I.iqsicuf anière niiisc'C 10 à l'i i:oiit(os
Siiop siin|ile 5,00
Teinture d'o|iiuiii 2ào gouttes.
Une ou deux cuillerée ù café toutes les heures, suivant l'âge de l'enfant.
Tant qu'il n'y a jkis encore de piiénomèncs d'hydrocéphalie, ou peut ajouter 2 à 5 gouttes de teinture d'opium.
L'eflct du thé se ferait surtout sentir sur l'activité cérébrale. Ce serait, suivant Werteimberg, le remède le j)lus sur contre l'état de somnolence de la seconde période; en outre il calmerait les vomissements et la diairhée.
Du Cazal.
Bibliographie. — SciiNEiDEn. De fluoré alvi colliquativo. Disseit. Wiltemberp:., 16il. —
W. G. Wedel. De diarrhœa. Dissert, lenn, 1675. — Cockburn. Profluvia ventris. Londres,
j701. — De Gabriely (J. G.). Difts. exhihens fluxus alvinos. Vienne. 1725. — Schbader (F.).
Bisseit. de diarrhœa hœmorrhoidibus fluentibus juncta. Leyde, 1728. — IIamcebijer. Diss.
de diarrhœae palhologia. lena, 1752. — Butter. Dissert, de diarrhœa. Edimbiirj, 17(31 —
Sadvages. Nosotogia melhodica sistens morborum classes. Amsterdam, 1768, t. II, p. 554. —
Lepecq DE LA Clôture. Observalions sur les maladies épidémiques. Paris et Rouen, 1776. —
Mauger. Diss. de diarrhœa. Gopeiiliague, 1782. — Dal-cexton. Mémoire sur les indigestions
qui commencent à être plui fréquentes chez la plupart des hommes à Vâge de quarante
à quarante-cinq ans. Paris, 1785. — Ratji. Dissert, de diarrhœa. Erlangen, 1787. — .\dd)e.
Dissert, de diarrhœa. Edimburg, 1786. — Glaew (J. F.). Dissert, de incontinentia alvi.
léna, 1788. — Diedricu. Dissert, de diarrhœa. Erfurlli, 1795. — Werrhagex. Dissert, de
valore critico diarrhœae. Halle, 1795. — Neoel. Bemerkungen ûber den Durchfall. Leipsig,
1804. — Dreyssig. Handwœrterbuch der med. Klin., Ert'urt, 1806, Bd. II. — Franck (P.).
De curandis hominum morbis epilome. Mannhcim, 1807. — Dalmas. Dissert, sur une espèce
particulière de diar)hée. Paris, 1808. — Piay.mo:.d. Traite' des maladies qu'il est dangereux
de guérir. Paris, 1808. — Colo.v (J.-C.). Essai sur la diarrhée. Paris, 1808. — Preisser.
Diarrhée chronique des hôpitaux militaires. Tlièse de Strasbourg, 1809. — Poitevin (Et ).
Diarrhée muqueuse. Tlièse de Paris, août 1810. — Savary. Art. Déjections du Dict. des sci.
méd. Paris, 1814. — Uenauloin. Art. Diarrhée du Dict. des sci. mc'd. Paris, 1814, t. IX. —
ZiMMEUMANx. TiaHé de l'expérience. Paris, 1817, t. II. — Landké-Beadvais. SfHiéîo/i^t/e ott
Jj-aité des signes des maladies. Paris, 1818. — Double. Séméiologie générale ou Traité des
signes et de leur valeur dans les inaladies. Paris, 1822, t. III, p. 175. — Du .méue. Article
Diarrhée du Dict. abrégé des sci. méd. Paris, 18'z2, t. VI, p. 47. — Vignes. Traité de la
dyssenterie et de la diarrhée. Paris, 1825. — Récamier. Flux de ventre sans inflammation.
Larmoiement du foie. In La Lancette française, 1828, t. I, n° 21, p. 81. — Roche (L. Ch.).
Art. DiARRHiîE du Dict. de méd. et de chir. pi-at., 1851, t. VI. — Trous-eau et Bouvet. De
l'emploi des purgati/s salins dans le traitement de la diarrhée aiguë et de certaines
formes de la gastro-entérite et de Ventérite. In Bull, de thérap. Pans, 1852, t. If. p. 537
et 569. — Arciiambaclt. Sur l'emploi du sous-nitrate de bismuth dc.ns la diarrhée. ïnGaz.d.
hôp., 1855, t. VII, p. 540. — Trousseau. De l'emploi du sous-nitrate de bismuth dans le
traitement de la diarrhée. In Bull, de thérap. Paris, 1855, t. IV, p. 261. — Dalmas. Art.
Diarrhée du Dict. de méd. Paris, 1855, t. X. — Devergie (Âlph.). Emploi de l'acétate de
plomb décomposé jwr le carbonate de soude pour aiTêter la diarrhée des jyhtliisiques. In
Bull, de thérap., 1836, t. XI. — Broussais. Histoire des phlegmasies. Paris, 1858, t. II,
p. 517. — Requin. Des purgatifs et de leurs principales applications. Ttièse d'agrég. Pans,
1859. — Monneret et Fleury. Art. Dhrrhée du Coiiipendium de médecine pratique. Paris,
1859, t. III, p. 50. — Chomel. Éléments de pathologie générale. Paris, 1841, 5* éd., p. 199. —
Kekault (.l.-J.). Mémoire sur une entérorrhée muqueuse observée chez les chauffeurs et
DIARRHÉE (bibliographie). ''SI
soutiers des bateaux à vapeur. In Rev. méd., noùt 1841. t. 111. - Bécasse. EffiracUé des baies d'airelle mtirtille contre la diarrhée. In Gaz. des hôp., 1843, t. V, p. 5%. — Levrat- Perroto.v. De la diarrhée et de son traitement. In Journ. de méd. de Lyon, 18 i3. — Socquf.t. De V emploi des stimulants dans certaines diarrhées aiguës. In Revue médic., nov. 1844, p. 34b. — FuANCK (Joseph). Traité de pathologie médicale. Paris, 184j, t. Vl, p 22o. — Beutin. Traitement de la diarrhée. In Giorn. délie Soc. med. di Torino, f t Gaz. médic. de Montpellier, avril 1846. — Rayer. Application de l'oxyde blanc de bismuth au traitement de la diarrhée. In Gaz. des hôp., 1847, t. IX, p. 420 — Kkrk (de Glascow). Eduiburgh Monltdy Journ., 1848. — Laviuotte. Emploi de l huile de naphledan%la diarrhée. In Gaz des hôp., 1849, 5^ série, t. I. p. 40. — Monneret. Du sous-iiitrate de bismuth dans la diarrhée. In Gaz. des hôp., 1849, 5" série, t. I, p. 188-200. — Adeille. Opium et purgatifs dans la diarrhée. In Gaz. des hôp., 1849. 5« série, t. I, p. 3i4. — Trousseau. Histoire thérapeutique des diverses espèces de diarrhées. In Gaz. méd. des hôp., 1849, o* série, t. I, p. 407. — Mavel. Emploi de l'huile de naphie contre la diarrhée. In Gaz. des hôp., 1851, n" 141, p. 5G5. — Monneret. Du sous-nitrate de bismuth à haute dose dans la diarrhée. In Bull, de thérap. Paris, 1850, t. XXXVIlî, p. 455; 1854, t. XLVII, p. 115. — Goodêve Bowra. Efficacité de l'acide sulfurique dans le traitement de la diarrhée. In Lancet, 1854, t. I, n" 4, p. 98, et Gaz. hebd., t. I, p. 531. — Becqukrel et Rodier. Chimie pathologique. Paris, 1854. — De Larie. De l'action aniidiarthéiquc de la corne de cerf calcinée. In Gaz. hebd., 1855. — Gkéraud. Diarrhée et dyssenterie : Emploi du sous-acétate de plomb en injections intestinales dans leur traitement. Thèse de Paris, 1855. — Massola. Emploi de Tergoline dans la diarrhée épidémigue des troupes sardes en Orient. In Gaz. hebd. de méd. et de chir., 185G. — Bartiie. Nouveau médicament fourni par un arbre de la Chine et employé avec succès, à bord d'un bâtiment français, dans des cas graves de diarrhée, la Acad. des sci., 8 sept. 1850. — AVeisse. De l'emploi de la chair crue dans la diarrhée des enfants. In Cong. de] Bonn, el Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1X57, t. IV. p. 759. — Denl'cé. Bons effets des petites doses de guarana dans les cas, rebelles de diarrhée. In Bull, de thérap., 1857, t. LUI, p. 138. — Hervé de Lavaur. Emploi du guarana dans les diarrhées rebelles. In Bull, de thérap., 1857, t. LU, p. 418. — MouncuEs. Usage alimentaire des fruits de l'arbousier et emploi médical des fruits de l'églantier. In Hev. thérap. du Midi, 50 janv. 1857, et Gaz. hebd., 1857. t. IV, p. 248. — Dacvercxe. Quelques considérations sur te traitement des diarrhées chroniques à propos d'une guérison au moyen de lergotine. In Gaz. des hôp., 1857, p. 5lJ2. — liouciiux. Nouveaux éléments de pathologie générale et de séméiologie. Paris, 1857. — Inmxn. Mémoire sur les maladies diarrhéiques. In British Med. Journ-, et Gaz. méd. de Paris, 1859, n" 20, p. 595. — Marckan. Traitement de la diarrhée par la poudre de Dower. In Med. Times and Gaz., et Gaz. méd. de Lyon, 1859. — Dahl. Emploi de la strychnine contre la diarrhée chronique. In Rcv. étrangère, 1859, p. 189. — Villeneuve. De la diairhée des adultes et de son traitement. Thèse de Paris, 1800, n° 147. — Cazalas. Maladies de ïarmée d'Orient. Caynpagnes de 1854, 1855, 1856. Paris, 1800. — (iuos et Lancereaux. Des affections nerveuses syphilitiques. Paris, 1861. — Esipis. Diarrhée et dyssenterie'épidémiques. In Arch. gén. de méd., 1861, 5^ série, t. XVIII, p. 552. — Mosxeret, Traité de pathologie générale. Paris, 1801, t. 111, p. 606. — Berthiek. Guérison de la diai-rhée chronique chez les aliénés par la viande sèche. In Gaz. des hôp., 1862, n" 93, p. 371. — Du même. Guérison de la diarrhée chronique des aliénés. In Gaz. des hôp., 1865, n° 71, p. 281. — Graves. Leçons de clinique médicale, trad. par .laccoud. Paris, 1863, 2« édit., t. II, p. 338. — Du méue. De la désinfection dans les diarrhées septiques. In Mém. de l'Acad. de méd. Paris, 1803-1804, t, XXYI, p. 543. — Pétrequi.v. De l'emploi des lactates alcalins dans les maladies fonctionnelles du tube digestif. Paris, 1864. — Thévexon. Diarrhée chez les vieillards. Thèse de Paris, 1805, n° 112. — Grisolle. De l'entérite. Traité de pathologie interne. Paris, l!<65, 9" édil., t. 1, p. 304 et 305. — Codrescu. De l'emploi des injections sous~cutanées dans les cas de vomissements, de diarrhée et de névralgie intercostale chez les phthisiques. Thèse de Paris, 1865, n" 118. — Lescœub. Essai sur la diarrhée. Thèse de Stratbour^S 1860, n» 891, — Karuel. De la cure de lait. In Arch. gén. de méd., 1866, 6^ série, t. VIH, p. 513 et 694, — DuBOué (de Pau). De l' impaludisme. Paris, 1867. — Ciiarcot. Leçons sur les maladies des vieillards et les maladies chroniques, recueillies et publiées par B. Bail. Paris, 1868. — ÂSDRiEu. De la diarrhée. Thèse de doctorat. Paris, 1868, n" 4. — ÎSoël Gué.neau de Mussy. Leçons sur la diarrhée chronique. In Union médicale, 1869, 5« série, t. \II, p. 99, 139 et 174. — GoMBAULT. Art. Diarrhée du Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., 1869, t. XI, p. 374. — Jl-les-Sdion. Notes pour servir à Vhistoa^e de quelques diarrhées spécifiques. In Arch. de méd., 1870. — Trousseau. Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu. Paris, 1873, t. III, 4' édit. — BoTTENTuiT. Des diarrhées chroniques et de leur traitement par les eaux de Plombières. Paris, 1873. — Bourpos. Traitement de la diarrhée chronique par l'Ipéca. In Soc. de thérap., 1874. — Puïgautuier. De l'emploi de l'oxyde de zinc dans le traitement
182 DIARRHÉE (bibliographie).
delà diarrhée. Thèse de Paris, 1874. — Fauvel. Histoire médicale de l'armée d'Orient. In Rec. du com. comult. d'hygiène. Pari?, 1874, t. U\, p. 1. — Hatiiery. Des accidents de laconvalescence. Thèse d'agrég. Paris, 1875. — Vclpux. Guérison d'une diarrhée rebelle par remploi des sels de morphine en injections hypodermiques. In Gaz. des hôp., 1876, t. LXV, p. 602. — Noël Guéneau de Mussy. Leçons de clinique médicale faites à l'Hôtel Dieu. Paris^ 4875, t. II. — Marcel de Tastes. De la diarrhée. Définition, classification, pathogénie. Thèse de Paris, 1876, n" 90. — Legagneur. Du traitement de la diarrhée par les injections hypodermiques de morphine. 1\\è%Q de Vd^Yi?., 1870, n» 476. — Bourdeloy. De la dian-hée chez les tuberculeux. Thèse de Paris, 1876, n° 216. — Ribes. De la diarrhée dans la phthisie. Étiologie.'Pathogénie. Traitement. Tlièse de Paris, 4877, n" 228. — J. ARXontD. Art. Famine du Dict. encyrlop. des sci. méd., 4877, 4" série, 1. 1. — Jacquier. De l'emploi de l'oxyde de zinc dans la diarrhée. Th. de Paris. 4878, n° 120.— F. Raymond. Des dyspepsies. Thèse d'.'tgrég. Paris, 1878. — Debove. Du régime lacté dans les maladies. Thèse d'agrég. Paris, 1878. — Spillmann. De la tuberculisnlion du tube digestif. Thèse d'agrég. Paris, 1878. — Picot. Les grands processus morbides. Paris, 1878. — Lebert. Traité clinique et pi-alique de la phthisie tuberculeuse et des maladies tuberculeuses des divers organes. Paris, 1879. — Deblangey. Traitement de la diarrhée des phthisiques par les injections sous-cutanées de rnorphine. Thèse de Paris, 1879, n» 311. — Peter (Michel). Leçons de clinique médicale. Paris, 1879. — Potajx. Des diçrrhées chroniques et de leur traitement par le sulfate de quinine. Leçon recueillie par llomoUe. In France médic, 1879, p. 409 et 417. — Médical and Surgical Uistory of the War of the Rébellion. Part. H. Med. voL Washington, 1879. — Colin (Léon). Traité des maladies épidémiques. Paris, 1879. — Messemer. De l'emploi des lavements froids dans le traitement de la diarrhée. In Americ. Journ. of Med. Sci., 1878, et Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1879, t. XXVI, p. 12. — Damaschino, Leçons sur les maladies du tube digestif. Rec. par Letulle. Paris, 4880. — Lavera>' et Teissier. Nouveaux éléments de pathologie et de clinique médicales. Paris,. 1881, t. Il, p. 4085.
Diarrhée des enfants et choléra infantile. — IIarris. De morbis acutis infanlum. Lugduni, 1718. — Nils Rosen et Rosensteiv. Traité des maladies des enfants. Traduit dU' suédois. Paris, 1778. — Armstrong et L'nderwood. Traité des maladies des enfants, 1786. — Payen. Journ. de chimie médicale, de pharmacie et de toxicologie, mars182G, p. 448. — Parrish. Remarks on the Prophylaciic and Treatment of Choiera infantium. la The Norlk Americati Med. and Surg. Jotin., 1890. — Derwès. A Treatise on the Physical and Médical Treatment of Children. Philadelphia, 1826. — Billard. Traité des maladies des enfants. Paris, 1832, 3° édit. — Valleix. Clinique des maladies des nouveau-nés. Paris, 1838. — Gesdrin. Traité philosophique de médecine pratique. Paris, 1839, t. Il, p. 461. — Hervey et Lendsley. Remarques sur le choléra des enfants. In Gaz. médic. de Paris, 1839. — DossÉ. Conseils aux mères de famille sur la manière d'élever les enfants nouveau-nés. PariSr 4842. — Rilliet et Bartiiez. Traité des maladies des enfants. Paris, 1843. — Mauthner (de Vienne). Emploi de l'extr. de cascarille contre la diarrhée d- enfants. In Journ. f. Kinderkrankheiten, 18i4. — Bcchheister (de Hambourg). Efficacité du nitrate d'argent et des bain& chauds dans certains cas de dian-hée chez les enfants. In Zeitschr. f. d. gesammte Medic, 1844. - Henocii (de Berlin). S»r l'efficacité du nitrate d'orgent cristallisé dans les cas de diarrhée des enfants. In Gaz. des hôp., 1845, t. VII, p. 172. — Gir.\bd. JSote sur l'influence de certaines altéiations du lait comme causes de divers états pathologiques chez les nouveau-nés. In Arch. gén. de méd., juin 1845. — Weisse (de Saint-Pétersbourg). De la diarrhée chez les enfants nouvellement sevrés et du traitement de cette maladie par la viande crue. In Journ. f. Kinderkrankh., et Journ. de méd , août 1845. Journ. f. Kinderkrankheiten, janv. et février 1858, et Bull, de thérap., 1859, t. LVI, p. 202. — Legesdre. Recherches anatonio-pathologiques et cliniques sur quelques maladies de l'enfance. Paris, 1846. — Bourgeois. De la cholérine des enfants pendant la première dentition. In Arch. gén. de méd., Paris, 1846, 4= sér.,t. XII, p. 76. — Duclos. f^itr. d'arg. dans la diarrhée et entérite chez les enfants. In Gaz. méd. des hôp., 1849, 5* série, t. I, p. 192, 221. — Royer (Henii). Mémoire sur la température chez les enfants atteints de choléra. In Bull, de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 1850. — Trousseau. Dian-hée chez les enfants iraitée par la viande crue. In Gaz. des hôp., 4853, n" 42, p. 174. — Beau. Considérations sur les troubles digestifs et le rachitisme produits par la mauvaise alimentation chez les enfants à la mamelle. Thèse de Paris, 1857. — Lhuillier. Des causes et du traitement de la diarrhée chez les enfants. Thèse de Paris, 1858, n° 505. — Paris (de Gray). De la diarrhée chez les enfants du premier âge. In Gaz. des hôp., 1858, n» 60, p. 239. — du Caeal (A.). Conseils aux mères pour élever, soigner et acclimater les petits enfants en Algérie, 1858. — Dubois. De la diarrhée dans la première enfance. Thèse de Paris, 1858, n» 500. — Andriec. Du traitetnent de la diarrhée des enfants et spécialement de la inédication par le régime lacté
DIARRHÉE ENDÉMIQUE. i85
el la pulpe de viande crue. Thèse de Paris, 1859, n° 23. - Rfcordeau. de Ventérite cholériformc survenant chez Venfant nouveau-né dans les quinze premiers jours de la naissance. Thèse de Paris, 1859, n" 244. — Barrier. Traité pratique des maladies de l'enfance. Paris, 1861, 3« cdit. — Meyr. Diarrhée des enfants traitée par le Paullinia. In Journ. de méd., de dur. et de pliarm. de la Soc. des sci. de Bruxelles, 1861. — Guyot. Diarrhée des enfants. Thèse de Paris, 1862, n» 15. — Dcchesne. Caractères de la diarrhée cholériformc des enfants. In Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1865. — Jamet. Du choiera infantile. Thèse de Paris, 1803, n° 23. - Bouchadd. De la mort par inanition et études expérimentales sur la nutrition chez le nouveau-né. Thèse de Paris, 1864 n" 141. — BoucHUT. Traité pratique des maladies des nouveau-nés. Paris, 1867. — Fonssagrives. Hygiène alimentaire des malades, des convalescents et des valétudinaires. Paris, 1867, p. 614. — P. Lobain. Art. Choléra infantile in Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat. Paris, 1867, t. VII.— Gauchy. Diarrhée des enfants. Th. de Paris, 1871, n° 65. - Brakixridge. De Voxyde de zinc dans la diarrhée des enfants. In Rev. des sci. méd., 15 juillet 1875. — Trocsseau. Choléra infantile. Diarrhée des enfants. In Clinique médicale de l'Ilntel-Dieu. 1873, 4« édit., t. IIl, p, 142. — Werteimber (de Munich). Sur le traitem. du choléra infantile. In Rev. des sci. méd., 15 juillet 1873. — Boussey (Ch. R.). Diarrhée cholériforme chez les nouveau-nés. Thèse de Paris, 1874, n" 218. — Thkoi>hile Roussel. Rapport sur la loi relative à la protection des enfants du premier âge et en particulier des nourrissons. Versailles, 187*. —Charles West. Leçons sur les maladies des enfants. Trad. par Archambault. Paris. 1875. — D'EsPiXE et Picot. Maladies de Ten/ance. Pax'is, 1877. — Parrot. Leçons cliniques sur la syphilis chez les enfants. In Progr. méd., 1878, t. VL p. 475. — BouRniLLov (Maurice). Études sur quelques causes de diarrhée et de vomissements chez les enfants du premier âge. Thèse de Paris, 1879, n» 329. — J. Guérix. Note sur le traitement de la diarrhée infantile par le charbon en poudre mêlé au lait du biberon. In Acad. de méd., 1880. — Fauvel (Henri). Xoie sur les altérations du lait dans les biberons. In Bull, de l'Acad de méd., 17 mai 1881, p. 614. Compte rendu dans Revue d'hygiène et de police sanitaire 1881, t. III, p. 555. — Cadet de Gassicolrt. Traité clinique des maladies de Venfance Paris, 1882.
DIARRHÉE E\DÉ:VIIQIE DES PAYS CIIAl'DS. Diarrhi-e de Cocliincliine.
DescriptioiN. Fréquence. Géographie. Il existe une espèce de diarrhée bien connue de tous les médecins des pays chauds, que l'on nomme diarrhée endémique de ces pays, diarrhée tropicale, diarrhée de Cochinchine, et (jue l'on peut individualiser par les principaux caractères suivants qui en re'sument la séméiobsîe.
Elle débute par un flux diarrhéique, séreux, muqueux ou séro-muqueux, ordinairement léger et peu douloureux, apyrétique, parfois latent et iusensihle; quelquefois, cependant, il y a un degré léger de dysenterie, quelques épreintes douloureuses, un peu de ténesme, quelques mucosités dysentériques avec un peu de fièvre. Quoi qu'il en soit, au bout de quelques jours la maladi<; passe à l'état subaigu, puis atteint, au bout de quelques mois, l'état chronique et définitif, qui est la phase vraiment caractéristique de la maladie. Celle-ci alors est marquée par une diarrhée médiocre, indolore, épuisante et anémiante quoique compatible avec la santé apparente; les déjections sont peu nombreuses, de deux à quatre ou cinq au plus par jour, pâles, décolorées, rarement bilieuses, parfois semblables à de la purée ou de la panade, se montrant principalement vers la fin de la nuit ou le matin. Parfois elle subit des exacerbations aiguës ou subaiguës et même des poussées dysentériques ; mais pour presque toujours revenir à l'état torpide et indolent, qui est son caractère essentiel.
A la longue, elle amène un état d'anémie plus ou moins prononcé, de l'amaigrissement, et finalement la déchéance complète de l'organisme, sorte de véritable phthisic des intestins et d'atrophie de tous les organes de l'abdomen, principalement du foie et de la rate.
Anatomiquement, elle se caractérise par une altération plus ou moins complète
de la muqueuse intestinale et surtout du gros intestin, par la destruction de l'élément glandulaire et la prolifération embi^onnaire de la partie conjonctive de la muqueuse, qui devient ainsi un tissu sans cesse bourgeonnant, sorte de plaie permanente avec ou sans ulcérations visibles à l'œil nu, d'où résulte à la fois l'atrophie des éléments essentiels et l'hypertrophie du tissu conjonctif, sclérose spéciale à la structure et à la fonction de la muqueuse intestinale, qui amène la diminution, puis la suppression de l'absorption et de la nutrition.
L'étiologie paraît complexe, quoiqu'elle ait été considérée comme spécifique. Souvent elle est l'aboutissant de l'anémie tropicale, le résultat de ïendémicité des climats tropicaux. Après avoir ainsi traîné durant des mois et des années, alors que l'économie est trop épuisée, et que les altérations anatomiques sont trop prononcées, elle n'est guère plus susceptible que d'améliorations passagères, et elle finit par faire succomber lentement ses pâles victimes. C'est une des causes les plus fréquentes de la mortalité des Européens dans les pays chauds, et plus tard à la suite de leur rapatriement.
Depuis longtemps on avait signalé la diarrhée des pays chauds comme une maladie fréquente, dangereuse, le plus souvent fatale aux personnes de retour en Europe après un long séjour dans les pays tropicaux (Mat. Baillic et les médecins anglais surtout). Rauald Martin décrivit, d'une façon spéciale, cette diarrhée endémique de l'Inde non-seulement dans ce pays, mais aussi en Angleterre sur des individus rapatriés {The Influence of Tropic. Clhnates, etc. London, 1841- 4855). Morehead [Diseases in India, 185(5), parmi les diverses diarrhées qui se remarquent dans la pathologie de Bombay, distingua une diarrhée asthénique [In asthénie or cachectic persans) ou cachectique^ affection des saisons fraîches et pluvieuses, qui se montre sur les hautes stations de l'Inde, ou bien à roccasion d'un changement de climat des latitudes chaudes vers les latitudes froides, et qu'il attribue à l'anémie et à la faiblesse; elle sévit sur les Européens et sur les natifs. Pour donner une idée de la gravité de la diarrhée à Bombay, il suffit de dire que les relevés faits à Thôpilal spécial des natifs de cette ville ont donné pendant six ans (de 1848 à 1855) une somme de 1104 cas dont 425 suivis de mort. Dans la période actuelle, la diarrhée endémique de l'empire anglo-indien n'a pas diminué d'intensité ni de fréquence.
Les diverses expéditions de l'Angleterre en Chine ont démontré une fréquence et une gravité considérables de la diarrhée à bord des navires, puisque cette maladie a frappé les équipages dans la proportion énorme d'environ 50 pour 100, avec une mortalité ou une invalidation de 4 à 5 sur 1000 hommes d'eifectil (Nelson, The British and Foreign Med. Chir. Review, 1865). De même Laure, le médecin en chef de la marine française pendant l'expédition de Chine de 1859-1861, déclare que la diarrhée e.-t endémique en Chine, surtout pendant la mousson de S.-O., c'est-à-dire de mai à septembre, et il ajoute que ce qui la caractérise par-dessus tout, c'est sa tendance aux récidives; ce sont son opiniâtreté et la coiisomption qu'entraîne son état chronique. Il en trouve la cause vraisemblable dans les effets du climat, dans une sorte d'endéraicité locale, car elle était aussi fréquente dans le nord que dans le sud de la Chine.
Le savant rapport de M. Durand-Fardel sur sa mission médicale en Chine {Recueil du Comité d'hyg. de France, 1877) signale de même la fréquence extrême de la diarrhée dans les principaux ports ouverts au commerce européen, notamment à Shanghaï; cependant, la forme chronique de cette maladie n'y paraît pas très-fréquente ni très-meurtrière.
L'occupation de la Cocliinchine devenue française a révélé dans ce pays l'un des plus intenses foyers de la diarrhée subaiguë et chronique, fréquente et redoutable par sa ténacité, a tel point qu'elle a pris rang dans la nomenclature médicale des médecins de la marine sous le nom de diarrhée de Cocliinchine.
La diarrhée aiguë est fréquente en Malaisie, au début de la saison des pluies; la diarrhée chronique est à la fois idiopathique et la conséquence de la dysenterie, dit Yan Leent [Topographie méd. des poss. néerland., in Arch. de méd. navale). Dans l'Océanie, les diarrhées sont communes, mais vulgaires, et ne constituent que rarement l'état chronique si redoutable dans l'Asie méridionale. L'Afrique offre, principalement sur sa côte occidentale, une proportion assez considérable de diarrhées endémiques semblables à celles d'Asie.
Quant à l'Amérique , la diarrhée endémique , fréquemment mortelle, y a été signalée principalement par Jourdanet et Coindet au Mexique [voij. ce mot), par Rufz de Lavizon aux Antilles françaises, où sa fréquence serait extrême comme sa gravité; enfin, au Brésil par les médecins de ce pays, notamment par Alfredo da Luz [Investi gaçoes heJminlologicas, etc., Rio de Janeiro, 188U), ainsi qu'au Paraguay, etc. Pour la géographie plus détaillée, voy. Géographie médicale, diarrhée.
A-\AT0iiiE pathologiq:je. Ranald Martin a relevé, d'après le registre des autopsies de l'hôpital géne'ral de Calcutta, les altérations suivantes en ce qui concerne l'intestin chez les individus morts de diarrhée chronit|ue : muqueuse du pylore et du commencement du duodénum, granuleuse et comme abrasée; intestin grêle d'ordinaire, pâle, anémié, aminci, diaphane; cœcum fréquemment ulcéré et épaissi, portant les traces de la maladie première; côlon parfois aminci, mais plus généralement épaissi, accidentellement cartilagineux ; sa membrane muqueuse avait souvent été trouvée ulcérée en maint endroit; glandes mésentériques ordinairement très-augmentées de volume, mésentère contenant parfois des dépôts calcaires de la grosseur d'un puis; grand épiploon très-transparent, sans aucune particule de graisse, parfois comme résorbé et ratatiné ou flétri.
D'après Layet (Thèse 1872) on constate une altération de tout le tube gastrointestinal, qui serait caractérisée par l'atrophie et la dégénérescence des éléments sécréteurs; pâleur et amincissement de la muqueuse stomacale; le plus souvent ramollissement de la muqueuse de l'intestin grêle, avec des arborisations passives et des valvules conniventes œdématiées ; parfois blancheur, état lisse de la surface comme si elle avait été lavée; la muqueuse du gros intestin est ramollie, boursouflée, offrant des taches ecchymotiques et des arborisations, sans présenter aucune trace d\dcérations ; à proximité du rectum, état tomenteux devenant plus manifeste, et parfois espèce de macération des tissus vers la partie inférieure, sans qu'il y ait d'ulcérations, sauf les cas où il y a eu complication de dvsenterie. Il y a ramollissement des ganglions mésentériques, et la masse des intestins affaissée sous forme de corde est comme enveloppée d'une atmosphère colldide.
D'autres thèses, postérieures à celles de Layet, reproduisent à peu près les mêmes altérations pathologiques sur la diarrhée dite de Gochinchine.
Suivant Rufz de Lavison [Chronologie des maladies de Saint-Pierre, Martinique, [in Archiv. de méd. navale, 1869]), il n'est pas rare aussi de trouver (dans la diarrhée) à tous les degrés, la membrane muqueuse du gros intestin sans aucune lésion de continuité, mais seulement amincie, ramollie luisante.
Les travaux de Kelsch ont donné un certain degré de précision à l'anatomie de la diarrhée de Gochinchine. Cet habile histologiste a publié le résultat de
186 DIARRHEE ENDEMIQUE.
l'autopsie, surtout de l'examen microscopique de deux ca? de diarrhée de Cochinchine chez deux soldats morts de cette maladie au Val-de-Grâce [Archiv. de physiol. norm. et pathol , juillet-août 1875). En voici le résume'.
L'observation n" 1 était un cas mixte de diarrhée et de dysenterie, ou plutôt un cas de diarrhée chronique ayant débuté par un peu de sang et de graisse à l'arrivée du malade en Cochinchine, un an avant la mort en France. A l'examen microscopique, la muqueuse du gros intestin était uniformément épaissie, sans solution de continuité, mais elle était hérissée de petites houppes grises, parfois maculée de petits points rouges très-fins et très-serrés qui lui donnaient l'aspect du velours. On voyait, en outre, une infiltration générale de petites tumeurs transparentes remplies de mucus, grosses comme une tète d'épingle ou comme un pois, plus ou moins confluentes, commes diffuses, sur une étendue plus ou moins grande.
La deuxième observation concerne un cas typique de diarrhée de Cochinchine,. ayant débuté il y a deux ans, sans aucun signe d'acuité, ni sang, ni graisse, et cela après le rapatriement du soldat lors de son retour en France, du moins d'après ses propres affirmations. Ici la muqueuse du côlon descendant et du rectum fut trouvée boursouflée, mamelonnée, ramollie, sous forme d'un exsudât grisâtre, qui n'est autre chose que du mucus; aucune solution de continuité apparente, sauf deux petites ulcérations arrondies aux environs de l'anus.
L'examen histologique des pièces de la première observation fait, avec un soin extrême, dans le laboratoire d'histologie du Collège de France (sous la direction du professeur Ranvier) fournit les résultats suivants. Kelsch ajoute que l'histologie pathologique de la seconde observation (et même de deux autres,. dont un cas de dysenterie chronique d'Algérie) donna des résultats qui ne différaient pas fondamentalement de ceux de la première.
Les altérations constatées se rapportent à la tunique muqueuse proprement dite, et à la sous-muqueuse. 1° Dans la couche muqueuse les altérations concernaient : a. 1,1 substance conjonctive fondamentale et b. les glandes.
a. Trame fibro-vasculaire fondamentale. Ce lis.su est le siège d'une néoformation très-active de tissu embryonnaire. Entre les tubes de Lieberkiihn, développement considérable de ce tissu composé d'un canevas fibrillaire rempli de noyaux, de cellules lymphoïdes, d'éléments pyoïdes et de grandes cellules plates, le tout offrant de riches réseaux de capillaires embryonnaires pleins de globules rouges et disposés parallèlement aux tubes glandulaires, exactement comme dans les bourgeons charnus en voie de suppuration réparatrice. Ces bourgeons de néolbrmation s'épanouissent souvent en liberté à la superficie de la muqueuse; ils se substituent même aux tubes lieberkùhniens, ce qui complète l'analogie avec la surface bourgeonnante d^s plaies. C'est vers le rectum que le tissu embryonnaire devient tellement abondant qu'il se substitue presque complètement au tissu glandulaire. Il en résulte que près de la surface de la muqueuse il y a oblitération de la partie superficielle des glandes de Lieberkiihn, dou'. la partie profonde se dilate en s'hypertrophiant et se développant en nombreux diverticules.
b. Glandes. Les glandes de Lieberkiihn sont raréfiées, au point d'avoir entièrement disparu sur certains points. A leur place on voit un tissu de granulations sur la tunique musculaire sous-muqueuse intacte, ce qui établit que ces sortes de bourgeons charnus ne se sont point développés sur une perte de substance résultant de l'élimination en masse de la muqueuse. Dans les portions
DIARRHÉE EiNDÉMIQUE. 187
supérieures du côlon, les glandes sont moins altérées. Elles sont exhausse'es, écartées, déplacées et atrophiées ù leur partie supérieure ou même oblitérées; alors le cul-de-sac glandulaire est gonflé par le mucus. La dilatation des glandes tubulaires peut se faire sans qu'elles soient oblitérées, mais presque toujours alors elle est plus considérable dans la position borgne du tube glandulaire.
Plusieurs glandes dilatées peuvent se réunir et former une cavité commune avec des cloisons de séparation rudimentaire vers le fond; presque tonjours dans ces cas le kyste s'est ouvert du côté de la surface, et le mucus s'est répandu dans le tissu embryonnaire. Dans les glandes dilatées ou atrophiées il n'y a que peu d'altérations du côté de l'épithélium. Dans les glandes atrophiées, il est ordinairement détaché en bloc de la membrane endotliéliale sous-jacente, et forme un cylindre ratatiné, libre, presque de toutes parts, et constitué par un épithélium à cellules cylindriques, pour la plupart cupuliformes; il n'y a pas de dégénérescence graisseuse de cet épithélium. Dans les cavités kystiques le revêtement est presque exclusivement composé de cellules calicilbrmes colossales.
2° Tunique sous-muqueuse. L'altération des follicules clos lymphatiques est ici fort importante; presque tous sont altérés; au début ils s'liyperti-0])hient: ils sont Iriplés de volume. Après avoir passé par la multiplication cellulaire hypertrophique, ils subissent la régression éliminatoire, et à leur place vide se substituent les tubes de Liebcrkûhn sous l'influence de la pression concentrique, résultant de l'hypertropliie de voisinage due aux tissus de néoformalion. Les quatre à cinq culs-de-sac glandulaires dilatés de LieberkLïhn qui prennent la place du follicule clos éliminé, se réunissent souvent en une seule cavité pleine de mucus, et communiquent avec l'extérieur par une sorte de trajet en goulot.
La tunique sous-muqueuse même renferme des riches réseaux de capillaires sanguins devenus embryonnaires, à parois hypertrophiées, des vaisseaux lymphatiques avec un endothélium gonflé, des noyaux libres et des couches serrées de cellules jeunes près de la lisière des fibres musculaires lisses de la muqueuse. En d'autres termes, ces éléments embryonnaires, discrets dans toute la couche celluleuse, sont plus confluents au niveau de la couche dite vasculaire de Dœllinger.
Enfin, le tissu sous-séreux est parfois infiltré d'éléments semblables.
En résumé : 1° Formation de tissu embryonnaire, de vrais bourgeons charnus entre les tubes de Lieberkûhn, donnant à la surface de la muqueuse l'aspect d'une plaie granulée ;
2° Déformation, dilatation simple ou kystique, enfin atrophie et disparition des glandes de Lieberkûhn, sans participation de l'épithélium de ces glandes au processus ;
0° Epaississement de la tunique sous-muqueuse par production d'éléments nouveaux, rares dans son épaisseur, mais confluents près de la bande musculeuse de la sous-muqueuse;
4" Enfin, hypertrophie, élimination du tissu des follicules clos lymphatiques, et substitution de glandes de Lieberkûhn très-dilatées et revêtues presque partout d'épithélium cupuliforme donnant du mucus; telles sont les altérations constatées dans l'examen des pièces provenant de deux soldats d'infanterie de marine, morts au Yal-de-Grâce de la diarrhée chronique dite de Cochindiine.
Ajoutons que Kelsch induit de l'examen de la muqueuse de l'iléum fait sur d'autres malades atteints de dysenterie, que des altérations analogues aux
précédentes doivent se rencontrer sur cette partie de l'intestin grêle et probablement sur toute la muqueuse intestinale dans la diarrhée.
Le même Recueil {Archiv. de physiol.norm. etpath., 1877, tome IV, 2" sér.) contient l'histologie pathologique très-dttailléc d'un cas de dysenterie chronique Je Cochinchine que son auteur. Dounon, assimile à la diarrhée proprement dite du même nom. On y trouve la confirmation des résultats précédents et de plus des détails sur l'isolement du contenu des glandes de Lieberkùhn, sur la formation de petits kj'stes muqueux dans 1 epithélium de ces glandes, le raccanisirie complet de la substitution de la muqueuse aux: follicules lymphatiques clos, etc. L'observateur pense que la zone musculeuse de la muqueuse constitue en quelque sorte une barrière presque infranchissable à Tinflammation, sauf quand celle-ci est trop intense; il a noté un épaississement nolab'e de la tunique séreuse, surtout dans la trame conjonctive sous-séreuse proprement dite; enhn il insiste sur la comparaison, déjà faite avant lui, de la surface intestinale malade avec celle d'une plaie en suppuration, et compliquée de pourriture d'hôpital en raison des conditions spéciales d'infection où elle se trouve.
Ce travail anatomique qui semble dénoter l'intervention d'un micrographe habile et expérimenté est le dernier qui ait été produit sur l'affection endémique de la Cochinchine.
En somme, la littérature médicale ne possède pas encore une observation entière portant uniquement et complètement sur l'histologie pathologique de la muqueuse dipestive, particulièrement de celle des voies gastro-intestinales, soit dans la diarrhée proprement dite de Cochijichine, soit dans tel autre cas de diarrhée tropicale endémique. A fortiori, nous n'avons point de relation liistologique pathologique de l'état aigu ou subaigu de ces affections. Ce sont là de grandes lacunes à combler.
Dans cette vue, j'ai examiné moi-même ou fait examiner plusieurs intestins de militaires ou marins, morts à l'hôpital maritime de Brest, des suites de la maladie de Cochinchine ou d'autres colonies. Pendant plus d'une année, nous avons eu la malchance de ne tomber que sur des cas de dyssenterie chronique, du moins sur des cas où les altérations à l'œil nu, épaississements, ramollissements, ulcérations, etc., étaient manifestés. Nous n'avons pu que constater les lésions décrites par Kelsch, Cornil et d'autres.
Cependant je dois ajouter que mon attention ayant spécialement porté sur la muqueuse de l'intestin grêle, je n'ai que très-rarement trouvé d'altérations microscopiques dans sa structure et toujours d'ailleurs à un degré si minime que j'ai dû hésiter à les classer parmi les véritables lésions histologiques de la dyssenterie chronique.
Comme Kelsch, comme Cornil et Ranvier (voy. Manuel d'histol. pathoL, p. 825), comme Dounon, je n'hésite point à admettre l'identité, tout au moins l'analogie aussi grande que possible, entre les lésions histologiques de la diarrhée et celles de la dysenterie chronique des tropiques de même qu'entre les lésions de ces affections et celles de même ordre de nos pays. Il est, en effet, extrêmement vraisemblable que les mêmes altérations anatomo-palhologiques constituent le fond de ces maladies, qui ne diffèrent sous ce rapport entre elles que par des degrés, des formes et des nuances.
On peut légitimement penser que le procès analomo-pathologique de la véritable diarrhée des pays chauds étant d'ordinaire lent et obscur, beaucoup plus du moms que celui de la dysenterie, les lésions destructives sont moins pro-
DIARRHÉE ENDÉMIOUE. ^89
noncees, plus diffuses, moins concentrées peut-être sur le gros intestin que dans la dyssenterie elle-même. Et cependant tout porte à penser que cette partie des voies intestinales est toujours, même dans la diarrhée simple, le siège principal des altérations anatomiques morbides. C'est un point qu'en définitive l'observation directe pourra seule trancher nettement.
Jusqu'à plus ample informé on peut donc admettre que dniis les procès anatomiques de l'inflammation chronique de l'intestin, sous forme de diarrhée ou de dysenterie, les altéiatious de la muqueuse sont d'autant plus accentuées et plus profondes qu'on descend davantage vers la fin de cet intestin. Comme si la fonction à part de la muqueuse du gros intestin rendait celle-ci plus vulnérable, étant plus accessible à l'irritation conslante des matières fécales, dont elle doit subir le contact prolongé durant leur lente élaboration.
Quant à l'anatomie pathologique des diarrhées aiguës des tropiques, elle ne diffère probablement point de celles des diarrhées inflammatoires vulgaires dites calarrhales, dont les lésions sont peu connues, mais dont les expériences de Cornil et Hanvier, sur les irritations artificielles du gros intestin, sont propres à donner une idée satisfaisante.
Les autres viscères abdominaux sont aussi le siège d'altérations manifestes dans la diarrhée tropicale devenue chronique, et nous savons déjà que tous participent plus ou moins à l'émaciation et à la réduction de volume générales qui frappent tous les organes. Le pancréas est dur et graveleux (Uanald iMartin), il est souvent atrophié, plus dur, d'une consistance comme calcaire (Talairach). La rate est flétrie, rapetissée, parfois très-réduile, sauf sans doute dans les cas, où il y a eu impaludisalion et probablement même dans beaucoup de ces cas (Uanald Martin).
Le foie est très-ordinairement réduit de volume. Suivant Ranald Martin il était hîye, c'est-à-dire volumineux, mou, flasque, parfois de couleur bleue, coïncidemment avec une augmentation de volume accidentelle de la rate; sa consistance était celle des grumeaux de sang; tandis que dans d'autres cas il était petit et induré (à l'hôpital général de Calcutta). Suivant Layet, le foie est toujours très-atrophie et a subi la dégénérescence graisseuse dans la diarrhée de Cochinchine. Ce fait qui est très-généralement vrai, a été constaté par tous ceux qui ont fait des autopsies, soit de dysenterie, soit de diarrhée chronique des tropiques. Il ne constitue donc nullement un signe pathognomonique de la diarrhée seule, comme nous l'avons établi ailleurs [Programme pour rétude des maladies exotiques, p. 557, 1879).
En effet, suivant Dutroulau, il y a presque toujours atrophie du foie avec décoloration dans la dysenterie chronique des pays chauds. Délioux de Savignac affirme que dans l'état chronique de la dysenterie, le foie est atrophié et jaune {Traité de la dysenterie, 1863). Il contient, dit Barallier, souvent des abcès dans la dyssenterie chronique tropicale; dans quelques cas il est atrophié et décoloré, parfois cirrhotique (article Dyseinterie, du Nouv. Dict. de méd. et de chir. pratiques). Ce sont les observateurs de l'Inde anghiise, qui ont surtout insisté sur la coïncidence fréquente de la dysenterie et de l'hépatite suppurée.
L'auteur du présent article peut, de son côte, affirmer que dans de nombreuses autopsies pratiquées en Cochinchine, il n'a que très-rarement rencontré les abcès du foie dans les cas de dysenterie chronique.
Les médecins des hôpitaux maritimes de France n'ont que trop souvent l'occasion de vérifier ces mêmes faits de rareté des abcès hépatiques dans les
190 D[ARRIIÉE ENDÉMIQUE.
noriibreuses dyssenteries chroniques qui viennent se terminer dans nos ports. En même temps ils constatent l'émaciation, la réduction considérable de volume du foie dans les mêmes circonstances, au moins comme une règle trèsgénérale.
Ainsi, anatomiquement parlant, l'état du foie qui le plus ordinairement est diminué de volume, et cela d'accord avec l'ensemble des viscères frappés d'émaciation extrême, ne peut servir de point de démarcation entre la dysenterie et la diarrhée chroniques des pays tropicaux. En un mot, les caractères anatomopathologiques des deux processus semblent s'identifier aussi bien en dehors qu'en dedans de la muqueuse intestinale, dans les annexes comme dans les parties essentielles de celte muqueuse.
Enfin nous mentionnerons encore l'état d'anémie extrême, la maigreur squeletlique, les épanchements passifs de sérosité dans quelques-unes des grandes cavités naturelles, rarement l'œdème vrai ou l'anasarque, etc., autres altérations anatomiques qui sont également communes à la dysenterie chronique.
Séméiologie. Nous ne donnerons de la diarrhée endémique des tropiques que les particularités qui lui paraissent propres, le reste rentrant dans le cadre de la diarrhée en général {voij. ce mot).
On peut tracer ainsi qu'il suit l'esquisse de cette sorte de diarrhée. A l'occasion d'un dérangement provoqué par la fatigue, le refroidissement, un écart de régime, etc., mais le plus ordinairement sans cause occHsionnelle manifeste, parfois à la suite d"uu embarras des premières voies, mais le plus ordinairement sans prodromes, on voit se déclarer une diarrhée tout à fait vulgaire. Les évacuations alvines sont d'ordinaire peu nombreuses, trois à quatre, cinq à six dans les vingt-quatre heures ; leur émission s'accompagne de quelques douleurs, d'épreintes légères (non toutefois le vrai ténesme de la dysenterie), de coliques sourdes, quelquefois assez vives, de nausées, de dégoût alimentaire ou de diminution de l'appétit. Mais le plus souvent la diarrhée est indolore, sans phénomènes réaclionnels marqués du côté de la circulation ni de la digestion. La calorifîcation n'est probablement guère plus troublée, quoique l'on manque de données sur ce point.
Les évacuations alvines sont séreuses, muqueuses, le plus ordinairement séromuqueuses; elles peuvent offrir les colorations les plus variées, être bilieuses, jaunâtres, grisâtres, blanchâtres, mais le plus souvent elles sont peu ou pas colorées, surtout aqueuses; bref elles sont simplement diarrhéiques. La langue est quelque peu saburrale, presque rouge à la pointe, la bouche est amère, pâteuse; l'abdomen est un peu tuméfié, mou, sensible au toucher ou même douloureux, mais le plus souvent il est presque normal.
Les malades continuent, le plus ordinairement, de vaquer à leurs occupations et c'est à peine si quelques-uns se décident à invoquer les conseils du médecin ou à se soumettre à un régime spécial pour ce qu'ils considèrent comme un simple dérangement ou une indisposition qu'ils croient passagers.
Cet état de choses se prolonge et dure ainsi des semaines ou des mois ; il finit par cesser de lui-même, soit par l'effet des remèdes, ou bien il passe, à l'état subaigu et finalement à la chronicité. L'état subaigu est cette période pendant laquelle se produisent des vicissitudes d'exacerbation aiguë et de sédation faisant parfois croire à une guérison qui pourtant arrive bien rarement. C'est à cette phase que l'on voit parfois des selles prendre tout à coup un aspect
dysenlériforme avec un contenu riche en mucus parlois sanguinolent, le tout accompagné d'épreinles ou de coliques assez vives.
Déjà le malade sent un affaiblissement plus ou moins prononcé; il est généralement anémié, son ventre tombe, il se rétracte, devient mou, douloureux, mais l'appétit n'est pas atteint, quelquefois même il se trouve augmenté, et les selles deviennent parlois aussi lientériques,, la digestion gastro-intestinale étant plus ou moins troublée.
L'état chronique proprement dit succède aux précédents, quoique parfois la diarrhée tropicale {misse être presque d'emblée chronique. A cette période apparaissent les signes d'une véritable coUiquation intestinale; les déjections sont ordinairement pâles, décolorées, rappelant la purée de pois, l'eau panée, etc., quand elles sont vraiment liquides; d'autres fois elles sont demi-solides, ayant la consistance de la pâte, mais jamais liées, égales, ni surtout moulées. L'examen attentif permet d'y découvrir presque toujours des particules ou amas de mucus fdant et glaireux. Parfois le malade subit une constipation de quelques jours; il a des selles dures, oviilées, morcelées, cassantes, brunes ou pâles, avec des filaments muqueux ou glaireux dans l'interstice des cassures, ou à la superficie des morceaux. Jamais, il faut le répéter, elles ne portent l'empreinte régulière du travail de l'intestin normal.
Le nombre des évacuations est d'ordinaire de trois à quatre au plus, souvent même de deux, dans les vingt-quatre heures, sauf exacerbations aiguës ou subaigués. Parfois c'est quelque temps après les repas qu'elles se produisent; mais dans la presque universalité des cas, c'est vers la fin de la nuit, au matin, vers le lever du soleil ou avant, que le malade est réveillé, à une heure d'une désolante fixité, par le besoin plus ou moins impérieux d'aller à la garde-robe.
Parfois le réveil est subit et le malade n'a que le temps de se lever ; d'autres fois il y a des signes prémonitoires, tels que douleurs vagues dans le ventre, borborygmes, envies sourdes d'aller à la selle, et alors ce n'est que plus tard au lever que le dérangement a lieu. En somme, toujours c'est vers le lever du jour que se montre, sauf occasion exceptionnelle, le maximum de la diarrhée chronique tropicale : triste réveil-matin.
Enfin l'état chronique arrive souvent à un degré mortel qui offre les traits suivants. Le faciès est doué d'une pâleur jaunâtre, ridé, étiré, les yeux démesurément ouverts dans les orbites excavés, la peau de la face et du crâne collée sur les os, le nez effilé, le cou allongé et décharné laissant voir les cordes musculaires saillantes. La peau est froide, sèche, rugueuse, flétrie, ridée, d'un jaune sale, comme couverte d'une couche de crasse épidermique grisâtre, sans moiteur, et tellement exsangue que les piqûres n'en retirent aucune goutte de sang, comme si la circulation sanguine l'avait abandonnée.
La musculature a disparu : les cartilages du larynx sont saillants, les côtes se dessinent comme à nu, le ventre est si amaigri et si atrophié qu'il ne forme plus qu'une excavation scaphoïde dont la paroi antérieure ridée et noirâtre semble collée sur l'épine dorsale saillante, entraînant l'appendice xiphoïde et les côtes vers la profondeur. Le foie et la rate, les intestins ne sont plus sensibles au toucher. Les articulations se dessinent comme des boules à la jonction des os des membres dépourvus de leurs parties musculaires.
Le pouls est filiforme, fréquent, le plus souvent lent, les battements cardiaques sont affaiblis, parfois insensibles ; les bruits à peine perceptibles ; le
192 DIARRHEE ENDÉMIQUE.
raurmure respiratoire est affaibli et ralenti. La langue est complètement dépouillée d'épithélium, quelquefois fendillée ou fissurée, rouge, liste, parfois granuleuse, ses papilles à nu sont si sensibles que le contact des liquides chauds ou froids y produit une exquise doideur. La bouche est souvent aphtheuse, le pharynx et l'œsophage participent à cette altération générale des muqueuses du conduit digestit,ce qui rend pénible l'ingestion des aliments et des boissons.
L'estomac ne fonctionne pas mieux : les aliments y passent rapidement pour tomber dans l'intestin où ils provoquent de douloureuses contractions qui les expulsent presque à l'état intact ou mêlés aux sécrétions morbides de la muqueuse. Les vomissements sont rares. L'appétit est ou affaibli, souvent exagéré, presque toujours dépravé, ce qui porte les malades à se gorger d'aliments indigestes qui amènent d'atroces coliques et parfois la mort.
A cette période les selles sont nombreuses, copieuses, parfois même sanguinolentes et dysentériformes, muqueuses, spumeuses, et conliennent une sorte deputrilage, qui n'est autre que la raclure de l'intestin arrivé à l'état de deliquium mucoso-sanieux.
Cependant l'intelligence est nette; la voix est affaiblie et cassée, l'oreille paresseuse. C'est à ce terme que la mort attend l'infortuné, qui d'ordinaire s'éteint comme la lampe, faute d'aliment, sans douleur, avec calme et résignation. Cependant la fin peut survenir par quelque accident intercurrent, une syncope, une indigestion par imprudence, un accès cholériforme, mais ces genres d'issue finale ne sont pas communs.
Nous avons tracé cette sombre peinture d'après l'aspect resté profondément gravé dans notre mémoire, de ces nombreux et pales fantômes qui ont passé sous nos yeux en Cochinchinc et dans nos colonies d'Afrique et d'Amérique, ainsi que d'après celui des malades arrivant exténués de ces contrées dans nos hôpitaux maritimes. Mais il est facile de comprendre qu'il y a maint degré avant d'arriver à cette extrémité. D'ailleurs il est un certain nombre de localités qui sont plus spécialement le théâlre de la diarrhée tropicale endémique dont elles nous offrent des modalités qu'il importe de connaître.
Ranald Martin a tracé, il y a plus de trente ans, un portrait saisissant de la diarrhée endémique de l'Inde anglaise. Outre la cachexie caractéristique de ces invalides des tropiques {tropical invalich)^ dit-il, on remarque une excessive irritabilité de corps et d'esprit, une attitude anxieuse, une pâleur générale de la superficie du corps, comme si celui-ci avait été vidé de tous ses lluides, desséché et amoindri de volume ; comme enfîu si la force vitale épuisée avait abandonné l'organisme. L'abdomen est ordinairement tuméfié ou plutôt tumide, parfois rétréci et ratatiné, rarement douloureux à la palpation et à la pression ; la peau est sèche, aride, rude, quelquefois comme du velours. 11 y a de l'anémie, de l'insomnie ou de l'assoupissem.ent sans repos. Les évacuations intestinales ressemblent parfois à de la soupe de pois, à de l'eau et de la craie mélangées, à de la panade, avec un liquide spumeux à la surface; ordinairement non douloureuses, elles sont épuisantes et copieuses, apparaissent spécialement pendant la nuit ou de bon matin. Les urines contiennent toujours de Yoxalate de chaux. L'appétit est perdu ou capricieux, quelquefois yorace.
L'observateur de l'Inde attribue au trouble du foie, et notamment à sa diminution fonctionnelle un rôle prépondérant dans la production et dans la phéiioménisation des diarrhées de ce vaste pays. 11 a décrit avec plusieurs autres observateurs subséquents une forme spéciale qu'il a appelée Uill diarrhaea ou
Hill-Trot (diarrhée ou courante des Iiauteurs) parce qu'elle se montre commune sur les altitudes de l'Inde. Cette aflection est caractérisée par l'état rouge et dépouillé de la langue, des urines hautes en couleur, vcrdàtres, par une grande faiblesse du cœur et du pouls, par une tuméfaction fréquente du foie qui peut u'oiïrir aucune anomalie ou bien être diminué de volume. C'est à Simla que se moulre d'ordinaire cette diarrhée ou bien encore à l'arrivée sur les hauteurs de IHimalaya. C'est là aussi que l'on a noté cette blancheur spéciale des selle* qui a frappé les observateurs et qui, suivant eu.v, résulterait de la diminution et de la suppression de la sécrétion biliaire provenant de l'impression subite du froid humide sur la surface de la peau cliez les iudi\idus venus des plaines arides et brûlantes de Tlnde. La diarrhée appelée llill-trot est caractérisée par les mêmes lésions intestinales que la diarrhée endémique tropicjle ordinaire.
Ranald Martin a également décrit la même diarrhée sur des militaires revenus à Calcutta de l'expédition de Chine vers 1810.
Les médecins de la marine française, notamment Layet, nous ont donné une description non moins frappante de la diarrhée de Cochinchine, l'endémie la plus meurtrière de ce pays. Nous renvoyons au tableau complet qui en a été donné à l'article Cocui>chi?;e (!'''' série, t. XVIII, p. 250j par Leroy de Méricourt et Layet.
Il est temps de prévenir le lecteur que nous avons englobé dans la description de la diarrhée chronique un Qi\nu\ nombre de cas de dysenterie chronique. C'est ce qui a été fait par presque tous les observateurs, notamment par ceux de rinde, et même par les auteurs de la Diarrliée de Cochinchine, quelque effort qu'ils aient pu faire pour en éliminer les symptômes de la seconde. C'est qu'en effet, à la période ultime, les deux maladies se confondent cliniquement à tel point qu'il n'est point le plus souvent possible, sauf peut-être parfois par les commémoratifs du début, de les différencier l'une de l'autre.
Cette question de séméiologie pathologique a été d'ailleurs traitée avec une distinction et une clarté exceptioimolles par l'un Aes, meilleurs observateurs des pays tropicaux qui, il y a plus de dix ans, la résumait ainsi : « L'unification de la diarrhée avec la dysenterie dans beaucoup de cas suivis de mort, est un fait incontestable. C'est la même maladie à deux degrés différents ; mais en est-il toujours de même? » (Kufz deLavison, Chronologie des malad. de Saint- Pierre [Martinique]).
La séméiologie systématique des troubles iuhérenls à la diarrhée tropicale n'a pas élé étudiée avec toute la rigueur nécessaire. Dounon est presque le seul qui ait examiné quelques-unes des fonctions de l'économie dans sts diverses périodes de déchéance. Dans les cas moyens il aurait trouvé que le sang contient encore !2 800 000 à 5500 000 globules rouges par milhmètre cube; dans les cas légers il y en avait 4 000 000 à 4 oOO 000 ; mais dans les cas graves et dans la phase ultime le sang complètement appauvri n'en contenait plus que 2 000 000, 1500000 et même 1 000 000. 11 offrait alors un nombre exagéré de globules blancs. 11 y aurait grand intérêt à vérifier, à poursuivre et à compléter ces recherches d'hématologie pathologiL|ue dans toutes les formes, à tous les degrés et suivant toutes les vicissitudes d'amélioration ou d'empirementde la diarrhée endémique des pays chauds.
Dans la diarrhée chronique tropicale l'altération du sang est parfois (elle qu'il en résulte un état scorbutique qui complique la diarrhée, et se traduit
BICT. EMC. XXIX. J5
194 DIARRHEE ENDEMIQUE.
par l'altération générale et surtout par le piqueté hémorrhagique cutané. Quelques médecins ont décrit ces complications sous le nom de diarrhée ou dysenterie scorbutique.
Suivant Dounon, la quantité d'urée était singulièrement diminuée dans les cas extrêmes, et se réduisait à 12, 10 et même 7 grammes pendant vingtquatre heures. Il y a lieu de vérifier également la présence ou la fréquence de l'oxalale de chaux qui, suivant R. Martin, serait l'une des caractéristiques de la sécrétion urinaire dans la diarrhée tropicale.
On a voulu distinguer trois degrés dans la diarrhée endémique tropicale, un degré léger, un degré moyen et un état grave qui est la période ultime que nous avons décrite ci-dessus (Dounon). Mais ces distinctions sont souvent artificielles, de même que leur coïncidence avec un état plus ou moins avancé d'altération de la muqueuse intestinale n'est pas toujours susceptible d'une justification précise.
Rien de plus varié, de plus irrégulier, de plus bizarre que la marche et la durée de la diarrhée tropicale. Certains cas guérissent au bout de quelques semaines ou de quelques mois sans atteindre la période chronique. D'autres persistent des mois et des années sans s'aggraver, conservant une allure lente et torpide, parfois subissent de rares exacerbations. On voit ainsi des individus vivre en état de santé approximative durant des années au bout desquelles la guérison ou l'aggravation viennent terminer ou réveiller la maladie chronique. L'influence des écarts de régime, de la fatigue, du froid humide surtout, se fiut sentir par des exacerbations plus ou moins vives et durables. En somme, la personne qui est atteinte de cette maladie conlirmée porte en elle-même et toujours une menace sérieuse, un danger imminent que seule vient dissiper Tune ou l'autre des issues dont nous venons de parler.
La terminaison est donc en rapport avec les vicissitudes diverses que subissent les malades. Dans les cas de lésions trop avancées, d'anémie et de cachexie consommées, la mort est la conclusion la plus ordinaire, comme dans le degré ultime, dont nous avons tracé le résumé. On voit des malades traîner pendant des années dans les hôpitaux maritimes, en congé dans leur famille, dans les stations navales, aux colonies, jusqu'à ce qu'une poussée suraiguë ou une déchéance lente vienne terminer leurs souffrances. Parfois celles-ci sont aussi abrégées par un accident plus ou moins subit, une syncope, chose rare, une attaque cholériforme, ou une maladie intercurrente. En somme, si la guérison est la règle pour la totalité des cas aigus, on peut affirmer que les cas vraiment chroniques entraînent, pour la plupart, l'invalidation et la mort.
La diarrhée tropicale, entendue dans le sens extensif qui lui est donné actuellement, considérée comme l'aboutissant de la diarrhée simple primitive, delà dysenterie chronique, et peut-être d'autres affections, constitue l'une des maladies les plus meurtrières de la zone intertropicale. C'est donc à elle que reviendrait le titre de grande endémie tropicale.
Diagnostic. Le diagnostic absolu de la diarrhée endémique n'est pas de ceux qui doivent être discutés, tant il est évident par lui-même. 11 en est tout différemment du diagnostic étiologique et delà distinction de la diarrhée d'avec la dysenterie tropicale. Sous le rapport de la distinction causale, R. Martin admet que la diarrhée tropicale peut dépendre ou d'une irritation protopathique de la muqueuse intestinale, soit de l'infection paludéenne, soit de la perturbation fonctionnelle du foie, principalement du déficit d3 la fonction biliaire, des
DIARRHÉE ENDÉMIQUE. 'lOS
altérations de la rate et des autres viscères de l'abdomen. Outre que ces distinctions spécifiques ne sont pas souvent faciles à établir, elles rentrent de droit dans la question d'étiologie de la maladie qui nous occupe.
Quant à la différenciation de la diarrliée d'avec la dysenterie tropicale, on sait que Ton réserve la dernière dénomination aux flux intestinaux qui sont spécialement caractérisés par des selles mucoso-sanguinolentes, du ténesme et un degré majeur d'inflammation intestinale. Mais nous savons aussi combien il est ordinairement difficile de faire celte distinction quand on est en présence d'un cas chronique. Les commémoratifs à peu près seuls alors peuvent servir de quelque secours.
En fait, les deux affections arrivées à ce terme se confondent habituellement. Nous déclarons ici avec franchise qu'il nous est arrivé bien souvent de réunir un ensemble de probabilités imposant en faveur de Tune ou de l'autre des deux maladies sur le vivant, alors que les résultats de l'autopsie venaient donner un démenti formel au diagnostic clinique le plus rationnel.
D'ailleurs, comme nous l'avons dit, il y a souvent complication de l'une par l'autre : la dysenterie devient souvent une simple diarrhée et réciproquement la diarrhée subit des exacerbations dysentériques, en sorte que ces translorm.itions et ces complications rendent le diagnostic non-seulement difficile, mais encore pratiquement inutile. En réalité, on peut dire que la diarrhée tropicale n'est qu'un degré souvent moindre de la dysenterie, surtout au point de vue anatomopathologique et clinique.
Telle est d'ailleuis l'opinion déjà citée d'un des praticiens les plus éminents des pays chauds, qui tend à regarder la diarrhée, la dysenterie et la cholérinc comme des afleclions grandement similaires (Rufz de Lavizon). Seulement il se demande si les diarrhées et les dysenteries chroniques sans idcéralions de la muqueuse intestinale, sont de même nature que celles avec ulcération. Aujourd'hui la réponse affirmative nous est dictée par le résultat de l'examen histologique qui a démontré que les ulcérations ou leurs apparences ne sont constituées que par des degrés ou des particularités portant sur la forme mais non sur le fond de la modification pathologique essentielle.
Etiologie. L'éliologie de la diarrhée tropicale ne différant pas essentiellement de celle de la dysenterie endémique des pays chauds, nous renvoyons à l'article Dysenterie l'examen des causes communes, nous réservant ici l'appréciation succincte de quelques causes qui semblent plus particulières à la première de ces affections. Les causes simples, le concours de plusieurs de ces causes ou bien les causes spécifiques, tel est le cadre dans lequel se renferme l'éliologie qui doit nous occuper.
1° Les causes simples, vulgaires, sont tirées du milieu géographique, des circumfusa, des acla et des ingesta.
a. Parmi les circumfusa, on a placé au premier rang l'action des grandes vicissitudes atmosphériques des pays tropicaux, le passage subit du chaud au froid et l'impression consécutive de celui-ci sur la surface cutanée d'où résulte une grave perturbation dans le fonds primitif de l'organisme. Telle est l'explication qui a été donnée de la production des diarrhées de l'Inde, des Hilldiarrhœa, de ces diarrhées qui résultent des fatigues et des transpiiations parfois subitement suspendues des troupes en marche, etc. C'est encore la raison invoquée de ces nombreux cas de diarrhées plus ou moins subai<Tuës ou atoniques qui naissent chez les individus pendant leur retour en mer des
pays chauds ou peu après leur arrivée sur le sol natal, sortes de diarrhées de rapatriement qui ne sont pas rares chez les personnes fatiguées par un long séjour dans les pays chauds. Ces derniers faits signalés d'abord par lianald Martin chez des Anglais revenus de l'Inde en Grande-Bretagne ont été vérifiés depuis en grand par les médecins de la marine française sur les rapatriés de la Cocliinchine.
b. Le paludisme ou l'imprcgnalion par la malaria des pays tropicaux a été cité souvent comme une cause directe de diarrhée endémique, la diarrhée palustre. Sans doute il est un certain nombre de diarrhées qui pourront reconnaîlre le paludisme pour cause, mais cette cause paraît plutôt médiate, prédisposante que déterminante. C'est d'ailleurs un sujet qui sera traité à l'arlicle Dysenterie endémique {voy. ce mot).
c. Les ingesta irritants, intempestifs, pris en excès, l'usage des fruits des pays chauds, l'abus des alcooliques, etc., ont été notés comme des causes fréquentes de diarrhée tropicale. Mais ce sont les boissons et principalement l'eau qui ont été données comme très-suspectes par presque tous les observateurs. Les matières minérales en excès, les limons, les matières végétales ou animales à l'état de décomposition, les gaz fétides, tels que l'iiydrogène sulfuré, plus récemment les micro-organismes dont fourmillent presque toutes les eaux impures des grandes rivières des régions tropicales, tels sont les principaux éléments auxquels on a attribué la production de la diarrhée endémique. Les eaux de la Cochinchine jouissent, sous ce rapport, d'une nocivité proverbiale parmi les médecins de ce pays (Foucault, Layet, D'Ormay, etc.). On a même avancé que l'usage ou l'abstinence de certaines eaux de ces localités faisaient naître ou cesser la diarrhée comme s'il s'agissait d'un phénomène expérimental. 11 ne faudrait cependant pas exagérer ces faits ni les appliquer à la genèse de la diarrhée tropicale en général ; mais il est juste de reconnaître la part très-large que prend la mauvaise qualité des eaux dans la détermination des affections gastro-intestinales des pays chauds.
d. Les excès de fatigue, l'exposition au so'.eil, les expéditions militaires, les excès vénériens, etc., ne sont que des causes occasionnelles ou accidentelles de l'endémie qui nous occupe.
2" Le complexus ou le concours de plusieurs causes, V endémicité tropicale, si l'on peut s'exprimer ainsi, ont été invoqués comme faisant de la diarrhée des pays chauds une sorte de résultante des causes qui produisent l'anémie tropicale. « Elle n'est pas autre chose que la diarrhée anémique des pays chauds » (Layet et de Méricourt, article Cochinchine). Cette manière synthétique de comprendre l'étiologie de la diarrhée tropicale est acceptée par jilusieurs observateurs des plus éminents et des plus compétents. On la trouve émise pour la première h'\s peut-être, avec une grande autorité par Rufz de Lavison, à propos des maladies de Saint-Pierre (Martinique). « La diarrhée est la plus fréquente et la plus grave complication des maladies aiguës et des maladies chroniques; c'est par elle que finissent presque tous les vieillards, et elle entre pour plus des trois <|uarls dans la mortalité des enfants » [Chroiiol. des mal. de Saint-Pierre). Quoiqu'il en soit, l'admission de l'eudémicité étiologique n'avance pas beaucoup la question, et il n'est pas établi q;ie l'anémie soit une cause fréquente de la diarrhée.
Il ne se présente ici aucune particularité étiologique spéciale quant aux âges et aux conditions sociales. Les officiers et les classes aisées sont atteints de la
diarrhée endémique comme les soldats et les simples marins, comme les classes inférieures.
Relativement aux races, il est évident que les races blanches en souffrent plus que les noires et les jaunes. Cependant un observateur distingué, Beaufils, affirme, d'après son expérience, que la diarrhée aiguë et chronique dite de Cochinchine, avec ou sans angiiillules, existe chez les Annamites, quoique peutêtre moins fréquemment et moins gravement que chez les Européens [Arch. de méd. iiav.y 1882). C'est d'ailleurs là un point à éclairer comme tant d'autres concernant la pathologie comparée des races.
3° La cause spéciale est \e parasitisme qui, en raison de l'importance que sa théorie a acquise tout récemment, mérite quebjue développement.
En juin et juillet 1876, sur des militaires atteints de la diarrhée de Cochinchine revenant à Toulon, Normand découvrit dans les matières stercorales des vers nématoïdes d'environ 1 millimètre de long. Leur nombre serait parfois prodigieux si l'on admet que les malades en expulsent en vingt-quatre heures plusieurs centaines de mille. D'ailleurs ce nombre varie d'un malade à l'autre et même d'un jour à l'autre. Chez le môme malade ces nématoïdes ont été trouvés habitutllement ^ toutes les périodes de leur développement, depuis l'état jeune et moyen, adulte et à l'état d'embryon. L'autopsie en a montré dans toute l'étendue du tube digestif, du cardia au rectum, dans le canal pancréatique, dans les conduits biliaires et dans la vésicule. Ils siègent principalement dans une couche épaisse formée par des produits de sécrétion intestinale mêlés de débris alimentaires, couche qui est en contact immédiat avec la muqueuse depuis le pylore jusqu'à VS iliaque (A. Normand, Comptes rendus de l'Acad. des se., juillet et août 1876).
La description de ces nématoïdes a été faite d'une façon minutieuse et complète par le professeur Bavay qui, à deux reprises au moins, a démontré qu'il s'agissait de VAnguilliûa stercoralis, espèce fréquente et commune et de VAnguilhda intestiiialif^, plus rare {Comptes rendus de VAcad. des se, octobre 1876 et février 1877, etc.). Pour la description technique de ces animalcules nous renvoyons à l'article Parasites.
Chauvin, en décembre 1877, ivom^VAnguillula stercoraîis sur un artilleur de la marine rapatrié de la Martinique pour cause de dysenterie ou diarrhée chronique et, en juillet 1878, Chastang démontrait que des recherches soigneuses faites en Cochinchine n'avaient révélé VAnguilla stercoraîis dans les selles diarrhéiques que fort rarement à peine une fois sur dix, presque jamais, suivant son expression, et cela au début et dans la première période de la maladie en Cochinchine même [Archiv. de méd., nov. 1877 et 1878).
Dans les déjections de la diarrhée de Cochinchine, Dounon constata la présence des Anguillida stercoraîis et intestinalis et de plusieurs autres parasites, notamment des linguatules, de VAnhjlostoma dysenterica rencontré dans la proportion de 15 pour 100, du Slrongylus sanguisuga dans les diarrhées d'Afrique, des microphytes vibrioniens et des œufs d'un très-grand nombre d'helminthes {Descript. des parasit. de la diarrhée de Cochinchine. Toulon, 1877).
Enfin le docteur Alfredo da Luz de Yalença (Brésil) trouva, dans les selles d'un enfant atteint de diarrhée récidivante, un ver anguillulidé qu'il assimile à l'iu^^îaïlula ou Leptodera ou Rhabditis stercoraîis de Bavay et Normand; mais il ne put le constater sur d'autres cas de diarrhée dite endémique qui est loin d'être rare au Brésil [Investiguçoes helminthologicas, etc. Rio-de-Janeiro, 1880). Mention-
lions en finissant la constatation des infusoires paraméciens dans les diarrhées ou dysenteries par un grand nombre d'observateurs depuis Malmsteen jusqu'à nos jours, notamment dans les mers de Chine (Treille, Normand).
VAngvUhda stercoralis a été trouvée dans les diarrhées de Cochinchine par divers observateurs (Laveran, Libermann à Paris) et par presque tous les médecins des hôpitaux de la marine. Nous avons eu l'occasion d'en vérifier la présence dans le cinquième ou le septième des cas des dysenteries ou diarrhées chroniques de l'hôpital de Brest provenant de la Cochinciiine. Mais nous devons à la vérité d'ajouter que la présence ou l'absence de l'animalcule ne nous ont paru avoir aucune action manifeste sur la gravité, sur l'espèce de la diarrhée ni sur sa guérison ou sur sa marche fatale. Nous l'avons retrouvée dans les selles moulées d'individus guéris depuis plus d'un mois, c'est-à-dire au moins momentanément.
Voilà les faits. Reste leur interprétation qui a été fort différente. Quelques observateurs avancent avec Normand que le parasite onguiilulidé est la cause première et unique de la diarrhée de Cochinchine ou des diarrhées tropicales les plus communes. Normand a soutenu cette doctrine en s'appuyant sur la fréquence, voire même la constance du ncmatoïde dans les affections surtout à leur début, ainsi que sur l'irritation due au nombre incalculable de ces petits êtres sur la muqueuse digestive. Mais on sait aujourd'hui ce qu'il faut penser de cette fréquence qui est plutôt une rareté exceptionnelle même en Cochinchine : quant à la nocivité résultant de la présence de millions d'anguillules, elle ne pourrait excéder celle qui résulterait des milliards d'infusoires, paraméciens ou autres, trouvés dans les diverses diarrhées où Tonne considère cependant leur présence que comme fort accessoire.
D'ailleurs les nombreux parasites ou maraudeurs du tube digestif, tels que les taenias, les lombrics, les oxyures, voir les ankylostomes, produisent des accidents divers, mais jamais une irritation aiguë ou chronique capable d'amener des lésions analogues à celles de la diarrhée ou dysenterie chroniques.
Malgré la description aussi savante que précise du professeur Bavay, il n'est peut être pas encore possible d'affirmer que VA)igu Ulula ou Leptodera ou Rhahditis stercoralis n'est pas une espèce analogue ou même identique avec ['Anguillula terrestris, si commune dans le sol et les eaux du midi de la France oii elle avait été signalée (c'est au moins une espèce analogue) comme fréquente sur la margelle des puits de Toulon par Dujardin {Hist. nat.des Helminthes, 1845).
Ces anguillules sont d'ailleurs lépandues à profusion sur le sol, dans les eaux, même dans l'atmosphère où leur présence est constatée aujourd'hui {voy. Sol et Poussières atmosphériqdes).
Voilà bien des raisons et des raisons solides, qui font douter que l'origine patliogénétique de la diarrhée de Cochinchine soit due à une anguillule spéciale à l'intestin humain. En effet la rareté relative de ce nématoïde dans la masse des diarrhées tropicales, la banalité de sa présence un peu partout dans nos milieux habituels, sont des motifs qui sont venus corroborer l'opinion de la majeure partie des médecins de la marine qui, dès le début de la découverte du parasite, ne voulurent le considérer que comme une circonstance accidentelle et puremect accessoire.
Non? n'avons pas hésité, quant à nous, à nous ranger du côté des partisans du doule: aujourd'hui ce doute tend de plus en plus vers la négation. Cependant nous maintenons des réserves, car nous sommes en face d'un problème qui, sans être nouveau, demeure toujours incomplètement résolu. Il est le même que toutes
les questions qui se compliquent de la présence au sein de notre organisme des infiniment petits, des micro-organismes considérés comme causes, etfets ou simples coïncidences de nos maladies. La discussion est épuise'e sur ces matières et il ne reste plus qu'à recueillir des faits ou à instituer des expériences propres k donner la lumière qui a jusqu'ici fait défaut aux observateurs.
Â" Pathogénie ou causes intimes et nature de la diarrhée tropicale. Nous rappellerons que pour beaucoup de médecins la diarrhée est un catarrhe chronique gastro-intestinal provoqué par les influences climatériqnes : pour d'autres c'est l'affumation et la conséquence de l'anémie intertropicale (Layet). Quand elle apparaît durant ou après le retour des pays chauds, on la considère comme un résultat de changement de climat, ou encore comme une manifestation ta-dive des causes dont l'économie s'est imprégnée pendant le séjour sous les tropiques.
On l'a encore considérée comme dépendant fréquemment du paludisme portant ses principaux effets sur les organes digestifs ; mais si elle est fréquente chez les impaludés des tropiques, c'est fort probablement parce que ceux-ci sont nombreux et qu'en tout cas la débilitation malarienne est une cause provocatrice puissante de la diarrhée. En dehors de cela on ne comprend pas nettement les liens directs de la malaria sur la diarrhée endémique des pays chauds.
La sécrétion biliaire en excès d'abord, puis et le plus souvent en déficit, produirait souvent la diarrhée endémique de l'Inde (R. Martin). C'est de l'afiaiblissement de la fonction hépatique que résulterait la diarrhée blancJte, le « white flux » , suivant le même observateur.
Enfin les autres causes seraient : la dysenterie dégénérant en un état diarrhéique, l'anémie ou tantôt au contraire l'hypérémie de la muqueuse digestive.
Sans nul doute les causes diverses ci-dessus énumérées peuvent bien produire des diarrhées plus ou moins durables, mais il paraît bien difficile d'y trouver la raison d'être de cette altération constante de la muqueuse digestive que nous révèle l'anatomie histologique de cette muqueuse. On se rend mal aisément compte de l'aboutissant de causes si diverses à un résultat à peu près constamment uniforme dans la diarrhée intertropicale. Sans doute l'anémie et le paludisme disposent à la maladie, mais celle-ci précède souvent l'anémie qu'elle détermine et nombre de diarrhéiques n'ont jamais offert de manifestations palustres. Parfois même l'endémie tropicale a laissé vierge de toute atteinte les individus qui sont pour la première fois malades après plusieurs années et précisément à leur retour en Europe. Enfin la diarrhée chronique existe fréquemment en dehors des tropiques, sur les côtes de la Méditerranée, dans la Turquie d'Europe et d'Asie, en Egypte, etc.
Quoi qu'il en soit de l'obscurité des causes de la diarrhée endémique des pays •chauds, force nous est de nous en tenir aux faits d'anatomie pathologique qui nous la font concevoir comme le résultat ou la cause ou la coïncidence d'un procès de nature incontestablement inflammatoire. Quelle que soit la nature de l'irritant, celui-ci produit sur les éléments histologiques de la muqueuse intestinale une action analogue à celle des irritants vulgaires, des injections de aiitrate d'argent ou de teinture d'iode, par exemple, comme dans les diarrhées •expérimentales de Cornil et Ranvier. Qu'il vienne de l'extérieur ou de l'intérieur, d'un parasite ou de la bile altérée, d'un principe toxique ou nuisible des matières fécales dépravées et séjournant outre mesure dans l'intestin, etc., cet irritant doit exister.
200 DIARRHEE ENDEMIQUE.
Seulement ce qui fait la caractéristique de son action, c'est la persistance de celle-ci qui amène d'abord une phase d'hypérémie, puis de prolifération, d'hypertrophie, enfin d'atrophie, d'ulcération, d'élimination et de perpétuelle modification de la muqueuse. 11 semble en effet que cette dernière s'épuise en vains efforts pour recouvrer son intégrité, ou (ju'elle ne la recouvre que rarement, à la longue, en passant par des phases difficiles d'une restauration longtemps indécise et incomplète.
Les conséquences d'un tel travail morbide sur l'ensemble de l'économie sont faciles à expliquer: il en résulte une débilitation générale, puis une cachexie que nous ;ivons décrite et qui figure une véritable plithisie intestinale, suivant une expression de longtemps consacrée. La diarrliée intertropicale endémique est en effet — sans que nous sachions pourquoi — l'analogue de la phthisie pulmonaire des pays froids et tempérés.
Traitement. Pour l'application du traitement de la diarrhée tropicale on doit distinguer deux périodes bien distinctes, l'état aigu et l'état chronique.
La diarrhée ;iiguë ou subaiguë des pays chauds ne comporte pas une thérapeutique très-différente de celle de l'entérite aiguë des autres pays. L'emploi des purgatifs légers, des laxatifs salins, de l'huile de ricin, parfois de l'ipéca en infusion ou en décoction, plus rarement l'usage du calomel, de ces deux derniers surtout quand il y a des symptômes dysentériformes ou des allures très-aiguës, tels sont les moyens qui, combinés avec des calmants, les opiacés ou leurs succédanés, donnent les meilleurs résultats. Sans doute l'état très-souvent anémique des individus contre-indique une application trop énergique et trop longtemps continuée de ces moyens.
Cependant il faut bien se rappeler ici que de tous les moyens usités contre les catarrhes inllammatoires des intestins, l'alternance des purgatifs et des calmants de l'intestin est de beaucoup le premier et le plus efficace. L'usage des moyens externes et des lavements n'est point d'une utilité tiès-générale à cette période, sauf quelques indications spéciales.
Les éléments tirés de l'hygiène générale, et principalement la diète alimentaire, marchent de pair avec les médicaments proprement dits ; l'on peut même dire qu'ils les priment en importance. Il n'est probablement point de maladies où l'application du principiis obsta doit être si rigoureuse que dans la diarrhée endémique des tropiques. Or de tous les moyens qui sont dès le début du mal ks plus utilement opposables à la diarrhée tropicale, le régime des aliments est le plus efficace.
La conduite du médecin est, en cette occurrence, d'autant plus difficile, que bien souvent il a affaire à des malades déjà affaiblis, parfois ruinés par l'anémie. Cependant il ne devra jamais hésiter: il faut à tout prix — l'expérience l'a surabondamment démontré — pour couper court au mal, condamner le patient à une diète excessivement sévère, à la composition de laquelle doit concourir la quantité réduite au moins autant que la qualité choisie des substances alimentaires. Bref, pour peu qu'il s'agisse d'une diarrhée rebelle, l'observance d'une diète extrêmement sévère est de rigueur.
Dans la période aiguë l'emploi du régime lacté est indiqué, mais à doses très-petites, 2 à 500 grammes, au plus oOO grammes dans les vingt-quatre heures, sans quoi on courrait le risque d'augmenter la diarrhée. Mieux vaut alors recourir à quelques bouillons légers, mais surtout aux bouillies et crèmes de riz, de matières féculentes facilement digcstdjles, faites à l'eau ou avec
une petite quantité de lait. Dans les cas d'anémie ou de cachexie prononcée on pourra recourir aux ingrédients plus nourrissants, au jus de viande, à des œufs mollets, à du bouillon concentré, à du lait en petite quantité. Mais toujours, quel que soit le cas, il faut être extrêmement parcimonieux d'aliments tant que dure le catarrhe intestinal, a fortiori ({mnd il y a des selles nombreuses ou dysentériformcs.
Le passage du régime alimentaire ainsi formulé au régime normal sera l'objet de la plus grande attention de la part du malade et du médecin: car là souvent gît le nœud de la question dont on cherchera vainement ailleurs la solution. Ce passage sera toujours lent, graduel, jamais précipité et il faut savoir lutter énergiquement contre l'impatience et l'imprudence des malades.
Les boissons seront de même l'objet d'une surveillance spéciale. Toutes les boissons excitantes, telle que le vin ou les alcools, seront proscrites pendant la durée de l'état aigu. Elles seront émoUientes, rafraîchissantes, légèrement aromatiques, parfois acidulés, surtout dans les climats torrides. Toujours et avant tout, elles devront èlre prises avec beaucoup de discrétion, c'est-à-dire en minime quantité. Il faut faire savoir au malade que sa guérison prompte et définitive exige qu'il supporte les tourments de la soif et de la faim. La cura faillis et sitis sont, dans de justes limites, un puissant moyen de traitement dans la diarrhée aiguë ou subaiguë des tropiques.
L'hygiène générale des convalescents de diarrhée endémique se rapporte nonseulement au régime alimentaire dont nous venons de parler et d'où seront exclues les substances trop excitantes, les épices, les sauces irritantes, etc., mais encore à l'exercice, aux gestes et aux vêtements. On devra bannir de la vie ordinaire la fatigue excessive, les positions au soleil ardent, la chasse pénible, et remplacer ces choses nuisibles par un exercice modéré. Le convalescent sera vêtu de flanelle et de vêtements chauds, il portera une ceinture de flanelle sur l'abdomen, il évitera les excès de la transpiration et du refroidissement, il entretiendra sa peau dans un état de propreté soigneuse, il recourra au massage et à tous les soins qui peuvent assurer le fonctionnement si important de la surface cutanée dans les pays chauds.
Quand toute trace dephlegmasie infestinale sera éteinte, quand le convalescent aura recouvré l'état naturel de ses fonctions intestinales, c'est alors qu'il y aura lieu de recourir aux toniques, aux astringents, au quinquina, aux analeptiques, au régime des viandes rôties et du vin généreux pris en quantité modérée.
Que si, en dépit de ces précautions, sa santé ne se rétablit pas, que si surtout il y a tendance aux récidives, il faut, sans hésitation, conseiller le rapatriement à bref délai.
Le changement de climat doit être fait dans des conditions opportunes, avant que les altérations de l'intestin aient acquis un trop grand développement. Le séjour dans les Sanatoria des pays tropicaux, n'est guère à conseiller dans la diarrhée de ces pays, car nous avons vu que, la plupart du temps, il peut devenir plus funeste qu'utile. Le retour dans les climats tempérés, pendant la belle saison, paraît être le plus désirable. Mais il faut ne jamais perdre de vue que ce changement de pays doit être plutôt hàtif que tardif.
La diarrhée endémique des pays chauds devenue chronique, constitue les cas les plus nombreux qui réclament les soins de la thérapeutique, quelle qu'en soit d'ailleurs la provenance, résidu de la diarrhée simple, reliquats de la dysenterie coloniale ou autres. Ici le déploiement d'attention, de sao-acilé,
d'énergie et surtout de ténacité et de patience de la part du médecin et du malade, est une condition sine qua non de la cure; bien plus encore que dans les périodes aiguës et subaiguès. II est peu de maladies tropicales qui aient autant exercé l'esfirit du thérapeute, provoqué plus de méthodes de traitement et, en définitive, nécessité une tactique plus ingénieusement variée.
Cependant l'expérience a prononcé en faveur de quelques méthodes assez simples dont l'application réclame une minutieuse attention et dont nous allons exposer le résumé essentiel. Quelle que soit la diversité des indications qui se présentent chez un malade exténué par les suites delà diarrhée endémique, par l'anémie, par la cachexie et débilité des pays chauds, il n'en est cependant que deux ou trois CFsentielles : 1" arrêter ou diminuer le flux catarrhal de la muqueuse intestinale; 2° mettre celle-ci en état de calme et de repos suffisant pour permettre une alimentation réparatrice; 5° enfin reconstituer l'organisme défaillant au moyen de la diète alimentaire spéciale, nécessitée par l'état des voies gastro-intestinales.
Quel que soit le besoin de ravitailler cet organisme chancelant, quel que soil le degré d'anémie ou de cachexie, tant que l'on n'aura pas rempli les deux premières indications, tous les efforts pour revivifier l'organisme s'épuiseront en pure perte.
La première et la seconde indication peuvent être envisagées avec avantage sous un commun aspect, car elles sont justiciables de moyens analogues ou identiques. Tout d'abord, avons-nous dit, il est nécessaire d'apaiser l'excessive irritabilité de l'intestin en modifiant l'état de la muqueuse et en immobilisant pour ainsi dire la musculeuse. De là l'usage opportun des laxatifs ou purgatifs légers, et des opiacés soit seuls, soit combinés avec les astringents.
Les premiers, les purgatifs légers modifient la muqueuse d'une manière certaine, nou expliquée par la physiologie d'une façon satisfaisante, mais démontrée par la clinique. On comprend beaucoup plus aisément comment les seconds produisent la diminution et la cessation de l'exosmose pathologique et paralysent les mouvements plus ou moins excessifs de l'intestin. Presque tous les agents conseillés utilement dans la cure de la diarrhée chronique endémique peuvent rentrer dans l'une ou l'autre de ces catégories.
Le second point essentiel du traitement consiste à procurer aux organes digestifs des ahments qui puissent être utilisés par les tissus et les fonctions altérés, c'est-à-dire des aliments dont l'assimilation nécessite le moins de travail possible. Or, nous savons que le lait, cet aliment de la période de faiblesse et d'incomplète formation des organes digestifs, est la substance nourricière par excellence des individus que leurs maladies disgestives rapproche de l'enfance. Aussi le régime lacté figure-t-il en première ligne et prend une importance prépondérante dans la diarrhée chronique des tropiques.
Au lait on peut joindre les substances amylacées légères accommodées avec du lait, des œufs peu cuits ou mollets, parfois un peu de jus de viande, enfin quelques aliments déjà en quelque sorte préparés d'avance à une digestion et à une assimilation promptes et faciles.
Ces deux ordres de moyens devant concourir à la première période de la cure, il est nécessaire d'en formuler les règles systématiques pour permettre d'eu faire une application disciplinée et rigoureuse.
Presque toujours, à moins que l'on ait affaire à des cas où la débilité et la
cachexie sont extrêmes, il sera utile de débuter par un léger laxatif pris à jeun, le matin de bonne heure. Un demi-verre de solution sahne ou d'eau minérale naturelle purgative, une cuillerée d'huile do ricin, parfois une infusion de 1 à 2 grammes d'ipécuauha s'il y a une certaine recrudescence d'acuité, tels sont les meilleurs modificateurs de la muqueuse intestinale. Il faut savoir que le but est, non de purger violemment, mais de produire une à deux ou au plus trois évacuations modérées, sans affaiblir les malades. A cet ordre de modificateurs de la muqueuse intestinale, il y a lieu de rapporter un certain nombre de préparations mixtes oii dominent cependant les substances purgatives, telles que les associations suivantes : ipéca, calomel et opium, préconisées par les médecins de l'Algérie (Antoninl et Monard), pilules de Ségond (ipéca pulvérisé 66 milligrammes, calomel 55 milligrammes, extrait d'opium 9 milligrammes, extrait de nerprun, quantité suffisante pour une pilule) jadis fort usitées dans la pratique coloniale.
C'est encore à cette catégorie que nous rapporterons la préparation conseillée par Etienne, médecin de la marine qui affirme en avoir constaté l'efljcacité sur lui-même, dans la diarrhée endémique de Cochinchine :
