CHOU P

épidémies. Ainsi Bretonneau n'a vu manquer l'angine qu'une fois. Guersanl estimait qu'elle ne manquait qu'une fois sur 20 cas. D'autres observateurs n"ont pas vu qu'elle précédât aussi souvent l'invasion du croup. Garnier (thèse de Paris) l'a constatée 75 fois sur 95 cas. Je l'ai constatée 25 fois sur 50 cas observés l'année dernière dans mon service à l'hôpital des enfants, et j'ai obtenu la même proportion cette année même. Ces citations suffisent pour établir que l'angine précède ou accompagne le plus habituellement le croup, mais ne permettent pas d'établir une loi; et on aurait grandement tort de vouloir en établir une qui se trouvei'ait en contradiction avec les faits à la première occasion. Ainsi on voit certaines épidémies où la maladie débute fréquemment d'emblée par le larynx, comme il est arrivé dans la plupart des faits observés par Hache et souvent dans ceux analysés par Vauthier, qui estime que l'angine a manqué dans la moitié des cas. 11 y a donc lieu de tenir compte sous ce rapport, comme sous beaucoup d'autres, des années et des épidémies. Toujours est-il qu'on peut admettre un mode de début, qui est le plus fréquent de tous, dans lequel l'angine diphthéritique précède l'invasion du larynx : c'est le début ordinaire.

Il y en a un autre où cette phase prémonitoire, qui jette un grand jour sur la valeur des troubles laryngés, à leur apparition, manque complètement; dans ce cas la première production diphthéritique se fait dans le larynx, et le croup est alors dit croup d'emblée. Enfin, la production diphthéritique peut n'exister d'abord ni dans le pharynx ni dans le larynx et commencer par les bronches ou la trachée, pour se produire ultérieurement dans l'organe de la voix, et même dans l'arrière-bouche ; dans ce cas le croup est dit ascendant; et dans cette dernière circonstance, les signes propres au croup sont consécutifs à des symptômes du côté des bronches, comme dans les premiers ils succèdent aux signes de l'angine couenneuse.

Premier mode de début. L'angine couenneuse qui sert de prélude au croup, est exactement la même que celle dans laquelle, en d'autres circonstances, on voit la production diphtbéritique ne pas dépasser l'isthme du gosier, soit qu'elle s'y éteigne sur place, soit que la maladie enlève les malades ; et personne ne peut dire à priori, étant donnée une angine couenneuse, si celle-ci sera suivie ou non du croup. C'est encore un point sur lequel le génie épidémique a la plus grande influence, et sur lequel on ne peut avoir pratiquement quelques données qu'au cours de l'épidémie régnante. Bretonneau ayant vu toutes les angines diphthéritiques de l'épidémie qu'il observait se terminer par le croup, avait, à tort, pensé qu'il en était toujours ainsi. 11 s'était, d'un autre côté, fait ime idée fausse de la marche de la maladie; il la regardait comme primitivement locale et croyait que l'extension des lésions se faisait de proche en proche et de haut en bas. Il n'en est point ainsi ; le larynx est envahi non pas précisément parce qu'il y a propagation ou progression de la lésion dans le sens propre du mot. On voit assez souvent le larynx se prendre et les amygdales seules être recouvertes de diphthérie, pendant que les points intermédiaires restent indemnes (Rilliet, observations recueillies à Genève). L'invasion du larynx se fait sous l'influence ae l'état général. Combien de temps l'angine peut-elle exister seule avant que les symptômes du croup apparaissent? Il est impossible de répondre à cette question d'une manière précise ; et on peut dire que les caractères propres de l'affection du pharynx ne peuvent servir de guide ; telle angine très-intense restera longtemps localisée à l'arrière-gorge ou même ne la dépassera pas, tandis qu'une autre moins grave ou, si l'on veut, moins accusée comme symptômes

CUOUP. 473

physiques, sera promptemenl suivie des symplônies du croup. Dans répidéniie de Tours, Bretonneau a vu la période angineuse durer de deux à sept jours avant l'apparition des symptômes du croup. Ferrand, dans l'épidémie de La Ferté- Gaucher, a vu le croup apparaître après quatorze heures. J'ai ohservé des cas de croup sporadique où celui-ci ne survenait qu'après une semaine, alors que toute crainte semblait devoir être éloignée ; et d'un autre côté, j'ai vu avec mon collègue et ami le docteur Millard un enfant qui, la veille, n'avait rien dans la gorge qu'un peu de sensibilité, avoir le lendemain une angine couenneuse, et les symptômes du croup très-accusés dès le milieu de la journée. Il est donc impossible d'être fixé sur le temps qui s'écoulera entre l'apparition de l'angine et celle des symptômes du croup. Dans les cas de croup d'emblée ou commeuçani par les bronches, le pharynx peut être pris consécutivement. Rilliet dit avoir vu cette marche dans plus de la moitié des cas qu'il a observés à Genève. J'ai vu celte angine survenir après l'opération, alors que je m'étais positivement assuré de sa non-existence, et ces observations me font croire que si l'on recherchait l'angine couenneuse pendant toute la durée des croups dits simples parce qu'ils ne présentent point cette coïncidence, le nombre de ces derniers se réduirait notablement.

Dans le croup d'emblée, la maladie commence par les symptômes laryngés tels que nous les avons décrits. Il y a, d'habitude, une période ressemblant au début d'un rhume ; malaise, abattement léger, un peu de fièvre et une toux légèrement rauque ; puis, du jour au lendemain, les symptômes s'accentuent ; pendant ce temps, l'enfant a continué souvent à se lever, à sortir, et on ne se doutait pas de l'importance du mal jusqu'au moment où les symptômes graves se sont accusés. Dans quelques cas rares, presque sans qu'il y ait eu le moindre symptôme antérieur, on voit se montrer en même temps la toux et la voix croupales bientôt suivies d'accès de suffocation, et les symptômes marchent avec une extrême rapidité ; ces deux formes de début par le larynx ont quelque chose de très-insidieux, et la dernière est généralement propre à des cas d'une extrême gravité en peu de temps. Plus rarement encore le début ressemble à celui de la laryngite striduleuse. L'absence d'angine couenneuse rend le diagnostic des plus difficiles.

Quand le début se fait par les bronches, il y a tout d'abord les symptômes d'une bronchite intense; mais on ne sait pas reconnaître pendant la vie si cette bronchite est pseudo-membraneuse. On admet qu'il en est ainsi, parce que l'on constate l'apparition du croup survenant consécutivement : et il est probable que cette manière de voir est exacte ; toujours est-il que dans ces cas, pendant un, deux, ou trois jours on constate une fièvre intense, qui répond à la phlegmasie bronchique, une accélération considérable de la respiration ; les malades toussent et l'on entend des râles dans les deux côtés, ou dans un seul en arrière; et c'est après une durée variable de ces symptômes que ceux du croup apparaissent et les masquent.

La maladie débute par les bronches et les lésions suivant une sorte de marche ascendante évoluant plus tard dans le larynx ; ce qui paraît prouver qu'il en est bien ainsi, c'est qu'on a vu la fausse membrane survenir en troisième lieu dans l'arrière-gorge dans quelques-uns de ces cas.

Quel qu'ait été le mode de début, le croup une fois établi présente l'ensemble des symptômes que nous avons décrits.

Fièvre, pouls, température, respiration. Le croup s'accompagne de lièvre ;

mais, pas plus que les autres manifestations de la diphthérie, la laryngite diphtliéritique ne provoque une fièvre vive. 11 n'y a point, au début, de l'affection simple, dans le croup d'emblée par exemple, d'appareil fébrile accusé par les caractères du pouls, et l'élévation de la température qu'on observe dans les pblegmasies et au début de certaines pyrexies. Le pouls peut être fréquent (120, 150, 140); mais en même temps la température enregistrée à l'aide du thermomètre oscillera autour du chiffre 38°, 58", 5. Fréquemment, même, on ne trouvera pas plus de57",6 à 57°, 8. Il faut d'ailleurs dans ces constatations tenir bien compte de l'état de simplicité ou de complication du croup. C'est dans la première de ces conditions qu'il est habituel de trouver de très-faibles élévations de température. Si, au contraire, il existe quelqu'une de ces complications phlegmasiques du côté des bronches ou du poumon, dont nous avons signalé la fréquence (voy. VAnatomie pathologique), elle aune influence marquée suj- les caractères du pouls, qui est fréquent et plus ou moins vibrant, mais surtout sur l'élévation de la température. 11 faut être prévenu du fait pour bien rapporter ces deux symptômes à la complication qui est leur véritable cause et non pas au croup lui-même. D'ailleurs, la fréquence du pouls n'est point en rapport constant et nécessaire avec l'élévation de la température; c'esl-à-dire que celle-ci étant peu élevée peut correspondre à de nombreuses pulsations dans le cas de croup simple; seulement, en général, on voit la fréquence du pouls et la température augmenter parallèlement chez un même croupeux quand se développe une complication inflammatoire.

En ce qui concerne les actes respiratoires, nous avons eu déjà l'occasion de dire que la respiration était plutôt difficile qu'accélérée dans le croup dégagé de toute complication, bien qu'en raison de la diminution du temps de repos qui sépare un acte respiratoire complet de celui qui le suit à l'état physiologique, le nombre des inspirations se trouvât pourtant au-dessus de la moyenne (50, 52, 54, 40 et plus par minute).

Nous ajouterons que c'est au croup simple que correspondent les inspirations peu nombreuses, tandis qu'elles s'accélèrent lorsque survient une complication bronchique ou pulmonaire ; et rapprochant cette particularité de ce qui se passe en pareil cas pour le pouls et la température, on peut dire que toute complication inflammatoire broncho-pulmonaire agit dans le même sens, pour les augmenter, sur la fréquence du pouls, celle de la respiration, et l'élévation de la température.

A l'hôpital, où nous avons eu le loisir et la possibilité de faire ces remarques,. nous n'avons eu guère l'occasion de voir le croup qu'à la deuxième période; de sorte que les tracés que nous donnons plus loin ne sont applicables qu'à cette phase et ne peuvent guère fournir de renseignements qu'en ce qui regarde la^ trachéotomie ou l'apparition des diverses complications. 11 faut aussi tenir compte de l'asphyxie dans les cas de croups avancés.

L'asphyxie a une influence sur l'élévation de la température, qui augmente à partir du moment où la gêne de la respiration commence à être assez prononcée ; le thermomètre peut alors marquer 59° et 59°, 5; et si une cause accidentelle, comme l'expulsion d'une fausse membrane, vient à rendre plus facile l'entrée de l'air, on voit la température s'abaisser. 11 ne faudrait pas croire toutefois que cette élévation va croissant jusqu'à la mort par asphyxie ; c'est le contraire qui a lieu : quand les phénomènes asphyxiques sont portés à leur summum, il y a abaissement de température au-dessous de la moyenne, et au moment de la

mort on peut constater 56° et au-dessous. Ces re'sultats s'expliquent par les expériences de Claude Bernard (Leçons sur les anesthésiques et sur l'asphyxie) qu'il serait trop long de relater.

T, kl"

"tOI

TTl.l S.

mJs.

ib nu 70 160

— Ti

.il'

itSUO

"tO

Dates

Fis. 1. — Tracé n- 1.

Le tracé n" 1, croup simple à la seconde période, est un exemple de la température qu'a cette maladie, quand elle est dégagée de toute complication. La trachéotomie laisse tout d'abord la température au niveau où elle était ; puis celle-ci s'élève assez rapidement, et l'apparition d'un catarrhe bronchique doit y avoir eu sa part d'influence. Ce qui le prouve, c'est que celui-ci venant à diminuer, la température revient au chiffre modéré de 58", 5 autour duquel elle oscille pendant 4 jours, laissant de grandes espérances ; bientôt elle s'élève au-dessus de 39°, en même temps que des râles bullaires viennent indiquer l'existence d'une bronchite profonde qui persiste jusqu'à la mort arrivée le dix-neuvième jour après l'opération. Le pouls et la respiration ont suivi, bien que d'une manière non parfaitement parallèle, la marche de la température. Il faut ici que je fasse une réflexion, c'est que, chez les enfants atteints de croup, il est très-difficile de compter la respiration, qui est irrégulière, variable, incomplète et certainement incapable de fournir à elle seule un renseignement digne de quelque confiance. On pourrait presque en dire autant du pouls, dont les variations d'un instant à l'autre sont très-étendues ; si bien que pour faire un tracé de ces deux ordres de phénomènes à peu près juste, il faut les compter à plusieurs reprises et en saisissant, autant que possible, le moment où l'enfant est en repos. Une quinte de toux, l'agacement produit par une fausse membrane flottante, ou pai' toute autre cause, modifient complètement les conditions d'observation. Le temps du sommeil est le plus favorable pour faire tous les relevés. La température au contraire ne trompe jamais sur l'état présent; relevée une ou deux fois dans la même visite, elle fournit toujours le même chiffre. J'ai indiqué qu'après l'opération la température était restée l.t même qu'immédiatement avant ;

toutes les autres fois où j'ai fait cette recherche, j'ai trouvé, une demi-heure après la trachéotomie, un demi-degré d'élévation environ. Comme ce résultat est contraire à celui obtenu par certains observateurs qui ont noté un abaissement, j 'ai pensé que, peut-être, ils avaient observé après une hémonhagie abondante; mais, même dans ce cas, il y a une élévation de la colonne mercurielle peu après l'opération, de sorte que je suis embarrassé pour expliquer cette erreur de fait entre mes observations et les leurs, et il faut probablement l'attribuer à la différence d'intensité de l'asphyxie au moment de l'opération dans les deux cas.