SUJETS
uiuiuiaj
•uiinasBjj
1 'S'^oiiVAaasao oov
582 DENT (médecine opératoire).
ou suppuration de son tissu, et la coulée purulente qui en résulte devient la cause presque absolue d'un insuccès.
L'échec de la greffe se manifeste ainsi dès les premiers jours par une élimination pure et simple de la dent entraînée par la suppuration de ralvcole et du foyer.
Les résultats que nous a fournis cette méthode opéialoire sont extrêmement précieux et, dans une circonstance récente, nous avons pu les établir par un ensemble de documents des plus précis {De l'état actuel de la greffe par restitution, appliquée à la cure de la périostite alvéolaire chronique. Congrès des sciences médicales de Londres, 1881), et qui repose sur un total de ce«^ observations. Ne pouvant reproduire ici ces observations, nous renverrons le lecteur à un premier travail qui contient dans tous leurs détails les cinquante premiers cas (Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris, 2 janvier 1879), et nous nous bornerons à reproduire le tableau qui résume les particularités principales des cent observations (p. 581). Le bilan de notre pratique se composait au commencement de 1882 de cent dix-sept greffes par restitution, chiffre dans lequel les insuccès sont au nombre de huit.
Les cent premières observations ont été présentées dans leurs principaux détails au Congrès des sciences médicales de Londres en 1881, et leur relation analyti(jue est insérée en totalité dans les comptes rendus du congrès (voy. Transactions of tlie international médical Congres, t. Ill, p. 445).
B. Greffe par restitution tardive. Elle ne diffère des cas précédents que par l'espace de temps plus ou moins considérable qui s'est écoulé entre le moment de la séparation complète d'une dent et celui de sa réintégration dans l'alvéole. Mais cette différence, comme on le pense bien, joue nécessairement un très-grand rôle dans le résultat, et c'est ainsi que se trouve justifiée cette division de noire sujet.
La greffe par substitution tardive sans perte de substance est encore une opération qui a été pratiquée tout d'abord à l'occasion de certains traumatismes, lorsque, par exemple, une dent a été luxée et projetée au dehors de la bouche pendant plus ou moins de temps, et ici se pose immédiatement ce problème capital :. combien de temps une dent peut-elle rester séparée de son alvéole sans perdre ses chances de soudure ?
Nous répondrons à cette question en citant quelques faits observés par nous, et qui fixeront d'eux-mêmes les limites connues de la greffe.
En premier lieu, nous rappellerons d'abord les faits recueillis parles auteurs anciens, et plus récemment par Mitscherlich et par nous-mème (voy. Les lésions traumatiques des dents), faits dans lesqnels des dents, séparées de la bouche pendant deux heures, quatre heures, ont pu être réimplantées avec succès. Quatre heures, c'est déjà un temps fort long, et nous ne croyons dans ce délai à la possibilité de la greffe qu'à la condition que l'organe soit maintenu dans un milieu humide, et c'est à celte précaution que nous avons dû une consolidation complète dans un cas d'extraction temporaire d'une deuxième molaire inférieure dont la présence gênait les manœuvres d'extraction de la dent de sagesse, cause d'accidents graves. La dent, maintenue pendant quatre heures dans un milieu humide et tiède, se greffa parfaitement (voy. Gaz. hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1879, p. 3).
Nous connaissons toutefois un cas de greffe suivi de succès après six heures ; le fait est assez curieux pour mériter d'être relaté brièvement ici :
DENT (médecike opératoire). 385
(( Une jeune fiUe de \ingt-deux ans portait à la joue, au voisinage de l'aile du nez, une fistule cutanée, due certainement à la périostite chronique d'une incisive latérale supérieure. Ou eut l'idée de tenter, pour la guérir, la greffe, dont les heureux résultats avaient été déjà préconisés, et dans ce hut on enleva cette dent. L'opérateur, un peu troublé après ce premier acte et ne voyant pas clairement la lésion qu'il s'agissait d'alteintlre par la résection, conseilla, une fois la dent enlevée, d'aller consulter un médecin. La dent devait, pendant ce temps, être maintenue dans un mouchoir mouillé. Par suite de circonstances diverses, l'opérée ne revint que six heures après l'extraction, apportant le conseil formel de réimplanter la dent extraite. Cela fut fait immédiatement et sans aucune résection ni manœuvre quelconque sur la dent elle-même. Or, la dent reprit si bien que, six mois plus tard, appelé nous-mème à traiter celte jeune fdle par l'extraction suivie de la résection et de la greffe, nous dûmes pour l'extraire faire autant d'efforts que s'il se fut agi d'une dent dans les conditions ordinaires ».
Tels sont les faits que nous avons pei'sonnellement observés, et en conséquence nous ne sommes en mesure de donner que le chiffre de six heures comme limite de la grelfe par restitution tardive sans perte de substance.
Quant à cette même opération avec perte de substance soit accidentelle, soit intentionnelle, nous ne pensons pas que les limites de temps soient sensiblement différentes : l'un des cas de réimplantalion tardive que nous avons traités avec succès était compliqué d'une fracture et la réimplantation faite après quatre heures réussit toutefois : mais quant aux opérations de greffe après résection du sommet, nous n'avons jamais dépassé quelques minutes, désirant avant tout réunir, au point de vue de la réparation, le plus de chances possible, et nous estimons certainement que l'une des principales conditions de succès de la greffe après résection, c'est la rapidité d'exécution.
§ 2. Des greffes par transplantation. — Les greffes par transplantation comprennent, suivant la classification adoptée plus haut : A. Celles qui s'opèrent d"ua individu à lui-même soit entre dents semblables, soit entre dents dissemblables. B. Celles qui ont lieu d'un individu à un autre de même espèce. C. Enfin celles qui se font d'un individu à un autre d'espèce différente.
A. Les greffes par transplantation d'un individu à lui-même sont aujourd'hui assez nombreuses. La première observation vraiment authentique est due au docteur Pletkiewicz, qui en a publié la relation complète à la Société de Biologie (De /a valeur et de l'emploi thérapeutiques de certaines anomalies du système dentaire. Compt. rend, et Me'in. de la Société de Biologie, 1878, p. 573). Il s'agissait d'une dame qui, ayant une incisive latérale supérieure atteinte de carie profonde, présentait en outre à la mâchoire inférieure une anomalie consistant dans une disposition vicieuse des incisives, de sorte que l'une de cellesci était située profondément en arrière de l'arcade. L'idée vint à M. Pictkiewicz de transplanter cette dent difforme à la place de l'incisive supérieure : l'opération eut un plein succès.
A la même époque, nous avons fait une tentative identique chez une jeune fille de seize ans et le résultat se maintient depuis trois années {Bullet. et Mém. de la Soc. de Biologie, 1878, p. 577).
Une opération identique a été pratiquée également par nous en 1879 avec le
584 DEiNT (MÉDECiiNE opératoire).
même résultat, et nous croyons savoir que les docteurs David et Redier ont e'galement tenté cette variété de greffe avec un égal succès.
Il est de fait qu'une incisive inférieure se rapproche notablement comme forme des incisives latérales supérieures, ce qui justifle [deinenient ces tentatives; l'opération présente toutefois dans la pratique quelques diflicultés : il est très-rare en effet, malgré la similitude apparente de deux, dents, qu'elles aient identiquement les mêmes dimensions dans toutes leurs parties. Si la largeur de la dent qu'on veut transplanter est plus grande, c'est là un inconvénient sérieux et qui oblige soit à l'introduction avec force et à la distension de l'alvéole, soit à la résection d'une portion de la couronne. C'est ainsi que dans notre premièi'e tentative nous avons du réséquer un quart environ du bord libre de la couronne d'une canine inférieure destinée à remplacer une prémolaire supérieure. 11 est bien préférable que la dent à transplanter soit plus petite, ce qui oblige seulement à l'installation d'un moyen contcntif, bandage ou gouttière.
La différence de forme est un autre inconvénient que nous avons aussi rencontré et qui nous a obligé à faire subir à la dent, au moment de son introduction, un certain mouvement de rotation sur son axe, afin d'imiter autant que possible la dent remplacée.
Quant à la longueur plus grande de la racine, c'est là le cas le plus ordinaire pour les incisives inférieures, toujours plus longues (jue les supérieures. Cette circonstance exige une opération préalable à la greffe, c'est lu résection d'une portion de cette racine.
Ces diverses particularités, qui ont été signalées dans presque toutes les tentatives de ce genre, n'ont pas toutefois altéré le résultat. Les dents ainsi réimplantées n'ont pas éprouvé de changement de coloration, ce qui semble impliquer une persistance des fonctions de la pulpe. Ce point du reste n'est pas encore élucide, car aucune dent ainsi transplantée n'a été ensuite enlevée pour apprécier la nature de ses connexions nouvelles, mais le retour de la sensibilité, de sa solidité, joint au maintien de la couleur, sont des indices favorables à cette interprétation.
Le manuel opératoire ne diffère point dans ce cas de celui qui a été indiqué pour la greffe par restitution, et, lorsque lu dent a été installée dans son alvéole nouveau, elle doit y être maintenue un temps assez long par lun des appareils contentifs qui paraîti'a le mieux approprié. Toutefois nous n'estimons pas à moins d'un mois le temps moyen nécessaire à cette consolidation.
Le bilan opératoire est dans tous les cas fort restreint, car, en dehors de cinq ou six cas connus ou publiés, nous n'enconnaissuns pas d'autres exemples authentiques. Cette pénurie est due à la rareté des cas appropriés qui exigent à la fois la perte d'une incisive supérieure et la situation anomale d'une dent correspondante inférieure. Nous n'hésitons pas toutefois à la recommander absolument dans de telles circonstances et nous restons convaincu que de nouvelles tentatives ainsi faites entre deux dents de la même bouche présenteront des chances de succès bien plus grandes que dans les cas dont nous allons parler.
B. Greffe par transplantation d'un individu à un autre de même espèce. Cette opération ainsi définie est peut-être celle qui a été tentée le plus souvent dans tous les temps. Anibroise Paré, Fauchard, Jourdain, Bunon, Bourdet, etc., se livrent à des récits plus ou moins authentiques de grandes dames de la cour
DENT (médecine opératoire). 5^5
qui se seraient fait poser à la place de dents brisées des incisives de Savoyards. Les quelques observations dont nous avons suivi les détails ne sont même pas encourageantes, car plusieurs d'entre elles se sont terminées plus ou moins taidivement par des accidents inflammatoires, abcès, phlegmons, suivis d'élimination de la greffe.
Nous avons tenté pour notre compte six fois cette opération et n'avons obtenu que trois succès.
L'un de ces cas est relatif à une jeune fille de dix-neuf ans dont la canine supérieure gauche était profondément altérée par carie et périoslite chronique consécutive. Il nous fut proposé par la famille de prendre dans la bouche d'un jeune garçon de treize ans la dent correspondante, mais au moment de faire l'opération nous reconnûmes que cette dent n'était pas encore sortie. Nous songeâmes alors à utiliser l'incisive latérale supérieure qui était en place et pariailcmcnt saine. La substitution fut ainsi faite et le résultat se maintient irréprochable depuis plus de quatre années.
Le second fait est relatif à un homme de trente-cinq ans dont la canine supérieure droite était également détruite profondément par la carie. Ici nous utilisâmes une dent homologue prise chez un jeune étudiant en médecine âgé de vingt ans et chez lequel les dents supérieures, très-mal disposées, présentaient des chances de régularisation par la suppression de cette canine saillante en avant. La transplantation fut pratiquée en juin 1880 et la grelfe se maintenait irréprochable un an après.
Dans le troisième cas, nous avons transplanté chez une dame de 25 ans la première prémolaire d'une petite fille de 9 ans à la place de la même dent brisée par suite de t;arie et ayant donné lieu à un kyste. L'opération eut un plein succès.
Tels sont nos trois cas favorables et, quant à nos trois insuccès, ils ont été dus à cet inconvénient déjà signalé du plus grand volume de la dent transplantée et à une véritable mutilation des racines que nous avons été obligé de pratiquer; l'insuccès était d'ailleurs prévu et nous n'avons tenté l'aventure qu'en désespoir de cause et afin d'utiliser encore des dents extraites de la bouche d'enfants offrant des dilformités de siège ou de direction. Ces tentatives ont été faites d'ailleurs par des dents d'enfants greffées soit sur leur père, soit sur leur mère.
On voit quels sont les résultats actuels qu'a fournis cette opération : nous ne parlons, bien entendu, que des faits entourés de toutes les garanties d'authenticité. Les succès se comptent aisément. En ajoutant aux trois exemples que nous venons de signaler trois cas également favorables du docteur Rédier {Greffes dentaires par transplantation. Jouimal des sciences médicales de Lille, 1879), nous arrivons à un total de 6 opérations heureuses. Enfin si, pour juger la greffe par transplantation d'une façon plus générale, nous les réunissons aux greffes pratiquées d'un individu sur lui-même, le nombre total ne dépasse pas douze succès sur plus d'une vingtaine de tentatives.
Quoi qu'il en soit, nous formulerons les préceptes à suivre, en cas de transplantation, de la manière suivante :
1° La dent à transplanter devra avoir des dimensions moindres que celle qu'il s'agit de remplacer, afin d'éviter toute mutilation de la couronne ou de la racine;
2" Ces dents devront avoir la même forme et la même direction, afin d'éviter tout déplacement et toute rotation sur l'axe ;
5" Elles devront avoir autant que possible la même coloration ;
4" Il faudra, dans le cas de périostite chronique de la dent à remplacer, pra- DICT. ENC. XXVII. i!5
386' DENT (médecine opératoire).
tiquer soigneusement le drainage du foyer soit par la fistule, s'il en existe, soit par une ouverture artificielle entretenue longtemps par un tube de drainage ;
5" Enfin il conviendra de fixer très-soigneusement la greffe au moyen d'un bandage et mieux encore, pendant les premiers jours, à l'aide d'une gouttière de gutta-percha.
G. Greffe par transposition (Vun individu à un autre d^espèce différente.
Les diverses tentatives de greffe épidermique ou osseuse faites des animaux à l'homme étaient bien de nature à suggérer l'idée de transplanter aussi les dents. En même temps la difliculté extrême qu'on éprouve à rencontrer des sujets disposés au sacrifice volontaire d'une dent devait faire songer à de tels emprunts. Mais des difficultés sérieuses, insurmontables même, se présentent tout d'abord.
La première de ces difficultés réside dans l'extrême dissemblance de forme entre les dents des animaux et celles de l'homme. Le fait ne saurait surprendre, puisque c'est précisément la forme des dents qui constitue l'un des principaux éléments delà caractéristique des espèces. Si quelques animaux, comme certains singes ou le porc, offrent avec l'homme une analogie, bien éloignée encore, au sujet de la forme de leurs dents, les conditions de volume et de longueur sont incompatibles. Aussi toutes les tentatives dans celte voie sont-elles restées infructueuses, et nous ne les mentionnons que pour mémoire. Comment d'ailleurs songer sérieusement dans la pratique à utiliser pour les greffes de dents humaines les dents de l'orang ou du chimpanzé, les seules dont les analogies soient quelque peu marquées? Nous n'insisterons donc pas sur cette question, considérant de telles tentatives comme tout à fait illusoires.
3. Des greffes hétérotopiques. Nous désignons sous ce nom les greffes soit de follicules clos et complets, soit de dents adultes transplantées sur des régions du corps autres que les alvéoles. Ce sont là, ainsi que nous l'avons dit en commençant, des faits purement physiologiques, jusqu'à ce jour du moins. Mais, comme en matière de greffes en général la voie de la physiologie expérimentale peut conduire dans un temps plus ou moins long à des applications thérapeuti(iues, nous allons reproduire ici les résultats des expériences que nous avons instituées en 1874, avec notre ami regretté Ch. Legros, sur les greffes de follicules dentaires entiers et sur celles de certains organes folliculaires isolément (voy. Comptes rendus des séances de l'Académie des sciences, 1874, 'J février).
Greffes de follicules. Elles n'ont été tentées jusqu'à présent que sur le chien. Elles comprennent un ensemble de S8 expériences qui se résument de la manière suivante :
« Toutes les greffes ont été empruntées à des chiens soit nouveau nés, soit âgés de quelques jours. Dans quelques expériences, les chiens avaient vingtdeux et cinquante-huit heures. Les animaux ont été invariablement sacrifiés par la piqûre du bulbe, et les mâchoires aussitôt ouvertes pour mettre les follicules à nu. Une moitié des deux mâchoires a ainsi servi à fournir les greffes, taudis que l'autre moitié était conservée comme terme de comparaison.
« Les animaux sur lesquels ont été appliquées les greffes étaient le plus souvent adultes et quelquefois de même âge et de la même portée que celui qui les fournissait. Les organes en expérience ont été rapidement isolés des gouttières dentaires et, le plus ordinairement, introduits aussitôt dans le point désigné pour la greffe. Dans quelques circonstances, ils ont été pendant quelques
DEiS'T (médecine opératoire). 587
minutes plongés dans le scrum du sang de l'animal sacrifié, sérum qui était maintenu par le bain-marie à une température de 50 à 55 degrés C.
« Les greffes étaient introduites sous la peau de certaines régions, choisies parmi les mieux soustraites aux manœuvres de l'animal : la nuque, le sommet de la tête, les régions cervicale, dorsale et lombaire. Dans les premières séries, le procédé d'application était la simple incision et l'introduction de la greffe à 2 ou 5 centimètres de l'ouverture, qui était réunie par deux points de suture : il en a été ainsi dans 36 de nos expériences. Dans les 52 autres, nous avons employé un trocart spécial, d'un diamètre intérieur de 7 millimètres et qui permettait une tr.insplantation beaucoup plus rapide et plus sûre. Nous devons dire toutefois que ce dernier moyen ne nous a pas paru exercer d'influence appréciable sur les résultais.
« Sur notre total de 88 greffes, 10 ont été pratiquées du chien nouveau-né sur des cobayes adultes; elles se répartissaient de la manière suivante: follicules entiers, 6; organes de l'émail isolés, 3 ; bulbe seul, 1. Ces expériences ont. toutes abouti à des résultats négatifs par résorption ou par suppuration, ce qui est conforme aux faits recueillis par M. Bert et par d'autres physiologistes sur les greffes entre animaux d'ordres zoologiques différents.
» Les 78 autres greffes ont été invariablement pratiquées de chiens nouveaunés ou jeunes sur chiens adultes. Le temps pendant lequel ces greffes ont été maintenues a varié de treize à cinquante-quatre jours; mais nous dirons tout de suite qu'une série de 25 greffes, qui sont ainsi restées le temps maximum de cinquante-quatre jours, se sont toutes résorbées.
« Ces 78 greffes se divisent de la manière suivante :
Portion de maxillaires avec follicules inclus ;;
Follicules isolés et entiers 2(3
Bulbes dentaires isolés Ig
Bulbes restés recouverts de leur cliapeau de dentine rudimentaire ... 7
Organes de l'émail i^^olés et grefl'és avec un lambeau de muqueuse buccale. 19
Organes de l'éra;iil avec le chapeau de dentine sous-jaccnt 1
Chapeaux de dentine isolés 4
Total 73
« Ces expériences ont fourni les résultats suivants :
« Les 5 portions de maxillaires avec les follicules dentaires inclus ont donné lieu à 3 suppurations et à 2 résorptions. M. Bert, dans des tentatives analo'^ues, avait réalisé les mêmes résultats négatifs.
« Les 19 greffes d'organe de rémail seul et la greffe d'organe de l'émail avec conservation du chapeau de dentine sous-jacent se sont invariablement terminées par résorption. Ce résultat ne doit pas surprendre, quand on son<Te à l'extrême fragilité de ce tissu et à son absence de vascularisation. Nous avions toutefois eu soin de greffer en même temps le lambeau correspondant de muqueuse qui fournit à l'organe ses vaisseaux nourriciers.
« Parmi les 26 follicules complels transplantés, 7 ont continué de vivre ce qui établit une proportion de près Je 25 pour 100. Ces 7 follicules se sont accrus régulièrement, sauf un cas dans lequel quelques troubles de nutrition ont amené la produ(;tion de dentine globulaire et de faisceaux irréguliers de prismes d'émail.
« Les 16 greffes de bulbes dentaires seuls ont donné trois résultats positifs, soit environ 20 pour 100. Un nouveau chapeau de dentine s'est reproduit tout à
388 DENT (médecine opératoire).
fait régulier dans deux cas et dans le troisième un peu altéré dans sa structure et globuleux : ils étaient tous dépourvus d'émail.
« Les 7 greffes de bulbes dentaires recouverts de leurs chapeaux de dentine n'ont pas été retrouvées; elles avaient subi la résorption. Ce résultat est de nature à surprendre, sien le rapproche du précédent, mais nous ferons remarquer que ces 7 greffes appartenaient aux séries dans lesquelles les expériences ont été maintenues pendant quarante-trois et cinquante-quatre jours.
« Sur les 4 chapeaux de dentine isolés, un seul a continué de vivre, mais sans présenter d'accroissement ; il était resté, après quarante-trois jours, à l'état stationnaire.
« Un certain nombre d'autres greffes, considérées dans notre statistique comme négatives, ont été trouvées soit réduites de volume et manifestement en voie de résorption, soit ayant subi la transformation graisseuse, fait signalé plusieurs fois par M. Bert; les autres ont donné lieu à des abcès et ont été éliminées ; d'autres enfui n'ont pu être retrouvées, quelle qu'ait été l'attention que nous ayons mise à leur recherche.
« De l'ensemble des expériences précédentes il nous a paru possible de tirer les conclusions suivantes :
« l*" Les greffes de follicules dentaires ou d'organes folliculaires isolés n'ont donné de résultats dans nos expériences qu'entre animaux du même ordre zoologique ;
« 2" Les expériences consistant à transplanter des portions plus ou moins volumineuses de mâchoires avec des follicules inclus ont échoué par suppuration ou résorption ;
« 5" Les greffes d'organe de l'émail isolément paraissent vouées invariablement à la résorption;
« 4" Les follicules entiers et les bulbes dentaires isolés peuvent continuer à vivre et à se développer ;
« 5° Dans certaines circonstances, l'accroissement s'effectue régulièrement et sans autre diflérence avec l'état normal qu'une notable lenteur dans les phénomènes d'évolution ;
« 6'^ Dans d'autres circonstances, quelques troubles dans la formation de l'ivoire et de l'émail se sont produits, et leur étude a pu être utilement appliquée à la recherche des phénomènes encore si obscurs du développement de l'organe dentaire ;
(( 1° Les résultats qui ressortent de ces expériences peuvent ainsi être réunis à ceux qui sont déjà acquis dans la voie de la greffe chirurgicale. »
Greffes de dents adultes. Les greffes hétérotopiques de dents adultes n'ont guère qu'un intérêt historique. 11 faut en effet rappeler la célèbre expérience de Ilunter qui, ayant implanté dans la crête d'un coq une dent humaine, constatala soudure des parties et la production de communications vasculaires. A. Cooper avait répété cette expérience avec le même résultat. De son côté M. Philipeaux avait implanté de la même façon la dent d'un jeune lapin qui avait continué, ditil, de s'accroitre {voij. sur ces différents faits thèse de P. Bert, Greffe animale, lac. cit., p. G6).
Ces faits ont leur portée et il nous paraît très-important qu'ils ne soient point oubliés. On n'a point encore expérimenté la greffe d'une dent vivante dans la mâchoire d'un individu dépourvu de dents depuis longtemps. L'expérience, bien qu'elle n'ofû'*; pas à priori de grandes probabilités de succès, mériterait d'être
tentée et aurait bien, après tout, autant de chance de soudure qu'une dent humaine dans la crête d'un coq. Bornons-nous donc à la signaler et même à la conseiller, ne fût-ce qu'à titre expérimental.
VU. De l'anesthésie chirurgicale dans ses applications aux opérations qui SE PRATIQUENT DANS LA BOUCHE. L'anesthésie chirurgicalc a été déjà l'objet d'uii travail d'ensemble dû à l'un des plus savants collaborateurs de ce Dictionnaire {voy. Anesthésie chirurgicale, l'^' série, t. lY, p. 454). Aussi n'avons-nous nullement la prétention de reproduire ici les considérations générales qui sont exposées dans cet article ; nous y renvoyons le lecteur. Notre intention est seulement de développer certaines considérations de détail ou d'application spéciale, et cela pour deux raisons : la première, c'est que depuis la publication du travail en question (1866) la littérature relative aux anesthésiques s'est enrichie d'un certain nombre de recherches importantes ; la seconde, c'est que l'histoire des anesthésiques est en quelque sorte inséparable de la pratique des opérations buccales, car c'est presque toujours l'extraction d'une dent qui a servi de prétexte ou d'occasion aux essais multipliés des chirurgiens.
Cependant, envisagée au point de vue pai'ticulier qui nous occupe, l'aneslhésie chirurgicale n'a été l'objet que de fortjieu d'études. Sans rappeler les recherches entreprises au sujet de tel ou tel agent anesthésique, nous n'avons à mentionner qu'une seule publication due au docteur Redier (de Lille) (Journal des sciences médicales de Lille, 1879). Cette monographie a d'ailleurs été présentée par l'auteur comme écrite d'après nos idées personnelles et avec des documents que nous avions recueillis ensemble. C'est donc notre commune opinion que nous allons exposer ici et nous ferons au mémoire de M. Redier de fréquents emprunts. Un autre travail a toutefois été écrit plus récemment sur le même sujet. Il est de M. Rottenstein [Traité d" anesthésie chirurgicale, 1880). Mais le livre, fort diffus, est loin d'avoir la valeur scientifique de l'article précédemment cité et il est en tous cas destiné à préconiser exclusivement les vertus et l'innocuité d'un certain agent anestliésique, le protoxyde d'azote, employé d'après les procédés nouveaux de Paul Bert.
L'anesthésie chirurgicale appliquée à notre sujet comprend deux problèmes distincts, ce qui nous conduit à diviser cette étude en deux parties : 1» l'anesthésie générale; 2" l'anesthésie locale.
I. Anesthésie générale. C'est llumpbry Davy qui, en 1799, prépara l'avénement de l'anesthésie chirurgicale par la découverte des propriétés du protoxyde d'azote: mais bien qu'il eût annoncé dans un mémoire la possibilité d'utiliser le gaz hilarant comme aneslhésique pendant les opérations, ses expériences furent bientôt oubliées et restèrent sans profit pendant un demi-siècle.
Cependant, dès ce moment, des recherches furent faites sur divers points à la fois; tout le monde connut bientôt, sans songera les utiliser d'abord, les propriétés stupéfiantes de l'éther et, à quelques années d'intervalle, les trois agents anesthésiques qui se partagent aujourd'hui la faveur firent leur apparition dans la pratique chirurgicale : l'éther en 1843, le protoxyde d'azote en 1844 et le chloroforme en 1847.
Les propriétés anesthésiques d'un certain nombre de produits plus ou moins voisins du chloroforme ou de l'éther ont été découvertes depuis une vingtaine d^'années, mais les tentatives faites pour substituer ces nouveaux agents à leurs aînés sont restées sans résultat ; nous nous contenterons de les mentionner sans nous y arrêter.
590 DENT (médecine opéeatouie).
Anesthésiques généraux. Au point de vue pratique, on peut diviser les anesthésiques généraux en trois classes :
La première comprend toute une série de composés ternaires ou quaternaires formés d'hydrogène et de carbone combinés avec le brome, le chlore, l'iode ou l'oxygène : les types des produits de cet le classe sont le chloroforme et l'éther.
La deuxième ne comprend que le protoxyde d'azole. • Dans la troisième, on peut grouper des substances qui agissent plutôt comme narcotiques que comme anesthésiques : tel est en particulier le chloral, qui a été employé dans ces derniers temps pour les opérations de petite chirurgie.
Les produits de cliacun de ces trois groupes diffèrent complètement, ainsi qu'on le verra plus loin, dans leur état physique, dans leur mode d'administration, dans leurs effets physiologiques, et par conséquent dans leurs indications. A cliaqiie groupe correspond donc, en réalité, une méthode particulière d'aneslhésie; mais le chirurgien peut encore recourir à une métlnide mixte par la combinaison des produits appartenant à des groupes différents, de façon à obtenir des résultats nouveaux représentant une sorte de moyenne des effets phj Biologiques des agents employés. Nous allons passer successivement en revue ces quatre modes d'anesthésie, mais sans insister sur les points qui sont généralement connus.
1° Êlher sulfiirlqne, chloroforme, sels de méthylène, de méthyle, d'amyle, éthers. Le plus grand nombre de ces produits n'a été essayé que sur les animaux, et les résultats ont été tels qu'on ne s'est pas cru autorisé à faire des expériences sur l'homme; quelques-uns cependant, et eu particulier le bichlorure de méthylène, ont été queli|ue temps employés dans la pratique chirurgicale, mais ils ont tous été successivement abandonnés, à l'exception de l'éther et du chloroforme.
L'histoire, les propriétés physiologiques et le mode d'administration de ces deux derniers agents, étant longuement traités dans tous les ouvrages de chirurgie générale, nous ne ferons que les rappeler sommairement.
Après quelques tentatives isolées et qui n'eurent aucun retentissement, faites en 1842 et J843 par le docteur Vî. G. Long d'Athènes, c'est un dentiste de Boston, du nom de Morton, qui, en 1846, fit le premier de l'éther une application suivie. Dès l'année suivante, la pratique de Morton était connue de toute l'Europe et, le 12 janvier 1847, Malgaigne, après plusieurs essais dans son service chirurgical, confirmait devant l'Académie de médecine les merveilleux résultats annoncés par les Américains. Quelques accidents mortels ne tardèrent pas cependant à calmer l'enthousiasme général, et l'éthérisation commençait à rencontrer une certaine opposition lorsque la découverte des propriétés du chloroforme par Flourens, en 1847, vint encore lui enlever un grand nombre de ses partisans. Jacob Bell et surtout Simpson adoptèrent immédiatement le nouvel agent et eurent bientôt de nombreux imitateurs ; depuis cette époque, la cause du chloroforme a toujours gagné du terrain, et l'éther est aujourd'hui abandonné presque partout.
Nous n'avons aucun argument nouveau à ajouter, en faveur de l'un ou l'autre des deux anesthésiques, à tous ceux qui ont été donnés par leurs partisans respectifs ; mais, si on pouvait démontrer par des statistiques rigoureuses qu'ils sont identiques au point de vue de leurs effets et aussi des dangers auxquels ils exposent, c'est encore au chloroforme que nous donnerions la préférence :
DE?JT (.MÉDECINE opérvtoip.e). 591
sa vohililité moins grande ne rend pas nécessaire l'emploi d'appareils spéciaux toujours plus ou moins compliqués ; il n'exige qu'une simple compresse, et c'est là déjà une supériorité ; il permet en outre d'obtenir une aneslhésie plus complète, et cette considération a pour nous une certaine importance, la résolution des muscles masticateurs ne se produisant qu'à une période très-avancée de l'anesthésie.
Rappelons encore que l'éther, par son inflammabilité, présente des dangers qui doivent le faire rejeter rigoureusement toutes les fois que les nécessités de l'opération exigent l'emploi du feu : il suffit d'une lumière, d'un foyer allumé, ou même d'un simple cautère dans la pièce oij l'on administre l'ancslliésique, pour amener l'inflammalion de la vapeur répandue. Il nous suffira, entre autres, de rappeler l'accident arrivé récemment à Lyon à M. Poncet, qui, malgré les précautions les plus minutieuses pour éviter l'inflammalion des vapeurs élhcrées, l'ut tout à coup enveloppé de llammes au moment oîi il commençait à appliquer, sur le genou de sa malade, des pointes de feu à l'aide du thermocautère de Paquelin (Lyon médical, 21 septembre 1879, p. 73).
C'est alors que diverses tentatives furent faites à l'aide de quelques autres substances plus ou moins voisines chimiquement des précédentes. Parmi les recherches nous mentionnerons celles qui ont eu pour objet le bromure d'éthyle.
Cette substance, assez analogue à l'éther ordinaire par ses propriétés pliysiologiques, essayée pour la première fois en Angleterre en 1849, a été remise dernièrement en faveur par M. Terrillon (Bull, de tliérap., n"^ du 15 au 50 avril, 15 mai 1880) et par l'un de ses élèves, le docteur Duval (Thèse de Paris, 1880).
De même que l'éther dont il partage la volatilité extrême, sans être inflammable comme lui, il est susceptible d'être employé à la fois comme anesthésique général et comme anesthésique local.
Comme anesthésique général il semble avoir pour avantages particuliers un elfet plus prompt, un réveil plus rapide et sans accidents, et dès lors conviendrait particulièrement aux opérations courtes.
2" Protoxyde d'azote. C'est Horace Wells, dentiste de Hartfort, petite ville du comté de Connecticul, qui, quarante ans après les travaux de Humphry Davy, eut le premier l'idée d'utiliser les propriétés physiologiques du protoxyde d'azote pour l'extraction des dents. Après plusieurs succès sur lui-même et sur des malades de sa clientèle, il fit à Boston, en 1844, une expérience pubhque qui échoua complètement ; il se rendit alors en Europe pour renouveler ses essais, mais il ne put se faire entendre et, fatigué, dit-on, de ses luttes stériles, il se donna la mort.
Des tentatives de Hora;e Wells il ne resta pendant vingt ans que le souvenir de sa mésaventure; cependant, vers 1864, les Américains recommencèrent à expérimenter le protoxyde d'azote; les dentistes l'adoptèrent très-rapidement à partir de ce moment, et aujourd'hui il est manié partout avec une telle prodigalité qu'on pourrait croire son administration exempte de tout danger et absolument inoffensive.
Déjà, en 1866, lorsque Jules Cloquet annonça à l'Académie des Sciences les résultats avantageux obtenus par quelques dentistes de Paris, Dumas insista sur la difficulté d'obtenir le protoxyde d'azote à l'état 'de pureté, et sur les dangers que présente son inhalation quand cette condition n'est pas remplie (séance du 24 décembre 1866). Fn 1872, un premier cas de mort survint à Brooklin (New-York) pendant l'extraction d'une dent {the Médical Press and
392 DENT (mkdecine opératoire).
Circular, 30 octobre 1872), et, le 25 janvier 1873, il s'en est produit un second dans les mêmes conditions entre les mains d'un dentiste d'Exeter {Ihe Times, 24 janvier 1875, et Gaz. hebd., 1875, p. 110).
Cependant des avertissements étaient venus déjà de plusieurs cotes; des recherches expérimentales avaient été faites, qui toutes étaient arrivées à des conclusions identiques telles que l'on s'étonne de voir encore le gaz hilarant, laissé aux mains du premier venu, devenir l'objet d'une véritable industrie ou d'une basse réclame et publiquement employé par ceux-là mêmes à qui la loi l'interdit formellement (a L'inhalation des anesthésiques ne peut être considérée comme une des grandes opérations interdites aux officiers de i^anté, mais il ne saurait en être ainsi pour les sages-femmes et les dentistes : pour ceux-ci l'interdiction est absolue) » (Décret du 8 juillet 1850, concernant la vente des substances vénéneuses).
En 1868, la Société médicale du VP arrondissement de Paris mit à l'étude la question du proloxyde d'azote, afin d'établir la nature de son action physiologique, les caractères de l'anesthésie produite et le degré de confiance que les praticiens doivent accorder à cet agent. La Commission, dont nous avions l'honneur de faire partie, entreprit une longue série d'expériences et d'observations dont nous allons brièvement rendre compte {voy. Léon Duchesne, Rapport de la Commission du protoxyde d'azote, lu à la Société médicale du VP arrondissement, 1868, et Dlct. des Se. méd., art. Protoxvde d'azote, emploi médical).
Des expérimentations de l'ordre physiologique ont été instituées d'abord sur les animaux et ensuite sur l'homme : des lapins furent soumis aux inhalations du protoxyde d'azote pur par la trachée découverte au cou; lanesthésie complète fut obtenue après deux à quatre minutes, et la mort survint dans un temps moyen de sept minutes, après un ralentissement brusque de la circulation au début de l'inhalation, puis une accélération marquée et enfin une suspension subite des mouvements du cœur. Si alors on essayait de ranimer l'animal, au moyen de la respiration artificielle et de l'insufflation, on n'y parvenait que très-rarement.
D'autres lapins ont été soumis ensuite à l'action du protoxvde mélangé d'air à volume égal. Les mêmes phénomènes se reproduisirent avec une différence notable dans l'intensité et la durée.
Afin d'étudier le mode exact de l'action du gaz, des animaux ont été sou^ mis à l'asphyxie pure et simple par la ligature de la trachée, et l'on constata que la mort arrivait plus lentement que par le protoxyde. Ces expériences ont paru établir ce premier point : que le protoxyde d'azote est un gaz irrespirable et qu'il entraîne en même temps la mort par intoxication et par asphyxie ; ce résultat s'éloignerait sensiblement de l'opinion émise par Berzelius, qui affirme que le protoxyde d'azote est décomposé en petite quantité par la respiration et que son introduction dans le sang lui communique une couleur purpurine : aussi considère-t-il la mort comme due, non à l'asphyxie, mais aui effets prolongés de l'ivresse (Berzelius, Traité de chimie, trad. d'Esslinger, t. II, p. 49).
Les expériences sur l'homme ont donné les résultats suivants : des sujets soumis à l'action du protoxyde d'azote pur ont éprouvé, après cinq ou six inspirations, une sorte d'ivresse agréable avec sensation de déplacement et de voyage. Le pouls, d'abord normal, s'accélère après les premières inspirations pour baisser sensiblement bientôt après, et à ce moment survenaient des
DENT (médecine opératoire). 59j
phénomènes asplipiques qui faisaient suspendre aussitôt l'expérience : la face ■levenait pâle, stertoreuse, et les lèvres livides.
Quant aux phénomènes d'anesthésie proprement dite, ils ne se sont pas présentés constamment, et même à la période asphyxique certains sujets ont conservé encore la sensation de piqûre, de pincement; toutefois, dans un grand nombre de cas, l'insensibilité a été complète, et diverses opérations, des cautérisations de la conjonctive, des incisions de la peau, des extractions dentaires, ont pu être laites sans douleur.
En 1875, MM. Jolyet et Blanche, à la suite de nouvelles expériences, ont conclu que : « le gaz protoxyde d'azote ne peut entretenir la respiration des plantes ni celle des animaux; que, si ce gaz respiré pur produit à un certain moment l'aneslhésie, c'est par privation d'oxygène dans le sang, c'est-à-diie par asphyxie » {Comptes rendus des séances de l'Académie des Sciences, t. LXXVll, judlet-décembre 1875, p. 59).
Comment concilier ces conclusions formelles , qui sont aussi celles de M. L. Hermann {Archives de Reichert et du Bois-Raymond, 1864, et Journal de méd., de cliir. etde pharm., publié par la Société royale des sciences médicales et naturelles de Bruxelles, 18G7), et de la p!u[)art des expérimentateurs, avec l'innocuité relative dont le protoxyde d'azote semble jouir dans la pratique, et avec cette opinion de Tomes, qui le considère comme préférable aux autres anesthésiques pour les opérations légères et de courte durée {Traité de chirurgie dentaire, trad. Darin, p. 647)? ÎVous avons la conviction que, dans le plus grand nombre des cas, le gaz n'est pas donné jusqu'à l'aneslliésie complète, et que les inhalations sont suspendues avant le début ou aux premiers signes de la période d'asphyxie; à ce moment la sensibilité générale est simplement engourdie, et le patient, plungé dans une sorte de rêverie, peut ne ressentir que confusément la douleur d'une opération rapidement faite; mais, si celle-ci se prolonge au delà de quelques instants, la douleur se manifeste avec toute son intensité, et les cris et les mouvements du malade ne montrent que trop l'impuissance de l'anesthésique.
C'est là ce que nous avons vu toutes les fois que nous avons assisté à des opérations pratiquées à l'aide du protoxyde d'azote, en particulier au Dental Hospital de Londres, où ce gaz est administré journellement pour de nombreuses extractions par des praticiens dont l'expérience et l'habileté ne sauraient être mises en doute. C'est là ce que nous ont dit un grand nombre de malades qui s'étaient soumis aux inhalations du gaz hilarant et qui, pour la plupart, sont décidés à ne plus recommencer, prétérant supporter la douleur complète de l'opération que de s'exposer aux dangers de l'anesthésie sans en recueillir les bénéfices.
Nous nous croyons donc fondés à rejeter l'usage du protoxyde d'azote, du moins jusqu'à ce que l'on ait trouvé les moyens de l'administrer de façon à obtenir sans danger une anesthésie complète.
Or de récentes expériences de M. P. Bert semblent indiquer que la solution de ce problème n'est pas impossible. On sait que l'action des gaz susceptibles d'impressionner l'organisme dépend de leur tension; si cette loi, établie pour l'acide carbonique et l'oxygène, pouvait s'appliquer au protoxyde d'azote, on obtiendrait avec un mélange à parties égales d'air et de protoxyde comprimé à deux atmosphères tous les effets physiologiques du gaz pur et l'anesthésie pourrait alors être poussée aussi loin que possible sans danger d'asphyxie. M. P. Bert (Communication
594 DENT (médecine opératoire).
à la Société de Biologie, séance du 2 février 1878, a cherché à résoudre la question par l'expérimenlalion : à cet effet il soumit deux rats placés dans une cloche à trois atmosphères de protoxyde d'azote; l'anesthésie se produisit rapidement sans trace d'asphyxie pendant 20 minutes; dès que la décompression fut opérée, les animaux recouvrèrent la sensibilité, mais, pendant 48 heures, ils restèrent sonnolents et présentèrent une température au-dessous de la normale.
Au moment où nous écrivons, le savant physiologiste poursuit ses expériences, et l'on peut affirmer, dès aujourd'hui, en présence des faits récemment publiés, qu'il est possible d'utiliser le proloxyde d'azote pour des opérations de longue durée.
La dernière communication de M. P. Bert à la Société de Biologie (juillet 1879] est relative à l'ablalioi! d'une tumeur du sein pratiquée par M. Péan, à l'hôpital Saint-Louis, à l'aide du protoxyde d'azote sous pression employé pour obtenir l'anesthésie. L'opération dura \-i minutes : la malade était installée dans une des cloches d'un établissement de bains d'air comprimé. La pression à l'intérieur de la cloche fut portée entre 17 et 10 centimètres, et l'on fit respirer à la malade le mélange, indiqué par M. Bert, de 85 parties de protoxyde d'azote et de 15 parties d'oxygène.
Il n'y eut aucune espèce de réaction; la malade était profondément endormie au bout d'une minute et demie.
Lorsque l'opération fut terminée, on cessa les inhalations de protoxyde d'azote : la malade s'éveilla presque aussitôt dans un état de bien-être parfait, et elle demanda à manger.
En 14 minutes, elle avait absorbé 150 litres de gaz, soit un peu plus de 10 litres par minute.
Il est donc désormais incontestable que le protoxyde d'azote jouit de propriétés spéciales qui permettent de le ranger parmi les aneslhésiquss proprement dits, et que, par conséquent, l'insensibilité plus ou moins complète qu'il détermine n'est pas simplement le fait de l'asphyxie, comme MM. Jolyet et Blanche s'étaient crus autorisés à l'affirmer après leurs expériences.
A ce point de vue, les travaux de M. Paul Bert présentent uu incontestable intérêt, mais il faut reconnaître aussi que, jusqu'ici, l'emploi du gaz sous pression est à peu près impossible dans la pratique; il exige des conditions que l'on ne peut réunir qu'exceptionnellement, et il est nécessaire que de nouvelles recherches amènent la découverte d'un mode d'emploi facilement réalisable partout, pour qu'il sorte du domaine de la physiologie expérimentale.
5° Hydrate de chloral. L'hydrate de cliloral est un hypnotique et un antispasmodique puissant qui, à la dose de 8 à 10 grammes, peut même produire l'anesthésie chez l'adulte; mais, à cette dose, l'estomac se révolte et refuse ou rejette le médicament. Dans une communication au Congrès de Bruxelles, M. Bouchut (voy. Bulletin général de Thérapeutique) a montré que, chez l'enfant au contraire, le chloral peut être pris sans difficulté à la dose de 5 et 4 grammes, être parfaitement toléré et, dans ces conditions, produire une aneslhésie complète : sur un grand nombre d'observations, il n'y aurait jamais eu aucun accident. Plus récemment le docteur Choquet (Thèse de Paris, 1880) a de nouveau préconisé cet agent.
L'hydrate de chloral doit être administré en une seule fois dans une potion de 60 à 100 grammes; un quart d'heure après l'ingestion de la dose entière, l'anesthésie commence à se produire; elle est complète au bout d'une heure et
DENT (médecixe opératoire). 595
se prolonge environ quatre heures. Pendant cette période, on peut pratupier l'extraction d'une ou plusieurs dents ou toute autre opération, san' que l'enfant en garde le souvenir : il pousse un petit gémissement, remue sans se réveiller, et retombe aussitôt dans l'immobilité.
Les expériences de Redier ont d'ailleurs pleinement confirmé les résultats annoncés par M. Bouchut {voy. Mémoire sur l'emploi du cldoral comme anesthésique chez les enfants, in Journal des Se. méd. de Lille., décembre 1878) : nous croyons donc que l'anesthésie pale peut,r chlor a. dans des cas particuliers, rendre service, et c'est à ce titre que nous la signalons ici, bien que l'extraction des dents chez les enfants ne puisse justifier que très-exceptionnellement l'emploi des ancsthésiques, les dents temporaires • étant toujours plus ou moms ébranlées et privées de leurs racines à l'époque de leur chute.
¥ Anesthésie mixte. 11 était naturel qu'après avoir expérimenté les divers anesthésiqucs isolément on cherchât à les associer dans le but d'ob'.enir des résultats meilleurs et d'atténuer les dangers inhérents à l'emploi exclusif de chacun d'eux.
Jusqu'à présent, à notre connaissance du moins, les seuls agents par l'action combinée desquels on ait cherché à produire l'anesthésie sont :
L'éther et le chloroforme ;
La morphine et le chloroforme ;
Le protoxyde d'azote et l'éther.
Le mélange d'éther et de chloroforme (60 parties d'éther pour 40 de chloroforme), après avoir joui d'un moment de vogue, n'est guère usité maintenant qu'en Angleterre et en Amérique; encore n'est-ce que très-exceptionnellement qu'on y a recours. La confiance qu'il inspirait a été fortement ébranlée par trois cas de mort survenus à quelques années de distance (Jules Rochard, Histoire de la Chirurgie française au XIX'- siècle. Paris, 1875, p. 492). Nous ne nous y arrêterons pas.
Pour la morphine et le chloroforme, c'est Claude Bernard qui, par des expériences qui eurent un grand retentissement, ouvrit la voie des recherches. En 1864, le savant physiologiste, injectant cinq centigrammes de morpiiine dans le tissu cellulaii'e d'un chien qui, quelques instants auparavant, avait été soumis au sommeil chloroformique et qui venait à peine de recouvrer la sensibilité, vit avec étonnement l'anesthésie se reproduire et se prolonger trèslongtemps; il renouvela plusieurs fois l'expérience et obtint constamment le même résultat. Plus tard il constata que, lorsqu'on commence par l'injection de morphine, il suffit d'une très-faible dose de chloroforme pour déterminer le sommeil et de quelques courtes inhalations pour l'entretenir {Revue des cours scientifiques, 1869, p. 447).
Au moment même où Claude Bernard faisait sa première expérience, Nusbaum, de Munich, la réalisait avec succès dans l'espèce humaine : dans dix-sept opérations, après avoir obtenu par le chloroforme une anesthésie complète, il pratiqua une injection hy|)odermique d i.iéUte de morphine, et l'anesthésie se prolongea pendant douze heures chez cinq sujets, de deux à huit heures chez les autres (J. Rochard, loc. cit.).
Un certain nombre de chirurgiens français entrèrent immédiatement dans la voie tracée par Claude Bernard : Ollier, de Lyon, fit avec un succès complet et sans accidents des opérations très-longues et très -douloureuses, en employant les inhalations de chloroforme suivies de l'injection morphinée; en substituant
396 DENT (médecine opératoire).
l'étlier au chloroforme, le sommeil était prolongé jusqu'à vingt-quatre et quarante-huit heures.
En 1870, pendant la guerre, Poncet entreprit, à l'hôpital militaire de Strasbourg, quelques essais auxquels il renonça bientôt, ce moyeu lui ayant paru dangereux pour les grands traumatismes. Agir ainsi, dit Poncet, c'est accumuler toutes les chances de mort, et nous rejetons bien loin cette association dangereuse. Elle est acceptable quand le système nerveux et la calorificalion générale ne sont pas en danger ; mais à l'armée, il faut en donner le moins possible [Gazette liebd., 1872, p. 185). En 1872, MM. Labbé et Goujon publièrent les résultats de leurs expériences (Comptes rendus de ï Académie des sciences, 2G février 1872), et quelques mois plus tard Grosjean rendit compte de dixneuf observations prises dans les services de Rigaud et Sarrazin à Strasbourg (Grofjean, Thèse de Paris, 1872). La dose de morphine employée par MM. Labbé et Goujon était de Os%02 ; dans les observations rapportées par Grosjean, la dose n'a jamais dépassé 0,01. Tous reconnaissent que celte association de la morphine et du chloroforme a l'avantage de produire plus rapidement l'anesthésieetde la prolonger en n'employant que de très-faibles doses de chloroforme.
Quoi qu'il en soit de ces résultats, et tout en reconnaissant que celte méthode peut trouver une indication précieuse diins certaines alfections très-douloureuses ou dans les opérations qui, sans présenter de gravité réelle, nécessiteut une intervention chirurgicale très-prolongée, nous pensons que l'emploi isolé du chloroforme présente, dans la grande majorité des cas, plus d'avantages. Il n'est pas démontré, en effet, que l'anesthésie mixte par le chloroforme et la morphine soit absolument exempte de dangers, et l'on reconnaîtra avec nous qu'il est au moins inutile de plonger un malade dans un sommeil de plusieurs heures quand une anesthésie de courte durée peut suffire.
Mais l'association de la morphine et du chloroforme peut, dans certaines conditions, produire des effets physiologiques tout différents de l'anesthésie. C'est le docteur Guibert, de Saint-Biieuc, qui, dans un pli cacheté déposé le 20 juin 1870 à l'Académie des sciences, et ouvert seulemeilt deux années plus tard, le 12 mars 1872, fit connaître les résultats nouveaux qu'il avait observés. En suivant le procédé indiqué par Claude Bernard, il avait réussi à déterminer deux états bien distincts : 1" Vanalge'sie cixec conservation do l'intelligence, des sens et du mouvement volontaire ; 2° l'anesthésie mixte, comme l'avait indiqué Claude Bernard. Si l'analgésie pouvait être obtenue à volonté, si les résultats annoncés par le docteur Guibert pouvaient se généraliser, ce serait une admirable ressource pour toutes les opérations oi)i le patient doit conserver son intelligence pour seconder l'action de l'opérateur, notamment pour les opérations qui se pratiquent dans la bouche.
Une nouvelle communication du docteur Guibert fut faite à l'Académie des sciences par Claude Bernard en 1877; elle confirmait la première en tous points {Comptes rendus de V Académie des sciences, nov. 1877). L'analgésie vient, en outre, d'èlre l'objet d'expériences récentes faites au Collège de France par M. Franck, dans le laboratoire de M. Marey (Concours médical, 12 juillet 1879); et M. Bossis, dans sa thèse inaugurale, a, plus récemment encore, étudié la question sous ses principaux aspects (Bossis, Thèse de Paris, mai 1879). II semble donc que Y analgésie chirurgicale soit dès aujourd'hui acquise; nous n'en avons personnellement aucune expérience.
Quant à la manière de procéder, voici comment l'auteur l'indique lui-même :
DEM (médecine opératoire). 3o'7
« Il suffit de faire précéder rinhalatioii du chloroforme d'une injeclion de 1 à 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine. 11 sera rarement utile d'employer une dose supérieure à 15 milligrammes, dose qui est nécessaire pour une analgésie complète ; l'injection sera faite quinze à vingt minutes avant l'inhalation. Le chirurgien aura soin de faire causer toujours le patient, et dès qu'il verra survenir le plus léger trouble intellectuel : verbiage, incohérence d'idées, légère agitation, il pourra pratiquer l'opération la plus douloureuse sans cris, sans plaintes, sans mouvements difficiles à contenir, et cet état pourra être maintenu facilement tout le temps nécessaire à l'opération. Enfin le malade pourra même assister en curieux à son opération sans ressentir de douleur, et exécuter les mouvements commandés par le chirurgien. »
V association du pwtoxijde d'azote et de Vélher constitue un troisième procédé d'anestliésie mixle, dont l'emploi tend à se généraliser en Angleterre, et que nous avons eu l'occasion de voir appliquer pour l'extraction des dents au Dental Hospital de Londres. On commence par faire aspirer au malade (piatre ou cinq bouffées de protoxyde, jusqu'à ce qu'on obtienne un commencement d'engourdissement et de stupeur, mais sans aller jusqu'à l'apparition des premiers signes de l'ajphjxie, puis l'on termine par des inhalations d'éther jusqu'à ce que l'anesthésie soit complète. M. Clover, un des anesthésieurs de Londres des plus en renom (Londres possède des anesthésieurs de profession qui exercent à côté du cliirurgien et sous leur responsabilité personnelle), est l'inventeur d'un appareil qui porte son nom et qui a pour but de régler les doses de gaz et d'éther mélangé à l'air atmosphérique qui sont administrées au patient. 11 prétend supprimer par sa méthode toute période d'excitation, empêcher les vomissements et mettre le malade, au réveil, à l'abri de l'ivresse. Les résultats que nous avons observés ne nous ont pas convaincu, et ils ne nous paraissent pas suffisants pour justifier l'emploi d'un appareil aussi volumineux et aussi compliqué que celui de M. Clover; il s'agit en effet d'une véritable machine pour le maniement de laquelle le concours d'un aide spécial et expérimente est indispensable. Or, ces conditions sont rarement réalisables dans la pratique ordinaire, en France du moins, où l'administration des aneslhésiques reste tout entière sous la responsabilité du chirurgien. Ajoutons que la nouvelle méthode ne met pas plus que les autres à l'abri des accidents, ainsi que le prouve le cas de mort survenu il y a deux ans à University-College Hospital (iledic. Times and Gazette, 1877, p. 154).
Les mêmes observations s'appliquent à l'administration successive du protoxyde d'azole et du chloroforme, que certains chirurgiens semblent vouloir introduire dans la pratique. Les expériences auxquelles nous avons assisté à l'Hôtel-Dieu de Paris nous ont laissé absolument incrédule.
Indicatio.ns DE l'anesthésie. Les opérations qui se pratiquent dans la bouche s'accompagnent d'un certain nombre de conditions spéciales qui excluent en général l'emploi des aneslhésiques. La nécessité d'avoir un éclairage convenable exige presque toujours que le malade soit assis; la difficulté de laver les parties et d'éponger le sang, au fur et à mesure de son écoulement, rendent nécessaire l'intervention du malade, qui, par l'emploi répété de gargarismes, peut seul débarrasser complètement la bouche du sang qui s'y accumule, et masque au chirurgien la région où il opère. Enfin, sans pénétrer nécessairement dans les voies aériennes, le sang qui remplit l'arrière-gorge détermine constamment des mouvements réflexes de déglutition, accompagnés de toux, de spasmes de
la fflotte el pai fois aussi tle véritables accès de suffocalion; il en résulte un déplacement continuel de la langue, du voile du palais et de la mâchoire infé rieure, dont l'abaissement ne peut être maintenu qu'à l'aide d'appareils, lesquels ne remplissent qu'incomplètement leur but, et ont en tous cas l'inconvénient de gêner plus ou moins les manœuvres opératoires.
Aussi la plupart des chirurgiens rejettent-ils l'emploi des ancsthésiques dans ces opérations, et telle est aussi notre manière de faire, malgré l'opinion contraire de Giraldès {Dict.de niécL et de chir.prat., art. A^esthésiques, p. 251), qui recommande d'y recourir toutes les fois que les malades peuvent être opérés dans la position horizontale.
Pour l'extraction des dents en particulier, l'emploi des anesthcsiques doit être formellement rejeté, à moins d'indications spéciales et bien précises; de nouvelles raisons s'ajoutent encore aux précédentes, pour justifier la réserve du chirurgien. C'est qu'en effet, si l'opération peut être faite rapidement, la douleur, quelle que soit son intensité, ne durera qu'un instant, et il serait inadmissible dans ces conditions d'exposer le malade aux accidents inhérents à l'administration des ancsthésiques, si rares qu'ils soient. Lorsque, au contraire, l'opération se prolonge et ne peut être faite qu'en plusieurs temps; lorsque la dent à extraire est située profondément, le concours du patient peut être pour l'opérattur un auxiliaire précieux et même indispensable, soit pour maintenir la bouche largement ouverte, soit pour donner à la région et pour lui conserver pendant l'opération la direction et l'attitude les plus favorables, soit enfin pour débarrasser la bouche des divers liquides, salive, sang, pus, qui peuvent s'y accumuler pendant l'opération.
Il est cependant des circonstances dans lesquelles l'anesthésie peut rendre service et même simplifier l'œuvre du chirurgien. C'est, par exemple, lorsqu'il s'agit de sujets d'une impressionnabilité excessive, chez lesquels la douleur ou seulement l'appréhension peuvent donner lieu à des troubles nerveux divers : tel est en particulier le cas des hystériques et surtout des épileptiques, chez lesquels les traumatismes les plus simples déterminent parfois le retour des accès.
La constriction des mâchoires est encore une indication de l'anesthésie, qu'elle résulte de l'infiltration séreuse de la gaine des muscles élévateurs, du masseter en particulier, de la contracture de ces muscles, de la formation de brides cicatricielles ou d'une ankylose partielle des articulations. L'éruption de la dent de sagesse inférieure donne souvent lieu à des complications de celte nature : à la suite d'un phlegmon diffus des régions parotidienne et sous-maxillaire, les mâchoires restent plus ou moins resserrées, et une intervention immédiate devient nécessaire : l'anesthésie permet dans ces conditions de triompher facilement de la résistance, tandis que l'ouverture forcée de la bouche n'aurait pu être obtenue sans son concours qu'au prix d'efforts beaucoup plus grands et de douleurs intolérables.
Il est évidemment impossible de tracer des limites rigoureuses à l'emploi des anesthésiques ; la conduite du chirurgien doit être subordonnée aux indications de chaque cas particulier ; mais l'abstention doit être une règle dont on ne doit se départir que pour des motifs sérieux et non pour donner satisfaction au caprice ou à la pusillanimité des malades.
Administration des A^■ESTHÉSIQUES. C'est par centaines que l'on compte aujourd'hui les accidents mortels imputables aux anesthésiques. Ce n'est donc
DENT (uiÉDECiNE opératoire). 509
pas exagérer que de coiisidérer l'administration de ces agents comme un acte grave et qui doit toujours être accompli dans toutes les règles et avec toutes les précautions prescrites par l'expérience et les données scientifiques. Aussi, bien que ces questions soient longuement traitées dans tous les ouvrages de chirurgie, nous ne croyons pas inutile de rappeler ici ces indications, d'autant plus que les opérations qui se pratiquent dans la bouche donnent lieu à l'application de quelques mesures spéciales qu'il est important de connaître.
En dehors de l'hôpital ou de la clinique, c'est toujours à son domicile, et jamais dans le cabinet de l'opérateur, que le malade doit être anestliésié : l'intérêt bien entendu du malade et celui du médecin, bien plus que des motifs d'ordre scientifique, imposent cette manière de faire. Le malade, obligé de quitter partiellement ses vêtements, et exposé à souiller ceux qu'il conserve pendant les inhalations, aura chez lui, sous ce rapport, des facilités sur lesquelles il est inutile d'insister; après l'opération, il pourra, sans se déplacer, trouver dans son lit un repos souvent nécessaire pour dissiper le malaisée qui suit le réveil et se prolonge parfois assez longtemps : enfin, placé dans un milieu qui lui est familier et se sachant auprès des siens, il se livrera avec plus de confiance. Le chirurgien qui anesthésie dans son cabinet, outre qu'il prive le malade des avantages précédents, s'impose des charges inutiles ; les malades vomissent, ont parfois pendant le sommeil des émissions involontaires d'urine et de matières fécales, et restent quelquefois plusieurs heures avant d'être en état de retourner chez eux ; et ce ne sont là encore que des inconvénients matériels : mais quelles complications, si, par malheur, un accident mortel arrivait !
Un aide doit être chargé exclusivement des inhalations, mais il doit i^tre suffisamment expérimenté pour que le chirurgien, tout entier à l'opération, puisse s'en remettre à lui des soins de l'anesthésie. A défaut d'un aide, on exigera la présence d'un témoin : des procès scandaleux, souvent justifiés, il est vrai, par l'indignité de praticiens dégradés, mais quelquefois aussi provoqués dans une intention criminelle par de prétendues victimes, rendent celte précaution nécessaire.
On sait quelles sont les règles ordinaires en matière d'anesthésie : le malade doit être à jeun, couché horizontalement de façon à diminuer les chances de la syncope et débarrassé de tout lien ou vêtement qui pourrait entraver la respiration ou la circulation cérébrale.
Avant de commencer les inhalations, on doit lui indiquer comment il faut respirer, lui recommander surtout de le faire naturellement et sans eifort, et lui expliquer ce qu'il va ressentir; il est bon de continuer à lui adresser la parole et de lui faire quelques questions pendant les premières inhalations, de manière à détourner son attention et à provoquer des réponses qui exioent nécessairement le jeu de l'appareil respiratoire ; on devra aussi, surtout dans l'anesthésie chloroformique, adopter la méthode des intermittences, suivant les préceptes si sages de M. Gosselin. A partir du début et jusqu'au réveil, une surveillance minutieuse et incessante doit être exercée sur les deux faraudes fonctions de la respiration et de la circulation.
L'anesthésie de la région buccale doit en général être poussée très-loin les muscles masticateurs étant, comme on sait, des derniers à entrer en résolution ; on obtient même assez rarement une résolution complète : aussi, pour assurer un ccartement suffisant des deux mâchoires, il est nécessaire de placer et de
400 DENT (médecine opératoire).
maintenir entre les arcades dentaires une petite masse capable de résister à l'ac tion des muscles. Un bouchon de liège, limé en gouttières sur les deux faces et dans lesquelles doivent s'appliquer les dents, remplira pariaitement le but; on peut aussi se servir de petits appareils construits spécialement pour cet usage ; ils sont en buis ou en caoutchouc durci, et sont nécessairement moins volumineux et plus résistants que le liège. Quel que soit d'ailleurs l'appareil adopté, il faut avoir soin d'y fixer un lien qui permette de le retenir et au besoin de le ramener, s'il venait à s'échapper en arrière des arcades. Les journaux anglais ont rapporté l'observation d'un cas de mort survenu dans ces circonstances : le bouchon placé entre les dents pour maintenir les mâchoires écartées pendant l'anesthésie était venu s'engager dans la trachée et avait déterminé la. suiHocixhon {Bi itisli Med. Journal, l"'' février 1875, p. 126).
Dans les cas de constriction des mâchoires, lorsqu'on est obligé de recourir à l'ouverture forcée de la bouche, il est nécessaire d'employer des instruments spéciaux. Le plus simple est un cône de buis ou d'ivoire creusé en pas de vis.
Le dilatateur de Larrey, qui permet de développer graduellement une force beaucoup plus grande, doit être préféré au précédent; tel est encore l'instrument de M. Cattlin. Tous deux se composent essentiellement de deux tiges glissant l'une sur l'autre soit au moyen d'un pas de vis (Larrey), soit au moyeu d'une crémaillère et d'un pignon (Cattlin) ; les lames ou mors sont en acier comme les tiges dont elles sont la continuation, et sont garnies, sur la face destinée à s'appliquer contre les dents, de corne, de buis, de plomb ou de toute autre substance analogue. Un cliquet d'échappement permet de fermer l'instrument et d'en rapprocher les mors instantanément {voy. pour la description de ces appareils V Arsenal de la chirurgie contemporaine, de Gaujot et Spillmann).
Pendant l'opération, il est quelquefois dii'ticile de bien s'éclairer, les appareils qui servent à maintenir les mâchoires écartées diminuant toujours plus ou moins l'ouverture de la bouche. Ce sont souvent les doigts beaucoup plus que l'inspection directe qui doivent guider l'instrument : aussi faut-il prendre grand soin de ne pas blesser les parties voisines. Mais un point qu'il ne faut jamais négliger, c'est de sortir de la bouche, au iur et à mesure de leur extraction, toutes les dents, racines ou débris dentaires, afin d'éviter qu'ils soient entraînés dans les voies aériennes ; des accidents mortels se sont produits plus d'une fois dans ces conditions.
Enfin il est une dernière règle de la plus haute importance que nous devons rappeler ici, parce qu'elle est souvent trop négligée : c'est de ne jamais procéder à l'anesthésie sans avoir sous la main tous les moyens qui peuvent être mis en jeu en cas d'accident. Nous ne retracerons pas ici le tableau détaillé des accidents de l'anesthésie : c'est tantôt une asphyxie mécanique produite par la langue qui, soustraite à l'influence de la tonicité musculaire, est entraînée par son propre poids et vient obstruer l'entrée des voies aériennes; tantôt, et plus souvent le pouls cesse de battre, le malade ne respire plus, et cela brusquement, sans prodromes. C'est suivant ce dernier processus qu'un accident très-grave, qui faillit être mortel, a été observé récemment à Londres par M. Coleman {British Med. Journ., 1882, avril, p. 582).
Dans tous les cas, les inhalations doivent être immédiatement suspendues et l'air de la pièce renouvelé. Si le danger résulte de l'obstruction du larynx, la langue sera attirée en avant avec une pince ou une érigne, et une profonde inspiration viendra souvent rassurer le chiruigien. Si le malade présentait les
signes de la syncope, il serait imprudent de compter sur les demi-mesures (stimulants de la peau et des muqueuses, projection d'eau fioide, vinaigre, etc.) et de s'y attarder; le malade doit être allongé liorizoataleraent ou même renversé la tète en bas (Denonvilliers, Nélalon, Giraldès) (voy. Dict. de mécl. et de cliir. prat., loc. cit.) ; puis on cherchera à rétablir la respiration par tous les moyens possibles.
Si les auteurs ne sont pas d'accord sur les causes de la mort par les anesthésiques, tous sont unanimes à reconnaître que la respiration artificielle est le seul traitement qui offre des chances de succès. En se répandant dans l'arbre aérien, le courant d'air exerce sur la muqueuse pulmonaire une stimulation dont l'effet est de ranimer par action rcllexe les mouvements du cœur et de la respiration; le gonnemeiit brusque et réitéré du parenchyme pulmonaire, en changeant, suivant MM. Perrin, les conditions hydrostatiques de l'organe et modifiant l'étut physique de la circulation, contribue sans doute aussi pour sa part au réveil de l'organisme. Quelle que soit donc l'opinion que l'on se forme sur la nature du danger à conjurer, qu'il s'agisse d'un empoisonnement, d'une asphyxie ou d'une syncope, on conçoit que l'efficacité de la respiration artificielle doit être la même.
Pour pratiquer la respiration artificielle, on doit commencer par les manœuvres directes qui déterminent les mouvements alternatifs de la cage thoracique : pressions sur la base du thorax, mouvements d'élévation et d'abaissement des membres supérieurs, etc. Après quelques tentatives infructueuses, il faut sans tarder avoir recours à la faradisation des nerfs phrcniques : il est donc nécessaire d'avoir toujours sous la main un appareil prêt à fonctionner : un des pôles est placé sur la région cervicale, à la partie moyenne du sterno-cléidomastoidien, l'autre à la base du thorax, au niveau des insertions du diaphragme. Ce moyen, beaucoup plus puissant que le précédent, doit être continué quatre ou cinq minutes; mais si, après ce temps, le cœur reste immobile, il faut l'abandonner pour recourir à la dernière ressource, l'insufflation pulmonaire.
L'insufflation pulmonaire, pour être efficace, exige l'emploi de la sonde laryngienne; mais l'introduction de l'instrument n'est pas toujours f;\cile, et l'on ne devrait pas hésiter à se créer une voie artificielle par la trachéotomie, si l'on ne pouvait y arriver par la voie naturelle.
Trop souvent, malgré toutes ces tentatives, le cœur reste immobile et le chirurgien se trouve en présence d'un cadavre. Que de regrets se serait préparés celui qui aurait pratiqué l'anesthésie sans motifs suffisants, et sans avoir pris toutes les précautions nécessaires!
Conclusions : 1° l'anesthésie générale ne doit être employée que très-exceptionnellement pour les opérations qui se pratiquent dans la bouche et pour l'extraction des dents en particulier; 2° loin de simplifier les opérations, elle les complique presque toujours; o° l'éther et le chloioforme, et spécialement ce dernier, sont actuellement les seuls agents anesthésiques dont l'emploi offre des garanties suffisantes; 4° les anesthésiques ne doivent être administrés que par des personnes expérimentées, et le chirurgien doit toujours avoir sous la main des moyens de combattre les accidents (pince linguale, appareil électrique, sonde laryngienne, etc.).
AsESTHÉsiE LOCALE. Lcs Grecs et les Romains ont certainement connu et pratiqué l'anesthésie locale : Dioscoride et Pline parlent d'une préparation composée d'une espèce particulière de marbre, la pierre de Memphis, qui,
DICT. ENC. XXVU. '2Q
après avoir été broyée dans du vinaigre, était appliquée sur les parties pour les rendre insensibles pendant les opérations : c'est évidemment l'acide carbonique mis en liberté par le vinaigre qui était ici l'agent anestliésique. Cette pratique nécessairement très-imparfaite est à peu près la seule digne d'être rapportée que l'on trouve dans les auteurs jusqu'à la fin du siècle dernier. A cette époque, un chirurgien anglais, James Moore, tenta de constituer une véritable méthode d'anestliésie locale par la compression des troncs nerveux (M. Perrin, lac. cit.); ses recherches furent reprises, il y a quarante ans, par M. Liégeard (de Caen), qui à la compression limitée au trajet du nerf substitua la compression circulaire du membre sur une large surface (De la compression circulaire très-exacte des membres au-dessus du point malade avant et pendant l'opération, in Mélanges de méd. et de chir. prat., Caen, 1837).
Malgré ces tentatives, l'anesthésie locale ne commença réellement à entrer dans la pratique qu'après la découverte de Richardson en 1805. Depuis, un certain nombre de procédés nouveaux ont été tour à tour vantés et abandonnés; parmi eux les uns, absolument inapplicables aux opérations de la bouche, ne doivent pas nous occuper : telles sont, en particulier, les pulvérisations de sulfure de carbone ou d'acide carbonique, les applications directes de mélanges réfrigérants, etc. ; d'autres ont été spécialement recommandés pour supprimer la douleur pendant l'extraction des dents : ce sont la compression nerveuse, le galvanisme, les pulvérisations d'éther el les applications directes de substances narcotiques. Seuls, ces deux derniers procédés peuvent être utiles dans quelques cas; les deux autres sont à peu près abandonnés; nous allons néanmoins les faire connaître sommairement.
1» Compression nerveuse. La compression nerveuse a été appliquée, soit sur le facial, soit au niveau de l'angle du maxillaire inférieur, soit au voisinage du conduit auditif. On a même inventé un instrument spécial (Moreau. De l'anesthésie locale produite, pendant l'extraction des dents, au moyen de la compression; in Gai. des Hôp., n" du 22 juillet 1879) qui se compose d'une lame d'acier élastique courbée en cercle, à la façon des ressorts anglais destinés à la contention des hernies ; aux deux extrémités de l'arc qu'elle représente sont adaptés deux renflements en ivoire ou en métal de forme ovalaire ou aplatie. Ce compresseur élastique est passé en travers derrière la tête, et les deux renÛements sont introduits à l'entrée des conduits auditifs ou appliqués derrière les branches de la mâchoire au niveau des oreilles. Nous, ne nous arrêterons pas à discuter ces moyens qui sont absolument sans effet; il est d'ailleurs inadmissible que la compression des nerfs du mouvement puisse déterminer l'anesthésie sur les nerfs de la sensibilité, comme ceux qui se ramifient aux organes dentaires.
2° Galvanisme. On a imaginé de faire traverser les tissus par un courant électrique, afin de prévenir la douleur que provoque l'extraction des dents ou l'ouverture des abcès. Les premières expériences faites en Amérique eurent rapidement chez nous un grand retentissement, et des résultats magnifiques furent annoncés de plusieurs côtés à la fdis. Afin de vérifier ce qu'il pouvait y avoir de réellement utile dans la nouvelle méthode d'anestliésie locale, nous avons entrepris en 1861, dans divers hôpitaux, une série d'expériences : à la Charité dans le service de Yelpeau; à l'Hôtel-Dieu dans celui de Robert; à Saint-Louis, à Necker, etc.
L'app areil employé a été tantôt la pile électro-dynamique de M. Duchenne
(de Boulogne), tantôt l'appareil de MM. Morin et Legendre; le courant a toujours été gradué suivant le sujet, de fliçon que le passage ait toujours été supportable sans être pénible; l'instrument, clef de Garengeot ou davier, a toujours été garni d'une couche de soie isolante, de façon que l'exlrémité seule livrai passage au courant. Ces expériences ont conduit aux conclusions suivantes :
a. Les opérations chirurgicales, et particulièrement les extractions dentaires, effectuées avec l'intervention du courant électrique, ont présenté les mêmes variations de douleurs que dans les cas ordinaires;
h. Toutefois le passage brusque d'un courant électrique a produit, chez certains sujets, une impression si imprévue et si spéciale, qu'elle a pu servir de diversion à la douleur, d'ailleurs légère, d'une opération nqjide;
c. En définitive, le courant électrique ne saurait être considéré comme un agent anesthésique [voy. le résumé de ces expériences dans Jamain, Petite chirurgie, 5^ édit.).
3° Pulvérimtion d'éther. L'anesthésie galvanique étant ainsi jugée par l'expérience, on a proposé la réfrigération, noa pas par les mélanges de glace et de sels dont l'emploi dans la cavité buccale est presque impossible, mais par pulvérisation d'un jet d'éther.
L'expérience avait montré qu'il est possible d'obtenir ainsi l'anesthésie complète dans diverses opérations : ouverture d'abcès, ablation d'ongles incarnés, etc. On proposa bientôt d'appliquer ce moyen à l'avulsion des dents. On pourra juger de la valeur du procédé appliqué à ce but spécial d'après une série d'expériences que nous avons personnellement entreprises et dont nous allons reproduire les résultats (voy. Bull. gén. de thérapeutique, n" du 15 juillet 1866).
C'est l'appareil même de Richardson aux deux boules de caoutchouc qui a été employé; il est armé d'une extrémité droite de manière à projeter un jet vil el très-fin sur la région occupée par la dent à extraire; l'ajutage à deux jets convergents doit être rejeté à cause de la nécessité de rapprocher l'appareil du point d'application, et aussi à cause de la pulvérisation incomplète et de la condensation trop rapide de l'éther qui en résultent.
Les résultats obtenus ont été très-variables : tantôt la douleur a été nulle, tantôt elle a été simplement affaiblie, tantôt enfin elle a été absolument aussi vive, sinon plus, que dans les cas ordinaires. Ces différences dans les résultats s'expliquent par les différences dans les altérations dentaires elles-mêmes : si la dent a conservé sa pulpe et les rameaux nerveux qui s'y rendent, la douleur de l'extraction sera ou peu modifiée ou accrue ; si la dent devenue inerte par la perte de ces parties n'est douloureuse que par péiùostite ou phlegmon des gencives, la sensation pourra être avantageusement modifiée, la réfrigération pouvant atteindre la gencive et même le périoste. La position antérieure ou isolée d'une dent favorisera aussi l'application du jet de vapeurs ; enfin on doit ■encore tenir compte des susceptibilités du sujet, de la durée et des difficultés de l'opération elle-même.
A la suite d'un grand nombre d'expériences, nous avons résumé notre opinion dans les conclusions suivantes :
a. L'emploi de la pulvérisation d'éther, comme agent anesthésique réfrinérant, n'est pas applicable d'une manière régulière et constante dans la bouche;
b. L'introduction dans cette cavité de la poussière éthérée peut déterminer des suffocations qui troublent ou interrompent l'application, ou amènent, pîtr
sa condensation rapide, des briilures légères de la muqueuse buccale et des lèvres ;
c. Uenfermée dans la bouche, la vaporisation de l'éther est moins rapide et conséquemment moins efficace qu'à l'air libre et sur la peau;
d. L'épaisseur de la couche dure d'une dent et sa faible conductibilité permettent difficilement la réfrigération totale de cet organe;
e. Cette application peut demeurer impossible pour les parties profondes de la bouche, et son emploi doit être réservé aux dents placées sur la partie antérieure des mâchoires, ou limitées et isolées nettement;
f. Enfin, les seules circonstances où son application puisse être vraiment utile et complète sont celles où une dent, devenue inerte par la perte de sa pulpe, ne cause d'accidents que par son périoste et la gencive, deux parties susceptibles de subir l'anesthésie par le froid, en raison de leur situation relativement superficielle.
4" Applications de substances narcotiques. Enfin un dernier moyen, plus rationnel peut-être que les autres, mais cependant rarement efficace, c'est l'application directe de substances narcotiques sur la région qui doit être le siège de l'opération. Ou a proposé ainsi l'introduction, dans la cavité d'une carie, avant l'extraction de la dent, de pansements narcotiques divers; il suffit d'en faire une fois l'expérience pour en reconnaître l'inutilité complète. Une injeclion hypodermique de chlorhydrate de morphine, ou même (l'une goutte de chloroforme, faite sous la muqueuse buccale, au niveau de la dent à extraire, peut quelquefois donner de meilleurs résultats; il en est de même des applications d'ouate imbibée de chloroforme et maintenues quatre ou cinq minutes, surtout lorsqu'il ne s'agit que de débris dentaires; mais ces moyens ont l'inconvénient de déterminer presque toujours des eschares plus ou moins étendues et de compliquer ainsi la guérison.
Voici néanmoins quelques-unes des mixtures qui ont été indiquées comme susceptibles de produire l'anesthésie locale par application sur la gencive :
\° Morphine ) ^ n -n
Vêiatrine ( a» "*''^"
Teiniure d'acouit 30 grammes.
Pyrèlhre IS —
Appliquez un tampon de charpie imbibé de ce mélange pendant une demiminute sur la gencive.
2° Camphre en poudre 10 grammes.
Élher sulfuriqiic 20 —
M. Fournie recommande les vapeurs d'un mélange d'acide acétique et de chloroforme.
Enfin une solution de camphre et de chloroforme a été employée avec succès par le docteur Martinot, chirurgien militaire (On trouve ces formules dans un travail de M. Dop, publié dans la Pievue médicale de Toulouse, 1878).
En somme, de tous les procédés d'anesthésie locale que nous venons de passer en revue, un seul mérite d'être conservé pour la pratique des opérations de la bouche, et particulièrement pour l'extraction des dents : c'est la réfrigération à l'aide du jet d'éther; mais, pour être efficace, son emploi doit être restreint aux dents antérieures ou facilement accessibles, et à celles qui, privées de leur pulpe, n'ont plus avec les tissus d'autres liens que ceux du périoste
DENT (bibliographie). 405
alvéolo-dentiiire. Les applications locales du cliloroforme pur ou associé à divers agents donnent quelquefois ainsi des résultats partiels.
Nous ne pouvons terminer cet examen des agents anesthésiques locaux sans signaler l'emploi de bromure d'cthyle que nous avons déjà mentionné plus haut comme anesthésique général. Malheureusement, nous sommes contraint d'opposer à son emploi les mêmes arguments qu'à Téther sulfuriqiie lui-même dont il partage la saveur acre et brûlante et l'action irritante très-manifeste sur la peau et surtout sur les muqueuses. E. Magitot.
BiBuoGivAPHiE de la Pathologie et de la Médecine opératoire. — Consulter les traités classiques de pathologie externe et de médecine opératoire aux chapitres des Maladies des DENTS et des Opérations qui se pratiquent sur ces organes. — Voyez en outre les ouvrages suivants classés par ordre chronologique :
Pline. Éruption des dents à la naissance. In Hist. naturelle, liv. VU, chap. xv. — A. Paré. Œuvrescomplètes,é^\.\..àe, Lyon, 1664, chap. XXY etsuiv. — Garengeot (René-Jacques-Croissant de). Nouveau traité des instruments de chirurgie les plus utiles. Paris, 17'27. — HcNTER. Traité des dents. In Œuvres complètes, Irad. Richelot, n"28, t. II. — Botot. Sur l'extraction d'une dent à la suite de laquelle le sinus maxillaire s'est trouvé ouvert. Paris, 1772. — Bœcker. Dissertatio inauguralis de insol'Uo maxillœ superioris tumore. Herbipoli, 1776. — Jourdain. Traité des maladies et des opérations chirurgicales delà bouche. Paris, 1778. — Fauchard (P.). Le chirurgien dentiste ou Traité des dents. Paris, 1786. — Krebel. Dissertatio inauguralis de dentiiione di/ficili. Leipzig, 1800. — Laforgue. Dix-sept articles relatifs aux maladies des dents. Paris, 1800. — Lcdwig. Dissertât, de dentitione difficili, Leipzig, 1800. — .\r>emanh. Système de chirurgie. Traité des maladies des dents. Gœtlingen, 1802. — Caigné. Sur la dentition des enfants du premier âge, et les accidents qui l'accompagnent. Dissert, inatig. Paris, 1802. — Ddval. Des accidents de l'extraction des dents. Paris, 1802. — Du même. Réflexions sur l'odontalgie considérée dans ses /apports avec d'autres maladies. Paris, 1805. — Du même. Conseils des poètes anciens .nir la conseri'at'ion des dents, in-8°, 1805. — Gariot (J.-B.). Traité des maladies de la bouche. Paris, 1805. — Baumes. Traité de la première dentition et des maladies qui en dépendent. Paris, 1806. — Laforgue. De la séméiologie buccale. Paris, 1806. — Duval. Expériences et observations sur les dents plombées qui sont susceptibles de l'influence galvanique. Paris, 1807. — Martel. L'odontalgie et les maladies qui la simulent. Thèse de Paris, 1807. — Hernandez. Signes diagn. et prognos. que peut fournir dans les maladies aiguës et chroniques l'état de la langue, des lèvres et des dents. Paris, 1808. — Albrecht. Sichere Mittel gegen das Zahnweh. Hamb., 1809. — Duval. Propositions sur les fistules dentaires. Paris, 1810. — Du même. Observât, sur quelq. affecl. doulour. de la face, considérées dans leurs rapports avec l'organe dentaire. Paris, 1814. — De même. Observations sur l'état des os de la mâchoire dans les ulcér. fistitl. des gencives. In Bull, de la Fac. de méd. de Paris, 1814. — Fourmer-Pescaï. Dent [pathologie]. In Dicl. des sciences méd., 1814. — Laforgue. Séméiologie buccale. Paris, 1814. — Blagden. Hémorrhagies consécutives à l'extraction. In Medico-chir. Transact. London, 1817, t. VIII, p. 224. — Serres. Nouvelle théorie de la dentition. Paris, 1817. — BoYER. Maladies de la bouche. Paris, 1818. — Catalan. Observation sur l'appareil dit Plan incliné. Paris, 1820. — Delabarre. Extraction et réimplantation d'une dent. In Annal, du cercle médical, 1820, p. 523. — Mabjolin. Dent [pathologie). In Dict. de médecine, 1823. — Deluond. Mémoire sur un nouveau procédé de détruire le cordon dentaire des six dents antérieures. Pari«, 1824. — Oudet. Lésion des follicules des dents permanentes par l'extraction des temporaires. In Bull, de l'Acad. de méd., 1824, 14 août. — Catelau. Mémoire sur l'appareil propre à corriger la difformité vulgairement nommée menton de galoche. Paris,
1826. — Miel. Recherches sur l'art de diriger la deuxième dentition. Paris, 1826. Oudet.
Considérations sur la nature des dents et leurs maladies. In Journ. des se. tnéd. t. III
1826. — GoBLiN. Manuel du dentiste ou traité de chiru/gie dentaire. Paris, 1827. Gut-
siA-NN. Behandlung der Zâhne und des Zahnfleisches . Leipzig, 1828. — Toirac. Mémoire sur les diverses espèces de déviation, de la dent de sagesse et des accidents qui accompagnent sa sortie. In Bévue médicale, 1828, t. I, p. 596. — Bouchard. Maladies que détermine la première dentition. Thèse de Paris, 1829. — Bedeac. Considérations sur les dents, leurs maladies et les tnoyens d'y remédier. Strasbourg, 1851. — Fischer, hiflammation de l'orbite consécutive à l'extraction d'une dent. In Klinischer Vnterrichl in der Augenheilkunde. Prague, 1852. — DÉsinABODE. Considérations anatomiques, physiologiques et pathologiques sur la dent de sagesse. Paris, 1858. — Raspail. Becherc/ies s^ir la cause première et la médication de la carie dentaire. In Gaz. des hôp., 22 janvier 1859. — Sciiange. Précis sur le
406 DENT (bibliographie).
redressement des dents. Paris, 4841. — Talma. Mémoire sur les douleurs dentaires qu'on peut confondre avec certaines névralgies faciales. In Bull, de l'Acad. dcméd. de Bruxelles, 1842. — Didier. La médecine dentaire. Paris, 1845. — Gbandhomme. Réflexions sur les moyens employés pour le redressement des dents. Paris, 1845. — Rdliier. De la dentition et des accidents qui l'accompagnent. Thèse de Paris, 1845. — Tierlinck. Essai sur les rapports pathologiques du système dentaire et de l'appareil visuel. In Annal, de la Soc. de méd. de Gand, 1848. — Tomes (J.). Course of Lectures on Dental Physiology and Surgery. London, 1848. — Trousseau. Ordre d'éruption des premières dents et accidents. In Gaz. des kôp.,
1848, p. 276. — BiGEARD. Étude pathologique de l'éruption des dents provisoires. Paris,
1849, —Kleneke. Verderbniss der Zàhne. Leipzig, 1850. — Rogers (Arnold). Composition et propriétés d'un amalgame propre à l'obturation. In PharmaceuticalJournal. London,
1850, p. 402. — Delababre (fils). Des accidents de dentition. Paris, 1851. — Holestos. Composition d'un amalgame. In Pharmaceut. Journ. London, 1852, n» 12. — Bbcck. Vrsachen der [Zahnverderbniss. Breslau, 1852. — Talma. Mémoire sur quelques points fondamentaux de la médecine dentaire. Bruxelles, 1852. — Decaisne. Sur les dents œillères. In Mém. de l'Acad. de méd. de Belgique, 1853, t. XIII. — Harris. Dental Surgery. Phiiadelphia, 1853.— Désirabode. Fracture du bord alvéolaire pendant l'extraction d'une dent. In Gaz. des hôp., 1854, p. 543. — Delabarbe (fils). De la mortalité des enfants en bas-âge à l'époque de la dentition. Paris, 1855. — Giuel. Odontographie. Leipzig, 1855. — Brick. Lehrbuch der Zahnheilkunde. Berlin, 1856. — Parisot. Des accidents de la première dentition. Thèse de Paris, 1856. — Albbecht (Ed.). Die Kratikheiten der Zahnpulpa. Breslau, 1858. — Allpori. Diseuses of Ihe Tee//i. Chicago, 1858. — âlquié (de Monlpellier). Extraction et réimplantalion d'une dent après résection. In Bull, de thérapeutique, 1850, 30 mai. — Saltfr. Des dents vcrruqueuscs. In Gity's Ilosp. /iep., 3« série, vol. IV, 1858, p. 229. — Yi\GRxyE. Quelques considérations sur l'extraction des dents. Paris, 1859. — Lefodlox. Les déviations des dents. Paris, 1859. — IIascock. Affections des organes des sens consécutives aux lésions denta'ires. In Arch. gén. de méd., 1859, 2 vol., p. 224. — Sappey. Éruption des dents à la naissance. In Cornpt. rend, et Mém. de la Soc. debiol., 1859, p. 41. — Taft. A Practical Treatise on Operative Dentistry. Phiiadelphia, 1859. — Thore. De l'éruption des dents à la naissance. In Compt. rend, et Mém. de la Soc.Ue biol., 1850, p. 55. — Tomes (J.). System of Dental Surgery. London, 1859. — Albbecht. Die Krankheiten an der Wurtelhaul der Zàhne. Berlin, 1860. — Faber. Die Odontoplastik. Vienne, 1860. — Giraldès. De l'éruption des dents à la naissance. In Compt. rend, et Mém. de la Soc. de biol., 1860, p. 9. — Magitot. Mémoire sur les tumeurs du périoste dentaire, 1860. — Brcck. Diâletik derZâhne. Leipzig, 1861. — Delapierre. Extraction des dents suivant la méthode américaine. Bruxelles, 1861. — Albbecht (Ed.). Klinik der Mundkrankheiten. Berlin, 1862. — Bericht ûber die vierte Jahresversammlung des Centralvereins deutscher Zahnârzte. 'Wien, 1862. — Jacobi. Dentition and ils Dérangements. New-York, 1862. — Mantegazza. Sulla azione dello zucchero- ■mi denti. Milano, 1802. — P. Bert. Greffe animale. Thèse inaug., 1865. — Gbaxdidœr. Mémoire sur l'hémophilie. In Arch. de méd., 1865. — Madbel. De la pulpite aiguë et chronique. Thèse de Paris, 1863. — Mitscmerlisch. De la réimplantation des dents. In Arch. gén. de méd., 1864, t. 678. — Paget. Périostite alvéolo-dentaire développée à la suite de l'introduction d'une chique de tabac dans une carie dentaire. InLancet, 1864, t. I, p. 684. — Magitot. Note sur deux cas de réimplantation de dents. In Arch. gén. de méd., 1S63. — Berrdt. De la constriclion permanente des mâchoires. Paris, 1866. — Magitot. Note sur l'anesthésie locale par la pulvérisation de l'éther. In Bull. gén. de thérap., 1866. — Dd même. Recherches ethnologiques et statistiques sur les altérations du .système dentaire^ In Mém. de la. Soc. de biol., 1866. — Autot. Odontologie. Paris, 1867. — Bboca (P.). Recherches sur un groupe de tumeurs désignées sous le nom d'odontomes. Paris, 1867. — Chameocsato. Des fistules dentaires. Paris, 1867. — Magitot. Mémoire sur l'osléo-périostite alvéolo-dentaire. In Arch. gén. de méd., 1867. — Blot (H.). Éruption des dents à la naissance. In Bull, de la Soc. de chir., 1868, p. 186. — Boll (Franz). Untersuchungen ûber die Zahnpulpa. Bonn, 1808. — Magitot. Note sur une espèce d'odontome chez l'éléphant^ In Compt. rend, et Mém. de la Soc. de biol., 1868. — Gaultron de la Bâte. De la première dentition. Paris, 1869. — Magitot. De l'anesthésie dite galvanique. In Gaz. de méd., 1869. — Tripier. Affections des organes des sens dépendant des lésions dentaires. In Arch. gén. deméd., 1869, ii. 47. — CAccUGnEBRA. Sopra l'assortimento délie radici dei denti di latte, Gatane, 1870. — Colemas et L\m%. Replantation ofTeeth. In Transact. of the Odontol.Soc. of Great. Britain. London, 1870. — Dëlestre. Des accidents causés par l'extraction def dents. Paris, 1870. — Wedl. Pathologie derZâhne. Leipzig-, 1870. — BnccK. Beilrâge zur Histologie und Pathologie der Zahnpulpa. Breslau, 1871. — Coffin. On Alveolar Contraction. London, 1872. — Goldeixsteix. Traités sur les déviations des dents. Paris, 1872. — Michalski Étude sur la première dentition. Thèse de Paris, 1872. — Thkrïc. De l'influence du rachitisme sur la dentition et la locomotion. Thèse de Paris, 1872. — Tomes. Description of an
DENT (bibliographie). 'iO?
Odontome. laOdonlol. Soc. of Great Britain. London, 1872. — Du même. Élude comparative des propriétés de divers amalgames propres à l'obturation de la carie. In Transact. of the Odontol. Soc, Marsch, 1872. — Du même. Cas de mort pendant l'ancstliésie au protuxyde d'azote. In Med. Press and Ciicular, 30 octobre 1872. — Ciievassu. De quelques accidents causés par l'éruption et la déviation de la dent de sagesse. Paris, 1873. — Ddplay. Désordre de l'ouïe et de la vision sous la dépendance de rérujition difficile de la dent de sagesse. In Aich. gén. de méd., 1875, t. XXIII, p. 217. — Métras, llapports pathologiques de l'œil et des dents. Tlièse de Paris, 1873. — Moreau. Mémoire, sur l'hémorr/iagie consécutive à l'extraction des dents. In Arch. gén. de méd., Paris, 1875. — Cas de mort pendant Vanesthésie au protozyde d'azote. In Gaz. hebdom., 1873, p. 110. — Dop. I>es abcès du sinus maxillaire provoqués par la carie dentaire. Toulouse, 1874. — IIarres et âusten. Traité théorique et pratique de l'art du dentiste. Traduit par Andrieu. Paris, 1874. — Dolbead. Leçon sur les fistules dentaires, recueillies par Pielkiewicz. In Gaz. des hôp., 1874, n" 133. — Galezowsri (Xavier). Étude sur les affections oculo-dentaires. In Recueil d'ophtlialmologie, 1874, avril et juillet. — IIamy. De la bifidité de la racine de la canine inférieure chez l'homme. In Bull, de la Soc. d'anthropol., 1874, p. 54. — Magitot. De la bifidité de la racine de la canine inférieure chez l'homme. In Bull, de la Soc. d'anthropologie, 1874, p. 127. — Masse. De l'éruption des dents à la naissance. In Bull, de thérap., 1874, p. 500. — Salter. Dental Pathologie and Surgery. London, 1874. — Tohes. Enfoncement d'une racine de dent dans le sinus maxillaire. In Transact. of the Odontol. Soc, 1874, t. III, p. 581. — Dop. De la résorption prématurée alvéolaire, son traitement. Toulouse, 1875. — Guéniot. Éruption des dents à la naissance. In Bull, de thérap., 1875. p. 30. — Magltot. Des moyens de calmer les douleurs produites par la carie dentaire. In Union médicale, 9 nov. 1875. — Mattei. De V éruption des dents à la naissance. In Union médicale, 1875, p. 870. — Maurel. Des luxations dentaires. Paris, 1875. — Dop. Observations de réimplantation de dents cariées. Toulouse, 1876. — Guénard. Des hémorrhagies alvéolaires à la suite d'extractions de dents. Leur traitement. Thèse de doctorat. Paris, 1876. — Ldigi. Contribution à l'étude de l'hémorrhagie consécutive à l'extraction des dents. Paris, 1876. — Magitot. De l'éruption tardive des dents permanentes. In Gaz. des hôp., 21-23 mars 1876. — Du même. De la thérapeutique de certaines anomalies de direction du système dentaire. Rotation sur Taxe, son traitement par la luxation immédiate. In Bull, thérap., juillet, août 1876. — Du même. D l'éruption précoce des dents temporaires. In Gaz. des hôp., 4-9 mai 1876. — Du même. Hémorrhagie mortelle à la suite de l'extraction de dents incisives tempuran-es chez un nouveau-né. In Gaz. des hôp., 1876, mai. — Du même. Observation de périostite alvéolodentaire chronique avec complication de voisinage traitée par la résection suivie de la réimplantation immédiate. Observations recueillies par Pietkiewicz. In Gaz. des hôp., 1876, p. 53. — Moreau. Remarques sur l'emploi et le choix des anesthésiques en chirurgie dentaire. In Gaz. des hôp., juillet, août 1876. — Panas. Description d'un odontome. In Bull, de la Soc. de chir., 1876, p. 347. — Pietkiewicz. De la périostite alvéolo-deniaire. Thèse de Paris, 1876. — TERRiLLoy. Du traitement chirurgical de la névralgie du nerf dentaire inférieur. In Bull, thérap., 13-50 décembre 1876. — Barronnet. Cause anatomophysiologique de l'ostéo-périostite alvéolo-dentaire des jeunes sujets. Thèse de Paris, 1877. — Baume. Lehrbuch der Zahnheilkunde. Leipzig, 1877. — Catahm. De la stomatite ulcéreuse épidémique. In Arch. de méd. nav., 1877. — Chase (llenri^ Formules de plusieurs compositions propres à l'obturation. In Missouri Dental Journal, 1877. — David. Étude sur la greffe dentaire. Paris, 1877. — Desprez. Ds la chute prématurée des dents saines. In Chirurgie journalière, 1877, p.| 656. — Fleischmass (P' Ludwig). Klinik der Pâdiatrik. Wien, 1877. — Du même. Cas de mort survenue pendant l'anesthésie mixte au protoxyde d'azote et à l'éther. In Med. Times and Gazette, 1877, p. 154. — Moreab. Hémorrhagie grave consécutive à une extraction de dent. In Union méd., 25 sept. 1877. — Richaud. Essai sur les fistules. Thèse de Paris, 1877. — Falkson (Uobei't). Beitrag zur Entwickelungsgeschickte der Zahnanlage und der Kiefercysten. Dissert, inaug . Kœnigsberg-, 1878. — HoLLAKDER. Dus FiUlen der Zâhne und deren Extraction. Leipzig, 1878. — Heydexreich.
Des accidents provoqués par l'éruption de la dent de sagesse. Thèse d'agrég. Paris, 1878.
Magitot. Azote {protoxyde d'). In Dict. encycl. des se. méd. — Du même. Fluxion dentaire. In Dict. encycl. des se. méd., 1878. — Du même. De l'érosion des dents au point de vue de la séméiologie. In Progrès médical, 5 août 1878. — Du même. De la greffe dentaire. Réponse à une note de M. Pietkiewicz. In Compt. rend, et Mém. de la Soc. de bioL, 1878. — Maurel. De l'action locale des substances médicamenteuses sur les dents. In Bull, de thérap. Paris, 1878. — Mengix. Des accidents oculaires consécutifs aux lésions de l'appareil dentaire. Extrait du Recueil d'ophth. Paris, 1878. — Moreau. Enfoncement du sinus maxillaire pendant l'extraction d'une dent. In Union méd'icale, 1878. — Du même. Mémoire sur la thérapeutique des anomalies de l'appareil dentaire. Extr. des Arch. gén. de méd. Paris, 1878. — NicATi (W.). Cataracte et lésions dentaires. In Revue mensuelle de méd. et de chir. , 1878. —
Perkollaz. Considérations sur quelques anomalies des dents canines. Thèse de Paris, 1878. — PiETKiEWicz. De la valeur et de l'emploi Uiérapeuliqiie de certaines anomalies du système dentaire. In Compt. rend, et Mém. de la Soc. de bioL, 1878, p. 373. — Riccabdi. ùivisione anomala delV osso malare neli uonio. Firenze, 1878. — De miîme. Studi interna ad alcwie anomalie delV osso vialare velV uomo. Firenze, 1878. — Du même. Inlorno ad un caso di dente sopranumerario nelV uomo. Firenze, 1><78. — De même. Studi intorino ad alcune anomalie del sistema dentario nell uomo. Modena, 1878. — Stôcren (James). Dental Maleria Medica and T/ierapeutics with Pharmacopma. Loiidon, 1878. — Bebmodt, Considérations sur l'es abcès dentaires. Paris, 1879. — Dlache. De la malformation des dents comme s imptôme de la sijphilis chez les enfants. Paris, 1870. — Cacciagxerba. Sopra dieci casi <li trapiantazione. Catane, 1879. — Co.mbes. De l'acide arsénieux et de .«es applications à la thérapeutique de la carie dentaire. Paris, 18'9. — Cruet. Des caries dentaires compliquées. Paris, 1879. — David. De la greffe dentaire. In Compt. rend, de l'Acad. des se, 1879, fi janvier. — Dop. Mort de la pulpe dentaire provoquée pour les violences extérieures. Toulouse, 1879. — Hemabd. Ligature de la carotide primitive pour un cas d'hémorrhagie consécutive à l'extraction d'une dent. Rapport de JI. Faiabeuf. In Bull, de la Soc. de chir., 1878, p. 393. — Magitot. De la greffe chirurgicale dans ses applications à la thérapeutique de certaines lésions de l'appareil dentaire In l.owpt. rend, et Mém. de la Soc. de chir., 1879, p. 70. — DuMÉME. De lagreffe animale et de quelques-unes de ses récentes applications. In Feuilleton scientifique de la République française, 4 mars 1879. — Dd même. Études de statistique thérapeutique sur la curabilité de la carie dentaire. In Mém. de l'Acad. des se, C janvier 1879. — Du même. De la jiériostite alvéolaire au point de vue de sa marche et de sa terminaiion. In Bull, de la Soc. de chir., 1879, p. 8'26. — De même. Contribut'ion à l'histoire des accidents de la dent de sages'^e. In Gm. hebdom., 1879, n° 1, p. 5. — De mèjie. Tamponnement des alvéoles contre l'hémorrhagie de l' extraction. In Bull, de la Soc. de chir., 1879, p. 596. — Moread (J.). De l'anesthésie locale produite pendant l'extraction des dents, au moyen de la compression. In Gaz. des hôp., 1879, 2'2 juillet. — Moreac. De l'hémorrhagie consécutive à l'extraction des dents. In Arch. gén. de méd. Paris, 1879. — QciSET. Des dents syphilitiques. In Bull, de l'Acad- roy. de méd. de Belgique, ianv. 1879. — Rattieb. Contribution à l'étude de l'érosion dentaire. Thèse de Paris, 187^, — Redier. Greffes dentaii'es par transplantation. In Jour n. des se. méd de Lille, 1879. — De heme. Des anesthésiques et de leur emploi dans les opéiations chirurgicales de la bouche. In Journ . des se. médic. de Lille, 1879. — Du même. De l'emploi du chloral comme anestliésiqiie chez les enfants. In Journ. des se. méd. de Lille, 1879. — Démons (de Bordeaux]. Phlegmon de la face et phlébite du sinus consécutif à la carie dentaire. In Bull, de la Soc. de chir., 1880. — Kisgsley (Norman, W.). Oval Deformities. London, 1880. — Magitot. De l'usure des dents au point de vue ethnique. In Bull, de la Soc. d'anthropol., 1880, p. 312. — ^'oTTA (de Lisieux]. Guérison d'une fistule dentaire par la section de la racine et la greffe. In Union médicale. 1880. — Parrot. La syphilis dentaire. In Compt. rend, de l'origine de l'Association française. Reims, 1880. — Redier. Des accidents de rextract'ion des dents. lu Journ. des se. méd. de Lille. Lille, 1880. — Dr même. Greffes dentaires. In Journ, des se. méd. de Lille, 1880. — Bernard (de Laimes). Élongation des nerfs, effet de l'avulsion incomplète d'une dent. In Gaz. des hôp., 1881, p. 407. — Coles (0.). Deformities of the Moulh. London, 1881. — Levêqce. Des accidents de la dentition. Thèse de Paris, 1881. — Magitot. De l'érosion des dents considérée comme signe rétrospectif de l'éclampsie infantile. In Transact. of the biternational Médical Congress London, 1881, t. IV, p. \'2^. — Do MÊME. De l'état actuel de la greffe par restitution. In Transact. of the Internat. Médical Congress London, 1881, t. III. p. 445. — Du même. Des limites de la curabilité delà carie dentaire. In Transact. of the Internat. Medic. Congress London, 1881, t. III, p. 510. — MAhTiN. De la trépanation des extrémités radiculaires des dents appliquées au traitement de la périostite chronique. In Lyon médical, 1881, janvier. — Bacme (Robert). Odontologiscite Forschungen. Leipzig, 1882. — Coleman. Relation d'un accident grave pendant l'anesthésie au protoxyde d'azote. In Brit. Med. Journ., 1X82, avril, p. 582. — Hollander. Beilrâge ziir Zahnheilkunde. Leipzig, 1881. — Du même. D'te Extraction der Zâhne. Leipzig, 1882. — JIagitot. De la valeur diagnostique dans le diabète sucré de la périostite alvéolaire des mâchoires. In Bull, de l'Acad. de méd. de Paris, 1882, janvier. E. M.
DEXT-DE CHIE\'. Nom donné à YErythroniumDens Canis L. Pl.
OEXT-DE-LIOX. Nom donné au Pissenlit ou Taraxaciim Dens Leonis L.
Pl.
DE\TAIBE {Dentaria L.). Genre de plantes dicotylédones appartenant à la
DENTAIRE (hygiène). 409
famille des Crucifères. Ce sont des plantes glabres, à souche horizontale, écailleuse, à tige simple, portant à la partie supérieure 2 à 5 feuilles })almées, pinnatiséquoes, amples et péliolées. Fleurs grandes disposées en un grappe terminale, courte ; blanches ou lilas. Le fruit est une silique dressée, linéaire, lancéolée, comprimée, à valves planes, sans nervures. Graines à cotylédons ayant les bords infléchis longitudinalement.
On distingue trois espères principales de Dentaria :
1" Le Deniaria pinnala L. [Denlaria pentaphyllos L., et D. heplaphyllosL.), dont les feuilles sont pinnatiséquées, à sept segments elliptiques, lancéolés, acuminés, inégalement dentés en scie. Les fleurs sont blanches, rarement lilas ;
2" Le Dentaria digitata L. {Denlaria pentaphijllosl). et L.), à feuilles palmatiséquées et à cinq segments semblables à ceux de l'espèce précédente. La corolle est lilas, rarement blanche ;
3" Le Dentaria hulbifera L., à feuilles caulinaires, nombreuses, les inférieures pinnatiséquées, les supérieures non divisées, portant des bulbilles à leur aisselle. Les fleurs sont lilas pâle ou blanches.
Les Dentaria croissent dans les bois des régions montagneuses. Elles sont astringentes, et partagent probablement les propriétés antiscorbutiques des Crucifères. Lemery donne toutes les espèces comme détersives, dessiccatives, c.nminatives et vulnéraires. On se sert des deux premières à l'intérieur contre les ulcères du poumon, la colique venteuse; la dernière ne doit être employée qu'à l'extérieur.
De nos jours ces plantes sont tombées en désuétude.
Le nom de Dentaria, qui vient de ce que les rhizomes de ces plantes sont comme dentés, a été appliqué pour la même raison aux Orohanches. 1*l.
Bibliographie. — Lin'xé. Gênera, 8H, Species, 912. — Lamauck. Encyclopédie, Dictionn., 11,268. — De Candolle. Stjstema, U, 277. — Floi-e française, 4204. — Grenier et Godron. Flore de France, t. III. — I.emerv. Dicl. drogues, 516.
DEXTAIRE (Hygiène). L'hygiène des dents ou plus exactement l'hygiène de la bouche comprend en premier lieu l'élude des conditions diverses qui peuvent amener des perturbations dans l'état d'intégrité des parties qui composent cette région. En second lieu, elle doit faire connaître les moyens propres à éviter ou à neutraliser ces influences. C'est donc à proprement parler la prophylaxie des maladies de la bouche.
Or les maladies de la bouche, qui sont multiples et diverses, frappent tantôt l'organe dentaire lui-même, tantôt la muqueuse buccale, gencive ou muqueuse proprement dite. Nous ne parlerons pas ici des affections plus profondes soit du parenchyme de la langue, soit des bords alvéolaires. Ces derniers, n'étant point exposés à l'extérieur, échappent à toute influence prophylactique directe.
Le but de l'hygiène de la bouche est donc de veiller à l'mtégrité de ces différents organes et de les diriger rationnellement dans l'exercice de leurs usages physiologiques. On comprend dès lors qu'indépendamment de ce résultat immédiat elle puisse contribuer dans une certaine mesure au maintien de la santé générale par l'influence qu'exercent les fonctions de la bouche sur les phénomènes digestifs en général et sur l'état de l'estomac eu particulier. C'est ainsi que s'établissent les relations si souvent observées entre les conditions de la bouche et le fonctionnement du tube digestif.
410 DENTAIRE (hygièke).
D'autre part, il est d'observation vulgaire que des dents saines et bien conservées indiquent une bonne santé, et qu'au contraire des dents caritjes ou couvertes d'un enduit gluant, tenace et plus ou moins solide, des gencives rouges, tuméfiées et saignantes, et une haleine plus ou moins fétide, sont l'apanage des dyspeptiques et des gens à constitution débile. Et cependant, lorsqu'on parcourt les auteurs, on ne trouve nulle part d'indications rationnelles; les traités d'hygiène sont silencieux ou se bornent à recommander les soins de propreté ; les ouvrages spéciaux sont également muets ou n'abordent ce sujet que pour prôner des élixirs ou des poudres dentifrices dont la composition est soigneusement cachée; et si l'on juge de ces panacées mystérieuses par la plupart de celles dont on connaît les formules, on arrive fatalement à cette conclusion que le plus grand nombre de ces préparations, loin d'être utiles ou même anodines, sont dangereuses et doivent être rigoureusement proscrites.
La banalité des règles tracées par quelques auteurs et le silence des autres sont le corollaire naturel de l'abandon dans lequel a été laissé tout ce qui touche à la pathologie du système dentaire. C'est qu'en effet les règles d'hygiène se déduisent naturellement de l'étude des conditions dans lesquelles un grand nombre de personnes maintiennent et améliorent leur santé, de la manière dont les organes se comportent sous l'atteinte de certains modificateurs, et de la limite des perturbations qu'ils peuvent subir sans dommage réel. Or il faut bien avouer que ce domaine n'est encore qu'à peine ébauché.
L'hygiène de la bouche est une étude qui n'est donc nulle part scientifiquement tracée, et lo seul travail qu'il nous soit permis de citer est encore celui du docteur Redier {Journal des sciences médicales de Lille, 1879), travail écrit également suivant nos idées communes.
Afin d'apporter une certaine méthode dans ce travail, nous le divisons de la manière suivante :
1° Des modificateurs généraux de la bouche; 2° des conditions locales de la cavité buccale; 5° règles et procédés d'hygiène locale.
i" Modificateurs généraux. En tête des modificateurs généraux se place Vhéi-édité, envisagée dans la famille et dans la race. Déjà dans un autre article de ce Dictionnaire nous avons exposé l'influence de cet élément dans la production et la répartition de la carie dentaire {voy. ce mot).
11 est d'observation banale que certaines familles ou certaines races sont particulièrement exposées à celte maladie.
Le mécanisme de cette influence est fort simple et réside essentiellement dans l'état anatomique des organes, lequel état est transmissible héréditairement : tel groupe ethnique est remarquable par la perfection de son organisation dentaire et la résistance qu'il apporte aux maladies, tel autre y est fatalement disposé. Ces variations pour une même population sont même si tranchées qu'il nous u été possible de dresser des cartes de répartitions géographiques qui ne s'expliquent qu'en invoquant les groupements particuliers des éléments ethniques composants. Dans la population Ihmçaise, par exemple, malgré l'intensité et l'ancienneté des croisements, Broca, Lagneau, Boudin et d'autres observateurs ont pu distinguer deux groupes principaux, l'un composé de l'élément blond de grande l&ille, dolichocéphale, particulièrement prédisposé à la carie; l'autre représenté par l'élément brun, de petite taille, brachijcéphale, et à dentition robuste et résistante {voy. notre Traité de la carie dentaire, 1872, carte, p. 64). Si de l'hérédité élevée à la question ethnique nous descendons à la famille^
DENTAIRE (hygiène). 411
nous n'avons pas besoin de rappeler combien sont fre'quentes les pre'dispositions à la même maladie transmise fatalement de génération en génération. Ces faits sont patents. Or, l'hérédité porte ici encore sm- la constitution des organes, les défectuosités accidentelles de forme et de structure, sur les anomalies, en un mot, qui se reproduisent si fi'équemment. Ainsi s'expliquent comment telle ou telle dent ou telle série de dents se détruisent invariablement chez les membres de la même famille. Mais cette hérédité tératologique, si l'on peut dire, ne porte pas seulement sur l'organe frappé de maladie, mais sur l'agent même de cette destruction, c'est-à-dire la salive. Sans revenir encore sur le rôle que nous avons assigné à cet agent dans la production de la carie, nous rappellerons ce que nous avons avancé, à savoir que l'état de ce liquide et les modifications accidentelles qu'il éprouve dans la bouche sont encore de nature héréditaire. On hérite de la salive de ses ancêtres tout aussi bien que des dents elles-mêmes, et c'est en vertu de cette double Iransmissibililé que certaines familles perdent prématurément et fatalement leurs dents par la carie.
Si de l'état des dents et du liquide salivaire nous passons, en suivant le même point de vue, à l'état de la muqueuse buccale et particulièrement de la gencive, nous arriverons à des données analogues. On a souvent observé l'état fongueux du bord gingival chez les membres d'une même famille et indépendamment de questions d'âge, la même affection se rencontrant chez le père et l'enfant. Mais ici, il faut le dire, un autre élément que l'hérédité seule intervient. C'est la transmission des diathèses souvent en puissance chez le père et à l'état latent chez l'enfant : le rachitisme, la scrofule, sont dans ce cas. Citons aussi l'artluitismc, dont l'influence est si notoire sur la production d'une forme particulière de périostite alvéolaire. C'est de la sorte que les médecins ont si souvent recueilli ces aveux des malades qui affirment qu'un de leurs ascendants avait ainsi qu'euxmêmes perdu ses dents prématurément et par ébranlement et chute spontanée. L'une de ces influences, la plus grave sans doute, est le diabète, dont l'hérédité n'est pas méconnue par les auteurs et dont l'influence sur ce mode de perte de dents est si nettement établie [voy. notre étude sur La valeur diagnostique dans le diabète sucré de la périostite alvéolaire des mâchoires, in Bullet. de l'Acad. de médecine, séance du 5 janvier 1882).
Ainsi donc, qu'il s'agisse de la transmission des constitutions organiques ou des diathèse prédisposantes, l'hérédité en matière d'affection de la bouche se trouve surabondamment démontrée.
L'âge n'exerce pas une influence très-marquée sur la production des maladies de la bouche. Pour ce qui concerne la carie, il est démontré tout d'abord que cette affection est proportionnellement aussi fréquente pendant l'enfance sur les dents temporaires que sur les dents permanentes chez l'adulte. Quant à cette dernière période, nous avons essayé de faire par des tableaux graphiques la proportion relative des caries suivant les âges et nous sommes parvenu à ce lésultat que cette maladie présente un maximum de fréquence de quarante à cinquante ans. En ce qui concerne les affections de la gencive ou de la muqueuse buccale en général, elles sont susceptibles de se produire aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte; seules, les diverses variétés d'ostéo-périostite alvéolaire chronique appartiennent presque exclusivement à l'âge de cinquante ans en moyenne, époque d'élection des états généraux ou diathèses qui en dominent, comme on sait, la production.
Les professions jouent un rôle important dans le développement des maladies
412 DENTAIRE (hygiène).
de la bouche: ainsi pour ce qui regarde la carie, qu'il faut toujours signaler eu premier lieu, un certain nombre de professions y prédisposent particulièrement.
Sans reproduire ici les considérations diverses qui établissent d'une manière péreniptoire que la carie est le résultat d'une altération purement cliimique de la substance des dents, il est de toute évidence que les pratiques industrielles qui peuvent mettre en contact avec les dents des substances liquides ou gazeuses susceptibles d'altérer ces tissus seront essentiellement nuisibles à l'état d'intégrité de ces organes.
C'est ainsi que se placent en première ligne certaines industries, celle, par exemple, de la soude artificielle qui développe, comme on sait, des vapeurs d'acide chlorbydrique, et donne la raison de la fré(iuence ainsi que de l'étendue des caries qui affectent les ouvriers. Le siège même de ces caries aux interstices dentaires et au collet s'explique par le lieu d'élection et de condensation de vapeurs à la faveur des liquides ou des mucosités qui occupent ces régions.
D'autre part, il est d'observation banale que les individus qui manient les sucres, les confiseuis, les cuisiniers, les casseurs de sucre, perdent très-prématurément leurs dents par suite de carie. Le mécanisme est fort simple : la salive des ouvriers dans ces industries est sans cesse impi-égnée de particules sucrées qui, toujours à la faveur des interstices dentaires et du bord gingival, entrent en fcDiientation lactique, et les produits de ces fermentations ont, comme on sait, l'inlluence la plus délétère sur la constitution chimique des dents. C'est de la sorte que dans nos expériences déjà anciennes les dissolutions sucrées livrées à la fermentation et les solutions d'acide lactique ont produit les destructions les plus rapides et les plus considérables.
Pour les affections gingivales, il faut noter certaines professions qui ont pour résultat presque constant la production de diverses variétés de gingivites. Tels sont les tailleurs de verre de Baccarat chez lesquels Putegnat a décrit une stomatite spéciale qui est due aux particules de matière qui pénètrent sous le bord gingival {voij. article Gekcive, les Gingivites iïïdustrieUes). Les ouvriers tourneurs en cuivre auraient une affection analogue et produite par un mécanisme semblable. De même les ouvriers du plomb ont le liséré avec étal inflammatoire des gtmcives. L'industrie des chromâtes est dans le même cas. Enfin on connaît l'influence pernicieuse des industries à émanations phosphorées dans la production de cette forme particulière de nécrose des mâchoires, maladie grave, trèssouvent mortelle, et dont la porte d'entrée invariable^ et constante est, dans notre opinion, une certaine forme de carie dentaire, la carie pénétrante (voy. Pathogénie et proplnjlaxie de la nécrose phosphorée, in Compt. rend, de VAcad. des sciences, 1875, p. 735).
Les conditions alimentaires ont été constamment invoquées, principalement dans la production de la carie dentaire. On sait, par exemple, quel rôle on attribue empiriquement à l'eau, dans beaucoup de maladies qui peuvent prendre le caractère endémique, et la carie est de ce nombre. Nous avons fait naguère justice de ces imputations {voy. Carie dentaire).
L'eau n'a-t-elle pas d'ailleurs été accusée de tout temps d'une foule de maladies, le goitre, la scrofule, le rachitisme, etc. ? Ce sont là des assertions contre lesquelles se sont élevés divers auteurs à propos d'une discussion à l'Académie de médecine {Bulletin, janvier 1863). C'est ainsi que M. Robinet a établi que l'eau pure était en définitive la boisson la plus rerement usitée, même parmi les populations pauvres qui ont, suivant les latitudes, des boissons particulières, vin,
DlîNTAIRE (hygiène). 413
cidre, bière, etc. Ajoutons d'ailleurs que ce liquide est peut-être le plus incapable de produire des maladies, et en ce qui concerne la carie des dents, nous avons cherché à prouver que la presque universalité des eaux potables, par leur réaction toujours alcaline et quelle que soit leur composition en matières fixes, étaient impuissantes à la produire.
Mais, si nous devons rejeter toute influence nuisible de la part des eaux potables, il n'en sera pas de même de bien d'autres substances employées dans l'alimentation. Ainsi nous avons signalé, à propos des professions, l'intluence désastreuse du sucre, nous devons y revenir ici, car cette substance fait partie du régime alimentaire habituel. C'est surtout chez les enfants que les effets sont fréquents et rapides, de sorte qu'ici le préjugé vulgaire qui attribue au sucre une action destructive sur les dents est en accord complet avec l'observation scientifique et avec l'expérieuce.
Ce n'est pas toutefois qu'il faille selon nous proscrire du régime alimentaire ordinaire les aliments sucrés en général. Mais nous estimons que rien n'est plus dangereux sur les dents que l'abus des bonbons et sucreries de tout genre ; le miel et les bonbons au miel nous ont paru particulièrement dangereux. La salive, imprégnée incessamment de substance sucrée, entre en fermentation, et l'acide lactique qui en résulte est, nous le lépétons, l'un des agents destructeurs les plus actifs auxquels les dents puissent être exposées. Nous n'insisterons point sur ce fait que des expériences déjà anciennes ont fixé d'une manière complète (De la salive considérée comine agent de la carie dentaire, 1866).
D'autres conditions de l'alimentation peuvent iniluer sur les dents : ainsi les aliments ou les liquides trop chauds peuvent produire des fissures de l'émail. Il en sera de même des aliments trop froids ou glacés et surtout du pas3agv, des uns aux autres. Ce mécanisme a été maintes fois observé et c'est à lui qu'on doit ces fissures si communes aux dents des adultes sur la couche d'émail et qui ont des conséquences bien faciles à prévoir sur le mode de production de la carie.
Mais, si certaines conditions alimentaires ont une influence nuisible sur les dents, il en est de bien plus marquées encore sur l'état des gencives : les aliments irritants, épicés, les piments et autres substances analogues, sont susceptibles de produire des gingivites parfois rebelles, sans préjudice, bien entendu, des résultats néfastes que certains régimes alimentaires exercent sur la santé générale et des conséquences, indirectes dans ce cas, de ces troubles sur l'état des organes de la bouche.
Certaines pratiques se rapprochent encore de ces dernières influences par la similitude de leur action, par exemple, l'usage du biscuit dans l'armée de terre et de mer, et les inconvénients qu'il provoque : usure des dents, fractures, excoriations de la muqueuse. Tel est encore l'usage du tabac, auquel on a attribué aussi les fissures de l'émail, à cause de la température élevée des vapeurs introduites dans la bouche, mais qui est surtout cause de l'usure des dents (pipe) et d'une certaine forme de gingivite, dite gingivite des fumeurs.
Il nous reste à mentionner maintenant un certain nombre d'états morbides et d'indiquer leur influence sur la production des affections des dents ou de la muqueuse buccale.
En dehors de l'hérédité, il est certain que l'influence la plus énergique qui puisse s'exercer sur les organes de la bouche est celle des affections intercurrentes de la première enfance. On sait en effet que l'évolution des dents, par
414 DENTAIRE (hygiène).
exemple, dépasse de beaucoup par sa période intra-folliculaire l'époque de la naissance, et il est dès lors facile de comprendre que toute perturbation de l'état général cbez le nouveau-né puisse retentir plus ou moins gravement sur l'état anatomique des dents. Les affections héréditaires s'ajoutent souvent encore à cette action. Telle est la syphilis, dont les métamorphoses diverses, scrofule ou rachitisme, exercent une action si nuisible sur l'évolution des organes et des appareils en général.
Parmi les affections du premier âge auxquelles il faut attribuer l'influence que nous cherchons, on doit en premier lieu signaler celles qui ont pour modèle de manifestation les formes convulsives, c'est-à-dire l'éclampsie, dont nous avons à plusieurs reprises invoqué l'influence dans la production des altérations si profondes de l'ivoire et de l'émail connues sous le nom d'érosion {Gazette des hôpitaux, 1881).
Cette interprétation toutefois n'est pas généralement adoptée, et l'on sait, par exemple, que pour le professeur Parrot l'érosion dentaire est un signe de syphilis héréditaire. Nous ne pouvons reproduire ici la série d'arguments que nous avons opposés dans ces derniers temps à cette manière de voir (voy. Congrès de Londres, 4881 [Transactions, vol. IV, p. 128]), mais nous n'avons pas la pensée de nier l'influence très-manifeste des diathèses, en général, héréditaires ou acquises, sur l'état anatomique des organes de la bouche.
La syphilis, la scrofule, le rachitisme, ont donc très-réellement une action considérable sur la constitution de la dent, dont les éléments restent défectueux, difformes et dépourvus de la cohésion nécessaire à leur résistance aux actions morbides. C'est de la sorte que les dents des rachitiques sont petites, atrophiées, difformes et frappées de notables défectuosités de composition intime.
Les idiots sont dans le même cas, ainsi que cela a été établi par des recherches déjà anciennes de Bourneville. Or, l'idiotie étant d'ordinaire le résultat d'une altération rachitique du crâne, c'est encore au rachitisme qu'il convient de rattacher les phénomènes.
Si des diathèses de la première enfance nous passons aux états morbides de l'adulte, nous arrivons à des considérations analogues, et ici leur influence peut encore se différencier suivant qu'elle s'exerce sur les dents ou sur les gencives. A l'égard des dents, il est une classe d'affections dont l'action est considérable, non point directement, il est vrai, mais par suite des modifications qu'elles impriment à l'un des éléments fondamentaux du milieu buccal, la salive. Nous voulons parler des maladies du tube digestif. Toute affection de l'estomac ou de l'intestin a un effet bien connu sur la production de la carie. Les dyspeptiques, les gastralgiques, sont fatalement prédisposés à cette maladie, et nous avons cherché ailleurs à expliquer le mécanisme de cette action par des modifications de sécrétion et de réaction de la salive elle-même {De la salive considérée comme agent de la carie dentaire, loc. cil.) ; les affections analogues du tube intestinal, les maladies des parenchymes voisins, l'hépatite, par exemple, peuvent êtie mentionnées dans le même ordre d'influences.
Mais, si nous envisageons d'autres lésions de la bouche qui sont sous la dépendance des maladies, nous trouvons plusieurs affections du bord alvéolaire, la gingivite et la périostite, par exemple.
Ainsi il a été maintes fois constaté que le tempérament sanguin avec tendance aux congestions prédispose très-fréquemment à certaines formes de gingivite, soit phlegmoneuse, soit fongueuse. Par un mécanisme différent, l'auémie amène
DENTAIRE (hygiène). 415
souvent chez les femmes et les jeunes sujets le même résultat. Parmi les causes de stomatite il faut encore signaler la grossesse, dont l'influence, d'après M. Pinard, serait si manifeste à cet égard {De la gingivite des femmes enceintes).
Enfin, il est une grande classe d'états généraux de l'adulte qui ont une action toute particulière sur la production d'une affection alvéolaire connue sous le nom de pe'riostite alvéolaire des mâchoires.
En tête de ces états se place le diabète, dont nous avons invoqué récemment encore l'action constante dans la production de cette maladie. Mais le diabète sucré n'est pas le seul état parmi les perturbations de la nutrition générale qui ait cette influence. L'artliritisme, l'albuminurie, sont dans le même cas, et la périostite alvéolaire chronique devient conséquemment l'indice de l'un ou de l'autre de ces troubles de la santé.
Nous devons ajouter toutefois que dans certains cas on ne retrouve dans la pathogénie de la périostite alvéolaire aucune de ces causes générales, et qu'il faut invoquer d'autres interventions; parmi ces dernières, signalons la ménopause chez les femmes, et d'autres fois une simple relation héréditaire, ainsi que nous l'avons rappelé plus haut.
Tels sont les modificateurs généraux qui peuvent exercer une influence délétère sur l'intégrité physique et fonctionnelle de la bouche. En présence de plusieurs d'entre eux, tels que les professions, le régime alimentaire, etc., l'hygiène peut intervenir efficacement soit en éloignant de leur influence les individus particulièrement prédisposés, soit en arrivant à neutraliser sur place les actions nocives elles-mêmes. Mais quel rôle peut avoir l'hygiène sur l'hérédité, la race, les constitutions, les diathèses? Ici elle est désarmée et son intervention ne peut s'exercer que sur les réactions du milieu buccal lui-même.
Or le milieu buccal réside essentiellement dans la salive, liquide complexe et qui représente en quelque sorte l'atmosphère de la muqueuse et des dents. Normalement alcaline, elle est quelquefois acide chez certains individus. Mais sa composition physiologique peut être modifiée par une foule de circonstances; on sait que telle ou telle réaction de la salive entraîne la prédominance de telles ou telles affections, et qu'inversement les états pathologiques des dents et de la muqueuse buccale entraînent à leur tour des modifications dans la réaction normale. Rechercher les causes et les effets de ces modifications, déterminer les conditions les plus favorables à l'état de santé et indiquer les moyens de les réaliser, tel doit être le programme de l'hygiène de la bouche.
Nous avons donc à étudier les différents états du milieu buccal, puis, sous le nom générique de dentifrices, nous ferons connaître les moyens hygiéniques qui correspondent à chaque état particulier.
2° Conditions locales de la cavité buccale, a. État alcalin. Tartre et concrétions salivaires. Normalement, la salive est alcaline. Cette réaction, qui constitue l'état le plus favorable, assure dans une certaine mesure la neutralisation des produits acides qui peuvent se développer accidentellement dans la bouche ou qui y sont introduits par les usages alimentaires; mais il exio-e, en revanche, le fonctionnement régulier des organes, les manœuvres de la mastication, les mouvements de la langue et des lèvres, étant indispensables pour empêcher l'accumulation du tartre, dont le dépôt est la conséquence même de la composition de la salive alcaline.
C'est qu'en effet les salives pures, toujours alcalines à leur sortie des canaux
416 DENTAIRK (hygiène).
d'excrétion, subissent au contact de l'air et de la muqueuse buccale une sorte de décomposition qui détermine la précipitation des carbonates insolubles. C est ce fait qui entraîne, suivant nous, la formation des dépôts de tartre dont nous allons expliquer d'abord le mode exact de production.
Le tartre est une masse concrète, pierreuse, ordinairement jaunâtre ou diversement colorée, susceptible d'acquérir parfois une très-grande dureté,^ et qui se dépose à la surface des dents. Les points où on l'observe spécialement sont, par ordre de fréq\)ence : la face postérieure des dents antéro-inférieures, situées ea regard de l'orifice des canaux excréteurs f!es glandes sous-maxillaires et sublinguales, la face externe des molaires supérieures au voisinage de l'orilice du canal de Stenon, puis les molaires inférieures. Il se dépose très-rarement à la face linguale des molaires des deux mâchoires, et ne se rencontre jamais à la face postérieure des dents antéro-supérieures qui n'est pas baignée par la salive. Ces dépôts de tartre qui, lorsqu'ils sont abondants, deviennent l'indice d'une réaction alcaline habituelle delà salive, peuvent se produire par masses parfois considérables surtout lorsque, par une cause quelconque, les dents d'un côté de la bouche ne prennent plus part à la mastication devenue exclusive au côté opposé. Nous avons vu des dépôts de tartre si abondants qu ils entouraient de toutes parts une série de dents enfouies ainsi au milieu de la masse. C'est à ce phénomène que l'on doit rapporter les récits de Pline et d'autres auteurs anciens sur les cas de dents réunies et constituant alors en apparence une seule dent demicirculaire pour chaque mâchoire.
Le tartre se compose principalement de matières minérales, phosphates et carbonates terreux, dont la proportioti relative est très-variable suivant les diverses analyses (Berzelius, Vauquolin, Bibra). Ainsi, tantôt on trouve 60 pour 100 de phosphates, tantôt la même quantité à peu près de carbonates. Nous nous expliquons très-facilement ces différences dans les résultats obtenus: ainsi, si le tartre analysé a été recueilli sur les grosses molaires supérieures qui se recouvrent particulièrement das dépôts de la salive parotidionne, il y aura prédominance de carbonates comme dans ce liquide lui-même. S'il a été extrait de la face postérieure des incisives inférieures, il sera riche en phosphates.
Ces variations de composition chimique se retrouvent d'ailleurs dans la constitution des calculs salivaires, et y sont soumises à la même explication.
Les sels, carbonates ou phosphates, sont, dans le tartre, mélangés et réunis à une certaine proportion de matière organique, à des cellules épithéliales, des globules graisseux, des leucocytes, des algues filiformes et des infusoires des genres vibrio et monas.
On a émis sur la formation du tartre diverses hypothèses : M. Serres a admis l'existence de glandes tartariques siégeant dans l'épaisseur des gencives et ayant la propriété de sécréter le tartre des dents. L'observation anatomique n'a point démontré l'existence de ces glandes.
Cl. Bernard {Leçons de physiologie, p. 154) donne comme probable une explication qui ferait dépendre la formation du tartre d'une irritation du périoste alvéolo-dentaire à la suite du déchaussement des gencives ramollies par des fragments alimentaires pendant les actes de la mastication. Il compare cette sécrétion anormale à celle qui accompagne parfois la périostite des os. Cette explication ne saurait être admise, et, outre qu'on ne peut attribuer au périoste dentaire aucune action sécrétoire, il suffirait pour la faire rejeter de remarquer que l'existence de dépôts de tartre se constate sur certains corps étrangeis
DENTAIRE (hygiène). 417
introduits dans la bouche, comme des appareils de prothèse en l'absence complète des dents, et conséquemment du périoste dentaire.
Une troisième théorie est celle de M. Dumas, qui admet dans la bouche deux espèces de salives : l'une acide, l'autre alcaline, qui sursature la première. La salive acide tiendrait en dissolution les phosphates, et, dès que l'acide serait saturé par la seconde salive alcaline, ceux-ci se précipiteraient.
Cette théorie ne nous paraît pas tout à fait conforme à la vérité. Dans notre opinion, le tartre résulte d'un simple dépôt par précipitation des phosphates et carbonates terreux tenus en dissolution dans la salive à la faveur de la matière or'Tanique avec laquelle ils sont combinés. A leur arrivée dans l.i cavité buccale, les pnncipes se dédoublant au contact de l'air et de la muqueuse, les sels insolubles dans l'eau se précipitent et se déposent à la surface des dents.
La quantité de tartre qui se produit dans la bouche varie énormémeut suivant les sujets, et ces différences s'expliquent aisément dans notre théorie. En effet, d'une part, les salives simples peuvent contenir, chez certains individus, une proportion moindre de sels terreux en dissolution, et le dépôt tartreux sera relativement faible; d'autre part, le dépôt peut rencontrer, à mesure de sa précipitation à la surface des dents, une réaction accidentelle acide qui le neutralise et le fait rentrer en dissolution dans la salive; et si enfin le dépôt, déjà peu abondant, se trouve en présence d'un milieu acide fort énergique, on reconnaît qu'il subsiste encore au contact des dents, et malgré la neutralisation du tartre formé, une réaction acide qui entraîne des effets désastreux sur ces organes.
On pourrait objecter à cette théorie de la formation du tartre la grande disproportion souvent observée de phosphates terreux peu abondants dans la salive, tandis que le tartre en contient environ 60 pour 100.
Cette objection n'est pas fondée, si l'on réfléchit que la quantité de. salive sécrétée en moyenne en quarante-huit heures, chez l'homme, est de 400 grammes environ; de sorte que, si peu que contiennent de phosphates les liquides salivaires, la formation du tartre s'explique encore, car on sait que ce dépôt se produit ordinairement avec une extrême lenteur, et qu'il faut souvent plusieurs années pour en former une couche d'une certaine épaisseur.
L'existence ou l'absence de tartre dans la bouche présente donc une signification très-nette : très-abondant, il indique une réaction alcaline franche de la salive, ainsi que du milieu oii se trouvent les dents, et exclut la carie de celles-ci ; absolument nul, il implique nécessairement un milieu dentaire acide, avec toutes ses conséquences sur l'état de ses organes; puis, entre ces deux états extrêmes, se groupent des degrés avec prédominance plus faible, alcaline ou acide, et les résultats variés qui en résultent.
Les conséquences pratiques qui découlent de ces faits sont maintenant faciles à établir : la salive alcaline constitue une garantie contre la carie dentaire, mais elle aboutit fatalement à la formation des dépôts de tartre. Ceux-ci, lorsqu'ils sont peu abondants, durs et compactes, n'ont pas d'inconvénient bien sérieux, mais, sous l'influence de circonstances favorables, l'accumulation des sels terreux peut devenir considérable, et il peut en résulter un véritable dan^-er pour les dents et pour la muqueuse. Celle-ci, irritée par la présence de cette masse qui joue, vis-à-vis d'elle, le rôle d'un corps étranger, devient le siège d'une inflammation chronique ; les gencives fongueuses et saignantes se détachent, et les dents, mal soutenues dans leurs alvéoles, paraissent d'abord s'alJonn-er démesurément, puis s'ébranlent peu à peu et finissent par tomber. Lorsque les dépôts
DICT. KNC. XXVU. '21
418 DENTAIRE (hygiène).
de tartre sont riches en matériaux organiques, ils donnent à l'haleine une odeur fétide encore augmentée par la sécrétion sanieuse des gencives.
Les indications hygiéniques qui correspondent à cet état sont les suivantes : enlever soigneusement les dépôts de tartre à mesure qu'ils atteignent des proportions anormales ; éloigner les causes qui peuvent favoriser ces dépôts en certains points de la houche (traitement des affections locales de la muqueuse ou des dents), application d'appareils prothétiques, etc., et faire un usage journalier de dentifrices appropriés, neutres ou acidulés, seuls ou associés aux préparations chloratées ou antiputrides, suivant les conditions particulières.
Le tartre ne constitue pas le seul dépôt dont les dents et le bord gingival puissent devenir le siège, et l'on observe souvent, à la surface des couronnes des dents ou au collet, des taches ou dépôts, soit de coloration verdàtre ou noire, soit formés par accumulation de matière molle, analogue au mucus.
Les taches sont tantôt verdàtres et résultent dans ce cas de la présence de matières végétales provenant de l'alimentation, tantôt elles sont brunes ou noires et sont composées de particules charbonneuses.
Les taches vertes se rencontrent chez un grand nombre de sujets et elles occupent ordinairement le collet des dents en s'étendant plus ou moins sur la surface de la couronne. Si on les étudie au point de vue de leurs caractères histologiques et de leurs réactions, on voit qu'elles sont composées de matières colorantes végétales, insolubles dans l'eau, insolubles dans les liqueurs alcalines, solubles dans les acides. Elles n'indiquent donc point par conséquent une réaction acide de la salive, et cependant on en constate parfois la coexistence avec les mucosités blanchâtres qui recouvrent le collet des dents et qui ont une réaction le plus ordinairement acide.
Quoi qu'il en soit, ces taches peuvent s'enlever par les procédés mécaniques du grattage ou les dentifrices inertes. Lorsqu'elles résistent à ces moyens, on les détache aisément en les touchant légèrement et rapidement avec une baguette de bois chargée d'une solution acide faible. Cette petite opération n'aura aucune conséquence nuisible aux dents, si l'on a soin d'essuyer aussitôt après la surface touchée.
Ces taches vertes devront être soigneusement distinguées de celles qui sont communes chez les personnes qui font usage des préparations solubles de fer. Cet inconvénient de tacher les dents appartient aux eaux ferrugineuses en général, aux sirops, aux vins et en général à tous les excipients liquides qui séjournent dans la bouche au moment de leur administration.
Les taches ferrugineuses diffèrent toutefois notablement des précédentes; elles sont plutôt jaunâtres que vertes et se rapprochent de la teinte des clilorures de fer dont elles sont d'ailleurs formées à la faveur des chlorures de la salive et de l'alimentation. Elles sont en outre solubles dans les acides et peuvent s'enlever aisément par le même procédé que les précédentes.
Les taches brunes ou noires sont composées de charbon et insolubles dans tous les réactifs. Elles se rencontrent fréquemment chez les fumeurs, les ouvriers qui manipulent du charbon, ceux qui font abus des dentifrices contenant du charbon porphyrisé.
Ces dernières n'indiquent donc aucune réaction prédominante de la salive et
elles peuvent se rencontrer aussi bien dans un milieu acide, ou alcalin, ou neutre.
Seules les mucosités blanchâtres, dont les amas occupent le collet des dents
et les interstices, dénotent presque certainement une réaction acide : aussi est-
DENTAIRE (hygiène). 419
on presque sur, lorsqu'elles sont Irès-abondantes, de trouver en même temps de* caries sur les points d'éleclion de ces dépôts.
b. État acide. Nous avons dit que, normalement, la réaction de la salive est alcaline; toutefois, il est d'observation que, chez certains sujets exempts de tout état anormal de la bouche ou de la santé générale, la salive qui baigne la surface des dents et des gencives présente constamment une réaction acide. Ce fait, constaté déjà par M. Boudct [Journal de Phys. et de Chimie, mai 1842), coïncide presque toujours avec une plus grande viscosité de la salive et avec l'existence de coucbes épaisses de mucosités sur les dents ; il entraîne comme conséquence la pi'oduction de caries nombreuses et semble être, dans certaines familles, une disposition habituelle, susceptible de se transmetire par hérédité au même titre que d'autres prédispositions quelconques.
Mais cet état, permanent chez quelques-uns, peut se produire accidentellement chez d'autres, sous l'influence de certaines circonstances.
On sait que chez les enfants dans certaines conditions de santé générale la salive peut devenir acide, réaction qui, suivant Gubler, devient la cause déterminante de la production de muguet [Gazette hebdomadaire, 1857, p. 561, et 1858, p. 129 et 158). D'autres auteurs, M.Ch. Bley entre autres {Comptes rendus de la Société' de gynécologie de Strasbourg, 1859), vont même jusqu'à affirmer que la salive chez le nouveau-né est normalement acide. C'est là une erreur qui provient de ce que dans quelques circonstances le lait d'un biberon peut acquérir une légère réaction acide. Cette même circonstance se produit aussi dans le cas si fréquent de régurgitation du lait aigri dans l'estomac et qui a pu modifier la réaction de la salive.
Les causes qui peuvent modifier dans le sens de l'acidité la réaction de la salive sont: les fermentations salivaires, l'usage fréquent et répété de substances alimentaires ou de boissons acides, l'emploi comme agents thérapeutiques de produits ayant la même réaction, les affections générales aiguës et certaines affections généiales chroniques; la présence de nombreuses dents cariées, certaines dispositions anormales de ces organes, agissent encore dans le même sens en favorisant le séjour des détritus alimentaires et, par suite, les fermentations.
Qu'il constitue d'ailleurs une disposition habituelle ou accidentelle, l'état acide de la bouche se reconnaît aux mêmes signes, entraîne les mêmes conséquences et donne lieu aux mêmes indications. Ses signes objectifs sont l'absence complète de tartre, l'accumulation de mucosités blanchâtres, visqueuses et épaisses le long du bord libre des gencives et à la surface des dents, et la production de caries multiples à forme rapide et siégeant de préférence au collet. A ces caractères s'ajoutent parfois des sensations subjectives, goût ai^re de la salive, régurgitations et éructations acides, phénomènes dyspeptiques, oastralgie, etc. Ce sont évidemment les préparai ions alcalines qui conviennent ici et nous verrons qu'on peut les employer sous les formes les plus variées ; mais il est nécessaire en même temps d'éloigner toutes les causes qui peuvent contribuer à entretenir ou à développer cet état (abus des sucreries chez les enfants dents cariées, etc.).
c. État neutre.. L'état neutre indique un équilibre exact entre les produits salivaires constamment alcalins et les produits acides qui prennent naissance ou sont amenés dans la bouche. Il représenterait l'état parfait, si les conditions mêmes de sa production ne le rendaient pas difficilement réalisable et n'expo-
