MYSTIQUES
Parmi les auteurs plus récents, Dujarclin a fait des cystiques son quatrième ordre des cestoïdes, mais, tout en séparant ces vers vésiculaires des ténias, il affirme leurs rapports: « Il y a évidemment ici, dit-il, un développement anormal, une sorte de monstruosité, et l'on pourrait penser que dans certains cas ce sont des œufs de véritables ténias qui, dans l'épaisseur même des tissus des mammifères, n'ont pu suivre les phases ordinaires de leur existence^ ». Diesing dans l'ordre des céphalocotyles place les cystiques, « tœnioidearum protypa », immédiatement avant les tsenioïdes '.
Ces auteurs ne doivent donc pas être accusés d'avoir méconnu les rapports qu'avaient indiqués leurs prédécesseurs.» Ce sont au contraire des connaissances plus approfondies sur l'organisation de ces êtres qui les ont éloignés d'établir leur classification d'après de simples caractères morphologiques.
Pour assigner aux vers vésiculaires leur véritable place parmi les cestoïdes, il fallait des connaissances qui manquaient aux uns et aux autres.
Les cystiques ont été observés dès l'antiquité; ils ont fait depuis deux siècles l'objet d'un grand nombre de recherches, et c'est de nos jours seulement que la véritable fonction de ces petits êtres a été déterminée.
La ladrerie du porc a fait connaître aux anciens la vésicule du cysticercus cellulosœ [voy. article Ladrerie); d'un autre côté, les médecins, à dater d'Hippocrate, ont souvent observé les hydatides dans le foie de l'homme, et Galien même connaissait celles des animaux ; mais la nature de ces corps leur était complètement inconnue.
L'animalité des helminthes vésiculaires était déterminée par les naturalistes déjà depuis longtemps que les médecins les confondaient encore avec les kystes séreux, et cherchaient leur origine dans des altérations soit des vaisseaux lymphatiques ou sanguins, soit du tissu cellulaire ou adipeux, etc.
La distinction entre les kystes séreux et les vers vésiculaires est due à Pallas; ce grand naturaliste sépara les vésicules aqueuses que l'on rencontre dans le corps des animaux et de l'homme en deux catégories : les hydatides adhérentes et les hjdatides sans adhérence, les premières devant leur origine à quelque altération organique, les secondes devant être attribuées, suivant son expression, à une créature vivante ^.
L'animalité des vers cystiques fut reconnue, dans les espèces que l'on observe le plus vulgairement, à d'assez longs intervalles. En 1668, Pecquet parle devers trouvés à Chartres dans le foie des souris par M. Etienne*. C'est le cysticercus fasciolaris qui, n'étant point renfermé dans sa vésicule, se montre sous la forme d'un ténia et de plus doué de mouvements, si son hôte n'est point refroidi au moment de l'examen. Cette découverte n'a donc pu servir à la connaissance de l'animalité des autres vers cystiques qui, après la mort de leur hôte, s'offrent ordinairement à nous sous la forme vésiculaire. Seize ans plus tard, Redi (1684) découvrit l'animalité du ci/si^cercus pisi/brmis du lapin ^, et cette fois encore l'observateur a pu être amené à sa découverte par la sortie du corps du cysticerque hors de sa vésicule. En effet, Redi rapporte que ces êtres {hullœ aquece
* Fr. Dujardin, Ilist. nat. des helminthes, p. 5i4, in-4°. Paris, d843. ^Car.-Maur. Diesing, Sijstema helminthum, t. I, p. 481, in-8°. Vindobonse, 1850.
= P.-S. Pallas, JVewe nordische Beilrâge, etc. Erster Baiid, S. 83. St-Petersburg, 1781.
* Pecquet, Journal des savants. Paris, 1C68.
5 Fr. Redi, Osserv. intorno agit animait viventi... Firenze, 1084, trad. lat., t. III, p. 196-198-
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semenpeponis vel cucurbitce referenles) étaient agités de mouvements spontanés. A la même époque Hartmann, Tyson et Malpiglii, à l'insu les uns des autres, constatèrent l'animalité de plusieurs autres espèces de cysiicerques.
Hartmann, en 1685, étudia la constitution des liydatides qu'il avait vues dans répii)loon d'une chèvre^; il reconnut en les plongeant dans de l'eau chaude qu'elles étaient animées de mouvements d'ondulation vifs et très-marqués. 11 publia ses observations dans les mémoires de l'Académie des curieux de la nature, et, grâce à la grande ;:)u6/icite de ce recueil, on attribua généralement à Hartmann la découverte de l'animalité des cysticerques. Edward Tyson, en 1693, reconnut celle d'un cysticerque de l'antilope et du mouton qu'il désigna sous le nom de lumbricus lujdropicus^-, et Malpiglii (1697) arriva au même résultat pour ceux du porc et du hérisson^.
Soixante ans s'écoulèrent sans nouvelles observations sur celte question qui resta presque totalement dans l'oubli, lorsque Pallas, cent ans après Pecquet (1766), étudia la structure de ces vers, reconnut les rapports qui les rattachent aux ténias et définitivement mit hors de toute contestation leur véritable nature.
Jusqu'alors les cysticerques avaient seuls été soupçonnés ou reconnus être des animaux ; Pallas, encore, fut mis sur la voie relativement à la nature des hydalides mères des échinocoques (1767, 1781). 11 avait étudié celles qui se trouvent dans les viscères des veaux et des moutons, ayant remarqué leur pellicule interne (membrane germinale) parsemée de granulations (échinocoque) ; il les considérait, sans en avoir la certitude, comme des êtres vivants et, par analogie, il attribua la même nature aux hydatides de l'homme. Pallas n'eût conservé aucun doute, s'il eût été mieux servi par un microscope dont les grossissements étaient insuffisants. Il était réservé à Goeze'' (1782) de constater la justesse des vues de Pallas. A la même époque Leske reconnut un ver cystique dans la vésicule aqueuse qui détermine le tournis chez le mouton (1779) ^, fait qui ne tarda pas à être confirmé par Goeze (1784) *.
Telle est la succession des connaissances acquises sur la nature des vésicules qui composaient pour les helminthologistes de la première moitié de notre siècle l'ordre des cystiques. Cent ans se sont écoulés entre la découverte de l'animalité du cysticerque par Redi et Hartmann, et les observations de Pallas, de Leske et de Goeze, relativement à celle du cœnure et des échinocoques.
A l'époque où l'animalité des vers vésiculaires fut reconnue, on ne possédait aucune notion certaine sur la génération des vers intestinaux quels qu'ils fussent. Malgré l'existence des organes génitaux et des ovules chez un grand nombre de ces parasites, l'opinion d'une propagation sexuelle, émise par un petit nombre d'helminthologisles, ne paraissait point pouvoir être soutenue devant l'impossibilité apparente de la pénétration des ovules dans les organes inaccessibles, tels que le foie, le cerveau, les muscles. C'était donc à une génération spontanée que généralement on attribuait l'existence des vers intestinaux. Cette
* Ph.-J. Hartmann, Dissect. de deux chèvres, etc. In Mise. Acad. nat. cur., 1686, déc II, ann. IV, p. 152.
'^ Edw. Tyson, Lumbricus llydropicus or an Essai/.. . In Philosoph. Transact., vol. XVII, p. 506, 1693.
^ Mac. Malpiglii, OEuv. posthumes. Lond., 1697, p. 84.
♦G.-A.-F. Goeze, Versuch ciner Nalurgesch... 1782.
^ N.-God. Leske, Von dem Drehen der Sckaafe, etc. Leipzig, 1780.
^ Goeze, Neueste Entdeck. dass die tinnen... Halle, 1784.
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opinion paraissait tout à fait indiscutable pour les vers cystiques, qui sont toujours dépourvus d'organes génitaux, et ce fait même était invoqué comme l'argument le plus certain en faveur de la génération spontanée des helminthes. Aussi vjyons-nous celte manière de voir être soutenue avec ardeur par les helminthologistes les plus éminents de la première moitié de notre siècle, et conserver des adhérents encore jusqu'à nos jours.
L'origine des vers intestinaux paraissait devoii* rester indéfiniment plongée dans les ténèbres, lorsqu'une théorie féconde due au génie de Steenstrup, celle de la génération alternante (1842), vint subitement jeter la lumière et montrer la voie dans la question si obscure qui nous occupe. La théorie de Steenstrup rapproche des individus regardés jusque-là comme étrangers les uns aux autres, elle montre leur filiation et la succession des phases de leur développement; les premières agames, les dernières sexuées, les premières revêtues d'une certaine forme, les dernières d'une forme différente, les premières (chez les trématodes, par exemple) se formant dans un milieu particulier, les dernières ne pouvant se constituer que dans un autre milieu. Ainsi pouvait-il en être du ténia, dont les phases premières de développement seraient représentées par des vésicules vivant dans les organes parenchymateux et les dernières par des anneaux ou des segments vivant dans le tube intestinal.
Cette conception de l'évolution d'un ténia ne se présenta pas tout de suite aussi nette à l'esprit des savants qui s'occupaient alors de ces questions, mais elle se dégagea plus tard des résultats de leurs travaux. C'est par l'expérimentation que la relation qui existe entre les vers cystiques et les ténias fut mise en évidence, et c'est par elle aussi que les rapports entre ces deux phases de la vie d'un cestoïde furent bien compris. Kùchenmeister a le grand mérite d'avoir le premier conçu et exécuté ces expériences (1851). Steenstrup avait entrevu et indiqué en 1842 l'alternance de la génération dans l'ordre des cestoïdes; en 1844, de Siebold est amené à considérer les cysticerques comme des ténias dans une première phase de développement; mais il croit que les germes de ces ténias, s'étant égarés hors de leur séjour normal , restent stériles et deviennent hydropiques*; Leuckart, en 1848, émet une opinion semblable, rappelant ainsi celle de Ed. Tyson, qui attribuait à une maladie le développement de la vésicule du cysticerque du mouton {lumbricus hydropicus).^o\is avons dit que Dujardin (1845) considérait les vers cystiques comme des germes de ténia égarés et monstrueux.
On voit que la théorie de Steenstrup n'avait point encore clairement montré, quand Kiichenmeister entreprit ses expériences, que la forme vésiculaire représente une phase natm'elle et normale du développement du ténia.
Bien des questions auxquelles la réponse est aujourd'hui facile se posaient à l'expérimentateur : un cysticerque se développe-t-il dans l'intestin d'un animal quelconque, a-t-il un ténia correspondant ? quel est le cysticerque de tel ténia, quel est l'hôte dans lequel il faut le chercher, etc.?
L'induction pouvait jusqu'à un certain point déterminer le choix du parasite et de l'hôte futur, d'une part, en faisant présumer que le parasite vient à l'hôte par la proie dont celui-ci se repaît, de l'autre, en supposant dans le scolex du cystique et celui du ténia qui en dérive une certaine ressemblance, sinon l'iden-
* Carl-Theod. von Siebold, Ueber die Band-und Blasenwurmer, in-8°. Leipzig, 1854.
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tité. En effet, déjà l'on avait remarqué les rapports de forme qui existent entre la tète de certains cysticerques et celle de certains ténias ; Pal las, nous l'avons dit, avait signalé le fait, mais sans y attacher le sens qu'on lui donne aujourd'hui. De Siebold en 1844* et plus tard Thompson- ont reconnu que la tête du ténia crassicol du chat reproduit l'image de celle du cysticerque fascéolaire de la souris.
Le savant naturaliste de Giessen montra par ce rapprochement la relation qui existe entre l'un et l'autre de ces êtres et indiqua la manière dont le chat, en avalant la souris, s'inleste de ce ténia.
Préparé par toutes les connaissances nouvellement acquises et par des vues particulières, qui furent justifiées plus tard, Kiichenmeisfer entreprit ses expériences sur le chien, le chat, le lapin, etc., et l'homme même.
Immédiatement après la première publication de Kûchenmeister ^, de Siebold, avec la collaboration de son élève Lewald, en entreprit de semblables qui eurent en vue principalement le développement du cysticerque pisiforme chez le chien. Ce développement fut suivi pour ainsi dire d'heure en heure depuis l'ingestion du cysticerque dans l'estomac du chien jusqu'au développement complet des organes génitaux et de l'œuf du ténia serrata qui en provint'.
Un grand nombre de savants entreprirent successivement de nouvelles expériences sur ces questions ; nous les avons rapportées pour la plupart dans les articles Cestoïdes, Cysticerques, Eciiinocoques et Polycéphales; nous ne pouvons rappeler ni leurs résultats confirmatifs, ni montrer comment elles se contredisent parfois, et pourquoi plusieurs de ces expériences ont donné tantôt un résultat positif, tantôt un résultat négatif.
Nous verrons que les erreurs de l'expérimentation tiennent soit à des conditions que l'observateur ne pouvait connaître à l'époque où l'expérience fut entreprise, soit à l'ignorance ou à l'inadvertance de cet observateur, qui donnait à un chat ou à un lapin, par exemple, le cysticerque ladrique dont le développement complet ne se fait que chez l'homme, etc. Nous renvoyons pour ces questions à l'article Helminthologie.
Kiichenmeister prouva par ces expériences et par l'interprétation qu'il leur donna que la forme vésiculaire n'est point une altération ou une monstruosité d'un germe de ténia, que cette forme est un état normal, que la période de la vie qu'elle représente s'accomplit toujours dans un organe parenchymateux et que la migration de la larve cystique est nécessaire, loin d'être accidentelle ^ Van Beneden confirma par ses travaux sur le développement des cestoïdes des poissons et par de nouvelles expériences les faits soutenus par Kiichenmeister ^
La vésicule est la partie fondamentale du ver cystique. Elle n'est point un appendice plus ou moins inutile du scolex ; elle n'est point produite par lui, ni simultanément avec lui. La vésicule apparaît avant tout autre organe dans l'évolution du ténia ; c'est d'elle que procèdent les premiers rudiments de la
• Von Siebold, in Wagners Handwôrterbuch d.Physiol., Bd. II, 1844.
^ Kôllilver, Reisebericht. In v. Sieb. und Kôll. Zeitschr. wiss. Zool., III, 1851, p. 97. 3 Fr. Kûclienmeister, Aufsalz ûber Uinwandlung der Finnen in Bandwûrmer. In Prager Vierteljahrexschrift, V, 1852, p. 128.
* G- Lewald, De cysticenorum in toniis metamorphosi pascendi experimentis in insLituto physiologico vralislaviensi administratis illuslrata, in-4'', pi. 1. Berolini, 1852.
^ Fr. Ivûchenmeister, Die in und an dem Kôrper des lebenden Menschen workommenden Parasiten. Leipzig, 1855.
^ Van Beneden, Mém. sur les vers intestinaux. Paris, 1858.
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tète et plus tard l'appendice plus ou moins long qui la supporte *. Ce fait se constate avec évidence chez les vers vésiculaires pobjcéphales. Ainsi, dans le coenure et l'échinocoque, on peut suivre sur la vésicule le développement du scolex depuis la première trace de son apparition jusqu'à son achèvement complet et même jusqu'à sa destruction sénile. On le constate aussi sur le cysticerque, si dans un animal, un lapin, par exemple, infesté d'un grand nombre de ces vers, on examine desvésicules à divers degrés de développement.
Le rôle de la vésicule, par rapport au scolex, peut donc è're comparé à celui du blastoderme, par rapport à l'embryon. La vésicule blastodermique apparaît d'abord, l'embryon s'en dégage et se développe; puis, lorsque le fœtus est constitué, la vésicule primordiale avec toutes ses dépendances se détruit ; de même la vésicule primordiale du ténia donne naissance au scolex et se détruit lorsque celui-ci est appelé à vivre dans de nouvelles conditions. La vésicule est donc aussi nécessaire au scolex que le blastoderme l'est à l'embryon. La vésicule n'est pas plus le produit du scolex que le blastoderme n'est le produit de l'embryon.
Or, tout strobila ou tout proglottis de ténia étant produit par le scolex et' tout scolex étant produit par la vésicule, nous ne pouvons concevoir l'évolution d'un ténia sans qu'elle procède de la vésicule cystique : si donc un ver de cette espèce pouvait accomplir dans le tube digestif toutes les phases de son développement, on devrait nécessairement trouver, de temps en temps, dans la cavité de l'intestin des animaux, quelque individu plus ou moins développé et encore pourvu de la vésicule primordiale. Une semblable découverte n'a jamais été faite, que je sache.
Le ténia ne se développe donc point ab ovo dans la cavité où nous le voyons adulte. Si, parmi les naturalistes les plus éminents qui ont contribué aux récents progrès de l'helminthologie, quelques-uns ont admis que le développement direct dans l'intestin était parfois possible, c'était à une époque déjà éloignée, et lorsque la génération des vers cestoïdes était encore couverte de beaucoupd'obscurité. A ussi n'est-ce pas sans quelque étonnement qu'on a vu récemment ressusciter et soutenir cette opinion qui était restée depuis longtemps dans l'oubli^.
Aucun fait bien observé ne prouve que le ténia, dans son évolution, déroge à une loi commune à beaucoup d'autres animaux parasites : celle de la nécessité d'un séjour particulier pour l'accomplissement de chacune des phases de son développement. Le ténia passe sa période de larve ou cystique dans le parenchyme d'un organe, la période adulte dans une cavité digestive.
Le développement du scolex sur la vésicule s'opère d'une manière analogue chez tous les vers cystiques. Voici comment s'exprime à cet égard M. Baillet, qui a fait de ce sujet une étude approfondie :
a On voit d'abord apparaître sur l'un des points de la surface de la vésicule une tache blanchâtre qui en trouble la transparence et qui, examinée au microscope, correspond à une dépression encore peu profonde de la membrane de
' Le nom qu'on lui donne généralement de vésicule caudale, ou même de kyste «audal, est tout à fait impropre. Il offre à l'esprit une image absolument contraire à la réalité.
^ M. Mégninaémis l'opinion qu'un cysticerque peut acquérir l'état adulte hors de l'intestin €t qu'un ténia peut acquérir directement dans cette cavité tout son développement. J'ai montré que le fait principal invoqué par l'auteur à l'appui de ces assertions, était le résultat d'une erreur matérielle (voy. Gaz. hebdom. de médecine, 19 déc. 1879).
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la vésicule. Plus tard la membrane se déprime davantage dans ce même point et, au fond de l'infundibulum qui s'est formé, l'examen microscopique l'aiî reconnaître les premiers rudiments de la tête avec ses quatre ventouses encore imparfaitement dessinées. Les crochets ne sont point encore formés, mais ils no tardent pas cependant à apparaître, représentés d'abord par une lame grêle et, fortement arquée, qui peu à peu prend sa forme définitive en même temps que s'ajoutent à sa base d'abord l'apophyse moyenne ou la garde et en dernier lieu l'apophyse inférieure. Bientôt enfin la tête du ténia est entièrement constituée ^.. » Tel est le développement du scolex d'un cysticerque; il n'est point différent chez le cœnure ; mais chez l'échinocoque, dont la vésicule est plus compliquée, ce développement olfre quelques différences dont nous parlerons à l'article Echinocoque.
Quelle est l'origine de la vésicule primordiale des cystiques ? Aussi loin qu'on puisse l'observer dans nos investigations anatomiques ou dans nos expériences, elle apparaît comme une simple vésicule aqueuse, grenue, demitransparente et contractile.
Selon toute apparence elle n'est autre que la vésicule même de l'embryon, qui, ayant pénétré jusqu'à son séjour définitif, perd ses crochets et commence son évolution; au moins n'est-il point douteux que les crochets de la vésicule embryonnaire n'ont aucun rapport avec ceux du scolex. Ceux-ci sont différents pour la forme, pour le nombre ; de plus, on peut suivre leur développement complet, comme nous l'avons dit. Enfin l'observation a montré que l'embryon perd ses crochets, lorsque son développement le fait entrer dans la période de larve. Stein a découvert à l'extérieur de l'estomac de la larve ànTenehrio molitor de petits kystes contenant un ver vésiculaire dans le corps duquel on apercevait un scolex de ténia plus ou moins bien développé. Les embryons qui existaient en assez grand nombre offraient toutes les transitions depuis leur forme primitive jusqu'à celle d'un scolex parfait. Or, on pouvait souvent voir IhîS six crochets embryonnaires tombés et épars sur la surface de la larve en voie de développement^. De Siebold et Meissner ont confirmé cette ob-^ervation de Stein, en constatant de même la chute des crochets embryonnaires dans une larve cystique qui a pour séjour le sac pulmonaire d'une limace [Arion empiricorum) .
La vésicule cystique ne contient aucun organe particulier. Plusieurs observateurs déjà anciens, Klencke^, Gulliver*, ont cru y découvrir des ovules au moyen desquels ces vers se propageraient ; mais il a été reconnu par de Siebold et tout le monde sait aujourd'hui que ces prétendus ovules sont les corpuscules calcaires qui entrent dans la constitution anatomique des cestoïdes.
Les cystiques nous offrent des variations assez fréquentes, rarement de véritables anomalies ; nous avons mentionné à l'article Cestoïdes des cas de cysticerques pourvus de deux scolex, et nous avons vu, à l'article Cysticerque, que certains spécimens de ce ver portaient trois rangs de crochets. Ce dernier fait doit être considéré plutôt comme une variation que comme une anomalie ; en effet, le nombre des crochets est très-variable dans la plupart de ces larves
1 C. Baillet, Hist. nal. des helminthes de mamm. domeat., in-8°, p. 28. Paris, 1866.
2 Fr. Slein, Beilrâge zur Entwick. der Eingeweidewurmer. In Zeitschr. d. v. Siebold et Kôllilier, p. 196, 1852.
^ Klencke, Contagiositnt der Eingewcideivûrmer, 184i, p. 28-101, in-8°. London, 1841. * G. Gulliver, Medico-Chirurgical Transact., 2" sér., vol. VJ, p. 258.
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comme dans les adultes qui en proviennent (exemples : Cysticercus cellulosœ, 58 à 52 crochets ; Tœnia soUum, 24 à 32 = Cysticercus pisiformis, 54 à 46; Tœnia serrala, 54 à 46 = Cysticercus tenuicollis, 30 à 48 ; Tœnia marginata, 28 à 42) . On ne peut donc considérer comme formant une anomalie l'augmentation ou la diminution du nombre de crochets, et surtout on ne doit point y chercher un caractère spécifique absolu. La longueur de ces petits corps est de même assez variable; enfin, chez certains cysticerques, la forme et le volume de la vésicule sont loin d'être uniformes. Ces dernières variations sont en quelque sorte la condition naturelle du coenuic et deriiydatidemère des échinocoques. On tenait grand compte de ces variations lorsqu'on croyait pouvoir y trouver quelque caractère spécifique, mais aujourd'hui nous savons qu'elles n'ont sous ce rapport aucune valeur. Les vers cysliques, n'étant que des larves, ne peuvent nous donner d'indication pour la classification des proglottis adultes qui en proviennent. Ainsi, le Tœnia serrala et le Tœnia cœnurus du chien sont tellement semblables qu'ils ont été longtemps confondus l'un avec l'autre comme étant de la même espèce ; cependant l'un a pour larve un cysticerque, l'autre un cœnure.
Les vers cystiques nous offrent encore d'autres variations ou des déformations qui ne sont point l'effet d'une propriété naturelle, mais qui sont l'effet de l'âge ou de quelque condition morbide. Un assez grand nombre d'observateurs, surtout parmi les médecins, ont vu dans ces déformations des caractères particuliers qui les ont portés à regarder comme des espèces nouvelles les vers cysliques qui les présentaient. C'est particulièrement aux dépens du cysticerque ladrique que ces espèces ont été indiquées.
Tous les vers cystiques, après un certain temps, se détruisent dans l'organe qui les a vus naître ; cette destruction est plus ou moins prochaine. D'après les expériences relatives au ténia inerme de l'homme , on peut juger que son cysticerque périt en moins d'un an, et l'on peut croire, d'après des expériences sur le développement du ténia armé, que le cysticerque ladrique, chez le porc, vit sans altération notable pendant plusieurs années. Les hydalides mères des échinocoques, d'après les observations sur l'homme, peuvent exister pendant un grand nombre d'années en conservaiit leur apparence normale; toutefois cela est dû en général à ce que de nouvelles générations se succèdent dans le même kyste. Le cœnure cérébral ne m'a jamais offert d'altération dans sa vésicule ni dans ses scolex ; mais cette immunité est due à ce qu'il tue son hôte assez rapidement ; en effet, le cœnure sériai, qui ne tue pas le lapin dans lequel il se développe, offre parfois les déformations et les altérations les plus singulières. De Siebold a remarqué, et c'est un fait que j'ai de même observé, que les cysticerques du cerveau chez l'homme sont sujets bien plus que les autres à des déformations diverses. Dans le cœur, chez le veau, le cysticerque du tœnia mediocanellata n'acquiert le plus souvent qu'un développement fort incomplet (Cobbold), et les hydatides, dans les muscles, restent presque toujours stériles. Les déformations les plus apparentes que l'on observe chez les cysliques vieillis portent surtout sur la vésicule ; chez le cysticerque, celle-ci augmente beaucoup de volume, devient irrégulière, mûriforme ; elle paraît même se dédoubler, ce qui a donné lieu à rétablissement, par Laennec, d'une nouvelle espèce, le C dicystus. Mais dans ces cas il ne se produit jamais un second scolex ; celui-ci au contraire subit des altérations profondes, en rapport avec celles de la vésicule. Des déformations non moins grandes se produisent chez le
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cœnure sériai {voy. Polycéphale), et l'on observe chez les échinocoques des excroissances singulières qui ont sur la vésicule hydatique l'aspect de verrues {voy. Échinocoques).
Les autres altérations séniles que l'on voit toujours avec les précédentes consistent dans la chute des crochets du scolex et dans l'envahissement du rostre et des ventouses par un pigment noir, parfois très-abondant. Dans ce cas, ce pigment paraît formé par une accumulation de petits grains noirâtres, comme cristallins et irréguliers. Une matière semblable existe souvent aussi dans le scolex des ténias adultes ; elle a été quelquefois regardée, à tort suivant moi, comme étant un caractère particulier à certaines espèces.
Les divers cystiques ont été considérés par les plus anciens observateurs comme constituant autant d'espèces distinctes ; plus tard on a rapproché ces espèces, d'après des caractères communs, en plusieurs genres, et de l'ensemble on a formé l'ordre des cystiques [Cystlca Rudolphi).
Pour nous, qui savons que les formes diverses des cystiques ne représentent que des caractères transitoires, sans aucune importance au point de vue de la classification, nous ne pouvons accorder aucune valeur aux divisions adoptées par nos prédécesseurs. Cependant, au point de vue historique, elles offrent un certain intérêt, et la connaissance des formes variées des larves des téniens a son importance sous le rapport de la pathologie; c'est pourquoi nous allons exposer ici les diverses classifications qui ont été établies d'après les différents caractères de ces larves.
Bloch, en 1782, rapprocha sous le nom de vers vésiculaires les trois vers cystiques qu'il connaissait, et Batsch, en 1786, en décrivit huit sous l'appellation commune de Hydatigena. Zeder, qui donna, en 1803, le premier essai d'une classification réelle des vers intestinaux, rapprocha dans le genre Cysticercus tous les vers pourvus d'une vésicule caudale et d'une seule tète, et dans le genre Polycephalus le cœnure et les échinocoques. Rudolplii (1801-1810) adopta en partie la classification de Zeder. Il réunit tous les vers vésiculaires en un seul ordre (Cystica) qu'il plaça immédiatement après celui des cestoïdes. Cet ordre comprend : 1" le genre Cysticercus {Corpus teretiusculmn vel depressum, rugosiim, invesicamcaudalemdesinens. Caput oscuUs suctoriis quatuor); 2° le genre Cœnurus {Corpus elongatum, teretlusculum , rugosum, in vesicam plurimis vermiculis communem desinens. Oscula capitis quatuor) ; 3° le genre EcHiNococcos (Corpus suhglohosum, vel ohovatum, lœve. Caput uncinulis coronatum. Vermiculi punctiformes hydatidis superficiel internée insidentes^).
Laennec, dans son mémoire célèbre sur les vers vésiculaires (1804), divisa ces animaux en quatre genres : 1° Cysticerque; '2,° Polycéphale, comprenant le cœnure et les échinocoques connus chez les animaux ; 3'* Ditrachycéros, qui est dû à une erreur de Sultzer; ¥ Acéphalocyste ^ Nous reviendrons sur ce dernier genre à l'article Echinocoque et sur le cœnure à l'article Polycéphale.
Les divisions de Rudolphi furent adoptées par Dujardin et Diesing ; mais ce dernier proposa l'établissement d'un quatrième genre [Piestocystis) pour des vers incomplètement connus, assez semblables aux cysticerques, ayant la tète inerme. Le cysticerque du tœnia mediocanellata rentrerait dans ce groupe.
> Car.-Arm. Rudolphi, Entoz. sive verm. intestin, historia naturalis, in-8». Paris et Am- •sterdam, 1810.
2 Tii. Laennec, Mém. sur les vers vésiculaires. In Mém. de la Faculté de médecine de JParis, 1812.
CYSTITE. G09
Un ver vésiculaire d'une forme inconnue aux anciens helminthologistes a été récemment observée par M. Yillot (Stapltylocystis Villot). Ce ver, qui semble tenir du cysticerque et du cœnure, vit cliez des myriapodes (le glomeris limbatus) et devient un ténia parfait dans l'intestin des musaraignes, qui se nourrissent de ces insectes \
Les vers cystiques qui n'acquièrent point un grand volume sont en général inolfensifs pour les animaux qui les portent. Leur présence ne donne sans doute à ces animaux aucune sensation particulière et ne nuit nullement à l'accomplissement des ionctions. C'est ce dont nous pouvons avoir la notion chez un homme atteint de cysticerques ladriques sous-cutanés. Il n'en est plus de même, s'ils existent en très-grand nombre, comme dans la ladrerie, ou s'ils se sont développés dans un organe important, tel que le cerveau ou l'œil. Ceux qui acquièrent un grand volume déternunent souvent au contraire des maladies graves et occasionnent la mort de leur hôte {voy. Cestoïdes , Cvsticerques,
ÉCHINOCOQUES, PoLïCÉPHALES et HeLMINTHOLOGIe). C. Da VAINE.
CïSTITE. Cystitis, de xtjitti;, vessie. Inflammation, phlegmasie, catarrhe aigu et chronique de la vessie. Ischuria, pyuria mucosa. Anglais : cystUis; italien : cistlte, cisiitide; espagnol : cistitis; allemand ; Blasenentzûmlung.
Division'. Rarement primitive, l'inflammation de la vessie, communément désignée aujourd'hui sous le nom de cystite, se présente dans des conditions très-variées, sous des formes et des aspects extrêmement différents. De là une grande difficulté, pour classer d'une façon rationnelle et favorable à l'étude, les multiples étals morbides compris sous cette commune dénomination.
Le terme de cystite, au reste, ne semble pas très-ancien dans le langage médical, et les auteurs les plus recommandables de la tin du siècle dernier, CuUeu, Sauvages, Lieutaud, Chopart, Hunter, ne s'en servent pas encore dans le sens actuellement adopté.
La division de la cystite en aiguë et chronique se retrouve dans tous les auteurs, la forme chronique étant plus souvent dénommée catarrhe de la vessie.
La classification étiologique est bien plus compliquée. Chaque jour s'accroît le nombre des variétés, à mesure que sont mieux étudiées les influences si diverses qui peuvent déterminer l'inflammation des tuniques vésicales. Nous trouvons de ce chef les cystites : traumatique, calculeuse, cancéreuse, tuberculeuse, cantharidienne, blennorrhagique, ammoniacale, etc., suivant la cause prochaine ou présumée de la phlegmasie. Quelques auteurs décrivent de plus des cystites rhumatismale, arthritique, développées sous l'influence d'états constitutionnels ou de diathèscs spéciales. Peut-être est-ce aller un peu loin dans la multiplication des espèces. Certes, un certain nombre de ces formes présentent des caractères particuliers, qu'il est utile de connaître, mais il faut éviter, d'un autre côté, de faire autant de maladies distinctes, d'éiats morbides, qui ne sont, bien souvent, que des complications nécessaires de lésions organiques antérieures.
Au point de vue de son siège, la cystite a été divisée en cystite du corps et cystite du col de la vessie. Quelques-uns ont décnt une cyslite profonde ou parenchymateuse et une cystite muqueuse. L'anatomie pathologique ne nous
* A. \illot, Migrations et métamorphoses des ténias des musaraignes. In Annales dei» scietices nat., G' sér., t. VIII, art. 5, et Comptes rendus Acad. des sciences, 13 sept. 1875 et -5 juin 1876. '
DICT. ENC XXIV. 5y
Glu CYSTITE.
paraît pas jusqu'ici permettre d'adopter complètement cette dernière classification.
Nous conformant à l'usage, nous e'tudierons successivement la cystite aiguë et la cystite chronique, et dans chacune de ces deux formes principales les variétés importantes seront l'objet d'un examen spécial.
Cystite aiguë. C'est surtout à cette forme de l'affection que s'applique la division en cystite localisée au col de la vessie et cystite occupant le corps ou toute l'étendue de l'organe. Cette dernière a été désignée sous les noms de cystiphlogie, cystitie, par opposition au catarrhe vésical.
AnxVTOMIe pathologique. Les altérations anatomiques qui accompagnent la cystite aiguë occupent tout le parenchyme vésical , toute l'épaisseur des tuniques, ou sont limitées à la membrane muqueuse et au tissu cellulaire sousjacent. Il faut avouer du reste que, malgré les occasions nombreuses d'examens que fournissent les autopsies de malades ayant succombé à des opérations pratiquées dans la vessie (lithotritie), ou intéressant ses membranes (taille), les recherches anatomo-pathologiques, et surtout histologiques, font presque complètement défaut. Aussi tous les auteurs se copient presque textuellement.
Les lésions anatomiques, rarement étendues à toute la vessie, sont plus souvent localisées au bas-fond, dans la partie la plus déclive de l'organe, sauf dans les cas de traumatisme direct, solution de continuité, contusion ou rupture. C'est dans ces conditions spéciales, après des lésions directes du viscère, que Thompson a rencontré à l'autopsie la muqueuse rouge foncé dans toute son étendue ou à peu près et, par places, des ulcérations gangreneuses, au fond desquelles se montre à nu la tunique musculeuse.
La membrane muqueuse est habituellement le siège unique des altérations. Ce n'est que lorsque la phlegmasie revêt une grande intensité ou se proloni^e que le tissu musculaire et parfois le péritoine sont à leur tour envahis, mais jamais ou presque jamais on ne constate de lésions limitées et indépendantes de ces tuniques extérieures.
Injection générale ou partielle, rougeur plus ou moins vive, pointillé oit arborisations fines, plaques violacées de couleur cliocolat ou même ardoisée,, parfois taches ecchymotiques surtout aux abords du col; épaississement, infiltration plastique, état tomenteux, friabilité anormale, telles sont les lésions premières de la muqueuse dans l'inflammation aiguë. Si l'affection est récente, de peu de durée, ces altérations peuvent manquer, et la membrane se présenter avec son aspect ordinaire et sa coloration blanc-grisâtre.
Tantôt les dimensions du réservoir sont accrues, il y a eu rétention plus ou moins prolongée de l'urine; tantôt la vessie est revenue sur elle-même. Mais il n'y a rien de fixe dans ces variations de calibre qui dépendent moins de la phlogose elle-même que des causes qui lui ont donné naissance.
L'injection de la muqueuse résulte du développement des vaisseaux et surtout des petites veines, visibles à la surface des plaques rouges, violacées, dont nous avons signalé la fréquence.
L'épithélium vésical est plus ou moins altéré; absent dans les parties les plus enflammées, il laisse à nu le corps muqueux. Suivant Coniil et Ranvier, dans certains cas d'inflammation intense limitée au bas fond de la vessie, on y voit, à l'œil nu, de petites vésicules saillantes, comme de petites perles, contenant un mucus transparent ou un peu louches, parfois du muco-pus. Ce sont les petites glandes ou utricules distendues par une sécrétion muqueuse abon-
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danlc. Ces glandes, liypertrophiées, au point d'avoir une forme tout à fait spliérique et 1 à 2 millimètres de diamètre, sont disposées, soit à la partie inférieure du trigone, soit immédiatement en arrière de l'ouverture uréthrale, soit comme une couronne autour du col vésical. Dans Jeui' voisinage la muqueuse est fortement congestionnée. Ces lésions se rattacheraient à l'inflammalion aiguë de nature catarrhale.
Mais l'existence des glandes ou utricules de la muqueuse vésicale, admise parlluschke, Kolliker, Virchow, est formellement niée par Sappey, Tillaux, Dolbeau, qui n'ont pu les rencontrer malgré des recherches souvent répétées.
Ce n'est guère que dans la cystite cantharidiennc que l'on rencontre dans la forme aiguë la production à la surface de la muqueuse de dépôts pseudo-membraneux grisâtres, déposés par plaques d'étendue variable, occupant parfois plus du quart de la membrane. Au-dessous de ces fausses membranes, la tunique interne est fortement congestionnée, mais non ulcérée. Celte forme d'inllammation de la vessie ayant été décrite d'une façon magistrale à l'article Cantma- RiDES (1''^ série, tome XII) de ce Dictionnaire, nous n'avons pas à y revenir. Disons cependant que la production des fausses membranes peut se rencontrer dans la cystite, en dehors de toute influence cantharidiennc, mais alors presque constamment dans les formes chroniques.
En même temps que l'injection de la muqueuse existent souvent des infiltrations sanguines, de véritables ecchymoses du tissu conjonctif sous-niuqueux. Les veines sont dilatées, variqueuses, et de leur rupture peuvent résulter des hémorrhagies d'intensité variable. Nous ne parlons pas ici des ruptures vasculaires, si fréquentes dans les altérations organiques de la vessie, carcinomes, fongus, tumeurs papiilaires, mais de ces écoulements sanguins assez communs dans certaines variétés de cystite pour avoir conduit quelques auteurs à décrire une forme hémovrhagique de l'inflammation delà vessie.
Les ulcérations de la muqueuse ne sont pas très-fréquentes dans l'inflammation aiguë simple. Au contraire, dans les cystites qui accompagnent parfois la pyoémie, la fièvre typhoïde, les lièvres éruptives graves, etc., on voit des portions limitées et superficielles de la muqueuse, infiltrées par un exsudât composé de fibrine et de cellules lymphatiques, se ramollir et se détruire, laissant des ulcérations à fond grisâtre, dénommées par les Allemands : ulcérations diphlhcriliqncs.
Cependant des ulcérations peuvent succéder à l'action irritante produite par la présence d'un corps étranger. Si l'inflammation est de courte durée, on ne constate que des pertes de substance peu étendues, peu nombreuses, et limitées à la muqueuse. Mais, pour peu que l'irritation continue, l'ulcération gagne en profondeur, attaque la couche musculaire, et peut arriver à perforer totalement les parois vésicales. C'est ainsi que l'on a vu des corps étrangers se frayer une voie par le rectum, le vagin, laissant après leur issue des fistules uritiaires trop souvent incurables. Ailleurs, des abcès sous-péritonéaux, des infiltrations d'urine, parfois enfin des péritonites, sont la conséquence de ces ulcères perforants des parois vésicales.
Il est bien plus fréquent de voir se développer ces ulcères dans les formes chroniques de la cystite, surtout dans les altérations organiques des tuniques de la vessie.
L'inflammation aiguë de la vessie s'accompagne rapidement d'une sécrétion muco-purulente ou purulente abondante. Cette sécrétion n'indique aucunement la suppuration des tuniques de la poche urinaire. Quelle qu'en soit
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l'origine, elle peut exister sans que la muqueuse présente d'autres lésions qu'une congestion, une liyperémie plus ou moins vive, avec destruction par places de l'épithélium pavimenteux qui la tapisse.
Biais, dans les cystites violentes d'origine traumatique, les tuniques de la vessie peuvent être envahies par le processus suppuratif. Tantôt le pus est accumulé en petits foyers dans l'épaisseur des parois, tantôt il est infiltré dans la membrane musculeuse dont il dissocie les faisceaux, tantôt enfin il se répand en véritables fusées qui peuvent décoller les tuniques et s'étendre jusque dans les régions voisines. D'après Chopart la suppuration commence en général vers le coi.
Si la suppuration est bornée au tissu conjonctif sous-muqueux, il se forme, mais rarement, un foyer plus ou moins étendu qui, soit spontanément, soit à la suite d'un catliétérisme, s'ouvre dans la cavité vésicale. Ailleurs des foyers petits et très-limités communiquent avec la vessie par une multitude de pertuis arrondis et étroits.
Quand l'infiammation prend cette marche extensive, les parois vésicales sont indurées et très-épaissies, la tunique musculaire semble hypertrophiée, et toutes ses membranes confondues luontrent à la coupe une coloration gris rougeàtre et une densité anormale. Mais, quand la suppuration est plus avancée, ces tuniques au contraire sont ramollies, iriables, et se laissent facilement déchirer.
Bonnet [SepuJchr. anat., t. H, lib. III, sect. 23, p. 590), Ruysch {Observ. anat. chir., obs. 89, p. 82), signalent de ces infiltrations purulentes dans les tuniques vésicales. Dans l'observation de Duysch, il s'agit d'un homme de vingt-cinq ans, porteur d'un calcul très-volumineux. La pierre ne put être extraite, et le malade succomba après l'opération. Les parois de la vessie avaient un doigt d'épaisseur. Elles étaient divisées en un grand nombre de lamelles, entre lesquelles une quantité considérable de pus infiltré s'écoula par les incisions comme la sérosité d'un membre œdéraatié.
Les observations d'abcès collectés entre les tuniques vésicales ne sont pas très-communes. Chopart, à l'ouverture du cadavre d'un homme, trouve au fond de la vessie, près de l'ouraque, un dépôt purulent bien caractérisé et compris dans l'épaisseur des parois. La tunique interne était si mince, qu'elle se rompit en la |)rcssant et laissa écouler dans la vessie un pus blanchâtre, peu fétide. Les autres parties du viscère parurent saines, la fm de l'iléon était rouge, livide et parsemée de taches gangreneuses.
Le même auteur rapporte l'histoire d'un horloger , sujet à la rétention d'urine. 11 se sondait lui-même, et rendait quelquefois du pus avec l'urine, quelquefois du sang et des graviers. A l'autopsie, la vessie contenait environ deux cuillerées de pus très-fétide et un verre d'urine. Elle avait, du côté droit près du cajcum, deux foyers de pus, séparés l'un de l'autre, et situés dans l'épaisseur des parois tellement ramollies, qu'une pression légère de l'ongle suffisait pour y faire une ouverture. Point de pus épanché, ni infiltré dans les parties voisines. Ni pierres, ni graviers dans aucun point des voies urinaires.
Le fait suivant est relaté par J. llelvvig [Obs. physico-medicœ posthumœ). Une fonme de la campagne succombe dans le marasme, un an après avoir reçu un violent coup de pied d'une vache dans la région du pubis. L'hypogastre était très-tuméfié. L'autopsie montre un épanchement de trois livres environ de matières visqueuses et fétides dans l'abdomen. La vessie présentait un volume considérable par un dépôt de pus fétide, situé entre les tuniques de ce viscère, dont l'interne était intacte.
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Picard remarque qu'on a souvent pris pour des abcès de la vessie des collections purulentes péri-prostatiques, formées au niveau du trigone, et faisant saillie soit vers le rectum, soit vers le petit bassin. Ces abcès, au reste, se montrent souvent simultanément.
Si l'uiflammation, au lieu de se porter vers l'intérieur, s'élend du côté des tuniques externes, si le pus perfore la tunique musculaire, il peut fuser vers les parties voisines. De là formation d'abcès péri-vésic;iux, venant s'ouvrir plus tard dans le rectum, dans le vagin, au périnée. Ces collections suivent une marche en rapport avec les parties où elles se sont développées; les données anatomiques rendent parfaitement compte du chemin suivi par le pus pour se porter à l'extérieur. Nous n'avons pas à faire l'histoire des phlegmons périvésicaux. Nous constaterons seulement que ces inflammations sont parfois la suite de cystites aiguës, sans que rien autorise à admettre la suppuiation des tuniques vésicales, et moins encore leur perforation et rinfiltration urineuse.
S'il est vrai que les abcès de la vessie renferment souvent de l'urine en même temps que du pus, ce fait ne doit pas être regardé comme constant. Dans un certain nombre de cas ce mélange ne se produit qu'après l'ouverture de la collection purulente dans la cavité vésicale.
Enfin, dans certaines ibrmes de cystite aiguë, la muqueuse seule ou toutes les tuniques peuvent être frappées de gangrène, soit primitivement, soit consécutivement. Cette mortification est rare à la suite d'une inflammation simple, cependant Tardieu en rapporte un exemple. Doyer, d'accord en cela avec les auteurs anciens et modernes, l'attribue surtout à la rétention complète et prolongée de l'urine. Morgagni l'a rencontrée dans ces conditions. Chopart l'a vue après une rétention d'urine par tuméfaction de la prostate. Une partie du liquide s'était épanchée dans le bassin par l'ouverture d'une eschare située à la partie latérale gauche de la vessie et d'environ ]2 millimètres de diamètre. La vessie contenait encore beaucoup d'urine très-fétide. La tunique interne était de couleur livide, noirâtre par places, et si putréfiée qu'elle se détachait facilement avec les doigts.
A l'autopsie, on trouve habituellement dans le ventre un épanchement de liquide séreux, d'odeur urineuse, souvent en quantité énorme. Au fond ou sur la face postérieure de la vessie, une crevasse gangreneuse, à bords dentelés et de couleur noirâtre. Si la crevasse siège à la partie latéro-inférieure, l'urine s'épanche dans le petit bassin.
En dehors des traumatisiiies, c'est aussi à la violence de l'inflammation, à la paralysie de la tunique musculeuse, entraînant le séjour prolongé de l'urine, que Cornil et Ranvier rapportent la gangrène de la vessie. Dans ces conditions, on trouve la muqueuse ramollie, brune par places ou presque noire, irrégulière à sa surface, avec des débris villeux incrustés par des sels de l'urine. La vessie renferme un liquide brunâtre, contenant du mucus, du pus, des fragments provenant de la destruction de la muqueuse et des globules de sang. A côté de ces gangrènes presque toujours limitées, faut-il admettre des cas où la mortification s'étendrait à toute la muqueuse. Les faits d'éliminalion de la tunique interne de la vessie, rapportés par Willis, Uuysch, Boerhaave, Morgagni, ont été contestés. Ces observateurs auraient pris pour des lambeaux de muqueuse des fausses membranes étendues et présentant un semblant d'organisation. Ces plaques membraneuses présentent, en erïet, quelquefois, des dimensions assez considérables pour avoir causé chez l'homme une rétentic^i
C>H CYSTITE.
complète d'urine, iiécessilanL la ponction de la vessie. Disons toutelois que, dans nombre de cas, l'examen microscopique a permis d'affirmer qu'il s'agissait bien de lambeaux de muqueuse évacués avec les urines.
Les traumatismes que subit la vessie pendant la partiirition, la compression prolongée que peuvent subir ses jiarois, prises enlre les os du bassin et la tête fœtale, sont une cause fréquente de gangrène limitée. Résultat d'une contusion, d'une altrition plus ou moins violente, cette mortification siège habituellement an bas-fond du réservoir de l'urine ou dans le voisinage du col. Ici la cystite, si elle existe, ne peut être que consécutive au traumatisme. Mais parfois, soit pendant la grossesse, soit après l'accouchement, on renconti"e des gangrènes de la vessie tout à fait en dehors des points qui peuvent être comprimés. Iluntcr et Chopart rapportent de ces faits, où les lésions ne peuvent être attribuées qu'à la rétention d'urine, suite de la compression du col vésical ou de l'urèthre par l'utérus distendu.
Pour terminer, citons enfin les gangrènes limitées qui résultent de la pression prolongée d'un corps étranger sur les parois vésicales. C'est ainsi que le bec d'une sonde à demeure, un calcul, un corps étranger, peuvent amener une intlamniation ulcérative et gangreneuse, par une pression constante sur un môme point de la muqueuse. Quoi qu'il en soit de ses diverses origines, lorsque la gangrène frappe toute l'épaisseur des tuniques vésicales, la partie mortifiée, en se détachant ou se crevassant, donne passage à l'urine. Les fistules vésicovaginales et vésico-utérines qui suivent les accouchements laborieux, les fistules vésico-rectales qui succèdent à l'issue de corps étrangers par le rectum, en sont la conséquence directe. Si l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire, il en i-ésulte rapidement des phlegmons gangreneux. Si au contraire l'épanchement se fait dans la cavité péritonéale, une inflammation suraiguë de la séreuse amène rapidement une terminaison fatale.
Etiologie. Sans rejeter complètement la cystite aiguë idiopalbique ou essentielle, presque tous les auteurs modernes reconnaissent que l'inflammation de la vessie est habituellement symptomatique ou consécutive. La cystite, dit Thompson, est la plus fréquente des maladies des voies urinaires ; toute lésion, toute souffrance de l'appareil urinaire en est une cause suffisante, liaremenl, et très-rarement, elle est la localisation d'un état morbide général. Cependant il faut se défier delà goutte, surtout de la goutte rentrée.
Cet auteur classe de la façon suivante, au point de vue de leur cause, les inflammations aiguës de la vessie :
par blessures ou opéialions.
par présence de corps étrangers.
par rétention d'urine prolongée.
par extension d'une inflammation de l'urètlue, du rein, ou consécutivement
à une cystite clironique.
par- le froid extérieur.
par des irritants cliimiques pris par la bouche, par des irritants chimiques injectés dans la vessie.
Quelque compliquée que puisse paraître cette classification étiologique du spécialiste anglais, elle est encore bien loin de répondre à tous les faits. La division la plus simple, la plus conforme à l'observation et la plus généralement adoptée, est celle qui range sous trois chefs les formes multiples de l'inflammation aiguë de la vessie.
1" Cystite essentielle. Nous plaçons dans cette catégorie les phlegmasies vésicales qui se développent en dehors de toute influence locale. Sans admettre
Cystite Aiotii.
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que la disparition d'une éruplion cutanée, la suppression d'une hémorrliagîe habituelle, puissent être suivies du développement d'une cystite métastatique, on est forcé de reconnaître que cette afiection se montre parfois dans le cours de la goutte et du i-lmmatisme. Guilland en rapporte dans sa thèse quelques observations concluantes. Si dans certains cas il est permis d'invoquer l'irritation produite j)ar une urine chargée de cristaux d'acide urique et d'urates alcalins, il en est d'autres oîi la composition du liquide n'autorise pas une semblable explication.
C'est à cette forme de cystite, souvent localisée au col de la vessie, que Laforest propose de donner le nom de rhumatismale ou nerveuse. Les anciens n'hésitaient pas à ranger la goutte ou l'arthritismc parmi les causes delà phlegmasie vésicale.
L'action du froid nous semble également incontestable. Sous son influence, on voit le nombre des mictions augmenter rapidement ; l'évacuation de l'urine s'accompagne d'une sensation de brûlure, parfois d'un peu de ténesme du col. Cependant le liquide est abondant et généralement peu chargé. Cette irritabilité de la vessie peut amener chez les sujets prédisposés une inflammation, légère le plus souvent, il est vrai, mais incontestable.
Enfin chez des gens jeunes, bien portants, et sans cause bien évidente, nous avons souvent rencontré des cystites aiguës, quelquefois difficiles à combattre.
2" Ctjstite traumatique. Forme fréquente, grave habituellement, elle succède à toutes les lésions du réservoir vu^inaire. Rare à la suite des contusions de la ix'gion hypogastrique, elle s'observe après les contusions, les déchirures, les plaies de la vessie. Les opérations pratiquées pour l'extraclion ou le broiement des calculs, les ponctions pratiquées pour l'évacuation de l'urine, en sontune cause fréquente. La longue durée et la répétition des manœuvres, le froissement, les déchirures, les contusions de la muqueuse par les mors des tenettes ou des lithotriteurs, expliquent ces inflammations violentes qui se terminent •trop souvent par des suppurations diffuses ou même par la gangrène. On a vu lia cystite succéder aune simple exploration, au cathétérisme le moins compliqué ; mais ces faits sont excessivement rares. Nous aurons occasion de revenii' sur l'explication qui en a été proposée.
Nous avons dit la fréquence des inflammations gangreneuses de la vessie à la suite des accouchements laborieux. La mortification des tuniques par une compression violente et prolongée nous paraît devoir être invoquée comme la cause la plus fréquente de ces accidents. Le siège habituel des perforations, des fistules, qui suivent l'élimination des eschares, le démontre d'une façon indiscutable. Les ■mêmes lésions, quoique plus rarement, peuvent se produire dans le cours de la grossesse, lorsque l'utérus gravide a quitté sa position normale. Plus souvent alors l'inflammation de la vessie paraît sous la dépendance de la rétention d'urine, et ses lésions présentent aussi une moindre gravité.
A ces causes de cystites que l'on pourrait nommer traumatiques, Ilervieux pense que dans nombre de cas, et surtout quand l'accouchement a été facile, naturel, il faut substituer l'action spécifique d'un principe toxique, l'intoxication puerpérale.
Cette influence de la grossesse et de l'accouchement sur le développement des phlegmasies de la vessie a été longuement discutée par le docteur L. Mons. La rétention d'urine, l'inflammation du col vésical pendant la grossesse, sont .des faits signalés par tous les auteurs. Cazeaux mentionne la possibilité des
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plilegmasies par surextension de la vessie. Chamberlain explique la cystite par la transformation alcaline de portions d'urines retenues dans la vessie, par suite de la compression de l'organe par la tête de l'enAmt. Mais pour lui cette origine n'est pas la seule. Ailleurs, il y a propagation de l'inflammation utérine au tissu cellulaire péri-vésical et retentissement de la phlegmasie sur l'organe entier. Enfin, la sonde même, par défaut de précautions, peut transporter dans la vessie des matières infectieuses provenant des lochies ou des sécrétions vaginales, du pus produit par des déchirures du vagin, de l'air chargé de spores,. et déterminer ainsi une cystite érysipélateuse ou diphthéritique.
Dans les cas de rétroversion de l'utérus gravide, Mons regarde la rétention de l'urine comme le point de départ des graves accidents inflammatoires qui se développent dans la vessie. Cette rétention, et les lésions variées de la vessie qui se présentent parfois, étant le résultat de la compression exercée par l'utérus, on doit admettre en conséquence qu'en dehors de ces cas graves les cas légers et les troubles nombreux observés du côté du réservoir urinaire reconnaissent une cause analogue, sans que la matrice soit en rétroversion. Mauriceau, Capuron, et plus récemment Churchill, Schrôder, Schalz, ont cité de ces rétentions d'urine, suivies d'inflammations violentes, dans des grossesses où l'utérus n'était aucunement déplacé. Ces faits, cependant, se rencontrent plus souvent lorsque la matrice est en rétroversion, et Mons en rapporte un certain nombre que l'on ne peut contester.
Dans l'accouchement, en dehors des cas de cystite gangreneuse diffuse, résultant de la rétention d'une urine décomposée, on observe également des inflammations moins graves, et qui peuvent se terminer par la guérison, parlois au bout de quelques jours.
Pour ce qui est de la cystite toxique d'Hervieux, cet auteur la met fortement en doute, et n'y voit qu'une inflammation traumutique, aggravée par l'état puerpéral. Nous n'avons pas autorité pour juger une questiou aussi délicate, mais nous rappellerons que Niemeyer a décrit dans le cours des infections graves une forme particulière de cystite qu'il nomme croupale ou diphthéritique, et que le rejet de grandes pseudo-membranes, peut-être de lambeaux de muqueuse vésicale, à la suite d'accouchements terminés par le forceps, est un fait hors de contestation. A côté des cystites de cause traumatique il reste place pour la cystite toxique ou puerpérale.
5" Cystite symptomatigiie. De toutes la plus commune, elle reconnaît les causes les plus variées. Tantôt elle affecte une marche aiguë, plus souvent peutêtre elle se montre avec des allures lentes et rentre dans les formes chroniques.
Les calculs, les corps étrangers, les affections organiques de la vessie, s'accompagnent iiresque constamment d'une inflammation des tuniques vésicales. Il en est de même de la rétention d'urine prolongée, quelle que soit la nature de l'obstacle.
Les affections inflammatoires des parties voisines retentissent presque toujours sur la vessie. Chez la femme, les maladies de l'utérus, du vagin ; cher l'homme, les inflammations de l'urèthre, de la prostate; chez les deux, les phlegmasies et les lésions du rectum (hémorrhoïdes, carcinome, dysenterie), du gros intestin, du péritoine, etc., agissent sur les tuniques vésicales, soit par propagation directe de l'inflammation, soit de toute autre façon. Il est bien plus rare de constater des cystites descendantes, consécutives à des néphrites ou des pyélo-néphrites.
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Dupuytren et après lui Nélaton et Legouest signalent les phlegmasies de la vessie consécutives aux bmlures étendues. Nous avons eu l'occasion de vérilier de nouveau, il y a quelques semaines, l'exactitude de ces observations. Chez une petite fdle de douze à treize ans, atteinte de briàlures aux trois premiers degrés dans plus de la moitié du corps, les envies fréquentes d'uriner, le ténesme, le trouble des urines, se manifestèrent dès le premier jour, et persistèrent avec une grande intensité jusqu'à la mort. A l'autopsie, toute la muqueuse était fortement congestionnée, snrtout au voisinage du col ; la vessie rétractée ne contenait que quelques gouttes d'urine, la tunique musculeuse ne présentait pas de lésions. Ajoutons que les reins offraient également une congestion très-intense. L'analyse des urines montrerait peut-être dans ces cas que l'irritation de la vessie tient à la composition irritante du liquide sécrété.
La cystite qui accompagne si fréquemment la blennorrhagie à son déclin fera l'objet d'une étude spéciale. Les excès vénériens, les excès alcooliques souvent sont accusés du développement de cette complication de la gonorrhée. Peutêtre, en effet, par eux-mêmes, ne pourraient-ils suffire à produire l'inflanmiation de la muqueuse vésicale. Toutefois leur action excitante ne saurait être mise en doute ; et puisque l'usage immodéré de la bière amène chez certains sujets prédisposés un écoulement purulent uréthral, il ne semble pas inadmissible que la même irritation puisse provoquer nne cystite légère. Question de terrain. Qui ne sait que chez certaines personnes, non-seulement le café agit comme un diurétique puissant, mais aussi détermine une véritable irritation de la vessie? Cette même influence a été attribuée aux diurétiques absorbés à haute dose et pendant un temps prolongé. Il nous paraît naturel que des contractions fréquentes du muscle vésical puissent déterminer, d'abord la congestion, plus tard une inflammation superficielle de la tunique muqueuse.
Nous en dirons autant de l'administration des balsamiques et surtout du copahu et du cubèbe, soit à haute dose, soit même à dose modérée. Diday dit avoir constaté quelquefois cette action irritante. Bien souvent nous avons rencontré des sujets présentant des accidents analogues, et nous pourrions, au besoin, nous citer aussi comme exemple. Quatre fois, à quelques jours de dislance, nous avons recommencé l'expérience, et quatre fois ime dose légère de copahu a ramené au bout de quelques heures tous les signes d'une cystite ai'guë, qui disparaissait spontanément quand nous cessions son emploi. Ce sont là des idiosyncrasies rares, fort heureusement, mais qu on ne peut que reconnaître, sans en donner explication.
L'injection des cantharides, comme l'absorption de leur principe actif par la peau, dépourvue de son épithélium, détermine une inflammation violente de la vessie, connue depuis bien longtemps, mais étudiée avec bien plus de soin, depuis les travaux de Morel-Lavallée. Sans doute, l'ingestion des autres substances vésicantes de même nature produirait des effets analogues.
L'injection dans la vessie de substances caustiques ou irritantes peut déterminer une cystite violente et rebelle. De là nécessité de ménagements et de précautions dans l'emploi des médicaments dits substitutifs. Cette question sera mieux traitée en nous occupant de la thérapeutique. Nous renvoyons de même au chapitre de la cystite chronique l'étude si intéressante de l'action des ferments parasitaires sur la décomposition de l'urine, et l'influence de ces urines altérées sur le développement de la cystite.
Les affections de la moelle qui s'accompagnent d'atonie ou de paralysie de la
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vessie, et par suite de rétention d'urine ; les lésions ciironiques des voies urinaires (rétrécissements, hypertrophie prostatique, valvules du col, etc.), qui s'opposent à rémission normale du liquide, sont également des causes de cystite, mais rarement d'inflammation aiguë.
Les causes multiples de la cystite aiguë montrent que l'âge ne doit pas avoir une influence bien considérable sur celte affection. Si les enfants et les vieillards sont plus sujets aux calculs de la vessie, la blennorrhagie est plus commune chez les adultes. La conformation des organes urinaires de la femme semblerait devoir la mettre en partie à l'abri des causes de cystite, mais la fréquence des affections de l'utérus et de ses annexes rétablit à peu près la balance. Terrillon communiquait dernièrement (1880) k la Société de chirurgie des observations démontrant l'influence de la grossesse normale sur le développement de la cystite aiguë. Guéniot, Guyon, Tarnier, reconnaissent la fréquence relative de ces inflammations vésicales.
Nous ne connaissons rien de positif sur l'action des climats, des professions, des tempéraments. L'arlhritisme, le rhumatisme, seuls, paraissent des causes prédisposantes. L'humidité, les variations de température, ont une influence manifeste sur la forme chronique de la cystite, bien moindre sur la cystite aiguë.
Symptomatologie. La cystite aiguë présente une intensité très-variable, en rapport avec la nature, l'étendue et le siège de l'inflammation, bien plus qu'avec la profondeur des lésions anatomiques. Tantôt bénigne et ne causant qu'une gêne si légère, qu'on peut se demander s'il s'agit réellement d'un état inflammatoire, elle revêt dans d'autres conditions une excessive gravité.
De là les divisions en cystite légère et cystite aiguë et inlense (Yalleix); cystite grave et cystite bénigne (Thompson) ; cystite muqueuse et cystite mucopurulente (Gosselin) ; cystite du corps et cystite du col.
La cystite se caractérise par des symptômes locaux et généraux. Nous les étudierons successivement dans l'inflammation du corps, puis dans les phlegmasies du col vésical en ce qu'ils présentent de particulier.
A. Symptômes locaux. Ils se divisent en troubles fonctionnels et en signes physiques.
Troubles fonctionnels: 1" Douleurs. Constantes dans la cystite aiguë, elles se font principalement sentir au moment de l'émission des urines et constituent ce que l'on désigne par le nom de ténesme vésical ou d'épreintes. Dans l'intervalle des mictions, le malade est déjà tourmenté par une sensibilité anormale dans la région hypogastrique, par une sensation de plénitude, de pesanteur qui, d'abord assez vague et profonde, ne tarde pas à prendre une acuité de plus eu plus grande. La palpation, et surtout la pression exercée avec la main au-dessus de la symphyse pubienne et vers les aines, devient rapidement insupportable. Il semble au patient que sa vessie est distendue, et qu'il ne peut résister plus longtemps au besoin de la vider. S'il fait effort pour retarder la satisfaction de ce besoin, toutes les parties voisines participent rapidement à cet état d'éiéthisme douloureux. Le périnée, l'anus et la partie inférieure du rectum; les aines, les cuisses, sont le siège d'élancements des plus pénibles. Parfois aussi les souffrances s'irradient vers les lombes, comme si l'inflammation remontant le long des uretères avait atteint le parenchyme des reins.
En même temps que s'accentuent ces douleurs périphériques, le besoin d'uriner se montre de plus en plus impérieux, et malgré toute volonté l'urine s'échappe de son réservoir. Mais ce n'est pas sans souffrances. Les quelques
gouttes émises produisent à leur passage dans le col et i,j partie profonde de l'urèthre la sensation d'un 1er rouge, et la cuisson se prolonge jusqu'à l'extrémité de la verge, dans la fosse miviculaire. Tons les muscles évacuateurs se contractent avec énergie, et ces contractions spasmodiques sont excessivement douloureuses. Irritée par le contact du liquide, la muqueuse du col enflammée amène à son tour la contraction des fibres du corps de la vessie. Loin d'être satisfait, le besoin d'uriner se renouvelle immédiatement, et pendant quelques secondes qui lui semblent des siècles le malade s'abandonne à ces efforts d'expulsion. Accroupi sur son lit, les jambes écartées, il épuise ses forces dans ces contractions spasmodiques, involontaires et liorriblement douloureuses, qui du corps et du col de la vessie s'étendent à tous les muscles du périnée et bientôt aux plans musculaires de la paroi abdominale. Au ténesmo vésical s'ajoute le ténesme rectal, non moins pénible et non moins impérieux. Parfois les matières du gros intestin sont involontairement expulsées, et la muqueuse rectale, entraînée par ces efforts, vient faire saillie à l'extérieur. Les veines hémorrhoïdales se gonflent, et, pour peu que le patient y soit prédisposé, des tumeurs liémorrlioïdaires se développent rapidement.
Cependant, peu h peu, les contractions spasmodiques diminuent ; le besoin d'uriner s'apaise un moment, et le malade horriblement fatigué se rejette dans le lit, les cuisses repliées sur le ventre, les jambes fléchies, pour éviter toute contraction des parois de l'abdomen et toute pression sur la vessie. 11 souffre cependant, mais aux douleurs aiguës de la miction ont succédé les sensations de plénitude de l'hypogastre et de pesanteur rectale, les irradiations vers les aines et les reins dont nous avons déjà parlé. Au reste, ce calme ne dure qu'un moment. Les muscles fatigués et endoloris n'ont pas en le temps de se refaire, que la présence dans la vessie de quelques gouttes de liquide, que le contact de l'urine sur la muqueuse du col enflammée, ramènent à la fois et le besoin d'uriner et une nouvelle crise de douleurs. Dans les cas légers et bénins, ce n'est que toutes les heiu'cs, parfois même moins souvent, que se reproduisent les contractions vésicales. 11 en est ainsi souvent, au début des cystites même les plus aiguës. Mais bientôt les crises se rapprochent, les mictions deviennent pour ainsi dire continuelles, et l'on voit de ces malheureux qui restent accroupis jour et nuit, s'épuisant en efforts aussi pénibles que peu fructueux.
Suivant quelques auteurs, les besoins fréquents d'aller à la selle avec pesanteur périnéale et ténesme rectal s'observent surtout quand le bas-fond de la vessie est affecté. S'il en est ainsi quelquefois, il faut avouer que le ténesme rectal se montre également très-intense dans les inflammations presque limitées au col et d'origine urétro-prostatique. La contraction spasmodique du sphincter anal et des muscles du périnée accompagne constamment le spasme du col vésical.
Il en est de même des irradiations douloureuses vers les aines et les lombes, qui nous paraissent tout à fait indépendantes de l'obstruction des uretères, de la propagation directe de la phlegmasie à ces canaux et par eux aux bassinets et au ])arencbyme des reins.
Suivant Thompson, la douleur serait surtout prononcée avant la miction, et siégerait au-dessus du pubis.
2" Mictions. La fréquence des mictions est un symptôme caractéristique dans la cystite. Nous avons signalé plus haut et la fréquence souvent excessive et les douleurs intolérables qui accompagnent l'expulsion des urines. Ces besoins
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incessants sont dus aux contractions spasmodiques du plan musculaire de la vessie, et provoqués par le contact du liquide irritant sur la muqueuse enflammée. Cependant la vessie, loin de se vider complètement, contient souvent une grande quantité d'urine, et ces mictions incessantes coïncident avec une rétention presque absolue. A chacun des ellbrts, le patient ne parvient à expulser que quelques gouttes de liquide.
3° Signes physiques. La palpation, la pression un peu forte de l'iiypogastre, immédiatement au-dessus du pubis, déterminent une douleur vive avec un impérieux besoin d'uriner. Souvent la douleur s'étend à toute la partie inférieure de l'abdomen, au périnée, aux aines, pour peu que la phlegmasie soit violente. Le toucher rectal la provoque également.
Beaucoup ont cru, dit Desault {De la rétention d'urine par inflammation de la vessie), que l'inilammation du col était une cause de rétention, rinflammatiou du corps une cause d'incontinence. Ils ont cru que la vessie enflammée et plus sensible, loin d'être affaiblie, était susceptible de contractions plus énergiques et plus fortes. C'est une erreur. Un nmscle enflammé ne se contracte jamais.
(Joyer, tout en admettant que la sensibilité et la contractilité des parois vésicales sont augmentées par la phlegmasie, reconnaît également que leur action est affaiblie et qu'il en résulte souvent une rétention d'urine. Dans ces cas, la palpation, la percnssion, montrent au-dessus du pubis une tumeur ovalaire, sensible à la pression, nettement limitée, se rapprochant plus ou moins de l'ombilic. Le toucher rectal ou vaginal fait également percevoir le développement anormal de la poche urinaire.
Enfin, le cathétérisme donne issue à une grande quantité de liquide, en même temps qu'il fait disparaître la tumeur sus-pubienne. Le cathétérisme peut être très-douloureux, la sonde est fortement serrée par les parois de l'urètre spasmodiquement contracté, et n'avance que lentement. Mais il ne présente pas habituellement de difficultés spéciales, si l'on conduit le cathéter avec précaution, et Desault fait de cette facilité du cathétérisme un des signes de la rétention d'urine par inflammation de la vessie. La sonde arrivée au delà du col, le liquide s'échappe, tantôt avec force, tantôt en bavant, suivant que la distension de la vessie a dépassé les limites de l'extensibilité physiologique de la tunique musculeuse, ou est restée en deçà.
Il nous paraît que cette rétention d'urine n'est pas le fait ordinaire dans les cystites aigiies, et, à l'opposé de Desault, nous croyons qu'elle est bien plus souvent la cause que le résultat de l'inflammation.
Quant à la dilatation des uretères, puis des bassinets et des reins, produite par la phlegmasie de la muqueuse vésicale au niveau de l'embouchure des uretères, dilatation portée assez loin pour donner naissance à des tumeurs accessibles au palper, nous n'avons pas trouvé une seule observation qui confirme cette opinion émise par Boyer,
Dans la cystite aiguë, on trouve le plus souvent la vessie vide et rétractée derrière la symphvse pubienne.
4° Examen direct de la vessie. L'intervention instrumentale dans la cystite aiguë, dit avec raison Thompson, est une faute, quand elle n'est pas une nécessité. Le cathétérisme ne doit être pratiqué qu'en cas de rétention d'urine rebelle au traitement médical. Ce n'est que si l'affection se montre persistante <|ue l'on pourra songer à intervenir chirurgicalement.
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Le passage de la sonde ne présente pas de difficultés spéciales, mais, indépendamment des douleurs violentes qu'il provoque, il peut amener une hémorrhagie. A l'état normal, la muqueuse vésicale est à peine sensible au contact des instruments, et le frottement du bec du cathéter contre les parois du viscère ne développe aucune douleur. Au contraire, lorsque la vessie est enflammée, le plus léger attouchement provoque d'assez vives souffrances.
Nous ne dirons rien de l'examen avec l'endoscope, toujours très-pénible et très-irritant, et qui nous semble dans la cystite aiguë ne présenter que des dangers, sans aucune utilité. 11 ne faut jamais oublier que la plus petite plaie vésicale, le simple détachement mécanique de l'épithélium qui tapisse la muqueuse, ouvre une porte à l'intoxication uiineuse.
5" Etat (les urines. La quantité des urines émises dans la cystite aiguë est presque toujours au-dessous de la normale. Au début de l'affection et lorsque la phlegmasie est légère, les urines, assez abondantes, sont légèrement colorées en rouge. S'il existe une lésion de l'urèthre ou de la prostate, il est cependant encore possible, même dans ces cas, de ne 'recueillir pour l'examen que l'urine de second jet, les premières parties du liquide servant à laver le canal et à entraîner ses sécrétions au dehors. Placées dans un verre à pied et abandonnées pendant quelques heures, ces urines, d'abord presque limpides, perdent leur transparence, il y apparaît un nuage grisâtre qui monte à une assez grande hauteur et qui est formé par un mucus abondant et léger. C'est la cystite légère, simple, muqueuse ou hyperémique de Gosselin. Mais, pour peu que l'affection soit un peu intense, l'urine prend une coloration rougeàtre, elle est chargée et très-irritante. Trouble dès son émission, elle laisse par le repos un dépôt abondant, formé de pus, de mucus, de sang et de cristaux d'acide urique et d'urates alcalins. D'après Thompson, le pus est toujours en quantité, mais le sang ne se rencontre que dans les formes très-aigiies ou avec des désordres très-avancés.
A l'œil nu on reconnaît aisément ces dépôts rouiieâtres, ces flocons suspendus dans le liquide, et souvent dans l'humeur trouble et purulente de petits corpuscules rouges formés par des amas de globules ou des cristaux d'acide urique. Le microscope permet aisément de reconnaître ces divers éléments. Quand la vessie est ulcérée, on trouve quelquelois dans l'urine des caillots déjà un peu anciens, formant des cylindres, que l'on peut dérouler en bandelettes. Suivant Reliquet, ces caillots constitués par des lames minces de sang coagulé, trèslarges et roulées sur elles-mêmes, sont caractéristiques de l'hémorrhagie vésicale. Cette disposition n'existe pas dans tous les cas d'hémorrhagies de la paroi vésicale, mais, quand elle existe, elle permet d'affirmer (jue le sang vient d'un ou de plusieurs points de la vessie, l'hémorrhagie ayant lieu en nappe.
Ailleurs le sang ne forme pas de caillots et les globules rouges se rencontrent dans le dépôt comme dans le liquide qui surnage, auquel ils donnent une teinte brune caractéristique. Souvent les premières gouttes d'urine ne sont pas teintées par le sang, la dernière partie du liquide est déjà vivement colorée, enfin les efforts d'expulsion qui terminent la miction amènent au méat quelques gouttes de sang pur et liquide. La chemise du malade porte des marques irrécusables de cet écoulement sanguin.
La cystite cantharidienne n'est pas la seule forme d'inflammation vésicale où des fausses membranes sont expulsées avec l'urine. Niemeyer, avons-nous dit, a décrit dans le cours des fièvres graves une cystite croupale ou diphthérilique caractérisée par la production et le rejet de lambeaux pseudo-membraneux.
Dans les phlegmasies graves et aiguës, Thompson signale dans l'urine la présence de pellicules de dimensions variables. Mous en rapporte quelques cas dans la grossesse et l'accouchement. Dolbeau en a rencontre à la suite de l'opération de la taille.
Le microscope permettra facilement de distinguer ces fausses membranes, composées surtout de fibriue, des débris de muqueuse gangrenée, parfois expulsés avec les urines. Dans ce dernier cas, rare en dehors des traumatismes violents et des rétentions d'urines prolongées, le liquide ressemble à de la bavure de chair, et exhale une odeur repoussante de macération anatomique. L'examen histologique montre dans les lambeaux expulsés les éléments plus ou moins modifiés de la muqueuse normale. Nous renvoyons à la cystite chronique l'étude plus détaillée des modifications de l'urine.
B. Symptômes génép.adx. Ils sont en rapport avec la gravité de l'affection, et surtout avec les complications. La plus redoutable au début de la cystite aiguë est la rétention complète de l'urine. L'impossibilité de vider la vessie distendue se traduit par une douleur profonde qui de la vessie se propage rapidement à tout l'abdomen. Accroupi dans son lit, les cuisses ramenées sur le ventre et ramassé sur lui-même, le patient est en proie à l'anxiété la plus vive. Les traits sont tirés, le ventre dur, sensible, parfois ballonné. La fièvre est intense, le pouls dur, fréquent, développé. Les efforts infructueux de miction entretiennent une agitation continuelle. Bientôt apparaissent des hoquets, des vomissements, des sueurs profuses à odeur plus ou moins urineuse, et un véritable délire. Mais ces phénomènes si graves disparaissent comme par enchantement, si la vessie est à temps débarrassée de son contenu. Ici la rétention de l'urine est le fait principal.
Rarement quelques légers prodromes, lassitude, anorexie, frissonnements, annoncent le début de la cystite aiguë. Sauf dans les cas de traumatismes violents, d'empoisonnement par les cantharides ingérées en quantité considérable, les phénomènes locaux ouvrent la scène, et les symptômes généraux sont eu rapport avec leur intensité.
Si les douleurs sont légères, les mictions peu fréquentes, les urines relativement peu altérées, à peine constate-t-on de l'anorexie, de l'agitation, de l'insomnie, quelques frissonnements et de la fréquence du pouls. La température reste normale.
Mais, quand le ténesme augmente, quand les besoins d'uriner se reproduisent à chaque instant, et qu'à chaque instant le patient s'épuise en efforts aussi violents qu'infructueux pour expulser quelques gouttes de liquide, alors l'anxiété devient extrême, et tout l'organisme est affecté. Couvert de sueur, privé de tout sommeil, ne sachant quelle position prendre pour diminuer ses souffrances, le malheureux s'agite, la face vultueuse, les yeux saillants, et implore en vain du secours. Cependant, quoique le pouls soit très-fréquent, dur, développé, la température ne s'élève que modérément.
Il laut, pour que la fièvre devienne grave, soit une complication incidente, soit une altération de la vessie qui ouvre la porte à l'empoisonnement urineux. Tant que la muqueuse reste intacte et conserve son revêtement épithélial, les phénomènes généraux sont pour ainsi dire simplement nerveux ou sympathiques. On comprend qu'il n'en est plus de même quand la muqueuse ulcérée donne passage à l'urine, quand la suppuration envahit les tuniques et se propage aux: tissus péri-vésicaux, quand la gangrène amène la perforation des parois et que
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l'urine s'infiltre dans le voisinage ou s'épanche dans le péritoine. Valette a vu chez un vieillard un abcès de la vessie décoller le péritoine et amener une péritonite rapidement mortelle. Ce n'est plus alors la cystite, ce sont ses complications qui dominent la scène pathologique.
Maiiche. Elle varie avec les sujets et avec l'intensité de l'affection. Certaines personnes prédisposées par leur constitution sont sujettes à des irritations vésicales qui, développées sous l'influence du froid, d'un excès de régime, de l'abus des alcooliques, disparaissent rapidement par le simple repos et l'éloignement des causes productrices. Il en est de la muqueuse vésicale comme de toutes les autres muqueuses, parfois elle jouit d'une susceptibilité extrême, et chaque inflammation semble appeler une inflammation nouvelle.
Lorsque la cystite se développe sans cause irritante locale, ou quand cette irritation n'est que légère et de peu de durée , la phlegmasie revêt une allure bénigne, et se prolonge au plus pendant quelques jours. La période d'état est très-courte, et l'affection disparaît aussi rapidement qu'elle s'était développée. Mais, lorsque la muqueuse, au lieu d'être simplement congestionnée, est le siège d'une infiltration plastique, quand les tuniques profondes participent à l'altération, l'affection peut se prolonger pendant des semaines, et passer à l'état chronique. Inutile d'insister sur l'influence que les complications exercent sur la marche de l'affection.
La cystite parenchymateuse qui succède aux traumatismes violents, aux opérations pratiquées sur la vessie, s'accompagne de frissons, d'une fièvre violente, plus tard d'affaissement, de délire, et la mort arrive souvent en une ou deux semaines. Ainsi que le fait remarquer Reliquet, cette cystite traumatique se montre sous deux formes différentes. Après des séances répétées ou dilficiles de lithotrilie, après la taille, l'inflammation revêt souvent la forme suppurative, de petits abcès interstitiels se développent dans l'épaisseur des parois; la phlegmasie s'étend au tissu cellulaire voisin et au péritoine, le patient succombe rapidement à la violence de ces accidents. Ailleurs, les urines contiennent beaucoup de pus, et le malade offre tous les signes d'un empoisonnement nrineux .
Nélaton remarque avec raison que les cystites consécutives à la rétention d'urine offrent constamment beaucoup de gravité. Ce fait se comprend aisément, si l'on réfléchit que souvent la rétention passe inaperçue pendant quelques jours et plus. Le malade urine par regorgement, et les parois de la vessie ne s'enllaranient que déjà profondément altérées par la distension qu'elles ont subie et par le contact prolongé d'une urine décomposée et fétide.
Souvent un traitement rationnel modifie favorablement la marche de la maladie : ici en débarrassant la vessie de son contenu, là en enlevant un corps étranger, en faisant disparaître une cause d'irritation.
Le tempérament du patient n'est pas sans exercer une certaine action. Chez les gens forts, chez les enfants et les adultes, la cystite revêt une marche plus rapide et présente plus d'acuité. Chez les vieillards et les personnes affaiblies, l'affection prend une marche insidieuse et peut se terminer fatalement. Des accidents nerveux précoces surviennent chez les sujets irritables, pendant que la prostration domine dans les constitutions profondément lymphatiques.
En somme, la cystite aiguë présente ime durée ti'ès- variable. Parfois elle cesse au bout de quelques jours, parfois elle se prolonge des semaines entières avec de véritables intermittences ou sans cesser d'être aiguë.
Terminaisoiss. Si la cystite aiguë se termine par résolution , au bout de
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quelques jours, on voit tous les symptômes diminuer peu à peu d'intensité. Les douleurs liypogastriques s'aftliiblissent, le ventre souple est insensible à la pression. En même temps que les besoins d'uriner deviennent de plus en plus rares, le ténesme vésical et rectal diminue, l'urine plus abondante et moins colorée n'entraîne que des traces de sang et le précipité muco-purulent se dépose «n quantité moins considérable. Enlin, tout rentre dans l'état normal; mais il est rare que la cystite aiguë guérisse en quelques jours d'une manière complète. Souvent elle se prolonge à l'état subaigu pendant deux et trois semaines, les urines un peu troubles laissent par refroidissement un abondant dépôt de pus ou de muco-pus, et la vessie reste susceptible et prête à s'enflammer de nouveau à la moindre irritation.
En dehors des cas où la cause efficiente peut être rapidement enlevée (cantharides, corps étrangers), il est peu d'affections qui présentent une égale tendance, soit à la récidive, soit au passage à l'état chronique. La raieté de la cystite essentielle, la difficulté de supprimer les conditions sous l'influence desquelles elle se développe d'habitude, expliquent facilement cette tendance à la chronicité et aux récidives, ainsi que l'iiTitabilité persistante de la vessie après une première atteinte.
Suppuration. La sécrétion du pus par la muqueuse vésicale est un des phénomènes normaux de l'inflammation aiguë de cette membrane. La présence de leucocytes ou de globules [turulents dans l'abondant dépôt qu'abandonnent les urines est facile à constater, pour peu que la cystite soit un peu intense. Pour quelques auteurs c'est un signe constant. Cette suppuration superficielle ne constitue donc pas un mode de terminaison spécial, et n'entraîne par elle-même aucun phénomène particulier. Le pus déposé sur la muqueuse est expulsé avec les urines et, lorsqu'il est très-abondant, leur donne un aspect lactescent et une odeur fort caractéristique.
Il n'en est plus de même quand le pus se forme dans l'épaisseur des parois, ce qui arrive souvent après les traumatismes violents, après la taille et la lithotritie. Après un moment de détente ou au contraire avec des troubles locaux plus aigus, apparaissent des frissons irréguliers, une rapide élévation de température et des sueurs abondantes. Cette aggravation de l'état général peut seule faire sou[)çonner la complication. Si le pus se collecte sous la muqueuse, l'abcès peut s'ouvrir dans la vessie et le malade guérir. Mais, si la suppuration est diffuse, si le liquide se porte vers la surface extérieure du viscère, le moins qui en résulte est le développement de plilegmons péri-vésicaux avec tous leurs dangers. Si le pus s'épanche dans le péritoine, la mort est presque fatale et à très-courte échéance.
Ulcération. Les ulcérations de la vessie ne sont pas très-communes dans la cystite aiguë, à marche rapide. Si elles se produisent et détruisent les parois, il en peut résulter des hémorrhagies abondantes, des perforations avec inliltration d'urine, phlegmons gangreneux, épanchements dans le bassin ou dans le péritoine.
Gangrène. On l'obsei^ve à la suite de violents traumatismes et surtout dans les accouchements laborieux. Elle est alors ordinairement locale et caractéiisée par des symptômes de dépression profonde avec des phénomènes locaux relativement légers. L'urine est noire, bourbeuse, et exhale une odeur de macération anatomique. Ailleurs, la gangrène résulte d'une rétention d'urine prolongée, d'une surdistension des tuniques vésicales. Elle peut dans ces cas s'étendre
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à une partie étendue des parois. Ainsi que nous l'avons déjà dit, c'est aller trop loin dans les divisions que de décrire une cystite gangreneuse. Pour nous, dans ces cas, il n'y a pas réellement cystite dans le vrai sens du mot, car l'inflanimaliou n'est pas primitive et la gangrène résulte non de la phlegmasie, mais de la rétention et de la désorganisation des tissus soit par le traumatisme, soit par la distension exagérée.
Nous renvoyons donc à l'article Vessie pour de plus amples détails. De même pour les ruptures de ce viscère, qui ne sont jamais la conséquence prochaine de l'inflammation.
Diagnostic. Le diagnostic de la cystite aiguë ne présente pas de diflicultés. Le siège des douleurs, le lénesme vésical et rectal, le trouble des urines, suffisent pour la caractériser. Mais l'important, et souvent le plus délicat, est d'en reconnaître et le siège et la cause et les conqjlications.
Nous consacrerons une étude spéciale à la cystite du col. L'inflammation du corps de la vessie se reconnaît aux signes indiqués. Esl-elle générale, c'est le cas le plus fréquent. Est-elle locale, il est à peu près impossible de le reconnaître et surtout de l'affiriner. Boyer prétend que dans la phlegmasie intense du basfond il y a fermeture des uretères, qui se tlilatentet peuvent former des. tumeurs appréciables au toucher, les douleurs vers les reins sont plus marquées; nous avons dit ce que ces signes présentaient d'hypothétique.
Les causes doivent être recherchées avec soin. L'existence de rhumatismes antérieurs, de déformations articulaires ; la présence d'abondants cristaux d'acide urique et d'uratcs, parfois de petits graviers dans les urines, expliqueront une inflatmnation sans cause locale appréciable.
L'introduction de corps étrangers dans l'urèthre ne sera pas toujours avouée, et, malgré les inconvénients et les dangers d'une exploration directe, force sera quelquefois de recourir au cathélérisme. Le toucher vaginal, le toucher rectal, seront utilisés tout d'abord. Dans la cystite du corps, le conlact du bec de la sonde avec la muqueuse vésicale est excessivement pénible ; les manœuvres devront être très-prudentes pour ménager des parties enflammées.
La lyàtite cantliaridienne se traduit par son origine et par ses symptômes spéciaux ainsi que par la rapidité de la guérison. S'il s'agit de vésicatoires, le diagnostic sera vite assuré, mais l'ingestion de cantharides à l'intérieur sera difficilement avouée.
Les organes voisins : rectum, prostate, urèthre, vagin et utérus, doivent être examinés avec le plus grand soin. Parfois l'acuïté des douleurs force à remettre certaines explorations très-pénibles, telles que celles de l'urèthre.
De toutes les complications, celle qu'il importe de reconnaître au plus tôt, c'est la rétention de l'urine. Miction incessante ne dit pas toujours vessie vide. Le palper abdominal, la percussion hypogastriqne, le toucher rectal et le toucher vaginal, feront témoignage de la vacuité ou de la plénitude du réseivoir urinaire. Cet examen est surtout indispensable chez les femmes enceintes, chez les nouvelles accouchées, qui oublient souvent de se plaindre, et dans toutes les maladies de la matrice.
« La métrite pourrait à la rigueur, dit Ilervieux, en imposer pour une cystite, l'ovoïde vésical pathologiquenient distendu présentant une certaine analogie avec le globe utérin gonflé et durci par l'inflammalioi. Mais ce dernier est doué d'une résistance et presque toujours d'une dureté pierreuse que n'offre pas au même degré la vessie distendue. La tumeur utérine n'est
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jnmais ni aussi lisse, ni aussi régulièrement arrondie dans toutes ses parties que It tumeur vésicale. Enfin, le toucher et le cathélérisme lèveront tous les doutes. ))
Béhier insistait sur la possibilité de confondre la cystite aiguë des accouchées avec une péritonite localisée à son début.
Les suppurations interstitielles ou les abcès de la vessie n'ont pas de signes bien certains. La douleur de plus en plus forte, vers le pubis, au fond du bassin, dans un seul et même point, après la disparition des symplômes aigus, est fort équivoque (Boyer). L'existence d'une douleur ardente, insupportable, au toucher vaginal, par la pression sur un point limité, est un signe, d'après Frank, caractéristique d'une ulcération vésicale. L'issue de pus presque pur, sans mélange d'urine, à la suite du catliétérisme, pourrait être attribuée à l'ouverture d"un abcès par le bec de la sonde. Mais le plus souvent ces suppurations, que les conditions de l'inflammation et ses causes prochaines permettent de soupçonner, ne sont démontrées qu'à l'autopsie.
Tout au contraire, la cessation brusque des douleurs locales, l'altération delà face, les hoquets, le météorisme, les faiblesses, les sueurs froides, etc., dans le cours d'une cystite avec rétention prolongée de l'urine ; plus tard, la fétidité du liquide et l'expulsion de lambeaux de la muqueuse mortifiée, autorisent à diagnostiquer la gangrène des parois de la vessie.
Qu'il survienne une rupture ou une perforation, les envies d'uriner cessent, et la sonde n'amène plus qu'un peu de liquide noirâtre et infect; le malade un instant soulagé est bientôt pris des symptômes si graves des phlegmons urinaires ou succombe rapidement à une péritonite générale.
Pronostic, il varie avec la cause, l'intensité, les complications de la cystite. Nélaton considère l'inflammation aiguë comme plus grave que la phlegmasie chronique. Ce qui fait sa gravité dans nombre de cas, c'est précisément la tendance à la chronicité. La cystite idiopathique se termine en général rapidement et par résolution. 11 en est de même des inflammations par propagation ou par voisinage, quand la cause morbide peut être rapidement enlevée, et que les tuniques vésicales n'ont pas subi d'altérations profondes. Au contraire, les complications (suppuration, ulcération, gangrène) entrahient toujours un pronostic grave et se terminent souvent par la mort. Chez la femme, chez l'enfant, l'affection est moins résistante et tend moins à se perpétuer.
Traitement. La cystite générale, dont nous avons étudié les caractères, est une inflammation aiguë et comporte à ce titre un traitement antiphlogistique. Mais les indications thérapeutiques sont également modifiées, et par l'état général du sujet, et par les causes prochaines de l'affection.
La saignée générale n'est indiquée que chez les sujets très-robustes; encore l'emploie-t-on fort rarement aujourd'hui. Cependant, Picard la recommande dans les cystites traumatiques et Reliquet juge que chez les sujets robustes elle peut rendre de très-grands services. Ghopart ouvrait la veine dorsale de la verge, pratique complètement abandonnée.
Les émissions sanguines locales, sangsues à l'hypogastre, au périnée, à l'anus, présentent plus d'avantages, et peuvent être renouvelées autant qu'on le juge nécessaire.
Les bains généraux et prolongés calment les souffrances. Nous rejetons avec Valette l'emploi des bains locaux, dits bains de siège. Ils peuvent déterminer des congestions ' profondes, et souvent augmentent les besoins d'uriner et le
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ténesme. Cependant, dans les formes bénignes, Thompson les prescrit à la dose de deux par jour.
Les larges cataplasmes chauds de farine de lin, à l'hypogastre et au périnée, les cataplasmes mous dans le rectum, les applications émollientes et narcotiques^ donnent de bons résultats. De même des quarts de lavements à l'amidon, additionnés de dix à quinze gouttes de lauilanum et répétés deux à trois fois dans la journée. Les suppositoires à l'extrait de belladone ou de jusquiame, les suppositoires au chlorhydrate de morphine, diminuent et les épreintes et le ténesme vésical.
Quelques lavements émoUients, au besoin un purgatif mercuriel (Thompson), •débarrassent le gros intestin. Le malade doit garder le lit, mais trop souvent le repos lui est impossible.
Le régime sera sévère et la diète rigoureuse, si l'affection s'accompagne de iièvre. Quelques chirurgiens conseillent des boissons chaudes et en petite quantité. Thompson, au contraire, prescrit dans la forme bénigne des boissons diluantes avec citrate de potasse un drachme, pas de diurétiques salins, et vers la fin de l'affection de faibles doses d'antimoine. II fait prendre toutes les deux ou trois heures un demi-drachme de teinture de jusquiame, pour calmer l'irritabilité vésicale, et en cas d'insuccès administre des lavements ou place des suppositoires à l'opium et à la belladone ou à la jusquiame.
Au déclin de la période aiguë, le lichen en infusion, à la dose de une à deux onces, quatre fois par jour, avec addition de teinture de cubèbe ou de copahu.
Dans' les formes graves de la cystite aiguë, le spécialiste anglais emploie le même traitement au début; mais, si la fièvre augmente ou s'il y a des symptômes de dépression, il donne les stimulants alcooliques largement, et substitue aux bains de siège de larges fomentations chaudes, la morphine par la bouche et les lavements tièdes.
Reliquet semble avoir retiré d'excellents effets des petits lavements contenant 1 gramme de chloral, contre les contractions spasmodiques et douloureuses de la vessie; ces solutions médicamenteuses doivent être portées un peu haut dans le rectum, à l'aide d'une longue canule de gomme. Peut-être les injections sous-cutanées de morphine ou d'atropine, faites à l'hypogastre ou au périnée, Kîalmcraient les douleurs. Nous n'oserions proposer de les porter plus profondément dans le voisiuage immédiat des parois vésicales ou dans ces parois mêmes, •sauf dans les cas très-aigus. Nous pensons cependant qne, faites de cette dernière façon, leur action serait plus rapide et plus énergique.
Valette conseille comme boissons, dans la période aiguë, les tisanes de lin ou 4e chiendent, l'infusion de bourgeons de sapin ou la doradelle d'Espagne. C. Linarix a retiré de bons effets de l'emploi du myrtol ou essence de myrte, dans •ces mêmes conditions.
Sauf dans les cas où la cystite aiguë se compliquait de rétention d'urine, et seulement lorsque cette rétention avait résisté au traitement antipidogistique employé avec énergie, les auteurs anciens repoussaient l'intervention de la
«onde.
Thompson, en thèse générale, repousse de même toute intervention directe, i'ette opinion est loin d'être partagée actuellement par tous les auteurs, et le traitement local de la cystite aiguë compte des partisans. Presque tous, il sot vrai s'accordent pour n'y recourir que dans les cas rebelles et après avoir iuu-
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tilement employé tous les autres moyens. Nous verrons tout à l'heure que, dans la cystite du col, les applications directes jouissent aujourd'hui d'une réputation méritée. De même dans la cystite chronique ou catarrhe vésical. Dans l'inflara- • malion aiguë, cette intervention n'est p:is sans inspirer quelques craintes, d'abord en raison des douleurs qu'elle détermine forcément, puis aussi par danger de léser la muqueuse enflammée et d'ouvrir ainsi une porte à la fièvre urineuse.
Reeves préconise les injections de solution de nitrate d'argent cristallisé à 1/30 et dit en avoir retiré d'excellents effets. Duner conseille les douches intravésicales. Ces topiques locaux, quoi qu'il eu soit de leur^action, ne doivent être employés, croyons-nous, que dans les cas les plus rebelles, alors que l'affection par sa durée tend à se rapprocher de la forme dite aiguë du catarrhe vésical. Nous renvoyons donc à la cystite chronique pour leur emploi, la description des appareils, les précautions qu'elles exigent et l'appréciation de leurs efiuts thérapeutiques.
Le traitement des phlegmasies aiguës de la vessie, avons-nous dit, doit varier quelquefois avec leurs causes prochaines. Lorsque la cystite se développe chez des sujets arthritiques ou goutteux, lorsque les urines contiennent en quantité de gros cristaux d'acide urique, en un mot, dans la gravelle urique, les alcalins sont formellement indiqués. Le bicarbonate de soude, les eaux minérales de Vichy, de Viltel et de Contrexéville, les solutions de lithine, trouvent ici leur indication précise. En modifiant la composition des urines, elles rendent ce liquide moins irritant pour la muqueuse vésicale, et par leur emploi les accidents aigus se calment parfois rapidement. Nous en avons en ce moment un exemple frappant sous les yeux.
Les cystites traumatiques qui succèdent parfois aux manœuvres de lithotritie et à l'irritation produites par le frottement de débris anguleux de la pierre nécessitent une intervention immédiate pour prévenir la suppuration du parenchyme. Après l'emploi des m.oyensordi^ =iircs on pourra tenter, dit Reliquet, une injection modificatrice agissant sur la p -.roi vésicale. Si dans un temps court on n'obtient aucune amélioration par ces moyens, immédiatement il faut faire la taille, pour débarrasser la vessie des graviers, cause permanente des accidents ; heureux quand on arrive assez à temps pour que les abcès interstitiels ne soient pas encore formés. De même quand les urines très-altérées contiennent beaucoup de pus, que la vessie se vide mal ou ne se vide pas sans la sonde, si les manœuvres de lithotritie déterminent des accidents suraigus avec fièvre continue; si par des lavages de la vessie, des injections modificatrices et les émoUients généraux, on ne parvient pas à faire cesser les accidents, il faut avoir recours le plus vite possible à la taille.
Si la cystite aiguë vient de l'introduction d'un coi^ps étranger dans la vessie, l'extraction devra en être pratiquée aussitôt que possible.
Quand l'inflammation de la vessie est la conséquence d'une affection des organes voisins, il faut, en même temps que l'on combat la cystite, traiter avec soin la maladie qui l'occasionne et l'entretient.
Parmi les complications de la cystite aiguë, la rétention d'urine présente des indications spéciales, quand elle n'a pas cédé au traitement antiphlogistique.
Desault conseille d'évacuer les urines avec ménagement et de n'introduire la sonde qu'un peu au delà des yeux pour ne pas s'exposer à froisser la muqueuse avec le bec de l'instrument. Toutes les trois ou quatre heures, le cathétérisme
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sera prati(]ué et l'urine évacuée, on fera une injection mucilagineuse de lin ou de guimauve; ce liquide médicamenteux sera retenu pendant quelques minutes, puis on n'en laissera sortir qu'une partie, conservant l'autre dans le réservoir pour diminuer l'âcreté des urines.
Tous les auteurs sont d'accord aujourd'hui pour repousser l'emploi de la sonde à demeure. L'instrument préférable est la sonde molle, dite en gomme élastique, à extrémité olivaire. Elle sera introduite avec les plus grands ménagements, et trois à quatre fois par jour, pour éviter que la tunique musculeuse trop distendue vienne à perdre son ressort. Le malade sera placé dans la position horizontale, et le liquide évacué lentement, de crainte d'une syncope parfois mortelle. D'après Guyon il est inutile de mettre la vessie à sec, ou, si i'altcration de l'urine rend nécessaire cette évacuation complète, il faut, à la fin, quand elle devient trouble, la délayer avec des injections et, quand cellesci sortent limpides, retirer la sonde en laissant dans le réservoir une certaine quantité du liquide médicamenteux.
Contre la gangrène probable on utilisera les injections désinfectantes et surtout les solutions phéniquées pour combattre la décomposition partielle de l'urine et les accidents qu'elle provoque.
Variétés. Les variétés de cystite aiguë qui méritent une étude spéciale, en raison des particularités qu'elles présentent, sont : la cystite cantharidienne, la cystite du col et la cystite blennorrhagique.
Les accidents que provoque dans les organes urinaires l'absorption du principe actif de la cantharidc ont été magistralement décrits par M. le professeur Gubler, à l'article Cantharide de ce Dictionnaire (1'^ série, t. XU, p. 193 et suivantes). Nous y renvoyons le lecteur.
1. Cystite du col. Généralement admise par les auteurs, l'inflammation du col vésical, en tant qu'affection distincte delà cystite aiguë ordinaire, ne paraît à Gosselin qu'une simple vue de l'esprit, qu'une hypothèse que l'anatomie pathologique ne paraît pas confirmer. Valette repousse également la séparation des phlegmasies du col et du corps de la vessie, au point de vue symptomatolo^ique. D'un autre côté, il faut bien reconnaître avec Tillaux que la disposition des tuniques au col vésical présente une grande analogie avec leur arrangement à l'orifice anal. De l'un et de l'autre côté la muqueuse froncée, formant des plis radiés, est entourée par un véritable sphincter. 11 est donc permis de supposer que les contractures, les phlegmasies du col vésical, doivent souvent résulter de la présence de fissures entre ces plis radiés.
Les lésions anatomiques de la cystite du col seraient donc, soit une inflammation plus ou moins prononcée de la muqueuse, soit des ulcérations superficielles dans l'intervalle de ses plis radiés. L'endoscope, en effet, permet de constater dans certains cas la présence de ces fissures.
C'est presque toujours par propagation d'inflammations uréthrales que se développent les phlegmasies du col, et rarement la prostate reste complètement indemne, pour peu que l'affection se prolonge. La diathèse rhumatismale serait, d'après Laîbrest, la source des cystites les plus rebelles. On comprend que toutes les causes irritantes, quand leur action est limitée au col vésical, peuvent en provoquer l'inflammation. Le froid et surtout le froid humide, les excès vénériens et alcooliques, ont été accusés sans preuves bien positives. Nous comprenons mieux que le passage d'une bougie, d'une sonde, les hémorrhoïdes enflammées, déterminent ces phlegmasies locales.
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Les symptômes de la cystite aiguë du col sont habituellement très-nets, quoique d'intensité variable, mais ils ne permettent pas toujours un diagnostic incontestable. Nous retrouvons ici les douleurs, le ténesme, les besoins incessants et impérieux d'uriner.
D'après Boyer les mictions seraient plus fréquentes et plus douloureuses que dans la cystite du corps, la marche de l'affection plus rapide. Les douleurs, souvent localisées au-dessous et en arrière du pubis, s'irradient au périnée, à la verge, aux aines et plus rarement vers les lombes. Au lieu de se faire sentir avant la miction, elles atteignent leur plus grande intensité au moment de l'expulsion des dernières gouttes d'urine, et s'accompagnent d'un ténesme vésical et rectal insupportable.
La rétention d'urine, d'après Boyer et Nélaton, serait dans ces cas plus fréquente, plus opiniâtre et plus difficile à vaincre. Cette opinion nous semble en désaccord avec la généralité des faits. Tout au contraire, les mictions se succèdent habituellement très-rapidement, parfois si rapidement, comme le dit Tillaux, que les malades paraissent atteints d'une incontinence : mais c'est une incontinence par excès et non par défaut. « J'ai vu, dit ce chirurgien, une femme atteinte de cystite du col, obligée de se tenir constamment sur une chaise percée, avec un bassin placé sous elle, comme une gâteuse, tant les mictions étaient rapprochées. »
Les urines sont habituellement moins troubles que dans la cystite du corps,, et ne donnent par refroidissement qu'un dépôt léger, floconneux, muqueux plus souvent que purulent. En tout cas, ce dépôt est toujours beaucoup moins abondant que dans l'inflammation de toute la vessie. Généralement aussi le liquide est moins altéré au moment de l'émission.
L'issue de quelques gouttes de sang, dans les derniers efforts de la miction, sang liquide, pur ou mélangé d'un peu de muco-pus, est un symptôme fréquent de l'inflammation du col vésical. Mais, fût-il un peu plus abondant, cet écoulement sanguin ne nous paraît pas suffisant pour admettre comnie variété spéciale une cystite hémorrhagique.
Les symptômes généraux, agitation violente, sueurs, soif vive, anxiété, insomnie, peuvent être très-prononcés, mais, fait caractéristique, ils ne s'accompagnent jamais d'une élévation notable de la température.
L'exploration directe servira pour assurer le diagnostic plus que l'examen dessymptômes. Lallemand conseille l'emploi du cathéter. Quand la sonde arrive au voisinage delà portion cervicale, la douleur devient intolérable. Le col se resserre avec énergie. Si l'on presse un peu fortement, l'instrument semble s'enfoncer vers la vessie; mais, si l'on cesse toute pression, il est repoussé d'arrière en avant et ressort du canal. Il ne faut donc pas user de force, mais, tout au contraire, maintenir doucement la sonde au contact des parties et attendrequelques instants. Aussitôt que les contractions ont cessé, le col s'ouvre et attire la sonde, comme par succion et avec des mouvements saccadés. Le passage du bec de l'algalie dans la région cervicale s'accompagne d'une douleur aiguë, et l'instrument reste fortement serré. Mais on peut alors promener son bec dans la vessie, sans qu'il détermine aucune souffrance, tandis que le simple contact est toujours fort pénible dans l'inflammation aiguë ou chronique du corps vésical. En retirant la sqnde, la même douleur aiguë indique le frottement de son bec sur la région du col enflammée. Il vaut mieux, au lieu d'une sonde métallique ou à courbure fixe, employer
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dans cet examen une bougie à boule à lige flexible ou l'explorateur gradué de Guyon. Les sensations sont plus nettes, et l'on peut lire sur la tige de l'explorateur la distance à laquelle se trouve la boule du méat urinaire. Enfin le toucher rectal permettra de suivre avec le doigt la marche de la partie renflée dans la région profonde du canal, pourvu qu'on ait choisi une boule de dimensions suffisantes, ce que l'on doit toujours faire.
Dans l'état normal, le passage de la boule au col de la vessie détermine un besoin pressant d'uriner et donne, mais non toujours, à la main, la sensation d'une résistance légère, sensation qui disparaît aussilôt que la partie renflée est entrée dans la vessie. Si la muqueuse cervicale est enflammée, le contact de l'exploration cause au passage une douleur aiguë, comme une brûlure au fer rouge, et un besoin d'uriner insupportable. Arrivée dans Je réservoir urinaire, la boule, en contact avec ses parois, ne détermine de souffrance que si la muqueuse est malade. Les mêmes symptômes se reproduisent au moment du retrait de l'instrument, et, si a l'on a pris soin de nettoyer le canal avant son introduction, la boule ramène un peu de muco-pus, de mucus ou de pus sanguinolent, qu'elle a entraîné à son passage dans le col.
Chez une femme atteinte de cystite tz'ès-douJoureuse du col, la sonde ayant ramené des traces de sang, Spiegelbcrg appliqua un spéculum urétliral et reconnut à la partie supérieure du col vésical, du côté gauche, une i)[aie granuleuse, longue d'un demi-centimètre, véritable fissure. Tous les accidents cessèrent à la suite de la dilatation forcée. L'exploration directe permet donc de séparer la cystite du col de l'inflammation du corps de la vessie.
Il est bien rare que l'inflammation aiguë occupe le col de la vessie sans que la partie prostatique du canal de l'urèthrey participe plus ou moins. Les signes de la cystite du col doivent donc se confondre pour la plupart avec les symptômes de la prostatite aiguë. Au moins en est-il ainsi tant que la plilegmasie se borne à la muqueuse et n'envahit pas le parenchyme glandulaire. Dans ces conditions le diagnostic différentiel nous parait tout à fait impossible. Si la glande est prise, les principaux signes diagnostiques sont, d'après Thompson : « augmentation de la glande, reconnue à l'examen par le rectum ; cette recherche est extraordinairement douloureuse pour le malade, et la douleur augmente chaque fois que le doigt vient à presser une partie quelconque de la tumeur. La défécation s'accompagne souvent d'une grande angoisse, la miction, plus encore; il survient souvent une rétention d'urine complète. L'introduction d'un cathéter donne lieu à une douleur atroce, lorsqu'il atteint la portion prostatique de l'urèthre. Ajoutez à ce signe l'existence d'une douleur continue, profonde, et souvent pulsatile, aux environs du fondement. »
Dans le spasme du col vésical, les urines ne présentent aucune altération, s'il n'y a pas en même temps rétention du liquide. Comme dans la cystite, le passage de la sonde est difficile, par suite de la contracture du sphincter. Ce n'est que par la douceur, et en attendant quelques instants, que la boule de Uexplorateur franchit l'orifice vésical. Mais au moment du passage la douleur est beaucoup moins aiguë, et la répétition du cathétérisme avec une bougie volumineuse calme la souffrance au lieu de l'exaspérer.
Il est bien rare, du reste, que l'inflammation aiguë n'amène pas une contracture plus ou moins prononcée du sphincter de la vessie, et les deux états sont le plus souvent confondus dans la pratique. Cystite et contracture du col ne font qu'un pour beaucoup de chirurgiens.
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La cystaîyie ou névralgie du col vésical se distingue par la transparence parfaite des urines et par les retours irréguliers et intermittents des crises douloureuses.
Enfin la hlennorrhée profonde est caractérisée par une sensation de douleur dans les paities profondes du canal, par des cuissons dans la miction, et par un écoulement léger, muco-purulent, entraîné par le premier jet du liquide. Habituellement les besoins d'uriner sont bien plus rares que dans la cystite du col.
Sous le nom de cyxtite variqueuse du col de la vessie, Tillaux décrit l'état morbide bien déterminé, occasionné par la dilatation des veines de l'orifice vésical, affection dont le diagnostic n'est pas facile, et le traitement moins encore. « La présence de bourrelets variqueux, dit cet auteur, détermine des envies fréquentes d'uriner, et de temps en temps une grande difficulté de la miction qui peut aller jusqu'à la rétention. Le malade éprouve de la pesanteur à l'hypogastre, au périnée, à l'anus, et marche avec difficulté, puis, à un moment donné, il rend par l'urètfire une grande quantité de sang et se trouve soulagé; il urine bien, ne souffre plus, marche focilement, jusqu'au retour d'une nouvelle crise. Toutefois les caillots peuvent s'accumuler dansi le can^il et s'opposer à la sortie de l'urine. Ils finissent par être projetés au dehors et le malade ne souffre plus.
« J'ai observé la cystite variqueuse du col ty[)e sur un jeune homme de vingt ans qui n'avait jamais contracté de blennorrhagie. Il portait une varicocèle, et son i)ère était affecté d'hémorrhoïdes. Ce jeune homme obtint, je n'ose pas dire la guérison, mais une grande amélioiation à l'aide du massage du col avec les bougies Bé)iiqué, des injections froides dans la vessie et le rectum et des bains de siège froids. Il éprouvait un tel soulagement de l'emploi des Béniqué qu'il apprit à les passer lui-même. »
La cystite du col présente dans sa marche et dans ses allures de très-grandes variétés. Tantôt elle cède rapidement à un traitement convenable, tantôt avec des alternatives d'amélioration et d'aggravation, elle persiste des semaines et des mois et par sa résistance finit par décourager et malade et médecin. Il est rare cependant qu'elle se complique de suppuration profonde, de gangrène comme l'inflammation du corps de la vessie, ou qu'elle entraîne des accidents urineux.
Le traitement de la cystite du col sera, dans les cas ordinaires, l'emploi des antiphlogistiques (sangsues à l'hypogastre et au périnée, cataplasmes, bains, lavements opiacés, etc.).
Panas conseille des pilules contenant de l'opium, du sulfate de quinine et du bromure de potassium, à dose telle que le malade absorbe, par jour, 2 grammes de ce dernier sel. Le bromure en solution devra être porté à des doses plus élevées : 5, 6 grammes el davantage.
Les balsamiques (copahu, cubèbe, térébenthine cuite, goudron) trouvent ici leur indication. Panas utilise les injections narcotiques et balsamiques tièdes.
Pour peu que l'affection résiste aux moyens médicaux, force sera de recourir à un traitement local. Déjà Lallemand préconisait les attouchements avec le nitrate d'argent. Tillaux s'en est bien trouvé et conseille d'opérer de la façon suivante. On prend un porte-caustique de Lallemand, non pas droit, mais courbé comme les sondes ordinaires : « J'introduis l'instrument jusque dans la vessie et lui imprime ensuite des mouvements de rotation : tant que le bec de l'instrument est dans la cavité vésicalc, les mouvements s'exécutent librement;
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aussitôt qu'il arrive dans le col, les mouvemenls sont limitôs, et on acquiert ainsi la notion indispensable que le bec de l'instrument répond alors au col. On retire ensuite l'instrument d'une longueur égale à celle de la cuvette et on pousse celle-ci, qui se trouve alors correspondre exactement au col, puis on lui imprime plusieurs mouvements de rotation de façon à toucher tous les points de la muqueuse. » Pouliot, sur douze cas traités par les instillations de solution lunaire, constate dix guérisons et deux améliorations notables.
F. Guyoïi emploie plus volontiers les injections, une à deux fois par jour, de 10 à 20 gouttes d'une solution de 60 centigrammes de chlorliydrate de morphine dans 50 grammes d'eau distillée. L'appareil dont il se sert pour porter le liquide loco dolcnti se compose : 1" d'un explorateur à boule, en gomme, creux, et percé avec une épingle à son extrémité renflée; 2" d'une seringue de Pravaz donnant une goutte à cliaque demi-tour du piston; 3" d'une canule d'argent très-fine, longue de 55 millimètres, creusée d'un canal capillaire et s'adaptant à la seringue L'explorateur est coupé à la longueur de la canule, de sorte que celle-ci introduite dans sa cavité arrive au sommet de la boule, sans faire saillie au delà. On conduit l'instrument jusqu'au point à toucher, on fait faire au piston autant de demi-tours que l'on veut déposer de gouttes, puis on relire l'injccteur en agissant lentement et maintenant la verge tendue sur l'explorateur pour éviter le retour du liquide. Le même appareil pourrait servir pour injecter une solution de nitrate d'argent, mais la cautérisation directe est plus facile, plus limitée, et l'on peut au besoin diminuer l'action du sel lunaire par l'addition de nitrate de potasse.
Le massage du col par l'introduction de bougies Béniqué de plus en plus volumineuses donne souvent, dans les cas rebelles, des résultats aussi heureux que rapides (Tillaux). On peut, pour cette dilatation progressive, se servir de bougies molles, mais leur action est peut-être moins efficace que celle des cathéters métalliques.
Nous sommes ici, certes, à la limite qui sépare l'inflammation proprement dite du col vésical de la contracture spasmodique du sphincter, avec ou sans fissures. Nous avons dit la difficulté toujours grande et parfois l'impossibilité absolue de séparer des affections presque constamment réunies dans la pratique. Ainsi Laforest attribue une origine purement inflammatoire à cette forme de cystite du col qui présente des phénomènes douloureux très-pénibles, des accidents de spasme et de contracture qui tourmentent particulièrement les malades et donnent lieu à des alternatives de rétention et d'incontinence, à des mictions assez fréquentes pour troubler le repos des patients. Avec des symptômes aigus, ces cystites persistent des mois et des années.
Guidés par les analogies de ces états morbides du col de la vessie avec la fissure anale, les chirurgiens ont songé à leur opposer le même traitement, et les succès donnés par ces méthodes sont venus plaider en faveur de l'hypothèse de la fissure vésicale. Chez l'homme, même avec l'endoscope, nous doutons qu'on puisse confirmer le diagnostic par la mise à jour de la plaie du col ; mais, chez la femme, l'existence de ces fissures a été démontrée de visu.
Quoi qu'il en soit, ici, comme pour la fissure à l'anus, la dilatation forcée et l'incision du sphincter ont trouvé des partisans.
Mercier a fait construire un instrument pour dilater le col. Tillaux possède un dilatateur pour l'homme et un pour la femme. Le premier agit lentement et d'une façon uniforme et graduée. L'instrument a la figure d'un cathéter dont
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l'extrémité vésicale est terminée par quatre petites branches mobiles, recourbées, juxtaposées au repos. Pour les écarter, on tourne nue \'is correspondant à un gros conducteur mobile cheminant au centre du cathéter, et terminé luimême par une petite boule qui, lorsque les quatre branches sont rapprochées, vient se placer tout à fait au niveau de leurs extrémités.
En faisant jouer la vis dans un sens, la boule est entraînée en arrière et écarte les branches ; en la tournant en sens opposé, la boule est portée en senscontraire, et, aussitôt qu'elle a franchi les branches, celles-ci se referment et se mettent en contact. L'instrument est introduit et retiré au repos.
Le dilatateur du col vésical pour la femme est un tube métallique, plus court et droit, au centre duquel se meut une tige munie, à son bout vésical, de quatre petits leviers, qui s'éloignent ou se rapprochent par un mouvement de bascule, écartant ou rapprochant l'une de l'autre les deux moitiés d'un cylmdre, légèrement arrondies à leur extrémité. C'est ce petit cylindre, coupé suivant sa longueur, qui est introduit dans l'urèlhre, lorsque les deux valves sont exactement appliquées l'une contre l'autre par leurs faces correspondantes.
Da^is le même but, Tillaux s'est plusieurs fois servi, chez les femmes, de sa pince à pansement, après avoir préalablement limité les deux anneaux au degré oîi l'on veut porter l'instrument. Mais les résultats obtenus, dit cet auteur, ne sont pas suffisants pour qu'on puisse se prononcer sur la valeur de ce traitement. Byford conseille aussi ce procédé, au besoin il dilate avec le doigt.
Dans les cas rebelles à la dilatation forcée, lorsque la vie semble menacée par l'intensité et la continuité des souffrances, on est autorisé à pratiquer la sectioni profonde du sphincter vésical. Schuh a fait dans ce but des incisions par le rectum. Lafoiest conseille l'urèthrotomie interne, et au besoin la taille médiane^ qui, d'après Lebeaux, aui'ait donné des succès entre les mains de Dolbeau, de Lesueur de Vimoutiers et de Francesco Parona. Ces opérations, on le comprend, doivent être réservées pour les cas extrêmes ; mais il ne faut pas oublier qu'à la suite de tailles sans calculs on a vu disparaître complètement les accidents vésicaux qui avaient conduit le chirurgien à intervenir. Or, la guérison, dans ces conditions, ne peut être rapportée qu'à la section du col de la vessie et de son anneau musculaire.
II. Cystite BLEiNxoRRiiÂGiQUE. Connus depuis longtemps, étudiés sous le nom de dysurie vénérienne, d'irritation de la vessie, les troubles de la miction qui accompagnent la blennorrhagie méritent-ils bien la dénomination de cystite? Un de nos syphiliographes les plus distingués et les plus spirituels, un des hommes les plus compétents en pareille matière, Diday, se pose la question, et nous semble bien près d'y répondre par la négative. La rapidité du début et de la période d'état, l'absence de fièvre avec les accidents locaux intenses, l'absence de sécrétion calarrhale ou purulente, permettent de se demander s'il ne s'agit pas de spasme, de contracture, de cystalgie, bien plus que de cystite.
Nous pouvons, cependant, invoquer en faveur de la nature inflammatoire de l'affection, et son origine, propagation d'une phlegmasie non douteuse; et les hémorrhagies continuelles de la fin de la miction, qui témoignent de la congestion de la muqueuse; et l'existence fréquente d'un écoulement muqueux ou muco-purulent ; point d'observation où nous ne pouvons, à regret, rester d'accord avec le syphiliographe lyonnais. Le nom de cystite blennorrhagique nous semble devoir être conservé.
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La cystite blennorrhagique est la complication la plus fre'quenfe de l'uré— tlirite : on pourrait avec Diday dire qu'elle en est une des phases régulières, non un accident, mais un incident. Elle se montre au moins dans le quart des cas. Sa fréquence est plus grande depuis trente ans (Diday), par suite de l'usage de plus en plus répandu, chez les jeunes gens, de la chemise de llanelle, qui leur donne un degré, jadis inconnu, d'impressionnabilité aux causes extérieures d'irritation, pour la vessie, comme pour les amygdales et les bronches.
Ce n'est guère qu'au bout de trois à quatre semaines après la disparition des symptômes les plus intenses de l'uréthrile, et lorsque déjà l'écoulement commence à diminuer en quantité et devient moius épais, qu'on voit éclater les accidents du côté du col vésical. Parfois la blennorrhagie est bien plus ancienne, il n'y a plus qu'une blennorrhée, qu'une goutte militaire. 11 n'en est pas toujours ainsi, cependant, et je trouve dans mes notes quelques cas dans lesquels la cystite s'est montrée dès la première semaine de la gonorrhée, et ce, sans cause occasionnelle spéciale.
On sait, en effet, aujourd'hui, qu'il n'est pas besoin d'irritations particulières pour provoquer le développement de la phlegmasie du col. Yidal de Cassis avait déjà insisté sur ce fait que l'on voit éclater la cystite chez des personnes soumises au repos le plus absolu, à un régime sévère, et se tenant à l'abri des excès et des variations de température.
11 en est un peu, sous ce rapport, de la phlegmasie du col, comme de l'épididymite et de l'arthrite. Chez les sujets prédisposés, chaque blennorrhagie s'accompagne forcément de l'une ou l'autre de ces complications; toutes les précautions n'y font rien.
Nous ne nions pas pour cela l'influence des causes occasionnelles, soit à action générale comme les changements brusques et l'abaissement rapide de la température, soit à action locale plus aisément appréciable. Au premier rang se placent les injections portées dans les régions profondes du canal, surtout les injections caustiques ou fortement irritantes. Les douleui"s, le lénesme, qui les suivent d'habitude, peuvent disparaître après une ou deux heures, c'est le cas ordinaire, mais elles peuvent aussi persister.
Diday raconte qu'immédiatement après s'être fait une injection d'eau pure, dans le cours d'une uréthrite, il vit se développer une cystite, dont il ne put se débarrasser qu'après plusieurs mois. On comprend qu'un calhétérisme difficile, que le passage intempestif d'une bougie, doit exercer une influence encore plus manifeste.
Les excès de coït, la masturbation, les marches prolongées, l'équitation, congestionnent fortement les organes et déterminent des prostalites ou des cystites. Les boissons alcooliques, la bière, le café, le thé, les diurétiques, ont sur la vessie une action irritante que l'on ne peut méconnaître. D'après Vidal de Cassis, la cystite blennorrhagique résulte souvent des tentatives brusquées de guérison par la potion de Chopart ou les autres balsamiques. Celte influence a été contestée. Diday en cite cependant un exemple frappant, que l'on ne peut guère expliquer par une simple coïncidence. « Je me rappelle, entre autres, ditil, un brave homme, dont la blennorrhagie, coulant paisiblement depuis trois semaines, n'était pas encore tout à fait mûre, et qui, ayant commencé, sur sa demande, fort heureusement pour moi, à prendre un gramme de cubèbe à ^ trois heures du soir, eut, à sept heures, l'invasion comme foudroyante d'une cystite qui dura deux mois à l'état aigu. » Nous avons plusieurs fois rencontré
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des cas où la simultanéité, à plusieurs reprises, de l'administration du copahu et du développement de la cystite, ne nous a pas permis de mettre en doute Teffet irritant des balsamiques. Aussitôt leur emploi abandonné, les accidents se calmaient et ne tardaient pas à disparaître.
Signes. Aussi variable dans son intensité que dans sa durée, la cystite blennorrbagique se dévoile cependant par des symptômes presque toujours identiques. Ce que nous avons dit de la cystite du col nous permettra d'être bref. Les douleujs, le ténesme, la fréquence des mictions, ne présentent de spécial que les variations infinies de leur intensité et de leur fréquence. Parfois le patient n'urine que toutes les deux ou trois heure*, les souffrances sont légères, le ténesme ne se prolonge que quelques secondes ; c'est plutôt une gêne qu'une maladie véritable, et tout s'efface, sans soins, au bout d'un petit nombre de jours. Les urines conservent leur limpidité, il n'y a rejet ni de sang, ni de muco-pus. Combien d'uréthrites ne s'accompagnent pas de ces légers accidents! Depuis que notre attention est éveillée sur ces points, nous en avons trouvé bien peu.
Parfois, la cystite se développe rapidement et atteint, en quelques heures, une intensité extrême. N'était l'absence complète de fièvre, la température normale, on jugerait que la situation est très-grave. A voir le malheureux patient agité, inquiet, sans un instant de repos, la face vullueuse, le corps couvert de sueur, s'épuisant en efforts inutiles pour expulser quelques gouttes d'une urine sanguinolente; à le voir replié sur lui-même, affaissé, gémissant et implorant, dans l'intervalle de ces crises, on dirait la mort prochaine. Mais qu'un remède opportun calme les douleurs, le sommeil et l'appétit reparaissent, et toute cette excitation nerveuse s'efface comme par enchantement.
Mais, si les douleurs, le ténesme, les besoins incessants d'uriner, ne diffèrent pas des mêmes phénomènes dans la cystite ordinaire, il est un symptôme presque caractéristique de la phlegmasie du col dans la blennorrhagie. Ce symptôme, c'est l'écoulement de sang qui se produit dans les efforts de miction et surtout au moment de l'expulsion des dernières gouttes d'urine. Ce n'est pas une hémorrhagie, au moins d'habitude, quoiqu'on ait donné parfois à l'afl'ection le nom de cystite hémorrhagique. « Ce sang, dit Rollet, n'est pas dû à une exhalation inflammatoire, mais à l'action mécanique exercée sur la muqueuse par les contractions spasmodiques des fibres musculaires du col de la vessie. »
La fréquence et l'abondance de cet écoulement de sang ont été fort exagérées par quelques auteurs. Pour moi, je n'ai jamais vu le sang jaillir hors du canal, comme un liquide exprimé avec force d'une éponge. Non, il n'y a pas de jet, mais l'urine, d'aboi'd claire et limpide, prend une coloration rouge dans ses dernières portions émises, et quand se produisent les contractions spasmodiques du sphincter, on voit sortir du méat quelques gouttes de sang pur. Ce liquide ne se mélange intimement ni avec l'urine, ni avec la matière de l'écoulement uréthral, chassée par le premier jet. Il est même possible d'opérer la séparation presque absolue du s;ing et de l'urine, et de les recueiUir séparément, en pressant le bout de la verge entre les doigts vers la fin de la miction.
Si l'écoulement sanguin persiste dans l'intervalle des mictions, chose rare, ou si du sang séjourne dans l'urèthre, il y forme des caillots allongés, qui sont rejetés dès le début de la miction. D'un autre côté, le sang peut se porter vers la
vessie. II est alors plus intimement mélangea l'urine et expulsé en même temps que les dernières portions de ce liquide.
Quoique Diday ait donné comme caractère de la cystite blennorrliagique l'absence de toute sécrétion, il constate que, si l'urine est le plus souvent normale, elle contient parfois une matière comme du blanc d'œuf qui flotte dans le liquide, puis se dépose au fond du vase, y adliérant quelquefois. Ce dépôt formé par du mucus ou du muco-pus est toujours difficile à voir, si les urines sont teintées par le sang. Quand cesse l'écoulement sanguin, la sécrétion mucopurulente persiste seule.
Nous avons dit que, bornée au col, la cystite blennorrbagique, même la plus aiguë, ne s'accompagne pas de fièvre. Les pbénomènes généraux sont entièrement le résultat des douleurs, des efforts, de l'insomnie et de l'excitation nerveuse qu'ils provo(iuent.
La durée de l'affection est excessivement variable ; la résolution, sa terminaison habituelle, pour peu qu'elle soit combattue par un traitement approprié. En moyenne, onze à quinze jours suffisent pour l'amener à guérison, et celle-ci semble plus rapide ddins la forme hcmorrhagi(|ue que dans les cas moins aigus.
Malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi, et l'affection, même aiguë, peut durer des semaines et des mois, rebelle à toutes les médications.
Que devient l'écoulement pendant ces accidents ? D'après Diday, l'écoulement uréthral diminue au moins des trois quarts dès le premier jour. Il reparaît, quand la cystite s'apaise, mais il ne revient ni aussi abondant, ni aussi inflammaloiie. Rarement la sécrétion disparait presque totalement. La diminution de l'écoulement uréthral est, en effet, le cas ordinaire, mais ce n'est pas le fait constant, et nous avons vu la sécrétion purulente persister au même degré pendant tout le cours d'une cystite.
L'existence d'une hypertrophie prostatique aggrave singulièrement la position du malade, en obligeant à des calhétérismes répétés. Diday a rencontré deux fois la cystite dans ces conditions, et la situation des patients était horrible et digne de pitié.
Si chez les sujets adultes, robustes, sans autre lésion du canal qu'une simple blennorrhagic, l'inflammation aiguë du. col arrive le plus souvent à une guérison complète, il n'en est plus de même chez les sujets âgés, herpétiques, rhumatisants, porteurs d'un rétrécissement de l'urèthre. Dans ces conditions, la cystite tend à passer à la forme chronique. Cette terminaison, rare, en somme, se montre également à la suite d'un traitement insuffisant ou irrationnel, ou par l'extension au col vésical d'une uréthrite chronique. Au moins reste-t-il une susceptiliilité excessive de la vessie, caractérisée par la fréquence plus grande des mictions, et par l'impossibilité de résister quelques minutes au besoin d'uriner. La douleur est légère et ne se fait sentir qu'à la hn de la miction, souvent elle est limitée au gland, dans la fosse naviculaire. Bientôt l'urine devient alcaline, ammoniacale, elle contient soit du mucus qui forme un dépôt filant, visqueux, adhérent, soit du pus qui donne un précipité jaunâtre et opaque. Après des alternatives d'amélioration et d'aggravation, la phlegmasie peut s'étendre à la muqueuse du corps de la vessie, et l'on se trouve alors en présence d'un catarrhe généralisé.
La suppuration est une terminaison bien plus rare encore de la cystite du col. Nous ne connaissions que le fait rapporté par A. Perrin, et qui manque de
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détails : « A la fin de l'an dernier (1875), entra à l'hôpital du Val-de-Grâce un malade atteint de blennorrliagie du col qui présenta cette terminaison. La cystite étant devenue phlegmoneuse, il se forma un abcès que l'on ouvrit au périnée. L'urine coulait sans interruption par la fistule. Le malade n'avait pas eu de prostatite. » iNotre collègue explique l'écoulement continuel de l'urine par le siège de l'ouverture interne au col vésical ; en dedans du col vésical serait plus satisfaisant. Une terminaison plus malheureuse encore est rapportée par Gintrac. Chez son malade, la cystite détermina l'ulcération, puis la perforation des parois de la vessie, et une péritonite mortelle.
Nous ne dirons rien de l'incontinence et de la rétention d'urine, accidents rares et qui n'offrent rien de spécial. Un point plus important est de savoir si l'inflammation blennorrhagique peut s'étendre au corps de la vessie et remonter jusqu'aux reins.
Rayer, B. Bell, admettaient la propagation directe et l'inflammation métastatique. A cette dernière origine se rattacherait le fait rapporté par Morgagni. Un chevalier, âgé de quarante-six ans, avait eu trois blennorrhagies avec des accidents attribués à une affection vésicale. A l'autopsie, on trouva les reins plus petits que de coutume, de forme bizarre, surmontés de proéminences remplies d'un pus sanieux et communiquant avec le bassinet; mais dans la vessie urinaire, dans laquelle on croyait, d'après le consentement unanime de plusieurs hommes savants, que se trouvait le principe de la maladie, il ne se présenta nulle part rien de remarquable, si ce n'est une légère érosion vers les orifices des uretères.
Vidal de Cassis cite un cas assez analogue, moins la terminaison. Un malade ayant eu successivement trois blennorrhagies, la dernière chronique, fut atteint d'accidents aigus et de cystite du col après une orgie. Par un Iraitenienl approprié, l'écoulement était arrêté. Il ne restait plus qu'une douleur vague et légère dans le bassin, quand au bout de quelques jours survinrent des frissons ■et des douleurs rénales. L'abondance du pus dans les urines et la possibilité de les retenir, l'absence de douleurs à l'hypogastre, sont pour Yidal la preuve de l'intégrité de la vessie et d'un déplacement véritable de la blennorrhagie.
Baizeau a vu deux fois la propagation de l'inflammation au corps de la vessie; il admet la possibilité de la néphrite sympathique. Rollet, Diday, admettent également ces complications. Fournier, sans les rejeter, avoue ne les avoir jamais rencontrées. Cullerier aurait également observé une ga?igrène superficielle de la vessie qu'il nomme épithéliale ; gangrène s'accompagnant d'une odeur caractéristique des urines, et de l'expulsion de débris des parties mortifiées.
A. Perrin qui rapporte ces faits ne se montre pas convaincu. La cystite du corps, la néphrite que l'on observe parfois, soit dans le cours de la blennorrhagie, soit après sa guérison, ne sont pas, pour lui, sous la dépendance de l'inflammation uréthrale, parce que ces affections n'offrent rien de spécial dans leurs symptômes, et que dans tous les cas rapportés on trouve en même temps que la cystite du col des causes plus acceptables de la phlegmasie du corps, de la vessie et des reins.
Si l'inflammation blennorrhagique du col de la vessie ne se propage pas au corps du viscère, c'est qu'il est des muqueuses réfractaires à cette phlegmasie spécifique, par leur constitution analomique. Bonnières a montré que les membranes attaquables sont tapissées par un épithélium pavimenteux ou pourvues de papilles et possèdent un réseau superficiel sous-épithélial de canalicules lympha-
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tiques, tandis que les muqueuses réfractaires sont revêtues d'un épithélium cylindrique et possèdent un réseau superficiel vasculaire. Or, la mui|ueuse vésicale, dépourvue de réseau lymphatique superficiel (Robin, Sappey, Tillaux, etc.), rentre dans le groupe des membranes réfractaires.
Quoi qu'il en soit de cette explication, nous devons constater la rareté des cystites du corps, d'origine blennorrhagique. Nous n'en avons jamais rencontré. C'est à l'observation à venir de résoudre la question.
Diagnostic. Il ne présente d'habitude aucune difficulté. Étant reconnus les signes de la cystite du col, l'existence de l'écoulement uréthral ou les aveux du malade renseignent sur la nature de l'affeclion. Nous renvoyons donc au chapitre précédent pour le diagnostic différentiel entre la cystite blennorrhagique du col et l'inflammation du corps, la prostatite, l'urélhrite profonde, la cystalgie, etc. Le seul symptôme qui puisse prêter à confusion est l'écoulement sangviin. Le sang peut venir, soit de l'urèthre, soit de la vessie.
L'uréthrorrhagie est rare et le plus souvent de cause traumatique. Le sang s'écoule en bavant et d'une façon continue, sans urine, sans besoin d'uriner, sans contractions ni efforts. Au moment de la miction, entraîné par le premier jet de li(|uide le sang le colore fortement, puis les dernières portions s'échappent tout à fait limpides. Nous ne parlons pas des signes de l'irritation vésicale, douleurs, ténesme, besoins d'uriner incessants, qui font complètement défaut.
Dans l'hématurie proprement dite, le sang vient des reins et des bassinets ou de la vessie. Dans le premier cas existent des signes d'affection rénale. De plus, le sang sort mélangé à l'urine, ou en petits caillots noirâtres rejetés surtout à la fin des mictions. Il n'en est pas toujours ainsi dans les hémorrhagics vésicales. Dans les cas de tumeurs ulcérées, l'écoulement du sang coïncide souvent avec les coniractions vésicales et il sort du canal, liquide et de couleur normale; mais dans ces cas également il est toujours plus intimement mélangé avec l'urine, et les symptômes caractéristiques de l'inflammation du col font défaut. L'erreur serait dilficile, nous n'insisterons pas.
Traitement. La cystite blennorrhagique est une affection sur laquelle un traitement rationnel a toujours une irfluence favorable et parfois un effet trèsrapide, principalement s'il est institué dès le début. Au contraire, abandonnée à la nature, la maladie peut se perpétuer indéfiniment.
Hunter n"était pas de cet avis. Il conseille cependant de soigner cette affection de la vessie, quoiqu'elle entraîne rarement de mauvaises conséquences et guérisse généralement d'elle-même, parce que, dit-il, elle laisse quelquefois les germes d'une future irritation qui peut devenir très-incommode et même dangereuse. Il prescrit dans ce but : les bains chauds, les saignées ou les san<Tsues, les lavements opiacés, un emplâtre avec l'opium placé au-dessus du pubis, au bas du dos ; enfin un petit vésicatoire au périnée.
L'emploi des antiphlogistiques : sangsues au périnée ou à l'anus, cataplasmes, bains de siège, et des calmants, est indiqué au début dans la période
aiguë.
Le copahu, conseillé par Hunter, dans les cas de cystite avec hémorrhagie, fut plus tard tout à fait abandonné, et son emploi repoussé par Dicord et Yidal de Cassis. Baizeau chercha à le réhabiliter en 1855, dans les mêmes états morbides oiî Hunter en avait retiré des avantages. Il commence par quatre grammes, puis 6 o^rammes, et va jusqu'à 40 grammes par jour, si le canal est tolérant et
la maladie tenace. La dose ordinaire est de 5 grammes, et ne produit ni coliques, ni diarrhée. Il arrive parfois que le copahu produit une augmentation légère de l'inflammation, mais ces cas sont exceptionnels. Si le copahu n'est pas supporté, Baizeau donne la téréhenthine cuite à la dose de 4 à 8 grammes par jour, en deux fois, mais son action est moins énergique. Quant au cubcbe, il le rejette comme irritant. La cystite passée à l'état chronique léclame l'emploi des balsamiques, des révulsifs locaux, de la cautérisation du col.
Rollet considère le copaha comme le meilleur des agents thérapeutiques et l'administre dans la potion de Chopart. « C'est dès le début de la cystite, ditil, que la potion de Chopart doit être donnée à la dose de deux, de quatre, rarement de six cuillerées par jour. Les efiets du médicament sont très-prompts. En six ou huit jours, rarement [ilus, on guérit des cystites qui, avec le traitement ordinaire, auraient duré deux ou trois mois. » Si la potion susdite n'est pas tolérée, on aura recours aux autres préparations de copahu et de cubèbe, à la térébentliinc, au goudron, aux boiu'geons de sapin, aux baumes du Pérou et de lolu, à l'essence de santal, qui eut ses jours de succès. Le traitement antiphlogistique donne toujours des résultats moins prompts et moins complets. Dans les cas rebelles, iin emplâtre stibié à la région lombaire, un vésicatoire volant à l'hypogastre, eufui un cautère ou un séton au périnée, ont parfois donné des succès.
Sans être aussi enthousiaste que Baizeau et RoUet de l'emploi du copahu, nous en avons parfois constaté les avantages; mais parfois aussi, nous devons à la vérité de le confesser, nous l'avons vu échouer complètement.
Diday, si compétent en la question, enseigne que le traitement doit varier suivant les formes de l'affection, mais ces formes elles-mêmes sont loin d'être définies. L'indication première, pour calmer les douleurs, est de rendre les urines moins chargées par l'usage abondant des boissons délayantes. En outre des accessoires : sangsues, cataplasmes, bains, lavements émoUienls, il y a quatre médications possibles : narcotique, révulsive, balsamique et glace.
n faut, dit le syphiliographe lyonnais, dont nous ne pouvons mieux faire que de transcrire presque textuellement les conseils si pratiques, il faut commencer par les narcotiques et les révulsifs, toujours utiles, jamais nuisibles.
d. Boire, trois à quatre fois par jour, un grand verre de tisane de lin émulsionnéc d'orgeat, de manne, de feuilles d'oranger, de queue de cerises, de pariétaire, de nifirchantia, d'eau d'Évian ou de Contrexéville.
Si les envies d'uriner sont plus fréquentes, doubler momentanément les boissons.
Appliquer au bas des reins un emplâtre stibié de 12 centimètres de tôté, ne l'oter que lorsqu'il aura produit quelques boutons.
Résister à l'envie de pousser fortement les dernières gouttes^ d'urine, préce[jte important et dont la pratique exerce une influence immédiate et heureuse sur le ténesme et l'exhalation saniruine.
Délayer dans un verre de tisane et prendre trois fois par jour un des paquets suivants :
Sucre pulvérisé 15 grammes.
Poudre de feuilles de jusquiame 2 —
Mêlez. — Faites 20 paquets.
On produit ainsi une narcose lente, insensible, que l'on fiivorise par des
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onctions au périnée avec une pommade belladonée ou par un suppositoire rectal avec 1 à 2 décigrammcs d'extrait de belladone.
Si la douleur résiste, on peut porter les narcotiques jusqu'à dose toxique, en exerçant une active surveillance.
2. Pendant la matinée, à jeun, boire toutes les demi-heures une cuillerée à bouche de :
Infusion de 5 grammes de feuilles de jusquiame dans 100 grammes d'eau bouillante. Cesser, si avant la fin de la dose le malade se plaint de sécheresse de la gorge ou d'un peu d'assoupissement. En quelques heures, il y a presque toujours du soulagement, parfois une guérison complète. Si cette dose ne produit pas un effet semi-toxique, faire prendre le lendemain une infusion avec 4 ou 5 grammes de jusquiame. Reprendre la médication au bout de quelques jours, si l'amélioration ne s'est pas maintenue. Le café est l'antidote de la jusquiame.
La glace est très-efficace dans les cas d'engorgement prostatique, de pertes séminales, et contre le ténesme anal ; son emploi est contrc-indiqué par des hémorrhoïdes habituelles. On laisse fondre dans la bouche ou dans la main un morceau de glace oblong de la grosseur d'une amande, pour en faire disparaître les aspérités, puis on l'introduit dans le rectum et on l'y laisse fondre. On en met ainsi successivement, 2, 5 ou 4, à vingt ou trente minutes d'intervalle. Au besoin, on peut se servir d'un condoni poussé d'aboFd dans le fondement, pour introduire la glace sans douleurs ni difficulté.
Balsamiques. Ils sont d'un emploi banal. Le plas efficace est la térébenthine de Venise, prise matin et soir, dans une hostie. La potion de Gliopart, deux à quatre cuillerées par jour, est souvent très-bonne, parfois complètement sans effet. Il faut l'employer, si les narcotiques ^u bout de trois jours n'ont produit aucune sédation, et ne pas la continuer plus de trois jours, s'il n'y a pas amélioration. Le copahu est conlre-indiqué, si l'uréthrite est suraiguë.
On peut associer narcotiques et balsamiques. Diday a modifié la potion de Chopart, en remplaçant les 60 grammes d'eau de menthe par une infusion de 2 grammes de feuilles de jusquiame dans 60 grammes d'eau. On aromatise avec de l'essence de menthe.
Durant le cours de la cystite, faut-il essayer de couper la blennorrhagie ? Les injections sont impossibles, en raison de l'irritation directe qu'elles produisent. Les balsamiques? Souvent la cystite se déclare quand on commence à les employer. Est-ce simple coïncidence? Les faits déjà cités tendent à faire admettre l'action irritante du copahu dans quelques cas, et bien plus souvent du cubèbe. Au reste, l'influence révulsive de la cystite sur la gonorrhée est douteuse. Enfin, les conditions sont mauvaises pour couper l'écoulement. Il est peu copieux, mais il n'est pas mûr, et augmentera plus tard avec une intensité qu'on ne peut soupçonner. Mieux vaut attendre pour ne pas user ses moyens d'action par un succès temporaire et s'exposer à voir ensuite la sécrétion se produire de nouveau.
En somme, avec une tisane délayante et un bon révulsif au sacrum, essayer l'un après l'autre, suivant les indications, les moyens antiphlogistiques, les narcotiques, les sédatifs directs. Ne s'opiniâlrer dans aucun, mais passer à un autre, si la souffrance continue.
Dans la cystite chronique, bons effets de la préparation suivante, prise, matin et soir, gros comme un noyau de cerise dans du pain azyme :
DICT. ENC. XXIV. 41
Vj X O 1 1 1 JL.
Térébenthine 13 grammes.
Campliie pulvérisé 1 —
Extrait de jusquiamc IS centigrammes.
Mêlez s. a.
Les révulsifs profonds, séton, cautèlres, au périnée, aux lombes, à l'hypogastre, ont donné des succès. On prescrira les eaux d'Evian et de Contrexéville en boissons; les eaux d'Uriage en bains et en boissons. Les injections médicamenteuses intra-vésicales , utiles dans d'autres formes de cystite , sont ici contre-indiquées par l'irritation qu'occasionne le passage de la sonde.
Cystîie chronique. Catarrhe DE LA VESSIE. Cystorrhée. Affection rare delà vessie, liémorrhoïdes blancbes (Hoffmann). Glus vesicae (Linné). Ischurie muqueuse (CuUen). Pyurie muqueuse (Sauvages). Fluxion catarrbale de la vessie (Lieutaud). Cystite muqueuse. Cystite catarrhale. Blennurie (Alibert).
Le catarrlic de la vessie constitile-t-il une affection distincte et doit-il être séparé de la cystite chronique ? Cefte division est encore adoptée par quelques^ auteurs, mais sans attacher au mot de catarrhe l'idée particulière que lui donnaient les anciens. Valette la rejette d'une façon absolue. Le fait le plus saillant de la cystite chronique, dit-il, est la sécrétion d'un liquide purulent ou mucopurulent mélangé à l'urine. De là le terme de catarrhe vésical, dénomination essentiellement mauvaise, caf les altérations de l'urine ne sont qu'un symptôme.
Quoi qu'il en soit de cette opinion, fort discutable aujourd'hui, sur le rôle de& altérations de l'urine dans la pathogénie de l'inflammation chronique de la vessie, il est certain que fanatomie pathologique, et à beaucoup d'égards la symptomatologie, n'autorisent pas à décrire séparément la cystite chronique et le catarrhe vésical. L'étio/ogie de ces deux affections n'est pas aussi différente qu'on l'a bien voulu dire, et à la période d'état elles se confondent absolument. Une description séparée, forcément artificielle, entraînerait à de continuelles redites. Nous ne voulons pas nier qu'il y ait des formes diverses de cystitechronique, mais nous n'admettons pas de maladies distinctes.
Anatomie pathologique. Affection plus souvent consécutive qu'essentielle, la cystite chronique s'accompagne fréquemment de lésions de l'urèthre, de la prostate, dont nous n'avons pas à faire la description. La vessie, les uretères, les reins, tels sont les organes dont la structure anatomique peut se trouver modifiée. D'une façon générale, ces altérations sont d'autant plus profondes que l'inflammatiou est plus ancienne.
La muqueuse vésicale est dépourvue de son épithélium, soit dans toute soit étendue, soit sur des points limités. Cette chute de l'épithélium, résultat d'une action trauniatique, ou de la décomposition ammoniacale de l'urine, est un fait constant dans le catarrhe un peu ancien. Quant à l'aspect de la membrane, il offre de très-grandes variétés. Dans les cas d'inertie de la vessie, chez les paraplégiques, consécutivement aux lésions de la moelle épinière, la muqueuse est d'une teinte uniforme, pâle, comme exsangue, sans taches, sans arborisations vasculaires. Plus souvent, sur cette tunique blanchâtre, ramollie, inégalement épaissie, se détache un réseau capillaire formant des plaques isolées, oii les veines plus apparentes décrivent de fines arborisations. Valette a noté plusieurs fois cet aspect décoloré de la muqueuse, après des fractures du rachis. Le réseau veineux (Picard) est surtout très-développé, quand le malade a succombé rapidement.
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L'affection est-elle plus avancée, la muqueuse présente une coloration gris ardoisé uniforme, ou des plaques livides ardoisées, habituellement plus abondantes au bas fond et au voisinage du col. Ailleurs, ce sont des taches rouges, sombres ou violacées, indices de congestions locales. Giviale a vu la muqueuse parsemée de granulations d'un gris noir et de dimensions très-variées, les unes discrètes, au sommet et à la face antérieure du réservoir, les autres conlluentes, au bas-fond vésical. La surface libre des colonnes saillantes dans la cavité offre une coloration rouge, bien plus prononcée que le reste de la membrane.
A la surface de la muqueuse s'étale un mucus épais, tenace, adhérent, parfois semé de petits graviers de phosphate de chaux; des plaques calcaires incrustées dans la tunique donnent au catliétérisme la sensation d'un frottement rugueux qui peut en imposer et faire croire ù l'existence d'un calcul friable et enchatonné. Dolbeau insiste avec raison sur le rôle très-important que joue, dans la production des pierres phosphatiques, l'inllammation chronique de la vessie. Tous les auteurs sont d'accord sur ce jait que l'existence d'un catarrhe prédispose à la récidive de la pierre, et les dépôts calcaires peuvent être assez abondants pour incruster la vessie et la plaie périnéale après l'opération de la taille, et pour entraver longtemps la guérison. Les concrétions de phosphate ammoniaco-magnésien n'ont souvent pas d'autres causes que la décomposition de l'urine.
Le pus concrète sous forme de fausses membranes forme des plaques isolées ou recouvre la muqueuse entière d'un couche uniforme, très-épaisse, qui peut s'étendre dans l'urèthre et jusqu'au méat. Ailleurs on rencontre de véritables fausses membranes, exsudais fd)rineux, englobant des cellules épithéliales, des globules sanguins et des leucocytes. Comme le })us concret, ces exsudats s'étendent en couche uniforme, ou constituent des plaques isolées, de dimensions variables, tantôt adhérentes, tantôt fixées seulement par un point et flottant librement dans le liquide. Ces productions diphthéritiques constituent quelquefois le symptôme prédominant, et ont fait donner à la maladie le nom de cystite pseudo-membraneuse, quand elles se rencontrent en dehors de l'existence des calculs.
Les ulcérations profondes de la muqueuse se trouvent dans les inflammations très-anciennes et consécutives à l'irritation produite par la présence de concrétions urinaires. Variables en nombre et en étendue, elles sont souvent masquées par le boursouflement de la muqueuse à leur pourtour, cachées par des dépôts de pus concret ou des bourgeons exubérants qui constituent une varii'té de fondus.
La muqueuse enflammée, épaissie, dépourvue de son revêtement épithciial, ne présente plus trace de sa structure normale. Toutes les couches de la paroi vésicale sont entièrement confondues. Le tissu conjonctifsous-muqueux n'existe plus, et ne permet plus à ce qui peut rester de la tunique interne de glisser sur la couche musculaire. Celle-ci, amincie ou plus souvent épaissie, a subi de même la transformation scléreuse plus ou moins complète. Sur des coupes perpendiculaires à la paroi, on ne trouve au microscope qu'une sorte de gangue conjonctive, où dominent les éléments embryonnaires, et où sont disséminés des fibres musculaires dissociées et sclérosées et des vaisseaux à parois épaisses, là oblitérés complètement, ailleurs au contraire dilatés. On comprend quels troubles fonctionnels doivent suivre une telle désorganisation. Le muscle vésical n'existant plus, l'urine séjourne forcément dans le réservoir, s'y altère, s'y décompose, et les gaz qu'elle dégage peuvent s'introduire dans le sang, déter-
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minant les troubles généraux, les accidents étudiés sous le nom à'ammoniémie. Fort Iieureusement cette désorganisation complète des tuniques s'accompagne habituellement d'altérations vasculaires qui entravent l'absorption.
Même alors que la couche musculaire conserve en grande partie sa structure normale et ses propriétés contractiles, ses fonctions sont doublement gênées. D'un côté les adhérences de la muqueuse, par la destruction du tissu conjonctif sous -muqueux ; de l'autre la sclérose du tissu connectif sous-péritonéal qui l'unit intimement à la séreuse, s'opposent aux glissements nécessaires aux changements de capacité du réservoir, et gênent l'expulsion de l'urine. Toutes ces causes favorisent la stagnation du liquide et sa décomposition dans la vessie.
La prolifération des cellules embryonnaires qui se substituent peu à peu aux éléments anatomiques normaux conduit tout naturellement au développement de fongosilés. C'est surtout au bas-fond de la vessie que l'on rencontre ces formations papillaires saillantes, ces petites tumeurs friables et très-vasculaires, saignant au moindre contact et parfois sous l'action des contractions expulstrices. Réunies, elles forment de véritables fongus. Valette en 1866 soignait un vieillard atteint d'hypertrophie du lobe moyen de la prostate. La lésion remontait à quatre ou cinq ans, et pendant les deux derniers mois de la vie il fallut pratiquer le cathéterisme deux on trois fois par jour pour évacuer les urines. A l'autopsie, le lobe prostatique médian formait une petite tumeur, incomplètement pédiculée, mais suffisamment mobile pour être poussée par l'urine sur l'orifice du col vésical, qu'elle oblitérait très-exactement. En arrière du trigoiie existait un fongus médullaire de la grosseur d'une petite orange, irrégulier, très-vasculaire, se laissant déchirer très-facilement et présentant à l'examen dans son intérieur des /amas bématiques et de véritables foyers apoplectiques. Il n'est pas rare de rencontrer ces extravasats sanguins dans l'épaisseur des tuniques et principalement dans la couche du tissu conjonctif sous-muqueux, lorsque l'inflammation a pris une marche rapide et une grande intensité.
Les altérations de la tunique musculeuse ne sont pas les mêmes, quand la vessie inerte cesse de se vider par défaut d'influx nerveux, ou quand au contraire la vessie normalement contractile doit lutter contre un obstacle toujours croissant à l'écoulement des urines. Dans ce dernier cas, le muscle vésical, loin de s'atrophier, s'hypertrophie au contraire. A l'obstacle mécanique qui gêne la sortie du liquide s'ajoute bientôt la perte d'élasticité et surtout de mobilité de la muqueuse, qui ne peut se plisser pour s'adapter à la diminution de capacité du réservoir. Obligés de lutter pour vaincre ces résistances, les faisceaux musculaires grossissent en proportion des efforts qu'ils doivent accomplir. Peut-être avant cette hypertrophie (Thompson) peut-on mentionner un léger degré de dilatation : mais bientôt l'accroissement d'épaisseur des parois l'emporte sur l'augmentation de capacité du réservoir, dont la cavité se rétrécit. Tel est au moins le fait général. Cette hypertrophie de la musculeuse se caractérise par la formation de travées, de colonnes charnues, qui s'entrecroisent dans toutes les directions, laissant entre elles des lacunes tapissées par la muqueuse. A mesure qu'augmente la saillie des colonnes s'accroît la profondeur des lacunes ou cellules ([u'elles forment par leur entrecroisement. L'épaisseur des parois peut atteindre, par places, 2 et même 3 centimètres. 11 ne faut pas croire, cependant, que cette hypertrophie musculaire entraîne forcément une diminution de capacité de la vessie. Si, le plus souvent, on rencontre dans ces conditions l'organe contracté revenu sur lui-même, ne contenant au plus que quel-
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qiies cuillerées de liquide, parfois l'épaississement des tuniques coïncide avec une dilatation énorme de la vessie, assez spacieuse pour loger plusieurs litres d'urine.
Lediard rapporte le fait d'une femme de soixante-seize ans, dont la vessie distendue renfermait jusqu'à 6 kilogrammes d'urine. A l'autopsie, la vessie énorme, quoique vide, remplissait le bassin. La muqueuse était de couleur pourpre foncé, les parois considérablement épaissies. Pendant la vie, l'uruie renfermait du pus, et un mucus épais et fllant. II n'y avait ni paralysie ni obstacle dans l'urèthre. De tels faits sont assez fréquents.
Les contractions violentes des colonnes charnues, nécessitées par les résistances à surmonter, soumettent le liquide et toute la paroi vésicale à une pression plus que normale. La muqueuse et le tissu connectif qui forment presque seuls les cellules intercolonnaires, se laissant dilater, s'amincissent sous ces pressions répétées. Au lieu de simples diverliculum d'une cavité unique, on constate alors de véritables loges, des poches dont la capacité augmente chaque jour, pendant que leur ouverture dans la vessie conserve les mêmes dimensions. Presque tous les cas décrits comme vessie double ou triple rentrent dans cette catégorie. Mercier a beaucoup insisté sur celte disposition pathologique, fâcheuse à tous égards. Dépourvues pour ainsi dire de paroi musculaire, ceo poches où l'urine s'altère et séjourne sans pouvoir en être expulsée sont exposées à s'ulcérer par un ramollissement inllammatoire, et à déverser leur contenu dans la cavité péritonéale. Distension, ulcération, perforation, sont les conséquences successives de la phlegmasie chronique et du ramollissement des tissus de la vessie, qui cèdent peu à peu pendant les contractions, là où ils ne sont plus contenus par le plan musculaire.
Mordrct nous cite le cas d'un homme de trente-huit ans qui succomba à une cystite chronique très-ancienne. A l'autopsie, on trouva l;i vessie énorme, lisse, piriforme ; le péritoine épaissi et arborisé. La tunique musculeusc, épaisse de 11/2 centimètre, formait de grosses colonnes charnues. La muqueuse était complètement détruite presque partout, ramollie dans les points où elle existait encore. Sur la surface postérieure du réservoir et sur la ligne médiane, une ouverture très-élastique, entourée d'un véritable sphincter, conduisait dans une poche de la capacité de 2 litres environ. Sur les parties latérales et inférieures de la vessie, et symétriquement placés, deux orifices, de la grosseur d'un tuyau de plume, donnaient accès dans deux poches de la grandeur d'un œuf. Ces trois poches étaient formées par les vestiges de la muqueuse, par la fibreuse épaissie et par la tunique séreuse. Elles contenaient un liquide d'odeur gangreneuse, avec du pus et du sang. La grande poche présentait deux larges perforations, ouvertes dans l'abdomen rempli jusqu'à l'angle sacro-vertébral de ce liquide gangreneux. Évidemment, la perforation était la conséquence de la distension des tuniques muqueuse et celluleuse constituant les parois de la grande poche urinaire.
On comprend l'influence fâcheuse que doivent exercer de telles conditions sur la marche et la terminaison de la cystite chronique.
D'après Thompson, l'hypertrophie avec dilatation de la vessie serait plus fréquente dans les hypertrophies de la prostate que dans les rétrécissements de
l'urèthre.
Mais, ainsi que le fait remarquer Valette, cet épaississement de la tunique musculeuse a lui-même ses limites. Si l'affection se prolonge, le tissu muscu-
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hïve perd son élasticité et sa teinte normale, il se laisse très-aisément déchirer. Le microscope fait alors constater un épaississement du tissu conjonctif interstitiel, qui forme autour des faisceaux musculaires des traînées blanchâtres, de grandeur variable. Au début, les altérations n'occupent que des points limités et isolés, mais en se réunissant elles constituent des plaques sclérosées, quelquefois très-étendues. Les fibres musculaires, les éléments contractiles, atrophiés, segmentés, granulo-graisseux, se dissocient et finissent par disparaître au milieu du tissu connectif nouveau, impuissant à toute contraction active.
Lorsque les altérations de la muqueuse gagnent en profondeur et atteignent la tunique musculeuse, elles peuvent déterminer soit un épanchement dans le péritoine, soit une infiltration urineuse dans le bassin, soit, plus rarement, la formation d'une poche iirinaire, d'un véritable kyste à contenu urinaire dans le tissu cellulaire péri-vésical.
A. Bertherand rapporte qu'à l'autopsie d'un homme ayant succombé aux suites d'une cystite chronique il trouva la vessie comme formée de deux poches superposées. La poche supérieure plus petite n'était autre que la vessie atrophiée, tapissée par des végétations nombreuses. En appuyant sur son bas-fond, on vit sortir par une ouverture placée à sa partie postérieure une matière sanieuse et de coloration brunâtre. Cette ouverture conduisait dans la seconde poche, développée dans lexissu cellulaire vésico-rectal, sous le repli péjùtonéal, et tapissée par une fausse membrane. L'auteur attribue la formation de cette cavité aux cathétérismes-répétés, d'où érosion de la muqueuse par le bec de la sonde, pertuis, puis épanchement lent de l'urine et formation de cette sorte de poche kystique.
Nous n'avons rien à dire de la suppuration interstitielle de la vessie, plus rare dans la cystite chronique que dans l'inilammation parenchymateuse aiguë. Notons cependant qqe cette complication s'observe le plus souvent dans les cas 011 laphlegmasie déjà ancienne, et ayant déterminé des altérations profondes des membranes, passe à l'état suraigu par suite d'une action traumatique violente. Ainsi dans les tentatives de lithotritie.
La gangrène des tuniques vésicales, avec ses conséquences si graves, résulte souvent du contact prolongé d'une urine profondément altérée. Gosselin la signale comme une suite possible de la cystite ammoniacale. Elle atteint le plus souvent la muqueuse seule, mais elle peut envahir toute l'épaisseur des parois, et la chute des eschares s'accompagne de perforations avec infiltrations d'urine, phlegmons, épanchement et péritonite, etc.
Dubard, dans un cas de cystite chronique, a vu la muqueuse décollée flotter librement dans le réservoir vésical. Dans les loges ou cellules qui accompagnent les vieilles cystites, on trouve souvent des concrétions, ou de véritables calculs Tenus du rein, du bassinet, ou formés dans la vessie. Tantôt ces calculs sont libres, tantôt recouverts en partie par la muqueuse, enchatonnés. Leur composition chimique est variable, mais les phosphates prédominent en général dans la décomposition ammoniacale des urines.
Pour peu que l'inflammation de la vessie ait persisté pendant longtemps, les reins et les uretères participent aux altérations. Parfois il ne s'agit que d'une action mécanique, les difficultés de la miction entraînant la dilatation des uretères, des bassinets, des calices, et, par suite de compression, l'atrophie du parenchyme rénal. Ailleurs, c'est la phlegmasie qui, de la vessie, gagne par continuité les uretères et les reins. Mais souvent les canaux excréteurs sont
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«ains, el l'on peut invoquer une sorte de métastase du réservoir urinaire, profondément désorganisé, sur l'organe de sécrétion. Ces lésions peuvent être désignées sous le nom de jyyéîo-néplirlte d'origine vésicale ou ascendante. Garcin, d'après ses observations à l'amphithéâtre et ses recherches microscopiques, •résume ainsi les altérations rénales : Hyperémic et prolifération des éléments ■embryonnaires ou lymphoïdes dans la substance corticale. Organisation du produit inflammatoire dans la région pyramidale et atrophie de cette partie. Altération des éléments sécréteurs et vasculaires du rein.
D'après Valette, dans les cas simples, on trouve le rein plus volumineux, hyperémié, donnant à la coupe une quantité considérable de sang noir, qui témoigne d'une congestion passive. Dans un cas de cystite consécutive aune désorganisation de la prostate, nous avons rencontré les reins très-gros, mais exsangues ; toute la substance corticale et nombre de pyramides étaient de coloration blanc jaunâtre très-accentuée. Les calices, les bassinets et les uretères ■étaient sains. Au microscope, dégénérescence granulo-graisseuse de tous les éléments. Dans les derniers jours, l'urine contenait une grande quantité d'albumine.
Si la maladie a pris une marche rapide, si l'émission des urines a été brusquement entravée, la néphrite prend la forme suppurative. Les bassinets et les calices sont remplis d'urine purulente ou de pus phlegmoneux. Le tissu du rein est lui-même complètement détruit sur plusieurs points, et l'on trouve ■sous la capsule fibreuse des foyers purulents multipliés et parfois de volume <;onsidérable. Le tissu graisseux environnant envahi par l'inflammation peut à son tour donner naissance à des abcès périnéphrétiques. Les canulicules du rein sont dépourvus de leur revêtement épithélial, ou les cellules sont remplies de granulations granulo-graisseuses. Pour Lancereaux, la néphrite suppurée d'origine vésicale est le plus souvent parasitaire, et l'on trouve en qxiantité dans les abcès des reins des microbes semblables aux bâtonnets de l'urine altéi^ée.
Parfois la néplnùte prend une marche lente et progressive. Les reins sont 4ilors diminués de volume; la substance corticale décolorée, amincie, atrophiée, adhère intimement à la capsule fibreuse qui l'enveloppe. Les papilles des pyramides sont déformées, irrégulières, transformées en tissu embryonnaire et recouvertes de bourgeons charnus véritables, qui baignent dans une urine plus ou moins décomposée. Les calices et les bassinets sont anormalement dilatés, et ■cette dilatation gagne parfois les uretères, qui atteignent le volume du doigt et même le calibre de l'intestin. Cette dilatation des uretères s'accompagne le plus souvent, non d'un amincissement, mais d'un épaississement de leur paroi, d'une injection très-marquée de leur surface interne.
Étiologie. La cystite chronique est rarement essentielle. L'influence des tempéraments, des habitudes, des professions, ne doit pas cependant être reietée complètement ; mais il faut i^econnaître que ces conditions sont rarement causes efficientes. Elles modifient la marche, la gravité de l'affection, mais, exceptionnellement, elles suffisent seules pour la faire naître.
Rare chez la femme en raison de la conformation de ses organes urinaires, la. cystite chronique, chez elle, est d'ordinaire sous la dépendance d'une maladie ■de l'utérus et de ses annexes. Thompson range les causes nombreuses de l'inflammation chronique de la vessie dans le cadre suivant :
„ „ „ ( a. Avec catairhe.
Cystite chronique \ ^ ^^^^ ^^^^^^^^
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i. Suile de cystite aiguë:
irétiécissemcnt de riirèliire.
tumeurs de l'urèthre.
valvule au col de la vessie, hypertrophie prostatique, calculs ou autres corps étrangers de l'urèthre. tumeurs de la verge.
