DENT (i'Aïiiologie

considérable, dans le nombre des faits d'altérations organiques reconnaissant une origine dentaire. Les kystes des follicules de cette dent sont fréquents ; ils occupent tantôt le corps du maxillaire inférieur, comme dans les cas cités par MM. Richet et Ilerbet (voy. Bulletin de la Soc. de chirurgie, 1878, p. 410), tantôt l'épaisseur même de l'apophyse coronoïde, comme les faits rapportés par Forget {Anomalies dentaires, 1859, obs. IX), Guibout [Union médicale, 1847), et par nous [Mémoire sur les kystes des mâchoires [Arch. de méd., 1872, t. Il, p. 685].

Ne pouvant décrire de nouveau ici les kystes de la mâchoire, nous n'insisterons pas, et nous ferons de même pour la question des odonlomes, qui ont très-fréquemment pour origine le Collicule de la dent de sagesse, sous l'influence d'une compression prématurée, et conséquemment inverse de l'éruption même. Telles sont les observations de Broca, de Forget, de Panas, et de bien d'autres auteurs (Broca, Traité des tumeurs, (869, t. II. — Forget, loc. cit., pi. H, lig. 5 et 6. — Panas, Bulletin de la Soc. de chir., 1876, p. 547).

Quant aux néoplasmes de la màclioire, il est incontestable qu'un grand nombre d'entre eux ont encore pour point d'origine la région occupée par le follicule de la dent de sagesse. Tantôt ce sont des chondromes ou des fibro-chondromes, au sein desquels en constate la présence de la dent de sagesse, ce qui confirme ce point de pathogénie.

Watermann et Mac Cormac en citent chacun un fait (Watermann, Boston Med. and Surç/icalJourn. , 8 avril 1869. — Mac Cormac, Dublin, Quart. Journ., mai 1869). Tantôt ce sont des osléomes, ainsi cpi'en décrivent les auteurs du Compendium ; tantôt, enfin, ce sont des épitliéliomas qui reconnaissent sans doute ici la pathogénie si judicieusement invoquée par Verneuil et Reclus, aux dépens des débris épithéliaux du cordon folliculaire.

D. Traitement des accidents de la dent de sagesse. La description des différents modes de traitement des accitlenls de la dent de sagesse devra présenter la même subdivision que les formes elles-mêmes de ces accidents.

Cependant, l'intervention thérapeutique, pour être vraiment efficace, devra s'adresser, une fois le diagnostic nettement posé, au lieu même d'origine des accidents, et, mieux encore, à l'organe qui en est le point de départ. Celte première pre>cription est de la plus haute importance, afin d'éviter au patient de s'égarer dans un traitement symptomatique qui devra, dans tous les cas, rester absolument secondaire.

Or, nous supposerons le premier cas, c'est-à-dire celui oii les accidents sont absolument localisés à la muqueuse enflammée, soit par la compression venue de la dent en éruption, soit par la rencontre et la contusion d'une dent opposée, soit par les deux circonstances à la fois. Nous admettrons encore que le cas est simple, c'est-à-dire qu'il n'y a encore aucune complication profonde ni du périoste du maxillaire, ni du tissu osseux, ni contracture musculaire. C'est, comme on sait, la forme la plus commune.

Ici l'indication est très-nette : débrider la dent de sagesse par Vincision et Vexcision de la muqueuse.

L'incision suffit rarement : aussi beaucoup d'auteurs, qui la conseillent, lui reprochent justement d'être rapidement suivie de la réunion des lambeaux et du retour complet de l'accident. C'est pour éviter cet inconvénient que Toirac interposait aux lèvres de la plaie un bourdonnet de charpie renouvelé pendant

quelques jours, jusqu'à ce que les bords, cicatrisés isolément, n'aient plus tendance à se souder.

C'est par suite de l'inefficacité reconnue à la simple incision que I on a recommandé l'incision en V à sommet antérieur ou l'incision cruciale, suivie des mêmes applications isolantes.

Ces variétés d'incisions ne valent guère mieux l'une que l'autre. Aussi plusieurs auteurs ont-ils conseillé d'y ajouter quelques applications astringentes ou caustiques : Chassaignac préconise le nitrate d'argent, moyen insuffisant; Toirac le cautère actuel, auquel Lisfranc reprochait si justement de désorganiser le tissu de l'émail, et de préparer ainsi des altérations ultérieures de la dent. Le même reproche s'adresserait aussi au procédé de Tomes, qui indique de loucher les lambeaux avec l'acide nitrique, dont on cherche à neutrahscr les eflcts sur la dent avec le pliénate de soude.

Quant au procédé même de l'incision, on a proposé le bistouri, (jui est loin d'être commode, et il vaudrait mieux, en ce cas, se servir d'un petit scalpel à lame courte et à dos résistant.

L'incision sera faite d'avant en arrière, et devra comprendre toute l'épaisseur des tissus jusqu'à la surface même de la couronne. Il n'est pas indispensable que la lame soit très-lranchante, une plaie déchirée ayant moins de tendance à se guérir qu'une incision nette; puis, si l'on veut recourir aux procédés isolants, on suivra la pratique de Toirac. Si l'on a recours aux caustiques, nous conseilions l'acide chromique employé pur, qui est sans action sur l'émail et cautérise cnergiquement les muqueuses.

Quoi qu'il en soit, l'incision de la gencive est un procédé en général iiisuflisanl, et qu'il faudra rejeter. Nous ne nous arrêterons doue pas aux attaques violentes que lui ont adressées certains auteurs, lesquels lui ont attribué les accidents les plus graves et même la mort, comme dans une observation de Tulpius (d'Amsterdam) (/« thèse dTleydenreich, p. 97).

Dans tous les cas, en effet, où l'incisjon de la muqueuse paraîtra indiquée, il Aiudralui préférer Vexcision.

Cette opération, pratiquée soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux, tandis que d'autre part le lambeau est fixé avec des pinces à griffes, est de tous points excellente dans les cas, bien entendu, où les accidents sont exclusifs à la

gencive.

On devra faire ainsi l'ablation d'un lambeau demi-circulaire ou circulaire, et découvrir entièrement la couronne.

Les bords de la plaie seront ensuite touchés par des applications de chlorate de potasse, soit sec et en poudre, soit en pastilles ou en solution aqueuse saturée. Si la cicatrisation s'accompagne de fongosités ou de ([uelque tuméfaction, on devra recourir à l'acide chromique, qui s'adressera plus particulièrement encore aux ulcérations pouvant compliquer la gingivite locale.

A ce débridement, tout à fait efficace dans la plupart des cas, devra s'adjoindre une autre pratique qui consistera à exciser aussi les nodosités ou indurations qui pourraient survenir du côté de la joue ou de la muqueuse du pilier antérieur. 11 faut, en un mot, dégager entièrement la couronne en voie d'ascension.

Mais, si la pratique que nous venons d'indiquer suffit dans tous les cas d'accidents muqueux, elle ne saurait être applicable à ceux qui se compliquent de phénomènes de compression bien reconnus ou d'accidents osseux, avec ou sans rétraction musculaire et phlegmon de la joue. Ici le débridement doit porter

206 DENT (pathologie).

non sur la muqueuse, mais sur l'alvéole lui-même, centre de la compression. Ce débridement peut s'obtenir par deux moyens : le premier, recommandé par Toirac, consiste à supprimer l'obstacle, c'est-à-dire la deuxième molaire; le second consiste à enlever l'agent même de la compression, soit la dent de sagesse elle-même.

Le procédé de Toirac a toutes les apparences de logique, car il est d'observation que, dans une bouche oii la seconde molaire manque, les accidents de la dent de sagesse ne se produisent pas. 11 a été maintes fois appliqué par son auteur et par beaucoup de cliirurgiens.

Nous déclarons toutefois le rejeter entièrement, pour les raisons que voici :

1° Nous connaissons un grand nombre de cas dans lesquels, pour des troubles profonds, l'opération n'a point empêché les accidents de Ja dent de sagesse de continuer leur évolution morbide, et de conduire à la propre extraction de celle-ci ;

2" Nous trouvons irrationnel que, pour parer aux accidents d'une dent à peu près inutile aux fonctions de la bouche, k dent de sagesse, on prive le sujet d'un organe essentiel, la seconde molaire ;

3" A ces deux raisons s'ajoute cette autre, que, dans tous les cas où l'on peut songer à enlever la deuxième molaire, il est presque aussi aisé d'extraire la troisième, et que, si cette dernière opération est reconnue difficile, on pourra, pour arriver à la dent de sagesse et en pratiquer l'ablation, supprimer temporairement la seconde molaire qu'on réimplante ensuite.

Dans la pratique que nous recommandons, on devra donc s'adresser exclusivement à la dent qui est cause essentielle des accidents, et non à aucune autre.

Un très grand nombre de cas ont été ainsi traités par nous, m;ilgré les difficultés de toutes sortes que nous ayons rencontrées : rétraction musculaire complète, gonflement extrême des parties, état inclus de la dent à extraire, etc.

Ces diverses circonstances s'opposent, comme on le pense bien, à l'introduction des instruments ordinaires, le davier, par exemple. Mais il en est un, emprunté au vieil arsenal chirurgical, et qui porte le nom de langue de carpe : c'est un simple levier coudé, à extrémité tranchante, qu'on introduit, après quelques tâtonnements, dans l'interstice qui sépare la dent de sagesse de la dent précédente. Puis, par un mouvement de bascule dans le sens postérieur, on arrive, dans l'immense majorité des cas, à luxer la dent de sagesse.

L'emploi de cet instrument a cela de particulier, qu'il est possible même dans le cas d'occlusion complète de la bouche, car il s'introduit au lieu de son action, par le dehors de l'arcade dentaire, et sans nécessiter l'éLartement des mâchoires.

Ainsi qu'on le voit, l'extraction de la dent de sagesse, tout à faitcontre-indiquée en présence de simples accidents nmtjueux, est de règle dans les accidents osseux.

Mais cette indication, si impérieuse qu'elle puisse être, rencontre dans quelques cas particuliei's de telles difficultés qu'elle devient la source des plus grands embarras de la part des chirurgiens. Sans rappeler ici la rétraction musculaire qui peut être vaincue dans une certaine mesure par l'écartement iorcé des mâchoires, le malade étant plongé dans le sommeil anesthésique, il est bien d'autres complications : tantôt la dont de sagesse est tout à fait incluse sous une couche épaisse de muqueuse transformée en tissu cicatriciel ; tantôt la déviation qu'elle a éprouvée dans sa direction a porté la couronne soit d'arrière en avant, sa surface triturante venant heurter la face postérieure de la deuxième molaire;

DENT (pathologie). 207

tantôt sa direction est tout à fait extéiieuie, absolument liorizontale, et la couronne pénètre dans une masse indurée formée par le tissu de la joue.

L'ouverture artificielle de la bouche, tout en ]iermettant l'exploration des parties, ne rend pas pour cela l'opération plus facile, et toute application d'un instrument demeure irréalisable.

C'est dans les cas de ce genre que plusieurs chirurgiens ont eu l'idée de pratiquer, comme opération prélimiuaire, la section transversale complète de la joue au niveau de la commissure, afin d'aborder directement le foyer des accidents et de pratiquer l'extraction par cette voie. Hàtons-nous d'ajouter que nous n'avons jamais eu, en ce qui nous concerne, recours à cette opération; disons même que nous avons réussi plusieurs fois à la conjurer, en réussissant à délivrer les malades par la voie ordinaire de la bouche.

Dans un fait entre autres, il s'agissait d'un jeune homme de vingt ans, qui était en 1865 à l'hôpital Saint-Antoine dans le service de Broca. Il présentait depuis plus de six mois les accidents les plus graves du côté de la face : fistules multiples, induration de la joue, rétraction complète des mâchoires, accidents généraux, etc. Plusieurs tentatives d'extraction d'une dent de sagesse inférieure gauche, cause reconnue des accidents, avaient été faites infructueusement, et le chirurgien se proposait de pratiquer la section de la joue afin de découvrir la région de la dent en question. Nous demandâmes à faire une dernièie tentative : le malade étant endormi par le chloroforme, nous écartâmes les m;ichoires par la vis conique et, ayant reconnu que la dent de sagesse incluse dans des bourrelets de muqueuse indurée était toutefois di'oite, nous réussîmes à l'extraire par l'emploi de la langue de carpe.

Quelque temps auparavant un cas de même genre s'était présenté, à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Lallier, chez un jeune homme souffi'anl depuis un an d'abcès multiples, de fistules siégeant à la joue gauche et ayant fait supposer une affection scrofulcuse ancienne. Le chef de service, ayant trèsjudicieusement soupçonné l'intervention d'une dent de sagesse, nous fit appeler, et la même opération que dans le cas précédent amena le même résultat.

Mais ce sont là encore des cas relativement simples, et il en est où, malgré l'écartement suffisant des mâchoires, des anomalies de direction de la dent de sagesse ne permettent l'application d'aucun instrument. C'est dans un exemple de ce genre, dont nous avons longuement relaté l'histoire {Contribution à l'étude des accidents de la dent de sagesse inférieure, observation recueillie par le docteur Aguilhon. Gazette hebdomadaire de méd. et de chir., 1879, p. 3), que nous avons songé à utiliser, à tili^e d'opération préliminaire [voy. sur cette question des opérations préliminaires en général, préconisées par le professeur Verneuil, l'intéressante thèse de M. Kirmisson. Paris, 1879), l'ablation temporaire de la deuxième molaire. Chez le sujet, gravement malade et épuisé par une longue suppuration et des tentatives infructueuses, la dent de sagesse était tout à fait incluse dans la joue, el M. Verneuil, dans le service duquel le malade était externe, songeait, afin de le délivrer, à pratiquer la section de la joue. L'ablation de la deuxième molaire, qui fut maintenue pendant deux heures hors de la bouche dans un milieu humide, nous permit l'accès des instruments jusqu'à la dent de sagesse qui, après maintes tentatives, parvint à être luxée au dehors. La greffe de la deuxième molaire, pratiquée deux heures après, fut suivie de consolidation, et tous les accidents disparurent.

Ces cas heureusement sont rares, mais nous tenons ici à signaler l'intervention

208 DENT (pathologie).

possible de la pratique de la greffe par restitution applicable à l'extraction d'une dent, dans le but de créer une voie de passage auprès d'une dent de sagesse inaccessible dans les cas ordinaires.

Disons un mot maintenant du traitement spécial d'un des accidents les plus sérieux de cette série de phénomènes. 11 s'agit de la rétraction musculaire. Or, on sait que plusieurs chirurgiens, MM. Sarasin, Richet, Gaujot, conseillent formellement, lorsque la rétraction se maintient depuis longtemps, de pratiquer soit la section des fibres du masséler, soit l'opération d'Esmarch ou celle de Rizzoli. Mais nous avons suffisamment établi que le fait de la rétraction musculaire est ici une conséquence, un phénomène secondaire dans la série des accidents de la dent de sagesse, et que dès lors il doit cesser, et cesse constamment de lui-même, aussitôt que la cause première, c'est-à-dire la dent do sagesse, a été extraite.

JjOrs donc ([u'on se trouve en présence d'un fait de ce genre avec occlusioi; même complète de la bouche et en l'absence bien constatée de toute ankylose de l'articulation temporo-maxillaire, il faudra repousser l'idée préalable de la section musculaire ou de la section de la branche montante. Les efforts du chirurgien devront porter exclusivement sur la dent de sagesse à laquelle on pourra toujours accéder, ainsi que nous l'avons dit, snit par le bord externe de l'arcade alvéolaire, soit en provoquant récartement dos mâchoires s^ous le chloroforme, ou en pratiquant encore l'extraction temporaire de la deuxième molaire.

Dans quelques observations publiées par les auteurs cités plus haut, et oii la section osseuse a été faite, on trouve en effet que l'ab'ation de la dent de sagesse a été jugée nécessaire et a été effectuée en second lieu. Cette pratique est blâmable, et nous restons convaincu que, si l'on avait commencé par celle dernière opération, on eut évité la première, qui ne tiouve d'indication formelle (|ue dans un état d'immobilisation reconnu incurable de l'articulation du maxillaire inférieur, et nullement dans aucune des circonstances qui peuvent accompagner ou compliquer l'éruption de la dent de sagesse.

II. AFFECTIONS DE L'ORGANE DENTAIRE EN TOTALITÉ. Cette division comprend: A. Les lésions trauma tiques, fractures, luxations, usure. — B. Les affections organiques coyisistant en une seule affection, la carie dentaire, déjà étudiée dans une autre partie de ce Dictionnaire {voy. Carie DE^TAIRE).Nous n'avons doijc à nous occuper que des lésions traumatiques.

A. Lésions traumatiques des dents. Les lésions traumatiques des dents se distinguent en :

1» Fractures. Les fractures des dénis, malgré leur extrême fréquence, n'ont été étudiées que par fort peu d'auteurs. En dehors de quelques observalions isolées, nous ne pouvons citer qu'un seul travail d'ensemble dû au docteur Maurel, médecin de 1"^ classe de la marine {Archives demédecine navale, janvier 1875).

Avant de décrire les fractures proprement dites des dents, nous devons une courte mention à certaines lésions Iraumutiqnes superficielles, telles que les fissures, craquelures de l'émail, qui ont pour cause une violence exercée sur l'organe ou plus simplement des transitions de température auxquelles la dent est si communément exposée dans la bouche. Ici, l'émail se comporte comme une véritable substance vitreuse, et il est certain cas dans lesquels, sous des actions de cet ordre, les sujets ont même pu avoir conscience de l'accident lui-même au petit bruit sec qi>i a accompagné la fissure accidentelle.

Cette lésion est d'ailleurs extrêmement commune, et il n'est guère de sujets

DEiNT (pathologie). 209

arrivés à un âge avancé chez lesquels on ne puisse reconnaître l'existence de ces fentes de l'émail tantôt verticales, tantôt horizontales et plus rarement ohliiiues, faciles à voir à un examen attentif. Elles n'ont d'ailleurs aucun inconvénient sérieux et ne deviennent le lieu d'élection d'altérations ultérieures, comme la carie, que chez les individus particulièrement prédisposés d'autre paz't. Elles n'ont donc pas la gravité des autres fissures de l'émail de nature congénitale, lesquelles ont été étudiées à propos des anomalies de structure et qui sont essentiellement des causes prédisposantes de carie. Un auteur anglais, M. Ilepburn, adu reste insisté sur ces faits auxquels il attribue précisément pour cause constante les transitions de température qui peuvent alternativement porter le milieu do la bouche de 50 degrés centigrades environ, sous l'influence d'une boisson chaude, à 0 m au-dessous par le contact d'une glace ou d'un sorbet (voy. Brithh Médical Journal, July 1879, p. 154).

Les fractures proprement dites des dents résultent soit du choc d'un corps étranger ou d'une chute sur la face, soit de la rencontre d'un corps dur pendant la mastication. On doit les distinguer en trois variétés: les fractures simples ou partielles, c'est-à-dire celles qui produisent une perte de substance en dehors de la cavité de la pulpe; les fractures complètes, qui partagent la dent en deux fragments en passant par la cavité centrale; les fractures comminutives, dans lesquelles il y a multiplicité de fragments. Mais dans tous les cas il ne saurait ctre question ici que de lésions portant sur des dents préalablement saines, c'est-à-dire sans complication de carie ou de toute autre affection quelconque. Les fractures simples sont caractérisées par la perle de substance d'un fragment de la couronne mettant subitement à nu une couche plus ou moins profonde du tissu de l'ivoire et avec chute complète du fragment. Les dents qui y sont le plus exposées sont les incisives et particulièrement les supérieures, puis les dents latérales, les biscupides, enfin les molaires. Elles sont particulièrement fréquentes cbez les enfants et les vieillards, en raison de la fragilité particulière des dents aux deux époques extrêmes de la vie. Ces fractures affectent diverses directions : si elles résultent du choc violent ou d'une chute, elles peuvent entamer une dent dans sa largeur et enlever une bande régulière parallèle au bord libre. D'autre fois elles enlèvent un angle de la couronne, quelquefois une simple lame oblique, comme cela se présente si souvent au bord libre des incisives chez les femmes qui tirent violemment avec leurs dents sur des fils de soie ou de lin.

D'une manière générale, les accidents, au point de vue de leur gravité, sont toujours proportionnels à l'étendue en surface et au degré en profondeur de la couche de denline mise à nu. Ils sont également en rapport avec la jeunesse des sujets. Ces deux circonstances trouvent leur commune explication dans le niveau même de la fracture, qui est plus ou moins rapprochée de la cavité pulpaire, laquelle, comme on sait, est beaucoup plus grande chez l'enfant que chez l'adulte et le vieillard.

Si la surface de section est superficielle, les accidents se bornent à une légère sensibilité de contact sous l'influence d'un corps froid ou du passage d'un objet dur, ou d'un instrument. 11 en résulte alors une sensation analogue à celle qui s'observe dans certaines caries superficielles, et en raison même de la couche dentinaire intéressée, qui répond à cette ligne grisâtre sous-jacente à l'émail, et qui renferme les épanouissements des fibrilles (réseau anastomolique). La sensation, toutefois, n'est que bien rarement spontanée, et d'ordinaire elle DICÏ. ENC. X.XY1I. 14

iîiO DENT (pathologie).

cesse rapidement en vertu de celle réparation moléculaire par la dentine secondaire qui vient donner au tissu l'racturé une résistance et une compacité qui s'opposent bientôt à toute transmission des impressions extérieures. Dans quelques circonstances toutefois, ce phénomène ne se produit qu'avec une grande lenteur, et il est dès lors indiqué de le favoriser ou de ie provoquer par quelques applications. Le meilleur moyen est, dans ce cas, la cautérisation avec le galvanocautère qu'on passe légèrement sur la surface sensible. Le résultat cherché est souvent immédiat, parce que le feu transforme en eschares les extrémités coupées des fibrilles, mais il se continue ensuite par la surexcitation provoquée dans les fonctions réparatrices de la pulpe. On pourra, du reste, revenir plusieurs fois sur cette pratique, mais toujours avec les plus grandes précautions, afin d'éviter un accident dont nous parlerons plus loin, l'inflammation de la pulpe. 11 sera aussi de toute nécessité de préférer le galvano-cautère ou (hormo-cautère, en raison du plus grand rayonnement calorifique de ce dernier.

Dans les cas de fracture passant dans une couche d'ivoire plus rapprochée de la pulpe, les accidents qui surviennent sont d'une autre nature: souvent la surface de section présente une sensibilité moindre ou même nulle, la fracture ayant dépassé la couche anastomotique. Mais la pulpe centrale, impressionnée plus vivement par les influences extérieures, n'entre pas en fonctionnement supplémentaire pour réparer la couche mise à nu; elle s enflamme alors ou même elle est frappée de gangrène. Si cet organe s'enflamme, on assiste à une véritable explosion des accidents de pidpite que nous n'avons pas à décrire ici et qui nécessitent une intervention rapide par débridement, c'est-à-dire trépanation directe de la cavité et soins consécutifs. Si c'est la gangrène de la pulpe ()ui se produit, le signe presque immédiat est la coloration grisâtre plus ou moins Ibncée de la totalité de la couronne restante ou même une coloration noire. Cet accident résulte de l'imbibitiou de la dentine par les éléments mortifiés de la pulpe et des fibrilles. Parfois les phénomènes ne s'arrêtent pas là et le périoste d'une dent ainsi privé de sa pulpe s'enflamme à son tour, ce qui entraîne la production soit d'une simple périostite aiguë avec abcès, ou d'une périostile à marche lente et chronique, aboutissant à une fistule ou à un kyste qui cornjiromettent gravement la vitalité des fragments restant et nécessitent leur extraction.

Cette issue présentera une gravité exceptionnelle, s'il s'agit d'une incisive, et ou devra tout tenter pour l'éviter, ne fût-ce que pour conserver dans la suite le moignon sur lequel s'appliquerait un appareil prothétique comme une dent à pivot, par exemple.

Sans insister ici sur ie traitement particulier de la pulpite, ni sur celui de la périostite, nous rappellerons, toutefois, qu'en présence d'une menace de gangrène de la pulpe on devra rapidement pénétrer dans la cavité centrale, détruire l'organe par les caustiques et panser les canaux radiculaires par la méthode antiseptique, afin d'éviter la complication de la périostite.

Ce deiniier accident n'est pas, toutefois, une contre-indication absolue à la réparation de l'accident par la prothèse, et dans un cas récent de fracture d'une incisive centrale supérieure chez un enfant de treize ans, avec complication de périostite chronique du sommet, nous avons tenté avec un succès complet la greffe : le moignon ayant été extrait pour réséquer son sommet radiculaire, un appareil à pivot tuhulé a été appliqué hors de la bouche et le tout réimplanté. Un bandage de maintien a assuré la greffe qui fut complète au bout de

DENT (pathologie). 2H

quelques jours. Ce résultat fut réalisé chez un jeune malade du docteur Th. Anger, qui a bien voulu nous assister dans cette opération.

Les fractures complètes des dents sont celles qui, passant par la cavité centrale, sont tantôt verticales, tantôt transversales, tantôt obliques. Elles diffèrent essentiellement de îa variété précédente en ce que les fragments peuvent se maintenir sans déplacement sensible. Elles partagent ainsi une dent en deux parties qui sont à peu près égales.

Si la fracture est transversale, elle peut se produire soit en deçà, soit au delà du collet. Dans le premier cas son niveau sera pcrceptililo à l'œil et la mobilité du fragment externe sera plus marquée. Dans le second cas, le maintien en contact des deux fragments sera bien plus favorable au pronostic et au traitement.

D'une manière générale, la fracture complète d'une dent s'accompagne ordinairement d'une douleur assez vive par suite de la commotion même de la pulpe et parfois de sa déchirure. En outre, on observe une hémorrhagie légère dont il conviendra tout d'abord d'apprécier exactement l'origine. En effet, l'écoulement sanguin peut provenir de la gencive ou du périoste, et non de la pulpe. S'il a celte dernière pour origine, il y a bien des chances pour que toute tentative de consolidation soit sérieusement compromise. Ce sera le cas contraire, s'il est dû au périoste ou à la gencive.

Si nous insistons sur cette distinction, c'est que la conduite invariable du chirurgien en présence d'une fracture complète d'une dent, soit transversale, soit verticale ou oblique, doit être de tenter la consolidation par la formation d'un véritable cal.

11 faudra donc, suivant le cas, maintenir rigoureusement en contact les deux fragments tantôt au moyen du bandage qui suffira dans les fractures verticales, tantôt par une gouttière de gutta-percha pour les fractures transversales.

L'immobilisation ainsi réalisée devra être maintenue pendant un temps assez long, plusieurs semaines, par exemple : car la consolidation, lorsiju'elle se produit, est fort lente et s'effectue par un processus particulier : si la pulpe n'a éprouvé aucune lésion de sa substance ou si une lésion a 'pu se réparer rapidement, elle entre aussitôt en fonctionnement régulier, produisant une quantité sufùètxnle de dentine secondaire qui vient ainsi souder l'un à l'autre les fra^mens affrontés. A ce phénomène vient s'ajouter un autre, surtout dans les cas de fractures verùeales: c'est la réparation osseuse du cément qui produit alors un véritable cal à la manière des os ordinaires (c'est même tout spécialement à la réparation osseuse par le cément coronaire qu'est due la consolidation assez commune de certaines dents de grands pachydermes, comme les défenses de l'éléphant. Ces dents sont, comme on sait, fréquemment fracturées à la chasse par des coups de feu, et leur réparation s'effectue par la production d'un véritable lien osseux qui arrive à immobiliser et à envelopper les fragments divisés).

Quoi qu'il en soit, un certain nombre de cas de consolidation de fractures complète de dent chez l'homme ont été signalés. Duval en avait déjà indiqué le mécanisme et en rapporte plusieurs observations (Journal de Sédillot dSiS t. Xlll, p. 275). ' '

J. Tomes de son côté en a observé un exemple [A Course on dental Phmioloqi andSurgery. London, 1848, p. 192). D'autres observateurs, Wedl, Delestre, elc."^ en citent également. ' ''

Ces cas sont rares toutefois et pour notre compte, bien que nous ayons

212 DENT (pathologie).

plusieurs fois tenté cette réparation, nous n'avons point réussi à l'obtenir. C'est qu'en effet le maintien de la pulpe dans son état d'intégrité fonctionnelle est difficile à réaliser. Cet organe est d'une grande friabilité de tissu, et la moindre déchirure, sa commotion simple même, devient ordinairement le point de départ d'inflammation, de suppuration ou de gangrène. Le résultat est immédiatement compromis et l'on se voit forcé de pratiquer soit l'ablation du fragment le plus mobile, soit même la suppression de la totalité de l'organe.

Les fractures comminuiives des dents consistent dans une sorte d'écrasement et de dilacération qui ne saurait avoir pour cause qu'un traumatisme violent : chute sur la face, percussion d'un corps étranger, coup de feu, etc. Dans ces circonstances, il y a production d'un nombre plus ou moins considérable de fragments détachés en partie ou maintenus en contact par la pulpe et les parties molles voisines.

Cet accident particulièrement fréquent aux dents antérieures est ordinairement très-douloLireux, en raison de la lésion inévitable de la pulpe de la gencive et du périoste.

La conduite du chirurgien dans un cas de ce genre ne saurait être déterminée d'une manière précise et devra nécessairement être subordonnée aux diverses circonstances de l'accident. Dans tous les cas on devra d'abord faire l'ablation de toutes les portions libres et détachées de façon à ne laisser dans la mâchoire que le fragment principal dont la consolidation, si elle est réalisable, permettrait ultérieurement une application prothétique. Puis, si la pulpe n'a pas été entraînée dans la dilacération, on devra procéder à sa destruclion soit par ablation directe, soit par l'emploi des caustiques ou du cautère. Enfin, dans les cas oiî aucune conservation partielle ne pourra être tentée, on pratiquera l'extraction pure et simple de la totalité des fragments.

2" Luxation. Les • luxations des dents également étudiées par le docteur Maurel {Archives de méd. nav., avril 1875) se produisent dans les mêmes circonstances qui ont amené les fractures ; de sorte que le même traumatisme peut entraîner tantôt l'un, tantôt l'autre de ces accidents, tantôt même les deux à la fois. Si la dent présente une suffisante résistance de tissu, c'est la luxation qui pourra se produire. C'est ce qui a lieu surtout chez les adolescents ou chez les adultes, tandis que la fracture est plus commune, ainsi que nous l'avons dit, dans l'enfance et la vieillesse.

La luxation d'une dent sera incomplète, si l'organe a subi un simple ébranlement avec ou sans déplacement, ou complète s'il a été complètement détaché et projeté hors de l'alvéole.

La luxation incomplète consistera donc dans une perte partielle des adhérences d'une dent avec projection soit en avant ou en arrière de l'arcade, soit sur les côtés : s'il n'y a aucune complication de fracture, la conduite du praticien est toute tracée et il faut immédiatement rétablir dans sa place l'organe luxé et procéder dans l'immobilisation par les mêmes moyens que pour les fractures. Si une seule dent a été frappée, on devra la réunir aux voisines restées fixées au moyen d'un bandage en 8 de chiffre ; ces bandages devront être faits soit en cordonnet de soie préalablement ciré, avec la précaution de laver avec l'alcool pur les dents sur lesquelles il devra s'appliquer, soit encore avec ces fds très-résistants appelés racine des pêcheurs (intestin du ver à soie) et qui donnent d'excellents résultats. Si une certaine étendue de l'arcade a éprouvé cet accident, il conviendra d'établir une gouttière de gutta-percha ou d'étain

DE.NT (pathologie). 9Aô

en lame mince pour maintenir simultanément plusieurs dents luxées. La consolidation s'obtiendra ainsi très-rapidement. Quelques circonstances peuvent toutefois se présenter dans le cours ou à la suite d'une semblable réduction. En premier lieu il faut noter les déchirures de la gencive, lesquelles présentent quelquefois assez d'étendue pour faire obstacle à l'installation d'une gouttière, en raison du gonflement des parties qui peut se produire les jours suivants. Dans ce cas on devra placer temporairement une première gouttière, c'est-à-dire la retirer au bout des premières vingt-quatre heures qui suffisent d'ordinaire à permettre quelques adhérences; puis on les renouvelle une seconde ou une troisième fois, afin de tenir compte de l'engorgement des parties molles et de leur dégorgement consécutif.

Une autre particularité qui peut survenir est l'inflammation plus ou moins vive de la pulpe centrale sous l'influence même du traumatisme cl comme conséquence de la commotion, ou bien sa destruction par le fait de la rupture du faisceau vasculo-nerveux à son entrée dans le canal dentaire.

Dans ce dernier cas, la pulpe est frappée de gangrène avec ses conséquences sur la coloration grisâtre ou noire de la totalité de la dent et les chances plus grandes de périostite consécutive. Cet accident, qui dépend de l'intensité même du traumatisme ou de certaines conditions particulières, n'est pas dans tous les cas une contre-indication à la réduction de la luxation, car, en dehors des conséquences de coloration, la dent peut reprendre toutes ses connexions et le retour complet de ses usages.

Si même après une consolidation complète avec perte spontanée de la pulpe une périostite venait à se fixer au sommet, le cas ne serait pas encore au-dessus des ressources de la thérapeutique et relèverait de la (jreffe proprement dite.

La luxation complète d'une dent est l'arrachement de l'organe qui est entièrement séparé de l'alvéole et projeté hors de la bouche. Un tel accident est rarement borné à une seule dent, et le plus ordinairement il porte sur une région de deux ou d'un plus grand nombre d'entre elles.

La conduite du chirurgien sera en tous cas la même, qu'il s'agisse d'ime ou de plusieurs dents ainsi luxées à des degrés divers. 11 faut les rétablir toutes en place, aussi bien celles qui n'ont pas subi de déplacement que celles qui sont entièrement détachées.

Après avoir reconnu exactement le caractère et l'étendue de la lésion, on rétablira donc eu place toutes les parties qu'on fixera ensuite soit au moyen des bandages, soit par la gouttière.

Des soins consécutifs seront en outre indiqués, surlout s'il existe des délabre, mentsde parties molles. Des précautions particulières concernant l'alimentation sont aussi nécessaires; dans ce but nous conseillons les gargarismes de chlorate de potasse en solution saturée à chaud ou encore les compresses de ouate imbibées de la même solution et appliquées en avant du bord gingival dans la gouttière du vestibule; quant à l'alimentation, elle devra être liquide et iVoide, afin d'éviter les mouvements de l'arcade dentaire et de modérer la réaction inflammatoire.

Les limites de temps dans lesquelles une consolidation de dent entièrement luxée reste possible sont assez considérables, à la condition toutefois que l'organe projeté au dehors aura été recueilli et conservé dans un milieu humide. °Ces diverses questions seront traitées plus longuement dans un chapitre ultérieur consacré à la greffe dentaire en général. Mais nous pouvons toutefois dire ici

214 DENT (pathologie).

que la réparation reste possible pendant plusieurs heures. C'est ainsi que nous avons publié naguère des faits de réduction de luxation complète datant de deux heures, de quatre heures même, avec réparation complète et définitive [voy. thèse de PaulBert, De la greffe animale. Paris, 1865, n° 118, et notre mémoire sur Deux cas de réimplantations des dents [Archives générales de médecine, 1 865, t. I, p. 544]).

Dans l'un de ces cas toutefois l'accident signalé plus haut de la gangrène delà pulpe n'a pu être évité, en raison de l'époque tardive de la réimplantalion d'une incisive supérieure (quatre heures) et aussi de la fracture assez étendue d'un angle de celte dent.

La pratique opératoire que nous recommandons dans ce cas de luxation complète des dents est d'ailleurs celle des auteurs anciens qui en ont rappelé des exemples, tels que Fauchard, Ilunter, Bourdet, Benjamin, Bell, etc., et plus récemment Mitscherlisch, qui en a cité quatre observations suivies de succès (voy. Archives générales de médecine, 1864, t. I, p. 678.

Mais, nous le répétons, ces cas particuliers rentrent dans la catégorie des greffes proprement dites et seront rappelés plus loin, quand nous tracerons cette étude dans son ensemble.

5" Usure des dents. Les dents humaines, en raison même de la disposition et du mode de rencontre des arcades dentaires, éprouvent fatalement avec les progrès de l'âge un certain degré d'usure du aux frottements réciproques pendant les mouvements de la bouche et les actes masticateurs. C'est donc là un phénomène physiologique depuis longtemps observé et étudié au point de vue de la détermination de l'âge, chez les animaux domestiques, le chien et le cheval, par exemple, et qui pourrait tout aussi bien chez l'homme être apphqué au même problème. Une telle étude n'a pas cependant été encore tentée, ce qui est très-regrettable, car on en comprend tout l'intérêt aussi bien sous le rapport physiologique qu'au point de vue médico-légal. C'est qu'en effet, envisagée dans l'état normal, l'usure des dents présente une moyenne d'intensité assez uniforme chez la plupart des sujets pour permettre d'en apprécier les divers degrés correspondant aux divers âges.

Les modifications morphologiques que ce phénomène fait éprouver aux dents consistent pour les incisives dans la suppression des festons que présente le bord de la couronne au moment de l'éruption, tandis que pour les molaires elles ont comme résultat l'effacement des tubercules. Ce premier phénomène est bientôt suivi de la disparition plus ou moins complète de la couche d'émail et de la mise à nu de l'ivoire sous-jacent; toutefois, comme ce second degré ne se produit que dans un âge assez avancé, il est ordinairement contrebalancé dans ses effets par le passage progressif de la dentine à l'état compacte et résistant, de telle sorte que les dents ainsi frappées d'usure n'en continuent pas moins de vivre et de fonctionner régulièrement. •

Tel est le cas physiologique ; mais un certain nombre de circonstances peuvent modifier soit l'intensité, soit la forme de l'usure, et produire divers accidents dont nous devons parler ici.

Les conditions qui peuvent exagérer l'usure des dents sont de divers ordres : ainsi, l'on a invoqué le mode d'alimentation, certains rapports anormaux des arcades dentaires, les contractures involontaires des mâchoires, les tics de la face, les grincements de dents surtout pendant la nuit, etc.

L'alimentation végétale et l'usage de viandes crues ont été accusées de provo-

DENT (pathologie). 215

quer l'usure rapide des dents, c'est dans ce sens qu'on a cherché à expliquer la lésion si avancée de cet ordre sur les crânes des races inférieures et des races préhistoriques.

Owen professe depuis longtemps cette opinion et un certain nombre d'explorateurs frappés de trouver les dents profondément usées dans les gisements paléolithiques ou néolithiques se sont ralliés à cette idée. Nous citerons, par exemple, M. Garrigou, quia fait celte remarque sur les crânes de la caverne des Lombrives [Bull, de la Soc. d'anthrop., vol. V, p. 921); M. Pruner-Rey, qui croit avoir trouvé une forme spéciale d'usure sur les dents préhistoriques {Bull, de la Soc. d'anthrop., vol. VI, p. 535). Cette croyance paraît avoir rallié d'ailleurs la plupart des anthropologistes, car même pour cei'tains peuples contemporains qui vivent d'aliments crus la même remarque aurait été faite. M. liordier, par exemple, l'a signalée chez les Esquimaux et les Groéalandais, dont l'usure spéciale des incisives serait due à l'habitude qu'ont ces peuples de déchirer avec les dents antérieures des aliments durs et résistants.

Nous partageons entièreraeiU cette manière de voir et dans une étude spéciale à laquelle nous nous sommes livré à ce sujet {Bull, de la Soc. d'anthrop., 1880, p. 312) nous sommes arrivé aux mêmes conclusions.

On peut même distinguer, au point de vue ethnique, plusieurs variétés d'usure. Ainsi tantôt la rencontre des dents se fait de telle sorte que l'usure est transversale et régulière, c'est le cas le plus ordinaire ; tantôt la perte de substance est oblique; mais dans celte dernière forme l'une est à la fois oblique interne pour la mâchoire inférieure cl oblique externe à la supérieure ou vi.e versa. Celle qui s'observe le plus ordinairement dans les crânes préhistoriques, c'esiV oblique externe comnmn& aux deux mâchoires. Broca l'a retrouvée fréquemment sur des crânes de l'époque des cavernes et aussi sur un crâne de fellah moderne (Bm//. de la Soc. d'anthrop., 1879, p. 342).Mantegazza a fait la même remarque sur des crânes d'Égyptiens modernes {Bull, de la Soc. d'anthrop., 1879, p. 544). On retrouverait ainsi la même usure constatée déjà sur des mâchoires de momies {Revue des Deux Mondes, t. LXVlll, p. 6G1).

Ces diverses variétés relèvent d'ailleurs de circonstances purement individuelles €t peut-être aussi de certaines conditions anatomiques de l'articulation tempororaaxillaire qui peut varier suivant les races. Elles sont toujours dues à cette sorte de rumination volontaire ou instinctive nécessitée par les procédés d'alimentation au moyen de graines ou de fruits broyés directement ou après une préparation insulfisant'^. Dans un cas que nous avons personnellement rapporté d'après le docteur Laveran, il s'agissait d'un Arabe mendiant qui ne se nourrissait que de graines crues et qui mourut à l'âge de quarante ans, à l'hôpital deBiskra, d'une djsenterie consécutive à ce régime. A l'autopsie, les dents furent trouvées frappées d'une usure telle que les couronnes étaient entièrement dis[)arues et remplacées par une sorte de moignon arrondi, lisse, poli et d'une extrême dureté.

Les diverses variétés d'usure, qui dans certains cas ont une signification ethnique véi'itable, se retrouvent d'ailleurs avec moins d'intensité et moins de fréquence sur les individus contemporains et à titre de phénomène purement accidentel. Certains tics nerveux, des contractures nocturnes, en sont, comme nous l'avons dit, les causes ordinaires, et nous connaissons plusieurs cas dont nous avons recueilli les moulages dans lesquels l'usure avait envahi la totalité de la couronne.

Les accidents auxquels peut donner lieu cette lésion sont divers. Si l'usure

216 DENT (patiiolooie).

survient dans l'ùge avancé ou dans la vieillesse, la réparation moléculaire de l'ivoire et l'oblitération de la cavité de la pulpe protègent les couches sensibles, de sorte que le seul inconvénient réside dans la suppression de la couronne et certains troubles fonctionnels de la bouche qui en résultent. Mais, si le phénomène se produit avec une grande rapidité chez un sujet encore jeune, l'usure entraîne la mise à nu des couches profondes de dentine, dont la sensibilité devient cause d'accidents : hyperesthésie de surface ou même pulpite spontanée. Parfois même la pulpe est tout à fait dénudée et la lésion représente exactement une carie du troisième degré nécessitant le même traitement.

Sur une surface d'ivoire ainsi frappée de sensibilité on devra procéder par les applications caustiques et particulièrement par l'emploi du galvano-cautère. Dans quelques circonstances on sera même forcé, pour faire cesser des douleurs vives, de pratiquer la trépanation même de la cavité centrale et la destruction de la pulpe pour arriver à une vérilable obturation au même titre que dans un cas de carie ordinaire.

Toutefois ces procédés, qui sont applicables pour des cas d'usure isolés à une ou deux dents, ne sauraient suffire, si l'usure est généralisée à une arcade dentaire ou aux deux arcades simultanément : dans ce cas on devra procéder tout autrement et nous conseillons alors deux moyens qui nous ont donné d'excellents résultats : le premier de ces moyens consiste dans l'installation sur une arcade dentaire, l'inférieure, parexemjjle, d'un capuchon métallique en or exactement moulé sur les surfaces usées et qui s'applique soit constamment, soit pendant les repas ou pendant la nuit. De la sorte, l'une des arcades dentaires vient rencontrer l'armature métallique et y exerce la mastication d'une manière très-satisfaisante d'ailleurs. Le second procédé, fort analogue au précédent, s'applique lorsque dans l'une des mâchoires l'absence de quelques dents permet l'installation d'un appareil de prothèse. On fait alors établir cet appareil en lui donnant une hauteur qur dépasse notablement le niveau des dents restantes, la mastication s'effectue sur la pièce artificielle et épargne d'autant les surfaces déjà frappées d'usure. On peut même combiner l'un avec l'autre les deux procédés et établir un appareil mixte à capuchon sur les dents restantes et à pièces prothétiques dans les vides. On devra du reste s'inspirer, dans le choix de ces divers appareils, des conditions de chaque cas particulier.

De ces diverses considérations touchant l'usure accidentelle ou ethnique des dents par rencontre réciproque des deux arcades nous devons encore rapprocher certaines lésions de même ordre, lésions volontaires et ^ui consistent dans ces mutilations que s'imposent certains peuples qui se fracturent les angles des incisives, ou les liment sur la face antérieure ou les côtés, et cela assez profondément pour découvriras couches profondes de l'ivoire ou la pulpe elle-même. Nous avons ailleurs étudié les diverses mutilations au point de vue ethnique {Études sur les mutilations ethniques [Compte rendu du Congrès de Lisbonne, 1880]), mais nous pouvons utilement rappeler parmi ces faits l'exemple d'un crâne des plus curieux qui figure dans les collections du Muséum (crâne de Feloupe de la côte de Gambie) et qui permet d'envisager d'un seul coup d'œil les^ conséquences variées que l'usure des dents peut entiaîner pour les maxillaires.

Dans ce crâne, seules les incisives et les canines aux deux mâchoires avaient été profondement limées, et l'individu avait survécu longtemps à cette mutilation, car une série de lésions des plus curieuses s'était produite : les bords alvéoiaiz-es étaient, dans toute la région mutilée, le siège d'ostéite à divers degrés.

DENT (patiiolooie). 217

En outre, plusieurs perforations osseuses plus larges traversant la paroi alvéolaire antérieure pour pénétrer dans l'alvéole indiquaient d'anciens abcès restés fistuleux pendant un certain te.iips. Enfin, d'autres altérations se rencontraient encore à la mâclioire supérieure. C'étaient deux cavités vastes et profondes creusées dans l'épaisseur de l'os dans la région incisive du côté droit et dans la fosse canine du côté gauche. Ces deux excavations représentaient de véritables kystes périostiques, soit produits d'emblée, soit ayant succédé à des abcès, mais ayant en tout cas pour point de dépail invariable le sommet des racines des dents mutilées, car les deux cavités communiquaient directement avec le fond des alvéoles.

En somme, cette pièce curieuse montrait, de la manière la plus évidente, l;t série des complications pathologiques que peut amener l'usure des dents portée au voisinage de la pulpe ou jusqu'à la paroi même de la cavité centrale.

L'usure des dents affecte aussi bien les dents temporaires que les permanentes, mais elle n'a pas, chez les premières, la gravité qu'elle présente chez les secondes. Les deux phénomènes sont cependant tout à fait comparables, et parfois on l'encontre des enfants de huit à douze ans chez lescpiels les couronnes des incisives ont entièrem ent disparu par usure prolongée. Des complications de voisinage en deviennent les conséquences habituelleN : ce sont des inflammations, des abcès, des fistules si fréquentes pendant la première enfance et qui, là encore, résullent de la pénétration de la cavité centrale.

Dans ces dernières circonstances, toutefois, nous ne saurions conseiller l'emploi des moyens proposés pour les cas d'usure des dents permanentes. Cet accident ne survenant en effet, le plus ordinairement, qu'à la fin de la première enfance et à une époque voisine de la chute spontanée des dents de lait, il conviendra le plus ordmairement, comme tout traitement, de pratiquer l'avulsion pure et simple des dents ainsi usées et devenues cause d'accidents de voisinage.

Tout ce que nous désirons conclure de cette étude, c'est que dans tous les cas. d'usure accidentelle dans la pratique courante le chirurgien n'est jamais désarmé et que, soit par les procédés thérapeutiques appropriés, soit par les moyens prothétiques, on peut arriver à arrêter les progrès de cette lésion et remédier aux accidents qui en résultent.

B. 11 est toutefois une altération des dents qui par ses caractères se rapproche smgulièrement de l'usure, bien qu'elle appartienne à l'ordre des lésions pathologiques : c'est une certaine forme de carie dentaire dcgà mentionnée ailleurs. Cette carie occupe presque exclusivement le collet des dents et se présente sous l'aspect d'une entaille transversale plus ou moins profonde à surface lisse, polie et d'une grande dureté. Nous lui avons donné, avec Delestre {Du ramollissement des gencives, thèse inaugurale, 1861, p. 14), le nom de carie serpigineuse, et dc^à Duval l'avait signalée sous le terme bien significatif de carie simulant l'usure (Duval, article Dent du Dictionnaire en 60 volumes 1814, t. Vm, p. 348).

Rien ne ressemble plus en effet à l'usure véritable que cette singulière affection, et son mécanisme particulier ajoute encore à ces caractères d'analogie. Elle résulte en effet de deux phénomènes qui sont : 1° la production d'une carie simple du collet en forme de sillon ou de gouttière et survenue soit sous l'influence d'une gingivite, soit plus ordinairement pendant le cours d'une aflection chronique de l'estomac ou du tube digestif; 2« le passage ultérieur à l'état de carie sèche de la gouttière primitive par suite de la suppression de la

218 DENT (pathologie).

cause productrice et aussi par l'action plus ou moins énergique de la brosse, dont les frictions répétées égalisent et polissent la surface cariée au point de lui donner l'aspect en question.

Nous n'insisterons pas d'ailleurs sur ces faits et nous renverrons pour les détails relatifs à cette lésion à l'article Carie dentaire, son traitement n'étant pas différent de celui de cette dernière.

m. AFFECTION DES TISSUS DENTAIRES ISOLÉMENT. Cette division de notre travail comprend : 1" les maladies de la pulpe dentaire ; 2'' les maladies du périoste dentaire ; 3° l'ostéo-périostite alvéolo-dentaire ; 4" les maladies du cément.

i" Maladies de la pulpe dentaire. Les maladies de la pulpe dentaire se distinguent en : a. vices de conformation ; b. lésions traumatiques ; c. lésions inflammatoires ; d. lésions organiques.

a. Vices de conformation. Les vices de conformation de la pulpe n'ont qu'une très-faible importance : ils sont d'ailleurs la conséquence des anomalies de forme ou de volume des dents elles-mêmes, et conséquemment de la cavité pulpairc. Nous pourrions donc nous borner sur ce sujet à renvoyer le lecteur à nos études antérieures sur les Anomalies de forme et de volume des dents (voy. Anomalies).

11 en est cependant qui peuvent se produire en deliois de cette relation morphologique extérieure avec la couronne. Elles consistent dans certaines dispositions de l'organe ou seulement des saillies ou cornes qui le surmontent dans les dents multicuspidées. On observe ainsi des diverticulums se prolongeant parfois assez loin dans l'épaisseur de l'ivoire où la pulpe présente des prolongements cylindroïdes qui rappellent la physionomie de la vaso-dentine de quelques vertébrés inférieurs, les poissons, par exemple. Ce serait là pour certains anatomistes de l'école de Darwin un fait d'anomalie reversive. Dans ces cas la structure de la pulpe ainsi que son mode de fonctionnement n'en sont du reste nullement troublés. C'est une simple modification toute secondaire de la forme de l'organe.

Nous n'insisterons pas et nous dirons seulement qu'en vertu des lois physiologiques établies surabondamment ailleurs toute perturbation de forme de la pulpe est corollaire d'un trouble morphologique quelconque de la cavité qui la reçoit et en même temps de la couronne elle-même, celle-ci étant exactement moulée sur la pulpe centrale.

b. Lésions traumatiques. Les lésions traumatiques de la pulpe sont : la commotion, les contusions et les plaies.

La commotion de la pulpe est un état particulier de cet organe, succédant à un ébranlement mécanique de ses éléments anatomiques et caractérisé par une exagération temporaire de ses propriétés et de ses fonctions sans modifications anatomiques appréciables.

Sous l'action de certains traumatismes, une dent qui aurait pu être chassée de son alvéole et luxée plus ou moins complètement a conservé sa position et sa fixité normales. Mais à l'instant même, ou seulement au bout de quelques heures, ordinairement quelques jours ou une semaine au maximum, l'organe est le siège de divers phénomènes qui consistent principalement en une hyperesthésie considérable soit au contact des doigts, de la langue ou d'un corps étranger quelconque, soit aux changements de température ; en outre les

DENT (pATnoLor.iE). 219

sujets accusent une douleur spontane'e sourde, profonde, et comme la sensation d'une augmentation de volume de l'organe.

Ces perturbations répondent, croyons-nous, à un certain état congestif de la pulpe elle-même, de sorte que la commotion ne serait en re'alité qu'un degré inférieur de l'inllammation dont nous étudierons tout à l'heure l'état confirmé.

Aucun signe extérieur, aucune modification de la couleur de la dent malade, aucun changement dans son apparence ordinaire, n'accompagnent celte lésion, elle n'a d'autres caractères que les symptômes que nous venons de signaler.

La commotion simple de la pulpe guérit ordinairement sans traitement; les accidents se dissipent spontanément au bout de quelques jours, la légère douleur sourde s'éteint peu à peu; l'hypcresthésie diminue et disparaît et bientôt tout rentre dans l'ordre. On pourrait toutefois favoriser cette issue, surtout s'il y avait menace d'inflammation, par des émissions sanguines locales : scarifications ou sangsues sur la gencive, lotions froides permanentes dans la bouche, etc.

Toutefois, il convient d'ajouter que cette issue n'est pas constante ; dans un certain nombre de cas la lésion de l'organe prend un autre caractère : il se produit alors une véritable pulpite qui s'accompagne immédiatement d'étranglement et de gangrène ; les accidents revêtent alors la physionomie propre à cette maladie que nous décrirons ci-après. Mais le signe extérieur qui dénote cette terminaison de la commotion, c'est la coloration brune ou gris noirâtre que prend la dent affectée. Cette coloration est le résultat de la gangrène de l'organe cevtral et de la pénétrétation dans l'intérieur de l'ivoire des particules colorantes du tissu réduit en pulrilage.

Cet accident, qui ne se produit que dans le cas d'un traumatisme violent, survient encore dans d'autres circonstances parmi lesquelles il faut noter les manœuvres d'écartement brusque qu'on est parfois conduit à imprimer à des dents pour la cure d'une carie d'un insterstice. L'emploi des coins de bois introduits violemment dansées intervalles a produit souvent cette comphcation : aussi devra-t-on dans cette pratique recourir à l'écartement lent et progressif au moyen des pansements ouatés ou des lames de caoutchouc.

La contusion et les plaies de la pulpe sont produites fréquemment dans les manœuvres d'exploration d'une dent cariée au troisième degré; mais en dehors de cette circonstance elles peuvent être le résultat d'une fracture pénétrante.

Dans ces conditions, la pulpe peut être simplement mise à nu ou déchirée. Dans le premier cas, il n'y a point d'hémorrhagic, la surlace de l'organe n'étant point pourvue de vaisseaux et la légère couche de matière amorphe qui la revêl l'isolant en quelque sorte du réseau sous-jacent. Dans le second cas, il se produit aussitôt un écoulement sanguin plus ou moins abondant, mais qui s'arrête d'ordinaire spontanément.

L'organe ainsi exposé aux influences extérieures ne tarde pas à s'enflammer, de sorte qu'au bout d'un jour ou deux, parfois même après quelques heures, il augmente notablement de volume et de pâle et rose qu'il est normalement devient rouge et violacé. En même temps sa sensibilité s'accroît notablement, de sorte que d'emblée ou sous l'influence du moindre contact il devient le point de départ de douleurs extrêmement vives.

Lorsque la pulpe est abandonnée à elle-même dans cet état, il peut y avoir deux modes de terminaison : le plus favorable est la suppuration et la fonte de l'organe, fait exceptionnel dans le cas de dénudation simple, plus fréquent dans

220 DENT (pathologie).

le cas de de'chirure; l'autre issue est l'innammalion chronique de l'organe avec hypertrophie consécutive.

Les symptômes qui accompagnent ces lésions sont d'abord locaux, mais ils s'étendent quelquefois aux diverses ramifications du système nerveux sensitifde la face à la manière des irradiations douloureuses qui ont été signalées à propos de la carie dentaire. Le caractère habituel de ces douleurs est d'être non pas spontanées, mais provoquées par le contact accidentel et le passage des aliments.

Le seul traitement à opposer à la dénudation traumatique de la pulpe est la destruction de l'organe par l'un des procédés que nous avons indiques : cautérisation avec le cautère actuel, par les caustiques, ou bien l'extirpation.

Celte destruction doit d'ailleurs être suivie de l'obturation de la cavité et des canaux dentaires eux-mêmes, de manière à éviter que le reste de l'organe dentaire subisse d'autres altérations et en particulier la carie , qui trouverait dans ces circonstances les conditions les plus favorables à son développement.

c. Lésions inflammatoires. Inflammation de la pulpe. L'inlïammation de la pulpe a été étudiée par divers auteurs tels que Albrecht [Die Krankheiten der Zahnpulpa. Berlin, 1850), Maurel (De l'inlïammation aiguë et chronique delà pulpe dentaire. Thèse de Paris, 1873), et Bruck {Deitrag ziir Histologie nnd Pathologie der Zahnpidpa. Breslau, 1871).

Étiologie. Celte aflection revêt deux formes : elle est primitive ou consécutive. L'inflammation primitive ou essentielle est assez rare. Nous en avons néanmoins observé quelques exemples ; dans ces cas l'affection n'acquiert pas une grande intensité et se termine presque toujours par résolution. Consécutive, elle est beaucoup plus fréquente. Ses causes les plus ordinaires sont: l'exposition brusque et répétée aux températures extrêmes, les lésions traumatiques des dents, surtout les fractures et les luxations, la carie et les obturalions intempestives.

L'exposition aux températures extrêmes s'observe particulièrement à la suite de l'ingestion des glaces ou des boissons très-chaudes. Dans ces circonstances, surtout si la dent est intacte, sans fracture ni carie, l'inflammation reste subaiguë comme dans la périoslite essentielle et les pliénomènes qu elle détermine ne représentent en réalité qu'un degré plus avancé de la commotion.

L'inflammation consécutive à la dénudation de l'organe par une carie ou une fracture est 11 ès-fréquente , ainsi que nous l'avons déjà signalé eu étudiant ces lésions. Elle peut d'ailleurs se développer sous l'influence des mêmes causes, alors que la |)ulpe n'est pas mise à nu, comme on le constate assez fréquemment dans certaines caries avancées du deuxième degré ou à la suite de fractures non pénétrantes, mais voisines de la cavité centrale. Elle résulte alors de l'irritation des fibrilles nerveuses contenues dans l'épaisseur de l'ivoire par les liquides de la bouche ou les substances alimentaires et par les transitions de température, irritation transmise par ces fibrilles à la pulpe centrale d'où elles émanent. C'est de la même manière que peuvent agir certaines obturations pratiquées sans traitement préalable ou après un traitement insuffisant dans les caries du deuxième ou du troisième degré. Tantôt alors la pulpe dénudée et incomplètement détruite est mise en contact direct avec la substance obturatrice, qui joue ici le rôle de corps étranger ; tantôt, dans les caries non pénétrantes, les canalicules de l'ivoire n'étant qu'incomplètement oblitérés par une production insuffisante de denline secondaire, les fibres nerveuses qu'ils contiennent

DENT (pATiioLOGiii). 221

sont mises directement en rapport avec la masse métallique qui agit à la fois par son contact et par sa grande conductibilité.

L'une des causes les plus communes de pulpite consiste dans une pratique qui a pour effet d'opérer d'une manière brusque l'écarteraent des deux dénis conti'^uës dans le but soit de réduire une déviation, soit de préparer un emplacement pour le traitement d'une carie de l'interstice. L'emploi souvent conseillé des [coins de bois appliqués avec force amène souvent, ainsi que nous l'avons dit, cet accident. Si nous insistons ici sur celte cause particulière, c'est que nous avons souvent observé des cas dans lesquels un écartement violent réalisé en quelques heures a eu pour conséquence inévitable une pulpite gangreneuse et la transformation noirâtre indélébile d'une dent.

Ces remarques nous conduisent à parler des luxations des dents. Or, bien qu'en général elles enlrauient plutôt l'inflammation du périoste alvéolo-dentaire, il n'est pas rare d'observer à leur suite l'inflammation de la pulpe. C'est là un des arguments qui ont été invoqués contre l'opération du redressement brusque dans le cas d'anomalie de direction par rotation sur l'axe ; ajoutons toutefois que nous ne l'avons jamais observée dans ces conditions et (pi'il semble d'ailleurs facile de l'éviter, ainsi que nous l'avons dit, eu opérant avec toutes les précautions requises et en ne négligeant aucun des soins consécutifs que nous avons indiqués.

Anatoniie pathologique. Les dents frappées de pulpite ont conservé en général leur apparence normale, à l'exception peut-être du collet, qui présente un liséré bleuâtre ; le périoste est sain ou offre les altérations de la périostite lorsque cette affection est venue compliquer la pulpite. Si on pénètre dans la cavité centrale, on trouve la pulpe dans un état variable suivant le degré de la maladie.

1" Degré (État rouge). Si l'inflammation est légère, partielle ou générale, le tissu de l'organe offre une simple injection avec coloration rose ou rougeàtrc se distinguant nettement de la teinte grise de la pulpe noi^male.

L'examen plus attentif montre en même temps dans la profondeur du tissu de petits noyaux hémorrhagiques et des masses pliosphatiques arrondies et mamelonnées qui dénotent une surexcitation fonctionnelle de l'organe et une production plus abondante de matériaux dentinaires.

S*" /)e^re (État violacé). A un degré plus avancé, la coloration de la pulpe est rouge lie de vin, les foyers hémorrhagiques envahissent toute la masse, la suppuration s'établit et l'organe est menacé d'une entière désorganisation.

3f Degré (Gangrène). La pulpe en pleine destruction devient absolument méconnaissable; ce n'est bientôt plus qu'un putrilage noirâtre dans lequel on ne retrouve plus aucune trace de la texture primitive.

C'est à la présence de ce putrilage qu'est due la coloration noire ou bleuâtre des dents ainsi frappées de pulpite gangreneuse, alors que la matière désorijanisée a pénétré dans l'intérieur de l'ivoire à la faveur des canalicules vidés de leur contenu fibrillaire.

Symptômes. Les symptômes de l'inflammation de la pulpe sont très-tranchés et facilement reconnaissablcs.

Un liséré bleuâtre apparaît constamment au niveau du collet de la dent; il résulte de la coloration rouge ou violacée de la pulpe dentaire enflammée, vue par transparence à travers Tivoire dont l'épaisseur est faible en ce point.

Mais le signe caractéristique est la douleur. Variable dans son intensité

222 DENT (pathologie).

intermittenle ou continue, elle naît spontanément; c'est à la douleur de la pulpile que s'applique l'expression vulgaire de rage de dents.

Elle est toujours beaucoup plus intense lorsque la pulpe n'est pas à découvert, l'organe enfermé dans sa cavité inextensible devenant alors le siège d'un véritable étranglement.

Le caractère principal de cette douleur est d'être calmée par le froid, tandis qu'elle est exaspérée par les températures élevées. C'est là le signe vraiment pathognomonique.

La douleur présente au point de vue de son siège des variations remarquables : tantôt localisée nettement au niveau de la dent malade, elle apparaît d'autres fois et se fixe sur un point plus ou moins éloigné, sur une dent voisine, parfois même sur une dent de la mâcboire opposée, mais du côté correspondant. On observe en outre fréquemment des irradiations douloureuses dans le voisinage de la tempe, dans l'œil ou dans l'oreille; quelquefois même l'irrilation détermine du côté des organes des sens des pbénomènes réflexes variés.

diagnostic. L'inflammalion de la pulpe caractérisée par le phénomène douleur est en général facile à reconnaître, surtout lorsque l'organe est mis à nu à la suite d'une carie ou d'une fracture. Dans quelques circonstances cependant, lorsque l'affeclion est encore à son début ou lorsqu''elle est compliquée ou accompagnée d'autres lésions de la même dent ou d'une dent voisine, il peut y avoir quelque obscurité. C'est surtout sur l'appréciation de la cause réelle de l'odontalgie que doit porter le diagnostic [cog. Odomalgie). De toutes les affections qui y donnent lieu, c'est la périostite qui pourrait le plus facilement induire en erreur.

On trouve en effet dans la périostite une douleur continue, assez souvent calmée par le froid et exaspérée par la cbaleur; mais la douleur de la périostite s'accompagne de battements et d'élancements; elle est surtout exagérée ) ;i les manœuvres et les chocs sur la dent malade, alors que ceux-ci sont sans effet sur la douleur de la pulpite ; enfin, dans la périostite, la dent est plus ou moins ébranlée et comme allongée, phénomène qui rend la mastication trèsdifficile.

Les névralgies faciales essentielles peuvent aussi en imposer pour une pulpite, c'est l'étude attentive des phénomènes et l'examen minutieux de la cavité buccale qui permettront dans ces circonstances d'éviter l'erreur.

Marche. Terminaison. L'inflammation de la pulpe, lorsqu'elle est essentielle ou consécutive à une commotion violente de la dent, n'acquiert- pas en général, ainsi que nous l'avons dit, une grande intensité ; elle se termine le plus souvent par résolution au bout do quelques jours, soit spontanément, soit à la suite d'un traitement approprié.

Mais c'est là la terminaison la plus rare de la pulpite.

Dès que rinilammation est violente, la suppuration devient inévitable; le pus fuse dans le canal des racines, le périoste alvéolo-dentaire s'enflamme à son tour et la dent est définitivement compromise, si le pus ne trouve pas promptement une issue au dehors, soit par un pertuis préexistant comme dans la carie pénétrante, soit par un orifice pratiqué artificiellement, c'est-à-dire j:ar la trépanation.

Dans ces conditions et quel que soit le mode de communication de la cavité centrale avec l'extérieur, l'inflammation de générale qu'elle était primitive-

DENT (pathologie). 223

ment peut devenir locale et se circonscrire au point qui correspond aupertuis; c'est dans ces circonstances que la pulpite devient chronique, et alors deux terminaisons se présentent : tantôt il y a végétation de la surface même de l'organe, hypertrophie et production d'une véritable tumeur, ainsi que nous l'étudierons tout à l'heure; tantôt la pulpite chronique entraîne un suintement purulent ou séro-purulent indéfini tel qu'on pourrait l'appeler catarrhe de la pulpe. Dans le premier cas la lésion est curable par l'ablation des fongosités ou de la masse hypertrophique, dans le second par la destruction de l'organe au moyen des caustiques, ainsi qu'on va le voir.

Traitement. Dans le cas de pulpite spontanée ou traumatiquc et en l'absence d'aucune fracture ou carie qui donne accès à l'organe, le traitement doit être nécessairement borné aux moyens indirects. Ces moyens sont : les applications de sant^sues sur la gencive, les scarifications suivies ou non de l'application de petites ventouses spéciales (sangsues artificielles). Ces moyens ont parfois un effet très-prompt et amènent en vingt- quatre heures la disparition d'une pulpite même assez intense. 11 ne faudra donc pas hésiter à y recourir en faisant appliquer, par exemple, au moyen de petits tubes de verre appropriés, des sangsues sur le bord gingival au voisinage du collet de la dent affectée.

Un autre moyen auquel on pourra recourir dans le cas de pulpite subaiguë ou persistant à l'état chronique, c'est l'emploi des cautérisations ponctuées au moyen du galvano-cautère.

Mais les agents qui pourront être efficaces dans les formes simples ou subaiguës ne sauraient suffire dans le cas de pulpite suppuréc. Ici il faut de toute nécessité et sans tarder pratiquer le débridement de l'organe enflammé et étranglé. Ce débridement s'opère par la trépanation, opération qui, en l'absence de carie ou d'obturation antérieure, se pratique sur le point de la dent qui est le plus rapproché de la cavité de la pulpe, c'est-à-dire au collet. C'est ce point que nous avons coutume d'appeler le lieu d'élection de la trépanation directe.

Cette ouverture qui se pratique par un petit perforateur mù là la main ou au moyen du tour permet d'apprécier tout d'abord l'état du tissu enllammé et l'existence des produits. Si la pulpite est suppurée, on voit s'écouler au dehors une notable quantité de pus qui indique un état inflammatoire déjà trèsavancé de l'organe. Si la période inflammatoire est moins prononcée, c'est une légère hémorrhagie qui s'écoule par l'ouverture. Enfin, si la destruction de l'organe est complète, on ne retire de la cavité que des masses noirâtres et désorganisées.

Nous n'avons pas à insister du reste sur le traitement des lésions inflammatoires de la pulpe ainsi dénudée, ce traitement étant exactement celui qui a été décrit à propos du traitement de la carie dentaire parvenue à sa troisième période.

11 doit nécessairement en être de même à propos du traitement de la pulpite à la suite d'une fracture ou d'une carie pénétrante. Ce sont les mêmes règles que nous avons déjà indiquées : emploi des caustiques et spécialement de l'acide arsénieux, ablation des débris, lavages et finalement obturation définitive après cessation de tout accident et destruction complète de l'organe.

Nous disons ici que le traitement de la carie doit s'appliquer au cas de fracture. C'est qu'en effet la mise à nu de la pulpe, même sur une incisive centrale, ne saurait constituer une indication d'extraction, à moins de certaines anomalies de siège ou de nombre qui permettent la réparation possible de la

224 DEIST (pathologie).

brèche que causerait la suppression de la dent fracturée. Il faut donc procéder comme dans une carie pénétrante et obturer la cavité de la pulpe ou le canal radiculaire découvert par la fracture. De la sorte, on conserve le fragment restant de la dent qui peut ultérieurement être utilisé pour l'application d'un appareil de prothèse à la pose duquel l'existence d'une racine indolente apporte, comme on sait, une condition favorable.

(1. Affections organiques. Les affections organiques de la pulpe dentaire sont; l'atrophie et l'hypertrophie.

Atrophie de la pulpe. A l'état normal, la pulpe subit pendant le cours de la vie un retrait continu. Cette atrophie, qui entraîne nécessairement une diminution proportionnelle de la cavité centrale, peut être complète, et c'est ainsi que chez certains vieillards on trouve des dents dont la pulpe tout entière et la cavité centrale elle-même ont entièrement disparu. Mais en dehors de cette réduction, qu'on pourrait appeler normale et physiologique, la pulpe peut encore subir une véritable atrophie à la suite de divers états pathologiques de l'organe dentaire, particulièrement à la suite de la carie, des fractures, des luxations ou de l'usure.

Considérée ainsi comme conséquence de ces désordres préalables, l'atrophie peut affecter différentes formes : elle est lente et régulière ou brusque et irrégulière.

Dans le premier cas , l'organe surexcité faiblement par une fracture non pénétrante, un traumatisme modéré, ou une carie du premier ou du second degré, acquiert une suractivité fonctionnelle qui aboutit à une hyperproduction de dentiue; celle-ci se substitue peu à peu à la pulpe et finit dans certains cas par remplir progressivement la totalité de la cavité centrale. Nous avons d'ailleurs décrit ce phénomène avec détails à propos des diverses affections dentaires qui le provoquent et particulièrement à propos de la carie, et il nous semble inutile d'insister davantage.

Dans la seconde forme d'atrophie , l'organe est vivement et brusquement surexcité par une fracture se rapprochant beaucoup de la cavité centrale, ou par une carie pénétrante; il se fait alors des noyaux hémorrhagiques alternant avec des productions accidentelles et saccadées de dentine sans forme déterminée. C'est dans ces cas qu'on rencontre ces masses irrégulières formant des cloisonnements complets ou incomplets que nous avons décrits en étudiant l'anatomie pathologique de la carie dentaire, et qui rendent parfois si difficile la destruction de tous les débris de la pulpe par les applications du caustique arsenical.

Ce même accident se produit dans le cas d'usure, et ici encore il y a lieu de faire une distinction : dans l'usure sénile, il y a corrélation habituelle, équilibre en quelque sorte entre l'usure qui s'approche de l'extérieur à l'intérieur et la production de dentine secondaire qui lutte de l'intérieur à l'extérieur. Mais il n'en est pas de même dans l'usure précoce oii l'atrophie de la pulpe peut être plus rapide et s'accompagner aussi de cloisonnements.

Hypertrophie et néoplasmes de la pulpe. Les tumeurs de la pulpe dentaire ont été étudiées avec soin par Tomes {Course of Lectures on dental Physiology and Surgery. London, 1848, p. 275) sous le nom de Polypes ou Granulations, et par le docteur Albrecht {Die Krankheiten der Zahnpulpa. Berlin, 1858) sous celui d'hypertrophies. Ce dernier auteur a surtout déterminé la nature anatomique de ces tumeurs, et le terme d'hypertrophie qu'il leur applique résume en effet assez bien la structure de ces

lie

productions ordinairement composées des éléments mêmes de la pulpe. Nous préférons cependant le terme moins absolu de tumeurs en ce qu'il ne préjuge pas la nature du tissu morbide, et il faut noter que des éléments anatomiqnes étrangers à l'organe sain peuvent quelquefois se rencontrer dans les productions pathologiques dont il est le siège.

Les tumeurs de la pulpe dentaire sont des masses molles, charnues, développées aux dépens du tissu propre de l'organe et faisant saillie à l'extérieur. Elles ne peuvent évidemment se produire que si la pulpe a été préalablement mise à nu par une perte de substance de la dent intéressant toute l'épaisseur de la couronne : aussi les rencontre-t-on presque exclusivement dans l'intérieur d'une carie profonde ayant envahi la cavité de la pulpe et mis cet organe à découvert. Les dents molaires, en raison du volume relativement considérable de ^.^ ^ .^^^^^^^. hype.tropi.ique

leur pulpe, en sont le plus souvent le siège. U pulpe développée au fond d'une

^ , r 1 u i^,.o„ ,,..,i; carie Lénétrante de molaire.

Ces tumeurs ont une forme globuleuse, ordi- ^

nairement réunie au reste de l'organe par une

portion rétrécie ou pédicule, située au niveau de l'orifice étroit qui fait communiquer la cavité de la carie avec celle de la pulpe (fig. 30).

Il résulte de cette particularité que la production morbide présente dans sa totalité la forme générale d'une masse charnue composée de deux lobes : un profond, la pulpe elle-même, l'autre superficiel, composé par la tumeur proprement dite, et entre ces deux lobes la portion rétrécie ou col qui les réunit. Leur volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une amande. La couleur est blanchâtre à l'extérieur, rouge ou rosée à l'intérieur; leur lace libre n'est pas mamelonnée, mais nettement limitée et lisse. On trouve à leur surface extérieure et surtout dans l'intervalle qui les sépare de la paroi de la carie des débris de matières alimentaires, des vibrions et des algues filiformes de la bouche, des filaments de lepthothrix. Quant à leur structure microscopique, elle se compose d'une agglomération de noyaux analogues aux éléments embryoplastiques, qui constituent en grande partie la pulpe normale, et mêlés à une matière amorphe granuleuse parcourue par des vaisseaux et des nerfs. Les noyaux sont seulement plus volumineux; la fine couche de matière amorphe formant comme une membrane propre à l'organe sain se conserve et s'épaissit même à la surface des tumeurs, de sorte qu'on peut considérer ces productions de la pulpe dentaire comme constituées presque constamment par une hypertrophie simple avec hypergenèse des éléments normaux de l'organe. C'est du moins ce que nous avons constaté dans tous les cas que nous avons obseivés.

Les accidents produits par cette afft-ction sont en général légers, les malades ne se plaignent le plus souvent que d'une très-grande gêne de la mastication du côté malade, de sorte qu'il y a souvent inaction absolue du côté correspondant de la bouche. Il résulte de cette circonstance que les dents se recouvrent de tartre, non-seulement à la face extérieure de la couronne, mais encore ;< leur Tace triturante et dans la cavité même de la carie qui contient la tumeur. Celle-ci est douloureuse au contact des corps étrangers; elle ne paraît pas subir sensiblement l'influence des liquides chauds ou froids ; mais sa surface molle est très-fréquemment le siège d'hémorrhagies, soit spontanées, soit le plus souvent provoquées par un choc.

DICT. ENC. XXVII. 15

226 DENT (pathologie).

Contrairement à l'opinion de Tomes, qui regarde l'avulsion de la dent comme le seul moyen à opposer à cette affection, nous croyons qu'on peut obtenir la gucrison complète de la maladie en conservant la dent.

L'opération consiste dans l'excision de la tumeur, suivie de la destruction des parties restantes de la pulpe. L'excision est suivie d'une hémorrhagie assez considérable qu'on arrête aisément avec le perchlorure de fer; la destruction s'obtient ordinairement par la cautérisation, soit avec le cautère actuel, soit, ce que nous préférons, à laide des caustiques et particulièrement avec l'acide arsénieux, dont les applications doivent être faites ici suivant les mômes préceptes que nous avons formules au sujet du traitement de la carie dentaire; puis, lorsque la masse est entièrement détruite, on procède à l'obturation de la cavité d'après les règles ordinaires.

2° Maladies du périoste dentaire. Les maladies du périoste dentaire étudiées suivant l'ordre didactique se divisent en trois catégories : a. les lésions traumatiqucs; h. les lésions inflammatoires; c. les lésions organiques.

a. Lésions traumatiques. Nous n'aurons q'.ie peu de mots à dire sur les lésions traumatiqucs du périoste, qui n'est guère susceptible de présenter que de simples denudations accidentelles ou des déchirures }^\iis oumolns étendues.

L'un ou l'autre de ces accidents ou les deux à la fois se produisent tantôt dans les fractures ou les luxations des dents, tantôt dans l'arrachement d'un lambeau de gencive qui peut comprendre avec lui une certaine étendue du périoste.

Ce que nous avons établi plus haut à l'égard des conditions anatomiques et physiologiques du périoste nous a montré que cette membrane est composée d'un simple feuillet fibreux qui, bien qu'interposé entre deux couches osseuses, le cément et la paroi alvéolaire, appartient réellement à la dent avec laquelle il est entraîné pendant l'extraction.

Or, si dans un traumatisme il y a mise à nu de ce feuillet, la conséquence inévitable est son inflammation, c'est-à-dire la périostite. Si en même temps la paroi osseuse alvéolaire a été entraînée sans réparation possible, l'inflammation périostique est rapidement suivie de la destruction pure et simple de la membrane. C'est par un semblable mécanisme qu'on observe fréquemment les denudations de racines de plusieurs dents contiguës à la suite d'arrachement de gencive et de fractures de la lame externe de l'alvéole ; des extractions laborieuses ou compliquées en sont la cause la plus ordinaire. Les racines ainsi mises à découvert sont donc dépourvues de toute protection fibreuse et muqueuse, et, si on les examine de plus près, on reconnaît en outre que la couche de cément qui est, comme on sait, très-mince à l'état normal, a également disparu par nécrose ou exfoliation insensible, de telle sorte que l'ivoire est mis à nu à son tour.

La gravité de cet accident est dans tous les cas proportionnée à l'étendue même de ladénudation. Si une face de la racine, la face antérieure, a perdu son périoste, la dent peut n'être pas sérieusement compromise et subsiste dans la bouche avec des adhérences suffisantes. Les circonstances diverses des gteffes prouvent surabondamment '^ju'une dent même dépourvue d'une étendue considérable de périoste peut se maintenir dans l'alvéole grâce à une portion même restreinte de membrane periostale. C'est en vertu de ces conditions qu'on voit fréquemment des incisives ou des molaires dont les racines sont entièrement

DENT (i>ATJioLor,iE). 227

mises à jour sur toute l'étendue de leur hauteur, sans entraîner pour cela m déplacement ni ébranlement.

Ce que nous venons de dire de la dénudation simple du périoste par cause traumatique, laquelle est suivie de destruction, s'applique « fortiori à la déchirure de cette membrane, car, si la mise à nu aboutit à la destruction, la séparation complète d'un lambeau de ses adhérences normales est encore moins susceptible de réparation ; le résultat final du premier cas est donc en réalité le début dans le second, mais il est toutefois une complication qui peut survenir à la suite de l'un ou l'autre de ces accidents, c'est l'inllammation de la portion restante du périoste ou pérmtite simple. Nous n'avons point à décrire la périostite, qui sera étudiée tout à l'heure, mais nous pouvons dire que l'issue de cette maladie dépendra tout à la fois de la violence des traumatisraes, de l'étendue en surface du périoste qui a échappé à l'accident et de certaines dispositions individuelles plus ou moins propres suivant les sujets à favoriser le développement de cette phlegmasie.

h. Lésions inflammatoires. Les lésions inflammatoires du périoste dentaire comprennent l'histoire de la périostite.

La PÉRIOSTITE ou inflammation du feuillet fibreux unissant dans l'intérieur de l'alvéole la racine des dents à la paroi osseuse est une affection qui n'est connue que depuis un petit nombre d'années. La première description vraiment scientifique qui en ait été tracée appartient à Albrecht [die Kranklieiten an der Wurzelhaut der Zdhne. Berlin, 1860). Mais la monographie la plus complète est due à M. Pietkievicz, qui lui a consacré sa thèse inaugurale {De la périostite alvéolodentaire, thèse de Paris, 1876). En dehors de ces deux publications, les auteurs qui ont écrit sur les maladies de la bouche ou des dents se taisent sur ce point ou ne parlent de cette maladie qu'à propos de certaines complications dont elle est l'origine.

La périostite alvéolaire, qui est tantôt spontanée ou traumatique, tantôt consécutive à une lésion grave de l'organe dentaire comme la carie, doit être divisée, au point de vue de ses lésions anatomiques, de ses symptômes, de sa marche et de l'ensemble de ses caractères, en quatre périodes : 1° La périostite subaiguë; 2° La périostite aiguë simple ; 5" La périostite phlegmoneuse ; 4° La périostite chronique.

C'est suivant cet ordre que nous en tracerons la description. A. Lésions akatomiq0es. Lorsqu'on examine une dent extraite du début d'une périostite, alors que celle-ci est faible et subaiguë, on n'observe qu'une simple injection de la membrane avec arborisation vasculaire et léger cpaississement. Quant au siège de ces phénomènes, il occupe soit la totalité de la membrane, soit la région voisine du collet, ou celle du sommet. Si elle est généralisée, l'état congestif et la vascularisation s'observent dans toute la surface radiculaire, et l'examen d'un lambeau détaché par le scalpel permet de reconnaître que la membrane a acquis environ le double de son épaisseur normale ; que ses adhérences à la couche de cément sont amoindries et que les vaisseaux, sans avoir augmenté de nombre, sont seulement en état de réplétion. En effet, cette période subaiguë est ordinairement fugace ; c'est elle qui survient d'ordinaire après un traumatisme léger ou dans le cours du traitement dune carie pénétrante. A cet état la congestion périostique ne retentit d'ordinaire sur

228 DENT (pathoiogie).

aucun point du voisinage, elle ne se propage pas, et ni le faisceau vasculaiie aerveux du sommet radiculaire, ni la gencive elle-même, ne participent à la phlegmasie. C'est la phase inflammatoire la plus simple et la plus prompte à se dissiper.

Dans la forme aiguë franche, il y a exagération de 1 état précédent : injection très-vive, épaississement considéiable qui se mesure d'ordinaire par le degré d'allongement extérieur et visible que subit l'organe affecté. Cet épaississement est dû à la fois à l'injection extrême des vaisseaux, à la multiplication des capillaires, à l'hypergenèse des fibres de tissu conjonctif et à l'interposition entre celles-ci de matière amorphe et de sérosité, ainsi que cela s'observe dans toute inlluramation des tissus fibreux en général. Dans cette période on observe alors quelques lésions au voisinage; la gencive offre une injection manifeste sous forme d'une bande rouge qui suit la direction de la racine malade; le faisceau vasculû-nerveux de la pulpe, distendu par le soulèvement de l'organe, est à son tour injecté et la pulpe elle-même, lorsqu'elle subsiste, éprouve un certain degré d'intlammalion qui se traduit par une injection plus ou moins marquée.

Le lissu osseux alvéolaire et la couche de cément radiculaire n'éprouvent pas toutefois de lésion manifeste lorsque celte forme aiguë n'a pas une trop longue durée, si ce n'est un certain degré d'ostéite sans gravité.

Dans la forme plilegmoaeuse la surface radiculaire se présente sous une physionomie (oute nouvelle : le périoste est en pleine suppuration, sa trame fibreuse est désorganisée, ramollie, inliltrée de pus. Une tentative d'extraction dans ce cas a toujours pour résultat la déchirure de la membrane qui a perdu ses adhérences normales; l'alvéole est rempli d'un liquide blanc épais qui renferme au milieu des leucocytes du pus des lambeaux désorganisés de fibres cellulaires de la membrane et des vaisseaux. Dans celte période les tissus voisins sont frappés de lésions concomitantes : la couche de cément dénudé devient le siège d'ostéite et sexfolie; les vaisseaux de la pulpe sont détruits à leur entrée dans le canal dentaire et la pulpe, si elle subsiste, est aussitôt frappée de mortification, ce qui se traduit par un changement rapide de coloration de la couronne, laquelle prend les teintes grise ou noirâtre. La gencive, de son côté, est prise d'inflammation localisée; ses connexions avec le périoste au niveau du collet sont rompues, et, lorsque la dent est finalement chassée au dehors par la suppuration, on ne retrouve plus à la surface de la racine ni périoste, ni cément, l'ivoire étant libre à l'extérieur.

La physionomie que nous venons de reconnaître aux lésions de la périostite phlegmoneuse est d'ailleurs celle qui s'observe encore, par exemple, à la suite d'une greffe par' restitution lorsque celle-ci est suivie d'insuccès par élimination. On trouvera là un cas tout à fait propre à permettre l'examen des altérations anatorao-pathologiques de cette forme.

C'est qu'en effet l'issue malheureuse d'une greffe est due à la suppuration et à la destruction du tissu fibreux destiné à la soudure de l'organe et à la reprise des connexions vasculaires et nerveuses. Si l'élimination est rapide, on n'observera à la surface radiculaire que la destruction pure et simple du périoste; si elle se fait avec lenteur, ce qui signifie que plusieurs points de la surface out repris temporairement quelque vitalité, il se produit d'autres lésions qui se caractérisent par des résorptions plus ou moins étendues, soit au niveau de la surface de section, soit sur d'autres parties de la racine. Celle-ci peut même arriver à représenter un tronçon irrégulier et couvert d'aspérités résultant de la

DEiNT (pathologie). 229

disparition par place non-seulement du cément, mais aussi de l'ivoire luimême.

Ce sont les mêmes lésions des parties dures qui se rencontrent dans le cas de périostite généralisée lorsqu'elle succède à certains traumatismes. Nous l'avons observé, par exemple, plusieurs fois sur des inci;;ives frappées d'un coup violent et qui ont été prises de périostite avec résorption consécutive; dans l'un de ces cas, la racine avait entièrement disparu, de la même manière que cela se passe pour une dent temporaire à la veille de sa chute spontanée. Tomes, qui déciit ces altérations d'origine traumatique, considère la lésion comme une maladie particulière des dents dont il n'indique d'ailleurs nullement la pathogénie ni les causes {Chirurgie dentaire. Traduction Darin, p. 402). 11 n'est pas douteux pour nous qu'elle appartienne au processus de la périostite. Il convient toutefois de distinguer ces faits das cas de compression de dents permanentes entre elles, ce qui produit alors des résorptions d'une nature tout autre et sans partici|»ation de périostite; mais ce que nous voulons bien établir ici, c'est que la périostite entraîne quelquefois comme lésion secondaire le phénomène de destruction dont nous parlons.

Dans l'état chronique de la périostite il est un premier point à remarquer, c'est qu'elle n'est jamais généralisée, si ce n'est dans une certaine forme de périostite à laquelle nous avons consacré une description spéciale et un nom particulier : celui à'ostéo-périostite alvéolaire [voy. plus loin). Pour la périostite proprement dite, l'état chronique a pour lieu d'élection presque constant le sommet, et l'état local est alors tout à fait caractéristique.

En premier lieu le périoste, dans une étendue de plusieurs millimètres, est soulevé par une collection de liquide variable de quantité et de caractère ; la partie correspondante de la racine est donc entièrement dénudée, rugueuse, couverte de pointes et d'aspérités ; la distension du feuillet membraneux constitue alors parfois un abcès assez limité comme volume pour que les hasards d'une extraction aient pu l'amener entièrement au dehors. D'aulres fois l'opération le déchire et on n'en retrouve que des lambeaux. Dans quelques cas, ce n'est plus un abcès, mais un kyste périostique, ce qui signitie que le processus inflammatoire a été beaucoup plus lent. Dans les deux cas l'origine est donc unique, la marche seule a été différente. Nous établirons du reste plus loin les diveis modes de terminaisons de cette même lésion. Mais dans l'un et dans l'autre il y a épaississement considérable du périoste, ce qui prouve l'hypergenèse des éléments fibreux qui le composent. La trame de tissu est en outre infdtrée de pus et de divers produits inflammatoires. Le sommet radiculaire est mis à nu et l'orifice de la racine est ordinairement libre et béant, laissant parfois passer le liquide de la collection qui peut s'écouler au dehors à la faveur d'une carie pénétrante de la forme dite à suintement. Ce liquide est d'ailleurs variable : tantôt il est franchement purulent, plus ou moins épais ; tantôt il est séreux, limpide ou visqueux, ainsi que cela se produit dans les kystes des mâchoires.

Dans cette forme, les lésions anatomiques ne sont donc plus bornées au périoste, aux parties sous-jacentes et aux produits inflammatoires qui s'accumulent à sa face profonde, car le tissu osseux de l'alvéole participe bientôt aux altérations de voisinage. La paroi alvéolaire distendue en effet par les productions nouvelles forme une véritable poche qui devient le siège d'ostéite et de nécrose. Une perforation de la lame externe ou de la lame interne ou des deux à la fois donne alors passage aux produits inflammatoires et une fistule en est la consé-

230 DENT (pathologie).

quence inévitable. Celte fistule, qui a pour orifice le plus souvent le bord gingival ou la région palatine, s'ouvre aussi parfois à la peau suivant les dispositions mêmes de la région et le niveau de la racine affectée.

Ces fistules sont en outre tantôt permanentes, tantôt intermittentes, et peuvent se compliquer à leur tour d'indurations dont le siège est le périoste osseux du maxillaire, le revêtement gingival ou le tissu cellulaire de la face. Ces altérations sont de règle dans la forme chronique de la périostite du sommet, et nous ne devons pas ici y insister devant y revenir à propos de la marche et des complications de cette maladie.

Les lésions anatomiques de la périostite peuvent donc se résumer de la manière suivante :

Périostite subaiguë : injection simple plus ou moins étendue ou générale du périoste sans lésion de voisinage, sauf congestion légère de la gencive.

Périostite aiguë : exaspération de l'état précédent avec complication fréquente de voisinage, phlegmon œdémateux de la face (forme simple).

Périostite j)hlegmoneuse : destruction du périoste, exfoliation du cément, phlegmon circonscrit ou diffus de la face.

Périostite chronique du sommet : dénudation complète de la partie correspondante de la racine ; abcès sous-périostique ou kyste, ostéite et perforation de la paroi alvéolaire, fistules simples ou multiples; induration des parties molles; clapier fibro-osseux du maxillaire, état purulent ou séro-purulent du conteiui, présence de la cholestérine dans le liquide.

B. Ëtioloyie et mécanisme. Dans la recherche des causes multiples de la périostite nous ne croyons pas devoir nous arrêter à la série de causes banales comme l'influence du sexe, de l'âge, des professions, des diathèses auxquelles M. Pietkiewicz dans sa remarquable monographie croit devoir accorder une certaine valeur. Ce sont là des conditions que nous regardons comme impuissantes à elles seules à produire une maladie si nettement définie et toujours essentiellement locale, au moins au début.

Au point de vue étiologique, la périostite est : 1° spontanée; 2" traumatique; 3° consécutive à des lésions antérieures de l'organe dentaire; 4" résultant de la propagation d'une phlegmasic de voisinage.

1° La périostite peut donc être tout à fait, spontanée, c'est-à-dire qu'elle apparaît sans aucune cause appréciable sur une dent absolument dépourvue de toute lésion antérieure. Ces cas ne sont pas très-rares; nous en avons rencontrés plusieurs et M. Pietkiewicz en cite également de son côté. La maladie reste bornée dans ce cas à la forme simple subaiguë ou franchement aiguë ; elle survient au même titre que toute inflammation spontanée quelconque du tissu cellulaire ou fibreux de l'économie et sa terminaison assez fréquente est la réso» lution. Le siège le plus habituel de la périostite spontanée est la région des incisives et particulièrement des inférieures.

2" La périostite traumatique est le résultat d'un choc venu du dehors ou de la rencontre d'un corps étranger pendant les manoeuvres de la mastication. Nous ne parlons pas, bien entendu, des cas où il se produit une fracture ou une luxation dont la complication inévitable est la périostite. Nous avons mentionné ces faits à propos des lésions traumatiques des dents elles-mêmes. A côté des violences extérieures, il faut noter les tentatives d'extraction ou la pression de certains instruments pendant une opération de voisinage ; les manœuvres plus ou moins violentes pour remédier à une déviation des dents,

DENT (pATHOi.or.iE). ^^^

dans le traitement des anomalies par les appareils à pression brusque ou prolonnée. Nous en avons parlé d'ailleurs à propos des complications des déviations dentaires en général.

Mentionnons encore la pratique qui consiste à éloigner l'une de I autre deux dents contiguës dans le but de découvrir une carie d'un interstice. L'emploi de coins de bois qui produisent rapidement ce résultat est une cause fréquente de périostite : aussi faut-il procéder constamment [lar l'emploi ménagé et répété de pansements de ouate ou de lames de caoutcliouc d'épaisseurs graduées ; le but est aussi plus lent à atteindre, mais dépourvu de danger. Nous avons bien souvent reconnu pour cause unique de l'apparition d'une périostite grave avec gangrène de la pulpe, coloration noire rapide de la couronne et perle ultérieure de l'organe, de simples tentatives d'écartement brusque des dents.

La résection d'une portion plus ou moins étendue d'une dent au moyen de la lime ou des gouges est encore une cause de périostite, bien que d'une façon un peu indirecte, puisque l'accident immédiat après ces sortes d'opérations est d'abord la pulpite qui se propage ensuite au périoste alvéolaire.

A cette cause se rattachent certaines obturations de carie superficielle pralniuées avec violence. C'est le cas, en particulier pour l'auriflcation, qui exige toujours une pression intense et prolongée ou des chocs répétés, si l'opération est laite avec le marteau, suivant nn procédé assez usité aujourd'hui. Ici le mécanisme n'est pas le même que pour la résection, car la périostite peut survenir d'emblée, sans pulpite préalable, et comme résultat du traumatisme cliirurgicai portau sur la totalité de l'organe.

Une autre série de corps étrangers, pouvant devenir cause de périostite, comprend certaines parcelles alimentaires, fragments d'os, arêtes de poissons, qui peuvent pénétrer violemment et se maintenir dans l'alvéole au sein même du tissu du périoste. C'est ainsi que l^ielkiewicz reproduit d'après (lalezowski une observatiou de périostite avec abcès du sinus, amaurose consécutive ayant reconnu pour cause un petit fragment de bois implanté dans le canal radiculaire d'une dent {loc. cit., observ. XLll). De ces faits se rapprochent essentiellement les exemples de périostite survenue à la suite d'applications d'appareils protliétiques avec pivots métalliques ou autres. Cet accident est si fréquent dans ce cas que toute installation d'appareils de ce genre réclamera du "praticien les plus grandes précautions.

Enfin signalons, parmi les agents traumatiques capables de produire la périostite, les liquides ou substances irritantes : on connaît le fait rapporté par Paget d'un matelot qui fut pris d'une périostite violente avec phlegmon et nécrose consécutive du maxillaire à la suite de l'introduction d'une chique de tabac dans une carie pénétrante {the Lancet, 1864, t. I, p. 684). L'acide arsénieux employé intempestivement dans une carie de môme nature amène encore rapidement une périostite qui peut ainsi entraîner des complications fort graves. Le docteur Combe en cite dans sa thèse plusieurs cas et rapporte d'autre part des faits de périostites survenues par l'emploi des mêmes agents caustiques appliqués par erreur ou maladresse dans un interstice dentaire au contact direct du périoste (De l'acide arsénieux dans les applications à la thérapeutique de la carie dentaire. Thèse ds Paris, 1879).

11 est enfin une forme spéciale de périostite représentant le début de la nécrose pliosphorée et qui a de même pour mécanisme la pénétration au contact du périoste, au travers du canal dentaire, des vapeurs phosphorées.

252 DENT (pathologie).

Arrivons maintenant à l'nne des causes les plus fréquentes de la périostite, la carie. Ici une distinction est nécessaire, car la périostite peut survenir à l'une des deux dernières périodes de la maladie, la seconde ou la troisième.

Si la périostite survient dans le cours d'une carie de la seconde période, c'està-dire celle qui n'a pas pénétré dans la cavité de la pulpe, elle a pour origine immédiate l'inflammation même de cet organe ou pulpite. L'affection prend alors le caractère de la pulpo-périostite. Voici le processus : la pulpe, impressionnée par voie indirecte et au travers de la couche de dentine qui la sépare de l'extérieur, s'enflamme, devient turgide et se gangrène; les ramifications pulpaires des racines se congestionnent, puis, par simple contiguïté, le périoste au sommet de la racine. Là la périostite prend l'une des deux formes soit locale au sommet, soit générale.

Le second mode de production de la périostite est celui qui succèile à une carie pénétrante avec disparition complète de la pulpe et de ses ramifications. Les causes ici sont fort simples à saisir, bien que multiples. La dent ainsi vidée de son contenu représente une cavité dans laquelle entrent librement tous les agents arrivant ainsi sans obstacle jusqu'au con'act même du périoste au sommet des racines. L'influence est donc direcle. Or, dans l'alimentation ordinaire il est déjà bon nombre d'agents susceptibles de causer une irritation suffisante pour amener une périostite : les substances salines, alcoolique>, etc.

Mais il est un autre mode de production de la périostite à cette période ultime de la carie, c'est lorsque, la cavité pulpaire étant entièrement libre, il subsiste à la portion la plus éloignée des canaux radiculaires quelques débris de pulpe frappés d'inflammation chronique, laquelle a déjà gagné d'ailleurs la partie du périoste revêtant ce sommet même. Dans cet état, les parties inflammées sont très-souvent le siège d'une légère suppuration ou plus ordinairement d'un faible suintement séreux ou séro-purulent dont l'écoulement s'effectue par la carie et au dehors dans la bouche. Ces cas, qui ont été déjà décrits plus haut dans l'histoire de la carie sous le nom de caries pénétrantes avec suintement, sont d'un diagnostic facile et leur signe essentiel est l'odeur fétide qui s'en échappe, odeur que le malade accuse lui-même et que le chirurgien peut reconnaître à son tour.

C'est dans les cas de ce genre que nous avons préconisé la méthode du drainage, la seule qui puisse permettre l'occlusion de la carie avec persistance d'uu orifice capillaire d'écoulement. Un autre signe non moins démonstratif de cette forme est précisément rintoléraiice de l'obturation, ce qui se démontre par la pratique de V occlusion temporaire, laquelle est plus ou moins rapidement suivie d'accidents. Cette occlusion lorsqu'on l'enlève, se trouve ainsi baignée de liquide en telle quantité parfois qu'il forme un véritable flot s'écoulant dans (a bouche et soulageant immédiatement le malade.

Or, que dans de telles conditions on pratique interapestivement et sans précaution préalable une obturation complète, lu périostite aiguë par rétention éclate aussitôt et, si l'on n'intervient pas immédiatement par une désobturaliou ou une trépanation de la cavité de la pulpe, les complications peuvent revêtir la plus haute gravité. C'est dans les circonstances de ce genre qu'une périostite devient l'origine d'un phlegmon de la face avec nécrose du maxillaire, ou d'un phlegmon diffus aboutissant aux désordres les plus étendus, à la phlébite des jugulaires avec envahissement aux sinus de la dure-mère, à l'infection purulente et à la mort. Ces faits sont nombreux, et nous ne saurions trop insister

DENT (pathologie). 25o

sur leur mécanisme, afin de mettre en garde les praticiens contre les dangers de celte opératioir si simple en apparence, si banale même, l'obturation, laquelle dans ces conditions devient véritablement néfaste. Nous y reviendrons d'ailleurs à propos des complications de la périostite et nous rapporterons quelques exemples fréquents mentionnes dans les auteurs.

Ici se placent encore à titre d'irritants directs les agents dont nous avons déjà parlé tout à l'heure; l'arsenic et les vapeurs pliosphorées. C'est ainsi que rien n'est plus propre à produire une périostite qu'un pansement arsenical appliqué intempeslivement dans une carie pénétrante privée entièrement de sa pulpe. Le caustique, portant directement son action sur le périoste, y développe aussitôt une plilegmasie dont on a grand'peine à se rendre maître et qui peut en outre devenir l'origine des plus graves complications. Le même résultat se produit par l'intervention des vapeurs du pliospliore, et nous avons cherché à établir, dans nos études sur la patliogénie de la nécrose pliosphorée, que cette terrible maladie, si souvent mortelle, débute invariablement par une périostite alvéolaire. Ces divers agents, arsenic, phosphore, auxquels on jiourlait joindre d'autres causes professionnelles (l'abrication des chromâtes, vapeurs de cldorc, acide nitreux divers, etc.), juslilient ainsi pleinement la désignalion d'une grande division des nécroses des mâchoires sous le nom de nécroses toxiques.

Une dernière série de causes de périostite comprend les influences de voisinage, c'est-à-dire les faits de propagation par continuité : un traumatisme de la gencive, une dénudation du bord alvéolaire, ont très-souvent causé la périostite. Mais l'une des plus communes dans cette catégorie, c'est la gingivite. Nous avons vu en effet, en traçant l'histoire de cette maladie (voy. art. Gkncivks), que l'une de ses complications fréquentes est précisément la périostite alvéolaire. Nous insisterons en même temps sur ce f^it que cette dernière survient seulement dans certaines formes de gingivites, les gingivites mercurielles, pliosphoriques, etc. Cette complication toutefois n'est point fatale et, lorsqu'elle apparaît dans le cours d'une gingivite intense, elle se manifeste par les phénomènes d'ébranlement et de douleur des dents, phénomènes qui n'appartiennent nulle-

ment en réalité à lu gingivite elle-même.

Tel est le cadre éliologi([ue de la périostite dans lequel ne rentrent pas, comme on voit, l'influence des maladies générales, des diathèses, lesquelles sont l'origine d'une autre lésion que nous avons éliminée de la description actuelle pour en faire une espèce nosologique distincte ; nous voulons parler de Vosléopériostite décrite plus loin.

C. Symptomatologie. 11 convient de diviser les phénomènes, tant objectifs que subjectil's de la périostite, suivant l'ordre didactique ordinaire, en trois ordres : les syniptùmes locaux; les symptômes de voisinage; les symptômes généraux.

Les symptômes locaux sont ceux qui ont pour siège le niveau même de la dent malade et le point correspondant de la mâchoire. Ils marquent toujours le début de la maladie et parfois même subsistent seuls pendant toute sa durée. Nous devons les étudier dans leur gradation croissante, correspondant aux degrés divers d'intensité de la phlegmasie.

Le phénomène de début d'une périostite est un simple sentiment de o^êne une sorte de tension au niveau de la dent affectée. Les malades accusent la sensation d'un corps étranger, d'une pesanteur dont l'explication réside dans

l'état d'hyperén)ie et de gonflement du périoste. A celte première sensation, correspond une sorte de besoin instinctif d'exercer certaines pressions sur l'organe atfecté en rapprochant les mâchoires, et cette manœuvre a pour résultat immédiat un soulagement notable par le simple fait de dégorgement mécanique. Ce soulagement est d'ailleurs de faible durée, car, l'inflammation continuant son développement, la douleur s'accuse bien plus nettement, devient continue, lancinante, avec battements isochrones aux pulsations artérielles, ainsi que cela se montre à tout début d'inflammation.

En même temps un signe extérieur apparaît, c'est un degré très-faible d'allongement quelquefois difficile à constater à cette période, mais tout à fait perceptible pour le malade, qui déclare que dans le rapprochement des deux mâchoires la dent affectée est rencontrée la première et quelquefois? même s'oppose au rapprochement normal. En outre, ces contacts qui, dans le degré précédent, étaient un moyen de soulagement, deviennent des occasions de douleur vive. Le sujet les évite soigneusement et la mastication devient dès lors très-difficile, parfois même impossible. La douleur devient ainsi peu à peu continue, ne subissant dans son caractère ou son intensité aucune modification sous l'influence des transitions de température, si ce n'est une certaine recrudescence par les li(iuidcs chauds, au voisinage d'un foyer ou pendant la nuit sous l'action d'une certaine élévation de la chaleur du lit. De la sorte s'expliquent les recrudescences nocturnes des symptômes de la périostite, qui s'accompagnent du reste bientôt d'un certain degré d'allongement et d'ébranlement. Il résulte de là que le malin au réveil la dent affectée, ayant échappé pendant plusieurs heures au contact involontaire ou conscient des dents opposées, est soulevée, comme luxée en quelque sorte, tandis que pendant la journée ces phénomènes diminuent d'intensité.

Tel est le tableau symptomatique local d'une périostite simple soit de nature spontanée, soit survenant à titre de complication d'un traumatisme ou dans le cours d'un traitement de carie.

Des symj)tômes ayant pour siège l'intérieur même de l'alvéole nous devons rapprocher d'autres phénomènes locaux occupant la gencive. Celle-ci présente une rougeur plus ou moins vive suivant exactement comme direction et comme siège l'étendue même du périoste enflammé. C'est une bande de muqueuse injectée qui indique nettement la surface du périoste affecté. Ce signe, surtout évident aux incisives et aux canines, mais manquant aux molaires, est donc le second phénomène qui apparaisse dans le début d'une périostite, et, si la phlegmasie prend une certaine intensité, la gingivite locale s'accompagne bientôt d'un commencement de décollement au collet et d'une véritable desquamation épithéliale qui substitue une teinte grisâtre à la bande rouge primitive.

Dans la périostite phlegmoneuse ou suppurée, les symptômes se modifient; la durée est notablement moindre, car la compression et l'étranglement du début ont disparu ; l'alvéole baigne dans le pus ; la dent soulevée s'incline dans un sens ou dans l'autre; son ébranlement est considérable, et la gencive devient le siège d'un phlegmon véritable qui s'ouvre d'ordinaire spontanément et donne issue par un ou plusieurs trajets à une notable quantité de pus.

A partir de ce moment, les symptômes locaux prennent des physionomies inverses : ou la période de destruction continue, pour aboutir à l'élimination de la dent après de nouvelles exacerbations aiguës et des recrudescences de dou-

DENT (pathologie). 235

leurs, ou bien la périosfite passe à l'état chronique, ce qui correspond à sa localisation au sommet.

Dans ce dernier cas, les pliénomènes s'atténuent progressivement et, sans que la dent ait repris sa place et sa hauteur primitives, la sensibilité au contact diminue; il ne reste qu'une sensation légère analogue à celle du début et parfois même qu'une simple douleur à la pression du doigt sur la partie correspondante du bord alvéolaire.

La périostite chronique est ainsi caractérisée par un état presque indolent et par l'apparition de périodes aiguës greffées sur le précédent. Ce sont alors des crises qui reproduisent les phénomènes aigus du début ; mais chacune de ces crises laisse d'ordinaire après elle une situation de moins en moins indolente et amène en même temps la formation de noyaux d'induration susceptibles de retentir plus on moins sérieusement sur les parties environnantes.

C'est qu'en effet, si l'état do la dent est relativement indolent, il n'en est pas tout à fait de même des régions voisines et particulièrement du maxillaire. Le périoste de celui-ci et les parties molles avoisinanles sont le siège d'un état congestif permanent qui éprouve comme le périoste alvéolaire les altei natives de crises aiguës et de calme apparent. Souvent aussi pendant les crises il se produit de petits abcès gingivaux suivis de fistules, qui s'ouvrent et se ferment alternativement ; la production de ces petits abcès correspond au retour des accidents aigus et des douleurs, et ceux-ci cessent dès que l'ouverlure spontanée ou provoquée de la collection a donné issue aux produits inflammatoires. Ces petits abcès peuvent aussi fuser loin des mâchoires et aboutir sur un point plus ou moins distant de leur origine réelle. C'est le cas le plus ordinaire lorsque la périostite a frappé une dent de sagesse en voie d'évolution. Parlois encore l'abcès et la fistule siègent à la peau où. ils prennent du reste le même caractère d'intermittence, et nous avons vu plus haut en étudiant les lésions anatomiques de la périostite, que la persistance de ces phénomènes soit sur la gencive, soit sur la peau, coïncide avec des désordres plus profonds qui ont pour siège le maxillaire, lequel se creuse de cavités purulentes ou de kystes suppures, avec formation de séquestres plus ou moins étendus.

Les symptômes de voisinage sont divers, et nous allons les énumérer brièvement.

Tout d'abord ils ont pour siège le tissu alvéolaire des mâchoires, et ces phénomènes sont si intimement liés à l'état local que nous avons dû les confondre tout à l'heure avec les accidents locaux proprement dits. Nous n'y reviendrons pas. Mais il en est d'autres moins immédiats dans leur siège et leur forme : il faut citer immédiatement la fluxion.

La fluxion a en effet pour origine constante la périostite, non pas que toute périostite entraîne cet accident; cette proposition ne serait pas exacte, mais on peut dire que toute fluxion — sauf peut-être les cas de traumatisme des mâchoires ou quelque forme d'accident de la dent de sagesse — reconnaît invariablement pour cause cette lésion. 11 est donc erroné de dire, comme persistent à le faire la plupart des médecins, que la périostite est le résultat d'une carie : cette dernière est absolument incapable à elle seule de la produire.

Or la fluxion, dont l'histoire a été tracée plus haut (voy. Fluxion) et qui a du reste donné lieu de notre part à une étude complète, appartient essentiellement à la symptomatologie de voisinage de la périostite alvéolaire. Toutefois, il faut déclarer tout d'abord qu'elle n'apparaît que dans certaines

25G DENï (pathologie).

formes de la maladie. La périostite subaiguë, la périostite aiguë franche spontanée ou traumatifjue, n'y donnent pas lieu. La lésion qui la détermine est tantôt la foi'me phlegmoneuse ou suppnrée, tantôt le retour à l'état aigu de la forme chronique. Il faut en effet, dans sa production, un processus particulier que nous allons rappeler en quelques mots : une phlegmasie purulente de la membrane donne lieu immédiatement à une ostéite alvéolaire et par contiguïté de tissus à l'infdtration séreuse ou purulente de la trame du tissu conjonctif de la gencive ou de la face suivant le niveau de l'inflammation et les rapports anatomiques de la région. A l'infdtration séreuse correspond la fluxion œdémateuse simple, à l'infdtration purulente le phlegmon circonscrit ou diffus. Cette dernière forme amène en outre la production d'ouvertures fistuleuses permanentes ou intermittentes qui établissent une communication entre le foyer central alvéolaire et l'extérieur. Il convient encore de mentionner à titre de complications secondaires de la périostite ou, si l'on veut, de la fluxion même, l'ostéite de l'alvéole, l'ostéo-périostite phlegmoneuse du maxillaire, la nécrose plus ou moins étendue, 1 adénite simple ou suppurée des gan^ilions en rapports anatomiques avec le point affecté, la formation de clapiers purulents à foyers multiples, traversant parfois de part en pari la mâchoire et versant dans la bouche ou à l'extérieur une grande quantité de pus. Nous ne pouvons nous arrêter davantage sur ces àetnières complications dont la description a trouvé sa place ailleurs (voy. Maxil- LAiiiES [Maladies des] et qui ne doivent être mentionnées ici qu'à titre symptomalologique.

Les accidents nerveux qui rentrent encore dans les symptômes de voisinage consistent en névralgies sur divers rameaux et en troubles des organea des sens.

Les névralgies ont généralement pour siège, au début surtout, une ou plusieurs ramilications de la b" paire. Elles offrent aussi certains lieux d'élection. Ainsi une périostite de la mâchoire inférieure donne lieu à des points névralgiques à l'émergence du nerf mentonnier, ce qui, en l'absence de signes objectifs assez marqués, laissera supposer au malade et au chirurgien que la région affectée est celle de la canine ou des incisives; cette névralgie se localisera assez souvent à l'un des rameaux cutanés émergents, mais parfois la douleur occupe un ensemble de filets et prend alors une extension très-grande sur le trajet des anastomoses avec les ramilications cutanées des branches du plexus cervical et du plexus brachial. Ainsi s'expliquent, sous l'influence d'une lésion dentaire, ces névralgies qui s'étendent au cou, à l'épaule, à la partie supérieure du Ironc et jusqu'à la totalité du membre supérieur.

L'un des symptômes de cet ordre qui est le plus souvent accusé par les malades est une douleur auriculaire, et l'on en trouve ordinairement l'explication dans une névralgie ayant envahi le rameau auriculo-temporal du maxillaire inférieur dans son trajet ascendant au voisinage de la conque : la douleur est donc ici superficielle, sous-cutanée, appréciable au doigt, et exclut au moins dans ce cas une atteinte aux nerfs profonds de l'oreille ou aux nerfs de sensibilité spéciale.

Les névralgies dépendant d'une périostite de la mâchoire supérieure auront une tout autre localisation. Ce seront les filets émergents des nerfs sus ou sous-orbitaires, les filets anastomotiques de la tempe, du crâne, de sorte que parfois la douleur prend le caractère d'une névralgie hémi-crânienne simulant une migraine.

DENT (pathologie). 237

Ces diverses névralgies sont assez souvent, il faut le noter, des symptômes de début, et précèdent de quelques jours les phénomènes locaux caractéristiques de la périostite. Us attirent ainsi seuls l'attention des malades et des médecins, et provoquent souvent l'application de moyens thérapeutiques qui restent invariablement sans efl'et.

Les troubles des organes des sens qu'il nous faut mentionner à la suite des accidents névralgiques sont de deux ordres : oculaires ou auriculaires.

Les troubles oculaires ont été observés et décrits par beaucoup d'auteurs : Galezowski, Mangin, Pielkiewicz, Terrier, etc. Ils portent, soit par voie d'anastomose, soit par voie réflexe, sur tous les éléments nerveux de l'orbile; la paupière est parfois affectée de blépharospasme (Pielkiewicz), le globe oculaire d'amblyopie (Mangin), de paralysie de certains muscles ; enfin de lésions profondes de l'œil, amaurose, cécilé, etc. (Pietkiewicz). Les troubles de l'ouïe sont : les bourdonnements, la surdité complète, des névralgies profondes, très-souvent mentionnées aussi par les mêmes observateurs et fréquemment rencontrées par nou>même.

La relation symplomatologique ne fait d'ailleurs dans toutes ces observations l'objet d'aucun doute, car les accidents ont le plus souvent cessé iiiunédiafement avec la périostite elle-même traitée par les moyens rationnels ou après l'extraction de l'organe affecté.

Signalerons-nous encore parmi les symptômes nerveux : l'épilepsie, le tétanos, tantôt terminé par la guérison après cessation de l'état local, parfois aussi ayant amené la mort? Pielkiewicz en cite plusieurs cas tout à fait. concluants {voij. Thèse citée, obs. L, LI, Llf).

Quant au mécanisme de ces manifestations, nous le trouvons tout entier démontré par les lésions mêmes des filets nerveux qui parcourent le périoste : ce sont des névrites des filets périostiques du nerf dentaire se propao-eant sans doute au tronc principal intra-osscux qui est dès lors siège d'étrano^leraent. La traction opérée ainsi sur le nerf dentaire à son entrée dans la cavité de la pulpe amène sans doute l'inflammation du tissu nerveux : aussi pouvons-nous dire que, toutes conditions égales d'ailleurs, la périostite sera moins susceptible de produire ces accidents lointains, réflexes ou directs, lorsque la perte préalable de la pulpe a anéanti les ramifications nerveuses (jui o'y rendent. Les filets périostiques seuls, envahis par la suppuration et distendus o;i comprimés par le gonflement du périoste, sont, sinon moins nombreux, du moins d'un plus faible volume et moins susceptibles, croyons-nous, d'entraîner de telles conséquence:..

Les symptômes généraux de la périostite n'appartiennent pas aux formes simples ; tout au plus la forme aiguë franche amène-t-elle un léger mouvement fébrile. Mais la marche phlegmoneuse de la maladie avec phle-^mon circonscrit ou diffus entraîne avec elle tout un processus de phénomènes généraux tels que inappétence, insomnie, délire : ce sont des accidents immédiats.

D'autres, plus tardifs, sont le résultat de l'étendue des désordres de voisinac^e de l'importance de la suppuration et aussi de la nature des produits inflamnn-^ toires. Un grand nombre de malades arrivent à un degré marqué d'épuisement et de cachexie par l'intensité de la suppuration ; d'autres, absorbant par l'estomac une grande quantité de pus, tombent dans l'état décrit par Chassai-nicsous le nom de cachexie buccale^ C'est ainsi que se produisent les complications les

■238 DENT (pathologie).

plus graves et les terminaisons fatales par l'infection purulente ou putride et la phlébite des veines du cou et des sinus.

D. Marche, terminaisons, complications. La marche de la périostite est essentiellement subordonnée à l'intensité même des phénomènes inflammatoires : l'état subaigu simple, soit spontané, soit consécutif à une carie ou compliquant un traitement de cette maladie, aboutit le plus ordinairement à la résolution, 'les accidents disparaissant sans retour.

L'état aigu, au contraire, obéit à un autre processus : outre les phénomènes locaux résultant de l'inflammation totale de la membrane, il y a immédiatement retentissement dans le voisinage; la gencive ou le tissu cellulaire de la face deviennent le siège d'un phlegmon qui peut rester œdémateux et sans gravité, si la périostite reste elle-même simplement inflammatoire sans passer à l'étnt purulent.

Mais la périostite suppurée produit constamment des désordres beaucoup plus sérieux : le phlegmon gingival ou facial se circonscrit en un véritable abcès, et la collection purulente, qui survient soit au bord alvéolaire, soit à la peau, se guérit spontanément ou donne lieu à un orifice fistuleux intermittent ou permanent. Dans le premier cas, on peut inférer que le tissu périostique frappé d'inflammation n'a pas encore subi de désorganisation sensible de sa substance, et la réparation s'est ainsi effectuée sans lésion définitive; mais dans le second cas, celui de fistule, il y a constamment destruction du tissu avec ou sans résorption partielle du cément sous-jacent et même résorption d'une portion d'ivoire. C'est à cette lésion que plusieurs auteurs ont donné le nom de nécrose partielle de la racine. Ce terme n'est pas tout à fait impropre, car il y a en effet destruction complète d'une partie des tissus durs de l'organe.

Cette lésion est irréparable et elle se fixe définitivement sur une surface plus ou moins étendue du périoste, assez ordinairement au sommet, de manière à entretenir ou à reproduire sous formes d'intermittences les accidents de voisinage que nous venons d'indiquer. C'est ainsi que l'état chronique succède à la période aiguë. Mais cet état chronique apparaît quelquefois d'emblée, et dans ce cas sa marche est toute spéciale.

La périostite chronique n'occupe en effet presque jamais la totalité de la membrane : elle est localisée au sommet. En ce point, elle donne lieu à deux processus distincts.

Le premier de ces processus est celui de l'abcès sous-périostique appelé aussi abcès alvéolaire. Le périoste du sommet de la racine se distend lentement sous la production purulente et forme une véritoile poche bien connue des cliniciens qui, dans les manœuvres de l'extraction, amènent souvent au dehors les collections purulentes du volume d'une lentille ou d'une petite amande, lesquelles ne se déchirent pas toujours pendant l'opération. Les collections purulentes ainsi limitées donnent lieu à certains symptômes qui en permettent d'ordinaire le diagnostic. C'est une sensation douloureuse, sourde et permanente, que les malades rapportent très-exactement au sommet d'une racine, c'est-à-dire au centre du maxillaire, sensation qu'exagère toujours la pression du doigt. Un léger gonflement s'observe aussi parfois soit à la gencive au point correspondant, soit à la face, ce qui est plus rare.

L'autre processus de la forme chronique du sommet nous conduit à la formation du kyste de la variété désignée aujourd'hui sous le nom de kyste pe'riostique. Sans développer ici cette pathogénie qui a été suffisamment mise en lumière à propos des kystes des mâchoires en général, nous rappellerons seu-

DENT (pathologie). 239

lement que le soulèvement du périoste est dû à une accumulation de sérosité particulière, rarement purulente, tantôt limpide, tantôt épaisse et visqueuse avec quelques produits secondaires, cholestérine, hématoïdine, etc. Cette marche est toutefois entièrement indolente, et c'est de la sorte qu'un kyste volumineux apparaît et grossit lentement sans causer aucun accident autre que la tuméfaction du bord alvéolaire ou de Ja face. C'est surtout à la mâchoire supérieure que ce processus passe le plus" souvent inaperçu, caria plupart de ces productions rencontrent dans le sinus un pomt favorable à leur développement, soit qu'ayant franchi le plancher de celui-ci le kyste s'étale tout à l'aise dans l'intérieur, soit qu'il en soulève la double paroi osseuse et muqueuse, et que dans son développement il efface entièrement cette cavité et se substitue simplement à elle.

Cette marclie est fréquemment observée, et tout récemment M. Berger en a présenté un exemple à la Société de chirurgie {Bnllet., 1881, p. 422).

Ainsi qu'on le voit, la périostile est,le point du départ commun, le lieu initial unique de divers processus ou courbes pathologiques qui peuvent se résumer par le tableau suivant :

! Subaiguë simple . . . Résolution. 4iguë. Plilegmoii simple, œdémateux, gingival ou facial, l Plileemon circonscrit, abcès.

Siinnurct! ! m i i n-

suppuict, ) Plilcgmou iliflus.

1 Purulente. . . Abcès sus-périostique. Chronique j Séreuse .... Kyste périoslique des mâchoires.

Cette étude de la marche de la périostite indique déjà une partie des complications de la maladie qu'il nous reste à mentionner.

Les complications sont de trois ordres : tantôt elles sont locales, tantôt elles occupent le voisinage, tantôt enfin elles sont lointaines et revêtent le caractère d'accidents nerveux.

A. Accidents i>flammatoires. Ces complications locales comprennent la formation de ces productions du périoste connues sous le nom de fongosités ou de tumeurs. Les fongosités ont ici les mêmes caractères que toutes les productions du même genre qui se développent sur les tissus fibreux analogues. Ce sont des altérations organiques par hypertrophie et hypergenèse de certains éléments fibreux de tissu conjonctif, vaisseaux, éléments embryonnaires, leucocytes, etc.-, tantôt il se produit une véritable tumeur, ainsi que. nous les décrirons plus loin. Pietkievvicz insiste tout particulièrement sur cette terminaison de la périostite par la production d'une tumeur (Thèse citée, p. 32). Dans nos recherches personnelles nous avons parfois reconnu cette origine, mais nous pensons toutefois que ces néoplasmes obéissent dans leur développement à un autre processus qui n'a rien d'inflammatoire. C'est une lésion organique des éléments de la membrane.

Les complications de voisinage sont fort nombreuses, très-variées, et leur histoire a été si bien tracée par Pietkievvicz, que nous n'hésitons pas à lui emprunter presque sans modifications cette partie de sa Thèse [loc cit p. 54).

Les premières complications de voisinage de la périostite sont les phénomènes inflammatoires qui, s'étendant de proche en proche, gagnent les parties les plus voisines d'abord et ensuite des parties de plus en plus éloignées.

Le mécanisme de cette propagation inflammatoire diffère suivant le cas, mais

nous croyons un peu subtil et surtout d'une utilité pratique contestable de chercher à l'expliquer en fixant le début de l'inflammation à la face interne ou à la face externe du périoste dentaire (Foucher, Gazette des hôpitaux, 29 juillet 1856). Tandis que l'inflammation de la face interne déterminerait le décollement du périoste à sa facecémentaire et la formation d'un petit kyste purulent à ce niveau, l'inflammation de la face externe pourrait ainsi s'étendre au maxillaire et provoquer des abcès sous-périostiques, puis des accidents plus étendus, et ensuite la formation, par exemple, de fistules à ouvertures diverses. Celte division nous paraît absolument théorique, car, dans tous les cas d'ostéite ou de nécrose partielle du maxillaire consécutives à une périostite alvéolo-dentaire, aussi bien que dans tous les cas de fistules odontopathiqucs muqueuses ou cutanées, récentes ou anciennes, nous avons toujours observé le décollement plus ou moins étendu du périoste dentaire et la mise a nu du cément. Jamais on n'observe ces accidents de voisinage avec l'intégrité du périoste à sa face interne au niveau de l'altération primitive. En nous tenant donc aux données positives de l'observation et sans chercher si l'inflammation, qui envahit rapidement toute l'épaisseur de la membrane, a eu pour point de départ la face interne ou la face externe du périoste, nous dirons que cette inflammation à ses divers degrés peut très-bien ne pas rester confinée dans ses limites alvéolaires et s'étendre aux parties voisines par des voies diverses que nous indiquerons brièvement.

L'inflammation de la pulpe consécutive à une périostite alvéolo-dentaire est fréquente et s'explique facilement par les rapports de cet organe avec le périoste dentaire confondu au niveau du sommet de la dent avec la gaîne du faisceau vasculo-nerveux destiné à la pulpe. Nous croyons inutile d'insister sur cette complication dont les symptômes viennent fréquemment s'ajouter à ceux de la périostite, symptômes que nous étudierons au chapitre du diagnostic différentiel.

Souvent limitée d'abord à un seul point du périoste, la périostite peut devenir totale, envahir toute l'étendue de la membrane sur toute sa circonférence et du sommet de la dent au collet. A ce niveau, la continuité du périoste avec le tissu de la gencive explique facilement la possibilité de stomatites partielles ou totales, d'amygdalites, de périostites alvéolo-dentaires développées sur les dents voisines, etc. On comprend aussi que, du collet, l'inflammation gagne la face externe du périoste maxillaii'e lui-même et détermine la formation d'abcès sous-, ériostiques.

ÏNous avons vu aussi, à propos de l'anatomie pathologique, qu'à lu période de suppuration le pus, formé ordinairement vers le sommet de la dent, s'écoulait par le canal dentaire, lorsque celui-ci était perméable, ou bien s'accumulait entre le cément et le périoste, et, décollant peu à peu celui-ci, pouvait se faire jour à la gencive, au niveau du collet; mais souvent aussi il arrive que ce décollement reste limité, et il se forme ainsi une petite poche purulente à l'extrémité de la racine. L'affection a-t-clle une marche lente, subaiguë, nous assisterons à la formation d'un kyste périostique de la mâchoire; prend-t-elle, au contraire, une marche aigué, la formation rapide du pus déterminera la rupture de cette petite poche et consécutivement une ostéite, puis une nécrose du maxillaire et la formation d'abcès sous-périostiques pouvant déterminer des accidents graves tels que phlegmon péri-maxillaire, phlegmon du cou, etc. Si l'inflammation du maxillaire est plus considérable, nous pourrons voir se déclarer

DENT (pathologie). 241

une véritable ostéo-périostite du maxillaire. Les abcès des gencives, le phlegmon périmaxillairc, aboutiront à la foimation de fistules muqueuses ou cutanées ; des nécroses plus ou moins étendues embrassant quelquefois toute la mâchoire; des accidents inflammatoires qui s'étendront par propagation aux veines faciales, et de là au sinus du crâne, et amèneront des complications de la dernière gravité, méningo-encéphalite, phlébite des sinus. Nous allons passer successivement en revue quelques-uns de ces accidents.

Gingivite, Stomatite, Amygdalite. Au niveau d'une dent atteinte de périostite on constate de la rougeur et une inflammation le plus souvent légère de la gencive, mais il n'est pas rare non pins de voir cette inflammation s'élcndre à tout le boid gingival au niveau de la dent malade, et cela souvent aux deux mâchoires. Au bout de quelque temps les gencives se couvrent alors d'un enduit blanchâtre se détachant facilement en minces pellicules et formé tout simplement par une desquamation épithcliale de la muqueuse, ainsi que nous nous en sommes assuré à plusieurs reprises par l'examen direct. Celte inflammation dépasse quelquefois même la ligne médiane à laquelle elle reste pourtant le plus souvent limitée et gagne alors toute la bouche, mais ce n'est plus alors une gingivite, c'est une véritable stomatite avec fétidité de l'haleine et une gêne considérable pour le malade. Cette affection amène fréquemment une amygdalite plus ou moins intense, mais cela ne s'observe que si rinllan)matiou n'a point atteint toute la muqueuse buccale, alors que la périostite occuj)e une des dernières molaires et surtout une molaire inférieure. Un ptyalisme considérable dû à la fois à l'hyperséci'étion salivaire et à la difficulté de la déglutition s'observe en même temps. Ces complications, sans gravité aucune ordinairement, cèdent facilement aux moyens habituels et dès que la périostite alvéolodenlaire s'amende un peu.

Périostite du voisinage par propagation directe. Le plus souvent, la périostite n'occupe qu'une seule dent, mais on peut aussi l'observer, chez le même individu, sur plusieurs dents voisines ou éloignées, lorsque celles-ci sont soumises aux mêmes influences étiologiques, carie, refroidissement, traumatisme, etc. Une cause unique ou différente pour chaque dent aura porté son action sur chacune d'elles en particulier. Il est plus rare d'observer la propagation de l'inflammation au périoste d'une dent voisine. Le périoste dentaire est en effet assez bien isolé dans son alvéole, et le plus souvent la périostite ne franchit pas celte limite ; quelquefois cependant, au lieu de rester une affection locale, isolée, l'inflammation s'étend au périoste d'une dent voisine, quelquefois même à celui des deux dents qui avoisinent l'organe primitivement atteint. Les rapports anatomiques entre le périoste des dents contiguës au niveau de la base des cloisons alvéolaires expliqueraient facilement ce processus et sembleraient même faire craindre une plus giande fréquence de celte propao-ation. Ce fait est assez rare cependant, avons-nous dit, au moins en tant que périostite aiguë et bien caractérisée, car il arrive souvent de provoquer de la douleur par la percussion sur des dents immédiatement contiguës à celle atteinte de périostite, mais celte douleur est le plus souvent assez légère; elle ne s'observe que lorsque la périostite de la dent primitivement atteinte est très-ai'^^uë, et peut-être alors y a-l-il plutôt un peu d'ostéite du maxillaire dans une certaine étendue: il faut aussi distinguer le cas où, les dents étant assez serrées, les vibrations produites sur une dent voisine sont alors transmises par la dent malade.

MCT. ENC. XX VU. ]g

2i2 DENT (pathologie).

Lorsqu'elle a lieu, cette propagation peut même s'étendre davantage et gagner de proche en proche le périoste d'un plus ou moins grand nom))rc de dents. Tout un côté de la bouche pourra ainsi se prendre. N'y a-t-il pas, dans ce cas, quelque prédisposition individuelle? Nous sommes porté à le croire. Les symptômes delà périostite peuvent même diminuer, disparaître complètement sur la dent primitivement atteinte, tandis que l'alfeclion continue sa marche sur les dents consécutivement affectées.

Kystes périostiques des mâchoires. Au lieu d'embrasser toute l'étendue du périoste alvéolo-dentaire et gagner ainsi les parties voisines par l'intermédiaire de la gencive, l'inflammation, avons-nous dit, peut très-bien rester renfermée dans l'alvéole, n'occuper même qu'une portion du périoste dentaire ou au moins ne poursuivre ses phases successives que sur un seul point, les phénomènes inflammatoires disparaissant sur le reste de la membrane. A un moment donné une ])etite quantité de pus ou de sérosité purulente s'accumule entre le cément et le périoste décollé. Cette petite poche, située le plus souvent au sommet de la racine, mais qui peut fort bien aussi avoir son siège sur un des côtés, augmente peu à peu de volume, au fur et à mesure de la production du liquide. Cette augmentation est due non-seulement à la distension continue, mais aussi à l'hypergenèse des éléments du périoste dont l'épaisseur peut aussi s'augmenter en même temps. Cette distension se fait d'une façon lente, sans phénomènes inflammatoires bien marqués, et nous assistons ainsi, le malade souffrant à peine, à la formation d'un kyste périostique de la mâchoire, dont le développement pourra atteindre des limites considérables et dont le contenu, d'abord purulent, pourra se transformer à un moment donné, ainsi que l'a indiqué Broca (Broca, Traité des tumeurs, t. II, p. 121).

Parmi les causes qui favorisent ou déterminent la formation des kystes, nous ne devons pas omettre de mentionner le fait intéressant d'une obturation mal raisonnée, venant mettre obstacle à l'écoulement d'un liquide purulent ou séropurulent, dans les cas de périostite chronique, avec perméabilité du canal dentaire. Supprimé ainsi mécaniquement, cet éoulement, s'il est abondant, déterminera une périostite aiguë avec toutes ses conséquences. S'il est peu abondant, au contraire, de façon à passer inaperçu et à fournir à peine une gouttelette de pus dans les vingt-quatre heures, sa rétention va déterminer peu à peu le décollement du périoste sur la racine malade, et la distension progressive de cette membrane. Là encore, c'est à une périostite, mais alors à une périostite chronique et déjà ancienne, qu'il faudra attribuer le développement de la maladie.

Dans tous les cas, sur un point de la cavité on trouve toujours l'extrémité de la racine primitivement atteinte, ordinairement résorbée en grande partie. Plusieurs racines peuvent aussi faire saillie dans la poche, soit que celle-ci les ait successivement envahies, soit que plusieurs dents aient donné lieu à la même affection.

Adékite. Phlegmon. Abcès périmaxillaire. Sous le nom de suppurations maxillaires, Chassaignac comprend « une foule de collections purulentes, variables dans leur origine, mais ayant toutes ceci de commun qu'elles offrent un rapport de voisinage avec les os de la mâchoire et qu'elles exercent une influence plus ou moins marquée sur les fondions de l'appareil maxillaire. » (Chassaignac, Traité pratique de la suppuration, t. II, p. 177).

Si nous empruntons ici cette dénomination de périmaxillaire pour l'appliquer à tous les accidents inflammatoires de voisinage, adénites, phlegmons.

DENT (pathologie). 245

abcès consécutifs à la pcriostite alvt'olo-dentaire, c'est que nous distinguerons ces complications suivant leui- siège au-dessus ou au-dessous du rebord saillant qui constitue la base de la mâclioire inférieure. Cette distinction topograpliique est, en effet, des plus importantes.

Parmi les phlegmons et abcès périmaxillaires, nous ne décrirons, bien entendu, que ceux dont l'origine est une périostite alvéolo-dentaire, mais il faut dire que c'est là la cause la plus fréquente, presque constante, de ces accidents. Chassaignac, en eftet, a divisé chacune do ses deux grandes classes d'abcès en cinq espèces différentes :

1» Abcès phlegmoneux simple ; 2" Abcès angioleucitiques;

3° Abcès odonlopathiques; ^

4° Abcès ostéopathiques ; 5° Abcès salivaires.

Il est facile de se convaincre par la lecture de ses observations que sa troisième espèce, celle des abcès odontopathiques, est loin d'être complète, et (lUc la plupart des abcès qu'il désigne sous les noms d'abcès angioleucitiques et d'abcès ostéopathiques sont sous la dépendance de lésions du système dentaire et en particulier de l'inflammation du périoste. L'exemple d'abcès sus-maxillaire osthéopalhique dont il donne l'observation {Traité de la suppuration, t. Il, p. 184, obs. CCCL) est justement un cas d'abcès odontopalhique. II en est de même pour la plupart des abcès sous-maxillaires dits ostéopathiques, le titre même de l'observation l'indique : ainsi, l'observation 587 porte: Phlegmon sous-maxillaire ostéopalhique consécutif h une carie dentaire, etc. {lococitato, t. II, p. 217, obs. CCCfAXXVIl) ; les accidents rapportés dans les observations 388 et 389 reconnaissent encore la môme cause.

Parmi ces abcès périmaxillaires, nous décrirons le phlegmon et les abcès des gencives, désignés sous le nom de parulie et consécutifs à la périostite : il nous semble, en effet, que c'est bien là leur place, d'autant que souvent ils ne sont que le début des phlegmons sus et sous-maxillaires, et qu'en s'étendant ils peuvent devenir l'origine de toutes les complications habituelles à ces accidents. C'est là aussi que nous signalerons les abcès de la voûte palatine qui empruntent à leur siège certains caractères particuliers.

Adénite. On observe très-souvent l'adénite dans le cours de la périostite alvéolo-dentaire, au moins à l'état d'engorgement ganglionnaire, non pas que dans ce cas l'adénite ne puisse arriver à la suppuration, mais il est rare que les malades attendent ce moment pour réclamer l'inlervention chirurgicale qui les met ordinairement à l'abri de cette terminaison. Une fois la périostite guérie ou la dent enlevée, les accidents disparaissent en effet, et rapidement.

Cet engorgement est le plus souvent peu douloureux, il peut occuper un ou plusieurs ganglions. Pietkiewicz cite l'observation d'une jeune femme chez laquelle une dizaine de ganglions du volume d'une noix formaient un chapelet complet autour du maxillaire inférieur. C'est presque toujours une adénite sous-maxillaire que provoque la périostite, qu'elle occupe une dent de mâchoire supérieure ou de la mâchoire inférieure. On observe cependant quelquefois l'adénite susmaxillaire, elle siège alors à la région parotidienne, ainsi que nous l'avons vue plusieurs fois, mais c'est là un fait très-rare comparativement à la fréquence de l'adénite sous-maxillaire, ce qui se conçoit facilement, celte dernière réo-ion étant

24i DENT (pathologie).

lecentre de tout le système lymphatique de la face. C'est bien ordinairement là, 2n effet, une adénite par transmission inflammatoire suivant le trajet des lymphatiques, mais il est à peu près impossible de constattr par quel trajet s'est faite cette transmission, l'inflammation des vaisseaux n'ayant été que très-légère et ayant déjà disparu au moment où l'on observe l'adénite.

Nous avons dit que cette adénite cédait ordinairement très-vite après la disparition de la périostite qui l'avait occasionnée, quelquefois cependant cette résorption demande un temps assez long, plusieurs mois, par exemple, et il arrive aussi que chez certains individus prédisposés cet engorgement ganglionn.iire persiste après la guérison de la périostite et même après l'extraction de la dent primitivement affectée.

Phlegmon, abcès des gencives (parulie). Le phlegmon des gencives, connu sous le nom de parulie, complication fréquente de la périostite, peut être produit de deux fliçons différentes, ce qui nous en expliquera la bénignité. la guérison rapide dans un cas, la persistance des fistules ou le retour périodique des accidents dans l'autre. Nous croyons utile d'indiquer en quelques mots le mécanisme de ces deux variétés. C'est, en effet, pour avoir méconnu cette petite question de pathogénie indiquée déjà par Foucher (Gazette (les hôpitaux, 29 juillet 1856), que les auteurs, en réunissant dans la môme description ces deux variétés du phlegmon des gencives, nous ont tracé une histoire un peu confuse de la maladie.

L'inflammation du périoste alvéolo-dentaire peut se transmettre au tissu gingival, soit directement, soit par l'intermédiaire du péiioste maxillaire. La continuité de ces tissus au niveau du collet de la dent nous a déjà expliqué lu facilité de cette transmission. Une fois produite, il est rare que celte inflammation se termine par résolution ; la périostite qui lui a donné naissance peut même disjiaraître sans que cela l'empêche de continuer sa marche. Ce phlegmoa des gencives se traduit par un gonflement douloureux, d'abord rouge, vermeil, puis livide, le centre de la petite tumeur devient saillant, blanchit et finit bien souvent par se rompre spontanément, donnant issue à une petite quantité de pus. Cette ouverture se cicatrise bientôt et tous les accidents disparaissent. La terminaison cependant n'est pas toujours aussi favorable, et l'inflammation, qui reste ordinairement limitée et dont le siège habituel est très-proche du bord libre de la gencive, peut s'étendre au cul-de-sac alvéolo-labial et aux jnues : il est donc prudent d'intervenir et d'ouvrir ces abcès de bonne heure. Si l'on introduit un stylet par l'ouverture, on ne constate pas de dénudation du côté du maxillaire, car il ne s'agit dans ce cas que d'un abcès sus-périostique.

Le phlegmon des gencives peut encore se produire d'une façon toute différente : cette fois l'inflammation du périoste confinée dans l'alvéole va se terminer par suppuration; après avoir détruit le périoste alvéolaire sur un point, le pus s'infiltre dans l'os maxillaire à ce niveau, produisant une ostéite et consécutivement une nécrose très-limitée, arrive sous la face interne du périoste maxillaire qui se soulève, s'enflamme à son contact et transmet l'inflammation au tissu gingival, créant ainsi ce que Velpeau appelait un abcès en bouton de chemise. C'est encore là un abcès de la gencive, mais son mode de production a été tout autre cette fois, et l'abcès est sous-périostique. Alors surtout il est utile d intervenir de bonne heure pour donner issue au pus, empêcher l'inflammation de s'étendre an périoste maxillaire et d'amener consécutivement une nécrose. Il ne faut pas craindre non plus d'enfoncer profondément le bis-

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touri; la poiiile doit arriver au contact de l'os et débrider le périoste. Les caractères extérieurs de la maladie diffèrent peu; cependant la douleur est plus intense, profonde, la marche moins rapide, le pus est ordinairement plus abondant, il est mal lié, séreux; un st\let introduit jiar l'ouverture arrive sur l'os dénudé et rugueux; le gonflement des parties molles diminue moins rapidement; l'ouverture ne se cicatrise pas, elle reste fistuleuse. Quelquefois cependant, au bout d'un certain temps, il arrive que l'ouverture se ferme, mais presque aussitôt le malade est repris d'un petit phlegmon de la gencive dont l'ouverture spontanée reste fistuleuse à sou tour; cette lislule peut trèsbien changer de place. Ce petit accident se répète fréquemment chez certains malades, et l'affection évolue avec une rapidité extrême, du jour au lendemain. Chez d'autres, au contraire, la cicatrisation s'est maintenue assez longtemps, pour faire croire à une guérison complète lorsque des accidents aigus se déclarent de nouveau. 11 n'est pas rare alors de voir une ou plusieurs parcelles osseuses éliminées par la suppuration.

Cette seconde variété ne peut être désignée sous le nom de parulic que lorsque les accidents inflammatoires sont tiès-localisés et ne s'étendent pas au delà de la gencive, autrement ils rentrent dans les abcès pciimaxillaires, à l'étude desquels nous allons passer maintenant.

Phlegmon, abcès sus-maxillaires. L'inflammation du périoste alvéolodentaire peut provoquer ces phlegmons, de même que ceux de la région sousmaxillaire, suivant les deux modes de transmission que nous venons d'indiquer pour les abcès des gencives : nous n'y reviendrons donc pas. Disons toutefois que le deuxième mode de production, c'est-à-dire celui qui s'effectue par la migration du pus au travers de l'alvéole après la suppuration du |)ériosle dentaire, est le plus ordinaire. Bien que ce soit le plus souvent une périostite alvéolo-deutaire de la mâchoire supérieure qui détermine ces abcès, il n'est pas absolument rare de les observer consécutivement à une périostite siégeant en un point du maxillaire inférieur.

Le phlegmon sus-maxillaire est bien moins fréquent que les abcès sousmaxillaires ; sa gravité est Lien moindre aussi. Il est rare de le voir s'étendre et gagner la face. Le plus souvent il peut être complètement abandonné à sa marche naturelle, et, lorsqu'il ne se termine pas par résolution, il s'ouvre de lui-même sans produire de grands désordres. 11 reste presque toujours sous-muqueux, et son ouverture spontanée s'effectue dans la bouche. C'est aussi par la bouche que le chirurgien l'incise, lorsqu'il est obligé d'intervenir; la plaie destinée à l'évacuation du foyer occupe ainsi la partie la moins élevée et ne donne lieu à aucune cicatrice apparente. Quelquefois cependant il devient sous-cutané,' mais, nous le répétons, celte terminaison est ici assez rare; lorsqu'elle se produit, elle entraîne alors d'assez sérieuses conséquences, l'ouverture spontanée ou provoquée ayant lieu à la joue et étant suivie de tous les inconvénients physiques inhérents à une fistule ou à une cicatrice dans cette région.

Au lieu de se porter vers la face externe de l'os et de venir provoquer une tumeur inflammatoire saillante dans le vestibule de la bouche, le pus peut très-bien perforer l'alvéole en dedans, décoller le périoste de la voûte palatine sur une plus ou moins grande étendue et produire une collection purulente sur ce pomt. Toutes les dents de la mâchoire supérieure peuvent ainsi produire ces abcès de la voûte palatine : Pielkievvicz cite le fait d'une fistule de la voûte

246 DENT (patuologie).

consécutive à une périostite de la première grosse molaire supérieure gauche qui avait amené la formation d'un abcès dans cette région. Ce sont les dents antérieures cependant, canines et incisives, qui amènent le plus souvent cette complication, et les incisives latérales en particulier. La muqueuse palatine, très-dense, comme on sait, offre une grande résistance au développement de ces abcès, et, la suppuration ne trouvant point à s'étendre facilement de ce côté, il est fréquent de voir un abcès du vestibule suivre de près la formation d'une collection de la voûte palatine, donnant ainsi au pus une issue plus facile par l'établissement d'une fistule gingivale. L'ouverture spontanée de l'abcès de la voûte palatine s'observe cependant qi'.elquefois el, lorsqu'elle se produit après la formation d'une fistule gingivale, le malade porte ainsi une fistule à double ouverture traversant le bord alvéolaire et dont la partie moyenne répond au sommet de la dent altérée. 11 en est de même lorsqu'on incise ces abcès; mais, dans les deux cas, il est habituel de voir une des ouvertures se fermer rapidement après l'évacuation du pus, c'est ordinairement la fistule palatine qui persiste, en raison sans doute du décollement de la muqueuse et de sa situation défavorable à son rapprochement des parties osseuses.

Phlegmon, abcès sous-maxillaires. Ces complications sont beaucoup plus fréquentes que les précédentes et beaucoup plus graves aussi.

Tandis qu'à la mâchoire supérieure les abcès odontopathiques sont principalement sous-muqueux, à la mâchoire inférieure ils sont surtout souscutanés ; l'intervention chirurgicale, inutile le plus souvent pour les premiers, est ici impérieuse, mais les incisions ne poufi'ont ê^re faites par la bouche, la plaie se trouverait ainsi à la partie supérieure du foyer, c'est-à-dire dans la situation la plus défavorable à l'évacuation du pus. L'inflammation menace toujours de se propager vers la partie inférieure du cou et même vers la poitrine, et cette propagation est quelquefois si rapide ou elle entraîne de tels désordres qu'elle rend inutile toute intervention.

Ces accidents sont graves, surtout quand ils atteignent un sujet cachectique ou débilité par les privations ou les excès. Ainsi, dans une observation de Pietkiewicz, nous voyons un phlegmon gangreneux consécutif à une périostiie alvéolo-dentaire envahir en deux jours la face et le cou d'un sujet alcoolique et amener sa mort malgré le traitement le plus énergique. L'obset;,vation XIX nous montre une périostiie de la canine inférieure gauche déterminant un phlegmon de la région sus-hyoïdienne chez une rachitique dont l'alimentation était insuffisante.

C'est dans les abcès sous-maxillaires aussi que l'on observe le plus souvent des propagations inflammatoires du côté des centres nerveux, des méninges et du cerveau, consécutivement à l'inflammation des veines faciales, propagations inflammatoires dont l'issue fatale est la règle. Les malades succombent à une méningo-céphalite consécutive à une phlébite étendue aux sinus mêmes de la dure-mère. C'est dans un cas analogue que M. Guyon a aussi observé la propagation de l'inflammation aux veines faciales et aux sinus crâniens [Dictionn. encijcl. des se. méd., 2'^ série, t. V, p. 555). Ajoutons que dans un travail d'ensemble entrepris par M. Démons (de Bordeaux) sur cette question l'auteur rapporte une douzaine de cas de mort par ce processus [Bidleiin de la Société de chirurgie, 1880). Bien d'autres chirurgiens et nous-même pouvons en citer de semblables. Une observation analogue est due à Th. Anger {Progrès médical, 1879, p. 479).

DENT (pathologie). 247

Même en restant limités, les abcès sous-maxillaires sont encore d'un pronostic sérieux; souvent en effet ils entraînent des pertes de substance plus ou moins considérables de la part du maxillaire inférieur. Il arrive aussi, et c'est heureusement le cas le plus fréquent encore, que, malgré l'étendue de l'inflammation, on voit le phlegmon se terminer par résolution ; les phénomènes généraux diminuent d'intensité et les accidents locaux disparaissent peu à peu. Enfin quelquefois, l'inflammation restant plus locale, l'abcès s'ouvre de lui-même à l'intérieur de la bouche dans le vestibule; cette terminaison, moins fréquente ici, avons-nous dit, que pour les abcès sus-maxillaires, s'observe surtout aux dents antérieures, mais il est fréquent aussi de voir une périostite des canines ou incisives inférieures donner naissance à un abcès dont l'ouverture se fera dans la région mentonnière.

Il arrive aussi, dans les phlegmons périmaxillaires, que l'extraction même de la dent atteinte de périostite, pratiquée dès le début, ne suffit pas à enrayer la marche ultérieure de la maladie, les phénomènes inflammatoires continuent et aboutissent à la formation d'un abcès.

Souvent la marche de ces abcès est beaucoup moins rapide; on observe cette lenteur d'évolution aussi bien pour les abcès sous-maxillaires que pour les abcès sus-maxillaires, mais nous l'avons vue beaucoup plus fréquente cliez ceux de la voûte palatine que chez tout autre. Là, en effet, les abcès ont une tendance à prendre une marche chronique dès le début même, et on les voit rester ignorés du malade pendant fort longtemps. Il arrive alors que la pression prolongée et continue, occasionnée par l'abcès, peut déterminer la résorption d'une partie de l'apophyse palatine du maxillaire supérieur. C'est presque toujours aussi à une périostite chronique suppuréc qu'il faut attribuer la formation de ces abcès à marche si lente. On les voit survenir à la suite d'un obstacle à l'écoulement du pus après une obturation ou après la fermeture d'une fistule. Nous avons déjà dit que dans ce cas, lorsqu'on ne voyait pas se développer d'accidents aigus, il pouvait se former un kyste périostique de la mâchoire, mais, au lieu de rester ainsi enfermé dans l'alvéole, le pus se fraye lentement un chemin à travers sa paroi, puis à travers les parties molles, et va se collecter plus ou moins loin sous la forme d'un kyste purulent dont le développement se fera tout doucement, sans douleur, mais qui pourra un jour aussi s'enflammer et s'ouvrir sur la peau. Le doigt promené dans le vestibule sent alors un cordon fibreux qui s'étend de la tumeur au maxillaire, au niveau de la dent malade.

Nous devons noter aussi que le pus contenu dans les abcès périmaxillaires est, dans certains cas, d'une fétidité extrême due sans doute au voisinage de la cavité buccale.

L'fnstoire des abcès périmaxillaires nous a montré qu'ils s'ouvraient tantôt dans la bouche, tantôt à l'extérieur. Lorsque ces abcès s'ouvrent ainsi à la peau, on constate généralement que l'extrémité des racines dépasse le niveau où la membrane muqueuse se réfléchit de la joue sur les gencives. Ce fait anatomique nous donne l'explication des différentes issues du pus 'suivant le sié^e exact de l'afYection primitive. Que cette ouverture se fasse dans la bouche ou vers la peau, qu'elle soit spontanée ou artificielle, elle ne se cicatrise pas l orifice reste permanent, constituant ainsi une fistule dentaire, affection dont nous devons parler.

Fistules odontopathiques. Ainsi que nous venons de le dire, ces fistules

2i8 DEM (i'atiiologie).

succèdent à l'ouverture des abcès périmaxilléires, que ces abcès soient limités à la gencive ou qu'ils s'étendent aux parties voisines. Cependant les abcès des gencives consécutifs à une propagation directe de 1 inflammation périostale au tissu gingival sans altération consécutive du cément ou de l'avéole ne donnent pas lieu à ces accidents. Ces fistules cutanées ou muqueuses sont bien souvent la terminaison des plilograons étendus, à marche douloureuse et rapide, que nous avons étudiés, mais plus souvent encore elles succèdent aux abcès à marche lente et indolore. Cela s'observe surtout pour les fistules cutanées, les fistules faciales en particulier, celles pour lesquelles on est le plus souvent consulté, les fistules muqueuses n'entraînant pour la plupart aucun inconvénient apparent et restant fréquemment ignorées des malades eux-mêmes. Ainsi, par exemple, une périoslite chronique avec suintement entretient depuis longtemps une fistule gingivale et occasionne ces petits abcès à répétition. Sous l'inlluence d'une cause quelconque, la fistule gingivale s'oblitère complètement ; cela détermine une petite poussée de périostite aiguë et une fluxion qui disparaît plus ou moins rapidement, mais en laissant un noyau induré dans la profondeur de la joue. L'apparition de ce noyau induré n'est même souvent précédée d'aucun phénomène concomitant, fluxion ou autre. Cette petite tumeur augmente de volume en avançant peu à peu vers l'extérieur, enfin la peau finit par lougir, s'amincit, se perfore; l'abcès est maintenant ouvert et donne lieu à une fistule permanente. Quelquefois aussi c'est le chirurgien qui, méconnaissant l'origine de la maladie, hâte cette terminaison on intervenant d'une façon intempestive pour amener la résolution de ce noyau d'induration. Pendant tout ce temps, lu dent qui est le point de départ de tous les accidents reste presque toujours complètement indolente. Les quelques douleurs éprouvées de ce côté par le malade dans le cours des abcès à répétition ont disparu avec les accidents gingivaux. La dent est saine ou cariée, obturée ou non, mais en général la pulpe a lot;dement disparu; la pression, la percussion, ne provoquent aucune douleur. On conçoit alors, la répugnance des malades à en faire le sacrifice, et le chirurgien doit êlre bien sûr de son diagnostic avant d'essayer de les convaincre, alors surtout qu'il s'agit d'une dent dont la couronne est intacte.

Nous ne pouvons faire ici l'histoire complète de ces fistules, nous avons dû nous borner à indiquer en quelques mots les particularités les plus intéressantes à étudier sur leur point de départ, leur trajet et leur orifice.

11 n'y a pas lieu d'insister sur les lésions des racines. Nous avons déjà étudié ces altérations du périoste, du cément et de l'ivoire, à propos de l'anatomie pathologique. Du côlé du maxillaire, les désordres sont souvent des plus limités, l'alvéole seul est atteint, et encore partiellement. En général, sa paroi est amincie et perforée, en un point, d'un orifice régulier, percé comme à l'emporte-pièce. Plus souvent encore elle prend l'apparence d'une lame criblée ; une infinité de petits trous livrent passage à la suppuration; à ce niveau, l'os est dénudé de son périoste et rugueux. L'altération, cependant, peut être beaucoup plus étendue et constituer de véritables séquestres quelquefois considérables, qui deviennent eux-mêmes la cause de complications et provoquent ou entretiennent de nouvelles fistules. Nous reviendrons sur ce sujet en pariant des nécroses du maxillaire consécutives à la périostite alvéolo-dentaire.

Le plus souvent le trajet fistuleux est unique, mais il peut être double.

DEiM (pathologie). '249

multiple; il n'est pas rare, non plus, d'en constater plusieurs se rendant séparément à des dents atteintes chacune de périostite chronicjue. Quand l'abcès s'est ouvert dans la bouche, directement au niveau de la racine atteinte, son trajet est si peu étendu qu'il n'olïre rien de particulier; mais U trajet peut avoir une certaine longueur. Souvent, en effet, l'orifice est assez éloigné de la dent malade : dans ce cas encore, le trajet n'offre rien de bien remarquable; c'est plutôt un décollement de la muqueuse, et, lorsqu'on a enlevé la dent ou guéri la périostite, il ne reste ordinairement aucune trace de son existence. 11 n'eu est malheureusement pas de même alors que la fistule s'est ouverte à lu peau : daus ce cas, ainsi que nous le verrous tout à l'heure en parlant du siège des orifices fistuleux, le trajet peut être très-élendu et s'accompagne bientôt, sur tout son parcours, d'une induration des tissus environnants, induration qui ne tarde pas à convertir le trajet fistuleux en une bride, parfois fort épaisse, donnant au doigt la sensation d'un cordon dur qui, du maxillaire, se rend à la peau. Cette bride, qu'il est souvent facile de sentir au fond du vestibule, fournit ainsi d'utiles renseignements pour le diagnostic de la dent atteinte, mais, par sa tendance à se rétracter et à se raccourcir sans ce^se, elle attire fortement la peau vers l'os et imprime à l'orilice un aspect en infundibulum tout particulier.

L'orifice des fistules odontopatliiques présente des caractères différents, suivant son siège, dans la bouche ou à l'extérieur. A la muqueuse, l'ouverture se présente quelquefois sous la forme d'une sorte de papille allongée, flexible et flasque, au travers de laquelle le pus a l'air de sourdre; mais, en la déprimant avec un stylet, on constate à son centre la présence d'un perluis unique, masqué par le développement fongueux de son pourtour. D'autres fois, c'est une petite saillie, dure, granuleuse, analogue au tissu cicatriciel. A la peau, l'orifice présente des aspects plus variables encore. Lorsque la fistule existe depuis un certain temps, la rétraction des parois du trajet imprime à l'orifice une dépression en cul-de-poule, fréquente surtout à la face, et de laquelle s'échappe un liquide purulent et séreux. Lorsqu'il est peu abondant, cet écoulement forme, en séchant, sur les bords, des petites croûtes jaunes, plus ou moins épaisses, qui comblent momentanément l'orifice et peuvent faire croire à sa cicatrisation au-dessous; mais bientôt cette croûte se détache en un point, se soulève, laisse couler le pus et finit par tomber; puis la même série de phénomènes recommence et se répète ainsi indéfiniment. D'autres fois, il y a comme une sorte de boursouflure de la peau, qui est violacée, rougeàtre et amincie sur une certaine étendue. Ici, l'orifice prend tout à fait l'aspect des fistules urinaires; là, on croirait plutôt à des ulcérations scrofuleuses.

Parfois il n'y a qu'un orifice, souvent aussi il y en a plusieurs. Il est fréquent d'en voir deux, mais on peut eu observer un très-grand nombre : ainsi, dans une observation de Pielkiewicz (obs. XXVIll), on voyait douze orifices fistuleux siégeant sur le côté droit, depuis h sommet de la tête jusqu'à la clavicule.

La situation particulière de ces orifices varie avec les dents qui ont été le point de départ de la fistule. Les molaires supérieures provoquent ordinairement cet accident à la joue, vers la fosse canine, lorbite ou la fosse temporale. Une périostite des canines et incisives supérieures déterminera une fistule vers le voisinage de l'aile du nez ou dans les fosses nasales et pourra faire croire

^50 DENT (p.vtiiologie).

^lors à un ozène, comme clans le cas rapporté par M. le professeur Dolbeau {Gazette des hôpitaux [Des fistules dentaires'^, leçon recueillie par M. V. Pietkiewicz, 1874, n° 153). L'abcès s'ouvrira au menton ou à la région soushyoïdienn.o, lorsque les incisives ou les canines inférieures sont en cause, vers le bord inférieur du maxillaire inférieur ; vers son angle ou la région cervicale, si ce sont les molaires inférieures, et, pour la dent de sagesse supérieure, vers la fosse temporale. Le siège de ces orifices n'a rien de bien fixe cependant, et peut exister loin de la dent malade. Nous avons cité l'exemple de douze fistules occupant tout le côté de la tête, depuis le sommet jusqu'à la clavicule. Peu de temps avant de faire sa leçon sur les fistules dentaires, M. Dolbeau venait d'observer à Tours, en consultation avec M. le docteur Duclos, une fistule produite par une dent de la mâchoire inférieure et dont l'orifice se trouvait au «ou, vers l'insertion sternale du sterno-mastoïdien [Gazette des hôpitaux, 1874, n" 133. Leçon recueillie par M. V. Pietkiewicz). Salter {System of Surgery, p. 330) a vu l'abcès d'une prémolaire s'ouvrir au-dessous de la clavicule. Un phlegmon, provoqué par une première molaire, commença par s'ouvrir une issue au-dessous de la mâchoire; le pus, obéissant aux lois de la pesanteur, descendit entre les muscles du cou et détermina une seconde ouverture; enfin, plus tard, deux trajets fistuleux s'ouvraient au-dessous de la clavicule (Tomes. Traduction Darin, p. 437).

Lorsque ces orifices arrivent à se fermer, leur guérison amène toujours la formation de cicatrices adhérentes, indélébiles. La même fistule, en se fermant et en s'ouvrant ensuite, peut ainsi produire un grand nombre de cicatrices plus ou moins voisines les unes des autres, l'orifice s'étant un peu déplacé à chaque crise.

Le plus souvent, les parties voisines de l'orifice ne présentent rien de remarquable, mais elles peuvent aussi éprouver différentes altérations. La rétraction du trajet, dans certaines fistules, déprime les parties molles et produit une véritable difformité. L'écoulement constant du liquide purulent et séreux sur les téguments les enflamme, les excorie et produit des affections cutanées chez des individus à peau fine et délicate. Enfin, dans certains cas, alors surtout que les orifices sont multiples, les parties voisines peuvent devenir le siège de lésions plus profondes et plus étendues qui pourront en imposer pour des affections organiques cancéreuses ou scrofuleuses.

Ostéite. Nécrose des os maxillaires. Nous n'avons pas à faire ici la description de l'ostéite et de la nécrose des os de la mâchoire, nous n'avons à nous en occuper que comme conséquences possibles et même assez fréquentes de la périostite al véolo -dentaire. Nous nous contenterons donc d'indiquer les caractères particuliers qu'elles doivent à leur cause spéciale.

De toutes les lésions qui peuvent affecter l'organe dentaire, c'est la périostite, et la périostite seule, qui peut provoquer l'inflammation et consécutivement la nécrose des maxillaires, elle est l'intermédiaire obligé et constant de la propagation inflammatoire. La pulpite ne peut jamais donner lieu directement à CQ& complications, il lui faut d'abord envahir le périoste alvéolo-dentaire.

Toutes les fois qu'il se forme un abcès périmaxillaire consécutivement à la migration du pus à travers l'alvéole et qu'il s'établit une fistule cutanée ou muqueuse, la suppuration ne peut se créer ainsi un trajet au travers de l'os qu'en y déterminant une ostéite et une nécrose à ce niveau. Mais ces lésions sont ordinairement si limitées qu'elles ne donnent lieu à aucun symptôme

bien tranché et passent parfois inaperçues au milieu des phénomènes concomitants. Il peut se faire cependant que l'inflammation de l'os, au lieu de se limiter ainsi, s'étende davantage ; les symptômes généraux acquièrent alors d3 suite une inlensilé inaccoutumée; les douleurs prol'ondes, très-aiguës, s'étendent à toute la mâchoire; la pression sur les dents voisines devient douloureuse. Le plus souvent cependant cette inflammation est légère et, si elle paraît menaçante, l'extraction de la dent suffit ordimiremcnt pour arrêter ses progrès. Malheureusement aussi il arrive qu'elle ne peut être enrayée et le pronostic devient des plus graves : l'évolution de la maladie est en effet très-rapide ; elle prend tous les caractères d'une véritable ostéo-périostite du maxillaire et amène rapidement la mort du sujet. Nous avons emprunté à M. Daga une observation de ce genre (Pietkiewicz, obs. WXVII). Après avoir présenté de l'agitation et du délire, un jeune homme de vingt-trois ans succomba dans la prostration au bout de six jours. Une périostite de la deuxième grosse molaire inférieure droite avait été le point de départ de tous les accidents.

La nécrose, au moins la nécrose très-limitée, insensible, est des plus fréquentes ; nous avons déjà dit et l'on comprend qu'il n'y a pas de fistule sans nécrose préalable. 11 est très-rare, dans ce cas, de pouvoir constater l'élimination d'un séquestre, si petit soit-il. Ce n'est guère que dans les abcès à répétition que l'on peut quelquefois trouver dans le pus de petites parcelles osseuses au moment de l'ouverture spontanée ou artilicielle de l'abcès. Assez souvent cependant l'altération de l'os est un peu plus étendue, et l'alvéole de la dent malade est atteint dans toute sa hauteur. Cette mortification peut s'étendre à une notable portion du bord alvéolaire, la moitié de la mâchoire ; d'autres fois enfin la nécrose occupe l'os dans toute son épaisseur et parfois toute son étendue. Ces formes s'observent surtout dans la nécrose phosphorée, dont le début est toujours une périostite alvéolo-denlaire.

Les nécroses partielles limitées à la paroi alvéolaire se rencontrent aussi fréquemment à l'une qu'à l'autre mâchoire, mais les nécroses étendues comprenant toute une portion du maxillaire ou la mâchoire en entier s'observent surtout à la mâchoire inférieure. Des nécroses partielles de l'apophyse palatine du maxillaire supérieur succèdent cependant presque toujours aux abcès de la voùle palatine.

L'élimination de toute une paroi de la cavité alvéolaire n'entraîne pas toujours la perte de la dent enfermée dans cet alvéole ; il arrive qu'elle reprend peu à peu une fixité compatible avec ses fonctions, surtout à la mâchoire inférieure, où les réparations osseuses sont la règle, tandis qu'elles sont rares à la supérieure, où il ne se fait guère qu'une réparation fibreuse. Pietkiewicz cite cependant un cas dans lequel une nécrose de toute la partie du maxillaire située au devant de l'incisive et de la canine gauche fut suivie d'une réparation assez solide pour que les dents, très-mobiles d'abord, aient fini par recouvrer leur solidité normale. S'il est donc urgent quelquefois d'enlever une dent comprise dans un séquestre et qui n'est plus qu'un corps étranger dans la mâchoire, il faut bien se garder d'enlever les dents ébranlées par l'extension du mal, alors même qu'elles sont devenues vacillantes au point de paraître devoir tomber spontanément; il est fréquent de les voir reprendre ensuite leur solidité et conserver leurs fonctions comme si elles n'avaient jamais été atteintes. Dans un cas de nécrose de la branche horizontale du maxillaire étendue depuis l'angle jusqu'aux incisives, nous avons vu les prémolaires et la canine reprendre leur

252 DE.NT (patuolûgie).

solidité, et chez celte malade cependant il avait fallu faire à travers un trajet fistuleux la résection du sommet de la canine pour permettre la sortie d'un séquestre situé en arrière de cette dent.

Souvent l'élimination se fait toute seule, mais la plupart du temps il est utile d'intervenir et de faciliter cette mise en liberté par des opérations, des incisions presque toujours. Dès que les séquestres sont mobiles, cette intervention est urgente ; on s'expose sans cela à des accidents consécutifs : ainsi Cattlin rapporte une observation dans laquelle une portion mortifiée de la mâchoire inférieure, après être descendue dans des cavités abcédées, fut enfin enlevée au-dessous de la clavicule.

Nous croyons cependant qu'il est d'une bonne pratique d'attendre que les parties mortifiées soient mobiles avant de rien tenter. Cette expectation est surtout indiquée chez les jeunes sujets dont la dentition permanente est en voie d'évolution. D'après Tomes {Traité de chirurgie dentaire, p. 457), on doit à M. Olivier Chalk plusieurs observations dans lesquelles des portions de la mâchoire renfermant les dents temporaires et les follicules des permanentes furent nécrosées. Cependant des dents permanentes apparurent et se développèrent sur l'os nouveau et la mâchoire redevint aussi parfaite que si elle n'avait pas été malade. Au premier abord, ces observations ne paraissent pas s'accorder avec ce que nous savons sur la genèse et le mode de développement du système dentaire. Les recherches enibryogéniques cependant ne nous autorisent pas à contester des faits à 1 égard desquels il est permis sans doute de faire quelques réserves, mais que l'on peut expliquer aus^i sans admettre l'apparition dune seconde série de dents permanentes. A l'état normal, en eftet, les follicules des dents définitives ne sont que faiblement adhérents aux cavités osseuses qui les renferment ; il est probable que les phénomènes de résorption habituels à la nécrose exagèrent encore cet état, et l'on conçoit que ces organes puissent alors rester adhérents aux parties molles lorsque la partie mortifiée se détache de l'os nouveau après la résorption d'une portion de son tissu. Dans le cours de son développement, l'os nouveau viendra alors embrasser ces follicules et leur constituer de nouveaux réceptacles.

Les nécroses étendues ne s'observent pas sans de graves lésions de voisinage, suppurations plus ou moins vastes, fistules, etc. : aussi, lorsqu'elles guérissent, sont-elles suivies de véritables difformités, mais l'on conçoit que ces complications exposent aussi le malade à de nombreux accidents, à l'infection purulente, à l'asphyxie, à des hémorrhagies parfois mortelles. i\ous connaissons des observations où la mort survint ainsi par hémorrhagie : une fois la nécrose détermina l'ulcération de l'artère dentaire ; une autre fois, ce fut la carotide interne qui se trouva ulcérée.

Abcès du si>us maxu.laire. Si nous employons le terme d'abcès du sinus maxilLiire, c'est pour nous conformer aux habitudes acquises, mais avec M. Guyon nous croyons cette dénomination d'abcès, qui a une signification bien précise en chirurgie, impropre à désigner ici l'inflammation ou le catarrhe d'une cavité ouverte, d'une cavité muqueuse, comme le sinus maxillaire. C'est aussi sous l'empire de ces considérations que M. Bousquet [Étude sur les abcès développés dans le sinus maxillaire. Thèse de Paris, 1876) a donné dernièrement aux collections purulentes développées sous la muqueuse ou dans son épaisseur le nom d'abcès développés dans le sinus, pour les distinguer de l'inflammation de la muqueuse elle-même. Peut-être l'auteur voit-il entre ces deux termes

DENT (pathologie). 255

abcès du simoi et abcès développés dans le sinus une différence plus grande qu'entre ces deux autres, par exemple : abcès du creux axillaire et abcès développés dans le creux axillaire. Pour nous celte différence n'est point aussi évidente; nous pensons que les xleux termes se valent, qu'ils peuvent l'un ou l'autre et tout aussi bien s'appliquer aux abiès étudiés par M. Bousquet, mais qu'il faut les réserver aux abcès stiulemont et qu'il suffirait de désigner l'inflammation, le catarrhe de la muqueuse, |)ar le nom d'empyème du sinus maxillaire, ainsi qu'on Ta proposé récemment, pour voir cesser toute confusion ((juyon, Dictionn. encyclopédique des sciences médicales, 2« série, t. V, p. 338).

Depuis longtemps déjà, les auteurs ont accusé les dents cariées d'être une des causes et même la plus fréquente des causes des abcès du sinus maxillaire. Nous ferons remarquer que ce n'est point ici encore la carie qui est en jeu, mais bien lapériostite alvéolo-dcnlaire qui la complique souvent, il est vrai, mais (pie l'on observe si fréq\iemment aussi en dehoi s de toute altération de la couronne.

L'extrémité des racines des prémolaires et des deux premières grosses molaires est, comme on sait, à peine S('parée delà cavité du sinus par une mince lamelle osseuse. Chez beaucoup d'individus même, les racines de la première grosse molaire pénètrent dans l'antre d'Hyghmore, et chez tous, quand même cette pénétration n'existe pas, la cavité du sinus descend dans l'espace circonscrit par le sommet des racines de celle dent, de sorte qu'il y a une dépression de la paroi du sinus à ce niveau. Ces données anatomiques nous expliquent chiiremciit le rôle de la pérostite dans la production des abcès du siiuis maxiUaiie. Un voit, en effet, quelle est la facilité de transmission de l'inflammation du périoste dentaire à la muqueuse de l'antre d'Hyghmore, et l'on voit aussi que celle transmission pourra se fîiire de deux façons fort différentes suivant les ditpositions anatomiques du sujet ou la dont atteinte. Les dents qui donneront lieu à cette af!ection seront donc surtout les prémolaires et les deux premièics grosses molaires; la canine et la dent de sagesse pourront bien aussi la produire, mais exceptionnellement et d'une façon beaucoup plus indirecte. Lorsque la périostile atteint une dei\t dont les racines sont en rapport immédiat avec la muqueuse du sinus, on conçoit combien celle-ci est exposée à s'enflammer consécutivement, dès le début même de la maladie ; il n'y a pas besoin pour cela que la périostile alvéolo-denlaire parcoure toutes ses phases, le catarrhe du sinus pourra fort bien exister sans que le périoste dentaire ait suppuré. D'autres t'ois, l'abcès du sinus succède à l'ouverlure d'un abcès odontopathique dans sa cavité : c'est ce qui arrive lorsque les racines sont recouvertes d'une lamelle osseuse plus ou moins épaisse suivant la dent malade. Il se produit dans ce cas une fistule muqueuse, mais une fistule dont l'ouverture s'est faite dans le sinus, et pour certaines dents celte terminaison sera plus fréquente que l'ouverture dans la bouche ou à l'extérieur : c'est qu'en effet, du côté du sinus, l'alvéole oflrira le moins d'épaisseur et par conséquent le moins de résistance.

Toutes les causes des fistules dentaires pourront ainsi devenir des causes d'abcès du sinus : il est donc inutile de répéter ce que nous avons déjà dit, à propos de ces affections. Souvent c'est une périostile chronique ancienne qui donne lieu à cette complication ; depuis longtemps elle entretenait une listule gingivale ou occasionnait des abcès à répétition. Un jour tous ces petits accidents disparaissent, le pus a pris une autre voie et, au lieu de venir aux té'^uments, il est allé chercher une issue dans le sinus maxillaire. L'erapyème

254 DEM (p-atiiulogie).

succède aussi à la périostite aiguë, et dans ce cas sa marche peut être très-rapide.

Nous venons de dire que la fermeture d'une fistule gingivale peut devenir la cause déterminante d'un abcès du sinus maxillaire; la réciproque est vraie aussi, et il est fréquent de voir une listule s'établir à la muqueuse buccale dans le cours del'empyème de l'azilre dHyghmore. L'inflammation, le gonflement delà muqueuse, peuvent en effet déterminer l'occlusion de l'orifice de communication avec les fosses nasales, et, quand même cet orifice resterait libre, sa situation éminemment défavorable à l'évacuation du pus explique la tendance de la suppuration à chercher une autre issue.

Toutes les causes de [lériostite sont donc indirectement des causes d'abcès du sinus quand elles portent sur les dents indiquées, et nous pouvons tout aussi bien observer l'abcès du sinus à la suite d'une périostite spontanée qu'à la suite d'une périostite traumatique ou consécutive.

Quand l'abcès du sinus est consécutif à une périostite alvéolo-denfaire, l'extraction de la dent primitivement atteinte suffit en général à amener la guérison. Les racines enlevées présentent les lésions habituelles de la périostite, nous n'avons donc rien à en dire ici. Cette opération détermine par cela même presque toujours l'ouverture du sinus au niveau de la racine extraite, et il est facile de faire pénétrer par l'ouverture un stylet dans la cavité du sinus. Cette ouverture peut cependant n'avoir pas lieu , peut-être aussi échappe-t-elle à l'examen, et l'extraction de la racine altérée est néanmoins suivie de la guérison du catarrhe.

COi\TRACTCRE DES MACHOIRES. La contracfure des mâchoires fait également partie des complications de la périostite, mais elle est bien moins fréquente que la fluxion. On ne l'observe pas dans la périostite aiguë, quelle que soit son intensité, alors que celle-ci se termine par résolution ; elle est fréquente, au contraire, lorsque l'inflammation du périoste dentaire détermine un phlegmon périmaxillaire. Le siège de la périostite a donc une influence très-évidente sur la production de cet accident ; les abcès périmaxillaires consécutifs à une périostite d'une dent antérieure la déterminent rarement ; à la mâchoire supérieure, on voit même quelquefois des abcès développés autour des dernières molaires, sans qu'il y ait de contracture, tandis que les mêmes accidents produits par les molaires inférieures et la dent de sagesse surtout amènent toujours le resserrement des mâchoires.

Diverses théories ont été émises pour expliquer ce phénomène; nous croyons que la plus simple est encore la pins satisfaisante: celle qui attribue ce resserrement à la propagation de l'inflammation au tissu lamineux interposé aux faisceaux secondaires du masséter, en un mot, au périmysium de ce muscle. Nous comprenons aussi que les modifications inflammatoires de ce périmysium peuvent, même après la disparition des accidents primitifs, s'opposer à l'écartement normal des mâchoires, de même que nous voyons cette inflammation maintenir la rétraction de certains autres muscles, du psoas, par exemple.

B. Accidents jserveux. Les développements auxquels nous nous sommes laissé entraîner malgré nous, à propos des complications inflammatoires, nous forcent à abréger beaucoup ce qui reste à dire sur les accidents nerveux.

Nous nous bornerons donc ici à citer des observations, sans discuter la question de savoir si on doit rattacher ces accidents à des phénomènes réflexes, à manifestations diverses, ou bien les expliquer par une propagation de l'inflammation ou la compression de nerfs spéciaux par des tumeurs, des abcès odon-

DEM (pathologie). ^^^

topathiques. La plupart de ces observations nous sont étrangères ; depuis lonf^temps déjà, en effet, on a signalé ces rapports entre les altérations du système dentaire et d'autres maladies, celles des organes des sens en particulier, mais ou bien les auteurs ont complètement négligé le diagnostic de l'affection dentaire incriminée, se contentant de celte mention absolument insuflisanle, une dent gâtée (Hancock, Arch. (jen. de med., 1859, août, !2'' vol., p. 224; Tripier, Arch. gén. de méd., 1869, p. 47), ou bien ils ont exagéré de beaucoup le rôle delà dénudationct de l'inflammation de la puljie (Xavier Galezowski. Étude sur les affections oculo-dentaircs [Recueil d'ophtluilmolor/ie, avril 1874^ p. 245, et juillet 1874, p.o()3]K En deliors de toute complication du côté de la pulpe cependant, après même sa disparition complète, des lésions éloignées, des accidents du coté des organes des sens peuvent être déterminés parTinllammation aiguë ou cbronique du périoste alvéolo-denlaire. Personne, néanmoins, n'a reconnu l'intluence de la périostite sur ces complications; cette influence a échappé aux auteurs mêmes auxquels nous empruntons leurs observations, et si nous donnons ces faits comme des preuves à l'appui de notre manière de voir, c'est que les symptômes de l'affection dentaire, les lésions observées, ne nous permettent aucun doute à cet égard. Nous avons trouvé ainsi un grand nombre d'observations dans lcs(pielles le rôle de la péricstite était des plus évidents pour nous, mais dans le choix qu'il nous a fallu faire nous avons éliminé toutes celles qui n'auraient pas semblé absolument démonstratives pour tout autre.

Ce que nous avons dit des névralgies dentaires nous dispense d'y revenir ici; disons seulement que, si toutes les lésions de la périostite peuvent donner naissance à ces phénomènes douloureux, les névralgies persistantes s'observent en particulier dans les cas d'exostoses du cément et elles sont dues sans doute alors à la compression des filets nerveux par le développement de la tumeur osseuse. Dans deux cas de névralgies dentaires présentés à la Société odontologique de Londres, M. Caltlin avait observé une fois la résorption partielle de l'extrémité de la racine, une autre fois une exostose siihéroïdale du sommet de la dent {Transact. of the Odontol. Society, vol. 111). Pour notre compte personnel nous avons observé à deux reprises différentes l'existence d'exostoses du cément dans des cas de névralgies rebelles à tout traitement et dont l'extraction des racines altérées amena la guérison.

La périostite aiguë n'est pas sans influence sur les troubles des organes de& sens, mais c'est presque toujours la périostite chronique, ainsi que nous l'avons observé nous-même et que nous avons pu le constater par la lecture des observations étrangères, c'est presque toujours, disons-nous, la périostite chronique qui est la cause de ces accidents, soit que le périoste ait suppuré ou que ses éléments se soient hypertrophiés. Dans l'observation XLI de Pietkiewicz, c'est un abcès au sommet de la racine d'une incisive. L'observation XLII rapporte la guérison d'une amaurose datant de douze ans, à la suite de l'enlèvement d'une obturation au-dessous de laquelle se trouvait du pus. Dans deux exemples d'amblyopie, le périoste dentaire avait éprouvé l'hypertrophie et l'hypergenèse de ses éléments; dans la première, le sommet de la racine était surmonté d'une production molle, volumineuse; dans la deuxième, le chicot extrait était devenu tout vacillant. C'est encore une périostite chronique de la première grosse molaire supérieure droite avec fistule à la voûte palatine et à la gencive qui peut déterminer du blépharospasme et de la photophobie, mais dans ce cas

256 DENT (i'atholocie).

l'extraction permet de constater à la fois la résorption d'une racine et la production de fongosités du périoste.

La périostite peut aussi produire des troubles de l'auditien variant depuis de simples phénomènes douloureux jusqu'à la surdité complèîe. L'otalgic est certainement moins fréquente alors que dans l'inflammation de la pulpe, mais ou l'observe assez souvent encore. Dans ce cas, comme pour la pulpite, ce sont ordinairement les dents de la mâchoire inférieure, les molaires surtout, qui sont atteintes ; pourtant dans un cas Totalgie de l'oreille droite était consécutive à une périostite de la première grosse molaire, supérieure droite. On a observé aussi le développement d'une tumeur fibreuse sur les racines d'une deuxième molaire inférieure gauche s'accompagner de bourdonnement d'oreille d'abord et de surdité plus tard. Un cas de surdité de l'oreille droite observée par Rubio reconnaissait pour cause la périostite d'une molaire inférieure et disparut peu de temps après l'extraction de celte dent.

Des troubles de l'olfaction sont fréquemment aussi la conséquence d'une périostite occupant presque toujours alors une dent canine ou petite molaire de la mâchoire supérieure. Nous avons souvent observé, dans ce cas, un coryza de la narine correspondante, mais la périostite d'une dent plus éloignée de l'appareil olfactif peut cependant produire cette complication.

Enfin, dans un chapitre consacré par Tomes aux affections secondaires dues à Virritation résultant des maladies des dents {Traité de chirurgie dentaire, p. 551), nous avons relevé trois observations d'accidents généraux que les lésions anatomiques ou les symptômes observés nous permettent de regarder comme des complications de la périostite. Dans les deux observations L et Ll de Pietkiewicz, l'épilepsie était consécutive à des périostites chroniques avecexostose des racines. Le tétanos, au contraire (obs. LU), avait été la conséquence d'une périostite aiguë déterminée par la pose d'une dent à pivot,

E. Diagnostic. Nous n'avons pas à faire ici le diagnostic des complications de la périostite, notre étude doit se borner au diagnostic de cette affection.

L'allongement, l'ébranlement de la dent et ce caractère particulier de la douleur à la pression et à la percussion la feront facilement reconnaître. Mais ce qu'il faut établir en plus, c'es.t la période de la maladie, son siège, sa cause, sa terminaison, toutes choses fort importantes au point de vue du traitement.

L'état d'inflammation subaiguë, c'est-à-dire la période d'hyperémie, se caractérise par un sentiment de gène et de tension au niveau de la dent malade plutôt que par de la douleur. La pression exercée sur la dent avec celle de la mâchoire opposée n'est pas douleureuse, elle amène plutôt un sentiment de bien-être passager, la percussion avec un corps dur éveille un peu de douleur, l'allongement de la dent, à peine visible pour l'observateur, est déjà sensible [lour le malade ; on n'observe qu'un léger ébranlement. Sur la gencive on ren arque un petit liséré rouge qui entoure le collet. Le séjour des liquides tièdes dans la bouche et leur maintien au contact de la dent produisent un peu de soulagement, l'impression des liquides froids est douloureuse.

L'état aigu ou d'inflammation confirmée se distingue par des douleurs spontanées plus ou moins violentes; la pression avec les dents opposées provoque de vives douleurs que le contact même de la langue suffit à éveiller, l'allongement de la dent est manifeste, l'ébranlement quelquefois considérable, non-seulement la gencive est rouge ou livide dans toute sa hauteur au niveau de la dent malade, mais elle est le siège d'un gonflement douloureux à la pression et sa

DENT (i-ATiKaoï.iE). 257

routeur s'étend aux parties voisines. Loin de calmei' la douleur, les liquides tièdes l'exagèient, tandis que les liquides froids amènent un peu de calme, comme dans toutes les inflammations, du leste.

Ces deux états, avons- nous dit, peuvent se terminer par résolution, ce qui est indiqué par la diminution graduelle et la disparition des symptômes, disparition qui peut s'effectuer en quelques iieures ou moins pour la périostite subaiguë, mais ils peuvent aussi passer à l'état chronique ouaboulir à la suppuration, qui peut elle-même prendre des caractères de chronicité.

Le passage à l'état chronique de celle période de la maladie, caractérisée par le développement et l'hypergenèse des éléments du périoste, est marqué par la diminution de certainssymptômes et par la persistance de certains autres : ainsi l'allongement et l'ébranlement de la dent, bien qu'éprouvant une légère diminution, se maintiennent et peuvent même augmenter avec le temps ; les douleurs spontanées et les douleurs provoquées perdent ensuite de leur intensité, et arrivent, dans certains cas à disparaître complètement.

L'inilammalion, au contraire, est-elle très-vive, l'exagération de tous les symptômes, le caractère lancinant des douleurs, suivis bientôt d'un calme relatif, annoncent le moment de la formation du pus. Lorsque celui-ci a trouvé son issue au dehors par une des voies que nous avons indiquées, sa production et sou écoulement peuvent persister indéfiniment, mais l'état du malade s'améliore de plus en plus, les douleurs disparaissent, la dent reprend sa fixité et ses fonctions, et, lorsqu'au bout d'un certain temps le malade vient consulter pour quelqu'une des complications qu'on peut alors rencontrer, il se peut très-bien que le médecin méconnaisse la cause de la maladie. Cet embarras a lieu surtout alors que la lésion, ce qui s'observe quelqm fois, chez les individus affaiblis en particulier, a suivi dès son début une marche trèslente, passive, pour ainsi dire, arrivant à la suppuration sans éveiller l'attention du malade. On conçoit toute la gravité d'une erreur de diagnostic dans ce cas, l'extraction pratiquée le plus souvent n'amenant d'autre résultat que la privation pour le malade d'un organe sain sans améliorer en rien sa position. Certains signes cependant doivent déterminer le choix du chirurgien. Ainsi, assez souvent la dent atteinte présente une diflérence de coloration, les produits de la décomposition de la pulpe, après sa gangrène, ont pénétré la denline et lui ont donné une teinte grisâtre qui tranche un peu sur les voisines. La percussion olfre aussi une petite différence de sonorité sur cette dent, le timbre est un peu plus mat que sur les autres. Lorsqu'il y a un abcès développé ou en voie de formation, un petit kysle purulent situé à quelque distance dans l'épaisseur de la joue, par exemple, on peut sentir avec le doigt promené dans la gouttière du vestibule un cordon fibreux qui relie la dent avec la nouvelle formation pathologique. Lorsqu'une fistule s'est établie, soit à la gencive, soit à la peau, il est très-nnporlanl d'explorer le trajet avec le stylet, sa direction mettra presque toujours sur la voie et conduira sur la racine altérée. 11 est cependant permis d'hésiter même après l'exploration par le stylit : ainsi, lorsqu'on introduit le stjlet dans une fistule cutanée de la région mentonnière déterminée par la périostite chronique d'une incisive inférieure, il est parfois difficile, après avoir traversé les parties molles et le maxillaire, de reconnaître sur quelle dent porte l'inslrument; on peut hésiter entre deux dents contiguës. La percussion pratiquée alors d'une façon toule spéciale apporte un précieux élément de diagnostic. Si l'on percute avec un corps dur mcT. ERc. XXVII. 17

258 DENT (pathologie).

l'extrémilé du stylet maintenu d'une main en même temps que l'on applique un doigt de l'autre main alternativement sur l'une ou l'autre des dents soupçonnées, la transmission du choc est perçue d'une façon beaucoup plus évidente quand on applique le doigt sur la dent dont la racine est en contact avec le stylet. En même temps, le malade interrogé accuse ordinairement une sensation particulière à peine douloureuse dont il fixe invariablement le siège dans la même dent. La percussion pratiquée sur la couronne sans changer le stylet de place est transmise aus^i d'une façon plus distincte par l'instrument alors que l'on frappe sur la dent malade.

Si l'inflammation du périoste alvéolo-dentaire a envahi cette membrane dans toute son étendue, tous les symptômes, l'allongement et l'ébranlement en particulier, se présentent alors à leur plus haut degré de développement. Lorsqu'elle est partielle, il importe pour le traitement de savoir si elle occupe l'une des faces ou le sommet. Dans la périostite du sommet, la plus fréquente, la percussion pratiquée perpendiculairement à l'axe transversal de la dent est manifestement plus douloureuse que lorsqu'on vient à frapper sur l'une des faces. Dans la périostite du pourtour de la racine, c'est le contraire : la douleur provoquée par la percussion latérale est plus vive que par la percussion verticale.

Diagnostic différentiel. La périostite alvéolo-dentaire, au moins à l'état aigu, se présente avec des caractères tellement tranchés, qu'il est à peu près impossible de la méconnaître ou de la confondre avec une autre maladie. i\ous dirons cependant un mot de quelques affections qui pourraient peut-être donner lieu à une erreur de diagnostic : l'ostéo-périostile alvéolo-dentaire, l'évolution pathologique de la dent de sagesse, la carie, la pulpite, les stomatites, la gingivite, les névralgies dentaires, les tumeurs du périoste et du cément.

Ostéo-periostite alvéolaire. Bien que nous donnions plus loin, à propos de la description de cette maladie, un diagnostic détaillé, nous dirons ici quelques mots touchant cette distinction, car plusieurs auteurs, et M. Pietkiewicz entre autres (thèse citée, p. 82), persistent à considérer cette dernière comme une forme de périostite proprement dite. On verra cependant combien l'ostéo-périostitc alvéolaire, telle que nous en avons tracé l'histoire, diffère de la périostite vraie. Son étiologie est toute spéciale et repose sur des influences diathésiques ou générales, sur l'hérédité, toutes conditions qui seraient seules impuissantes à produire la périostite. Elle occupe non une dent isolée, mais une région plus ou moins étendue, et elle se propage par envahissement. Sa marche est chronique, continue ou intermittente. Son point de départ est au collet, et cela invariablement, pour s'étendre ensuite à toute la surface de la membrane. L'altération ou la chute de la dent affectée n'arrête pas la maladie et semble au contraire en provoquer la marche plus rapide.

De tels caractères suffisent déjà à différencier la périostite de l'ostéo-périostite. Nous n'insisterons donc pas, devant d'ailleurs y revenir à propos de la seconde.

Évolution pathologique de la dent de sagesse. Les difficultés que rencontre dans sa sortie la dent de sagesse et sa rétention dans la mâchoire donnent fréquemment lieu aux mêmes accidents consécutifs que la périostite développée sur cette dent ; les auteurs confondent le tout ensemble sous le nom d'accidents de la dent de sagesse. Cette confusion est regrettable cependant, en dehors même de toute question de paihogénie, car elle influe sur le traitement et il

DENT (pathologie). 259

■suffit d'être prévenu pour l'éviter. Disons tout de suite que les accidents en ■question ne s'observent guère qu'à la mâchoire infe'ricure, la troisième molaire trouvant toujours une place suffisante à la mâchoire supérieure. A I inférieure, au contraire, une fois l'arcade dentaire complète, il arrive souvent que la troisième molaire ne trouve plus entre l'apophyse montante et la face postérieure de la deuxième molaire la place nécessaire à son éruption. De là des phénomènes variables et plus ou moins graves, soulèvement, ulcération de la muqueuse, phlegmon de la joue, ostéite lente ou rapide du maxillaire, phlegmon du cou, etc. La dent de sagesse atteinte de périoslite peut devenir aussi l'origine de la plupart de ces accidents en raison de son siège au fond de la mâchoire. Ces accidents sont d'autant plus fréquents que la périostite de la dent de sagesse s'observe très-souvent, consécutivement à la carie qui l'atteint très-fréquemment, la lenteur de son évolution dans l;i mâchoire pendant plusieurs années exposant, en effet, ses tissus au retentissement de toutes les affections qui ont pu atteindre le sujet pendant cette longue période de formation. L'examen de la bouche permet de remonter tout de suite à la cause première des accidents. Dans le cas de périoslite, la troisième molaire est visible au fond delà bouche, faisant saillie à sa place normale au travers de la muqueuse plus ou moins enflammée. Elle est souvent attaquée de carie, ce qui est déjà une présomption, puis, en même temps qu'elle est sensible à la pression, elle est ébranlée et mobile sous les instruments. A-t-on affaire à des accidents de l'éruption, d'abord la dent peut faire défaut, être restée incluse, ou bien l'on n'en aperçoit qu'un petit coin sous une ulcération de la muqueuse; si elle est un peu plus découverte, la pression exercée sur la couronne est très-douloureuse, mais la dent comprimée de toute part est absolument immobile.

Carie. Nous dirons peu de chose du diagnostic différentiel de la périostite et de la carie dont les caractères sont si particuliers. Les deux affections coexistent fréquemment sur la même dent, l'une n'étant qu'une complication de l'autre, mais très-souvent il y a des caries sans périostite consécutive et des périostites sans carie préalable. Les douleurs qui pourraient alors induire en erreur quelqu'un de peu exercé sont dues le plus souvent à une inflammation de la pulpe : nous n'en dirons donc rien pour le moment, ayant traité celte question à propos de la pulpite.

Los dents affectées de caries très-légères, ou chez lesquelles la pulpe a complètement disparu, sont insensibles en dehors de toute complication périostale : nous les laissons donc de côté. Mais les dents cariées et dont la pulpe n'est pas détruite peuvent, sans qu'il y ait inflammation de cet organe, présenter des phénomènes douloureux dans des circonstances diverses. Le caractère de ces douleurs permet facilement de les distinguer de celle de la périostite. L'irapresion des liquides froids est douloureuse dans les caries du deuxième de<^ré un peu profondes et bien davantage encore dans les caries du troisième où" la pulpe est à découvert. Mais c'est une douleur vive, instantanée, avec irridiations névralgiques multiples, disparaissant rapidement dès que la cause qui l'a produite cesse d'agir, tandis que la douleur de la périostite est sourde, continueà la première période, les liquides froids l'exagèrent, il est vrai, mais ce n'est point d'une façon aussi vive et surtout aussi instantanée; elle n'éclate pas tout d'un coup avec une violence extrême. Et lorsque dans le cours d'une périostite bien caractérisée, arrivée à cette période aiguë, on voit les liquides froids exac^érer instantanément les phénomènes douloureux, on peut affirmer qu'il reste^au

260 DENT (pathologie).

moins dans une racine des débris de pulpe. La succion pratiquée avec la langue dans ces caries du troisième degré provoque la même douleur avec les mêmes caractères d'instantanéité, tandis que dans les cas de périostite la succion no produit absolument rien. Enfin on n'observe dans la carie ni l'ébranlement de la dent ni la douleur à la percussion.

L'exploration du fond de la cavité avec les instruments est douloureuse dans les caries avancées du deuxième degré et provoque de vives douleurs dans celles du troisième lorsque l'instrument arrive sur la pulpe; dans la périostite, pour provoquer de la douleur, il faut que l'exploration soit faite avec assez peu de ménagements pour amener l'ébranlement de la dent.

Pulpite. Nous avons vu, à propos de l'étiologie, que la pulpite était souvent l'origine de la périostite, les symptômes de cette dernière affection viennent alors s'ajouter à ceux de la première. Endeborsde cette simultanéité, il importe de bien établir les caractères différentiels de ces deux affections, le traitement indiqué pour l'une pouvant fort bien, en cas d'erreur, exagérer les symptômes et aggraver les douleurs du malade, au lieu de lui apporter quelque soula-

gement.

L'analogie de symptômes est surtout accusée à la première période, au moins quant à la sensation de tension, de corps étranger au niveau de la dent atteinte. Dès le début cependant le sentiment d'étranglement est déjà plus marqué et il y a de petites crises douloureuses dans l'inflammation de la pulpe ; le malade n'éprouve pas ce besoin constant de pression exercée avec les dents oppo.-ées ; les liquides chauds et les liquides froids exagèrent la douleur, les tièdes plus que les froids ; on n'observe pas de liséré sur la gencive au niveau de la dent atfectée. Dans la péi'iostite, au contraire, outre les caractères de la douleur, plus sourde et continue avec besoin de pression sur l'organe malade, rimpre>sion produile par les liquides tièdes est bienfaisante, tendis que le froid est douloureux et le collet de la dent est entouré d'un petit cercle livide.

A uue période plus avancée, alors que l'inflammation est confirmée, les caractères différentiels sont encore bien plus marqués. Des crises douloureuses d'une violence extrême caractérisent la pulpite, la pression et la | ercussion ne sont I as douloureuses, au moins la percussion verticale, car, en frappant un peu vigoureusement sur une des faces de la dent, on peut de cette façon provoquer un ébranlement douloureux de la pulpe; la dent n'est pas allongée, ni ébranlée. Pour la périostite : la rougeur limitée du début a envabi dans toute sa bauteur la gencive, qui est en même temps gonflée et douloureuse à la pression; la dent est allongée, mobile, douloureuse à la percussion.

Dans les deux cas les liquitles chauds exagèrent la douleur, tandis que les liquides froids la calment, mais ce qui différencie la pulpite d'une façon bien nette, c'est l'instantanéité de l'impression.

L'inflammation de la pulpe peut aboutir à la suppuration tout aussi bien que la périostite, et dans une carie pénétrante cet écoulement de pus par le canal denlaire peut en imposer momentanément pour une périostite suppurée. La distinction est facile cependant, la cessation absolue de tous les symptômes accompagne cette terminaison dans la pulpite ; un calme complet succède aux crises douloureuses qui l'ont précédé; le pus est épais, verdàtre, il ne s'en écoule qu'une petite quantité et il se tarit rapidement par la disparition de la pulpe. Dans la pério>tite, cette terminaison, même quand la sup|iuration va passera l'état clii'onique, n'est pas suivie par la disparition de tous les symptômes. Tout

DENT (pathologie). 261

en s'amendant, les douleurs spontanées persistent encore quelque temps, il en est de même des douleui's provoquées par la pression et la percussion. La dent reste aussi allongée et ébranlée un certain temps, enfin les caractères du pus sont très-diflVrenls, c'est un pus clair, un peu séreux, dont l'écoulement est très-peu abondant, il est vrai, surtout au bout de quelques Jours, mais constant. Il serait facile aussi de reconnaître une périostile chronique suppurant depuis longtemps el chez laquelle l'introduction d'un corps étranger dans sa cavité ou une obturation seraient venues mettre obstacle à l'écoulement du liquide. Dans ce cas, le passage à l'état aigu s'annonce par tous les symptômes de la périostile aiguë dont nous avons établi les caractères diflérentiels.

Stomatiles, gingivites. Les stomatites simples ou spécifiques, diplithériliques ou autres, ne peuvent induire en erreur. Elles occupent toute la muqueuse buccale débutant par un point quelconque, les joues, la langue, les amygJales, et présentant des caractères spéciaux.

La gingivite ne commence pas par un point isolé, elle occupe toute l'étendue ou au moins une notable étendue de la gencive et, quand elle amène rébranlcmenl des dents, c'est là le plus souvent un phénomène consécutif el ijui porte à la fois sur plusieurs dents.

Névralgie dentaire. La névralgie dentaire essentielle, assez rare du reste, se distingue facilement des douleurs de la périostile. Elle occupe tout un cùlé des mâchoires en haut ou en bas, quelquefois en haut et en bas à la fois, elle subit des paroxysmes revenant surtout à intervalles réguliers. Toutes les dents innervées par une même branche sont douloureuses, mais ne présentent pas d'ébranlement. Les douleurs irradiées le long des trajets nerveux sont particulièrement aiguës au niveau des points d'émergence des filets superficiels mentonniers, sus et sous-orbitaires. Le traitement habituel de la névralgie fait disparaître tous ces accidents et reste sans effet sur la périostile. l'ielkiewicz, il est vrai, a cité le fait d'une périostile intermittente qu'il a cru pouvoir attribuer à des influences paludéennes, et nous savons que la périostile peut déterminer des névralgies faciales. Il est donc probable que dans le cas d'une telle coïncidence le traitement amènerait à la fois la disparition de la névralgie et de la périostile, mais encore la névralgie n'aurall-elle été que consécutive.

Tumeurs du périoste, exosloses du cément. Nous ne croyons pas devoir insister sur la question de diagnostic différentiel à propos des tumeurs du périoste aussi bien que pour les exosloses du cément. Nous verrons eu effet que le plus souvent ces tumeurs avec leurs variétés ne montrent que l'exagération des phénomènes ordinaires de la périostile.

Abcès alvéolaire, résorption spontanée des racines. Nous ne ferons pas non plus le diagnostic des abcès alvéolaires et des abcès sous-périostau.v, qui ne sont que la terminaison de la périostile par suppuration avec une marche rapide, aiguë, et tous les phénomènes consécutifs pour les premiers, tandis que les seconds, avec leur marche lente et progressive, président ordinairement à la formation des kystes de la mâchoire.

Ce que l'on a encore décrit sous le nom de résorption spontanée des racines des dents permanentes n'est qu'une conséquence des phénomènes de résorption dans le cas de périostile chronique ou de poussées successives de périostile.

F. Pronostic. La périostile alvéolo-dentaire peut, il est vrai, causer de Lien vives douleurs et donner lieu, dans certains cas, à quelques phénomènes gêné-

962 DENT (pathologie).

raux, mais, par elle-même, elle n'offre jamais de gravité, elle ne devient véritablement sérieuse que par les complications qu'elle peut amener. C'est donc sur rimmiueuce plus ou moins grande de ses complications que repose le pronostic de la périostite. Or, ces complications variant dans leur nature et dans leur fréquence suivant le siège de la dent affectée, c'est donc le siège même de la périostite, à l'une ou à l'autre mâchoire, et le rang occupé par la dent malade, dans l'une des deux arcades dentaires, qui deviendront les principaux éléments du pronostic.

Ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, une périostite de la mâchoire inférieure sera toujours plus grave que celle de l'arcade dentaire opposée. Le phlegmon, les abcès périmaxillaires, sont plus fréquents dans ce cas ; les altérations consécutives des mâchoires plus graves ; l'extension des accidents inflammatoires du côté du cou, de la poitrine, sont plus à craindre. Alors même que les complications ne prennent pas une gravité extrême, la terminaison des abcès périmaxillaires par une fistule interne est la règle à la mâchoire supérieure, tandis qu'en bas les accidents du côté de la peau sont plus fréquents.

A la mâchoire inférieure même, le pronostic variera suivant la dent atteinte. Les dents antérieures canines et incisives, dont le sommet ne dépasse pas le culde-sac alvéolo-labial, exposent à moins de désordres consécutifs que les molaires et surtout que la troisième, en raison de leurs rapports anatomiques. A la . mâchoire supérieure, si une périostite des canines ou des incisives peut faire craindre quelques complications du côté des fosses nasales, on pourra redouter l'extension de l'inflammation du périoste des prémolaires et de la première molaire surtout à la muqueuse du sinus maxillaire.

Selon que l'inflammation occupe une plus ou moins grande portion du périoste dentaire, l'affection sera aussi plus ou moins bénigne, une périostite partielle étant toujours moins grave qu'une périostite totale.

La cause de la périostite n'est point sans importance, non plus que la violence qui l'a déterminée. Si celle-ci n'a pas été extrême et n'a pas amené de lésions de voisinage, la périostite traumatique a le plus souvent une terminaison heureuse et rapide. La périostite spontanée ou de cause générale offre ceci de particulier qu'elle expose le malade à des rechutes fréquentes ; de plus, elle nous a paru, plus que toute autre, avoir une tendance au passage à l'état chronique. C'est la marche même de la périostite qui lui donne, en effet, plus ou moins de gravité. La périostite subaiguë est le plus souvent une affection si légère qu'elle mérite à peine l'attention ; à l'état aigu, outre les douleurs qu'elle occasionne, elle expose à toutes les complications inflammatoires du voisinage dont nous avons fait l'étude et elle peut, en outre, se terminer par le passage à l'état chronique, c'est-à-dire en donnant lieu à une affection d'une durée indéfinie, à moins d'une intervention chirurgicale : c'est ainsi qu'une périostite chronique du sommet, curable par la résection de celte partie de la racine, offrira plus de chance de guérison qu'une périostite limitée à une des faces.

Le tempérament, l'état de santé général du malade, influent beaucoup sur la marche et la terminaison de l'affection. Les lymphatiques, les scrofuleux, les individus débilités, seront plus que personne exposés aux engorgements ganglionnaires, aux suppurations, etc.

Une périostite qui, chez toute autre, pourrait paraître une affection sans conséquence, revêt, au contraire, un caractère d'une gravité extrême, quand elle aiteiiTt des individus exerçant certaines professions, les ouvriers, par exemple.

DENT (patiioi,0(;ie). 263

qui travaillent dans les ateliers de trempage et de mise en boîtes des allumetleà chimiques. C'est en effet une menace, le premier indice delà nécrose phosphorée ou plutôt de la périostite et de l'ostéite phosphorées.

G. Traitement. Le traitement de la périostite compreni deux problèmes

qui sont :

4» La thérapeutique de la périostite et de ses accidents immédiats; 2° Les pratiques opératoires destinées à conserver l'organe et lui permettre de recouvrer ses usages.

Nous ne dirons rien de la prophylaxie de la périostite alvéolo-dentaire, car, s'il est difficile de se mettre à l'abri des causes générales ou traumaliques sous l'influence desquelles elle peut se développer, nous ne pourrions que faire des recommandations banales sur l'hygiène de la bouche, sur la nécessité de ne pas laisser le tartre s'accumuler au collet des dents, sur le danger des obturations mal faites ou intempestives. Inutile, croyons-nous.de faire ressortir rimporlancc du traitement rationnel de la carie dentaire, comme moyen préventif de la périostite. En effet, si la carie peut déjà par elle-même produire des phénomènes douloureux, intenses, et amener une grande gène des fonctions de la digestion après la disparition d'un certain nombre de dents, c'est surtout par la périostite consécutivement développée qu'elle devient grave ; c'est par son intermédiaire qu'elle peut produire les complications les plus étendues et les plus désastreuses.

Avant d'aborder le traitement curatif de la périostite alvéolo-dentaire, disons tout de suite aussi qu'un des éléments importants du traitement est la recherche de la cause qui a donné lieu à la maladie et que souvent il suffit de supprimer cette cause pour amener la guérison de la périostite. Ainsi rinflammation du périoste dentaire occasionnée par un appareil de prothèse défectueux disparaîtra par la suppression de cet appareil et son remplacement p>r un aulrc mieux approprié. 11 suflîra de donner un coup de lime sur une obturation qui débordait la cavité d'une carie pour voir céder une périostite consécutive à l'irritation du périoste produite par ce contact. L'enlèvement d'une obtiu'ation ou sa perforation amènera la fin de tous les accidents aigus produits par la rétention des liquides sécrétés dans une dent atteinte de périostite chronique. Le traitement de la pulpite par les opiacés et les anestliésiques ou la destruction de la pulpe par les caustiques dans une carie pénétrante amènera de même la guérison d'une périostite consécutive à l'inflammation de la pulpe.

Le traitement curatif de la périostite varie suivant la forme, le degré de la maladie. Nous aurons donc à étudier :

i''Le traitement delà périostite subaiguë; 2° Le traitement de la périostite aiguë ;

3° Le traitement de la périostite chronique. Mais nous verrons que pour cette dernière il y a lieu d'étudier en plus un traitement palliatif auquel le chirurgien doit avoir fréquemment recours.

1" Traitement de la périostite suhaiguë. Le traitement est ordinairement des plus simples, toujours local, et le plus souvent même la périostite disparaît spontanément. II est rare du reste d'être consulté à ce moment par les malades : ils supportent patiemment cette gêne assez légère dans l'espoir souvent justifié qu'elle disparaîtra toute seule, et ce n'est que lorsque l'affection plus intense a pris déjà des caractères aigus qu'ils viennent demander conseil. Elle ne se présente guère à l'observation du praticien que lorsqu'elle lui débute

264 DEi>JT (pathologie).

sous les yeux, pour ainsi dire, dans le cours, par exemple, du traitement de la carie dentaire,

A cette période l'usage de décoctions tièdes, émollienteset narcotiques, comme la décoction de guimauve et de pavot, donne de bons résultats et suffit souvent. Le malade conserve chaque fois ce liquide dans la bouche et le maintient un certain temps au contact de la dent affectée, de façon à l'y faire baigner.

Quelques applications irritantes sur la gencive, telles que la teinture d'iode, le collodion cantharidé, peuvent aussi rendre service. L'action de l'acide chromique pur légèrement appliqué sur la gencive à l'aide d'une mince baguette de bois est particulièrement eflicace et nous a souvent suffi sans avoir recours à d'autres moyens.

Lorsque la périostite est consécutive à une carie, ce qui réussit le mieux, alors même qu'on néglige tout autre chose, est l'emploi des opiacés, une petite boulette de coton soigneusement imbibée de teinture d'opium ou de laudanum de Rousseau est placée dans la cavité. La façon de procéder au pansement est très-importante dans le traitement de la périostite à tous les degrés, et nous l'indiquerons tout de suite pour n'avoir pas à y revenir, mais c'est surtout dans les caries pénétrantes ([u'il faut suivre ce précepte. Au lieu de calmer les accidents et d'amener le résullat qu'on est en droit d"atlendrc des opiacés, un pansement mal appliqué ne peut en elfet qu'aggraver l'affection et augmenter les souffrances du malade. Le coton bien mouillé, mais peu serré, doit être placé très-légèrement d.ins la cavité, sans aucune compression. Souvent, en effet, il se fait un petit suintement par le canal dentaire, et si le pansement, quel qu'il soit, metobstacle à son écoulement, les symptômes n'en deviennent que plus aigus et plus douloureux. L'emploi des opiacés n'est pas aussi efficace dans les périostites spontanées, il y est moins commode d'abord, car il n'y a pas de cavité pour le recevoir. Cependant, quand il existe un intervalle suffisant dû à l'écarfement normal des dents ou à une extraction antécédente, ou peut appliquer un pansement opiacé au collet de la dent, mais il faut bien veiller à ce qu'il ne détermine pas de compression sur la gencive ou sur la dent elle-même.

2" Traitement de la périostite aiguë. A cette période le traitement de la périostite est le plus souvent encore purement local, mais il peut se produire des phénomènes généraux dus à la violence des accidents locaux et nécessitant l'emploi d'un traitement approprié. Nous ne parlons pas ici, bien entendu, de tous les phénomènes généraux qui pourraient se trouver sous la dépendance des complications. Nous croyons inutile d'insister sur cette partie du traitement, qui ne diffère en rien de la thérapeutique habituelle des accidents fébriles, mais nous croyons devoir nous élever contre l'emploi de moyens tels que la saignée, lorsque les accidents de la périostite sont purement locaux et quelle que soit leur intensité. D'une utilité contestable sur la marche de la périostite, elle n'a d'autre résultat que d'affaiblir inutilement le malade. Sans proscrire les purgatifs d'une façon aussi absolue, nous devons dire que leur emploi est le plus souvent inutile et n'a d'indication que dans l'acuité des symptômes.

Aux moyens locaux indiqués pour la période précédente, mais parmi lesquels il nous faudra supprimer les lotions tièdes dans la bouche, devenues intolérables, nous ajouterons les cataplasmes en permanence sur la joue, l'emploi du cautère actuel à titre de révulsif, les applications de sangsues, les scarifications de la gencive.

Les cautérisations, pratiquées dans ce cas avec le fer rouge ou le galvano-

DË.\T (pATIIOLOr.lE). 265

cautère, doivent être légères, multiples, et occuper toute la hauteur de l'alvéole affecté; ce sont des pointes de feu.

Les émissions sanguiniïs locales obtenues à l'aide d'une sangsue donnent les meilleurs résultats, c'est le remède par excellence pour la périostite aiguë franche, et il est absolument exceptionnel de uc pas le voir amener la guérison. Le calme ne succède pas toujours à l'application, mais il larde peu et annonce la disparition graduelle de tous les accidents. Lorsque ce moyen échoue, il faut le plus souvent attribuer l'insuccès à la façon dont l'appliciilion a clé faite. Le point d'application sur la gencive est, en eifet, la chose importante avant tout, et il suffit de peu de chose pour rendre inutile cette saignée locale ou pour qu'elle ne donne qu'un résultat incomplet. La sangsue doit être appli((uée sur la gencive, bien exactement au niveau de la dent malade, à égale distance à peu près de son bord li))re et du cul-de-sac muqueux du vestibule. De petits tubes spéciaux facilitent cette opération en permettant de porter l'animal à la place indiquée et en l'obligeant à se fixer juste où l'on veut. Une fois prise, on abandonne la sangsue jusqu'à ce qu'elle se détache d'elle-même; immédiatement après, on peut encore prescrire l'usage de lotions tièdes, de laçon à favoriser un pou l'écoulement du sang, auquel on ne doit mettre obstacle, par les moyens habituels, que s'il menaçait de devenir trop abondant, ce qui est fort rare dans ces conditions,

La répugnance qu'inspirent à beaucoup de personnes l'inlioduclion et le séjour d'une sangsue dans la bouche a l'ait naître le désir de la remplacer par d'autres moyens, mais jusqu'ici les essais tentés à cet égard sont restés infructueux ou peu s'en faut. Les scarifications de la g^•ncive sullisent lorsque la périostite n'est pas aiguë, mais restent sans effet dès que l'affection est un peu plus intense. Cette petite opération peut se faire avec le bistouri ordmiiire ou même avec la lancette, quand il s'agit d'une dent antérieure, mais on emploie de préférence, pour cet usage, un petit bistouri spécial dont la lame, qui n'a pas plus de \ centimètre et demi de longueur, se trouve montée sur un manche d acier mince et cylindrique de 12 à 15 centimètres; il est ainsi facile de porter le tranchant jusqu'au fond de la bouche sans se masquer la lumière. On entretient ensuite l'écoulement sanguin à l'aide de liquides chauds.

Des ventouses spéciales portant des scarificateurs, des sangsues artificielles, puisqu'on les a ainsi nommées, ont été inventées pour remplacer la sangsue, mais ces appareils nombreux et variés ne témoignent guère que de l'imagination de leurs auteurs sans rendre aucun service. En attendant de nouveaux perfectionnements, nous croyons donc inutile de décrire des instruments dont l'emploi, plus ou moins facile dans la bouche, n'a pas donné jusqu'ici de résultat satisfaisant.

Quand la périostite est très-aiguë, il est avantageux de prescrire le chlorate de potasse concurremment aux moyens indiqués. L'action du chlorate de potasse, si remarquable déjà dans toutes les stomatites, est, en effet, des plus évidentes aussi dans la périostite. A haute dose peut-être agit-il, dans ce cas, d'une façon générale, mais son action utile est surtout une action locale ; nous savons, en effet, que son élimination est des plus ra|)ides et qu'elle se fait principalement par les glandes de la bouche, par la salive qui forme ainsi dans la cavité buccale une solution de chlorate de potasse. Aussi, dans le but de concourir encore à cette action, avons-nous l'habitude de prescrire ce sel en pastilles que le malade laisse fondre entre la gencive et la joue, le plus près possible de la dent atteinte.

266 DENT (pathologie).

Nous recommandons encore, dans ce cas, l'emploi des pastilles contenant une plus forte dose de chlorate de potasse que celles que l'on trouve dans le commerce, des pastilles de 30 à 35 centigrammes, par exemple, de sorte que le malade ne soit pas obligé d'en prendre un trop grand nombre pour obtenir une dose suffisante. Quoique plus riches en substance active, ces pastilles peuvent être très-petites et très-minces. On peut aussi prescrire le chlorate en potion, mais son action est moins efficace; il en est de même des gargarismes, qui sont cependant utiles; néanmoins, lorsque les malades répugnent à l'emploi des pastilles, nous croyons préférable, en imitant la pratique de M. Gosselin, de faire appliquer sur la gencive une bande d'ouate imbibée dans une solution saturée, c'est là un véritable cataplasme de chlorate de potasse.

3" Traitement de la périoslite chronique. Nous savons que la périostite chronique se présente sous deux aspects diflerents. Dans une variété, les éléments du périoste ont pris un développement exagéré ; dans l'autre, l'inllammatioii s'est terminée par suppuration et il est survenu consécutivement une ostéite et une nécrose partielle du cément qui perpétuent maintenant l'écoulement. Le traitement variera suivant qu'il s'adressera à l'une ou à l'autre de ces variétés.

Lorsqu'une périostite aiguë menace de passer à l'état chronique par le développement des éléments du périoste alvéolo-dentaire, on retire souvent de grands avantages d'une saignée locale. Une application de sangsues, dans ce cas, peut faire revenir l'affection à l'état aigu, et les moyens usités à cette période peuvent souvent conduire alors à la guérison d'une affection qui, sans cela, se serait indéfiniment prolongée jusqu'à la chute de l'organe atteint. Lorsqu'on n'a pu s'opposer ainsi au passage de l'affection à l'état chronique ou lorsqu'on n'est pas consulté à temps, des cautérisations sur la gencive avec le cautère actuel peuvent enrayer la marche lentement progressive de l'affection, quelquefois même amener sa guérison. Dans ce cas, les cautérisations doivent être nombreuses, profondes, pratiquées à l'aide d'un cautère en boule surmontée d'une pointe amincie; on doit faire là, en un mot, de l'ignipuncture sur toute la hauteur de l'alvéole. En même temps aussi on peut faire au niveau du bord des applications énergiques d'acide chromique.

Le traitement doit être tout autre lorsque la périostite chronique entretient un suintement de sérosité purulente. Le chirurgien trouvera, dans ce cas, des indications particulières suivant l'issue choisie par le pus, les complications consécutives, le siège de la dent malade, etc., et le traitement sera ou palliatif ou curatif.

Traitement palliatif. Sans prétendre à la guérison de la périostite chronique, le traitement palliatif se propose de mettre la maladie dans des conditions telles que son existence soit compatible avec la conservation de la dent et l'usage de ses fonctions. Pour cela, le chirurgien s'efforcera de copier ce qui se produit souvent spontanément sous ses yeux. Il est fréquent, en effet, de voir une périostite chronique ne plus entraîner aucune gêne pour le malade, alors que le pus trouve une issue facile au collet de la dent après avoir décollé le périoste, ou bien à la gencive par la formation d'une fistule muqueuse. Les fistules cutanées arrivent bien au même résultat, mais nous ne pouvons regarder comme une terminaison heureuse la production d'une difformité pour laquelle on réclame si souvent l'intervention chirurgicale. Les accidents douloureux disparaissent, l'écoulement se régularise, diminue d'une façon notable, au point de passer

DENT (pathologie). 267

inaperçu ; le plus souvent, le malade croit à sa guérison complète, ne soupçonnant pas parfois l'existence d'une fistule en un point de sa gencive.

La position est tout autre, au contraire, alors que l'écoulement se fait par le canal dentaire : La cavité de la pulpe étant confondue avec celle de la carie, l'introduction de parcelles alimentaires jusque dans l'inférieur des canaux dentaires est une cause d'irritation constante pour le périoste alvéolo-dcntaire. Elles entretiennent ainsi une suppuration abondante et fétide et perpétuent un état peu douloureux, il est vrai, mais assez cependant pour condamner à l'inaction tout un côté de la bouche. De temps à autre, du reste, se déclarent des crises tout à fait aiguës lorsqu'un corps étranger accidentellement introduit est venu mettre un obstacle à l'écoulement des produits inflammatoires en oblitérant complètement le canal dentaire. C'est quelquefois aussi par un procédé analogue ([ue le chirurgien provoque une de ces crises. Lorsiiue le siège de la carie ou sa forme ne se prête pas à l'introduction facile de corps étrangers, il peut trèsbien arriver qu'une périostite chronique tout à fait indolente soit méconnue; une obturaticn pratiquée dans ces conditions, en retenant le pus dans les canaux dentaires en le refoulant vers la racine, déterminera une intlannuation aiguë. Dans un cas de ce genre, le praticien peut profiter d'une de ces crises aiguës pour essayer de détourner le cours de la suppuration, lorsqu'il croit remarquer quelque tendance à la l'ormation d'un petit abcès de la gencive consécutivement au décollement du périoste, sur toute la hauteur de la racine, ou à la migration du pus à travers l'alvéole. 11 doit espérer déterminer ainsi la formation d'une fistule mu([ueuse dont le maintien permettra à la dent de reprendre ses fonctions. L'introduction dans la cavité de la dent cariée de pansements de plus en plus serrés qui empêcheront complètement la sortie du pus par le canal dentaire favorisera cette terminaison, si la périostite aiguë n'a pas été déterminée déjà par une obturation. 11 va de soi que le médecin doit veiller à ce que l'inflammation qu'il provoque ainsi ne dépasse pas certaines limites au delà desquelles elle pourrait produire des complications fâcheuses» 11 est quelquefois utile, pour faciliter la sortie du pus au collet de la dent, d'enfoncer à ce niveau, entre la racine et la dent, une petite tige d'acier fine et aiguë. L'instrument le plus commode pour celte petite opération est tout simplement la sonde exploratrice dont on se sert pour l'examen des dents cariées. L'écoulement du pus une fois assuré par cette voie nouvelle et les petits accidents aigus disparus, on peut alors pratiquer sans crainte l'obturation de la cavité.

A part ces conditions spéciales, lorsque l'existence d'une périostite chronique suppurée a été bien démontrée par la sortie du pus à travers les canaux dentaires, il est préférable de recourir à un autre moyen qui assure les mêmes avantages sans créer aucune complication de voisinage. Nous voulons parler de l'application du drainage à la thérapeuti(jue de cette forme de périostite chronique, dans le but d'assurer un libre écoulement au pus, tout en obturant les cavités cariées, de façon à permettre l'usage de la dent malade.

Les indications de cette opération ont, du reste, été nettement formulées par nous il y a quelques années déjà (6m//. de thérap., 50 août 1867). Pour obtenir la permanence d'un perluis allant du centre de la cavité de la pulpe au dehors et éviter ainsi tout accident aigu, il suffit de modifier un peu le procédé habituel d'obturation et d'une façon différente suivant le siège de la carie. Nous avions eu l'idée de faire fabriquer de petits tubes de platine qui, placés à la partie la plus

268 DEM (pathologie).

déclive de la cavité et maintenus par la substance obturatrice même, établissaient ainsi un drainage permanent. Depuis longtemps déjà nous avons renoncé à l'emploi de ces tubes qui créait un embarras de plus, sans aucun avantage. Il est plus simple, en effet, de creuser un canal dans la substance obturatrice même : il suffit pour cela de placer la sonde dans la cavité de la dent cariée, de telle sorte que son extrémité engagée dans le canal dentaire l'obture complètement et empêche ainsi la pénétration de la matière employée pendant l'obturation qui, à part celte petite manœuvre, se fait comme d'habitude. Une fois l'opération achevée, on retire doucement la sonde et à sa place se trouve un conduit dont la substance obturatrice même forme les pai'ois. Oadoit avoir la précaution de donner à la sonde une courbure telle (lue le pertuis se trouve à la partie la plus déclive de la cavité, aussi rapproché quo possible de la gencive et vers sa portion vestibulaire pour éviter autant que faire se pourra son oblitération par quelques débris alimentaires. C'est le procédé le plus commode et le plus rapide, mais il n'est applicable (|ue dans les caries de la face vestibulaire des dents et dans celles de l'interstice antérieur des molaires. Lorsque l'altération n'a porté que sur la face triturante, un drainage fait au moyen de la sonde comme nous venons de l'indiipier placerait le pertuis à la partie la plus élevée de la couronne, c'est-à-dire dans la position la plus défavorable à l'évacuation du pus et de telle sorte qu'il serait infailliblement oblitéré à chaque repas. Ce procédé est inapplicable encore lorsque la carie a son siège à l'interstice postérieur d'une molaire. Dans ces conditions il faut avoir recours à la trépanation de la dent à son lieu d'élection, c'est-à-dire au collet, à l'endroit précis où finit l'émail et où commence le cément, c'est là aussi que la cavité de Ja pulpe est la plus large et qu'elle est séparée de l'extérieur par la moindre épaisseur de dentine. Cette opération se fait facilement soit par l'emploi du tour que nous décrirons plus loin, soit plus simplement à l'aide d'un porte-foret dont la tige en forme de vis d'Archimède porte à une de ses extrémités un petit trépan, tandis qu'un anneau mobile permet de la maintenir fixe à l'autre bout enire les doigts. Les mouvements de rotation sont déterminés à l'aide d'un petit manche en forme de curseur aucpael la main droite imprime des mouvements de va-et-vient. Pour éviter le glissement de l'instrument au début, il est prudent de commencer à attaquer la dent avec un équarrissoir, petite tige d'acier bien trempé et terminée par une pointe aiguë à trois facettes. La cessation brusque de toute résistance indique très-bien le moment précis de la pénétration de l'instrument dans la cavité de la pulpe. Une fois ce résultat atteint, on pratique l'obturation comme d'habitude après avoir eu soin d'introduire une sonde ou une petite mèche de coton par le petit canal de façon à maintenir sa communication avec le canal dentaire. C'est toujours à la face vestibulaire de la dent que doit être placé ce petit pertuis. On l'établira donc à sa partie la plus antérieure, au niveau du collet, ainsi que nous venons de le recommander, de telle sorte que le bord libre de la gencive le recouvre pour ainsi dire et soit un obstacle de plus à l'introduction des corps étrangers. C'est à ce procédé encore qu'il faut avoir recours alors que la périostite chronique siège sur une dent dont la couronne est intacte.

Alors même qu'il existe déjà une petite fistule à la gencive, le drainage est quelquefois indiqué encore lorsqu'au lieu de rester permanente l'ouverture gingivale se cicatrise de temps à autre et détermine ainsi des abcès à répétition qui sont un ennui continuel pour le malade. Tout en restant ouverte, une

DENT (pathologie). 269

fistule muqueuse n'offre quelquefois pas un écoulement assez facile au pus et la dent reste ainsi toujours un peu douloureuse et incapable de reprendre ses fonctions ; il est alors avantageux de pratiquer dans la dent un petit canal artificiel, le plus souvent même, dans ce cas, cette nouvelle issue suffit au bout de quelque temps, et la gencive se cicatrise d'une façon définitive.

On peut encore perforer la substance obturatrice alors qu'elle est suffisamment durcie, mais nous conseillons d'employer ce moyen seulement quand la périostite chronique atteint une dent déji obturée depuis longtemps, ou lorsqu'elle n'a été reconnue qu'après l'obturation. Il n'est pas toujours facile, en effet, d'arriver à travers la substance obturatrice juste dans le canal dentaire, ([ui peut avoir été pénétré lui-même par cette substance à une plus ou moins grande profondeur, et puis il faut attendre le durcissement préalable de la matière employée, et la rétention des produits inflammatoires pendant ce temps expose à des accidents aigus.

Quel que soit le procédé choisi, il est toujours bon de faire précéder le drainage de pansements narcotiques qui dissipent toute douleur lorsque la dent n'est pas complètement insensible et diminuent de beaucoup la formation du pus. On ne doit jamais non plus négliger de recommander au malade de pratiquer quelques mouvements de succion après le repas et au moment de la toilette de la bouche, afin d'entretenir toujours la liberté de son diain. Il suffit, en effet, de l'introduction dans ce canal d'un corps étranger qui l'oblitère complètement pour voir réapparaître tons les accidents inflammatoires ; le passage d'un stylet ou d'un ciin un peu résistant, d'un poil de sanglier, par exemple, en rétablissant la perméabilité du drain, amène rapidement la disparition de cette

crise aigue.

Le drainage est insuffisant dans le cas de fistules cutanées, mais nous n'avons pas évidemment à faire ici le traitement des fist\iles dentaires et nous sortirions de notre sujet en parlant de l'ingénieux procédé de M. Chassaignac pour le traitement des fistules cutanées par la transposition inléro-buccale de leur oiifice fistuleux {Traité pratique de la suppuration, t. I, p. 555); ce procédé, en effet, ne s'adresse nullement à la périostite chronii|ue, origine de tous les accidents, il la laisse telle que et déplace seulement le point de sortie des produits sécrétés.

Traitement curatif. Si la formation d'une fistule à la gencive ou l'établissement du drainage permanent n'amènent point la guérison delà périostite, cette guérison s'observe quelquefois cependant, mais ce n'est jamais qu'au bout d'un temps fort long que l'on voit se cicatriser définitivement les fistules muqueuses ou que l'on peut oblitérer complètement une dent qui a été drainée. Dans ce cas les symptômes douloureux disparaissent, l'écoulement se régularise, devient inappréciable, les fonctions de la bouche se rétablissent, mais la périostite subsiste et, avec elle, des menaces de retour à l'état aigu et de conqjlications plus ou moins graves. Il arrive aussi que le drainage améliore fort peu l'état du malade, la dent reste douloureuse ou la gencive est le siège fréquent de petits abcès; enfin la périostite chronique peut avoir déterminé une ou plusieurs fistules cutanées, et le drainage est impuissant à faire disparaître cette difformité.

Dans ces conditions, il est donc indiqué d'avoir recours à une opération qui amène la cure définitive de la périostite et par suite la guéridon de toutes ses complications. Celte opération consiste dans l'avulsion de la dent et sa réim-

^70 DENT (pathologie).

plantation immédiate après la résection de la portion nécrosée du cément. Cette opération spéciale, qui trouve ici son indication formelle dans la périostite chronique du sommet, rentre dans l'histoire générale de la greffe dentaire. Or, comme cette méthode opératoire est décrite plus loin dans tous ses détails [voy. Greffe dentaire), nous ne nous y arrêterons pas ici; disons seulement que le but particulier ou l'objectif de cette pratique est la suppression pure «t simple de la portion de racine frappée de cette lésion incurable, nécrosée en quelque sorte et constituant par sa présence la véritable épine inflammatoire dont la suppression est la condition absolue de la guérison.

Mais, si nous ajournons ici la description de la greffe, il nous reste encore pour achever l'étude du traitement de la périostite à dire quelques mots de la résection de la couronne qui peut, selon les cas, être considérée comme un traitement palliatif ou comme un traitement curatif de cette maladie et peut aussi bien s'adresser à sa forme aiguë qu'à sa forme chronique. Cette opération, qui a pour résultat de soustraire la racine malade aux pressions et aux chocs inévitables, surtout pendant la mastication, et qui l'entretiennent dans un état constant d'inflammation, amène, en effet, le plus souvent la disparition de tous les symptômes de la périostite. Elle se fait à l'aide de pinces coupantes, de scies ou de limes de formes varices suivant les cas, et quelquefois par l'emploi successif de ces divers instruments. On lait disparaître ainsi tout ce qui dépasse le niveau de la gencive, mais ou doit comprendre qu'il faut réserver cette opération pour les circonstances où tous les autres moyens ont échoué, et en particulier pour ces cas extrêmes oii la carie a détruit la couronne presque en totalité, de sorte qu'il en reste à pcme quelques débris. Au point de vue des fonctions, cette opération entraîne, en effet, la perte de l'organe malade; elle est cependant préférable encore à l'extraction, car le maintien et le séjour des racines dans la mâchoire empêchent la résorption du bord alvéolaire, le déchaussement des dents voisines, et, si plus lard le malade est obligé d'avoir recours à l'usage des appareils de prothèse, il trouvera dans la présence de moignons radiculaires indolents des moyens d'adaptation beaucoup plus sérieux.

Quels que soient donc sa forme, sa cause, son siège, il est donc très-rare que la périostite alvéolo-dentaire se trouve au-dessus des ressources d'une thérapeutique bien conduite.

c. Affections ORGANIQUES do périoste dentaire. Les affections organiques du périoste dentaire comprennent les néoplasmes ou tumeurs.

Or par tumeurs du périoste dentaire nous désignerons toute production molle, persistante, formant une masse circonscrite et ayant son siège sur un point quelconque de l'étendue de la membrane.

Ces tumeurs se divisent en deux variétés : 1° ou bien elles sont extraalvéolaires, c'est-à-dire qu'ayant leur point d'origine sur le bord terminal du périoste elles font saillie dans la bouche, ce sont les polypes du périoste ; 2° ou bien elles sont intra-alvéolaires, développées sur un point plus profond de l'alvéole et ne faisant pas saillie à l'extérieur.

1° Des polypes du périoste. Les polypes du périoste sont des tumeurs molles, pédiculées, ayant leur point d'origine et leur implantation sur le périoste dentaire et effectuant leur développement dans la bouche. Ces productions sont de celles qui appartiennent à la série des complications ou conséquences de la carie dentaire. Nous les avons en effet constamment rencontrées ayant pour siège des dents dont la carie, après avoir envahi une portion de la couronne, s'avançait

laire.

DENT (pathologie). 271

jusqu'au collet, déterminant en ce point une sorte d'irritation du bord terminal du périoste, et devenant ainsi la cause probable de la maladie.

Ces polypes ont pour siège presque exclusif les dents molaires, soit les petites, soit les grosses. Ils se pre'sentent sous l'aspect d'une masse rougeàlre, spliéroïde, ayant en moyenne le volume d'un gros pois, à surface mamelonnée, et occupant presque constamment la cavité de la carie de la dent qui en est le siège, tandis que leur pédicule très-mince, arrondi ou aplati, s'insère au niveau du collet. 11 résulte de cette particularité qu'au premier aspect ces polypes peuvent être facilement confondus avec les tumeurs de la pulpe, et disons tout de

suite que le meilleur signe dislinclif des , / / \ "■*

deux maladies consiste dans l'explo- " -^ —

ration directe de la carie avec un stjlet. f'g- 5i. - Polype du périoste doma

Celte exploration apprendra Irès-faci- „ la tumeur en place. — h, la même pcnJanle lement si la tumeur est une expan- 'h^i-s de U carie et montrant nnseniou (le son

sion de la pulpe ou une dépendance du périoste.

Les symptômes de cette affection sont très-analogues à ceux dos tumeurs de la pulpe, c'est-à-dire qu'ils consistent simplement dans une gène très-grande de Ja mastication du côté malade, et parfois des douleur.s assez vives provoquées par le choc d'un corps étranger sur la tumeur, qui devient alors souvent le siège d'hémorrhagies plus ou moins abondantes.

Considérés histologiquement, les polypes du périoste dentaire sont composés soit du tissu même du périoste normal liyperlrophié, soit d'éléments libroplastiques, noyaux ou corps fusiformes, et d'éléments fibreux simples; mais nous n'avons pas jusqu'à présent constaté dansées productions la présence d'éléments d'ordre différent, tels que : épithélium, myéloplaxes, etc., que nous avons rencontrés dans les tumeurs proprement dites du périoste.

Cette affection est assez commune ; nous en avons observé un grand nombre d'exemples : aussi avons-nous éprouvé quelque surprise de ne rencontrer dans aucun auteur la description de celte maladie.

Ces polypes, de même que les tumeurs de la pulpe, nous paraissent susceptibles d'une guérison radicale. La méthode qui doit être appliquée à ce Irailement consiste dans l'excision de la tumeur par la section de son pédicule. Le polype tombe alors dans la bouche, et l'on doit, pour éviter toute récidive, détruire par la cautérisation les dernières traces du pédicule; puis, afin d'arrêter les progrès de la carie, on procède à \ obturation soit immédiate, soil précédée du traitement approprié.

2" Tumeurs proprement dites. Les tumeurs du périoste dentaire non plus que les polypes n'ont été l'objet d'aucune description nosographique depuis notre mémoire personnel de 1860 [Mémoires sur les tumeurs du périoste dentaire lu à la Société de chirurgie, 13 avril 1860). Ce n'est point cependant une affection rare et il est invraisemblable qu'elle ait échappé à un observateur attentif. Aussi pensons-nous qu'elle a été confondue avec les productions végétantes, fongosités diverses qui compliquent la périostite. Nous ne saurions trop nous élever contre celte confusion.

La plupart de ces tumeurs paraissent en effet étrangères à un processus

272 DENT (pathologie).

inflammatoire antérieur neltement défini; elles apparaissent lentement, sourdement, sans aucune lésion dentaire apparente, déplaçant et allongeant la dent qu'elles soulèvent et ne produisant que secondairement des phénomènes phlegmasiqucs. La carie, d'autre part, y semble absolument étrangère, et leur composition anatomique, leur marche et leurs symptômes, les rattachent entièrement au processus commun à tout néoplasme en g('néral avec des particularités inhérentes à leur siège particulier.

A. Anatomie pathologique des tumeurs du périoste. Les tumeurs du périoste dentaire observées immédiatement après l'extraction de la dent qui les supportent se présentent sous l'aspect d'une production molle, fongueuse, dont la surface inégale et mal limitée est ordinairement couverte de lambeaux ilottants et dont la face profonde adhère plus ou moins intimement au cément qui revêt les racines. Leur volume, assez difficile à déterminer en raison de l'irrégularité de leur forme et de leur siège, peut varier depuis celui d'un gros pois jusqu'à celui d'une petite noix. Leur forme est extrêmement variable ; tantôt la tumeur est aplatie entre la paroi alvéolaire et la surface dentaire, à laquelle elle est fixée par une portion plus ou moins régulière, produisant l'écartement des deux surfaces entre lesquelles elle se développe et causant ainsi un degré plus ou moins avancé de luxation de la dent malade. Dans un certain nombre de circonstances, la tumeur prend naissance dans l'intervalle des racines, envahit la cloison osseuse qui les sépare, et trouve ainsi une rlisposition favorable à son développement. Dans d'autres cas, après avoir débuté sur un point limité du tissu, elle envahit de proche en proche une grande partie ou la totalité de la membrane périostale, et se développe ainsi plutôt en surface qu'en épaisseur, paraissant alors constituer une simple liypertrophie générale plutôt qu'une véritable tumeur. Lnfin, mais plus rarement, le périoste ollVe la production de plusieurs tumeurs indépendantes l'une de l'autre, et développées sur divers points des racines de la même dent.

La couleur, de même que le volume, est extrêmement variable. Lorsque le périoste est le siège d'une simple hypertrophie, ou que la nature de la production est épithéliale ou fibro-plastique, la coloration est généralement blanchâtre, parsemée de quelques [ilaques rouges indiquant un certain degré de vascularité et pouvant déceler l'existence d'un foyer inflammatoire localisé. C'est ce qui arrive surtout lorsque l'extraction de la dent malade a été pratiquée pendant le cours d'une crise douloureuse. La tumeur est alors le siège d'un étal congeslif plus ou moins considérable; elle présente, soit partiellement, soit dans sa totalité, une teinte ronge violacée. Lorsque les éléments constituants de la tumeur sont doués de caractères physiques spéciaux, ils impriment à la masse une coloration particulière, il en est ainsi des uiyéloplaxes, éléments qui donnent à la tumeur une couleur rouge ou brune, et des éléments graisseux, cellules ou granulations qui lui communiquent une couleur jaunâtre.

La consistance des tumeurs varie suivant que la trame fibreuse qui en forme la base est plus ou moins serrée et contient une quantité plus ou moins grande de matière amorphe ou d'éléments anatomiques divers interposés. Rarement les tumeurs sont dures; en général, elles sont molles, faciles à déchirer, et se détai hent quelquefois pendant l'extraction de la surface qui les supporte : dans plusieurs circonstances, le tissu présente des points considérablement ramollis, indiquant un travail inflammatoiie ancien, ayant donné lieu à une fonte purulente partielle du tissu.

DENT (pathologie). 275

Au point de vue histologique, la constitution des tumeurs du périoste présente un certain inte'rêt. En général, plusieurs éléments anatomiques d'ordre différent concourent à leur formation, mais, presque toujours, une certaine classe de ces éléments prédomine sur les autres et constitue la partie fondamentale on les éléments fondamentaux de la masse, tandis que les autres gardent le rôle d'accessoires. Ce sont ces éléments fondamentaux qui dans nos observations ont servi à déterminer le nom de la tumeur sans que, par conséquent, les désignations dont nous nous sommes servi impliquent en aucune façon la présence de certains éléments à l'exclusion absolue des autres.

Quoi qu'il en soit, la substance même du périoste plus ou moins modifiée forme constamment la trame et h base principale de l'altération. C'est donc toujours dans son tissu que se trouvent inclus les éléments de la production morbide. Nous devons donc nous attacher dans notre étude histologicpie à déterminer la nature des éléments qui s'ajoutent à la trame fibreuse primordiale du périoste. Nous distinguerons, à ce point de vue, nos tumeurs sous les cinq divisions suivantes :

Premier croui'e. Tumeurs fibreuses ou hypertrophiques. Dans celte première division, nous observons que l'altération anatomique consiste en une simple hypertrophie avec multiplication ou hypergenèse des éléments primitifs norn)aux de la membrane alvéolo-dentaire. Les parties qu'on y rencontre sont donc principalement du tissu fibreux dont nous ne tracerons pas ici les caractères bien connus, tissu que parcourent un nombre considérable de vaisseaux anormalement développés, et qui contient en outre de la matière amorphe granuleuse ou non, interposée aux mailles fibreuses; des éléments Cbro-plastiques, noyaux eu corps fusiformes, puis quelques cytoblastions, quelques myéloplaxes, rares éléments accessoires préexistant d'ailleurs pour la plupart dans le tissu normal, mais qui, sous une même influence pathogéniquc, subissent un commencement d'hypertrophie qui permet de les observer plus facilement. Enfin ces tumeurs, de même que certaines autres que nous signalerons chemin faisant, peuvent leufermer encore des leucocytes qui ne résultent pas pour tous les cas, comme on pourrait le croire, d'un travail inflammatoire. Ou sait en effet-, d'après les recherches déjà anciennes de M. Ch. Robin, que des leucocytes se trouvent comme éléments accessoires interposés çà et là à d'autres éléments dans un grand nombre de tumeurs n'ayant jamais subi d'inflammation. Tels sont l'épithélioma du gland, de la màclioire, de la langue, les tumeurs glandulaires des fosses nasales, du rectum, du col utérin, etc. Nous signalons ce fait avec d'autant plus d'attention que dans d'autres circonstances quelques-unes de nos tumeurs ont offert l'accumulation dans un point limité des mêmes leucocytes, correspondant alors à un foyer inflammatoire véritable.

Les hypertrophies simples du périoste ou tumeurs fibreuses figurant dans nos 18 observations pour le nombre 3.

IP GROUPE. Tumeurs fibro-plastiques. Une seconde division histologique de nos tumeurs comprend un certain nombre de productions voisines des précédentes et constituées par des éléments fibro-plastiques, soit simplement nucléaires, soit devenus déjà corps fusiformes. Ces divers états ne sont, comme on sait, autre chose que deux phases successives du développement de la fibre lamineuse, élément fondamental du tissu fibreux, et qui peuvent être pathologiquement le siège d'une aberration organique en vertu de laquelle ils deviennent éléments tondamentaux de certaines tumeurs. Parmi nos 18 exemples, 5 ont revêtu celte

DICT. ENC. XXVII. 18

274 DENT (pathologie).

constitution anatomique avec addition, à titre d'accessoires, des éléments qui, dans d'autres tumeurs, peuvent figurer à leur tour comme fondamentaux, myéloplaxes, épithéliura, etc.

IIP GROLTE. Tumeurs épilhéliales, épiihehomas, cancer de certains auteurs. Dans une troisième division, les tumeurs ont présenté une constitution toute spéciale, et les parties qu'on y trouvait n'étaient autres que des éléments épithéliaux. Ces éléments se sont présentés à nous sous les diverses formes qu'ils peuvent affecter, soit dans l'économie normale, soit dans les diverses tumeurs de l'économie qui en sant composées ; tantôt la tumeur ne renfermait que des noyaux simples, sphériques ou ovoïdes, plus ou moins réguliers, ayant de Qmm^Ol à O^^iOOSde diamètre, et contenant un nombre variable de nucléoles; tantôt elles se composaient de cellules soit pavimenteuses, soit spbériques, à contours plus ou moins réguliers, pouvant atteindre jusqu'à 0'"'",1 de diamètre, quelquefois parsemées de granulations graisseuses, contenant des noyaux plus ou moins nombreux, et pouvant se rapprocher ainsi, dans ceitaines circonstances, des caractères assignés à la cellule dite cancéreuse. Disons cependant que, dans la plupart des cas, les cellules épilhéliales de nos tumeurs n'ont pas présenté tout à fait le même degré d'hypertrophie de leur noyau que celui qui est offert par les cellules épilhéliales pathologiquement modifiées, dites cancéreuses.

Fig. 32. — Tumeur fibro-plasfique développée sur la face latérale du périoste d'une prémolaire dépourvue de toute autre lésion apparente.

a, la tumeur in situ. — b, sa composition histologique.

Fig. 5ô. — Tumeur épithéliale volumineuse développée sur le périoste d'une grosse molaire dépourvue de carie et de toute autre lésion.

a, la tumeur in situ. — b, les éléments histologiqnes qui la composent.

Quoi qu'il en soit, et sans vouloir soulever aucune question de doctrine, nous avons rencontré 5 tumeurs offrant la constitution dont nous venons de parler. Parmi elles, nous en avons observé une dans laquelle les éléments épilhéliaux nucléaires affectaient une disposition particulière : ils étaient groupés régulièren-ent autour d'un faisceau lîbro-vasculaire, et représentaient exactement par leur disposition une véritable papille. Xous avons rangé celte curieuse production parmi celles connues sous le nom de tumeurs épilhéliales papilliformes.

Enfin, une autre observation parmi ces dernières porte sur une tumeur volumineuse formée d'éléments épithéliaux pavimenteux et sphériques ayant subi tine altération assez commune aux tumeurs dites cancéreuses etfibro-plastiques; nous voulons parler du dépôt de granulations graisseuses dans leur épaisseur. La tumeur dont nous parlons présentait, sur une grande partie de son étendue, une coloration jaune très-prononcée due à l'accumulation de granu-

DENT (pathologie).

lations graisseuses au seia du tissu morbide. Celte coloration n'était pos générale, et la tumeur, dans certains points, offrait un degré d'altération moins avancé, de sorte qu'on pouvait, par un examen comparatif, se rendre com|ite des phases successives de son évolution. Ainsi le périoste dentaire avait subi une hypertropliie simple qu'on retrouvait isolément sur certains points, puis au sein des mailles s'étaient développés des éléments épitbéliaux qui de nucléaires qu'ils étaient primitivement sans doute, s'étaient transformés en cellules par suite de la segmentation de la matière amorphe ambiante; enhn ces cellules avaient éprouvé linalemeut l'altération dile dégénérescence graisseuse, consistant en un dépôt de granulations jaunâtres dans leur épaisseur. On trouvait aussi entre ces éléments des granulations analogues ayant environ 0™'", (101 de diamètre, douées du mouvement brownien, et pouvant devenir tellement nombreuses qu'elles masquaient la nature du tissu primitif et lai donnaient la couleur du tissu graisseux, lui-même.

Nous avons rencontré encore la présence de granulations graisseuses ou de gouttes d'huile au sein de 5 autres tumeurs de nature lîbro-plaslique, celte particularité indiquant sans doute, dans ces dernières circonstances, le début de la même superfétation morbide graisseuse dont le tissu allait devenir le

siège.

1V« GROUPE. Tumeurs à myéloplaxes. Une quatrième forme de tumeurs, à laquelle se rattache une seule observation, a présenté comme parties constituantes une réunion d'éléments connus sous le nom de myéloplaxes. Ces éléments.

Fig. 51. — Tumeur à myéloplaxes développée dans l'interstice des racines d'une molaire supérieure.

a, la tumeur in situ. — b, les éléments qui la composent.

Fig. 3o. — Tumeur du périoste développée dans l'interstice des racines d'une molaire supérieure non cariée.

a, la tumeur in situ. — 6, les éléments {cytoblastions] qui la composent.

appelés aussi plaques ou lamelles à noyaux multiples, sont, ainsi que les décrit M. Robin, des masses de granulations fines, aplaties, polvédriques, régulières ou dentelées, d'un volume variant de 0'^-,020 à Û'^'^,001, parsemées de^novaux ovoïdes dont le nombre varie de i à 50, et dont les dimensions sont de O'"'^ 00^ à 0-,006 sur 0-,009 à 0-,Oil de longueur. Les myéloplaxes qu'on retrouve dans la composition d'un certain nombre de tumeurs de l'économie, et particulièrement des épulies, se rencontraient comme éléments fondamentaux dans l'observation, au sein d'une trame fibreuse très-lâche, et communiquaient au tissu la couleur brune habituelle aux tumeurs principalement composée^ d,^ myéloplaxes. ^ ^

27'» DEM (pathologie).

V^ GROUPE. Tumeurs à cytoblastions. Cette cinquième division ne se compose, comme la précédente, que d'une seule observation, dans laquelle la tumeur s'était développée sur la racine interne d'une première grosse molaire supérieure droite, chez un sujet âgé de quatorze ans. Cette tumeur, qui s'était rapidement développée, se composait d'une trame fibreuse renfermant, comme partie fondamentale, des éléments anatomiques connus sous le nom de cytoblastions de la variété nucléaire. Ces éléments étaient caractérisés par la forme de noyaux libres sphériques ou un peu ovoïdes de 0""",004 à 0""",006, à fines granulations de teinte obscure dans l'intérieur, mais sans nucléole proprement dit. Ils se rencontrent normalement, mais en très-petite quantité, dans le tissu du derme cutané, dans celui des muqueuses et des séreuses, dans le parenchyme pulmonaire, etc. A 1 état pathologique, ils constituent les fongosités des plaques muqueuses syphilitiques, les condylomes, les chancres indurés ou non, les tumeurs gommeuses, les chalazions, etc. On les rencontre souvent, comme dans notre observation, joints à des éléments fibreux ou fibro-plastiques, et ils impriment aux tissus qu'ils composent un caractère particulier de développement très-rapide. C'est ainsi que la tumeur que nous avons observée avait acquis en un mois un volume relativement considérable.

L'existence, dans les productions pathologiques du périoste dentaire, de tissus à cytoblastions, complète, avec les 4 groupes précédents, le cadre des tumeurs dont cette membrane semble pouvoir devenir le siège. Nous retrouvons en eflet, dans l'ordre pathologique, la série complète des éléments constitutifs normaux du périoste dentaire, avec cette particularité que l'état morbide a imprimé à ces éléments des modifications variées de nombi'e, de forme et de volume, modifications qui, pour l'observateur exercé, permettent de reconnaître sous la forme pathologique les éléments du tissu primitif. Ainsi nous avons vu, dans la constitution normale du périoste, les éléments fibreux, fibroplastiques, myéloplaxes et cytoblastions joints aux vaisseaux, au tissu graisseux, etc., et nous retrouvons, soit simultanément, soit isolément, les mêmes parties dans les tumeurs. Une seule exception s'est offerte relativement aux éléments épilhéliaux, qui, n'existant pas dans le périoste sain, se sont rencontrés dans certaines tumeurs. Pour ce dernier cas, l'existence de ces éléments ne saurait donc s'expliquer que par la genèse, avec erreur de lieu, de l'épithélium au sein du tissu périostal, particularité dont la physiologie pathologique des tumeurs offre d'ailleurs dans l'économie de nombreux exemples {tumeurs h étéra dén iques, etc . ) .

Au point de vue clinique, il résulte des considérations p-écédentcs que la palhogénie des tumeurs du périoste dentaire ne paraît pas liée, comme celle d'un certain nombre de tumeurs de l'économie, à l'état de diathèse qui domine d'ordinaire les manifestations morbides de ce genre. Toutes nos observations portent, comme on le verra, sur des sujets jouissant d'une bonne santé, et n'ayant présenté sur aucun autre point du corps des productions pathologiques de composition analogue ou différente. Nous remarquerons seulement que le périoste dentaire, étant un organe assimilable au périoste proprement dit, en raison de sa structure et de ses usages, est susceptible de devenir individuellement le siège exclusif de tumeurs, de même que, dans d'autres circonstances, on trouve chez un sujet en particulier une série d'altérations organiques affectant exclusivement un même ordre de tissus (tumeurs des glandes, des

DE.NT (pathologie). ^''

tissus musculaire, adipeux, etc.). C'est ce q\ii explique pourquoi ordinairement les tissus voisins du périoste dentaire, l'alve'ole, la muqueuse gingivale, elc, doués d'une constitution différente, ne sont pas envahis par les tumeurs du périoste. Nous ne voudrions pas affirmer, cependant, que certaines affections ort^aniques de la mâchoire n'ont pas débuté par des altérations de même ordre du périoste dentaire; les observations manquent à ce sujet, et peut-être les accidents qui accompagnent ces dernières sont-ils cause que les malades demandent souvent l'extraction de la dent avant que ctl envahissement ait eu le temps de se produire.

Ainsi donc, pour nous résumer, l'examen microscopique de nos tumeurs, que nous devons, pour tous les cas, à l'extrême obligeance de notre maître et ami M. le professeur Ch. Robin, a donné les résultats suivants :

10 tumeurs sont constituées par dos éléments (ibro-plasliques.

5 sont formées d'éléments épithéliaux.

3 sont formées de tissus iibreux et représentent une simple hypertrophie du périoste.

\ se compose d'éléments mijéloplaxes.

\ d'éléments cytoblastions.

B. Étiologie. Les productions des tumeurs du périoste sont entourées d'autant d'obscurité que la production des tumeurs en général : nous nous bornerons donc à signaler les conditions diverses au milieu desquelles celte afiection s'est développée dans les observations que nous avons recueillies.

Une première particularité digne d'être signalée, c'est que toutes les tumeurs que nous avons observées appartenaient à des sujets doués d'une bonne constitution et qui, dans leurs antécédents, n'avaient jamais été attcinls de tumeurs développées sur d'autres points du corps. Dans plusieurs circonstances, toutefois, des malades qui sont venus nous consulter pour une dent alfectée de tumeur nous ont affirmé avoir déjà éprouvé antérieurement des accidents identiques à ceux que nous observions, et avoir été contraints de faire extraire la dent qui les occasionnait, sans que cet organe présentât la moindre atteinte. Plusieurs de nos observations tendent à établir cette circonstance : ainsi l'une d'elles est relative à une tumeur fibro-plastique développée sur une dent de sagesse inférieure droite, chez un homme de cinquante-cinq ans, ayant perdu déjà plusieurs dents, parmi lesquelles quelques-unes avaient paru causer les symptômes propres aux tumeurs. Enfin d'autres portent sur des tumeurs également fihro-plastiques et appartenant à des sujets qui ont déclaré, bien pins nettement que les précédents, avoir déjà éprouvé pour d'autres dents des douleurs et des accidents identiques; l'un d'eux même aurait très-distinctement observé qu'une dent antérieurement enlevée présentait sur ses racines une proluction molle du genre de celle qu'on lui faisait remarquer sur la dent qu'on venait d'extraire. Ces faits tendent à établir la possibilité du développement de plusieurs tumeurs sur le même sujet par récidive, non point sur place, il est vrai, et par envahissement des tissus conliaus, mais dans le voisinac^e sur le périoste des autres dents. Ajoutons aussi que la circonstance de deux tumeurs développées sur des dents contiguës ne s'est pas observée, et que la récidive a paru pouvoir s'effectuer à de certaines distances, pour des dents soit de mâchoires différentes, soit des côtés opposés de la même mcàclioire. La disposition anatomique des dents, couvertes de leur périoste respectif et renfermées chacune dans

278 DENT (pathologie).

un alvéole séparé, ne favorise pas d'ailleurs la progression de la tumeur du périoste de l'une au périoste des dents voisines.

Les diverses affections dont l'organe dentaire peut devenir le siège n'ont pas paru exercer une notable influence sur le développement des tumeurs du périoste. Ainsi la carie, par exemple, la plus commune des altérations des dents, nous a semblé y rester complètement étrangère. Les observations que nous avons recueillies portent principalement sur des dents dépourvues de carie, et, dans les autres cas, moins nombreux, où cette affection accompagnait les tumeurs, nous n'avons pu saisir aucune relation manifeste entre les deux lésions. Sur nos 18 cas de tumeurs du périoste, 8 dents seulement étaient cariées, et parmi elles 3 portaient des cavités très-superficielles, n'offrant pas de communication avec la pulpe et ne pouvant par conséquent causer aucun accident sérieux. Les o autres dents étaient au contraire altérées dans une grande profondeur, mais, la pulpe ayant entièrement disparu par suite de gangrène ou de fonte purulente, aucun accident périoslique n'était également possible. Ces dernières cependant auraient pu devenir le siège de périoslite chronique, affection qui succède le plus souvent à une carie extrêmement avancée, et qui serait peut-être de nature à déterminer la production d'une tumeur. Or, 5 dents seulement sur 18 se seraient trouvées dans ces conditions, et ce nombre est relativement trop faible pour permettre d'établir sur ce point d'étiologie une détermination définitive. Aucune affection dentaire ne paraît donc influencer le développement des tumeurs du périoste.

D'autres circonstances également dignes d'intérêt accompagnent encore le développement des tumeurs : ainsi les dents molaires paraissent être exclusivement le siège de ces productions. Les 18 exemples que nous avons observés sont dans ce cas. Sur ce nombre, Iti tumeurs occupaient les gi'osses, 2 seulement les ];etites molaires. Sur les 16 grosses molaires, il y avait 10 premières, 4 secondes et une troisième molaire. Quant aux petites, elles étaient toutes deux de la mâchoire supérieure. Les dents permanentes n'y sont pas exclusivement disposées, car nous en avons observé un exemple sur une grosse molaire temporaire chez un enfant de quatre ans.

Ainsi, dans nos 18 observations, les dents affectées par ordre de fréquence sont :

TABLEAU DES TUMEURS DU PERIOSTE d'ai'RÈS l'oRDRE DE FRÉQUENCE DES DENTS AFfEClÉES

i8 supérieures . . j

gauches, droites .

, . ,, . ( fiauches. . . o

4 inférieures.. . \ ^^.^^^^ ... i

. , ., , . 13 inférieures.. . [ f^^j'e'^;' ; ' î

4 deuxièmes grosses molaires permanentes < , „ u «

" ' ) , . \ gauche ... 0

r 1 supérieure. . . j ^^^-^^ ^

, . ( gauche ... 1

2 secondes pctiies molaires permanentes ) " ~ ' ' 1 droite. ... 1

0 inférieure I

1 première grosse molaire temporaire inférieure droite 1

1 troisième grosse molaire permanente inférieure droit» 1

Total 18

En ce qui concerne l'âge des sujets atteints, voici ce que nous avons remarqué : tous les âges nous ont paru susceptibles de présenter cette affection. Le sujet

ie moins âgé avait quatre ans; le plus âgé en avait soixante. Trois enfants «n étaient atteints, l'un de quatre ans, le second de douze, le troisième de treize ans; cinq sujets étaient d'un âge variant de vingt à quarante ans; enlin dix avaient <le cinquante à soixante ans. Il semble, d'après ces quelques chilïres, que les sujets âgés paraissent être plus disposés à l'alfection qui nous occupe que les adultes et les enfants. Quoi qu'il soit, ces considérations reposent sur un trop petit nombre de faits pour présenter une valeur réelle; nous ne nous y arrêterons pas plus longtemps.

C. Symptomatologie. Les symptômes produits par la présence d'une tumeur du périoste sont de trois ordres : i" ils peuvent être locaux, c'est-à-dire siégeant dans la mâchoire, au niveau de l'organe affecté; 5° ils peuvent être des symptômes de voisinage, c'est-à-dire revêtir le caractère d'accidents névralgiques sur une ou plusieurs ramifications de la cinquième paire ; enlin ils peuvent être généraux et provoqués alors ordinairement par la violence des accidents locaux. Ces trois ordres de symptômes se présentent soit isolément, soit simultanément. Les symptômes locaux peuvent exister seuls et indépendants; ils marquent le plus souvent le début de l'affection; les accidents névralgiques ne surviennent ordinairement qu'après le» précédents et paraissent être sous leur dépendance; quelquefois, cependant, ils apparaissent les premiers, se maintiennent isolément pendant quelque temps et peuvent ainsi tromper sur la nature de la maladie; enfin, les accidents généraux ne surviennent que plus tard, j-estent sous la dépendance des autres et ne se développent d'ailleurs que peuplant certaines périodes de la maladie que nous décrirons sous le nom d'accès douloureux ou crhes.

Au début de l'affection, lorsque la tumeur n'occupe encore dans l'alvéole qu'un espace très-limité, les malades accusent le plus souvent un sentiment de gène ou de douleur sourde dans la mâchoire. Quelquefois la sensation est vague ■et indéfinie, comparable dans certains cas à une sorte de prurit ou chatouillement qui engage les malades à porter fréquemment le doigt ou la langue sur les dents du côté affecté ; d'autres fois elle est localisée au niveau de l'organe înalade : c'est alors une douleur ordinairement profonde, faible, mais continue ■et pouvant devenir très-fatigante, plutôt par sa persistance que par son intensité. Les manœuvres de la mastication l'exaspèrent ordinairement, de sorte que les malades se plaignent particulièrement après les repas. En même temps, les ganglions sous-maxillaires deviennent parfois le siège d'un engorgement qui reste indolent et stationnaire ou s'accroît, suivant l'état correspondant de la lésion locale qui le détermine- Un peu de roideur et de gonflement peuvent survenir aussi sur la joue du même côté, quelquefois même un peu de douleur à la pression. Puis la dent commence à se dévier de sa direction primitive pour se porter généralement en dehors, en raison de l'impulsion permanente de la langue. La gencive du côté malade s'altère,, devient le siège d'une inflammation lente, se décolle de la surface de la dent, et celle-ci, abandonnée d'un de ses éléments de soutien, flotte dans son alvéole au sein d'un liquide purulent que fournit quelquefois la tumeur, mais plus souvent le bord gingival. L'inflammation de la gencive ne reste pas ordinairement limitée au point correspondant à la dent malade et s'étend souvent aux dents voisines, de sorte que celles-ci peuvent être le siège d'une certaine douleur à la pression et d'un ébranlement plus ou moins prononcé, suivant qu'elles sont plus ou moins éloignées du siège primitif de la maladie.

280 DENT (pathologie).

Dans un certain nombre de cas, rares, à la vérité, le début de l'affection est marqué par l'apparition de douleurs dans le voisinage de la mâchoire. Les malades accusent alors des points douloureux ordinairement cutanés, siégeant sur divers endroits de la face et affectant le caractère névralgique. Les douleurs sont ordinairement assez vagues et fugaces, se portant sur diverses régions, soit simultanément, soit isolément : ainsi la tempe, le pourtour de l'orbite, la partie supérieure de la joue, peuvent devenir le siège de douleurs dépendantes d'une tumeur d'une dent supérieure et localisées sur le trajet des filets émergeants ou les anastomoses superficielles des nerfs sus et sous-orbitaires, tandis que, dans le cas de tumeur d'une dent inférieure, la douleur occupe ordinairement soit l'oreille par le rame.m auriculo-temporal du maxillaire inférieur, soit le trajet intra-maxillaire de ce dernier, ou les rameaux cutanés du nerf mentonnier.

Quoi qu'il en soit, ces derniers accidents, lorsqu'ils se développent les premiers, et bien qu'ils restent ordinairement faibles, sont cependant de nature à causer, dans certains cas, une erreur de diagnostic en raison de leur apparition antérieure à tout symptôme local du côté des dents, de sorte que les malades se croient affectés d'une névralgie faciale simple, et le médecin, partageant quelquefois cette erreur, a pu diriger en vain contre une névralgie supposée un traitement spécial. Nous avons été témoin de plusieurs faits de ce genre. Ajoutons toutefois que, dans les circonstances dont nous parlons, les accidents névralgiques ne icstent pas longtemps isolés, et que les phénomènes locaux, se manifestant peu de temps après, ne laissent bientôt plus de doute sur la cause réelle de la maladie.

Dans tous les cas, que les premiers symptômes prennent pour siège la dent malade ou qu'ils occupent les ramifications nerveuses de la face, ils ont toujours pour caractère général de se maintenir à un degré faible, s'exaspeVant parfois sous certaines infiuences, mais conservant un caractère de bénignité constante. C'est ce que nous appellerons Vétat stationnaire de la maladie, état dont la durée peut varier depuis quelques semaines jusqu'à un et même plusieurs mois, et qui fait suite à une nouvelle apparition de symptômes que nous allons décrire. En effet, au milieu de l'état douloureux habituel se développent subitement de nouveaux phénomènes qui ne sont que l'exagération des accidents primitifs et dont l'ensemble constitue une crise d'une durée variable de cinq à quinze jours.

Sous l'intlaence d'une cause provocatrice quelconque, soit choc sur la deot malade, soit changement brusque de température, ou bien sans cause appréciable, la crise se déclare.

La douleur locale s'accroît rapidement et devient le plus souvent lancinante; la dent est douloureuse au moindre ébranlement ; le contact même de la langue n'est quelquefois pas tok'rable; l'impression des liquides chauds inti'oduits dans la bouche développe de vives douleurs, qui sont au contraire calmées le plus souvent par le contact des liquides froids, et la mastication devient totalement impossible. Les douleurs névralgiques de voisinage, naguère faibles et passagères, s'établissent en permanence et acquièrent une grande intensité; elles occupent alors soit una ou plusieurs des branches nerveuses que nous avons signalées, soit la totalité de ces branches et leurs anastomoses superficielles, de sorte que la névralgie peut devenir hémi-crânienne. La douleur localisée au niveau d'un des organes des sens peut aussi s'accompagner de troubles spéciaux; c'est ainsi que nous a -ons observé quelquefois une certaine gène de la vision dans le cas

DENT (pathologie). 281

de névralgie orbitaire, et des bourdonnements accompagnés même d'un peu do surdité dans un cas de jiévralgic auriculaire.

Des symptômes inflammatoires se développent également : la joue se tuméfie, devient douloureuse à la pression, et le gonllement, s'ctendant quelquefois plus loin, peut envahir les paupières et devenir une nouvelle cause de trouble de la vue; les ganglions sous-maxillaires se tuméfient davantage et deviennent douloureux ; la gencive au niveau de la dent malade se gonfle, se renverse en dehors de la surface dentaire et prend une teinte violacée; quelquefois elle devient le siège de petits abcès fnronculaires du volume d'un gros pois qui se succèdent pendant toute la durée de la crise sans produire cependant de fistule. L'inflammation se propage le long de la mâchoire, et nous l'avons vue une fois envahir, dans un cas de tumeur d'une molaire inférieure, les piliers du voile du palais, l'amygdale correspondante, et causer par suite une dysphagie assez prononcée. La dent altérée s'ébranle fortement ; elle fait saillie plus ou moins hors de l'alvéole, et sa couronne dépasse souvent alors de plusieurs millimètres le niveau des dents voisines ; le moindre mouvement qu'on lui imprime est Ircs-douloureux, et la percussion v»iatiquée au moyen d'un maiiclie d'instrument, au lieu de produire un son clair, comme il arrive pour les dénis saines, rend le son mat habituel aux dents ébranlées.

Enfin, à cet ensemble de phénomènes peuvent se joindre des accidents généraux. La crise s'accompagne alors de fièvre, d'inappétence, d'insomnie, de céphalalgie générale, elc. Quelquefois même, lorsque les accès se reproduisent à des intervalles rapprochés et que l'aflection se prolonge, les sujets ^leuvent présenter un certain degré d'éraaciation, particularité que nous avons observée, par exemple, chez une petite fille de quatre ans, affectée depuis plusieurs mois d'une tumeur occupant les racines d'une grosse molaire temporaire.

Les symptômes que nous venons de passer en revue sont loin, comme on le pense bien, de se présenter suivant un ordre et une régularité constants. Ainsi que l'attestent les observations que nous avons recueillies, les accidt-nts ont offert tous les degrés d'intensité. Les premières crises, en général faibles, étaient suivies de plus fortes qui, toutefois, n'arrivaient que rarement à présenter des phénomènes bien sérieux, les malades venant le plus souvent réclamer de bonne heure les secours de l'art. C'est ainsi qu'ordinairement les accès ne se présentent qu'avec une intensité moyenne. Dans une circonstance, cependant, les symptômes inflammatoires acquirent assez de violence pour que la joue devînt le siège d'un abcès. Cet abcès, qui fut ouvert à l'extérieur, donna lieu à une fistule faciale qui ne céda qu'à l'extraction de la dent malade. Cette terminaison est la seule que nous ayons à signaler dans nos dix-huit observations. En général, au contraire, les accidents constituant une crise, après une durée variable que nous avons déterminée plus haut, s'apaisent progressivement pour faire place à un calme plus ou moins complet qui n'est plus troublé que par la sensation douloureuse habituelle de Vétat stationnaire et la gêne de la mastication. Les accidents se terminent donc ordinairement par résolution ; la tuméfaction de la joue (hsparaît peu à peu, les douleurs névralgiques s'apaisent, la dent semble rentrer dans son alvéole, reprend un peu de solidité, et peut même, dans quelques circonstances rares, recouvrer ses usages. La gencive, cependant, reste généralement décollée de la surface dentaire, et le pus produit par l'inflammation gingivale continue à baigner le pourtour de la dent, puis le calme fait bientôt suite ii un nouvel accès, en général plus violent que le pré-

282 DENT (pathologie).

cèdent, jusqu'à ce qu'enfin le malade, las de souffrir, réclame l'extraction de la dent cause de tous ces désordres.

Quoi qu'il en soit, les alternatives de calme et de crise douloureuse, constituant le caractère dominant de la maladie, correspondent à des modifications inhérentes à la tumeur elle-même.

Au début de l'affection, la tumeur conservant un volume invariable ou prenant un accroissement progressif très-lent, la douleur reste faible, soit vague, «oit localisée dans le point affecté; c'est Vétat stationnaire. Après un certain temps, la production devient tout à coup le siège d'une congestion qui a pour «ffet immédiat d'en augmenter rapidement le volume et de développer une crise. Alors s'expliquent l'exagération des accidents locaux, la production des phénomènes inflammatoires dans les parties voisines, l'allongement et la déviation de la dent malade ; alors aussi surviennent les vives douleurs névralgiques. Ces dernières, qui accompagnent toute altération dentaire dans laquelle les parties molles de l'organe sont intéressées, sont la conséquence naturelle d'une modification apportée dans l'état de la dent malade. En effet, le développement d'une tumeur dans l'alvéole ayant pour effet d'éloigner la suriace dentaire de la paroi osseuse, il en résulte un tiraillement et une distension plus ou moins grands, qui, s' exerçant sur la pulpe et les filets nerveux de la dent, déterminent ainsi les névralgies qui occupent soit le trajet des nerfs dentaires, soit celui des ramifications anastomotiques si multipliées de la 5' paire. Enfin cette congestion, phénomène passager de la maladie, après avoir parcouru ses diverses phases, se termine ordinairement, soit par résolution, ce qui arrive le plus souvent, soit par une hémorrhagie spontanée qui apaise rapidement l'inflammation, ramène la tumeur à son volume primitif, et fait dès lors cesser les accidents.

Ainsi, étal de gêne ou de douleur faible permanent, production accidentelle €t passagère d'accidents plus sérieux inflammatoires et névralgiques, parfois d'accidents généraux, telles sont en quelques mots les expressions morbides qui caractérisent la présence d'une tumeur du périoste dentaire.

C. Diagnostic. Les caractères des tumeurs du périoste dentaire se présentent en général avec une assez grande netteté pour que le diagnostic soit facile à établir. L'état ordinairement sain de la couronne, l'ébranlement et la déviation de la dent, l'altération de la gencive, la suppuration du bord gingival, les douleurs provoquées par la pression ou la percussion sur l'organe affecté, sont des signes qui permettent de soupçonner l'existence de la maladie, et, si le sujet a éprouvé eu même temps les symptômes spéciaux avec alternatives de calme et de crises, on pourra songer sérieusement à la présence d'une tumeur. Néanmoins, comme plusieurs affections peuvent offrir dans certaines circonstances <]uelques points de contact avec ce processus, et que d'ailleurs presque toutes les questions de pathologie dentaire sont fort peu étudiées et fort peu connues, nous allons jeter un coup d'oeil sur les maladies qui pourraient être confondues avec les tumeurs : c'est ainsi que nous passerons en revue la carie dentaire, la névralgie faciale, la périostite, les abcès sous-périostaux, les tumeurs du cément. 1" Carie dentaire. Les symptômes propres à la carie dentaire ne sauraient eu imposer pour ceux des tumeurs que lorsque ces dernières ont pris naissance sur les racines d'une dent cariée, et que ces deux affections occupent ainsi simultanément le même organe. Dans ces circonstances, il faudra s'enquérir si la carie communique ou non avec la cavité de la pulpe. Si la communication existe, il importe alors de savoir si la pulpe dentaire est conservée ou si elle a

disparu. Les symptômes qui accompagnent la carie étant constamment le résultat de l'irritation ou de l'inûammation de cet organe exposé à l'extérieur, nous mettrons d'abord hors de cause les dents qui sont affectées de tumeur et atteintes en même temps de carie soit légère et ne communiquant pas avec la pulpe, soit très-avancée et accompagnée de disparition complète de cet organe. Disons en passant que les dix-huit observations que nous avons recueillies rentrent dans ces deuv catégories. Restent donc comme pouvant causer un doute les dents qui sont affectées simultanément de tumeur et de carie communiquant avecla pulpe denlaire conservée. Les symptômes peuvent offrir alors de grandes analogies : ainsi, dans les deux cas, douleurs pendant les repas, accidents névralgiques de voisinage reparaissant à des intervalles variés se produisant avec une intensité parfois très-forte, puis cessant pendant quelque temps pour reparaître sous l'influence d'une nouvelle cause provocatrice. Hàtons-nous d'ajouter cependant que les signes tirés de l'observation directe font bientôt disparaître le doute. Ainsi, dans la carie simple, point d'inflammation de voisinage, point d'altération de la gencive, point de douleur à la pression, point de déviation ni d'ébranlement de la dent, point de suppuration gingivale. La distinction, comme on voit, sera donc possible.

1° Névralgie faciale. La névralgie faciale essentielle se distinguera aisément des accidents produits parles tumeurs, en ce qu'aucune dent ne présentera les symptômes et les signes qui décèlent l'existence de cette affection. Cependant, lorsque les douleurs névralgiques forment le début des symptômes d'une tumeur, quelque embarras pourrait sui'gir : alors on devia recourir à un moyen qui nous a réussi dans un cas, à savoir au traitement delà névralgie faciale. Ce traitement sera, comme on le pense bien, sans effet sur des accidents provoqués par la présence d'une tumeur, tandis qu'il triomphera ordinairement d'une névralgie faciale simple.

3° Périostile dentaire. L'affection dont les symptômes présentent certainement le plus d'analogie avec les accidents produits par la présence d'une tumeur du périoste est l'inflammation elle-même de cette membrane, ou périostite dentaire, surtout lorsque cette affection est passée à l'état chronique. Nous allons nous arrêter un instant à cette détermination importante.

La périostite aiguë peut affecter soit une dent cariée, soit une dent saine. Lorsqu'elle naît sur une dent saine, elle occupe le plus souvent les dents antérieures et supérieures, et résulte alors d'un traumatisme, d'une transition brusque dans la température de la bouche, etc. Lorsqu'idle occupe une dent cariée, celle-ci peut être en même temps le siège d'une inllammation générale de la pulpe, et la périostite est alors le résultat de l'extension de la phlegmasie; dans le cas au contraire où la dent est absolument privée de sa pulpe, la maladie doit être considérée comme une tentative produite par l'économie pour expulser un organe devenu corps étranger.

Quoi qu'il en soit des conditions de développement de la périostite aiguë, cette affection se distinguera sans trop de difficulté d'une tumeur du périoste! Les symptômes cependant offrent parfois certaines ressemblances : ainsi, à part l'invasion des douleurs, qui est lente et progressive dans les tumeurs, brusque et inattendue dans la périostite aiguë, ils se présentent avec les mêmes caractères, de même que dans les tumeurs les douleurs de la périostite sont continues, lancinantes, accompagnées souvent de phénomènes inflammatoires de voisinage, d'accidents névralgiques, parfois d'accidents généraux. Leur marche est