CRYPT0R€II1DE

par Deville, malgré l'absence complète du testicule droit, le scrotum semblait absolument normal.

C'est au toucher à constater ici et l'absence du testicule et la présence dans le scrotum soit d'une portion du canal défe'rent et de l'épidid^me, soit même d'une hernie inguinale.

Le pénis ne présente rien de spécial ; on a dit qu'il était quelquefois plus ou moins atrophié. Mais il est si variable dans ses dimensions suivant les mdividus, que des affirmations vagues restent sans valeur.

Tumeur formée par le testicule ectopique. Presque toujours la vue ou la palpation fait reconnaître au voisinage du lieu que le testicule devrait occuper un corps allongé, mou, d'un volume généralement assez petit, peu adhérent d'ordinaire amx parties qui l'entourent et donnant quand on le presse la sensation propre au testicule. C'est bien la glande séminale. On l'a rencontrée parfois assez loin de sou siège normal, dans le périnée près de l'anus, ou bien au niveau du canal crural dans le pli de l'aine ; mais le plus souvent elle occupe une situation moins extraordinaiie : la racine de la verge à côté de l'anneaiu inguinal externe, ou le trajet inguinal lui-même. Si on ne la découvre dans aucm de ces points, et qu'on la cherche un peu plus haut, dans la fosse iliaque, on pourra l'y reconnaître, ou au moins l'y soupçonner; dans d'autres cas, toutes les recherches resteront inutiles.

La simple inspection, aidée de la palpation, permet donc d'établir tout de suite cette division généralement admise des ectopies testiculaires en :

Ectofie périnéale ;

Ectopie crurale;

Ectopie ciniro-scrotale ;

Ectopie inguinale;

Ectopie abdominale.

Nous verrons en analysant les résultats fournis par la dissection que plusieurs de ces espèces admettent quelques variétés.

La fréquence relative de ces diverses anomalies n'est pas absolument établie. Godard a relevé sur 55 ectopies, ou peut-être 55 (car dans deux cas le diagnostic ne put être fait d'une façon certaine) :

39 inguinales.

7 et peut-être 9 abdominales.

3 cruro-sci'otales,

3 périnéales.

1 crurale.

Plusieurs causes d'eireur doivent vicier cette statistique. La plupart des ectopies inguinales et abdominales passent inaperçues. Leur fréquence relative est probablement plus grande que Godard ne l'indique. D'autre part l'ectopie cruro-scrotale est peut-être plus commune aussi. Godard ne la connaissait pas bien, au moment où il écrivait le travail que nous citons.

Le testicule en ectopie peut souvent exécuter des mouvements assez étendus. Ocoupe-l-il le périnée, on le repousse facilement dans le pli cruro-scrolal. Estil arrêté au niveau de la racine de la verge, on lui fait sans peine gagner l'ouvertm-e du canal inguinal. A-t-il pris domicile dans le trajet inguimal, il rentre parfois dans l'abdomen sons l'influence d'une pression légère ; ou bien, au contraire, il vient au dehors seul mu accompagné d'une hernie lorsqu'on fait tousser le sujet. Dans certains cas même, le testicule restait en ectopie ingui-

CRYPTORCHIDE. 25

îiale pendant le décubitus, se plaçait dans le pli cruro-scrotal pendant la station verticale, et se re'duisait spontane'ment dès que le décubitus était repris.

Cette mobilité est d'ailleurs loin de se rencontrer toujours. La glande, surtout dans les ectopies inguinale et abdominale, est souvent très-fixe.

L'habitus général ne présente rien de spécial. Système pileux, appareil laryngien, glandes mammaires, tout est normal, et pourtant nous n'oserions pas regarder comme de pure coïncidence l'bypertrophie mammaire unilatérale, rencontrée avec une ectopie testiculaire du même côté et que Maurice Laugier a publiée dans la tbèse de Ledentu (p. 100). On a trouvé dans un cas que toute la moitié du corps correspondant à la malformation semblait frappée d'un arrêt de développement.

2° Ectopie double, dicryptorchidie. Le scrotum n'est pas toujours absent, quoi qu'en ait dit Godard. On relève dans certaines observations qu'il pi'ésente un volume moyen ou petit ; qu'il est ratatiné; qu'il a le diamètre d'une pièce de 50 centimes, chez un enfant de huit ans ; qu'il est à peine indiqué, marqué seulement par un peu de laxité de la peau au niveau du bulbe ; parfois enfin il n'y a pas apparence de scrotum. Tel est le cas du nommé Marchetreau et aussi celui de Ghevry dont Godard a publié les observations et figuré les parties génitales. Même chez ces individus la peau, un peu ridée sous la racine de la verge, portait quelques poils.

La verye a. été trouvée petite dans un très-grand nombre de cas ; elle avait 3 ou 4 centimètres de long, présentait le volume du doigt, etc.. Cependant ce n'est pas là, il s'en faut, une règle absolue. Dans beaucoup d'observations, le pénis est en effet déclaré normal. Ce fait se rencontre précisément dans les deux observations que nous venons de rappeler. Dans un cas d'ectopie abdominale, Vânot fait] remarquer que le membre viril est très-développé. On pourrait multiplier encore ces exemples.

Testicules ectopiques. Les testicules peuvent être sentis, comme dans l'ectopie unilatérale, au niveau de la fosse iliaque ou dans le trajet inguinal, ou bien encore vers le pli cruro-scrotal de chaque côté. Il n'y a pas d'exemple d'une double ectopie crurale ou périnéale.

La double ectopie dans le trajet inguinal est la plus ordinaire. Les cas dans lesquels les deux testicules siégeaient dans l'abdomen ou à la racine de la verge ne sont d'ailleurs pas très-rares.

La combinaison d'une ectopie abdominale avec une ectopie inguinale ou cruix)scrotalene paraît pas extraordinaire à priori. Elle n'est pourtant pas commune. Nous n'en connaissons que deux exemples (Martin-Magron, Yenot fils).

Habitus général. « Les cryptorchides, dit Godard, sont d'ordinaire de taille moyenne ; ils ont peu d'embonpoint, leur teint est pâle, leurs cheveux sont le plus souvent fins et lisses. » Il ajoute que leur système pileux est peu développé, leur voix grêle, leur intelligence moins ouverte, leur énergie physique et morale plus faible que chez la majorité des hommes.

Nous ne pouvons douter que ce tableau ait été peint d'après nature. Oui, beaucoup de dicryptorchides ont tous ces traits, mais tous ne les ont pas. Un bon nombre nous est présenté par les auteurs comme formé d'individus bien constitués, suffisamment forts, avec barbe au menton, chez lesquels, en un mot, rien dans l'apparence extérieure ne pouvait faire soupçonner un vice de conformation. Le caractère le plus commun se trouve peut-être dans la voix, qui semble être le plus souvent restée grêle, faible, d'un timbre élevé, efféminée,

24 CRYPTORCIIIDE.

mais cette particularité même n'est pas constante. On l'a trouvée sans caractère particulier (Martin-Magron) , normale (N. Venot fils).

Quelques sujets, beaucoup même, semblent à peu près impuissants, recherchent peu les femmes, entrent difficilement en érection, n'ont que des éjaculations insignifiantes, mais un très-grand nombre se trouve dans des conditions toutes différentes. Les observations abondent d'individus remplissant convenablement leurs fonctions d'époux, recherchant les femmes, recherchés par elles quelquefois, comme ce charlatan, dont parle Arnaud, « qui passait pour un des plus vigoureux athlètes de son temps », « ayant parfois à se repentir de leur peu de retenue » (Gillette, Ordonnez) . Nous n'avons pas de renseignements très-détaillés sur la qualité (si l'on peut ainsi dire) des érections que présentent ces individus. Sont-elles vraiment parfaites? Oui probablement, dans bien des cas, mais, nous le répétons, les détails précis manquent. Et pour les éjaculations, sont-elles bien réelles, sont-elles abondantes, peuvent-elles se répéter? La réalité de l'éjaculation ne peut être mise en doute; on l'a constatée directement; on a examiné le sperme éjaculé.Mais son abondance, sa répétition possible, ne sont pas bien déterminées dans la plupart des cas. Un fait positif des plus précis a été fourni cependant par Beigel. Chez son malade, le coït était vigoureux et répété, l'éjaculation du sperme était normale; lorsque le sujet restait quelque temps sans se livrer au coït, il avait des pollutions nocturnes.

Pourquoi de si grandes différences entre des individus affectés de la même infirmité? Nous ne pouvons le dire en toute certitude, mais il est permis de penser qu'il faut voir au delà de la cryptorchidie, chercher dans quel état anatomique se trouve la glande, savoir surtout ce qu'elle était déjà dans Je moment décisif où allait s'établir la puberté. Il n'y arien d'étonnant à ce qu'une désorganisation précoce des deux glandes séminales crée un véritable eunuque. Si au contraire les glandes en ectopie ont peu souffert de leur déplacement, il semble naturel de voir persister les apparences et les fonctions viriles. Dans le cas remarquable de Beigel que nous venons de citer, une glande pour le moins avait conservé toute sa valeur, puisque le sperme éjaculé renfermait, ainsi que nous le verrons, des spermatozoïdes.

ExAMEiv ANATOJiiQUE. Situation, rapports du testicule et de ses atitieres. Ils varient suivant l'espèce d'ectopie.

1" Dans l'abdomen, la glande séminale est ordinairement libre et flottante. Elle est simplement retenue contre la paroi postérieure par un ligament péritonéal qui enveloppe avec elle l'épididyme, le canal déférent, le gubeinaculum et les vaisseaux spermatiques. L'attache est parfois plus courte. Le testicule se trouve alors étroitement uni à la paroi de l'abdomen.

11 est placé d'ailleurs à une dislance variable de l'orifice interne du canal inguinal, repose directement sur lui dans bien des cas, et s'en éloigne dans d'autres pour se rapprocher plus ou moins du rein. De là trois variétés dans l'ectopie abdominale : l'ectopie sous-rénale, qui est fort rare, l'ectopie ihaque et l'ectopie rétro-pariétale, dans laquelle le testicule est au voisinage de l'anneau interne derrière la paroi abdominale antérieure.

Cette disposition du testicule exclut évidemment l'existence d'une cavité va^^inale qui lui soit propre. Le péritoine forme seulement dans certains cas un petit diverticulum dans le trajet inguinal, au-dessous du testicule, le long du gubernaculum testis.

L'épididyme, que les dissections, surtout celles de Broca et de Godard, nous

CRYPTORCIIIDE. 25

montrent à peu près normal, un peu déroulé seulement, l'épididyme se continue presque toujours à la façon ordinaire avec le canal déférent, qui plonge fout de suite dans le petit bassin en croisant l'artère iliaque externe. Il est rare que l'on rencontre ici la descente isolée du canal déférent que nous aurons à signaler bientôt. Elle peut se voir néanmoins, lorsque le testicule est au voisinage de l'anneau interne.

Un cordon mince, blanchâtre, légèrement saillant sous le péritoine qui l'enveloppe à moitié, descend du testicule ovi il s'attache dans le trajet inguinal qu'il traverse : c'est le gubernacuium testis; on le retrouve presque toujours. A ce cordon se trouve annexé, non pas toujours, mais très-fréquemment, le diverticulum péritonéal, dont nous parlions plus haut. C'est un petit cul-de-sac long de un, deux et jusqu'à trois centimètres, mais fort étroit. On pourrait être tenté de voir dans ce conduit un simple sac herniaire, si son étroitesse même n'excluait pas tout de suite cette idée.

Dans certains cas, d'ailleurs rares, et soigneusement notés par Godard et Curling, le testicule en ectopie abdominale avait contracté des adhérences anormales soit avec la paroi même de la fosse iliaque, soit avec les organes avoisinants. Worchite et la péritonite intra-utérines semblent avoir causé ces accidents.

2" Le trajet inguinal est assez long pour que l'on ait cru pouvoir admettre trois variétés d'ectopie inguinale : V ectopie inguinale interne, V ectopie interstitielle., y ectopie inguinale, externe. Ces désignations se comprennent d'ellesmêmes.

Les rapports de l'épididyme et du canal déférent avec le testicule offrent ici des parlicularités fort remarquables. 11 peut se faire que tout soit parfaitement à sa place, que l'épididynie coiffe, comme à l'état ordinaire, le testicule, et se continue avec un canal déférent qui gagne directement l'anneau inguinal interne; mais il en est souvent autrement. Le testicule étant ï^etenu dans le trajet inguinal, le canal déférent et l'épididyme sont entraînés vers le scrotum. Ils forment une anse plus ou moins longue, plus ou moins contournée sur elle-même, dont le bout central finit par se continuer à la façon normale avec la partie interne du canal déférent. Cette anse descend plus ou moins loin au-dessous du testicule; on l'a vue venir jusqu'au fond des bourses. La portion de l'épididyme qui y prend part est en grande partie déroulée.

On dit communément que l'épididyme peut abandonner complètement ses connexions avec le testicule et descendre seul, en entier, dans la poche scrotale. Exprimée dans une forme aussi absolue, cette assertion n'est pas exacte. L'épididyme entier dans les bourses d'une part, et d'autre part le testicule loin de lui dans le canal inguinal, voilà ce que jamais on ne nous a bien montré. L'adhérence persistant au niveau de la tête de l'épididyme, la continuité maintenue par les canaux efférents plus ou moins déroulés, voilà ce que nous voyons toujours. Un des cas les plus remarquables en ce genre est celui que rapporte Cloquet. L'épididyme était à plus de deux centimètres au-dessous du testicule, auquel il n'était relié que par des vaisseaux ténus parallèles entre eux. C'étaient les vaisseaux afférents déroulés.

Le cas si souvent cité de Follin ne fait pas absolument exception à cette règle. Follin trouve dans l'aine un testicule fort petit, constitué par une capsule fibreuse assez résistante, enveloppant un amas de graisse qui en un point seulement laissait voir quelques canaux séminifères assez distincts qui semblaient

26 CRYPTORCHIDE.

être des vaisseaux efférents. Le canal délërent et l'épididyme descendus fort au delà du testicule purent être injectés sur plusieurs centimètres ; « mais il n'existait plus de communication directe entre le testicule graisseux et son épididyme descendu dans le scrotum. Selon toute probabilité, cette dégénérescence graisseuse avait envahi l'épididyme dans sa continuité avec le testicule inguinal. » Cette conclusion est évidemment l'expression de la réalité. Quoi d'étonnant que dans des parties si altérées quelques portions de l'épididyme, quelques tubes effé rents, aient disparu? Notons bien que cette disparition s'est faite après coup, et qu'à un certain moment la glande en eetopie inguinale devait être, comme dans le cas de Cloquet, en parfaite continuité avec l'épididyme par ses tubes efiérentsw

Le testicule se trouve enveloppé dans le canal inguinal par un prolongement du péritoine qui tantôt constitue une poche fermée du côté de l'abdomea, véritable vaginale du pli de l'aine, et tantôt au contraire reste en libre communication avecla grande cavité péritonéale. L'épididyme et le canal déférent, lorsqu'ils descendent au delà du testicule, soat eux-mêmes plus ou moins flottants dans un prolongement de cette poche vaginale. La communication entre la portion testiculaire et la portion épididymaire et déférentielle est souvent très large, si large que les deux ne forment qu'une seule cavité ; un véritable rétrécissement les sépare quelquefois.

Dans cette cavité vaginale, la glande est ou bien fixe, étroitement attachée à la paroi inférieure, ou bien plus ou moins libre. Lorsque son ligament suspenseur est assez long, on peut lui imprimer des mouvements étendus, et même ramener hors de l'anneau externe, comme nous l'avons dit plus haut (testicule flottant).

Gosselin a fait remarquer que la paroi antérieure du trajet inguinal est parfois tellement affaiblie au devant du testicule en eetopie, que celui-ci semble presque sous-cutané. Il est probable, selon lui, que l'on a pris pour des eclopies "crurales certaines eclopies inguinales dans lesquelles un testicule flottant se trouvait ainsi recouvert par une aponévrose très-amincie.

Un phénomène analogue peut exister à la paroi postérieure du canal inguinal. Dans certains cas, et surtout lorsqu'un bandage a longtemps pressé sur le testicule, on a vu cette glande former avec ses enveloppes vaginales une sorte de sac, pendant en arrière et au-dessus de l'arcade fémorale. L'amincissement de la paroi postérieure allait si loin dans un cas de Godard (celui du nommé Jardineau) qu'une véritable éraillure s'y était produite, une fente par laquelle la séreuse péritonéale communiquait d'une façan tout à fait anormale avec la cavité vaginale nouvelle. Une hernie s'était fait jour par cette ouverture et s'y était étranglée.

5° Dans l'ectopie cruro-scrotale, lorsque le testicule est sorti du canal inguinal, mais qu'il reste accolé à l'anneau externe, l'épididyme, le canal déférent, la tunique vaginale, présentent le plus souvent leur disposition normale. C'est ce qu'a montré directement l'autopsie du nommé Guilly (Godard). La glande séminale est dirigée à peu près dans l'axe du canal inguinal, un peu plus obliquement en bas peut-être.

4° La seule dissection qui ait été faite à notre connaissance d'un testicule en eetopie pcrinéale est celle de Ledwich. Toutes les données recueillies sur le vivant concordent avec les résultats de cet examen pour faire admettre que la glande séminale et ses annexes ont ici leurs rapports habituels ; le testicule est

CRYPTORGllIDE. 27

ordinairement très-inobile, il peut être aisément repoussé en hau,t et en avant dans le scrotum ; mais il ne tarde pas à reprendi^e sa position première. MaJlieureusement l'observation de Ledvvich ne nous fait pas connaître la disposition du (juhernaculum testis ; elle n'éclaire en aucune façon, comme le fait remarquer Curling, les causes du vice de conformation qui nous occupe.

On a noté spécialement dans certains cas d'ectopie périnéale une grande minceur de la peau au-dessus du testicule déplacé.

50 Dans l'ectopie cTurale, l'observation sur le vivant donne l'idée que le testicule représente purement et simplement une hernie crurale. 11 est sorti par l'anneau crural et a traversé le fascia crebriformis à la façon ordinaire. Les rapports de la glande avec ses annexes ne doivent avoir subi aucime modification. On ne connaît qu'un seul examen anatomique. Il est fourni par Curling et ne signale aucune particularité intéressante.

Hernie surajoutée à Vectopie testiculaire . L'examen anatomique fait découvrir souvent une hernie à côté de l'ectopie testiculaire. Dans l'immense majorité des cas, c'est d'une hernie congénitale qu'il s'agit. Rizzoli a pourtant fait voir qu'une hernie ordinaire possédant un sac particulier, indépendant du canal vagino-périlonéal, pouvait se produire à côté du testicule inguinal, et M. Gosselin {in Curling, p. 59) en a rapporté une observation très-nette.

On peuit laisser de côté l'ectopie crurale et l'eclopie périnéale ; cette dernière a coïncidé cependant au moins une fois avec une hernie.

Le testicule retenu dans l'abdomen ne possède pas de vaginale spéciale ; la hernie dans ce cas est une hernie ordinaire. Cependant, lorsqu'il était pendant la vie à cheval entre l'abdomen et le trajet inguinal, et sujet à passer fréquemment die l'un à l'antre, il présente souvent une sorte de vaginale incomplète consistant en une dépression en doigt de gant qui s'enfonce plus ou moins loin dans le trajet inguinal. Sous l'influence d'une hernie, cette dépression a pu s'allonger de plus en plus, et nous voyons dans certains cas d'ectopie abdominale que l'intestin est descendu pai' ce procédé jusqu'au fond des bourses. 11 est trèsdouteux que le petit diverticulum signalé au-dessous du testicule, le long du gvbernaculwm testis, se soit jamais dilaté au point d'admettre une anse intestinale.

C'est avec l'ectopie cruro-scrotale et surtout avec l'ectopie inguinale que la hernie se rencontre le plus souvent. C'est là qu'elle présente le plus de variétés ^matomiques et qu'elle est la plus importante à connaître, à cause des eonséqxicnces diagnostiques et thérapeutiques que l'on peut tirer de son étude, îiizzoli a décrit avec beaucoup de soin jusqu'à 18 variétés de hernies compliquant l'ectopie qui presque tontes se rapportent au testicule inguinal. Mais toutes sont loin d'avoir la même valeur .L'atrophie du testicule, des adhéreuees entre le testicule et la hernie, la séparation de l'épididyme, etc., caractérisent pour lui autant de variétés.

Il faut surtout savoir que nous pouvons décrire dans la hernie congénitale de l'ectopie testiculaire deux espèces principales, comme dans la hernie congénitale ordinaire.

On sait qu'avec Astley Cooper et Malgaigne les hernies dans le canal vaginopéritonéal ou hernies de naissance doivent être divisées en deux groupes : les hernies vaginales testiculaires^ dans lesquelles la tunique vaginale est restée en communication complète avec le péritoine, si bien que l'inlestin vient a.u contact de la glande, et les hernies vaginales funiculaires y dans lesquelles la

28 CRYPTORCHIDE.

portion supérieure du conduit vagino-pe'ritonéal est seule restée perméable. Ici la cavité vaginale du testicule n'est pas envahie; l'intestin n'a de rapport direct qu'avec le cordon.

Dans l'ectopie, on pourrait, suivant Malgaigne et Rizzoli, admettre aussi une hernie vaginale funiculaire. Au-dessus de la vaginale tesliculaire ectopique, mais isolée du péritoine, serait restée une petite portion du conduit vaginopéritonéal de la même façon que si le testicule était descendu dans les bourses. La hernie vaginale tesliculaire est naturellement très-commune. Elle comprend deux variétés piincipales : ou bien l'intestin et l'épiploon ne dépassent pas le testicule ; ou bien ils laissent cet organe accolé à la paroi postéro-infcrieure de sa loge, s'avancent plus ou moins loin et, par exemple, descendent au fond des bourses, tandis que la glande demeure dans le pli de l'aine, ce qui constitue là une espèce de hernie vaginale sous -tesliculaire.

Les parties contenues dans la hernie sont variables ; tantôt c'est l'intestin seul, surtout chez les enfants très-jeunes ; tantôt c'est l'épiploon seul ou accompagné de l'intestin.

Des adhérences qui peuvent être ou très-serrées ou plus ou moins lâches unissent assez souvent le testicule à la hernie.

État anatomique de la glande en ectopie. Dans toutes ses situations anormales, le testicule est généralement diminué de volume. Chez les monocryptorchides la comparaison des deux organes permet de mesurer le changement qui s'est produit. On trouve en faveur du testicule descendu une différence de un tiers à un quart le plus souvent. Ce n'est pas pour la glande ectopique une diminution énorme : aussi conçoit-on bien que dans l'ectopie bilatérale, où manque naturellement tout moyen de contrôle, les deux testicules puissent sembler normaux alors qu'ils sont réellement amoindris.

Les ectopies abdominale et cruro-scrotale laissent assez souvent aut glandes leur apparence la plus normale. C'est dans l'inguinale que celle-ci est le plus sujette à varier. Là, sous l'influence du mouvement, des pressions diverses supportées par la région, et surtout par le fait d'un bandage longtemps appliqué, surviennent fréquemment des altérations qui modifient définitivement la structure de la glande. Elle s'altère, devient graisseuse ou fibreuse et s'atrophie. Dans ces conditions, son volume diminue au point d'égaler à peine quelquefois celui d'un haricot. FoUin, qui en 1851 a publié dans les Archives générales de médecine quatre observations de testicules retenus et gravement altérés, généralisait un peu trop le résultat de ces dissections.

La structure de la glande, même dans l'ectopie inguinale, peut rester longtemps normale. Les dissections de Godard et de plusieurs autres après lui l'attestent parfaitement.

Le testicule en ectopie est sans doute atteint presque toujours dans sa nutrition, puisque, ainsi que nous allons le voir, il est à peu" près incapable de fournir sa sécrétion naturelle. Mais il n'est pas démontré qu'il soit toujours atteint d'utie façon profonde et irrémédiable. Le contraire est plus probable. Lorsqu'une évolution plus tardive qu'à l'ordinaire l'amène au dehors, il prend souvent en peu de temps son volume normal et devient apte à fonctionner à son heure comme s'il n'avait jamais été retenu. En ce qui concerne les enfants, la réalité de ce fait n'est pas contestable ; elle semble étabhe pour la plupart des cas dans lesquels la sortie brusque des testicules s'est opérée après la puberté. Verdier raconte particulièrement l'histoire d'un homme de trente-quatre ans

CRYPTORCUIDE. 2y

qui avait les deux testicules dans l'abdomen; à la suite d'un effort ils sortirent, et cet homme s'étant marié eut des enfants. Assurément la preuve scientifique de la fécondité nous fait ici défaut, mais on peut admettre, sans être trop téméraire, qu'elle a existé réellement.

De la sécrétion spermatique dans le testicule en ectopie. A cette question : Le testicule en ectopie peut-il fournir une sécrétion fécondante ; peut-il donner des zoospermes? nous devons répondre hardiment: Oui; mais il faut que nous ajoutions de suite : Le fait est possible, mais il est extrêmement rare.

Nous disons que la sécrétion des zoospermes est possible, parce que nous en possédons quelques exemples certains. Dans un cas de double ectopie inguinale rapporté par Beigel {Archiiu. de Virchow, ZS" vol., p. 144) le microscope fit reconnaître dans le sperme une grande quantité de spermatozoïdes normaux. Valette {Lyon médic, mai 18G9) a trouvé aussi des spermatozoïdes dans le canal déférent d'un testicule arrêté au pli de l'aine. Ledwich enfin avait déjà rencontré des spermatozoïdes dans les canaux d'un testicule petit et mou qui se trouvait en ectopie périnéale. Ce sont là trois faits positifs, de certitude absolue, contre lesquels tous les faits négatifs ne sauraient prévaloir.

Les faits négatifs sont d'ailleurs, il faut le reconnaître, les plus fréquents de beaucoup ; le sperme fourni par de nombreux dicryptorchides a été trouvé soit pendant la vie, soit après la mort, privé d'animalcules fécondants (Godard, GoubauxetFoUin, Curling, etc.). L'examen du sperme chez des monocryptorchides vivants dont le testicule descendu était gravement altéré par quelque affection organique a donné des résultats semblables ; de même, après la mort, l'examen du contenu de la vésicule séminale ou du canal déférent correspondant à l'eclopie. Enfin, analogie intéressante, le sperme de nombreux animaux dicryptorchides s'est toujours trouvé, lui aussi, privé de spermatozoïdes (Goubaux et Follin, Bouley). 11 faut ajouter à tous ces faits que dans la plupart des cas les ■ dicryptorchides restent sans enfants.

Tant que l'on n'a pu opposer à ces données que la virilité manifeste de certains dicryptorchides, leur goût pour les femmes et même leur fécondité légale ^ (plusieurs sont devenus pères, ont eu beaucoup d'enfants et de plusieurs lits), on a pu conserver quelques doutes. Aujourd'hui que la production des spermatozoïdes est anatomiquement démontré possible dans le testicule en ectopie, les cas de fécondité dans le mariage de certains cryptorchides reprennent quelque

valeur,

* Malgré tout, on doit considérer comme une règle que le testicule en ectopie est infécond. La présence des spermatozoïdes constitue une véritable exception.

"' Certaines ectopies produisent-elles plus souvent la stérilité que d'autres? C'est

' une question à laquelle nous ne pouvons répondre par des faits directs.

Du canal déférent et de la vésicule séminale nous devons dire seulement

"*' qu'ils sont un peu moins développés du côté de l'ectopie. La diminution équi-

*^ vaut à peu près à celle que le testicule a subie. Dans la cryptorchidie bilatérale

f les vésicules séminales existent toujours, mais un peu duninuées, vraiment

I* petites quelquefois. Elles contiennent un liquide clair qui peut être produit en

"" assez grande abondance, puisque certains dicryptorchides possèdent le pouvoir

1*' de fournir des éjaculations abondantes et répétées.

* État du testicule descendu seul. C'est une opinion fréquemment reproduite ^ que ce testicule présente presque toujours un certain degré d'hypertrophie.

* Mais le fait lui-même n'a jamais été vérifié scientifiquement. Curling le met

30 CRYPTOKCHIDE.

fortement en doute. Il pense, il est vrai, que cette hypertrophie peut se voir

dans l'anorchidie unilatérale.

Anomalies concomitantes. Sauf les cas d'hermaphrodisme apparerrt ou réel que nous avons de propos délibéré écartés de cette étude, on n'a cité aucun exemple de malformation congénitale dans le sphère génito-urixiaire, en coïncidence avec la cryptorchidie simple ou double. Il n'en est pas de même, comme nous l'avons vu, dans l'anorchidie congénitale.

ÉTioLOGiE. L'hérédité est la seule cause prédisposante conmie. Elle joue certainement un rôle dans la production de l'ectopie. Ainsi Ruland a vu deux frères utérins affectés tous deux de cryptorchidie bilatérale, mais chez lesquels l'infirmité disparut vers la puberté. Lochner a connu un monocryptorchide dont le fils fut dicryptoTchide. Godard cite le cas d'un monocryptorchide qui eut un fils monocryptorchide comme lui. Gosselin a vu l'anomalie frapper sur trois générations : père, fils, petit-fils; Vidal (de Cassis) a rencontré chez deux frères l'ectopie périnéale. Enfin Houzelot a rapporté à la Société de chirurgieen 1860 l'exemple d'un jeune dicryptorchide dont le père avait été dicrj-ptorchide lui-même jusqu'à quatorze ans. Inutile de dire que, lorsque l'ectopie double persiste, l'hérédité perd presque siirement ses droits.

Causes efficientes, mécanisme. Il faut avouer que nous sommes encore aujourd'hui peu fixés sur les causes prochaines de l'ectopie testiculaire. Les explications ne manquent point, mais elles sont presque toutes purement lliéoriques. On peut les rapporter à deux ordres d'idées différents : tantôt on a incriminé directement le testicule et ses annexes ; tantôt, le testicule étant noniial, un a pensé que l'obstacle résidait dans un trajet inguinal trop étroit au moins dans une de ses parties.

1» Testicule et annexes. On peut concevoir, dit Hunter, que la glande séminale soit affectée d'une hypertrophie congénitale, dès les premiers mois de sa formation. Il est certain que dans ces conditions elle aurait de la peine à pénétrer dans un trajet inguinal dont la dilatabilité serait restée ordinaire. Mais en faveur de cette hypothèse aucun fait.

Nous avons signalé les adhérences anormales qui soudent parfois dès le milieu de la vie intra-utérine le testicule à la fosse iliaque, à l'S iliaque du côlon, au caîcum, à l'intestin grêle. L'obstacle apporté par elles à la migration de l'organe est des plus réels. Mais nous devons convenir que de pareilles adhérences manquent le plus souvent dans l'ectopie.

La brièveté du canal déférent et des vaisseaux spermatiques lorsqu'elle existe semble être acquise plutôt qu'originelle. C'est la conséquence et non la cause de la position vicieuse. On a trouvé d'ailleurs dans presque toutes les dissections le canal déférent et les vaisseaux à l'état flexueux, repliés sur eux-mêmes, trop longs pour exercer aucune traction sur le testicule.

Le gubernacidum testis a de tout temps été considéré comme le vrai coupable dans presque tous les cas. Nous rappellerons que cet organe figure chez l'embryon un gros ligament qui occupe la paroi postérieure de l'abdomen au-dessous du testicule et au devant du psoas. Saillant sous le péritoine qui l'enveloppe en partie et y adhère, il s'insère en haut à la partie inférieure du testicule, à l'épididyme et au canal déférent. l']n bas, il se termine par trois languettes dont la plus large, l'externe, vient s'attacher sur le ligament de Poupart; l'interne s'arrête sur le pubis et la gaine du muscle droit ; la moyenne gagne le fond du scrotum. Ce ligament est en grande partie musculaire, ce qui semble

CRYI'TORGHIDE. 51

prouver que son rôle dans la descente du testicule ne doit pas être absolument passif. Ce rôle du reste n'est pas encore aussi complètement élucidé qu'on pourrait le souhaiter.

Curling, qu'il faut compter parmi ceux cpai ont le mieux étudié le gnbernacidum, ne parle que d'une façon très-circonspecte de ses anomalies possibles. « 11 est rationnel de penser, dit-il, qu'un arrêt dans la migration du testicule « peut résulter de la force insuffisante de son muscle ; il n'est pas impossible « que le cremaster soit paralysé; etc. »

Il y a loin de là à l'exposé si complet que quelques auteurs hasardent avec Godard : là, chaque variété d'ectopie trouve son explication dans quelque petite malformation du musculustestis. Si le gubernaculum manq'ue complètement, s'il est atrophié ou simplement paralysé, la glande séminale reste accolée à la paroi postérieure de l'abdomen ; si les faisceaux moyen et interne manquent seuls, tandis que l'externe persiste, la glande ne dépasse pas l'anneau interne. Dans la disposition inverse (persistance du faisceau interne et absence des deux autres), le testicule s'arrête au niveau de l'anneau externe.

Pas plus de difficulté pour l'ectopie périnéale ou cruro-scrotale. Ici, l'attache moyenne s'est faite au niveau du périnée ou de la racine de la verge, et l'on ajoute : Qu'y a-t-il d'étonnant dans ces insertions vicieuses du gubernaculum et dans la position du testicule qui en résulte? Est-ce que les ectopies abdominale, inguinale, périnéale, ne représentent pas des états parfaitement normaux chez certains mammifères? Est-ce la première fois que l'on verrait une anomalie s'établir par atavisme ?

Ces explications sont fort ingénieuses, sans doute, mais, il faut avoir le courage de le dire, elles ne sont appuyées sur aucune donnée anatomique ; elles sont même contredites par plus d'un fait. Ainsi Curling déclare que dans un cas où le testicule était retenu dans l'aine il a pu suivre un cordon de tissu dense (la portion moyenne du gubernaculum), étendu de la glande à la partie inférieure des bourses, et Godard lui-même, par la figure qu'il nous donne (PI. Il de ses Études sur la monorchidie, etc.) des organes du nommé Guilly, nous paraît démontrer le contraire de ce qu'il veut prouver. Il suffit d'examiner son dessin pour se convaincre que le fiiisceau moyen du musculus testis prenait bien réellement son insertion vers le fend du sac scrotal inhabité et non sur la peau voisine de l'anneau inguinal externe. Que le gubernaculum ait quelquefois une insertion anormale, et que cela se puisse voir notamment dans l'ectopie périnéale, nous ne saurions le nier absolument ; mais nous avouons que nous ne le croyons pas beaucoup. Un des caractères du testicule dans cette dernière situation vicieuse, c'est précisément d'être très-mobile, très-facile à ramener au niveau de l'anneau inguinal. Cela pourrait-il se faire, si l'organe était enchaîné au périnée par un gubernaculum anormal ? L'examen de quelques observations nous fournira d'ailleurs une explication plus simple et très-positive sur le mode de production de l'ectopie périnéale en particulier. En résumé, rien ne nous démontre que l'absence totale et partielle, l'atrophie, l'insertion vicieuse du gubernaculum, jouent dans la genèse des ectopies le rôle prépondérant qu'on leur assigne communément. Piien ne nous donne le droit d'être moins réservés que Curling.

Nous rappellerons pour mémoire que dans un cas on a trouvé le testicule eu travers de l'anneau inguinal interne. Était-ce par le fait d'une mauvaise insertion du gubernaculum? Cette situation même avait-elle suffi à elle seule pour

52 CRYPTORCIIIDE.

empêcher la descente? Ne doit-elle pas rappeler plutôt une inversion testiculaire qui se sera trouvée trausporte'e à l'antieau inguinal interne par le fait d'un arrêt du testicule tenant à d'autres causes ?

2° Le trajet inguinal. On suppose dans un deuxième ordre d'idées qu'avec un testicule normal la migration peut se trouver entravée par une simple étro;tesse, par une rigidité exceptionnelle du canal inguinal ou plutôt de ses orifices. Voilà du moins une hypothèse qui senihle avoir de bonnes raisons en sa faveur. On voit quelquefois un testicule retenu depuis la naissance se faire jour tout d'un coup sous l'inlJluence d'un effort ou d'une pression énergique qui lui a fait traverser la filière jusqu'alors infranchissable du canal inguinal, ou simplement de l'anneau externe. Inversement, un testicule parfaitement descendu peut quelquefois être refoulé de force dans le trajet inguinal et maintenu là, par le fait seul de l'étroitesse relative de cet anneau externe qu'il vient pourtant de franchir. L'étroitesse de l'anneau externe a été constatée directement plus d'une fois. Beaucoup d'ectopies même inguinales ou abdominales ne peuvent malheureusement admettre cette explication.

Van der Lith, exposant en cela les idées de son maître, le professeur Koster, émet l'opinion que l'absence congénitale de Vartère ombilicale est une cause très-réelle d'ectopie unilatérale. Lorsque le testicule a été attiré par le gubernaculum au voisinage de l'anneau interne, il a, dit-il, de la tendance à se porter vers le petit bassin, s'il n'est pas retenu par la saillie de l'artère ombilicale. Sandifort aurait observé un cas d'absence de cette artère coïncidant avec l'ectopie; Van der Lith et Koster en auraient vu un autre. Mais il est clair que ce sont là des faits rares, exceptionnels.

Parmi les positions vicieuses de la glande séminale que nous avons étudiées, il faut établir au point de vue pathogénique une division importante : dans les unes la glande s'est arrêtée sur un point du trajet qu'elle doit normalement parcourir; dans les autres elle a subi un déplacement secondaire.

Les ectopies abdominale, inguinale, cruro-scrotale, rentrent dans la première catégorie. L'ectopie crurale, et, selon nous, l'ectopie périnéale, au moins dans bien des cas, appartiennent à la seconde. Pour ces deux dernières espèces, les explications pathogéniques basées sur des anomalies supposées du testicule et de ses annexes, ou du canal inguinal, ne peuvent suffire.

Il n'y a qu'une voix pour considérer l'ectopie crurale comme une hernie testiculaire analogue à la hernie de l'ovaire. Toute ectopie crurale succède à une ectopie abdominale. Les cas de Vidal (de Cassis), de Curling, et tous les autres, on peut le dire, sont très-nets. Le plus démonstratif est encore celui de Scarpa. Un enfant de sept ans réduit dans l'abdomen un de ses testicules. Dix ans après cet accident, l'organe apparaît au-dessous de l'arcade de Fallope et constitue une hernie testiculaire qui présente même des symptômes d'étrano-lement.

Chassaignac, dans un fait intitulé ectopie crurale, pensa que le testicule s'était frayé un passage à travers la paroi antérieure du canal inguinal. Nous avons déjà dit que l'exactitude de cette disposition anatomique a été contestée. Peutêtre est-ce à tort. Pourquoi une hernie testiculaire ne se serait-elle pas faite au moins une fois à travers une éraiilure de la paroi abdominale ?

Il nous paraît probable que l'ectopie périnéale n'est elle-même, dans bien des cas, qu'une ectopie cruro-scrotale modifiée. II en était certainement ainsi dans le cas du nommé Cornichon, dont Godard rapporte l'histoire. En 1825 cet

CUYPTORCHIDE. 33

homme étant au service, le chirurgien du régiment fit appliquer un bandage sur une tumeur qu'il portait dans l'aine. A partir de ce moment, cette tumeur, qui n'était autre que le testicule, descendit lentement dans la région périnéale où elle s'arrêta en avant et sur le côté de l'anus.

Nous rapprocherons ce fait de celui que le docteur Parlridge rapportait en 1858 dans le British Med. Journ. Ici, l'ectopie fut produite brusquement chez un cavalier qui retombait violemment sur le pommeau de sa selle ; cette espèce de luxation aboutit finalement à un déplacement permanent analogue au précédent.

Dans le petit nombre d'observations connues d'ectopie périnéale, on n'a généralement aucun renseignement sur la nature de l'ectopie pendant les premières années de la vie ; mais un fait à peu près constant, c'est que la glande est trèsmobile dans cette anomalie, et nullement attachée au périnée comme elle le serait, si elle était venue là par le fait d'une insertion vicieuse du gubernaculum. Le déplacement consécutif qui amène l'ectopie périnéale peut être comparé à celui qui fit, dans un cas de Gama, d'une ectopie cruro-scrotale une ectopie en avant de la paroi abdominale antérieure; le testicule s'était porté en haut pour former une ectopie pré-abdominale de la même façon qu'il se porte en bas pour constituer l'ectopie périnéale. Salzmann {Wurtemberg Corr.-Blatt. , 1864, n" 44) rapporte un fait du même ordre. Il a observé un testicule placé audessus de l'anneau externe entre la peau et la paroi abdominale. Ce testicule était resté longtemps dans le canal inguinal et y avait subi la compression d'un bandage. Il est probable que ce même bandage était resté appliqué sur lui après son issue du canal et l'avait peu à peu poussé dans sa situation définitive. Ce testicule était fort petit, mais contenu dans une grande loge que des anses intestinales occupaient avec lui. La hernie s'était faite après coup.

Nous ne devons pas terminer ce chapitre de pathogénie sans revenir quelques instants sur le scrotum. Nous nous sommes déjà librement exprimés à son sujet. Il faut redire ici que dans l'ectopie ordinaire cet organe ne manque pas absolument. Il peut n'être plus bien apparent, mais sa formation primitive n'a jamais fait défaut. L'indépendance bien connue des parties profondes et des parties extérieures des organes génito-urinaires et digestifs pourrait être invoquée à priori même dans les cas oii le trouble des organes profonds serait plus grand que dans l'ectopie. Mais des raisons plus prochaines plaident encore en faveur de cette opinion. Ainsi, 1° On n'a jamais chez un nouveau-nc constaté l'asymétrie scrotale. 2° Il suffit que le testicule abandonne accidentellement le scrotum d'assez bonne heure, chez un individu bien conformé, pour que l'asymétrie des bourses se produise. Elle peut dans ce cas atteindre un degré tel, que le scrotum soit déclaré manquer complètement d'un côté. C'est ce qui est arrivé dans une observation de Godard, très bon juge assurément en ces matières: Le sujet, â^é de vingt-trois ans, avait eu jusqu'à dix ans les deux testicules dans le scrotum. A cette époque un coup violent fait remonter la glande spermatique gauche dans l'abdomen ; elle s'y fixe, et treize ans après Godard, examinant ce Jeune homme, écrit : « Du côté droit, le scrotum normal renferme un testicule de beau volume; du côté gauche le scrotum manque complètement. » 5° Enfin les observations sont nombreuses de testicules descendus tardivement. Or, ces glandes se logent parfaitement dans un scrotum qui semblait fait pour un seul testicule. La portion nouvellement habitée se met vite au niveau de l'autre et paraît au bout de peu de temps tout aussi bien développée.

DICT. ENC. XXIV. 3

54 CRYPTORGHIDE.

Tous ces faits nous permettent de conclure que l'absence du scrotum n'est jamais absolue dans la simple ectopie. Un scrotum vide des deux côtés se développe peu et tend, à mesure que se fait l'accroissement général du corps, à perdre sa physionomie naturelle ; mais, s'il paraît manquer à un certain moment, il n'a pas manqué réellement à l'origine. A plus forte raison en est-il de même dans l'ectopie unilatérale.

De la réascension des testicules. Nous citions tout à l'heure l'observation d'un jeune homme chez lequel un coup violent avait fait rentrer un testicule dans l'abdomen. Sans être communs, les faits de ce genre ne sont pas absolument rares. Godard en rapporte sept observations empruntées à divers auteurs. Cet accident peut aboutir à un déplacement permanent du testicule, déplacement qui à la longue prend tous les caractères de l'ectopie. Il ne faut pas confondre cependant un vice congénital avec une malformation purement accidentelle.

Le refoulement dans le canal inguinal s'est produit, suivant les cas, d'une façon différente : par la simple contraction du crémaster au moment du coït ou pendant un effort au trapèze. On trouve encore un faux pas, un coup violent sur les testicules, une cause indéterminée.

Dans le premier moment, h glande, ainsi refoulée, est presque toujours le siège de douleurs vives, syncopales. Le malade présente un ensemble de symptômes comparables à ceux de l'étranglement herniaire, et il y a bien là une espèce d'étranglement au rebours, qui maintient la glande dans un espace trop étroit pour la recevoir. Les accidents ont pris dans un cas une marche telle que la mort est survenue assez rapidement (Salmuth).

Si le testicule n'est pas revenu à sa place normale au bout de quelques jours, il se fixe définitivement dans sa loge nouvelle. Dès lors, il se comporte là comme un testicule en ectopie congénitale, reste soumis aux mêmes accidents et comme celui-ci diminue presque toujours de volume, s'atrophie à la longue et finit par acquérir une mobilité plus ou moins grande.

On n'a jamais vu un testicule remonté et fixé dans le canal inguinal l'abandonner au bout de quelques années ou de quelques mois même, par une évolution comparable à celle de la migration tardive du testicule.

Le diagnostic ne présente aucune difficulté lorsque des commémoratifs suffisants viennent éclairer le chirurgien. Mais en leur absence la confusion serait inévitable. Nous avons déjà dit plus haut que, dans un cas rapporté par Godard, l'absence complète du scrotum, du côté vide, avait paru évidente.

Un traitem.ent antiphlogistique a été seul dirigé jusqu'ici contre cet accident.

Nous ne pouvons passer sous silence un fait curieux inséré par le docteur Hunter dans le Amer. Joiirn. of Med. Scienc. de février 1878. II s'a^-it d'une ectopie artificielle qui amena la guérison d'une hernie inguinale : un étudiant en médecine de vingt-deux ans, atteint d'une hernie inguinale que ne pouvait contenir aucun bandage, prend l'habitude de contenir sa hernie en remontant le testicule droit dans l'anneau inguinal externe et en l'y maintenant avec la main introduite dans la poche du pantalon. Au bout d'un an le testicule s'était soudé an canal inguinal ; la hernie était définitivement contenue. Une épididymite contractée par le testicule au cours d'une blennorrhagie vint causer un peu plus tard de vives douleurs, mais assura peut-être encore davantafre cette singulière guérison.

Descente tardive du testicule, guérison spontanée de l'ectopie testiculaire. Les causes anatomiques de l'arrêt du testicule, quelles qu'elles soient n'ont

CRYPTORCHIDE. , 35

souvent qu'une influence temporaire. Au bout d'un temps plus ou moins long la migration dans bien des cas s'achève d'une feçon tantôt lente, tantôt rapide et inattendue. Il n'y a peut-être pas une ectopie abdominale ou inguinale qui puisse à l'avance, surtout chez l'enlant, être déclare'e définitive.

Le plus souvent, c'est de très-bonne heure que le testicule retenu achève sa descente. Wrisberg, sur cent six nouveau-nés, a pu constater que douze avaient soit un testicule, soit les deux retenus dans l'abdomen. Or, voici ce qu'il advint de ces douze enfants. Chez un premier la descente se fit le jour même de la naissance; chez trois elle s'opéra le deuxième jour; le troisième jour pour trois autres. Sept enfants se trouvèrent ainsi dans les trois jours délivrés de tout danger d'ectopie. Un huitième enfant fut débarrassé au bout de cinq jours. Un neuvième seulement au bout de vingt-cinq. Les trois qui restaient furent perdus de vue. La descente ne s'était pas encore opérée chez eux à la fin de la quatrième ou de la cinquième semaine. Elle se fit naturellement, sans doute, car il y a peu de chance pour que cent six nouveau-nés aient pu fournir un seul cas d'ectopie, et elle dut se faire même à une époque peu éloignée de la naissance, probablement avant la fin de la première année.

Après celle-ci les faits de migration tardive deviendraient rares, selon Ilévin, pour reprendre une certaine fréquence vers l'adolescence. 11 est hors de doute qu'un grand nombre des cas publiés se rapporte à des enfants de douze à quinze ans. Peut-être les a-t-on mieux notés à cet âge à cause du développement déjà considérable du sujet et des phénomènes douloureux qui accompagnent fréquemment la descente à cet âge. Ou peut dire d'une manière générale que l'ectopic •est susceptible de disparaître aux époques les plus variables. Les migrations les plus tardives sont rapportées par Yerdier (trente-quatre ans) et par Mayor, de Lausanne (trente-cinq ans). Dans 1 ectopie bilatérale il est commun de voir les deux testicules descendre en même temps.

L'issue du testicule retenu se fait par le mécanisme qui produit la hernie inguinale. 11 se produit, dit Locomte, une véritable didymocèle. On pourrait décrire une migration de force et une autre de faiblesse. Ainsi, pour Hévin, les enfants vigoureux et turbulents plutôt que les apathiques «e débarrassent de leurs ectopies, tandis qu'Arnaud fait ressortir la possibilité de la descente à la suite d'une longue maladie qui a débilité la constitution et affaibli tous les tissus.

La descente brusque du testicule a été notée un petit nombre de fois, toujours sous l'influence de causes énergiques : saut, toux, vomissements, convulsions, violents efforts. Une chute à plat ventre dans l'eau d'une hauteur de sept pieds la produisit instantanément dans un fait rapporté par Malgaigne. Dans une partie de ces observations il s'agit d'ectopies bilatérales (Th. Kerckringius, Verdier, etc.), et toujours alors les deux testicules sont sortis du même coup. Les auteurs ne citent aucun cas de hernie produite en même temps que la descente brusque, ce qui est assez remarquable. Au moment où l'issue du testicule s'est faite, les malades ont presque toujours éprouvé de vives douleurs qui généralement se sont apaisées rapidement sous l'influence du repos et d'applications calmantes. Ces phénomènes ne semblent jamais avoir atteint le degré d'intensité qui caractérise certains étranglements du testicule au niveau du canal inguinal et de ses anneaux dans la descente incomplète.

La migration lente est la plus commune chez les jeunes enfants. Pendant les premiers mois delà vie elle se fait sans bruit ordinaii-ement, par la continuation du processus naturel, pour ainsi dire Mais après la première année elle est