CRURALE (Artère

oblitérée. L'oblitération que des recherches entreprises par lui ont laissé supposer être le résultat d'une ligature (suite de plaie artérielle) est longue de 4 centimètres et s'étend depuisl'épigastrique jusqu'à la fémorale profonde : un cordon fibreux imperméable remplace l'artère. Kn raison de ce qu'une cicatrice existait à 1 centimètre au-dessous de l'ai cade crurale et parallèlement à ce ligament, et que d'autre part on ne rencontrait de tumeur anévrysmale sur aucun point du système artériel, on admit, comme très-probable, l'hypothèse d'une plaie antérieure.

Dans cette pièce, l'artère fémorale était partout perméable à la cuisse et l'artère iliaque l'était également jusqu'à l'épigastrique, mais elle était considérablement diminuée de volume; l'iliaque interne devenue au contraire très-grosse rétablissait la circulation surtout par les branches obturatrice et fessière ; les artères honteuse interne et ischiatique y contribuaient beaucoup moins. A la cuisse, les artères circonflexe interne, honteuses externes superficielles et profondes, la fémorale profonde, ramenaient le sang dans la crurale par un réseau artériel très-riche situé dans la région interne et supérieure de la cuisse au niveau de la fosse obturatrice; les artères des nerfs crui'al etsciatique étaient très-dihitées : toîis ces vaisseaux anastomotiqiies dilates étaient flexueux, spiroïdes et variqueux en certains points.

A propos de la discussion du rapport qu'a suscitée la présentation de cette pièce remarquable, Gerdy s'est livré à quelques considérations physiologiques intéressantes relatives à la circulation artérielle du membre abdominal; il a fait voir que sur la pièce précédente bien des troncs artériels (du côté gauche, c'està-dire côté sain) étaient sensiblement dilatés. En les comparant à ceux de même nature restés perméables du côté droit (côté malade), on est frappé de l'étroilesse de l'iliaque externe placée immédiatement au-dessus de la fémorale liée et terminée par l'épigastiique et la circonflexe iliaque non oblitérées, mais moins volumineuses que celles du côté gauche; d'autre part la fessière, la honteuse interne et l'ischiatique droites sont à peine plus fortes que celles du côté opposé, bien que leurs divisions soient plus nombreuses et leurs anastomoses plus marquées ; toutes ces différences seraient dues au mécanisme des résistances du cours du sang : Les quantités de sang qui passent dans les artères d'un volume égal sont en raison inverse des résistances que le sang y éprouve; c'est bien là, selon Gerdy, ce qui se passe dans la pièce de Yerneuil. L'artère crurale droite étant oblitérée, il en est résulté des obstacles à la circulation dans le membre de ce côté et, bien que les collatérales de ce membre fussent plus ouvertes à la circulation que dans l'état normal, puisqu'elles déversaient librement leur sang dans les collatérales inférieures et dans la fémorale au-dessous de la ligature, leur insuflisance de calibre a forcé le sang à refluer dans le membre gauche et vers les parties supérieures où la résistance était moindre, au-dessus de l'oblitération de la fémorale : de là une dilatation générale plus ou moins sensible du système artériel opposé au membre malade. Gerdy désigne ce fait sous le nom de circulation refliiente.

La circulation en retour qui s'établit par voies détournées, ce qui est si précieux dans les cas d'obstruction de l'artère principale, est toujours longue à se constituer d'une façon définitive ; commençant dès l'instant où la ligature est apposée, elle demande des jours, même des mois, avant d'être parfaite. Un malade sur lequel Lisfranc avait pratiqué la ligature de l'artère iliaque externe pour une tumeur anévrysmale, et qu'il a présenté à l'Académie (15 no-

CRURALE (Aktèuk). 623

verabre I806), vient bien à l'appui de celle assertion, puisque six mois après l'opération, bien (jue le membre eût repris son volume orclmaire, on ne sentait encore aucun battement sur les artères, crurale, poplitée, tibiale antérieure et pédieuse.

§ 111. Pathologie chirurgicale. Nous passerons successivement en revue dans ce chapitre : 1" les divers traumatisme^; de V artère crurale, — 2° La dénudation de cette artère. — 0° Ses principales variétés d'ane'vry^mes.

A. Traumatisme de l'artère crurale. Leur étude rentre en partie dans celle des trjiumatismes des artères en général {voij. Artèues) aussi n'envisagerons-iious absolument ici que les diverses particularités qui sont inhérentes aux lésions de ce gros vaisseau, pour ses blessures par instruments piquants et branchants; pour sa contusion et ses plaies confuses; pour ses ruptures el pour son ulcération.

1" Etiologie. Variétés anatomiques.

a. Blessures par instruments piquants et tranchants. Artère crurali: SEULE. Les instruments qui produisent ces plaies sont toujours pointus, acérés ou effilés, conoïdes ou triangulaires, mais ils présentent des formes extrêmement variables. Couteau, pointe d'épée ou de sabre, poignard, tranchet, canif, faux, aiguilles, corne d'animal, morceau de bois pointu, fourche de fer, tige de fer eiïllée, éclat de verre triangulaire, etc., sont les corps vulnérants doni nous avons retrouvé le plus grand nombre d'exemples dans les auteurs.

Lorsque la pointe est très-aigiie et que l'instrument est d'un calibre très-, étroit, il semble qu'il puisse transpercer impunément l'artère : mais hâtons nous de dire que les faits qui militent en faveur de cette opinion ne sont relatifs qu'à des expériences sur l'animal : des ai^»i//es peuvent en effet traverser l'artère fémorale d'uu chien sans qu'il se produise de graves désordres; il n'y a pas issue de sang et ultérieurement il ne se manifeste guère qu'une très-légère inflammation. Nous doutons qu'il en puisse être de même chez l'homme.

Les observations les plus nombreuses sont celles dans lesquelles un couteau produit la blessure et dans des conditions différentes (rixes, coups involontaires). Ainsi un garçon de treize ans s'occupait à faire tourner sur une table un lonq couteau de cuisine fort aigu (Richerand et J. Cloquet; Journal hebdomadaire, 1829), l'instrument poussé trop rudement vint frapper la cuisse gauche et pént>trer profondément en lésant l'artère au-dessus de l'anneau du troisième adducteur. — Un jeune homme se blesse la cuisse avec îm couteau à plusieurs lames qu'il venait d'acheter (Boyer) et dont il faisait la démonstration à ses camarades : l'artère est ouverte et l'hémorrhagie primitive considérable peut être combattue parle tamponnement. Desault ne s'y méprit pas et fit la ligature, qui ne fut pas couronnée de succès. — ■ \]n coup de couteau dans l'aine (Velpeau) produit une hémorrhagie foudroyante qui peut être arrêtée par la flexion de la cuisse sur le bassin. — Un couteau très-effilé (Rodiùgues, Expérience, 1840) fait une plaie à la fémorale, tiers supérieur. — Un garçon boucher occupé à dépecer un mouton tient un couteau qui lui glisse entre les mains et vient s'enfoncer dans la cuisse droite (Gosselin rempl' Roux à l'Ilotel-Dieu, 1846, thèse de Destouches, 1852). — Un homme, assis les jambes écartées, tenait un couteau lorsqu'il le laissa échapper et voulut le retenir en rapprochant vivement les cuisses : dans ce mouvement, le couteau transversalement dirigé fut poussé par la cuisse droite sur la cuisse gauche et sa pointe vint pénétrer la partie moyenne et interne du membre (Huguier, Soc. chir., 16 avril 1851). Le même mécanisme eut lieu

DICT. ENC. XXIH. 40

(;2(i CRURALE (Artère).

chez un malade d'IIeister cité par Sabatier {Méd. op., p. 444, t. III) ; c'était un coi'donnier qui, laissant échapper l'instrument tranchant dont il se servait, serra et rappi'ocha les cuisses par un mouvement machinal pour le retenir. — Un ieune garçon tenait un couteau quand un bœuf, en se relevant, lui frappa la main avec sa corne et lui planta la lame dans la cuisse (Després, Archiv. de jneVL,1864].— Ln homme, en essuyant une table, projette sur sa cuisse un coMfeaw dont la pointe vient léser la fémorale droite (Nélaton et Gillette, Gaz. des hôpit., 1862). — ^Un aiguilleur tenait à la main droite un long couteau à découper la viande, le manche en avant et la pointe en arrière dirigée vers le corps ; pendant la nuit tombante il franchit une porte à moitié fermée et heurte si malheureusement le manche du couteau contre la porte que la pointe repoussée en arrière vient frapper la partie antérieure de la cuisse droite à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs (Aude, Bulletin de thérapeutique, 15 fév.

Dans la thèse de Gadier (1866, p. 54) on trouve l'exemple d'un jeune garçon qui, pris de querelle avec un de ses camarades, lui porta un coup de canif dam la cuisse gauche et lui perça l'artère fémorale.

Boyer, d'autre part, cite le cas d'un menuisier qui fut blessé à la partie antérieure et un peu externe de la cuisse avec un instrument dit bec-d'âne et dont l'artère avait été ouverte au-dessus de son passage à travers l'anneau du troisième adducteur.

En terminant cette énumération, je désire rapporter ici deux faits de blessure de la fémorale qui se sont présentés, au point de vue de leur cause, dans des conditions tout à fait exceptionnelles.

L'un d'eux, dû à Barnes d'Exeter et relaie par Hodgson (Traité des maladies des artères et des veines, trad. par Breschet, t. II, p. 363), est relatif au fils d'un maréchal ferrant qui, étant au travail, se retourna tout à coup et s'enfonça assez profondément, à la partie supérieure de la cuisse, l'extrémité pointue d'une verge de fer presque rouge qui lésa la crurale et détermina la formation d'un anévrysme.

Le second fait, observé par Closmadeuc, est celui d'une piqûre de la partie inférieure de l'artère fémorale produite par Je dard d'une pasténaque [pastenaca rata), dans des circonstances assez curieuses (Soc. de chir., séance du6nov. 1860). La pasténaque, dont Paré raconte les merveilleuses et exécrables vertus, est un poisson assez commun sur les côtes du Morbihan : les pêcheurs bretons ne manquent jamais, avant de le saisir, de lui couper lestement la queue, qui est armée d'un dard. Le jeune homme (vingt ans) qui fait l'objet de cette observation, péchait à l'embouchure de la Vilaine, les jambes enfoncées dans la vase jusqu'aux genoux, lorsqu'il découvre dans les mailles de son filet une énorme pasténaque (juil lance vers la rive. Le poisson, vivant encore, se débat, glisse sur la vase, revient vers le pêcheur et le blesse en lui enfonçant rapidement son dard aigu dans les chairs de la partie interne et inférieure de la cuisse gauche. Un sang vermeil jaillit immédiatement de la blessure en très-grande abondance. Au bout de quinze jours la plaie se cicatrise, mais il existe dans le jarret un anévrysme de la grosseur d'une noix qui par des marches forcées acquiert le volume d'une petite orange, dépressible, fluctuante, présentant des pulsations expansivcs, isochrones aux battements de la fémorale au pli de l'aine avec bruit de souffle caractéristique.

D'autres fois, la blessure de l'artère fémorale esiproduite par le chirurgien lui-

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même. Guthrie {Dict. en oOvol.., l. IV, p. 85) a vu deux, fois ce vaisseau, blessé par le ténaculum, s'ulcérer consécutivement et devenir le siège d'une liémorrliagie aboudante.

Verneuil (art. Aine) rapporte aussi qu'un confrère lui a assuré avoir vu l'artère fémorale ouverte à propos de la ponction d'un bubon : la mort suivit dans la soirée. Dans l'exemple suivant, la blessure de la fémorale par le chirurgien laisse quelque doute, cependant l'hémorrhagie a été si abondante qu'elle a nécessité la ligature du vaisseau principal du membre : il est du à Reeb et relaté dans le Rapport de Chenu, t. I^', p. 425, 1874 : un caporal de vingtcinq ans a les condyles fémor;mx brisés comminutivement par un éclat d'obus en 1870 -, amputation circulante par Poncet : la pourriture d'hôpital, diphthéritique, puis ulcéreuse, entrave la cicatrisation et détermine la conicité du moignon et une légère saillie de l'os : au bout de deux mois le malade allait bien, et restait entre les mains des médecins prussiens : un an après il racontait qu'un phlegmon s'était développé à la partie interne du moignon, il fut ouvert par une incision pratiquée dans le triangle de Scarpa, qui donna lieu à une he'morrhagie abondante et nécessita la ligature de la fémorale au-dessous de l'arcade; arrêt de l'hémorrhagie ; le professeur Bœckel eut à lui pratiquer plus tard une résection de l'extrémité de l'os nécrosé; guérison.

Enfin Blandin, dans sa thèse de concours (Concours p. la chaire de méd. opérât., 1841, p. 105), dit qu'un de ses amis lui a raconté qu'un chirurgien de marine blessa l'artère de la cuisse pendant une opération de hernie crurcUe étranglée, qu'il pratiquait, en doublant le cap Horn, dans un moment où la mer était plus houleuse que de coutume dans ces parages, déjà si dilFiciles on temps ordinaire.

Dans les faits précédents la crurale est lésée de dehors en dedans, mais elle peut aussi être atteinte de dedans en dehors sans que les parties molles extérieures soient intéressées ; c'est ce qui arrive dans certaines fractures comminutives du fémur dont une ou plusieurs esquilles peuvent piquer et déchirer le vaisseau : ainsi, dans la Revue médicale (l. I, p. 247, 1859), Smith note un malade chez lequel un fragment osseux comprimait l'artère et la veine crurales et y avait interrompu toute circulation.

La thèse de Jourdan {Des lésions des gros vaisseaux dans les cas de fractures de cuisse, Paris, 1875) renferme divers exemples se rattachant à cette question: toutefois ce sont presque toujours les vaisseaux poplités qui sont lésés, car la fracture siège en général au niveau du tiers inférieur : sur quinze observations citées par cet auteur, deux seulemeut ont trait réellement à des fractures du tiers moyen de la cuisse avec lésion de l'artère crurale. Nous renvoyons également, |)our ce sujet, à la thèse de Laurent (Gérard) sur les anévrysmes compliquant les fractures (Paris, 1875).

Blessure simultanée de l'artère et de la veine crurales. Bien que la veine fémorale se trouve accolée au vaisseau artériel et que, par cela même, on soit en droit de supposer que la lésion de ce dernier s'accompagne fréquemment de celle du vaisseau veineux, les exemples de blessure simultanée de deux troncs sont assez rares. Elle est très-sérieuse, mais les chirurgiens de la première moitié de ce siècle en avaient singulièrement exagéré la gravité : ainsi L. H. Bérard [Dictionn. en 50 vol., t. IV, 86) dit que la gangrène est surtout à craindre quand la veine satellite a été divisée en même temps que l'artère : Guthrie, ajoute-t-il, avait signalé cet accident à la suite des plaies qui intéressent à la fois

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la veine et l'artèie fémorales et assurait que, dans ce cas, la gangrène coiiimence d'une manière insidieuse par les extrémités des orteils.

Velpeau {Union méd., 1848) dit également que, si l'artère et la veine d'un membre sont blessées en même temps, la gangrène sera presque inévitable ; cependant il fait une restriction en faveur des lésions des vaisseaux cruraux parce que la circulation se rétablit par l'artère et la veine fémorale profonde. En effet, dans les cas semblables, quoique les conséquences soient de nature à laisser des craintes sérieuses (bémorrhagie, communication permanente, anévrysnie artérioso-veineux), la gangrène du membre est loin d'être aussi fréquente qu'on a bien voulu le dire.

Péan (De la forcipressure, p. 45, 1875) fut appelé pour un charcutier dont l'artère et la veine fémorales avaient été ouvertes par un coup de couteau : la blessure avait donné lieu à des bémorrbagies presque foudroyantes qui avaient été moment;mément suspendues à l'aide de la compression : ce chirurgien mit à nu la face externe de ces vaisseaux et appliqua deux pinces hémostatiques, l'une sur V artère au-dessus de la division, l'autre sur la veine au-dessous de l'autre division, et, voyant que ces pinces ne suffisaient pas à enrayer le cours du sang dans ces gros vaisseaux, il appliqua deux autres pinces à la fois sur l'artère et sur la veine fémorales, l'une au-dessus, l'autre au-dessous des deux précédentes. Toutes ces pinces furent retirées du cinquième au sixième jour sans quelles aient gêné la cicatrisation de la plaie. Le malade guérit ayant conservé pendant longtemps un léger œdème du membre inférieur.

Smith a observé à l'hôpital Saint-Bartbolomewde Londres, en 1876, une plaie simultanée des vaisseaux fémoraux suivie de communication permanente ciitrc^ l'artère et la veine.

Cette communication simple sans tumeur a été également vue par Beigei (Soc. de chirurgie, séance du 11 septembre 1878) : il s'agit dans ce cas d'un garçon bouclier qui en désossant un g got appuyé sur sa cuisse droite se fit, avec le couteau dont il se servait, une blessure dans l'aine à trois ou quatre centimètres en dehors de l'épine pubienne ; après une perte considérable de sang, l'hémorrhagie fut arrêtée par une compression énergique : pas de tumeur, aucun bruit anormal : les artères iliaque externe, fémorale et tibiale postérieure, battaient comme d'ordinaire ; tout d'abord Berger soupçonna une plaie de la veine fémorale. Le lendemain on constatait, sans que nouvelle hémorrhagie se fût produite, l'existence d'un thrill manifeste et d'uu souffle bruit de diable. Les jours suivants se maïufesta une tumeur pulsatile au niveau de l'artère fémorale : on établit une compression avec de l'amadou pliéniqué et, vers le huitième jour, la tuméfaction disparut, mais le thrill persista ainsi que le bruit de diable. // exilait donc une communication évidente de la veine et de l'artère fémœ^ales sans tumeur.

b. Contusion, plaies contuses, plaies par armes à feu. Une contnmn simple, sans solution de continuité des parties molles de la région antérointerne delà cuisse, peut produire, si elle est assez violente, une lésion de l'artère fémorale et plus tard amener soit une dilatation du vaisseau, soit une eschare, une hémorrhagie foudroyante, un anévrysnie diffus ou un anévrysme artérioveineux. Bien des anévrysmes qu'on regarde comme spontanés reconnaissent, sans nul doute, comme cause première un traumatisme plus ou moins accusé qui agit d'autant mieux que le vaisseau est athéromateux ou ossifié.

dette artère peut être contusionnée, soit par l'extrémité mousse d'un bâton

CRUUALE (Artèke). 629

dirigé perpendiculairement à sa direction dans l'aine, soit par le brancard d'un cabriolet (Tillaux, 1876, Soc. de chir. ; Lebert, Journal des conn. méd.-chir., 1" nov., n" 5, p. 180, 1843), soit par le pincement des parties molles superficielles et profondes par la bouche d'un cheval, comme Tariote m'en a cité un exemple, soit par le passage d'une roue de voiture ou de wagon; plusieurs faits de cette espèce sont relatés dans les Bulletins de la Société de chirurgie et de la Société anatomique de Paris. Ainsi Broca (Soc. chir., 16 avril 1862) cite le cas d'un homme de quarante-trois ans renversé par une voiture, dont la roue lui passa sur la cuisse gauche, à l'union du tiers moyen avec le tiers intérieur de la cuisse: gangrène, tétanos, mort; l'artère était oblitérée, mais ses parois cependant paraissaient saines. Nicaise en a observé un cas identique (Bicêtre, 1878).

Richet, à la même Société et dans la même séance, relate une observation à peu près analogue : il s'agissait d'un homme très-fort, mais dont les artères étaient ossifiées, et qui fut renversé par une voiture Irès-chargée, dont la roue lui passa sur la cuisse. Douze jours après l'accident, il se montra de la gangrène au-dessus du genou ; la fémorale ne battait plus que jusqu'au sommet du triangle de Scarpa ; dans tout le reste du membre, on ne sentait plus guère qu'une sorte de déplacement en masse de l'artère ; c'était, si l'on veut, une transmission du choc. La question d'amputation fut discutée et rejctée ; il survint bientôt après des abcès sanguins vers la partie moyenne de la cuisse, et le mala le mourut d'épuisement. A l'autopsie, on trouva la fémorale oblitérée jusqu'à la partie moyenne de la cuisse ; elle avait des plaques athéromateuses et calcaires, mais il n'existait pas d'oblitération dans les veines comme chez le malade de Broca.

Ce même professeur, en 1840, avait publié le cas d'un postillon renversé par terre, et dont l'artère fémorale athéromateuse avait été froissée dans la chute, le corps du cheval ayant violemment comprimé le membre contre le sol. Deux mois après, une tumeur anévrysmale apparut et se rompit deux mois encore plus tard. A ce propos, nous devons mentionner l'erreur de diagnostic qui en lut la conséquence. A. Thierry crut à un abcès et fit une ponction qui donna issue à un jet de sang rutilant, la ligature de l'iliaque externe fut pratiquée, mais le malade succomba sept jours après.

Quelles sont les lésions de la fémorale en pareil cas? Dans ces traumatismes par contiision, l'artère peut encore paraître saine et intacte, car, immédiatement après l'accident, elle laisse percevoir des battements, et cependant elle est certainement lésée : ou bien les tuniques sont affaiblies, et alors elles cèdent sous l'effort de l'ondée sanguine, amenant la formation d'un anévrysme ; ou bien ses tuniques internes déchirées ne recroquevillent, et il y a formation d'un caillot, soit que les membranes convergent vers le centre, s'opposant entièrement au passage du liquide sanguin, soit que la paroi interne privée de sa couche épithéliale détermine la formation de dépôts successifs de fibrine, la tunique externe ayant résisté au traumatisme et ne s'étant pas rompue; ou bien encore il se développe une eschare d'une portion de la totalité du vaisseau entraînant à sa suite les conséquences les plus désastreuses.

Bourdill't (Société anat., 1868) a rapporté un exemple de broiement de la cuisse par une roue de wagon. Il y eut gangrène de tout le membre, et, à Yautopsie, on constata un caillot dans la fémorale ; les tuniques du vaisseau ne présentaient cependant ni déchirure ni recroquevillement. Dan; le point plus spécialement contus, l'élasticité du vaisseau était même fortement diminuée, et

630 CRURALE (Artère).

il existait des stries transversales peu apparentes, avec coloration rouge plus marquée; la résistance des tuniques interne et moyenne était amoindrie; en tirant le vaisseau dans le sens longitudinal, on produisait des éraillures transversales.

Kirmisson a également publié dans les Bulletins de la Société' anat., 1878, un exemple de rupture de V artère et de la veine fémorales, par écrasement de la cuisse droite.

Dans un autre fait relaté dans la thèse de Cordonnier, 1864, Baroni observa, à la suite d'une chute sur un tronc d'arbre, une contusion de la fémorale, sans broiement des parties molles, puis un anévrysme variqueux de la région inguinale pour lequel l'iliaque externe fut liée. A Vautopsie, on trouva une tumeur mixte formée par l'artère fémorale, la veine correspondante, l'artère fémorale profonde et la circonflexe interne. Dans l'observation de Pemberton (Richet, art, Anévrysme, Nouv. Dict. deméd. et dech., p. 435), la compression exercée dans le pli de l'aine, à l'aide de l'appareil mécanique de Weiss, pour guérir un anévrysme de la tibiale postérieure, détermina la contusion de l'artère crurale et, par suite, une tumeur anévrysmatique.

1^ Dans un mémoire de J. Bostetter {Gaz. méd. de Strasbourg, n° 4, 1875), sur quelques observations de blessures artérielles traitées par la ligature directe, on trouve entre autres celles d'une contusion de la cuisse suivie d'un énorme anévrysme faux; la tumeur fut incisée et on pratiqua la ligature de la grande anastomotique.

D'autres lois, l'artère crurale est non-seulement contusionnée, mais déchirée et lacérée, étirée, arrachée, à la suite des plaies contuses graves des parties molles extérieures et du squelette (passage de roues de voiture, de wagon [Cusco, Th. de Delbarre], éboulement de gravats, etc.).

Les plaies par armes à /eu rentrent dans cette catégorie, et on rencontre dans la science un grand nombre de traumatismes de la crurale ou de ses grosses branches, produits dans ces circonstances.

Péan a fait des expériences sur le cadavre à ce sujet avec des balles rondes, coniques et cylindriques, sur l'artère fémorale, et il est arrivé à cette conclusion que le projectile peut produire une lésion par emporte-pièce.

Le Fort en a également observé un exemple analogue (Soc. chir., 1872), mais, plus généralement, il a vu les deux tuniques internes se rebrousser et obstruer plus ou moins la lumière du vaisseau.

Tantôt ce sont des grains de plomb qui blessent l'artère fémorale, et fréquemment aussi, en même temps, la veine du même nom, de façon à déterminer une communication entre les deux vaisseaux et la formation d'un anévrysme artério-veineux. Un fait de cette nature se trouve relaté dans la thèse da Cordonnier, p. 25 {loc. cit.). Il s'agissait d'un homme qui reçut à la chasse un coup de fusil chargé à plomb qui atteignit la partie antérieure des deux cuisses, mais particulièrement la cuisse gauche. Il y eut hémorrhagie, que la syncope arrêta ; mais, chose intéressante et que nous avons retrouvée dans plusieurs observations analogues, ce n'est que fort longtemps après la blessure que les accidents dus à la communication artério-veineuse se manifestèrent.

Chez le malade dont l'observation est dans la thèse de Cordonnier, et qui entra dans le service de Nélaton, à l'hôpital des Cliniques, la blessure remontait à 1859, et ce ne fut qu'en 1851, c'est-à-dire au bout de douze ans, qu'il commença à éprouver dans le membre affecté des crampes assez fortes et de

CRURALE (Artère). (Jôl

l'engourdissement : il fallut encore trois années pour qu'on vît apparaître à la partie supérieure et interne de la cuisse gauche, sur le trajet de la fémorale, ;i deux travers de doigt du pli de l'aine, une tumeur ovoïde dont le grand axe était dans la direction de l'axe du membre, et qui présentait tous les signes d'un anévrysme artério-veineux.

Tantôt l'artère, ou l'une de ses branches volumineuses, est blessée par un coup de feu (fusil ou pistolet). Mesnet (th. inaug., 1852) rapporte une observation de plaie de la partie supérieure de la cuisse par une balle de fusil et insiste avec raison sur le caractère commun que présentent ces sortes de blessures de la racine du membre, à savoir la lésion du cercle artériel fémorohypogastrique, sur lequel nous reviendrons plus loin, en parlant des indications thérapeutiques des traumatismes de la fémorale.

Parris et Horner parlent aussi d'un anévrysme variqueux produit par un coup de pistolet charge' à balle, à deux pouces au-dessous et un peu en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Il y eut une hémorrhagie syncopale ; on .pratiqua la ligature de la crurale au-dessous du ligament de Fallope; mais la gangrène se déclara dans le membre, et on fut obligé de faire l'amputation. Le malade mourut d'héraorrhagie ; le fait est relaté dans les Ann. de la chirurgie franc, et étrangère Ae 1845.

Fréquemment, dans ces blessures par armes à fou, la lésion de la fémorale ■ou de ses branches s'accompagne de délabrement considérable des parties molles et de fractures comminutives du fémur. Poinsot [De la conservation dans Jk traitement des fractures compliquées, thèse inaug., 1873) cite deux cas de ce genre. Dans l'un, emprunté à la thèse de Larrey (Concours 1835, p. 46), il s'agit de l'observation publiée par Gerdy (A/yA. deméd., nov. 1834), dans laquelle il y eut fracture du col du fémur par un coup de feu avec lésion de l'artère crurale; la ligature de ce vaisseau et l'appareil à extension continue de Boyer surmontèrent les difficultés que présentait une complication aussi fâcheuse, et la guérison fut assurée après bien du temps et bien des dangers. Dans ce Dictionnaire, à l'article Aine, ce cas est attribué à la blessure d'un des ciiconiflexes.

L'autre fait, tiré de Jailliot (thèse de Paris, n" 18, 1857), est relatif à un coup de feu à la partie supérieure de la cuisse : fracture du fémur au niveau des trochanters, hémorrhagie consécutive; ligature de l'artère crurale dans la plaie. U artère était friable et se laissa emporter par le fil : le chirurgien pratiqua alors une deuxième ligature à deux centimètres au-dessus de la première : le membre se sphacéla. D'autres observations de ce genre sont relatées dans le mémoire dellermann Schmidt (Deutsche Militairàrztliche Zeitschr.,n'" 10-12, 1876).

Dans l'observation du docteur Bertrand [Rapport de Chenu, t. I, p. ^'il, 1874), où il y avait fracture très-oblique du fémur par éclat d'obus, c'est encore un fragment aigu qui a occasionné l'hémorrhagie en intéressant une artère musculaire d'un certain calibre.

c. Ruptures par effort. Ulcération. Dans tous les cas que nous venons de rapporter, l'artère fémorale se trouve lésée par un choc direct produisant ou non une solution de continuité des parties molles seulement ou simultanément de ces parties et du squelette de la cuisse. Dans d'autres circonstances, la rupture de ce vaisseau a lieu en quelque sorte spontanément, sous l'influence •d'efforts musculaires considérables faits par le malade dans divers mouvements

(;ô2 CIIURALE (Artèrk).

de locomotion ou de saut. K. Sohneckendorf (/?mw^. Dissert., M;irbiirg, 1876) cite un fait de rupture de la crurale dans la luxation de la hanolie chez un lionime ayant une affection du cœur et un anévrysme de la crosse aortique.

Après avoir compulsé un très-grand nombre d'observations d'anévrysmes de la crurale dits spontane's, nous avons été frappé de ce fait que les malades insistent, à tort ou à raison, sur un effort, sur une contracture muscidaire brusque qui a déterminé cliez eux une douleur vi\e, une sensation de craquement, etc. Il ne nous paraît pas improbable qu'en pareille circonstance, et surtout si l'artère fémorale est athéromateuse (comme cela se rencontre si fréquemment), la cause première de l'apparition de la tumeur anévrysmale ait été une éraillure, sinon une déchirure du vaisseau : dans ces cas, il y a eu au moins rupture partielle des tuniques internes, et la tunique externe a pu s'affaiblir et perdre ses propriétés d'élasticité. Ainsi Dubrucil {loc. cit., p. 383) rapporte l'observation d'un homme de trente-sept ans, reçu le 3 mars 1833 à l'hôpital de Toulouse pour un anévrysme de la crurale gauche, situé à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du membre, et qui attribuait la cause de cette affection à un violent effort pour retenir une roue prête à s'échapper.

Dans un autre exemple d'anévrysme de la fémorale droite, terminé par infection purulente à la suite de la ligature de l'artère iliaque externe, faite ])ar E. Gallerand {Arch. de méd. navale, XXII, p. 579), le malade, un homme de trente-trois ans, avait fait un saut d'une hauteur de 5 mètres. Enfin, sous le titre de : « Rupture traumatique de l'artère fémorale gauche, ligature des deux bouts, guérison, » Bowring {the Brit. Med. Journal, mars 1875, p. 312) rapporte qu'un bouilleur de trente ans faisant un violent effort pour pousser une voiture ressentit un claquement AviW?, l'aine gauche. Il survint une petite tumeur pulsatile et douloureuse, mais le malade n'en continua pas moins son travail pendant quelques jours. Au bout d'une quinzaine, la tumeur avait le volume des deux poings, elle n'était plus pulsatile, n'était le siège d'aucun bruit ; les pulsations artérielles n'étaient plus perceptibles dans le membre inférieur gauche, qui était œdématié. Incision de la tumeur, extraction de caillots et ligature des deux bouts qui étaient distants d'un pouce. Guérison sans accidents.

C'est encore, soit au froissement direct, soit à l'extension forcée de la cuisse et, par suite, au tiraillement et à l'éraillure des parois du vaisseau, que l'on doit très-probablement la formation d'un anévrysme consécutif à une luxation du fémur, comme Goldsmith, cité par Follin {Path. ext., t. II, p. 465) en rapporte un exemple qui me semble exceptionnel.

L'ulcération de l'artère fémorale, comme, du reste, celle des artères en général, est une lésion rare : à peine en existe-t-il quelques exemples authenticrues. Nous ne connaissons guère que le cas rapporté par Maunoir à la Société anatomique de Paris, en 1873, et qui avait pour cause une ostéite chronique du fémur; l'ulcération du vaisseau entrahia une hémorrhagie secondaire qui nécessita la ligature de la fémorale et de la poplitée ; il est probablement le même que celui que nous avons observé nous-même à l'hôpital Saint-Louis, et dans lequel, pour une affection osseuse chronique du fémur, nous avons vu M. Cruveilliier pratiquer cette ligature.

Tillaux {Bull, thérapeid., 50 oct. 1873) a publié l'histoire bien curieuse d'un malade atteint d'une ostéite du fémur au voisinage de la ligne âpre : une perforante fut ulcérée et il se produisit rapidement un vaste anévrysme diffus qui fut d'abord considéré comme étant le résultat de la rupture de l'artère fémo-

CRURALE (AniÈRE). 635

raie. Ce chirurgien traita le malade par l'ouverture de la poche, après avoir lié la crurale immédiatement au-dessus et au-dessous. Le malade succomba (juarante-six heures après avec une gangrène de tout le membre.

Nous avons observé à l'ambulance du Gours-la-Reine, en 1871 {Remarques sur les blessures par armes à feu, in Arch. mél., années 1872-1873), une fracture du fémur au-dessous de la partie moyenne qui nécessita, par suite d'hémorrhagies consécutives, la ligature de la fémorale dans le triangle de Scarpa. Le lendemain, une hémorrhagle nouvelle se produisit : appelé auprès du blessé, nous vîmes distinctement, au-dessus du point où la ligature avait été apposée, trois taches grisâtres indiquant de petites ulcérations de la paroi vasculaire; nous ûmes de -nouveau la ligature du vaisseau, immédiatement au-dessous du ligament de Poupart, mais le blessé, déjà fort épuisé, succomba dans la nuit.

Enfin Richet, dans la séance du G février 186i, a communiqué, en présentant la pièce à l'appui, un exemple d'ulcération de l'artère fémorale dans un moignon, à 5 centimètres au-dessus de la ligature, n'ayant occasionné aucun accident, et recoanuessulement lors de la dissejtijudu m)ig:i3i, quuMiite-neuf jours après l'amputation. Dans ce cas, l'artère fémorale, d'un volume considérable, était ossifiée au point de former un tube béant {voij. plus loin Dénudation de la fémorale).

2" Symi'tomatologie des traumatismes de l'artère crurale. Quelle que soil la cause de la lésion de l'artère fémorale (piqûre, instrument tranchant, coup de feu, etc.), Vhémorrhagie est le symptôme immédiat, dominant, unique même, qu'on observe, et on comprend facilement qu'en raison du volume trèsconsidérable du vaisseau cet accident puisse prendre, en quelques muiutes, le caractère le plus redoutable, par suite de l'abondante déperdition du liquide sanguin et de la rapidité avec laquelle elle s'effectue. Cependant, nous devons établir à cet égard certaines différences.

Et d'abord, la piqiàre de l'artère par un instrument excessivement pointu et étroit peut, comme nous l'avons déjà dit, ne pas être suivie, tout au moins sur le moment même, d'un écoulement de sang inquiétant; d'autre part, les plaies du vaisseau produites par les balles, les éclats d'obus, les biscaiens, ou par les grands traumatismes de pression ou d'arrachement du membre, peuvent être si mâchées, que l'artère tordue, effilée, recroquevillée, ne présente pas à l'extérieur une lumière béante permettant au sang de s'écouler, séance tenante, avec facilité. Il nous suffirait de rappeler, en témoignage de ce que nous avançons ici, les deux faits cités par Guthrie : celui d'un soldat français dont la crurale fut ouverte par un boulet, et qui mourut épuisé, mais non d'hémorrhagie, et cet autre ayant trait à un militaire qui eut la fémorale divisée par une balle, et chez lequel l'hémorrhagie ne dura que quelques minutes et s'arrêta. Nous citerons cependant encore un cas intéressant que nous avons observé pendant le second siège de Paris, et que nous avons relaté dans notre mémoire [loc. cit., p. 53) : Un enfant de quinze ans, garçon épicier au service de la Commune, est blessé à minuit, le 4 mai 1871, au fort d'Issy, par un éclat d'obus qui lui fait, à la région antéro-interne et moyenne de la cuisse droite, une large plaie au fond de laquelle le fémur est broyé d'une façon comminutive: l'artère fémorale avait été complètement divisée, mais ne fut liée à V ambulance que quatre heures après Vaccident ; le blessé n'avait perdu cependant que 4 à 500 grammes de sang.

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Bien qu'on observe tiès-souvent aussi l'hémorrhagie «lans les variétés précédentes, c'est à la suite de blessures par instrument tranchant, intéressant la totalité et surtout les deux tiers ou les trois quarts du vaisseau, que ce symptôme acquiert son maximum de gravité. Cette hémorrhagie, dite primitive, peut être foudroyante et faire succomber, si on ne se hâte pas d'intervenir, le blessé en quelques instants; nous devons néanmoins poser ici certaines divisions en rapport avec l'étendue, la direction et le siège de la blessure, qui peuvent, on le comprend sans peine, modifier l'écoulement dans sa forme et sa quantité.

Si la plaie de la fémorale est large et que la solution de continuité des partics molles recouvrant ce vaisseau soit nette et bcanle, le sang sort en bouillonnant, avec ses caractères propres que nous lui connaissons, par un jet impétueux et pour ainsi dire continu, mais cependant avec saccades correspondant aux contractions du ventricule cardiaque. Si, au contraire, il existe, en raison du mâchonnement et de l'irrégularité de la section des parties molles, un défaut de parallélisme entre les bords de la plaie fémorale et ceux de la plaie extérieure, il y a obstacle imparfait à l'issue libre du fluide sanguin qui sort en bavant, s'infdtrant dans la gaine ceiluleuse de l'artère et dans les anfractuosités des tissus périphériques. Il se produit alors un épanchement parfois très-considérable qui s'étend sur la longueur du vaisseau aussi bien qu'en largeur et qui, s'il est salutaire pour empêcher la mort immédiate, par déperdition énorme de sang, n'en gêne pas moins le chirurgien dans la recherche des deux bouts du vaisseau au fond d'une plaie irrégulière et dont la profondeur s'est accrue encore par tout le sang à moitié coagulé et extravasé en avant et autour de l'artère; nous reviendrons, du reste, plus loin sur les grandes difficultés qu'on éprouve quand on se trouve aux prises avec une semblable blessure.

Cet écoulement, qui tend à s'arrêter au moins en partie quand on comprime au-dessus de la plaie, a lieu par l'un des bouts ou par les deux à la fois suivant le siège du traumatisme.

Si la crurale est coupée au niveau de la racine de la cuisse, c'est par le bout central que le sang s'échappe tout entier, et on n'observe ni écoulement par le bout périphérique, ni persistance des pulsations du vaisseau au-dessous du point lésé. Mais que cette grosse artère vienne à être sectionnée au milieu du membre ou vers sa partie inférieure, en raison des anastomoses multiples que nous avons signalées en anatomie, les deux bouts fournissent à la lois l'écoulement sanguin, avec des caractères différents cependant (en bavant pour l'inférieur), et les pulsations du vaisseau au-dessous de la blessure ne sont que diminuées et non supprimées entièrement.

Hémostase spontanée. L'hémorrhagie primitive fournie par une plaie de la fémorale peut s'arrêter d'elle-même, QicQiiQ hémostase spontanée témoigne de la rapidité avec laquelle, dans les cas urgents, la nature met en jeu toutes les ressources qu'elle a à sa disposition pour empêcher une issue fatale ; cette hémostase, que nous ne devons toutefois considérer que comme un fait exceptionnel et incertain, reconnaît dans son mécanisme les trois causes suivantes : 1" la compression du vaisseau par le sang coagulé ou non tout autour de la blessure, surtout si la plaie est anfractueuse ; 2" le recroque villement des deux tuniques internes en dedans au niveau de la lumière du vaisseau, ce qui permet à un caillot provisoire de se former ; o" la syncope. Enfin une quatrième cause inhérente au vaisseau lui-même et à la disposition de sa blessure peut agir dans

CRURALE (Artère). tiSo

le même sens : je veux parler de l'existence d'une plaie incomplète avec lambeau de la paroi attenant encore à l'artère et jouant avec la veine correspondante en quelque sorte le rôle d'opercule.

J'ai observé, en 1871, un fait de cette nature siégeant sur l'artère poplitée et dont voici le résumé : Il s'agissait, dans ce cas, d'un coup de feu tiré à 800 mètres qui avait fait sur le même blessé un séton du jarret droit et un autre du mollet gauche au moment où il était couché sur le ventre. L'hémorrbagie par un des orifices du creux poplité droit avait été assez considérable, mais s'était arrêtée d'elle-même ; à l'arrivée du blessé à l'ambulance dans le service du docteur Dubrisay, le membre inférieur était sensiblement refroidi et anestliésic; les orteils commençaient à prendre une teinte violacée ; la lésion était si minime en apparence et si peu douloureuse qu'on fit de l'expectation. Au bout de huit jours, la gangrène ayant envahi tout le pied et le bas de la jambe, on décida seulement le blessé à se laisser amputer la cuisse. En raison du peu de rapidité de la gangrène, j'avais supposé que la déchirure de l'artère était incomplète, et en effet voici ce que nous révéla la dissection du membre : l'artère était sectionnée à sa partie postérieure dans une étendue de 1 centimètre et demi, elle était intacte en avant ; à la partie inférieure de la solution de continuité artérielle, se trouvait le lambeau de la paroi qui tenait encore au vaisseau p;u' sa base; la veine en s'appliquant sur la plaie de l'artère l'avait obturée en partie en lui servant d'opercule avec le lambeau de paroi artérielle et avait empêché une hémorrhagie mortelle. Le projectile avait évidemment cheminé entre les deux vaisseaux du membre.

La syncope survenant au moment de l'hémorrbagie et sauvant les malades d'une mort immédiate a été observée un grand nombre de fois [)oui' les blessures de la fémorale : ainsi Velpeau, dans son mémoire où il relate 56 cas d'arrêt spontané de riiémorrhagie à la suite de lésions de grosses artères, en cite 17 ayant trait au vaisseau qui nous occupe.

Dans le fait de Parris et Horner, il y eut également hémorrhagie syncopale (thèse Cordonnier, 1864, p. 22). Dans la même thèse (p. 25), on trouve qu'un malade de Néluton reçut à la chasse à la distance de 40 mètres un coup de fusil chargé à plomb ; la cuisse gauche fut principalement atteinte et il s'écoula une assez grande quantité de sang ; néanmoins le blessé put faire encore une cinquantaine de pas, puis il fut obligé de s'arrêter; alors survint une syncope qui arrêtai' hémorrhagie. On. en retrouve encore des exemples dans un article publié par Wharton Jones dans the Lancet, 1. 1, p. 344, 1879, sous le titre d'hémostase spontanée daiis les plaies des artères. Enfin nous rapportons, bien qu'il s'agisse plutôt de l'artère poplitée que de l'artère fémorale, un cas fort curieux d'hémostase spontanée, à la suite de l'omisssion de la ligature du vaisseau principal parle chirurgien qui avait pratiqué l'amputation ; nous l'avons observé en 1871 à l'ambulance du Cours-la-Reine et publié dans notre mémoire [loc. cit., p. 54).

Un artilleur de la Commune, très-vigoureux, est blessé au fort d'issy : un gros éclat d'obus lui emporte presque entièrement la jambe gauche. Le chirurgien de service se décide à opérer. Peu habitué à ce genre d'opération, il se met en devoir de lui couper la cuisse au-dessus du tiers inférieur et fait avec le couteau une incision curviligne de plus de 15 centimètres ; puis trouvant, sans doute, qu'il pratique l'amputation trop haut, ce chirurgien (peut-on donner ce nom à un pareil opérateur ?) s'arrête, reporte son couteau plus bas, où, il sectionne d'un seul coup tous les tissus de la cuisse circu-

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lairement au-dessus de la rotule sans faire de lambeaux, et scie le squelette obliquement au milieu des condyles fémoraux : aucune ligature n'est faite m Le malade qui avait subi cette double et affreuse mutilation à onze heures du matin ne put être évacué à notre ambulance du Cours-la-Reine qu'après six heures du soir, c'est dire qu'il était resté plus de sept heures sans que la section de Vartère fémorale eût déterminé d'hémorrhagie mortelle; l'élève qui reçoit le blessé, après avoir fait le pansement et rétiré un caillot considérable, est fort étonné de ne trouver dans cette large plaie béante aucun fil à ligature, il regarde attentivement et, déplissant avec précaution les tissus collés par une grande quantité de lymphe plastique récente, il reconnaît la section de la veine et de l'artère principale du membre. La lumière de ce dernier vaisseau est à peine rétrécie et fermée presque entièrement par le plissement, le froncement des membranes internes qui semblaient s'être retournées en dedans : un fil à ligature fut immédiatement apposé sur l'artère.

Evidemment, dans cette affreuse amputation qui avait été pratiquée au niveau du genou sans lambeau et sans ligature d'aucun vaisseau, le patient avait dû de ne pas succomber sur-le-champ à la syncope au caillot compressif qui s'est fiùt dans le pansement, et au recroquevillement des deux membranes internes de la lumière du vaisseau.

Ncus ne croyons pas faire injure à ce pitoyable opérateur en disant qu'il a agi, dans le cas que nous venons de citer, de son propre mouvement, et qu'il ignorait très-probablement les principrs tracés dans la même voie par L. Kock de Munich, avec lequel il se trouve, sans s'en douter, en parfaite communauté d'idées : L. Kock en effet, dans un mémoire sur V amputation et ï omission de la ligature des vaisseaux, publié dans le Journal des progrès des sciences et instilui.ions médicales en Europe, en Amérique, etc., 1827, 3^ vol., s'exprime ainsi : « Peut-être beaucoup de personnes s" étonneront-elles de la hardiesse qu'il y a de s'abstoiir d'employer un moyen (la ligature) généralement reconnu comme le plus sûr contre les hémorrhagies ; mais leur étonnement augmentera encore, si je soutiens que l'omission de la ligature en général et dans les amputations en particulier non-seulement ne laisse aucun danger d' hémorrhagie , mais est plus sûre même que son application, etc. »

Je le répète, l'iiémorrhagie syncopale est chose exceptionnelle, il ne faut pas s'y lier et se contenter de la temporisation ; on doit, dans tous les cas de lésions de la fémorale, faire tout son possible pour pratiquer aussitôt la ligature ou la torsion du vaisseau, et nous ne conseillerions pas de suivre l'exemple, rapporté parVelpeau, dans lequel un homme, dont la crurale avait été sectionnée par la pointe du couteau, vit l'écoulement cesser d'une façon définitive par simple flexion de la cuisse sur le bassin maintenue pendant plusieurs jours.

L'hémorrhagie est donc le seul symptôme indiquant imniédiatement la blessure de la crurale, mais cette lésion entraîne, dans les jours qui suivent l'accident, de& conséquences sur lesquelles nous n'insisterons pas parce qu'elles rentrent dans l'étude des traumatismes des vaisseaux en général: hémorrhagies secondaires, plus gra^ves encore, s'il est possible, que la primitive, troubles de la motilité, de la température et de la sensibilité du membre, phénomènes de gangrène, anévrysrae traumatique, anévrysme diffus, anévrysme artério-veineux, etc. Néanmoins quelques-uns des phénomènes, consécutifs à la lésion qui nous occupe, peuvent mettre un laps de temps assez long, quelquefois même très-considérable, avant de se manifester.

CRURALE (Artèke). 637

Ainsi, pour rexeraplc d'anévrysme aiiério-veineux que lluguicr a communiqué le 16 avril 1851 à la Société de cliirurgie, dans lequel la blessure avaiL été le résultat du rapprochement subit des deux cuisses pour empêcher le couteau de tomber, le membre ne présenta rien de particulier pendant les quatre années qui suivirent, si ce n'est quelques battements qui persistaient toujours au niveau de la plaie. Le malade de Gosselin et Roux (Thèse Destouches, 1852, p. 25) vécut six ans en portant une petite tumeur qui toquait, mais dont il n'éprouvait ni gêne, ni souffrance. Il en fut de même pour le blessé de Nélaton (Thèse de Cordonnier, p. 25) pendant plus de dix ans.

Quant aux conséquences qui sont le résultat des modifications anatomiques éprouvées par la région eu égard à la circulation anastomotique bienfaisante, nous en avons déjà dit un mot en traitant de l'anatomie ; nous l'étudierons avec plus de détails dans le chapitre réservé à la ligature de ce gros vaisseau.

Les symptômes dus à la contusion simple de la crurale sont le plus souvent fort obscurs et ce n'est guère que les jours suivants que certains phénomènes s'accentuent et permettent de reconnaître la lésion première : en effet, il se produit une oWiiemiJon du vaisseau ou la formation d'un anévrijsme par affaiblissement et perte d'élasticité de la paroi artérielle: on a à noter alors dans le cas de coagulation intra-vasculairc un ;ibaissement de la température du membre, refroidissement allant en s'accentuant de plus en plus, altération de la sensibilité, engourdissement, douleurs vives, enfin des symptômes locaux et généraux de sphacèle. Lorsque la contusion a été assez violente pour modilier une partie de la paroi du vaisseau, il y a encore à craindre l'hémorrhagie, au moment de la chute de l'eschare, à moins que le calibre de l'artère fémorale n'ait été, préalablement et par le fait même du traumatisme violent, oblitéré par un cadlot résistant : l'hémorrhagie prend alors le nom de médiate.

Il en est de même des ruptures, élongaiions, arrachement du vaisseau : dans ces cas cependant on voit souvent se produire un épanchement sanguin (anévrysme diffus) et il se manifeste parfois rapidement des symptômes de gan"Fène du membre inférieur.

Quant à Vulcération de la crurale, elle ne donne lieu à aucun symptôme primitif bien caractéristique. Les deux seuls phénomènes qui se produisent ultérieurement sont la communication avec la veine correspondante ou l'hémorrhagie consécutive suite de l'usure graduelle de la paroi du vaisseau. Cependant, dans le cas de Richet, cette ulcération, que ce professeur désigne sous le nom de spontanée parce qu'elle est le résultat d'un travail ulcéralif ayant son point de départ dans les parois artérielles, elles-mêmes athéromateuses, n'avait déterminé chez le malade aucun accident. Voici les points saillants de cette curieuse observation : homme de soixante ans atteint de tumeur blanche du genou gauche amputé le 15 décembre 1863, mort le l^"" février 1864 d'une infdlration tuberculeuse pulmonaire double. L'artère fémorale considérable était ossifiée au point de former un tube béant dont les parois rigides n'avaient aucune tendance à s'affaisser et ne pouvaient être aplaties sans faire entendre une sorte de crépitation sèche, comme si on brisait une coquille d'œuf. // nu eut pas cependatit dliémorriiagie secondaire et la plaie marchait vers une cicatrisation régulière, quand, sans carie et tout à coup, cette cicatrisation se ralentit, l'extrémité inférieure du fémur fit saillie, la peau s'étant ulcérée, et le malade succomba à la fièvre hectique. A Vautopsie, on constate une cicatrisation presque complète du moignon; inférieurement, l'artère présente un renfle-

6Ô8 CRURALE (Artère).

ment considérable terminé par une portion effilée. Ce renflement, isole avec soin de la veine, laisse voir en arrière une ulcération circulaire cle'2 millimètres de diamètre, située à 3 centimètres au-dessus de la terminaison de l'artère, qui pénètre jusque dans le calibre du vaisseau : on y voit au centre uneplaque athéromateuse saillante qui semble la cause de l'altération de la paroi vasculaire ; l'extrémité iniérieure de l'artère était remplie par le caillot obturateur ; dans la position normale ce pertuis se trouvait oblitéré par la veine remplie de caillots, car cette veine, adbérant à la partie postérieure de l'artère, formait un bouchon à Vorifice artériel absolument comme dans l'exemple du blessé observé par nous à l'ambulance du Gours-la-Reine, que j'ai rapporté plus haut, mais avec cette différence que sur mon malade la lésion était traumatique par coup de feu, tandis qu'elle était spontanée dans le cas de Richet.

0° Diagnostic des tratimatismes de Vartère crurale. Lorsqu'il existe sur le trajet de la fémorale une large plaie béante de la cuisse du fond de laquelle on voit s'échapper le sang vermeil, saccadé, en grande quantité, et que cet écoulement cesse ou diminue par la compression appliquée au-dessus de la solution de continuité ; lorsqu'à ces symptômes se joint une diminution dans les battements de la fémorale au-dessous, le diagnostic n'est pas difficile à établir: ilya lésion de l'artère principale du membre et il fa\it agir promptcment, mais par malheur il n'en est pas toujours ainsi, surtout si la plaie est étroite, oblique, produite par un instrument piquant. Nous rencontrons dans la science bon nombre d'exemples où on a cru à une lésion de l'artère lorsqu'on avait affaire soit simplement à la lésion de la veine crurale ou d'une veine quelconque, soit à la blessure d'une des branches de la fémorale et non à celle du tronc principal.

Dans le Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires (t. LIV, p. 275), on trouve une observation dans laquelle un coup d'épée reçu à la partie moyenne de la cuisse droite détermina un épanchement sanguin tellement considérable de tout le membre qu'on pensa avoir affaire à une blessure de l'artère fémorale; on en pratiqua la ligature au sommet du triangle de Scarpa : le malade succomba au bout de deux jours et l'autopsie révéla une division complète de la veine crurale et l'intégrité de l'artère correspondante.

Un autre fait des plus intéressants et dans lequel les difficultés pour arrêter l'hémorrhagie, qu'on supposait venir de la fémorale, furent très-grandes, a été exposé par Rose à la Société de médecine de Zurich le 50 décembre 1876 {Correspond. -Blatt. fur Schireizer Airzte, n° 6, p. 173, 1877) ; le résumé en est donné dans la Revue des sciences médicales en France et à l'étranger (t. X, 2 février, p. 670) : il s'agissait de la blessure de la veine fémorale profonde chez un boucher qui, en découpant de la viande, laissa glisser son couteau; l'instrument pénétra dans la cuisse droite : il existait au niveau du couturier, à A travers de doigt au-dessous du ligament de Poupart, une plaie longitudinale de 3 centimètres de long, à lèvres écartées d'un demi-centimètre et remplie par un caillot. La ligature de l'artère fémorale dans le haut de la plaie ne mit pas un terme à l'hémorrhagie qui paraissait venir de la profondeur : la blessure fut agrandie par le haut de façon à lier la fémorale à son origine ; l'écoulement sanguin ne diminua pas. Rose alors prolongea par en bas la plaie et posa une double ligature sur la fémorale profonde; l'hémorrhagie n'en continua pas moins et le pouls devint insensible. Enfin, un aide écartant en dehors avec les deux mains le triceps et le couturier, tandis qu'un autre maintenait au côté

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interne de la plaie les adducteurs et les vaisseaux cruraux superficiels, Rose parvint avec beaucoup de peine à découvrir la source de i'hémorrhagie sur la veine fémorale profonde, qui présentait dans une étendue de 4 centimètres une plaie longitudinale béante qui l'inléressait de part en part : une double ligature veineuse fut appliquée à une profondeur de 10 centimètres, guérison parfaite. Nous pensons que dans ce cas la forcipressure, avec pinces demeurant en place, aurait rendu le plus grand service et aurait épargné au cbirurgien une recberche longue et minutieuse d'un vaisseau profond dont il n'a pu pratiquer la ligature qu'au prix des difficultés les plus pénibles.

Nous connaissons deux cas dans lesquels l'bémorrhagie, que l'on supposait provenir soit de la fémorale, soit de la profonde, e'tait due à la lésion d'une perforante: le premier a été publié par 'filiaux {Bull, de thérapeutique, 50 octobre 1875) : il a trait à un homme de quarante-trois ans traité dans le service de Béhier pour un rhumatisme qui était une ostéite : on avait considéré comme un ganglion tuméfié une petite tumeur occupant la face interne de la cuisse, au niveau du tiers supérieur, et qui était un abcès froid. Le malade fut pris tout à coup, au bout de quelques jours, d'une douleur intense avec sensation de déchirement : du genou à l'arcade crurale, la cuisse prit un volume énorme, 51 centimètres de circonférence ; en même temps apparurent les symptômes propres à l'anévrysme. On crut à un anévrysme diffus consécutif résultant de la rupture d'un anévrysme spontané de l'artère fémorale ; il s'agissait de l'idcération d'une perforante par ostéite du fémur au voisinage de la ligne âpre, qui avait produit un vaste anévrysme diffus : il fut traité par l'ouverture de la poche après ligature de la fémorale immédiatement au-dessus et au-dessous. Une "angrèn.e du membre entraîna la mort en quarante-six heures.

Lé second cas est celui dans lequel Dubrueil (/oc cit., p. 586) lia la fémorale superficielle gauche pour une hémorrhagie qu'il supposait provenir soit de cette dernière, soit de la profonde, tandis qu'elle était due à la première perforante ; cet exempleest relatif à un jeune canotier hollandais qui, pendant son repas, voulant retenir un couteau près de lui échapper, rapprocha subitement les cuisses, comme dans les observations citées plus haut, de Heister et de Gosselin : blessure de la cuisse gauche, jet violent de sang. On se borna tout d'abord à faire de la compression au moyen d'un tourniquet ; le membre était énormément tuméfié par suite de la quantité de sang épanché. Dubrueil plaça sans trop de difficulté, en raison de l'intumescence des parties, une ligature sur la fémorale, vers le milieu du triangle inguinal. Dix heures après, la gangrène s'empara du membre et le malade succomba au bout de deux jours. La crurale et la profonde n'avaient pas été lésées, mais le couteau avait divisé la première perforante à son point d'émergence de la profonde et cette artère ne tenait plus que par un lambeau.

Bostetter {Gaz. méd. de Strasbourg, n° 4, 1875), à propos de quelques observations de blessures artérielles traitées par la ligature directe, en rappelle une qui a trait à notre sujet ; il s'agit d'une forte contusion de la cuisse qui donna lieu à un énorme anévrysme faux qu'on dut attribuer à une blessure de la fémorale ; une incision de la tumeur fut faite et on pratiqua la ligature de la grande anaslomotique ; c'était une plaie transversale incomplète de ce vaisseau qui avait été la cause d'hémorrhagies répétées.

Sabatier, Yelpeau, Dubrueil, citent aussi des cas dans lesquels la lésion d'arlères collatérales de la fémorale et principalement celle de la profonde donna

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le change et fit croire tout d'abord, par la quantité considérable de sang qui cii fut la conséquence immédiate, à une blessure de la crurale proprement dile.

Dans un autre cas (Soc. de chir., 17 janv. 1855) observé à l'hôpital Saiul- Louis par Gosselin sur un insurgé de juin 1848, il s'agissait d'une plaie par arme à feu de la cuisse; une hémorrhagie fournie par la plaie nécessita la ligature de la fémorale au niveau du ligament de Fallope et plus tard la ligature de l'iliaque externe : l'hémorrhagie reparut et le malade succomba ; à Y autopsie, on reconnut une lésion de l'origine de l'artère fémorale profonde, et il eût été plus convenable, sans contredit, dans ce cas, soit de découvrir le vaisseau blessé pour en pratiquer immédiatement la ligature, soit d'appliquer sur le point fournissant 1 hémorrhagie une pince hémostatique à demeure.

A. Forget, dans une de ses Revues (Cliniques (Un. méd., 1848), rapporte aussi l'exemple d'une plaie de la partie supérieure de la cuisse par un couteau qui donna lieu à une hémorrhagie abondante ; l'angle supérieur de la blessure situé à 5 ou 4 centimètres au-dessous de l'arcade crurale correspondait exactement à la partie moyenne de celle-ci, de telle sorte que l'idée d'une lésion de la fémorale se présenta tout d'abord à l'esprit. Blandin pratiqua la ligature de l'iliaque externe. Or, dans ce cas, Vautopsie révéla que l'instrument tranchant avait effleuré le côté externe de la crurale sans léser ce vaisseau et que c'était la grande artère musculaire externe de la cuisse, dont l'origine avait lieu un peu plus haut que d'habitude, qui avait été intéressée par le couteau ; cette artère, dont le volume tout à fait insolite atteignait presque celui de l'artère humérale, avait été sectionnée par l'instrument meurtrier dans les deux tiers externes environ de sa circonférence.

Le diagnostic de la rupture et de Vélongation de l'artère fémorale se fait par les accidents graves d'anévrysme diffus que ces traumatismes entraînent à' loin' suite et que nous étudierons bientôt.

La contusion de ce vaisseau ne donne lieu immédiatement à aucun phénomène et il est presque impossible de la reconnaître de prime abord ; mais ultérieurement les troubles que l'on remarque du côté de la sensibilité et de l;i température du membre, les menaces de gangrène, l'apparition d'une tumeur pulsutile au niveau du point contus, vous mettent facilement sur la voie du diagnostic de la lésion primordiale du vaisseau.

Quant -à Vulcération on ne peut la diagnostiquer que lorsqu'elle s'est terminée en établissant une libre communication entre deux gros vaisseaux du membre abdominal.

4" Tbaitemekt des traumatismes de Vartère crurale. Tout individu qui a l'artère principale de la cuisse ouverte est voué à une mort certaine (Galien). La lésion de l'artère crurale constitue, à la vérité, un traumatisme des plus graves, cependant elle est loin d'être toujours mortelle comme on le croyait autrefois, surtout si le blessé ne se trouve pas abandonné à lui-même et privé de tout secours, comme cela peut arriver sur le champ de bataille ou pour les cas de meurtre dans un lieu isolé; d'autre part, nous avons vu que l'hémostase survient quelquefois à la suite du seul fait de la syncope entraînée par l'hémorrhagie foudroyante fournie par la blessure de ce gros vaisseau.

Le premier mouvement du malade, s'il n'en est pas empêché par son état syncopal, mouvement instinctif bien naturel de conservation, est décomprimer fortement avec ses deux mains sur l'endroit de la blessure (nous en retrouvons bien des exemples dans les observations) pour entraver mécaniquement l'issue

CRURALE (Artère). CM

du sang. C'est aussi le même moyen que les personnes présentes doivent employer avant l'arrivée du chirurgien, et cette compression immédiate peut au moins momentanément agir d'une façon efficace, surtout si elle est faite audessus du point oià a porté le traumatisme, car le bout inférieur du vaisseau fournit toujours une quantité moindre de sang que l'extrémité cardiaque.

Toutefois ce moyen n'est qu'un mode de traitement provisoire et de plus il n'est pas toujours mis en usage, à cause de la fâcheuse iziipression morale dans laquelle se trouvent le blessé et les personnes présentes qui ne pensent pas, dans le trouble où elles sont, à improviser un appareil destiné à conjurer le danger immédiat ; le meilleur est le garrot que l'on fabrique séance tenante avec un lien quelconque, un mouchoir, un morceau de bois, le manche d'un couteau fermé, la poignée d'un sabre, etc.

La compression digitale exercée sur l'artère fémorale à distance peut, selon C.-O. Weber [Pithau. BïllrotKs Chirurgie, \ , s. 175, 1865), rendre service dans le cas d'hémorrhagies des artères fémorale et iliaque externe; cependant E. Rose la regarde, même étant employée seulement à titre de moyen hémostatique provisoire, comme absolument insuffisante ; le meilleur moyen que l'on ait d'arrêter temporairement l'hémoriiiagie est la compression directe pratiquée avec le doigt placé dans la plaie ; on peut encore exercer une compression longitudinale sur la crurale au point blessé, au moyen d'un rouleau que l'on place parallèlement au tiajet artériel et que l'on maintient avec un lien serré.

Règle générale, le chirurgien ne doit ])as temporiser ; s'il agit ainsi, c'est plas qu'une imprudence qu'il commet, c'est une faute grave : Laugier {Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., art. Cuisse, p. 470) avoue s'en être rendu involontairement coupable et dit que cette faute {temporisation) ne peut être commise que dans le cas où, l'hémorrhagie étant arrêtée depuis quelques jours, ou conçoit l'espoir d'une suspension définitive dans l'idée qu'un anévrysme faux couséculif se formera, et qu'il pourra être guéri par la compression ou seulement la ligature du bout supérieur, par la méthode d'Anel; « mais, ajoute ce professeur, c'est le plus souvent une illusion, et voici ce qui arrive : déjà le blessé a été affaibli par une ou plusieurs hémorrhagies primitives, on a été obligé de le tenir à un régime plus ou moins sévère, peu capable de lui rendre des forces, circonstance que d'ailleurs on redoute. L'arrêt du sang persistant et quelquefois l'infiltration sanguine étant modérée, on continue à espérer, lorsque tout à coup, dans un moment où le chirurgien est absent, où toute autre personne assez instruite et assez résolue n'est pas à proximité du malade, l'hémorrhagie reparaît et, sans qu'elle soit très-abondante, elle suffit pour faire périr le blessé qui, déjà affaibli, est hors d'état de supporter une perte de sang relativement minime et qui, au moment de l'accident, eût à peine causé quelque dépression du pouls. »

La CoMpnEssioN peut-elle être employée à titre de moyen hémostatique définitif d^ns les blessures de la crurale siégeant soit en bas, soit au niveau de la partie moyenne? non, d'une façon générale : Velpeau dit cependant que chez un homme dont le vaisseau avait été coupé par un couteau on put faire cesser d'une façon définitive l'hémorrhagie en fléchissant fortement la cuisse sur le bassin et en la maintenant fortement serrée contre la paroi abdominale pendant plusieurs jours consécutifs : la flexion, en pareil cas, est un mode de compression auquel nous ne saurions conseiller d'avoir recours, car il est bien trop aléatoire et expose trop au renouvellement de l'écoulement sanguin ; non-seulement ce moyen est infidèle et dangereux, mais il est très-incommode et très-

DICT. ENC. XXIIl. 41

iG/fS» CRURALE (Arïî.;re).

fatigant, eu égard à la position prolongée que l'on est obligé de donner au membre abdominal : dans l'exemple cité par Velpeau, le résultat définitif fut un anévrysme artérioso-veineux, sans tumeur autre qu'une dilatation de quelques pouces de la sapliène, devenue dans cette longueur grosse comme le doigt.

Nous trouvons dans le Journal de médecine, chirurgie, pharmacie, etc.. par M. A. Roux, t. XLIII, juillet 1774, une observation fovi curieuse de succès de la compression médiate indirecte de la fémorale pour un cas de blessure grave de ce vaisseau, elle est intitulée : Observ. sur l'ouverture d'une artère guérie sans ligature, par M, Jussy, lieutenant de M. le premier chirurgien du roi au collège de chirurgie de Besançon, professeur des opérations au même collège et chirurgien de l'Hôtel-Dieu de la même ville. II s'agit, dans cet exemple, d'un garçon de dix-sept ans qui reçut un coup de couteau à la partie moyenne et interne de la cuisse droite ; le chirurgien arrivé presque aussitôt embrassa la cuisse avec ses deux muins et plaça ses deux pouces au-dessus de la plaie sur le trajet de l'artère; puis il procéda, sans attendre plus longtemps, à arrêter définitivement l'effusion du sang : il plaça sur le trajet du vaisseau une compresse de huit à dix doubles : elle était large d'environ deux pouces et longue de cinq, par-dessus une circulaire ; il appliqua dessus l'ancien tourniquet connu sous le nom de Morel (c'est le garrot) qu'il fit tenir par un aide, et dès qu'il fut maître du sang il examina la plaie : elle avait au moins un pouce de largeur et coupait transversalement le muscle couturier. L'artère était ouverte à l'endroit où elle traverse l'anneau. Ce chirurgien rejeta la ligature qu'il regardait connue beaucoup trop dangereuse et employa une compression définitive; pour cela, il fit étendre et élever la jambe, le tourniquet toujours bien en place, puis il appliqua un espèce de bandage unissant, fait de linges blancs et très-secs ; c'étaient des compresses cii'culaires placées depuis le tourniquet jusqu'au bord supérieur de la plaie ; elles n'étaient point trop serrées, de peur d'accidents ; il plaça également depuis le genou des compresses faisant l'oftice de bandage unissant et contentif en tenant rapprochés les bords de la plaie, surtout le fond, et modérant l'action des muscles fléchisseurs de la jambe ; la pelote du tourniquet ne portant que sur l'artère ; le pied et la jambe furent couverts de compresses trempées dans du vin aromatique mêlé d'un quart d'eau-de-vie. Ensuite le pauvre malade, qui avait déjà perdu plus de trois chopines de sang et dont la figure était cadavérique, fut saigné deux fois ce même jour ! ^uis le lendemain il Xafut encore deux fois! et pendant les neuf premiers jours on lui fit observer la diète la plus absolue! il ne prit que quelques bouillons clairs, de la limonade et du sirop de vinaigre! Voilà un malade, à notre avis, qui avait une force de résistance surprenante, il est vrai qu'il était âgé de dix-sept ans. Le dixième jour l'appareil fut enlevé, le tourniquet ôté, et il n'y eut pas d'effusion de sang. La plus grande attention de ce chirurgien pendant tout le tiaitement a été de maintenir par son appareil et par la situation de la partie les muscles extérieurs de la jambe dans leur plus fort raccourcissement et les fléchisseurs dans leur plus grande extension ; ce qui, joint à leur immobilité, à la compression graduée simplement locale et non circulaire, a procuré la réunion de l'artère sans aucune ligature et sans le secours d'aucun astringent.

Cette compression avait également réussi au point de vue de l'hémostase défiuitive, bien longtemps auparavant, en 1716, entre les mains de fiouey, cité par Broca {Traité des anévrysmes, 1S56, p. 658) et qui publia à P.ouen, dans un ouvrage intitulé: « La véritable chirurgie établie sur r expérience et la raison,

CHU RALE (AiiTKiw:), 645 ■

p. 228 », l'Observation d'une playe à l'artère crurale par coup de canif chez un garçon armurier de cette ville de Rouen ; pour faire cette compression, de Gouey ne trouva pas de moyen plus court que de prendre une lizière qui servait de jarretière au blessé, et de lui faire au-dessus de la playe une forte ligature serrée par le tourniquet de manière que le sang cessa de couler. On appliqua sur la plaie des compresses graduées et trempées dans une liqueur stiptique composée de deux onces de fort vinaigre, d'un gros de safran de mars, d'autant de colcotar et d'îine once de poudre de vesse de loup ; par-dessus ce mélange informe on appliqua un bandage convenable et on laissa le tourniquet (garrot) sans le desserrer l'espace de cinq à six heures; après quoi on le desserra de la moitié en laissant seulement au sang la liberté de circuler faiblement.

Le lendemain, le tourniquet fut enlevé, mais les compresses furent laissées jusqu'au dixième jour, époque où la guérison était complète.

Broca dit encore que plusieurs années après l'observation précédente la compression indirecte et permanente de la fémorale fut employée par Heister dans un cas de plaie de ce vaisseau : elle occupait le tiers inférieur de l'artère crurale. Une compression directe fut exercée au niveau de la plaie à l'aide dune pelote et wie compression indirecte fut appliquée sur l'artère au pli de l'aine à l'aide du tourniquet (Reinig, Dissert, innug. de arterice cruralis vulnere féliciter sanato. Ilelmstadt, 1741) ; le malade fut averti de resserrer luimême son tourniquet, si l'hémorrhagie reparaissait, de le relâcher au contraiîe, si la douleur devenait trop vive. La guérison fut ainsi obtenue assez promptement et il ne se forma pas de tumeur anévrysmale.

Malgré les quelques observations que l'on peut recueillir dans les auteurs, et qui sont en faveur de la compression employée comme moyen hémostatique défmilif dans les blessures de la crurale, nous ne le considérons que comme provisoire, et à ce titre il est excellent; mais nous pensons qu'il serait trop imprudent de s'en tenir uniquement à ce moyen la plupart du temps, parce qu'on ne peut pas toujours compter sur lui d'une façon absolue. La compression constitue toutefois une méthode indispensable et adjuvante des moyens suivants qu'il nous reste à examiner.

Nous avons vu que, dans un cas de plaie simultanée de l'artère et de la veine fémorales au tiers supérieur, la forcipressure a donné un excellent résultat (Péan) ; seulement, les deux pinces appliquées l'une au-dessus de la division artérielle, l'autre au-dessous de celle de la veine, ont été insuffisantes et il a fallu en venir en définitive à la forcipressure totale des deux extrémités des vaisseaux en appliquant deux autres pinces à la fois sur l'artère fémorale, audessus et au-dessous de la division ; c'est en effet ce dernier moyen qu'on devra employer immédiatement, car l'artère, par le bout inférieur, fournit toujours, soit sur-le-champ, soit quelque temps après, un écoulement de sang plus ou moins considérable, écoulement dont il faut prévenir l'arrivée, car il contribuerait à affaiblir beaucoup le blessé et lui serait très-préjudiciable.

La Torsion peut également être employée, avec avantage, surtout dans les cas où le vaisseau fémoral a été complètement divisé ; on la pratique alors, sur chacun des bouts, de la manière indiquée par Tillaux et que nous rappellerons plus loin. Si la section de l'artère est incomplète et qu'on veuille mettre en usage ce procédé, il faut achever la division du vaisseau et tordre successivement chacun des bouts, ce qui complique un peu la situation et nous la ferait rejeter en

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pareil cas. Eulin, si l'arlère est déchirée et mâchée, la torsion nous semble difficilement praticable et il vaut mieux avoir recours à la ligalure.

La Ligature, pour les blessures de l'artère fémorale, est certainement dans la plupart des cas le moyen le plus sûr, mettant le malade à l'abri des hémorrhagics consécutives, et cependant dans combien de cas n'a-t-elle pas été suffisante! Dans un exemple que Hermann Schmidt rapporte dans son mémoire (loco citât., et Revue de G. Hayem, t. X, l^fasc, p. 503), le chirurgien a poussé la hardiesse jusqu'à aller lier l'aorte abdominale : il s'agissait d'un blessé ayant une fracture du fémur au tiers supérieur et chez lequel la ligature fut pratiquée sept jours après pour une hémorrhagie par la plaie : un fil fut appliqué sur le vaisseau au-dessus de sa division et un second immédiatement au-dessous de l'artère (émorale profonde. Huit jours après, nouvelle hémorrhagie; on fait la ligature de V iliaque primitive: l'écoulement ne s'arrête pas. Le chirurgien, croyant avoir placé son fil sur l'iliaque externe, remonte jusqu'à ce qu'il rencontre une division artérielle et lie tranquillement le vais. seau commun qui se trouva être l'aorte abdominale ! Le membre énormément gonflé resta complètement froid. Mort vingt-six heures après la dernière opération.

La ligature à dislance doit encore ici, comme dans la plupart des blessures artérielles, céder le pas à la ligature des deux bouts du vaisseau dans la plaie, et elle ne doit être considérée que comme un pis aller : on ne l'emploiera que si on ne réussissait pas à lier les deux bouts de l'artère au fond de la solution de continuité ; ce n'est pas à dire cependant que celte dernière n'offre pas dans son exécution de grandes difficultés et mette complètement le malade à l'abri de tout danger, surtout si l'opération a lieu tout à fait à la partie supérieure. Le Dentu la regarde comme très-ardue et très-grave (Soc. de chirurgie, H septembre 1878); il a eu à donner des soins à un individu qui avait eu l'artère fémorale coupée au-dessous de l'arcade crurale ; il commença par faire de la compression, mais le soir il lui fallait intervenir et faire la ligature des deux bouts de l'artère. Son blessé fut pris d'infection putride et mourut malgré l'amputation de la cuisse. E. Soulé a cependant lié les deux bouts du vaisseau sans trop de difficultés pour un cas où l'artère fémorale était blessée dans l'anneau de l'adducteur (Soc. de chir., 12 mai 1858, t. YIU, p. 481).

En ne pratiquant pas immédiatement la ligature des deux bouts et en temporisant, non-seulement on expose le malade à de nouvelles hémorrhagies, mais encore on le rend moins apte à supporter ultérieurement une nouvelle ligature rendue indispensable par des écoulements sanguins répétés ; c'est ce qui est arrivé dans un cas cité par Fleury {rapport de Marjolin, Soc. chirurgie, 50 décembre 1857); ce chirurgien avait soigné un homme qui s'était ouvert la crurale avec un couteau ; on avait eu d'abord recours à des tamponnements répétés et à des cautérisations avec le fer rouge sans pouvoir se rendre maître de l'hémorrhagie ; lorsque Fleury vit le malade, il y avait deux mois que l'accident avait eu lieu. La ligature fut faite par le procédé de Scarpa et sembla avon- d'abord un plein succès; puis au bout de dix jours le blessé, qui était un homme fort, âgé de quarante-cinq ans, succomba à l'infection purulente ; évidemment ce malaile se trouvait dans les mêmes conditions que ceux, dont parle Gosselin, qui, par le fait même d'écoidemenls sanguins réitérés pendant longtemps, se trouvent beaucoup plus prédisposés à la pyohémie.

Quoi qu'il en soit, nous le répétons, dans une blessure quelconque de l'artère

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fémorale, il faut le plus tôt possible assurer l'hémostase définitive, et c'est par la ligature des deux bouts du vaisseau divisé, dans la plaie elle-même, qu'on a le plus de chance d'obtenir un bon résultat.

E. Rose donne à cet égard quelques préceptes très-judicieux {Des plaies par instruments piquants des vaisseaux fémoraux et du traitement quil convient de leur appliquer, in Sammlung klinischer Vortraege, n" 92, 1875, et Revue de G. Hayem, t. VIII, l'' février, n° 15, 15 juillet 1876, p. 347): ce chirurgien conseille de chercher les deux bouts en plaçant l'index gauche dans la plaie, en arrêtant par ce moyen l'écoulement sanguin et en déplaçant lentement le doigt jusqu'à ce que le jet artériel annonce que l'extrémité supérieure du vaisseau vient d'être laissée libre ; on la lie et on recherclie ensuite de la même façon le bout supérieur. Pour se convaincre que c'est bien l'artère qu'il saisit, E. Rose a coutume, avant de faire la ligature, d'introduire un stylet dans la lumière du vaisseau.

De plus, pour être bien siàr qu'il n'existe pas, entre les deux ligatures, de collatérale importante qui pourrait ramener une nouvelle hémorrhagie, ce chirurgien extirpe la partie de l'artère comprise entre les deux nœuds, et l'examine attentivement ; si ce tronçon artériel donne naissance à une collatérale, il la cherche et la lie; l'extirpation de la plaie artérielle permet en outre de s'assurer que les ligatures portent au-dessus et au-dessous de la solution de continuité que l'on doit retrouver en entier sur la portion extirpée du vaisseau. Rose dit, en outre, que la suppuration et le gonllement inflammatoire iiecontreindiquent nullement la ligature double dans la plaie en cas d'hémonhagie, et il se montre, à juste titre, adversaire déterminé de la ligature à distance qu'il rejette absolument même dans les cas d'hémorrliagies en nappe ; ces dernières, suivant lui, cèdent toujours aux tamponnements.

Dans les blessures par armes à feu, la même conduite est à suivre et on doit encore lier les deux bouts du vaisseau dans la plaie , pour ce genre de lésions, il semble que la gangrène, accident si redoutable et assez fréquent à la suite de la ligature de la fémorale, soit encore plus à craindre que dans d'autres circonstances où il y a également lésion du vaisseau principal ; c'est ainsi que dans le Rapport au Conseil de la SociéLé française de secours aux blessés, de Chenu, 1874, on trouve plusieurs faits de cette nature ; Reeb dit qu'un soldat, blessé à la partie moyenne et interne de la cuisse par un éclat d'obus qui divisa le couturier et l'artère fémorale, fut pris d'héraorrhagie qui nécessita la ligature de la plaie ; une gangrène rapide du membre entraîna la mort deux jours après (Chenu, p. 420> t. I) ; chez un autre blessé de Poucet (Clienu, p. 425, t. I) un éclat d'obus emporta une grande partie des chairs à la partie antérieure et moyenne de la cuisse, coupant nerf et artère ; la ligature de la fémorale fut faite dans la plaie sur les deux bouts divisés, la veine était aussi coupée. La jambe, froide au début, parut se réchauffer pendant les premiers jours, mais, six jours après la ligature, la gangrène envahit la plaie elle-même et, remontant rapidement à la racine du membre, entraîna la mort du malade.

Lorsque la plaie artérielle siège très-haut dans Vaine, la ligature des deux bouts de la fémorale devient chose bien difficile en liaison du gonflement produit par l'épanchement considérable dans les tissus de cette région et en raison de l'espace limité dans lequel, gêné par la paroi abdominale, on est obligé d'agir ; doit-on, en pareil cas, avoir recours à la ligature de l' artère iliaque externe, ou s'en tenir à une compression méthodique longtemps soutenue du vaisseau?

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, Dans l'observation de Blandin rapportée par Â. Forget dans l'une de ses Revues àeVUnion médicale (1848), une plaie de la partie supérieure de la cuisse, que l'on crut, à cause de son siège et de sa direction, avoir intéressé l'artère fémorale, fut traitée par la ligature de l'artère iliaque externe, en raison d'une lîémorrhagie qui s'était reproduite le huitième jour. Une phlébite fut suivie de mort neuf jours après l'opération : nous devons faire remarquer dans cet exemple (et cela a une très-grande importance) que le jour de l'entrée du malade à THôtel-Dieu et presque immédiatement après l'accident (coup de couteau donné par une fille publique) un tourniquet avait été' appliqué au pli de laine et avait suspendu complètement l'hémorrhagie ; le lendemain le tourniquet fut relâché et le surlendemain enlevé tout à fait; six jours après, hémorrhagie foudroyante, et c'est alors que Blandin fait la ligature de l'iliaque externe.

Forget, dans les considérations dont il fait suivre l'exposé de ce fait intéressant, se demande si la soustraction du tourniquet compresseur appliqué au moment de l'entrée du malade n'a pas été trop prématurée : pour nous, k chose nous semble de toute évidence et la faute commise indiscutable. En 'Voyant l'hémorrhagie, suspendue pendant huit jours, ne se reproduire qu'avec le retour des forces du blessé et l'énergie nouvelle des contractions du cœur déterminant une impulsion de la colonne sanguine qui a dû agir plus fortement sur le caillot obturateur développé à l'intérieur de l'artère lésée, il est permis -de supposer et d'être même persuadé que, si le compresseur avait été maintenu sur la région inguinale tout le temps nécessaire à la solidification et à l'organisation de ce caillot, le retour de l'hémorrhagie eût pu être prévenu, et qu'une guérison durable eût été sans doute obtenue.

Dans le cas de blessures artérielles siégeant trop haut dans l'aine pour pouvoir songer à lier la fémorale d'une façon efficace, si la compression^ qu'il faut sur-le-champ employer pour parer aux accidents immédiats, a eu le bonheur de suspendre l'écoulement sanguin, on devra toujours, à notre avis et sauf indications spéciales, la continuer pendant un temps extrêmement long, au lieu de recourir à la ligature de l'iliaque exlerne, et ne se décider à cette dernière opération que si l'hémorrhagie se reproduit : le tourniquet sera maintenu et surveillé et on ne l'enlèvera sous aucun prétexte. En effet, l'acalmiequi se produit pendant les premiers jours, où le blessé se trouve dans un état d'affaiblissement et de prostration complète, ne doit pas inspirer au chirurgien une fausse sécurité, et on continuera à agir comme si le danger était imminent.

On voit, dans certains exemples où l'on a pratiqué la ligature des deux bouts de Fartère dans la plaie, l'hémorrhagie se reproduire et entraîner de graves accidents ; au lieu de lier alors le vaisseau au-dessus et d'aller même jusqu'à l'artère iliaque externe, sans réussir à entraver l'écoulement sanguin, on agira ainsi : ou bien on emploiera la forcipressure , ou bien on débridera sur .l'endroit même de l'hémorrhagie pour pratiquer la ligature des deux bouts du vaisseau divisé; c'est qu'en effet, dans ces cas, ce n'est plus l'artère principale qui donne en général, c'est une collatérale importante, l'artère fémorale profonde, la grande musculaire qui a pris naissance très-haut, une perforante, etc. Nous avons vu déjà que dans l'exemple cité par Gosselin (Soc. de chirur., 17 janvier 1855) et tiré de la pratique de ce professeur, une hémorrhagie fournie par la plaie de la cuisse chez un insurgé de juin 1848 nécessita la ligature de la fémorale au niveau du ligament de Fallope et plus tard celle de l'iliaque externe : l'hémorrhagie reparut et le malade succomba; kïautopsiey

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^n reconnut une lésion de Vorlgine de V artère fémorale profonde : il eût été évidemment beaucoup plus rationnel et plus efficace de chercher à découvrir ce vaisseau blessé, après avoir agrandi suffisamment la plaie, pour apposef immédiatement une ligature sur les deux bouts.

L'observation de Houx reproduite par L. J. Sanson (Thèse de concours, 1836), ■qui a trait à une blessure de ce genre, prouve que c'est là la meilleure conduite à tenir, et c'est elle que nous conseillons au premier litre : dans ce cas, l'opération n'est plus réglée et l'on doit combiner, pour arriver plus facilement sur le lieu même de l'hémorrliagie, les incisions veiticales et transversales : si besoin est, on coupe hai'diment en travers un certain nombre de masses musculaires pour découvrir le vaisseau lésé.

Miclion, cité parMesnet (Th. inaug.. ISS^) et par Gosselin (Soc. chir., 1855),, a même pratiqué pour se rendre maître de l'hémorrhagie une opération mixte intermédiaire entre la recherche simple des deux bouts du vaisseau et l'amputation dont nous allons parler : il s'agissait de la lésion des branches delà fémorale profonde dans leurs anastomoses avec celles de l'hypogastrique : la compression et la ligature de la fémorale furent insuffisantes pour entraver l'hémorrhagie, et il fallait opter entre la ligature de l'artère iliaque externe ou la ligature du vaisseau lésé dans la plaie. Miclion, se décidant pour cette dernière opération, pratiqua alors un large lambeau interne, absolument comme s'il voulait faire la désarticulation de la cuisse : grâce à ce lambeau, il mit à nu tous les orifices béants des artères coupées, les lia successivement et guérit sou malade. Le beau résultat obtenu par notre maître prouve une fois de plus le bon sens pratique qui ne cessait de l'animer dans toutes ses tentatives chirurgicales, et nous ne pouvons que le louer d'avoir agi de la sorte, mais aujourd'hui que nous possédons des moyens d'hémostase plus prompts, plus sûrs et plus ■efficaces, je crois que, sans avoir recours à un procédé aussi radical et à un débridement aussi considérable, on pourrait, grâce à la forcipressure et à de larges incisions, arriver sur le vaisseau et en lier les deux bouts, c'est au moins lia pratique que, pour notre part, nous n'hésiterions pas à mettre en usage en pareille occurrence.

Enfin l'hémorrhagie peut continuer malgré tous les efforts tentés, malgré toutes les ligatures faites soit dans la plaie, soit sur la continuité des vaisseaux à des intervalles très-rapprochés, et menacer les jours du malade à bien courte échéance. L'amputatiOiN est la seule chance de salut, mais bien minime, à notre avis, puisqu'elle est pratiquée sur un malade épuisé par des hémorrhagies répétées, qui a perdu toute force de résistance et qui, s'il ne meurt pas dans les quelques heures qui suivent l'opération, est beaucoup plus prédisposé à succomber au bout de peu de temps, soit à la résorption putride, soit plutôt aux accidents de la pyohémie.

C'est en effet ce qui est arrivé chez le malade de Fleury dont Marjolin a lu l'observation très-intéressante à la séance de la Société de chirurgie (30 décembre 1857) et dont voici le résumé : un homme de trente-huit ans, coupant de l'osier, s'enfonce son couteau à la partie interne et moyenne de la cuisse droite : le sang sort en si grande abondance que le blessé tombe et perd connaissance. C'est probablement cet état syncopal qui le sauva d'une mort immédiate : aucun traitement n'ayant été fait, le membre devint très-douloureux et très-tuméfié €t au bout de neuf jours on constata à la partie antéro-externe de la cuisse une tumeur très-volumineuse (anévrysme faux primitif) s'étendant du genou jusqu'à

648 CUURAl-E (Artère).

envi l'on 6 ou 7 travers de doigt de l'arcade crurale : peau violacée, léuitente au toucher, indolente, mouvements d'expansion obscurs, bruit de souffle trèsprononcé, crampes et douleurs très-vives dans la jambe, visage pâle, pouls très-faible : un commencement d'ulcération à la périphérie de la plaie indique l'imminence d'une hémorrhagie annoncée par un suintement sanguinolent et force à prendre un parti décisif. Fleury se décide pour la ligature pur le procédé de Scarpa : il rencontre des difficultés insurmontables qui ne pouvaient être prévues. Comme il n'existait qu'un intervalle très-limité entre la lumeur et le ligament de Fallope, le chirurgien ne put se reconnaître au milieu des tissus divisés dont les rapports étaient considérablement .modifiés par la tuméfaction du membre : la poche se rompit, des caillots de sang volumineux furent expulsés, puis du sang artériel s'échappa en telle quantité qu'à chaque instant une syncope dont les conséquences les plus graves pouvaient être la suite semblait imminente; compression de l'artère crurale sur le corps du pubis, lai'ge ouverture de la tumeur dont la cavité est vidée de ses caillots sanguins ; mais la source de l'hémorrhagie ne pouvant être reconnue (il est bien fâcheux qu'on n'ait pas songé à la forcipressure, mais elle n'était guère employée à cette époque), Fleury craignit que des recherches plus longues ne fussent fatales au malade et se décida à amputer la cuisse : l'examen du membre malade fit voir qu'à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs l'artère fémorale avait été largement ouverte et percée de part en part dans le sens de sa longueur ; deux frissons le quatrième jour, état fébrile, mort sept jours après l'opéiation, lésions viscérales, de la pyohémie.

Cheever (David) [the Boston M éd. and Surg. Journal, nov. 1874, p. 509), après avoir fait un essai infructueux de la ligature de la fémorale dans la plaie (garçon de seize ans), pratiqua celle de l'iliaque externe; la gangrène du pied et de la moitié inférieure de la jambe s'ensuivit et il y eut amputation spontanée : il suffit de sectionner les os en passant la scie par la ligne de séparation des parties molles : accidents inflammatoires consécutifs, amputation au-dessus du genou. Guérison, durée totale de cinq mois.

D'autres fois, c'est dans les cas de grands traumalismes du membre, coups de feu ou autres causes ayant produit la lésion de l'artère crurale ou d'une de ses grosses branches, en même temps qu'une fracture comminutive très-grave du fémur, qu'on a recours à l'amputation du membre, et cela encore dans de bien mauvaises conditions : Reeb l'a pratiquée en 1870, pendant la guerre francoprussienne, chez un soldat blessé par un éclat d'obus qui lui fractura Texlrémité inférieure du fémur en déchirant les parties molles. A son arrivée à l'hôpital militaire de Strasbourg (neuf heures du matin) le blessé était inondé de sang, et Tachard fil immédiatement la ligature de la fémorale dans la plaie: l'hémorrhagie, un moment suspendue, ne tarda pas à se reproduire par les branches de la fémorale profonde et elle fut assez abondante pour traverser en quelques instants le matelas et la paillasse sur lesquels il était couché : l'amputation de la cuisse est faite à une heure de l'après-midi par la méthode circulaire: mort le même jour (Chenu, J. C, loc. cit., t. 1", p. 424, 1874).

Cette question d'amputation ou de conservation dans les cas de fractures de la cuisse, compliquées de lésion de la crurale, a été diversement interprétée par les chirurgiens ; on en trouve un exposé bien détaillé dans la thèse de Poinsot, 1873 : ainsi Crocq range parmi les cas d'amputation immédiate ceux où

CRURALE (Artère). 649

l'artère humérale ou crurale est ouverte supérieuremeut [Traitement des fractures des membres, p. 417).

l)idiot [BuUetin médico-chir. de ï expédition de Cochinchine. Paris, 1861) pose aussi en principe que, quand la lésion de l'artère fémorale complique une fracture du fémur, il y a indication d'amputation, etc.

Ce sont là des exagérations, comme le dit judicieusement Poinsot, dont les nombreux cas de guérison obtenus dans de semblables circonstances doivent faire justice : Verneuil, Giraldès (Soc. de chir., p. o38-o39, 1870), défendent hardiment la conservation après hémostase artérielle ; Bœckel [Gaz. méd. de Strasbourg, 15 mai 1871) présente à la Société de médecine de Strasbourg un mémoire dans lequel il donne plusieurs observations de fractures compliquées de lésions artérielles et où il conclut sagement que le mode d'action des projectiles de guerre rend obligatoire la ligature des deux bouts du vaisseau. Hergott (Gaz. méd. de Strasbourg, n° 25, 1870) est opposé à cette manière de voir e( penche plutôt du côté de l'amputation.

D'autre part Legouest, effrayé de la désarticulation coxo-fémorale, conseille pour les hémorrhagies de cette nature, compliquant les fractures du tiers supérieur du fémur, d'essayer de s'en rendre maître pour attendre un moment plus opportun, et le fait de Gerdy (Larrey, th. de concours, 1855, p. 40) de fracture du col fémoral par coup de feu avec lésion de la crurale, terminé favorablement après la ligature du vaisseau, est un bel exemple de guérison qui vient à l'appui des tentatives de conservation en pareil cas, au lieu de recourir à l'amputation immédiate. Poinsot {loc. cit., p. 318 et 319) se montre également opposé à la pratique adoptée par un grand nombre de chirurgiens, qui admettent en principe l'amputation immédiate, quand les gros troncs vasculaires et nerveux ont été détruits, surtout pour la cuisse. Pour lui, dans le cas de fracture de cuisse compliquée de blessure de la crurale, que l'hémorrhagie soit primitive ou secondaire, il faut tenter la conservation, en se bornant à pratiquer la ligature du gros vaisseau.

Dans le fait de Joessel [Gaz. méd. de Strasbourg, 1871, Rapport lu à la Société de médecine, 2 mars 1871) relaté par Poinsot, il y eut hémorrbagie secondaire chez le blessé atteint de fracture comminutive de l'extrémité supérieure de la cuisse gauche avec nombreuses esquilles : on pratiqua la ligature de la fémorale : la mort survint au bout de six jours par infection purulente, il est vi'ai, mais sans que l'hémorrhagie se soit renouvelée et sans qu'aucun accident se soit déclaré du côté de la cuisse. Ce dernier chirurgien dit même que, si les tuniques sont devenues friables, on peut toujours faire une seconde ligature au-dessus : c'est la même conduite que l'on suivit dans le fait de Jailliot cité plus haut. La thérapeutique de la contusion de l'artère fémorale est toute d'expectation, néanmoins le chirurgien doit surveiller attentivement le malade surtout au point de vue de la survenance possible d'un anévrysme faux primitif ou faux consécutif. Il s'inquiétera sans cesse de la circulation du membre, de sa température et de sa sensibilité, et cherchera, s'il voit s'accentuer un ralentissement de cette circulation, à ranimer celte dernière par tous les moyens qu'il a à sa disposition. Quant à la ruptdre traumatique, il est des cas oià l'on peut avoir recours immédiatement à la ligature des deux bouts, comme dans l'observation de Bowring publiée dans the British Med. Journ., mars 1875, p. 319. Il s'agissait d'un bouilleur de trente ans qui, en faisant un violent effort pour pousser une voiture, ressentit un claquement dans l'aine gauche. Il survint une petite tumeur

650 CRUUALE (Artère).

pulsatile et douloureuse, le malade n'en continua pas moins son travail pendant quelques jours. Au bout d'une quinzaine, la tumeur avait le volume des deux poings, mais elle n'était plus pulsatile et n'était le siège d'aucun bruit : les pulsations artérielles n'étaient plus perceptibles dans le membre inférieur gauche, qui était œdématié. Le chirurgien incisa la tumeur, fit l'extraction des caillols et pratiqua la ligature des deux bouts, qui étaient distants d'un pouce. Il y eut guérison sans accident. Coates dans h Lancette anglaise de 1877 rapporte également un exemple de guérison de ligature des deux bouts de l'artère dans la plaie pour un anévrysme traumatique diffus de la fémorale.

Voici les principales conclusions auxquelles nous nous arrêtons, d'après tout ce qui précède, relativement à la conduite à tenir dans les blessures de l'artère fémorale :

1° En thèse générale, le chirurgien ne doit pas temporiser et s'en rapporter aux seuls efforts de la nature pour suspendre l'hémorrhagie, bien que cet arrêt ait lieu parfois, quoique rarement d'une façon spontanée ;

2" Immédiatement comprimer directement sur la plaie et au-dessus. Le garrot est un excellent moyen provisoire pour combattre l'écoulement sanguin;

3" La forcipressure et la ligature des deux bouts dans la plaie constituent les deux moyens par excellence pour entraver l'hémorrhagie d'une façon définitive. Toutefois, ils sont d'un maniement parfois très-dilficile ;

4° Si lu plaie siège tout à fait en haut, ces deux moyens ont i^rande chance d'échouer, et la meilleure conduite à tenir est d'établir la compression permanente à l'aide d'un tourniquet appliqué dans l'aine et laissé très -longtemps, car la ligature de l'iliaque externe est mauvaise et ne réussit même pas toujours à conjurer l'hémorrhagie ;

5» Si la plaie siège plus bas, employer la compression comme moyen adjuvant et vous permettant de faire la ligature des deux bouts, qui est la véritable méthode de choix ;

6° Ne faire la ligature à distance que si on ne réussit pas, même en pratiquant des incisions multiples de débridement, à trouver les deux extrémités du vaisseau lésé;

7° L'amputation et la désarticulation ne nous semblent pas indiquées, même dans les cas où la lésion artérielle s'accompagne de fracture grave du squelette.

Gillette.

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CRURALE (Artère). 651

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0,V2 CRURALE (Aktêre).

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B. Dénudation de l'artère crurale. 11 n'existe guère, eii ce qui coiicenie la dénuclaliolule l'artère fémorale, que des faits publiés cà et là dans les journaux; aucun travail d'ensemble n'a e'té e'crit sur ce sujet : cependant Delbarre, dans sa thèse courte, mais très-substantielle, sur la dénudation des artères (1870), en a recueilli un assez grand nombre d'exemples : c'est même cette monographie, à laquelle nous ferons de larges emprunts, qui nous a donné l'idée de consacrer quelques pages à ce sujet de pathologie qui, jusqu'à présent, n'a été traité à fond nulle part.

Variétés, causes de la dénudation de la fémorale. Le mot de dénudation n'a pas besoin d'être défini : il se comprend de lui-même et nous n'y insisterons pas. L'artère fémorale peut être dénudée à des degrés différents.

Tantôt elle est mise à nu sans que la gaine celluleuse soit intéressée.

Tantôt elle se trouve /)?7'î;ee de cette gaine dans une étendue variable, comme eela airive pour la ligature de ce vaisseau ; enfin dans les deux degrés ultimes il peut y avoir lésion, destruction partielle de la paroi ou destruction totale d'un segment de l'artère, ces deux derniers degrés rentrent dans l'étude de la contusion exirême ou l'escharification de la crurale.

Cette division était importante à établir en commençant, car elle rend aussi bien compte de la survenance d'accidents très-sérieux capables même d'entraîner rapidement la mort que de la possibilité d'une prompte cicatrisation, sans que la dénudation ait contribué à ajouter à la plaie ou affection antérieure un nouvel

CRURALE (Artère). 655

élément de gravité, comme on aurait été en droit de le supposer tout d'abord.

Les causes de la dénudation de la fémorale sont multiples et peuvent se ranger dans les deux groupes suivants : 1" affections inflammatoires ou néoplasiques; 2° affections traumatiques.

Premier CROUPE. Phlecimon diffus, abcès par congestion. La fémorale peut être dénudée par une suppuration soit aiguë, soit chronique, se produisant au niveau de la région inguinale ou sur le trajet ultérieur du vaisseau, cependant un fait d'obseivation, je dirais presque normale, est le peu de gravité de cet accident; très-rarement le vaisseau participe à l'inflammation au centre de laquelle il se trouve situé, car c'est bien exceptionnellement qu'on le voit s'enflammer lui-même, se ramollir et s'ulcérer ; nous n'en connaissons pas d'exemple, bien que nous ne doutions pas qu'il en existe très-certainement dans la science.

A cet égard, l'artère fémorale ne s'écarte donc pas de la loi commune que notre maître Nélaton a si bien énoncée, à savoir que le séjour prolongé d'une artère au milieu du pus ne rend pas, comme on le croyait jadis, les parois du vaisseau plus friables, ce qui faisait craindre à tort pour la solidité d'une ligature placée sur le vaisseau. Ce n'est pas à dire qu'on ne trouve des exemples d'ouverture spontanée d'artères par le contact prolongé du pus. Dans les journaux anglais, dans les bulletins de la Société de chirurgie sont publiés divers exemples deces sortes d'altérations suivies de perforation pour la carotide, la linguale, la cubitale, la radiale, etc., principalement dans le casd'abcès consécutifàla scarlatine et toujours chez des malades laissant fort à désirer au point de vue de la santé générale ; mais nous ne relevons pas d'exemple se rai lâchant particulièrement à l'artère crurale, bien que la chose nous paraisse très-possible, puisque les bulletins de la Société anatomique renferment des faits attribués à Leudet, Giraldès, Dionis, qui ont trait à des ulcérations de l'artère poplitée plongeant dans de vastes abcès du creux poplité. Dans celui de Dionis, cité par Delbarre, p. 43, il s'agissait chez une femme d'une tumeur blanche du genou autour de laquelle il se forma un vaste abcès qu'on ouvrit par six incisions successives. Au moment du pansement {la malade étant en proie depuis dix-huit jours à la fièvre hectique) le sang s'échappa par les six ouvertures. L'élève présent s'efforça de comprimer la fémorale, mais ne put y parvenir. L'interne de garde survint en toute hàle, mais lorsqu'il arriva la malade avait succombé ; à Vautopsie on trouva deux vastes clapiers, l'un antérieur, l'autre postérieur, au milieu duquel plongeait l'artère poplitée. Cette artère, à 4 centimètres au-dessus de sa division, présentait sur sa face antérieure une perforation arrondie large de deux centimètres : au-dessus de cette ouverture s'en trouvait une seconde large d'un millimètre.

Tumeurs cancéreuses. Ulcérations épithéliale, tuberculeuse, syphilitique. C'est surtout au niveau de l'aine que des tumeurs de diverse nature peuvent devenir cause de dénudation de la crurale, et cela encore fort rarement, car le vaisseau résiste très-bien à l'envahissement du produit morbide même lorsqu'il est contenu dans l'intérieur de la masse : s'il se trouve eu dehors, il fuit devant elle et se déplace. Cependant, cette altération est mentionnée plusieurs fois par nos auteurs classiques : ainsi Boyer (Delbarre, Verneuil, art. Aine) dit qu'un homme, atteint d'ostéosarcome du tibia pour lequel il avait subi l'amputation, eut dans l'aine une tumeur cancéreuse secondaire qui s'ulcéra, dénuda et corroda l'artère fémorale : à la suite de celte rupture une hémorrhagie emporta le malade.

654 CRURALE (Artèke).

En 1859, dit Nélaton [Pathol. chinirg., t. I", p. 565, 1844), à l'hôpital Saint- Louis, une tumeur tuberculeuse située à la cuisse détermina du côté de la crurale une ulcération qui fut suivie d'une hémorrhagie mortelle : ce piofesseur re'^arde le fait comme tout à fait exceptionnel, car il est très-fréquent de voir des artères complètement entourées de ganglions dégénérés se conserver parfaitement intactes.

Cruikshank {Anat. des vaisseaux absorbants, trad. française, p. 263, 1787) rapporte qu'on a vu, dans les ulcères rebelles des glandes inguinales, les tuniques de l'artère fémorale voisine être rongées, en sorte que, le vaisseau se rompant à la suite du moindre effort, le malade expire instantanément : Hunter, ajoule-t-il, a rapporté l'histoire d'un cas pareil arrivé à un soldat. Verneuil qui mentionne ce fait à l'article Aine dit que la concision du récit et l'absence d'indication bibliographique ne permettent pas d'affirmer qu'il s'agit d'un cancer, car toute autre ulcération rongeante pourrait amener un semblable résultat.

Parmi ces ulcères, en effet, se trouvent ceux de provenance vénérienne et syphilitique. Ricord d'une part, dans ses Leçons sur le chancre, dit qu'ils peuvent creuser de vastes cavités dans les régions inguinales, dénuder les muscles de la cuisse, les vaisseaux et les nerfs du triangle de Scarpa. Fournier, d'autre part, est du même avis et place comme cause de dénudation de l'artère crurale le chancre et le bubon phagédénique, à propos des symptômes du bubon chaiicreux et du phagédcnisme d'origine ganglionnaire {Nouv. Dict. de médec. et de chir. pratiques, t. Y, p. 771, 1866) : ce syphiliographe dit : « Il peut détruire en profondeur, fouiller, creuser les tissus, rongeant le tissu cellulaire et les aponévroses, disséquant les muscles, dénudant les nerfs et les vaisseaux, notamment l'artère fémorale qu'on a vue parfois battre à nu dans le fond de la plaie » ; et ailleurs : « Le phagédénisme térébrant creuse de véritables cavernes dans le triangle de Scarpa qui dénude les muscles, dissèque les nerfs comme le ferait le scalpel d'un anatomiste. » Toutefois ces deux auteurs ne rapportent, à l'appui de cette assertion, aucune observation authentique de perforation ni même de dénudation de l'artère crurale.

La pourriture d'hôpital peut également produire le même résultat, quand elle se manifeste sous forme ulcéreuse. Delpech, Hennen, citent mi certain nombre d'exemples de rupture de gros troncs artériels qui a entraîné la mort à la suite d'hémorrliagies répétées. Alquié [Clinique chirurgicale de l'Hôtel-Dieu de Montpellier, t. 11, p. 509, 1858) dit avoir observé une plaie de l'aine, résultant d'un éclat de mitraille, qui offrit les caractères de la pourriture d'hôpital et au fond de laquelle on voyait battre Vartère iliaque externe que le doigt distinguait plus aisément encore : il n'y eut pas d'hémorrhagie produite par la perforation et la guérison s'effectua à la suite de la cautérisation actuelle (Quinemant, Considérations sur la pourriture d'hôpital, th. Montpellier, n" 84, 1855, p. 18).

Deuxième groupe. Traumatismes. Ils déterminent la dénudation de la fémorale soit immédiatement, soit d'une façon consécutive.

1" Démulation immédiate ou primitive. Cet accident est, ou bien le résultat d'une opération pratiquée par la main du chirurgien, ou bien le fait de blessures accidentelles.

a. Nous connaissons diverses observations relatives à la dénudation ou à la lésion de la crurale, pendant le cours d'opérations (principalement d'ablation de tumeurs). L'une des principales est celle que Delbarre place en tête de sa thèse

CRURALE (Artèke). 655

et qui certainement lui a donné l'idée d'écrire sur ce sujet son travail inaugural.

Cette observation, due à Verneuil, a été communiquée à la Société de chirurgie (séance du 14 avril 1869) sous le titre de : Sarcome ganglionnaire du pli de faine avec adhérence à la gaine des vaisseaux. Son pédicule profond adhérait intimement à la gaine des vaisseaux, enveloppait la veine et l'artère et envoyait même entre elles un prolongement épais d'un travers de doigt : Verneuil put, en procédant avec lenteur et précaution, isoler l'artère dans l'étendue de 5 centimètres et ménager sa timique externe : mais il n'en fut pas de même de la veine dont les parois étaient absolument confondues avec le tissu morbide : il fallait donc se résoudre à en sacrifier un segment sous peine de laisser dans la plaie un partie du tissu morbide. En conséquence, l'opérateur plaça sur la veine deux ligatures distantes de 5 centimètres environ et extirpa le reste du pédicule. La perte de sang avait été médiocre : à la place de la tumeur reste une large plaie infundibuliformc, au fond de laquelle on voit battre l'artère crurale dénudée; on recouvre ce vaisseau avec un linge fin huilé et on termine en remplissant la plaie de charpie fine recouverte d'une vessie de glace : les jours suivants la plaie a bon aspect et se recouvre de bourgeons roses et de bonne nature, lorsque le septième jour de l'opération une héniorrhagie secondaire de 5 à 600 grammes de sang se déclare ; cependant l'artère crurale lia pas cédé : le sang est arrêté par la compression et la ligature de trois petites artérioles émergeant du couturier. En prévision d'une nouvelle hémorrhagie, Verneuil cerne par deux ligatures modérément serrées la partie dénudée de la fémorale qui présente sur son trajet un j)oint grisâtre faisant craindre que les tuniques ne soient sphacclées dans l'étendue de quelques millimètres; le malade s'éteint pendant la nuit suivante. A Vautopsie, l'artère fémorale ne renfermait pas de caillots adhérents, sans doute à cause du peu de temps qui avait séparé la ligature de la mort. Le point grisâtre, sus-mentionné, était encore solidement adhérent aux parties ambiantes ; mais la tunique externe était sphacélée à ce niveau et probablement lors de l'élimination des portions dénudées des tuniques internes on aurait eu une hémorrhagie. Cette observation constitue un fait des plus intéressants au point de vue de l'envahissement secondaire de la gaîne des * gros vaisseaux fémoraux, des difficultés opératoires en pareille circonstance, et de la dénudation chirurgicale étendue de l'artère crurale.

Dans le Bulletin de la Société anatomiqiie de 1859, on trouve la relation d'un cas de tumeur volumineuse, de nature probablement maligne, située dans l'aine et qui fut opérée par Dolbeau : la masse englobait les vaisseaux fémoraux. Durant l'opération, l'artère fut ouverte accidentellement et dut être liée.

La gaîne des vaisseaux fut encore mise à nu dans le cours de l'ablation d'une tumeur de la cuisse droite pesant 7 kilogrammes et dont l'observation se trouve consignée dans la Gazette des hôpitaux du 14 septembre 1869.

Enfin, le chirurgien dénude volontairement l'artère fémorale, dans le dernier temps de la ligature de ce gros vaisseau, avant de passer au-dessous le fil constricteur destiné à l'étreindre. L'étendue de cette dénudation joue ici un rôle fort important. Bédard a parfaitement démontré que, quand cette artère est mise à nu avant qu'on la blesse, l'hémorrhagie est beaucoup plus abondante : il vit, en effet, sur la fémorale dénudée, toute division en travers même ne comprenant que le quart de la circonférence du vaisseau, occasionner une hémorrhagie mortelle ; il a également fait voir que cette artère coupée en travers se rétracte

CRUKALE (ÂRTÈr.iî).

beaucoup plus, si elle a élé pre'alablement dénudée, que si elle ne l'a pas été : la dénudalion a donc une influence très-grande sur l'écartement des tuniques de l'artère sectionnée par le fil à ligature : c'est en effet ce que les expériences de Notta {Mémoires de la Soc. de chirurgie, 1857), après celles de Béclard, ont établi d'une façon péremptoire, à savoir que, lorsqu'une ligature simple est appliquée sur le trajet d'une artère, plus cette artère aura été dénudée, plus xes deux extrémités se rétracteront lors de la section du fil. II a cherché à résoudre cette question à l'aide d'expériences laites sur la fémorale et la carotide, et voici ce que donne son tableau, en ce qui concerne le premier de ces vaisseaux :

Abière fémohale.

Étendue

lie la cKnudation Date au moment

de l'opcialion. de ha ligature.

(11 jours 2 millimètres:

33 — 10 — . laa — 10 —

1 11 - la -

\ Il - IS —

Intervalle

entre les deux bouts

à l'autopsie.

A tnillimèties.

Si on ajoute à cette rétraction, d'autant plus grande que la dénudation est plus étendue, le rôle que jouent les vasa-vasorum (Uichet) et la suppuration en rapport également inévitable avec le degré de dilacération de la gaine celluleuse, on arrive à cette conclusion que la condition essentielle pour assurer le succès de la ligature de la fémorale (comme celle de toutes les grosses artères) est de dénuder ce vaisseau le moins possible. Nous examinerons du reste cette question avec plus de détails dans le chapitre qui a trait à la Ligature de la crurale.

Une observation publiée par Machenaud [Étude sur la ligature de la fémorale, th. inaug., 1867) vient encore à l'appui de cette manière de voir, elle est intitulée : Fracture de lajamhe droite compliquée de plaie, infla)nmation phlegmoneuse, résection des fragments supérieurs du tibia et du péroné, drainages, hémorrhagies consécutives, ligature de la fémorale à Vanneau du troisième adducteur, suppuration de la plaie de la ligature, hémorrhagie foudroyante de la fémorale. Delbarre, qui cite cette observation, la fait suivre de quelques considérations auxquelles nous nous associons entièrement : on voit, en effet, que dans cet exemple la ligature de la fémorale a présenté quelques difficultés dans son exécution et que la plaie était anfractueuse : quand on a procédé à cette opéi'ation au niveau de l'anneau du troisième adducteur, la plaie était tellement profonde qu'il est difficile de dire au juste quelle a été l'étendue de la dénudation ; mais il est très-permis de croire que l'artère crui'ale était vraisemblablement isolée dans une étendue considérable et que le fait de cette grande dénudation n'a pas été étranger à l'hémorrhagie foudroyante qui a fait succomber le malade en quelques minutes. Il est presque inutile d'ajouter que tout procédé de ligature qui dénude beaucoup ce vaisseau (ligature médiate, d'attente, par écrasement) doit être complètement rejeté.

Il en est de même de cette méthode que Crampton a désignée sous le nom de compression immédiate sur l'artère fémorale dénudée et qu'il a appliquée pour un cas d'anévrysme de la cuisse (Broca, Traité des anévrysmes, p. 498). Dans cette opération, que nous ne saurions recommander, ce chirurgien peu confiant, nous ne savons vraiment pourquoi, dans la compression médiate exercée à travers la peau, fit une incision sur le pubis, mit Vartère à découvert dans une étendue d'un demi-pouce et appliqua sur ce vaisseau une petite pelote mue par-

CRURALE (Artèue). 6h7

la vis d'un appareil construit dans ce but; le quinzième jour un anévrysme de l'aorte s'ouvrant dans la Irachée détermina la mort subite ; non-seulement, à ce qu'il paraît, il n'était survenu aucun accident du coté de la fémorale, mais à Vautopsie on constata que cette artère n'était même pas oblitérée au niveau du pubis.

b. Blessures accidentelles mettant la crurale à nu (Tune façon immédiate.

Nous avons déjà cité, en parlant des traumatismes de l'artère crurale, [ilusieurs cas qui ont trait aux dénudations de ce vaisseau, entre autres l'exemple de Roux dans lequel cette artère fut mise à nu à sa partie supérieure, à la suite d'une blessure par arme à feu, ce qui en nécessita la ligature. Dans le Rapport au Conseil de la Société de secours aux blessés, etc., de Chenu, et dans les tableaux de Statistique de la guerre de sécession en Amérique, on retrouve bien des faits de ce genre, dans lesquels les vaisseaux cruraux, soit au niveau de l'aine, soit près du canal lluntérien, ont été dénudés à la suite de la déchirure des parties molles autéro-iiiternes de la cuisse par une balle ou d'arrachement de ces mêmes parties par un gros fragment d'obus : toutes ces observations se ressemblent, aussi croyons-nous inutile de les signaler plus longuement.

Dans le mémoire sur les Divers traumatismes produits par la bouche du cheval, présenté par nous à la Société de Chirurgie (1875), nous rapportons un fait qui nous avait été communiqué par A. Forget et dans lequel une bonne portion de la face antérieure de la cuisse (tt'guments et muscles) fut arrachée par la bouche de cet animal qui agit à la manière d'un étau : les vaisseaux cruraux furent dénudés, mais, malgré une suppuration de longue durée et quelques accidents de sphacèle, la guérison eut lieu.

D'autres fois, c'est dans un grand traumatisme (passage d'une roue de voiture pesamment chargée, ou roue de wagon, éboulement, etc.), s'accompagnant de déchirures et de délabrements considérables des parties molles de la cuisse, que l'artère fémorale se trouve dénudée et même aiTachée: ainsi Delbarre {loc. cit., p. 32) se rappelle avoir vu en novembre 1866, dans le service de Gusco, un employé de chemin de fer qui venait d'être renversé par un wagon en marche ; la roue l'avait atteint à la partie supérieure de la cuisse droite, où il y avait une vaste plaie contuse, oblique de bas en haut et de dedans en dehors, qui mettait à nu toute la région inguinale. L'artère fémorale, complètement sectionnée et à découvert, formait un cylindre de 4 centimètres dans lequel on voyait parfaitement des battements à l'extrémité du bout supérieur de l'artère qui était soulevée à chaque contraction du cœur : il n'y avait pas d'hémorrhagie, l'artère ayant suLi , par le fait même du traumatisme, le mécanisme que l'on rencontre ordinairemen dans les plaies par arrachement : par précaution on lia le bout qui battait dans la plaie, mais le malade mourut deux heures après.

Beuosmont, cité par le même auteur, rapporte aussi dans les Mémoires de V Académie de chirurgie le fait intéressant d'un enfant de dix ans qui eut la jambe arrachée, un bout de 5 ou 6 travers de doigt de long de l'artère crurale pendant à la jambe séparée; l'enfant guérit sans hémorrhagie aucune, quoiqu'on se soit abstenu de faire toute ligature; dans cet exemple, comme cela s'effectue presque toujours dans les traumatismes par arrachement des membres ou portions de membre, la rupture de l'artère fémorale ne s'était pas faite au niveau du point de séparation, mais plus haut, et une partie allongée du vaisseau pendait du côté de la partie arrachée.

1" Dénudations secondaires de Fartère crurale. Elles sont le résultat d'un

DICT. ENC. XXIIf. i2

t}58 CRURALE (Artère).

mortification ou escharification d'une partie ou de la totalité des parties molles qui recouvrent le vaisseau et, comme les précédentes, elles peuvent ou bien être la conséquence de traumatismes produits par la main du chirurgien ou bien être accidentelles.

a. Cette dénudation, qui va parfois jusqu'à la destruction partielle ou complète de l'artère fémorale, a été déterminée par l'application de caustiques de diverse nature employés dans un but thérapeutique quelconque. C'est ainsi que Bérard, cité par Delbarre [loc. cit., p. 56) a vu, à la suite d'une application de potasse caustique dans le pli de Vaine, l'eschare tellement agitée par les battements de l'artère fémorale qu'elle semblait comprendre les parois du vaisseau ; on pouvait craindre une hémorrhagie foudroyante, il n'en fut rien cependant.

Le même auteur rapporte qu'en 1866, à la suite de tumeur de l'aine opérée par Maisonneuve, à l'aide des flèches de chlorure de zinc, les parois de la fémorale furent comprises dans la cautérisation : il survint, dans ce cas, une hémorrhagie si considérable que le chirurgien dut pratiquer immédiatement la ligature de l'artère iliaque externe. Le malade succomba. Sédillot et Broca ont cité des faits analogues. On trouve encore duns les Bulletins de la Société anatomique de 1864, l'histoire d'un malade qui fut pris, le dixième jour après la cautérisation en flèches, d'une hémorrhagie abondante qui exigea, séance tenante, la ligature de la fémorale.

Dans tous ces cas, il y eut non-seulement dénudation, mais mortification partielle des parois de la crurale. Dans l'exemple suivant, que nous empruntons aux Bulletins de la Société de chirurgie de 1851 (t. I, p. 117. Séances du 1!^ et du 25 oct. 1848), le caustique (chlorure de zinc) détruisit le vaisseau, nonseulement dans sa paroi antérieure, mais dans toute sa circonférence : ce cas a trait à un cancer ulcéré des ganglions inguinaux, cons.écutif à l'ablation d'une tumeur du creux proplité deux ans auparavant. La maladie paraissait incurable, cependant Maisonneuve se décida à attaquer le mal par le caustique. 11 employa le chlorure de zinc, qu'il appliqua sur V artère et la veine fémorales disséquées et mises à nu par le travail d'ulcération morbide. Une hémorrhagie peu abondante survint à la chute de l'eschare ; néanmoins le chirurgien crut devoir pratiquer la ligature de l'artère iliaque externe. L'eschare continua à s'étendre et se détacha lentement. Ce chirurgien pi'ésenta à la Société les pièces anatomiques recueillies sur la malade morte à la suite de pourriture d'hôpital ; il avait cru voir, pendant la vie, une destruction incomplète et, par suite, une échancrure de l'artère fémorale, mais ce vaisseau avait été détruit complètement par le caustique dans une étendue de 4 centimètres. Ce que l'on apercevait, c'était l'artère fémorale profonde, oblitérée par un caillot au niveau de la plaie ; le tronc de la fémorale superficielle et celui de l'iliaque externe étaient également oblitérés par des caillots.

Tous ces faits nous montrent avec quelle prudence le chirurgien doit employer les cautérisations profondes dans les régions comme celle de l'aine, où il existe de gros troncs vasculaires assez facilement accessibles ; de plus, deux d'entre eux nous font voir combien est erronée l'opinion formulée par certains auteurs, à savoir : que l'usage des caustiques donne naissance à la formation d'un caillot, et, par conséquent, ne permet pas qu'une hémorrhagie ait lieu : tous ces exemples nous prouvent surabondamment le contraire, puisqu'il a fallu recourir à des ligatures pour se rendre maître de l'écoulement sanguin.

CIUIIIALE (;UïÈKi3). 6o9'

S'il en est ainsi, on comprend que les caustiques appliqués sur les artères, dans certaines régions de l'économie, pourraient devenir très-dangereux, surtout dans les cas où il ne serait pas possible de placer un fil au-dessus du point où l'hémorrhagie se produit.

Une compression ti'op énergique ou longtemps maintenue à l'aide du tourniquet ou d'un compresseur quelconque, sur le trajet de l'artère fémorale, peut être la cause d'eschare plus ou moins profonde qui, en se détachant, laisse tout au moins le vaisseau à nu, quand ce dernier n'a pas sa paroi comprise dans la partie mortifiée. Les exemples de cette nature sont heureusement assez rares : nous nous contenterons d'en relater plusieurs qui nous ont paru offrir, au point de vue clinique, un certain intérêt.

Le premier, que Broca a consigné dans son Traité des anévrysmes, p. 772, est un cas bien malheureux dû à Boyer, recueilli et publié par Roux en 1813 {ISouveaux élémentsde méd. opérât. Paris, 1813, in-8^, t. I, 2" part., p. 717), et qui a trait à un homme entré en 1811, à la Charité, pour un anévrysme poplité. On appliqua un instrument à pelote au-dessous de la ^partie moyenne de la cuisse. La peau s'enflamma légèrement; on déplaça l'appareil pour le mettre un peu plus haut : même accident. Alors on appliqua la compression au sommet du triangle inguinal. Une eschare se forma en ce point. « Cette eschare comprenait, outre la peau et les parois immédiatement sous-jacentes, la paroi antérieure de l'artère crurale. Au moment où elle se détacha, une hémorrhagie, que nous avions prévue, eut lieu. 11 fallut faire la ligature Jà où l'artère était ouverte. » La ligature fut assez difficde, à cause de l'état des parties. Une hémorrhagie consécutive se manifesta, et le malade mourut.

Un autre malade de King's-Gollege, à Londres, serre son appareil au point de le casser, et provoque une eschare. — De même, chez un opéré de Liston, la mortification a lieu sous la pelote et sous la contre- pelote, mais le malade finit néanmoins par guérir sans opération.— -Pour un anévrysme de la partie supérieure de la fémorale (Broca, loc. cit., p. 778), on plaça au-dessus du pubis une pelote qui fut li'op serrée et qui produisit une eschare. 11 fallut lier l'iliaque externe ; l'anévrysme s'oblitéra, mais l'eschai'e, s'étant détachée quelques jours après, mit à nu la partie supérieure du sac qui s'enflamma et se rompit dans la plaie. 11 n'y eut heureusement pas d'hémorrhagie; le malade en fut quitte pour une grave suppuration et finit par guérir.

Nous trouvons dans les Bullet. de la Soc. de chirurg. (séance du 21 octobre 1857) une observation, due à Michaux, de Louvain, d'anévrysmc spontané au tiers supérieur de l'artère crurale gauche, pour lequel la compression indirecte partielle et intermittente ayant été employée, la peau se gangrena au point comprimé. La compression digitale fut alors substituée pendant quarantehuit heures, et la guérison fut obtenue. Dans ce cas, on avait établi la compression sur un seul point de l'artère, au niveau de l'éminence iléo-pectinée, à l'aide de l'appareil de Broca muni seulement de sa pelote supérieure. Malgré l'intermittence de la compression, qu'on levait toutes les quatre ou cinq heures pour laisser reposer le malade, on trouva le lendemain, au niveau du point comprimé, la peau d'un rouge violacé ; quelques frictions avec de l'eau-de-vie camphrée et un peu de l'epos suffirent pour la ramener à son état naturel. Le surlendemain il y avait, au même point, une phlyctène, enfin, le quatrième jour, une eschare ne permit plus de continuer la compression avec un appareil. On s'en tint à la compression digitale qui réussit complètement ; l'eschare se

600 CRLRALE (Artère).

détacha sans qu'il y eût d'accident. La plaie se cicatrisa et le malade put quitter l'hôpital au bout de deux mois, dans un état fort satisfaisant. Nous devons faire observer, et cela, je crois, avec juste raison, que chez le malade en question il existait des lésions profondes et étendues, non-seulement dans le cœur, mais encore dans tout le système artériel, lésions consistant, selon toute apparence, dans une dégénérescence athéromateuse ou cartilagineuse des tuniques interne et moyenne de ce système, et que ces lésions ont pu jouer un certain rôle relatif à la facilité avec laquelle une eschare s'est produite au niveau du point comprimé.

Les états diathésiques peuvent prédisposer à la survenance des eschares consécutives à la compression exercée sur la fémorale. Ainsi Verneuil a vu se produire chezun diabétique une mortification àe, tissu, à la suite de l'application de l'appareil de Broca pour un anévrysme et qui, dans ce cas, donna les plus grandes inquiétudes. L'observation publiée dans la Gazette hebdomadaire de 1869 étant fort intéressante et rentrant absolument dans notre sujet, nous en donnons ici un lésumé succinct, que nous empruntons à la thèse de Delbarre : « L'appareil fut mis en place dans les premiers jours du mois d'octobre. Pendant les premières vingt-quatre heures, il fut assez bien toléré ; mais bientôt survinrent des douleurs violentes qui forcèrent à le supprimer. Un tenta la compression digitale, qui fut très-difficile à cause de l'embonpoint du sujet. Ou replaça l'appareil et on se contenta de soutenir la pelote avec la main. La compression était efficace, mais la peau au pli de Vaine était d'un rouge livide ei paraissait frappée de mort. Quand Verneuil vit le malade quelques jours après, il .constata l'état suivant : les pelotes ont laissé des traces de leur application : au pli de l'aine, plaque cutanée livide, insensible à la piqûre, évidemment mortifiée, représentant une ellipse à grand diamètre transversal de 4 centimètres environ ; à l'anneau du troisième adducteur, une simple tache rouge, de même dimension, où le sphacèle était déjà virtuellement réalisé, car, les jours suivants, elle se couvrit dephlyctènes, puis devint grisâtre, et fut enfin remplacée par une eschare intéressant le derme dans toute son épaisseur. Bientôt le sillon d'élimination au niveau de l'aine se creusait et devait laisser une plaie de 6 centimètres, de profondeur inconnue. Quelque temps après, en plaçant la cuisse dans l'extension, on fut effrayé de la profondeur du sillon creusé entre le mort et le vif, et surtout de l'énergie avec hiquelle V eschare était sotdevée et ébranlée par les battements de l'artère sous-jacente ; très-probablement la mortification allait jusqu'au vaisseau. La paroi artérielle était sans doute indemne, puisque \q sang y circulait ; mais il ne parut pas prudent de distendre longitudinalement ou de comprimer fortement un vaisseau qui pouvait être dénudé, et dont les tuniques n'étaient peut-être pas exemptes de lésions interstitielles ou même d'éraillures légères. »

b. Dénudations secondaires accidentelles de la crurale. Elles sont le résultat de contimon de l'artère par un projectile d'armes à feu, soit à travers les parties molles respectées, soit directement sur le vaisseau, quand la balle ou l'éclat d'obus a produit une solution de continuité. Un choc produit par un instrument contondant quelconque détermine les mêmes lésions, qui peuvent aller jusqu'à la mortification complète de l'artère.

Les brûlures agissent aussi dans le même sens que les caustiques. Ce sont celles au ciuquième degré qui, détruisant les parties molles, arrivent jusqu'aux vaisseaux cruraux et les mettent à nu lorsque l'eschare adjacente se détache :

CRURALE (Artère). 661

des hémorrhagii^s graves mettent alors la vie des malades en grand danger. Dans ce genre de lésions, nous signalerons plus particulièrement les brijlures de l'aine produites par les pétards, que les enfants imprudents fourrent dans leurs poches, et qui prennent feu au moindre choc. En ce cas, les eschares, comme nous en avons vu un exemple, sont extrêmement profondes et peuvent aller jusqu'à dénuder et même comprendre les vaisseaux cruraux.

Symptômes et marche de la démidation de la crurale. S'il existe une eschare primordiale, on voit cette dernière animée de pulsations plus ou moins énergiques ; mais il est impossible d'affirmer quelle est au juste l'épaisseur de la partie mortifiée et si la paroi artérielle est comprise dans cette escharification. Lorsque l'eschare s'est détachée ou lorsqu'une plaie accidentelle ou chirurgicale a dénudé primitivement ce vaisseau, ou bien l'œil voit distinctement au fond de la solution de continuité des battements forts, énergiques, isochrones aux contractions du cœur, ou bien il faut introduire le doigt dans la profondeur de la plaie pour percevoir les pulsations artérielles et, dans ce cas, il est encore bien difficile de dire si le vaisseau est privé ou non de sa gaîne celluleuse ; en un mot, si on a affaire à une plaie simplement contiguë à l'artère, à une dénudation ou une plaie incomplète du vaisseau.

S'il s'agit d'une plaie simple, nous devons établir, au point de vue de la marche, certaines différences, suivant que la gaîne reste intacte ou que la tunique externe est lésée seule ou conjointement avec les deux autres.

Dans le premier cas {gaine intacte), nous dirons que, d'une façon générale et à moins de circonstances exceptionnelles tenant principalement à un état diathésique du malade, la présence des vaisseaux fémoraux, au fond d'une plaie, n'apporte aucun retard au travail de cicatrisation, ce qui se comprend du reste par la grande vascularisation de la tunique externe du vaisseau. Immédiatement après la dénudalion , il ne se manifeste rien d'anormal ; puis, au bout de quelques jours, des bourgeons charnus, rares d'abord, bientôt plus nombreux, recouvrent l'artère qui bat, mais déjà avec une énergie moindre. Peu à peu la fémorale, qui en général ne cède pas, ne se distingue plus que sous forme d'un cylindre bourgeonnant (animé de pulsations assez faibles, mais ne s'oblitérant pas). La tunique externe se convertit entièrement en bourgeons charnus, et le reste de la cicatrisation s'opère sans encombre et sans le moindre suintement de sang. Ainsi donc, le voisinage d'une plaie a fort peu de retentissement sur la crurale (quand sa gaîne est intacte) et notamment sur sa tunique interne, puisqu'il ne se forme pas à l'intérieur de caillots adhérents qui obstruent le calibre du vaisseau. Mais, pour qu'il n'y ait aucun accident, il faut prendre soin de panser à plat et de ne pas chercher à obtenir une réunion par première intention.

Si la gaîne de la fémorale est ouverte, il peut se produire dans certains cas des fusées purulentes dans cette gaîne, mais ce n'est pas l'ordinaire; en veillant à ce que la plaie reste libre, la formation des bourgeons charnus n'en a pas moins lieu, même si la tunique externe est en partie atteinte; néanmoins la rupture est à redouter ; quand il y a lésion de la tunique moyenne, la gravité est beaucoup plus grande, car il y a à craindre une hémorrhagie fouroyante.

Toutefois, lors même que l'artère fémorale est simplement mise à un, sans que sa gaîne celluleuse soit fortement compromise, on peut voir se former, comme dans l'observation de Yerneuil, des points grisâtres, évidemment de

6C2 CRURA1,E (Arière).

mortification, qui inspirent un grand souci au chirurgien et lui font redouter la rupture ultérieure du vaisseau.

S'il s'agit de la contusion de Vartère, les choses ne se passent plus de la même manière, et c'est à la thèse de Delbarre, p. 33, que nous empruntons la marche des phénomènes auxquels donne lieu cette lésion traumatique grave. Dans les plaies précédentes, l'oblitération du vaisseau est l'exception; cette dernière est au contraire la règle, quand on a affaire à une contusion. Ce traumatisme est-il assez violent pour produire la section des tuniques internes et vat-il jusqu'à produire la mortification de la partie touchée, l'artère peut être comprise dans l'eschare, et si, à la clmte de cette dernière, le vaisseau n'est pas encore oblitéré, une hémorrhagie grave a lieu : ou bien, d'autre part, l'artère est complètement sectionnée, et alors pas d 'hémorrhagie, ou bien elle présente une division incomplète et, en pareil cas, il y a hémorrhagie immédiate. Enfin, il peut arriver que les parois, fortement contusionnées, résistent pendant quelque temps; mais du dixième au vingtième jour il survient un écoulement de sang qui, se répétant à plusieurs jours d'intervalle, finit par enlever le malade, si on n'y porte pas remède.

Pronostic. La dénudation de la fémorale constitue toujours un accident sérieux, et cependant Delbarre porte à cet égard le pronostic le moins alarmant. L'artère, dit-il, étant plus ou moins comprise dans le cercle inflammatoire qui se développera pour opérer la cicatrisation, si cette inflammation est très-vive, les parois n'y participeront-elles pas et n'en résultera-t-il pas de graves inconvénients? Ne pourra-t-il pas y avoir une gangrène de la paroi? Le contact du pus ne déterminera-t-il pas des ulcérations ; enfin, n'y aura-t-il pas dans certains cas oblitération du vaisseau ? A toutes ces questions la clinique répond toujours par la négative! la guérison est la règle, l'accident V extrême exception.

Tout au plus, à notre avis, doit-on accepter cette sécurité pour les cas de dénudation simple avec conservation intacte de la gaîne : or, il est bien souvent impossible d'établir d'emblée le diagnostic complet et de savoir si on a affaire à une dénudation pure et simple ou à une participation plus ou moins notable des parois du vaisseau au traumatisme extérieur : il faut donc, au point de vue du pronostic, faire de grandes réserves. Toutes choses égales d'ailleurs, la contusion de l'artère fémorale est plus grave qu'aucune autre variété de traumatisme de ce gros vaisseau : dans ce cas, il est impossible de se prononcer sur l'existence ou la non-existence d'une eschare de la paroi artérielle et le doute dans lequel se trouve le chirurgien influe singulièrement sur la conduite qu'il doit suivre en ce qui concerne la thérapeutique.

Traitement. Vexpectation est la règle en général. Si on a affaire à une plaie simple au fond de laquelle on voit battre l'artère fémorale et que ce vaisseau ne vous paraît pas intéressé d'une façon inquiétante, on doit écarter toute idée de réunion par première intention, car, si on se laissait tenter à agir de la sorte, des fusées purulentes pourraient déterminer des accidents sérieux et menacer même les jours du malade. On devra panser à plat (acide phénique au 1/100 ou alcool à moitié) et laisser la porte librement ouverte à l'extérieur, car, s'il peut sembler que l'artère non protégée par les parties molles extérieures va se rompre, il n'en est rien cependant. La rupture en pareil cas est extrêmement rare : dans l'observation de Cusco ce ne fut que par simple précaution qu'on pratiqua la ligature du bout de l'artère qui battait

CRURALE (Artère). 6(53

dans la plaie, car il n'y avait pas d'hémorrhagie. Il en était de même dans l'un des laits que nous avons attribués à Maisonneuve.

Cependant il est des exemples où l'expectation serait dangereuse et dans lesquels le chirurgien doit intervenir de toute nécessité. Roux dut pratiquer immédiatement la ligature de la fémorale pour une blessure par arme à l'eu, et Verneuil, d'autre part, jugeant que les teintes grisâtres observées sur le vaisseau mis à nu pouvaient bien être des eschares dont la chute aurait amené une hémorrhagie foudroyante, cerna la partie dénudée par deux ligatures, l'une placée à la partie supérieure à un centimètre de l'arcade crurale, la seconde à 4 centimètres plus bas. Une précaution excellente qu'employa ce chirurgien, et à laquelle nous nous associons entièrement, fut deserrer très-modérément les nœuds de façon à mettre suffisamment en contact intime la paroi interne, mais sans couper brusquement les tuniques, ce qui aurait pu être la cause d'hémorrhagie immédiate.

Enfin, s'il existe une eschare comprenant tous les tissus recouvrant le vaisseau, doit-on se borner à faire de l'expectation ou bien faut-il pratiquer une ligature en prévision des hémorrhagies qui peuvent suivre immédiatement la chute de la portion mortifiée? Il nous est à cet égard bien difficile de nous prononcer d'une façon catégorique, d'autant plus que très-souvent il n'est pas aisé de préciser l'épaisseur de l'eschare et d'affirmer si la partie du vaisseau en fait oui ou non partie. On doit d'abord et avant tout interroger la circulation du membre : si elle a lieu librement, il y a grande chance pour que l'eschare ne soit pas pénétrante et que la paroi vasculaire soit indemne : il vaut mieux alors ne pas intervenir. Si la circulation est entravée, on doit supposer que l'artère est compromise ; mais reste à savoir si le caillot qui s'est formé au niveau du point mortifié sera suffisamment organisé pour empêcher l'écoulement sanguin de se produiie au moment de l'ouverture du vaisseau. Or ce diagnostic ne me paraît guère possible : il faut donc prendre ses précautions pour parer à des accidents capables d'entraîner la mort en quelques minutes. Je conseillerais d'établir en permanence au-dessus delà mortification et sur le trajet du gros vaisseau un tourniquet lâche, qui serait vigoureusement serré par le malade lui-même, si l'hémorrhagie venait à se déclarer.

Enfin si, au moment où on surveille attentivement le commencement de l'élimination de l'eschare, on voit se produire de petits écoulements prémonitoires répétés, qui ne peuvent être entravés par la compression, placée comme nous venons de l'indiquer, on ne doit pas hésiter, en raison de ce fait incontestable que l'hémorrhagie due à un aussi gros vaisseau que la fémorale peut faire succomber rapidement le malade avant l'arrivée du chirurgien, on ne doit pas hésiter, dis-je, à pratiquer la ligature préventive de ce vaisseau et même à remonter plus haut et à lier l'artère iliaque externe, bien que cette dernièrej il faut bien en convenir, ne nous semble pas devoir donner, en pareil cas, de merveilleux résultats. Gillette.

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(ir.4 CRURALE (Artèkk).

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G. Anèvrysmes de l'artère crurale. Nous leS diviseronS en AnÉVRYSMES SP0>(-

TASÉs et Akévrysmes traumatiques que nous allons étudier successivement.

1° Anèvrysmes spontanés de la fémorale. Etiologie, fréquence, âge, nombre, SIÈGE. Après ceux de l'aorte thoraciqne et de l'artère poplitée les anèvrysmes fémoraux sont de beaucoup les plus fréquents. Dans le tableau d'Hodgson, relatif à 63 cas d'anévrysmes, 27 appartiennent aux artères inguinale, fémorale et poplitée. Un autre tableau, reposant sur un plus grand nombre d'observations et présenté dans la thèse de concours de Lisfranc, donne un chiffre de M pour l'anévrysme crural, tant au pli de l'aine qu'aux diverses hauteurs, sur un relevé de 179 cas. Sur un total de 500 anèvrysmes, cette artère en compte à elle seule plus de 40 (Velpeau). Mais toutes ces statistiques nous paraissent de médiocre importance : une autre plus récente et reposant sur un nombre de faits beaucoup plus considérable doit être prise en considération, c'est celle de Crisp {On Structure, Biseases and Injuries of the Blood-Vessels. London, 1847, in-S", p. 115 et 255-269). Bien que L. Le Fort prétende dédaigneusement qu'elle ne prouve absolument rien et ne mérite pas le nom de statistique, mais qu'elle est simplement un relevé des cas publiés , rien de plus , nous lui emprunterons cependant les chiffres qui sont donnés pour la fémorale, car le tableau fourni par cet auteur est de beaucoup le plus complet de tous ceux qui ont été publiés sur ce sujet ; sur un relevé de 551 cas d'anévrysmes spontanés internes et externes recueillis et publiés en Angleterre depuis 1785 jusqu'en 1847, l'artère fémorale donne à elle seule 66 cas, et, si avec Broca nous réduisons en centièmes, nous trouvons que les anèvrysmes de l'aorte forment plus de 42 pour 100 du chiffre total des anèvrysmes ; les anèvrysmes poplités près de 25 pour 100; enfin les anèvrysmes fémoraux près de II pour 100.

Les anèvrysmes sont, d'une façon générale, très-rares chez les enfants jusqu'à l'âge de quinze ou dix-huit ans, puisque Smith, sur un chiffre de 1200 sujets reçus à l'hôpital des enfants malades à Londres depuis quatorze ans, n'en relève que 4 ; stir un total de 120 cas, cependant, Lisfranc en cite 4 chez des enfants de 13 à 15 ans et 20 ans. Smith, en 1865 {British Medic. Journ., mai,\ relate l'exemple d'un anévrysme de la fémorale observé à l'hôpital Saint-Barthélémy de Londres sur un garçon de 12 ans et guéri par la ligature de l'iliaque externe.

CRURALE (Artère). 665

Broca, d'après le tableau de Grisp, en a formé un autre avec les 505 malades dont l'âge est indiqué et d'où il ressortirait que les anévrysmes de la fémorale et de la poplitée se développeraient surtout entre vingt-cinq et trente ans.

Nombre total des anévrysmes Anévrysmes de la fémorale

aux divers ât;es. ou de la poplitée.

Au-dessous de 30 ans, 77 cas dont. . . 39 cas ou 30 pour 100.

Do 30 à 39 ans, 198 cas dont 8i cas ou 42 —

De 40 à i9 ans, 1"29 cas dont 40 cas ou 31 —

De SO à 59 ans, 6'> cas dont 17 cas ou 26 —

60 ans et au delà, 36 cas dont 6 cas ou 16 —

Les femmes y sont moins prédisposées que les hommes, et il est incontestable qu'ils sont plus fréquents dans la Grande-Bretagne et en Amérique qu'en France et en Allemagne : les feuilles périodiques anglaises en publient annuellement un très-grand nombre, tandis que les cas sont bien plus rares dans les deux autres pays.

Prétendue diathèse anévrysmale. Tantôt l'anévrysme féiuoral est unique, isolé, tantôt on rencontre plusieurs poches de cette nature, sur divers points du segment artériel du membre abdominal ou ailleurs et dont on a voulu à tort rattacher la présence à une prétendue diathèse anévrysmale. Chez un malade que nous avons observé dans le service de Cusco à l'IIôtel-Dieu [Clinique chirurg. des hôpit. de Paris, par Gillette, p. 52, 1877) il existait simultanément deux anévrysmes, l'un poplité qui fut traité avec succès par la compression à l'aide de l'appareil de Broca, l'autre fémoral fusiforme pour lequel Cusco, six ans après la guérison du premier, pratiqua avec succès la ligature de l'artère fémorale.

Dans la Gazette hebdomadaire de 1862 on trouve une observation empruntée à Médical Times and Gaz., p. 385, 1862, due à Geoi-ges Lowe, et dans laquelle un homme de vingt-sept ans portait quatre anévrysmes, un inguinofémoral , un fémoral et un poplité du côté gauche, plus un poplité du côté droit : le premier, gros comme une noisette, le second, comme un œuf de dinde, le troisième, comme un œuf de poule, le quatiième, comme une noix. L'anévrysme fémoral se rompit spontanément et l'on fit l'amputation de la cuisse le 30 avrd 1862, laissant dans le moignon l'anévrysme inguinal. Après la guérison du membre amputé, on tenta d'oblitérer l'anévrysme pophté droit, en comprimant la fémorale au moyen d'un tourniquet, pendant vingt-quatre heures. Quatre jours après, la tumeur était solide et sans pulsations. On essaya ensuite la compression sur l'iliaque externe et l'on obtint ainsi la guérison de l'anévrysme inguinal.

Manec compta une trentaine d'anévrysmes sur le cadavre d'un vieillard. Pelletan trouva sur un malade 63 anévrysmes vérifiés à l'amphithéâtre. A. Cooper perdit de la rupture d'un de ses anévrysmes un malade qui en portait 6 autres. Tyrell perdit également, après la ligature de la fémorale, un malade portant 7 anévrysmes. On en rencontre un grand nombre d'autres exemples dans la science : Sidey, par exemple, a encore observé des poches simultanées existant sur l'artère fémorale et la tibiale postérieure dans lesquelles il y eut guérison spontanée par application de glace , d'hydrochlorate d'ammoniaque et d'une solution d'acétate de plomb et d'opium; il s'agissait dans ce cas d'un homme de soixante-douze ans.

Donald Munro, cité par Le Fort dans son article Anévrysme, a montré 4 ané-

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vrysmes fusiformes disposés en chapelet, l'un sur la terminaison de l'iliaque externe, les deux autres sur l'artère fémorale, le quatrième sur l'artère poplitée : le dessin en est représenté à la page 556 de cet article.

Le même auteur (Munro, Essays Phys. and Literary, 1771, t. III, p. 184) publie l'observation d'un malade qui portait 2 anévrysmes, l'un inguinal, l'autre poplité. Ce dernier s'étant rompu, il appliqua un tourniquet à la partie moyenne de la cuisse ; l'hémorrliagie fut arrêtée, mais il s'aperçut que l'anévrysme inguinal augmentait rapidement par le fait de ce moyen (compression au-dessous du sac), qui devait être érigé en méthode beaucoup plus tard; la compression fut enlevée, mais l'hémorrhagie reparut et amena la mort du malade.

Scarpa, d'après Jean Parker, rapporte encore l'exemple d'un homme de quarante-huit ans qui portait à la fois un anévrysme de la poplitée gauche, à la rupture duquel il succomba, et 3 autres anévrysmes de la fémorale droite, dont l'un siégeait à l'aine et les deux autres au-dessous de la fémorale profonde jusqu'à l'anneau du grand adducteur.

L'anévrysme fémoral peut coïncider avec d'autres tumeurs de même nature, siégeant sur des segments variés du système circulatoire : c'est ainsi qu'à la Société pathologique de Londres {the British Med. Journ., !2 janvier 1875), Hulke montra une pièce d'anévrysme du membre inférieur de la grosseur d'une orange dont il avait obtenu, chez un homme de quarante-quatre ans, la solidification en 15 jours, en comprimant à l'aide de tourniquets au-dessus et audessous de la tumeur; on relâchait à certains intervalles ; le quinzième jour la mort subite eut lieu par rupture d'anévrysme aortique dans le péricarde.

D'autre part, O'Bryen Bellingham (Sur F emploi de la compression pour guérir les anévrysmes, trad. de l'anglais par Ellis, Abeille médic, 1848, p. 104) rapporte qu'un homme admis à l'hôpital en mars 1845 était affecté d'un anévrysme poplité du côté droit : la compression le guérit et il quitta l'hôpital trois mois après. Il se présenta de nouveau en juin 1844, affecté d'un anévrysme de l'artère fémorale gauche : la compression fut encore employée avec succès et il sortit guéri en septembre. Pour la troisième fois, il entra à l'hôpital en septembre 1845, il avait un anévrysme de l'aorte et succomba vers la fin du mois, deux ans après la cure de l'anévrysme poplité et seize mois après celle de l'anévrysme lémoral. V autopsie fut faite : l'aorte abdominale fut injectée : du côté droit, l'injection aiTiva vers l'espace poplité ; du côté gauche, elle s'arrêta près de l'ouverture tendineuse du troisième adducteur. Au niveau de chaque sac anévrysmal, l'artère était convertie en une bande solide, épaisse, aplatie et oblitérée. La veine était si adhérente qu'on ne pouvait la séparer de l'artère. Aucun vestige de sac anévrysmal ne se rencontrait et la fibrine qui l'avait rempli avait été complètement absorbée. Les artères fémorales tout le long de la cuisse étaient parfaitement saines et il n'y avait aucune altération qui pût indiquer l'endroit où la compression avait été faite. Les artères perforantes et circonllexes étaient plus développées qu'à l'état normal, au-dessous des anciens sacs, les artères avaient un calibre plus petit et les branches qui en formaient la continuation avaient aussi diminué de volume.

Siège. L'anévrysme peut occuper un point quelconque du trajet de l'artère, mais il est plus ordinaire de le rencontrer au-dessus du muscle couturier qu'audessous. Quand il siège tout à fait au niveau de la partie supérieure du vaisseau, se trouvant par conséquent ti'ès-rapproché du ligament de Fallope et passant même en partie au-dessous du ligament, on a affaire à l'anévrysme inguinal ou

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enévrysme fénwro-iliaque. Scarpa ne décrit sous ce nom que celui qui a lieu au-dessus du ligament de Fallope, à huit travers de doigt de cette arcade. Si, au contraire, la tumeur est placée à la partie inférieure, dans le canal de Hunter, débordant même ce canal vers sa région déclive, on a Vane'vrysme fémoro-poplité ; c'est sur tout le segment intermédiaire à ces deux extrêmes que nous pouvons observer Vanévrysme fémoral proprement dit.

Malgaigne classe les anévrysmes de la partie supérieure de la cuisse en trois groupes : les anévrysmes du pli de Vaine, les plus fréquents, appartenant en propre à l'artère fémorale; les anévrysmes ilio-cruraux qui, débordant en haut et en bas l'arcade crurale, empiètent à la fois sur l'abdomen et la cuisse et par là même sont bilobés ; enfin les anévrysmes de la fosse iliaque qui ne concernent que l'artère iliaque externe.

Les causes prédisposantes de l'anévrysme fémoral sont bien difficiles à établir ; un fait d'observation véritable, comme nous l'avons déjà dit, c'est que ce genre d'affection est certainement plus fréquent chez nos voisins d'outre-Manche qu'en tout autre pays : doit-on en attribuer la cause à l'excès de boissons alcooliques, à la syphilis ou à l'abus du traitement mercuriel, comme le pensent certains auteurs ? Nous ne saurions nous prononcer, car il nous est imjjossible de fournir à l'appui de cette opinion aucune preuve convaincante.

Il en est de même de la goutte et du rhumatisme, cependant les diverses altérations (athéromateuses, stéatomateuses, fongueuses) propres au système artériel peuvent jouer un rôle important relatif au développement de l'anévrysme fémoral, car elles ont une grande influence sur la résistance des parois du vaisseau [voy. Anévrysme). Dans la seconde observation de Michaux (de Louvain) d'Anévrysme spontané au tiers supérieur de la crurale gauche, lue par Marjolin à la Société de chirurgie (séance du 21 oct. 1857) et qui se termina par la guérison (compression digitale) après échec de la compression indirecte avec gangrène de la peau, V appareil circulatoire offrait de nombreux phénomènes morbides : ainsi, la région péricardiale présentait une légère exagération de la voussure normale, les battements du cœur étaient forts et s'entendaient plus bas qu'à l'état normal ; la percussion dénotait de la matité depuis la quatrième côte jusqu'à la septième; à l'auscultation, on percevait un bruit de souffle à chaque temps et au niveau de la crosse aortique, il existait un bruit de râpe très-intense ayant son maximum d'intensité au niveau de l'articulation sternoclaviculaire : des deux côtés, ce bruit se prolongeait jusque dans l'artère carotide droite et les artères axillaires; l'artère carotide primitive droite présentait des battements très-sensibles à la vue, elle était comme anévrysmatique dans toute son étendue, et au niveau de la division en carotide interne et en carotide externe, les doigts rencontraient une tumeur à battements expansifs et du volume d'une petite noix : un bruit de souffle assez rude régnait sur toute la longueur de l'aorte descendante, dans les artères iliaques primitives et externes et jusque dans les artères crurales ; l'aorte abdominale était égolement le siège de pulsations énergiques, il existait donc, en pareil cas, des lésions profondes et étendues non-seulement dans le cœur, mais dans tout le système artériel, lésions consistant, selon toute apparence, dans une dégénérescence athéromateuse ou cartilagineuse des tuniques interne et moyenne de ce système.

L'altération de structure préalable de la crurale met incontestablement ce dernier vaisseau dans des conditions favorables au développement de l'anévrysme (P. Bérard, Marjolin, etc.) : ce qui paraît donner du poids à cette opinion (Vel-

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peau), c'est que sur les animaux il est à peu près impossible de produire artificiellement des anévrysmes, soit en contusionnant, tiraillant ou froissant les parois artérielles ; dans ce cas, si l'allération des tuniques a été portée un peu loin, ce n'est pas un anévrysme, c'est une oblitération du vaisseau qu'on obtient. Quoi qu'il en soit, il est très-fréquent de trouver mentionnés, dans les nombreuses observations d'anévrysmes spontanés de la fémorale, comme cause occasionnelle et efficiente du développement de la tumeur, divers traumatismes plus ou moins accentués^ inliérents ou indépendants de l'individu lui-même et auxquels on doit attacher une certaine importance; par exemple, les efforts, les sauts d'un lieu élevé, les mouvements brusques et violents à la suite desquels on a ressenti un craquement dans l'aine ou sur un autre point du trajet de l'artère, en un mot, toutes les positions dans lesquelles l'artère a subi un changement de direction ou a été soumise à des tiraillements plus ou moins marqués.

Cette étiologie, on le sait, a surtout été invoquée pour la poplitée, mais nous pouvons l'étendre également à la fémorale, tout au moins en ce qui concerne le segment inférieur : Richerand dit s'être assuré qu'une extension forcée de la jambe sur la cuisse, opérée sur le cadavre, pouvait endommager l'artère poplitée; mais, suivant Ilodgson qui a répété l'expérience, elle ne réussit qu'autant qu'on porte l'extension au delà de ses limites naturelles en violentant les ligaments. Pellelan, qui admet également l'nfluence d'une extension brusque, dit aussi que le vaisseau accommodé, pour sa longueur, à l'état de flexion habituelle de la jambe, peut souffrir d'un redressement brusque du membre.

Velpeau a repris ces expériences et a vu que dans une extension forcée de la cuisse (( l'artère fémorale, moins bien soutenue en haut et en bas, se trouve manifestement aplatie vers le milieu, de même que sur l'articulation coxo-fémorale et dans la gnhie des adducteurs. » Ce professeur se demande jusqu'à quel point cette disposition influe sur la prédilection des anévrysmes pour telle ou telle partie du vaisseau, et L. Le Fort avoue, d'autre part, que « la fréquence si grande des anévrysmes de l'artère poplitée et de la fémorale, surtout à sa partie inférieure, semble indiquer qu'il existe, pour cette partie de Varhre artériel, une cause spéciale d' anévrysme ».

Dans une observation de guérison d'un anévrysme de l'artère fémorale par la ligature de l'iliaque externe, publiée in theLancet, 12 oct. 1872, le malade attrd)uait le développement de sa tumeur inguinale à ce que, en battant le fer (il était maréchal), le manche du marteau qui pesait 12 livres venait frapper sa cuisse en cet endroit.

Dans un autre cas fort intéressant contenu in Saint-George' s Hospital Reports (edited by John W. Ogle M.D.F.R.C.P. and Timothy Holmes F.R.CS. V. VI., 1871-1872, London, 1875) il est dit qu'un policeman dans l'exercice de ses fonctions (il conduisait un prisonnier à la maison d'arrêt) lut terrassé et tomba sur le genou gauche en se renversant violemment en arrière sur le corps de son prisonnier : une douleur vive accompagna et suivit la chute, il se développa un anévrysme considérable, puis une gangrène qui força à désarticuler le membre; V autopsie fit voir la rupture des tuniques du vaisseau; la tumeur siégeait au point de réunion de la fémorale et des artères profondes. Le chirurgien Pick (T. P.), auteur de cette observation qu'il fait suivre de remarques fort judicieuses, rattache la cause de l'anévrysme à la rupture immédiate des deux tuniques internes, l'externe étant tout d'abord demeurée intacte ou tout au moins

CRURALE (Artèue). CCO

n'ayant que peu souffert du traumatisme initial : par suite de la pression constante du sang, cette dernière perdit son élasticité et se dilata de façon à laisser se former un anévrysme circonscrit, puis, s'amincissant de plus en plus, elle s'est également rompue et le sang s'est épanché alors dans les parties voisines. Il attribue ces accidents au tiraillement violent dont l'artère fémorale a été le siège au moment de la chute et du renversement en arrière, le pied et le genou étant en quelque sorte fixés en avant. Dans ce cas, il existait de Vobésité, circonstance qui a été notée aussi dans plusieurs observations comme cause prédisposante (?) de la formation de la tumeur anèvrysmale.

Variétés. Anatomie et physiologie pathologiques. Nous ne signalerons qu'en passant et pour mémoire Varier iectasie fémorale qui n'est point un anévrysme (bien qu'on lui ait donné le nom à'anévrysme circoïde), mais seulement une simple varice artérielle, comme l'a dit Diipuytren, avec hypertrophie plus ou moins considérable des parois du vaisseau. Elle s'observe ici bien moins souvent que sur d'autres artères des membres et, en particulier, celles du membre supérieur, spécialement de l'avant-bras; mais, quand elle existe, elle se présente avec les mêmes signes que ceux qu'elle offre dans les autres points de l'économie. Le volume, l'aspect serpentiforme et tortueux de l'artère, ses battements violents et anormaux, caractérisent suffisamment cette affection qui, comme ailleurs du reste, peut persister longtemps sans compromettre la vie des malades. Comme la dilatation se prolonge ordinairement très-haut et qu'il est fort difficile de savoir au juste à quel niveau elle finit exactement, il nous paraît tout à fait impossible de chercher à atteindre le vaisseau au-dessus du point où commence l'ectasie pour fermer la voie à la circulation sanguine : la chose a été cependant tentée, puisque Breschet {Mém. de l'Acad., t. 111, p. 149) cite le cas d'un homme adulte qui alla se faire opérer à l'Hôtel-Dieu où il succomba. Le chirurgien doit donc se contenter de chercher à pallier cette affection en conseillant au malade de porter, comme pour les veines variqueuses, un cuissard ou plutôt un caleçon lacé, car il est nécessaire qu'on applique la compression sur toute la longueur de l'artère principale du membre et il faut, par conséquent, que la jambe y soit également soumise.

Toutes les variétés d'anévrysmes spontanés {voy. Anévrysmk) ont été observées sur l'artère fémorale. L'anévrysme vrai très-rare ici n'est qu'une dilatation artérielle des trois tuniques et ne doit pas être rangé au nombre des anévrysmes proprement dits, bien que A. Cooper (Ilogdson, Mal. des art. et des veines) ait décrit sous cette dénomination une artère fémorale dont l'intérieur, tapissé de couches fibrineuses très-fermes, conservait dans son centre un canal cylindrique ayant les mêmes dimensions que le reste du vaisseau : cette disposition, dit Velpeau, paraît avoir été rencontrée par Guattani et sur l'artère iliaque par Roé (Guthrie) .

C'est l'anévrysme circo>!scrit qu'on rencontre le plus souvent sur la fémorale, et qui comprend I'anévrysme faux dans lequel une membrane de formation nouvelle constitue le sac soit primitivement, soit consécutivement. L'anévrysme faux donne également V anévrysme mixte externe (forme fréquente) dans lequel le sac est constitué par la tunique celluleuse ou externe de l'artère, les deux tuniques internes s'étant rompues. Quant à i'anévrysme mixte interne, à peine méritet-il d'être mentionné, car les auteurs qui l'indiquent se fondent pour l'admettre sur des idées bien plus hypothétiques que réelles ; par conséquent, comme le dit L. Le Fort, l'anévrysme spontané ne se résume guère, au point de vue de

670 CRURALE (Artère).

ses variétés, qu'à une seule : la variété circonscrite dont les deux espèces principales sont fusi forme et sacci forme.

Pour l'étude du sac anévrysmal et de ses variétés, de Vétat du sang qui s'y trouve renfermé (caillots actifs et passifs, Broca), des modifications importantes qui surviennent dans lesparties voisines (circulation collatérale. Voy. plus loin, Ligature), de la physiologie pathologique de l'anévrysrae, de sou mode de développement et de ses diverses terminaisons, nous ne pouvons mieux faire que de renvoyer au traité de Broca et aux deux articles magistraux (ânévrysme en général) de L. Le Fort dans ce Dictionnaire et de Richet dans le Nouveau Dict. de méd. et de chir. prat. où. toutes ces questions se trouvent traitées à fond et que nous ne pourrions retracer ici sans faire en quelque sorte double emploi et nous exposer à des répétitions incessautes. i\ous rappellerons néanmoins quelques points qui ont trait particulièrement à l'anévrysme fémoral spontané proprement dit, et certains détails relatifs à plusieurs variétés insolites de branches collatérales de

ce gros vaisseau.

Le plus souvent, l'orifice de communication de l'artère crurale avec la poche anévrysmale ne correspond pas directement au centre de cette dernière, principalement au début de l'affection, époque à laquelle il est assez petit et irrégulier, car plus tard il s'agrandit et devient extrêmement large (an. cratériforme). Cette 'ouverture se trouve, pour la variété inguinale, située sensiblement au-dessous et placée au-dessus pour les variétés fémorale proprement dite et surtout fémoro-poplitée. Cette disposition doit être attribuée à ce que le sac se développe en refoulant les parties molles qui lui présentent le moins de résistance : ainsi, la tumeur prend-elle naissance un peu au-dessus de la région moyenne de la cuisse et même au milieu, elle proéminera directement d'arrière en avant et de dehors en dedans ; si son développement a lieu tout à fait à la partie supérieure et près du canal crural, l'extension se fera par en haut, par suite de la gêne apportée par le plan aponévrotique à l'expansion de la masse dans d'autres sens ; de telle sorte qu'un anévrysme appartenant réellement à la fémorale peut en se prolongeant notablement vers la zone supérieure devenir inguino-iliaquc et en imposer pour une origine différente de celle qu'il a en réalité. Si la tumeur naît au contraire en bas et surtout dans le canal de Huuter, son extension se fera du côté de l'espace poplité, de sorte qu'un anévrysme fémoral peut paraître fémoro-poplité.

Le sac est le plus souvent latéral (an. sacciforme) soit en dedans, soit en dehors, mais une autre particularité, assez rare, il est vrai, doit être mentionnée ici (Velpeau) : lorsque le point de départ de la tumeur anévrysmale a lieu aux dépens de la paroi postérieure et externe du vaisseau, son développement peut s'effectuer du côté du fémur en refoulaat le tronc de l'artère vers les téguments, comme on le voit dans un exemple tiré de la pratique de Delpech {Causes de l'anévrysme spontané, etc. Gasamayor, th., p. 135); tous ces faits nous montrent l'embarras dans lequel le chirurgien peut se trouver, après l'ouverture de la poche, pour reconnaître l'orifice de communication.

Composition des parois du sac. Elle diffère suivant le siège que ce dernier occupe : à la partie moyenne de la cuisse cette poche est constituée par les téguments, les couches cellulo-adipeuses, l'aponévrose, le muscle couturier aminci et étalé à la surface de la tumeur, le feuillet fibreux servant de gaîne à l'artère, enfin la tunique externe du vaisseau : dans la région inguinale, il n'existe plus de couche musculaire représentée par le couturier et, en raison de la minceur

CRURALE (Artère). 671

de la gaîne artérielle et de la disposition cribriforme de l'aponévrose, il n'y a pas non plus de couche fibreuse périphérique très-accentuée ; parfois elle fait même entièrement défaut. On peut expliquer ainsi la disposition aplatie des anévrysmes de la fémorale à la partie inférieure et la disposition plus ou moins ylobuleuse des tumeurs inguinales de même espèce; quelquefois (Velpeau) elles vont jusqu'à se rapprocher des tumeurs pédiculées.

Dans Vinlérieur du sac on trouve soit des caillots mous (passifs B.), soit des^ caillots durs fi brineux principalement, à la périphérie (caillots actifs B.). Broca, dit que ces derniers se développent d'emblée ; Richet au contraire en fait une transformation des caillots mous. Després, à propos d'une observation d'anévrysme double de la fémorale (l'un diffus, l'autre faux consécutif), avec autopsie, publiée en 1863 dans les Bulletins de la Société anatomique, a cherché à renouveler, au point de vue de la physiologie pathologique des caillots fibrineux, l'ancienne théorie de Wardrop [Du mode de formation des caillots fibrineu.r stratifiés dans les anévrysmes. In Archives gén. de méd., décembre 1864). Cet auteur considère ces concrétions fibrineuses feuilletées comme un exsudai du sac, ou, pour mieux préciser, comme une exsudation de la face externe de la tunique celluleuse dénudée et distendue ; toutefois, là où Wardrop voyait un phénomène pathologique. Després ne voit qu'un simple acte physiologique, une SOI te de tendance à la cicatrisation dérangée, et comme un phénomène analogue à la réparation des os par le périoste, à la formation du cal, à la cicatrisation des bouts des artères divisées. Voici coniment ce chirurgien explique le mode de formation et de développement successif des couches fibrineuses qui, pour lui, ne se forment pas du tout, comme les auteurs l'admettent trop facilement, aux dépens du sang : « Une couche de lymphe plastique, dit-il (loc. cit.), se dépose sur la face interne de la tunique celluleuse dénudée ; c'est un blastème fourni pour la réparation des tuniques moyenne et interne manquant, blastème analogue à celui qui apparaît sur la tunique celluleuse des artères divisées des plaies artérielles. Mais, quand la diastole anévrysmale a lieu, la tunique celluleuse se distend et l'exsudat se décolle en partie ; il se décolle plus complètement à chaque diastole successive parce qu'il n'est point extensible comme la tunique celluleuse. En même temps que l'exsudat se décolle, de nouvelles couches d'exsudat se déposent soit dans les intervalles de la première couche éraillée, soit entre celle-ci et le sac, le contact des exsudats avec le sang leur donne cette coloration particulière qui est rouge jaunâtre et est due à l'imbibition et peut-être à la fixation de quelques éléments du sang. »

Variétés insolites d' anévrysmes propres à certaines branches collatérales de la crurale. Elles en ont imposé la plupart du temps pour des tumeurs appartenant à la fémorale, et ce n'est que par l'examen nécroscopique, ou dans le cours d'une opération, qu'on a pu s'en rendre un compte exact et remonter à l'origine réelle de l'affection. Ainsi, dans the Lancet et Union méd., 1848, E. Canton, professeur d'anatomie à l'École de médecine de Charing-Gross, publie Vobservation d'une espèce rare d'anévrysme d'une branche de V artère fémorale, suivie de quelques remarques sur ce diagnostic : il s'agissait d'un homme de cinquantesix ans qui, à la suite d'un choc contre l'angle d'un bureau, vit se développer, à la partie supérieure de la cuisse gauche, une tumeur du volume d'une grosse noix, dure, mobile, circonscrite, solide, indolente, non pulsatile. Le chirurgien mit la tumeur à découvert et put se convaincre qu'elle adhérait à l'artère fémorale par un court pédicule. Pour l'isoler entièrement il fallut couper le muscle

Ô72 CRURALE (Artèue).

couturier, el l'on put s'assurer que c'était la branche musculaire fournie à ce muscle par V artère fémorale qui était le siège de ïanévrysme. Une ligature fut appliquée au niveau du point de jonction du pédicule avec l'artère fémorale, et la tumeur, enlevée par un coup de ciseau, fut trouvée composée de lamelles fibrinenses, concentriques, arrangées de telle sorte que l'oritîce de communication avec l'artère fémorale était complètement fermé. C'est là ce qui expliquait comment il n'y avait ni battements ni bruits anormaux dans la tumeur.

Quoi qu'il en soit, je ne m'explique pas très-bien pourquoi ce chirurgien anglais a pratiqué ici une opération, puisqu'elle n'était nullement indiquée, la tumeur dure et pulsatile étant, s-inon complètement guérie, du moins en trèsbonne voie de guérison, puisqu'elle était remplie de caillots fibrincux ; il n'y avait pas, je le répète, matière à intervention urgente et, en pareil cas, il fallait s'abstenir.

Dans la séance du 13 septembre 1854, Chassaignac a fait part à la Société de chirurgie d'un cas d'anévrysme spontané de la grande musculaire de la cuisse, qu'il a observé avec Letenneur (de Nantes) et qui se développa, sans cause connue, sur un jeune homme de vingt-huit ans, sous forme de tumeur pulsatile, mobile, pouvant se déplacer avec facilité. Lelenneur pratiqua, audessus, de la [oche, la ligature de l'artère dilatée. Pendant un mois, le malade parut guéri, mais au bout de ce temps il se manifesta de nouveau quelques battements dans la tumeur. On pouvait suivre un cordon artériel pulsatile qui s'étendait de l'artère fémorale jusqu'à cet auévrysme, et celui-ci était le siéoe d'un léger bruit de râpe.

Nous trouvons une observation plus récente, communiquée par Fleurv (de Clermont), d'anévrysme faux consécutif de Vune des collatérales de l'artère fémorale qui semblait être, comme dans l'exemple de Canton, précédemment mentionné, la collatérale innominée qui porte le sang au couturier [Bull, de la Soc. de çhir., séance du 26 avril 1876). Dans cet exemple, dont plusieurs points sont bien obscurs et qui a pour titre : Tumeur à la cuisse gauche, simulant un encéphaloïde formé par des caillots sanguins, on constata, à l'autopsie, qu'au niveau du passage de la crurale dans le canal de Iliinter mw collatérale s'en détachait et venait s'épanouir en un réseau assez serré sur l;i tumeur. Ces artérioles, qui affectaient la forme d'un bouquet, étaient tlexueuseset avaient le volume d'un gros fil à ligature. De leurs extrémités béantes s'échappaient des magmas solidifiés de l'injection poussée dans la fémorale; par ces onvertures, la cire avait pénétré entre les caillots renfermés dans la poche an milieu desquels on en trouva de nombreux débris.

Enfin il existe des exemples assez nombreux d'anévrysmes de l'une ou l'autre des artères circonflexes, qni ont nécessité l'opération de la lifruture de la fémorale.

Symptômes de l'anévrïsme spo>!tané de la crurale. L'anévrysme spontané de la fémorale se présente avec un ensemble de symptômes en rapport avec hi nature essentiellement vasculaire de la tumeur, mais qui cepenJant sont vaiinbles suivant les circonstances qui ont présidé au développement de l'affection, suivant les conditions des tissus anatomiques au sein desquels s'effectue son évolution et suivant la forme pathologique spéciale de la poche anévrysmale elle-même.

Le début peut être brusque et ressembler à celui des anévrysmes traumatiques ; c'est qu'en elfet la cause est souvent une sorte de traumatisme, élongation,

CRURALE (Artère). 073

liraillemenl, effort, contusion du vaisseau crural; la tumeur se montre alors d'emblée et avec un certain volume appréciable à la main et même à la vue ; il y a généralement, en pareil cas, douleur subite concomitante (avec ou sans sensation de craquement), comme dans l'exemple de A. Pitta (1859) où la tumeur prit brusquement naissance à la suite d'un effort fait pour se chausser, ou bien, comme dans d'autres observations mentionnant ce phénomène à la suite d'efforts taits pour soulever un lourd fardeau ; en ce cas c'est la variété sacciforme, par rupture des deux tuniques internes , qui se produit. Dans tous ces faits la locomotion, qui a suivi immédiatement l'accident, a pu aussi aider à l'accroissement rapide de ranévrysme dans des proportions même notables. Toutefois, le développement a lieu, dans la majorité des cas, avec une lenteur parfois très-grande, et ce n'est qu'au bout d'un certain temps qu'une tumeur située sur l'un des points du trajet de la fémorale apparaît distinctement avec les quatre caractères particuliers : de mollesse, de compressibilité, de mouvements d'expansion et de bruit de souffle intermittent perçu par l'oreille.

Circonscrite, bilobée quand elle siège dans la région inguino-crurale où elle s'est développée à la fois aux dépens de la fémorale et de l'iliaque, plutôt globuleuse quand elle occupe un point des deux tiers supérieurs du vaisseau, plutôt op/aùe quand elle est située en bas, cette tumeur, recouverte de téguments qui n'ont subi, au point de vue de leur couleur, aucun changement appréciable (la peau était un peu rouge. Obs. de Vigna), est de volume variable.

Les nombreuses observations que nous avons compulsées dans la science nous disent que la tumeur, eu égard à son volume et à sa forme, se présentait sous l'aspect d'une amande, d'une noisette, d'une bille ou d'un marron; d'un œuf de pigeon, d'une noix ou d'un œuf de poule; d'un œuf de cane, d'un œuf de dinde ou du poing ; d'une orange ou d'une noix de cacao, etc.^Dans le cas de Blackmann un anévrysme de l'artère fémorale mesurait cinq pouces à sa base.

Dans l'exemple de Vigna rapporté par Yauzetti [Anévrysme de Vartère fémorale, compression digitale. Guérison en moins de dix heures. Hôpital de Venise. In Bull.de la Soc. dechir., p. 555, séance du 16 octobrel867) il s'agissait d'un maçon robuste de quarante-un ans, chez lequel la tumeur, située immédiatemeut au-dessus du passage de l'artère fémorale dans l'anneau du troisième adducteur, faisait une saillie très-visible au côté interne de la cuisse ; sa forme était ovoïde, son diamètre longitudinal de 15 centimètres, le transversal de 9 centimètres.

Dans la deuxième observation deSoulé (de Bordeaux) [Quelques considérations cliniques sur Vaction du perchlorure de fer à propos de quatre cas de tumeurs anévrysmales, in Bull, delà Soc, de chir., t. Vil, 1'" série, p. 483), le malade syphilitique antérieurement, âgé de trente-cinq ans, était occupé à transporter de volumineuses pièces de bois qu'il soulevait à l'aide d'un levier qu'il appuyait souvent contre la partie supérieure de la cuisse droite; iljressentit tout à coup en travaillant un engourdissement douloureux du membre : à dater de ce moment, la vigueur ne fut plus la même, le pied s'engorgeait avec tacilité et la claudication allait en augmentant; deux mois après constatation, à la partie supérieure de la cuisse, d'un anévrysme de la grosseur d'un marron ; six semaines après, la tumeur donnait à la mensuration 25 centimètres transversalement et \^ centimètres de haut en bas, remontant jusqu'aux environs de l'arcade crurale dont elle était séparée seulement par une distance de o centimètres «n vil on.

Il est rare que les anévrysmes spontanés dépassent ou même atteignent des

DICT. ENC. XXIII Aâ

674 CRURALE (Artère).

dimensions aussi considérables : le volume du poing ou d'une orange est celui, comme maximum, avec lequel ils se présentent le plus fréquemment. Cependant la seizième observation d'Hogdson (t. I, p. 159) dit qu'un dragon athlétique de trente-cinq ans, attribuant l'origine d'un anévrysme ingtiinal à des exercices très-pénibles pendant un jour de revue, portait une tumeur qui arriva rapidement en quelques semaines au volume d'un melon : elle s'étendait de plusieurs pouces au-dessus et au-dessous du ligament de Poupart.

La mollesse de la tumeur est également très-variable. Dans l'observation 3 de Soulé {loc. cit.) elle était extrême. En général ce symptôme est plus accentué au début de l'affection, alors que les parois de la poche sont minces et no se trouvent pas encore doublées d'une couche plus ou moins épaisse de caillots, comme cela arrive quand l'anévrysme est ancien. Elle est en partie réductible à la pression. Les battements, isochrones aux pulsations cardiaques (explorées par la main, visibles à l'œil, contrôlées par le sphygmographe), coïncident avec les mouvements d'expansion (dus à la distension de la poche par le sang) : ces derniers sont parfois très-prononcés. Dans une observation de Clarke citée par Laugier (art. Cuisse, Nouv. dict. deméd. et de chir. prat., p. 471) il est dit qu'un homme de quarante-huit ans entré précipitamment dans une chambre mal éclairée se heurte fortement l'aine gauche contre l'angle d'une table ; dix jours après, une petite tumeur, de la grosseur d'un œuf de pigeon et prise d'abord pour un ganglion lymphatique engorgé, parait dans le point contus ; cette tumeur acquiert en trois nuits un volume énorme : elle offrait, dit l'auteur, des battements si forts que les couvertures du lit étaient soulevées. Quant au bruit de so»//Ze perçu par l'auscultation (de râpe, frottemsnt), il est intermittent et non avec renforcement ; le thrill (frémissement vibratoire) s'y perçoit très-rarement. Tous les symptômes précédents diminuent d'intensité et même disparaissent, (juand on vient à comprimer l'artère crurale au-dessus de la tumeur anévrysmale; ils s'accentuent, au contraire, quand la compression est appliquée sur le vaisseau au-dessous de la poche.

A côté de ces phénomènes, viennent s'en grouper d'autres qui sont dus à l'action de la tumeur sur les tissus environnants. Aiusi on voit les mouvements de la cuisse sensiblement gênés et le membre devenir le siège d'engourdissements, de fourmillements, de névralgies, quelquefois de douleurs très-vives qu'on peut attribuer à la compression de certaines branches du nerf crural, du nerf saphène interne en particulier, La veine crurale peut être comprimée et sa circulation entravée, de là un œdème du membre inférieur qu'il n'est pas rare d'observer dans bien des cas; quelquefois même une légère coloration violacée se jierçoit. Dans tout le segment du membre qui se 'trouve au-dessous de la lumeur, le sphygmographe démontre péremptoirement qu'il y a diminution dans l'amplitude des pulsations artérielles.

Marche et Terminaison de l'axévrysme spoxtasé. Guérison spontanée de cet anévrysme. L'anévrysme fémoral spontané tend à prendre de l'accroisseineut d"une manière incessante, tandis que la tumeur artérioveineuse, comme nous allons le voir bientôt, a plutôt tendance à rester stalionnaire et à suivre une m'^.rche lente sans augmenter sensiblement de volume pendant un assez grand nombre d'années ; mais il y a une différence capitale entre ces deux espèces d'anévrysmes, qui consiste en ce que la variété artério-veineuse n'a presque aucune chance de terminaison heureuse, car la natura medicatrix n'a pas d'influence sur elle, tandis que l'anévrysme spontané, tout en se développant,

CRURALE (Aktêue). 675

a souvent une tendance continuelle vers la guérison, mais toutefois sans arriver au but ; ce fait nous est surabondamment prouvé par la présence, dans l'intérieur de la pocbe, de caillots fibrineux actifs oblitérants.

Il existe dans la science un assez grand nombre de faits de guéiison spontanée d'anévrysme de ce nom sans que le chirurgien soit intervenu pour aider à cette terminaison favorable. Ces guérisons peuvent se produire par rupture (trèsrarement), le plus souvent par formation d'une grande (juantité de caillots solides, par inilammation, suppuration ou gangrène de la poche, ou bien à la suite d'une simple compression de l'artère par le sac lui-même. En voici quelques exemples :

Lancisi, cité par Velpeau {EL de méd. ope'r., t. Il, p. 155), a vu un ancvrysme inguinal, quoique très-volumineux, diminuer par degrés et finir par disparaître sous l'influence de simples fomentations, de quelques bains lièJes et de délayants. Ford a vu également guérir un anévrysme de la cuisse sans autre secours que la diète et le repos. En J808, après avoir ouvert et nettoyé un énorme anévrysme crural, dit Velpeau, Spalding fut tout étonné de trouver l'artère oblitérée au-dessus et au-dessous et de ne pas voir couler une goutte de

sang.

liodgson, d'autre part, a rencontré sur le cadavre un sac anévrysmal, au tiers inférieur de la cuisse, dont le coagulum extrêmement solide oblitérait complètement l'artère jusqu'à l'origine de la profonde en haut et jusqu'au commencement de la jambe en bas.

Une guérison spontanée de la fémorale a été aussi notée chez un homme dont l'observation, d'autant plus curieuse qu'elle a été suivie à des intervalles très-éloignés, a été consignée dans le Traité de Broca sous le titre de 28'= observation (de Boyer), page 690 : le malade portait un anévrysme poplité droit qui fut guéri en vingt-un mois par la compression en 1806. U mourut en 1848 à Bicètre, et Després père ht l'autopsie : l'artère poplitée était complètement oblitérée et transformée en un cordon ligamenteux dans une étendue de plus de quatre travers de doigt; une petite tumeur très-dure, comme fibrineuse, grosse comme une amande, et située sur le trajet de ce cordon, représentait les restes de l'ancien anévrysme guéri par la compression quarante-sept ans auparavant; chose remarquable et qu'on n'avait point soupçonnée pendant la vie, une tumeur fibrineuse, grosse comme une petite noix, existait sur la partie moyenne de ce vaisseau. C'était un anévrysme fmiforme guéri spontanément sans oblitération de l'artère.

D'autres fois, c'est par inflammation du sac que s'effectue cette guérison spontanée. Dans un rapport oral de Delens sur les travaux de José Pereira Guimaraes (Société de chirurgie, séance du 4 juillet 1877), une observation a pour titre : Anévrysme de l'artère fémorale guéri spontanément après inflammation du sac; il s'agissait d'un nègre de cinquante ans, amputé de la jambe et qui présentait une tumeur anévrysraale de la cuisse, dans laquelle on fit une ponction, croyant avoir affaire à un abcès ; il sortit quelques petits fragments de caillots. L'inflammation, dit Delens, a-t-elle été spontanée ou a- t-el le succédé aux manœuvres, toujours est-il que l'anévrysme guérit.

Grisp {On Diseuses of the Blood-Vessels, p. 178) donne l'observation d'un anévrysme inguinal rompu sous les téguments et ayant cessé de battre le quatrième jour: Broca, qui. rapporte cet exemple, fait ob.server, avec juste raison, qu'il était survenu dans ce cas une inflammation intense, puisque la cuiss^e

676 CJIUIIALE (AiiJiaiu).

s'était tumëlîëeet était devenue douloureuse, et c'est à cette inflammation quit rapporte la cause de la guérison spontanée.

Marjolin, cité par Velpeau [Méd. opér., t. II, p. 135), fait mention d'un anévrysme au milieu de Ja fémorale qui se transforma en abcès et finit par guérir après une longue suppuralion clez un homme de soixante ans. Gutlirie, d'autre part {Injuries o/irfer., etc., p. 97), mentionne un fait analogue recueilli à l'hôpital d'York.

Cette guérison spontanée peut se faire également par gangrène. Ainsi A. Severhi (Casamayor, p. 56) rapporte un cas dans lequel la tumeur inguinale fut prise de mortification ; après la chute des eschares, la plaie se cicatrisa peu à peu, il n'y eut point d'hémorrhagie et le membre revint à son état naturel. Guatlani, d'après Velpeau, a fait à Rome en 1765, sur un cuisinier, la même remarque que A. Severin.

Hodgson (t. I, p. 138-140-141, 16" observât.), pubhe l'exemple d'un vaste anévrysme qui s'était abcédé et ga^igrené et qui cependant finit par guérir par inflammation portée jusqu'à la gangrène; au moment où les téguments du sommet de la tumeur devinrent livides et se recouvrirent de nombreuses vésicules remplies d'une sérosité très-colorée, les pulsations cessèrent et la surface de la tumeur devint noire et molle. Le changement de coloration s'accentua de plus en plus jusqu'à ce qu'enfin il se forma une petite ouverture au centre, par laquelle il sortit une grande quantité d'uQ sang fétide et en partie coagulé. L'ulcération fit des progrès, surtout autour de la circonférence de la tumeur ; •elle s'étendit au périnée, à l'épine iliaque, aux muscles abdominaux et jusqu'au bas de la cuisse. Lorsque les eschares se détachèrent, il sortit plusieurs livres de coagula de la cavité de la tumeur qui se vida entièrement, mais il n'y. eut pas, chose bien extraordinaire, d'hémorrhagie proprement dite comme cela arrive en pareille circonstance; le sac en suppuration tomba graduellement et, après un temps fort long, l'ulcère prit un bon aspect; ses bords commencèrent à se couvrir de granulations et le pus devint louable; au bout d'un an la guérison était complète.

D'autres exemples de guérison spontanée d'anévrysme se trouvent mentionnés encore dans la Lancette Anglaise (t. I,p. 335), dans la tahle bibliographique de Bell (135) qu'on pourra consulter avec fruit à cet égard, dans le Journal de Leroux (t. II, p. 81) et dans h Journal de Sédillot (t. XXVIII, p. 162).

Diagnostic de l'anévrysme spontané de la crurale. En général, il n'offre pas

■ de difficultés sérieuses, et les symptômes que nous avons énumérés plus haut

suffisent à l'établir sûrement; cependant il a été plus d'une fois l'objet d'erreurs

• qu'il est de notre devoir de signaler, afin que le praticien se mette toujours en

garde contre une méprise possible.

Dans The American Journal of Med. Se. (avril 1873) Stephen Smith de New- York passe en revue les erreurs multiples qui ont été commises par les chirurgiens ; plusieurs, en effet, ont été consignées depuis quelques années dans les feuilles périodiques, et ce sont la plupart de ces faits connus qui ont été rassemblés dans le mémoire de S. Smith Sur les difficultés que présente le diagnostic des anévrysmes et des abcès.

Holmes {Sur les tumeurs pulsatiles qui ne sont pas anévrysmales et sur les anévrijsmes qui ne sont pas pulsatiles; contribution au diagnostic de l'anévrysme, in Saint-George' s Hospital Reports, vol. VII,. p. 475, 1872-1874) a analysé ce mémoire, et rappelle un certain nombre de faits analogues moins

CRURALE (Artère). 67T

connus ; dans l'un d'eux, appartenant à Pirogolï, le chirurgien incisa presque une tumeur anévrysniale de la partie inférieure de la cuisse, croyant à un simple abcès ; l'auteur fait remarquer que la plupart des erreurs proviennent de l'examen stéthoscopique ou se sont produites avant la découverte de r auscultation.

Dans l'observation de Clarke, on prit la tumeur anévrysmale de l'aine, grosse comme un œuf de pigeon, pour un ganglion lymphatique engorgé.

La méprise qui consiste à prendre un anévrysme pour un abcès ou pour une hernie crurale fournit d'assez nombreux exemples : Gua ttani [De aneurysmat. , etc. ) raconte le fait d'un anévrysme inguinal que lui seul avait diagnostiqué et que les autres chirurgiens consultants avaient déclaré être un abcès : Maximini pénétra dans la tumeur qui se trouva être en effet un anévrysme (Casamayor, Anévrysme delà fémorale, p. 87, 201, 202, 1825). Le même malheur arriva à Mayer (Casamayor, p. 56) qui croyait avoir affiiire à une hernie crurale. Panis (Thèse, Paris 1830) dit queCullerier tomba dans une méprise semblable à l'hôpital des vénériens et ponctionna un véritable anévrysme qu'il avait pris pour un bubon. La même faute, d'après Marjolin, fut commise aussi par un chirurgien habile. Un autre malade de Malgaigne crut avoir un bubon, puis une hernie sur laquelle on appliqua un bandage.

Richet a rapporté, en 1840, l'histoire d'un postillon chez lequel il se développa en deux mois à la suite d'une violente contusion de l'artère fémorale un anévrysme faux consécutif. Quatre mois après l'accident et deux mois après l'apparition de la tumeur, l'anévrysme se rompit et envahit toute la cuisse. A. Thierry, appelé, crut à un abcès et fit une ponction qui donna issue à un jet de sang rutilant ; on pratiqua alors la ligature de l'artère iliaque externe ; mais le malade succomba, sept jours après, entraîné par l'inflammation putride de cette vaste poche qui s étendait de l" arcade de Fallope à la rotule.

Nous ne mentionnons que pour mémoire la dilatation de la saphène au niveau de son abouchement dans la veine crurale, qui a été signalée par J. L. Petit, puis observée, depuis, par Macilwain et trois fois par Velpeau; un examen un peu attentif suffit pour éviter l'erreur dans laquelle le chirurgien ne peut guèie persister longtemps.

Une autre méprise bien surprenante et dont on signale trois exemples, est celle qui a consisté à prendre une affection de la hanche pour un anévrysme de la portion inguinale de l'artère crurale. En effet, Macilwain et Kingsdon (Macilwain, on Inguinal Tumours, etc., 1830) citent chacun un cas d'affection de l' articulation coxo- fémorale, qui en soulevant l'ai'tère avait donné l'idée d'un anévrysme; et à propos d'un troisième exemple, ces battements exagérés ont beaucoup embarrassé Verneuil dans le cas pathologicjue suivant (article Aine, page 292), que son étrangeté nous engage à reproduire ici à nouveau, bien qu'il ait été signalé dans ce dictionnaire. Il s'agissait d'un élève en médecine affecté de coxalgie bizarre et qui fut placé dans une gouttière de Bonnet. Les douleurs, d'abord calmées, se réveillent avec une grande violence, malgré l'immobilité absolue, le pli de l'aine est moins creux que du côté sain : empâtement profond, sensibilité très-vive au toucher sur le trajet des vaisseaux fémoraux dans l'étendue de quelques centimètres et juste au-dessous de l'arcade crurale; douleurs fulgurantes revenant par accès, partant de ce point et s'irradiant à la cuisse avec soubresauts musculaires ; un peu d'œdème du membre. Les battements artériels très-énergiques circonscrits au triangle de Scarpa soulèvent

678 CRURALE (Artère).

la main et sont visibles à l'œil; expansion douteuse; plusieurs fois l'application du stéthoscope donne lieu à un bruit de souffle très-évident, mais passager; rien de semblable du côté opposé.

Le jeune homme se croyait atteint d'anévrysme ; Verneuil était inquiet et répéta l'examen en y apportant le plus grand soin ; il put enfin se convaincre que l'artère était saine, mais qu'elle était soulevée par un gonflement profond siégeant au-devant de l'articulation ; ses battements étaient transmis d'ailleurs avec plus de force par les ganglions inguinaux engorgés. Ce chirurgien pense néanmoins qu'il y avait quelque chose de plus, car les pulsations et le souflle paraissaient et s'évanouissaient d'un jour, d'une heure à l'autre, et il se demande s'il n'existait pas là une ne'iralgie artérielle intermittente : ce n'est là, du reste, qu'une conception absolument hypothétique et qu'il base sur l'état très-nerveux, presque hystérique du sujet ; tous ces symptômes disparurent eu quelques semaines sans que la coxalgie fût en rien modifiée.

Une tumeur solide, un néoplasme quelconque (tumeur fibreuse, sarcomateuse, cancer, ostéo-sarcome, etc.), en rapport avec l'artère fémorale et soulevant ce vaisseau, peut aussi donner le change : car dans ce cas, s'il n'existe pas d'une façon nette des mouvements d'expansion caractéristique, on peut y percevoir un bruit de souffle analogue à celui que donne la tumeur anévrysmale, Holmes, dans son mémoire {lac. cit.), dit que si on a affaire à des cancers pulsatiles, on peut rencontrer, au point de vue du diagnostic, les plus sérieuses difficultés, bien que l'étude attentive et répétée des symptômes conduise, le plus généralement, au véritable diagnostic.

Ainsi Verneuil se rappelle le cas d'un homme de cinquante ans qui fut traité en 1845 dans le service de Lisfranc et chez lequel le membre inférieur gauche était envahi par un œdème énorme qui remontait jusqu'à l'ombilic : le pli inguinal et la fosse iliaque étaient occupés par une tumeur considérable, dure, immobile, qui fut prise pour un ostéo-sarcome du bassin; à la longue, le sommet se ramollit et on pensa à un abcès; l'ouverture donna issue à une énorme quantité de caillots fibrineux et de sang altéré. A l'autopsie, on trouva un anévrysme de l'iliaque externe de dimension gigantesque et qui était oblitéré ; l'examen le plus attentif çen&Awi la vie n'avait pu révéler la nature du mal.

Un autre exemple fort intéressant d'anévrysme fémoral simidant un cancer est rapporté par Gloag dans le British Med. Journal (mai 1873). Il s'agissait d'un colporteur de trente-sept ans chez lequel il se développa, à la partie supéro-interne de la cuisse droite, une tumeur si douloureuse qu'elle l'obligea de garder le lit; admis à l'hôpital de Bristol on il resta six semaines, cet homme en fut renvoyé comme étant affecté d'une tumeur maligne, incurable, et il en fut de même à l'infirmerie. En novembre 1872, Gloag trouve à la mensuration du membre, au-dessus du ligament de Poupart une circonférence de 27 pouces 1/4 au lieu de 16 du membre sain ; la tumeur avait une résistanceparliculière et des veines superficielles dilatées serpentaient à sa surface; il y avait absence de bruit et de pulsation quelconque. Douleurs paroxystiques des plus intenses avec tension de la tumeur et augmentation d'un demi-pouce de circonférence, œdème du membre sans engorgement glandulaire.

On crut à un cancer médullaire et on motiva ce diagnostic sur l'aspect cachectique du malade, sur l'augmentation rapide de la masse morbide et les douleurs intenses qu'elle provoquait, sur l'absence de bruit de souffle, de pulsation et de phénomènes d'expansion. \j autopsie ne se fit pas attendre et dé-

CRURALE (Artère). 079

nionlra l'existence d'un anévrysme de l'artère fémoi^ile superficielle droite avec dilatation des collatérales ; il y avait, sous une couche musculaire épaisse, une masse de caillots de consistance variée dont le poids total dépassait 14 livres; le nerf crural antérieur, dont le tissu était seul reconnaissable, se trouvait profondément confondu dans cette masse de caillots : ce qui expliquait sans peine les symptômes fort douloureux que le malade avait éprouvés pendant la vie.

De plus, ce curieux exemple montrait que le fémur lui-même n'avait pas échappé et était érodé par la tumeur.

Le diagnostic est quelquefois rendu très-difficile, si Vanévrysme est guéri et que l'accumulation des caillots fibrineux l'a transformé en une masse solide soit en partie, soit en totalité : la difficulté est d'autant plus grande que le malade ne vous fournit pas de renseignements précis et qu'on n'a pas assisté à l'évolution de la maladie. On peut alors croire à une tumeur dure susceptible d'être enlevée. Nous avons déjà cité un fait de ce genre dans le courant de cet article : L. Lefort {voy. Anévrysme en général) rapporte plusieurs exemples de cette nature qui sont dus à Heyfelder, Ph. Boyer, Iloefnagcr, Roux et Canton, et parmi lesquels plusieurs ont trait principalement à des ane'vrysmes de branches secondaires de la fémorale dont on pratiqua l'extirpation, en croyant extraire des tumeurs solides de constitution bien différente.

Quant au diagnostic de la variété d'ancvrysme à laquelle on a affaire, nous avons déjà dit qu'il est presque impossible d'arriver à une parfaite exactitude ; nous ne pouvons jamais savoir si on a sous les yeux la variété mixte externe ou celle d'anévrysme faux proprement ; du reste, cette précision n'a aucune valeur : ce qu'il importe de connaître, et la chose est assez facile en elle-même, c'est de s'assurer si la tumeur est circonscrite ou diffuse. Le diagnostic différentiel de l'ancvrysme artériel et de l'anévrysme artéiio-veineux sera étudié plus loin à propos de celte dernière variété.

Pronostic. L'anévrysme de la crurale est une affection très-sérieuse surtout si l'accroissement de la tumeur est rapide, si les téguments qui la recouvrent s'amincissent, et s'il y a par conséquent menace de rupture. Il est d'autant plus grave que la poche est plus volumineuse, qu'elle occupe un des points les plus élevés du vaisseau, qu'elle s'est développée à un âge avancé où les plaques albéromateuses artérielles sont presque la règle et qu'elle coïncide avec une ou plusieurs autres tumeurs du même 'genre survenues sur des points différents du système artériel.

L'état de santé général, au point de vue du pronostic, doit également être pi'is en considération : car nous savons que la guérison spontanée ou provoquée de l'anévrysme ne peut être obtenue que grâce à la plasticité du sang chargé de fournir des caillots fibrineux : si la santé est altérée, cette plasticité est entravée et c'est à elle par conséquent qu'il faut s'adresser de prime abord, avant d'avoir recours à une méthode thérapeutique quelconque.

Dans ses leçons cliniques de l'Hôtel-Dieu, Roux disait qu'il n'avait jamais vu de cas de terminaison par sphacèle de la jambe pour l'anévrysme fémoral, tandis que la science enregistre un bon nombre de faits de cette nature pour l'artère poplitée.

Nous étudierons le traitement de toutes les variétés d'anévrysme fémoral dans un chapitre spécial qui suivra celui de l'anévrysme traumatique.

2" Anévrysme traumatique de la crurale. Étioloyie. Variétés. Cette catégorie comprend tous les anévrysmes qui résultent d'une lésion traumatique de

6«0 CRURALE (Art re}.

ce vaisseau : plaies de diverses espèces produites soit de dehors en dedans par un instrument vulnérant quelconque (armes blanches ou armes à feu), soit de dedans en dehors (pointe d'exostose ou d'esquille, voyez Traumatismes de la crurale), contusion avec formation immédiate ou consécutive d'une eschare, rupture de l'artère produite par l'extension due à des manœuvres extérieures ou par des efforts faits par le blessé lui-même, etc. Nous admettrons les quatre variétés suivantes :

a. h'anévrysme diffus primitif ou faux primitif (anévr. sans sac) auquel quelques auteurs, à l'exemple de Cruveilhier, refusent la de'nomination d'anévrysme véritable : car il n'est à proprement parler, au début, qu'une infiltration sanguine se laisant par la plaie de la fémorale dans le tissu cellulaire ambiant, et il ne mérite ce nom que lorsque l'écoulement par le vaisseau s'est suspendu et que la poche s'est limitée de façon à représenter une tumeur vasculaire avec tous ses caractères.

b. h'anévrysme faux consécutif on circonscrit (anévrysme avec sac) qui n'est, à vrai dire, que celui étudie précédemment sous le nom d'anévrysme spontané : son sac est constitué soit par la cicatrice du vaisseau qui s'est dilatée, soit par une membrane de nouvelle formation dans laquelle le sang s'est épanché par suite de la rupture de la cicatrice.

c. \j anévrysme diffus consécutif (anévrysme dont le sac existant d'abord s'est rompu et a donné un anévrysme sans sac) qui est le résultat de la déchirure d'une poche anévrysmale préexistant sur le trajet de la fémorale, poche représentant tout d'abord, pendant un laps de temps indéterminé, un anévrysme faux consécutif ou circonscrit devenu par le nouveau traumatisme anévrysme diffus.

d. h' anévrysme ar ter io-veineux , caractérisé par la communication de l'artère et de la veine fémorales, soit simple (phlébartérie, Broca), soit coïncidant avec une tumeur circonscrite développée sur l'un des deux vaisseaux ou dans leur intervalle (anévrysme variqueux proprement dit) .

Anévrysme diffus. Nous ne reviendrons pas sur la division que nous avons cru devoir adopter en primitif et consécutifs elle a été suffisamment expliijuée. L'étiologie ne nous arrêtera pas non plus, car dans l'étude que nous avons faite des traumatismes de la crurale, nous avons en quelque sorte mentionné toutes les circonstances dans lesquelles cette variété peut se produire.

L'anatomie et la physiologie pathologiques de cet anévrysme nous montrent que les parties qui limitent l'épanchement sanguin ne sont pas constituées en membrane proprement dite : « le sac me parut être formé, en dedans par les parois de l'artère et sur les autres côtés par les muscles, le tissu cellulaire, les aponévroses, etc. », dit Munro à propos d'un malade {Essays and Observ.Physical and Literary, III, p. 197 et 215) qui succomba à Saint-George's Hospital en 1759 à la suite de la rupture d'un anévrysme crural de la grosseur de la tête d'un enfant de trois ans (dans cet exemple il avait eu affaire sans doute à un anévrysme diffus consécutif) : c'est-à-dire, en d'autres termes qu'il n'existe pas de sac véritable, mais bien des parois naturelles représentées par les muscles, le tissu conjonctif et les aponévroses de la cuisse : et cela dans les deux formes, quand il y a eu rupture de la crurale (anévr. diffus primitif) ou rupture d'un anévrysme crural préexistant (anévr. diffus consécutif). Cependant dans celte dernière espèce, lorsqu'il s'est écoulé un temps assez long, pendant lequel la tumeur a persisté à l'état de masse circonscrite, elle a pu imprimer aux tissus ambiants une modification telle que l'anévrysme diffus consécutif est moins diffus, àpro-

CRURALE (Aktèke). 6Sl

prement parler, que hi variété diffuse primitive, surtout quand récoulemenl s'est effectué lentement par un orifice très-étroit du vaisseau artériel; on y rencontre même une surface lisse et polie qui est le résultat de la condensation du tissu conjonctif environnant et qui représente une pseudo-séreuse.

Parfois l'artère fémorale se trouve oblitérée au-dessous et dans une étendue plus ou moins considérable : l'observation de Munro, précédemment citée, nous fait voir cette artère remplie d'un caillot solide dans l'étendue de plusieurs^ pouces et jusqu'à l'anneau du troisième adducteur.

La poche de l'anévrysme diffus fémoral est toujours plus ou moins irrégulière surtout dans la forme primitive et son volume est, dans certains cas, extrêmement considérable : nous en rencontrons dont l'étendue ne mesure pas moins de l'espace compris entre le ligament de Fallope et le canal de Hunter. L'ouverture de communication est souvent large et également irrégulière : il n'est pas rare d'observer aussi plusieurs poches assez distinctes et superposées qui ne sont cependant le résultat que d'une seule fissure de la crurale.

Quant au mode de la circulation du sang pour cette variété, il est bien différent de celui qu'il affecte dans l'anévrysme circonscrit et rend com[)te de l'énorme grosseur qu'elle peut acquérir; mais son étude rentre dans l'anatomie et la physiologie pathologiques des anévrysmes en général, à laquelle nous renvoyons dans ce Dictionnaire. [Voij. ÂNÉVRysMK.)

D'autres fois, un anévrysme dilfus peut coïncider avec la présence d'un autre anévrysme circonscrit sur le même vaisseau. Ainsi dans l'observation de Després {Double poche anévrysmale consécutive à une perfot ation de part en part de V artère fémorale, — loc. cit.), il y avait deux anévrysmes : l'un traumatique primitif, anévrysme diffus irrégulier, anfractueux où le sani; devait stagner et qui ne contenait pas de caillots, et un second anévrysme du côté opposé, petit, bien limité, ayant le volume d'un œuf de dinde et rempli de caillots librineux stratifiés : ce dernier était un anévrysme par dilatation de la tunique celluleuse et le seul possédant des caillots.

Symptômes et diagnostic de V anévrysme diffus. Ces symptômes sont les mêmes que ceux de l'anévrysme circonscrit; mais, en raison de la constitution spéciale de la tumeur, ils offrent certaines différences d'intensité et de modalité : d'une façon générale, les phénomènes sont moins accusés que dans le circonscrit : ainsi les pulsations, qui sont en quelque sorte le caractère pathognomonique de la nature de la tumeur, sont souvent obscures, quoique répandues sur une plus grande surface, quelquefois à peine perceptibles surtout si l'ouverture de la fémorale est très-étroite : il en est de même des mouvements d'expansion qui peuvent être même nuls ou qui, tout au moins, sont beaucoup plus difficiles à constater que dans l'anévrysme circonscrit.

Aussi doit-on se montrer très-réservé lorsqu'on a affaire à un de ces épanchements, s'il ne présente pas des battements bien nets, même quand le malade ou les assistants nous disent qu'il en existait auparavant.

Cette réserve a été tenue par Ricliet dans un cas d'anévrysme faux primitif de l'artère crurale qu'il mentionne dans son article du Nouveau Dictionnaire de méd.etde chirurgie prat., t. II, p. 421 : il s'agissait, en ce cas, d'un épanchement considérable, siégeant à la partie moyenne de la cuisse; la plaie, faite par un instrument acéré était fermée, et il ny avait pas de battement au moment où on examina le malade ; mais les parents affirmaient qu'ils avaient vu le sang sortir par saccades au moment de la blessure, et qu'après l'avoir arrêté par un tam-

682 CRURALE (Artère).

nonnement énergique, ils avaient, dès le lendemain, constaté comme des sautillements. Richet hésita, explora, lorsque tout d'un coup les battements apparurent; ce professeur incline à penser, et je crois avec raison, qu'il avait déplacé un caillot pendant son exploration : toujours est-il que la tumeur s'accroissant le^ jours suivants, il dut recourir à la ligature de la fémorale dans le fond de la plaie agrandie.

Les battements et les mouvements d'expansion sont au contraire très-sensibles si la plaie faite à la fémorale est de dimensions moyennes ou de grandes dimensions, et surtout si le traumatisme est récent : c'est ce qui est arrivé dans l'observation d'A. Aude (chirurgien de l'hôpital de Fontenay-le-Comte) publiée dans le Bull. gén. de thérap. de 1875, 15 février, sous le titre de Guérison d'un anévrysme traumatiqne de l'artère fémorale au niveau de l'anneau du troisième adducteur par la méthode d'Anel : la pointe d'un couteau avait frappé la partie antérieure de la cuisse droite en y pénétrant à une grande profondeur; l'instrument retiré de la plaie, il se fit immédiatement une hémorrhagie considérable que le blessé estima à plusieurs litres de sang et qui fut suivie d'une syncope prolongée ; l'hémorrhagie fut maîtrisée ; le surlendemain Aude trouva directement au milieu de la partie antérieure de la cuisse, à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen, une plaie verticale longue de 2 centimètres et demi, à bords très-nets, présentant à leur partie moyenne un écartement de i centimètre environ occupé par un caillot assez consistant. La cuisse, dans ses deux tiers inférieurs, était d'un quart plus volumineuse que du côté opposé et le siège de soulèvements réguliers très-visibles, isochrones aux battements artériels et donnant auv doigts la sensation de battements énormes s'étendant sur les faces interne et antérieure de la cuisse depuis sa partie moyenne jusqu'à 2 ou 5 centimètres au-dessus de la tubérosité interne du fémur : cet immense battement artériel avait son maximum d'intensité à la partie interne de la plaie extérieure, dans l'espace compris entre cette plaie et le bord postérieur de la face inleriie de la cuisse; la compression de l'artère fémorale sur l'éminence iléo-pectinée faisait complètement cesser les battements de cet énorme anévrysme faux primitif ou anévrysme traumatique diffus primitif, qui devenait plus mou, plus dépressible, et à peu près fluctuant dans presque toute son étendue.

La tumeur, qui est plus ou moins grosse mais toujours plus volumineuse, au moment du début, que dans l'anévrysme circonscrit, la tumeur, dis-je, se montre immédiatement après la blessure de la fémorale : le gonflement qui se produit est donc rapide et subit soit pour 1 "anévrysme diffus primitif succédant à la piqûre du vaisseau, soit dans l'anévrysme diffus consécutif à la suite de la rupture du sac d'un anévrysme circonscrit préexistant, ou d'un nouvel accroissement de l'anévrysme diffus primitif.

Dans ce dernier cas, la tumeur peut en quelques instants doubler, tripler de volume : c'est là même le signe pathognomonique de l'anévrysme diffus consécutif : ainsi, dans l'observation de Notta (de Lisieux) publiée dans les Bull, delà Soc. de chir., 29nov. 1865 {Anévrysme faux primitif de l'artère fémo7'ale. Ligature de la méthode d'Anel. Ouverture spontanée du sac, quérison), un coup de pied de cheval à la partie interne de la cuisse produit immédiatement une tumeur grosse comme le poing au niveau du point contus (anévr. diffus primitif), elle est peu douloureuse et sans battement : quatre jours après, le malade, en faisant un effort dans son lit pour se placer sur le plat-bassin, ressent

CRURALE (At.TKRE]. 685

une très-vive douleur dans la cuisse et /a tumeur double de volume en quelques instants; les battements de la tibiale et de la pédieuse, que l'on sentait immédiatement après le premier accident, ne se retrouvent plus. La cuisse droite est énormément tuméfiée et à sa partie interne se trouve une tumeur qui a bien trois fois le volume du poing, livide et présentant dans les parties déclives des plaques noirâtres, traces évidentes du sang épanché dans le tissu cellulaire souscutané.

Dans l'exemple précédent, c'est un anévrysme diffus primitif qui, quelques jours après, a doublé de volume; dans un autre {The Lancet, 12 oct. 1872) c'est un anévrysme d'abord circonscrit qui est devenu diffus consécutif; il s'agissait d'un homme de trente-sept ans, maréchal ferrant, dont le manche du marteau frappait sans cesse la cuisse : il se développa dans l'aine une tumeur du volume d'une bille et battant « comme un cœur » : c'était évidemment un anévrysme faux consécutif, circonscrit : la tumeur augmente peu à peu, mais cinq mois après r accroissement devint s^ibitement considérable, les pulsations cessèrent d'être distinctes, la douleur devint plus intense et le malade dut cesser tout travail : les progrès de la tumeur furent si rapides qu'on se décida à lier, sans plus tarder, l'artère iliaque cxlerue.

Là mollesse de la tumeur est très-sensible et ressemble à de l'empâtement : elle est compressible, mais la. réductibilité que nous avons vu être un bon symptôme dans l'anévrysme circonscrit de la crurale, n'existe pas ici ou tout au moins est bien plus obscure que dans la première variété : il faut attribuer l'absence de ce phénomène à l'élroilesse de l'ouverture accidentelle de la fémorale et aux caillots qui, libres dans la poche et non adhérents comme les caillots fibrineux, viennent s'appliquer sur cet orifice et en bouchent la lumière.

Comme les symptômes précédents, le bruit de souffle n'est pas aussi franc et net que dans l'anévrysme circonscrit ; il peut être fort et rude; mais, le plus souvent, il est doux, légèrement râpeux et n'a pas ce caractère d'intensité que nous a révélé l'autre variété ; il faut même quelquefois une grande attention pour le percevoir.

C'est cette catégorie d'anévrysme qui adonné lieu, comme nous en avons cité plusieurs exemples, à certaines erreurs de diagnostic telles qu'un abcès surlout à la région inguinale; de plus, il peut devenir le siège d'une inflammalion qui fait croire à un phlegmon diffus ; nous avons rapporté un cas de cette nature. En pareille circonstance, ce sont les commémoratifs qui vous mettent sur la voie, et surtout la tension et le gonflement qui ont précédé la douleur et la rougeur des tissus.

Le pronostic de l'anévrysme diffus de la fémorale est regardé, à juste titre, comme beaucoup plus sérieux que celui de l'anévrysme circonscrit, en raison de ce qu'il a tendance à prendre à chaque instant une nouvelle extension et de ce que les diverses méthodes thérapeutiques, que nous aurons à passer en revue plus loin, n'ont guère prise sur lui.

Anévrïsme faux consécutif ou circonscrit traumatique. Sa description rentre dans celle que nous avons faite de la même A'ariété, dite spontanée, ou plutôt se confond avec elle : car bien des anévrysmes, dits spontanés par nos auteurs classiques ou par certains observateurs des faits publiés dans les feuilles périodiques, ne le sont pas à proprement parler, puisqu'on retrouve toujours comme cause du développement de la tumeur, soit un choc, une contusion, un effort violent, un saut, un tiraillement, une extension ou élongation de l'artère

68i CRURALE (Artkke).

fémorale accompagnée de douleur ou d'une sorte de craquement bientôt suivi de l'apparition d'une tumeur. La présence des plaques athéromateuses dans les parois du vaisseau favorise singulièrement sa formation.

Lorsqu'il s'agit d'une plaie de la crurale, voici comment les choses se passent. L'Iiémorrhagie due au traumatisme de l'artère une fois arrêtée, la plaie extérieure se cicatrise et rien ne peut faire prévoir les accidents qui vont bientôt se manifester : aucune tumeur immédiate, mais au bout de quelques jours, de plusieurs semaines, et même de plusieurs mois, la tumeur anévrysmale apparaît avec les caractères que nous lui connaissons et sur la description desquels nous ne voulons pas revenir.

Dans l'observation de Chassaignac {Anéir. de la fémorale. Compression digitale. Guérison en sept heures. In Bull, de la Soc. de chir., séance du 8 oct. 1862)^ oîx le malade, en coupant une baguette de bruyère, s'implanta dans la cuisse gauche un couteau à lame pointue, bien effdée, large d'un centimètre, ce fut douze jours après qu'on constata l'apparition de la tumeur pulsatile, dont le maximum des battements se trouvait à 4 centimètres de la cicatrice.

Dans celle d'Aubry, publiée dans la thèse de Cadier {Quelques considérations sur les blessures d'artères, 1866, p. 34), il s'agissait encore d'un anévrysme faux consécutif de l'artère fémorale déterminé par un coup de canif porté par un camarade avec lequel le blessé s'était pris de querelle. Ce dernier eut l'heureuse idée de presser, avec le bout du doigt sur sa plaie et put, grâce à ce moyen, mettre fin à l'hémorrhagie et regagner sa demeure où îine syncope compléta en quelque sorte l'hémostase. L'infiltration sanguine qui avait suivi immédiatement l'accident, disparut peu à peu, et ce n'est qu'au bout de quinze jours à trois semaines que l'on vit apparaître la tumeur pulsatile vers le milieu de la cuisse, au niveau du point où avait existé la petite plaie qui s'était cicatrisée.

Lecadre (neveu) a communiqué à V Association française pour l'avancement (les sciences., 1877, une observation fort remarquable d'anévrysme de la fémolale, pour lequel, après insuccès de Félectrolyse, on fut obligé d'avoir recours, mais avec résultat fâcheux, à la ligature, de l'iliaque externe. Dans ce cas, il s'agissait d'un homme de trente-neuf ans qui, à la suite d'un mouvement brusque et violent, sentit un craquement au pli de l'aine. Ce ne fut que dix mois plus tard ([ue se développa, dans celte région, une tumeur anévrysmale ovoïde, de la grosseur du poing d'abord, puis d'un fœtus à terme!

Souvent, de nouvelles fatigues, le travail auquel le sujet continue de se livrer parce que la plaie est cicatrisée et qu'il ne ressent à peine dans le membre qu'un peu de gêne ou d'engourdissement, suffisent pour déterminer dans la tumeur un accroissement considérable. Dupuytren {Clin, chir., t. 111, p. 101) relate un exemple (obs. ix) à' Anévrysme faux consécutif de l'artère fémorale gauche, ligature, guérison, dans lequel il s'agit d'un domestique de trente-sept ans qui, en voulant enjamber un arbre, se fit une contusion à la partie inférieure et interne de la cuisse gauche ; ce ne fut que trois semaines après qu'il s'aperçut qu'une petite tumeur, de la grosseur d'un œuf de pigeon, s'était manifestée à l'endroit de celte contusion. Il n'y fit d'abord aucune attention, il continua son travail et se livra à de violentes fatigues qui ne tardèrent pas à faire augmenter de volume la tumeur et les battements qu'on y sentait. La poche avait alors acquis le volume de deux poings réunis.

Dans l'observation du professeur Moutet {Mém. deméd. et de chir., 3* série,

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p. 221-259. Montpellier, 1872 et Revue (VHaijem, 1. 1, n^^ i, p. 535), le développement d'un anévrysme taux consécutif (traumatique) de l'extrémité supérieure de la fémorale gauche fut très-rapide, trois mois et demi.

AiNÉvRysME ARTÉRio-vEiNEUx DE LA CRURALE. (' On a pcluc à Comprendre, au premier abord, dit Velpeau (Anévr. de l'artère fémorale, i)tc^ en 30 vol., t. XIII, p. 15), qu'un anévrysme î^arz^i^ewr paisse s'établir à la cuisse. L'artère €st si volumineuse, que le sang qui la traverse ne semble pas pouvoir être arrêté par une faible cicatrice de la veine. C'est un fait cependant, ajoute-t-il, qu'il n'est plus permis de révoquer en doute... » Nous ne saisissons vraiment pas bien comment ce professeur a pu émettre l'opinion que nous domie la première partie de cette phrase. Les conditions anatomiques normales des deux •troncs veineux et artériel, les connexions intimes qui existent entre eux et, de plus, l'adhérence qui les lie l'un à l'autre si fortement qu'il est difficile de pratiquer l'isolement de l'artère dans le cours de la ligature, seraient de nature, tout au contraire, à expliquer la fréquence relative de l'anévrysme artél'io-veineux et de la varice anévrysmale de l'artère crurale.

Variétés, étiologie. On rencontre à la cuisse les cinq variétés classiques, à savoir : l°la varice anévrysmale, phlébarlerie simple {\jroci\) , anévrystne artcrioveineux simple (A. Bérard) ; 2° l'anévrysme variqueux par dilatation (dilatation de la veine) ; 3° Y anévrysme variqueux enkysté veineux (tumeur située sur la veine) ; ¥ Y anévrysme variqueux enkysté artériel (tumeur située sur l'artère) ; l'exemple de Rodrigues était justement un anévrysme fémoral ; 5° Yancvrysme variqueux enkysté intermédiaire.

En 1762, Delacombe [Journal de Vandermonde, t. XVII, p. 267) publiait un exemple de communication artério-veineuse, où il s'agissait d'nn anévrysme spontané de la fémorale ; le fait est d'autant plus remarquable que c'est la première autopsie qui ait été pratiquée à ce sujet; or, il faut savoir que, bien que nous rangions ici l'anévrysme artério-veineux dans la classe des anévrysmes traumatiques, la communication peut se faire, non-seulement à la suite de blessui^es, mais spontanément par le fait d'un travail ulcératif morbide sur la nature duquel nous n'avons pas à nous prononcer ici. Ainsi Monneret [Bull, de la Société de chirurgie, 1850 et 15 mars I85I) a donné lecture d'une observation prise dans son service de Bon-Secours, et qui a pour titre : Communi- €ation morbide sans lésion traumatique entre la veine et l'artère crurale gauche.

Nous ne saurions mettre en doute la bonne foi avec laquelle notre regretté et savant maître Monneret a porté, en pareil cas, le diagnostic de i^arîVe anévrijsmale «jaonfanee ; mais nous n'avons pu néanmoins nous empêcher d'ajouter, au point de vue de l'étiologie de l'affection chez ce malade, une certaine valeur aux traumatismes midtiples antérieurs qu'il avait subis à diverses époques de son existence, toujours du côté du même membre inférieur, et que nous voulons rappeler ici. Cet homme, en effet, âgé de trente-neuf ans, prend part, à l'âge de vingt ans, à notre première expédition d'Afrique et y est blessé grièvement d'un coup de feu. Il entre à l'hôpital d'Alger, et l'on constate à la partie supérieure et externe de la jambe une blessure profonde de laquelle on extrait dix-sept grains de plomb (or on sait combien les anévrysmes artério-veineux du membre inférieur reconnaissent fréquemment comme cause, et après un laps de temps même très-lointain, les blessures par coups de feu et spécialement de fusil de chasse). Chez ce malade, le gonflement de tout le membre inférieur et les accidents

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inflammatoires très-graves se manifestent durant quelques jours, et pendant près de cinq mois les mouvements du membre restent difficiles, puis il reprend ensuite son service militaire (premier traumatisme fort important à noter). Deux ans plus tard, il fait une chute qui détermine une forte contusion du genou gauche (second traumatisme) ; de plus, il s'est formé sur toute la jambe et le tien inférieur de la cuisse gauche des varices consiilorables qui restent très-dé veloppées, malgré V usage continuel d'un bas lacé. Enfin, dix-neuf ans plus tard, il fait une chute sur un trottoir, et il entre à la Pitié pour une fracture du tibia et du péroné gauches à leur partie inférieure (troisième traumatisme). Cette double lésion, entièrement guérie dans les salles de Laugier, n'a laissé après elle qu'une faible cicatrice. Je le répète, tous ces traumatismes successifs donnent-ils bien le droit de considérer cette communication artérioveineuse de la cuisse comme réellement spontanée ? nous n'oserions pas l'affirmer.

Quoi qu'il en soit, la possibilité de l'anévrysme artério-veineux spontané est très-admissible, mais en dehors de l'observation de Delacombe et l'exemple de Monneret, qui nous laisse quelque doute, nous n'en connaissons pas d'autre cas et nous pouvons hardiment affirmer que cette variété spontanée est trèsrare, si on la compare à hwariélé traumalique.

Les observations d'anévrysme variqueux de la fémorale sont nombreuses et, depuis les exemples, déjà assez anciens, publiés par Bourguet {Sur un anévr. , etc. , an IV, in-8°), par Fleischer {Ballet, de Férussac, t. VI, p. 343), par Guersent fils et Perry {Revue méd., 1836, t. If, p. 421), par Venturoli {Gaz. méd. de Paris, 1836, p. 200), par Dupuytren et Velpeau (Aaévr. de l'art, fémorale, Dict. en 30 vol., t. XIII, p, 13), un grand nombre de cas plus récents ont été relatés dans nos journaux et surtout dans ceux qui nous viennent de la Grande- Bretagne et de l'Amérique ; on en retrouvera la mention à la Bibliographie placée à la fin de cet article.

Les causes qui président au développement de cette importante espèce d'anévrysme de la crurale se rapportent à des traumatismes variés. Tantôt on a affaire à une simple contusion : Baroni (1840) en signale un cas à l'aine, audessous de l'arcade de Fallope ; tantôt (et ce sont les faits les plus nombreux) la pointe d'un couteau traverse à la fois l'artère et la veine crurale et détermine ultérieurement la formation de l'anévrysme variqueux, comme dans l'exemple de Rodrigues, qui est en quelque sorte devenu classique.

Dans celui de Velpeau {lac. cit.), il s'agissait d'un homme de cinquante ans, chez lequel l'accident datait de plus de vingt ans, et qui fut blessé, en jouant, par la pointe d'un couteau qui s'enfonça dans l'aine.

Huguier en rapporte un autre (Soc. de chirurgie, 16 avril 1851) dans lequel un homme de trente-trois ans, ayant les cuisses écartées et tenant un couteau de la main droite, ce couteau lui échappa ; il rapprocha subitement les cuisses pour l'empêcher de tomber à terre, et la lame pénétra dans la cuisse gauche, à son côté interne, un peu au-dessus du milieu de sa longueur.

L'instrument pujuant, dans l'observation de Giraldès (Soc. de chirurgie, 19 juillet 1853), avait intéressé l'artère et la veine crurale, à un pouce au-dessous du ligament de Fallope. — C'est encore un couteau, dans le cas d'Alquié, qui, dans un mouvement trop violent, vint pénétrer au milieu de la cuisse, sur le trajet des principaux vaisseaux du membre, chez un homme de vingt-sept ans, qui travaillait à une planche.

Un coup à'épée, de poinçon peut produire le même effet. Larrey (Soc. de

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cliir., 27 mai 1857) rapporte l'exemple d'un maréchal des logis de vingt-lrois ans, qui est blessé à la cuisse droite, dans un duel au sabre. Le coup, porté de bas en haut, fait pénétrer la lame un peu au-dessus du tiers m.oyen de la cuisse, de dehors en dedans, à une grande profondeur, mais sans traverser le membre de part en part ; il en résulte un anévrysme artérioso-veineux.

Un coup de tranchet de cordonnier détermine la même lésion (Dupuytren, Mémoire de Breschet, p. '240) à la partie supérieure et, dans un autre exemple, le même instrument en produit un à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur. Ce dernier fait, observé par Breschet, Dupuytren et Sanson, à rilôtel-Dieu, est rapporté avec beaucoup de détails dans le mémoire de Breschet.

Les blessures par armes à feu fournissent un contingent assez considérable d'anévrysmes artério-veineux de la crurale. Ainsi Ilodgson [loc. cit.) a vu une tumeur oifrant tous les caractères de cette affection sur un dragon qui avait été blessé au jarret droit par un balle. D'autre part, Henry (th. inaug., Considérations sur r anévrysme artério-veineux, 1855) rapporte l'observation d'un malade de Nélatou, atteint d'une tumeur de cette nature à la cuisse gauche, à la suite d'un coup de fusil chargé à plomb. Nous en avons vu nous-même un cas chez un homme adulte, dans le service de Michon, pendant notre internat à la Pitié. S. Laugier [Nouv. dict. de méd. et chir. prat.. Lésions traumat. de LA CUISSE, t. X, p. 472) dit en avoir aussi observé plusieurs cas : un entre autres dans son service de l'Hôtel-Dieu, relatif à un ancien militaire, jeune encore, qui, en Afrique, avait été frappé de bas en haut d'un coup de fusil chargé a petit plomb. Le membre inférieur gauche en était criblé, et on en trouvait un assez grand nombre disséminés le long de la jambe; un de ces grains de plomb avait blessé l'artère et la veine fémorales à leur partie moyenne en avant et en dedans de la cuisse. 11 y avait seulement plilébarterie, car il n'existait aucune tumeur au niveau de la communication des deux vaisseaux. Cet exemple est très-probablement le même que celui de Monneret.

Nous avons déjà dit, en parlant des Iraumatismes de la fémorale, qu'Hodgson avait cité une observation qu'il tenait de Barns, d'Exeter, et dans laquelle une varice anévrysmale de la partie supérieure de la crurale s'était développée à la suite d'une blessure faite par la pointe d'une verge de fer presque rouge.

Anatomie, •physiologie pathologiques. Renvoyant, pour plus amples détails, à l'article Anévrysme de ce Dictionnaire, nous dirons que cette affection peut siéger sur les vaisseaux cruraux, soit à l'aine, soit à la portion moyenne de la cuisse, soit dans le canal de Hunter lui-même; que la disposition, la forme, la grandeur de l'orifice ou des orifices varient suivant le genre d'anévrysme artérioveineux auquel on a affaire; que le sac, quand il existe, ne renferme presque jamais de caillots fibrineux, dits actifs (Broca) ; que les parois de la veine crurale, au contact du sang artériel qui pénètre dans la cavité de ce vaisseau, augmentent d'épaisseur et de consistance, en un mot, s'artérialisent. L'artère tend au contraire à diminuer de calibre. Dans l'observation de l.arrey (coup de sabre, loc. cit.), il est dit que, pendant l'opération, l'artère fémorale, mise à découvert à un pouce et demi au-dessous du ligament de Fallope, présentait ceci de singulier, que son calibre n'était pas sensiblement plus fort que celui de la brachiale.

L'anévrysme de Rodrigue (Journal l'Expérience, t. VI, p. 414, 1840) rentre dans celle variété qui présente deux ouvertures sur l'artère fémorale et une saule sur la veine adjacente. En voici le résumé succinct : un couteau pointu

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transperce l'artère de part en part, puis pénètre dans la veine mais sans la traverser, de façon à déterminer trois ouvertures situées au même niveau, deux sur l'artère et une sur la veine ; ces ouvertures donnèrent lieu, par leur persistance, au résultat suivant : l'ouverture veineuse et l'ouverture profonde de l'artère se convertirent en un seul orifice établissant entre les deux vaisseaux une communication permanente (phlébartérie) ; de plus, l'ouverture superficielle de la crurale, restant béante, produisit un anévrysme traumatique artériel ordinaire; pblébartérie et anévrysme artériel, étant situés vis-à-vis l'un de l'autre, donnent le droit de classer l 'anévrysme de Rodrigue dans les tumeurs artérioveineuses et de le considérer comme anévrysme variqueux enkysté artériel. Dans l'anévrysme de A. Bérard c'est le contraire qui a lieu, c'est-à-dire que la veine est transpercée de part en part, l'artère n'ayant subi qu'une lésion unique.

Symptômes, diagnostic, marche de l'anévrysme artério-veineux crural. Les •deux signes caractéristiques de cette variété d'anévrysme de la cuisse, qu'il y ait phlébartérie simple ou bien phlébartérie accompagnée de tumeur artérielle ou veineuse, sont : 1" le thrill, frémissement vibratoire ou cataire (bruit de ron-ron du chat) qui est continu avec intermittences et renforcements et qui coïncide avec la diastole artérielle; il se perçoit non-seulement à l'oreille, mais encore au toucher sur le trajet de l'artère et de la veine crurales au-dessus et au-dessous de la tumeur anévrysmalç ; 2" un bruit de souffle très-accentué, continu mais avec renforcement, c'est-à-dire exacerbations saccadées (bruit de souffle à double courant).

Lorsqu'il y a tumeur, cette dernière, qui ne s'est pas montrée du reste immédiatement après l'accident, se présente sous la forme circonscrite, parfois acuminée, peu volumineuse (extrémité de l'indicateur (Âlquié), œuf de poule (Henry), n'arrivant à la grosseur d'une orange, et encore rarement, que sous l'influence d'une marche forcée, de la fatigue des champs, etc. ; cet accroissement, en pareille circonstance, est toutefois bien moins accusé que dans l'anévrysme spontané : en général cette tumeur ovoïde reste stationnaire, pendant des années entières, sans que le patient soit autrement gêné que par un peu d'affaiblissement ou d'engourdissement, ou bien quelques crampes du membre qui gonfle par la station prolongée debout, mais ce qui n'empêche pas le ^ujet de se livrer à ses occupations habituelles.

Pour le malade d'Huguier (Soc. de chir., 16 août 1851) qui s'était blessé les vaisseaux cruraux, en rapprochant subitement les cuisses pour empêcher un couteau de tomber, la compression faite en vue d'arrêter l'hémorrhagie fut maintenue pendant environ trois mois, puis le membre revint à son état normal; cependant le malade y sentait de l'engourdissement et des battements au niveau de la plaie : pendant les quatre années qui suivirent, le membre ne présenta rien de particulier sauf les battements, et ce n'est qu'au boid de six années qu'apparut la tumeur avec tous ses caractères.

Indolente à la pression, elle peut se déplacer parfois assez facilement dans le sens transversal et offre sur un point quelconque de sa surface une cicatrice blanche de quelques millimètres d'étendue (vestige de l'ancienne blessure). Chez le malade précédent, la marche était possible pendant un temps assez long et sans douleurs, mais dès qu'il s'arrêtait il souffrait beaucoup et était obligé de s'aliter.

Monneret, à propos du malade atteint de varice anévrysmale de l'artère fémo-

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ru!c au niveau du caual de Uuiiler, dont nous avons parlé plus haut, a fait une étude approfondie du bruit de souffle continu, avec renforcement, qui est la caractéristique de l'anévrysme artério-veineux : ayant remarqué que le caractère de ce bruit change durant la systole et la diastole, il attribue une cause diifé rente à chacun des bruits. Selon lui, il existerait un double bruit, l'un intermittent, aigu, isochrone à la diastole artérielle, ou au passage rapide du sang de l'artère dans la veine par la fistule artério-veineuse au moment de la systole venlriculaire, l'autre continu, plus sourd, qui semble être le prolongement du premier et se passe dans la veine : il est déterminé par la circulation plus rapide du sang dans ce dernier vaisseau dont les parois sont dilatées et épaissies.

Quant au thrill (frémissement vibratoire ou cataire), il paraît avoir la même origine et s'entend, comme le bruit de souffle, non-seulement au niveau de la tumeur où existe son maximum d'intensité, mais encore à une grande distance el principalement sur le trajet des artères ; c'est justement la grande étendue de cette propagation qui a fait proposer par Ghassaignac une autre théorie que celle de Monneret et qu'il a émise, à la séance du 15 mars 1851 de la Société de chirurgie, dans la discussion qui a suivi le rapport de Marjolin sur l'observation de ce dernier auteur : selon Ghassaignac, la théorie précédente qui consiste à considérer la cause des bruits comme due au passage du sang de l'artère dans la veine à travers une ouverture éti'oite, serait détruite de fond eu comble par le fait de la grande distance de cette propagation. D'après lui, les lois de transmission nous disent q\ie ce n'est pas un bruit produit à l'orifice de communication (il l'appelle orificiel) qui peut se transmettre au loin et parfois à de grandes distances : le bruit saccadé serait bien attribuable, selon Ghassaignac, au passage du sang de l'artère dans la veine et est dit mécanlqm ; le bruit continu de frémissement, dit chimique, serait dû au mélange du sang artériel avec le sang veineux, el comme ce mélange est continu, le bruit est continu ; le maximum est au niveau de l'orifice de communication, parce que c'est le lieu 011 le mélange se fait dans les proportions les plus considérables. Cette théorie n'a pas prévalu, et on reconnaît plutôt que le bruit de soufile et les vibrations se produisant au niveau de l'ouvertme artério-veineuse accidentelle se propagent par la colonne liquide renfermée dans les vaisseaux cruraux, les liquides étant de bien meilleurs conducteurs du son que les parties molles.

Quoiqu'il en soit, sans nous préoccuper si telle ou telle théorie est la véritable, ce qu'il est fort difficile d'établir rigoureusement, nous dirons que le fait capital est le renforcement qui existe sur le bruit de souffle continu, au moment de la diastole artérielle, elque ce bruit anormal, aussi bien que le frémissement vibratoire, se propage parfois à une très-grande distance du lieu où il semble prendre naissance, c'est-à-dire du centre même de la tumeur ancvrysmalc.

État des veines, lésions de nutrition, influence sur la longueur du membre. La présence de l'anévrysme artério-veineux crural détermine certains troubles de nutrition dans le membre correspondant: le fait était facile à prévoir puisque, d'une part, il y a afflux plus considérable du sang et que, d'autre part, il y a retard et gène dans la circulation en retour. Cette congestion répétée de la cuisse est suffisante à expliquer les symptômes d'engourdissement et d'affaiblissement, que nous avons déjà signalés : et nous aurions aussi plus de tendance à lui attribuer également, plutôt qu'à la sur-activité de nutrition in-

DICT. ENC. XXIII. ^^

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diquée par plusieurs auteurs, le phénomèue d'accroissemeut de volume ou d'iiyperlropliic de tous les divers tissus du membre abdominal.

Sur le malade d'Iluguier (Soc. de chir., 1851) tout le membre inférieur gauche présentait une tuméfaction considérable : il était arrondi en pain de sucre (c'est une disposition que nous avons aussi observée sur un malade de Nélaton, hop. des Cliniques, 1862) et était augmenté d'un quart environ.

La dilatation variqueuse des veines situées au-dessous de la tumeur fémorale est quelquefois très-accentuée et facile à comprendre : elle peut s'étendre jusqu'à celles qui sont placées superficiellement à la partie inférieure de la région abdominale (Huguier). Dans le cas de Giraldès (Soc. de chir., 1853) les troubles résultant de la lésion étaient très-remarquables : le membre malade offrait un gonflement énorme et à cette hijpertrophie, avec œdème, se joignaient des varices superficielles considérables, s'accentuant pendant la position verticale, et des ulcérations aux jambes; ces dernières s'étaient formées surtout dans le jarret et elles se cicatrisaient vite dès que le malade soumettait son membre à la compression. Non-seulement les veines superficielles peuvent être le siège de celte dilatation, mais, encore les capillaires veineux.

Dans un exemple des plus intéiessants présenté à la Société de chirurgie (t. IV, l^^ série, p. 158) par Duménil, interne à Saint-Louis, et où il s'agissait d'un anévrysme artério-veineux existant entre la veine iliaque primitive gauche et l'artère iliaque primitive droite, la lésion avait été le résultat d'un coup de couteau reçu dans le ventre par un jeune homme de trente et un ans ; huit ans auparavant, ce malade, au dire de Lefort, avait été envoyé dans le service de Cazenave à l'hôpital Saint-Louis eu 1853, comme aite'mt d'éléiihanfiasis ; û^ avait, en effet, dans ce cas une véritable hypertrophie du membre avec sclérème du tissu conjonctif : la jambe mesurée au-dessus des malléoles avait 0,55 de circonférence, la partie supérieure du mollet 0,58, la région moyenne de la cuisse 0,88; les varices (paquets variqueux) avaient fait des progrès continuels et à diverses reprises apparurent sur la jambe des ulcères dont la cicatrisation fut très-lente. On pourra consulter avec fruit, à ce sujet, la thèse inaug. de Goutière (Paris, 1875, n° 76) intitulée: De Vétat des veines dans les anévrysmes des membres : deux observations se rattachent spécialeçnent à l'anévrysme de l'artère fémorale.

L'hypertrophie peut porter aussi sur le fémur et même sur tout le squelette du membre inférieur : ainsi, dans le fait de Giraldès toutes les parties du membre avaient non-seulement pris un plus giand développement en circonférence, mais encore elles s'étaient allongées : la cuisse, la jambe et le pied du côté malade, comparés avec la cuisse, la jambe et le pied de l'autre côté, offraient un allongement très-sensible de 3 centimètres.

Cette hypertrophie du membre est lente à se produire et il faut plusieurs années pour qu'elle arrive à un degré considérable : elle permet encore, dans les premiers temps, au malade de vivre sans trop d'incommodité et de gagner sa vie ; mais peu à peu le volume et le poids du membre deviennent tels que la marche se fait fort difficilement ; ajoutez à cela les ulcères dont la durée est parfois lort longue et qui rendent impossible tout exercice ou tout travail qui exige une station verticale prolongée.

La température du membre subit également quelques modifications : chez le malade de Duménil, il était refroidi et l'un des chirurgiens de la commission, Deraarquay, constata avec le thermomètre un abaissement de la tempe-

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rature d'un degié du côté malade. Plus souvent, et cela en raison de la suractivité fonclionnelle des tissus, il y a élévation de la température.

Demarquay, sur le malade d'Huguier, a vu que la température du membre atteint était de 3", 50 plus élevée que celle du côté opposé ; il avait déjà, du reste, fait des observations analogues sur d'autres sujets : amsi, sur un homme 4n service de Velpeau et sur celui de Monneret, il a constaté plusieurs degrés d'élévation de la température animale dans le membre lésé. Monneret a répété l'expérience et est arrivé au même résultat sur un coiffeur de vingt sept ans qui avait reçu, deux ans auparavant, un coup de couteau-poignard dans la région poplitée et chez lequel il s'était développé un anévrysme artcrio-veineux du jarret : la température s'était élevé d'un degré en plus en ce point que dans le reste du membre {Journal de médecine et de chirurgie pratique, article 6205).

Un autre phénomène, toujours sous la dépendance de la même cause, a été indiqué par Broca et consiste dans Vhypertrophie du système pileux ; il a été signalé, depuis, par bon nombre d'observateurs : le malade de Kélaton (Cliniques, 1862) dont nous avons rédigé l'histoire dans la Gazette des hôpitaux, le présentait à un degré assez marqué.

Marche. Dans presque toutes les observations d'anévrysme de cette espèce, il est dit que l'affection remontait à plusieurs années (Duménil, huit ans ; Huguier, huit ans; Monneret, un grand nombre d'années ; Henry ; douze ans, Giraldès quatorze ans ; Velpeau, vingt ans) : en effet l'anévrysme artério-vcineux de la fémorale, comme du reste celui de presque tontes les autres régions du corps, se distingue de l'anévrysme artériel en ce qu'il a une grande tendance à rester stationnaire et à ne pas compromettre nécessairement l'existence ; son volume est, en effet, bien moins considéiable et, en raison de sa constitution anatomique, il n'a aucune propension à la rupture, car il porte en lui-même de véritables soupapes de sûreté : il est donc moins grave que l'anévrysme artériel ; mais dire qu'il est bénin, comme l'avancent certains auteurs, c'est, à notre avis," aller trop loin. Bien qu'il n'ait, dans bien des circonstances, entraîné aucun accident, même lorsqu'il siège à la partie supérieure de la cuisse, l'anévrysme artcrio-veineux de la fémorale n'en constitue pas moins une affection sérieuse qui peut exposer ceux qui ont le malheur d'en être affectés, à des inconvénients et même à des complications très-fâcheuses, que l'on doit toujours chercher à combattre ou, tout au moins, à pallier par certains moyens que nous exposerons plus loin.

1" Thérapeutique des anévrvsmes de l'artère fémorale. Le traitement des anévrysmes de la crurale est sans contredit la partie la plus intéressante et de beaucoup la plus importante de l'étude de ces tumeurs ; c'est cette raison qui nous a engagé à Ini consacrer des développements un peu étendus. Il varie suivant qu'on a affaire à un anévrysme artériel ou à un anévrysme artérioveineux.

Traitement des anévrysmes artériels de la crurale. Et d'abord y a-t-il lieu d'hitervenir toujours et quand même dans le cas d'anévrysme fémoral? nous ne le croyons j'as et nous devons dire en premier lieu que cette intervention est d'autant plus sérieuse que les malades sont plus âgés ; l'hémorrhagie et la gangrène sont surtout à craindre à la suite des ligatures pratiquées en semblable condition : tçls sont les tristes résultats qui ont été obtenus plusieurs fois par Roux •et Blandin, après ligature de la crurale, chez des malades âgés de plus de

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soixante ans, une fois par Malgaigne, enfin par VeIpeau,»Lenoir et Yerneuil. Deniarquay {Bull, de la Soc. de c/iM\, juillet 1874) a observé trois exemples d'aiiévrysme crural chez des vieillards : le premier a été traité par la ligature de la fémorale, le second par la compression digitale ; tous deux ont succombé d'hémorrhagie ou de gangrène; aussi s'abstint-il pour le troisième malade âgé de soixante-neuf ans. Quand on a affaire à des malades âgés, porteurs de ces anévrysmes, la ligature de la fémorale est chose très-sérieuse et est presque fatalement suivie d'insuccès ou d'accidents fâcheux (sphacèle, hémorrhagie secondaire) qui ont leur cause dans l'état alliéromateux des artères et l'imperméabilité fréquente des collatérales. La flexion ou la compression directe ne valent guère mieux: car, par suite de la rétention du sang dans la poche, cette dernière peut se rompre et le sang s'infiltrer dans le tissu cellulaire. Reste donc la compression digitale qui est encore le procédé le moins dangereux, bien qu'il ait été suivi de complications extrêmement graves dans l'un des faits de Deniarquay : au moins peut-on suspendre ce dernier moyen à volonté, si on voit qu'il est douloureux et mal supporté, quitte à le reprendre plus tard s'il y a lieu.

La non-intervention chirurgicale pour Vanévrysme fémoral du vieillard nous semble donc la règle à moins d'indication toute spéciale, et on doit se contenter de conseiller le repos absolu et le port d'un caleçon élastique.

L'ignorance dans laquelle on était autrefois de la circulation collatérale artérielle et la persuasion que l'on avait de ne pouvoir guérir un anévrysme de la cuisse sans oblitérer la fémorale et sans exposer, jiar conséquent, le membre à une mortification inévitable, firent croire tout d'abord que l'anévrysme de ce gros vaisseau se trouvait de toute nécessité, au point de vue du traitement, au-dessus des ressources de l'art et que le seul remède était le sacrifice du membre. Nous sommes loin actuellement de partager une semblable erreur, et quoique cette affection doive être toujours considérée comme sérieuse, nous avons heureusement, à l'actif de sa thérapeutique, un certain nombre d'exemples de guérisons dont quelques-uns remontent même à environ deux cents ans et qui tendent à se multiplier chaque jour, grâce aux progrès effectués en anatomie et en physiologie pathologiques et à ceux réalisés par le manuel opératoire des méthodes nombreuses que nous avons à notre disposition.

Nous classerons ces diverses méthodes sous les deux chefs principaux suivants : 1» celles qui ont pour effet d'agir directement sur la tumeur et pour but la destruction ou la disparition de la poche anévrysmale ; 2° celles qui sont destinées à provoquer directement ou indirectement la coagulation sanguine dans la tumeur et à la convertir en une masse fibrineuse solide.

Premier groupe. Ouverture du sac (méthode ancienne dite d'Antyllus). Cautérisation. Extirpation. — Amputation.

Ouverture du sac. Tamponnement du sac. Tamponnement de la lumière de Vartère. La méthode ancienne (ligature au-dessus et au-dessous du sac précédée ou plutôt suivie de l'ouverture de la poche qui est vidée de son contenu) a été appliquée un certain nombre de fois à l'anévrysme artériel crural circonscrit ou diffus ; certains chirurgiens même la considèrent comme excellente, dans des cas définis, et la préfèrent à toute autre : ainsi dans le Dictionnaire de thérapeutique méd. et cliir. de Bouchut et Després, t. I, p. 87, nous trouvons au chapitre Anévrysmes fémoraux la thérapeutique de cette affection formulée nettement, peut-être d'une façon trop absolue, de la manière suivante :

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Pour les anèvrysmes artériels traumatiques primitils, datant de un an ou plus, ouvrez le sac et liez le vaisseau.

Pour les anèvrysmes plus récents et ayant subi un commencement d'oblitération évidente, faites la compression digitale, ou indirecte avec le compresseur ou la ligature par la méthode d'Anel ; mais si la tumeur est peu volumineuse, il est préférable de lier l'artère immédiatement au-dessus du sac et même en ouvrant le sac.

Lorsque l'anévrysme est un peu bas, faites de préférence l'ouverture du sac.

Jusqu'en 1744 la méthode d'Antyllus n'avait été guère appliquée qu'aux anèvrysmes des petites artères. A cette époque Keyslère (Pierre), chirurgien lorrain, opère par l'ouverture du sac et avec succès un soldat des gardes de l'empereur François, atteint d'anévrysme poplilé {Lettre de Testa, de Ferrare, à Dominique Cotunni, de Nciples, traduite littéralement dans Pelletan, Clin, chirurg. Paris, 1810, in-S", t. I, p. 157 et 145) ; puis deux autres fiu-ent aussi opérés par lui et guéris en 1747 et 1748; mais un quatrième malade mourut. Après lui, Lochman en 1752, Guattani en 1750 et 1756 répètent la même opération, le premier heureusement, le second également avec bonheur dans le dernier cas ; Guattani blâme les chirurgiens qui ne font qu'une seule ligature dans l'opération de l'ouverture du sac, puisqu'ils s'exposent au retour du sang par le bout inférieur.

Des anèvrysmes du jarret à ceux de la fémorale il n'y a qu'un pas, aussi ces derniers attirent-ils bientôt l'attention des praticiens. Burchall (de Manchester), cité par Broca, envoie à la Société des médecins de Londres l'observation d'un anévrysme de la fémorale guéri par l'ouverture du sac {Medic. Observ. and Inquiries. London, 1769, in-S^, vol III, p. 106).

Le 14 septembre 1774 Sue (le jeune), prévôt du collège de chiruigie et des Académies de Montpellier, Rouen et Dijon, lit à l'Académie royale de chirurgie un Mémoire sur Vanévrysme de Vartère crurale qui est publié en entier dans le Journal de Vandermonde (t. XLYI, p. 44 et 160, juillet, 1776), et dans lequel il conclut à la possibilité d'opérer et de guérir les anèvrysmes cruraux par l'ouverture du sac et la ligature de l'artère. Dans ce mémoire original fort complet pour l'époque, et écrit pourtant dans un style très-modeste, l'auteur relate en entier les observations de Marc-Aurèle Severin et de Saviard : la première est traduite du latin de M. A. Severin, sur la ligature de l'artère crurale, de Medicinâ efficaci, 1. 111, Chirurgiœ efficacis, pars 2. Enarratoria de Angiologiâ, p. 46, sous ce titre : Admiranda Nicolai Larchei, medici clarissimi ohservatio, 1646. Llle a trait à un jeune homme de dix-sept ans qui fut blessé à la cuisse droite par un fu?il chargé à balle, à huit travers de doigt au-dessous de l'aine; il en résulta un anévrysme diffus primitif qui au bout d'un mois était prêt de suppurer; on se décida à ouvrir la tumeur et à pratiquer la ligature du vaisseau : la compression de la crurale fut faite, on marqua avec de V encre Ja partie de la peau quil fallait ouvrir et on incisa en cet endroit; on aperçut aussitôt une grande masse de sang grumelé, qui pouvait aisément égaler le poids de six livres, et qu'on enleva avec les mains, ainsi qu'une quantité de sang artériel qui sortait récemment de l'artère et qui, lorsque la masse de sang granulé fut enlevée, indiqua le chemin pour trouver le vaisseau ; ce dernier fut séparé de la veine et lié d'abord à sa partie supérieure, ensidte à V inférieure: la plaie guérit entièrement en six semaines, en présence, dit M. A. Severin, de Ferrand, Serrou et plusieurs autres. *

La seconde observation, celle de Saviard, est la soixante-troisième de sou Recueil : il s'agissait d'un homme entré à l'Hôtel-Dieu au mois de novembre

694 CRURALE (Artère).

i688 pour un coup d'épée qu'il avait reçu à la partie supéro-interne de la cuisse et qui avait été suivi d'un anévrysme fort considéraole ; on se décida à l'opération qui fut faite de la manière suivante : « On appliqua {Mém. de Sue, loc. cit., p. 176) le tourniquet vulgairement connu sous le nom de garrot et lorsque l'opérateur, Botentuit, le jugea suffisamment serré, il ouvrit la tumeur anévrysmale dans toute sa longueur et en tira tout le sang épanché en très-grande quantité, d'où résulta un grand vuide. Le tourniquet ayant été un peu lâché, la sortie impétueuse du sang fit bientôt apercevoir l'ouverture de l'artère. Après avoir resserré le tourniquet on passa sous le corps de l'artère une aiguille courbe, suivie d'un double fil ciré, dont on tira une portion au-dessus de l'ouverture du vaisseau et l'autre au-dessous. L'une et l'autre furent fortement

liées par un nœud redoublé que l'on appelle le nœud du chirurgien Le

vuide delà plaie fut rempli d'astringents et de charpie couverte de compresses

assujetties par un bandage roulé La ligature ne tomba qu'au bout de quinze

jours ; enfin le blessé fut parfaitement guéri en six semaines ; il a vécu depuis en parfaite santé et a fait à l'armée plusieurs campagnes avec toute la vigueur possible »

Il résulte de l'exposé succinct de ces deux curieuses observations que ce n'est pas Keyslère qui a remis le premier en vigueur la méthode ancienne (ouverture du sac et ligature du vaisseau) pour les anévrysmes du membre inférieur, comme nos auteurs classiques semblent vouloir le laisser supposer, puisque cette opération se retrouve décrite tout au long dans M. A. Severin et Saviard.

Entre les deux séances de l'Académie de chirurgie dans lesquelles Sue en 1774 communiqua la première et la seconde partie de son mémoire, Sabatier vint lire un travail sur le même sujet, mais qui n'a jamais été imprimé et dont nous ne connaissons l'existence que par la note que Sue a pris soin de mentionner consciencieusement [Journal de Vandermonde, loc. cit. p. 44) au début de sa publication; probablement devait s'y retrouver l'observation que Sabatier relate dans sa Médecine opératoire, t. III, p. 234, 1796, où il dit qu'il opéra un anévrysme crural, suivant la méthode ancienne ; dans cet exemple, c'était encore un jeune homme qui avait été blessé d'un coup d'épée à lu partie supérieure et interne de la cuisse ; il avait perdu beaucoup de sang à l'instant de sa blessure et s'était aperçu bientôt d'une tumeur accompagnée de pulsations, qui s'élevait au-dessous de la cicatrice ; la tumeur faisait des progrès sur les côtés et elle devint si grosse en peu de temps qu'il n'était plus possible d'espérer de la borner. Sabatier ouvrit la tumeur en entier, après avoir appliqué deux tourniquets construits sur les principes de celui de Petit, l'un sur le pli de l'aine et l'autre un peu au-dessous ; en haut et en bas on disposa sur l'artère une ligature d'attente dont on n'eut pas besoin de faire usage ; une compression fut faite surl'ouvcrLure du vaisseau à l'aided'unepyramidecomposée de plusieursmorceaux d'agaric ; la suppuration eut lieu, peu à peu on relâcha la compression qu'on avait exercée pendant tout le temps sur l'artère fémorale et malgré laquelle plusieurs hémorrhagics eurent lieu cependant : le malade guérit en deux mois.

En juin 1785 Desault avait également opéré un anévrysme traumatique de la crurale par la méthode ancienne (Observation par Manoury, chirurgien de l'Hôtel-Dieu : Journal de chirurgie de Desault, t. II, p. 112, 1791) sur un jardinier du Grand-Montreuil, de vingt-huit ans, qui avait reçu un coup de feu; trois balles avaient traversé la cuisse gauche de part en part vers la partie

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moyenne et inférieure. Trois mois après l'accident la tumeur anévrysmale, qui avait d'abord le volume d'une glande, puis celui d'un œuf de poule, s'étendait depuis le quart supérieur et interne de la cuisse jusqu'à son quart inférieur et depuis sa partie externe jusqu'à son côté interne et postérieur; elle faisait une saillie très-considérable en avant. Desault fit une incision de 8 à 9 pouces de long, ouvrit la tumeur, en retira tous les caillots dont on remplit un bassin capable de contenir plus de deux pintes et demie de liquide; une branche du nerf saphène interne, dont on fit la section, se trouvait au milieu de cet amas de sang. Le fémur était dénudé à sa partie moyenne et interne dans la longueur d'environ trois pouces sur un pouce de largeur; deux ligatures furent passées au-dessus et au-dessous de la plaie artérielle, dont deux pour servir d'attente ; ces deux dernières furent serrées le sixième jour parce qu'il y eut une petite hémonhagie, et la guérison eut lieu.

Desault, toujours en 1785 et quelques jours après l'opération précédente, la répète avec succès pour un anévrysme poplité; puis en 1789 pour un anévrysme diffus de la crurale {Journ. de méd., t. LXXXIII, p. 54); dans ce dernier exemple, appelé lo quinzième jour, il fit d'abord de l'expectation, mais plusieurs licmorrhagies le décidèrent à opérer : il ouurit la poche et plaça deux ligatures au-dessus et au-dessous de la plaie artérielle ; la guérison s'elfectua malgré plusieurs hémorrhagies.

Plus récemment, John Wood vient d'obtenir également la guérison d'un anévrysme de la fémoi'ale dans le canal de Hunter, par l'ouverture du sac et la ligature des deux bouts du vaisseau [King's Collège Hospital, in Med. Times and Gaz., t. 1, p. 179, 14 février 1874).

Malgré les succès que nous venons de rapporter, la méthode ancienne n'a été appliquée qu'un petit nombre de fois pour l'auévrysme artériel de la fémorale; aussi doit-on bien se garder, pour celte variété de tumeur, de la considérer comme une mélhode générale : on ne l'emploierait, en tout cas, que si la compression a complètement échoué, car elle constitue toujours une opération ardue pouvant s'accompagner, sur le moment, d'accidents imprévus graves et devenir plus tard le point de départ de complications fort sérieuses (inflammation violente du sac, gangrène, hémorrhagies consécutives). Elle nous semble plutôt réservée aux anévrysmes de moyenne dimension, circonscrits, ayant résisté à l'essai de moyens plus doux et surtout aux tumeurs qui menacent d'inflammation et de suppuration.

Le docteur Watson érige en véritable mélhode chirurgicale, applicable dans certains cas spéciaux, le tamponnement direct de la lumière de l'artère sur laquelle le sac est ouvert, méthode qui, du reste, avait été déjà conseillée par Lisfranc. Ce moyen a été employé une fois par lui, mais cependant sans succès, pour un énorme anévrysme fémoral qui remontait à deux pouces au-dessus du ligament de Poupart et à un pouce et demi au-dessous de l'ombilic : la tumeur, dans ce cas, avait les dimensions suivantes : long, vertic. 9 pouces, largeur 6 pouces, circonférence extérieure 34 pouces ; la partie saillante présentait une escbare noirâtre entourée d'une zone inflammatoire : deux jours après, une fissure se forma dans l'eschare, puis une ouverture de 2 pouces de longueur fut proiluile par l'agrandissement de la fissure ; il en sortit une grande quantité de caillots et un peu de sang artériel ; on fit provisoirement la compression de l'aorle et celle du sac, puis le docteur Walson vida le sac de ses caillots et introduisit dans louverture de rHiaque externe un tampon d'amadou fortement

69G CRURALE (AiiTÈr.E).

imbibé de perchlorure de fer. Le sac lui-même lut rempli d'amadou. On cessa peu à peu de faire la compression de l'aorte : le malade survécut dix-huit jours ; la suppuration s'était établie d'une façon modérée, mais des pulsations trèsviolentes apparurent dans l'extrémité inférieure de l'aorte, il s'écou!a à plusieurs reprises du sang en nappe et le malade mourut d'épuisement. L" autopsie démontra que l'hémorrliagie avait eu lieu par l'artère épigastrique qui s'ouvi ait à la paroi inférieure et interne du sac : une injection d'ean poussée vigoureusement par l'aorte et une seconde par la fémorale fit voir qu'il n'y avait pins aucune communication entre ces deux vaisseaux et le sac lui-même.

Watson propose donc comme méthode générale, ce que nous ne saurions admettie d'une façon aussi absolue, Youverture large dti sac et V application d'un tampon dans chacune des ouvertures qui le font communiquer avec l'artère. L'avantage de celte méthode, selon ce chirurgien, serait de ne pas exercer de compi cssion sur les parties voisines, comme le fait le tamponnement du sac luimême et de n'occasionner qu'une suppuration modérée {American Journal, octobre 1876, et Revue des sciences niédic. de G. flayem, t. X, 1 fasc. p. 280 et 281).

Nous ne mentionnons que pour mémoire l'emploi de la cautérisation, qui serait un procédé détestable et fort dangereux en pareil cas et dont nous n'avons pas trouvé d'exemple dans la science, au moins pour l'anévrysme fémoral. Un seul exemple de tumeur de cette nature a été traité à l'aide du cautère actuel par M. Aurèle Séverin {De recondita abscessuum natura, lib. VI, cap. vn. Leyde, 1724, in-4*', p. 200) en 1641; mais ce fut surtout dans le but d'empêcher l'hémoirhagic et de favoriser la chute d'une eschare existant sur un anévrysrae inguinal que le chirurgien appliqua le fer rouge chaque matin pendant cin(( jours de suite. Ce n'est pas là une méthode, c'est tout au plus un moyen propre à combattre certaines complications, et que nous ne saurions recommander.

Vextirpation n'a été appliquée qu'en cas d'erreur de diagnostic pour des anéviyfmes dont la dureté, par suite de la présence de caillots fibreux, a donné le change et a fait croire à des tumeurs solides de tout autre nature. Broca dit que Ph. Boyer commit cette erreur en 1845 à l'hôpital Saint-louis : le fait est rapporté par ])eslouches {Considér. sur les anévr., etc., th. inaug. Paris, 1852, n" 44 p. 22) : il s'agissait d'un anévrysme poplité oblitéré par des caillots actifs, pris pour un squirrlie et enlevé en conséquence. L'Union médicale de 1848, p. rtO, fournit aussi un cas, dûà Edwin Canton, dans lequel une tumeur douteuse de la cuisse fut mise à nu par une incision et permit de reconnaître que c'était un anévrysme de l'une des artères dumuscle couturier : on disséqua le sac, on isola l'artère, on la lia près de son origine à la crurale, et on excisa l'anévrysme.

Czerny (de Fribourg) dans le but, assez blâmable, de prouver à nouveau que la poche anévrysmale est bien formée de tissu cellulaire et non par de la fibrine, comme l'ont dit Ham et Roscr, a été jusqu'à pratiquer Vextirpation de la tumeur {Arch. fiir Pathol. Anat. und phys. t. LXII, 1875) : un anévrysme traumatique de la cuisse, au niveau de l'anneau des adducteurs, chez un garçon de vingt ans, ayant nécessité la ligature de la fémorale, Czerny extirpa entièrement, à l'aide de l'appareil d'Esmarch, la poche anévrysmale lorsqu'elle fut solidifiée, c'est-à-dire guérie ! Le sac avait environ quatre mois de date : rougeâtre et très-épais, il n'était relié aux tissus voisins que par un tissu cellulaire très-lâche; après la préparation, ce sac fut trouvé formé d'un tissu cellulaire très-dense disposé en couches sensiblement parallèles et très-riche en éléments

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cellulaires, en pigment, en vaisseaux : la curiosité allemande était ainsi satisfaite {Dict. annuel des progrès des se. et institutions méd., de Garnier, onzième année, 1875-1876, p. 58).

Autrefois, Vampiitation du membre était presque la règle dans l'anévrysme fémoral : ainsi l'inchienali de Turin, en 1781, sacrifia le membre pour un anévrysme sans complication; aujourd'hui, c'est non-seulement l'exception, mais encore un moyen à rejeter d'une manière absolue à moins de gangrène étendue du membre compliquée d'hémorrhagics répétées ; et encore, en pareil cas, on a bien peu de chance de réussir.

Les Bulletins de la Société anal omique de 1872 (p. o90) contiennent un fait d'anévrysme de l'artère poplilée traité d'abord par la compression digitale pendant quatre-vingt huit heures, et dont la rupture spontanée dans le tissu cellulaire exigea l'amputation de la cuisse.

\)m?,Saint George s Jlospital Reports, vol. VI, 1871-1872, p. 161-1 69, il esl également lait mention d'une désarticidation de la cuisse pratiquée par Pick pour une tumeur anévrysmale siégeant à la réunion des artères fémorales superficielle et profonde, qui avait été le résultat de la rupture partielle du vaisseau artériel à la suite d'une violente contraction musculaire et qui s'était terminée par la gangrène du membre : le malade succomba au bout de huit heures.

Enfin nous avons déjà parlé de l'observation fort curieuse, et on peut dire unique dans la science, de G. Lowe [Gaz. hehdom., 1862) où quatre anévrysmes existaient chez le même malade qui guérit de son amputation de cuisse. Cet homme, âgé de ving-sept ans, présentait un anévrysme inguino-fémoial, un fémoral et un poplité du côté gauche, plus un poplité du côté droit : l'anévrysme fémoral s'étant rompu spontanément, on fit l'amputation de la cuisse, laissant dans le moignon l'anévrysme inguinal. Après la guérison du membre amputé, on tenta d'oblitérer l'anévrysme poplité droit en comprimant la fémorale au moyen d'un tourniquet pend int vingt-quatre heures; quatre jours après, la tumeur était solide et sans pulsations ; on essaya ensuite la compression sur l'iliaque externe et l'on obtint ainsi la guérison de l'anévrysme inguinal.

Deuxième groupe. Méthode réfrigérante. Application extérieure de divers topiques. Acupuncture et galvano-puncture . Introduction de corps étrangers dans le sac. Injections coagulantes. Flexion. (Manipulation, malaxation, massage, déplacement, torsion de la tumeur sur son axe.) Compression. Ligature. La méthode réfrigérante a été employée un certain nombre de fois contre les anévrysmes fémoraux surtout anciennement ; mais bien que divers cas de guérison, paraissant altribuables à cette méthode, aient été enregistrés par nos auteurs (Velpeau, Broca, Lefort, Richet, etc.), nous ne lui accordons qu'une bien médiocre confiance ; nous devons cependant en dire quelques mots ici, car c'est principalement pour l'anévrysme de la fémorale que ce moyen a été expérimenté.

Guérin, de Bordeaux, présente à la Société de santé de Bordeaux, au mois de thermidor an IV, un mémoire renfermant trois observations semblant très-favorables à ce moyen [Recueil périodique de la Société de santé de Paris [Journal de Sédillot), t. I, p. 199 à 209, 5% ¥ et 5^ obs., an V de la République : le premier fait de Guérin est de 1790). Dans l'une, il s'agit d'un énorme anévrysme fémoral grandement amélioré par V application de compresses vinaigrées mais opéré néanmoins par l'ouverture du sac : les deux autres sont celles d'un second anévrysme fémoral et d'un anévrysme de la sous-clavière guéris complètement

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fiin et Vautre par la réfrigération; mais, comme le dit fort judicieusement Bi'oca dans son Traité des anévrysmes, où nous avons puisé ces renseignements, lorsqu'on analyse ces observations on trouve qu'elles laissent quelque chose à désirer : en effet, dans les trois cas, les tumeurs étaient le siège d'une inflammation assez prononcée au moment où la réfrigération fut employée : il est donc permis de supposer que cette inflammation n'a pas été étrangère à la formation des caillots dans la poche anévrysmale.

En 1809 Guérin faisait paraître, dans les inna/esc/im'^. de Montpellier, t. XX, p. 79-108, une série de nouvelles observations sur l'emploi des réfrigérants dans le traitement des anévrysmes; et Rodolosse en 1810 passait une thèse inaugurale, à Paris, intitulée: Dissertation sur remploi des réfrigérants dans les anévrysmes externes. On y retrouve divers exemples concernant les tumeurs de la fémorale.

Ilodgson cite aussi plusieurs cas de succès et Treyran, d'après Velpeau [Éléments de méd. op., t. Il, p. 135), parvint à guérir un anévrysme fémoral au moyen de saignées, d'applications froides, etc., chez un malade qui en portait un autre du côté opposé.

Larrey [Mém.de chir. mïlit. Paris, 1829, iii-S", t. IV, p. 324) parle d'un sergent de garde qui reçut, en avril 1871, un coup d'épée à la partie supérieure de la cuisse droite : un anévrysme faux circonscrit qui en fut la conséquence fut guéri par le traitement de Valsa va aidé de topiques froids. — Dans le succès rapporté par Andreini, il s'agissait également, d'après Velpeau, d'un anévrysme de la cuisse et Ribes [Bull, de la Facul., t. V, p. 290) dit que Sabatier a également réussi, à l'aide des réfrigérants, chez un homme qui portait à la fois deux anévrysmes au même membre, l'un à la cuisse, l'autre au jarret.

Reynaud (de Toulon) {Gaz. méd. de Paris, 1837, p. 565), ayant traité par la glace un anévrysme inguinal énorme, ce dernier diminua graduellement pendant plus de huit mois et cessa enfin de battre.

Ce procédé n'est pas toutefois exempt de danger, car, ainsi que Broca le fait observer, la glace peut provoquer au bout de quelque temps une inflammation qui se propage au sac et qui a grande tendance à se terminer par gangrène : deux malades cités par Petrunti (de Naples) ont présenté ce grave accident (Broca) : l'un d'eux succomba à l'hémorrhagie qui se produisit à la chute de l'eschare. L'autre fut moins malheureux : il subissait, depuis au moins deux mois, des applications de glace pour un anévrysme de l'artère fémorale; la peau se sphacéla, mais l'eschare ne pénétra pas jusqu'au sac : celui-ci ne s'ouvrit point et s'oblitéra par inflammation ; onze ans plus tard l'anévrysme se reproduisit et on fut obligé de recourir à la ligature.

Enfin nous citerons un cas d'anévrysme faux consécutif (coup de couteau) d'une branche collatérale de la fémorale, traité avec succès à l'aide d'applications de glace, par Berger, et présenté par lui à la Société de chirurgie [séance du 4 novembre 1879).

Au lieu d'employer l'eau simple ou vinaigrée ou bien la glace, on a cherché à obtenir une réfrigération plus intense avec les aspersions ou la pulvérisation d'éther: ce moyen, combiné avec la compression digitale, a semblé à quelques-uns donner de bons résultats, en rendant plus facile la compression et permettant d'en seconder les effets coagulants : dans un cas, au bout de vingt minutes de ce traitement mixte, la poche a commencé à durcir et à se solidifier ; nous pensons que le froid intense produit par l'étlier peut être plus nuisible

CRURALE (Artère). 699

(ja'utile et que, d'une façon générale, la méthoile réfrigérante ne peut être considérée comme réellement curative dans le traitement de l'anévrysme fémoral : elle est tout au plus un moyen adjuvant, et de plus elle peut offrir certains inconvénients.

Il en est à peu près de même des applications de divers topiques dont certains chirurgiens ont fait usage en pareil cas (l'hydrochlorate d'ammoniaque, eau de Rabel, perchlorure de fer, extrait de Saturne, etc.). Sydey, que nous avons cité plus haut, a observé des poches anévrysmales simultanées sur l'artère fémorale et la tibiale postérieure dans lesquelles il y eut guérison spontanée à la suite d'application de glace, d'hydrochlorate d'ammoniaque et d'une solution d'acétate de plomb et d'opium, il s'agissait d'un homme de soixante-douze ans. Tous ces moyens, néanmoins, sont beaucoup trop incertains pour que nous puissions en recommander l'emploi.

Acupuncture, galvano-puncture. Introduction de corps étrangers dans le sac. Malgré les essais qui ont été tentés par Velpeau [Nouv. éléni. de me'd. ope'r., t. Il, p. 52. — Piqûre ou acupuncture des artères dans le traitement des ane'vrijsmes, Gaz. méd., p. i, 1831) et par B. Phillips de Londres {A Séries of Experiments showing that Arteries may be obliterated without Ligature. London, 1832, broch. in-S"), l'acupuncture n'a été employée que très-rarement dans la thérapeutique de l'anévrysme fémoral ; c'est surtout dans les tumeurs internes ou celles qui sont au-dessus de toute autre ressource, ({ue ce moyen, seul ou joint à l'électricité, a reçu d'assez fréquentes applications ; nous savons, en effel , que récemment divers cas d'anévrysmc aortique ont été traités avec un succès conqjlet ou relatif par la galvano-puncture; mais, je le répète, pour les anévrysmes externes et ceux de la fémorale en particulier, les applications de ces procédés sont peu nombreuses et celles dont nous avons connaissance n'ont pas donné, il faut bien le dire, les résultats que l'on pouvait en espérer.

On peut employer cette méthode soit seule, soit combinée avec la compression; c'est ainsi que Macewen (W.) a publié dans The Lancet, p. 536, 1877, un exemple d'anévrysme de la fémorale développé au niveau du triangle de Scarpa, dans lequel la guérison fut obtenue par deux heures de compression de l'iliaque et une heure A' acupuncture avec une aiguille en acier enfoncée successivement dans divers sens à travers le sac.

Deux observations, ayant trait au même sujet, méritent spécialement d'être citées : ce sont celles de Clavel et de Rizzoli. Dans la première (th. inaug. de H. P. Clavel, De l'electro-puncture, 1857, n° 182, p. 40 à 47) intitulée : Observation (anon^'me) : Anévrysme fémoral, galvano-puncture, insuccès, mort, la tumeur, située à la partie inférieure de la cuisse gauche, était grosse comme les deux poings. On y enfonça plus de cinquante aiguilles pointues en acier, longues de 5 pouces et grosses comme des aiguilles à tricoter ; les aiguilles furent mises en rapport avec une machine électrique et on les laissa ainsi séjourner dans l'anévrysme pendant quelques jours; la tumeur prit un grand accroissement sous l'influence de ce traitement ; au moment oii on enleva les aiguilles, chaque trou donna issue à un jet de sang artériel; on ne pratiqua pas de ligature et le malade succomba sans aucun doute à l'hémorrhagie.

L'autre exemple, qui appartient à Fr. Rizzoli de Bologne et qui fait partie d'un groupe considérable d'observations relatives à ce genre de traitement, est un cas d'anévrysme siégeant au niveau de l'origine de la fémorale, dans le pli de l'aine, et remontant sous le ligament de Poupart jusque dans la fosse iliaque.

La compression fut d'abord essayée, mais échoua ; c'est alors que Rizzoli [Boit, délie Scienze med. di BoJogna, p. 155, 1850) enfonça à la base et dans l'inte'rieur de la tumeur six aigu lies qui furent dirige'es vers l'ouverture présumée de l'orifice, de façon à former une espèce de grillage et qu'on laissa en place durant quatre jours ; dès le lendemain, la tumeur devint moins molle ; le troisième jour, deux aiguilles furent retirées parce qu'il y avait lieu de redouter les accidents inflammatoires et le reste fut enlevé le quatrième. Le volume de la tumeur avait sensiblement diminué et ses battements étaient manifestement affaiblis; mais la guérison définitive ne fut obtenue qu'après une nouvelle compression de l'iliaque faite avec le compresseur-cachet.

Citons, comme se rattachant indirectement à notre sujet, un autre fait de Vel[ieau qui laissa huit jours les aiguilles dans un anévrysme poplité (inflammation violente, liémorrhagie, ligature de la crurale, gangrène du membre, amputation, mort) et trois autres mentionnés encore par Rizzoli et tirés de la pratique du professeur Malago de Ferrare et qcii se sont terminés par la mort : donc sur 5 cas (2 de la fémorale, 3 de la poplitée) nous notons 4 morts et un insuccès, résultats qui n'encouragent guère à faire dans cette voie les nouvelles tentatives qui seraient nécessaires pour juger cette méthode d'une manière définitive. De plus, la galvano-puncture a l'inconvénient (docteur Abeille, Acad. des sciences, ol juillet, 1849; Vial, Rapport de Boinet à la Soc. de chir., 9 juillet, 1851) de déterminer chez le malade des douleurs si vives qu'elles seraient, à elles seules, de nature à faire rejeter celte méthode s'il n'existait pas, en outre, d'autres accidents sérieux possibles tels que hémorlhagies, cautérisation de la peau et des parois du sac si on ne prend pas bien toutes les précautions désirables, inflammation et suppuration de ce sac et hémorrhagies consécutives fort graves; comme elle est susceptible d'échec, qu'elle n'épargne ni danger, ni douleurs au patient, elle ne peut en somme rivaliser, pour l'anévrysme fémoral comme pour tous ceux des membres, avec les moyens beaucoup moins dangereux et bien plus efficaces que nous passerons en revue plus loin.

A côté de ces procédés nous devons en citer un, applicable jusqu'à un certain point aux anévrysmes fémoraux, mais qui n'a été jusqu'ici mis en usage, etencore en bien petit nombre de fois, que sur d'autres anévrysmes du corps ; nous voulons parler de V introduction dans le sac d'un corps étranger destiné à favoriser la coagulation du sang dans son intérieur : ainsi Levis et Bryant ont obtenu plusieurs guérisons par l'introduction d'un crin dans la poche anévrysmale et ils disent que ces résultats permettent d'espérer de bons effets de ce genre de traitement; on pourrait substituer avec avantage au crin le catgut préparé de Lister ou toute autre substance animale (van Buren, professeur au collège méd. de Bellevue-Hospital). Le docteur Guido Baccelli pique le sac à l'aide d'un trocart d'un millimètre et demi d'épaisseur, puis fait pénétrer dans le sac un ressort ou même plusieurs ressorts d'horlogerie d'un millimèlre de hauteur devenant le centre de coagulations qui, en s'agglomérant, doivent interrompre la communication du sac avec le vaisseau ; au bout de quelque temps ils s'oxydent, se hagraentent et finissent même probablement par disparaître en grande partie au milieu de caillots fibrineux. C'est une méthode encore à l'élude et sur la valeur de laquelle nous ne saurions nous prononcer définitivement.

Injections coagulantes. Les deux observations de Niepce (Acad. des Se, 25 avril, 1853) et de Lenoir (Soc. de chir., 12 oct., 1855) sont relatives à des cas d'anévrysmes poplités : le premier fait s'est terminé par la guérison, le

CRURALE (Artère). TOI

second par la mort (inflammation du sac). Nous ne connaissons guère, en ce qui regarde l'anévrysme fémoral proprement dit, que l'exemple de Soulé dans lequel on n'a eu guère à se louer de ce mode de traitement (Mémoire de Malgaigne sur les Injections de perchlorure de fer appliquées au irailement des anévrysmes. In Revue médico-chirurgicale de Paris, t. XIV, p. 277, 1853) : dans ce cas, il s'agissait d'un homme de trente-six ans entré à l'hôpital Saint. André de Bordeaux pour un anévrysme volumineux de la crurale gauche mesurant au moins 1 0 centimètres de diamètre ; la tumeur était extrêmement molle c'est-à-dire contenant du sang liquide : c'est à l'aide du percliloriue de fer, comme dans les faits précédents, qu'on attaqua la tumeur ; deux injections, la première de 4 et la seconde de 7 gouttes, furent poussées dans la poche à cinq jours de distance; la compression fut exercée avec grand soin et continuée pendant près de trois quarts d'heure après la première tentative. Les phénomènes déterminés par ces deux injections furent de la dernière évidence, d'après Soulé, et témoignèrent hautement en faveur de la faculté coagulante du perchlorure de fer, car la tumeur durcit instantanément et parut subir une modification dans sa forme : elle se ratatina et devint plus acuminée ; les battements , le bruit du souffle, si apparents avant toute manœuvre, s'obscurcii'ent et parurent plus profonds dès que la compression fut levée ; mais, malheureusement, les symptômes de bon augure ne s'accentuèrent pas ; au contraire, les accidents inflammatoires, bornés tout d'abord au pourtour de la piqûre, s'étendirent peu à peu, se généralisèrent à la totalité de la tumeur et leur intensité fut beaucoup plus grande la seconde fois ; la tumeur s'enflammant et augmentant de volume, le tourniquet étant mal supporté par le malade et la coagulation complète n'ayant pu avoir lieu, Soulé, dans la crainte de voir une ulcération du sac amener une hémorrhagie foudroyante, se décida à pratiquer la ligature du vaisseau qui fut suivie d'une prompte et complète guérison.

Tel est le seul cas authentique, que nous connaissions du moins, d'injection de perchlorure de fer pratiquée dans un anévrysme fémoral et, comme on le voit, le résultat n'a pas été favorable à cette méthode; nous ne saurions donc préconiser ce moyen, même en admettant l'excuse formulée par Lenoir, ayant trait à l'existence, sur les parois du vaisseau, d'athéromes pouvant contre-indiquer l'emploi de la ligature ou de la compression. D'une façon générale, ainsi que Malgaigne l'a bien indiqué à l'Académie de médecine en 1853, les injections coagulantes pour tous ces gros anévrysmes sont d'une part inefficaces, car elles produisent bien plutôt des caillots chimiques qui, étant complètement inorganisables, ont tous les inconvénients des caillots passifs, et, d'autre part, dangereuses par l'action irritante qu'elles déterminent sur les parois du sac qui sont susceptibles de s'enllammer et de s'ulcérer.

Plagge (m Mémorah. XVlll, Jahrg. X, p. 441, Central. Bl.f. Cliir., n» 4, 1874) cite un cas d'anévrysme traumatique de l'artère fémorale guéri par des injections d'ergotine : dans ce fait, une compression de l'artère avait été maintenue pendant plus de 90 minutes.

Malaxation, déplacement de la tumeur. Blackmann (de Cincinnati) publie en 1857, New-York Journal,^. 291, un exemple d'anévrysme fémoral guéri par le massage de la tumeur : c'est le premier cas d'anévrysme du membre inférieur traité par cette méthode, que Fergusson et Robert Little avaient déjà audacieusement appliquée à des anévrysmes de la sous-clavière ; dans l'exemple de r.lackmann, il s'agissait d'un anévrysme considérable de la crurale mesurant

702 CRURALE (A., n i.i).

5 pouces (15 centimètres) à sa base. Le chirurgien commença par malaxer la tumeur pour en déloger les caillots fibrineux et appliqua ensuite un tourniquet de Skey sur la fémorale, immédiatement au-dessous du ligament de Poupart ; de violentes douleurs s'étant manifestées au niveau de la tumeur et le pouls plein s'étant élevé à 110, on pratiqua une large saignée qui calma ces accidents; le tourniquet fut enlevé au bout de quatre jours, et un bandage roulé appliqué sur la jambe ; une deuxième saignée fut pratiquée et l'opium administré à l'intérieur. Les battements, qui avaient cessé dès le dixièmejour, ne reparurent pas et la guérison fut complète ; la fémorale parut oblitérée jusqu'à la naissance de la profonde et à peine les pulsations de la poplitée devinrent-elles perceptibles.

Gomme le fait remarquer fort judicieusement Richet (Nouv. dict. de méd., Anévrysmes spontanés), on ne sait pas bien au juste, dans le cas précédent, la part qui revient à la manipulation ; car la compression a été employée simultanément et on pourrait, non sans raison, réclamer pour elle une bonne part dans la réussite. Nous ne devions pas moins consigner celte terminaison heureuse, bien qu'il se soit manifesté quelques accidents inflammatoires dans le sac et une réaction générale ayant nécessité deux saignées successives.

Teale, de Leeds, se montre également partisan de la manipulation de la tumeur dans le traitement des anévrysmes, et il est d'avis que ce moyen doit être exclusivement réservé aux anévrysmes des membres; pour les autres anévrysmes et ceux du cou en particulier, il craindrait de voir survenir des embolies ; c'est là une crainte que nous partageons même pour ceux des membres et nous sommes loin de conseiller cette méthode comme traitement de l'anévrysme fémoral. Dans le cas de Teale {Med. Times and Gazette, t. 1, p. 265, 1859), il s'agissait d'un malade atteint d'anévrysme poplilé qui avait résisté à la compression de la fémorale au pli de l'aine durant quelques jours; on essaya d'abord, par une manupilation modérée, de déplacer les caillots du sac, mais sans succès ; Teale employa alors des pressions plus énergiques et pétrit la tumeur dans toutes les directions ; une heure et demie après, les battements étaient supprimés et l'anévrysme solidifié; onze jours après, guérison complète, la tumeur ayant rapidement diminué de volume.

Ce procédé, je le répète, est éminemment dangereux et nous pouvons dire, sans crainte que, dans le bien petit nombre de faits où il semble avoir réussi, les malades ont guéri malgré le traitement.

11 en est de même de cet autre moyen {déplacement de la poche par rotation) qui n'est qu'un dérivé des précédents et ne leur cède en rien pour les dangers auxquels il expose les malades : il a été employé par Azzeo Caselli [Sopra un spéciale metodo curativo di alcuni anevrismi externi. Bologne, 1876) et décrit par Yerneuil {Rapport sur deux nouveaux modes de traitement des anévrysmes : Soc. de chir., p. 672, 1876); voici en quoi il consiste : le membre étant immobilisé à l'aide d'un appareil quelconque, mais laissant l'anévrysme à découvert, on soulève la tumeur et on lui fait exécider un quart de cercle suivant son axe. De cette façon, la lumière des vaisseaux afférents se bouche et l'afflux du sang se trouve intercepté ; on peut maintenir le sac anévrysmal dans cette position à l'aide de deux petits coussins de linge disposés en sens inverse et fixés convenablement. Caselli a ainsi obtenu en trois jours la solidification d'un anévrysme volumineux de la partie moyenne de la fémorale que tous les modes de compression et les injections d'ergotine n'avaient pu m.odifier favorablement.

CRUilALE (Artère). 705

Flexion. C'est une méthode qui se rapproclie de la compression directe de l'anévrysme. Elle a surtout été employée pour les tumeurs poplitée et fémoropoplitée où le siège du mal favorise le choix de ce moyen, et bien exceptionnellement pour l'anévrysme inguino-fémoral. Nous en retrouvons cependant dans la science un certain nombre d'exemples dont nous ne citerons que les principaux.

Lorsqu'on fléchit fortement la cuisse sur le bassin, la portion fémorale du vaisseau artériel, qui seule participe à ce mouvement du membre inférieur, vient faire avec sa portion inguinale un angle à sinus situé en avant et qui, se fermant à mesure que ce mouvement s'accentue, finit par devenir extrêmement aigu : on comprend que dans ce cas on puisse, au niveau du pli de l'aine, sinon suspendre, du moins ralentir le cours du sang dans le membre correspondant.

D'après Georges Fischer (de Hanovre), qui a publié, dans le t. CIIl de Vierteljahrschrift, 1869, un long et intéressant mémoire sur la Compression digitale et la flexion appliquées au traitement des anévrysmes {Arch. ge'n. de médec, juillet, sept., oct,. nov. et déc, 1876, traduct. par L. Régnier, méd. major, revue par l'auteur), la première idée de l'emploi de la flexion dans les anévrysmes revient à Lbsworlh, 1844 (obs. 3). 11 s'agit d'un anévrysme delà crurale sous le ligament de Poupart qui fut traité par Babington : le malade guérit après deux mois d'un régime sévère, de repos continuel et de flexion de la cuisse. Ebsworth l'attribue à une compression qui fut réalisée : 1" par la situation de l'anévrysme sous le ligament de Poupart; 2° par la position du malade : il a donc trouvé un agent de guérison dans cette compression commencée par la flexion, mais il ne se préoccupa pas d'ailleurs de cultiver celte idée.

Cette flexion, qu'on obtient par des tours de bandes allant de la cuisse au bassin et aidée par un plan oblique, a été souvent mal supportée par les malades; elle peut être non-seulement suivie d'insuccès mais encore d'accidents sérieux : ainsi, Rose a lu à la Société des médecins de Zurich, 18 décembre 1875 {Corresp.-Blatl. f. Schmeiz Aerzte, n" 8, p. 250, 1876),. deux observations d'anévrysmes de l'artère fémorale suivis de mort pendant le traitement, l'un par rupture (traitement par la flexion forcée avec bandage plâtré qui produisit une ulcération), l'autre par gangrène et phlébite (ligature).

EIdridge (Stuart) cite, in The American Journ. of Med. Se, janv. 1875, p. 154, un exemple de guérison d'anévrysme traumatique de l'artère fémorale au-dessus de la profonde par cette méthode de flexion ; il est relaté dans la Revue de G. Hayem (t. VI, 1" fasc, p. 328) et relatif à un laboureur japonais atteint depuis un mois d'un anévrysme traumatique à marche rapide. Refus absolu d'opération sanglante, flexion maintenue pendant vingt-quatre jours. Cessation des battements et durcissement de la tumeur. Six mois après, la guérison s'était maintenue, mais la tumeur avait peu diminué de volume.

Dans un exemple d'anévrysme fémoro-poplité traité et guéri par Th. Maunoir par la flexion forcée [Journal de méd. de Bordeaux, 1858), ce chirurgien a fait usage tout d'abord d'une sorte de capuchon de peau de chamois, lacé sur un côté pour graduer la constriction et destiné à recouvrir la jambe et la cuisse rapprochées de façon à arrêter la circulation dans l'anévrysme; le malade ne put même pas supporter cet appareil que l'on remplaça par le suivant : toute la jambe fut placée dans une sorte de large étrier formé d'une petite nappe et soutenu par une bretelle sur l'épaule opposée, en forçant la flexion autant qu'on

704 CRURALE Urtère).

le pouvait : cet étrier fut conservé pendant dix-huit ou vingt jours et la guérison s'ensuivit.

Cette méthode est bien plus rationnellement applicable à la variété fémoropoplitée de l'anévrysme crural qu'à la variété inguino-fémorale : dans ce dernier cas, ce n'est là qu'un moyen à employer par exclusion de tout autre, soit parce que le malade refuse tout autre genre de traitement, soit parce qu'on ne peut appliquer la compression ni faire la ligature de la fémorale, soit parce qu'on ne veut pas tenter celle de l'iliaque externe, qui est loin de donner de bons résultats : la flexion doit être regardée, en pareilles circonstances, comme une méthode de nécessité et non pas de choix.

Compression. Nous arrivons maintenant aux deux grandes méthodes de traitement par excellence des anévrysmes fémoraux : la compression et la ligature.

La Compression, par laquelle nous commençons, bien qu'elle soit postérieure à la ligature qui fut pendant plus de cinquante ans le seul moyen employé à l'exclusion de tout autre traitement, la compression appliquée à l'anévrysme fémoral peut être directe ou indirecte.

Compression directe, compression à V aide de la hande d'Esmarch. La compression est faite sur la poche fémorale elle-msme et, il faut bien le dire, c'est surtout à la cuisse que ce procédé semble devoir, sinon le mieux réussir , du moins s'approprier le plus commodément. Les moyens adoptés pour son application sont variables : c'est ainsi qu'on s'est servi de bandages roulés compre.ssifs avec tampons de charpie, d'agaric ou compresses graduées au niveau de la poche (dans ce cas, la striction circulaire peut gêner la circulation collatérale et amener l'œdème et même la gangrène), d'écussons, d'appareils analogues aux bandages herniaires, de plaques concaves plus ou moins semblables à celles des tourniquets (cercles avec pelotes, arc avec ressorts), de sac de plomb, de pantalon de caoutchouc, etc., etc. {voy. Compression, Compresseurs) ; ces instruments et appareils, dont on ne fait plus guère usage de nos jours, se trouvent figurés dans VArmentarium chirurgicum de Scultet, les Institutiones chirurgicae de PJatner, la Chirurgie de Heister et le Médical Dictionary, de James (Londres 1743). Arnaud [Mém. de chirurgie. Londres, 1768, in-4% t. I, p. 186 et p. 193, pi. IV, et V) comptait beaucoup sur cette méthode dans le traitement des anévrysmes faux : tous nos auteurs mentionnent l'observation, qu'il rapporte à l'appui de son opinion, dans laquelle le chevalier de Malijac portait, depuis dixhuit mois, à la partie moyenne de la cuisse gauche un anév/ysme faux consécutif survenu à la suite d'un coup d'épée ; la tumeur avait deux pouces d'épaisseur^ trois en longueur et autant en largeur. Arnaud, en présence de La Peyronie, Petit, Boudou, Ledran, Verdier, f,t rentrer le sang dans l'artère et exerça la compression avec une machine construite à peu près comme un tourniquet : la plaque appliquée sur la tumeur était concave et à son centre se trouvait une petite saillie destinée à comprimer l'ouverture de l'artère; la jambe revint, dans l'espace de trois jours, à son état naturel et la guérison fut complète au bout de trois semaines.

J. A. Albers (de Brème), cité par Broca, rapporte, in Med. Chir. Transactions Lond., 1818, t. IX, p. 26, un exemple dans lequel la terminaison fut également favorable. L'anévrysme était gros comme un œuf de poule et occupait l'aine droite ; la compression directe fut exercée avec un tourniquet à pelote. Au bout de deux mois la tumeur s'enflamma, devint rouge, douloureuse et

CRURALE ^Artère). 705

grosse comme un œuf d'oie ; malgré cela l'ane'vrysmc ne s'oblitéra pas ; dès que l'inflammation fut terminée, la compression fut reprise, et mieux supportée cette fois, car il y eut diminution graduelle puis disparition de la tumeur qui conserva toutefois ses battements jusqu'à la fin.

Dupuytren {Dict. enZO vol., t. III, p. 81) a mis en usage avec ua égal succès la compression directe, sur un garçon de quinze ans portant un anévrysnie faux consécutif peu volumineux encore qui s'était développé quelques jours après une blessure faite, à la partie anlérointerne de la cuisse, par la pointe d'un couteau.

Az. Caselli l'a employée conjointement avec le déplacement par rotation dont nous avons parlé plus haut.

Dans certains cas, la compression exercée sur la poche fémorale a été trèsénergique et très-prolongée ; ainsi La Espaîia medica de 1858 publie une observation fort intéressante à\inévrysme fémoral et iliaque traité par cette méthode et dans des conditions assez exceptionnelles; elle est rapportée dans la Revue de thérapeutique médico-chirurgicale Au. 15 nov. 1858 et a trait à un homme de quarante ans entré à la Clinique du professeur Soler : il portait une tumeur fluctuante, pulsatile, réductible par la pression et de 6 centimètres de diamètre, à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen de la cuisse ; cette tumeur s'était développée cinq mois auparavant. Une autre tumeur, offrant des caractères semblables mais dont l'époque d'origine ne put être déterminée, existait au pli de l'aine du même côté ; l'auscultation dénotait, dans toutes les deux, un bruit de souffle très-perccplible ; un bandage roulé fut appliqué sur la totalité du membre inférieur, des compresses graduées ayant été placées préalablement sur l'une et l'autre tumeur. Ce traitement fut continué durant sept mois: à cette époque la tumeur fémorale avait complètement disparu. L'inguinale lardait cependant le même volume ; les pulsations, quoique diminuées, y avaient encore plus de force que dans une artère à l'état normal. Pour maintenir et auiTmenter ce bon résultat, on engagea le malade à porter un pantalon en caoutchouc composé de deux pièces, l'une comprimant tout le membre d'une manière douce et uniforme, l'autre appuyant plus fortement sur la tumeur iu'ïuinale. Il est regrettable que l'observation ne nous donne pas le résultat définitif obtenu par ce genre de traitement.

La persistance de la compression fut d'une durée encore bien plus longue dans un cas intéressant, mais assez malheureux, présenté à la Société de chirurgie en 1875 par Gallerand et qu'il a eu à traiter dans son service de l'hôpital de la Mariae à Brest. Le malade portait un anévrysme dont une partie faisait saillie au-dessous de l'arcade fémorale, mais qui remontait au-dessus. Les méthodes de douceur furent d'abord employées. En pi^emier lieu, on se servit de l'appareil de Broca, puis on en vint à la compression exercée par des poids au moyen d'une sorte de cachet chirurgical surmonte d'une tige portant un plateau où l'on plaçait des poids de 500 grammes, le tout maintenu par un cerceau qui ajoutait sa pesanteur au reste de l'appareil. Gallerand y joignit l'emploi des réfri'Téreuts ; malgré la persistance de cette compression qui dura deux ans, la f^uérison ne survint pas et on se décida à faire la hgature de l'iliaque externe par le procédé de Marcellin Duval. 11 ne se produisit aucun accident du côté du membre inférieur ; mais le malade mourut au bout de seize jours d'infection purulenle résultant d'une fusée qui se produisit du côté du psoas.

Buckminster, Brown et Henry A. Beach ont publié plus récemment un exemple

DICT. ENC XXIII. ■iS

706 CRURALE (Artère;!

fort curieux de guérison d'anévrysme fémoral par la compression directe, guérison qui put être obtenue sans qu'on fût obligé de soumettre le malade au repos; la tumeur siégeait immédiatement au-dessous du ligament de Fallope et était du volume d'un œuf de poule; du mois de juin 1863 au mois de juillet 1864,ranévrysme fut soumis à la compression directe d'un sac de plomb dont on augmenta successivement le poids jusqu'à 24 livres. Au bout de ce temps, on constata que les battements étaient à peine perceptibles dans l'artère au-dessous de l'anévrysme qui était devenu dur et avait considérablement diminué de volume. Brown fit alors appliquer sur la tumeur une pelote oblongue et convexe, maintenue par une bande élastique qui entourait obliquement la racine de la cuisse et venait se fixer à une ceinture de tissu élastique s'immobilisant exactement au-dessus des hanches ; le malade portait cet appareil jour et nuit et ne le quittait que quelques instants pendant qu'il était dans la position horizontale; de juillet 1864 à décembre 1868, continuation de ce traitement qu'on n'abandonna définitivement qu'en 1871. Le malade étant mort de péritonite en 1875, V autopsie démonlra que la cavité, comblée par un caillot non stratifié, n'avait plus de communication avec les extrémités du vaisseau. La compression exercée sur la tumeur avait amené l'oblitération concomitante de la veine fémorale et toutes les branches de l'artère hypogastrique étaient triplées de volume.

La compression directe, appliquée comme traitement de l'anévrysme artériel fémoral, a été surtout employée par les chirurgiens anglais et américains, dont quelques bons résultats sont consignés de temps à autre dans leurs feuilles périodiques ; mais, malgré ces rares succès, nous la considérons en France, où nous sommes peut-être plus prudents qu'à New- York ou à San-Francisco, comme un moyen dangereux que nous ne mettons presque jamais en pratique au moins pour l'anévrysme artériel; nous verrons plus loin qu'il n'en est pas de même pour l'anévrysme artério- veineux. Cette méthode expose en effet les malades à de graves accidents, surtout si la tumeur a un volume considérable ; nous nous contenterons de rappeler à ce sujet les deux cas de Freer et de Lyman Spalding qui ont été rapportés par Broca dans son Traité des anévrysmes (p. 280 et 281); dans le cas de Freer {Observ . on Aneurism. Birmingham, 1807, in-4°, p. 106). On avait affaire à un volumineux anévrysme fémoral traité depuis quelques mois par la compression directe et par les saignées ; à plusieurs reprises le bandage avait redoublé la douleur et produit de la fièvre. La tumeur prit tout à coup une teinte livide et parut menacée de gangrène, la partie inférieure du membre était froide et insensible ; l'anévrysme subit cependant une légère diminution, mais le rétablissement du malade fut très-long. La tumeur resta stationnaire pendant douze ans, puis elle s'accrut en donnant lieu à des douleurs cruelles, mais sans avoir les caractères d'un anévrysme; enfin vingt-deux ans après l'oblitération produite parla compression, elle s'ulcéra et laissa échapper une grande quantité de matières brunâtres et granuleuses qui n'étaient autres que des caillots passifs putréfiés; épuisé parla fièvre et la suppuration, le malade succomba.

Nous avons vu, d'autre part, que dans le cas d'Albers (de Brème) où il s'agissait d'un anévrysme inguinal, cette compression directe avait été tout d'abord la cause d'une inflammation violente, car la tumeur devint rouge et beaucoup plus douloureuse, bien que la terminaison ait été moins défavorable.

Dans l'exemple de Lyman Spalding (anévrysme fémoral de la grosseur du poing)

CRURALE (AitTKRE). 707

la tumeur, le leudemuiu du jour où celle compression directe fut appliquée, acquit un volume double, fut le siège de douleurs violentes et cessa de battre; il est clair, dit Broca (p. 281), qu'il y avait eu à la fois rupture du sac, inflammation et oblitération par des caillots passifs. La tumeur s'accrut sans redevenir pulsatile et, trois mois après, elle s'enflamma de nouveau, devenant grosse comme la tête d'un en/rmf. Spalding crut, malgré l'absence totale de pulsations, que l'anévrysme était encore perméable et, pour éviter la rupture et rhémorrliagie, il pratiqua l'ouverture du sac dont il retira deux pintes de caillots passifs ; l'artère ne fournit pas de sang, aussi ne fut-elle pas liée : suppuration abondante; malgré la guérison qui eut lieu, cette observation n'en montre pas moins les inconvénients de la compression directe, ceux de l'inflammation anévrysmale et ceux de l'oblitération par des caillots passifs, les seuls auxquels elle semble donner lieu.

Les buit exemples d'anévrysme fémoral traité par la compression directe que nous venons de passer en revue nous semblent légitimer les craintes sérieuses inhérentes à cette méthode, que nous venons de formuler, et la désuétude dans laquelle elle est tombée et dont elle aura bien de la peine à se relever, malgré quelques bons résultats obtenus par les chirurgiens étrangers.

Compression à Vaide de la bande d'Esmarch. La compression générale du membre, comme traitement de l'anévrysme crural, n'est pas de date récente. Elle a été employée à la fin du dernier siècle et au commencement du noire. Luke {London Med. Gaz., mai 1845), cite l'exemple d'un homme qui portait depuis longtemps un anévrysme fémoral, réductible par la pression, et chez lequel il appliqua un bandage inamovible mais comprimant à peine le membre : le malade fut mis au lit et ressentit pendant une demi-heure une vive douleur sous le bandage ; après cinq jours, on enleva le bandage, la tumeur était solidifiée; deux mois après, il n'existait pas encore de pulsations dans les artères du membre situées au-dessous de l'anévrysme.

Mais jusqu'ici, cette compression n'avait été faite qu'à l'aide des bandes ordinaires, avec ou sans ouate : depuis l'emploi fréquent de la bande élastique d'Esmarch appliquée à l'ischémie des membres, ce moyen a été utilisé un certain nombre de fois pour les anévrysmes de la cuisse. Il diffère toutefois de la méthode par compression directe que nous avons examinée plus haut, en ce sens qu'o/i évite d'exercer une pression sur la tumeur anévrrjsmale : ainsi on enveloppe le membre avec la bande pour obtenir l'ischémie, comme lorsqu'on veut pratiquer une opération sans effusion de sang; la bande monte jusqu'au-dessus de l'anévrysme, qu'elle a soin de ne pas comprimer pour ne pas déplacer les caillots qu'il pourrait contenir ; puis on place un lien élastique à la racine du membre, et on le laisse en place pendant un temps variable [Rapport de Verneuil sur deux nouveaux modes de traitement des anévrysmes. Bull, de la Soc. de chir., p. 672, 1876). Walter Reid, en 1875, a appliqué pour la première fois avec succès, à un anévrysme poplité, ce moyen que G. Clementi, dans YOsservatore medico de Palerme, avait proposé en juillet 1875

Wright (Thomas) a également obtenu une guérison de l'anévrysme de l'artère fémorale à l'anneau par la bande d'Esmarch, après tentatives inutiles de la compression mécanique [The Lancet, t. I, p. 165 et 173, 1877); et Pearce Gould [The Lancet, t. Il, p. 707, 1877) a publié un article, sur le traitement des anévrysmes par cette méthode, dans lequel il dit que la guérison, en pareillu

708 CRURALE (AiiTÈRE).

circonstance, est due non à l'oblitération du sac, comme le croit Reid, mais à l'oblitération de l'arfère par un prolongement du caillot venu du sac ; il faut donc, pour qu'il y ait guérison, que l'artère soit saine et que le caillot qui s'y développe puisse s'organiser; selon ce chirurgien, la bande d'Esmarch s'appliquerait très-bien aux anévrysmes à large collet et à artères saines ; dans les cas contraires, elle serait peu favorable. Cependant Reid, plus récemment (Tlie Lancet, 1. 1, p. 414, 1878) a traité avec succès un anévrysme de la fémorale par la ligature après tentatives infructueuses par la méthode d'Esmarch.

On trouvera plus amples détails, sur ce mode de traitement nouveau, qu'il reste certainement à perfectionner et dont on doit surveiller les effets avec soin, sans s'enthousiasmer de quelques succès, dans la thèse inaugurale de L. Waquet [Du traitement des anévrysmes des membres au moyen de l'appareil élastique d'Esmarch, thèse, Paris, n"580, 1877), et dans le mémoire deL. H. Petit {Bull. génér. de thérap., mai et juin 1878).

Compression indirecte. Compression digitale. Ch compression indirecte, c'est-à-dire sur l'artère fémorale, exercée, soit avec des appareils compresseurs [compression instrumentale), soit avec les doigts [compression digitale) , consiiiae une méthode de traitement fort importante des anévrysmes cruraux. Depuis une quarantaine d'années, elle a évidemment acquis une notoriété très-grande, cependant son emploi remonte à une époque bien plus éloignée, car c'est à dater des succès obtenus, dès 1765, par Guattani dans les anévrysmes poplités, qu'on l'a utilisée également pour ceux de la cuisse.

Depuis la fm du dix-huitième siècle jusqu'au milieu du dix-neuvième, nous ne comptons cependant qu'un bien petit nombre de faits de compression indirecte relatifs à l'anévrysme fémoral, une quinzaine environ.

En 1785, Ford, consulté par un homme de trente ans pour une tumeur auévrysmale de la cuisse, grosse comme une orange, réunit en consultation les sept chirurgiens suivants : Jackson, Hawkins, John Howard, Pearson, Vaux, Ev. Howe et John Hunter : l'avis unanime fut de faire une compression sur l'artère à l'aine, mais la douleur obligea bientôt de renoncer à cette tentative : six mois plus tard, la tumeur commença à s'oblitérer spontanément et la guérison fut complète [London Médical Journal, 1788, t. IX, part. ii,p. 149 et dans le Journal de Vandermonde, 1789, t. LXXXI, p. 244). Broca, toutefois, qui cite ce fait à deux reprises différentes, ne croit pas devoir attribuer cet heureux résultat à la compression.

Caillot, dans sa thèse (anVIll, 1799) relate aussi un cas d'anévrysme fémoral traité, mais sans succès, par la compression de l'artère dans l'aine.

De 1807 à 1849, voici les principaux exemples de cette nature que nous avons pu rassembler et dans lesquels la compression indirecte mécanique a été suivie d'un succès plus ou moins complet : nous ne donnons de chacun d'eux qu'un résumé fort succinct avec l'indication précise où l'on peut se procurer des détails plus circonstanciés.

1807. Cas de Georges Freer (de Birmingham). Dans son ouvrage [Observ. on Aneurism and some Diseuses of Artérial Sijstem (Birminoham 1807, in-4», avec planche) il rapporte deux cas d'anévrysme, l'un de la poplitée, l'autre de la fémorale, guéris tous deux par la compression indirecte, unie à la compression

totale

1810. Pa

Cas de Subatier. « L'opération de Hunter, dit Pelletan [Cliniq. chir., ris, t. l,p. 149), n'était pas nouvelle pour nous. M. Sabatier, aujour-

CRURALE Artère). 700

d' h ui mon collègue el toujours mon maître, avait traité, quinze ans auparavant, un anévrysme de l'artire fémorale par une compression méthodique exercée sur cette artère, laquelle compression équivalait sans doute à la ligature, et Is malade avait conservé le membre et la vie. » Cette assertion n'inspire toutefois aucune confiance à Broca, car Sabatier lui-même ne fait mention du cas, dont veut bien parler Pelletan, ni dans son édition de Méd. opér. de 1796 ni dans celle de 1810.

1812. Cas de Viricel, publié dans la thèse de R. Morel (Strasbourg) 25 mars 1842 : Anévrysme fémoral, compression indirecte, guérison. Il s'agit d'un anévrysme iiaux circonscrit, consécutif aune plaie chez un homme de trentehuit ans. Après vingt-quatre jours de compression, la tumeur était presque entièrement effacée et la cure complète.

1819. Cas de Dupuytren. Anévrysrae traumatique de la fémorale chez un garçon de seize ans entré à l'Ilùtel-Dieu en avril 1829 (thèse d'Arnoult, Paris, 1820, p. 30) et sorti le 1" juin suivant. Ce malade fut présenté à la faculté de médecine le 29 juillet 1819 {Ballet, de la Société de niédec, t. IV, p. 433).

1823. Cas de Verdier (Boyer et Dupuytren). Il est relatif à un anévrysme inguinal traité par la compression de l'iliaque externe suivie de guérison p'resque complète chez un homme de trente-trois ans ; les détails fournis par Broca p. 711, sont des plus curieux. Apparition au mois d'octobre 1815 d'une tumeur dans le jarret gauche : on reconnaît un anévrysme que l'on était sur le point d'opérer, quand on trouve dans l'aine, du même côté, une deuxième tumeur de même nature. La tumeur poplilée fait des progrès et il survient une gangrène de la jambe correspondante: amputation de la cuisse par Boyer en 1816, guérison malgré l'existence de l'anévrysme inguinal qui continue à s'accroître. Boyer et Dupuytren conseillent la compression de l'iliaque externe pour laquelle le bandagiste Verdier fabrique un appareil dont le dessin est représenté dans le traité de Broca, p. 712. Un an après la compression, Boyer examinant le malade trouva que la tumeur, devenue beaucoup moins volumineuse, n'offrait presque plus de battement. Au bout de quatre ans (après cinq ans de compression) le malade fut présenté à l'Académie de médecine et considéré comme guéri : toutefois le bandage ayant été enlevé pendant quarante-huit heures, les pulsations se manifestèrent de nouveau et s'accrurent rapidement : on réappliqua la compression et la tumeur demeura stationnaire ; le malade fut emporté par un anévrysme de la crosse aortique et Vautopsie démontra que la tumeur anévrysmale de l'aine était presque entièrement oblitérée par des caillots fibrineux. Mémoire sur un appareil compressif de Viliaque externe dans le cas d^anévrysme inguinal, Verdier. Paris, 1825, br. in-8"de28 p. avec pi.; et Acad. de méd., 22 févr.1822 et Boyer, Maladies chirurg., 2" édit., t. 11, p. 276, 1818.

1824. Cas de Duggan. Il s'agissait encore, dans ce fait, d'un anévrysme inguino- fémoral développé sur un membre amputé six ans auparavant pour un anévrysme poplité, chez un homme de trente-trois ans, et pour lequel la compression indirecte, appliquée près de deux mois, amena une guérison complète. (Broca, Traité des anévrysmes, 1856, p. 710.)

1843-1844. Deux cas de Liston. Ce chirurgien guérit à University Collège Hospital (juillet 1843 et janv. 1844. TheLancet, 1845-1844, t. I, p. 105) deux malades atteints l'un et l'autre d'auévrysme de l'artère fémorale.

1844. Cas de Bellingham (Dublin Journal of Med. Science, t. XXVI, p. 248, nov. 1844). Un malade, guéri déjà d'un anévrysme pophté droit, rentre

à l'hôpital pour un nouvel anévnjsme développé sur le demi-quart inférieur de l'artère fémorale gauche : poids compresseur (pelote d'un tourniquet sur lequel repose un poids de 4 livres). La guérison fut très-prompte en neuf heures seulement.

1847. Deux cas de Watson, de New-York. Broca {loc. cit., p. 742) dit que Watson, chirurgien de New- York liospital, guérit en soixante-huit heures avec un appareil à deux pelotes, un énorme anévrysme fémoral : et p. 745, le même chirurgien obtint encore un succès pour un anévrysme fémoral, en douze heures, à l'aide de deux compresseurs. Dans ce dernier cas, la compression aurait été très-énergique et très-douloureuse et, pour soulager le malade, on aurait été obligé à plusieurs reprises de lui faire respirer de l'éther.

1847-1848. Un cas de Bellingham. Observation d'anévrysme de la partie inférieure de la fémorale chez un soldat de trente-un ans, du volume d'une demi-orange {Dublin Médical Press et Journal de médecine de Bruxelles, iSAS), deux compi^esseurs furent appliqués ; l'un, au niveau de l'aine, l'autre, au milieu de la cuisse, et la guérison eut lieu au bout de trente-deux heures.

A partir de cette époque, un grand nombre d'anévrysmes fémoraux ont été traités par la compression indirecte et on en trouvera la mention à la fin de cet article aux indications bibliographiques ; mais c'est surtout la compression digitale de la crurale qui a été appliquée depuis que Knight (de New-Haven) Vanzetti (de Padoue), Fox (de Pennsylvanie), Parker (de New-York^, Michaux (de Louvain), Nélaton etc, ont, par des faits probants, assuré la supériorité de celte méthode sur la compression instrumentale. Les cas de ce genre se sont même tellement multipliés, depuis vingt ou vingt-cinq ans qu'il nous est absolument impossible de les passer tous en revue : on trouvera la relation d'un grand nombre de faits à l'actif de cette méthode, en ce qui concerne l'anévrysme fémoral, dans Broca [Traité des anévrymes), dans l'article A^évrysmes EiN gékÉ' RAL de Bichet et de Lefort, dans les thèses de Paris sur la Compression digitale dans le traitement des anévrysmes chirurgicaux de Ferd. Abadie (u" 117, 44 p., 1859), deGauthondelaBate(nMll,42p. 1860), de E. Chatard (n° 29, 51p., 1862) et dans le mémoire de L. OUier {Du traitement des anévr. artér. par la compression digitale, 1865. Paris, 24 p., communication à la Société de médecine de Lyon). Tous ces exemples démontrent péremptoirement que c'est là un moyen excellent de traitement, mais qu'on doit bien se garder de le considérer comme une véritable panacée : parfois il est mal supporté, difficilement praticable surtout dans le cas d'anévrysme fémoro-inguinal : on l'a vu suivi d'accidents sur lesquels nous allons revenir ; enfin, il a échoué complètement dans certains cas et a dû céder le pas à la ligature.

Nous verrons bientôt comment on doit l'appliquer et les règles qu'il faut suivre pour en obtenir tout le résultat désirable ; contentons-nous de dire que cette compression digitale peut être aussi douloureuse que la compression mécanique, et que l'anesthésie n'est guère indiquée en raison de la longue durée que doit souvent avoir cette compression : cependant Mapother, à l'hôpital Saint-Vincent de Dublin, a pu continuer la chloioformisation pendant douze heures consécutives pour faciliter la compression mécanique en amont et en aval d'un anévrysme des artères iliaque et fémorale {British Med. Journ., 5 oct., p. 286 287, 1867). Liégard, d'autre part, a proposé en 1864 {Gaz. des hop., n" 28, p. 118) pour éviter cette anesthésie prolongée, l'emploi des injections hypodermiques morphinées : c'est là le moyen qui nous semblerait préférable si on avait

CRURALE (Artère). 7H

affaire à un anévrysme fémoral exigeant une compression longtemps soutenue.

Cette compression se fait toujours au-dessus du sac : cependant la position très-élevée de la tumeur placée dans l'aine et la difficulté qui en résulte de pratiquer la compression au-dessus, ont engagé plusieurs chirurgiens à l'appliquer au-dessous de la poche anëvrysmale, mais les résultats obtenus ont été des moins satisfaisants : Vernet, chirurgien-major des armées de la République (thèse de Cailliot, Paris, an VII, n" 4, p. 79) à la fin du premier siècle, n'ayant pas osé lier la fémorale, pour un anévrysme de cette artère situé dans l'aine, essaya la compression au-dessous de la tumeur, espérant que cet obstacle empêcherait le sang de s'y renouveler et lui permettrait de se coaguler: l'anévrysme fit de rapides progrès, les battements redoublèrent d'intensité : on fut obligé de renoncer à ce moyen et « la maladie fut abandonnée à la nature 9. Cette méthode est connue sous le nom de méthode de Vernet.

Donald Munro [Essays andObserv. Physical and Literar y, ^àmhmgh, 1771, in-8°, vol. III, p. 184) avait, du reste, bien avant le chirurgien précédent, appliqué cette méthode, on peut dire sans s'en douter, mais le résultat qu'il en obtint fut déplorable : il s'agissait d'un malade présentant un double anévrysme inguinal et poplité du même côté. L'anévrysme poplilé s'étant rompu, un tourniquet de J. L. Petit fut apposé sur le milieu de l'artère fémorale; la compression eut raison de l'hémorrhagie, il est vrai, mais elle eut aussi comme résultat fficheux de faire augmenter très-rapidement V ane'vrysme fémoral, bien que ce chirurgien n'ait pas eu l'intention d'agir sur la tumeur inguinale, on fut obligé de supprimer la compression et la mort survint par hémorrhagie : cet exemple porte en lui un enseignement fort instructif en faisant voir combien est défavorable la compression appliquée au-dessous du sac anévrysmal.

Le même insuccès se retrouve dans l'observation de Maden [Med. Times et Bullet. de thérapeutique. Paris, 1850, t. XXXYItl, p. 180), où la compression avait été faite sur l'artère fémorale pour un anévrysme poplité, sans qu'on se doutât q\ie le malade présentait également un autre anévrysme de l'iliaque extei'ne. Au bout de neuf jours, il- y eut oblitération de la tumeur poplitée, mais l'anévrysme iliaque, qui s'était considérablement accru par le fait de la compression appliquée au-dessous du sac, se rompit dans l'abdomen et entraîna la mort du malade.

Dans le fait de Hilton {Med. Times and. Gaz., t. II, p. 455, 1853 ei The Lancet, t. 11, p. 499), il existait également deux anévrysmes superposés sur le trajet de l'artère fémorale ; la compression ayant été établie entre les deux poches, l'anévrysme supérieur subissait l'influence de la méthode de Vernet, résultat nul ; le malade succomba à la rupture de l'anévrysme inférieur.

La seule observation où cette méthode ait paru donner un résultat médiocre est celle de Bellingham, en 1843 [Dublin Journal, 1845, t. XXVI, p. 243); elle est intitulée : Anévrysme secondaire de Viliaque externe, compression au-dessous du sac, puis compression directe, guérison. Il s'agissait d'un anévrysme iliaque traité un an auparavant par la lig;iture ; le sac avait suppuré, puis la guérison avait eu lieu. Cinq mois après, nouvel anévrysme ayant le même siège que le premier. On essaie d'abord la méthode de Yalsalva, puis on comprime la fémorale au-dessous du sac pendant quatre jours ; au bout de ce temps, la tumeur était moins volumineuse et moins pulsatile; mais ce résultat ne fut que passager, car le chirurgien fut obligé d'avoir recours à la compression directe à

712 CRURALE (Artère).

raidc de compresses graduées fixées par un bandage de corps : guérison. En somme, la méthode de Vernet, par compression de la fémorale au-dessous du sac, est mauvaise et ne doit nous inspirer aucune confiance, tout au moins si nous considérons les résultats qu'elle a donnés jusqu'ici, dans un bien petit nombre de cas il est vrai.

Qu'elle soit mécanique ou digitale, la compression est souvent faite d'une façon intermittente, car, lorsqu'elle est continue, elle est non-seulement d'une application difficile, au point de vue de la manœuvre, mais elle peut causer des accidents sérieux qui viennent s'ajouter à l'état déjà si grave du malade.

Quelle est la durée pendant laquelle on l'a maintenue dans les divers anévrysmes artériels pour lesquels elle a été employée? Cette durée a été trèsvariable. Tout récemment, on a préconisé ]a compression rapide doni on pourra trouver les détails dans la tbèse de P. Simon (Paris, n" 61, 1877) ayant pour titre : De la compression rapide des artères avec ou sans anesihésie dans le traitement des anévrysmes. Thomas Annandale a publié dans la Lancette anglaise (22 avril, p. 597, 1876) un exemple d'Anévnjsme fémoral double, traité avec succès par celte même compression rapide; il y eut reproduction d'un anévrysme, qui nécessita la ligature de l'artère iliaque externe, mais sans succès, puis l'ouverture du sac par la méthode ancienne, dernière opération qui fut suivie d'un bon résultat.

La durée de la compression indirecte, pour les nombreuses observations d'anévrysme fémoral qiie nous avons recueillies dans les divers auteurs français ou étrangers, a varié de quelques minutes à plusieurs années; tantôt c'est la compression digitale simple continue ou intermittente qui a été employée; tantôt on a eu recours à la compression mécanique continue ou interrompue; tantôt on a utilisé la compression alternative exercée d'abord avec les doigts, puis ensuite avec un appareil mécanique.

Darke a obtenu la guérison d'un anévrysme traumatique de la crurale par la compression digitale exercée pendant quatre-vingt-dix minutes [The Lancet, 25 avril, t. 1, p. 586. 4874).

Chez un malade, Riberi (anévr. de la fémorale) la solidification de la poche ne demanda que deux heures de compression digitale à peine.

Il a fallu sept heures de cette compression pour un malade dont Chassaignac a publié l'observation dans les Bulletins de la Société de chirurgie (8 octobre 1862). Il s'agissait d'un anévrysme faux consécutif, à la suite d'une blessure de la fémorale par la pointe d'un couteau, au voisinage de l'anneau du troisième adducteur chez un homme de trente-huit ans. La compression, bien supportée du reste, fut faite non-seulement sur la branche iléo-pubienne, mais aussi dans toute l'étendue du triangle inguinal sur les masses musculaires et facilitée par l'application sur les doigts d'un sac de plomb du poids de 2 kilogrammes, qui rendait la manœuvre plus facile ; les collatérales s'étaient développées en douze heures.

Dans tous ces cas oti la guérison semble avoir été obtenue en si peu de temps, il y a à craindre la récidive ; aussi ne doit-on admettre de résultat définitif, que s'il s'est écoulé un temps assez long sans qu'on voie réapparaître des battements dans la poche anévrysmale. En effet, pour le malade de Chassaignac, six semaines environ après la guérison, cet homme rentrait à l'hôpital avec de nouvelles pulsations dans sa tumeur; le chirurgien le soumit de nouveau à la compression qui fut pratiquée d'une façon assez irrégulière, mais qui

CRURALE (Artkue). Tlô

suffit, cependant à faire disparaître les battements, et cette fois d'une manière définitive.

En dix heures, la guérison fut obtenue sur un Vénitien de quarante-quatre ans, traité par Vigna {Bull, de la Société de chir., 16 octobre 1868), pour un anévrysme de la fémorale siégeant immédiatement au-dessus de l'anneau du troisième adducteur et ayant 15 centimètres de longueur sur 9 de largeur. La compression digitale eut lieu sur le pubis, complète et continue ; pendant les deux premières heures, le malade éprouva à la cuisse une sensation d'engourdissement et des fourmillements au pied; vingt-huit jours après, le diamètre longitudinal delà tumeur était réduit à 6 centimètres, et le diamètre transversal à 5 centimètres. L'anévrysme se transforma en un noyau dur, indolent, gros comme une petite noix.

Watson, en 1848, obtint un succès en douze heures, Bellingham en trentedeux heures (cas rapporté par llumfrey, chirurgien-major, in Dublin Médical Press et Journal de méd. de Bi^uxelles, 1847). Gross (de Philadelphie), cité par Yerneuil à la Société de chirurgie (50 mars 1859, p. 407) en quarante-quatre heures de compression digitale en deux séances, amena la guérison complète et sans aucun accident, d'un anévrysme d'une dimension très-notable, siégeant à 5 ou 6 centimètres de l'arcade crurale dans le triangle de Scarpa. Watson. dans un autre cas, arriva aussi à un bon résultat au bout de soixante-huit heures.

Pour les observations précédentes, la compression digitale a été continue et a donné des effets satisfaisants d'une façon rapide. Dans un exemple de J. ^Yood {The Lancet., t. II, p. 713, 1876), elle a été intermittente; aussi a-t-il fallu seize jours pour déterminer la guérison, et dans un autre de Gore, elle a été mixte, c'est-à-dire digitale et mécanique, puis alternative; il s'agissait d'un anévrysme inguino-fémoral qui fut traité par la compression digitale, d'abord audessus du sac, puis sur l'iliaque externe avec le compresseur de Clarcke ; on accorda de courts intervalles de repos ; trois jours de compression digitale, neuf jours d'appareil, puis huit jours de compression alternative, résultat parfait.

Dans d'autres cas, le traitement a exigé un laps de temps beaucoup plus considérable ; c'est ainsi que, pour deux malades de Liston, il ne fallut pas moins de cinquante-six jours, et près de cinq ans pour celui de Verdier, que nous avons déjà cité.

Insuccès. Accidents de la compression indirecte. Scarpa, et après lui Boyer refusent toute chance de succès à la compression appliquée aux anévrysmes de la fémorale, soit cruraux, soit inguinaux. Le premier la proscrit même complètement, disant qu'elle est, non-seulement inutile mais nuisible, puisqu'elle peut mortifier la peau et le sac anévrysmal, et provoquer la transformation de l'anévrysme circonscrit en diffus. Cette proscription ne pourrait tout au plus s'étendre qu'à la compression directe, car la compression indirecte a fait depuis longtemps ses preuves, et nous devons lui accorder, dans de certaines limites, une grande confiance. Toutefois, à côté de tous les exemples où la compression indirecte et digitale, en particulier, a rendu les plus grands services, il en existe d'autres où elle a échoué complètement et ori on a été obligé, comme on le verra dans le paragraphe suivant, d'avoir recours soit à la ligature de la fémorale, soit même à celle de l'iliaque externe. Une cause d'insuccès de la compression, dans le cas d'anévrysme fémoral, est une blessure

714 CRURALE (Artère).

antérieure de l'artère qui a été ultérieurement la cause du développement exao^éi'é de la circulation collatérale de la cuisse. St. O'Grady [The Dublin Journal ofMed. Se, p. 589, novembre 1875) en a cité un exemple.

F. Moutet a publié dans les Mém. de méd. et de chir. (5^ série, p. 221-259) de Montpellier, 1872, une observation fort originale intitulée : Anévrysme fémoral guéri par la ligature de l'artère crurale, après avoir été infructueusement soumis à la compression indirecte. Ce fait intéressant, à propos duquel ce professeur réagit contre la tendance qui exalte la compression aux dépens de la ligature, est relatif à un anévrysme faux consécutif (traumatique) de l'extrémité supérieure de la fémorale gauche, dont le développement rapide s'était effectué en trois mois et demi. On essaya d'abord la compression digitale pendant deux jours entiers, il y eut amélioration au bout de quelques heures, puis l'état de l'anévrysme resta stationnaire : on en vint alors à la compression mécanique prolongée pendant treize jours sans aucun résultat, puis à la ligature de l'artère fémorale au sommet du triangle de Scarpa ; dix-huit jours après, la guérison était complète. Une observation analogue est rapportée dans la thèse de Cadier (Paris, 1866).

Nous avons vu que la compression directe peut déterminer la rupture de la poche, dont l'un des plus anciens exemples est dû à Delacombe, chirurgienmajor au régiment royal Cantabres (In Journal de méd., chirur., pharm., publié par A. Roux, p. 265, juillet 1762) et, d'auti-e part, nous avons cité, en parlant de la dénudation de la crurale, plusieurs faits empruntés à la thèse de Delbarre, dans lesquels on avait vu survenir des eschares ; la compression indirecte n'a pas été toujours exempte des mêmes accidents en ce qui concerne l'artère fémorale. Ainsi Malgaigne, en 1858, a vu l'aggravation et l'accroissement de la tumeur par suite de la compression qui peut, selon lui, dans certains cas, avoir une influence véritablement malfaisante ; il vit même dans un cas, l'anévrysme devenir diffus de circonscrit qu'il était de prime abord. « Nous avons vu déjà, ajoute-t-il, un anévrysme fémoral passer aussi à l'état diffus et amener par suite la gangrène et la mort ; le même résultat a eu lieu entre les mains de M. Broca sur un malade traité dans mon service. » Le même accident a été observé par Nélaton, Denonvilliers, Bourguet d'Aix, Tillaux.

Des eschares peuvent aussi se produire : dans l'observation de Boyer recueilhe et publiée par lioux, en 1815, une eschare était survenue sous la pelote, à la partie inférieure du triangle inguinal et, au moment de son élimination, une hémorrhagie obligea d'avoir recours à la ligature dans la plaie. Liston, en 1844, avait vu, sous les pelotes et les contre-pelotes, des eschares se manifester à la suite de compression indirecte de l'artère. G. Fox, Maisonneuve, Crocker en citent également des exemples. Michaux {Bull, de la Soc. de chir., 21 oct. 1857) donne communication d'un fait intéressant d'anévrysme spontané au tiers supérieur de la crurale gauche, dans lequel la compression indirecte partielle intermittente ayant été employée, la peau se gangrena au point comprimé; la compression digitale fut alors substituée pendant quarante-huit heures, et la guérison eut lieu.

Inflammation, suppuration du sac (Malgaigne), gangrène, ont été vues également à la suite de la compression indirecte, et les accidents parfois ont été si graves qu'on a dû encore songer à la suppression du membre. Le Fort (p. 672) dit que Fox (de Dublin) a eu recours à l'amputation de la cuisse chez un malade où la compression avait échoué.

CRURALE (Artère). 715

Conclusions^ résultats. La compression directe, dans le cas d'anévrysme fémoral artériel, ne nous paraît pas devoir être considérée comme un procédé classique, malgré les quelques succès enregistrés par les chirurgiens étrangers ; la compression indirecte au contraire est de beaucoup préférable et même, selon nous, la seule à employer en pareil cas ; la compression digitale a échoué souvent et principalement dans les anévrysmes traumatiques, mais elle n'en constitue pas moins une excellente méthode à laquelle nous conseillons d'avoir recours, de préférence à toute autre ; elle a, en effet, sur la compression mécanique, un grand avantage, c'est de pouvoir être intelligemment graduée et d'être applicable là où les instruments compresseurs ne peuvent être employés ; mais la nécessité qu'il y a de trouver des aides exercés en assez grand nombre, dont le zèle se dévoue à une besogne pénible et fastidieuse, et, en second lieu, la douleur qui fmit par être parfois intolérable, sinon plus vive que dans la compression mécanique, sont certainement des inconvénients sérieux qui doivent être pris en grande considération et peuvent forcer, dans certains cas, à rejeter €6 moyen qui, je le répète, doit être essayé avant tout autre, si on a à cœur d'agir avec prudence.

Sur vingt-neuf anévrysmes fémoraux ou poplités traités en 1846, dans la Grande-Bretagne, il y aurait eu, d'après Miller, vingt-cinq guéri son s ; enfin, d'après \e Médical Tiines (novembre 1853), sur vingt-cinq cas traités depuis peu, ou encore en traitement dans les hôpitaux de Londres, la compression a été mise en usage vingt-trois fois : treize guérisons. Un malade était encore en traitement lorsque le relevé a été publié. Neuf fois, la compression ayant échoué, la ligature est devenue nécessaire. De ces derniers malades, six ont guéri (le sixième après une gangrène des orteils) ; chez le septième, les battements ont continué ; les deux derniers enfin sont morts, par suite de l'opération.

D'après Bellingham ( Transactions médico-chirurgicales de Londres, XXXIV^ vol., 1851-1852), on a traité, dans les hôpitaux de Dublin, six anévrysmes de l'artère fémorale et vingt-six de l'artère poplitée. Dans les six premiers cas, il y a eu cinq guérisons ; le sixième cas était un anévrysme diffus qui nécessita l'amputation de la cuisse. Sur les vingt-six cas d'anévrysme poplité, il y a vingt et un cas de guérison ; un de ces malades est mort d'une affection du cœur quarante-huit heures après la cessation des battements dans la tumeur.

Malgaigne [Traité d'anat. chir., 1. 1, p. 551) après avoir comparé les différentes statistiques, surtout celles de Broca et de Morris, compte sur vingt-quatre anévrysmes fémoraux ou fémoro-poplités traités par la compression :

16 guérisons primitives et complètes.

6 insuccès.

1 guérison incomplète, complétée spontanément plus tard. 1 cas oîi l'anévrysme devient diffus : gangrène, amputation, mort.

Follin (Archiv. génér. deméd. nav., 1851) dans un article intitulé : du Traitement des anévrysmes par la compression, résumé des travaux de quelques chirurgiens irlandais, dit que depuis Tuffnell sur 39 cas d'anévrysmes traités par cette méthode, dont 28 de l'artère poplitée, 7 delà fémorcde, 3 de la brachiale, 1 de la radiale, on compte 50 cas de guérison complète, ou 77 sur 100. La durée du traitement aurait oscillé entre 7 jours et 93 jours, moyenne 25 jours.

Enfin Richet (art. Ajnévrysme, Nouv. Dict. de méd. et chir. prat., t. [1,

716 CRURALE (AnxÈRE).

p. 411, 1865) dans uii relevé de 76 cas d'anévrysraes spontanés et traumatiques traites par la compression indirecte depuis 1855 jusqu'en 1864, compte 7 cas relatifs à l'anévrysme fémoral ; 7 guérisons.

1° Cas de Michaux. — Anévrtjsmc crural spoitlané. Compression mécanique, puis digitale. Solidification après vingt-quatre heures de compression digitale. Guérison. — Soc. de chir., oct. 1857.

2° Cas de Vanzetli et Rlberi. — Ancvrysme fémoral gauche. Compression digitale continue, quatre heures. Solidification aa bout de deux heures. Guérison. — Gazelle médicale, p. 620, 1858.

5° Cas de Ciniselli [de Crémone] . — Anévnjsme spontané. partie inférieure de la fémorale. Compression mécanique intermittente. Guérison. — Soc. de chir., 29 juin 1859.

i" Cas de Fountain. — Anévnjsme spontaiié de la partie inférieure de la fémorale. Compression continue à l'aide d'un rouleau de diacbylon et d'une bande. Solidification après Imit, heures. Guérison. — Gaz. méd., p. 190, 1861.

5° Cas de Samuel Gros. — Anévrysme fémoral spontané. Compression digitale continue en deux fois, trente et une heures et quatorze heures. Après trente et une heures, solidification. — Gaz. méd., p. 226, 1801.

O? Cas de George Lowe. — Anévnjsme inguino-fémoral, fémoral, popliié à gauche et poplité droit. Compression indirecte, mécanique : vingt-quatre heures pour l'anévrysme poplitë droit; indéterminée sur l'iliaque externe pour l'anévrysme inguinal. La rupture de l'anévrysme fémoral avait obligé à faire l'amputation de la cuisse gauche. Le malade étant guéri de cette amputation, on guérit; l'anévrysme poplito droit, puis l'anévrysme inguinal resté dans le moignon. Guérison. — Gaz. hehd., p. 583, 1862.

1" Cas de Chassaignac. — Anévnjsme traumalique fémoral gauche. Compression digitale : après sept heures, solidification. Retour des battements six semaines après; nouvelle compre.ssion. Guérison. — Soc. de chir., S oct. 1862.

Nous ne citons que pour mémoire, en terminant ce qui a trait à la compression dans l'anévrysme de la cuisse, l'idée singulière, sinon blâmable, que Philip Cranipton a eu de traiter un anévi^ysme fémoral par la compression indirecte immédiate de l'artère ; cette obsei^ation rapportée par Broca (p. 498) et publiée dans Dublin Quarterly Journal, t. II, p. 115, 1846, est intitulée: « Anévrysme fémoral. Compression immédiate de l'artère au-dessus de la tumeur. Guérison de l'anévrysme en. six jours. Mort le seizième jour par suite de la rupture d'un anévrysme de l'aorte. Autopsie, l'artère est perméal3le jusqu'au niveau de la tumeur. » Il s'agissait d'un volumineux anévrysme occupant le tiers supérieur de la cuisse chez un homme de trente-six ans. Le chirurgien fit une incision sur le pubis, mit l'artère à découvert dans l'étendue d'un demipouce et appliqua sur ce vaisseau une petite pelote montée sur un appareil à vis : on fut obligé à plusieurs reprises de desserrer l'appareil et même d'y substituer un autre mode de compression ; cependant au bout de six jo\irs la tumeur réduite de moitié était entièrement solidifiée. Le quinzième jour tout allait pour le mieux quand le malade succomba subitement à la rupture d'un anévrysme de l'aorte dans la trachée.

Ligature du vaisseau daxs le traitement de l'anévrysme fémoral artériel. Elle peut porter soit sur l'artère fémorale, soit sur l'iliaque externe.

A. Ligature de la fémorale. Bien avant la fin du dernier siècle, la ligature de la fémorale avait été tentée et avec succès pour blessures de ce vaisseau, mais ce n'est qu'en 1774 que Sue, dans un mémoire lu à l'Académie de chirurgie, que nous avons déjà cité, conclut à la possibilité de guérir les anévrysmes cruraux par la ligature de l'artère principale du membre ; selon lui, on pouvait non-seulement lier hardiment la fémorale, mais encore l'iliaque externe, sans partager aucunement les craintes chimériques de Heister et de Morgagni qui avaient posé en principe qu'une anomalie artérielle, telle que la

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présence de deux artères crurales, était seule capable d'expliquer les cas où la ligature du gros vaisseau ne s'était pas terminée par mortification du membre. A partir de ce moment, la ligature de cette artère, soit conjointement avec V ouverture du sac (nous avons déjà traité la question), soit par la méthode d'Anel (ligature immédiatement au-dessus du sac), soit par le procédé de Hunter (ligature à distance du sac fémoral) a été pratiquée un très-grand nombre de ibis avec résultats variables selon les conditions dans lesquelles cette opération a été faite.

Dupuytren, en 1819, obtient une guérison par ce moyen pour un anévrysme faux consécutif de la fémorale qui avait le volume de deux poings réunis et qui était située précisânent à l'endroit où l'artère s'enfonce dans le canal de Hunter, c'est la méthode d'Auel qui fut employée.

D'autre part, Morrisson publie in The American Journal of Med. Se, février 1857, six observations d'anévrysmes guéris par la ligature, dont deux sont relatifs à des anévrysmes cruraux. — Depuis lors, cette méthode a été appliquée très-souvent, tani en France qu'à l'étranger, mais c'est surtout lorsque des essais réitérés et négatifs de la coynpression ont été tentés avec raison, qu'on a eu recours à ce moyen qui, bien qu'en disent certains chirurgiens, porte en lui un caractère de gravité plus sérieux que la compression, quel que soit le genre de ligature que l'on choisisse. .

Dans l'observation de Dupuytren, ci-dessus indiquée, la compression, est-il dit {Leçons orales de clin, chirurgie, t. Ili, p. 102), qui, dans plusieurs cas d'anévrysme, soit à l'artère poplitée, soit à l'artère fémorale, traités à l'Hôtel- Dieu, avait guéri cette maladie en plusieurs jours fut mis en usage : un cercle compresseur fut appliqué au tiers supérieur de la cuisse, sur le trajet de l'artère crurale ; il fut serré : les battements cessèrent, la tumeur s'affaissa. Mais bientôt les vives douleurs que le malade éprouva obligèrent de cesser l'emploi de ce moyen dans la journée : la pression de la pelote avait produit une inflammation assez forte de la peau ; on attendit qu'elle fut dissipée et l'on eut recours à la ligature.

C'est encore après des tentatives infructueuses de compression qu'on a résolu de pratiquer la ligature de la fémorale dans le cas (Denonviliiers et Richet, Soc. de chir., 6 avril 1859) d'un anévrysme situé à la partie inférieure et interne de la cuisse gauche ; cette compression digitale avait été essayée pendant vingt heures, elle était devenue intolérable, la tumeur avait fait des progrès rapides et même une ulcération s'était manifestée au voisinage de la poche ; de plus l'anévrysme était enflammé et rompu depuis huit jours; en ville on avait même pensé qu'il s'agissait d'un abcès, car on avait appliqué sangsues et vésicatoires. La ligature fut opposée à la partie inférieure du triangle de Scarpa et tout se passa régulièrement ; évidemment en pareil cas, il n'y avait qu'une seule chose à faire : la ligature du vaisseau, sans vouloir continuer quand même une compression qui ne pouvait qu'aggraver le mal et donner les plus déplorables résultats. Nous avons déjà cité l'exemple de Moutet (de Montpellier) en 1872 où l'insuccès de la compression digitale força à la ligature de la crurale : plus récemment, Reid a publié encore dans la Lancette anglaise (t. I, p. 414,1878), un fait intéressant d'anévrysme de la fémorale, traité avec succès par la ligature après tentatives infructueuses de la méthode d'Esmarch ; les cas de cette nature ne sont pas rares, surtout dans les feuilles périodiques étrangèi'es, et nous pourrions en citer un plus grand nombre d'exemples.

718 CRURALE (Artère).

Si la rè'^le presque constante est d' essayer la compression préalable de l'artère dans l'anévrjsme fémoral, il est cependant des cas dans lesquels toute tentative de ce genre se trouve contre-indiquée et où il faut recourir immédiatement à la ligature du vaisseau ; je veux parler de ceux où il y a déjà menace de sphacèle de peau ou bien ceux dans lesquels, par suite du traumatisme antérieur, une bémorrhagie redoutable est à craindre, comme dans les anévrysmes faux primitifs : ainsi Aude (de Fontenay-le-Gomte) a fait connaître dans le Bullelin général de thérap. du 15 février 1872, un cas fort instructif d'anévrysme traumatique de V artère fémorale au niveau du troisième adducteur dans lequel la malade dut sa guérison aux conditions toutes spéciales dans lesquelles fut pratiquée la ligature de la crurale : il s'agissait, cbez un homme de vin"t-neuf ans, d'un énorme anévrysme fawx. primitif ou traumatique diffus primitif, déterminé par une blessure (long couteau à découper la viande) étendue du vaisseau, au niveau ou un peu au-dessus du canal de Hunter ; on avait commencé par se rendre maîti'e de l'hémorrhagie, en appliquant des compresses graduées sur la plaie de la cuisse et en faisant sur tout le membre, depuis le pied jusqu'à la partie supérieure du membre correspondant, une compression méthodique avec une très-longue bande roulée dont les circulaires sur les compresses graduées, au niveau de la partie lésée, étaient nombreux et très-serrés : on temporisa ensuite dans Vespoir que Vanévrysme diffus primitif se transformerait peu a peu en anévrysme faux consécutif et qu'une fois la • li'-'ature jugée nécessaire, cette dernière opération exposerait moins à la gangrène par suite du développement de la circulation collatérale. La compression digitale était faite en même temps, soit par un tourniquet, soit par le malade lui-même ; et au bout de six semaines, quand la tumeur se fut limitée et transformée en poche circonscrite, on pratiqua avec succès la ligature de la fémorale par la méthode d'Anel; la poche s'enflamma, suppura, fut ouverte, drainée, désinfectée et la guérison eut lieu.

C'est encore pour un anévrysme faux primitif de la fémorale que Notta (Soc. de chirurgie, 25 novembre, 1865), fit, avec un heureux résultat, la ligature de la crurale par la méthode d'Anel, dans des circonstances analogues à celles de l'observation précédente et que nous tenons à rappeler ici : un coup de pied de cheval, reçu à la partie interne de la cuisse droite, avait été la cause d'un anévrysme diffus primitif qui, quatre jours après l'accident, doubla de volume (trois fois la grosseur du poing) à la suite d'un effort que le malade fit dans son lit pour se placer sur le plat-bassin ; la ligature de la fémorale au niveau du sommet du triangle de Scarpa est faite neuf jours après le traumatisme. 11 existait au niveau de la tumeur plusieurs plaques de sphacèle qui se détachèrent et déterminèrent l'ouverture spontanée du sac, par où il s'écoula une grande quantité de sang mélangé de pus; un débridement fut effectué, suivi de lavage, et le malade se rétablit entièrement.

Nous avons tenu à citer, avec quelques détails, les deux exemples de Notta et d'Aude [Anévrysme diffus de la crurale guéri par la ligature, méthode d'Anel) parce qu'au dire de la plupart des auteurs, l'anévrysme diffus se distingue du circonscrit par la grande incertitude de sa thérapeutique et que la ligature ou la compression indirecte ne réussissent que dans des cas tout à fait exceptionnels; d'après eux on serait même obligé, dans certaines circonstances, d'avoir recours à la suppression du membre. Le mieux, selon nous, quand la chose est possible et que le membre ne se trouve pas excessivement tuméfié, comme cela n'est pas

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rare, est de pratiquer laligature au-dessus du sac et d'ouvrir immédiatement ou quelques joia^s après la poche pour évacuer les caillots passifs qu'il contient et qui ne manqueraient pas de suppurer ; c'est évidemment le procédé qui nous paraît de beaucoup le meilleur, mais nous ne voulons pas dire, par là, qu'il soit applicable à tous les cas.

1" C'est la méthode d'Anel que l'on doit préférer et surtout, autant que possible, au niveau du sommet du triangle de Scarpa ; mais il est bien clair que la ligature de la fémorale au-dessus du sac, pour les anévrysmes, soit diffus, soit circonscrits de la cuisse, ne peut être applicable qu'aux poches fémorales proprement dites, c'cst-à-dirc à celles qui sont au moins distantes du pli inguinal, de 8 à 10 centimètres. Les exemples de guérison d'anévrysmes cruraux circonscrits par ce procédé ne manquent pas dans la science et on en trouvera un certain nombre aux indications bibliographiques.

Les observations dans lesquelles le malade a subi successivement, etavec résultat favorable, la ligature des deux fémorales, sont rares. Erskine Mason {London Médical Record, 1877, d'après les Archives of Clinical Surgery) rapporte l'histoire d'un malade de vingt-trois ans qui, pour unanévrysme poplité droit subit en octobre 1870, la ligature de la fémorale droite. La guérison eut lieu: en juin 1872, il se présentait de nouveau avec un anévrysme de l'artèz'e fémorale gauche dans sou tiers inférieur. On lia la fémorale gauche à la partie moyenne et avec succès encore, à l'époque de la seconde opération la guérison du premier anévrysme se trouvait confirmée.

Un malade, que nous avons observé dans le service de Gusco, à l'Hôtel-Dieu, et dont nous avons rapporté l'histoire dans notre clinique chirurgicale des hôpitaux de Paris, p. 32, 1877, nous a paru offrir des particularités cliniques dignes d'intérêt, au point de vue du développement de l'anévrysme crural, des circonstances dans lesquelles il s'était formé et des conséquences bizarres que la compression pratiquée auparavant avait déterminées sur la nutrition du membi'e inférieur. En voici un court résumé : il s'agissait d'un homme de trente-quatre ans que ce chirurgien avait déjà traité avec succès d'un anévrysme poplité droit, par la compression à l'aide de l'appareil de Broca : au bout d'un mois et demi, le mal avait entièrement disparu ; un autre anévrysme situé sur la fémorale du même côté et qui existait déjà en même temps que la tumeur poplitée, mais avec de très-petites dimensions, prit au bout de quelque temps un développement assez considérable (gros œuf de poule) ; cet anévrysme (spontané, mixte-externe) était situé un peu au-dessous du tiers moyen de la cuisse : on essaya, fort du premier succès obtenu, la compression mécanique totale intermittente à l'aide de l'appareil de Broca à deux reprises différentes, une première fois pendant treize jours (sept heures par jour), une seconde fois pendant quinze jours sans qu'on pût constater une modification heureuse dans la poche ; bien au contraire, à la suite de cette compression, la tumeur grossit rapidement, causa quelques souffrances au malade et l'on vit apparaître au niveau de la peau recouvrant la tumeur, une légère teinte ecchymotique ; craignant de voir survenir un anévrysme diffus par suite de la rupture complète de la tunique externe, on pratiqua la ligature par la méthode d'Anel au niveau de la partie inférieure du triangle de Scarpa. Aucune difficulté opératoire, aucun accident consécutif; mais un détail assez curieux c'est que le malade portait, lors de son entrée, un psoriasis du genou et de la face antéro-exlerne de la jambe droite; avant que la ligature ne fut faite, ces plaques sporiasiques n'existaient plus et étaient rem-

placées par quelques taches brunâtres. Si la compression longtemps continuée chez ce jeune homme a échoué pour l'anévrysme, elle a eu du moins l'avantage cVavoir fait disparaître complètement les accidents du côté de la peau.

2° Si l'anévrysme est considérable, et si, principalement dans la variété diffuse, on craint de rencontrer des tissus qui ne soient pas très-sains et un épanchement très-étendu, on peut appliquer le procédé, je ne dis pas l^méthode, de Hunter qui est du reste beaucoup plus facile dans son exécution que l'opération d'Anel. Quant à l'explication qu'en a donné Hunter lui-même dans l'altération des parois du vaisseau, elle n'est pas acceptable, car s'il y a véritablement lésion pathologique de la fémorale il est impossible de savoir jusqu'où elle s'étend et on est exposé, même en remontant très-haut, à appliquer le fd à ligature sur un segment d'arlère malade.

5" Si l'anévrysme est situé très-haut, sans être absolument inguinal, peut-on encore tenter la méthode d'Anel et lier la crurale immédiatement au-dessus du sac ? C'est la pratique qu'a suivie A. Pitta (Gazeta medica de Lisboa, p. 106, 1859, et Union médic, 1860, t. Vil, p. 543) chez un homme de trente ans dont l'anévrysme crural avait eu pour cause un effort pour se chausser et était de la grosseur d'une orange; l'opération fut faite à l'iiôpilal de la Miséricorde de Madère, par une incision longitudinale de 9 centimètres partant de l'arcade crurale; la tumeur disparut entièrement et la guérison fut complète.

Broca prescrit d'ime façon formelle la ligature de l'artère dans l'aine, c'est-à-dire entre l'arcade crurale et l'origuie de la fémorale profonde à cause des grands dangers d'hémorrhagie à la suite d'une semblable opération : dans le tableau donné par Porta relativement à la répartition des héraorrhagies consécutives sur les diverses artères, nous trouvons en effet :

UKMOnRlIAGIES

Pour la ligature de la fémorale au-dessus

de la profonde 10 9 56 pour 100.

Pour la ligature de la fémorale au-dessous de la profonde 180 27 15 —

Il n'en faut pas davantage, d'après Broca, pour faire renoncer complètement à cette ligature et ne pas hésiter à placer le fil sur la partie moyenne de l'artère iliaque externe, si l'anévrysme fémoral est situé trop haut pour qu'on puisse espérer lier le vaisseau à 2 centimètres au moins de l'origine de la fémorale profonde.

i" Dans ce csis d'anévyijsme inguinal proprement dit, la fémorale peut-elle être encore liée et cette fois au-dessous du sac, c'est-à-dire entre ce dernier et les capillaires, soit par \a. méthode de Brasdor (ligature immédiatement au-dessous, sans ménager de collatérale) soit parle procédé de Wardi^op (ligature faite également au-dessous mais en ménageant une ou plusieurs collalérales) ? Bien que cette manière d'agir ait été employée un certain nombre de fois, nous ne saurions la recommander.

On se rappelle la tentative déplorable, faite par Vernet, de compression de la fémorale au-dessous d'un anévrysme inguinal pour lequel il n'osa lier l'iliaque exteime, puisqu'un accroissement considérable de la tumeur obligea de suspendre au plus vite ce moyen. C'est Deschamps [Journal de Sédillot, t. V, p. 189. Paris, an Yll in-S") qui, le premier, appliqua la méthode de Brasdor ou plutôt de Wardrop (car il laissa quelques collatérales entre la ligature et le sac) à un anévrysme de la partie supérieure de la cuisse très-volumineux qui n'était

CRURALE (AKitKEj. 721

séparé du ligament de Fallope que par l'espace d'un pouce seulement : ce chirurgien, le 14 vendémiaire au Yll, prit l'avis des citoyens Allan, Brasdor (pas l'inventeur de la méthode), Boyer, Corvisart, Gullerier, Marigues, Pellctan, Percy et Thouret : sept voix contre trois se prononcèrent pour la ligature de l'artère au-dessous de la tumeur. L'opération fut très-difficile et dura une heure ; laveine fémorale et une partie du muscle grand adducteur furent liées avec V artère l la tumeur s'accrut et continua à battre : quatre jours après, de peur qu'elle ne se rompît, Deschamps ouvrit le sac et pratiqua la méthode ancienne, hémorrhagie formidable et mort du malade au bout de huit heures : en somme, bien triste opération, bien triste résultat.

A. Gooper, d'autre part, dans un cas d'anévrysme inguino-iliaque, malgré la tentative déplorable qui avait été faite par Deschamps, recourut également à la ligature de la fémorale, qui fut placée au-dessous de la naissance de l'épigastrique et de la circonflexe iliaque : il y eut tout d'abord une diminution notable de la tumeur anévrysraale et on put espérer un instant un succès : mais l'espoir ne fut que de courte durée, car, dit Hodgson, au moment où le chirurgien se proposait de lier l'iliaque externe, il y eut rupture mortelle de la poche dans la cavité abdominale.

Malgré ces deux résultats fort peu encourageants. Roux [Pièce présentée par Figuière à la Société anatomique, 1845, p. 211-222) pratiqua la ligature de la fémorale, le 29 mars 1843, entre un anévrysme inguinal et un anévrysme poplité dans l'espoir qu'il obtiendrait la guérison de l'anévrysme inférieur par la méthode d'Anel et celui de l'aine par celle de Brasdor : la tumeur inguinale s'accrut considérablement et finit même par se rompre sous les téguments : deux mois après. Roux lia l'iliaque externe (c'était par là qu'il aurait bien du commencer), hémorrhagie nouvelle, opération de l'anévrysme inguinal par la méthode ancienne ; mort.

Nous devons donc rejeter complètement la méthode de Brasdor dans le cas d'anévrysme inguinal, car la ligature de l'iliaque externe est la seule ressource en pareil cas : Broca ajoute toutefois : S'il restait au-dessus de la tumeur un intervalle suffisant pour qu'on pût comprimer la fémorale sur le pubis, ou seulement l'artère iliaque externe, la compression indirecte devrait être tentée avant la ligature.

Accidents à la suite de la ligature de la fémorale pratiquée dans le cas d'anévrysme crural. Et d'abord, après la ligature de la crurale pour anévrysme, il peut y avoir récidive, c'est-à-dire retour des battements dans la tumeur ou bien persistance de ces derniers presque sans aucune modification dans leur intensité et leur nature : cette persistance des pulsations de la poche fémorale peut tenir soit à la dilatation considérable des branches collatérales, soit à une de ces anomalies que nous avons signalées en anatomie, comme cela avait lieu dans l'exemple de Ch. Bell, où la crurale se divisait en deux branche^ dont la réunion constituait la poplitée : en ce cas, la ligature n'avait porté que sur une seule de ces branches, l'autre continuant à fournir du sang à la poche anévrysmale : Curling [Med. Times and Gaz., t. II, p. 478, 1855) vit réapparaître ces pulsations au bout de une heure et demie : d'autres fois, c'est au bout de plusieurs jours ou même de plusieurs semaines, ce qui est beaucoup plus rare.

Broca, qui attribue ces conséquences à la présence des caillots passifs, a pu réunir 15 cas de récidive tardive à la suite de la méthode de Hunter, 11 cas d'anévrysme poplité (ligature de la fémorale au milieu de la cuisse), 1 cas

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