IVO

TTl.l 5.

ml 5.

m.! s. m.l sJ

in

If

Vr'

Dates

Fifr. 2. — Tracé n" "2.

L'enfant auquel se rapporte le tnicé n" 2 était déjà souffrant quand il fut pris des symptômes du croup. On nous l'amena le 1" mai à huit heures et demie du matin {¥ jour du croup) ; l'asphyxie commençait ; on l'opéra immédiatement: il perdit du sang abondamment et resta très-pâle au moment de l'opération, la température étant de 39°; une demi-heure après, malgré la perte du sang, elle était à 59°, 3. Cette température élevée s'explique par l'état des deux bases des poumons, où l'on constatait après l'opération un peu de subniatité et une respiration rude ; on craignit le développement d'une pneumonie; il n'en fut rien; le lendemain ces signes ont disparu, et la température a plutôt diminué. Dans la nuit suivante, il y a une chute d'un degré ; puis la température oscille de 38»,2 à 38°,5, pour tomber à 57°,7, le cinquième jour. Pendant ce temps il s'est montré de l'albumine dans les urines ; mais l'état général est bon, et l'enfant mange bien ; le 7, très-rapide ascension de la température à40%4;on craint quelque phlegmasie ; le pouls et la respiration n'ont pas monté sensiblement ; le lendemain il s'est fait une défervescence considérable et pendant trois jours la température se tient autour de 39°; à partir du 13 survient une sorte de fièvre intermittente ou au moins rémittente avec accès le matin (température à 39°,8 et même 40°,2) et défervescence le soir (température à 58°,5 et

même 58". Pendant ce temps, l'enfant continue à être bien, sauf au moment de l'accès ; il mange, peut se passer de canule, la plaie est presque fermée. Je considère la fièvre, dont l'accès au matin et la résolution le soir sont au rebours de ce qui se passe dans les phlegmasies catarrhales, comme une fièvre vernale. D'ailleurs, il n'y a rien dans la poitrine, et l'albuminurie a cessé. Je donne du quinine et conseille le changement d'air : huit jours après, l'enfantes ramené parfaitement rétabli. C'est là un fait rare; mais propre à montrer comment dans Ions les cas, le croup étant dégagé de complications, la température est relativement basse magré la plaie du cou, quand on a opéré, et qu'il faut chercher en dehors'de lui l'explication des recrudescences qui se produisent. Une cause passagère sans importance, et sans suite, produit souvent une ascension considérable, mais momentanée. Ainsi celle du septième jour doit, je pense, être rapportée à une indigestion.

Les résultats auxquels nous sommes arrivés d'après nos observations person- . nelles, sont sensiblement les mêmes que ceux obtenus par Roger [Température dans les maladies de V enfance, page 53). 11 y a, d'après lui, élévation delà température, mais très-faible dans les cas simples; il l'a trouvée souvent normale à 37°, 2, 57,°6. Ce sont les complications, bronchite, broncho-pneumonie, qui Causent l'élévation de la température, le pins souvent ; puis les accidents de la plaie, s'il en survient après la trachéotomie. Cet observateur rapporte un fait de fièvre intermittente à accès le matin, survenue au quinzième jour et guérie par le quinine.

Albuminurie. Dès l'année 1852, alors que j'étais interne de Blache à l'hôpital des Enfants, j'avais, en examinant l'urine de tous mes malades, constaté l'existence de l'albumine dans l'angine couenneuse et le croup, et je m'étais aperçu, au bout de peu de temps, que le phénomène se produisait dans les conditions les plus diverses, si bien qu'il n'éclairait pas d'une lumière bien vive le diagnostic, indiquait une plus grande gravité de la maladie et ne pouvait d'ailleurs fournir des indications thérapeutiques précises. Je négligeai de rien publier à ce sujet. Le premier travail sur cette question est celui publié en 1857 par le docteur Wade de Birmingham dans un journal de la localité, puis en 1862 dans ihe Lancet (p. 205). 11 y constate que l'albumine peut se montrer à une époque quelconque de la maladie, mais le plus souvent vers le septième ou huitième jour; il ne l'a pas vue survenir près du début ; il a remarqué qu'elle coïncidait souvent avec la diminution de la sécrétion urinaire, l'augmentation de l'acide urique, et avec des symptômes nerveux, tels que l'indifférence des malades, la somnolence, le coma. Son apparition coïnciderait fréquemment avec une exacerbation de la fièvre, et ces symptômes seraient atténués par une augmentation de l'urine sécrétée. Il a trouva souvent des cylindres de différentes formes dans cette urine albumineuse, des cellules épithéliales, etc.

Sur trente observations de croup que j'ai recueillies dans mon service en 1875, on a trouvé de l'albumine dans les urines dix-sept fois. Le plus tôt qu'elle se soit montrée, après le début du croup, c'a été le quatrième jour, et le plus tard, le douzième jour. Mais une fois établie, elle a pu persister jusqu'au dix-huitième jour auo-mentant et diminuant suivant que l'état général se modifiait. Des observations ultérieures ont donné les mêmes résultats. Elle a été quelquefois légère, le plus souvent notable, et quelquefois très-abondante. Jamais je n'ai vu d'hématurie au début de l'albuminurie et rarement d'anasarque dans son cours, comme cela arrive pour les albuminuries scarlatineuses, ce qui est conforme aux

observations du professeur Sée (Société médicale des hôpitaux, 1858). Elle s'est montrée dans des croups d'emblée et qui auraient pu être pris pour des laryngites striduleuses, au début. Le plus souvent nous ne l'avons constatée qu'après la trachéotomie faite depuis plus ou moins longtemps, et on ne pouvait la mettre sur le compte d'une asphyxie qui n'existait pas. Elle ne peut être regardée comme dépendant absolument de la gravité ou du caractère infectieux du mal, puisqu'elle s'est montrée dans des croups simples. Pourtant, elle est plus abondante et plus constante dans la diphthérie grave. Sa présence ne peut être considérée comme un signe positivement funeste, mais elle indique que le cas est grave. Quand elle existe, il est de bon augure de la voir diminuer ; toutefois, j'y insiste, elle peut être abondante et persister assez longtemps dans des cas qui se terminent par la guérison. Témoin les faits suivants : Un enfant est opéré; ti'ois jours plus tard commence l'albuminurie, qui dure cinq jours abon- .dante; l'enfant sort guéri au quatorzième jour après l'opération. Un autre enfant entre pour le croup, sans angine, si bien qu'on hésite sur le diagnostic; la suffocation survient, on opère et on trouve des fausses membranes. Le quatrième jour après l'opération, huitième de la maladie, l'albuminurie se montre, elle dure jusqu'au douzième jour après l'opération, cesse pendant deux jours, recommence le quatorzième en quantité notable pour durer jusqu'au dix-huitièmece qui n'a pas empêché l'enfant de sortir guéri.

Ces réserves faites, disons que l'albuminurie imprime un cachet de gravité à la maladie.

L'urémie est rare, comme l'a observé le professeur Sée, et je n'ai vu que deux fois la mort survenir de cette façon ; chez un enfant opéré qui respirait librement, et dont les poumons à l'auscultation étaient exempts de toute lésion, il y avait une albuminurie très-prononcée et des urines peu abondantes. Celles-ci allèrent progressivement en diminuant, et vingt-quatre heures avant la mort, septième jour de la maladie, il n'en rendait que 120 grammes contenant une minime quantité d'urée ; cet enfant vomit plusieurs fois pendant les quarantehuit dernières heures de sa vie, tomba dans la somnolence et mourut dans le coma. Il y a lieu, je crois, de tenir grand compte de l'observation de Wade sur la diminution de la quantité d'urine, dans tous les cas, et surtout quand il y a albuminurie; nous reverrons ces questions à l'occasion du pronostic.

Quant à la cause du passage de l'albumine dans les urines, elle a été différemment interprétée. On l'a placée dans une congestion rénale exagérée sous l'influence d'une asphyxie intense et prolongée. Mais cette supposition n'est plus acceptable quand on voit l'albuminurie manquer alors que les phénomènes asphyxiques ont été des plus prononcés; ne pas cesser lorsqu'on a fait disparaître ces derniers; survenir seulement après la trachéotomie, et se montrer dans des angines oîi il n'y a pas trace d'asphyxie. Est-elle due à l'existence d'une scarlatine antérieure? le fait est possible et je suis certain de cas oii les choses se sont ainsi passées, mais cène sont là que des exceptions. Pour attribuer l'albuminurie à la scarlatine d'une manière générale, il faudrait admettre que la diphthérite et le croup ne sont que des déviations de la fièvre scarlatine, ce qui pourrait bien être vrai, mais, à l'heure présente, ne peut être ni enseigné, ni même admis. Même en se plaçant à ce point de vue hypothétique, on serait embarrassé par ces faits : que l'albuminurie ne commence point ici par de l'hématurie, ne donne point lieu en général à de l'œdème, et n'est point suivie de phénomènes urémiques autant que celle qui dépend de la scarlatine. Enfin, on peut l'attribuer

à l'action de la diphthérite, sans toutefois qu'il soit nécessaire que cette dernière revête le caractère infectieux, comme on l'a dit. Mais comment et sur quels éléments agit la diphtliérie? est-ce sur le sang d'abord, ou sur les vaisseaux? Dans ce dernier cas, est-ce directement ou par l'intermédiaire du système nerveux ? C'est ce qu'on ne sait pas. Cette albuminurie est-elle consécutive à une lésion des reins? Oui, dans certains cas, puisqu'on a trouvé dans l'urine des éléments anatomiques détachés du rein, et après la mort sur l'organe lui-même les preuves de l'existence d'une néphrite. Mais dans d'autres cas ces constatations ont été impossibles à faire.

Le seul fait incontestable est que la diphtliérie laryngée donne fréquemment lieu à l'albuminurie.

11 arrive, fréquemment peut-être dans certaines constitutions épidémiques, mais à coup sûr fort rarement dans le croup pris dans son ensemble, que cette maladie s'accompagne d'éruptions cutanées mal définies, sur la nature desquelles on est loin d'être fixé ; elles ne se montrent pas dès le début, se voient plus souvent après l'époque où l'opération a été rendue nécessaire. Ces éru]>tions ont eu dans certains cas les caractères de la scarlatine vraie, qui a été reconnue et admise. Pour le reste des faits où ces caractères n'existaient pas, certains médecins, et je suis du nombre, ont voulu y voir, nonobstant, la scarlatine, mais altérée, modifiée, défigurée dans sa manifestation éruptive comme dans d'autres de ses modalités. Le professeur Sée, pour prouver que ces éruptions ne sont pas scarlatineuses, a donné les raisons suivantes : 1° l'apparition tardive ; 2° la marche plus rapide que celle de la scarlatine ; 3" le peu d'intensité de la fièvre qui tombe quelquefois dès le lendemain ; 4° le défaut d'influence fâcheuse sur le croup qui semblerait guérir plus souvent ; 5° la variété dans la forme éruptive qui n'est pas celle de la scarlatine ; plaques érythémateuses, colorations rouges uniformes, etc.; 6" absence de desquamation et d'albuminurie; 7" fréquence plus grande chez les tout jeunes enfants ; 8° apparition possible d'une scarlatine ultérieure.

Quelques-unes de ces raisons sont excellentes pour démontrer qu'il ne s'agit pas là d'une scarlatine régulière, mais ne portent plus, si on se place, ce qui est le cas, au point de vue de la scarlatine profondément modifiée. La dernière observation, si elle était répétée et bien établie, aurait le plus de poids. En somme, cette question, comme toutes celles qui ont trait au rapport existant entre la scarlatine et la diphthérite, est très-délicate et ne peut être actuellement tranchée.

Diagnostic. De tous les symptômes du croup il n'en est qu'un qui puisse être regardé comme palhognomonique, c'est le rejet de fausses membranes après, toutefois, qu'on s'est assuré, selon les dispositions physiques de ces fausses membranes, qu'elles proviennent bien du larynx ou de la trachée et non d'un autre point. Si donc un malade, présentant d'ailleurs une réunion de symptômes mal accusés ou pouvant être rapportés à une autre affection, venait à rejeter par une quinte de toux ou dans un effort de vomissement une pellicule tubulée, ce seul fait lèverait les incertitudes et autoriserait à affirmer qu'il s'agit du croup. L'existence actuelle d'une angine, ou sa préexistence, établie par des témoignages autorisés, sans avoir la même importance que le rejet de fausses membranes, donne à des symptômes]de laryngite incapables par eux-mêmes de fixer le jugement une importance telle qu'on est à peu près fondé à admettre l'existence du croup. Et l'importance de ces deux données est telle qu'il faut rechercher, dans les cas douteux, s'il n'y a pas existence de l'une ou de l'autre. C'est, le

plus souvent, la présence de l'angine couenneuse qui viendra faire cesser les doutes.

En dehors de ces preuves matérielles dont on devra toujours rechercher avec soin la présence, l'esprit peut pourtant trouver un guide assez sûr pour ne pas craindre de s'égarer dans la réunion des symptômes que nous avons expose's, ainsi que dans leur mode d'évolution. Ces symptômes, sous une forme continue ou en présentant des exacerbations et des rémissions, tendent à arrivera l'aphonie de la voix et de la toux, à la dyspnée laryngée avec les phénomènes du tirage et en dernier lieu à l'asphyxie par strangulation. 11 est difficile, quand on les voit s'enchaîner et croître comme nous l'indiquons ici, et comme nous l'avons fait plus complètement ailleurs, de ne pas reconnaître l'existence d'un croup. Mais, comme il y a des faits sans existence d'angine, sans rejet de fausses membranes et où les troubles fonctionnels, un peu exceptionnels dans leurs caractères propres, dans leur marche et dans leur enchaînement, peuvent être aisément attribués à d'autres affections, puisqu'ils n'ont au fond rien de pathognomonique, nous sommes obligés, pour mettre le praticien à même de se prononcer aussi sûrement que possible, de placer ces affections en regard du croup et d'en faire le diagnostic différentiel. Il sera toujours sous-entendu que ce dernier se présente sans ses caractères les plus sûrs, tels que l'angine couenneuse et le rejet des fausses membranes, et qu'il ne reste pour guider le médecin que les caractères de la toux, ceux de la voix, la dyspnée, les accès de suffocation, elle sifflement laryngé. Or, nous verrons que si les caractères de cet ordre peuvent se ressembler dans diverses maladies, il y a pourtant dans leur qualité, leur manière d'être et dans les conditions de leur apparition, de leur développement, de leur marclie, des différences qui peuvent permettre de se prononcer d'une manière à peu près certaine, si l'on peut recueillir sur ces différents points des renseignements suffisants. Les maladies qui peuvent simuler le croup sont les suivantes :

1° La laryngite striduleuse ;

2° Les abcès rétro-pharyngiens;

3" La laryngite grave;

A" L'œdème de la glotte ;

5° Les corps étrangers dans les voies respiratoires.

Laryngite striduleuse. La maladie débute par un accès de suffocation quelquefois très-violent. Avant, il existe fréquemment un catarrhe bronchique, oculaire ou nasal insignifiant, mais rien de plus; pas de toux, pas de voix croupales ; ce début par accès soudain de suffocation et de toux a lieu habituellement la nuit vers onze heures ou minuit; quelquefois un peu plus avant dans la nuit ou exceptionnellement au réveil, le matin. La toux qui caractérisa cet accès est rauque, sonore, aboyante; et chaque fois qu'elle se reproduit, dans les premiers moments au moins, elle garde ce caractère, sans tendance à devenir sourde, éteinte comme dans le croup. Quand elle cesse d'être rauque, c'est pour devenir catarrhale, grasse. La voix garde son timbre ou est seulement un peu rauque, mais ne se voile point pour arriver à l'aphonie comme dans le croup. Il y a lieu de croire que l'enfant va suffoquer dans cet accès où la face devient rouge congestionnée ; mais bientôt après ce trouble violent et brusque, le calme se rétablit et l'enfant s'endort, la respiration reste seulement uu peu ronflante mais libre; il y a une légère réaction fébrile. Dans la journée qui suit, l'enfant est généralement bien.

Le premier accès qui marque le début va quelquefois jusqu'à l'orlliopuée et peut se prolouger d'uue manière vraiment inquiétante. 11 est souvent unique, mais quelquefois il s'en reproduit un second, moins violent d'habitude, le matin au réveil, dans la journée, ou la nuit suivante Dans l'intervalle de ces accès éloignés les uns des autres, l'enfant est bien, sans dyspnée, sans toux croupale, avec la voix normalement timbrée, ou tout au plus, comme la toux, un peu rauque. Puis la toux devient grasse et toute diflicultc de diagnostic disparaît. Celte maladie est surtout fréquente chez les loui jeunes enfants, à un âge ou au contraire le croup est rare.

De tels symptômes, un mode de début, une marche si différentes de ce qui se passe dans le croup ne semblent pas permettre de concevoir la possibilité d'une confusion, et en effet, celle-ci ne serait pas possible si les choses se présentaient toujours très-neltcmcnt tranchées de part et d'autre. Mais, la difficulté du diagnostic provient, dans des cas heureusement exceptionnels, des deux causes suivantes : 1" de ce que le croup d'emblée, qui aura plus tard des symptômes propres, peut avoir un mode d'invasion absolument analogue à celui de la laryngite striduleuse, par la brusquerie de son apparition, par un accès de suffocation au début même, a^ec la toux rauque du faux croup ; S" de ce que la laryngite striduleuse après avoir débuté comme on sait, ne revêt pas les caractères d'une affection catarrhale mais prend ceux du croup : la toux et la voix, au lieu de rester rauques et sonores, deviennent enrouées et tendent à s'éteindre ; les accès d'oppression qui d'ordinaire s'éloignent, se rapprochent et la respiration au lieu de ledevenir libre dans leurs intervalles, reste dyspnéique, de sorte qu'on a sous les yeux le syndrome qui caractérise le croup. C'est un croup, en effet, moins les fausses membranes, car on a vu, dans des cas excessivement rares il est vrai, la gêne respiratoire aller jusqu'à l'asphyxie laryngée. Comment dire en pareil cas si on a affaire à un croup ayant débuté comme une laryngite striduleuse? ou à celle-ci se terminant comme un croup, c'est-à-dire comme une laryngite diphthéritique? La réponse est impossible en l'absence de la constatation de la fausse membrane. Ces difficultés qui peuvent être insurmontables, rarement par bonheur, même alors qu'on a observé la maladie dès le début le sont à plus forte raison, et plus fréquemment, quand on doit s'en rapporter au récit qui vous est fait sur les premiers temps de l'affection. C'est assez dire qu'il est des cas où il est impossible de trancher la question de nature de la laryngite qu'on observe. En pareille circonstance, la conduite à tenir se résume en ces deux données : supposant qu'il existe une fausse membrane chercher à en provoquer l'expulsion et se tenir prêt à pratiquer la trachéotomie, si l'asphyxie l'exige.

On vint un jour, dit Trousseau {Clinique de V Hôtel-Dieu, t. I, p. 555) me chercher pour aller voir un élève du collège de Juilly, garçon de quinze ans, qui se mourait. Il avait été pris d'une oppression épouvantable le matin même ; il avait une toux rauque croupale, sa voix était enrouée, éteinte, et les inspirations produisaient un sifflement des plus bruyants. La distance fit que Trousseau ne put arriver qu'après la mort. Il enleva le larynx et la trachée-artère qu'il put examiner, et dans lesquels il put constater l'absence de toute fausse membrane. La muqueuse du larynx et des cordes vocales ainsi que des ligaments aryténoépiglotliques était rouge, tuméfiée, mais exempte absolument de fausse membrane, et pendant la vie on n'en avait constaté ni dans l'arrière-gorge, ni dans les crachats. C'était donc bien une laryngite striduleuse, un faux croup qui avait produit la mort par asphyxie.

DicT. em; \XIU. o\

Il n'est pas d'année où on n'apporte, dans les salles de hôpital, des enfants chez lesquels l'affection laryngée a débuté, dit-on, d'une manière brusque, à l'instar du faux croup. Ils ont la voix plus ou moins éteinte, ainsi que la toux ; l'inspiration sifflante, de la gêne de la respiration; et celle-ci peut aller jusqu'à produire des phénomènes asphyxiques avant qu'on ait pu dire, faute de constater l'existence de fausses membranes, et faute de renseignements, s'il y a croup ou laryngite slriduleuse anomale. Il faut reconnaître qu'en pareil cas, lorsqu'on est ariiené à pratiquer la trachéotomie, on constate presque toujours le rejet de fausses membranes. Ces enfants, le plus souvent, ont été mal observés au début et la soudaineté d'invasion exagérée par ceux qui les apportent.

Abcès 7'étro-pharyn(jiens. Ils peuvent simuler le croup en raison de la dyspnée avec sifflement laryngo-trachéal et des accès de suffocation. Il faut d'abord l'emarquer que ces symptômes n'ont point apparu aussi rapidement que dans le croup et ne s'aggravent pas non plus aussi vite. Il y a eu une période fébrile plus ou moins longue, quelquefois avec frissons, gêne de la déglutition sans que rien dans la gorge put la justifier; raideur du cou avec douleur, ce qui fait crier l'enfant quand on comprime ou que l'on veut faire mouvoir cette partie; gonflement unilatéral du cou, quelquefois engorgement des ganglions placés au-dessous de la mâchoire, d'un seul côté, et sans qu'il y ait angine. D'ailleurs, il n'y a pas la toux ni la voix croupales. Celle-ci est quelquefois nasonnée mais non éteinte; quand l'enfant crie, le cri est souvent éclatant. Les accès de suffocation suivent le plus souvent la déglutition, qui est douloureuse, difficile; le sifflement laryngo-trachéal sans être permanent, l'est plus que dans le croup ; il y a cependant des temps de repos ; d'ailleurs ce n'est pas l'inspiration sifflante du croup. C'est ce bruit, plus une sorte de gargouillement qui se passe dans l' arrière-gorge. La gêne de la respiration est plus prononcée chez quelques malades dans la position verticale, je l'ai toujours vue plus accusée pendant la nuit ; le bruit laryngé allait croissant et il survenait des accès de suffocation. Quand l'abcès est formé et qu'il n'est pas placé trop bas, on l'aperçoit sous forme d'une tumeur, d'un relief, dont la rougeur se confond avec celle de la muqueuse environnante toujours hyperémiée. Le doigt porté profondément constate l'existence de cette tumeur fluctuante, ce qui ne pei-met plus le doute. D'ailleurs, jamais d'anginue couenneuse, ni de rejet de fausses membranes. La ponction avec le bistouri ou avec un trocart, donne lieu à un écoulement du pus phlegmoneux, après quoi tous les symptômes cessent.

Laryngite aigîië. Mous avons vu la laryngite striduleuse ou catarrhale aller exceptionnellement jusqu'à donner lieu à l'ensemble sémiéiologique au syndrome, qui relève d'habitude de la laryngite pseudo-membraneuse, mais qui peut, comme on le voit, exister sans cette dernière condition ; on en a une autre preuve dans ce qui se passe pour certaines laryngites aiguës ; sans qu'il existe de pseudo-membrane, la voix peut y être enrouée et presque éteinte: la toux sourde, sans éclat, également éteinte, la respiration gênée, sifflante, dyspnéique avec accès d'oppression. Comment distinguer ces cas d'un croup, où la production diphthéritique ne se traduirait ni par l'angine couenneuse, ni par le rejet de fausses membranes? Il n'y a évidemment plus que des nuances, et par conséquent l'erreur est possible. Dans la laryngite sans exsudât, la voix et Ja toux en arrivent rarement à être éteintes ; le sifflement laryngé n'est jamais aussi complet que dans le croup, et à juger par ce fait, par les efforts moindres du tirage, aussi bien que par l'auscultation, le rétrécissement de

'aiic gloUique n'est pas considérable. Enfin, comme si l'absence de fausse nembrane, du corps étranger, diminuait l'excitation, les accès spasmodiques de suffocation sont plus rares et moins accuses dans la laryngite grave que dans le iroup.

Déplus, il faut reconnaître que, dans la laryngite grave, la douleur laryngée, la réaction fébrile et les symptômes de courbature, de malaise général, de soif plus ou moins vive, donnent plutôt l'idée d'une pblegmasie franche que d'une laryngite pseudo-membraneuse. Mais, comme nous devons le répéter, ce ne sont là que des nuances, et en pareil cas, il faut examiner chaque jour l'isthme du gosier et les produits d'expectoration, s'il en existe; en un mot être à l'affût de la fausse membrane.

U est une autre espèce de laryngite grave consécutive à diverses affections, surtout aux fièvres, sur laquelle nous reviendrons à propos du croup secondaire.

Œdème de la glotte. Cette affection simule le croup parce que ses deux caractères principaux consistent dans de la dyspnée surtout à l'inspiration et en des accès des suffocation. 11 convient d'abord, de savoir, au milieu de quelles conditions se montre l'oedème ou la pblegmasie œdémateuse des ligaments aryténo-épiglottiques. C'est, le plus souvent au cours d'une affection chronique du larynx (laryngite ulcéreuse), ou d'une hydropisie chronique que surviennent les symptômes de l'œdème glottique, ce qui en détermine la nature. Mais ils peuvent également survenir au cours d'une laryngite aiguë ou d'une hydropisie aiguë, comme après la scarlatine, ce qui rend l'interprétation des symptômes plus délicate. Il faut alors tenir compte de toutes les conditions du fait et on voit : q\ie la voix et la toux n'ont point les caractères bien connus du croup ; que le sifflement laryngé plus prononcé à l'inspiration n'existe pas à l'expiration, comme cela existe souvent dans le croup ; que les accès de suffocation sont plus éloignés; qu'il n'existe point d'angine, point d'engorgement ganglionnaire, et qu'enfin, on peut sentir avec le doigt porté profondément derrière la base de la langue, les bourrelets qui bordent l'orifice supérieur du larynx. Ces particularités rapprochées de la non-existence de fausses membranes, permettent de rejeter l'idée d'un croup pour admettre l'œdème.

Corps étrangers dans les voies respiratoires. Au milieu d'une santé parfaite, sans prodromes aucuns, l'individu tout à l'heure bien portant, est pris d'un accès de suffocation dont l'intensité peut varier, mais est toujours très-grande, quelquefois extrême ; il porte la main à la gorge, et quant il peut faire des expirations suffisantes, pousse des cris. A moins que ce premier accès soit mortel, ce qui est rare, le calme revient momentanément, et on peut savoir par le malade, dans tous les cas s'il s'agit d'un adulte, et assez fréquemment si c'est un enfant, qu'il y a eu introduction d'un corps étranger; mais, ce renseignement peut manquer même quand le corps vient du dehors, et manque toujours lorsqu'il vient du dedans, comme dans le cas de l'introduction d'un ver intestinal dans les voies respiratoires. Le calme qui suit l'accès de suffocation est variable et plus ou moins durable suivant le volume, la configuration du corps obturateur et le lieu qu'il occupe; souvent il y a gêne continue de la respiration, et c'est le cas où la ressemblance avec le croup est plus grande ; pourtant cette gêne ne donne pas lieu à l'inspiration sifflante de la laryngite pseudo-membraneuse, pas plus que la voix et la toux ne prennent les caractères qu'elles affectent dans le croup. L'inspection

de la gorge permet de constater l'absence d'angine ; les vomissements assez fréquents à la suite des accès de suffocation n'amènent point le rejet de fausses membranes et peuvent produire l'expulsion du corps étranger, auquel cas, le diagnostic et la guérison deviennent sûrs.

Marche. Le croup, une fois établi peut présenter des recrudescences momentanées ; les accès de suffocation que nous avons décrits ; une exacerbation de tous les symptômes, surtout le soir; et d'un autre côté, des améliorations assez marquées pour donner le change et faire croire à la guérison. Mais au milieu de ces variatiofns de détails, la maladie poursuit une marche constante, qui aboutit à l'asphyxie, sauf dans quelques cas, malheureusement trop rares, oii la guérison a lieu. Voici comment les choses se passent : si l'enfant a une angine couenneuse, on constate pendant un ou deux jours ou plus, qu'il n'existe aucune altération de la voix ni delà toux, et comme on est sur ses gardes relativement à la production de ces symptômes, on les saisit dès leur début; dans le croup d'emblée, ils constituent le début même de la maladie et, dans la forme ascendante, ils succèdent à des signes de bronchite plus ou moins accusés. Ces altérations de la voix et de la toux ont les caractères que nous avons indiqués et sur lesquels il est inutile de revenir. Elles vont en augmentant, et après un, deux, trois jours de durée au plus, la voix est presque complètement éteinte et la toux également. C'est alors que l'inspiration devient sifflante et que commence la dyspnée, qui constitue le caractère de la seconde période, puis viennent les accès de suffocation, avec des temps de repos plus ou moins longs. Ceux-ci ont été quelquefois si accusés et la respiration est quelquefois devenue si libre, surtout dans le courant de la journée, qu'on a admis, comme nous l'avons vu, des croups intermittents. Des améliorations de cette sorte se comprennent très-bien après le rejet de fausses membranes, et c'est alors qu'on les observe effectivement le plus souvent: Même dans ce cas, il ne faut pas se laire d'illusion, car s'il arrive que ce rejet de faiisses membranes puisse être suivi de la guérison, il est habituel de voir les sy|)tômes se reproduire et le croup reprendre sa marche. Mais même en dehors des cas où il y a eu rejet de fausses membranes, on voit quelquefois une amélioration marquée et plus ou moins durable dans les symptômes ; la voix et la toux sont plus près du type normal, le sifflement, s'il avait existé, est moins prononcé, indique un rétrécissement moins considérable de l'aire glottique. Il y a, en un mot, un état stationnaire ou amendé, qui le plus souvent n'est que passager, mais qui exceptionnellement peut conduire à la guérison ; car comme nous l'avons dit , c'est pendant la pi'emière période qu'on est surtout autorisé à espérer cet heureux résultat spontanément ou à l'aide des moyens médicaux. 11 est beaucoup plus rare de voir la maladie rétrograder quand elle a atteint la deuxième période, et je crois qu'on trouvera en général peu de faits aussi heureux que ceux de Barthez et auxquels j'ai fait allusion au cours de cet article. Pour mon compte , je n'ai point vu , si ce n'est très-exceptionnellement, les croups soumis à mon observation, rétrocéder quand ils avaient atteint la deuxième période ; c'est-à-dire alors qu'il existait un sifflement laryngé très-nettement accusé, de la dyspnée et du tirage indiquant l'étroitesse de la glotte. Les accès de suffocation jouent un grand rôle dans la marche plus ou moins rapide du croup vers l'asphyxie; quand ils sont intenses et rapprochés, on voit généralement la période asphyxiquc ou anesthésique se montrer à courte échéance; si, au contraire, les symptômes de stricturc laryngée sont peu accentués, qu'il n'y ait pas des plié-

nomènes spasniodiques, qui jouent un si grand rôle dans la production des accès, la marche du mal est en général plus lente en même temps qu'elle est plus calme; ici, les enfants succombent à l'asphyxie sans doute, mais au moins autant à l'intoxication diphthéritique. Dans le premier cas, on observe les phénomènes violents de la strangulation. C'est la mort comme par le garrot, et le patient engage une lutte violente contre l'occlusion mécanique du larynx qui le prive ■ d'air. Dans l'autre, l'asphyxie se produit plus lentement avec moins de violence, et on est souvent embarrassé pour dire si elle dépend de l'obstacle laryngé ou de l'envahissement de tout l'arbre bronchique. C'est effectivement ce qu'on observe dans la diphthérie maligne. C'est aussi ce qu'on observe chez l'adulte chez lequel le dévoloppement des cartilages aryténoïdes et l'existence d'une glotte respiratoire très-prononcée laissent encore assez de liberté à la circulation de l'air à travers le larynx, alors que celui-ci est déjà abondamment tapissé par les fausses membranes. Aussi observe-t-on moins souvent chez lui les accès de suffocation et un fort sifflement laryngé. La dyspnée laryngée s'établit plus lentement, et, en général, quand elle se traduit par des symptômes accusés, c'est que le mal est très-avancé.

Arrivé à la troisième période, le croup marche rapidement vers la terminaison fatale, qu'il y ait eu des accès de suffocation ou que l'asphyxie soit le résultat d'une dyspnée lente. Jamais ou à peu près, on ne voit de guérison à cette période, à moins que ce ne soit par le rejet des fausses membranes.

C'est donc à la mort qu'arrive presque fatalement cette redoutable maladie abandonnée à elle-même, et par une marche qui peut, comme nous l'avons dit, présenter des alternatives d'exacerbations et de courts amendements, mais qui, en définitive, est continue dans son ensemble. Si la guérison doit avoir heu, on voit la toux devenir catarrhale, grasse et cesser d'être aussi éteinte, éraillée ; la voix cesse d'être presque insonore et se rapproche progressivement de son timbre normal, la dyspnée, s'il en existait déjà, diminue progressivement ou cesse brusquement après le rejet de fausses membranes, l'expectoration se compose de matières muqueuses catarrhales jaunâtres et de débris défausses membranes. Ou voit même cette heureuse terminaison avoir lieu dans quelques cas excessivement rares où le tirage porté très-haut, doit faire craindre la mort comme une issue fatale, et on juge de la marche en arrière de la maladie par la diminution de tous les symptômes.

Durée. Combien le croup une fois déclaré mettra-t-il de temps à arriver à la guérison, à la mort, ou à l'asphyxie, voisine de celle-ci et nécessitant l'opération? Ce sont là autant de questions auxquelles il est difficile de répondre d'une manière catégorique.

1*^ 11 est difficile de savoir à quel moment s'est produite la guérison, chez un enfant qui a échappé à la mort parce que la gêne de la respiration peut diminuer alors qu'il existe encore des fausses membranes dans le larynx; et que d'autres caractères du croup : tels que l'altération de la voix et de la toux, peuvent persister encore quelque temps après que le larynx est débarrassé des fausses membranes.

2° On peut mesurer plus exactement la durée du croup depuis son début jusqu'à la mort ou jusqu'au moment où l'opération est devenue urgente :ce qui est à peu près équivalent, puisque la mort est alors imminente et ne tarderait que de quelques heures si on n'opérait pas. C'est du 2« au 4«jour que survient le plus fréquemment la mort chez les croups que l'on n'opère pas et c'est aussi

dans cette limite du 2^ au 4^ jour qu'on est le plus souvent, obligé de pratiquer l'opération. M. Sanné à fait à ce sujet, un tableau statistique que nous lui emprnntons et qui met bien celte vérité en évidence :

CROUPS ^o^l opérés.

CROUPS OPÉRÉS.

NOMBnE DES JOURS.