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ne soit très-généralement pas grave dans ses conséquences. Le cortège varié des souffrances, leur instantanéité et leur vivacité, ne peuvent manquer de jeter l'alarme parmi les assistants, et à ne considérer que ce signe, la dengue revêt toutes les apparences d'une maladie des plus graves. Heureusement la marche de la maladie ne tarde pas à venir dissiper ou atténuer ces craintes qui ne sont fondées qu'en apparence.

Vers le second jour a lieu la diminution de la céphalalgie et de larachialgie : les douleurs articulaires ou arthralgiques diminuent aussi; à l'acuité succède la pesanteur douloureuse des jointures qui deviennent pins libres. L'agitation cesse ou diminue ; le malade retrouve un peu de sommeil après une insomnie cruellement douloureuse, qui a duré la première ou les deux premières nuits.

e. Fièvre : phénomènes circulatoires, respiratoires, de calorification, d'urination, etc.

Quel que soit le mode d'invasion, la fièvre apparaît vite, et elle précède ordinairement, sinon toujours, l'éruption. Elle débute par un frisson plus ou moins violent et d'autres phénomènes de concentration d'une durée assez courte. Tout cela apparaît après, avec, quelquefois avant les phénomènes douloureux des jointures, des muscles et les troubles de la sensibilité. Dans les cas légers, la fièvre est modérée et ne dépasse guère vingt-quatre heures.

Les différents phénomènes qui constituent l'accès fébrile de la dengue n'ont pas élé correctement analysés, et on en trouve les éléments disséminés çà et là dans les diverses relations. Mais nulle part nous n'avons vu un compte rendu ponctuel des périodes caractéristiques de la fièvre initiale de la dengue.

Ainsi la fréquence du pouls a été estimée par les uns à 100 et même 140 pulsations chez l'adulte (Rey) ; d'autres le notent à 100, variable de 80 à 120 pulsations, mais ordinairement se tenant aux environs de 80. 11 serait de 120 à 140, très-fort (Zuelzer) ; même chez les enfants, il est parfois incoraptable à cause de sa fréquence. Tantôt il est noté fréquent et dur, tantôt il subit un ralentissement remarquable et tombe à 48 pulsations (Vauvray). Suivant Fouque, le pouls variant de 114 à 120 pulsations était dur et fréquent chez les matelots de la Comète. Dans l'épidémie de l'Inde le pouls était dur et fort, avec forte tension artérielle. Au delà de 120 il n'aïuivait qu'exceptionnellement et, quand ce nombre devenait persistant, c'était un signe pronostique de mauvais augure (Martialis). 11 n'est guère parlé de l'auscultation du cœur et nous ne savons que fort peu de chose de l'état du cœur et des gros vaisseaux dans la dengue. 11 ne paraît pas que le pouls ait été examiné à l'aide du sphygmographe.

Les phénomènes de la respiration n'ont été l'objet que d'une étude encore plus incomplète. En général les observateurs n'en parlent que peu et rarement. Elle serait de 28 à 50 (Zuelzer) mouvements par minute. Il paraît que les mêmes desiderata se remarquent à propos de la température dans la fièvre du début de la dengue. Suivant Cotholendy, elle a été en moyenne de 39 degrés à la Réunion, rarement elle a dépassé 40 degrés. Martialis indique le même chiffre de 39 à 40 degrés pour l'épidémie de l'Inde. Une fillette de trois ans donna 40 degrés à la clinique du docteur Charles à Calcutta.

D'ailleurs le cas de la fillette de trois ans qui offrit une série d'oscillations thermiques pendant la période de la fièvre et qui est proposé comme un type des fluctuations et de la rémittence du procès fébrile de la dengue est, au contraire, et pour des raisons que chacun connaît, on ne peut plus mal choisi pour E^ervir à caractériser la marche de la température pathologique dans la

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fièvre dengue. Ici donc encore, nous en sommes réduits à attendre des recherches tliermométriques et plus complètes et plus mesurées, surtout suffisamment répétées, pour nous donner quelque certitude sur leur valeur séméiologique. Non rarement, dit Zuelzer, on a noté une température axillaire s'élevant à 41«,5 et 42 degrés (Muller et Manson,en Chine), et le médecin de la marine qui observait dans l'Inde a trouvé, une seule fois, il est vrai, 42°, 7 {Union médicale). Fouque rapporte que l'élévation thermique flotta entre 39 et 42 degrés chez les marins de la Comète.

L'une des particularités remarquables est la rapidité de l'élévation thermique. Ainsi dans un cas, six heures après le début des douleurs, on notait 39°, 9, et dans un autre 40°, 1 quatre heures seulement après le même début (Wise à Dacca, Inde). De même Vauvray déclare qu'en Egypte la courbe thermométrique ne présentait de spécial que son maximum rapide, puis une rémission considérable, puis enfin dans les cas à rechute un nouveau maximum suivi d'une descente tout aussi rapide.

Suivant plusieurs observateurs, la fièvre serait caractérisée dans sa marche par de nombreuses variations. En 1872, elle était rémittente avec des périodes distinctes d'accroissement et de déclin ayant lieu trois à quatre fois par jour, au milieu d'un grand nombre d'oscillations de même nature et moins accentuées, sans être soumise aux vulgaires exaspérations du soir ou aux rémissions matinales (Martialis).

En généra} la fièvre était continue, suivant la grande majorité des observateurs, et cela pendant une durée de trente-six à quarante-huit heures. L'auteur de l'article de \ Union médicale observant également dans l'Inde assure que la fièvre était continue pendant la première période ; ce n'était qu'après la rémission qu'elle prenait une allure rémittente. D'ailleurs on a noté parfois le type quotidien de la fièvre dans la dengue : celle-ci affecte souvent, dit-on, un caractère intermittent qui la fait prendre pour une fièvre palustre compliquée de symptômes bilieux ou gastriques. Dans d'autres épidémies la fièvre débutait, comme dans un accès palustre, par de grands frissons, ce qui a fait parfois confondre la dengue avec les fièvres d'accès.

La chute de la température qui amène la rémission se fait d'une façon variée, s'il faut s'en rapporter à la description diverse des observateurs. A la Réunion la chute fébrile était brusque, sans diaphorèse, à moins que le malade ne fût trop couvert. Dans l'Inde, la même chute était également rapide et dans l'espace de quarante-huit heures toute trace de fièvre avait disparu (Martialis). Chez la petite fille qui avait 40 degrés, dans l'espace de quarante-huit heures la température tomba à 36°, 1 (Charles). Mais on peut se demander si cela est fréquent ou bien si c'est une exception qui n'est pas rare d'ailleurs chez les enfants dans d'autres lièvres.

Suivant beaucoup d'autres observateurs la chute de la fièvre a lieu au milieu de phénomènes critiques, tels que diaphorèse, diarrhée, épistaxis ou d'autres flux sanguins. Dans l'épidémie de Ténériffe, Poggio dit que dans l'immense majorité des cas, après deux à trois jours de fièvre survenait une abondante diaphorèse, puis la guérison : le manque de diaphorèse accusait la malignité et amenait parfois une issue funeste.

Quoi qu'il en soit, on s'accorde généralement à admettre que la période apyrétiquc ou de rémission amène le retour de la température et des autres symptômes à l'état normal. Cependant Martialis, dans l'Inde, trouva quelquefois

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pendant cette période un mouvement fébrile assez prononcé. Alors la fièvre paraissait être entretenue par l'existence d'une éruption plus intense et plus durable que d'habitude, comme ïhaly l'avait précédemmeut remarqué au Sénégal.

En somme, l'apyrexie dans la période dite de rémission serait la règle. Tous les observateurs ne mentionnent pas le retour de la fièvre lors de l'apparition de l'éruption terminale, dans la période dite de relapse ou rechute. Quand l'éruption était confluente, ordinairement chez les femmes et chez les enfants, elle s'accompagnait d'une fièvre intense d'une durée d'environ vingt-quatre heures (Cotholendy). Pour l'observateur de V Union médicale (Inde), une élévation de température annonçait toujours la deuxième éruption et disparaissait dès que celle-ci se montrait. Nous n'avons trouvé mentionnée aucune corrélation entre la chute de la fièvre et l'apparition de la première éruption. Nous verrons plus loin que peu d'observateurs du reste ont admis la constance et même l'existence de cette éruption initiale.

Les urines fébriles de la dengue ont été diversement appréciées, suivant les épidémies. A la Martinique, en 1860, elles étaient rares, foncées, sans albumine (Ballot) ; à Cadix elles étaient sédimenteuses, rares, jaune-rouge-orangé, d'une densité de j ",19 Baume, rougissant légèrement le papier de tournesol, sans jamais d'albumine; après la fièvre elles étaient moins colorées et peu acides. Dans l'une des premières épidémies de l'Inde, en 1824, les urines sont notées comme copieuses et de pâle couleur (Twining), au contraire comme peu g,bondantes et hautes en couleur (Cawel, Mouat et autres observateurs dans l'Inde comme Twining). Les observateurs de la dernière épidémie de l'Inde ne sont pas plus d'accord sur ce sujet. Morgan a noté 1004 à 4040 comme densité de l'urine qui était ordinairement acide sans trace d'albumine ; d'après Chipperfield, l'urine était tantôt chargée, haute en couleur, puis tantôt acide, pâle et claire, d'une densité de 1010, sans albumine.

Suivant Martialis, qui observait à Pondichéry, dans la majorité des cas l'urine était pâle, copieuse, rappelant celle des hystériques, et d'autant plus copieuse que l'ébranlement nerveux était plus prédominant. De même Charles, à Calcutta, déclare qu'au lieu d'urines fébriles, c'est-à-dire rares et foncées pendant la période de la fièvre, c'était ordinairement le contraire qui se présentait, phénomène, ajoute-t-il, assez particulier à la dengue. Cependant Charles déclare que les urinesj d'abord abondantes et limpides, devenaient foncées et i-ares; parfois même elles étaient sédimenteuses; dans ce dernier cas, les dépôts offraient toutes les couleurs depuis la blancheur de la neige due à l'urate d'ammoniaque jusqu'aux nuances obscures échelonnées entre le rouge et le brun. Dans la dernière période de la dengue il observait une prédominance des phosphates : si Goodeve avait trouvé de l'albumine dans l'épidémie de 1855, jamais Charles ni Martialis n'en ont retrouvé dans celle de 1872, sauf comphcations du côté des reins préalablement à la dengue. La pesanteur spécifique des urines a paru normale, même diminuée dans plusieurs cas : l'urine était un peu acide, presque aussi souvent elle était neutre (Martialis). Les urines extrêmement rares étaient d'une couleur jaune-foncé et n'étaient évacuées qu'au prix des plus pénibles efforts (Fouque, épidémie de la Comète).

Dans l'épidémie de la Réunion, les urines étaient ordinairement rouges, peu abondantes, d'une densité un peu plus élevée qu'à l'état normal ; dans celle de la Cochinchine on les a notées rares, acides, colorées, et deux fois on constata

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de ralbiimine chez des Européens atteints de la dengue. En Chine, à Amoy, pendant le stade fébrile les urines étaient d'une pesanteur spécifique élevée, ibncées en couleur, sans albumine; leur quantité préalablement petite devenait souvent très-abondante au moment de la crise (Muller et Manson).

\oici le tableau des deux seules analyses que nous connaissions : la première concerne l'épidémie de Cadix (1867, Poggio) et la dernière celle de la Réunion (1873, Cotholendy).

Urines peu abondantes, rouges, sédimenteuses : quantité durant les premières vingt-quatre heures de fièvre, 958 grammes; puis 695 grammes avec l'apparition des sueurs, couleur jaune rouge foncée. L'analyse chimique donna les résultats suivants :

Urée 29

Acide urique 1

Sels et matières organiques 120

Eau 8.i9

Pendant l'éruption il n'y eut point d'albuminurie, malgré un léger œdème des extrémités. L'urine de vingt-quatre heures donna 679 grammes d'im liquide à peine acide, mais bien moins coloré que dans la période précédente. L'analyse fournit :

Urée 29 \

Acide urique 1 |

Sels et matières organiques 60 (

Eau 909 ;

Les résultats de plusieurs analyses faites à l'hôpital maritime de la Réunion ont donné les chiffres suivants :

Première période : Urines très-acides, densité 1020-1029 :

L'rée 20 à 30 grammes.

Résidu par litre 40 à 60 —

Avec une grande quantité d'acide urique et d'urates.

Deuxième période (rémission) : Urines acides, densité 1015-1020. parfois urines neutres ou même alcalines :

Urée . , , 15 à 20 grammes.

Résidu sec 30 à 60 —

Troisième période (éruption) : quelquefois les caractères des urinés étaient les mêmes que dans la première période, mais moins acides et moins denses : ordinairement elles avaient la même teneur que dans la rémission.

Quatrième période : Urines neutres, densité 1006 à 1012. Jamais il ne fut constaté d'albuminurie à aucune des périodes de la dengue : quelques médecins de la Réunion disaient avoir constate des accidents d'hématurie. De Wilde en observa un cas intense en Malaisie

Si les recherches ont été faites avec toute l'exactitude désirable, il faut convenir que l'albuminurie est fort rare dans la dengue, puisqu'elle n'a été trouvée qu'une fois à la Martinique (1860, Rallot), quatre fois par Goodeve (Inde, en 1853) et deux fois en Cochinchine (1873). Quant à l'analyse chimique des urines, elle paraît avoir été trop rarement faite et d'ailleurs elle est trop incomplète pour fixer le véritable état de cette sécrétion dans le cours de la dengue.

L'examen du sang a été fait pendant l'épidémie de l'Inde en 1872 par Douglas Cunningham et Charles à Calcutta. Dès sa sortie des veines le sang était

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traité par une solution d'acide osmique, et soumis ensuite à l'action d'une solution presque saturée d'acétate de potasse, et cela dans le but d'immobiliser dans leurs iormes les globules blancs du sang afm de pouvoir ensuite les examiner à loisir.

On trouva une augmentation considérable dans le nombre des globulins (hémoplasles de Hayem). Ces petits corpuscules étaient abondants, tantôt isolés et libres, tantôt agglomérés en petites masses et réunis entre eux par une matière granuleuse et comme gélatiniforme. Cet état du sang persistait pendant un petit nombre de joui's, puis le sang reprenait rapidement ses caractères normaux. Ces modifications étaient très-appréciables dès le troisième jour et pouvaient durer jusqu'au sixième (Charles). Pourtant ces signes manquèrent dans plusieurs cas de fièvres considérés comme des attaques de dengue. L'acide osmique colorait les globules rouges et le sang en lui donnant le vif éclat du carmin.

On rencontrerait ces caractères modifiés du sang dans d'autres fièvres exanthématiques, surtout dans la variole et la vaccine. Charles est disposé à regarder les corpuscules bioplastiques de ces maladies comme des éléments de la prolifération des corpuscules blancs du sang. Suivant L. Beale, ce seraient des corpuscules organiques étrangers à notre organisme dans lequel ils auraient pénétré du dehors. Enfin Charles les regarde encore comme analogues aux corpuscules décrits par Ilallier dans le sang de plusieurs maladies spécifiques et passant aux yeux du naturaliste d'iéna pour être des microphytes contagieux.

L'autorité de Cunningham en matière d examen microscopique du sang garantit l'exactitude des résultats ci-dessus rapportés. Mais cet examen aurait dû être complété par la numération des globules rouges et blancs du sang, peutêtre aussi par le dosage de l'oxygène et de l'hémoglobine du sang. C'est un desideratum à ajouter aux nombreuses réserves que l'on doit fiire sur la séméio. tique de la dengue, telle quelle résulte des travaux actuels.

f. Éruptions ou exanthèmes, etc. Avec le concours des douleurs spéciales l'éruption de la dengue en est le trait le plus caractéristique. Elle est remarquable par sa constance, par la double époque de sa double apparition, par sa. durée, par sa terminaison ainsi que par d'autres particularités quG nous mentionnerons.

D'abord l'exanthème est-il constant? Oui, autant que celui des autres fièvres éruptives. Si parfois il a été considéré comme absent, c'est que le plus ordinairement sa fugacité, sa brièveté, sa légèreté et aussi le défaut d'une scrupuleuse vigilance de tous les instants de la part des observateurs, n'ont point permis de le constater comme cela aurait pu se faire avec plus de précautions. D'ailleurs on ne trouve guère que les épidémies du Sénégal (1865) et du canal de Suez (1871), où il est dit que l'éruption manquait complètement ou avait passé inaperçue dans la moitié des cas (Thaly, Vauvray).

En ce qui touche la duplicité périodique de l'éruption, si l'on prend la masse des faits et des relations de dengue, on ne saurait balancer à admettre lunicité de l'exanthème quant au nombre. Mais il convient de remarquer, et cette remarque est d'une importance capitale, que les épidémies les plus rapprochées de notre époque et celles-là mêmes qui ont été soumises au régime de l'observation à peu près sévère et exacte sous ce rapport ont toujours ou presque toujours, souvent du moins, démontré la duplicité de l'exanthème ou son apparition à deux époques distinctes. C'est en raison de ces motifs que nous

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n'hésiterons pas à décrire séparément chacune des éruptions périodiques de la

L'éruption du début a été désignée par la dénomination significative d'initiale {initial rash des médecins anglais de l'Inde). Dans l'Inde elle a été constatée dans la moitié (Martialis) ou dans les deux tiers des cas (Charles). Encore ici faut-il faire, les justps réserves tirées des considérations précédentes relativement à la fugacité de cette éruption qui échappe forcément à l'examen dans beaucoup de cas. De même Martialis prévient qu'il n'a pu prendre poui' une éruption spéciale cette animation et cette turgescence de la peau qui sont inhérentes à tout accès fébrile arrivant à son acmé.

Voici en quoi consistait cette éruption dans l'épidémie de l'Inde : rougeur uniforme, diffuse, de tout le corps ; parfois larges taches d'un louge écarlate avec tendance à se fondre et paraissant successivement envahir la face et le tronc. Elle apparaissait tout à fait au début de la maladie et de la fièvre, et elle était constatable dès la première visite. Sans pouvoir fixer l'ordre et l'étendue des parties envahies par l'éruption, on peut dire cependant qu'elle débutait par la face, le haut de la poitrine, pour gagner les membres tt le tronc; parfois elle demeurait limitée seulement au ventre, à une partie du thorax, à un bras, à une jambe, etc.

On remarquait fréquemment un gonflement de la face et des paupières, parfois de la bouffissure de ces parties qui était très-considérable. Sous le doigt la rougeur s'effaçait momentanément )30ur réapparaître de suite. Les anciens observateurs de l'Inde anglaise (Twining, Cawel, Moiiat) n'avaient fait que signaler V initial ras/isans le décrire, ni y attacher d'importance. Dans la récente épidémie de 4872 Charles de Calcutta est l'un des médecins qui l'ont le plus étudié et le mieux décrit, comme on vient de le voir d'après le tableau précédent.

A la Réunion l'exanthème initial a été la règle (Cotholendy, Miorcec). 11 apparaissait dès le début, se marquait par une rougeur diffuse de la face et du cou rappelant l'érythème du coup de soleil ou bien l'érysipèle ; il était rarement uniforme, mais bien disséminé par plaques en forme d'urticaire. D'autres fois, comme dans la scarlatine, il était constitué par des papules rougeâtres, rappro- • chées, offrant un relief léger, mais très-perceptible par la vue et par le toucher Quelquefois le signe initial de la dengue était révélé par cette rougeur accompagnée de picotement et de démangeaison qui attiraient l'attention du malade. La constatation de cette éruption eut lieu chez la moitié des personnes atteintes, mais spécialement chez les femmes et les enfants.

Sur les individus à peau brune et noire, conmie dans l'Inde, les caractères de Y initial rash étaient beaucoup moins tranchés que sur les blancs. Nous verrons que sur les nègres on ne peut que rarement constater par la vue la seconde éruption, qui est la plus caractéristique.

L'appai'ition de la première éruption coïncide avec celle de la fièvre et sa disparition accompagne ou suit de quelques heures la cessation de la fièvre. Une fois seulement Charles la vit se manifester quarante-luiit heures après le début de la dengue. Sa durée, ordinairement courte, est de cinq à sis heures, presque jamais de vingt-quatre heures ; elle peut être moindre que quelques heures ; sa fugacité est donc des plus remarquables. Elle ne détermine aucune desquamation, aucune trace de son passage. Parfois il arrive qu'on la voit pâlir, puis reprendre son premier éclat ; Charles et Martialis ont constaté de pareilles oscillations dans des cas rares à la vérité.

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11 suffira d'ajouter que celle première éruption, qui n'avait point totalement échappé aux anciens médecins de l'Inde (1824-1826), mais qui n'a élé bien observée que par les modernes, est au demeurant le trait le plus spécial de la dengue considérée comme fièvre exanthématique, puisqu'elle n'existe dans aucune autre fièvre éruptive.

La deuxième éruption (terminal rash) prime de beaucoup la première par sa constance, par sa durée, par sa significalion séméiologique. D'une façon généi'ale on peut la qualifier de polymorphe, quoiqu'elle rappelle ordinairement celle de la rougeole ou de la scarlatine et souvent la combinaison des deux. C'est cette éruption qui se trouve décrite dans la plupart des monographies de la dengue.

Les observateurs américains de 1826 et des épidémies subséquentes l'ont bien observée et exactement retracée ; ils la qualifient d'exanthème papuleux dans la plupart des cas. Ce sont de petites papules tenant le milieu entre celles de la rougeole et de la scarlatine ; d'autres fois elles font une saillie plus prononcée ; dans les cas graves les papules sont fort saillantes avec un prurit intense, llock signale cette éruption survenant le troisième ou quatrième jour, se manifestant d'abord aux mains et aux pieds, s'accompaguànt de gonflement de ces parties, s'étendant graduellement à tout le corps, puis disparaissant après trentesix lieures. Pour Furlonge c'est une éruption hybride participant de l'urticaire et de la lougeole ; il la compare à ces éruptions liées aux troubles gastriques et qui sont provoquées par certains poisons sepliques.

D'après Thaly, l'éruption, qui manquait d'ailleurs quelquefois complètement ;iu Sénégal, pouvait simuler la roséole, la rougeole, la scarlatine. Poggio nota la forme surtout scarlatineuse à Ténériffe et plus lard l'apparence rubéolique à Cadix; à la Réunion en 1869 on aurait observé la forme de l'urticaire et de la rougeole boutonneuse (Barat). A Aden, en 1871, on nota les formes scarlatineuse, papuleuse, vésiculeuse ; à la même époque Vauvray à Port-Saïd accusait les formes d'érythème, de roséole, d'urticaire, de scarlatine et de rougeole avec défaut fréquent de l'éruption.

Dans l'épidémie de la Comète on observa quatre cas de terminal rash à ionue buUeuse. Les bulles hémisphériques, de la grosseur d'un pois, brun foncé, au nombi^e de 20 à 25, siégeaient aux aisselles, au coude et aux lombes : elles reposaient sur une base rouge et enflammée, et leur ouverture donnait issue à une goutte de pus sanieux et noirâtre (Fouque).

Dans l'Inde en 1872 Wise signalait l'éruption comme scarlatiniforme d'abord eu plaques isolées, puis étendues à tout le corps. W. Duniiley la déclarait moins scarlatiniforme, plus rarement rubéolique. Charles à Calcutta lui a reconnu les formes suivantes : celles de la roséole, des vésicules et des bulles. Martialis à Pondichéry a noté la prédominance de celle de la rougeole, mais aussi de l'urticaire ; d'ordinaire elle était plus limitée que l'exanthème rubéoHque, par exemple, elle n'existait parfois que comme la largeur de la main à la poitrine.

Pour Cotholendy à la Réunion l'éruption de la dengue manquait des caractères distinctifs de celles des autres fièvres exanlhématiques. Gonfluente, siu'tout au visage, elle simulait la variole au début ; on voyait sur la face notablement tuméfiée de nombreuses papules rouges également perceptibles à l'œil et au toucher; les bras et la poitrine se couvraient aussi de papules. D'autres fois c'étaient les macules rouges de la rougeole ; parfois enfin les enf^mls surtout

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offraient l'aspect de la scarlatine. Chez certains adultes anémiés les exanthèmes des genoux ressemblaient à des ecchymoses scorbutiques.

Le siège et les lieux d'élection de la deuxième éruption sont variés : tantôt elle couvre la presque totalité du corps ; tantôt elle débute jiar la face, tantôt par les mains, par les bras et par les jambes. En tout cas elle est surtout prononcée à la face, au cou, au haut de la poitrine, aux pieds, aux genoux, aux poignets et aux avant-bras. Dans l'Inde elle débutait rarement par la face, mais plutôt par la base du cou, par les genoux, la paume des mains ; Cotholendy fait l'emarquer qu'à la Réunion on la trouvait toujours soit aux genoux, aux pieds, soit au voisinage du poignet et à la paume des mains, à la face ou sur la poitrine.

Thaly affirme qu'on ne distingue aucune éruption sur la peau des nègres du Sénégal, qui cependant ne sont nullement exempts du « JS'dagamonte ». Mais chez une jeune négresse de la Réunion Cotholendy a vu une éruption papuleuse au visage et des macules rubéoliques rouge violacé sur les avant-bras ; les papules avaient une saillie assez nette et un aspect grisâtre. Souvent la petite«se et la limitation des éruptions ne sont égalées que par leur durée si brève qu'elle n'a été parfois que d'une demi-heure (Martialis). On comprend que cette manifestation ayant lieu la nuit ou à d'autres moments a souvent passé inaperçue des médecins et des malades.

L'époque de l'apparition du terminal rash est variable : c'est ordinairement vers le quatrième jour et toujours après la rémission. En général, sa durée est courte : elle pâlissait et disparaissait ordinairement à la Réunion après vingtquatre heures ; souvent elle durait pourtant deux à trois jours, exceptionnellement dans un cas elle persista jusqu'à quatre jours. Elle s'accompagne ou non de fièvre ; dans les cas de confluence elle en serait souvent accompagnée. Ordinairement on n'a pas signalé d'accidents de rétrocession ; la disparition est simple et sans suites fâcheuses.

L'éruption terminale peut se reproduire avec des caractères tout nouveaux ; ainsi Charles cite un cas d'apparition d'urticaire généralisé survenant après la première éruption terminale qui était morbilliforme. La seconde éruption s'accompagne assez souvent de vives démangeaisons. Gomme exception à la règle on cite des cas d'une durée de cinq jours (Charles), d'autres cas oh la disparition a été lente, graduelle, et a laissé après elle des traînées linéaires sur la peau. Mais dans ce dernier cas comme dans d'autres cités par quelques auteurs il s'agissait de vraies ecchymoses.

Suivant l'opinion de Jlocdin Sheriff la deuxième éruption ne serait qu'une reproduction de la première, mais cependant plus distincte et plus complète. Quoi qu'il en soit, c'est l'éruption capitale et vraiment caractéristique de la dengue, et de tout ce qui précède on doit admettre qu'elle ne manque en réalité que dans des cas tout à fait exceptionnels.

g. Desquamation. La plupart des auteurs ont mentionné la disparition de l'exanthème accompagnée de démangeaisons plus ou moins vives et de desquamation, bien que celle-ci ne soit pas toujours spécifiée. Cependant on la trouve décrite dans les anciennes relations. Ainsi Stedman rapporte le cas d'un vieillard de quatre-vingts ans chez lequel l'exfoliation par plaques épaisses comme du parchemin laissait à nu le derme d'un rouge vif et causait d'intolémb les démancfeaisons. Quand, ajoute le même observateur, la desquamation chez les vieillards s'étendait aux bourses, elle y occasionnait parfois une indammation

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séreuse des testicules. Chez d'autres malades à l'éruption et à la desquamation succédaient de larges abcès superliciels, sorte de résidus de la fièvre [the dregss ofthe fever). Dans l'épidémie de Saint-Thomas (Antilles), deux enfants de cinq à six mois moin^urent des suites de l'inflammation déterminée par l'exfoliation de l'éjiiderme : le derme dénudé était devenu rouge, ulcéré et d'une horrible sensibilité.

Thaly affirme qu'il n'a jamais vu de desquamation au Sénégal. A Tenériffc et à Cadix, Poggio rapjielle les insupportables démangeaisons consécutives à l'éruption ainsi que la desquamation fxirfuracée qui ne faisait point défaut après la cessation de l'exanthème. Les observateurs modernes de l'Inde la mentionnent presque tous. Seul Morgan reste muet sur ce point : à Aden, Lafond la constata deux fois pleine et entière, laissant sur la peau des traces visibles encore deux mois après. Chi|ip('rfield, J. Wise, Charles, l'ont mentionnée; dans les possessions françaises de Chandernagor et de Yanaon, Garpentier constata une légère desquamation l'urfuracée, et Martialis la trouva chez le quart de ses malades. Parfois la petitesse et l'étendue exiguë de la desquamation faisaient passer celle-ci inaperçue. Quelques convalescents semblaient seulement couverts et comme saupoudrés d'une très-fine poussière provenant de la desquamation.

A la Réunion la desquamation était assez tardive et n'arrivait que vers le huitième jour, ])arfois du quinzième au vingtième. Elle s'accompagnait quelquefois (ie très-vives démangeaisons ; elle était furfuracée et passait inaperçue quand l'éiuption était légère. On constata aussi la desquamation en lanières ou larges écailles; c'est alors que survenaient des éruptions furonculaires trèsétendues, même de véritables abcès. Miorcec,qui observait dans la même île, est d'avis que la desquamation, de même que les insupportables démangeaisons qui accompagnent les éruptions et l'exfoliation, existe toujours, visible ou non, dans la dengue.

Ainsi la desquamation la [tlus ordinaire consiste dans l'exfoliation en lanières comme dans la scarlatine, ou en écailles furfuracées comme dans la rougeole, parfois en poussière si ténue qu'elle est [iresque imperceptible. D'ordinaire la desquamation est proportionnelle en intensité à l'éruption. Charles parle de l'étrange aspect que jirésente, pendant la desquamation, la peau des races colorées, les débris épidermiques blanchâtres se concentrant sur les points de l'éruption, qui sont séparés les uns des autres par la peau noire demeurée intacte.

h. Troubles des organes et fonctions de la digestion. Presque tous las observateurs ont noté des troubles digestifs plus ou moins prononcés suivant les lieux et les é])idémies ; ces troubles paraissent particulièrement manifestes dans certains pays chauds où ils se compliquent de phénomènes bilieux.

L'état de la langue varie, mais elle est ordinairement couverte d'un enduit blanchâtre, limoneux, parfois bilieux vers le centre, tandis que les bords et la pointe sont plus on moins rouge écarlate : elle demeure humide et ne devient sèche que dans des cas exceptionnels. La bouche est mauvaise et accuse une sensation d'amertume plus ou moins forte. Parfois on note de l'oppression à l'épigastre, souvent des nausées, quelquefois des vomissements de nature muqueuse ou bilieuse. L'appétit est variable, habituellement il y a anorexie complète, la soif est souvent vive, sans être proportionnelle à l'intensité des autres symptômes. La constipation est la règle, du moins au début; quelquefois il y a de la diarrhée séreuse ou bilieuse.

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A Ténériffe et à Cadix, Poggio observa un degré très-manifeste des symptômes gastriques, anorexie, avec vomissements de matières bilieuses ou alimentaires, légère diarrhée bilieuse. Dans l'Inde en 1872 les vomissements furent rares, parfois fréquents, la constipation fut la règle ; la langue fut saburrale et humide; assez souvent elle était complètement rouge sur toute sa surface convexe comme si elle avait subi une vraie desquamation. Enfin à la Réunion les troubles digestifs furent insignifiants, il n'y eut que rarement de l'embarras gastrique, avec nausées et vomissements spontanés.

i. Système nerveux central. Ordinaii^ement les centres nerveux ne sont guères le siège de phénomènes morbides dans la dengue, qui ne comporte que rarement surtout des troubles psychologiques. On a noté cependant quelquefois du délire chez les adultes, délire ordinairement passager et sans gravité, des convulsions chez les enfants également sans suite fâcheuse, des accidents hystériformcs chez les femmes nerveuses. En somme, il n'y a aucune parité entre les symptômes si légers et si bénins des centres nerveux et ceux que l'on peut appeler périphériques, c'est-à-dire les douleurs rhumatoïdes, courbaturales, myosalgiques et rachialgiques. C'est encore là une des particularités assez curieuses de la dengue.

j. Symptômes exceptionnels et complications. Nous avons signalé tout à l'heure la fréquente complication de la dengue par l'état bilieux, et surtout dans certaines localités comme au Sénégal et à Ténériffe (Thaly, Poggio), On a noté de fréquentes complications par le paludisme, et le médecin devra constamment se méfier de cette adjonction dans les pays de malaria. A. Ténériffe, Poggio eut à traiter une complication grave d'état typhique dans trois cas qui se terminèrent par la mort. De même quelques auteurs ont rapporté des cas graves de diarrhée et de dysenterie consécutives à la dengue, mais ayant pris naissance dans le cours de celle-ci. On a parlé de désordres non moins graves du côté des articulations, mais sans preuves anatomiques à l'appui.

Quelquefois on a constaté qu'après la fièvre survenaient des affections du cœur mal caractérisées (Zuelzer) que Mooden Sheriff (à Madras) et Dunkley ont regardées comme des péricardites, mais qui n'ont point eu d'issue fâcheuse et ont disparu graduellement. Dunkley observa deux ou trois cas de pleurésie, mais généralement les organes de la respiration ont été absolument indemnes. On a noté un assez grand nombre d'avortemenls chez les femmes enceintes. 11 a été fait mention aussi de paralysies partielles passagères, d'amaurose, d'une sorte de débilité mentale prononcée, mais tout cela est sans doute fort rare.

Il n'est pas fort rare d'observer un état catarrhal plus ou moins généralisé, accompagnant le cours de la dengue. On a cité un assez grand nombre de maux de gorge passagers, sans signification précise, du coryza avec de la toux et du catarrhe bronchique; mais ces phénomènes, outre leur grande rareté, ne rappellent, de l'avis même des observateurs, aucune des déterminations angineuses ou bronchiques propres à la scarlatine et à la rougeole. On a signalé fréquemment des cas d'épistaxis légères, principalement chez les enfants. Ce symptôme est assez commun pour figurer au rang des phénomènes morbides ordinaires de la maladie. C'est surtout dans la dernière épidémie de l'Inde que l'on a mentionné les complications catarrhales du côté des voies digestives, du pharynx et des bronches. Martialis et Morgan constatèrent quelques cas de ptyalisme devenant parfois abondant, et dépendant de la stomatite, qui ne serait elle-même, dans ces circonstances, que le résultat d'une sorte d'éruption intérieure; le premier

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cite le cas d'une dame qui avait subi cette atteinte des muqueuses digestives s't^endant de la bouche à l'anus. Les malades de la Comète présentèrent de^ symptômes d'hypersécrétion biliaire avec vomissements, sans douleurs hépatiques, ni embarras gastro-intestinal bien marqué (Fouque).

Mellis, Aitken, Martialis, citent quelques faits très-rai'es d'engorgement du testicule. Mais un symptôme plus ir-équent ou plutôt moins rare est l'engorgement ou gonflement de certains ganglions lymphatiques, qui ne semblent avoir attiré l'attention que dans les dernières épidémies. Christie rapporte ce gonflement des ganglions dans l'épidémie de Zanzibar (1871) et le considère comme lié à l'inflammation de la muqueuse bucco-pharyngienne et à celle de la peau. Dans la dernière épidémie de l'Inde l'engorgement des ganglions de la nuque et de l'aine ne fut pas rare; tantôt les ganglions gonflés étaient isolés, tantôt ils faisaient chapelet ; quelquefois il y avait concomitance de lymphangites (Martialis). A boi'd de la Conièle on nota un engorgement ganglionnaire généralisé, peu douloureux, particulier aux malades les moins gravement atteints, dont la résolution s'obtenait en huit jours et qui se montra dans plus de la moitié des cas (Fouque).

C'est dans la période de rémission, dit Cotholendy, que se montrent chez un assez grand nombre de malades un engorgement des ganglions lymphatiques du cou, des aisselles et des aines, engorgement ordinairement peu douloureux et se dissipant de lui-même au bout de peu de jours.

Enfin les médecins de j'irfde donnent encore comme une complication spécialement grave un état de malaise, d'adynamie et de prostration extrêmement prononcés survenant après la fièvre pendant la rémission. Un pareil anéantissement, qui ne se voit guère que dans la grippe, survenait même dans les cas oii la fièvre avait été modérée ou légère.

Quelquefois chez les enfants la débilité se traduisait par du coma qui, quoique rarement, peut devenir fatal. Cet assoupissement ne fut point constaté chez les

adultes.

Marche. Durée. Terminaison. Convalescence. La marche et l'évolution pério dique et cyclique de la dengue résultent suffisamment de la description générale que nous avons tracée au commencement de la séméiologie. En dehors des prodromes qui ne sont pas constants nous lui reconnaissons quatre périodes bien tranchées dans la majorité des cas, y compris la desquamation qui embrasse aussi la convalescence avec laquelle elle se confond, quoique nous l'ayons placée à part pour ne pas gêner la marche de la description de l'éruption terminale. Le nombre et la délimitation de ces périodes ont été adoptés par les plus récents observateurs, par ceux qui nous paraissent offrir le plus de garantie pour la véracité et l'exactitude des descriptions. Poggio {La calentura roja, etc., Madrid, 1871) assigne à la calentoure rouge (la dengue) les périodes suivantes : 1^ les prodromes; 2° l'invasion; 5" la réaction fébrile; 4" l'éruption.

La plupart des observateurs ont d'ailleurs tracé leurs mémoires ou leurs descriptions d'une façon si sommaire, souvent même si incomplète, qu'il est impossible de les ramener à un ensemble satisfaisant, et de les soumettre à une critique comparative. Sauf chez les plus récents, on ne trouve que des ébauches, des lambeaux de peinture, presque jamais de vrai tableau de la dengue. Cependant il ne serait pas juste de vouloir exiger une uniformité qui, sans nul doute, n'existe pas dans la réalité des faits. Pour s'en convaincre on n'a qu'à parcourir les relations des diverses épidémies, et l'on verra que la phénoménisation de la

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dengue est protéiforme, variée à un haut degré, et que les formes et les marches irrégulières viennent souvent interrompre la régularité dans l'évolution d'ensemble. Bref, les irrégularités dans certaines épidémies semblent primer la règle, du moins s'il fallait s'en rapporter aux descriptions qui, il faut le répéter, ne sont que trop souvent tronquées et désordonnées.

la durée de la dengue est elle-même fort variable ou diversement estimée, quand toutefois les observateurs se sont préoccupés de la fixer. Dans les cas où cette durée a été notée, on trouve une moyenne de quatre à six jours (Ballot à la Martinique, Morice en Gochinchiue) , de cinq à six jours (Gotholendy à la Réunion) ou de quatre à cinq jours (Poggio et Vauvray). Mais il faut se rappeler que ces chiffres moyens sont loin de donner une idée d'une fièvre qui peut évoluer en deux ou trois jours au moins et persister ou du moins laisser des traces durant des semaines et même des mois.

La convalescence a une durée encore bien plus indéterminée. Parfois la convalescence fut franche et rapide chez les enfants comme à la Réunion ou chez les militaires comme à la Martinique en 1860. A Port-Saïd, nous dit Vauvray, les malades étaient remis trente-six à quarante-huit heures après la maladie dans l'immense majorité dos cas ; d'autres fois les malades avaient une convalescence de cinq à six semaines, marquée par de l'inappétence, des douleurs erratiques, persistantes, une faiblesse et une lassitude prononcées. A Gorée (Sénégal) la convalescence fut parfois très-pénible; à Santa-Cruz de Ténériffe elle fut toujours longue et difficile; à Gadix elle dura parfois plus d'un mois et fut traversée par des rechutes fréquentes. Il en fut de même à Aden (1871) et surtout dans l'Inde oii elle fut souvent marquée par une faiblesse extrême et inexplicable.

A la Béunion la convalescence chez les adultes (les enfants, avons-nous dit, guérissaient vite) fut interminable, surtout chez les personnes souvent affaiblies par l'anémie, par les infirmités, ainsi que chez les vieillards. Elle fut marquée par la persistance des douleurs et par une débililé générale exagérée par rapport à la brièveté ou la légèreté de l'attaque. Les douleurs, le plus souvent limitées au poignet, au cou-de-pied, au gros orteil, causaient de vives souffrances dès que les patients voulaient se servir de leurs membres. Apparaissant surtout le matin au réveil, elles empêchaient la marche et faisaient croire que la dengue avait en^i-endré une foule de goutteux. Quelques cas offrirent de vraies arthrites, il est vrai, passagères; d'autres fois les douleurs apparurent sous forme de névralgies.

A Amoy (Chine) Manson a tracé un tableau analogue des difficultés et des tourments de la convalescence sous le nom de reliquats. Ghez les Européens la persistance des douleurs aux pieds faisait souffrir les convalescents pendant plusieurs mois. Leur bizarre alternative immobilisait les malades pendant un jour entre deux autres où ils pouvaient marcher ; il y eut même des cas ressemblant à de vraies paralysies. On nota beaucoup de cas de débilité extrême parmi les Chinois, ainsi que de la dyspepsie, des rhumatismes, des paralysies de certains groupes de muscles et enfin peut-être un cas d'aliénation mentale, comme reliquats ou conséquences de la dengue [Lancet, 1873, décembre).

A titre de reliquats de la maladie on peut encore citer ces éruptions furonculeuses ces abcès et en général cette tendance à faire du pus après les fièvres exanthématiques, et que le vulgaire désigne sous le nom de <i restes de la fièvre. )> On a encore cité des maladies viscérales {viscéral Diseases), ordinairement des maladies du foie survenues à la suite de la dengue, pendant la convalescence;

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une attaque d'hépatite subaiguë fut précédée d'hémorrhoïdes et d'ictère; une ankylose partielle des doigts survint à la suite de la dengue (Cock). Enfin on a cité un cas de surdité passagère consécutivement au catarrhe guttural...

Rechutes et récidives. On a signalé presque partout la fréquence des rechutes dans la dengue. Poggio signale ces rechutes comme étant communes, et il s'étonne peut-être outre mesure de ce qu'une atteinte première ne mette nulle • ment à l'abri d'attaques ultérieures ou de récidives. La fréquence des rechutes était de 15 0/0 environ à la Réunion en 1869 (Barat). Dans la dernière épidémie de cette île en 1873 les rechutes furent assez fréquentes et très-caractéristiques. On observa souvent sept à huit jours après la première éruption un accès fébrile accompagné d'une éruption identique à la première. Un cas offrit pendant la convalescence trois accès fébriles survenus à huit jours de distance les uns des autres, dont les deux premiers s'accompagnèrent d'exanthème semblable à Vinitial rasch, et dont le troisième lut marqué par des douleurs rachialgiques •vives. Beaucoup de militaires présentèrent une pareille évolution de la maladie, mais Cotholendy est disposé à regarder les procès lébriles périodiques comme des manifestations palustres, ce qui semble bien improbable. Enfin des rechutes non douteuses furent ces cas dans lesquels un mois après la première atteinte apparut une seconde attaque évoluant avec la régularité périodique qui caractérise la maladie.

Dans l'Inde fréquentes aussi furent les rechutes. Alors que tout symptôme de la maladie antérieure, même la douleur, avait disparu vers le cinquième, souvent vers le dixième jour, apparaissait la rechute. Celle-ci se manifestait par une fièvre de quelques heures on la température atteignait 39 à 40 degrés ; dans les cas plus graves la température s'élevait encore et la fièvre durait vingt-quatre heures et s'accompagnait de la recrudescence des douleurs et même d'une éruption nouvelle parfois différente de la première. D'ailleurs, ces rechutes (relaps) ou retours pouvaient se renouveler plusieurs fois et à courts intervalles, sans être assujettis à une règle fixe ni à aucune prévision, bien que leur production se fît sentir surtout durant les dix premiers jours de la convalescence. La soudaineté de ces rechutes était aussi remarquable que celle de l'invasion, car la température se trouvait quelques instants auparavant au-dessous du type normal.

Martialis, auquel ces données sont empruntées, ajoute que certaines constitutions é[>rouvaient la plus fâcheuse impression de ces rechutes qui semblaient les rendre accessibles aux actions maremmatiques ou à d'autres causes d'infection; telle aurait été l'origine de quelques accès périodiques qui ont dû être combattus avec persistance par la quinine. Les rechutes après deux ou trois semaines furent souvent constatées à Madras par Mooden Sheriff. En Cochinchine, Morice les signale également.

Bref, les rechutes, par leur fréquence, par leur netteté, par leur répétition, constituent l'un des traits les plus évidemment caractéristiques de la dengue.

L'influence de la dengue sur certaines fonctions et certaines maladies a été simplement esquissée ou mentionnée en passant. A la Réunion comme dans l'Inde, on nota une tendance vers l'aggravation des affections paludéennes. L'eftet de la dengue sur l'état de grossesse est ou nul ou bien il est abortif. Sur la menstruation déjà établie, la dengue se montrait indifférente à la Réunion ou bien la supprimait brusquement ; quand la maladie précédait de peu le flux menstruel, ou bien celui-ci était retardé de quatre à huit jours, ce qui était la

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fli)

règle, ou bien son apparition avancée s'accompagnait d'une abondance et d'une durée (dix à quinze jours) qui pouvaient passer pour une véritable métrorrhagie. Nous ne ferons que mentionner ici les relations de succession entre la dengue et la fièvre jaune, car ce point est plutôt en relation avec l'étiologie des deux maladies.

Pronostic. Il est favorable dans la très-grande majorité des cas. La mortalité n"a pas été suivie ou du moins mentionnée dans toutes les épidémies. Dans quatre épidémies sur onze, malgré des milliers de malades, il n'y eut pas de mortalité. Dans les sept autres on ne compta que peu de victimes : de 1 à 2, 5, 4 et 5. Voici, d'ailleurs, quelques chiffres plus précis. A Gorée, au Sénégal, Thaly ne comptaqu'une victime sur plus d'un millier de malades. Il n'y eut pas de décès à la Réunion sur 320 malades militaires, mais il y en aurait eu cinq sur 450 cas à Aden, soit plus d'un pour 100.

Dans l'Inde, Martialis n'eut pas de décès sur plus de 300 malades à Pondichéry, mais il donne un tableau général d'après les observateurs anglais d'où il résulte qu'il y eut trente-sept décès sur 8069 malades, soit moins de 0,50 sur 100.

Les personnes affaiblies ou valétudinaires, mais surtout les vieillards et les enfants, voilà ce qui compose ordinairement la part de la léthalité dans la dengue. Suivant Cotholendy, les vieillards au delà de 70 ans, qui avaient résisté à l'attaque de la maladie, succombèrent presque tous aux suites de complicalion: cérébrales ou pulmonaires. Mooden Sheriff déclare que la dengue à Madras étaif quelquefois fatale aux adultes par suite de péricardite, et aux enfants par suite de convulsions, mais il n'est pas assez précis sur ce point. Sur 20 décès survenu sur un total de 5647 cas dans l'Inde, on compta 7 hommes, 1 femme et 12 enfants, ce qui démontre bien l'élévation relative de la mortalité chez ces derniers ; à la Réunion on aurait constaté quelques rares cas de mort chez les enfants pendant l'époque de la dentition par suite de la dengue. Là aussi elle aurait augmenté la mortalité annuelle en amenant une débilitation générale des constitutions et en accroissant la gravité du paludisme.

Martialis fait remarquer la mortalité extrêmement faible ou nulle dans les hôpitaux par rapport à celle de la ville. Ceci n'a qu'une apparence d'étrangeté, car il faut bien se rappeler que le personnel hospitalier de nos colonies et en général celui des établissements européens des pays chauds ne se compose guère que d'individus ordinairement assez robustes, étant du moins tous dans la fleur de l'âge: ce perionnel de choix n'offre donc pas à la mortalité de la dengue les mêmes chances que celui de la population civile composé d'infirmes, d'enfants et de vieillards en assez grand nombre.

Les éléments de gravité et de léthalité tirés de la maladie elle-même, de se^ périodes, de ses formes, etc., ne sont peut-être pas assez connus. II est d'observation, ditRey, que plus l'éruption est précoce et confluente, plus vite s'apaisent les symptômes fébriles. Si au contraire elle est discrète, disséminée, rare surtout aux extrémités, et plus nombreuse sur le visage, la poitrine et le cou, la fièvre s'accompagne alors d'un plus grand malaise, d'anxiété, de céphalalgie.

Quelquefois l'éruption de la dengue s'accompagne de furoncles, de vésicules, de petites bulles dont les ulcérations douloureuses peuvent amener chez les enfants des convulsions et la mort. Nous avons parlé déjà d'un pareil danger provenant parfois de l'étendue et de l'intensité des desquamations. En 1824-1825, à Guzerat, les angines rendaient la déglutition difficile; chez quelques malades on vit les glandes sahvaires tuméfiées vers le