviserons les produits dont le microscope peut nous révéler l'existence en produits homologues et en produits hélérologues.

I. Produits homologues, l" Mucus. La substance fondamentale de tout crachat est le mucus: il est à peu près impossible d'en rencontrer qui n'en contienne pas. Or, dans le mucus se trouve une substance organique facile à coaguler, et qui, sous le microsco})e, ressemble beaucoup à la fibrine: c'est la mucosin<:. Cette matière se présente à l'observateur sous forme de stries parallèles, ondulées, difficiles à apercevoir en l'absence de réactif, mais, lorsqu'on vient à ajouter une goutte d'acide acétique, la striation devient plus apparente. Cette réaction sépaie assez nettement la mucosine de la fibrine, car celte dernière se tuméfie, sous l'action du réactif, et les stries tendent à disparaître. Malheureusement la mucosine provenant des voies respiratoires est celle dont les caractères sont le moins accusés : les stries sont presque imperceptibles, même avec l'acide acétique. L'addition d'un peu de picro-carminate les fait apparaître souvent, sans que l'on puisse s'expliquer pourquoi.

2° Graisse. La graisse se trouve, comme on sait, à l'état normal dans tous les mucus, soit à l'état de granulations, soit à l'état de gouttelettes aasez volumineuses. Mais nulle part elle n'est plus rare que dans le mucus bronchique. Dans les cas où elle s'y rencontre, elle est généralement accompagnée d'autres corps qui en précisent davantage la signification ou l'importance ; c'est ce qui arrive dans les processus destructifs du poumon, comme la tuberculose, la gangrène, etc.

3" Éléments figurés. Les leucocytes, qui se rencontrent dans tous les crachats. On les appelait autrefois corpuscules muqueux, et l'on attachait une grande importance à la distinction à établir entre ces soi-disant corpuscules muqueux et les corpuscules purulents.

De nos jours, on s'accorde à dire qu'il n'y a pas de distinction possible entre les corpuscules de la lymphe, ceux du mucus et les globules blancs du sang ; c'est le même aspect, la même grandeur, les mêmes caractères anatomiques.

Dans les crachats, ils sont généralement gonflés et remplis de granulations graisseuses , mais cette légère modification dans la forme extérieure n'a rien de caractéristique.

Si l'on est d'accord sur l'impossibilité de la distinction entre les corps muqueux des crachats et les leucocytes du sang, il est loin d'en être de même lorsqu'il s'agit de déterminer la provenance de ces jeunes cellules. L'école de Cohn-

heim admet que ce sont des globules blancs sortis des vaisseaux par diapédèse, tandis que Virchow et ses élèves, tout en maintenant encore l'ancienne distinction entre le globule muqueux et le globule du pus, pensent que ce dernier, lorsqu'on le rencontre dans les sécrétions des bronches enflammées , provient toujours d'une prolifération cellulaire. Dernièrement encore, Sokoloff, à la suite d'expérimentations nombreuses sur les animaux, arrivait à la conclusion : que le pus des crachats (de bronchite) ne provient pas de la diapédèse des globules blancs, puisque la muqueuse reste intacte, et pas davantage de la prolifération de l'épithélium. « Il n'est pas rare, il est vrai, de voir les cellules épithéliales remplies de plusieurs éléments arrondis que l'on pourrait considérer comme des noyaux de nouvelle formation , mais un examen attentif démontre que ce sont des hématies. La néoplasie cellulaire tire probablement son origine des couches sous-épithéliales, qui se transforment totalement et finissent par disparaître. »

Quoi qu'il en soit de la provenance des leucocytes, il est certain que, dès que la muqueuse respiratoire est enflammée, ils deviennent rapidement très-nombreux et finissent par donner à la sécrétion de la muqueuse un aspect spécial qui est connu depuis longtemps sous le nom de muco-pus. Ils finissent par prédominer tellement, que la masse expectorée ressemble à une accumulation de pus. Alors les globules blancs éprouvent toutes les transformations auxquelles ils sont sujets; ils peuvent même subir une dégénérescence graisseuse totale et s'ofliir sous forme de corpuscules de Gliige ; ce fait est rare cependant, et sans grande importance.

Les épitliéliums. On trouve dans tous les crachats des épithéliums de nature diverse dont il est important de constater la nature. Dans ces derniers temps, ils ont donné lieu à des controverses nombreuses dont nous allons donner un rapide aperçu.

Tout mucus est caractérisé, dit la physiologie générale, par les épithéliums qu'il renferme. Or, comme l'expectoration peut contenir en même temps les sécrétions nasales, buccales, pharyngées, bronchiques, il renfermera, suivant les cas, des épithéliums pavimenleux, cylindriques, etc.

Les formes les plus importantes sont les épithéliums cylindriques, qui proviennent des bronches, et qui sont faciles à reconnaître parce qu'ils présentent souvent des cils vibratiles; les endothélinms provenant des alvéoles pulmonaires, et les diverses modifications ou transformations de ces éléments.

A mesure que l'observation microscopique faisait des progrès, l'attention des observateurs se portait davantage vers ces derniers éléments; on pensait leur faire jouer un rôle prépondérant dans le diagnostic des maladies du poumon. C'est surtout depuis le travail de Buhl {Sur la pneumonie desquamative) que l'on a attribué une importance considérable à la présence de l'épithélium alvéolaire dans les crachats. Suivant Buhl, il y a deux espèces de pneumonie : la pneumonie exsudative ou fibrineuse (pneumonie franche) et la pneumonie desquamative ou épithéliale. Cette dernière est caractérisée surtout par la chute en masse de l'endothélium alvéolaire et la dégénérescence graisseuse rapide, non-seulement de ces éléments, mais encore des portions avoisinantes. En d'autres termes, c'est la pneumonie casécuse au début. Cette théorie a trouvé beaucoup d'écho en Allemagne, et par suite, l'apparition dans les crachats de l'épithélium alvéolaire, surtout d'un épilhélium graisseux ou en voie de dégénérescence graisseuse, est considéré comme un des bons signes du début de la phthisie pul-

monaire. Lorsqu'un malade souffre d'une phlegraasie aiguë des organes respiratoires, l'examen des crachats influera notablement sur le pronostic, suivant qu'ils contiennent ou ne contiennent pas d'epitliélium alvéolaire.

Les cellules dont il s'agit sont rondes, grandes de 0,009 à 0,03 avec un protoplasma toujours plus ou moins granuleux; ce dernier indique par sa forme et son épaisseur le degré de la dégénérescence graisseuse qui existe. Si cette dégérescenoe est peu avancée, on voit l , 2 noyaux clairs avec des nucléoles apparents; des corpuscules pigmentaires de toute nuance, depuis la couleur jauneclair jusqu'au noir sombre, se trouvent souvent dans ces noyaux (Amburger).

Quelle que soit l'opinion que l'on se forme au sujet de la théorie de Buhl, il est certain que ses déductions au sujet de l'expectoration sont erronées. Il suffit d'avoir fait quelques examens microscopiques de crachats pour voir que l'endothélium alvéolaire, d'ailleurs très-facile à distinguer, s'y rencontre dans les circonstances les plus variées. Sans doute, lorsque ces formes épithéliales seront prédominantes, il y aura lieu de se demander la cause de cette desquamation abondante. Mais il faut être prévenu, tout d'abord, que c'est là un fait très-rare; une desquamation en masse de l'épithélium, pareille à celle qui se passe dans d'autres organes, à celle desflueurs blanches ou du catarrhe nasal, par exemple, cas où l'exsudat prend un aspect purulent, ne se rencontre jamais dans les voies respiratoires.

Certains auteurs se sont occupés de cette question d'une manière tout à fait spéciale : ainsi Fischl, qui arrive à des conclusions opposées à celles de Buhl.

Des recherches nombreuses et suivies l'ont amené à cette conclusion qu'il n'y a pas d'indice certain qui nous permette d'affirmer que tel crachat vient des bronches, tel autre de l'alvéole pulmonaire, et comme dans toute jineumonie il existe en même temps un catarrhe bronchique, il n'est pas possible de dire : tel individu est atteint de pneumonie vraie, tel autre de pneumonie desquamative. Amburger a recherché la présence de l'épithélium alvéolaire dans la phthisie et la pneumonie. Lorsque ces épithéliums sont en petite quantité et contiennent du pigment, ils doivent être considérés comme indiquant une légère irritation delà paroi par des corps ^inhalés ; doctrine conforme à l'enseignement classique.

Si, au contraire, on les trouve en abondance (relative) et en état de dégénérescence graisseuse, on doit toujours conclure à une pneumonie desquamative (caséeuse) menaçante ou déjà développée. Dans les cas où la clinique impose le diagnostic de phthisie, si l'examen micrographique ne décèle pas la présence des épithéliums alvéolaires dans les crachats, c'est que la pneumonie interstitielle et la rétraction pulmonaire dominent la scène. Une légère quantité d'épithélium ou sa disparition progressive indiquent la transfoi'mation du pi'ocessus ou l'arrêt de la dégénérescence caséeuse; dans ces cas, la température est d'ordinaire normale ou sous-fébrile. Si, au contraire, on constate la disparition de l'épithélium alvéolaire, en même temps que la fièvre se maintient, on peut soupçonner une décomposition purulente rapide des tissus, une phthisie floride.

Sans doute, ces recherches sont intéressantes, mais elles n'ont donné jusqu'ici aucun résultat utile pour la clinique. Tout ce que l'on peut dire, c'est que la desquamation en masse de l'épithélium, dont nous parlions à l'instant, indique, ou une pneumonie par irritation externe, ou une tuberculose : or, dans les deux cas, nous avons de meilleurs signes, et plus faciles à constater: la présence des fibres élastiques ou du corps étranger irritant lui-même.

Fig. 1.

Transformation des cellules e'pithéliales. Généralement, les cellules épitliéliales éprouvent une série de transformations qui les rendent absolument méconnaissables. La figure i représente quelques-unes de ces transformations, d'après Hérardet Cornil.

L'altération la plus simple et la plus fréquente est la tiiméfaclion trouble; c'est, suivant les uns, le premier degré de l'irritation inflammatoire ; suivant les autres, l'indice d'un trouble nutritif. Les cellules sont augmentées de volume, arrondies, remplies d'un liquide albumineux contenant des granulations iines

solubles dans l'acide acétique (Ranvier).

On voit en même temps que le noyau ou le protoplasma des cellules s'est lui-même gonflé et rempli d'un liquide albumineux, de façon à prendre une forme francliement vésiculeuse.

Quelquefois la substance qui infiltre ainsi la cellule présente un aspect plus épais et se précipite par l'acide acétique. C'est ce que l'on appelle la dégéne'rescence muqueuse. Autrefois on les considérait comme un développement plus complet des cellules nouvellement formées, et les auteurs les appelaient cellules ou vésicules muqueuses.

Dans des cas rares, on observe la dégénérescence

colloïde, c'est-à-dire que la même substance distend

les cellules d'une façon irrégulière, et laisse des vides au milieu d'elles. Dans

ces cas, la matière est transparente et ressemble à de la gélatine; elle ne pre'-

cipite plus par l'acide acétique.

11 ne faut pas confondre cette forme avec des grosses cellules à noyaux multiples (5-12) ressemblant à celles que l'on a l'occasion d'observer dans les masses tuberculeuses. C'est la cellule géante, sur l'interprétation de laquelle on discute encure. Elle doit être extrêmement rai'e, car je n'ai jamais eu l'occasion de la rencontrer, tandis que des cellules en dégénérescence colloïde sont fréquentes ; il suffit, pour en voir, d'examiner avec soin les crachats d'une bronchite arrivée à la période de coction.

Dans beaucoup de crachats, surtout lorsqu'ils sont en décomposition putride, on obsers'e des cellules racornies, atrophiées qui correspondent aux co>iniscides pyoïdes de Lebcrt et Reiidiardt et aux corpuscules élémentaires de Henle. Ces éléments n'ont pas de noyaux, ne changent pas dans l'eau, résistent à l'acide acétique plus que les cellules et moins que les noyaux, et sont plus petits que les corpuscules de pus. Seraient-ce les corps tuberculeux de Bennet ?

Enfin, la transformation la plus fréquente, c'est la dégénérescence graisseuse. On l'observe à tous les stades, depuis l'apparition de quelques granulations dans le protoplasma cellulaire jusqu'aux gouttelettes huileuses. Les cellules se détruisent et le noyau lui-même, granuleux, flotte au milieu du crachat. Comme derniers rudiments de cellules détruites, on voit des granulations élémentaires. Un grand nombre de noyaux libres dénote un processus pathologique auquel succombent beaucoup de cellules.

Sang. Le sang existe presque toujours ; les hématies sont faciles à reconnaître. Je ne parle pas, bien entendu, du grand crachement de sang qui constitue un signe d'une Taleur toute particulière et qui sera étudié d'une façon plus complète à l'article Hémoptysie. Souvent il est impossible de les reconnaître

au milieu des leucocj'tes, lorsque ces deraiers existent en gTande abondance ou bien lorsqu'ils sont rares, gonflés de sérosités incolores et déformes. Mais on peut dire, en thèse générale, que la reclierclie du sang dans les crachais n'a qu'une importance secondaire. On recommande cet examen dans le cas où l'on soupçonne que la coloration rouge-foncé des crachats, tient à la présence de matières étrangères ou médicamenteuses, le kermès, par exemple, l'extrait de ratauhia, etc., mais il me semble que cette erreur est beaucoup plus rare qu'on ne le croirait à première vue.

A côté de ces formes cellulaires qui existent ou peuvent exister dans les crachats, il en est d'autres qui ont été décrites par erreur comme cléments particuliers.

Sandras, dans un mémoire présenté à l'Académie en 1842, dit qu'à côté des ^lobules de pus nettement circonscrits il a vu des globules opaques au centre, clairs sur les bords, entourés à leur surlace d'une couche tomeut(Hise dont on ne peut les débarrasser par le lavage. Et comme il ne les a pas retrouvés dans les crachats des catarrhes, il prétend que ce sont des globules tuberculeux ; mais ce sont là de simples vues de l'esprit, et Lebert lui-même ne parvint pas à reconnaître dans les crachats des phthisiques les corpuscules qu'il regardait comme caractéristiques du tubercule, et il en concluait qu'ils se dissolvaient pendant le ramollissement de la matière tuberculeuse. Il est probable que les globules dcci ils par Sandras étaient des globules de graisse, et quant aux corpuscules de Lebert, on sait qu'ils n'ont jamais existé.

4° Concrétions ftbrineiises. On ne les rencontre guère que dans la pneumonie franche, et encore faut-il une certaine habitude pour les découvrir. Ce sont des petites masses fibrmcuses reproduisant très-exactement le moule des alvéoles et des plus fines divisions des bioncbes : la fig. 259 du Manu ,1 d'histologie pathologique de Cornil et Uanvicr en donne une très-bonne idée. Elles ont été décrit' s pour la première fois par Remak. Cependant on trouve dans Laennec (édition de 1826, H, 689) celte remarque : « A lontt-s les époques de la maladie on distingue dans les crachats des portions cylindriques et vermiculaires qui paraissent avoir été moulées sur les rameaux bronchiques. » Il s'agit probablement des grumeaux de la bronchite clu'onique.

Voici comment Remak procédait pour les découvrir : « Il faut verser dans un vase renq)li d'eau la matière expectorée. On découvre alors celles qui sont d'une longueur et d'une épaisseur notable, et qui ne sont pas enq^risonnces par les mucosités ; elles sont visibles à l'œil nu. Mais, si les concrétions sont plus ténues, si elles sont pelotonnées entre elles, on ne parvient à les découvrir (pi'en versant les matières expectorées dans un vase rempli d'eau et surtout <lans un vase de couleur foncée ; on peut aussi y parvenir en étalant quelques-uns des grumeaux dans lesquels on soupçonne des concrétions sur une lame de verre teinte en noir. Il est pariois nécessaire de laisser longtemps dans l'eau les matières expectorées, et, loi's même qu'on a l'habitude de trouver ces concrétions, il ne faut pas oublier qu'elles échappent souvent à des recherches superficiilles. »

Ces concrétions sont essentiellement caractérisées par leur nature fibrineuse. On pourrait croire qu'elles sont de même nature que les fausses membranes de la bronchite pseudo-membraneuse, mais il n'en est rien.

Ces dernicies sont constituées par du mucus concret, par de la mucosiae, et sont "énéralement tubulées : les premiers sont au contraire uniquement comnosées de fibrine et forment des cylindres pleins.

L'examen histologique pratiqué par Granclier dans le cas de bronchite pseudomembraneuse observé par Lucas-Championnière, montre que ces fausses membranes diffèrent des fausses membranes diphthéritiques, et aussi qu'elles ne sont pas constituées par la transformation d'un caillot sanguin. En effet, on ne trouve en aucun point l'apparence réticulée des substances fibrineuscs, mais bien l'aspect uniforme et presque hyalin des matières muqueuses et albuminoïdes. La coloration au picro-carminate fait voir qu'elles n'ont pas dans toute leur épaisseur une structure uniforme. La matière colorante s'est fixée avec élection tantôt sur les lames ou rubans de la substance, tantôt sur des blocs irréguliers reproduisant plus ou moins fidèlement l'aspect des moules glandulaires : ailleurs la fausse membrane est restée incolore.

Il semble qu'il s'agit là de fausses membranes composées d'une substance muco-albumineuse, que ces dispositions tantôt rubanées, tantôt en doigt de gant, tantôt même tubuleuses, retrouvées dans divers points de la coupe, sont dues à des moules glandulaires rejetés dans la lumière de la bronche et englobés par d'autres sécrétions muqueuses, le tout formant un bouchon complet capable d'obstruer complètement le calibre du conduit.

5" Portions de tissu. Les crachats peuvent renfermer des petites portions de tissu, mais l'histologie a démontré que ce fait est beaucoup plus rare qu'on ne le croyait anciennement, où l'on considérait des masses de pus ou d'épithélium Aggloméré comme des débris de poumon. Ce sont : a. des fibres élastiques; b. des rudiments d'alvéole; c. des fragments du tissu cellulaire; d. des fibres musculaires lisses.

11 est inutile d'ajouter que la constatation de ces divers éléments est d'une très-haute signification pronostique et diagnostique.

a. Fibres élastiques. Signalées pour la première fois par Schrœder van der Kolck dans les crachats des phthisiques.

Pour les découvrir, il plaçait sur le porte-objet du microscope une petite portion de la partie blanche et opaque des crachats, la recouvrait d'une lame très-mince de verre, comprimait et exposait à un grossissement de 200 diamètres. Ces fibres étant entrevues, il les exposait à un grossissement de 4 à 500 diamètres. Lorsqu'elles sont en petite quantité, on peut traiter les crachats par la soude caustique qui détruit le mucus (Duval), l'acide acétique qui dissout le pus (Fenwick) et les colorer par le rose d'aniline et la fuschine. M. Daremberg se loue beaucoup de la fuschine, et je puis confirmer entièrement son appréciation. En ajoutant un peu d'acide acétique dilué à une préparation traitée parla fuschine on voit tous les éléments décolorés rapidement, à l'exception des fibres élastiques. Avec un peu d'habitude, et beaucoup de patience, il faut le dire, on arrivera à découvrir les fibres élastiques sans l'intervention de réactifs compliqués. Ce

sont de petits filaments caractérisés par leur contour très-net, leur aspect complètement homogène et leur forme ondulée ou en spirale. Souvent elles sont arborescentes, ou plutôt semblent présenter des divisions, mais en général on les trouve plutôt isolées. Elles n'éprouvent aucune modification par les réactifs ordinairement employés en histologie.

Fig. 2. Les fibres élastiques apparaissent tantôt à l'état de

liberté dans l'expectoration, tantôt renfermées dans un étui fibrineux. Je n'ai jamais eu l'occasion de vérifier cette dernière forme

mais Remak prétend qu'elle est toujours liée à un état innammaloire plus ou moins prononcé.

M. Cornil a observe dans un cas de broncho-pneumonie chez un syphilitique une altéralion des fibres élastiques dont les faisceaux étaient devenus épais, réfringents, vitreux, rigides, fragmentés par des cassures nettes, transversales ou irrégulières. Quoique l'on n'ait rien observé de pareil dans les crachats, il est utile de savoii- que cette lésion peut exister.

b. Rudiments d'alvéoles. On trouve quel({uefois des fibres élastiques tellement nombreuses et intriquées qu'elles semblent représenter la paroi alvéolaire elle-même dénudée de son épithclium. Malgré l'opinion des auteurs et les dessins publiés, il me paraît (|ue l'arrangement de ces fibres est purement accidentel. On a signalé depuis longtemps, à côté de ces fibres, la présence de débris de vaisseaux oblitérés et de fragments de tissu nerveux, etc., etc.

11 ne manque pas dans la science d'observations oîi l'on décrit des l'ragments plus ou moins considérables du parenchyme lui-même.

Ern. Schutzenbergcr prétend qu'il a trouvé deux fois des alvéoles complètes, tapissées d'épitliélium.

Virchow a attiré l'attention sur des miettes de tissu pulmonaire nécrosé qui ressemblent à ce que les anciens appelaient corpiiscula ornzoïdea. Ils indiquent, selon lui, des excavations avec paroi nécrotisante.

Traube, dont le nom a une très-grande autorité en cette matière, considère les débris macroscopiques de tissu pulmonaire comme fréquents dans l'abcès ou la gangrène pulmonaires, et il en donne plusieurs observations dans son livre (t. II, p. 483, 496, 03'2). Ce sont des débris d'un aspect irrégulier à bords frangés de couleur noire ou rarement jaunâtre dont la longueur varie de 1 millimètre à 1 centimètre. L'examen histologique de ces débris montre une quantité de tissu élastique avec du pigment libre noir et jaune tantôt amorphe, tantôt cristallin.

c. Tissu connecLif. Bi'ihlmann prétend avoir observé dans l'expectoration de petits fragments de tissu cellulaire; c'est un fait extrêmement rare et spécial à la tuberculose et à la gangrène.

d. Fibres musculaires lisses. On n'en a jamais vu dans les crachats, mais on en a trouvé quelquefois au milieu des détritus contenus dans des cavernes.

6° Cristaux. Leur présence est loin d'avoir, comme le dit Biermer, une signification secondaire. lis ne se forment généralement que dans des processus destructifs graves du poumon, et ils imposent en général un pronostic sévère. On en rencontre plusieurs espèces.

a. Cristaux d'acides gras;

b. Cristaux pigmentaires ;

c. Cristaux de phosphates.

a. Cristaux d'acides gras. La choleste'rine a été trouvée dans les crachats par Luethi. Bûhlmann met en doute sa présence; il ne l'a rencontrée que dans la substance pulmonaire. Depuis une quinzaine d'années on en a souvent constaté la présence dans les crachats tuberculeux. Dans les cas d'échinocoque on doit sûrement la rencontrer souvent; mais l'attention n'a pas été attirée de ce côté.

Les cristaux de cholestérine sont faciles à reconnaître ; ce sont des tablettes nacrées incolores de grande dimension (fig. o) .

Margarine. Se retrouve dans les cas de gangrène pulmonaire.

DICT. ENC. XXII. 31

Elle n'est pas très-rare, et s'observe surtout là où la fermentaliou s'opère dans un espace plus ou moins restreint, et où l'entrée de l'air est dilûcile. Cette condition se re'alise dans la gangrène et la bronchectasie. Les cristaux, en forme d'niguilles fiues, se réunissent souvent en liérisson. Ils sont faciles à diagnostiijuer des libres élastiques, mais ressemblent davantage aux champignons de la bouche. Leur système cristallin est encore inconnu. Ils sont solubles dans l'alcool, l'éther, les alcalis, insolubles dans l'eau et les acides.

Fig. 3.

Fis. i.

Suivant Gorup-Besanez, on trouverait aussi de l'acide palmitique et stéarique dans les crachats en putréfaction. L'acide stéai'ique présente une forme trèsanalou'uc à celle de l'acide margarique. L'acide palmitique n'est pas reconnaissable au microscope.

Citons encore de gros globules graisseux qui peuvent contenir dans leur intérieur des accumulations cristallines de ces divers corps gras. Les globules d'oléine pure réfractent fortement la lumière et sont solubles dans l'éther et les alcalis.

Leucine. L'attention n'a pas été attirée sur la leucine; il est certain cependant qu'elle existe dans l'expectoration, car elle a la même origine que la tyrosine qu'elle accompagne presque toujours.

Tyrosine. Voici quelques faits .qui démontrent sa présence dans les crachats. Chez une jeune fille qui, pendant plus de dix ans, souffrait de crises de toux avec expectoration fétide, Leyden trouva dans les crachats des aiguilles de tyrosine qui se séparaient déjà deux heures après l'expectoration dans les préparations microscopiques par la dessiccation. Les aiguilles ne disparaissaient ni par la chaleur ni par l'éther, mais bien par l'addition d'ammoniaque.

Dans les concrétions fibrineuses rejetées par une femme de quarante-deux ans, Friedreich observa des cristaux de tyrosine qui présentèrent les l'éactions caractéristiques de ce corps. Jamais, dans d'autres cas, il ne put les retrouver. Fœrster a décrit les mêmes cristaux dans les crachats muqueux de bronchite d'un homme sain d'ailleurs ; ils seraient identiques à ceux observés par Friedreich.

Les cristaux de tyrosine se dissolvent sous le microscope par l'addition de l'éther et de l'alcool absolu ; ils résistent à l'action de l'acide acétique et de la soude ; l'acide chromique les colore en jaune, mais n'empêche pas leur solubilité dans l'alcool. Ils se présentent d'ordinaire sous forme de longues et fines aiguilles, soit rayonnées, soit disposées en faisceaux, comme les « ristaux d'hématoïdine. La substance en est flexible, car ces aiguilles sont rarement brisées, quoique courbées.

b. Cristaux de pigment.

Héniuloïdine. On trouve peu de chose à ce sujet dans la littérature médicale.

Bicrmer le pi'cmicr a relaté un cas d'empyème vidé par les bronches où les -crachats contenaient une grande quantité de cholestérine et de cristaux d'hémaloïdine. Ces cristaux se présentaient sous deux aspects, tantôt sous forme de colonnes clinorliombiques, tantôt sous forme d'aiguilles ramassées en pinceaux ou en faisceaux. Cette dernière forme prédominait vis-à-vis de la première, et le même fait se retrouve dans les cas de Renz, de Lebert, de Schultze. — Zencker rapporte une observation où riiématoïdine fut trouvée dans l'exsudat pleural et non dans les crachats mêmes. Dans quelques cas, il s'agirait de granulations pigmentaires cristallines reconnues comme telles par Virchow.

Nous verrons plus loin les conclusions que les auteurs ont cru pouvoir tirer de la présence de ces cristaux dans les crachats. — C'est généralement dans les affections chroniques du poumon qu'on les a rencontrés, cependant Biermer prétend en avoir vu dans un cas de scorbut.

L'hématoïdine est généralement facile à reconnaître: la couleur de ses cristaux est très-pure, jaune rougeàtre ou rubis. Ils sont insolubles dans l'eau, l'alcool, l'éther, la glycérine, l'acide acétique; \\* ^ 1/

solubles dans l'ammoniaque. Les acides acétique et chlor- ji/\\f^ f*'^ liydriquc ne les dissolvent que lorsqu'ils sont concentrés, et l///n nJ/r-j donnent naissance à une solution rouge foncé ou jaune d'or. '£?\' \\jj^ La potasse et la soude les gonflent, les fendillent, mais n'en ' ♦i dissolvent qu'une petite proportion. ' Fig. 5.

c. Phosphate ammoniaco-rnagnésien. Ileinrich est l'un des premiers auteurs qui aient attiré l'attention sur la présence de ce sel dans l'expectoration. Il se forme toujours, comme on sait, lorsqu'on présence du phosphate de magnésie il se développe de l'ammoniaque par la putréfaction. C'est un des produits habituels de la gangrène pulmonaire.

Ces cristaux sont trop bien connus, grâce à leur fréquence dans l'urine, pour qu'il soit nécessaire d'en donner la description.

Il faut se rappeler cependant qu'à côté de la forme en catafalque on observe quelquefois des formes en étoile ou en branche de fougère.

D'ordinaire les dépôts cristallins de phosphate ammoniaco-magnésien sont accompagnés par des sédiments composés de carbonate de chaux ou de phosphate de chaux.

Les premiers, noirs ou jaunâtres, striés du centre vers la périphérie, constituent des plaques rarement entières.

Le dépôt de phosphate de chaux est le plus souvent amorphe, sous forme de grains blanchâtres ou grisâtres de dimension très-petite ; parfois il est composé de petites sphères striées ou même de cristaux en sablier.

IL Produits hétérnlogues. On rencontre dans les crachats les substances les plus diverses. Tantôt ce sont des néoplasmes, des productions parasitaires qui ont pris naissance au sein même de l'organisme, tubercule, cancer, échinocoque, etc., tantôt, au contraire, l'expectoration contient des substances plus ou moins irritantes inspirées avec l'air qui les contient, et dont le poumon se débarrasse, en partie du moins ; c'est le cas de toutes les pneumonies des artisans.

i" Tubercide. J'ai déjà montré plus haut que c'était une erreur de vouloir chercher le tubercule dans les crachats, vu que la tuberculose n'est qu'une disposition, une manière d'être anormale des tissus , et non la production exagérée d'un élément différent des autres.

2» Carcinome. L'examen histologique permet de reconnaître la structure

Fis. 6.

spéciale de ce?, néoplasmes, avec celte réserve cependant que l'on n'y trouve pas le slroma.

Il permettra de reconnaître de la même façon les tumeurs analogues, sarcomes, etc.

3" Hijdatides. La présence des parois du kyste dans l'expectoration est pathognomonique de cette lésion du poumon. On distingue facilement ces fausses membranes de toutes les autres, parce qu'elles sont minces, élastiques, blanchâtres, semblables à du blanc d'oeuf coagulé, sans fibres ni cellules, disposées en lames stratifiées semblables aux feuillets d'un livre. Il faut ajouter que souvent on rencontre encore les crochets caractéristiques.

4° Organismes parasilaires . On a observé depuis longtemps dans les crachats des parasites qui se trouvent d'une façon permanente dans la bouche et dans les interstices des dents : les vibrions, les algues, etc. Chez les enfants atteints de muguet, on trouve naturellement YOïiUum albicans, mais ces divers parasites ne provenant pas du poumon n'ont aucune espèce de signification. Il en est de même de certains parasites animaux, qui peuvent pénétrer accidentellement dans les voies respiratoires ou qui y font leur résidence : ainsi, par exemple, les ascarides, le Stronçpjlus longevaginatus, de Diesing, le nématoide trachéal, observé par Raincy, et qui se trouverait dans le larynx et la trachée.

Mais, depuis quelques années, on s'est beaucoup occupé en Allemagne de ce €Ôté de la question, à cause de l'élan impi'imé aux études parasitologiques. J'exposerai complètement cette question lorsque je m'occuperai du crachat comme moyen de transmission des maladies.

Charbon. Le charbon se présente généralement sous forme de grains noîrs plus ou moins anguleux, tandis que les corpuscules de pigment ont une forme plus arrondie et plus régulière. La différence entre les deux substances n'est pas bien considérable cependant, puisque l'on a nié pendant longtemps la présence de parlicules charbonneuses dans le poumon. II a fallu que Traube ait la bonne fortune de retrouver dans les crachats et dans les alvéoles des fraijments de celtules végétales parfaitement reconnaissables à leurs canaux poreux pour détruire cette erieur. En tout état de choses, l'examen chimique donnera des indications plus certaines.

11 en est de même pour toutes les substances minérales inhalées : le microscope ne permet pas de les différencier les unes des autres, ni du pigment sanguin. Il faut nécessairement recourir aux réactifs chimiques, qui permettront de déterminer sûrement la nature des corps.

Si la poussière inhalée contenait des fragments de tissus végétaux, tels que du coton, du chanvre, de la soie, l'examen histologique en ferait constater aisément les caractères.

Classification. La constitution intime des crachats connue, il devient bien plus facile de se rendre compte de l'utilité de leur classification et des bases sur lesquelles elle doit s'appuyer. Les anciens médecins accordaient à ces classifications une importance qui tend à disparaître de|iuis que les recherches micrographiques ont démontré que l'on retrouve un certain nombre d'éléments fondamentaux, en quantité variable, dans presque tous les crachats, quel que soit leur

nom. Les mêmes recherches ont fait voir que la signification de l'expectoration variait du tout au tout, suivant qu'il s'y trouvait tel élément imperceptible à l'œil nu, comme par exemple, les fibres élastiques ou des concrétions fibrineuses, l'aspect extérieur restant absolument le même. De sorte que la classification des crachats n'a plus qu'une valeur relative, et les jeunes médecins, outrant en quelque sorte une léaclion nécessaire, abandonnent complètement un symptôme qui ne satisfait plus leurs tendances et leur amour de la précision et de l'exactitude.

Nous croyons, en effet, comme nous l'avons déjà dit, qu'en principe la classification des crachats, basée sur l'examen purement physique, est illogicjue et fausse. Il y a déjà plus de trente ans que l'auteur du Traité de l'expectoration, s'appuyant sur les données de l'histologie, proposait de laisser de côté les anciennes divisions, et de diviser les crachats en deux classes seulement, suivant que leur contenu était : 1° morphologique , épïihéVmm^, leucocytes, globules sanguins, portions de tissu, corps étrangers, cristaux, etc.; 2" amorphe : éléments chimiques, albumine, sucre, graisse, matière colorante, eau, etc. Cette division était scientifique, trop scientifique peut-être, puisqu'elle n'a été adoptée par personne.

C'est qu'en effet, pour pouvoir donner un nom à un crachat, en suivant la méthode de Biermer, il faudrait préalablement en avoir pratiqué l'examen détaillé, ce qui est impossible d;uis la pratique courante. Cet inconvénient n'existe pas dans les cliniques où l'on a la l'essource des laboratoires et de la jeupesse ardente aux recherches, et où l'expectoration des malades graves est généralement analysée avec le plus grand soin. Ces analyses ne sont pas perdues et nous permettront d'établir, dans un avenir plus ou moins rapproché une classification fondée sur des caractères aussi importants, mais plus faciles à constater que ceux que révèle jusqu'ici l'examen histologique.

Mais il n'en est pas moins vrai que l'ancienne classification s'impose à nous presque comme une nécessité, puisque, sans être parfaite, elle peut rendre des. services, et que d'ailleurs nous n'avons rien pour la remplacer.

On sait de quelle façon elle s'est établie. Étant donnée la sécrétion normale des voies respiratoires, suivant qu'un de ses éléments y prend une part prédominante, ou suivant qu'il y apparaît un produit nouveau, on observe une variété à laquelle on a imposé le nom du produit accidentel ou normal, variété qui est censée caractériser une maladie ou un groupe de maladies.

Ces variétés étaient très-nombreuses pour les anciens, dont il n'y a pas à rappeler les idées à ce sujet. Les auteurs du Compendium les ont réduites au nombie de six, qui sont les suivantes :

1" Crachats muqueux, constitués par du mucus;

2" Crachats purulents, constitués par du pus ;

5" Crachats sanglants, constitués par du sang;

4" Crachats séreux, constitués par de la sérosité;

5" Crachats constitués par des produits variables : mélanose, concrétions, etc.;

6» Crachats mixtes, constitués par mucus et pus, sang et pus, etc.

Cette division a été généralement adoptée pour ce qui concerne les quatre premières classes ; les divergences commencent pour les deux autres.

Dans une thèse très-remarquée, de Minteguiagua propose h classification suivante :

1» Crachats séreux; , 2° Crachats muqueux;

5» Crachats purulents ;

4° Crachats lîbrineux ;

5" Crachats sanglants ;

6° Crachats fétides ;

7» Crachats contenant des produits divers ;

8" Enfin, ci"achats noirs.

C'est celle qui a été adoptée par Martineau dans son remarquable article du Nouveau Diclumnaire de médecine et de chirurgie pratiques, avec cette réserve cependant qu'il n'étudie les crachats fibrineux et fétides qu'à propres de la pneumonie et de la gangrène pulmonaire.

Vient enfin celle de Monncret, dans laquelle il suffit de remplacer les crachats sanglants par les crachats fibrineux pour avoir une division nette, claire et méthodique.

Nous ajouterons avec lui aux quatre classes déjà citées, crachats séreux, muqueux, purulents, fibrineux, une cinquième et une sixième. La cinquième est constituée par des crachats contenant des produits homologues (fausses membranes, bile, urine, concrétions calcaires). La sixième est constituée par des crachats contenant des matières hétérologues (matière tuberculeuse, cancéreuse^ mélanique, hydatides, etc.). C'est en quelque soi'te une fusion de la classification Bieimer avec celle du Compendium.

Nous éliminons ainsi les crachats félidés qui ne sont pas une classe à prop "^ ment parler (toutes les espèces pouvant revêtir à un moment donné le caractère fétide) non plus que les crachats noirs. Nous éliminons encore les crachats sanglants dont l'importance clinique est considérable, mais qui constituent un symptôme tout à fait spécial, conm^e nous l'avons déjà fait remarquer, lorsqu'ils se composent de sang pur. Lorsqu'ils sont simplement striés ou panachés, ils rentrent dans la cinquième classe.

Ï^Cracliats séreux. Crachats liquides, transparents, aqueux surmontés d'une écume légère : souvent d'une couleur louche. Ils ressemblent beaucoup à l'eau gommeuse.

Chimiquement, ils se composent de séi'osité liquide, légèrement filante et fluorescente, à réaction faiblement alcaline, tenant en suspension un grand nombre de substances: de la serine (1 — 25 7o)» àe la caséine (traces), des substances fibrinogènes, des substances extractives et surtout des sels minéraux.

Au microscope on trouve de rares éléments morphologiques : cellules cylindriques à cils vibratiles venant des bronches et cellules pavimenteuses venant de la bouche, généralement très-gonflées par le liquide dans lequel elles sont baignées, des leucocytes, des globules rouges ordinairement bien conservés.

Ces crachats se rencontrent dans l'emphysème, la grippe, la coqueluche. On peut faire rentrer dans la même classe ce que l'on appelle généralement expectoration albumineuse. L'aspect extérieur est le même, la mousse est peut-être plus persistante et la masse moins fluide. Au microscope et probablement à l'analyse chimique, ce sont les mêmes éléments. La serine doit être un corps protéique très-voisin de l'albumine, seulement dans l'expectoration albumineuse la quantité de substance albuminoïde est beaucoup plus variable. L'expectoration albumineuse ne se rencontre guère que dans l'œdème des poumons.

2" Crachats muqueux. Visqueux ou de consistance sirupeuse, ressemblant à

la solution de gomme, à la gelée encore liquide. Transparents lorsqu'ils sont parfaitement purs, ils sont généralement opaques et d'une couleur qui varie du gris au vert. Souvent ils sont extrêmement visqueux, et au moment où ils sont chassés de la bouche ils collent aux lèvres et viennent ensuite se déposer dans le crachoir sous forme de longues stries d'étoiles ou de rubans. Fréquemment ils sont striés de sang.

Ils sont caractérisés chimiquement par la prédominance de la mucosine qui est un corps albuminoïde spontanément coagulable. L'addition d'acide acétique y détermine la formation d'un précipité blanc.

Au microscope on constate les caractères déjà décrits de la mucosine, de nombreuses cellules d'épithélium cylindrique, diversement dégénérées, des globules sanguins et enfin une quantité toujours considérable de leucocytes qui déterminent la coloration générale du crachat ou des stries qu'il présente.

Les crachats muqueux répondent à toutes les maladies dans lesquelles il y a hypersécrétion muqueuse des bronches sous l'iniluence d'une irritation quelconque. Quoiqu'ils soient plus fréquents dans'la bronchite, on les trouve aussi dans la fièvre typhoïde, certains stades de la pneumonie, etc.

Les auteurs ont traité avec beaucoup de détails cette classe de crachats : ils ont voulu encore les subdiviser et assigner des caractères particuliers à celle expectoration suivant son origine :

« Les crachats muqueux qui proviennent du phanjnx sont généralement collants, transparents, peu ou point aérés, rejetés par expuition et par une sorte d'effort. Les ciachals muqueux provenant du larynx sont généralement d'un petit volume, et leur expulsion est accompagnée de quelque altération de la voix. Il n'est pas rare de voir des malades rejeter chaque matin par la toux gutturale de petits globules transparents, grisâtres ou ardoisés, visqueux, qui ressemblent à de l'empois ou du tapioca, et dont la teinte noirâtre préoccupe souvent fort à tort l'esprit des malades. Ces crachats sont formés dans l'isthme du gosier : ils y sont sécrétés par les follicules qui entrent dans sa structure, et les points noirs qu'on y remarque ne sont autre chose que les particules cliarbonneuses fournies par les lumières et les foyers : aussi sont-elles plus abondantes en hiver. » Us portent plus généralement le nom assez bien choisi de crachats perlés. « Les crachats muqueux sécrétés dans les bronches ont généralement un volume plus considérable, une forme arrondie qu'ils conservent dans le vase, une couleur variable suivant la nature de la maladie et sa période. » (Chomel, loc. cit. V. 226.)

Tout cela est très-bien observé, mais en somme peu important. Les crachats muqueux n'ont généralement qu'une signification pronostique bénigne ; il est donc assez indifférent pour le praticien de connaître l'endroit d'où ils proviennent ; le cas échéant, le microscope ferait atteindre plus sûrement ce but par l'étude des épithéliums.

Les crachats roulants qui sont quelquefois cités sont, comme le nom l'indique, des crachats muqueux, très-épais sans être visqueux.

3° Crachats -purulents. D'une couleur généralement tranchée, blancs ou jaunes, d'une odeur fade, s'étendant facilement dans le crachoir, rarement mêlés de spumosités, ressemblant absolument à une purée.

L'examen chimique dénote une constitution extrêmement complexe et remarquable surtout par la prédominance de l'albumine, de la graisse et des matières salines. Nous avons déjà traité ce sujet, et nous verrons plus loin l'influence

de la déperdition prolongée des matières salines, et extractives sur la nutrition générale.

Au microscope, accumulation de leucocytes, au milieu de laquelle se trouvent comme perdus une foule d'éléments, globules sanguins, épitliéliums de toute nature, débris, pigment, etc. Le cracbat purulent pur est rare; il est d'ordinaire mêlé à du mucus et constitue le fameux cracbat muco-pnrulent que l'on trouve cité dans toutes les observations.

Le cracbat purulent est le produit d'une irritation vive et prolongée du parencbyme pulmonaire. Aussi n'a-l-il aucune signification spéciale, puisqu'on le rencontre dans la broncbite aussi bien que dans la tuberculose, dans la pneumonie, la broncbectasie, etc. .

4° Crachats fibrineiix. Transparents, très-visqueux, d'une couleur variable (depuis l'aspect vitreux jusqu'au rouge foncé), généralement peu abondants; odeur fade. Pas de spuraosilés.

A l'examen cbimique, quantité considérable de matières solides et surtout d'albumine. Peu de graisse. Les sels et plus particulièrement le chlorure de sodium sont en grande abondance. La lîbrine donne à ce cracbat ses qualités spéciales.

Au microscope on reconnaît la présence de la fibrine à sa striation qui disparait par l'addition d'acide acétique. Les concrétions alvéolaires de Remak sont caractcristi(jues de cette classe de cracbats.

Les cracbats fibrineux sont en quelque sorte paihognomoniques de la pneumonie francbe pr imitive.

5° et 6° Crachats contenant des produits homologues ou hétérologues . Nous avons exposé par le fait ces deux classes de cracbats, puisque nous avons étudié successivement tous les produits que l'examen physique, chimique ou histologique permettait d'y découvrir.

Nous allons passer mamtenant à la partie la plus importante de cet article. Après avoir étudié le crachat en lui-même, nous allons examiner ses rapports avec les divers états pathologiques des voies l'espiratoires. Nous exposerons successivement les caractères de l'expectoration dans les maladies du larynx, des bronches, du poumon et de la plèvre, regrettant de ne pas pouvoir, vu l'extrême diversité du sujet, présenter une vue d'ensemble qui aurait rendu moins aride et moins pénible l'éiiumératioii (jni va suivre.

1. Maladies du i.ary.nx. Laryngite. Au début de cette affection, l'expectoration paraît manquer complètement. Il se forme à cette époque un mucus transparent, très-glutineux, qui adhère aux cordes vocales et aux ventricules du larynx où il provoque une toux violente qui ne parvient pas toujours à le détacher. Plus tard il devient moins gluant, blanc ou jaune par place, et est finalement expectoré, mais difficilement : aussi est-il généralement spumeux. Après sept ou huit jours il se détache avec facilité en formant de petits pelotons isolés, compactes et riches en éléments cellulaires, semblables aux crachats perlés. L'irritation de la muqueuse est moins vive, la toux disparaît et avec elle les spumosités. La présence du sang est tout à lait transitoire dans la laryngite simple.

L'examen microscopique ne révèle rien de particulier: leucocytes, cellules épithéliales cylindriques à cils vibratilcs. Lorsque la laryngite devient chronique, les cracbats prennent l'aspect purulent et ne diffèrent plus de ceux que l'on observe dans la broncbite chronique.

Lanjngites ulcéreuses. Ces affections sont extrêmement variables de forme et de gravité suivant leur cause : l'expectoratiou dépend elle-même de l'importance et de la proibndeur des ulcérations. Cependant le crachat le plus commun est le crachat purulent avec ou sans stries sanguines. Gomme le mucus est généralement peu ahondant, il ne serait pas impossible de coniondre cette expectoration avec celle de la phtliisie pulmonaire.

L'ulcéralion du larynx et des cordes vocales détermine assez fréquemment la nécrose des cartilages sous-jacents et l'apparition de ces débris dans' les crachats.

Le microscope fera reconnaître des cellules cartilagineuses, des fibres élastiques qui les accompagnent toujours et des leucocytes; la nature de ces débris sera ainsi facilement déterminée.

Il n'est pas permis de songer à distinguer d'après l'expectoration les ulcérations de matière tuberculeuse, morveuse, syphilitique, etc. Cependant on prétend que la laryngite syphilitique détermine plus souvent la nécrose des cartilages que les autres variétés.

Laryngite dipidhéritiqiie ou croup. Absente au début comme dans la laryngite ordinaire, puis composée du mucosités glaireuses, l'expectoration devient véritablenienl [)alhoguomonique lorsque la maladie est conlirniée. Les enfants rejettent à la suite de violents efforts de toux des fausses membranes blanches ou giises dont la consistance est extrêmement variable : tantôt ce sont des couennes dures et difficiles à déchirer, tantôt ce sont des masses aussi molles que le fromage blanc. La fausse membrane expulsée par la toux a la forme de la partie de muqueuse qu'elle recouvrait et, par exemple, lorsqu'elle provient de la trachée ou des grosses bronches, elle peut être tubulée et même bifurquée. Au microscope on constatera les caractères de la fausse membrane diplithéritique : tibrine sous forme de hiaments, globules de pus, cellules épilhéliales déformées d'une façon bizarre et tout à lait caractéristique. La présence de ces débris de fausses membranes permet de faire le diagnostic même lorsque le pharynx n'est pas atteint.

Malheureusement les enfants ne crachent pas lorsqu'ils sont très-jeunes, ce qui enlève à ce signe une bonne partie de sa valeur diagnostique.

Dans Vœdèine de la glotte on n'observe rien de spécial. L'expectoration est nulle ou du moins elle ne consiste le plus souvent qne dans le rejet d'mi peu de mucus ou d'un lluide lilaat et transparent. Grisolle dit que, si du pus s'est formé dans le tissu cellulaire, il pourra se frayer une issue dans le larynx; les malades, dont l'haleine devient alors plus ou moins fétide, rejettent une matière opaque, fluide, qui leur laisse une saveur désagréable. Ce n'est pas là un symptôme d'œdème de la glotte.

Trachéite. L'inflammation est rarement limitée à cet organe, cependant il existe une forme de bronchite qui mérite jusqu'à un certain point le nom de trachéite parce qu'elle s'étend à une très-petite étendue de l'arbre bronchique. Elle revêt généralement le caractère de la chronicité et se caractérise par l'expectoration de masses abondantes de crachats muco-purulents. JNous avons entendu à plusieurs reprises M. le professeur Hardy attirer l'attention sur cette particularité. Nulle aiïection eu dehors des formes graves de la tuberculose et de la bronchectasie ne donne lieu à une expectoration muco-purulente aussi abondante que cette tracbéo-bronchite.

II. Maladies des bronches. Bronchite. La sécrétion pathologique des

bronches est d'un grand intérêt pour le médecin, auquel elle indique fidèlement l'état de la muqueuse et les transformations successives de la maladie.

Le phénomène initial est une production abondante de mucosine qui est rejetée au bout de quelque temps sous formes de masses claires, filantes, transparentes, qui ne contiennent presque pas d'éléments figurés. C'est une simple hypersécrétion des glandes. Bientôt l'aspect extérieur se modifie, la couleur est un peu opaline, ce qui tient à l'apparition des leucocytes et des éléments cellulaires des parois bronchiques, en même temps que la masse devient plus visqueuse, plus gluante, adhérant au vase quelquefois d'une façon aussi intime que dans la pneumonie franche primitive. C'est la période de crudité de la maladie : crachats crus des anciens.

En thèse générale on peut affirmer que plus l'irritation est intense, plus les crachats prennent l'apparence de la salive pure. Si le raptus inflammatoire était plus énergique et l'hyperémie des bronches très-accentuée, on verrait apparaître dans les crachats du sang sous forme de stries visibles à l'œil nu, ou bien sous forme de globules visibles au microscope. Le sang peut provenir de la rupture de quelque capillaire sous l'influence des efforts de la toux, mais dans ce cas les crachats seront surmontés de spumosités abondantes qui indiquent que la sécrétion bronchique a été vigoureusement battue par le courant d'air respiratoire.

Au bout de quelques jours, la bronchite passe à la période de coction, l'expectoration devient de plus en plus opaque, d'abord striée, puis panachée de jaune, enfin totalement muoo-purulente. Ce sont les crachats cuits. Ils contiennent une quantité considérable de leucocytes et d'épithéliums plus ou moins dégénérés. La viscosité disparaît à cette époque ; les crachats sont rejetés facilement et forment des paquets volumineux auxquels l'esprit po|iulaire a imposé un certain nombre de dénominations burlesques. A cette époque, ils prennent toujours la forme nummulaire lorsqu'on fait cracher les malades dans un vase rempli d'eau.

J'ai déjà dit plus haut que l'on ignore d'où vient la grande quantité de jeunes cellules qui constituent la sécrétion de la bronchite ; il est probable que leur origine est complexe et dépend du degré d'importance de la lésion.

La bronck ite chronique se présente sous trois formes distinctes, caractérisées par l'expectoration.

Dans la première forme, la lésion paraît rester très-superficielle, elle consiste simplement en une irritation prolongée des glandes, et par conséquent les crachats conservent pendant longtemps le caractère muqueux.

Les éléments ligures y sont peu abondants, puisque la prolifération épithéliale est presque nulle. La viscosité est absente, puisque la lésion est chronique; de sorte que cette forme de bronchite est presque uniquement caractérisée par l'expectoration de crachats perlés. C'est la maladie des fumeurs et des ivrognes, surtout de ces derniers.

La seconde forme est constituée par la période de coction de la bronchite aiguë indéfiniment prolongée.

Les ciachats sont niuco-purulents, généralement d'une couleur sale, se détachent facilement et sont rarement spumeux. Au microscope, mêmes éléments que ceux décrits plus haut. Dans ce cas, la lésion est plus profonde, l'irritation plus considérable. Une bronchite chronique de ce genre est une rareté dans notre pays et, si l'on avait l'occasion d'en observer, il faudrait rechercher avec

soin dans les crachats les fibres élastiques ou d'autres éléments qui puissent éclairer l'esprit du médecin sur la cause de cette irritation prolongée.

La troisième forme est la bronchite pitniteuse ou blennorrhée des bronches. Elle ne diffère de la première que parce que le liquide exsudé est beaucoup plus séreux et beaucoup plus abondant. C'est d'ailleurs la même pauvreté en éléments figurés et la même transparence. La quantité peut aller jusqu'à un kilogramme dans l'espace d'une journée; on voit combien cette forme se rapproche de l'œdème du poumon.

On ignore quelles sont les conditions anatomiques qui donnent lieu à cette abondante « trans[^iiration des bronches », et l'on ne sait même pas si le liquide expectoré est de nature albumineuse. Lorrque la bronchite pituiteuse est de longue durée, les crachats sont quelquefois niuco-purulentset même puriformes, mais il y a lieu de soupçonner dans ces cas des erreurs de diagnostic. Rien, en effet, ne ressemble davantage à cette forme que la bronchectasie.

« Ou trouve souvent, dit Lebert, dans toutes les formes possibles du catarrhe des bronches, de petits fragments membraneux de consistance élastique présentant une structure lamellaire et qui sous le microscope paraissent composés de fibres enclicvètrées emprisonnant des cellules du pus. Ce sont là des flocons et des membranes fibrineuses qui, lorsqu'elles éprouvent un accroissement plus considérable, deviennent les masses cylindriques que nous avons décrites dans la bronchite pseudo-membraneuse et que les auteurs les plus reconimandables de la pathologie infantile ont souvent observées dans la pneumonie catarrhale. On peut donc affirmer ce fait que dans la bronchite il sort des vaisseaux en même temps que des leucocytes un peu de fibrine coagulable à l'air. Lorsque la fibrine est assez abondante, il peut y avoir de véritables cylindres. » Je n'ai trouvé signalés nulle part ces débris défausses membranes, et je ne les ai pas non plus observés moi-même. Quoi qu'il en soit, la théorie de Lebert sur la nature fibrineuse des exsudats de la bronchite pseudo-membraneuse ne paraît pas admissible.

La bronchite capillaire n'est qu'une bronchite intense des fines ramifications bronchiques. Vers le troisième ou le quatrième jour ^e la maladie, des quintes longues, pénibles entraînent des crachats muqueux, muco-purulents et spumeux. L'expectoration présente, d'après JNiemeyer, un aspect tout particulier quand on la reçoit dans de l'eau. La sécrétion catarrhale des petites bronches étant moins mélangée d'air est plus lourde que l'eau et tombe au fond de ce liquide. Mais, comme elle est très-visqueuse, non-seulement elle conserve la forme des petites bronches, mais encore s'attache aux crachats mêlés d'air écumeux qui proviennent des grosses bronches et nagent à la surface du liquide.

Ce caractère est insignifiant ; ce qui distingue surtout le crachat de la bronchite capillaire, ce sont les spumosités abondantes qui le recouvrent, c'est son aspect purulent, fréquemment teinté de sang, c'est son abondance. De plus, l'écume n'est pas blanche comme dans les bronchites vulgaires. Elle est jaunâtre; le liquide purulent a été violemment battu avec l'air, ce qui est rare dans les maladies de poitrine à expectoration purulente.

Bronchectasie. L'expectoration varie beaucoup suivant que les dilatations bronchiques sont uniques ou multiples, grosses ou petites, que les parois sont conservées ou gangreneuses à la superficie. C'est celte diversité d'un même symptôme dans une même maladie qui nous rend compte de la divergence que l'on trouve dans les descriptions des auteurs. En réalité, la bronchectasie n'est

pas, quoique l'on ail dit, caractérisée par une expectoration spéciale, et depuis le cracliat séreux jusqu'au crachat le plus létide, toute la série peut être observée. Cependant, loi'squ'il existe une ou plusieurs excavations anciennes et volumineuses, les faits se passent presque toujours de la même façon.

Le malade rejette généralement à son réveil une quantité considérable de matière purulente. Cette expectoration est aisée, et l'abondance en est quelquefois telle qu'elle ressemble au vomissement, et que les masses purulentes s'échappent à travers les narines. Barth a trouvé, dans des cas où cette quantité a pu être appréciée exactement, qu'elle s'élevait à dSO, 160 et 200 grammes par jour, et jusqu'à 250 et 450 grammes en vingt-quatre heures. Biermer a observé un malade qui rejetait 600 grammes de matières dans une journée.

Généralement les crachats forment une masse homogène, jaune ou blanche, surmontée de spumosités. Leur caractère le jdus important est très-évident, lorsqu'on observe dans un crachoir de verre. Les crachats se séparent en trois couches très-dislinclcs : la supérieure, composée de spumosités; lu moyenne, liquide, claire, incolore ou jaunâtre; l'intérieure, opaque, contenant des sédiments puriformes et des débris de toute espèce. Au microscope, ces débris sont composés d'épilliéliums dégénérés et granuleux, de corpuscules graisseux, d'une quantité considérable de jeunes cellules. Dans les cas simples, on ne trouve pas d'autres éléments.

Lorsque la dilatation est ancienne, l'expectoration prend souvent une odeur fétide qui rappelle beaucoup celle de la gangrène pulmonaire.

Il se passe, en eflet, dans ces cavités remplies de pus, une série de transformations qui ont été l'objet de nombreuses recherches de la part des auteurs, mais qui sont encore bien imparfaitement connues. Niemeyer prétend que le liquide qu'on rencontre dans les bronches, lorsque la membrane muqueuse est encore lisse et n'a pas subi d'altérations profondes, est clair, ûlant, inodore, tout à fait analogue à la synovie.

Plus tard, ce liquide s'épaissit, devient ichoreux, fétide, et exerce une action corrosive sur la muqueuse avec laquelle il se trouve en contact. Dittrich a étudié également les modilications que subit la sécrétion bronchique. D'abord liquide et séreuse, elle s'épaissit et prend une couleur jaune sale. Dans quelques cas, le contenu se concrète en masse calcaire qui adhère à la face interne de la bronche.

D'après Rokitansky, cette modification serait constante toutes les fois que la bronche dilatée cesse de communiquer avec les troncs voisins. Les matières contenues dans cette cavité close perdent leur eau, la membrane muqueuse cesse de sécréter, et au bout de quelque temps on trouve un kyste rempli de matières crétacées que l'on prend invariablement pour une masse tuberculeuse, quand on ne se livre pas à un examen approfondi.

Il est probable que l'odeur fétide des crachats n'existe que lorsque la paroi de la cavité est atteinte de gangrène. Cette gangrène a été constatée à plusieurs reprises à l'autopsie, elle s'étend plutôt en superficie qu'en profondeur, sa cause est complètement inconnue. Quant à l'odeur elle-même, on a fait des recherches pour connaître à quoi elle est due. Bamberger pense que c'est l'ammoniaque et l'hydrogène sulfuré, ou bien l'acide butyiique. Quoiqu'il en soit, avec l'odeur fétide des crachats on constate un changement d'aspect : les crachats deviennent sanieux, rougeâtres ou verdàtres, diflluents, et le microscope dénote l'apparition des produits de décomposition des matières albuminoïdes et surtout les cristaux

de margarine et de cholestérine. Ou a dit que ces derniers étaient spéciaux à la bronchectasie, qu'ils permettaient de distinguer aisément de la gangiène pulmonaire; c'est une erreur, la cholestérine se trouve dans les deux maladies, et cela ne jieut être autrement, puisqu'elle est sans doute le résultat d'une décomposition organique qui existe dans l'une et dans l'autre aiïection, quoique à des degrés différents. On a dit, il est vrai, que l'odeur repoussante dont il s'agit pouvait exister en dehors de la gangrène (Trousseau) et tenir tout simplement à la putréfaction des niasses contenues dans les cavités bronchiques : nous verrons à l'article gangrène pulmonaire jusqu'à quel point celte théorie est admissible.

On a dit que l'on trouvait des fibres élastiques dans les crachats des broncheetasiques : on peut concevoir la possibilité de leur présence, mais le fait est nié par beaucoup d'auteurs.

Notons encore ce détail intéressant, rapporté par Martineau : « Parfois, au milieu de la niasse muco-purulente qui existe dans le crachoir, on voit nager des filaments blanchâtres, de la grosseur d'une plume de corbeau, d'un aspect pseudo-membraneux. Ces filaments sont plus ou moins longs, cette longueur peut varier de 1 à 2 et même 4 centimètres, ainsi (jue j'ai pu m'en assurer. Ils présentent sur leur trajet des nodosités de même grosseur, assez nombreuses, rappelant l'aspect d'une petite bronche dilatée en chapelet. Goiubault signale cet aspect dans l'observation IV de sa thèse (1858). Depuis, les auteurs en ont rapporté plusieurs cas. Pendant mon internat, j'ai souvent constaté cette disposition des filaments. Lorsqu'ils ne sont pas très-apparents dans le crachoir, il faut verser les crachats dans un vase rempli d'eau, et alors ils deviennent trèsvisibles. J'ajouterai enfin que dans les cas où on les observe, si l'on vient à faire l'autopsie du malade, la dilatation des bronches rappelle exactement l'aspect présenté par les filaments que je mentionne. Ces filaments sont constilués par du mucus concrète. On ne les confondra pas avec les pseudo-membranes. »

En résumé, la bronchectasie ancienne est caractérisée par le crachai à trois couches, abondant, rejeté d'une manière intermittente, avec ou sans odeur fétide.

Bronchite pseudo-membraneuse. Cette singulière et rare maladie est connue de toute antiquité, tant son expectoration est caractéristique. 1^1 le se manifeste généralement dans le décours d'une bronchite ordinaire, et l'on voit subitement succéder aux crachats muqueux, jaunâtres, plus ou moins visqueux, des fausses membranes ramifiées, cylindriques, souvent canaliculées. Ces productions membranil'ormes sont blanches ou rougeàtres, comme pelotonnées ; elles peuvent avoir 5-15 centimètres de long, la forme d'un ruban apl.iti, ce qui les a fait comparer au taenia (Brenau), ou d'un tube creux, ce qui leur donne (pielque analogie, à cause de cette disposition, de la couleur et de la consistance; avec du macaroni bouilli (Starr); elles sont d'ordinaire expulsées à la suite de violents accès de toux accompagnée d'une douleur généralement unilatérale et d'une dyspnée intense qui cesse subitement avec l'expulsion d'une fausse membrane recouverte de mucosités.

Bronchite putride. Ce nom a été donné par Traube à une forme de bronchite qui se rapproche beaucoup de ce que nous appelons en Trance gangrène curable du poumon (Briquet), catarrhe bronchique pseudo-gangrenen.v (Empis). Le trait commun de toutes ces maladies est une expectoration plus ou moins fétide coïncidant avec des symptômes qui ne se rappportenl pas à la gangrène pulmonaire, et une marche beaucoup moins grave. On verra plus bas qu'il y a

encore d'autres symptômes communs; mais cependant entre les descriptions françaises et allemandes la divergence est encore trop grande pour qu'on puisse essayer de les fusionner. On soupçonne que c'est la même maladie, mais il n'est pas permis de l'affirmer.

Voici d'abord la description de la bronchite pseudo-gangreneuse. Suivant les auteurs français, la maladie débute comme une bronchite ordinaire ; mais déjà, au hout de 1 à 2 jours, les crachats sont extrêmement abondants, purulents et fétides : la couleur est variable, généralement sale.

A un examen attentif la matière expectorée ne paraît pas homogène. Elle se compose, suivant Erapis, de plusieurs parties. « L'une est transparente, incolore, et ressemble li du blanc d'œul légèrement battu; sa surface est fortement aérée. Une autre partie est formée par une foule de petites masses opaques, jaunâtres, pelotonnées sur elles-mêmes, qui nagent dans la matière incolore et rappellent par leur aspect les crachats de la bronchite morbilleuse. Enfin, lorsque la maladie est déjà avancée, on trouve au fond du vase une troisième partie qui est grisâtre, finement grenue, sans aucune viscosité. »

C'est, en d'autres termes, la description de l'expectoration classique à trois couches, caractéiistiquc de la bronchectasie.

Mais il ne suffit pas, dit Traube, qu'un crachat soit fétide et se divise en trois couches, pour qu'il y ait bronchite putride. Ce crachat spécial démontre simplement une inflannnation excessive delà muqueuse des voies respiratoires; l'odeur gangreneuse indique la coexistence d'un processus destructif.

11 ne peut être question d'une broncliile putride que s'il est démontré que la lésion de deslrnclion existait avant l'irritation des bronches. Or cette démonstration est fournie, toujours suivant le clinicien allemand, par la présence dans l'expectoration de petites masses blanches en forme de houchons, composées de détritus agglomérés, d'une odeur hoiriblement fétide. Si, malgré des recherches faites avec soin et persévérance, on n'arrive pas à constater leur présence, on en conclura qu'il s'agit d'une simple blennorrhée bronchique, et que la mauvaise odeur provient simplement de la stagnation des masses purulentes, ainsi que cela se produit pour le pus d'un abcès ou de la plèvre.

Les bouchons dont il s'agit ont été décrits pour la première fois par Ti'aube; ils ne paraissent pas avoir attiré l'attention des auteurs français. On peut avec l'auteur allemand distinguer quatre périodes dans leur évolution: 1" au début de l'affection, ils sont blancs, se composent en grande partie de corpuscules de pus et contiennent en leur milieu une masse de détritus spécial, mou, granuleux, blanc jaunâtre. 2" Plus tard ces bouchons forment une masse d'un gris sale contenant au milieu d'une partie purulente des détritus travei'sés par de grosses gouttelettes de graisse. 5» Au troisième stade, on voit des cristaux sous forme d'aiguilles fines et courtes apparaître au centre. 4" Enfin, les gouttes de graisse deviennent plus volumineuses, et la masse de détritus comprend de grosses aiguilles reliées en faisceaux et devenant variqueuses par la compression du couvre-objet.

Traube a émis l'opinion que le point de départ de toutes ces transformations est constitué par des organismes animaux ou végétaux provoquant des fermentations putrides de nature spéciale. La stagnation du pus ne suffit pas pour produire la bronchite putride, car cet accident compli(|ue rarement la tuberculose, où cependant elle devrait être fréquente à priori, eu égard à la grande quantité de cavernes, à leur étroite ouverture, à la difficulté de l'expectoration

chez les tuberculeux. « Il est vrai de dire que le crachat tuberculeux est d'ordinaire si compacte, sa meustrue si gluante et consistante que sa décomposition est fort difficile. Ce n'est que dans le stade de guérison de la tuberculose, quand les crachats sont plus liquides et moins cohérents, ressemblant davantage au pus ordinaire, que l'on voit arriver la bronchite putride. Enfin, point important, cette décomposition spéciale de l'expectoration ne s'observe que pendant les grandes chaleurs de l'été; de même que toutes les fermentations, elle paraît être activée par l'action de la chaleur. » (Traube.)

Suivant Lebert, il n'est pas rare de trouver dans la sécrétion bronchique la plus vulgaire des bactéries et des vibrions, et cela sans qu'il y ait aucune trace de décomposition ou de putridité : en sorte que ces organismes ne caractérisent nullement la bronchite putride et ne peuvent pas non plus en être la cause. Celle objection ne répond que très-imparfaitement à la théorie émise par Traube: toutes les bactéries ne produisent pas la fermentation, mais bien une bactérie spéciale dont nous ne connaissons pas les caractères.

Cette forme n'est pas fréquemment mortelle et, de même que la gangrène curable de Briquet, présente souvent une marche intermittente.

11 est intéressant de constater que les auteurs ont vu le processus de décomposition sétendrc des petites bronches aux alvéoles pulmonaires et produire une inflammation gangrénoïde lobulaire disséminée.

On peut rapprocher de ces formes pathologiques obscures une autre maladie qui n'est pas classée non plus : c'est la bronchile fétide de baycock. Dans les cas observés par cet auteur, les produits de la sécrétion bronchique étaient extrêmement fétides, mais d'une fétidité qui n'était pas exactement gangreneuse et rappelait plutôt l'odeur stercorale ou celle de l'acide butyrique. L'auteur, du reste, a constaté par l'analyse la présence de cet acide dans les matières expectorées, et il pense que les faits de ce genre doivent être distingués des gangrènes broncho-pulmonaires. 11 attribue l'altération du produit de sécrétion à une perversion du système nerveux comparable à celle qui, d'après M. Cl. Bernard, détermine l'apparition du sucre dans le sang. Les trois faits rapportés par Laycok, dit Jaccoud, parlent en faveur de cette interprétation ; dans le premier, le malade était affecté de délirium tremens ; dans le second, il y avait un l'amollissement cérébral ; dans le troisième, il s'agit d'une femme qui était sous le coup d'une intoxication paludéenne.

Dans les trois cas, la strychnine fit disparaître rapidement la fétidité des craciiats. Nous aurons à revenir sur ce sujet lorsque nous parlerons de la gangrène pulmonaire.

Asthme. L'attaque d'asthme est toujours suivie d'une expectoration plus ou moins abondante : lorsqu'elle a été courte, ce sont quelques petites masses de mucus transparent; lorsqu'elle s'est prolongée, elle peut être un peu plus abondante, par exemple, d'une ou de deux cuillerées en 24 heures, et présenter des caractères particuliers. Les crachats sont gris blanchâtres, très-gluants, vitreux et contiennent une masse de fils et de flocons ténus dont quelques-uns sont assez gros pour qu'on puisse constater leur consistance dure et leur couleur gris clair. Ces flocons proviennent des plus petites bronches et contiennent, au milieu de cellules dégénérées, une masse de cristaux en forme d'octaèdres allongés, en forme de fer de lance et très-pointus, visibles seulement avec de forts grossissements (oOO à 600 diamètres). Ces cristaux sont fragiles, incolores, très-solubles dans l'eau chaude, les alcalis, les acides dilués, ils se gonflent dans

la glycérine jusqu'à devenir invisibles et se composent probablement d'une substance organique encore inconnue, dilTérentes de la cholestérine. Suivant Leyden, ces cristaux auraient déjà été observés dans le catarrlie sec, la bronchite croupale, le sang leucémique, la masse osseuse : ils causent directement l'asthme bronchique en déterminant l'irritation de la muqueuse.

G. Sée pense que ces corps sont de nature organique : « On ne peut pas les considérer comme des cellules d'épitliélium ; la membrane muqueuse respiratoire se dépouille rarement de son enveloppe interne; l'absence de noyau et les formes variées de ces corpuscules ne permettent pas d'admettre une pareille supposition. Il semble, d'après Salter, qu'on puisse les considérer comme des cytoblastes rapidement développés, ayant des dimensions excessives et une consistance telle que la moindre pression ou traction suffit pour les déformer. La membrane muqueuse atteinte par la congestion asthmatique serait le siège de cette production exagérée. »

11 n'est guère possible de nier aujourd'hui la forme cristalline de ces corps, mais leur composition continue à être complètement inconnue. Ils sont beaucoup plus fréquents qu'on ne se l'imagine, et leur présence dans les crachats est plutôt la règle que l'exception.

Dans un cas d'asthme bronchique rapporté par Rosenbach, les crachats contenaient non-seulement des cristaux, mais encore des spores végétaux abondants.

Dans la grippe on n'observe pas d'expectoration spéciale, la maladie offre beaucoup d'analogie avec une bronchite aiguë, dont elle ne diifère que par la prédominance des symptômes nerveux. Il semble cependant que les crachats séreux soient plus fréquents dans la grippe que dans l'inflammation ordinaire des bronches.

Graves indique comme une particularité remarquable de ces crachats l'absence de spumosités. « Un jour, dit-il, je faisais cette remarque devant les personnes qui assistaient à ma visite ; on me montra pi'écisément quelques bulles d'air dans les crachats d'un malade atteint de grippe ; mais c'est là un fait extrè iiement rare. » Plus loin, il ajoute : « Il vous arrivera quelquefois d'entendre les silflements de la respiration et le bruit des mucosités dans les Lronches, avant même d'entrer dans la chambre du patient, et quand vous serez auprès de lui, vous le trouverez épuisé par les paroxysmes de la toux et par ses tentatives inlructueuses d'expectoration. ;) 11 est bien évident que ces violentes quintes de toux devront déterminer l'apparition de bulles d'air dans les crachats. C'est en effet ce qui arrive, et la remarque du clinicien anglais manque de fondement. Les crachats de la grippe ne sont ni plus ni moins aérés que ceux de la bronchite vulgaire.

Coqueluche. Encore une affection dont les crachats offrent la plus grande analogie avec ceux du catarrhe bronchique. Pendant la période convulsive on observe une petite différence. Le petit malade rejette en assez grande abondance im litpiide glaireux, filant, visqueux, mêlé à d'abondantes mucosités et souvent à des matières provenant de l'estomac. Nous verrons plus loin qu'à toutes les périodes de la maladie Letzerich a découvert des petits grumeaux blancs contenant des organismes parasitaires.

Dans toutes les fièvres éruptives on observe un catarrhe des bronches et même dans la rougeole ce catarrhe paraît former partie intégrante de l'affection. L'expectoration est caractéristique ; formée d'abord d'un mucus transparent et fdant, elle devient épaisse et se compose de crachats opaques, d'un jaune

CRACHATS. r.57

verdàtre, nurnmulaires, ou déchiquetés sur les bords et fluides. Ces produits apparaissent à la fin de l'éruption ou pendant la desquamation et s'élaborent pendant quelques jours encore. Il est bon d'en être prévenu : la tuberculose n'étant pas rare à la suite de la rougeole, les crachats pourraient être considérés comme des indices de cette complication ; or il l'aut savoir qu'ils s'observent dans les rougeoles les plus simples dans leurs symptômes comme dans leurs suites; ils sont rares chez l'enfant , qui expectore peu ou avale ses crachats (Sanné).

On sait avec quelle facilité le catarrhe devient suffocant dans la rougeole : dans ces cas on observe les crachats qui caractérisent la broncliite capillaire.

m. Maladies des poumons. — Congestion pulmonaire. — Œdème pulmonaire. Entre l'œdème et la congestion du poumon, il n'y a pas de limite bien tranchée au point de vue anatomique. La clinique n'arrive pas toujours ii séparer ces deux affections ; cependant on les distmguc habituellement d'après les caractères de l'expectoration, désignant du nom de congestion les cas dans lesquels les crachats ont une certaine ressemblance avec ceux de la pneumonie, et du nom d'œdème ceux dont les crachats sont surtout remarquables par lu prédominance de l'albumine, V expectoration alhumineuse. Dans l'un et l'autre cas d'ailleurs, ce sont les mêmes éléments ; seulement dans la congestion prédominent les éléments figurés, dans l'œdème les corps albuminoïdes.

La con^esftojî pulmonaire donne lieu à une expectoration généiakMuent colorée, qui a été quel([uelbis confondue avec celle de la pneumonie. Mais contrairement àcettedernière,ellen'est,)amais visqueuse, jamais adhérente au vase, et d'ordinaire surmontée de quelques spumosités. La couleur, qui peut être assez foncée, ne rappelle que très-imparfaitement celle du crachat pneumonique , c'est une teinte qui ressemble tout à fait à celte du sang et souvent le sang existe en nature à l'état de pointillé ou de stries. •

Au microscope, on voit que sous l'influence de la congestion il s'est produit une lésion de nutrition dans les parois alvéolaires, que les épithéliums gonflés et granuleux, infiltrés de pigment plus ou moins grossier, se sont détachés et se retrouvent en grande abondance dans le liquide expectoré.

Dans Vœdème pulmonaire, on observe une expectoration généralement incolore, fdante, contenant quelques rares mucosités, spumeuse et caractérisée par la présence d'une assez forte proportion d'albumine : c'est l'expectoration albumineuse. Elle avait peu attiré l'attention des médecins, lorsque dans le courant de l'année 1875 elle prit tout à coup une importance exceptionnelle et fut dans les sociétés savantes l'objet de discussions approfondies. Voici à quel propos.

A la suite de ihoracentèses faites au moyen des instruments perfectionnés employés de nos jours, on avait vu, après un temps variable, le malade être pris d'une violente dyspnée et expectorer une quantité plus ou moins considérable, de 100 grammes à 2 litres, d'un liquide jaunâtre, filant, mousseux. Plusieurs cas de mort par asphyxie avaient été publiés. Le liquide expectoré présentait une coloration jaunâtre et se disposait quand on le laissait reposer en trois couches successives : une couche de mousse persistante, fort abondante, une couche liquide jaunâtre, quelquefois transparente ou troublée par son mélange avec les crachats; une troisième couche formait au fond du vase un dépôt dans lequel le microscope décelait surtout des cellules épithéliales, des globules blancs et quelques globules sanguins. Traité par l'acide azotique, ce liquide donnait un précipité abondant d'albumine. L'acide acétique donnait aussi un précipité de mucine dû à la présence du mucus bronchique. Mais la DICT. ENC. XXII. 22

réaction caractéristique était le précipité albumineux qui n'existe jamais dans la bronchite !^imple.

Celle expectoration singulière fut l'objet de nombreux commentaires. Pour le* uns, c'était l'épancliement pleural lui-même qui se vidait au dehors par une plaie faite pendant la thoraccntèse. Pour d'autres, ce serait le résultat d'une véritable fillration du même exsudai au travers du poumon. Or cette expectoration n'est pas uniquement spéciale à la pleurésie, ni consécutive à la thoraceutèse. Elle se présente, rarement il est vrai, absolument indépendante d'un épanchement pleurétiqiie, dans les cas de ce que l'on appelait autrefois la co7iqeslion active du poumon. Un cas rapporté par le D'' Jalaberl est très-déuionstratif à ce point de vue. Il y a là un véritable œdème aigu du poumon dans lequel la transsudalion du liquide séro-albumineux; est sans doule favorisée par une desquamation abondante de ré()ilhélium alvéolaire, œdème aigu qui ne diffère de l'œdème pulmonaire vulgaire que par la rapidité de son invasion, de même que l'expectoratiou albumineuse dont on parle tant depuis quelques années, ne diffère que par sa masse de celle que connaissaient les médecins du commencement du siècle.

Apoplexie jmlmonaire. Au point de vue anatomique, l'hémorrhagie du poumon se présente, comme on sait, sous deux formes princi[)ales : ['infarctus hémorrhagiqiœ de Lacnnec et Vhémorrhagie en foyer. Celle simple division explique suflisamment pourquoi l'on trouve tant de diversilé dans les crachats. En effet l'expectoration ilevra èli'e toute dilTércnte suivant que le foyer seia circonscrit, sans communication avec les bronches, ou qu'au contraire le sang pourra b'échapper librement dans les voies respiratoires.

Dans le premier cas, qui correspond à l'infarctus hémorrliagique ordinaire, on observe une expectoration sanglante composée de mucus impartaitement mélangé avec du sang. La coloration varie a\ec l'époque où l'infarctus s'est produit et est tantôt rutilante, tanlôt noir.Ure. La quantité n'a rien d'extraordinaire; quanl à l'odeur, elle sérail, suivant Gueneau de Mussy, aigrelette, alliacée, rappelant l'odeur du raifort.

Si, au contraire, le poumon est désorganisé dans une grande étendue et que la cavité communique librement avec les bronches, on observe des hémoptysies très-considérables. Le sang peut être chassé avec une telle violence qu'il sort en même temps par la bouche et les narines et que le malade succombe avec rapidilé. Généralement le crachement de sang est moins inquiétant, le malade rend des masses noires de sang plus ou moins décomposé, de 20 à 100 grammes en vingt-(juatre heures, et celle expectoration persiste pendant quelques jours.^

Dans les deux cas, au bout d'un certain temps, le contenu du foyer est expulsé sous forme de crachats nuico- sanglants de couleur sale, d'odeur désagréable sans être fétide. Le niicrosco|)e permet d'y découvrir des globules sanguins isolés, des éléments granuleux nageant dans un liquide rouge, muqueux, presque colloïde et contenant une grande quantité de globules sanguins. Ces éléments granuleux sont les cellules alvéolaires gonflées et luméflées, remplies de pigment jaune, rouge ou noir, suivant l'ancienneté de l'hémorrhagie. Dans l'infarctus hémorrhagique de Laënnec, les crachats contiennent un mucus épais,^ sanguinolent, qui contient du sang et des cellules sphériques iulillrées de granulations graisseuses el de granuhaioiis colorées. (Cornil et Ranvier.)

Je rappellerai que les éléments granuleux dont il vient d'èlre parlé, contiennent bouventdes cristaux d'bématoïdine, ce qui leur donne un aspect très-remar-

quable. On a voulu, mais à tort, les considérer comme caractéristiques de l'apoplexie pulmonaire; cependant, c'est dans cette affection qu'on les rencontre le plus souvent.

Le foyer apoplectique peut se ramollir et se transformer en foyer purulent. C'est un des modes de formation de l'abcès p\ilmonaire. On verra plus loin à quels caractères on peut reconnaître l'existence d'un abcès du pouuiou, et, d'après ce que nous venons de dire, il sera permis de soupçonner qu'il est consécutif à un infaixtus, si on trouve dans les crachats ces corps granuleux contenant des cristaux d'hématoïdine.

Pneiimo7Ùe. L'iuflammation du poumon se présente à nous sous un certain nombre de formes cliniques différentes et nous aurons à étudier successivement : la pneumonie catarrliale, la pneumonie franche primitive, la piiouiuouie secondaire, la pneumonie chronique. Nous exposerons ensuite les caractères de l'expectoration dans deux terminaisons possibles de la pneumonie, la gangrène et l'abcès du poumon.

Malgré les progrès que l'auscultation et la percussion ont fait faire au diagnostic des maladies de poitrine, l'examen des crachais lend lous les jours au médecin des services très-sérieux dans ce groupe de maladies. Aussi les sécrétions morbides des diverses formes de pneumonie ont-elles élé l'objet d'études attentives et prolongées de la part de cliniciens éminents, parmi lesquels je me contenterai de citer Andral, Grisolle et Traube.

Dans la pneumonie catarrliale ou pneumonie lobulaire, il existe toujours à un moment déterminé des crachats qui ressemhlent à ceux de la pneumonie franche; seulement ils sont masqués par d'autres cracliats snnplcnient mucopurulents qui proviennent des bronches irritées. Je dis qiiHs ressemblent à ceux de la pneumonie, parce qu'au fond ils en diffèrent esseutiellemeut, pui^qu'ils ne sont pas fibrineux.

Le microscope fait découvrir tous les éléments du crachat rouilli', c'est-à-dire « diverses modifications de nutrition des cellules épilhéliales (|iii aboutissent en dernière analyse à la formation de globules de pus : agrandissement de la cellule, état granuleux du protoplasma lui-même et appurilion de cellules embryonnaires contenant un ou plusieurs noyaux. Les globiilirs sortis des vaisseaux entrent pour beaucoup dans la composition du pus » (Curull et Ranvier). Mais la fibrine fait défaut, et cette absence de fibrine fait (jne les crachats de la pneumonie catarrliale, tout en présentant la même couli-nr, (piel(|uefois la même viscosité que le crachat rouillé, en diffèrent cependant lUm l'ensemble, et l'œil du médecin ne saurait s'y tromper. D'ailleurs, coniinc je l'ai dit tout à l'heure, ces crachats colorés sont rares, perdus au milieu d'une masse mucopurulente,el il faut examiner avec beaucoup de soin et même videi- le crachoir pour arriver à les découvrir.

Pneumonie aiguë. Je me contenterai de reproduire sur ce sujet la description magistrale de Grisolle. ( Les crachats offrent divers degris de coloration. Ceux qui sont rejetés dans la première période de la maladie, sont souvent rouges, sanguinolents ; en les examinant avec attention on voit (|u'ils sont tenaces et visqueux; ils adhèrent aux parois du vase, ils coatiiînuent de petites bulles d'air et doivent manifestement leur coloration à du sang incomplètement combiné avec du mucus. En raison de leur colo alioii d'un rouge foncé ces crachats ont été comparés à de la brique pilée. A uiLîsure (|ue la maladie fait des progrès, soit que la combinaison du sang tt dj mucus devienne

de plus en plus intime et complète, soit que la quantité de sang exhalé soit moins considérable , la couleur rouge des crachats diminue ; de vive qu'elle était, elle devient plus obscure, elle prend une teinte qu'on a, avec beaucoup de raison, comparée à celle de la rouille; puis, par suite d'une antre transformation, les crachats, cessant d'être rouges, prennent une couleur jaunâtre dont la nuance varie. Dans un premier degic, les ciaticrs? expectorées ofnen. exactement la coloration jaune de l'écorce fraîche d'une orange parvenue à une maturité parfaite. Dans un deuxième degré les crachats, complètement jaunes, ont la plus grande ressemblance avec la marmelade d'abricots. D'autres se rapprochent davantage de la couleur SMcre d'orge; enfui il y en a dont la teinte jaune citron plus claire semble avoir été produite par une très-légère infusion de safran. Chez quelques malades, la couleur jaune au lieu d'être uniforme, égale partout, se mêle à une teinte légèrement verdàtre, comme si une certaine quantité de bile avait été mélangée avec le mucus ; bientôt cette coloration, allant sans cesse en augmentant, iinit par dominer et alors le crachat peut offrir une couleur verte dont la teinte varie depuis le vert tendre jusqu'au vert porracé. Après la couleur verte, les crachats deviennent en général blancs, opaques, et ressemblent plus ou moins à l'expectoration des catarrhes pulmonaires aigus. »

A une certaine époque les nuances si variées et toujours si parfaitement uni-' formes des crachats pneumoniques ont beaucoup occupé les cliniciens.

Certains ayant prétendu qu'il fallait faire intervenir la matière colorante de la bile pour expliquer les nuances jaune et vert, Andral fit des expériences dans le but de démontrer que la présence du sang dans l'exsudat alvéolaire suflisait à en rendre compte. 11 mélangeait en proportion variable du sang frais et des solution:^ épaisses de gomme, et il arrivait ainsi, dit-il, à reproduire toute la gamme de couleurs observées dans l'expectoration de la pneumonie. Andral exagérait sans doute en admettant que le globule sanguin mélangé avec de la gomme pouvait produire une couleur verte. Cette petite erreur fut relevée par Trnube {loc. cit., 1. 11, p. 699), précisément à propos des crachats verts que l'on observe suivant lui dans les pneumonies bilieuses et aussi dans certaines pneumonies traînées en longueur.

Répétant les expériences d'Andral, le clinicien allemand arriva à reproduire en effet l'immense majorité des nuances du crachat pneumonique, celles qui vont du jaune rosé à peine perceptible jusqu'au rouge sombre ; mais il ne put obtenir la teinte verte. Dans ce dernier cas, il faut admettre que les globules sanguins ont été détruits et que la couleur tient à l'hématine qui se dissout dans le sérum et y parcourt toutes les phases par lesquelles on la voit passer dans une ecchymose de la peau.

On observe des cas où la coloration ne paraît même pas tenir à la matière colorante du sang. Ainsi M. Cornil montrait en 1868 à la Société de Biologie un échantillon de crachats verdâtres recueillis dans un cas de pneumonie aiguë très-intense.

« A l'examen microscopique, cette coloration paraît due à la présence de petits corpuscules à double contour offrant entre ces deux contours une couleur verte très-brillante. Ces corpuscules, disposés en amas quadrilatères, ressemblent à ceux de la sarcine, mais sont d'un diamètre beaucoup moins grand que ces derniers. On trouve de plus dans les préparations des corpuscules plus gros, à double contour, remplis de granulations, ayant une couleur jaune ou verte, et enfin des corps volumineux remplis de grosses granulations de la même couleur.

« Ces éléments ne se modifient pas sous l'influence des réactifs, tels que la potasse, l'acide sulfurique, qui agissent habituellement sur les matières organiques. » M. Cornil pense qu'il s'agit ici de productions végétales.

Les crachats jaunes eux-mêmes peuvent être colorés par des éléments analogues. Ainsi Lœwer a décrit un crachat jaune spécial, dont la couleur tiendrait à la présence des pores végétaux, et qui d'ailleurs serait facile à distinguer à l'œil nu du crachat rouillé de la pneumonie. Mais je reprends la description de Grisolle ;

« Un autre caractère important des crachats de pneumonie, c'est leur viscosité et leur transparence : les uns sont épais et assez semblables à de la gélatine ; ils adhèrent si intimement au fond du vase qui les contient, qu'on peut incliner et renverser celui-ci tout à fait sans même les déplacer. D'autres fois leur consistance est moindre, leur viscosité n'est pas assez considérable pour les faire adhérer aussi intimement que les précédents aux parois du vase ; mais ils ressemblent davantage à de l'albumine. Ils forment alors une masse presque homogène qui, lorsqu'on incline le crachoir, roule tout d'une pièce et laisse parfaitement nettes et presque sèches les portions du vase qu'elle abandonne. Les crachats rouilles, marmelade d'abricots et sucre d'orge, sont ceux qui ont généralement le plus de consistance et de viscosité.

« Ces différentes espèces de crachats, et surtout ceux qui sont jaunes et amenés dans un jour convenable, ont une demi-transparence ; quelques-uns même, mais c'est le plus petit nombre, sont tout à fuit transparents. En les regardant de très-près on peut se convaincre aussi qu'ils sont aérés, qu'ils sont parsemés de petites bulles d'air dont le nombre et la ténacité sont généralement en rapport assez exact avec leur viscosité. »

Ces trois caractères :cotorafto«,i;tscosi(e, transparence, font que le cracliatde la pneumonie possède un cachet tout particulier, une individualité spéciale qui le fait reconnaître facilement par l'œil le moins exercé. Un crachat qui présente cet aspect est absolument pathognomonique ; ce n'est plus un symptôme, ce n'est plus une excrétion pathologique : « c'est la maladie elle-même étalée aux yeux de l'observateur. » (Jaccoud.)

La quantité des crachats est peu importante. Grisolle l'estimait approximativement à 64 grammes en moyenne. L'odeur n'a rien de spécial, non plus que la saveur.

Le microscope démontre que la composition du crachat fibrineux de la pneumonie est extrêmement complexe.

On trouve d'abord du mucus, des leucocytes en abondance, des globules rouges soit intacts, soit à contours crénelés, isolés ou agglomérés, de grands éléments granuleux semblables à ceux que nous avons décrits dans la pneumonie catarrhale, enfin du pigment sanguin libre de diverses couleurs, quelquefois des cristaux d'hémaloïdine. Enfin on rencontre toujours les concrétions librineuses dont nous avons déjà parlé et qui sont spéciales à la pneumonie franche.

L'analvse chimique montre que l'expectoration de la pneumonie se distingue par la quantité d'albumine et de sels qu'elle contient. Je n'insisterai pas sur ce sujet ; cependant, je dois signaler le rôle du chlorure de sodium qui y est contenu en grande abondance.

Ainsi Beale dit que dans un cas la proportion de chlorure de sodium constituait les 18/100 des matières salines des crachats. Dans un autre, qui se termina par la mort, on trouva beaucoup de chlorure de sodium parmi les produits infiltrés dans les vésicules pulmonaires.

D'après les analyses chimiques, Beale conclut qpe les crachats renferment une plus grande quantité de chlorure de sodium que le mucus pulmonaire sain, alors même que le sang en contiendrait moins qu'à l'état normal, et bien qu'il n'y en ait aucune trace dans l'urine. On trouve toujours, dans les crachats, plus de chlorure de sodium que n'en renfermerait une même quantité de sang prise à la même période de la maladie. La quantité absolue de chlorure varie aux différents moments de la maladie et dans diverses circonstances.

Dans un cas qui se termina par la mort, la proportion de chlorure que renfermaient les crachats diminua, tandis que la quantité des matières solides et surtout des matières extractives augmenta. En même temps, les crachats devinrent acides, et dans les matières expectorées pendant les dernières heures de la vie du malade, on trouva une grande quantité de sucre de raisin, mais on n'en put retrouver dans les matières expectorées la veille de la mort.

La constatation du chlorure de sodium dans les crachats au moment de la période de l'hépatisation paraît coïncider avecla disparition de ce sel dans l'urine, Beale confirme cette opinion. L'absence du chlorure de sodium dans l'urine pendant la période d'hépatisalion semble, dit-il, dépendre de ce que ce sel se porte vers les poumons enflammés : quand survient la résolution et que la force d'attraction cesse, tout le chlorure qui peut avoir été retenu dans le poumon est l'éabsorbé et reparaît dans l'urine comme à l'ordinaire.

Ces recherches sont intéressantes et auraient dû, semble-t-il, attirer davantage l'attention des médecins. II s'agit de manipulations chimiques très-simples et que l'on peut sans trop de difficultés répéter dans un service clinique.

Si elles se confirment, nous aurons un signe extrêmement précieux pour le pronostic de la pneumonie.

11 importe d'être prévenu que les caractères si accentués de l'expectoration de la pneumonie franche primitive, peuvent manquer dans un certain nombre de circonstances.

Chez les enfants en bas âge les crachats font complètement défaut, probablement parce qu'ils sont avalés. Ce fait est commun à toutes les maladies de poitrine des enfants. On a dit (Valleix, Vernois, etc.) que l'excrétion pulmonaire existait chez eux comme chez l'adulte, mais en moindre abondance, et qu'elle n'était pas rejetée par sputation, mais qu'elle s'écoulait des lèvres d'une façon permanente, sous forme d'un liquide légèrement rosé, visqueux et spumeux. Ce phénomène est probablement exceptionnel : Grisolle ne l'a jamais observé, et dans les hôpitaux d'enfants il est admis que les crachats font constamment défaut. Du reste, on a peine à comprendre à priori comment il peut s'établir un courant permanent de liquide de la poitrine à la bouche à travers le pharynx, sans qu'il soit interrompu par les efforts de déglutition. Ces efforts se produisent spontanément et avec la plus grande facilité, surtout chez l'enfaut qui n'a aucune conscience de ce qu'il avale. Au contraire, l'acte de l'expectoration est peu instinctif et exige, pour être accompli, une certaine énergie physique. C'est pourquoi les crachais manquent toutes les fois que l'organisme est dans un état de débilitation avancée; les vieillards, les aliénés, les cachectiques ne crachent pas plus que les enfants, lorsqu'ils sont très-af faiblis.

Du reste, les crachats peuvent manquer même chez des adultes très-robustes. Ce fait extraordinaire a été signalé par les auteurs les plus recommandables, Bouillaud, Grisolle, Graves. C'est presque exclusivement dans la pneumonie du

«ommet qu'ils ont eu l'occasion de l'observer. — On cherche en vain l'explication de cette singularité.

Faut-il admettre avec Bouillaud que les secousses brusques du thorax qui constituent l'expectoration ont moins de prise sur les sommets du poumon que sur les lobes inrérieurs?Ou bien l'absence de crachats serait-elle en rapport avec le délire qui coïncide si fréquemment avec la pneumonie du sommet ? (Jiioi qu'il en soit, il n'est pas possible d'admettre que l'exsudat pulmonaire fait lui-même •défaut.

Il peut arriver encore que les crachats existent, mais ne présentent pas les caractères décrits plus haut. En 1837, Grisolle observait à l'Hôtel-Dieu quatorze pneumonies dont les crachats restèrent parfaitement blancs et opaques, pareils à ceux qui caractérisent la pneumonie catarrhale. Il attribue cette anomalie à la célèbre épidémie de grippe qui régnait alors.

En résumé le cracliat caractéristique de la pneumonie peut manquer chez les enfants, les vieillards, les aliénés ; dans certaines pneumonies du sommet ; enfin dans d'autres circonstances très-rares en rapport avec la constitution médicale.

La^ pneumonie secondaire diffère grandement, quelle que soit sa nature, de la pneumonie franche primitive. L'expectoration est toute différente. Au lieu du crachat visqueux, transparent, homogène, c'est un liquide sanieux, de couleur rouge-noiràtre, opaque, diffluent : le crachat jus de pruneaux des auteurs. Contrairement à ce qui se passe dans la forme franche, l'expectoration présente de très-nombreuses variations; aussi n'est-ce qu'avec une certaine réserve que l'on peut présenter le crachat jus de pruneaux comme caractéristique de l'affection. Ainsi, il n'est pas rare de ne trouver dans le crachoir que des niasses muqueuses ou muco-purulentes, sans trace de coloration sanguine; d'autres fois, on rencontre au milieu d'une expectoration séreuse des crachats franchements pneumoniques. Ce dernier caractère s'observe plus fréquemment dans la pneumonie palustre que dans les autres formes secondaires.

Enlin, très-fréquemment, l'expectoration n'existe pas du tout.

La pneumonie chronique est une forme rai'e dont il est presque inutile de faire mention : son existence elle-même est encore-discutable. — « De quelque manière qu'elle ait débuté, l'expectoration n'est jamais caractéristique : elle est ordinairement muqueuse, catarrhale, peu abondante. Dans les cas rares où les crachats deviennent visqueux et colorés en rouge ou en jaune, il faut supposer bien moins un retour vers l'acuité qu'une extension de la maladie à des surfaces nouvelles et s'y révélant sous une forme plus ou moins aiguë. Si l'expectoration est purulente, il faut admettre qu'un abcès s'est formé dans l'intérieur du parenchyme. De même, si l'odeur des crachats était fétide, gangreneuse, il faudrait supposer que les parois du foyer de l'abcès se sont mortifiées. » (Martineau.)

La pneumonie peut se terminer par des abcès et par la gangrène.

Vabcès du poumon est une terminaison rare dont on ne connaît pas très-bien la palhogénie, ni les symptômes. Les crachats peuvent toutefois donner des mdi ■cations utiles et doivent être examinés avec soin. Ils sont généralement trèsabondants et forment une masse peu distincte du pus cellulaire ordinau'e. Le mucus est pour ainsi dire absent. Leur odeur est généralement fade ; mais ils peuvent devenir fétides, si la stagnation du pus est prolongée. Ils contiennent des 4ébris parenchymateux faciles à reconnaître à l'œil nu. D'après Traube, ces

«lébris seraient le seul signe] certain de l'abcès pulmonaire; en dehors d'eux, les crachats peuvent ne rien présenter de spécial. Il en résulte que rien que pairexpectoration, il est possible de distinguer l'abcès du poumon de toutes les iormes de la tuberculose dont les crachats ne contiennent jamais de fragment parencliymateux visible à l'œil nu, aussi bien que de la gangrène pulmonaire ilonl les crachats contiennent bien des débris pareuchymateux, mais jamais de fibres élastiques dont la destruction est caractéristique de la gangrène.

ha. gangrène pulmonaire peut tenir à une multitude de causes locales et générales : elle complique fréquemment les abcès du poumon et les dilatations bronchiques. L'expectoration présente, surtout dans la gangrène localisée, des particularités très-remarquables. Elle se compose d'une matière très-liquide, sanieuse ou purulente mêlée de stries sanguines, de teinte sale, grise, jaune ou verdàtre, d'une odeur su i gène ris repoussante et pathognomonique de l'affection. Il suffit d'avoir perçu une première fois cette horrible fétidité pour la reconnaître toujours. Lorsqu'elle est mélangée à l'eau, ou lorsqu'elle est suifisamment abondante, cette expectoration se sépare en trois couches comme celle de la bronchectasie : la supérieure est muqueuse ou muco-purulente, la moyenne est séreuse, mais très-opaque, l'inférieure est épaisse et composée de débris de mauvais aspect.

Au microscope, le liquide expectoré contient des globules de pus, et de grandes cellules provenant des alvéoles, inliltrées de granulations graisseuses, des grumeaux constitués par des filaments de tissu conjonctif, et du tissu élastique, des granulations pigmentaires noires, orangées ou jaunes provenant de la matière colorante du sang, enfin des cristaux de phosphate ammoniaco-m.ignésien, de margarine, de leucine, de tyroshie, etc. On y peut rencontrer aussi, et ce fait est connu depuis longtemps, des champignons analogues âuLepthotrlx buccalis. Un fait important à noter, c'est que ces crachats contiennent généralement peu ou point de fibres élastiques. La gangrène détruit tous les tissus, même les plus résistants. De plus il est fréquent de constater la présence de débris verdàti'es ou noirâtres de tissu pulmonaire visible à l'œil nu.

L'examen chimique démontre la présence d'une quantité de corps qui proviennent de la décomposition des matières albuminoïdes. Quant à l'abominable odeur des crachats elle serait due, d'après Neukomm et Lebert, à l'acide valérianique, d'après Laycock à l'acide butyrique.

Quoi qu'il en soit de sa cause, cette odeur est généralement considérée comme pathognomonique.

Cependant des doutes ont été émis à ce sujet. On a invoqué les cas de bronchite fétide rapportés par Laycock, cas dans lesquels l'odeur repoussante n'était accompagnée d'aucune lésion pulmonaire, et un certain nombre de eus de bronchectasie dans lesquels l'autopsie n'a révélé aucune lésion gangreneuse, malgré l'existence pendant la vie de l'odeur caractéristique. Ces derniers cas deviennent de plus en plus rares, et quant à la bronchite létide de Laycock, son existence même est encore à démontrer. Trousseau admettait cependant que des causes inconnues, peut-être une action pervertie du système nerveux, pouvait produire cette odeur en dehors de toute lésion gangreneuse. « Le flux blennorrhagique chez l'homme et chez la femme, dit-il, prend quelquefois une fétidité extrême, aussi bien que le flux du coryza aigu ou subaigu, sans qu'il soit possible de découvrir les causes d'un pareil phénomène et sans que d'ailleurs la même chose soit toujours observée chez les mêmes personnes ou dans des circonstances en apparence

identiques. Il peut donc arriver que dans certaines épidémies de grippe, ou sous l'influence de la diathèse herpétique par exemple, le flux bronchique prenne chez certaines personnes une puanteur extraordinaire qui cesse lorsque cessera ia phlegmasie spéciale qui aura déterminé le flux. » Il u"est pas permis de nier la possibilité de ce phénomène ; cependant ces faits sont tellement extraordinaires que dans la pratique on peut ne pas en tenir compte. Il n'est pas un symptôme en médecine qui à un moment donné ne perde de son importance : il en est de môme de l'odeur fétide des crachats. Mais il n'en est pas moins vrai que l'on doit continuer à la considérer comme étant le signe iiathognomonique de la gangrène pulmonaire.

Nous avons traité précédemment des bronchites gangreneuses : si la même odeur s'exhale de l'expectoration, c'est (jue probablement elle a la même origine. Nous ajouterons encore quelques mots sur l'emphysème pulmonaire. Les crachats n'ont rien de bien spécial : ils tiennent à la broncliite, qui est si généralement la cause de l'emphysème, et se présentent sous forme de masses jaunâtres, opaques, nageant dans une sérosité abondante. Cependant il est des cas où l'expectoration est presque nulle, et d'autres où elle est constituée par des paquets transparents, visqueux, pareils à ceux auxquels on a donné le nom de crachats perlés, spumosilés à grosses et moyennes bulles.

Pneumonie interstitielle. La pneumonie interstitielle est une affection très- Lien déhnie anatomiquemcnt, mais dont les causes sont très-variables et qui présente ce caractère particulier très-important pour nous, que l'examen des crachats est généralement nécessaire et suffisant pour établir le diagnostic. En effet, si on laisse de côté les cas très-rares de pneumonie interstitielle des syphilitiques ou des vieillards, on se trouve en présence de la grande classe des maladies du poumon déterminées par l'inhalation de poussières, classe dans laquelle la substance irritante se trouve dans les crachats. L'examen chimique et microscopique permettra donc de lever immédiatement tous les doutes sur la nature de la maladie.

La plus importante de ces maladies des artisans ou pneumokonioses, comme on les nomme en Allemagne, est l'anthracose : c'est elle qui a donné lieu aux intéressantes recherches que nous allons rapporter : les autres se grouperont naturellement autour de cette dernière.

L'anthracose est une pneumonie interstitielle produite par la poussière de charbon : on l'observe chez les mineurs, les charbonniers, les mouleurs en cuivre ; son symptôme pathognomonique est le crachat noir, dont nous avons déjà parlé et sur lequel nous devons revenir maintenant.

Il n'est pas rare que des personnes parfaitement saines rejettent le matin après le réveil ({uelques crachats globuleux, gris, bruns ou même absolument noirs. Cette observation a été faite surtout en Allemagne, pays des fumeurs. La coloration est due à des leucocytes abondants et volumineux, contenant des corpuscules noirs gianuleux ou angulaires. Souvent aussi les cellules contiennent des corps noirs plus gros, sous forme d'aiguilles ou de cristaux irréguliers. Le pigment est rarement libre, en dehors des cellules. Ces crachats ont été nommés par Friedreich Melanotische Myeliiisputa, parce qu'il admettait que les corpuscules noirâtres dont il s'agit se formaient de toutes pièces au sein même des cellules. « Au point de vue de leur origine, il est impossible d'admettre, dit-il, que le pigment soit de l'hématine transformée, puisque même les plus petits corpuscules sont entièrement noirs et qu'il n'existe pas de nuance

intermédiaire (?) : il n'est pas vraisemblable non plus que ce soient des particules de poussière provenant de l'extérieur. En effet le pigment serait très-souvent dans ce cas en dehors des cellules, ainsi que l'indique Lewin et que je l'ai vu moi-même. De plus, ces crachats apparaissaient chez des gens qui vivaient en plein air et n'avaient pas l'occasion d'aspirer de la fumée ou de la suie. Enfin, de la poussière inhalée serait bientôt expectorée, entraînée par les vibrations ciliaires hors des voies respiratoires, et par conséquent les crachats ne pourraient être noircis d'une façon permanente. «

Les mêmes critiques étaient dirigées contre les véritables crachats noirs des mineurs. Pour Virchow, il n'était pas douteux que des poussières pussent pénétrer jusqu'au fond des voies respiratoires, mais elles ne pouvaient pas produire directement des altérations du poumon. Les indurations noires du poumou et les dégénérescences mélaniques de ganglions pulmonaires observées chez les houillers et les charbonniers provenaient, non pas de la pénétration immédiate des particules charbonneuses dans les organes, mais d'une sclérose primitive avec destruction des globules sanguins et dépôt du pigment dans le tissu sclérosé.

Aujourd'hui la science est parfaitement fixée sur ce point. Si les personnes saines présentent des crachats colorés, c'est qu'elles ont vécu dans une atmosphère contenant des poussières. Les leucocytes s'en emparent : en même temps les alvéoles pulmonaires irritées perdent leur endothélium.

Mais comme les poussières dont il s'agit continuent â arriver au fond des poumons, les particules solides pénètrent dans les voies lymphatiques et le tissu cellulaire à travers les parois alvéolaires dénudées, provoquent la sclérose et l'ulcération du poumon, et par conséquent la phthisic noire, phthisis nigra, est complètement dépendante des poussières atmosphériques. Traube, dans une observation demeurée célèbre (Deutsche Klinick, 1849), retrouva dans les crachats et dans le poumon d'un charbonnier les mêmes éléments qui flottaient dans l'air de sa boutique : c'étaient des débris cellulaires du Piniis syhestris.

Un autre cas du même genre fut publié par son élève Leuthold [Berlin. Min. Wochenschr., 1866). Un médecin anglais, Sanàers (Edinb. Med. Journal, 1864). déclare avoir trouvé dans les crachats d'un mineur tuberculeux de petits corps durs qui ressemblaient absolument aux particules charbonneuses examinées dans les mêmes conditions. Bryson passa sur la meule un morceau gros comme une tète de grosse épingle et put se convaincre qu'il s'agissait bien d'un fragment de charbon. Sanders trouve dans ce fait une démonstration frappante de l'opinion de ses compatriotes, qui attribuent déjà depuis fort longtemps l'anthracose pulmonaire aux poussières charbonneuses.

Nous pouvons donc conclure que le crachat noir est le signe pathognomonique de l'anthracose pulmonaire. Dans les cas où subsisterait du doute, les réactions chimiques que nous avons indiquées permettront de reconnaître le charbon. Les tumeurs mélaniques généralisées du poumon peuvent, comme la pneumonie interstitielle des mineurs, provoquer des crachats noirs, mais dans ce cas les granulations de couleur noire sont arrondies et fines, au lieu d'être anguleuses.

II faut noter cependant que les crachats noirs sont loin d'exister toujours, et par conséquent le diagnostic n'est pas toujours possible. A l'époque où les malades réclament les soins du médecin, l'affection est généralement fort avancée : des cavernes se sont formées, et il se passe plusieurs jours avant que

l'inspection la plus attentive des crachats permette de reconnaître quelque parcelle noire qui servira à iixer définitivement le diagnostic.

A côté de l'anthracose se place naturellement la sidérose pulmonaire, pneumonie interstitielle des ouvi-iers qui travaillent le fer et l'acier. Les crachats dans ce cas sont bruns au lieu d'être noirs ; l'examen chimique y fait reconnaître la présence de l'oxyde de fer.

Puis vient la phthisie des tailleurs de pierre, des ouvriers en grès, la phthisie siliceuse. L'expectoration est purulente, fréquemment mêlée de sang. Les malades accusent la sensation de poussière en crachant, et en pressant les crachats entre les doigts on peut sentir les graviers, qui sont du reste quelquefois assez volumineux pour être reconnus à l'œil nu. Kussmaul et Schmidt, HoUand et Jordan ont reconnu la présence de la silice par l'analyse chimique.

La phlhisie des potiers, décrite par Arlidge, est due à la présence de l'alumine reconnue dans les crachats aussi bien que dans les poumons. L'expectoration est grisâtre, laiteuse.

On trouve dans un mémoire de Zcncker sur la sidérose pulmonaire des exemples curieux qui ne rentrent pas dans les classes qui précèdent. Voici un cas observé par Degen.

Une femme qui travaillait dans un atelier de teinture de papier au milieu d'une grande quantité de poussière rouge, expectorait des crachats homogènes inuqueux , peu abondants. Au milieu du mucus on apercevait de temps à autre de petites stries rouges que l'on considérait, mais à tort, comme des stries de sang.

Dans une fabrique de glaces, Zencker eut l'occasion d'examiner les crachats d'un ouvrier qui, quoique affaibli, continuait encore son travail. Des crachats avaient été expectorés au moins 12 heures après le séjour dans l'atelier. Ils présentaient une couleur ocreuse, pâle, mais très-caractéristique, très-égale, et en même temps des granulations grossières, visibles à l'œil nu, que l'examen chimique fit reconnaître sur-le-champ pour de l'oxyde de fer. Parmi les corpuscules muqueux normaux on apercevait sous le microscope un grand nombre de cellules isolées ou groupées, sphériques, remplies de granulations ferrugineuses, et qui paraissaient d'un rouge vif.

On a vu plus haut que l'on observe des crachats bleus dans les fabriques de bleu d'outremer (Friedreich).

Enfin, on a décrit sous le singulier nom de •pneumonie cotonneuse une sidérose pulmonaire habituelle aux personnes employées dans les ateliers de nettoyage des balles de coton. Le microscope permet encore de reconnaître dans l'expectoration les débris de filament de cette substance textile.

Phlhisie pulmonaire. L'étude de l'expectoration dans la phthisie est depuis longtemps l'objet de la prédilection des cliniciens; à juste titre d'ailleurs : car si l'on avait pu trouver dans les crachats des tuberculeux un caractère spécial facile à reconnaître à première vue, le diagnostic si laborieux des maladies de poitrine devenait très-simple et très-facile. Il est impossible de donner à cette importante question toute l'étendue qu'elle comporte : je me bornerai aux points les plus importants, renvoyant le lecteur désireux d'en connaître les détails à l'important travail de M. G. Daremberg.

Les crachats du début sont fournis par les bronches irritées et enflammées : ils n'ont donc aucune signification et ne peuvent en avoir qu'à l'époque oii

oi8 CRACHATS.

le tissu pulmonaire s'ulcère, tombe en déliquium, et verse dans les voies respiratoires les produits de cette nécrobiose.

Le symptôme solennel du début est l'hémoptvsie, dont nous n'avons pas à nous occuper. Mais le crachement de sang peut manquer, l'expectoration ne diffère pas alors de celle d'une bronchite arrive'e à la chronicité, c'est-à-dire que les crachats sont opaques, jaunes ou verts, abondants, peu aérés, facilement rejetés. On en a analysé les moindres détails dans le but d'y découvrir un signe certain de phthisie et on a donné aux moindres particulaiités une importance ridicule à force d'être exagérée. Ainsi que n'a-t-on pas dit du crachat strié de lignes jaunes ? « Traiibe a fait connaître la signification réelle de ces lignes de striation: au lieu de cellules arrondies et régulières, le microscope y montre des cellules déformées et atropiiiées et un détritus finement granuleux; il est donc évident que ces éléments sont de formation ancienne, et que pendant leur séjour dans le poumon ils ont subi la dégénérescence granuleuse. L'observation démontre que les stries sont extrêmement rares dans les catarrhes simples : celte expectoration a pour le diagnostic une importance réelle, d'autant plus qu'elle est relativement précoce et précède la période d'ulcération. » (Jaccoud.) C'est une erreur. 11 est impossible à priori que le crachat tuberculeux présente d'autres caractères avant la période d'ulcération que ceux de la bronchite chronique, et l'observation confirme tous les jours ce fait.

La bronchite chronique simple est rare en France ; voilà pourquoi les crachats de bronchite chronique deviennent dans les pays tempérés un signe suspect; mais il n'en est pas de même en Russie ou en Angleterre, ou le catarrhe simple arrive facilement et fréquemment à la chronicité.

C'est le moment de parler du crachat nummulaire, autre caractère auquel on a accordé pendant longtemps une valeur en quelque sorte pathognomonique. Nous avons déjà dit que cette forme de crachat ne prouve qu'une chose, c'est que la matière expectorée se détache facilement. Toutes les fois que l'on fera cracher un malade atteint d'une affection ancienne dans un vase contenant de l'eau, on trouvera cette ibrme. A Strasbourg tous les emphysémateux, les vieux catarrheux, avaient au fond de leur crachoir de superbes crachats nuramulaires. Hérard et Coriiil ont démontré par des expériences que l'on pouvait faire à volonté le crachat nummulaire.

On n'admet pas davantage la signification du crachat pundent. II faudrait des volumes pour reproduire les discussions qu'a soulevées le difficile problème de la détermination du pus dans l'expectoration.

Le crachat purulent était la cause aussi bien que le résultat de la phthisie; c'était un article de foi universellement adopté. Malheureusement, il était assez difficile de trouver les caratères de la purulence elle-même. Les uns disaient que le crachat purulent était sucré ; d'autres disaient salé. « Le sucre et le sel étaient aussi déplacés l'un que l'autre. » (Daremberg.)

On sait les nombreux moyens indiqués par les chimistes naïfs du commencement du siècle pour déterminer cet élément que l'on retrouvait partout, et pourtant insaisissable. Il a fallu définitivement en arriver à en prendre son parti : tous les crachats sont plus ou moins purulents.

Les crachats striés de sang ont peut-être une valeur plus sérieuse au point de vue qui nous occupe, lorsqu'il est bien démontré qu'ils viennent de la poitrine, et lorsqu'ils se reproduisent pendant plusieurs jours. Sans doute, on a trouvé des crachats striés de sang dans beaucoup de maladies de poitrine,

mais généralement au début, à l'époque où la congestion irritative du parenchyme est tellement violente que les capillaires qui rampent sous la muqueuse bronchique laissent transsuder facilement une certaine quantité de sang. Dans la tuberculose au contraire, c'est à la suite d'un désordre prolongé des fonctions piilmonaires. En somme, la valeur de ce signe est douteuse et cependant, parmi les mille indications que nous ont laissées les anciens à ce sujet, c'est encore celle-là qui me paraît mériter le plus de confiance.

Pour d'autres, c'est l'aspect gras (dû à la présence de la cholestérine, dit-on), ou la réunion de divers caractères qui constitue le crachat tuberculeux. « Lorsqu'au goût salé se joint l'apparence grasse et l'état sanguinolent, dit Aurillac, c'est infailliblement un crachat de phthisique, »

Plus loin, le même auteur nous apprend « qu'il y a dans la plilhisie une forme de crachat très-importante et fort peu observée jusqu'ici. 11 s'agit de ces petits crachats de mucus très-aérés, comme mousseux, blancs, arrondis, que l'on observe fréquemment dans la phthisic congénitale et qui ressemblent à s'y méprendre à ceux que détermine une soif vive pendant la cbaleur. Ce crachat vient des bronches et atteste une gène mécanique de la respiration. Il a beaucoup de valeur. »

D'anciens auteurs, Andral lui-même, prétendaient que l'on pouvait trouver dans les crachats la matière tuberculeuse elle-même ; ils considéraient comme \e\\e les parcelles de matières blancbes, opaques, semblables, suivant la remarque de Bayie, à du riz cuit que l'on trouve un peu partout et qui sont formées d'une agglomération de cellules épilbéliales.

Kuhn pensait que le tubercule naissant était formé de petits corpuscules nageant dans du mucus, et regardait la présence de ces petits lilaments dans les crachats comme un signe certain du début de la pbthisie. i\i ces débris, ni d'autres analogues, ne représentent les éléments du tubercule, et l'on sait, depuis Traube, que c'est précisément un des caractères du crachat tuberculeux de ne contenir jamais de débris parenchymateux, visibles à l'œil nu.

Donc on peut dire que l'examen du crachoir ne suffit pas pour diagnostiquer la tuberculose, même dans les conditions les plus favorables. Même lorsqu'il existe des cavernes, l'examen microscopique ne permettra pas de différencier d'une façon absolue l'expectoration des phthisiques de celle de la bronchite chronique. On dit bien que les crachats sont d'ordinaire plus abondants dans le premier cas, plus homogènes, plus diffluents, d'une couleur plus pâle, d'une odeur plus fade ; mais combien ces caractères sont inconstants et combien leur réalité est douteuse !

Mais si, armant nos yeux d'un microscope, nous cherchons à pénétrer plus profondément dans la constitution du crachat des tuberculeux, nous trouvons immédiatement au moins un signe positif: la présence des fibres' élastiques et nous avons indiqué plus haut les moyens de les reconnaître.

Les fibres ne peuvent se rencontrer que dans les processus destructifs du poumon, la pbthisie et les nécroses du parenchyme, que ce soit à la suite d'un abcès, d'une gangrène ou d'un infarctus. Encore faut-il probablement éliminer la gangrène, comme nous avons vu.

On a dit à tort qu'on les trouvait dans la bronchectasie. M. Chatin n'attribue aucune valeur à la présence des fibres, « parce qu'on les trouve dans les pneuci monies ulcéreuses chroniques, dans les voaiiques, ou dans les pneumonies « lobulaires vésiculaires, tuberculiformes. » Oui, sans doute, on les rencontre

350 LKALiHATS.

dans toutes les maladies qui s'accompagnent de destruction des tissus pulmonaires, quelle que soit leur forme ou leur origine, et c'est précisément ce qui en fait la valeur. Comment ! voici un symptôme qui nous indique d'une façon certaine que le parenchyme pulmonaire est en voie de destruction, qui éclaire immédiatement le diagnostic et qui nous permet, non-seulement d'instituer une thérapeutique rationnelle, mais encore d'en contrôler les résultats, et ce symptôme n'aurait pas de valeur! Mais si la recherche des fibres élastiques dans les crachats n'était pas si laborieuse, il n'y aurait pas un seul symptôme en médecine ayant une importance aussi décisive!

Les fibres élastiques ne sont donc pas le symptôme palhognomnnique de la tuberculose pulmonaire puisiju'on les rencontre dans d'autres maladies que la tuberculose. D'un autre côté, la tuberculose peut exister sans qu'il y ait de libres élastiques dans les crachats : c'est que les cavernes se sont formées, se sont vidées, et sont restées stationnaires. Mais la présence des flbres élastiques indique que le poumon est en voie de destruction, c'est suffisant pour la pratique. J'ajoute qu'il est bien plus fréquent de trouver des fibres élastiques dans les crachats que de pouvoir démontrer d'une façon indubitable l'existence d'une lésion tuberculeuse, même par l'auscultation.

L'analyse chimique pourrait elle-même servir jusqu'à un certain point au diagnostic, puisqu'il est démontré que l'expectoration des phthisiques se distingue par la grande quantité de graisse qu'elle contient. Mais quelle difficulté pour constater un fait d'une importance aussi minime!

En somme il n'existe pas de crachats palhognomoniques de la tuberculose. Le seul signe en lequel nous puissions avoir confiance, c'est la présence des fibres élastiques dans les crachats. Comme la phthisie est de beaucoup la cause la plus fréquente de la destruction du tissu pulmonaire, ces fibres permettent en thèse générale de poser le diagnostic de phthisie.

Nous ajouterons encore quelques mots au sujet de la pneumonie tuberculeuse qui se rattache naturellement à la phthisie. La pneumonie tuberculeuse existe toujours à un degré plus ou moins avancé dans tout poumon tuberculeux; mais elle n'est pas accessible à nos moyens de diagnostic lorsqu'elle évolue lentement. î^ous avons vu ailleurs qu'on avait prétendu en trouver l'indice dans la desquamation abondante et la dégénérescence graisseuse des épilhélinms alvéolaires; car pour nous pneumonie desquamative et pneumonie tuberculeuse ne font qu'un. Mais ces recherches ont besoin d'être confirmées. — Dans d'autres circonstances, la pneumonie tuberculeuse revêt des caractères un peu plus bruyants: il se produit autour des cavernes ou autour des foyers caséeiix une véritable hépalisation, généralement limitée dans son extension, mais qui se manifeste à nous par les signes ordinaires de l'inflam- •malion du parenchyme pulmonaire, plus spécialement par l'expectoi'ation. Alors, les crachats ont souvent une complète analogie avec ceux de la pneumonie franche. Provenant des mêmes lésions, ils ne peuvent différer. Cependant, contrairement à ce qui s'observe dans la pneumonie croupale, les crachats sont très-rares, très-pàles et perdus au milieu d'une masse de crachats différents, soit muco-purulents, soit purulents.

Lorsque la pneumonie s'étend à un ou plusieurs lobes, le diagnostic est impossible. Ou dit bien que l'exsudat est moins fibrineux, moins solide, mais ce caractère n'est pas appréciable dans les crachats.

Cancer du poumon. Suivant Martineau, les crachats n'auraient rien de

VJil 2\ un IL 1 U •

particulier. Cependant presque tous les auteurs (Iluglies, Stokcs, Potain, etc.) indiquent des crachats tremblotants, visqueux, très-peu ae'rés, couleur gelée de groseille. Ces crachats, sans être absolument pathognomoniques, seraient très-caraclérisliques du cancer du poumon.

Ils dil'fèrent totalement de ceux que l'on observe chez les gens affectés de congestion pulmonaire simple, ou de tubercules en voie de ramollissement. Chez ceux-ci, ils sont en effet plus aérés, plus rouges, plus rutilants, formés de sang mélangé à des mucosités bronchiques , quand ils sont le résultat de la congestion des veines bronchiques ou de la muqueuse, de sang pur quand ils proviennent de la rupture de petits anévrysmes. Enfin les crachats de la congestion pulmonaire simple sont volumineux et colorés en un rouge beaucoup plus vif.

Gerliardt rapporte un fait de cancer du poumon dans lequel les crachats formaient des blocs d'un rouge foncé pareils à la gelée de cassis. Au microscope ils se composaient d'hématies et de corpuscules muqueux, de divers gros épithéliums formant des rangées longitudinales, de fibres élastiques et d'un peu de ti!<su conjonctif. — L'examen histologique sera toujours d'une extrême utilité pour arriver au diagnostic. Il est bon de savoir que dans les masses carcinomateuses rejetées par l'expectoration on ne trouvera pas de stroma : la charpente fibreuse intcralvéolaire remplit ce rôle dans le cancer pulmonaire; on observera donc simplement les éléments épilliéliaux qui sont d'ailleurs assez caractéristiques pour être facilement recoimus. Le cancer du poumon peut donner lieu à la production de cavernes qui sont quel(|uefois multipliées et qui communiquent toujours directement avec les bronches. Des hénio|)tysies surviennent alors et les malades expectorent les éléments désintégres sur les parois des cavités, le suc cancéreux et les débris des fibres élastiques appartenant aux cloisons.

Humpels rapporte un cas extrêmement remarquable de sarcome du poumon, reconnu par les crachats. Un jeune homme de l'J ans eut au qualricme jour d'une maladie de poitrine une légère hémoptysie à la suite de laquelle il expectora au milieu de vomissements et de menaces d'étouffements, un corps long de 2 cenlimèlres, épais de 6 millimètres, ressemblant à un caillot sanguin décoloré, mais d'une dureté assez remarquable. Un ne pratiqua pas l'examen de cette masse expectorée et le jeune malade sortit au bout de quelques jours. iXeuf jours après, mêmes accidents, même expectoration. Cette fois, on l'exanina au microsco|ie et ce corps oval aire, de couleur gris rougeâtrc, de consistance i'erme, fut reconnu être un sarcome à cellules rondes. — Trois ans auparavant, le malade avait été amputé du genou gyuclie pour un ostéosarcome du fémur.

Hydaliiles du poumon. Cette affection, qui devient depuis une vingtaine d'années d'une fréquence relative très-reman|uabie, est rarement diagnostiquée du vivant du malade, ce qui est une des meilleures preuves de la distiaclion avec laquelle on examine généralement les crachats. En effet, l'expectoration est dans ce cas absolument pathognomonique, puisqu'elle se compose de masses généralement muco-purulentes contenant les membranes d'eineloppes du kyste : il suffit de l'examiner avec le soin convenable pour établir le diagnostic. Nous avons vu précédemment à quels caractères on reconnaissait la membrane hydalique, on pourra retrouver en l'absence de la mcmbiane ellemême les crochets caractéristiques. Lorsque l'hydatide est rejelée en entier, elle attire généralement l'attention d'une manière suffisante. Il faut se ra[)peler que le kyste ne provient pas toujours du poumon et qu'il est assez fréquent

352 i,nAtHAlS.

que des kystes hydatiques primitivement développés dans le foie ou même dans les reins, finissent par se frayer un passage à travers les bronclies. Dans ces cas on recommande de chercher les caractères de la bile dans le premier cas et l'odeur urineuse dans le second. Il est douteux que l'odeur urineuse ait jamais fait reconnaître la provenance d'un kyste ; quant à la bile, elle se reconnaît facilement dans les crachats.

IV. Maladies de la plèvhe. Les maladies de la plèvre ne se révèlent pas à nous par l'expectoration, ce n'est que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles que le contenu du sac pleural peut faire irruption dans les bronches et être rejeté par la bouche. 11 semble à première vue que cet accident doit être immédiatement reconnu, mais il n'en est pas toujours ainsi.

Si la pleurésie est aiguë et que par un accident inattendu il se produise une perforation pulmonaire, l'exsudat pleural expectoré pourra être confondu avec l'expectoration albumineuse. La confusion contraire est beaucoup plus à craindre, ainsi que l'expérience l'a démontré.

Si la pleurésie est purulente, et qu'il se produise une vomique pleurale, le médecin se trouvera en présence de l'un des plus difficiles problèmes de la clinique. Les crachats ont le même aspect et sont rejetés de la même façon que dans l'abcès pulmonaire : pour peu que la vomique pleurale soit enkystée, l'examen de la poitrine ne donnera aucune indication utile, aussi a-t-on cherché dans la composition des crachats un moyen de diagnostic. Si le microscope faisait découvrir dans la masse purulente expectorée des éléments du poumon, on pourrait conclure à l'existence d'une vomique pulmonaire ; mais si l'on ne trouve rien, il n'est pas permis de hasarder une conclusion.

On a considéré comme p:ithognomonique en quelque sorte de l'empyème, les crachats contenant tic nombreux cristaux d'hématoïdine. Comme ces cristaux sont d'une excessive rareté dans les crachats, qu'au contraire ils se forment avec une fréquence relative dans les exsudais des cavités séreuses, Friedreich arriva à diagnostiquer un empyème perforant à un moment où le pneumothorax n'était pas démontrable.

Mais rien ne prouve qu'il en soit toujours ainsi. En parcourant les divers faits publiés, on trouve que les crachats contenant de l'hématoïdine peuvent se rencontrer dans diverses maladies, non-seulement de la plèvre, maisdes poumons: par exemple, la broncheclasie, la tuberculose, etc. Biermer admettait que les crachats qui contenaient des quantités notables de cholestérine provenaient d'une vomique pleurale : or on sait maintenant que les liquides provenant de vastes cavernes tuberculeuses contiennent souvent des masses de cristaux de cholestérine. On peut les rencontrer même dans les abcès du foie qui se font jour à travers le poumon. Le fait observé par Friedreich est aussi intéressant que rare, mais il est trop isolé pour permettre des conclusions pratiques.

II. Des crachats au point de vue du proDOstic. NoUS paSSOUS maintenant

à une deuxième partie de l'étude des crachat?. Nous allons voir d'abord si dans certains cas l'expectoration n'est pas pour l'organisme une source de déperdition telle, qu'elle constitue par elle-même un danger. Il s'agit de recherches nouvelles sur des faits déjà soupçonnés autrefois, mais qui n'ont reçu que dans ces derniers temps une explication satisfaisante. — Nous étudierons ensuite les indications que nous pourrons tirer de l'examen des crachats au point de vue du pronostic des diverses maladies, étude chère aux anciens, aujourd'hui presque complètement abandonnée.

1. — Cavenlou disait déjà à propos des craclials des phlhisiques : « Cette énorme quantité de matières animales, de phosphates de chaux, de chlorure de sodium, soustraite à l'assimilation, n'expliquerait-elle pas l'état de maigreur et de consomption dans lequel tombent les phtisiques? » Souvent après lui on trouve dans les écrits des auteurs des traces des préoccupations que faisait naître en eux le spectacle de l'abondante ex[)ectoration dans certaines affections thoraciques. Biermer et Bamberger analysent les crarhats de bronchites chroniques simples et trouvent de 20 à 50 0/00 de matières solides. G. Sée écrivait en 1866 : « Les catarrhes muqueux entraînent la perte des éléments figurés et organisés et finissent par modifier le sang et amoindrir les forces. Le tissu adénoïde des membranes muqueuses qui fournissent ces exsudais subit luimême une altération qui peut se traduire par une diminution des corpuscules Ijmphoïdes, par conséquent des globules rouges qui en dérivent en grande partie. »

Mais c'est surtout dans la tuberculose, ou plutôt dans les processus destructifs du poumon, lorsque les cavernes volumineuses versent en dehors des masses énormes de liquide purulent, que l'importance des ciachats au point de vue de la dénutrition devient considérable.

Voici comme exemple une anal} se déjà ancienne de Bamberger dont nous élaguons les détails trop inutiles. 11 s'agit d'une infiltration rapide du poumon gauche avec formation de cavernes, amaigrissement et fièvre, l'appétit étant conservé : le malade est mort en six mois. L'analyse a été faite dans la onzième semaine de la maladie.

Crachats compacts et gris verdâtres : 100 parties contenaient :

Eau 92,380

Matières organiques 6,y82

Matjères minérales 0,758

100 parties de matières minérales contenaient :

Chlorure de sodium 55,053

Pliospliate de polasie 5:2,950

Sullale de potasse 1,7-43

Carbonate de soude 4,252

Pliosphate de soude et magnésie 0,522

plus des quantités insignifiantes de carbonate de chaux, silice, etc., etc.

On voit d'après cela que les phlhisiques perdent beaucoup plus de matériaux solides par l'expectoration que les malades atteints de catarrhe simple ; que les sels prennent une part importante à cette élimination, et plus spécialement le chlorure de sodium et le phosphate de potasse.

Dans la bronchectasie, qui est remarquable, comme on sait, par l'abondance des crachats, Biermer ne trouva que 0,46 et 0,64. 0/0 de matières minérales. Petters arriva dans plusieurs analyses au chiffre moyen de 2,42 0/0 ; les substances organiques atteignaient la proportion de 6,077 0/0.

Renk a fait de nombreuses recherches sur la quantité de crachats expulsés et sur leur composition. Les observations ont porté sur les principales affections des voies respiratoires, bronchite, pneumonie, tuberculose. Il mesurait avec le plus grand soin la quantité de l'expectoration, puis il en déterminait les principaux éléments et surtout la proportion des matériaux solides et celle des matières protéiques.

DIGT. ENC, XXIL 25

La bronchite chronique se caractérise, d'après lui, par la proportion relativement faible des matériaux solides que contient l'expectoration. L'albumine et la graisse y sont coiiiplélement absentes. Ainsi, par exemple, dans un cas de bronchite chronique, Reuk trouve la quantité des crachats égale à ioo grammes renfermant :

Eau 152,3-1

Cendres 0,86

Mucine 1.63

Matières exlractives 0,66

Dans la plithisie on rencontre une proportion énorme de matériaux solides. Voici chez un plithisique une analyse que l'on pourra comparer avantageusement à la précédente :

Qu.inlilé totale 154,03

Eau 117,31

Ciîiulie; 1,05

Mucino '2,88

Alliuinine 0,56

<;raiss.c 0,46

Matières exlractives 1,93

On remarque la présence d'une quantité assez notable de graisse, d'albumine et même de mucine.

L'expectoration des pneumoniques contient énormément d'albumine, c'est ce qui la caractérise essentiellement. On trouve en même temps une augmentation considérable des matières exlractives ; la graisse est presque complètement absente. De sorte que les crachats des trois principales maladies des voies respiratoires seraient caractéiisés, au point de vue chimique : ceux de la bronchite par la mucine, ceux de la pneumonie par l'albumine, ceux de la phthisie par la graisse ; trois éléments dont la déperdition même minime doit exercer évidemment une influence l'uneste sur la santé. 11 faut dire cependant que les conclusions de Renk ne s'appuient pas toujours sur des bases solides et ne sont pas entièrement justifiées par ses analyses. Son travail porte l'empreinte d'un esprit qui a voulu jeter, avec trop de bâte peut-être, de la clarté dans un sujet rempli d'obscurités.

On peut chercher à exprimer d'une façon moins vague l'influence de l'expectoration sur l'organisme.

La masse excrétée se compose d'eau et de matériaux solides, mais l'élimination de l'eau ne saurait avoir qu'une influence transitoire. En est-il de même pour les matières organiques? 11 est possible depuis les travaux de Voit et de Pettenkofer d'établir un chiffre représentant d'une façon approximative la proportion d'albumine et de graisse consommée dans les vingt-quatre heures par un individu à jeun ou par un homme bien nourri. Si l'on compare à ce chiffre celui qui représente la quantité d'albumine de graisse trouvé en moyenne dans l'expectoration, chez les malades observés par Renk, on trouve que dans la bronchite il va perte de 1,1 0/0 de la quantité d'albumine nécessaire pour l'individu à jeun, de 0,6 0/0 pour l'Iiomme bien nourri. Dans la phthisie, le chiffre qui exprime la perte est de 2,5 0/0 pour un homme à jeun et de 1 ,2 0/0 pour un homme bien nourri. Cette peile semble minime, elle est fort importante en réalité, si elle doit se reproduire tous les jours pendant un temps plus ou moins long. Il est même difficile de penser que la proportion soit aussi élevée. En tous c.aî. une conclusion est permise, c'est que, toutes choses égales d'ailleurs, les

pertes en matières organiques éprouvées par le phthisique sont près du double de celles éprouvées par le malade atteint d'une lironcliite vulgaire.

A ce sujet se rapportent encore des recherches de Daremberg, qui est arrivé aux mêmes conclusions que Renk. Gliez un phthisique arrivé à la période ulcérative ;

Quantité 600,00

llalériaux solides 23,65

Piiospliote (le cliaux 1,30

Cliiorure de sodium 0,95

L'urine du même malade analysée à la même époque variait de 1,030 grammes à 850 grammes par vingt-quatre heures. Le chiflre moyen de l'urée était de 14 grammes, celui des phosphates de 1,15. « Ces analyses démontrent que les crachats des phthisiques peuvent contenir presque autant de phosphates et de chlorures que les urines et que l'expectoratiou est pour eux une des voies par lesquelles sont expulsés les produits de la dénutrition ; mais elle n'est pas seulement une des voies, mais aussi une des causes de cette dénutrition. »

Je ferai remar(|uer en terminant que la présence de cette grande (juantité de phosphates dans les crachats et dans les urines des phlliisiques est loin d'èti-e un lait indifférent. Il y a là une prédisposition fâcheuse des tuberculeux dont Marcet a cherché à nous faire savoir le mécanisme.

Pendant la nutrition du tissu pulmonaire normal, la potasse est entraînée en dehors de l'organisme par l'acide carbonique sous forme de carbonate, tandis que chez les tuberculeux la potasse n'est plus éliminée par l'acide carbonique, mais par l'acide phosphorique, comme cela a lieu dans la nutrition des muscles. En effet, on retrouve dans le poumon tuberculeux ces substances en voie d'élimination dans les proportions approximatives du phosphate de potasse.

Cet excès de phosphates fait penser involontairement à l'emploi si général en Angleterre de ces sels dans le traitement de la plithisie pulmonaire, et s'il est vrai, comme le veut Bischoff, que les phosphates diminuent dans l'urine après l'injection des matières grasses ou des substances bydrocarbonées, il sera facile d'interpréter ainsi les excellents effets de l'huile de foie de morue,

Daremberg insiste sur un autre effet fâcheux de la présence de l'expectoration purulente :

« Cette production pathologique contient une 'quantité considérable de matières azotées, de la paragloltuline, de l'hydropisine, de la serine, de la pyine, qui est probablement un mélange d'hydi"opisine et de serine, de la caséine et enfin de la myosiue. Mais ce n'est pas la seule funeste indication fournie par la présence d'iuie grande quantité de pus.

« En effet, lorsqu'il séjourne longtemps dans les bronches, il peut produire une véritable asphyxie, lente, mais réelle. Si l'on se reporte aux travaux de MM. Mathieu et Urbain sur les gaz du pus, on voit que le pus exposé à l'air absorbe de l'oxygène et le transforme en acide carbonique qui se dégage. Ce double phénomène est d'autant plus intense que le pus est plus séreux. Et comme le pus des crachats est dans cet état spécial, on voit que les crachats purulents, loi'squ'ils séjournent longtemps dans les poumons, vicient considérablement l'atmosphère respirée en produisant de l'acide carbonique et en absorbant de

l'oxygène. »

Il L'étude des indications pronostiques des crachats est, comme il a été

dit plus haut, presque complètement abandonnée. Les auteurs, même les plus

modernes, ont, il est vrai, cherché à utiliser en partie les volumineux travaux des anciens et à sauver du naufrage les points les plus essentiels. Vains efforts ! Le peu d'importance attaché au symptôme, son état de délaissement fait déjà prévoir combien il est peu utile pour le pronostic : car, on ne saurait assez le dire, c'est surtout par les services qu'ils rendent à ce point de vue que les symptômes se maintiennent dans la faveur des médecins.

Ici encore nous sommes obligés de constater que la réaction a dépassé le but, et il est possible certainement de trouver dans l'examen des crachats bien des indications utiles au point de vue que nous étudions : seulement cette étude est entièrement à refaire. Au lieu de s'appuyer sur les caractères extérieurs de l'expectoration, caractères dont nous avons vu la variabilité et le peu d'importance réelle, il faudra s'attacher à baser le pronostic sur la connaissance de la constitution intime. Alors on aura un point de départ véritablement scientifique pour juger de la marche probable d'une maladie déterminée, et l'on pourra laisser de côté les banalités qui ont été dites et redites sur les inductions que l'on peut tirer de la quantité, de l'odeur, de la saveur, etc., des crachats. — Exemple : Dans un cas de phthisie avec cavernes en voie ae formation, il est conseillé d'examiner avec soin si les crachats sont franchement purulents, si leur couleur est bien fondue, si leur quantité présente de grandes variations, afin de savoir si le processus morbide est en voie de progrès. Actuellement il sera bien plus utile de savoir si ces crachats contiennent ou non des fibres élastiques, et, si au bout de quelques jours on constate la disparition persistante de ces libres, on aura du moins une raison valable pour annoncer un pronostic moins sévère, pour quelque temps du moins.

11 est inutile par conséquent de s'arrêter aux généralités du pronostic. Les crachats très-abondants passent pour être de mauvais augure : il n'y a là rien qui doive étonner, après les développements dans lesquels nous sommes entrés précédemment. 11 en est de même des crachats dont l'odeur devient fétide et par conséquent fait craindre une destruction gangreneuse du tissu pulmonaire. — Pourquoi les crachats qui laissent une sensation de froid dans la bouche sont-ils d'un fâcheux pronostic? Pourquoi ceux qui sont salés ou sucrés? Vraiment on n'en sait rien, mais on continue à le dire. Ces quelques exemples suffisent pour montrer le peu de fondement de ces indications.

Chaque maladie en particulier est devenue l'objet de considérations du même genre qu'il serait trop long de reproduire et qui se trouvent déjà exposées dans ce qui précède. Je dirai cependant quelques mots du pronostic à tirer des crachats dans les trois affections thoraciques les plus communes : la bronchite, la pneumonie et la phthisie.

Pour ce qui concerne la bronchite les diverses modifications de l'expectoration se suivent avec tant de régularité que toute déviation de la marche ordinaire doit devenir suspecte et faire craindre une complication. Si les crachats sont striés de sang, on en conclura à une acuité considérable de l'irritation bronchique et à une longue durée probable de la maladie. Si leur quantité augmente, et s'ils sont surmontés d'abondantes spumosités il faudra craindre la progression de l'inflammation jusqu'aux fines ramifications bronchiques. Au contraire, une expectoration brusquement supprimée ou considérablement diminuée doit être considérée chez les hommes d'âge comme un accident fâcheux et que l'on ne saurait assez surveiller, sans quoi on se laisse surprendre par les débuts d". l'asphyxie et la mort arrive fatalement. Un autre signe important

à ce point de vue, c'est la persistance des crachats muco-purulents de la bronchite chronique pendant une longue durée, phénomène qui doit faire craindre l'existence d'une tuberculisation pulmonaire : c'est dans ces cas surtout que la recherche des fibres élastiques doit être faite avec soin.

La Pneumonie étant comme la bronchite une affection curable, à marche nettement déterminée, il n'y aura aucune inquiétude à avoir, tant que l'on n'observera pas d'anomalie dans les caractères ordinaires de l'expectoration. On a vu plus haut qu'elle pouvait manquer complètement, et ce phénomène, qui inspirait tant de craintes aux anciens médecins, paraît n'avoir aucune influence sur la terminaison ultérieure de la maladie. On ne comprend pas bien comment la pneumonie peut évoluer sans expectoration, mais, quant à admettre que la résorption des exsudais alvéolaires est un danger inmiinent pour l'organisme, comme l'ont dit certains auteurs, c'est aller beaucoup trop loin.

Que d'indications pronostiques n'a-t-on pas tirées de la couleur des crachats des pneumoniqucs ! Pour les uns, rien de plus fâcheux que les crachats verts, pour les autres, c'est le crachat jaune qu'il faut redouter : Lieutaud accuse ceux qui présentent plusieurs couleurs, Hippocrate les crachats sanguinolents. Autant d'opinions hasardées. Presque toutes les couleurs ont été observées dans le décours de la pneumonie, ainsi qu'il a été dit précédemment. Une seule est redoutable, la couleur rouge-noiràtre, jus de réglisse ou de pruneaux, parce qu'elle indique une transformation essentielle de la constitution intime de l'exsudal pulmonaire. Le crachat perd sa viscosité et sa transparence, il devient diffluent : c'est que la pneumonie va tourner à l'hépatisation grise.

L'abondance des crachats ne doit donner lieu à aucune indication pronostique, excepté dans les cas tiTS-rares où se forme un abcès pulmonaire qui se caractérise par l'apparition subite d'un flot de pus dans l'expecloration.

Dans la phtinsie pulmonaire, on connaît 'importance de l'hémoptysie, mais nous n'avons pas à en parler ici : nous ne reviendrons pas non plus sur l'importance des fibres élastiques. Nous signalerons simplement l'opinion de Leyden d'après laquelle la présence de la cholestérine indiquerait une marche essentiellement clironique et conséquemment plus favorable.

Suivant Hippocrate, une expectoration adondante au déliut de la phthisie annonce que la marche de la maladie sera rapide. — L'expecloration facile, très-opaque, largement étalée, impose un pronostic grave (Pidoux) : au contraire, des crachats rauqueux, ou mêlés de beaucoup de sérosité, même s'ils sont striés de sang, autorisent un pronostic moins sévère. — On ait aussi que les crachats striés de sang pur, au début d'une phthisie, doivent îaire craindre Lapparition d'une tuberculose aiguë, et l'on affame même que ce caractère des crachats permet de faire le diagnostic entre cette affection et la lièvre typhoïde. Rien dans les nombreux cas de tuberculose aiguë que j'ai eu l'oesasion de voir jusqu'ici dans les hôpitaux militaires ne me paraît justifier cette manière de voir,

m. Des crachats au point de vue de l'étJologîe. La COUtagiou par les cra-

cliats des maladies du poumon et surtout de la phthisie pulmonaire est une idée tellement naturelle qu'elle a frappé de tout temps l'esprit des observateurs. ■Gahen parle déjà du danger qu'il ya à respirer les émanations des tuberculeux. A cette simple remarque de Galien l'expérience des siècles écoulés n'a pas ajouté grand'chose, et quoique, depuis les travaux de M. le professeur Yillemin. la question soit entrée dans une phase plus scientifique et plus active, le moment

ne semble pas encore venu d'e'mettre dos conclusions précises sur un des sujets^ les plus controversés et les plus importants de la pathologie générale. Aussi ce chapitre devra-t-il être considéré simplement comme un exposé de l'état actuel de la science.

A tort ou à raison, l'étude de la contagion des maladies tend à se confondre tous les jours davantage avec la recherche des organismes parasitaires dans le& sécrétions des malades. Existe-t-il de pareils organismes dans l'expectoration des malades et quelle en est la signification ? Telle est la première question que nous avons à résoudre.

Parmi les parasites du poumon il faudrait d'abord comprendre les petits animalcules dont nous avons déjà parlé, nématode .rachéal, strongle, etc., mais leur importance étiologiquc est évidemment nulle, du moins dans la pathologie humaine : il n'en est pas de même, paraît-il, pour les animaux. Ce sont surtout les parasites végétaux qui offrent de l'intérêt à ce point de vue, car ils ont été observés quelquefois d'une façon indubitable dans les affections graves d& poitrine. Ces cas de Mycose pulmonaire, comme disent les Allemands, ont été réunis avec grand soin par Fiirbrjnger (Arcliiv fiir path. Anat. und Fhys.y t. LXVI,p.550), qui a eu lui-même l'occasion d'observer trois faits de ce genre. En mettant à part le groupe des Bactéries, dont nous parlerons plus tard, on ne rencontre guère dans les poumons que des représentants de la classe des Thallophytes : deux moisissures très-communes et dont tout le monde connaît l'image, Aspergillus niger et Mucor mitcedo. On pourrait croire que ces moisissures, lorsqu'elles existent dans les crachats, proviennent de la bouche oii elles existent constamment, mais ce serait une erreur. Dans les douze cas cités par l'auteur, ils ont été constatés non-seulement dans l'expectoration, mais aussi dan& le poumon lui-même. Ainsi, par exemple, dans un cas de phthisie diabétique, l'examen avait fait découvrir dans les crachats qui avaient un aspect héniorrhagique une quantité de champignons microscopiques : des masses considérables de mycélium, des spores, des sporophores et enfin des conidies à diverses phases de fructification, le tout appartenant évidemment à un Aspergillus. A l'autopsie, on découvrit une caverne dont les parois étaient infiltrées d'une quantité énorme des mêmes moisissures et dont le contenu friable se composait en grande partie des mêmes éléments.

On pouvait se demander si la destruction du poumon dans une plus ou moinsgrande étendue, n'était pas due à la pénétration dans le poumon de ces organismes et à leur développement subséquent. Mais en comparant entre eux les faits observés, en analysant soigneusement leurs détails, Fùrbringer arrive aux conclusions suivantes que je demande la permission de reproduire :

i" La moisissure du poumon, dans son sens restreint (aspergillus et mucor), ne se rencontre que dans des poumons malades et doit être considérée commeune affection essentiellement secondaire.

2*' C'est particulièrement le tissu piilmonaire nécrosé ou infiltré de sang^ (comme dans les infarctus hémorrhagiques) qui constitue son siège de prédilection, parce que le sang en stagnation ou ses produits de régression constituent un substratum anatomique éminemment favorable au développement des spores de cette espèce. Il est probable aussi que la présence du sucre fermentescible dans le sang est une condition favorable au développement des végétaux parasitaires.

3» Les affections aiguës du poumon, qui n'ont pas l'habitude d'affaiblir

CllACIIATS. 559

l'organisme, paraissent exclure le développement de la moisissure pulmonaire. Celle-ci se rencontre généralement chez les cachectiques, quelle que soit l'origine de la cachexie.

4" La décomposition putride du parenchyme pulmonaire semble antagr lote du développement des champignons dont il s'agit, tandis qu'elle i maît favoriser celle des Schizomycêtes, et spécialement des Bactéries. On a remarqué, dans tous les cas cités plus iiaut, que les loyers parasitaires étaient inodores.

5° Le diagnostic clinique de la mycose pulmonaire n'est certain que si l'on arrive à démontrer la présence du produits de germination dans l'expectoiation récente; au bout d'un certain temps, il y en a toujours dans le crachoir.

11 est permis de croire que ces conclusions peuvent s'appliquer à tous les cas oij on a constaté la présence dans l'expectoration de champignons microscopiques, quelle que soit leur nature. — Ainsi les observations déjà citées deRosenbach,de Cornil, de Lœwner, où la nature du végétal ne fut pas déterminée, celles de Virchow et Colinheim, oîi il s'agissait de Sarcines, celles de Leyden et Jaffé, Rosenstein et Slawjansky, où il s'agissait de Lepthothrix et d'Oïdium. Malgré la haute autorité de Traube qui rapportait à des parasites du même genre l'apparition de la bronchite putride et d'autres processus nécrobroliques du parenchyme pulmonaire, la critique impartiale ne peut qu'approuver la sévère appréciation de Fiirbi inger et nier tout rôle pathogénique aux moisissures du poumon, quelle que soit leur espèce.

Nous en dirons autant des observations de Salisbnry sur la fièvre des marais. On sait que cet auteur avait constaté dans les crachats des fébricilants des algues du genre Palmella qu'il considérait comme la cause des maladies telluriques.

Les recherches subséquentes n'ont pas confirmé les idées de Salisbury, et la présence de ces algues dans l'expectoration doit être considérée comme un fait purement accidentel. Il en est de même des spirilles constatées par Fuhrmann dans l'expectoration et le sang des matelots du vaisseau Frédéric-Charles, pendant une épidémie de fièvres intermittentes.

Mais ce n'est encore qu'un petit côté de la question. Nous avons eu soin de séparer de ces moisissures vulgaires la grande classe de ces microphytes visibles seulement aux limites des plus forts grossissements, les Bactéries, dont le nom seul soulève des réserves et provoque des méditations. Fûrbringer a réuni péniblement une douzaine d'observations de mycose pulmonaire ; ici au contraire les faits se comptent par milliers, et dans les maladies les plus diverses on a constaté l'existence des Bactéries dans l'expectoration, aussi bien que dans les autres liquides organiques. Comment interpréter ces faits ? Faut-il admettre avec les uns que la présence de ces microphytes dans les sécrétions pathologiques ne constitue qu'un phénomène essentiellement secondaire, que les Bactéries ne sont que surajoutées à la maladie dont elles ne sont ni la cause ni même l'effet ?

Ou bien faut-il penser avec les autres que la grande classe des maladies infectieuses n'est qu'une série de fermentations morbides spéciales dont la Bactérie est la cause unique, nécessaire et sufhsante, le ferment, en un mot?

Ce n'est pas le lieu de résoudre cette grave question dont s'occupe depuis de longues années toute la presse scientifique. D'un autre côté il est impossible de ne pas se faire une opinion sur un des plus importants sujets de la pathologie générale. Pour moi, j'avoue que je considère, jusqu'à preuve du contraire, la

présence des Bactéries dans les crachats comme un fait important et qui me paraît destiné à expliquer dans un avenir plus ou moins rapproché la contagion l'e certaines maladies.

^ ^si, par exemple, la coqueluche, dont l'étiologie est si incompréhensible, aurai une origine très-claire, si les recherches de Letzerich venaient à se confirme '.

« Si l'on recueille, dit cet auteur, un crachat de coqueluche entre deux lames de verre et qu'on le considère à l'œil nu ou à la loupe, on remarque au milieu d'un liquide transparent de petits flocons blanchâtres. Au microscope ces flocons sont entièrement composés de micrococcus rassemblés en colonie. » Le microphyte serait la cause de la coqueluciie. Letzerich en a fait la preuve expérimentale en déterminant l'affection eu huit jours chez des lapins. Ces Bactéries ne pénètrent pas dans lesépitbélinms et les tissus des muqueuses. Ils n'ont pas le pouvoir de décomposer les corps albuminoïdes, ils ne vivent que de mucus, et encore leur action sur la mucosine est-elle insignifiante.

Le même Letzerich a f;ut des recherches sur la diphthérite, qui serait ausfï causée par un parasite spécial, T'dletia diphlheritica, dont la présence a été constatée dans les fausses membranes et aussi dans les crachats des enfants malades. Qui ne voit la portée de pareils faits ?

Malheureusement ces recherches soulèvent chez nous un sentiment de défiance involontaire, surtout lorsqu'on les voit toujours signées du même nom. Et cependant il est assez naturel que, pour défricher ce champ inexploré, des hommes spéciaux se soient formés et que ces hommes voient mieux et plus vite que les autres !

On a donc trouvé des crachats contenant des Bactéries dans une foule de maladies; nous avons cité la coqueluche et la diphlbérie, qui rentrent plus directement dans notre sujet, mais nous aurions pu ajouter presque toutes les maladies -virulentes, variole, rougeole, scarlatine, etc. Chose curieuse ! on n'en a pas trouvé dans la maladie où on les a cbercbées avec le plus de persistance et où leur présence aurait eu le plus de signification, jeveux parler de la phthisie pulmonaire. Toutes les recherches ont été vaines, et Wolff après un grand nombre d'expériences arrive à la conclusion que la phthisie n'est pas une maladie parasitaire {Arcliiv fiir. path.Anat. und Phys., t. LXVIl, p. 2o4).

Mais la phthisie peut ne pas être parasitaire et être cependant virulente. Cette question est importante au point de vue spécial que nous 'étudions, parce que, si la tuberculose est en effet transmissible, elle l'est probablement par l'intermédiaire des crachats. Aussi dès le début les matières expectorées par les phtliisiques servirent-elles aux expériences de M. le professeur Villemin.

Il n'entre pas dans notre plan d'exposer et de juger une question aussi vaste et aussi controversée que celle de la tuberculose expérimentale. Nous devons nous restreindre <à la solution de la question suivante : Existe-t-il dans la science des faits qui tendent à démontrer la propagation de la phthisie par les crachats? — ' Oui, sans doute : ou en a rapporté un grand nombre, observations cliniques et expériences sur les animaux.

Pour ce qui concerne les faits cliniques, on peut dire qu'ils sont généralement ambigus et susceptibles d'explications contradictoires. Ainsi, les contagionistes font ressortir la fréquence de la mort du mari après le décès de sa femme phthisique : à quoi les anticontagionistes répondent qu'il s'agit d'une simple coïncidence, que sans doute il est malsain de vivre au milieu des émanations des

CRACHATS. o6i

tuberculeux, mais qu'il n'y a pas là une action spécifique. Même divergence pour les autres cas analogues.

Les expériences sur les animaux me paraissent avoir une signification plus précise. On prend une petite quantité de crachat de tuberculeux que l'on injecte sous la peau d'un lapin: au bout d'un certain temps l'animal meurt tuberculeux. C'est l'expérience classique de M. Villemin, et elle a été renouvelée par lui un grand nombre de fois. Les conditions de l'expérience changeaient ; tantôt il inoculait du crachat sec, tantôt il passait à travers le tissu sous-cutané un fil imbibé de matière expectorée : le résultat était toujours le même. Notons en passant que la virulence du crachat variait avec son âge : desséché ou liquide, il produisait des résultats moins certains lorsqu'il datait de plusieurs jours.

William Marcet publia en 1868 des expériences faites de la même façon : les cochons d'Inde dont il se servait mouraient tuberculeux quand on leur injectait de la matière tuberculeuse ; ils restaient sains quand on leur injectait du mucopus provenant d'une bronchite simple. L'auteur allait jusqu'à proposer d'employer l'inoculation pour éclairer le diagnostic dans les cas douteux.

Paterson en 1869 injectait directement les crachats dans les voies respiratoires chez des lapins et il observait de même le développement de la tuberculose.

On avait dit et redit sur tous les tons que toutes ces expériences ne prouvaient rien, que les cabiais et lapins étaient tuberculeux de naissance, ou qu'ils le devenaient et très-rapidement, grâce aux mauvaises conditions liygiéniques oui vivaient les animaux dans les laboratoires. — Pareille objection ne pouvait être faite à M. Chauveau de Lyon, qui expérimentait sur des bêtes à cornes. Il employait un autre procédé d'introduction et faisait avaler de la matière expectorée, il rendait ainsi tuberculeux au bout de 15 jours des veaux bien portants. Gesdernières expériences eurent un très-grand retentissement. On allégua cependant que les vaches devenaient fatalement pomelières (lisez phtliisiques) dans les grandes villes, et que les veaux de M. Chauveau n'échappaient pas à cette fatalité. Mais, je le répète, le monde scientilique continua à rester très-impressionné des résultats obtenus par le savant lyonnais, et cette émotion persiste encore. 11 y a deux ans, M. Viseur, vétérinaire à Arras, annonçait qu'il avait trouvé des lésions tuberculeuses multiples cliez six chats nourris de viande de vache tuberculeuse. Si ce fait devait se contirnier, il aurait une importance considérable, car les chats deviennent difficilement phthisiques.

Les crachats employés d'après la méthode de M. Villemin ont donné des résultats différents entre les mains d'autres observateurs. Bouleyet Waldenburg injectèrent vainement de la matière expectorée par les phthisiques, il ne produisirent pas de tubercules. Mais ce sont là des faits négatifs qui ne sauraient infirmer un fait positif, ils n'ont pas plus d'importance dans l'espèce que les essais probablement fort timides d'inoculation faits sur l'homme.

Les auteurs qui n'admetteut pas la contagion de la tuberculose prétendent que les lésions produites ainsi artificiellement dans le poumon des lapins étaient dénature banale, purement inflammatoire, et qu'en tous cas on pouvait en déterminer la formation en injectant sous la peau des substances bien différentes du tubercule et même complètement inertes. Ainsi l'on détermina des granulation? caséeuses en employant la charpie, le pus ordinaire, des brins de fil, des poils, etc. Resterait à savoir s'il n'y a pas là une erreur anatomique, ainsi que le prétend Klebs. Pour lui, il existe en effet, spécialement chez le lapin, des sortes de pneu-

362 CRACHATS (bibliographie).

nionie lobiilaire qui ressemblent beaucoup aux granulations tuberculeuses vraies. Ces formes naissent à la suite d'irrilalions locales probablement déterminées par des embolies capillaires, c'est une fausse tuberculisation produite par les corps inertes cités plus haut. Mais, quant à la tuberculose vraie, elle n'est produite que par la matière tuberculeuse.

Comme on voit, la controverse est loin d'être terminée. L'observateur impartial ne pourra cependant s'empêcher d'être frappé du résultat des expériences de Yillemin et Chauveau et il s'associera avec nous aux sages paroles qui terminent l'excellent ouvrage de M. G. Daiemberg: « Que la plitbisie soit virulente ou simplement inoculable, il n'en reste pas moins avéré que l'absorption de crachats desséchés ou l'ingestion de crachats frais détermine des lésions inflammatoires funestes. Nous n'avons pas besoin de préjuger de leur nature, tuberculeuse ou non, pour recommander aux maladesd'éviter d'avaler leurs crachats et délaisser dessécher leur expectoration. Les phthisiques doivent recueillir leurs crachats dans des vases plus hauts que larges pour qu'ils restent à l'état liquide ; ces vases seront vidés dans les fosses ou dans les branches d'égout comme cela se fait dans les hôpitaux. Ils doivent surtout se garder de cracher sur le plancher de leur chambre ou dans des linges, car la poussière de leur expectoration desséchée pourrait devenir une cause d'infection. «

Traitement. Les indications thérapeutiques fournis par les crachats sont très-peu nombreuses. L'expectoration étant un symptôme très-secondaire des affections thoraciqucs, c'est à la maladie elle-même et non à ce symptôme que devra s'adresser la médication. 11 est cependant des circonstances dans lesquelles le médecin devra agir directement sur elle, c'est lors({ue les crachats sont trop abondants, ou lorsqu'ils sont retenus dans les bronches. Ce sont les seuls cas qui puissent intéresser le médecin.

Dans le premier il est indiqué de chercher à diminuer la sécrétion bronchique en agissant directement sur la muqueuse. Dans ce but, on s'adressera de préférence aux balsamiques, qui ont précisément la propriété de dessécher les muqueuses : baume de Tolu, du Pérou, mais surtout le copahu, qui rend tous les jours de signalés services dans le traitement des catarrhes des vieillards. En même temps, pour réparer jusqu'à un certain point les pertes incessantes que fait le malade par le fait même de l'abondance des crachats, on administrera les toniques, le fer, le quinquina, la bonne alimentation, et on fera boire des eaux sulfureuses, dont la double action trouvera utilement son emploi dans le cas particulier.

Lorsque les crachats sont retenus dans les bronches, ils constituent un obstacle mécanique à la respiration et peuvent devenir très-dangereux pour la vie du malade. Cet accident est particulier aux individus affaiblis par une longue maladie, par l'âge, etc., et il est de toute nécessité de faire vider au plus site les bronches, si l'on ne veut pas être surpris par des accidents rapidement mortels. Dans ce cas, on cherchera à faire évacuer le liquide en agissant directement sur le système des fibres lisses du poumon au moyen des antimoniaux (kermès, oxyde blanc d'antimoine, etc.), ou bien des sulfureux. Souvent on obtiendra des résultats très-rapides, au moyen des vomitifs, et l'emploi de l'ipéca a été de temps immémorial le traitement classique de ces formes de bronchite à expectoration stagnante. C Zuber.

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CRAIE. Voij. Chaux.

CRAIGIE (David), professeur d'aiiatomie et de physiologie à l'Université d'Edimbourg , président du Collège royal des médecins, naquit près d'Edimbourg en juin 1793. 11 fit ses éludes médicales dans cette ville et prit son grade de docteur en 1816. Il remplit pendant de longues années avec zèle les lonctions de médecin ordinaire à la Royal Infinnary, oti il devint par la suite médecin consultant. Craigie s'est beaucoup occupé d'anatomie pure et d'aiiatomie pathologique, mais esl surtout connu par ses recherches anatomo-palhologiques sur le cerveau, qui ne sont pas sans intérêt, si l'on songe à l'époque où elles ont|été publiées. Pendant plusieurs années il fut propriétaire et éditeur du Edinburgh Médical and Surgical Journal, où il a inséré des mémoires importants. Le mauvais état habituel de sa santé empêcha Craigie de faire beaucoup de clientèle ; il arriva cependant à un àgc assez avancé et mourut à Edimbourg, le 17 mai 1866. 11 a laissé un assez grand nombre d'ouvrages, d;ins le nombre desquels nous citerons :

I. Disscrtatio inauguralis de rationibus quœ animalibus cum tcmporc ntedii m quo versantur interccdunt. Edimbourg, 1816, gr. in-8°. — II. Eléments of General and Pathological Anatomy ndaptcd io Ihe présent State of Knowledge in thaï Science. Ldimboui'g, 1828, in-S". — III. On the Pathological Anatonnj of the Human Brain and ifs Membranes. In Edinbiirg Med. and Surgical Journal, t. XVIII, p. 487-509; 1822.— IV. llistory of a Case in ivhich the Symploms of Iliac Passion arose froni the Transit of an unusuaUg Large Gall-Stone, terminating favorably. Ibid., t. XXII, p. 235-247; 1824. — V. Observations Pathological and Practical on Whilloe. Ibid., t. XXIX, p. 253-281 ; 1828. — VI. Account ofan Instance of Malformation in Somc of the Doues of the Skelcton. Ibid., t. XXXII, p. 51-58; 1829. VII. Eléments of Pralicc of Physic. London, 1837 (1856), 2 vol. in-S" (œuvre capitale).

CRAJMBE (T.). Genre de plantes de la famille des Crucifères, série des Cakilées, dont les fleurs sont hermaphrodites et régulières. Leur réceptacle légèrement convexe porte quatre sépales, semblables à la base et ayant le même mode d'insertion, et une corolle cruciforme dont les pétales imbriqués ont un onglet plus ou moins allongé. L'androcée est tétradyname, et ses pièces sont ibres. Les (ilcts des quatre grandes étamines portent souvent mie dent plus ou moins saillante ; les anthères sont biloculaires, introrses et déhiscentes par deux fentes longitudinales. Le gynécée est formé d'un ovaire peu élevé, ayant souvent la forme de massue courte et trapue. Son sommet se dilate en une petite tète

CRAMBE. 565

surbaissée, chargée supérieurement de papilles stigmatiques et accompagnée à sa base de quatre petites glandes du disque, situées deux en dedans des petites étamines, et deux en dehors des paires de grandes étamines. Une articulation transversale le partage en deux iogettes superposées : l'inférieure peu développée, stérile ou renfermant un ovule rudinientaire; la supérieure plus large, souvent partagée par une cloison verticale et renfermant un ovule fertile, descendant, canipylotrope, à micropyle supérieur. Le fruit est formé de deux articles superposés, souvent à peu près sphériques. Ils sont d'abord drupacés, à noyau épais, à chair ferme et peu épaisse ; puis ils deviennent secs, indéhiscents. Dans l'inférieur il n'y a point de semence, tandis que le supérieur contient une graine descendante, attachée au sommet d'un funicule grêle qui s'élève du fond de la loge. Sous ses téguments, cette graine renferme un gros embryon, souvent, coloré en vp.-* = <ylédons larges et condupliqués sur la radicule ascendante. Les Cramhe sont des plantes herbacées ou sulïrutescentes, de l'Europe, de l'Asie occidentale et des îles occidentales de la côte nord de l'Afrique. Leur tige est épaisse, charnue, rameuse, glabre et glauque, comme toutes les parties de la plante, ou parsemée de poils simples. Les feuilles, souvent très-grandes, sont alternes, penninerves, pinnatiséquées, rappelant beaucoup celles de certains Choux. Les ileurs, dont les pétales sont blancs, sont disposées en grandes grappes ramifiées ; leurs pédicelles sont grêles et souvent renflés vers le sommet; ils se redressent lors de la fructification. Les bractées manquent dans l'inflorescence ou y sont parfois très-peu développées.

On admet une quinzaine d'espèces dans ce genre. La plus connue est le Chou marin [Cramhe maritima L., 8pec., 957), plante glabre et glauque, haute de '20 à 50 centimètres, qui a des feuilles charnues, ondulées, les inférieures irrégulièrement pinnatifides ou pinnatipartites , sinuées-dentées ; les moyennes rhomboïdales ; les supérieures lancéolées ou linéaires. Les fleurs ont des sépales étalés, les pétales doubles en longueur, étalés. La dent du filet des grandes étamines est longue, placée sous le sommet. Les fruits sont portés par des pédoncules étalés, dressés, plus longs qu'eux, et le péricarpe, ovoïde ou presque globuleux, est de consistance osseuse. En France, cette espèce croît sur les côtes de l'Océan, surtout au nord ; on la trouve dans les îles qui sont à l'ouest des rivages de l'Océan, notamment à Noirmoutiers. De Candolle, qui la rapporte à sa section Sarcocrambe, l'indique aussi sur les bords de la Méditerranée et de la Mer noire. La souche vivace, profondément enfoncée dans la terre ou le sable, émet de nombreux jets souterrains, outre les tiges herbacées et rameuses. Ces jets sont recherchés comme aliment et ressemblent assez aux asperges sous ce rapport. C'est surtout en Angleterre qu'on cultive le C. maritima comme plante potagère, sous le nom de Sea Keal. On étiole ses feuilles en les couvrant de tubes ou de pots de terre. C'est un aliment assez agréable ; les Romains le dédaignaient cependant, l'abandonnant aux esclaves. En 1799, G. Curtis a publié : Directions for cultivating the C. maritima. Plusieurs historiens pensent que c'est cette plante qui, sur les rivages de la Gaule et de la Grande-Bretagne, fut si utile aux soldats de César pour les préserver du scorbut. Pour les anciens, les graines étaient vermifuges, et ils employaient les feuilles au traitement des plaies, comme vulnéraires, consolidantes, cicatrisantes, etc.

Le C. Tartaria L. (C Tartaria Jacq.), espèce qui croît dans le nord-est de l'Europe et dans l'Asie tempérée, a des souches épaisses, charnues, dont les Hono^rois se nourrissent. Pallas,dans son Voyage (V, 170), dit que les Cosaques

5G6 CRAMER (Les).

mandent cgalenieiit ses tiges. On a pensé aussi que c'est cette espèce et non le C. viaritima qui serait le Chara Cœsaris. En Orient, on emploie comme antiscorbuliquc le C. orientalis L . Le C. Kotschijana LiNDL.est usité comme aliment dans l'Asie mineure. H. Bn.

TouRNEFORT, Iiislil. Rci lierb., 211, 1. 100. — L., Gen., n. 825. — ADA^s., Fam. desplant., II, 224. — Juss., Ge«., 242. — G.Ei(Tx., De fruct., II. 292. —DC, Prodrom., I, 255,— .Vêbat elLEDESS, Dict. Mat. medic, II, 457. — Spich, Suites à Buffon, VI, 3.^6. — Endl., Gen., n. 496'3. Cazix, PL méd. indig. [pà. 3), 553. — Payer, (hganor/én., 215, t. 44. — Bestii. pt HoiK., Gen., I, 96, n. 153. — Rosenth., Sytiops.pL dlaphur. , (iib. —II. Ex., Uht. des plantes, III, 198,225, 251, lig. 248-255.

CRATIKR (Les). Ils sont au nombre de cinij :

Cramer (Gabiuel). Né à Genève le 24 mars 1641, et mort dans la même ville, le 15 juin 1724, a laissé :

I. Thèmes anatomicœ totuin analoniiœ epitomen compleclentes. Strasbouig, 10G3, in-i". —