DATE NOMBRE

DE LA DIPHTHÉnlE. DES CAS DE PNEDMONIE.

5' jour 4 cas. \

4* jour 11

5' jour 12

6* jour 10

7* jour 3

8* jour A

9* jour 4

Etc., jusqu'au 42<' jour où il en a encore trouvé un cas.

37 cas.

Il résulte, de ce tableau, que presque la moitié des cas de pneumonie se sont produits dans les premiers jours de la diphtliérie; c'est-à-dire, qu'on les a surtout trouve's à l'époque où la mort arrive, le plus souvent ; et qu'on peut en conclure que cette lésion se produit avec une très-grande rapidité et doit concourir pour une grande part à la terminaison fatale. 11 résulte aussi de ces observations, qu'à toute époque on peut craindre l'apparition de la pneumonie ; raison pour que le pronostic reste réservé, jusqu'à la fin. Il faut d'ailleurs remarquer avec M. Peter, qu'un certain nombre de ces pneumonies se produit chez des sujets non opérés et que, chez les opérés, elles peuvent se montrer quelques heures seulement après la trachéotomie et atteindre en peu de temps un grand degré d'intensité ; ce qui tend à prouver que ni leur origine, ni leur façon rapide d'évoluer ne sont attribuables à l'opération. Ce serait, d'ailleurs, une grande erreur de rapprocher ces lésions qui, la plupart, sont pourtant de nature inflammatoire, des phlegmasies pulmonaires franches. Elles ont été depuis longtemps rapprochées de semblables altérations que l'on trouve dans les fièvres graves; et nous croyons devoir maintenir cette comparaison que justifient les formes anatomiqnes elles-mêmes.

Quand on retire de la poitrine le poumon d'un enfant mort du croup, on doit prévoir qu'on y trouvera des lésions multiples : les bronchites dont nous avons parlé, la congestion pulmonaire, la pneumonie lobulaire, la plus fréquente de toutes, la pneumonie lobairehypostatique, assez fréquente. La pneumonie lobaire franche, fort rare. L'apoplexie pulmonaire (peu commune), l'atélectasie ou retour à l'état fatal ; enfin l'emphysème. Le mode de distribution de ces diverses altérations, sans être régulièrement le même, suit pourtant un certain ordre : les portions enflammées occupent surtout les lobes inférieurs dans leurs parties inférieures et postérieures ; les congestions et les grandes masses de pneumonies hypostatiques se trouvent en arrière des parties inférieure et moyenne; les lobules atélectasiés se rapprochent des bords antérieurs des lobes ; c'est aussi sur ces derniers et surtout au sommet qu'il faut chercher l'emphysème.

Nous ne dirons (ju'un mot de ces diverses altérations.

Congestion. Elle est assez fréquente; le tissu pulmonaire est rouge, violacé, comme noirâtre, mou au toucher ; et on sent qu'il y a un certain degré d'œdème; l'insufflation rend leur aspect à un certain nombre de cellules. Le tissu divisé laisse écouler une grande quantité de liquide séreux : il ne plonge pas, an moins d'une manière complète. Elle siège surtout à la partie postérieure, 6t doit dépendre de la gêne de la respiration, de l'altération du sang et de l'hypostase. En tout semblable à celle des fièvres graves, elle correspond en général à des bronches très-enflammées, quelquefois contenant des fausses membranes.

La pneumonie lohdaire se montre, comme son nom l'indique, disséminée plus ou moins sur des lobules qui sont saillants, violacés, noirâtres, résistants au toucher ; lobules qui se réunissent entre eux, et finissent par former des masses considérables d'un tissu véritablement enflammé, lequel plonge quand on le met dans l'eau. Cette lésion représente le plus souvent le second degré de la pneumonie. Cette pneumonie naît souvent de la propagation de la bronchite aux cellules pulmonaires, et au tissu cellulaire des lobules, et l'on peut suivre jusqu'à un certain point cette évolution : ainsi l'on voit les lobules frappés d'inflammation dépendre de bronches enflammées et remplies de produits diphthéritiques. Cette dernière condition n'est pourtant pas nécessaire, car on trouve, souvent, des lobules très-nettement hépatisés et qui répondent à des bronches exemptes

de fausses membranes. Mais, toujours ces bronches sont rouges et congestionnées,, en même temps qu'elles contiennent un liquide muco-purulent, quelquefois desplus abondants et visqueux.

11 est peu probable, toutefois, que ces lésions diverses soient simplement le résultat de la propagation de la phlegmasie dipbthéritique ; il y a d'autres facteurs sûrement : et la malignité de la maladie avec laquelle ces lésions sont en propoition; l'état du sang; peut-être dans quelques cas, des infarctus emboliques comme on l'a dit; les modifications de l'innervation qui préside aux actions des capillaires sanguins (etc., etc.). Toutes ces questions attendent encore une solution ; mais on peut être à peu près sûr qu'il y a là des causes puissantes auxquelles sont en paitie subordonnées les lésions que nous indiquons.

On a encore trouvé dans le poumon des noyaux d'apoplexie, mais bien moins souvent qu'on aurait pu le croire. Les partisans de l'endocardite diphthéritique végétante, de la thrombose cardiaque, ont eu de la tendance à voir dans différentes de ces lésions le produit d'embolies capillaires et ont cru trouver des infarctus. Ainsi Labadie Lagrave dit formellement : « Les poumons renferment souvent des noyaux d'apoplexie pulmonaire ou infarctus dus probablement à des embolies artérielles ou capillaires. Ces organes présentent souvent, entre leurs lobules, de petites thromboses veineuses; des infarctus sanguins ont quelquefois lieu sous le péricai'de. Des thromboses veineuses existent dans la pie-mère, dans le cerveau, dans les tissus de la dure-mère, dans le foie et dans différentes parties du corps. » Je ne pense pas que l'embolie joue le rôle important qu'on lui attribue. La pneumonie lobulaire n'est pas plus de nature emboHque ici que dans la rougeole, par exemple, et toutes les bronchites capillaires. 11 arrive de trouver dans ces cas, au centre des noyaux de pneumonie lobulaire, de petites coagulations sanguines qu'on ne peut regarder comme produites par une embolie. Je sais, qu'à l'heure présente, on admet l'endocardite avec les petits dépôts et les petits tractus fd^rineux dans la plupart des fièvres où existent de semblables lésions pulmonaires ; pourtant je ne crois pas que ces^ tractus, ces corpuscules, existent dans tous les cas où se produisent des lésions apoplectiformes du poumon. Enfin, si l'endocardite végétante entraîne après elle ces conséquences, comment, puisque son siège est surtout à gauche, ne les produit-elle pas dans tous les tissus plutôt que dans le poumon ? Peut-être me suis-je déjà trop étendu sur toutes ces questions dans un article comme celui-ci.

La pneumonie hypostatique, la splénisation, la carnification pulmonaire, occupent habituellement les parties inférieures et postérieures du poumon où elles forment des masses considérables qui englobent, quelquefois, toute la partie postérieure d'un poumon. Le tissu de l'organe ainsi altéré est rouge,. violacé, noirâtre, mou au toucher, se laisse quelquefois déchirer avec facilité, n'est point solide, friable, et grenu sur la surface des déchirures comme dans la pneumonie franche ; il plonge, aussi, incomplètement au fond de l'eau.

Gomme nous l'avons dit, la pneumonie franche est rare et se reconnaît sur le cadavre à ses lésions anatomiques ordinaires.

Atelectasie. Les plaques qui représentent cette altération se voient surtout sur le bord antérieur, et vers le sommet de l'organe ; elles sont rouge foncé, violettes et au-dessous du niveau des parties environnantes du tissu pulmonaire, lesquelles sont souvent rouge clair, rouge pâle, plus rarement blanches et atteintes d'emphysème ; au toucher, elles ne donnent pas la sensation de dureté des

noyaux de pneumonie lobulaire. Elles disparaissent toutes rapidement par l'insufflation bien faite.

Emphysème. Je l'ai trouvé dans presque toutes les autopsies que j'ai faites et où je l'ai cherche'. Rilliet et BarLhez disent l'avoir rencontré chez la plus grande partie de leurs malades. Peter le considère comme une lésion constante. Sa forme ordinaire est l'emphysème vésiculaire ; mais on le trouve aussi interlobulaire, et du tissu cellulaire du poumon l'air a pu passer dans celui du médiastin et même sous la peau pour former un emphysème généralisé (Rilliet etBarthez, 1. 1, p. 298. Roger, Arch. gén., août 1862, p. 147).

' Ce n'est point le lieu de discuter son mode de production. Je dirai seulement qu'on devra s'attendre à le trouver en raison de ce qu'aura été la gêne de la respiration pendant la vie.

La pleurésie est loin d'avoir la fréquence des lésions pulmonaires; elle est même rare relativement et paraît tout à fait secondaire. On la voit sous la forme de pleurite ou de pleurésie fibrineuse sans épanchement. Quand il y a épanchement, celui-ci est en général peu abondant. Peter, qui n'a trouvé la pleurésie que 9 fois sur 121 autopsies, a constaté deux fois un épanchement double, peu considérable, et séro-sanguinolent.

On trouve quelquefois sous la plèvre, comme en d'autres points, des ecchymoses, plus ou moins étendues, mais en général très-petites comme despétéchies et qui ont été signalées depuis longtemps.

Coryza. Brctonneau, après avoir signalé ce fait, vrai en général, que les productions diphthéritiques s'ai*rêtent à l'orifice postérieur des fosses nasales, a rapporté des exemples de croup où la muqueuse de ces cavités, dans ses différents replis, était tapissée par la fausse membrane et fait observer que ces cas étaient presque toujours mortels. Trousseau a insisté sur les mêmes particularités et dans le même sens. Garnier a donné une statistique d'oii il résulte que sur 95 cas de diplithérie il y en aurait eu 59 avec coryza. Cette proportion, d'après les faits que j'ai vus sans en tenir note, me semble beaucoup trop élevée et devait tenir à l'épidémie qu'à observée cet auteur.

Je passerai sous silence, comme étant tout à fait exceptionnelle, l'extension de la diphlhérite à l'œsophage. Toutes les localisations de la diphthérite sont d'ailleurs possibles, soit sur les muqueuses, soit à la peau.

Altérations du sang. Depuis quelques années, on s'est livré à l'étude des altérations du sang dans la diphthérite, et à celle de certaines lésions du cœur ou de l'endocarde, que l'on a données soit comme des complications, soit comme des conséquences de cette maladie. Ce sont là des sujets encore à l'étude sur lesquels il y a de grandes divergences d'opinion, et nous ne les traiterons qu'avec réserve.

Millard (1858) a décrit comme il suit l'état du sang dans 5 cas decroup graves avec diphthérite nasale: « (Il (le sang) tache les doigts presque comme la sépia et communique aux organes qui en sont imprégnés (viscères et muqueuses) une teinte sale caractéristique; lui-même est troublé et légèrement bourbeux; les caillots qu'il forme ont, à part leur mollesse, une sorte de ressemblance avecdu résiné trop cuit. Ajoutons, comme dernier trait, que souvent les artères, au lieu d'être vides, en contiennent presque autant que les veines), p. 37. »

Peter (Th. Paris, 1859) a vu, comme Millard, la diffluence, et des caractères analogues à ceux désignés ci-dessus. Lorain et Lépine {Nouv. dict. de méd. et de chir., t. XI, p. 609) adoptent ces idées.

M. Regnard, interne à l'hôpital des Enfants, et préparateur du cours de physiologie à la Sorhonne, s'est livré à des recherches qui ne permettent pas encore de prendre des conclusions, mais engagent la question dans une nouvelle voie qui peut être féconde en résultats.

Ayant remarqué que la couleur brmie du sang n'était point celle de l'hémoglobine, et ne disparaissait pas par l'agitation du liquide en présence de l'oxygène, il a présumé que le pouvoir d'absorption de l'oxygène était considérablement diminué et qu'une partie de l'hémoglobine avait disparu, d'oii une forme d'asphyxie spéciale aux diphthéritiques.

Pour s'en assurer, Regnard a d'abord recherché, par un procédé que jen'ai pas à juger ni à décrire, quelle était, par rapport à l'oxygène, la capacité d'absorption du .sang chez les enfants atteints de maladies chirurgicales ou chroniques; et il a trouvé 28 ou 30 : ce qui veut dire que 100 grammes de sang sont capables d'absorber 28 à 30 cent, cubes d'oxygène à 0° et à la pression de 760'"™. Soumettant le sang des diphthéritiques au même examen, il a trouvé les résultats que résume le tableau suivant :