C. Ceux qui résultent de la genèse d'emblée

A. Transposition ou migration double. Toutes les dents n'y sont point égale-

DENT (pathologie).

mentsuielles; nous n'en connaissons pas d'exemples dans la dentition temporaire et pour la permanente, les dents inférieures paraissent y échapper absolument. C'est donc à la mâchoire supérieure et dans la seconde dentition que celte anomalie serait limitée. De plus, la région antérieure jusqu'à la première prémolaire inclusivement semble en être seule" affectée.

Les iaits de transposition simple des dents sont assez rares; "«f"^^" *=«""!;.'■ sons qV quatre, rapportés l'un par Miel {Journal de médecuie mi, t. XX\A p 08 ), lautre par Tomes {Chirurgie dentaire, trad. Darin, 187.), p \lù) ei le's deux autres par nous-même {Traité des anomalies du système dentaire,

^'" B^ Hélérotopieparmigralion simple. Les faits de ce genre sont extrêmement nombreux. Ils présentent des variations intinies aux deux màchon-cs. mais sont plus fré(|uents à la supérieure qu'à l'inférieure, et la dentition permanente semble seule en être affectée. Les limites de ces déplacements de dents sont celles mêmes de la région faciale. Les faits qui ont été observés au delà, soit dans le crâne, soit sur la peau dans la région cervicale, appartiennent le plus souvent à )a troisième catégorie, que nous étudierons tout à l'heure.

Tous les follicules peuvent apparaître sur un point plus ou moins distant de l'arcade, mais ce sont surtout les canines supérieures qui présentent le plus souvent cette disposition. Cela tient à ce que cette dent effectue son évolution à la fin de la série, alors que l'arcade dentaire est déjà en partie garnie, parfois même complètement. Ce follicule pouvant rencontrer ainsi toutes les places occupées est nécessairement rejeté hors des maxillaires. Les prémolaires sont moins souvent affectées que les canines, mais l'hétérotopie y est presque aussi fréquente chez les molaires.

Indépendamment des accidents que nous avons signalés comme pouvant être provoqués par les dents incluses dans les tissus, il en survient d'autres lorsque ces dents siègent sous la langue ou sont en rapport avec la face interne des joues, où elles produisent des excoriations et même des ulcérations rebelles.

C. Hétéroiopie par genèse. Les faits dus à l'iwvagination blastodermique ont une physionomie un peu différente de ceux qui proviennent de l'hétéroplastie simple. Les exemples siègent sur des points du corps où les phénomènes du développement embryonnaire permettent d'établir la production tératologiquede l'introrsion elle-même. Ils occupent le plus ordinairement une cavité kystique dans laquelle une ou plusieurs dents se trouvent réunies à d'autres productions de nature dermique ou épidermique, des poils, des cheveux, par exemple. Les faits de genèse proprement dite sont représentés, au contraire, par l'apparition d'une dent sans autres parties accessoires.

Fig. 16. — Héliirotopic par migration d'une dent do sagesse inférieure ayant fait son apparition sur la peau de la région cervicale (Cartwrighl).

154 DENT (pathologie).

Les kystes dermoïdes contenant des dents ont été le plus souvent observés dans l'ovaire ; plus rarement on en a trouvé dans le testicule, dans l'estomac, dans l'intestin, la clavicule, le cou, le vagin, etc. Le nombre et la forme des dents ainsi enkystées sont très-variables ; le plus souvent la forme est conoïde, constituant ainsi une reversion au type primitif. Très-rarement la forme est assez régulière pour être reconnaissable, et le plus souvent l'altération morphologique est telle que les dents ne peuvent être rattachées à aucun type normal ; elles sont petites, avortées, difformes. Elles présentent fréquemment en outre d'autres altérations comme des traces d'usure et de résorption qui ont été confondues avec la carie, lésion inadmissible cependant dans de telles circonstances (voy. Traité de la carie dentaire, 1872, p. 159).

Le nombre des faits de ce genre est très-considérable, et Lebert en a réuni une très-grande quantité [Comptes rendus et Mém. de la Soc. de biologie, 1852, t. IV, p. t>2l).

Les faits de formation simple et isolée d'une dent sans complication d'une cavité kystique ni d'autres produits dermoïdes quelconques demandent une autre interprétation : tels sont, par exem|ile, les faits de dents fixées à la paroi interne

Fig. 17. — Hétérotnpie d'une molaire dans la cavilé crânienne chez le cheval (M. Gouhaux).

Musée de l'Ecole d'Alfort.

du crâne et comprimant la masse cérébrale (Goubaux), de dent implantée dans la paroi vésicale (Leudet), etc.

Les conséquences pratiques et les applications thérapeutiques relatives aux anomalies de siège des dents sont très-bornées. Il ne faut en effet songer à aucune intervention à l'égard des faits de transposition simple. Dans le casd'hétérotopie au voisinage des mâchoires, on devra extraire la dent lorsqu'elle sera gênante et susceptible d'être saisie. Quant aux faits d'hétérotopie sur un point quelconque du corps, qu'il y ait ou non production de lésion concomitante, abcès, kyste, etc., la conduite à tenir en pareil cas est celle qui concerne ces diverses altérations dans lesquelles la présence d'une dent n'est en définitive, au point de vue clinique, qu'un élément accessoire.

E. AisoMALiES DE DIRECTION. Lc Système dentaire, considéré au point de vue de sa direction dans l'état physiologique, doit être envisagé sous deux rapports qui

DENT (pathologie). *^5

sont : iMa direction de l'ensemble des dents et des doux arcades dentaires simultanément, c'est la direction absolue; 2° la direction relative des deux arcades réciproquement.

Cette première distinction nous conduit à localiser nettement notre sujet. En effet, les déviations dans la direction absolue des arcades dentaires constituent ce qui a reçu le nom générique de prognathisme ou obliquité des mâchoires, c'est-à-dire la projection antérieure des deux arcades dentaires, et à'opisthognathisme, ou projection des arcades en arrière, par opposition avec Vorthognatisme qui représente l'état normal, dans nos races européennes du moins.

Nous n'avons point à étudier ici le jrrogîiathisme ethnique : il a été l'objet de nombreuses et importantes recherches {voy . G. Vogt, Leçons stir l'homme, trad. franc. Paris, 18(35, p. 67, et Mémoire sur les Microcéphales. Genève, 1867. — Topinard, Des différentes espèces de prognathisme, in Revue d'anthrop. de P. Broca, 1872, t. I, p. 628, et 1873, t. 11, p. 71 et 251. — Bull, de la Soc. d'anthrop., 1873, p. 19, et 1874, p. 328). Nous dirons toutefois que la forme prognathe des arcades dentaires peut se produire accidentellement, en dehors de la

relation ethnique, par la microcéphalie, les déformations artificielles du crâne, la compression du front. D'autre part, la forme opisthognathe peut être le résultat de dispositions crâniennes ou faciales opposées aux précédentes : l'hydrocéphalie, la compression postéro-antérieure du crâne, etc.

Le prognathisme artilîciel, comme d'ailleurs le prognatisme ethnique, est beaucovip plus fréquent chez la femme que chez l'homme.

Ces déviations de la totalité des arcades ne portent pas néanmoins sur toutes les dents; elles n'affectent que la région antérieure, soit les incisives seules, soit celles-ci et les canines simultanément; la région des molaires conserve sa rectitude ordinaire et normale. Toute tentative de réduction doit être rejetée, puisque la difformité est le fait d'une déviation primordiale des os de la face, à laquelle on ne peut remédier.

Anomalies de direction kelatives. Celte catégorie de déviations est beaucoup plus intéressante au point de vue pratique : aussi nous y arrêterons-nous davantage. Elle se subdivise dans les variétés suivantes : antéversion, rétroversion, inclinaison latérale, rotation sur l'axe, qui constitueront autant de paragraphes particuliers.

I. De Vantéversion. L'antéversion consiste dans la projection en avant de l'une des arcades dentaires sur l'autre. Elle est infiniment plus fréquente à la

Fi<r. 18. Hélérotopie |)ar inlroision ljla»loilermique ou yenèsc d'une incisive incluse dans la vessie et fixée à la paroi (Musée de l'Ecole de niéd. de Rouen).

156 DENT (pathologie).

mâchoire supérieure qu'à l'iiilérieure; elle peut porter sur toutes les dents antérieures, incisives et canines, mais le plus souvent elle occupe les incisives seules. Dans les cas les plus simples elle n'affecte qu'une ou deux incisives, les autres étant normales.

L'inclinaison des dents déviées occupe tous les intermédiaires depuis la direction normale jusqu'à l'horizontalité ; nous ne connaissons toutefois que fort peu d'exemples de cette dernière disposition.

Les maxillaires peuvent garder leur direction primitive, mais dans certains cas la région incisive du maxillaire supérieur a subi également une projection en avant, et c'est ce phénomène qui peut aller jusqu'au bec-de-lièvre double avec saillie du tubercule médian et projection des dents.

C'est à l'époque de la seconde dentition que se produit cette déviation. Celle-ci étant constituée définitivement, elle imprime aux lèvres une forme particulière et aux arcades dentaires des rapports nouveaux qui nuisent singulièrement à l'accomplissement régulier des fonctions de la bouche.

Ce phénomène donne ordinairement lieu à une irritation plus ou moins grande de la gencive, qui devient le point de départ d'altérations plus sérieuses, stomatites, ulcérations rebelles, etc. j^bandonnée à elle-même, une telle difformité est absolument définitive et nullement curable spontanément; elle est toutefois parfaitement réductible par les moyens orlhopédi(j[ues : le bâillon, les appareils à traction postérieure, les appareils à pression antérieure.

Le bâillon est un moyen incommode que l'on n'a que rarement roccasioii d'employer; il nous a cependant été utile dans un cas (Traité des anomalies dentaires, p. 145).

Les appareils à traction postérieure consistent en une lame métallique, de platine ou d'or, fixée aux molaires, et du bord antérieur de laquelle partent des anses de fil de soie ou de caoutchouc adaptées autour des dents qu'elles sont destinées à tirer en arrière.

Ce procédé, que nous avons employé trois fois avec succès, a cependant plusieurs inconvénients sérieux qui nous ont amené à lui préférer le suivant.

Appareils à pression antérieure. Ces appareils se composent d'un double bandeau, soit de métal, soit mieux de caoutchouc vulcanisé. L'un de ces bandeaux, placé en arrière de l'arcade dentaire, est appliqué sur le palais et à la face interne des dents latérales ; l'autre est antérieur et circonscrit exactement l'arcade. Les deux parties de l'appareil sont reliées l'une à l'autre par des liens transversaux, composés soit de lils métalliques dans le cas oii il n'y a aucun vide dans la série des dents, soit de caoutchouc lorsqu'il existe une lacune entre deux dents. Le bandeau antérieur porte des clievilles de bois incluses dans des trous ménagés à cet effet, et en nombre égal à celui des dents difformes. Les chevilles sont placées de telle sorte qu'elles exercent une pression d'avant en arrière sur la couronne de celles-ci, et c'est ainsi que, renouvelées de temps en temps, elles produisent une action à peu près continue.

Cet appareil ne présente pas d'inconvénients sérieux; les sujets le placent eux-mêmes et ne le retirent qu'au moment des repas. 11 n'apporte dans la bouche aucune gêne notable, si ce n'est un certain soulèvement de la lèvre supérieure correspondant à l'épaisseur du bandeau antérieur. 11 peut être maintenu d'une manière constante pendant la nuit aussi bien que pendant le jour.

La durée du traitement est variable, suivant le degré de la déviation, la fréquence du renouvellement des chevilles de bois, et la régularité avec laquelle

DENT (pathologie). 157

les sujets portent l'appareil. Lorsque la réfliiction de la difformité est réalisée

par le retour des derts à la position a

normale, il importe de conserver

à celles-ci leur situation nouvelle

et régulière par l'applicalion d'un

dernier appareil dit de maintien,

porté soit un jour sur deux, soit

seulement pendant la nuit.

Nous avons employé encore un appareil plus simple que les précédents, et dont le caractère essentiel est d'a«ir sur la dent déviée à la façon d'un ressort.

Il se compose d"un anneau d'or embrassant une ou plusieurs dents auxquelles il est solidement fixé.

De cette armature part un ressort de même métal ou même d'acier, recouvert d'une couche de nickel et qui, exerçant une pression continue sur la dent déviée , en amène rapidement la réduction.

Les appareils précédents sont surtout applicables à la réduction (les déviations en avant des incisives supérieures. Les canines sont quelquefois seules déviées par suite d'un certain degré d'atrésie du maxillaire supérieur, de sorte qu'à la fin de la période de la seconde dentition il ne reste, entre la première prémolaire et l'incisive latérale, qu'un espace insuffisant pour recevoir la canine.

Si l'on peut intervenir au moment de l'éruption de celte dent, il faut enlever

Fig. 19. — Moulages représentant -. A, l'élat des deu\ imlclioires d'un sujet de douze ans affecté d'anléverfion des dents antéro-supérieures. — B, l'appareil à pression antéro-postérieuie en place. — C, l'état du sujet guéri après un mois de traitement.

Fig. 20. -Autre exemple d'anléversion borné aux incisives centrales supérieures; les appareils sont indiques en place do façon à montrer les distances parcourues pendant le traitement.

Î58 DENT (pathologie).

la première prémolaire, dont la canine prend la place; si au contraire on ne constate la difformité qu'au moment où la canine a effectué son évolution, il laut recourir à l'extraction de celte dent elle-même. Nous devons mentionner cependant encore une tentative qui paraît avoir été faite parfois dans le but de donner à l'arcade supérieure une étendue suffisante pour loger toutes les dents sans en extraire aucune. 11 s'agit des appareils dits extenseurs à l'efficacité desquels nous ne croyons pas.

A la mâchoire inférieure, les déviations sont rares; les appareils redresseurs sont généralement inapplicables, et lorsque la difformité est trop gênante, il vaut mieux alors recourir à l'extraction des dents déviées.

II. De la rétroversion. Cette anomalie consiste dans la projection en arrière ■de l'arcade dentaire, c'est-à-dire au dedans de la courbe normale, d'une ou de plusieurs dents antérieures, incisives ou canines. Le caractère essentiel de cette -déviation est que la couronne seule semble avoir éprouvé le mouvement de recul, tandis que la racine conserve son point d'implantation.

Les dents antérieures des deux mâchoires peuvent subir également ce phénomène, qui présente toutefois beaucoup moins d'importance à l'inférieure qu'à la supérieure.

A la mâchoire inférieure, la déviation des incisives reconnaît la même cause qu'à la supérieure, c'est-à-dire un défaut déplace. Le traitement est également Je même.

A la mâchoire supérieure la dent déviée occupe une position vicieuse nonseulement en dedans de ses voisines, mais encore en arrière des dents inférieures correspondantes, et la présence de ces dents inférieures au devant des supérieures déviées est précisément la raison qui rend la déviation définitive en s'opposant à foute réduction spontanée.

Les causes les plus ordinaires de la rétroversion des dents antéro-supérieures «ont :

J° La saillie anormale du menton entraînant l'arcade dentaire inférieure et constituant la disposition connue sous le nom de menton de galoche;

2° Le retrait également congénital de l'os incisif entraînant à son tour la |)ortion correspondante de l'arcade dentaire et donnant lieu à l'aplatissement de la région labiale supérieure, ce qui, pour la physionomie, amène le même résultat que dans le cas précédent.

Lorsque la déviation ne porte que sur une ou deux incisives ou sur une canine seule, il faut l'attribuer à une anomalie primitive de direction du follicule correspondant à la dent déviée ou à un retard dans l'époque de son éruption, laquelle ne peut se faire normalement parce que la place est occupée par une autre dent.

Les variétés de cette espèce de déviation réclament les mêmes moyens de réduction, qui répondent à deux indications fondamentales :

1° Exercer sur la dent déviée une action d'arrière en avant destinée à ramener progressivement la dent supérieuie au devant des inférieures et à sa place normale ;

2" De supprimer temporairement, c'est-à-dire pendant la durée du traitement, l'influence des dents inférieures qui sont la cause de la persistance de la <léviation.

Les appareils répondant à ce double but sont les suivants :

A. Le jilan incliné. Ce moyen, dià à Catalan {Mémoire, rapport et observa'

DENT (pathologie), 159

lions sur Vappareil propre à corriger la difformité vulgairement nommée menton de galoche. Paris, 1826), consiste en une sorte de boîte recouvrant une partie plus ou moins étendue de l'arcade inférieure, et surmontée du plan incliné dirigé en arrière et en haut, et dans une obliquité telle que la dent déviée le rencontre inévitablement dans l'occlusion delà bouche. Cet appareil, qui doit toujours rester en place, sauf pendant les repas, suftit à produire la réduction d'une déviation simple d'une ou de ^

deux incisives, et il est préféiable à tout autre dans ces cas. Nous pouvons même ajouter que dans certains faits de rétroversion totale de la région incisive il a pu procurer la guérison complète chez des sujets jeunes. Nous en avons observé plusieurs exemples.

B. Appareils à pression constante.

Ces appareils consistent, comme ceux que nous avons décrits plus haut à propos de l'antéversion, en deux bandeaux de caoutchouc appliqués l'un en avant, l'autre en arrière de l'arcade supérieure, et reliés entre eux par des traverses en caoutchouc ou en métal. Seulement, les chevilles de bois destinées à exercer la pression sont placées sur le bandeau postérieur pour comprimer la dent d'arrière en avant. Ils sont en outre construits de façon à s'opposer à la rencontre réciproque des deux arcades dentaires.

Les appareils à bandeaux sont préférables à tous les autres dans les cas de déviation de plusieurs mcisives, et conviennent également lorsqu'il y a coïncidence d'une antéversion avec une rétroversion; il suffit pour cela d'appliquer deux chevilles, l'une sur le bandeau postérieur, l'autre sur le bandeau antérieur.

Dans les cas où les dents sont parfaitement contiguës sans interstice pouvant laisser passer même un fil métallique, l'appareil devra enchâsser

la région dentaire à la façon d'un capuchon recouvrant les molaires et dégagé au niveau des incisives de manière à n'exercer son action que sur celles-ci. C'est encore aux chevilles de bois qu'on a recours pour produire la pression continue.

Ces appareils à capuchon, s'opposant à la rencontre des arcades dentaires, neutralisent l'influence des dents inférieures et laissent ainsi plus de liberté

Fig. 21. — Représeiitaut un cas de rétroversion de la région antéio-supérieure traitée par le plan incliné.

A, moulage de la déviation vue de profil. — B, appareil en place. — C, résultat au bout d'un mois et demi de iraitement.

160 DENT (pathologie).

aux dents déviées pour reprendre leur place normale. Leur application devra

donc être préférée lorsqu'il s'agira de réduire la rétroversion simultanée de plusieurs dents ou celle des incisives centrales en particulier, dont la résistance est toujours plus sérieuse que celle des latérales.

Il résulte essentiellement de ces diverses considérations thérapeutiques que, soit qu'il s'agisse d'une antéversion ou d'une rétroversion simple, soit qu'on se trouve en présence d'une combinaison de ces diverses déviations occupant la même mâchoire, un appareil basé sur les principes que nous venons de formuler convient aussi bien à l'un qu'à l'autre cas et même aux deux simultanément.

Ki». 22. — Apparoîl à pression poslérieure destiné à remédier à la rélrovoiiioii de la iéf;ion antérosupérieure. La pression s'exerce au moyen de chevilles.

Fig. 23. — Quatre types d'appareils à double bandeau présentant en différents points les pas de vis armés de chevilles destinées à redresser soit des antévcrsions (A et Dj, soit une rétroversion (B), soit à la fois des antéversions et une réiroversion (C). On voit en E la vis de pi'ession terminée par la cheville de bois.

Le principe sur lequel doivent être établis ces appareils est donc celui du double bandeau, l'un antérieur à l'arcade anormale, l'autre postérieur, et tous deux reUés

DENT (pathologie). 16i

sur les côlés par un système embrassant les molaires et prenant sur celles-ci deux poiuts fixes. Le système de points fixes aux molaires se composera d'anneaux faits de même substance que l'ensemble de l'appareil, c'est-à-dire de caoutchouc vulcanisé. Les bandeaux seront également en caoutchouc, sauf les cas particuliers où, en raison de l'extrême épaisseur qu'on est contraint de leur donner, on devra leur préférer les lames métalliques qui recevront d'ailleurs tout aussi facilement des tubes ou pas-de-vis armés de la cheville de bois ordinaire. Mais, si nous acceptons dans certains cas le bandeau métallique, nous le repoussons absolument pour les parties en contact avec les molaires. Cette réprobation s'adresse surtout à certains appareils à capuchons métalliques recouvrant entièrement de chaque côté la région des molaires et qui ont été préconisés dans ces derniers temps. De tels appareils ont en premier lieu l'inconvénient, par la matière rigide et dure qui les composent, de blesser les dents ou les gencives, et en second lieu ils présentent le danger conunun à tous les capuchons quelconques, danger qui consiste à former un réceptacle de matières diverses, alimentaires ou autres, qui deviennent fatalement des foyers de fermentation et des sources de tarie.

m. Inclinaison latérale ou latéroversion. Cette anomalie de direction consiste dans une disposition telle qu'une dent dont l'implantation est en apparence régulière a sa couronne inclinée latéralement, mais toujours dans le sens de l'arcade dentaire. L'inclinaison latérale peut ainsi comporter tous les degrés, depuis l'angle le plus faible jusqu'à l'horizontale, et même jusqu'au renversement complet. Dans certaines circonstances l'inclinaison se complique de la rétention complète de la dent et la déviation reste ainsi entièrement méconnue pendant la vie.

Le mécanisme des déviations latérales des dents repose sur deux circonstances principales : tantôt l'arcade dentaire est continue, au moment de l'éruption de la dent, qui est forcément projetée au dehors de la série, tantôt au contraire la présence d'un vide congénital ou accidentel au voisinage immédiat d'une dent amène celle-ci à s'y incliner.

L'anomalie peut affecter indifféremment toutes les dents lorsqu'elles se trouvent dans ces conditions; mais elle est particulièrement intéressante à étudier pour les dents antérieures et pour la dernière molaire. Les premières et secondes molaires présentent très-rarement cette- direction; les petites molaires s'inclinent souvent en avant ou en arrière par suite de la perte des dents contiguës, et en dedans ou en dehors lorsque leur place est occupée par les dents voisines.

Il peut être quelquefois nécessaire de remédier à ces difformités lorsqu'elles affectent les dents antérieures. Si des incisives centrales sont divert^enles, on pourra nouer sur les deux dents un fil de soie ou de caoutchouc qu'on réunira en 8 de chiffre par un nœud sur le côté , ou bien encore mettre les deux dents dans un anneau en caoutchouc qui agira d'une manière plus continue. Lorsqu'une des dents antérieures est déviée latéralement, on peut appliquer sur plusieurs dents régulières de l'arcade un petit appareil de traction muni d'une anse de fil qui représente la partie active de l'appareil.

Dans d'autres cas, surtout lorsque la déviation latérale a pour cause la persistance d'une dent temporaire, on peut supprimer les dents qui sont le plus en saillie, de manière à provoquer le rappi ochement complet des autres.

DICT. ENC. XXVIL -H

1C2 DENT (pathologie).

Mais la plus importante de ces déviations par inclinaison latérale est celle qui affecte la dent de sagesse, supérieure ou inférieure.

L'inclinaison de la dent de sagesse supérieure du côté du pilier du voile du palais, de la joue ou de la cavité buccale, est fréquente, mais peu grave; les deux premières peuvent occasionner des érosions, des ulcérations de la muqueuse aux points de contact de la couronne, mais elles cèdent à quelques cautérisations, si l'on ne veut pas sacrifier la dent déviée. Les autres déviations passent le plus souvent inaperçues.

Les déviations de la dent de sagesse inférieure sont plus graves; nous étudierons ailleurs les accidents qui en résultent; nous indiquerons seulement ici les diverses variétés de déviation de cette dent en restant sur le terrain de la tératologie proprement dite.

Nous avons déjà dit que la cause constante des anomalies de direction de la dernière molaire inférieure est l'insuffisance de place laissée à cette dent au moment de sa sortie entre la seconde molaire et la branche montante. La compression exercée sur la dent lorsqu'elle est encore à l'état de follicule a parfois pour résultat d'en amener l'atrophie, soit incomplète, et alois la dent est petite et comme avortée, soit complète, et alors la dent ne paraît pas.

La dent de sagesse inférieure peut s'incliner 1" en arrière, et soulever alors la muqueuse qui, heurtée par la dent supérieure correspondante, ne tarde pas à s'enllanimer; la dent elle-même est souvent cariée; 2" en dehors, vers la joue. dans laquelle elle pénètre ou qu'elle ulcère; 3" en avant, dans le sens antéropostérieur, soit obliquement, soit tout à fait transversalement. Cette déviation est la plus grave de toutes, à cause des accidents qu'elle détermine du côté de la mâchoire inférieure.

IV. De la rotation sur Taxe. Dans cette déviation, la dent atteinte a pour ainsi dire pivoté sur elle-même, de façon à faire décrire à ses bords un arc de cercle plus ou moins étendu.

Très-fréquente aux incisives et aux canines, on l'observe souvent aussi aux prémolaires, mais jamais aux molaires. La thérapeutique ne doit d'ailleurs se préoccuper de cette déviation qu'aux incisives et aux canines. Lorsqu'elle existe aux prémolaires, la déviation passe le plus souvent inaperçue, n'apportant aucun trouble sensible dans la physionomie du système dentaire et dans ses fonctions. Les causes de ces anomalies de direction sont les mêmes que celles des autres : défaut de place par atrésie de la mâchoire, persistance d'une dent caduque au moment de l'éruption, traumatismes, etc.

L'anomalie par rotation peut présenter des variations assez grandes : tantôt une seule dent a subi la déviation, d'autres fois elle affecte les deux dents homologues. Tantôt encore ce sont les deux incisives du même côté. Dans quelques cas la déviation porte sur les quatre incisives simultanément. Une dent peut être déviée dans un sens, une autre dans le sens opposé. Tantôt c'est le bord externe qui est en avant, tantôt le bord interne. Cependant la déviation s'effectue le plus souvent de dedans en dehors {Bull, de thér., 1876, t. ClV, p. 19).

Dans tous les cas, 1 intervention chirurgicale dans cette variété de déviation devra être subordonnée à l'intensité de la difformité même. Ainsi, quand celle-ci est légère, c'est-à-dire lorsqu'une ou plusieurs dents n'ont subi qu'une faible inclinaison produisant un chevauchement peu prononcé, on pourra l'abandonner à elle-même. Cette conduite sera surtout applicable à la mâchoire

inférieure, car le plus souvent la déviation est due à une simple insuffisance de place, et dès lors la suppression d'une des dents amènera la régularisation spontanée de l'arcade.

Toutefois il n'en saurait être de même à la mâchoire supérieure, où la difformité est bien plus apparente, et c'est là surtout que la thérapeutique doit intervenir.

Or deux procédés s'offrent au choix du chirurgien. Ce sont :

1° La luxation lente et progressive à l'aide 'd'appareils à pression continue et graduée ;

2° La luxation brusque ou immédiate.

1" De la luxation lente ou progressive. De nombreux appareils orthopédiques ont été inventés pour déterminer la réduction lente; nous parlerons seulement et en quelques mots des plus fréquemment employés.

Le plus souvent, c'est une plaque de métal ou de caoutchouc vulcanisé exactement moulée sur la voûte palatine et la face postérieure des dents et portant en avant une bande métallique ou de vulcanite qui repose sur la face antérieure de l'arcade dentaire. Au niveau de la dent déviée, des chevilles ou de petits coins de bois sont logés dans des cavités ménagées dans la plaque. Ces petits coins de bois, fréquemment renouvelés ou mis en mouvement par une vis, exercent en avant ou en arrière, quelquefois simultanément en avant et en arrière, une pression constante qui détermine le pivotement de la dent. Pend?\nt la marche du traitement, il est nécessaire de modifier plus ou moins fréquemment l'appareil

ou au moins les cavités contenant les chevilles, de façon à augmenter le diamètre et la longueur de celles-ci et à entretenir la permanence et l'énergie de leur action.

A la place de chevilles d'autres appareils portent des ressorts qui agissent sur la dent dans le sens de lu réduction. Langsdorff avait imaginé d'entourer la dent déviée d'un anneau métallique portant une tige fixée à la plaque palatine au moyen de crans disposés en séries, de telle sorte que la guérison devait être effectuée lorsque la série des crans aurait été parcourue.

Quel que soit l'appareil employé, une fois la réduction obtenue, il faut la maintenir, et cela pendant très-longtemps, à l'aide d'un appareil qui fi.xela dent dans ses nouveaux rapports.

Ces appareils présentent tous les inconvénients de ceux destinés à la réduction lente des déviations, et sur lesquels nous reviendrons plus loin.

Nous ne connaissons que deux exemples dans lesquels la réduction ait été obtenue ; l'un appartient à Tomes, l'autre à nous-même.

Dans le cas de Tomes, le maintien définitif de la guérison n'est pas établi et les circonstances défavorables du traitement nous laissent réellement des doutes sur la persistance de la guérison.

Fig. '21. — Appareil à pression coiislaulo ilestiné à réiiuire la rotation sur l'axe d'une incive centrale bupérieure. Un cran établi dans le bandeau antérieur fixe le bord interne devenu antérieur et une cheville presse sur le bord opposé dans le sens du mouvement à obtenir.

164 DENT (pathologie).

Dans le nôtre, qui était en principe bien plus favorable, les difficulte's survinrent à propos du maintien de lu réduction, et la durée totale du Irailement dépassa deux années, sans parvenir à la guérison définitive {Bidl.dethér., 1876, t. IVG, p. 66).

On a signalé un autre procédé de rotation lente qui s'applique dans le cas particulier oij deux incisives centrales, par exemple, sont inclinées sur leur axe d'une quantité égale, de sorte que les deux bords internes forment un angle antérieur plus ou moins prononcé. Le pioccdé consisterait dans l'application sur l'angle saillant formé par les deux dents d'un petit disque de bois qu'on lie fortement par un cordonnet de soie en comprenant avec lui dans la ligature les deux dents. La pression avait pour effet de faire rentrer cet angle et de redresser ainsi la double rotation. Nous ne nous portons point garant de refficacilé de cette méthode dont nous ne connaissons qu'une observation due à un praticien de Plymouth, M. Balkwill {British Journal of dent. Se. London, 1881, p. 1125), et nous lui opposerons les mêmes objections formulées déjà sur la pratique de la rotation lente en général.

2° De la luxation brusque ou hnmédiate. La luxation brusque a pour effet de rétablir immédiatement la régularité de l'arcade dentaire, et c'est de la sorte, ainsi qu'on le verra, qu'au prix d'une douleur très-supportable, d'une gêne légère de quelques jours, on obtient la guérison définitive de la difformité. Cette opération assez délicate, bien que facile, donne à peine lieu à un lé"er écoulement de sang; jamais de récidives, jamais d'accidents consécutifs, au moins n'en connaissons-nous pas. D'une innocuité presque absolue, elle offre de tels avantages sur l'emploi des appareils orthopédiques, que nous n'hésitons pas à conseiller l'abandon de ces derniers. Les seuls cas dans lesquels nous nous résignerions à recourir à leur emploi seraient ceux dans lesquels on aurait à lutter contre une anomalie complexe, soit, par exemple, ime déviation d'incisive par antéversion ou rétroversion compliquant une rotation sur l'axe. Dans ces circonstances, l'appareil à double bandeau, nécessité par la première déviation, serait utilisé pour agir simultanément sur la seconde, et encore pourrait-on se borner à réduire l'antévcrsion ou la rétroversion par l'emploi d'un appareil, tout en réservant la luxation immédiate pour les dents en rotation. C'est celte conduite que nous avons adoptée dans un cas récent.

Dans un autre cas (obs. 12 du tableau p. 168), la dent réduite se trouvant en arrière de l'arcade à cause de la présence d'une canine située au-dessous d'elle, nous fîmes l'extraction de la canine, et eu quinze jours un appareil à plan incliné ramena la dent en avant.

Dans un troisième cas (n» 13 du tableau) la rotation fut précédée de l'extraction d'une dent surnuméraire et de l'application d'un appareil destiné à rapprocher la dent tournée de sa voisine et d'en permettre la rotation.

Au point de vue de la médecine opératoire, la luxation brusque se fait à l'aide d'un davier droit dont il faut soigneusement garnir les mors pour ne pas léser les tissus. Quelques praticiens emploient pour cet usage le papier ordinaire ou le papier de verre ; Tomes se sert de feuilles de plomb. Nous préférons la soie, dont on enroule soigneusement l'instrument. On pourrait aussi utiliser dans ce cas le caoutchouc sous forme de deux petits tubes entourant les deux mors du davier.

La dent est alors solidement saisie au niveau de la gencive et on lui imprime leutement, mais avec fermeté, un mouvement dans le sens le la réduction. U

DENT (pathologie). "165

faut bien se garder de faire stibir à la dent des mouvements de latéralité ou de torsion dans les deux sens, qui, facilitant, il est vrai, l'opération, déchiraient, plus qu'il n'est besoin, les adhérences périostalcs, et exposeraient à la rupture du fiiisceau vasculo-nerveux, qui doit seulement être tordu. L'application des mors du davier se fait soit sur les faces, soit sur les bords de la dent déviée, suivant le cas et le degré de rotation. Quelquefois, avant d'opérer la réduction complète, il faut changer le point d'application et saisir la dent par ses bords après avoir au début appliqué l'instrument sur les faces. Dans d'autres circonstances enfin, il faudra, pendant lo mouvement de torsion, faire nolablemenl dépasser à la dent la limite où ou doit la fixer et la ramener ensuite au point normal. Ce petit détail de médecine opératoire u pour résultat de rompre plus complètement les adhérences périostales et de mettre en garde contre toute récidive.

Lorsque le sujet est assez âgé et que la rotation sur l'axe est très-piononcée, on éprouve quelquefois une grande résistance à la réduction. Tomes conseille dans ces cas d'opérer en deux fois plutôt que d'exagérer les efforts. Ainsi, la luxation étant effectuée à moitié, on abandonne le malade pendant huit ou quinze jours, et l'on ne continue (jue lorsque la dent s'est consolidée et que tous les phénomènes inflammatoires ont disparu. La seconde partie de l'opération se fait alors très-facilement et presque sans effort. Nous conseillons aussi nous-raêrae d'exagérer le mouvement de torsion un peu au àc\h de la réduction. Lorsqu'on enlève le davier, la dent pivotée revient, en effet, un peu sur elle-même, ramenée en ce sens par les fibres du périoste allongées plutôt que rompues en certains points.

La douleur n'est pas frès-intense, bien qu'elle rappelle les premiers temps de l'extraction ordinaire; toutefois, il n'y a pas rupture du faisceau vasculonerveux, qui représente le temps le plus douloureux de l'avulsion. On peut d'ailleurs appliquer à celte opération tous les procédés connus d'anesthésie. La perte de sang est le plus souvent insignifiante; la dent est d'abord extrêmement mobile, et l'on a conseillé de la maintenir soit à l'aide d'un bandage de soie poissée en 8 de chiffre, soit, suivant le conseil de Tomes, à l'aide d'un petit morceau de gutla-percha ramolli et moulé sur l'arcade dentaire. Dans les cas favorables, on peut se dispenser de tout appareil de contention. Les tiraillements occasionnés par l'application des bandages ou leurs déplacements possibles sont plutôt dangereux, et il suffit ordinairement de quelques précautions pendnnt les premiers jours pour voir le périoste contracter de nouvelles adhérences et la dent reprendre sa fixité.

Il va sans dire qu'avant d'opérer la luxation brusque d'une dent il faut s'assurer s'il y a une place suffisante pour sa couronne entre les dents voisines. Il faut aussi s'enquérir de la forme probable de la racine. Il n'est point rare, en effet, dans les cas d'anomalies, de voir les racines subir des déformations qui peuvent amener un obstacle sérieux à la réduction. C'est ce qui nous est ariivé en particulier dans les observations 10 et 17 du tableau. Dans le premier cas même nous n'obtînmes qu'un résultat incomplet, à cause de l'aplatissement transversal de la racine. Pour les dents uniradiculaires, il est assez souvent possible de constater la forme des racines par le palper des gencives.

Il y a tout avantage à pratiquer cette opération chez de jeunes sujets, avant que les alvéoles aient atteint leur hauteur et leur densité définitives. L'acte le plus convenable paraît être de huit à dix ans, et il n'y a pas lieu de se préoc-

166 DENT (pathologie).

cuper de l'état plus ou moins complet de l'éruption. Nos opérations, faites avant que les dents aient acquis leur longueur totale, n'ont pas empêché celles-ci d'achever leur croissance. Tomes cependant l'a pratiquée chez des sujets de treize et de quinze ans, et nous verrons dans une de nos observations une réduction opérée avec succès chez une jeune fille de dix-sept ans.

Quelques précautions sont encore nécessaires pour assurer le résultat de l'opération. Il faut avant tout modérer la réaction inflammatoire par des lotions glacées en permanence, l'usage des aliments liquides et froids, le repos aussi complet que possible de l'organe opéré. L'emploi des dérivatifs, des purgatifs, doit être réservé aux cas où il se produirait quelques phénomènes généraux.

Les suites de l'opération sont ordinairement des plus simples, et au bout de huit à dix jours la dent est consolidée et aple à reproduire ses usages.

Nous avons opéré la réduction brusque dans 17 cas dont 5 ont été publiés dans le Bulletin de thérapeutique (1876).

Dans le premier cas, la dent déviée était une incisive centrale supérieure droite; les deux incisives latérales étaient en outre rétroversées ; l'arcade dentaire avait un développement insuffisant. Huit jours après l'extraction des deux incisives latérales, nous pratiquons la rotation d'un quart de cercle de l'incisive centrale. La gnérison parfaite fut constatée dix-luiit mois après.

Fig. 25. — L'un des exemples de rotation sur l'axe d'une incisive centrale supérieure déviée d'un quart de cercle : la rotation brusque a été précédé de l'extraction des incisives latérales cariées elle résultat est figuré eu B.

Dans le second cas les quatre incisives présentaient une imbrication comme les tuiles d'un toit. Dans une première séance, nous fîmes la rotation des deux incisives médianes, et trois semaines après celle des deux latérales. La guérison fut parfaite et durable, comme nous l'avons observé quatre ans après.

Dans le troisième cas, l'incisive latérale droite était seule déviée, mais les canines étaient en outre absentes. Aussi, tout en redressant la dent, l'avonsnous attirée légèrement du côté de la prémolaire voisine. Deux années après, la gnérison ne s'était pas démentie.

De nos 17 cas 16 ont été guéris complètement. Dans un seul cas (n" 10 du tableau) la rotation ne s'effectue qu'incomplètement, à cause de la forme aplatie transversalement de la racine.

Nous n'eûmes d'accident opératoire que dans un seul cas (n° 14 du tableau). La rotation fut très-difficile à obtenir, et il y eut une fracture verticale d'une lamelle d'émail pendant les efforts de rotation, malgré les manchons de soie qui garnissaient le davier.

Les 17 observations se répartissent de la manière suivante

DENT (pathologie). 167

Nombre Nature des dents. d'opérations.

Incisives latérales 8

Incisives centrales 8

Canine 1

Rotation d'un quart de cercle 9

Rotation de moins d'un quart de cercle. . 8

Ces observations ont été résumées dans le tableau ci-joint (p. 1G8).

V. Des inconvénients et des accidents des appareils de réduction. Les appareils ont des inconvénients qui leur sont communs et d'autres qui sont particuliers à quelques-uns d'entre eux.

Considérés d'une manière générale, tous les appareils orthopédiques appliqués dans la bouclie entraînent comme conséquence immédiate un certain trouble dans les fonctions, résultat qui est en proportion avec le volume ou l'étendue de l'appareil employé, mais au bout de peu de jours cette gêne disparaît. Dans certains cas on voit survenir une irritation de la muqueuse buccale ou gingivale dans fies points en contact avec les appareils; rarement on a affaire à une stomatite généralisée. En n'employant que le caoutchouc vulcanisé pour ces appareils, en ne les faisant porter que pendant la nuit, en les supprimant pendant les repas, eu pratiquant des lotions buccales fréquentes avec une solution de chlorate de potasse, on peut réduire ces inconvénients à leur minimum.

Des douleurs déterminées par la pression constante des appareils sur les dents indiquent un certain degré de périostite alvéolo-dentaire , sans gravité d'ailleurs, et qu'on peut modérer en faisant varier, suivant les besoins, l'intensité d'action des appareils.

L'un des accidents les plus sérieux de l'application des appareils de redressement est celui qui consiste dans la perturbation des rapports réciproques des arcades dentaires. Ceci a lieu toutes les fois qu'une cause quelconque s'oppose à la rencontre régulière des arcades dentaires soit dune manière permanente, soit pendant un temps assez long, et les dents éprouvent alors une déviation qui a pour résultat leur allongement ou soulèvement hors des alvéoles.

L'importance et l'intensité de cet accident varient donc suivant la hauteur du corps étranger et la durée de son application dans la cavité buccale, de telle sorte que, si un appareil n'est appliqué que pendant quelques jours, les dents reprendront très-vite leur position et leurs rapports, dès qu'on abandonnera le traitement. Si; au contraire, le traitement s'est prolongé pendant quelques mois ou même plusieurs années, la perturbation dans les rapports pourra devenu^ définitive et telle déviation, simple au début, se transformera parfois en anomalie de disposition plus difforme encore que la première et aussi plus incurable.

Cet accident est la conséquence fréquente de l'application de l'appareil dit plan incliné, mais il appartient d'ailleurs à tous ceux qui forment obstacle, à un degré quelconque, aux rapports réciproques des arcades dentaires. C'est pourquoi il faut préférer les appareils qu'on puisse enlever pendant une partie de la journée.

Signalons enfin la tendance extrême des difformités à se reproduire dès qu'or a enlevé les appareils après la correction complète de cette difformité, et alors que l'on croit la guérison définitive.

C'est pourquoi, tout en faisant nos réserves pour certains cas, en ce qui regarde les anomalies par rotation sur l'axe, préférons-nous la luxation brusque a la réduction lente des déviations au moyen des appareils orthopédiques.

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