I . .31 l accidenlelle

' avec perte de substance. { • . .• n ^ { intentionnelle.

!sans perle de substance, avec perte de substance.

I j. • j- -j . 1 • . l Dents semblables.

Greffe dentaire { ( '^ "° ""«l'^du a lu.-meme | ^^^^^. dissemblables.

par transplanlation. ' j-y^ individu à un autre de même espèce.

( d'un individu à un autre d'espèce différente.

,,., , . l Greffes de follicules,

l heterotop.que . . . J ^^^^j.^^ ^^ ^^^^^ ^j^,j^^

C'est suivant cette classification que nous tracerons notre description.

§ 1". Des greffes par restitutio". A. Greffes par restitution iinmédiate {Replantation des auteurs anglais). C'est l'opération qui consiste à replacer tout de suite dans son alvéole une dent qui en a été complètement séparée.

' par restitution.

DENT (médecine opératoire). 575

La greffe par resiitulion immédiate sans perte de substance a été pratiquée dans tous les temps. C'est à elle qu'ont eu recours les opérateurs malheureux qui ont enlevé une dent à la place ou en même temps qu'une autre et ont eu l'idée de la réimplanter immédiatement. C'est aussi à cette opération qu'on a recours lorsqu'un traumatisme a luxé complètement une ou plusieurs dents et qu'on est appelé au même moment pour y remédier.

Dans ces deux cas nous n'avons point à décrire la pratique qu'il convient d'employer. Aussitôt l'erreur ou l'accident reconnu, on réapplique la dent luxée dans son alvéole et l'on procède pour les soins consécutifs comme pour le cas de luxation simple [voy. Lésions traumatiques des deîjts). Mais il est un troisième cas dans lequel la luxation est intentionnelle, c'est-à-dire que l'opérateur a produit chirurgicalement la luxation pour pratiquer immédiatement après la réimplantation sans faire subir à 1 organe aucune mutilation.

C'est là une opération spéciale tiès-vantée par Frank {voy. Thèse de Bert Sur la greffe animale, loc. cit., p. 67), conseillée plus récemment par le docteur Gervais {Union médicale, 1" juillet 1879), qui a été conseillée et appliquée pour faire cesser certaines douleurs intenses ayant pour origine la pulpe dentaire. Soit qu'il y ait carie préalable, soit en l'absence de toute déniidation de ce tissu, il est certains cas de névralgie qu'on a eu l'idée de traiter par la rupture du faisceau vasculo-nerveux de la pulpe, et la luxation est un procédé pour parvenir à ce résultat.

Ce n'est pas toutefois que nous ayons l'idée de la conseiller, loin de là; dans un cas ainsi défini de névralgies violentes ayant pour origine la pulpe, il faudra avant toute autre opération atteindre l'organe par les procédés appropriés, soit à la laveur d'une carie préalable, si elle existe, soit par une trépanation directe en l'absence de carie.

^"ous ne connaissons guère de cas dans la pratique courante qui puisse justifier une semblable pratique, et ce ne doit être là, suivant nous, qu'une opération d'exception. Quelles que soient nos prédilections pour la greffe, nous ne saurions conseiller l'avulsion toujours douloureuse d'une dent dans le but de frapper de mort la pulpe dentaire alors que nous possédons tant de moyens d'obtenir le même résultat par les voies les plus directes. 11 est cependant un cas particulier dans lequel une racine de molaire, par exemple, dénudée et déchaussée à ce point qu'elle est impressionnable à toutes les influences extérieures, est frappée d'une véritable hyperesthésie générale extrêmement pénible.

Le docteur Moreau, qui a particulièrement insisté sur cet état, en décrit les divers accidents dont nous avons déjà parlé {De l' hyperesthésie de la pulpe dentaire). La luxation appliquée à ces cas serait à la rigueur fondée après l'insuccès des autres moyens ; or ces moyens sont de deux sortes : le premier, qui est précisément celui que préconise le docteur Moi'eau, est la trépanation directe de la cavité de la pulpe et la destruction de celle-ci; le second, que nous avons pratiqué plusieurs fois avec un plein succès, consiste dans la section directe du faisceau vasculo-nerveux de la pulpe au sommet même de la racine dénudée à l'aide d'un petit bistouri spécial. C'est là, comme on voit, une véritable névrotomie sous-muqueuse du nerf dentaire que nous recommandons tout particulièrement dans les cas dont il s'agit.

Quoi qu'il en soit, cette pratique de la luxation d'une dent suivie de réimplantation immédiate a été dernièrement interprétée d'une façon un peu

nouvelle, et à titre de procédé d'élongation du nerf dentaire, dans les cas de névralgie. On sait quelle faveur a acquise dans ces derniers temps cette pratique particulière, et M. Bernard (de Cannes) {Gazette des hôpitaux, 1881, p. 467), ayant remarqué que la luxation d'une dent cariée ou non correspondant au siège de la névralgie entraînait la cessation immédiate de la douleur, a supposé qu'on piatiquait dans ce cas Vélongation du nerf dentaire. Celte interprétation est tout à fait erronée, et le résultat produit ici est la rupture et non l'élongation.

La greffe par restitution immédiate avec perte de substance com]>Tenà de\n cas: le premier, sans importance, qui consiste dans la réimplantation d'une dent qui aurait subi une perte de substance accidentelle comme dans un cas de luxation compliquée de fracture. Ce traitement est ici celui des luxations en général, nous n'avons pas à y revenir.

Le second, au contraire, représente une des applications les plus répandues de la greffe dentaire, celle à laquelle on a quelquefois donné le nom de réimplantation.

11 nous faut donc la décrire avec quelques détails, car elle représente aujourd'hui une véritable méthode opératoire qui a pour objet d'enlever un organe à ses connexions normales afin d'en supprimer aussitôt la partie malade, et de réintégrer l'autre partie restée saine en son lieu primitif. C'est une combinaison de la greffe et de la résection.

11 faut remonter à Ilunter pour trouver la première mention d'une semblable opération. Il en indique les termes exacts et en formule même très-nettement les indications (Traité des dents, traduction Richelot, 18ô9, t. II des Œuvres complètes, p. 109). Seulement il ne paraît pas y ajouter une foi bien \ive; il dit même l'avoir vue ordinairement suivie d'insuccès, et il ne semble pas qu'il l'ait personnellement essayée.

La première tentative appartient réellement à Delabarre, qui, en 1820, ayant pratiqué l'ablation d'une dent, cause d'abcès et de fistule, flt la résection d'une partie de sa racine et la réimplanta avec un plein succès (Annales du Cercle médical, 1820, l"''' partie, p. 525).

La seconde est due à un chirurgien, le professeur Alquié, de Montpellier. Ayant en 1855 reçu, .à plusieurs reprises, dans son service d'hôpital, un soldat atteint d'une fistule de la fossette mentonnière rebelle à tout traitement, il eut l'idée d'enlever une incisive inférieure que le stylet venait heurter au fond de la fistule; il fit la section du sommet reconnu malade et la réimplanta. Le malade sortit guéri huit jours après (Clinique du professeur Alquié, de Montpellier. Observation recueillie par le docteur Planchon [Bulletin de thérapeutique, 50 mai 1858]).

En 1870, deux chirurgiens de l'hôpital Saint-Barthélémy de Londres, MM. Coleman et Lyons, répétèrent cette opération. Leurs observations, trèscourtes et assez peu démonstratives, comprennent 14 cas, dans lesquels il y aurait eu 9 succès. Les autres se terminèrent par suppuration et élimination de la greffe [Tranmct. ofthe odontological Society ofGreatBritain. London, ISTOji. Nos expériences personnelles remontent à 1875. Les trois premières ont ét« publiées à cette époque (Gazette des hôpitaux, 1876, p. 55 etsuiv.); d'autres figurent dans la thèse de deux de nos élèves, MM. Pietkiewicz et David (Thèses de Paris, 1876 et 1877). Elles comprennent dans leur ensemble une durée d'environ sept années, et reposent sur un nombre déjà considérable. Mais pendant cette période d'autres observateurs en ont signalé des exemples.

DENT (mkdecine opkrmoire). 3//

Ainsi, M. Théophile Anger l'a pratiquée chez une jeune fille de vingt ans, et guérit ainsi en quelques jours une fistule du mentoa datant de deux anne'es. Deux autres opérations entreprises pour des cas analogues ont été suivies de succès à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Péan. Plus récemment, M. Terrillon a également tenté l'application de cette méthode sur une jeune fille atteinte de fistule cutanée ancienne du menton, l'ne incisive grisâtre, mais sans carie, fut extraite par lui, réséquée dans une étendue de o millimètres, puis réimplantée. La dent se consolida très-vite, et la fistule était en voie de guérison lorsque la malade fut perdue de vue. Le docteur David, poursuivant les études consignées dans sa thèse inaugurale, en a recueilli vingt nouveaux exemples avec un seul insuccès {Comptes rendus et Méin. de la Soc. de biologie, 1878, 9 novembre. — Bulletin de l'Académie de médecine, 19 novembre 1878. — Comptes rendus des séances de V Académie des sciences, 6 janvier 1879).

D'autre part, il nous faut citer encore des faits récemment observes par M. Redier {Journal de médecine de Lille, 1880) et dans lesquels la proportion de succès est également considérable; puis une observation du docteur Notta de Lisieu.v, qui dans un cas de fistule cutanée réussit par le même moyen à guérir une jeune fille souffrant depuis six mois {Union médicale, 1880).

Enfin, pour compléter cet liis!orique, nous rapporterons une greffe encore suivie de succès, pratiquée par Broca sur son ami personnel, M. A. Joly, député de Seine-et-Oise. Il s'agissait dans ce cas d'une molaire inférieure qui donnait lieu à des accidents inflammatoires graves avec menace d'abcès de la face. Ce qui nous engage à rappeler ce fait, c'est que c'est la dernière opération chirurgicale faite par notre regretté maître, qui avait dans le début de nos recherches apporté un grand inléiêt à la méthode naissante. Aujourd'hui l'opérateur et l'opéré sont morts, et les détails de cette tentative nous ont été communiqués par un honorable médecin, le docteur Brucy (de Gien), qui les tenait du frère de M. A. Joly.

L'indication chirurgicale de la greffe, combinée à la résection, repose essentiellement sur Je diagnostic d'une lésion spéciale de l'extiémilé radiculaire des dents et caractérisée par la périostite chronique du sommet : inflammation du feuillet périostique, déiiudation et nécrose du cément sous-jacent, résorption de l'ivoire, etc. C'est une sorte de mortification partielle de la racine.

Ce diagnostic est d'ailleurs ordinairement très-facile, en considérant le processus morbide, qui consiste dans une série d'accidents particuliers bien connus des chirurgiens; ce sont des phlegmons du bord alvéolaire ou de la face, la dénudation et la nécrose partielle du maxillaire, des fistules muqueuses ou cutanées. Nous n'avons pas à insister ici sur ces phénomènes, car il faudrait refaire ici l'histoire de la périostite, affection souvent sérieuse, quelquefois grave, puisque, par son intensité ou ses complications, elle peut mettre en question la vie des malades.

Le but thérapeutique, en présence d'une lésion ainsi définie, est la suppression du sommet radiculaire mortifié, qui joue le rôle d'épine inflammatoire.

Or, cette suppression n'est que bien rarement réalisable directement. Nous l'avons faite, toutefois, dans deux cas : pour l'un il s'agissait d'un vaste clapier alvéolaire, dans lequel une pince de Liston a pu être introduite et permettre de réséquer en un seul temps le tiers environ de la racine malade; l'autre était un

578 DENT (médecine opératoire).

kyste périostique qui permit aussi l'accès du même iustruraent et la section du sommet d'une canine. C'est un fait du même genre que M. Terrillon communiqua récemment à la Société de chirurgie et dans lequel, grâce à l'existence d'un kyste de la même variété, les racines de deux dents antérieures furent sectionnées sur place sans qu'il ait été nécessaire de recourir à la greffe {Bull, de la Société de chirurgie, 1881, p. 769).

Dans un cas analogue, M. Péan, en 1872, avait pratiqué de même directement la section d'un sommet de racine dentaire qui entretenait une fistule (Clinique de l'iiôpital Saint-Louis, communication orale).

Dans ces derniers temps, un praticien de Lyon, M. Martin, proposa même d'appliquer ce procédé à titre de mélliode générale et pratiqua la résection du sommet à la faveur d'une trépanation préalable de l'alvéole donnant accès dans le foyer à une pince de Liston. L'auteur cite six observations de guérison [De la trépanation des extrémités radiculaires des dents appliqvée au traitement de la périostite chronique [Lyon médical, 1881, t. XXXYll, p. 55]). Nous ne sauiions nous refuser à considérer cette opération comme applicable dans certains cas, mais non d'une manière générale, car bien souvent les délabrements nécessaires pour atteindre la racine malade seraient plus graves que l'extraction et, quant à la greffe elle-même, qui représente ici le moyen et non le but de l'opération, elle est en réalité d'une simplicité et d'une innocuité qui défie selon nous toute critique sérieuse.

Le plus ordinairement, d'ailleurs, une telle pratique est impossible. Une nécessité s'impose alors : l'ablation préalable et temporaire de la totalité de l'organe, permettant d'elfectuer en dehors de l'économie la résection de la partie altérée. Telle est l'opération de la greffe, qui permet la restitution.de la partie restée saine en son lieu primitif.

Le manuel opératoire comprend trois temps :

1° Exti'actioii de la dent, dont on a diagnostiqué une périostite chronique du sommet et qui présente un état susceptible de conservation ou de restauration ;

2° Résection de la partie altérée;

3" Réimplantation immédiate.

Incidemment, entre le deuxième et le troisième temps, le chirurgien devra pratiquer, avant la greffe, diverses autres opérations : lavage du foyer purulent, ablation de séquestres et, sur la dent même, en dehors de la bouche, résection de certaines portions malades de la couronne, obturation dans le cas de carie, etc.

L'extraction de la dent, qui comprend le premier temps, doit être pratiquée avec des précautions particulières. 11 faut, en effet, éviter toute lésion, aussi bien de la gencive que de la dent elle-même. L'emploi du davier devra être exclusivement adopté. L'opération se fera lentement, progressivement et par de faibles mouvements de latéralité, pour éviter de compromettre l'intégrité du bord alvéolaire. 11 faut dire, du reste, que l'opération est ordinairement facilitée par l'existence même de la périostite qui a gonflé notablement le périoste et congestionné les parties voisines. Cependant, dans quelques cas de fistule ancienne, il arrive au contraire que les adhérences avec le périoste resté sain sont d'autant plus serrées et solides, que les produits inflammatoires ont une issue facile par la fistule, et ne tendent plus à se propager sur les autres points.

Aussitôt l'extraction effectuée, et pendant que le malade prend quelques

minutes de repos, on procède à l'examen de la dent pour apprécier la nature et l'étendue de la lésion radiculaire, puis, au moyen de la pince de Liston, on pratique la section de toute la partie dénudée et rugueuse. On adoucit ensuite avec une lime neuve ou très-soigneusement lavée les angles de section, afin de ne laisser aucune arête tranchante ou piquante, et ou place aussitôt après la dent dans un linge mouillé d'eau tiède. On fait alors l'examen de la couronne.

Si la dent est dépourvue de toute autre lésion que celle du sommet déjà réséqué, on la réimplante aussitôt que l'hémorrhagie alvéolaire est arrêtée. Si elle est frappée de carie, on devra rapidement pratiquer les opérations nécessaires, c'est-à-dire la préparation de la cavité et une obturation métallique qui donnera parfois des résultats irréalisables dans la bouche. Ces indications particulières ne sont toutefois pas constantes, car la périoslite du sommet n'est pas nécessairement liée à une carie antérieure. Un bon nombre de dents réséquées et greffées étaient dépourvues de toute altération de la couronne, la lésion radiculaire ayant sa pathogénie individuelle en dehors de toute autre intervention morbide.

Le troisième temps, qui comprend la greffe proprement dite, ne présente pas ordinairement de difficultés sérieuses. Pour les dents uniradiculaires, la réimplantation est toujours facile. Elle est plus laborieuse parfois pour les molaires, dont les racines peuvent être divergentes, et la remise en place s'accompngne d'un petit bruit sec qui indique qu'elle a repris sa position première. Cette manœuvre ne cause que peu ou pas de douleur. Dans quelques cas, cependant, elle a été accompagnée d'une douleur très-aiguë, mais sans durée.

Les soins consécutifs consistent d'abord dans l'application quelquefois nécessaire de moyens contentifs : bandage en 8 de chiffre, gouttière en gutla-percha, etc. Ces procédés sont surtout indiqués pour les dents uniradiculaires, lorsqu'une résection assez étendue les a privées d'une grande partie de leur surface d'affleurement. Il n'en est pas de même pour les molaires, que la perte d'une racine réséquée n'empêche pas de conserver, par les autres restées saines, une surfac-e de greffe suffisante.

Les moyens contentifs ne sont d'ailleurs nécessaires que pendant un ou deux jours au plus, la réunion, lorsqu'elle s'effectue, étant très-prompte. Ensuite, nous avons l'habitude d'appliquer en permanence dans le vestibule des compresses de ouate imbibées d'une solution saturée de chlorate de potasse, fréquemment renouvelées, pendant toute la durée des phénomènes de réaction.

S'il existe une fistule, ce qui est le cas le plus fréquent, on devra en maintenir le trajet béant soit par un tube de drainage, soit par un cathétérisme fréquemment répété. Le maintien d'une fistule pendant les premiers jours qui suivent la greffe est même une condilion essentiellement favorable au succès, en ce sens qu'elle favorise l'élimination des produits divers dont le foyer est le réceptacle : débris de périoste mortifié , productions fongueuses , fragments osseux détachés, etc.

L'utilité bien démontrée d'une fistule nous a même engagé, lorsqu'il n'en existe pas de naturelle, à perforer directement la paroi alvéolaire pour pénétrer dans le foyer et y maintenir pendant quelques jours un séton.

Le drainage est particulièrement indiqué lorsqu'il existe des fistules multiples communicantes, comme, par exemple, un trajet traversant de part en part le

580 DENT (siÉDiiciNE otératoire).

maxillaire supérieur et réunissant deux orifices, l'un situé dans le vestibule, l'autre à la voûte palatine.

Un mode de drainage spécial qui nous a donné les meilleurs résultats est l'installation au travers de l'os d'un fil métallique en or ou en platine, conduit au moyen d'une aiguille de Dcscliaraps détrempée, afin de suivre sans se briser les contours les plus sinueux. Cette application, maintenue pendant plusieurs semaines, nous a permis, dans quelqiies cas, d'assurer non-seulement le maintien de la greffe et sa consolidation régulière, mais encore l'éliminalion complète de tous les produiis inflammatoires accumulés dans un trajet osseux.

Les suites de l'opération sont le plus souvent fort simples. Si la consolidation s'effectue, les adhérences nouvelles sont établies dès les premières heures; la réaction locale est légère, surtout s'il existe par une fistule, drainée ou non, une communication libre du pus avec l'extérieur. Peu ou pas de phénomènes généraux. Los fistules se tarissent et se ferment; le foyer s'oblitère, sans doute par des productions cicatricielles à la fois fibreuses et osseuses (nous n'avons pas vérifié exactement ce mécanisme, l'occasion nous ayant manqué jusqu'à présent de pratiquer l'ablalion d'une dent un certain temps après la reprise de la greffe), et la consolidation complète, ainsi que la guérison de tous les accidents, survient après un temps moyen de dix à douze jours.

Cette période, toutefois, se prolonge davantage dans les cas de fistules doubles ou triples, nécessitant un drainage prolongé, en raison de la présence de clapiers multiples et de fragments nécrosés dont l'élimination est nécessairement lente.

Le mécanisme de la consolidation consiste d'abord dans le rétablissement des adhérences vasculaires entre l'anneau du périoste resté sain autour du tronçon de la racine et la muqueuse gingivale. Ces premières connexions sont bientôt suivies du retour des liens vasculaires avec la paroi osseuse alvéolaire elle-même. Elles sont amplement suffisimles pour rétablir, au sein des tissus de la dent greiïée, le mouvement nutritif interrompu.

On sait, en effet, par les travaux les plus récents des anatomistes, que la couche de tissu appelée cément, qui revêt l'extérieur de la racine, est reliée par les ramifications des ostéoplastes aux canalicules de l'ivoire , de sorte que ce dernier tissu peut continuer de vivre et de fonctionner par cette voie. Elle est désormais la seule d'ailleurs, car la pulpe centrale est toujours frappée de mort lorsqu'une périostite a envahi le sommet de la racine et détruit le faisceau vasculo-nerveux qui représente, on le sait, la source vitale la plus importante pour l'organe.

Cette perte préalable de la pulpe donne précisément la raison de la coloration grise ou bleuâtre que présentent constamment les dents frappées de périostite chronique du sommet. Cette coloration est même un signe important de dia-

gnostic.

Le succès de la greffe par restitution réside donc entièrement dans l'existence d'une surface de périoste suffisante, et formant, ainsi que nous l'avons dit, une bande circulaire complète autour de la racine. La présence de cet anneau membraneux est une condition si absolue, que tous les cas d'élimination sont dus à l'interruption dans sa continuité de cette surface vasculaire. Il arrive parfois, en effet, que les phénomènes de la périostite ont amené la production de quelques fusées purulentes qui se sont fait jour au bord même de l'alvéole autour du collet. Le périoste a ainsi subi, dans le sens vertical, une mortification

DENT (médecine opératoire).

bl

ta

as

•itiDuisiiK.i} 91 luepuad saçjaAiQ

•luauiaiicii 9[ lucpuad saiii'M

•siiAaj scj

•uosuanS swde siiAajj

•^a.nssnbos ap uoiiqqy •ssjiiîjiixru] sap osoaoaM

s.inbiisoijsd S3)SiC\f

SdOUCIllD S0[I1JSIJ ja S33f|V

■soJiBiooAic S9[n}sij 19 sa.iqv

•S33(1B SUES uoiisoSuog

•sucs;

oaAy

'S3jn9U9(]n§

sajnaijajui

•S033HSUI

■uosijgno

•uoiiuanvio sucg

aipnoq ei ap sjon

•sainauodng

•sBjnaijajni

•sojnatjadns;

sojnaijajuj

•sjjnauaJnv;

■sajnai.iajiij

en

te -^ r-

SI