DE N GUE

Les dernières impoiialioiis en Egypte (1878-1881), à Malle et à Gozzo (1878), semblent provenir de l'Inde, les pèlerins Javanais ou Hindous auraient contaminé l'Egypte et les soldats anglais arrivant de l'Inde, les îles de Malte et Gozzo. Cependant il faut faire des réserves sur ces interpi'étations, et voici pourquoi. Depuis 1871 au moins la fièvre deiigue a régné chaque année ou chaque période, bisannuelle en Egypte, surtout sur les bords du canal. Elle existe de vieille date sur les côtes de la mer Rouge et depuis longtemps les indigènes des abords du canal de Suez la nommaient « fièvre des dattes », à cause de l'époque où elle fait ses principales apparitions annuelles (Vauvray). D'un autre côté la dengue est en quelque sorte endémique sur la côte de la Cyrénaïque et de la Tripolitaine (docteur Dickson, Communication orale), où elle a été d'ailleurs signalée en 1855, 1878, ot tout récemment en 1880 à Benghazi (docteur Pasqua).

Ainsi en est-il en Amérique ovl la maladie n'a cessé de faire des apparitions endémo-épidémiques suivies depuis 182i. De même dans l'Hindoustan ; de même dans l'Afrique tropicale aussi bien sur la côte occidentale que sur l'orientale. Il faut donc reconnaître que, si la fièvre rouge aime à se donner un libre et rapide cours à travers les régions chaudes de la terre ferme, si elle jouit d'une mobilité extrême et d'une force d'impulsion que semble accroître la distance à parcourir, elle a aussi de nombreux foyers endémiques où elle se reproduit certainement sur place pour rayonner autour d'elle. C'est là une difficulté dont il faut toujours tenir compte dans l'appréciation de cette question qui se pose si souvent : La dongue est-elle, dans tel ou tel endroit, d'origine indigène ou exotique?

Sans doute dans beaucoup de cas on a pu suivre et affirmer l'importation, comme aux îles Mascareignes, par exemple : mais ici même la question ne tarde pas à se compliquer : car devant l'apparition d'une épidémie, à moins d'acquérir la certitude absolue de l'importation, comment ne pas hésiter entre celle-ci et la reviviscence des épidémies antérieures? C'est ce qui a lieu aujourd'hui, au moment même où ces lignes sont tracées (janvier 1881 ), en Egypte, où la dengue lait fureur, et à Beyrouth, où elle est moins intense et ne règne encore qu'à l'état presque sporadique. On n'est pas peu surpris d'entendre dire par des médecins exerçant dans cette ville que la fièvre rouge y passe pour à peu près endémique ou du moins annuellement sporadique depuis l'année 1866.

Parmi les partisans de l'autogenèse de la dengue figure Fouque, qui a essayé d'établir que l'origine spontanée de l'épidémie de la Comète fut occasionnée par les perturbations météorologiques survenues en pleine mer, et surtout par l'explosion des violents orages particuliers aux régions de la côte occidentale d'Afrique.

Quoi qu'il en soit, la « dandy fever » est aux portes de l'Europe; elle stationne à demeure fixe sur les rives méditerranéennes à l'orient, au sud; elle a déjà franchi les limites d'Europe en 1867 à Cadix; mais en ce moment elle semble propulsée par jets réitérés de l'Asie méridionale et de l'Afrique septentrionale vers notre littoral européen, et pour qui connaît ses allures voyageuses nul doute qu'elle ne finisse par passer d'un bord à l'autre de notre mer intérieure. L'avenir ne tardera sans doute pas à trancher la question.

S'il fallait juger de l'intensité d'une maladie épidémique par son extension locale et générale, pcr le nombre des atteints, la dengue occuperait souvent le premier rang, et toujours quand on considère l'ensemble de ses épidémies. C'est par plusieurs millions qu'il faut compter les individus qui en furent frappés dans l'Hindoustan en 1872 : l'épidémie de la Réunion parcourut l'île en trois

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mois, et, pour citer quelques chiffres, CotholenJy nous dit qu'à Saint-Denis sur 35 000 habitants 20 000 eurent la dengue, sur 509 soldats, 320, sur II médecins de la marine 9 furent atteints. Il en fut de même enCochinchine et en Chine dans les localités visitées. 11 en a été ainsi tout récemment dans la Basse-Egypte. En un mot, la dengue exige un tribut des plus onéreux payable non en gravité, mais en nombre.

La vitesse de la marche de la « piadosa » égale son extension locale et son intensité: elle est comparable à celle du choléra indien sortant de ses puissants foyers déconcentration. Mais quelquefois, par exception, elle sommeille et semble se reposer dans quelques-unes de ses étapes.

En définitive, la dengue n'offre rien de plus mystérieux, de plus obscur, dans ses conditions étiologiques en quelque sorte extérieures, que les grandes épidémies de même ordre : heureusement pour le genre humain elle est de beaucoup la plus bénigne; c'est un bénéfice capital. Une première atteinte, paraît-il, ne préserve nullement d'une seconde ni d'une troisième, comme si son contact tout superficiel n'avait point la force de conférer l'invulnérabilité ultérieure. Quant à ses causes intimes ou à ses conditions intérieures, nous ne les connaissons pas plus que celles des fièvres ses homologues, pas plus que celles des grandes épidémies parmi lesquelles elle doit figurer. L'examen des mêmes hypothèses soulèverait les mêmes doutes et commanderait les mêmes réserves pour quiconque veut se tenir dans la mesure exacte de notre savoir. L'incubation paraît courte et, quoique l'on ait pu citer quelques cas où la genèse semble très-rapide, sinon immédiate, elle paraît être d'envirou quatre jours en moyenne (Cotholendy). D'ailleurs il l'cste bien des recherches à faire sur le mode de propagation de la dengue, sur les voies de la transmissibilité, sur la propriété positive ou négative de l'inoculation, sur l'époque de la plus grande énergie du contage, etc.

Une dernière particularité étiologique de la dengue est sa propagation à certains animaux domestiques. Déjà Cristobal Cubillas en 1784 avançait qu'iui grand nombre de ces animaux furent atteints de la dengue qui régna alors à Cadix. D'après les journaux de Bombay, la même maladie attaqua une grande partie du bétail dans le Baroda ; elle a sévi dans l'Inde en plusieurs endroits sur les vaches et sur les chevaux (Martialis). Eu 1871 dans le district de Baroda elle paralysait temporairement les animaux d'une ou plusieurs jambes, mais ils guérissaient vite du troisième au quatrième jour. Toutefois ces faits, extrêmement intéressants, méritent confirmation.

SÉ5IÉI0L0GIE. 1" Description çienénile. Dès l'abord nous rencontrons des difficultés qui tiennent au manque d'accord entre les divers observateurs sur le nombre des périodes et sur la succession des symptômes de la dengue. Afin de les écarter le plus possible, nous reconnaîtrons à la maladie quatre phases principales qui sont ;

\° Début avec fièvre et ordinairement éruption passagère;

2" Rémission plus ou moins longue, plus ou moins prononcée;

3" Seconde éruption plus caractéristique que la première avec ou sans fièvre ;

4° Enfin desquamation et convalescence.

Quelquefois, après un stnde prodromiquedont la fréquence n'a point encore été

déterminée, souvent brusquement apparaît le début de la dengue. Les douleurs

caractéristiques de la maladie saisissent à l'improviste les victimes du mal si

soudainement que celles-ci n'ont pour ainsi dire que le temps de pousser le

DicT. Exc. XX VL , -45

premier cri de souffrance qui est en même temps le premier cri d'alarme arraché par la brutalité de l'attaque. Chaque patient est en quelque sorte immobilisé par les symptômes du début dans la position qu'il occupait quelques minutes auparavant. Immédiatement après ou avec les douleurs arlhralgiques, musculaires et parfois névralgiques, s'allume la fièvre accompagnée d'un cortège de phénomènes qui sont jusqu'à un certain point spéciaux.

Outre les douleurs caractéristiques la malade éprouve de la courbature, une lassitude et un brisement général, de la prostration subite des forces, une céplialalgie cruelle, intermittente, ou continue, une pénible pesanteur des orbites, de la rachialgie parfois très-intense, en un mot, tous les phénomènes violents d'un accès de fièvre généralement intense. Le faciès devient rouge et comme empourpré, en même temps que gonflé ou tugescent, la peau est brûlante, ardente.

La fièvre se caractérise par une augmentation très-rapide, parfois fort élevée, de la température qui, dans les premières six, douze ou dix-huit heures, atteint un maximum ordinairement de 59 à 40 degrés centigrade, parfois de 41 et même 42 degrés centigrade et plus. Le pouls est dur de 90 à 120.

Il y a généralement concomitance de phénomènes gastriques : soif vive, langue blanchâtre, rouge à la pointe, nausées, parfois vomissements muqueux ou biUeux, constipation du moins vers le début, plus rarement diarrhée, bref, pi'esque tous les symptômes de l'embarras gastrique. Les urines sont ordinairement pendant la fièvre rares, sédimenteuses, foncées, acides, allant du rouge au jaune orange; parfois au contraire elles sont limpides et abondantes.

C'est durant ce premier stade que se manifeste ordinairement l'éruption du début, non constante, à la vérité, et qui n'apparaît guère qu'à la face, sur le haut du corps, sur les membres, et coïncide avec un certain degré de bouffissure de la face et des paupières.

Il convient cependant d'ajouter que le début de la dengue manque assez souvent, dans certaines épidémies, de cette solennité des phénomènes initiaux : alors, sauf la soudaineté, tout y est vulgaire et rien n'y diffère d'un commencemeat de fièvre ordinaire. Quoi qu'il en soit, cet état dure de vingt-quatre à quarante ou quarante-huit heures, et fait place à la période de calme ou de rémission.

Ordinairement après quarante-huit heures, rarement après trois jours, et très-rarement après cinq et sept jours, a lieu la chute de la fièvre. Alors s'apaisent ou cessent les douleurs caractéristiques, la chute du mouvement fébrile s'opère souvent au milieu de phénomènes critiques, tels que sueurs, diarrhée, assez souvent épistaxis, comme dans le typhus, par exemple. D'autres fois, la cessation de la fièvre est moins marquée ou se fait sans signes concomitants. La température baisse, tout en demeurant encore au-dessus de la normale. Souvent la rémission est telle que le malade se croit guéri et refuse de garder le lit ou la chambre. Mais ordinairement il demeure couibaturé, affaibli, sans appétit, et dans un état de prostration notable. La durée de cette période varie de un à deux jours (de Wilde), ou de deux à trois jours : elle peut d'ailleurs manquer (Ballot à la Martinique) ,

La troisième phase de la dengue est caractérisée par l'éruption typique, celle qui donne à la malîidie son cachet de fièvre éruptive spécifique et qui consiste dans un exanthème polymorphe tenant à la fois de la rougeole, de la scarlatine, parfois de l'urticaire. Cette éruption finale constitue la solution ou lysis de la maladie, à moins qu'il n'y ait une autre ou peut-être même plusieurs autres

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relaps ou rechutes, ce qui n'est pas rare. Léruplion s'acconipague d'une seconde élévation d'ordinaire modérée de la température, d'un deuxième paroxysme fébrile. Rarement il y a retour des douleurs articulaires. Cette période dure de deux à ti'ois jours; elle apparaît habituellement vers le cinfjuième jour depuis l'invasion. La fièvre, qui d'ailleurs ici n'est pas constante, tombe avec l'apparition de l'exanthème terminal. En somme, on peut dire que cette troisième période est marquée par l'apparition de l'éruption finale, car la coexistence de la fièvre est ici l'exception.

Enfin la desquamation qui prélude à la convalescence est une période vraiment terminale de la dengue, car aussitôt la deuxième éruption finie les malades sont ordinairement considérés comme entrant en convalescence. Cependant to ut n'est pas fini, car les douleurs arthralgiques persistent souvent. La desquamation, plus ou moins marquée suivant la plus ou moins grande intensité de l'exanthème, s'accompagne fréquemment de vives démangeaisons. Habituellement courte, la convalescence est, dans quelques cas, principalement chez les personnes âgées, malades ou valétudinaires, à la fois longue et pénible : elle est retardée par de la faiblesse, de l'anémie, des souffrances variées, surtout par la persistance presque indéfinie des douleurs rhumatoïdes et par la débilitation générale tjui, parfois, amène des accidents ou des complications fâcheuses.

Telle est l'esquisse ou la synthèse un peu idéale de la dengue, car il existe tant d'exceptions à cette marche, suivant les observateurs, suivant les lieux, suivant les époques, suivant les épidémies et suivant encore une foule d'autres influences obscures, qu'il serait aujourd'hui téméraire de vouloir encadrer la séméiologie générale de la maladie dans une formule classique. D'ailleurs l'étude particulière que nous allons faire de chaque symptôme est seule fructueuse et seule nous permettra de peindre les allures variées et les faces nombreuses de cette sorte de Protée exan thématique qui a été décrit sous le nom de Dengue.

2" Sé)iiéioloyie spéciale. Analyse de chaque symptôme en particulier.

a. Tout d'abord il y a lieu de faire quelques remarques sur les périodes du début de la dengue.

La plupart des auteurs anciens ne se sont guère préoccupés de savoir s'il existait une période d'incubation, ni quelle pouvait être sa durée probable . Suivant de Wilde, le stade d'incubation serait de trois à cinq jours. Suivant Martialis, ce stade est difficile à déterminer : il ne s'agit point ordinairement d'un jour ou deux, mais bien de quelques heures d'incubation, comme dans les cas subits. Cotholendy qui, à la Réunion, a fait à ce sujet des recherches minutieuses et exactes, a cité plusieurs faits probants qui établissent que la durée de l'incubation dans l'épidémie qu'il observait ne fut pas moindre de quatre jours.

b. Prodromes. Dans la description de la dengue résumée par A. Hirsch, d'après les observations des médecins des Indes Occidentales faites pendant les épidémies de 1826 à 1828, on signale parfois l'existence des prodromes. Dans la plupart des cas il n'y avait aucun prodrome dans l'épidémie de la Réunion. Thaly au Sénégal signale un malaise général et de l'embarras des premières voies au début avant les douleurs articulaires; Poggio mentionne quelquefois au début une fatigue indéfinissable et de l'embarras des premières voies avec état bilieux prédominant à Ténériffe. Mais c'est dans l'épidémie de Cadix (deux ans plus tard) que le même observateur regarde comme constants les prodromes suivant s constatés sur huit cents malades dont la fièvre fut précédée par une période prodromique de durée variable, quoique d'ordinaire de douze à vingt-quatre

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heures : malaise, aballement, lassitude, bâillements i'réquenls, répugnance à tout mouvement, céphalalgie, sensation de pesanteurs orbitaires. Les observateurs anciens et récents de l'Inde s'accordent sur la rareté des prodromes dans la dengue : suivant Wise et Dunkley l'attaque fut presque toujours subite en iST'i ; Martialis et Charles n'ont constaté rarement qu'une sorte d'état indécis en guise de prodromes. Cependant, comme Twining en 1824, Charles, en 1872, eut occasion d'observer à Calcutta quelques prodromes qui se traduisaient par une lassitude générale et de l'anorexie. En Cochinchine, avant les douleurs et la fièvre, apparaissaient ordinairement un malaise général indéhuissable, une sensation de faiblesse intense, de la céphalalgie, des douleurs périorbitaires et de l'embarras gastrique (Morice).

En dehors de ces mentions spéciales on trouve que la dengue a toujours débuté brusquement, sans prodromes significatifs, ou bien encore que les observateurs ont omis de se prononcer sur le mode de début.

c. Invasion. Nous connaissons déjà cette soudaineté du début de la dengue qui apparaît en quelques heures avec la rapidité d'une sidération : bien plus elle frappe souvent les personnes dans l'attitude même qu'elles occupent à l'état de santé, en jouant, en parlant, au réveil, dans les rues, dans les églises, etc. On doit souvent les porter à leur domicile, car les douleurs articulaires et musculaires leur rendent tout mouvement presque impossible. Par exemple, un individu contrefaisant la démarche des malades affectés de dengue est atteint du mal même au milieu de sa pantomime (Martialis) ; alors qu'on se félicite d'avoir échappé à la dengue, dit Twining, soudain on est attaqué. Chaque observateur dans chaque épidémie s'est plu à citer de nombi'euses attaques sui'venant au milieu de la santé parfaite. Le plus ordinairement les patients sont tirés de leur sommeil par un violent mal de tète, des douleurs aux lombes, aux épaules, aux poignets, aux hanches, etc.

Cependant nous avons vu que l'invasion peut être graduelle, et se marquer par un sentiment de lassitude, de la pesanteur des paupières, des bâillements fréquents, de légers vertiges, des sensations de froid le long du rachis, de l'engourdissement des extrémités, puis par des frissons irréguliers. Le plus souvent le malade souffre d'une céphalalgie frontale, de douleurs aiguës dans les muscles, dans les articulations, surtout dans les petites.

On signale quelques anomalies dans la période d'invasion : par exemple, clicz les jeunes filles, celle-ci se produisait par des crises hystériques ou hyslériformes (Martialis, Charles) ; chez les enfants les convulsions sont fréquenles au début et non r.a'enient c'est une violente attaque qui ouvre la scène dans la dengue infantile.

Ces attaques se répètent souvent, mais leur danger est plus apparent que réel. Chez les femmes on a également signalé des troubles menstruels comme l'un des premiers signes de l'invasion de la maladie.

d. Douleurs, phénomènes articulaires, troubles des sens, faciès, attitude, etc. Les douleurs, signe presque pathognomonique de la dengue, sont remarquables par la soudaineté et l'époque de leur apparition, par leurs caractères, par leur siège, par leur durée, par la concomitance avec d'autres phénomènes, par leur constance, bien qu'elles puissent manquer cependant quelquefois.

Les douleurs sont le phénomène essentiellement révélateur de la dengue : elh s marquent le début de celle-ci surtout dans les formes subites; elles sont aussi le trait le plus caractéristique et le plus constant de la maladie dès le début.

Elles paraissent être essentiellement névralgiques, arthralgiques ou rhumatoïdes, rachialgiques, parfois peut-être osseuses et souvent musculaires ou myosalgiques.

Sur tous les autres symptômes prédominent les douleurs et les déterminations articulaires. Mais elles offrent quelques différences qui semblent en rapport avec les épidémies. Sauf les cas d'apparition brusque assez nombreux dans l'éruption épidémique d'Amérique en 1826-1828, les jointures se prenaient graduellement une à une, et leur jeu devenait bientôt impossible tant par la roideur que par la douleur provoquée par le moindre mouvement. Dans les cas où le début des douleurs frappait les membres inférieurs, les malades se laissaient choir par terre ; parfois on voyait une roideur, puis une douleur envahir les doigts, et ordinairement le petit doigt ; la roideur et la douleur allaient en augmentant et gagnaient la main entière, le bras, puis l'épaule, et en quelques heures les jointures devenaient si tuméfiées et douloureuses, qu'il était impossible au patient de plier les doigts. Dans l'épidémie des possessions françaises de l'Inde, ce sont les poignets, les cous-de-pied, les épaules et les lombes, qui furent le plus fréquemment atteints (Carpenlier). Charles considère les douleurs articulaires avec le lumbago et la céphalalgie comme caractéristiques de la dengue. Beaucoup d'observateurs estiment que les douleurs des [letitcs articulations sont ici vraiment palhognomoniques : cela est vrai d'une façon générale, quoiqu'elles puissent faire défaut. Martialis dans l'Inde a signalé le caractère de mobilité des douleurs qui peuvent passer assez rapidement d'une jointure à l'autre : il a aussi noté quelquefois la tuméfaction des articulations.

D'après le même observateur, les douleurs de la dengue se fixent de préférence sur les jointures déjà malades, atteintes d'arthrite chronique ou de contusion récente, sur des cicatrices, sur d'anciennes brûlures, etc. Les enfants souffrent inoins que les adultes des arthralgies, mais celles-ci atteignent les vieillards comme les adultes.

Au Sénégal, Thaly fit la remarque que l'intensité et l'étendue des douleurs étaient ordinairement proportionnelles au degré de violence de la maladie : dans les cas légers, il y avait simple engourdissement ou endolorissement des jointures des doigts et du poignet, des orteils et du pied : mais dans les cas d'une certaine intensité les articulations étaient le siège de douleurs vives, qui empêchaient la marche et faisaient crier les patients ; en même temps la douleur gagnait les grandes jointures qui pouvaient être toutes envahies. D'ailleurs Thaly n'a jamais constaté de gonflement des articulations et il déclare que d'après lui il ne s'agit ici que d'arthralgies essentielles, spécifiques. Suivant Cotholendy, à la Réunion les douleurs articulaires étaient peu vives dans les cas légers et chez les enfants ; elles envahissaient toutes les articulations, mais leur prédilection était marquée pour celles des poignets, des mains et des pieds, et spécialement pour les doigts des mains. On notait un certain gonflement, une sorte d'œdème des mains et des pieds, ce dont les malades s'apercevaient quand ils voulaient saisir les objets. Ce qui faisait penser que les articulatioons étaient intactes, c'est qu'on pouvait leur imprimer quelques mouvements sans la moindre douleur. L'observateur crut remarquer que les gaines tendineuses, spécialement celles des extenseurs, étaient le siège unique de la poussée lluxionnaire qui causait la tuméfaction susmentionnée et rendait si pénibles certains mouvements.

D'api^ès Thaly il n'existait jamais de véritables signes d'arthrite; ni gonflemont, ni chaleur; les mains ont paru tuméfiées dans quelques cas dans l'épidémie de Port-Saïd (Yauvray); Marlialisdit que les articulations sont quelquefois gonflée?,

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et enfin, pour l'auteur de l'article de V Union médicale (1815) qui observait également dans l'Inde et qui était un médecin de la marine française, l'arthrite était la règle dans les cas qu'il a observés. La même divergence d'opinion et sans d oute aussi d'observation existe parmi les médecins anglais à propos de la même épidémie de l'Inde.

Ordinairement l'apparition des douleurs articulaires précède la fièvre et, eomme nous l'avons dit, signale l'invasion de la dengue : parfois on les a vues précéder d'un jour ou deux la fièwe et dans ces cas simuler une attaque de goutte ou de rhumatisme. Parfois encore elles n'apparaissent qu'après la fièvre qui débute dans ces cas par de violents frissons semblables à ceux d'une fièvre d'accès. L'intensité des douleurs articulaires est quelquefois modérée quand la céphalalgie est intense (Cotholendy) . Leur durée est ordinairement de vingt-quatre à quarante-huit heures et plus : elle est fort variable, mais il est difficile d'admettre qu'elles persistent pendant des mois, car alors on n'a plus affaire à ces douleurs aiguës de la première période, mais bien à des douleurs chroniques qui entravent souvent la convalescence et retardent le rétablissement.

Telles sont les modalités et les particularités des douleurs articulaires. On ne voit que trop facilement qu'il manque de la précision, de l'ordre et de la discipline dans la description souvent sommaire des observateurs, et que quelques points ont élé omis ou insuffisamment observés : telle est la manifestation de la douleur spontanée ou provoquée, ainsi que sa nature pongitive, gravative, avec toutes les gammes et les nuances que comporte habituellement cette sensation pathologique, ses irradiations, ses phénomènes sympathiques ou réflexes, sa continuité ou ses intermittences et bien d'autres attributs qui lui sont propres ou communs avec d'autres phénomènes morbides. L'examen des autres symptômes capitaux nous fera d'ailleurs constater de semblables lacunes.

Les douleuis musculaires ou myosalgies et la rachialgie viennent au second rang parmi les algies que l'on pourrait appeler périphériques par rapport au moins à leur siège. Elles ont été mentionnées plutôt que bien décrites par un certain nombre d'observateurs, notamment par Poggio à Ténériffe, par Barat à la Réunion, par les médecins de l'Inde en 1872, et par Morice en Cochinchine. Déjà les médecins d'Amérique (Cock, Stedman) avaient insisté sur l'apparition, dès le début de la dengue, d'une rachialgie lombaire et dorsale qui gagnait jusqu'à la nuque, ainsi que de douleurs dans les muscles des jambes, douleurs s'accompagnant de jactitation et d'une extrême impatience, ce qui rendait toute position difficile et insupportable (Rey) . La douleur de la nuque est parfois si vive et si caractéristique, qu'il en résulte une roideur spéciale qui a sans doute fait donner à la maladie le nom de « girafe » et de « stifnecked » iRochard).

Dans les épidémies de Ténériffe et de Cadix, Poggio a noté comme trait caractéristique l'existence de douleurs tout le long de la colonne vertébrale ou quelquefois limitées aux lombes ; d'autres fois les masses musculaires se prenaient, les malades étaient très-souffrants et moulus comme s'ils avaient reçu des coups de bâton. Dans l'Inde on notait aussi l'endolorissement des lombes et de la nuque, ainsi qu'un degré remarquable d'iiyperesthésie de la paume des mains et de la plante des pieds : cette dernière allait jusqu'à la sensation de brûlure rendant toute démarche impossible (Martialis). Enfin la rachialgie lombaire a été également signalée dans l'épidémie de la Réunion en 1875. Cette rachialgie qui, d'ordinaire, est très-forte, peut persister même dans la période de rémission (Miorcec). Fouque a signalé l'intensité des douleurs des muscles pectoraux dont

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la coïncidence avec la rachialgie fut la cause principale de l'anxiété et de l'agitation des malades delà « Comète ».

Enfin, pour ne rien omettre, ajoutons que l'on a signalé des douleurs spécialement localisées le long des troncs nerveux, par exemple, le long du nerf cubital (de Wilde). Les hyperesthésies dont nous venons de parler se rattachent à ces névralgies qui, d'ailleurs, semblent rares dans la dengue. Il en est de même à fortiori des douleurs profondes, contusives, térébrantes ou brisantes, que l'on a voulu, sans preuve directe, rapporter au système osseux (Zuelzer^i.

A côté de la rachialgie et de la lumbalgie il faut placer la céphalalgie, dont l'importance même prime toutes les douleurs abarticulaires dans la dengue. C'est un phénomène constant et capital du début de la maladie : aussi a-t-il été signalé et décrit par l'immense majorité des observateurs. La céphalalgie accompagnée de pesanteur périorbitaire fut le phénomène douloureux dominant de l'épidémie de Cadix, tandis que ce furent les douleurs articulaires et musculaires qui prédominèrent deux ans auparavant dans l'épidémie de Ténériffe (Poggio). Dans l'épidémie indienne de 1872 il y avait de la céphalalgie vive, ordinairement sus-orbitaire, injection de la conjonctive oculaire et palpébrale, prononcée d'une manière spéciale sur la paupière inférieure (Wise). De même à la Réunion la céphalalgie marqua constamment l'invasion de la dengue : elle persista pendant toute la durée de la fièvre, s'accompagnant d'insomnie et de rêvasseries, de cauchemars, de délire et d'agitation, quoique très-rarement.

En résumé, la céphalalgie du début de la dengue est à peu près constante, durable, cruelle, intense, parfois simplement uniforme, souvent accompagnée d'une sensation pénible et spéciale de pesanteur orbitaire, parfois suivie d'une insomnie complète ou d'insensibilité comateuse (surtout chez les enfants) alternant avec une extrême agitation, du délire, et rarement des convulsions. Ce sont les enfants et les vieillards qui ont présenté surtout ces symptômes alarmants et qui d'ordinaire n'ont pas de suite fâcheuse.

Le faciès est assez souvent caractéristique : le visage est coloré plus ou moins vivement, quelquefois comme empourpré ; il est comme tuméfié. Les yeux sont larmoyants, d'un rouge écarlate ; on augmente la douleur par la simple pression sur les paupières ; le malade croit que ses globes oculaires, devenus trop volumineux, vont être chassés de leurs cavités. Ces douleurs oculaires déterminent parfois une anxiété extrême : on a noté encore un accroissement de sensibilité du lobule de l'oreille. On ne fait pas mention de troubles des autres sens, du côté de l'olfaction ni de l'audition.

Le décubitus et l'habitude extérieure sont en rapport avec les principaux phénomènes morbides qui sont la douleur et la fièvre. Ordinairement, dès le début on remarque une grande prostration des forces. L'acuïté et l'intensité de la douleur rendent fréquemment toute position intolérable, d'où l'agitation et l'anxiété. Peu de malades peuvent supporter sans cri ni plainte l'atrocité des douleurs, dans les cas subits et violents. Chaque déplacement ou chaque exacerbation des douleurs musculaires et articulaires provoquent de vives souffrances, parfois de véritables crampes musculaires dans les régions atteintes : on a même parlé d'accidents tétaniformes (Cotholendy). On a vu l'acuïté et la brusquerie des phénomènes douloureux développées au point que le patient est obligé d'interrompre la conversation pour pousser un cri arraché par la violence de l'attaque (Cock).

Bref, la douleur est le phénomène le plus solennel de la dengue, quoiqu'elle