Un mot, en terminant ce chapitre, sur le diagnostic

Une pensée ressort, je crois, de toutes les lignes de cet article, c'est qu'aucun signe isolé ne caractérise la diathèse. On ne peut donc la diagnostiquer ni par un symptôme, m par une lésion, ni par une cause.

Le diagnostic se fait par un ensemble de signes rapprochés, coordonnés, hiérarchisés.

Comme les espèces animales, les espèces morbides se caractérisent par une série de phénomènes qu'il faut savoir réunir et subordonner. Le clinicien trouvera des éléments de diagnostic dans tous ces phénomènes.

Voici les principales sources où il devra puiser :

D'abord et surtout Vétiologîe, prise dans son sens le plus complet : histoire de la famille (ascendants, collatéraux et descendants), histoire personnelle du sujet avant la maladie actuelle, histoire des causes immédiates de la maladie. C'est là un élément cupital pour le médecin. C'est à l'absence ou à l'imperfection de ces renseignements dans les hôpitaux qu'il faut attribuer les diflicultés qu'on a à trouver les diathèses dans les services nosocomiaux, tandis qu'il est relativement facile de les diagnostiquer dans la clientèle civile.

Ensuite Vhàtoire clinique de la maladie. Si les symptômes pris à part n'ont guère d'importance, leur succession, leur enchaînement, leur évolution, en ont au contraire une de premier ordre. C'est un conseil qu'on ne saurait trop répéter au jeune médecin de ne jamais trop s'absorber dans l'analyse de l'état actuel pour s'attacher surtout à bien saisir l'ensemble de l'évolution morbide. L'usage de nos moyens récents d'étude est très-utile en permettant de scruter à fond le malade. Mais l'abus de ces mêmes moyens et la confiance excessive dans leur valeur conduisent à la négligence de l'histou'e clinique, sans laquelle il n'y a pas de diagnostic véritable.

Celui qui ne voit que l'état actuel et ne cherche que les signes physiques diagnostiquera fort bien l'acte morbide fonctionnel, même la lésion anatomique et son siège, mais il n'atteindra pas ce troisième temps indispensable de tout bon diagnostic, la nature. II verra les manifestations morbides, il ne diagnostiquera pas la diathèse.

Enfln le traitement lui-même pourra dans beaucoup de cas éclairer le diagnostic, car, quoi qu'on en ait dit, il y a un traitement des diathèses, comme nous allons essayer de le prouver dans le chapitre suivant.

Vn. Traitement. 1. Toutes les questions de pathologie générale ont une influence considérable sur la thérapeutique, et tontes les doctrines ont un retentissement marqué sur le traitement des maladies.

C'est ce que Bouchard constate très- nettement à la suite de tant d'autres.

DICT. ENC. XXIX. ^7

258 DIÂTHÈSE.

« La médedrie, dit il, ue peut plus marcher à l'aventure, et, quelque dédain qu'on ait pour les systèmes, on cherche de plus en plus à sortir de l'empirisme. U faut qu'on possède une conception doctrinale d'une maladie, si l'on veut afcorder son traitement. Si la pathologie générale s'édifie à l'aide des faits particuliers, le traitement des cas particuliers ne peut s'entreprendre qu'avec le concours de la pathologie générale. Tant vaut la pathologie générale d'un médecia ou d'un« époque, tant vaut la pratique de ce médecin ou de cette

époque- »

La notion de diatlièse devra d'autant plus obéir à cette loi générale et influer sur la thérapeutique qu'il s'agit dans l'espèce de maladies chroniques et que c'est là un groupe d'affections dans lesquelles l'intervention du médecin est encore plus nécessaire. C'est ce qu'a très-bien compris le même professeur de Pai'is quand il a écrit le passage suivant :

Les maladies chroniques « sont pour le praticien d'un intérêt constant..., elles exigent son intervention active...; elles lui donnent l'occasion de montrer sa valeur et la puissance de son art...; elles posent à l'hygiéniste les problèmes les plus graves, problèmes dont la solution intéresse au plus haut degré la science sociale.

« En effet, tandis que les maladies aiguës guérissent seules, les maladies chroniques, les maladies qui viennent des hommes, comme dit Sydenham, peuvent être empêchées par l'homme et ne peuvent être guéries que par l'homme. Car les maladies chroniques ne tendent pas spontanément à la guérison, et c'est précisément pour cela qu'elles sont chroniques. L'intervention médicale, même si elle doit être inefficace, est obligatoire. L'expectation est souvent la règle de la conduite médicale dans le traitement des maladies aigués; l'action s'impose au médecin dans le traitement des maladies chroniques. »

Ces considérations, dont nous avons choisi une expression tout à fait récente et autorisée, fout prévoir déjà l'importance que doit avoir la notion de diathèse au point de vue thérapeutique.

2. Cette importance est surtout établie par le principe suivant que je considère comme d'une grande vérité clinique : l'élément important pour le traitement d'une maladie, ce n'est pas tant le siège du mal que sa nature. Pour moi, le siège des lésions n'est certainement pas indifférent, mais il ne vient qu'au «econd plan comme source d'indication thérapeutique.

^on-seulement cette proposition n'est pas admise par tout le monde, mais encore certains auteurs ont défendu comme vraie la proposition diamétralement «contraire.

-« En pathologie comme en clinique, a dit Jaccoud, ce qui crée les analogies, ce qui établit les dissemblances, c'est la question de siège et non la question de iiature. Il y aura toujours plus de rapport entre deux maladies d'un même organe, quelque disparates que soient en elles-mêmes ces maladies, qu'entre deux maladies semblables de nature, mais siégeant dans deux organes différents. »

Je déclare formellement que je ne puis absolument pas souscrire à cette manière de voir.

Comme je l'ai déjà dit ailleurs, je ne puis pas admettre qu'il y ait plus d'intérêt clinique à rapprocher l'adénite syphilitique de l'adénite par écorchure du pied qu'à rapprocher cette même adénite des taches sur la peau et des autres manifestations syphilitiques. Et cependant toutes les adénites ont même

DUTHÈSE. 259

siège, quelle que soit leur nature, et toutes les manifestations syphilitiques

ont des sièges bien variés, quoique de même nature. En présence d'une congestion pulmonaire, vous serait-il indifférent de savoir

si elle est d'origine paludéenne? Il est fort utile de diagnostiquer l'état du poumon, mais il l'est encore plus de prescrire le sulfate de quinine, s'il y a lieu. C'est donc la considération de nature qui prime la considération de

siège.

Les principes de Jaccoud, poussés à leur conséquence logique, éparpillent le rhumatisme pour rapprocher les arthrites.

Une bonne histoire clinique de la tuberculose serait impossible, s'il fallait chercher la tuberculose pulmonaire d'un côté, la méningite tuberculeuse de l'autre, et les tubercules du péritoine ailleurs.

Le principe posé par Jaccoud me paraît si absolument contraire à la vérité que je crois pouvoir en renverser complètement les termes et en donner le contrepied exact comme l'expression de mon opinion. En pathologie comme en clinique, ce qui crée les analogies, ce qui établit les dissemblances, c'est la question de nature et non pas la question de siège. Il y aura toujours plus de rapport entre deux maladies de même nature, quelque disparate que soit leur siège, qu'entre deux maladies siégeant dans le même organe, mais de nature différente.

Voilà, je crois, la proposition vraiment clinique qui établit péremptoirement l'importance insigne de la nation de diathèse en thérapeutique.

5. Mais, pour que ce principe soit cliniquement applicable, il faut qu'on puisse traiter directement les diathèses, qu'il y ait un traitement antidiathésique. Or, c'est ce que certains auteurs ont nié.

Gubler et toute son école admettent que les médicaments ne s'adressent jamais à l'affection, mais toujours à l'acte morbide manifestateur. Ainsi, réfutant l'aphorisme JSaturam morborum curaliones ostendunt, Gubler disait : « Les résultats du traitement nous font connaître la nature anatomique ou organique d'une affection, mais nullement sa nature étiologique ; ils nous disent si la lésion est simplement embryoplastique ou bien formée d'éléments adultes, si c'est une périostose ou une exostose confirmée; mais c'est à tort qu'on en voudrait déduire directement la notion de cause spécifique ou vulgaire, comme le prétendent la plupart des pathologistcs contemporains. »

Je suis d'un avis diamétralement opposé à celui de Gubler. Qui n'a vu une tumeur cancéreuse des plus embryonnaires résister au traitement qui faisait disparaître des productions syphilitiques d'un développement beaucoup plus avancé ? Le succès ou l'insuccès du traitement dans ces cas n'indiquent-ils pas plutôt la nature nosologique que la nature anatomique du mal?

Gubler poussait cependant sa théorie jusqu'aux dernières limites et il admettait qu'aucun médicament ne s'adresse à l'affection elle-même, pas même le sulfate de quinine.

« En réalité, disait-il, le sulfate de quinine ne fait que modifier momentanément l'économie, imprégnée du miasme palustre, de manière à réprimer la manifestation morbide sur le point d'éclater, et cette modification thérapeutique est obtenue par des actions physiologiques sar le système vaso-moteur, la calorification et la nutrition, actions dont l'intervention n'est guère moins efficace dans les cas étrangers à l'empoisonnement maremmatique. L'alcaloïde

260 DIÂTHÈSE.

des quinquinas enraye toutes les fièvres qui ne sont pas entretenues par une cause (l'irritation permanente; il modère les paroxysmes des fièvres continues et abaisse la courbe thermique des phlegmasies fébriles, sans distinction de sièges ni de causes spécifiques ou vulgaires. Ce n'est point un spécifique de la périodicité, non plus que du miasme palustre. »

C'est là, à mon sens, une véritable erreur, dont le point de départ est la confusion de l'action antipaludéenne et de l'action antipyrétique de la quinine.

Si, comme je l'ai dit ailleurs, l'action vaso-constrictive expliquait tout dans la quinine, pourquoi ne guérirait-on pas aussi bien la fièvre intermittente avec l'ergot de seigle ou le courant interrompu ? Au fond, toute la théorie de Gubler revient à assimiler le sulfate de quinine à un antipyrétique vulgaire et à déduire toute son efficacité thérapeutique de cette action physiologique sur la circulation et la calorification. /

Mais, s'il en était ainsi, pourquoi la digitale et la vératrine ne guériraientelles pas aussi bien la fièvre intermittente que la quinine?

D'autre part, si le sulfate de quinine ne s'adressait qu'à l'élément fièvre, il ne combattrait pas les manifestations apyrétiques de l'irapaludisme. Or, nous le voyons tous les jours, dans nos pays, triompher beaucoup plus facilement d'une névralgie paludéenne apyrétique que d'une fièvre essentielle non maremmatique.

Sans nier l'action générale antipyrétique de ce médicament, il faut admettre aussi qu'il peut agir sur {"affection. Et ce n'est pas la seule substance qui soit dans ce cas.

Le mercure et l'iodure de potassium agissent aussi sur la nature affectionnelle de la maladie, combattent la syphilis, comme l'arsenic et les sulfureux agissent contre l'herpétisme, les iodés contre la scrofule, etc., etc.

On objectera peut-être que l'efficacité de l'arsenic dans l'herpétisme ne peut pas être comparée à celle du quinquina dans l'impaludisme. Mais c'est une erreur de croire qu'un médicament a besoin d'être héroïque pour être considéré comme s'adressant à une affection morbide.

De ce que la digitale échoue chez certains cardiaques, nierez-vous qu'elle agisse cependant plutôt sur la circulation que sur la digestion? De même, de ce que l'iode ne réussit pas chez tous les scrofuleux, il ne résulte pas que le médicament ait une action indifférente sur les altérations scrofuleuses et les lésions cancéreuses.

La catégorie des antidiathésiques, desantiaffectionnels, doit donc être maintenue; malgré les foudres lancées par Gubler contre les expressions surannées qui commencent par le préfixe anti ou se terminent par la syllabe cides^ les antigoutteux, les antiscrofuleux doivent être admis, aussi bien que les parasiticides.

Et cela ne veut pas dire que nous fassions de l'affection un être ontologique greffé sur l'organisme contre lequel le médicament livre un combat semblable au duel du globule sanguin avec certains vibrions. La maladie n'est qu'une manière d'être de l'organisme vivant. Mais il y a des médicaments dont l'action thérapeutique est déterminée, non pas tant par la nature anatomique de l'organe ou de la fonction lésée que par la nature nosologique de la maladie fondamentale.

Il y a donc des médicaments antidiathésiques ; il y a un traitement direct des dialhèses. C'est là le point que nous tenions à établir et sans lequel tout ce chapitre, et on peut même dire tout cet article, n'aurait plus aucune utilité.

4. Cela posé, nous pouvons indiquer quelques caractères que doit présenter le traitement antidiathésique.

Ce traitement doit surtout être chronique comme la maladie à laquelle il s'adresse, c'est-à-dire qu'il doit être lent, progressif et prolongé.

On ne peut pas opposer à une diathèsc un traitement de force, une thérapeutique violente. Certaines manifestations aiguës ou suraiguës peuvent nécessiter une intervention vive et énergique, mais la diathèse elle-même ne pourrait pas s'en accommoder. C'est ainsi que le traitement Rasorien par l'émétique à haute dose peut bien vaincre certaines poussées tuberculeuses, mais ne doit pas être considéré comme une thérapeutique de la diathèse.

Ce traitement doit encore être prolongé ; il faut de la patience et de la persévérance pour modifier un tempérament morbide. Il faut se garder de limiter (comme on le fait trop souvent) la thérapeutique aux périodes de manifestations actives. C'est aussi et surtout dans l'intervalle des poussées qu'il faut continuer le traitement antidiathésique.

II ne faut pas se décourager, si les effets immédiats sont obscurs ou peu nets. Ne vous croyez pas pour cela obligé de ciianger le traitement. Que d'insuccès dus à l'impatience du médecin se laissant trop diriger par l'impatience du malade ! Que de succès au contraire dus uniquement à la persistance de la thérapeutique aidée par la confiance absolue du malade dans son médecin !

Dans une maladie aiguë tout va vite et brusquement, sym[)lômes et effets thérapeutiques. Dans une diathèse, au contraire, tout est lent et insidieux. Il faut le bien savoir pour réussir.

La plupart des médicaments adressés aux dialhèses font partie de ce qu'on appelle les altérants, les iodés, mercuriaux, sulfureux, arsenicaux, etc. Il faut qu'ils soient donnés longtemps, qu'ils pénètrent profondément l'organisme, qu'ils parviennent à modifier intimement la constitution du sujet, à lui recréer une vie nouvelle. L'hydrothérapie et les eaux minérales jouent un très-grand rôle dans cette thérapeutique rationnelle des diathèses.

Les effets du traitement sont variables. Souvent on fait disparaître complètement et radicalement la tare diathésique. D'autres fois aussi on ne peut obtenir qu'une amélioration de l'état, une prolongation de la maladie. C'est là un résultat qu'il ne faut pas négliger.

Barthez disait en parlant de la goutte que, s'il ne pouvait pas la guérir, du moins il parvenait à la faire durer. C'est encore un grand service rendu au malade.

En diminuant la gravité de la maladie on retarde le développement de la cachexie. C'est là encore un élément à ne jamais négliger dans la thérapeutique de la diathèse : le traitement prophylactique d'abord, curatif ensuite, de la cachexie. Ce sont les indications communes des toniques et reconstituants.

Un autre point de vue sous lequel il faut envisager la question est le traitement préventif de la diathèse.

Toutes les fois que les circonstances héréditaires ou autres font redouter l'apparition d'une diathèse, il faut veiller attentivement et instituer un traitement prophylactique aussi rationnel que possible. C'est surtout la résistance du terrain qu'il s'agit de relever et d'augmenter.

La notion de diathèse, telle que nous l'avons admise, permet même une extension plus grande de ce traitement prophylactique. Déjà, quand la maladie est déclarée, si elle n'est pas encore devenue diathésique, il faut essayer de

262 DIATUÈSE.

l'empêcher de prendre ce caractère. Cette indication est capitale pour l'impaludisme, par exemple, et la plupart des empoisonnements. Il suffît ici de la signaler.

5. Nous ne nous sommes occupés jusqu'ici que du traitement de la diathèse elle-même; il y a aussi un traitement des manifestations diathésiques.

Un grand principe domine cette partie de la thérafieutique; il faut se rappeler que les diverses manifestations diathésiques diffèrent profondément entre elles au point de vue de leur valeur pronostique. En d'autres termes, toutes les manifestations diathésiques ne font pas indication.

11 faut même les diviser, à ce point de vue, en trois catégories; elles sont utiles, indifférentes ou nuisibles ; les dernières seules doivent être activement traitées.

J'ai déjà parlé de cet épileptique qui ne voulait plus arrêter ses attaques par la ligature des membres parce qu'il se trouvait toujours plus malade après cette manœuvre et qu'au contraire il était complètement soulagé après une grande attaque. De même il y a beaucoup de goutteux qui ne sont jamais si fatigués qu'avant leur crise articulaire et jamais plus soulagés qu'après, -i! 'Voilà donc des manifestations qu'il ne faut pas empêcher parce qu'elles sont comme une décharge utile pour la diathèse. Cela est si vrai que, si un traitement inopportun supprime trop brutalement quelqu'une de ces manifestations réputées utiles, on peut voir apparaître à la place quelque autre manifestation beaucoup plus dangereuse.

C'est ainsi que la suppression brusque d'une éruption cutanée chez un herpétique peut entraîner une bronchite ou l'asthme; qu'un goutteux dont le gros orteil n'enfle plus est sujet à des poussées cérébrales, etc.

En se basant sur ces considérations, il y a encore des distinctions à faire. Certaines de ces manifestations ne doivent pas être traitées du tout (c'est le très-petit nombre, presque l'exception). Certaines autres peuvent être traitées, mais doucement, sans brusquerie, en ayant soin de traiter en même temps le fond dialhésique lui-même. Enfin ceriaines autres peuvent être traitées, à la condition qu'on crée ailleurs dans l'économie une autre issue, une autre décharge à la diathèse.

C'est là que «e place l'utilité des fluxions thérapeutiques [voy. l'art. Fluxion) l'indication des exutoires permanents, qui jouent un rôle très-important dans la thérapeutique des dia thèses.

Ainsi un enfant de race tuberculeuse a une ostéopéi-iostite. Il faut la traiter et la guérir. Mais il est prudent, quand la guérison arrive, de mettre un cautère au bras ou une série de vésicatoires ; sans quoi on verra (comme je l'ai encore constaté récemment) la fluxion se porter peut-être sur le sommet d'un poumon et y développer des tubercules.

Toute la chirurgie des diathésiques est basée sur ces principes. Bien dangereux serait le chirurgien qui ne serait qu'habile opérateur et ne poserait pa& d'abord ses indications en médecin.

Les opérations à faire chez les diathésiques sont de trois ordres comme les manifestations dont nous parlions tout à l'heure. Il y a des opérations qu'il ne faut pas faire; il y en a qu'on ne peut faire que progressivement et en traitant en même temps le fond diathésique ; il y en a enfin qu'on peut faire seulement ne créant un autre exutoire à la tare diathésique.