MORT

NÉCESSITÉ d'opérer.

eic.

etc.

etc.

C'est donc, d'après ce tableau du 2* au 5* jour que survient la mort chez les

croups abandonnés à eux-mêmes et c'est pendant le 2^ et le 3^ jour qu'on est

obligé de pratiquer le plus grand nombre d'opérations. Le nombre des cas oiî on

peut attendre jusqu'au 4^ est déjà restreint presque de moitié et devient encore

moindre de moitié au 5^. Le nombre assez considérable de croups où la mort

spontanée a eu lieu au 5* jour seulement, sans qu'on ait opéré, s'explique par

ce fait qu'un certain nombre de malades atteints de laryngite diphthéritique

périssent moins par l'asphyxie laryngée que par la propagation de la diphthérie

dans les bronches, et par l'infection diphthéritique ; circonstances dans lesquelles

la mort survient moins vite, et sans que l'indication de l'opération s'accuse

nettement.

On peut dire, d'une manière générale, que plus les enfants sont jeunes, plus ils sont débiles et leur constitution altérée par les maladies antérieures ou les mauvais soins hygiéniques, moins ils résistent et plus la terminaison est précipitée. La durée un peu prolongée de l'angine qui précède habituellement le croup peut faire présumer que la marche de celui-ci ne sera pas très-rapide. Les croups d'emblée avec fièvre un peu vive, symptômes de bronchite, et surtout ceux dans lesquels les accès de suffocation apparaissent de bonne heure, sont très-intenses et très-rapprochés, marchent vite et arrivent rapidement à une terminaison fatale ou à la nécessité de l'opération.

S'il est difficile d'assigner une limite à la durée totale de la maladie, il est encore plus difficile de mesurer celle de chacune des périodes. La plus longue de celles-ci est incontestablement la première qui oscille entre 2 et 4 jours ; vient ensuite la seconde à laquelle on peut assigner de 24 à 56 heures, tandis que la troisième ne dure guère plus de quelques heures. Il y a un intérêt à connaître la durée de ces périodes qui appartiennent en propre au croup; il y en a un non moins grand à connaître celle de l'angine diphthéritique qui le précède habituellement. D'après Bi'etonneau, celle-ci dure de 2 à 7 jours avant que le croup se développe; passé ce temps on peut espérer que le larynx ne se prendra pas. Dans l'épidémie observée par Ferrand, cette durée n'était que d'un jour.

Etiologie. Dans la pratique, on est assez souvent embarrassé pour rattacher le croup à une cause spécifique contagieuse ou épidémique et ces cas , qui sont isolés, qui constituent le croup sporadique, semblent se développer sous l'influence des causes générales, comme le froid et l'humidité qui déterminent la laryngite catarrhale ou la bronchite ; si bien, que l'on comprend la manière de penser des médecins qui n'ont vu, dans ces laryngites pseudo-membraneuses qu'une phlegmasie exsudative et ont admis que ces sortes de croup ne pouvaient

être considérées comme de la même nature que ceux qui succèdent à l'angine diphthéritique. Mais, si l'on tient compte de tous les caractères de ce croup, on voit que la lésion ne reste pas en général, limitée au larynx, gagnant par en haut l'isthme du gosier et par en bas la trachée et les bronches ; que l'étiologie, obscure en ce qui concerne le fait qu'on observe, s'éclaire par cette autre circonstance que ce croup, qui apparaît isolé, sporadique, peut être contagieux et donner naissance sur un autre sujet à l'angine diphthéritique, au coryza couenneux ou à toute autre manifestation de la diphthérie; que sa symptomatologie est la même que celle des croups reconnus par tout le monde comme franchement diphthériques. Simples au début, ces croups peuvent présenter plus tard les signes de l'intoxication, s'accompagner d'albuminurie et être suivis de phénomènes de paralysie; de sorte que la maladie que l'on considérait au départ comme une affection accidentelle et locale est bien la manifestation de la maladie générale que nous désignons sous le nom de diphthérie. Mais, comme j'ai vu le croup, à son apparition et pendant toute la durée du processus morbide, se conduire comme une maladie accidentelle locale et, en apparence développée sous l'influence des causes générales (refroidissement, etc.), je m'explique très-bien qu'on l'ait voulu dans ce cas, séparer de la diphthérie à laquelle il n'est relié que par l'existence de la fausse membrane. Cliniquement, il peut même y avoir avantage à cette séparation, mais on ne me paraît pas plus autorisé à séparer cette laryngite du croup tel que nous le comprenons, qu'on ne l'est à faire, de l'angine couenneuse commune une espèce distincte de l'angine diphthéritique. Dans tous les cas, on peut dire que si, au point de vue de la nosologie on peut admettre ces distinctions, elles cessent d'être possibles, dans la clinique. Je ne connais pas de médecin capable de dire sûrement qu'une angine pseudomembraneuse n'est pas diphthéritique et s'éteindra sur place ou qu'un croup n'est autre chose qu'une laryngite pseudo-membraneuse non spécifique et devant rester limitée au larynx.

Pour prouver que le croup était une simple phlegmasie exsudative, des expérimentateurs ont ta l'aide d'irritants, provoqué une inflammation de la muqueuse laryngée qui s'est accompagnée d'une exsudation pseudo-membraneuse en déterminant des symptômes que l'on pouvait rapprocher de ceux du croup. Mais il faut remarquer que la membrane, produit artificiel de l'inflammation, restait limitée au point irrité, n'avait nulle tendance à s'étendre, était très-adhérente au derme et avait tout à fait l'aspect des pseudo-membranes dues à la briàlure ou à la vésication. L'étude étiologique du croup n'autorise en aucun cas, jusqu'à cette heure, à le séparer de la diphthérie. De sorte que s'il y a effectivement des cas oij la laryngite pseudo-membraneuse semble naître sous l'influence d'une ou de plusieurs causes générales, reste sporadique, n'exerce autour d'elle aucune contagion, peut n'être accompagnée d'aucune autre manifestation de la diphthérie à laquelle elle n'est reliée que par la fausse membrane, on n'est point autorisé à la séparer de la grande classe des affections diphthéritique à laquelle pourtant Bretonneau admettait que certaines affections couenneuses pouvaient échapper, puisqu'il leur a consacré un chapitre à part.

Le croup comme l'angine couenneuse a régné et règne encore souvent d'une manière épidémique; les preuves de ce fait abondent dans nos documents historiques et le fait se reproduit en France aussi bien qu'à l'étranger chaque année (lire les Bulletins de l'Académie de médecine et les recueils de sociétés

savantes étrangères). A Paris, il existe depuis longtemps d'une manière endémique avec des recrudescences accidentelles qui lui donnent le caractère épidémique (voir les tableaux placés à la fin de l'article). Quelle est la cause de cette fréquence toujours croissante et de ces épidénjies? Il serait difficile de le dire d'une manière précise et surtout de le prouver. On a invoqué, dans certains cas, les constitutions saisonnières, le froid, l'imujidité.la direction des vents, dans certaines vallées les inondations suivies du retrait des eaux, etc. Toutes ces causes paraissent certainement avoir de l'influence, mais comme elles ont existé de tout temps elles ne peuvent expliquer la plus grande fréquence actuelle. Il faut tenir compte d'ailleurs de ce fait que les maladies semblent plus fréquentes à mesure qu'on les connaît mieux et qu'au lieu d'être décrites sous dix noms différents, elles sont classées sous une même désignation; toutefois, il est certain que les cas de croup sont aujourd'hui beaucoup plus nombreux et les épidémies plus fréquentes. La vraie cause n'en peut être placée entièrement dans les conditions que nous venons d'indiquer; elle ne peut guère être cherchée avec plus de chance de succès dans la modification de la constitution individuelle, lesconditions d'hygiène générale ou privée, les soins donnés aux enfants (etc.). L'angine couenneuse et le croup auraient-ils remplacé une autre maladie devenue plus rare? n'en seraient-ils qu'une autre modalité? ne seraient-ils qu'une sorte de déviation de la scarlatine qui ne se traduirait plus que par des manifestations sur les muqueuses de la gorge et sur les i^eins. Ce n'est là qu'une simple hypothèse, une vue de l'esprit qui n'avance pas la question. La vraie cause de la fréquence du croup me semble devoir être cherchée dans la contagion et dans la multiplication des germes. Je sais que la puissance contagieuse de l'angine couenneiise ne s'accuse pas d'une manière assez tranchée pour s'imposer et que bon nombre d'excellents esprits ont résisté pendant longtemps avant d'admettre que l'angine ou le croup fussent contagieux. Il n'en peut plus être ainsi aujourd'hui. Les histoires de familles où trois, quatre, cinq membres ou plus sont successivement affectés, à des degrés variables, de croup ou d'autres manifestations diphthériques ; celles de villages, de villes, de contrées où les faits se passent de la même manière; cette autre observation, vingt fois répétée que les individus les plus épargnés dans une famille sont ceux qui n'approchent pas les malades : tout concourt à faire admettre la contagion comme jouant un grand rôle dans la multiplication des cas de croup. Le développement, en apparence et peut être réellement spontané de cas isolés, de croups sporadiques ne prouve pas plus contre la contagion dans l'espèce que l'existence isolée d'an cas de scarlatine, de rougeole ou de variole ne peut prouver contre la nature contagieuse de ces maladies. Le principe de la contagion une fois admis, la plus grande fréquence des cas de croup et l'existence des épidémies deviennent plus faciles à comprendre. Incontestablement il y a certaines conditions générales qui sont favorables à l'apparition de cas multiples de rougeole, de variole ou de scarlatine, de même en est-il pour le croup. Si des causes générales restaient seules, nul doute que nous ne verrions jamais d'épidémies de ces maladies; je doute même que jamais nous eussions connu ou la rougeole ou la variole. Pour que ces cas nombreux se montrent il faut outre les conditions générales un germe et un terrain propre à recevoir cette semence. Il est peu probable que les conditions générales propres au développement de la rougeole aient été absentes des îles Feroë pendant soixante-dix ans et qu'elles se soient trouvées toutes réunies à un moment donné pour faire éclater l'épidémie de rougeole

décrite parPanum. Outre ces conditions, il a fallu l'arrivée du matelot danois atteint de rougeoie pour rapporter le germe perdu depuis soixante-dix ans. Les causes générales jouent un rôle tellement secondaire dans les maladies contagieuses qu'on peut affirmer que si à l'aide de la vaccination bien faite et suffisamment répétée ou tuait la réceptivité chez les individus en même temps que le temps et l'isolement des quelques varioloïdes accidentelles diminueraient les germes, on arriverait à faire disparaître complètement la petite vérole. Je crois donc qu'une fois la nature contagieuse du croup admise, son acclimatement dans une localité, en d'autre termes son endémicité, la multiplicité des cas en apparence isolés et spontanés, et le caractère épidémique que prend la maladie sont explicables au même titre et par les mêmes lois qui régissent les maladies contagieuses en général. Comment se fait la contagion? Bretonneau, qui croyait que la maladie était d'abord locale et n'affectait l'économie que consécutivement, à la manière du chancz'e par exemple, n'admettait que la contagion par contact direct à la façon des virus. Ce mode grossier de transmission dont l'observation paraît avoir constaté l'efficacité dans quelques cas rares (transmission au sein de sa nourrice par un enfant ayant de la diplithéric buccale) (Trousseau) n'a pu être reproduit par Trousseau ou par Peter qui se sont courageusement inséré sous l'épiderme des muqueuses ou de la peau, des produits diphthéritiques. La propagation du croup se fait donc par la contagion à distance, sans doute à l'aide de germes microscopiques dont, sans les connaître et par analogie, on peut tout aussi bien admettre l'existence qu'on le fait pour les fièvres éruptives ou pour la coqueluche. Ce mode de contage paraît être commun à toutes les manifestations diphthéritiques puisque, dans une même famille ou dans une même localité, on voit coexister les diverses manifestations qui procèdent manifestement les unes des autres; ce qui, non moins que l'identité de la lésion anatomique , démontre que toutes ces manifestations appartiennent effectivement, comme l'avaient vu Ghisi, Starr, Bard et Bretonneau, à la même maladie. On trouve dans les conditions extérieures, ou dans celles propres aux sujets eux-mêmes, des causes secondaires que favorisent le développement du croup.

Climat. Bien que le croup existe sous les latitudes méridionales et qu'on en ait observé de terribles épidémies en Italie et en Espagne , il n'en est pas moins vrai contrairement à ce que pensait Trousseau que la maladie est plus fréquente dans le nord et que ce fait est explicable par le froid et l'humidité ; on l'observe aussi souvent au bord de la mer, au voisinage des grands lacs, dans les endroits humides, marécageux ou sujets aux inondations.

Saison. Si l'on veut jeter un coup d'œil sur les tableaux qui suivent cet article on y trouvera une nouvelle preuve de ce fait que le croup domine dans les saisons d'hiver, de novembre à mai (à Paris), c'est-à-dire qu'il est surtout fréquent pendant la période où régnent les phlegmasies catarrhales. L'observation prouve que les épidémies de laryngite pseudo-membraneuse sont souvent précédées par une épidémie de catarrhes ou se développent parallèlement à celle-ci. Ce qui tendrait à prouver que les phlegmasies catarrhales des muqueuses prédisposent au développement de la maladie pelliculaire. On voit, d'après nos tableaux, que le maximum de fréquence du croup a eu lieu pendant les 6 mois de novembre à avril inclus. Le chiffre total pendant cette période a été, pour les deux hôpitaux d'enfants, de 2607. Le minimum a lieu pendant les six autres mois, de mai à octobre inclusivement. On n'a eu, pendant cette période que

1759 cas. Le mois le plus chargé a été janvier; le moins, juillet. La fréquence commence à diminuer, à la fm d'avril, et à se relever à la fin d'octobre. Les choses se passent à peu près régulièrement dans cet ordre chaque année et M. Besnier, dans ses très-remarquables rapports à la société des médecins des hôpitaux de Paris, formule ainsi cette donnée « chaque année l'épidémie permanente de diphthérie atteint le point le plus déclive de sa courbe dans le troisième trimestre, se relève durant le quatrième, atteint son paroxysme durant le premier et décline de nouveau dans le second ».

Condition sociale. Le grand nombre d'enfants atteints de croup que nous recevons à l'hôpital tient à ce que cette maladie règne plus parmi les classes pauvres. Cette prédominance peut s'expliquer, en partie, par de mauvaises conditions hygiéniques multiples que nous n'avons pas à énumérer, et ce fait serait de nature à donner une plus grande importance à l'intervention des causes générales. Mais il faut faire remarquer, d'abord, que le croup est loin d'être rare dans les classes riches ou aisées, et que, d'ailleurs, lorsque dans ces conditions un enfant est atteint de croup, on l'isole tout aussitôt; tandis que dans les familles pauvres qui vivent dans un local restreint et commun, la contagion s'exerce dans les conditions les plus favorables. Le malade continue à rester au milieu de la famille parce qu'on n'a pas notion de l'importance de l'isolement et surtout parce qu'on est dans l'impossibilité de pratiquer la séparation. Aussi est-ce un fait des plus fréquents à l'iiôpital des enfants, d'apprendre qu'un petit malade vient d'une famille où un plus ou moins grand nombre de membres ont été pris (enfants et adultes) et ont été les uns pour les autres cause de contagion. L'entassement des individus dans un local trop étroit, mal ventilé doit être une condition très-favorable au développement du croup mais surtout à sa propagation, une fois le premier cas produit.

Age. Les enfants à la mamelle y sont peu disposés et, à cet âge, le croup est une exception aussi bien que l'angine couenneuse (les maux de gorge, en général, sont d'ailleurs rares à cette période de la vie). A partir de '2 ans, le croup devient fréquent et en regardant les tableaux des deux hôpitaux d'enfants, de Paris, on voit que les admissions ont été, de 2 à 5 ans, de 1186 (pour rester dans le vrai, il convient de dire que, dans ces chiffres, figurent quelques enfants bien au-dessous de 2 ans et portés comme ayant cet âge pour satisfaire au règlement); de 3 à4, 987; de 4 à 5, 819; de 5 à 6, 572; au-dessus de 6, la progression décroissante est encore plus rapide, de sorte que le maximum de fréquence est entre 2 et 5.

Sexe. Les premiers observateurs dont l'attention s'est fixée sur ce point, ont admis, d'après des chiffres très-peu importants, que les filles étaient bien moins souvent atteintes de croup que les garçons. Quelques-uns concluaient à un écart considérable dans ce sens, puisque suivant leurs données, la différence aurait été supérieure à la moitié. Cette idée, émise par Jurine, a été ensuite trouvée très-exagérée ; puis, par d'autres, entièrement dénuée de fondement. A l'hôpital des Enfants, rue de Sèvres, où le nombre de lits de chaque sexe est exactement le même, nous trouvons en 13 ans (1866 à 1875 inclus) 994 garçons, 847 filles.

Cette proportion moindre du nombre des filles admises à l'hôpital, pourrait peut-être s'expliquer par la vie plus sédentaire, plus retenue des petites filles, par rapport à la vie vagabonde et plus abandonnée des jeunes garçons des classes qui réclament les secours hospitaliers.

Tempérament. Constitution. Hérédité. Je trouve dans le livre de Rilliet et de Barthez, des proportions dont j'ai maintes fois cru reconnaître la parfaite justesse, savoir : î" que les enfants atteints du croup ont pour la plupart, les attributs du lempérament lymphatique ; 2'' qu'ils appartiennent à des familles où régnent le tubercule, les dartres ou le cancer, ou qu'ils sont nés de parents consanguins ; 5" qu'il est infiniment rare de voir cette maladie sur un bel enfant dont les conditions héréditaires sont favorables sauf, toutefois, le cas où sévit une épidémie très-générale ; et même alors le croup choisit d'ordinaire, les enfants placés dans les conditions sus-indiquées ; 4° que plusieurs enfants de la même famille sont quelquefois simultanément atteints.

Je crois que l'on peut résumer toutes les conditions en disant que la contagion a surtout prise sur les organismes faibles ou affaiblis.

Comme je reviens fréquemment sur le rùle important que joue la contagion dans la production du croup, je ne voudrais pas laisser croire que je regarde la diphthérie comme aussi contagieuse que bien d'autres maladies, telles que la rougeole la variole ou même la coqueluche : elle l'est certainement beaucoup moins ; et il m'arrive souvent de répéter aux élèves, que si, à l'hôpital des Enfants, le croup ou l'angine diphthéritique étaient aussi contagieux que la rougeole, et celle-ci aussi grave que ceux-là, nous n'aurions bientôt plus personne dans nos salles.

J'ajouterai à ces longues considérations sur la contagion ce qu'en dit Bretonneau. (Il faut toutefois convenir que, souvent, il a été impossible de remonter à l'origine de la contagion, et que dans la circonstance il élait tout à fait improbable qu'elle eirt ocasionné la maladie. S'il était plus positivement démontré que la dipthérie est contagieuse, il n'en serait pas moins certain que c'est à un degré fort inférieur à d'autres maladies). L'hésitation n'est plus permise aujourd'hui ; il est très-positivement démontre que la maladie est contagieuse, mais il n'est pas moins certain que son pouvoir de transmission est moindre que celui de plusieurs autres maladies.

Peter, qui a fait des recherches intéressantes sur la contagion, fixe à huit jours en moyenne la durée de l'incubation, mais c'est une question qui a besoin d'être reprise (thèse de Paris).

CoMplicalions . Doit-on considérer comme telles les manifestations diphthéritiques autres que la laryngite pseudo-membraneuse et qui existent souvent en même temps? Si on se place au point de vue nosologique, évidemment non. Les fausses-membranes qui se montrent sur la muqueuse de l'arrière-gorge, du nez, de la vulve, du larynx, voire même celles qui apparaissent sur la peau dépouillée de son épidermeou non, ne sont pas plus des complications les unes des autres que ne le sont, par rapport à elles-mêmes, les manifestations multiples de la syphilis.

Elles indiquent seulement une grande intensité de la maladie, et doivent faire prévoir son caractère infectieux. C'est l'habitude, contractée à tort depuis Home, de considérer le croup comme une entité morbide, qui à pu faire considérer les diverses localisations de l'exsudat diphthéritique comme autant de complications de la laryngite croupale. On ne peut plus aujourd'hui soutenir «ette idée et l'existence simultanée du croup et d'autres lésions diphthéritiques multiples, bénignes ou graves, n'a plus qu'une valeur purement clinique qui sert à établir les probabilités plus ou moins grandes de guérison ou de terminaison par la mort, en dépit du traitement le mieux entendu. Nous avons sou-

vent eu l'occasion de pai'ler tlu croup infectieux; c'est là, à proprement parler, une locution vicieuse, car c'est moins le croup que ses accompagnements qui méritent ce nom. On l'emploie en général dans les cas où, en même temps que la laryngite diphthéritique, il existe de la diplilhërie dans le nez, dans la gorge, dans les divisions bronchiques, derrière les oreilles, à la vulve, sur un vésicatoire, etc., en même temps que l'on constate des engorgements ganglionnaires, une pâleur excessive, de l'albumine dans les urines, de la petitesse du pouls et de la tendance au refroidissement des extrémités. Dans de pareils cas, toutes ces manifestations de la dipbthérie peuvent être considérées comme complication du croup ; mais il est bien plus rationnel d'envisager ce dernier comme un épiphénomène de l'ensemble diphthérili({ue, épipbénomène des plus importants sans doute, et qui prime même tout le reste par le seul fait qu'il peut, en très-peu de temps, déterminer la mort par asphyxie.

Ce n'est que pour nous conformer à l'usage et pour aider au pronostic que nous dirons quelles sont les différentes localisations diplithéritiques que l'oiî peut envisager comme des complications du croup.

Angine couenneuse. Quand les fausses-membranes tapissant tout l'isthme du gosier, sont épaisses, grisâtres, accompagnées d'un fort engorgement ganglionnaire, d'une sorte d'œdème du tissu cellulaire du cou; en un mot, quand il existe une angine que l'on peut considérer comme maligne, on doit voir dans celle-ci une complication du croup dans ce sens qu'elle rend la terminaison funeste très-probable et qu'après la disparition des symptômes asphyxiques par la trachéotomie ou autrement, la mort par intoxication restera la règle, en dépit du traitement.

Coryza couenneux. Manifestation relativement rare de la maladie générale, la diphthérite nasale qui accompagne le croup donne à celui-ci un caractère de gravité spéciale et sous ce rapport peut être envisagée comme une complication « De toutes les manifestations de la diphthérie, c'est la plus dangereuse, dit Trousseau : elle est l'indice de l'empoisonnement diphthéritique auquel les malades succombent fatalement ». C'est, peut-être, aller un peu trop loin, car il existe des cas de guérison obtenus par la trachéotomie chez des individus qui, en même temps que le croup, avaient de la diphthérie n. sale, mais il faut reconnaître qu'en général, ces succès n'ont été obtenus que chez des malades où la diphthérie existait seulement au voisinage des narines, et l'aftirmation de Trousseau resterait probablement vraie, si on n'entendait parler que de la diphthérite généralisée à toute la muqueuse nasale.

Les autres manifestations diphthéi^itiques prises isolément, donnent toutes un certain caractère de gravité mais qui n'a rien de particulier. Il en est de même de leur réunion sur le même sujet. Le pronostic, dans ce cas, est des plus sévères.

Bronchites. L'inflammation des bronches est, comme nous l'avons vu à l'anatomie pathologique, l'accompagnement habituel du croup, puisque à l'autopsie on la trouve toujours soit seule, soit liée à la diphthérie bronchique. Cette fréquence devrait peut-être la faire regarder plutôt comme un des éléments de la maladie que comme une complication. Mais au point de vue du pronostic, il est très-important de savoir si le croup que l'on a sous les yeux est exempt de toute extension du produit diphthéritique aux bronches ou même de toute inflammation simple de celles-ci. Dans ce cas, ou pourrait le considérer comme simple puisque tout s'y réduirait à l'affection du larynx et que, dans ce cas, le traitement

médical et surtout chirurgical aurait beaucoup de chance de triompher du mal. Est-il possible de dire s'il existe des fausses membranes dans les bronclies ? Oui, si le malade en a rejeté de tubulces et de divisées suivant le moule de l'arbre bronchique. En dehors de cette circonstance cela est à peu près impossible ; le bruit de soupape, de drapeau est, comme chacun sait, absolument exceptionnel; le silence général de la respiration tient à la petitesse de la colonne d'air qui traverse le larynx et non à l'oblitération des bronches. Le silence, par place, ou d'un côté de la poitrine seulement, tient le plus souvent à la congestion, à l'affaissement du tissu pulmonaire.

Quant aux râles sibilants ou muqueux de la bronchite, inutile de compter sur leur constatation. S'ils se produisent réellement ils sont masqués par le sifflement laryngé ; mais le plus souvent la colonne d'air qui se meut dans les bronches est trop faible pour en déterminer la production.

Après la trachéotomie, au contraire, on peut constater leur existence, qui n'est masquée que par le timbre métallique de la respiration dû au passage de l'air à travers la canule. L'oreille, une fois familiarisée avec ce dernier, saisit parfaitement les râles sonores ou humides qui se produisent dans les bronches.

Broncho-pneumonie. Ce que nous venons de dire de l'insuffisance de l'auscultation pour permettre de faire le diagnostic de la bronchite concomitante d'un cas de croup est applicable, au même titre, à la broncho-pneumonie, qui n'est que l'exagération du premier état (|ue vient aggraver la phlegmasie au parenchyme pulmonaire; les râles fins, mélangés de bouffées de souffle, s'ils se produisent ne se peuvent constater, et très-probablement, ne se produisent même pas, en raison des conditions spéciales où se trouve la respiration laryngée. Trouvât-on de la submatité que celle-ci ne signifierait pas grand chose, car je l'ai plusieurs fois constatée d'une manière certaine, dans des points bien déterminés, pour la voir disparaître aussitôt après la trachéotomie : ce qui m'a fait penser qu'elle tenait à un certain degré de congestion qui disparaissait aussitôt après l'entrée libre de l'air et par le fait de la dilatation vésiculaire que cette entrée libre d'une forte colonne d'air rendait possible.

Pour diagnostiquer la phlegmasie des bronches et surtout celle plus franchement inflammatoire qui va jusqu'au tissu du poumon, il faut s'adresser aux symptômes rationnels. Nous avons vu que le croup, comme toutes les manifestations diphthéritiques n'était guère pyrétogène. Si donc chez un enfant atteint de cette affection on voit le thermomètre s'élever à 59° et au-dessus, il faudra penser à une phlegmasie concomitante et si à l'élévation de température on voit se joindre l'accélération de la respiration de façon à ce qu'il y ait environ 50 inspirations par minute, ce qui n'a point lieu dans le croup simple, on sera autorisé à penser qu'il existe une bronchite profonde et surtout une broncho-pneumonie. Après la trachéotomie, la broncho-pneumonie se diagnostique assez bien : toute la question est de ne pas prendre le bruit rude de la canule pour du souffle et d'ausculter quand la canule est silencieuse.

M. Sanné ne paraît pas avoir été frappé, autant qu'il y a lieu de l'être, des difficultés du diagnostic de la broncho-pneumonie et il a di-essé un tableau de l'époque où se montre habituellement cette complication qui est surtout fréquente dans les premiers jours.

ÉPOQUE OU A KTÉ POKTlï LE DIAGNOSTIC DE LA EnONCHO-PNEUMONIE. NOMBRE DES CAS.

i" jour 2

etc. etc.

C'est à l'influence de la diphthérie qu'il faut attribuer po\u- la plus forte part la fréquence des phlegmasies bronchiques et pulmonaires qui accompagnent le croup. Mais l'action du froid joue aussi un rôle et ces complications ne sont jamais plus fréquentes que dans les saisons froides, et chez les enfants qui n'ont pas été environnés de tous les soins propres à les éviter.

Elles ont une grande influence sur l'issue funeste de la maladie et c'est surtout après la trachéotomie que cette action fâcheuse se constate d'une manière très-évidente ; c'est une des causes les plus ordinaires de nos insuccès.

Pneumonie. Quand le croup est à sa seconde période, que le sifflement laryngé est très-prononcé et la colonne d'air qui traverse l'organe très-peu volumineuse, il est tout aussi difficile de diagnostiquer l'hépatisation du poumon que la bronchite et la broncho-pneumonie ; le râle crépitant et le souffle ne s'entendent pas, la matité a une valeur incertaine et il faut interroger les symptômes généraux, élévation de la température, accélération du pouls et de la respiration, pour se guider.

L'existence d'une pneumonie constatée, ce qui a pu être fait, ou même soupçonnée, doit faire porter un pronostic des plus graves, comme nous aurons l'occasion de le dire ailleurs. Si la guérison n'est pas alors impossible comme le démontrent quelques cas exceptionnels, elle est au moins excessivement rare.

Pleurésie. On l'observe rarement, et quand elle se montre c'est à des périodes très-différentes de la maladie; comme les complications pulmonaires, elle est d'un diagnostic très-difficile et cela d'autant plus qu'elle est habituellement liée à ces dernières dont les symptômes viennent masquer ceux qui lui sont propres.

La congestion pulmonaire, l'apoplexie, l'emphysème ne se diagnostiquent pas et nous ne pourrions ici que répéter ce que nous avons dit à l'anatomie pathologique. . . , "

Gangrène pulmonaire. On ne la voit pas isolée, en général, mais liée à celle des amygdales de la luette, ou de la trachée, si elle survient après la trachéotomie. Dans ces conditions, l'odeur gangreneuse de l'haleine, des matières expectorées n'a pas de valeur pronostique réelle. On pourrait la soupçonner dans ces cas, si on voyait le malade tomber dans une prostration profonde et rapide peu de temps avant la mort.

Le croup peut survenir au cours ou à la suite de certaines fièvres et en être alors la complication ; il constitue dans ce cas ce que l'on désigne sous le nom de croup secondaire. Mais ces mêmes affections peuvent survenir pendant le cours du croup soit dans les familles nombreuses, soit surtout dans les hôpitaux. Ainsi la rougeole, la scarlatine, la coqueluche dans nos hôpitaux d'enfants viennent quelquefois compromettre les résultats de la trachéotomie. Toutes les fois qu'elles se montrent chez un enfant atteint de croup elles constituent une complication des plus graves et qui doit laisser peu d'espoir.

Nous aurons l'occasion de reparler de quelques-unes de ces complications à l'occasion du pronostic et des suites de la trachéotomie.

Récidives. Chez deux enfants j'ai vu le croup récidiver : l'un d'eux a été opéré deux fois et a guéri. Guersant, Gombault, Warmont, Millard ont dû opérer des enfants atteints de croup pour la seconde fois. Sanné a aussi vu des cas de récidives, mais dans lesquels la seconde atteinte n'a pas été aussi grave que la première et n'a pas nécessité l'opération. On voit aussi des croups nonopérés récidiver également et, suivant Sanné, ce sont eux qui récidivent le plus souvent. En s'en rapportant à ces faits, on doit en conclure que la disposition à contracter cette maladie s'éteint moins sous l'influence d'une première atteinte qu'elle ne le fait en pareille circonstance pour certaines autres maladies contagieuses, la coqueluche par exemple.

Pronostic. Envisagé d'une manière générale, le pronostic du croup est des plus graves. Une statistique comprise entre les années 1826 et 1858(52 ans) due à MM. Roger et Sée, n'a donné que 2107 guérisons sur un total de 10 721 malades, c'est-à-dire que, sur 5 enfants atteints de cette redoutable maladie, on en a guéri 1 seulement. Les relevés que j'ai pu faire dans les deux hôpitaux d'enîiuits de Paris, pour une période de treize ans (18GG à 1878 inclus) ont donné un résultat un peu plus favorable puisque sur 4241 enfants atteints de croup on en a guéri 101 i avec ou sans intervention de la trachéotomie, c'est-à-dire que sur 4 enfants on en a guéri 1 moins une fraction très-minime.

En consnhant les chiffres de nos tableaux on peut se faire une idée de ce que serait la mortalité du croup si on se bornait à l'emploi du traitement médical seul.

Tous ceux qui ont une notion exacte de la marche de la maladie et qui connaissent la pratique, de nos hôpitaux d'enfants, où on n'opère guère qu'à lu fin de la deuxième période, admettront sans peine que l'immense majorité, si ce n'est la totalité, des croups qui ont été opérés seraient morts. Or, sur le chiffre de 4241 malades, 675 seulement n'ont pas été opérésetont donné 212 guérisons, 465 décès, ce qui équivaut approximativement à 1 guérison sur 5 cas; mais si à ce nombre de 465 décès, on ajoute comme tels les 5565 cas qui ont été opérés et qui se seraient tous ou à peu près terminés par la mort sans l'intervention chirurgicale on voit que le traitement médical seul aurait doané 212 guérisons sur les 4241 cas de croups, soit 1 guérison seulement sur 20 malades, résultat approximativement vrai qui donne à la fois l'idée juste de la gravité du mal et de l'importance de la trachéotomie.

Tel est l'état des choses en ce qui concerne la pratique hospitalière, mais il faut dire qu'il existe, probablement, dans les classes pauvres, des cas assez légers pour qu'on ne les amène pas à l'hôpital et qui diminueraient la mortalité. Mais, en admettant qu'ils abaissent le chiffre de celle-ci d'une manière sensible on ne peut croire que ce soit de la moitié : d'oii on peut accorder qu'en admettant un cas de guérison sur 10 malades soumis au traitement médical seul, on reste optimiste.

On voit en consultant ces mêmes tableaux que la mortalité y est plus grande certaines années que d'autres, et qu'en général elle est d'autant plus grande que les cas sont plus multipliés, ce qui est conforme à ce qu'on a presque toujours observé en comparant le croup épidémique au croup sporadique qui est généralement moins grave. Cette influence de l'épidémicité, vraie en général, n'est pourtant pas une règle invariable, car il y a des années où les croups sont

très-nombreux et par conséquent épidémiques sans être pour cela plus- graves. Mais cette réserve faite, il convient de reconnaître que plus le croup, en raison du petit nombre des cas, se rapproche du caractère sporadique, moins il est grave. Ainsi en 18G8 il est entré à l'hôpital des Enfants malades 70 croups seulement, qui ont fourni 29 guérisons, c'est-à-dire 1 sur 2,4.

Nous avons déjà vu l'âge avoir une grande influence sur la rapidité de la marche du mal, nous constaterons également qu'il en a une des plus considérables sur sa gravité, en consultant notre statistique. Sur 470 enfants de deux à trois ans opérés ou non : il y a eu 42 guérisons, soit 1 sur 1 l,o à une très-minime fraction près, sur 455 de 3 à 4 ans, 82 guérisons, soit 1 sur 5,5 ; sur 346 de 4 à 5 ans, 97 guérisons : soit 1 sur 3,5; sur 294 de 5 à 6 ans, 99 guérisons : soit 1 sur 3 et enfin sur 267 enfants au-dessus de 6 ans, 10 guérisons, soit 2,5.

Ce qui se résume dans le petit tableau suivant :

GDKniSONS.

De 2 à 3 ans 1 sur ll,ô

5ài 1 5,5

(î et au-dessus 1 2,50

Sans tenir compte du sujet, il y a dans les manières d'être de la maladie des conditions qui peuvent la faire regarder comme particulièrement grave. Au point de vue nosologique on ne peut faire des manifestations multiples de la diphthérie autant de complications du croup : mais, pratiquement, et pour juger sainement des chances bonnes ou mauvaises, il est de la plus grande importance de constater s'il existe une angine bénigne ou grave, de la diphthérie nasale ou cutanée, et de considérer ces manifestations, quand elles existent à un haut degré d'intensité, comme de très-fâcheuses conditions. Il arrive, même, que leur importance est telle, dans le cas d'angine hyper toxique par exemple, que le croup passe au second plan ; de même une diphthérite nasale très-étendue et profonde doit laisser peu d'espoir.

Ces conditions réunies ou même isolées, pourvu qu'elles soient bien accusées, sont une preuve d'intoxication et le croup peut alors être considéré comme infectieux c'est-à-dire d'une gravité extrême. Barthez (Lettres à Rilliet) a bien résumé les caractères qui doivent faire admettre qu'il y a intoxication et, par conséquent, que le croup est infectieux, ce sont :

{"L'extension des fausses membranes sur différentes muqueuses, à la condition qu'elles seront étendues aune grande surface et sur des points divers;

2'= La couleur grise, gris-noirâtre, Vapparence gangreneuse des pseudomembranes visibles;

3" V engorgement ganglionnaire considérable ;

4'^ La diphthérie cutanée; 5° la gangrène de la peau, des muqueuses; 6° l'albuminurie abondante ; 7" le teint plombé et la résolution des forces. On peut ajouter à cet ensemble les hémorrhagies par les muqueuses ou dans les tissus.

La réunion de quelques-uns de ces caractères suffit, comme le dit très-bien Barthez, pour donner l'idée de la nature infectieuse du mal.

Les affections du côté des bronches et du poumon, dont nous avons déjà parlé, surtout à propos de l'anatomie pathologique, comme d'une des plus fréquentes complications du croup, en augmentent aussi beaucoup la gravité.

Le croup simple, dégagé de toutes complications, celui qu'on appelle spoi'adique, a quelquefois des caractères qui trahissent sa gravité. Il faut les chercher dans rinva?ion brusque, la marche rapide des symptômes, l'apparition hàtivc des accès de suffocation, leurs répétitions rapprochées, la fréquence du pouls, celle des respirations et l'élévation de la température. Ces derniers symptômes, qui ne relèvent pas directement de l'afléction croupalc, ont de l'importance, surtout parce qu'ils font prévoir une complication pulmonaire ou bronchique, dont on ne trouve pas les caractères physiques à la percussion et à l'auscultation.

A part ces conditions, le croup simple, c'est-à-dire dégagé de toute manifestation diphthérique, est de beaucoup moins grave que celui qui se présente dans les conditions opposées, et surtout que le croup infectieux. Mais, au début, il faut être circonspect car, dans le cas de croup où l'affection paraît exister seule d'abord, on peut voir apparaître, au cours de la maladie, d'autres manifestations et des signes qui annoncent l'infection, ou l'imprégnation de toute l'économie par le principe actif de la diphthérie, quel qu'il soit.

Le croup peut se terminer par la guérison, et le plus souvent, cette heureuse terminaison se fait d'une manière progressive probablement; parce que la force de production des fausses membranes est minime, et que celles qui existent se désagréi:ent et disparaissent ; la respiration apparaît d'abord plus facile, les accès, s'il y en avait, cessent de se reproduire ; la voix et la toux perdent le caractèie croupal pour prendre celui du catarrhe. Dans d'autres cas, la guérison suit l'expulsion d'une fausse membrane, et se produit d'une manière, pour ainsi dire, instantanée. Que ce fait soit possible, qu'il se soit produit, c'est co É'n dont on ne peut douter, d'après le témoignage des auteurs, et je viens d'en observer deux cas très-remarquables, mais c'est un l'ait extrêmement iuji rare. Aussi ne suis-je pas disposé, au rejet d'une fausse membrane, surtout si iri^ elle est étendue, à partager la joie et les espérances de l'entourage. A quelle période se produit, le plus souvent, la guérison? C'est incontestablement à bi la première, mais il importe beaucoup de ne pas se faire d'illusions et de gi se rappeler qu'à cette phase, les S'gnes du croup n'ont rien de caractéristique et peuvent exister avec une laryngite simple, striduleuse ou autre, mais exempte, dans tous les cas, de l'exsudat fibrineux qui caractérise la diphthérite. C'est pour n'avoir pas fait cette distinction sans doute, que certains auteurs ont ujii pu guérir un aussi grand nombre de croups, ou se sont flattés de les avoir IjIi arrêtés. C'est ici que la présence d'une angine couenneusc éclaire le diagnostic .^, d'une vive lumière, et pourtant, même dans ce cas, on peut se faire cette question : Est-il certain, quand, au cours d'une angine diphthéritique, on voit apparaître la voix et la toux dites croupales, qu'il y ait un croup confirmé, jj, c'est-à-dire laryngite diphthéritique?Pour la plupart des médecin^, le doute ne parait pas permis. Pour moi, il existe, et je crois que, dans ces conditions, il .,, peut y avoir inflammation simple du larynx sans que l'exsudat se produise. Si, dans un pareil cas, l'examen laryngoscopique est possible, c'est le seul moyen jj^i de lever ce doute. La guérison, spontanée ou sous Tinfluence du traitement médical, se produit encore à la deuxième période, et même, d'après une statistique de Barthez (lettre à Rilliet), elle y serait fréquente. Voici les chiffres qui, malheureusement, sont peu nombreux : Croups arrivés à la deuxième période, 44 (26 morts, IS guéris = 1 sur 2,4). Ce résultat est très-beau et a été obtenu

DICT. ENC. XXIII. 52

soit par la trachéotomie, soit par le traitement médical. Voici les deux résultats comparés :

PAR LA TRACHEOTOMIE : 50.

(9 GrjKnis, 21 MOiiTs).