DIGITALE (emploi médical

Paris, MDCCLXXXVII), ne parle pas delà digitale; et il avait cependant une bonne occasion de le faire à propos d'une longue éuunciéralion des diurétiques froids et des antihydropiques [op. cit., t. II, p. 178 et 500).

Comme il arrive assez habituellement de la science française, qui, lente à s'émouvoir, donne aux choses, dès qu'elle s'en occupe, une impulsion très-vive, l'emploi de la digitale chez nous fut le signal d'une reprise, à l'étiauger, des travaux relatifs à ce médicament; les recherches et les monographies se multiplièrent en Allemagne et en Angleterre; les Italiens, entrés un peu tard en lice, se passionnèrent pour la digitale, et Rasori et ses adeptes en firent l'un de leurs hyposthéuisants cardiaco-vasculaires les plus éprouvés. En France, les travaux de Mouton, Vcrdat, Vassal, venus à la suite de ceux de Bidault de Villiers, n'avaient qu'incomplètement encore assuré la fortune de la digitale, puisque l'immortel ouvrage de Laennec, publié en 1822, ne parle de ce médicament dans le traitement des maladies du cœur que d'une manière rapide et en termes qui ne témoignent pas d'une très-grande considération pour lui (Laennec, Traité de rauscidtation médiate. P'dvis, 1822, p. 755). L'impulsion remarquable qu'a reçue de notre temps l'étude des maladies du cœur, les recherches physiologiques qu'ont suscitées les mouvements de cet organe et son innervation complexe; les procédés rigoureux qui ont permis d'obtenir des tracés sphygmographiques et de mesurer la pression vasculaire, et par-dessus tout la découverte de la digitaline, qui offre à l'expérimentation physiologique, comme à l'expérimentation clinique, des facilités et des conditions très-heureuses de précision, ont suscité une foule de recherches ; elles ont abouti à faire de la digitale et de la digitaline des médicaments qui ne le cèdent à aucun autre pour l'importance et l'intérêt.

II. Pharmacologie. La Digitale pourprée (Digitalis purpurea)^ de la flimille des Scrofulariacées, fournit à la matière médicale ses feuilles radicales, oblongues, ovales, aiguës, dentées, courtement pétiolées, blanchâtres, tomenteuses, pouvant, quand elles sont séparées de la plante, être confondues avec celles d'autres plantes, telles que la bourrache [Borrago offinialis), la grande Consoude {Symphytum officinale), la conyse squarreuse {Inula conyza). On les distingue aisément de ces dernières par l'absence de rudesse au toucher et d'odeur fétide, aussi bien que par la disposition particulière des nervures. Au reste, la digitale étant extrêmement répandue et sans valeur commerciale, le mélange d'autres feuilles avec les siennes ne peut être que le résultat d'une méprise qu'il est toujours facile d'éviter.

L"âge des feuilles et l'époque de leur récolte inQue sur leur activité : aussi recommande-t-on de ne se servir que des feuilles de seconde année et de choisir, pour les récolter, le moment où la plante va fleurir et où, par conséquent, ses sucs sont arrivés au summum d'élaboration. Toutefois F. Schneider conseille, au lieu de récoller les feuilles de digitale eu juin, d'en retarder la cueillette jusqu'en août et septembre, et de choisir les rosettes qui doivent porter des fleurs l'année suivante. L'infusion de ces feuilles se trouble davantage avec le tannin et le ferrocyanure de potassium, indice d'une plus grande activité [Journal de Pharmacie, janvier 1871). La poudre de digitale s'altère vite, et on conseille d'en renouveler l'approvisionnement chaque année. Sa viridité est un indice de bonne qualité et de bonne conservation.

Les fleurs semblent contenir un principe identique à celui des feuilles, et Bûchner, analysant des semences de digitale, leur a trouvé une richesse en digi-

DIGITALE (emploi médical). 415

taline qui excède celle des feuilles. Les capsules et le calice, comme il l'a expérimenté, ont les mêmes propriétés que les feuilles, mais la supériorité qu'il attribue aux semences sur celles-ci, au triple point de vue de l'activilé, de la constance de l'énergie et de la conservation facile, est discutable, sans doute, et ces avantages n'ont pas prévalu contre l'habitude de la pharmacie de n'employer que les feuilles (voy. Bullet. de thérap., 1852, t. XLll, p. 544). Nous croyons qu'il y a intérêt à ne pas se servir des semences. C'est en effet, comme nous le voyons pour le colchique, dont on emploie les bulbes et les graines, et pour la belladone, qui donne à la pharmacie ses feuilles et ses racines, une source de confusion qu'il faut d'autant plus éviter que le même poids de ces diverses parties d'un même végétal sont bien loin de contenir des quantités égales de principes actifs.

L'analyse des feuilles de digitale faite anciennement par Destouches et Bidault de Yilliers, analyse qui ne les avait conduits qua des résultats Irès-incomplets, avait constaté, à côté d'autres substances banales, une huile verte, acre et irritante, et un extrait alcoolique, qui renfermaient certainement les principes actifs de la plante. Lorsque la découverte de la morphine eut ouvert la voie aux recherches des alcaloïdes des plantes actives, on s'efforça d'isoler le principe auquel la digitaline doit son action énergique, et, dès 1825, le bruit se répandit qu'un chimiste suédois était parvenu à préparer la digitaline. Il n'en était rien sans doute, car à cette épocjue s'ouvre une ère de recherches très-actives, auxquelles se rattachent les noms de Leroyer, de Watson, de Welding, de Rollier et de Lancelot, pharmacien à Châtillon-sur-lndre, lequel présenta en 4822 à l'Académie de médecine un produit qu'il annonça être la digitaline. Au bout de vingt ans, elles devaient aboutir à la découverte réelle de la digitaline, due aux efforts persévérants de HomoUe et Quévenne, qui ont isolé la digitaline amorphe, et de Nativelle, qui a réussi à l'obtenir cristallisée.

On crut d'abord : d'une part, que ce principe était un alcaloïde ; d'une autre part, qu'il existait seul dans la digitale. On sait aujourd'hui, depuis les savantes recherches de Schmiedeberg, qu'il y a dans les feuilles de cette plante autre chose que de la digitaline. Il en a séparé en effet : l** la digitonine, produit analogue à la saponine, soluble dans l'eau, insoluble dans l'alcool absolu et froid, la benzine, l'éther et le chloroforme, et dont la digitorésine, lâdigitoiiéine^ la digitogénine et la paradigitogenine, sont des dérivés; 2*^ la digitaléine amorphe, insoluble dans l'eau froide, soluble dans l'alcool pur ou additionné de chloroforme et dans l'acide acétique, donnant en se décomposant de la digitalirésine; 3° la digitoxine, substance cristallisée, étrangère à la constitution des glycosides, donnant, en se décomposant, de la toxirésine, très-soluble dans l'éther; ¥ la digitaline pure, cristallisée, qui est un glycoside, et dont nous décrirons bientôt les propriétés et le mode de préparation (Schmiedeberg, Sur la digitaline et les divers principes delà digitale pourprée. In Bullet. de Thérap..^ 1875, t. LXXXVIII, p. 454). D'autres acides figurent aussi au nombre des éléments de la digitale {voy. Digitaline).

III.' Action physiologique. La digitale semble agir primitivement sur le système nerveux qui, modifié par cet agent toxique, suscite dans les différents organes des troubles nombreux dont la réunion constitue, à un degré avancé de l'action de ce médicament, le digitalisme.

1^ A petites doses, la digitale ne modifie en rien les fonctions digestives, et

416 DIGITALE (emploi médical).

l'opinion qui a été avancée qu'elle pouvait, dans ces conditions, stimuler l'appétit (Wilhering) en donnant du ton au cœur et en influençant consécutivement l'énergie de l'estomac et rendant plus parfaite l'élaboration du suc gastrique, repose certainement sur un à priori pliysiologique. Les doses de la digitale sont-elles poussées au point d'impressionner vivement l'économie, on voit au contraire survenir des troubles digestifs parmi lesquels figurent, avec une constance remarquable, les vomissements. Suivant Ilirtz, c'est quand on atteint la dose de 75 centigrammes à 1 gramme de poudre de feuilles de digitale en infusion que l'on voit les vomissements se produire, mais tardivement, au bout de vingt-quatre à trente-six heures de l'emploi de cette dose, ce qui indique bien que le vomissement ne dépend nullement d'une action locale, mais doit être rattaché à l'influence exercée par le médicament sur les centres nerveux. D'ailleurs, la digitaline employée par voie hypodermique produit le même résultat. Ces vomissements constituent un trait de l'action de la digitale, assez constant pour que celle-ci ait été employée empiriquement à titre de moyen vomitif dans les localités où cette plante croît en abondance; il est inutile de faire remarquer '

les dangers d'une pratique pareille. Faurc {Edinb. Med. Journal, 1864) et '

Laudcr Brunton {On Digitalis ivith some Observations on the Urine. London, '

1868, p. 55), qui ont étudié sur eux-mêmes les vomissements produits par de "

fortes doses de digitale, ont constaté le caractère laborieux de ces vomissements, qui, l'estomac exonéré, n'aboutissent plus, au milieu de secousses très-pénibles, i*

qu'à faire rejeter quelques gorgées de liquide. Le second de ces auteurs estime, ^'

d'après son expérience personnelle, que le vomissement digitalique se dis- i

lingue des autres par la violence des efforts, les douleurs qu'il laisse à sa suite et la tendance qu'il a à reparaître vingt-quatre ou trente-six heures après ^\

que le médicament a été pris. Au reste, dans tous les empoisonnements par la .^

digitale qui ont été décrits, les vomissements sont signalés avec ce caractère «]

de ténacité. '^t

Il se produit d'ordinaire, en môme temps, des effets cathartiques indiqués ïïi

par Boerhaave, Ferrein, Bulliard; toutefois, ceux-ci ne sont ni aussi marqués «tai

ni aussi constants que le pensaient les médecins du dix-septième et du dix- fep

huitième siècle, et je serais très-disposé, pour mon compte, à croire que, quand H

ils ont signalé la digitale comme susceptible d'être employée à titre d'émcto- s^

calhartique, ils ont confondu la digitale vraie avec la gratiole appelée petite ^tsis

digitale, plante qui fait vomir et purge en effet à la dose de 4 à 10 grammes ^

en infusion {voy. Gratiole). C'est évidemment de la gratiole qu'il s'agissait dans 3|jij

cette formule de Ferrein qui prescrivait, comme éméto-calhartique, deux ni^

poignées (!) de feuilles de digitale macérées dans de la bière. L'usage très- ^

ancien, paraît-il, dans le Somerset, d'invoquer l'action purgative de la digitale, ifc

doit répondre aussi à une confusion de cette nature. Toutefois, il résulte des '^^

observations faites sur l'homme et des expériences auxquelles on a soumis des 1%^

animaux que, dans quelques cas, la digitale peut déterminer un peu de diarrhée; mais ce symptôme est si peu marqué et si peu constant que Lauder Brunton note la constipation comme un résultat habituel de l'emploi de la digitale à petites doses. Ce sont moins les sécrétions que les mouvements de l'intestin qui semblent stimulés parce médicament; les malades ont en effet, quelquefois, sans évacuations, des coliques douloureuses. Lauder Brunton, qui les a observées sur lui-même, les rapproche très-justement de l'épigastralgie qui se développe assez souvent sous l'influence de la digitale.

DIGITALE (emploi médical). 417

2° L'action diurétique de la digitale est signalée par tous les auteurs qui se sont occupés de ce médicament, et c'est à ce titre que Whitering l'a préconisée en 1775, dans le traitement des hydropisies. Mais, comme il est arrivé pour l'opium, à partir de la découverte de la morphine, on a confondu les effets de cet alcaloïde avec ceux du médicament composé qui le fournit, et l'histoire physiologique et clinique de la digitale et celle de la digitaline ont été abusivement confondues depuis la découverte de la digitaline, de sorte qu'il faut remonter aux travaux antérieurs à cetteépoque, c'est-à-dire à quarante ans en arrière, pour séparer ce qui appartient à la digitaline de ce qui appartient à la digitale ellemême.

La presque unanimité des auteurs qui se sont occupés de la digitale ont signalé, comme un fait très-habituel, la diurèse constatée sous son iniluence. Whitering, Cullen, Bidault de Villiers, Ghristison, etc., l'ont rangée parmi nos diurétiques les plus sûrs. Toutefois, cette action diurétique étant susceptible de faire défaut, dans des circonstances encore mal déterminées, on en a contesté la réalité. Germaine, Durosiez, Royle {Royle\^ Manual of Mater la medica, sixth édition, London, 1876, p. 478), ontcontesté que la digitale fût diurétique. Entre ces deux camps opposés se rangent les thérapeutistes qui admettent que la dijiitale n'augmente pas les urines dans l'état de santé, mais qu'elle produit indirectement la diurèse en levant la cause pathologique qui rendait les urines rares. Telle a été l'opinion soutenue par Vassal et Kluyskens. Telle est aussi la pensée de Hîrtz sur cette question : « Qu'on répète, dit-il, après Jœrg, Bœhr, que la digitale, à l'état physiologique, est diurétique, nous avons le droit, d'après des faits rigoureux, d'après les affirmations de Traube, qui a constamment jaugé les urines de ses malades, d'après nous-même qui journellement, à la clinique, faisons recueillir et mesurer les urines de vingt-quatre heures de tous nos malades, d'affirmer à notre tour que la digitale n'est pas diurétique, et de regarder comme exceptionnels les faits opposés. Mais les choses se passent tout autrement quand il y a hydropisie, hydropisie surtout par trouble cardiaque. Nous pouvons donc maintenir ce que nous avons dit ailleurs : la digitale est sans action directe sur le rein. Elle n'est diurétique que dans certains états pathologiques, dans ceux où la circulation générale est entravée. En régularisant le cours du sang dans les différentes parties et en particulier dans le rein, elle amène le fonctionnement régulier de cet organe et par conséquent une augmentation dans la sécrétion, tandis qu'à l'état physiologique et dans les maladies où la circulation n'est pas en jeu, elle perd toute propriété diurétique {Hirtz, NouveauDict. de me'd. et de chir. prat., 1872, t. XI, p. 558}. Cette opinion est beaucoup trop exclusive, comme le prouvent les expériences faites sur les animaux en santé par Bouley, Reynal, Donny, et celles que Jœrg et Hammond ont instituées sur eux-mêmes. Cazin ne met pas en doute cette action de la digitale dont il a eu maintes fois l'occasion de tirer parti (Cazin, Traité des plantes médicales indigènes, 1876, p. 388). Lozes a constaté également que dans l'état physiologique la diurèse se produit sous l'intluence de la digitale (Lozes, De Faction diurétique de la digitale. Paris, 1875). Il n'est guère, du reste de médecin qui, ayant expérimenté souvent la digitale, ne soit convaincu que c'est un diurétique dans toute l'acception du mot, ayant sans doute des effets plus marqués dans certaines conditions morbides, mais susceptible néanmoins dans l'état physiologique, de stimuler la fonction du rein. Les observations d'empoisonnement accidentel par de fortes doses de digitale signalent toutes

DICT. ENC, XXIX. 27

418 DIGITALE (emploi médical).

l'abondance des urines comme un symptôme constant. On a reconnu par l'expérience que la digitale employée à l'extérieur sous forme de lotions, de teinture, produisait quelquefois la diurèse là oîi l'usage interne du médicament avait échoué, et que telle préparation, la macération des feuilles, par exemple, faisait couler les urines plus abondamment que telle autre. Ce sont là des faits dont la pratique doit tirer parti. Nous y reviendrons.

Trousseau a formulé à propos des diurétiques cette loi : qu'ils dépriment tous la circulation et que la diurèse est dans la mesure de la sédation cardiaque (Trousseau et Pidoux, Traité de thérap. et de mat. médic, 7« édit., t. Il, p. 759). 11 serait intéressant de rechercher à propos de la digitale le rapport qui lie le ralentissement du pouls à la diurèse.

5*^ L'action qu'exerce la digitale sur le cœur est des plus remarquables : elle la rapproche singulièrement de la lobélie enflée, dont le principe actif, la lohéline, essayée par Ilott, Procter, Bastick, exerce sur le cœur une action très-analogue à celle de la digitaline ; elle a suscité un grand nombre de recherches importantes et elle est devenue le point de départ des principales indications de ce précieux médicament.

Tous les auteurs, depuis Whitering, ont signalé le ralentissement du cœur par la digitale. Cet auteur a vu, dans ses expériences, un cas dans lequel il ne battait plus qu'à 35 pulsations; la moyenne de ce ralentissement est de 15 à 50 pulsations. Est-il primitif ou bien, comme Hutchinson, Jœrget Sandras, l'ont pensé, est-il toujours précédé d'une accélération primitive dont la durée pour les uns serait de trois quarts d'heure à une heure, pour les autres de un ou deux jours? Sanders, qui a observe 2000 malades à ce sujet, admet que la lenteur du pouls est toujours précédée d'une accélération d'assez longue durée. Hirtz nie complètement celle accélération primitive et estime que le pouls se ralentit d'emblée {loc. cit., p. 555). Lauder Brunton n'a pu tirer une conclusion précise, à ce propos, des expériences qu'il a faites sur lui-même, et il fait remarquer combien les résultats énoncés sont entachés de causes d'erreur, tirées de la position verticale ou couchée, des digestions, de l'état moral. En tout cas, qu'il soit primitif ou secondaire, le ralentissement du pouls se manifeste de dix à vingt-quatre heures après l'administration de la digitale ; il ne se produit que quand les nausées et quelques phénomènes nerveux annoncent l'imprégnation digitalique, et par suite il ne faudrait pas y compter quand on n'emploie que des doses minimes (llirtz). Cet observateur a constaté qu'une fois le ralentissement produit il continue et augmente pendant un à trois jours, même après que le médicament est suspendu, et qu'il peut même, dans cette condition, être encore constaté au bout ae huit jours {loc. cit., p. 555). Avec cette lenteur du pouls coïncide une élévation très-marquée de la pression artérielle. Traube avait admis le fait inverse, mais son opinion est restée à peu près isolée et elle s'explique probablement par ce fait que la pression varie aux degrés divers du digitalisme: accrue dans la période de ralentissement à un point tel que Blake l'a vue passer de 5 à 14 pouces, elle diminue quand survient la période d'accélération secondaire du pouls et diminue plus encore pendant la période de ralentissement secondaire et d'irrégularité marquée du cœur, qui sont les caractéristiques, en quelque sorte, de l'action toxique de la digitale. Suivant Lauder Brunton, on voit quelquefois la pression, qui avait baissé considérablement, se relever peu avant la mort, et celle-ci diminue lentement quand le cœur a cessé de battre [On Digitalis, p. 51). En résumé, l'accroissement de la pression et le ralentisse-

DIGITALE (emploi MéDicAi). 419

ment du pouls sont des faits corrélatifs. Au reste, l'examen de la région précordiale chez les sujets qui ont le peuls ralenti par la digitale permet de constater que l'impulsion cardiaque est accrue et que le choc de la pointe du cœur a quelque chose de dur et ressemble à un coup de marteau {abrupt and hammering, Brunton).

En résumé : accélération primitive du pouls, probable plutôt qu'admise définitivement, et avec laquelle doit coïncider une diminution de la pression ; ralentissement avec pression artérielle accrue ; accélération secondaire avec diminution de pression ; irrégularité du pouls avec ralentissement secondaire, signes précurseurs d'une mort prochaine, tel est le cycle des modifications cardiaques produites par la digitale à doses élevées.

Brunton, dont l'excellente monographie ne saurait être trop consultée, a déterminé avec soin les changements que l'action de la digitale produit dans les bruits cardiaques : « Quand elle est donnée à doses toxiques, dit ce thérapeutiste, au moment où le pouls est devenu intermittent, un changement survient dans les bruits cardiaques : c'est d'abord un thrill vibrant, puis un souffle doux au premier temps. Je n'ai pu observer le premier caractère, mais le docteur Gamgee l'a constaté sur un chien que j'avais mis en expérience. J'ai trouvé plusieurs fois le souffle doux du premier bruit. On l'a noté chez les animaux comme chez l'homme. Il est probablement dû à une régurgitation mitrale ou tricuspide produite par une contraction irrégulière des muscles des valvules. Je l'ai perçu chez un chien après la section des nerfs vagues et avant l'injection de digitaline ; mais malheureusement, ne l'ayant pas recherché avant la section de ces nerfs, je ne saurais dire s'il lui est attribuable. »

Ces faits acquis à l'observation clinique et expérimentale, il était naturel qu'on leur cherchât une interprétation, et peu de médicaments ont été mêlés d'aussi près à la physiologie que la digitale. L'innervation du cœur étant complexe, il n'était pas supposable que les thérapeutistes se missent facilement d'accord sur la façon dont elle est modifiée par ce médicament.

Les mouvements de cet organe sont régis par deux ordres de ganglions : les uns excitateurs qui sont les foyers de la force motrice ; les autres modérateurs qui empêchent celle-ci de se dépenser d'une manière exagérée, et en quelque sorte convulsive. Les premiers se détachent de la moelle en même temps que le troisième rameau du ganglion cervical inférieur, mais leur origine réelle doit probablement remonter jusqu'au bulbe; leur fonction est de relier le centre moteur cardiaque avec les ganglions de Remak et de Bidder, qui sont placés superficiellement à la base du cœur. Les seconds sont en communication avec le cerveau par les nerfs vagues que, depuis les travaux de Weber et de Traube, on s'accorde à regarder comme des nerfs modérateurs de l'action cardiaque. Le ganglion de Liidwig, placé dans la cloison interauriculaire, serait l'aboutissant des fibres modératrices du nerf vague; enfin un nerf sensitif spécial, le nerf de Cyon, concourrait indirectement à diminuer la fréquence des battements du cœur en dilatant les vaisseaux périphériques, abaissant par suite la pression inlra-cardiaque, et diminuant le travail mécanique du cœur.

Sans aucun doute, on ne saurait dès à présent considérer la physiologie de l'innervation cardiaque comme définitivement établie, et beaucoup de physiologistes encore n'acceptent pas l'hypothèse des nerfs modérateurs ; mais ce que nous savons de sa complexité montre assez combien est difficile la détermination précise du mode suivant lequel la digitale modifie les mouvements du cœur et

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combien il y a là un champ facile ouvert à toutes les interprétations. C'est ainsi que Traube explique le ralentissement du pouls sous l'action de la digitale par le fait d'une stimulation des nerfs vagues considérés comme nerfs modérateurs. Dybkowsky et Pélikan voient dans ce phénomène un résultat de l'excitation du ganglion de Ludwig, et Brunton l'explique par le double fait : d'une stimulation de l'action modératrice du nerf vague, et d'une action vaso-constrictive qui, opposant un obstacle à l'ondée sanguine, augmente le travail mécanique du cœur et lui donne un rhythme moins pressé. D'autres enfin attribuent cette lenteur du pouls à une action propre de la digitale sur le muscle cardiaque, action stupéfiante comme l'est celle des poisons du cœur. Enfin Bernheim, dans une théorie éclectique, admet que la digitale agit à la fois sur le muscle cardiaque et sur les filets modérateurs du pneumogastrique, et que la nature de l'action cardiaque est réglée par les doses. Celles-ci sont-elles modérées, la digitale ralentit les battements en excitant l'action modératrice des nerfs vagues et stimule en même temps la fibre musculaire du cœur, dont le travail mécanique est accru ; à dose toxique, le cœur meurt en diastole ou en systole, suivant que l'excitation digitalique des pneumogastriques l'emporte sur celle du muscle cardiaque ou que l'inverse se produit {Revue méd. de VEst, 1875).

Il n'y a véritablement pas d'issue à des débats de cette nature, mais, en somme et fort heureusement, la thérapeutique est moins intéressée à leur solution que la physiologie et elle peut se tenir sur le terrain des faits observés, sans aller au delà.

Une question qui lui importe plus, c'est de savoir si la digitale est un sédatif du cœur ou un stimulant cardiaque, question sur laquelle, après tant de travaux, une opinion dans l'un ou l'autre sens ne s'impose pas encore. Toutefois on ne saurait méconnaître que, si des doses considérables de digitale confinent à l'action toxique, produisent des effets qui sont marqués au coin de l'hyposthénie, et que le cœur participe à cet état de dépression vitale, des doses modérées semblent au contraire, comme on le voit dans l'asystolie, relever l'action cardiaque. Le mot de Bouillaud : « La digitale n est pas l'opium, mais bien le quinquina du cœur, a fait fortune ; je ferai toutefois remarquer que les termes de cette opposition n'étaient pas heureusement choisis, l'opium étant lui-même, comme j'ai essayé de le montrer [voy. Opium), un cardiaque, au sens de stimulant du cœur que les Anciens attribuaient à ce mot.

4° Les médecins qui se refusent encore à voir dans la digitale un agent accroissant l'action utile du cœur se fondent surtout sur la corrélation qui existe toujours entre la stimulation cardiaque et l'élévation de la température organique, corrélation qui fait défaut dans le tableau de l'action physiologique de la digitale. Il résulte en effet des expériences de Bouley et Beynal, de Hirtz, de Traube, de Wunderlich, etc. , que le propre effet de la digitale est d'amener la défervescence; et si son influence sur la température dans l'état physiologique est moins démontrée que dans l'état morbide, l'analogie indique qu'elle doit être la même. Au reste, la respiration semble influencée par la digitale dans le même sens que le cœur : après une exagération primitive dans la fréquence des respirations, celles-ci deviennent plus lentes, pour s'accélérer de nouveau et se montrer irrégulières à une période plus avancée. Traube explique l'abaissement de la température par la lenteur des respirations, d'où résulte une hématose peu active.

5° La digitale exerce sur le système nerveux une action perturbatrice qui ne se

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montre pas à petites doses et dont l'apparition coïncide avec cette phase de l'action médicamenteuse qui correspond à l'imprégnation et qui se trouve à mi-chemin de Yimpression et de la saturation. Les auteurs ont noté : de la pesanteur de la tète, de la céphalalgie, des bourdonnements d'oreilles, des vertiges, de l'hébétude, des hallucinations, du délire; mais ces phénomènes ne se produisent qu'à un degré avancé de l'intoxication. Il n'en serait pas de même de l'action somnifère que Schv^^ilgué, Kluyskens, Darbier (d'Amiens) et Brunton ont attribuée à la digitale. Le dernier de ces auteurs a constaté sur lui-même la réalité de cette action. Quant aux troubles de la vue qui sont les effets les plus habituels de la digitale et qui lui ont valu le nom vulgaire de berlue qui figure dans sa synonymie, très-riche, comme on sait, nous en reparlerons à propos de la digitaline.

L'action hypercinétir^ue de la digitale a été admise à la suite d'expériences de laboratoire qui ont montré que des muscles, isolés de la circulation par une ligature chez un animal empoisonné par la digitale, conservent leur excitabilité électrique beaucoup plus longtemps que ceux auxquels le sang a apporté ce poison. Cette stupéfaction musculaire n'apparaît pas au moins en ce qui concerne la fibre utérine, sur laquelle, comme l'ont démontré les observations de Dickenson, la digitale exerce une action stimulatrice des plus apparentes.

Quant à l'influence de la digitale sur le sens génésique, elle est de nature décidément dépressive, comme l'ont démontré Brugbmans, Sladion, Lauder, Brunton, ainsi que je l'ai déjà indiqué dans ce Dictionnaire à l'article Aphrodisie et Anap/irodisiaques {Dict. encycL, 1''^ série, t. IV, p. 102).

6° L'action de la digitale sur la nutrition n'avait pas été étudiée jusqu'ici. En 1870 Mégevand s'est soumis pendant trente-cinq jours, divisés en cinq périodes de sept jours, à l'action de doses de 40 centigrammes de poudre de feuilles de digitale ou de 4 milligrammes de digitaline par jour, interrompant de temps en temps l'emploi de ces médicaments pour avoir des termes de comparaison. La quantité des urines était mesurée el elles étaient dosées en urée. Il a constaté que 4 milligrammes de digitaline faisaient baisser l'urée de 9 pour 100, et 40 centigrammes de poudre la diminuaient de 20 pour 100 [Gaz. hebd. de méd., 1870, t. VII, p. 501). Il faut noter en passant que la loi de relation d'activité établie par HomoUe entre la digitale et la digitaline :: 1 : 100 n'a pas été vérifiée dans ces expériences ; avec 4 milligrammes de digitaline la santé était intacte; avec 40 centigrammes de poudre des signes d'intoxication se manifestaient.

7° L'action de la digitale est, à dose égale, modifiée par un grand nombre de conditions. Comme tous les médicaments qui agissent électivement sur le système nerveux, la digitale peut rencontrer des hyperesthésies médicamenteuj«es dont il faut prévoir l'éventualité par la graduation des doses; la tolérance une fois bien établie peut fléchir tout d'un coup; il peut se produire des effets d'accumulation inattendus; l'action physiologique peut se prolonger longtemps après la cessation du médicament ; enfin l'état morbide lui-même peut susciter une saturation digitalique, avec les accidents toxiques qui en dérivent. C'est ainsi que l'état brightique est susceptible de produire une accumulation dangereuse de la digitale, comme de plusieurs autres médicaments, en particulier de la strychnine. En 1873 Bouchard, essayant la poudre de digitale à la dose de 15 à 20 centigrammes pour combattre l'hémoptysie, a constaté que ce médicament administré à cette dose aux albuminuriques, pouvait produire des effets toxiques

422 DIGITALE (emploi médical).

[Gaz. méd. de Paris, 1875), Il y a évidemment à tenir compte de ce fait quand on prescrit de la digitale dans la maladie de Bright, et la réduction absolue des doses, leur progression très-ménagée, et la suspension du médicament de temps en temps, sont alors des précautions de rigueur.

Il est assurément impossible, quoique cela ait été tenté trop souvent, de renfermer une action aussi variée, aussi complexe, dans le cadre étroit d'une médication. La digitale n'est pas seulement un diurétique (GuUen), un sédatif (Trousseau et Pidoux), un contro-stimulant (Rasori), un hyposthénisant cardiovasculaire (Giacomini), etc., c'est tout cela simultanément, et prendre l'une de ces actions arbitrairement pour parquer la digitale dans un groupe médicamenteux, c'est méconnaître la multiplicité des applications auxquelles se prête ce médicament qui n'est pas un, mais qui est multiple, et qui montre, avec tant d'autres, la vanité des classifications quand elles ne prennent pas pour base la finalité thérapeutique [voy. Médicament, 2« série, t. VI, p. 240).

111. ÀPPLiCATiOiNs. Elles peuvent être rapportées méthodiquement aux éléments que l'analyse physiologique nous a permis de reconnaître tout à l'heure dans l'action physiologique, si complexe, de la digitale.

Je les grouperai de la manière suivante : 1° indications qui dérivent de la diurèse; 2^ indications se rapportant à l'action de la digitale sur l'innervation cardiaque ; 5" indications fondées sur son action défervescente et anliphlogistique; 4° indications reposant sur les effets anaphrodisiaques de la digitale; 5° indications relatives à l'action de ce médicament sur la vie cérébrale.

I. Emploi de la digitale comme diurétique. Darwin et Whitering ont inauguré l'usage de la digitale contre les hydropisies vers 1775, et depuis celte époque il n'est peut-être pas un hydropique qui n'ait été, dans le cours de son affection, soumis à l'action de ce diurétique, soit seul, soit associé à d'autres médicaments congénères, en particulier à la scille. On comprend qu'en stimulant le rein on ouvre la soupape principale par laquelle s'opèrent les déperditions aqueuses de l'économie et que ce vide fait dans la circulation active la résorption des suffusions séreuses ou des épanchements, si surtout on fait coïncider avec l'emploi de la digitale l'institution d'une diète sèche, ou xérophagie, aussi complète que possible. L'utilité de la digitale doit donc s'étendre à toutes les hydropisies, quels qu'en soient la cause et le siège, et le choix à faire de cette substance se fonde sur le degré de diurèse qu'on en peut attendre.

Les ouvrages de pathologie et de thérapeutique, aussi bien que les journaux, fourmillent d'exemples dans lesquelles la digitale employée contre les anasarques, l'ascite, l'hydrothorax (Kluyskens attribuait à la digitale une électivité d'action dans l'hydrothorax), l'hydropéricarde, etc., a diminué ou fait disparaître ces infiltrations et ces épanchements en provoquant une diurèse abondante. Tel est le sentiment le plus répandu sur l'emploi de la digitale dans les hydropisies. Hirtz, qui ne croit pas, comme je l'ai dit plus haut, que la digitale soit un diurétique direct, et qui nie, par suite, son aptitude à augmenter les urines quand elle est employée dans l'état sain, a défendu cette opinion que la digitale n'est diurétique ni dans l'ascite symptomatique d'une lésion du foie, ni dans J'hydropisie brightique, et que l'anasarque et les épanchements séreux qui dépendent d'une lésion du cœur sont seuls justiciables de son action [lac. cit., p. 563). C'est là une opinion qui n'est pas généralement acceptée. Les exemples abondent, je le répète, d'emploi très-avantageux de la digitale dans les hydro-

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pisies les plus diverses. Cruveilhier a guéri un hydrothorax considérable par l'emploi d'une potion préparée par macération avec 4 grammes de poudre de dif^i taie pour 160 grammes d'eau {Gaz. des hôpit., 1844); Christison, Falot {Revue thérapeutique du Midi, 1852), ont vu des ascites se dissiper par ce moyen, et Perucci et Lafargue (de Toulouse) {Union médicale^ 1854) ont appliqué avec succès la digitale, par voie iatra|eptique, au traitement de l'hydrocèle. La distinction formulée par Hirtz entre les hydropisies qui cèdent à la digitale et celles qui lui sont re'fractaires me paraît, en re'alité, plus ingénieuse que fondée. Que la digitale convienne et réussisse mieux dans les hydropisies asysloliques, cela se conçoit, puisqu'elle constitue dans ce cas un médicament à. double effet, et que, produisant la diurèse, elle modifie favorablement et du même coup l'état du cœur duquel a dérivé l'hydropisie; mais, s'il y a électivité de la digitale pour les liydropisies cardiaques, elle ne saurait être regardée comme impuissante contre les autres.

Une double considération pratique sur laquelle il convient d'insister ici, c'est que la macération des feuilles de digitale a une action diurétique plus marquée que l'infusion (Cruveilhier se servait exclusivement d'une macération dans ce cas), et en second lieu que les applications extérieures de digit;ile ont souvent, dans les hydropisies, une efficacité plus grande que l'usage interne de ce médicament. C'est ce qu'ont démontré Brera, Chrestien (de Montpellier), Martin-Solon, Christison (d'Edimbourg), Perucci et Falot. Christison conseille dans le traitement de l'hydropisie un mélange, à parties égales, de teinture de digitale et de teinture de savon avec lequel on fait de larges frictions sur l'abdomen. Ce moyen peut être remplacé par des fomentations pratiquées avec 15 à 50 grammes de poudre de feuilles infusée dans 1 litre d'eau. On en imbibe une flanelle qui s'applique sur le ventre et qu'on recouvre d'unmorct^au de soie huilée ou de taffetas ciré ; ou mieux, on se sert, comme l'indique Christison, d'un morceau de spongio-piline que l'on imbibe de cette infusion et que le malade porte constamment soit sur le ventre, soit sur l'un des membres inférieurs, s'il s'agit d'une anasarque. Cazin dit également avoir employé avec succès, comme moyen diurétique, des demi-bains répétés tous les jours, dans lesquels il ajoutait une infusion de 60 grammes de poudre de digitale dans 1 litre d'eau (Cazin, Traité dea plantes médicales indigènes, ^'^ édit., p. 117). Il fait, de plus, cette remarque judicieuse et qui s'applique à toutes les formes et à tous les modes d'administration de la digitale, que, quand on n'a pu obtenir la diurèse au bout de cinq à six jours, la persistance serait inutile et il faut recourir à d'autres moyens.

En résumé, l'utilité de la digitale, bien démontrée dans les hydropisies d'origine cardiaque, est très réelle dans toutes les autres formes d'hydropisies ; mais il convient, suivant la judicieuse remarque de Murray, de ne pas pousser les doses de ce médicament jusqu'au point de produire des troubles généraux qui sont inutiles ou qui préjudicieraient même à la diurèse que l'on en a vue : quoniam inde lotii profluvium quàm maxime impeditur (Murray, Âpp. medicaminum. Goëttingse, 1793, vol. prim., p. 738).

II. Emploi de la digitale contre les troubles et les lésions cardiaques. C'est là le champ le plus vaste et le plus important des applications de la digitale; ce médicament peut, à la rigueur, être suppléé pour ses autres indications, la médecine se sentirait désarmée en face de celle-ci, si elle ne l'avait pas. Mais on ne saurait croire que la digitale convienne, indistinctement comme

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quelques médecins le pensent, à toutes les maladies du cœur. La clinique doit s'efforcer de tracer les indications de la digitale dans les maladies du cœur mieux qu'on ne l'a fait jusqu'ici, parce qu'on s'est laissé guider plutôt par des idées physiologiques que par les résultats de l'observation. Peter a insisté récemment sur l'abus que l'on fait de la digitale dans les maladies du cœur, l'adressant, sans acception des formes et des degrés, et souvent aussi sans mesure, aux affections les plus diverses, et qui n'ont de commun que l'organe qui en est le support. L'empirique confond parce qu'il y trouve son repos, le clinicien doit distinguer parce que le malade y trouve sa sécurité.

L'influence de l'idée que l'on se fait relativement à l'action de la digitale pèse singulièrement sur les indications qu'on lui assigne dans le traitement des maladies du cœur. Ceux qui la considèrent comme un stimulant, comme un tonique du cœur, suivant l'expression de Beau, la réservent pour les cas où les accidents cardiaques paraissent reposer sur un fond de faiblesse et d'asthénie de l'organe et se gardent bien de l'employer dans la forme active des maladies du cœur, là où l'action est plutôt en excès qu'en défaut. C'est à merveille : mais avons-nous un critérium certain de la faiblesse ou de la force du cœur? Non sans doute, et quand nous en jugeons par l'existence supposée d'une sthétiie ou d'une asthénie générales, nous nous exposons à l'erreur, les conditions de l'état du cœur et celles de l'ensemble du système n'étant pas liées les unes aux autres par une relation nécessaire, et la cachexie cardiaque pouvant se manifester aussi bien avec un cœur qui fonctionne trop qu'avec un cœur qui ne fonctionne pas assez. Hirtz s'est plaint, avec beaucoup de raison et de sens clinique, de cette dichotomie étroite dans laquelle on emprisonne les indications de la digitale dans les maladies du cœur. A côté du plus et du moins, c'est-à-dire de la quantité, il y a la qualité; et l'innervation du cœur, quand elle est troublée, suscite l'ataxie aussi bien dans un cœur asystolique que dans un cœur en état d'hypertrophie active. La constatation de cet état ataxique du cœur, suivant Hirtz, indique la digitale, mais plus particulièrement quand l'irrégularité coïncide avec l'hypertrophie active que quand elle se montre avec un cœur mou, avec une température au-dessous de la normale, et quand il y a tendance à la syncope. La première de ces deux propositions est acceptable, la seconde est en opposition avec l'opinion même de l'auteur qui regarde la digitale comme renforçant l'action du cœur. Où serait l'utilité de ce secours, si le cœur est plus vigoureux et plus agissant que dans l'état normal ? Peter limite l'utilité de la digitale dans les maladies du cœur aux cas où « avec une lésion valvnlaire nettement caractérisée il y a irrégularité, tumulte et fréquence des contractions du cœur, ou palpitations pénibles et désordonnées; encore dans ces cas faut-il n'administrer la digitale qu'avec réserve et pendant un temps limité » (Peter, Traité clinique et pratique des maladies du cœur et de la crosse de Vaorte. Paris, 1883. — Du traitement des maladies organiques du cœur, in Bullet. de thérap., 1885, t. CIV, p. 108). Au reste. Peter, comme Hirtz, déconseille formellement la digitale dans ce qu'on a appelé la cachexie cardiaque; et si on croit devoir l'employer, il engage à n'en donner que de très-petites doses, et à les suspendre de temps en temps pour prévenir ces accumulations d'effets que la digitale peut produire inopinément. La conclusion pratique à tirer de ces considérations, c'est que les indications de la digitale dans les diverses maladies du cœur ne sont pas encore nettement posées et que, dans l'état où en est cette question de thérapeutique, il faut procéder en tâtonnant, n'avancer que pas à pas, observer

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les effets produits et prendre pour guide le résultat obtenu, en se guidant sur l'aphorisme : « à juvantibus et lœdentibus fit indicatio. )) C'est modeste sans doute, mais je ne crois pas qu'il soit prudent de viser plus haut en fait de précision clinique.

Peter a insisté avec beaucoup de soin sur les précautions à observer dans le traitement des affections cardiaques par la digitale, et les règles qu'il formule peuvent substan(iellemeut être ramenées aux suivantes : commencer par de petites doses ; prescrire de préférence la poudre fraîche de feuilles en macération dans 150 grammes d'eau, aux doses de 5 à 20 centigrammes, à prendre en une, deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures ; cesser, diminuer les doses ou interrompre l'usage de la digitale au bout de quelques jours et se guider, soit pour l'interruption, soit pour la reprise, sur l'état du pouls et particulièrement sur son degré de résistance ; l'apparition de nausées, d'obnubilation, d'oppression, l'intermittence du pouls, sont des signes de saturation qui indiquent impérieusement la suppression du traitement. Ce clinicien s'élève avec raison contre l'exagération des doses de la digitale; elles ne sont pas nécessaires pour le but à atteindre et elles exposent à des accidents dont le caractère propre est d'avoir des allures très-insidieuses.

Les palpitations simplement nerveuses du cœur, indépendantes de l'anémie, de la chlorose, et qui semblent dépendre d'un éréthisme de cet organe, s'accommodent très-bien de l'emploi de la digitale et, quand elles se rattachent à une altération globulaire, on peut avec avantage associer la digitale aux ferrugineux. 11 ressort des essais qu'Andral a faits en 1834 à la Pitié et dont Joret a fait connaître les résultats {BuUet. de thérap., 1834, t. VI, p. 276) que les palpitations nerveuses sont heureusement modifiées par la digitale. Il ne faut pas oublier qu'il y a grand intérêt à ne pas laisser durer indéfiniment [àes palpitations du cœur; la frontière qui sépare le simple trouble fonctionnel de la lésion permanente est étroite partout, mais plus encore pour le cœur que pour les

autres organes.

Trousseau a essayé la digitale dans le traitement de la maladie de Basedow, et l'effroyable éréthisme de l'arbre circulatoire dans cette affection inclinait naturellement l'esprit vers ce médicament. Il n'en a pas obtenu grand' chose, paraît-il; Hirtz a été plus heureux, mais il subordonne l'efficacité de ce moyen à deux conditions : des doses assez élevées ; le séjour au lit qui met le cœur dans un état de repos en dehors duquel (et cette remarque d'hygiène thérapeutique s'adresse à tous les cas où on emploie la digitale dans les maladies cardiaques) on ne saurait tirer grand profit de ce médicament.

Il est inutile d'ajouter que, dans le traitement des anévrysmes inopérables par la méthode d'Albertini et de Valsalva, le ralentissement de la circulation obtenu par la diète exténuante (il ne faut pas aller très-loin dans cette voie pour susciter l'éréthisme) est bien plus prompt et plus complet quand on a, en même temps, recours à la digitale. De même, dans le cas où l'on emploie la compression manuelle ou instrumentale pour la guérison des anévrysmes accessibles, iavorise-t-on plus sûrement la coagulation, but de cette méthode, en ralentissant le cours du sang.

11 faut sans doute rapporter à la lenteur de la circulation qui se produit sous l'influence de la digitale les bons effets qu'on en retire dans le traitement de l'hémoptysie, qu'elle soit essentielle ou symptomatique. L'usage de la dif^italc, à ce titre, est très-répandu en Angleterre. Jones, Dickenson, Schmidtmann, ont

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démontré l'utilité de ce moyen. Bouchard et Aran l'ont conseillé chez nous (Aran, De la valeur des émissions sanguines dans Ihémoptysie et de Vemploi des hémostatiques, en particulier du nitre associé à la digitale, dans le traitement de celte hémorrhagie, in Bullet. de thérap., 1855, t. XLIX, p. 193). Aran donnait le nitre réuni à la digitale, mais ce dernier médicament était prescrit par lui à fortes doses : aussi, dans un cas où il avait donné 4 grammes de poudre, l'hémoptysie fut arrêtée sans doute, mais il se produisit une dépression circulatoire qu'on eut quelque peme à dissiper.

Faut-il considérer la méthode de Howship Dickenson (de Dublin) dans le traitement des métrorrhagies comme réalisant ses bons effets par le ralentissement de la' circulation, ou bien son utilité doit-elle être imputée à la stimulation de la contractilité utérine, qui est propre à la digitale et la rapproche de l'ergot de seigle? Il est probable que les résultats sont surtout imputables à l'action cardiaque de la digitale. Il n'est pas sans intérêt en effet de faire remarquer que la digitale se rapproche, à ce dernier point de vue, du perchlorure de fer auquel Prie, en 1857, puis Barudel, ont reconnu aussi la propriété de ralentir notablement la circulation. Quoi qu'il en soit, la méthode inaugurée par Dickenson en 1856 paraît d'une remarquable efficacité ; elle réussit souvent là où les autres moyens ont échoué. Une des observations du médecin anglais est surtout remarquable : elle concerne une femme de quarante-huit ans, entrée à Saint-Georges Hospital pour une métrorrhagie survenue à la suite d'une chute et qui durait depuis plusieurs jours. La malade était d'une pâleur extrême, presque incapable de se tenir debout, tant elle était faible, et elle avait des tendances continuelles aux vertiges. L'hémorrhagie était si abondante qu'aucun des procédés habituellement usités ne put l'arrêter. Au toucher on constatait que l'utérus était sain, seulement avec un peu d'antéversion. Après une série de tentatives infructueuses, Dickenson, prenant en considération l'existence d'un souffle diastolique intense au cœur, se résolut à essayer de la di;^itale ; la métrorrhagie s'arrêta (Dublin, Hosp. Gaz. — Arch. génér. de méd., janvier 1857). Dickenson conseillait des doses énormes, toxiques de 15 à 30 grammes; Trousseau et Lasègue ont obtenu de bons résultats de cette méthode, mais ils s'en tenaient à la dose (déjà excessive) de 8 grammes. La thérapeutique qui a l'ergotine, le matico, le perchlorure de fer, l'alcool, etc., à sa disposition, peut, à mon avis, se dispenser de recourir à une médication si hasardeuse {voy. mon Traité de thérap. appliquée^ 1882, t, I, p. 357).

II. Emploi de la digitale comme hyposthénisant. L'action de la digitale étant caractérisée par de la lenteur du pouls et un abaissement sensible de la température, il était naturel que l'on songeât à opposer ce médicament à la fièvre, que signalent au contraire une circulation excitée et une chaleur accrue, et aux inflammations que la physiologie pathologique conduit à regarder comme une fièvre locale aboutissant, quand elle ne se résout pas, à des actes nutritifs anormaux.

F- On attribue à Clutterbuck et à Hosack la première idée d'employer la digitale dans les maladies inflammatoires, mais cette médication a dû sa célébrité à Rasori qui se l'appropria, expérimenta la digitale, à Milan, sur une grande échelle, lui reconnut la propriété de remplacer la saignée sans exposer aux dangers d'une spoliation et en fit, en quelque sorte, la pierre angulaire de sou contro-stimulisme. Borda, Tommasini, Giacomini, etc., adoptant les idées de Rasori, ont vu avec lui dans la digitale un médicament cardio-vasculaire,

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d'action hyposthénisante, très-propre à juguler les inflammations et à produire la défervescence. C'est dire le champ immense des applications que l'école italienne a assignées à la digitale, sa doctrine mettant, avant celle du Val-de-Grâce, une inflammation à la racine de tout mouvement fébrile, et ses théories pathogéniques la conduisant à voir de l'inflammation partout, même dans la chlorose, qui n'est pour elle qu'une angioïte lente, dans les fièvres intermittentes qu'elle transforme en érijsipèles vasculaires ambulants, se cantonnant pendant les apyrexies dans des réseaux capillaires qui importent peu à lavie(!). Nous ne pouvons que renvoyer le lecteur à ce que nous avons dit du rasorisrae dans un article de ce Dictionnaire {voij. Stimulisme et Go.ntro-stimulisme), article où nous nous sommes efforcé de montrer le rôle que la pharmacologie italienne a joué dans le mouvement thérapeutique du dix-neuvième siècle. La digitale y occupait une place qui n'était guère moindre que celle du tartre stibié, à côté des cyaniques et particulièrement de l'eau de laurier-cerise, de la scille, de la cantharide^ etc., et elle intervenait dans toutes les maladies inflammatoires et dans toutes les pyrexies. L'école de Strasbourg a introduit chez nous l'emploi de la digitale comme hyposthénisant, mais les idées italiennes, dans le détour qu'elles ont fait pour pénétrer en France, ont perdu, grâce aux travaux de Schonlein, de Traube, de Wunderlich, continués principalement par Ilirtz, Coblentz et Lœderich, leur caractère doctrinal, et se sont réduites à cette simple formule clinique : « La digitale facilite-t-elle la résolution des inflammations et est-elle de nature à refréner la fièvre, abstraction faite de la nature de celle-ci ; en d'autres termes, est-elle antiphlogislique et défervcscente? » Ainsi limitée la question est susceptible d'une solution positive et l'on ne saurait véritablement songer à contester à la digitale cette double action. Elle ressort théoriquement de la nature de ses effets physiologiques, et cliniquement des faits innombrables qui attestent son utilité dans les maladies inflammatoires et fébriles, en particulier dans la fièvre typhoïde et la pneumonie'.

Nul n'a plus fait pour attribuer à la digitale, en thérapeutique, un rôle qui ne le cède guère à celui du tartre stibié, que Hirtz, qui a soumis l'emploi de la digitale dans la pneumonie aiguë à une méthode qui lui est propre. Ce clinicien employait dans la pneumonie la poudre des feuilles de digitale à la dose de 75 centigrammes à 1 gramme pour 100 grammes d'eau et 20 grammes de sirop, par cuillerée d'heure en heure, en renouvelant la potion au fur et à mesure des besoins. Au bout d'un temps qui varie, mais qui n'excède guère trente -six à quarante-huit heures, la température a atteint le maximum de sa chute, qui est quelquefois de 1°,5, et le pouls est tombé à 40 et au-dessous. Une détente progressive s'est établie, l'oppression a diminué, la sueur s'est établie et une amélioration corrélative s'accuse dans l'état local. La fièvre éteinte, la digitale est suspendue. Hirtz estimait que les pneumoniques ainsi traités ont des convalescences plus franches et plus rapides que ceux qui ont été soumis à d'autres médications. Il donnait la préférence à la digitale sur le tartre stibié, mais reconnaissait très-volontiers que digitale, tartre stibié, veratrum viridcy eic, ne sont, à proprement parler, que les instruments divers d'une même médication. Duclos (de Tours), Coblentz, Oulmont, etc., ont expérimenté cette méthode et en ont confirmé les avantages. D'un autre côté, Dertelle l'a employée dans le rhumatisme articulaire aigu généralisé, avec des succès très-encourageants; mais il est évident que la digitale ne peut rien contre le fond diathésique du rhumatisme et qu'elle ne peut être comparée, dans ses résultats, qu'au nitrate de

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potasse à haute dose, aux émissions sanguines, etc., qui n'ont d'action que sur l'éle'ment fébrile et inflammatoire.

Hirtz a essayé la digitale à dose élevée, comme défervescent, dans le cours de la fièvre typhoïde, Traube l'a employée avec succès dans la fièvre puerpérale. Ce n'est, dans les deux cas, qu'une médication de symptôme ; mais les recherches pyrétologiques récentes ont si bien démontré les dangers de l'hyperthermie prolongée; et les expériences cliniques, le prix qu'il faut attacher à l'emploi des moyens propres à amener la défervescence, que l'on ne saurait douter de l'utilité de la digitale dans ces deux pyrexies, non pas comme médicament de fond, mais comme médicament d'indication.

C'est en prenant en considération le rôle considérable, et jusqu'ici trop négligé, que joue l'élément inflammatoire dans la genèse et dans l'évolution de la phtliisie pulmonaire, que j'ai été conduit à démontrer les avantages de la médication hyposthénisante ou rasorienne dans le traitement de la phthisie. Que l'hyposthénisant mis en œuvre soit le tartre stibié, l'ipéca ou la digitale, c'est au fond et identiquement le même traitement (voy. Thérapeutique de la phthisie pulmonaire basée sur les indications. Paris, 2^ édit., MDCCCLXXX, p. 144).

Signalée par Fuchs comme utile dans la phthisie, la digitale a été expérimentée dans cette maladie en Angleterre par Magenni [Ihe Edinburgh practice of phijsic., siirgerij and midwiferij. London, 1805, p. 190 et suiv.); en France par Faure. Fowler, Douglas, ont également fourni leur témoignage en sa faveur. J'ai peu d'expérience personnelle relativement à l'emploi de la digitale dans la phthisie, ayant pendant longtemps eu recours au tartre stibié, que j'ai ensuite remplacé par l'ipéca, comme plus maniable et exigeant moins de surveillance. La digitale pourrait sans doute réaliser les mêmes avantages, et peut-être conviendrait-elle particulièrement chez les phthisiques dont la circulation est trèsactive. En tout cas, la médication hyposthénisante appliquée à la phthisie, qu'elle se serve de l'émétique, de l'ipéca et de la digitale, est toujours substantiellement la même et elle se propose un but unique que j'ai formulé de la manière suivante : ramener la phthisie fébrile, c'est-à-dire la phthisie qui évolue, à l'état torpide ou apyrétique, forme qui est seule opportune à l'emploi de l'huile de foie de morue et des arsenicaux. Ce traitement ne peut rien, c'est trop évident, contre les lésions réalisées, mais il les empêche de s'accroître, il permet de gagner du temps et, dans les cas heureux, il peut prolonger la vie des malades jusqu'à cette période d'âge où la marche de la phthisie a des allures plus lentes et moins destructives. C'est là tout, mais c'est quelque chose.

En résumé, l'action antiphlogistique et défervescente de la digitale peut soutenir la comparaison avec celle du tartre stibié et de l'ipéca ; elle est, au fond, de nature très-analogue, et peut leur être substituée dans les cas oii on se heurte à l'intolérance ou à l'assuétude.

IV. Emploi comme anaphrodisiaque. Les propriétés réfrigérantes de la digitale et de la digitaline ont surtout été mises en relief par Brughmanns et L. Gorvisart. Ce dernier préférait la digitaline et il a publié, ainsi que Laroche, deux observations desquelles semble ressortir l'utilité de ce moyen dans la spermatorrhée éréthistique. J'ai employé moi-même plusieurs fois la digitale dans les pertes séminales et j'ai constaté la réalité de cette action qui rapproche la digitale du camphre, du bromure de potassium et dulupulin. La digitale est, à mon avis, le moyen de distinguer la spermatorrhée éréthistique de la spermatorrhée torpide ou atonique. Si la digitale réussit, c'est qu'il s'agit de la première forme

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que la noix vomique augmente au contraire. J'ai pu constater successivement, dans un cas, cette influence opposée de la digitale et de la noix vomique,

Bérenger-Féraud a expérimenté l'action antiblennorrhagique de la digitale et il a été conduit à lui reconnaître une réelle efficacité, principalement chez les individus jeunes et vigoureux. Sur 36 sujets, il a été constaté que 4 fois les érections avaient fait défaut; que 29 fois elles avaient diminué d'une manière notable, et que cette diminution s'était le plus souvent produite le troisième jour de l'emploi de la digitale ; 3 fois seulement les érections n'ont paru en rien modifiées par ce médicament (Bérenger-Féraud, Étude sur Vaction antiblennorrhagique de la digitale [Bullet. de thérap., 1869, t. LXXIII, p. 143 et 202]). L'auteur de ces observations a fait, dans les résultats qu'il a obtenus, une certaine part à l'action hypostbéuisante exercée par la digitale sur la muqueuse uréthrale endammée. Il n'a guère dépassé, du reste, les doses de 15 à 40 gouttes de teinture de digitale.

V. Emploi de la digitale comme modificateur des centres nerveux. Dans rénumération des effets physiologiques de la digitale, nous avons signalé l'action cérébrale et sensorielle remarquable exercée par ce médicament ; elle explique l'usage qui en a été fait dans un certain nombre de maladies.

Duclos (de Tours) a préconisé la digitale contre l'épilepsie. 11 conseille l'extrait hydro-alcoolique divisé en pilules contenant 5 centigrammes de cette substance; on débute par une pilule, on augmente d'une pilule par jour jusqu'à 5 pilules et on continue ainsi pendant huit ou dix jours, sauf à diminuer les doses ou à s'arrêter, si l'intolérance gastro-intestinale se manifeste ; arrivé à ce terme, on laisse le malade se reposer dix jours et on reprend ensuite. On augmente progressivement la durée des repos à mesure que les accès diminuent de fréquence et de sévérité ; on conduit ces intervalles à durer un ou deux mois, et chaque série d'emploi de la digitale est toujours d'une dizaine de jours. Si l'on pouvait admettre cette proposition de l'auteur : que l'épilepsie est souvent une manifestation scrofuleuse, on serait conduit à penser que la digitale agit sur le mal comitial par l'action qui l'a fait employer contre la scrofule. Mais cette explication semble lui avoir échappé et il fait dériver l'utilité de ce médicament contre l'épilepsie de son action sur le cœur et du rétablissement de l'équilibre circulatoire de l'encéphale {Recherches sur Vemploi de la digitale dans le traitement de l'épilepsie ; considérations sur la nature de cette maladie [Bullet. de ihérap.^ 1860, t. LIX, p. 337]). Ces recherches sont intéressantes ; elles constituent le seul appoint sérieux à l'histoire du traitement de l'épilepsie par la digitale. Dans les essais qui ont été faits anciennement à ce sujet on confondait en effet, sous le nom d'épilepsie, des choses absolument différentes. C'est ainsi que Kluyskens admettait que la digitale pouvait guérir l'épilepsie par effusion séreuse dans le cerveau. Cette application relève évidemment de l'emploi de cette substance dans le traitement des hydropisies.

C'est probablement à l'action de la digitale sur la circulation cérébrale qu'il faut rapporter les bons effets que Robertson en a obtenus dans la manie en l'employant sous forme de teinture, aux doses de 1 à 4 grammes par jour {Annales médico-psychologiques, 1866). Isambert a vu également, chez un enfant de quatorze ans, un délire maniaque très-intense céder sous l'influence d'une dose de 30 gouttes de teinture de digitale {Bullet. de thérap., 1867, t. LXXIII, p. 42). Cette sédation cérébrale produite dans la manie par la digitale semble donc un fait réel et ce médicament peut, au moins à titre d'essai, être essayé dans des

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cas analogues. Dumesnil et Lailler ont associé l'opium à la digitale pour le traitement des formes excitées de l'aliénation; il ne faut pas oublier que l'opium a, par lui-même, une action cérébrale très-marquée {voy. l'article Opium de ce Dictionnaire) et que l'on a opposée avec succès à diverses formes des vésanies [Ann. médicO'psijcholog.j 1868).

Jones, de Jersey, a préconisé l'emploi de la teinture de digitale dans l'alcoolisme chronique et particulièreme-it contre le delirium tremens; mais les doses énormes qu'il conseillait (15 grammes de teinture) ne sauraient être absorbées sans danger, même en admettant que la teinture anglaise est moitié moins active que la nôtre. Launay (du Havre) s'est également bien trouvé de l'emploi de ce moyen, et il pense que l'alcoolisme chronique crée une tolérance particulière pour la digitale. Il ne faudrait pas s'y fier, et les doses de 8 à 10 grammes de teinture préconisées par ce médecin sont véritablement excessives {Union médicale, 1862, et Buïlet. de thérap., 1862, t. LXII, p. 523). Le docteur Wiltshire a publié, en 1860, 5 observations de traitement du delirium tremens par 15 grammes de teinture de digitale de la pharmacopée de Londres. Ses malades ont éprouvé une amélioration notable et n'ont présenté aucun symptôme d'empoisonnement. Nous ne saurions conseiller une pareille témérité {the Lancet, aug. 27, 1870).

IV. Technique. I. Choix de la préparation. J'ai dit plus haut que les préparations de feuilles doivent être seules employées et que leur altérabilité exige qu'on ne prolonge pas au delà d'une année la conservation de la poudre ou des feuilles. Celles-ci doivent être soigneusement mondées de leur pétiole et de leurs nervures les plus fortes; on les contuse, on les fait sécher à l'étuve et on les pile dans un mortier de fer en arrêtant l'opération quand on a recueilli, en poudre, les trois quarts du poids des feuilles (Codex). Hepp (de Strasbourg) voulait que les feuilles fussent conservées entières dans des flacons secs et bien bouchés et qu'on ne préparât la poudre qu'au fur et à mesure des besoins. Â l'aide de cette poudre, on prépare une digestion avec de l'eau à 75 degrés; c'est la forme qui paraît la plus sûre ; la durée de la digestion est de vingt minutes (Hepp).

Duclos préférait Vextrait hydro-alcoolique aux autres préparations. L'extrait aqueux est peu sûr, au dire de Hepp. Le Codex en conserve cependant la formule. Vextrait alcoolique du Codex se prépare avec 1 partie de feuilles sèches pour 1000 d'alcool à 60 degrés. On pulvérise les feuilles, on introduit la poudre dans un appareil à déplacement ; on verse sur cette poudre une petite quantité de l'alcool, puis au bout d'un certain temps on ajoute successivement le reste. Hepp préférait, pour la préparation de l'extrait, l'alcool à 90 degrés. Pour la préparation de la teinture de digitale, le Codex prescrit l'emploi de l'alcool à 60 degrés, et le résultat du traitement par ce menstrue doit être de donner 1 partie de poudre de digitale pour 5 parties de teinture.

La teinture éthérée de digitale du Codex est au 5*'. 11 faut se rappeler que le gramme de cette teinture répond à 74 gouttes.

Le sirop de digitale du Codex se prépare avec la teinture alcoolique et contient un 40'= de cette teinture, soit 50 centigrammes environ par 20 grammes ou par cuillerée à bouche.

C'est certainement une superfluité réelle que ces deux teintures, cette alcoolature, ces deux extraits et ce sirop de digitale, qui figurent dans le Codex. La poudre de digitale, en substance ou en macération, suffit à tous les besoins de la pratique, et j'estime qu'il y aurait lieu de s'en tenir à cette préparation en

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observant, pour l'avoir active et bien conservée, les précautions et les soiûs si minutieusement indiqués par Hepp (Hepp, Notions pharmaceutiques sur la digitale [Bulletin de thérap., 1862, t. LXII, p. 212]).

II. Doses. Une bonne poudre de digitale est, suivant Hepp, deux cents fois moins active que la digitaline et 1 gramme de poudre correspond par suite à 5 milligrammes de ce principe actif. Si l'on suppose que l'éther et l'alcool enlèvent à la poudre de digitale tous ses principes actifs, 1 de poudre équivaut à 4 de teinture alcoolique et à autant de teinture éthérée. Or, la dose usuelle de poudre de digitale (sauf pour l'emploi à titre d'hyposthénisant qui exige des doses de 75 centigrammes à 1 gramme [Ilirtz], étant de 10 à 20 centigrammes, les doses usuelles de teinture sont de 50 centigrammes à 1 gramme ; celles de l'extrait alcoolique de 5 à 10 centigrammes). Le sirop de digitale de Lahelonye, qui est une des préparations les plus employe'es, contient 5 centigrammes d'extrait alcoolique, correspondant à 20 centigrammes de poudre par cuillerée à bouche.

III. Voies d'introduction. Les préparations de digitale s'emploient le plus habituellement par la bouche ; toutefois, on a cru remarquer que la peau absorbait très-bien ce médicament, que l'action diurétique était plus sûre par cette voie et qu'en donnant la digitale de cette façon on s'exposait beaucoup moins à se heurter à l'intolérance gastrique. Commeje l'ai dit plus haut, Christison, Cazin, Falot, ont préconisé ce mode d'administration de la digitale. Je rappellerai la formule de Christison pour frictions sur l'abdomen (teinture de digitale et teinture de savon : ââ) — celle des fomentations (15 à 30 grammes de poudre infusée dans 1 litre d'eau ; application avec la spongio-piline), — celle du bain de siège conseillée par Cazin (60 grammes de feuilles fraîches de digitale dans 1 litre d'eau).

IV. Précautions à prendre. Elles ne sont, bien entendu, relatives qu'aux doses élevées, telles que celles que l'on emploie pour le traitement hypostliénisant de la pneumonie, dans les raétrorrhagies rebelles, dans le traitement du delirium tremens, et on peut les résumer ainsi d'après les indications de Hirtz : 1** surveiller l'action de la digitale en comptant assidûment le pouls et en prenant souvent la température axillaire; 2° suspendre l'emploi du médicament dès que la fièvre est tombée, sauf à y revenir, s'il se produisait une recrudescence ;. o** ne pas oublier que l'apparition des nausées est un signe de forte imprégnation, celle des vomissements un signe de saturation ; ¥ les doses à employer dans la fièvre typhoïde sont moindres que dans la pneumonie et doivent être moins prolongées ; les typhoïsants ont en effet une impressionnabilité particulière à la digitale (Hirtz) ; 5° il ne faut pas perdre de vue que les effets cardiaques de la digitale survivent à son emploi ; 6° il n'y a pas d'assuétude à la digitale et le fait d'avoir déjà pris de la digitale dans le cours d'une maladie implique la nécessité de diminuer les doses, si on est obligé d'y revenir dans la même maladie.

§ III. Toxicologie. Les propriétés actives de la digitale, la profusion avec laquelle cette plante est répandue dans certains pays, son usage fréquent comme médicament, expliquent la fréquence des empoisonnements qu'elle produit. Nous étudierons seulement ici la toxicologie médicale de la digitale, ajournant les considérations de toxicologie juridique qui s'y rapportent à l'histoire de la digitaline.

Il n'est pas douteux que, dans un bon nombre de cas qui, malheureusement, ont passé inaperçus, la digitale ait fourni au crime des facilités d'autant plus redoutables que la physionomie de la maladie toxique produite par la digitale

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n'a rien de très-caractéristique, et que l'algidité, la dépression circulatoire, les vomissements et les troubles sensoriels et cérébraux que produit ce poison, peuvent très-aisément, en l'absence d'indices pouvant éveiller l'attention sur la possibilité d'un crime, être imputés à des maladies très-diverses.

Ce sont surtout les doses exagérées de digitale administrées dans un but thérapeutique qui ont fourni des occasions d'observer des empoisonnements de cette nature. Bouvier a relaté, en 1848, l'observation d'une femme qui, ayant avalé 40 grammes de teinture de digitale destinée à des frictions sur la région précordiale, fut prise une demi-heure après de violente céphalalgie avec vertiges, éblouissements, vomissements opiniâtres ; la face était rouge, il y avait de l'algidité; une sueur froide inondait le visage qui exprimait une vive anxiété. Vingtdeux heures après l'ingestion du poison les vomissements, accompagnés de vives douleurs abdominales, se montraient encore de temps en temps ; il y avait de l'affaissement, delà somnolence, le pouls ne battait (ju'à 50, il était intermittent et irrégulier ; les urines, qui avaient été copieuses dès les premières heures de l'empoisonnement, continuèrent à couler avec abondance. Quatre jours après, le pouls atteignait son minimum (44) ; il se releva à partir de ce moment et les accidents s'atténuèrent, mais on ne put les considérer comme dissipés que vingt jours après l'empoisonnement {Bull, dethérap., 1848, t. XXXV, p. 418). Les étourdissements, qui avaient constitué l'un des symptômes dominants, furent très-persistants et ne disparurent guère qu'au bout de quarante jours. A peu près à la même époque, un fait analogue était observé à Bordeaux à la suite d'une méprise qui avait eu pour résultat l'ingestion d'une infusion de 7s'',50 de feuilles sèches de digitale. La physionomie des accidents fut à peu près la même, et l'anxiété, les vertiges, les éblouissements, les bourdonnements d'oreille, la pâleur, l'algidité, des vomissements bilieux, la lenteur et l'état filiforme du pouls, furent également constatés dans ce cas; il ne fallut pas moins de huit jours pour faire disparaître toute trace de cet empoisonnement [Bull, dethérap., 1848, t. XXXV, p. 420).Cazenave a vu une intoxication de même nature se produire chez une femme de trente ans qui avait pris quatre cuillerées d'une potion contenant 1 gramme d'extrait de digitale; ici les accidents revêtirent une forme peu ordinaire : il survint une perte complète de connaissance (on ne dit pas si cette jeune femme était hystérique), et quand elle revint à elle elle présentait une hémiplégie du côté gauche; les vomissements furent opiniâtres; mais ce qui domina surtout, c'est un état cérébral accusé par de l'agitation, de la loquacité, de la contraction des pupilles, de la rougeur congestive de la face et des yeux. Les émissions sanguines et le café vinrent à bout de ces accidents (Bouillaud, Dict. de méd. et de chirm^gie pratiques, 1831, t. VI, p. 311).

La longue durée des accidents toxiques produits par la digitale et la possibilité de les voir se terminer par la mort au bout de huit ou dix jours donnent à cette intoxication une physionomie très- spéciale, ces particularités sont en rapport avec ce que nous savons de l'action insidieuse de la digitale qui semble, circonstance rare dans les empoisonnements de nature végétale, accumuler ses effets et même les prolonger alors que l'on a suspendu son emploi. Il est assez rare de voir une issue funeste survenir presque immédiatement, ainsi que l'a observé Barth en 1849 chez une femme qui succomba trois quarts d'heure après avoir avalé 25 grammes de teinture de digitale.

Il est remarquable que, malgré la gravité apparente des symptômes, l'empoisonnement par la digitale ne se termine que rarement par la mort. Il faut

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s'en rendre compte sans doule parla précocité et la répélilion des vomissemenls qui rejettent la plus grande partie du poison. A. Tardieu, relevant 28 cas d'empoisonnement grave par la digitale, a ti-ouvé que la mort n'était snrvenue que dans le tiers des cas {Nouveau Dict. de méd. et de chirurgie pratiques, 1872, t. XI, p. 574).

Le tableau de la maladie toxique produite par le digitale n'est que l'exagération de celui des effets physiologiques de cette plante. La scène se passe à la ibis du côié du tube digestif, des centres nerveux et de la circulation : l'anxiété et la douleur épigastiique, les nausées persistantes, la diarrhée, les vomissements bilieux opiniâtres, les vertiges, l'obnubilalion, une dyschroraatopsie (signalée par Murray), le refroidissement de la peau, de la petitesse, de l'irrégularité du pouls qui offre une fréquence primitive qu'une lenteur caractéristique ne tardera pas à remplacer et qui cédera plus tard sa place à une accélération de retour et à de l'irrégularité, de l'affaissement, du hoquet, parfois des mouvements convulsifs, etc., sont autant de symptômes de cet empoisonnement qui s'agencent diversement par rapport les uns aux autres, mais dont les principaux montrent une constance assez grande. Murray a résumé ainsi d'une manière expressive les traits les plus saillants de cet empoisonnement qu'il a observé chez une petite fille et qui se termina par la mort : Excitât nauseam, vomituniy alvique purgationem^ vertiginem, ocidorum caliginem, lotii uberiorem secreiionem, sudores frigidos, deîiquia anirui, anxietatetn vehementem, cardialgiam, singuUum^ convulsion es et ipsam aliquando mortem (Murray, App. medic, vol. I, pars prima, p. 751). Des idées théoriques, qui se sont surtout propagées par l'autorité deBoerhaave, avaient porté à exagérer l'action locale, de nature irritante, que la digitale peut exercer sur le tube digestif. La sensation acre et brûlante qu'elle produirait, au dire de quelques auteurs, sur la muqueuse de la bouche et de l'arrière-gorge, n'a pas été retrouvée par les autres, et en particulier par h. Richard, qui a mâché des feuilles de digitale sans rien constater de semblable. Il est vrai qu'à l'autopsie des individus empoisonnés par cette plante on trouve souvent une teinte rouge par plaques et une riche vascularisation de la muqueuse gastrointestinale, mais la persis-tance des vomissements ne suftit-elle pas à ex[diijuer ce fait? D'ailleurs ces lésions nécroscopiques sont tout à fait en disproportion avec la gravité des accidents observés et ne sauraient en rendre compte. H est bien plus probable que l'action principale, si ce n'est exclusive, delà digitale, s'épuise sur le système nerveux, et que les troubles accusés par les divers appareils ne sont que le résultat de l'impression primitive qu'il a reçue.

Le traitement de l'empoisonnement par la digitale consiste, si on est appelé peu après l'ingestion du poison, avant que les vomissements aient débuté, à en provoquer soit par l'introduction du doigt, soit par l'emploi d'une injection d'apomorphine. Dans le cas observé par Bouvier, on a fait prendre 10 centigrammes d'émétique, et les accidents n'ont pas paru s'aggraver sous l'influence de cette médication, mais je redouterais, dans un empoisonnement de nature froide et hyposthénisante, comme l'est la digitale, la dépression que le tartre stibié produit si aisément. L'introduction du tube de Faucher et le lava^^e de l'estomac auraient sans doute sur les vomitifs un grand avantage ; mais encore faut- il pouvoir les pratiquer chez des sujets qui n'en ont pas contracté l'habitude, qui sont en proie à une anxiété des plus pénibles et dont l'eitomac est soulevé de bonne heure par des vomissements.

Dans les cas observés jusqu'ici et qui se sont terminés par la gucrison, on a.