Alrésie d'un maxillaire supciieur (Wedl
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dentaires sont maintenues en rapport réciproque ; si une seule mâchoire subit cette déviation, et c'est alors constamment la supérieure, les rapports sont complètement troublés et la courbe parabolique de l'arcade dentaire supérieure se trouve inscrite dans l'inférieure : il y a alors asymétrie des mâchoires. Les dents, au lieu de se rencontrer par leur face triturante, ne se touchent plus que par un point beaucoup plus limité, le bord externe des supérieures arrivant au contact du bord interne des inférieures. Il se produit de la sorte une rétroversion totale d'une.mâchoire sur l'autre.
Dès lors les fonctions de la bouche s'exécutent difficilement, d'autant plus que la voûte palatine acquiert en même temps une hauteur considérable.
Lefoulon a essayé de remédier à cette difformité par deux moyens ( Déviation des dents. Paris, 1859).
Le premier consiste dans des pressions excentriques exercées matin et soir au moyen
des doigts et pendant quelques minutes. Cette pratique n'est indiquée quo pour les cas les plus simples et chez les sujets très-jeunes. Nous l'avons essayée sans succès dans deux cas d'atrésie du maxillaire supérieur, chez des enfants de neuf et dix ans.
Le second moyen paraît être autrement efficace, au moins au premier abord ; il consiste dans l'application d'un ressort extenseur, fabriqué en or ou en aciei', suivant la courbe de la voûte palatine. On le place en arrière de l'arcade dentaire, et il sert à relier entre elles deux armatures embrassant la face interne d'un certain nombre de dents, depuis la canine jusqu'aux molaires. Cet appareil extenseur, dont on accroît l'intensité d'action en augmentant la force du ressort central, est maintenu constamment en place pendant un temps variable, suivant le degré de la déviation et l'âge plus ou moins avancé du sujet. Ordinairement il faut l'employer pendant plusieurs mois, parfois une année ou deux. 11 a pour effet l'accroissement progressif du diamètre transversal de la mâchoire et simultanément l'abaissement proportionnel de la voûte palatine. Lefoulon paraît avoir retiré de bons effets de cet appareil chez des sujets d'un âge même avancé, vingt et vingt-cinq ans.
Pour la mâchoire inférieure les mêmes moyens sont applicables, avec des modifications dans la disposition de l'appareil extenseur.
Malgré les bons résultats annoncés par Lefoulon, son exemple a été peu suivi. Nous avons appliqué deux fois son appareil, mais sans succès.
IV. Anomalies par augmentation du diamètre transversal des mâchoires. •Cette anomalie, inverse de la précédente, consiste dans une augmentation du diamètre de la parabole que décrit l'arcade dentaire. Si cette disposition est double, il en résulte une proéminence des mâchoires qui ne saurait réclamer aucun traitement.
Si la déviation est localisée à l'une des mâchoires, elle représente l'exaoération de Vantéversion ou projection en avant ; seulement, tandis que les incisives et les canines ont éprouvé l'inclinaison antérieure, les molaires sont rejetées en
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dehors sur les côtés. Dans ce cas, chez un sujet jeune, on pourrait tenter la réduction au moyen d'un ressort qui serait disposé inversement à celui de l'atrésie, c'est-à-dire à pression concentrique. Nous avons essayé ce procédé chez un enfant de treize ans, mais le traitement n'a pu être prolongé que pendant trois mois et n'a produit qu'un résultat très-incomplet.
A cette anomahe se rattache l'existence du diastema simple ou douhle constitué par un intervalle situé en haut entre la canine et l'incisive latérale, de manière à loger la canine inférieure dans l'occlusion de la houche, tandis qu'en bas ce même intervalle est placé entre la canine et la prémolaire, de façon à recevoir la canine supérieure. On a signalé à plusieurs reprises ce diasléma, qui cxisie à l'i'tat normal chez le singe, dans certaines races humaines inférieures, les races océaniques (voy. Bullet. de la Soc. d'anthropologie, 1877, p. loO). 11 a été aussi reconnu plus fréquent dans les races préhistoriques, et enfin nous en avons observé récemment un exemple chez un individu vivant, de race blanche.
V. Dispositions vicieuses des arcades dentaires réciproquement. Cette anomalie, désignée par certains auteurs sous le nom d'engrènement, est assez rare; elle consiste dans une sorte d'enchevêtrement des couronnes dentaires pendant le rapprochement des mâchoires. Essentiellement complexe, elle pourrait être regardée comme une réunion de plusieurs déviations, plutôt que comme une disposition essentielle. D'autres fois la rencontre des mâchoires est telle, que l'une des moitiés de l'arcade supérieure se trouve en avant de la moitié inférieure correspondante, et l'autre moitié en arrière, de sorte qu'il y a en avant, sur la ligne médiane, croisement en X.
La cause de celte anomalie est le plus souvent un vice de forme des maxillau^es eux-mêmes; elle est assez difficile à réduire. On doit s'adresser dans ce traitement aux diverses déviations simples qu'on aborde tantôt successivement, tantôt simultanément, en appliquant les principes et les procédés que nous avons décrits plus haut. Toutefois, dans les cas trop compliqués, soit que les sujets aient passé l'âge moyen, qui autorise ces tentatives de réduction, soit qu'on ait affaire au croisement en X, comme dans l'exemple cité tout à l'heure, on devra renoncer à tout traitement et abandonner l'anomalie à elle-même. Ce cas nous semble d'ailleurs le plus souvent incurable, tant à cause de sa complexité et de son intensité, qu'en raison des difficultés d'application des moyens orthopédiques dont dispose jusqu'à présent la pratique chirurgicale.
2° Accidents de l'ércption des dents. Dans une précédente partie de ce travail {roy. p. 115), nous avons proposé une nouvelle division de la dentition humaine en cinq phases ou périodes correspondant exactement aux cinq éruptions successives absolument distinctes au point de vue physiologique et essentiellement séparable à l'égard des accidents qu'elles peuvent produire.
C'est suivant cette méthode que sera tracée la description qui va suivre :
I. Accidents de la première période {accidents de dentition des auteurs). Tracer ici l'historique de celte question des accidents de première dentition est chose impossible, car il faudrait passer en revue toute la littératuie médicale, depuis les livres hippocratiques jusqu'aux derniers traités de pathologie infantile. Nous nous bornerons donc à résumer les principales théories émises sur ce sujet.
Or, il est de toute évidence que le premier âge chez l'homme, comme chez beaucoup d'autres animaux d'ailleurs, est fréquemment troublé par des mani-
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fostations morbides de divers ordres. Tantôt ce sont des affections inllammatoires localisées à la bouche, ce qui est fort rare, ou apparaissant sur des points plus ou moins distants ; tantôt ce sont des troubles du tube digestif, des affections catarrhales des voies respiratoires, enfin des accidents nerveux..
La plupart des auteurs de nos ouvrages de patbologie interne et surtout de patbologie infantile considèrent la dentition chez le nouveau-né comme une phase critique entièrement responsable de presque tous, sinon de tous les accidents les plus variés, les plus simples, comme les plus graves, qui peuvent frapper le^a-emier âge.
Hunter est certainement parmi les auteurs celui qui, par l'autorité de son nom et de ses éludes spéciales, a donné le plus de poids à cette croyance, et sa conviction s'appuie sur cette première remarque que ces accidents ne sauraient être imputables à aucune autre cause, puisqu'ils cessent d'ordinaire, dit-il, après l'éruption. Les troubles locaux de la bouche ou des régions voisines, les manifestations lointaines de certains appareils, n'auraient pour lui aucune autre origine. Il n'est pas jusqu'à certains faits de blennorrhée chez les petites fdles ou les petits garçons qui seraient liés, d'après lui, à la dentition., lluntcr ne donne du reste de ces accidents aucune pathogénic, aucun mécanisme, et la simple coïncidence des faits tient pour lui lieu d'explication.
Tous les auteurs qui, à sa suite et à son exemple, ont adopté cette doctrine, ont émis l'idée que la dentition, sans être par elle-même un fait pathologique, devait être assimilée à certains états, comme la grossesse, par exemple, et considérée comme capable d'entrauier, ainsi qu'elle, une série indéiiuie de manifestations morbides. Ainsi professent Joseph Franck, qui a inventé le mot de dysodontiasis (dentition difficile), Rillet et Barlhez, Dugès, Billard, Guersant, Valleix, les auteurs du Compendium, Baumes (de Montpellier), Bouchut, etc.
Partis d'une opinion préconçue, les auteurs ont alors tracé un véritable cadre morbide comprenant ce qu'ils appellent les maladies de la première dentition. Ces maladies se diviseraient de la manière suivante: 1" troubles locaux: ptyalisme, gonflement du bord alvéolaire, rougeur des joues, stomatite, aphthes et plaques couenneuses delà muqueuse, adénite, etc.; 2" troubles sympathiques : convulsions, fluxions vers les muqueuses, conjonctivite, entérite, colite; 5" troubles sans lésions apparentes : vomissements, flux séreux ou diarrhéiques, etc. C'est, comme on le voit, toute la pathologie infantile qui reconnaîtrait cette cause unique : l'éruption des vingt dents temporaires.
Nous acceptons tout d'abord la fréquente contemporanéilé entre cette période de la première éruption qui s'étend aux trois premières années et les perturbations morbides qui ont été signalées; mais contemporanéilé n'implique pas causalité, et il ne faut pas perdre de vue qu'à cette même période de la première enfance il est bien d'autres organes que les dents qui poursuivent ou achèvent leur évolution. Pourquoi ne les a-t-on pas incriminés au même litre que les dents? C'est que l'éruption dentaire est un phénomène extérieur et visible et que, à quelque moment qu'on observe un enfant, il y a toujours une dent qui va sortir ou qui vient d'apparaître au dehors ; le médecin, aussi bien que les parents eux-mêmes, trouvent là une explication toute prête et qui n'oblige à aucune autre recherche, à aucun autre examen.
Les objections les plus sérieuses ne se présentent même pas à l'esprit, ainsi: 1° Pourquoi ces accidents seraient-ils exclusifs à celte première phase, alors
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qu'au point de vue physiologique elle est évidemment bien moins susceptible de produire des désordres locaux, puisque les premières dents apparaissent sans traumatisme d'aucune sorte sur des gencives vierges et entièrement libres de tout obstacle ? 2° Comment établira-t-on celte intervention lorsque des accidents ordinairement attribues à la première dentition se produisent soit avant l'apparition, soit après l'achèvement complet de celle-ci? 3° Comment expliquer que des lésions, très-souvent observées et plus ou moins graves, des follicules en voie d'éruption (abcès, hématocèle, ectopie, etc.), n'ont jamais été cause d'accidents ■dits de dentition [voij. à ce sujet les observations relatées par M. Lévêque, thèse <le Paris, 1881 , p. 42 et suiv.) ? 4» Comment expliquer que des expériences faites sur les animaux, blessures des follicules, lésions de la gencive, etc., n'ont pas produit les mêmes accidents ? 5» Comment rattachera-t-on à la dentition les troubles morbides qu'on observe dans le premier âge chez beaucoup d'animaux domestiques, accidents qui sont en tous points analogues à ceux de l'homme, alors que l'éruption des premières dents est achevée et y est conséquemment tout à fait étrangère ?
Ces remarques avaient déjà frappe du reste plusieurs auteurs qui ont élevé des doutes sur la réalité des accidents de la première dentition. Parmi eux, il convient de citer Rosen, Andral et trousseau lui-même, qui formulent à cet égard de sages réserves {voy. llosen, Trailédes maladiesdes enfants, MIS. — Trousseau, Gazette des hôpitaux, 1848, n" 276). Tomes, dont l'opinion a grand poids dans cette question, conclut aux mêmes incertitudes (Tomes, System of Dental Surgery. Londres, 1859, p. 48). Mais déjà longtemps auparavant Serres {Nouvelle théorie de la dentition. Paris, 1817), avec son esprit si judicieux, protestait contre les assertions de Sydenham qui, attribuant à la dentition l'apparition de la fièvre et de divers autres accidents chez les jeunes enfants, déclarait en même temps pouvoir les guérir avec quelques gouttes d'esprit de corne-de-cerf. 11 s'élève aussi contre l'opinion de Boerhaave qui, décrivant les convulsions de la dentition, prétendait aussi les guérir avec l'esprit volatil. 11 faut donc admettre, ajoute Serres, que les accidents ont une tout autre cause que l'éruption dentaire. Quant aux auteurs qui acceptent cette causalité, il faut voir à quels expédients ils ont recours pour expliquer la pathogénie de ces accidents. Les uns, comme €uersant et Monneret, invoquent les phénomènes de congestion cépiialique sous l'inlluence de l'éruption ; d'autres accusent l'inflammation des gencives comme point de départ, bien qu'aucune observation ne puisse permettre de vérifier le fait; d'autres enfin le simple prurit de dentition, qui serait l'occasion de phénomènes réflexes.
Quelle que soit la facilité avec laquelle les actions réflexes apparaissent chez l'enfant, nous sommes cependant en droit de réclamer, pour leur production, une lésion initiale, si légère qu'elle soit.
Or, nous rappellerons d'abord que le plus grand nombre des observations publiées par les auteurs, même les plus convaincus, sont impuissantes à étabhr rigoureusement la relation de cause à effet entre l'éruption d'une dent et les accidents qu'on lui attribue. Nous dirons ensuite que des observations d'accidents rattachés tout d'abord à la dentition ont montré qu'elle y était absolument étrangère. M. Lévêque en cite deux qui sont tout à fait concluantes. Enfin nous rappelons les exemples déjà fort nombreux de troubles sérieux survenus au niveau des gencives ou sur des follicules en voie d'évolution, exemples dans lesquels on n'a signalé aucun accident, alors que tout devait faire prévoir leur
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production prochaine : tels sont les faits cités par MM. Masse {Bulletin de thérapeutique, 1874, p. 50),Guéniot [Bulletin de thérapeutique, [S1A,t^.Z0), et }^ar nous-mcme (m thèse de Lévêque, loc. cit., p. 45).
A ces observations se rattachent les expériences que nous avons instituées avec Ch. Legros sur de jeunes animaux. C'est ainsi qu'en piquant des follicules, eu lésant de diverses nianières le bord gingival au moment de l'éruption, nous n'avons réussi qu'à produire certains traumatismes locaux et des troubles de nutrition ultérieure intra-folliculaires, aboutissant à la production artificielle de monstruosités (odoutomes), mais sans provoquer des phénomènes généraux.
"Voici un résumé de ces expériences entreprises en 1872 au laboratoire d'histologie de la Faculté de médecine :
ExpÉRiEiNCE 1". Sur un chien de deux mois, allaité par sa mère, nous pratiquons sur le bord alvéolaire inférieur gauche diverses piqûres avec une aiguille à microscope. Ces pipùres pénètrent dans plusieurs follicules de molaires, mais sans laisser couler au dehors plus de quelques gouttelettes de sang. L'animal est remis à sa niche et devient l'objet d'une observation continue. Aucun accident apparent ne se manifeste dans l'état général. Les jours suivants, on observe une certaine injection de la muqueuse correspondante. Plus tard, au moment de l'éruption des dents du côté opposé, celles qui ont été blessées ne paraissent pas.
Expérience 2^ Sur un autre chien de la même portée que le précédent, nous pratiquons avec des ciseaux courbes l'excision d'un lambeau de muqueuse au niveau de la région molaire, sur la partie saillante du bourrelet gingival. Cette excision pénètre jusqu'au niveau des follicules oîz l'instrument rencontre les pointes des chapeaux de dentine déjà engagés dans la muqueuse. L'animal, observé avec la plus grande rigueur, ne présente à la suite de cette mutilation aucun accident de la santé.
ExpÉRiErscE 0". Sur un troisième chien également de la même portée, nous pratiquons, au moyen du galvano-cautère, une cautérisation portant sur toute l'épaisseur de la muqueuse dans la région molaire. La même surveillance exercée avec la même attention ne permet de reconnaître aucune apparition d'accidents quelconques.
C'est en raison de l'ensemble des considérations qui précèdent que nous sommes parvenu, sur cette question des accidents de la première dentition, à une incrédulité que nous formulons par les conclusions suivantes que nous empruntons à la thèse de M. Lévêque et auxquelles nous nous associons complètement :
1° Il n'a jamais été établi d'une manière incontestable aucune relation de cause à effet entre la dentition et les accidents qu'on lui attribue ; 2" on rencontre dans la science un grand nombre de faits pathologiques de l'enfance auxquels la dentition, d'abord incriminée, a été reconnue parfaitement étrangère ; 3° des expériences directes ayant pour objet des blessures du follicule ou du bord gingival chez des chiens nouveau-nés n'ont produit aucun accident dit de dentition ; 4" il est reconnu que les phénomènes morbides observés dans le premier âge chez les animaux domestiques, et tout à fait comparables aux accidents de l'enlimce chez l'homme, sont absolument indépendants de la dentition ; 5° la théorie des accidents dits de dentition ne nous paraît basée jusqu'à présent sur aucune preuve absolue ; 6" les accidents considérés chez le nouveau-né comme étant sous la dépendance de la dentition doivent, selon nous, être rattachés à
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un ensemble de phénomènes mal connus encore, et que l'on pourrait désigner par un terme général ne préjugeant rien : accidents ou maladies de l'évolution ou du premier âge.
Que dirons-nous maintenant de toutes les tentatives thérapeutiques conseillées ou appliquées pour remédier à tel ou tel accident? Arrêtons-nous seulement à une piatique recommandée par un grand nombre d'auteurs. Nous voulons parler de Vincision ou de l'excision des gencives.
. On sait que Vésale, Ambroise Paré, Hunter et B. Bell, les conseillent formellement, on sait aussi qu'en Angleterre cette pratique a fait école, et les travaux ele Harris, de Cooper, de Brownlicld, de Copland, en proclament l'utilité. Il est bon d'ajouter aussi que Van Swieten, dans ses commentaires sur les Aphorismes de Boerhaave, exprimait déjà sur l'efficacité de ces moyens des doutes qui ont été partagés depuis par quelques auteurs, par Guersant entre autres. L'opération n'en est pas moins recommandée partout. En tout cas, elle semble basée sur un prétendu état congestif de la muqueuse gingivale, que nous n'avons jamais réussi à constater et contre lequel proteste d'ailleurs, ainsi que nous l'avons dit, le processus pliysiologi(pie de l'éruption.
Un mot de celte opération en elle-même. Une incision ou excision des gencives est-elle donc une opération iusiguillanle?
Sans parler ici de la lésion de la gencive, qui n'a certes pas d'importance, il y a lieu d'examiner quel inconvénient peut avoir sur une couronne en voie de formation le contact du bistouri ou des ciseaux. Cette circonstance n'est pas indifiérente et l'on sait quelle est la fragilité extrême du revêtement d'émail, crayeux et friable, qui recouvre une couronne encore incluse dans son follicule, et l'incision de la paroi de celui-ci ne peut-elle avoir pour conséquence l'inllammation de la poche et la destruction de son contenu? On a proposé, il est vrai, de substituer à l'emploi de l'instrument tranchant la simple déchirure avec l'ongle ; cette pratique, qui serait, dit-on, familière aux nourrices, est, il est vrai, relativement moins grave, bien qu'elle puisse encore amener des complications sérieuses intra-folliculaires. Mais, en présence des inconvénients possibles d'une telle pratique, nous attendrons encore pour la conseiller que son indication soit formulée d'une façon plus précise et son efficacité plus rigoureusement établie.
II. Accidents de la deuxième période de la dentition {éruption des quatre premières molaires permanentes). Un double processus physiologique marque la deuxième phase de la dentition : l'apparition d'une dent volumineuse et l'accroissement proportionnel des mâchoires. Cependant, malgré la complexité des phénomènes, les auteurs ne mentionnent aucun accident local ou lointain dû à cette éruption, non point que la série des manifestations morbides des premières années soit épuisée, car les mêmes accidents des temps antérieurs se montrent encore, bien qu'avec moins d'intensité, mais l'attention se déplace alors de ce côté de la dentition et l'on ne songe pas à incriminer cette nouvelle phase dont on serait cependant à priori tout aussi fondé à invoquer l'influence.
Il est cependant quelques accidents de dentition appartenant à cette seconde période, et que nous devons signaler; mais hàtons-nous de dire qu'ils sont exclusivement locaux et sans retentissement quelconque sur le reste de l'économie. Ces accidents sont en effet purement muqueux, c'est-à-dire qu'ils consistent dans certains troubles gingivaux, dont nous établissons la pathogénie de la manière
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suivante : Au moment où cette dent exécute son passage au travers de la muqueuse, qui à cet endroit est encore représentée par le bourrelet volumineux du premier âge, quelques lambeaux en voie de résorption peuvent rester appliqués sur la face triturante de la molaire et éprouver dans les manœuvres de la mastication des contusions répétées, une sorte de trituration de la dent opposée Ce mécanisme, qui n'est admissible d'ailleurs qu'à la condition que les deux molaires arrivent ainsi à la rencontre l'une de l'autre, implique deux circonstances : la sortie simultanée des deux dents et la présence entre elles d'un lambeau gingival. C'est alors qu'on assiste à une véritable gingivite locale, tantôt simple, tantôt phlegmoneuse, tantôt eufm ulcéreuse chez certains sujets débilités et cachectiques.
La gingivite simple se manifeste par l'injection avec rougeur des lambeaux dont l'inflammation se propage souvent à la région voisine et envahit parfois toute l'étendue d'un bord alvéolaire. L'inaction dans laquelle se trouve immédiatement plongé le côté correspondant a pour autre conséquence la production de ces amas de mucosités, de croûtes blanchâtres et de masses de tartre, (jui entretiennent à leur tour la congestion gingivale.
Le traitement est bien simple et consisté essentiellement dans l'excision des lambeaux, l'ablation des corps étrangers, et l'administration de quelques collutoires, le chlorate de potasse, par exemple. Nous n'insisterons pas, n'ayant pas à tracer l'histoire de la gingivite qui a été faile ailleurs.
Si la forme inflammatoire aboutit à une collection purulente, à un abcès, on traite d'abord par les moyens appropriés l'état local, pour arriver ensuite, après cessation de la période aiguë, à la même excision indispensable.
Enfin, la gingivite prend parfois la forme ulcéreuse et bon nombre de stomatites dites ulcéro-membraneuses des jeunes enfants n'ont pas d'autre ori'rine. L'état préalable des sujets est certainement la cause particulière de ce nouveau processus. Mais il est très-important de ne pas perdre de vue le point local, sous peine d'échouer dans les tentatives thérapeutiques, qui s'adresseraient uniquement aux complications ulcéreuses.
Ici les moyens seront d'abord dirigés vers les ulcérations elles-mêmes qui devront être attaquées par l'emploi des caustiques, soit le nitrate d'arn^ent, soit l'acide chromique, mais nous proscrivons complètement, comme néfastes aux dents si friables des jeunes sujets, les applications des acides minéraux, et plus spécialement celles d'acide chlorhydrique, si fréquemment conseillées. Puis aussitôt que les ulcérations seront en voie de réparation, on aura recours à la même pratique conseillée plus haut : l'excision des lambeaux.
Telle est, en quelques mots, la physionomie ordinaire des accidents de l'éruption des quatre premières molaires permanentes. Nous n'en avons, dans une pratiqvie déjà longue, jamais observé d'autres.
Il est pourtant quelques phénomènes dont on serait en droit d'attendre la production dans de telles circonstances: c'est d'abord la compression possible au moment de la sortie de cette molaire, de la série des dents temporaires' Nous ne l'avons pas observée, et la raison nous paraît fort simple : l'évolution lente des nouvelles dents entraînant l'allongement équivalent du maxillaire elles trouvent tout naturellement leur place suffisante quelles ont en quelque sorte préparée elles-mêmes, car on sait qu'en vertu de la loi à' appropriation physiologique l'évolution folliculaire chez l'enfant, aussi bien que chez l'embryon, commande le développement proportionnel des mâchoires.
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Si donc aucune compression ne s'exerce sur les dents temporaires, il en sera de même du côté postérieur, c'est-à-dire dans la direction de la branche montante ou de la tubcrosité maxillaire. Ici d'ailleurs l'emplacement reste encore libre, bien que, relativement toutefois, car déjà, à la cinquième année, le follicule de la deuxième molaire a commencé son évolution ; mais la première molaire présente en quelque sorte une force éruptive trop grande pour être troublée en aucune façon par la présence d'un nouveau follicule si peu développé encore. L'influence perturbatrice pourrait porter bien plus facilement sur ce dernier, s'il n'était doué à son tour du même rôle que son prédécesseur, c'est-à-dire de provoquer l'accroissement du maxillaire dans une étendue correspondant à son volume même.
Quant aux accidents sympathiques ou réflexes, les auteurs, nous le répétons, n'en mentionnent pas d'exemple, et nous n'en avons nous-même jamais été témoin.
111. Accidents de la troisième période delà dentition [chute de 20 dents temporaires et leur remplacement par un nombre égal de permanentes). Ici encore les accidents seront purement et exclusivement locaux ; mais hàtons-nous d'ajouter qu'ils sont à la fois très-variés et très-importants à connaître.
Et, d'abord, si le nombre des dents nouvelles qui se substituent aux dents antérieures est identique, il n'en est pas de même de leur volume, qui est bien plus considérable, car les dimensions comparées d'une incisive, par exemple, sont, d'une dentition à l'auti-e, dans le rapport approximatif de 1 à o. 11 ressort immédiatement de là que le remplacement d'une incisive caduque par la suivante implique, si elle se fait normalement, un accroissement correspondant de l'arcade alvéolaire; et c'est, en effet, à ce moment que les régions antérieures et latérales des mâchoires, jusqu'alors fixes et invariables, éprouvent à leur tour un allongement nécessaire. 11 n'y a point toutefois corrélation constante entre les deux phénomènes, et c'est ici que se place la pathogénie des diverses déviations de direction et de disposition des dents permanentes. Si le maxillaire se développe d'une manière insuffisante, les dents nouvelles éprouvent certaines anomalies de situation ; c'est le cas le plus fréquent. Si le développement osseux est, au contraire, plus marqué, les dents nouvelles restent espacées notablement, ce qui est un inconvénient encore, mais bien moins sérieux que le précédent.
Ces diverses considérations, relatives aux rapports réciproques entre l'évolution des dents et le développement des maxillaires, ont, à une certaine époque, préoccupé singulièrement les auteurs, et il s'est même produit, au commencement de ce siècle, une assez vive polémique à ce sujet. Ainsi, d'une part, Miel, Fox et Duval [voy. Miel, Recherches sur ta seconde dentition. Paris, 1826. — Fox, Maladiesdes doits, trad. franc., 1821. — Duval, De rarrangement des secondes dents. Paris, 1826), s'efforçaient, à l'exemple de Hunter, de démontrer que la seule région du maxillaire qui s'agrandit au moment de l'éruption des secondes dents est la portion postérieure située au delà des dents temporaires, de telle sorte que l'espace occupé par ces dernières était toujours suffisant à loger celles qui les remplacent. Ces auteurs, et surtout Miel, se livrent alors à des calculs mathématiques destinés à démontrer que la longueur du segment alvéolaire occupé par les dents de lait reste identique après l'achèvement de leur remplacement. La disproportion de volume entre les premières et les secondes ne serait qu'apparente, car, si les incisives et les canines per-
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manentes sont plus fortes que les ante'iieures, les dents prémolaires sont infiniment plus petites que les molaires de l'enfant.
Serres {loc cit. Paris, 1817, p. 53), de son côté, avait émis, quelques années auparavant, une doctrine tout opposée à celle de llunter et de ses successeurs, dont il déclare l'opinion absolument contraire aux lois de la pliysiolo'fieet aux faits de l'observation. Ses recherches, très-exactes et très-minutieuses, sont basées sur l'examenM'un grand nombre de pièces recueillies aux différentes périodes de l'évolution. Il fixe ainsi plusieurs points de repère: la position invariable du trou mentonnier, l'ouverture du canal dentaire, l'apparition tardive de la tubérosité du maxillaire supérieur, l'ouverture de l'angle de la mâchoire inférieure et ses variations suivant les âges, le développement du sinus maxillaire. Il arrive à démontrer que l'accroissement de la mâchoire est dans l'étal physiologique tout à fait corollaire de l'évolution dentaire. Les recherches modernes n'ont fait que confirmer pleinement ces premières observations {voy. Robin et Magitot, Genèse et évolution des follicules dentaires. — Journal de physiologie de Broivn-Se'quard, janvier 1860, p. A), et c'est ainsi que, pour résumer ces remarques, nous pouvons considérer au développement des mâchoires cinq périodes successives tout à fait connexes des pliases correspondantes de l'éruption de l'appareil dentaire :
1° Dans une première phase, la pliase embryonnaire, le maxillaire, dont la première apparition a lieu après celle des follicules dentaires, est rigoureusement subordonné, dans sa genèse et ses dispositions, à la première série folliculaire.
2° Dans la seconde phase, phase infantile, la dimension de l'arcade alvéolaire, fixe au niveau des dents temporaires, s'accroît en arrière, en vertu du développement folliculaire des premières molaires permanentes.
5" Dans sa troisième phase, le maxillaire éprouve un développement correspondant au volume total des vingt dents permanentes qui succèdent à la chute des vingt dents de lait, et aussitôt que le remplacement est réalisé il reprend sa fixité première.
4° Dans ses quatrième et cinquième phases, il s'accroît enfin de nouveau dans ses parties postérieures, pour subvenir à l'emplacement des deuxième et troisième molaires.
Cette appropriation des mâchoires aux dispositions diverses du système dentaire est donc constante; c'est la loi physiologique.
On prévoit déjà quels pourraient être, d'une manière générale, les accidents de cette troisième période de l'éruption ; ils consisteraient, suivant les auteurs :
1° En perturbations diverses résultant de troubles accidentels dans les rapports réciproques des mâchoires et des pièces de l'appareil dentaire : déviations dans le siège et la direction. Ces perturbations comprennent une grande classe de lésions qui appartiennent à la tératologie et ont été étudiées plus haut;
2" En accidents purement locaux et résultant de la sortie même des dents permanentes aux lieu et place des temporaires persistantes ;
3° En accidents lointains, sympathiques, ou réflexes.
Nous n'avons à parler ici que des deux dernières catégories.
Les accidents locaux consistent essentiellement dans des troubles inflammatoires, c'est-à-dire dans la production d'une gingivite, variable d'ailleurs d'intensité et de caractère.
Dans la plupart des cas, il faut le dire, ce double phénomène de la chute des
192 DENT (pathologie).
dents de lait et de leur remplacement ne s'accompagne d'aucun désordre ni de la bouche ni de la santé générale. Mais il arrive parfois chez des enfants débilités ou cachectiques qu'il devient l'occasion d'un état congestifde la muqueuse. Pour peu qu'il se produise une déviation même légère dans les axes des deux dents, l'apparition de la seconde s'ajoutant à la résistance de la première, on voit ?c produire une gingivite locale le plus souvent sans gravité et qui cesse aussitôt que la ciiute de la dent temporaire s'est accomplie. Dans l'éruption normale, les dents apparaissant par paires symétriques, cet accident, s'il se produit, reste insignifiant et passe même inaperçu ; mais, si plusieurs groupes de dents évoluent simultanément, il y a véritable gêne dans les fonctions de la bouche, inaction assez marquée dans la région correspondante et, immédiatement, amas de mucosités et de larlre dont la présence devient cause nouvelle de gingivite. C'est dans ces circonstances que l'affection prend parfois la forme ulcéreuse dont nous avons déjà parle dans le paragraphe précédent et se confond avec cet état que les médecins ont décrit sous le nom de stomatite ulcéreuse des enfants. Nous trouvons ici une cause nouvelle à cette forme dont l'éliologie restait, de l'aveu même des auteurs, assez obscure. Elle se complique alors, chez les individus d'ailleurs prédisposés, de phénomènes de voisinage, fluxion, adénite, quelquefois assez intenses et assez durables pour aggraver ces quelques manifestations ulcéreuses.
Nous n'avons point à décrire ici le traitement de la gingivite, mais il nous faut mentionner une pratique spéciale destinée dans les cas de ce genre à combattre rapidement les accidents. Cette pratique consiste dans l'ablation pure et simple de la dent temporaire afin de laisser l'emplacement libre à la permanente. Celte petite opération qui s'adresse souvent à une dent ordinairement déjà ébranlée est formellement indiquée, fort simple, et, outre qu'elle a pour avantage de délivrer la dent permanente de l'obstacle qu'elle rencontre, elle a encore pour effet de causer une légère hémorrhagie favorable à la décongestion de la muqueuse et des parties voisines.
Quant aux accidents lointains qu'on pourrait rattacher à cette période. de l'éruption, nous ferons l'aveu que nous n'en avons jamais observé qui reconnussent incontestablement ce mécanisme, si ce n'est toutefois quelques accès fébriles ou quelques troubles généraux ayant pour justification l'intensité même de l'état local.
IV. Accidents de la quatrième période de la dentition {éruption des quatre secondes molaires permanentes, de onze à douze ans). Les accidents possibles de cette nouvelle phase sont de tous points identiques à ceux de la seconde période relative à l'éruption des quatre premières molaires qui apparaissent dans le cours de la cinquième année. Ils sont encore moins fréquents et surtout moins intenses, ce qui résulte d'abord du volume plus faible de celte dent, surtout dans nos races blanches où la série des molaires présente, comme on sait, un volume décroissant de la première à la troisième.
Nous n'avons donc à signaler ici que des troubles locaux: gingivite, soit simple pendant le soulèvement de la muqueuse, soit phlegmoneuse, s'il y a rencontre et traumatisme de la part de la dent opposée', soit ulcéreuse chez certains sujets déterminés. ,
V. Accidents de la cinquième période de la dentition {éruption des quatre dernières molaires, de dix-huit à vingt-cinq ans). Accidents de la dent de sagesse. Nous abordons maintenant une histoire pathologique des plus sérieuses
DENT (pathoi.oi.ie). ''QS
et des plus complexes, hisloire qui a donné lieu à un nombre considérable d'études et de travaux.
C'est qu'en effet, si la désignation d'époque critique, attribuée d'une façon «Générale à la dentition, ne convient guère aux périodes que nous venons de passer en revue, elle est entièrement légitimée par le cortège considérable de désordres de toutes sortes, dus fort souvent à celte dernière éruption, et par la (Tiavité de ces accidents qui est parfois telle, qu'ils mettent en question la vie
des malades.
Il convient donc d'en faire ici une description complète. Â. Historique et généralités. Au point de vue historique, les accidents de l'éruption de la dent de sagesse ont été signalés depuis très-longtemps. Dès le seizième siècle, Urbain Hemard {De la Vraye Anatomie des dents, nature et propriétés d'icelles. Lyon, 1581, p. 48), commentant certains récits de Pline et d'Avicenne, rapporte des faits de douleurs vives causées pendant l'éruption de cette dent par la tension et l'inflammation de la gencive, et il cite l'exemple personnel de son contemporain Vésale, qui avait éprouvé et décrit sur lui même des accidents de cet ordre.
Ambroise Paré, si bon observateur en ce qui concerne bien des questions relatives aux dents, est cependant muet sur ce point particulier. Il en est de même de Fauchard, qui écrivait vers le milieu du dix-lmitième siècle.
Hunter se borne à signaler quelques lésions de la muqueuse à l'époque de cette éruption. Mais c'est Jourdain, en 1778 {Traité des maladies et des opérations réellemejit chirurgicales de la bouche, t. H, cliap. xvii, p. 616), qui ilistingua le premier les accidents de cette période en lésions de la muqueuse et en lésions osseuses proprement dites.
H faut cependant arriver à Toirac {Mémoire sur les diverses espèces de déviations de la dent de sagesse, et des accidents qui accompagnent sa sortie [Revue médicale, 18'28, t. I, p. 596]) pour trouver une première description vraiment précise et des indications thérapeutiques rationnelles.
Depuis ce moment, le nombre des publications sur cette question devient considérable. La plupart des auteurs qui écrivent sur les maladies de la bouche en tracent une description particulière, tels sont : Lisfranc, Velpeau, Robert, Nélaton, les auteurs du Compendium de chirurgie, etc. (Lisfranc, Médecine opératoire, t. 1, p. 487. — Velpeau, Cliniques, t. III, p. 380. — Robert, Cliniques, 1880, p. 127. — Nélaton, Gaz. des hop., 1860, p. 454), et, à l'étranger, Lœwcnhardt, Albrecht, Weber, Wedl, pour l'Allemagne (Lœwenbanlt, in Arch. gén. de med. [anal., 1840], p. 119. — Albrecht, Klinik der Mundkrankheiten. Berlin, 1862. —Weber, Deutsch. Viertelj. f. Zahnheilk. Berlin, 1867. — Wedl, Pathologie der Zàhne. Leipzig, 1870); Salter, Holmes, Tomes, en Angleterre (Salter, Gm/s Hospit. Rep., 1867, t. XllI, p. 80. — Holmes, Syst. of Surgery, t. IV. — Tomes, Traité de chirurgie dentaire, trad. Inmç. Paris, 1873). Et enfin, plus récemment, nous trouvons un nombre considérable de thèses soutenues à la Faculté de Paris. Citons, parmi elles, celles de Ghevassu (1873), de Reynaud (même année), de Comoy (1876), d'Anuilphy (1876), de Pietkiewicz (1876), de Real et Guyet (1870-78). Les deux dernières étudient spécialement un accident particulier de l'éruption de la dent de sagesse, c'està-dire la constriction des mâchoires, complication que d'autres auteurs traitent, à leur tour, au point de vue chirurgical. Tels sont MM. Sarasin (thèse 1855), Boisson (thè;e 1878), Duplay, Richet, etc. (Duplay, Progrès médical,
DICT. ENC. XXVII. J5
jt)4 DENT (patholooik).
15 avril 1878. — Richet, Clinique de l'Hùtel-Dieu [Gaz. des hôpit., 1877, p. 772]).
Enfin, signalons, pour terminer cette nomenclature, la remarquable Ihèse (l'agrégation de M. lleydenreicli, dans laquelle l'histoire de cette éruption est tracée d'une façon magistrale [Des accidents provoqués par l'éruption de lu dent de sagesse. Paris, 1878).
Les accidents dus à l'éruption de la dent de sagesse sont donc aujourd'hui classés dans le cadre nosologique, et forment un groupe de lésions diverses reconnaissant une cause unique. Mais, avant d'envisager le mécanisme et la pathogénie de ces accidents, il nous faut dire un mot des conditions auatoniiques et physiologiques qui sont de nature à en préparer l'apparition.
Or, nous avons vu que la précédente période d'éruption, celle de la sortie des quatre secondes molaires permanentes (douzième année), s'effectue le plus ordinairement sans aucun désordre, l'emplacement réservé à leur évolution étant largement sullisant. Aussitôt cette éruption achevée, la formule dentaire, entièrement composée de dents permanentes, s'élève au chiffre 28, ainsi réparti:
Cette formule 28 se maintient même chez un certain nombre de sujets, environ 10 pour 100, pendant toute la vie, dans nos populations de race blanche, ce qui impliijue dès lors l'atrophie des quatre germes des dents de sagesse. 11 n'en est pas de même quand on descend l'échelle des races humaines, où cette absence congénitale de la dent de sagesse est un fait relativement rare.
Ce phénomène est ici corollaire d'un autre fait ethnique qui est \e. prognathisme, lequel éprouve dans la gradation descendante des races une progression correspondante. Or, comme nous avons maintes fois cherché à mettre en lumière cette loi qui assigne à l'évolution dentaire le rôle essentiel dans le développement des mâchoires, il résulte nécessairement de là que si le maxillaire, à partir de la douzième année, cesse de s'accroître en longueur, c'est que la dernière molaire, par son atrophie ou par l'extrême lenteur de son développement, cesse d'im- ])rimer au tissu osseux l'impulsion physiologique nécessaire à son allongement.
11 est, en effet, très-facile de reconnaître, lorsque l'éruption des secondes molaires est achevée, que celles-ci rencontrent souvent par leur face postérieure la base de l'apophyse coronoïde, et qu'il ne subsiste conséqnemment, à ce moment, aucune place pour une évolution ultérieui'e. Que cette situa' ion se maintienne pendant quelques années, l'état aiUille se fixe dès lors vers la seizième ou dix-huitième année, suivant les sujets, et l'apparition d'une nouvelle dent rencontre des obstacles sérieux.
A celle observation, si facile à vérifier dans notre race, il faut ajouter immédiatement ce fait que, dans les races inférieures, le développement considérable du diamètre antéro-postérieur des mâchoires, qui amène le prognathisme, laisse à la partie postérieure des arcades dentaires un espace considérable qui permet non-seulement l'évolution facile delà dent de sagesse, mais devient même la cause de ces anomalies par accroissement numérique des molaires, qui transforment parfois la formule 52 en formule 54 ou 56. Nous avons ailleurs insisté sur ces faits en traitant des anomalies de nombre de l'appareil dentaire, et en signalant la fréquence si grande de cette variété chez le Nègre, l'Australien, le Néo-
DENT (PATHOLOGIEI. 195
Calédonien, etc. (voy. Traité des anomalies du système dentaire. Paris, 1877, p. 98).
Ces observations avaient vivement frappé Darwin quand il émit cette idée que la troisième molaire était chez l'homme un organe en décadence et tendant à disparaître [System of meti., I, p. 25). Mantegazza et Broca se sont, comme on l'a vu, ralliés complètement à cette manière de voir {Bulletin de la Soc. d'anthropologie, 1878, p. 2S.'5).
A l'époque de cette discussion à la Société d'anthropologie de Paris, nous n'étions pas disposé à nous ranger à celte opinion, car nous avions remarque que cette atrophie de la dent de sagesse se retrouvait assez fréquemment aussi <lans les crânes de certaines époques préhistoriques, dans ceux de la race des Dolmens, par exemple, que l'on considère comme une race inférieure; mais les faits recueillis par M. Mantegazza et l'opinion si considérable de Broca étaient de nature à nous rallier.
Une autre observation donnait d'ailleurs une valeur nouvelle à la conjecture de Darwin : c'est que, de même que l'existence de la dent do sagesse serait plus fréquente dans les races inférieures, on reconnaîtrait en outre, chez celles-ci, le volume soit égal, soit ascendant, de la série des molaires de la première à la troisième, tandis que l'ordre inverse se rencontre dans les races élevées, où les molaires ont un volume décroissant.
Quoiqu'il en soit, ces diverses considérations, sur lesquelles nous avons déjà insisté plus haut, n'ont trouvé place ici que parce qu'elles vont nous fournill'explication de Ja fréquence si grande des accidents de la dent de sagesse dans notre race.
B. Pathogénie. Le mécanisme de production des accidents de l'éruption de la dent de sagesse repose essentiellement sur le défaut de concordance entre lo volume ou la direction de cette dent et l'emplacement dévolu à sa sortie.
Celte première remarque donne immédiatement la raison de la rareté extrême à la mâchoire supérieure des accidents si fréquents à l'inférieure. Pour la première, en effet, la disposition particulière de la tubérosité maxillaire, libre en arrière et sur les côtés, n'apporte aucun obstacle à l'éruption; non pus toutefois que la dent de sagesse supérieiire évolue ici toujours normalement; il n'en est rien, et il laut déjà en signaler ici l'absence fréquente, ce qui est conforme à l'hypothèse de Darwin.
En outre, il arrive fort souvent que cette dent se dirige soit en arrière, soit en dehors, et va heurter ainsi la muqueuse, à laquelle elle cause certaines lésions sans gravité d'ailleurs, et sur lesquelles nous reviendrons plus loin. Ces complications sont assez rares, toutefois, pour que la plupart des auteurs se soient bornés à décrire les accidents de la dent de sagesse considérés exclusivement à la mâchoire inférieure.
C'est qu'en effet, pour cette dernière, les conditions sont tout autres, et se présentent en outre sous les aspects les plus variés.
i" En premier lieu, une dent de sagesse de volume normal, ou même relativement petite, rencontre une place insuffisante à sa sortie.
2° En second heu, elle peut éprouver une anomalie préalable dans sa direction et se porter soit en arrière, vers la base de l'apophyse coronoïde, soit en dehors' vers la muqueuse de la joue, soit enfin en avant, oblique ou même horizontale' et venant heurter par sa face triturante la lace postérieure de la deuxième molaire Cette disposition, que nous avons fréquemment rencontrée, et dont nous avons
196 DENT (pathologie).
mentionné divers exemples {Traité des anomalies, loc. cit., pi. XIll, fig. 7, 8, 10, 12, et pi. XIV, fig. 1, 2, 3, A), a été signalée par beaucoup d'auteurs. M. Gaillard, dans un ouvrage récent, en cite plusieurs [Des déviations des arcades dentaires. Paris, 1881, p. 97 et 101), et MM. de Quatrefages et Hamy en ont figuré un cas dans une mâchoire de Mélanésien {Crania ethnica, p. 43, lig. 47). Le musée Vrolik, d'Amsterdam, renferme une pièce semblable.
Meckel et Tomes (Meckel, Ânat. génér., 1825, t. III, g 2, 126. — Tomes, loc. cit., p. 195) citent encore chacun un cas dans lequel il y avait renversement complet de la dent de sagesse inférieure, dont les racines étaient dirigées en haut, et la couronne inférieurement.
5° Elle peut, par suite d'une anomalie ])lus rare, présenter un accroissement de volume tel que l'emplacement, qui eût sulfi à loger une dent normale, devient insuffisant à recevoir un organe devenu monstrueux. Tomes et Forget en ont cité des exemples (Forget, Des anomalies dentaires. Paris, 1859), et nous en avons rencontré nous-même {Traité des anomalies, p. 64 et pi. H, fig. M, 14, 15ctl6).
4" Enliii, des obstacles d'une autre nature peuvent se produire de la part du maxillaire lui-même ou de l'apophyse coronoïde.
Dans le premier cas, signalé déjà par Jourdain, l'alvéole est fermé parle rapprochement complet des deux lames osseuses de l'arcade dentaire.
Dans le second, une disposition particulière de l'apophyse coronoïde représente la résistance." Cette explication a été invoquée surtout par Lœwenhardt(irc/i.(/eH. de méd.y loc. cit., p. 119), qui a constaté que cette éminence forme parfois avec le maxillaire un angle aigu, tandis que son bord antérieur devient convexe en avant. C'est à cette anomalie spéciale que sont dus les faits de développement d'une dent de sagesse dans l'épaisseur même de l'os, oîi elle peut former un kyste ou un odontome {voij. notre Mémoire sur les kystes des mâchoires [Arch. gén. de méd., 1872, 5, p. 685]). C'est encore à elle qu'il faut rattacher les faits si curieux d'évolution de la dent de sagesse apparaissant jusque dans 1 échanerure sygmoïde. Saunilers en a recueilli un exemple qui figure au musée de la Société otlontologique de Londres, et dont nous avons reproduit le dessin.
Tels sont les aspects divers qu'affectent, dans leur pathogénie, les déviations de la dent de sagesse devenant cause de désordres varies. Mais, avant d'étudier ceux-ci dans leurs manifestations morbides, nous allons dire un mot de leur fréquence générale et des âges auxquels ils apparaissent.
A l'égard de la fréquence, une statistique, dressée sous nos yeux en 1876 par le docteur David, alors notre chef de clinique, a donné les résultats suivants :
Sur 100 observations prises parmi les étudiants en médecine qui fréquentaient la Clinique, et qui ont été interi'ogés avec le plus grand soin, il s'en est trouvé 75 qui présentaient ou avaient présenté antérieurement des accidents au moment de la sortie de la dent de sagesse, abstraction faite d'ailleurs de la nature et de la gravité de ces accidents mêmes. Cette proportion si considérable permet de dire que les manifestations morbides de cette période sont presque de règle dans notre population, nouveau fait conforme à la théorie darwinienne.
Mais, si nous cherchons à établir la proportion relative de ces accidents aux deux mâchoires, nous reconnaissons qu'ils sont très-rares à la supérieure, où 2 cas seulement sur 75 ont été constatés.
En ce qui concerne l'âge des sujets atteints d'accidents c'était le plus souvent de div-neuf à vingt-cinq ans que nous les avons rencontrés. Cependant, Toirac en
DENT (pATUOLOGlli). 19'^
a si^^nalé chez un homme de quarante-cinq ans, Jourdain chez une femme de cinquante ans et chez un homme de soixante ans, M. Richet chez un sujet de soixante-six ans, et nous-mêmenous avons naguère rencontré, dans le service de Velpeau, des accidents survenus chez une femme de S(iixan(e-cinq ans, par la sortie des deux dents de sagesse supérieures {Traité des anomalies, pi. VIII, tig. !2). Mais ce sont là, il faut le dire, bien plus des accidents de dentition tardive i]w des troubles proprement dits de l'éruption {Ib., loc. cil., Anomalie>^ de V éruption,
L'influence du sexe a été invoquée par M. Ileydenreich, qui trouve chez la femme une plus grande fréquence que chez l'homme, ce qu'il attribue du reste, suivant une idée tout à fait rationnelle, à une certaine i)réilominance du prognathisme chez la première (thèse citée, p. 28).
C. Forme et nature des accidents. Considérés d'une manière générale, lr> accidents provoqués par l'éruption de la dent de sagesse sont très-nombreux. Une division méihodique de ces phénomènes n'est pas chose facile, et bien souvent un accident d'une certaine nature au début se modifie pour passer par d'autres formes successives. Toutefois, comme une classification est nécessau-e à la description, nous avons adopté la suivante :
i" Accidents inflammatoires, lesquels se subdivisent en accidents mwpieux et en accidents osseux;
2" Accidents nerveux: névralgies, troubles des organes des sens, phénomènes
réflexes ;
3» Accidents organiques, qui comprennent les kystes folliculaires de la dent de sagesse, les odontomes, les néoplasmes.
1» Accidents inflammatoires, a. Accidents muc{ueux. Les accidents muqueux de l'éruption de la dent de sagesse sont extrêmement fréquents ; ils commencent à la simple irritation de la muqueuse gingivale, pour finir au phlegmon, à l'ulcération et à la gangrène. Tantôt encore l'accident local est isolé, tantôt il se complique, à son tour, de troubles de voisinage plus ou moins intenses. Dans tous les cas, cette forme muqueuse des accidents est de beaucoup la plus commune, car dans la statistique citée plus h;mt du docteur David elle représentait dans les 75 pour 100 d'accidents quelconques dus à cette éruption une proportion de 70 observations, ce qui lui donne dans la somme des accidents divers la proportion d'environ 93 pour 100.
Dans les circonstances les plus simples, la muqueuse de la région de la dent de sagesse est simplement soulevée, modérément tuméfiée et douloureuse. C'est une gingivite légère ou subaiguë. L'accident, sans passer inaperçu, ne cause qu'une faible gêne, et la dent, triomphant bientôt de cet obstacle, apparaît au dehors au milieu de quelques lambeaux ayant à peu près l'aspect de bourgeons charnus. La présence de ces lambeaux, qui restent pendant un temps plus ou moins long appliqués sur la surface triturante d'une dent, a pour conséquence habituelle de former certains cloaques qui se remplissent de corps étrangers, do détritus alimentaires, et deviennent ainsi de véritables foyers de production de caries. C'est par ce mécanisme que se produisent les lésions si prématurées aux dents de sagesse, à ce point qu'elles ont donné lieu, de la part d'observateurs peu attentifs , à cette affirmation que les dents de sagesse sortaient souvent cariées.
 un degré plus marqué de l'inflammation gingivale, toute la portion de muqueuse sus-jacente à la dent est le siège d'un véritable phlegmon, au foyer
198 DENT (pathologie).
duquel se trouve la dent elle-même, qui reste ainsi emprisonnée sans communication avec l'extérieur. C'est à cette forme d'accident que Cliassaignac a donne' le nom d'enkystement de la dent de sagesse, pour la distinguer de la forme précédente, qu'il nomme enchatonnement (Chassaignac, Traité pratique de la suppuration et du drainage chirurgical. Paris, 1859, t. II, p. 151). Cette distinction, un peu subtile, est d'ailleurs tout artificielle, car la première forme aboutit ordinairement à l'autre lorsque, après l'ouverture spontanée ou provoquée de l'abcès, la dent incluse se trouve en communication avec le deliors.
La forme phlegmoneuse consiste, en définitive, en un véritable abcès du follicule, et c'est dans ce cas que l'accident local se propage le plus ordinairement aux parties voisines. Tantôt c'est une gingivite qui s'étend en avant le long de l'arcade, et parfois jusqu'à la ligne médiane; tantôt c'est une amygdalite dont le caractère particulier est une ténacité extrême, tant que la cause reste méconnue. Toirac en cite une observation très-remarquable due au docteur Fiard {loc. cit., obs. YI). De l'amygdale, le processus inflammatoire s'étend aux piliers du voile et au pbarynx, donnant lieu à une angine également rebelle. Robert en rapporte un cas {Cliniques, 1800, p. 127).
Quoi qu'il en soit, cette forme d'accidents est propre à la fois à la dent de sagesse inférieure et à la supérieure. Pour l'inférieure la sortie simple d'une dent, d'ailleurs normale comme volume et comme direction, peut en être la cause, tandis qu'à la supérieure elle ne se produit qu'à la condition que la dent de sagesse se dirige anormalement soit en dehors vers la joue, soit en arrière vers le pilier antérieur. C'est, du reste, presque généralement à cette forme que se bornent, ainsi que nous l'avons fait remarquer, les troubles de l'éruption de cette dernière.
A la forme phlegmoneuse que nous venons d'indiquer et parfois aussi à b gingivite simple succède souvent l'état ulcéreux. On voit alors au niveau des lambeaux déchirés de la muqueuse ou à la suite de l'ouverture de l'abcès folliculaire se produire des ulcérations à fond grisâtre, irrégulières, couvertes de lambeaux d'éidtliélium qui lui donnent l'aspect décrit sous le nom de stomatite ulcéro-memhraneuse. Le siège de ces ulcérations est la région même de la dent de sagesse ou le bord gingival qui lui fait suite; assez souvent c'est la muqueuse de la joue; plus rarement enfin l'ulcération siège sur la langue, ce qui se produit quand la dent de sagesse a une direction interne.
En tout cas, cette variété ulcéreuse est celle que nous avons indiquée ailleurs en traitant des gingivites proprement dites (voy. les Leçons sur la gingivite [Gaz. des hôp., 1876-79, et art. Gencives du Dictonnaire encijclopédique, 4' série, t. VII, p. 280]), comme représentant, pour un certain nombre d'auteurs et pour aous-même, la véritable nature de la stomatite ulcéro-membraneuse, décrite chez les soldats, en général chez tous les jeunes sujets à l'âge de l'évolution de la dent de sagesse.
Les accidents muqueux de la dent de sagesse comprennent donc, comme on voit, trois variétés : la gingivite simple, la gingivite phlegmoneuse et la variété ulcéreuse.
Mais ce n'est pas tout, et dans les trois variétés, mais surtout dans les deux dernières, il se produit ordinairement des complications de voisinage sur lesquelles il convient de s'arrêter : la plus fréquente est Y adénite sous-maxillaire. Elle apparaît presque infailliblement dès que les phénomènes inflammatoires locaux prennent une notable intensité ou une certaine durée. C'est cette adénite,
DENT (pathologie). i9i)
particulièrement constante dans la forme ulce'ro-membraneuse, qui a e'tc décrite chez les jeunes soldats comme conséquence de la pression du col militaire ou d'autre cause spéciale, alors qu'elle appartient, selon nous, à la série des accidents de la dent de sagesse.
Cette adénite, considérée comme complication d'un accident purement muqueux, aura toutefois pour siège exclusif les ganglions sous-maxillaii'os pour lu mâchoire inférieure et les ganglions parotidiens pour la supérieure. Les ganglions cervicaux ne s'engorgent que lorsque les phénomènes morbides ont envahi le tissu osseux des mâchoires.
De l'adénite à la fluxion proprement dite il n'y a qu'un pas, et celle nouvelle complication est également très-fréquente. Ici la fluxion revêt les dilfércnles formes que nous lui avons assignées ailleurs {dictionnaire encyclopédique, article Fldxion, t. 11, 4^ série, p. 456), œdème simple, jddegmon circonscrit, phlegmon diffus, suivant la gravité même de la lésion initiale. Disons cependant que, dans un accident muqueux, la fluxion œdémateuse est la complication la plus ordinaire. La forme phlegraoneuse appartient au cas d'inflammation grave de la muqueuse ou à ces cas particuliers dans lesquels une dent de sagesse inférieure se trouve incluse dans les parties molles de la joue oii elle détermine des ulcérations, des indurations et des fongosités au milieu desquelles la dent est, comme on l'a dit, enchatonnée.
Ces diverses particularités pathologiques ne sont pas d'un diagnostic facile dans la plupart des cas, puisqu'un grand nombre d'observations ont été absolument méconnues dans leur véritable nature et dans leur origine Ce|)endant, si l'on veut bien tenir compte de l'âge des sujets, qui répond toujours à la période de la vie où s'effectue cette éruption de la dent de sagesse; si l'on prati(iue d'autre part l'examen attentif de la région sou|içonnée, on arrivera à une détermination exacte. Le point essentiel est d'avoir l'attention éveillée vers l'intervention possible de celte époque critique qu'on appelle l'éruption de la dent de sagesse,
b. Accidents osseux. Les accidents osseux se produisent tantùt comme conséquence d'accidents muqueux préalables et tantùt apparaissent d'endjiée. Dans le premier cas, ils résultent de la propagation au tissu osseux de phénomènes inflammatoires longtemps fixés à la muqueuse. Les ulcérations anciennes; les indurations persistantes, toujours très-rares à la mâchoire supérieure, sont fort communes à l'inférieure, qui en est essentiellement le lieu d'élection.
Quand ils succèdent à des accidents muqueux, ils apparaissent tout d'abord sous la forme d'une ostéo-périostite des maxillaires dans une région où, le vestibule de la bouche étant presque entièrement effacé, le point central de l'intlammalion se trouve en rapport anatomique direct avec les pa-ties molles de la joue {voy. notre travail de la Pathogénie des kystes et des abcès des mâchoires [Gaz. des hop., 1869, p. 245 et 250]); le processus est alors simple, et passe, par continuité de tissu de la muqueuse gingivale tuméfiée, au uérioste dû maxillaire.
Si les accidents osseux se produisent d'emblée, ils ont pour début une ostéite par compression du tissu alvéolaire et consécutivement un phlegmon de la joue. Toutefois cette ostéite se complique ordinairement d'une inflammation simultanée du périoste dentaire, et la périostite de la dent de sagesse devient alors le centre véritable des accidents inflammatoires. Le docteur Pielkiewicz, dans sa thèse, rapporte plusieurs cas de ce genre [De la périostite alvéolo-dentaire.
200 DENT (pathologie).
Pai'is, 1876, p. 85). Mais cette patliogénie spéciale, avec le point de départ intra-alve'olaire, est bien plus fréquente encore lorsque la dent de sagesse est frappée de périoslite consécutive à une carie préalable, ce qui est, comme on sait, très- fréquent. Ce dernier mécanisme appartient toutefois réellement à l'histoire delà périostite et non à celle des accidents de la dent de sagesse proprement dite.
Quoi qu'il en soit, l'ostéo-périostite du maxillaire est la forme initiale constante qu'affectent les accidents osseux de la dent de sagesse. Tantôt le processus est lent, en quelque sorte chronique, et aboutit à ces indurations sous-périostiques de la mâchoire inférieure qu'on observe ordinairement à la face extérieure et qui déforment aussitôt la joue. Cette forme lente est en général soumise à des alternatives de décroissance et de poussées aiguës. 11 ne se produit point d'abcès ni de suppuration du côté de l'alvéole, les douleurs sont faibles ou nulles, surtout dans l'intervalle des crises aiguës.
Une telle marche est l'indice des efforts de pression accomplis par la dent en voie d'évolution. Les périodes de poussées correspondent aux crises aiguës, et celles d'arrêt à l'état slationnaire. 11 arrive même, dans un bon nombre de cas, qu'après une succession plus ou moins longue d'intermittences de ce genre les accidents se dissipent entièrement, ce qui coïncide avec la sortie délinitive do la dent de sagesse.
Dans d'autres circonstances, on voit l'ostéo-périostite revêtir une forme aiguë, et sa terminaison inévitable et rapide est alors la su|ipuralion. Vn véritable phlegmon apparaît dans la région de l'angle de la mâchoire. Un loyer purulent se forme, et le pus cherche à se frayer un passage au dehors. Dans cette marche, la collection peut affecter l'un des trois trajets suivants :
1" Elle prend une direction ascendante en suivant le bord même de la dent et s'ouvre dans la Louche, au niveau de l'alvéole. Cet écoulement, une fois installe par cette voie, s'y prolonge souvent indéfiniment, et dès lors une grande quantité de pus, s'écoulant incessamment dans la bouche, pénèlre dans les voies digestives et arrive à produire cet état que Chassaignac a appelé cachexie buccale; 2" Elle aboutit au vestibule et s'ouvre également dans la bouche par une ouverture qui est tantôt voisine du foyer primitif, tantôt plus ou moins distante en avant. La collection purulente, ayant fusé au-dessous du périoste osseux décollé, vieul s'ouvrir parfois au niveau de la première grosse molaire et même plus en avant jusqu'à la région mentonnière {voij. Robert, loc. cit., obs. Y). Cette circonstance est très-importante à noter au point de vue du diagnostic; 3" Enfin elle se porte au dehors et s'ouvre sur la peau, en un point plus ou moins éloigné, tantôt par une seule ouverture, tantôt, ce qui est le plus ordinaire, après une marche lente et intermittente, par plusieurs orifices qui restent fistuleux. C'est dans certains cas invétérés de cette dernière forme que la joue est si souvent criblée d'ouvertures livrant passage à une suppuration iiilanssable.
Cet ensemble de phénomènes apparus, comme nous venons de le voir, à l'extérieur, y restent le plus souvent localisés. Ils y produisent, par leur persistance et par le retour de périodes aiguës successives, des désordres qui aboutissent invariablement à la nécrose partielle de l'os. Mais il se présente certains cas dans lesquels l'osléite et la nécrose s'étendent à une portion plus considérable du maxillaire. La situation s'aggrave alors; le phlegmon de la face prend la l'orme diffuse, s'étendant à la région cervicale et parfois jusqu'au sternum et a
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l'épaule; des décollements considérables, la gangrène, surviennent, et souvent, malgré l'intervention la plus énergique, la mort arrive, soit par infection purulente ou putride, soit par ulcération de la carotide interne nu de l'artère dentaire, soit par une complication cérébrale. MM. Chassaignac, Gaujot, Richet, Pietkiewicz, ont rapporté des faits de ce genre {voy. Chassaignac, loc. cit. — Richet, thèse de Heydenreich, p. 61. — Tueflert, Union médicale, iSTi, vol. Il, p. 810. — Gaujot, thèse de Chevassu, obs. XVII. — Pietkievicz, thèse. obs. XXI, XXXIV, XXXV). ,
Le tableau pathologique, que nous venons de tracer sommairement, del osleopériostite du maxillaire, s'accompagne encore de (pielipics phénomènes secondaires sur lesquels il convient de nous arrêter.
Le plus important de ces phénomènes est la constriction des mâchoires. C'est là une complication des accidents muqueux, mais plus fré(iuemmeiit des accidents osseux.
Les auteurs qui la décrivent ont presque tous adopté une opinion exclusive qui rattache cet état tantôt à une contraction spasmodique et réflexe, tantôt a un état inflammatoire des muscles élévateurs. La première interprétation ne saurait en aucun cas être admise, et malgré l'autorité des observateurs qui en rapportent des exemples, Salter, Diiplay, etc., nous ne connaissons aucun l'ail rigoureusement observé de contracture réflexe el spasmodique. L'erreur vient ici de ce que, dans certaines circonstances, le processus inflammatoire, sourd et latent au centre de l'os, gagneplus rapidement que dans d'autres cas les gaines musculaires des ptérygoïdiens ou du masséter, qui se trouvent ainsi plus directement liappées. C'est de la sorte ijue la contracture, qui représente ordinairement un phénomène secondaire et tardif, peut, dans ([uel([ues cas, apparaître d'emblée comme signe de début.
En ce qui concerne les muscles atteints de contracture, il faut éliminer tout d'abord le temporal, qui ne saurait être influencé que par une ostéite ayant envahi la plus grande partie de la branche montante, ce (|ui est très-rare. Les ptérygoïdiens ne sont frappés que dans les cas d'ostéo-périostite de l'angle même delà mâchoire inférieure. Mais le muscle qui est le plus ordinairement atteint, c'est le masséter. Ce cas est môme si fréquent, qu'on peut le considérer comme étant la règle. Il suffit, en effet, pour amener la contracture de ce muscle, d'une simple propagation de l'inllammalion au périoste qui revêt la face cxtéiieuni du maxillaire inférieur. La plilegmasie, rencontrant aussitôt les gaines musculaires, s'y propage, et immédiatement une m.i/osite véritable envahit la totalité du muscle. Cet accident est, à coup sur, l'un des plus rapides auxquels il soit donné d'assister, car quelques heures suffisent, chez un sujet dont les mouvements de la bouche sont normaux, pour produire rimmobilisation de la mâchoire inférieure.
La nature analomique de la rétraction massélérine, rattochée essentiellement à l'inflammaliou du tissu musculaire, a été confirmée par les deux autopsies des malades cités plus haut de MM. Gaujot et Richet. Chez le premier, le muscle était transformé en une masse noire dissociée et n'adhérant plus à l'os. Chez le second, M. Richet trouva le muscle changé en tissu fibreux par suite de l'ancienneté de la rétraction. Cette dernière circonstance est dénature à justifier au premier abord l'opération plusieurs fois faite par ce chirurgien de la section osseuse par la méthode d'Esmarch ou celle de Rizzoli.
Il nous reste à signaler encore un autre accident qui se rattache aux lésions
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osseuses. C'est la compression générale que peut éprouver dans certains cas la totalité de l'arcade alvéolaire, c'est-à-dire la série des dents, au moment de ces tentatives d'éruption de la dent de sagesse.
Ce fait de compression est réel ; on en rencontre souvent la preuve chez des individus dont les dents, mal disposées dans la mâchoire inférieure, éprouvent, au moment de la sortie de la dent de sagesse, une recruduscencc de déviation. Mais cet état n'a pas ordinairement d'autre conséquence, du moment que la dent de sagesse évolue normalement. Nous ne pensons donc pas, avec M. Després {Chirurgie journalière, d877, p. 656), que cette compression puisse devenir la cause de l'éhraiilement et de la chute des dents, et nous ne saurions nous associer au précepte qu'il formule de sacrifier, de chaque côté de la mâchoire, une dent, pour permettre le classement régulier des autres. Une telle pratique, bonne en soi dans les cas ordinaires de compression bien démontrée, avec déviation consécutive, ne saurait avoir d'effet sur une gingivite ou sur une ostéo-périostite alvéolaire à forme chronique. Or, c'est dans l'une ou l'autre de ces dernières affections qu'il faut ranger les phénomènes, assez mal déiinis d'ailleurs, dont parle M. Després.
2" Accidents nerveux. Les accidents nerveux attribuables aux anomalies de l'éruption de la dent de sagesse peuvent se distinguer en deux variétés : les accidents névralgiques et les troubles des organes des sens. Kous ne mentionnons donc pas ici les contractures musculaires de nature spasmodique, décrites par divers auteurs et acceptées par Heydenreich [loc. cit., p. 84), par la raison exprimée tout à l'heure que cette complication a, pour nous, une origine exclusivement inflammatoire.
Les accidents névralgiques ont pour siège tantôt les nerfs dentaires euxmêmes, tantôt des ramifications diverses de la face, du crâne, du cou, de l'épaule ou du tronc, en rapport anatomique avec les rameaux émergents, profonds ou cutanés, des nerfs dentaires de l'une ou de l'autre mâchoire.
La cause essentielle de ces névralgies est de toute évidence la compression des filets nerveux alvéolaires par la dent emprisonnée dans sa loge osseuse inextensible. Cette compression s'exerce tout d'abord sur les rameaux qui pénètrent au centre de la dent par les extrémités radiculaires, mais elle peut aussi porter sur des lîlets du périoste alvéolaire, qui ont d'ailleurs la même origine anatomique.
Il se produit donc une névralgie qui revêt toutes les formes qu'on remarque aux névralgies d'origine identique : douleurs dans le trajet même des nerfs dentaires; douleurs orbitaires par les anastomoses cutanées avec les rameaux correspondants de la cinquième paire; douleurs crâniennes ayant la même provenance ; douleurs auriculaires par les anastomoses ou les rameaux auriculotemporaux du plexus cervical; douleurs cervicales et brachiales par les ramifications anastomotiques avec les branches cutanées du plexus brachial.
Comme on le voit, nous n'admettons guère ici que des névralgies par voie de continuité des filets nerveux, et non par action réilexe. En effet, il est d'observation que les névralgies les plus intenses et les plus rebelles parmi celles qui sont dues à celte origine ne dépassent guère, dans leur propagation la plus lointaine, la région supérieure du tronc ou celle du bras ; rarement elles s'étendent à l'avant-bras. En outre, elles ne franchissent pas la ligne médiane, ce qui est d'ailleurs la loi ordinaire en matière de névralgies.
Il faut dire aussi que les névralgies préexistent souvent en dehors de tout accident inflammatoire, et même de tout soupçon préalable du côté de la dent de
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sagesse. Elles peuvent même représenter le seul symptôme de celte éruption^ caractère très-important au point de vue des recherches diagnostiques, qui devront, surtout dans ce cas particulier, avoir pour ohjectifs spéciaux l'âge d'élection des sujets atteints et l'état local de la dent de sagesse. L'exploration directe permettra alors d'ohserver soit des phénomènes de compression, soit un certain degré d'inflammation des gencives ou du tissu osseux; mais, dans ces derniers, l'élément névralgique présente, en général, une intensité et une importance disproportionnées avec l'état phlegmasique.
Les douleurs ont tantôt le caractère continu, tantôt le ly]>e intermittent. Continues, elles peuvent acquérir une intensité telle qu'elles deviennent intolérables; tel était le cas d'un malade observé par Malagou-Désirabode, et qui fut conduit au suicide (thèse de Paris, 4858).
La forme périodique est toujours quotidienne, comme dans les exemples de Hunter, et les accidents cessèrent à la simple incision du bourrelet gingival.
Quant aux névralgies orbitaires, auriculaires, faciales, crâniennes, etc., tous les auteurs, ainsi que nous-mcme, en ont ra|)porté tant d'exemples, que le lait devient banal et n'a besoin d'aucun autre développement {voy. Weber, Deutsch. Viertelj. f. Zahnheilk., 1867. — Tomes, Cliir. dent., trad. franc., 1875. — Glievassu, thèse, obs. V. — Bourdin, Gaz. viéd., 1875, p. 48).
Les accidents des organes des sens et les accidents réjlexes complètent le eadie des phénomènes nerveux. Les descriptions des auteurs en renferment un grand nombre d'exemples, dont tous n'ont peut-être pas les garanties désirables d'authenticité. Aussi sommes-nous autorisé à considérer les faits comme tout à fait exceptionnels.
Quoi qu'il en soit, on a signalé, du côté de la vision, des faits d'amblyopie compliquée de douleurs intra-oculaires. Tels sont les faits de Salter et de llyde Salter, rapportés par Heydenreich [loc. cit., p. 89); un exemple de kératite mterstitielie de l'œil gauche, dîi au docteur l'arinaud, et rapporté par le même; mais le fait le plus démonstratif est assurément celui qui est dû à Duplay, et dans lequel des désordres de la vision et de l'ouïe ont eu pour cause incontestable l'éruption difficile d'une dent de sagesse (ircA. qén. de médecine, 6« série, t. XXm,1873, p.217).
Nous aurions voulu rencontrer les mêmes caractères démonstratifs dans les faits de Monro, qui attribua à cette cause la chorée d'une jeune bile ; de Portai, qui décrit des convulsions épileptilormes et hystériques, et d'Esquirol, qui guérit, suivant Toirac, un cas de folie par une incision cruciale de la muqueuse. 0° Accidents organiques. Les accidents organiques comprennent trois ordres de lésions :
1" Les kystes folliculaires de la dent de sagesse ; 2» les odontomes ; 3° les néoplasmes divers.
A l'égard de cette dernière catégorie de phénomènes pathologiques, nous ferons une première remarque : c'est qu'ils sont dus, en réalité, non à l'éruption plus ou moins troublée de la dent de sagesse, mais à l'absence même de cette sortie, ou, si l'on veut, à sa non-éruption. C'est que, en effet, les troubles de nature organique représentent des accidents de révolution, bien plus que des phénomènes d'éruption. Aussi ne sont-ils mentionnés ici que pour mémoire, car leur description a été tracée ailleurs [voy. plus \im\ Anomalies de nutrition.
Ce que nous devons dire ici, c'est que la dent de sagesse figure, pour une part
