VI. De la greffe dentaire
Vil. De l'anesthésie chirurgicale dans les opérations qui se pratiquent sur la bouche.
I. Exploration de la bouche. L'exploration de la bouche se pratique suivant certaines règles que nous devons indiquer.
Le sujet doit être placé en face de la lumière, assis sur un fauteuil élevé et la tète solidement fixée au dossier du siège. Un fauteuil ordinaire solide et pesant, dont le dossier peut s'élever d'une part et se renverser d'autre part au moyen de deux crémaillères, suffit à tous les cas; le siège peut toujours être élevé ou abaissé par l'addition ou la suppression d'un simple coussin. Les fauteuils spéciaux, à mécanismes plus ou moins compliqués et dont les diverses parties deviennent mobiles par l'emploi de ressorts et de manivelles, sont en général trop volumineux. Ils représentent de véritables machines dont le moindre inconvénient est d'effrayer les malades et ne présentent d'ailleurs aucun avantage particulier. Nous les rejetons donc absolument.
L'opérateur se place à la droite du malade et, après lui avoir prescrit d'ouvrir la bouche, il écarte doucement la commissure des lèvres avec l'index de la main gauche, l'autre main restant libre soit pour écarter en même temps la commissure opposée ou les lèvres, soit pour saisir les instruments d'exploration.
Dans certains cas l'abaisse-langue de l'un ou l'autre des modèles bien connus favorise l'exploration par le regard lorsqu'il s'agit, par exemple, d'un état morbide du fond de la bouche ou de la région de la dent de sagesse. On emploiera aussi dans le même but des écarteurs des lèvres ou des mâchoires.
Cela fait, le praticien dirige son regard sur toutes les parties de la bouche et il peut ainsi apprécier dans leur ensemble les conditions d'aspect et de coloration de la muqueuse, la conformation générale du système dentaire, la disposition des mâchoires et leurs rapports réciproques. Ce premier examen suffit souvent à un œil exercé pour établir sinon un diagnostic précis, du moins des présomptions sérieuses sur l'état pathologique des parties ; il permet d'apprécier d'emblée s'il s'agit d'une stomatite ou d'une gengivite locale ou généralisée ; si un suj t, à la suite d'une affection grave, a contracté des caries dentaires nombreuses. Il pourra encore se rendre compte approximativement de la nature du mal.
Toutefois, si l'intervention directe de la vue est suffisante pour apprécier un état morbide des gencives ou une altération avancée du système dentaire, elle ne l'est plus lorsqu'il s'agit du diagnostic d'une altération commençante ou dis-
DENT (médecine opératoire). ^"'
simulée dans un interstice; mais là encore elle peut fournir des indications précieuses : lorsque, par exemple, un sujet accuse sur un côté de la bouche une douleur Tive, on peut reconnaître l'altération dentaire à une tache noire ou bleuâtre; ou bien c'est une teinte blanchâtre et crayeuse qui décèle à l'œil exercé une cavité sous-jacente avec ramollissement primitif de la couche d'émail dont l'opacité tranche nettement avec la transparence des parties voisines. On
fîg. 37. — Deux modèles d'abaisse-langue pour l'exploration de la bouche ; l'un des deux est muni
d'une lampe avec réflecteur.
peut encore au moyen de la vue constater le degré d'allongement qu'a éprouvé une dent par suite d'une altération aiguë ou chronique de son périoste ou de l'alvéole, et dans certains cas les déviations plus ou moins prononcées avec ou sans ébranlement telles qu'on les observe dans le coiu's de certaines formes de périostite chronique, Tostéo-périostite diabétique, par exemple.
En même temps que la vue, il est un autre sens qui s'exerce aussitôt : c'est l'odorat. Or les odeurs de la bouche sont très-diverses et en même temps assez caractérisées pour devenir d'ordinaire un élément important de diagnostic. D'une manière générale la carie dentaire n'a pas d'odeur par elle-même, mais par les matières alimentaires en putréfaction qu'elle peut renfermer. Cependant des caries multiples dues à une cause morbide générale s'accompagnent d'une odeur fade et aigrelette qui rappelle les milieux en fermentation; dans d'autres cas une carie profonde, pénétrante et s'accompagnant de suintement dû à un état inflammatoire chronique du périoste, devient le siège d'une odeur putride très-gênante d'ordinaire pour les malades et facilement appréciable pour l'explorateur.
A ces diverses odeurs s'ajoute encore celle qui provient des lésions des gencives. Elle est. à la fois chaude et fétide. On l'observe dans les accidents
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muqueux de la dent de sagesse, dans la gingivite simple ou ulcéreuse, dans l'ostéo-périoslite des diathèses, etc. On sait, par exemple, quelle est l'odeur habituelle de l'haleine des diabétiques : elle est due à l'étal des alvéoles qui sont toujours, comme on sait, dans un état de suppuration plus ou moins prononcé.
A ce mode d'exploration directe de l'état de la bouche vient s'adjoindre l'exploration au moyen des doigts. Cet examen comprend :
Le toucher, qui fera reconnaître si une dent a conservé sa solidité normale ou si elle a subi un degré plus ou moins prononcé d'ébranlement; si une dent cariée ou fracturée présente des aspérités ou des bords tranchants. Il permettra d'expliquer la présence, sur les points correspondants de la langue ou des joues, d'écorchures ou d'ulcérations dont le traitement serait alors clairement indiqué.
L'emploi des doigts comprend encore la palpation ou le palper : c'est ainsi qu'en passant l'index le long du bord alvéolaire en dehors ou en dedans de l'arcade on constate l'état des parties profondes, des alvéoles et des racines; la présence d'un noyau inflammatoire périostique, d'une petite collection purulente, d'un kyste, se perçoit de la sorte. Il en est de même du diagnostic différentiel de ces divers états comparés aux autres lésions du bord alvéolaire, néoplasmes, altérations osseuses, etc. Le palper sert encore à déterminer pendant la période de la dentition la situation exacte d'une dent en voie d'évolution, sa direction probable et conséquemment les conditions diverses qui peuvent favoriser ou entraver sa sortie. De même, lorsqu'une dent aura été frappée de déplacement plus ou moins grand, le palper, en ne constatant point sa présence dans le voisinage du bord alvéolaire, permettra de lui attribuer certains accidents plus ou moins graves dont ces déplacements sont ordinairement l'origine.
La percussion est un mode spécial de toucher. On peut la pratiquer au moyen d'un doigt, pour déceler la sensibilité d'une dent ; mais il vaut mieux se servir du manche d'un instrument ou d'un petit percutein- consistant simplement en un petit marteau de métal ou d'ivoire monté sur une tige flexible de baleine ou d'acier.
La percussion, pratiquée sur la couronne d'une dent, soit dans le sens horizontal, soit dans le sens vertical, indique l'existence des altérations périostiques et alvéolaires. Si la douleur est ressentie à la fois dans les deux sens, on peut en conclure à l'existence d'une périostite généralisée; si la percussion horizentale seule est douloureuse, l'altération occupe un point du périoste sur les côtés del'ahéole; si au contraire c'est la percussion verticale qui est surtout douloureuse, l'altération siège au sommet et peut être ou non compliquée d'un kyste ou d'un abcès.
Dans certains cas l'épaisseur anormale des lèvres ou des joues ou le volume de la langue font obstacle à l'examen de la cavité buccale; on a recours alors à l'emploi d'une spatule ou d'un abaisse-langue qu'on peut au besoin faire tenir par un aide : ces précautions sont surtout indiquées dans l'examen des faces interne et externe des arcades dentaires, dans les cas de caries du collet ou de ésions du bord gingival.
L'application des sens à l'exploration de la bouche peut rencontrer, dans certaines dispositions accidentelles ou morbides, de sérieuses complications : ainsi, dans les cas d'altérations inflammatoires dues à des lésions profondes du système dentaire ou à 1 évolution anormale d'une dent de sagesse, les mâchoires sont
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rapprochées par la contraction des muscles ou maintenues serre'es par l'engorgement des gaînes musculaires. La bouche n'étant plus susceptible que d'une ouverture très-limitée ou même restant complètement fermée, l'exploiation immédiate devient impossible. Il faut alors avoir recours à des soins préliminaires pour calmer l'inflammation, cause du rapprochement des mâchoires, ou provoquer arliûciellement leur écartement. On peut employer à cet effet soit la vis conique, soit l'un des écarteuis bien connus des chirurgiens et que l'on introduit entre les petites molaires en le faisant manœuvrer lentement, de taçon à obtenir graduellement une ouverture plus grande. L'appareil doit être laissé en place quelques instants, jusqu'à ce que sa présence devienne insupportable au malade, et les manœuvres doivent être renouvelées tous les jours une ou deux fois jusqu'à ce qu'on ait obtenu un écartement suffisant pour rendre possible l'exploration de la cavité et la pratique des opérations.
Dans quelques circonstances, lorsqu'il sera nécessaire d'intervenir rapidement, l'ouverture brusque et immédiate de la bouche remplacera la dilatation progressive ; on est autorisé dans ces cas à recourir à l'anesthésie, qui abrège et facilite l'opératiou et évite au patient les douleurs parfois excessives de l'ouverture forcée.
A ces moyens d'exploration par l'application directe des sens vient s'ajouter l'intervention de certains instruments ou appareils. Ce sont : la sonde, le miroir, les fraises et les perforateurs, la poire à injection et les divers stomatoscopes.
1° La sonde est une tige métallique renflée à sa partie moyenne de façon à être facilement saisie et maintenue par la main et effilée à ses deux extrémités. Elle doit être en acier non trempé ou en fer doux, afin de pouvoir se fléchir dans tous les sens et se prêter à toutes les courbures. Cet instrument sert particulièrement à déterminer le siège, l'étendue et la sensibilité des caries. Dans le cas où la maladie est récente et la cavité superficielle, n'ayant encore causé que peu où pas de douleurs, cet examen au moyen de la sonde se fait très-simplement. Si au contraire l'altération est ancienne et a déjà causé des douleurs plus ou moins vives, la recherche et l'exploration de la carie doivent se faire avec les plus grandes précautions. En effet, l'opérateur, après avoir introduit doucement l'instrument dans la cavité et l'avoir débarrassée des matières alimentaires et des corps étrangers qu'elle peut contenir, rencontre vers les parties les plus profondes un point très-douloureux qui répond au pertuis faisant communiquer la cavité de la carie avec celle de la pulpe, et par lequel cet organe se trouve mis à nu. C'est sur ce point que doivent être dirigés souvent avec le même instrument les divers moyens, pansements, cautérisations, etc., soit pour modifier l'état de cette pulpe, soit pour la détruire.
2" Le miroir, de forme ronde ou ovalaire, doit avoir 3 à 4 centimètres de diamètre ; il est articulé en boule de façon à pouvoir se prêter à tous les mouvements ; il doit être concave, pour grossir les objets qu'il réfléchit et éclairer plus vivement les points sur lesquels il projette les rayons lumineux; enfin, si la surface de réflexion est» en verre, elle doit être entourée d'une garniture métallique. La raison de cette particularité est que le plus ordinairement le miroir se ternit dès qu'on l'introduit dans la bouche, et qu'il est nécessaire, pour éviter cet inconvénient, de le tremper dans l'eau chaude ou de le passer vivement dans la flamme d'une lampe à alcool, ce qui serait impossible avec une oamiture de bois, d'os ou d'ivoire. Le miroir sert, soil; à éclairer les parties obscures, en projetant à leur surface un faisceau de rayons convergents, soit à observer les points
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qui ne sont pas directement accessibles à la vue, comme la face postérieure des incisives et la couronne des molaires dans leurs faces postérieures ou externes, ainsi que dans leurs interstices.
3° Les fi'aises et les perforateurs, que nous retrouverons surtout dans la pratique de l'obturation, sont souvent indispensables pour le diagnostic de certaines caries, par exemple, lorsqu'il s'agit de découvrir une altération de ce genre siégeant dans un interstice et dont l'existence n'est révélée que par des signes indirects comme une coloralion anormale, la douleur, etc. Le petit perforateur, auquel on imprime quelques mouvements de rotation, pénètre alors aisément au travers de l'émail désorganisé dans l'inléiieur de la cavité; les fraises, qui sont en général d'un volume plus considérable et à tête arrondie ou ovoïde, serviront ensuite à agrandir l'orifice jusqu'à ce que l'on puisse facilement pénétrer avec la sonde dans la cavité pour pratiquer l'exploration complète.
Fig. 38. — Miroir à exploration (modèle White). Fig. 39. — Poire en caoutchouc pour injections
4" Les poires ou seringues à injection servent, soit à laver les parties et à débarrasser la cavité d'une carie des détritus qui y sont accumulés, soit et plus ordinairement à explorer la sensibilité des dents aux températures extrêmes.
Ce sont de petites seringues métalliques, ou mieux de petites poires en caoutchouc terminées par un ajutage de petit calibre et dont l'extrémité est droite ou légèrement recourbée.
5° Stomatoscopes. Les divers moyens d'exploration que nous venons de passer en revue sont, dans la majorité des cas, parfaitement suffisants pour assurer le diagnostic d'une affection buccale ou dentaire. Toutefois, un praticien de Breslau, le docteur Bruck, a imaginé, il y quelques années, un appareil plus compliqué destiné à l'exploration de la cavité buccale au moyen de la lumière électrique dirigée soit directement devant la bouche, soit portée en arrière des arcades dentaires. Ce stomatoscope (voy. Gazette des hôpitaux, 1866, p. 47) se compose d'une pile galvano-caustique de Middeldorff, aux fils conducteurs de laquelle se visse le manche de l'armature ou bougie électrique; celle-ci consiste en un
DEM (médecine opératoire). 311
miroir concave en maillechort ou en argent, d'un demi-pouce de diamètre, représentant assez bien la forme d'un dé à coudre et au foyer duquel se trouve adapté le fil de platine en spirale mis en communication avec les fils conducteurs renfermés dans le manche.
Le miroir est enveloppé d'une capsule en buis poli qui dépasse son rebord, afin (l'empêcher que la chaleur rayonnante brûle les parties de la bouche avec lesquelles il doit être mis en contact. Une plaque fermant la bouche fait de celte cavité une chambre obscure. Certaines modifications permettent d'adapter l'acilement la partie éclairante de cet appareil aux diverses parties delà bouche, aux gencives, à la face interne des joues, au voile du palais et à l'isthme du
gosier
Toutes les parties des dents et même leurs rncines sont vues par transparence avec une netteté telle que la plus légère altération ne saurait échapper à cet examen. M. G. Trouvé a simplifié l'appareil de Bruck.
fig. iO. — Stomatoscope de Trouvé.
Les stomatoscopes, dont nous reconnaissons d'ailleurs l'ingénieuse disposition, ont néanmoins le grave inconvénient de n'être pas pratiques; ils exigent le maniement d'un appareil électrique d'une grande puissance it dégagent une trop grande chaleur rayonnante qui peut devenir insupportable dans la bouche; nous croyons en outre que les cas oîi ils pourraient rendre de réels services sont excessivement rares, les moyens d'exploration ordinaire pouvant, selon nous, suffire à tous Ks cas de la prati(jue courante.
II. Abrasion des dents. Nous désignons sous ce nom la petite opération qui consiste à enlever les dépôts de tartre et d'autres substances recouvrant fréquemment les dents, et qui sont, soit de provenance accidentelle, soit la conséquence de diverses maladies. C'est, en un mot, ce qu'on a appelé vulgairement le nettoyage des dents.
Or, les divers corps étrangers qui peuvent se rencontrer au conta^'t des dents sont :
1° Le tartre, dépôt calcaire dont nous avons étudié ailleurs le mode de production, la composition et les lieux d'élection ;
2° Les amas de matières, analogues au mucus, qui se déposent particulièrement au niveau du collet dans le cours des affections générales aiguës ou chroniques ;
0° Les taches de diverses sortes, soit verdàtres et résultant des mêmes causes, soit brunes ou noirâtres et de provenance alimentaire.
Les dépôts de tartre de consistance et de volumes variables dont l'influence est si souvent pernicieuse pour le bord gingival doivent être enlevés avec une certaine attention. Lorsqu'ils siègent à la face antérieure des dents, on se sert pour les détacher de petits instruments appelés burins. Pendant que l'on soutient la dent avec un des doigts de la main gauche, la main droite, armée de
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l'instrument, en insinue doucement l'extrémité tranchante sous le bord gmgival jusqu'à la limite du dépôt, puis, par un mouvement brusque, on fait sauter quelquefois, eu un seul temps, toute la masse. Si le dépôt siège à la face postérieure dos dents, comme cela se présente surtout aux incisives inférieures, on emploie des burins coudés en différents sens; si le tartre occupe les interstices dentaires, on le détache au moyen de petites lames rigides et minces, à l'aide desquelles on travers les interstices.
Cette petite opération, lorsqu'elle est faite avec tout le soin convenable, ne
Fifi. Al.
lùvcrjcs lormes de
iuiins destinés à enlever les cor(is clunpers du contact des dents (mod(Mcs Wliilc).
peut léser la surface des dents, ni le bord gingival; on recommande au sujet d'en compléter les résultats en pratiquant de fortes frictions sur toutes les surfaces dentaires avec une brosse assez dure, et de les renouveler assez fréquemment pour éviter le retour des mêmes inconvénients.
Les dépôts de mucosités, parfois très-épais, qui recouvrent les dent?, jouent un rôle important dans la production des diverses altérations de ces orgunes, de la carie en particulier : c'est au-dessous d'eux que l'on constate, à la hn des fièvres graves, ces destructions de l'émail par points isolés ou par plaques qui deviennent cause d'accidents douloureux, de gène considérable dans l'es fonctions buccales, et sont le point de départ presque constant de caries dentaires.
L'ablation de ces dépôts exige les plus grandes précautions : On ne doit pas employer les instruments d'acier, dont le contact serait douloureux et pourrait aggraver encore les altérations, mais bien de petites baguettes de bois taillées qu'on promène doucement autour du collet et dans les interstices. Celle manœuvre, que l'on peut confier aux soins des personnes qui entourent et gardent les malades, doit être suivie de rapi)lication de collutoires alcalins composés de bouillies de magnésie ou de bicarbonate de soude, et destinés à combattre l'influence altérante de ces amas, véritables foyers de fermentations acides.
Les taches diverses qui recouvrent les dents ont une composition bien différente : ce sont des dépôts de matière colorante de provenance alimentaire ou résultant de l'usage du tabac. Leur résistance est quelquefois telle que les soins de propreté ordinaires et l'usage de la brosse ne suffisent pas à les enlever : le praticien doit alors intervenir et procéder avec les plus grandes précautions pour ne pas atteindre la substance de l'émail ; les instruments d'acier ne doivent être employés qu'avec beaucoup de modération; on leur substituera, autant que possible, les baguettes de bois ou d'ivoire.
DEM (.MÉDECINE opératoire). 51o
L'adhérence de ces dépôts à la surface de l'émail, dans les interstices ou les dépressions de la couronne, est quelquefois si grande, qu'on a proposé l'emploi des agents chimiques susceptibles de les dissoudre. C'est ainsi qu'on a conseillé le citron, les dentifrices alumines et même l'acide chlorhydrique. Malgré notre iTrande répugnance pour l'emploi de tels moyens chimiques, nous sommes contraint d'avouer qu'ils sont parfois seuls capables d'enlever certaines taches trèsdifformes et qui défigurent la pbysionomie.il faut toutefois, dans une telle pratique, procéder avec la plus extrême prudence et, de tous les agents, préférer encore l'acide chlorhydrique étendu de deu\ tiers d'eau, dont l'action est à la fois rapide et sûre.
C'est ainsi qu'une petite baguette de buis, entourée d'une légère couche de ouate et imbibée de cette solution, enlève en quelques instants lez taches les plus rebelles. Celles-ci étant enlevées de la sorte, on neutralise aussitôt l'excès d'acide par le passage, sur les surfaces touchées, d'un tampon d'ouate imbibé d'une solution alcaline. Cette petite opération, pratiquée avec ces précautions, peut être regardée comme parfaitement inoffensive.
111. De la résection. La résection appliquée à la thérapeutique des lésions dentaires est une opération qui consiste dans la suppression d'une portion de la substance dure d'une dent, soit de la couronne, soit des racines. C'est une ablation partielle de l'organe.
rs'ous distinguerons ici les deux applications de cette opération ; résection de la couronue, résection des racines.
A. Résection de la couronne. Les indications de la résection de la couronne sont diverses. En premier lieu nous devons signaler la résection comme méthode à peu près constante dans la préparation de la cavité des caries pour recevoir l'obturation. Nous dirons plus loin à propos de cette dernière opération le rôle de la résection. Rappelons seulement que l'une des conditions essentielles du maintien d'une substance étrangère dans une carie dentaire, c'est l'état régulier des orifices, la résistance des parois, la suppression des lambeaux d'émail dépourvus du soutien d'une lame d'ivoire sous-jacente. Or, c'est à l'emploi des instruments divers de résection qu'il faut recourir pour réaliser ces indications particulières.
Une autre indication de réseclion repose sur tous les cas dans lesquels une portion de couronne est devenue, par suite d'accident ou de maladie, le siège de bords tranchants sur des points dont la rencontre avec la langue ou les joues donne lieu à des lésions plus ou moins sérieuses.
Ces cas sont extrêmement communs : le plus ordinairement ils sont faciles à reconnaître et les malades eux-mêmes n'hésitent pas à rapporter telle écorchure ou telle ulcération de la muqueuse à l'arête ou la pointe qui l'a provoquée. Mais il est toutefois des circonstances dans lesquelles cette cause exacte a été inéconnne et où une ulcération de la langue ou du plancher de la bouche a pu s'accompagner d'induration, de phlegmon du voisinage, d'adénite grave. Ces lésions, surtout lorsqu'elles siègent sur la langue, ont même été confondues soit avec des accidents de syphilis tertiaire, soit avec l'épilhélioma, et certaines de ces ulcérations sont devenues l'occasion d'amputation partielle de la langue suivie parfois de récidive par la persistance de la cause méconnue. Nous connaissons plusieurs observations de ce genre basées sur cette erreur de diagnostic.
Une autre indication de la résection se présente sur un cas du genre de ceux-ci : une carie est déclarée incurable par suite de l'extrême étendue de la cavité
314 DENT (médecine opératoire).
et de l'impossibilité de l'obturation, ou bien cette obturation est reconnue impraticable par intolérance de l'organe qui devient douloureux aussitôt qu'on l'applique et redevient indolent dès qu'on la supprime. Dans ce même cas, on note d'autre part que l'état ordinaire ne cause aucune douleur, aucun accident, et que l'état physique de la couronne est simplement une cause de gène, de réceptacle d'aliments, etc.
Dans un cas semblable on ne saurait raisonnablement songer à l'extraction; la résection est ici une ressource excellente en ce qu'elle permet la disparition des débris saillants de la couronne et la conservation du moignon des racines qui maintient les bords alvéolaires, évite les rétractions et reste encore comme utile moyen de mastication. Ajoutons que la résection. ainsi effectuée fait partie des manœuvres diverses de préparation des bords alvéolaires pour la réception des appareils prothéliques, ceux-ci s'appliquaut souvent, comme on sait, sur des moignons ainsi conservés.
Pratiquée dans ces cas la résection porterait plus justement le nom d'am/)Mtation de la couronne, car c'est en eifet la suppression totale de celle-ci qu'il convient d'effectuer. C'est d'ailleurs sous ce terme que nous avons désigné le moyen curatif de certaines formes de caries {Des limites de curabilité de la carie dentaire, transaction du Congrès de Londres de 1881, t. III, p. 516).
Enfin il est une dernière indication de la résection, peut être la plus importante et en tous cas la plus employée au moins il y a quelques années. Cette indication est la guérison extemporanée de certaines caries superficielles.
En effet, dans une pratique sinon abandonnée, du moins très-restreinte, on avait l'habitude de traiter un grand nombre de caries, notamment celles des bords latéraux des incisives, par l'emploi de la lime. On effaçait ainsi d'une manière complète une cavité que l'on transformait en une surface plane. Il s'ensuivait nécessairement une perte de substance assez sérieuse et surtout une déformation véritable de la dent. La guérison était, il faut le dire, trèssouvent obtenue par ce moyen, et la carie ainsi effacée n'avait aucune tendance à se reproduire. Ce procédé était en réalité tout à fait rationnel, la surface lisse et polie substituée à la carie ne permettant plus le séjour d'aucun agent altérant. Le principe essentiel de la guérison, Visolement, était ainsi réalisé.
11 est bon d'ajouter que cette pratique, malgré sa logique apparente, n'était pas dénuée d'inconvénients et de dangers. Au lieu d'un point limité où la couche d'ivoire était ;i nu au niveau d'une carie, la lime produisait une surface étendue exposée à l'air extérieur, impressionnable aux transitions de la température, aux agents acides, aux liquides siicrés, etc. Les fibrilles si sensibles de la dentine, sectionnées par l'instrument, étaient le siège de sensations très-douloureuses qui parfois retentissaient jusqu'à la pulpe centrale devenue le siège d'inflammations plus ou moins vives. 11 est vrai d'ajouter que l'on conseillait comme correctif de cette opération la cautérisation avec le feu de la surface ainsi limée. Dans les cas simples la résection était efticace et les sensations causées par les agents externes étaient arrêtées ainsi ; mais quelquefois aussi le passage du feu avait un résultat inverse ; il provoquait une réaction de la part de la pulpe et celle-ci enflammée et étranglée se gangrenait. C'est ainsi que certaines dents limées arrivaient après bien des douleurs et des accidents à présenter ces colorations bleuâtres ou grisâtres, éaractérisliques de la gangrène pulpaire.
Nous faisons donc, comme on le voit, le procès à l'emploi de la lime pour la
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cure radicale de la carie et, en effet, la resection considérée à ce point de vue d'une façon générale doit selon nous être absolument rejetée.
Nous la réservpns cependant, mais pour un nombre extrêmement restreint de cas que nous déterminerons en quelques mots.
11 est en effet des caries tout à fait au début, apparaissant sous l'aspect d'une petite tache crayeuse ou noirâtre occupant, comme lieu d'élection, le bord latéral d'une incisive et dont l'étendue en profondeur n'atteint pas la limite de la couche d'émail.
Dans un cas de ce genre, lorsqu'il est bien nettement reconnu par un observateur attentif, deux procédés sont en présence : le premier consiste à temporiser jusqu'au moment où la carie plus profonde, mieux conformée, se prêtera à l'obturation; l'autre, immédiat, est la résection. Certains opérateurs trèshostiles, non sans une grande apparence de raison, à l'emploi des limes, préfèrent le premier procédé. Pour nous," nous considérons le cas ainsi défini comme relevant essentiellement de la résection.
On voit par là combien devraient être rares les cas dans lesquels nous emploierions ce procédé, et nous en formulons l'indication précise en disant qu'il n'est applicable qu'aux caries des bords latéraux des incisives lorsqu'elles ne dépassent point la couche d'émail. Ce sont donc les caries du premier degré, les lésions tout à fait superficielles et dont l'obturation est reconnue impraticable.
Par cette opinion ainsi formulée nous déclarons implicitement que nous ne mettons nullement en parallèle la résection et l'obluralion, pui.^que en présence d'un cas dans lequel il y a hésitalion entre les deux moyens nous préférerons toujours le second au premier.
B. Résection des racines. La résection des racines des dents est ici considérée comme une section directe pratiquée sur place, soit dans le cas où une racine fait saillie eu dehors et occasionne des accidents, soit lorsqu'elle est le centre de développement d'un abcès ou d'un kyste dont la cavité est accessible aux instruments de résection, soit enfin qu'on découvre chirurgicalement cette partie de la dent par une trépanation préalable de la paroi alvéolaire.
Examinons biièvement ces différents cas : on observe assez fréquemment, dans la pratique courante, des circonstances dans lesquelles une racine de molaire, par exemple, par suite d'une résorption lente de la paroi alvéolaire et de la gencive, se trouve dénudée et exposée aux agents extérieurs; cette dénudation parvient ainsi jusqu'au sommet même de la racine , c'est-à-dire au point où les vaisseaux et nerfs de la pulpe pénètrent dans l'organe. Un état très-douloureux en est la conséquence. La névrite du filet nourricier provoque une douleur constante et des crises aiguës fréquentes. La pulpe elle-même s'enflamme par continuité et l'organe tout entier devient le siège de sensations extrêmement pénibles qu'un auteur, le docteur Moreau, caractérise par le terme d'//î/;jems//îrâ<> de la pulpe dentaire. Or, dans le cas dont il a déjà été question plus haut nous avons conseillé une petite opération qui consiste à pratiquer au sommet radiculaire la section du faisceau vasculo-nerveux au moyen du petit bistouri courbé sur le plat. Cette section, lorsqu'elle est praticable, procure un calme immédiat; mais elle n'est pas toujours possible et c'est pourquoi nous sommes amené à proposer dans ce cas la résection même de la racine dans une certaine étendue : c'est donc ici la résection du sommet substituée à la section simple. Les résultats favorables sont également immédiats et complets.
La résection des extrémités radiculaires des dents dans un abcès ou un kyste
516 DENT (médecine opératoire).
est une opération qui prendra sa place dans l'iiistoire de la greffe, car elle est la partie essentielle de la variété dite greffe par restitution dans laquelle oa sectionne la portion malade avant de rétablir l'organe dans sa place primitive. Elle doit être toutefois mentionnée ici, car elle a suffi, dans un certain nombre de cas, à la guérison, et sans qu'il y ait eu à recourir à l'extraction et à la greffe. Des faits de ce genre ont été rapportés par divers auteurs : MM. Péaa et Th. Anger ont guéri ainsi des abcès entretenus par un sommet radiculaire malade et qui put être atteint et sectionné par la pince de Liston introduite dans le clapier {voij. notre mémoire sur la greffe par restitution, Bull, de la Soc. de chirurgie, 1879, p. 75). Plus récemment M. Terrillou a communiqué à la Société de chirurgie un cas des plus intéressants de kyste du maxillaire supérieur qui, ayant été ouvert largement, permit l'introduction d'une pince coupante et la section de deux racines des dents point de départ du kyste.
Le troisième cas oii la résection se présente comme moyen thérapeutique est celui qui a été spécifié par un praticien de Lyon, M. Martin {Lyon médical, 1881, p. 75), et qu'il propose en vue d'éviter l'extraction et la greffe dans le cas de périostite chroni(]ue du sommet. 11 consiste à pratiquer la trépanation de la paroi alvéolaire et la résection radiculaire par cette voie artificielle. Nous nous sommes expliqué au sujet de cette pratique dans plusieurs circonstances et en particulier devant la Société de chirurgie à l'occasion du travail de M. Terrillon. Nous y reviendrons à propos de la greffe et nous dirons de nouveau pour quel ensemble de raisons nous croyons devoir la rejeter pour lui préférer la grelfe proprement dite.
Les instruments propres à la résection sont tantôt des limes, tantôt des gouges ou bien encore des scies à amputation.
Les limes peuvent revêtir toutes les foniies afin de se prêter à tous les cas et de manière à être portées sur un point quelconque de la bouche. C'est ainsi qu'il y a des limes plates d'une minceur extrême agissant tantôt sur le bord exclusivement, tantôt sur l'une des faces ou les deux faces à la fois. D'autres sont rondes et s'appliquent à l'amputation des couronnes en égalisant le moigaon des racines avec les bords alvéolaires, d'autres enfin présentent diverses courbures et quelques-unes ont la forme de baïonnette, afin daller porter leur action dans l'inteistice de deux molaires, par exemple.
Les gouges sont des instruments trop connus en chirurgie générale pour être décrits de nouveau. Ce sont à proprement parler des lames tranchantes tantôt droites, tantôt courbes et pouvant agir sur les portions isolées d'ivoire et d'émail soit [)ar pression simple de la masse, soit par choc avec un marteau. Leur mode d'emploi est en définitive le même que pour la rugination des os.
Une autre série d'instruments de résection sont les pinces coupantes. Elles sont très-utiles lorsqu'un lambeau assez étendu d'émail ou d'ivoire doit être supprimé et alors que l'emploi de la lime nécessiterait un temps fort long.
La pince de Liston, bien connue des chirurgiens, est le premier instrument .i utiliser dans ce cas. Viennent ensuite plusieurs pinces construites suivant la même idée et tantôt droites, tantôt courbes, mais toutes à bords tranchants comme les pinces coupantes des industries métalliques.
Terminons cette série d'instruments à résection en signalant les limes et les meules d'émei'i dont l'action plus douce est parfois plus utile, s'il s'agit d'adoucir une arête vive sans enlever une étendue assez grande delà substance d'une dent. Ces meules sont composées de poudre d'émeri plus ou moins fine incorporée à
DENT (jiKDECiNE opératoire). 517
chaud dans une masse de résine à laquelle on donne des formes diverses: tantôt c'est une plaque mince qu'on emploie comme une ve'ritable lime, tantôt un cvlindreou un bâton demi-cylindrique, tantôt enfin c'est une véritable meule qui s'ajuste sur un appareil dont nous aurons à parler plus loin, le tour.
C'est ainsi que des débris de couronne peuvent être réséqués sans violence, doucement et par usure progressive, au moyen d'une véritable meule fine maniée à la main dans tous les coins de la cavité buccale ou mise en mouvement rapide par un appareil à pédales d'une grande précision et d'une grande puis-
sance.
Ainsi qu'on le voit, toute résection simple ou compliquée, limitée à quelques lambeaux de couronne ou étendue à la totalité de celle-ci, s'effectuera par l'un ou
Fig. -i^, — Divers modèles d'instruments à résection.
a, limes plates. — b, lime en forme de baïonnette. — c, porte-lime auquel peuvent s'adapter le& limes figurées en a et pouvant être porté dans les parties profondes de la bouche. — d, scie à amputation (modèles Wliite, de Philadelphie, et Ash. de Londres).
l'autre des instruments que nous venons de décrire et le plus souvent par plusieurs d'entre eux successivement. De la sorte, l'amputation complète de la couronne d'une dent devra se pratiquer tout d'abord avec une pince coupante, puis les aspérités et angles divers seront adoucis par les limes de métal et les dernières surfaces polies à leur tour au moyen des limes ou meules d'émeri. U est pourtant des cas dans lesquels l'emploi des pinces coupantes et les efforts brusques qu'elles nécessitent peuvent être évités. Lorsque, par exemple, on de\Ta procéder à l'ablation de la couronna d'une dent antérieure, incisive ou canine.
318 DENT (médecine opératoire).
en vue d'un appareil de prothèse, on pourra, si cette dent est suffisamment isolée, pratiquer sa section avec les scies spéciales.
L'une de ces scies peut même, par l'addition de deux genouillières, permettre à la lame de prendre les directions les plus variées, de sorte que l'emploi de cet instrument est souvent possible du moment que l'interstice de deux dents contiguës permet le passage de la lame fine dont il est armé.
Accidents de la résection. Les accidents de la résection sont de divers ordres et déjà, en faisant le procès de cette opération ainsi qu'elle se pratiquait autrefois contre la carie dentaire, nous en avons signalé un certain nombre : l'hypéreslliésie de la pulpe, son inflamraaiion, sa gangrène.
Malgré les réserves que nous avons formulées touchant l'emploi de la résection aux caries du premier degré, il arrive parfois dans la pratique ordinaire
qu'on se trouve en présence d'une surface d'ivoire dénudée soit par la lime, soit par un accident provenant d'une fracture. Pour ce dernier cas nous avons plus haut indiqué, comme moyeu de remédier à la sensibilité extrême de ces surfaces, l'application du cautère ou mieux du galvano-cautère.
Le même cas se rencontre souvent ici au sujet de la résection : lors donc qu'on se trouvera en présence d'une de ces surfaces de dentine impressionnables douloureusement par les transitions de température, le contact des acides ou des liquides sucrés, la cautérisation sera formellement indiquée. Quant au mode d'application, on devra recourir selon nous exclusivement au galvano-cautère et faire choix de l'un des deux appareils figurés ici et dont l'extrémité de platine tantôt droite, tantôt coudée, sera passée très-légèrement, chauffée à blanc, sur la surface sensible. Ce procédé donne des résultats excellents.
En dehors des cas de carie, la résection appliquée aux débris de couronnes à détruire présente un autre inconvénient particulier, Celui de produire sur le moignon des racines une périoslite ou de rappeler une périostite antérieure. Tels sont les inconvénients principaux qui seront à craindre à la suite de la résection : pulpite dans un cas, périostite dans l'autre. Les moyens propres à éviter ces complications peuvent se résumer ainsi : Pour conjurer la pulpite, il faut limiter l'emploi de la résection, en cas de carie, aux lésions delà première période exclusivement; pour éviter la périostite il suffira de procéder, dans les manœuvres de résection, avec une extrême douceur, rejeter l'emploi de la pince de Liston pour les dents déjà affectées autrefois de périoslite et chez lesquelles un ébranlement ramènerait l'inflammation. Il faudra donc se borner aux limes douces, aux meules qui agissent plus lentement, mais sans risque de provoquer aucune réaction.
Fi". 45. — Deux modèles de galvano-caulèrc.
DENT (médecine opératoire). 319
Quant au traitement de ces diverses complications, si elles viennent à se produire dans l'opération en question, nous renvoyons à la thérapeutique de la pulpite ou de la périostite.
IV. Obturation de la carie. On désigne sous le nom d'obturation l'opération qui consiste à combler avec une substance solide, inaltérable et indestructible, la cavité d'une carie placée, par un traitement approprié, dans les conditions propres à recevoir cette substance.
C'est donc le dernier terme de la thérapeutique de la carie, et l'opération a de la sorte le double but de soustraire d'une façon définitive une dent aux causes extérieures d'altération et de réparer artificiellement une perte de
substance.
Envisac'ée de la sorte, la guérison par l'obturation est la confirmation de la nature purement chimique de la carie dentaire, puisqu'elle a pour résultat essentiel l'isolement d'une dent contre les agents destructeurs. L'organe dentaire est d'ailleurs, de tous les tissus de l'économie, le seul qui supporte la présence d'un corps étranger sans devenir le siège de réaction. Nous ne voulons point dire par là qu'une dent accepte invariablement la présence d'une matière étrant'èie et nous verrons plus loin quels sont les accidents divers de l'obturation proprement dite. Mais ce qu'il faut bien préciser, c'est que ces réactions ne viennent point de l'ivoire ni de l'émail, mais d'autres tissus d'une vitalité toute différente, lu pulpe et le périoste.
Nous aurons à étudier successivement :
1» Les indications de l'obturation;
2» La préparation de la cavité ;
3» L'obturation proprement dite;
4° Les accidents de l'obturation.
1° Indications de r obturation. D'une manière générale l'obturation est indiquée toutes les fois qu'une dent cariée est exempte de toute complication douloureuse ou inflammatoire aiguë ou chronique, et lorsqu'en même temps, en raison de la forme ou de la profondeur de la cavité, la résection est reconnue inapplicable.
Nous avons exposé plus haut dans quels cas exceptionnels il convient d'employer la résection : or, ces circonstances étant de beaucoup les plus rares, la pratique de l'obturation est bien plus répandue que celle de la résection. 11 n'en était pas de même autrefois, alors que le manuel opératoire et les matières applicables étaient très-défectueux : aussi préférait-on souvent emplover la lime, au risque même de produire certaines déformations dont nous avons parlé.
Une première distinction se présente toutefois dès maintenant suivant que la carie n'aura réclamé aucun moyen thérapeutique ou qu'elle aura subi un traitement complet. L'obturation sera donc immédiate ou consécutive : immédiate, lorsqu'elle s'applique à une carie qui, n'ayant causé aucun accident antérieur et n'étant le siège d'aucune douleur provoquée, ne nécessite aucun traitement • consécutive, lorsqu'on a dij la faire précéder d'un traitement plus ou moins long, variable d'ailleurs suivant les formes et la période de l'altération.
L'obturation immédiate peut donc quelquefois constituer à elle seule toute la thérapeutique de la maladie, et dans ces cas, si les règles d'a[iplication sont rigoureusement observées, elle procure la guérison définitive et radicale. L'obturation consécutive se trouve en général dans des conditions moins avanta-
20 DENT (médecine opératoire).
geuses. En effet, d'une part, le traitement par les pansements divers, astringents ou caustiques, peut rencontrer certaines complications et échouer même dans quelques cas; d'autre part, la c^wité cariée offre d'ordinaire des dimensions plus considérables; ses parois sont quelquefois peu résistantes, friables et susceptibles de s'affaisser soit pendant l'opération, soit consécutivement; enfin les substances obturatrices appliquées sur une surface plus étendue peuvent y adhérer moins solidement, ce qui peut entraîner ultérieurement leur destruclion ou leur chute précoce.
11 résulte de ces diverses considérations que l'obturation est d'autant plus efficace et durable que la carie est moins développée en dimension et qu'elle donne lieu à moins d'accidents.
Mais la forme et les dimensions de la cavité, en dehors des cas où la résection est applicable, ne constituent jamais une contre-indication à l'obturation, car on peut toujours, ainsi que nous le verrons, donner artificiellement à cette cavité une forme telle qu'elle puisse garder la substance obturatrice.
Quant aux accidents, il importe de bien préciser quels sont ceux qui doivent être regardés comme une contre-indication; il arrive quelquefois en effet que l'obturation n'est pas tolérée par la dent malade: par tolérance, nous ne comprenons pas ici la résistance qu'opposerait l'ivoire au contact d'un corps élranger; l'ivoire ne réagit point personnellement. L'intolérance provient, ainsi que nous l'avons dit, soit de la pulpe, tiop voisine de la matière étrangère, ou recouverte et comprimée directement par elle, soit du périoste dentaire, qui se congestionne ou s'enflamme sur une partie plus ou moins grande de son étendue, soitdesdeux tissus à la fois.
Les accidents imputables à la pulpe ne sauraient être regardés comme des conlre-iudications, car en conduisant rationnellement le traitement, approprié aux différents cas, en variant au besoin le choix de la substance obturatrice, en apportant à l'opération elle-même certaines précautions, ou même détruisant la pulpe par les moyens que nous avons indiqués ailleurs {voy. Carie dentaire), on peut toujours réaliser une obturation tolérée et durable.
Mais il n'en est pas de même pour les complications qui viennent du périoste; quelques-unes contre-indiquent formellement l'obturation, car, lorsque le périoste dentaiie est affecté d'inflammation chronique avecfongosités, abcès ou productions organiques diverses, il entretient dans la mâchoire un état permanent de souffrance avec des crises aiguës à retour plus ou moins fréquent.
C'est là que semble se rencontrer la limite de l'application de l'obturation; mais ce n'est qu'une apparence que les progrès de la thérapeutique moderne tendent à faire disparaître. Nous verrons en effet que, dans ces cas, le chirurgien n'est pas désarmé. 11 lui reste en effet des ressources; la première consiste dans une modification dans l'aménagement même de l'obturation au sein de laquelle on applique un tube de drainage destiné à permettre l'écoulement au dehors de certains produits inflammatoires dont lissue épargne les régions voisines; la seconde consiste dans cette opération déjà mentionnée et que nous décrirons en son lieu : nous voulons parler de la greffe.
2" Préparation de la cavité. Étant donné un cas de carie pour lequel l'obturation est indiquée, il faut mettre la cavité dans des conditions telles qu'elle puisse recevoir et conserver la substance obturatrice. Deux conditions sont indispensables : tout d'abord, la substance employée doit être appliquée directement sur des couches d'ivoire et d'émail entièrement dépourvues d'alté-
DEM (.MÉDECINE OPERATOIRE). 521
ration, c'est-à-dire sur les couches saines sous-jacentes à la zone ramollie; en second lieu, la forme de la cavité doit être telle que la matière une fois introduite ne puisse plus se détacher, c'est-à-dire que l'orilicc doit être plus étroit que le fond de la cavité, ou que celle-ci présente des anfractuosités ou des saillies capables de retenir la substance.
Si la cavité offre par elle-même la forme convenable, sa préparation consiste simplement dans l'ablation des couches ramollies et dans la régularisation de l'ouverture, sans préjudice, bien entendu, des soins préalables ou de la thérapeutique proprement dite, dont nous n'avons pas à nous occuper ici.
Mais très-souvent il est nécessaire d'excnver la cavité ou de pratiquer dans ses parois des anfractuosités plus on moins profondes; cette préparation varie suivant le mode d'obturation choisi dans chaque cas particulier. Ainsi, toutes conditions égales d'ailleurs, elle exige plus d'attention et de soins lorsqu'on veut employer l'or que lorsque l'obturation doit être faite avec les pâtes ou mastics durcissants. L'aurification, en effet, pour être solide et durable, exige des conditions de résistance plus parfaites, sa contention résultant simplement de la pression exercée sur des parois résistantes et le lingot qu'on produit ainsi n'adhérant que d'une manière purement mécanique. Les matières pâteuses au contraire, tout en n'exigeant qu'une moindre pression, adhèrent beaucoup mieux, à la seule condition, toutefois, qu'il n'y ait interposition d'aucune particule d'air ou de liquide.
Kous ne pouvons entrer ici dans de gi'ands détails sur la forme et le siège varié des caries au point do vue de l'obturation et de la préparation de la cavité. Ces détails ne nous paraissent pas avoir une bien grande importance, et nous devons laisser au praticien l'appréciation des conditions qui conviennent à chaque cas particulier.
Fig. 4i. — Divers types d'excavateurs (Asie).
Les instruments aiiplicables à la préparation des cavités sont : les rugines, les perforateurs ou trépans, les limes et les fraises.
A. Les rugines ou excavateurs sont de petits instruments de forme spéciale et de dimensions très-variées, destinés à couper ou à creuser les couches d'ivoire ramollies d'une carie, et même les couches saines sous-jacentes. Elles doivent être faites d'acier très-fin et trempées soigneusement, afin de pouvoir vamcre la résistance parfois très-forte de certaines parties d'ivoire. Quelques-unes sont droites, mais le plus souvent on donne à leur extrémité une courbure tantôt sur le plat, tantôt sur le dos de l'instrument; cette courbure est à an^le droit, à angle aigu ou plus ordinairement à angles obtus. Le manche doit être léo^er et assez long pour pouvoir atteindre les cavités placées au fond de la bouche.
Le mode d'emploi de ces instruments est facile à comprendre, mais il faut prendre grand soin, lorsqu'il s'agit d'une carie non pénétrante, de ménaf^er le fond même de la cavité, afin d'éviter la pénétration de la pulpe. Cette rccom-
DICT. ENC. XXYII. 21
322 DENT (médecine orÉaATOiRE).
mandalion s'applifjue siirlout aux incisives, dont la cavité centrale' est trèsrapproctiée de la surface.
S'il s'agit au contraire d'une carie pénétrante, on devra, au moyen des nigines et des perforateurs, réunir la cavité de la carie avec celle de la pulpe, après destruction de celle-ci, et pratiquer une seule excavation qu'on remplira de la substance obturatrice.
B. Les fraises sont de petits instruments composés d'un manche et d'une tige d'acier comme les rugines, mais leur extrémité a une forme spéciale, elle présente un renflement sphérique, cylindrique ou conique, trempé dur et taillé en lime. Ce sont en effet de véritables petites limes qu'on manœuvre en leur impri-
Fig. 4S.
Fraises de formes diverses.
mant avec les doigts un mouvement de rotation et qui sont destinées à régulariser les cavités ; elles s'appliquent surtout aux cavités à orifice étroit, là où
la rugine manœuvrerait difficilement, et permettent de les débarrasser rapidement des corps étrangers et des couches de dentine ramollie qui en tapissent les parois.
Il est inutile d'msister davantage sur le mode d'application de ces instruments que le praticien appréciera aisément dans les cas particuliers où ils peuvent convenir.
Il va sans dire qu'on doit avoir à sa disposition un assortiment de fraises de dimensions graduées dans chaque forme, les plus grosses ayant jusqu'à cinq ou six millimètres de diamètre et les plus petites un millimètre et même moins.
On peut même procéder dans la manœuvre de ces fraises à l'aide de quelques petits appareils favorisant leur rotation et en épargnant en même temps la main de l'opérateur; tel est, par exemple, celui figure 46.
On a imaginé encore divers moyens pour substituer à la manœuvre des doigts, dans l'emploi des fraises, un mécanisme qui permette d'obtenir un mouvement à la fois plus l'apide et plus régulier.
Fig. 46.
Bague à cupule s'adaptant à la main (Aste).
DENT (médecine opératoire). 525
Tel est en particulier le petit appareil fort ingénieux qui est représente figure 47, dans lequel le mouvement de rotation est produit au moyen d'un écrou auquel on fait exécuter des mouvements de va-et-vient sur la tige en liélice qui supporte la fraise. Cet instrument, désigné sous le nom de drill, peut être arme également d'un foret ou trépan et peut ainsi rendre de réels services dans bien des circonstances.
Fig. 47. — Drill ou porle-foret.
Les praticiens anglais et les Américains emploient aussi depuis quelques années, toujours dans le même but, un appareil beaucoup plus couipliqué et iiui est en réalité une véritable petite macliiiie ((ig. 48). Le mouvement imprimé à uue pédale est communiqué à une tige mobile eu tous sens et disposée de façou à recevoir à son extrémité des fraises ou forets, des perforateurs et autres instruments spéciaux.
Il est certain que ce moteur facilite et simplilîc singulièrement le manuel opératoire, et, malgré notre répugnance instinctive à substituer toute espèce de machine à l'action modérée et régulatrice de la main, nous ne pouvons nous défendre d'en conseiller l'emploi dans les cas où l'opérateur veut procéder rapidement dans une carie d'ailleurs indolente.
C. Les perforateurs ou trépans sont de petits prismes d'acier à cinq pans terminés par une pyramide à trois pans, à bords tranchants et à pointe aiguë ; ils sont montés sur un manche arrondi qu'on manœuvre aisément dans la main par des mouvements de rotation vifs ; leurs dimensions doivent être très-variées, depuis le diamètre de deux dixièmes de millimètre jusqu'à deux millimètres et plus.
On emploie les perforateurs ou trépans dans le but d'élargir ou de réséquer l'orifice trop étroit d'une carie, de manière à briser les bords plus ou moins altérés de l'émail et à pratiquer ainsi une ouverture régulière.
Ou les emploie encore à la trépanation directe de la cavité de la pulpe, soit dans le cas d'inflammation ou d'étranglement de cet organes, soit lorsqu'on veut pratiquer le drainage préventif ou consécutif. Nous n'avons pas à décrire longuement le manuel opératoire de ces instruments : on les applique sur les points qu'on veut perforer ou régulariser et on leur imprime un mouvement de rotation; dans quelques cas de caries ta parois fragiles, il est utile de procéder avec mén.igements, car par des mouvements brusques on pourrait dépasser de beaucoup l'effet recherché et produire des éclats de la paroi qui augmenteraient singulièrement les dimensions qu'on voulait donner à l'ouverture. On évitera ce petit inconvénient en appliquant successivement plusieurs trépans de dimensions graduées de façon à produire, par degrés successifs, l'effet que l'on cherche.
Ajoutons enfin que ces mêmes perforateurs font partie de l'arsenal instrumental du tour décrii tout à l'heure et que, maniés de ia sorte, ils peuvent faciliter sin-
524 DENT (médecine opératoire).
gulièrement la besogne, surtout lorsqu'il s'agit de la trépanation de la cavité de
la pulpe.
Fig. '18. — Tour dentaire de Whiie.
D. Les limes ont déjà été décrites à propos de la résection. Leur emploi est
DENT (médecine opératoire). 325
fréquemment utile dans la préparation d'une cavité, lorsque, par exemple, les bords de l'orifice doivent être régularise's et aplanis de manière à laisser toujours une couche d'émail protégée par une couche de dentine sous-jacente, condition essentielle d'une bonne obturation. C'est qu'en effet les lames d'émail isolées seraient insuffisantes pour supporter l'application de la substance obturatrice et risqueraient de se rompre, soit spontanément après l'obturation, soit par les effets de la pression exercée pendant l'opération, ou bien encore par les mouvements de dilatation que peuvent éprouver certaines matières, les amalgames métalliques en particulier, sous l'intluence de l'élévation de la température de la bouche.
Outre cet emploi de la lime, nous signalerons encore son application à la régularisation de la surface même d'une obturation, dans l'aurification, par exemple.
Obturation proprement dite. L'obturation proprement dite consiste dans l'application de la matière obturatrice destinée à remplir l'excavation delà carie.
Mais avant d'y procéder, lorsque l'indication a été posée, lorsque la cavité a été convenablement préparée, il reste encore à dessécher ses parois et à les garantir pendant toute la durée de l'opération du contact de la salive. Enfin, comme il existe plusieurs substances qui peuvent servir à l'obturation, il faut entre toutes choisir celle qui convient le mieux dans chaque cas particulier.
Nous allons donc, avant de décrire le manuel opératoire, dire quelques mots du dessèchement de la cavité et donner les indications qui doivent guider le chirurgien dans le choix de la matière obturatrice.
Le dessèchement de la cavité est nécessaire pour assurer l'adhérence de la masse obturatrice aux parois de la carie; nous verrons, en outre, plus loin que le contact de la salive ou même simplement l'humidité font perdre à quelquesunes des substances employées les qualités pour lesquelles on les recherchait. C'est ainsi que l'or dit adhésif perd cette propriété adhésive et que les ciments minéraux restent mous et friables, si l'on n'observe pas avec soin les règles que nous allons indiquer.
Pour dessécher la cavité, on y introduit de petites boulettes de ouate au moyen de la sonde. Quelques praticiens préfèrent employer l'amadou ou même le papier buvard ; mais ces substances sont d'un maniement assez incommode : elles sont difficiles à fixer à l'extrémité de la sonde et ne paraissent pas agir mieux que la ouate.
Lorsque la cavité est bien desséchée, il suffit ordinairement, pour empêcher la salive d'y arriver pendant l'opération, d'appliquer les doigts autour de la dent, d'inclmer la tète du patient du côté opposé et de l'inviter en même temps à ne pas porter sa langue du côté opéré. Mais dans quelques cas, lorsque l'opération ne peut être rapidement faite, lorsque la cavité arrive au contact ou même audessous du bord gingival, lorsqu'elle est en regard de l'orifice d'un des canaux salivaires, comme il arrive pour les caries de la face externe des molaires, ces moyens peuvent être insuffisants. On peut alors, suivant les circonstances, isoler la dent au moyen d'une compresse, ou appliquer le doigt garni ou non d'un petit tampon de ouate sur l'orifice du canal de Stenon, ou, si la gencive tuméfiée ou saignante atteint le niveau de la cavité, la déprimer par l'application de boulettes de ouate renouvelées pendant deux ou trois jours avant l'opération.
Quelques praticiens se servent, pour assurer plus complètement l'isolement de la dent et empêcher d'une manière absolue l'arrivée de la salive, d'artifices plus . mgénieux que pratiques et dont l'usage nous paraît complètement inutile : c'est
526 DENT (médecine opératoire).
d'abord une feuille mince de caoutchouc appelée di^iie, percée de petits trous dans lesquels on passe la couronne de la dent à obturer et celle des deux ou trois dents voisines ot ensuite certains appareils destinés à absorber ou à rejeter la salive. On les appelle des pompes salivaires. Il n'est pas douteux que ces moyens procurent un isolement complet, mais leur application est souvent difficile, nécessite presque toujours le concours d'un aide et est au moins trèsdésagréable pour le patient.
Nous avons toujours réussi avec les petits moyens que nous avons indiqués et nous rejetons complètement cette tendance à compliquer les opérations et à multiplier les appareils sans avantage pour le malade et souvent à son détriment.
Choix de la matière obturatrice. Toute substance employée pour l'obturation des dents doit, pour répondre à toutes les indications, réunir les conditions suivantes:
i" Être susceptible de recevoir sans effort ni pression considérable et de conserver après son installation l'empreinte exacte de toute cavité de forme appropriée, quels que soient sa situation et son volume ;
2° Être un mauvais conducteur de la chaleur ;
3» Ne subir aucune modification de volume, soit par le fait de son durcissement, soit sous l'influence des variations de température ;
A" Offrir une résistance suffisante à l'action mécanique de la mastication;
5° Être absolument inaltérable par tous les agents chimiques qui peuvent se rencontrer dans la bouche ;
6" Avoir une coloration qui se rapproche autant que possible de celle des dents.
Une matière obturatrice qui réunisse toutes ces qualités est encore à trouver. Mais un certain nombre de substances se rapprochent plus ou moins de ce type parfait ; et, comme toutes les conditions requises n'ont pas la même importance dans tous les cas, on choisit, parmi ces substances, celle qui répond le mieux aux indications de chaque cas particulier.
On peut, à cet égard, les diviser en quatre catégories:
Les métaux purs.
Les amalgames.
Les ciments minéraux.
Les pâtes de nature organique.
Les substances qui composent chacune de ces catégories ont des avantages et des inconvénients communs, et c'est de leur connaissance que se déduit rationnellement l'indication de leur emploi. Ce que nous allons dire maintenant sera donc la réponse à cette question qui se pose naturellement ici : Quelle est dans un cas donné la matière obturatrice qui convient le mieux?
1" Métaux purs. — L'étain, l'argent et l'or, sont à peu près les seuls qui aient été proposés. Les deux premiers ont été successivement abandonnés et l'or reste aujouid'hui à peu près le seul métal pur qui serve à la pratique des obturations.
Lorsqu'il est bien tassé dans la cavité, il résiste aux actions mécaniques ; il est de plus inattaquable parles agents chimiques qui peuvent se rencontrer dans la bouche ; mais son application exige une grande habitude, elle est souvent impossible pour certaines caries Ties dents postérieures d'un accès dilTicile, elle exige une pression considérable, incompatible avec la fragilité des parois de certaines caries ; enfin la couleur du métal fait avec celle des dents un contraste fâcheux, et son prix élevé peut devenir un obstacle pour les cavités de grande dimension.
DEM (médecine opératoire). 527
L'aurification doit être réservée pour les caries du premier ou du second degré, à parois solides, à cavité régulière de petite ou moyenne dimension, facilement accessibles et situées de façon que la surface de l'obturation ne sera pas trop apparente extérieurement. Enfin la dent doit être dans des conditions telles que l'on soit en droit d'espérer qu'elle pourra être conservée encore pendant de longues années. Par conséquent l'emploi de l'or est contre-indiqué : 1" pour les dents de lait dans tous les cas et pour les dents permanentes lorsque le sujet a atteint un âge avancé; 2° dans tous les cas de carie pénétrante, surtout lorsque la dent malade a déjà été atteinte de quelques manifestations inflanimatoiies de son périoste ; 5° pour toutes les caries à parois fragiles.
2° Amalgames. Exclusivement employés par certains praticiens, rejetés au contraire systématiquement par d'autres qui attribuent injustement à tous les imperfections de quelques-uns, les amalgames peuvent rendre de très-grands services, lorsque leur cboix est judicieusement fait et leur emploi réservé aux cas où ils conviennent.
Nous discuterons plus loin la composition des principaux amalgames qui ont été successivement proposés et nous verrons que, si un grand nombre doivent être rejetés, quelques-uns d'entre eux possèdent au contraire des ([ualités précieuses. L'amalgame d'argent et d'étiiin dont nous nous servons -depuis quelques années se modèle très-bien, il est très -facile à manier et forme après son durcissement une masse très-résistante et à peu près inaltérable chimiquement dans la bouche. Sa couleur contraste certainement moins que 1 or avec celle des dents; il subit néanmoins par le durcissement un certain retrait; mais ce retirait est réellement très-faible et même tout à fait inappréciable lorsque la masse employée n'est pas trop volumineuse. Nous ferons plus loin justice des prétendus inconvénients qui résulteraient de la présence du mercure des amalgames dans la bouche.
Les amalgames dé bonne qualité présentent donc sur l'or l'avantage d'être plus faciles à manier et de n'exiger pour leur installation qu'une faible pression ; ils offrent une résistance au moins égale aux actions mécaniques ; par contre, ils résistent moins bien aux actions chimiques et subissent un léger retrait ; enfin ils ont avec l'or certains défauts communs ; la coloration et la conductibilité.
L'indication de leur emploi devient dès lors facile à préciser : Les amalgames conviennent dans tous les cas oii l'aurification est contre-indiquée et lorsqu'en même temps il n'existe pas de raison particulière pour éviter le contraste de la couleur ou les inconvénients de la conductibilité.
3° Ciments minéraux. Les ciments minéraux qui servent à la pratique des obturations sont des oxychlorures de zinc, des pyrophosphates du même métal et des combinaisons diverses de même ordre qui, appliqués à l'état pâteux, acquièrent très-rapidement une solidité suffisante.
Ils sont d'un maniement très-facile et leur coloration blanchâtre les rend trèsprécieux pour l'obturation des caines des dents antérieures; mais leur résistance est très-inférieure à celle de l'or on des amalgames et les obturations les mieux faites s'usent bientôt par les frottements delà mastication ; de plus leur inaltérabilité chimique n'est pas absolue et, lorsqu'ils sont en contact avec la gencive, ils se décomposent et se désagrègent très-facilement.
Les ciments minéraux ne sont donc guère applicables qu'à ces caries latérales des dents antérieures, à cavités profondes et à parois très-fragiles; ils rendent dans ces cas de réels services, car ils permettent de conserver quelquefois peu-
Z28 DENT (médecine opératoire).
dant longtemps des organes qui seraient condamnés sans eux à une destruction prochaine, les amalgames étant inapplicables en raison de leur couleur et de plus les variations de volume qu'ils subissent aux changements de température devant nécessairement amener à bref délai la fracture de ces parois minces et souvent fragiles comme du verre.
¥ Pâte& dénature organique. Quant aux pâtes de nature organique, elles servent d'intermédiaire entre l'obturation définitive et l'obturation provisoire. Leur qualité dominante est la facilité avec laquelle on peut les enlever en cas d'accidents-, à ce point de vue elles sont très-utiles; de plus, la gufta-percha, qui est la base de toutes ces compositions, étant un très-mauvais conducteur de la chaleur, ces pâtes deviennent précieuses pour l'obturation des caries dont le fond est resté sensible aux variations de température. C'est ainsi que, dans certains cas, on pratique des obturations en garnissant le fond de la cavité d'une certaine épaisseur de gulta-perclia et en comblant le reste avec de l'or ou un amalgame, de façon à laisser entre la masse métallique très-conductrice et la couche d'ivoire sensible un corps isolant à l'abri duquel la réparation des canalicules de l'ivoire pourra se faire peu à peu et l'insensibilité deviendra définitive.
Si maintenant, avant de passer à la description des divers modes d'obturation, nous avions à résumer au point de vue de la forme et du siège de la carie le choix du procédé et de la substance à employer, nous pourrions présenter le tableau suivant :
Irês-superliciellc ne dépassant pas la couche d'émail et siégeant aux bords latéraux des incisives Résection.
nettement limitée, à bords résistants, à orifice étroit ayant sr>n siège aui incisives et à la face triturante des molaires Aurlfication.
Car:e .
/ siégeant sur des points diflicilemeut accessibles des mo- \ la ires,
mais à parois résistantes Obturation avec les amalgames.
très-friable des dents antérieures Obturation avec les céments
minéraux.
profonde, friable et avec des doutes sur la guérison ou
des menaces de périostites Obturation avec les matières
organiques (gutta-perclia silice e).
A. Aurification. De toutes les méthodes d'obturation, l'aurification est la plus ancienne. L'or réduit en feuilles minces et chimiquement pur se modèle avecla plus grande facilité sur les surfaces contre lesquelles on l'applique et est absolument inattaquable par les liquides buccaux ; ces deux propriétés le désignèrent tout d'abord à l'attention des praticiens.
Pendant longtemps, l'aurification consista simplement à remplir la cavité delà carie au moyen de feuilles minces froissées eu boulettes et successivement comprimées dans la cavité, mais bientôt on s'aperçut que l'obturation faite ainsi ne présentait qu'une durée très-limitée : les fragments d'or, simplement appliqués les uns contre les autres sans méthode et au hasard, se détachaient peu à peu et, quelque soin que l'on eût mis à les tasser, s'e/feuillaient en quelque sorte.
On fut ainsi amené à rechercher une disposition qui assurât à ce mode d'obturation une durée illimitée ; un grand nombre de procédés ont été indiqués, mais tous peuvent se résumer de la manière suivante : Faire avec des feuilles d'or de petits cylindres que l'on juxtapose dans la cavité de la carie, de façon
DENT (médecine opératoire). 529
qu'ils reposent par une de leurs extrémités sur le fond même de la cavité, l'autre extrémité étant libre au dehors. Tomes a très-heureusement com|. are cette disposition à celle que présenteraient des cigares juxtaposés dans un verre ; il est évident que, si les cylindres sont suflisamment pressés les uns contre les autres, la masse obturatrice sera impénéirable, et l'on n'aura plus à ciaindre refreuillement, puisque chaque fragment d'or occupe en réalité toute la hauteur de la cavité.
Plus tard, on découvrit que les feuilles d'or possèdent dans certaines conditions la propriété de se souder entre elles à la température ordinaire. Celle découverte, due au hasard, fut aussitôt mise à profit et l'on pensa (|u'on pouvait substituer au simple tassement des feuilles une nouvelle méthode dans laquelle toutes les parties de la masse obturatrice, adhérentes et réellement soudées entre elles, doivent constituer un véritable lingot.
Deux méthodes d'aurificalion sont donc en présence : celle par tassement, celle par soudure. On nomme or mou, malléable, non adhésif, celui qui sert dans la première, or dur, adhéi^if ou cohésif, celui qui sert dans la seconde. Chacune des deux méthodes a ses partisans exclusifs; d'autres praticiens combinent les deux, employant l'or mou pour commencer l'aurification, l'or adhésif ])Our terminer. Nous croyons que, suivant les cas, il faut savoir adopter celle des deux méthodes qui ])résente le plus de chance de succès, et que le plus souvent c'est la combinaison des deux qui assure les meilleurs résullats. iXoiis reviendrons d'ailleurs sur ce point tout à l'heure; mais auparavant nous étudierons successivement les conditions que doit remplir l'or employé pour les obturations ; les instruments qui servent à pratiquer l'aurification et le procédé opératoire applicable à chaque méthode.
I. De V or employé pour les aurifications. A. Or mou, non adhésif . Il est employé sous forme de feuilles très-minces que l'on trouve dans le commerce en petits cahiers d'une demi-once et sous des numéros qui indiquent le poids eu grains de chaque feuille d'un décimètre carré. Les numéros 6 à 8 suffisent à tous les cas de la pratique. Les feuilles minces s'obtiennent par le battage ; elles doivent être faites d'or chimiquement pur, très-souples et dépourvues de toute propriété adhésive.
B. L'or adhésif peut être employé sous forme de feuillet ou sous une forme particulière qu'on désigne improprement sous le nom d'or cristallisé.
Or adhésif en feuilles. Les feuilles d'or non adhésif, lorsqu'elles sont de bonne qualité, peuvent dans certaines conditions devenir adhésives; il suffit pour leur donner cette propriété de les recuire en les portant dans la llamme d'une lampe à alcool jusqu'au rouge brun ; on peut d'ailleurs sans inconvénient dépasser cette température. Après le refroidissement, on constate que les feuilles, qui étaient molles et absolument dépourvues de la propriété adhésive, sont devenues moins souples, plus rigides, et ont acquis la propriété de se souder entre elles sous une pression même très-modérée.
11 est probable que sous l'influence de l'élévation de la température il se produit un changement d'état moléculaire ; mais la chaleur agit certainement beaucoup plus en débarrassant la surface delà feuille d'or de toute impureté et en chassant complètement toute trace d'humidité.
Toutefois, cette propriété de l'adhésivité se perd aussi facilement qu'elle s'acquiert, et il suffit pour la faire disparaître complètement de la plus petite trace d'humidité : aussi, lorsqu'on pratique des obturations avec l'or adhésif, doit-on
recuire les feuilles d'or au moment même de les employer et seulement au fur
et à mesure des besoins.
Ou trouve cependant dans le commerce des feuilles d'or dites adhésives, prépare'es à l'avance, numérotées suivant leur épaisseur et disposées en petit cahier comme les feuilles d'or ordinaire. Ces feuilles perdent à la longue et même quelquefois très-rapidement leur propriété spéciale; on peut, il est vrai, la leur rendre par le recuit, mais on comprendra alors qu'il devient inutile d'avoir des feuilles particulières, puisqu'on peut à son gré rendre adhésives les feuilles d'or ordinaires.
Or cristallisé ou en éponge. On désigne ainsi l'or précipité de sa solution dans l'eau régale; il se présente sous la forme de petites masses spongieuses qui, examinées au microscope , présentent l'apparence cristalline ; il possède au plus haut degré la propriété adhésive, mais il suffit aussi de la plus petite trace d'humidilé pour la lui faire perdre; en outre il n'est pas susceptible de se recuire aussi commodément que l'or en fouilles et il est difficile lorsqu'on le porte dans la flamme de la lampe à alcool d'éviter la fusion de quelques parcelles d'or qui grillent, suivant l'expression employée en métallurgie.
Cet état spongieux du métal n'est d'ailleurs pas spécial à l'or ; l'éponge de platine connue de tout le monde, s'obtient par les mêmes procédés et jouit comme l'or de la propriété adhésive. Ce n'est pas ici le lieu d'examiner le mode de préparation chimique et les propriétés physiques de l'or spongieux; nous dirons seulement que la découverte de celte propriété du métal précipité, alors qu'on ne connaissait pas encore la propriété adhésive des feuilles, sembla devoir faire abandonner les anciennes méthodes ; mais la plupart des praticiens y revinrent bientôt à cause de la grande variabilité de l'or spongieux et de la difficulté du manuel opératoire.
En somme, des trois variétés d'or qu'on peut employer pour l'obturation, les feuilles spéciales dites adhésives et l'or spongieux doivent être rejetées; les ieuilles d'or ordinaire, bien pur, des numéros 6 ou 8, suffisent toujours ; employées telles quelles, elles servent à pratiquer les aurifications par tassement; recuites au moment de l'opération, elles deviennent adhésives et sont employées pour l'aurification par soudure.
II. Instruments de Vaurification. Les instruments qui servent à pratiquer les aurifications sont : la pince, les fouloirs, les limes et les brunissoirs.
A. La pince en forme de brucelle sert à manier les fragments d'or, elle est utile dans l'emploi de l'or adhésif; l'une de ces pinces, celle de Tomes, présente
Fig. 49. — Pince pour manier les feuilles d'or (modèle >Yliite).
DEÎS'T (médecine CPKRATOir.E). û31
à rexlrémité de chaque mors de petites dentelures qui peimeltent d'utiliser la pince comme fouloir léger (fig. 49),
B. Les fouloirs, comme leur nom l'indique, sont des instruments qui servent à tasser les fragments d'or dans la cavité de la carie; leur manche doit être assez volumineux, l'instrument devant être manié à pleine main. L'extrémité de la tif^e est droite ou recourbée à angle et présente des formes très-variées. On peut les rattacher à l'un des quatre types suivants :
1° Fouloirs en pieds ;
2° Fouloirs cylindriques;
3° Fouloirs en coins ;
4° Fouloirs en olives.
Le mode d'emploi de chacun de ces instruments sera plus utilement décrit
fi ( ft
Fig. oO. — Divers modèles de fouloirs (modèle AVhite).
avec les différentes méthodes d'aurification ; nous nous bornerons pour le moment à décrire les plus usuels.
l"^ Fouloirs en pieds. Il suffit d'avoir à sa disposition deux fouloirs en pieds, Fun de dimension moyenne, l'autre plus petit;
2" Les fouloirs en cylindres sont droits ou presque droits ou coudés en baïonnettes pour les dents supérieures, coudés à angle droit pour les dents inférieures, et enfin contournés en spirales pour les faces latérales des dents antérieures. Les derniers, au lieu d'être cylindriques, sont quelquefois aplatis à leur extrémité afin de pénétrer plus facilement dans les interstices; on est obligé, à cause de leur courbure, de les avoir par paires, l'un servant pour le côté droit, l'autre pour le côté gauche ;
5" Les fouloirs en coin sont terminés par une extrémité conique ou taillés en trocart, et forment avec la tige un angle presque droit;
4° Les fouloirs en olive ou en sphère sont terminés par une surface arrondie qui forme avec la tige un angle variable.
Tous ces instruments doivent être faits en bon acier et trempés durs, tous, à l'exception des fouloirs en coin, présentant sur leur partie active, au lieu d'une surface lisse et polie, de petites saillies régulièrement taillées.
G. Les limes servent à régulariser la surface de l'obturation et à la ramener au niveau convenable; les limes plates et certaines autres dites rifloirs, qui ont été décrites à propos de la résection, sont les plus employées ; on peut aussi se servir de fraises spéciales taillées finement et qu'on manœuvre soit à la
332 DENT (^médecine opératoire).
main, soit à l'aide de l'un des appareils décrits précédemment (Drill ou tour de White).
D. Les brunissoirs servent à polir la surface de l'aurification. Ils sont montés sur des manches volumineux qui permettent de les tenir à pleine main et terminés par une extrémité de forme variée dont la surface doit être soigneusement polie : les modèles représentés ci-joint sont ceux qui répondent au plus grand nombre de cas; ils peuvent à la rigueur remplacer tous les autres.
Fig. 5J. — Diverses formes de brunissoirs (modèle Wiiite).
On construit aussi des brunissoirs spéciaux à rotation qui s'adaptent à l'appareil dit tour de White.
III. Procédés opératoires. Le mode d'introduction des feuilles et leur aménagement dans la cavité étant essentiellement dilférent suivant qu'on emploie la feuille molle ou la feuille adhésive, nous décrirons successivement ces deux méthodes, puis la méthode mixte dans laquelle on combine l'emploi des deux variétés d'or.
A. Méthode par tassement. Or non adhésif. La feuille d'or est coupée ou déchirée suivant toute sa longueur en deux, trois ou même quatre fragments, selon que les dimensions de la cavité sont plus ou moins considérables, puis chaque fragment est plié en ruban ou simplement roulé entre les doigts de manière à former un boudin peu serré d'un diamètre à peu près égal à celui de la cavité.
Les rubans ou boudins sont ensuite divisés en petits fragments dont la longueur doit être environ triple de la profondeur de la cavité. Ainsi préparé, l'or est prêt à être introduit.
. A cet effet on saisit successivement chacun des fragments avec la pince et on les place un à un dans la cavité de façon qu'ils reposent par leur milieu sur le fond de celle-ci, les deux extrémités étant libres au dehors et dépassant même les rebords de la cavité à cause de l'excès de longueur qu'on leur a donné. Au lieu de la pince, on peut employer pour l'introduction de l'or l'un des fouloirs en pieds dont on applique la pointe sur la partie moyenne des petits cylindres qui adhèrent très-facilement aux saillies de l'instrument.
Chaque fois que l'on a introduit deux ou trois cylindres, on presse la petite masse contre l'une des parois au moyen des fouloirs en pied et l'on dispose ensuite de nouveaux cylindres que l'on foule de la même manière jusqu'à ce qu'enfin la cavité paraisse comblée.
On fait alors pénétrer la pointe d'un fouloir en coin au centre de la masse d'or, de manière à la refouler contre les parois de la cavité, et l'on remplit la petite cavité produite par l'instrument avec de nouveaux cylindres. On pratique ainsi au moyen de fouloirs à pointe de plus en plus fine une série de nouvelles perforations que l'on remplit successivement jusqu'à ce que l'instrument refuse de pénétrer.
A ce moment, l'obturation est composée d'une masse compacte faisant au dehors une légère saillie. Avant de terminer, on cherche encore à faire pénétrer dans la masse en les repliant les extrémités des petits cylindres qui dépassent le niveau des bords de la cavité; les fouloirs cylindriques de petite dimension appliqués avec force sur tous les points de la surface servent à exécuter cette partie de l'opération ; on les remplace ensuite par des fouloirs de même modèle, mais plus volumineux, ou par des fouloirs en olive, de m:uiière à com|'rimer plus régulièrement et dans son ensemble toute la surface ; par ces dernières manœuvres on voit en même temps se détacher la plus grande partie des fragments qui sont en excès, et il ne reste pour terminer qu'à ramener la surface au niveau convenable au moyen de la lime et à la polir.
Le limage sert en même temps d'épreuve; si l'obluralion résiste aux secousses de la lime; si l'or, au lieu de s'effeuiller, se laisse difficilement entamer, il est à peu près certain que l'opération est bonne et que l'obturation résistera. On pratique le limage avec les limes plaies, les rifloirs ou les fraises que nous avons décrits; tous ces instruir,ents doivent être taillés assez finement, afin de laisser après leur passage une surface déjà presque polie.
Le polissage est lui-même très-important et s'exécute en promenant un brunissoir de forme et de courbure appropriées, avec force et dans tous les sens sur la surface de l'obturation. En même temps, le brunissoir achève et rend plus partait encore, au moins à la surface, le tassement des fragments d'or. Aussi, lorsque toutes les parties de l'opération ont été exécutées avec soin, la masse obturative est tellement dure et compacte qu'elle rend sous l'instrument qui la frappe un son métallique très-pur.
B. Méthode par soudure. Or adhésif. Le procédé opératoire diffère ici complètement du précédent. Le succès de l'opération dépend des conditions suivantes :
1" N'employer que de l'or bien pur et qui possède au plus haut dc^ré la propriété adhésive, ce qu'on obtient toujours en recuisant les feuilles au moment même de les utiliser ;
2° Eviter avec le plus grand soin le contact de la salive, la plus petite trace d'humidité suffisant pour faire perdre aux feuilles d'or leur propriété adhésive : condition souvent difficile sans l'emploi de la digue, parfois même impossible à remplir rigoureusement, surtout lorsque l'opération doit être un peu longue •
0" N'introduire dans la cavité que de très-petites quantités d'or à la fois et les fouler complètement et définitivement avant d'en introduire de nouvelles.
Cette dernière condition est d'autant plus importante que, lorsqu'on lané<7lio-e l'aurification n'en présente pas moins toutes les apparences extérieures d'une bonne obturation; ce n'est qu'au bout de quelque temps que la faute se manifeste par la désagrégation de la masse et par sa chute prématurée. Voici comment les choses se passent : Les feuilles adhésives se soudent entre elles avec la plus grande facilité sous une pression même modérée de l'instrumentil en résulte que, si l'on applique successivement de petits fragments d'or, il
534 DENT (médecine opératoire).
suffira d'un effort Irès-faible pour assurer leur adhérence. Si au contraire on introduit d'emblée une quantité d'or assez considérable, la partie superficielle de la masse directement foulée par l'instrument acquerra immédiatement une certaine dureté par la soudure des premières feuilles sous-jacentes et formera une sorte de croûte rés,istante sou? laquelle les parties profondes échappent à la compression. On pourra, il est vrai, triompher de la résistance en développant une pression plus considérable; mais, outre qu'il serait imprudent de dépasser certaines limites, l'expérience montre qu'on ne réussirait encore qu'incomplètement à condenser la masse.
Cela posé, voici comment on procède : Les feuilles sont roulées en boudin comme pour la méthode par tassement, puis chaque boudin, tenu avec la pince, est porté dans la flamme de la lampe à l'alcool jusqu'à ce qu'elle rougisse, en ay.uit soin d'éviter toutefois la fusion ou le grillage de l'or ; à partir de ce moment il est bon de ne plus manier les feuilles qu'avec la pince, les doigts pouvant y déposer quelques impuretés qui pourraient empêcher la soudure. Puis les boudins sont coupés avec des ciseaux en petits fragments de dimension sensiblement égale au fond de la cavité. Quelques praticiens partagent d'abord les boudins en petits fragments et préfèrent recuire chacun d'eux au moment de l'introduire.
Quoi qu'il en soit, un premier fragment est porté avec la pince au fond de la cavité, puis tassé avec le fouloir en pieds ou le fouloir cylindrique suivant les commodités du cas particulier. Ici se présente souvent une petite difficulté : la petite masse bien tassée n'adhère pas aux parois et, lorsqu'on veut fouler sur ^ïlleun second fragment, elle roule sous l'instrument et s'échappe même souvent de la cavité. On peut, dans ces cas, les fixer momentanément au moyen d'un instrument à pointe fine tenu de la main gauche, comme une sonde ou une rugine, jusqu'à ce que la masse acquière, par l'addition de nouveaux fragments, un volume suffisant pour être retenue en place. On peut aussi pratiquer sur le fond de la cavité ce qu'on appelle des points de rétention; ce sont deux ou trois petites cavités divergentes creusées au moyen d'un petit foret et dans lesquelles il est fiicile de fixer les premiers fragments d'or. Nous vendons que la métliode mixte fournit un moyen plus rationnel et plus simple de tourne." la difûctdté.
En tous CHS, une fois les premiers fragments d'or bien tassés et fixés, le reste de l'opération est relativement simple : on foule successivement de nouveaux fragments, jusqu'à ce que l'obturation remplisse bien la cavité et la dépasse même un peu ; mais il est très-important, chaque fois que l'on applique un nouveau fragment, de le tasser en appliquant bien exactement l'instrument sur tous les points de la surface et particulièrement près des parois de la cavité, afin d'assurer le contact parfait non-seulement des feuilles entre elles, mais du lingot sur toute la surface de la cavité. Le meilleur moyen de réussir est de disposer les fragments de façon à obtenir toujours une surface régulière : le tassement est ainsi plus facile, moins long à exécuter, et en même temps on se rend mieux compte des fissures ou anfractuosités qui auraient pu se produire dans la masse. Les fouloirs cylindriques de dimension moyenne sont les plus commodes pour ce temps de l'opération.
Le tassement des feuilles de métal suivant les méthodes de l"or adhésif a €té encore l'objet, de la part des praticiens anglais et américains, de procédés particuliers longuement et minutieusement décrits. On peut les résumer sous trois désignations :
DENT (médecine opératoire). 335
1° Procédé par pression manuelle. C'est celui par lequel l'or est introduit, fixé aux parois de la cavité, comprimé et durci par la seule pression de la main sans le secours d'aucune force étrangère. C'est le procédé ancien, suffisant à tous les cas, et nous lui conservons notre préférence.
2° Procédé par le marteau automatique. Ce procédé consiste à appliquer les fragments dor au fond d'une carie au moyen d'un fouloir en forme de pied ou autre, lequel est monté sur un manche particulier qui, par un système de déclanchemeut, imprime au fragment d'or, aussitôt qu'il est en place, une secousse brusque analogue à un véritable coup de marteau. Cette méthode, ainsi d'ailleurs que la précédente, n'exige pas pour l'opération l'intorvenlion indispensable d'un aide : c'est la combinaison de la pression simple et du coup de marteau opérée par le même instrument et la même main.
3" Procédé du marteau manié par un aide. Ce procédé, qui est assurément le plus compliqué des trois, consiste à placer successivement dans une carie des fragments d'or, tandis qu'un aide donne un coup sec avec un petit maillet sur le manche de l'instrument. On établit ainsi par couches successives et fortement comprimées une masse d'or dont la partie libre doit toujours, quel que soit le procédé employé, dépasser la limite de l'ouverture.
On termine, comme dans la méthode précédente, par la régularisation de la surface au moyen de la lime et par le polissage. Mais tandis que, dans l'aurification par tassement, le brunissoir contribue à rendre la niasse plus compacte, en même temps qu'il en polit la surface, dans la méthode de l'or adhésif son •action se borne à polir, le tassement opéré par le fouloir étant définitif et le lingot obturateur devant être absolument incompressible, si l'obtuinlion a été bien exécutée.
C Méthode mixte. Dans la méthode mixte on utilise à la fois les avantages des deux autres et on évite une partie des inconvénients que chacune d'elles présente en particulier. On commence par garnir le fond delà cavité d'une feuille d'or non adhésif roulée en boulette entre les doigts et on la foule complètement, puis on remplit toute la cavité de petits cylindres comme dans la méthode par tassement; seulement, après avoir pratiqué la première application avec le fouloir en cône, on remplit la cavité secondaire ainsi produite avec des fragments d'or adhésif que l'on foule successivement comme il a été dit plus haut. On obtient de cette manière une obturation dont le fond et les bords sont constitués par les feuilles non adhésives et dont le milieu et la surface sont faits d'or adhésif; condition éminemment favorable, puisqu'on a en réalité une surface, qui ne peut se désagréger en même temps qu'on est sur de l'adhérence de la masse obturatrice aux parois, les feuilles molles se moulant et s'adaptant toujours plus exactement que les adhésives.
Il est inutile d'insister plus longuement sur le procédé opératoire de cette troisième méthode qui tient des deux autres, et dont l'exécution est facile quand on connaît bien celles-ci. Mais il nous paraît indispensable d'entrer dans quelques détails sur les conditions qui doivent fixer le choix de l'opérateur dans un cas donné, sur l'une ou l'autre des trois méthodes.
L or mou est d'un maniement facile. Son aménagement dans la cavité n'exi^^e aucune des conditions spéciales que réclame l'emploi de l'or adhésif, le contact de la salive n'enlève aux feuilles du métal aucune de leurs qualités ; on pourrait en quelque sorte opérer sous l'eau, sans que l'obturation fût pour cela moins parfaite. Mais en revanche la masse est toujours moins compacte et doit par
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conséqvient résister moins longtemps. Ce genre d'obturation exige aussi, comme nous l'avons dit, une cavité plus régulière, à parois solides et se rapprocliant le plus possible de la forme cylindrique.
Le maniement de l'or adbésif est beaucoup plus délicat : l'écbec vient le plus souvent de la salive qui, mouillant le métal, empêche l'adhérence des feuilles entre elles. L'emploi de la digue de cioutchouc peut, il est vrai, mettre complètement à l'abri de cet inconvénient; mais nous avons expliqué pourquoi nous rejetons cet appareil qui, d'ailleurs, n'est pas toujours applicable. La méthode par soudure doit, par ce fait, être nécessairement rejetée dans un grand nombre de cas. De plus l'opération est beaucoup plus longue, et ne peut, par cette raison, convenir que pour de petites cavités. Mais à côté de ces inconvénients elle a de grands avantages, la masse obturatrice forme un lingot inusable et dont toutes les parties constitutives ne peuvent être désagrégées : aussi peut-on, dans certains cas, pratiquer l'obturation de cavités irrégulières et dont la paroi présenterait un point faible ou même une solution de continuité. Il n'est pas ici question des tours de force que prétendent i éaliser ces aurificateurs à outrance qui mettent toute leur gloire à refaire la couronne d'un dent usée par une carie avancée de la troisième période ; ce sont là des prodiges d'adresse sans valeur thérapeutique sérieuse ; mais dans certains cas de carie des faces latérales des dents anlérienres, il peut être utile de restituer à la couronne, partiellement du moins, sa forme primitive. La méthode de l'or adhésif offre ici de précieuses ressources.
Nous réservons donc la méthode par tassement pour les cavités de grandedimension et pour lesquelles il est impossible ou très-difficile d'empêcher l'arrivée de la salive, tandis que la méthode de l'or adhésif sera applicable aux petites cavités, lorsque siutout il manque une partie plus ou moins étendue de la paroi, enfin la méthode mixte pour tous les autres cas. Celle-ci est donc d'usage beaucoup plus fréquent que les autres, et c'est elle que nous conseillons toutes les lois que son emploi sera possible.
n. Obturation par les amalgames métalliques. L'obturation au moyen des pâles métalliques date de la découverte des alliages fusibles et des propriétés de certains amalgames.
L'alliage de Darcet, d'abord employé, fut bientôt perfectionné par un praticien distingué du commencement de ce siècle, Regnard, qui le rendit plus fusible encore par l'addition d'une notable quantité de mercure.
L'idée de Regnard fut ensuite appliquée à d'autres mélanges métalliques, tt l'on imagina une série d'amalgames dont la plupart, d'abord vantés, tombèrent bientôt dans une juste oubli, mais dont quelques-uns sont restés aujourd'hui encore dans la pratique courante.
Le plus ancien de ces amalgames est celui qui se préparait avec une combinaison pulvérulente de chaux et d'oxyde d'argent (chaux-argent) additionné d'une quantité suffisante de mercure pour faire une pâte assez ferme. Cette pâte introduite dans la cavité de la carie acquérait assez rapidement une dureté considérable, mais elle présentait, outre les inconvénients communs à toutes les matières métalliques qui subissent des modifications de volume parfois trèssensibles sous l'influence des changements de température, le grand désavantage de se colorer rapidement en noir par sulfuration de la surface ; cette coloration s'étendait même au tissu de la dent qui se pénétrait de fines particules de sulfure d'argent véhiculées à travers l'ivoire. On dut. alors chercher d'autres
UENT (médecine opératoire). 337
combinaisons ne donnant pas lieu à une sulfuration aussi rapide, ou des composés métalliques dont les sulfures ne présentassent pas cette coloration foncée.
On essaya successivement la monnaie d'argent re'duite en limaille et associée au mercure, puis les amalgames connus sous le nom de ciments de Sullivan, qui contenaient une notable proportion de cuivre. Un cbimiste distingué , Malaguti, proposa un alliage de cuivre et de mercure dont le mode de préparation est le suivant :
On dissout du mercure dans l'acide sulfurique et on triture ensuite le sulfate obtenu avec du cuivre en poudre et de l'eau à 60 ou 70 degrés. Par le broyage, le cuivre fait précipiter le mercure et il se forme du sulfate de cuivre, mais l'excès de ce métal se combine avec le mercure à l'état naissant et forme un amalgame qu'on lave et qu'on exprime fortement dans un nouct. Quoique d'abord mou, cet alliage finit par durcir au bout de quelques heures. Chaufté à une température de 530 à 5 iO degrés, il se gonfle et se recouvre de niercure, mais, si on le broie dans un mortier pour le rendre homogène, il se ramollit et peut être pétri entre les doigts. Plus tard il durcira de nouveau et possédera une texture cristalline très-serrée.
Toutes ces tentatives ne donnèrent que des résultats insuffisants ; les amalgames qui contiennent du cuivre présentent rapidement une surface noire et communiquent à la longue à la dent elle-même une teinte générale foncée.
Après ces composés, les amalgames de cadmium et d'étain jouirent rapidement d'une grande vogue; les deux métaux s'unissent en effet très-facilement au mercure et la masse acquiert assez promptement une dureté suffisante, mais l'altération est encore très-rapide; toutefois, la sulfuration portant surtout sur le cadmium, il s'ensuit bientôt la production de sulfure jaune de ce métal qui s'interpose entre la masse obturatrice et la paroi, pénètre la substance de l'ivoire et amène plus ou moins vite l'ébranlement et la chute de l'obturation.
Ces sortes d'amalgames doivent donc être complètement rejetéés.-
Dans une étude très-consciencieuse, entreprise par un des praticiens les plus recommandables de Londres, M. J. Tomes, un certain nombre d'amalgames ont été essayés comparativement (Physical and chemical Properties of Amalgams [Transact. of odontolog. Soc, march 1872]). L'auteur arrive à cette conclusion que tous subissent par le durcissement un certain retrait, mais ce retrait est très-variable suivant les métaux employés et, d'une manière générale, il paraît d'autant moins prononcé que la solidification est plus rapide.
Nous avons entrepris à notre tour une série d'observations et d'expériences portant d'une part sur des alliages métalliques composés par nous-mème, et d'autre part sur un certain nombre de substances qui figurent dans le commerce.
■ Or, les dernières substances sont le plus souvent des compositions restées secrètes et qui ne sont désignées que par le nom de leur auteur ou par celui de l'industriel qui les met en vente.
Quelques praticiens, cependant, ont publié la composition de certains mélanges. Tel est M. Arnold Rogers {Pharmaceuticaî Journal, vol. IX, p. 402, i850), qui a fait connaître un alliage ainsi composé:
Or 1
Argent vierge 1
Mercure 7
DICT. ESC. XXYII. 2â
338 DENT (médecine opératoire).
Tel encore M. Bolestson (même journal, 1852, n° 12), dont la formule est la
suivante :
Or 1
Argent 3
Élain 2
Enfui, citons le docteur Henri Chase (Missouri dental Journal, 1877), qui a publié les trois formules suivantes :
1° Or I
Argent ? de chaque 33 gr. I/o.
Étain )
2« Or 25
Argent 39
Étain 56
3° Or 20
Argent 40
Étain 40
Ces alliages amalgamés avec une quantité suffisante de mercure donnent d'assez bons résultats, mais nous leur ferons un reproche immédiat : c'est de contenir une trop grande quantité d'or, ce qui en élève d'abord le prix et ce qui, dons cette proportion et d'après nos expériences, en amoindrit notablement la dureté.
D'autres formules contiendraient, dit-on, du palladium dont le prix, plus élevé que celui de l'or, en rend l'emploi difficile. D'autres encore renfermeraient du platine, mais nous ne croyons guère à la possibilité d'aliier ce métal avec le mercure. Nos propres essais sur ce point ont complètement échoué.
Nous n'insisterons pas sur ces diverses formules, qui n'ont guère qu'un intérêt historique, et nous allons arriver à étudier les substances les plus couramment usitées dans la pratique. Plusieurs d'entre elles ont été composées par nous, et nous en donnons les formules; d'autres ont acquis quelque réputation et sont employées par beaucoup de praticiens.
C'est sur un choix de ces matières qu'a été instituée une enquête dont notre chef de clinique, le docteur Chauveau, a bien voulu se charger. Nous donnerons ci-après les résultats tels qu'ils sont consignés sur les registres d'expériences.
« Expériences faites au laboratoire sur divers amalgames dans le but d'éprouver leur résistance aux actions mécaniques, physiques et chimiques, qui peuvent les influencer dans la cavité buccale.
Alliages mis en expérience :
N» 1. Étain 1 ^
Argent i ^a
Formule publiée depuis longtemps.
N« 2. Étain 60
Argent 58
Or 2
Formule personnelle récente.
jN" 3. Ciment métallique dit de Lemile. N° 4. Amalgame dit de Fletclier. — Or et platine (?) K* 5. Extra-plastic amalgame (Fletcher). 1N° 6. Flings for metallic paste stopping (Asb).
Dureté. Pour nous rendre compte du degré de dureté que peuvent acquérir
DENT (médecine opératoire). 530
ces amalgames, nous en avons forme des boulettes de même volume que nous avons laissées durcir pendait vingt-quatre heures, puis nous avons recherche la résistance qu'offrait chacune d'elles à ja pression et à la percussion; nous avons essaye' à l'aide d'un instrument d'acier de les rayer, de les entamer. D'après la re'sistance qu'ils ont offerte à ces actions me'caniques, nous les avons classe's ainsi qu'il suit :
Le plus dur est le n° 4, annoncé comme contenant de l'or et du platine; vient ensuite le n° 5, puis les n"* 5 et 6 sur la même ligne; le n° 2 et eufin le n'' 1 , qui ne contient pas d'or.
La dureté des n°' 4 et 3 est extrême ; elle dépasse de beaucoup le degré qu'il soit nécessaire d'atteiudre pour résister aux plus grands efforts de mastication. Le n° 1, le moins résistant de tous, est encore bien assez dur. Enfin, nous trouvons dans le n° 2 l'amalgame dont la résistance est parfaitement suffisante.
Tous ces amalgames, quel que soit le degré de dureté qu'ils aient acquis, se ramollissent promptement lorsqu'ils sont exposés à la vapeur d'eau bouillante. Ils repremient ensuite, mais lentement, leur dureté première.
Dilatation sous Vinfluence de Ja chaleur. Nous avons bourré d'amalgame des tubes de verre de 1 millimètre de diamètre, et nous avons formé ainsi des colonnes hautes de 40 millimètres. Nous les avons plongés dans la vapeur d'eau bouillante pendant quinze minutes, sans observer une dilatation appréciable.
Exposés ensuite à une température de 0°, nous n'avons pu noter aucun retrait. Si l'on considère la hauteur (40 millimètres) de la colonne métallique éprouvée, on verra combien doit être faible la dilatation d'une obturation dentaire qui ne mesure guère, dans la grande majorité des cas, qu'une hauteur de 5 ù 4 millimètres, c'est-à-dire dix fois moindre, surtout si l'on tient compte des températures extrêmes de 100 degrés et de zéro, auxquelles cous les avons exposés, températures que l'on ne franchit jamais dans la bouche.
SidfiiraUon. Nous avons pris de petites masses de ces divers amalgames, toutes de même volume et chacune présentant une surface polie, les autres grenues. Nous les avons placées sur un vase contenant un morceau de foie de soufre dissous dans l'eau bouillante, le tout recouvert d'une cloche.
Au bout de vingt-quatre heures nous avons obtenu les résultats suivants :
1° Les surfaces polies ou ncyi étaient indistinctement et également teintées. Le brunissage ne protège donc pas les amalgames contre la sulfuration;
2» Les amalgames ont été placés dans l'ordre ci-dessous d'après le degré de coloration auquel ils étaient arrivés :
N" 5 teinte de noir de fumée ;
N°' 6 et 4 teinte un peu' moins foncée ;
N° 1 gris foncé ;
N° 3 gris clair;
N" 2 traces légères de sulfuration.
Conclusions. Nous rejetons l'emploi des amalgames 4, 5 et 6, pour deux raisons :
1° Ils se sulfurent plus que tous les autres;
2° Leur dureté extrême, qui au premier abord semble une qualité, nonseulement n'est qu'une qualité négative, puisqu'elle est inutile, mais encore devient un obstacle réel quand l'obturation doit être détruite.
340 DENT (médecine opératoire).
Le II" 3 se sulfure légèrement, mais nous lui ferons le même reproche qu'aux précédents : il est trop dur.
En outre, ces amalyames ayant une formule que les fabricants ne font pas connaître, ne se prêtent pas aux modifications que chacun peut désirer apporter aux substances qu'il emploie.
Nous accorderons donc toutes nos préférences aux n°' 1 et 2, en faisant cetie réserve toutefois que le n° I, qui est moins dur et qui se sulfure plus fortement que l'autre, devra être réservé pour les cavités latérales et postérieures des molaires, dont l'accès difficile rend Ja désobturation toujours laborieuse. Notre n° 2 réunit toutes les qualités d'un bon amalgame, c'est-à-dire :
1° Sulfuration très-faible, moindre que celle de tous les autres;
2° Dureté largement suflisante pour permettre à l'obturation de résister à toutes les actions mécaniques pouvant s'exercer dans la bouche, sans atteindre cependant le degré extrême que les fabricants semblent avoir poursuivi comme la qualité maîtresse de toute substance employée à l'obturation. »
On a élevé à différentes époques certaines objections sur l'emploi général des amalgames métalliques pour les obturations dentaires. Ces objections portaient sur la présence du mercure dans le mélange et sur les dangers de son absorption. Entraînés par un zèle irréfléchi, certains auteurs ont eu l'idée de mettre sur le compte de ce métal une foule d'accidents purement imaginaires. Nous n'aurons pas de peine à dissiper ces craintes chimériques en faisant remarquer simplement : 1° que, dans les amalgames, le mercure n'est pas à l'état libre, mais combiné à d'autres substances, ce qui modifie singulièrement les conditions de son absorption ; 2° qu'en supposant celle-ci possible, le mercure ne serait absorbe qu'à l'état métallique, état sous lequel il est, comme on sait, inoffensif: les liquides de la bouche ne paraissent pas susceptibles de former avec cet agent des sels solubles et d'ailleurs en quelles minimes quantités se produiraient-ils! En outre, nous affirmons que jamais l'observation si fréquemment renouvelée, si universelle aujourd'hui, de ces obturations, ne nous a révélé la production d'aucun accident. Quo de fois n'arrive-t-il pas que des obturations détachées sont avalées! Même dans ces cas, nous n'avons jamais constaté d'accidents; la masse est simplement véhiculée dans le tube digestif sans subir de moditications manifestes.
Procédé opératoire. Les instruments qui servent à introduire et à fixer les amalgames sont les fouloirs et les spatules.
Les fouloirs sont formés d'une tige métallique terminée par une extrémité mousse, renflée en bouton ou en olive à la manière des cautères ; la forme, la courbure et les dimensions de cette extrémité sont très-variées.
Ces instruments servent à faire pénétrer dans la cavité de la carie, préalablement préparée, comme nous l'avons dit plus haut, pour l'obturation en général, les divers amalgames à l'état mou, en les foulant doucement dans tous les sens, afin de les établir en contact immédiat avec les parois.
Quant aux spatules, leur conformation est extrêmement simple; elles doivent être minces, flexibles et susceptibles d'être facilement recourbées de façon que l'on puisse atteindre les différents sièges des caries et pénétrer, s'il est besoin, dans les interstices dentaires où se rencontrent fréquemment les cavités.
Les spatules servent au même titre que les fouloirs pour l'aménagement de la matière obturatrice, mais leur principal rôle est d'égaliser la surface et de la ramener au niveau des bords de la cavité, de donner enfin à l'obturation la
DENT (médecine opératoire). 541
forme et la disposition extérieure les plus conformes à chaque cas particulier. Il est bon d'avoir à sa disposition une spatule terminée d'un côté par une petite cuillère dont on se sert pour porter l'amalgame dans les cavités qui siègent sur les dernières molaires, là où les doigts n'arriveraient que difficilement.
Fig. S-2. — Divers moilèlcs de fouloirs pour les amalgames (modèle While).
Il est maintenant bien facile de comprendre comment on pratique les obturations au moyen des amalgames : on met dans un petit mortier de verre, de porcelaine ou de marbre, la quantité nécessaire de limaille, et on y ajoute du mercure en quantité suffisante, ce que l'on apprécie très-facilement avec un peu d'habitude. L'exactitude de la proportion n'a d'ailleurs pas grande importance, car on peut toujours ajouter du mercure, si l'on trouve la pâte trop sèche, ou supprimer celui qui serait en excès, par une simple pression, si elle éiait trop molle. On triture ensemble les deux substances jusqu'à ce qu'elles s'unissent en une masse bien homogène, puis l'on verse dans le mortier une petite quantité d'éther sulfurique i)our laver la pâte et la débarrasser complètement de toutes les matières grasses qu'elle pourrait contenir. Après avoir trituré pendant quelques instants le mélange au milieu de l'éther, on rejette celui-ci, et on recueille l'amalgame sur une peau de chamois, sur un petit linge ou simplement entre les doigts, on l'exprime modérément de façon à chasser l'excès du mercure et, si l'amalgame a été bien fait, on obtient une petite masse bien homogène, brillante, plutôt cassante que pâteuse et se modelant si facilement qu'elle conserve l'empreinte très-exacte du linge ou des doigts qui l'ont comprimée.
La cavité de la carie ayant été préalablement préparée, on en dessèche les parois avec soin, puis on y introduit l'amalgame avec les doigts ou la spatule en cuillère; on foule bien exactement avec l'un des instruments appropriés ou avec la spatule et on termine en égalisant la surface de l'obturation.
Quelques heures après, l'amalgame devient complètement solide et dur; alors on peut, si on le juge nécessaire, en polir la surface, mais nous croyons cette précaution absolument inutile et superflue. 11 est très-important, lorsque l'opération est terminée, de bien s'assurer qu'il n'y a pas un excès de matière ; que, s'il s'agit d'une carie située sur une des faces contiguës des dents, l'interstice n'est pas comblé, et qu'enfin aucune parcelle libre ou attenant à l'obturation ne s'est insinuée sous la gencive, où elle pourrait provoquer des phénomènes inflammatoires de la muqueuse ou divers accidents du côté des alvéoles.
342 DEiS'T (médecine opératoire).
C. Obturation par les pâtes ou ciments minéraux. Il existe un certain nombre de cas dans lesquels l'aurification ou l'obturation au moyen des amalgames ne pourraient être laites sans inconve'nients : telles sont ces caries des dents antérieures à cavités déjà profondes et à parois extrêmement fragiles ; la pression nécessaire pour pratiquer l'aurification, les cbangements de volume que subissent les amalgames aux variations de température, risqueraient de briser les parois de la cavité, sans oublier que la couleur de ces obturations forme avec celle des tissus dentaires un contraste désagréable et que l'on doit éviter autant que possible. On a cherché pour ces circonstances une substance dont la coloration se rapprochât de celle des dents et qui, réduite en pâte molle, pût se solidifier sur place sans éprouver de modification sensible de couleur ou de volume.
Le premier essai de ce genre est dû à un ingénieur français, M. Sorel {Comptes rendus de l' Académie des sciences, 1855, t. XLI, p. 784), qui découvrit la combinaison qui s'effectue entre l'oxyde de zinc et le chlorure du même métal (oxycblorure). La pâte produite par le mélange de ces deux corps en proportion convenable est d'une grande dureté; mais ce résultat complet à l'air libre n'est pas aussi satisfaisant dans la bouche où la salive lui fait subir une destruction assez rapide.
Des recherches furent entreprises dans différentes directions, pour perfectionner ce mélange. C'est ainsi qu'on a songé à ajouter à l'oxyde de zinc de la silice ou du verre pilé en poudre impalpable (voy. Répertoire de pharmacie de Bouchardat, 1859-1 8G0, p. 65). On a aussi additionné le chlorure de zinc de borax afin de retarder le durcissement de la pâte et de faciliter aussi son emploi.
M. Reene {Transactions of odontological Society ofLondon, vol. II) a proposé le mélange suivant :
Oxyde de zinc 8
Oiyde de cadmium i l
Silice pulvérisée et tamisée 1
Faites avec l'acide chlorhydrique une pâte molle.
Toutes ces modifications n'ont pas apporté d'améliorations sensibles.
Dans une série d'essais que nous avons entrepris personnellement, nous avons constaté que l'oxyde de zinc sublimé ou précipité donne des résultats moins favorables que l'oxyde calciné en vase clos, ce qui augmente sa densité. Mais c'est certainement un chimiste américain, M. Rostaing, qui a réalisé dans la préparation de ces mélanges le progrès le plus sensible.
Unissant l'oxyde de zinc à divers autres oxydes de métaux de la même classe, tels que l'oxyde de chrome, il arriva'à obtenir la vitrification de leurs mélanges. La masse vitrifiée est ensuite traitée par une dissolution aqueuse toujours saturée de chlorure de zinc.
Ce procédé est de beaucoup celui qui donne les meilleurs résultats. Dans une série d'expériences comparatives sur la résistance et l'inaltérabilité de certaines matières obturatrices du même genre, la Société odontologique de Londres constata que le mélange de M. Rostaing est préférable à tous les autres {Transactions of odontological Society of Great Britain, vol. lY, p. 229 et suiv.).
Cette composition, maniée avec les précautions et l'habileté convenables, est en effet presque inaltérable dans la bouche, si l'on a pris soin d'éviter, pendant les premières minutes qui suivent l'application, le contact de la salive. G. Tomes
DE.XT (médecine opératoire). 3^3
{British Journal of odental Science, vol. XIII, p. 552) a cependant observé qu'elle s'altère et se désagrège rapidement lorsqu'elle touche en quelque point la gencive, fait qu'il attribue à la décomposition de l'oxychlorure sous l'influence de l'action des acides ou des alcalis, qui sont toujours retenus en ces points en rapport avec l'obturation.
Quoi qu'il en soit, la composition de M. Rostaing a été longtemps préférée à toute autre pour l'obturation des cavités qui ne peuvent être comblées par raurification ou par les amalgames.
A la suite des préparations qui précèdent, nous devons mentionner un certain nombre de tentatives faites dans une autre direction. On sait que le silicate de potasse est susceptible de former avec les sels de chaux un silicate double qui présente une certaine dureté. Si l'on fait le mélange de chaux avec du silicate à l'état pâteux tel que les boues de silicate que l'on trouve dans l'industrie, avec le plâtre fin, le produit obtenu est encore beaucoup plus dur; malheureusement il ne résiste que très-imparfailement à l'action de l'eau et de la salive, et c'est en vain que nous avons essayé d'augmenter sa résistance en l'additionnant de silice ou de verre porpbyrisé.
Peut-être arrivera-t-on par de nouvelles rechei'ches à perfectionner ces pâtes au silicate, mais actuellement elles doivent être rejetées, et les ciments à l'oxychlorure seraient restés les seuls produits de cette classe qui puissent être utilement employés, si l'on n'avait dans ces derniers temps utilisé une autre combinaison dont la formule, bien que restée secrète, nous paraît consister essentiellement en un mélange d'acide pyrophosphorique et de chlorure de zinc unis à l'oxyde de zinc comme dans les ciments précédents. Il se produit dans ce cas un oxychloro-pyrophosphate de zinc dont les qualités de résistance sont déjà infiniment supérieures à celles de l'oxychlorure de zinc seul. Les diverses substances livrées par le commerce aux praticiens échappent, il faut le dire, à une analyse scrupuleuse, de sorte que nous ne pouvons qu'en soupçonner la composition sans en fournir la formule précise.
Quoi qu'il en soit, ce dernier mélange donne d'excellents résultats et doit être absolument prétéré aux précédents. Il s'adresse d'ailleurs aux cas analogues et possède en particulier cet avantage d'être maniable même sous l'eau ou dans la salive sans danger de désagrégation. Il est aussi, de même que les sels de zinc, susceptible d'être coloré de diverses teintes suivant la couleur même des dents.
Procédé opératoire. Le mode d'emploi des ciments est des plus simples.
La poudre d'oxyde est pétrie au moyen d'une petite spatule, sur une plaque de verre dépoli, avec une quantité suffisante de la solution; les deux substances doivent être unies dans une proportion telle, que l'on obtienne une pâte à consistance de mastic.
11 est bon de n'employer pour ce maniement que des spatules en platine : le fer ou l'acier se rouillent très-rapidement au contact de ces substances.
La cavité de la carie ayant été préalablement nettoyée et séchée avec le plus grand soin, on y introduit la pâte au moyen de la spatule. On laisse déborder de la cavité un excès de la substance, puis on applique sur elle et sur les dents voisines un linge fin que l'on soutient avec les doigts de façon à éviter le contact de la salive.
Après une ou deux minutes, le durcissement est acquis et il ne reste pour terminer qu'à enlever par le grattage l'excédant de la substance.
544 DENT (médecine opératoire).
Le durcissement des pâtes d'oxycholrure ou de pyrophosphate est suffisant au bout de quelques minutes, mais il augmente encore un peu pendant les vingt-quatre heures qui suivent. On peut le rendre beaucoup plus rapide en promenant sur la surface de l'obturation un instrument préalablement chauffé, comme une spatule. Enfin quelques praticiens ont encore l'habitude de recouvrir cette irurface d'une dissolution de gutta-percha dans le chloroforme ou d'une petite couche de collodion, de façon à l'isoler complètement pendant quelques heures et la préserver ainsi du contact de la salive.
D. Obturation avec les substances de nature organique. Il est des circonstances où aucun des trois modes d'obturation que nous venons d'indiquer ne saurait convenir. On a recours alors à des substances de nature organique qui, en général, sont de mauvais conducteurs de la chaleur, très-faciles à appliquer, sans grande préparation préalable, et faciles à enlever aussi en cas d'accident.
Ce genre d'obturation forme l'intermédiaire entre l'obturation provisoire qui figure à titre d'épreuve dans le traitement de la carie et l'obturation définitive.
On emploie dans ce cas la gutta-percha, soit pure, soit mélangée avec de la silice ou du verre porphyrisé. On trouve dans le commerce plusieurs mélanges de ce genre : le meilleur est celui qui esl connu sous le nom de yâte de Hill. Bien que nous regrettions de ne pouvoir en donner exactement la formule, nous le croyons composé de gutla-percha, blanchie par le chlore et mélangée à la silice.
On a proposé dans le même but des composés divers de matières résineuses, mais ces substances, bien que susceptibles de décoloration par le chlore, n'ont ni la dureté, ni l'aspect blanc de la pâte de Hill à laquelle nous donnons absolument la préférence sur toutes les autres.
Voici comment on l'emploie : la cavité étant préparée et séchée, on installe au bout d'une sonde ou d'une rugine une petite boulette de la composition, de volume suffisant; on peut aussi la passer dans la flamme d'une lampe à alcool de façon à la ramollir et en évitant toutefois qu'elle brûle, ce qui la rendrait soluble dans les liquides de la bouche. On reconnaît que la substance est convenablement chauffée lorsqu'elle devient gluante à la surface. A ce moment, on la porte dans la cavité et on l'y installe au moyen de spatules ou de fouloirs appropriés; le durcissement se fait rapidement à mesure que la température s'abaisse, et il ne reste pour terminer qu'à enlever l'excès de matière et à régulariser la surface au moyen d'une spatule préalablement chauffée.
Quelques praticiens, pour assurer plus complètement l'adhérence de la masse obturatrice aux parois de la cavité, ont l'habitude d'humecter celle-ci, avant l'introduction de la pâte de Hill, avec un petit tampon de ouate imbibé de chloroforme. Le chloroforme dissout en effet, comme on sait, la gutta-percha et par suite la pâle de Hill, et cette petite précaution est très-utile. On peut aussi, et pour la même raison, en terminant l'obturation, promener sur sa surface un petit tampon semblable ; l'obturation se polit mieux ainsi et présente une surface plus régulière.
Accidents de l'obturation. On peut diviser les accidents de l'obturation en immédiats ou consécutifs.
Les accidents immédiats les plus ordinaires sont : la saillie trop grande de l'obturation, les lésions par contact de la gencive ou du périoste dentaire,
DENT (médecine opératoire). 545
a production de phénomènes galvaniques et la sensibilité exagérée de l'organe aux transitions de température.
La saillie trop grande de la matière obturatrice a pour inconvénient, soit d'empêcher la rencontre normale des arcades dentaires lorsque l'opération a été pratiquée sur les faces triturantes, soit de s'opposer au rapprochement de deux dents contiguës, si l'obturation siège sur la face latérale de l'une d'elles et si elle a été appliquée après un écartement artificiel préalable.
Dans le premier cas, si la matière obturatrice est une pâte métallique ou minérale, elle pourra être déplacée ou brisée avant son complet durcissement par le choc de la dent opposée; s'il s'agit d'une :iurification, la ])etite masse d'or pourra dans certains cas être comprimée utilement par la rencontre des mâchoires et devenir ainsi de plus en plus dure et compacte. Quelquefois cependant il se produit une gène suffisante pour nécessiter l'ablation partielle de l'obturation. On procède alors à l'usure du point saillant au moyen de rugines ou de petites limes ; on agirait de la même manière pour les caries interstitielles. Cet accident est en tous cas sans aucune gravité, et il est toujours facile d'y remédier.
Les lésions par contact de la gencive ou du périoste dentaire se produisent ordinairement à la suite de l'obturation des caries des interstices, lesquelles siègent au voisinage du collet, il se produit ainsi une irritation, soit par la saillie de la matière obturatrice, soit par quelques fragments isolés qui, par leur contact avec la gencive ou le périoste, provoquent des accidents inflammatoires de ces parties.
On évitera facilement ces petites complications en apportant dans l'application des substances obturatrices toutes les précautions que nous avons recommandées. Si elles se produisaient dans les jours consécutifs, on y remédierait aisément en recherchant pour les enlever les fragments en question ou en passant un trait de lime dans l'interstice jusqu'à la gencive, de manière à maintenir une fente qui permette les lavages et le passage du cure-dents. Souvent des gingivites ou des périostites locales n'ont pas d'autre cause; il suffit de signaler le fait pour en indiquer le remède.
Les phénomènes galvaniques sont exclusifs aux obturations avec les pâtes métalliques; on ne les observe ni avec l'aurification, ni avec les autres mélanges minéraux ou organiques. Ils ont été signalés pour la première fois par Duval et se produisent de la manière suivante : lorsqu'au moyen d'une spatule ou d'un fouloir d'acier on applique un amalgame d'argent et d'étain, par exemple, dans une carie de la seconde période, c'est-à-dire avec conservation intégrale de la pulpe, on remarque que le contact de l'instrument avec la substance, s'il y a interposition d'un peu de salive, donne lieu subitement à une douleur vive et fugace. Si on répète la même manœuvre avec un instrument d'ivoire, ou même avec un instrument d'acier après ablation complète de la salive, le phénomène ne se produit plus. C'est qu'en effet, dans le premier cas, la rencontre de l'acier de la salive et de la pâte métallique constitue un petit élément de Volta dont la pulpe perçoit le courant. Que l'on vienne à supprimer l'une des trois parties dont la réunion est nécessaire pour donner naissance au courant, le phénomène n'a pas lieu, c'est ce qui arrive dans la seconde expérience lorsqu'on remplace la spatule d'acier par une d'ivoire ou lorsqu'on empêche complètement la présence de la salive.
Ce petit phénomène, que nous devions signaler à cause de sa fréquence, n'a
546 DENT (mkdecine opératoire).
d'ailleurs aucun inconvénient ; il ne se produit que pendant l'opéralion elle-même et il démontre la persistance de la pulpe dentaire qui perçoit l'impression galvanique à travers l'obturation et la couche d'ivoire qui l'en sépare.
La sensibilité plus ou moins grande qu'éprouve une dent obturée métalliquement aux impressions de températures extrêmes est un accident qui peut, dans certains cas, avoir plus d'importance.
Il arrive souvent en effet qu'une carie de la seconde période avec conservation de la pulpe qui, avant l'obturation, supportait sans en être impressionnée le passage d'un liquide froid ou chaud projeté dans sa cavité, donne lieu au contraire à des sensations très-pénibles lorsqu'elle est soumise à la même influence dès que l'application métallique est achevée.
Ce phénomène s'exp]i(|ue parfaitement par la présence même de l'obturation, qui par sa nature métallique favorise essentiellement la transmission des températures alors que les détritus et matières diverses que contenait la cavité, étant moins conductrices, ne permettaient que peu ou pas cette impression.
Si cet accident essentiellement immédiat est faible, si la sensation produite par les liquides chauds ou froids ou même par le passage de l'air inspiré est encore supportable, ou pourra passer outre en ayant soin toutefois de prévenir le sujet de la nature du phénomène et de son peu d'importance : il cesse en effet ordinairement après un temps très-court par suite de la réparation moléculaire de l'ivoire dans la couche interposée entre la pulpe et la masse métallique.
Quelquefois cependant la douleur devient assez vive pour être une cause de gêne permanente; il suffit alors d'enlever l'obturation et de faire au fond de la carie une série d'applications astringentes dans le but de provoquer la réparation de la couche d'ivoire ; on peut ensuite et dans ces nouvelles conditions pratiquer une nouvelle obturation sans crainte de voir reparaître les accidents.
Dans certains cas enfin, beaucoup plus rares, il est vrai, la pulpe incessamment impressionnée de la sorte finit par s'enflammer au-dessous de sa double protection d'ivoire et de métal, et on constate alors tous les phénomènes de la pulpite, tels que nous les avons décrits.
L'ouverture de la cavité de la pulpe })ar le fond même de la carie ou par la trépanation directe devient dès lors indispensable; mais on transforme parce fait une carie de la deuxième période en carie de la troisième, et, si l'on n'a plus à craindre ultérieurement aucun accident du même ordre, il est certain que la dent reste dans des conditions de vitalité inférieure. Ici d'ailleurs on se trouve en présence d'un accident qui ne peut plus être considéré comme immédiat, et nous aurons à y revenir en parlant des accidents consécutifs.
Accidents consécutifs. L'obturation, considérée communément comme une petite opération vulgaire et sans conséquences fâcheuses, peut être suivie dans certaines circonstances d'accidents qui peuvent entraîner des désordres graves de la bouche et des parties voisines et même la mort.
Les deux principales lésions qui par leur développement et leurs complications peuvent amener ces conséquences graves sont : l'inflammation de la pulpe dentaire ou pulpite et l'inflammation du périoste alvéolo-denlaire ou pe'riostite.
L'inflammation de la pulpe peut survenir dans deux conditions : dans le premier cas déjà mentionné tout à l'heure, l'obturation ayant été faite dans une carie non pénétrante, l'organe central impressionné par transmission à travers la matière obturatrice s'enflamme plus ou moins vivement; dans le second cas, la
DENT (médecine opératoire). 347
•dénuilalion de l'organe ayant été méconnue, l'inflammation résulte du contact direct de la matière obturatrice.
Quelle qu'en soit la cause, cet accident se manifeste quelques heures ou quelque-; jours après l'obturation; la dent devient le siège de douleurs, d'abord provoquées par les transitions de température, puis spontanées, continues et sans cause provocatrice. Cet état, qui devient bientôt absolument intolérable, se distingue facilement de la périoslite, en ce qu'il ne s'accompagne ni d'ébranlement de la dent, ni de douleurs à la pression, ni d'inflammation de la gencive, ni de phlegmon delà joue ou de la face. Abandonnée à elle-même, l'inilammationde la pulpe aboutit le plus souvent à la mortification de l'organe, dont le signe pathognomonique est la coloration gris foncé ou noirâtre de la couronne.
La thérapeutique de cet accident consiste dans l'ablation de la matière obturatrice et dans l'application de pansements appropriés. Quelquefois même on est obligé, par suite de l'intensité de la persistance de la douleur, de débrider l'organe étranglé dans son enveloppe inextensible; il faut alors trépaner le fond même de la cavité pour mettre à nu la pulpe et procéder ensuite à sa destruction.
Lorsque toutefois l'ablation de l'obturation est difficile ou impossible, en" raison de son siège ou de sa résistance, on peut arriver au même résultat par la trépanation directe de la cavité de la pulpe, au lieu d'élection, c'est-à-dire au collet.
Aussitôt que le débridement est opéré, les accidents cessent. On entreprend alors le traitement approprié au cas particulier, et soit qu'on arrive à pratiquer une nouvelle obturation, soit qu'on laisse le canal de perforation à titre de drainage, la guérison définitive peut être réalisée et maintenue.
La périostite alvéolo-dentaire consécutive à l'obturation est la complication la plus sérieuse. Elle peut succéder à l'inflammation de la, pulpe, ou se produire d'emblée après l'obturation, et cela de la manière suivante : Lorsque l'obturation d'une carie pénétrante, compliquée de suppuration de la pulpe ou du périoste, a été pratiquée sans examen ou sans traitement préalable, elle détermine aussitôt la rétention du liquide purulent.
Les accidents inflammatoires apparaissent alors après un temps plus ou moins long, ordinairement quelques jours, et avec une intensité en rapport avec l'abondance de la sécrétion. Tous les accidents de la périostite aiguë se manifestent bientôt : le phlegmon de la gencive ou de la joue dans ces circonstances ne se termine que bien rarement par résolution ; la suppuration s'établit, et une fistule s'ouvre à la gencive ; ou bien le pus contenu un certain temps au sommet de la racine ou au sein même du maxillaire y provoque l'ostéite et la nécrose, puis des fusées purulentes en divers sens et la mortification consécutive d'une étendue plus ou moins grande de tissu osseux.
Dans des circonstances plus graves encore, c'est un point de la face ou du cou, suivant la dent affectée, qui devient le siège du phlegmon; il peut s'ensuivre des décollements plus ou moins étendus, et des complications locales ou générales parfois si graves que les malades succombent.
Nous ne pouvons insister ici sur ces deux complications les plus redoutables de l'obturation, la pî</piïe et Xd. périostite, cç. serait reproduire la description que nous avons faite plus haut de ces deux maladies. Qu'il nous suffise de rappeler seulement que c'est dans ces deux lésions et surtout dans la seconde que réside le vrai danger et les graves conséquences possibles d'une obturation. Que cette opération soit pratiquée dans les conditions de thérapeutique rationnelle et avec les précautions préalables, elle donne les meilleurs résultats ; qu'elle soit appli-
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quée empiriquement et sans examen, sans diagnostic, sur une carie complique'e antérieurement de périostite légère, elle peut être suivie des accidents les plus graves et même de la mort.
Ces cas sont plus nombreux qu'on ne saurait croire, et nous renverrons pour le mécanisme de leur production à nos considérations sur la pathogénie, la marche et les terminaisons de la périostite proprement dite {voy. plus haut la Périostite alvéolo-dentaire).
V. ExTRACTio:v DES DENTS. Histovique. L'opération connue sous le nom d'fi^fraci/on -ou d'ai'»/sion est celle qui consiste à enlever une dent à ses connexions normales. Cette opération a été connue de tout temps ; les auteurs les plus anciens en font mention, mais ils regardaient cette opération comme fort sérieuse et hésitaient singulièrement à l'entreprendre.
L'instrument suspendu dans le temple d'Apollon à Delphes et destiné à pratiquer l'avulsion était en plomb, d'oiî la règle ainsi caractéiisée emblématiquement, qu'on ne devait l'appliquer qu'aux dents ébranlées, sans doute aux dents des vieillards (Cœlius Aurelianus, in lib. H Morh. chronic, cap. iv, De dolore dentunn). Les Hébreux attachaient tant de prix à la possession de leurs dents, que celui qui, par quelques sévices, en détruisait une à son prochain, encourait la peine du talion (Fournier, art. Dent du Dictionn. des sciences méd., t. Vlll, p. 372. Paris, 1814).
A une époque plus rapprochée, il était défendu aux musulmans de se faire ôter une dent sans la permission du souverain (Fournier, art. Dent du Dict. des sciences méd., t. Vlll, p. 572. Paris, 1814).
Si l'on en croit Duval, si compétent en matière historique, Hippocrate conseillait et pratiquait l'extraction des dents vacillantes et même des dents cariées, et les instruments dont il se servait étaient de véritables pinces (Duval, Recherches historiq. sur Fart du dentiste chez les anciens, 1808, p. 8).
Celî-e, tout en proscrivant l'extraction, et indiquant une série de formules destinées à calmer les douleurs de la carie, conseille, si l'on est contraint d'y recourir, des précautions préliminaires consistant dans l'ébranlement progressif de la dent avant d'en opérer l'ablation. C'est aussi Celse qui, suivant Duval, conseilla le premier l'obturation des dents avant d'en pratiquer l'extraction et dans le but de favoriser l'opération (Duval, loco citato, p. 18).
D'après Cicéron, l'extraction des dents aurait été inventée par Esculape, troi- &ième du nom (Cicéron, De natura Deorum, lib. III, n'^ 22).
A partir des temps anciens jusqu'à la Renaissance on ne trouve mentionné dans les auteurs aucun moyen nouveau propre à cette opération. C'est Ambroise Paré qui, le premier, a fait connaître un instrument qui paraît être de son invention et qu'il nomma le pélican.
Le pélican est l'instrument qui avec la pince servit jusqu'à la fin du dixhuitième siècle à l'extraction des dents.
C'est frère Côme qui a inventé la clef. Garengeot, avant la découverte de la clef qui porte son nom, perfectionna d'abord assez ingénieusement le pélican d'Ambroise Paré (Garengeot, Traité des instruments de chirurgie, 1. 11, p. 54, 1727); mais il y renonça bientôt et vers 1740 il employa et préconisa la clef, qui réalisa un progrès considérable dans cette pratique opératoire.
Depuis Garengeot, la ciel a subi une série de modifications qui n'en ont pas altéré le principe. Ces modifications sont innombrables, et tous les chirurgiens-
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depuis les contemporains deGarengeot, les frères Côme, entre autres, jusqu'à nos iours, se sont évertués à améliorer quelquefois et souvent à compliquer l'instrument primitif.
Enfin depuis une vingtaine d'années cet instrument est lui-même à peu près abandonné, et c'est aux daviers ou forceps que l'on a presque exclusivement recours. Les daviers n'ont rien de commun avec les pinces qui servirent de tous temps à l'extraction ; ces pinces en effet ne variaient tout au plus que dans leurs dimensions générales, mais nullement dans la forme de leur extrémité essentielle ou mon. C'est sur cette dernière partie qu'ont porté les modifications radicales qui ont amené à la constitution des daviers actuels.
Si après avoir donné ce court aperçu historique de l'arsenal chirurgical de l'extraction nous voulions parler des desciiptions qui ont été faites de cette opération, il nous faudrait passer en revue tous les ouvrages de médecine opératoire, les manuels de petite chirurgie et les livres spéciaux de chirurgie dentaire.
Cette étude serait sans intérêt et nous nous garderons bien de nous y arrêter, pour les deux raisons déjà entrevues : la première, c'est que l'extraction est devenue, par suite du progrès de la thérapeutique, une opération d'exception ; la seconde, parce que la transformation toute récente des instruments relègue, sans autre valeur qu'un simple intérêt historique, les descriptions des anciens procédés opératoires.
Mentionnons toutefois un excellent travail du docteur Redier, qui a publié des considérations et des faits sur les indications de l'extraction et sur ses accidents, travail auquel nous avons cru devoir faire de fréquents emprunts {Journal des sciences médicales de Lille, 1880).
Indications et contre-indications de Y extraction. D'une manière générale l'extraction d'une dent, dit fort justement M. Redier, est indiquée lorsque sa conservation est reconnue impossible : mais quelles sont les limites de la conservation, c'est-à-dire de la curabilité? Nous croyons avoir suffisamment établi la valeur de ces deux termes dans les développements relatifs à la pathologie et à propos de chaque cas particulier pour n'avoir pas à y revenir; nous dirons seulement d'une façon générale qu'une dent est nuisible toutes les fois qu'elle apporte un trouble notable, soit dans la régularité des arcades dentaires, soit dans l'accomplissement des diverses fonctions qui ont leur siège dans la bouche ou lorsqu'elle détermine autour d'elle des troubles pathologiques sérieux. Quant à la limite de la curabilité, elle n'a rien d'absolu, puisqu'elle est entièrement subordonnée aux progrès de la thérapeutique.
Il ne faut pas oublier d'ailleurs que la suppression d'un organe n'est pas un mode de traitement, c'est un aveu d'impuissance, et, pour nous servir de l'expression d'un chirurgien distingué, le docteur Sarazin, c'est la défaite de Vart.
Mais les inconvénients de l'extraction ne se bornent pas à la perte de l'organe. Après l'opération, l'alvéole laissé vide subit une résorption complète ; les dents voisines perdent ainsi une partie de leur appui et subissent bientôt des déviations à la suite desquelles on les voit s'incliner tantôt vers l'espace libre, et tantôt en dedans vers l'intérieur de la bouche. A la mâchoire opposée, la dent correspondante, ne trouvant plus de point de rencontre dans l'occlusion des mâchoires, éprouve elle-même une déviation qui a pour résultat un allongement ou soulèvement hors de l'arcade, en vertu de la loi générale que nous avons formulée ailleurs {voy. Anomalies de direction). Enfin, si la mastication est
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devenue laborieuse de ce côlé par suite de la suppression de l'organe, le sujet prendra l'h ibltude de se servir exclusivement du côté opposé et l'on verra bientôt toutes les dents inactives se recouvrir de dépôts de tartre dont on connaît les inconvénients. 11 semblerait à priori que ces résultats fâcheux soient aujourd'hui faciles à éviter par l'application d'une dent artificielle; il n'en est rien, car cette application n'est pas toujours pratiquement réalisable, et le fùt-elle, un appareil prothétique, si bien fait qu'il soit, est nécessairement toujours inférieur, comme usage, à une dent naturelle même imparfaite.
Avant de se résoudre à l'extraction d'une dent, il est nécessaire de tenir compte d'un certain nombre de faits qui peuvent dans certains cas modifier la conduite du chirurgien dans un sens ou dans l'autre. Ce sont: en première ligne, l'état de la dent et des parties voisines, puis l'âge du sujet et le siège de la dent; enfin les dispositions individuelles. Ce n'est qu'après l'examen attentif de ces différents points qu'on peut formuler dans un cas donné l'indication ou la contre-indication.
[° État de la dent et des parties voisines. L'extraction de la dent sera formellement indiquée :
A. Lorsqu'une dent surnuméraire, déviée ou îinormale, détermine par sa présence une irrégularité de l'arcade dentaire, et que cette irrégularité échappe aux moyens thérapeutiques.
F». Lorsqu'une dent frappée d'altérations avancées cause des désordres de voisinage, phlegmons périodiques graves, abcès de la gencive ou de la joue, fistules, etc.
Il convient de remarquer ici que la dent doit être frappée d'altérations avancées, car, si la couronne est dans un état de conservation suffisant pour qu'elle puisse remplir ses usages, si la racine n'est dénudée que partiellement de son périoste, ce n'est pas à l'extraction définitive qu'il faut avoir recours, mais à la greffe {voy. plus loin).
La fluxion, soit qu'elle résulte d'une périostite aiguë, soit des complications inflammatoires ou organiques de cette lésion, n'est pas, comme on le prétend vulgairement, une contre-indication de l'extraction. Une seule considération peut avoir une certaine valeur en faveur de ce préjugé : c'est la douleur plus vive que cause l'extraction pendant la fluxion à cause de l'état congestif du périoste et des parties voisines. Mais il est un fait bien avéré, c'est que l'extraction faite au début de la fluxion peut la faire avorter, et à une époque plus avancée évite les complications plus ou moins graves, abcès des joues, de la face ou des gencives, et complications osseuses du maxillaire.
G. Lorsque par suite d'affection aiguë ou chronique de l'alvéole, des gencives ou des maxillaires, une dent sera ébranlée à un point qui ne permette plus d'espérer sa consolidation et sa conservation. A l'égard de la première condition bien des exceptions peuvent encore être signalées, car fort souvent des dents qui, au premier abord, paraissaient devoir être sacrifiées, ont guéri et sont revenues complètement à l'état normal par l'emploi de moyens appropriés, par les applications d'acide chromique en particulier.
2» Age du sujet. Les indications qui dépendent de l'âge du sujet doivent être étudiées pour les dents temporaires et pour les permanentes.
A. Pour les dents temporaires nous ne partageons nullement l'opinion générale qui admet l'extraction dans tous les cas de carie simple ou compliquée ; nous croyons au contraire que l'on doit se comporter à l'égard de ces dents de
DENT (médecine ori-RAioiRE). oM
la même manière que pour les permanentes, et entreprendre leur traitement régulier, laissant ainsi s'effectuer la chute spontanée aux époques ordinaires. Ajoutons toutefois que, si les lésions graves surviennent à ces dents à un âge voisin de celui de leur chute, ou si elles ont déjà éprouve un ébranlement plus ou moins marqué, l'extraction sera en définitive le traitement le plus simple, le plus rapide et le plus rationnel. Mais dès lors qu'on se trouve en présence d'un sujet très-jeune, de trois, quatre ou cinq ans, on devra tenter la conservation d'organes dont la chute, comme on sait, ne s'effectue normalement que de sept à douze ans. On évitera de la sorte les troubles fonctionnels plus ou moins sérieux qui peuvent résulter pour un enfant de la privation de ses dents, en même temps que les désordres que l'on peut apporter dans les follicules sous-jacents des dents permanentes par l'ablation d'une dent temporaire, anticipée ou faite sans toutes les précautions et suivant toutes les règles voulues.
L'extraction d'une dent temporaire serait néanmoins indiquée en dehors de toute lésion apparente de celle-ci, si par sa persistance anormale elle favorisait ou provoquait la déviation des dents permanentes en voie d'éru[ition.
B. Pour les dents permanentes on ne doit jamais perdre de vue que la facilité de l'avulsion est en raison inverse de l'âge du sujet, ce qui ne veut pas dire qu'il faille se hàler d'enlever les dents avant la vieillesse, mais que chez le vieillard l'extraction d'une dent qui a conservé toute sa solidité doit être le plus souvent évitée ; elle n'aboutirait qu'à la fracture de l'organe ou du bord alvéolaire.
Une double raison donne l'explication de ce fait: d'une part, la dent acquiert avec l'âge une densité et une h'agilité progressives ; d'autre part, le tissu osseux du vieillard devient sec et friable, de sorte que chez un individu de soixantecinq à soixante-quinze ans l'extraction doit être presque absolument- proscrite, sauf naturellement dans le cas de dents ébranlées.
0" Siège. Indépendamment de son état d'altération, les conditions d'extraction d'une dent peuvent varier suivant le lieu qu'elle occupe. Toutes conditions égales d'ailleurs, une extraction à la mâchoire inférieure rencontrera plus de difficultés qu'à la supérieure, celle-ci étant d'un tissu plus aréolaire et spongieux et offrant par conséquent une moindre résistance. De plus, c'est ordinairement à la mâchoire inférieure qu'on rencontre les obstacles sérieux, parfois même insurmontables, qui s'opposent à l'extraction : telles sont les dispositions anormales connues sous le nom de dents barrées et que présentent assez souvent la première et la deuxième molaire inférieures.
Les règles générales qui ont été formulées plus haut s'appliquent aux dents antérieures aussi bien qu'aux autres. Ce serait commettre une faute grave que d'extraire une incisive ou une canine dont la coloration ou la forme aurait été altérée par une carie avancée, sous prétexte qu'elles sont d'un aspect désagréable et qu'elles seraient avantageusement remplacées par une dent artificielle. La résection de la couronne serait seule autorisée dans ces cas, la racine, surtout si elle est saine, devant être un puissant auxiliaire pour le maintien d'une pièce artificielle, ainsi que nous le dirons ailleurs.
Les seules deuts pour lesquelles on soit quelquefois autorisé à s'écarter de ces préceptes rigoureux sont les premières dents molaires permanentes ou dents de cmq ans, les inférieures particulièrement. Il arrive, en effet, très-fréquemment que, venues longtemps avant les autres dents permanentes, souvent imparfaites dans leur structure, exposées avant toutes les autres aux causes diverses d'altérations que peut offrir la cavité buccale, il arrive souvent, disons-nous, que ces
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dents, dès la septième ou huitième année, plus ordinairement vers l'âge de dix à douze ans, sont déjà profondément cariées et ne présentent plus qu'une couronne très-incomplète.
Les efforts que l'on ferait dans ces conditions pour conserver une dent ainsi altérée n'aboutiraient la plupart du temps à prolonger son existence que de quelques années ou même de quelques mois seulement. En pratiquant l'extraction à cet âge on a la certitude de voir bientôt l'espace qu'occupait la dent comblé au moins en partie par le rapprochement des voisines, et l'on se met du même coup en garde contre les accidents de l'éruption de la dent de sagesse si fréquents et parfois si graves, en lui ménageant par cette mesure un espace suffisant. Mais ces raisons s'appliquent presque exclusivement à la mâchoire inférieure : aussi les tentatives de conservation doivent-elles toujours être poussées plus loin pour les pi'emières molaires inférieures que pour les supérieures.
Quant à la dent de sagesse inférieure, nous avons dit qu'on est souvent obligé de la sacrifier, alors même qu'elle ne présente aucune altération, mais à cause des accidents de voisinage qu'elle provoque ; nous ne reviendrons sur ces faits que pour rappeler que l'extraction de cette dent est indiquée dès qu'il se produit de la constriction des mâchoires ou d'autres accidents d'une gravité particulière. ¥ Dispositions individuelles. Diverses considérations dépendant des dispositions individuelles doivent encore être signalées : ainsi les sujets éminemment nerveux et impressionnables supporteront plus difficilement l'extraction et en éprouveront une douleur plus vive que ceux qui sont doués d'un tempérament différent et d'une sensibilité relativement moindre. Chez ces derniers une extraction peut être pratiquée sans provoquer aucune douleur, ainsi que nous en connaissons divers exemples.
Chez les épileptiques, l'extraction d'une dent provoque ordinairement un accès: aussi devra-t-on, autant que possible, proscrire chez eux cette opération et faire toutes les tentatives possibles pour réaliser la guérison. Si le résultat n'est pas obtenu, on sera autorisé à recourir à l'anesthésie pour l'avulsion de l'organe malade. La grossesse a été souvent signalée comme contre-indication. Il est dilTiciie de donner à ce propos une règle absolue ; en général, nous croyons qu'on doit éviter de pratiquer l'avulsion d'une dent pendant la grossesse ; c'était l'opinion professée par P. Dubois dans ses cliniques et il conseillait de recourir dans ces cas aux anesthétiques, pour éviter à la femme la commotion douloureuse et son retentissement sur l'économie. Nous laissons d'ailleurs cette appréciation au praticien, qui devra tenir compte de la susceptibilité de la femme, de l'époque de sa grossesse, de l'existence ou non des fausses couches antérieures, de l'état d'altération de la dent à extraire, de l'intensité probable de la douleur, etc.
Enfin, il est évident que chez les hémophiles l'extraction sera formellement
contre-indiquée au même titre que toute autre opération sanglante quelconque.
Opération de l'extraction. Règles générales. Les instruments actuellement
employés pour l'extraction des dents sont : les daviers, les divers leviers et
les clefs.
Ces instruments, par leur mode de construction et leurs procédés d'application, peuvent répondre à tous les cas de la pratique. Aucun d'eux ne doit être préféré à l'exclusion des autres, malgré les tendances de plusieurs auteurs qui affectent de n'employer qu'une seule espèce d'entre eux, les daviers, par exemple. 11 est aussi une remarque sur laquelle nous ne saurions trop insister, c'est que dans les appréciations fuites généralement des instruments d'ex-
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traction on est frappé de ce fait que, dans le choix de tel ou tel moyeu, il n'est fait aucune mention de l'état d'altération de la dent à extraire. Il semble qu'il s'agit toujours de dents saines et intactes, ce qui est le cas tout à fait exceptionnel. Or, il est de la plus élémentaire logique de subordonner le choix et l'application d'un instrument au cas particulier qui se présente, de sorte que là où le davier remplit toutes les indications la clef fdoit être rejetée, tandis que le davier peut être inapplicable là oij la clef rendra de très-grands ser\ices. Il résulte de là que, dans l'extraction d'une dent, deux points doivent être préalablement fixés :
1» La forme de la dent, appréciable à l'œil, du moins pour la couronne, et supposable pour la racine incluse, en tenant compte des anomalies possibles de cette dernière ;
2" L'état d'altération de l'organe, c'est-à-dire la détermination par un examen préalable des points fyibles et des points résistants.
Tomes dit, avec raison, que l'extraction d'une dent exige l'accomplissement de trois conditions [Trailé de chirurgie dentaire, trad. Darin. Paris, 1873, p. 604):
1° Enlever en totalité l'organe nuisible;
2° Blesser aussi peu que possible les tissus dans lesquels il est implanté; 0" Éviter au paljent toute douleur inutile.
Pour réaliser ces trois conditions, il est des règles dont on ne doit jamais se départir. Ce sont ces règles générales, applicables à tous les cas, et quel que soit l'instrument employé, que nous allons décrire maintenant.
Avant tout, le sujet doit être informé de l'opération qu'il doit subir; le chirurgien a besoin non-seulement de son consentement, mais de son concours. 11 vaut mieux renoncer à l'opération que de la pratiquer au hasard, comme il arrive nécessairement lorsque le malade se débat, ferme la bouche ou fait obstacle aux mouvements du chirurgien. Les accidents de fractures de la dent, d'avulsion de dents saines, de lésions des parties molles et même les fractures du maxillaire, arrivent trop souvent parce qu'on néglige ces précautions. Un des reproches que nous aurons à adresser à l'anesthésie] est précisément l'inertie qu'elle entraîne, privant ainsi le chirurgien d'un concours d'autant plus utile que l'opération est pliis compliquée; à plus forte raison doit-on redouter d'opérer malgré le malade, que les obstacles qu'il apporte à l'opération soient volontaires ou qu'ils soient indépendants de sa volonté.
Cette recommandation est surtout applicable aux extractions faites chez les enfants, pour lesquelles on sollicite trop souvent le praticien d'opérer par surprise.
Le patient est assis dans un fauteuil bien en face du jour, la tête droite pour les dents inféiieures, renversée en arrière pour les supérieures.
Le chirurgien, après avoir attentivement examiné et exploré l'organe, choisit l'instrument qui convient au cas particulier et détermine ses points d'application.
Ici se pose la question du déchaussement préalable des gencives. En général, nous n'en sommes point partisan; c'est une première opération qui, bien que peu douloureuse par elle-même, prolonge inutilement l'opération principale, effraie et impatiente l'opéré, ne facilite que rarement l'extraction et gêne souvent par la petite hémorrhagie qui l'accompagne, laquelle, en masquant les parties, peut rendre plus difficile l'application de l'instrument. Mais, si nous Din. E>c. XXVII. 25
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proscrivons le déchaussement en général, nous le i-ecomraandons toutes les fois que des débris plus ou moins cachés par la gencive saine ou hypertrophiée ne sont que dif cilement accessibles; sans cette précaution, l'on irait au hasard et l'instrument appliqué directement sur les parties molles produirait des désordres inutiles et parfois très-douloureux.
L'instrument qui convient le mieux dans ces cas est un bistouri étroit, bien pointu et à lame mince; on l'insinue avec précaution entre la gencive et le collet de la dent, et on le promène tout autour de celle-ci, en débridant largement, s'il en est besoin.
Ce n'est qu'après toutes ces précautions qu'on doit procéder à l'extraction. Avant d'appliquer l'instrument, il est bon de l'approcher de la flamme d'une lampe à alcool, afin d'éviter au patient le contact douloureux du métal froid. Quel que soit l'instrument employé, l'extraction doit être faite lentement, sans tour de force; la dent, luxée d'abord par des mouvements modérés, est ensuite extraite dans le sens qui offre le moins de résistance, et bien qu'il n'y ait pas de règle absolue à cet égard, on peut dire en général que les dents supérieures s'enlèvent plus facilement de dedans eu dehors, les inférieures de dehors en dedans.
Si après ces efforts bien dirigés et dont la puissance ne doit jamais être exagérée, on ne parvient pas à luxer la dent, il faut retirer l'instrument et rechercher si quelque défaut dans son point d'application, quelque anomalie dans la disposition des racines n'explique pas la difficulté; la luxation quand même pourrait entraîner des accidents dont le moindre et le plus fréquent serait la fracture de la dent. Il vaut mieux renoncer momentanément à une extraction que de la pratiquer au prix d'accidents graves ; souvent, d'ailleurs, ces tentatives infructueuses sont suivies d'un certain calme qui permet au patient de garder la dent quelque temps encore; et on choisit alors une époque ultérieure plus favorable, comme le moment où se produirait de la périostite, une fluxion ou un abcès, alors que la dent, soulevée et ébranlée, sera toujours plus facile à extraire.
Après l'opération, il se produit une hémorrhagie ordinairement très-courte; des gargarismes avec de l'eau légèrement tiède ou mieux froide suffisent pour l'arrêter dans la plupart des cas. Enfin, les doigts introduits dans la bouche pressent la gencive et rapprochent les parois alvéolaires parfois écartées et distendues par le passage de racines divergentes.
Ordinairement la cicatrisation de la plaie a lieu très-rapidement; pendant quelques jours on voit à son niveau de petits lambeaux de muqueuse sphacélés superficiels qui sont bientôt éliminés et, au bout d'une semaine, tout est rentré dans l'ordi'e. On peut d'ailleurs favoriser la guérison à l'aide de divers moyens, les gargarismes au chlorate de potasse, par exemple.
Daviers. Les daviers ou forceps sont des instruments qui ont la forme générale d'une pince dont les mors ont reçu une forme appropriée, comme disposition, comme volume et comme courbure, à la forme même de la dent à extraire.
Leur emploi repose sur ce jirincipe vrai, en général, qu'une même dent présente chez la plupart des individus une forme et un volume à peu près identiques au moins en ce qui concerne le collet. Ce principe fondamental entraîne, comme on le pense, la nécessité d'avoir à sa disposition autant de daviers qu'il y a de variétés de dents : en effet, on a tellement multiplié successivement la
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forme de ces instruments suivant les différents cas de la pratique que leur nombre est considérable; nous nous abstiendrons toutefois de décrire toutes ces modifications, car nous croyons qu'on peut, avec un nombre relativement restreint, répondre à toutes les indications.
L'idée première des daviers actuellement en usage remonte à la pince, qui dès l'antiquité était à peu près le seul moyen d'extraction : c'est cet instrument primitif qui a subi des modifications considérables d'abord par les praliticiens anglais, puis par les américains. Tels (|u'ils sont fabriqués aujourd'hui, les daviers sont de tous les instruments pour l'extraction ceux qui remplissent le mieux toutes les conditions : aussi leur emploi doit être préféré toutes les fois qu'il est possible, et il est vrai de dire qu'ils répondent à presque tous les besoins.
Les daviers se composent essentiellement de trois parties :
Les mors, l'articulation et la poignée. Les mors sont droits ou plus ou moins courbes suivant le siège de la dent à extraire; leur longueur doit être telle qu'ils permettent d'embrasser librement la couronne; trop courts, ils ne pourraient atteindre le collet par leur extrémité; trop longs, ils diminueraient la puissance du levier. L'extrémité terminale doit s'adapter exactement au contour du collet de la dent dans la plus grande étendue possible; on conçoit que plus ce contact sera parfait, plus les points d'applications seront multipliés, moins il y aura de chances de briser la dent; cette extrémité ne doit pas être coupante, mais taillée en biseau, de façon à circonscrire le collet non-seulement par une ligne, mais par une petite surface; la face interne des mors doit être profondément excavée en gouttière et dépourvue de ces cannelures transversales qu'on trouve sur les anciens daviers, de façon à ne toucher par aucun point la couronne de la dent. Enfin, lorsque l'instrument est fermé, les mors ne doivent pas arriver au contact, mais laisser entre eux le plus grand espace possible; de cette façon, lors de l'application sur le collet de la dent, il n'est besoin que d'un faible écarlement des branches de la poignée et l'instrument, mieux en main, peut être manœuvré avec plus de dextérité.
L'articulation doit être libre, mais sans jeu ; les daviers anglais diffèrent par leur articulation des daviers américains; mais ces différences ne sont que des détails de fabrication et ne modifient en rien le principe et les applications de l'instrument.
La poignée, composée de deux branches, est droite ou courbe : droite quand les mors sont droits, ordinairement courbe, mais eu sens inverse, quand les mors sont courbes. Aux courbures simples des daviers anglais les Américains préfèrent des courbures plus complexes et terminent une des branches par un crochet destiné à recevoir le petit doigt, de façon à éviter le glissement de la main. La face extérieure des branches est taillée en lime et non polie, et cette disposition suffit pour assurer la position de l'instrument. Enfin les manches ne doivent pas être trop longs, et il semble qu'il y ait plutôt une tendance à exagérer leurs dimensions.
L'avulsion d'une dent au moyen du davier se compose de trois temps : l'application de l'instrument, la luxation de l'organe et l'extraction proprement dite. Ces trois moments de l'opération sont parfaitement distincts et c'est trop souvent parce qu'on veut les réunir et faire tout d'un coup qu'on échoue et qu'il arrive des accidents.
Premier temps. L'instrument porté doucement au niveau du collet doit
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être ensuite enfoncé avec une certaine pression sous la gencive de façon à détruire les adhérences de celle-ci et à saisir la dent aussi profondément que possible. C'est de l'accomplissement régulier de ce premier temps que dépend en grande partie le succès de l'opération ; tout l'effort doit venir de la main et non du bras 'ou de l'avant-bras, qui doivent agir, en quelque sorte, en sens inverse, de façen à empêcher les échappées ou une pénétration immodérée. Les mors de l'instrument ne doivent pas être serrés, mais juste assez rapprochés pour pénétrer sous la gencive jusqu'au moment oià l'on sent qu'ils embrassent bien exactement la racine, ce que l'habitude permet de très-bien apprécier.
Deuxième temps. Far des mouvements latéraux modérés d'abord, et de plus en plus étendus, on parvient à luxer la dent et à détruire peu à peu toutes ses adhérences. Les mouvements de rotation ne doivent être employés que pour les débris de racine, pour les dents branlantes ou pour les dents uniradiculaires.
Si on les appliquait à la luxation de dents solidement implantées, ils nécessiteraient pour empêcher le glissement des mors une pression trop énergique qui n'aboutirait le plus souvent qu'à la fracture de la dent.
Cette partie de l'opération, parfois très-couitc, exige au contraire dans quelques cas une certaine durée ; il est essentiel de n'y apporter aucune brusquerie et aucune impatience, d'autant plus qu'il est d'observation que cette partie de l'opération est relativement peu douloureuse.
Pendant que la m;iin droite agit sur la dent par l'intermédiaire du davier, la main gauche doit soutenir la mâchoire et l'immobiliser; à cet effet, pour les dents supérieures, le bras gauche est passé autour de la tête du patient, et la main vient s'appliquer sur le front. Pour les dents inférieures, c'est le maxillaire inférieur qui doit être soutenu par la main de l'opérateur appuyée sous le menton. Cette précaution est tout particulièrement utile ici à cause de la mobilité excessive de l'articulation et de la facilité avec laquelle se produisent les luxations temporo-maxillaires.
Le troisième temps n'est que la fin du précédent : lorsque la dent est bien luxée, on apprécie par les derniers mouvements de latéralité dans quel sens l'extraction définitive seia le plus favorable, et il suffit alors d'un mouvement pins étendu pour retirer l'organe. Il est important ici encore d'agir sans brusquerie pour éviter que le davier, cédant tout à coup, aille heurter les dents opposées sur lesquelles il produirait un choc douloureux ou même de petites fractures.
Extraction des dents temporaires. 11 suffit d'un très-petit nombre d'instruments pour les dents temporaires dont l'avulsion n'est le plus souvent indiquée que pendant l'évolution de la seconde dentition, alors qu'elles sont plus ou moins ébranlées.
Nous avons insisté plus haut sur ce point et l'on conçoit que cette méthode simplifie singulièrement l'avulsion dentaire chez les enfants. Aussi peut-il sutfire pour cette pratique de quatre daviers :
Les quatre daviers suivants répondent à tous les cas :
1° Un davier droit pour les incisives et canines supérieures ;
2" Un davier dont les mors sont légèrement recourbés en bec d'oiseau pour les incisives et canines inférieures ;
3" Un davier très-légèrement courbe et à mors plus larges pour les molaires supérieures ;
DENT (médecine opératoire). 357
4° Un davier dont les mors sont inclinés presque à angle droit pour les molaires inférieures.
Le bord inférieur de chacun des mors est divisé en deux parties inégales par une petite crête destinée à s'introduire dans l'intervalle des racines.
Tous ces instruments sont de petites dimensions; dans le premier temps de l'opération, on doit agir avec beaucoup de ménagement; les mors doivent à peine dépasser le collet, afin d'éviter de léser le follicule ou la dent permanente sous-jacents.
Extraction des dents permanentes. i° Incisives et canines supérieures. Le même davier peut servir à l'extraction des incisives centrales, des latérales et des canines supérieures; la poignée et les mors sont droits; ceux-ci doivent être enfoncés aussi haut que possible sous la gencive, particulièrement pour les canines dont les racines ordinairement très-longues sont très-adhérentes.
Fig. 33. — Davieri droits pour les incisives et canines supérieures (modèle Ash).
2° Incisives et canines inférieures. Les mors de l'instrument sont recourbés en bec d'oiseau ou dans le sens opposé, comme ceux du davier des petites molaires inférieures; nous préférons la forme en bec d'oiseau, quoique moins favorable
Fig. 51. — Davier dont les mors sont à angle droit avec la tige. Extraction des incisives et canine;
inférieures.
au développement de la puissance, parce qu'elle masque moins les dents voisines et permet d'agir avec plus de siareté.
5° Petites molaires supérieures. Les mors sont légèrement recourbés comme le précédent et la poignée présente utilement une courbure en sens inverse.
4" Petites molaires inférieures. Davier à mors coudés presque à an^la dioit. Il est essentiel de bien se rappeler que les petites molaires sont très-adhérentes et souvent très-difficiles à extraire. L'instrument doit pénétrer le plus profondément qu'il est possible, et les mouvements de latéralité doivent être faits avec ménagement au début.
5" Premières et deuxièmes molaires supérieures. Ces dents ont, comme on sait, trois racines : une interne ou palatine, et deux autres externes ; des deux racines externes, l'antérieura est notablement plus volumineuse.
558 DENT (.médecine opératoire).
Celte disposition exige un davier distinct pour chaque côté; les mors sont un peu recourbés, et la poignée peut présenter elle-même une courbure en sens inverse. Le mors externe (en supposant l'instrument en place dans la bouche) présente sur son bord supérieur une crête qui le divise en deux parties inégales. S'adaptant chacune à la racine correspondante, la crête pénètre entre les deux vacines; le mors interne s'applique sur la racine palatine.
Fig. 55. — Davier pour l'extraction des première et deuxième molaires supérieures gauches.
Fig. 56. — Davier pour l'extraction des première et deuxième molaires supérieures droites.
Pour extraire la première ou la deuxième grosse molaire supérieure, après l'application du davier, on porte la main d'abord en dehors de façon à luxer la racine palatine, puis en dedans pour les deux racines externes ; on recommence la même manœuvre jusqu'à ce que l'on ait rompu toutes les adhérences et on termine par un mouvement en dehors et en bas dans le sens de la racine palatine. Lorsqu'on exécute avec soin cette manœuvre, on n'échoue presque jamais et, malgré la divergence parfois très-prononcée des trois racines, il est rare qu'on produise quelque fracture. Si néanmoins la forme de l'organe rendait cet accident inévitable, ce serait la paroi alvéolaire externe qui céderait, à cause de sa minceur et en raison du sens de la traction, circonstance bien moins défavorable que si le fragment brisé appartenait à la voùle palatine.
Fig. 57.
6° Premières et deuxièmes molaires inférieures. Ces dents présentent au point de vue chirurgical chacune deux racines, l'une antérieure, l'autre postérieure. Un seul davier suffit pour les deux côtés : il est recourbé presque à angle droit, et rextrémilé de chaque mors est divisée en deux parties par une crête qui vient s'appliquer dans l'intervalle des racines.
Après avoir luxé la dent, on éprouve quelquefois de grandes difficultés pour la sortir entièrement de son alvéole; après avoir essayé alternativement l'avulsion en dehors et en dedans, il est bon, si l'on échoue, de relever la poignée de l'instrument de façon à faire décrire à la dent un mouvement circulaire vers la partie postérieure de l'arcade ; c'est qu'en effet la difficulté tient quel-
DENT (médecine opératoire). 359
quefois à ce que les racines sont incline'es en arrière; par cette petite manœuvre on agit dans le sens de la courbure et l'on réussit presque toujours.
7° Troisièmes molaires ou dents de sagesse. Il n'est peut-être pas utile d'avoir des daviers spéciaux pour l'extraction des dents de sagesse. Lorsqu'elles sont normalement disposées, et lorsque l'ouverture de la bouche est suffisante, les daviers qui servent pour les autres molaires peuvent encore dans bien des cas permettre de pratiquer l'opération. Cependant il faut pour cela qu'elles soient faciles à extraire et n'exigent que très-peu d'efforts.
Mais, lorsqu'elles sont anormales, comme cela est si commun pour les inférieures, lorsqu'on est obligé de pratiquer l'avclsion alors que la couronne est incomplètement sortie ; lorsque, circonstance très-fréquente, les accidents s'accompagnent de conslriction des mâchoires, il est facile de comprendre qu'aucun davier n'est applicable ; c'est aux leviers qu'il faut recourir dans ces cas et particulièrement à la langue de carpe, ainsi que nous le verrons un peu plus loin.
8° Extraction des racines ou débris de dents. Lorsqu'une dent à racine unique a été brisée au niveau du collet, il peut être encore facile de saisir la racine avec le davier correspondant, il en est de même pour les dents à racines multiples, lorsque toutefois celles-ci sont encore réunies entre elles. Mais, lorsqu'il ne reste dans les alvéoles que des débris profondément cachés, friables ou ramollis dans une plus ou moins grande étendue, lorsque des racines primitivement unies en un seul faisceau sont séparées et inégalement détruites, il ne faut plus songer à employer les daviers ordinaires.
Fig. 58. — Davier à racines supérieures.
On a construit pour ces cas un grand nombre de daviers spéciaux, mais ils ne rendent pas tous de grands services et ne permettent souvent que l'extraction de débris vacillants ou peu adhérents. Ceux que nous employons de préférence sont les suivants :
Fig. 59. — Davier pour l'exlraction des racines inférieures.
L'un est droit ou mieux en baïonnette et sert à la mâchoire supérieure;, l'autre est recourbé à angle droit et s'applique aux racines inférieures ; tous deux ont des mors fins et effilés pour pénétrer sous les gencives et jusque dans les alvéoles.
La manière de les employer varie avec chaque cas particulier et il est impossible de donner des règles précises à cet égard ; mais il est très-important avant de les appliquer de bien se rendre compte du nombre, de la position, de la
300 DENT (médecine opér.vtoire).
forme' et de la re'sistance des débris à extraire. Si après quelques tentatives bien dirigées on ne parvient pas à extraire la racine ou le débris, on a recours aux divers leviers dont nous allons donner la description.
Leviers simples. On a imaginé un très-grand nombre de leviers qui ne diffèrent les uns des autres que par des détails déforme et agissent toujours de la même manière. Les seuls qui soient nécessaires sont : la langue de carpe et les trois élévateurs, représentés fig. 60.
Fig. 60.
Ces instruments sont applicables à un nombre considérable de cas dans lesquels un débris de dent ou une racine encore solidement fixés, ou ébranlés et notablement déviés de leur direction primitive, sont trop ramollis pour être saisis par le davier.
La langue de carpe est un levier simple droit ou courbé dont le mode d'emploi réclame absolument un point d'appui sur une dent ou mieux une série de dents saines, tandis que son point d'application porte sur la dent ou les débris à extraire.
Pour mieux préciser, supposons qu'on veuille enlever une dent dont l'état d'altération ne permette pas l'emploi du forceps ou de la clef, celte dent étant d'ailleurs isolée soit en avant, soit en arrière, et placée d'autre part contre une dent saine ou mieux encore en avant ou en arrière d'une série de dents saines et solides. Dans ce cas, l'instrument, droit ou coudé suivant la position de la dent à extraire, est introduit aussi profondément que possible dans l'avéole de celle-ci et du côté de la dent saine voisine ; puis par un mouvement de renversement modéré la racine est soulevée hors de son alvéole ; si l'avulsion n'est pas complète, on l'achève avec le davier simple. Dans cette manœuve c'est à la fois le rebord alvéolaire et la dent voisine qui servent de point d'appui : il est donc de toute importance que celle-ci soit en bon état et solidement implantée; s'il en était autrement, elle ne pourrait fournir qu'un point d'appui insuffisant et on risquerait de la luxer elle-même.
Mais il est une dent pour l'avulsion de laquelle la Umgue de carpe est parti-
DENT (médecine opératoire). 561
culièrement utile : c'est la dent de sagesse, dont la situation à l'extrémité de l'arcade dentaire et libre au delà se prête tout spécialement à la manœuvre de l'instrument.
Souvent même pour les dents de sagesse inférieures la langue de carpe est le seul instrument qui puisse être employé, lorsque ces dents sont à peine sorties de leurs alvéoles ou que les mâchoires resserrées rendent impossible l'introduction du davier. Dans ces cas l'instrument dont l'application reste seul possible dans l'état d'occlusion complète de la bouche prend son point d'appui sur la face postérieure de la deuxième molaire. Ainsi placé il soulève trèsfacilement la dent de sagesse, qui est chassée de son alvéole par une sorte d'énucléalion.
Le maniement de la langue de carpe exige une grande attention et une certaine habitude ; l'instrument, tranchant par son extrémité, doit être, en même temps qu'introduit avec force, retenu par l'opérateur, qui doit être maître de ses mouvements. S'il n'en est pas ainsi, on risque de produire ce ([ue nous avons observé plusieurs fois, une échappée qui pousse violemment l'arête tranchante de l'instrument vers les parties voisines ; des déchirures et même des perforations du voile du palais ou de la joue en ont été la conséquence.
On a imaginé depuis quelque temps pour l'extraction des dents de sagesse un instrument qui agit en réalité de la même faron ipic la langue de carpe; c'est une sorte de davier dont ks mors légèrement inclinés ont la forme de deux coms. L'instrument est porté au fond de la bouche de façon que les mors écartés viennent s'appuyer dans l'interstice de la deuxième molaire et de la dent de sagesse ; lorsqu'on les rappi'ochc, les mors pénètrent comme deux coins entre les deux dents et déterminent la luxation de la dent de sagesse toujours moins adhérente et libre d'un côté; après que la luxation a été produite, on abaisse la poignée de l'instrument qui agit alors à la façon d'un levier simple et produit ordinairement l'extraction déUnitive de l'organe; si celle-ci est incomplète, la dent est tellement ébranlée qu'on peut la saisir sans efl'ort avec un davier simple ou même avec les doigts. Un petit ressort mobile est placé contre la face interne de l'un des manches, de façon à permettre de régler le degré de rapprochemeut des mors.
Ce davier n'expose pas, comme la langue de carpe, aux échappées, mais il ne peut être employé ([ue lorsqu'il y a un degré moyen de constriction des mâchoires et lorsque la couronne est encore partiellement incluse ; mais il faut prendre garde de l'enfoncer trop profondément, dans la crainte de provoquer une fracture du maxillaire.
Les élévateurs (fig. 60) sont des instruments très-utiles et qui réussissent souvent là où tous les autres échouent.
Il en faut trois : un droit et deux autres courbés en sens inverse, de façon à pouvoir agir à droite et à gauche ; leur extrémité est tranchante et excavée en forme de cuiller, le manche doit être solide et assez gros, de façon à être bien en main.
Pour bien faire comprendre le mode d'emploi des élévateurs, supposons qu'on veuille extraire la racine de la deuxième prémolaire inférieure gauche. Le chirurgien placé en face du malade soutient le maxillaire avec la main gauche ; avec la droite, il enfonce l'élévateur aussi profondément que possible et par de petits mouvements de bascule, entre la paroi alvéolaire et la racine au niveau du point correspondant à la première molaire. L'instrument prend ainsi peu à
362 DENT (médecine opératoire).
peu la place de la racine qui est d'abord ébranlée, puis soulevée et enfin cbassée de l'alvéole.
11 est impossible de tracer des règles précises pour l'emploi des leviers en général. Devant un cas donné, le chirurgien, tenant compte du siège de la racine, de sa résistance, de sa forme et de l'état des parties voisines, adoptera l'instrument dont la forme et la puissance lui paraîtront le plus convenables, et le fera agir suivant les circonstances.
Clefs. La clef dite de Garengeot a subi des modifications plus nombreuses peut-être que n'importe quel autre instrument de chirurgie. L'instrument est trop connu pour que nous ayons cru devoir le figurer ici. Ses incessantes modifications indiquent à la fois son utilité et son imperfection. C'est qu'en effet, avant rinvention des daviers, elle était à peu près le seul instrument qui servît à l'avulsion des dents ; c'est même encore le seul employé par les médecins, et nous dirons même le seul classique en France.
Elle se compose essentiellement d'une poignée, fixée à angle droit et en T à l'extrémité d'une tige d'acier ; l'extrémité opposée de cette tige est aplatie et porte le nom de panneton ; l'un des côtés du panneton est échancré de façon à recevoir la base d'un crochel qui se meut librement autour d'un axe et peut occuper dilTérentes positions par rapport au panneton.
Les diverses modifications qu'on a proposées ont porté tantôt sur une seule partie, tantôt sur l'ensemble de l'instrument.
A. Poignée. Nous conseillons de fixer le manche sur la tige à l'union du tiers externe avec le tiers moyen, de façon à augmenter la longueur du bras de levier et à avoir à sa disposition le moyen de développer une plus grande force.
B. Tige. La tige est tantôt droite, tantôt coudée en un point plus ou moins rapproché du panneton. Lorsqu'on est obligé d'appliquer le panneton en dedans, la tige coudée ne vient pas heurter les dents antérieures, ce qui arrive avec les tiges droites, lesquelles obligent nécessairement à incliner l'instrument. Il résulte de là une action moins directe de la puissance et par conséquent une déperdition de force. Aussi préférons-nous les tiges coudées.
Le panneton est plus ou moins large; il est poli ou au contraiie finement taillé en lime. Dans la clef de Delestre le panneton est recouvert de caoutchouc et mobile au moyen d'une charnière. Il y a une, deux et même trois échancrures pour loger le crochet qui peut occuper ainsi différentes positions.
Les crochets, au nombre de deux ou trois pour chaque clef, ont des formes variées; ils sont terminés en pointes, ou bifides ou même trifides ; on leur donne quelquefois des courbures complexes pour leur permettre d'atteindre plus facilement certaines dents et même la dent de sagesse.
L'axe des crochets est la partie qu'on a le plus variée. C'est une simple vis ou une tige à pompe ; dans la clef de Ritouret, le crochet se meut autour d'un axe qui se déplace au moyen d'un écrou ; dans la clef anglaise, il tourne sur un point qu'on immobilise à volonté au moyen d'un ressort.
Quelle que soit la variété qu'on adopte, le mode d'emploi est toujours le même. Généralement on garnit le panneton d'une petite bande d'étoffe pour atténuer les effets de la pression sur les gencives; puis on introduit l'instrument dans la bouche et l'on applique le panneton sur l'un des bords alvéolaires au point correspondant aux racines de la dent à extraire ; d'autre part le crochet embrassant la dent dans sa demi-circonférence va s'appliquer par son extrémité libre sur le point de la dent directement opposé. Enfin un mouvement lent de
DENT (médecine opératoire). 3&5
rotation autour du point d'appui du panneton comme centre est imprimé à l'iiistrumeat, mais sans brusquerie, et de façon à ne produire que la luxation de l'organe.
Il est bon pendant ce mouvement de soutenir le crochet avec l'un des doigts de la main gauche, pour éviter son déplacement. Lorsqu'on opère comme il vient d'être dit, il est rare que la dent soit extraite d'emblée ; la luxation seule est obtenue dans ce premier temps et l'opération s'achève ensuite facilement au moyen du davier ou de la pince.
On a beaucoup discuté pour savoir de quel côté il vaut mieux appliquer le panneton de la clef; les uns, et c'est le plus grand nombre, le placent toujours en dehors, sur le bord labial des gencives ; d'autres toujours en dedans, d'autres enfin, tantôt en dedans et tantôt en dehors. Il ne faut pas adopter de règle absolue. D'une manière générale, on peut dire que toutes les fois qu'il est possible le panneton doit être appliqué en dehors, la position est ainsi plus commode pour l'opérateur, et expose moins l'opéré aux accidents qui peuvent résulter de l'écrasement de la table interne du maxillaire, mais, si la carie a détruit toute la partie interne de la couronne et empiété même de ce côté sur la racine, il est certain que, le crochet ne pouvant plus trouver un point d'appui suffisant, l'opération échouera avec le panneton en dehors, tandis qu'elle pourra réussir, si on l'applique en dedans.
Nous ne voulons pas faire le procès à la clef, mais il est évident que c'est un instrument brutal, inconscient et par conséquent dangereux par la force qu'il permet de développer. ?séanmoins, malgré tous ses défauts, la clef peut rendre service dans certains cas, mais elle ne doit jamais être employée que pour les molaires et leurs débris, el seulement dans le cas où les autres instruments sont reconnus inapplicables.
La contre-indication est formelle pour les incisives, les canines et les prémolaires, dont l'avulsion est toujours plus facile avec les daviers et qui, à cause de la longueur de leurs racines, ne pourraient supporter sans se briser la luxation brusque que produit toujours la clef.
Quant aux dents de sagesse, cet instrument ne leur convient pas davantage ; leur situation à l'extrémité du rebord alvéolaire, là où ce bord est à peine saillant, la forme des racines et la courbure presque constante qu'elles présentent dans le sens postérieur, rendent presque impossible l'application du panneton; nous avons vu d'ailleurs que leur avulsion réclame une pratique toute spéciale.
AcciDE.Ms DE l'extraction. L'histoirc des accidents de l'extraction des dents a été tracée par beaucoup d'auteurs, mais sans remonter au delà de ce siècle nous citerons l'excellente étude de Duval {Des accidents de Vextraction des dents, 1825), puis celle de Delestre sur le même sujet (1870), après quelquestravaux plus spéciaux, comme celui du docteur Moreau sur Thémorrhagie consécutive à l'extraction, et quelques autres {ioy. Moreau, Arch. gén. deméd., 1879). Tout récemment une autre publication de Redier sur le même sujet a paru dans le Journal des sciences médicales de Lille (1880); nous l'avons déjà citée plus haut et la description des accidents de l'extraction est exposée d'une manière si magistrale que nous ne croyons mieux faire que d'y pratiquer de larges emprunts.
Lorsqu'on parcourt la liste innombrable des observations d'accidents consécutifs à l'extraction dentaire, on est étonné de voir avec quelle légèreté les malades
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se livrent aux mains des praticiens improvisés. C'est qu'en effet le plus grand nombre de ces observations se rapporte à des faits où l'ignorance et la témérité ont joué le plus grand rôle. Nous ne pouvons considérer ces exemples que comme des fautes et non comme des accidents, pas plus qu'en chirurgie on ne range parmi les accidents des opérations les erreurs grossières qui ne sont applicables qu'à l'incapacité. Pour nous, les accidents de l'extractiwj ne comprenneat que les événements imprévus qui accompagnent ou suivent l'opération.
Ils se divisent ainsi naturellement en deux groupes suivant qu'ils sont immédiats ou consécutifs.
Les accidents immédiats comprennent les lésions mécaniques des dents, des maxillaires ou des parties molles, certains accidents nerveux et l'hémorrhagie. Les exemples qu'on a rapportés de dents extraites tombées dans les voies aériennes ou digestives rentrent aussi dans ce pi^emier groupe.
Les accidents consécutifs sont les complications inflammatoires, les troubles nerveux ou l'hémorrhagie secondaire.
Sans avoir la prétention de donner une classification parfaite de tous ces accidents, nous croyons qu'on peut les grouper de la manière suivante :
luUÉOlATS .
Lésions mécaniques
ACCIDENTS DE L EXTR.iCTION DES DEXTS
i Fracture de la dent.
des dents ' Luxation ou fracture des dents voisines.
Extraction d'une dent voisine.
Fractures incomplètes.
Pénétration liu sinus maxillaire.
Fracture complète du maxillaire inférieur. Luxation du maxillaire inférieur.
/ des gencives.
Déchirure ou contusion. .
des maxillaires. ,
des parties molles. . j
Introduction des dents dans les voies
.\ccidents nerveux
Hémorrhagie primitive.
Accidents inilammalcires .
COSSÉCOTIFS.
, Accidents nerveux
I des lèvres ou des joues.
I de la langue.
l de la muqueuse palatine.
\ aériennes.
I digestives.
Douleur.
CoUap^us par excès de douleur.
Spasme ou tremblement convulsif.
Accès épileptiformes ou hystériformes.
! Stomatite et gangrène de la b juche. Phlegmon de la joue ou de la face.
Abcès.
Ostéite et nécrose des maxillaires.
f Névralgie traumatique.
. < Paralysies réDexes.
( Tétanos.
Ces accidents n'ont pas tous la même importance; le plus grand nombre n'entraîne pas ordinairement de conséquences fâcheuses, mais quelques-uns peuvent acquérir, dans certaines circonstances, une gravité exceptionnelle et même entraîner la mort.
Nous ne pourrions faire ici leur histoire complète sans répéter ce que nous avons dit ailleurs : nous nous bornerons donc à montrer comment ils se produisent, comment on peut les éviter le plus souvent et comment on peut y remédier ou en atténuer les effets lorsqu'on se trouve en présence d'un fait accompli.
Pour la commodité de la description nous étudierons successivement :
A. Les lésions mécaniques ;
B. Les accidents inflammatoires;
DENT (médecine opératoire). 565
