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Fis. 9.

courbes recueillies dans les mêmes conditions) que la déperdition sudorale et l'évaporation pulmonaire sont au maximum au commencement de la période d'état, puisque la déperdition totale en une heure est de 180 grammes (200 gr. dans un autre cas), à partir de la cessation du tremblement initial, tandis qu'elle n'est plus que de 80 à 100 grammes, dès que la température commence à baisser; ce qui peut dépendre de deux conditions, au moins: une exagération momentanée de la pcrspiration cutanée, qui était notablement diminuée auparavant, pendant la période de concentration, et une évaporation plus grande due à l'élévation thermique; mais, si cette dernière agissait seule, la différence serait moindre, car la déperdition de poids se fait ensuite progressivement, sans secousses (bien qu'un peu plus élevée qu'à l'état normal, où elle est de 60 grammes en moyenne), avec des températures très-peu différentes. Cette régularité dans les déperditions par la sueur et l'évaporation pulmonaire témoigne, en outre, que la crise par évacuation sudorale n'a rien ici de brusque.

Il n'est pas aussi facile de constater le moment précis où commence la sueur et ses rapports avec la température organique, dans les maladies fébriles de plus longue durée, comme la pneumonie, par exemple, ne serait-ce qu'à cause de l'heure avancée à laquelle débutent un grand nombre de crises. Toutefois nous avons pu, dans plusieurs cas, constater que la sueur se manifestait en pleine exacerbation, à la veille de la crise. Ainsi chez un pneumonique présentant, le septième jour matin 59°, 7 et dans l'après-midi 59"8, on notait le lendemain matin 39°, 1, avec une peau sèche, et 39°, 6 le soir, avec une peau couverte de sueur ; le surlendemam, neuvième jour, la défervescence était presque entièrement accomplie le matin (T. 37°7) et se terminait dans la soirée (T. 37°, 6). On peut lire un fait analogue dans une thèse faite précisément sous l'inspiration de Hirtz (de Strasbourg), l'un des plus ardents défenseurs de l'opinion que nous combattons (voir l'obs. lll de la thèse de M. Charvot ; Paris, 1871). Dans les rougeoles, nous avons vu la diaphorèse apparaître au moment de la dernière exacerbation procntique, avec un maximum axillaire de 59°,8 à 40°,2.

A priori, l'on pouvait supposer qu'il en serait ainsi: les sueurs ne sont-elles pas l'un des moyens les plus efficaces du maintien de la température physiologique, lorsque le corps est soumis à une haute température extérieure? Ne saiton pas que les affections qui s'accompagnent d'une sudation abondante, comme le rhumatisme, n'ont que rarement une moyenne tlicrmique élevée? Et cependant il n'en est pas moins vrai que, d'autres fois, la sueur ne se montre que lorsque la défervescence est déjà commencée : ainsi chez un pneumonique (celui auquel se rapportent les tig. 5 à 10), qui la veille au soir, septième jour, avait 40°, 4, la peau restait sèche, le matin du huitième jour, à 39", 2, ne s'humectait, largement il est vrai, que le soir, à 38 degrés, et se couvrait à nouveau de sueur le lendemain soir, à 37°, 8. Malgré l'époque plus tardive de leur apparition, ces sueurs ne nous en semblent pas moins faire partie des manifestations critiques et contribuer au jugement de l'état morbide ; nous en dirons autant de celles qui apparaissent dans le déclin de certaines fièvres tyhoïdes, du typhus, et qui, à ce titre, doivent être respectées.

Toutefois, on remarque assez communément la diaphorèse dans le cours des maladies sans qu'on puisse lui attribuer une signification critique, à moins qu'on ne l'envisage comme représentant une tentative insuffisante de solution. Enfin, elle est souvent associée à d'autres phénomènes critiques, aux hémorrha-

gies, aux éruptions, aux flux urinaires, et quelquefois à la diarrhée, etc., de façon à difficilement permettre d'établir sa valeur réelle.

Dans les maladies aiguës fébriles, la sueur n'est donc pas toujours une simple conséquence de la guérison ; elle en constitue fréquemment un des agents les plus utiles, soit comme moyen de dépuration, soit comme moyen d'abaissement thermique, sans cependant être indispensable à la défervescence : le fait était important à constater, tant au point de vue pratique que sous le rapport théorique.

Dans les maladies aiguës médiocrement félunles, dans les affections catarrhales, dans certaines localisations, telles que les épanchements pleurétiqnes, la sueur sert assez souvent aussi de solution, soit par crise rapide, soit plutôt par lyse, et nous l'avons déjà signalée comme moyen de dépuration dans certaines intoxications miasmatiques.

Dans les affections chroniques, dans les maladies rhumatismales surtout, la sueur joue également un rôle curateur, qui peut aller jusqu'à la crise vérituhle.

La crise par les sueurs étant admise, peut-on la prévoir? Les auteurs fournissent à cet égard des renseignements nombreux, mais dont quelques-uns paraissent s'appliquer à la crise déjà en voie de réalisation : ils indiquent la suppression subite des selles et des urines (diminution serait souvent plus exact, pour ces dernières surtout), parfois un frisson initial suivi d'une sensation de chaleur douce à la peau, qui est le siège de démangeaisons, prend une teinte rosée et devient plus souple ; la plénitude, la mollesse et la force du pouls, qui est en même temps ondulant ; ce dernier signe est le meilleur, dit Galien.

Bordeu veut que le pouls offre en outre une certaine inégalité, dans laquelle quelques pulsations s'élèvent au-dessus des pulsations ordinaires et vont en augmentant jusqu'à la dernière, qui se fait distinguer par une dilatation et en même temps une souplesse plus marquées que dans les autres {Recherches sur le pouls, etc., t. I, p. 145).

Nous reviendrons sur cette question dans le paragraphe consacré aux pouls critiques.

A côté de la diaphorèse, dans les affections aiguës, se placent la plupart des éruptions critiques (abstraction faite de celle des fièvres exanthématiques), qui sont l'expression d'un mouvement de même nature que la sueur et sont souvent liées à sa production : ainsi les sudamina, la miliaire. Aussi ne doit-on les considérer comme critiques qu'avec cette réserve, que ce sont des témoignages de la crise plutôt que l'un de ses moyens de réalisation. Cette remarque s'applique spécialement à Vherpès labialis, qui se montre assez fréquemment à la fin des maladies fébriles, mais que l'on peut rencontrer (comme la sueur) dans leur décours aussi bien que durant la convalescence. Dans les maladies chroniques, ce rôle des éruptions est parfois d'une plus haute importance, mais tout différent : ce sont les manifestations périphériques d'affections diathésiques, et, lorsqu'elles succèdent à des localisations viscérales, elles sont relativement avantageuses, que ce soit par le mécanisme de la révulsion ou comme satisfaction mieux placée d'un besoin morbide, comme complément ou conséquence delà dépuration cutanée, peu importe ; mais ce ne sont plus des actes critiques.

Urines dites critiques. Les modifications de la séc2'étion urinaire dans les maladies étaient étudiées avec une sorte de prédilection par les anciens médecins, <iui croyaient retrouver dans les qualités de l'urine la représentation de l'état des fmmeurs que l'on supposait concourir à sa production. Sans la connaissance de

ce liquide, aucun pronostic, aucune the'rapeu tique rationnelle n'étaient possibles, car c'était surtout par son examen que l'on jugeait de la crudité ou de la coction des humeurs. Aussi les livres hippocraliques sont-ils remplis de remarques sur les qualités des urines, sur la signification diagnostique et pronostique de leur crudité, de leur coction, sur la valeur des nuages et des sédiments (ju'elles contiennent; et dans les histoires particulières de malades trouve-t-on presque toujours la mention de l'état de la séi'.rélion urinaire. On peut consulter surtout, à cet égard, le Pronostic (§ 12) et les Prénotions conques (§ 54 de la septième section). Ces remarques ont été pendant longtemps la seule source de nos connaissances séraéiologiques sur les urines, et ont été reproduites presque jusqu'à nos jours sans aucun choix, bien que l'observation clinique n'ait pu en confirmer qu'une très-faible partie: car leur plus grand défaut, seinble-t-il , est de reposer sur une généralisation abusive de quelques faits particuliers. Actuellement, les progrès de la chimie pathologique ont remis en honneur l'examen des urines, quelque peu déconsidéré par les extravagances de l'urologie des temps passés, mais qui n'en portait pas moins sur la plus importante des sécrétions excrémentitiellcs, sur celle dont la composition reflète le mieux, dans une certaine mesure, les oscillations du mouvement nulritif Ses modifications chimiques et physiques ont donc été recherchées avec soin dans les diiïérentes périodes des maladies, avec l'espoir de trouver dans ces modifications le moyen d'apprécier rigoureusement les variations quantitatives et qualitatives des combustions interstitielles, dont l'exagération constituerait la fièvre, pour la plupart des modernes. La complexité des phénomènes à étudier et dont l'urine ne peut représenter qu'une résultante, la difficulté de certaines analyses, et aussi l'espèce de balancement qui existe, pour Féliminntion de certains éléments, entre les reins, la peau, les poumons et le tube digestif, n'ont pas encore permis d'arriver à des résultats précis sur les changements que la plupart des constituants urinaires subissent au moment de la crise; quelques faits nouveaux ont été acquis pourtant, et les conditions de production de quelques autres ont été mieux déterminés, de façon à réaliser un progrès sensible dans cette partie de la séméiotique.

Les modifications de la sécrétion urinaire sont de deux ordres, les unes sont appréciables à la seule inspection, les autres exigent pour être décélées le secours de l'analyse chimique : parmi les premières, dont il faut habituellement se contenter, en clinique, se trouvent la quantité, la couleur, le degré de transpaj'ence ou d'opacité, la présence ou l'absence de dépôt, auxquelles on peut ajouter la réaction et la densité ; les secondes se rapportent aux variations quantitatives et qualitatives des divers constituants urinaires et à l'apparition d'éléments accidentels ou anormaux. Voyons d'abord ce qui se passe dans les maladies aiguës, à crise rapide, telles que la pneumonie et l'érysipèle de la face.

La quantité d'une part, la coloration et la densité de l'autre, sont ordinairement en rapport inverse chez le même individu, mais le parallélisme n'est pas toujours complet.

La quantité, qui semblerait le caractère le plus simple' à constater, est 1 un des plus incertains, à cause de l'indocilité des malades, des évacuations mvolontaires au moment des selles, etc.; et, d'un autre côlé, ses variations sont liées à des conditions si multiples, qu'il est souvent difficile d'en tirer des conclusions à l'abri de toute contestation. On a dit que, diminuée pendant la période d'état, elle augmentait au moment de la crise, et l'on a cité des chiffres qui

semblent probants pour démontrer la réalité d'une crise par les urines; mais il suffit de rechercher les rapports de l'accroissement de la sécrétion urinaire avec les modifications thermiques pour s'apercevoir que, le plus souvent, on a confondu la crise et la convalescence. Il est rationnel de voir augmenter la sécrétion urinaire avec la chute de la température, et cependant nous n'avons constaté ce fait que 6 fois sur 15 cas (15 de pneumonie et 2 d'érysipèle de la face) terminés par une crise rapide, dont nous avons pu suivre l'évolution ; et encore, 2 fois sur ces 6 cas, l'augmentation au moment de la défervescence n'a été que relative aux jours précédents, mais n'a pas dépassé le chiffre atteint durant la période d'état. Dans les 9 autres cas, la quantité à ce moment a été inférieure ou égale à celle des jours précédents, et ne s'est accrue que vingt-quatre, quarante-huit et même soixante-douze heures après la crise.

C'est que, indépendamment des déperditions compensatrices qui ont lieu par les sueurs ou par les selles pendant la défervescence, et diminuent d'autant l'excrétion urinaire, il faut tenir compte des quantités de boissons bues par le sujet et qui ont varié chez l'un de nos malades de deux litres par nuit, durant la période d'état, à quelques centaines de gi'ammes, lors de la défervescence, de façon à compenser très-largement l'excès des déperditions fébriles par l'augmentation de la boisson ingérée.

Durant la convalescence, avec la reprise de l'alimentation, les conditions sont toutes différentes, et Ton voit généralement s'augmenter d'une façon notable (on a cité jusqu'à 3 et 4 litres par jour) la quantité d'urine quotidiennement rendue.

On a cependant cité de véritables polyuries dans le décours de la fièvre typhoïde (Gharvot, X. Gouraud); mais il s'agit ici de crises par lysis, dont les conditions nous échappent actuellement ; ne seraient-elles dues qu'à un accroissement des boissons prises? Nous l'ignorons ; mais nous rappellerons que chez d'autres typhoïsants ce sont des sueurs abondantes que l'on rencontre dans cette même période.

Les variations de couleur n'ont pas plus de constance; s'il est commun de voir la couleur des urines, d'une teinte jaune orangé ou môme rouge orangé, dans la période d'état, pâlir vers la défervescence, il n'est rien moins que rare (9 fois sur 15) de voir la teinte foncée persister jusqu'après la défervescence; chez plusieurs de nos malades, le lendemain de la défervescence, les urines conservaient encore le n" 5 de l'échelle de Neubauer (rouge jaune) et ne pâlissaient qu'à partir de ce moment, durant la convalescence ; tandis que d'autres étaient jaune rouge (n° 4) avec 40 degrés. Dans la même journée l'urine varie d'ailleurs, de couleur, suivant l'alimentation ou l'abstinence, etc.; certaines émissions par exemple, sont jaune clair, jaune orange, et d'autres orangé rouge. C'est que, s'il est probable que l'abondance des matières colorantes est en rapport avec les oxydations interstitielles, la quantité d'urine rejetée, c'est-à-dire la proportion d'eau dans laquelle ces matières sont contenues, influe sur l'intensité de la coloration, et nous avons vu combien cette quantité variait par suite de circonstances extrinsèques. (Nous omettons volontairement la coloration due aux pigments biliaires, à la présence du sang et de matières accidentelles).

La densité varie également avec la proportion d'eau ; c'est dire qu'assez élevée lorsque les urines sont rares pouvant dépasser 1,030, en moyenne de 1,020, 1,025, elle tombe à 1,012, 1,0 10, lors de la polyuriede la convalescence.

Le degré de transparence de l'urine avait surtout attiré l'attention des anciens observateurs, qui attachaient la plus grande importance à sa limpidité, à son état trouble, à sa couleur, à la présence ou à l'absence de sédiments, elc ; parmi

les traits les plus importants de la séméiotique hippocratique nous citerons les suivants : les mines restant ténues annonçaient la durée de la maladie, l'éloignement de la crise; celles qui devenaient troubles en indiquaient l'approche; mais celles qui étaient troubles dès le commencement, ou devenaient claires plus tard, étaient le présage d'une maladie longue et dangereuse ; l'apparition d'un sédiment uni au quatrième jour faisait prévoir une crise pour le septième. En réalité, le degré de transparence et l'absence ou la présence de sédiments dépendent de conditions extrêmement variées, qui empêchent de porter un jugement d'après ces seuls caractères. Parmi ces conditions, il faut faire figurer en première ligne l'abondance de l'urine, son degré d'acidité, et aussi, paraît-il, la quantité de pigment urinaire.

En négligeant les énéorèmes (nuages muqueux) — qui peuvent cependant jouer, à quelques égards, le rôle d'aréomètres — et les troubles produits par un commencement de décomposition de l'urine, ou par la présence du pus, du sang, etc., on trouve que les urines dans les maladies fébriles, tantôt sont émises limpides et restent telles, tantôt se troublent plus ou moins rapidement après leur excrétion, deviennent jumenteuses, selon l'ancienne expression, en gardant leur teinte, variant du jaune au rouge brique, et finissent par laisser déposer, au bout d'un temps variable, de quelques heures à plusieurs jours, un sédiment rose, rouge, brun ou jaune, blanc sale, etc., floconneux, rarement cristallin au début ou poussière (comme on le voit dans l'urine diabétique, par exemple), tachant plus ou moins le vase.

Ces sédiments sont généralement composés d'urates et d'acide urique ; ceux

qui sont constitués par des phosphates apparliennent à des urines altérées. Leur

présence ou leur absence, et, dans le premier cas, leur abondance, ne sont

nullement en rapport avec la quantité réelle d'acide urique contenu. Cependant,

dans toutes les urines fébriles que nous avons examinées, le dépôt effectué était

par excès ; mais il n'est rien moins que rare de voir des urines rester limpides

'** ou se troubler et déposer avec des proportions centésimales d'acide urique fort

"■• inégales et parfois plus abondantes pour celles qui restent limpides ; ainsi une

'!"'' urine présentera un sédiment avec 0,2j à 0,5 d'acide urique par litre (couleur

'■''' orangé rouge, densité l,024j et un autre échantillon du même sujet restera

■^'. limpide avec une proportion centésimale plus que doublée, 1 gramme par litre

"l^ (couleur jaune orangé ; densité 1,028). Ce fait, en apparence paradoxal, dépend de

* la Composition variable du sédiment et des proportions relatives d'acide urique,

*" d'urates acides ou neutres, et aussi du degré d'acidité du liquide, qui varie

^ avec différentes conditions et s'accroît même peu après l'évacuation urinaire,

'^' par une première fermentation acide, d'où résulte la transformation des urates

"1 neutres en urates acides, et même la précipitation de l'acide urique de ses

M combinaisons salines.

ili'^ Or l'on sait que l'acide urique est presque insoluble dans les milieux acides, ti"* et qu'il exige 14 à 15,000 parties a' eau froide et 18 à 1,900 parties d'eau bouil- 1"!: lante pour se dissoudre, tandis que l'urate acide de soude ne demande que 1,150 parties d'eau froide et 124 parties d'eau bouillante, et l'urate acide de k\ potasse 800 parties d'eau froide seulement pour rester en solution. De sorte *■ qu'une même quantité d'acide urique (et c'est cet acide seul que l'on dose dans 0 le procédé ordinaire, par les pesées, après précipitation par un acide, filtration iifc' et dessication), suivant qu'elle sera libre ou en combinaison saline, restera dispil' soute ou formera un dépôt dès que sa solubilité aura été diminuée par le refroi-

dissement ou l'accroissement d'aciditc de son dissolvant. La diminution des pigments urinaires par la fermentation contribuerait également à amener cette précipitation des urates.

Chez nos 15 malades, 5 n'eurent jamais de sédiments dans leurs urines (avec des quantités variables et souvent considérables d'acide urique, mais avec une proportion habituellement élevée du véhicule et peu d'acidité de celui-ci) ; 6 en présentèrent dans la période d'état et sur ceux-là 4 dans cette période seulement, et 2 dans cette période et durant les périodes suivantes ; 1 en eut au moment de h défcrvesccnce et 5 n'en offrirent que de douze à vingt-quatre et môme trenle-six heures après la crise ; ce qui fait 5 cas en tout dans lesquels (avec ou sans dépôts dans la période d'état) le sédiment ne se produisit qu'après la crise.

Il nous a paru que c'était après des sueurs abondantes surtout que les sédiments étaient le plus considérables, sans que la quantité du liquide dût être mise en jeu pour expliquer le dépôt. Chez un pneumonique, une première sueur, au début de la défervescence, fut suivie d'une urine limpide, de 1019-21 de densité, avec une proportion centésimale de 0,125 et 0,131 d'acide urique, tandis que l'urine rendue après une seconde sueur, à la fin de la défervescence, douze heures après celle-ci, devint jumentcuse et précipita avec une proportion centésimale deO,H5 ; sa densité étant 1,01 9-20. La proportion de l'acide phosphorique était notablement moindre dans ce dernier cas (0,05 au lieu Je 0,125 pour 100c. c. ; obtenu en employantle procédé volumétrique par l'oxyde d'urane) ; la proportion d'acide sulfurique n'avait guère varié : 0,24 à 0,26 pour 100 ce.

Ces faits sembleraient confirmer ce que l'on écrit généralement sur les caractères de l'urine dans l'accès de fièvre intermittente : l'urine, dit-on, serait pâle, abondante dans le stade de frisson, rouge et i are durant la période de chaleur, et sédimenteuse dans celle de sueurs. Cependant non-seulement ces caractères peuvent faire défaut, par suite de l'ingestion des boissons, mais l'observation nous a appris que c'est surtout dans les jours intercalaires, et lorsque la fièvre est enrayée, dans la convalescence, que les sédiments se rencontient le plus fréquemment ; nous avons même vu, dans 4 cas dont les urines ont été analysées à celte intention, que la proportion centésimale et la quantité totale d'acide urique étaient plus considérables quelques heures avant la période de froid (ce qui dépendait très-probablement de ce que ce moment était aussi celui de la période de calme qui suit la sueur delà défervescence, le type étant quotidien retardant ou double tierce) ; tandis que les urines rendues immédiatement après la sudation restaient limpides et peu chargées eu urates, parfois même n'en présentaient que des traces.

De même, sur 6 sujets soumis à l'usage du jaborandi, 5 après une sudation médiocre ne présentèrent pas d'excès d'acide urique, alors que les urines du seul qui eut sué abou laminent, presque dépourvues d'acide urique durant la période de sueur, en continrent quelques heures après une quantité double de la proportion constatée avant l'expérience (0,21 au lieu de 0,11 pour le liquide rendu dans l'intervalle dequatre heures) ; mais par suite de l'ingestion de boisson, les urines les plus riches en acide urique étaient les plus limjiides ; ce qui prouve que si la sueur a quelque influence sur la production des sédiments urinaires, ce n'est pas seulement en concentrant le liquide dans lequel ils sont contenus.

En i-ésumé, l'apparition des sédiments urinaires se remarque à toutes les périodes des maladies aiguës, mais de préférence durant la défervescence et la convalescence. Durant la période d'état, les sédiments peuvent indiquer une

tendance à la solution par les sueurs, et, à ce point de vue, ne manquent pas d'une importance pronostique qui leur fait défaut si on les envisage isolément. Il y aurait encore à montrer les résultats que fournit l'analyse chimique ; mais ceux que nous avons obtenus et qui confirment ce que l'on savait de la diminution de l'urée, et de l'accroissement des chlorures au moment de la convalescence, n'ont aucun caractère pratique. Nous nous bornerons à dire qu'il est inexact de prétendre que l'urée varie en raison inverse de l'acide urique, et que l'accroissement du premier de ces principes, signalépar M. Cliarvot, au moment de la défervescence, tient habituellement à la reprise de l'alimentation. 1 fois cependant sur 15, nous avons observé une augmentation brusque de l'urée au moment de la crise (45 grammes au lieu de 20 grammes la veille, et 28 grammes le lendemain) avec le même régime. Rien de sûr pour les matières extractives qui paraissent cependant en raison inverse de l'urée. Relativement aux principes anormaux, tels que l'albumiue, ils disparaissent ordinairement dans les crises complètes. Quant aux urines critiques des maladies chroniques ou subaigùes, elles auraient les caractères de toutes les polyuries : limpidité, faible densité, réaction peu acide, etc.

Evacuations gastro-intestinales. Bien que les fonctions de la muqueuse gastro-intestinale se rapportent principalement à la digestion et à l'absorption des matières assimilables, elle n'en joue pas moins dans la dépuration org;inique, soit par elle-même, soit par les glandes annexes, surtout par le foie, un rôle assez important déjà à l'état physiologique, et qui peut s'accroître notablement lorsque les éliminations par les autres émonctoires, rein, peau, etc., sont entravées. 11 existe en effet, nous l'avons déjà rappelé, entre l'activité des diverses voies de dépuration une sorte de balancement en même temps que d'antagonisme, qui fait que le fonctionnement des unes s'exagère quand celui des autres diminue, et qu'elles se suppléent réciproquement, en partie. C'est le plus habituellement par les voies inférieures que se font les évacuations critiques de cette nature, dont on a d'ailleurs exagéré la fréquence, en tant que phénomène utile. Au point de vue de leurs caractères, il y a lieu de distinguer les selles des maladies aiguës à détermination gastro-intestinale des déjections alvines qui se produisent dans un certain nombre de maladies, aiguës ou chroniques, n'ayant aucun rapport direct avec l'intestin.

Les selles doivent s'épaissir au moment de la crise, avait déjà remarqué f,. Hippocrate {Pronostic, g H). Elles doivent donc être liées, homogènes, plus ■^ épaisses que celles qui étaient excrétées auparavant, s'il y a avait diarrhée ; mais molles, rousses ou jaunes, pas très-fétides. Ces caractères indiquent la part que prennent àieur production toutes les sécrétions intestinales, et qui est la marque jî d'une action synergique avantageuse. Parfois cependant l'une des sécrétions est prépondérante, la bile, les matières muco-séreuses ou séro-albumineuses ; les j, selles sont alors moins liées et aussi d'une signification moins favorable, car dans ce cas elles sont plutôt symptomatiques que critiques. Le flux biliaire n'a ce t dernier caractère que dans des circonstances exceptionnelles de tempérament, de saison ou dans certains états pathologiques ; c'est à des conditions de ce genre .j que se rapporte saus doute l'aphorisme : <( Les maladies aiguës se jugent... par des selles muqueuses, sanguinolentes, faisant irruption soudaine {Prénotions coaques, sect. 1''% g 111, 146). Les diacrises séreuses n'ont guère cette signification heureuse que lorsqu'elles ont lieu dans des affections n'intéressant pas directement la surface gastro-intestinale, et surtout lorsqu'elles servent de

solution à des maladies chroniques plus ou moins localisées et émancipées de leur cause : épanchements, hydropisies, etc. Les déjections critiques, sauf dans ce dernier cas, sont peu abondantes et d'une fréquence médiocre, de 5 à 5 dans la journée. Plus copieuses et plus nombreuses, elles fatiguent le malade et tendent à prendre la signification fâcheuse des sueurs profuses ; comme ces dernières, elles peuvent contribuer à produire l'état de collapsus.

On donne comme signes indicateurs des diarrhées critiques : un certain degré de tension de l'abdomen, l'empâtement des fosses iliaques et des hypochondres, une douleur lombaire gravative et parfois la faiblesse des membres inférieurs de fréquents borborygmes, des coliques, des flatuosités, souvent un peu de fétidité de l'haleine, de la salivation, l'inappétence, etc. Ces signes néanmoins font assez fréquemment défaut, et Galien, dansée cas, reconnaît la crise par les selles à l'absence de tout phénomène propre, coïncidant avec les signes généraux des crises. Le pouls inégal, intermittent, irrégulier, que cite Bordeu, est encore plus exceptionnel, ainsi que nous le verrons plus loin.

Les vomissements sont une forme rare des évacuations critiques ; ici, encore plus que pour les flux alvins bilieux, des conditions spéciales sont nécessaires pour que cet acte soit critique : la matière, presque exclusivement muqueuse et bilieuse, et la voie d'excrétion sont également insolites et indiquent la mise en jeu d'une partie limitée de l'organisme, ce qui est une mauvaise condition pour une crise. Le vomissement s'associe, d'ailleurs, assez souvent aux déjections alvines, qui lui fournissent un complément utile. 11 serait annoncé par de l'anxiété épigastrique, une lassitude générale, l'amertume de la bouche, une salivation abondante, parfois le tremblement de la lèvre inférieure, des vertiges. Le pouls, d'après Bordeu, serait peu développé, assez fréquent et assez égal.

Si l'épaississement, l'homogénéité des excrétions alvines, peuvent à la rigueur être considéiés comme la conséquence du rétablissement de la santé, lorsque ces qualités succèdent à d'autres opposées, il est difficile de nier le caractère critique de ces évacuations, c'est-à-dire leur rôle actif dans la terminaison avantageuse d'une maladie, lorsque celles-ci se produisent à la suite de la constipation, dans le déclin d'une fièvre gastrique, par exemple, et surtout lorsqu'on les observe après une intoxication miasmatique ou dans le cours d'une résorption putride. Dans ces cas, même, il y a réellement crise dans le sens humoral, puisqu'il y a' expulsion d'une matière nuisible et solution de l'état pathologique que celle-ci engendrait, quand la cause est extérieure, ou amovible, comme il arrive quelquefois pour la résorption putride. L'élimination de l'urée par les selles ou le vomissement, dans l'anurie de certaines lésions rénales ou de l'hystérie, se rapproche à quelques égards de ces diarrhées critiques, mais s'en distingue en ce qu'elle ne constitue qu'un complément de dépuration sanguine, sans influence sur l'évolution heureuse de la maladie principale. L'exemple des effets relativement favorables du choléra, pour la résolution de certains épanchements séreux, fait suffisamment voir, d'un autre côté, que, dans la curation spontanée des états de ce genre, les flux abdominaux ne sont pas forcément le résultat de l'absorption préalable de ces épanchements, mais concourent efficacement à leur disparition. Les déjections alvines, très-souvent symptomatiques ou tout au moins sans action avantageuse sur la terminaison des maladies, peuvent donc être l'un des facteurs de la crise, et leur peu d'abondance éloigne l'idée que ce soit par l'abaissement thermique qu'entraînent habituellement les grandes déperditions humorales.

Hémorrhagies critiquer. Les anciens médecins attribuaient une grande importance aux liémorrhagies, surtout aux épistaxis et aux llux utérins ou hémorrhoïdaires, comme mode de solution des maladies, et ont étudié avec grand soin les différents signes qui se rattachent à leur prédiction.

Suivant une remarque maintes fois réitérée par lîippocrate {Epidém. liv. I", const. 3, sect. 8 et 9; Prénotions cof/^., section 1''^, § H. 57, 150; sect. Il*, g IV, 175, etc), les liémorrhagies, comme toutes les autres évacuations, ne doivent pas être en trop petite quantité, ni venir de trop bonne heure. Et cette appréciation se justifie fréquemment pour les épistaxis du début de la fièvre typhoïde. Elles peuvent se produire par toutes les voies, même les plus anorniales, prétendent les auteurs (Dumas, Maladies chroniques, t. II, p. 131), aussi bien par la peau elles muqueuses que ])ar des plaies, des ulcères, etc. Loshémorrhagies (et il ne saurait être question ici que des hémorrliagics dites actives, avec surexcitation cardio-vasculaire, etc.) sont annoncées par des signes communs et par des signes particuliers à chaque espèce. Les signes communs seraient des phénomènes de concentration générale (horripilations réitérées, refroidissement et pâleur de la peau, lassitudes dans les membres), avec des signes de conuestion (chaleur, démangeaisons, douleurs gravatives, etc.) du côté où l'hémorrhagie va se (aire : injection et turgescence de la face, rougeur des conjonctives, larmoiemenl. éblouissements, vertiges, tintements d'oreille, prurit des narines, douleur gravative vers la racine du nez, céphalalgie, parfois assoupissement, ou mémo délire, battements des temporales et des vaisseaux du cou, gonflement des jugulaires, etc., si c'est une épistaxis qui va avoir lieu; sensations d'oppression, d'ardeur sous-sternale et laryngée, petite toux sèche, palpitations parfois, s c'est une hémoptysie qui se prépare ; douleurs lombaires, pesanteur au périnée, chaleur et prurit anal, besoins fréquents d'uriner ou d'aller à la selle, lorsqu'il s'agit du flux hémorrhoidal ; pliénomènes analogues, avec retentissement plus marqué du côtédu plexus sacré ou lombo-abdominal, gonflement et sensibilité du mamelon, parfois écoulement leucorrhéique, prurit vulvaire, lorsqu'une métrorrhagie va avoir lieu ; cet écoulement d'ailleurs peut s'accompagner ou non d'ovulation, suivant l'époque à laquelle a eu lieu la dernière menstruation. Nous ne dirons rien, pour le moment, du pouls, qui serait plein, vibrant ou dicrote, etc.

Les hémorrhagies ont été longtemps le type des évacuations critiques ; elles étaient censées juger complètement les fièvres ardentes, les inflamraaiions viscérales, etc. L'observation moderne en a singulièrement réduit l'importance, sans la faire disparaître entièrement. Une crise de ce genre est évidemment un fait anormal, en ce sens qu'elle ne se rattache pas à l'évolution régulière d'une maladie, et pourtant elle peut la terminer définitivement. On est même fondé à penser que c'est en grande partie sur les effets avantageux de certaines hémorrhagies qu'est fondée la pratique de la phlébotomie. Il n'y a pas lieu de recher-

' cher s'il se fait par cette voie une élimination plus ou moins abondante de matières peccantes, de produits de désassimilation : dans les maladies qui comportent la rétention totale ou partielle de ces sortes de produits, les hémorrhagies ne sont pas rares, mais elles ne sont rien moins que critiques et témoignent

' simplement d'une altération grave du sang ; tandis que, dans les affections qui

'■ sont jugées par ces sortes d'évacuations, les vices humoraux qualitatifs doivent

^■' habituellement être mis hors de cause.

Un peut cependant interpréter de trois façons les bons effets des hémorrha-

DICT. ENC. XXIU. lo

gies actives dans les maladies aiguës : ou bien elles mettent tin à un mouvement fluxionnaire général ou généralisé, que celui-ci soit à lui seul toute la maladie (comme dans certaines fièvres éphémères), ou n'en soit qu'un élément constitutif (ainsi que dans la fièvre synoque, la fièvre de l'instauration menstruelle) ou même surajouté (comme dans la forme inflammatoire de la plupart des maladies fébriles aiguës) ; ou bien elles ne sont que la conséquence accidentelle d'un autre genre de crise, par exemple, lorsqu'au moment d'une exacerbation fébrile, avec mouvement d'expansion cutanée, qui se serait terminée chez la plupart des sujets par de la sueur, survient, chez un individu prédisposé, une épislaxis : celle-ci, ordinairement peu abondante, est toujours accompagnée alors par de la sueur. Dans un troisième cas, l'hémorrhagie est la conséquence et la conclusion d'un mouvement fluxionnaire localisé, ayant déjà amené des congestions viscérales (par exemple, congestions pulmonaires, utérines, etc.) ; ici il limt distinguer entre la simple évacuation soulageant par un eftet purement mécanique, et l'évacuation que l'on peut considérer comme le résultat d'une détermination synergique de l'ensemble, et qui enlève nonseulement la congestion, mais l'état pathologique dont celle-ci dépendait; dans la deuxième alternative seulement, elle mérite le nom de critique; dans la première, ce n'est qu'une hémorrhagie passive.

Les hémorrhagies, en même temps qu'elles font tomber l'excitation cardiovasculaire dont elles sont le produit, abaissent la température, et l'on a pris texte de celte importante circonstance pour avancer qu'elles n'ont aucun caractère critique. La remarque n'est qu'en partie exacte : l'abaissement de température produit par des émissions sanguines artificielles ou des hémorrhagies spontanées le plus souvent médiocre, à moins que la perte humorale ne soit trèsabondante, et surtout momentané, lorsqu'il se produit avant le moment delà crise; parfois même la déperdition sanguine est immédiatement suivie d'une élévation thermique sans diminution préalable, tandis qu'à l'époque de la crise, et aussi dans la période procritique, ces sortes d'évacuations s'accompagnent d'une chute thermique bien plus marquée et habituellement définitive, quand il s'agit de la crise. Les hémorrhagies ne diffèrent en rien, à ce point de vue, des autres phénomènes critiques ; elles n'ont rien de nécessaire, et elles ne jugent pas une affection morbide par le seul fait de leur existence : survenant hors temps, elles sont symptomatiques et n'ont qu'une taible influence, le plus communément, sur le cours de la maladie; ce n'est que dans le cas où elles paraissent liées au mouvement d'évolution rétrograde de l'état pathologique, où elles prennent une part évidente à sa solution, qu'elles peuvent être dites critiques. Or personne ne nie que les hémorrhagies, dans les maladies fluxionnaires surtout, ne puissent avoir un effet avantageux, et, comme il est difficile de prétendre qu'elles sont le résultat de la guérison, il faut bien admettre qu'elles en sont quelquefois l'un des moyens. L'appréciation du rôle plus ou moins important que joue ce moyen dans l'ensemble du travail critique doit évidemment varier selon les cas particuliers, d'autant plus que les évacuations sanguines constituent rarement à elles seules le processus critique et s'accompagnent ordinairement d'autres actes judicateurs : sueurs surtout, diarrhée poiu- les flux utérins et hémorrhoïdaux, etc.

Dans les maladies chroniques, les hémorrhagies sont le plus habituellement symptomatiques, et, quand elles sont avantageuses, elles ne le sont guère que comme moyen mécanique de dépléllon en quelque sorte ; ainsi agissent le plus

communément Igs flux liémorrhoidaux dans les congestions hépatiques, les épistaxis dans les congestions céphaliques, etc. Toutefois, ces maladies peuvent présenter des épisodes aigus susceptibles d'être jugés par des évacuations de ce genre, et nous avons déjà rappelé que, dans des états chroniques occasionnés par la suppression plus ou moins prolongée d'un flux habituel, tel que le flux cataménial,le retour de ce flUx, amenant la guérison, pouvait, à certains égards, être considéré parfois comme critique.

Excrétions diverses. Nous rangeons sous ce titre les excrétions, telles que la salivation, l'expectoration, qui sont citées comme critiques par la plupart des auteurs, mais qui ne nous paraissent pas mériter ce titre. Les évacuations que nous avons déjà étudiées peuvent mettre fin à des lésions locales, mais elles font aussi partie des moyens de solution des états morbides généraux qui, d'après la notion traditionnelle, sont seuls aptes à se terminer par crise. Or les excrétions dont il est ici question, et auxquelles il faudrait logiquement ajouter l'expulsion des mucosités nasales, dans le cas de coryza, etc., ne sont habituellement pas dans ce cas: ce sont des actes morbides, souvent importants, mais qui sont ou la simple continuation d'un travail pathologique déjà établi, comme l'expectoration dans les maladies broncho-pulmonaires, ou des manifestations symptomatiques d'autres lésions, comme la salivation liée à l'éruption variolique dans la bouche; ni les uns ni les autres n'ayant une action décisive sur le changement dans l'évolution morbide. Tout au plus pourrait-on concéder que l'expectoration en est une manifestation, si la lenteur et la continuité des modifications qu'elle présente dans le cours des maladies, même au moment do la crise, n'était un obstacle à cette manière de voir.

Abcès, parotides, érysipèles, gangrènes, etc. A côté des crises par évacuation, les livres de la collection hippocratiquc citent souvent le dépôt, comme phénomène judicateur : le dépôt n'est pas nécessairement un abcès ; ce peut être l'engorgement d'une articulation, un érysipèle, elc. Malgré tout notre respect pour une aussi grande autorité, nous ne pensons pas que ces sortes d'actes morbides aient réellement une valeur critique ; du moins tous les exemples allégués en faveur de cette opmion nous paraissent susceptibles d'une autre interprétation. L'auteur des Prénotions coaques avait reconnu que les parotides, par exemple, étaient le plus souvent un signe luneste. « Dans les maladies

longues, les tumeurs parotidiennes ne suppurant pas sont funestes suppu-

j rant, si le pus n'est pas très-blanc et inodore, causent la mort, etc. » [Prénot., j sect. II, g VI, 195 à 204). Et à la fin du premier Prorrhétique, il est écrit : |j « Les parotides douloureuses, se dissipant peu à peu, sans crise, sont mauvaises. » On est autorisé à conclure de ces passages et des histoires particulières de maladies que les parotides, pour être avantageuses, devaient s'accom- . pagner ou être suivies d'autres signes critiques ; de sorte qu'on pourrait dire ^ que ce n'est pas la parotide, complication, qui jugeait la maladie, mais que ^ c'étaient les autres phénomènes critiques. Pareille interprétation n'est même plus admissible aujourd'hui que l'on a appris à distinguer la fièvre primitive, dans les affections typhiques ou autres, du mouvement fébrile secondaire lié aux lésions persistantes de la période précédente ou à des complications ultérieures. La parotide, pas plus que l'abcès, l'érysipèle, ne juge l'affection primitive : ce sont des complications toujours lâcheuses (quand ce ne sont pas des phénomènes de révulsion ou de métastase), et le mieux qui se produit parfois plusieurs jours après leur manifestation, alors qu'elles commencent à disparaître,

tient à leur guérison même; il est habituel, en effet, de voir la fièvre, la douleur, que procure un phlegmon, cesser lorsque la suppuration est bien établie, et surtout lorsque le pus est évacué; mais il n'y a dans ce fait rien de critique, eu égard notamment à la maladie primitive.

Phénomènes critiques des crises dites sans matière. Ces phénomènes coinprennent, d'après les auteurs, la fièvre et différents troubles du système nerveux, parmi lesquels on est surpris de trouver le sommeil. La fièvre mérite une mention ù part, à cause de l'aphorisme si connu. « La fièvre survenant chez un malade atteint de spasme ou de tétanos dissipe la maladie.» (ijy/i., IV<'sect.,57, eiPrén. coaq. Il" scct. g 18, o48 et 552). Du nombre des fails auxquels cet aphorisme est applicable, il faut d'abord éliminer ceux dans lesquels l'état fébrile provient d'une maladie intercurrente ; car nous avons déjà vu, en parlant de la terminaison heureuse des maladies chroniques par le retour ou le passage à l'état aigu et pyrctiquc, que cette terminaison ne saurait être considérée comme critique que tout autant que le mouvement fébrile appartient à révolution de la maladie elle-même, et non à une complication ou à une affection incidente : la rougeole faisant disparaître des spasmes choréiques, par exemple, ne peut être regardée comme la crise de ceux-ci. Pour les faits dans lesquels la manifestation de la fièvre satisfait à la condition qui vient d'être posée, son caractère critique ne nous semble guère mieux démontré, à moins d'admettre que le changement de l'état chronique à l'état aigu constitue une crise pour certaines maladies : dans ce cas, la fièvre, qui est l'un des caractères de cette mutation dans la marche et en est l'un des signes indicateurs les plus importants, devient critique; mais il faut alors accepter que cette crise, analogue sous plusieurs rapports à l'exacerbation procritique, a elle-même sa solution, ce qui est en contradiction avec la notion même que l'on se fait du jugement des maladies, et oblige à déclarer que la crise se traduit tantôt par la chute de la fièvre, tantôt par sa production. Cette observation s'applique également aux affections pyrétiques aiguës dans lesquelles l'établissement de la période de réaction met fin aux spasmes d'une période de concentration : frisson initial, tremblements, etc. La fièvre, dans ces cas, existait dès le début d'ailleurs, quoique parfois moins manifeste, ou réellement moins intense. Quant aux maladies spasmodiques aiguës, apyrétiques habituellement, telles que le tétanos, la chorée, on sait aujourd'hui que l'élévation de la température dans leur cours, de même que dans celui d'autres névroses convulsives, bien loin d'être un symptôme avantageux, est un phénomène de la plus haute gi-avité, qui précède la mort de peu de jours, et même de peu d'heures dans certains cas. Sans dénier absolument à la fièvre une valeur critique (ce qui serait nous engagera fond sur la question de son rôle médicateur possible), il nous paraît donc prudent de ne la lui reconnaître que sous toutes réserves, jusqu'à ce que de nouvelles observations, recueillies avec toute la précision que comporte le diagnostic moderne, aient porté la lumière sur ce point difficile de la théorie des crises.

Quant aux troubles nerveux, paralysies de la sensibilité générale ou spéciale, contractures, etc., il est démontré aujourd'hui que ce ne sont que des complications ou des conséquences des lésions auxquelles ils étaient censés mettre fin; à plus forte raison refusera-t-on le caractère critique au sommeil, acte physiologique, malgré l'autorité de Double, qui le regarde comme tel dans les maladies vaporeuses, l'épilepsie, etc. {Séméiologie générale, t. II, p. 575), où il n'est évidemment que la conséquence du rétablissement. Nous ferons cependant une

exception pour les convulsions (d'un pronostic ordinairement si fâcheux dans les affections fébriles), d'après un fait personnel, resté pour nous inexplicable. Chez un de nos malades, homme d'une trentaine d'années, em[)loyé comme chauffeur à l'usine à gaz, ii s'était déclaré, à la suite d'un refroidissement, une forte fièvre, et un épanchement dans la plèvre droite avait été bientôt constaté en même temps qu'un certain degré de bouffissure de la face et d'infiltration des membres inférieurs; les urines, d'une densité de 1,030, acides, étaient rares, fortement colorées et sédimenteuses peu après leur émission ; elles étaient en outre notablement albumineuses : ce que leur coagulation par l'emploi de la chaleur, après dissipation de l'opalescence produite par les urates, permettait de constater facilement : l'examen microscopique ne laissait d'ailleurs aucun doute sur l'existence d'une néphrite desquamative. Vers le seizième ou le dix-septième jour, l'épanchement étant en voie de résolution, la fièvre presque nulle, mais les urines étant encore assez fortement albumineuses, cet individu se plaignit une après-midi de céphalalgie, de vertiges, de nausées, et bientôt fut pris d'attaques convulsives épileptiformes, qui se renouvelèrent pendant demi-heure à trois quarts d'heure. Quand il revint à lui, après l'emploi de moyens appropriés, mais très-anodins (sinapismcs sur les extrémités inférieures, lavement purgatif), les urines ne contenaient plus d'albumine ; et la convalescence s'établit ensuite promptemeut. Quels rapports faut-il admettre entre l'attaque d'éclampsie, manifestation habituellement grave des affections albuminuriques, et la disparition de l'albuminurie a friyore de ce sujet? c'est ce qui est demeuré pour nous indéterminé, mais ne nous paraît pas moins digne d'attention : cette attaque a eu, en effet, tous les caractères attribués aux actes critiques; elle appartenait à l'évolution possible de la maladie, et son apparition, dans la période de déclin, a mis fin à celle-ci. Le fait est tellement exceptionnel, toutefois, que nous ne le présentons comme critique qu'avec beaucoup d'hésitation.

Pouls critiques. C'est surtout en tant que signe précurseur de la crise et de ses différentes espèces, bien plus que comme phénomène indicateur d'un jugement en voie de réalisation, que les anciens seméiologues ont décrit les pouls dits critiques, qui auraient été plus exactement dénommés procritiques. Il serait déplacé ici de donner même un simple aperçu des subtilités et des exagérations auxquelles ils s'étaient laissé entraîner en cette matière, et qui n'ont pu se soutenir devant une observation un peu rigoureuse. On trouve une ample démonstration de cette appréciation dans les Recherches sur le pouls par rapport aux crises, de Bordeu, qui a résumé en partie et dépassé en ingéniosité tous ses prédécesseurs. Aujourd'hui, malgré les restrictions justifiées que des auteurs plus récents, tels que Double, Landré-Beauvais, etc., ont apportées aux indications parfois exactes, plus .'•ouvent hypothétiques et contradictoires de Galien, Solano de Lucques, ^'ihell, Bordeu, etc., l'étude du pouls, au point de vue pronostique, est tombée dans un discrédit complet : les rares pathologistes contemporains qui en font mention se bornent à rappeler les assertions les moins sujettes à contestation des écrivains que nous venons de citer, et, pour la plupart, en nient formellement la réalité. La question vaut cependant la peine qu'on s'y arrête et qu'on recherche, à l'aide des moyens d'investigation plus précis que fournit la science moderne, si les mouvements critiques, qui impliquent i^n changement si considérable dans le fonctionnement organique, ne s'acconipagneraient pas de modifications telles dans la circulation qu'ils pussent

être reconnus et même prévus par l'examen du pouls. Il n'y a là rien que de conforme aux données que nous possédons actuellement sur le mécanisme de la circulation. Le pouls n'exprimant, en effet, pour l'observateur, que les résultats des changements périodiques de la tension artérielle, et cette tension étant fonction de plusieurs variables (force et mode de contraction du cœur, masse sanguine en mouvement, capacité du système vasculaire, résistance des parois de ce système, résistance au passage à travers les capillaires, etc.), toutes les circonstances qui modifieront notablement l'une quelconque de ces variables devront amener, à moins de compensation de la part d'autres variables, des modifications correspondantes dans la tension artérielle, et par suite dans la forme, la vitesse de translation de l'onde sanguine, c'est-à-dire dans le pouls.

11 n'y a eu cependant que de rares tentatives dans ce sens, et encore n'oiitellcs pas porté directement sur la question litigieuse des pouls procritiques. Après M. Marey, l'ingénieux inventeur de tant d'appareils enregistreurs, qui a constaté, au moyen de son sphygniographe, que, « dans les différentes phases de la maladie, il y a des changements brusques ou lents dans la forme du pouJs, et que ceux-ci correspondent à des changements simultanés dans l'état général du sujet» {Physiologie médicale de la circul. du sawgf, p.250; Paris, 1862). Lorain a fourni (juelques tracés se rattachant à cette question, mais coraplélement insuffisants à l'élucider. Il a recueilli, en effet, des tracés sphygmographiques chez un pneumonique, la veille de la défervescence, pendant celle-ci, et durant la convalescence, et il a ainsi établi, ce qui n'était pas mis en doute, que le pouls de la période fébrile diffère de celui de l'apyrexie {Etudes de méd. cliniq.: le Pouls, p. 159-160; Paris, 1870). Plus tard, il est revenu sur ce sujet, mais en se plaçant toujours dans les mêmes conditions, c'est-à-dire en ne se procurant les tracés de ses malades que tous les deux ou trois jours ; chez un seul pneumonique, sur cinq observés, les tracés ont été recherchés quotidiennement pendant quatre jours, mais seulement le matin {Etudes de médec. cliniq. : la Température, t. II). Pour être concluant, ces tracés, trop peu nombreux d'ailleurs, auraient an être pris régulièrement matin et soir, de façon à permettre de comparer le pouls de la période d'état à celui de l'imminence critique, et le pouls de celle-ci à celui de la défervescence, etc.; il y avait lieu, en outre, de tenir compte du genre de crise qui s'était réalisé, afin de vérifier si, suivant l'espèce de l'évacuation critique, le pouls précurseur variait de forme, etc.

C'est cette étude que nous avons essayé de faire, en recueillant matin et soir, pendant toute la durée de leur affection, les tracés sphygmographiques d'une certaine quantité de maladies. On sait toutefois qu'il n'y a pas de relations constantes entre les désignalions du pouls jadis admises et les types fournis par le sphygmographe, qui décèle des caractères inappréciables au toucher, mais ne rend pas d'autres qualités du pouls, peut être indépendantes des variations de la pression artérielle, mais que le doigt perçoit simultanément et confond avec elle. Ainsi, dans l'appréciation des caractères du pouls, Bordeu avait admis deux grandes classes, les pouls d'irritation, non critiques, serrés, vifs, durs, convulsifs, et les pouls critiques, dilatés, développés, ramollis, pleins, forts, fréquents, souvent inégaux; or, celte distinction, que le sphygmographe met parfois nettement en évidence {Voir fig. 12 A et 15B) est souvent tout à fait impossible avec cet instrument. Cela dépend-il de ce qu'elle n'existe réellement pas? Ou faut-il y voir le résultat de l'imperfection de l'appareil, qui

n'appuie sur l'artère que sur un point limite, de 12 à 15 millimètres au plus, tandis que les doigts occupent une bien plus longue élendue du vaisseau, représentant ainsi quatre ressorts successivement soulevés, au lieu d'un seul? Ou bien encore, sepasse-t-il pour le' pouls ce qui se passe pour la chaleur appréciée au toucher, et qui peut être douce, mordicante, etc., par suite des qualités particulières de sécheresse ou d'humidité et de sécrétions diverses de la peau, tandis que le thermomètre indique une même élévation thermique? N'étant pas encore en mesure de résoudre ces questions, et pour rendre comparables, autant que possible, les résultats obtenus par les deux modes d'exploration, nos tracés, au nombre de quatre à huit, chaque fois, pour chaque sujet, étaient pris avec des pressions et des positions variées du ressort ; de façon à simuler, dans une certaine limite, les divers degrés de pression que peuvent exercer les doigts sur la radiale, et qui ne laissent pas que d'influer sur les sensations tactiles perçues, celles-ci étant soigneusement notées d'avance.

En éliminant les cas à solution fâcheuse ou irrégulière, entravée par des complications, etc., nous avons pu suivre 25 cas de maladies terminées par crise rapide (14 pneumonies, 5 érysipèles, 2 rougeoles et 2 accès de fièvre intermittente), chez des sujets d'âge et de sexe différents. De plus, dans le but de séparer, s'il était possible, les changements du pouls liés à des modifications thermiques (et qui pourraient être considérés comme ceux du pouls procritique en général), des changements en rapport avec l'excrétion particulière qui allait accompagner la crise, nous avons recueiHi les tracés d'individus apyrétiques placés dans des conditions analogues, au point de vue des évacuations probables, à celles de fébricitants dans la période d'imminence critique : ainsi nous avoJis pris le tracé de plusieurs femmes dans la période menstruelle, pour les hémorrhagies ; celui d'individus soumis à une médication évacuante, pour les vomissements, la diarrhée ; à un traitement par le jaborandi pour la sueur (en prenant chez ceux-ci les tracés d'une façon en quelque sorte continue, toutes les deux ou trois minutes). Les résultats ainsi obtenus en dehors de l'état fébrile permettent de inieux interpréter les modifications du pouls dans cet état ; ils ne sont pas toutefois, théoriquement du moins, complètement comparables, car dans la crise, ce qu'il y a d'important, c'est le mouvement décisif de retour vers la santé, impliquant une synergie organique, et non le fait brut de l'évacuation possible ; sans cejla les crises seraient faciles à provoquer, et l'on sait que malheureusement il n'eu est rien. Quoi qu'il en soit de la justesse de ces réflexions, voici ce que nous avons observé dans les maladies fébriles aiguës.

Rcîlativement à la fréquence, le rhythme du pouls suit habituellemnt, au moment de la crise, une marche à peu près parallèle à celle de la température ; cependant, il n'est pas rare de voir l'accélération du pouls, au moment de l'exacerbation procritique, ou son ralentissement, quand la crise se prépare par une atténuation progressive, précéder de 12 heures au moins l'élévation ou l'abaissement du chiffre thermique. On ne peut donc pas dire que le pouls s'accélère constamment à l'approche de la crise; il devient un peu plus fréquent dans le cas d'exacerbation procritique, et se maintient au même rhythme ou se ralentit légèrement quand celle-ci tait défaut. De plus, assez souvent, mais non constamment, la diminution de fréquence du pouls (qui peut, comme la chute de la température, tomber de beaucoup au-dessous de la normale, dans le cas de crise rapide, avec évacuations abondantes surtout) ne persiste pas longtemps ou même fait défaut dans le cas de complications ou de résolution trop lente des lésions

anatomiques, tandis que la température reste encore hyponormale, ou revient plus ou moins vite au niveau physiologique ou même le dépasse à son tour.

A ce point de vue, la plus grande mobilité du pouls, qui en fait un signe diagnostique d'une valeur ordinairement très-inférieure à celle des oscillations thermiques, lui donne à quelques égards l'avantage pour la prompte constatation de l'achèvement complet ou imparfait de la crise. On sait, en outre, que dans les cas de collapsus de mauvais caractère, avec une température hyponormale, on observe une accélération très-marquée du pouls.

Les autres caractères d+i pouls critique sont plus difficiles à déterminer. D'après la plupart des séméiologues, le pouls, au moment de la crise, devient fort, sans dureté, fréquent, développé, selon l'expression de Borilcu, et parfois inégal. Lorain, qui a en vue le pouls de la délérvescence, parle du ralentissement et du polycrotisme comme caractères du pouls critique, tandis que Hirtz prétend (( avec tous les séméiologues rigouieux, que le pouls devient dur, serré, quel- •juefois même intermittent ou accéléré, à l'approche de la crise; puis peu à peu il se dilate, se régularise, etc. » (art. Cuisk déjà cité, p. 249).

Nous ne savons sur quels auteurs s'appuie l'ancien professeur de Strasboui-g pour émettre les assertions qui précèdent; dans les 25 observations que nous avons régulièrement suivies et dans un grand nombre d'autres, nous n'avons jamais observé la petitesse du pouls et sa dureté dans l'imminence critique; même lorsque des évacuations abondantes avaient lieu à ce moment, sauf dans un seul cas, nous avons toujours vu le pouls plus développé lors de l'exacerbation procriti(iue ou la veille de la défervescence, quand cette exacerbation faisait délaut.

Les tracés qui suivent, pris à différents rnoments de l'évolution d'une pneumonie, dans laquelle la sueur ne se produisit que dans le cours de la défervescence (pour éliminer l'influence du pouls sudoral), donneront un aperçu delà façon dont les choses se passent habituellement : il s'agit d'un jeune soldat assez vigoureux, atteint d'une pleuro-pneumonie droite, traitée par une saignée de 7)00 grammes au troisième jour, un vésicatoire à la base du thorax, à droite, le (|uatrième jour, et enfin par une infusion de 2 grammes d'ipéca ; bouillon et vin comme régime, pendant la période fébrile. (Service du professeur Combal.)

Fig. 3. — PI. -pneumonie; période d'état. 4' jour, matin, 40°ô; 88-92 puis., 28-32 resp.

Nous ne reproduisons pas les tracés sphygmiques du soir du quatrième jour, du cinquième jour (malin et soir) et du matin du sixième jour, ces tracés sont à peu près identiques à celui qui précède, sauf une élévation un peu plus grande delà ligne d'ascension, le soir.

Fjg-, 4. — Pl.-pneumouje; exaceibalion protritique. 6' jour, soir, 40''6i 90-100 puis., 36 resp.

ÛSl

Fig.

- PI .-pneumonie; légère rémission matinale durant l'exacerbation procritique. 7* jour, malin. ôO'tî; 88-92 puis., 40-44 resp.

Fig. 6. -- n.-pieuraonie; lin de rexacerbation procrilique. "' jour, soir. 40°i; 88-92 puis., 32 resp.

Fis. 7.

P). -pneumonie ; période critique, début de la défervcscence. 8" jour, matin, 59°2; 76 puis., 36 resp.

Fig. 8. — Pl.-pneumonie; défervescence; crise sudorale. 8* jour, soir, 38"; 72 puis., 28 resp.

Fig. 9. — Pl.-pneumonie; période épicritique. 9° jour, malin, 57°1; 60-64 puis., 28 resp.

s iig. 10. — PI. -pneumonie; période épicritique, forte moiteur. 9' jour, soir, 57°8; 72 puis,, 24-26 resp.

Les traces du dixième jour, matin et soir, avec 57°, 4 et 57°, 6, reproduisent le tracé du neuvième jour matin (fig. 9).

Le pouls, du quatrième au huitième jour, est noté, au toucher, comme médiocrement vite et ample, plutôt faible que fort, mou, dépressible, sans rebondissement et régulier jusqu'au sixième jour, avec léger accroissement de iorce le soir, et inégalité encore plus qu'irrégularité à partir du sixième jour soir; ce soirlà, le pouls, quoique un peu plus vif et plus ample, paraît encore plus dépres-

sible. A dater du liuitième jour, il est uu peu plus résistaut, saus dicrotisrae, mais tendant à l'ondulation le matin, et nettement rebondissant, avec un peu d'inégalité, le huitième jour et le neuvième jour dans l'après-midi (moment de sueur), mais toujours dépressible ; le matin de ce neuvième jour (l*"" d'apyrexie), il est indiqué comme assez large, mais mou, sans grande force, moins dépressible pourtant que les jours précédents, avec irrégularité légère; ces qualités sont celles du pouls des jours suivants. En aucun moment, le pouls n'a eu le caractère convulsif. Au sphygmographe, on constate jusqu'au huitième jour les caractères d'une faible tension artérielle, avec contraction cardiaque médiocrement énergique et légèrement prolongée, un peu plus forte le soir : avec un plateau arrondi, la ligne d'ascension et celle de descente sont presque verticales, et cell^ ci un peu plus oblique retombe rapidement au minimum, pour se relever faiblement par l'élasticité artérielle (fig. 3, 4, 5 et 6). Au moment des exacerbations, vespertines et surtout lors de l'exacerbatiou procritique (fig. 4), qui ici dure 36 lieures, avec légère rémission matinale le deuxième jour, il y a un peu plus de vivacité dans la contraction cardiaque, une plus grande hauteur des pulsations, avec une tension toujours faible. Le dicrotisme est presque nul jusqu'au huitième jour, mais la hauteur et la distance de chaque ligne d'ascension varient sans périodicité appréciable, à dater de cette exaLerbatiou (fig. 4 à 8). Pendant la défervescence, le pouls, moins iVcquent, plus ample, montre un rebondissement bien marqué, dans l'apiès-midi oiî se produit la sueur et dans celle du lendemain, dans la même condition (fig. 8 et 10) ; la tension artérielle paraît s'accroître, à en juger par l'obliquité de plus en plus grande de la ligne de descente, qui n'arrive plus jusqu'au minimum avant d'être interrompue par le relèvement dicrotique. Cet accroissement de tension avec fréquence moindre (60-64 pulsations) est surtout marqué le premier matin apyrétique (fig. 9) et le lendemain. Les inégalités du pouls, bien évidentes durant les trente-six heures de l'exacerbatiou procrilique, disparaissent après la défervescence, mais les irrégu larités persistent jusque pendant la période épicritique. Le polycrotisme, indiqué par Lorain comme caractéristique du pouls de la convalescence, fait ici défaut. Le pouls n'a-t-il donc jamais le caractère convulsif signalé par les auteurs, et qui a été donné même comme pouvant annoncer la crise? Si, ce caractère existe, mais lorsque l'exacerbatiou s'accompagne d'un retour ou d'une exacerbation des phénomènes douloureux, de la pleurodynie, lorsqu'il s'agit de pneumonie, ou des douleurs tensives d'une nouvelle poussée érysipélateuse, etc. Chez le sujet dont nous venons de reproduire le pouls, celui-ci prenait une forme analogue à celle du premier tracé (fig. 11) de l'observation suivante, lorsque une quinte de toux ou un mouvement avait réveillé la douleur pleurétique, et c'est ce qui a pu induire certains cliniciens en erreur. Gomme exemple, nous prenons encore un cas de pleuro-pneumonie droite, chez un homme de trente-trois ans, cultivateur, d'assez forte complexion, mais à teint légèrement cachectique, habitant d'un pays marécageux. La pleurodynie du début, amendée par une application de trois ventouses scarifiées le quatrième jour, revient plus intense dans la niiit du cincjuième au sixième jour, malgré une sueur abondante qui se produit cette nuit-là, avec 40"2 le soir, etSO^O le malin; moiteur et cependant diarrhée à partir du sixième jour (peut-être sous l'influence de l'infusion d'ipéca à 2 grammes avec 30 grammes de sirop diacode, qui, avec du bouillon, puis.du potage et du vin, constitue tout le traitement pendant la période fébrile). Pas d'exacerbation procritique ; défervescence le septième et le huitième jour, pré-

parée par une légère diminution thermique pendant quarante-huit heures : le quatrième jour, 40° m. et 40°,6 s., le cinquième 40°,2 m. et s.; le sixième, 39°,9 m. et 40» s.; le septième, 39%4 m., 38°,8 s., etc. Nous donnons une fois le tracé des deux radiales, parce que celle du côté gauche, en partie à cause de la saillie du tendon du grand palmaire, donnait un pouls bien plus faible, au toucher comme au sphygmographe, et un examen fait, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, aurait fourni des lésultats bien différents ; les autres tracés se rapportent tous à la radiale droite.

Fig. 11. — PI. -pneumonie; période d'état. 5* jour, soir, 4'2°2 (malin et soir); 100-104 puis., 30 resp.

A, radiale droite; B. radiale gauche.

m' Fig. 12. — PI. -pneumonie; période d'état, préparation procritique. 6° jour, matin : dans la nuit, sueur A abondante qui continue; exacerbation de la pleurodynie, 39°9; 96-104 puis., 34-38 resp. — En A, dou-

leur pleurélique plus vive ; en 15, douleur moindre. IB

Fig. 13. — Pl.-pneumonie ; même période. 6' jour, soir, pleurodynie moindre; moiteur ; diarrhée légèie, 40°; 104 pulf., 40 resp.

Î"*-Fig. 14. — Pl.-pneumonie; période critique, début de la défervescence. "• jour, malin, moiteur persis- 0 tante, mais diarrhée abondante (six selles depuis la veille), 39»4; 92 puis., 40 resp.

(jFig. 15. — Pl.-pneumonie; période critique, défervescence. 7* jour, soir, diarrhée moindre, moiteur .y faible, mais sueur abondante dans la soirée, 38-8; 84 puis., 40 resp. — En A, douleur passagère par ■ la toux, forme du pouls analogue à celle du matin; en B, bien-être, forme intermédiaire entre celle-ci j^ «l celle du lendemain.

Fig. 16. —JPl. -pneumonie p.période épicrilique. 8' jonr, matin, 57*5; 6i puis., 21 resp. Le soir, SV'S; même forme du pouls, mais avec une irrégulaiilé un peu plus marquée; dianliée moindre.

Fig. 17. — Pl.-pneumonie; convalescence. 9" jour, matin, 36°8; 52-56 puis; diarrliée plus abondanli;

dans la nuit.

Chez ce malade, depuis le début jusqu'à la crise, le pouls a été trouvé vif, convuhif, médiocrement fort et développé, parfois rebondissant, mais sans souplesse, surtout le sixième jour matin (fig. 12, A), moment où, de plus, il était légèrement inégal; le soir, il était plus fort, plus rebondissant ou dicrote, encore un peu convulsif (fig. 13). Le jour de la crise, il fut encore noté comme précipité, médiocrement fort, peu développé, très-dicrote le matin ainsi que le soir, ce qui n'était pas tout à fait en rapport avec le traié sphygmographique du matin (fig. 14), mais correspondant assez bien avec celui du soir (fig. 15, A et B); dans la période épicritique, il était sans vitesse, plus développé, à peine rebondissant, médiocrement fort, inégal et surtout irrégulier; la fréquence diminua légèrement pendant la défervescence, pour tomber brusquement le lendemain. Les tracés sphygmographi(jues indiquent, en effet, la brusquerie et la brièveté de la contraction cardiaque, par la verticalité de l'ascension, suivie immédiatement de la descente, sans plateau (voir surtout fig. 12); une tension artérielle médiocre, avec réaction élastique des artères bien nette, par le rebondissement dicrotique (le malade depuis la période procritique était en moiteur ou même en sueur) ; le plateau ne commence à apparaître qu'en pleine défervescence, en même temps que la tension s'accroît. L'inégalité, encore plus marquée que l'irrégulalité, la veille de la crise, disparaît presque, tandis que l'irrégularité s'accentue, avec le ralentissement de l'épicrise; et c'est seulement lorsque la convalescence s'établit que le pouls, se ralentissant encore davantage, présente le polycrotisme signalé par Lorain. La persistance de la douleur pleurétique a modifié les caractères du pouls, en maintenant la verticalité d'ascension avec descente immédiate ou presque immédiate, mais n'a pas empêché le rebondissement en rapport avec le mouvement d'expansion sudoral; celui-ci, qui a commencé dans la période procritique, ne paraît avoir été que médiocrement influencé par là diarrhée, que provoquait sans doute l'infusion d'ipéca.

La reproduction d'autres tracés nous montrerait, avec de légères variantes individuelles, les mêmes caractères du pouls, dans l'érysipèle, la rougeole, les deux derniers stades de l'accès de fièvre intermittente, comme dans la pneumonie. On peut conclure de ceux qui précèdent que, en dehors des qualités particulières qui lui sont imprimées par les phénomènes critiques à intervenir, le pouls subit, dans les diflérentes phases de la crise, des changements considérables en rapport avec les oscillations thermiques ; loin d'être plus serré, plus du'", m

moment de l'exaeerbation procrilique, il devient alors plus grand mais plus dépressible, et tend à perdre le caractère convulsif du début, quand celui-ci existait, par suite soit d'une douleur plus ou moins intense, soit de la susceptibilité particulière de l'individu ; il s'élargit, augmente de résistance, en diminuant quelque peu de fréquence, en même temps qu'il devient plus souple et plus ou moins rebondissant, pendant la crise, et se ralenlit très-notablement, jusqu'à tomber au dessous du rliylhme physiologique, à la fin de celle-ci. Pendant l'épicrise et la convalescence, si celle-ci est franche, le pouls, devenu rare et lent, est assez irrégulier mais plus résistant, et sans rebondissement bien marqué au toucher. Nous avons vu que, sous le rapport de la fréquence surtout, il en était autrement dans le cas de crise incomplète ou de crise par lysis. On trouve assez fréquemment le pouls inégal et irrégulier dans l'imminence critique, mais il est alors plus inégal qu'irrégulier, et c'est le contraire à partir de la crise et pendant la convalescence. Par l'emploi du sphygmographe, on constate pendant l'imminence critique, s avec une étendue plus grande des oscillations du levier, indice de variations plus

■ considérables dans la tension artérielle, une diminution de cette tension qui peut I aller jusqu'à laisser retomber immédiatement après la systole cardiaque le levier

■ , au niveau du point de départ, avant le relèvement dû en partie à l'élasticité artérielle, et qui est alors au minimum. Avec l'abaissement thermique, l'on voit la tension sanguine augmenter, la réaction artérielle s'accentuer, et le dicrotisme physiologique se manifester avec une intensité variable suivant les phéno-

T mènes critiques, mais qui est à son maximum lors de la crise par la sueur, et . aussi après une hémorrhagie. La tension artérielle, à en juger par la forme du ; pouls, augmente encore après la crise, et le dicrotisme diminue, pour reparaître

quelquefois, avec des oscillations multiples (polycrotisme), dans la convales-

,, cence; mais le fait est moins commun que ne le croyait Lorain, et, en tous cas,

1 n'est pas primitif, mais consécutif, ainsi que l'avait supposé M. X. Gouraud, au

„, ralentissement de l'épicrise ; il n'est pas rare, en effet, que ce ralentissement

soit encore plus prononcé dans la convalescence, et c'est à lui que semble lié le

polycrotisme.

Il ne nous paraît pas exact, comme on l'a prétendu, que l'accroissement de

tension artérielle de la défervescence prépare les phénomènes critiques ; d'une

pai't, ces phénomènes peuvent précéder et accompagner la défervescence au lieu "^ de la suivre, et, d'une autre part, on peut voir au contraire la production de la '* sueur à la fin de la crise, alors que la tension artérielle avait déjà notablement 'j^ augmenté, s'accompagner d'une nouvelle diminution de la tension artérielle, *'* avec dicrotisme beaucoup plus marqué (fig. 9 et 10). Nous n'insisterons pas *' davantage sur la contradiction apparente que l'on a cru trouver, dans la conva- ""1 lescence, entre l'accroissement de tension que semble indiquer le pouls très- *" ralenti, à descente progressive, et le polycrotisme, que l'on rattache à une faible ^'^ tension artérielle, avec forte élasticité des vaisseaux. Ces difficultés, insolubles

quand on suppose que la fréquence et la vivacité des contractions cardiaques f sont uniquement en raison inverse de la résistance qu'offre la pénétration de 1"^ l'ondée sanguine dans le système artériel (Marey), s'expliquent en partie si l'on i"' admet que le cœur, comme tout autre muscle, est susceptible de recevoir du 1'"" système nerveux des impulsions d'une énergie variable. C'est ce qu'on observe *| très-bien en prenant les tracés du pouls pendant l'accès de fièvre intermittente ; '^ au début, il y a souvent une très-grande accélération des contractions cardiaques

(fig .1) et le pouls, à peine appréciable, se traduit par une ligne générale presque droite, avec ascension très-oblique et descente de même, sans dicrotisme. Le spasme, ici vasculaire, n'implique pas le pouls vite, convulsif, comme lorsqu'il s'agit de réaction douloureuse sur le cœur, par le mécanisme réflexe. Aujourd'hui, d'ailleurs, on sait suffisamment, par les découvertes de C. Cyon, Ludwig, Bezold, Cl. Bernard, etc., que la fréquence des contractions cardiaques n'est pas liée nécessairement à l'état de la tension artérielle. 11 nous paraît plus probable que le polycrotisme, comme l'irrégularité habituelle de la convalescence, indique plutôt un état de fatigue du cœur, dont' les mouvements sont lents comme ceux de tous les muscles; et ce qui contribue à nous le faire penser, indépendamment des syncopes quelquefois si faciles et si graves pendant la convalescence, c'est que chez certains sujets nous avons constaté pendant le sommeil, dans celte période, une irrégularité allant parfois jusqu'à l'intermittence, et qui disparaissait presque pendant la veille ; nous pourrions en fournir de trèsbeaux échantillons sphygmographiques. De plus, il n'est pas constant chez le même individu; les deux tracés suivants, recueillis à deux minutes d'intervalle, sur le même papier, après la période de sueurs d'un accès de fièvre intermittente, le prouvent ; sur d'autres tracés pris quelques minutes après, la différence est encore plus sensible, il n'y a même plus de tendance au polycrotisme; enfin pour faire disparaître ce dernier, il nous a suffi plusieurs fois de faire descendre un peu le sujet dans le lit, tandis que le décubitus le tronc un peu relevé, en amenant une plus grande obliquité du bras, le faisait reparaître.

Fig. 18. — Fièvre intermittente, apyrexie; 60-64 puis.

Existe-t-il, en dehors de ces modifications du pouls liées aux changements thermiques qui sont le phénomène le plus saillant de la crise, dans les maladies pyrétiques aiguës, d'autres modifications en rapport avec l'évacuation critique qui va se produire ? Les anciens le croyaient fermement et avaient indiqué de nombreux caractères du pouls permettant d'arriver à cette prédiction, d'une si grande importance. Nous les avons déjà mentionnés à l'occasion de chaque excrétion critique ; il nous reste à fournir les résultats comparés de nos observations de pouls critiques spéciaux et de pouls recueillis chez des sujets soumis à certaines médications.

Le pouls procritique le moins contestable est celui de la sueur ; nous en avons déjà donné des tracés suffisamment démonstratifs (comp. les fig. 8 et 10, et les fig. 7 et 9) ; mais on pouvait se demander si ce pouls plein sans dureté, ondulant, à rebondissement marqué, dicrote même, mais sans vivacité dans l'ascension, n'était pas celui de la sueur déjà en train de se produire, et la distinction était d'autant plus difficile à établir que les crises sudorales sont souvent précédées de tendance à la moiteur. L'administration du jaborandi, dans un cas où la sueur se produisit tardivement, nous a permis de trancher la question. Chez un homme de vingt ans, atteint d'épanchement pleurétique

droit depuis neuf jours, presque apyrétique, une inl'usion de jaborandi, à 5 grammes pour 100 grammes de véhicule, fut administrée le 20 avril 1876, à 9 heures 5-i du malin; elle ne produisit aucun effet appréciable, sauf une sensa* tion de chaleur à la peau et l'expulsion de quelques crachats salivaires, jusqu'à 11 heures 50; à ce moment, survint une sueur assez abondante qui dura une demi-heure environ ; le pouls, observé avant et après l'administration du jaborandi, n'accusa aucun changement jusqu'à 10 heures 25, c'est-à-dire 29 minutes après l'ingestion de l'infusion ; à partir de ce moment, il prit les caractères de la fig. 20 et les conserva jusqu'à 11 heures 6; 27 tracés en tout avaient été recueillis : nous n'en reproduisons qu'un seul de chaque type. Ce qui prouve que ce n'était pas le jaborandi qui était à lui seul cause des changements dans le pouls, c'est qu'une infusion de la même plante, à la dose de 6 grammes cette fois, qui fut donnée le lendemain, mais n'amena pas de sueur, laissa le pouls sans modifications : il en a été de même chez plusieurs autres sujets, d'ailleurs.

Fig. 19. —Effets du jaborandi. Pouls avant l'ingestion de l'infusion, 56-60 puis., ôS-T. Les dix tracés suivants, après l'ingestion, sont identiques.

Fig. 20. — Effets du jaborandi. Pouls, 29 minutes après l'ingestion de l'infusion, 60 puis., SS"?. — Les quinze tracés suivants, le dernier pris 25 minutes avant la production de la sueur, sont identiques.

Chez un autre, le pouls prit les caractères du tracé fig. 12, A, quelques instants avant la sueur, mais sous l'influence, il est vrai, de coliques vives ; celles-ci une fois passées, le pouls revêtit la forme de la fig. 15, B : la sueur était alors arrivée.

On remarquera que ces tracés, qui se rapprochent de ceux du pouls sudoral pathologique par l'augmentation de force de la pulsation, la diminution de la tension artérielle et l'accroissement du dicrotisme (conséquence probable de la réplétion du réseau vasculaire de la peau), s'en distinguent parla vivacité de cette pulsation et par l'absence de plateau arrondi ; ce n'est, en effet, que lorsque la sueur était bien établie, et encore pas dans tous les cas, que l'on observait ce dernier caractère : le plus souvent, le pouls gardait de la vivacité. Ces modifications ne sont d'ailleurs rien moins que constantes, car elles ont fait défaut cinq fois sur onze, chez des sujets qui ont éprouvé de la sudation et delà salivation comme chez ceux chez lesquels ces phénomènes ont manqué.

II y a donc dans la circulation certains changements déterminés par la fluxion qui se fait vers la peau avant la manifestation de la sueur ; mais ces changements, appréciables parfois dans des expériences physiologiques, se confondent ordinairement avec ceux qui résultent de la sudation elle-même ; le pouls qu'on nomme sudoral, et dans lequel nous n'avons jamais constaté ces séries de deux à

quatre pulsations croissantes comme force, que lui attribuaient les anciens depuis Galien, est ordinairement le pouls de la sueur en train de se produire, qu'elle soit ou non bien manifeste.

La crise par les urines, dans les maladies fébriles aiguës, ne se manifeste par aucune modification du pouls qui lui soit propre, puisqu'elle dépend en grande partie du plus ou moins d'abondance de la sueur, des selles, etc. Théoriquement, comme on peut rattacher la polyurie de certaines convalescences à l'accroissement de la tension artérielle dans tout le système vasculaire, et par suite dans les glomérules du rein, le pouls de la forte tension artérielle annoncerait cette exagération de la sécrétion rénale. II doit en être de même dans les maladies chroniques, si l'on en juge par les caractères que prend ordinairement le pouls après l'administration de la digitale, quand celle-ci donne lieu à de la diurèse; mais nous n'avons recueilli aucun tracé justifiant cette hypothèse pour les diurèses spontanées. Pour Bordeu, comme pour Solano, le pouls des urines avait beaucoup de rapports avec le pouls intestinal ; mais ils ne sont entièrement d'accord ni sur l'un ni sur l'autre {Recherches sur le pouls, etc., t. I, p. 136, 157; 2* édit.), et le caractère myure de ce pouls, accepté par Landré-Beauvais {Séniéiotique,Tp. 541 , o« édit.), n'est pas admis par Double {Sémeïologie générale, t.II. p. 185).

Les évacuations gastro-intestinales sont parfois annoncées par des modifications dans les qualités du pouls ; mais le plus souvent elles se réalisent sans que la circulation générale en paraisse influencée. Il faut en outre distinguer les changements qui appartiennent à l'état pathologique, et n'ont rien de critique, de ceux qui accompagnent les excrétions elles-mêmes et en sont l'un des symptômes, encore plus qu'un signe indicateur. Ainsi pour le vomissement, très-rarement critique d'ailleurs, à moins que l'on n'étende abusivement cette qualification au rejet des matières d'une indigestion, par exemple, et qui dans ces cas est habituellement réuni à la diarrhée, on ne saurait confondre l'état de semi-nausée qui dépend d'un trouble primitif de la circvdation ou bien d'un embarras gastrique, et peut ne pas aboutir au vomissement, avec la nausée qui précède immédiatement l'expulsion de matières par les voies supérieures. Dans le premier cas, le pouls, inégal et irrégulier jusqu'à l'intermittence, peut être ralenti ; c'est ce pouls, analogue à celui de la convalescence (fig. 17) qu'a figuré M. Marey, parmi les pouls d'algidité [Physiolog. méd. de la circulation, p. 386, fig. 99) ; et c'est également celui qui suit d'abondantes évacuations; c'est aussi le pouls des maladies cérébrales, notamment de la deuxième période de la méningite ; dans le deuxième cas, le pouls, tout en gardant les caractères d'une forte tension, ou plutôt d'une contraction peu énergique du cœur, s'accélère et se régularise s'il y a lieu (fig. 21-22). Aussi Solano, qui déclarait du reste n'avoir jamais observé une simple crise par le vomissement sans une diarrhée, donne-t-il comme caractère du pouls du premier la tension de l'artère jointe à l'intermission, et il est suivi par Landré-Beauvais et Double, qui ajoute à l'inégalité le tremblottement, tandis que Bordeu prétend au contraire que ce pouls, le moins développé des pouls critiques, est aussi moins inégal que tous les autres p>ûuls inférieurs et est fréquent • avec des intervalles assez égaux ; l'intermission, d'après lui, annonce un pouls compliqué a.yec le pouls convulsif (Bordeu, loc. cit. p. 76-79).

N'ayant jamais vu de vomissement réellement critique, nous ne pouvons que reproduire le pouls du vomissement provoqué par l'ipéca stibié; avec cette

remarque que nous connaissons un certain nombre de malades chez lesquels tout embarras gastro-intestinal, même sans ictère, donne lieu à l'intermittence et au ralentissement du pouls, tandis que chez d'autres l'accélération du pouls, soit passagère, soit permanente, avec sa petitesse, est un des symptômes de cet état.

Nous choisissons comme exemple le fait d'un homme vigoureux de trenteneuf ans, atteint d'embarras gastrique léger, chez lequel i gr. 50 d'ipéca en poudre, pris à di:t minutes d'intervalle, n'avaient pas encore amené d'évacuation au bout de deux heures, et avaient à peine produit, par instants, un très léger malaise plutôt que des nausées; il fallut ajouter 0,05 centigrammes de tartre stibié (en deux fois, à quarante minutes d'intervalle) pour déterminer des vomissements peu abondants, d'ailleurs, quinze minutes après la seconde prise, et qui furent suivis d'évacuations alvines peu nombreuses, mais copieuses.

Fig. 21. — Effets des vomitifs. Pouls normal, G4 puis. (Avant l'ingestion du vomitif, il reste le même

pendant près de 2 heures ensuite.)

Fig. 22. — Effets des vomitifs. Pouls, 1 heure 55 minutes après l'administration de le'-,5l) d'ipéca, au moment d'un très léger malaise épigastrique, le pouls s'accélère brusquement à 80-84 (tracés A et B), et retombe presque aussitôt à 72-76, une fois le malaise passé (tracé G). — Les trois traces sont pris consécutivement, sans interruption.

Le pouls, recueilli au moment d'une nausée, après l'ingestion du tarlrc stibié, fut identique à celui de la fig. 22 B, et resta tel après un vomissement peu copieux ; il revint bientôt à l'état physiologique comme forme, avec un peu plus de fréquence (72-70 p.) et parfois un peu d'irrégularité (le sujet avait de temps à autre des borborygmes et de légères coliques dans l'iiïtervalle des nausées), et ne fut décidément ralenti à 52-56, avec des irrégularités, que dans l'après-midi, après des évacuations alvines abondantes; il présentait alors le type de la fig. 17. Dans l'intervalle de deux vomissements rapprochés, ou plutôt d'un vomissement en deux temps, il était fort irrégulier, petit, concentré; mais il ne fut pas possible d'en recueillir le tracé sphygmographique. Le fait ci-dessus relaté démontre nettement, à cause du long espace de temps qui sépare la manifestation du premier malaise épigastrique du premier vomissement (une heure vingt minutes) et encore après l'ingestion du tartre stibié, que l'accélération du pouls, dans l'état de nausée même très-peu marqué, dépend bien de cet état et ne peut pas être attribuée à l'effort du vomissement, ainsi que l'a prétendu M. Marey pour justifier sa théorie du pouls d'algidité (contrac* •DICT. ENC. XXIII. 19

tioii lies arlérioles amenant l'accroissement de la tension artérielle, d'où ralentissement du pouls, obliquité et^peu d'élévation de la ligne d'ascension, descente lente, etc.). Peut-être cette théorie est- elle exacte pour la nausée d'origine cérébrale, pour celle du mal de mer ; mais dans la nausée des vomitifs le fait sur lequel elle s'appuie est en contradiction avec l'observation journalière, et un tracé fourni par M. Marey lui-même en témoigne {loc cit., p. 586, fig.98). Nous avons déjà vu, à propos du polycrolisme de la convalescence, que certains phénomènes peuvent aussi bien tenir au mode de contraction du cœur qu'à une excitation des muscles artériels, et des recherches récentes confirment cette supposition en faisant voir que pendant le vomissement, malgré l'accélération des battements cardiaques, il n'y a pas de modifications dans la pression sanguine chezies animaux. Le même fait prouve quec'està tort également qu'Âckermann [Beobacht.ûber einige physiolog. Wirkung. der wichtigst. emCtica. Rostock, 185G. Canstatt, t. V) a avancé que celte accélération ne se produisait pas si l'effet du vomitif était empêché par une cause quelconque; cette augmentation de fréquence s'est d'ailleurs manifestée après l'ipéca comme après le tartre stibié. Le pouls enregistré par le sphygmographe était alors plus petit, et la ligne d'ascension légèrement oblique avec disparition à peu près complète en B (fig. 22) du tricrotisme normal du sujet. Chez des fébricitants, les modifications peuvent être plus ou moins accentuées, mais elles sont toujours de même nature; chez certains, la concentration du pouls va presque jusqu'à l'effacement de celui-ci, dont la ligne d'ascension devient très-oblique, rappelant le pouls avorté. Dans les embarras gastriques de certains sujets, dans les vomissements de cause cérébrale, ou dans l'intervalle d'évacuations rapprochées, Solano et, après lui, M. Marey ont donc raison ; mais dans la plupart des cas, et surtout pour la nausée des vomitifs, l'opinion de Bordeu est la seule fondée.

Le pouls des évacuations intestinales s'observe assez fréquemment, mais fait encore plus souvent défaut ; on ne le constate ni dans la diarrhée des typhoisants, ni dans les autres maladies où celle-ci n'est pas critique, pas plus qu'à la suite de l'administration de la plupart des purgatifs, à moins que les déjections alvines ne soient très-abondantes, ou ne soient précédées de coliques assez vives; dans le premier cas, le pouls devient simplement plus petit; dans le second, il s'accélère et prend un caractère de vivacité qui le rend analogue à celui de la pleurodynie et d'autres localisations douloureuses (conip. la fig. 12 A et la fig. 24) et qu'on retrouve dans le tracé des coliques satiu'nines. Voici des exemples du pouls intestinal pris sur deux jeunes soldats atteints l'un et l'autrf d'érysipèle de la face ; le pjemier soumis à une purgation avec 55 grammes de sulfate de soude (à prendre en trois fois), après une constipation de plusieurs jours (la nuit d'après, diarrhée encore et épistaxis abondante), le second ayani présenté les caractères d'une diarrhée critique spontanée. (Service du professeur Dupré.j

Fio;. 23. — Ery>ipi;le de la face. 10' jour, 84 puis., 40 resp. Pouls avanl lo purjaiif.

Fig. 24. — Erysipèle;;de la face. Pouls 10 minulei après l'ingestion du premier verre de la solution

de sulfate de soude ; quelqvies coliques.

Fig, 25. — Erysipèle de la face. Pouls immédialementapiès lingeslion du deuxième verre du purgatif;

coliques (selle peu après).

Fig. 20. — Erysipèlc de la face. Pouls presque aussilôt après des évacuations assez abondantes qui ont fatigué le malade, et après l'ingestion du troisième verre du purgatif. — Doux tracés pris à 5 minuit;-d'intervalle : sur le premier, 84 puis.; ^urle second, 76 à 80.

Fig. 2". — Erysipèle de la face. Pouls se développant progressivement, de 10 l\ 20 Minutes après l'ovacuation, jusqu'à ce que de nouvelles coliques ramènent le type des ligures 24 et 25; 76 puis., 40°.

Comme il s'agit ici d'une diarrhée provoquée, il est mutile de reproduire les tracés des jours suivants ; ce que les tracés précédents ont de particulier, c'est dans tous un certain degré d'inégalité et d'irrégularité, avec une vivacité plus grande delà ligne d'ascension, qui retombe à angle aigu, sous l'influence des coliques, et ^a petitesse momentanée du pouls après une évacuation pénible et prolongée; lesselles ayant encore été abondantes et nombreuses dans la nuit et durant la journée suivante, malgré une épistaxis considérable, ces caractères du pouls ont persisté le lendemain. Nous les retrouvons dans les tracés suivants, se rapportant à un erysipèle jugé spontanément par les selles.

Fig. 28. — Erysipclc de la face ; rémission proiritique. 3" jour, nialin, 80 puis., 58°i (iracô A); h soir, exaccrbation à 40°2 , pouls à 88-92 (Irot'j B; ; une selle la nuit suivante.

I ig. i9. — £ry»ipcle de la face; tléfci-vescence ; i\iarili(''c criliiiuo. 4' jour, malin, 84 puis., 58°8 (tracéA) le soir, lépère exarerljalion, 39°o, 84-88 puis, (tracé B), trois selles la nuit suivante.

hg. r>0. — Erysipèle de la facc; coutinuation Je la défervescence et 'le ia diarrliée critique avec moiieur générale (une selle dans la matinée, deux dans la nuit suivante). 5" jour, matin, 04-68 puis., 38' (tracé A); soir, 60-64 puis, o'rS (tracé B).

Fig. 31. — Erysipèle de la face ; fin de la défervescence, continuation de la diarrhée crilique et de la moiteur (deux selles dans la journée et deux selles la nuit suivante). 6° jour, matin, ôl°2, 56-60 puis, (le lendemain, tracé analogue, sans polycrotisme, avec 48-SO puis).

Le pouls des jours suivants garde les mêmes caractères ; au quinzième joui' encore, il est inégal et irrégulier et bat 60-64 fois à la minute. Mais, comme ces caractères sont également ceux de la convalescence, ils n'ont plus aucune valeur au point de vue des flux diarrhéiques critiques. On pourrait peut-être objecter que ces irrégularités tiennent plutôt à la nature de la maladie qu'aux déjections qu'elles accompagnaient ; mais nous avons observé les mêmes faits dans les fièvres gastriques jugées par des selles et dans plusieurs cas de fièvre typhoïde, après l'administration d'un purgatif salin, mais ici d'une façon moins accentuée. U y a une analogie marquée entre le pouls des évacuations provoquées et celui des évacuations spontanées; dans ce dernier cas, toutefois, il semble que les irrégu*

larités de rhylhme et les inégalités de force sont plus prononcées que dans le premier. Elles ne vont cependant pas (dans nos tracés) jusqu'à l'intermittence, qui était pour Solano le signe du dévoiement, mais dont Bordeu avait déjà restreint la valeur, en insistant surtout sur les deux caractères que nous venons de rappeler, et sur l'espèce d'alternance de deux ou trois pulsations assez égales et assez élevées avec deux ou trois moins développées, plus promptes, plus rapprochées {loc. cit., p. 87) ; l'observation par les appareils enregistreurs ne confirme pas cette sorte de périodicité dans l'irrégularité, qui est pourtant indiquée encore par Landré-Beauvais {loc. cit., 558), avec l'absence d'ordre dan^ les intermittences. Nos tracés démontrent, en outre, que le pouls intestinal, quand il existe, se manifeste déjà avant l'excrétion : ce qui s'explique suffisamment par le temps nécessaire à la circulation des matières dans l'intestin, et par les impressions qu'elles provoquent dans un parcours fort étendu, avant que l'évacuation ait lieu; en rapport avec ces impressions parties de la muqueuse intestinale et réfléchies sur le cœur, ce pouls conserve ses caractères dislinctifs au milieu des autres variations de forme que lui imposent la marche de la maladie, les changements de température, etc.. On pourrait croire que sa faible tension dépend de l'afflux sanguin vers les viscères abdominaux que suppose la diarrhée, si la persistance de celle-ci avec le pouls ralenti et à forte tension apparente de la convalescence ne témoignait que les cliangemenls dans la répartition du sang n'ont qu'une action très-faible sur la forme de ce pouls : il n'en est pas ainsi, cependant, pour l'ampleur, que d'abondantes évacuations diminuent notablement, par un mécanisme certainement complexe, car la seule déplétion du système vasculaire devrait plutôt l'accroître, s'il n'y avait pas quelque autre influence mise enjeu.

Nous ne dirons rien du pouls de l'expectoration, cette excrétion ne se produisant que rarement seule, et les caractères qu'on lui a assignés nous paraissant ceux du pouls sudoral.

Les hémorrhagies par divers organes sont un phénomène assez commun dans le cours des maladies ; mais il est plus rare de les rencontrer au moment de la crise ; aussi n'avons-nous recueilli que fort peu de tracés sphygmographiques annonçant ce genre d'évacuation. Dans les affections où l'hémorrhagie est symptomatiquc et peu abondante, dans la fièvre typhoïde, par exemple, le pouls n'est nullement influencé par les épistaxis du début ; il peut même arriver que, avec une même température, un sujet n'ayant pas eu de saignement de nez ait un pouls plus rebondissant (ou sait que le dicrotisme était le caractère le plus saillant du pouls hémorrhagique pour les anciens) qu'un autre sujet ayant présenté ce symptôme. Parfois, cependant, lorsque les épistaxis se réitèrent et sont un peu plus copieuses, le pouls subit avant l'hémorrhagie certaines modifications qui peuvent la faire supposer, en voici un exemple :

Fig. 52. — Fièvre typhoïde; période d'olat. 15' jour, soir, tcmp. ax., ô9°7, 84 puis,, quatre épistaxis légères dans la journée, avant le tracé, puis à 4 heures du soir; une épistaxis plus abondante dans b soirée, vers 10 heures.

Fig. 33. — Fièvre typlioide; (in de la période d'étal. 16* jour, matin, ZS'8, 88 puis, (tracé A); soir, ô9'T, 92-96 puis., épistaxis demi-heure avant la prise du tiacé, à 4 heures du soir (tracé B).

Le tracé o2, bien que recueilli après plusieurs épistaxis, présente, dans ses pulsations inégales, une vivacité remarquable de l'ascension, avec sommet aigu, et un rebondissement à peine sensible, qui contraste avec la largeur et le dicrolisme du tracé B de la fig. 35, pris également après une épistaxis, mais non suivi d'une autre, comme pour le premier tracé; le ti^acé intermédiaire (fig. 35, A) conserve les inégalités et, dans certaines de ses pulsations (l'anté pénultième, par exemple), un peu delà vivacité des pulsations du tracé 52; ce dernier caractère est même plus marqué dans d'autres tracés recueillis le même matin ; c'est en réalité un pouls d'irritation, convulsif, et non un pouls de détente. Cette dernière désignation appartiendrait plutôt au tracé B (fig. 33) qui se rapprocbe assez, dans sa forme générale, du pouls sudoral. Dans ce dernier toutefois, la tension est babituellement plus forte, et il en résulte, avec un vivacité moindre de l'ascension, parfois un plateau arrondi et une ligne de descente plus oblique, interrompue par un rebondissement bien moins marqué, moins vif; le pouls est en outre plus régulier. Les hémorrhagies s'accompagnent, d'ailleurs, assez fréquemment de sueurs (c'était ici le cas), ce qui concourt à rapprocher les deux formes de pouls.

On remarquera, en outre, que le dicrolisme est beaucoup plus prononcé sur le dernier tracé pris peu après l'épistaxis que sur les deux précédents. Le même fait se reproduit toutes les fois qu'il y a une perte sanguine assez abondante ; en voici un exemple recueilli chez le malade, atteint d'érysipèle de la face, qui a fourni les tracés du pouls pendant l'action d'un purgatif ; la fig. 25, représentant le pouls avant l'administration du purgatif, accusa un rebondissement médiocre, bien que la nuit précédente le sujet eût déjà eu une légère épistaxis; malgré des selles abondantes qui enlèvent toute valeur pronostique au pouls de l'aprèsmidi (semblable d'ailleurs au tracé B de la fig. 27), une épistaxis très-copieuse se produit la nuit d'après et le lendemain matin le pouls est le suivant :

Fig. 34. — Erysipèle de la face. Il» jour, faible rémission procritique. Pouls après une épistaxis abondante et plusieurs selles, 76 puis., 1>^°1.

Le pouls est ici nettement dicrote, vif, beaucoup plus grand et fort, en même temps qu'un peu inégal encore ; mais, tandis que la veille une pression un peu forte du ressort augmentait l'amplitude des oscillations du levier, ici elle la

diminue. Le lendemain, pendant la défervescence, le rebondissement est à peine marqué, même avec une pression faible.

Fig. ôci. — Erysipèlc de la face. 12° joui', délervcscence ; diarrliéc arrêtée, 38°o, feO-ti-i puis.

Enfin, quand l'épistaxis n'est pas considérable, elle n'est ni précédée ni suivie . de modifications appréciables du pouls, en rapport avec elle, ainsi que nous l'avons constaté dans deux cas de pneumonie avec hémorrhagie nasale au moment de la crise; le changement, quand il existe, n'est autre que celui qui accompagne toute chute rapide de température : on a alors des tracés analogues à ceux des fig. 8 et 9 ou 13 et 14.

Solano considérait le pouls dicrote, de Galien, comme un signe certain d'hémorrhagie nasale ; Bordeu, tout en faisant des réserves sur la constance de ce signe, voulait que le pouls fût dur, plein, rebondissant avec vivacité, accompagné par conséquent d'un degré considérable d'irritation, pour annoncer une épistaxis qui pouvait n'être pas critique ; il distinguait conséquemmcnt une autre espèce de pouls nasal, moins dur, moins plein, et rebondissant avec moins de véhémence et de constance, pour les excrétions critiques par les narines autres que les hémorrhagies. Fouquet insista sur la différence, négligée par Bordeu. qui existe entre le pouls rebondissant et le pouls redoublé, ce dernier étant le véritable pouls nasal [Essai sur le pouls, ^. 45. Montpellier, 1767). Il n'y avait rien d'irrationnel à penser que, par suite d'un afflux de sang plus abondant dans la région oii doit se produire l'hémorrhagie, la tension diminuait dans le restant du système artériel et donnait ainsi lieu à un dicrolisme plus marqué du pouls ; on se serait ainsi expliqué que le pouls dicrote ou bisphérien ne fût pas toujours suivi d'une évacuation sanguine, ce que Solano, d'après Nihell, aurait lui-même remarqué à la fin de ses jours (Nihell, Observ. nouv. etextrord. sur la prédiction des crises, p. 94-95, traduct. de Lavirotte ; Paris, in-12, 1748). Mais nos tracés démontrent que, ainsi que l'avait déjà affirmé F. -G. Ilernandez (cité par Sprengel, Histoire de la médecine t. VI), c'est après l'hémorrhagie qu'apparaît le dicrotisme.

Nous n'avons jamais été témoin d'une hémoptysie critique ; mais le pouls des hémorrhagies pulmonaires, chez des tuberculeux, nous a fourni des tracés analogues à ceux de la fig. 34, avec un rebondissement moindre, quand la perte perte était peu considérable ou le sujet plus torpide.

Relativement au pouls des règles, Bordeu avance qu'il est inégal, avec des rebondissements moins constants et moins marqués que dans le pouls nasal, mais cependant assez sensibles ; il reconnaît toutefois qu'il est des femmes « dans lesquelles la révolution des règles est pour ainsi dire insensible »; c'est ce que nous avons le plus ordinairement observé sur cinq jeunes femmes ou jeunes filles dont nous avons recueilli les tracés sphygmographiques, matin et soir, régulièrement, pendant la période menstruelle (depuis trois et même quatre jours avant jusqu'à deux jours après). Quatre ne nous ont rien présenté de particulier dans la circulation : les tracés, pris deux jours ou deux heures avant l'éruii-

tion catainéniale, ne différaient en rien de ceux des jours suivants ; la perte sanguine, assez abondante, n'amenait même pas de dicrotisme marqué, et cependant, chez l'une d'elles, le seul fait de la digestion déterminait des modificalions sensibles dans la forme du pouls; il est donc inutile d'en fournir des tracés. Chez une jeune femme, le pouls prœmcnstruel a offert des changements notables, en rapport avec les phénomènes douloureux qui se passaient dans l'abdomen. Les tracés sont assez significatifs pour nous engager à en reprodui-e les principaux types.

Fig. 56. — Pouls normal (deux jours avant la menstruation), 72 puis.

Fiy. 57. — l'ouls vingt minutes après, au moment de douleurs lombaires sourdes, 60-64 puis. (celui des douleurs ovariennes qui alternent est idonlii]ue).

Fig. 58. — Pouls au moment de douleurs'gastralgiques assez vives, 50 minutes après le tracé 37.

Fig. 39. — Pouls 1 heure 30 minutes avant l'apparition du llux nicnslruel, ~i puis, (par raoniciits la production d'une crampe stomacale donne un tracé analogue à celui de la figure 38; il en avait été de n'érne la veille).

Fig. iO. — Pouls le lendemain du début de la menstruation (l'apparition, à un certain intervalle, de do> leurs lombaires ou stomacales, ou épigastralgiques, ramène les types des figures 37 et 38).

A l'exception d'une irrégularité rhythmique plus accentuée le jour mè.ns de

l'arrivée des règles, le pouls n'a donc présenté, ici encore, aucun changement manifeste pendant la période praemenstruelle et durant cette période, en dehors des accidents douloureux (deux jours après, le type était le même, malgré une perte assez abondante). Parmi les modifications constatées, il est assez curieux de voir se dessiner deux types : l'un, avec accroissement apparent de tension, se rapportant aux douleurs lombaires ou ovariennes ; l'autre, avec légère diminution de tension, mais vivacité plus grande de la pulsation, se rattachant aux douleurs gastralgiques ou épignstralgiques. Ces phénomènes, pour n'être que connexes à l'apparition du flux cataménial, ne nous en paraissent pas moins avoir une certaine importance théorique et pratique. Le pelil nombre de faits dont nous disposons nous interdit des conclusions absolues; mais ils permettent de dire que, s'il n'y a pas, sauf l'irrégularité (et encore celle-ci n'est-clle pas constante) de cîiractère propre au pouls menstruel simple, le retentissement qu'ont sur la circulation les phénomènes douloureux, qui accompagnent si souvent l'ovulation, devient un signe indirect précieux de l'imminence de cette fonction.

Il resterait encore à parler du pouls indicateur des autres hémorrhagies signalées Comme critiques par les auteurs, notamment du flux hémorrhoidal, de l'hématémès, de l'entcrorrhagie ; mais, indépendamment de ce que ce caractère est généralement fort contestable, l'absence de changement marqué dans la circulation, au moment de l'imminence des hémorihagies que nous avons déjà étudiées à ce point de vue, porte à croire qu'il en est de même pour celles-ci. 11 en est autrement pour les qualités du pouls que l'on peut rencontrer pendant leur réalisation, et qui varient avec l'abondance et la rapidité de la perle : dicrotisme exagéré, battements plus forts même, en apparence, après une évacuation sanguine médiocre; petitesse, rapidité du pouls, après une évacuation copiense et brusque; mais il ne s'agit plus ici de pouls critique, mais de symptômes d'hémorrhagies plus ou moins graves. Disons seulement que, pour Bordeu, le pouls hémorrhoidal tient du nasal et de celui des règles ; or nous avons vu que le pins souvent l'épistaxis el la menstruation se produisent sans modifications antécédentes du pouls.

Quand celles-ci existent, et j)Our résumer les principaux caractères des pouls procritiques, nous rappellerons qu'elles consistent pour ceux des hémorrhagies, en une vivacité plus grande de la pulsation et \me certaine inégalité de force, ce qui les rapproche du pouls intestinal, mais avec un dicrotisme plus accentué, une plus grande force du pouls, et une moins grande irrégularité du rhythme; nous avons vu que c'est surtout rirrégularité. au contraire, qui caractérisait, le pouls intestinal, tandis que le pouls de la sueur, régulier, égal, large, est sans grande vivacité et médiocrement rebondissant. Le pouls de la nausée, toujours petit avec peu ou point de dicrotisme, est suffisamment déterminé soit par son irrégularité et son ralentissement, soit par son accélération subite à certains moments.

Du long exposé que nous venons de faire, et qui est loin d'avoir épuisé la question des pouls critiques, comme des nombreux tracés que nous n'avons pas craint de reproduite, il résulte que la prédiction des crises, et parfois même d'un certain genre de crise, par l'examen du pouls (toujours mis en parallèle avec l'ensemble des phénomènes) est possible dans une certaine mesure. Ce n'est pas qu'il y ait de forme du pouls qu'on puisse appeler critique ; pas plus dans l'état de santé que dans l'état pathologique, les caractères du pouls n'ont rien d'absolu-, et il n'en est pas un qui soit d'une signification univoque, comme on l'a trop longtemps pensé ; mais il y a des condiiions organiou'^s u fonctionnelles

de la circuktion, avec formes corrélatives du pouls, qui, se rencontrant plus communément, mais non exclusivement, dans certains états pathologiques, en deviennent, avec les formes du pouls qui les traduisent extérieurement, un symptôme important, nous ne disons pas pathognomonique. Dans l'imminence critique, les changements, et plus spécialement les évacuations qui vont s'effectuent, s'accompagnent assez souvent de modifications appréciables dans les conditions de la circulation, et ce sont les altérations que subit alors le pouls, eu égard à ses qualités antérieures, qui peuvent être les indices du travail critique, et non telle ou telle forme du pouls. 11 faut d'ailleurs soigneusement distinguer les changements du pouls en relation avec la préparation d'une sécrétion, de ceux qui sont liés aux efforts d'expulsion. Les deux sont ordinairement réunis, mais peuvent rester séparés, et, dans ce cas, avec des signes manifestes d'une excrétion critique, celle-ci peut manquer plus ou moins complètement : ainsi le pouls sudoral, dépendant en partie de la fluxion sanguine qui se fait vers la périphérie du corps et qui se traduit parfois par la teinte rosée de la peau, etc., pourra se produire sans que l'on observe une transpiration bien marquée ; de même pour la diarrhée, pour le vomissement, etc. Inversement, il arrivera que par suite de circonstances qui ont influé sur la circulation en un sens opposé à celui (jiii résulte habituellement de la réalisation d'une sécrétion, l'excrétion s'effectue sans avoir été précédée par les signes indicateurs de celle-ci. Enfin une dernière réserve qu'il faut ajouter à toutes celles que l'on doit faire sur l'incertitude du pronostic, c'est que le pouls, eu égard à sa mobilité, a besoin encore plus que d'autres phénomènes d'être associé à d'autres signes concordants pour fournir des indications de quelque valeur.

m. Diagnostic et proinostic. A cette question se rattache celle des conditions que doit remplir la crise, et celles des circonstances dans lesquelles elle s'observe,

Pour les anciens pathologistes, depuis Galien, la crise salutaire parfaite, celle qui jugeait complètement la maladie, devait remplir six conditions : il fallait qu'elle fîit annoncée par les signes de coction ; manifeste, c'est-à-dire accompagnée d'excrétions ou d'abcès; réalisée en un jour critique; fidèle, c'est-à-dire ne laissant aucun reste de la maladie; sûre ou sans symptômes périlleux; enfin en rapport avec la nature de la maladie et l'âge, le tempérament, etc., du patient. L'absence d'une ou plusieurs de ces conditions caractérisait soit les crises imparfaites, soit les crises mortelles, etc. Cette énumération, bien que comprenant des circonstances d'importance fort inégale, peut servir de point de départ pour établir le diagnostic de la crise actuelle ou imminente et ses diverses modahtés; comme pour la symptomatologie, ce qui va suivre s'applique plus spécialement aux maladies fébriles aiguës ; nous y rattacherons plus tard ce qui a trait au diagnostic de la crise dans les maladies chroniques.

Le mouvement critique se révèle à nous par une série de phénomènes sur lesquels nous nous sommes longuement étendu, mais qui, nous l'avons vu, n'ont par eux-mêmes, envisagés isolément, aucune valeur absolue : « ce qui sert ressemble complètement à ce qui nuit, etc. », avait déjà remarqué Hippocrate. Pour reconnaître les différents temps de la crise, pour distinguer les exacerbations procritiques des paroxysmes dus à une aggravation ou à une complication, les défervescenccs critiques des simples rémissions ou des collapsus, il faut donc, comme dans toute question de diagnostic, considérer non-seulement les phénomènes en eux-mêmes, mais aussi dans leurs rapports avec les

autres éléments de la maladie. De cette façon seulenienL, on peut arriver à un diagnostic sinon toujours exact, du moins rationnel.

La crise étant une phase de l'évolution morbide, celle dans laquelle se détermine le mouvement de retour vers l'état normal, doit arriver en un certain moment de celte évolution, après d'autres temps de la maladie; c'est ce que l'École de Cos avait déjà saisi, avec un sens supérieur : « Dans le commencement des maladies, dit l'auteur du deuxième livre des Épidémies, il faut examiner si elles arrivent tout d'abord à l'état ; cela est manifeste par l'augment ; l'augment l'est par les périodes ; et c'est de là qu'apparaissent les crises; de même pour les redoublements dans les périodes, examiner s'ils avancent ou retardent, s'allongent ou se raccourcissent, gagnent ou perdent en intensité. Pour toutes les fièvres continues ou intermittentes... et probablement pour les autres choses communes, ce qui avance raccourcit la durée, ce qui retarde l'allonge. Les signes critiques en mieux ne doivent pas apparaître de bonne heure. Les phénomènes [ordinairement] critiques, ne faisant pas crise, amènent les uns une terminaison funeste, les autres une terminaison difficile. Les phénomènes critiques anticipant, si néanmoins il y a crise, annoncent la récidive, sinon une intempérie d'humeurs [Épid., liv. II, 1'® section, g 6).

Il ne faut donc pas s'attendre à une crise au début des maladies ; et si des phénomènes critiques se produisent alors, ou bien ils appartiennent à une rémission procritique, ou au jugement de l'une des périodes d'une maladie paroxystique, et dans les deux cas ils sont suivis de récidive, suivant l'avant-dernière remarque citée ; ou bien ils décèlent une anomalie de marche toujours suspecte, car « il ne faut pas se fier aux améliorations qui ne sont pas régulières, ni s'effrayer beaucoup des aggravations irrégulières, car la plupart de ces états sont instables et ordinairement ils n'ont guère de permanence et de durée » {Aphorismes, sect. II, 27). Et encore : « Dans le calcul des signes, les plus nombreux, les plus forts et les plus considérables, arrivant à temps annoncent le salut, arrivant hors temps sont de nature opposée » {des Humeurs, § 4). Toutefois, dans des cas exceptionnels, une maladie peut être arrêtée dans son évolution, jugulée suivant l'expression consacrée, dans la période d'état, et même dans celle d'augment, par des évacuations abondantes, une hémorrhagie, par exemple; mais, le plus habituellement, il ne s'agit que d'une rémission passagère. « Les hémorrhagies au quatrième jour sont de solution difficile » [Éipid. II, 5^ sect., g 9; VI, 2'^ sect., § 8). En présence d'une rémission même très-accentuée et avec les apparences d'une crise légitime, mais se manifestant de bonne heure, il faut donc garder la réserve, s'attendre à une recrudescence prompte, dans la journée habituellement, et ne considérer le mieux comme acquis que lorsque vingt-quatre heures au moins, et même quarante-huit heures, se sont écoulées sans exacerbation notable.

Les rémissions procritiques, les défervescences provisoires, bien que sans influence sensible sur la terminaison, sont cependant d'un certain intérêt au point de vue de la prévision de la crise, qu'elles ne devancent souvent que de un à trois jours, lorsqu'elles sont uniques, et dans les maladies à marche continue ou sous-continue. Les hippocratisants l'avaient déjà remarqué : « Quand au début d'une fièvre, une hémorrhagie nasale ou un éternuement survenant, l'urine offre un dépôt blanc le quatrième jour, c'est l'annonce de la solution pour le septième » {Prénot coaq., 2« sect. g o, d45, et Aphor., IV, 71). L'aphorisme 564 de la 7« sect, § 34, des mêmes Coaques, est moins précis, mais plus

exact, en avançant que le sédiment rouge survenant avant le septième jour annonce la solution pour le septième jour. Il est assez commun, d'ailleurs, d'observer après une crise provisoire, suivie d'une prompte recrudescence de l'état pathologique, une seconde rémission, moins accentuée généralement, dans la matinée qui précède la dernière exacerbalion procritique. Il faut savoir, toutefois, que même dans des maladies à marche habituellement sous-continue ou rémittente, comme la pneumonie, on peut rencontrer exceptionnellement jusqu'à deux et trois dél'ervescences provisoires, à peu de jours d'intervalle.

Lorsque l'affection est parvenue à la période dans laquelle les crises peuvent se produire (et l'époque en est variable suivant les maladies, selon qu'elles sont ou non cyclif|ues, à marche monotypique ou pléotypique, et, pour chaque espèce de maladie, suivant les sujets), on a à se préoccuper de reconnaître l'imminence critique d'abord, la crise en voie de réalisation ensuite, et enfui son achèvement. Pour le premier point, ou la crise s'annonce après une évolution en général régulière, modérée, par une diminution progressive de tous les symptômes, par les phénomènes de coction, les tentatives insuftisantes de solution que nous avons déjà signalées (voir p. 000) : le diagnostic n'offre alors aucune dil'ficulté; ou bien elle est précédée par une exacerbation plus ou moins intense, qui donne l'impression d'un danger menaçant, et qu'il est nécessaire de ne pas confondre avec une aggravation réelle de l'état pathologique, nécessitant une intervention énergique : cette distinction n'est pas toujours facile, spécialement dans les maladies à marche paroxystique.

L'époque de la maladie ne peut être ici que d'un médiocre secours, à moins que la durée de celle-ci n'ait dépassé de beaucoup les limites ordinaires, ce qui éloigne la supposition d'une vraie crise. L'existence d'une rémission préalable est un indice favorable, mais sans signification absolue, car une complication a pu enrayer le mouvement rétrograde de l'affection.

Les causes d'exacerbation peuvent se ranger sous quatre chefs : le travail préparatoire ou, si l'on veut, la difficulté de la crise; l'aggravation ou l'extension de l'état pathologique actuel, ou sa localisation sur des organes plus importants que ceux qui étaient primitivement atteints ; la survenance d'une complication en rapport plus ou moins direct avec cet état pathologique : ainsi la péricardite, la périhépatite pour la plcuro-pneumonie; l'otite pour l'érysipèle, l'angine, et inème les embolies ou les thromboses, les myocardiles, les phlegmons, etc.; enlin l'invasion d'une nouvelle affection: variole, accès d'origine palustre, etc., ou d'une localisation sans heu avec les précédentes : telle que phlegmasies diverses de cause externe, furoncles, une indigestion, etc. Un examen attentif de tous les organes, la considération de la constitution médicale régnante, épidémique ou endémique, permettront généralement de reconnaître ces deux espèces de complications, bien que certaines lésions intérieures puissent échapper aux explorations les plus minutieuses ; il en sera de même pour les déplacements métastatiques, tels que ceux du rhumatisme articulaire sur différents viscères, et aussi pour l'extension des lésions initiales d'un érysipèle ou d'une pleuro-pneumonie, par exemple ; mais ici les difficultés seront plus grandes, parce qu'il n'est pas rare, on pourrait même dire que c'est la règle pour la pneumonie, de voir les phénomènes locaux s'exagérer au moment de l'exacerbation procritique.

Ces causes d'erreur éliminées, il reste à distinguer l'cxacerbation procritique de l'ascension thermique qui dépend d'une aggravation réelle de l'état du sujet.