DEMARQUAY

DÉUAlVGEAISOiV. Voij. Priuut.

DEnA!%lGEO!^l (J.-B.). Médecin fort distingué, né à Hodigny,près de Nancy, le 1*'^ décembre 1764, et mort à Paris, le 18 juin 1844. Il voyagea beaucoup, surtout dans le nord de l'Europe, et avait ces titres : Docteur en médecine et en philosophie, membre de l'Académie de médecine (section de l'anatomie et de la physiologie), membre de la Société de médecine, du Cercle médical, de l'Athénée de médecine, de la Société d'émulation, de la Société des sciences, lettres et arts de Nancy, de la Société d'émulation des Vosges, etc. A défaut de renseignements biographiques qui nous échappent, nous donnons la liste, aussi complète que possible, des publications de Demangeon, qu'une imagination trop vive a souvent détourné de l'examen plus froid, mais plus fructueux des faits :

I. Lettre suj- lea prêtres se'd'Uieux et réf7actairesA19o, in-8°. — II, Description de l'hospice et de l'école pratique d' accouchements de Copenhague, an Vil, in-S". — III. Tableau historique d'un triple établissement réuni en un seul hospice à Copenhague, pour assurer des secours à la maternité et à l'enfance. Paris, an VU, in-8°. — IV. Moyens de perfectiomier les médecins. Pari?, 1804, 111-4°. — V. Notice sur le radesyge de Norrc'ge ou la lèpre du Nord. In Journ. génér. de méd., t. XXV, 1806, p. 129. — VI. De fallaci atque nocuo obturamenti in hœmorrhagiis uteri usu. Thèse, doctorat de Paris, 21 fructidor an XI. — VII. Par bonheur au médecin Pierrot pourtant ! ou le jeune médecin vis-à-vis du vieux dans un accouchement. Paris, an XII, in-S". — YIII. Notice biographique sur Mathias Saxtorf, 1807. — IX. Considérations philosophiques sur le pouvoir de l'imagination durant la grossesse, 1807, in-8°. — X. Physiologie intellectuelle, ou développement de la doctrine du professur Gall sur le cerveau et ses fonctions, 1808, in-8°; 1843, 5= édit. — XI. De l'imagination considérée dans ses effets directs sur l'homme et les animaux, et dans ses effets directs sur les produits de la gestation ; avec une notice sur la génération et les causes les j)lus probables des difformités de naissance ; ouvrage où l'on fait la part de l'imagination dans les phénomènes du magnétisme, de l'exorcisme, de l'ascétisme et d'autres prestiges. Paris, 1829, 2° édit., in-8°. — XII. Anthropogenèse, ou génération de l'homme, avec des vues de comparaison sur les reproductions des trois règnes de la nature, et des recherches sur la conservation des espèces et des races, les ressemblances sexuelles et autres, le croisement des races, les causes de la fécondité, de la stéHlilé, de l'impuissance, et sur d'autres phénomènes de rcvivifections naturelles. Paris, 1829, in-8°. — XIII. Mémoire sur l'œdème squirrheux, avec des réflexions critiques sur l'état actuel de la médecine en France, et sur l'usage des eaux thermales de Plombières pour la guérison des maladies chroniques. Paris, 1830, in-8°. — XIV. Notice statistique sur le régime hygiénique des habitants des Vosges. Mirecourt, 1837, in-8">. — XV. Examen critique de la doctrine et des procédés du docteur Sacombe en contradiction avec les autres accoucheurs et avec lui-même, 1799, in-8°.

DE.nARQUAY (Jean-Nicolas). Cet éminent chirurgien naquit à Longueval (Somme) en 1814, d'une famille honorable de cultivateurs dont il se glorifiait. Sa première éducation fut faite dans ce village qu'il quitta à l'âge de quinze ans, sans autre ressource que son courage et sa force de volonté. 11 dut refaire des études sérieuses, et pour cela il se mit à enseigner aux autres ce qu'il avait besoin d'apprendre lui-même ; il se fit maître d'étude, et ses élèves l'aidèrent ainsi à vivre et à s'instruire. Une mémoire excellente, une grande justesse d'esprit et l'amour du travail lui permirent d'acquérir les titres nécessaires pour commencer l'étude de la médecine. Interne, lauréat des hôpitaux en 1845, puis aide et prosecteur d'anatoraie, il devint le disciple favori de Blandin, pour lequel il a toujours, avec sa bonne nature, conservé un respect religieux et une éternelle reconnaissance. Reçu docteur en médecine le l^juin 1847, Demarquay n'a pas cessé depuis ce jour de grandir comme praticien et de se faire apprécier par la publication d'importants travaux. Attaché à la Maison municipale de santé en 1858, c'est dans cette maison hospitalière qu'il se révéla comme

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habile chirurgien à tous ceux qui venaient suivre sa clinique toujours intéressante et profitable : élèves, médecins français et étrangers ont pu juger et apprécier sa grande habileté opératoire, ses vues ingénieuses et ses solides connaissances anatoraiques. Son dévouement et son courage furent aussi sans bornes lors de nos derniers désastres. Tout le monde a pule voir, dans les ambulances de la Presse, affrontant les plus grands dangers, et se montrant partout où ses secours pouvaient être utiles. Rien ne l'a arrêté, et les horreurs de la Commune ne l'ont pas empêché de rester à son poste. La croix de commandeur de la Légion d'honneur fut la juste récompense d'un tel dévouement à la cause publique.

Atteint comme Trousseau d'un cancer de l'estomac, qu'il connaissait, qu'il savait irrémédiable, Demarquay a voulu mourir dans le village qui l'avait vu naître ; il y a succombé le 21 juin 1875, avec la même résignation, la même tranquillité d'âme, la même philosophie que l'illustre médecin de l'Hôtel Dieu. Il n'avait pas encore atteint sa soixante et unième année. Célibataire, sa dernière pensée fut pour l'Académie de médecine qui l'avait accueilli dans son sein (5 nov. 1867, en remplacement de Jobert (de Laniballe), et pour la Société de chirurgie, où il avait brillé d'un vif éclat. A la Société de chirurgie il légua une somme de 10 000 francs; l'Académie hérita de 100 000 francs que le testateur consacre à l'édification d'un local digne de la célèbre Société savante. Il lui laissa aussi son buste en marbre blanc, sculpté par Franceschi, d'une ressemblance frappante, et qui ed un des oi'nements de la salle des Pas-Perdus. Voici la liste des principales publications de Demarquay :

' I. Recherches expérimentales sur la chaleiu- animale .Thèse de Paris, l='juinl847, in-i". — II. Éloge de MarjoUn, prononcé à la Société anatomique le 17 février 1851. Paris (s. d.), in-S". — lll. Amjyutation dans la continuité du tarse avec conservation des muscles du 2)ied. Paris, 1858, in-S°. — IV. Mémoire sur la glycérine. Paris, 1859, in-8°. — V. Recherches sur l'hypnotisme. Paris, 18C0, in-8° (en collaboration avec Gir;iud-Teu\on) . — VI. Des lésions du pénis déterminées par le coït., Paris, 1861, 'in-8° (en collaboration avec Parmentier). — VII. Traité des tumeurs de l'orbite. Paris, 18G0, in-8°; 1863, in-8°. — VIII. Quelques considérations sur la pratique de la chirurgie anglaise. Paris, 1863, in-8°. — IX. Essai de pneumalologie médicale; Recherches physiologiques, cliniques et thérapeutiques sur les gaz. Paris, 1866, in-8°, figures. — X. Recherches sur l'absorpliondes médicaments faites sur l'homme .sain. Paris, 1867, in-8°. — XI. Résection des côtes. Paris, 1869, in-S". — XII. Rapport sur le mémoire de M. Sistach intitulé : Du traitement de la rupture du ligament rotulien. Paris, 1870, in-8°. — XIII. Conférences sur l'association de la morphine et du chloroforme. Paris, 1872, in-S». — XIV. De la régénération des organes et des tissus. Paris, 187'», in-8''. — XV. Sur un nouveau procédé opératoire appliqué à la hernie ombilicale étranglée. Paris, 1874, in-S». — XVI. Recherches expérimentales sur T influence de certaines substances sur le développement des vibrions. Paris, 187-t, in-8°. — XVII. Traité clinique des maladies de l'utérus. Paris, 1876, in-8° (en collaboration avec Saint-Vel). — XVni. De l'absorption par les plaies. In Mémoires de l'Acad. de 7néd., in-4°, t. XXVIII, 1867-68, p. 424-433. — XIX. Maladies'chirurgicales du pénis, publiées par G. Vœlker et F. Cyr. Paris, 1877, in-8°. * A. G.

DÉnATlÉs. Fries a établi sous ce nom un groupe de Ciiarapignons-Haplomycètes dont les filaments dressés, solides, résistants, simples ou rameux, ordinairement mulliseptés, portent extérieurement des spores simples ou cloisonnées soudées en chapelets [voy. Sclérotrichés) .

Ce groupe comprend principalement les genres .- Dematium Fr., Cladosporium Link, Exosporium Link, Helminthosporiwn Link et Myxotnckum Kze, dont les espèces assez nombreuses se développent, sous forme de taches noires, brunes ou jaunâtres, les unes sur les feuilles mortes et les tiges des végétaux, les autres sur le tronc des arbres et le bois pourri, quelques-unes (comme le My.votrichum

DÉMENCE (pathoi.ugie). 559

charturum Kze) sur les papiers moisis, les murs humides, etc. Toutefois, l'autonomie de plusieurs d'entre elles, notamment des genres Dematium et Cladosporium, déjà suspectée par Fries, a été à peu près détruite dans ces derniers temps par M. Tulasne, qui a reconnu qu'elles n'étaient que les formes conidiophores de certains Sphériacés appartenant aux genres Pleospora Rab., Chcetoxphœria TuL, Fumago Pers, etc. Ed. Lefèvre.

nÉMEXCE. g I. Pathologie. Synonymie: Grec : avota. Latin : dementia, amentia, fatuilas. Allemand : Blôdsinn, Verstandesschwàche. Anglais : dementia, fatuity. Italien : stupidità, débilita.

Aux termes de larticle 489 du Gode civil, les causes de l'interdiction sont au nombre de trois : l'imbécillité, la démence et la fureur. Il n'y a ni crime, ni délit, dit l'article 64 du Code pénal, lorsque le prévenu était en démence au temps de l'action ou lorsqu'il y a été contraint par une force à laquelle il n'a pu résister. Ces deux citations montrent combien- le sens du mot démence varie selon qu'on l'envisage au point de vue juridique ou au point de vue médical : pour fixer les conditions de l'incapacité civile et préciser les cas d'irresponsabilité, le législateur devait choisir un terme à la fois assez précis pour être compris des juges et du jury, et assez compréhensif pour englober tous les cas où l'homme est privé de ce que l'on regarde comme son libre aibitre; il appartenait, au contraire, au médecin, d'analyser et de classer les troubles de l'intelligence et de donner à chacune de leurs variétés un nom qui marquât sa place dans la pathologie mentale. Le mot démence a donc deux acceptions distinctes : l'une judiciaire, dont notre éminent collaborateur , M. le professeur Tourdes, s'occupera dans ce Dictionnaire; l'autre, essentiellement médicale, qui est la seule que nous ayons à développer dans cet article.

A vrai dire, les premiers aliénistes étudiaient sous le nom de démence la plupart des formes psychopathiques qu'ils connaissaient, et traitaient de déments le plus grand nombre des aliénés. Celse, compilateur habile plutôt qu'esprit original, résume, dans un chapitre de quelques pages, les idées que les médecins grecs et romains de son temps possédaient sur la folie, et sous le titre de démence énumère un certain nombre d'espèces vésaniques dans lesquelles il nous est possible de reconnaître nos délires maniaque, lypémaniaq'ie et hallucinatoire. A cette époque cependant la manie et la mélancolie commençaient à se dégager du groupe encore confus des phrénopathies, mais le terme de démence était encore réservé pour désigner tons les cas d'insuffisance intellectuelle, qu'elle fût congénitale ou acquise.

Pendant toute l'antiquité d'ailleurs, et même aux plus belles époques de la Grèce, aux temps de Périclès et de Socrate, il existait une démarcation infranchissable entre la folie vulgaire, à laquelle le terme générique de démence était réservé, et les délires d'origine céleste et de caractère pour ainsi dire sacré, inspirés par Apollon aux prophètes, par les Muses aux poètes, par Bacchus aux bacchantes et par Éros aux amants. Cette distinction, née du spiritualisme platonicien, se perpétua en s'accomniodant aux idées mystiques et religieuses du jour jusqu'aux siècles troublés du moyen âge et de la Renaissance. Les aliénés alors, comme dans l'antiquité, se divisaient en deux catégories : les uns devaient, au mépris dont ils étaient l'objet, d'échapper à la canonisation ou au biicher, et attendaient, dans de barbares cabanons, la fin de leurs souffrances; d'autres, doués de ressources intellectuelles plus grandes et dont le délire reflétait les

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idées mystiques de leurs contemporains, jouissaient des litres plus glorieux, mais plus périlleux, d'inspirés, de saints ou de possédés, et subissaient, en conséquence, les fortunes les plus diverses.

Ne voyons nous pas aussi les idées antiques garder, dans les temps modernes et même de nos jours, la plus grande partie de leur crédit, non-seulement auprès du vulgaire, mais encore chez les hommes les plus éminents? Voltaire, par exemple, fait du mot de démence le synonyme de folie, et maintenant encore l'aliéné, pour les gens du monde et même pour ceux à qui leur profession ferait un devoir de posséder quelques notions de médecine mentale, n'est autre qu'un insensé ou un dément. La distinction que nous signalions tout à l'heure s'est également continuée jusqu'à nous ; le dix-neuvième siècle, comme ses aînés, possède ses saints et ses prophètes, et telle hystérique jouit, comme celle dont l'un de nous a récemment raconte l'histoire édifiante, de la vénération des fidèles, tandis que bon nombre de ses sœurs en hystérie, moins bien partagées, remplissent les hôpitaux et les asiles.

Galien eut le mérite de distinguer des formes mentales qui, jusqu'à lui, étaient demeurées confondues : il distingua nettement le délire des maladies aiguës (phrénitis) des délires vcsaniques, et la démence (avoia) de l'imbécillité (p&jpwo-îç), esquissant ainsi ce parallèle entre la ruine deslJicultés intellectuelles et leur pauvreté native, qui devait plus tard prendre un si puissant relief sous la plume d'Esquirol.

Il nous faut, maintenant, franchir un grand espace de temps pour rencontrer la première classification vraiment clinique des désordres de l'intelligence, et y voir la démence mise à sa véritable place. L'importance d'une classification méthodique avait vivement frappé l'esprit éminemment synthétique de l'auteur de la Nosographie philosophique. Dans sa classification des maladies mentales qui a servi de base à toutes celles qui lui ont succédé, Pinel admet quatre formes qui sont restées intactes, parce qu'elles répondent à l'observation exacte des faits cliniques : la manie, la lypémanie, la démence et l'idiotie.

Cette distinction entre la démence et l'idiotie fut complétée par Esquirol, qui traça de ces deux espèces morbides un de ces tableaux qui font époque et restent gravés dans toutes les mémoires, parce qu'à l'exactitude des descriptions il s'y joint l'élégance et la fermeté d'un style qui, pour avoir un peu vieilli, n'a rien perdu de son charme. « La démence et l'idiotie, dit Esquirol, diffèrent essentiellement, ou bien les principes de toute classification sont illusoires

L'homme en démence est privé des biens dont ils jouissait autrefois, c'est un riche devenu pauvre; l'idiot a toujours été dans l'infortune et la misère. L'état dd l'homme en démence peut varier, celui de l'idiot est toujours le même. Celui-ci a beaucoup des traits de l'enfance, celui-là conserve beaucoup de la physionomie de l'homme fait. Chez l'un et chez l'autre, les sensations sont presque nulles; mais l'homme en démence montre, dans son organisation et même dans son intelligence, quelque chose de sa perfection passée; l'idiot est ce qu'il a toujours été, il est tout ce qu'il peut être, relativement à son organisation primitive. De cette comparaison n'est-on pas en droit de conclure qu'une affection dont l'époque de l'invasion est, constante (l'idiotie), qui a des symptômes spéciaux, dont le pronostic est toujours fâcheux, qui a des altérations organiques qui lui sont propres, offre une masse de caractères suffisants pour la différencier de toute autre maladie? »

Bien étudiée au point de vue symptomatique, la démence formait alors une sorte d'entité morbide ; au même titre que la manie et la lypémanie, elle était

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leime pour une malaLlie mentale. Ses lésions étaient peu connues et mal décrites, car on admettait généralement avec Pinel qu'il n'y avait pas d'altérations anatomiques dans la folie, et que celles que l'on était parfois obligé d'y reconnaître étaient la conséquence et non la cause de la maladie. Ses variétés symptomatiques et ses formes étaient encore confondues, et son étiologie se réduisait à i'énuraération des causes les plus disparates, ainsi qu'en témoignent les tableaux statistiques d'Ësquirol, où les espèces nosologiques de la démence se trouvent à l'clat de germe : un effort de plus était nécessaire pour leur donner l'individualité qui leur est due.

(x'I effort appartient, en grande partie, aux anatomo-pathologistes ou plutôt aux cliniciens qui, s'appuyant sur l'anatomie pathologique, ont montré qu'à côté des affections mentales véritablement vésamques et relevant d'un simple trouble fonctionnel des centres psychiques il en existait d'autres dont la cause prochaine résidait dans des lésions organiques de ces centres ou dans les affections des organes éloignés : ainsi furent créées les folies organiques et sympathiques. D'autre part, les travaux de ce que l'on pourrait appeler l'École pathogéniste, à la tète de laquelle se trouve, pour ce qui est du ressort de la médecine mentale, l'illustre Morel, ont puissamment contribué à la création d'espèces nosologiques distinctes, en montrant toute l'importance de la notion d'étiologie, largement et médicalement comprise, pour le diagnostic, le pronostic et le traitement des maladies en général et des maladies mentales en particulier.

Un exemple emprunté au domaine de la pathologie mentale fera mesurer toute l'étendue de ce progrès. La manie était autrefois décrite coiume une entité morbide, comme une espèce nosologique, au même titre que l'est encore, par exemple, la dothiénentérie : toute son étiologie consistait en l'énumération de causes physiques ou morales, dont la valeur, la subordination réciproque et l'influence sur la forme clinique de l'affection, étaient à peu près méconnues. Grâce au travail d'analyse que nous venons d'indiquer, on put distinguer dans la manie ainsi comprise des types divers : elle cessa d'être une maladie pour devenir une simple afiection, et même moins encore, un groupe de symptômes communs h un grand nombre d'influences pathogénétiques qui lui impriment leur cachet et en déterminent la physionomie clinique, la marche, le pronostic et le traitement : ainsi furent créées les manies paralytique, puerpérale, hystérique, épileplique, les manies toxiques, etc.

L'histoire de la démence bénéficia des recherches anatomiques et des lumijituses conceptions des médecins qui prirent la pathologie pour base de leurs tentatives de systématisation. On s'aperçut qu'à la place de la démence il fallait admettre un groupe de démences ayant toutes, il est vrai, pour caractère commun, un affaiblissement progressif et indiscutable des facultés intellectuelles et morales, mais possédant chacune une étiologie distincte, une physionomie spéciale, une marche plus ou moins rapide et même des lésions auatomiques spéciales. La démence cessa dès lors d'être une maladie mentale pour devenir le terme d'une foule de ti'oubles de la vie psychique dus à des lésions matérielles ou dynamiques, et comme la longue agonie d'un cerveau longtemps surmené par le délire et blessé dans ses œuvres vives.

C'est ainsi que des groupes de démences déjà délimités par Esquirol on vit surgir des espèces nosologiques distinctes. La grande école anatomique de la première moitié de ce siècle mit en lumière les plus importantes. Dès 1816,

DICT. ENC. XXVf. 3(j

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Rostan, entouré d'une pléiade de jeunes savants destinés à devenir célèbres à leur tour, Georget, Falret, Calmeil. commençait ses études sur le ramollissement cérébral et précisait les troubles intellectuels qui en sont la conséquence; au même moment, Bayle entreprenait, à Charenton, sur les méningites et les encéphalites des aliénés, des recherches qui devaient le conduire à la découverte de la paralysie générale.

Les démences vésaniques furent également analysées ; l'influence des grandes névroses, hystérie, épilepsie, choréc, et des intoxications, furent mieux étudiées ; les causes occasionnelles des démences vésaniques proprement dites furent mieux connues. On sépara de ce groupe des affections qui y étaient indûment associées : tout en créant la démence aiçfuë dont nous aurons ijlus tard à discuter l'existence, Esquirol avait nettement décrit, dans son mémoire sur l'idiotie, la mélancolie avec stupeur que beaucoup d'aliénistes confondainit alors avec la démence, et qui devait inspirer plus tard à M. Baillarger un de ses travaux les plus importants. Dernièrement encore la question de la démence aiguë était reprise par Hack Tucke, dans une intéressante communication faite à la section de médecine mentale du Congrès de Londres, et l'un de nous (M. Bail) décrivait, sous le nom de torpeur cérébrale, un élat passager de dépression intellectuelle qui peut en imposer un moment pour une certaine forme de démence, mais qui en diffère essentiellement par son point de départ, qui est le plus souvent, pour employer une heureuse expression de M. le professeur Lasègue, un traumatisme moral, par sa durée relativement courte et son pronostic relativement favorable.

La démence, au point de vue médical, n'est donc ni une entité morbide, ni une affection primitive. C'est l'expression clinique, variable selon les conditions qui la déterminent, d'une déchéance progressive des fonctions de la vie psychique : la chronicité et l'incurabilité en sont les deux caractères principaux et nous serviront de critérium pour en distinguer ces déchéances intellectuelles et morales passagères et curables qui présentent avec elle une analogie plus apparente que réelle. Dans ces processus dégénératifs, d'ailleurs, la démence ne représente qu'une partie des pertes que subit l'économie. A côté de cet affaiblissement graduel et inexorable de l'intelligence on assiste à la ruine généi'alement plus lente des forces plivsiques et de la vie de nutrition, en sorte que l'on serait autorisé à regarder la démence comme l'une des faces de la décadence intelleotuelle, morale et physique de l'individu.

Quelles sont les conditions de cette décadence? L'histoire que nous venons d'esquisser à grands traits les fait pressentir : la classification des démences, que nous allons essayer de donner, en précisera peut-être davantage la nature.

Pas plus qu'aucune autre cette classification ne saurait être irréprochable. Une maladie, une affection, ne peut être complètement définie que si on l'envisage simultanément aux points de vue anatomique, physiologique, symptomatique et étiologique. Or, toute classification dans laquelle on cherche à l'encadrer, ne pouvant reposer que sur l'un de ces quatre éléments d'un diagnostic réellement complet, sera, de toute évidence, incomplète, insuffisante et peu naturelle : son utilité ne pouvant cependant être niée, le pafhologisle est bien obligé de faire un choix entre ces quatre clefs de toute division systématique.

Une classification des démences, au point de vue anatomo-pathologique, présente de grands inconvénients. Sous prétexte de lésions analogues, des espèces

DÉMENCE (pathologie). »(j3

cliniquement bien différentes seraient rapproche'es, tandis que d'autres, cliniquement voisines, se trouveraient disjointes. Les démences toxiques, par exemple, qui présentent entre elles de remarquables analogies, seraient forcément scindées : la démence alcoolique, qui se rattache le plus souvent à des lésions de l'arbre artériel du cerveau, appartiendrait aux démences organiques, tandis qu'une assimilation tout artificielle et entièrement faite pour les besoins de la cause rapprocherait des démences vésaniques les affaiblissements intellectuels qui sont la conséquence du saturnisme chronique ou résultent de l'usage immodéré de l'opium ou du chanvre indien.

Il n'y a même pas lieu, dans l'espèce, de discuter l'opportunité d'une classification physiologique ; notre ignorance absolue des localisations psychiques, si tant est qu'elles existent, rend illusoire toute tentative de ce genre.

Quelque réelles que soient les différences cliniques qui séparent les diverses sortes de démences que nous connaissons, elles ne sont pas assez nettes ni assez tranchées pour servir de base à une classification. Ni le degré, ni la forme, ni même la distribution de l'affaiblissement intellectuel et moral, ne pourraient servir de critérium : les formes maniaque, lypémaniaque, hypochondriaque, par exemple, peuvent se rencontrer dans toutes les variétés de démence; elles sont le fait du malade lui-même et non de l'affection dont il est atteint.

Reste la classification étiologique, qui peut être comprise de plusieurs façons : la plus philosophique consiste à envisager la condition première et dominante des phénomènes, mais dans la majorité des cas ces conditions n'ont ni la fixité ni la certitude qui conviennent à la base d'un système taxonomique. Une même affection peut être subordonnée à des conditions générales différentes. Si nous adoptions une classification de ce getn-e, nous serions obligés, par exemple, de ranger certains cas de démence alcoolique parmi les démences d'origine névropathique, sous prétexte que l'alcoolisme est souvent l'une des manifestations de la diathèse nerveuse, tandis que d'autres appartiendraient sans conteste aux démences toxiques.

Une classification étiologique doit avoir moins de prétentions et prendre pour base la cause prochaine, immédiate, des phénomènes morbides qui en sont l'objet. C'est, proprement, plutôt à la physiologie pathologique qu'à l'étiologie qu'elle fait appel. C'est elle que nous adopterons et que nous suivrons dans ce travail.

Nous diviserons, à ce point de vue, les démences en trois grandes classes :

La première comprend les démences organiques, c'est-à-dire immédiatement subordonnées à des lésions matérielles des centres nerveux, et plus spécialement, sans doute, des parties de ces centres qui sont préposées à l'idéation. Ces lésions peuvent être diffuses ou en foyers. Aussi cette classe se divise-t-elJe naturellement en deux ordres : la démence sénile et paralytique sont les types du premier, la démence apoplectique appartient au second.

Dans la seconde classe nous rangeons les démences toxiques, et nous étudierons comme types celles qui résultent de l'intoxication chronique par l'alcool et les préparations saturnines et celle qui atteint les individus qui se livrent à un usage immodéré ou prolongé de l'opium et du chanvre indien.

A la ti'oisième se rapportent les démences que l'on ne peut attribuer ni à des lésions organiques du cerveau, ni à une action élective en faveur de cet organe des principes toxiques dont le sang est chargé. Les malades qui en sont atteints sont les victimes de la diathèse névropalhique dont nous avons exposé

564 DEMENCE (pathologie).

ailleurs les caractères généraux et les modes de manifestation {voy. art. Somnambulisme naturel). Nous étudierons, da)\s cette classe, sous le nom de démenci^-^ névropalhiques, les démences épileptique, hystérique, choréique et vésanique.

Chacun de ces types sera l'objet d'une étude spéciale, dans laquelle nous passerons en revue ses causes, ses symptômes, sa marche, son diagnostic et son pronostic. Nous ne terminerons cependant pas cet article sans avoir exposé, dans deux chapitres distincts, le traitement de la démence et son diagnostic différentiel avec des états qui peuvent présenter avec elle quelques traits de ressemblance, mais qui en diffèrent essentiellement par leur curahililé.

Avant de commencer cette série d'études, nous croyons devoir présenter, sous forme d"un tableau synoptique, la classification que nous proposons et qui nous

servira de "uide.

CLASSIFICATION PHYSIOPATHOIOGIQUE DES DEMEXCES.

Première classe. — Démences organiques :

1" Diffuses Démences sénile et paralytique.

2° En foyers Démence apoplectique.

DeI'xu';me classe. — Dé/ncnrcs toriques : Oémences alcoolique, saturnine, thébaïque, cannabique, etc.

Troisième classe. — Déjiifnces névrcpatliiqnes :

1° Démences névrosiques.

2° Démences vcsaniques.

§ I. DÉMENCE sÉiMLE. Lcs modifications quc subisseut les facultcs intellectuelles, et morales pendant la dernière période de la vie ne doivent pas être confondues avec la ruine de ces facultés. La démence sénile emprunte, il est vrai, la plupart de ses traits à la sénilité intellectuelle, mais en les grossissant outre mesure et en les déformant. Si, chez le vieillard, certaines facultés sont en décadence, d'autres, les plus précieuses peut-être, sinon les plus nobles, ont atteint leur plein développement et portent tous leurs fruits; chez le dément toutes sont submergées au sein d'un chaos inextricable : l'un, en pleine possession de sa volonté et de sa raison, peut encore gérer utilement ses affaires ou présider aux destinées de son pays; l'autre n'est plus qu'un triste objet de pitié et quelquefois de risée, dans sa propre maison.

Il est important de préciser ces différences entre deux états chronologiquement si voisins l'un de l'autre : aussi croyons-nous, avant d'aborder l'étude de la démence sénile, devoir examiner le terrain sur lequel elle s'établit et monti'er l'évolution que subit l'esprit humain et les caractères qu'il revêt pendant la période qui s'étend de sa maturité à la décadence.

La vie humaine, au point de vue de l'évolution des facultés intellectuelles et morales, peut être divisée en trois grandes périodes, que nous appellerons période* d'acquisition, d'application et de conservation. La première, qui s'étend de la naissance à la maturité, peut être subdivisée en deux périodes secondaires, répondant l'une à l'enfance et l'autre à l'adolescence : elle est caractérisée par le développement des facultés intellectuelles et morales, et par l'acquisition de notions expérimentales, qui ne seront réellement bien utilisées que dans la période suivante ; la seconde est marquée par le plein exercice de ces facultés et par leur état de juste équilibre; dans la troisième, les plus brillantes commencent

DÉMENCE (patuologik). 565

à décroître, mais les phis solides acquièrent une force nouvelle. Pour représenter d'un mot les caractères spécifiques de ces trois périodes, dont la précocité et la durée dépendent dans une large mesure des conditions sociales, du degré d'instruction, d'intelligence et du genre de vie de ceux cliez qui on les observe, l'on pourrait presque dire que dans la première l'homme s'instruit et se forme, que dans la seconde il se passionne et agit, et que dans la troisième il médite et conseille. Nous allons les passer sommairement en revue.

La période d'acquisition s'étend de la naissance jusqu'au delà de l'âge adulte. Son terme, qui dépend essentiellement des aptitudes et des conditions d'éducations individuelles, ne saurait être fixé avec précision; plus ou moins reculé selon les facultés et les connaissances qu'il s'agit d'acquérir, il est atteint, en moyenne, vers la vingtième année.

Les caractères psychologiques de la vie infantile ont été bien exposés par M. Taine, au cours d'une note consacrée à l'acquisition du langage par les enfants, et l'un de nous, M. Chambard, traitant du même sujet, a cherché à montrer l'origine purement expérimentale des notions acquises dans la première enfance. Doué d'une grande activité intellectuelle, d'une grande mémoire et d'une faculté d'observation et d'imitation remarquable, l'enfant est merveilleusement apte à recueillir et à s'assimiler les notions qui lui arrivent de toutes parts par l'intermédiaire des sens et qui le frappent d'autant plus vivement qu'elles sont, pour lui, plus nouvelles.. Son imagination, dont l'activité, encore mal réglée, se dépense souvent en véritables délires, tantôt loquaces, tantôt intérieurs, lui permet de les évoquer ta son gré et de les associer de mille manières ; s'il connaît déjà l'aspect extérieur des choses, il n'a notion ni de leur valeur, ni de leurs rapports réciproques. Le sens moral de l'enfant est également rudimentaire; le spectacle des souffrances n'éveille encore chez lui ni pitié, ni idée de justice, et, s'il est souvent caressant, à la manière des jeunes animaux, il oublie les objets de ses affections les plus vives dès qu'il en est séparé. L'enfance est donc un âge d'heureux égoïsme dans lequel tout est mis en œuvre pour le développement physique et intellectuel de l'individu ; c'est le temps de l'acquisition des notions élémentaires et concrètes : c'est alors que les sciences objectives sont le mieux apprises et les langues le plus facilement retenues.

Dans l'adolescence, les facultés intellectuelles ont acquis un grand développement et brillent souvent, dans les dernières années de cette période, d'un vif éclat. L'esprit offre une aptitude remarquable à saisir les notions abstraites et spéculatives, mais le jugement, dont l'expérience et la science de la vie sont la base, n'a pas encore atteint son complet développement. Saisissant et s'assimilanl tout avec promptitude, ouvert à toutes les idées nouvelles qu'il embrasse avec enthousiasme et sur un examen sommaire, rempli de projets et prêt à tout entreprendre, ne voyant les choses que sous ceux de leurs aspects qui plaisent à son ardente imagination et qui flattent le mieux ses tendances aventureuses, prenant souvent le vraisemblable pour le vrai et le sérieux pour le solide, doutant de tout par vanité et ne doutant de rien par tempérament, le jeune homme vit dans un monde presque imaginaire et se trouve d'autant plus exposé aux erreurs que ses aspirations, ses désirs et ses passions, lui cachent le monde réel et ne lui laissent qu'une notion confuse du milieu auquel l'organisation sociale oblige chacun de nous à adapter sa conduite, ses actions et jusqu'à ses pensées ellesmêmes. Ces facultés si actives et si brillantes auxquelles un peu de jugement et d'expérience donneraient tant de puissance, ces qualités morales qui ont allein

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leur plus beau développement, mais que la prudence et le discernement ne dirigent pas encore, sont souvent, pour le jeune homme, une cause d'aveuglement, et l'exposent à commettre, sur la direction de sa vie, des erreurs d'appréciation qui sont d'autant plus graves que l'origine en est plus élevée et que les sentiments qui les ont déterminées sont plus généreux.

L'âge mûr répond à la période d'application de facultés intellectuelles et morales développées au milieu de tant de vicissitudes et de connaissances si laborieusement acquises. C'est, pour l'homme d'étude, le moment précieux de ces travaux durables dans lesquels la rigueur des recherches et la solidité des jugements se substituent à ce scepticisme dédaigneux et crédule et à cet étalage vaniteux de fausse érudition qui caractérise des travaux moins mûris ; c'est pour tous l'âge du travail et de la responsabilité. C'est également alors que l'homme, moins expansif, moins prodigue de ses affections, mais plus réservé et plus prudent, consacre toutes ses forces soit à une œuvre d'intérêt général, soit encore, avec cet égoïsme de l'âge niiir dont Longet a su faire ressortir le côté providentiel, au bien-être et au développement de la famille qu'il s'est créée,

La troisième phase de l'évolution intellectuelle et morale de l'homme pourrait êlre, comme la phase initiale, divisée en deux périodes : dans la première, l'équilibre des facultés que nous avons théoriquement admis chez l'homme mûr commence à se rompre; certaines d'entre elles subissent un affaiblissement visible pour un observateur un peu exercé, tandis que d'autres atteignent un haut degré de développement; dans la seconde, les facultés affaiblies deviennent réellement insuffisantes et les autres, par leur excès même, se transforment en défauts. Alors seulement commence la véritable période de décadence sénile qui confine à la démence, mais qui doit cependant en être distinguée sous différents points de vue que nous devrons faire ressortir.

Le premier signe de la sénilité est une diminution notable de la mémoire, de l'imagination et des facultés affectives, tandis que le jugement, fortifié par une longue expérience de la vie et gagnant en sûreté ce qu'il perd en souplesse et en étendue, dirige mieux que par le passé la conduite et les affections du vieillard et lui donne cette sagesse dont les anciens faisaient un des attributs de la vieillesse, si honorée parmi eux. C'est surtout chez les hommes doués d'une haute culture intellectuelle et dont la vie a été tout entière consacrée au travail et à l'étude que l'on peut observer dans toute sa plénitude cette puissance des facultés de coordination et cette sagesse qui est un guide si sûr pour ceux qui sont moins avancés dans le chemin de la vie. C'est parmi eux également que l'on rencontre ces cas de longévité intellectuelle dont on a vu tant d'illustres exemples, depuis Fontenelle et Voltaire jusqu'au professeur Bouillaud, dont la science déplore en ce moment la perte, et si les hommes qui se livrent à une profession cérébrale sont exposés à une mortalité bien autrement grande que les autres, si la folie et la paralysie générale atteignent souvent leurs cerveaux surmenés, il faut reconnaître, avec M. Proust, que leur sort a, au point de vue intellectucL de larges compensations : « La vie intellectuelle, dit cet éminent hygiéniste, convient à certaines natures, et l'on a vu d'illustres savants, après une laborieuse existence, atteindre les limites extrêmes de la vieillesse. On peut citer les noms d'Arago, de Biot, de Thénard, de Thiers, etc., et parmi les vivants, nous en trouverons de brillants exemples parmi les Chevrenl, les Bouillaud, et d'autres célébrités qui ont conservé, malgré les années, une vigueur d'esprit peu commune. C'est qu'en effet, parmi les avantages d'une vie consa-

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crée à la culture de l'intelligence, il faut placer, en première ligne, la longévité intellectuelle, car il est incontestable que les savants, lorsqu'ils survivent aux inconvénients de la carrière qu'ils ont adoptée, ne subissent point cet affaissement moral qui marque la iin de la carrière de la plupart des bommes, lorsqu'ils ont dépassé la cinquantaine et que, vivant sur un fond d'idées acquises, incapables d'accepter ou même de comprendre les idées nouvelles, ils ne se guident que par la routine et deviennent des obstacles au progrès «.

Si certains vieillards meurent en pleine puissance intellectuelle, et si la mort seule interrompt leurs travaux et les surprend dans leur cabinet ou dans leur laboratoire, un sort si glorieux n'est réservé qu'au petit nombre, et la plupart des hommes vulgaires qui atteignent un âge avancé donnent le spectacle affligeant d'une décrépitude intellectuelle plus ou moins prononcée.

Longet a bien saisi et bien rendu cette phase de la sénilité intellectuelle et morale qui précède immédiatement la décrépitude complète et marque les frontières de la démence sénile. « Si les organes des sens servent l'intelligence, dit-il, il est évident que la faculté d'acquérir par leur intermédiaire les notions du monde extérieur est très-notablement diminuée : aussi le vieillard vit-il surtout de ses souvenirs; il saisit mal ce qui se passe autour de lui; souvent il n'admet qu'avec répugnance les faits récents, les inventions nouvelles, il n'apprend qu'avec difficulté et retient rarement les événements dont il vient d'être témoin. Au contraire, les connaissances antérieurement acquises, celles qu'il possède depuis sa jeunesse, il les conserve davantage, il les concentre, en quelque sorte. De là vient sans doute que dans tous les temps et chez tous les peuples on a fait de la sagesse l'attribut des vieillards. Ils sont sages parce qu'ils commencent à devenir étrangers au monde au milieu duquel ils vivent, parce que leurs sens amortis et épuisés ne peuvent détourner leur esprit de l'objet qui les occupe, parce qu'ils- ont pour eux l'expérience d'un autre âge sans en avoir les passions. Les vieillards vivent plus en eux-mêmes : aussi ne manquent-ils pas de s'isoler du monde qui n'est plus fait pour eux, ou plutôt pour lequel ils ne sont plus faits. Les bruyants amusements de l'enfance les agacent, les plaisirs bouillants de la jeunesse les irritent, les joies mêmes si pures de l'àgc mûr les afihgent; tout cela leur rappelle un passé qui ne doit plus revenir, le jour d'hier qui n'aura peut-être pas de lendemain. Ce qu'il leur faut, ce qu'ils désirent, ce qu'ils exigent, c'est le repos, la chaleur du soleil, l'ardeur du foyer pour ranimer leurs membres engourdis ; c'est le silence qui ne trouble pas la voix de leurs souvenirs affaiblis; c'est, pour leur amour-propre, quelque flatterie. L'habitude leur a fait une nécessité des soins de la famille, des caresses de leurs petits-enfants, des prévenances dont on les entoure ; mais le plus souvent leur cœur y est insensible, leur corps seul les reçoit. Ils sentent que leur tâche, dans ce monde, est remplie, ils croient que chacun pense de même à leur égard et leur reproche la place qu'ils tiennent encore sur cette terre : de là leur méfiance pour tout ce qui les entoure, leur jalousie pour tout ce qui est jeune, de là aussi leur désir d'être seuls et l'irrégularité de leur humeur. Sans doute tous les vieillards ne sont pas ainsi, il en est dont le cœur reste jeune et bat vivement dans un corps affaibli ; mais en général ils sont moroses, à charge à eux-mêmes et aux autres, quand ils ne sont pas entourés d'enfants et de petitsenfants qui aiment en eux le passé et excusent le présent.

« Ainsi les années se succèdent pour eux et chaque pas que le temps fuit rapproche le terme de leur carrière, chaque heure leur apporte une ride nouvelle,

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une nouvelle faiblesse, un nouveau regret. Leur corps exagérant tous les caractères que nous avons tracés tombe dans la décrépitude; leur colonne vertébrale, trop faible pour les soutenir, leur fait prendre cette attitude courbée qui les rapproche de la terre, etc., et pourtant leur amour pour la vie augmente avec le danger qu'ils courent de la perdre à chaque instant; la mort leur inspire le plus grand effroi, mais, inexorable, celle-ci, marchant toujours, les saisit, et bientôt a sonné pour eux l'heure suprême ».

A. Etiologie et anatomie patJwlogique de la démence sénile. La démence sénile n'est qu'un degré de plus de la sénilité psychique dont. nous venons de retracer les caractères, mais en pratique ces deux états, si voisins l'un de l'autre qu'ils représentent deux périodes de la môme évolution régressive, ne doivent pas être confondus, et nous en avons vu plus haut les motifs. Ce serait d'ailleurs une erreur de croire que la démence sénile succède ordinairement, par une gradation insensible, à l'affaiblissement sénile des facultés intellectuelles et morales; la transition est le plus souvent moins ménagée et l'invasion de la démence est alors signalée, tantôt, comme le remarque Mandsley, par un période d'excitation, dernier et suprême éclat d'une intelligence sapée dans ses fondements et près de sa ruine, tantôt par une chute rapide et inattendue des facultés intellectuelles.

Une autre distinction s'impose au clinicien. Tantôt la démence consiste en un affaiblissement psychique qui suit une certaine marche et se fait dans un certain ordre, sans se compliquer de manifestions vésaniques proprement dites, tantôt, au contraire, on voit apparaître dans son cours des altérations des facultés morales et intellectuelles qui peuvent être intégrées dans les cadres de la classification psycliopathique, actuellement en honneur.

Nous considérerons la démence sénile comme une sorte d'affection intimement liée au processus d'évolution sénile des organes de l'idéation et nous en décrirons successivement les conditions pathogéniques, la marche que nous diviserons en un certain nombre de périodes, et le pronostic. En étudiant sa marche, nous en distinguerons deux formes principales : l'une, caractérisée essentiellement par des troubles des fonctions psychiques, recevra le nom de démence sénile simple, et sous celui de démence sénile avec aliénation nous envisagerons les cas où la démence se complique de délires généraux ou partiels. Il nous paraît d'ailleurs inutile de faire ressortir ce qu'une pareille distinction, que juslilient les nécessités d'une description, a d'un peu arbitraire; il est, en réalité, bien peu de vieillards en démence qui ne présentent au moins des traces de conceptions délirantes.

La grande cause de la démence sénile est, peut-être est-il naïf de le rappeler, la vieillesse: mais où commence la vieillesse? C'est là un point d'une détermination difficile, car, de même qu'au point de vue organique nous avons l'âge de nos artères, au point de vue intellectuel nous avons l'âge de notre cerveau. Des conditions nombreuses appartenant, les unes à l'ordre hygiénique, d'autres à l'ordre pathologique, hâtent ou retardent la sénilité cérébrale, en maintenant ou en détruisant l'équilibre des processus d'assimilation et de désassimilation dont le cerveau est le siège, et dont dépend l'intégrité anatomique et fonctionnelle de ses éléments actifs.

Parmi les conditions qui hâtent la sénilité cérébrale et déterminent la dégénérescence et l'atrophie de ses éléments, nous citerons les mauvaises conditions hygiéniques, l'inertie de l'organe, les affections morales dépressives et certaines

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conditions pathologiques dont le mode d'action peut toujours être ramené à un trouble de la circulation cérébrale.

Les mauvaises conditions hygiéniques sont climatologiques ou alimentaires. Les unes et les autres, les premières surtout, qui mériteraient de faire l'objet de recherches statistiques spéciales, ont été peu étudiées, aussi il est facile de comprendre que la mauvaise qualité de l'air, de l'eau, des aliments, jointe à l'état de misère morale qui en est la conséquence, ne peuvent avoir sur la nutrition cérébrale qu'un funeste retentissement. 11 suffit, nous semblc-t-il, de regarder autour de nous, pour nous convaincre du peu de longévité intellectuelle des individus qui sont soumis à ces influences dépressives.

Tout organe qui, pendant sa période d'activité, est condamné à l'inaction, s'atrophie et subit des altérations régressives; le cerveau moins que tout autre organe ne saurait échapper à cette loi. Si, comme nous l'avons vu, l'habitude du travail cérébral procure à ceux qui l'ont acquise une longévité intellectuelle dont nous avons cité d'illustres exemples et les protège pendant longtemps contre la décrépitude de l'inlelligence, la paresse cérébrale produit des effets tout opposés. C'est ainsi que beaucoup d'employés, de commerçants, de rentiers plongés dans l'oisiveté d'une retraite que leur a méritée une existence monotone et routinière, ne trouvant rien autour d'eux qui excite leur intérêt, qui puisse occuper leurs loisirs, deviennent à charge à eux-mêmes et aux autres et ne tardent pas \x voir décliner leur intelligence qui jusque-là s'était maintenue intacte dans les limites étroites, il est vrai, qui lui avaient été tracées.

Les affections morales dépressives, les chagrins longtemps prolongés, sont une cause également puissante d'affaiblissement psychique, à moins qu'ayant pour objet des préoccupations d'un ordre élevé et frappant des natures d'élite, ils ne déterminent en elles une de ces réactions généreuses qui se traduisent par un surcroît d'énergie. Dans le cas contraire, qui est certes le plus fi'équent, ces influences dépressives déterminent dans le cerveau, à n'en pas douter, des troubles circulatoires comparables à ceux que nos moyens d'exploration nous permettent de constater à la surface de la peau el des muqueuses des mélancoliques, et, d'autre part, accaparant l'organe de la pensée au profit d'un petit nombre de préoccupations exclusives, elles le mettent dans cet état d'inertie et de paresse dont nous indiquions tout à l'heure les effets désastreux.

Quant aux conditions pathologiques, leur mode d'action est divers, mais leur résultat est presque toujours un trouble plus ou moins profond de la circulation cérébrale. Les maladies douloureuses et de loni^me durée par l'inanition relative, la paresse cérébrale et les chagrins qu'elles entraînent, certaines maladies générales telles que la goutte et le rhumatisme, par le trouble dyscrasiquc du sang et les lésions vasculaires qui en sont la conséquence, peuvent ralentir ou altérer l'évolution nutritive des éléments cérébraux et hâter singulièrement chez les sujets avancés en âge l'apparition et les progrès de la sénilité intellectuelle. C'est sans doute sous l'empire d'observations de ce genre qu'Esquirol, dans sa nomenclature confuse des causes excitantes de la démence, reconnaît l'influence pathogénétique de l'abus du mercure, de la répercussion des dartres et de la rétrocession de la goutte.

Toutes ces conditions ont pour résultante anatomique la diminution de poids et la dégénérescence du cerveau, et nous ne saurions mieux placer qu'ici quelques mots sur les lésions anatomiques de la démence sénile, dont la signification nous paraîtra d'aulanl plus nette que nous les étudierons en présence

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des conditions qui les déterminent et des troubles fonctionnels qui en sont la conséquence.

Le premier fait que l'on constate en pratiquant l'autopsie des individus qui ont succombé en état de démence sénile est l'atrophie en masse des hémisphères cérébraux, qui n'est d'ailleurs que l'exagération de la diminution de poids que présente normalement le cerveau des vieillards, ainsi que le montre le tableau suivant emprunté par Broca à Wagner et reproduit dans le traité d'anatomie de M. Sappey :

POIDS DE l'encéphale.

ACE. HOllJIES. FEMMES. DIKFÉRENCE SEXUELLE.

De 21 à 50 ans 15il 1247 92

61 et au-dessus 1326 1203 123

L'atrophie cérébrale dans la démence sénile est beaucoup plus marquée encore ; elle se traduit à première vue par Tabondance de liquide céphalo-rachidien dont l'exsudation supplée à la diminution de volume de la masse encéphalique. Il serait, croyons-nous, utile d'instituer à cet égard des recherches précises et de chercher à déterminer quelles sont les parties de l'encéphale qui subissent la diminution de volume et de poids la plus considérable.

Lorsqu'après avoir extrait et pesé le cerveau on l'examine plus attentivement, ou rencontre des lésions encore plus caractéristiques. La pie-mère, chez les vieillards, présente souvent un épaississement pins marqué au niveau des ramifications vasculaires, qui indiquent chez eux un processus très-lent de méningite scléreuse ; il est inutile d'ajouter que les artères cérébrales sont chez eux trèsfréquemment athéromateuses.

La substance cérébrale est molle, quelquefois infiltrée, les circonvolutions sont aplaties et amincies, les sillons qui les séparent semblent élargis, lewr substance grise qui a perdu de son épaisseur normale est d'une coloration gris jaunâtre. Les noyaux centraux sont pâles, grisâtres, et présentent souvent, les noyaux lenticulaires surtout, des lacunes qui semblent dues à un processus de résorption périvasculaire.

L'examen microscopique des centres nerveux, chez les déments, ajoute peu de renseignements nouveaux à ceux qu'avait déjà fournis l'examen macroscopique : les vaisseaux sont souvent infiltrés de fines granulations graisseuses et les cellules présentent des lésions régressives diverses dont les principales sont l'atrophie simple, la pigmentation et l'infiltration granulo-graisseuse.

Telles sont, en résumé, les lésions que l'on trouve le plus souvent à l'autopsie du cerveau des sujets morts en état de démence, abstraction faite, bien entendu , des lésions qui peuvent coexister avec elles, tout en appartenant à des processus morbides diflérents. On voit comme les données que nous possédons actuellement à ce sujet sont insuffisantes et combien il serait nécessaire, pour les compléter, de déterminer d'une manière exacte : d'une part les régions de la masse cérébrale qu'elles atteignent de préférence, de l'autre les différentes périodes de leur évolution ; ce n'est que lorsque ce desideratum sera rempli, et dans l'état actuel de nos connaissances en anatomie et en physiologie normale du cerveau, il n'est pas près de l'être, que l'on possédera quelques données au sujet de la pathogénie de la démence sénile.

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B. Symptômes, formes et marche de la démence se'nile. La marche de la démence sénile peut être divisée en trois périodes : initiale, moyenne et terminale : cette division, commode au point de vue descriptif, répond à la réalité des faits.

Période initiale. La démence sénile, affection des facultés intellectuelles et morales, peut débuter de plusieurs façons différentes; tantôt elle naît d'une manière insidieuse et se développe si progressivement, que les proches du malade eux-mêmes se refusent à reconnaître le trouble survenu dans ses facultés ; tantôt elle s'annonce par l'invasion d'un délire maniaque ou mélancolique qui se distingue déjà par son incohérence et qui, même transitoire, laisse les facultés intellectuelles dans un état de dépression profonde. Ainsi se montre dès le début la division de la démence sénile en simple et délirante sur laquelle nous aurons à revenir par la suite.

Ce délire précoce peut affecter plusieurs formes : les plus communes sont le délire de persécution, le délire hypochondriaque et l'excitation maniaque ; nous retrouverons les deux premières au cours de ce paragraphe, et nous dirons seulement quelques mots de la dernière, qui présente un certain intérêt au point de vue du diagnostic.

L'excitation maniaque prodromique de la démence, déjà signalée par Esquirol, présente quelque analogie avec celle qui marque si souvent le début de la paralysie générale : il est cependant facile, le plus souvent, de les distinguer l'une de l'autre, ainsi que nous le montrerons par la suite. Le vieillard semble rajeunir, ses forces physiques, ses facultés intellectuelles, ses instincts, semblent renaître. On le voit se livrer à des exercices depuis longtemps abandonnés, faire de longues courses auxquelles sa curiosité, toujours en éveil, assigne chaque jour un but nouveau ; il reprend ses anciennes études et en aborde de nouvelles, il bâtit des plans sur tout, se lance dans des entreprises, se livre à des spéculations qui mettent sa fortune en danger et sont matière à de nombreux procès ; ses sentiments affectifs eux-mêmes participent à cette excitation générale et se traduisent, soit par quelque testament que les héritiers naturels frustrés de leurs espérances pourront attaquer, soit par une de ces passions séniles dont l'auteur d'Hernani a dépeint en vers touchants l'ardeur et le profond égoïsme ; souvent enfin ses sens longtemps assoupis reprennent toute leur activité et cherchent dans les pratiques les plus dépravées des satisfactions qu'ils ne pourraient plus se procurer d'une manière légitime. A ces symptômes d'excitation se joignent encore une grande mobilité d'humeur et une prompte irritabilité. Les vieillards qui en sont atteints se montrent hargneux, tracassiers, susceptibles, querelleurs et quelquefois même violents et emportés.

Période moyenne. Les facultés intellectuelles et morales dont la ruine plus ou moins rapide constitue la démence sénile ne sont que rarement atteintes en même temps et au même degré ; alors que les unes ont complètement disparu, d'autres persistent encore et peuvent même être atteintes d'une excitation passagère; de ces différences résultent les différentes formes de la démence sénile et notamment les deux formes principales, la démence simple et la démence avec aliénation mentale. Nous allons étudier les lésions de ces différentes facultés dans l'ordre oii elles se produisent habituellement.

La première faculté atteinte est généralement la mémoire : une amnésie progressive est souvent un symptôme prémonitoire de la démence et peut la faire pressentir longtemps avant que les autres facultés aient subi des altérations bien appréciables ; elle suit dans son évolution certaines règles dont MM. Baillarger,

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Falret, Foville, Luys, ont posé les bases, et auxquelles M. Ribot donne le nom de loi de régression ou de réversion. Cette amnésie détruit successivement le souvenir des faits récents, des idées, des sentiments et des actes. Pour qu'une notion soit profondément gravée dans notre mémoire et définitivement acquise, deux conditions doivent être remplies : il faut que l'impression ait été vive (condition d'intensité) et assez souvent répétée (condition de répétition). Ce sont les plus anciennes des notions que nons avons acquises qui atteignent le mieux ce double but, elles ont franchi depuis longtemps le seuil de la conscience et, contrairement à ce que l'on pourrait croire à première vue, ce sont celles dont nous sommes le plus sûrs et qui ont le moins de chance de nous échapper, non qu'elles soient aussi piésentes à notre esprit que nos acquisitions les plus récentes, mais parce que leur oubli n'est qu'apparent et qu'il suffit d'une association d'idées convenable pour les faire surgir des profondeurs de la mémoire où elles semblent cachées.

C'est aux souvenirs les plus récents et par conséquent les plus instables et, pour employer une expression de Kùssmaul, les moins adhérents, que s'attaquent d'abord les amnésies progressives dont celle de la démence sénile est le type. Tout en conservant un souvenir très-exact des moindres événements de sa vie, le dément oublie souvent ce qu'il a dit, fait ou pensé la veille ou le jour même. Les impressions nouvelles glissent sur son cerveau sans y pénétrer, non pas, dit Maudsley, qu'elles ne soient que faiblemeirt perçues, à cette période de la démence la perception est encore très -nette, mais parce qu'elles ne sont pas retenues. C'est ainsi qu'un malade, cité par Filmann, parlait chaque jour à son médecin qui le visitait quotidiennement depuis quatorze ans comme s'il l'eût vu pour la première fois. Nous avons connu un vieux gentilhomme qui, lorsqu'il faisait une visite, saluait très-poliment toutes les personnes présentes, puis, après quelques instants, il recommençait ses salutations comme s'il venait d'arriver, et ce manège se reproduisait plusieurs fois de suite.

Cet oubli de faits récents explique certaines particularités de l'état mental et certaines habitudes des déments : leur rabâchage est bien connu, il se remarque déjà chez les vieillards qui atteignent à peine le seuil de la démence et tient à ce que les malades, n'ayant aucun souvenir de ce qu'ils ont dit peu de temps auparavant, tiennent pour nouvelles les histoires qu'ils racontent pour la centième fois. Les idées de persécution et les craintes du vol de beaucoup d'entre eux n'ont pas une autre origine; généralement défiants et soupçonneux, ils ont l'habitude de cacher ce qu'ils ont de précieux et, se hâtant d'oublier le secret de leur cachette, ils formulent contre leurs voisins des accusations de vol qui sont quelquefois prises au sérieux.

Des faits récents, l'amnésie s'étend aux idées, aux mots et aux notions laborieusement et anciennement acquises et parvenues par conséquent à un plus grand degré de stabilité. Le dément oublie successivement ses connaissances scienliliques, littéraires, artistiques, puis ses notions professionnelles, puis enfin les langues qu'il connaît, en commençant par les langues étrangères et, s'il en parle plusieurs, par celles qu'il a le plus tard et le moins complètement apprises. Cette pei'te du langage elle-même se fait dans un certain ordre ; elle est d'abord transitoire : le vieillard, et ce fait peut s'observer de bonne heure, perd d'abord certains mots et surtout les noms propres, puis les substantifs les moins usuels, il est atteint d'une sorte d'aphasie sénile plus ou moins marquée selon les circonstances et qui, sous certaines influences, peut momentanément disparaître

DÉMENCE (pathologie). 575

d'une manière complète, mais dans les moments les meilleurs son langage a manifestement perdu de sa force, de sa richesse, de sa pre'cision, qui sont remplacées par une hésitation dans le choix des termes, un abandon, un à peu près tout à fait caractéristiques.

Privé de toutes les notions acquises pendant la période active de sa vie, le vieillard est alors réduit à ses premières acquisitions; il est, proprement, en enfance. Les souvenirs de son enfance, ses premières affections, ses premiers chants, se présentent seuls alors à son esprit, et les croyances qu'on lui inculquait alors reprennent souvent tout leur empire. Là est le secret de ces conversions suprêmes dont beaucoup d'hommes, et non des moins éminents, donnent le spectacle édifiant à la fin de leur vie; l'édifice élevé par le travail, les méditations et la pratique de la vie, est détruit, et les conceptions puériles que riea ne peut extirper complètement, car leur acquisition remonte à l'enfance, non-seulement de l'individu, mais encore de l'humanité, reprennent tout leur pouvoir sur l'intelligence affaiblie par l'âge et désarmée par la crainte de la mort.

Un pas de plus, les sentiments et les affections entrent à leur tour dans l'éternel oubli. « 11 peut sembler surprenant d'abord, dit M.Ribot, que des états aussi vagues que les sentiments soient plus stables que les idées et les états intellectuels en général; la réflexion montre que les sentiments sont ce qu'il y a en nous de plus profond, de plus intime et de plus tenace. Tandis que notre intelligence est acquise et comme extérieure à nous, nos sentiments sont innés... Nos sentiments, c'est nous-mêmes ; l'amnésie de nos sentiments, c'est l'oubli de nous-mêmes. »

A cette période qui indique déjà un stade avancé de la démence, le vieillard est réduit à l'état d'automate, il a perdu la mémoire consciente, il ne conserve plus que la mémoire organique. Il peut encore exercer toutes les fonctions de relation qu'une longue habitude a rendues automatiques et même accomplir des actes qui n'ont d'intellectuel que l'apparence et que leur répétition incessante pendant de longues années a rendus tout à fait inconscients : aussi ne voit-on pas sans étonncment, comme le dit M. Galmeil, ces malades jouer aux dominos, aux dames, aux échecs, et calculer habilement toutes les combinaisons de ces jeux difficiles, tandis qu'ils ne sauraient indiquer leur ancienne profession, le lieu où ils habitaient la veille. Au dernier degré do la démence, la mémoire de ces actes qu'une longue habitude a fixée disparaît elle-même, le dément réduit à l'abrutissement le plus complet et tombé au niveau des animaux inférieurs n'est plus qu'un corps insensible et inconscient que les seules fonctions de la vie organique animent encore.

L'amnésie qui signale l'approche de la démence suit donc jusqu'à sa période ultime une marche progressive et systématique : semblable à un torrent qui entraîne tout d'abord les corps légers et les arbres les moins profondément enracinés, elle semble détruire couche par couche les souvaoirs, s'attaquant d'abord aux souvenirs les plus récents et les plus instables et ne parvenant que tardivement aux premières assises de la mémeire que le temps a consolidées.

A cette lésion de la mémoire on voit bientôt s'ajouter une diminution des facultés perceptives duc à la fois à l'affaiblissement séniie des sens et à la perle de l'attention et de la réflexion. Le vieillard avait déjà perdu l'habitude de voir (es choses sous tous leurs aspects, le dément ne les voit distinctement sous aucun rapport; incapable de raisonner avec suite et de fixer son attention que le moindre exercice épuise, il ne se rend que vaguement compte de ce qui se

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passe autour de lui et commet de fréquentes erreurs sur la personnalité des individus avec lesquels il se trouve en rapport : il lui arrivera, par exemple, de prendre une personne pour une autre, ou, comme le remarque xMaudsley, de parler de la personne avec laquelle il s'entretient comme d'un tiers absent.

Le jugement et la volonté ne sauraient rester longtemps intacts au milieu de cette déchéance de la mémoire et de la perception qui en sont les facteurs principaux : aussi ne tardent-ils pas à être atteints à leur tour. Incapable de se souvenir de ses appréciations passées et d'acquérir des notions exactes des choses, le dément ne saurait avoir le jugement sain : à la raison sûre et ferme, bien qu'un peu étroite, du vieillard, succèdent d'insipides raisonnements ; sa volonté calme et réfléchie est remplacée par un entêtement ridicule allié à une grande versatilité d'humeur et à une faiblesse de volonté véritable : aussi les vieillards déments se laissent-ils capter aisément par ceux qui savent leur inspirer confiance et donnent-ils dans tous les pièges qui leur sont tendus dans un but intéressé.

L'imagination des déments séniles n'est pas toujours à la période moyenne de leur affection complètement éteinte, elle peut être lésée d'une manière partielle et se montrer dans ces cas d'autant plus active que les facultés régulatrices de l'intelligence humaine : la perception, le jugement, l'attention, ont plus ou moins complètement disparu. Secondée par l'action automatique des centres sensoriels qui est également délivrée de toute règle, l'imagination crée alors des délires de iormes variées qui se rattachent aux espèces psychopathiques connues, mais qui sont toujours empreints d'un caractère de faiblesse, d'incohérence et de sénilité incontestable. Il est rare, d'ailleurs, que ces formes débitantes se montrent à l'état de pureté ; elles coexistent et se succèdent presque toujours et jamais, nous le répétons, le délire des vieux déments ne possède cette pureté de forme, cette liaison el celte cohérence que l'on observe chez les vésaniques ; pas plus que les paralytiques généraux, les déments aliénés ne sont logiciens.

Au point de vue des lésions de l'imagination, nous devons donc reconnaître deux formes de démence sénile, la démence simple et la démence compliquée d'aliénation mentale.

La démence simple est essentiellement caractérisée par un affaiblissement en masse des facultés intellectuelles et morales. Nous parlerons tout à l'heure de ces dernières. « Les malades, dit M. Foville, conservent encore une aptitude routinière à observer les convenances sociales et à suivre les aptitudes contractées de longue date, à condition qu'ils ne cessent pas de vivre dans un cercle trèsrestreint où ils n'ont, pour ainsi dire, besoin d'aucune initiative. Ou les voit aller, venir, se lever, se coucher, soigner leur toilette, prendre leur repas d'une manière régulière; ils sont en élat de lire les journaux, de s'occuper à des travaux usuels, de jouer d'une manière fort remarquable à différents jeux de cartes, aux dominos, aux échecs, au billard. Que l'on interroge ces gens en apparence sensés, et l'on reconnaîtra avec étonnement qu'ils n'ont plus ni mémoire, ni jugement, ni volonté; ce sont des automates obéissant à d'anciennes habitudes. La démence en pareil cas est simple et sans complication de délire. »

Lorsque ce dernier vient compliquer la démence, il se montre sous deux formes principales, auxquelles sont réductibles d'ailleurs toutes les lésions psychiques : il est maniaque ou lypémaniaque. Très-souvent d'ailleurs ces deux formes alternent ou coexistent : rien de plus commun que d'observer des accès d'excitation maniaque ou de manie chez des déments en proie à des idées de

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persécution ou à des préoccupations hypochondriaques : aussi croyons-nous i)Ouvoir les englober dans une description commune.

Ces déments délirants sont inquiets, grognons, irascibles, sujets à des accès d'emportement qui sont motivés soit par des contrariétés passagères, soit par leurs idées de persécution. Leur sommeil est troublé par des hallucinations de la vue et de l'ouïe qui donnent plus de force encore à ces dernières. Leurs conceptions délirantes sont d'ailleurs peu variées : tantôt dominés par des idées hypociiondriaques, ils gémissent sur leurs fautes, ils se croient atteints des maladies les plus graves, tantôt ils se croient l'objet de mauvais traitements ou victimes de vols. Cette dernière chimère occupe surtout beaucoup de place dans leurs préoccupations, d'autant plus que leur avarice et leur esprit soupçonneux les portent à cacher leurs objets précieux et que leur peu de mémoire leur fait oublier aussitôt les cachettes plus ou moins bizarres qu'ils ont choisies. C'est principalement pendant la nuit que les vieillards déments sont en proie à leurs hallucinations et à leurs terreurs ; tantôt ils se croient battus et se plaignent hautement, le lendemain, des mauvais traitements que leurs voisins ou les personnes préposées à leur garde leur font éprouver, tantôt ils ont nettement entendu la voix d'ennemis imaginaires qui cherchent à forcer leur porte pour les tuer ou les voler; on les voit quelquefois se lever pour inspecter leur chambre ou chercher sous leur lit un malfaiteur qui s'y est caché, et quelquefois leur terreur est si forte qu'ils se débattent et font retentir la maison de leurs cris ; lorsqu'ils couchent dans les dortoirs des hôpitaux ou des hospices, ils manquent rarement, après s'être levés, de se recoucher dans un lit autre que le leur. Leurs hallucinations et leurs conceptions délirantes sortent rarement d'un cercle assez étroit : les idées religieuses, la crainte de la mort ou de l'enfer, peuvent en être l'objet. Un vieillard de Bicêtre, fort pieux et assistant chaque jour à la messe, voyait chaque nuit « ses diablotins allumer un grand feu dans lequel ils cherchaient à le précipiter » et ne manquait pas chaque matin de s'en plaindre amèrement. Ses visions se présentaient aussi à lui pendant le jour. Sous l'influence de pareilles obsessions, il arrive souvent que les déments se livrent à des accès de violence que leur faiblesse et leur maladresse rendent d'ailleurs peu dangereux, ou cherchent à s'y soustraire par ime fuite dont les moyens se ressentent de la faiblesse de leur esprit.

Les lésions des facultés morales chez les déments séniles ne sont ni moins prononcées ni moins importantes que celles des facultés intellectuelles. A une période avancée les facultés affectives, le sentiment esthétique, le sens moral, ont complètement disparu chez eux ou ne sont plus représentés que par des habitudes de parler ou d'agir purement automatiques qui pourraient donner à un observateur superficiel l'illusion de l'existence de ces facultés. Dès le début de l'affection, cette déchéance morale est déjà sensible. Pour les déments, dit Tardieu, le monde n'offre plus le même attrait, les passions s'éteignent, les affections les plus naturelles et les plus chères s'oblitèrent, et, lorsque le cours de l'affection est assez avancé, l'indifférence devient absolue.

De même que nous avons vu souvent l'imagination survivre en partie à la ruine des autres facultés intellectuelles et s'égarer d'autant plus que les guides qui en réglaient l'essor s'étaient rompues, ainsi l'abolition du sens moral, du sentiment esthétique et des facultés affectives, semble donner, chez beaucoup de déments, libre carrière aux instincts qui se cachent au fond de l'âme humaine et que la prépondérance des facultés morales peut seule régler et subjuguer.

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C'est alors qu'on voit se développer chez les déments des instincts pervers qui sont la source de beaucoup d'actions et de quelques erreurs judiciaires ; les uns montrent uu penchant prononcé au vol, d'autres, entraînés par une sorte d'instinct malfaisant, commettent des actes de méchanceté, allument des incendies, etc. ; d'autres enfin, fort nombreux, sentent se réveiller leur ardeur erotique, poursuivent de leur assiduité des femmes ou des enfants, se livrent à des attentats à la pudeur ou commettent des viols : un bon nombre de ces égarés, auxquels M. Lasègue a donné le nom d'exhibitionnistes, appartiennent à cette dernière catégorie. Nous ne faisons qu'indiquer tous ces faits, qui nous entraîneraient sur le terrain de la médecine légale réservé à notre collaborateur M. le professeur lourdes {voy. Démence [MédeciiNe légale]).

Malgré cet affaissement de l'intelligence ou peut-être à cause de lui, les fonctions organiques sont florissantes pendant cette période de la démence, licaucoup de malades mangent avec voracité, remplissent ponctuellement leurs fonctions digeslives, engraissent même et, si le faciès de quel(|ues-uns d'entre eux exprime la stupeur, beaucoup conservent la physionomie des plus belles années de leur vieillesse; il n'est pas rare de voir des hommes appartenant aux classes intellectuelles conserver, au cours de la démence la plus incontestable, ce masque noble et imposant que l'habitude des hautes spéculations met sur la face des travailleurs de la pensée.

Période terminale ou cachectique. La période cachectique de la démence sénile est caractérisée par la nullité intellectuelle ipii succède aux troubles que nous venons d'analyser el par l'introduction symptomatologique d'un élément nouveau : la cachexie organique.

A cette période toutes les facultés intellectuelles et morales sont effacées en masse et presque entièrement abolies : « une ruine d'oubli » générale s'étend sur elles. Immobile ou seulement animé de quelques tics ou de quelques mouvements automatiques, vestiges d'anciennes habitudes, le dément ne sent rien, ne comprend rien, ne retient rien, son imagination complètement absente ne lui suggère même plus les conceptions délirantes que nous avons étudiées dans la seconde période de son affection, elle ne lui dicte qu'une succession de paroles incohérentes qu'il répèle sans discontinuer; ses sens définitivement endormis, ses facultés affectives nulles, le mettent, ditMaudsIey, « dans cette indépendance des passions qui est l'idéal des philosophes ». On n'observe même plus à cette période ces retours en arrière qui, sous l'influence de certaines conditions hygiéniques ou morales, semblaient rendre au dément une partie de ses anciennes facultés, et les accès d'agitation que nous avons signalés dans le cours de la seconde période de la démence deviennent eux-mêmes plus rares et moins violents; c'est alors que les fonctions organiques deviennent languissantes et irrégulières : l'appétit se perd, le corps maigrit, les masses musculaires s'atrophient, le malade devient gùteux et, perdant tout instinct de conservation individuelle, ne pense ni à se nourrir, ni à se préserver du froid et du contact de ses excréments. Cet état cachectique crée une opportunité morbide pour les affections qui doivent mettre, dans un terme plus ou moins prochain, fin à ses jours; il succombe tantôt à une hémorrhagie ou à un ramollissement de l'encéphalfe, tantôt à l'infection putride que déterminent ses escharres baignés d'urine et de matièi'es fécales; souvent encore à une pneumonie qui affecte fréquemment un caiactère gangreneux el une marche spéciale bien connue de ceux qui l'ont observée dans les asiles consacrés aux vieillards.

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La durée de la démence sénile est très-variable et dépend non-seulement de la constitution du sujet qui en est atteint, mais encore des conditions fortuites qui l'exposent aux complications, ordinairement mortelles, dont nous venons de parler. Elle varie de un à quatre ans. On observerait, dans certains cas, d'après Schùle, une sorte de rémission qui en retarderait la période ultime. Virchow a attiré l'allention sur des cas de démence sénile à marche rapide qui évoluent en quelques semaines : Wille, par contre, a vu certains cas de démence débutant par un affaiblissement diffus de l'intelligence et se terminant par une période marasmatique de longue durée.

^ II. Démence paralytique. Le caractère dénient de la folie paralytique a été reconnu par les premiers observateurs dont les travaux ont fait reconnaître l'individualité de cette espèce morbide : Ilaslam, dans son mémoire de 1798, signale l'imbécillité et le marasme parmi les symptômes de cette variété de folie. Esquirol, dès son premier mémoire de 1814 et plus tard dans son traité des maladies mentales, donne sous le nom de démence compliquée de paralysie une description très-exacte de ce que nous appelons aujourd'hui paralysie générale. Georget, Bayle, Parcliappe, M. Galmeil et tous les autres qui, dans la suite, se sont occupés de la même affection, insistent sur le caractère niais, absurde et véritablement empreint de démence des conceptions délirantes qui en signalent le cours.

La paralysie générale, en effet, est une affection complexe ; elle est cliniquement caractérisée par trois ordres de symptômes qui sont sous la dépendance immédiate de lésions anatomiques aujourd'hui assez bien connues. Ce sont : [° un trouble à la fois parétique et ataxique de l'appareil locomoteur; 2'' un affaiblissement des facultés intellectuelles et morales; 3° un délire qui tantôt très-prononcé, tantôt à peine constatable, ainsi qu'en témoignent les observations de paralysie générale dite sans aliénation publiées par Requin, M. Lunier et M. Baillarger, peut affecter des formes diverses, mais qui est toujours empreint d'un caractère de faiblesse, d'illogisme, de démence.

C'est précisément l'existence de cette triade symptomatique qui constitue l'individualité morbide de la paralysie générale. Cette affection n'est donc pas une variété de démence, comme le soutenait encore Esquirol en 1828, après les travaux de Délaye, Bayle, Calmeil, et au moment oîi paraissait l'ouvrage de Parcliappe, mais la démence est un de ses éléments et non le moins important, puisqu'il se reti'ouve jusque dans ses manifestations les plus éclatantes. C'est pourquoi nous en poursuivrons l'étude dans le cours de la paralysie générale en prenant pour type la forme la plus commune, au moins dans les asiles, la paralysie générale avec aliénation : nous en diviserons la marche, avec Marcé, en quatre périodes : prodromique, initiale, moyenne et terminale.

Le début de la paralysie générale est souvent annoncé plusieurs mois d'avance par les troubles intellectuels et moraux dans lesquels se trouve déjà le cachet de la démence et qui sont d'autant plus frappants que le sujet qui les présente appartient à un ordre social plus élevé. Le malade, car il peut dès à présent être regardé comme tel, a quelquefois une conscience obscure du danger qui le menace, bien que les troubles psychiques qu'il éprouve souvent, faibles, passagers ou intermittents, puissent être méconnus par ses proches ou attribués par eux aune cause banale telle que l'excès du travail, la fiUigue cérébrale, etc. Ses amis, ses collègues, moins intéressés a se f;u're illusion, remar-

DICT. ENC. XX\l« 57

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quent cependant qu'il devient inférieur à lui-même; sa mémoire faiblit; sou aptitude au travail diminue, bien qu'il se sente souvent comme obsédé par un besoin impérieux d'activité intellectuelle; c'est surtout dans les actes où il doit mettre en jeu toute la force et l'activité de son esprit que l'on constate avec surprise des lacunes singulièies, des erreurs inexplicables, quelque chose de niais et de puéril. C'est quelquefois au milieu d'un discours ou d'une leçon que le professeur ou l'avocat trahiront tout à coup aux yeux les moins clairvoyants le trouble mental dont ils sont atteints et dévoileront le sort qui leur est réservé.

Comme au début de la démence, les facultés psychiques témoignent, pendant la période prodromique de la paralysie générale, d'une excitation de mauvaise nature, excitation impuissante qui n'est que la caricature de la véritable force et dont le terme faiblesse irritable rend bien la nature. Nous avons vu que, sans pouvoir se livrer avec suite et profit à aucun travail sérieux, les malades sont en proie à un besoin d'activité qui fera explosion à la seconde période de leur affection'; de même leurs sens, leurs instincts se réveillent, et comme ils perdent, en même temps, tout empire sur eux-mêmes, et que le sens moral s'affaiblit en eux, ils se trouvent entraînés à commettre des actes d'indélicatesse, de violence ou de débauche, sur lesquels M. Brierre de Boismont a appelé l'attention et qui contrastent souvent de la manière la phis complète avec la régularité et la dignité de leur existence antérieure.

A une période prodromique dont la durée est toujours bien difficile à déterminer succède la période dite de début, début tout apparent, car l'affection a déjà des racines dans le passé. Ce n'est en réalité que le moment où quelque accident nouveau ou une recrudescence brusque de ses symptômes rend la maladie évidente à tous les yeux. Comme les aspects cliniques de la paralysie générale sont nombreux, chercher la démence dans chacune de ces formes nous enlvahierait à des répétitions fastidieuses et sans utilité, aussi prendronsnous pour type, dès à présent, la forme la plus classique et la plus commune : la forme expansive. Ce que nous en dirons pourra s'appliquer à toutes les autres.

Au point de vue psychologique la forme expansive peut être divisée en deux variétés : caractéi'isées, l'une par des idées de satisfaction et de béatitude, l'autre par un délire ambitieux ; l'une et l'autre sont marquées au coin d'un profond affaiblissement intellectuel et moral.

Le paralytique béat n'a pas de délire à proprement parler : c'est un optimiste dont la satisfaction est d'autant plus singulière qu'elle contraste davantage avec sa misérable situation. Les motifs de sa béatitude varient selon la classe sociale à laquelle il appartient et dépendent de la nature de ses occupations anlérieures. Le lettré émet les prétentions à la poésie, à la littérature, et couvre tous les papiers qui lui tombent sous la main des produits de sa féconde imagination, dans lesquels, au milieu de niaiseries et d'absurdités sans nombre, on peut souvent retrouver les traces de son talent passé ; l'avocat, l'acteur, bien qu'affectés d'un horrible bredouillement, qui les rend inintelligibles, font à leurs compagnons de longs discours ou leur récitent de longues tirades en vantant, l'un l'excellence de sa diction, l'autre la force de son éloquence; l'homme du peuple, le manœuvre, ne parlent que de leur adresse, de leur force ; ils étaient les meilleurs ouvriers de leur fabrique, ils font admirer la vigueur de leurs bras ; les femmes enfin, chez lesquelles la coquetterie ne perd jamais ses droits,

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mollirent avec orgueil les haillons qui les couvrent et ne tarissent pas sur la fraîcheur de leur teint et la heauté de leur visage. Tous, en un mot, sont gais, contents, robustes, heureux de vivre; celui-ci, qui se soutient à peine, se croit un Hercule, celui-là possède une santé de fer, et les conséquences toutes naturelles de cet optimisme universel sont une bonne humeur sans mélange, une complaisance, une affabilité, une bonté qui, pour être quelque peu banales, n'en sont pas moins quelquefois louchantes.

Bien que chez les paralytiques dont nous venons de parler les facultés intellectuelles soient très-affoiblies, et qu'en dépit des apparences il en soit de même des facultés affectives, leur état de démence éclate moins peut-être que chez ceux dont les conceptions sont plus manifestement délirantes et d'autant plus absurbes qu'elles sont plus excessives.

Là, en effet, le désaccord est plus grand entre la réalité et la fiction. Les idées délirantes des paralytiques sont généralement des idées de force, de beauté, de puissance, de richesse. L'un porte 100 000 kilogrammos à bras tendu, l'autre voit tout en or et est lui-même tout en or; celui-ci est le président de la République, maréchal de France et même Pape ou Dieu ; celui-là possède toute la terre, sa fortune s'élève à des milliards de milliards, il dirige lies entreprises colossales et innombrables. Quelquefois même, surtout chez les sujets qui ont joui d'une certaine intelligence, ces conceptions délirantes ne sont pas, malgré leur absurdité, sans quelque grandeur. Un paralytique voulait donner à toute la terre un bouquet sur une table de 1000 lieues de long ; un autre, cité par Marcé, venait de créer un nouvel univers parcouru par des fleuves immenses remplis de poissons monstrueux, et renfermant des vallées d'une fertilité prodigieuse, tous les hommes habiteraient des palais, auraient 100 000 li vres de rente et vivraient dans un bonheur absolu; lui-même serait dieu et sa femme grande déesse.

Cette rapide esquisse sufût à montrer la démence datis la béatitude ou la folie ambitieuse des paralytiques, et ce fait ressort encore davantage, si l'on compare entre eux un mégalomane vésanique et un mégalomane paralytique. Le premier a un délire bien rétléchi, bien systématisé, bien enchaîné dans son esprit, et sa conduite est la déduction logique de ses conceptions délirantes. Qu'on l'interroge autant que l'on voudra, ses prétentions et ses réponses seront toujours les mêmes, car son délire est, comme on l'a dit, stéréotypé ; se croit-il dieu ou empereur, ses paroles, ses gestes, sa conduite, seront toujours en accord avec la haute situation qu'il occupe et la dignité dont il est revêtu. 11 condescendra peut-être à faire part à son interlocuteur des persécutions dont il est l'objet, mais il saura toujours conserver ses distances, et le moindre doute offensera sa majesté et le déterminera à un silence plein de dignité. Se croit-il riche, il pourra se résoudre à une largesse ou à une aumône, mais ne connaîtra jamais la généreuse prodigalité du paralytique : il sera, au contraire, personnel, égoiste, avare comme la plupart des vésaniques de son espèce. En toutes circonstances, pourvu qu'il n'approche pas des limites de la démence, il sera capable de réserve, de prudence, de dissimulation, et pourra faire preuve d'une intelligence parfois remarquable.

Combien le portrait du paralytique mégalomane ne diffère-t-il pas de celui que nous venons de tracer ! Ce dernier mêle constamment la vie réelle à la vie imaginaire sans être le moins du monde choqué de la contradiction : un ouvrier menuisier prétendait se trouver à la tête d'un immense établissement,

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gagner 100 000 francs par jour et rouler carrosse. Que fait donc votre femme? lui dit Marcé. ~ Elle fait des ménages, répondit-il. L'objet de son délire change d'un jour à l'autre. Aujourd'hui dieu, demain empereur, général ou propriétaire. Autant le vésanique se montre froid, réservé et quelquefois fier et arrogant, autant le paralytique, quels que soient ses titres et ses milliards, est doux, bavard, expansif, bon enfant ; autant le premier supporte mal la contradiction et la raillerie, autant elles sont indifférentes au second, qui n'y perd ni un atome de sa bonne humeur ni la moindre de ses conceptions délirantes. Le paralytique enfin est bon, généreux, et se montre disposé non-seulement à distribuer ses millions imaginaires, mais encore à partager avec ses compagnons les objets qui sont réellement en sa possession : son tabac, son argent, ses vêtements mêmes ; il est toujours prêt à rendre service et à remplir dans la maison les fonctions les plus infimes. Par contre, sa mémoire est nulle, il oublie aujourd'hui ses actes, ses paroles et jusqu'à ses amis d'hier; quant à son jugement et à son intelligence, le tableau que nous venons de tracer suffit à les caractériser.

Dans la période moyenne de la paralysie générale les signes de démence, qui perçaient déjà dans la période prodromique et que nous venons de constater dans la période dite initiale, sont encore plus prononcés, et d'autant plus que déjà les conceptions délirantes s'effacent et ne reviennent qu'à de plus longs intervalles. « A cette période, dit Marcé, les troubles de la motililé et les symptômes de l'affaiblissement intellectuel sont assez prononcés pour ne plus laisser l'ombre d'un doute dans l'esprit de l'observateur le moins expérimenté : les malades vivent dans un état habituel de légère excitation alternant avec (les paroxysmes irréguliers d'agitation plus -violente; leur excitation est automatique, elle n'a ni but, ni direction, ils vont et viennent, entrent et sortent, remuent leurs meubles, parlent seuls, déchirent leurs vêtements, arrachent leurs boutons, et tous leurs actes se ressentent du profond désordre de leur esprit. Entrent-ils dans une chambre, ils se déshabillent et se couchent dans le premier lit venu; cherchent-ils à s'habiller, ils mettent leurs bas en guise de cravate et confondront toutes les parties de leurs vêtements. Bientôt même, la démence faisant chaque jour des progrès, ils deviennent malpropres, remplissent leurs poches de cailloux, d'ordures de toute sorte qu'ils manient avec plaisir et cherchent même à manger. La notion du temps, des lieux, de l'espace, s'efface de leur esprit, ils reconnaissent à peine leurs plus proches parents, ils oublient? qu'ils sont mariés, qu'ils ont des enfants, et ont perdu le souvenir des événements qui les touchent de plus près. Pendant les paroxysmed'agitation maniaque, ils deviennent violents, brisant tout ce qui se présente à eux, poussent des cris et déploient une force musculaire hors de proportion avec leur état antérieur. »

Gomme dans la période 'moyenne de la démence sénile, les fonctions digestives s'exercent alors de la façon la plus satisfaisante : les malades absorbent avec avidité et même avec gloutonnerie tous les aliments qui leur tombent sous la main et sans se donner la peine de les mâcher, aussi engraissent-ils et jouissent-ils d'une force et d'une apparence de santé, ce qu'ils n'avaient pas à la période précédente, au plus fort de leur agitation. Ce sont les troubles digestifs qui signalent le début de la période terminale, dont il nous reste à dire quelques mots.

Celte période, qui peut durer plusieurs mois et que peuvent interrompre des accidents divers ou quelquefois des rémissions inattendues, est caractérisée par

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les troubles intellectuels et somatiques d'une démence absolue : c'est à celte période cachectique, d'ailleurs, que toutes les espèces de démence semblent se confondre dans un seul et même tableau clinique. Les malades, qui ne quittent plus guère leur lit, sont réduits à une nullité intellectuelle absolue^: incapables de sentir, de voir, de comprendre, ils se livrent, lorsqu'on les excite, à unmonologue incompréhensible ou à des actions automatiques de nature généralement destructive: ils déchirent leur linge, détériorent les objets qui leur tombent sous la main ; privés désormais des instincts les plus élémentaires, ils n'ont aucun souci de la propreté el se laisseraient mourir de faim, si on ne leur donnait à

manger.

A ce moment encore les fonctions digestives peuvent s'exercer avec une énergie et une régularité singulières. Seuls le rectum et le plan musculaire de la vessie sont paralysés. Plus tard la' paralysie atteint les sphincters ; à la constipation et à la dysurie succèdent la diarrhée et l'incontinence d'urine. La nutrition s'altère alors, le malade maigrit, se cachectise, les troubles trophiques de la peau apparaissent et, si le dément paralytique n'est emporté ni par un accident ni par une des complications cérébrales propres à la méningoencéphalite chronique, il succombe à l'une des affections qui mettent également un terme aux jours des déments séniles : la diarrhée chronique, la cystopyélonéphrite purulente, la cachexie putride et très-souvent, ainsi que nous avons pu le constater dans les nombreuses autopsies faites à la clinique, la pneumonie.

§ m. Démence apoplectique. Les apoplexies d'origine organique, quelle qu'en soit la cause, qu'elles soient dnes à une hémorrhagie, à un ramollissement ou à une tumeur du cerveau, sont presque toujours suivies d'une diminution notable de l'intelligence et souvent d'une démence progressive et incurable. Parmi ces lésions, le ramollissement en foyer est celle qui détermine les troubles intellectuels les plus prononcés : aussi le choisirons-nous comme type dans la description de la démence apoplecliqne.

il est rare que l'attaque due au ramollissement céi'ébral ne soit pas précédée pendant un temps très-variable, quelques semaines ou quelques mois, de troubles intellectuels et sensoriels qui relèvent sans doute de la gêne apportée par les lésions athéromateuses des artères à la circulation cérébrale. Indépendamment des vertiges fréquents et de la céphalalgie, dont Ja signification prodromique a été signalée et peut-être exagérée par Rostan, en dehors de l'étourdissement auquel M. Durand-Fardel accorde une plus grande valeur, les individus prédisposés au ramollissement sont sujets à un besoin de dormir continuel : à peine a-t-on cessé d'occuper leur attention qu'on les voit tomber dans une sorte de sommeil incomplet voisin de la somnialion hypnotique, dans lequel il est possible de leur faire prononcer des paroles ou accomplir des mouvements dont il ne conservent souvent à leur réveil aucun souvenir. C'est également dans cet état d'assoupissement qu'ils sont en proie à des hallucinations ordinairement visuelles, quelquefois auditives, rarement tactiles. Une dame, que l'un de nous a pu observer pendant plusieurs mois avant l'attaque qui mit fin à ses jours, voyait des paysages, des prairies, des moutons, des chevaux, elle s'entendait appeler ou se sentait tirer par sa robe; elle s'éveillait en sursaut, en s'écriant avec un accent de terreur : Qui est là? oh, vous m'avez fait peur! qui est-ce qui me tire donc ainsi ? Ses fausses sensations étaient d'autres fois d'ime ualure plus agréable: elle parlait alors de la beauté des paysages qui défilaient

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devant ses yeux. A ces troubles généraux des fonctions psycho-sensorielles se joignent enfin des symptômes de démence assez analogues à ceux de la démence sénile ; on n'observerait cependant pas ici, d'après M. Parrot, comme dans la démence sénile, celte agitation, cette loquacité et ces actes incohérents que Prus et Beau ont décrit sous le nom de délire d'action.

Tout à coup survient l'attaque : nous passons sur l'état de l'intelligence pendant celle période pour envisager tout de suite l'influence de l'ictus sur les fonctions intellectuelles.

Il est certainement des cas où l'inteUigence est respectée. Sans parler des faits vulgaires, on a vu des hommes d'une haute intelligence conserver, après une attaque d'apoplexie, toute la lucidité de leur esprit, et se livrer à des travaux qui immorlalisent leur nom; mais les cas de ce genre sont rares, et presque toujours le malade est bien inférieur après l'attaque, à ce qu'il était auparavant : souvent même l'affaiblissement de son intelligence suit une marche progressive et il ne tarde pas à tomber en démence.

Ces différences peuvent être expliquées, en grande partie, par l'anatomie pathologique. Dans un grand nombre de cas de démence apoplectique par ramollissement cérébral, pour nous en tenir au type que nous avons particulièrement en vue, il existe des lésions régressives des vaisseaux et des cellules des circonvolutions qui rendent compte de l'affaiblissement intellectuel ; souvent, il est vrai, les lésions sont surtout centrales et intéressent une région plus ou moins étendue du centre ovale, mais alors ce sont les conducteurs mêmes qui relient les centres del'idéationaux masses grises centrales qui sont coupés, et la lésion ne tarde pas à se propager, ainsi que l'ont montré les recherches de Cruveilhier et surtout celles de M. Luys, à la région corticale correspondante. M. Luys a montré, en effet, que toute lésion intéressant une région quelconque du pédoncule ou de l'expansion pédonculaire était le point de départ d'un processus dégénératif analogue à ceux que Tiirck et M. Bouchard ont étudiés dans la moelle et s'étendant jusqu'à la base du cône de fibres sectionnée par le foyer.

Bouillaud admettait que dans l'encéphalite partielle la lésion d'un seul hémisphère n'exerçait aucune influence défavoi'able sur les fonctions intellectuelles, pourvu que l'hémisphère resté sain ne fût pas comprimé par l'hémisphère tuméfié et enflammé. Cette immunité était due, selon lui, à un fait de suppléance. Ni l'explication, ni le fait, dit M. Durand-Fardel avec beaucoup de raison, ne sont exacts. Un foyer unilatéral, pourvu qu'il se soit formé sur le territoire des artères cérébrale antérieure ou sylvienne et qu'il soit d'un certain volume, détermine presque toujours un affaiblissement intellectuel, et si, à la longue, une suppléance peut jusqu'à un certain point s'établir, le malade ne remonte jamais au niveau intellectuel qu'il occupait avant l'accident : il n'y a d'exception que pour les Cds rares que nous avons précédemment signalés oiî l'hémiplégie est exclusivement motrice.

Un point que des recherches plus récentes ont cependant mis en lumière est l'influence exercée par le côté occupé par la lésion sur la forme des troubles intellectuels qui en résultent : ce sont les troubles intellectuels déterminés par le ramollissement de l'hémisphère gauche, et coexistant par conséquent avec une hémiplégie droite, qui ont occupé presque exclusivement jusqu'ici l'attention des observateurs. L'un de nous, M. Bail, a bien souvent insisté dans ses cours et au lit du malade sur le caractère spécial de la démence que l'on observe dans ces cas et sur la profonde atteinte que cette localisation du foyer porte

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aux fonctions intellectuelles. Les he'miplégiques di'oits sont obtus, apathiques, inertes, insensibles, et présentent tous le caractère de la démence tranquille, se livrent à un monologue incohérent que l'nn peut cependant interrompre par une question nette et précise, mais qui recommence dès qu'ils sont livrés à euxmêmes. Dans leurs moments d'agitation, il se lèvent, errent à l'aventure, tombent îi terre ou se recouchent dans le lit du voisin ; leurs mouvements, leurs actes, sont empreints d'un caractère d'automatisme : ce sont des malades, comme le remarque M. Grasset, que l'on ne peut laisser seuls un instant. ?(ous laissons de côté, pour le moment, la question d'aphasie.

L'affaiblissement intellectuel chez les hémiplégiques gauches, atteints par conséquent d'une lésion en foyer de l'hémisphère droit, présente des caractères particuliers qui ont été mis en lumière et analysés d'une manière approfondie par M. Luys dans un article que Y Encéphale a^ récemment publié. Ce travail repose sur sept observations choisies parmi un grand nombre d'autres comme étant les plus probantes et corroborées par des autopsies dont les résultats sont exposés en détail.

Il résulte de ces recherches que les héiuiplégies droites avec lésion du lobe gauche sont presque toujours accompagnées d'une excitation spéciale des facultés émotives coexistant avec des douleurs diffuses le long des membres hémiplégies et rarement avec des contractures et des troubles sensoriels.

« Cette exaltation des facultés émotives se révèle tantôt par un ton larmoyant et de la sensiblerie dans l'expression verbale, tantôt par des rires involontaires accompagnés et suivis d'expressions de douleur, tantôt par une véritable excitation émotive piogressive et automatique qui devient chez les malades une véritable phase d'aliénation mentale, pendant laquelle ils peuvent aller jusqu'à faire des tentatives de suicide.

(( Les lésions correspondantes à ces deux modalités morbides : l'hémiplégie et l'excitation émotives, sont, d'une part, des ramollissements du corps strié, des circonvolutions de l'insula, de la capsule externe et, d'autre part, des destructions plus ou moins étendues de la circonvolution première temporale, qui est toujours plus ou moins intéressée dans le processus morbide qui a frappé le lobe droit. »

Ces lésions du corps strié et de l'insula sont évidemment la cause de l'hémiplégie, mais c'est à la lésion de la première temporale que l'on devrait rattacher, d'après M. Luys, les troubles spéciaux du caractère, l'émotivité, accusés par le malade. Il semble à priori un peu paradoxal que la destruction d'une région de l'écorce exalte, au lieu de l'abolir, une fonction normale : aussi M. Luys tend-il à assigner à la première circonvolution temporale une action modératrice à l'égard de « l'influx émotif » analogue à celle que possèdent le cerveau sur la moelle et les nerfs vagues sur le rhythme cardiaque. Ce ne sont là, il est vrai, ainsi que le reconnaît l'éminent psychologue, que de simples vues de l'esprit, mais elles pourraient conduire, si des faits nouveaux les confirmaient, « à une théorie nouvelle des phénomènes inhibitoires de l'activité cérébrale. »

§ IV. Démences toxiques. Les hommes ont toujours éprouvé le besoin d'exciter leurs facultés intellectuelles dans le but de se mettre au niveau d'une tâche difficile, de se créer un monde imaginaire, « des paradis artificiels » , pour employer l'expression de Ch. Baudelaire, pour échapper aux déceptions du monde réel et à l'obscur regret du paradis perdu, et, plus prosaïquement,

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de se plonger dans une sorte de torpeur intellectuelle et morale qui leur permît d'oublier, pour un temps, les fatigues et les ennuis de leur tâche quotidienne. Ils ont fait appel dans ce but à des agents généralement tirés du règne végétal, qui, médicaments .précieux ou excitants utiles lorsqu'ils sont employés d'une manière convenable, deviennent des poisons lorsque leur usage est excessif ou trop longtemps prolongé. Parmi ces agents, l'alcool et les boissons fermentées, l'opium, le tabac, le liaschich, sont ceux dont l'usage est le plus général et le plus anciennement répandu. Leur liste déjà longue tend à s'accroître encore, et nous avons vu s'y joindre, de nos jours, l'élher et le chloroforme.

Les effets de ces poisons de l'intelligence, pour nous servir d'une expression de M. Cil, Pùchet, varient selon leur dose, leur mode d'administration, l'accoutumance, le climat et^surtout la prédisposition personnelle du sujet qui en fait usage. L'alcool, par exemple, ingéré par un sujet habituellement sobre, ne produit qu'une ivresse passagère, mais les excès se répètent-ils, le buveur est atteint d'accidents de plus en plus graves : il s'enivre, il est vrai, moins facilement, mais, s'il ne'peut se griser, il n'en est que plus exposé aux diverses formes de folie alcoolique et au delirium tremens dont nous avons précédemment retracé l'histoire [voy. Delirium tkemens) ; s'endurcit-il enfin dans son parti, on voit son intelligence s'affaiblir et se dessiner le tableau clinique de ladémence alcoolique ijui va|bientôt nous occuper.

L'alcool et les boissons qui en renfei'ment, l'opium, le haschich et, dans une certaine mesure, le tabac, peut-être l'éther et le chloroforme, absorbés d'une manière continue et prolongée, peuvent conduire plus ou moins sûrement et rapidement à un affaiblissement intellectuel notable ou à la démence confirmée : laissant de côté ces trois derniers agents dont l'iufluence à ce point de vue n'est pas encoi'e étudiée d'une manière bien complète, nous dirons quelques mots des démences alcoolique, fpapavérique et cannabique, qui seront d'ailleurs, ainsi que les troubles intellectuels déterminés par les agents que nous laissons de côté, étudiées plus complètement dans des articles spéciaux.

A. Démence alcoolique. La démence alcoolique ne s'observe guère que chez les individus prédisposés, adonnés depuis longtemps à l'usage habituel de l'alcool et placés dans des conditions hygiéniques défavorables. Sa marche peut être divisée en deux périodes : l'une prémonitoire, l'autre de démence confirmée, et, bien que dans la première la ruine de l'intelligence puisse encore être conjurée par une cessation \olontaire ou forcée des excès alcooliques, son importance] diagnostique et médico-légale est telle que nous ne saurions la passer sous silence.

A la suite d'une longue série de récidives et au cours d'une longue période de manie chronique avec illusions et hallucinations fréquemment interrompues, tantôt par des rémissions passagères, tantôt par des accès d'agitation, se montrent peu à peu les troubles qui vont croissant jusqu'au moment où la démence devient définitive et présentent des allures tout à fait caractéristiques qui ont été bien décrits par Tardieu et le professeur Lasègue.

L'alcoolisant devient obtus, grossier, abruti : son sens moral, sa sensibilité, ses mstincts de digmlé et de respect de soi-même, s'émoussent de plus en plus. Indifférent aux misères qu'il cause, aux larmes et aux prières de sa famille dont il fait la ruine, aux reproches que lui méritent ses désordres et les délits qui en sont la suite, oublieux de tout devoir et répugnant à tout travail, cynique dans ses actions et grossier dans ses propos, sans souci de l'avenir, il ne pense

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qu'à satisfaire dans les mauvais lieux et au sein des sociéte's les plus crapuleuses sa passion pour la fainéantise, la débauche et la boisson. A ce degré, l'hébétude, la stupeur, sont peintes sur la physionomie de l'alcoolique, son lacies porte généralement les stigmates du vice qui le consume et la trace de ses débauches et de ses fatigues nocturnes ; sa parole est hésitante , bredouillée, pâteuse, ses membres sont animés du treraljlement caractéristique et ses mouvements sont incertains, maladroits, sa mémoire se perd, ses conceptions intellectuelles sont lentes et de plus en plus bornées, son humeur irritable. Vient-il à faire un excès plus fort que de coutume, lui refuse-t-on de l'argent ou l'irrite-t-on par de justes reproches, il s'emporte, vocifère, et des actes de violence ne tardent pas à suivre ses menaces. Redevenu plus calme, il n'éprouve aucun remords de ce qu'il vient de faire et reprend son insouciance accoutumée.

De tels désordres ne sont pas rares chez les hommes appartenant aux classes supérieures delà société. La catégorie de déclassés, si nombreuse dans les grandes villes et surtout dans la Capitale, en fournit un grand nombre d'exemples : les centres scolaires comptent un certain nombi'e de ces hommes qui avaient débuté dans la vie sous les plus heureux auspices, mais que la faiblesse de leur caractère, de mauvaises fréquentations, un certain goût pour la crapule, ont fait progressivement déchoir et qui hantent les cabarets de bas étage et les mauvais lieux dans lesquels s'écoule leur vie tout entière. Certains de ces malheureux sont devenus légendaires et ont passé à l'état de curiosité. 3Ialgré l'irrégularité de leur vie, la saleté et le désordre de leur habillement, la grossièreté de leurs propos, ils ont souvent conservé quelques traces de leur richesse intellectuelle passée, et l'on est quelquefois surpris de retrouver chez eux des restes de leur ancienne éducation et de leurs aptitudes artistiques, littéraires ou scientifiques. Qui ne se souvient au quartier latin d'un vieil étudiant connu sous le nom d'un chimiste célèbre ! sa mise débraillée et excentrique, le son de sa voix, ses habitudes, le signalent au premier regard pour un alcoolique endurci, et pourtant, vient-on à pénétrer plus avant dans son intimité, ce qui est facile, on est surpris de constater que cet homme si déchu possède, quand il le veut, d'excellentes manières, emploie un langage choisi, fait preuve de quelques bons sentiments et jouit encore d'une faculté littéraire qui se traduit par des poésies qui sont loin de manquer de valeur. Nous pourrions citer un grand nombre d'exemples de cette forme spéciale d'abrutissement alcoolique frappant des hommes originairement bien doués.

Un fait rapporté par Tardieu dans son étude médico-légale sur la folie donne une idée saisissante de celte obtusion morale des alcoolisants à cette période de l'affection, alors même qu'ils ont encore conservé des facultés intellectuelles assez développées. Un individu de trente à trente-cinq ans ayant reçu une certaine éducation et ayant été successivement étudiant en médecine , clerc d'avoué et élève en pharmacie, fut enfermé deux fois, d'abord àCharenton, puis dans un asile de province, pour des attaques de delirium tremens. Remis en liberté, il continua de plus belle ses excès alcooliques. Se promenant un jour, sans but, dans les environs de Paris, il rencontra un garde champêtre qui lui parut sans doute l'observer avec malveillance, se jeta sur lui et le frappa de quatre ou cinq coups de couteau. Enfermé de nouveau, et cette fois sous le coup d'une accusation des plus graves, qui devait tout au moins briser son avenir, il écrit à sa mère pour l'informer de son incarcération et la prier de lui envoyer « un pot de pommade, un poulet, du vin, et de ne pas l'embêter de ses

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conseils : il est en prison, il y restera. » Conduit devant le juge d'instruction, il se lève dès le début de son interrogatoire en disant : « J'en ai assez comme cela, je considère cet interrogatoire comme inutile, je ne veux plus rien dire, ça m'ennuie de répéter, je l'ai dit au commissaire de police. » Le lendemain il écrit au chef du parquet une longue lettre dont le ton et le style, dit Tardieu, sont caractéristiques. « Je rappellerai que mon insouciance et ma gaîté naturelle furent prises pour du cynisme; si j'ai perdu mon âme dans les accidents d'une jeunesse orageuse, j'ai gardé une bonne dose de cet esprit français qui sait se soustraire à tous les embarras de la vie ; j'ajouterai que, fatigué de la pharmacie, je suis maintenant occupé de me chercher un autre état ; j'ai jeté les yeux sur la photographie où je réussis assez bien comme amateur. Cela a constitué dans ma vie une sorte de crise qui n'est peut-être pas sans influence sur ce qui est

arrivé. »

Comme la plupart desmanifestalionspsychiquesder»icoolisme, les troubles intellectuels et moraux que nous venons de décrire s'amendent singulièrement sous l'influence de la cessation, rarement volontaire, maisdumoins forcée, des habitudes crapuleuses et des excès de boisson. Enfermés dans un asile, les malades récupèrent en peu de jours une partie de leurs facultés perdues et deviennent soumis, maniables, obéissants. On est bientôt obligé de les renvoyer, mais malgré leurs serments d'ivrogne on ne tarde pas à les voir revenir, et c'est à la suite de récidives quelquefois innombrables qu'apparaissent les premiers signes delà démence alcoolique dont il nous reste à dire quelques mots.

Les alcoolisants parvenus à cette période diffèrent peu des autres déments: leurs conceptions délirantes et leurs hallucinations s'effacent ou ne reparaissent que par intervalles sous l'influence d'une excitation passagère, toute énergie les abandonne, et lorsqu'ils sont confinés dans un asile, ils s'y montrent dociles et aptes à rendre quelques menus services, mais leur mémoire est nulle, leur intelligence éteinte et toute sensibilité morale leur fait défaut. Après avoiitraîné ainsi pendant un temps quelquefois fort long une existence inutile, ils parviennent à la période ultime de la démence, leurs fonctions organiques s'altèrent, ils devieiment gâteux et finissent par succomber à une des complications que nous avons déjà signalées.

Telle est la marche, telles sont ordinairement les allures de la démence alcoolique, mais cette affection a ses formes et ses degrés. Nous avons vu, eu parlant du delirium tremens, qu'il était des alcooliques discrets qui, sans présenter jamais les phénomènes de l'ivresse, parvenaient à ingérer des quantités considérables d'alcool sans inconvénient bien apparent : une bonne constitution, des habitudes d'intempérance réglées, une bonne nourriture et peu de soucis. semblent être les conditions de cette immunité. Ce sont ces alcooliques décents qui sont le plus souvent atteints d'une forme décente de démence alcoolique ; à cette catégorie appartiennent certains vieux militaires, certains vieux maîtres d armes, en un mot, ceux dont la vie s'est écoulée dans l'accomplissement de devoirs peu intelligents et bientôt devenus automatiques, interrompus chaque jour par un nombre réglementaire d'heures passées au café ou à l'estaminet : sans présenter aucunement les désordres moraux, l'inconduite et les mauvais penchants des alcooliques dont nous avons retracé plus haut la carrière ultime, ils n'ont à leur disposition qu'un cercle d'idées extrêmement restreintes, ne possèdent aucune mémoire autre que la mémoire automatique et sont, en un mot, d'une nullité morale et intellectuelle à peu près complète.

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B. Démence saturnine. Les observations de Stoll et de deHaen avaient révélé depuis longtemps, à un point de vue purement clinique, l'existence de l'anémie chez des individus soumis à une intoxcation chronique par le plomb, lorsque les recherches hématologiques d'Andral et de Gavarret vinrent en confirmer l'existence. Reprenant ces données au moyen d'une méthode qu'on lui doit d'avoir renouvelée et propagée en France, M. Malassez a montré la diminution numérique et les modifications morphologiques subies par les globules rouges du sang des saturnins : il résulte des recherches de cet excellent observateur que, chez les malades, l'hvpoglobulie est proportionnelle à la résistance individuelle des sujets et à la durée de l'intoxication. Dernièrement enfin, M. le docteur Ouinquaud a fait voir, au cours de ses remarquables recherches hématologiques, que le taux de l'hémoglobine pouvait descendre, dans les cas d'intoxication ancienne, jusqu'à 92s^,91,et que le pouvoir oxydant pouvait s'abaisser à 140 centimètres cubes, dans la période de cachexie saturnine.

Il n'est pas étonnant que de telles altérations chimiques et globulaires, jointes à l'action propre exercée par le plomb sur les parois vasculaires et aux lésions histologiques qu'il peut déterminer, produisent un affaiblissement intellectuel notable, et que la cachexie cérébrale soit l'un des éléments de ce que l'on a appelé la cachexie saturnine. La démence saturnine, cependant, ne semble pas être encore bien connue : nous ne la trouvons expressément signalée et bien décrite dans aucun des traités classiques sur les maladies de plomb, et l'excellente thèse de M. le professeur Renaut, si complète à tous autres égards, ne contient aucun chapitre qui lui soit spécialement réservé.

Aussi bien il est difficile dans la démence saturnine de faire le départ de ce qui revient à la sénilité, à l'alcoolisme et au saturnisme lui-même. Nous avons vu que M. Malassez avait montré que l'anémie saturnine était d'autant plus prononcée que la résistance du sujet était moindre et son imprégnation par le plomb plus ancienne : quoi d'étonnant après cela que ce soient les vieux saturnins qui soient le plus affaiblis physiquement et intellectuellement ? Au point de vue de leur action sur le système nerveux, l'alcool et le plomb sont frères; tous les cliniciens savent combien il est difficile de distinguer le tremblement saturnin du tremblement alcoolique, et nous avons dû nous-mêmes, à l'article Delirium TREMENs, établir, non sans peine, le diagnostic différentiel de cette affection avec l'encéphalopathie saturnine; ajoutons aussi, et c'est là un fait d'observation vulgaire dans les hôpitaux, que la plupart des victimes du plomb sont en même temps des adorateurs de Bacchus.

La démence saturnine existe cependant et diffère peu de la démence alcoolique confirmée : elle survient progressivement, soit d'emblée, soit à la suite d'un accès d'encéphalopathie et sans les phénomènes d'irritation et de folie morale que nous avons signalés dans la période prémonitoire de l'alcoolisme ; elle se caractérise, en dehors des autres symptômes du ?aturnisme chronique qui l'accompagnent et des accidents caractéristiques qui l'ont souvent précédée, par une obtusion plus complète, plus diffuse, de l'intelligence, et par un degré de niaiserie remarquable.

C. Démence théhaïqne et morphinique. L'ivrognerie de l'opium si répandue en Chine et au Japon n'a pas encore pénétré dans les pavs occidentaux, où elle ne s'observe guère que par des cas isolés dans les classes élevées de la société. Dans ces dernières années cependant, la vulgarisation des injections hypodermiques

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(le morphine a mis à la portée de tous les « voluptés de l'opium « et a singulièrement augmenté le nombre des thériakis de l'Occident.

Bien que présentant des analogies nombreuses, les troubles intellectuels déterminés par l'opium et ceux qui résultent de l'abus de la morphine offrent quelques différences : aussi le professeur Fonssagrives, dans son excellent article Opium de ce Dictionnaire, propose-t-il de donner aux uns le nom de thébaïsme et de réserver pour les autres le terme de inorphinisme : dans l'un et l'autre cas cependant ils peuvent aboutir à un affaiblissement des facultés physiques, à une sorte de démence.

« 0 juste, subtil et puissant opium! Toi qui, au cœur du pauvre comme du riche, pour les blessures qui ne se cicatrisent jamais et pour les angoisses qui induisent l'esprit en rébellion, apportes un baume adoucissant; éloquent opium ! Toi qui, par tu puissante rhétorique, désarmes les résolutions de la rage et qui, pour une nuit, rend^ à l'homme coupable les espérances de sa jeunesse et ses anciennes mains pures de sang ; qui à l'homme orgueilleux donnes un oubli passager du tort non redressé et des insultes non vengées, qui cites les faux témoins au tribunal des rêves pour le triomphe de l'innocence immolée ; qui confonds le parjure; qui annules la sentence des juges iniques; tu bàlis sur la scène des ténèbres, avec les matériaux imaginaires du cerveau, avec un art plus profond que celui de Phidias et de Praxitèle, des cités et des temples qui dépassent en splendeur Babylone et llccalompylos, et, du chaos d'un sommeil plein de songes, tu évoques à la lumière du soleil les visages des beautés depuis longtemps ensevelies et les physionomies familières et bénies, nettoyées des outrages de la tombe. Toi seul tu donnes à l'homme ces trésors et possèdes les clefs du Paradis, ô juste, subtil et puissant opium! »

Telles sont les actions de grâces qu'adresse à l'opium dans ses confessions célèbres le thériaki anglais que Ch. Baudelaire regardait comme l'un des esprits les plus originaux, les plus vraiment humoristiques de la vieille Angleterre, et qui fut en même temps un savant et un littérateur des plus distingués; mais au chapitre que Thomas de Quincey intitule : Voluptés de l'opium, à cet élan de reconnaissance et d'amour pour « le bonheur que l'on achète un penny et que l'on peut emporter dans la poche de son gilet, » succèdent les l'egiets, les soullrances. Devenu l'esclave de son poison familier, incessamment en proie aux hallucinations les plus bizarres et tourmenté par les caprices d'une imagination surexcitée jusqu'au délire et par le sentiment delà stérilité littéraire à laquelle il se sentait voué, Thomas de Quincey connut toutes les « tortures de l'opium » et ne dut qu'à son énergie d'échapper, par une diminution progressive des doses énormes qu'il en absorbait, à l'impuissance intellectuelle, à la démence peut-être, dont il se sentait menacé.

C'est cette impuissance intellectuelle, cette incapacité de fournir un travail régulier, cette abdication de la volonté devant les fantaisies d'une imagination prodigieusement riche, mais stérile, qui caractérisent les troubles intellectuels déterminés à la longue par le thébaïsme chronique et qui représentent le premier degré de la démence qui en est le terme. Dans son étude si remarquable sur les Confessions du mangeur d'opium, Ch. Baudelaire a admirablement rendu cet état mental qui devait être devenu un supplice affreux pour un homme de la valeur de de Quincey. « Horrible situation, dit-il, avoir l'esprit fourmillant d'idées et ne plus pouvoir franchir le pont qui sépare les campagnes imaginaires de la rêverie, des moissons positives de l'action 1 Si celui qui me lit maintenant

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a connu les nécessités de la production, je n'ai pas besoin de lui décrire le désespoir d'un noble esprit, clairvoyant, habile, luttant contre cette damnation d'un genre tout particulier, abominable enchantement! »

« Tout ce que j'ai dit sur l'amoindrissement de la volonté dans mon étude sur le haschisite est applicable à l'opium. Répondre à des lettres? Travail gigantesque, remis d'heure en heure, de jour en jour, de mois en mois. L'économie domestique est alors plus négligée que l'économie politique. Si un cerveau débilité par l'opium était tout entier débilité, si, pour me servir d'une ignoble locution, il était totalement abruti, le mal serait évidemment moins grand, ou du moins plus tolérable. Mais un mangeur d'opium ne perd aucune de ses aspirations morales; il voit le devoir, il l'aime; il veut remplir toutes les conditions du possible, mais sa puissance d'exécution n'est plus à la hauteur de sa conception. Exécuter ! que dis-je ! peut-il même essayer ? C'est le poids d'un cauchemar écrasant toute la volonté. Notre malheureux devient alors une espèce de Tantale ardent à avouer son devoir, impuissant à y courir; un esprit, un pur esprit, hélas! condamné à désirer ce qu'il ne peut acquérir; un brave guerrier insulté dans ce qu'il a de plus cher et fasciné par une fatalité qui lui ordonne de garder le lit où il se consume dans une rage impuissante. » 11 était impossible d'analyser plus finement et de peindre avec des couleurs plus éclatantes \e siippliciiim ne ur icum délevminé à la longue par l'ivresse intellectuelle.

Telle est la forme intelligente et, si l'on peut ainsi dire, aristocratique, des troubles intellectuels déterminés par le Ihébaïsme chronique. Ce n'est pas certes encore de la démence. On ne saurait donner ce nom à un état passager que la suppression du poison suffit à guérir et qui permet à ceux qui en sont atteints de recouvrer la plénitude de leurs facultés. Mais il est impossible de nier que cet affaiblissement si remarquable de la volonté et de l'attention soient une menace de ruine pour les facultés intellectuelles de ceux qui ne savent ni supporter les effets de l'opium ni en suspendre à temps l'usage.

C'est ce que nous montre, en effet, l'observation des véritables thériakis dans l'extrême Orient; ces hommes présentent tous les attributs d'une cachexie physique et intellectuelle propre à l'opium qu'ils absorbent dans des cabarets spéciaux dont le missionnaire anglais Smith a donné une description bien connue. Les Ihériakis offrent un aspect caractéristique : leur liabitus est empreint d'un aspect de langueur, d'aballement et quelquefois de stupidité; leur l'ace est jaune; leurs traits tirés et fatigués acquièrent, dit Lille, une expression de vieillesse prématurée ; leurs yeux sont cernés et excavés ; leur regard éteint et stupide; un mucus filant s'échappe de leur nez et de leurs yeux. Ce triste aspect est amplement expliqué par le désordre de toutes les fonctions organiques de ces malades : leur langue saburralc, leur constipation habituelle, leurs digestions pénibles et irrégulières, leurs mictions difficiles et rares, indiquent un trouble profond apporté à leurs fonctions digestives, tandis qu'une oppression indéfinissable vient ajouter à l'expression d'angoisse peinte sur leur physionomie. Leurs fonctions génitales, un moment surexcitées, sont condamnées k 1 inaction, et les mères n'ont pas de lait. Quant aux fonctions intellectuelles, elles sont, chez ces hommes que ne défend aucune culture antérieure, complètement perdues. Dépourvus de mémoire, incapables de s'appliquer à quoi que ce soit, ils ne pensent qu'à satisfaire leur passion et à entretenir leur rêve sans fin; pour cela, ils se livrent au minimum de travail nécessaire pour se procurer leur dose d'opium, et quelques-uns recourent au vol, absolument comme les alcooliques

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pour satisfaire leurs habitudes. Sur quarante Chinois enfermés dans la prison de Singapoor, dit Litle, trente-cinq étaient fumeurs d'opium et quatorze d'entre eux dépensaient par mois 8 shillings de plus qu'ils ne gagnaient. »

Une nécessité impérieuse oblige d'ailleurs les thériakis à recourir à leur poison qui est pour eux devenu un aliment. Le suppriment-ils par raison ou en sont-ils privés par force, leur état s'aggrave aussitôt, et non-seulement les troubles gastriques s'exagèrent, mais encore la stupeuret l'inappétence intellectuelles deviennent plus complètes. Victor Jacquemont raconte, à ce sujet, une anecdote saisissante. Devant un jour se présenter devant un des plus puissants radjahs du nord de rindoustan, il le trouva couché dans une litière, en proie à l'abrutissement le plus profond. L'un des nombreux officiers qui l'entouraient s'approcha alors de lui et lui fit avaler, avec une cuillère, une certaine quantité d'une préparation opiacée. Peu de temps après, le radjah ouvrit les yeux, se souleva, prit connaissance des lettres de créance que lui présentait le jeune et malheureux voyageur et lui tint pendant toute la durée de l'audience les discours les plus aimables et les plus sensés. Mais, l'opium ayant épuisé son effet, il retomba bientôt dans son lourd sommeil.

Une fois conQrmée, la démence thébaïque suit la marche commune à ce genre d'affections : rien ne saurait plus en arrêter les progrès. La mort résulte des troubles croissant des fonctions digestives.A la constipation succède la diari'hée, à l'oppression que nous signalions tout à l'heure, des suffocations, et le thériaki linit par succomber soit à une affection vésicale, soit à une affection cardiaque ou pulmonaire, soit encore aune éruption furonculeuse qui offre, dans ce cas, un caractère de haute gravité.

D. Démence cannabique. Le chanvre indien, qui a fourni à notre maître, M. Moreau de Tours, le sujet de l'un de ses travaux les plus intéressants et les plus riches en aperçus profonds et originaux, est employé comme agent inébriant dans toute la Larbarie, dans une partie de l'Inde et de l'Egypte : comme l'opium, comme l'alcool, il produit une ivresse passagère, mais, absorbé avec persistance, il devient la cause d'une cachexie physique et intellectuelle spéciale : aussi la division du cannabisme en aigu et chronique est-elle parfaitement fondée.

Ce n'est guère que dans les pays oij l'usage du haschisch est répandu que l'on peut étudier le cannabisme chronique et la démence qui en constitue l'un des principaux éléments cliniques : aussi ne possédons-nous encore que peu de descriptions de cet état. Depuis longtemps cependant, les voyageurs qui ont visité l'Inde et l'Égjpte ont parlé des désastreux effets de l'abus du chanvre dans ces pays : sans parler du récit fameux de Marco Polo sur le Vieux de la montagne et la secte des Ismaéliens ou Haschachins sur laquelle il exerçait un empire absolu, nous voyons Murray et Michaud insister sur l'affaibliss'ement intellectuel des mungeurs ou fumeurs de haschisch. Le premier s'exprime en ces termes : Quia ab usu easdem pœnas, quales ah opio nimia larga manu ingesta luunt; Jiempe sopor inde enascitur et protracto nimis usu stupiditas aspectus deformis et ferox, tremor artuum, dejectio virium corporis et anhni pariter acah opio. Quant au second, il dit expressément que l'abus du haschisch altère l'organisation animale et conduit au marasme et à la mort.

On doit à M. Villard une thèse fort intéressante dans laquelle, laissant un lieu de côté l'analyse psychologique du haschischisme, il en fait ressortir les formes cliniques et en recherche avec soin les indications thérapeutiques. Récemment encore cet observateur publiait sur l'action du haschisch dans le delirium tremens

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un travail dont nous avons parlé en traitant decette affection. Éclairé par quelques remarques de M. Delasiauve et de M. Grimaux et sur les recommandations de MM. Liouville et Voisin, qui ont publié sur l'action physiologique du haschisch un travail important, M. Villard chercha à se rendre compte, au cours d'un voyage qu'il fit en Egypte, des effets de l'intoxication chronique du haschisch sur l'économie et notamment sur les fonctions intellectuelles.

Une visite dans un café du Caire spécialement destiné à la consommation du haschisch, confirma ses prévisions sur l'état mental des vieux haschischins. Entre autres types intéressants, il remarqua un homme d'une cinquantaine d'années qui, depuis vingt ans, s'adonnait journellement aux plaisirs du kief. « II était accroupi dans un coin et drapé dans son manteau; sa ligure était sombre, ses yeux fixes se tournaient vers la terre. Il avait les traits tirés, ne disait rien et paraissait complètement étranger à ce qui se passait autour de lui. Il ne soulevait la tête que lorsqu'on lui passait le narghilé; alors il en saisissait avidement le tuyau, faisait plusieurs aspirations bruyantes, puis sa tète retombait sur ses genoux. Parfois cependant, spontanément, il ouvrait les yeux, regardait autour de lui, poussait un ricanement, prononçait quelques paroles, puis retombait dans son mutisme et son immobilité. Si on l'interpellait, il levait lentement des yeux hébétés et montrait sa face pâle et amaigrie; si on ïai faisait une question, souvent elle restait sans réponse; parfois il faisait entendre un monosyllabe ordinairement incompréhensible. Cet homme a été pendant longtemps tourneur sur bois, profession qui exige de l'habileté et de l'intelligence ; depuis quelques années, il est obligé pour vivre d'aller tourner le bout de levier d'une sakié oià il agit comme un automate. » Cet individu et quelques autres, ajoute M. Yillard, ne peuvent être mieux comparés qu'à certains déments que l'on voit à Bicêtre et à la Salpêtrière.

Mais c'est à l'asile du Moristan, au Vieux Caire, que M. Villard rencontra les cas les plus nombreux et les plus accentués de démence produite par le haschisch. L'un d'eux est caractéristique : Mahmoud Effendi, âgé de vingt-cinq ans et appartenant à une des meilleures familles du Caire, faisait usage du haschisch depuis l'âge de quinze ans. A dix-neuf ans, il avait déjà subi l'influence de cette substance et fut amené à l'asile de Moristan où il resta trois ans. A peine sorti, il se remit à fumer du haschisch et ne tarda pas à retomber dans son premier état : on le ramena à l'asile où il se trouvait depuis trois ans lorsque M. Villard le vit.

Ce malade était dans une prostration profonde et une immobilité absolue. Sa tête était légèrement inclinée vers la terre; son regard était fixe; ses traits étaient tirés. Sa face était d'une pâleur jaunâtre; sa physionomie semblait indiquer une grande concentration de la pensée. Il ne proférait jamais une parole; il ne répondait même pas quand on l'interrogeait ; il entendait cependant, car, si on lui disait de se tenir debout, il obéissait et se levait machinalement sans avoir l'air de se rendre compte de ce qu'on lui avait demandé. Ce malade ne présentait jamais d'excitation : il restait toujours dans le même état. Si on lui disait de marcher, il se levait lentement, faisait quelques pas et s'arrêtait ; ses mouvements étaient lents, il paraissait avoir une certaine roideur articulaire ; pas de tremblement appréciable. La sensibilité semblait émoussée, mais, si on pinçait fortement le malade, on voyait qu'il sentait à la contraction des traits du visage, mais il ne l'accusait par aucun geste. L'asile de Moristan, d'ailleurs, sur 160 aliénés en comptait plus d'un quart qui présentaient un affaiblissement plus ou moins marqué des facultés intellectuelles et, d'après

592 DÉMENCE (pathologie).

le docteur Mehemel Aly bey, l'état de démence dans lequel ils se trouvaient était dû chez tous à un long abus du haschisch.

On voit par ce qui précède qu'il existe un état de démence, c'est-à-dire d'affaiblissement considérable et probablement incurable des facultés intellectuelles, déterminé par l'abus longtemps prolongé des préparations dont le chanvre indien est la base. Peut-être l'individu que M. Villard a observé dans le café du Caire était-il plutôt en état de stupeur et sans doute cachait-il sous un masque inerte et stupide la prodigieuse activité intellectuelle qui caractérise l'ivresse cannabique. Mais le dernier, privé depuis trois ans de son poison, ressentait certainement les effets d'une démence d'allures spéciales, mais de nouvelles études seraient nécessaires pour en préciser la marche et les caractères.

§ V. Démences jnévropathiques. La distinction que nous établissons entre les démences névropathiques et les démences organiques est plus clinique qu'anatomique. Les unes et les autres, en effet, sont sous la dépendance immédiate de lésions cérébrales dont la nature peut varier, mais dont le mode d'action est toujours le même, pourvu qiie leur siège soit identique et leur marche comparable; bien plus, des liens étroits unissent, au point de vue anatomique. la démence sénile aux démences névropathiques. Que le cerveau soit excédé par les labeurs elles tourments d'une longue existence ou épuisé par une période plus ou moins longue de suractivité pathologique, son surmenage se traduit par un fait anatomique identique : l'atrophie de ses éléments les plus nobles et les plus nécessaires à l'exercice des fonctions intellectuelles.

Quelques lacunes que présentent, en effet, l'anatomie et la physiologie, tant normale que pathologique, des régions psychiques du cerveau, lacunes tellement vastes que Carpenter peut, contrairement à l'opinion généralement admise, il est vrai, placer le siège de l'intelligence dans les lobes postérieurs, ou sait que chez les vieux névropathes et chez les vieux aliénés le cerveau présente une diminution de poids et des lésions incontestables.

Sans parler des recherches infructueuses d'Esquirol et de M. Calmell, les premières données véritablement précises sur l'anatomie pathologique de la démence sont dues à Foville et à Parchappe. Le premier eut le soin de distinguer, mieux qu'on ne l'avait fait avant lui, les lésions aiguës des lésions chroniques que présente le cerveau des aliénés et l'atrophie de^ circonvolutions ; le second introduisit dans la description des lésions anatomiques une distinction très-nette entre les diverses formes de démence et institua une méthode de pesées très-exacte qui le conduisirent à des résultats importants : ses recherches reposent sur 527 autopsies d'aliénés.

Parchappe constata d'abord que le poids de l'encéphale était, dans la folie chronique, bien moins considérable que dans la folie aiguë, et que son atrophie était proportionnelle à l'ancienneté de la maladie mentale. La différence oscille entre 89 et 152 grammes pour les encéphales d'hommes et entre 85 et 135 grammes pour les encéphales de femmes. Le tableau suivant, emprunté à l'article de M. Foville, donnera une idée suffisante des principaux résultats des pesées de Parchappe :

POIDS JIOYKN IPIÎ l'eNCIÎPHALK.

FOLIE CimOMQUE. „oj,„e. p^y,,,.

Premier degrc .1402 gr. 19.6 o-,'

Deuxième degié ^59-; ^"^^ "•

Troisième degié -1374 ^

Quatrième degré j297 1 P .'

DEMKNCE (pATHOT.nr.iE). 593

Poussant plus loin ses investigations, Parcliappe démontra que l'atrophie cérébrale était ordinairement partielle : « Elle porte le plus souvent sur les deux tiers antérieurs du cerveau, surtout sur le quart antérieur, quelquefois sur quelques circonvolutions, seulement des lobes antérieurs ou de la région sincipitale. Il résulte de là que l'atrophie peut exister dans un cerveau dont le poids est néanmoins ordinaire ou considérable ».

Le même observateur décrivit encore l'aspect et les modifications morphologiques des circonvolutions cérébrales : « Elles sont minces, dit-il, et ont moins de hauteur du fond de l'anfractuosité à leur bord libre : la surface de ce bord libre, étroite, offre souvent des dépressions. Les anfractuosités, moins profondes^ ont plus de largeur et sont comme béantes ; quand l'altération est très-prononcée, les anfractuosités n'existent réellement plus et ne sont qu'indiquées par des sillons, des dépressions superficielles. Les circonvolutions ne sont plus que des bosselures.

« Cette altération dans les lobes antérieurs modifie leur forme générale et les rend plus étroits, plus courts et plus pointus. »

« La diminution de volume parait s'opérera la fois aux dépens de la substance blanche et de la substance grise ; cependant elle paraît relativement plus considérable dans la couche corticale que dans les fibres blanches. »

« J'ai eu plusieurs fois l'occasion de constater une atrophie partielle de la couche corticale, atrophie qui, dans certains points, avait assez diminué l'épaisseur de la couche corticale pour que la substance blanche apparût par transparence au travers de cette couche : dans d'autres points, la couche corticale avait complètement disparu et la substance blanche était à nu. »

Les recherches de Parcliappe ont ouvert à l'anatomie pathologique de l'aliénation une voie féconde dans laquelle on n'a pas assez suivi ses traces. C'est dans cette voie d'ailleurs que M. Luys est, depuis longtemps, résolument entré et des résultats importants ont déjà récompensé ses patientes investigations.

En ce qui concerne la démence, le problème consiste à déterminer exactement le siège et le degré de l'atrophie des parties grises du cerveau et notamment des circonvolutions : de bonnes méthodes de pondération, de jaugeage et de mensuration, aidées de procédés iconographiques actuellement bien connus, permettront d'atteindre ce résultat.

Les hémisphères cérébraux doivent être pesés séparément et avec la plus grande exactitude : il importe, pour cela, de les dépouiller avec soin de leurs méninges, de les laver et de chasser par un courant d'eau salée le sang que renferment encore leurs vaisseaux et de les faire égoutter d'une manière complète et uniforme. 11 serait ensuite d'un très-grand intérêt de peser séparément les différentes régions de l'hémisphère, en adoptant, pour les coupes destinées à les séparer les unes des autres, des points de repère.

Les méthodes de jaugeage seraient un utile complément de la pesée totale et partielle du cerveau. Le procédé de Bucknill pourrait être adopté avec avanta"-e. Cet aliéniste plongeait, avec des précautions convenables, le cerveau dans un vase rempli d'eau jusqu'au niveau d'un tube de décharge soudé à ses parois. Le volume du liquide qui s'écoulait représentait exactement celui de l'organe qui l'avait déplacé.

Il serait enfin utile de mesurer, au moyen de compas spéciaux et faciles à imaginer, la hauteur, l'épaisseur et le degré d'écartement des différentes circon-

DICT. ENC. XXVI. 3g

594 DÉMENCE (pathologie).

volutions, en un point détei'miné de leur parcours. Peut-être serait-il bon aussi d'instituer des expériences qui seraient, croyons-nous, nouvelles, sur la densité des différentes parties du cerveau.

Les conditions essentielles d'exactitude pour toutes les déterminations sont, nous tenons à le répéter : la décortication soigneuse des hémisphères, le balayage exact du sang au moyen d'un liquide neutre, tel que l'eau salée, et la fixation entièrement précise de points de repère pour la pratique des coupes. Une étude •comparative des cerveaux sains serait d'ailleurs nécessaire, et seules les moyennes d'un grand nombre de déterminations auraient une valeur sérieuse.

Il importerait enfin non-seulement pour la démonstration, mais encore pour l'étude, de représenter fidèlement et de conserver les cerveaux qui auraient servi à l'étude topographique. Le pi'océdé photographique et la méthode de conservation et de momification récemment donnés, dans l'Encéphale, par M. Luys, rempliraient parlailcment ce but, et l'on pourrait, dans certains cas, recourir aux procédés de moulage et de galvanisation du cerveau que M. Oré à indiqués et dont l'Exposition d'électricité de 1881 renfermait de si belles applications. Mais dans l'immense majorité des cas le procédé de M. Luys, si simple et si commode, sera préféré à ce dernier qui est long, coûteux et un peu minutieux.

Les premières recherches microscopiques sur la démence ont été faites par Marcé, et les quelques tr avaux qui ont été publiés depuis sur le même sujet n'y ont que peu ajouté. La lésion primordiale serait, d'après Marcé, un rétrécissement graduel des capillaires pouvant aller jusqu'à une oblitération complète, déterminée par l'accumulation à leur paroi interne « de granulations graisseuses jaunâtres qui la recouvrent complètement, s'accumulent de manière à faire saillie dans l'intérieur du vaisseau et parfois même en remplissent toute la cavité ». Nous savons maint enant que les granulations graisseuses se développent au sein du protoplasma des cellules endothéliales des capillaires. Il existe souvent, en outre, juxtaposées aux granulations graisseuses, des granulations et des cristaux d'hématine ou des incrustations calcaires qui contribuent à diminuer la perméabilité du vaisseau ou même à l'oblitérer complètement.

Ces lésions vasculaires tiennent sous leur dépendance les troubles de nutrition qui affectent les cellules nerveuses des circonvolutions cérébrales dont la lésion entraîne, par un processus de dégénération secondaire que M. Luys s'est appliqué à démontrer dans d'autres cas que celui qui nous occupe, celle des tubes nerveux qui leur sont fonctionnellement associés. Ainsi, les cellules corticales sontelles, comme le dit Marcé, « déchiquetées sur leurs bords, irrégulières, méconnaissables, d'une coloration jaune ambrée; leurs prolongements sont rompus, elles sont couvertes de granulations graisseuses jaunâtres et finissent par disparaître, laissant à leur place des amas athéroniateux ». Quant aux tubes nerveux, « ils sont déformés, rétractés, se couvrent d'abord de granulations; plus tard le contenu a disparu et il ne reste plus qu'un cylindre d'aspect noueux de teinte jaune ambrée qui fait place, à un degré plus avancé, aux parois de la gaîne revenue sur elles-mêmes; en dernier lieu, tube et gaîne ont disparu».

Telles sont les altérations histologiques que Marcé a décrites dès 1863 : aujourd'hui que nos méthodes histologiques sont beaucoup plus nombreuses et plus parfaites et que nous connaissons beaucoup mieux qu'alors la structure normale des circonvolutions, un travail sur l'histologie pathologique de la démence sénile serait sans doute plus précis et plus riche en détails : mais qu'y gagnerionsnous? Pour connaître par le menu toutes les phases de la dégénérescence des

DÉMENCE (pATHOLOuiE). 595

cellules et des tubes corticaux, nous ne serions pas mieux renseignés sur les rapports des lésions avec les troubles fonctionnels et nous n'en saurions pas davantage sur le siège du processus régressif dont dépend, par exemple, l'amnésie, qui joue dans l'histoire de la démence un rôle si important.

Ces préliminaires anatomiques et physiologiques posés, nous allons aborder l'étude des principales formes de démence névropathique : nous prendrons pour types les démences épileptique et vésanique, mais il n'est en réalité aucune manifestation de la diathèse névropathique qui ne puisse s'accompagner, à la longue, d'un affaiblissement intellectuel plus ou moins prononcé et souvent irrémédiable.

A, Démence épileptique. L'épilepsie exerce sur les fonctions intellectuelles une action dépressive bien plus prononcée que l'hystérie, quelle que soit la violence de cette dernière, et ce n'est que chez les anciens hystéro-épileptiques que l'on rencontre un état mental analogue à celui que l'on observe chez les vieux épileptiques : encore la démence épileptique est-elle toujours plus profonde et plus précoce que celle qui succède aux attaques hystéro-épileptiques les plus répétées.

Sans parler de la dépression mentale qui se manifeste au cours de l'épilepsie, soit dans l'intervalle des accès, soit quelque temps auparavant, soit immédiatement après, et que J. Fabret a parfaitement décrite ainsi que tout ce qui a trait à l'état mental des épileptiques, nous ue nous occuperons ici que de la démence épileptique, c'est-à-dire de l'affaiblissement progressif et incurable de l'intelligence qui survient presque fatalement après une durée plus ou moins longue de la maladie.

La démence épileptique peut survenir à tout âge : lorsque l'épilepsie se déclare dans la première enfance, avant le développement complet des facultés intellectuelles, ce développement peut se trouver à jamais arrêté : l'enfant devient et reste idiot. Il y aurait certainement lieu, aujourd'hui que l'épilepsie est mieux connue et que ses conditions sont mieux précisées, de rechercher s'il ne s'aoit pas, dans ces cas, d'aifections cérébrales déterminant à la fois des accès épileptiformes et un arrêt de l'évolution intellectuelle.

Si nous réservons les cas auxquels nous venons de faire allusion et pour la saine appréciation desquels une nouvelle enquête clinique et anatomo-pathologique nous paraît nécessaire, nous voyons la démence apparaître dans le cours de l'épilepsie vraie, sous l'influence de conditions qui ont été très-bien étudiées par Esquirol et Calmeil et sur lesquelles Trousseau a, après eux, insisté.

La démence est d'autant plus à craindre que l'épilepsie est plus ancienne et que les accès, quelle qu'en soit la forme symptomatique, se sont montrés plus durables et plus fréquents; mais il est un fait sur lequel les cliniciens ont d'autant plus insisté qu'il était plus imprévu, c'est que l'épilepsie vertigineuse affaiblit bien plus les facultés intellectuelles que l'épilepsie convulsive. « La tendance à la démence, dit Esquirol, est plus directement liée à la fréquence des vertiges qu'à celle des accès, bien que les vertiges n'aient qu'une durée presque inappréciable; et le grand aliéniste s'étonne fort de cette influence pour ainsi dire paradoxale.

Cette influence spécialement défavorable des vertiges sur les fac ultés intellec

• tuelles des épileptiques a été invoquée contre l'emploi du bromure de potassmm

dan^ le traitement de l'épilepsie. On a accusé ce médicament de n'a"ir que

contre les accès convulsifs et même de les transformer en accès vertic^ineux •

596 DÉMENCE (i-athologje).

011 a prétendu, d'autre part, que, s'il calmait l'agitation de certains malades, il la précipitait plus vite dans une démence plus profonde.

11 est certain que le bromure de potassium possède une action de'pressive sur les facultés intellectuelles : son emploi, surtout chez les vieillards et les individus atteints de troubles de la circulation cérébrale dus à des lésions vasculaires, est souvent suivi d'une baisse intellectuelle notable, mais il n'en est pas tout à fait de même chez les épileptiques, lorsqu'il est bien administre', et il serait aussi injuste que téméraire de nier les services journaliers qu'il rend dans le traitement de cette maladie. L'un de nous (M. Bail) étudie, depuis deux ans déjà, dans son service de Sainte-Anne, aussi bien sur les aliénés qui sont confiée! à ses soins que sur les épileptiques qui se présentent à la consultation, un traitement nouveau dont l'oxyde de zinc et la belladone, d'une part, les bromures de sodium et d'ammonium, de l'autre, font la base, et nous avons pu constater chez les nombreux malades qui ont déjà été traités par cette méthode, nonseulement la disparition ou du moins la diminution considéi'able des accès et des vertiges, mais encore une amélioration notable des fonctions intellectuelles et le retour de la faculté de travailler que beaucoup avaient perdue. Le bromure de potassium et surtout le traitement dont nous parlions tout à l'heure, et que l'on trouvera exposé en détail dans des articles que M. Boyé et M. Fusier ont récemment publiés dans l'Encéphale, ne se bornent donc pas à calmer les accidents les plus bruyants de l'épilepsie pour laisser le champ libre aux plus graves, ils jouissent d'une action véritablement curative.

Lorsque l'affaiblissement intellectuel déterminé par l'épilepsie est encore de Iraîche date et superficiel, une amélioration spontanée ou provoquée par un traitement convenable des accidents épileptiques peut en suspendre la marche progressive, et le malade rentre souvent en possession des facultés qu'il était menacé de perdre; mais à la longue cet affaiblissement devient définitif et incurable. La démence ainsi caractérisée ne diffère pas quant au fond de celles que nous avons étudiées jusqu'ici, mais les troubles du caractère, si bien décrits par M. J. Falret chez les épileptiques, leurs accès impulsifs, leurs conceptions délirantes avec préoccupations hypochondriaques ou mystiques, reviennent encore de temps en temps. II arrive un moment où ces accidents eux-mêmes s'effacent; la démence devient plus profonde et se caractérise par un anéantissement intellectuel plus complet que dans les autres formes. Les malades ne sortent que pour subir des attaques convulsives suivies de périodes d'excitation bruyante et incohérente ou se livrer à des actes automatiques toujours les mêmes. Us tombent enfin dans un état cachectique qui se termine par la mort, qui survient tantôt par épuisement, tantôt par le fiùt d'une des complications que nous avons déjà signalées, souvent aussi à la suite d'attaques apoplectiformes. On a encore signalé, chez les épileptiques déments, l'invasion d'un délire ambitieux et de tous les symptômes de la paralysie générale.

Le pronostic de l'épilepsie, au point de vue des fonctions intellectuelles, est donc des plus graves : il est cependant des épileptiques dont les accès sont, il est vrai, rares et presque exclusivement de nature convulsive, et chez lesquels les troubles psychiques ne se traduisent que par un caractère spécial et essentiellement fantasque : ils sont tantôt cliagrins, taquins, tristes, tourmentés d'appréhensions vagues, d'idées hypochondriaques, et en proie à une incapacité intellectuelle absolue; tantôt gais, excités, pleins de projets et capables de tout entreprendre. Quelques-uns d'entre eux montrent dans leurs projets une ardeur, une

DÉMENCE (pathologie). 597

énergie, une ténacité incroyables, qui, jointes à un manque complet de scrupules, à la nature impulsive de leurs déterminations et à la violence de leurs passions, peuvent les conduire, selon l'occasion, au bagne ou sur le trône.

B. Démence vëscmique. Bien plus encore que les épileptiques, les vésaniques purs sont exposés à la démence ; tous cependant n'y sont pas également prédisposés ; les uns conservent pendant longtemps au milieu du délire le plus complet toute l'énergie de leurs facultés intellectuelles; d'autres, au contraire, la perdent de bonne heure, et chez quelques-uns la raison se perd presque en même temps qu'elle se pervertit.

Les causes de ces différences sont nombreuses : elles dépendent tantôt de l'aliéné lui-même, tantôt des circonstances dans lesquelles il se trouve placé, tantôt enfin des affections qui viennent le frapper : aussi peut-on les diviser en causes physiologiques, hygiéniques et pathologiques.

Parmi les conditions physiologiques qui accélèrent la venue de la démence, il faut citer, en première ligne, l'âge avancé des sujets, la lolie sénile portée d'emblée à la démence et à l'incurabilité, et, si Marcé a pu citer une dame de soizante-quinze ans qui guérit en deux mois d'un accès de mélancolie, il regarde lui-même et avec raison ce fait comme exceptionnel.

La capacité intellectuelle des malades joue un rôle important. 11 faut avoir étudié les aliénés dans toutes les classes sociales pour se rendre compte de l'influence de leur degré de culture intellectuelle sur la forme de leur délire et le développement de la démence. Aux aliénés intelligents et instruits appartiennent les conceptions délirantes neuves, originales, ingénieuses. Ce sont eux que l'on voit lutter longtemps contre la folie et conserver, au milieu même du trouble de leur raison, les plus remarquables facultés : aussi les malades résistent-ils longtemps à l'invasion de la démence et conservent-ils toujours au moins quelques débris de leur fortune intellectuelle ; les pauvres d'esprit, au contraire, ne semblent nullement surpris des conceptions illogiques qui s'imposent à eux; leur intelligence obtuse et dépourvue de toute méthode ne se révolte pas contre l'absurde, et de leur délire vulgaire à la démence il n'y a qu'un pas qui est rapidement franchi.

Parmi les conditions hygiéniques qui prédisposent les aliénés à la démence, nous signalerons, sans insister sur leur mode d'action qui est de toute évidence, les chagrins, les mauvais traitements, la mauvaise nourriture, le défaut d'aération et d'éclairage, en un mot, toutes les conditions qui peuvent altérer la santé et exercer une influence dépressive sur le moral du malade. Ne savons-nous pas, d'ailleurs, qu'en dehors de toute aliénation mentale préexistante les souffrances morales prolongées, les inquiétudes, les tourments, peuvent jeter l'esprit mal armé pour leur résister dans un état d'abattement voisin de la démence?

Nous en dirons autant des conditions soit physiologiques, soit pathologiques, qui mettent l'organisme dans un état d'infériorité plus ou moins durable à l'égard des influences pathologiques qui peuvent l'assaillir; de ce nombre sont les hémorrhagies et les émissions sanguines intempestives, la dépense exagérée de liqueur spermatique, qu'elle soit provoquée par la masturbation ou par des excès vénériens, enfin la grossesse et l'allaitement, dont les dangers chez les aliénées ont été si bien mis en lumière par Marcé. Ces dernières circonstances, auxquelles on pourrait donner le nom de génitales, ont une influence tout particulièrement fâcheuse sur la précocité, la gravité et la rapidité de la ruine intellectuelle.

598 DÉMENCE (pathologie).

Signalons enfin le rôle des affections accidentelles ou concomitantes : la fièvre typhoïde, dont l'action dépressive sur l'ensemble dos fonctions du système nerveux est connue et souvent suivie, chez les aliénés, d'une déchéance intellectuelle irréparable. Quant aux fous qui sont atteints de convulsions et surtout de vertiges épileptiques, ils se trouvent dans les conditions les plus défavorables et sont voués à une démence profonde et rapide.

Rien de plus délicat que de saisir chez les aliénés les premières traces de la démence, à quelque position sociale qu'ils appartiennent. Les uns, en effet, possèdent un fonds d'idées devenues courantes, un acquis déjà ancien, un pouvoir d'expression devenu automatique, qui masquent les premiers ravages que leur intelligence a eus à subir ; chez les autres, l'état normal est si voisin de la démence, les idées sont d'ordinaire si peu cohérentes, si illogiquement entraînées, l'imagination est si pauvre et la mémoire si peu meublée, qu'un peu de bêtise en plus n'est pas fait pour provoquer de la part de l'observateur un grand étonnement. Aussi est-ce surtout aux modifications survenues dans les troubles intellectuels eux-mêmes que l'on peut mesurer les perles subies par l'intelligence du malade. Dès le début, en etfet, les caractères du délire s'altèrent, ses couleurs tendent à se fondre dans une teinte plus uniforme : le maniaque est moins agité, le mélancolique est moins triste, le sitiophobe résiste moins à l'alimentation ; les conceptions délirantes perdent de leur vigueur et il ne s'en crée plus de nouvelles, leur enchaînement devient moins logique et moins systématique; les hallucinations présentent un moindre caractère d'extériorité et se montrent de plus en plus confuses; en même temps une dégradation analogue se produit dans le moral des malades, ils sont plus dociles, plus gouvernables, leurs sympathies et leurs antipathies sont moins prononcées, à leurs passions se substituent peu à peu l'indifférence et l'apathie. A cet effacement de la personnalité des sujets se joignent les troubles de la mémoire, du raisonnement et des autres facultés psychiques que nous avons longuement analysés à propos de la démence sénile.

La seconde période de la démence vésanique est essentiellement caractérisée par les phénomènes dont nous venons de parler, mais ils sont de plus en plus évidents. A mesure que les facultés se dissocient et disparaissent, le délire s'efface et la personnalité des malades s'éteint. Pendant longtemps toutefois ils montrent quelques vestiges de leurs anciennes préoccupations et conceptions délirantes : les uns ont de temps en temps des accès d'agitation ; d'autres sont réellement déprimés ; chez d'autres enfin on rencontre quelques traces de leurs anciennes préoccupations hypochondriaques, religieuses, erotiques, et surtout de leurs idées de persécution. Quelques-uns tombent dans une stupeur qui, bien différente de celle qui n'est que le masque derrière lequel se cache un monde d'hallucinations et d'idées délirantes, ne sera suivie d'aucun retour à la raison. Une forme de démence vésanique toute spéciale est la démence incohérente dons laquelle la régularité des habitudes du malade, son aptitude à remplir certaines fonctions, sa décence et sa propreté contrastent singulièrement avec l'incohérence de ses propos et de ses écrits; souvent, il faut le dire, cette incohérence est plus apparente que réelle, et le dément, quel que soit le degré de son affaiblissement intellectuel, pense un peu mieux qu'il ne parle ou n'écrit ; il semble que sa langue ou sa plume trahissent sa pensée et prennent à tâche de le faire paraître plus dément qu'il ne l'est en réalité. Deux exemples peiinettront au lecteur de se faire une idée assez nette de cette

DÉMENCE (pATiioior.iE). 509

incohérence que l'on n'a qu'assez rarement l'occasion d'observer à un degré aussi prononcé; le premier nous est fourni par Parcliappe :

« Ma chère amie, écrivait un médecin à sa femme, j'ai reçu ta chère lettre, il y a quelques jours. Je l'ai lue plusieurs fois et j'y ai vu avec plaisir une petite tirade fort bien faite qui m'a conduit à la jeter aux passants par-dessus le mur. Moi je contemple le bleu firmament et la mer selon que le jour est serein ou bien nébuleux. Je prie Dieu de tuer mes ennemis ni plus ni moins, et je pense ensuite aux diables de l'enfer. Je te salue et j'engage mon fils à être obéissant, pieux, laborieux, et à vaincre chaque jour leurs passions. »

L'autre spécimen est dû à Marcé, qui l'a écrit sous la dictée d'un dément de Bicètre; l'incohérence s'y montre beaucoup plus complète et le malade semble beaucoup moins calomnié par sa plume que le précédent. Le désordre, dit Marcé, passe ici des idées aux mots ; la phrase n'est même plus construite ; les paroles se succèdent sans suite et comme au hasai'd et indiquent le vide absolu de la pensée.

« Je puis créer Jumiége pour qu'ils sachent lire le camphre dans toutes les situations de la vie; la femme ivre qui accouche du néflier et de l'écureuil, en ramonant les cheminées et d'une très-nombreuse fortune. Je suis l'auteur de trois gibecières; vous mourriez littéralement de faim, si vous aviez un chien enragé dont nous fîmes un gros caillou. »

Nous bornons là ces citations : l'incohérence mériterait à elle seule une analyse clinique et psychologique attentive et ne nous semble pas avoir encore attiré d'une manière suffisante l'attention des aliénistes et des psychologues.

Les actes automatiques et les instincts survivent longtemps, mais ces derniers ne sont plus dirigés et réglés par la raison. Presque tous les déments ont quelque tic ou quelque habitude. Les uns se promènent indéfiniment de long en large à la même place; d'autres se balancent rhythmiquement sur leur siège; un dément cité par Marcé portait constamment la tête renversée en arrière sans qu'aucune considération pût le faire renoncer à cette attitude. Il en est enfin qui passent leur temps à ramasser des pierres et des détritus de toute sorte dont ils se bourrent les poches, à s'égratigner ou à répéter, sans se lasser, les mêmes gestes et les mêmes grimaces.

Les instincts des déments les poussent à accomplir certains actes risibles ou dangereux dans lesquels on retrouve les traces de leurs habitudes et de leurs goûts passés. Il en est qui, mus par une coquetterie puérile, s'affublent de tout ce qui tombe sous leurs mains et leur semble propre à embellir leur individu. Couverts de ces oripeaux disparates et sordides, ils se promènent gravement et semblent s'offrir à l'admiration universelle ; certaines femmes en qui l'amour maternel n'est pas éteint bercent indéfiniment une poupée qu'elles ont grossièrement faite de chiffons et lui adressent les caresses et les douces paroles qu'une mère réserve à son enfant ; beaucoup cependant sont en proie à des instincts moins pacifiques, et l'on doit à chaque instant se mettre en garde contre leur impulsion au vol, à l'incendie, à la luxure et à la violence : tel dément qui paraît débile peut, sous l'influence d'un accès de fureur impulsive, devenir dangereux, ou du moins commettre des dégâts importants.

Les fonctions organiques résistent les dernières. Pendant toute cette période, elles sont restées non-seulement intactes, mais remarquablement actives et régi>lières ; la menstruation elle-même, qui est exposée à tant de vicissitudes, est respectée. Lorsque survient la période terminale, elles s'altèrent à leur tour et la

600 DÉMENCE (patholoi;ie).

mort finit par survenir au bout d'un temps très-variable, par le fait d'une des complications que nous avons déjà signalées.

La marche de la démence vésanique est d'une extrême lenteur, et les asiles sont encombrés de vieux déments qui s'y éternisent sans grand profit pour la science et aux dépens du budget. Très-souvent même les malades, surtout s'ils sont entourés de soins hygiéniques convenables, n'atteignent jamais la période de cachexie et ne succombent que plus tard à une affection quelconque à laquelle ils ne présentaient pas de prédisposition spéciale. Quant au pronostic de la démence vésanique, il est renfermé dans la définition que nous avons donnée du mot démence, au début de cet article; des soins convenables peuvent masquer les côtés les plus pénibles de cette affection, une émotion vive, la vue inattendue d'une personne chère peuvent pour un instant raviver la flamme de l'intelligence prête à s'éteindre ; mais rien ne peut enrayer la marche lente et fatale d'un processus qui tend à la diminution et à la ruine de toutes les fonctions intellectuelles et morales.

§ VI. Diagnostic des démences. Y a-t-il démence? Quel en est le degré? Quelle en est la cause ? Telles sont les questions que le clinicien doit se poser en présence de tout affaiblissement des facultés intellectuelles entouré de circonslances telles que la possibilité de la démence s'impose à son esprit. Nous allons, non les résoudre d'une manière complète, l'enseignement clinique a seul ce pouvoir, mais tracer les principales règles du diagnostic.

Parmi les affaiblissements de l'intelligence qui peuvent être confondus avec la démence, il en est qui sont, comme elle, définitifs ; ce sont : l'idiotisme et l'imbécillité; d'autres sont transitoires : ce sont la torpeur cérébrale, la stupeur, ainsi qu'une affection ou plutôt une modalité d'esprit singulière à laquelle on a donné le nom d'hypochondrie intellectuelle.

A moins que la démence ne soit absolue, il est bien difficile pour un observateur attentif et avisé de la confondre avec l'idiotie. L'idiot et le dénient sont tous deux dans la misère, mais, tandis que le premier a toujours été pauvre, le second, semblable à ces hommes ruinés qui conservent, au sein de leur détresse, quelques objets précieux, épaves de leur ancienne opulence, montre encore quelques vestiges de ses facultés d'autrefois. Ce sont, tantôt des souvenirs littéraires qui ont échappé à la ruine de la mémoire, tantôt des habitudes persistantes qui sont le témoignage d'une éducation distinguée, quelquefois enfin, sous l'influence de quelque émotion, de véritables éclairs d'intelligence.

Lorsque la démence est complète, l'examen physique du malade peut fournir des renseignements importants : le dément est d'habitude bien conformé, l'idiot présente souvent quelques-uns de ces stigmates propres aux dégénérés et sur la valeur diagnostique desquels Morel a si justement insisté. Ce sont des vices de conformation crânienne, l'adhérence du lobule de l'oreille, la forme ogivale de la voûte palatine, la syndactyhe, etc., ou des troubles fonctionnels dus à des arrêts de développement du système nerveux ourausculaire, tels que le bégaiement ou la surdi-mutité.

Les imbéciles présentent aussi souvent les stigmates physiques de la dégénérescence de l'espèce et, même lorsque ceux-ci sont peu marqués, leur attitude, leur physionomie, leurs mœurs spéciales, suffiraient pour mettre sur la voie un ob'servateur quelque peu physionomiste. Le diagnostic différentiel enlre l'imbécillité et la démence offre cependant quelquefois certaines difficultés, et d'aulant

DÉMENCE (rvTiioLooiE). 601

plus que, bien différent de l'idiot, l'imbécile possède certaines facultés à un degré normal et que quelques-unes peuvent présenter chez lui un développement remarquable. Il peut d'ailleurs arriver, circonstance qui rend le diagnostic encore plus difficile, qu'un imjjécile tombe dans la démence après un accès d'agitation maniaque même peu intense et peu prolongé. Il est difficile, dans tous ces cas, de donner des règles de diagnostic précises, mais le clinicien se trompera rarement, si par un interrogatoire serré et grâce aux renseignements qui lui sont fournis il reconstitue l'histoire du malade et s'il possède ce jugement droit et ce tact qui sont plus nécessaires encore en aliénation mentale que dans toute autre branche de la médecine.

L'un de nous (M. Bail) a récemment décrit sous le nom de torpeur cérébrale un état particulier de l'esprit dont certaines organisations peuvent présenter l'ébauche à l'état physiologique et qui, dans la plénitude de son développement, présente avec les autres affections dépressives de l'intelligence une analogie assez grossière, il est vrai.

Il arrive souvent aux hommes d'étude, et surtout à ceux dont la constitution est nerveuse ou délicate, d'éprouver, après un travail assez soutenu, une paresse intellectuelle insurmontable. En vain voient-ils avec désespoir la besogne s'accumuler sur leur table, en vain commencent-ils une page qui sera aussitôt déchirée avec humeur, leur cerveau stérile ne leur fournit aucune idée, leur mémoire se joue d'eux, et c'est à peine s'ils peuvent rédiger quelques phrases lourdes et vides de sens qu'ils recommencent vingt fois sans réussir à leur donner une forme acceptable. Heureux ces forçats de la copie lorsqu'à celte torpeur intellectuelle se joint un affaiblissement de la volonté qui les dispense de ces pénibles et stériles efforts, leur permet de se résigner au sentiment de leur impuissance et d'attendre stoïquement des jours meilleurs!

Cet état toutefois n'est généralement pas de longue durée: d'ordinaire, il porte en lui-même les éléments de sa guérison. Condamné au repos, l'esprit recouvre peu à peu sa lucidité, sa vigueur, et quelques jours se sont à peine écoulés que l'homme d'étude reprend avec joie le cours de ses travaux.

11 n'en est cependant pas toujours ainsi. Une violente émotion, un chagrin profond, une maladie douloureuse ou débilitante, peuvent être suivis d'une torpeur intellectuelle beaucoup plus profonde et plus durable, et cet état n'est autre quelquefois que l'avant-coureur de la folie ou de la paralysie générale.

Dans ces cas, l'anéantissement intellectuel peut être complet et le malade peut offrir l'image de la stupeur plus encore que celle de la démence. Un malade dont l'observation a été publiée par l'un de nous (M. Bail) en présente un exemple : Sa physionomie exprimait la tristesse, ses traits étaient immobiles ; la raideur de l'altitude et du maintien jointe à une certaine difficulté de se mouvoir et à une exagération manifeste des réflexes tendineux pourrait, au premier abord, faire songer à une affection spinale; mais il n'existait ni tremblements, ni douleurs, ni diminution dans la force musculaire explorée au dynamomètre, niobtusion de la sensibilité soit générale, soit spéciale. L'état intellectuel, autant qu'on pouvait en juger, semblait offrir un vide absolu. Assis tranquillement dans son fauteuil, le malade paraissait indifférent à tout ce qui l'entourait; il laissait sa femme dérouler le récit de son histoire et ne répondait que très-difficilement aux questions qui lui étaient adressées ; il fallait un effort pour lui arracher quelques paroles extrêmement brèves, mais, d'ailleurs, parfaitement sensées. Nulle trace de conceptions délirantes; mais le malade, de son propre

602 DÉMENCK (pathologie).

aveu, ne jjensait à rien, n'éprouvait aucun regret ni aucun désir et s'inquietait assez peu d'un état qui excitait les alarmes de ses proches. Enfin, dernier caractère, cet homme, qui avait passé sa vie au milieu des chiffres, était absolument incapable, en ce moment, de faire une simple division: il s'y reprenait à plusieurs fois, sans pouvoir aboutir à un résultat présentable.

On voit combien cet état diffère de la démence véritable : une sorte d'action ininbiioire s'est exercée sur les facultés intellectuelles, mais elles ne sont ni amoindries, ni perverties: elles existent en puissance. La démence, d'ailleurs, est incurable et fatalement progressive et envahissante ; la torpeur cérébrale, au contraire, guérit presque toujours, bien que sa durée puisse couvrir un espace de quelques mois ou de quelques années.

Les mêmes considérations s'appliquent également au diagnostic différentiel entre la démence et la stupeur. Esquirol avait décrit sous le nom de démence aiguë un anéantissement brusque de l'intelligence qui succède aux écarts passagers de régime, atix fièvres, aux hémorrhagies, à la suppression d'une évacuation habituelle, etc., et qui guérit facilement sous l'influence d'un traitement tonique. Georget regarda cet état comme caractérisé par l'absence des manifestations de la pensée, soit que le malade n'ait pas d'idées, soit qu'il ne puisse les exprimer, et lui donna le nom de stupidité. C'est sous ce nom qu'il fut étudié ensuite par Etoc et Ferrus. En 1843 M. Baillarger montra que derrière cette stupeur il se cachait toujours un délire psychique et sensoriel des plus actifs et que, si l'on interrogeait les malades après leur guérison, on pouvait très-souvent en obtenir le récit des conceptions délirantes et des hallucinations qui les obsédaient alors qu'immobiles, inertes, ayant toute l'apparence de la stupidité la plus profonde, ils demeuraient insensibles à toutes les excitations.

Il est probable que parmi les cas de stupeur qui ont été observés jusqu'ici beaucoup se rattachent en réalité à la torpeur cérébrale et, par conséquent, ne comportent aucun délire ; mais il en est certainement qui justifient complètement la manière devoir de M. Baillarger : on ne saurait néanmoins les confondre avec des cas de démence. Le mélancolique stupide présente un aspect tout à fait caractéristique. Son inertie est bien plus accusée que celle du dément, son immobilité contraste avec l'agitation que présente souvent ce dernier et, caractère qui prime tous les autres, il guérit, souvent même très-rapidement. Une mélancolique stupide que nous avons sous les yeux à la clinique des maladies mentales, au moment même où nous écrivons ces lignes, sort à vue d'oeil de la stupeur profonde dans laquelle elle était plongée et, bien qu'elle ne soit pas encore entièrement rendue à elle-même, quelques jours ont suffi pour apporter un changement radical dans son attitude et sa physionomie .

Il est enfin certains cas d'hypochondrie intellectuelle qui pourraient quelquefois en imposer pour de la démence : les malades se plaignent amèrement de la baisse de leurs facultés, de l'obtusion de leur mémoire et de leur incapacité de travailler ; mais cette conscience même qu'ils ont de leur état, les efforts qu'ils font pour se relever à leurs propres yeux, le désespoir qu'ils témoignent, le luxe de détails avec lequel ils dépeignent leur situation et leurs antécédents névropathiques ordinairement bien caractérisés, sont des motifs suffisants pour éliminer l'idée de démence.

La démence étant dûment constatée, il importe de passer à la seconde partie du problème. A l'aide d'un interrogatoire habilement dirigé et de questions graduellement posées, l'aliéniste procédera à l'inventaire des facultés intellectuelles,

DÉMENCE (pathologie). 603

morales et instinctives de son malade. Il lui posera d'abord les questions les plus simples : la table de Pythagore est un excellent critérium du degré d'attention et de mémoire qu'il possède encore ; s'il sort victorieux de cette épreuve, on lui parlera de ses atïaires, de ses intérêts, et, lorsqu'il a conservé les débris d'une éducation élevée et d'une instruction supérieure, il pourra convenir d'aborder avec lui les ques^tions générales. Ses facultés affectives, ses instincts, seront explorés de la même manière. C'est ainsi que, par une conversation habilement et méthodiquement conduite dans laquelle la forme interrogative devra souvent être prudemment exclue, l'aliéniste parviendra îi mesurer l'étendue et la profondeur de la perte subie par les facultés et à procéder à une sorte de cubage intellectuel du dément soumis à son observation.

Quant à la troisième partie du problème, le diagnostic différentiel des diverses espèces de démence, son étude nous entraînerait hors des bornes de cet article et nous exposerait à laire double emploi avec ceux où sont traitées les différentes affections qui déterminent cette déchéance irrémédiable de l'esprit. C'est là d'ailleurs un problème essentiellement clinique et la dissertation didactique la plus complète ne donnerait qu'une idée imparfaite et des difficultés qu'il comporte et des ressources que la connaissance approfondie de la pathologie, l'habitude de l'observation et le flair médical, mettent à la disposition de ceux qui sont aptes à le résoudre.

§ YII. Traitement de l.\ démence. L'homme en démence est une nonvaleur pour la société; son sort est fixé: après avoir traîné quelque temps une existence inutile et onéreuse, il doit s'éteindre misérablement, et cependant la science ne peut ni ne doit l'abandonner ; astreint par devoir .à servir la tendance instinctive à la vie qui anime tous les êtres, le médecin doit imposer silence à ses opinions personnelles et consacrer tous ses efforts à retarder l'invasion des maladies incurables et à en ralentir le cours.

Or l'invasion de la démence peut être retardée lorsque l'on sait en pressentir les approches : le moyen est l'activité. Les hommes de science ou de bureau seront dissuadés de se livrer à un repos bien mérité et des distractions de toute sorte, des voyages, auront pour mission de délasser à de courts intervalles leurs facidtés chancelantes ; les hommes de travail manuel continueront à travailler dans la mesure de leurs forces. Une hygiène convenable, une alimentation réglée et facilement assimilable, dans certains cas une médication tonique, des purgatifs fréquents, l'exercice au grand air, seconderont puissamment, en maintenant l'intégrité des fonctions organiques, l'action bienfaisante de l'hygiène intellectuelle que nous n'avons fait qu'indiquer.

C'est surtout dans la période d'état de la démence que ces préceptes trouveront leur application. La plupart des malades, sans doute, seront obligés de quitter leurs fonctions ou leur métier, mais leur esprit ne devia pas, pour cela, être condamné à une inaction complète. Les jeux, la musique, les représentations théâtrales, pour lesquels les malades peuvent, ainsi que nous l'avons vu, conserver au milieu de la démence la plus avérée une certaine aptitude, seront de puissants moyens de tenir leur esprit en éveil et de lui fournir des armes contre l'inertie qui l'envahit. Les fonctions digestives, d'autre part, seront l'objet d'une surveillance attentive, caria gloutonnerie et la constipation habituelle des malades peuvent les exposer aux accidents les plus graves.

Dans la période de cachexie toute hygiène intellectuelle et morale est devenue

604 DÉMENCE (ciBi.KM.fi \pHfE).

inutile: le dément n'est plus qu'un être végétatif qui n'a guère d'humain que la forme ; mais c'est alors que sont à craindre ces troubles trophiques cutanés qui le tuent par une infection putride plus ou moins lente et ces complications -viscérales, ces pneumonies surtout, qui restent latentes jusqu'au dernier moment el ne forcent pas l'attention du médecin. De là le précepte rigoureux de tenir les déments cachectiques dans des conditions hygiéniques excellentes, de veiller avec soin à toutes leurs fonctions, et de se livrer chaque jour à une exploration attentive de leurs fonctions organiques. B. Ball et E. Chambard.

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B. B. et E. Ch.

^ II. Médecine lég;ale. Dans le langage ordinaire comme dans celui de la loi, l'expression de démence a une signification générale; synonyme de folie ou d'aliénation mentale, cette expression s'applique à tous les dérangements de l'esprit. Le Dictionnaire de l'Académie (édition 1878) attribue le même sens à ces trois mois : démence, folie, aliénation de l'esprit ; démence se dit par exagération, en parlant d'une démarche, d'une action, d'une conduite qui indique de la déraison et de l'extravagance. Tout au plus ce mot exprimet-il une nuance, un état particulier qui n'est pas celui de l'excitation et de la fureur, et l'addition du mot sénile indique qu'il s'agit plutôt d'un affaiblissement que d'une perversion des facultés.

.L'expression de démence, en pathologie mentale, a aujourd'hui un sens parfaitement déterminé, c'est l'affaiblissement ou l'oblitération des facultés intellectuelles et affectives, accompagnée de l'affaiblissement et de l'extinction des facultés motrices ; c'est une espèce morbide caractérisée par ses symptômes et par ses lésions anatomiques. Pinel la définissait ainsi : succession rapide ou plutôt alternative non interrompue d'idées isolées ou d'émotions légères et disparates, mouvements diminués et actes continuels d'extravagance, oubli complet de tout état antérieur, abolition delà faculté d'apercevoir les objets par des impressions faites sur les sens, oblitération du jugement, activité continuelle *ans but et sans dessein et sorte d'existence automatique. Esquirol en retrace un tableau analogue : affection cérébrale, ordinairement sans fièvre et chronique, caractérisée par l'affaiblissement de la sensibilité, de l'intelligence et de la volonté. L'incohérence des idées, le défaut de spontanéité intellectuelle et mo-

GÛ6 DÉMENCE (médecine légale).

raie, sont les signes de cette affection. L'homme qui est dans la démence a perdu la faculté de concevoir convenablement les objets, d'en saisir les rapports, de les comparer, d'en conserver le sentiment complet, d'oii résulte l'impossibilité de voir juste. Les définitions modernes, en médecine légale, sont conformes àce tableau, elles en complètent les traits, en y rattachant plus spécialement les lésions des facultés motrices. La démence consiste dans l'affaiblissement graduel et progressif, plus ou moins complet, des facultés intellectuelles et affectives, primitive ou secondaire, résultat d'affections cérébrales diverses, ramollissement, hémorrhagie, encéphalite locale, terme ordinaire des autres formes de la folie ; démence vésanique, sénile, apoplectique, paralytique, elle a toujours pour trait principal l'abaissement du niveau intellectuel, caractérisé par la perte de la mémoire, de la volonté, de la sensibilité; elle traverse toutes les phases de la diminution de l'esprit, pour s'étendre jusqu'à l'abolition complète de l'entendement. Ce qui persiste des facultés mentales est le plus souvent perverti. Un délire partiel qui affecte les facultés non éteintes donne une physionomie aux diverses formes du mal, mais le fond commun, c'est l'affaiblissement intellectuel et moral, la perte irrévocable des facultés en voie de destruction, sans possibilité de retour, par suite de la dégénérescence progressive des éléments du tissu nerveux. La motilité est aussi atteinte. Aucune forme des lésions mentales n'est mieux caractérisée par ses symptômes et par l'anatomie pathologie. La démence est un état fréquent et qui donne lieu à d'importantes applications médico-légales.

1. Législation. La loi se sert de trois mots pour caractériser l'aliénation mentale; ces mots sont l'imbécilité, la démence et la fureur. Deux de ces mots sont dans la science avec un sens déterminé : le premier s'applique au défaut, le second à la perte de l'intelligence, le troisième correspond aux états aigus delà folie. Ce sont les dénominations anciennes de stulti, insani, fatui, mente capti, furiosi. Le législateur n'a pas eu la pensée de préciser les formes de la folie par des définitions techniques ; il s'est servi d'expressions générales qui les embrassent toutes. Suivant la remarque de Demolombe, ces expressions ont l'avantage de ne pas être exclusives ; elles sont susceptibles suivant les cas d'interprétation et d'extension. Peu importe la définition, dit Esquirol : De quelque manière que la science qualifie telle ou telle affection, la loi saura bien la faire rentrer dans ses divisions plus ou moins techniques, si cette affection place les personnes qui en sont atteintes dans cet état d'incapacité auquel elle a voulu subvenir. Sans avoir besoin d'une définition légale de la démence, les tribunaux apprécient les conséquences de cet état. Les expressions dont le Code se sert sont démonstratives et non exclusives. En droit, démence est synonyme de folie, et la jurisprudence y rattache tout ce qui fait perdre la liberté morale et la faculté de se gouverner et d'administrer ses biens.

Cinq articles du Code civil, un article du Code pénal, font mention de la démence : Opposition au mariage (C. C, 174), à défaut d'aucun ascendant, le frère ou la sœur, l'oncle ou la tante, le cousin germain, ne pourront faire aucune opposition que dans les cas suivants : 1» lorsque le consentement du conseil de amille requis par l'article 160 n'aura pas été obtenu; 2° lorsque l'opposition est londée sur l'etof de démence du futur époux. Cette opposition, dont le tribunal pourra prononcer la mainlevée pure et simple, ne sera jamais reçue qu'à la charge pour l'opposant de provoquer l'interdiction et d'y faire statuer dans le

DÉMENCE (médecine leuale). 607

délai qui sera fixé par le jugement. L'article 175 se réfère au précédent : « Dans les deux cas prévus par le précédent article le tuteur ou curateur ne pourra, pendant la durée de la tutelle ou de la curatelle, former opposition qu'autant qu'il y aura été autorisé par le conseil de famille qu'il pourra convoquer. » Art. 489 : « Le majeur qui est dans un état habituel d'imbécillité, de démence ou de fureur, pourra être interdit, même quand cet état présente des intervalles lucides. » Art. 491 : « Dans les cas de fureur, si l'interdiction n'est provoquée, ni par l'époux, ni par les parents, elle doit l'être par le procureur impérial, qui dans le cas d'imbécillité ou de démence peut aussi la provoquer contre un individu qui n'a ni époux, ni épouse, ni parents connus. » Art. 493 : « Les faits d'imbécillité, de démence ou de fureur, seront articulés par écrit ; ceux qui poursuivent l'interdiction présentent les témoins et les pièces. » Art. 504 : « Après la mort d'un individu, les actes faits par lui ne pourront être attaqués pour cause de démence qu'autant que son interdiction aurait été prononcée ou provoquée avant son décès, à moins que la démence ne résulte de l'acte même qui est attaqué. » Les dispositions suivantes s'appliquent à la démence, sans la nommer : Art. 1461 : « 11 n'y a point de mariage lorsqu'il n'y a pas de consentement. » Art. 499 : « En rejetant la demande en interdiction, le tribunal pourra néanmoins, si les circonstances l'exigent, ordonner que le défendeur ne pourra désormais plaider, transiger, emprunter, recevoir un capital mobilier, ni en donner décharge, aliéner, ni grever ses biens d'hypothèque, sans l'assistance d'un conseil qui lui sera donné par le même jugement. » Art. 901 : « Pour faire une donation entre-vifs ou un testament, il faut être sain d'esprit. » Art. 510 : « Les revenus d'un interdit doivent être essentiellement employés à adoucir son sort et à accélérer sa guérison. Selon les curactères de sa maladie et l'état de sa fortune, le conseil de famille pourra arrêter qu'il sera traité dans son domicile ou qu'il sera placé dans une maison de santé ou même dans un hospice. » La loi des 1 6-26 mars 1 790, qui avait pour objet la mise en liberté des personnes détenues en vertu de lettres de cachet, ordonnait incidemment que les personnes détenues pour cause de démence seraient vues et visitées pendant trois mois par des magistrats et par des médecins, et à l'expiration de ce terme mises en liberté ou soignées dans des hospices désignés à cet effet. La loi des 30 juin-6 juillet 1838 sur les aliénés mentionne la démence dans deux de ses articles, mais sans attachera ce mot sa valeur scientifique. Art. 11 : « Quinze jours après le placement d'une personne dans un établissement public ou privé, il sera adressé au préfet, conformément au dernier paragraphe de l'article 8, un nouveau certificat du médecin de l'établissement. Ce certificat confirmera ou rectifiera, s'il y a lieu, les observations contenues dans le premier certificat, en indiquant le retour plus ou moins fréquent des accès de démence. » L'article 59 emploie la même expression. Les actes faits par une personne placée dans un établissement d'aliénés, pendant le temps qu'elle y est restée retenue, sans que son interdiction ait été prononcée ni provoquée, pourront être attaqués pour cause de démence, conformément à l'article 1304 du Code civil. L'article 8 exige un certificat de médecin constatant l'état mental de la personne à placer dans un asile et indiquant les particularités de la maladie et la nécessité de faire traiter la personne désignée dans un établissement d'aliénés, et de l'y tenir renfermée. Ce certificat ne pourra être admis, s'il a été délivré plus de quinze jours avant sa remise au directeur. En cas d'urgence, les chefs d'établissement public pourront se dispenser d'exiger le certificat du médecin. L'article 12 établit le registre sur

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lequel seront inscrits tous les renseignements et où seront consignés, tous les mois, les changements survenus dans l'état mental du malade. Les articles 18 et 19 règlent les formalités du placement dans un asile, d'office et d'urgence, dans le cas d'un danger imminent, attesté par un certificat médical ou par la notoriété publique, de toute personne interdite ou non, dont l'aliénation compromettrait l'ordre public ou la sécurité des personnes. Les articles 21 à 38 ont pour but de sauvegarder les intérêts de l'aliéné, dès son entrée dans l'asile, avant toute formalité d'instruction, au moyen d'un administrateur provisoire, demendatairos spéciaux, d'un curateur à la personne. Ce dernier a pour mission de veiller à ce que les revenus du malade soient employés à améliorer sa situation, point important, surtout pour les déments, et à ce qu'ils soient rendus à la liberté, dès que son état le permettra.

C'est surtout par la loi pénale que l'expression de démence est prise dans le sens général d'aliénation d'esprit, de folie, quelle qu'en soit la cause ou la forme. L'article 64 du Gode pénal déclare « qu'il n'y a ni crime ni délit lorsque le prévenu était en état de démence au moment de l'action ou lorsqu'il aura été contraint par une force à laquelle il n'a pu résister. » Nous sommes loin ici du sens technique du mot, la démence est pour le législateur tout ce qui suspend l'exercice de l'intelligence et abolit la volonté ; peu importe que cet état soit permanent ou passager, il suffit qu'il coïncide avec l'acte pour que toute responsabilité cesse.

Toutes les dispositions légales relatives à la folie s'appliquent à la démence, pour quelques-unes, avec une évidence plus grande encore que dans les autres formes de l'aliénation. Nous retrouvons ici en effet, et au plus haut degré, l'incapacité intellectuelle, la perte de la liberté morale et celle de la liberté physique. Les questions médico-légales que la démence soulève se rapportent au diagnostic général, aux périodes et aux variétés de cette affection, aux lésions anatomiques qui la caractérisent, aux actes divers des déments, considérés au point de vue des droits civils et de la responsabilité pénale, à la simulation. Certaines questions, telles que celles des testaments et de la captation, appartiennent plus spécialement à l'histoire de la démence.

II. Diagnostic médico-légal. Ce diagnostic a pour but de reconnaître la réahté du trouble mental, sa nature, son intensité, son influence sur les facultés intellectuelles et affec'ives et par suite sur la liberté morale. Le diagnostic varie suivant les périodes, on distingue les cas initiaux, confirmés, certains, douteux. II y a toujours un grand intérêt à caractériser la maladie, à lui donner son nom, sa formule, son rang dans le cadre nosologique. Placé en face d'un aliéné, dit M. Tardieu, le médecin ne peut se prononcer d'une manière positive sur son état que s'il a pu consciencieusement en détermmer la nature. Il y a des états morbides mal définis, dont le type est moins accusé, mais ils appartiennent toujours, avec des degrés et des nuances, à l'une des formes connues de l'aliénation mentale. Donner celle formule scientifique, c'est la condition de la sûreté et de la précision dans la réponse : « une formule vague et indécise n'entraîne pas la conviction. » Cette condition est généralement facile à obtenir pour la démence, lorsque la maladie est arrivée à un certain degré de développement.

Le diagnostic de la démence doit être fait de bonne heure pour éviter bien des maux au malade et à sa famille. C'est dans la période de début, lorsque la maladie n'est pas encore soupçonnée, que les individus commettent des actes

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préjudiciables à leurs intérêts, ou qui les conduisent devant la justice. Cette phase initiale a été appelée la période médico-légale de la démence. M. Brien e de Boismont insiste sur l'importance de cette période. Tous les observateurs ont constaté, au début de la folie, un changement dans les habitudes, le caractère, le'tempérament des malades; ces changements ont une physionomie plus marquée dans la paralysie générale des aliénés. Longtemps avant que la paralysie ne soit soupçonnée, il s'opère une transformation complète dans les facultés morales et affectives: les uns deviennent débauchés, libertins, avares; plusieurs se mettent à voler ; un grand nombre obéissent à une intïuence particulière el, ce qui forme un des traits distinctifs de la paralysie générale, tombent dans la prodigalité, et leur fortune se perd par la persuasion où ils sont que tout leur appartient ou qu'ils sont énormément riches. Peut-être aussi l'affaiblissement de la mémoire a-t-il une grande part dans leur ruine. Bizarreries, originalité, irascibilité, colères passagères et impuissantes, changement dans la conduite, affaires négligées, habitudes vicieuses, excès de boisson, oublis, négligence, mauvaise tenue, indélicatesse, spéculations insensées, peu de l'espect pour le bien d' autrui, tels sont les indices de cette période. On croit les individus immoraux, bientôt on s'aperçoit qu'ils sont fous. Les actes contraires aux convenances, à la morale, aux lois, se multiplient. L'altération des facultés morales devient évidente. Les idées de grandeur et de l'ichesses, une opinion exagérée de sa capacité personnelle, de ses relations, de sa fortune, coïncident avec la diminution de la mémoire. La force intellectuelle s'abaisse; on s'aperçoit d'un trouble dans la parole et d'altérations de la motilité. L'incapacité de gérer ses affaires devient manifeste; aux idées délirantes s'ajoute la faiblesse de l'esprit. La période initiale a cessé, la maladie éclate avec toute son évidence.

Le diagnostic alors est facile, la démence est confirmée et il suffit presque de l'avoir reconnue pour en déterminer les conséquences au point de vue médico-légal ; mais il y a des degrés dans les lésions et aussi des différences dans les effets juridiques ; il importe de mesurer le niveau sans cesse décroissant de la puissance intellectuelle. En comparant le malade à ce qu'il était autrefois, les symptômes prennent plus d'évidence.

L'enquête portera sur les causes. La paralysie générale paraît moins héréditaire que les autres formes de la folie. Toutes les conditions étiologiques, physiques et morales, sont passées en revue. Les antécédents du malade même à une époque éloignée fournissent des indices de l'affaiblissement graduel de son esprit. La visite, l'interrogatoire, l'observation suivie, mettront en évidence, plus facilement que dans d'autres cas, les symptômes de la maladie, et conduiront le plus souvent à un diagnostic certain.

La diminution de la mémoire est un des premiers indices; l'oubli des choses actuelles caractérise ce symptôme chez le dément ; il ne sait plus ce qu'il vient de dire et de faire, tout en conservant encore le souvenir du passé ; il oublie les noms, les promesses, le temps écoulé, les jours, les heures, il ne se retrouve plus dans la rue, dans la maison, il perd ce qui lui appartient et se croit victime de vols.

L'affaiblissement de la mémoire devient de plus en plus manifeste ; l'attention, l'application, sont impossibles, les idées sont incomplètes et non coordonnées ; l'instabilité se montre dans les propos et dans les actes. Le dément ne perçoit plus les vrais rapports des choses, il ne raisonne plus, le jugement fait défaut. Dans la démence, dit Pinel, il n'y a point de jugement, ni vrai, ni faux;

DICT. ENC. XWI. 39

610 DÉMENCE (mkdecknr légale).

les idées sont comme isolées et naissent les unes à la suite des autres, elles ne sont nullement associées, ou plutôt la faculté de penser est abolie, c'est l'image du chaos. Le dénient n'est pas maître de ses sentiments affectifs, ks facultés morales ont baissé comme celles de l'intelligence, il pleure et rit sans motif; la volonté est affaiblie, la conscience ne parle plus. Cette inertie de la volonté forme un des traits caractéristiques.

L'irascibilité appartient à la premièrt. période, mais cette excitation temporaire est bientôt suivie de dépression. Le changement de caractère, des mouvements d'impatience et de colère, des actions en désaccord avec leur passé, sont chez ces malades les premiers indices de l'altération de l'esprit.

Au milieu de celte décadence intellectuelle, les facultés qui persistent présentent des signes de perversion. Des idées de grandeur, la mélancolie, le délire des persécutions, parfois des hallucinations, s'ajoutent à la démence et deviennent le mobile de divers actes. Parfois un état maniaque vient surexciter le malade qui retombe bientôt dans une complète apathie. Des congestions cérébrales l'épétées, des vertiges, des attaques convulsives avec élévation de température, précipitent cette déchéance.

L'aspect extérieur peut ne pas révéler l'état de l'esprit. La conformation est normale. L'intelligence est éteinte, mais son expression subsiste encore sur cette physionomie impassible. Bientôt cette expression s'altère, par suite de paralysies partielles ; l'attitude affaissée, l'air stupide, le regard vague, la lèvre pendtinte, des tics particuliers, deviennent caractéristiques.

Le trouble de la sensibilité générale ou locale, des analgésies cutanées, l'affaiblissement du système musculaire, la marche chancelante, la faiblesse des pressions exercées par la main du malade, des paralysies partielles, indiquent l'altération profonde du système nerveux. L'insomnie existe quelquefois, surtout au début de la maladie.

L'appareil de la vision est le siège de phénomènes particuliers qui servent au diagnostic. On a surtout noté la dilatation inégale des pupilles. M. Legrand du Saulle a observé ce phénomène 59 fois; M. Lasègue a constaté chez ^huit malades cette dilatation inégale dont la persistance semblait marquer le peu de tendance de la maladie à la guérison. On a même essayé de tirer des indices du siège de la dilatation, celle de la pupille gauche devait coïncider avec une excitation maniaque, celle du côté droit avec un délire mélancolique. Cette inégalité des pupilles, suite d'un trouble du système nerveux, existe d'ailleurs dans des cas variés ; nous l'avons rencontrée à la suite de morts subites ou violentes. On a encore signalé le strabisme, la diplopie, l'amaurose, la chute de la paupière, le nystagmus, la paralysie de la sixième paire, la surdité, comme accompagnant cette affection.

in. La parole et les écrits. Deux signes, la parole et les écrits, ont uue grande importance dans le diagnostic médico-légal, pour établir la réahté du mal et pour indiquer la mesure de son intensité. L'expression de la pensée par la parole et par l'écriture nous donne l'image de l'état de l'esprit, avec cette restriction cependant que cette expression peut être plus altérée que l'intelligence elle-même.

L'embarras de la prononciation et la difficulté du langage figurent parmi les premiers indices delà démence. L'hésitation dans la parole a suffi à un observateur exercé pour faire prévoir une paralysie générale qui ne se décelait encore

DÉMENCE (mkdkcine légale), 611

par aucun signe pi^écis. Ces prodromes si constants dans la démence sont d'abord intermittents et variables dans leur intensité. Un mot ne se retrouve pas, il est difficile à prononcer, la figure se contracte, les paupières s'abaissent, le front se plisse, les lèvres tremblent, de violents efforts précèdent l'articulation de ce mot qui est enfui retrouvé et prononcé. D'autres fois certaines syllabes sont mal articulées ou omises. Le langage est incohérent, le dément parle sans avoir la conscience de ce qu'il dit. Les mots sont sans rapports avec leur signification, un mot est pris pour l'autre; parfois le langage reprend sa netteté, mais, suivant la remarque de M. Tardieu, les paroles sages prononcées par un homme dont l'état mental est contesté sont beaucoup moins à considérer que les paroles et les actions déraisonnables. Le sens peut encore êtrejuste, mais l'expression n'est plus conforme à la pensée. Celui qui connaît plusieurs langues les mêle dans ses discours ; comme dans le délire ou dans un songe, il revient à celle qu'il a parlée dans son enfance. Walter Scott, affaibli par l'âge, racontant à ses petits-enfants des légendes écossaises, passait sans s'en apercevoir de l'anglais pur au dialecte de son pays ; ses auditeurs ne le comprenaient plus, mais on leur avait recommandé de ne pas en avertir le vieillard, afin qu'il n'eût pas connaissance d'une distraction qui marquait l'affaiblissement de ses facultés.

L'altération du système musculaire, qui est ici un des plus sûrs indices, se trahit par un embarras d'abord peu sensible dans la prononciation, par un tremblement passager des lèvres, et une difficulté dans les mouvements de la langue qui donne de la lenteur et de l'hésitation à la parole. M. Voisin classifie comme il suit ces troubles de la parole : l'annonement, la parole hésitante et traînée, se rapportant à un trouble cérébral ; le tremblement, le bredouillement, le bégayement, indiquant une lésion du bulbe, et l'alcoolisme. Le mutisme a son origine dans une affection cérébrale ou hystérique et localement dans uae lésion des muscles et des nerfs de la langue.

L'aphasie est surtout fréquente après l'apoplexie; elle complique certains états nerveux, tels que l'hystérie; elle se rencontre aussi dans la démence. L'aphasie se développe dans cette affection lorsque l'altéralion pathologique du cerveau s'étend à la troisième circonvolution frontale gauche. Indépendamment de cette lésion, l'amnésie des mots est un des caractères de la démence. C'est l'affaiblissement de l'intelligence, et la paralysie des organes de la phonation, qui rendent le langage confus et incompréhensible et déterminent le mutisme, lorsque la maladie arrive à sa dernière période. L'incapacité de parler et d'écrire existe alors chez le dément parce que les idées manquent, que les mots ne se trouvent plus, et qu'il y a impossibilité de faire les mouvements nécessaires pour articuler.

L'aphasique peut conserver la faculté d'écrire ou d'exprimer sa volonté par des signes divers. L'écriture des aphasiques donne lieu aussi à quelques remarques : les mots sont répétés, l'un est mis à la place de l'autre ; il y a des transpositions de lettres. L'aphasique peut aussi copier un modèle, mais il n'est pas certain qu'il ait l'intelligence des caractères qu'il forme. Une hémiplégie droite peut l'empêcher d'écrire et ce n'est pas chez le dément que se trouvera la force de volonté nécessaire pour apprendre à écrire de la main gauche. La perte de la parole peut donc être une suite ou une complication de la démence dont elle complique les effets.

Les écrits des aliénés fournissent de précieux indices de leur état mental; dans la démence ils constituent un des caractères les plus sûrs. Sana mens, dit une

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décision romaine, praesiimitnr ex scripturœ compositione, prout et contra r.r inordinata prœmmitur dementia. M. Legrand du Saiille caractérise ainsi los écrits des déments : « En considérant la démence comme un affaiblissement progressif des facultés de l'intelligence, ou comme une forme chronique et terminative des délires, et tout à fait au-dessous, dans la paralysie générale, on peut affirmer qu'elle se traduit au fond dans les documents écrits par des caractères communs : incohérence et expression incomplète des idées, désordre et irrégularité de l'écriture, w Les occasions de ces recherches sont faciles; c'est au début de la démence et de la paralysie générale que les aliénés écrivent le plus. Les idées de grandeur et de richesse les poussent, ils communiquent leurs projets; ils s'adressent aux diverses autorités pour des réclamations ou des conseils, aux notaires pour des achats de propriété, aux banquiers pour des spéculations dont le succès est certain. S'ils sont retenus dans un asile, la loi du 50 juin 1858, article 29, ouvre à ces écrits une issue facile : « Aucune requête, aucune réclamation, adressée soit à l'autorité judiciaire, soit à l'autorité administrative, ne pourra être supprimée. »

Au début de la maladie, l'incohérence peut commencer par les écrits, sans être encore bien sensible dans la conversation. (Vest un mauvais signe, disent les spécialistes, quand les personnes possèdent moins de netteté en écrivant qu'en parlant. On remarquera cependant qu'au début de la maladie l'écrit ne donne pas toujours une preuve de démence. Dans la démence simple, dit M. Brierre de Boismont, comme dans la paralysie générale avec démence, l'observation prouve que les mêmes personnes qui ont à chaque instant des oublis de mémoire, qui cèdent aux moindres pressions et sont incapables de poui'voir à leurs besoins, peuvent écrire des lettres fort raisonnables, lorsque le cours de leurs idées se porte sur les anciennes occupations de leur vie.

Dans ces documents on a à considérer le style et l'écriture. Au début de la démence, un des premiers symptômes est la brièveté des écrits. Les idées font défaut, les formules sont naïves, les phrases sont banales et bientôt difficiles à comprendre. Le commencement peut être bon, mais la fin faiblit, la confusion qui se produit alors contraste avec la netteté du début. L'idée dominante est entourée de divagations auxquelles se mêlent quelques souvenirs précis. La faiblesse et le désordre s'accentuent, les mots sont répétés, la date et la signature manquent. S'il y a des prétentions poétiques, les vers sont étranges et faux. Les déments qui connaissent plusieurs langues les mêlent sans intention dans leurs écrits comme dans leurs discours. Les phrases sont irrégulières, l'orthographe manque chez ceux qui l'observaient le mieux, la ponctuation fait défaut. Des mots sont passés ou inachevés ; bientôt ils n'expriment plus d'idées, ils sont assemblés sans règle. « Dans la démence, dit Taylor, comme il n'y a pas de mémoire, il arrive ordinairement que le môme mot est écrit indéfiniment. Personne ne peut écrire en état de démence une phrase coordonnée, parce que, avant que la première partie ne soit complétée, la seconde est irrévocablement perdue. » Le dément oublie le but de sa lettre et l'adresse à plusieurs personnes, il y intercale des fragments d'un livre ou d'un journal placé près de lui. Dans la démence vésanique, on observe les traces de la folie qui y a conduit ; le monomane qui passe à la démence devient diffus et enfantin ; il n'exprime plus qu'une réminiscence de l'idée exclusive qui le dominait autrefois.

L'écriture présente des altérations qui sont dues au tremblement de la main, à l'affaiblissement produit par la paralysie commençante et à l'état intellectuel.

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H est bien rare que la régularilé des caractères contraste avec l'incoliérence des idées; c'est à la fois, comme on l'a dit, un chaos intellectuel et graphique. La première altération est un tremblement analogue à celui de l'écriture sénile, qui porte sur les jambages les plus longs, sur les traits horizontaux, sur les liaisons des mots et les parafes; les lettres les plus petites sojit les moins altérées ; ce tremblement peut cesser par moments, puis se reproduire suivant l'agitation de la main. La disposition des lignes est inégulière, elles sont obliques, tortueuses, les pages ne sont pas remplies. Les mots sont jetés au hasard, deux ou trois par ligne, en colonne, les mots sont défigurés, inachevés, les lettres sont incomplètes, mêlées de signes inconnus. Quand on compare l'écriture de la personne, à diverses époques, on s'aperçoit des progrès du mal; les changements dans la signature sont caractéristiques.

Au début de la paralysie générale, l'écriture a une forme particulière, caractérisée en ces termes par M. Marcé : « Dans la paralysie générale, à mesure que les troubles intellectuels et les troubles musculaires font des progrès, l'écriture s'altère visiblement, elle perd sa précision et sa régularité et prend le caractère enfantin. Les lignes deviennent divergentes, irrégulières, les linéaments sont tremblés, surtout aux jambages ; les lettres sont mal dessinées et leur ensemble offre à peine quelques traits lointains de ressemblance avec l'écriture du sujet avant qu'il ne tombât malade. En même temps les phrases sont mal construites, irrégulières, la ponctuation manque, on trouve des mots passés, des syllabes omises, des fautes d'orthographe inusitées, des erreurs de date grossières, alors même qu'on ne rencontre renonciation d'aucune idée délirante. L'aspect de l'écriture d'un paralytique comparé à l'écriture d'un homaie en santé est frappant et suffît à lui seul pour établir l'état du sujet, au moment où le document a été écrit. » Au plus haut degré du mal l'écriture est absolument indécbiffrable, ce sont des croix, des signes irréguliers, un barbouillage sans nom. Les déments peuvent plus facilement copier (}u'écrire d'eux-mêmes, et dans ce cas leur écriture est moins aUéiée. Quelques-uns conservent encore la faculté de copier de la musique, une certaine aptitude au dessin et aux jeux dont ils avaient l'habitude.

IV. Formes de la déme.nce. Les variétés de la démence offrent des particularités qui ont de l'intérêt pour la médecine légale.

La démence sénile doit être l'objet de quelques remarques. La faiblesse d'esprit, résultat d'un âge avancé, ne peut être assimilée à cette démence. Ceux qui au décUi) de la vie éprouvent un certain alïaiblissement dans leurs facultés n'en conservent pas moins une liberté morale sulilsante. Pour que cette liberté soit altérée, il faut que le vieillard soit en enfance, et que celte décrépitude atteigne l'intelligence et la volonté. On distinguera l'état sénile des organes des lésions pathologiques qui déterminent la démence, et qui souvent paraissent à un âge peu avancé. Seiiectus et ipsa morbus est, et cependant l'état pliy5.iologique du vieillard ne doit pas être confondu avec une altération morbide. Pour que l'incapacité commence, il faut plus que cet affaiblissement naturel, il faut l'état patbologiquequi constitue la démence et qui a des lésions anatomiques aussi bien que des symptômes qui lui sont propres. La justice, dit M. Legrand du Saulle, accepte sans difliculté les opinions nettes et fermes qui lui sont proposées par les médecins, dans les cas d'usure cérébrale sénile, mais c'est à la condition que nous aurons péremptoirement démontré l'existence de l'état pathologique. Les

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premiers signes sont, avec l'affaiblissement de l'esprit, une surexcitation maladive, une altération notable des sentiments et des instincts. Ce sont les changements dans le cai'actère, dans la conduite, dans les habitudes, qui annoncent le trouble profond de l'intelligence à la fois affaiblie et pervertie. Ceux qui, à une époque avancée de la vie, commettent des actes qui sont en désaccord complet avec leurs antécédents et leurs principes, peuvent être justement présumés atte ints d'un dérangement de l'esprit. La perversion des instincts, l'affaiblissement de la volonlé, deviennent manifestes. Cet état sénile est parfois une aliénation composée, dans laquelle paraissent des phénomènes de manie (Legrand du Saulle). L'affaiblissement de l'intelligence se combine à des accès d'agitation et de loquacité. L'ambition, l'érotomanie, des hallucinations visuelles, s'y ajoutent. D'autres fois la démence sénile s'associe à la mélancolie, et, suivant la remarque de Guislain, on a à poser un diagnostic difficile entre la démence proprement dite et la mélancolie stupide d'un pronostic différent. Aux signes fournis par l'état de l'intelligence le diagnostic ajoute ceux qui résultent du trouble de la motilité. Loin d'être un état physiologique, la fin nécessaire de l'intelligence, la démence sénile, dans beaucoup de cas, a pour cause, suivant la remarque de M. Legvand du Saulle, luie hémorrhagie cérébrale ou un ramollissement aigu ou chronique; que la débilité mentale résulte de l'une ou de l'autre de ces lésions, les modifications intellectuelles n'en sont pas moins les mêmes.

La démence parahjtique est une des formes les plus fréquentes et les plus tranchées de l'alicnatio n mentale, c'est une de celles aussi qui dans sa première période donne le plus souvent lieu à des applications médico-légales. Longtemps avant l'apparition de la paralysie, on voit se manifester chez certains individus des perversions des facultés intellectuelles et affectives qui ne les empêchent pas de satisfaire aux devoirs de la vie sociale et de s'acquitter de leurs fonctions, mais qui les conduisent à des actes contraires aux convenances et à la moi'ale, ou qui appellent sur eux l'attention de la justice. C'est dans l'âge moyen de la vie, de trente-huit à quarante-cinq ans, plus tard aussi, que cette allection se développe. Elle est caractérisée par des troubles de l'intelligence et de la motilité. Un délire spécial, ambitieux ou triste, aide à la reconnaître. La première période de cette maladie appartient plus particulièrement à la médecine légale, La manie des grandeurs est fréquente dans la paralysie générale; accompagnée d'idées de puissance et de richesse, elle est le point de départ d'actes qui compromettent la situation morale ou matérielle de la personne. La forme mélancolique peut aussi prédominer avec le symptôme commun d'un affaiblissement graduel de l'intelligence. Le diagnostic puise ses preuves dans les premières lésions de la motilité. Le tremblement que le malade éprouve au moment où il veut exécuter un mouvement et même à l'état de repos, l'élocution lente, difficile, saccadée, le trouble dans la coordination des mouvements et bientôt des phénomènes paralytiques, tel est l'ensemble des signes qui caractérisent cette forme de la démence. L'invasion a été lente, la chute semble soudaine ; on s'aperçoit qu'elle a été préparée, eu remontant vers le passé du malade. Le point important est de déterminer l'époque où cette affection latente a commencé à altérer la liberté morale.

La démence apoplectique a aussi pour caractère d'affecter et d'annihiler les facultés intellectuelles et motrices, mais elle diffère de la démence paralytique jiar certains symptômes, par sa marche et par ses effets, comme par ses lésions anato-

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raiques. L'appréciation médico-légale est différente. La période prodromale est courte et n'est guère discutée; on a cependant contesté des actes qui précédaient de peu une attaque d'apoplexie. La perte de connaissance est subite et cesse après un temps limité; si elle se prolonge, on meurt en quelques jours. Ce sont les facultés intellectuelles qui reviennent les premières, avant la sensibilité, et lors même que la paralysie persiste. Lorsque l'apoplexie doit avoir une heureuse terminaison, dit Rochoux, la perte de connaissance, si elle a été complète, est le premier accident qui se dissipe. Les malades reviennent ordinairement à eux, depuis le premier jour jusqu'au quatrième et au sixième, bien qu'ils conservent un peu d'étonnement accompagné de douleur et de pesanteur de tète. Un apoplectique, paralysé d'un côté, ayant encore de l'embarras dans la parole, peut retrouver son intelligence presque intacte surtout après une première attaque : il est donc capable alors de manifester une volonté. Souvent il a un peu baissé, ses facultés intellectuelles, sa volonté, ont affaiblies ; il est devenu craintif, irritable par moments. Ses idées ne sont plus aussi nettes, mais ce n'est ni la folie, ni la démence. L'étendue de la paralysie n est nullement la mesure du désordre de l'intelligence. Les facultés intellectuelles peuvent être intactes avec une bémiplégie incurable. Des hémiplégiques du côté droit ont appris à écrire avec la main gauche. Si les facultés sont altérées, elles le sont avec moins d'agitation et de délire que dans la démence proprement dite. La maladie n'a pas une marche nécessairement progressive, elle peut rétrograder vers la guérison. L'analogie avec la démence se produit lorsque les congestions cérébrales et les hémorrhagies se répètent. Des congestions apoplectiformes fréquentes exercent une influence considérable sur les facultés intellectuelles et affectives. C'est le travail de ramollissement qui commence et alors la démence s'établit avec les caractères qui lui sont propres. L'agitation maniaque se manitesle parfois, il y a des conceptions délirantes. On observe cependant plus de calme et moins d'aliénation mentale proprement dite que dans les autres formes de démence (Legrand du Saulle). Il y a moins de démence dans les actes et d'inégalité d'un jour à l'autre, plus d'uniformité dans les symptômes, mais à un haut degré de démence apoplectique l'intelligence est plus complètement abolie que dans la paralysie générale.

On a encore admis des démences, suite d'épilepsie et dechorée, d'alcoolisme, d'accès prolongés de deliriurn tremens, occasionnées par l'action de l'opium, du haschisch, du plomb, du mercure, d'autres substances. Ce sont des faits étiologiques à prendre en considération, mais la démence une fois produite est caractérisée par les mêmes phénomènes plus ou moins modifiés par la cause.

V. Mahche et périodes. La période d'invasion de la démence est la plus importante pour la responsabilité pénale ; la période d'état, sans être dépourvue d'intérêt à cet égard, est celle où se règlent plus ordinairement les questions d'intérêt et de droit civil. Dans la période de terminaison, la médecine légale a moins à intervenir, si ce n'est à l'occasion des mauvais traitements dont Taiiéné peut être victime. Le malade ne voit rien, ne demande rien ; assis, immobile, ne parlant plus, il est en présence des siens sans les reconnaître ; sa nullité est complète. Renaudin retrace ainsi le tableau de cette période terminale de la démence : w La sensibilité est obtuse ou très-restreinte, la réaction est presque nulle ; les lésions physiques sont prédominantes et l'animalité a presque pris le dessus. La vie intellectuelle a disparu sous l'influence de cette existence végétative, et si parfois on y observe uns certaine excitation, cette réaction passa-

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gère, plus fébrile que nerveuse, fait une dépense de forces à laquelle le sujet succombe bientôt. » Le dément a perdu l'instinct de la conservation, il se laisserait brûler, périr d'inanition. Il est l'objet de violences sans le savoir, il y a incontinence d'urine et de matières fécales. La mort est le résultat d'affections intercurrentes diverses, pneumonies, gangrène des poumons, diarrhée chronique, progrès du ramollissement cérébral. La mort subite a aussi sa place dans la lin des déments ; elle est le résultat d'accidents parmi lesquels on note l'introduction d'aliments et de corps étrangers dans les voies aériennes.

On a intérêt à connaître la durée probable de la démence et l'on peut être appelé à se prononcer sur son degré de curabilité. La durée habituelle de la démence paralytique est de trente à quarante mois (Legrand du Saulle) ; elle est évaluée à trois ou quatre ans par M. Marcé, pour les malades qui sont l'olijet de grands soins ; cet auteur indique des cas exceptionnels où la maladie s'est prolongée six ou sept ans. Calmeil assigne à la paralysie générale une durée de vingt-trois mois, avec un maximum de cinq ans, la mort ayant lieu le plus souvent dans le cours de la seconde année. La forme apoplectique a une durée plus longue.

La démence est-elle curable ? Cette question est importante au point de vue des mesures plus ou moins définitives à prendre à l'égard des malades. L'opinion générale est que la démence est une maladie à marche essentiellement progressive dont le terme constant est la mort. Pinel, qui a combattu le préjugé général de l'incurabilité de la folie, considérait comme ne pouvant guérir l'idiotie, aussi incurable que l'imperfection du cerveau qui la produit, et la démence sénile. La curabilité s'applique à des formes analogues et non à la démence même. Les cas de guérison se rapportent à la mélancolie avec stupeur, à la lypémanie stupide {attonila) . Quand on considère les lésions organiques qui caractérisent la démence, on comprend que cette désorganisation du cerveau soit irrémédiable et que, si elle peut s'arrêter dans sa marche, ses effets actuels restent acquis et ne puissent être modifiés. On a fait entrer l'idée d'incurabilité dans la définition de la démence en affirmant que, si la maladie guérissait, c'était autre chose que la démence. La médecine légale doit tenir compte des faits extraordinaires qui semblent attester la possibilité d'une guérison. Guislaiu parle d'une femme de soixante-quinze ans qui guérit malgré un afiaiblissement notable des facultés, accompagné de paralysie. M. Legrand du Saulle cite deux cas provenant de la pratique de M. Baillarger : le premier est celui d'un dément qui après deux ans de maladie recouvra la raison, la veille de sa moi't ; le second se rapporte à un paralytique qui parut se réveiller d'une longue léthargie, et qui j;endant deux jours qu'il vécut encore exprima le vif regret des fautes qu'il avait commises autrefois. L'erreur d'ailleurs est possible, on s'est trompé sur la nature du mal. Renaudin cite l'observation d'un malade que l'on crut atteint de paralysie incurable; il fut interdit et enfermé comme tel, et cependant il revint à la raison. Sorti au bout d'une année de l'asile, il trouva sa bibliothèque et ses riches collections, qu'il avait péniblement amassées, vendues depuis longtemps. Abstraction faite de toute idée théorique, après avoir constaté la nature du mal, il faut rechercher les indices de l'incurabilité : l'âge avancé, la longue durée de la période initiale, la multiplicité des rechutes, les complications d'épilepsie et de vertige, le degré de la paralysie et de l'affaiblissement intellectuel, l'écoulement involontaire des urines, tous les faits qui attestent l'altération profonde et irrémédiable du système nerveux.

DÉMEiNCE (médecine lkg.vlk). fil7

VI. Indices fourjnis par i-'anatomie pathologique. Prouver l'état intellectuel par les lésions anatomiques, c'est un résultat auquel est arrivée la science moderne, en ce qui concerne la démence. C'est après la mort du sujet que les testaments se discutent, et l'autopsie complète les preuves qui résultent de l'enquête et de l'observation des symptômes. La valeur de l'anatomie pathologique a été longtemps contestée. Dans le procès de Belfort, du 50 janvier 1862, deux opinions se sont trouvées en présence. Des experts d'une grande autorité, Trousseau, Grisolle, Falret, Follin, Lasègue, n'ont pas pensé que l'on put décider de l'intelligence d'un homme et de sa capacité écrite par les lésions de son cerveau : « L'état mental d'un homme se juge par ses paroles et par ses actes, il relève de l'observation du médecin et de l'enquête du magistrat, et dans l'état actuel de la science, il est interdit d'asseoir cette grave décision sur les conjectures d'une autopsie. » Invité par l'avocat qui soutenait cette thèse à y donner notre adhésion, nous n'avons pas cru pouvoir le faire, les lésions anatomiques observées nous semblaient en rapport avec le trouble mental qui avait été signalé. Parchappe, Baillarger et Léger ont soutenu que les lésions anatomiques constatées chez cet homme, âgé de soixante-dix-sept ans, étaient incompatibles avec le lonctionnemeut régulier du cerveau, et que, sans avoir les caractères d'une inuladic déterminée, ces altérations se rapportaient plus particulièrement à la démence sénile, avec aftaiblissement intellectuel et moral. Le tribunal prononça la nullité du testament, mais il se fonda plus sur les faits de suggestion et de captation que sur les résultats de l'autopsie.

De toutes les maladies mentales, la démence est sans contredit la mieux caractérisée par ses lésions anatomiques. Leur nature et leur constance ne laissent aucun doute sur l'identité du mal ; le degré des altérations organiques est en rapport avec la décliéance des facultés. Ces lésions dont nous retrouvons le tableau dans les ouvrages de MM. Parcbappe, Renaudin, Marcé, Foville, Guislain, Poincaré et Bonnet, Legrand du Saulle, consistent dans une altération profonde du tissu nerveux : atrophie des circonvolutions cérébrales, diminution du poids du cerveau, presque toujours avec prédominance du [)oids et du volume de l'un des hémisphères ; amoindrissement du tissu cérébral portant presque exclusi-vement sur la substance grise, teinte jaunâtre de celte substance; agrandissement des anfractuosités et des venlricules, abondance de la sérosité sousarachno'idienne et vcntriculaire ; altérations vasculaires, atbérome et rétrécissement des petits vaisseaux, leur oblitération fréquente par des caillots sanguins, vascularisation plus faible de l'organe, ramollissement du tissu ; dégénérescence graisseuse des cellules nerveuses qui tendent à disparaître par régression et .ibsorption, destruction des cellules par stéatose dans la substance grise particulièrement et à la périphérie de la substance blanche ; dégénérescence semblable des tubes nerveux, cylindres prenant un aspect noueux; plaques blanchâtres sur les méninges; sclérose interstitielle diffuse, lésion du tissu conjouctif considéré aussi comme la conséquence d'un travail inflammatoire chronique, sclérose cérébro-spinale en plaques. L'atrophie cérébrale, la dégénérescence graisseuse des cellules, la sclérose interstitielle, avec les altérations vasculaires, constituent les traits caractéristiques des lésions qui amènent la démence.

Une moindre importance, au point de vue de l'altération des facultés, est altribuée aux foyers hémorrhagiques; moins que les lésions intimes des tissus, ils portent atteinte aux facultés mentales. M. Legrand du Saulle cite l'exemple d'un testament maintenu par un jugement du tribunal de la Seine du

618 DÉMENCE (médecine légale).

15 avril 1875, bien que l'autopsie eût constaté dans le cerveau l'existence de sept foyers apoplectiques de dates différentes. Dans un cas d'assassinat présumé, à la suite d'une donation réciproque entre époux, l'aphasie du mari fut confirmée par les résultats de l'autopsie constatant l'altération de la troisième circonvolution frontale gauche.

Les caractères anatomiques de la démence ont donc une importance capitale pour établir la réalité de cette forme de l'aliénation mentale: par leur spécialité ils prouvent la nature du mal, par leur intensité et leur forme ils indiquent le degré et l'ancienneté de l'affection. Leur concordance avec les symptômes donne au diagnostic une certitude complète. L'absence de ces caractères est une grave présomption en faveur de la non-existence de la démence ; elle indique au moins que, si cette affection a existé, elle est récente, et qu'elle n'a pas encore pris un grand développement. Dans un cas aigu promptement mortel, si les lésions extérieures sont peu évidentes, il est bien probable qu'un examen hislologique fera découvrir l'altération commençante du tissu.

VII. Actes des déments. Interdiction. Les actes des déments se rapportent au droit civil et à la responsabilité pénale, ils doivent être considérés au point de vue de la société, du malade et de sa famille.

Vinterdiclion est une mesure tutélaire qui doit être le plus souvent appliquée à la démence et sans trop de délais. Les déments sont incapables de gérer leurs biens et de soigner leurs intérêts, ils deviennent victimes de leur propre faiblesse et des convoitises qui les entourent. C'est dans la période initiale qu'ils compromettent surtout leur fortune : engagements onéreux, achats absurdes, largesses ridicules, donations déraisonnables, confiance, abandon, crédulité étrange, imprévoyance maladive, facilité de devenir la proie des fripons, telle est la situation à laquelle il importe que des mesures légales mettent le plus tôt possible un terme. « Beaucoup de familles, suivant la remarque de M. Legrand du Saulle, retenues par d'honorables scrupules, hésitent à demander des mesures de précaution vis-à-vis d'un parent diminué mentalement et mal entouré et s'en remettent à la loyauté d'autrui ou au hasard. Un délire favorisé par des suggestions intéressées s'organise sourdement et conduit à des libéralités manuelles, à des mobilisations de fortunes, à des ventes fictives, à des emprunts simulés qui ruinent les espérances les plus légitimes et les droits les plus respectables. » Il faut s'occuper de ces malades, sinon ils ne profitent pas même de leur aisance; leurs besoins les plus essentiels restent sans satisfaction, et l'intimidation s'exerce sur leur faiblesse.

La démence présente toutes les conditions requises par l'article 489 du Code civil pour justifier l'interdiction ; la loi nomme la démence ; elle exige que ce soit un état habituel, cette affection est la plus continue de toutes; elle prévoit les intervalles lucides, pour déclarer qu'ils ne sont pas un empêchement à la mesure, et ces intervalles sont ici à leur minimum. La constatation de la démence est facile; lorsqu'elle est arrivée à un certain degré, il suffit de le reconnaître pour en déterminer les effets au point de vue légal. Les facultés intellectuelles du dément sont éteintes, son incapacité est notoire et absolue; il ne peut veiller à ses intérêts, diriger ses affaires, ni préserver sa personne; la nécessité de l'interdiction s'impose.

Le point important est de déterminer dans la démence commençante le moment où l'interdiction devient nécessaire. Il est difficile de tracer une lime

DÉMENCE (MiÎDEciNE légale). 619

exacte entre l'état sain et l'état malade de l'esprit et de préciser le degré d'affaiblissement mental qui doit faire enlever à un homme la faculté de disposer de sa personne et de ses Liens. Quelques^ facultés seulement peuvent être affaiblies, mais d'autres'surviveiit, avec des sentiments vrais et une dose suflisante du jugement. L'extrême -vieillesse, dit M. Tardieu, fournit de nombreux exemples de cet affaiblissement qui, s'il rend plus faciles les suggestions et les captations que la loi a prévues et que la justice saura reconnaître, n'entraîne pas cependant d'une manière nécessaire l'impuissance de la volonté et l'incapacité d'accomplir certains actes, tels que les donations et les testaments, dans les formes et avec les garanties tutélaires que l'on trouve dans nos codes. M. Tardieu ajoute : « J'ai été pendant un temps, et comme la plupart de nos confrères, disposé à admettre trop facilement l'incapacité absolue des déments. Lorsque la déchéance intellectuelle et morale n'est pas définitivement consommée, et que toute faculté d'attention et de jugement n'est pas abolie, le médecin légiste ne doit pas admettre l'invalidité radicale de tous les actes accomplis, et même dans ces cas, à moins de circonstances particulières, déclarer nécessaire la mesure légale de l'interdiction. » A côté de ces réserves, on doit tenir compte de l'urgence de certaines situations qui seraient irrémédiablement compromises par le retard des mesures légales. II y a un grand intérêt à ce que le diagnostic de la démence soit fait de bonne heure, et si la preuve de la maladie est acquise, sa gravité, sa marche progressive, son incurabilité habituelle, justifient une prompte iuteivention. C'est d'après les circonstances du fait que les décisions seront prises. On tiendra compte de l'âge, de la condition sociale, de l'éducation, du genre de vie, des habitudes, de l'opinion de ceux qui entourent le malade, de la nature même de ses occupations et des intérêts qu'il dirige. Les signes indiquant la lésion plus ou moins profonde de l'état mental seront appréciés. Une mémoire défectueuse n'est pas une preuve de l'altération de l'intelligence. Le défaut de mémoire, chez une personne âgée, pris isolément, n'est pas un indice grave. Des distractions, des originalités de parole ou de conduite, n'ont de valeur qu'associées à d'autres faits. Un homme dissipe son argent, refuse de payer des dettes justes, il est gouverné par ses domestiques, mais, s'il administre ses biens avec une compétence suffisante, il ne peut être taxé d'incapacité. 11 ne faut point attacher trop d'importance à l'ignorance ou à l'oubli de certains faits ; Taylor rapporte qu'une question de calcul d'intérêts fort simple ayant été adressée à un individu dont on poursuivait l'interdiction pour démence, et celui-ci n'ayant pu la résoudre, l'avocat du défendeur adressa la même question à l'un des experts médecins, qui ne sut pas mieux y répondre que le malade.

La valeur de ces indices à peu près nulle, quand ils sont isolés, augmente quand ils sont réunis et qu'ils accompagnent un affaiblissement manifeste de l'intelligence et du jugement. L'égarement, la conduite relâchée, la dégradation morale, dit M. Legrand du Saulle, ne suffisent pas pour déterminer l'interdiction, mais le contraste de ces faits avec la conduite antérieure, l'affaiblissement notable de l'esprit, la volonté qui n'est plus libre, la situation de l'homme qui est devenu le jouet de ceux qui l'entourent et la victime de leur brutalité, qui sans énergie ne se gouverne plus et cède à toute suggestion, voilà des motifs manifestes pour justifier cette mesure. L'interdiction d'un ihorame de quatre-vingts ans a été motivée en ces termes : « Il n'a plus que des notions très-confuses sur le temps, les lieux, les personnes et les choses, il a

()20 DÉ3IENCE (mkdecine légale).

décliné intellectuellement, il a tout désappris, c'est un vieil enfant que le discersement abandonne tous les jours davantage ; inoflensif, incapable de résistance, privé de sens moral, incapable de volonté, il obéit passivement à toute intimidation, et défère au vœu du premier venu ; il se laisse dépouiller, il est dans l'impossibilité de gérer ses biens, de subvenir à ses besoins et de répondre de ses actes, il est incurable et son état s"aggrave encore. » Chez une femme de soixante-dix-sept ans, la surdité, la cécité, s'ajoutaient aux effets de la démence. Un autre malade a perdu la notion de son identité, il ignore son nom, son âge, sa résidence; Tintelligence, la mémoire, les forces physiques, sont frappées de la même décadence. Dans les procès en interdiction pour motifs de démence, les accidents paralytiques, les lésions dont l'aggravation est certaine, entrent surtout en ligne de compte.

L'interdiction, en définitive, appartient plus à l'imbécillité et à la démence qu'aux autres formes de l'aliénation ; pour celles-ci les mesures provisoires relatives à l'administration des biens des personnes retenues dans un asile seront le plus souvent suffisantes. En prononçant l'interdiction, dit Merlin, « c'est moins l'intérêt de la famille que celui du sujet que l'on considère. » La loi de 1858 a restreint le champ de l'interdiction. On statuera sur les revenus du malade sans thésauriser à son déiriment et de manière à lui assurer la satisfaction de ses besoins légitimes et les moyens d'adoucir ses souffrances, conformément aux prescriptions de l'article 510 du Code civil.

Vlll. Les intervalles lucides. La démence n'a guères d'intervalles lucides, dans le sens légal du mot; affection continue par sa nature, elle ne présente que des rémissions passagères, des lueurs d'intelligence qui paraissent un moment et bientôt s'éteignent. 11 y a lieu à interdiction, même quand il existe des intervalles lucides. Les moments de lucidité intellectuelle sont souvent difficiles à reconnaître, et l'on aurait pu abuser d'une prétendue lucidité pour obtenir des actes préjudiciables au malade. L'interdiction a son effet à dater du jour du jugement. Tous les actes passés par l'interdit postérieurement à cette époque sont nuls de droit (art. 504). Renaudin caractérise ainsi qu'il suit l'intervalle lucide chez les déments : c'est plutôt un réveil du passé qu'un retour des facultés propre à être utilisé dans le présent, c'est une raison rétrospective sans application actuelle.

Si la démence est primitive et récente, les intervalles lucides peuvent être assez nettement dessinés, mais cet état est moins insidieux que dans les autres types qui prêtent plus à la dissimulation ; le dément n'est guère apte à cacher sa faiblesse d'esprit, il lui faudrait pour cela l'énergie qui lui manque. Si l'homme revit momentanément dans le passé, il n'est plus rien dans le présent, et c'est sous le bénéfice de cette réserve qu'on peut admettre chez le dément l'intervalle lucide, provoqué par une stimulation extérieure. On ne prendra point pour un intervalle de ce genre la cessation d'un état maniaque qui souvent marque un pas de plus dans la caducité, l'apparition d'une excitation subite de ce genre ne donnera pas l'idée du réveil des facultés. L'intervalle lucide doit être une intermittence complète, une suspension absolue, mais temporaire, des manifestations du délire. C'est une guérison passagère, assez durable pour se caractériser et pour qu'on puisse en acquérir la preuve. 11 en est autrement dans la démence. Les rémissions qui traversent si fréquemment la paralysie générale, dit M. Legrand du Saulle,ne rendent qu'incomplètement aux malades leurs facultés intellectuelles;

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leur capacité civile est amoindrie, leur volonté toujours faible reste subordonnée à celle d'autrui. Si l'intervalle lucide est rare dans la démence aiguë, il ne s'observe pas dans la démence chronique et confirmée. Après une période de délire aiguë la diminution des symptômes peut donner l'espoir d'une guérison, mais ce n'est le plus souvent qu'une rémission passagère ; le délire reparaît bientôt, les troubles de la motililé ne cessent pas et la maladie s'accentue davantage. 11 faut distinguer de l'intervalle lucide ces réveils de l'intelligence qui se montrent tout à coup pour bientôt s'éteindre, et le retour au calme après une excitation. Dans la démence, celte rémission est incomplète, on n'est pas momentanément guéri ; l'affaiblissement intellectuel persiste avec les phénomènes de paralysie. On admet en général que la démence confirmée, comme l'imbécillité et l'idiotie, ne présentent pas d'intervalles lucides. Ces remarques s'appliquent à certaines rémissions de la démence qui ont duré quelques mois, une année même ; l'état mental dans ces conditions est toujours suspect. M. Foville en rapporte une exemple : un homme atteint de démence commet un attentat à la pudeur pendant un moment d'excitation produit par l'ébriété; en prison, une rémission complète s'établit; il est cependant mis en liberté; peu après se produit une nouvelle rechute et le malade succombe en deux mois aux progrès d'une paralysie générale. Les rémissions dans la démence ont surtout de l'importance en matière de responsabilité. On n'appliquera pas à cette forme de l'aliénation mentale la doctrine qui admet la validité de certains actes personnels des interdits tels que la faculté de se marier, de reconnaître un enfant naturel, d'adopter ou d'être adopté. Si l'état d'interdiction ne comporte pas légalement d'intervalle lucide, conformément à l'article 502 qui déclare nuls tous les actes passés après l'interdiction, on peut ajouter qu'au point de vue médical la démence confirmée ne présente pas de ces intervalles qui méritent confiance.

IX. Le CoiS'SEiL JUDICIAIRE. La nomination d'un conseil judiciaire peut suffiire dans un cas d'affaiblissement de l'esprit, provenant d'une démence commençante à marche lente, et surtout d'une démence sénile, lorsque à raison de son grand âge un individu éprouve une diminution notable de la mémoire, sans cependant que sa raison soit altérée. La débilité intellectuelle étant caractérisée surtout par l'oubli des faits récents, avec le souvenir des faits anciens, cetie faiblesse d'-esprit, sans pouvoir être considérée comme un cas de démence, suffit pour rendre inhabile à la gestion des affaires. L'homme âgé, entouré de ces convoitises qui paraissent autour de l'aliéné et du mourant, avec une intelligence qui faiblit, doué d'une volonté moins ferme, n'ayant plus dans les faits actuels ses éléments de conviction, peut-être entraîné à des actes qui le ruinent. En lui laissant la disposition de son revenu, la nomination d'un conseil judiciaire lui ôte les moyens de compromettre sa fortune. M. Legrand du SauUe cite le cas suivant auquel convenait un conseil judiciaire : femme de quatre-vingts ans, affaiblissement de la mémoire, celle des dates absolument perdue, mais bonne tenue encore, présence d'esprit, usure d'une faculté précieuse et puissante, point de signe d'aliénation; peut-être tombera-t-elle en enfance? elle n'y est pas encore, elle veille à ses intérêts; l'auteur rappelle ici les paroles du de Senectnte : « Ne vero senem quemquam audivi oblitum quo loco thesaurum condidisset. » Malgré un certain degré d'affaiblissement intellectuel, tel individu protégé par cette mesure pourra diriger l'administration de ses biens, s'il n'a manifesté jusqu'ici aucune

(î'-iS DÉiMENCE (médecine légale).

tendance à compromettre ses intérêts, et s'il conserve assez de jugement pour se préserver des entraînements dangereux. Mais celte situation peut se modifier et nécessiter bientôt des mesures plus graves. Le conseil judiciaire en effet, dans les cas de ce genre, « est donné à ceux qui, candidats permanents à l'aliénation, se trouvent constamment sur les confins de la raison et de la folie, et sont exposés à commettre de lourdes erreurs » (Legrand du Saulle). La personne pourvue d'un conseil judiciaire n'a pas perdu le droit de tester; conformément à l'article 901, il faut prouver la démence au moment de l'acte pour en obtenir la nullité. Quand bien même la nomination du conseil judiciaire aurait été faite pour fitiblesse d'esprit, elle n'a que la valeur d'un renseignement. Pour les donations entre vifs, la présence du conseil est nécessaire, mais elle n'empêcherait pas l'application de l'article 901, si l'on prouvait que le contractant était en démence au moment de l'acte.

X. Testaments et donations. Les testaments et les donations appartiennent plus particulièrement à l'histoire de la démence. Les dispositions à titre gratuit sont souvent faites au déclin de la ■vie, alors que les facultés intellectuelles et morales sont déjà affaiblies. Les déments ne jouissent plus du discernement nécessaire pour transmettre en connaissance de cause la possession de leur fortune; sous l'influence de leur faiblesse et d'un reste d'idées devenues délirantes, ils peuvent concevoir à l'égard de certaines personnes des préventions favorables ou défavorables, dénuées de tout fondement, et se laisser diriger contre toute justice dans leurs dispositions testamentaires; ils ne résistent pas à leur entourage immédiat qui parvient à capter leur confiance. et à provoquer de leur part des libéralités sans motifs. Nous avons l'intime conviction, dit M. Legrand du Saulle, que tous les jours des familles sont injustement frustrées par des actes irréllécliis signés à la dernière heure, sous la dissolvante pression de l'intérêt, ou émanant d'une raison troublée, d'une conscience incomplète, d'une volonté malade. La faiblesse d'esprit ne suffisant pas toujours pour amener ces résultats, la suggestion et la captation s'y ajoutent avec leurs manœuvres. Nul malade plus que le dément ne cède à l'intimidation qui s'exerce sur sa faiblesse : « 11 peut écrire sous la dictée d'autrui, subir sans résistance les impressions les plus disparates et modifier ses dispositions testamentaires, au gré de celui qui le circonvient le dernier; il s'offre de lui-même à toutes les entreprises de la captation. »

Il fallait des garanties contre les dernières faiblesses, contre les actes à titre gratuit qui dépouillent l'individu ou sa famille. La meilleure garantie est d'autoriser la preuve de la diminution mentale au moment de l'acte, quelle que soit la sagesse apparente de ses dispositions. La jurisprudence a établi que l'article 504 du Code civil n'est pas applicable aux dispositions à titre gratuit, qu'elles sont au contraire régies par l'article 901. Les donations et les testaments peuvent être attaqués, même dans le cas où la démence ne résulte pas de l'acte et où l'interdiction n'a été ni prononcée ni provoquée avant le décès. Il faut être sain d'esprit pour faire une donation entre vifs ou un testament, et il suffit de prouver que cette condition n'existait pas au moment de l'acte pour qu'il soit invalidé. Si l'acte en lui-même indique la démence, c'est un argument de plus, mais ce n'est pas une condition nécessaire pour faire prononcer la nullité. On préserve ainsi les héritiers naturels des conséquences de dispositions prises au déclin de la vie, au moment où les facultés intellectuelles et morales sont

DÉMENCE (médkci.xe légale). 623

aflaiblies. Bans les donations, comme pour les testaments, toute latitude est laissée pour la démonstration de la démence au moment de l'acte.

Les preuves sont déduites de l'état du testateur ou du donataire et de la teneur de l'acte; elles portent sur l'état mental et sur le mode d'expression de la volonté par l'écriture ou par la parole; elles s'appliquent aux testaments par acte public, olographes ou mystiques, et aux donations .

L'état actuel du testateur fournit un renseignement, mais la folie a pu éclater après l'acte, et, dans ce cas, elle ne l'annule pas : « Testamento recte condlto dementia quœ supervenit non infringit illud. « Il faut remonter dans le passé et établir par l'enquête que l'affaiblissement et l'altération de l'esprit existaient à l'époque où le testament a été fait. Cette recherche est plus facile pour la démence, affection de longue durée et où la dégradition de l'intelligence est manifeste. L'enquête médicale doit être menée avec circonspection; on n'écoutera qu'avec réserve les personnes intéressées qui cherchent à influencer l'opinion de l'expert par des renseignements exagérés ou inexacts. On recherchera la volonté antérieure du testateur {prœambula voluntas) pour reconnaître si elle s'accorde avec les dispositions de l'acte. Instituer pour héritiers ceux qui viendraient comme tels ah intestat est considéré comme \\n indice de l'étal sain de l'esprit. La jurisprudence de la cour romaine appréciait ainsi les dispositions des témoins : « Testibus deponentihus de sanitate mentis magis credendum est quam aliis deponentibus de dementia » (Legrand du SauUe). Les médecins qui ont traité le malade fourniront ici les indications les plus sûres; les symptômes actuels peuvent démontrer par leur gravité, par leur marche, que la maladie remonte à une époque reculée ; les résultats de l'autopsie amènent aux mêmes conclusions. On recherchera la manière dont le testateur a géré ses affaires; celui, ditTaylor, qui a une disposition d'esprit assez facile pour être influencé dans un mauvais sens pendant sa vie, pour l'emploi de sa fortune, peut se laisser aussi entraîner à en disposer d'une manière injuste par testament. Une certaine faiblesse d'esprit et de mémoire n'exclut pas la faculté de tester; il en est de même de quelques signes de démence, quand la raison n'est pas perdue : « In conficiendo testamento inodica cognitio sufficiens est. » Des actes d'excentricité faits à lépoque de la confection du testament ne suffisent pas pour l'invalider, il faut des actes qui établissent la folie; ils ne manqueront pas dans les cas de démence. M. Legrand du SauUe cite un arrêt qui annulait un testament pour actes de démence commis avant et après sa confection, et qui établissait que l'individu n'était pas sain au moment de l'acte; il avait copié ce testament sur un modèle. Nous avons vu que l'intervalle lucide était rare et incomplet dans la démence et qu'à un degré avancé du mal il n'existait plus.

La faiblesse d'esprit, résultat d'un âge avancé, a été souvent invoquée pour faire annuler une donation ou un testament, mais cette opinion n'est point admise par la jurisprudence. La vieillesse ne constitue pas par elle-même une incapacité de disposer : « Seniiim quidem œtatis vel œgritudinem corporis sinceritatem mentis tenentium testamenti factionem non conferre certum est. )> Potbier disait : Un vieillard, même centenaire, est capable de disposer. Une diminution de l'intelligence, un affaiblissement de la mémoire, si le jugement est resté intact, si la volonté se manifeste encore d'une manière certaine, ne peuvent entraîner l'invalidation de dispositions qui en elles-mêmes sont raisonnables, bien qu'elles puissent être accompagnées de bizarreries. 11 faut un état réellement pathologique, une démence sénile manifeste, pour entraîner cette

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incapacité; il j aià une question de l'ait à résoudre. Si les actes de démence sont évidents, s'ils existaient à l'époque où le testament a été fait, on peut l'annuler même s'il contient des dispositions raisonnables; il a pu être copié, et la condition exigée par l'article 901 d'être sain d'esprit pour faire cet acte n'existait pas. M. Legrand du Saulle cite l'exemple de la validation du testament d'un homme de quatrevingt-seize ans, qui avait cependant dilapidé une partie de sa fortune. Dans un cas analogue le tribunal, confirmant un testament contesté pour diminution des facultés et irritabilité sénile, avait mofivé ainsi son jugement : « Attendu, en droit, que si pour faire un testament, il faut être sain d'esprit, l'intention du législateur n'a pas été d'interdire la capacité de tester à ceux qui, au déclin de la vie, ont subi un certain affaiblissement dans leurs organes physiques et dans leurs facultés morales ; qu'il suffit pour cet acte de l'indépendance de la volonté et de l'intégrité du jugement. ;) Chez une femme de quatre-vingt-trois ans, adonnée à la boisson et hémiplégique, un testament fait huit jours avant une nouvelle attaqne d'apoplexie fut maintenu. Une décision différente fut prise pour une femme âgée, qui avait encore des lueurs de bon sens, mais dont la mémoire était tellement affaiblie qu'elle ne connaissait plus les objets dont elle voulait disposer ni les personnes qu'elle devait avantager.

La paralysie apoplectique, très-différente en cela de la paralysie générale, no donne nullement la certitude ni même la présomption grave d'une lésion de l'intelligence. L'hémiplégie n'est pas une preuve de démence : aussi voit-on plus rarement attaqués et surtout annulés les testaments des apoplectiques. Voici un exemple des conclusions d'Esquirol à cet égard ; Un homme atteint d'hémiplégie gauche, avec impotence physique et affaiblissement intellectuel, avait disposé de ses biens par testament mystique deux mois avant sa mort; le testament ayant été attaqué, Esquirol répondit que les phénomènes morbides attestaient une lésion cérébrale, mais que celte lésion n'entrahiait pas nécessairement la perte de l'intelligence; que le testateur était mort deux mois après l'acte, que rien ne prouvait qu'il ne l'eut pas compris, que l'acte ne donnait pas la preuve de la démence, que le notaire et les sept témoins n'auraient pas signé le dépôt, s'il n'eût pas joui de sa raison. En relevant les faits cités par M. Legrand du Saulle, on voit que, sur dix testaments attaqués pour cause d'apoplexie, sept ont été validés, un seul annulé, que pour un autre la preuve des faits avait été admise, que dans un cas l'affaire s'était terminée par une transaction. Il faut distinguer l'époque à laquelle le testament a été fait; si elle est très-voisine de l'attaque, le soupçon peut naître; la gravité des attaques, leur fréquente répétition, sont aussi à prendre en considération et si elles se compliquent d'inflammation, du ramollissement des parois du foyer, le trouble intellectuel devient manifeste, et la démence apoplectique s'accentue de manière à faire cesser la capacité civile.

Chacune des formes de testament a ses applications médico-légales particulières qui concernent le mode d'expression de la volonté aussi bien que l'état mental. Le testament par acte public doit être dicté par le testateur (art. 972), il en est ensuite donné lecture au testateur, il faut donc que celui-ci ait la faculté de parler et d'entendre. L'embarras dans la parole peut être un obstacle à la première de ces conditions, dans le cas même oiî le dément a conservé une partie de son intelligence. La dictée est essentielle, quiconque ne peut dicter est incapable de faire un testament par acte public. Le notaire reproduit, sinon les mots, du moins le sens des paroles, il le formule, mais il faut que l'intention

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ait été nettement exprimée. Le notaire n'est pas là pour déclarer que le testateur était sain d'esprit; s'il l'affirme, il dépasse sa compétence, et son allégation peut être contestée sans qu'il soit nécessaire d'arguer le testament de faux; il n'a pu apprécier l'état mental d'un homme qu'il voit peut-être pour la première fois. Quand il a constaté que le testament a été dicté et qu'il a été relu, il faut s'inscrire en faux contre l'acte, si l'on prétend que le testateur était dans l'impossibilité d'exprimer sa volonté, qu'au moment de l'arrivée du notaire il ne proférait plus que des paroles inintelligibles, qu'il était dans un état complet d'imbécillité, et non dans un intervalle lucide, qu'il ne pouvait ni lier deux idées, ni articuler des mots distincts. M. Legrand du Saulle, en exposant cette doctrine, déclare aussi qu'il faut exiger des témoins une aptitude physique et morale analogue, afin qu'ils puissent se rendre compte du rôle qui leur est attribué. La dictée doit être interprétée dans le sens de l'exposé net et précis, sinon textuel, des intentions, et elle ne peut être remplacée par des questions auxquelles il suffirait de répondre par un oui ou par un non. Le dément est souvent incapable de faire autre chose, et encore peut-on douter de la justesse de ses réponses. « On ne saurait considérer comme écrit, tel qu'il a été dicté, le testament d'un vieillard atteint d'une aphasie plus ou moins absolue, résultant d'une paralysie partielle de la langue, lorsqu'il y a eu interprétation, par le notaire, de paroles confuses, en présence des témoins illétrés » (Briand et Chaude). L'aphasique qui ne trouve plus ses mots, qui ne peut plus exprimer sa pensée, bien que son intelligence soit intacte ou seulement affaiblie, ne peut tester par acte public. 11 y a des degrés ici, et en l'absence de toute suggestion quelques paroles articulées péniblement, mais avec un sens net, exprimant une volonté précise, pourraient suffire. Comme le testament doit être relu, cette formalité est non avenue pour le sourd absolu, et le testament par acte public lui est aussi interdit. La dureté de l'ouïe aggrave les conséquences de la démence sénile. Les mêmes remarques s'appliquent au testament mystique, puisque le testateur doit déclarer que le papier qu'il présente est son testament écrit et signé de lui (art. 970) ; ceux qui ne savent ou ne peuvent lire (art. 978) sont incapables de tester en cette forme.

Le testament in extremis soulève des questions analogues : le mourant s'est-il rendu compte des dispositions qu'il a prises, a-t-il pu les exprimer nettement? Affaibli, il peut encore dire oui ou non, mais comprend-il? a-t-il réellement et dans le sens de la loi dicté et entendu lire ses dispositions dernières? Dans plus d'un testament fait in extremis, des doutes à cet égard ont pu s'élever, et l'on a dit avec raison : Mieux vaut la mort ab intestat que le hasard d'une décision prise au moment où la connaissance et la volonté douteuses sont près de s'éteindre. Il est vrai qu'aux approches de la mort ces facultés se sont parfois réveillées, l'esprit prenant alors une clairvoyance et une force inattendue [vaticinatio morientium). Ce réveil des facultés a été bien rarement signalé dans la démence.» On a observé dans quelques occasions, dit Taylor, où l'esprit était affaibli par une maladie ou une infirmité provenant de l'âge, qu'il s'était tout à coup éclairci avant la mort, et que le sujet avait montré d'une manière inattendue sa capacité de disposer de ses biens. » Ce n'est pas la proximité de la mort qu'il faut considérer, mais l'état d'esprit du testateur et la nature de l'affection à laquelle il succombe; il est certain que la démence est une des maladies qui se prêtent le moins à ces retours inattendus de la raison. Les circonstances du fait résoudront le problème.

DICT. ENC. XXVI. 40

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Le testament olographe tient une place plus considérable dans l'histoire de \a démence, c'est par cet acte que s'opère la spoliation de la famille et que se rémunèrent les plus étranges services: la suggestion, la captation, le déterminent; il suffit qu'il soit écrit, daté et signé de la main dn testateur, sans autre forme (art. 970). On a ici à distinguer la teneur de l'acte et la manière dont il est écrit.

La teneur de l'acte doit d'abord être prise en considération : si les dispositions qu'il contient sont déraisonnables, elles font suffisamment connaître l'état mental du testateur ; si elles sont sages, elles peuvent être le résultat de la volonté d'aulrui. Il est d'ailleurs des bizarreries qui sont compatibles avec le libre exercice de la raison et de la volonté. La seule sagesse de l'acte prouve-t-elle l'intervalle lucide? Mais on pourrait avoir copié le testament sans le comprendre. « Testatoris dementia si probetiiv, et testamentum sit factiim sicut fecissetprudens, validum repntari débet. » C'est sans doute une présomption de validité, mais il n'est pas nécessaire pour les testaments et les donations que la démence résulte de l'acte même, si elle est attestée par d'autres preuves. M. Legrand du Saullc fait remarquer que la concision même du testament est un indice de l'esclavage de la volonté : « Plus l'obtusion morale est arrivée à un degré avancé, plus les testaments laissés par les aliénés sont laconiques, précis et réguliers en apparence. « Le dément atteint d'un ramollissement très-prononcé n'est pas susceptible d'une longue somme d'attention et de docilité; pour se débarrasser d'une obsession, il cède vite, si cela est court, mais il résiste à un travail de longue dméc. Un dément apoplectique acceptera un testament bien net, ne contenant qu'un petit nombre de phrases, mais on lui imposera difficilement une longue série de dispositions. En général cependant, lorsque la pièce attaquée indique un jugement droit, un esprit maître de ses facultés, lorsque ces dispositions sont conformes à la justice, lorsqu'elles maintiennent les biens, plus ou moins diversement répartis, entre les héritiers naturels, les tribunaux sont d'avis de confirmer ces actes, malgré les faits de démence qui se seraient produits à l'époque de la rédaction.

Les conditions étranges introduites dans un testament n'annulent pas des dispositions d'ailleurs raisonnables. Une femme veut que sa maison reste murée pendant vingt ans, que l'on tue à coups de fusil tous ses animaux domestiques: le testament, dit Taylor, n'en fut pas moins maintenu. Briand et Chaude citent le testament d'un homme de quatre-vingt-sept ans, exprimant les idées scientifiques les plus bizarres et qui fut confirmé. Une femme exigeait que son corps fût jeté dans le Tibre, une autre qu'on lui coupât la tête pour la préserver d'être enterrée vive; une sorte de manie obituaire demande des linceuls bizarres, les inhumations les plus étranges. Si les dispositions de l'acte sont sensées, elles prévalent; le Code établit en effet (art. 900) que « dans toute disposition entre vifs ou testamentaire les conditions impossibles, celles qui seront contraires aux lois ou aux mœurs, seront réputées non écrites. » 11 est de toute évidence que certaines dispositions indiquent par elles-mêmes la folie : telle est celle de ce dément qui se léguait tous ses biens et se désignait pour son exécuteur testamentaire.

L'écriture fournit des signes importants : le tremblement de la main donnant aux lettres le caractère sénile est compatible avec le maintien de rintelligence, mais des altérations plus profondes dans la formation des lettres indiquent que la cause de ce désordre n'est pas seulement musculaire, qu'elle a son origine dans

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;e trouble des facultés mentales. M. Marcé, analysant le testament d'un homme présumé atteint de démence, compare cette pièce aux lettres écrites par la même ficrsonne en état de santé : il trouve dans le style, dans l'orthographe, dans récriture elle-même, des traces irrécusables d'un trouble des facultés motrices et intellectuelles. L'écriture est tellement changée qu'on peut à peine la reconnaître. On ne retrouve plus dans les mots le cachet d'une écriture normale; elle a pris le caractère enfantin, les lettres sont mal dessinées et incomplètement formées; les jambages offrent un tremblement caractéristique; les ratures sont nombreuses, la ponctuation manque; les lignes, d'abord droites et régulières, deviennent bientôt obliquement ascendantes, entin la dernière phrase est à peine compréhensible et est construite d'une manière fautive. Or, dans toutes les lettres écrites avant la congestion cérébrale, récriture était remarquable par sa régularité, par la précision du dessin, par la rectitude de la ligne, par la minutie de la ponctuation; toutes les phrases étaient correctes. M. Marcé a retracé les règles de l'examen actuel et comparé de l'écriture. Eu examinant les écrits antérieurs on peut suivre la marche des altérations de l'intelligence et de la motilité; la> signature offre les indices de cette décadence progressive. Voici la description d'une écriture de dément, extraite d'un jugement du tribunal de la Seine^ du 25 avril 1851, à l'occasion d'un testament contesté : « Attendu que le quart des mots qui composent le testament, et notamment les mots qui devaient êtreles plus familiers au testateur, présentent des incorrections continuelles d'écriture et des fautes grossières d'orthographe que l'on retrouve dans les écrits subséquents ; attendu que ces incorrections et ces fautes ne peuvent être attribuées à un tremblement nerveux dont les caractères ne portent pas de traces, ni à l'affaiblissement de la vue qui serait accusé parla confusion et l'enclievètrement des lettres, circonstance qui ne se trouve pas dans le testament; qu'elles paraissent être dues à la dégradation de l'intelligence «

La jurisprudence respecte autant que possible l'expression des volontés dernières. Les tribunaux admettent diftîcilement la démence incomplète comme cause de nullité d'un testament. Entre autres exemples, M. Legrand du Saulle cite le cas suivant : Excentricité, aggravation de l'état mental par les progrès de l'âge, quatre-vingts ans ; vie étrange, séquestration volontaire dans son domicile ; emportement violent contre un étranger ; l'hiver passé sans ieu et sans^ lumière; l'individu trouvé mort dans un abandon absolu; codicilles non signésajoutés au testament. Les avis médicaux attestaient une lésion mentale; MM.Baillarger et Ferrus conclurent à une démence incomplète; M. Lélut affirmait ladémence en raison même de la forme du testament, étrange surtout de la part d'un ancien avocat; M. Delasiauve constatait l'irrégularité de l'écriture, les caractèresétaient inégaux et tremblés, les lettres manquaient dans certains mots : malgré 'tous ces avis, le tribunal valida le testament, il y eut appel et transaction. Ua testament a été au contraire annulé dans les circonstances suivantes : Facultés affaiblies, mémoire nulle ; le testateur avait oublié son nom, son âge, le nom de la ville où il demeurait, il ne reconnaissait plus son médecin ; l'autopsie avait constaté une atrophie des circonvolutions cérébrales. La statistique des observations recueillies par M. Legrand du Saulle donne les résultats suivants au point de vue judiciaire :

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