C. Les troubles nerveux

D. L'hémorrhagie.

A. Lésions mécaniques. La fracture de la dent pendant les tentatives d'extraction dépend soit de l'imperfection de l'instrument ou de son application vicieuse, soit de la friabilité de l'organe ou de la disposition anormale des racines (dents à racines convergentes (barrées), dents à racines divergentes). La fracture sié'^e tantôt sur la couronne, tantôt sur les racines, plus ou moins près du collet.

Doit-on dans ces conditions abandonner l'opération, ou au contraire aller à la recherche des portions incluses dans les alvéoles ?

Nous croyons qu'en général on doit continuer l'opération, qui, bien que plus laborieuse, n'en reste pas moins presque toujours possible. 11 est bien évident que, si on réserve l'extraction pour les seuls cas où elle est formellement indiquée, on ne saurait espérer qu'après la fracture les désordres qui justifiaient l'opération cesseront de se présenter.

Dans quelques circonstances cependant, il arrive qu'à la suite des tentatives d'extraction il se produit un état intlammafoire du périoste qui amène le soulèvement de la racine et rend ainsi l'avulsion plus facile; mais, outre qu'à ce moment l'opération sera infiniment plus douloureuse, on n'est guère en droit de compter sur ce résultat, qui est en réalité exceptionnel.

Il arrive quelquefois qu'une dent, après des efforts plus ou moins considérables, cède brusquement, et que le davier vient heurter les dents de la mâchoire opposée : le choc peut alors faire éclater des fragments de la couronne des dents atteintes ou même 4éterminer une fracture transversale au niveau du collet.

La luxation des dents voisines est un accident plus fréquent : c'est surtout lorsqu'on emploie les divers leviers et particulièrement la langue de carpe et lorsqu'on prend le point d'appui sur une dent isolée ou déjà peu solide, que la luxation se produit : elle peut être complète ou incomplète. Dans ce dernier cas, si la dent n'est qu'ébranlée, il est à peu près certain qu'elle contractera de nouvelles adhérences et retrouvera au bout de ([uelques jours toutes ses qualités, surtout si le faisceau vasculo-nerveux n'a pas été rompu. Si la luxation est complète, il ne faut pas hésiter à faire la réiraplantaliou immédiate suivant les indications que nous donnons {voy. Greffe dentaire), après s'être assure toutefois que l'alvéole et la racine sont en bon état. On agirait de même, si par une méprise bien difficile à expliquer ou par le fait de mouvements brusques du malade une dent saine était enlevée, soit au lieu de la dent malade, soit en même temps qu'elle.

La lésion des follicules des dents permanentes pendant l'extraction des temporaires peut avoir pour conséquence l'élimination de ceux-ci, par suppuration ou la production de diverses anomalies.

Dans une série d'expériences que nous avons entreprises sur déjeunes chiens, dans un but tout différent, nous avons observé que les traumatisraes des follicules aboutissaient fréquemment à la formation d'odontomes : il est bien probable que les choses se passent de la môme manière chez les enfants.

On a encore signalé l'extraction complète du follicule. Oudet, à propos d'un cas qu'il avait observé, fit à ce sujet une communication à l'Académie de médecine (Séance du 14 aoiit 1828). Tomes {Traité de chirurgie dentaire. Trad. Darin, p. 369) en rapporte deux exemples. Dans ces trois observations, il s'agit de molaires temporaires de la mâchoire inférieure; lorsqu'elles furent extraites, on constata que la permanente correspondante ou son follicule,

5C6 DE.M (médecine opératoire).

embrassé par les racines de la temporaire était venue avec elle. Cet accident est rare et en tous cas impossible à prévoir : il faut pour qu'il se produise que les racines de la dent temporaire correspondante et extraite avec l'autre n'aient pas encore subi la résorption qui détermine le moment de la chute spontanée de l'organe; ces faits viennent d'ailleurs à l'appui du précepte que nous avons posé, qu'on ne doit en général pratiquer l'avulsion des dents temporaires que lorsqu'elles sont déjà ébranlées et alors que les racines ont presque totalement disparu.

Les lésions mécaniques des parties molles siègent aux gencives, aux joues, aux lèvres, à la langue ou au voile du palais : Ce sont des contusions, des plaies contuses ou des pluies par arrachement. C'est tantôt le panneton de la clef qui comprime la gencive, tantôt le crochet de cet instrument ou les mors du davier qui, appliqués directement sur la muqueuse, la déchirent ou l'arrachent dans une étendue plus ou moins considérable, tantôt c'est le pied de biche ou la langue de carpe qui par une échappée viennent lacérer la langue, la joue ou la muqueuse palatine. Dans ce dernier cas, la lésion peut être très-étendue, et les exemples de perforation des joues ou du voile du palais ne sont pas rares.

Lorsqu'elles sont peu étendues et peu profondes, les plaies de la muqueuse buccale n'ont aucune importance ; il est rare qu'on enlève une dent sans eutrauier avec elle quelques petites portions de gencive adhérentes au collet; mais, lorsipie celle-ci est arrachée et décollée dans une grande étendue, l'excision du lambeau flottant doit être faite séance tenante, s'il ne peut être réappliqué avec quelques chances de succès; le rebord alvéolaire mis à nu peut alors se nécroser partiellement et les dents, mal soutenues dans leurs alvéoles incomplets, peuvent s'ébranler consécutivement. Le plus souvent cependant l'os bourgeonne et se recouvre d'un tissu cicatriciel qui répare la perte de substance et rétablit les choses en ordre.

Les lésions des maxillaires sont peut-être les plus fréquents de tous les accidents de l'extraction.

La fracture, lorsqu'elle est limitée au bord alvéolaire et qu'elle a peu d'étendue, n'a aucune importance, les parois alvéolaires devant, à la suite de l'extraction, subir une résorption graduelle qui les fera disparaître peu à peu. C'est ordinaii'ement le bord externe qui est brisé en raison de sa faible épaisseur, et l'accident se produit d'autant plus facilement, que le sujet est moins jeune, le tissu osseux devenant avec l'âge plus dense, moins élastique et par conséquent plus fragile. L'extraction des dents à racines divergentes entraîne presque nécessairement de semblables fractures.

Mais les fractures partielles des maxillaires peuvent dans quelques circonstances acquérir une gravité exceptionnelle, soit que, le fragment s'étendant jusqu'aux alvéoles des dents voisines, celles-ci soient compromises dans leur solidité ou même entraînées du même coup, soit que l'ouverture du sinus maxillaire ou la compression et la déchirure du nerf dentaire dans un canal osseux en soient la conséquence.

Les exemples de ces fractures compliquées ne sont malheureusement pas très-rares. Dans un cas rapporté par Desirabode, une fracture [Gazette des hôpitaux, 1857, p. 545) du bord alvéolaire inférieur s'était produite pendant les tentatives d'extraclion de la première prémolaire gauche à l'aide de la clef de Garengeot; le fragment supportait sept dents; le canal dentaire avait été compris dans la fracture et la lèvre inférieure était paralysée; le fragment

DE>'T (médecine orÉR.VTOiRE). '^67

osseux avec les sept dents qu'il supportait dut être enlevé à la suile d'eflorts infructueux pour le conserver.

On trouve dans Tomes (Trad. Darin, p. 638) une observation due à M. Cattlin où les désordres ont été plus graves encore. Dans une tentative d'extraction au moyen d'un levier simple, l'instrument s'échappa des mains de l'opérateur et alla détacher la tubérosité du maxillaire avec une portion du plancher du sinus et un fragment du sphénoïde. Des accidents graves furent la conséquence immédiate de cette lésion et le malade conserva, outre une fistule du sinus et des troubles des mouvements de la mâchoire, une surdité complète du côté lésé.

Nous-même. parmi de nombreux faits d'accidents divers consécutifs à des extractions, nous avons recueilli une observation dans laquelle l'extraction d'une dent de sagesse inférieure avait été pratiquée au moyen de la clef appliquée de dehors en dedans et maniée avec une grande violence. Il s'ensuivit une fracture de l'alvéole au niveau de l'entrée des vaisseaux et nerfs dentaires et la compression de ceux-ci entraîna une paralysie de la sensibilité dans l'arcade correspondante et la région mentonnière, et en outre une paralysie réflexe delà langue. Ces accidents furent suivis d'une nécrose partielle de l'os dont l'élimination permit le rétablissement de la sensibilité.

L'ouverture du sinus maxillaire peut être le résultat de l'extraction des prémolaires ou des molaires supérieures dont les racines sont en rapport avec le plancher de cette cavité ; cela a lieu lorsque la racine pénètre jusque dans la cavité du sinus, circonstance anormale, il est vrai, mais qui se rencontre néanmoins quelquefois. Le même fait se produit beaucoup plus souvent dans le cas où, une altération organique ou un abcès du périoste s'étant développé au sommet d'une de ces racines, la production pathologique vient faire saillie ou s'ouvrir dans le sinus; alors en faisant l'extraction de la dent on constate non- seulement une épistaxis par passage direct du sang dans les fosses nasales, mais encore l'écoulement par la même voie de l'eau qui est introduite dans la bouche.

Tomes signale un autre accident qui peut arriver dans les mêmes conditions {Transact. of the odontolog. Society. New Séries, vol. III, p. 581, cité par Tomes, Traité de chirurgie dentaire, Trad. Darin) : c'est l'enfoncement d'une racine dans la cavité du sinus dans les tentatives d'extraction avec le pied de biche ou la langue de carpe ; il en résulte nécessairement une perforation à travers laquelle on doit aller rechercher la racine refoulée.

L'ouverture du sinus à la suite d'une extraction simple, lorsque l'orifice est de petite dimension, se referme spontanément au bout de quelques jours dans la plupart des cas; mais il n'en est pas de même lorsque l'accident est le résultat d'une fracture, surtout lorsque celle-ci a déterminé la séparation d'un fragment d'une certaine étendue ; la communication reste établie pour toujours et .l'installation d'un appareil prothétique devient nécessaire pour empêcher le passage des aliments et des boissons dans l'antre d'Hygmore. Les faits de ce genre qui ont été rapportés par les auteurs sont très-nombreux.

Duval a cité dans son Mémoire sur les accidents de Vextraction (p. 52) plusieurs cas de perforation plus au moins large du sinus par enfoncement ou par arrachement delà paroi inférieure. L'un des faitsqu'il rapporte a cela de curieux qu'il fut suivi d'un procès et que l'opérateur, qui était un rebouteur fut condamné à de gros dommages et intérêts.

Delestre en cite plusieurs observations analogues, et enfin le docteur Moreau

568 DENT (médecine opératoire).

en a plus récemment publié {Union médicale, 25 septembre 1878) un cas qui se termina également par une fistule définitive du sinus et donna lieu aussi à un procès qui eut la même issue que dans le cas de Duval.

C'est dans les mêmes conditions que se produisent les fractures complètes du maxillaire inférieur et même la luxation de cet os. Mais sont-ce bien là des accidents imputables à l'opération? Nous comprendrions à la rigueur la luxation chez un sujet dont l'articulation serait très-làche, comme on en rencontre fréquemment des exemples; mais dans ces cas le maxillaire inférieur reprend d'ordinaire sa position normale aussi facilement qu'il la quitte, et les malades habitués à ces déplacements n'en prennent aucun souci. D'ailleurs la mâchoire doit toujours être soutenue pendant l'opération, et lorsqu'on ne néglige pas cette précaution le déplacement est presque impossible.

Nous ne nous arrêterons pas davantage sur les accidents dont nous venons de parler, lesquels ne tirent de leur mode de production aucune indication spéciale, et qui devraient en tous cas être traités par les procédés ordinaires de la chirurgie générale.

Un dernier accident que nous signalerons ici à la suite des lésions mécaniques est V introduction de la dent extraite dans les voies aériennes ou dans les voies digestives. Delestre en a réuni un certain nombre d'observations (G. Delestre, Des accidents causés par Vextraction des dents, l'aris, 1870, p. 92 à 103) ; le Dental Cosmos en rapporte aussi plusieurs exemples [Dental Cosmos, février 1867, p. 384) ; néanmoins ces faits sont rares.

Dans l'extraction au moyen de la clef ou de divers leviers, l'organe luxé s'échappe quelquefois brusquement et peut être projeté dans le pharynx au moment d'une forte inspiration ou pendant un mouvement de déglutition; il ne peut en être ainsi avec les daviers, la dent extraite restant nécessairement maintenue entre les mors. L'anesthésie générale favorise encore la production de cet accident, la tête du sujet étant nécessairement plus ou moins renversée en arrière, l'écoulement du sang donnant lieu à des mouvements de déglutition, et le réveil subit provoqué par la douleur s'accompagnant toujours d'inspirations brusques et irrégulières.

Lorsqu'une dent s'est introduite dans les voies digestives, elle est rejelée ordinairement dans les selles au bout de quelques jours; il n'y aurait en tout cas aucun avantage à provoquer son expulsion immédiate par l'administration d'un vomitif ou d'un purgatif, car les contractions intestinales violentes déterminées par ces agents thérapeutiques pourraient occasionner des déchirures de la muqueuse contre les aspérités de la dent ingérée.

Mais, si la dent extraite est tombée dans les voies aériennes, l'accident peut avoir des conséquences beaucoup plus graves et même entraîner la mort. La conduite du chirurgien dépendra ici des circonstances de l'accident; s'il ne s'agit que d'un fragment de racine de petite dimension, on peut espérer qu'il sera rejeté dans un effort de toux. Si le corps étranger produit des accidents de suffocation qui menacent la vie du sujet, on pourrait être conduit à pratiquer d'urgence la trachéotomie à la fois pour rétablir le libre passage de l'air et pour enlever la dent égarée. En dehors de ces circonstances oiî une intervention irnmédiate est nécessaire, le mieux serait peut-être d'attendre, tout en soumettant le sujet à une rigoureuse observation. C'est qu'en effet le diagnostic n'est pas toujours facile à établir d'une manière absolue au moment même de l'accident ; il pourrait arriver, par exemple, qu'une dent eût été simplement avalée et

DENT (médecine opératoire). 569

que quelques gouttes de sang tombées dans le larynx provoquassent de violents accès de toux et un commencement de suffocation.

Une intervention hâtive n'aurait pas d'objet dans ces conditions, et souvent même elle pourrait avoir plus d'inconvénients que le mal auquel elle prétendait remédier.

En tout cas, l'intervention du chirurgien dans le fait démontré de rentrée d'une dent dans les voies aériennes devra suivre les règles ordinaires du traitement des corps étrangers de ces conduils, renversement brusque du sujet, recherche immédiate au moyen de pinces spéciales, etc.; cet accident, nous le répétons, est toutefois fort grave et plusieurs fois déjà il s'est terminé par la mort. Nous devons en rnpprocher encore quelques cas de corps étrangers qui ont été pendant l'extraction projetés dans les voies aériennes : tels sont, par exemple, des bouchons ou des coins de bois introduits entre les arcades dentaires pour faciliter ou fixer l'écartement des mâchoires, et qui par suite de mouvements brusques d'aspiration pendant le sommeil anesthésique ont déterminé l'asphyxie mortelle.

B. Accidents injlammaloires. L'extraction des dents détermine nécessaiiemenlune plaie qui, toulesimple et si peu étendue qu'elle soit, peut dans certaines circonstances ne pas suivre la marche régulière qui aboutit à une prompte cicatrisation. C'est tantôt l'état général du sujet, tantôt les altérations du voisinage dont riuiluence se fait sentir. Qu'il y ait dans la bouche des pla(iues de stomatite ulcéreuse, des plaques syphilitiques ou des ulcérations scorbutiques, et la plaie résultant de l'extraction, au lieu de se cicatriser, revêtira tous les caractères des lésions qui l'avoisineut.

Quelquefois aussi il semble que l'extraction devienne la cause déterminante d'accidents auxquels le sujet devait d'ailleurs être prédisposé: c'est ainsi que des stomatites partielles ou généralisées se déclarent quelquefois à la suite d'extractions faites très-régulièiement et sans qu'on puisse invoquer aucune autre cause. Ces stomatites se compliquent souvent d'altérations profondes et étendues ; on observe même quelquefois de véritables plaques gangreneuses et Jourdain a vu un cas de mort par gangrène de la bouche, survenue à la suite d'une extraction (Jourdain, Maladies de la bouche, t. 1, p. 488).

Nous ajouterons toutefois que ces accidents ne sont pas très-fréquents; si d'ailleurs on observait chez un sujet quelque prédisposition qui put en faire craindre la production, on devrait retarder l'extraction et k remettre autant que possible à un moment plus favorable.

Les complications inflammatoires sont bien plus souvent le résultat des désordres immédiats produits pendant l'extraction : ce sont les déchirures delà muqueuse ou les lésions des maxillaires qui deviennent le point de départ des phlegmons de la face et du cou, ou de périostite, d'ostéite ou de nécrose des maxillaires.

La fluxion simple avec induration des tissus et se terminant par résolution est de toutes ces complications la plus bénigne. Bien qu'essentiellement différent par sa nature et son mode de production, on peut en rapprocher l'emphysème, qui à priori pourrait en imposer pour un phlegmon à sa première période.

L'emphysème est d'ailleurs un accident tout à fait exceptionnel, et nous n'en connaissons pas d'autres exemples que l'observation du docteur Dupuy {Gaz, des hop., 1870, 5 juillet) et celle de Delestre {op. cit., p. 44).

DICT. E.Nfi. XXYII. 24

370 DENT (MKDEci?iE opératoire).

Dans le premier cas, il s'agissait d'une dernière molaire inférieure gauche qui fut extraite à une personne âgée de trente-sept ans. Le lendemain une petite hémorrhagie se déclara ; bientôt arrêtée, elle fut suivie de douleurs, de constriction des mâchoires et de gonflement de la région sous-maxillaire, la partie tuméfiée donnant à la main la sensation de crépitation caractéristique ; après deux jours d'application de glace, les accidents disparurent.

Dans l'observation de Delestre, le développement de l'emphysème fut presque instantané et se produisit quelques minutes après l'extraction d'une première petite molaire inférieure gauche ; la résorption fut complète au bout de quelques jours.

Nous no pouvons donner à ces faits une interprétation précise ; les auteurs de ces deux observations ne signalent aucun désordre particulier, aucune fracture qui puisse rendre compte du phénomène. 11 est cependant probable que l'air expiré pendant les cris ou pendant un effort violent des malades pénètre par un des points de la surface de la plaie et vient s'accumuler dans le tissu cellulaire lâche des joues ou de la région sous-maxillaire. Peut-être d'ailleurs l'emphysème se produit-il plus fréquemment qu'il ne semble et n'échappe-t-il à l'observation qu'en raison même de son peu d'importance, les malades ne s'inquiétunt point de ce qu'ils regardent comme une fluxion indolente et sans gravité.

Mais revenons à la fluxion, premier degré du phlegmon, et qui, nous l'avons dit, guérit souvent spontanément. D'autres fois la suppuration s'établit et il se forme un abcès qui vient proéminer ordinairement dans le sillon labiogingival. Si l'abcès est ouvert à temps, ou s'il s'ouvre spontanément et si l'inflammation est circonscrite, la guérison ne tarde pas à se réaliser: mais, si le périoste des maxillaires est envahi, l'accident devient beaucoup plus sérieux, les fusées purulentes, les décollements bientôt suivis d'ouvertures, de fistules multiples, sont à craindre, et le maxillaire lui-même peut s'enflammer et se nécroser partiellement. Arrivées à ce degré, les complications n'ont plus de limites, et les désordres les plus graves peuvent en résulter.

Tel est le cas de cet enfant de dix ans (observation communiquée par M. Després), auquel une grosse molaire delà mâchoire inférieure avait été enlevée. Dès le lendemain les accidents inflammatoires se manifestèrent ; la périostite du maxillaire se compliqua bientôt d'adénite, puis de phlegmon du cou et de la poitrine. Un mois après l'avulsion de la dent, la mâchoire inférieure se mouvait encore difficilement, la périostite persistait et la peau du cou était sphacélée dans une grande étendue. De larges incisions furent pratiquées, et ce n'est qu'au bout de six mois que l'enfant guérit avec une cicatrice vicieuse, conséquence de la perte de substance qu'avait éprouvée la région cervicale.

Dans quelques circonstances l'inflammation s'est propagée jusqu'au tissu cellulaire de l'orbite et a donné lieu à toutes les conséquences du phlegmon orbitaire.

Fischer {Kîinischer Unterricht in der Augenheilkunde, p. 9. Prague, 1832, cité par Mackensie, Traité des maladies de l'œil, traduction de Warlomont et Testelin, 1. 1, p. 440) rapporte un exemple dans lequel on voit l'inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire de l'orbite, consécutive à l'extraction d'une dent, déterminer une méningite mortelle.

Tierlinck a publié plusieurs observations analogues {Essai sur les rapports pathologiques du système dentaire et de l'appareil visuel. Annales de la Société

DENT (médecine opératoire). 371

de médecine de Gand, 1848) ; ces faits ne sont malheureusement pas très-rares, mais nous ne pourrions les reproduire ici sans nous e'iendre démesure'ment sur ces considérations {voy. Soret, Annales d'oculistique, t. XVIII, p. 159. Gazette médicale de Paris, 26" année, Z" série, t. XI, n" 35, 50 aovit 1856. — Meynicr, Abeille médicale, t. XIV, 1857, p. 6. — Decaisne, Sur lea dents œillères, Mém. de l'Acad. de méd. de Belgique, t. XIII, 1855, etc., etc.).

Troubles nerveux. Les accidents nerveux de l'extraction des dents sont immédiats ou consécutifs; la douleur avec le collapsus et les spasmes qu'elle détermine quelquefois, les attaques épileptiformes provoquées par l'extraction, sont des accidents nerveux immédiats ; les névralgies traumatiques, les paralysies réflexes et le tétanos, sont des accidents nerveux consécutifs.

La douleur qui accompagne ordinairement l'avulsion des dents ne doit pas èlre considérée comme un accident; mais qu'elle vienne à manquer, ou qu'elle atteigne un degré inusité, le fait est insolite ; il y a accident à proprement parler.

Les causes de la douleur produite par l'extraction sont très-nombreuses; le contact de l'instrument, la contusion de la gencive, la déchirure du périoste alvéolo-dcntaire, la rupture du faisceau vasculo-nerveux, le tiraillement do la pulpe, la nature et le volume de la dent à extraire, la durée et les difficultés de l'opération, enfin la susceptibilité et le tempérament du sujet, constituent les éléments divers de la production du phénomène douleur.

Supposons, par exemple, une dent à une seule racine, dont la pulpe est détruite et dont le périoste ne serait pas enflammé; si le sujet est d'une nature peu sensible — expression vulgaire, mais qui rend très-bien la pensée — il est évident que la douleur sera très-faible ; elle pourra même être absolument 7mlle, comme nous en avons recueilli maints exemples. Supposons au contraire un sujet impressionnable, à tempérament nerveux, auquel il s'agit d'enlever une molaire à racines divergentes, avec complications inflammatoires du périoste et de la pulpe, la douleur atteindra son maximum. Entre ces deux extrêmes, tous les degrés se rencontrent et, sans prétendre qu'on puisse rigoureusement déterminer l'intensité de la souffrance qui sera ressentie dans un cas particulier, on conçoit qu'il soit possible de prédire avec quelque certitude si une extraction sera peu douloureuse, ou si elle le sera beaucoup.

Ldinévralyie traumatique n'est pas excessivement rare à la suite de l'extraction, et cependant c'est à peine si on en trouve deux ou trois exemples dans les auteurs. Delestre dit l'avoir observée plusieurs fois {loc. cit., p. 104) et nous avons eu nous-même l'occasion d'en voir tout récemment deux exemples trèsnets tous deux, à la suite de l'extraction d'une petite molaire supérieure. L'opération avait été faite très-régulièrement et sans délabrements; quelques heures après il se produisit une véritable névralgie des nerfs sus et souscrbitaires; les douleurs bien distinctes de celles qui avaient déterminé l'extraction se prolongèrent pendant une huitaine de jours et cessèrent à la suite d'applications de boulettes de ouate imbibées de teintures opiacées et introduites dans l'alvéole de la dent extraite.

Les paralysies réflexes paraissent plus fréquentes; nous avons vu qu'un certain nombre de troubles nerveux des organes des sens ou des branches nerveuses de la face, du cou et même de l'épaule, pouvaient avoir leur origine dans différentes affections du système dentaire; les paralysies réflexes rentrent dans le même ordre de faits. Citons encore, en opposition aux faits de paralysie.

572 DENT (médecine opératoire).

les cas assez fréi]uents de contractures spasmodiques soit de l'orbiculaire, soit des muscles propres du globe.

Ajoutons toutefois qu'en général ces accidents sont passagers et disparaissent spontanément au bout de quelques jours, à moins qu'ils ne soient le résultat de quelque désordre grave ayant entraîné la destruction de brancbes nerveuses importantes.

Nous ne ferons ([ue mentionner le tétanos qui peut se déclarer à la suite de l'extraction des dents comme à la suite de tout autre traumatisme.

D. llémorrhacjies. L'extraction d'une dent est toujours suivie d'un petit écoulement de sang. Celui-ci vient des vaisseaux qui se rendent à la pulpe, si cet organe n'a pas été détruit, de la paroi alvéolaire et de la petite plaie gingivale.

L'écoulement, dont la quantité est variable suivant l'état de congestion et d'inllammalion des parties, s'arrête ordinairement de lui-même au bout de l'uelques minutes, d'un quart d'heureou d'une demi-beure au plus. Mais parfois il continue pluslongtem[)s, quelquefois même pendant plusieurs jours ou après s'être arrêté un certain temps, il reparait et peut même devenir plus intense qu'au moment de l'opération.

Dans ces cas, l'Iiéniorrliagie devient un accident qui, si l'on n'y porte un prompt remède, peut devenir très-grave et même mortel.

Lorsqu'on parcourt les nombreuses observations d'bémorrbagies consécutives à l'extraction des dents, on est frappé de ce fait que presque toujours l'opération avait été pratiquée très-régulièrement : l'accident ne peut donc être imputé à des décbirures étendues des parties molles ou ù des lésions des maxillaires : on coincevrait en effet que si, par exemple, l'artère dentaire avait été dilacérée dans son canal osseux par un fragment du maxillaire, il y ait eu héniorrliagie grave ; mais ce n'est pas ainsi que les choses se sont passées, et l'on est obligé le plus souvent, pour expliquer la persistance de l'écoulement, d'invoquer l'état général du sujet ou une prédisposition spéciale.

Les auteurs signalent volontiers comme causes de ces hémoribagies les affections scorbutiques, le purpura, l'anémie et certains états typhoïdes dans lesquels il y a une tendance générale aux héniorrhagies ; c'est le cas des hémophiles en particulier. Mais beaucoup d'observations publiées ne montrent rien de semblable, et elles concernent au contraire des sujets pleins de santé et chez lesquels rien ne pouvait faire prévoir l'accident.

On est donc obligé d'admettre dans la plupart des cas qu'il existait une prédisposition spéciale. Graiididier, dans un mémoire sur l'hémophilie [Arch. deméd., 1865, p. 591), cite des cas de mort occasionnés par l'avulsion de dents suivie d'hémorrhagie chez des sujets reconnus hémophiliques ; l'observalion de Scbuaeman [Wirchoivs Ârchiv., t. XLI, p. 287, 1867, cité par G. Delestre, Méra. cit., p. 52) concerne aussi un héraophilique. Harris rapporte le fait d'une jeune fille qui eut une héniorrhagie à la suite de l'extraction d'une seconde molaire supérieure gauche ; ayant eu plus tard l'occasion d'enlever une dent à la sœur et deux à la mère de la jeune fille, l'accident se reproduisit chaque fois; il est impossible dans ces cas de nier les prédispositions héréditaires.

Le siège de l'organe extrait ne parait jouer aucun rôle, pas plus que l'âge du sujet; nous avons même publié récemment l'observation d'un cas de mort à la suite d'une héniorrhagie consécutive à l'ablation des deux incisives supérieures chez un nouveau-né {Gazette des hôpitaux, 1876, n°^ des 4 et 9 mai).

Enfin l'accident peut être immédiat ou consécutif, c'est-à-dire que l'écoulé-

DENT (médecine opératoire). 375

ment de sang peut continuer sans inlerruption depuis le moment de l'opérntion ou se reproduire plus ou moins longtemps après. Jourdain (Maladies de la bouche, t. II, p. 605) a vu l'hémorrhagie n'apparaître que le troisième jour et même le cinquième jour après Topéralion.

Les moyens à opposer à une liémorrhagie sont très- nombreux : c'est d'abord le tamponnement et la compression, puis l'application des diverses substances astringentes ou coagulantes désignées sous le nom générique d'hémostatiques ; enfm la cautérisation par le fer rouge.

Le tamponnement est de tous les moyens celui sur lequel on doit le plus compter, pourvu qu'il soit établi dans de bonnes conditions; mallieureiisement, tel qu'il est pratiqué habituellement, il est difficile à maintenir et c'est pour cela qu'il échoue assez souvent. On conseille en effet de remplir la cavité de l'alvéole de boulettes de coton ou de fragments d'amadou suffisamment tassés ou de faire un tampon de cire rendue fibreuse par l'addi'.ion de colon caidé ; on a conseillé d'introduire dans l'alvéole un morceau de licge taillé suivant la forme de la l'aoine de la dent extraite, ou même simplement de rcappliquer celle-ci dans sa cavité. Tous ces moyens sont bons dans les ciiconstances ordinaires, mais il en est un autre sur lequel nous avons spécialement attiré déjà l'attention lors d'une discussion récente à la Société de chirurgie sur les hémorrhagies alvéolaires {Bulletin, 1879, p. 396) : c'est le tamponnement à la gutta-percha. Voici comment l'on procède : une petite masse de gutla-percha étant ramolfie dans l'eau chaude, on y mêle une quantité à peu près égile de charpie ou de ouate qu'on pétrit ensemble de manière à faire une matière à la fois malléable et fibreuse. On dispose alors, toujours à l'état mou, une sorte de cône qu'on introduit dans l'alvéole après avoir épongé le sang et les caillots, on le maintient en place pendant quelques instants, puis on le retire et on le plonge dans l'eau froide. On a réalisé de la sorte un tampon dur qui présente exactement la forme des racines de la dent extraite, on l'introduit alors définitivement dans l'alvéole et, si elle ne se maintient pas en place par sa forme même, on complète la compression par une autre masse de la même matière superposée à la première et sur laquelle on fait rapprocher les mâchoires qu'on maintient serrées par une mentonnière. Nous donnons le procédé comme à peu près infaillible.

Quant à l'emploi des hémostatiques, il peut être très-utilement associé au tamponnement : Talun, le nitrate d'argent, le tannin, le matico, l'eau de Pagliari et surtout le perchlorure de fer ont donné de bons résultats.

Mais de ces diverses substances si communément employées dans le cas d'hémorrhagie, nous ne saurions trop recommander celle que nous considérons comme le meilleur des hémostatiques, l'acide chromiqiie. On peut toutefois lui adresser un reproche sérieux, c'est qu'il est caustique et peut par suite causer dans une plaie récente des désordres très-graves.

En ce qui concerne la cautérisation au fer rouge, nous devons dire qu'elle ne réussit presque jamais, et si pour un moment l'hémorrhagie semble s'arrêter, elle reparaît bientôt après et souvent avec plus d'intensité. Nous en dirons autant des escharofiques, dont l'action est toujours difficile à limiter et qui, lorsqu'ils ne réussissent pas, ont l'inconvénient d'augmenter l'étendue de la surface saignante, ainsi que le fait très-judicieusement observer Tomes.

11 va sans dire qu'aux moyens locaux employés contre l'hémorrhagie on doit joindre les précautions d'usage : repos, boissons froides et acidulées, diète, etc.

374 DENT (médecine opératoire).

Quelquefois cependant tous les efforts sont infructueux et le malade épuisé par la perte du sang meurt d'anémie. C'est dans les cas de ce genre que s'est trouvée indiquée la ligature de la carotide primitive tantôt suivie do guérison comme dans une observation de M. Hémard {Bull, de la Soc. de chir., 1879, p. 593), tantôt impuissante à conjurer la terminaison fatale comme dans les faits signalés par Blagden [Medico-chir . Trans., 1817, t. VIII, p. 224).

VI. De la greffe dentaire. La greffe chirurgicale, considérée dans toutes ses applications possibles à la restauration des arcades dentaires, comporte une histoire à la ibis étendue et complexe, car elle comprend diverses variétés qui dilfèrent essentiellement par leurs caractères et leurs indications.

C'est ainsi que nous diviserons la greffe dentaire en trois groupes, qui sont:

1" La greffe par restitution, c'est-à-dire la réimplantation d'une dent après ablalion accidentelle ou intentionnelle. Cette première variété se subdivise en ré implantation immédiate ou en ré implantation tardive, et l'une et l'autre doivent se différencier encore, suivant que la dent greffée est réintégrée entière ou qu'elle a subi une perte de substance. Cette perle de substance sera à son tour ou traumalique ou chirurgicale.

2° La greffe par transposition. Elle comprend trois cas :

Dans le premier, une dent est prise sur un point de la mâchoire et greffée dans un autre alvéole chez le même sujet. Une subdivision se présente, suivant que la greffe est faite entre dents semblables ou entre dents dissemblables.

Dans le second cas, la transposition est pratiquée d'un individu à l'autre, de la même espèce animale.

Dans le troisième enfin, la greffe est effectuée entre animaux d'espèces différentes, comme une dent d'un animal à l'homme.

5° La greffe hétérotopiqiie, c'est-à-dire celle qui consiste à emprunter une dent à son al viole normal, pour la fixer sur un point du corps autre que les mâchoires. Elle se compose de greffes de follicules ou de greffes de dents adultes. Les greffes de follicules ont été tentées par nous, il y a quelques années, avec un physiologiste regretté, notre ami CIi. Legros. Les greffes de dents adultes sont fort anciennes; on connaît les expériences de Ilunter, d'A. Cooper, de Piiilipeaux. L'une et l'autre de ces variétés ne sont point, d'ailleurs, jusqu'à ce jour, serties du domaine de la physiologie expérimentale.

Voici du reste un tableau de la répartition des greffes en question :

I sans perte de substance.