L. Hirschleldj
Rameau du pectine.
Rameaux musculaires. — Couturier,
externe ou perforant eut. super.
[ moyen ou perforant eut. inférieur.
Filet satellite
de la veine
saphèiiein-
tcrne.
Filet satellite
de l'artère
féraoïale.
\ Petite branche musculo-cut. — Branche de la gaine des vaiss. fciiioraus. l'roit antérieur (Nerf du).
Vaste externe (Nerf du).
Vaste interne (Nerf du).
cutanées.
interne, accessoire du nerf saphène • inteine.
Nerfs du triceps fémoral.
Branches collât. .
Nerf saphène terne.
Br. terminales.
ailiculaire . . . .
anastomotique avec le nerf obturateur .
antérieure ou rotu-
lienne.
Troisième perforante.
Filet fémoral.
! Filet tibial.
Genou.
postérieure ou jambière.
Uni que ou double.
Téguments.
I Genou.
' Jainbe.
1 Téguraeats.
\ Cuisse.
< Genou.
I ïambe.
( Tied.
(100 CRURAL (Nerf).
§ II. Physiologie. Par la description précédente, nous voyons donc que le nerf crural est mixte ou sensitivo-nioteur ; ses filets moteurs sont destinés aux muscles psoas-iliaque, pectine, couturier, triceps fémoral el muscle sous-crural (tenseur de la synoviale du genou) , premier ou moyen adducteur, quelquefois petit ou deuxième adducteur, tenseur du fascia-lata (Valentin).
Les régions des téguments qui en reçoivent la sensibilité sont les parties antérieure et interne de la cuisse, la peau de la région rotulienne, une partie de celle du creux poplité, la région antéro-interne de la jambe jusqu'à la malléole interne et même la peau du i)ord interne du pied jusqu'au gros orteil correspondant.
Des filets articidaires appartenant au genou et aux articulations du tarse jouent très-probablement un rôle dans la physiologie de ces jointures, et celui qui pénètre dans le canal nourricier du fémur a également son importance dans les phénomènes de nutrition et d'accroissement de cet os du squelette.
Les anses nerveuses et plexus nerveux pré et péri-rotuliens, constitués par les filets sensitifs des diverses branches du crural, forment en s'anastomosani entre eux et après s'être anastomosés avec le nerf obturateur un réseau qui doit jouer certainement un rôle important relatif à la récurrence et à la suppléance nerveuses. Arloing et L. Tripier dans leurs recheixhes sur la sensibilité des téguments et des nerfs de la main (1869) disent, en terminant leur mémoire, que la plupart de leui's expériences tendant à prouver l'existence de ces fibres récurrentes si essentielles dans le rétablissement de l'influx nerveux ont été répétées par eux sur le membre abdominal et qu'elles ont fourni des résultats analogues à ceux qu'avait donnés le membre supérieur ; pour eux très-probablement tous les nerfs se comportent de la même manière, ce qui assure d'autant mieux la sensibilité des différentes régions où ils se rendent et empêche la paralysie de telle ou telle partie des téguments, pourvu que celle-ci soit encore en relation avec une branche nerveuse intacte.
§ m. Pathologie. Névralgie crurale. Elle est spontanée ou trauniatique. Névralgie spontanée. — 11 n'est pas très-rare de voir des personnes atteintes de sciatique rebelle et violente accuser des douleurs sur le trajet des branches du crural, mais les cas de névralgie simple de ce nerf soni en petit nombre. C'est cette variété que les anciens ont décrite sous le nom d'ischias (Caton, Pline, Hippocrate). Cotugno, cité par le Compendiumde médecine {de Ischiade nervosâ, chap. lll, p. 5. Vienne, 1771), la mentionne dans son travail sur la sciatique, mais sans en donner une description détaillée ; voici coimnent il s'exprime : « Altéra vero species fixum dolorem in inguine ostendit, qui per « inleiiorem femoris ad surse parlem propagatur. Priorem (sciatique) quod « posticas insideat coxas partes , totaque fundetur in ischiadici nervi affectione, « ischiadem nervosam posticam appello : alteram, quod coxse priora possideat, « neroique cruralis passionis generetur, nervosam ischiadem anticam nomi- « nabo. » Mais, d'après P. Jolly [Dict. deméd. etdechir. prat., t. Xll, p. 57, art. Névralgie), la courte description qui en est tracée par Cotugno doit prêter à bien des réserves, car cet auteur, comme beaucoup d'autres également, aurait plus d'une fois confondu cette névralgie avec la tumeur blanche, l'arthrite ou l'inflammation chronique de l'articulation coxo-fémorale, voire même avec certaines maladies de Vulérus! Le fait le plus remarquable que je connaisse de cette espèce de névralgie, ajoute Jolly dans le très-court article qu'il consacre à
CRURAL (Nerf). 601
\di névralgie crurale antérieure, est celui de Santonia publié en 1828 [Nouvelle bibliothèque médicale, vol. 11).
Chaussier, qui la mentionne sous la dénomination de névralgie fémoro-prétibiale, dit qu'elle présente les mêmes caractères que la névralgie fémoro-poplitée avec laquelle elle est quelquefois réunie; elle est cependant plus rare, dit-il, moins douloureuse, et cède plus facilement à l'usage des moyens curatifs; c'est là une assertion qui n'a pas été confirmée par les autres observateurs et nous ne la donnons que pour ce qu'elle vaut.
Martinet [Du traitement de la sciatique et de quelques 7icvr algies par l'hude de térébenthine, 2'^ édit. Paris, 1829) a observé chez un homme travaillant dans une fabrique de céruse et ayant été atteint plusieurs fois de coliques de plomb une douleur qui, occupant les deux cuisses, présentait les caractères de la névralgie et céda à l'administration delà térébenthine; les élancements commençaient dans les aines, se dirigeaient le long du nerf crural et se terminaient au jarret; ils étaient violents et presque continuels. Cependant ils acquéraient de temps à autre une nouvelle intensité et les paroxysmes n'affectaient aucune régularité dans leur retour. La douleur était concentrée le long de la partie inlerne de chaque cuisse dans une étendue d'un très-petit diamclre, presque linéaire; les mouvements de la cuisse étaient très-difficiles et très-douloureux, la marche presque impossible.
C'est Valleix {Traité des névralgies, chap. VIII, p. 478) qui en a retracé le mieux les symptômes et fait voir qu'ils ne diffèrent p.is du reste sensiblement de ceux qu'on observe dans les autres névralgies : ce sont toujours des points douloureux disséminés, circonscrits (dans l'aine, la partie interne de la cuisse, du genou, du pied), qui forment des foyers de doideur d'où partent des élancements. C'est toujours, dit Valleix, la marche capricieuse de la maladie et l'absence de toute altéi'ation des tissus occupés par elle ; c'est toujours enfin cette préférence que la douleur affecte pour les lieux où le nerf devient superficiel et envoie des rameaux cutanés. Ce même auteur rapporte, entre autres, deux exemples de névralgie crurale dont voici le résumé d'après le Compendium de médecine pratique : chez l'un des malades, les élancements partaient constamment du genou et se portaient, d'une paît vers l'aine, en suivant la partie interne de la jambe vers le mollet. La pression faisait découvrir deux points situés, le premier à l'angle supérieur interne de la rotule, le second en dedans de l'angle inférieur de cet os. Chez le second malade, la névralgie était beaucoup plus étendue ; les élancements commençaient dans l'aine et retentissaient presque immédiatement dans le pied en respectant l'intervalle intermédiaire, mais la pression permettait de constater plusieurs points douloureux situés dans l'aine {point inguinal), dans la partie externe et supérieure et dans la partie moyenne de la cuisse {points fémoraux), au-dessous et en dedans du genou {point rotulien interne), au devant de la malléole interne [point malléolaire) et enfin à la base des premiers oiteils {point métatarsien) .
Dans un cas observé chez une femme de trente-deux ans par Vigla (Hôtel- Dieu, Gazette des hôpitaux, 17 octobre 1846), la douleur, qui allait du milieu de l'aine jusqu'au condyle interne du fémur, était à la fois contusive continue et intermittente lancinante, et, chose assez rare, s'aocompagnait à'anesthésie comme cela peut se rencontrer dans la névralgie sciatique.
Relativement à la thérapeutitjue, nous dirons avec Valleix que, eu égard à sa ressemblance avec les autres névralgies, tout porte à croire que le traitement ne
tJ02 CUUU.VL (Ntr.F).
doit pas être diiïérent et qu'on peut lui appliquer tous les moyens, plus ou moins efficaces, mais en tout cas fort nombreux, qu'on préconise contre la sciatique.
Névralgie crurale symptomatique de la présence d'une hernie. Malgaigne dit à propos des hernies crurales qu'un certain nombre d'entre elles déterminent dans le membre correspondant de h pesanteur, des fourmillements, et même des douleurs névralgiques suivant le trajet des nerfs crural et saphène, mais il ajoute qu'il n'a rien observé de semblable dans les hernies inguinales.
Dans la Revue médico-chirurgicale de Paris (t. 1, p. 170, septembre 1847), nous trouvons cependant deux observations intéressantes dues au docteur J. Melchiori.et extraites par le docteur Cazalis de la Gaze.tta medica di Milano: elles ont trait à une névralgie crurale causée par une hernie inguinale : dans le premier de ces exemples, la douleur, qui partait de l'aine au niveau du cordon spermatique, s'étendait à la partie antérieure et interne et descendait le long de la grande veine saphène qui était variqueuse, à la partie interne de la jambe, jusqu'à la malléole interne et le dos du pied ; grâce à l'usage constant d'un bandage, toutes les douleurs disparurent et le malade put s'adonner à ses travaux habituels : s'il oubliait par hasard de mettre le brayer, la hernie ressortait et les douleurs reparaissaient aussitôt comme par le passé; dans le second cas de Melchiori, la douleur était ressentie à l'aine gauche et le long de la partie interne de la cuisse et de la jambe jusqu'au gros orteil correspondant : le port d'un bandage suffit encore à faire disparaître toutes ces douleurs. Voici comment Melchiori explique ces irradiations névralgiques :
« On se rend compte, dit-il, de la douleur qui se fait sentir dans les parties éloignées de l'organe malade, quand on sait que ces parties reçoivent des branches des troncs nerveux qui se distribuent à l'organe affecté, lesquels troncs nerveux prennent leur origine dans le plexus lombaire. Les nerfs inguioaux, le honteux externe ou génito-crural, qui se distribuent au canal inguinal, au cordon spermatique et au testicule, envoient également des filets aux autres régions où se manifeste la douleur. Ceux-ci ont une oricrine commune avec le nerf crural, et en outre ils s'anastomosent encore avec quelques-uns des fdets de ce nerf. La connaissance de la distribution de ces nerfs rend facilement raison des deux cas que j'expose. On y voit une névralgie crurale étendue jusqu'à la branche saphène et arrivant au gros doigt du pied, causée par une hernie inguinale libre qui produisait de l'irritation aux nerfs du cordon spermatique, avec lequel elle parcourait le trajet du canal inguinal. »
Malgaigne, dans les considérations dont il fait suivre la publication de ces deux observations, trouve que cette théorie n'a qu'un tort, celui de vouloir trop prouver, car, si elle était vraie, on ne comprendrait pas que la névralgie crurale, en pareille circonstance, fût une exception si rare : or, sur plusieurs milliers de hernies inguinales, ce professeur n'en a pas rencontré un seul exemple. Ces deux laits n'en sont pas moins dignes d'attirer l'attention des praticiens, car ils renferment en eux-mêmes un intérêt clinique et une indication toute thérapeutique qu'il ne faut pas perdre de vue.
La blennorrhagie semble avoir été le point de départ de névralgie crurale dans deux exemples qui se trouvent consignés dans les Ann. de dermat. et de syphiL, n» A, 1870-1871, et qui viendraient confirmer l'opinion de A. Fouruier concluant à l'influence de la blennorrhagie, non-seulement sur les arthralgies, mais sur la production de la sciatique : ces deux faits sont dus à II. Coutagne.
CRURAL (Nerf). C05
Dans le premier, il s'agit d'un jeune homme de dixhuiL ans, chez lequel une blennorrhagie entraîna tout d'abord, pendant la durée d'un mois, des douleurs vives des genoux, des coudes et des épaules : l'écoulement se calma, mais, le malade s'étant exposé à une récidive aussitôt qu'il fut sorti de Thopital, les articulations redevinrent douloureuses, et en même temps une douleur continue exacerbante se manifesta à la face antérieure de la cuisse gauche sidvant le trajet du nerf crural et à la peau du scrotum du même côté, sans que le testicule, l'épididyme ni le cordon fussent atteints. Cette névralgie persista assez longtemps avec les douleurs articulaires et nécessita le repos au lit; à sa sortie, le malade n'en était pas encore complètement débarrassé.
La seconde observation est bien moins nette, en ce qui concerne la névralgie. Il y avait bleimorrhagie datant de deux années qui détermina sur le trajet du crural ime douleur si violente au début qu'elle empêchait le malade de marcher et même de se tenir debout ; elle allait du pli de l'aine à la rotule : des injections hypodermiques de sulfate de morphine, loco dolenti, n'amenèrent pas une sensible amélioration ; au contraire, la douleur s'étendit derrière le grand trochanter, au niveau du rameau fessier de la branche fémoro-cutanée, et s'accusa plus fortement encore sur la face interne des genoux ; il y eut alternative de disparition et de réapparition, et le malade sortit de l'hôpital sans être entièrement rétabli.
Tous les cas décrits sous le nom de névralgie crurale devraient bien plutôt porter le nom de nei;ra/^ie (/m nerf saphène interne, car la douleur qui en est la conséquence suit le trajet de ce nerf et donne lieu presque exclusivement à des points douloureux en rapport avec l'émergence des divers lilets qui lui appartiennent.
C'est en effet sous le litre de névralgie du saphène que Rousseau [Soc. méd. d'observ., nov. 1868) décrit deux cas beaucoup plus importants et concluants que ceux que nous venons de rapporter ci-dessus, et qu'il a recueillis durant sou internat à Paris : comme dans l'observation de Martinet relatée plus haut, c'est chez un peintre de vingt-huit ans qu'il a observé le premier; les foyers douloureux étaient circonscrits de bas en haut, sur le bord interne du gros orteil, au niveau de l'articulation de la première avec la seconde phalange, en arrière de la malléole interne dans la gouttière (jui la sépare du tendon d'Achille, le long du bord interne du tibia, k six ou huit travers de doigt au-dessous du genou, au-dessous du bord interne de la rotule, en arrière à 4 centimètres environ au-dessus du creux poplité, au point d'entrée du nerf saphène interne dans le canal du grand adducteur et à son point de sortie, c'est-à-dii'e à trois travers de doigt au-dessus du condyle interne et à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la cuisse, et enfin au pli de l'aine, oîi la douleur était moins marquée qu'ailleurs par la pression.
Le second cas de névralgie du saphène observé par Rousseau a trait à une jeune fille de vingt-trois ans, chez laquelle les points douloureux se trouvaient échelonnés de haut en bas sous l'arcade crurale, au tiers supérieur de la cuisse, à trois ou quatre travers de doigt au-dessus du condyle interne, à la partie postérieure de ce condyle et au-dessous de la rotule, et aussi sur tout le reste de sou trajet comme dans le précédent. Pans ces deux laits, la guérison put être obtenue par les injections hypodermiques de sulfate d'atropine à 1 pour 100.
La névralgie traumatique du nerf crural doit certainement exister au même titre que celle des autres nerfs de l'économie ; mais nous n'en avons pas ren-
604 CUURAL (Nerf).
contré de cas bien authentique dans les auteurs que nous avons compulsés. On trouve maintes observations qui ont trait à des douleurs névralgiques du membre inférieur à la suite de divers traumatismes, entre autres ua exemple assez curieux de cette nature, chez une personne qui avait fait une chute du deuxième étage {Lancette anglaise, t. 24, 322); mais, je le répète, les cas de névralgie crurale trauraatique bien accentuée et se séparant nettement d'autres lésions concomitantes sont rares.
Un fait qui ne se rapproche qu'incomplètement de ce sujet est celui que Le Dentu a publié dans la Gazette des hôpitaux, 24 février 1874, sous le titre de névralgie traumatiqne du nerf obturateur , et dans lequel une femme de cinquante ans se fit une contusion violente de la fesse gauche en tombant de cheval ; au bout de trois jours, la malade sentit des élancements douloureux siégeant à la partie supérieure et interne de la cuisse, irradiant de là vers le genou et jusqu'au pied; les irradiations douloureuses qui, au début, atteignaient la face interne du talon, étaient de nature à éclairer le diagnostic ; elles suivaient manifestement la branche anaslomotique envoyée par l'obturateur au saphène interne, branche dont l'absence est rare; la maladie fut guérie par les injections hypodermiques, les vésicatoires pansés au chlorhydrate de morphine, les frictions avec le Uniment chloroformé.
La névrotomie peut-elle être tentée dans toutes ces sortes de névralgie, lorsque l'aflection a résisté, bien entendu, à tous les moyens connus mis en usage? Nous ne le croyons pas. Velpenu, dans sa Médecine opératoire, s'exprime à cet égard d'une façon complètement défavorable. Ce professeur dit qu'il a lu dans un volume publié à cette époque, vers 1859, qu'un chirurgien, non content d'avoir incisé le nerf sciatique pour une névralgie de la jambe, voulut encore pratiquer la section du nerf crural, mais on reco)inut après la mort que ce dernier avait été manqué. Il ajoute ces quelques mots auxquels nous nous associons entièrement, car le crural en tant que tronc véritable n'existe que dans la fosse iliaque : dire que l'excision du nerf crural à la cuisse ne doit pas être tentée est complètement inutile, puisque, ainsi que le savent les anatomistes, il se divise en une infinité de branches dès son arrivée dam laine.
Nous tiendrions absolument le même langage, relativement à Vextension ou Vélongation du nerf, procédé qui a été mis cependant en usage par Nussbaum, de Munich, dès 1872, dans le cas de douleurs et de spasmes : Ann?, Aerztliches Intelligenz-Blatt, n" 8, 1876, le même professeur a également rapporté un fait de cette nature dans lequel la lésion, au lieu d'être périphérique, était centrale. Le malade en question, homme de trente-cinq ans, était atteint depuis onze ans d'une paraplégie, suite d'une lésion sacrée. Pendant toute cette période, il avait souffert de spasmes toniques des deux membres, spasmes tels que les genoux étaient violemment ramenés sur la poitrine par les contractions. Nussbaum se décida à pratiquer pour cette lésion l'élongation des nerfs de la cuisse : après chloroformisation, une incision fut faite à la racine de la cuisse pour découvrir le nerf crural ; celui-ci, étant mis à nu, fut pris entre les deux doigts de l'opérateur et étiré avec assez de force pour l'allonger. Ensuite une incision longitudinale mit à découvert le nerf sciatique qui subit la même extension.
Ces deux opérations furent immédiatement suivies de la cessation des spasmes du membre ; les plaies étant cicatrisées, on répéta sur le membre gauche le
CRURAL (Nerf). 605
même traitement, l'élongation des deux nerfs crural et sciatique. Les douleurs cessèrent de même, et le soulagement fut complet.
Mais, si la névrotomie du nerf crural pi'oprement dit ne peut être menée à bien, il n'en est pas de môme de celle du ner/" saphène interne : la section de ce nerf a été en effet pratiquée un certain nombre de fois, et même avec succès. Ainsi Sabatierl'a appliquée dans un cas de plaie de ce nerf ayant déterminé des accidents tétaniques et il a réussi; Wood, dans un exemple analogue, rapporté dans British Médical Journal, et la Gazette desi hôpitaux (1863), a fait également la ténotomie du nerf saphène interne et a vu son malade guérir.
L'élude des lésions physiques du nerf crural et de ses branches rentre évidemment dans celle des traumatismes des nerfs en général, et nous ne nous y arrêterons qu'un instant. Piqûre, déchirure, arrachement, section complète ou incomplète, plaie par armes à feu (grains de plomb, balles), contusion, compression (par grossesse, kyste ovarique, psoïtis, abcès par congestion, anc\Tysme de l'iliaque, etc.), ulcérations syphilitiques profondes de l'aine (Ricord), telles sont les principales lésions dont ce nerf important peut êtrele siège.
Dupuylren [Leçons orales de cliniq. chir., t. V, p. 431) dit qu'il avait, à la maison de convalescence dn Saint-Cloud, en 1830, un individu dans le nerf saphène duquel un grain de plomb s'était logé et qui déterminait à la pression les douleurs les plus aiguës, douleurs qui s elendaient à la cuisse, à la jambe et au pied.
Roux, pour une plaie de l'artère crurale,. ayant compris le nerf crural dans la même ligature que l'artère, vit son blessé mourir en moins de trois jours par le tétanos (Malgaigne, Traité d\mat. chir., t. I, p. 405).
Le nerf crural étant un nerf mixte ou sensitivo-moteur, ces diverses lésions donneront lieu (suivant leur nature) à un effet complexe, augmentation ou abolition de la sensibilité dans les pai'ties tégumentaires où vont se distribuer ses fdets collatéraux ou tei-minaux, et contracture ou paralysie des muscles auxquels ils sont destinés. Parfois les douleurs névralgiques se font ressentir, non du côté blessé, mais dans l'autre membre. Ainsi, Weir Mitchell, dans son volume, cite l'exemple d'un officier atteint d'une balle à la cuisse droite, qui n'éprouva de la douleur que dans le membre gauche et continua à soutfrir toujours davantage de ce côté : il faut absolument supposer, en ce cas, une action médiate sur les centres.
Ces lésions du nerf crural déterminent parfois des troubles trophiques du côté des extrémités du membre inférieur, mais ces derniers, comme on le sait, sont surtout attribuables au nerf scialiqiie.
Enfin de la contusion de ce nerf peuvent résulter certains phénomènes sur lesquels Verneuil a appelé l'attention, je veux parler de Vherpès trawnatique {Soc. de Biol. et Gaz. niéd., 1873, p. 269 et suiv.) : ainsi, dans un cas d'amputation de cuisse pour tumeur blanche du genou, le nei"f saphène fut contusionné en faisant la ligature ; le quatrième jour, névralgie du moignon ; le cinquième jour, accidents spasmodiques généraux; en définitive, guérison avec moignon très-sensible. Plus tard, abcès tubériformes de l'aisselle, d'où herpès de l'aisselle et du moignon qui récidive plusieurs fois, probablement, selon Verneuil, par suite de névrite ascendante et récurrente.
Quant aux névromes, ils n'offrent pas non plus matière à une étude spéciale : la plupart d'entre eux coïncident avec l'existence de tumeurs du même genre sur le trajet d'autres nerfs de l'économie (névromes multiples, fibromes ou
eoC CRURALE iA.n.i.L).
névromps plexiformes). Ils peuvent siéger, noii-seulcmeiit sur le trajet des rameaux superficiels, mais encoi-e sur les brandies profondes. Velpeau parle d'un sujet autopsié qui portait des névromes dans différents points du corps : l'une des tumeurs qui existait sur le tiers inférieur antéro-externe de la cuisse fut découverte par une incision longue de deux pouces et demi ; arrivé sous l'aponévrose, on eut encore à l'isoler d'entre les libres du muscle Iriceps. Là, elle semblait former un énorme ganglion fusiforme, du volume d'une noix, dans la continuité (Vune des branches du nerf crural ; une tumeur pareille, ayant son siège au tiers supérieur du membre, reposait sur le muscle couturier, et aurait nécessité la division d'une partie de cet organe.
On a observé également sur le nerf crural des névromes d'amputation. Un très-beau cas de cette espèce est figuré [Traité de chinirr/ie d'armée de Legouest, p. 880. 1865) dans une planche réprésentant la moitié du bassin d'un militaire qui fut désarticulé de la hanche par Sédillot, le 17 août 1840, et mourut à l'Hôtel des Invalides, le 28 janvier 1862, d'une méningite aiguë. La pièce disséquée montre que l'extrémité du grand nerf sciatique offrait un renflement de la grosseur d'un œuf de pigeon qui se trouvait situé à un [joint très-adhérent de la cicatrice sur le côté externe de l'ischion. Le nerf crural présentait une hypertrophie analogue qui se confondait avec le premier. Legouest ajoute que les douleurs déterminées par la pression des appareils prothétiques dont se servait le suji t étaient souvent assez vives ; il était devenu d'une agilité surprenante, et ne se servait souvçnt que d'une béquille ou d'un béquillon pour ses promenades dans l'Hôtel.
Tillaux (Thèse d'agrégat., 1866) dit que Lebert a eu l'occasion d'étudier au microscope deux de ces tumeurs développées sur les nerfs sciatique et crural ; il y avait vingt ans que le malade avait subi une amputation de cuisse : il a pu s'assurer que les tubes nerveux se terminaient, à leurs extrémités dans ces renflements, en décrivant des spirales enroulées.
Sonrier (E.) a rapporté dans la Gaz. des hop. , p. 108, i 874 , un exemple de névrome traumatique du saphène interne guéri par la cautérisation. Gillette.
CRURALE ou E'ÉnORALE (Artère). § I. Anatoniie. Quelques auteurs,
et parmi eux Blandin et Lauth, décrivent sous le nom de Tronc crural tout ce segment de l'arbre artériel qui, partant de la bifurcation externe de l'iliaque primilive, est spécialement des'iné au membre pelvien; il s'étendrait depuis cette dernière artère jusqu'à la partie inférieure du creux du jarret oij il se divise en deux branches qui constituent les artères de la jambe. Il reçoit diverses dénominations suivant la région qu'il traverse : artère iliaque externe dans la fosse iliaque interne, ai tère fémorale à la cuisse, artère poplitée dans le creux du jarret.
D'autres anatomistes, Umra]- {Descriptio arterianim corporis liumani intah. redacta, p. 126, Leipzig, 1794) et Mcckel entre autres [Manuel d'anat. génér. descriptive et pathologique, trad. par A. J. L. Jourdan et G. Breschet, t. Il, p. 466, 1825), ont proposé de considérer comme limite inférieure de la crurale la naissance de l'artère fémorale profonde, qui du reste par son importance et son volume peut être regardée comme une véritable branché de bifurcation plutôt que comme une artère collatérale. La longueur de la fémorale ne serait alors que de 4 à 5 centimètres et le tronc se diviserait en crurale profonde et crurale superficielle.
CRURALE (Artèke). 607
Ces manières de voir n'ont pas prévalu, et nous décrirons avec tous les îinatomistes modernes, comme artèiie crurale ou fémorale, cette portion du tronc artériel du membre abdominal, qui, faisant suite à l'iliaque externe en haut, se continue en bas à plein canal avec la poplitée.
a. Limites. Elle s'étend du pli de Faine, où. elle sort de l'abdomen sous l'arcade de Fallope (un peu en dedans de ce milieu, Farabeuf ; union du tiers interne avec les deux tiers externes, Richet), à V orifice inférieur (Tillaux) du canal du troisième adducteur, dit canal de Ilunter (limite naturelle), et non pas seulement, comme on le dit souvent, à l'anneau de ce troisième adducteur.
b. Siliiation. Occupant la région antérieure et interne de Ja cuisse, elle offre donc un segment supérieur inguinal [a. cruralis inguinalis, seii cruriinguinalis, Meckel) plus court, et un segment inférieur beaucoup plus long, fémoral proprement dit (a. cniri femoralis seu femoro-tibialis) et qui constitue, pour les auteurs anciens, la fémorale superficielle.
c. Trajet. Direction. D'une façon générale, cette artère, d'abord verticale après avoir formé un léger coude avec l'iliaque externe, devient oblique en bas, en dedans, puis en arrière, de sorte que, se trouvant antérieure en haut, elle est latérale interne à lapartieinférieure, et décrit par conséquent une espèce de spirale. Sa direction est donc représentée par une ligne étendue, comme origine, de l'érainence ilco-pectinée (ou du milieu de l'espace compris entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la symphyse pubienne], et aboutissani, comme terminaison, au bord postérieur de la face interne du condyle fémoral interne, c'est-à-dire à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la face interne du fémur. Nous devons toutefois faire remarquer ici avec Tillaux (Traité d'anatomie topographique, 2^ partie, p. 1060) que cette obliquité de l'artère nest que relative, car si, comme le dit fort judicieusement cet auteur, on attache sur le squelette un fil à plomb à l'éminence iléo-pectinée, le fil représente exactement le trajet du vaisseau. Celui-ci est donc tout à fait rectiligne, et c'est le fémur qui présente une torsion telle que, placé supérieurement en dehors de l'artère, il la croise à la partie moyenne de la cuisse et se place en avant d'elle au niveau du jarret : mais peu importe, ajoute-t-il, au point de vue pratique, puisqu'il ne s'agit que d'une question de rapports. Elle est ou légèrement tlexueuse, ou rectiligne, ou fortement tendue suivant que la cuisse se trouve fléchie ou plus ou moins étendue sur le bassin.
d. Rapports. C'est principalement au point de vue chirurgical que nous devons les envisager et, à cet égard, nous ne saurions mieux faire que de suivre intégralement le plan qui a été tracé par Tillaux dans son Anatomie topoqraphique. Cet auteur divise l'artère en trois tronçons : un supérieur inguinal, correspondant AU triangle de Scaupa ; un moyen (crurale proprement dite), correspondant A LA PARTiK MOYENNc DE LA cuissR ; uu inférieur, corhespondant au canal DE HujNTER. Esaminous les rapports du vaisseau dans ces trois portions, car ils sont distincts dans chacune d'elles :
1° Portion supérieure [inguinale). Elle correspond à l'aii'e du triangle inguinal ou triangle de Scarpa (circonscrit par le couturier, l'adducteur moyen et l'arcade crurale) que le vaisseau artériel parcourt de la base au sommet à peu près à la façon d'une perpendiculaire : l'artère y est antérieure, presque superficielle, d'autant plus qu'on la considère plus près de l'arcade de Fallope; elle répond en avant à [a peau, au fascia superficialis et à l'aponévrose crurale dont elle est séparée, chez certains sujets, par du tissu conjonctif plus ou moins
608 CRURALE (Artère).
chargé de graisse et par un ou plusieurs ganglions lymphatiques dont le développement varie beaucoup suivant les individus : — en arrière la fémorale répond, à sa sortie du bassin, au corps du pubis, c'est-à-dire à l'éminence iléo-peclinée qui lui fournit un solide point d'appui quand on veut pratiquer la compression digitale du vaisseau à ce niveau, comme nous le verrons plus loin en pathologie : chez les personnes maigres, l'artère repose presque immédiatement sur cette éminence, mais le plus souvent elle en est séparée parles bords correspondants du muscle psoas-iliaque et du pectine ; plus bas elle repose sur la tête fémorale (réunion du tiers interne et des deux tiers externes) dont la séparent la capsule, le muscle psoas et une notable proportion de tissu cellulo-adipeux : — en dehors, se trouvent le psoas-iliaque, le bord interne de la première portion du couturier qui va croiser l'adducteur moyen, enfin le commencement du vaste interne qui sépare ce vaisseau de la face correspondante du fénuir : — en dedans elle répond au pectine et au moyen adducteur ; c'est encore à cette première portion de l'artère que se rattachent ses connexions avec ïamieau ou canal crural ; elle y occupe l'angle antéro-externe qui est constitué, comme nous le savons, par la rencontre de l'arcade crurale et du fascia-iliaca, tandis que la veine en occupe l'angle postérieur ;
'i° Portion moyenne {crurale proprement dite). La plus longue des trois, elle va du sommet du triangle de Scarpaà l'orifice supérieur du canal do Hunter (anneau du 3^ adducteur). Elle répond successivement en avant et en dedans au muscle couturier qui la recouvre, puis la croise, et peut être considéré à juste titre comme son muscle salellite; en arrière et en dehors ce vaisseau repose sur le muscle vaste interne qui le sépare du squelette ;
o" Portion inférieure (portion du canal de Hunter). Elle est la plus courte des trois portions : l'artère est logée, avant de perforer le troisième adducteur pour devenir poplitée, dans une gouttière anguleuse, figurant un angle dièdre et constituée par le troisième adducteur d'une part et le muscle vaste interne de l'autre; cette gouttière, dont les parois sur le vivant sont rapprochées l'une de l'autre et qu'il faut préparer et disséquer sur le cadavre pour en bien comprendre la forme, cette gouttière, dis-je, est étroite et a pour lèvre interne le tendon de l'adducteur dont les doigts sentent parfaitement la saillie, la corde, quand le membre est placé dans l'abduction : elle est de plus convertie en un véritable canal prismatique triangulaire (Farabeuf) par une aponévrose de recouvrement attachée aux deux lèvres de la gouttière et tendue au devant des vaisseaux comme une bandelette large d'un doigt qui devient de plus en plus celluleuse à mesure que l'on remonte plus haut. Les fibres dites acciformes font partie de cette aponévi'ose.
Ce canal du troisième adducteur, qui n'est que la fin du canal de Hunter, a été à peine signalé dans l'article consacré aux adducteurs, de ce Dictionnaire, aussi devons-nous en décrire ici la constitution telle que l'a exposée Tillaux. Voici comment s'exprime cet auteur à son sujet : après Richet, il est celui qui a examiné ce point d'anatomie avec le plus de soin : « Le muscle grand adducteur se compose de deux portions distinctes : l'une s'attache à toute l'étendue de l'interstice de la ligne âpre du fémur, l'autre se compose d'un tendon saillant et fort qui va s'attacher à un tubercule situé sur le condyle interne du fémur, au-dessus de l'insertion du jumeau interne. 11 en résulte entre les deux portions du muscle un écartement dans lequel s'engage l'artère fémorale. Mais ce tendon du troisième adducteur ne reste pas isolé; une aponévrose résistante.
CKURALE (Artère) G09
brillante, nacrée, dont les libres présenlenL des anses à concavité supérieure, le rattache au vaste interne et ferme en dedans l'espace liissé libre par l'écartement des deux portions de l'adducteur. Ainsi se trouve constitué un canal dont les parois sont formées par le vaste interne en dehors, l'aponévrose précédente en avant et en dedans, et le moyen adducteur en arrière ; ce canal présente deux orifices : l'un supérieur, très-nettement circonscrit, limité par un bordtraacbant et concave, l'autre inférieur moins bien accusé s'ouvrant à la partie supérieure du creux poplité. C'est au premier que l'on donne le nom d'anneau du troisième adducteur. » C'est ce* canal, dont la longueur est de 5 ou 6 centimètres, qui contient l'artère crurale, la veine crurale et le nerf sapliène interne.
Infumlibuliim femorali-vasciduire. Rapports de l'artère avec la veine crurale et les nerfs. L'artère et la veine fémorales sont contenues dans une gaine fibro-celluleuse constituée ;iux dépens du feuillet profond du fascia-lata ; cette gaine, infundihulum ou entonnoir crural, a sa base correspondant à l'anneau crural ou plutôt à l'orifice par lequel les vaisseaux sortent du bassin pour cheminer dans la cuisse, et son sommet aboutissant ou bien à rembouchine de la sapliène dans la veine crurale (Ricbet, Linliart), ou bien, suivant la plupart des auteurs, se prolongeant vers le canal du grand adducteur et dégénérant en tissu cellulaire lâche. Dans cette gahie et à la partie supérieure, l'artère est située en dehors, la veine en dedans ; mais elles ne sont pas toutefois comprises dans une seule et même cavité, car une lamelle cellulo-fibreuse lus sépare l'une de l'autre; loge externe pour l'artère (loge artérielle de Thompson), loge interne pour la veine (loge veineuse de Thompson) : la loge lymphatique, plus interne encore, a été décrite ailleurs. Ce sont ces deux loges qui constituent la partie supérieure de l'infundibulum ou gaîne fémorale proprement dite. La veine fémorale, qui en haut est située en dedans et un peu en arrière du vaisseau artériel, ne tarde pas à lui devenir postérieure, de sorte que dans la troisième portion (canal de Hunter) elle est directement située derrière lui et lui adhère même d'une façon si intime que l'opérateur éprouve de la difficulté à les séparer l'une de l'autre à l'aide de la sonde cannelée ; dans cette dernière portion on rencontre aussi, croisant l'artère, une veinule transversale (Tillaux) qui, lorsqu'on la divise pendant la ligature, remplit la plaie de sang et gêne dans les recherches du vaisseau.
L'artère et la veine sont enlacées par des vaisseaux lymphatiques de volume variable, mais toujours en nombre considérable, et au niveau de la partie supélieure elles affectent des rapports presque constants avec les ganglions lymphatiques superficiels et profonds, les premiers séparés du paquet vasculaire par la partie interne de l'entonnoir fibreux (répondant à la loge lymphatique) qui n'est autre chose que le fascia crébriformis, les seconds appliqués immédiatement sur les vaisseaux auxquels ils se trouvent reliés par un tissu conjonctif assez dense.
Le nerf crural, comme nous l'avons vu précédemment, contenu dans la gaîne du muscle psoas, est en dehors de l'artère et séparé d'elle par toute l'épaisseur du fascia iliaca : il n'existe donc aucun rapport immédiat entre eux deux. Le nerf qui pénètre dans la gaîne des vaisseaux est le saphène interne qui est encore en dehors de l'artère, l'accompagne dans toute la longueur de l'infundibulum et l'abandonne, au moment où ce vaisseau chemine dans le canal de Iluuter, pour sortir par un orifice spécial ; outre ce nerf saphène, il existe DiCT. '•■NC. xxin. 59
tilO CRURALE (Artère).
encore dans l'infundibulum un petit rameau du musculo-cutané que nous avons vu de'nommé par Cruveilhier satellite de l'artère fémorale.
e. Branches collatérales de Vartère fémorale. Fort remarquables par leur nombre et leur volume, elles ont une importance telle, pour plusieurs d'entre elles, que le chirurgien comme l'anatomiste doit en connaître exaclement et la place et le mode de distribution.
Nous ne dirons rien des artères épigastriqiie et circonflexe iliaque, qu'on voit parfois, quoique assez rarement, provenir de l'extrémité supérieure de l'artère fémorale, car elles appartiennent à la description de l'iliaque externe.
Nous diviserons les branches collatérales de l'artère crurale, avec Blandin et Sappey, en antérieures et supérieures, antéro-inlernes, postera-externes, inférieure.
a. Branches antéro-siipérieures. Pour la plupart assez grêles et de médiocre importance, elles vont se distribuer irrégulièrement au muscle couturier, aux parties tégumenlaires ou sous-tégumentaires et aux ganglions de la région de l'aine, ce sont des rameaux innominés. Krause les désigne cependant sous le nom d'artères inguinales (Tiedemann, tab. 29, fig. \, 21, 21, 21; tab. 51, 36, 92; tab. 35, fig. 1, 18; fig. 3, 16; fig. 4, 22), et fixe leur nombre à six, d'une façon approximative, si l'on y comprend celles qui naissent en commun, soit avec de petites branches musculaires de cette région, soit avec les honteuses externes. L'une d'entre elles [artère sous-cutanée abdominale), par son existence constante plutôt que par son volume, mérite une description spéciale, aussi nous y arrêterons-nous un instant.
h'artère sous-cutanée ou tégumenteuse abdominale [epigastrica superficialis s. externa), que Tiedemann désigne sous le nom d'épigastrique superficielle et dont il évalue le volume à trois quarts de ligne ou une ligne, terme moyeu, naît de la partie antérieure de la fémorale immédiatement au-dessous, quelquefois à 2 centimètres au-dessous de l'arcade de Fallope : longue et grêle, elle traverse d'arrière en avant la paroi antérieure de l'entonnoir vasculaire, puis se dirige entre la peau et le fascia superficialis, en haut et un peu en dehors : suivant Tiedemann elle se divise au bout de 2 à 5 centimètres en deux branches terminales, après avoir fourni un rameau inguinal pour les téguments et les ganglions inguinaux ; sa branche abdominale (épigaslrique superficielle proprement dite de T.) est ascendante et chemine en dedans sous le derme du basventre, immédiatement au-dessus de la portion adhérente de l'arcade crurale, et «e répand dans les téguments de l'abdomen [arteria adcutem abdominis, Haller). Quelques rameaux iraient se perdre, suivant Tiedemann et Blandin, dans les muscles grand oblique et grand droit. Si elle est très-développée, elle monte jusqu'au niveau de l'ombilic et peut être intéressée par le trocart dans la paracentèse abdominale; elle s'anastomose avec l'épigastrique, la circonflexe iliaque, les intercostales et les lombaires (Tiedemann), mais surtout avec quelques rameaux grêles du côté opposé et de la mammaire interne. La branche ■iliaque de terminaison de l'artère tégumenteuse se dirige un peu en dehors vers l'épine iliaque antéro-supérieure et, suivant Tiedemann, donne non-seulement -aux téguments de lu l'égion, mais envoie aussi toujours ? des ramifications à ses muscles, au fascia-lata, au couturier, à l'iliaque, au bord antérieur des fessiers, aux muscles du bas-venlre [Traité de myologie et d" angéiologie de Theile, ■trad. par Jourdan, t. III, p. 555, 1845) : cette branche a été décrite par M. J. Weber, comme émanant directement de la fémorale, sous le nom de
CRURALE (Artère). 011
circonflexe illaque externe, et par llarrisoii, sous celui de circonflexe iliaque superficielle. En effet ces deux branches abdominale et iliaque de la tégumenteuse naissent parfois isolément sur des points différents de la fémorale.
6. Branches antéro-internes. Elles représentent les artères honteuses ou génitales externes [pudendœ externœ), scrotales chez l'homme, vulvaires chez la femme (Chaussiei), dont la grosseur est en raison inverse de leur nombre et qui sont au nombre d'une à trois (la plupart du temps de deux), l'une externe supérieure ou sous-cutanée, l'autre externe inférieure ou sous-aponévrotique voy. [Honteuses (autères)]. Le point essentiel à retenir dans la distribution générale de ces vaisseaux est qu'ils ne fournissent qu'aux couches les phis superficielles, car nous savons, en effet, que l'artère de la cloison darttùïque, chez l'homme, provient de la honteuse interne.
7. Branches poster o-exte mes. Ce sont : i" des rameaux musculaires, dits ■artères musculaires superficielles, dont le nombre est indéterminé, mais toujours considérable, qui vont se distribuer aux muscles psoas-iliaque (princi- .palement le tendon), couturier et tenseur du fascia-lata, par des branches ascendantes, et par des branches descendantes volumineuses et multiples au muscle triceps, principalement le droit antérieur de la cuisse, dans l'épaisseur des faisceaux et libres musculaires duquel on peut les disséquer, comme les suivants, jusqu'à la partie inférieure du membre ; il est assez fréquent de voir toutes ces branches naître par un tronc commun avec la tégumenteuse abdominale; 2° la grande ^artère musculaire ou artère du triceps peut être considérée comme la plus grosse et la plus inférieure du groupe précédent; elle naît au niveau de la fémorale profonde d'où elle provient même assez souvent et se dirige obliquement en bas et en dehors entre les muscles droit antérieur et vaste interne, puis le long du bord antérieur du vaste externe : elle fournit au couturier, au tenseur du fascia-lata et au muscle psoas-iliaque, mais elle est surtout destinée aux trois portions du muscle triceps, dans lesquelles on peut suivre ses gios rameaux jusque près du genou ; les rameaux destinés aux droit antérieur et vaste externe pénètrent ces muscles par leur face profonde, ceux qui sont propres au vaste interne plongent dans l'épaisseur de ses fibres d'avant en arrière et de haut en bas, c'est-à-dire par sa face superficielle; 3" Vartère fémorale profonde (grande musculaire de la cuisse, Chaussier), est destinée aux muscles et aux téguments des parties interne et postérieure de la cuisse : elle représente donc, comme le fait remarquer judicieusement Cruveilhier, la véritable artère de la cuisse, tandis que la fémorale elle-même n'est en quelque sorte que l'artère de la jambe et du pied ; son volume diffère parfois si peu de celui de la crurale (proprement dite, que plusieurs anatomistes l'ont considérée comme une branche de bifurcation.
Son origine est variable : elle naît le plus souvent du côté postérieur et •externe de la crurale à 4 centimètres de l'arcade de Fallope, au milieu de l'espace compris entre le pubis et le petit trochanter (Cruveilhier, Sappey), quelquefois plus haut, mais ti ès-rarement plus bas. Ses variétés d'origine, qui offrent un grand intérêt pratique, au point de vue chirurgical, seront envisagées un peu plus loin au moment où nous traiterons des anomalies de l'artère fémorale et de ses branches.
La fémorale profonde descend en arrière, puis verticalement en bas, en se plaçant profondément au centre même de la cuisse derrière la fémorale, à laquelle elle est parallèle, et en dehors d'elle : elle se rapproche donc de l'os en
612 CRURALE (Aktèp.e).
décrivant souvent une légère arcade à concavité supérieure et externe : il n'est pas rare de la voir à ce niveau, c'est-à-dire assez près de son origine, traverser le troisième adducteur pour se terminer à la partie postérieure de la cuisse; quand elle suit son trajet normal, elle passe en avant et en dehors du pectine, en dedans du vaste interne, puis, arrivée près du bord supérieur du premier adducteur de la cuisse, elle se place entre ce muscle et le troisième adducteur pour traverser ce dernier un peu au-dessus de l'anneau destiné à l'artère et à la veine fémorale; elle se termine ainsi tout à fait à la partie postérieure et moyenne du membre, dans les muscles demi-membraneux et biceps, en se divisant en deux branches destinées à ces muscles ; par sa terminaison la fémorale profonde est donc réellement perforante.
Les branches collatérales de la fémorale profonde, outre les rameaux en grand nombre, qui sont innominés et s'épuisent dans les muscles internes de la cuisse, adducteurs, droit interne et triceps, sont les deux circonflexes et les artères perforantes.
Circonflexes. Au nombre de deux, interne ou postérieure, externe ou antérieure, elles représentent les artères circonflexes du membre thoracique et entourent l'extrémité supérieui'e du fémur. Elles sont destinées aux muscles, à l'articulation coxo-fémorale et au fémur lui-même, et s'anastomosent largement avec les artères ischiatique fessière, honteuse interne, obturatrice, perforantes. Yoy. Circonflexes (artères et veines).
Artères perforantes (petites musculaires de la cuisse, Chaussier). Ainsi nommées parce qu'elles traversent les fibres aponévrotiques des adducteurs à leurs insertions au fémur, elles sont en nombre variable depuis une jusqu'à cinq; il y en a presque toujours au moins deux, la dernière étant souvent constituée par la terminaison de la fémorale profonde elle-même. D'une façon générale, ces perforantes, au moment oij elles pénètrent les anneaux fibreux de passage pour arriver à la partie postérieure de la cuisse, fournissent des rameaux périosliques assez importants qui enlacent les uns la demi-circonférence externe, les autres la demi-circonférence interne du corps du fémur, recouvrant ainsi la diapliyse de cet os de ramifications (Sappey) : après avoir perforé, chacune se divise en branches ascendante et descendante qui, par leur anastomose avec la descendante et l'ascendante des deux voisines, donnent lieu à une série d'arcades dirigée verticalement et complétée en haut par l'union avec l'ischiatique et les circonflexes, en bas par les anastomoses avec la tei-minaison de la profonde et les artères articulaires. Ces anastomoses multiples jouent, comme nous le verrons, un rôle fort important dans la physiologie de l'artère fémorale. La j?rcmière perforante ou perf. supérieure est, en général, la plus volumineuse : quelquefois elle en représente deux ou même la totalité des perforantes. Elle prend son origine de la profonde, à peu près à 2 ou 3 centimètres au-dessous du trochiter, traverse, après un court trajet, le grand adducteur au niveau du point . de jonction de ses libres obliques et horizontales, et se divise en deux rameaux : l'un supérieur ascendant gagne le grand trochanter qu'il contourne pour pénétrer dans la partie inférieure du muscle grand fessier où il communique avec l'artère fessière, et pour s'anastomoser avec les circonflexes et l'ischiastique ; il fournit également quelques filets au grand adducteur et au muscle carré ; Vautre inférieur descendant, contourne le fémur en avant, puis en dehors, et se distribue au vaste externe et aux muscles demi-tendineux, demi-membraneux, longue portion du biceps et grand adducteur; il fournit également au grand nerf sciatique et donne
CRURALE (Artère). G!5
l'artère nourricière supérieure du fémur [Nutritia femoris superior, Tiedenianii ; Arteria nutritia ossis femoris, Meckel) ; il s'anastomose avec la branche ascendante de la deuxième perforante. La seconde perforante ei la troisième, de beaucoup la plus petite quand elle existe, se comportent de la même façon que la précédente; elles naissent quelquefois en face l'une de l'autre, l'une en dehors pour le triceps, l'autre en dedans de la crurale pour le biceps (courte portion), le demi-tendineux et le demi-membraneux; enfin, on trouverait parfois, selon Meckel, deux autres perforantes (ce qui est extrêmement rare, à notre avis), l'une externe, l'autre interne, qui affectent la même distribution.
Par sa terminaison, la fémorale profonde représente une véritable perforante, tantôt comme seconde, tantôt plus fréquemment comme troisième : elle passe un peu au-dessus de la fémorale superficielle à travers une fissure particulière du muscle grand adducteur : destinée à ce muscle, à la courte portion du biceps, au demi-membraneux, elle fournit de plus Vartère nourricière inférieure du fémur {nutritia femoris inferior s. magna, Tiedemann) qui devient ascendante pour aller pénétrer dans l'os au-dessus de sa partie moyenne.
§. Branche collatérale inférieure de la fémorale. Grande artère anaslomotique. La description beaucoup trop écourtée et tout à fait insuffisante qui en a été déjà faite dans ce Dictionnaire nous oblige absolument à lui consacrer ici quelques détails. Décrite par Cruveilhier, Meckel, Tiedemann, Blandin et bien d'autres, sous le nom à' articulaire oa première articulaire supérieure interne, elle est par cela même considérée comme branche collatérale de la poplilée et étudiée par ces anatomistes avec cette artère : cependant elle naît trop souvent de la fémorale elle-même pour que nous nous croyions en droit de la passer sous silence, comme collatérale de ce dernier tronc. Généralement, elle prend origine au niveau de la limite de la fémorale et de la poplitce, c'està-dire près de l'orifice inférieur du canal de Hunter : d'autres fois elle provient de la partie supérieure et interne de la poplitée, d'autres fois encore de la partie inférieure de la crurale, à 5 ou 6 centimètres de sa terminaison ; de volume assez considérable, elle est, en tout cas, la plus grosse des articulaires ; elle se dirige, quand son origine est placée très-bas, un peu de haut eu bas avant de se porter en dedans et en avant ; quand elle naît dans le canal de Hunter elle traverse le grand adducteur d'arrière en avant; enfin, quand elle provient de très-haut elle chemine entre le tendon du grand adducteur et le muscle vaste interne auquel elle distribue quelques ramifications ainsi qu'aux téguments : elle se divise en un certain nombre de rameaux que nous classerons en musculaires, périostiques, nerveux et tégiimentaires.
Sappey dit qu'elle se divise en deux branches, l'une profonde ou përiostique, l'autre superficielle ou tégumentaire.
Les rameux musculaires de la grande anastomotique sont destinés au grand adducteur et au vaste interne de la cuisse : l'un d'eux plus volumineux que les autres, après avoir pénétré le corps charnu de ce dernier muscle, chemine dans son épaisseur de haut en bas et de dehors en dedans jusqu'à ce qu'il ait atteint le bord correspondant du tendon tricipital ; ce>ameau devient alors perforant et superficiel pour se porter transversalement en dehors, parallèle à la base de la rotule, et aller s'anastomoser à plein canal avec l'articulaire supérieure externe-
Les branches périostiques généralement au nombre de deux sont ainsi décrites par Cru veil hier : « L'une se porte entre le triceps et le fémur, s'accole à cet os, et vient se terminer au-dessus de la trochlée fémorale, en s'anastomo-
Cli CRIHALE (Artère).
sant avec l'articulaire supérieure externe et la deuxième articulaire supérieure interne; l'autre branche périostique longe le troisième adducteur contre lequel elle est maintenue par une lame fibreuse et s'anastomose avec la deuxième articulaire supérieure interne qui n'est quelquefois qu'à l'état de vestige et qu'elle remplace dans ce cas. » De l'anastomose de la branche périostique profonde avec l'articulaire supérieure externe, au-dessus de la poulie fémorale, résulte une arcade variable en volume et en disposition, mais presque toujours constante d'oîi partent, au niveau de sa concavité tournée en haut, des ramifications nombreuses ascendantes qui se distribuent au périoste et au fémur lui-même. La branche nerveuse de la grande anastomotique est destinée au nerf saphène interne : c'est une artériole provenant d'en haut qui se place sous le muscle couturier et qui, après s'être accolée au nerf, suit son trajet et l'accompagne jusqu'à la partie supérieure et interne de la jambe (Meckel), même jusqu'à la parlie moyenne (Sappey).
La branche tégumenlaire est superficielle et chemine sur la région antérointerne du genou où elle fournit des ramifications externes s'anastomosant audessus et au devant de la rotule avec l'articulaire supérieure externe, des ramifications internes s'anastomosant avec l'articulaire supérieure interne, des ramifications inférieures s'anastomosant avec les articulaires inférieures et la récurrente libiale. Tous ces rameaux qu'on ne peut disséquer qu'après une injection parfaitement réussie, ni mettre à découvert qu'en enlevant le grand surtout fibro-aponévrotique de l'articulation du genou, forment autour de cet article, en raison de leurs communications entre eux et avec les autres articulaires, un réseau artériel des plus remarquables, comparable à celui qui entoure l'olécrane, mais plus complet encore et qui joue un rôle important relatif à la circulation du département artériel du membre inférieur.
f. Variétés anatomiques. Anomalies de Vartère fémorale. Elles sont très -nombreuses, fort importantes au point de vue chirurgical, et doivent être envisagées séparément et pour le tronc principal et pour les branches collatérales.
Anomalies du tronc principal. 1° Certains rapports anormaux de l'artère avec le couturier, la veine crurale ou le nerf crural, peuvent tenir à une anomalie de l'un de ces organes sans que la configuration du tronc vasculaire lui-même soit en rien changée. Ainsi Marcellin Duval [Traité de Vhémostasie et des ligatures d'artères, 1855-1859, p. 270) dit que le couturier peut offrir une intersection fibreuse longue de quatre centimètres ou plus, ce qui en fait une sorte de muscle digaslrique : ce même muscle peut aussi, quoique dans des cas beaucoup plus exceptionnels, se rencontrer double ou même manquer complètement (Huber, Act. n. c, t. X, p. H4; Piosenmùller, dans Isenflamen, et Rosenmûller, Ëeitrage, t. I, et de Nonnullis musc. corp. hum. variet., p. 7). Sans qu'il y ait anomalie proprement dite du couturier, le développement ou plutôt la largeur de ce muscle peut varier ; s'il est très-étroit et pour ainsi dire atrophié, l'opérateur incisera à côté des fibres charnues et pourra s'égarer dans la recherche qu'il fait du vaisseau; déplus, J.-M. Dubrueil a relaté un fait d'Uypertrophie véritable du couturier, qui était notablement dévié de sa direction ; par suite de cette anomalie, l'aire du triangle inguinal était considérablement diminuée. Ce muscle recouvrait l'artère fémorale dans une étendue bien plus grande, et on ne serait parvenu, en pareil cas, à faire la ligature du vaisseau qu'en rejetant fortement la masse musculaire en dehors , ou même au-
CRURALE (Abtkre). 615
rail-on été obligé d'en pratiquer la section totale. Les anomalies de rapports de la fémorale avec la veine crurale seront passées en revue plus loin à propos de ce dernier vaisseau. Quant au nerf crural, nous avons mentionné en le décrivant un exemple fort curieux d'inversion de ce tronc nerveux pouvant entraîner des conséquences insolites dans le cas de ligature de la fémorale.
2" Les anomalies du tronc même de l'artère crurale peuvent porter soit sur le nombre, soit sur Y origine, soit sur le trajet du vaisseau.
Absence de Varlère fémorale. Dans un cas très-étrange et très-rare que Theile {Traité d'angéiologie de l'Encyclopédie anatomiqne, t. 111, p. 553, 1843) a emprunté à Froriep [Notizen, t. XXXIV, p. 15), le tronc crural artériel manquait réellement. La profonde naissait de l'iliaque externe et se terminait par plusieurs branches musculaires ; quant à l'artère fémorale superficielle ou proprement dite, il n'en existait pas de trace ; elle était remplacée par un gros tronc du calibre de la crurale qui émanait de l'hypogastrique, sortait du bassin avec le nerf sciatique, cheminait sur la face postérieure de la cuisse et se terminait par une artère poplitée dont la distribution était normale ; d'un côté, ajoute Theile, cette anomalie s'accorde avec la disposition normale du système vasculaire chez les oiseaux ; d'un autre côté elle correspond d'une manière frappante à la disposition anatomique des nerfs du membre inférieur.
Un second fait à peu près analogue au précédent a été rencontré par Gaillard ( T/ièse, n°507, p. 16. Paris, 1833), quia disséqué la pièce sur le sujet injecté et en a déposé la préparation dans le Musée anatomique de l'amphithéâtre des hôpitaux ; il me semble être le même que celui que Velpeau attribue à Manec et que Marcellin Duval rapporte à Gaillard et Manec. Voici comment Gaillard en donne la description dans sa thèse : « J'ai trouvé sur le cadavre d'une jeune femme de moyenne stature, ayant de l'embonpoint et des proportions régulières, l'artère iliaque primitive droite parvenue au niveau de la symphyse sacro-iliaque, se divisant comme de coutume en deux troncs, l'un, l'artère iliaque externe, l'autre, l'hypogastrique. Gontrairement à la règle générale, le premier est plus petit que le second, qui à son tour est plus volumineux qu'à l'ordinaire. L'iliaque externe fournit, avant de sortir de l'abdomen, l'épigastrique et l'iliaque coronaire. Quand elle est parvenue à un pouce et demi (4 centim.) au-dessous de l'arcade crurale, elle se divise et donne en dedans et en dehors les deux circonflexes et plus bas les branches perforantes ; mais aussitôt après sa division elle diminue de calibre et se prolonge le long du vaste externe, jusqu'en dedans de l'articuialiou du genou, où elle se termine en trois branches, s'anastomosant avec les articulaires: d'après cette exposition il n'existerait donc point d'artère fémorale superficielle, qui par une véritable ectopie se trouverait transportée à la partie postérieure de la cuisse, la profonde occupant seule la région antérieure du membre. »
Bien que semblable au fait de Froriep, ce second cas est loin, à notre avis, de lui être identique sous tous les points ; de plus, Dubrueil lui refuse môme de pouvoir être considéré comme un exemple réel d'absence d'artère fémorale et d'ectopie véritable de cette artère transportée, comme le veut Gaillard, à la partie postérieure de la cuisse, tandis que la profonde occupe seule la région crurale antérieure. Pour lui, il reconnaît la présence de l'artère fémorale superticielle à sa place habituelle, mais ce vaisseau est rudimentaire et modifié dans son mode de terminaison : alors même, ajoute t-il, qu'elle semble s'éloi-
6i6 CRURALE (Akière).
gner le plus du type normal, la nature n'annihile pas complètement nos organes; l'ébauche qu'elle en conserve ne suffit-elle pas quelquefois pour rappeler ce qu'ils doivent être, ce qu'ils sont quand ils ont acquis leur entier développement ?
Enfin, un troisième cas d'anomalie, du même genre que les deux précédents, a été mentionné par Richet auquel Dumay l'avait communiqué. — L'absence de l'artère fémorale à la partie antérieure est un fait de conformation normale dans les exemples assez rare?, à la vérité, de phocomélie abdominale où les muscles fléchisseurs de la cuisse sont prédominants, tandis que les externes et les adducteurs sont à l'état de vestige ou manquent complètement ; dan:^ ces cas il existe à la partie postérieure de la cuisse un tronc volumineux qui suit le trajet du nerf scialique et qui provient de l'artère iliaque interne qui, contrairement à la règle, fournit tout le sang à ce rudiment de membre abdominal.
Bifurcation prématurée de l'artère fémorale. Artère fémorale double, triple. Scission de Vartère fémorale. Une anomalie fréquente qu'on a eu grand tort, comme le font remarquer Marcellin Duval et Dubrueil, de confondre souvent avec la dualité (artère réellement double) du vaisseau, est la bifurcation prématurée de la fémorale ; elle se rapporte entièrement aux différences d'origine de la fémorale profonde (naissance très-élevée) sur lesquelles nous reviendrons dans un instant, car la plupart du temps l'artère surnuméraire n'est en réa. lité que la continuation de la profonde qui dans ces cas descend toujours beaucoup plus bas qu'à l'état normal ; en pareille circonstance la profonde, sur laquelle porte seule V anomalie, après avoir fourni les artères perforantes, conserve un volume suflisant pour descendre jusqu'au genou et même le dépasser. Cette division prématurée, par laquelle le vaisseau naît plus haut que de coutume, rappelle pour le membre supérieur la dualité accidentelle de l'axillaire dont les branches représentent la radiale et la cubitale et même le tronc interosseux (Dubrueil). Morgagni, qui croit qtfe souvent la fémorale est double, l'a plutôt supposé qu'observé : llaller, Sandifort, Gooch (ce dernier en cite trois exemples), sont absolument dans le même cas ; Velpeau, Marcellin Duval, Dubrueil, en relatent des exemples, mais, comme ils le disent avec juste raison, ce ne sont lu que des anomalies d'origine de la fémorale profonde qui naît beaucoup plus haiit que d'habitude.
Il n'existe donc pas dans la science de dualité on duplicité réelle de l'artère fémorale qui ait été bien dûment constatée et dont l'authenticité soit indiscutable; mais une anomalie qui n'est pas très-rare, car nous en rapportons un certain nombre d'exemples, est celle qui consiste dans une scission de la fémorale se divisant en deux grosses branches qui marchent parallèlement et se réunissent bientôt de nouveau pour former un tronc terminal unique de la même façon qu'elles sont nées également d'un tronc unique. Ce sont ces exemples que les auteurs et Dubrueil lui-même ont tendance à décrire sous le nom de fémorale double; mais on doit se souvenir que le vaisseau ne se dédouble que dans une portion limitée de sa longueur; c'est là plutôt une espèce de dichotomie provisoire. Voici les principaux cas de cette nature que nous connaissons : Froriep {Notizen, t. XV, p. 1 25) a observé une scission de l'artère fémorale superficielle bientôt suivie de sa réunion {femoralis bifida). La même anomalie a été vue également par Quain, elle est représentée dans l'atlas de Dubrueil, pi. 71, fig. 2, et ainsi décrite par lui et Marcellin Duval : Vers le sommet du triangle inguinal du côté droit, la fémorale superficielle, après avoir
CRURALE (Artère). 617
fourni la profonde, se divise en deux artères d'égal volume et à direction parallèle; l'interne reproduit les rapports normaux du vaisseau avecsa veine satellite, tandis que l'externe conserve les relations que la fémorale affecte avec le muscle couturier, les deux artères descendent dans un contact immédiat jusqu'au tiers inférieur de la cuisse où elles se réunissent, constituant par cette fusion un seul tronc, c'est-à-dire l'unité naturelle du vaisseau. Le professeur d'anatomie au collège de Londres n'a rencontré cette anomalie vasculaire que sur 1200 cadavres ; Marcellin Duval dit d'autre part qu'il n'a jamais rencontré (sur plus de 500 sujets) deux artères fémorales; cette curieuse variété anatomique avait été mentionnée avant ces deux observateurs par J. Houston, conservateur du Muséum anatomique de Dublin [Dublin Hospital Reports and Communications in Medicine and Surgery, t. IV, 1857), et par Tyrell dans un cas inédit relatif à un fœtus.
Ch. Bell [London Médical and Physical Journal, t. LVl, 183G) a également rencontré la fémorale divisée en deux troncs d'égal volume qui ne se réunissaient que pour former la poplitée; comme cet exemple a un double intérêt anatomique et patliologique, nous le rapportons avec quelques détails: il s'agissait d'un nègre de quarante-cinq ans atteint d'anévrysme poplité dans lequel la compression de la fémorale exercée dans le triangle de Scarpa arrêtait les battements, tandis que ces derniers, au contraire, persistaient, si la compression portait sur le milieu du membre; pendant l'opéralion, on découvrit l'existence de deux fémorales, mais une seule cependant fut comprise dans la ligature (ce qui constitue une grande lacune opératoire) ; les battements continuèrent à être sentis dans la tumeur anévrysmale jusqu'au troisième jour, puis disparurent spontanément : la mort étant survenue au bout de huit jours par suite d'accidents thoraciques, Yautopsie confirma l'existence des deux fémorales superficielles dont une seule avait été liée ; malgré celle thérapeutique fort imparfaite, la tumeur était en voie de guérison, car elle ne contenait que des masses fibrineuses et ne recevait plus de sang liquide.
B. Angcr [Nouveaux éléments d'anatomie chirurgicale, p. 947, 1869) dit qii'il a observé un cas dans lequel l'artère, parvenue à la partie moyenne de la cuisse, se partageait en deux branches d'un égal calibre. Ces deux branches, après avoir marché isolément pendant 10 à 12 centimètres, se réunissaient de manière à reconstituer un canal unique.
Enfin, nous avons été témoin nous-mème, pendant notre prosectorat à la Faculté, d'un exemple semblable que nous avons dessiné et dont voici la description détaillée : Il s'agissait d'un cadavre (homme adulte) de l'École pratique, sur lequel l'artère fémorale droite, ayant son volume normal à partir du point où elle sort sous l'arcade de Fallope, se dédoublait, à deux travers de doigt de cette arcade, c'est-à-dire à la partie supérieure du triangle inguinal, en deux artères ayant identiquement chacune le même calibre ; le volume total de ces deux troncs représentait, à bien peu de chose près, celui du tronc fémoral principal qui avait une longueur d'environ trois centimètres ; ces deux artères, parallèles l'une à l'autre dans tout leur trajet, restaient si accolées ensemble qu'il fut nécessaire de se servir d'un corps mousse pour bien se rendre compte du parfait isolement de chacune d'elles : Tune était interne, l'autre externe; celte dernière fournissait, à peu près au niveau de son point d'origine, l'artère fémorale profonde d'oii émergeaient les deux circonflexes ; les autres branches étaient fournies par les deux troncs qui, après avoir cheminé côte à
618 CRURALE (Artèue).
côte, en affectant" absolument dans leur ensemble les mêmes connexions de la fémorale normale, se réunissaient à angle aigu par convergence et ne formaient plus, par suite de ce fusionnement complet, qu'un tronc unique ; la fusion avait lieu au niveau du passage dans le canal du grand adducteur pour reconstituer l'artère poplitée dont la marche et la distribution étaient absolument normales ; il semblait que l'artère fémorale eût été fissurée dans presque toute sa longueur. Les rapports avec le système veineux étaient les suivants : en avant et dans l'angle de réunion supérieur des deux troncs, se trouvait une veine de petit calibre dont les rameaux collatéraux embrassaient à droite et à gauche les deux conduits artériels ; d'autres veinules serpentaient sur toute la longueur de leur face antérieure ; l'artère fémorale interne était unie en haut avec la veine fémorale unique et située en dedans d'elle; plus bas cette veine venait se placer en arrière des deux troncs : cette anomalie me fut révélée par un de mes élèves, qui pratiquait la ligature de la fémorale sur le cadavre en question ; il ne lia que le tronc interne qui ne me sembla pas assez volumineux pour pouvoir être considéré comme l'artère proprement dite , ce qui m'engagea à l'examiner plus bas oij je constatai l'existence et la fusion des deux troncs.
Trifurcation de l'artère fémorale. Dubrueil cite deux cas de cette curieuse anomalie dans son traité : l'un d'eux est représenté pi. XIV de l'atlas de cet auteur et consiste dans une fémorale droite qui se trifiirque dès sa naissance sous le bord inférieur du ligament de Poupart ; la branche externe est la circonflexe externe très-volumineuse, la branche moyenne est la fémorale superficielle dont la grosseur est moindre que de coutume, mais dont les rapports ne présentent rien d'insolite ; la fémorale profonde représente la branche interne (le trifurcation; plus grosse que de coutume et d'une capacité supérieure à celle (|iii lui est commune, elle décrit une courbe à convexité interne, puis non loin il 11 triangle inguinal elle s'accole à la fémorale superficielle en lui devenant posli'iieure.
Dans l'aulre exemple de trifurcation observé par Dubrueil et communiqué par lai à Cruveilhier, qui le cite dans la ¥ édition de ^(mAnatomie descriptive, t. m, l"'" partie, p. 163, la branche externe n'était plus, comme précédemment, la circonflexe externe, mais bien la muscidaire superficielle (grande musculaire du triceps) ; la branche interne constituait \di fémorale profonde ({m, dès son origine, s'enfonçait entre les muscles ; quant à la branche moyenne, dont le volume était supérieur à celui des deux autres, c'était la fémorale superficielle, ou fémorale proprement dite ; la distribution de tous ces vaisseaux à origine anormale n'offrait aucune anomalie.
Marcellin Duval dit avoir observé deux fois une disposition, sinon identique, du moins fort analogue ; toutefois, d'après lui, la trifurcation n'avait lieu qu'à un centimètre au-dessous du ligament de Fallope, au lieu d'être complètement sous-jacente à ce ligament.
Canal de dérivation entre la fémorale et l'iliaque externe. Avant de terminer toutes ces nombreuses anomalies propres au tronc fémoral artériel luimême, nous devons eu mentionner une dernière qui nous semble fort rare, car nous n'en connaissons qu'un seul exemple, rapporté et dessiné par Dubrueil (planche XV de son atlas). Il s'agit d'une branche récurrente volumineuse provenant du côté interne de la fémorale superficielle droite, à peu de distance de l'arcade crurale, et se rendant à la partie inféro-interne de l'iliaijue externe. C'était là un canal collatéral anormal, un véritable canal de dérivation établis-
CRURALE (Artère). 61»
s;uil entre ces deux vaisseaux (iliaque externe et fémorale) une large anastomose à convexité interne qui ne fournissait aucun rameau ; ce canal artériel anormal répondait supérieurement par sa concavité à la fin de la veine iliaque externe et en bas à la veine fémorale. On comprend focilement combien, dans ce cas, la présence de cette récurrente eiit été défavorable à la ligature de l'iliaque externe aussi bien qu'à celle de l'artèie fémorale proprement dite pratiquée au-dessus du point d'abouchement du canal supplémentaire dans ce dernier vaisseau.
Anomalies des branches collatérales de V artère fémorale. Theile et Dubrueil les ont décrites avec le plus grand soin, et c'est à ces deux anatomistes que nous empruntons les détails suivants.
Tégumenteuse abdominale. Elle provient soit de l'iliaque externe (partie inférieure), et alors on peut la considérer comme une épigastrique interne, soit de la fémorale profonde (partie inférieure), soit encore de la circonflexe interne ou même de l'obturatrice.
Honteuses externes. Leurs variétés sont très-nombreuses. L'inférieure provient souvent de la fémorale profonde, et lorsque cette dernière prend naissance très-haut, il est ordinaire que la fémorale proprement dite ne fournisse aucune artère honteuse externe. Tiedemann (pi. XXXllI, f. 1, 22) dit que la honteuse externe inférieure peut courir sur le dos de la verge jusqu'au glnnd, disposition qui a aussi été représentée par Scarpa [Observations sur l'anévrysme, traduct. Delpech, in-S" et atlas in-f», pi. I. Paris, 1809).
Artère grande anastomotique. Constante et volumineuse, mais variable quant à son origine, elle naît presque aussi souvent de la poplitée que de la i'émorale. Zagorsky {Mém. de VAcad. de Pétersbourg, t. 1, p. 386, pi. XIII, ■1809), a décrit une variété artérielle offrant un certain intérêt à cause de l'analogie qu'elle établit avec le système veineux. La fémorale superficielle, avant de traverser le canal du grand adducteur, donnait une branche sous-cutanée qui, descendant entre les muscles couturier et droit interne, cheminait sur la face interne du genou et de la jambe jusqu'à la malléole interne, et dans ce long trajet représentant en quelque sorte une grande anastomotique monstre, ce vaisseau s'anastomosait soit avec le réseau formé par les articulaires du genou, soit avec l'artère tibiale antérieure, soit avec la tibiale postérieure et la malléolaire interne.
Artère fémorale profonde. Ses variétés anatomiques, dirons-nous plutôt que ses anomalies, sont très-nombreuses. Elle peut faire entièrement défaut [Disposition anormale des branches de l'artère fémorale. ISote sur l'absence de la fémorale profonde, par A. -H. Young. In Journ. of Ânat. and Physiolog., XIII, janvier 1879). D'une façon générale on doit la considérer bien plus comme une branche de bifurcation du tronc crural que comme une simple collatérale, car elle constitue un gros tronc anastomotique intermédiaire aux artères de la hanche et du genou.
Ou a vu cette artère prendre naissance à peu près de tous les points de la crurale, même de sa partie antérieure (Mercier, Bidl. de la Soc. anat., n° 10, 3* série, juin 1836), mais le plus souvent elle tire son origine de la partie externe et postérieure de ce vaisseau. Sur28 sujets, Dubrueill'a vue se détacher de la partie posléro-externe de la fémorale ; sur sept de la par-tie postéro-interne , sur douze elle provenait directement en arrière.
Mais à quelle distance de l'arcade de Fallope cette émergence s'effectue-
€20 CRURALE (Artèkk).
t-elle? ici les différences sont très-accentuées suivant les sujets. Tiedemanii (pi. XXXIII, fig. 3, 19) dit que chez les femmes et les individus de petite taille elle naît plus haut que de coutume, même de l'iliaque externe ; d'après Burns, trois fois cette division se faisait dans le bassin. Nous avons vu déjà que les cas de naissance située très-haut sont ceux qui ont été pris à tort )iour une bifidilé de l'artère fémorale. Lorsque la fémorale est le siège d'une division prématurée, le rapport des deux branches est constant (Cruveilhier). l'externe est la fémorale profonde et l'interne la fémorale proprement dite qui recouvre la veine. Cette assertion semble trop absolue à Dubrueil, car, dans son Traité des anomalies artérielles, il dit qu'il a observé trois cas d'origine précoce de la profonde, oii cette dernière occupait d'abord le côté interne de la superficielle : il cite deux de ces cas, dont l'un lui est absolument personnel, tandis que l'antre lui a été communiqué par Bouisson qui y a joint un dessin ; Bourgery reproduit également dans son atlas une figure dans laquelle la profonde naissant, de l'iliaque externe, est située en dedans de l'autre brandie de bifurcation, marche pendant un certain temps accolée au côté interne de cette dernière, puis s'incline en dehors, passe derrière elle en la croisant et vient se placer en dehors d'elle ; lorsqu'il en est ainsi, la profonde, qui acquiert alors un volume presque semblable à sa congénère, fournit toujours certaines branches qui émergent d'ordinaire de la crurale ou de l'épigastiique. Plus rarement elle se détache au-dessous du point accoutumé qu'on peut évaluer, à partir de l'arcade de Fallope, à une distance de 4 à 5 centimètres (Sappey, Ricliet) : quand cela a lieu, l'une des circonflexes et même toutes les deux ne proviennent pas de son tronc.
Blandin l'a vue naître aumilieu de la cuisse {Traité d'anatomie topographique, p. 591 , 1826), etVelpeau (Cuisse, Kj^xtouie, Dictionnaire en ùO vol. , t. IX, p. 400, 1835) dit qu'il en possède lui-même deux autres exemples. Enfin nous citerons, relativement à la position respective des fémorales superficielle et profonde, une variélé qme Dubrueil désigne sous le nom à' entrecroisement des vaisseaux, semblable, mais en sens opposé, à celui qui a été dessiné dans Bourgery et que nous avons relaté plus haut. Cette aberration anatomiqtie signalée par Tiedemann (pi. XXXUI, fig. 3) et par Quain (pi. LXXH, fig. 3) est représentée dans l'atlas de Dubrueil, pi. XVI. Cet auteur fait justement remarquer que cette anomalie n'a lieu, comme on le voit dans la figure de Bourgery, que lorsque la bifurcation est très-élevée ; mais, tandis que dans cette dernière planche la profonde, d'abord en dedans, passe derrière la superficielle pour lui devenir externe, dans les deux cas de Dubrueil elle commence en dehors d'elle pour la croiser, après un trajet de 54 millimètres environ, pour venir se placer en arrière et en dedans ; il signale aussi à ce propos une disposition veineuse toute particulière : la veine profonde qui, ainsi que l'artère, ne semble plus mériter cette épithète, du moins avant la naissance de son entrecroisement, la veine devenue superficielle est sous-jacente à l'artère qui ne la recouvre qu'en partie. Cet auteur doit également à Bouisson la communication d'un fait semblable dans lequel l'épigastrique, qui donne ici l'obturati ice, tire son origine de la fémorale superficielle, tandis que c'est la profonde qui fournit la sous-cutanée abdominale. Un cert;iin nombre d'auteurs (Gh. Yiguerie, Quain, Richet, Sappey), en raison de l'importance chirurgicale de la connaissance du point d'origine précis de cette artère, ont fait des recherches anatomiques spéciales, et cela sur une grande quantité de sujets : les résultats qu'ils ont obtenus ont été consignés à l'article Aine, de ce Dictionnaire, t. II, l"^^ partie, p. 245 {voy. ce mot) et nous n'y reviendrons pas ici.
CRLU.VLE (Artèrk). 621
Circonflexe interne. Elle se détache assez fre'quemment du tronc luimême de la fémorale et à son côté interne, quelquefois à son celé externe. Cette origine a lieu ainsi, surtout quand la fémorale profonde émerge un peu plus bas que d'habitude. Elle peut provenir aussi de l'iliaque externe, soit isolément, soit conjointement avec l'artère épigastrique : on la voit aussi fournir anormalement une artère honteuse externe ; sa branche superficielle peut naître séparément (Theile).
Circonflexe externe. On l'a vue, quoique plus rarement que la précédenter, se détacher directement de la crurale ; elle naît souvent d'un tronc commun avec la grande artère musculaire du triceps. De même que la circonflexe interne remonte parfois jusqu'à l'épigastrique, de même aussi une partie de l'externe peut naître par un tronc commun avec la circonflexe iliaque (Theile , Tiedemann).
'^ II. Physiologie. Tronc principal du plus volumineux des deux membres, . ""e fémorale devait avoir un fort calibre, et être en même temps résistante ort e.v usible et éminemment contractile. Grâce à son volume, à la présence de ses nombreuses et importantes branches collatérales, principalement la fémorale profonde qui peut l'égaler, la remplacer même, comme nous l'avons vu, grâce également aux anastomoses larges et multiples que toutes ces branches grosses, moyennes ou petites, s'envoient réciproquement à la superficie comme dans la profondeur du membre abdominal, l'artère fémorale possède au plus haut degré, eu égard à la physiologie de ce membre, des conditions essentielles de nutrition, de maintien et de rétablissement de la zone circulatoire artérielle intermédiaire à l'hypogastrique et à la poplitée.
C'est surtout au point de vue physiologique que nous devons, à l'exemple de Meckel et d'autres auteurs, admettre l'existence réelle de deux artères fémorales: l'une superficielle qui, depuis son entrée dans la région crurale proprement dite, jusqu'au point où elle chemine dans le canal do Hunter, ne fournit que des branches peu volumineuses et d'importance relativement secondaire ; l'autre profonde à laquelle incombent les trois quarts au moins de la circulation totale du membre, puisque, à elle seule, elle donne naissance à presque tous les vaisseaux intrinsèques de la cuisse.
Th. W. Nunn {Joiirn. deVanat. et delà physiologie, jân\ier, 1874) a publié un mémoire fort original et rempli d'ingénieuses considérations, dans lequel il cherche à établir une classification générale des artères des extrémités et à poser nettement le plan de leur distribution : il fait voir qu'au niveau de la racine de chaque segment du membre le tronc artériel principal se partage en deux branches : l'une suit un trajet direct (iliaque externe, fémorale superficielle, etc.) en ne donnant que des collatérales d'importance médiocre et conservant à peu près son calibre primitif: il l'appelle vaisseau transegmentaire ou de transmission; l'autre, au contraire, est d'importance capitale (iliaque interne, fémorale profonde, etc.), car elle se divise et se subdivise en rameaux multiples, en bouquets vasculaires appartenant aux muscles, en un mot, à presque tout le segment du membre correspondant; Nunn la nomme rmsseau segmentaire.
Le schéma donné par cet auteur sur la topographie de l'humérale s'applique également à l'artère fémorale et permet d'expliquer certaines anomalies propres à ces vaisseaux ; il a aussi une signification physiologique très-importante, si on considère la mécanique de la circulation des membres : ainsi, pour ne l'envisager
622 CRURALE (Artère).
qu'au point de vue de notre sujet, l'artère lémorale profonde ou artère segmentaire du membre inférieur représente un véritable appareil circulatoire intermédiaire entre le tronc direct et le système capillaire à l'aide duquel le flux du sang est régularisé ou égalisé dans les vaisseaux les plus voisins du système capillaire. Comme le fait observer fort judicieusement Nunn, le retard observé par les physiologistes dans les capillaires n'est donc pas produit soudainement, mais par anticipation, dans l'artère segmentaire ; au contraire l'artère fémorale superficielle, artère transegnientaire ou de transmission, est disposée d'une façon telle qu'elle satisfait aisément aux conditions hydrauliques d'un parcours rapide du sang et contribue singulièrement, ce qui est bien essentiel à la nutrition générale du membre, à conserver à ce liquide sa température et sa vitesse initiale.
Les anastomoses, tant directes qu'indirectes, c'est-à-dire s'effcctuant dans l'épaisseur même des muscles et sur le périoste, que nous venons de déciire en anatomie, expliquent suffisamment le rétablissement de la circulation artérielle <iu membre abdominal dans le cas de compression, d'oblitération, de traumatisme ou de ligature du tronc principal. Elles sont en effet multiples : ainsi Casamayor porte à 24 et A. Cooper à 56 le nombre des communications de la fémorale avec la mammaire interne, les iliaques du même côté et la fémorale du côté opposé, sans compter les anastomoses des branches de la fémorale entre elles et avec les artères tibiale antérieure et poplitée ; non-seulement elles font que la cuisse échappe au spbacèle quand le cours du sang vient à être interrompu d'une manière quelconque dans l'artère fémorale, mais encore elles expliquent, dans les cas de plaies, pourquoi l'écoulement sanguin a lieu aussi bien par le bout inférieur du vaisseau que par son extrémité supérieure, et d'autre part elles rendent facilement compte de la réapparition possible des battements dans un anévrysme situé sur le trajet de la fémorale, lorsqu'on a apposé une ligature sur celte dernière au-dessus de la poche. Nous sommes aujourd'hui bien loin de l'époque à laquelle Deschamps (obs. anat. faites sur un sujet opéré suivant le procédé de Hunter d'un anévrysme de l'artèi^e poplitée, dans Mém. prés, à Vlnstitvt, t. I, p. 251, 1805) prétendait que, lorsque l'on pratiquait la ligature de la fémorale à la partie supérieure, les artères articulaires étaient perdues, et que la circulation ne pouvait plus se continuer.
Au point de vue physiologique nous classerons ces anastomoses si importantes en trois groupes distincts : un groupe supérieur appartenant surtout aux circonflexes; un groupe moyen et profond, propre aux artères perforantes; un groupe inférieur représenté presque uniquement par Vartère grande anastomotique .
Les DEUX ARTÈRES ciRCOiNFLEXEs cmbrasscut l'extrémité supérieure du fémur et son articulation iliaque en se dirigeant l'une et l'autre vers la région de lalésse; elles s'anastomosent, l'externe avec l'ischiatique et la fessière en dehors, l'intarne avec la honteuse interne et l'obturatrice en dedans ; elles constituent donc sur les limites respectives de la cuisse et du bassin un véritable cercle artériel plus ou moins complet et dirigé horizontalement qui réunit les systèmes vasculaires de l'une et de l'autre région et qui peut, au besoin, suppléer le tronc principal à ce niveau. Souvent on voit une branche transversale anastomotique courte, mais volumineuse, établir une large communication entre les deux circonflexes et compléter, par cette disposition, le cercle artériel enveloppant l'articulation coxo-fémorale.
Le ligament rond et le coussinet cellulo-adipeux reçoivent quelques rameaux
CRURALE (Artère). 6!i3
des branches péiiostiques provenant de la circonflexe interne; malgré leur ténuité, qui parfois est extrême, certains auteurs ont voulu leur faire jouer un rôle important dans le travail nutritif de la tête fémorale et ont môme prétendu que ces rameaux suffisaient, dans le cas de fracture intra-capsulaire du col, pour enti'etenir la vitalité du fragment interne et permettre l'achèvement d'un travail de consolidation fibreuse ou osseuse : nous rappelons en passant que, dans cette variété de fracture du col (intra-capsulaire), le fait le plus commun est l'impossibilité d'obtenir une consolidation même pai'lielle ou incomplète, et nous croyons devoir rattacher ce défaut presque constant de réunion osseuse, non-seulement à la nature même de la solution de continuité qui est à fragments multiples, mais encore à la présence de vaisseaux trop rares et trop déliés qui entretiennent une vitalité imparfaite dans le fragment interne.
Si les deux circonflexes représentent un cercle anastomotique horizontal, les PERFORANTES quc l'on pourrait dénommer, eu égard à leur situation et leur importance physiologique, crurales postérieures (Blandin), constituent par leurs connexions un cercle dentelé anastomotique vertical et antér o-posté rieur ^ ou plutôt une chaîne anastomotique ; les anneaux de cette dernière sont formés jiar des arcades multiples verticales qui ouvrent à la circulation artérielle du membie inférieur une large voie collatérale établissant, en arrière, une communication facile entre la fémorale d'une part, et d'autre part la circonflexe ou l'hypogastrique en haut, la poplitée en bas. C'est là un véritable canal collatéral qui peut^ dans le cas d'oblitération du vaisseau principal antérieur, acquérir un développement considérable et suffire à la nutrition directe ou indirecte de la cuisse tout entière. La pièce anatomique de Gaillard et Manec, dont nous avons parlé plus haut et qui a été déposée à Clamart, pourrait être considérée, à plus d'un litre, comme un fait de rétablissement de la circulation par cette voie collatérale postérieure à la suite de ligature du tronc fémoral, au lieu d'être regardée, ainsi que le veulent quelques auteurs, comme une anomalie de la crurale dont le transport se serait effectué en arrière.
Tandis que l'ensemble des perforantes figure un canal collatéral postérieur ou fémoro-poplité, la grande anastomotiqde à elle seule constitue le canal collatéral antérieur et interne ou fémoro-tibial ; par les articulaires du genou avec lesquelles elle forme des cercles horizontaux et verticaux autour de l'article, elle établit une libre communication entre la récurrente tibiale antérieure et la crurale proprement dite et peut suppléer la poplitée quand cette dernière vient à être oblitérée.
La grande anastomotique représente donc normalement, au point de vue anatomo-physiologique, ce que Porta, dans ses expériences faites sur les ligatures d'artères (chez les animaux) a décrit sous le nom d'arc anastomotique, ce dernier ne se produisant qu'aux dépens de petits vaisseaux, périphériques à la ligature, qui se dilatent peu à peu et finissent par relier directement l'une des extrémités du tronc obstrué à l'autre.
Une des pièces anatomiques pathologiques les plus convaincantes, destinée, à montrer le rétablissement du cours du sang par la circulation collatérale indirecte à la suite de l'oblitération de l'artère fémorale à la partie supérieure, est celle dont le dessin a été reproduit dans bien des ouvrages classiques, et qui se trouve au musée Dupuytren, n° 237 : elle a été disséquée et pi'ésentée par Verneuil à la Société de chirurgie (séance du 28 juillet 1852), et a trait au membre abdominal droit d'une femme adulte dont l'artère crurale était en partie
