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Société de cliinirgie (séance du 2 j 11171 1875). Réagir contre de tels enlraîncments devient donc aujourd'hui d'une réelle opportunité.

Nous comprendrons dans cette étnde de la cràniotomie :

i° Un aperçu historique de l'opération ;

2° La description des principales méthodes (moins la céphalotripsie, dont il a été traité dans un article spécial) ;

5" Enfui un court exposé des indications, suivi d'un examen comparatif des méthodes les plus importantes.

I. coui' d'œil historique. Selon la remarque de Tyler Smith, de toutes les grandes opérations obstétricales, la cràniotomie est assurément la plus ancienne. Klle fut imaginée, dans l'enfance de l'art, pour délivrer les femmes dont l'accouchement par.iissail impossible à l'aide d'antres moyens. Aussi les perforateurs et les crochets furent-ils ]irobablement les premiers instruments que fit naître la pratique obstétricale. Déjà Hippocrate parle d'un i^axaioio-i courbe pour ou^rir le crâne et d'un mzTzp'.-j destiné à en briser les os. « Pour tirer du ventre de la rnère le fœtus mort », C.else recommande l'usage des crochets tranchants comme moyen d'excision, et celui des crochets aigus comme instrument de traction. Moschion, dans son ouvrage, consacre à cette matière un livre spécial, quia pour titre : De excisione fœtus mortui in utero. Pareillement chez les Arabes, nous voyons Albucasis conseiller, lorsque le fœtus est mort, de lui enfoncer un crochet dans l'orbite, dans la bouche ou sous le menton, en vue de faciliter son extraction ; et, si l'enfant est hydrocéphale, de pratiquer sur le crâne une incision pour en faire écouler les eaux ; puis, si cette évacuation ne suffit pas, de dépecer la tète elle-même.

Plus près de nous, A. Paré mentionne également l'utilité des crochets pour diminuer le volume de l'enfant ; il en figure même plusieurs spécimens avec cette indication : crochets propres pour tirer un enfant mort hors du ventre de sa mère. Les tenailles et les pieds de griffon qu'il représente à la suite devaient avoir aussi une destination analogue. Du reste, on vient de voir que la plupart de ces instruments et des préceptes qui s'y rapportent étaient en usage bien avant Paré. Nous les retrouvons encore dans la pratique de ses successeurs immédiats et, avec quelques modifications ou additions, jusque dans celle des accoucheurs du dernier siècle. On peut même dire que les crochets tranchants, les pinces à os et les perforateurs ou crâniotomes (couteaux, ciseaux, trépans), constituèrent, jusqu'à l'invention de la céphalotripsie, les seuls instruments de mutilation généralement employés. Qu'on y ajoute, si l'on veut, les crochets aigus, certains tiretêtes et surtout la main du chirurgien, utilisée comme agent de dissociation, d'arrachement et d'extraction, alors Ténumération sera complète.

Voici, d'ailleurs, comment on procédait au commencement même de ce siècle. Dans les cas de bassin très difforme, le tire-tête de Mauriceau, comme ceux de Levret et de Baquié, de Toulouse, ne pouvant léduire suffisamment le volume de la tête, on ouvrait préalablement le crâne, afin d'en préparer l'affaissement par l'issue de la matière cérébrale. Cette condition préliminaire était également requise, lorsque l'opérateur voulait se servir des crochets. Mais bon nombre de praticiens usaient, à cette fin, des crochets eux-mêmes ; de telle sorte que le ci'âne se trouvait hérissé de pointes et d'aspérités, aussi menaçantes pour les doigts de l'accoucheur que pour les parties de la femme. Inutile d'insister sur la gravité des lésions qui souvent devaient en résulter, surtout lorsque les in-

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strumcnts étaient comliiits par des mains inhabiles. Aussi Baudelocquc recommande-t-il expressément de modifier une telle manière de faire.

« Mauriceau, dit-il, se servait d'une espèce de lance pour ouvrir le crâne de l'enfant; Smellie proposait des ciseaux de lorme spéciale, instrument préférable à tous les antres. Deventer, avant Smellie, préconisait un couteau de table, dont il entourait lu lame, dans presque toute sa longueur, d'une bandelette de linge fin. Peu importe, car, eu réalité, rien n'est plus facile que le choix d'un instrument propre à cet effet. Quelle que soit la lame pointue et tranchante qu'on trouve sous la main, outre la bandelette dont l'entourait Deventer, il faut adapter à sa pointe une petite boule de cire, afin de l'iutrodnire plus sûrement et sans se blesser jusque sur la tète de l'enfant.

« Autant qu'il est possible, ajoute le célèbre accoucheur, on doit ouvrir le crâne dans l'endroit des sutures, et surtout de la sagittale. On dirige l'instrument à l'aide de quelques doigts qu'on a prélimiuairement conduits dans le vagin ; on le plonge dans le crâne, après en avoir détaché la petite boule de cire au moyen de l'extrémité de l'un de ces mêmes doigts ; et l'on incise ensuite, dans une étendue convenable, en tirant et poussant alternativement de la main qui en tient le manche comme si l'on sciait. Le crâne étant suffisamment ouvert, on en relire l'instrument et l'on y plonge plusieurs doigts pour évacuer le cerveau. On presse ensuite la tête de la même main pour l'affaisser, et on l'entraîne, soit avec les doigts recourbés en dedans, soit avec le crochet appliqué sur l'occiput. »

D'une autre part, je lis dans Ant. Dugès (édit. de 1840) que, pour entraîner au dehors la masse cérébrale, il convient de la délayer par des injections faites à l'aide d'une seringue ei d'une longue canule. « Alors les doigts portés dans l'ouverture du crâne suffisent pour l'extraction; mais, d'autres fois, le crochet mousse ou aigu et même le forceps deviennent nécessaires. »

Cette brève esquisse suffit, je pense, pour montrer quelle était, en matière de crâniotomie, la pratique habituelle de nos devanciers. On conçoit sans peine que l'imperfection de la méthode et des instruments alors en usage ait dû faire échouer, bien souvent, les tentatives même les mieux dirigées. Aussi, les exemples de femmes mortes pendant le travail, malgré les efforts de l'art, ne sont-ils pas d'une extrême rareté dans les anciens auteurs. Sans doute, l'emploi de la version comme moyen de délivrance et, plus encore, celui du forceps — lorsque la manœuvre de ce dernier fut bien connue — contribuèrent beaucoup à restreindre le champ d'application de la céphalotomie. Mais le secours de ces inventions ne pouvait être fructueux que dans les cas de difficullés médiocres. Quand, au contraire, la disproportion entre le canal pelvien et la tête fœtale atteignait un haut degré, toutes les méthodes d'extraction alors connues se trouvaient frappées d'impuissance, et l'opération césarienne ou la symphyséotomic devenait la seule ressource utilisable.

De nos jours, en telle circonstance — pour qui veut respecter la vie de l'enfant — les difficultés d'une heureuse solution restent également fort grandes. Mais, du moins, sommes-nous en possession d'un moyen préventif, que son efficacité relative a partout consacré : V accouchement prématuré' artificiel. Vraisemblablement aussi, nous pourrions déjà recourir avec profit à une pratique nouvelle qui, perfectionnée, deviendra sans doute d'un précieux secours; je veux parler de l'emploi des tractions mécaniques.

Quant aux cas dans lesquels la mort bien constatée de l'enfant donne au chirurgien toute liberté d'action, ils nous trouvent aujourd'hui armés de méthodes

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opératoires vraiment remarquables par leur puissance et leur précision. On devine que je fais ici allusion à la céphalotripsie, à la division linéaire du crâne, a la transforation céphalique, à la sphénotripsie , etc. Quoique d'invention toute moderne, ces diverses méthodes, avec leurs procédés variés, ont reçu de telsperlectionnemeiits que leur application permet, en effet, de terminer l'accouchement même à travers des bassins d'une extrême difformité.

Comme on le voit, depuis l'introduction de la version dans la pratique, deux séries d'opérations, propres à délivrer les femmes dans les cas difficiles, ont par-

I iculièrement exercé le génie inventif des accoucheurs. D'une part, les opérations (conservatrices, c'est-à-dire : la version, le forceps, V accouchement prématuré artificiel et les tractions mécaniques. D'autre part, les diverses méthodes de céphalotomie, c'est-à-dire la mutilation du crâne fœtal, soit par les per- (orateurs, les crochets tranchants ou aigus, les ostéotomes, etc., soit par le céphalotribe, le forceps-scie, le transforateur ou le trépan sphénoïdien . Chaque progrès réalisé par les méthodes conservatrices a nécessairement diminué la sphère d'application des méthodes crâniotomiques. Néanmoins, si complet qu'on le désire, le perfectionnement des premières ne saurait avoir pour conséquence l'abandon des secondes dans les cas de lœtus mort. Aussi la crâniotomie doit-elle compter au nombre des opérations les plus importantes de la tocologic et rester, pour l'accoucheur, comme l'une des plus indispensables à bien connaître.

II. DescriptioiV dus principales méthodes. Je ne revienrlrai pas sur les procédés anciens aujourd'hui abandonnés ; ce que j'en ai dit dans le paragraphe précédent doit sutfire pour mettre en évidence toute la valeur des méthodes contemporaines. Je n'ai pas à m'occuper davantage de la céphalotripsie dont il a été traité ailleurs (1). Mais, en dehors d'elle, il existe plusieurs grandes méthodes de crâniotomie qui ont pris naissance à sa suite et qui aspirent à la détrôner; ce sont :

1° La crânioclasie ou broiement parcellaire et successif des os du crâne;

2° Le sciage, ou la division linéaire de la tête ;

3" Enfin un morle opératoire particulier, que je désignerai sous le nom de sape sphéaoidienne.

Avant d'entrer dans l'exposé de ces diverses méthodes, il convientde nous arrêter un instant sur la perforation du crâne. Cette opération, en effet, constitue l'acte initial de la plupart des procédés de crâniotomie. L'inventeur du céphalotribe, Baudelocque neveu, qui d'abord l'avait rejetée, la reconnut bientôt nécessaire, et de nos jours personne n'en conteste la réelle utilité. Il se peut même qu'elle suffise à rendre efficaces les efforts de la nature ou les simples tractions faites à l'aide du forceps. Dans ce cas, elle représente à elle seule toute l'opéralion cràniotomique.

Pour la pratiquer, nombre d'instrumenfs plus ou moins variés de forme ont été préconisés. Chaque année encore, nous en voyons éclore de nouveaux. Sur ce point, comme en tant d'autres, le génie des inventeurs s'est donné libre carrière.

II est vrai que la matière y prête quelque peu par la facilité relative d'arriver à bien, même avec un instrument médiocre. En réalité, toute lame pointue ettran-

(1) C'est à la céphalotripsie que doit être rattaclié le laminage céphalique, procédé récemment imaginé par le professeur Wasseige, de Liège, et qui est encore aujourd'hui à l'étude. On trouvera, dans la bibliographie de cet article, l'indication de deux notes publiées sur ce sujet par l'inventeur.

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chante peut servir, au besoin, de perforateur ; c'est ainsi que certains couteaux de cuisine ont été parfois utilisés pour cet office.

Sans doute, ces perforateurs improvisés réclament, de la part du chirurgien, beaucoup de prudence et de dextéiité. Outre que la fragilité de leur pointe ne permet guère de les appliquer que sur les fontanelles ou les sutures, ils otfrent encore dans leur maniement des difficultés et des dangers que ne présentent pas les instruments spéciaux: aussi doit-on toujonrs préférer l'un de ces derniers. Mais il ne résulte pas moins de ce qui précètle que l'opération est souvent d'une simplicité assez grande pour devenir exécutable à l'aide d'une tige coupante quelconque.

Les diverses ■variétés de perforateurs ont pu être groupées en trois classes, à savoir : celle des perforateurs-couteaux, celle des perforateurs-trépans et celle des perforateurs-ciseaux. Le téiébellum de L. Hubert reste, toutefois, comme celui de Dugès, en dehors de ces divisions; mais peu importe. Il suffit de noter ici que cette vis conique, de même que les trépans, peuvent être fructueusement employés, et que, parmi les perforateurs-ciseaux, celui de Blot, à cause du renforcement de sa pointe et de sa manœuvre à une seule main, me paraît être des plus reconimandables. On me permettra de laisser de côté la description de tout cet arsenal.

Quant à l'opération, elle requiert certaines précautions générales. Pour la pratiquer, on se sert des ciseaux de Smcllie ou de Nsegele, et préférablcraeut du perforateur de Blot. La femme étant ancsthésiée et mise en situation, l'opérateur porte, à travers le vagin, jusqu'au contact du crâne, deux doigts de la main gauche, à l'effet de protéger les parties maternelles et de guider l'instrument qui est introduit fermé par l'autre main. Autant que possible, c'est au niveau d'une suture ou d'une fontanelle qu'il convient de pratiquer la perforation, parce que la résistance y est moindre qu'ailleurs. Mais une règle qui prime de beaucoup la précédente consiste à s'assurer contre toute déviation ou tout glissement du perforateur sur la surface crânienne. Ce résultat s'obtient d'ailleurs sans peine, pourvu que l'on abaisse fortement vers l'anus le manche de l'instrument et que la pointe de celui-ci soit appliquée en avant, perpendiculairement à la partie du crâne qui confine au pubis. Alors, pendant qu'un aide maintient fermement la tête fœtale au contact du détroit supérieur, le chirurgien presse de son instrument sur cette tête, en exécutant de petits mouvements de rotation qui facilitent la pénétration des lames. Dès que celles-ci se trouvent suffisamment engagées dans l'épaisseur des

parois osseuses du crâne, on les écarte lentement, afin d'agrandir l'ouverture ; on répète, au besoin, la même section dans une direction opposée; puis on plonge profondément le perforateur dans la boite crânienne, et à l'aide des mouvements c|u'on lui fait exécuter en tout sens on réduit la masse encéphalique en une sorte de bouillie facile à expulser. Cela fait, l'instrument est retiré avec douceur de la cavité crânienne et des parties maternelles : la perforation est accomplie.

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