DÉRIVATION

d'importance, dans l'étiologie de la peste, au courroux céleste, et trahissant une confiance aveugle dans l'astrologie.

Jean de Raet fut doyen de la corporation des barbiers d'Anvers. Il occupa longtemps le poste de chirurgien de l'hôpital Sainle-Élisabeth et de chirurgien des pauvres et mourut le 14 mars 1660. Pour plus de détails sur l'homme et sur le livre, vorj. Broeckx. Galerie médicale anversoise, in Annal, de la Soc. de méd. d'Anvers, 1865, p. 174. L. Hn.

DERjiniM. Naturaliste arabe, vivait en Espagne au quatorzième siècle. De son nom véritable il s'appelait Â.bou-Fatab-Ali, mais son grand-père se nommait Derahim ou Al-Derihim. On a de lui un Traité sur l'utilité des animaux, où il parle séparément des quadrupèdes, des oiseaux, des poissons et des insectes. La bibliothèque de l'Escurial possède un manuscrit de cet ouvrage orné de peintures. Enfin Derahim a en outre publiée un livre Sur la supériorité de l'âme sur les agitations des sens (Biogr. Didot). L. Hn.

DËRE!>icÉPHALES (de ^dpt, COU, et £cpxÉ(})«>.ov, encéphale). Ce nom, donné d'abord par Et. Geoffroy Saint-Hilaire à des monstres (Thlipsencéphales d'Is. Geoffroy Saint-Hilaire) dont le cerveau imparfait est placé sur le cou, a été réservé depuis, par Is. Geoffroy Saint-Hilaire, aux monstres caractéiisés par l'absence totale d'encéphale et de moelle épinière dans la région cervicale {voy. Anencéphales). 0. L.

DE RE\'OU (Jean), en latin Renodœus. Un des plus célèbres médecins de l'ancienne Faculté de Paris, né à Goutances en 1560, mort au mois d'août 1616. Son doctorat porte la date du 5 octobre 1588. 11 s'appliqua d'une manière particulière à la matière médicale, et fut un des premiers qui rejetèrent une foule d'erreurs populaires touchant les vertus des plantes et des minéraux. Ses écrits ont joui d'une grande faveur et présentent ces titres :

I. Esf-ne homo omnium animalium morbosissimus? oui. Thèse quodlibétaire; président : Simon Piètre, 1587. — II. An famcn solvat meri potiis? oui. Thèse quodlib. ; président : Nicolas Jabot, 1588. — III. An paralysi vcnœ seclio? oui. Thèse quodlib,; président: Guillaume Lusson. — IV. An cor princeps unicuin? oui. Thèse quodlib.; bachelier : h^y Perreau, 1598. — ^ . An calor febrilis pro ratione nalivi? oui. Thèse quodlib.; bachelier: Michel Toctain, 1598. — \l. AiUidotarium dogmalicorum vêtus, renovatum, aucium, illustratum. Parisiis, 1608, in 4°. — VII. Liispensatorium tnedicum. Francofurti, 1615, in-i"; Genevœ, 1645, in-8°; trad. du latin par I.ouys de Serres. Lyon, 1624, in-4"'. — VIII. Institutionum pharmaceulicarum libri quinque. Parisiis (S. d.), in-4°. — IX. Œuvres pharmaceutiques. Lyon, 1626, in-fol. ; 1657, in-fol. A. C.

DERDA:» (Samuel). Médecin anglais, né en 1655, dans le comté de Glocester, mort le 26 aoijt 1689, fit ses études à Oxford, où il fut reçu successivement maître es arts en 1679 et docteur en médecine en 1G87. O.i cite de lui :

Ihjdrologia philosophica or an Account of llmington Waters in Warwickshire. Oxford, 1685, in-8". L. Un.

DËRIVATIOIV. C'est dans Galien, au chapitre iv du livre II de la Méthode THÉiupEUTiijUE, qu'il faut aller chercher le sens traditionnel du mot Dérivatiok. Ce mot emprunté à Hippocrate (nocpoyJnvTn) implique l'idée dun liquide détourné de son cours ou du lieu où il séjourne, à-^m-ÔM signifiant la dérivation

(le l'eau d'un ruisseau. Le mot grec répondant à Révulsion fàvTîc-Trao'i;) veut dire simplement l'action de tirer, d'attirer d'un autre côté. Mais Galien appliquait ce mot également au détournement des humeurs, en particulier à celles qui sont encore en mouvement, tandis que la dérivation était le détournement des humeurs qui ont déjà envahi la parlic. Ainsi la révulsion diminue la quantité du sang qui afflue vers un organe en détournant le courant qui le lui amène, ou en produisant une forte fluxion dans un endroit éloigné : par exemple, s'il y a afflux vers l'utérus, en ouvrant la veine du bras, en appliquant des ligatures sur les membres inférieurs ou des ventouses sur les mamelles. La dérivation attire directement le sang de la partie où il séjourne, par l'ouverture des veines qui sont en communication avec cette partie : les veines ranines en cas d'angine, les veines externes dtuées dans un rapport direct (trad. de Daremberg). Cette distinction a été adoptée par certains auteurs, rejetée par d'autres; nous n'avons pas à l'apprécier ici; elle l'a été à l'article Révulsion.

DeCH AMBRE.

DÉRivÉJi» ciiiMBiJjrES. Prenant cette dénomination dans un sens trèsrêstreint, nous n'envisagerons ici que les composés résultant d'une combinaison organique par substitution (ou pouvant être assimilés à un dérivé de substitution) d'un élément ou d'un radical simple à im ou à plusieurs atomes d'hydrogène. C'est ainsi que s'engendrent, directement ou indirectement, les dérivés chlorés, hromés, iodés; les dérivés nitrés, amidés, nilrosés, azoïques ; les dérivés sulfonés ou sulfoconjugués, etc., etc. A côté de ces déi'ivés de si;bstitution, il faut signaler les dérivés d addition dont la production n'a lieu qu'avec des composés non saturés et qui sont identiques ou isomériques avec les produits de substitution dérivés d'un produit salure. Nous allons passer successivement en revue, en ne tenant compte que des cas les plus simples, le mode de formation de ces diverses classes de corps, leurs propriétés générales et leurs métamorphoses fondamentales.

Dérivés chlorés, bromes et iodés. Un grand nombre de matières organiques sont attaquées par le chlore en cédant à cet élément un ou plusieurs atomes d'iiydrogène en même temps que cet hydrogène est remplacé atome par atome par du chlore :

RH -H Cl* = RCl + HCl

aiP -f- 2 Cl* = RGP + 2 HCl, etc.

C'est ainsi qu'on obtient successivement par l'action, d'abord très-ména"ée, du chlore sur le gaz des marais Cil', les dérivés

CtPCl Méthane monochloré ou chlorure de méthyle.

CH^GP Méthane bichioré ou chlorure de méthyle monochloré.

CHCl^ Méthane trichloré (chloroforme).

CCU Perchlorométhane ou perchlorure de carbone.

L'acide acétique donne naissance à une série analogue, et ce sont précisément ces composés qui ont donné lieu à la découverte des substitutions par M. Dumas. L'acide acétique ou méthylcarbonique CIPCO^H donne successivement

L'acide monochloracétique GlPCl.COML

L'acide bichloracétique CllCP.GO^H.

L'acide trichloracétique CCP.CO^H.

»icT. ENC. XXYII. j;(ji

Dans un grand nombre de cas, la substitution du premier atome de chlore s'effectue avec facilité à la température ordinaire. D'autre fois, l'action du chlore doit être aidée par la chaleur | ou par la lumière. A mesure qu'on avance dans le degré de substitution, l'intervention de ces agents physiques devient plus nécessaire. Souvent leur emploi ne suffit pas et l'on est alors obligé d'avoir recours à des agents chimiques pouvant fournir du chlore naissant : acide chlorhydrique et chlorate de potassium; perchlorure d'antimoine ou de molybdène, chlorure d'iode. Ce dernier agent est le plus usité, seulement il est inutile de l'employer tout formé et l'on fait agir généralement le chlore en présence d'une petite quantité d'iode : il se forme une quantité correspondante de chlorure d'iode qui agit sur la matière organique en lui cédant son chlore, tandis que l'iode, remis^ en liberté, fixe une nouvelle quantité de chlore. Ces deux réations se produisent en quelque sorte simultanément.

Certains dérivés chlorés s'obtiennent par fixation de HCl sur des composés non saturés. C'est ainsi qu'on obtient un acide chloropropionique en partant de l'acide acrylique C'H'O^ H- HCl = C''1PC10^

Les composés chlorés sont toujours plus denses que le produit primitif et leur densité augmente avec le nombre d'atomes de chlore substitués. Leur point de fusion est aussi plus élevé, ainsi que le point d'ébullition, qui augmente ea général de 20 à 40 degrés, suivant les cas, pour chaque atome de chlore substitué. La distillation d'un grand nombre de dérivés chlorés a lieu sans décomposition. Pour d'autres il y a une décomposition plus ou moins profonde qui se manifeste par des fumées d'acide chlorhydrique et par la carbonisation du résidu.

Les dérivés bromes s'obtiennent par l'action directe du brome, liquide, gazeux ou en dissolution, sur les matières organiques, à froid ou à chaud. Selon le degré de bromuration à atteindre on emploie une ou plusieurs molécules de brome. Ces déx-ivés sont encore plus denses que les dérivés chlorés et ils distillent à une température supérieure. Ils sont moins stables et leur décomposition par la distillation est plus fréquente. Ils se prêtent mieux, par suite de leur instabilité relative, aux métamorphoses que nous signalons plus bas.

Les dérivés iodés donnent lieu à des remarques semblables et il présentent encore plus d'instabilité que les dérivés bromes, lis s'obtiennent beaucoup plus difficilement par substitution directe, et il faut pour cela faire agir l'iode en présence d'im composé oxygéné susceptible de détruire ou de fixer l'acide iodhydrique résultant de la substitution, acide iodhydrique qui peut réagir par hydrogénation, c'est-à-dire par substitution inverse. On emploie pour cela ou l'acide iodique ou un oxyde métallique, notamment celui de mercure. C'est ainsi, par exemple, qu'on obtient l'iodophénol et le biiodophénol :

SC'H^OH + 2P + HgO :== 2C«Hn.01I + IlgP -^ IPO SC'IP.OH 4- 4P + 2HgO = 2C«H-^P.0H + 2HgP + 2W0

Certains dérivés iodés résultent de l'action de l'acide iodhydrique sur les dérivés chlorés : ainsi le chloroforme est transformé en iodoforme.

Les dérivés chlorés, bromes, iodés, ainsi que ceux qu'on obtient par leurs métamorphoses, présentent des cas très-importants d'isomérie, suivant les circonstances qui président à leur formation. Dans la série dite grasse, ces isoméries sont généralement distingués pour les lettres a, p... Elles tiennent

à la position que vient occuper dans la molécule l'élément substitué. Nous cilerons comme exemple les acides a et (3 bromopropionique. Dans l'acide a, qui résulte de la substitution directe du brome dans l'acide propionique GH^.GH'.COOH, le brome se fixe sur le carbone central. 11 se produit aussi par l'action de l'acide bromhydrique sur l'acide lactique :

GH^GH(0H).C0M1 + HBr = GH'.GHBr.GO^H

L'acide S bromopropionique GH-Br.GlP.GO'H est celui qui résulte de la fixation de HBr sur l'acide acrylique GH-:GH.GO-H. Ges deux acides sont très-différents l'un de l'autre : l'acide a ne se solidifie qu'à 17 degrés; l'acide a fond à 61»,5. Dans la série aromatique, ces isoméries sont encore plus nombreuses et elles sont de deux ordres, suivant que la substitution porte sur le noyau aromatique (benzine) ou sur une chaîne dite lalérale (méthyle ou homologues) . Dans ce dernier cas les dérivés participent des propriétés génériques des composés de la série grasse. Des isoméries produites dans le noyau benzique sont désignées par les préfixes ortho, meta, jiara, suivant la position occupée par l'élément substitué par rapport à une première substitution ou à une chaîne latérale. Pour préciser, nous prendrons exemple dans les dérivés du toluène ou méthylbenzine, G^H^ ou G^H^GIP. La substitution dans le noyau G'^II'' par un atome de chlore donnera le monochlorotoluène ortho, meta ou para, G'^H'Gl.GIP, suivant la position du chlore à l'égard de GH^. Si au contraire la substitution a lieu dans le groupe GH% ce qui arrive lorsque l'on opère à l'ébuUition, on obtient le composé C^H^.GH^Gl, qui porte le nom de chlorure de benzyle. La fonction chimique de ce dérivé est toute différente de celle des chlorotoluènes : il correspond aux alcools, tandis que ceux-ci conduisent à des phénols.

Les dérivés chlorés, bromes et iodés, régénèrent le composé primitif par substitution inverse (de H à Gl). On effectue de semblables substitutions par l'action de l'acide iodhydrique, de l'amalgame de sodium en présence de l'eau, etc.

Les alcalis agissent sur les dérivés chlorés, etc., de deux manières différentes, soit en enlevant HGl et en donnant ainsi naissance à un composé non saturé, soit en donnant un oxydérivé {voy. ci-dessous).

OxYDÉRivÉs. Ges dérivés, qu'on n'obtient que rarement par oxydation directe, résultent de la substitution d'un groupe 011 {hydroxyle) à un atome de chlore, etc. Une telle substitution est obtenue par l'action de l'oxyde d'argent humide sur les dérivés halogènes, par l'action de la potasse en solution concentrée ou de la potasse en fusion, dans un creuset d'argent.

Les oxydérivés dans la série grasse offrent un caractère alcoolique. Les alcools eux-mêmes peuvent être obtenus par ces réactions. En dehors de ceux-ci nous citerons comme exemples la production des acides lactique [oxypropionique) et tartrique ou dioxysiiccinique à l'aide de l'acide bromopropionique et de l'acide dibromosucciaique :

GIP.GHBr.GO^H -f- KHO =. GIP.GII(011).G0-'H + KBr

Acide bromopropionique. Acide lactique.

G^'HBr^ ) G^OH + ^ ^^^^ = C^H^(Oll)^ j ^J^,|| + 2 KBr

Acide dibromosucciuique. Acide tartrique.

Dans la série aromatique, les oxydérivés constituent des phénols, du moins

lorsque l'introduclion du groupe 011 a lieu dans le noyau aromatique. Les phénols proprement dits et les phénols à fonction mixte, tels que l'acide salicylique, l'acide gallique, peuvent être obtenus ainsi :

CIP-Cl + KHO = cm'. Oïl + KCl

Chlorobenzine, Phénol.

C^H'CLCO^II -+- KHO = CH^Cl.CO^H + KCl

Acide clilofobenzoïquc. Acide salicylique.

CTPP(OH),CO^H + 2 KHO = G«1P(0H)^C0^H + 2KI

Acide diiodo-salirj'lique. Acide gallique.

Ce groupe OH est caractérisé notamment par la possibilité où l'on est de substituer à son hydrogène soit un radical d'alcool, soit un radical d'acide tel que l'acétyle C^H^O, pour donner des dérivés acétylés.

Dérivés cyanés et dérivés acides. En traitant les dérivés halogènes par un cyanure, ou y remplace l'élément haloïde par le cyanogène CAz

CWGP + 2CAzK = 2 KCl -h G-'lP(CAz)2

Ce qui donne de l'intérêt à ces dérivés, c'est la facilité avec laquelle on peut les convertir en dérivés acides, par substitution du groupe carhoxyle COOH au cyanogène, par l'action des alcalis ou de l'acide chlorhydrique :

C'-H*(CAz)2 ^ 2 KHO -f- 2 H^O = C-H*(CO^K)^ + 2 AzH^'

Dicyanure Succinale

d'éthyle. de potassium.

Ci«H°.CÂz + HCl + 2 11-0 = C'«IP.C02H H- AzH*Cl

Cyauonaplualine. Acide naplitoique.

Dérivés sclfoconjcgués ou sulfo:siques. En agissant sur les composés organiques, surtout de la série aromatique, l'acide sulfurique donne naissance à des dérivés dans lesquels 1 atome ou plusieurs atomes d'hydrogène sont remplacés par un ou plusieurs grouges SO'H :

C6fP + SO*H^ = H'O 4- ClPSO^-Il

Denzine. Acide pliénylsuifureux.

ou phaiiysulfonique.

Ces dérivés représentent le composé primitif plus SO-, d'où le nom d'acide phénylsulfureux. Et, en réalité, ils fonctionnent comme des dérivés sulfureux. Ainsi on les obtient par l'action du bisulfite de potassium ou d'ammonium sur les dérivés chlorés :

C'Wa + SO^KH = CH'SO^H + KCl

Inversement, lorsqu'on les fond avec la potasse, ils se dédoublent en produisant un oxydérivé et du sulfite :

C«H^SO"'H + 2KH0 = SO^K^ + H^O -+- C'W{OYi)

C'est même là un mode de production des phénols.

Pour obtenir les dérivés sulfoniques, on emploie l'acide sulfurique concentré ou l'acide fumant, à froid ou à chaud.

Dérivés nitrés. Ces déi-ivés résultent de l'nction de l'acide azotique, une e'iimination d'eau, et substitution du reste AzO- ù II

CfP + AzO^II = Cm'iAzO'-) H- H^O

Benzine. ^'itrobcnzille.

C^H" + 2 AzO'^H = C''H*(AzU^)^ + 2 IPO

Dinitro-benzine.

On emploie le plus souvent l'acide azotique fumant; dans quelques cas pourtant on peut faire usage d'un acide plus faible. Dans d'autres cas enfin, surtout lorsqu'il s'agit d'obtenir des dérivés polysubstilués, il faut employer un mélange d'acides azotique et sulfurique fumants. Ces dérivés s'obtiennent très-aisément dans la série aromatique et n'ont que peu de représentants dans la série grasse. Ils constituent dans ce cas des isomères des éthers nitreux. Tel est le nitréthane C-H'(AzO^) qui s'obtient, en même temps que son isomère le nitrite d'éthyle AzO.OC^tP, lorsqu'on décompose l'iodure d'étbyle par le nitrite d'argent. Les dérivés nHrés de la cellulose et de ses congénères (fulmicoton, xyloïdine) se comportent comme des éthers, en ce sens que les agents réducteurs régénèrent la cellulose, etc. Les dérivés nitrés proprement dits, au contraire, fournissent par la réduction des dérives amidés, c'est-à-dire des composés dans lesquels AzO- est remplacé par AzH^

Ainsi, le nitréthane C-IP(ArO-) fournit l'élhylamine C-lP(AzIP) ; la nitrobenzine C''IP(AzO-') fournit l'aniline CH^AzIP; l'acide nitrobenzoïque CH'lAzO^ICOMI fournit l'acide amidobenzoïque ^/^(AzH-jCO-n.

Dérivés amidés. Le résidu AzIP peut, indirectement, remplacer l'atome d'hydrogène. La réduction des dérivés nitrés est le mode le plus fréquent pour obtenir ces dérivés. Mais on pi^ut encore les préparer par d'autres procédés, notamment par l'action de l'an)moniaque sur les dérivés halogènes

C^H^CH^Cl -I- 2AzH^ = C«^lI.CIP(AzIP) -4- 2AzIPCl

Chlorure llenzylamjne.

(le ben^yle.

L'acide chloracétique fournit de même l'acide amido-acétique, c'est-à-dire le glycocolle

CH-^Cl.GO^H -f- 2AzH-' = CIP(AzIP)CO-^H + AzH*Cl

Les composés amidés de cet ordre ont à la fois une fonction acide par le groupe CO-II qu'ils contiennent et une fonction basique résidant dans le groupe AzIP. Les amidés sont des dérivés amidés des acides, par substitution du groupe AzfP à OU dans le groupement CO-II. ils se forment par élimination d'eau des sels ammoniacaux

G^'0^(OAzH*)-' = 2 H^'O -+- C^'0^(AzlP)2

Osalate ammon. Oxamide.

par l'action du gaz ammoniac sec sur les éthers ou sur les chlorures d'acides CtP.GO.GG^H* + ÂzH' = CH^COAzH^ -h C^H^OH

Éther acétique. Acétamide. Alco(^.

COCP + 4AzH-^ = CO(AzH*)^ + 2ifeH'*Cl

Chlorure Carbamide

Carbonique OU xtrée^

(phosgène).

614 DERMALGIE.

Wp.ivés nitrosés. Par substitution de AzO à H. S'obtiennent en ge'néral par l'action de l'acide nitreux (ou un nilrite et un acide). On obtient ainsi lenitrosophénol C''fP(AzO)Ori, la nitroso-éthylaniline, CHl\iv.{kzO}Cni\ etc. Ces composés sont très-instables, explosifs. Ils donnent lieu à des réactions variées parlaitement définies.

Dérivés azoïques. Ils sont de divers ordres, mais renferment toujours 2 atomes d'azote. Voici les deux principaux représentants de ces dérivés, choisis dans la série de la benzine :

Azobenzol CTF.Âz:Az.C*^IP. S'obtient par réduction de la nitrobenzine par l'amalgame de sodium, ou par oxydation de l'aniline à l'aide du permanganate de potassium

2C°FMzH^ 4-02 = c«lP.Az^G«ff -h 2 IPO

Diazobenzol CH'^Az-. Corps très-instable obtenu sous forme de nitrate par l'action de l'acide nitreux sur le nitrate d'aniline. Il se combine aussi à la potasse. Ses sels font explosion par la chaleur et par le choc. — Chauffés avec de l'alcool, ses sels fournissent de la benzine, du gaz azote et de l'aldéhyde, produit d'oxydation de l'alcool. L'eau bouillante les décompose avec production de phénol ; les hydracides avec production de benzine chlorée, bromée ou iodée. Ces actions sont fréquemment utilisées. Ed. Willm.

BERMALCJaE OU I>ERMATALGQE. Anglais Dermcitalgy ; allemand /iai^^ nervenschmerz ; italien Dermalalgia.

Des études peu nombreuses qui ont été publiées sur la dermalgie on peut dégager les deux faits suivants : le premier, c'est que les auteurs désignent sous ce nom les douleurs névralgiques de la peau, lorsqu'elles ne dépendent d'aucune lésion anatomique ; le second, c'est qu'ils confondent volontiers dans leurs descriptions la dermalgie et l'hyperesthésie cutanée, c'est-à-dire les douleurs spontanées avec celles que réveille une excitation légère ou insignifiante du tégument.

Peut-on donner aujourd'hui de la dermalgie une définition qui consacre ces opinions? nous ne le croyons pas. Persister à faire de l'absence de lésions une condition essentielle de la dermalgie, c'est vouloir rayer de la pathologie le nom de ce symptôme. L'étude plus précise des centres nerveux dans les névroses, les notions acquises sur la névrite des gros troncs nerveux ou de leurs ramifications sous-dermiques et même dermiques (Déjerine, Leloir), ont montré l'existence de lésions précises dans des affections où l'on n'aurait pas songé autrefois à les soupçonner. Le cercle des symptômes sine materia tend à se restreindre chaque jour. Mais, pour être autrement interprétées, les douleurs cutanées n'en restent pas moins des symptômes importants, dont l'étude mérite autant que jamais d'être poiu-suivie; et dans ces conditions le meilleur parti nous paraît être de modifier la définition de la dermalgie, d'accord avec les progrès de l'anatomie pathologique, et d'en retrancher ce caractère presque irréalisable de l'absence de lésion anatomique.

Quant à l'hyperesthésie, elle nous paraît devoir être distinguée au moins théoriquement de la dermalgie. Ressentir spontanément de la douleur, en éprouver sous l'influence d'une impression légère qui, à l'état normal, ne saurait en déterminer aucune, ce sont là deux actes pathologiques différents. L'un sera toujours dénoncé par le malade lui-même, l'autre ne sera quelquefois découvert

DEIIMALGIE.

que grâce à une exploration méthodique. Souvent, sans doute, ils se rencontreront sur les mêmes points, souvent aussi il pourra être difficile de discerner si une douleur est vraiment spontanée ou bien n'est pas sous la dépendance d une excitation très-faible (contact de l'air, température extérieure, etc.). Mais plus souvent encore la distinction pourra être faite. La nécessité d'établir dans les descriptions des limites tranchées là où les phénomènes naturels n'en présentent que de douteuses ne s'impose-t-elle pas d'ailleurs à chaque instant? et dans le cas actuel n'est-il pas rationnel de séparer les douleurs spontanées des douleurs provoquées? Dans le premier cas, le malade porte dans ses tissus ou ses organes des désordres suffisants pour exciter son système nerveux au point d'en ressentir de la douleur; dans le second, l'intervention d'une cause extérieure est nécessaire. C'est là une différence pathogénique importante, qui légitime la séparation de la dcrmalgie et de l'hyperestliésie.

En conséquence des considérations précédentes, on peut donc dire : Le nom de dermalcjie s'applique aux doideurs spontanément ressenties dans la peau.

Ces douleurs peuvent affecter des formes très-variées, qu'il y aurait peut-être .intérêt à étudier isolément. Mais, comme le dit judicieusement M. Rendu : <( Picotements, fourmillements, élancements, sensations de froid, de chaleur, de cuisson, de brûlure, sont évidemment des manifestations qui ont chacune leur valeur, mais qui échappent complètement à l'analyse, car elles reposent exclusivement sur le dire des malades. Or la plupart de ceux-ci les apprécient mai, les exagèrent souvent et ne savent point en faire la différence. » La dermalgie comprendra donc pour nous ces diverses sensations. On remarquera que -dans cette énumération il n'est pas question du prurit. Le prurit en effet est une sensation tout à fait spéciale, qui dans aucun cas ne saurait être assimilée aux douleurs véritables auxquelles s'applique le terme de dermalgie. Par ses caractères spéciaux, par la nature des réflexes qu'il détermine, par l'importance qu'il a dans la dermatologie, le prurit mérite donc une place à part ; il ne saurait en être question dans cet article, sinon d'une façon tout à fait passagère et pour l'opposer à la dermalgie proprement dite.

Nous ne ferons pas de ce dernier symptôme une étude générale. Les douleurs ■cutanées se prêtent à trop de variétés de forme, de siège, d'intensité, de durée ; et ces variétés sont en rapport trop intime avec les affections qui amènent la dermalgie, pour qu'il y ait intérêt à les rapprocher dans un chapitre d'ensemble qui serait forcément artificiel. C'est à propos de chacune des affections dont la dermalgie est un symptôme que nous étudierons les diverses modifications de celle-ci.

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. La douleur, au même titre que toute sensation, est un acte cérébral. L'accomplissement de cet acte est déterminé par •des excitations diverses qu'il importe de rappeler en quelques mots.

La douleur peut se produire dans trois conditions différentes. Dans un premier cas, elle apparaît comme conséquence de l'action exagérée du monde extérieur : chocs violents, fortes pressions, plaies, brûlures, etc. Elle est alors un phénomène normal. C'est la sensation régulière que doit produire à l'état sain une impression exagérée.

Dans un second cas, les simples impressions de contact sont ressenties comme des douleurs. Les mouvements, les frottements qu'exige l'accomplissement régulier des fonctions, provoquent de vives souffrances, et les douleurs qu'une excitation trop forte détermine à l'état normal sont dans ces cas intolérables

OiO DERMALGIE.

C'est l'hypereslhésie vraie et, comme le remarque très-justement Cli. Richet, au moment où l'hypereslbésie survient, la sensibilité tactile commence à s'émousser. La vivacité plus grantle de la sensation porte sur la douleur et non sur les impressions du toucher, qui au contraire sont moins bien perçues. De même la vision est moins nette quand il y a de la photophobie.

Enfui, dans un dernier cas, la douleur est spontanée. Le monde extérieur n'intervient en rien pour la provoquer; c'est de celle-là seule que nous avens à nous occuper. Si nous avons rappelé les deux autres modes de production, c'est pour démontrer avec Gh. Richet qu'il y a des rapports intimes entre la sensibilité normale et la douleur, et que si, dans des circonstances déterminées, la seconde se substitue à la première, toutes deux n'en suivent pas moins probablement les mêmes lois et n'en sont pas moins à des degx-és divers les fonctions des mêmes organes.

Ces organes dont il s'agit actuellement d'apprécier le rôle sont les terminaisons des nerfs dans la peau, les nerfs sensibles et certaines parties des centres nerveux.

La part que prennent les terminaisons nerveuses aux fonctions sensitives est difficile à apprécier. D'après F. Franck {voy. article Nekveux [Système]), toutes les impressions tactiles dépendraient d'une condition commune, la pression subie par la peau ; mais des appareils nerveux différents recevraient chaque variété d'impression. Les corpuscules de Krausc seraient réservés au touclicr actif; ceux de Pacini, aux sensations de pression plus énergique. Ces appareils de perfectionnement destinés aux plus délicates fonctions interviennent-ils dans la douleur? On peut en douter, si l'on se rappelle surtout que le tact perd sa linessc à mesure que se développent les sensations pénibles. Peut-être jouent-ils vm rôle dans le prurit, dans les sensations de chatouillement ; peut-être aussi dans les cas où la douleur n'est pas absolument pure, mais se complique de fourmillements, de picotements, de sentiments de brûlure ou de froid, toutes les fois, en un mot, qu'une impression extérieure semble se mélanger à elle. Quant à la douleur vraie, isolée, elle paraît beaucoup plutôt dépendre d'une excitation anormale des lilels nerveux.

Les effets de cette excitation ont pu être expérimentalement étudiés chez l'homme par la compression ou par la réfrigération du nerf cubital dans la gouttière épitrochléenne (Weir Mitcliell, Ch. Richet). Dans les deux cas, il se produit une douleur lancinante, bientôt suivie d'engourdissement dans tout le territoire cutané du nerf. Cette douleur est plus ou moins vive, mais ne s'accompagne pas, du moins au début, de sensations anormales : ainsi la congélation d'un nerf ne provoque pas de sentiment de froid dans les parties auxquelles il se distribue. En un mot, l'excitation d'un filet nerveux ne détermine que de la douleur. C'est pour cette raison que les amputés pourront souffrir du membre qu'ils n'ont plus, y ressentir de la dcrmalgie aussi bien que des crampes musculaires. .Mais ils ne se plaindront ni d'un contact pénible ni d'une compression fatigante : ces douleurs compliquées de sensations tactiles ne sont pas le fait du l'excilaLion du nerf; elles appartiennent plutôt, comme nous le disions plus haut, à l'irritation des terminaisons nerveuses (Ch. Richet). Ces faits permettent de soupçonner quelle importance les névralgies et les névrites doivent avoir dans certaines dermalgies, et de comprendre comment on pourra rencontrer sur les mêmes points la dermalgie unie à l'anesthésie. Lorsqu'un nerf est enflammé, irrité ou coupé, l'excitation qui résulte de son allération

DERMALGIE. 617

détermine une douleur que nous localisons, comme toute autre sensation, à l'extrémité de ses filets (dermalgie) ; mais il est devenu impropre à transmettre aux centres les impressions de la périphérie (anesthésie). Cette explication très-simple nous paraît préférable à l'opinion récemment exposée par Mox Brucb, qui reconnaît des conducteurs différents aux impressions tactiles et aux impressions douloureuses, sous prétexte que la même excitation augmente celles-ci et diminue celles-là, et que l'on ne saurait admettre qu'un seul agent puisse à la fois augmenter et diminuer l'excitabilité du même nerf.

La physiologie nous apprend peu de chose au sujet du rôle des centres nerveux dans la dermalgie. L'expérimentation fait ici complètement défaut, car elle est impossible chez l'homme, et stérile chez les animaux, où l'on ne peut déterminer en quel point est ressentie une douleur provoquée par une lésion (les centres nerveux. Bornons-nous donc à dire que la transmission des impressions douloureuses suit dans la moelle et dans l'isthme de l'encéphale les mêmes voies que les impressions tactiles et aboutit à l'écorce cérébrale, probablement dans cette vaste région que M. Ballet a récemment limitée sous le nom de zone sensitive, et qui comprend toutes les circonvolutions situées en arrière du p:ed des frontales. Quels éléments nerveux sont spécialement affectés à la sensibilité cutanée? Quel ordre de lésions peut y déterminer la dermalgie? Ce sont là tout autant de points obscurs.

Tant que la lumière n'aura pas été faite sur ces questions, la pathogénie des dermalgies dites réflexes restera extrêmement obscure. Il arrive en effet (ju'un point de la peau peut devenir douloureux à l'occasion d'une lésion siégeant dans un point éloigné. L'intervention des centres nerveux dans ces phénomènes n'est pas douteuse. S'agit-il d'une sorte d'erreur de localisation, comme dans les cas où un amputé souffre de son membre absent? S'agit-il d'une propagation de l'excilalion venue de l'organe malade aux centres sensilifs en rapport avec les points douloureux de la peau? Ces hypothèses n'expliquent rien, et il est plus sage d'attendre que des faits nouveaux viennent nous éclairer.

En appliquant aux faits cliniques ces notions de physiologie pathologique, nous verrons que les dermalgies peuvent reconnaître des causes diverses. Tantôt il s'agira de douleurs cutanées en rapport avec des lésions de la ])eau, agissant soit sur les terminaisons nerveuses, soit sur les ramifications dermiques des nerfs. Tantôt il s'agira d'affections des cordons nerveux (névrite, névralgie) ou des centres nerveux (myélites, névroses). Dans d'autres cas la dermalgie surviendra comme conséquence d'altérations générales de l'organisme, d'intoxications, d'anémies, états divers dans lesquels le système nerveux est en souffrance et le manifeste soit par des névroses, soit par des névralgies. La dermalgie ainsi produite rentre dans le cadre des précédentes et ne saurait être l'objet d'une étude isolée. Enfin elle peut apparaître sous l'influence de lésions éloignées ou profondes (douleurs réflexes). Nous aurons donc à décrire : 1" les dermalgies dans les diverses lésions de la peau ; 2» les dermalgies dans les lésions des nerfs ; 3° les dermalgies dans les maladies des centres nerveux; 4° les dermalgies réflexes.

DERMALGIES DANS LES LÉSIONS CUTANÉES. 1« Dermalgie dans les AFFECTIONS GÉNÉRIQUES DE LA PEAU. La doulcur n'cst pas uu Symptôme fréquent dans les affections cutanées. Parmi les sensations que déterminent les lésions tégumentaires, le prurit tient sans contredit la première place ; et nous avons

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vu plus haut que ce symptôme était tout à fait étranger à la dermalgie. D'autres sensations pénibles peuvent aussi être signalées : picotements, fourmillements, cuissons. Il s'agit là de phénomènes particuliers, spéciaux au sens tactile, à peu près comme les bourdonnements appartiennent au sens auditif. L'usage n'attribue pas en général à ces sensations le nom de dermalgie. Elles ne sont pourtant pas bien loin de le mériter, car elles se compliquent toujours d'un sentiment douloureux, qui parfois devient prédominant et finit par effacer la sensation anormale de cuisson ou de picotement, pour ne laisser au malade que le sentiment de la souffrance. Enfin dans certains cas la dermalgie vraie coexiste avec des lésions cutanées. Ces réserves ainsi établies, il nous a paru utile de passer rapidement en revue les principales dei'matoses, de façon à mettre celles où la dermalgie intervient en opposition avec celles où la douleur vraie ne joue aucun rôle.

Parmi les affections génériques de la peau, les unes sont indolentes, d'autres simplement prurigineuses, d'autres enfin douloureuses. Il est difficile d'établir à ce sujet des catégories bien tranchées. Cependant la considération du siège anatomique de la lésion élémentaire peut servir de point de repère. Quand la lésion est très-superficielle (épiderme, corps muqueux de Malpighi), c'est le prurit qui domine. Quand les éléments primitivement affectés sont les glandes cutanées, sébacées ou sudoripares, le prurit fait déflmt et la douleur vraie est souvent absente. Mais quand le derme même est intéi^essé, quand il s'y produit nés exsudats interstitiels, surtout quand la rétraction des faisceaux conjonctifs ou la contraction des fibres lisses entrent enjeu, alors la dermalgie peut exister. Ces assertions doivent être prouvées par des faits.

L'affection peut être la plus superficielle, c'est le psoriasis. (Nous ne parlerons pas du pityriasis, que tant de recherches nouvelles ont démembré et qui semble arriver à la fin de son histoire). Dans cette affection, pas d'autre sensation subjective que la démangeaison; et lorsque après avoir enlevé les squames on arrive jusqu'à excorier le corps papillaire, on fait peu souffrir le malade, preuve évidente que le terrain n'est pas préparé pour la douleur. Car la peau, comme tous les autres organes, supporte beaucoup plus péniblement une douleur provoquée, lorsqu'elle est déjà antéi-ieurement douloureuse.

Après le psoriasis, on peut citer Veczéma. Ici la lésion est déjà un peu plus profonde. Le réseau muqueux est plus complètement intéressé. Aussi, à côté du prurit, qui reste encore le symptôme subjectif le plus important, voyons-nous apparaître de la cuisson, des picotements, quelquefois un sentiment exagéré de chaleur à la peau. On sait que M. Rendu a excellemment distingué, au point de vue des modifications de la sensibilité tactile, trois catégories d'eczéma : les artificiels, les pseudo-exanthématiques et les diathésiques. Dans les premiers, le sens du toucher est peu altéré; il l'est notablement dans les troisièmes, d'une façon irrégulière dans les seconds. Peut-être pourrait-on, au point de vue de la dermalgie, conserver encore ces divisions. La deuxième y serait toujours celle des phénomènes inconstants ; la troisième, comprenant les eczémas secs des -scrofuleux, posséderait la plupart des cas indolores. La première enfin, relative aux eczéma de cause externe, à ceux où l'inflammation épidermique joue un rôle véritable, verrait se ranger avec elle bien des cas où il existe une douleur ■cuisante et lancinante delà peau. Mais cette catégorisation, que nous ne saurions encore appuyer sur des faits nombreux, pourrait paraître un peu artificielle. Il faut seulement remarquer que l'eczéma devient douloureux lorsque, sous son

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influence directe ou par celle du grattage qu'il provoque, il se produit des excoriations ou des fissures de la couclie papillaire. De là les douleurs parfois si vives de l'eczéma des plis interdigitaux, des paupières, des lèvres, du mamelon, de toutes les régions, en un mot, où la disposition anatomique favorise la production et la permanence de ces fissures. Mais, si la douleur survient alors, c'est que de nouvelles lésions se sont en réalité surajoutées à l'eczéma primitif, c'est qu'elles ont dépassé le réseau muqueux : aussi présente-t-elle les caractères des dermalgies dermiques, si l'on peut ainsi parler, que nous étudierons tout à l'heure.

Les affections protopathiques des glandes sudoripares sont encore peu connues. Il est inutile d'y insister. Quant aux glandes sébacées, leur étude plus approfondie, la multiplicité et la fréquence de leurs altérations, permettent de s'y arrêter. Le prurit fait défaut, absence naturelle, puisque la lésion anatomique évolue loin des corpuscules sensilifs et ne peut les exciter. Cette absence de démangeaison dans une affection cutanée a même impressionné les Anciens au point qu'ils ont, paraît-il, tiré de ce caractère le nom d'Acné (a privatif; «:<», je démange). Mais, en outre, le plus souvent la douleur fait aussi défaut. L'acné comédon, l'acné sébacée flucnte, l'acné sébacée concrète, sont toujours indolentes ; les bouffées de chaleur dont se plaignent parfois les malades atteints d'acné rosacée ne méritent pas le nom de douleur. L'acné éléphantiasique, l'acné lupeuse (herpès crétacé, lupus acnéique), arrivent à bouleverser le sol cutané sans déterminer de souffrances aiguës. C'est seulement dans les cas de suppuralion et de gangrène, dans les furoncles, dans les anthrax, que l'on voit éclater de vraies douleurs : sentiment de tension et d'étranglement, douleur lancinante, pulsative, rayonnant autour du point enflammé. Mais alors que d'éléments compromis autres que les glandes ! Le derme est enflammé dans toute son épaisseur, l'hypoderme même est souvent atteint; et certainement les douleurs du malade traduisent plutôt les lésions dermiques que les lésions glandulaires.

Dans les affections où le dei'me même est intéressé, la multiplicité des lésions, leur évolution plus ou moins rapide, entraînent des différences notables dans les phénomènes douloureux. Ces lésions peuvent se ramener d'une façon élémentaire au nombre de trois : l'hyperémie, l'exsudation, la prolifération. 11 est bien évident que jamais aucune d'entre elles ne se présente à l'état absolument isolé; mais une des trois peut prédominer sur les deux autres et imprimer à la marche générale de l'affection des caractères spéciaux. Dans les cas où l'hyperémie est le fait capital, la douleur vraie fait presque défaut. On la chercherait en vain dans les exanthèmes comme la rougeole, la scarlatine, la variole au début de son éruption, dans les roséoles de quelque nature qu'elles soient. Tout se borne à quelques cuissons ou à du prurit.

Si à la congestion s'ajoute un certain degré d'exsudation, alors la douleur survient, peut-être sous l'influence de la compression des filets nerveux intracutanés. Dans la peau, comme dans tout autre organe, l'inflammation se traduit par delà douleur : aussi les dermites, quelles qu'elles soient, de cause externe (brûlures), de cause interne (érysipèles), s'accompagnent-elles de souffrances plus ou moins vives, et en particulier de cette sensation de chaleur mordicante presque spéciale aux phlegmasies cutanées.

Entre les dermatoses congestives et les dermatoses exsudatives prennent place plusieurs affections intermédiaires : d'abord les érythèmes, puis les affections vésiculeuses ou huileuses, dans lesquelles l'apparition des phlyctènes, quelles

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que soient leurs dimensions, traduit toujours l'exhalation de sérosité et la diapédèse de leucocytes dans des proportions variables. En général l'intensité de la douleur correspond ici à l'abondance et à la rapidité de l'exsudat. Les nodosités de Vérythème noueux seront très-douloureuses; il en sera de même de la formation d'une bulle après une briilure ou l'application d'un vésicaloire. Au contraire, Vérythème solaire sera simplement accompagné de cuisson; il en est df même des vésicules de l'herpès lahialis.

Comme pour l'eczéma, il importe, au point de vue de la douleur, de faire la part de la lésion primitive de la peau et des complications qui peuvent succéder. Si, par suite de l'évolution d'un érythème, il se forme des crevasses, des fissures du derme, il surviendra de la douleur, quelle qu'ail été l'intensité de l'affection première. De même, si l'on enlève la calotte épidermique d'une vésicule d'herpès ou d'une bulle de pemphigus, la mise à nu du réseau muqueux éveillera de vives souffrances. Mais ces douleurs secondaires ont une pathogénie spéciale, et leur apparition dans les cas les plus simples d'érythèmes ou d'herpès ne nous paraît pas devoir infirmer ce qui a été dit plus haut sur les rapports de la dermalgie symptomatique avec l'abondance et la rapidité de l'exsudation.

Si Tune de ces conditions vient à faire défaut, la douleur manque à son tour : c'est ainsi que dans ïéléphantiasis on voit des infiltrations énormes de la peau et de rhypoderine demeurer indolentes, grâce sans doute à la lenteur de leur formatiou, qui demande souvent des années, et qui ne sont jamais assez abondantes sur un point donné pour déterminer le décollement de l'épiderme et la formation d'une phlyctène.

Lorsqu'il s'agit de ces affections cutanées où la prolifération d'éléments analomiques joue le rôle le plus important, l'étude des dermalgies symptomatiques devient plus compliquée. Le plus souvent ces productions néoplasiques, qu'on erit appelées autrefois dégénératives ou régressives, sont peu douloureuses. C'est ainsi que le lupus dans ses diverses formes, les syphilides tuberculeuses et même plusieurs formes de cancer cutané, sont indolentes ou à peu près indolentes. Si la prolifération porte sur des éléments pour ainsi dire mieux organisés, sur le tissu fibreux du derme, par exemple, on observe que la sensibilité à la douleur est plus vive, qu'il y a un degré plus ou moins élevé d'hyperesthésie, mais il n'y aura pas encore de douleurs spontanées: exemples, le cas de dermatofibrome, récemment publié par M. Ernest Besnier [Annales de dermatologie, 1881), et la plupart des cas de sclérodermie en plaques. Enfin, quand l'hyperplasie atteint les fibres lisses du derme, on observe, après une assez longue période d'indolence ou de simple hyperesthésie, de véritables crises névralgiques, longues, atroces, à répétitions fréquentes, survenant spontanément ou comme conséquences d'une impression très-légère, et qui finissent par rendre la vie insupportable [Dermatomyomes^ obs. de M. Ernest Besnier, obs. de MM. Solles, Arnozan, Vaillard, Annales de dermatologie, 1880-1881). La compression des filets nerveux serait dans ces cas la cause des douleurs; c'est du moins ime supposition fort raisonnable, mais non démontrée.

Hàlons-nous d'ajouter qu'il serait dangereux de prendre à la lettre la catégorisation que nous venons d'établir dans les lignes qui précèdent. Trop d'éléments nous échappent encore pour qu'il soit possible d'établir des distinctions absolues. Pourquoi, par exemple, la sclérose de la peau, si peu douloureuse quand elle se montre par plaques isolées, s'accompagne-t-elle fréquemment, quand elle revêt l'aspect de la sclérodactylie, des phénomènes si pénibles de l'asphyxie des

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extrémités? Est-ce à des lésions vasculaires, est-ce à une prolifération des fibres lisses, comme Neumann et Rossbach en ont quelquefois signalé la présence, qu'il faut attribuer ces dermalgies? On ne peut que rester sur la réserve. Quand l'anatomie pathologique fait défaut, la pathogénie ne peut être interprétée. Or, en matière de sclérodermie et de tumeurs de la peau, nous sommes au début de nos connaissances. En attendant que les études dont mon savant maîtie M. E. Besnier a si heureusement pris l'initiative, aient pu être terminées, on ne saurait se prononcer.

En énuroérant, comme on vient de le voir, la plupart des dermatoses, nous n'avons pas eu la prétention de les classer. En cherchant à les grouper au point de vue d'un symptôme unique, la douleur spontanée, nous avons montré quels rapports semblent exister habituellement entie ce symptôme d'une part, le siège et la forme générale des lésions cutanées de l'autre. Peut-être trouvera-t-on dans celte méthode quelque chose de trop artificiel; à coup siir, elle n'a pu embrasser tous les cas, et nous a forcé à laisser de côté, entre autres affections, toute une série de cas sur lesquels il faut maintenant appeler l'attention : nous voulons parler des dermatoses que l'on peut considérer comme des lésions tropliiques consécutives aux maladies du système nerveux. Ici le problème devient singulièrement complexe, et l'on conçoit très-bien que la dermalgie, si elle se rencontre dans ces cas, puisse dépendre tout à la fois et de la lésion nerveuse primitive et de la lésion cutanée secondaire, devienne très-difficile à interpi'éter au point de vue pathogénique et présente par suite une valeur séméiologique d'une évaluation des plus délicates. Ces remarques peuvent s'appliquer à un nombre considérable d'atfections : le zona, certaines éruptions pemphigoïdes, quelquefois même des ichthyoses partielles, des vitiligo. L'étude de ces laits exige quelques détails, mais nous pensons qu'elle ne peut être faite avec fruit que lorsque la connaissance des dermalgies dans les cas de maladies du système nerveux, et en particulier de névralgies et de névrites, nous aura mis en main tous les éléments de la question.

2° De la dermalgie dans ses rapports avec le rhumatisme. En dehors des dermatoses proprement dites, la peau peut être affectée à titre secondaire dans les affections des organes qu'elle recouvre (arthrites, phlegmons, etc.), et devenir ainsi le siège de douleurs parfois très-pénibles. Ces dermalgies, accessoires en quelque sorte dans le tableau clinique, ne nous arrêteront pas. Mous nous occuperons seulement d'un point : les douleurs cutanées dans leurs rapports avec le rhumatisme. La plupart des détails qui suivent sont empruntés à l'article de M. E. Besnier.

Le rhumatisme peut intéresser la peau dans différentes conditions. Dans son mode aigu, les lésions articulaires peuvent compromettre la peau circonvoisine, et il est fréquent de constater, « outre les douleurs articulaires, des douleurs le long des gaines tendineuses, des névralgies, des points dermalgiques plus ou moins étendus » (E. Besnier, loc. cit.). Dans le même mode, les déterminations tégumentaires peuvent encore provoquer de la douleur. « Souvent indolentes en elles-mêmes, les éruptions du rhumatisme articulaire aigu sont parfois douloureuses spontanément (élancements), fréquemment douloureuses à la pression, dans les cas surtout où l'érythème forme des nodosités ou des plaques » (E. Besnier, /oc. ciï,).Ces dermalgies, liées aux éruptions avec exsudations et opposées à l'indolence des simples érythèmes marginésdnntla congestion fait presque tous les frais, montrent que les manifestations cutanées du rhumatisme n'échappent

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pas à la loi que nous avons cherché à établir à propos des dermatoses. De même, dans sa thèse inaugurale, Davaine nous montre que l'œdème rhumatismal peut être indolore, douloureux à la pression ou spontanément douloureux, suivant le degré de dureté des parties tuméfiées, c'est-à-dire en réalité suivant l'abondance de l'exsudat qui infiltre les mailles du tissu conjonctif sous-cutané et le derme lui-même.

A côté de ces douleurs manifestement dépendantes de lésions cutanées, le rhumatisme peut provoquer de la dermalgie sans qu'aucun autre symptôme que la douleur vienne révéler sa localisation dans la peau. C'est surtout dans les cas de rhumatisme vague qu'on observe ces faits. « Chez ces malades, dit M. £. Besnier, il y a très-fréquemment des perversions de la sensibilité cutanée; au premier rang, l'impressionnabilité au froid, aux courants d'air... Puis sous des influences diverses, émotion, fatigue, course rapide, quelques sujets éprouvent des sensations douloureuses ou plutôt pénibles d'élancements et surtout de picotements multipliés, qui envahissent tout ou partie du tégument à la manière d'étincelles traversant la peau. Chez d'autres, c'est une véritable dermalgie, transitoire ou permanente, localisée le plus ordinairement au crâne, sur le tronc, sur les membres inférieurs * [loc. cit., p. 772). Ces douleurs rhumatismales de la peau ont été pendant longtemps presque seules, étudiées sous le nom de dermalgie. Beau, le premier, en a donné une description détaillée, et jusqu'à la publication de l'article de M. Martineau dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie ■pratiques, son mémoire a constitué à lui seul toute la bibliographie du sujet, car les auteurs du Co»*;;enr//«m, Grisolle, Axenfeld, etc., se sont bornés à le reproduire ou à le résumer.

Les caractères de la dermalgie rhumatismale seraient, d'après Beau, les suivants : à la suite d'un refroidissement, surtout à la suite de l'action du froid humide, le malade, qui le plus souvent est un homme adulte, sent se développer une douleur, dans une région limitée du tégument, située quelquefois aux membres inférieurs et plus fréquemment à la tête. La région malade peut être très-étendue, quelquefois elle n'occupe que 1 à 2 décimètres carrés. La douleur est d'intensité et de nature très-variables; chez l'un, ce sont de simples picotements ; chez l'autre, des souffrances aiguës intolérables. Presque toujours elle est continue à redoublements intermittents, plus insupportable encore la nuit que le jour. Le moindre frottement réveille la douleur, et l'hyperesthésie s'ajoute à un tel point à la dermalgie que le simple frôlement des cheveux peut provoquer un accès. La durée de cette affection ne dépasse guère deux septénaires; elle peut être beaucoup plus courte et la douleur s'éteint quelquefois le jour même qui l'a vue naître. Dans quelques cas assez rares, la dermalgie rhumatismale a pris les allui'es d'une maladie aiguë féluilc. Une grande étendue de la peau est alors rapidement envahie par la douleur; toute la surface du corps peut être même atteinte. La fièvre s'allume, grandit avec la douleur, puis les deux phénomènes décroissent et disparaissent simultanément après une courte durée. 11 était nécessaire de reproduire les traits principaux du mémoire de Beau, mais il ne l'est pas moins d'y ajouter certaines réserves. S'il est incontestable, en effet, que cette description s'applique à une forme particulière de dermalgie, il n'est pas démontré qu'il s'agisse d'une dermalgie rhumatismale. Beau se préoccupe avant tout de l'action étiologique du froid, mais on ne saurait accepter comme rhumatismales toutes les affections à frigore. C'est par la coïncidence d'affections articulaires, par la constatation, chez le sujet observé, d'atteintes

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antérieures ou actuelles du rhumatisme, que l'on pourrait démontrer l'identité de nature de cette dermalgie. Pareille étude ne paraît pas avoir été faite par Beau. Ses observations indiquent à peine les antécédents des sujets, elles ne contiennent aucun renseignement sur les phénomènes nerveux qu'ils pouvaient présenter par ailleurs. Cette omission, légitime à une époque où l'on n'avait que de vagues notions sur les maladies spinales, doit inspirer une sage défiance aujourd'hui que l'on sait rapporter à des lésions centrales du système nerveux un grand nombre de douleurs ressenties à la périphérie. Pour toutes ces raisons on doit, en acceptant la description clinique de Beau, rester dans l'indécision au sujet de la pathogénie qu'il affirme, en attendant que des faits du même genre, plus complètement observés, puissent nous éclairer sur le bien-fondé ou le mal-fondé .de ses assertions.

3* De la douleur traumatique. Avant d'arriver à l'étude des névralgies, il est un dernier mode de douleurs cutanées dont nous voulons dire un mot : c'est celle qui succède aux traumatismes de la peau. Lorsque le tégument subit une violence extérieure, celte action détermine une douleur immédiate, dont les caractères peuvent varier suivant la nature et la force de l'agent vulnérant. Cette douleur s'épuise peu à peu, de même que l'écoulement de sang finit par s'arrêter. C'est ce que M. Yerneuil appelle Valyostase, phénomène qu'il oppose et compare à Vhémostase. Mais en même temps se développe une hyperesthésie qui survit à cette douleur, et dont nous rappellerons ici les caractères, non parce qu'ils se rattachent directement à la dermalgie, mais au contraire pour montrer combien il est important de distinguer l'hyperesthésie des douleurs spontanées. « Elle (l'hyperesthésie) n'en constitue pas moins un phénomène à part d'une indépendance manifeste. En effet, on la voit souvent manquer dans les premiers moments qui suivent la blessure, se développer, en revanche, après douze, vingtquatre heures ou plus tardivement encore, alors que la douleur primitive a déjà complètement disparu, s'accroître encore les jours suivants, sans que les souffrances proprement dites se réveillent, manquer enfin quand le sensorium rapporte encore au point blessé ou à ses environs des sensations plus ou moins pénibles » {loc. cit., p. 536). Ces réflexions peuvent s'appliquer aux simples contusions.

Plus tard, des douleurs spontanées peuvent apparaître autour du point blessé. Elles dépendent alors de névralgies ou de névrites, soit précoces, soit tardives ; malgré l'intérêt clinique qu'elles présentent, elles ne doivent pas actuellement nous arrêter, car elles n'ont pas d'autres caractères que les dermalgies qui vont faire le sujet du chapitre suivant.

DERMALGIES DANS LES AFFECTIONS DES NERFS. La question des lésions propres aux névralgies, de leui's rapports avec la névrite, est loin d'être résolue; on se convaincra de l'incertitude qui règne encore sur elle en lisant les publications récentes oii elle est traitée, entre autres les articles de M. Haliopeau dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, et de M. Lereboullet dans ce. Dictionnaire. Bien que, pour la parfaite clarté du sujet actuel, il soit de la plus haute importance qu'elle soit tranchée, ce n'est point ici le lieu delà reprendre. Il vaut mieux se contenter actuellement d'une solution provisoire, qui ne préjuge rien ; comme névralgies proprement dites, nous ne considérerons que les cas où la douleur est le symptôme prédominant, et où l'on ne constate en outre que de simples troubles fonctionnels sensitifs ou moteurs; si à ces signes

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s'ajoutent des lésions tropliiques (amyotrophies, éruptions, etc.), ce n'est plus seulement de la névralgie, c'est de la névrite. Réduite à ces termes, la question n en reste pas moins fort délicate, et en clinique l'interprétation des faits observés set parfois si difficile que ^Yeir Mitchell, laissant de côté les noms trop compromettants de névralgie et de névrite, parle souvent de l'irritation des nerfs en ayant bien soin de dire que cette irritation ne répond à rien de précis dans sa pensée.

1° Névralgie. Lorsque la névralgie est pure, si l'on peut ainsi dire, lorsque la douleur en est l'unique ou, du moins, le principal signe, il est difficile de savoir quel rôle y joue la dermalgie, car cette question semble avoir laissé indifférents malades et médecins. Le malade, en effet, s'inquiète peu de savoir quel tissu, quelle membrane, quel organe, souffrent; il souffre en un point . déterminé qu'il désigne, en un point où la pression augmente la douleur, où le mouvement l'augmente aussi quelquefois, et peu lui importe qu'elle soit cutanée ou musculaire, pourvu qu'il sacbe qu'elle est nerveuse. Pour faire cette localisation, il faut détacber la peau des parties sous-jacentes et en faire un pli dont on explore la sensibilité, ou bien faire glisser les téguments et comprimer à travers la peau saine les parties sous-jacentes au niveau du point douloureux. Si la douleur se reproduit encore dans ce cas, c'est qu'elle est profonde. Mais cette exploration, pourtant bien simple, est rarement faite ou du moins mentionnée par les auteurs. Valleix, uniquement préoccupé de la détermination géograpbique de ses points névralgiques, ne rechercbe pas si la douleur est superficielle ou profonde. Les auteurs qui, après lui, ont étudié les névralgies, ont discuté l'existence, la fréquence, la situation de ces points douloureux, ils ont fait connaître la coexistence de troubles de la sensibilité tactile, anesthésie ou hyperesthésie avec les douleurs. Mais la recherche même de la dermalgie a encore été négligée. Elle exige donc de nouveaux faits cliniques; en les attendant, voici ce qui résulte des observations antérieures. La douleur essentielle de la névralgie a pour siège le tronc nerveux lui-même; mais les picotements, les fourmillements, les engourdissements si fréquents dans cette affection, dénotent que la peau souffre aussi. Les points névralgiques, oià la douleur est permanente et d'où partent les élancements douloureux intermittents, paraissent aussi être lies points dermalgiques, car souvent une légère excitation de la peau à leur niveau, incapable d'agir directement sur le nerf, suffit à provoquer les paroxysmes. Enfin, quelques observations, mais elles sont rares, mentionnent que les élancements douloureux sont très-supertîciels et ne suivent le trajet anatomique d'aucun filet nerveux, ce qui ne peut s'expliquer que par la localisation de la douleur dans les ramuscules intra-ciitanés. Sans préjudice des douleurs plus profondes, la dermalgie est donc un élément de toute névralgie bien caractérisée, mais un élément d'une valeur beaucoup moindre que Ihyperesthésie.

2° Névhite. Cacsalgie. Les douleurs de la névrite ont été remarquablement étudiées par Weir Mitchell. On ne saurait mieux faire que de reproduire sa description : « Les désordres consécutifs à l'irritation des nerfs blessés, lorsqu'ils commencent à se produire, constituent une nouvelle source de douleurs; les actions réflexes prennent un développement nouveau; la peau elle-même, participant à ces déviations Irophiques, ne protège plus les extrémités nerveuses que d'une façon insuffisante, et on voit alors surgir des douleurs d'une nature particulière. Nous avons rencontré fréquemment dans notre pratique médicale des hommes qui se plaignaient de douleurs très-vives, qu'ils comparaient eux-mêmes

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à une brûlure, à l'action d'un sinapisme très-chaud, ou à l'effet d'une lime rougie au feu qui éroderait la peau. Chez ces malades et chez beaucoup d'autres que j'ai vus plus récemment, la douleur dont nous parlons s'accorapagaait de cette disposition particulière que nous avons appele'e aspect luisant de la peau. Jamais nous n'avons rencontré cette affection des téguments sans la sensation de cuisson; celle-ci, d'ailleurs, peut se montrer sans altération de la peau, ou alors que cette altération ne fait que commencer. La sensation de cuisson est donc le phénomène primitif ; les modifications cutanées, le symptôme secondaire. Jamais cette espèce de souffrance n'a fait défaut dans les cas oiî la nutrition de la peau était gravement compromise. »

Weir Mitchell établit ensuite que cette douleur apparaît pendant la guérison de la plaie, soit dans le territoire du nerf blessé, soit dans celui des nerfs voisins; qu'elle siège de préférence à la paume des mains et sur la face dorsale du pied, jamais au tronc.

« Le plus grand nombre des patients décrit la douleur comme localisée à la superficie, mais d'autres prétendent la ressentir dans la profondeur et presque dans les jointures. Quoi qu'il en soit, lorsqu'elle a duré longtemps, elle paraît se réfugier dans la peau. Son intensité varie depuis une simple cuisson jusqu'à un état de toiture à peine croyable, capable de réagir sur toute l'économie et de compromettre la santé générale. Non-seulement la partie affectée souffre de cette sensation de brùliu'e, mais l'hyperesthésie exalte sa susceptibilité nerveuse au point qu'un simple choc, un léger attouchement avec le doigt, provoquent une exacerbation de la souffrance. Les malades évitent l'exposition à l'air avec des précautions qui semblent ridicules ; quelques-uns passent leur temps à mouiller continuellement leur main, trouvant un soulagement dans l'humidité elle-même plutôt que dans la fraîcheur de l'eau qu'ils emploient. Deux de ces malheureux transportaient partout avec eux une bouteille d'eau et une éponge, afin de ne pas permettre que la peau se desséchât jamais. A mesure que la douleur augmente, le retentissement sur tout l'organisme s'accroit, le caractère s'aigrit, le visage exprime l'anxiété, le regard laisse lire la fatigue et la souffrance. Les nuits sont sans repos. L'état général, réagissant à son tour sur la blessure, exalte encore l'hyperesthésie, et alois le froissement d'un journal, le souffle du vent, le pas d'un homme, les vibrations produites par une marche militaire, le choc du pied contre le sol, exaspèrent la douleur. En un mot, pour employer le seul terme qui convienne à cet état, le patient devient hystérique. Sa démarche est cauteleuse; il soutient le membre blessé avec le membre sain; il est tremblant, nerveux, il recourt à toutes sortes de moyens pour atténuer ses souffrances. Dans deux circonstances j'ai vu les téguments s'hyperesthésier dans toute leur étendue, lorsque la peau devenait sèche ; ces malades n'éprouvaient de soulagement qu'en remplissant d'eau leurs bottes. Lorsqu'on leur en demandait la raison , ils prétendaient en agissant ainsi diminuer les chocs que provoque la marche. Nous ne pouvons nous expliquer comment et pourquoi il en était ainsi. Un de ces hommes poussait les choses jusqu'à mouiller la main saine lorsqu'il devait toucher l'autre, et lorsqu'un observateur voulait l'examiner, il insistait pour qu'il prît la même précaution. La saison froide était ordinairement plus favorable; la chaleur ou la déclivité du membre étaient mal supportées. Dans les cas les plus intenses, les mouvements étaient intolérables, mais dans les cas de gravité moyenne ils n'amenaient aucune incommodité, à moins d'être répétés au point d'échauffer le membre » {loc. cit., p. 233 et suiv.).