CRISE. SOI

que celle-ci résulte de la marche progressive de la maladie ou de circonstances accidentelles, telles que d'abondantes évacuations, des émotions vives, ou du traitement. Bien que, dans ces derniers cas, la cause apparente de l'aggravation soit ordiniiremcnt facile à reconnaître, il n'en est pas toujours de même de sa nature et de sa signification pronostique, le traitement ne devenant trop hyposthénisant ou ne donnant lieu à des selles abondantes, par exemple, que parce que les forces font défaut au patient, ou bien la débilitation produite par une cause accidentelle aclievant d'enlever au sujet toute possibilité de réaction salutaire. Il est toutefois une remarque d'une certaine importance et que les autours qui ont écrit récemment sur cette question paraissent avoir négligée, c'est celle des rapports de la température avec les phénomènes qui dénotent une situation plus périlleuse : il ne f;iut pas confondre, en effet, l'cxaccrbation procritique, qui implique toujours une certaine élévation de température, avec les phénomènes graves qui peuvent survenir à la même période, sous l'influence des causes que nous venons de rappeler, et qui s'accompagnent plutôt d'un abaissement thermique. La distinction à établir entre ce dernier, qui peut aller jusqu'au coliapsus, et la véritable crise, appartient à la phase suivante de celle-ci, et on ne saurait sans inconvénient réunir dans une même description les cléments du diagnostic différentiel de deux temps aussi différents : l'exacerbation procritique et la crise en voie de réalisation.

Le diagnostic différentiel se trouvant ainsi limité aux cas dans lesquels s'observe une élévation thermique, il resie à délerminersi celle-ci n'est que la manifestation de l'imminence critique ou bien si elle est syraptomatique d'une aggravation persistante de l'état morbide primitif ou d'une complication demeurée inaperoue. La considération de la marche plus ou moins régulière de la maladie jusqu'à ce moment, des antécédents bons ou mauvais du sujet an point de vue pathologique, celle de son âge, de l'état de ses forces surtout, etc., fournit des présomptions d'une grande valeur en certains cas, mais insuffisantes à elles seules pour poser un diagnostic: d'une part, il n'est pas rare de voir, en effet, désaffections, ayant normalement évolué jusqu'à l'imminence critique, prendre une gravité inattendue à ce moment, comme si les forces faisaient subitement défaut au patient, tandis que d'autres, traversées par des incidents nombreux, soit par suite de la constitution du sujet, soit par suite d'écarts de régime, d'un traitement irrationnel, éprouvent au dernier moment un changement favorable; d'autre part, on peut manquer de renseignements sur les ananmestiques et se trouver réduit aux seules notions fournies par l'état actuel. Ces derniers cas sont évidemment les plus difficiles.

Cependant il est assez souvent possible d'asseoir le diagnostic en remarquant que, lors de la perturbation procritique, le fonctionnement pathologique reste synergique; il y a plutôt recrudescence des phénomènes actuels ou réapparition de quelques symptômes précédents (point pleurétique, crachats sanglants, par exemple, dans la pneumonie, ou symptômes des exacerbations antérieures dans les maladies paroxystiques) que production de phénomènes nouveaux ou insolites. Nous nous séparons donc ici de ceux qui, avec Galieu, veulent que toute crise soit précédée de quelque phénomène extraordinaire {des Crises, liv. III, chap. x). Il y a des phénomènes d'excitation, de l'agitation, du délire, plutôt que des phénomènes de dépression, bien que l'assoupissement, de l'affaissement physique et moral, puissent également se rencontrer — car nous ne savons pourquoi certains auteurs font intervenir ici l'intégrité des fonctions cérébrales, la

moiteur de la peau et autres symptômes qui apparliennent plutôt à la crise se préparant par diminution progressive des symptômes, ou même déjà en voie de réalisation; mais le pouls, tout en devenant plus fort, garde une fréquence modérée, no dépassant guère celle des jours précédents ; la physionomie conserve son expression et sa coloration habituelles, quand elle n'est pas plus animée; les excrétions gardent ou acquièrent un aspect convenable, tel que le comportent la nature et la période de la maladie. Tandis que, dans le cas d'aggravation réelle, souvent des phénomènes nouveaux apparaissent, changeant ainsi plus ou moins notablement le tableau symptomatique ; les traits s'altèrent, la coloration de la peau tend à devenir terreuse ; le pouls s'accélère en se rapetissant (mais ce signe très-important n'est malheureusement pas constant) en même temps que la respiration s'embarrasse et s'accélère aussi ; les excrétions prennent un mauvais caractère, les selles sont séreuses, les crachats diffluents, les urines limpides (d'où l'ancienne remarque, piilsus bonus, urina hona et œger moritur); la prostration fait des progrès, et peut aller jusqu'au relâchement des sphincters, aux excrétions involontaires. Souvent il y a défaut d'harmonie lonclioniielle, ataxiedes grandes fonctions, sentiment trompeur de mieux, etc.; mais ici nous approchons de la période agonique, lors de laquelle nul doute ne peut rester sur le danger de la situation. Nous avons omis volontairement de faire entrer en ligne de compte le degré de l'élévation thermique, qui ne saurait être, dans la plupart des cas, d'aucune utilité pour le diagnostic différentiel du caractère critique ou symptomatique de l'exacerbation, car les mêmes températures peuvent être constatées dans les deux cii-constances. Cependant, bien que le chiffre de 41° soit parfois dépassé dans les perturbations procritiques du typhus exanthématique, et surtout dans les accès de la fièvre récurrente, et qu'on l'observe aussi quelquefois dans les perturbations procritiques de la pneumonie et d'autres maladies, ce chifire et, à plus forte raison, des températures plus élevées, se produisant après des maxima moindres dans les périodes précédentes, apparliennent de préférence aux exacerbations symptomatiques.

En résumé, la conservation des forces, de la physionomie habituelle du sujet, la fréquence modérée du pouls et le caractère louable des excrétions, sont les signes qui militent le plus en faveur de l'exacerbation procritique ; tandis que les signes contraires, la prostration soudaine, l'altération des traits, la grande fréquence du pouls et sa petitesse, le défaut de coction des excrétions et surtout leur évacuation involontaire, annoncent plutôt une exacerbation symptomatique. Toutefois, il convient de rappeler que la clinique n'admet pas toujours des différences aussi tranchées que celles que nous venons de signaler, et qu'il est des cas, encore assez nombreux, où le pronostic reste douteux pendant vingtquatre et même trente-six heures, notanmient quand l'exacerbation est à lorœe ascendante. Certaines maladies, telles que le typhus à rechute ou fièvre récurrente, sont principalement citées comme fécondes en déceptions heureuses pour le praticien non averti de la gravité singulière des paroxysmes, dans lesquels la température peut dépasser 42", 5 sans que l'existence du malade soit nécessairement compromise.

Lorsque la crise est commencée ou déjà accomplie, elle est facilemenl reconnue à la défervescence dont elle s'accompagne nécessairement, à l'amendement de l'ensemble des symptômes, etc. ; il ne peut y avoir d'hésitation qnf sur son caractère définitif ou temporaire, ou, lorsqu'elle se réalise trop rapidement avec une chute exagérée de la température, sur la distinction à hÏK

entre le collapsus qu'on peut appeler critique et le coUapsus de mauvaise nature. Le caractère provisoire ou définitif de la crise s établit on partie d'après l'époque à laquelle elle se manifeste et aussi d'après les autres éléments que nous avons indiqués; il n'est d'ailleurs reconnu certainement que par l'observation ultérieure, car la plupart des traits de la crise légitime se retrouvent dans la fausse crise.

Les collapsus généraux, et le diagnostic ne peut porter que sur ceux-là, car ceux qui ne consistent qu'en un refroidissement des extrémités et de la face, avec conservation ou accroissement de la température du tronc, sont faciles à reconnaître et n'appartiennent jamais à la convalescence — les collapsus généraux ont des caractères communs, qui sont l'abaissement rapide de la température au-dessous de la normale (de oG^ô à 55"5, très-rarement au-dessous pour ceux de la convalescence), parfois des évacuations abondantes, des sueurs profuses surtout, et quelquefois aussi l'apparition de troubles cérébraux. Si le mouvement critique s'accompagne le plus souvent d'un amendement de tous les symptômes, d'un sentiment demieuxet même de retour des forces, avant toute alimentation, il n'est pas rare, nous l'avons dit dans la symptomatologie, que le délire, s'il existe déjà, persiste, ou seproduiseau moment de la défervescence, et que le sujet présente un affaissement d'apparence inquiétante et même reste engourdi, dans unstmimeil profond, comme si son organisme était épuisé par l'effort qu'il vient d'accomplir pour revenir à la vie normale. Nous n'avons pas à nous appesantir ici sur les causes de cette hypothermie, ni sur les qualités que revêtent alors les évacuations critiques, qui peuvent être copieuses et fatiguer le malade par leur abondance, mais se rapprochent, pour les excrétions physiologiques, de celles de la santé : au point de vue diagnostique, deux symptômes suftisent généralement à reconnaître le collapsus critique : le ralentissement notable du pouls, l'expression normale, reposée, des traits, bien que ceux-ci puissent être légèrement amaigris en même temps que la coloration de la face plus pâle ; tandis que, dans les collapsus léthals, les traits sont profondément altérés, la peau plombée ou terreuse, couverte d'une sueur froide, visqueuse, et le pouls bien plus accéléré que les jours précédents, contrastant par sa plus grande fréquence, qui atteint et souvent dépasse 120 battements à la minute, à moins qu'il ne soit irrégulier et intermittent, avec l'abaissement thermique concomitant. Cette opposition entre la marche du pouls et celle de la température fait rarement défaut dans les collapsus graves et en est un des plus sûrs indices.

Dans les cas de crise par lysis, les phénomènes critiques sont moins accentués et peuvent même faire défaut (sauf la diminution de la température) ; mais l'amélioration progressive de l'état pathologique devient bientôt évidente, que la température baisse d'une façon continue ou par saccades, en escalier, comme on dit, et la seule difficulté du diagnostic consiste le plus ordinairement dans l'appréciation du caractère salutaire de quelques-uns des 4)hénomènes observés. Il faut ici se rappeler le précepte hippocratique : « Juger les évacuations non par la quantité, mais suivant qu'elles sortent telles qu'il convient et qu'on les supporte bien... Il y a bonne tolérance quand les symptômes survenant spontanément soulagent et quand ils font crise » {des Humeurs, g§ 6 et 4).

Les mêmes principes doivent guider pour la détermination de la valeur critique des évacuations qui se rencontrent dans les crises des affections aiguës peu ou point fébriles, ou dans les maladies chroniques qui se jugent de la même façon : c'est le rapport plus ou moins étroit de ces excrétions, ici nécessaires,

avec l'amélioration manifeste et décisive ou la disparition rapide de la maladie, qui donne leur caractère à ces phénomènes. Quant aux affections chroniques qui se terminent après le passage ou le retour à l'état aigu fébrile, leurs solutions ne diffèrent en rien de celles des maladies pyrétiques aiguës de même nature, sauf la plus grande fréquence du mode lytique; elles sont donc passibles des mêmes considérations, qui s'appliqueraient également aux dépôts, abcès et autres phénomènes, jadis considérés comme critiques, mais auxquels nous avons cru devoir refuser ce caractère.

Il reste enfin là déterminer si la crise est complète ou non, s'il n'y a pasdc reliquats qui, suivant une observation maintes fois répétée dans les livres hippocraliques {ApJiorismes II, 12; Épidém., liv. II, S'sect. ; liv. VI, 2^ eto* sect., etc.), puisent donner lieu à une récidive. Les maladies peu ou point fébriles et les affections cbroni({ues se caractérisant par des lésions anatomiques ou au moins des troubles fonctionnels apparents, il n'y a aucune difficulté, en général, à constater la jiersistance ou la disparition de ces troubles et de ces lésions, et, par suite, le retour àla santé. Il n'en est pas tout à fait de même pour les affections pyrétiques aiguës dans lesquelles la perturbation de l'état général, manifestée par la fièvre, s'accompagne de lésions ou de désordres fonctionnels qui en sont jusqu'à un certain point indépendants. Dans celles-ci, nous l'avons vu, la crise complète, en mettant un terme à l'état pathologique général ou généralisé, enlève ordinairement les localisations, mais n'en conserve pas moins son caractère décisif, lors même que la résolution des lésions anatomiques se fait attendre quelques jours. Comme cette prolongation des lésions s'observe également dans les crises imparfaites, on peut rester incertain sur sa signification, surtout dans les crises par lysis. Nous renvoyons, pour la distinction à établir entre ces états, à ce que nous avons écrit sur les caractères de la période épicritique et spécialement sur le parallélisme qui doit exister, dans une crise légitime, entre le pouls et la température, leur retour durable à un degré normal, et même sous-normal dans les crises rapides, étant le signe d'une solution complète ; tandis que l'accélération du pouls, même avec une température physiologique, et, à plus forte raison, avec une élévation thermique, manifeste une crise incomplète, la persistance anormale de lésions anatomiques (fièvre secondaire), l'apparition de complications, etc., à moins qu'on ne puisse rapporter cette fréquence et aussi l'élévation de température à une cause passagère (alimentation, fatigue, émotions, etc.). Dans les terminaisons par lysis, surtout lorsqu'elles se prolongent au delà de quelques jours, une fréquence modérée du pouls a moins de valeur; mais la température hypernormalc conserve sa signification défavorable.

Peut-on prévou' non-seulement l'apparition probable d'un mouvement critique, mais la nature et le lieu des excrétions qui le manifestent habituellement? Les anciens n'en doutaient nullement et se croyaient en possession de nombreux signes permettant d'arriver à-cette prédiction, mais dont l'observation contemporaine a l'écusé en très-grande partie la valeur, particulièrement en ce qui concerne les signes fournis par les urines (voir p. 268-270). Toutefois, nous avons vu aussi, en étudiant les principaux phénomènes critiques et les formes du pouls qui s'j* rattachent, que, dans certains cas et dans des limites restreintes, cette prédic* tion est cependant possible. Pour éviter des redites, nous renvoyons, pour l'exposé des signes qui permettent de prévoir chacun de ces phénomènes eu particulier, aux paragraphes que nous leur avons déjà consacrés, ainsi qu'aux différentes espèces de pouls, en rappelant seulement que la région ou l'organe

par lesquelles doit se manifester la crise sont souvent le sie'ge, un temps plus ou moins long à l'avance, de symptômes indiquant l'excrétion qui va se réaliser Nous nous bornerons à ajouter ici les indices que l'on peut tirer du genre de la maladie, de son évolution, des circonstances propres au sujet, et de la constitution médicale régnante.

La façon dont s'est effectuée la rémission procritique, dans les maladies où elle s'observe, fournit des présomptions d'une certaine valeur sur la manière dont s'accomplira la crise définitive, les phénomènes étant fréquemment les mêmes dans les deux cas. La nature de la maladie, son origine, la constitution médicale régnante, sont aussi à prendre en considération, mais avec un bien moindre degré de probabilité : c'est ainsi que l'on trouve écrit partout, mais sans démonstration rigoureuse, que les affections inflammatoires se jugent par les hémorrhagies ou les sueurs, qui sont l'excrétion critique la plus habituellement observée dans les affections catarrhales, tandis que les affections bilieuses ont leur solution dans les selles, etc. La suppression d'une sécrétion, d'un flux physiologique ou pathologique (sueurs, hémorrhagies, etc.), étant considérée comme la cause d'un état pathologique, on est porté à supposer que le retour à la santé se manifestera par le rétablissement de cette sécrétion on de ce flux, sans qu'il y ait rien d'assuré à cet égard. Dans certaines maladies saisonnières et surtout endémiques ou épidémiques, à caractères bien tranchés, il n'est pas rare de voir un assez grand nombre de cas se terminer d'une façon semblable, de manière à permettre une certaine prévision basée sur les faits déjà observés de l'affection régnante. On peut rapporter à ce dernier ordre d'influence et à celui de la nature de la maladie sur le genre de crise, l'action qui serait exercée par les saisons, et qui ne peut, en effet, être qu'indirecte.

Les cléments de pronostic (toujours au point de vue du genre de crise) fournis par l'individu sont également d'importance inégale et la plupart sans grande valeur. Les moins contestables sont les habitudes et les antécédents pathologiques des malades, et spécialement la connaissance des espèces des crises qu'il ont précédemment présentées, et qui, pour quelques sujets, se reproduisent presque toujours les mêmes, dans les divers états morbides dont ils sont atteints, surtout quand il s'agit d'affections habituelles ou à répétition (affections catarrhales, érysipèle, goutte, etc.). Les notions que l'on a voulu retirer de l'influence de l'âge, du sexe, du tempérament, sur la fréquence de certaines solutions et sur le lieu de ces solutions pour les hémorrhagies, les enfants et les adultes ayant plutôt des épistaxis, les gens d'âge mûr, des flux hémorrhoïdaires, etc., ne manquent pas d'une certaine vraisemblance, pour quelques-unes d'entre elles ; mais elles ne reposent pas sur des faits assez constants pour qu'on puisse les appliquer avec quelque probabilité à un cas donné. Ainsi, pour l'influence des tempéraments, il semble plausible que les bilieux aient des crises par les selles, et les sanguins par les hémorrhagies, et cependant c'est bien souvent l'inverse qui s'observe. Sans négliger entièrement les indices que peut procurer la considération de ces circonstances individuelles, il n'y a donc lieu de les faire entrer que pour une part minime dans la prévision du genre de crise ; nous ne faisons exception que pour les crises habituelles chez certains sujets.

Une détermination préalable qui faciliterait beaucoup le diagnostic, si elle était toujours possible, est celle des conditions dans lesquelles se rencontrent les crises, des circonstances qui en favorisent ou en entravent la production. DICT. ENC. XXIII, 20

D'abord, doit-on s'alteudre à rencontrer les crises dans toutes les maladies, ou ces modes de solution sont-ils propres à quelques-unes d'entre elles seulement? Nombre d'auteurs refusent les crises aux maladies cbroniques et les réservent aux seules maladies aiguës; mais cette restriction ne nous a pas paru admissible, et on doit reconnaître avec Jaumes [Pathologie générale, p. 490) que : « Il est impossible de diviser les maladies en celles qui ont des crises et en celles qui n'en ont pas. Celles qui en ont habituellement peuvent en manquer; celles qui d'ordinaire n'en ont pas peuvent en présenter. Pourquoi ces exceptions à la règle? Je me contente de dire que les praticiens aiment à constater des crises dans des maladies où elles se montrent habituellement ; ils pensent qu'alors la guérison est plus rapide, plus assurée, plus à l'abri des rechutes. Les maladies aiguës où les crises se montrent le plus souvent et sous leur forme la plus complète sont les pyrexies, les fièvi-es inflammatoire, bilieuse, catarrhale, celles qui s'accompagnent d'une lésion des solides (tluxionnaire, phle^masique ou autres). Au contraire, plus une maladie a le caractère nerveux, c'est-à-dire plus la forme et la structure organique restent intactes, moins elle est susceptible de crises. »

Les recherches thermométriques ont, d'une manière générale, confirmé ce? indications ; elles ont fait voir, en outre, sans qu'il y ait rien d'absolu dans ces distinctions, que certaines affections se jugent de préférence les unes par crise rapide, manifeste, les autres par lysis, tandis que d'autres présentent presque indifféremment les deux modes de solution, et qu'un assez grand nombre enfin n'en ont en réalité aucun des deux, qu'elles se terminent par la guérison ou par la mort. En se reportant à ce que nous avons dit à ce sujet, dans l'exposition des caractères généraux de la crise, on pourra donc espérer une solution rapide dans la plupart des maladies à ascension thermique rapide et à marche continue ou sous-continue, telles que la pneumonie franche, la fièvre d'invasion de la variole, la fièvre récurrente, dans la fièvre de lait, etc.; une solution par lysis dans quelques-unes des affections du même groupe (au point de vue de l'évolution fébrile), telles que la fièvre typhoïde (et encore la forma abortive a-t'-elle souvent, une o-ise rapide, mais on ne peut guère la prévoir), la'giîarlatine, et dans le plus gi'and: nombre des maladies à marche rémittente, telles que certaines formes de pneumonie, le plus souvent mais non exclusivement avec bronchite ou pleurésie accentuée, les fièvres gastriques, catarrhales, etc. ; l'im ou l'autre mode de terminaison, mais plutôt la crise proprement dite, dans l'érysipèle de la face, l'angine tonsillaire, le typhus exanthématique, la rougeole,, la varicelle (les trois premières affections avec une fièvre soue-continue, rarement rémittente, les deux dernières à marche plutôt rémittente) ; tandis que dans les maladies atypiques ou irrégulièrement t^-pinues, telles que le rhumatisme (qui parfois pouutant se termine par lysis, plus rarement par crises proprement dite), les fièvres secondaires, les affections habitueUemenfc mortelles,, comme la plupart des méningites, la phthisie aiguë, les fièvres hectiques, etc., on ne peut guère compter sur une crise; il ea est àe même, bien qu'avec d'assez nombreuses exiceptions,, dans les affections peu ou point fébriles, telles que la roséole, dans la plupart des maladies locales sans réaction oénérale et dans la majorité des affections chroniques.

En dehors des prévisions que l'on peut ainsi former d'après la connaissance de l'évolut)ion habituelle d'une maladie, et aussi d'après son état de simplicité ou de complication avec d'autres (cette; dernière circonstance étant cxtrêmemenl

défavorable à des solutions franches), il est souvent difficile de déterminer a\ec précision, dans chaque cas particulier des affections susceptibles de se terminer par crise, quelles seront celles qui présenteront ce mode de guérison et celles qui finiront de toute autre façon. Ce qu'on peut dire de plus général, c'est que, le mouvement critique n'étant pas caractérisé seulement par des phénomè^^s isolés, sans liaison enlre eux, mais par un ensemble d'actes synergiques, toutes les conditions avantageuses ou contraires à la manifestation des synergies organiques le seront également à la réalisation des crises. Au premier rang des éléments à envisager à ce point de vue, se place l'état des forces, auquel se rattache étroitement le mode d'activité de l'individu. « Une crise, surtout uue crise légitime, lemarque excellemment notre regretté maître Fusler, exige des conditions pathologiques qui ne se rencontrent pas toujours, malheureusement : elle exige un état de forces suffisant et harmonique. Sous ce rapport, deux dasses entières de maladies, les ataxiques et les adynamiques, sont dépourvues de ces conditions. Les maladies chroniques ne peuvent avoir de crises par une raison du même genre, dès qu'elles approchent de trop près de la période terminale. )) (Thèse de concours pour le professorat, sur le Pronostic médical; Montpellier, 1848.) Nous n'avons pas à rechercher ici les moyens d'apprégier le jiéel état des forces, d'après les antécédents du sujet, l'origine et la nature de Ja maladie, l'étendue et l'importance des localisations, etc. ; il nous sullit de signaler la valeur des renseignements fournis, tant au point de vue du pronostic en général que de la prévision des crises, par une connaissance exacte de l'état des forces.

Le n^ode d'activité du sujet, ou sou mode de réaction contre les causes morbides, ainsi qu'on l'exprime quelquefois, n'est pas d'une importance beaucoup inférieure, sinon au point de vue delà terminaison par la guérison ou par la mort, du moins pour le degré de probabilité d'une cjise : avec une réaction forte, mais régulière, se traduisant par une évolution régulière aussi de la maladie et une susceptibilité convenable à l'action thérapeutique, les chanees de -erise, toutes autres choses égales d'ailleurs, sont au maximum ; elles faiblissent avec une réaction faible, paresseuse, contre les agents morbigènes ou thérapeutiques , et disparaissent entièrement dans les étals ataxiques vrais, avec incohérence fonctionnelle, irrégularité d'évolution, réaction thérapeutique insuffisante ou exagérée. A ces trois états de la vitalité : activité, inactivité, ataxie, Uécamier eu ajoutait un quatrième qui peut être rattaché à l'inactivité, l'état réfractaire, se caractérisant par la tendance à la chi'onicité et la résistance plus ou moins opiniâtre à l'action des agents thérapeutiques {Journal des connais, méd.^chirur g., pnner, 1848).

Les autres conditions individuelles sont à prendre en considération dans la mesure où elles influent sur les deux conditions majeures dont il vient d'être question : ainsi l'âge, le sexe, les tempéraments- Disons toutefois que, s'il n'est pas douteux que les crises s'observent de préférence dans la période moyenne de la vie et dans l'enfance, où la vivacité des réactions et la mobilité des localisations compensent le défaut d'énergie, plutôt qu'aux extrêmes de la vie et spécialement dans la vieillesse, cependant, lorsqu'elles se produisent dans cette dernière époque, elles ont les mêmes caractères que dans un âge moins avancé ; c'est du moins ce qui résulte, pour la pneumonie lobaire et lobulaire ou bronchopneumonie, des tracés recueillis par M. Hugo Ziemssen [Pneumonie desKindçfalters, Berlin, 1862, cité par M. Gharcot) et des travaux de M. Yxogev {Recherches

clin, sur les maladies de l'enfance, 1872, l. I") comparés aux courbes thermiques fournies à M. Charcot par les vieillards de la Salpêtrière {Leçons cliniques sur les maladies des vieillards ; Paris, 1867).

Les conditions de milieu ne peuvent pas être regardées comme complètement indifféi-entes, ne serait-ce que par leur influence sur l'état des forces et le mode d'activité vitale de l'individu, et cette considération n'avait point échappé aux hippocratiques.

« Dans les saisons bien établies et amenant les choses opportunes en temps opportun, les maladies sont réglées et de solution facile; mais dans les saisons irrégulières, elles sont irrégulières et de solution difficile. » [Aphorismes, III, 8; des //Mm.,§13; Épidém., II, sec. 1'"% g 5). L'auteur du deuxième livre des Épidémies ajoute judicieusement : « Dans ces circonstances (chaleur sans pluie), la crise est plus difficile que dans d'autres ; cependant elle l'est moins si elle est entravée par des conditions extérieures, et non par le genre même de la maladie. »

C'est en s'appuyant sur cette influence du milieu dans la production des crises, que Baglivi, après Houillier, avait voulu expliquer pourquoi on ne rencontrait pas en Italie et dans l'Europe centrale les crises conmie en Grèce et en Asie (Baglivi, Médecine pratique, cliap. xii, trad. Boucher). La perturbation amenée dans la marche des maladies par une thérapeutique intempestive, qu'il invoquait également dans le même but, était plus justifiée : car les recherches de thermométrie clinique, muettes sur le degré de fréquence des crises, ont cependant démontré que ces mouvements salutaires se réalisent de la même façon dans des climats différents; ce que l'on pouvait supposer déjà en remarquant que, dans les mêmes contrées et à la même époque, il s'était rencontré des détracteurs et des défenseurs de l'existence des crises.

Mais cette action du milieu, sur la fréquence et la nature des crises, qu'il serait jusqu'à présent aussi difficile d'établir que de contester sur des documents irréfutables, se traduit, si elle est réelle, par des modifications dans la nature et l'évolution des états pathologiques ; elle se rattache donc à celle des constitutions médicales et sera appréciée de la même façon.

Jours critiques. Les crises ne se produisant qu'à un certain moment de l'évolution morbide, il était naturel de rechercher si ce moment ne correspondait pas, dans les maladies fébriles aiguës, à des jours particuliers de cette évolution, qui mériteraient, par suite, le nom de critiques ; mais on ne s'en est pas tenu à cette seule recherche, et, de la plus grande fréquence supposée des crises à certains jours, on en est vite arrivé à conclure que ceux-ci étaient les seuls dans lesquels une crise légitime et favorable pût se réaliser, et même qu'ils possédaient une vertu propre pour déterminer une solution avantageuse. C'est ce qui a constitué la théorie des jours critiques, que l'on ne saurait confondre sans dommage avec la doctrine des crises, qui en est parfaitement indépendante, et dont la réalité est aussi bien établie que celle de la première est sujette à contestation. Nous devons cependant donner ici un résumé de cette théoi'ie, à peu près délaissée jusque dans ces derniers temps, mais sur laquelle des travaux contemporains de thermométrie clinique ont appelé à nouveau l'attention, et qui aurait acquis une importance majeure au point de vue du diagnostic et du pronostic, si son exactitude, même relative, avait pu être mise hors de doute.

Les premiers éléments de la théorie des jours critiques se rencontrent daus

la collection hippocratlque, qui, suivant les ouvrages considérés, la présente à des degrés divers de développement. Bien que l'enseignement n'y soit pas toujours uniforme, même dans les écrits attribués sans hésitation à Hippocrate lui-même (comparezà cet égard, au point de vue dogmatique, le Pro«osi/r, §§20, 14, 15, 22, 24; les Aphorismes, sect. II, 24; sect. IV, 59, 64 d'une part, et les Épidémies, liv. I", sect. III, g 12. d'autre part, et, au point de vue des ilùts, les histoires particulières du 1" et du III" livre des Épidémies, les autres livres étant contestés), on peut dire que, d'une manière générale, pour l'école de Cos, l'évolution des maladies fébriles aiguës se faisait par septénaires, divisés en périodes de quatre jours comptées jusqu'au troisième septénaire par continuité, c'est-à-dire le dernier jour d'une période étant le premier de la période suivante, sauf pour la troisième, qui commençait le deuxième septénaire ; que, dans ces septenair-es, les jours terminaux (7«, 14% 20" ; puis 34'' et 40% 60") étaient suitout ceux dans lesquels se produisaient les crises, ordinairement funestes en dehors de ces jours, tandis que dans les jours de la fin des périodes intercalaires des trois premiers septénaires, ou indicateurs, se produisaient les phénomènes annonçant la crise pour les jours critiques principaux (ainsi le 4" était indicateur du 1^, le M^ du 14% et le il' du 20"), et enfin que les jours impairs jouaient un rôle prépondérant et le plus souvent favorable pour la détermination des périodes et des jours critiques. Cependant il est affirmé, dans le I" livre des Épidémies (sect. III, § 12), que les affections qui ont des redoublements aux jours pairs se jugent aux jours pairs {¥, 6% 8% 10% 14% 20-, 50% 40% 60", 80" et 100") et que les affections à redoublements aux jours impairs ont leurs périodes et par suite leurs crises au 3° jour, puis au 5", au 7% au 9% au 11% au 17% au 21% au 27'' et au 31''; les crises qui surviennent hors des jours critiques annonçant la récidive de la maladie et même, en certains cas, la perte du malade, car les jours sont décisifs pour le salut ou pour la mort, ou du moins pour une amélioration ou une aggravation notables.

D'un autre côté, l'auteur du Pronostic, après avoir divisé la marche des ma ladies aiguës en périodes de quatre jours, reconnaît que rien de tout cela ne se peut calculer rigoureusement par des jours entiers ; en outre, l'on a fait remarquer que le mot mpurabç, traduit ordinaiiement par impair, veut aussi dire éminent, supérieur, excellent, ce qui modifierait notablement le sens de plusieurs propositions, mais non de toutes, puisque dans certaines les chiffres impairs sont énumérés (ainsi, dans les Coaques, sect. 1''% § 5, 144; dans les aphorismes 59 et 64 de la 4" section). En pi'ésence de ces contradictions, qui ont singulièiement exercé la patience et la sagacité des commentateurs, il est bien difficile de savoir quelle part ont eue, dans ces déterminations numérales, l'a priori systématique et l'observation, même généralisée abusivement, d'autant plus qu'aujourd'hui on refuse toute authenticité à la fameuse lettre d'Hippocrateà son fils Thessalus, sur laquelle certains écrivains, Bordeu entre autres, s'étaient appuyés pour démontrer que le fameux asclépiade de Cos avait été inspiré par les théories pythagoriciennes dans l'établissement des jours critiques.

Avec Galien, qui consacre à la question un volumineux traité en trois livres, la théorie se systématise et se complique en même temps un peu plus. Indépendamment des jours crisimes, critiques, principaux, ou décrétoires, comme on les appellera plus tard, et des jours indices, contemplatifs, ou démonstratifs, cet auteur admet des jours intercalaires (5% 4% 9% 15% 19% nommés, plus tard aussi, provocateurs, irriteurs (provoquant la nature à la crise), dans lesquels se

peuvent réaliser des crises favorables mais sans sécuiité, et des jours vides, médicinaux (6% 8% 10% 12% 16% IS''), qui n'ont aucune action ou n'en ont qu'une mauvaise» comme le 6% et dans lesquels on peut donner médecine sans inconvénient. De ces jours, les uns jugent bien, parfaitement; les autres, mal, imparfaitement ; ils n'ont pas tous, d'ailleurs, la même importance : au premier rang des jours heureux, Galien met le 7% qu'il compare à un bon roi, et qui est imité surtout par le 14" ; viennent ensuite le 9% le il" et le 20" (plutôt que le 2i% paree que le jour critique du 5° septénaire est 40 et non 42), aupt^ desquels il faut placer le 17" et le 5% puis le 4" et enfin le 5" et le 18". Parmi les mauvais, il n'en est aucun qui soit assimilable au 6", que Galien accuse de toute sorte de méfaits, legarde comme un tyran et dans lequel rien d'heureux ne saurait se produire; quelquefois le 8" et le 10" s'en rapprochent, par l'en morts subites, mais ces jours présentent rarement des solutions rapides, de même que le 12", le 16" et le 19"; le 13" est classé entre ces derniers, qui ne jugent jamais, et les autres jours précédemment indiqués, dans lesquels s'observent des solutions bonnes ou mauvaises {des Jours critiques, livre I"% chap. iv et y). Enfin comme si ce n'était pas assez de toutes ces subtilités, Galien, pour mièttré d'accord la théorie et l'observation, les enseignements des Aphorismehy du Pronosticel les histoii'es particulières de maladies des Épidémies et des Maladies, inyenie un mois médical ou lunaire, en attribuant aux évolutions sidérales^ l'inHuence qu'il refuse aux nonibies eux-mêmes.

Il est inutile de discuter les bases de cette théorie qui, fortifiée par les rêteries astrologic[ues des Arabes et des médecins du moyen âge, a fait loi, malgré des dissidences éclatantes, presque jusqu'à nos jours, et que l'on trouve encore soutenue dans le premier tiers de ce siècle par Landré-Beauvais (abstraction f;iite des explications astrologiques, bien entendu), et adiuise avec réserve par Ândral; mais on peut se demander, avec Forestus, Bordeu, de Haën, etc. , si vraiment il n'y a pas des moments déterminés pour la réalisali(»i des crises, et c'est ce qu'ont fait, à la suite de Traube, un certain nombre de cliniciens allemands. D'après Traube (de Berlin), la défervescence rapide, dan? les maladies fébriles aiguës terminées par la guérison avant ie ii'^ jour, arrive au S*, au 5", au 7^, au 9*^ ou au 11" jour, sauf exception résultant de l'emploi d'une thérapeutique perturbatrice antipyrétique {Ueber Crisis und critiscke Tage, in Deutsche Klinik, 1851-52); il fut appuyé par Ziemssen {Plenrilis und Pneumonie im Kindesaltei- ; Berlin, 1862), Niemeyer (de Tubingen), etc., mais fut combattu par Wunderlich [Archiv. fur phys. Heilkunde, 4856 et 1858, et Archifv. der Heilkunde, 111, 1862) et surtout par son assistant, L. Thomas {Ueber die Temperatui^verlmltuisse bel 'crotipôser Pneumonie, in Archiv der Heilkunde, t. V, 1864, et Ueber die Lehre von den kritischeii Tagen, bei croupôser Pneumonie, même recueil, t. VI, 1865), par Lebert (Handbuch der practisfchen Medicin),elc. En 1864, il était revenu sur le même siuljet, appuyé sur de nombreuses observations et avait maintenu ses premières coïiclusions.

Thomas n'a trouvé, sur 17 cas soumis à une quasi-expectation, que 9 terminés à des jours impairs (entre le 5'' et le 7'', en moyenne le 5* jour), tandis que Ziemssen a observé cette solution 95 fois sur 107. D'après Traube enfiB, soutenu par Ziemssen, la rémission procritique tomberait mi 5^, au 7^ et atQ 9" jour, tandis que Thomas l'a constatée 10 fois aux jours pairs et 12 fois aux jours impairs.

Les adversaires des jours spécialement critiques avaient depuis longtemps fait remarquer combien il est difficile d'arriver à une solution précise en cette questioa], à cause de l'incertitude du moment de l'invasion, dans nombre de cas, et de l'instant précis où débute la crise, lorsqu'elle tombe à la fin d'un jour impair ou au commencement d'un jour pair (et réciproquement), et à cause aussi de la durée de celle-ci, qui, se prolongeant souvent pendant deux joure et plus, peut être rapportée à l'un ou à l'autre de ces jours, surtout dans les cas où se produit une rémission préparatoire, que l'on peut comprendre ou non dans la crise.

Une autre difficulté, soulevée par Thomas, a trait à la façon de déterminer le moment de l'invasion ; d'après cet auteur, c'est à tort que dans la pneumonie on le compte à partir du frisson initial (ainsi que l'a fait Traube), le malaise, le point de côté, et même l'expectoration sanglante précédant parfois ce symptôme, qui ne se produit d'ailleurs, assez souvent, que lorsque la fièvre existe déjà depuis quelijue temps; mais il suffit de s'entendre, à cet égard, de même que pour la manière de supporter le jour médical, les uns le comptant par nycbtliémère, les autres considérant comme jour entier celui où débute la maladie, et continuant ainsi de minuit à minuit.

Nos relevés sont d'accord avec ceux de Wunderlich et Thomas pour enlever toute prépondérance aux jours pairs : sur GO cas de pneumonie d'adultes terminés par une crise rapide et dont le jour de début a été fixé par le frisson initial, le nombre de jours compté par journée de minuit à minuit (dans 15 autres cas, le moment de l'invasion n'a pu être précisé ou la maladie s'est terminée par lysis), nous avons observé le début de la crise 32 fois aux jours pairs, et 54 fois aux jours impairs : les cas se répartissent ainsi : 1 fois au troisième jour, 6 fois au quatrième, 9 fois au cinquième, 10 fois au sixième, 12 fais au septième, H lois au huitième, 10 fois au neuvième, 2 fois au dixième, 2 fois au onzième et S fois au douzième.

Les rémissions procritiques avaient eu lieu en nombre égal aux jours pairs et aux jours impairs, 1 fois au troisième jour, 6 fois au quatrième, 6 fois au cinquième, 4 fois au sixième, 6 fois au septième, 2 fois au huitième et 1 fois au douzième.

Nature de la crise. Les détails dans lesquels nous sommes entré, en faisant l'historique des principales conceptions de la crise, nous dispensent de plus amples développements sur les notions acceptées sur ce siajet jusqu'à aujourd'hui, et nous penjietteat de nous limitera l'exposé àe la manière de voir que nous avons adoptée.

ISous avons établi que la crise, changement décisif vers \e mieux éprouvé par une maladie arrivée à son summum, est constituée par renseml)le des actes qu'accomplit l'organisme, spontanément ou à la suite d'une provocation, pour revenir au type physiologique, quand il en a été momentanément éloigné par une cause moibifique. Cette définition implique l'admission de ce mode particulier d'action des êtres vivants que depuis Hippocrate on a appelé la nature médicatrice, et que, pour éviter toute apparence d'ontologisme, on a désigné plus récemment par l'expression de tendance à la restauration du type (Tulpian). Cette expression, qui a une compréhension plus générale, puisqu'elle s'applique aux cas de types défectueux comme aux autres, est en même temps plus correcte, en effet, et, constatant simplement un fait, sans rien préjuger sur sa cause, ni sur son but présumé, avantageux ou nuisible, échappe à la plupart des objections

que l'on a pu adresser à celle de nature médicatrice, qui prête davantage aux interprétations abusives. Il suffit d'ailleurs de s'entendre sur le sens à attribuer à cette dernière, pour en conserver sans inconvénient l'emploi, consacré par une longue tradition, mais auquel nous renoncerions volontiers s'il devait être un obstacle à l'acceptation du fait même auquel elle s'applique; ce n'est pas au mot que nous tenons, mais à la chose.

Quant à cette chose, c'est-à-dire quant à la possibilité pour l'organisme malade de récupérer la santé, dans des circonstances déterminées, par sa seule action propre, en dehors de toute intervention thérapeutique, il nous paraît supcrfla d'en démontrer la réalité : le seul exemple des crises se produisant dans des maladies cychques, telles que la pneumonie, traitées par l'expectation, suffirait à l'attester. Le seul point sur lequel les médecins puissent être en dissentiment est celui de l'importance qu'il convient d'accorder à cette possibilité dune guérison spontanée, dans l'institution d'un traitement, et la discussion en sera mieux placée dans le paiagraphe suivant, réservé aux déductions thérapeutiques. Nous nous bornerons à faire remarquer maintenant que ce fait du retour à l'état physiologique antécédent, réalisé par un organisme malade en vertu de son activité propre, quelque inexplicable qu'il soit pour nous, surtout quand nous oubhons que l'oi^ganisme est le siège de changements incessants soumis à des lois déterminées, n'est pas sans analogue dans l'histoire des corps vivants, et doit être rapproché notamment du phénomène de l'atavisme dans l'espèce. Dans les deux cas, l'individu tend à revenir au type antérieur, originel.

On peut même dire, en étendant à l'évolution des êtres vivants l'interprétation qu'a donnée de l'habitude l'un des penseurs les plus éminents de notre temps, M. Ch. Renouvier [Essais de critique générale, deuxième essai), que l'individu, en revenant au type, ne l'ait qu'obéir à la loi générale de l'être, de persister dans sa manière d'être (ce qu'on désigne aussi sous le nom de principe d'inertie) : seulement ici ce n'est plus suivant une loi de stabilité, comme pour la matière brute, mais suivant la loi de changement, d'évolution, qui lui est propre, que l'individu tend à persister dans sa manière originelle d'être, de vivre, c'est-à-dire de devenir, et à la reprendre lorsqu'une cause accidentelle l'en a momentanément écarté. Quant au mécanisme du fait, on peut l'expliquer en partie en considérant que, dans un organisme en voie d'évolution, les déviations du fonctionnement régulier, acquis, de l'individu, lorsqu'elles dépendent de circonstances -.ccidentelles, transitoires, à action momentanée, n'altérant pas profondément l'organisme, comme le sont un grand nombre de causes de maladies aiguës, peuvent être facilement surmontées ou effacées (si leurs causes ne se renouvellent pas) par l'action incessante des conditions essentielles, permanentes, qui résultent de la constitution originelle de l'individu, de son hérédité, et lui ont imprimé, jusqu'au moment de la déviation, un mode de vivre conforme à leur nature et d'autant plus tenace qu'il a déjà persisté plus longtemps. Evidemment il en est tout autrement, lorsque les circonstances accidentelles ont introduit dans l'organisme un trouble trop profond et incompatible, à des degrés et pour des motifs divers, avec une longue durée de l'existence ; et c'est au point de vue de la lutte entre ces influences diverses, les unes accidentelles, les autres originelles, comportant d'ailleurs des rapports multiples d'intensité et d'importance, que l'on peut encore parler du rôle des éléments sains, de la vita sana superstes, dans la guérison.

Quoi qu'il en soit du bien ou mal fondé de ces interprétations et de ces rapprochements, le fait reste, et nous disons, pour conclure, que les crises sont une manifestation de la faculté médicatrice, ou, si cette manière de parler semble surannée ou prêter à l'ambiguïté, qu'elles sont la conséquence de la tendance à la restauration du type, et on peut l'ajouter, l'une de ses preuves les plus saisissantes. L'admission de la nature médicatrice ou de la tendance à la restauration du type ne doit pas empêcher, du reste, de rechercher et de déterminer, si c'est possible, dans quelles conditions l'une ou l'autre s'exerce le plus avantageusement — ce que nous avons essayé de faire au point de vue spécial de la production des crises — et quelles sont les indications pratiques que l'on peut baser sur l'existence de cette faculté, toujours au point de vue des crises, ce qu'il nous reste à établir.

IV. Conséquences pratiques. L'admission ou le rejet de la doctrine des crises implique théoriquement, dans les déterminations thérapeutiques, des différences, des oppositions même, que l'on est loin de toujours retrouver aussi marquées dans la pratique des partisans et des adversaires de cette doctrine. Lorsque Asclépiade le Bithynien, reprochant aux médecins de l'École de Cos leur inaction <iu lit du malade, prétendait que les œuvres de cette Ecole n'étaient qu'une méditation sur la mort, il dénaturait la pensée de ses adversaires, au moins celle des premiers hippocratisants, pour mieux la combattre. Ceux-ci n'avaient pas, il est vrai, la présomption de juguler les maladies aiguës, et, pleins de confiance dans la puissance de la nature, ils en observaient avec soin les mouvements dans les différentes phases de la maladie, s'abstenant surtout de médications perturbatrices au moment de la crise ; mais ils ne renonçaient pas pour cela à toute intervention thérapeutique, et agissaient parfois énergiquement en vue même de favoriser ou de provoquer l'évacuation critique. Ils n'ignoraient pas d'ailleurs qu'en dehors des alfections cacoëthes et même parmi les maladies se terminant par la guérison, un assez grand nombre n'avaient pas de crise [Epidémies, liv. 1^% 2^ sect., 2'^ constitut., 4; liv. III, o" sect., 2'' constit., 5, etc.).

Leur pratique, au point de vue des crises, est suffisamment résumée dans les passages suivants da livre des Humeurs (§§ 5 et 6) : « Examinez... ce que produit le bénéfice de la nature ou celui de l'art ; car tout est semblable : les choses qui sont critiques, celles qui nuisent, celles qui délivrent. Eviter les unes et les éloigner; provoquer les autres, les amener et les recevoir... Ce qui annonce la crise, et quand il faut la provoquer. Parmi ces dépôts, ceux qui

sont utiles, les favoriser par les aliments (suit une longue numération de

moyens). Purger et mettre en mouvement les humeurs en état de coction,mais non en état de crudité, non plus que dans les commencements, à moins qu'il n'y ait orgasme... Les humeurs qu'il faut évacuer, les évacuer du côté où elles tendent le plus, par les voies convenables... Ne pas mettre en mouvement ce qui se juge et ce qui est complètement jugé et n'innover ni par des évacuants, ni par d'autres excitations, mais laisser les choses en l'état (W. ; Aph.,l, 20)... Diminuer la quantité desaliments avant la crise [Id.; Aph., l, 19)... S'il le ûuit (à propos des évacuations), affaiblir ou causer la syncope {Id.; Aph., I, 23) jusqu'à ce que vous ayez obtenu le résultat que vous voulez atteindre, et si alors il faut encore quelque chose, se tourner d'un autre côté, dessécher, humecter, opérer la révulsion jusqu'au point où le malade y suffira, » etc.

Ce dernier précepte démontre péremptoirement que les hippocratisants, tout en s'efforçant de ne pas troubler intempestivement la réalisation de la crise,

n'attendaient pas indéfinimeiit celle-ci, cherchaient à la provoquer, et, le cas échéant, recouraient, à défaut d'indications précises, à la méthode exploratrice appelée plus tard à jiwantibus et kedentibus. Leur expectation, dans les premiers temps de la maladie et pendant la manifestation de la crise, n'avait donc rien de systématique et se justifiait largement par ce qu'ils savaient de l'évolution des maladies et par la pauvreté et l'incertitude de leurs moyens d'action.

A une époque plus rapprochée de nous, des partisans très-décidés de l'omnipotence de la nature médicatrice, tels que Sydenham, ont une thérapeutique encore plus vigoureuse et traitent la pleurésie (en réalité la pleuro-pneumonie), par exemple, par des saignées réitérées, procurant en moyenne une perte de sang de 1200 grammes, sans attendre la cocf.ion, et l'expectoration de la matière morhifique, piétendant évacuer cette dernière bien plus siàrement par leur lancette que par la trachée-artère [Médecine pratique, t. I, p. 409 ; trad. A. -F. Jault, revue par J.-B.-Th. Baumes); tau'lis que Chirac, après avoir traité llippocrate et Galien d'empiriques, comparables aux maréchaux-ferrants (jui ont reçu quelques traditions incertaines, en vient à parler de sueurs critiques au 7* Jour, au 11^ et au 14*, reconnaît que le 7" est un jour respectable, et qui demande suspension des grands remèdes, etc. [Traité des fièvres malignes et autres, cité par Bordeu dans ses Recherches sur les crises, à la suite des Recherches sur le pouls, t. II, p. 251-255.)

On pourrait multifilier ces exemples : mais les inconséquences de nos prédécesseurs ne doivent pas nous empêcher de chercher à mettre d'accord notre pratique avec les idées que nous nous formons de la nature et de l'évolution des états pathologiques. A ce point de vue, la vulgarisation de la thermométrie clinique et l'expectation systématique de quelques médecins ont rendu le* plus grands services, en nous renseignant sur la marche naturelle des maladies et sur les modifications qu'elles subissent sous l'influence de traitements plus ou moins héroïques. Ou savait déjà que certaines affections, telles que les fièvres éruplives, ont une évolution déterminée, sont inabréviables. Louis avait démontré que les émissions sanguines ne raccourcissent que d'une façon insignifiant£ la durée de certaines phlegmasies ; mais ces derniers résultats, bien qu'appayés sur d'importantes statistiques, n'avaient pas convaincu tous les médecins, dont quelques-uns se sentaient diminués par cet amoindrissement de la puissance df l'art. Il a fallu la représentation graphique de l'évolution Ihei-mique des maladies, pour démontrer aux plus sceptiques qu'il n'y a pas que les fièvreséruptives qui aient une marche typique, une évolution réglée, dont la terminaison est le plus souvent indépendante du traitement employé : ainsi la fièvre typhoïde, le typhus, un certain nombre de localisations, telle que la pneumonie, l'angine, etc.

On est revenu, à ce propos, sur les avantages comparés de la médecine agissante et de la médecine expectante, et, sans vouloir traiter à fond celte gravequestion, dont l'étude ne rentre pas dans notre cadre, nous ne pouvons nous empêcher de dire qu'il oe nous paraît pas qu'elle ait toujours été bien £Oinpiise par les auteurs qui s'en sont occupés à l'occasion des crises et l'ont liée à ■tort, selon nous, à l'admission ou au rejet de ces dernières. Les deiax questioas iL»nt des rapports étroits, mais ne sont pas nécessairement insépaxables i'um de l'autre : si l'institution d'une thérapeutique expectante comporte en effet, iqu'on le vieuille ou non, l'attente des crises, il ne serait pas exact d'avancer que, inversement, une intervention thérapeutique active implique la négation de la

léalité des crises et de l'importance de leur manifestation. Celles-ci, il ne faut pas l'oublier, ne sont qu'un mode particulier de terminaison des maladies, et si une thérapeutique avisée doit en tenir compte, un certain temps à l'avance, pour en préparer ou faciliter la réalisation, il serait déraisonnable, et aucun médecin prudent, quelque naturiste qu'il soit, ne se résoudrait à le faire, de négliger, en TUe d'une solution éventuelle et en tout cas éloignée, les indications d'ordres divers qui se présentent dans le cours d'une maladie. Il ne faut pas confondre d'ailleurs, comme on le fait trop souvent, les méthodes naturelles de traitement d'une maladie, qui peuvent comporter une médication fort active, dans le but même de favoriser l'évolution normale de l'état pathologique, et l'eîpectation, qui n'est que l'application de ces méthodes aux cas dans lesquels cette évolution se réalise spontanément d'une façon convenable.

Pour le choix à faire entre les méthodes naturelles, comprenant l'expectation, et les méthodes agissantes, qui tendent à supprimer le plus promptement possible l'état pathologique, ce n'est pas tant la considération d'une crise possible que celle de la marche habituelle de la maladie, telle que l'ont fait connaître les travaux de thermométrie clinique, qui doit guider le praticien : ce qui lui importe, en effet, c'est bien moins de savoir si une maladie peut se terminer ou non par crise, que de reconnaître s'il a affaire à une affection à marche typique, cyclique, comme on dit aujourd'imi, c'est-à-diie à peu près inabréviable, à terminaison préfixée en quelque sorte, ou à une affection plus ou moins atypique, d'une durée indéterminée, ou encore à une affection intermédiaire à marche approximativement typique. Les premières sont celles qui présentent les plus beaux exemples de crise, il est vrai, tandis que ces terminaisons sont moins communes dans les autres ; mais il n'y a rien d'absolu à ce sujet, et il y aurait de graves inconvénients à prendre indifféremment comme base l'évolution cyclique ou la terminaison par crise.

Dans les maladies de la première catégorie, dont l'évolution ne saurait être abrégée (fièvres éruptives, pneumonie lobaire, etc.), c'est cette dernière circonslance et non la production probable de la crise future qui exige l'abstention d'une thérapeutique active, ayant pour but la jugulation, reconnue impossible ou dangereuse, de l'affection; et encore n'est-ce qu'eu égard à l'insuffisanoe actuelle de nos moyens d'action, car si nous possédions des agents permettant non-seulement de supprimer les manifestations morbides, mais d'en atteindre sans péril la cause (la modification affective de l'organisme), comme nous le faisons dans les états pathologiques d'origine paludéenne, nul doute qu'on ne diil les employer.

En renonçant aussi à toute médication tendant à supprimer brusquement ou à diminuer notablement la durée de l'affection, ou est souvent amené, il est vrai, à observer une expectation armée, limitée aux moyens hygiéniques, et à attendre patiemment la crise, c'est-à-dire la solution naturelle âe l'affection évoluant favorablement ; car on n'agit pas pour agir, mais pour remplir une indication, et lorsque la maladie est simple, sans manifestations alarmantes, que soft évolution est régulière, que le patient présente un état de forces suffisant ; en un mot, lorsque toutes choses marchent aussi bien qu'on pom-rait le désireien faisant usage d'une thérapeutique plus ou moins active, on s'en abstient, oe qui est inutile n'étant pas loin d'être nuisible. Il en est tout autrement dans le cas de complications, de prépondérance exagérée prise par certains éléments morbides ou par certains symptômes, de dépression des forces, etc., les indica-

lions qui se rapportent à ces diverses circonstances n'étant nullement affaiblies par la prévision ou l'attente d'une terminaison critique, au contraire ; il y a seulement lieu alors de ne pas recourir, à moins de nécessités pressantes, à des médications en opposition avec le mode de solution habituelle ou probable de la maladie à traiter : ainsi on ne donnera pas, sauf indication bien manifeste, un purgatif énergique dans 1 imminence d'une crise sudorale; on préférera une exonération par un lavement ou un léger laxatif, s'il y a urgence d'évacuation intestinale.

Le fait seul de la crise, dans les maladies cycliques, n'implique donc que l'abstention des moyens destinés à juguler la maladie, mais n'est pas plus en opposition avec la méthode agissante qu'avec la méthode expectante : dans les premières périodes de la maladie, tout au moins, le choix de l'une ou de l'autre se base sur d'autres conditions. A plus forte raison en est-il de même dans les maladies à marche moins fixe, comme la fièvre gastrique, ou tout à fait irrégulière, comme certains épanchements pleurétiques, certains rhumatismes articulaires aigus, puisque dans celles-ci, non-seulement on peut avoir à remplir les mêmes indications que dans les premières, mais on est autorisé à chercher à raccourcir la durée indéterminée de l'affection, soit en l'attaquant directement, soit en s'efforçant de provoquer une crise.

Nous sommes ainsi amené à nous occuper des indications que fournit la crise elle-même. La première est négative, mais non sans importance; c'est celle de ne pas troubler le mouvement critique par une médication en opposition avec les tendances de ce mouvement. Elle se présente au moment de l'imminence du changement vers le mieux, surtout lors de la perturbation antécédente, et aussi pendant l'accomplissement de la crise. Ainsi l'on ne combattra pas par des antipyrétiques directs ou indiiects l'exacerbation procritique, pas plus que l'on ne tentera d'enrayer par des astringents une diarrhée critique, comme on le ferait si le flux était symptomatique, d'une abondance extrême, etc. Nous avons assez longuement insisté pour no pas avoir besoin d'y revenir, et précisément en vue des conséquences thérapeutiques, sur les caractères qui permettent de ne pas confondre les excrétions critiques avec les évacuations symptomatiques, et l'exacerbation ainsi que le collapsus critique avec les états de même apparence qui résultent d'une aggravation réelle de la maladie et exigent une intervention thérapeutique énergique. La distinction peut être parfois difficile ; niais d'un diagnostic exact ou erroné et d'une thérapeutique conforme peuvent dépendre le salut ou la perte du malade. Ce qui précède s'applique aux crises proprement dites, aux révolutions soudaines qu'éprouvent les maladies aiguës dans leur marche. Dans le cours des maladies à solution plus lente, maladies peu ou point fébriles, aiguës ou chroniques, les déterminations à prendre n'ont pas le même caractère d'urgence, ni de gravité ; il n'importe pas moins toutefois de ne pas perturber intempestivement le travail de restauration et de bien apprécier le caractère salutaire ou symptomatique des excrétions dont il s'accompagne, avant de chercher à les faciliter ou à s'y opposer : un arrêt brusque des sueurs, par exemple, dans le décours de la fièvre typhoïde, pendant la résolution d'un épanchement pleurétique, etc., pourrait avoir les résultats les plu? fâcheux.

A cette première indication, qui répond au primum non nocere antique. s'en joignent d'autres, positives celles-là : ce sont celles qui découlent de la prévision, de la préparation et de la réalisation de la crise. On les remplit en

s'efforçant, d'une part, d'éloigner ou de neutraliser tout ce qui peut entraver le mouvement critique, et, d'autre part, en mettant en œuvre tout ce qui peut contribuer à le susciter au moment voulu et à le maintenir avec une régularité et une énergie convenables quand il s'accomplit. Tel est le principe, il resterait à exposer comment il doit être appliqué ; mais les indications et les moyens les mieux appropriés d'y satisfaire varient tellement avec chaque cas particulier, qu'il est inutile d'en essayer même une simple énumération, qui resterait forcément incomplète eu égard à la diversité et à la complexité possibles des conditions individuelles et des états pathologiques ; il faut se borner à quelques généralités.

Nous rappellei'ons donc que, pour se réaliser, la crise exige un état de forces suffisant et harmonique, c'est-à-dire la conservation et la mise en jeu facile des synergies organiques. On peut, par conséquent, dire que, parmi les circonstances défavorables à la production de la crise et auxquelles il convient de porter remède, se place en première ligne l'état insuffisant des forces, la faiblesse et l'irrégularité des réactions ; viennent ensuite la complexité de l'état pathologique, sa nature maligne (par cause toxique, miasmatique, etc.), des évacuations abondantes, affaiblissant outre mesure le sujet ou en opposition avec celles qui devraient normalement concourir à l'accomplissement de la crise, une trop grande susceptibilité du système nerveux, etc. Les indications tirées de ces circonstances seront remplies les premières et souvent il suffira d'y déférer pour ï; assurer un résultat heureux.

T D'autres fois, il y a lieu, après avoir ainsi fait disparaître ou atténué les conditions défavorables, de provoquer, d'encourager un mouvement critique incertain, mal dessiné ; dans ces cas, on prendra garde de ne pas essayer de faire naître une crise d'une autre nature que celle qui se prépare : l'observation du quù natura vergit, eà ducenditm, est important pour le succès. Le diagnostic , peut cependant rester douteux, et il n'y a alors qu'à essayer avec prudence y. l'emploi des divers moyens propres à susciter le genre de crise qui paraît le plus probable, eu égard à la nature de la maladie, à la constitution médicale ,g régnante, aux conditions propres du sujet, et surtout aux phénomènes critiques ifj antérieurement constatés, s'il y a déjà eu une rémission provisoire. j^j Peut-on réellement faire naître une crise, alors que rien ne la fait prévoir, I que la maladie traîne sans prendre une marche déterminée, ou revêt une mauj vaise tournure ? Si la crise ne consistait que dans les phénomènes critiques, dans les évacuations ou la défervescence, rien ne serait plus facile, le plus souvent, que de la provoquer ; mais il n'en est rien, malheureusement : on peut faire marcher un érysipèle à blanc, selon l'expression consacrée, abattre momentanément la fièvre d'une pneumonie par des antipyrétiques, sans pour cela déterminer la crise, qui est, au contraire, souvent retardée par l'emploi de tels moyens, quand elle n'est pas empêchée : celle-ci, on ne saurait trop le répéter, n'étant pas constituée par un phénomène isolé, facile à produire, mais étant l'expression d'un travail complexe, qui exige pour sa réalisation un ensemble d'actes synergiques. De sorte qu'il ne suffit pas de produire le phénomène critique, mais encore faut-il qu'il réponde à une disposition organique convenable. Ce n'est donc pas au début des maladies, n)ais plus tard, au moment de la crise, dans la période d'imminence critique présumée, que l'on aura le plus de chances de le faire naître ou d'en avancer la manifestation. Pour les auteurs qui ne veulent voir dans la crise qu'une défervescence rapide, c'est alors qu'il

faut employer les antipyrétiques, et c'est un point sur lequel a beaucoup insisté Traube, qui affirme n'avoir jamais vu les agents de ce groupe (saignée, djgitaie, eau froide) réussir à amener une crise complète dans les premiers jours d'une pneumonie, tandis qu'ils avaient souvent ce résultat à partir dq cinquième jour, au moment de l'imminence critique, Ilirtz paraît être de cet avis, et invoque les succès qu'il a obtenus, dans des conditions analogues, par l'usage de la digitale et de la vératrine, mais qui n'ont pas été confirmés par d'autres observateurs : ce qui n'a rien d'étonnant pour ceux qui pensent que la crise est un fait plus complexe qu'une simple défervescence. Il faut, en outre, se rappeler que la digitale ne donne lieu ordinairement, et nous l'avons fréquemment constaté, à des motlificalions thermiques et circulatoires appréciables qu'au bout de vingt-quatre, trente-six et même quarante-huit heures, et que la vératrine, si elle ralentit le pouls dans un temps moindre, n'abaisse guère la température (jue de quelques dixièmes à 1° au plus (E. Labbé et Gubler), et encore n'avons-nous jamais pu obtenir cette rémission avec 4 à 5 centigrammes de vératrine par jour, dans la fièvre des phthisiques, il est vrai. De sorte que ces agents tliérapeutiques, dont l'action antipyrétique et dépressive de la circulation n'est rien moins que constante dans les affections fébriles, adnunistrés au cinquième au sixième jour d'une pneumonie, ont toute tiiance de produire un résultat satisfaisant au jom" même où la crise s'effeftuerait^spontauément. L'usage de moyens de ce genre semblerait plus rationnel au moment des défervescences procritiques, pour transformer une crise provisoire en crise définitive'; on pourrait y joindre l'usage de médicaments susceptibles d'accroître les évacuations qui ont accompagné cette rémission, lorsque l'on juge celles-ci insuffisantes.

11 nous a même paru que c'était à une médication tout opposée qu'il convenait d'avoir recours pour décider la crise, lorsqu'on était porté à penser que celle-ci ne se produirait pas, par suite de la faiblesse générale du sujet ou d'une atonie locale; dans ces cas, l'emploi de stimulants diffusables, tels que l'eaude-vie, les alcoolats aromatiques, etc., et l'application d'épispastiques sur le côté malade, c'est-à-dire de moyens propres en apparence à augmenter la fièvre et à activer la circulation, nous a souvent semblé susciter un mouvement critique qui se faisait trop attendre avec la seule expectation : car nous sommes de ceux qui osent ne rien faire dans la pneumonie, en dehors des soins hygiéniques, lorsque nous ne voyons aucune indication se rattachant soit à l'état des forces, soit à l'un des éléments de la maladie, à l'emplir par des médicaments.

La pneumonie, maladie à marche cyclique, évoluant avec une régularité qui la rapproche des fièvres exanthématiques, est, du reste, un état pathologique mal choisi, à certains égaids, pour étudier les moyens capables d'avancer la crise. Si les succès qu'on aurait constatés eussent eu une valeur incontestable, les insuccès ne prouvent rien contre la possibilité de susciter un mouvement critique. C'est dans les affections à type moins constant, à marche de durée plus variable, fébrile ou non, par suite plus accessibles aux influences thérapeutiques, que de telles tentatives peuvent être faites avec quelque chance de succès; seulement il faut bien avouer que, par suite même de l'irrégularité de l'évolution, les résultats obtenus sont d'une interprétation plus difficile et ne peuvent être mis hors de doute que^par un nombre de faits assez grand pour éliminer IV reur provenant des simples coïncidences. La question reste donc à l'étude, et mérite tonte l'attention des praticiens ; les es.sais se feront d'ailleurs dans de.s

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conditions d'autant meilleures que l'on connaîtra mieux la physiologie pathologique des maladies ; car, en définitive, chercher à faire naître une crise, ce n'est pas autre chose qu'essayer de provoquer l'un des modes de solution que l'organisme met souvent en œuvre spontanément pour revenir au type, quand il en a été dévié. Ex- Hamelim.

CRISPO (Antonio). Né en 1600 à Trapani, en Sicile, où son père exerçait avec distinction l'art de guérir ; suivant cet exemple, il embrassa également la profession médicale et pratiqua avec beaucoup de succès dans sa ville natale. Profondément affecté de la mort d'une épouse adorée, il entra dans les ordres, sans abandonner pour cela la pratique de la médecine, et mourut à Trapani le 30 novembre 1688. Crispo a laissé d'assez nombreux ouvrages dans lesquels il manifeste ses tendances pratiques :

I. Coimnentarius in acutœ fehris historiam. Panormi, 1661, in-4°. — II. In lethargimi febri supervenienlevi aculœ commentarii duo. Accedunt, etc. Ibid., 1668, in-4°. — III. llypomnemata duo, in (juibus de parotide laboriosis in febribus supervenientc et simiil., etc. Ibid. 1668, m-4''. — IV. Epinlola medicinalis ad Gradonicum Scminava, in qua exponitur ratio cuvandi febres putridas per venœ seclionem et piirgalionem per Alviim. Ibid., 1682,

iii.4o V. De sputo sanyiiims, si a corporis partibus infirmis proveniat, ciim tttssi et

febre, con/tultatio, etc. Drapani, 1682, in-4°. — VI. De SS. Cosmce et Damiani Ihermalibiix acquis liber, etc. Ibid., 1684, in-4°. E. Bgd. et L. Hw.

CRiSTA-GAiiLB (Apophyse). Voy. Cbane.

CRISTAL. On donne dans le commerce le nom de cristal à une espèce de -verre, qu'on prépare, comme le Fint-Glass {Voy. ce mot), avec le sable blanc, le carbonate de potasse, le minium, et une petite quantité Je nitre et de borax ; il est formé de silicates de potasse et de plomb.

Ce qu'on appelle le cristal de roche ou quartz hyalin est la variété cristallisée de l'acide silicique {Voy. Silicique). On s'en sert pour faire des instruments d'optique. Il est très-employé dans la confection des lunettes, en raison de sa dureté, qui lui permet de résister aux frottements et de conserver son poli. {Voy. Verre, Verriers.) D.

CRISTAL (chimie). Voy. Cristaux.

CRISTALLIN. § I. Anatomîe. Le cristallin est \m organe lenticulaire placé entre l'humeur aqueuse et l'humeur vitrée, derrière l'iris, et maintenu dans sa position par un ligament annulaire appelé zonule de Zinn.

L'axe du cristallin coïncide à peu de chose près avec l'axe optique de l'œil. Son pôle antérieur correspond au centre de la pupille et se trouve à S'^'^S, en arrière de la cornée. Son pôle postérieur en est distant de 0,007 à 0,008 et se confond presque avec le centre de courbure de cette membrane. En d'autres termes, il se trouve à l'union du tiers antérieur de l'axe optique avec ses deux tiers postérieurs (Monoyer, Did. de méd. et de chir. art. Cristallin).

Pour isoler cet organe, il faut :

1" Découper la cornée et enlever l'iris;

2° Coupei^ avec des ciseaux mousses le ligament suspenseur tout autour de la lentille ;

5" Enfin détacher avec précaution les adhérences à la fossette hyaloïdienne.

Le cristallin, ainsi isolé, se présente sous la forme d'une lentille biconvexe dont les deux faces, de courbure inégale, s'unissent angulairement sur la ligne

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équatoriale. Il varie de grosseur dans les diverses espèces animales et semble proportionné à la taille de chacune d'elles.

D'après Henle, dont les travaux ont été reproduits dans l'anatomie de Cruveilhier (l. II. p. 655), le diamètre du cristallin humain est de O'°,008 à 0'",009, et son épaisseur, d'après Helmholtz {Optiq. phys., trad. franc., p. 108), de 4""", 2 à 4""°, 514. Monoyer {loc. cit.) lui donne pour volume un quart de cenlimètre cube, et Sappey un poids moyen de 0,218 millig.

La densité de la substance cristallinienne est de 1,111 si on en croit Robertson. Mais comme cette densité n'est pas la même dans toutes les couches, Chenevix donne le chiffre de 1,194 pour les couches centrales et de 1,079 pour l'ensemble ; tandis que Krause et Brewster établissent les chiffres suivants,

KRACSE. URENVSTEB.

Couches externes 1,403 1,377

— moyennes I,.i29 1,386

Moyenne 1,454 1,599

bien supérieurs aux précédents :

Comme la densité est en relation intime avec l'indice de réfraction on peut, par la connaissance de ce dernier, se faire une idée très-exacte de la première. Les recherches sur ce point ont été poussées par nombre d'auteurs et au moyen de méthodes variées; nous pouvons citer Laqueur, Hirschberg, Abbe, Cyon et surtout Woinow, dont les travaux sont empreints d'un si haut cachet d'exactitude.

Woinow ayant opéré des recherches sur des yeux très-frais et à 15° Réaumur a obtenu les résultats ci-dessous.