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lion de volume ou nanisme; 2" l'anomalie par augmentation de volume ou géantisrne.

I. Anomalies par diminution ou nanisme. La diminutiou de volume des dents peut être générale ou partielle. Si elle affecte la totalité du système dentaire, on peut lui attribuer comme causes des conditions inhérentes à la constitution générale ou à la sypliilis héréditaire : la syphilis (llutchinsou), les troubles généraux de la nutrition chez les enfants. Bourneville a signalé le même fait chez les idiots [Journal des connaissances médicales, 1862 et 1865). Dans tous les cas, les dents ne présentent dans ces circonstances qu'une diminution pure et simple de leur volume général, laquelle s'accompagne toujours d'une modification plus ou moins profonde dans la structure et la composition anatomiques des organes.

Si la réduction de volume est isolée à certaines dents en particulier, elle peut porter tantôt sur la totalité, tantôt sur une seule des parties, la couronne ou la racine. Lorsque la diminution de volume porte sur une partie seulement de la dent, c'est toujours sur la racine; lorsque la couronne est affectée, la racine l'est également ; mais la racine peut l'être alors que la couronne reste normale.

II. Anomalies par augmentation de volume ou géantisrne. L'augmentation de volume d'une dent peut également affecter la totalité de l'orgajie ou l'une seulement de ses parties, couronne ou racine.

L'augmentation totale est de beaucoup la plus fréquente: toutes les espècesde dents peuvent la présenter, mais ce sont surtout les incisives et les molaires qui en sont atteintes. Parmi les incisives, les supérieures seules paraissent en être affectées, car on n'en connaît pas d'exemple aux inférieures.

Dans les molaires, le nombre des tubercules et des racines est augmenté; dans d'autres cas, le volume des molaires offre une gradation ascendante de la première à la troisième, disposition inverse de l'état normal chez les races élevées, et qui constitue un fait reversif vers l'organisation dentaire des races inférieures et vers celles des singes.

Lorsque l'anomalie atteint la couronne seule, il y a multiplication du nombre des tubercules, qui peut s'élever à 5, 6, et même 8 ; c'est le plus souvent la dent de sagesse qui la présente ; elle a alors environ le double de son volume normal.

L'intervention chirurgicale n'est réclamée que lorsque le volume trop considérable d'une dent entraîne des désordres de voisinage qui en nécessitent l'avulsion.

C. Des anomalies de nombre. L'anomalie de nombre des dents consiste dans toute modification accidentelle quelconi|ue de la formule dentaire spéciale à chaque espèce de mammifères. Ce sont, avec les anomalies de direction, les plus fréquentes de toutes.

En règle générale, les dents qui présentent les plus fréquentes anomabes numériques sont celles qui sont constituées en séries plus nombreuses ; les canines n'en présentent pas; les prémolaires en sont quelquefois frappées; c'est surtout aux incisives et aux molaires que cette anomalie s'observe le plus fréquemment.

L'anomalie numérique peut se traduire de deux façons : i^ar diminution ou par augmentation.

Dans le premier cas, l'anomalie a pour cause soit l'atrophie d'un germe ou l'absence de genèse primitive de ce même germe, soit, ce qui nous paraît

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plus fondé, un retard dans son développement. Cette disposition est souvent héréditaire.

Lorsque l'on constate l'absence congénitale d'une dent permanente, on trouve presque toujours à sa place la dent temporaire correspondante; ce qui donne la preuve de l'atrophie ou de la suppression originaire de la seconde. On devra donc bien se garder de suivre une pratique complètement erronée qui consiste, dans le but de provoquer l'apparition d'une dent permanente manquante, à extraire la dent temporaire qui en occupe la place.

Les causes et le mécanisme de production d'une augmentation numérique des dents sont bien difficiles à établir ; il y a à cet égard plusieurs tliéories. Nous n'en mentionnerons que deux qui méritent d'être discutées.

La première consiste à admettre que dans le sein du follicule il se produit, par suite de certains troubles d'évolution, une division d'un bulbe dentaire précédée d'une division analogue dans l'organe de l'émail, et qu'à la suite de cette scission, les deux fragments ayant évolué isolément, il en est résulté deux dents au lieu d'une. Cette explication, à laquelle paraît s'être rattaché Is. Geoffroy Saint-Ililaire, ne nous paraît pas soutenable.

L'autre admet une augmentation accidentelle du nombre des cordons épithéliaux partis de la lame épithéiiale de Kolliker, lesquels sont en nombre égal des dents futures.

Kollmann pense de plus que, lorsque le col de l'organe de l'émail se détache du follicule, le cordou qui le constituait végète, prolifère et envoie dans différentes directions des prolongements qui auraient la propriété de se constituer en organes de l'émail et de devenir centres de production d'un follicule nouveau surnuméraire. Suivant la direction qu'il prend, ce follicule ira se placer soit dans l'arcade dentaire correspondante, soit dans un point plus ou moins éloigné, constituant ainsi une dent surnuméraire hétérotopique. C'est ainsi que se produisent celles que l'on rencontre dans la fosse canine, le rebord orbilaire, la voiite palatine, la branche montante du maxillaire intérieur, etc.

Cette théorie, reposant sur des laits prouvés, nous paraît la plus admissible.

Au point de vue de la description nosographique, les anomalies de nombre des dents se distinguent en : 1° l'absence congénitale de la totalité des dents; 2» la diminution numérique ; Z° l'augmentation numérique.

I. Absence congénitale de la totalité des dents. On trouve dans des auteurs anciens, et môme relativement modernes {voy. Borrel, Hist. et obs. rar. cent., obs. 41. - Dautz, Arch. deStark, t. IV, p. 694. — Fox, Hist. nat. et mal. des dents, 1821. — Sabatier, Anatomie, t. I, p. 78. — Fauchard, Le chirurgien dentiste, t. I, p. 340), des exemples d'absence totale des dents; mais nous considérons comme apocryphes ces observations, abstraction faite, bien entendu, des faits de lésions pathologiques graves des maxillaires pouvant entraîner la perte totale des dents ou même des follicules chez un sujet jeune.

II. Diminution numérique. Nous avons rapporté, d'après les auteurs, un certain nombre de faits de ce genre dans notre Traité des anomalies dentaires p. 74. '

La diminution numérique, d'après ce que nous avons observé, est très-variable quelquefois, mais rarement, une seule dent manque; le plus souvent l'anomalie frappe deux dents homologues d'une même mâchoire. On la rencontre rarement dans la dentition temporaire; lorsqu'elle existe, elle entraîne forcément la suppression des dents permanentes correspondantes; en effet, le follicule des dents

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permanentes provenant d'un bourgeonnement du cordon épithélial du follicule de la dent temporaire qui lui correspond, si celle-ci manque, la dent permanente sera nécessairement supprimée.

Comme beaucoup d'autres anomalies dentaires, celles de nombre subissent les lois de l'hérédité.

Les dents permanentes présentent fréquemment l'anomalie de nombre ; à la mâchoire supérieure, on observe souvent l'absence des incisives latérales, parfois d'une seule ; les dents de sagesse manquent très-souvent aussi. L'absence des incisives centrales est très-rare, celle des canines n'a jamais été signalée et nous n'en avons jamais vu d'exemple, pas plus que celle des premières molaires permanentes.

A la mâchoire inférieure, l'absence la plus fréquente est celle de la dent de sagesse, dont le germe, comprimé entre la branche montante et la deuxième molaire, s'atrophie et disparaît par résorption. Celles qui manquent ensuite le |)lus souvent sont la preniièie et la seconde prémolaires, puis les incisives, et particulièrement les centrales. Quant aux autres, premières et secondes molaires, canines et incisives latérales, nous ne connaissons pas d'exemple bien constaté de leur absence.

La conduite du praticien, dans un cas de diminution numérique par absence congénitale, devra être nécessairement l'abstention, aucune opération ne pouvant provoquer le développement d'un follicule atrophié ou absent. Peut-être dans ces cas pourrait-on avoir recours soit à la greffe dentaire, soit à la greffe des follicules, si de nouvelles études venaient établir dans quelles circonstances et suivant tjuels procédés opératoires des greffes de follicules deviendront prati((uement réalisables (w?/. les résultats que nous avons obtenus avec Ch. Legros in Comptes rendus de VAcad. des sciences, 2 février 1873).

On a signalé, chez certains animaux, une coïncidence entre la rareté des poils et la diminution du nombre normal des dents ; chez l'homme, au contraire, on a recueilli plusieurs faits dans lesquels, à un système pileux exagéré, correspondait une diminution numérique plus ou moins marquée du système dentaire. Nous renvoyons au travail que nous avons publié à ce sujet {Les hommes velus, in Gaz. méd. de Paris, 1873, p. 609).

IlL Augmentation numérique. Cette variété d'anomalies est de beaucoup la plus fréquente et la plus importante des déviations de cette classe. Elle a été signalée de tout temps, désignée sous le nom de dents surnuméraires, avec toutes les exagérations et les invraisemblances que nous remarquons de la part de beaucoup d'auteurs à propos d'autres anomalies. Les dents surnuméraires prennent quelquefois la forme de celles de la région qu'elles occupent, mais le plus souvent elles ont la forme conoïdale.

Nous étudierons ces anomalies successivement dans la dentition temporaire et ensuite dans la dentition permanente.

Les anomalies numériques des dents chez l'homme sont beaucoup plus fréquentes à la mâcboire supérieure qu'à l'inférieure; elles portent aussi bien sur la première que sur la seconde dentition.

Pour la première, sur six cas que nous avons recueillis cinq appartiennent à la mâchoire supérieure et un seul à l'inférieure. De plus, ils siègent tous au voisinage des incisives, c'est-à-dire qu'ils dépendent de l'espèce de dents ([ui est l'une des plus nombreuses dans la série. Ils ont en outre ce caractère que les dents surnuméraires ont pris la forme identique ou analogue à celles

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voisina'Te desquelles elles ont pris naissance, ce qui est conforme à la loi

au

de Vogel.

Fig. 15. — Denis sunuiinéraircs ayant fait retour , à la forme conoïde.

Fig. 11. — Dent surnuméraire ajant pris la forme d'une incisive.

Dans plusieurs cas, des dents surnuméraires siégeant, en arrière de la série normale affectent la forme conoide.

Dans d'autres exemples enfm, il y a en réalité production de deux incisives latérales très-régulièrement conformées. Chez un enfant affecté d'un bec-de-lièvrc double avec saillie antérieure du tubercule incisif, ces deux dents occupaient la partie la plus avancée des os maxillaires et au devant des canines, tandis que le tubercule médian portait régulièrement quatre incisives tout à fait normales. Le point curieux de ce fait, c'est que des incisives ont pu se développer sur les maxillaires, c'est-à-dire en dehors de la région incisive de la mâchoire, région anatomiquement réservée à leur genèse.

En résumant par des chiffres les considérations précédentes, nous voyons que de la formule 20, qui est normale pour les dents temporaires chez l'homme, on arrive aux formules 21 et 22, mais rarement au delà.

Dans la dentition permanente, les exemples d'augmentation numérique sont beaucoup plus Iréquents et se présentent plus souvent à la mâchoire supérieure qu'à l'inCérieure. La dent surnuméraire se place soit entre les autres, soit en avant, soit en arrière ; dans d'autres cas, surtout pour les incisives, les dents surnuméraires forment dans la région un groupe plus ou moins nombreux {voy. fig. 15).

Tomes {Trans. ofthe odontological Soc. of Great Britain, i"^ série, vol. III, p. 365) et Tellander (cité par Tomes, eod. loco, p. 282) ont signalé des groupes de 14 et 24 dents de formes variées réunies en masse et occupant un point voisin de la région incisive où elles avaient provoqué la formation de kystes à contenu multiple.

Pour les molaires, les dents supplémentaires se placent soit en arrière de la série normale, et dans l'axe même de celle-ci, soit en dehors de l'arcade dentaire, jamais en dedans. Dans le cas où la molaire surnuméraire est double et

Fig. 13. — Groupe de cinq dents surnuméraires situées dans la région incisive d'un liomrae adulte.

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symétrique, elle se place à la fin de la série dont elle augmente la longueur.

Les dents surnuméraires peuvent occuper une autre place que la région maxillaire, constituant ainsi à la fois une anomalie de nombre et une anomalie de siège. Le plus souvent elles ont la forme des dents voisines de la région qu'elles occupent, mais parfois elles paraissent atrophiées et se rapprochent plus ou moins de la forme conique soit simple ou multiple, et alors plus ou moins irrégulière. Le type conique se produit lorsqu'il n'y a qu'une seule dent surnuméraire, s'il en existe un plus grand nombre, il peut s'en rencontrer parmi elles quelques-unes de cette forme et plusieurs autres se rapprochant du type normal des dents voisines.

La conslilution anatomique intime des dents surnuméraires ne diffère pas ordinairement de celle des dents normales; si la dent supplémentaire est de forme pareille à celles de la région à laquelle elle répond, sa structure est identique à la leur. Si au contraire elle affecte la forme conoïde, bien qu'on y retrouve encore les mêmes tissus avec leurs caractères ordinaiies, on remarque cependant certaines différences dans leur densité et leur résistance : ainsi l'émail paraît plus friable, souvent irrégulier et mamelonné ; l'ivoire est poreux, spongieux et creusé de nombreux espaces interglobulaires, circonstances qui sont de nature à prédisposer gravement à la carie, affection qui se rencontre assez souvent chez ces dents anormales. La cavité de la pulpe continue d'ailleurs à présenter une étendue et une forme régulièrement proportionnelle au contour extérieur de l'organe. Quant au périoste et au cément, ils ne présentent rien de particulier.

INDICATIONS THÉRAPEDTIQrES RELATIVES A l'aIGMENTATION MMÉRIQIE DES DENTS

CHEZ l'homme. Certaines indications thérapeutiques peuvent se présenter à l'égard de quelques cas de dents surnuméraires. En effet, la présence d'une dent supplémentaire entraîne ordinairement des déviations d'un autre ordre dans la région qu'elle occupe ou même dans une étendue plus grande de l'arcade dentaire. C'est ainsi que des anomalies de direction et de disposition reconnaissent pour cause cette seule circonstance. Le praticien, dans ce cas, devra s'inspirer des conditions mêmes qui se sont produites sous cette influence ; une dent surnuméraire conoïde ayant paru au centre de l'arcade dentaire, sur la ligne médiane, dans l'interstice de deux incisives centrales supérieures, par exemple, on devra, chez un sujet jeune, en faire la suppression pure et simple, laissant au temps le soin de provoquer le rapprochement des dents ainsi séparées, ou cherchant à le réaliser par l'emploi de divers moyens. La conduite sera la même, si la dent supplémentaire, de forme conoïde ou normale, avoisine les incisives latérales dont elle détermine la déviation. Si elle se développe en dehors d'un bord alvéolaire, soit dans la voûte palatine, soit à l'intérieur de l'arcade, on devra encore en effectuer la suppression.

S'il s'agit d'une molaire, on agira de même, lorsqu'elle siège hors de l'arcade normale ; mais on la conservera, si elle occupe une place dans la série régulière. Enfin, dans le cas d'augmentation numérique multiple, on devra tenir compte des particularités et des dispositions spéciales et, suivant les circonstances, conserver certaines dents, enlever certaines autres, de manière à rétablir, s'il est possible, l'harmonie du système dentaire.

D. Anomalies de siiîge ou hétérotopie. L'anomalie de siège ou hétérotopie sert à désigner toute production d'une dent hors du lieu où elle est placée normalement. Nous en étudierons trois espèces principales :

DENT (pathologie). 15*

1° La dent n'a point perdu sa connexion avec l'arcade dentaire, mais elle a pris la place d'une autre et vice versa : il y a donc simple transpodtion ;

2° La dent occupe un point plus ou moins éloigné du bord alvéolaire, tandis que sa place normale reste vacante; l'héte'rotopie peut être ainsi dans les maxillaires ou hors des maxillaires, etc.;

3» Les arcades dentaires étant au complet, une dent apparaît dans un point quelconque du corps : elle est donc à la fois surnuméraire et hétérotopique par génération de toutes pièces.

I. Du mécanisme de production des anomalies de siège. Théories qui s'y rapportent. L'explication tératogéniquc des anomalies de siège diflëre sensiblement, suivant qu'il y a simple transposition ou déplacement au dedans ou au dehors de l'arcade, ou bien qu'il y a production d'une dent surnuméraire.

Ce que nous avons dit précédemment de la naissance et de la migration des cordons épithéliaux, origine des loUicules, nous permettra de comprendre la formation des deux premières espèces d'anomalies de siège. Au lieu de venir prendre sa place normale, le follicule, par suite d'une aberration de direction du cordon, peut prendre la place d'une dent voisine, qui prendra alors la sienne. Si Taberration est plus étendue, le cordon s'allonge, se déroule, et la dent fera éruption dans un point plus éloigné, en dehors de l'arcade, à la voûte palatine, dans la fosse canine, dans la fosse temporale, etc. Cette migration pure et simple peut se faire d'ailleurs spontanément, si le siège de la dent est pris par une autre, par exemple, daus les cas de brièveté des arcades dentaires, d'alrésie des mâchoires ou de séjour trop prolongé des dents temporaii'es. Dansées cas, le nombre total des dents ne varie pas généralement et la présence d'une dent sur un point rapproché des mâchoires coïncide avec son absence sur l'arcade dentaire.

11 n'en est point de même pour la tératogénie des anomalies consistant dans l'apparition d'une dent sur une partie quelconque du corps, mais dépourvue de toute connexion possible avec les màchoiies qui sont d'ailleurs pourvues de leur système dentaire normal. La dent ainsi hétérotopiquement développée est surnuméraire, ce qui entraîne dès lors une double anomalie de nombre et de siège.

Plusieurs théories ont été émises pour expliquer ces faits de production hèlérotopiques des dents. La plus généralement adoptée jusque dans ces derniers temps est celle de l'inclusion; actuellement elle est reconnue comme absolument erronée. Elle reposait sur ce fait que les dents ainsi développées étaient renfermées dans une poche kystique, dans l'ovaire, le scrotum, le testicule, la paroi abdominale, la région cervicale, le sourcil, etc. Nous avons démontré dans un travail antérieur {Traité des anomalies du sijstème dentaire,^. 113 et suivantes) que cette théorie n'était pas admissible, en ajoutant que les théories plus récentes de MM. Balbiani et Dareste sur la diplogénèse n'étaient pas fondées sur des preuves suffisantes.

Nous pensons que ces dents renfermées dans des kystes s'y sont formées par suite de l'emprisonnement dans la profondeur des tissus d'une portion du feuillet blastodermique externe, par un mécanisme analogue à celui qui a été admis pour la formation des kystes dermoïdes de la queue du sourcil, de l'organe de Wolff, etc. (Follin, Recherches sur le corps de Wolff, thèse inaugurale. Paris, iSoO. — Verneuil, Recherches sur les kystes de T organe de Wolff dans les deux sexes [Mém. de la Soc. de chir., 1852, t. III, p. 218] et de l'inclusion scrotale et testiculaire, in Arch. de méd., 1855, 2« série, t. XI, p. 303. — Broca, Traité des tumeurs, § I, p. 13). Mais, pour que cette introrsion tègumeutaire

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puisse produire une hétérotopie dentaire, il faut admettre, en raison des analogies des deux téguments cutané et muqueux, que la première anomalie par déplacement de l'élément cutané entraîne des modifications de structure qui le rapprochent de la constitution et du rôle d'une muqueuse et préparent ainsi les conditions histogéniques d'un cordon épithélial.

La possibilité de la production d'une dent se trouve ainsi établie dans la patliogénie d'un kyste dermoide et, tandis que la génération de cet organe implique l'assimilation organique de la poche avec une muqueuse, la présence des poils et des matières grasses et sébacées qui coexistent souvent avec des dents rappelle la constitution cutanée. Quant aux fragments osseux qui figurent parfois dans ces cavités accidentelles, et dont la présence n'a pas peu contribué à établir les hypothèses de l'inclusion fœtale et de la parthénogenèse, nous inclinons à penser qu'ils se forment consécutivement à la production des follicules dentaires et comme une sorte de conséquence physiologique de la présence même de ceux-ci.

Ajoutons enfin que toutes ces parties, fragments osseux, dents, poils, etc., sont toujours altérées morphologiquement, de sorte que les dents difformes, irrégulières et atrophiées, paraissent avoir une tendance manifeste à revenir au type conoïde.

L'hétérotopic simple, c'est-à-dire la génération isolée d'une dent sur un point ([uelconquc du corps, se produit d'une autre manière. Il faut faire appel ici à la loi indiquée pour la première fois par Lebert sous le nom dliéléroplastie, et qui est ainsi formulée :

« Beaucoup de tissus simples ou composés et des organes plus complexes même peuvent se former de toutes pièces dans des endroits du corps où à l'état normal on ne les rencontre pas » (Des kystes dermoïdes, etc. [Comptes rendus et mém. delaSoc. debioL, 1852, t. IV, p. 205]).

Cette loi a son corollaire dans le domaine pathologique où elle porte le nom d'hétéradénie, suivant l'expi-ession de Ch. Robin [Ga:i. hebd., 1856, t. III, p. 35). Nous admettons donc d'une manière positive que la présence hétérotopique d'une dent sur un point quelconque du corps sans connexion aucune avec les bords alvéolaires est due à l'hétéroplastie simple. Toutefois nous ne pensons pas avec Lebert que ce phénomène de génération puisse se produire indifféremment à toute époque de la vie, et nous inclinons à penser avec Broca [Traite des tumeurs, 1869, t. II, p. 159) qu'il s'elfectue toujours pendant la période embryonnaire et reste sous la dépendance exclusive des phénomènes histogéniques primitifs, La dent ain^i formée peut être unique, mais le nombre total peut s'élever à 20, 50, 80, et même atteindre 500 (l'ioncquet, Memorabile physconiœ necnon osteogeniœ anomalœ exemplum. Tubenga;, 1798. — Autenrietb, in Arch. fur die Physiologie, Bd. VU, p. 257, 259. Halle, 1807). Dans ces conditions, la dent peut rester incluse dans les tissus sans causer d'accident, mais d'autres fois elle peut provoquer la formation d'un kyste, d'un abcès, d'un odontome (Broca, Ourlt), d'ostéites et de nécroses osseuses, etc.

II. Faits d' hétérotopie dentaire chez l'homme. Dans l'expoié des exemples d'anomalies de siège des dents, nous allons présenter successivement :

A. Les faits de transposition, ou migration double ;

B. Les cas à.' hétérotopie par migration simple ;