LES COMMANDEMENTS DU MÉDECIN

De la Douleur fais une épouse, Une maîtresse de ton cœur ; Éiouffe toute voix jalouse Qui la dispute à ton ardeur;

Va la chercher dans la chaumine, Ya la chercher dans les salons; Car elle est belle sous l'hermine, Plus belle encor sous les haillons.

j Qu'elle attaque le corps ou l'âme,

Qu'elle dise ou taise son nom, Qu'elle soit pure ou soit infâme.

Dès qu'elle frappe à ta maison,

Ou dès qu'au loin sa voix t'appelle, Dans ta veille ou dans ton sommeil, Ouvre vite et \ole près d'elle.

Sous l'étoile ou sous le soleil.

Que tout soit doux dans ta personne, L'œil, le geste, ainsi que la voix; Que ta bonté partout rayonne, Et tu soulageras deux fois.

Dans la bataille des épées Et des fusils et des canon?, A travers les plaines trempées Du sang tiède des légions,

BICT. ENC. XXYII. 37

578 DÉONTOLOGIE.

Ou sous les flèches invisibles Qui sillonnent l'air empesté, Creusant des blessures horribles Aux enlrailles de la cité,

Toi, soldat de la bienfaisance.

Dans tous les périls lais-toi voir Avec l'arme de la science Et sous le drapeau du devoir.

Que la conscience soit l'urne

Où l'on met la cendre des morts;

Dépositaire taciturne

Des maux, des fautes, des remords,

Des chagrins que la maison cèle Sous le Taux voile de la paix, D'un sceau sacré qu'elle les scelle.

Pour les garder à tout jamais.

Dans toute famille qui livre Ses jours intimes à ta foi.

Où va désormais le saint livre Du foyer s'ouvrir devant toi,

Qu'aucun acte, en nulle rencontre.

Ne déshonore ton crédit; Ne vois rien que ce qu'on te montre, N'entends rien que ce qu'on te dit.

Lorsque ton pied des gynécées Franchit le seuil mystérieux, Arme de pudeur tes pensées Comme tes lèvres et tes yeux.

Que tu sois juif ou catholique, Même athée, écoute le vœu De qui réclame un viatique Des mains du prêtre de son Dieu.

Des deux parts qui forment le monde, La richesse et la pauvreté, -C'est bien souvent dans la seconde Que la fortune t'a jeté;

Mais, riche ou pauvre, à l'indigence De tes soins réserve une part ; Et quand de ta noble science ■On te paira — fût-ce un peu tard.

Mesure le poids à l'épaule ; Hier bon, sois juste aujourd'hui ; Tu trahirais ce double rôle Si tu permettais que celui

Dont le mal a fait la misère, En payant un trop lourd tribut

DÉOMOLOGIE. [,70

Retrouvât, par un sort contraire, La misère dans son salut.

Lors, en ta vieillesse sereine, Nul trésor ne vaudra le tien, Si ton nom sur la bouche amène Ces simples mots : Homme de bien!

A. Dechambre.

Bibliographie. — Il faudrait bien des pages de ce Dictionnaire pour contenir la mention de tout ce qui a été écrit sur les qualités et sur les devoirs et droits du médecin. La liste suivante, avec les indications données au cours de l'article, suffira pour mettre tous ies éléments de la question sous les yeux du lecteur qui voudra recourir aux textes.

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Hexnrger. De officio medici erga animam œgroti. Helmst., 1740. — Hilscherics (S Fin

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■ 1^/ - i- . Jnoncé à la séance

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580 DÉPILATOIRES.

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DÉpiLiVTioiv. Voy. Épilation.

UÉPILATOIRES. VoiJ. Épilatoires.

LΠ(M. A CE ME. NT s. 581

«ÉPLACEMEXT. (PiuKMACii:). MM. Boullay, pharmaciens, ont donné le nom àQ Méthode par déplacement à un mode particulier de dissolution qui a été <lccrit à l'article Solution (p. 256). ^'

DÉPLACEME\T DES ORGAMES. Voy. EcTOPIES.

DÉPliACEMEXTS (Chirurgie). La connaissance et l'ctude de laplupartdes déplacements remontent aux époques les plus reculées de la chirurgie. Aussi leur histoire compte-t-elle un nombre de travaux considérable, mais seulement en ce qui concerne chacun d'eux en particulier. Jusqu'ici, en effet, ou n'a guère cherché à réunir dans le même tableau les caractères communs qu'ils présentent, les grandes indications thérapeutiques qu'ils réclament ; seul, Maisonneuve les a envisagés à ce point de vue dans une de ses leçons cliniques.

Il est difficile de faire autre chose que de tracer le cadre d'un groupe pathologique si vaste et formé d'éléments si divers, sous peine de s'encombrer de détails réservés aux articles spéciaux. Cependant, parmi les différents chapitres que comprend l'hisloiie générale des déplacements, il eu est un, celui du traitement, qui se prête mieux à une étude d'ensemble. Ce traitement appartient à la variété de la méthode anaplastique que M. Verneuil a nommée anataxie. En exposant les procédés et les indications de l'anaplastie, il a dû toucher aux déplacements, et il a ainsi accompli une partie de notre tâche et facilité celle qui nous reste à remplir. Mais nous aurons à dégager des principes qu'il a formulés tout ce qui s'applique spécialement à notre sujet, en y ajoutant les particularités qui auraient inutilement chargé la description de l'anaplastie en général.

Limites on sujet. Définition. 1. Les déplacements constituent un genre àliéléwtaxie. Ce mot avait été exclusivement employé par les tératologistes pour désigner certains changements congénitaux de rapports et de situation des organes (transpositions, anomalies de siège), jusqu'au jour oii M. Verneuil lui a donné une plus large acception, conforme d'ailleurs à l'étymologie, et justifiée par les besoins du langage chirurgical.

Sous ce nom, il comprend non-seulement les anomalies congénitales de position, transpositions et ectopies, mais encore des lésions accidentelles, caractérisées par un changemeat dans la direction, la situation, les rapports des organes (luxations, hernies, prolapsus, déviations proprement dites).

L'hétérotaxie, en effet, représente toute une classe d'étals anormaux ou pathologiques auxquels la même méthode thérapeutique, l'anaplastie par anataxie, -est applicable, en vertu de celte loi qui veut que, d'une manière générale, l'art oppose à une difformité donnée une anaplastie de nom contraire: à une diérèse, la synthèse; à une exérèse, la prothèse; à une hétérotaxie, l'anataxie.

Mais l'hétérotaxie comprend plusieurs genres. 11 est donc indispensable, avant d'étudier les déplacements, d'établir nettement leurs limites et de les définir d'une manière exacte.

1'^ Le mot déplacement signifie, à proprement parler, action de quitter une place pour en occuper une autre. Celte signification implique l'idée d'un transport des organes, c'est-à-dire de leur passage d'une position préexistante à une position accidentelle ;

2" L'idée de lieu, de position, fait naître immédiatement l'idée corrélative de contiguïté, de rapports des organes entre eux. Tout changement de position sera donc en même temps un changement de rapports.

A l'aide de ces deux propositions, on distinguera facilement les attributs respectifs des déplacements et des autres genres d'hétérotaxie.

a. Les transpositions viscérales et les ectopies sont des hétérotaxies, mais non des déplacements, puisque cette dénomination ne peut s'appliquer à la position anormale d'un organe qu'autant qu'elle est secondaire, qu'elle a succédé à une autre. Le cœur, développé d'emblée à droite, et n'ayant jamais eu d'autre situation, est un viscère transposé, mal placé pour ainsi dire, mais non déplacé. Quand le testicule, qui parcourt successivement dans sa migration différents points de l'abdomen, se fixe dans une de ces régions de passage, y a-t-il déplacement? Non, puisqu'il demeure dans un lieu qu'il occupe pour la première fois. Il n'y a que cette variété d'hétérotaxie congénitale connue sous le nom d'ectopie.

Les anomalies de position congénitales diffèrent donc essentiellement des déplacements. Ces vices de conformation constituent un premier genre qu'il serait rationnel d'appeler, pour éviter toute confusion avec les déplacements vrais congénitaux, hétérotaxies d'emblée ou de développement. En tout cas, ils ne sauraient conserverie nom à' anomalies par déplacement, trop souvent employé jusqu'ici, car il a l'inconvénient de se prêter à une extension peu conforme aa sens qu'on lui attribue.

Le caractère fondamental des déplacements, celui qui seul permet de catégoriser des lésions si nombreuses et si variées, c'est leur origine purement et constamment accidentelle, c'est, en d'autres termes, leur qualité d'états morbides. Aussi bien pendant la vie intra-utérine qu'à n'importe quelle époque de l'existence ce caractère reste le même, le fœtus étant justiciable de maladies proprement dites, tout comme de vices ou d'arrêts de développement.

De ce que différentes affections sont contemporaines, ce n'est pas une raison pour qu'elles aient la même oi'igine, et dire d'une lésion qu'elle est congénitale, c'est indiquer seulement son âge, et non pas sa nature ; sans compter que cette épithète est souvent appliquée d'une manière qui s'accorde mal avec sa véritable signification. C'est ainsi que la hernie vaginale dite congénitale est toujours postérieure à la naissance, quelquefois même tardive dans son apparition, lien est de même des luxations congénitales qui, dans certains cas, se développent chez le nouveau-né, jusque-là absolument indemne de tout déplacement articulaire. Mais, pour en revenir aux changements de situation véritablement congénitaux, c'est-à-dire antérieurs à la naissance, ils peuvent être ou ne pas être des déplacements, selon qu'ils succèdent à une malformation primitive ou bien à une maladie, à un traumatisme, affectant des organes déjà en possession de leurs rapports normaux. La méningocèlc congénitale est un déplacement, car rien dans ses causes ne se rattache à un vice de développement des membranes du cerveau ou des os du crâne; c'est une hydropisie arachnoïdienne, une accumulation de sérosité circonscrite à un point limité de la cavité crânienne, qui produit par pression une trouée osseuse à travers laquelle la dure-mère, excentriquement réfoulée, vient faire saillie au dehors. Par contre, une hernie ombilicale congénitale est une hétérotaxie d'emblée, mais non un déplacement, puisque elle est constituée par des viscères développés hors de l'abdomen, et simplement restés à demeure dans le lieu où ils se sont primitivement formés. De telles distinctions, si subtiles qu'elles puissent paraître, ne laissent pas que d'avoir leur importance lorsqu'on cherche à définir, en pathologie générale, un groupe de lésions similaires indépendamment des organes qu'elles affectent.

Les déplacements, tels que nous les entendons, c'est-à-dire les changements accidentels de situation et de rapports des organes, peuvent exister seuls ou s'accompagner d'un changement concomitant de direction, d'une déviation. Quand la tête de l'humérus abandonne la cavité glénoïde de l'omoplate, il y a déplacement de cette extrémité osseuse, et en même temps déviation du membre supérieur dans un sens ou dans l'autre. Ici, c'est le déplacement qui est le fait capital et qui régit la déviation, fait secondaire et accessoire. Mais, de leur côté, les déviations ont souvent leur indépendance, et constituent à elles seules un état pathologique. Dans la scoliose, il n'y a aucun changement de rapports; comme à l'état normal, les vertèbres se correspondent entre elles, chacune conserve ses relations de contiguïté avec ses voisines, avec les côtes, les muscles, les viscères; seul, l'axe de la colonne est modifié. Au lieu d'être rectiligne, la tige osseuse est infléchie, elle est déviée; rien n'est déplacé. Un autre exemple fera mieux ressortir encore les limites respectives des deux genres d'hétérotaxie que nous cherchons à différencier : un doigt luxé est déplacé, en ce sens que la cupule de la première phalange a perdu ses rapports avec la tête du métacarpien; le même doigt, à la suite d'un rhumatisme, n'est plus parallèle à l'axe du métacarpien qui le supporte, mais plus ou moins écarté de cet axe et fixé dans cette nouvelle direction; ce doigt est dévié.

En résumé, si les déviations appartiennent aux hétérotaxies, elles occupent dans cette classe une place à part, à côté des déplacements, mais sans confusion possible avec eux.

I. Ces considérations général esétaient nécessaires pour nous permettre de donner une définition précise des déplacements. Nous savons mahitenant ce que cette définition doit comprendre; encore faut-il s'exprimer d'une manière telle que la formule s'adapte à tous les cas indistinctement, même les plus dissemblables en apparence. Dire que les déplacements sont des difformités par hétérotaxie accidentelle., c'eût été rappeler en trois mots l'aspect, la nature et la cause de la plupart de ces états morbides. Mais, si cette définition, séduisante en raison de sa brièveté, peut être appliquée à un grand nombre de cas, elle ne saurait l'être à tous : aussi devons-nous y renoncer. Sans doute, un organe ne peut guère changer de place sans qu'il survienne quelque modification, soit dans sa forme, soit dans celle des parties qu'il envahit ou qu'il abandonne; et cependant il est impossible de regarder tous les déplacements comme des difformités. Devons-nous, par exemple, considérer comme tels les déplacements des organes profonds, dont l'existence n'est révélée par aucun signe extérieur? Une hernie diaphragmatique est-elle une difformité? L'utérus abaissé, mais encore renfermé dans le vagin, ne représente-t-il pas un déplacement pur et simple? La difformité existe-t-elle avant qu'il ait franchi l'orifice vulvaire? Je sais bien que M. Verneuil n'admet pas cette distinction, ou plutôt n'en tient pas compte dans la description générale de l'anaplastie, et qu'à l'opération, restauration de la forme, il oppose la difformité, c'est-à-dire le vice de forme, que celui-ci soit caché ou apparent. Mais c'est forcer un peu le langage classique, et, si cette liberté est légitime dans le vaste exposé d'une méthode qui comprend presque la moitié de la chirurgie, ce serait prêter à la confusion dans une étude plus restreinte, comme la nôtre, que de ne pas conserver à chaque mot le sens que l'usage a consacré. D'autre part encore, la forme extérieure est bien souvent altérée sans qu'il y ait réellement difformité. Ce terme implique en effet quelque chose d'ancien, d'établi, d'immuable. Un bec-de-lièvre est une diffor-

58i DEPLACEMENTS.

mité; une plaie récente delà lèvre n'en est pas une; au lendemain d'une luxation, une articulation est déformée, mais non difforme, ce qui est tout autre chose. La difformité viendra plus tard, quand, en l'absence de réduction, un travail plastique, fixant les parties dans leur position nouvelle, donnera à la région un vice de forme définitif et permanent. Il y a entre ces deux espèces d'états morbides une différence capitale, et celle-là ne saurait être discutée. M. Verneuil, tout le premier, l'a netlement établie, et il l'a si bien observée qu'il a décrit sous le nom spécial iïanaplastie préventive celle qui s'applique aux lésions qui ne sont pas encore des difioimités, mais qui sont susceptibles d'en engendrer dans un avenir plus ou moins éloigné.

Pour ces raisons, et dans la nécessité où nous sommes de préférer l'exactitude à la concision, nous définirons les déplacements de la manière suivante : genre d'hétcrotaxie dans lequel un organe abandonne la position qu'il occupait primitivement.

jNoMEiN'CLATDRE ET VARIÉTÉS DES DÉPLACEMENTS. I, Lc champ dcs déplacements est extrêmement étendu. Ils peuvent affev^ter les organes passifs et actifs de la locomotion, les viscères, les organes des sens.

a. Déplacements des organes passifs de la locomotion. Les déplacements des os dans la contiguïté, ou articulaires, constituent la grande classe des luxations. On les distingue, en général, d'après le sens dans lequel se porte l'os luxé par rapport a celui qui reste en place : luxations eu haut ou en bas, en avant ou en arrière, en dehors ou en dedans. Les déplacements dans la continuité appartiennent aux fractures; ici encore les variétés anatomiques sont nombreuses; les fragments peuvent se déplacer suivant la direction, la circonférence, l'épaisseur, la longueur, la distance.

A cette catégorie il faut joindre les déplacements des cartilages, soit adhérents de toutes pièces, comme les cartilages costaux, soit plus ou moins libres, comme les fibro-cartilages interarticulaires.

b. Déplacements des organes actifs de la locomotion. Beaucoup moins fréquents que les précédents, ils ne sont représentés que par les hernies musculaires et les hixalions des tendons.

c. Déplacements viscéraux. Cette classe comprend des déplacements aussi nombreux que variés. On y trouve en effet :

Dans ïappareil digestif, les déplacements des gros viscères (foie, rate, estomac) ; ceux de l'intestin grêle et du gros intestin, de l'épiploon (hernies, rectocèle, prolapsus du rectum).

Dans ïappareil respiratoire, les hernies du poumon.

Dans V appareil génito-ur inaire, les déplacements du rein ; les hernies de la vessie, de l'ovaire; la chute et l'inversion de l'utérus.

Dans le système nerveux central, les hernies des méninges et du cerveau.

d. Déplacements des organes des sens. Ils ont pour siège l'appareil de la vision. Ce sont les hernies de l'iris, les luxations du cristallin, les déplacements du globe de l'œil dans sa totalité.

JMaisonneuve ajoute à cette nomenclature les déplacements des lèvres et des paupières. Nous croyons préférable de les ranger dans la classe des déviations, car ces replis membraneux, qui n'ont de rapports fixes que par leur bord adhérent, changent plus souvent de direction que de place. Le même auteur énumère encore les déplacements de certains organes, dont nous n'avons pas parlé, tels que le cœur, les artères et les veines, les ganglions lymphatiques, les neifs, le

larynx et la trachée. Sans doute, chacun d'eux est susceptible de se déplacer; lorsqu'une tumeur se développe dans leur voisinage, elle peut les repousser au fur et à mesure de sou accroissement et leur faire abandonner leurs rapports normaux ; mais ces différents organes ne se déplacent jamais sous une autre influence. Or, dans ces cas, la cause seule domine, l'effet n'est qu'accessoire. Ces déplacements n'ont donc pas d'existence individuelle, ils ne constituent pas à eux seuls un état morbide, eu un mot, ils sont exclusivement symptomatiques. Voilà pourquoi nous ne les avons pas admis dans notre classification, pas plus que nous ne nous occuperons, dans le cours de cette étude, d'aucune autre espèce de déplacements de cette nature, quelque organe qu'ils affectent. Les déplacements symptomatiques, en effet, ne se prêtent pas à une description générale, et leur liistoire est inséparable de celle des affections dont ils relèvent. Sans caractère personnel, engendrés par les lésions les plus disparates, illimités dans leur degré, quelquefois graves par eux-mêmes, souvent insignifiants à côté de la maladie qui les produit, ils n'offrent entre eux ni point de repère, ni terme de comparaison. Subordonnés à une cause de voisinage, ils naissent et disparaissent avec elle ; ils ne réclament aucun traitement qui leur soit propre. Extirper un néoplasme qui luxe, une articulation ou un goitre qui déjette le larynx, ponctionner un épanchement pleurétique qui refoule le cœur, ce n'est pas traiter un déplacement, ce n'est pas faire de l'anataxie, pas plus que ce n'est opérer un rétrécissement du rectum que d'enlever une tumeur qui comprime ce conduit.

II. On peut observer, sur le même sujet, un ou plusieurs déplacements, analogues ou dissemblables dans leur siège et dans leur nature. En d'autres termes, les déplacements sont mono ou poly-régionnaiies. Ceux-ci n'ont d'intérêt que lorsc[u'ils sont similaires et relèvent d'une même cause, comme les hetnies bilatérales, les luxations congénitales doubles; autrement, la pluralité des lésions n'est qu'un effet du hasard, une simple coïncidence qui ne mérite pas de fixer l'attention.

On dislingue encore les déplacements en mono au pobj-organiques, selon qu'un ou plusieurs organes changent de situation dans le même temps, dans le même lieu et sous l'influence d'une même cause. Les déplacements poly-organiques sont de beaucoup les moins fréquents. Ils ne sont guère représentés que par les eutéro-épiplocèles, la chute de l'utérus accompagnée de cystocèle et de rectocèle, le prolapsus du rectum compliqué d'une hernie intestinale dans le cul-de-sac péritonéal.

La division des déplacements en complets et incomplets sert à exprimer la distance qui sépare la situation accidentelle d'un organe de sa situation primitive; elle mesure l'étendue, le degré du déplacement, selon que les rapports des parties contiguës sont simplement modifiés ou totalement abolis, que ces parties correspondent mal, sans s'être absolument abandonnées, ou qu'il n'existe plus entre elles aucun point de contact. Cette distinction est d'une application pratique journalière dans le diagnoslic des luxations.

En dehors des déplacements osseux, elle est plus difficile ou même impossible à établir d'une manière précise, car elle n'est appréciable qu'autant que les organes déplacés et ceux dont ils s'écartent présentent des points de repère fixes, invariables, et une consistance telle que leur forme ne change pas en même temps que leurs rapports. Cependant, en l'absence même de ces conditions, on peut quelquefois définir assez exactement le degré d'un déplacement en prenant

pour jalons les différents points du trajet que l'organe déplacé est susceptible de parcourir. C'est ainsi que la pointe de hernie, la hernie interstitielle, le bubonocèle et l'oschéocèle représentent différents degrés de la liernie inguinale, selon que l'anse intestinale a seulement franchi l'orifice interne du canal inguinal, occupe l'épaisseur des parois de l'abdomen, fait saillie au pli de l'aine,. ou, enfin, est descendue dans le scrotum.

11 faut se garder de confondre les déplacements incomplets avec ceux qu'on peut appeler joor^ze/s. Ce dernier terme, en effet, ne caractérise pas l'étendue d'un déplacement, mais bien la quantité déplacée d'un organe par rapport à sa masse totale.

Les déplacements partiels, auxquels appartiennent les espèces les plus communes et les plus importantes de la grande classe des hernies, sont ceux des viscères dépourvus de consistance, doués de souplesse, d'élasticité, d'extensibilité, susceptibles de pousser en quelque sorte des prolongements en dehors des cavités qui les renferment, sans que le reste de leur masse subisse aucun changement de situation. 11 va sans dire, au contraire, que les organes rigides, comme les os, formés d'un tissu résistant et nettement limités, comme le rein ou l'utérus, ne peuvent se mouvoir que d'une seule pièce, dans la totalité de leur substance. Lors même que l'on ne rencontre dans le foyer d'un déplacement, si l'on peut s'exprimer ainsi, ([u'un point limité de leur surface, comme on l'observe dans les luxations des os longs, l'extrémité opposée n'en subit pas moins un mouvement de locomotion proportionnel à l'étendue du déplacement. De là résultent, à côté des signes physiques locaux, d'autres signes plus ou moins éloignés du siège du déplacement, dont la constatation a quelquefois une grande importance, et qui, naturellement, font absolument défaut dans les déplacements partiels.

Que faut-il entendre par les expressions si communément employées de déplacements siiHples et de déplacements compliqués? Il est assez difficile d'établir des limites précises entre ces deux variétés. D'une manière générale, cependant, on peut dire que les premiers sont uniquement caractérisés par les lésions indispensables à leur production, quelle que soit d'ailleurs l'importance de celles-ci, depuis le simple relâchement des tissus jusqu'aux solutions de continuité des parties molles ou des os. Compliqués, au contraire, les déplacements s'accompagnent de lésions plus ou moins graves portant sur les organes du voisinage : telles sont les plaies, les fractures, la déchirure ou la compression des vaisseaux et des nerfs, en un mot, tous les désordres occasionnés par une violence supérieure en force ou en étendue à celle qui était nécessaire pour engendrer le déplacement, ou bien encore par l'organe déplacé lui-même, agissant comme corps vulnérant sur les parties qui l'entourent. 3Iais, outre ces complications immédiates, qui sont presque toujours le fait du traumatisme, on peut en observer d'autres, plus ou moins éloignées et dues à un processus pathologique, le plus souvent inflammatoire, développé dans l'organe déplacé ou dans les tissus environnants; de telle sorte que le déplacement en apparence le plus simple peut devenir dans la suite, quelquefois à une époque tardive, un déplacement compliqué. Les complications, quelles qu'elles soient, aggravent toujours le pronostic et apportent souvent de sérieux obstacles à l'anataxie. Il nous suffira cependant de les signaler ici, car elles sont si variables et souvent si imprévues qu'elles ne peuvent guère trouver place dans l'histoire générale des déplacements.

Devons-nous, en terminant cet exposé des principales variétés des déplacements, les distinguer encore en réductibles et irréductibles, comme on le fait dans la description particulière de quelques-uns d'entre eux?

Nous ne le croyons pas, car ces termes ont une valeur purement conventionnelle. Pour être appliqués aux déplacements en général, ils devraient posséder un sens absolu ; il faudrait qu'irréductibilité signifiât impossibilité de la réduction. Or, il en est tout autrement. Une hernie dite irréductible, par inflammation, engouement ou étranglement, n'est nullement une hernie impossible à réduire. Sans doute elle exige plus d'efforts, des moyens spéciaux, mais elle n'est pas audessus des ressources de l'anataxie. A proprement parler, un déplacement ne peut être qualifié d'irréductible que lorsque l'organe déplacé a perdu droit de domicile dans son ancienne situation, lorsque la place qu'il a abandoimée est déformée, rétrécie, oblitérée, de telle sorte que la reconstitution de ses rapports normaux soit matériellement impraticable.

Étiologie et Pathogénie. I. Les causes des déplacements sontpm//s;josan<<?s ou efficientes. Leur recherche et l'appréciation exacte de l'ordre auquel elles appartiennent ne doivent jamais être négligées. Nous verrons, en effet, que la prépondérance relative des premières ou des secondes n'est pas indifférente au point de vue de la facilité et du succès définitif de l'anatiuie.

a. Au nombre des causes prédisposantes se placent tout d'abord certaines conditions anatomiques ou physiologiques, (elles que la situation des organes, leur /orme, leur consistance, leur mobilité. Les os superficiels sont particulièrement exposés aux fractures directes ; la souplesse de l'intestin favorise son issue à travers les oi'ifices même les plus étroits de l'abdomen; une articulation se luxe d'autant plus aisément qu'elle jouit de mouvements plus étendus.

A côté de ces causes prédisposantes naturelles, il en est d'autres qui consistent dans des états morbides antérieurs; ce sont de beaucoup les plus nombreuses et les plus importantes. On peut les diviser en deux groupes : celles qui 'dépendent de l'organe déplacé lui-même; celles qui dépendent des parties voisines.

Du côté de l'organe déplacé, nous trouvons toutes les modifications qu'il peut subir dans sa forme, son volume, son poids, sa consistance. Par exemple, la malformation primitive des surfaces articulaires, leur destruction dans les tumeurs blanches, favorisent l'abandon réciproque des extrémités osseuses, les luxations congénitales ou pathologiques; la dilatation de l'estomac ou de la vessie précède souvent la hernie de ces viscères; l'utérus hypertrophié, le rectum atteint d'hémorrhoïdes, ont une tendance naturelle au prolapsus ; la friabilité du tissu osseux chez le vieillard est une cause de fracture pour certains os.

Du côté des parties voisines, les causes prédisposantes des déplacements consistent dans l'altération des liens qui maintiennent les organes en place, ou dans l'altération de leurs enveloppes. Les muscles paralysés, les ligaments articulaires ou viscéraux affaiblis, allongés, maintiennent moins étroitement les connexions des organes auxquels ils s'insèrent, et ceux-ci jouiront d'une mobilité anormale d'autant plus grande que le relâchement de leurs moyens de fixité sera plus considérable. Que les parois d'une cavité splanchnique perdent leur résistance physiologique, qu'elles soient intéressées par une solution de continuité accidentelle ou que leui"s orifices naturels se relâchent et s'agrandissent, autant de portes de sortie ouvertes aux organes qu'elles renferment.

Telles sont les principales causes ])ié<lisposanles des iléplacements. Leur existence n'est pas indispensable, car les causes efficiente? peuvent agir à elles seules; mais ces dernières, dans bien des cas, demeureraient sans effet, ou du moins s'exerceraient plus difficilement, si l'organisme n'était déjà préparé à leur influence, soit par une disposition naturelle, soit par un travail pathologique antérieur.

b. Les causes efficientes sont de deux ordres : elles résident soit dans la mise en jeu des propriétés physiologiques des tissus et des appareils organiques, soit dans l'action d'une violence extérieure. Les unes sont donc inhérentes à l'organisme, les autres lui sont étrangères.

Parmi les premières, la tonicité et la contraction musculaires occupent le premier rang. La peau et le tissu cellulaire peuvent bien quelquefois prendre part à la production des déplacements, mais seulement à la suite de lésions préalables qui les transforment eu tism inoilulaire. Encore la rétractilité des cicatrices détermine-t-elle bien plus. souvent des déviations que des déplacements. L'influence des muscles a une tout autre importance. Deux surfaces articulaires sont-elles déformées, leur engrenage est-il détruit? Le corps d'un os est-il divisé par le trait d'une fracture? La tonicité musculaire, dans sa tendance incessante à rapprocher les deux extrémités des muscles, luxera l'articulation, fera basculer ou chevaucher les fragments osseux.

La tonicité agit avec lenteur, progressivement, jusqu'à ce qu'ellesoit épuisée; la contraction est brusque, instantanée, elle donne d'emblée toute sa puissance. La tonicité, à elle seule, ne suffit pas à produire un déplacement; elle a besoin <lu concours de causes prédisposantes; la contraction peut se passer de tout auxiliaire. Que la force déployée soit supérieure à l'effet demandé, elle détruit les rapports les plus étroits, rompt les liens les plus solides; elle fracture un os, elle luxe une articulation. Les fractures de la rotule, de l'olécrane, du calca- •néum, n'ont souvent pas d'autre cause ; quelquefois même des os plus volumineux se brisent par un mécanisme analogue. Un mouvement violent peut déterminer la luxation de l'épaule, le bâillement celle de la mâchoire.

Dans tous ces cas, l'action musculaire s'exerce directement sur les organes ■qu'elle déplace ; elle peut aussi agir indirectement, comme dans l'effort. Ce phénomène physiologique, en effet, resserre les cavités thoracique et abdominale; leurs parois contractées compriment les viscères, tendent, pour ainsi dire, à les exprimer au dehors. Appliqué au déploiement du travail des membres ou à des actes physiologiques tels que la miction, la défécation, raccouchement, l'effort intervient dans la production des déplacements avec une fréquence et une énergie <lont l'histoire des hernies et des prolapsus nous donne journellement la mesure.

Ajoutons enfin que les muscles, comme l'a justement fait observer Maisonneuve, sont, en vertu de leur locomotilité spontanée, les seuls organes capables d'être les agents effectifs de leurs propres déplacements. C'est ce que l'on observe dans les hernies musculaires, surtout lorsqu'elles n'ont été précédées ni d'une déchirure, ni d'un amincissement des aponévroses.

Les causes efficientes des déplacements extérieures à l'organisme, c'est-à-dire les cames traumatiques, sont d'une extrême fréquence. Elles peuvent produire toute espèce de déplacements; elles déterminent, en particulier, le plus grand nombre des fractures et des luxations. Ces causes varient à l'infini dans leur nature et dans leur intensité; leur effet est subordonné à la forme, au volume,

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au poids de l'agent vulncrant, à la violence du traumatisme. De ces conditions dépendent la présence ou l'absence des complications immédiates dont nous avons déjà parlé. Au point de vue de leur mécanisme, les causes traumatiques agissent du-ectement ou par contre-coup. Dans ce dernier cas, le choc imprimé à l'extrémité d'un organe se transmet, par continuité de tissu, à l'extrémité opposée, qui seule se déplace. 11 peut même se transmettre d'un organe à un autre, par contiguïté : c'est ainsi qu'une chute sur la main occasiqnnera aussi bien une luxation de l'épaule ou une fracture du col de l'humérus qu'une luxation du coude ou une fracture de l'avant-bras.

Les différentes causes que nous venons de passer en revue ont permis de diviser les déplacements, d'après leur étiologie, en deux; grandes classes : le& déplacements traumatiques elles déplacements spontanés, ou, pour mieux dire, pathologiques. Ces derniers sont encore appelés déplacements graduels, par opposition à ceux qui succèdent au traumatisme, généralement brusques dans leur apparition. Cette division classique s'accorde à la majorité des cas. Elle peut donc être conservée dans le langage usuel, à la condition toutefois de ne pas lui attribuer une valeur trop absolue; bien des déplacements, en effet, sont dus à l'association de plusieurs causes différentes, contemporaines ou successives. Tel organe, préparé en quelque sorte par des lésions antérieures, conservera néanmoins ses rapports jusqu'au moment où il sera déplacé brusquement par un traumatisme, traumatisme qui, de son côté, eût peut-être été impuissant à déplacer le même organe en l'absence d'altérations préalables. On pourrait encore faire observer que les déplacements brusques occasionnés par un effort ne sont, à proprement parler, ni pathologiques, ni traumatiques ; nous croyons cependant qu'on peut les assimiler à ces derniers, bien qu'aucune violence extérieure n'intervienne dans leur production, et qu'il est permis de considérer un effort violent, une contraction musculaire exagérée, comme de véritables traumatismes physiologiques.

11. Si variées que soient les causes des déplacements, il est aisé de se rendre compte que la condition pathogénique essentielle de ces états morbides est toujours une et identique. En effet, la stabilité des organes est subordonnée à l'intégrité des divers agents de contention (tissu cellulaire, replis séreux, aponévroses, ligaments, muscles) qui- les unissent à leurs voisins et limitent l'étendue de leurs mouvements. Pour (|u'un déplacement se produise, il est donc indispensable que ces agents perdent leurs propriétés physiologiques, qu'ils deviennent insuffisants. Quel que soit ledegié de cette insuffisance, sous quelqueinfluence qu'elle se développe, son existence est constante, nécessaire; c'est à elle qu'aboutissent fatalement les procédés étiologiqucs les plus dissemblables. Aussi la pathogénie des déplacements, extrêmement simple, peut-elle se résumer en quelques mots, d'une manière applicable à tous les cas sans exception i affaiblissement temporaire ou permanent, destruction lente ou rapide des moyens de fixité des organes.

Physiologie pathologique. Les déplacements, quels que soient leur sié^e ou leurs causes, n'ont aucune tendance à se réduire spontanément. Les organes déplacés demeurent dans leur situation nouvelle ; ils y contractent des rapports de jour en jour plus étroits ; ils peuvent même s'y fixer d'une manière telle que les efforts de l'anataxie soient impuissants à les déloger.

Ce maintien des déplacements peut être dû à la persistance de leurs causes dans tous les cas où ils sont le résultat d'un processus pathologique dont l'action

est lente et durable. Mais alors même qu'ils se forment brusquement, et que la cause cesse aussitôt l'effet produit, on voit apparaître successivement divers phénomènes qui contribuent à assurer leur permanence.

Tout d'abord, ce sont les tissus voisins du siège du déplacement qui, après avoir été distendus, reviennent sur eux-mêmes en vertu de leur élasticité, et fixent l'organe déplacé dans sa position accidentelle. Les ligaments allongés, les orifices élargis, reprennent leurs dimensions primitives; les muscles se contractent spasmodiquement, et concourent non-seulement à maintenir le déplacement, mais souvent même à l'augmenter.

Plus tard, un travail de cicatrisation s'empare des parties molles contuses ou déchirées; à la rétraction physiologique succède une véritable rétraction inodulaire. L'irritation, l'inflammation, qui peuvent se développer dans les tissus en l'absence de toute solution de continuité, aboutissent au même résultat, qui se traduit toujours par une constriction de plus en plus étroite, par le resserrement du trajet intermédiaire à l'organe déplacé et à la région qu'il a abandonnée. En môme temps, la place demeurée vide, se rétrécit peu à peu, se comble, finit par disparaître. Dès lors la voie de retour est devenue trop étroite, ou bien la position à reprendre n'existe plus. De son côté, l'organe déplacé peut subir des altérations qui le mettent lui-même dans l'impossibilité de regagner son ancien domicile. Tantôt son volume augmente, soit par une congestion due à la gêne circulatoire, soit par l'accumulation et la rétention de son contenu, comme dans les hernies distendues par des gaz ou par des matières; tantôt il devient le siège d'une inflammation dont la conséquence la plus ordinaire est la formation d'adhérences qui augmentent l'intimité et la solidité de ses nouveaux rapports. A un degré plus élevé, l'inflainmalion ou les troubles circulatoires altèrent gravement la nutrition de l'organe déplacé, l'entravent même complètement, au point qu'il se mortifie et tend à s'éliminer.

L'histoire particulière de chaque espèce de déplacements comporte seule une étude moins sommaire des différentes causes qui déterminent leur permanence. Remarquons seulement que ces causes sont de deux ordres, physiologiques ou pathologiques. Les premières existent seules au début, dans les déplacements récents. Les secondes, plus tardives, produisent aussi des effets plus durables, des obstacles plus rebelles. Sans doute, la difficulté de la réduction n'est pas constamment subordonnée à l'ancienneté des déplacements. Une hernie, par exemple, peut être d'emblée irréductible. Mais l'exception n'infirme pas la règle, et nous pouvons dire que, dans l'immense majorité des cas, l'anataxie est d'autant plus difficile que le déplacement est plus âgé.

Signes et diagnostic. I. L'intégrité des rapports normaux des organes est la condition indispensable de l'harmonie des formes et du libre exercice des fonctions. Altération de la forme, altération de la fonction, telle sera donc d'une manière générale l'expression symptomatique des déplacements. Ces deux ordres de phénomènes morbides, qui constituent les signes pfujsiqiies et les signes ralionneU, sont ordinairement associés ; quelquefois ils se manifestent isolément. Ils ont pour siège l'organe déplacé lui-même, la région qu'il a abandonnée ou celle qu'il occupe accidentellement,

a. Les signes physiques se traduisent par deux grands caractères généraux : saillie au niveau de l'organe déplacé, dépression dans le lieu qu'il a évacué. Le premier de ces caractères est à peu près constant ; le second fait défaut dans ia plupart des déplacements viscéraux, non-seulement quand une cavité

splanchnique est invariable dans sa forme, comme le crâne ou le thorax, mais encore lorsque ses parois sont souples comme celles de l'abdomen. Dans une luxation de l'e'paule, le moignon est déprime', en même temps que la tête humérale fait saillie dans l'aisselle ou sous la clavicule; dans une hernie intestinale, dans la chute du rectum, on constate bien une tumeur formée par l'oro-ane de'place', mais non un affaissement de la paroi abdominale. A l'encontre des cas précédents, une dépression peut être quelquefois la seule marque d'un déplacement; mais le fait est rare, et on ne l'observe guère que dans les fractures avec enfoncement des os larges, celles du crâne, par exemple. Encore existe-t-il en réalité une saillie du fragment enfoncé, mais une saillie en dedans, pour ainsi dire, qui se dérobe à nos moyens d'investigation et ne trahit sa présence que par des troubles fonctionnels.

S'il est peu de déplacements qui ne se manifestent par l'un ou l'autre des signes dont nous venons de parler, leur association, on le voit, n'est guère de rè"\e que dans les solutions de continuité ou de contiguïté des os. Remarquons, à ce propos, que dans les luxations la saillie anormale la plus accentuée ne correspond pas toujours à l'extrémité osseuse déplacée, mais qu'elle peut être constituée par l'os contigu demeuré fixe, dont le relief, inappréciable à l'état physiologique, se trouve démasqué par l'écartement des surfaces articulaires. Parmi tous les déplacements, ceux des os tiennent le premier rang par leur fréquence: aussi nous sera-t-il permis, même dans une élude générale, de signaler encore un caractère qui leur est propre, et qui offre une grande importance au point de vue du diagnostic; nous voulons parler de l'attitude que prennent, dans les fractures et les luxations des membres, les parties situées en aval du siège du déplacement. Tantôt c'est un mouvement de rotation, tantôt un allongement ou un raccourcissement, d'autres fois une déviation. Ces différents cliangements dans l'axe, la longueur et la direction d'un membre, se combinent souvent entre €ux; ils peuvent atteindre d'emblée leur maximum d'étendue, ou augmenter progressivement sous l'influence d'une foz'ce constante comme la pesanteur, l'élasticité, la tonicité musculaire. L'allongement et le raccourcissement expriment exactement l'abaissement ou l'élévation du point déplacé par rapport au point fixe ; la déviation se produit toujours dans un sens opposé à celui dans lequel le déplacement s'est effectué. Son degré varie non-seulement suivant l'étendue du déplacement, mais encore selon que celui-ci siège plus ou moins près du tronc. Un membre, en effet, ou un segment de membre dévié, représente un rayon dont l'extrémité périphérique décrira un arc de cercle d'autant plus étendu que sa longueur sera pi us considérable.

Les signes physiques fournis par les parties voisines des organes déplacés n'ont en général rien de caractéristique; seules, les ecchymoses que l'on observe dans les déplacements traumatiques méritent d'être signalées. De cause externe, et limitées au point sur lequel a porté la violence extérieure, elles offrent peu d'intérêt. Il n'en est pas de même lorsqu'elles sont le résultat d'un épanchement de sang profond qui vient peu à peu se faire jour à l'extérieur. Dans ce cas, leur siège, leur étendue, la date de leur apparition, constituent souvent d'utiles éléments de diagnostic.

b. Les signes rationnels ne se manifestent presque jamais isolément, si ce n'est dans quelques déplacements rares d'organes profondément situés. Dans l'immense majorité des cas ils sont associés aux signes physiques. Ils se révèlent par des troubles fonctionnels dont il est bien difficile de donner une vue d'en-

semble, car, loin de présenter quelques caractères communs, ils varient forcément dans leur nature d'un organe à un autre. Remarquons seulement que leur existence est à peu près constante dans les déplacements des organes de la locomotion; sans parler de l'impotence des membres due aux solutions de continuité des os, il n'est guère de luxation qui ne s'accompagne d'une gêne plus ou moins considérable des mouvements. Les déplacements viscéraux, au contraire, ne sont pas nécessairement incompatibles avec l'exercice des fonctions organiques; souvent ils les rendent pénibles, douloureuses, irrégulières; parfois même ils les entravent complètement, surtout lorsque des complications se manifestent, mais, enfin, bien souvent ils les respectent. Nous voyons tous les jours des bernies, même anciennes et non contenues, dont l'existence n'est pa& un obstacle à la digestion.

Nous savons que, dans les déplacements , les lésions ne sont pas toujours limitées aux organes déplacés, mais qu'elles peuvent être plus étendues, soit que la cause primitive agisse en même temps sur les parties adjacentes, soit que l'organe déplacé lui-même joue à l'égard de celles-ci le rôle de corps vulnérant. De cette extension des lésions résultent parfois des troubles fonctionnels de voisinage dont l'appréciation n'est pas à négliger. Parmi les plus importants et les plus communément observés, nous signalerons les troubles de la circulation et de l'innervation consécutifs à la contusion, à la compression ou à la décbirure des vaisseaux et des nerfs.

Quant à la douleur, qu'on peut compter au nombre des signes rationnels, elle n'a aucune valeur séniéiologique générale. Dans les cas particuliers même, elle n'offre qu'un intérêt très-médiocre. D'ailleurs, elle n'est pas en réalité le fait des déplacements, mais bien celui de la maladie ou du traumatisme qui les causent, ou des complications qui les accompagnent. Dans les déplacements anciens elle est presque toujours nulle ou insignifiante.

II. Les signes rationnels n'ont qu'uneimportancesecondaireau point de vue du diagnostic, qui repose presque entièrement sur la constatation des signes physiques. Il va sans dire que cette constatation est d'autant plus aisée que l'organe déplacé est plus superficiel, plus accessible, par conséquent, à la vue ou au toucher. Us sont quelquefois si saillants et en même temps si caractéristiques qu'il suffit presque d'un coup d'œil pour se rendre compte de la lésion. Sans compter les cas où un organe se montre à nu, comme l'utérus ou le rectum abaissés, ne reconnaîtra- t-on pas au premier abord une luxation de la mâchoire, une fracture du radius en dos de fourchette? La déformation peut donc, à elle seule, être pmthognomonique; malheureusement le fait est rare. Tantôt, en effet, un déplacement se manifeste par des caractères extérieurs facilement appréciables, mais qui peuvent être confondus avec ceux d'une lésion offrant le même aspect, présentant le même siège, et pourtant d'une nature toute différente : c'est ainsi qu'on a pu prendre une hernie pour un bubon, une hypertrophie du col ou une tumeur fibreuse pour une chute de l'utérus. Tantôt la déformation, quelque accentuée qu'elle soit réellement, est masquée par l'épaisseur des parties molles, par un gonflement plus ou moins intense, œdémateux ou inflammatoire. Que l'on songe, par exemple, à ces traumatismes du coude qui s'accompagnent si rapidement d'une tuméfaction considérable : n'est-ce pas une exploration profonde qui révélera seule la nature de la lésion? Pourrait-on affirmer, à l'inspection seule, qu'il s'agit d'une luxation plutôt que d'une fracture, ou même que d'une simple contusion?

En somme, dans le plus grand nombre des déplacements, les apparences sont insigniliantes ou trompeuses, et le diagnostic exige l'attention la plus sérieuse, le concours de tous nos moyens d'investigation, palpation, toucher des orifices naturels, mensuration, percussion, auscultation. Les déplacements des organes pairs nous offrent encore une ressource précieuse, à savoir la comparaison du côté malade avec le côté sain. Bien souvent, enfin, le chirurgien trouvera dans l'anesthésie un auxiliaire utile ou même inriispensable.

Le diagnostic des déplacements ne consiste pas seulement à reconnaître leur existence. II serait incomplet, si l'on ne déterminait encore, d'une manière exacte, la nature de l'organe déplacé, ses rapports avec les parties voisin-^s, les lésions concomitantes, enfin les causes qui ont produit ou qui maintiennent le déplacement. Une tumeur existe au pli de l'aine : on s'est assuré qu'il ne s'agit pas d'une adénite, d'un abcès, mais d'une hernie. Encore faut-il savoir si elle renferme de l'intestin ou de l'épiploon, si elle est crurale ou inguinale, directe ou oblique; il faut constater la largeur ou l'étroitesse de l'anneau abdominal, établir la prépondérance relative des causes prédisposantes ou efficientes, reconnaître enfin, lorsqu'elle est irréductible, si c'est l'inflammation ou l'étranglement qui s'oppose à la réduction. Suffit-il de diagnostiquer une luxition, de ne pas la confondre avec une fracture ou avec une simple contusion? Non; on examinera encore le sens dans lequel s'est portée l'extrémité osseuse, l'étendue du changement de ses rapports, c'est-à-dire le degré du déplacement, l'état des parties voisines.

Il en est de même pour toute espèce de déplacements. Un diagnostic pricis comprend donc des questions multiples, qui toutes doivent être résolues, si l'on ne veut s'exposer à porter un pronostic hasardé, ou à mal diriger les efforts de l'anataxie.

Pronostic. Les déplacements envisagés en eux-mêmes, indépendamment de toute complication immédiate ou tardive, ne compromettent généralement pas la vie.

Qu'une plaie communique avec le foyer d'une fracture ou d'une luxation, qu'une hernie s'étrangle, on pourra voir se développer une ostéomyélite, une ï'rthrite, des accidents d'obstruction intestinale qui emporteront le malade. Mais ou ne meurt pas jiarce que deux fragments osseux se sont séparés, ni parce qu'une surfuce articulaire s'est disjointe de sa voisine; la présence d'une anse intestinale hors de la cavité abdominale n'a rien d'incompatible avec l'existence.

Au point de vue de la mortalité, le pronostic des déplacements est donc subordonné à leurs complications; mais, lors même que celles-ci n'entrahient ])as une terminaison funeste, elles peuvent toujours être la source d'accidents plus ou moins graves qui exigeront un traitement plus long, plus difficile ou plus dangereux.

En dehors de ces cas, les déplacements, même les plus simples, constituent des lésions contre lesquelles on ne saurait intervenir avec trop de promptitude et d'énergie. Sans doute, leur gravité varie avec leur nature, leur degré, leur âo-e, avec l'importance fonctionnelle de l'organe déplacé. Mais, quelles que soient ces conditions, leur pronostic est toujours sérieux.

Réduits en temps opportun, les déplacements peuvent être suivis d'une gué-

rison durable. Mais combien de fois n'a-t-on pas à craindre une ou plusieurs

récidives, surtout lorsqu'ils sont dus à certaines dispositions organiques vicieuses

qui persistent après la réduction? Et même dans les cas où il ne reconnaît d'autres

lier. ENc. XXVII 58

causes que le traumatisme, un premier déplacement ne prédispose-t-il pas les organes qu'il atteint à abandonner de nouveau leurs rapports? N'observe-t-on pas, chez certains sujets, des luxations répétées de la même articulation, qui Unissent par se reproduire sous l'influence de la cause la plus légère?

Non réduits, les déplacements sont toujours graves, car nous savons qu'ils ont une tendance fatale à devenir permanents, à produire par conséquent dans un avenir plus ou moins éloigné des difformités et des infirmités. A ce degré, ils acquièrent une importance toute spéciale, en raison des altérations physiques et fonctionnelles qu'ils entretiennent, et de Ja difficulté, quelquefois même de l'impossibilité qu'on éprouve à y porter remède.

Traitement. Le traitement des déplacements appartient, nous le savons, à l'anataxie, qui constitue elle-même avec la diérèse, l'exérèse, la [irolhèse et la synthèse, un des procédés de la grande méthode connue et décrite sous le nom d'anaplastie.

I. L'anataxie peut être spontanée, c'est-à-dire que l'on voit quelquefois des organes déplacés reprendre d'eux-mêmes leurs rapports normaux sans l'intervention de l'art. Tantôt c'est la nature elle-même qui opère par la mise en jeu de propriétés physiques ou physiologiques, telles que la pesanteur, l'élasticité, la coutraction musculaire; tantôt c'est une cause accidentelle, souvent analogue à celle qui a produit le déplacement. C'est ainsi qu'un mouvement, un effort involontaire, un choc imprévu, peuvent ramener une extrémité osseuse luxée à sa position primitive, même dans les cas où les parties ne sont pas conformées de manière à se remettre aisément en contact, et où l'action des muscles, loin de favoriser la réduction, la rend ordinairement plus pénible. Mais les faits de ce genre, aussi bien dans l'histoire des luxations que dans celle des autres déplacements, sont extrêmement rares. Naturelle ou accidentelle, l'anataxie spontanée est une exception que la science doit connaître, mais à laquelle la pratique ne saurait attacher d'importance.

Si la nature n'est pas une ressource pour le malade, elle favorise encore moins l'œuvre du chirurgien; presque toujours il doit lutter contre elle. Mais il ne suffit pas de vaincre ses efforts; il faut, dans bien des cas, savoir les diriger, les rendre d'avance impuissants. N'oublions pas, en effet, que, s'il y a des déplacements à réduire, il y a aussi des déplacements à prévenir. Tel est le cas des déplacements pathologiques dont une cause préétablie permet de redouter la formation, dont on peut saisir le début, suivre la marche et, par conséquent, enrayer les progrès. Il est souvent possible de les éviter; c'est dire qu'il est toujour^ indiqué de les combattre. Quelquefois il est d'une urgence absolue de s'opposer à labandon réciproque de deux organes contigus, comme dans le mal de Pott cervical, où la mort subite peut être déterminée par le chevauchement des vertèbres et la compression de la moelle. Mais aussi bien, dans les cas d'une gravité moindre, cette règle de conduite doit être observée. Abandonnée à ellemême, la nature agit à l'aveugle, elle concourt presque fatalement à la production des déplacements; maîtrisée, elle cède; elle peut même, d'ennemie qu'elle était, devenir un auxiliaire utile.

Ce traitement préventif des déplacements graduels a d'autant plus d'importance que ceux-ci, en vertu même de leurs causes, présentent n'emblée une tendance à la permanence qui n'appariient pas aux déplacements l»rusijues. Ces derniers ne deviennent définitifs qu'à la longue; les premiers s'organisi'iit, pour ainsi dire, au fur et à mesure de leur développement. Aussi, en leur présence,

l'anataxie réduite à ses propres forces est-elle le plus souvent impuissante; elle doit appeler à son aide d'autres moyens, tels que la diérèse ou l'exérèse, ce qui rend la reconstitution des rapports normaux des organes à la fois plus difficile et plus dangereuse.

II. Certains déplacements sont au-dessus des ressources de l'art. Tels sontceux des organes profondément situés qui se dérobent à nos moyens d'action. Mais, à part ces cas spéciaux, l'anataxie est presque toujours praticable. Est-ce à dire qu'elle doive toujours être pratiquée? Étant donné un déplacement quelconque, faut-il constamment chercher à le réduire? iNon; agir ainsi, ce serait marcher au hasard vers un résultat incertain et s'exposer à de graves mécomptes.

L'anataxie, en effet, comme tout procédé thérapeutique, a ses indications et ses contre-indications. S'il est plus facile de les établir nettement en face de chaque déplacement en particulier que de formuler des principes s'adaptant à l'ensemble des hétérolaxies accidentelles, il est cependant des règles applicables à la majorité des cas, et qu'il est bon de ne pas oublier.

D'une manière générale, on peut dire que l'anataxie est indiquée dans tous les déplacements récents. Nous savons, en effet, qu'il ne faut pas compter sur la réduction spontanée, et que tout déplacement tend à devenir permanent, à constituer pour l'avenir une difformité ou une infirmité, le plus souvent même l'une et l'autre à la fois. En outre, l'anataxie a d'autant plus de chances de succès qu'elle est pratiquée de meilleure heure; plus elle est hâtive aussi, plus ses manœuvres sont simples, et partant inoffensives.

L'indication est encore plus urgente toutes les fois qu'un déplacement menace la vie, soit immédiatement, soit dans un avenir plus ou moins éloigné. Ni l'hésitation ni la temporisation ne sont permises ; il faut agir, quels que puissent être les dangers inhérents à l'opération, et agir sans retard. On peut poser en principe qu'on ne doit jamais quitter le malade avant que le déplacement soit réduit.

Un seul cas fait exception à cette règle : c'est celui oiî l'organe déplacé présente des altérations capables de se propager dans son ancien milieu ou d'y occasionner des lésions nouvelles. Par exemple, l'épiploon enflammé, une anse intestinale gangrenée ou perforée, ne seront jamais réintégrés dans la cavité abdominale. Ici l'anataxie serait plus grave que le déplacement lui-même. Elle est formellement interdite.

Quelquefois, enfin, elle échoue malgré tous les efforts. Mieux vaut alors no pas les prolonger outre mesure, ni surtout les exagérer, mais faire un peu plus lard de nouvelles tentatives, ou bien renoncer à l'anataxie et avoir recours à un autre procédé. C'est ainsi qu'on extirpe l'astragale, dans la luxation double de cet os, lorsqu'on n'a pu parvenir à le remettre en place.

Si nous examinons maintenant la conduite à tenir en présence des déplacements anciens, permanents, des diflbrmités définitives, mais qui ne compromettent pas l'existence, les indications et contre-indications sont beaucoup plus difficiles et plus délicates à établir. D'une part, en effet, les moyens- simples qui donnent en général de si bons résultats dans les déplacements récents sont bien souvent inefficaces, et l'on est obligé de pratiquer des opérations infiniment plus sérieuses; d'autre part, l'urgence n'existe pas, puisque la vie n'est pas menacée. Seules, la forme et la fonction sont plus ou moins altérées.

La restauration de la forme n'est que secondaire; à elle seule, elle ne justifie presque jamais les risques d'une intervention tant soit peu périlleuse. Il n'eu

est pas de même de la fonction. Lorsqu'elle est compromise, à plus forte raison lorsqu'elle est abolie, le chirurgien est autorisé à agir. Mais dans quelle mesure? Voilà ce qu'il est impossible de fixer d'une manière précise. La question est .complexe, et ne peut être résolue par la science seule, car elle met en jeu la responsabilité personnelle du chirurgien, dont on ne saurait préjuger. Ici, en effet, il y a plus que des indications locales; il faut encore tenir compte de conditions éloignées, non moins importantes, telles que l'état général du malade, son désir ou son refus d'être opéré, sa position sociale. Ces conditions varient d'un individu à l'autre, et il est indispensable de les peser scrupuleusement pour faire la part respective des bénéfices et des dangers éventuels de l'intervention chirurgicale. Pour ne parler que de la dernière d'entre elles, quelle n'est pas sa valeur, si l'on réfléchit que l'utilité du rétablissement d'une fonction est en raison directe des besoins auxquels elle répond; que la même lésion, qui n'est chez tel sujet qu'une difformité plus ou moins disgracieuse, prive tel autre de ses moyens d'existence; quela même opération, par conséquent, peut être chez le premier une opération de complaisance, et, chez le second, une opération de nécessité? Nous pourrions développer et appuyer par des exemples ces grands principes qui doivent toujours guider le chirurgien, mais ce serait refaire une tâche déjà accomplie : W. Verneuil les a si magistralement exposés, à propos des indications et des contre-indications générales de l'anaplastie, que nous n'avons rien à ajouter, même en ce qui concerne les déplacements en particulier.

Rappelons-nous seulement que, dans les déplacements anciens, on ne doit tenter l'anataxie qu'après s'être assuré que les organes déplacés peuvent reprendre leur position primitive; en d'autres termes, que leur ancien domicile est encore vacant. Emploi d'une force souvent considérable, rupture d'adhérences, incisions, débridements, résections, autant de manœuvres que l'anataxie réclame et que la nécessité justifie, mais seulement durant une certaine période qu'il serait à la fois dangereux et inutile de franchir. A cet égard l'expérience nous a appris, pour un bon nombre de déplacements, jusqu'à quelle époque l'anataxie pouvait être essayée, et le moment où il faut l'abandonner, s'abstenir, ou employer un autre procédé. Passé un certain temps, par exemple, on ne cherchera plus à réduire une luxation; non que l'on ne puisse détruire les nouveaux rapports, mais parce qu'on ne pourra rétablir les anciens ; parce que les surfaces articulaires éloignées l'une de l'autre auront subi des modifications telles que tout rapprochement, toute coaptation sera matériellement impraticable.

On ne sera pas désarmé, puisqu'on aura encore des ressources telles que la résection, l'établissement d'une pseudarlhrose ; mais elles n'appartiennent plus à l'anataxie à laquelle on aura dû renoncer. Cette perte du droit de domicile, pour employer l'expression consacrée, est donc une contre-indication formelle de l'anataxie; souvent même elle repousse tout autre mode d'intervention. Tel est le cas de certains déplacements viscéraux, par exemple, des vieilles hernies trèsvolumineuses. Il ne reste alors qu'à appliquer un appareil protecteur, qui jouera vis-à-vis des organes déplacés le rôle des parois dans lesquelles ils étaient primitivement contenus, et les soustraira autant que possible à l'action des violences extérieures.

En terminant ce court aperçu des indications générales de l'anataxie, n'oublions pas un précepte de la plus haute importance, à savoir qu'il faut être extrêmement réservé vis-à-tis des déplacements d'origine pathologique, de ceux qui sont l'effet, le reliquat d'une lésion antérieure actuellement guérie, toutes

les l'ois que celte lésion elle-même a été l'expression d'une diathèse. C'est dans les cas de ce genre que l'état général du malade doit être considéré avant tout, et que les indications tirées de l'état des parties ou de la fonction ne viennent qu'en seconde ligne. C'est alors qu'il faut savoir temporiser, s'abstenir même, et envisager comme un heureux résultat une guérison obtenue au prix d'une difformité, plutôt que de s'exposer à réveiller la diathèse par une intervention prématurée ou inopportune.

III. Les considérations générales qui précèdent nous ont appris que l'anataxie était parfois impraticable, parfois coiitre-indiquce; que, lorsqu'elle échouait, enfin, le chirurgien pouvait s'adresser à un autre procédé opératoire. Ces restrictions faites, elle n'en reste pas moins la grande méthode curative des déplacements : aussi devons-nous maintenant étudier les moyens dont elle dispose et la manière de les mettre en œuvre.

L'agent principal de l'anataxie, le plus usuel, qu'on l'emploie seul ou qu'on lui adjoigne des auxiliaires dont nous parlerons tout à l'heure, c'est la force.

Envisagée dans son mécanisme, la force est directe ou indirecte, suivant qu'elle agit par pression immédiate, par refoulement, ou bien par une traction, par im mouvement de bascule s'exerçant sur un point de l'organe déplacé plus ou moins éloigné du siège du déplacement.

Envisagée dans sa nature, elle est physiologique, manuelle ou mécanique.

La force physiologique est celle qui réside dans les propriétés mêmes des tissus organiques. Malheureusement, il est bien rare qu'on ait l'occasion de l'utiliser. Solliciter la contractilité de l'intestin, dans les hernies et les invaginations, par des lavements purgatifs ou irritants, dilater l'irisa l'aide de l'atropine pour prévenir ou combattre la hernie de cette membrane, telles sont à peu près ses seules applications.

La force manuelle a une tout autre importance. Bien souvent elle suffit aux besoins de l'anataxie : aussi doit-on presque toujours l'employer la première, et, tant qu'elle est assez puissante, il n'est rien qu'on puisse lui préférer. La main, en effet, est plus qu'une force, c'est une force intelligente, susceptible de décroître ou d'augmenter, à chaque instant, lentement ou brusquement, suivant la nécessité; non-seulement la main agit, elle sent. Sous ses doigts, le chirurgien juge des progrès de la réduction en même temps qu'il l'opère; il la conduit, il la dirige; il a conscience de ses efforts, et, ce qui est particulièrement important, des limites dans lesquelles il doit les contenir.

Mais la force manuelle ne peut dépasser un certain degré, et elle est sujette à s'épuiser. Son intensité diminue en raison de la durée de son application. Aussi, lorsqu'on a besoin d'une force considérable et soutenue, il est nécessaire d'employer les moyens mécaniques. Bandages ou appareils compressifs, poids, bandes élastiques, poulies, mouifles ou machines spéciales, telles sont les principales ressources que l'anataxie met en usage pour exercer des pressions ou des tractions que la main ne saui-ait réaliser. Nous ne pouvons entrer dans le détail de ces procédés, aussi nombreux que variés; ce serait sortir du cadre de cet article. Mais, quel que soit celui auquel on s'adresse, il ne faut pas oublier que leur force est aveugle, et redoubler d'attention pour ne pas dépasser le degré qu'on se propose d'atteindre. La plupart du temps, heureusement, ce degré peut être mesuré exactement à l'aide du dynamomètre. C'est en l'ayant constamment sous les yeux, et en se rappelant en même temps les règles fournies par l'expérience pour chaque cas particulier, que le chirurgien développera une force utile, sans

aller au delà du but et sans rester en deçà, sans pe'cher par timidité ou par imprudence.

Ce n'est pas dans une étude de l'ensemble des déplacements qu'il est permis d'indiquer, même d'une manière approximative, la quantité de force que l'on peut déployer. Ici, les applications particulières ne peuvent être généralisées. Autant de variétés dans l'espèce, la nature, le siège, l'âge des déplacements, autant de degrés dans l'intensité de la force, depuis la simple pression des doigts, suffisante pour réduire une hernie ou refouler l'utérus abaissé, jusqu'aux tractions de 100 kilogrammes et même davantage, nécessaires à la réduction de certaines luxations anciennes. Mais, s'il est impossible de déterminer les limites de la force réclamée par l'anataxie, en revanche on peut établir d'une manière générale les règles qui doivent en diriger l'emploi. Jamais de violence, tel est le principe qui dans aucun cas ne souffre d'exception. Quelque grands que soient les efforts exigés par un déplacement, récent ou ancien, qu'ils soient perçus par la main ou enregistrés par le dyuanomètre, ni la main ni la machine ne doivent donner d'en)blée leur maximum de puissance, mais y arriver lentement, progressivement, par degrés successifs; mieux vaut soutenir l'effort que le doubler. Et quand ce maximum est atteint, il faut savoir s'arrêter. Si l'on n'a obtenu aucun résultat, on fera une nouvelle tentative, ou l'on s'aidera d'un des moyens auxiliaires dont nous parlerons plus loin. Mais qu'on n'insiste pas, qu'on ne cherche pas à réduire quand même. Ce serait une déplorable pratique. Le taxis forcé u sans doute l'ait reutrer bien des hernies irréductibles, mais à quel prix? Quelles sont les conséquences de pareilles manœuvres? La violence est à la fois inutile pour l'anataxie et dangereuse pour les organes déplacés ou pour ceux qui les entourent. N'oublions pas, en effet, que la réduction d"un déplacement ne peut être obtenue qu'au prix d'un déplacement nouveau produit par le chirurgien, et qu'on ne rend à un organe ses rapports primitifs qu'en détruisant ses rapports accidentels. Or ces derniers sont quelquefois si étroits, ils ont acquis, par un travail pathologique ou par le temps, une fixité telle qu'en cherchant à les rompre coule que coûte, à l'aide d'une force brutale, on s'expose à des désordres graves, souvent même d'une gravité supérieure à celle de la lésion primitive.

J'ai dit que l'emploi delà force dans l'anataxie réclamait souvent des moyens auxiliaires sans lesquels elle demeurerait inelficace, quelle que fût d'ailleurs son intensité. Qu'un organe déplacé ait augmenté de volume, qu'il ait contracté des adhérences résistantes dans sa nouvelle situation, ou que la voie qu'il a suivie soit devenue trop étroite pour qu'il puisse la parcourir en sens inverse, tous les efforts du chirurgien demeureront stériles, s'il ne s'applique tout d'abord à détruire ces obstacles, d'autant plus insurmontables, en général, que le déplacement est plus ancien.

Par une position convenable, destinée à favoriser ou à combattre l'action de la pesanteur ; par la compression ou les massages, par le froid ou les astringents, par les antiphlogistiques locaux ou généraux, par des ponctions ou des scarifications, on diminuera la tension, la congestion, l'inflammation de l'organe déplacé. Si ce traitement préparatoire facilite souvent la réduction, il estrare qu'elle s'opère sous son influence seule. 11 faut savoir cependant qu'il en est ainsi dans quelques cas ; on voit, par exemple, de grosses hernies enflammées rentrer d'ellesmêmes grâce au décubitus dorsal, à l'élévation des bourses, aux onctions mercurielles et aux cataplasmes, alors qu'une intervention active, à main nue ou

armée, eût été une faute capable d'entraîner les plus graves conséquences.

Quand les moyens précédents sont contre-indiquésou inapplicables, quand ils ont éclioué ou qu'on les juge d'emblée insuftisants, c'est à l'instrument tranchant qu'il faut avoir recours. C'est le bistouri qui agrandira un orifice inextensible, qui disséquera des adhérences, qui sectionnera des brides cicatricielles, des ligaments, des tendons, en un mot, qui détruira les obstacles qu'on n'aura pu tourner. Dans certains cas, on a l'aviintage de pouvoir employer la méthode souscutanée ; d'autres fois il faut opérer à ciel ouvert ; on ne manquera pas alors de s'entourer de toutes les précautions de !a méthode antiseptique.

A côté de ces auxiliaires purement locaux et dont l'indication est variable, l'anataxie possède encore un auxiliaire général, commun à tous les cas, et de la plus haute efticacité : je veux parler de l'anesthésie. Aussitôt que des tentatives modérées de réduction sont demeurées sans effet, elle devient indispensable. Elle paralyse la résistance physiologique des tissus, elle met le malade dans l'impossibihté de se défendre, de lutter même malgré lui, quels que soient sa volonté et son courage. On employait autrefois la saignée, les narcotiques ; aujourd'hui nous avons le ch'oroforme, qui procure un relâchement plus complet, en même temps qu'il supprime la douleur. Le premier de ces bénéfices est de beaucoup le plus important dans tous les cas où il y a une grande résistance à vaincre, où une force considérable et soutenue est nécessaire ; le second l'emporte, au contraire, dans les opérations souglantes préliminaires qui préviennent les efforts du chirurgien, mais augmentent les souffrances du patient. L'emploi du chloroforme dans l'anataxie doit êtie entouré des plus grandes précautions ; son administration réclame plus que dans toute autre circonstance la surveillance la plus attentive, car pour obtenir un résultat utile il faut aller jusqu'à la période de résolution absolue. Il suffit de jeter un coup d'oeil sur la liste des accidents causés par l'anesthésie pour constater que c'est dans la réduction des déplacements qu'on a eu lé plus de morts à déplorer.

IV. Lorsqu'un organe déplacé a été ramené à sa position primitive, lorsqu'il a repris ses rapports normaux, le chirurgien ne doit pas considérer son œuvre comme terminée; loin de là, il n'a accompli qu'une partie de sa tâche : il ne suffit pas, en effet, de réduire, il faut maintenir la réduction.

D'une manière générale, comme l'a très-bien fait observer Maisonneuve, « la difficulté de la contention dans les déplacements est en raison directe de l'énergie des causes prédisposantes, et inverse de celle des causes efficientes. » Quand le relâchement des tissus, l'agrandissement d'un orifice, sont tels qu'un organe puisse au moindre effort abandonner sa position primitive, il peut la reprendre aisément, mais il peut tout aussi bien la quitter de nouveau. Lorsque, au contraire, un déplacement ne s'opère qu'au prix d'une violence plus ou moins considérable, il faut sans doute plus d'efforts pour le réduire, mais, en revanche, il n'a plus aucune tendance à récidiver. Aussi peut-on ajouter à la proposition si juste de Maisonneuve ce corollaire : Anataxie facile, contention difficile, et réciproquement.

Dans les luxations, par exemple, une fois la réduction obtenue, la guérison peut être considérée comme définitive. Il suffit d'immobiliser l'articulation pendant le temps nécessaire à la cicatrisation des liens déchirés et à la prophylaxie des complications inûammatoires, puis de pratiquer peu à peu un exercice rationnel en vue du rétablissement delà fonction. Et le résultat est d'autant plus certain que les surfaces articulaires présentent une disposition plus compliquée,