DENT (pathologie

lente et graduelle dans ces deux cas, et leur terminaison peut s'effectuer par résolution des accidents inflamnialoires. U est utile de remarquer toutefois que les phénomènes sérieux qui résultent de la présence d'une tumeur et qui constituent ce que nous avons appelé les crises surviennent toujours au milieu d'un état douloureux habituel, circonstance qui ne se rencontre pas pour la périostite aiguë, dont l'apparition est subite. Cette particularité servirait au besoin de caractère distinctif, mais les signes tirés de l'examen de la bouche suffiront à cette détermination. En effet, dans la périostite aiguë la dent ne présente ni l'ébranlement considérable, ni la déviation plus ou moins prononcée de l'organe, ni l'état fongueux de la gencive, ni la suppuration gingivale dos tumeurs. Ainsi donc, il sera facile dans la plupart des cas de distinguer la périostite aiguë de l'affection qui nous occupe. U n'en sera pas de même de la périostite chronique, ainsi que nous allons le voir.

La périostite chronique, suite ordinaire de la périostite aiguë, est caractérisi'e anatomiquement par les lésions ordinaires de l'inflammation qu'il nous paraît inutile de rappeler ici ; elle occupe presque exclusivement les dents profondément cariées et dans lesquelles la pulpe dentaire a complètement disparu. Cette première circonstance permet une distinction facile pour les cas très-fréquents de dents soupçonnées de tumeurs et exemptes de carie. Quant à celles qui sont simultanément le siège d'une carie profonde et d'une périostite chronique, elles offrent avec les tumeurs de grandes analogies de symptômes. Ainsi, les douleurs sont continues, accompagnées d'élancements, de phénomènes nerveux, d'accidents inflammatoires de voisinage, de tuméfaction et décollement de la gencive, d'ébranlement et parfois de déviation de la dent, d'abcès du bord gingival souvent suivi de fistule permanente, etc. De plus, la périostite chronique est sujette à présenter certaines périodes de retour à l'état aigu, périodes qui simulent parfaitement les crises que provoquent les tumeurs du périoste. Lors donc qu'une dent affectée de carie avec disparition de la pulpe présentera les phénomènes que nous venons de signaler, le diagnostic pourra rester très-difficile. Ajoutons cependant que dans de telles circonstances la conduite du chirurgien ne sera nullement influencée, le traitemeut consistant invariablement, pour les deux cas, dans l'extraction de l'organe malade, sauf dans la périostite chronique à pratiquer la greffe. Disons enfin que l'anatomie pathologique de la périostite chronique est très-différente des altérations des tumeurs : dans le premier cas, le périoste est ramolli, offrant quelquefois un certain épaississement, mais plus ou moins généralisé dans toute la membrane, qui est injectée ou imprégnée de pus, quelquefois décollée. Dans les tumeurs, au contraire, l'altération est limitée à un point du péiiosle, et les caractères histologiques, d'ailleurs, sont très-différents, dans les modifications organiques des tumeurs, de ceux qu'on observe dans les productions inflammatoires de la périostite.

Il est encore une affection très-voisine, par ses caractères, de la périostite chronique, et qui a reçu le nom d'ostéo-périosfite alvéolaire ; nous la décrirons tout à l'heure. Elle affecte de préférence les dents antéro- inférieures, et paraît caractérisée anatomiquement par une disparition complète de la paroi osseuse alvéolaire, accompagnée d'une fonte purulente du périoste dentaire. Quant à ses symptômes, ils consistent en des douleurs continues, faibles, sans accidents inflammatoires de voisinage, sans phénomènes névralgiques, et leur marche uniforme et progressive ne présente pas les alternatives de crise et de calme que nous avons reconnues aux tumeurs.

DENT (pathologie). '-^^S

4" Abcès sous-périostaux. Ces abcès sous-périostaux des racines, plus connus sous le nom de kystes des racines, ont été peu étudiés. Nous en avons observé un certain nombre d'exemples. Les dents antéro-supérieures paraissent en être plus souvent le siège que les autres. Ces productions, qui reconnaissent une origine essentiellement inflammatoire, succèdent ordinairement à une périostite partielle limitée au sommet de la racine. L'étude de leur structure, faite dans trois cas par M. Robin, a fourni les indications suivantes : La masse est globuleuse, molle, s'écrasant facilement et laissant sourdre un liquide purulent. Elle est formée d'une enveloppe fibreuse représentée par le périoste lui-même, un peu épaissi et soulevé de la surface du cément par le pus accumulé au-dessous de lui. Quant aux symptômes, ils présentent, il est vrai, quelques analogies avec ceux des tumeurs, mais les signes suffiront ordinairement à établir la distinction. Ainsi, dans le cas d'abcès sous-périostal des racines, on n'observe ni altération de la gencive, ni suppuration du bord alvéolaire, et l'ébranlement de la dent, lorsqu'il existe, est très-faible et ne s'accompagne pas de déviation de l'organe.

0» Tumeurs dures des racines. Ces tumeurs, qui sont assez rares, sont ordinairement formées par des exostoses du cément qui revêt la surface des racines. Elles ont pour caractère particulier de se développer avec une extrême lenteur, et, comme leur marcbe est régulièrement progressive, leurs symptômes, au lieu de présenter les alternatives de calme et d'aggravation qui sont le propre des tumeurs molles, sont remarquables au contraire par leur persistance au même degré. De plus, la dent, loin de présenter de l'ébranlement, reste fixée trèssolidement à la mâchoire. Enfin, aucun signe ne se produit du côté de la gencive, de sorte que presque toujours le diagnostic nous parait facile.

D. Traitement. Nous introduirons dans les courtes considérations relatives au traitement une division nécessaire; en effet, le traitement pourra être palliatif ou curatif. L'affection étant par nature incurable radicalement par les ressources thérapeutiques ordinaires, les malades seront presque invariablement conduits par les progrès de la maladie à réclamer l'extraction de la dent affectée. Mais, si cependant une circonstance spéciale ou la volonté du sujet s'opposent à l'extraction, on devra entreprendre le traitement des symptômes

Le traitement palliatif, s'adressant presque toujours aux accidents constituant une crise, devra consister dans l'emploi, selon les cas, des émollients, des saignées locales, scarifications ou sangsues, des révulsifs, divers moyens pouvant produire la cessation plus rapide de la crise, et ramener l'état stationnaire, ordinairement très- supportable.

Le traitement curatif consiste, comme on le pense bien, dans l'extraction de la dent, seul moyen qui permette une gucrison radicale. Cette extraction est ordinairement très-facile, car la dent est toujours plus ou moins ébranlée ; mais, comme l'opération s'effectue en général pendant une période de crise qui amène le malade chez le chirurgien, elle s'accompagne d'une douleur généralement assez vive et pouvant même devenir très-intense dans le cas, par exemple, de dent dépourvue de carie et ayant conservé sa pulpe et ses filets nerveux. L'opération donne lieu également, dans la plupart des cas, à une liémorrhagie beaucoup plus considérable que dans les avulsions ordinaires. Cette particularité tient à l'état de congestion plus ou moins prononcée de la tumeur et des parties ambiantes coïncidant avec la crise.

Il est donc du devoir du chirurgien consulté, après constatation des symptômes

286 DENT (pathologie).

et détermination précise du diagnostic, d'engager les malades à faire cesser, par l'extraction de la dent, la série des phénomènes morbides qu'occasionne une tumeur du périoste, dont la présence peut entraîner par la suite des accidents sérieux, tels que ceux que nous avons signalés dans le cours de cette description.

3" De l'ostéo-périostite alvéolo-dentaire. Les médecins qui ont apporté quelque attention aux affections diverses de la bouche ont pu être frappés de certaines circonstances dans lesquelles des individus éprouvent prén^turéraent un ébranlement progressif et continu d'une ou de plusieurs dents, accompagné de suppuration abondante de l'alvéole, de phénomènes inflammatoires de la gencive, fongosités, abcès, et de certains autres phénomènes particuliers, sans que cependant les dents elles-mêmes présentent aucune altération apparente de leur substance. On a pu remarquer, en outre, que cette affection, abandonnée à elle-même, aboutissait fatalement à la chute de ces organes.

Cette maladie, dont nous avons l'intention d'indiquer le siège anatomique précis et de déterminer la véritable nature, a été signalée déjà depuis longtemps par divers auteurs.

En effet, Jourdain {Maladies de la bouche, t. II, p. 596), qui a laissé de cette affection un certain nombre d'observations, lui donne le nom de suppuration conjointe des alvéoles et des gencives, admettant que la lésion a pour siège simultané le tissu gingival et l'alvéole proprement dit, puis, regardant cet état comme de nature scorbutique, il conseille l'ablation des dents comme seul moyen de guérison.

Quelques années avant Jourdain, en 1746, Fauchard {le Chirurgien dentiste. Paris, 1746, t. I, p. 275) avait déjà remarqué cette étrange maladie, mais, sans lui assigner de nom spécial, il reconnaissait l'impuissance de tout moyen thérapeutique et sa terminaison inévilable par la perte des dents.

Toirac enfin l'a signalée de nouveau et, frappé d'un des signes les plus caractéristiques de la maladie, lui donna le nom de pyorrhée-inter-alvéolo-dentaire. 11 est regrettable que cet auteur n'en ait tracé aucune description et se soit borné à faire sur ce sujet une simple communication orale dans une société médicale de Paris.

Oudet {Dictionnaire de médecine en 30 vol., t. X, p. 195) la mentionne également dans ses excellents articles d'odontologie publiés dès 1855. Il lui conserve le nom assigné par Jourdain et suppose le premier que l'affection paraît siéger dans la membrane externe des racines.

C'est encore à cette maladie qu'on doit rapporter sans doute une certaine communication de Marchai (de Caivi) faite à l'Académie des sciences sous le nom de gingivite expulsive {Comptes rendus de V Académie des sciences, 1861, séance du 10 septembre). On voit qu'il s'agit ici pour 1 auteur d'une affection spéciale du tissu gingival : or nous pensons montrer, par la suite de cette étude, que la gencive, n'étant jamais atteinte que consécutivement, n'est point le siège réel de la lésion.

Quoiqu'il en soit, il n'existe aucune étude complète de cette affection signalée et reconnue depuis longtemps, mais nullement décrite dans ses caractères particuliers, son siège exact, sa symptomatologie et enfin la thérapeutique rationnelle qui peut en amener la guérison.

La maladie dont nous nous occupons paraît essentiellement caractérisée au point de vue anatomique par une destruction lente et progressive de la mem-

DEM (pathologie). 287

brane pc'riostnle et de la couclie de cément qui lui est sous-jacente (on sait que le cément (cortical osseux de Tenon) est représenté par une couche de tissu osseux proprement dit, étendue à toute la surface de la racine; son épaisseur varie de 1 à 5 millimètres dans le voisinage du sommet et il va ens'amincissant vers le collet. 11 sert en quelque sorte d'intermédiaire organique entre l'ivoire et le périoste dentaire, lequel présente à peu près la texture du périoste osseux lui-même), dcstrucùon de n;iture inllammatoire, à marche chronique, procédant constamment du collet au sommet de la racine et entraînant fatalement la chute des dents.

Cette physionomie spéciale, ce mode de début et le siéi^e précis de la lésion, nous semblent donc justifier pleinement le nom que nous proposons à'ostéupériostite ulvéolo-dentaire.

Toutefois cette affection, malgré sa spécialisation primitive au périoste et au cément dentaires, se complique peu de temps après son apparition de certains désordres du côté de la gencive et de la paroi osseuse alvéolaire elle-même; mais l'étude de la succession des phénomènes morbides ne nous permet pasd'admettre, ainsi que l'ont prétendu divers auteurs, que ces parties soient primitivement le siège du mal. Nous n'en voudrions pour preuve que la localisation isolée de l'affection à une ou plusieurs dents sans se propager nécessairement aux voisines, les circonstances du siège anatomiqnc, les signes spéciaux de la lésion et enfin le fait de la guérison constante qui succède à l'abhitioii de Ja dent affectée.

Ces raisons nous paraissent devoir prouver surabondamment que c'est bien la dent et non point le tissu gingival ou toute autre partie qui doit ètra regardée comme le siège de l'altération.

Anatomie pathologique. Si l'on observe une dent enlevée de l'alvéole au début de l'affection, on constate sur le périoste dentaiie, dans le voisinage du collet, point de début constant de la maladie, une légère injection disposée ordinairement par plaques irrégulières, quelquefois étendue en forme d'anneau horizontal incomplet au pourtour de la dent. La membrane est en même temps notablement épaissie, plus molle et inégale d'aspect. Un peu plus tard, le périoste présente un décollement manifeste dans la partie primitivement atteinte, tandis que la congestion a gagné vers le sommet de la racine. C'est au moment où commence ce décollement que la couche sous-jacente de cément, se trouvant ainsi découverte, se prend d'ostéite, puis de nécrose consécutive, et, si l'on examine la surface de la racine en grattant le périoste avec un instrument mousse, on la trouve inégal-e, rugueuse, finement mamelonnée et offrant au doigt la sensation d'une râpe. Cette sensation est due à la disparition par places de la substance du cément et à sa persistance sur d'autres à l'état de petits fragments en voie de résorption.

L'altération que nous venons d'indiquer, se propageant à partir du collet vers le sommet de la racine, arrive bientôt à occuper, soit toute la hauteur d'un des côtés de cette racine, soit la surface totale de celle-ci. Pour les dents à une seule racine, la maladie en occupe rapidement toute l'étendue, tandis que pour celles qui en ont plusieurs distinctes la lésion peut se limiter à l'une d'elles et v rester fixée sans s'étendre aux voisines.

Dans le cours de la maladie, les parties du périoste et du cément primitivement atteintes disparaissant par voie de résorption, l'ivoire reste en définitive complètement à découvert, tandis que l'envahissement continue vers les points

288 DENT (pathologie).

de la racine où le cément présente une plus grande épaisseur. lien résulte que, si on vient à examiner avec une foVte loupe la surface dentaire ainsi mise à nu, on y retrouve la disposition irrégulière et un peu ondulée de la dentine. Ce tissu, toutefois, ne paraît éprouver ni ramollissement ni aucune lésion quelconque.

Lorsque, par suite delà progression non interrompue de la maladie, l'injection a gagné de proche en proche, accompagnée du décollement et de la nécrose osseuse sous-jacente, le sommet de la racine est enGn entouré lui-même de tissus ainsi modifiés.

A ce moment, la gencive et les bords alvéolaires, frappés dans leur vitalité et leurs fonctions, éprouvent des altérations de voisinage, caractérisées par des phénomènes inflammatoires à marche lente et chronique, avec des fongosités ou ulcérations marginales que nous étudierons plus loin dans la symptomatologie.

En même temps on trouve l'alvéole tout entier rempli d'un pus crémeux, épais et jaunâtre, baignant toutes les parties altérées, et dont la production active et incessante entraine les lambeaux mortitiés du périoste et du cément.

Les caractères anatomiques de l'altération ainsi observés à la période habituelle ou période d'état se modifient notablement, si on les étudie pendant une des crises ou périodes aiguës qui surviennent, comme on le verra, à des intervalles variés. Les parties sont alors le siège d'inflammation vive avec rougeur et injection intense du périoste, état congestif considérable du bord gingival devenu épais et sanguinolent. La quantité de pus fournie par l'alvéole est bien plus considérable, et la dent soulevée et allongée présente une mobilité extrême.

Si maintenant on soumet à l'examen microscopique les diverses parties altérées, on constate les éléments ordinaires de l'inflammation des tissus de l'ordre de ceux qui sont affectés dans cette maladie. Ainsi, en déposant sur une lame de verre les débris obtenus par le grattage de la racine, on reconnaît, au milieu d'un nombre considérable de leucocytes du pus, des lambeaux de périoste à l'état de trame fibreuse, épaissie, lâche, pénétrée de pus; des petits débris de cément, reconnaissables à leur constitution spéciale, si voisine de l'os : ostéoplastes irréguliers, disposés sans ordre au sein d'une substance fondamentale devenue opaque et granuleuse par suite de l'altération qu'elle a subie.

Au milieu de ces éléments on rencontre encore des lambeaux d'épithélium pavimenteux provenant de la gencive ; des bouquets d'oïdium et de leptolhrix [lepiliothrix buccalis, Robin) {Végétaux parasites qui croissent sur l'homme et sur les animaux vivants. Paiis, 1853), des vibrions [vibrio lineola Ehrenberg) et un certain nombre de petites masses irrégulières composées de phosphates et de carbonates de chaux et constituant sans doute des dépôts de tartre.

A la période la plus avancée de la maladie, alors que presque toute la hauteur du périoste et du cément a été envahie et détruite, les lambeaux du périoste au voisinage du sommet et au pourtour de l'orifice d'entrée du faisceau vasculonerveux dans le canal dentaire offrent souvent des végétations fongueuses plus ou moins abondantes et qui fournissent précisément la quantité de pus ordinairement si considérable qui suinte à ce moment de l'alvéole. Ce sont ces végétations, sujettes à des congestions passagères et subissant ainsi une augmentation de volume pour revenir ensuite à leur état habituel, qui donnent lieu au phénomène d'allongement des dents vers la fin de la maladie.

L'organe dentaire, considéré dans sa totalité, ne change pas ordinairement

DEiS'T (pathologie). 289

d'aspect. Toutefois, lorsque l'affection est ancienne et qu'elle a envahi, par exemple, une ou deux des racines d'une grosse molaire, la pulpe se tiouve parfois frappée de gangrène, et la dent prend la coloration grise ou noirâtre caractéristique de cette lésion. Ce pliénomène s'observe aussi pour les dents à une seule racine, comme les incisives, lorsque la maladie, ayant occupé lou(e la hauteur d'une des faces de la racine, a déterminé la doslruclion du faisceau des vaisseaux et nerfs dentaires et privé la pulpe de ses éléments de nutrition. Si donc on pratique une coupe verticale dans une dent ainsi parvenue vers la lin de la maladie, on reconnaît que la pulpe, complètement disparue, est rcmpkicée par un putrilage noirâtre. On constate en outre que la matière colorante noire résultant de cette gangrène a pénétré par les canalicules dans toutes les parties de l'ivoire, et que l'artère et la veine dentaires sont dans un état de vacuité

complète.

Si enfin l'on examine une dent après qu'elle a été chassée spontanément par le seul fait de la maladie, on reconnaît que la couche de cément a comidélemenl disparu, ainsi que le périoste sus-jacent, et que la racine a subi de la sorte une espèce de desquamation de ses deux moyens de protection, liens intermédiaires entre l'organe dentaire et le corps des maxillaires. L'ivoire est donc complétemi nt mis à nu dans toute l'étendue de la racine, et il baigne dans le pus au milieu des fongosités qui remplissent la cavité alvéolaire. Cette résorption, parvenue au sommet de la dent oii l'épaisseur du cément est parfois considérable, laisse après elle des inégalités et une sorte d'amincissement aigu qui le font paraître pointu et piquant au doigt. H nous a même semblé évident que l'ivoire lui-même éprouvait quelquefois à cette période extrême un commencement de destruction qui rapprocherait cette affection d'une autre maladie des dents que nous n'avons pas à décrire ici et qui est caractérisée par une résorption spontanée de la totalité de la racine.

Telles sont les lésions anatomiques qu'offre la maladie observée cà ses différentes phases : injection, épaississemeut et fonte du périoste, puis nécrose et élimination du cément, de sorte que la dent, au moment où elle tombe spontanément, est complètement privée de ces deux tissus. Nous devons toutefois mentionner une petite particularité dans les lésions anatomiques que nous venons d'indiquer : elle consiste en ce que, dans certains cas, au lieu d'une disparition complète du cément, ce tissu oifre, vers le sommet seulement, un épaississement avec végétations festonnées, comme cela s'observe dans les hypertrophies cémentaires ordinaires. Cette modification dans la nature des altérations ne change en rien d'ailleurs la marche et la terminaison de la maladie.

Étiologie. Les causes de cette affection sont assez complexes et doivent être recherchées souvent, non dans un étal local de la bouche ou des gencives, mais dans certaines conditions de la santé générale.

La maladie Irappe ordinairement soit l'une des dents isolément, soit plusieurs d'entre elles; mais dans ce dernier cas les dents affectées ne sont pas nécessairement contiguës; elles peuvent occuper divers points de la bouche éloignés les uns des autres, Toirac et Oudet croient avoir remarqué cependant que les incisives inférieures en étaient plus particulièrement et simultanément le siège. Nous n'avons pas reconnu cette particularité, qui nous paraît plus spéciale à la gingivite avec laquelle peut, dans certains cas, se confondre l'osléopériostite.

DICT. ENC, XXVII. 19

2'JO DENT (pathologie).

Les dents atteintes sont, par ordre de fréfiuence : en première ligne, les grosses molaires, puis l'incisive inférieure, les petites molaires, les incisives supérieures, et enfin les canines. Nous n'avons jamais observé cette maladie occupant simultanément la totalité des dents. Tantôt elle siège sur une ou deux incisives inférieures, ou bien sur les supérieures; tantôt les incisives sont épargnées et l'altération occupe une ou plusieurs molaires, ordinairement deux ou trois des côtés différents de la bouche. Parfois même la maladie n'atteint qu'une seule des racines de ces dernières ou même qu'un seul côté d'une racine, circonstance qui conserve à la dent pendant assez longtemps une certaine solidité.

Les dents affectées d'ostéo-périostite ne présentent en général aucune autre altération antérieure ou concomitante. La carie, par exemple, n'offre avec cette maladie aucune relation, et, si cette complication se présente, elle est purement accidei)telle. 11 est même utile de remarquer que les conditions locales qui accompagnent le développement de l'ostéo-périostite parnissent inverses de celles de la production de la carie : le milieu buccal est en effet plutôt alcalin qu'acide, et une production plus ou moins abondante de tartre s'observe sur les lieux d'élection. Qi\ pourrait même être tenté au premier abord d'attribuer à ce dépôt une part plus ou moins active dans l'étiologie de la maladie; il n'en est rien. Le dépôt de tartre représente un accident secondaire, et dans tous les cas sa formation, élant en général uniforme et continue dans une même région, ne saurait être invoquée dans la production d'une affection isolée et locale. Cette petite complication a toutefois une certaine importance, et nous verrons, à propos du traitement, combien son ablation est indispensable à la

guenson.

Les remarques relatives aux conditions diverses que présentent les sujets atteints d'ostéo-périostite sont très-importantes à noter.

Uàge auquel s'observe cette affection ne répond en général ni à l'adolescence ni à l'âge avancé ; l'époque moyenne est de trente à cinquante ans. Elle paraît également fréquente chez l'homme et chez la femme, et, pour cette dernière, elle apparaît souvent au milieu des phénomènes si complexes de la ménopause. Dans un certain nombre de cas, l'ostéo-périostite survient dans l'état de santé parfaite, et, quelque soin qu'on mette à en rechercher la cause, on ne la rencontre ni dans les conditions locales de la bouche, ni dans aucun désordre appréciable de l'économie. Toutefois, les tempéraments qui y paraissent disposés sont presque exclusivement les tempéraments sanguin et bilieux. Les constitutions d'ailleurs vigoureuses en apparence, mais sujettes aux congestions céphaliques, les personnes à professions sédentaires, les hommes de bureau, y sont particulièrement disposés. Nous avons également constaté plusieurs fois la relation qui se produit dans l'apparition des crises avec la cessation de l'écoulement menstruel ou des flux hémorrhoïdaux.

Cette influence des tempéraments se rattache encore à l'hérédité qui nous a paru déterminer, dans certaines familles, l'apparition de la maladie. Ainsi des individus l'ont présentée pendant deux ou trois générations et dans des conditions analogues d'âge et de constitution.

Certains phénomènes intestinaux s'observent soit en coïncidence, soit en rapport étiologique : la constipation habituelle se remarque en effet chez les sujets atteints. Un médecin des hôpitaux de Paris, M. Yidal, a constaté que ces mêmes sujets présentaient souvent des phénomènes dyspeptiques. Peut-être

DENT (pathologie). 291

ceux-ci étaient-ils dus aux difficultés de la mastication. Dans tous les cas, nous avons eu personnellement l'occasion de vérifier cette assertion.

Quelques étals généraux ou diathésiques exercent sur la production de l'ostéopériostite une action considérable. Ainsi le scorbut, les fièvres éruptives, ont, comme on sait, parfois pour conséquence la chute des dents. Nous serions disposé à croire que, dans ces circonstances, le résultat est dû à la production de lostéo-périostitc [voij. Saller, Giii/'s Hospital Reports, 5" série, t. IV, p. 269). Les goutteux, les arthritiques, les rhumatisants, la présentent souvent; les individus frappés d'anémie consécutive à des affections longues sont dans le même cas, mais il n'est point de lésions générales qui exercent sur la production de la maladie d'influence plus grave que l'albuminurie et surtout ht diabète. Pour la première, il s'agit ici, bien entendu, non de l'albuminurie symptomatique, mais de la maladie de Briglit proprement dite.

Dans la glycosurie, ce phénomène est absolument constant, et il constitue même un des signes primordiaux do l'état morbide. On trouve, en effet, dans la description de la plupart des auteurs, qu'au début du diabète les dents s'ébranlent et se carient. Cette assertion, relative à la carie, n'est point exacte, mais la première l'est parfaitement et répond à l'ostéo-périostite qui suit dans son développement la même marche et la même progression que la maladie générale, pour arriver au moment de la terminaison de celle-ci à la perte d'un nombre considérable ou delà totalité des dents (voy. De la valeur diagnostique, dans le diabète sncré, de la pe'riostite alvéolaire des mâchoires [Académie de médecine, janvier, 1882]).

Nous n'avons point reconnu que d'autres conditions de la santé fussent en relation avec l'ostéo-périostite : ainsi certaines diathèses, comme la syphilis, dont les accidents tertiaires affectent les os et les tissus fibreux du ]tério;te, ne paraissent pas la produire; les accidents mercuriels sont dans le même cas, et la gingivite, quelle qu'en soit la gravité, ne paraît en devenir ni le principe, ni la cause occasionnelle.

Marche et symptomatologie. L'ostéo-périostite, pendant toutes les phases de son évolution, suit constamment une marche essentiellement lente et cbronique, présentant, depuis le moment de son début jusqu'à la chute de l'organe, une durée qui n'est jamais moindre de quelques mois, et qui, le plus souvent, s'étend à plusieurs années.

Le phénomène initial, presque constant, consiste dans une déviation de la dent malade, soit qu'elle s'incline vers le vide laissé à son voisinage par la perte d'une autre dent, soit qu'elle se dirige en avant ou en arrière du bord alvéolaire, soit encore qu'elle subisse un certain mouvement de rotation sur son axe. Ce fait de la déviation est quelquefois le seul qui, au début, frappe les malades, en raison du changement qu'il apporte dans les rapports des arcades dentaires et de la gêne plus ou moins grande qui en résulte dans les fonctions de la bouche. Cette déviation s'accompagne bientôt après d'un léger allongement, de sorte que la dent affectée dépasse toujours sensiblement par son bord libre le niveau des voisines.

A ces premiers phénomènes succède immédiatement un état local du collet de la dent et du bord libre de la gencive. Celle-ci offre à l'observateur attentif un petit liséré rougeàtre, d'abord extrêmement étroit, dépassant rarement en largeur 1 à 2 millimètres. La dent ne présente encore aucune mobilité, mais, lorsqu'on cherche à pénétrer avec un stylet fin dans l'intérieur même de Talvéole.

292 ■ DENT (pathologie).

on sent qu'il s'est produit déjà un certain décollement, et, si l'on presse légèrement sur la gencive au niveau du collet, on fait sourdre une petite quantité d'un pus blanc jaunâtre, épais, qui forme aussitôt comme un anneau autour de la dent affectée, et que les malades o'Dservent eux-mêmes, surtout le matin au réveil.

A une période plus avancée, la rougeur de la gencive s'est propagée, mais dans le sens vertical, suivant ainsi rigoureusement la direction de l'altération dentaire elle-même. On constate alors devant la racine affectée une petite bande injectée verticale, et, si plusieurs dents sont simultanément atteintes, on les reconnaît à la présence d'autant de petites bandes qu'il y a de racines malades. Le bord libre de la gencive subit à ce moment un peu d'épaississement, ou devient le siège de petites protubérances ou de fongosités qui se logent dans les interstices dentaires. Ces altérations gingivales donnent lieu à des hémorrhagies spontanées ordinairement faibles, mnis assez fréquentes, et les malades se réveillent souvent le matin avec la bouche pleine de sang. Quelquefois, au lieu de fongosités saignantes, on observe des ulcérations marginales grisâtres, ordinairement stationnaires et non douloureuses, reposant sur un tissu violacé, tumélié et ramolli, mais étalées irrégulièrement, sans présenter les bords taillés à pic et les taches ecchymotiques que M. Bergeron a signalées dans les ulcérations de la stomatite ulcéreuse {De la Stomatite ulcéreuse des soldats, 1859, p. 96), puis, le décollement continuant son cours et se proportionnant à l'étendue même de la plaque rouge, la suppuration, signe pathognomonique et constant de la lésion, y trouve un reluge facile, devient plus abondante, plus active et toujours aisément appréciable à la pression du doigt.

La maladie, au début parfaitement indolente, prend, à un certain moment, un caractère légèrement douloureux en même temps qu'un faible ébranlement de l'organe devient perceptible. La sensation qu'accusent les malades est une sorte de chaleur de la bouche, jointe à une saveur acre. Cette sensation de chaleur, lorsqu'elle se constate chez les sujets qui présentent sur plusieurs points simultanés des atteintes d'osléo-périostite, répond à une élévation réelle de la température. Nous avons fait à cet égard une série de six observations, dans lesquelles la température de la bouche, prise au niveau des points affectés entre la joue et la gencive, était de un à deux degrés supérieure à celle du creux axillaire. Or, on sait, par les recherches de M. Roger [Archives générales de médecine, 1844, t. LXV, p. 301), que la température de la bouche est normalement toujours inférieure à celle de l'aisselle. Nos résultats appartiennent d'ailleurs à toutes les lésions inflammatoires de la gencive, aux différentes formes de gingivite, etc.

Dans le cours de l'ostéo-périostite, l'haleine est chaude et devient rapidement fétide, si plusieurs dents sont affectées simultanément. Le caractère de l'haleine est ici un peu différent de celui qu'elle présente dans la carie dentaire et les diverses affections du pharynx et des voies aériennes ; elle est en même temps fade et fétide. Les sujets éprouvent une sensation de plénitude et de chatouillement de la gencive, et comme un besoin impérieux de passer le cure- dent ou d'autres corps étrangers dans les interstices dentaires voisins du point malade, de manière à provoquer un léger écoulement de sang, qui amène en général un soulagement momentané. D'auti'es fois la douleur est sourde, pongitive, ressemblant assez à une sorte de tension ou de pesanteur profonde au niveau de la dent affectée, La pression des dents opposées peut même produire un certain

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soulagement, en raison sans doute du dégorgement vasculairc qu'elle provoque. C'est ainsi que certains malades éprouvent le matin, après le repos de la nuit, une espèce d'agacement des dents malades qui disparait après quelques pressions des arcades dentaires.

Dans la phase qui suit la série des phénomènes précédents, et qu'on peut appeler la période d'état de la maladie, l'alvéole est eu pleine suppuration; la dent offre un ébranlement plus ou moins considérable, et le décollement est assez avancé pour permettre à un stylet de pénétrer fort avant et de percevoir au contact les lésions qu'ont subies le périoste et le cément. Les accidents prennent alors une physionomie nouvelle. L'état habituel, pénil)!e ou faiblement douloureux, est interrompu par de courtes périodes inflammatoires aiguës, avec douleurs permanentes, s'exaspérant encore au contact des dents opposées ou à la pression du doigt. La dent est en même temps plus allongée, la suppuration plus abondante, de sorte qu'elle s'écoule spontanément au dehors, et l'éljranlemcnt devient considérable. Ce dernier signe est toutefois assez variable suivant certaines circonstances. Eu effet, si la dent affectée n'a qu'une seule racine, il sera très-prononcé; mais, si l'une des racines d'une molaire est seule atteinte, la dent peut rester relativement solide.

Pendant les périodes aiguës de la maladie nu à leur suite, la gencive devient presque constamment le siège de petites pustules ou abcès furonculaires du volume d'une gi'osse tête d'épingle ou d'un petit pois, simples ou multiples, sans fluxion de la joue ou des lèvres, ordinairement sans accidents généraux et aboutissant à une petite perforation fistuleuse qui persiste jusqu'à la fin de la crise, et souvent même longtemps au delà. Ces petites perforations livrent directement passage jusqu'à la racine altérée et constituent un nouveau trajet à la suppuration qui s'écoule alors également par le bord alvéolaire et par la fistule. La muqueuse, au pourtour de l'orifice de celle-ci, devient molle et saignante comme au bord libre de la gencive. L'haleine augmente de fétidité, une salivation s'ajoute et fatigue beaucoup les malades, puis la période aiguë s'apaise et disparait, faisant place à l'état indolent antérieur, mais pour revenir après un intervalle qui varie de quelques semaines à plusieurs mois.

Dans la période extrême de la maladie, la dent, dénudée dans toute l'étendue de sa racine, ne tient plus à la mâchoire que par quelques faibles adhérences fibreuses du sommet; la gencive décollée toaibe et flotte dans la bouche; la paroi alvéolaire elle-même s'est affaissée par résorption, et la dent, très-mobile, change ordinaii'ement de couleur. De blanche ou jaunâtre qu'elle était normalement, elle devient grise, bleuâtre ou noire, phénomène qui résulte, ainsi que nous l'avons dit, de troubles profonds apportés dans sa vitalité par des lésions spéciales de la pulpe. En effet, l'inflammation ayant gagné de proche en proche jusqu'au sommet de la racine, point d'émergence des vaisseaux et nerfs nourriciers de la dent, ceux-ci éprouvent eux-mêmes par continuité les effets de la maladie, et subissent une destruction dont la conséquence immédiate est la gangrène de la pulpe.

A ce moment, la maladie marche avec une grande rapidité vers sa terminaison, la chute de la dent : l'ébranlement devient une cause de gêne considérable ; les crises aiguës se rapprochent ; l'état indolent habituel des périodes précédentes disparaît pour faire place à une sensation permanente de pesanteur, accompagnée d'élancements, et une quantité considérable de pus s'échappe de l'alvéole à la moindre pression. Alors, les dernières adhérences fibreuses

204 DENT (pathologie).

qui rattachent encore l'organe au fond de la cavité alvéolaire s'hypertrophient sous forme de fongosités rougeàtres, et ajoutent leurs produits inflammatoires au pus qui baigne l'alvéole. Ces fongosités soulèvent nécessairement la dent, qui se balance alors dans la bouche, provoquant au moindre contact une douleur intolérable. Enfin, pendant une des crises aiguës l'organe, incessamment repoussé hors de la mâchoire, fiait, à la suite d'un choc, ou même spontanément, par se détacher, et tombe dans la bouche.

Ainsi s'achève la maladie par l'expulsion véritable de l'organe malade, et ensuite la gencive, siège des diverses lésions consécutives que nous venons de décrire, revient sur elle-même, entre en cicatrisation rapide, sans conserver désormais aucune trace de la lésion dentaire.

Avant de terminer l'exposé symptomatologique de l'ostéo-périostife, nous devons noter quelques complications qui peuvent survenir dans le cours de la maladie.

Nous signalerons en première ligne la salivation, qui peut se produire à toutes les périodes de l'affection, dont elle suit les phases successives, s'exaspcrant dans les crises aiguës et devenant plus faible dans leurs intervalles.

Un autre accident, également très-fréquent, est Vadénite sous-maxillaire, dans le cas d'ostéo-périostite d'une ou de plusieurs dents de la mâchoire inférieure. Elle survient ordinairement non au début de l'affection, mais à une période assez avancée, principalement aux époques des crises inflammatoires.

La stomatite ^^énévàXxsée s'observe également, mais plus rarement, par propagation de l'inflammation locale, soit à un côté de la bouche, soit plus rarement à toute l'étendue de la muqueuse gingivale. Elle peut même, dans ce dernier cas, s'étendre jusqu'au pharynx, et donner lieu à de l'amygdalile, ou à une angine pharyngée simple.

Pendant le cours des crises, il peut se produire encore certains phénomènes de voisinage, phlegmon de la joue ou fluxion ordinairement simple et se terminant le plus souvent par résolution, mais pouvant, si cet accident se produit à plusieurs reprises, entraîner la production, dans le tissu cellulaire de la joue, d'un loyer purulent qui s'ouvre au dehors et laisse à sa suite une fistule faciale.

Ces divers phénomènes inflammatoires s'accompagnent quelquefois d'accidents généraux, fièvre, céphalalgie, etc., et nécessitent alors une intervention rapide, même par la suppression de la dent affectée, si le cas est au-dessus des moyens palliatifs.

Diagnostic. L'ostéo-périostite dentaire est une affection caractérisée d'ordinaire assez nettement par ses phénomènes locaux, et pouvant être reconnue sans difficulté : déviation du début, puis ébranlement et allongement suivis de la période de décollement gingival et de suppuration alvéolaire. Ce dernier signe, véritablement pathognomonique de la maladie, s'observe pendant toute sa durée, depuis la période initiale jusqu'à l'époque la plus avancée. D'autre part, la maladie présente, comme physionomie particulière, sa relation fréquente avec état général de l'économie, état quelquefois bien déterminé, comme le diabète ou l'albuminurie, goutte, arthritisme et généralement toute perturbation durable de la nutrition générale.

Cet ensemble de faits ne permet guère de confondre celte afiection avec d'autres. Nous allons toutefois esquisser quelques indications diagnostiques.

La gingivite otfre quelques points de ressemblance avec l'ostéo-périostite. C'est cette confusion qu'a commise Marchai (de Calvi). Nous ferons remarquer

DEiNT (pathologie). 295

à cet é"-ard que la gingivite n'occupe jamais un point isolé de la bouche, ou plusieurs points localisés simultanément comme des dents éloignées l'une de l'autre, mais bien une région plus ou moins étendue, ou la totalité des arcades dentaires; l'ébranlement de la dent, au lieu d'être primitif, est secondaire et n'apparaît le plus souvent qu'à la suite d'une gingivite longue et rebelle. En outre la suppuration, lorsqu'elle se produit, n'occupe que le bord libre ou le collet des dents, mais non point l'intérieur même de l'alvéole, de sorte que la pression du doigt sur la gencive n'exagère pas l'écoulement purulent. De plus, le bord gingival épaissi et hypertropliié dans la gingivite est souvent réduit de volume, atrophié avec ou sans ulcération dans l'ostéo-périostile. Enlin, la marche et la terminaison de la gingivite sont différentes, et si cette dernière amène parfois dans les cas graves la chute de quelques dents, cette issue n'est pas fatide, comme le croit Marchai (de Calvi), quand il décrit la gingivite expulsive.

La gingivite seule ne saurait produire ce résultat sans une lésion du périoste ou de l'organe dentaire liii-mème. Nous n'insisterons pas sur cette distinction bien établie par un excellent observateur, le docteur G. Delestre, dans une monographie sur la gingivite {Du Ramollissement des gencives. Thèse inaugurale, 1861, p. 17.

D'autres formes de stomatite, soit simple ou mercurielle, soit ulcéro-membraneuse ou diphthéritique, ne sauraient être non plus l'objet d'aucune confusion. Leurs causes spéciales, leur caractère souvent épidémique, leur siège, sur une étendue quelconque de la muqueuse des joues, des lèvres ou de la langue, sans participation nécessaire de la gencive, sont des signes particuliers. Ces remarques n'ont d'ailleurs nullement échappé aux divers auteurs qui ont décrit des affections (2;oî/.Bergeron, ouvr. cité, p. 72 et 152. — Blache, Bulletin de thérapeutique, t. XLVlll. — Isambert, Études sur le chlorate de -potasse, 1856, p. 36).

Une autre altération dentaire qui présente avec l'ostéo-périostite quelque analogie, c'est la résorption spontanée des racines des dents permanentes, l'affectiou locale lente et progressive aboutissant, lorsque la résorption est trèsavancée, à la chute spontanée de l'organe. Nous décrirons plus loin cette maladie fort peu connue, bien qu'assez fréquente, mais nous dirons ici que, pour la différencier de l'ostéo-périostite, il suffit de remarquer qu'elle n'occupe jamais, comme cette dernière, plusieurs dents simultanément ou consécutivement, mais une seule, toujours isolée, et qu'elle résulte constamment d'un traumatisme antérieur ou d'une gangrène de la pulpe, particularités appréciables soit à l'examen direct, soit à l'étude des antécédents.

La périostite alvéolo-denlaire, avec ses formes variées, présente avec la maladie qui nous occupe quelques points de ressemblance : nous voulons parler surtout de la périostite cbronique avec ses exacerbalions aiguës et ses périodes de calme intermédiaires, l'ébranlement et quelquefois la suppuration abondante. Nous objecterons à cette assimilation les mêmes remarques que pour la résorption des racines : la périostite est locale et bornée à une seule dent; elle succède le plus ordinairement à une lésion grave antérieure de l'organe dentaire, carie pénétrante, traumalismes, et, de plus, elle est constamment douloureuse, ce qui n'est qu'accidentel ou exceptionnel pour l'ostéo-périostite.

D'autres alfections du périoste devront encore être prises en considération: les kystes purulents sous-périoslaux, les fongosités et les tumeurs diverses. Les

kystes ont une marche indolente avec crises aiguës, phe'nomènes de voisinage, plilegmon de la joue, etc. ; seulement, il ne se produit ni allongement ni déviation de la dent, qui reste relativement fixe et immobile, et il faut noter en outre que ces productions attestent bientôt leur présence par leur volume même appréciable à l'examen direct.

Les fongosités ou les tumeurs du périoste dentaire sont des productions dont les phénomènes morbides se rapprochent beaucoup plus que les précédents de ceux de l'ostéo-périostite ; la marche est analogue, ainsi que le décollement de la gencive, l'ébranlement et l'allongement de la dent et la suppuration alvéolaire. Nous devons rappeler d'ailleurs que parfois des hypertrophies périostales surviennent dans les dernières phases de l'ostéo-périostite, mais, dans le cas où ces lésions sont esentielles, elles offrent cependant des caractères assez Iranchés. D'autre part, le développement de fongosités ou d'une tumeur n'affecte jamais qu'une seule dent à la fois {voy. plus haut Les tumeurs du périoste dentaire). Nous n'étendrons pas plus loin ces considéi'ations diagnostiques, les autres affections dentaires ne pouvant présenter avec l'ostéo-périostite aucune analogie sérieuse; telles sont : la carie dentaire, dont la physionomie est toute spéciale, les névralgies faciales, etc.

Traitement. Les auteurs qui ont reconnu ou signalé cette maladie sont loin d'avoir tous désigné une méthode de traitement. Le plus grand nombre déclaraient simplement que l'intervention de l'art était tout à fait impuissante et se bornaient à indiquer l'extraction des dents affectées comme seul moyen thérapeutique. Telles étaient, comme nous l'avons vu, les idées de Fauchard, Jourdain, etc. Ce moyen est, en effet, radical, et entraîne immédiatement la cessation de tout accident, ce qui constitue une preuve de plus que la maladie est bien de nature dentaire et non gingivale.

Bourdet, et après lui Toirac, songèrent, les premiers, à opposer à la maladie une thérapeutique moins absolue et proposèrent l'application de certains moyens : en premier lieu, ils pratiquaient une incision en V à soiumet dirigé vers l'extrémité de la racine et circonscrivant un lambeau triangulaire à base répondant au collet de la dent. Le lambeau détaché, ils passaient un petit cautère sphérique ou olivaire sur toute la surface de la racine ainsi dénudée et laissaient ensuite les parties abandonnées à elles-mêmes.

Cette méthode qui, de l'aveu même de Toirac, ne lui a pas fourni de résultats heureux, a produit entre nos mains des effets tels que nous avons dû aussitôt y renoncer. 11 a pour inconvénients principaux d'abord de priver la gencive d'un lambeau étendu que les ressources des tissus ne sont pas aptes à réparer et ne réparent jamais complètement. En outre, le cautère actuel promené sur la racine anéantit absolument le périoste et le cément, qui sont également incapables de se reproduire, en même temps qu'il peut développer au centre de la dent une réaction inflammatoire ou des désordres plus ou moins graves de la pulpe et amener même sa mortification complète.

Oudet {Dictionnaire en 30 vol., 1855, 2" édit., t. X, p. 199), convaincu avant nous de l'impuissance et des dangers de ce procédé, avait conseillé l'emploi de moyens généraux dérivatifs : l'application d'un séton, des purgatifs répétés. 11 aftirme avoir obtenu un certain nombre de résultats favorables.

Plus récemment, Velpeau et Bauchet [l'Union médicale, 1853, p. 312), considérant la maladie comme une forme particulière d'ulcération des gencives, conseillèrent les applications répétées d'alun et des cautérisations avec le nitrate

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d'argent. .\ous reprocherons au premier de ces moyens d'exposer les dents aux altérations si graves et si spéciales de l'alun sur le tissu de l'émail, ainsi qu'il résulte de nos expériences (voy. De In salive considérée comme agent de la carie dentaire, 2^ édition, 1867, p. 57), et au second l'inconvénient de produire à la surtace des dents des colorations noires presque indélébiles.

Dans ces derniers temps enfin divers auteurs ont propose' d'autres applications topiques: Marchai (de Calvi) [loc. cit., p. 11), hien qu'il ait, selon nous, méconiui la nature réelle de la lésion, préconisa la teinture d'iode, moyen appliqué déjà depuis longtemps par Delestre dans la gingivite (ouvr. cili'; thèse inaugurale, 1861, p. 20). A'ous avons essayé nous-mème cet agent à plusieurs reprises et il ne nous a donné dans aucun cas des résultats satisfaisants. L'iode, employé même à une dose supérieure à la leintnre au douzième, c'est-à-dire en solution concentrée ou à l'état solide, n'a produit sur les parties qu'une irritation sans résultat favorable.

Dans ces derniers temps enfui, un médecin des hôpitaux, M. Vidal (communication orale), avait songé à opposer à cette maladie des applications fréquentes de perchlorure de fer neutre. Nous croyons que ce liquide n'est pas pourvu d'une causticité suffisante, et il a de plus l'inconvénient de noircir les dénis au même titre que toutes les préparations ferrugineufes sohibles.

Pénétré de l'insuffisatice de ces moyens, nous nous sommes efforcé d'instituer une lliérapeutique réellement eflicace d'une affection aussi rebelle. Ce problème nous paraissait devoir remplir deux indications solidaires : {" modiliei' l'état local; 2" traiter les états généraux qui dominent toujours, dans une certaine mesure, l'affection buccale.

Afin d'amener une modification salutaire et suffisante de l'état local, étant démontré l'inefficacité complète ou l'impuissance des divers procédés jusqu'ici employés, nous avons songé à nous adresser à un agent caustique d'une grande énergie, en même temps que d'un maniement facile et d'une innocuité relative assez grande, soit pour la bouche elle-même, soit pour l'économie, en cas d'ingestion, V acide chromique.

Cet agent, appliqué depuis un certain temps dans la thérapeutique chirurgicale à titre de caustique sur certaines fongosités, végétations, etc., n'avait pas encore été employé dans la bouche. 11 se présente, comme on sait, à l'élat pur, sous l'aspect de petits grains amorpiies d'une couleur brune, entrant à l'air très-rapidement en déliquescence et se transformant en. un liquide brun foncé presque noir.

Pour pratiquer la cautérisation de la cavité alvéolaire elle-même, au moyen de Pacide chromique, nous procédons de la manière suivante {voy. notre mémoire sur Y Acide chromique [Bulletin de thérapeutique'], 1869) : au moyen d'une baguette de bois taillée à plat, et chargée d'une faible quantité à'eau de déliquescence, ou d'une parcelle solide, on promène doucement la substance à la partie antérieure du collet de la dent affectée, en ayant soin de soulever légèrement la gencive, et après avoir pris la précaution indispensable d'enlever soigneusement les dépôts de tartre, s'il s'en est formé. Ainsi déposé à l'entrée de l'alvéole, l'acide chromique s'écoule aussitôt le long de la racine et baigne ainsi toutes les parties affectées; on applique alors, pendant quelques minutes, entre la lèvre ou la joue et le point touché, une bande de charpie ou d'ouate, afin de protéger les muqueuses voisines.

La première application d'acide chromique doit être faite très-légèrement,

298 DEM (patiioi.ocie).

afin d'apprécier la susceptibilité du sujet : aussi pourra-t-on, d;uis certains cas, chez les femmes, par exemple, commencer par une solution aqueuse ou alcoolique assez faible (parties égales) pour arriver, après plusieurs séances, à l'acide chromique pur.

L'effet immédiat de la cautérisation est une sensation d'ailleurs très-légère, sourde et profonde, s'irradiant parfois, mais faiblement, aux parties voisines, quelquefois complètement nulle, surtout après plusieurs applications antérieures. Au bout de quelques heures commence alors une réaction inllammatoire trèsvariable, suivant les individus ou la dose employée, et les phénomènes douloureux s'accompagnent d'une augmentation notable dans rébranlement de la dent affectée ; le bord gingival se recouvre d'une eschare superficielle dont la chute entrahie dans les limites exactes de la surfiice touchée une véritabb desquamation épithéliale; la suppuration alvéolaire augmente notablement, puis survient une sédation, toujours suivie d'une amélioration sensible sur l'état primitif.

Dans la plupart des cas, sauf ceux qui répondent au premier début de la maladie, une seule application n'est jamnis sutfisante, et, si l'on bornait là le traitement, la maladie reprendrait sa gravité. Il faut donc renouveler, à certains intervalles, l'application d'acide cliromique, et nous avons à cet égard l'habitude, dans notre pratique, de les répéter tous les six ou huit jours en moyenne, en augmentant en même temps la dose de substance, de manière à provoquer des effets caustiques progressivement croissants. Les cautérisations à l'acide chromique ne doivent pas, dans tous les cas, être bornées au collet même de la dent, et on peut les appliquer avec une grande efllcacité aux fongosités gingivales du bord libre, ou à celles qui répondent à l'orifice des perforations tistulaires que nous avons signalées. Ainsi employées, elles les répriment rapidement et provoquent souvent l'oblitération du pertuis.

L'application dans la cavité buccale d'une substance de la nature de l'acide chromique peut soulever à priori des objections auxquelles nous devons répondre. Au point de vue local, on peut craindre en effet une action caustique trop vive de la muqueuse, dans le cas surtout d'application un peu irréfléchie. Cet accident peut se produire, mais hàtons-nous de dire qu'il est promptement modéré par le passage rapide de l'acide cbromique à l'état de chromate, au contact des sels alcalins de la salive. Au point de vue de la santé générale, en cas de pénétration de la substance dans l'estomac, en supposant qu'il s'en introduise par hasard une faible quantité, cet accident serait sans danger. iSous savons, en effet, depuis le remarquable travail de M. Delpech sur l'hygiène des ouvriers employés aux préparations chromiques [Bulletin de V Académie impériale de médecine, 1805-64, p. 289), que ces agents sont à peu près inoffensifs, quand ils sont ingérés à faible dose, et que les phénomènes morbides qu'offre cette industrie sont surtout des effets locaux caustiques sur" certaines muqueuses exposées aux poussières.

Toutefois, l'acide chromique et les chromâtes introduits dans l'estomac agiraient, suivant M. Delpech, comme vomitifs énergiques, mais nous n'avons observé jusqu'à ce jour aucun fait de ce genre.

Les applications d'acide chromique ainsi faites au collet et dans l'alvéole même, à intervalles réguliers, ne constituent pas notre seul traitement local, et nous y ajoutons constamment l'emploi du chlorate dépotasse, à la dose quotidienne de 1 à 3 grammes. Le mode d'administration auquel nous nous sommes

définitivement arrêté est la forme des pastilles. Nous formulons cet égard la préparation de la manière suivante :

Chlorate de potasse 20 grammes.

Comme ou réglisse q- s.

Pour faire 80 pastilles à '^5 centigrammes chafiuo de chlorate. — Aromatisez avec essence de menthe.

Nous faisons prendre au malade six à huit pastilles par jour, c'est-à-dire 1 gramme et demi à 2 grammes de chlorate de potasse, et sous cette forme commode, facile, ne dérangeant ni les habitudes ni les occupations des malades, nous obtenons un effet double : 1° l'effet local, en recommandant de laisser fondre les pastilles au contact des parties affectées ; 2° l'effet ordinaire par l'élimination salivaire.

Le chlorate de potasse, employé de cette manière et à la dose que nous venons d'indiquer, est en général d'une innocuité complète pour la santé. Toutefois, dans certaines circonstances, il amène un peu de fatigue et d'intolérance de l'estomac. Alors nous substituons, à l'emploi des pastilles, l'application topique extérieure du chlorate pur et porphyrisé, ou bien le mélange suivant :

Chlorsle de pota.se j .^, ^ ^^.^

Borate de soude '

L'administration du chlorate de potasse ne figure d'ailleurs dans notre traitement qu'à titre d'adjuvant, et dans le but surtout de modifier simultanément les comphcations gingivales. Nous sommes en effet bien convaincu, avec MM. Bergeron et Isambert, que son rôle serait absolument insuffisant ou inefficace contre l'ostéo-périostite (voy. Isambert, ouvr. cité, p. 36).

Dans le cas, fort rare d'ailleurs, où par suite de susceptibilités des dents ou en raison de carie concomitante l'application du chlorate de potasse produit des douleurs ou des accidents, nous lui substituons certaines teintures ou macérations astringentes de crucifères, celles de cochléaria ou de cresson de Para employées pures en badigeonnages avec un pinceau.

Dans ces derniers temps, M. A. Després, a fait quelques essais d'application du chlorure de zinc contre cette affection, et paraît en avoir obtenu d'assez bons effets. En attendant que les observations de M. Després soient plus nombreuses et plus concluantes, nous ferons toutefois remarquer que l'emploi de cet agent peut, ce nous semble, pi'ésenter quelques inconvénients sérieux dans le cas, par exemple, de défectuosités anatomiques des dents ou de caries commençantes ou confirmées.

Pour terminer l'indication des moyens locaux contre l'ostéo-périostite, nous devons mentionner certaines applications adjuvantes auxquelles nous attachons une notable importance. Ainsi, dans le cas où plusieurs points sont simultanément atteints avec atonie générale des gencives et absence de carie dentaire, nous conseillons des frictions fréquentes avec des quartiers d'oranges ou de citrons aussi mûrs que possible, ou bien encore avec des feuilles de cresson de Para, fraîches, ou macérées dans l'alcool.

Les émissions sanguines locales, scarifications, sangsues, ont été conseillées par divers auteurs. Sans les recommander d'une manière générale, nous croyons leur intervention utile dans les périodes de crises inflammatoires de la maladie avec douleur et allongement considérable de la dent affectée. Elles sont alors

300 DENT (pathologie).

susceptibles de ramener plus rapidement l'état habituel et de permettre le retour au traitement spécial énergique.

Le traitement général institué concuremment aux applications locales doit s'adresser aux indications particulières que peut présenter chaque sujet déterminé. Ainsi, chez les gens à profession sédentaire et sujets aux congestions céphaliques ; chez ceux où domine le tempérament sanguin, on devra employer les dérivatifs intestinaux, purgatifs doux répétés à intervalles rapprochés, la magnésie calcinée, ou mieux les eaux minérales purgatives, les eaux de Pullna, d'Unyadi, etc. Nous avons retiré un excellent effet, soit du traitement hydrothérapique simple, soit des bains de vapeur et des douches sulfureuses ; l'un de nos malades, qui passait une saison à l'établissement thermal de Luchon pour une affection rhumatismale, est revenu complètement guéri d'une ostéopériostite assez avancée.

Si l'affection est liée à la suppression des flux hémorrhoïdaux ou menstruels, on devra se préoccuper de les ramener par la série des moyens appropriés aux différents cas.

On a vu plus haut, dans nos remarques sur l'étiologie de l'ostéo-périostite, que cette affection accompagnait presque constamment le début du diabète et de l'albuminurie, et que les progrès de la lésion dentaire suivaient la même marche que l'affection générale. Nous devons dire ici que, dans ces circonstances, le traitement rationnel n'est autre que celui de la maladie générale et que les applications topiques, ainsi que les divers moyens que nous venons d'indiquer, ne doivent occuper qu'un rôle secondaire. Suivant M. le professeur Piorry {y Événement médical, 13 avril 1867), la perte des dents chez les diabétiques pourrait être attribuée à des phénomènes de résorption des éléments calcaires de l'organe par l'urine, et l'administration du phosphate de chaux aurait eu, dans certains cas, une notable influence. Il sera utile, dans les circonstances de ce genre, de recourir avant tout traitement à l'examen des urines.

En résumé, le traitement de l'ostéo-périostite devra, suivant nous, consister dans les moyens suivants :

a. Applications périodiques répétées tous les six ou huit jours d'acide chromique solide ou déliquescent ;

h. Emploi habituel du chlorate de potasse à la dose de 1 à 4 grammes par jour, sous forme de pastilles, ou, en cas de contre-indications, application de cette substance en gargarismes ou eu compresses ;

c. Antiphlogistiques locaux, -sangsues ou scarifications des gencives, dans les cas d'hyperémie ou de congestion plus ou moins vive des parties ;

d. Emploi de divers moyens généraux, dérivatifs cutanés ou intestinaux;

e. Prescription de certaines règles d'hygiène ou de régime appropriées.

5° Maladies du cément. Le cément, qui est, comme on sait, une substance osseuse, ne forme dans l'organisation des dents humaines qu'une couche mince que revêt la surface extérieure des racines. Les maladies n'ont donc qu'une faible importance et sont en tous cas entièrement assimilables à celle du tissu osseux en général. C'est ainsi que nous décrirons en quelques mots : a l'ostéite et la nécrose du cément ; b l'exostose ou les tumeurs; c la résorption.

a. h' ostéite et la nécrose du cément ne sont jamais primitives et essentielles; elles accompagnent constamment l'une des formes de la périostite, tantôt la périostite chronique du sommet, tantôt l'ostéo-périostite proprement dite.

Dans les deux cas le cément, mis à nu par le soulèvement ou la destruction

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du périoste, se détruit alors en passant par les périodes d'ostéite et de nécrose par exfoliation insensible. Ce mécanisme est rendu évident par l'aspect même de la racine frappée d'inflammation de son périoste. Lorsqu'on examine en effet la surface ainsi altérée d'une racine, on constate qu'elle est rugueuse, couverte d'aspérités et d'inégalités, et si l'on pousse plus loin l'investigation par une coupe microscopique, on ne retrouve plus aucune trace du cément non plus que du périoste, si bien que l'ivoire est à nu au sein du foyer purulent de la périostite et dans toute l'étendue de la dénudalion au delà de laquelle on retrouve dans leur superposition normale l'ivoire, le cément et le périoste.

Mais ce n'est pas tout, et dans cette même étendue d'ivoire dénudé ou trouve à ce tissu une surface ondulée et comme rayée en quelque sorte. C'est que la destruction qui a fait disparaître périoste et cément a également envalii l'ivoii-e, et c'est de la sorte que s'explique la résorption parfois très-étendue et même totale de certaines dents permanentes, ainsi que nous le verrons plus loin.

L'ostéite et la nécrose du cément cbez l'homme ne se constatent donc, comme on voit, que par la dernière période, la destruction, et l'on n'assiste pas par conséquent aux phénomènes inflammatoires qui s'observent sur toutes les autres parties du squelette frappées de la même lésion. Mais, si un tel examen est impossible chez l'homme, en raison de la très-faible épaisseur du tissu, il n'en est pas de même chez certains animaux oiî la couche du cément est trèsépaisse, le cheval, par exemple, de telle sorte que c'est surtout chez ce dernier qu'on peut étudier les affections du cément et en déduire l'histoire pour les dents humaines. Chez le cheval en effet l'ostéite et la nécrose du cément ne sont pas rares. Elles siègent souvent aux molaires, qui sont revêtues, comme on sait, dans leur couronne, par une épaisse couche osseuse. Qu'il survienne une fracture par un corps étranger, un caillou égaré dans l'avoine, et l'on constate alors la série des lésions propres à l'ostéite : piqueté du tissu osseux, élimination insensible ou production d'un séquestre, végétations d'ossification secondaire, dénudation des cornets et surtout propagation des accidents au tissu osseux des maxillaires. Si la lésion occupe le maxillaire supérieur, un phénomène bien connu indique cette complication : c'est \ej étage purulent et fétide qui prouve un envahissement de la maladie au sinus maxillaire. C'est à une telle lésion que les vétérinaires ont donné improprement le nom de carie dentaire, affection que nous n'avons point encore observée chez les herbivores avec les caractères qu'elle affecte chez l'homme. Il faut donc la classer selon nous dans les maladies du cément, et nous n'avons rappelé ici ces faits que dans le but d'aider à leur intelligence chez l'homme.

b. Hypertrophie du cément, tumeurs. L'hypertrophie du cément est une affection très-commune aux dents de l'homme et, à l'inverse de l'ostéite et de la nécrose, très-facile à observer dans ses diverses formes et ses caractères variés.

On sait déjà que dans l'état normal et par les progrès de l'âge la couche cémentaire des racines, à peine visible à l'œil nu chez l'adulte, s'épaissit notablement chez le vieillard, et que cet épaississement peut s'accompagner de la formation de couches concentriques, disposition tout à fait exceptionnelle normalement et qui rappelle immédiatement la constitution osseuse ordinaire. Ce phénomène physiologique est ici un acte de compensation destiné à suppléer, au point de vue de la conservation et de la vitalité de l'organe, à la disparition de la pulpe qui s'atrophie chez le vieillard et disparaît.

o02 DE.^T (pathologie).

Or cette suractivité fonctionnelle entraîne parfois la formation d'une véritable exostose. Telle est déjà l'une des causes de cette hypertrophie. Une autre condition favorable à ce développement est une certaine forme assez rare de périostite à forme chronique sans suppuration ni production d'aucune sorte, processus inflammatoire très-lent qui amène simultanément l'épaississement du périoste et du cément. C'est à la fois une périostose et une exostose. Des traumatismes anciens et relativement faibles amènent cette complication.

Enfin il est encore une cause particulièrement favorable à la production de l'hypertrophie cémentaire, ce sont certaines anomalies : soit l'anomalie de siège ou hétérotopie, soit les anomalies de disposition par réunions anomales de deux ou de plusieurs dents entre elles, soit enfin les anomalies de nutrition ou odontomes.

Dans le cas d'hétérotopie, on observe fréquemment qu'une dent frappée dans son lieu anormal des diverses perturbations de nutrition présente une hypertrophie cémentaire parfois considérable. Uue pièce fort curieuse du Musée de Hunter à Londres fn" 1022 du catalogue) présente une dent prémolaire restée incluse dans le maxillaire et portant sur le côté de la racine uue tumeur osseuse cémentaire ayant acquis un volume double delà dentelle-même. Wedl et Tomes en ont cité d'analogues.

Dans le cas d'anomalie par réunion anomale de deux dents, lorsque la fusion s'est produite dans les racines, c'est toujours à la faveur d'une masse hypertrophique du cément que s'effectue la soudure. La pièce la plus remarquable en ce genre est celle qu'on doit à M. Maisonneuve et qui figure au Musée Diipuytren. Nous l'avons d'ailleurs figurée plus haut [voy. p. 175, fig. 28).

Enfin dans les odontomes, qui sont, comme on sait, des anomalie» de nutrition de la totalité de la dent, l'hypertrophie cémentaire est ici un fait secondau'e compliquant la lésion première. C'est à ce sujet que les auteurs et surtout

Broca ont soigneusement insisté sur la distinction nécessaire entre les odontomes proprement dits et les tumeurs du cément qui dans certains cas les simulent parfaitement. La pièce de Maisonneuve est eu effet non un odontome proprement dit, mais un fait de réunion anomale des deux molaires, la seconde étant incluse dans une niasse considérable de tissu osseux réunie par un pédicule à la couche de cément de la première.

Si de ces diverses considérations relatives aux causes de l'hypertrophie cémentaire nous passons aux formes qu'elles affectent, nous en distinguerons trois principales : 1« V exostose en sphère, ce sont des masses sphériques qui occupent le sommet des racines ; 2» Vexostose en nappe, celle qui s'observe dans les réunions anomales; 5» enfin Vexostose en masse, celle qui répercute soit une tumeur hypertrophique simple, soit une tumeur englobant une dent normale ou non, adhérente tératologiquement à une autre.

Au point de vue histologique, les productions cémentaires sont invariablement composées des éléments normaux du cément frappé d'hypergenèse et présentant

Fig. 56. — Deux types d'exostoses cémentaires chez l'homme.

a, exostose en nappe feslonnée. — 6, exostose en sphères occupant les trois sommités l'aJiculaires d'une molaire supérieure.

DEMI (pathologie). 505

quelques variations dans la disposition. Ainsi le cément normal, qui est compose' de substance fondamentale granuleuse et d'ostéoplastes de forme et de disposition irrégulières, a fait place à un tissu qui se rapproche tout à fliit du tissu osseux ordinaire : les ostéoplastes sont rangés par couches concentriques autour du point occupé par un canal vasculaire. Ils sont d'un volume et d'une couli- (îuraliou plus uniformes. C'est, en un mot, un retour aux caractères du tissu osseux de la variété compacte.

Ces dispositions sont la règle dans les hypertrophies cémentaircs en boules ou en plaques ; mais il n'en est pas de même dans les odontonies où le tissu cémentaire se trouve mélangé avec les autres tissus composant une production tératologique. On rencontre alors des masses diverses interposées aux parties osseuses, parfois même des tissus mous fibroides ou fibreux provenant des éléments celluleux du follicule. Les parties osseuses sont aussi dans ce c;is fort anormales de composition ; tantôt il y a afQience d'ostéoplastes, tantôt prédominance de matière foudamentale granuleuse. Il est évident que le cément a en même temps subi une hypertrophie et une aberration de forme et de disposition de ses éléments.

Les symptômes de cette affection sont ordinairement nuls, et c'est le plus souvent dans une autopsie accidentelle ou dans les hasards d'une opération chirurgicale qu'on en a rencontré les exemples les plus reman|uables. l'iusicurs fois les chirurgiens appelés pour pratiquer l'ablation d'une dent malade ont rencontré des obstacles tels qu'après des débridements ou des excisions considérables ils ont amené au dehors une masse osseuse dont rien ne faisait prévoir l'existence.

Toutefois, il faut dire qu'il est une certaine forme d'hypertrophie cémentaire qui se manifeste par certains signes et qui peut être soupçonnée, c'est la forme en sphères occupant le sommet radiculaire. Les accidents ont, dans ce cas, une forme spéciale: c'est une douleur sourde, profonde, assez analogue à celle de la périostite chionique, mais ne s'accompa^nant presque jamais d'aucun ébranlement. La dent est tout au contraire ''"une solidité extrême: la pression du doigt sur la région du sommet ne donne lieu à aucune sensation douloureuse ; on n'observe que des phénomènes subjectifs que le malade rattache toutefois à un point fixe radiculaire. La dent, du reste, dans sa totalité, par l'aspect de sa couronne, par l'absence de déviation ou du changement de couleur, n'aide en rien au diagnostic.

Eu ce qui concerne le traitement, nous n'avons aucune indication à formuler. Pour les cas de volumineuses tumeurs intra-maxillaires nous ne saurions conseiller que l'ablation, si des accidents venaient à en révéler la présence. Mais nous rejetons absolument cette pratique pour les cas qui seraient soupçonnés de tumeurs globuleuses des racines. L'opération rencontrerait ici de tels obstacles matériels par le volume et la situation de la tumeur qu'il ne faut pas la tenter. C'est pour l'avoir essayée quelquefois au début de notre pratique, et pour y avoir échoué entièrement, que nous conseillons formellement l'abstention. Les accidents d'ailleurs, nous le répétons, ne justifieraient pas une intervention chirurgicale dont les conséquences pourraient devenir sérieuses.

c. Résorption des racines des dents permanentes. Nous croyons devoir donner place ici à cette affection, assez rare d'ailleurs, dans laquelle une partie ou la totalité de la racine d'une dent éprouve une disparition lente et progressive de sa substance, au point d'entraîner sa chute.

Cetti maladie a déjà attiré l'attention de quelques auteurs, de Duval entre

304 DENT (pathologie).

autres, qui la décrit sous le nom de consomption de V extrémité de la racine des dents.

Il donne d'ailleurs ce nom à deux formes d'altérations : la première caractérisée par le. présence de petites aspérilés à l'extrémité de la racine des dents. C'est, comme on voit, la nécrose du cément et la résorption partielle de la racine; la seconde est représentée par une perte de substance considérable de la même racine. Dans l'idée de Duval, il s'agit, comme on voit, de deux degrés de la même lésion. Nous venons de décrire le premier, il nous reste à parler du second, c'est-à-dire de la résorption ou consomption totale de la racine.

Cette affection reconnaît plusieurs causes : l'une des plus fréquentes consiste dans les traumalismes qui ont amené à la suite et d'une manière lente la série des lésions bien connues, et dont voici le processus : commotion de la pulpe, gangrène de cet organe, coloration grise ou noire de la couronne ; périostite du sommet à formé chronique, et alors résorption lente du cément et de l'ivoire dans la totalité de la racine; enfin, chute de la dent à la façon d'une dent temporaire.

Il est à remarquer, toutefois, que celte résorption est particulièrement tardive, de sorte que le traumatisme est ordinairement oublié depuis longtemps lorsque commence le travail de destruction; tel est, par exemple, le cas suivant :

Obseevatiox. — M. X., trenle-cinq ans, fit à l'âge de dix ans une chute sur une marche d'escalier et s'ébranla très-violcmmenl l'incisive médiane gauche supérieure. Toutefois celle-ci se consolida, conservant cependant une légère déviation qui la portait vers sa congénère sur la ligne médiane. Quelques mois après l'accident, elle avait entièrement repris sa solidité et ses usages.

Il y a deux ans, c'est-à-dire vingt-trois ans après l'accident et sans aucune cause appréciable, cette dent, qui avait depuis quelques années changé de couleur et était devenue bleuâtre, s'ébranla peu à peu sans causer ni douleur, ni accident quelconque de voisinage, et elle tomba spontanément.

Son examen permit de reconnaître que la totalité de la racine avait disparu par résorption. La couronne élait ainsi surmontée d'un court tronçon rugueux et déchiqueté sans suppuration ni écoulement quelconque par l'alvéole. La plaie se ferma d'ailleurs au bout de quelques jours.

Une autre cause qu'il faut mentionner, c'est la sortie anomale et tardive d'une dent permanente au voisinage d'autres dents qui ne laissent à celle-ci aucun emplacement. Le fait est particulièrement fréquent pour les canines qui, ainsi qu'on sait, font parfois leur apparition dans l'âge mûr ou dans la vieillesse.

Nous avons observé plusieurs faits de ce genre dans lesquels la sortie d'une canine à cinquante, soixante ou même soixante-quatorze ans, a occasionné la chute de deux incisives dont les racines se sont trouvées résorbées et ont été ainsi chassées des alvéoles. C'est dans ce cas à un phénomène de compression simple qu'est due cette résorption en tous points comparable, nous le répétons, au même fait des dents temporaires.

Voici, par exemple, une observation qui établit parfaitement ce mécanisme :

Observatiox. — Résorption de la racine d'une incisive latérale supérieure droite permanente par l'évolution anormale et tardive de la canine. — Mademoiselle L., âgée de dix-neuf ans, a toutes les dents frappées d'érosion par suite d'une affection grave survenue dans knfance- Toutefois la dentition était complète, sauf la canine supérieure droite qui manquait, lorsqu'il y a un an celle-ci commença son éruption ; seulement, au lieu de sortir à sa place accoutumée, très-réduite d'ailleurs par le rapprochement de l'incisive et de la petite molaire limitantes, elle fit son éruption en arrière de la petite incisive. Au bout d'une année, sa longueur ne dépasse pas de 2 à 3 millimètres; sa pointe regarde le fond de la bouche, de sorte qu'elle se dirige par conséquent d'avant en arrière et de dehors en dedans.

Depuis une année aussi, époque de l'apparition du sommet de la canine, la petite incisive

DEIS'T (pathologie). 305

s'est noiablement allongée, de sorte qu'elle dépasse aujourd'hui de plusieurs millimètres le niveau des dents voisines; de plus, cette dent s'est considérablement ébranlée et avancée, de manière qu'elle se place souvent au devant de la lèvre inférieure lorsque la bouche est fermée.

Cette dent causant par sa déviation et son ébranlement une gêne assez grande, mademoiselle L. en demande l'extraction. L'opération faite, on constate, que la racine de cette dent est entièrement résorbée à l'instar d'une dent de lait. La surface d'usure est oblique et répond exactement à la place et à la direction même de la canine.

Certaines affections du périoste avec abcès ou kyste périostique se compliquent encore de cette forme de résorption. Il en est de même de l'ostéite et du cément du bord alvéolaire dans l'épaisseur duquel se trouvent souvent des dents incluses et baignant dans le pus, qui sont privées d'une partie plus ou moins grande de leur lacine. Le fait s'observe en particulier dans la marche envahissanle de certaines nécroses, la nécrose pliosphorée, par exemple.

La lésion est caractérisée par un étal proprement dit d'usure de la racine, qui apparaît comme rongée avec des surfaces inégales, déchiquetées, couvertes d'aspérités, baignant en général dans un li(|uide séro-punilent ou purulent. Dans les cas d'usure par l'action d'un corps étranger, comme une dent évoluant tardivement, la résorption occupe le point directement en rapport avec cette dernière, et elle s'effectue alors sans purulence, sans liquide, sans processus inflammatoire quelconque.

Dans ce dei aier cas, l'analogie est, on le voit, complète avec lu résorption des racines des dénis de lait à l'époque de leur remplacement. Ce n'est pas là un moindre argument en faveur de la théorie que nous avons émise, et par laquelle la chute des dents de lait serait due à un simple fait de compression de la part de la dent permanente correspondante.

La marche de cette lésion est ordinairement extrêmement lente, et, si l'on n'intervient pas pour enlever une dent ainsi frappée, il peut s'écouler bien des années avant sa chute.

Quant aux symptômes, ce sont en général ceux de la périostite à forme lente et chronique : parfois c'est l'indolence absolue et, sans les signes objectifs, l'affection passerait inaperçue. Ceux-ci toutefois sont caractéristiques : la dent, après avoir subi la transformation grise ou noire de sa couleur, se soulève d'une façon progressive, si bien qu'en la prenant entre les doigts, on perçoit très-neltement la sensation de la destruction de la racine. Les adhérences avec le tissu alvéolaire sont entièrement perdues; la dent flolle dans une cavité où elle n'adhère plus que par quelques liens fibreux gingivaux, et encore ceux-ci se rompent-ils à leur tour, laissant passage en ce moment à quelque liquide suintant au dehors et achevant d'isoler l'organe. C'est ainsi que celui-ci effectue alors sa chute.

Le traitement d'une telle affection est fort difficile, surtout par les moyens directs qu'on, viendrait porter au foyer même de la résorption. Dans quelques cas cependant le drainage de ce foyer même par une contre-ouverture pratiquée sur le bord alvéolaire et la pose d'un drain sont susceptibles de retarder sinoiilièrement le travail pathologique.

Les moyens indirects sont plus efficaces. Tels sont, par exemple, ceux qu'on dirigerait sur un corps étranger, cause première de la lésion. Ceci s'adresse particulièrement aux dents dont l'éruption vicieuse ou tardive menacerait des dents essentielles comme des incisives. Si le diagnostic peut être fixé, on ne devra pas hésiter, même au prix d'incisions ou de débridements osseux suffisants, à aller à la recherche de la dent qui cause ces désordres et en effectuer l'ablation.

DICT. EJiC. XXVII. 20

506 DENT (médecine opératoire).

Il résulte de là qu'en dehors du drainage comme moyen palliatif et de la suppression des agents de résorption l'intervention est nulle. L'affection échappe d'ordinaire à une thérapeutique efficace, et la terminaison inévitable est la chute de la dent malade.

B. Opérations qui se pratiquent sur les dents. Cette partie de uotre travail comprend dans toute son étendue la médecine opératoire spéciale. Nous la diviserons de la manière suivante :