D'abord la diathèse est toujours une maladie générale
Cette proposition peut être démontrée simplement, je crois, par l'accord imanime des médecins.
Ou on n'admet pas la diathèse ou, si on l'admet, on y voit une maladie constitutionnelle, totius suhstantise, un état morbide qui imprègne tellement la totalité de l'organisme qu'il change la vie même de l'individu, lui fait une vie nouvelle, une vie dialhésique.
Les organiciens eux-mêmes qui ne veulent voir partout que des maladies locales, qui ne voient dans l'état général qu'une conséquence de l'état local, repoussent la diathèse ou lui reconnaissent son caractère d'état général, en la confondant souvent alors avec la cachexie.
Je ne m'attardrai donc pas davantage à établir cette vérité : ou la diathèse n'est pas ou elle est une maladie générale.
Mais toutes les maladies générales ne sont pas des diathèses, il faut préciser un peu plus.
4. Les affections seules peuvent être diathésiques. Sous cette forme, la proposition que j'avance pourra paraître un peu dogmatique et nuageuse. Je crois que quelques développements montreront au contraire qu'elle exprime simplement une vérité clinique, banale à force de vérité, que tous les praticiens accepteront volontiers.
Les agents provocateurs externes ont une influence variable sur le développement des maladies. Dans un certain nombre de cas ils ont une action telle que la maladie est et reste entièrement sous leur dépendance, n'évoluant que sous leur action directe et continuée. Ainsi un corps étranger pénètre dans nos tissus;
les phénomènes morbides qu'entraîne ce corps étranger dépendent entièrement de sa présence, durent tant qu'il est là, disparaissent quand il disparaît. Ce sont là des maladies qui restent sous la dé[jcndaiice de leur cause provocatrice : c'est ce que, dans le langage de l'école, on appelle des états morbides dépendants.
Dans un grand nombre d'autres cas, au contraire, l'action provocatrice est nulle ou très-courte, en tous cas sans rapport avec l'effet produit; ce dernier survivant de beaucoup à la disparition de la provocation elle-même. Ainsi quand un courant d'air a produit une pneumonie ou développé une crise de rhumatisme articulaire, la maladie évolue largement alors même que la cause a cessé d'agir : elle se développe sans la présence immédiate de la provocation. Ces états morbides indépendants ou émancipés constituent le groupe de ce que l'on appelle <( affections ». L'affection est une maladie formée spontanément ou bien émancipée de sa provocation (Jaumes).
Cette distinction est bien d;ins la nature des choses et ne représente nullement une pure vue de l'esprit. Une fois qu'on l'a comprise, il est lacile de voir que les m;iladies du premier groupe ne peuvent jamais être diatliésiques.
Qui dit diathèse dit maladie à longue durée, imprégnation constitutionnelle de l'organisme, et par suite maladie dans l'évolution de laquelle les provocateurs externes ne jouent qu'un rôle secondaire.
J'ai déjà dit que je ne contestais pas l'innucnce des provocations sur le développement des manifestations diatliésiques : un traumatisme ou tout autre agent extérieur peut développer un accident diathésique; mais ces provocations ne font pas la diathèse; elles l'incitent à se manifester : voilà tout.
La syphilis paraît présenter une diftîculté àce point de vue : un agent extérieur, le virus, importé dans l'organisme par contamination, est bien le point de départ exclusif, non pas seulement des manifestations diatliésiques, mais de la maladie diathésique elle-même. Personne ne peut contester le fait. Seulement on ne peut pas dire que le virus syphilitique une fois introduit dans l'économie puisse y être assimilé à un corps étranger provoquant et entretenant par sa présence l'état morbide tout entier. On ne peut pas même l'identifier (comme beaucoup de médecins sont tentés de le faire aujourd'hui) à un parasite comme le taenia, dont la présence entretient seule les accidents et qu'il suffit d'éliminer pour tout guérir. Les anciennes théories humoiales qui voulaient expulser le virus syphilitique par les sueurs ou la salivation sont condamnées par la clinique et ne doivent pas être ressuscitées sous une autre forme.
Le virus syphilitique n'est pas du tout un être à part qui vienne se greffer sur l'organisme pour y vivre à ses dépens. Et on ne comprendra rien à la clinique <le cette maladie si on veut chercher dans le mercure ou l'iodure de potassium un moyen de tuer ou d'expulser ce virus comme la pelletierine tue et expulse le taenia.
Le virus une fois introduit dans l'économie provoque l'organisme à réaliser un état morbide qui s'appelle la syphilis et qui une l'ois constitué est un état morbide parfaitement indépendant, entièrement émancipé de sa provocation. Chez le porteur d'un parasite il n'y a de taenia que dans l'intestin, ou il n'y a de trichine que dans les muscles. Chez le syphilitique, il n'y a de parasite nulle part, ou il y en a partout : la moindre parcelle de tous les organes, la plus petite cellule de tous les tissus est syphilitique : le sujet est syphilitique dans son économie tout entière, dans son unité vivante indivisible.
220 DIATIIÈSE.
La syphilis, quand elle est diathésique, ne peut donc pas être comparée à un état morbide dépendant, comme celui qui est produit par un corps étranger ou un taenia. Et si les travaux d'aujourd'hui ou de demain démontrent que la tuberculose ou d'autres maladies dialhésiques peuvent être produites par l'introduction d'un germe extérieur, cette découverte n'infirmera en rien la proposition que nous défendons ici.
C'est là une idée fondamentale, sur laquelle nous reviendrons à propos de l'étiologie des diathèses, mais qu'on n'a pas assez présente à l'esprit à une époque où on parle tant de parasites et de parasitisme. En accordant même aux idées de l'école de Pasteur une généralisation aussi grande que possible, le groupe des maladies indépendantes ne disparaîtra pas. Les parasites de la tuberculose ou de la fièvre typhoïde, s'ils existent, ne doivent pas être confondus avec le taenia. Ils provoquent l'organisme qui réalise ensuite la maladie : mais il n'y a là nullement un état qu'on puisse espérer faire disparaître en éloignant la cause, comme on fait pour un corps étranger ou pour un helminthe.
Quelle que soit donc l'importance de la provocation dans le développement de la dialhèse, celle-ci n'est constituée que quand l'état morbide est émancipé de celte provocation.
Toutes les diathèses sont donc des maladies spontanées ou émancipées de leur provocation; c'est cette idée essentiellement clinique que l'École exprime plus brièvement en disant que toutes les diathèses sont des affections.
5. Mais il ne faut pns pour cela faire du mot dialhèse un synonyme du mol affection : toutes les affections ne sont pas des diathèses.
La proposition contraire a été soutenue par plusieurs auteurs et aujourd'hui bien des médecins font cette confusion qui aboutit simplement à rendre inutile le mot de dialhèse.
Brown est un de ceux qui ont le plus complètement identifié la dialhèse et l'affection. Pour lui, la vie est la mise en jeu par les stimulants externes ou internes d'une propriété fondamentale, l'incitabilité. Du conflit des stimulants et de l'incitabilité naît l'incitation, cause prochaine de la vie et de la maladie. La maladie commence quand l'équilibre est rompu, quand l'incitation est trop forte ou trop faible. Les diathèses sthénique et antisthénique ou asthénique sont le produit de ces quantités dans l'incitation.
Il n'y a donc que deux affections, qui sont les deux diathèses. Affection et diathèse sont donc synonymes.
Broussais dont le système a élé appelé un brownisme retourné ne rentre pas dans la même catégorie de médecins. Car pour lui l'idée de diathèseaffeclion disparaît. C'est l'état local qui prime tout et est le vrai point de départ de tout.
Mais Rasori et l'école italienne admettent complètement l'erreur de Browi sur la notion de diathèse, malgré les divergences thérapeutiques de leur doctrine.
Les diathèses de stimulus et de contra-stimulus de Rasori représentent complètement les diathèses sthénique et asthénique de Brown. La seule différence des deux doctrines gît dans l'importance proportionnelle du rôle que jouent ces deux diathèses dans la genèse des maladies ; différence minime en pathologie générale, mais immense en pratique, puisqu'elle conduit à des indications diamétralement opposées (Fonssagrives).
Donc, tous ces auteurs identifient l'affection avec la dialhèse.
DIATHESE, 221
Ce qui facilite la réfu talion de leurs idées c'est cette dichotomie singulière dans laquelle ils ont enfermé toute la pathologie et qui ne peut plus être admise par personne. Aucun médecin sérieux ne discute la table d'incitation de Lynch, qui donne 60 degrés à l'organisme sain, classe l'apoplexie, la phthisie et la variole entre 70 et 80 degrés d'incitation et l'hystérie avec la goutte et la fièvre intermittente entre 0 et 50 degrés (Fonssagrives).
Tout cela est aussi oublié aujourd'hui que le strictum et le laxiim de leur ancêtre Themison.
Mais l'erreur que nous combattons (confusion de la diathèse et de l'affection) n'est pas nécessairement inféodée à ces systèmes dichotomiques.
Déjà dans l'école italienne plusieurs admettaient une série d'affections (bilieuse, catarrhale, inttammatoire) et ils en faisaient autant de diathèses.
Il semble même que cette opinion qui conduit logiquement à la suppression de la diathèse ait encore des défenseurs parmi les contemporains.
« Les maîtres de l'École de Montpellier, dit en effet Bouchard dans son dernier livre, Barthez, F. Bérard, Dumas, Lordat, Jaumes, donnaient la plus grande extension à l'affection. Leur affection, c'était notre diathèse. »
Ce passage, qui manque peut-être un peu de clarté, semble indiquer que pour l'auteur diathèse et affection (à notre sens montpelherain) sont synonymes.
Or cette confusion est directement réfutée par les deux propositions suivantes : 1, la diathèse est toujours chronique; 2. toutes les affections chroniques ne sont pas diathésii|ues : propositions que nous allons établir dans les deux paragraphes ci-dessous.
6. Les affections chroniques peuvent seules être diathésiques ; ou : la diathèse est toujours une affection chronique.
Le bon sens clinique et l'usage médical suffisent à établir cette proposition.
La variole, la scarlatine, la fièvre typhoïde n'ont jamais été considérées comme des diathèses. Le temps, la durée de l'évolution sont des éléments constitutifs indispensables de cette notion.
L'acuité peut bien se présenter, à certains moments, dans l'évolution d'une diatlièse.
Mais ce sont les manifestations qui présentent cette acuité, sans que la maladie fondamentale elle-même perde rien de son cachet de durée et de chronicité.
Ainsi une poussée aiguë de rhumatisme articulaire ou de tuberculose pulmonaire n'empêche pas ces deux diathèses d'être foncièrement chroniques.
De ce que dans certains cas la première manifestation aiguë d'une diathèse emporte le malade et termine ainsi de suite toute l'évolution diathésique (comme cela arrive dans la phtliisie aiguë d'emblée), cela n'enlève rien au caractère de la diathèse, caractère que la mort trop rapide du sujet n'a pas permis de voir clairement, mais qui n'en existe pas moins.
En dehors de ces cas rapidement mortels, la chronicité de la diathèse apparaît alors même que les manifestations sont aiguës, dans ce fait que les poussées successives d'une même diathèse sont séparées les unes des autres par un temps plus ou moins long.
C'est là le caractère essentiel que Jaumes attribuait à la chronicité : « La chronicité est essentiellement la lenteur de l'impulsion morbide. Les actes manifestaleurs sont lents, ou, s'ils évoluent rapidement, ils sont séparés par des intervalles. »
222 DIATIIÈSE.
La diathèse est donc essentiellement chronique.
Bouchard lui-même l'a très-netlement déclaré, et c'est ce qui nous a fait dire que le passage cilé plus haut manquait de clarté.
Discutant en effet la détinition de Chomel, le savant professeur de pathologie générale lui reproche surtout de ne pas faire intervenir la chronicité. « Elle ne fait pas, dit-il, intervenir cette notion symplomatique si importante de la chronicité... L'idée de chronicité est trop attachée au mot diathèse pour qu'on puisse, etc. »
Il y a cependant des affections aiguës, au sens montpellierain du mot affection. La variole, la scarlatine, la fièvre typhoïde sont des affections.
Donc, le mot diathèse ne peut pas être confondu avec le mot affection, spécialement par ceux, qui (comme Bouchard et nous) n'admettent pas que les affections aiguës puissent être diathésiques.
7. Non-seulement la diathèse est toujours chronique, mais encore toutes les affections chroniques ne sont pas diathésiques.
Démontrer cette proposition, c'est indiquer les caractères distinctifs de la diathèse que nous allons développer dans les paragraphes suivants.
Notre proposition 7 ne pourra donc être reprise et bien établie qu'après nos paragraphes 8, 9 et 10.
8. Les manifestations de la diathèse sont essentiellement midtiples et variées. C'est là pour moi un des caractères les plus essentiels, une des notions les
plus indispensables à la constitution de l'idée de diathèse.
• Une diathèse par essence ne se localise pas exclusivement sur un organe, un appareil ou un tissu, ne se manifeste pas par une lésion unique, par un vice de nutrition toujours identique.
Sans doute accidentellement une diathèse peut produire une manifestation unique, qui par son intensité épuise les forces du malade, qui meurt sans avoir présenté cette multiplicité et cette variété de manifestations dont nous parlons. Mais la vie du sujet a été simplement trop courte pour l'épanouissement de ce caractère de la diathèse. Et alors cet élément apparaîtra dans l'hérédité. La maladie continuée dans la descendance manifestera son unité' diatliésique persistante sous les formes les plus multiples et les plus variées.
C'est là une loi formelle que l'on ne peut méconnaître sans fausser entièrement la notion de diathèse et les enseignements les plus nets de la clinique.
a. Ainsi une maladie, quelque chronique et persistante qu'elle puisse être, qui se localise exclusivement sur un organe et pas sur d'autres n'est pas une diathèse. La pleurésie purulente, l'arthrite chronique ne sont pas des diathèses. Ce sont des actes morbides ou même des états morbides (si on veut, dans certains cas); mais ce ne sont pas des diathèses.
Tout le monde accepte cela. L'accord est un peu moins unanime quand il s'agit d'appareil; et cependant la formule est la même.
h. Une maladie qui se localise sur un seul appareil et toujours sur le même n'est pas une diathèse. L'épilepsie, l'hystérie, l'athérome artériel, les anévrjsmes ne peuvent pas être appelés des diathèses. Ce sont souvent (peut-être toujours) des manifestations de diathèse. Mais ce ne sont pas des diathèses, quoique ce soient des maladies chroniques : il y a une trop grande fixité dans la localisation sur un appareil pour que ce soient là de vraies diathèses.
DIÂTHÈSE. ' 225
c. De même encore ne sont pas diathésiques les maladies qui se localisent exclusivement sur un seul et même tissu. Ainsi il est inexact de dire que le rhumatisme est la maladie des séreuses ou du tissu fibreux. Si on admettait cette caractéristique anatomique que deviendraient la cliorée et les autres névroses de nature arthritique? il n'y a là ni séreuse ni tissu fibreux réellement
atteints.
Sans doute une diathèse peut avoir une sorte de prédilection pour tel organe, tel appareil ou tel tissu : la tuberculose préfère le poumon, le rhumatisme, le cœur et la goutte, l'estomac. Mais ce n'est là qu'une loi de fréquence : rien de
plus.
En dehors de cet aboutissant ordinaire des manifestations diathésiques, il y en a un grand nombre d'autres : c'est cette multiplicité et cette variété même des actes manifeslateurs qui caractérise la vraie diathèse.
d. On ne peut pas même dire que la diathèse se manifeste par une lésion fixe, toujours identique à elle-même. A chaque diathèse correspondent des manifestations à lésions variées et même des manifestations sans lésion.
Pour beaucoup de médecins la proposition inverse a presque la valeur d'un axiome. On cherche la lésion spéciale de chaque diathèse; on essaie de lui trouver sa caractéristique histologique.
C'est là, à mon sens, une grossière erreur. Aucune diathèse nest caractérisée par une lésion unique et spéciale.
Ainsi pour bien des auteurs la diathèse tuberculeuse est caractérisée par des tubercules et ne se trouve que là où il y a des tubercules. Et alors arrivent les grandes querelles des histologistes qui cherchent à déterminer l'élément fondamental de ce tubercule caractéristique.
L'historique même de cette question, encore brûlante, de la tuberculose est bien instructive au point de vue qui nous occupe.
Laënnec voit, en grand clinicien qu'il était, l'unité de cette maladie que je voudrais voir appeler la maladie de Laënnec (pour éviter toute opinion préconçue de doctrine). Mais, comme il était organicien en même temps, il ajoute : Cette maladie, une en clinique, doit être une en anatomie : elle est caractérisée par sa lésion, le tubercule, qu'il compare plus ou moins à un parasite.
Les histologistes complètent d'abord cette vue de l'esprit : la cellule tuberculeuse de Lebert marque l'apogée de cette doctrine de l'unité de la phthisie basée sur l'anatomie pathologique.
L'erreur de Yirchowet des Allemands était en germe dans ce faux organicisme. Ils montrent en effet la multiplicité anatomique des lésions, ils distinguent la matière caséeuse du tubercule vrai; et alors, s'appuyant toujours sur la pathologie générale de Laënnec (qui caractérise les maladies par leurs lésions), ils disent : la lésion est multiple, donc la maladie est multiple. Et, au nom de la seule anatomie pathologique, ils détruisent l'unité de la phthisie: oubliant que l'unité de la phthisie est une question de clinique et non une question d'anatoiuie pathologique.
L'Ecole contemporaine histologique a repris la question et a rétabli l'unité de la tuberculose. Mais c'est une erreur de croire qu'elle l'a rétablie à la façon de Laënnec. Cette brillante pléiade que Grancher personnifie a rétabli l'unité de la phthisie à la façon de Broussais.
Elle a fait du tubercule une lésion banale, vulgaire, inflammatoire, de proli-
224 DIATIIÈSE.
fération; permettant à la clinique d'établir son unité, mais n'imposant pas plus l'unité que la multiplicité par elle-même.
En vain on essaie, avec la cellule géante, avec l'arrangement histologique de trouver à la lésion tuberculeuse une spécialité particulière. Les efforts sont stériles. On en arrive nécessairement, sans se l'avouer, à reconnaître, que la lésion est banale tandis que la maladie ne l'est pas.
De sorte que voilà ame grande diathèse qui paraissait caractérisée par sa lésion et qui ne l'est nullement. La maladie de Laënnec peut se manifester par des tubercules vrais, par des lésions caséeuses, par des lésions scléreuses : peu importe. Son unité et son identité viennent d'ailleurs.
Bien plus, cette diathèse est si peu caractérisée par sa lésion, qu'elle peut se manifester sans lésion connue appréciable. Il y a des névroses de nature tuber* culeuse.
En envisageant cette maladie à travers les diverses générations des familles où elle est établie, on voit clairement l'hystérie, l'hypochondrie, l'aliénation mentale et d'autres névroses manifester la dialhèse pendant un certain temps de la vie d'un sujet ou chez les divers membres d'une génération : les lésions phthisiques reparaissant avant et après les névroses dans la chaîne héréditaire et rétablis>ant ainsi la filiation et la parenté de tous ces accidents aux yeux des moins clairvoyants.
On a prétendu qu'il y avait antagonisme entre l'hystérie et la tuberculose : c'est une erreur d'interprétation, mais qui a un point de départ clinique assez exact. On voit souvent des enfants de race tuberculeuse échapper à la phthisie pulmonaire parce qu'ils sont hystériques ou tant qu'ils sont hystériques : leurs enfants sont phthisiques à leur tour ou eux-mêmes le deviennent quand l'hystérie cède. Ce n'est pas qu'il y ait antagonisme entre l'hystérie et la phthisie. C'est simplement que l'hystérie est chez certains la manifestation de la diathèse et alors la manifestation pulmonaire ne se produit pas, tant que la manifestation névrosique évolue.
Donc la diathèse tuberculeuse n'est nullement caractérisée par la lésion tuberculeuse ; elle peut se manifester par des lésions autres que les tubercules ' et elle peut se manifester sans lésion anatomique.
C'est pour cela qne, laissant au mot tubercule son sens anatomique. pour éviter la confusion, nous proposons de dire maladie de Laënnec pour désigner cette diathèse au lieu de dire tuberculose.
Nous avons insisté sur cette maladie parce que c'est l'exemple le plus saisissant, le plus clinique, le plus actuel. Mais on pourrait en dire autant de toutes les autres diathèses.
Aucune n'est caractérisée par sa lésion.
Cette proposition aurait paru bien absurde à l'époque où on croyait à la cellule cancéreuse. Mais aujourd'hui quelle est la lésion de la diathèse cancéreuse?
Je crois pouvoir dire qu'il n'y a pas de forme histologique de tumeur qui ne puisse se rencontrer dans les circonstances les plus diverses, avec les fonds diathésiques les plus différents. Yerneuil considère, je crois, certains cancers
* Non-seulement pour moi la diathèse tuberculeuse peut exister sans tubercules, mais encore les tubercules peuvent se rencontrer comme manifestations d'autres diathèses (arthritisme, herpétisme, etc.) ; absolument comme la diarrhée sans laquelle la fièvre typhoïde peut exister et qui peut se présenter dans d'autres maladies que la fièvre typhoïde.
comme de nature arthritique. Cela ne nj'élonne nullement : les lésions liistolooiques ne spécitient aucune dialhèse et peuvent appartenir à toutes.
Que veut dire une sclérose au point de vue diatliésique? rien. Il peut y en avoir dans toutes les diathèses.
Il y a quelques années, Chauvet crut pouvoir affirmer que les scléroses systématisées de la moelle ne pouvaient pas être d'origine syphilitique, parce que les lésions de cette diathèse sont diffuses. Et la clinique a répondu, avec Fournier, que la plupart des tabès étaient de nature syphilitique.
Vhistologie ne peut assigne}' aucune limite, aucune loi, aucune caractéristique aux diathèses. Le rhumatisme n'a pas de lésion unique, pas plus que la goutte ou Therpétisme.
Les diathèses peuvent se manifester par toute espèce de lésions et même par des actes morbides fonctionnels sans lésions.
La multiplicité et la variété dans les actes manifestateurs de la diathèse s'accusent donc de plus en plus, au fur et à mesure que nous avançons dans notre démonstration.
e. Un dernier point est à établir : l'unité de la diathèse ne se trouve même pas dans un vice primordial de la nutrition. Ici encore il y a de la multiplicité et de la variété pour chaque diathèse.
Une distinction est cependant nécessaire pour qu'il n'y ait pas confusion.
11 est certain que dans l'état diatliésique l'organisme ne se nourrit pas comme à l'état normal; sans cela il ne serait pas malade : dans ce sens, il y a derrière chaque diathèse une altération de nutrition que personne n'a jamais songé à contester.
C'est l'humeur peccante, le vice humoral ou autre des anciens.
Mais on veut quelquefois aller plus loin, préciser ce trouble de nutrition et trouver ainsi une caractéristique clinique à la diathèse, comme d'autres lui avaient vainement cherché une caractéristique anatomique.
Je ne crois pas que, dans l'état actuel de la science, l'unité chimique de la diathèse soit plus réelle que son unité anatomique.
Bouchard a récemment défendu avec un grand talent l'opinion que nous combattons ici.
Après avoir résumé nos connaissances sur la nutrition à l'état physiologique, il a étudié successivement toutes les maladies dans lesquelles la nutrition est retardée ou ralentie. Il a groupé aiasi le rachitisme, l'ostéomalacie, l'oxalurie, la lithiase biliaire, l'obésité, le diabète, la gravelle, la goutte, le rhumatisme. Il a montré la parenté étroite qui relie ces diverses maladies en clinique; il les a fait voir se succédant, se remplaçant chez le môme individu ou dans la même famille. D'autre part il leur a trouvé un lien physiologique commun : le retard, le ralentissement de la nutrition. Et alors il a fait de ce trouble nutritif la caractéristique, l'unité, l'essence de la diathèse.
Le passage suivant est assez important pour être cité en entier.
« Il est une idée qui s'est bien souvent dissimulée derrière le mot diathèse : c'est celle d'un vice organique, d'une altération humorale, d'une matière peccante, si vous le voulez. Cette matière peccante, nous l'avons rencontrée bien souvent au cours de l'étude que nous terminons : c'était tantôt les acides organiques, tantôt la cholestérine, tantôt la graisse, tantôt le sucre, tantôt l'acide urique. Mais de telles matières, si elles caractérisaient la maladie, ne caractérisaient pas la diathèse; elles n'étaient pas la cause de la maladie, encore moins
DICT, ENC. XXIX. 15
la cause de la diathèse; elles étaient le produit de la maladie, l'eiïet lointain de la diathèse. Ce qu'il faut voir dans la diathèse, c'est l'hahitude vicieuse du mouvement nutritif qui peut rendre possible la formation ou l'accumulation anormales de ces matières.
« Je de'finis la diathèse : un trouble permanent des mutations nutritives qui prépare, provoque et entretient des maladies ' différentes comme formes
symptomatiques, comme siège anatomique, comme processus pathogénique
Je crois avoir ainsi précisé la signification de la diathèse. Je ne dis pas seulement comment elle est dans ces effets, je dis ce qu'elle est en elle-même, car j'introduis dans cette définition la notion du trouble vital, de la modification nutritive.
tf Pour les maladies que nous avons étudiées, cette modification nutritive commune, c'est le ralentissement des métamorphoses de la matière...
« Le lien commun de ces maladies différentes, mais de même famille, la cause commune qui les engendre et qui les associe, c'est le trouble nutritif général, c'est la diathèse caractérisée par la nutrition retardante. U serait avantageux de substituer dans le langage médical un seul mot à cette périphrase. Cette diathèse, on pourrait l'appeler oUgotrophiqiie pour indiquer que la nutrition transforme moins de matière en un temps donné; on pourrait l'appeler ocnotrophique, pour indiquer la paresse des mutations nutritives. Je préfère adopter le néologisme qui nous est proposé par M. Landouzy, et la nommer bradytropJiique, en raison de la lenteur des métamorphoses nutritives. En attendant que ce mot ait conquis droit de cité, on continuera à désigner comme arthritiques ces différentes maladies et à parler de diathèse arthritique, à la condition de ne pas attacher au mot sa signification étymologique. »
Quoique nous ne souscrivions pas à toutes les assertions contenues dans ce passage, nous ne pouvons cependant nous empêcher de reconnaître tout d'abord l'immense progrès que cette doctrine réalise sur les affirmations organiciennes des représentants plus anciens de l'école de Paris.
Un médecin aurait été bien traité d'arriéré et de rétrograde il y a quelques années, s'il ne s'était pas contenté de l'altération chimique constatée pour caractériser le diabète, la lithiase biliaire, la goutte, etc., s'il avait déclaré au nom de la clinique qu'il fallait chercher plus loin et plus haut le lien commun de ces diverses maladies ; s'il avait voulu, comme Bouchard, introduire « la notion du trouble vital » dans la conception de la diathèse.
L'éminent professeur de Paris a parfaitement compris cette idée mère de la diathèse, qui en fait le principe unique des manifestations les plus variées, même au point de vue chimique. C'est là qu'est le grand progrès réalisé par son livre.
Seulement il n'a pas pu s'empêcher de chercher une autre base concrète, organicienne, à cette unité diathésique; et sur ce terrain je trouve qu'il a été moins heureux.
L'unité chimique lui échappait comme l'unité anatomique avait échappé à d'autres : il fallait chercher ailleurs. 11 a alors placé cette unité diathésique dans « l'habitude vicieuse du mouvement nutritif qui peut rendre possible la formation ou l'accumulation anormales de ces matières » dans « le trouble permanent des mutations nutritives » et, pour le groupe particulier qu'il a étudié, dans u le ralentissement des métamorphoses de la matière », la nutrition ralentie ou retardante, la bradytrophie.
DIATHKSE. 227
 mon sens, cette notion du trouble nutritif permanent ne peut échapper à un double danger. Ou on lui laisse un sens vague et abstrait, et alors c'est une affirmation qui ne marque aucun progrès sur les siècles passés. Ou on veut {comme Bouchard) lui donner un sens précis et concret, lui faire représenter quelque chose et alors ce n'est plus vrai : la notion clinique de la diathèse disparaît.
Acceptons l'exemple même choisi par l'auteur des maladies par ralentissement de la nutrition.
Une caractéristique ne doit s'appliquer qu'à l'objet défini et s'appliquer à tout l'objet défini.
Or, n'est-il pas évident que si Bouchard avait voulu, il aurait pu retrouver cette nutrition retardante dans d'autres maladies que celles qu'il a nommées. Est-ce que l'hystérique dont la nutrition est cataleptisée comme celle d'une marmotte pendant l'hiver n'a pas une nutrition ralentie? Est-ce que la diathèse tuberculeuse qui engendre des produits si misérables n'est pas une maladie du même ordre? N'en est-il pas encore ainsi dans la scrofule, le cancer; on pourrait peut être dire dans la pathologie tout entière?
En généralisant, nous arrivons à une division plus ou moins dichotomique, à la fiiçon de Brown; division dans laquelle même une des classes absorbera l'autre facilement comme dans le brownisme lui-même.
Si on veut serrer de plus près la notion admise par Bouchard, il faudra tout au moins mettre dans ce même groupe toutes les maladies dans lesquelles l'urine n'est pas normale; car la plupart des produits anormaux de l'urine représentent un degré de combustion moins avancée que les produits normaux. Et alors où s'arrèlera-t-on?
Déjà le groupe étudié par Bouchard est bien vaste. Le rachitisme et l'ostéomalacie étonnent un peu à côté des autres maladies du livre et les tableaux statistiques destinés à montrer la parenté des diverses maladies étudiées sont bien muets sur le rachitisme et l'ostéomalacie. Ce sont cependant, dans le système, des manifestations de la diathèse bradytrophique, qui devraient alterner avec les autres.
Que dire aussi de la goutte et du rhumatisme considérés comme deux manifestations d'une même diathèse? Ce n'est pas le lieu ici de développer les profondes différcuces qu'il y a entre ces deux maladies, qui sont bien réellement des affections, des diathèses, distinctes l'une de l'autre. Leur étiologie, leurs symptômes, leur marche, leurs lésions, leur traitement, tout les sépare. 11 n'y a peut-être pas (avec la syphilis} de meilleur type de diathèse que la goutte. Et Bouchard la noie parmi les manifestations de la diathèse bradytropbique,
Je sais bien qu'il considère quelque part les maladies rhumatismales comme formant une famille morbide dans la tribu des maladies par nutrition retardante. C'est indispensable. Seulement cette tribu est tellement considérafelB que les familles doivent se multiplier singulièrement dans son sein et qu'alors le lien commun diathésique échappe et se disjoint de tous côtés.
Ainsi, même comprise comme le fait Bouchard dans son livre, la diathèse bradytrophique est déjà trop large; elle comprend des maladies trop disparates pour constituer une vraie unité clinique utile à considérer. Et encore, si on voulait, on pourrait étendre encore plus ce cadre et y faire rentrer un plus grand nombre de maladies: ce qui porterait la confusion à son comble.
228 DIATIIESE.
Ce qui prouve bien que c'est là un groupement trop large, une unité fictive, c'est la stérilité thérapeutique de cette notion de diathèse.
(( En médecine, dit Bouchard, toute théorie doit être jugée par la clinique, par l'application an malade. Or, la véritable application d'un système, son critérium par excellence, c'est la thérapeutique. » Rien de plus exact. Mais dans l'espèce celte proposition se retourne contre son auteur.
Tout le monde est obligé de reconnaître que le rachitisme, le diabète, la goutte et le rachitisme ont des trailemenls absolument différents, entièrement spéciaux. Où est le lien thérapeutique?
Il y en a un; il y a une indication dominante; il y a un traitement de la diathèse bradytrophique : c'est d'activer la nutrition, de surveiller dès l'enfance l'hygiène des prédisposés. « Vie en plein air, à la lumière, au soleil, loin des bastilles de l'internat; frictions sèches, lotions froides, hydrothérapie, travail intellectuel modéré, alimentation réparatrice, mais non exclusive; telles sont les lignes principales de cette éducation physique. Et plus tard, si telle ou telle maladie qui a ses sources dans la torpeur de la nutrition vient à se manifester, c'est encore dans une hygiène bien entendue que le malade trouvera sa sauvegarde. »
Mais c'est là le traitement de toutes les diathèses, de toutes les maladies chroniques héréditaires. Cela s'applique à l'hérédité tuberculeuse et cancéreuse, comme à l'hérédité arthritique. Donc, en acceptant le critérium proposé plus haut par Bouchard lui-même, je trouve là une preuve que ce ralentissement de la nutrition ne caractérise rien, parce qu'il s'applique à trop de choses. C'est peut-être le caractère de la diathèse en général ; mais ce ne peut pas être la caractéristique d'une diathèse particulière : l'expression de bradytrophique ne peut donc pas remplacer l'expression d'arthritique, comme le voudrait Bouchard.
Donc, il me semble ressortir de là que cette notion de la nutrition retardante est trop compréhensive; elle dépasse l'objet visé; elle s'applique à plus qu'à l'objet défini.
D'autre part, elle est trop étroite, n'atteint pas toutes les parties de l'objet visé, ne s'applique pas atout l'objet défini. Cette seconde proposition complétera notre réfutation des idées de Bouchard.
Les maladies arthritiques sont le meilleur type des maladies bradytrophiques de Bouchard; et cependant il y a bien des manifestations de l'arthritisme dans lesquelles il me semble fort difficile de démontrer le ralentissement de la nutrition.
Tels sont notamment l'asthme et la migraine. Certes ce sont là des maladies arthritiques au premier chef. Bouchard le reconnaît parfaitement et leur consacre deux leçons; il démontre très-nettement la parenté clinique de ces névroses avec d'autres manifestations de l'arthritisme. Mais je n'ai vu nulle part la preuve du ralentissement nutritif dans la migraine ou dans l'asthme.
Un individu restera pendant des années sujet à des migraines. Son histoire antérieure ou postérieure, celle de ses ascendants ou de ses descendants établit la diathèse arthritique chez lui. Mais qu'est-ce qui prouve la bradytrophie pendant toute cette période où il n'a eu que des migraines?
Et de même' pour l'asthmatique? c'est une pure hypothèse, une supposition gratuite que d'admettre une nutrition retardante chez lui. L'urine ne présente le plus souvent aucune base sérieuse à cette théorie .
DI.VTHÈSE. 229
De même encore pour la chorée dont Bouchard ne parle pas, mais qui est bien encore une manifestation arihritique. La quantité d'acide urique et d'urates peut être parfaitement normale pendant longtemps chez nn choréique. Et cependant c'est un arthritique. Où est la nutrition retardante?
La bradylrophie chez le goutteux se traduirait par la formation exagérée ou la destruction trop lente des acides ograniques. Soit, cela peut s'appliquer au cas où il y a dépôt d'urates, ou bien aux cas où les goutteux ont de la lithiase biliaire ou de l'obésité. Mais dans les cas où la goutte ne se manifeste que par de la gastralgie ou de l'angine de poitrine (et cela est possible pendant de longues années), que deviennent ces acides organiques incomplètement détruits? où est cette caractéristique nutritive de la diathèse?
Ainsi cette notion de la bradytrophie comme caractéristique de la diathèse arthritique est à la fois trop large et trop étroite. Elle est trop large, en ce qu'elle peut s'appliquer à des maladies de groupes distincts. Elle est trop étroite en ce qu'elle ne comprend pas toutes les formes morbides du même groupe.
L'idée introduite par Bouchard comme caractéristique de la diathèse ne peut pas être acceptée.
Ou ce trouble permanent de la nutrition est un terme vague, général, abstrait, qui alors n'ajoute rien à la notion ancienne de la diathèse. Ou si on veut le préciser d'une manière concrète, on tombe dans l'erreur.
Il y a de grandes vérités dans le livre de Bouchard : c'est toute l'histoire clinique des parentés des maladies. A côté de cela il y a de grandes nouveautés : c'est l'histoire chimifjue de ces mêmes maladies. Ces deux parties de l'œuvre sont distinctes; elles se pénètrent souvent, s'éclairent mutuellement, mais ne peuvent pas être identifiées et sont incapables de se substituer l'une à l'autre.
Certes les troubles nutritifs jouent un très-grand rôle dans l'histoire de la diathèse : il serait ridicule de le nier. Mais ce sont là des manifestations de cette diathèse, au même titre que les lésions et les symptômes.
Et de même que pour chaque diathèse il y a toujours variété et multiplicité pour les lésions et les symptômes, de même aussi il y a variété et multiplicité pour les troubles de nutrition.
Donc, on comprend maintenant combien est générale la proposition inscrite en tête de ce paragraphe : les manifestations de la diathèse sont essentiellement multiples et variées.
La diathèse est une, dans son essence et dans sa nature, puisque c'est une affection; mais elle est essentiellement multiple dans ses actes manifestateurs (fonctionnels, anatomiques ou nutritifs).
9. Les manifestations diathésiques ne sont pas critiques de Vaffection. La diathèse, au lieu de se juger par ses manifestations, a delà tendance à durer et à se renforcer.
C'est là encore un caractère important, qui spécialise la diathèse et la distingue des autres maladies chroniques non diathésiques.
Quand une pleurésie purulente vient se faire jour à l'extérieur par la peau ou même par les bronches, cela peut être dans certains cas un acte morbide utile par lequel la maladie peut guérir. De même l'élimination d'une esquille pourra être le signal et la condition de la guérison naturelle d'une ostéite. Une maladie
iîSO 1)1 AT HE SE.
chronique simple peut donc avoir certains actes manifestateurs qui acheminent vers la guérison, qui, dans une certaine limite, jugent l'affection.
Pour la diathèse, il n'en est plus ainsi. Une poussée à la peau ou sur les muqueuses ne diminue en rien l'intensité d'une syphilis. Le rhumatisme ou la goutte ne s'usent pas par des attaques articulaires.
On peut dire qu'au contraire plus la diathèse dure, plus elle se renforce. Les manifestations successives ne font que l'ancrer plus profondément dans l'or- ;^anisme.
U y a, dans l'évolution des diathèses, certains phénomènes qui a première vue pourraient donner le change et faire croire à la nature critique de certains accidents.
Ainsi par exemple la crise articulaire de goutte est souvent précédée d'une période plus ou moins longue de malaises avec inquiétude, hypochondrie, troubles gastriques, etc., qui sont très-gênants et qui disparaissent quand la fluxion du ^ros orteil se manifeste franchement. La localisation articulaire semble bien juger cet état général de mal-être qui précédait.
Il y a là une sorte de décharge analogue à ce qui se passe dans le cours de certaines névroses. Il y a des épilepti({ues qui, exercés à enrayer leurs attaques, par la constriction d'un membre, par exemple, en arrivent à ne plus vouloir user de ce moyen, parce qu'ils sont plus malades après qu'avant: l'attaque leur est en quelque sorte nécessaire comme décharge nerveuse.
11 en est de même pour certains goutteux qui ne se portent jamais mieux qu'après une attaque aiguë franche.
l^ans ces cas là, il semble donc bien que la maladie s'use, s'épuise dans ces manifestations, que ces actes morbides sont dans une certaine limite critiques.
Gela est vrai, mais n'infirnie pas la proposition inscrite en tête de ce paragraphe. Ces phénomènes jugent en effet l'état antérieur du sujet; mais ils ne jugent pas ["affection: la goutte ne disparaît nullement.
Cet état de malaise général fait partie de l'ensemble symptomatique d'une poussée; c'est la première phase de la poussée. La fluxion articulaire en est la deuxième phase. Et cette seconde phase juge la première. Mais elle ne juge pas plus la diathèse goutteuse elle-même que la sueur d'un accès de fièvre qui juge cet accès ne juge l'affection paludéenne, cause des accès.
Ces phénomènes ne contredisent donc pas la proposition que nous défendons : la diathèse a une tendance naturelle à durer et à se renforcer, au lieu de se juger par ses manifestations.
C'est ce que Jaumes a exprimé (presque trop énergiquemcnt) quand il a dit : « Une maladie jusque-là diathésique ne l'est plus au moment où elle tend à
guérir; car sa guérison est la négation de tous les caractères de la diathèse
Elle cesse d'être diathèse à partir du moment où rien dans l'ensemble ne s'oppose à la guérison. »
Pour bien comprendre ce passage et ne pas en exagérer la portée, il faut d'abord savoir (ce que nous établirons plus loin) que le caractère diathésique est une qualité que les maladies peuvent prendre dans certains cas sans la posséder constamment; et ensuite il faut bien poser qu'il ne s'agit ici que de guérison naturelle et spontanée.
Il ne faudrait pas croire, en effet, que les diathèses soient nécessairement et par essence incurables. Ce serait une grossière erreur. La diathèse n'a pas de tendance à guérir seule; mais elle peut guérir par des traitements appropriés.
DIATIIÈSE. ^31
Ce qui fait que cette proposition, loin fie conduire au découragement et à l'inaction thérapeutique, rend nécessaire l'intervention active du médecin. C'est même là ce qui lait l'utilité pratique de la saine notion de diathèse.
Ainsi, la syphilis est guérie tous K-s jours par une thérapeutique rationnelle. Il y a un traitement antidiathésique, de la scrofule, du rhumatisme, etc., on peut même dire de toutes les diatlièses.
C'est dans ce sens et avec ces réserves qu'il faut comprendre les passages de Jaumes cités plus haut : la diathèse n'est nullement incurable; mais, par nature, elle ne marche pas vers la guérison naturelle.
Cette absence de réaction salutaire n'est pas admise par tous les auteurs comme caractère des maladies diathésiques. Chauffard a défendu avec beaucoup de talent l'opinion contraire à celle que nous soutenons : pour lui il y a toujours, dans toute maladie, une réaction salutaire, une apparition de la nature médicatrice.
Pour le prédécesseur de Bouchard, en effet, toute maladie est composée de deux éléments, l'affection et la réaction : l'organisme est affecté par la cause morbide et réagit contre cette cause. La force vitale est toujours niédicatrice dans toutes les maladies, elle réagit toujours d'une manière salutaire avec plus ou moins de succès, et le médecin n'a qu'à encourager ces elforls et ces tendances.
Cette réaction salutaire, facile à prouver dans les maladies aiguës, devient fort difficile à démontrer dans les maladies chroniques et surtout dans les diathèses. Chauffard reconnaît qu'il y a là une difficulté qui l'a arrêté longtemps.
« Où sont les tentatives de réaction chez le malade affecté de cancer ? dit-il. Nulle part, en vérité : la conquête du mal est lente, silencieuse, mais sûre. Dans l'ensemble des maladies chroniques, la destruction progressive est fatale et engendrée par l'organisme lui-même; c'est vraiment lui qui se détruit, qui entre et court d;ms les voies funèbres où il va périr Ces contradictions cliniques, si fréquentes, si faciles à opposer au dogme nécessaire de la nature médicatrice, et auxquelles aucune réponse satisfaisante n'a été jusqu'ici donnée, m'ont longtemps troublé, sinon ébranlé. Je me sentais mal assuré sur ce point spécial de la science de l'homme, quoique non incertain sur la vérité générale dont les faits particuliers semblaient offrir la négation. »
Mais Chauffard trouve enfin cette réponse victorieuse.
« La réponse est dans ce tait que la maladie chronique n'est pas, comme la maladie aiguë, une maladie individuelle; elle ne s'épuise pas sur la personne qi'elle frappe; pour l'observer en plein et la juger, il faut la suivre dans les générations successives qu'elle atteint, et h travers lesquelles elle se transmet et
se transforme La maladie chronique soulève, à travers les générations
vivantes, des réactions cachées, mais non moins puissantes Les familles se
régénèrent en vertu de cette loi supérieure qui veut que l'humanité subsiste, se
reconstitue d'âge en âge, de famille en famille L'idée conservatrice et finale
conserve la haute direction des transformations vivantes, restaure incessamment et maintient l'espèce humaine. ))
En d'autres termes, et pour le dire en un mot, dans la diathèse, la finalité conservatrice de l'espèce se substitue à la finalité conservatrice de l'individu.
J'ai déjà dit ailleurs qu'il m'était impossible d'accepter cette explication et cette théorie.
L'argument capital sur lequel Chauffard appuie ses propositions est celui-ci : toutes les familles ont une tare diatliésique chez quelques-uns de leurs ascendants ; dès lors, par hérédité, les maladies chroniques devraient se répandre de plus en plus, et on ne comprendrait pas, si cette tendance médicatrice ne s'exerçait pas, qu'il existât encore un homme valide. J'admets le fait ; mais je ne vois dans ce résultat rien d'analogue à une force médicatrice quelconque. C'est une question de croisement et de sélection.
Tous les enfants de tuberculeux ne sont pas tuberculeux ; ceux qui le sont meurent sans enfants ou ne font que souche peu féconde. Ceux qui échappent à la diathèse se croisent par le mariage, et leurs enfants ont plus de chance d'échapper à la tare diatliésique. Et ainsi de suite, on peut concevoir que par une série de croisements et de sélection, une race très-saine puisse compter un tuberculeux en tète de sa généalogie lointaine. Voir dans ces faits quelque chose d'analogue à la force médicatrice, à la réaction salutaire que l'affection aiguë provoque chez l'individu, me paraît singulièrement forcé et nullement justifié.
Du reste, pour établir le fait de la réaction salutaire dans la diathèse, il ne suffit pas de substituer l'espèce à l'individu : c'est déplacer la. question sans la résoudre.
La doctrine de Chauffard a de hautes conséquences thérapeutiques (c'est pour cela que nous y insistons). Si la réaction salutaire existe toujours dans les maladies, il faut que le médecin se contente de l'aider quand elle risque d'être vaincue par l'affection. Eu appliquant ce principe à la diathèse, on traiteia peut-être l'espèce, mais on ne traitera pas l'individu ; on guéiira la faniillr. mais non le malade, puisque la réaction salutaire ne peut se découvrir que dans la suite des générations que frappe la diathèse.
C'est donc une erreur clinique et une erreur thérapeutiquement dangereuse que d'admettre une réaction salutaire dans toutes les maladies.
Il faut, au contraire, admettre que cette réaction salutaire n'existe pas dans les diathèses. Comme nous le disions plus haut, les manifestations diathésiques ne sont pas critiques de l'affection; la diathèse, au lieu de se juger par ses manifestations, a toujours de la tendance à durer et à se renforcer. En un mot, la diathèse ne tend pas naturellement et spontanément vers la giiérison.
10. La diathèse est un ternpérament morbide. Il résulte de tout ce que nous avons dit et spécialement des deux derniers paragraphes que la diathèse imprègne si profondément et si intimement Tindiviiiu qu'elle lui fait comme une vie nouvelle.
Au lieu de vivre physiologiquement et normalement, l'arthritique vit en arthritique, le cancéreux en cancéreux, etc. Les provocations extérieures entraîneront chez lui des manifestations diathésiques comme chez un nerveux elles provoquent des phénomènes nerveux.
C'est ce que Jaumes a parfaitement compris et bien mis en lumière dans le passage suivant :
« Un individu goutteux, syphilitique, etc., vit d'une vie marquée par un cachet intime, original, qui la spécialise, en fait une existence à part des autres existences, et qui rappelle, dans la sphère pathologique, ce qu'est le tempérament dans l'ordre hygide. Un tempérament n'est pas seulement la prédominance d'un organe ou d'un appareil ; cela s'y trouve, mais il y a autre chose encore.
DUTHÈSE. 255
Le tempérament est l'ensemble des qualités constantes qui spécifient la vie d'un individu bien portant. L'énergie quantitative n'entre pas d'une manière essentielle dans la notion du tempérament. On peut, en effet, être fort ou^ faible, avec un tempérament quelconque, et cela ne change rien à la qualité de ce
dernier.
« Nous retrouvons le caractère du tempérament dans l'affection diatbésique,
puisqu'il y a également des qualités constantes qui spécifient l'économie et la font agir d'une certaine manière que l'on ne peut ramener à ce qui, dans les forces, est susceptible de mesure.
« En résumé, un sujet cancéreux, un sujet scrofuleux, etc., sont, en pathologie, l'analogue d'un individu bilieux, d'un individu sanguin, etc., en physiologie hygide. La diathèse est donc un tempérament morbide. Ce mot, bien compris, contient la déflnition suivante, plus explicite »
Bouchard parait être arrivé, de son côté, à une notion tout à fait semblable de la diathèse, puisqu'après avoir donné sa définition, il ajoute : « Je résumerai cette définition en deux mots : la diathèse est un tempérament morbide. »
La concordance est parfaite. Seulement Bouchard veut naturellement rattacher cette définition à sa conception de l'essence de la diathèse et cherche à ramener le tempérament à une modification nutritive.
« Je vous ai dit, continue-t-il, en effet, dans une des premières leçons de ce cours : le tempérament est la caractéristique dynamique de l'organisme ; c'est tout ce qui concerne les variations individuelles des activités nutritives. Je crois avoir ainsi précisé la signification de la diathèse. «
A cause des arguments déjà invoqués plus haut, j'aime mieux considérer, avec Jaunies, le tempéiament comme (( une forme spéciale, constante, des actions vitales dont la manifestation ordinaire est une prédominance fonctionnelle. »
Le sens est ainsi plus général et plus vrai. Pour le tempérament hygide comme pour le tempérament morbide, l'état de la nutrition est un élément important, c'est une manifestation, un symptôme; mais rien de plus. Et on exagère quand on veut faire de ce seul acte nutritif la caractéristique essentielle et exclusive du tempérament.
Ces réserves faites, nous acceptons cette définition condensée de la diathèse, proposée par Jaunies et reprise par Bouchard : la diathèse est un tempérament morbide.
Cette notion de la diathèse explique mieux que tout autre l'influence de ces affections sur les maladies chirurgicales que Verneuil doit développer dans un article spécial à la suite de celui-ci.
Ll. Les maladies diafhésiques ne le sont pas nécessairement toiijoiirs ; le caractère diathésique est une qualité que les affections peuvent prendre dans certains cas et pas dans d'autres, absolument comme le caractère contagieux.
Cette proposition, à laquelle je liens parce que je la crois très-clinique, a été énoncée par Jaunies ; mais elle n'est pas devenue aussi classique qu'elle le mérite. Des auteurs recommandables, même de l'École de Montpellier, ont essayé de la réfuter. Je citerai Anglada et Castan parmi les adversaires de cette manière de voir.
254 DIÂTHESE.
Voici l'idée de Jaunies (nous étudierons les objections ensuite) :
« La diathèse ne fait partie nécessaire d'aucune espèce morbide. Ce n'est pas un attribut essentiel, mais bien une qualité surajoutée que prend la maladie lorsque, pénétrant la constitution, elle se fixe, se naturalise dans un sujet et y passe à l'état de tempérament morbide. »
« La diathèse est une qualité prise par les affections et non une maladie. Le mot diathèse employé comme substantif n'est, en réalité, qu'un adjectif désignant une manière d'être, laquelle, séparée de son sujet, n'a pas d'existence réelle. »
Cette qualité diathésique peut se développer de deux manières :
Dans un premier groupe de faits elle accompagne l'affection dès le début de celle-ci. Airsi la tare héréditaire peut donner d'emblée une maladie diathésique : tels sont la tuberculose ou le cancer. Ou bien, si la maladie est acquise, la cause peut agir avec assez d'énergie dès le début pour donner le caractère diathésique d'emblée. Ainsi, certain séjour dans Je froid humide pourra donner un rhumatisme d'emblée diathésique.
Dans un second groupe, au contraire, la maladie commence simplement; puis, au bout d'un certain temps, par la répétition d'action de la cause, ou par l'accroissement d'intensité de cette même cause, la maladie devient diathésique à un certain moment de son évolution. C'est ainsi que le passage dans un pays marécageux doime des fièvres intermittentes simples. Puis si le séjour se prolonge, si les accès se répètent, si un traitement énergique ne combat pas les progrès du mal, l'impaludisme devient diathésique.
En un mot, les maladies peuvent être diathésiques dès le début ou Je devenir seulement au bout d'un certain temps.
Les conditions pathogéniques de cette qualité diathésique peuvent résider, du l'esté, soit dans la cause qui augmente d'intensité, soit dans le sujet qui présente im terrain bien approprié, et permet à la maladie de s'enraciner et de se renforcer.
C'est là le côté pratique de cette notion de la diathèse. Étant donnée une maladie qui peut devenir diathésique, mais qui ne l'est pas encore, une thérapeutique rationnelle peut être utilement dirigée contre cette possibilité. 11 y a une prophylaxie de la qualité diathésique, un ensemble de moyens pour empêcher la maladie simple de devenir tempérament morbide.
Jaumes ajoute même que la diathèse est une qualité dont la quantité est susceptible de variations. Il y a des maladies plus ou moins diathésiques ; il y en a qui le sont très-peu, il y en a qui le sont boauctoup.
De là quelquefois des difficultés pour le diagnostic. Les différences sont souvent difticiles à constater entre une maladie tiès-l'aiblement diathésique et la même maladie qui ne l'est pas du tout. « Là se trouvent des imances impossibles à saisir. Pour les cas bien accentués dans les deux sens, l'aftirmation est toute simple; mais ailleurs douter est le parti le plus sage. »
On peut trouver, en quelque sorte, tous les termes de transition, d'apparition et de renforcement progressif de la qualité diathésique.
Jaumes n'admet même pas qu'il y ait des maladies essentiellement et nécessairement diathésiques. Il admet des affections cancéreuse, tuberculeuse, syphilitique, goutteuse sans diathèse.
L'argument principal qu'il invoque pour défendre celte manière de voir, c'est que guérison et diathèse s'excluent, et que les maladies susnommées guérissent dans certains cas.
DIATIIÈSE. . 255
La raison ne me paraît pas pcremptoire, parce que je crois qu'une guérison (par la thérapeutique) peut très-bien arriver pour les maladies diathcsiques les plus confirmées. Mais il n'en est pas moins certain que l'on voit des tubercules crétacés à l'autopsie de certains vieillards cbez lesquels l'affection tuberculeuse n'était évidemment pas devenue diathésique. De même le chancre induré peut n'être suivi quelquefois d'aucun de ces phénomènes qui prouvent l'imprégnation totale, le tempérament morbide.
On peut donc admettre qu'il n'y a pas de maladie nécessairement diathésique. Seulement il faut reconnaître que certaines affections le sont pres(jue toujours. Et de plus, dans l'état actuel de la science, il est impossible de dire, au moment où ces maladies éclatent, si elles seront ou non diathésiques, de sorte qu'il est prudent, en clinique, de les considérer comme telles et de les traiter en conséquence.
11 y a de grandes analogies entre cette manière de concevoir la diathèse et la notion de contagion.
(. Pour avoir une idée exacte de la contagion, il faut, en effet, la considérer aussi comme une qualité surajoutée à une maladie et non comme un élément essentiel, nécessaire... On signale aisément les maladies dans lesquelles la contagion s'établit familièrement, mais on est fort embarrassé quand il s'agit de nommer toutes celles qui peuvent, à l'aide de circonstances particulières, devenir contagieuses. «
C'est en considérant ainsi le caractère diathésique comme une qualité possible, mais non nécessairQ, de certaines maladies que Jaumes a divisé les affections diathésiques en trois catégories :
l" Maladies qui sont presque toujours diathésiques;
2° Maladies qui le sont fréquemment ;
5" Maladies qui ne prennent cette qualité que dans de rares circonstances.
C'est là une idée que je considère comme cliniquement très-vraie et pratiquement très-féconde. Tout le monde, même à Montpellier, n'a cependant pas accepté cette manière de concevoir la diathèse.
Castan, en particulier, a complètement repoussé celte opinion qui, dit-il, si elle était vraie, rendrait vaine et inutile l'étude des maladies diathésiques prises à part, comme formant un groupe particulier.
Je crois cependant qu'il y a là de l'exagération. Le groupe des diathèses pour les descriptions de la pathologie interne) ne comprendrait plus toutes les maladies qui peuvent être diathésiques. Mais il aurait encore sa raison d'être en s'appliquant aux maladies presque toujours diathésiques. Il v a là une catégorie d'affections (tuberculose, scrofule, cancer, goutte, etc.) sur lesquelles il n'y a pas de discussion, et que de part et d'autre on regarde comme diathésiques.
La vraie discussion, la véritable divergence entre Jaumes et Castan, apparaît quand il s'agit de maladies, qui, comme l'impaludisme, ne sont pas habituellement diathésiques d'emblée. L'impaludisme peut-il devenir diathésique? Jaumes répond aftirmativement, Castan négativement.
La fièvre d'accès, dit Castan, peut si bien ne pas être diathésique, que pour nous elle ne l'est jamais. Cette affection peut durer plus ou moins longtemps, être même profondément chronique, mais elle n'est pas pour cela diathésique. Est-elle jamais héréditaire? A-t-elle quelque rapport avec le tempérament du sujet? A-t-elle même cette persistance qui caractérise le cancer, la lithiase, etc.? « La fièvre intermittente présente souvent de nombreuses récidives, il est vrai •
236 D[ÂTIIESE.
mais un traitement rationnel, le changement de localité, ne suffisent-ils pas presque toujours à la gue'rison de la maladie? et si quelquefois elle se prolonge, contre toutes les prévisions du médecin, c'est qu'alors elle a produit dans l'organisme des désordres matériels qui exercent une influence profonde, mais qui n'ont rien de commun avec la diathèse. »
Je demande ici à mon savant collègue la permission de ne pas être de son avis. Je trouve, dans certains cas d'impaludisme invétéré, tous les caractères d'une véritable diathèse.
Quand l'imprégnation a été assez prolongée, assez intense et a trouvé un terrain sunîsamment préparé, la soustraction du sujet à l'mfluence morbifique ne suffit pas à le débarrasser. Sa vie s'est modifiée, son tempérament est devenu morbide, et, loin de tout marais, il aura des accès de fièvre pour la cause la plus futile (froid, traumatisme) ou même sans cause. On retrouve là cette latence, quelquefois prolongée, puis la variété et la multiplicité des manifestations, l'intimité et la profondeur de l'imprégnation.
De ce qu'un traitement rationnel peut triompher de l'affection même enracinée, cela n'implique nullement l'absence du caractère diathésique. La syphilis est dans les mêmes conditions, et n'en est pas moins diathésique.
Castan invoque la non-transmission héréditaire de l'impaludisme. Mais je crois qu'à ce point de vue la clinique est, au contraire, avec nous. On ne peut pas affirmer que l'impaludisme n'est pas héréditaire. Les faits démonstratifs sont difficiles à établir, parce que les enfants vivent habituellement dans le même milieu palustre que leurs parents, et peuvent, par suite, être intoxiqués directement. Mais on trouvera, dans la Revue de médecine, un récent travail de Leroux, qui, avec tout l'historique de la question, contient d'intéressantes observations tendant à établir la transmission héréditaire de l'impaludisme.
Les chirurgiens doivent tenir compte de l'impaludisme comme des autres diathèses, quand ils étudient l'influence de ces états constitutionnels sur les traumatismes.
La persistance de la lésion spléniquc, dans les cas les phis rebelles, ne me paraît pas renverser non plus l'idée de diathèse. L'engorgement de la rate est une manifestation, comme une autre, qui n'est pas la cause du retour des accès. C'est un acte manifesta teur, qui, comme tous les actes diathésiques, n'épuisent nullement l'affection, et, au lieu de la juger, la renforce.
Ce que nous venons de dire de l'impaludisme, on peut le dire encore de l'alcoolisme. A un certain degré d'intoxication, l'alcoolisme crée bien une vie nouvelle au sujet : il vit en alcoolique; quand il est blessé ou qu'il tombe malade, c'est toujours en alcoolique ; il est alcoolique jusque dans la générution, L'alcoolisme est donc bien un tempérament morbide. C'est donc une diathèse dans certains ca^.
Ces deux exemples me paraissent suffire pour établir la vérité clinique de la thèse de Jaumes sur la nature de la qualité diathésique.
Pour donner à la notion de diathèse toute sa portée et toute sa valeur, il faut la considérer comme une qualité que les maladies peuvent prendre ou non, suivant les cas. certaines la présentant presque toujours, certaines plus ou moins rarement.
12. Enfin, je ne fais pas intervenir la spécificité ip^rmi les caractères essentiels et nécessaires des affections diathésiques.
DIATIIÈSE. 257
Certes, il y a beaucoup de diathèses qui sont spécifiques. Ce sont les plus nettes, les plus diathésiques. Mais il y a des affections diathésiques qui ne sont pas spécifiques, de même qu'il y a des maladies spécifiques qui ne sont pas
diathésiques.
Du reste, pour mettre la spécificité dans les caractères fondamentaux de la diathèse, il faudrait d'abord définir le sens que l'on donne à ce mot.
Or, si ce mot veut dire simplement « qui fait espèce, » la plupart des diathèses sont en effet spécifiques ; mais cela n'ajoute pas grand chose à la notion de diathèse. Si on préfère le sens de « nature inconnue » ou de mécanisme pathogéniquc obscur, on ne peut pas condamner les maladies diathésiques à être éternellement ignorées ou déclarer qu'elles cesseront d'être diathésiques le jour cil on les connaîtra mieux.
Je me refuse donc à compliquer et à obscurcir la notion de diathèse par cette idée de spécificité qui n'est pas assez nette par elle-même pour jeter de la clarté sur notre sujet. Je suis sur ce point avec Jaumes et Castan contre Frédéric Bérard et Anglada, dont l'opinion n'a du reste pas trouvé un grand nombre d'adhérents.
Nous résumerons tout ce qui précède dans les propositions suivantes :
La diathèse est distincte de la prédisposition.
Les maladies diathésiques sont des affections chroniques dont les mani' festations, essentiellement multiples et variées, ne sont jamais critiques, qui se renforcent en durant et ne tendent pas naturellement vers la guérison spontanée.
La diathèse crée une vie nouvelle chez le sujet ; c'est un tempérament morbide.
Du reste, le caractère diathésique est une qualité que les maladies peuvent prendre dans certains cas, et pas dans d'autres, et qu'elles peuvent même présenter à des degrés divers ; de sorte que les maladies sont plus au inoins souvent et plus ou moins fortement diathésiques.
ni. Nombre et nomenclature des diathèses. 1. Classer les diathèses me paraît difficile et superflu. Mais il faut préciser le nombre des maladies diathésiques, c'est-à-dire énumérer les affections dans lesquelles on retrouve les caractères énoncés plus haut.
Seulement il y a à cette question une grande difficulté : avec la notion de diathèse que nous avons acceptée, le cadre de ces maladies peut être singulièrement élargi. Jaumes a très-bien signalé ce point.
« Rien d'aisé comme de dire quelles sont les maladies habituellement diathésiques ; mais entreprend-on de dresser la liste de celles qui se montrent parfois ainsi, on ne sait vraiment oii s'arrêter. Tous les auteurs qui ont tenté cette entreprise ont échoué. Leurs chiffres diffèrent étrangement; ce résultat n'a lien de surprenant pour le médecin qui adoptera mes idées. Évidemment, on a devant soi un champ sans limites précises, lorsqu'on arrive aux maladies où la qualité diathésique n'est que possible. Chercher à réunir dans un même cadre les maladies diathésiques est un projet irréalisable. Cette qualité, qui est ou n'est pas dans plusieurs espèces morbides, ne peut servir de base à une classification. »
Certains médecins ont voulu faire, de cette indécision des bords du cadre
258 DIÂTHÈSE.
diathésique, une objection à la manière de voir de Jaunies, que nous avons acceptée. L'argument nous touche peu. En clinique, que de choses fondues, qui ne sont bien arrêtées que dans les livres ou les schémas. Que resterait-il si on repoussait tout ce qui n'est séparé du groupe voisin que par des transitions insensibles et difficiles à préciser.
Il en est, du reste, de la qualité contagieuse absolument comme de la qualité diathésique. « On signale aisément les maladies dans lesquelles la contagion s'établit familièrement, mais on est fort embarrassé quand il s'agit de nommer toutes celles qui peuvent, à l'aide de circonstances particulières, devenir contagieuses. » Et cependant la contagion reste comme une notion de pathologie générale importante à coimaître et à étudier en clinique.
Ces réserves étaient nécessaires pour faire comprendre que notre énumération des maladies diathésiques n'a aucune prétention à être complète. Nous ne pouvons nommer ici que les affections habitneUement ou souvent diathésiques : rien de plus.
2. Nous éliminerons d'abord un grand nombre de maladies que les auteurs acceptent comme diathésiques et auxquelles nous ne pouvons pas reconnaître ce caractère.
Ainsi, il est impossible d'admettre aujourd'hui une diathèse vermineuse, parce qu'une maladie franchement parasitaire, dont toutes les manifestations dépendent de la présence et de l'évolution de ce parasite venu du dehors, n'est pas une affection et par suite ne peut pas être une diathèse.
Personne ne contestera cette proposition appliquée aux vers intestinaux et aux gros parasites ; nous la retrouverons, entourée de plus de difficultés, au chapitre de l'étiologie, quand nous étudierons les microbes parasites auxquels la science contemporaine fait jouer un si grand rôle dans la production de certaines maladies.
Pour le moment, nous nous contentons de rayer la diathèse vermineuse. 11 peut y avoir, chez certains individus ou à certains âges, des terrains plus ou moins favorables au développement des parasites ; mais rien de plus : ce n'est pas là une diathèse.
Nous éliminerons encore toutes les diathèses aiguës : nous avons développé, au paragraphe 6 du dernier chapitre, les motifs de cette élimination.
Ainsi, nous repoussons les diathèses inflammatoires de Bazin (purulente, pseudo-membraneuse, gangreneuse), qui, au moins en partie, sont aiguës; de même que les diathèses inflammatoire, purulente, gangreneuse, catarrhale ou muqueuse de Baumes et bien d'autres.
De plus (et c'est le point le plus important), nous avons fait de la multiplicité et de la mobilité des manifestations un élément essentiel de la diathèse; d'où la suppression de toutes les maladies qui se caractérisent par une produchon anatomique unique.
Ainsi nous n'acceptons aucune des diathèses suivantes : inflammatoire, purulente, gangreneuse, catarrhale ou muqueuse, hémorrhagique, hémorrhoïdaire, séreuse, venteuse, calculeuse, anévrysmale, osseuse, névrosique, scorbutique, mélanée ou mélanique.
Chacune de ces maladies n'existe que si la manifestation que leur nom exprime existe. Il n'y a donc plus cette variété du tableau symptomatique avec unité de fond qui est la vraie caractéristique de l'affection diathésique.
UIATHKSE. 259
J'applique ce principe à la diatlièse calciileuse que Castan admet. La maladie calculeuse n'existe que s'il y a des calculs ou de la lithiase : ce n'est donc pas une diathcse. Et de fait on voit en clinique la litln'ase alterner avec d'autres manifestations qui établissent sa parenté avec une autre affection, qui, elle est bien réellement dialhésique : la goutte. La lithiase est une manifestation diathésique ; ce n'est pas une dialhèse vraie et distincte.
Je suis, sur ce point, entièrement de l'avis de Bouchard quand il dit : « Cette dialhèse calculeuse est inadmissible, parce qu'elle ne vise qu'un fait particulier au milieu de coïncidences beaucoup plus nombreuses. »
Il me paraît inutile de développer davantage les raisons qui me font éliminer toutes les prétendues diathèses énumérées plus haut. On trouvera les raisons tout au long dans le paragraphe 8 du précédent chapitre.
5. Toute cette épuration une fois faite, voici les maladies que je considère comme le plus habituellement diathésiques : syphilis, goutte, scrofule, tuberculose, herpétisme, cancer. Le rhumatisme forme la ti'ansition entre ce groupe et le suivant, parce qu'il est plus souvent non dialhésique que les maladies susindiquées. V impaludisme , V alcoolisme et les autres intoxications chroniques {saturnine, hydrargijrique, etc.), constituent le troisième groupe des maladies, qui, sans être h ibituellement et d'emblée diathésiques, peuvent le devenir dans un certain nombre de cas. C'est ce dernier groupe qui reste ouvert.
Les maladies que nous venons d'énumérer sont admises parmi les diathésiques par la plupart des auteurs. Cependant certains n'admettent pas l'impaludisme et tout le troisième groupe : nous leur avons répondu au paragraphe 2 du dernier chapitre. D'autres ne veulent pas accepter la syphilis parmi les diathèses à cause de son origine infectieuse et de sa nature virulente et contagieuse : nous leur répoudrons dans le chapitre suivant, en traitant de l'étiologie. D'autres enfin diminuent le nombre des diathèses en réunissant d'un côté la goutte et le rhumatisme, de l'autre la scrofule et la tuberculose: nous devons en dire un mot ici.
4. Déjà, en réfutant la manière de voir de Bouchard, nous avons indiqué les différences qui séparent le rhumatisme de la goutte. Le tableau suivant, tracé par Castan, résume bien l'opposition des deux diathèses.
« ... Tandis que la première de ces afiections a une prédilection marquée pour le gros orteil, la seconde, au contraire, attaque de préférence les grandes articulations. La goutte se manifeste par une douleur atroce, une rou^^eur assez vive, de la chaleur, le développement des veines, puis par des sueurs suivies d'une desquamation accompagnée de démangeaisons quelquefois très-vives ; le tableau du rhumatisme diffère sensibiem.ent de celui-là. Le sang des "^outteux contient un excès d'acide urique, celui des rhumatisants présente une plus grande proportion de fibrine. A la fin de l'attaque, les urines des goutteux laissent déposer un sédiment pulvérulent, briqueté, composé d'acide urique et d'urates • rien de pareil dans le rhumatisme. La goutte seule présente des concrétions tophacées que nous avons vues devenir l'origine de déformations considérables. » Toute l'anatomie pathologique (des articulations notamment), est entièrement différente dans les deux maladies. « La goutte s'accompagne presque toujours de lésions sympathiques de l'estomac; le rhumatisme, au contraire, se porte spécialement sur le cœur. Dans sa marche, le rhumatisme ne présente pas cette régularité qu'affecte l'attaque de goutte. Les mélastases sont bien plus fré-
0 DIATHESE.
quentes dans la goutte; enfin, si nous consultons les affinités que peuvent avoir les deux maladies, nous verrons que la goutte coïncide souvent avec la gravelle, tandis que le rhumatisme a des rapports nombreux avec les affections catarrhales.
(( L'étude des causes nous présente des différences non moins profondes. Le rhumatisme attaque surtout les jeunes gens; la goutte, au contraire, frappe les individus qui sont déjà dans la seconde moitié de la vie. Le rhumatisme apparaît souvent à la suite des perturbations atmosphériques ; le froid humide, en particulier, joue un rôle très-important dans sa pathogénie ; la goutte, au contraire, reconnaît le plus fréquemment pour causes les excès de table, le défaut d'exercice ; elle attaque les individus chez lesquels les importations dépassent les exportations. Les goutteux ont en général un tempérament sanguin, les rhumatisants sont plus souvent lymphatiques.
« Enfin le traitement n'est pas moins différent dans les deux affections. Les eaux alcalines conviennent à la goutte, les eaux sulfureuses au rhumatisme. De plus, suivant la remarque de M. Chauffard, on n'a pas à garder vis-à-vis de l'attaque de rhumatisme ce respect presque scrupuleux dont on entoure l'accès de goutte, dans la crainte des métastases. »
Il me semble que ces raisons sont suffisantes pour maintenir la séparation de la goutte et du rhumatisme en deux diathèses distinctes. 11 en est de même de la scrofule et de la tuberculose.
5. Il m'est impossible de discuter l'opinion qui veut confondre la tuberculose et la scrofule dans une même diathèse. Je ne puis pas développer les raisons pour lesquelles je sépare ces deux maladies avec la plupart des cliniciens. On trouvera ces questions largement traitées aux articles Scrofule et Tuberculose.
Je dois dire seulement que si je sépare ces deux maladies c'est en me basant sur leur histoire clinique tout entière et nullement sur leur anatomie pathologique seule. Quand même les lésions seraient identiques, cela n'impliquerait nullement pour moi l'identité des deux affections.
Les récents travaux de l'école histologique contemporaine qui tendent à identifier anatomiquement la scrofule et la tuberculose me paraissent fort intéressants en .eux-mêmes, mais ne sont nullement de nature à faire modifier une manière de voir basée sur l'histoire clinique entière de ces affections.
Je ne puis donc pas souscrire à ce passage du remarquable article de Hanot sur la phthisie pulmonaire: « Si ces premiers résultats (travaux de Friedlànder, Thaon, etc.) se confirmaient et se généralisaient, il n'y aurait plus de scrofule; la scrofule ne serait plus qu'une annexe, qu'une dépendance de la tuberculose. Telle est la grande révolution qui se prépare. »
Je ne suis nullement de cet avis. Jamais l'histologie ne suffira à fonder la nosologie et à régler les maladies que l'on doit séparer ou réunir. La lésion bien étudiée est certainement un élément important d'appréciation ; mais ce n'est qu'un élément. Et la détermination nosographique doit reposer sur tout l'ensemble des caractères, régulièrement hiérarchisés et subordonnés comme en histoire naturelle.
Nous reviendrons au chapitre de l'analomie pathologique sur ce point déjà indiqué au paragraphe 8 du second chapitre.
Pour le moment nous maintenons la scrofule séparée de la tuberculose, comme
la goulle séparée du rhumatisme et nous ne changeons rien à la liste des diathèses que nous avons indiquée et établie ci-dessus.
IV. Étiologie ues diathèses. 1. En tête des causes des maladies diathésiques il faut placer Vhérédité, que certains auteurs ont même fait figurer dans la délinltion de la diatlièse.
Nous n'avons pas fait du caractère héréditaire un élément essentiel de la notion de diathèse, parce qu'une maladie nous paraît pouvoir être diatliésique sans provenir de l'hérédité (syphilis par exemple) et avant d'être devenue capable de se transmettre héréditairement.
Mais il n'en est pas moins vrai que l'hérédité joue un rôle immense dans la transmission des maladies dialhésiques.
Le sujet peut présenter la diathèse de son père ou de sa mère : c'est le cas le plus simple. D'autres fois on ne retrouve la diathèse que chez des ascendants collatéraux (oncle, tante) ; mais alors il y a une souche commune que l'on découvre plus ou moins facilement, la diatlièse du grand-père ou de lu grnnd'mère, qui a épargné le fils et se retrouve chez le petit-lils.
Dans sa transmission héréditaire, la diathèse peut donc sauter une ou même deux générations. Le nombre des faits bien observés de cet ordre diminue cependant beaucoup quand on sait retrouver la diathèse sous les mille formes qu'elle peut revêtir dans ses manifestations, spécialement si on sait reconnaître la diathèse dans les névroses qui forment souvent les chaînons intermédiaires delà série.
Ainsi le père et la mère d'un tuberculeux héréditaire paraîtront avoir été épargnés ; ils n'ont pas eu de tubercules en effet. Mais ils ont eu de l'hystérie, de l'aliénation mentale ou autre chose. C'était là un masque de la tuberculose. Et s'il est utile de remonter aux grands parents pour retrouver l'étiquette caractéristique de la diathèse, on ne peut pas dire néanmoins que la chaîne diatliésique ait été interrompue et que la maladie ait sauté une génération.
Néanmoins je ne veux pas nier la possibilité de cette transmission héréditaire, médiate, à travers une génération indemne.
Ces faits rentrent dans le caractère plus général de latence plus ou moins prolongée que les maladies dialhésiques présentent par essence. Une diathèse reste longtemps latente chez l'individu qui en est porteur. Elle peut même rester latente pendant toute sa vie et être cependant assez présente en lui, pour qu'il la transmette à ses descendants.
Tant il est vrai que l'affection est complètement indépendante de ses manifestations et peut exister longtemps pendant une vie entière même, sans so trahir d'aucune manière à l'extérieur.
En dehors de tous ces faits dans lesquels la diathèse est transmise par l'hérédité, il y en a tout une autre catégorie dans laquelle l'hérédité développe la diathèse; c'est-à-dire que le sujet a sa diathèse à sa naissance, il l'a reçue à la conception; mais ses parents ne l'avaient pas, ni eux ni leurs ascendants.
C'est ainsi que la consaguinité, en superposant des tempéraments de même nature, peut créer des diathèses véritables que les parents n'avaient pas et que les enfants reçoivent néanmoins de leurs parents. L'alcoolisme des parents peut également entraîner certaines diathèses chez l'enfant.
Ceci nous conduit à un troisième groupe de faits qu'il faut envisa^-er aussi c'est le développement chez l'enfant d'une diathèse différente de celle que pormcT. ENc. XXIX. jg
242 ï»[âTHÈSE.
taient les parents. Ainsi des parents syphilitiques, tuberculeux, peuvent faire (les enfants scrofuleus. C'est là un autre mode de développement dialhésique par hérédité: nous y reviendrons tout à l'heure quand nous étudierons lestransi ormations mutuelles des diathèses.
Quoique l'hérédité soit la cause principale des aifections diathésiques, ce n'est cependant pas la seule: il y a des diathèses acquises. Le fait est incontestable.
2. D'une manière générale on peut dire que les maladies qui ne sont pas héréditairement diathésiques ne le deviennent que lentement. Sauf l'exception (sypliilis) dont nous parlerons plus loin, les affections acquises ne deviennent pas d'emblée diathésiques.
Les causes des diathèses sont donc lentes, progressives, prolongées, répétées, chroniques. Ce sont des éléments qui modifient lentement et intimement l'organisme entier, l'imprègnent peu à peu de plus en plus profondément et transf orment insensiblement la maladie ordinaire en vrai tempérament morbide.
C'est dans cette action de la cause que l'on peut voir ces degrés dans la qualité diathésique que notre définition permet d'admettre mieux que toute autre.
Ainsi le froid Immide donnera des douleurs rhumatoïdes; en se répétant ou en se prolongeant il développera une vraie crise de rhumatisme articulaire. Tout peut s'arrêter là : le rhumatisme n'est pas encore diathésique. Mais, si la cause continue à agir, la maladie jette des racines de plus en plus profondes, elle modifie de plus en plus la vie de l'individu, et finit par devenir diathésique.
Du tempérament hygide au tempérament morbide il y a donc une série de termes de transition que les causes morbides font successivement franchir quand elles agissent longuement et chroniqucment.
Il résulte de là que les causes des diathèses sont tout autour de nous, dans les milieux qui nous entourent: alimentation, habitation, saison, climat, âge, profession, tempérament, milieu social, etc., etc. C'est là que se trouvent lescauses des diathèses.
On peut ainsi leur appliquer ce que Sydenham disait des maladies chroniques en général, qu'elles viennent des hommes, tandis que les maladies aiguës viennent de Dieu.
3. Il est bien entendu que nous n'avons parlé jusqu'ici que des causes de la diathèse elle-même; il y a en dehors de cela les causes des manifestations diathésiques.
Ici il n'y a plus besoin d'une action prolongée, répétée, chronique. Une cause banale quelconque (froid, traumatisme, émotion) suffit à provoquer chez le porteur d'une diathèse une réaction qui porte le cachet de son affection, une manifestation diathésique.
La manifestation diathésique peut du reste se produire spontanément, sans cause provocatrice quelconque, par la seule force de l'affection en évolution. Mais dans beaucoup de cas il y un prétexte extérieur, une mise en train fournie par le-s circonstances externes.
Je crois inutile d'insister. Tout le monde connaît cerôledes provocations pour produire les manifestations diathésiques.
Â. La syphilis mérite une place à part parmi les diathèses, au point de vue étiologique.
DIâTHÈSE. 245
Ici en effet il n'y a pas de causes se superposant ou se continuant, pas d'action étiologique chronique. Une contamination, une contagion, une inoculation suffit, et la maladie est d'emblée et dès son début diathésique.
C'est là un fait remarquable qui distingue tellement la syphilis qu'il a déterminé certains auteurs à rayer cette maladie du cadre des dialhèses.
Critiquant la définition de Gliomel, Bouchard lui reproche de pouvoir être appliquée à ce qu'elle ne doit pas définir. (( En eftet, dit-il, dans cette définition,, l'infection palustre serait une diathèse, la syphilis serait une diathèse. Je trouveque ce serait faire un groupement artidciel et illégitime que de réunir arbitrairement des maladies provoquées par un agent infectieux et d'autres maladies résultant d'un trouble antécédent de li nutrition. »
J'ai déjà dit ce que je pensais de l'infection palustre que je considère comme pouvant être dialhésique dans certains cas. Pour la sypbilis l'objection ne m'em pêche pas non plus de la ranger parmi les diathèses.
Sans doute l'étiologie de la syphilis lui est spéciale parmi les diathèses et 1» sépare des autres dialhèses. Mais celte divergence sur un caractère accessoire n'empêche pas le caractère diatliésique dont tous les traits essentiels se retrouvent dans la syphilis.
Quand nous avons voulu, au début de cet article, faire sauter immédiatement aux yeux l'importance clinique de la notion de diathèse, nous avons choisi la syphilis comme exemple, et tous les cliniciens auraient fait comme nous.
Ou les diathèses n'existent pas, ou la syphilis est la diathèse tvpe.
Nulle part vous ne trouverez mieux cette multiplicité de manifestations, déformes, avec cette unité de fond, de maladie, d'affection; nulle part l'imprégnation n'est plus profonde, plus intime, la vie plus transformée, plus nouvelle.
Un syphilitique vit en syphilitique; tout est syphilitique chez lui. La syphilis n'est-elle pas chez lui un vrai tempérament morbide? Et nous avons vu que pour Bouchard comme pour Jaunies la diathèse est un tempérament morbide.
Donc, si on veut rester sur le terrain médical et clinique (c'est le nôtre), il est impossible de rayer la syphilis du cadre des diathèses.
Il faut donc admettre que. si pour la plupart des diathèses les causes agissent chroniquement, que, si en général dans les affections acquises le caractère diatliésique ne se développe que graduellement et plus ou moins lentement, il n'en est pas de même pour la syphilis, qui se développa rapidement (par inoculation ou contagion) et devient diathésique d'emblée.
Au point de vue étiologique, la syphilis forme donc une classe séparée du o^roupe des autres diathèses. Mais ce n'en est pas moins une diathèse.
5. Les travaux contemporains, qui ont bouleversé l'étiologie générale, nous obligent à poser ici une autre question : la diathèse peut-elle être d'origine parasitaire? un parasite peut-il être la cause de l'une des maladies que nous avons classées parmi les diathèses?
La question est très grave, plus grave même qu'elle ne le paraît au premier abord : car nous verrons qu'une maladie vraiment parasitaire ne peut pas être diathésique. C'est donc l'existence même du groupe de maladies que nous étudions qui est menacée par l'envahissement des théories parasitaires de ces dernières années.
C'est sur la tuberculose que la question a été posée. Seulement il est facile de
24i DIATHESE.
voir que dans l'esprit des réformateurs ce n'est là qu'un premier pas : la scrofule, le rhumatisme, comme le cancer et la goutte, auront bientôt leur parasite : ce n'est qu'une question de temps,
Bouchard a exposé en France et développé avec grand talent la théorie parasitaire de la tuberculose. On peut la résumer en quelques mots.
La tuberculose est causée par un principe infectieux, contagieux, parasitaire, qui n'est pas inné dans l'organisme, et ne peut y être apporté que par contagion ou inoculation. Il lui faut seulement, comme à tous les microbes, un milieu, un terrain favorables, préparés. L'homme est en général un mauvais milieu : d'où sa résistance à la contagion. Mais toute misère organique permet au réfractaire d'hier d'ctre envahi par la tuberculose. Tous les états morbides qui aboutissent à une nutrition retardante (goutte, scrofule, diabète, alcoolisme, arthtitisme) sont des diathèses tuberculisantes : elles font le milieu pour le microbe.
De là il résulte que la phthisie n'est pas héréditaire ou du moins l'hérédité ne peut pas transmettre l'agent infectieux, mais seulement des types de nutrition viciée, qui facilitent le développement du microbe.
Transmissible par inoculation (Villemin), la tuberculose évolue, se localise et se généralise à la façon des maladies infectieuses : le sang est d'abord infecté, puis la paroi vasculaire. Le microbe lui-même n'a peut-être pas été vu encore d'une manière bien nette, malgré les travaux de Klebs, Eklund, Koch et autres. Mais il le sera (il Ta été depuis lors).
La phthisie tuberculeuse n'est pas une maladie de l'homme. C'est une maladie de la vache laitière : toutes les vaches laitières en stabulation sont naturellement tuberculeuses. C'est encore une maladie du lapin, qui ne sait jamais résister à une inoculation tuberculeuse, tandis que le bœuf y résiste souvent et le chien presque toujours.
L'homme présente un degré de résistance intermédiaire entre la vache et le chien. Il n'est pas naturellement accessible aux mille causes de contagion. 11 faut que la nutrition viciée fasse descendre la résistance de l'homme au niveau de celle de la vache : c'est ce que produisent le diabète, la grossesse, la lactation, etc.
De là il résulte qu'il n'y a aucune relation vraie, directe, entre la tuberculose et la scrofule. La scrofule est simplement un des cas de dépréciation organique qui mène à la tuberculose: le milieu humoral scrofuleux est un de ceux qui font cesser l'immunité tuberculeuse.
Cette doctrine est une vraie révolution dans la pathogénie de la tuberculose, qui a un contre-coup naturel sur la thérapeutique. A côté de préceptes communs (augmenter la résistance du terrain par les moyens hygiéniques, les toniques, etc.) il y a deux ordres d'indications nouvelles : 1° il faut s'abstenir de viande et de lait d'animaux suspects d'infection tuberculeuse ; 2° il faut empêcher le développement des germes et combattre leur évolution par les antiseptiques, comme la créosote.
Cette théorie, prise au pied de la lettre, ne tend à rien moins qu'à faire rayer la tuberculose du cadre des diathèses. Elle mérite donc de nous fixer un instant. Comme on peut dire même que le travail tend à s'étendre pour assimiler les autres maladies à la tuberculose en les attribuant aussi à une origine zymotique et parasitaire, c'est le groupe entier des maladies diathésiques qui est menacé dans son iîxistence môme par l'envahissement des nouvelles théories de pathologie générale tirées des expériences de Pasteur.
Ce n'est pas en devenant maladie infectieuse que la tuberculose perdrait son caractère diathésique: ceci est secondaire. Nous avons admis que la syphilis est diatliésiqiie. Par suite c'est une classe ouverte dans laquelle nous placerions aussi la tuberculose, s'il le fallait: rien de fondamental ne serait moditié.
Mais la théorie récente va plus loin. Elle ne veut pas seulement faire de la tuberculose une maladie infectieuse, mais une maladie parasitaire. C'est là ce qu'il y a de plus réellement révolutionnaire.
Nous avons en effet déjà montré (g 4 du ii« chapitre) que les affections seules peuvent être dialhésiques. Or, une maladie parasitaire ne peut pas être une affection.
En présence d'un tfenia, d'un sarcopte ou d'une trichine, l'organisme peut réagir. Mais ces phénomènes réactionnels restent toujours sous la dépendance du parasite qui doit rester présent ; ils ne s'émancipent pas de leur cause. Il sufht de chasser le parasite pour que les réactions disparaissent.
Or une maladie dialhésique est l'opposé de tout cela. Elle constitue un état de l'organisme spécial, absolument émancipé de sa cause. C'est une imprégnation de l'intimité de tous les tissus, qui ne peut jamais se présenter dans une maladie parasitaire.
Les vers sont dans l'intestin ou ailleurs, les trichines sont dans les muscles ou ailleurs; mais il y a une foule d'organes oii le parasite ne se trouve pas. tandis que chez le tuberculeux, comme chez le syphilitique, quelle est la parcelle d'appareil, d'organe ou de tissu, qui n'est pas tuberculeuse ou syphilitique'.'
Dans un organisme en puissance de diathèse, tout est diathésique. Dans un organisme habité par un parasite, rien n'est parasite que le parasite lui-même.
Maladie parasitaire et maladie diathésique sont donc deux idées qui s'excluent, qui ne peuvent pas s'allier. Une maladie parasitaire ne peut pas être diathésique.
On voit donc où conduit cette théorie parasitaire de la tuberculose exposée plus haut.
On supprime dans cette maladie la diathèse et l'hérédité pour mettre à la place l'inoculation et la contagion. On remplace le certain par l'incertain.
Les faits d'inoculation de Yillemin et des autres sont très-contestés dans tous les sens: les lapins se tuberculisent seuls; toute espèce d'inoculation peut produire du tubercule. La contagion de la j)hlhi$ic est possible, mais elle n'est pas démontrée (du moins dans la grande majorité des cas) et par suite elle n'est pas assez puissante pour développer, à elle toute seule, ce nombre immense de phlhisies pulmonaires que l'on observe tous les jours.
L'hérédité et la diathèse sont au contraire des vérités cliniques qui s'imposent, des caractères indiscutables de la maladie.
L'hérédité du terrain que Bouchard veut substituera l'hérédité de la maladie est loin de pouvoir tout expliquer. Elle n'explique pas l'histoire trop fréquente de ces enfants de race tuberculeuse qui paraissent bien portants et qui tout d'un coup (sans affaiblissement antérieur) sont emportés brutalement en pleine santé par une méningite tuberculeuse, comme leurs frères et sœurs, tandis que l'enfant, très-débilité, d'une race saine, ne deviendra nullement tuberculeux. Gomment expliquer par l'hérédité du seul vice nutritif ces faits de génération épargnée, transmettant néanmoins la diathèse à ses descendants? Et les manifestations diatliési(]ues, autres que les tubercules eux-mêmes, les névroses, etc., comment les expliquer parle microbe parasite?
246 DIATHESE.
On le voit , toute la conception clinique de la phthisie serait renversée et remplacée par une pure hypothèse.
Car le parasite n'a pas été nettement vu et isolé. Et encore croirait-on l'avoir vu comme pour tant d'autres maladies, cela ne prouverait rien. Pour nous, dans rimmi nse majorité des cas, les bactéries, les microbes constatés, sont le simple résultat des transformations morbides des éléments normaux de nos tissus; ce sont des lésions anatomiques au même titre que le tubercule lui-même: rien de plus {voy. notre lettre à Debove. Semaine médicale, juin 1885).
C'est là une grave question que je puis simplement indiquer ici, mais que je tiens à formuler parce qu'elle est en rapport direct avec mon sujet dans ses rapports avec les questions brûlantes du jour.
Pour nous, les granulations (isolées ou associées), les bactéries, etc., sont très-souvent de simples éléments anatomiques. Quand on inocule une cellule de syphilitique à un individu sain, on ne lui donne pas du tout un parasite; on lui donne un élément anatomique, qui modifie l'organisme auquel on le mêle, de sorte que tous les éléments anatomiques de ce sujet inoculé deviennent à leur tour syphiliti(|ues. II en est de même quand vous inoculez des éléments anatomiques plus petits, comme les granulations ou leurs transformations. Il n'y a là rien qui ressemble à du parasitisme.
C'est de cette manière que doivent être compris tous les faits découverts depuis les belles recherches de Pasteur. C'est ainsi qu'on peut concilier toutes ces conquêtes de l'expérimentation avec les anciennes données de la clinique; un parasite est un être qui vit aux dépens d'un individu sur lequel il s'applique. Les ferments figurés qui deviennent les représentants concrets des virus (.t dos miasmes ne sont nullement des êtres de cette espèce ; ce sont des éléments anatomiques qui, une fois inoculés, provoquent l'organisme à réaliser une affection semblable à celle qui leur a donné naissance.
Comprises de cette manière, les recherches contemporaines sur le prétendu microbe des diathèses ont un réel intérêt sans compromettre la nature diathésique essentielle de ces maladies.
Mais il n'en reste pas moins acquis que, comme nous le disions plus haut, les maladies diathésiques ne peuvent pas être de nature parasitaire.
6. Il reste une dernière question à étudier au peint de vue de l'étiologie des diathèses. C'est celle des transformations mutuelles possibles des diverses maladies diathésiques entre elles.
C'est là un fait important à approfondir, car de la solution admise dépend l'existence même des individualités diathésiques. Si les maladies diathésiques peuvent se tranformer les unes dans les autres, se mêler, se modifier, se remplacer, elles n'ont plus d'existence indépendante; ce ne sont plus des entités morbides, des espèces pathologiques. Et comme les diathèses sont encore parmi les types les mieux accusés, les espèces nosologiques en général seraient fortement compromises par le fait de ces transformations mutuelles.
Il est vrai que la question n'est pas discutée pour toutes les diathèses. Ainsi, comme le dit Maurice Haynaud, « personne ne songe à la transformation delà syphilis en cancer, ni de la tuberculose en rhumatisme. » Mais la question se pose et est résolue d'une manière vaiiable quand il s'agit des rapports de la scrofule et de la tuberculose, de la syphilis et de la scrofule, de la tuberculose ^et du cancer (Durdel), etc.
Ici les avis sont controversés.
Je crois, pour ma part, que les diathèsea ne se transforment pas les unes dans les autres. Les faits qui paraissent contredire cette proposition peuvent ^'interpréter différemment. Pour cela il faut faire les distinctions suivantes que Jaumes expose succinctement, mais très-justement.
Dans certaines circonstances, la maladie des parents est assez profondément €t fortement dialhésique pour être transmise telle quelle aux enfants sans que les influences voisines la modifient nullement. Mais, d'autres fois, l'intensité diathésique est moindre. Alors les circonstances voisines interviennent et Ja maladie de l'enfant est une lésultante d'une foule d'éléments. Dans ce cas, elle peut être différente de celle des parents.
(( Pendant cette période déformation, souvent très-longue, plusieurs influences sont présentes et agissent, les unes s'entr'aidant, les autres se corrigeant, celles-ci se faisant antagonisme. Selon les cas, la résultante doit varier de forme, d'énergie, de nature... J'admets sans répugnance la possibilité d'une vraie transformation à cette époque d'élaboration pathogénique, quand il n'existe qu'une simple prédisposition. Je crois, par exemple, qu'à la suite d'un conllit du genre décelai dont j'ai parlé tout à l'heure, un sypl)iliti(|ue peut donner à son enfimt une prédisposition scrofuleuse, que la goutte du père pourra chez le fils devenir rhumatisme ou gravelle » (Jaumes).
Ce sont là les vrais cas de transformation.
En dehors de cela, il y a les transformations dans les actes morbides, dans les actes manifestateurs qui peuvent faire croire à une fausse transformation de diathèse ; mais ce ne sont là que des apparences.
Quand une fois l'affection diathésique, franchissant les limites de la prédisposition, est décidément constituée, il n'y a plus de transformation possible. « Alors le mal a pris un caractère de fixité qui ne me paraît pas permettre sa métamorphose en une autre espèce morbide. Tne affection syphilitique doit rester telle jusqu'à sa fin, sans devenir une autre affection, les faits cliniques me semblent conformes à cette pensée; je n'en connais pas un seul qui la contredise. Une diathèse, une fois établie, se déguisera, cela n'est pas rare, mais restera essentiellement la même. ^)
Cette formule de Jaumes me paraît être la plus clinique, et par suite la plus vraie solution de cette question.
Il en résulte qu'en somme les diathèses ne se transforment pas les unes dans les autres. Seulement, la diathèse de l'enfant n'est pas, toujours et nécessairement, identique à celle du père, parce que dans l'hérédité il y a beaucoup d'éléments qui interviennent et modifient le résultat final, toutes les fois que l'affection diathésique des parents n'a pas atteint un certain de^ré d'intensité.
Ici encore la notion de la variabilité dans la quantité du caractère diathésique que nous avons admise plus haut, est indispensable pour comprendre les fails cliniques.
Celle non-transformation des diathèses explique la fixité de ces types morbides à travers les âges. C'est un fait sur lequel Luys et Maur. Raynaud ont justement insisté.
« Si les maladies héréditaires étaient aptes à se métamorphoser, à mesure qu'elles évoluent à travers les générations, elles auraient dû déjà subir un nombre incalculable de modifications successives par suite d'une série de croise-
248 DIATIIESE.
ments variés jusqu'à l'infini, et de combinaisons enchevêtrées les unes dans les autres, qui auraient fini depuis longtemps par voiler complètement leur physionomie première, et rendre leurs caractères méconnaissables aux yeux des observateurs de notre époque.
« Or, il n'en est nullement ainsi. Si nous comparons les principales maladies diathésiques que nous observons aujourd'hui avec les descriptions que nous a léguées l'antiquité, nous en apercevons certainement un certain nombre dont les Anciens n'ont pas fait mention, soit que réellement elles n'existassent pas alors, soit que l'analyse nosologique n'en eût pas encore fixé la place; mais ce qui nous frappe surtout dans cette étude comparative, c'est que les grandes espèces morbides, telles que la goutte, la scrofule, la tuberculose, le cancer, etc., sont telles aujourd'bui qu'elles étaient autrefois. Si une observation plus scientifi(]ue est parvenue à en mieux préciser les caractères et à séparer les unes des autres les variétés jadis confondues, en somme, ce qu'on peut confirmer, c'est que les traits généraux n'ont pas changé. »
C'est là un argument de plus à l'appui de la non-transformation dec diathèses, les faits invoqués ne devant s'appliquer qu'à la période oii les diathèses s'élaborent, mais ne sont pas encore réalisées.
Du reste, tout cela n'empêclie pas la superposition des diathèses que l'on observe dans un certain nombre de cas et qui peut être l'origine de certaines confusions. Ainsi, rien ne s'oppose à ce qu'uu même individu ait la scrofule et la syphilis, ou la tuberculose et le rhumatisme.
Ces cas ne sont peut-être pas aussi fréquents qu'on le croit. Trop souvent on déclare l'existence d'une diathèse par un signe insuffisant. De ce qu'un scrofuleux a des tubercules, cela ne prouve pas qu'il ait la diathèse tuberculeuse, de même qu'un syphilitique peut présenter des arlhropathies sans être rhumatisant ou goutteux.
Plusieurs diathèses peuvent avoir et ont des manifestations communes, qui font croire quelquefois à une fausse superposition d'affections.
Mais enfin, sous le bénéfice de ces réserves, il faut admettre la superposition possible des diathèses.
Elles se supcr[)0sent si bien qu'elles peuvent s'influencer mutuellement. Nous retrouverons cette question à propos de la marche de ces maladies. Certains médecins ont admis, par exemple, une influence antagoniste entre ces diverses affections; nous verrons que peut-être on peut interpréter ces faits difleremment.
En tout cas, le fait de i 'influence réciproque doit être admis comme le fait de la superposition, mais tout cela est absolument distinct de la question des transformations mutuelles que nous persistons à résoudre par la négative.
V. Symptojjatologie et AMATOMiK PATHOLOGIQUE. Nous l'éunissous dans le même chapitre l'étude des symptômes et des lésions de la diathèse, parce que ce sont là, pour nous, deux ordres de phénomènes analogues, deux groupes d'actes manifestateurs et rien de plus.
La lésion ne représente pas plus l'essence de la maladie que le symptôme. Elle en est la manifestation, l'expression extérieure. Lésions et symptômes sont des actes morbides qui méritent d'être rapprochés.
1. L'idée mère de ce chapitre peut s'exprimer dans la proposition suivante . les diverses diathèses n'ont pas de symptôme pathognomonique.
DIATIIÈSE. 249
On ne peut pas caractériser et définir une dia thèse quelconque par un symptôme.
Pour répéter une comparaison banale, mais très-juste, ces symptômes sont comme les lettres de l'alpliubet. Ce sont des signes communs, de nombre limité, toujours les mêmes, mais avec lesquels on peut faire une infinité d'agencements divers qui constituent une série immense de mots.
On ne peut même pas dire que la diathèse imprime à chaque acte morbide symptomalique un cachet spécial qui permette immédiatement le diagnostic.
Ainsi c'est à tort que Bazin, après avoir nettement établi le rôle des dialhèses dans la production des maladies cutanées, a cherché à indiquer les caractères spéciaux, pathognomoniques. que présenteraient les diverses éruptions suivant lem' origine arthritique, herpétique, etc. Comme le (ait très-bien remarquer Maur. Raynaud, il en est arrivé, pour établir une distinction tranchée entre les arthritides et les herpétides, « à accorder une importance de premier ordre à des caractères qui, malgré tout, restent secondaires, tels que la symétrie ou la dissymétrie des éruptions, leur degré très-variable d'iiumidité ou de sécheresse, les variétés de sensations prurigineuses éprouvées par des malades, picotements dans un cas, démangeaisons franches dans l'autre; véritables subtilités qui ont fait la partie belle aux adversaires du réformateur de l'hôpital Saint-Louis. »
Le dogme de la nature rhumatismale ou goutteuse de certaines éruptions cutanées n'est évidemment, comme dit toujours le même auteur, qu'une question étiologiquc, et pourrait subsister tout entier, quand même en pratique il serait impossible de distinguer les arthritides des herpétides.
Nous verrons, du reste, au chapitre du diagnostic, que l'on peut très-bien, le plus souvent, reconnaître la nature diathésique de telle ou telle manifestation, tout en ne reconnaissant le caractère pithognomonique à aucune de ces manifestations prise isolément.
Nous concluons donc, avec Maur. Raynaud, que « la spécificité se trouve non dans les symptômes, mais dans la cause qui les détermine. L'organisme ne dispose que d'un nombre relativement restreint de modes affectifs qui se combinent entre eux à l'infini, suivant la cause qui les met en jeu: il n'est donc pas étonnant que des symptômes d'apparence identique puissent se rencontrer dans des affections de nature essentiellement diverse, n
II était bon d'insister un peu sur cette proposition, parce que beaucoup de médecins se refusent à chercher la diathèse ou en nient l'influence palhogénique toutes les fois qu'ils ne trouvent pas un caractère S])écial aux manifestations symptomatiqnes constatées.
De ce qu'une névralgie est toujours symptomatiqucment la même, cela n'empêche pas qu'elle soit arthritique ici, tuberculeuse là, paludéenne ailleurs, et que dans ces divers cas elle exige une médication différente.
2. Ces principes une fois posés, il est évident, d'autre part, que tous les symptômes ne sont pas rattachés de la même manière aux divers états diathésiques. On peut les diviser, à ce point de vue, en deux catégories : les symptômes importants (presque caractéristiques) et les symptômes secondaires ou moins spéciaux.
A chaque diathèse correspond, en effet, d'abord un groupe de signes qui
l'accompagnent le plus habituellement, et dont la présence fait presque immédiatement et sùiement penser à la diathèse fondamentale. Telles sont les douleurs articulaires dans le rhumatisme, la crise du gros orteil dans la goutte, les éruptions cutanées dans l'herpétisme, etc.
Et puis il y a les symptômes dont la constatation laisse dans une incertitude plus complète au sujet de la diathèse-cause : telles sont les adénites de la scrofule, du cancer et de la syphilis, la chorée dans le rhumatisme, l'angine de poitrine dans la goutte, etc.
Celte division en deux groupes est, du reste, artificielle et schématique. En fait, on peut établir pour chaque diathèse une sorte de liste des symptômes, dans laquelle on passe graduellement et avec toutes les transitions insensibles des actes morbides les plus fréquents aux manifestations les plus exceptionnelles de la diathèse en question.
3. Non-seulement les diathèses peuvent se manifester par toute espèce de symptômes et ne sont caractérisées par aucun, mais encore elles peuvent exister pendant un temps quelquefois très-long sans se manifester par aucun symptôme.
La diathèse, par nature, peut rester latente.
Elle reste ainsi latente chez un individu pendant toutes les périodes qui séparent les poussées de manifestations.
Elle peut même rester latente pendant toute la vie d'un individu, lequel est bien, cependant, en possession de sa diathèse, puisqu'il la transmet à ses enfants. C'est ainsi que les diathèses sautent quelquefois une génération. La diathèse ne saute rien; elle est présente chez tous; la chaîne héréditaire ne peut pas cesser d'être continue. Mais ce sont les manifestations qui chôment. C'est ce silence symptomatique prolongé qui fait croire à une génération épargnée.
La diathèse s'est transmise à toutes les générations successives, mais chez un ou plusieurs individus de la série elle est restée pendant toute la vie absolument latente.
4. Tout ce que nous venons de dire des symptômes peut être répété des lésions. L'assimilation que nous avons posée en tête de ce chapitre justifie cette extension, qui, quoique logique, est fortement controversée, parce que tous ceux qui tiennent, consciemment ou non, à l'organicisme, se refusent à voir dans les lésions anatomiques de simples actes manifestateurs, semblables aux symptômes.
Et d'abord, les diathèses n'ont pas plus de lésion pathognomonique que de symptôme pathognomonique.
Aucune diathèse ne peut être caractérisée par sa lésion. Toute diathèse peut se manifester par des lésions variées, et toute lésion peut se rencontrer dans jjlusieurs diathèses différentes.
Nous avons déjà développé cette proposition capitale dans le huitième paragraphe de notre second chapitre. Et nous avons spécialement cité comme exemple démonstratif le cas de la tuberculose, qui est une preuve péremptoire et trèsactuelle de la vérité de nos assertions.
Aujourd'hui on peut dire catégoriquement, d'une part, que la diathèse tuberculeuse peut se manifester autrement que par des tubercules, et, d'autre part, que les tubercules peuvent manifester d'autres affections que fa diathèse tuberculeuse.
DIATIIÈSE. 251
Amsi, eu laissant même de côté la fjuestion ardue de la pneumonie caséeuse, il est certain que la m;>l;idie de Laennec peut se manifester aussi bien par des processus scle'reux que par les processus tuberculeux proprement dits, et surtout Welle peut se traduire uniquement par des névroses (hystérie, aliénation mentale, elc), dans lesquelles les tubercules n'ont rien à voir. Et de même, la scrofule, l'arthiitisme, l'alcoolisme et d'autres affections, peuvent entraîner des lésions tuberculeuses très-nettes.
Il n'y a donc pas plus de solidarité entre la tuberculose et les tubercules qu'entre la diarrhée et la fièvre typhoïde.
Ce que nous disons là de la diathèse tuberculeuse, nous pourrions le répéter de la diafhèse cancéreuse. Les lésions (|ue l'on rencontre ordinairement dans «ette maladie peuvent parfaitement se rencontrer en dehors d'elle, et on peut trouver dans celte maladie des manifestalions autres que le carcinome, le sarcome et autres formes histologiques que l'on voudrait à tort identifier avec la dialhèse cancéreuse.
Il est inutile d'allonger cette démonstration. A chaque diafjièse correspondent des lésions multiples comme des sympiômes variés; une diathèse ne peut pas plus se caractériser par une lésion que j)ar un symplôme.
Cette proposition réfute la notion organicienne de la diathèse, notion (jui, en voulant personnifier la diathèse dans sa lésion et la caractériser par elle, aboutit tout simplement à la supprimer. C'est ainsi que Hoche, qui défend cette manière de voir, dans le Dictionnaire en \h volumes, aboutit à cette conclusion, que toute la doctrine de la diathèse aboutit uniquement à un mot.
Ces mêmes considérations réfutent également le» auteurs qui ont voulu diviser les dia thèses en deux groupes, suivant l'unité ou la multiplicité de leurs manifestations anatomiques.
Ainsi « M. Baumes, M. Gintrac, distinguent les diatlièses d'après la similitude ou la dissemblance des produits. Les unes fournissent invariablement la même matière, tuberculeuse, mélanique, etc. Ce sont les diathèses monogéniques de M. Gintrac, les diathèses uniformes de M. Baumes. Dans d'autres diathèses, syphilis, scrofule, cancer, etc., ces produits sontanatomiquement distincts entre eux : diathèses polygénicjues de M. Gintrac, multiformes de M. Baumes » (Jaumes) .
Pour nous, cette distinction n'existe pas, par cette bonne raison qu'il n'y a pas et ne peut pas y avoir de diathèse monogénique ou uniforme. Une maladie qui se manifesterait partout et toujours par le même produit morbide ne serait plus une diathèse. Les maladies données par les auteurs ci-dessus comme exemples de diathèses monogéniques, ou ne sont pas vraiment des diathèses, ou peuvent, dans certaines circonstances, se manifester par des produits trèsdissemblables.
Non-seulement il n'y a pas d'unité nécessaire dans l'anatomie patholoo^ique des diathèses, mais c'est même impossible de remplacer cette unité qui échappe par une unité chimique.
Bien des auteurs ont voulu caractériser les diathèses par une altération chimique, comme l'excès d'urates pour la goutte. Ce sont là des idées que tous les cliniciens baitent en brèche.
Bouchard a très-solidement combattu la théorie de Garrod pour la <^outte ; il a très-bien montré que le dépôt d'urates ne peut pas notamment être considéré comme la cause des arthrites, que urates et arthrites s'accompagnent, sont deux
manifestations de l'affcclion commune. Et ainsi de toutes les autres maladies qu'on voudrait caractériser par un trouble chimique.
Il a montré la parenté clinique qui unit des maladies à substratum chimique varié, et par suite le principe supérieur d'unité qui les relie.
Enfin, nous avons vu (§ 8 du chapitre ii) que l'on ne pouvait pas, avec Bouchard, remplacer cette lésion anatomique unique ou ce trouble chimique unique qui échappent par un trouble nutritif unique (comme la bradytrophie).
C'est donc dans le sens le plus général qu'il faut prendre le mot manifestations diathésiques, quand on dit qu'elles sont essentiellement multiples et variée!^. Cela s'applique aux manifestations symptomatiques ^ anatomiques , chimiques et nutritives.
5, La lésion caractérise si peu la diathèse, que nous devons admettre des manifestations diathésiques sans lésion connue. C'est pour moi un véritable dogme clinique que d'admettre la possibilité pour les diathèses de se manifester par des névroses.
On admet aujourd'hui les maladies sine materiâ plus facilement qu'autrefois. u 11 est hors de doute, dit Bouchard, qu'il existe des états morbides de tout l'organisme, dans lesquels l'anatomie même la plus délicate ne peut démontrer aucune modification anormale dans la forme, dans la structure, dans l'arrangement des éléments anatomiques; il se peut même que la chimie n'arrive pas à démontrer la moindre différence entre ces éléments et ceux d'un organisme sain. Mais si, considérée à l'état statique, la composition de telle cellule est normale, il se peut qu'à l'état dynamique elle dévie notablement du type physiologique. Il y a en effet à considérer dans la cellule vivante autre chose que la quantité de matière constituant cette cellule morte. La vie d'une cellule, c'est l'instabilité et la mobilité de la matière qui la compose. C'est un incessant mouvement de pénétration et d'expulsion de matière, de métamorphose assimilatrice et de transformation désassimilatrice ; c'est un tourbillon dont la rapidité peut osciller à l'état normal dans des limites déterminées, mais dont l'intensité ne peut être exagérée ou réduite sans qu'il en résulte un trouble physiologique. La maladie garde pour caractères une altération chimique et physique, mais cette altération n'existe que pendant la vie de l'élément, et peut ne pas laisser de vestiges après la mort. »
Voilà la formule moderne de l'antique notion des troubles purement fonctionnels, des maladies sine materiâ, des névroses. Nous l'acceptons aussi bien sons cette forme que sous une autre, ne tenant en réalité qu'au fait clinique qu'elle consacre.
Une fois l'existence de ces actes morbides fonctionnels admise, on peut se demander s'ils peuvent manifester les affections diathésiques. Nous n'hésitons pas à répondre par l'affirmative.
Pour nous, les névroses sont très-souvent, je pourrais même dire toujours des manifestations diathésiques. L'ancienne division des névroses en symptomatiques et essentielles me paraît destinée à disparaître. Les névroses sont toutes symptomatiques d'un état morbide général.
Ainsi, je n'admets pas les diathèses nerveuses comme certains auteurs. L'épilepsie ou l'hystérie ne sont pas des diathèses, mais ce sont des manifestations de diathèse.
Ce n'est pas le lieu de développer longuement cette manière de voir; cela
DIATJIÈSE. 255
nous entraînerait trop loin. Mais, si les cliniciens y réfléchissent, ils verront qvie c'est la seule manière de comprendre les familles morbides, les filiations pathologiques, les apparentes transformations de maladies, l'histoire des maladies de race. C'est aussi la seule doctrine qui permette de traiter rationnellement et complètement les névroses.
On ne voit en effet qu'un côté du problème quand, en présence d'une névrose, on se contente de prescrire l'éther ou le bromure de potassium. On ne s'adresse qu'aux manifestations et nullement à l'état morbide fondamental.
Pour moi, il y a dans le traitement des névroses trois grands ordres d'indications à remplir : les manifestations symptomatiques, l'état du système nerveux qui les entretient et l'état morbide constitutionnel qui est derrière.
La chose est facile à comprendre en l'appliquant à l'hystérie. L'éther et tous les antispasmodiques s'adressent fort bien aux manifestations, eu tant qu'élément actuel d'indication. Les bromures et l'hydrothérapie modifient très-avantageusement l'état du système nerveux qui entretient ces manifestations. Mais il faut en même temps, quand on a découvert la diathèse que cette hystérie manifeste, instituer un traitement antiscrofuleux, antiarthritique, etc. Sans cela, on échouera bien souvent.
Cette petite digression montre bien l'importance du rôle pathogénique des
'diathèses dans la production des névroses et par suite elle établit ce lait que les
diathèses peuvent se traduire non-seulement par toute espèce de lésion, mais
encore par des actes morbides purement ibnctionnels, sans lésion correspondante.
YI. Marche. Durée. Terminaisons. Diagnostic. Pronostic 1. On peut dire d'une manière générale que la marche des diathèses est chronique, la durée longue et la terminaison naturelle funeste.
Nous avons déjà dit, contrairement à l'opinion de Chauffard, qu'il n'y a pas d'effort médicateur dans la diathèse, ce qui ne veut pas dire qu'elle soit incurable, mais ce qui veut dire qu'elle ne guérit pas spontanément.
L'évolution peut se faire de deux manières : ou d'une seule traite ou par poussées successives.
Quand la maladie évolue par poussées, il peut y avoir un silence symptomalique complet dans l'intervalle; la latence est absolue; ou bien il y a un état habituel fixe auquel se surajoute p;\r moment la symptomatologie du paroxysme.
Quoique la ujaladie, prise dans son ensemble, soit chronique, les poussées peuvent être subaiguës, aiguës ou même suraiguës.
Dans certains cas la poussée aiguë est tellement violente que le malade succombe. Si cette poussée mortelle est la première manifestation observée de la maladie, la diathèse paraît avoir été aiguë. C'est ce qui arrive dans la tuberculose aiguë, par exemple. Si dans ces cas on n'observe pas la chronicité, c'est que la résistance du sujet a été insuffisante pour l'évolution complète du mal.
Si au contraire la mort n'arrive pas dans une poussée aiguë, on voit se développer la détérioration progressive de l'organisme; c'est la cachexie, qui doit être bien soigneusement distinguée de la dialhèse.
lia cachexie [voy. ce mot) n'est que la conséquence de la diathèse et ce n'en est pas une conséquence nécessaire. Bien des diathèses n'aboutissent pas à la cachexie et celle-ci peut se développer sans diathèse.
Enfin la terminaison fatale peut ne pas être le fait de la diathèse elle-même;
254 DIATHESE,
et, la maladie chronique étant simplement en pleine évolution, une affectioni intercurrente peut brusquer le dénoucmeut.
Ceci lous conduit à étudier l'in/luence que les diathèses exercent ou subissent quand il y a des évolutions morbides superposées chez le même individu.
2. Nous envisagerons, à ce point de vue : l'influence réciproque des diathèses et des maladies intercurrentes; l'influence réciproque des manifestations diathésiques; l'inlluence réciproque des diathèses.
a. L'influence des diathèses sur les maladies intercurrentes est très-étudiée aujourd'hui par les cliirurgieus. Elle a toujours été tiès-bien mise en lumière par les cliniciens de Montpellier. On en trouvera tous les traits essentiels dans le passage suivant de Jaunies :
« La diathèse, étant un tempérament morbide, exerce, comme le tempérament hygide, une influence sur les maladies survenant pendant sa durée. De même qu'une blessure, un catarrlie, une phlegma.-ie, n'évoluent pas de la même manière chez un sujet fortement s.nguin, chez un lymphatique, etc., ainsi, et à plus forte raison, une diathèse modilie la marche et même la nature d'une maladie intercurrente. Il est difflcile de signaler tous les cas possibles, je me contenterai d'indiquer les principaux et de poser quelques règles générales.
« Trois circonstances peuvent se présenter : la maladie nouvelle n'est nullement atteinte par la diathèse; elle est altérée dans ses phénomènes médicateurs; elle est tout entière assimilée par la diathèse. Soit, par exemple, une plaie chez un scrufuleux: ou bien cette plaie ne présente rien de particulier et guérit comme les autres; ou bien la guérison est laborieuse et lente; ou bien elle devient un ulcère scrofuleux.
« D'ordinaire une diathèse peu avancée exerce sur la maladie une influence nulle ou très-faihle. Cette règle présente des exceptions fort difficiles à expliquer: ain^i, deux syphilitiques paraissant semblables seront blessés de la même manière. Chez l'un la plaie se cicatrisera parfaitement, chez l'autre elle prendra le caractère de raifeclion et deviendra un ulcère syphilitique.
« Plus la maladie intercurrente sera éloignée par sa nature de la niiiladie diathésique, plus elle conservera la liberté de ses allures. Ainsi une fièvre, un catarrhe, ne subiront aucune modification de la paît d'une affection cancéreuse; fréquemment il n'en sera p«s de même, si le catarrhe survient chez un scrofuleux; l'alfection catanhale a plus d'analogies et d'affinités avec l'affection scrofuleuse qu'avec la cancéreuse.
« L'influence funeste est assurée quand la diathèse est arrivée à la période de cachexie.
« La maladie intercurrente siége-t-elle sur une partie vers laquelle l'affection diathésique tend à porter son efibrt, elle est plus exposée à subir l'empire de cette dernière et à dégénérer. On sait ce que deviennent les catarrhes pulmonaires chez les sujets atteints d'une diathèse tuberculeuse, les entorses chez les scrofuleux, les contusions à la mamelle, au testicule, chez les cancéreux.
(( Tout égal d'ailleurs, les tissus inférieurs en vitalité sont plus accessibles à l'action de la maladie diathésique. Tels sont, par exemple, les os, le tissu cicatriciel, traumatiquement lésés. »
Il y a donc une influnice réciproque extrêmement nette qui s'exerce entre les diathèses et les maladies intercurrentes. La diathèse modifie plus ou moins profondément la maladie nouvelle, que
DIATUKSE. ■ 2à5
souvent même elle dénature et s'assimile. D'autre part, les maladies intercurrentes donnent souvent un coup de fouet qui provoque les manifestations diathésiques, détermine leur localisation ou même facilite l'établissement de la diathèse, si on en est encore à la phase de prédisposition ou d'élaboration.
Quelquefois, en déterminant une localisation particulière des manifestations diathésiques, les maladies intercurrentes peuvent avoir une action utile sur d'autres manifestations diathésiques préexistantes. Mais ceci appartient au paraf^rai)he suivant consacré à l'étude de lintluence réciproque que les diverses manifestations diathésiques peuvent exercer les unes sur les autres.
b. Les relations qui unissent entre elles les diverses manifestations diathésiques sont de divers ordres.
D'abord certaines en entranient d'autres anatomiquement. Il y a un lien de filiation directe.
C'est la catégorie de tous les phénomènes d'infection secondaire. Ainsi les adénites sont liées de cette manière à la tumeur cancéreuse.
Au lieu de cela il peut y avoir un lien physiologique, que la di'^position anatomique explique encore. Telle est l'aphonie quand un ganglion comprime le récurrent.
Ce sont là des faits bien connus, qui n'ont rien de spécial à la diathèse et sur lesquels je n'insiste pas.
Mais en dehors de cela il y a des phénomènes qui n'ont entre eux aucun rapport physiologique ou anatomique, qui sont simplement reliés par ce fait qu'ils constituent des manifestations diverses d'un fond diathésiquc commun. Eh bien! ces phénomènes ne peuvent-ils pas exercer une certaine influence réciproque les uns sur les autres?
Je crois pouvoir répondre par l'aflirmative.
Certaines manifestations diathésiques peuvent exercer une action dérivative ou plus souvent révulsive par rapport à d'autres manifestations antérieures de la même diathèse. 11 peut y avoir un certain balancement entre deux groupes de manifestations, tel que l'un de ces groupes s'atténue et disparaît même quand l'autre apparaît et s'accroît.
Ne voit on pas souvent la diarrhée diminuer beaucoup la toux et l'expectoration chez un phlhisique? La guérison d'une fistule à l'anus ou d'une ostéo-périostite chez un scrofuleux ou un tuberculeux ne peut-elle pas être suivie de l'apparition des tubercules dans le poumon.
Ce sont là des faits de la plus haute importance pour le clinicien. Sans doute (nous l'avons déjà dit), les manifestations morbides, qu'elles qu'elles soient, ne jugent jamais la diathèse, mais, sans la juger, elles la satisfont en quelque sorte pendant le temps qu'elles durent et font qu'un autre organe n'est pas atteint.
Ces idées-là ne seront peut-être pas admises par tout le monde. Mais je les crois profondément vraies et éminemment utiles en clinique.
Nous arrivons ainsi à la notion des manifestations diathésiques qu'il faut savoir respecter ou tout au moins artificiellement remplacer quand on les supprime ,
Je ne dis pas que la fistule à l'anus chez un tuberculeux, une localisation articulaire chez un goutteux, soient une bonne chose en soi, mais je constate que souvent, si vous supprimez sans précaution la fistule à l'anus chez le tuberculeux
256 DIATHESE.
ou la localisation articulaire chez le goutteux, le poumon se prendra peut-être chez le premier et le cerveau peut-être chez le sr-couil.
Je constate le fait clinique et j'en conclus que, suivant les cas, il faut ou respecter celte manifestation, on, si on la supprime, k- faire avec précaution, graduellement, et souvent en la remplaçant par autre chose.
ÎN'ous avons déjà développé à l'article Fldxion la plupart de ces idées qui ont une haute portée thérapeutique et que nous retrouverons tout à l'heure au chapitre du traitement.
Pour le moment, retenons le fait de l'influence réciproque que les diverses manifestations d'une même diathèse peuvent exercer les unes sur les autres.
c. Reste enfin la question de l'influence réciproque des diathèses elles-mêmes les unes sur les autres.
Je crois les faiis de superposition de diathèse chez le même individu plus rares qu'on ne croit. J'ai déjà dit pourquoi.
Trop souvent on juge d'une diathèse sur un signe et on admet un rhumatisme chez un cancéreux parce qu'il aura des douleurs articulaires, un herpétisme chez un arthritique parce qu'il aura des éruptions cutanées, une tuberculose chez un scrofuleux parce qu'il aura des tubercules dans le poumon, alors que tout simplement c'est le cancer qui donne des arthropathies au premier, c'est le rhumatisme qui se localise sur la peau du second et c'est la scrofule qui produit des tubercules chez le troisième.
Mais enfui, malgré ces réserves, il est incontestable que les diathèses peuvent comme toutes les affections se superposer chez le même individu.
Dans ce cas, les choses se présentent de différentes manières.
Quelquefois les deux diathèses évoluent côte à côte, sans s'miluencer, les symptômes se juxtaposant ou se succédant sans s'iutriquer.
D'autres fois, au contraire (le plus souvent), il y a un mélange intime des deux maladies; il se fait une sorte de résultante dans le genre de ce que Ricord appelait lescrofulate de vérole. Mais les maladies existent cependant assez nettes tout de même, quoiqu'on ne les distingue pas. Cai' ces types bâtards ne se transmettent pas tels quels, et dans l'hérédité on retrouve le type pur de l'une ou l'autre des diathèses combinées.
Beaucoup d'auteurs ont prétendu que certaines diathèses en se rencontrant sur le même sujet pouvaient avoir une action mutuelle encore plus accusée; qu'elles pouvaient se contrarier. C'est la question de l'antagonisme des diathèses que nous ne pouvons traiter complètement ici [voy. le mot Aistagomsme), mais dont nous sommes obhgés de dire un mot.
On a admis l'antagonisme entre l'arthritisme et la tuberculose, entre l'impaludisme et la tuberculose.- Je crois que la plupart des faits invoqués à l'appui de cette manière de voir peuvent être interprétés d'une tout autre manière.
11 ne faut pas, dès qu'un arthritique ou un palustre a des tubercules dans le poumon, admettre chez lui la diathèse tuberculeuse. L'arthritisme, l'impahidisme, peuvent très-bien produire des lésions scléreuses et tuberculeuses du poumon. Or, ces phthisies sont plus lentes que lesphthisies vraiment tuberculeuses (maladie de Laennec). Cela ne prouve pas l'antagonisme.
Pour prouver l'antagonisme entre les deux diathèses, il faudrait admettre la superposition des deux diathèses. Or, bien souvent elle n'existe pas. Il suffit de dire, pour expliquer ces faits, que la phthisie arthritique et la phthisie palustre sont plus lentes et plus curables que la phthisie de Laennec. Voilà tout.
C'est la même erreur que l'on commet en disant qu'il y a antagonisme entre l'hystérie et la tuberculose. L'hystérie et les tubercules sont simplement des manifestations diverses et souvent successives de la même diathèse, de sorte que dans certains cas on les voit alterner, se remplacer. Ce n'est pas de l'antagonisme.
Je ne nie pas d'une manière absolue l'influence antagoniste réciproque de deux diathèses l'une sur l'autre, mais je crois que bien souvent on a pris pour une influence réciproque d'affections ce qui n'était qu'une influence réciproque de manifestations morbides.
