SIROP DE COPAHU

Copahu 80 grammes.

Gomme pulvérisée 20 —

Essence de menthe poivrée 12 gouttes.

Laudanum 2 —

Sirop de sucre 400 grammes.

F. s. a. 500 grammes de sirop.

SIROP DE CUBÈBE

Poivre cubèbe 12 grammes.

Sirop simple 240 —

F. s. a. 250 grammes de sirop. {

69i DIPIITHERIE.

Donner de deux en deux heures une cuillerée à soupe de sirop de copahu alternant avec une même dose de sirop de cubèbe.

Quand la dysphagie ou toute autre cause empêche d'avaler des corps non triturés, il faut employer l'oléo-résine émulsionnée dans un looch ou dans un julep gommeux.

Je formule ainsi qu'il suit :

Julep gommeux 120 grammes.

Oléo-résine de cubèbe Os',50 à 2 —

M. s, a. A prendre par cuillerée à soupe toutes les deux beures, autant que possible au moment des repas.

Le cubèbe se donne encore sous forme de saccharure à la dose de 20 grammes par jour. M. Bergeron a recours volontiers à ce mode d'emploi.

A part les cas où l'on peut employer le cubèbe capsulé, ce mode de traitement a contre lui le goijt fort désagréable du médicament qui souvent est absolument repoussé par les jeunes malades. De plus, est il bien fondé en principe? Considérer la diphthérie comme une pure « affection catarrhale spécifique des « muqueuses laryngées et pharyngiennes avec tendances adynamiques, » c'est peut-être simplifier par trop la question. L'exsudat fibrineux de la diphthérie n'a rien de catarrhal, pas plus que celui de la pneumonie fibrineuse. Les lésions imprimées aux muqueuses du pharynx, du larynx et des bronches, par la première, aux alvéoles et aux cellules pulmonaires par la seconde, sont semblables ; les deux maladies n'en sont pas moins absolument distinctes. Enfin quelle est la valeur pratique de la médication?

Les observations par trop sommaires fournies par l'honorable promoteur de ce traitement ne sont pas faites pour dissiper ces appréhensions. A-t-on affaire à de véritiibles angines diphthériques,' à des croups bien confirmés? On est en droit d'en douter, d'autant plus que les succès auraient été des plus brillants quand il s'agissait de croups d'emblée, tandis qu'ils auraient été nuls dans le cas de croup consécutif à l'angine couenneuse, c'est-à-dire dans le seul cas où le diagnostic soit indiscutable.

Cette méthode a été expérimentée sur une large échelle dans les hôpitaux de Paris ; comme tous les systèmes thérapeutiques elle a donné des succès, mais à ces séries heureuses signalées par MM. Bergeron [Soc. méd. d. hop. de Paris, 1868), Archambault [idem), Moreau {Thèse de Paris, 1870), Vaslin (in Gaz. d. hop., 1871, n° 27), Courcelle (Jowr/i. méd. de la Mayenne, 1873, n° 5), ont succédé des revers non moins nombreux qui ont ébranlé chez beaucoup de médecins la confiance des premiers jouis. Pour moi, je l'ai essayée dans un grand nombre de cas et je n'en ai jamais observé d'action bien manifeste. Telle est aussi l'opinion de M. Barihez.

En suivant la même série médicamenteuse, le docteur Langdon Down [Med. Times and. Gaz., 1878) a employé les inhalations de créosote chez une jeune fille de seize ans et demi ; la guérison a été obtenue.

5° Expectorants. Dans une pensée analogue à celle de M. Trideau, plusieurs auteurs ont cherché à modifier les sécrétions des muqueuses malades. Seulement, au lieu d'employer leurs efforts à les tarir par l'usage des balsamiques, ils se sont donné pour but de les augmenter, de les mûrir, en prescrivant les expectorants. On a vanté le polygala (voy. Croup, p. 505). Le kermès minéral a été employé à la dose de 10 à 20 centigrammes, notamment par

DIPIITIIÉRIE. 695

Herpin, de Genève (in Gaz. méd., 1847, p. 36). Son action est la même que celle du polygala. Ce médicament a, de plus, 1 inconvénient de causer souvent un état nauséeux fort pénible, de provoquer la diarrhée, raisons qui doivent le contre-indiquer formellement, dans le traitement de la diphthérie, pour les motifs indiqués plus haut.

A côté de ces médicaments se place le jahorandi ; W semble que l'activité sécréloire considérable qu'il imprime, non-seulement aux glandes salivaires, mais à la muqueuse respiratoire, véritable sudation de la trachée, puisse avoir une certaine action sur les fausses membranes et faciliter leur chute.

On peut l'administrer, chez les enfants, à la dose de 1 gramme en décoction dans une tasse à thé d'eau, qu'on répète trois ou quatre fois par jour, suivant les cas, ou bien le remplacer par son alcaloïde la pilocarpine recommandée en premier lieu par Gultmann (de Constadt) [Heilmittel gegen Diphtheritis. In Berîm. klin. Wochenschr., 1880, n** 40), qui en obtint des succès si remarquables qu'il n'hésita pas à le proclamer le spécifique de la diphlhérie. Les doses sont les suivantes :

Enfants. Adultes.

Chlorhydrate de pilocarpine ... 2 à 4 centigrammes. 3 à 5 centigrammes.

Pepsine 6à8 décigrammes. 2 grammes.

Acide chlorhydrique 2 gouttes. 3 gouttes.

Eau distillée 80 grammes. 240 grammes.

Les enfants prennent cette préparation par cuillerée à café toutes les heures, sans interruption jour et nuit, les adultes en reçoivent une grande cuillerée par heure.

Après chaque cuillerée on donne au malade pareille quantité de vin de Hongrie.

Dans les cas urgents, Guttinann conseille d'injecter sous la peau 10 centigrammes du médicament et de revenir à la méthode ordinaire quand l'amélioration se déclare.

LepidiChioti [De la pilocarpine dans le traitement de la diphthérie, 1881) prescrit la pilocarpine en lavements contenant 3 centigrammes de chlorhydrate pour 60 grammes d'eau. On obtiendrait par ce procédé la salivation au bout de dix ou de quinze minutes.

D'autres observateurs : Dehio, Cassin, Lereboullet, ont publié des cas de guérison qu'ils attribuent à l'emploi de cet agent. D'après quelques-uns, son actionne serait pas seulement locale, mais générale, dépuralive; la diaphorèse aiderait à l'élimination du poison diphthérique.

En faisant la part d'exagérations inévitables quand il s'agit d'un médicament nouveau, on doit reconnaître que la pilocarpine procure, en niêrae temps qu'une diaphorèse modérée, une salivation abondante, et une hypercrinie remarquable des éléments glandulaires des muqueuses pharyngée et respiratoire. Le décollement plus rapide des fausses membranes, la diminution de la tuméfaction et de la douleur, en sont les suites rationnelles, mais non constantes, toutefois. Bien plus, les forces, la gaîlé, l'appétit, reviendraient comme par enchantement, puis l'albuminurie disparaîtrait en quelques jours.

A côté de ces avantages, il faut citer quelques inconvénients dont quelques-uns ne manquent pas de gravité.

La pilocarpine est souvent mal tolérée par les voies digestives, d'où crampes, douleurs, nausées, vomissements. Pour pallier ces désavantages, Guttmann joint

696 DIPHTHERIE.

la pepsine à sa formule et donne après chaque prise une cuillere'e de vin généreux. Le café satisfait aussi à cette indication.

Mais il est un point très-important sur lequel l'attention doit être éveillée. La pilocarpine a, parmi ses propriétés physiologiques, celle d'agir sur le cœur dont elle affaiblit l'action. Tous les observateurs ont noté des accidents cardiaques, lipothymies, syncopes, mollesse du pouls chez les malades soumis à ce médicament pour des maladies très-diverses. Il était à prévoir que ces désordres ne manqueraient pas dans le cas de diphthérie, étant donné l'action dépressive de cette maladie sur l'innervation du cœur et sur la fibre de cet organe. Aussi plusieurs auteurs les ont-ils notés et les ont-ils vus parfois se terminer brusquement par le collapsus et par la mort, malgré la cessation du médicament. Weise {Ein Beitrag zur antiseptischen Behandlung der Diphthérie. In Berlin, klin. Wochenschr., 1881), Neumeister {Pilokarpin und Diphtheritis. In Deutsch. med. Wochenschr., 1881), Moreau (in Journ. de nie'd. de Bordeaux, 1881, p. 597), Laschewitsch (in Deutsch. Arch. f. klin. Med., 1881), Demme (in Correspondenzhl. f. schweiz. Âerzte, 1882). D'autres médecins, sans accuser la pilocarpine d'être dangereuse, l'ont trouvée sans effet utile ; elle s'est montrée inconstante dans ses effets ; l'apparition de la salivation a été très-irrégulière et, lorsqu'elle s'établissait, elle n'entraînait pas les fausses membranes.

Arcbambault (in Bull, et mém. de la Soc. de the'rap., 1881, n'* 20, p. 211) a communiqué à la Société de thérapeutique les résultats d'expériences faites par lui avec ce médicament, ils ne sont rien moins que favorables. Sur 21 malades, il y eut 9 guérisons et 12 décès ; les malades qui guérirent étaient assez légèrement atteints, dit l'auteur, pour guérir par un traitement quelconque et probablement même sans traitement. Tous les malades gravement atteints ont succombé; l'auteur a interrompu ses expériences avec la conviction qu'il perdait plus de malades avec ce médicament qu'en suivant les anciens errements, et même qu'en s'en tenant à l'expectation. Si la salivation a été constante et abondante, si les fausses membranes se sont détachées assez rapidement, on a remarqué souvent de la prostration, de la faiblesse avec pâleur et petitesse du pouls. C'est surtout après les injections de 5 milligrammes chacune et répétées trois fois par jour que se produisaient ces accidents, aussi l'auteur avait-il abandonné ce mode d'introduction pour recourir à l'emploi d'une potion contenant 10 centigrammes d'azotate de pilocarpine pour 250 grammes de véhicule, dont il donnait une cuillerée à soupe toutes les heures, c'est-à-dire, un peu plus d'un demi-centigramme de pilocarpine par cuillerée. Bientôt, la dose de la pilocarpine fut réduite à 5 centigrammes pour éviter les vomissements qui suivaient l'absorption de la seconde ou de la troisième cuillerée quand on employait la première formule. Cette modification amena la tolérance du médicament.

Le docteur Greza Faludi, de Buda-Pesth {Bull. gén. de thérap., 1881, n° 12, p. 513), n'a pas obtenu de résultats plus encourageants. Pour lui, la pilocarpine est efficace dans les cas légers et sans valeur dans les cas graves ; elle n'est pas supérieure au chlorate de potasse ou au perchlorure de fer. Telle est aussi l'opinion des professeurs Massei et Somma [Arch. di pathol. infantile, 1885).

En somme, les qualités réelles de la pilocarpine sont contre-balancées par de très-graves défauts. Son emploi doit être réservé aux cas où la fausse membrane devient un danger par sa situation spéciale, dans le croup, par exemple ; elle doit alors disparaître le plus tôt possible et on peut dire que tous les moyens sont bons pour en avoir raison. Mais il faut n'entreprendre ce traitement que

DIPllTllÉRIE. 697

chez les sujets vigoureux, et le cesser au moindre signe de dépression. Dans l'angine, il n'en est plus de même, la fausse membrane n'a qu'une importance secondaire; il n'y a pas lieu d'exposer le malade à l'action dépressive du médicament. Lorsque l'emploi de celui-ci sera décidé, il conviendia de lui adjoindre comme correctifs les vins généreux, l'alcool, le café.

Quant à la meilleure voie d'introduction, c'est, sans contredit, le rectum, aux doses indiquées plus haut, si le lavement de pilocarpine a réellement l'action efficace qui lui a été attribuée. Avec lui, on n'a plus à redouter l'intolérance, et son action est moins brutale, s'il est permis d'employer cette expression, que celle de l'injection hypodermique.

Dans ces conditions, il est inutile de recourir à la pilocarpine. Le jaborandi semble devoir produire les mêmes effets; des essais comparatifs seraient d'un grand intérêt.

M. Cornilleau {in Progrès mécUc, 1880, p. 390) préconise Y acide oxalique qu'il administre dans la potion suivante :

grammes.

Acide oxalique pur.. , I,o0

Infusion de tlié vert 120

Sirop d'écorce d'orange amêre 50

A prendre par cuillerées à dessert de trois en trois heures.

En outre, le malade boit toutes les heures un bol, une tasse au moins, encore suivant l'âge, de la tisane suivante :

Feuilles fraîches d'oseille 150 grammes.

Eau houillante 1000 —

Édulcorer au moment de faire prendre.

IL Traitement général. La fausse membrane, bien qu'elle soit le symptôme le plus palpable de la diphthérie, n'est pourtant qu'une partie, parfois la moins importante, de l'ensemble morbide que le médecin doit combattre. La nature profondément septique de la maladie, la dépression des forces, l'adynamie même dont elle s'accompagne souvent, fournissent d'importantes indications. Deux principales dominent : la septicémie et l'adynamie. Si variables que soient ces deux éléments de la maladie, quant à leur intensité, ils existent toujours d'une façon plus ou moins apparente. Le traitement général de la diphthérie comprend donc le traitement antiseptique et le traitement reconstituant.

Les auteurs qui considèrent la diphthérie comme une maladie zymotique ont cherché aussi un traitement antiparasitaire. Mais, comme rien n'est moins démontré que celte vue ontologique, et comme, d'autre part, le parasite n'est dans cette théorie que l'agent de la septicémie, le traitement antiparasitaire et le traitement antiseptique répondent à une même indication et doivent être réunis.

A. Traitement antiseptique et antiparasitaire. Tout l'arsenal des médicaments antiseptiques a été employé contre la diphthérie.

Parmi ces agents thérapeutiques, un des plus vantés a été le perchlorure de fer. Préconisé d'abord comme topique par Hatin, Gigot de Levroux, et par Jodin, qui voyait en lui un parasiticide, ce médicament devint, sous l'impulsion de M. Aubrun [Réflexions critiques sur les observations de diphthérie traitée dans le service du professeur Trousseau. In Gaz. d. hop., 1859, p. 546. — Mémoire sur une nouvelle méthode de traitement de la diphthérie par le per-

698 DIPIITUÉRIE.

chlorure de fer. In Gaz. méd. de Paris, 1860), un antiseptique d'un effet énergique contre la diphthérie. En 1867, le docteur Aubrun fils {Du per chlorure de fer. Ses applications thérapeutiques, principalement dans la diphthérie. Thèse de Paris, 1867) donna à ce sujet une place importante dans sa thèse inaugurale. Voici le modus faciendi adopté par ces auteurs.

Le perchlorure de fer doit être donné dissous dans l'eau pure. Si les enfants y répugnent, on peut ajouter un peu de sirop simple. Les solutions gommeuses doivent être évitées ; elles forment avec le sel ferrique un épais magma qu'il est difficile de faire avaler. La solution sera donnée dans un verre ou dans une tasse de porcelaine, et non dans une cuiller dont le métal décomposerait le sel ferrique. Le malade doit s'abstenir, pendant qu'il fait usage de ce médicament, de boissons ou d'aliments susceptibles de l'altérer : tels sont le vin et, en général, toutes les substances contenant du tannin.

La dose est de 4 à 7 grammes par jour. On l'administre par fractions de 20 à 40 gouttes, que l'on mêle à un verre d'eau froide. Toutes les cinq ou dix minutes, dans l'état de veille, et même pendant le sommeil, on donne une gorgée de cette solution. Aussitôt après, on fait boire au malade un peu de lait froid et sans sucre, ou du bouillon. Suivant les âges, le malade peut prendre, par jour, trois à cinq verres de cette solution, ce qui amène la dose dans les environs du total ci-dessus. Les auteurs recommandent de continuer la médication avec une régularité scrupuleuse pendant plusieurs jours de suite, même pendant les ttois premières nuits. Ce serait, en effet, vers la fin du troisième jour que les fausses membranes se ramolliraient et se détacheraient. Après la guérison, il faut avoir soin de continuer le perchlorure pendant quelque temps encore, afin d'éviter les récidives. Comme alimentation, elle doit, pendant les deux ou trois premiers jours, se composer exclusivement de lait ou de bouillon.

M. Isnard, de Saint-Amand-les-Eaux {Union méd., 1859) a conclu dans le môme sens.

M. Courty, de Montpellier {Bull. gén. de thérap., 1862) a obtenu aussi des résultats favorables; il emploie intus et extra la préparation suivante :

Teinture de perchlorure de fer 30 à 50 gouttes.

Eau 1 verre.

Le docteur Colson {Amer. Journ. of Med. Se, 1863) déclare qu'en Amérique tous les médecins rejettent les cautérisations et emploient surtout le perchlorure de fer, le chlorate de potasse, et la glace à l'intérieur et à l'extérieur.

MM. Ileslop etHoughton {Dublin Journ. ofMed., 1859) prescrivent la solution suivante :

Eau 240 grammes.

Teinture de sesquichlorure de fer Vi —

Acide clilorhydrique dilué 8 —

M. s. a. A prendre en vingt-quatre heures.

Le docteur Glar {Sitzungsher . d. Vereins d. Aerzte in Steiermark. Graz, 1870) a employé avec succès la glycérine ferrée dans une vingtaine de cas, dont la moitié étaient graves. Sa formule était la suivante :

Glycérine 60 grammes.

Liqueur ferrée sesquichlorurée 13 à 20 gouttes.

A prendre par cuillerée à café toutes les demi-heures.

DlPJITIlÉniE. - 699

Le docteur Schobaclier {Bayer. Aerztl. IntelligenzbL, 4870) se loue aussi de l'emploi du perchlorure de fer, ainsi que le professeur Steiner {Zur Thérapie der Diphtherie. In Jahrb. f. Kinclerheilk., 1870).

En mettant à part l'action antiseptique qui ne me paraît pas démontrée, je reconnais que les propriétés toniques et coagulantes de ce médicament doivent être d'un favorable effet, dans une maladie qui mène à l'anémie et à la dyscrasie. Ces propriétés ont eu leur part très-probable dans les succès cités par les auteurs.

A côté du perchlorure de fer, on peut placer Vacide galUque, vanté par le docteur Sébastien, en 1866, à la dose de 1 à 2 grammes par jour.

Le chlorure de sonde a été prescrit à la dose de 1 à 4 grammes par jour.

11 en est de même du permanganate de potasse; seulement ce sel est d'un maniement assez difficile, il est décomposé par toutes les substances organiques.

Viode a été conseillé sous forme de teinture, seul ou joint à l'iodure de potassium.

Le docteur Lauton, en 1865, a vanté le suc de citron qu'il associe aux bulbes d'ail piles ; ces deux substances auraient, d'après lui, des propriétés antiseptiques réelles.

Le soufre employé déjà localement par Jodin, comme parasiticide, l'a été à l'intérieur dans le même but. II est administré sous forme de fleur de soufre lavée dont on incorpore 10 grammes à 30 grammes de miel. On peut encore en délayer une cuillerée à soupe dans un verre d'eau et donner toutes les heures une cuillerée à soupe du mélange. Malgré les succès merveilleux invoqués par les auteurs de cette médication, il est sage, je crois, de se tenir dans une prudente réserve, car les prodiges ne se sont pas renouvelés.

Les sulfites, vantés comme antiseptiques, ont été préconisés par le docteur Giacchi [la Sperimentale, 1875).

L'auteur emploie le sulfite de magnésie à doses réfractées. Il en donne 6 grammes par jour. Quelquefois, il prescrit en même temps le sulfite de soude en lavement.

Eau 500 grammes.

Sirop diacode 50 —

Sulfile de soucie 50 —

Le docteur Sqottin {Ann. univ. dimed., 1875) recommande comme topique une solution de sulfite neutre de magnésie dans la glycérine, et de plus il donne ce sel à la dose de 5 grammes dans une potion de 120 grammes.

Sur 110 malades traités par l'usage interne et externe de l'hyposulfite de soude, le docteur Tamborlini a obtenu 105 guérisons.

L'acide phénique, dont les propriétés désinfectantes sont si célèbres, ne pouvait manquer d'être essayé contre la diphtherie. Il a été employé sous lorme de sirop. On s'est adressé aussi à ses composés. MM. Roger et Peter ont donné le phénate de soude; ce médicament a paru avoir dans quelques cas des effets satisfaisants, mais il a échoué dans beaucoup d'occasions. Il est, en somme, aussi incertain que les autres. Le sulfo-phénate de quinine a été expérimenté à la dose de 5 à 20 centigrammes par jour, et concurremment avec l'emploi topique de Vacide oxalique, par les docteurs ProtaGiurleo et Francesco, de Naples [ibid), sur les indications du docteur Noe Cinni, de Montefolcino. Celte pratique aurait réussi dans tous les cas!

700 DIPHTHÉRIE.

Les propriétés antiseptiques de l'acide salicylique ont été mises à contribution par plusieurs auteurs. Le docteur Karl Fontheim [Journ. fur practische Chemie, 1875) aurait obtenu par ce moyen des succès remarquables dont les détails laissent, il est vrai, quelque peu à désirer. La maladie dure huit jours au maximum, trois ou quatre jours au minimum. La généralisation de ladiphlhérie s'arrête, l'albuminurie disparaît, la paralysie est prévenue. Ce composé sert aussi de préservatif; dans des familles nombreuses, il a circonscrit la diphthérie à la personne atteinte primitivement. La formule indiquée est :

Acide salicylique. 2 grammes.

Alcool q. 5.

Eau 200 grammes.

On prend trois fois par jour une cuillerée à thé de cette solution. On l'emploie en même temps en gargarismes et en badigeonnages. Il est difficile de ne pas concevoir quelques doutes sur la réalisation de ce programme si attrayant, et l'on est tenté de se demander si tout cet exposé n'est pas trop beau pour être vrai.

Depuis, cette substance a été expérimentée par de nombreux auteurs qui ont ramené ses succès à des proportions beaucoup plus modestes. Au bout d'un certain temps d'ailleurs, les enfants se refusent à en continuer l'usage, soit que l'estomac ne les ait plus tolérés, soit qu'ils aient éprouvé ce sentiment d'ébriété particulier à l'acide salicylique et à ses composés.

Fidèle à sa théorie parasitaire et se basant sur les expériences de Bucholz, Salkowski et Graham, Brown, Letzerich {Berlin, klin. Woch., 1879), recommanda l'emploi du benzoate de soude contre la diphthérie.

Parfaitement supporté par les malades, il aurait produit des effets merveilleux : sur 27 cas de diphthérie, dont 24 atteignaient des enfants, et dont plusieurs étaient fort graves, il ne perdit qu'un seul malade.

Aux enfants âgés de moins d'un an il donne une demi-cuillerée à bouche toutes les heures de la potion suivante :

Benzoate de soude 5 grammes.

Eau distillée c 40 —

Eau de menthe -40 —

Sirop d'écorce d'orange 10 —

Chez les enfants de un à trois ans, la dose est de 7 à 8 grammes ; chez les enfants de trois à sept ans, elle est de 8 à 10 grammes; aux adolescents, on donne de 10 à 15 grammes; aux adultes, on en fait prendre de 15 à 20 grammes ; on fait aussi sur les plaques de la gorge des insufflations qui n'ont aucun effet caustique. Hoffmann de (Berlin) {ibid., avril 1879) a obtenu des résultats tout aussi remarquables, avec des doses notablement moins élevées.

M. Kien (de Strasbourg) {Gaz. méd. de Strasbourg. iSSO) préconise également cette méthode; mais déjà Gnândiger (de Vienne) {Wien. med. Blatt, 1879) était moins favorisé : sur 17 enfants ainsi traités, il eut à regretter 8 morts. Les fausses membranes ne furent pas expulsées plus vite qu'à l'ordinaire et les symptômes généraux ne furent pas atténués. Aussi continue-t-on, à Vienne, le traitement par la glace, le chlorate de potasse et les toniques.

Les résultats n'ont pas été meilleurs dans le service du professeur Masius (de Liège) {Ann. de la Soc. méd. chim. de Liège, 1879).

Je dois ajouter que, pour mon compte personnel, je n'ai pas eu à m'en louer.

DÎPHTHÉRIE. 701

Eucalyptus gJohulus. Le docteur Walcker [Gaz. méd. de Strasbourg, 1877) combat la diphlhérie au moyen de ralcoolafure d'Eucalyptus globulus. Toutes les heures,[il fait prendre une cuillerée à café d'un sirop composé de :

Sirop simple 58 grammes.

Alcoolalure d'euculyptus 10 —

Sulfate de quinine. Encore un traitement qui réussit toujours et que M. Weis {Heilung derDiphtheritis. InDeutsch. Zeitschr. fur Med., i878) se reproche de n'avoir pas divulgué plus tôt. Il s'agit de faire prendre toutes les deux heures au malade une cuillerée de la solution suivante :

Sulfate de quinine Oî',50

Ciilorhydrate d'ammoniaque 6 grammes.

Véhicule 180 —

Le docteur Julien Audeer (de Wurzbourg) se loue beaucoup de l'emploi de la résorcine, principe que l'on extrait de Vasa fœtida et qu'on obtient maintenant par synthèse au moyen d'un méthyl-phénol. Ce médicament agirait comme antiseptique et se donne à la dose de 1 à 2 grammes ; on peut aller jusqu'à 5 grammes. Il a été recommandé aussi par Audeer (in the Therap. Gaz., 1882).

Acide borique. Très-employé par les médecins anglais contre les maladies parasitaires, cet agent est préconisé par Wertheimber [Zur Behandl. der Schlunddiphtherie. In Bayer Aerzte Intelligenzhl., 1877) en gargarismes, dans la proportion de 10 grammes pour 250 à 350 grammes de véhicule et donnés toutes les heures pendant la journée, à de plus longs intervalles pendant la nuit. Aux enfants qui ne savent pas se gargariser, il fait des injections dans la gorge, avec cette solution. A ce médicament il joint la glace à l'intérieur et les badigeonnages deux ou trois fois par jour avec une solution d'acide phénique au tiers.

Résumé. Le long défilé que viennent de faire les moyens proposés pour attaquer la diphthérie dans son principe prouve une fois de plus que les médications dirigées contre une maladie sont d'autant moins efficaces qu'elles sont plus nombreuses. Parmi les agents thérapeutiques qui viennent d'être cités, les uns sont dangereux et doivent être rejetés, les autres peuvent remplir certaines indications et seront utilisés suivant les cas.

Quand il y a nécessité de diminuer la production des fausses membranes, les médicaments qui s'éliminent par les muqueuses buccale ou respiratoire et par les glandes salivaires peuvent être employés ; peut-être arriveront-ils en même temps à modifier la vitalité des muqueuses de manière à diminuer l'exsudation pseudo-membraneuse. Ces substances seront mises en usage, à la condition que leur emploi ne répugne pas trop aux malades, qu'il ne gêne pas l'alimentation, et qu'elles ne produisent aucun effet fâcheux sur les voies digestives.

Quand la septicémie domine, c'est elle qu'il faut attaquer. Les moyens ne manquent pas non plus. Le meilleur de tous est l'alcool qu'on donnera sous forme de vin de toute nature ou de grog. Les autres antiseptiques ne sont pas toujours inoffensifs, pris à l'intérieur; d'ailleurs leur action est loin d'être démontrée. De ce qu'une substance appliquée directement sur les tissus malades jouit de propriétés antiseptiques, rien ne prouve qu'elle agisse de la même façon qurmd elle est introduite dans les voies digestives et prise par l'absorption.

Quand ils ont un goût aussi rebutant que l'acide phéniqne, on peut donc sans inconvénient les mettre de côté. Mieux vaudrait recourir au perchlorure de fer, qui possède au moins l'avantage d'agir comme ferrugineux. La faveur dont jouit à l'étranger l'acide salicylique peut engager à essayer ce produit qui ne semble pas, d'ailleurs, avoir d'effets nuisibles.

B. Traitement reconstituant. Alimentation. L'alimentation et les toniques forment la base de ce traitement. On ne saurait trop insister sur la nécessité de l'alimentation dans la diphtbérie. Aucun médicament ne la peut remplacer. Tous les elforts du médecin doivent tendre à la faire accepter régulièrement. Tant que l'appétit est conservé, tant que la dyspliagie n'est pas intense, les difficultés ne sont pas trop grandes; mais quand la déglutition est douloureuse, quand l'anorexie est complète, et c'est le cas le plus fréquent, il faut lutter avec persévérance, employant tour à tour la persuasion, les promesses et jusqu'à la menace.

S'il existe de la dysphagie, on a recours aux aliments demi-solides, aux potages épais auxquels on mêle du jus de viande, des pâtes, des crèmes, des œufs à la coque, de la mie de pain imbibée de jus de viande, de la viande bâchée trèsmenu.

Alcooliques. Aux aliments proprement dits il faut joindre les alcooliques sous toutes les formes à aussi haute dose que possible. Les goûts du malade devront encore être scrupuleusement suivis : le vin de Bordeaux, les vins alcooliques secs ou doux: Xérès, Malaga, Champagne; la bière, les grogs, peuvent être mis en usage avec succès. La seule précaution consiste à étendre ces boissons d'une certaine quantité d'eau et à les donner par petite quantité. Ace prix, on peut les amener à des doses très-élevées. Le café est encore un stimulant énergique bien accepté des enfants. De tous les antiseptiques donnés à l'intérieur l'alcool est de beaucoup le plus sûr. Plus l'infection est prononcée, plus il faut insister sur les composés alcooliques. Bricbeteau {Gaz. des hop., 1862) rapporte l'histoire d'un malade atteint de diphtbérie pharyngo-laryngée envahissante, étendue sur la plaie d'un vésicatoire et accompagnée d'une adynamie profonde. On le mit au vin de Bordeaux dont il prit jusqu'à une bouteille et demie par jour, sans éprouver le moindre symptôme d'ivresse, ni céphalalgie. J'ai toujours soin de tenir une conduite analogue, en prenant toutefois la précaution de tàter l'impressionnabilité du malade à cet endroit.

Toniques. Le quinquina doit occuper aussi une large place dans le traitement de la diphthéric. Je le prescris d'habitude, sous forme d'extrait mou, à la dose de 2 à 4 grammes par jour, dans une infusion de café. On peut formuler ainsi qu'il suit :

Infusion de café 123 grammes.

Sirop de gornme 40 —

Extrait mou de quinquina 2à 4 —

Une cuillerée à soupe toutes les deux heures.

On peut encore l'employer à l'état de macération aqueuse, à la dose de quatre tasses à café par jour, sucrées ou non. Trousseau donnait 1 à 2 grammes de poudre de quinquina jaune ou 25 centigrammes de sulfate de quinine dans du café. Le vin de quinquina au malaga et le sirop sont encore d'un bon usage; ils n'ont qu'un seul inconvénient, celui d'exiger une quantité plus considérable do véhicule pour la même dose de principe actif.

DIPHTIIÉRIE. 703

Le café en infusion et la caféine à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme et plus sont aussi d'excellents toniques.

Le fer trouve aussi son indication dans la diphthérie, surtout quand la maladie arrive à la convalescence et qu'il faut attaquer l'ane'mie arrivée à son maximum. Le vin de quinquina ferrugineux bien préparé, le sirop de citrate de fer, le fer dialyse, sont les formes pharmaceutiques les mieux acceptées.

Froid. En vertu de leur action tonique, les pratiques de l'hydrothérapie devaient compter parmi les modificateurs généraux qu'on a opposés à la diphthérie. C'est en Allemagne surtout que cette médication a été mise en honneur, llarder, Baumbach, Diitersberg, Bischof (Frankel, loc. cit.), conseillèrent les affusions froides. On plaçait l'enfant dans une baignoire, puis on lui versait sur la partie postérieure du corps deux seaux d'eau à la température de 12 ou 15 degrés. Hanner, médecin de l'hôpital des enfants à Munich, emploie plus volontiers l'enveloppement dans un drap humide recouvert d'une couverture de laine. Le malade est laissé dans cette situation jusqu'à ce qu'il soit en pleine réaction. L'auteur entoure aussi le cou du patient de linges imbibés d'eau glacée.

Ce système a été pratiqué par M. Delacoux {Journ. des conn. înéd., 1864), dans un cas d'angine traité par les caustiques et menaçant le larynx. Il remplaça le traitement commencé par l'application sur le cou d'une compresse imbibée d'eau froide additionnée de liqueur de Labarraque, et renouvelée toutes les heures. Une amélioration très-notable se produisit rapidement; le malade guérit.

Le docteur Klee (Jatfé, loc. cit.) rapporte, d'après le docteur Alexandre, le cas d'un malade atteint de diphthérie grave de la gorge et du nez compliquée d'accidents cérébraux, convulsions, rire sardonicjue, de refroidissement des extrémités coïncidant avec une élévation de la chaleur du tronc. La médication antispasmodique n'avait produit aucun effet, la mort approchait. On fit à l'enfant deux lotions froides qui le calmèrent immédiatement. La maladie marcha dès lors vers la guérison.

Les médecins allemands paraissent se louer beaucoup des affusions et de l'enveloppement. Mais les faits qu'ils produisent à l'appui sont peu nombreux et peu concluants. Cette méthode, d'ailleurs, celle de Hanner, en particulier, n'est pas sans danger; elle demande à être appliquée avec les plus grandes précautions. On ne saurait trop, en effet, redouter les complications tboraciques de la diphthérie; il faut veiller par-dessus tout à ne pas leur ouvrir la porte. Si j'en juge par l'application que j'ai vu faire du système, il faudrait en rabattre des succès annoncés. Cependant, l'indication peut se présenter. Le peu d'intensité ordinaire de la fièvre dans la diphthérie donne rarement l'occasion d'employer le froid comme déperditeur du calorique en excès. Au contraire, l'adynamie et les accidents ataxiques permettent d'appliquer rationellement la méthode et d'en obtenir des effets névrosthéniques réels. Dans ce cas, la lotion froide faite rapidement et suivie de l'enveloppement dans une couverture de laine sera d'une utile application.

Le froid n'a pas été appliqué seulement à l'extérieur, on s'est servi aussi de la glace et des boissons froides à l'intérieur. Tout porte à croire que de cette manière il agit encore comme tonique. Le docteur Violette [Gaz, des hop,, n" 28, 1864) rapporte que chez un enfant réduit par les vomitifs répétés en même temps que par une épistaxis abondante et rebelle à un degré aVancé d'adynamie, ce traitement fut, sur l'avis de M. Barthez, remplacé parles toniques à l'intérieur et par les insufflations de tannin. L'affaiblissement ayant continué

704 DIPHTIIÉRIE.

cependant, M. Violette ajouta à ce traitement de la glace concassée donnée nuit et jour, par cuillerée à café, toutes les dix minutes. Douze heures après, l'amélioration était notable; la guérison fut obtenue.

Celte méthode se rapproche de celle du docteur Grandboulogne, qui préconise l'emploi incessant de la glace. M. Lacaze {Uni07i méd.y n° 78, 1864), dans une épidémie très- grave et très-meurtrière, qui sévit dans l'île de la Réunion, eut à se louer du système suivant : limonade de tamarin glacée, gargarismes astringents, et de temps en temps un morceau de glace dans la bouche. Quand, en raison du jeune âge, les gargarismes ne pouvaient être prescrits, il injectait toutes les demi-heures, dans la gorge et les narines, de l'eau glacée simple. M. Lebert, de Nogent-le-Rotrou [Bull, de thérap., II, p. 142, 1876), en a signalé aussi les bons effets.

Ce traitement paraît employé couramment aux Etats-Unis, d'après ce qu'en rapporte le docteur Colson {American Journ. of med. se, 1863), il est vanté aussi en Angleterre par le docteur West [loc. cit.).

Dernièrement, Frœlich [Ueber Angina scarlatinosa und diphtherita. In Zeitschrift fiir pract. Med., 1880) a préconisé aussi ce traitement. 11 conseille nonseulement au début, mais à l'apogée de la maladie, de faire avaler toutes les dix minutes un petit morceau de glace. Chaque demi-heure, il fait placer autour du cou du malade une compresse froide qui, plus tard, peut rester douze heures sans être changée ; chez les petits enfants qui ne savent pas avaler la glace, il applique sur le cou une vessie contenant une certaine quantité de glace. Lorsque la fièvre est intense, il se loue beaucoup de l'enveloppement de tout le corps dans un drap mouillé. En cas d'insuccès, l'auteur cesse ce traitement au bout de trois ou quatre jours.

Dans cet emploi local, le froid paraît agir surtout comme tonique. L'action antiphlogislique est en effet médiocrement nécessaire dans la diphthér.ie, l'inflammation étant en général peu intense, et ne constituant qu'un des éléments secondaires de la maladie. Dans le cas où l'adynamie domine, où l'hémoptysie est manifeste, l'action tonique locale et générale de la glace peut être favorable.

En somme, aucun des moyens qui viennent d'être cités n'a le pouvoir d'enrayer la production des fausses membranes. Aucun d'eux n'exerce donc sur la diplithérie une action curative proprement dite. Le spécifique de cette maladie reste donc encore à découvrir. Le sera-t-il jamais? Ce n'est pas probable. Tout porte à croire qu'il n'existe pas plus que celui du typhus, de la rougeole, etc. C'est engager la médecine dans une voie fausse que de persister dans la recherche de moyens analogues. La thérapeutique bien entendue de la diphthérie doit être réglée non sur la maladie, mais sur le malade et sur les indications qu'il fournit.

Deuxième indication. Détruire les fausses membranes. Les courtes indications données à l'article Angine diphthérique laissent presque toute latitude à l'examen des moyens propres à détruire les fausses membranes partout où elles peuvent se rencontrer. Disons d'abord que la concrétion, à mesure qu'on la fait disparaître, est remplacée par une autre, tant que persiste la tendance de l'organisme à produire de la fausse membrane. On entreprend donc, en suivant cette voie, un travail sans cesse renaissant, souvent inutile et quelquefois dangereux. iSéanmoins, ce principe accepte des exceptions. Quand l'abondance et l'épîtississement rapide des fausses membranes deviennent une cause d'embarras, quand leur prompte altération en fait une source d'infection, on a le droit de chercher à les modifier. Leur situation sur un organe essentiel dont elles

DIPHTIIÉRIE. 705

compromettent le jeu, le larynx, par exemple, est encore un motif puissant de les faire disparaître.

C'est donc surtout en pre'vision de cas semblables qu'il est bon d'être armé de modificateurs locaux.

De la cautérisation. Ce système, aussi ancien que la maladie, puisqu'il remonte à Aréte'e, a été conçu dans la pensée que la diphthérie était primitivement une maladie locale, devenant générale par la résorption des produits septiques formés à la surface de la fausse membrane, et gagnant en surface par contiguïté. Pour éviter l'infection et la propagation, il fallait donc détruire le mal sur place et au plus tôt, ou tout au moins le modifier profondément. Depuis le fer rouge jusqu'aux simples cathérétiques, bon nombre de caustiques ont été opposés aux exsudats diphthériques.

A. Caustiques. Uacide chlovhydrique vanté par Van Swieten et Marteau de Grandvilliers, remis en honneur par Bretonneau, Trousseau et Guersant, s'emploie absolument pur, fumant ainsi que le voulait Trousseau, ou mélangé avec un tiers ou un quart de miel rosat, suivant le conseil de Guersant, D'après Trousseau, cet acide à l'état pur ne produirait pas une cautérisation plus profonde que celle du nitrate d'argent ; en tout cas, il n'avait pas l'action profonde des substances analogues: acide sulfurique, acide azotique. En admettant l'exactitude de cette assertion vérifiée d'ailleurs par d'autres auteurs, il n'en est pas moins vrai que la cautérisation de la gorge par l'acide chlorliydrique est excessivement douloureuse et non exempte de dangers.

L'acide sulfurique et Vacide nitrique sont des moyens énergiques, plus douloureux, plus dangereux encore, et déterminant de profondes escbares.

Le cautère actuel applique par quelques médecins n'a jamais été que d'un usage très-rcstreint. C'est un moyen violent, brutal, horriblement dangereux. Trousseau, si grand partisan des cautérisations, le considère comme applicable seulement à la diphthérie cutanée.

La soude caustique^ employée par MM. Roger et Peter dans des expériences faites avec Réveil, jouit d'une double action. En même temps qu'elle est caustique elle exerce sur les fausses membranes un pouvoir dissolvant rapide. A ce titre, elle pourrait être classée au rang des dissolvants, et être employée utilement; mais son autre effet doit plutôt la faire reléguer parmi les caustiques, attendu qu'il existe des dissolvants dont l'action locale est inoffensive.

B, Cathérétiques. Le crayon de nitrate d'argent se trouve dans la trousse de chacun, son application est des plus faciles; ce sont là deux conditions de succès qui le maintiendront longtemps encore en faveur. On emploie ce sel à l'état soHde ou en solution au quart, au tiers, ou à parties égales. Le crayon est d'un usage plus répandu parce qu'il est sous la main de tous; la solution a moins que lui l'inconvénient de provoquer sur la muqueuse une exsudation blanchâtre ressemblant à une fausse membrane. Pour appliquer la solution, on en imbibe un pinceau de blaireau ou de charpie ou une petite éponge bien arrondie fixée sur une forte éponge ou, faute de mieux, sur une ti<Te flexible, sur une baleine. Il faut avoir soin d'exprimer convenablement l'instrument avant de le porter sur la gorge, afin d'éviter que le caustique fuse dans l'œsophage ou dans le larynx.

Le sulfate de cuivre en solution saturée était employé par Trousseau, de préférence au nitrate d'argent. Il n'a pas comme ce dernier l'inconvénient d'imprimer au linge des taches indélébiles.

DICT. K.NT. XXIN. 45

706 DIPIITIIÉRIE.

Perchlorure de fer. Avant d'être donné à l'iniérieur, ce médicament avait été vanté comme topique.

MM. Hatin, Gigot (de Levroux) [Gaz. des hop., 1868), Sylva [l]nion méd. de la Gironde, 1858), en ont préconisé les avantages. Il est recommandé aussi par le professeur Steiner [loc. cit.). M. Bretheau en a fait en 1876 le sujet do sa thèse et en préconise l'emploi. Il auiait sur les fausses membranes une action momifiante; celles qui sont minces et peu adhérentes se détacheraient immédiatement; les plus résistantes ne s'enlèveraient que par lambeaux semblables à des fragments de nmscle macéré dans l'eau. Ce topique posséderait encore l'avantage de resserrer les tissus sous-jacents et de prévenir les nouvelles exsudations couenneuses. On faisait deux fois par vingt-quatre heures, pendant les premiers jours, des applications de la solution officinale de perchlorure, à l'aide d'un pinceau ou dune éponge.

Malgré ces avantages, le perchlorure de fer n'empêche pas plus que les autres topiques la reproduction des fausses membranes. 11 a, de plus, l'inconvénient d'être d'une application douloureuse, plus pénible que celle du nitrate d'argent. Les faits observés par MM. Moynier [Compte rendu des faits de diphthérie observés dans le service de M. Trousseau, 1859), Fischer et Bricheteau [Trait, du croup ou angine larijngée diphthérit. ^an'is, 1863), par M. Barthez et par moi, en fournissent la preuve. l)e plus, il est d'une saveur très- désagréable qui, jointe à la dysphagie qu'il provoque, augmente encore la répugnance des enfants pour l'alimentation.

Iode. La teinture d'iode a été employée en badigeonnage sur les fausses membranes par MM. Perron (d'Alexandrie) et Zurkowski. D'après le premier de ces deux médecins, ce moyen serait douloureux. Il faut tenir compte de celte observation, bien que M. Boinet se soit inscrit en taux contre elle, et assure que la teinture d'iode ne détermine sur les muqueuses qu'une douleur trèssupportable.

Guersant conseillait aussi l'usage du sulfate acide d'alumine en solution au tiers ou au quart.

La cautérisation est généralement abandonnée ; elle a de graves inconvénients; elle est dangereuse; j'ai déjà dit qu'elle est inutile. Elle est dangereuse parce que, si habile que soit l'opérateur, si docile que soit le malade, il est difficile de limiter l'action du caustique aux fausses membranes; il s'en étend toujours sur les parties voisines une certaine quantité qui les brûle. Ainsi irritées, celles-ci se recouvrent de diphthérie, ou se tapissent d'eschares, comme dans la cautérisation avec l'acide chlorhydrique, ou d'un enduit pultacé, comme après l'emploi du nitrate d'argent. Ces productions nouvelles, douées d'une grande analogie avec la fausse membrane diplithérique naissante, le praticien les aperçoit lorsqu'il opère un nouvel examen; il croit à l'extension de la maladie et recommence de plus belle la cautérisation. S'il évite cette erreur, il est plus embarrassé encore; en elfet, eschares et fausses membranes se confondent dans un ensemble sous lequel on ne peut deviner les progrès de la maladie. Des eschares souvent étendues et profondes, l'appel de la diphthérie sur des points restés sains, sont donc des conséquences beaucoup plus fréquentes qu'on ne le croit. M. Barthez a été plusieurs fois témoin de la production de vastes eschares sous l'infiueuce de celte cause. De là ces recrudescences du mal qui n'avaient pas échappé au grand sens pratique de Trousseau, si purlisan que lût de la cautérisation l'illustre clinicien.

DIPIITIIÉRIE. 707

Ces incoiivénienls très-grands dans toutes les localisations de la diphthérie deviennent plus palpables encore quand il s'agit de l'angine. On doit redouter alors la diffusion du caustique sur lu langue, sur le palais, sur les lèvres, etc., l'ingestion du caustique dans l'œsophage, dans le larynx. 11 arrive encore que le malade ferme brusquement la bouche avant que l'instrument soit retiré. Trousseau et Blache ont été témoins de cet accident et de ses tristes conséquences, surtout quand on cautérise avec l'acide chlorhydrique. Les suites sont moins graves quand on se sert du nitrate d'argent. Cependant on a vu le crayon broyé entre les dents et avalé. J'ai été appelé à voir un entant qui avait soudainement resserré les mâchoires pendant qu'on lui louchait la gorge avec un pinceau imbibé d'une solution de nitrate d'argent. La bouche entière avait été brûlée et ne présentait qu'une large surface blanche. Heureusement, la solution était peu concentrée.

Plusieurs auteurs, Guyet entre autres, ont cité des cas de mort subite par spasme du larynx à la suite des cautérisations douloureuses. La douleur résultant de la cautérisation s'ajoute à la dysphagie naturelle à l'angine et à la saveur presque toujours désagréable des caustiques, pour rendre l'alimcnlation impossible. Les luttes que le malade soutient pour se défendre à chaque cautérisation épuisent ses forces. Or, dans une maladie aussi adynamique que la diphtliéric, l'asthénie est assez grande pour que toute déperdition nouvelle devienne funeste. La conservation et l'auiimentation des forces sont des indications bien autrement importantes que la modification des fausses membranes. Toute agitation, toute lutte, doivent être évitées; la tranquillité la plus parfaite doit être prescrite; toute médication locale qui enfreint cette règle mérite par cela seul d'être rejetée, quelque vantés que soient ses effets ; il ne faut pas que le malade meure du remède. Or, on peut se rendre compte du mal qu'on a fait lorsqu'on voit à la suite de la cautérisation et de la lutte les enfants couchés immobiles, haletants, déprimés, avec le pouls petit et fréquent, les yeux éteints, lorsqu'on voit, en somme, le commencement de la fm survenir après plusieurs luttes de ce genre répétées dans le même jour.

L'utilité que peut avoir la cautérisation ne rachète pas les dangers qu'elle lait courir au malade. Les caustiques n'ont aucune prise sur la maladie générale. S'ils enlèvent la fausse membrane, le plus souvent en emportant le morceau, ils n'empêchent en aucune façon l'exsudat de se reproduire. Ils n'arrêtent en rien son extension et sa propagation vers le larynx. Beaucoup d'angines, au contraire, auxquelles on épargne ce traitement, restent limitées à la gorge.

On ne s'étonnera donc pas que, donnant de tels résultats, la cautérisation soit universellement abandonnée des médecins éclairés, en France et à

l'étranger.

B. Astringents. Ces médicaments ont la prétention d'agir sur les tissus en les resserrant, en les tonifiant, tout en crispant la fausse membrane, et de hâter ainsi sa chute.

Les principaux sont : l'alun, le tannin et le borax.

Alun. Arétée le prescrivait en insufflations ou incorporé au miel. Tombé dans l'oubli pendant des siècles, il en fut tiré par Trousseau qui le vit employé par un empirique, pendant l'épidémie qu'il observait en Sologne. Ce médicament a l'avantage d'être d'un emploi facile, peu douloureux, de se trouver partout et d'être peu coûteux. On s'en sert en gargarisraes ou en collutoires à la dose de 4 grammes. Mais son emploi le plus fréquent se fait en insufflations.

C'était la méthode d'Ârétée; on portait l'alun au fond du pharynx en l'insufflant à l'aide d'un chalumeau, d'un roseau ou d'une branche de sureau dont on avait retiré la moelle. Trousseau faisait de même. Actuellement, l'opération se fait beaucoup plus simplement, avec la poire en caoutchouc montée sur une canule.

La dose n'a pas d'importance; elle doit êlre assez forte pour que la poudre recouvre largement les surfaces malades.

Tannin. Ce médicament s'emploie aux mêmes doses et sous les mêmes formes que l'alun. Arctée prescrivait la noix de galle en collutoires et en insufflations. Pour rendre celte médication plus puissante encore, on peut, d'après le précepte de Loiseau, de Montmartre {Gazette médicale de Paris, J862), faire alterner tous les quarts d'heure les insufflations d'alun avec celles de tannin. Cette méthode, employée par bon nombre de médecins, est une de celles qui ont donné les meilleurs résultats. 31. Barlhez en a souvent constaté les bons effets topiques.

Les insufflations peuvent être remplacées par les inhalations. On se sert à cet effet d'une solution fortement chargée de tannin que l'on place dans un pulvérisateur. L'opération se répète cinq ou six fois par jour. Elle n'est guère praticable pour les enfants, qui se prêtent mal à ces séances un peu longues pour eux.

Borax. II s'applique comme les précédents en gargarismes, en collutoires et en insufflations. Les doses sont les mêmes, ainsi que les effets.

Acide oxalique. Tout récemment, ce composé a été expérimenté par MM. Prota-Giurleo et Francesco, de Naples {loc. cit.).

11 doit être employé en badigconnages avec la solution suivante :

ou bien :

Acide oxalique 1 gramme.

Eau distillée 20 —

Acide oxalique 15 grammes.

Glycérine 100 —

En même temps, les auteurs donnent à l'intérieur le sulfo-phénate de quinine. Ils s'abstiennent des cautérisations qu'ils considèrent comme dangereuses.

En résumé, la méthode astringente, exempte de dangers, beaucoup plus facile à mettre en œuvre que la précédente, constitue déjà un progrès incontestable. Elle a cependant encore l'inconvénient d'irriter assez vivement la gorge, de laisser persister dans la bouche une saveur désagréable et d'être, par ces motifs, un obstacle à l'alimentation. Les malades ne l'acceptent pas toujours sans lutte. Or, lorsqu'il faut lutter, mieux vaut s'abstenir.

D. Dissolvants. Ces substances ont la propriété de dissoudre la trame fibrineuse de la fausse membrane sans irriter les tissus voisins.

La chimie apprenait que les acides, les alcalis et les mcrcuriaux dissolvaient la fibrine. Piestait à choisir parmi ces substances celles qui étaient inoffensives pour les tissus sains.

Parmi les alcalins, on a expérimenté le bicarbonate de soude, l'ammoniaque et l'eau de chaux.

A côté des préparations alcalines, on doit placer des sels neutres qui ont, avec eux, une grande analogie; ce sont : le chlorate de potasse, le chlorate de soude et l'iodate de potasse.

DII'IITIIERIE. "iOD

Parmi les acides, on devait rejeter les acides mine'raux, dont on voulait éviter l'action caustique. Des acides organiques, tels que l'acide citrique, l'acide lactique, ont été éludiés à ce point de vue. Les mercuriaux ont donné le calomel, le précipité rouge.

A cette liste il faut ajouter enfin un métalloïde, le brome, qui a présenté des effets analogues.

Au chapitre de VAnatomie pathologique se trouve la liste des corps qui jouissent du pouvoir dissolvant. Ceux dont la valeur clinique a été constatée sont les seuls dont il puisse être question à cette place.

!•* Alcalins. Bicarbonate de soude. En même temps que l'on donnait ce médicament à l'intérieur, on le prescrivait aussi comme topique, soit en insufflations, soit en gargarismes. Le traitement de l'angine diplithérique par les gargarismes à l'eau de Vichy e^t des plus répandus. Est-il efficace? Je ne conteste pas son utilité dans le cas où les fausses membranes sont minces, mais, lorsqu'elles sont épaisses et résistantes, le sel de Vichy, en raison de son peu d'action sur ces produits, ne peut avoir une valeur thérapeutique bien énergique.

Ammoniaque. M. Barbosa, de Lisbonne, a constaté les propriétés dissolvantes d'un mélange à parties égales de glycérine et d'ammoniaque.

Si l'on craignait encore son action irritante, on pourrait dans ce mélange augmenter la proportion de glycérine.

Eau de chaux. Signalé par Kûchenmeistcr, le pouvoir dissolvant que cette préparation exerce sur les fausses membranes diphthériques fut appliqué dans toute l'Allemagne. Biermer, de Berne (1864), en a fait grand éloge.

Dans un précédent travail, j'ai répété les expériences de ces auteurs et fait de nombreux essais cliniques. Depuis celte époque, le traitement de la diphthérie par l'eau de chaux est entré dans la pratique. En France, en Angleterre, en Allemagne, elle a de nombreux partisans. Récemment encore, le professeur Steiner en vantait les bons effets. Elle peut être employée de plusieurs manières : en gargarismes, en inhalations, en irrigations, en applications au moyen de compresses.

Si aucun de ces trois moyens n'était applicable, il faudrait toucher les fausses membranes avec un pinceau imbibé de saccharate de chaux ou sirop de chaux. Celte préparation a l'avantage d'être stable. Contenant une plus grande quantité de chaux que l'eau de chaux, puisque 10 grammes de saccharate renferment 25 grammes de chaux, tandis que la même quantité d'eau de chaux en représente seulement 1 centigramme, le saccharate est beaucoup plus actif sans avoir aucune action caustique. Par son rôle de corps isolant, le sucre en excès que contient la préparation explique cette particularité. 11 augmente aussi et rend plus durable le contact du médicament avec les produits morbides.

La médication par l'eau de chaux donne de bons résultats locaux ; elle n'est ni douloureuse, ni désagréable au goût, elle ne gêne pas l'alimentation. On peut la placer parmi celles qui réunissent les conditions que l'on doit exiger du traitement topique.

2*^ Sels neutres. Chlorate de potasse. Ce médicament est peut-être celui qui a été le plus en vogue dans le traitement de l'angine diplithérique.

Robert Thomas de Salisbury [Médecine pratique, traduit par H. Cloquet. Paris, 1818) le proposa le premier contre l'angine maligne.

Chaussier {Contre-poison ou moyens reconnus les plus efficaces. Paris, 1819) le vanta contre le croup. Tombé pendant assez longtemps dans l'oubli, il fut

710 DIPHTHÉRIE.

préconisé par M. Hunt [Medico-chirurg . Tmnsoct., 1847) et par M. Babington {Dublin Journ. of Med., 1855) contre la gangrène de la bouciie, par MM. West [Lechires on Dlseases of Children), Henoch {Deutsche Klinik, 1850), Herpin (de Genève), Blaclie {Bull. gén. de tliérap., 1855) et Barthez, contre la stomatite mercurielle, la gangrène de la bouche et la stomatite pseudo-membraneuse, par M. Bergeron {Note sur remploi du chlorate de potasse dans le traitement de la stomatite ulcéreuse. Paris, 1855), contre la stomatite ulcéreuse.

De la stomatite ulcéreuse à l'angine diphlhérique il n'y avait qu'un pas. Blache le franchit et essaja le sel de Berthollet contre la dernière. Mais la médication ne fut établie sur des bases scientifiques qu'après l'apparition du mémoire d'Isambert {Études chimiques, physiologiques et cliniques, sur l'emploi du chlorate de potasse, spécialement dans les affections diphthériques. Paris, 1856. — Dict. encycl. des se. méd. Article Chlorates). Le SL'vant auteur montra que celte substance s'éliminait en partie par la salive, qu'elle augmentait la salivation, et conclut à une sorte d'action élective sur la muqueuse de la gorge ; la muqueuse se modifie, se déterge, les fausses membranes tombent. On a accordé aussi au chlorate de potasse une' inlluence générale sur l'économie, influence qui lui permettrait de s'opposer à la reproduction des fausses membranes. Le sel de Berthollet se donne comme topique, en gargarismes, à la dose de 8 à 10 grammes dans '250 grammes d'eau, et à l'intérieur à la dose de 4 grammes dans une potion de 125 grammes qui se prend par cuillerée toutes les heures.

Après avoir été vanté par beaucoup d'observateurs, parmi lesquels il faut citer MM. André, Thore, Petit, Millard, Chavanne, après avoir été préconisé comme un spécifique de la diphthérie,le chlorate de potasse est tombé dans un discrédit presque complet. 11 mérite mieux et peut rendre des services, à condition qu'on ne lui demande pas plus qu'il ne peut donner. Son action en eflet est réelle, mais faible; elle est purement topique. Mise en contact avec de fausses membranes, une solution concentrée de chlorate de potasse les attaque, mais avec lenteur. Or, s'éliminant par la salive, ce composé se trouve en contact permanent avec les exsudais, sur lesquels il agit comme le ferait la solution, avec cette différence que celle-ci était concentrée, tandis que la salive ne contient jamais le sel en forte proportion. Cette propriété du chlorate de potasse de se maintenir en contact permanent avec les produits pseudo-membraneux a été utilisée, mais en aucun cas on ne peut compter sur une action énergique et rapide. 11 peut donc donner de bons résultats dans les angines à fausses membranes minces, mais il reste sans effet, lorsque l'exsudat est épais et consistant.

Son emploi doit être secondé par celui d'un autre agent plus puissant, de l'eau de chaux, par exemple. Dans ces cas, il rend des services, et cela d'autant mieux qu'il est parfaitement inolfensif, étant dépourvu de l'action altérante propre aux alcalins.

M. Seligmuller {Sur le traitement de la diphthe'rie par les solutions saturées de chlorate de potasse. In Bull. gén. de thérap., 1877, p. 592) accorde, au contraire, une grande puissance au chlorate de potasse ; ce médicament aurait une véritable action spécifique qui se manifesterait surtout en rendant au sang l'oxygène enlevé par les bactéries de la diplithérie, et en détruisant celles-ci; de plus, il aurait une action locale caustique. Pour acquérir ces propriétés, le chlorate de potasse doit être donné sous forme de solution saturée.

Chlorate de potasse 10 grammes.

Eau 200 —

DIPHTHERIE. 711

On fait prendre celte préparation aussi longtemps qu'il y a encore trace de fausses membranes; au commencement, chaque heure, plus tard, toutes les deux ou trois heures; aux enfants au-dessus de trois ans une cuillerée entière, et aux plus jeunes, une demi-cuillerée, d'abord jour et nuit, sans discontinuer. Une faut ajouter ni sirop ni aucune autre substance à la solution. Ne pas laisser boire de l'eau ou d'autres liquides immédiatement après ce médicament pour ne pas paralyser l'effet local. On peut, en même temps, donner la même solution en gargarisme ; mais l'auteur n'accorde aucune importance à cette addition ; la médication interne suffit dans tous les cas.

Il y a bien des réserves à faire sur l'optimisme de l'auteur, qui considère cette médication comme infaillible. Ce qui est certain, c'est qu'elle doit être surveillée très-attentivement en raison de l'action fâcheuse que le chlorate de potasse administré à haute dose exerce sur le cœur et sur les voies digestives. Il en est résulté chez quelques-uns des malades de M. Seligmuller des accidents graves du côté de ces appareils, accidents qui ont été jusqu'à provoquer la mort.

Chlorate de soude. Doué d'un pouvoir dissolvant plus énergique, amsi que l'a montré M. Barthez (BiilL de la Soc. méd. des hop. de Paris, t. IV, p. 62- 72), ce médicament s'emploie comme le cldorate de potasse; sa solubilité plus grande permet de l'administrer c\ dose plus élevée.

lodale de potasse, Demarquay et Guslin ont proposé ce sel en remplacement du chlorate de potasse. 11 agirait plus promptement et à dose moindre, 25 centigrammes à 1 gramme, par exemple. Un sentimentparticulier d'aslriction de la gorge se produit qumd on donne îs>-,50 à 2 grammes.

5° Acides. Jus de citron. Ce remède est en usage depuis longtemps. Guersant et Blaclie l'employaient dans les cas légers. M. Révilliout [Bull, de ÏAcad. de méd., 1865) l'a préconisé en applications presque continues, toutes les dix minutes environ ; il emploie, au début, jusqu'à quatre citrons par heure, dont il fait tomber le jus, en partie jusque dans l 'arrière-gorge. Quand l'amélioration se produit, il diminue graduellement la dose, de manière à n'user par heure que le jus de trois, de deux, et même d'un citron. Pour mener la cure à bonne fin, on arrive à dépenser environ cent quatre-vingts à deux cents citrons. Bien que, de l'aveu même de l'auteur, cette médication soit fort douloureuse, elle aurait une action dissolvante incontestable, mais elle agit en réalité à la manière des caustiques, et expose, par cela même, à leurs inconvénients.

Le docteur Chatard, de Bordeaux (in Union méd. de la Gironde, septembre 1865), vante aussi ce moyen qu'il a cependant mitigé un peu, car il ne prescrit les gargarismes que toutes les demi-heures, et n'emploie que soixante-dix-sep citrons.

Le docteur Soulé (de Bordeaux) avait aussi, en 1863, tiré de bons effets de l'action topique du jus de citron.

Ces effets peuvent être obtenus, sans danger, en employant ce produit à doses plus faibles ; c'est d'ailleurs de cette manière que l'on procède généralement à la médication critique. On touche toutes les demi-heures les parties malades avec un pinceau imbibé de jus de citron.

Bon nombre de praticiens associent ce médicament aux préparations alcalines. Cette méthode consisie à faire alterner les gargarismes à l'eau de Vichy avec les attouchements au jus de citron.

Par quelque procédé qu'on applique cette médication, on n'arrivera jamais à des résultats bien concluants, ce qui n'a rien de surprenant quand on songe à la

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solubilité lente et assez faible des fausses membranes dans l'acide citrique. D'autres dissolvants existent qui méritent la préférence.

Acide lactique. Indiqué par Bricheteau et Adrian {Recherches sur la solubilité des fausses membranes diphthériques. In Soc. de thérap., 1867), il agit rapidement sur les fausses membranes. C'est après l'eau de chaux le réactif le plus puissant. Ces auteurs en conseillaient l'emploi sous forme d'inhalations, d'après la formule suivante :

Eau 100 grammes.

Acide lactique • 5 —

OU en gargarisme :

Eau , 100 grammes.

Acide lactique H —

Sirop d'orange 30 —

Le professeur Steiner {loc. cit.) a employé ce médicament en pulvérisations, à la dose de 15 à 20 gouttes pour 50 grammes d'eau distillée. Il a constaté une amélioration notable après chaque inhalation.

Le docteur Bruno Fehrmann [Die Behandlung der diphth. Angina durcli gestaubte Milchsare. Dresdcn, 1870)' l'a expérimenté pendant un an, dans le service du professeur Wunderlich à Leipzig; il l'employait dans la proportion de 1/7 à 1/10 et même jusqu'à 1/50 en pulvérisation. Il croit avoir observé l'arrêt du processus, dans quelques cas graves.

Kûchenmeister, au contraire, prétend que l'acide lactique n'a aucun effet utile et qu'il a l'inconvénient de dégoûter les enfants et d'ulcérer les lèvres ainsi que la bouche.

Les gargarismes et les inhalations peuvent, en effet, produire ces résultats fâcheux.

Le meilleur mode opératoire me semble consister dans des attouchements fréquents des fausses membranes avec un pinceau imbibé du mélange suivant:

Glycérine 60 grammes.

Acide lactique 3 —

Acide acétique. La vaporisation de solutions d'acide acétique à différents degrés de concentration aurait donné de bons résultats à l'hôpital de la Charité de New-York {New-York Med. Records, 1874). Aucune observation concluante n'est fournie à la preuve de cette assertion.

Acide tartrique. Préconisé par M. Vidal (in Journal de thérapeutique, 1880, p. 515), qui le préfère au jus de citron, à l'acide lactique et à l'eau de chaux, il formule le collutoire suivant :

Acide tartrique 10 grammes.

Eau distillée de menthe 25 —

Glycérine 15 —

Par son emploi, la fausse membrane est réduite à une masse pulpeuse diffluente qu'on enlève très-facilement avec le pinceau.

Acide fluorhydrique. Employé d'abord par M. Bastien contre la diphthérie, cet agent a été essayé d'une manière plus étendue par M. Henri Bergeron (in Union méd., 1879, II, p. 48). La méthode est fort simple. Dans une capsule en plomb placée près du malade, sur sa table de nuit, on introduit un mélange

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de fluorure de calcium et d'acide sulfurique. On chauffe doucement à l'aide d'une lampe à alcool. L'acide fluorhydrique se dégage sous forme de vapeurs blanches un peu analogues à celles d'un clou fumant ; il est inhalé avec l'air ambiant.

Il est indispensable de recouvrir les glaces et les objets en verre ou en cristal d'une légère couche d'huile pour les préserver de l'action corrosive spéciale à l'acide fluorhydrique.

Cette action serait, d'après M. Bergeron, inoffensive pour les muqueuses. Cependant, il a soin de doser ces vapeurs de telle sorte que leur production soit de 1 gramme par mètre cube en l'espace de trois heures.

Grâce à ce traitement, tous les malades mis en expérience ont guéri ; les fausses membranes n'ont jamais persisté au delà du cinquième jour, sauf dans un seul cas; il n'y a jamais eu de paralysie consécutive, ni de cas de contagion. Ce traitement demande à être employé avec les plus grandes précautions, car, au dire des médecins qui ont suivi ces expériences, le patient et les assistants éprouvent un sentiment pénible de sécheresse et de constriction à la gorge, de fré({uentes nausées et une soif assez vive.

D'ailleurs les résultats obtenus par d'autres observateurs sont bien loin d'avoir été aussi favorables.

4<* Mercuriaux. Le précipité rouge et le calomel ont été opposés dans quelques cas à l'affection pseudo-membraneuse; on les projetait à l'étal pulvérulent sur les parties malades.

L'action de ces substances est insignifiante.

5" Brome. Indépendamment de son emploi interne, on a eu recours au brome comme topique. J'ai déjà indiqué l'emploi de la solution au cinq-centième en gargarismes et en injections nasales comme pouvant être prescrite en même temps que l'usage interne du médicament.

Le docteur Rapp (in Aerzth. IntelligenzbJatf, 1873, n° 31) badigeonne la gorge trois fois par jour avec la solution suivante :

Brome 0«',50

Bromure de potassium y. . 0»',50

Eau distillée 100 grammes.

Le docteur Schiitz, de Prague {Berlin klin. Wochemchr., 1873), avait déjà vanté ce moyen. Le docteur Goltwald en fait aussi le plus grand cas.

M. Peyraud, de Libourne [Traitement de la diphthérie par les applications directes de bromure de potassium. In Journ. de thérap., 1879), dans un intéressant mémoire présenté à la Société de thérapeutique, a exposé les excellents résultats qu'il a obtenus au moyen de ce médicament employé comme topique. Il l'applique en poudre, en solution dans l'eau ou dans la glycérine, sur les plaies recouvertes de fausses membranes. Contre l'angine et contre le croup, il se sert de gargarismes, de collutoires, de pulvérisations d'eau chargée de bromure de potassium au vingtième. Au début, ce mode de traitement aurait même des propriétés abortives.

Sur 29 observations dans lesquelles la diphthérie occupait divers sièges, il y a eu 27 guérisons ; les deux décès ont été causés par le croup.

Malheureusement, il n'en a plus été de même quand cette méthode a été essayée à Paris. M. Cadet de Gassicourt {De l'emploi du bromure de potassium contre la diphthérie. In Bull. gén. de thérap. ^ 1880, août) a perdu 7 malades

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sur 25 qu'il avait soumis à ce trailement; d'autres praticiens n'ont pas été plus heureux.

Il en est de ce médicament comme de tant d'autres proposés contre la diphlliérie. Les cas simples guérissent, les autres meurent, sans que le médicament exerce une action manifeste.

6'' La glycérine, dont les propriétés dissolvantes ont été vantées, n'a en réalité aucune action.

E. Antiseptiques. Ces médicaments sont d'une incontestable utilité dans le traitement topique de la diphthérie. Ils visent moins haut que les précédents, ils ne prétendent pas détruire ou dissoudre la fausse membrane. Lorsque celle-ci s'altère, lorsqu'un ichor séro-purulent abondant, souvent mêlé de sang putréfié, se répand dans la bouche, l'absorption de ces produits par les voies digestives ou par les parties dénudées de la muqueuse buccale expose le malade à l'infection putride. C'est alors que les antiseptiques sont hautement indiqués.

Ils doivent être employés largement, en irrigations, suivant le procédé que j'ai indiqué précédemment. Les injections seront fréquentes afin de neutraliser, dans la mesure la plus complète, la production incessante des matières septiques.

La liqueur de Labarraque, le permanganate de potasse, ont été conseillés à cet effet.

Vacide phénique, le désinfectant si réputé, a été employé par plusieurs auteurs. Le docteur Rothe d'Altenburg [Berlin, klin. Woch., 1870) emploie en badigeonnages une solution alcoolique au cinquième :

Acide phénique i .

Alcool. . r P"""-

Eau distillée 5 ~

Teinture d'iode 1)2 —

11 obtint ainsi des succès dans i5 cas. Le docteur Giovanni {la Niiova Liguria medica, n° 26, 1871), appliquant tous les quarts d'heure sur les parties malades une solution au centième, n'accuse qu'un cas de mort sur 58 malades.

Le docteur Braschs {Zur Behaiidliing der D ipht lier ie.ln Berlin, klin. Woch.., n° 46, 1871) recommande aussi l'acide phénique en topique en même temps que la glycérine ferrée à l'intérieur. En employant ce traitement, il n'a pas vu la mortalité dépasser 20 pour 100, tandis que par les cautérisations et l'hydrargyrisation elle avait monté jusqu'à 57 pour 100. Je n'oserais affirmer que ces chiffres aient toute la valeur que leur donne l'auteur; le terme de comparaison manque entre ces deux séries de cas. Ils sont, en tout état de cause, très-vraisemblables et dignes d'attention. Le docteur Calligari [m Nuova Liguria medica, n° 26, 1871) en a obtenu aussi de bons résultats.

Plusieurs des auteurs que j'ai cités se contentent d'employer l'acide phénique en badigeonnages. 11 y a tout avantage à prescrire des gargarismes ou des irrigations fréquentes avec la solution au centième.

Chloral. Depuis que les propriétés antiseptiques du chloral ont été démontrées, on est préoccupé de les opposer à la diphthérie.

Le docteur Accetella (in Campania medica, n° 12, 1873), considérant la diphthérie comme une maladie parasitaire, la traite par des badigeonnages faits quatre fois par jour sur les muqueuses malades avec la solution suivante :

Chloral i gramme.

Eau distillée 5 —

DIPHTIIÉRIE. 715

Des gargarismes avec une solution de 4 grammes de chloral pour 100 grammes d'eau sont prescrits aux adultes. Ferrini et Cesarc Giattaglia {loc. cit.) emploient un glycéré de chloral composé de 4 parties de chloral pour 20 parties de glycérine.

Rokitansky se sert d'une solution de chloral à 50 pour 100.

M. Marc Sée [Sur Cusage du chloral en chirurijie. lu Journal de thérap., 1875, n*» 14) a vanté les bons elfcts du chloral dans la diphthcrie de la vulve. Ce topique employé par lui, sur les indications de M. Bergeron, lui a donné les meilleurs résultats. La préparation employée est la solution au centième.

Ces faits doivent encourager à généraliser l'emploi du chloral à tous les cas de diphthérie, à l'angine en particulier. Ce composé étant un antiseptique aussi énergique que l'acide phénique et d'un usage plus facile, ou pourra, toutes les fois que se présentera l'indication des désinfectants, employer la solution de chloral au centième en gargarismes ou en irrigations.

Acide salicylique. L'école allemande, persuadée de la nature parasitaire de la diphthérie, applique à cette maladie tous les agents parasiticides. A ce titre, l'acide salicylique, vanté actuellement comme antiparasitaire et comme désinfectant puissant, lui a été opposé par Wagner [loc. cit.) et par Fontheim {loc. cit.). Ce dernier prescrit des gargarismes et des badigeonnages avec une solution aqueuse au centième.

Comme le précédent, ce médicament est indiqué toutes les fois que se pose l'indication des désinfectants.

Soufre. Indiqué par Jodin {De la nature et du traitement du croup et des ancfines couenneuses. Paris, J859) comme utile à titre de parasiticide, le soufre a été prescrit par d'autres observateurs moins préoccupés des idées théoriques.

Le professeur Barbosa, de Lisbonne (m Gazeta medica dé Lishoa, 1868), auteur de remarquables mémoires sur le croup, a publié dix-huit observations recueillies sur des enfants et des adultes atteints d'angine diphthérique et traités par les insufflations de fleur de soufre non lavée faites de trois en trois heures dans les cas les plus graves, de quatre en quatre heures dans ceux de moyenne gravité, et trois fois par jour dans les cas bénins. Dès le lendemain, les fausses membranes diminuaient d'épaisseur, d'étendue et de consistance; elles prenaient un aspect crémeux et disparaissaient le quatrième jour.

On doit, suivant le conseil de l'auteur, recouvrir de fleur de soufre toutes les fausses membranes et une grande partie de la muqueuse environnante, sans craindre d'en employer trop, cette poudre étant parfaitement innocente.

Le soufre peut être employé encore en solution ou, à l'intérieur, sous forme d'électuaire. Ce médicament est recommandé aussi par Ullersperger {Journ. fur Kinderheilkiinde, 1868) et par Alban Lutz {Die epidemische Diphthérie. Wurzburg, 1870). Aux insufflations ce dernier joint un gargarisme composé de fleur de soufre suspendue dans une émulsion.

Fleurs de soufre 2s',S0

Huile d'amande douce 180 grammes.

Administré par cette méthode, comment le soufre agit-il? Est-il antiparasitaire ou simplement caustique, grâce à la petite quantité d'acides sulfureux et sulfurique que conserve toujours la fleur de soufre brute?

Camphre phénique. Le docteur Soûlez, de Romorantin {De Vemploi du camphre phénique dans le traitement de la diphthérie. In Bull. gén. de

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thérap., i878, p. 18), a donné la formule d'un traitement qui consiste à badigeonner les fausses membranes avec mi pinceau trempé dans la mixture suivante :

Acide phénique • 9 grammes.

Camphre 25 —

Alcool 9 —

Huile 35 —

Les attouchements sont pratiqués toutes les deux heures le jour; foutes les trois heures la nuit. Sous cette influence, la fausse membrane se désagrège, devient tomenteuse et s'enlève facilement avec le pinceau ou est rejetée par l'expuition. La fausse membrane semble perdre la vitalité qui lui est propre, et cela sans entraîner l'irritation des parties environnantes. Ce composé ne détruit pas l'épithélium et, par conséquent, ne favorise pas l'envahissement de la diphthérie. Sur les plaies, l'effet curatif est le même, mais la fausse membrane, au lieu de s'enlever par lambeaux, subit plutôt une usure.

Bien que le goût de cette mixture soit fort désagréable, les malades s'y habituent assez vite. M. Soûlez a guéri avec cet agent plusieurs cas de diphthérie grave; M. Pératé {Du traitement de la diphthér'ie par le camphre phénique. In Bull, de thérap., 1880, t. II, p. 529) annonce des résultats analogues. De plus, M. Petel {Du traitement des vésicatoires diphthéritiques par le camphre phonique. In France méd., 1879) en a obtenu de bons résultats dans quatre cas de diphthérie cutanée. Somme toute, ce médicament constitue un topique utile qui nettoie promptement la cavité buccale et toutes les parties recouvertes de fausses membranes.

Huile de pétrole. Dans le même ordre d'idées, il convient de rappeler les bons effets donnés par l'huile de pétrole entre les mains de MM. Lamarre (de Saint- Germain) et Archambault {Bull, et mém. de la Soc. de thérap., 1882, p. 155). En badigeonnant, à l'aide d'un pinceau imbibé d'huile, les fausses membranes qui tapissent la gorge du malade, on fait disparaître en un moment tout exsudât fibrineux. On peut, en même temps, administrer cet agent, à l'intérieur, sous forme de capsules, chez les sujets un peu âgés, ou sous forme d'émulsion chez les très-jeunes enfants incapables d'avaler les capsules.

Acide borique. Préconisé par Askinson {British Med. Journ., février 1882) comme antiseptique puissant, non irritant. On peut l'employer en gargarismes ou le porter directement sur les parties malades avec un pinceau.

Coaltar saponiné. Recommandé par M. Lemoine (thèse de Paris, 1879). On emploie l'émulsion au vingtième sous forme d'injections répétées toutes les heures, toutes les deux heures ou toutes les trois heures, suivant la gravité des cas. Elles doivent, d'ailleurs, être pratiquées le plus souvent possible.

Les propriétés antiseptiques de cette substance peuvent trouver facilement leur application dans certains cas.

Huile essentielle de térébenthine. Le docteur Taube, de Leipzig {Deutsch. Zeitschr. fiir prakt. Med., 1878), l'administre en inhalations toutes les heures, nuit et jour, et complète le traitement par des injections sous-muqueuses dans les amygdales d'une solution d'acide phénique à 3 pour 100.

Veau oxygénée, dont les propriétés antiseptiques sont bien démontrées, peut être employée aussi avec utilité.

De tout ce qui vient d'être dit il résulte que les modificateurs locaux ne manquent pas au traitement de l'angine diphthérique. Si la maladie était purement locale, on trouverait sans peine dans cet arsenal thérapeutique quelque

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moyen de la maîtriser. Cependant tous ne sont pas également bons. Les uns, comme les cautérisations, sont dangereux et pires que le mal. Les autres, plus doux, ne sont pas toujours efficaces et, s'ils ont une action assez marquée sur les fausses membranes minces, demi-transparentes et molles, ils mordent peu sur celles qui sont épaisses, opaques et dures. Encore faut-il, pour que leur action se manifeste, que leur contact avec l'exsudat soit convenablement prolongé. Or, cette condition n'est pas toujours facile à réaliser.

Mais alors même que, grâce à eux, on réussit à attaquer l'exsudat, à l'amincir, à le dissoudre, on n'arrive pas à empêcher que celui qui tombe soit remplacé par un autre; on ne s'oppose pas davantage à l'extension du processus; c'est qu'on s'adresse seulement au produit de la maladie, tandis qu'elle demeure ellemême inaccessible. On ne guérit pas plus la dipbthérie en détruisant les fausses membranes qu'on ne guérit la variole en faisant avorter les pustules.

Aussi faut-il reconnaître que, si les diverses médications locales préconisées contre la dipbthérie ont pour résultat de laisser guérir les cas légers, elles n'empêchent pas les formes graves de se terminer par la mort. Aucun de ces moyens ne possède le pouvoir de limiter le processus diphthérique au pharynx et, par suite, de prévenir le croup ; aucun d'eux ne peut se flatter davantage d'être un obstacle à l'intoxication générale. Leur emploi doit être réservé aux cas où la fausse membrane elle-même constituant un danger par le seul fait de sa situation, dans le croup, par exemple, doit être détruite promptement, comme à ceux où elle recouvre, comme dans la dipbthérie cutanée, de larges surfaces ulcérées dont il importe de hâter la cicatrisation ; il y a là un état local avec lequel il faut compter.

Traitement des complications et des slites. Hémorrhagles. Les hémorrhagies ne sont pas rares dans la dipbthérie, celles surtout qui se font par la bouche et par le nez. Elles ont pour causes l'infeclion profonde, l'élimination d'eschares, la dénudation de vaisseaux, etc. L'état anémique du malade commande d'arrêter au plus vite cette source nouvelle de déperdition des forces. Le traitement de cette complication est celui de toutes les hémorrhagies dites passives.

Syncope. Celle qui arrive en dehors de l'opération est justiciable des mêmes moyens que celle qui complique la trachéotomie.

Troubles gastro-intesLinaiix. On évitera autant que possible de les produire en se montrant sobre dans l'usage des médicaments qui troublent cette fonction : vomitifs, mercuriaux, balsamiques, etc. Si leur emploi a été commencé, on le suspendra immédiatement. Dans le cas où cette précaution ne suffirait pas, on prescrirait l'usage du bismuth, du diascordium, des lavements laudanisés, etc.

Adénite. Pendant la première période, on a recours aux cataplasmes ou aux embrocations huileuses après lesquelles on entoure le cou d'une feuille d'ouate. Mais dès que la suppuration se manifeste, il faut donner jour au pus. La nécessité en est d'autant plus impérieuse que l'on se trouve souvent en présence de deux abcès l'un dans les franglions, l'autre dans le tissu cellulaire environnant. Si l'abcès ganglionnaire marche assez lentement et montre peu de tendance à s'étendre, il n'en est pas de même de l'autre. 11 s'étale avec rapidité et envoie des fusées qui produisent des décollements étendus et dissèquent les muscles du cou.

Le pus doit donc recevoir une prompte issue. Sa quantité varie avec l'époque de l'ouverture. Mais il ne faut pas croire que tout soit terminé parce que l'incision est faite et que le pus s'est écoulé. On doit compter avec certaines particularités et difficultés qu'il est bon de connaître.

718 DIPUTIIERIE.

On reconnaît bientôt que l'abcès se compose de deux cavités : l'une suporficielle, sous-cutanée, l'autre profonde et formée aux dépens d'un ou de plusieurs ganglions. Les deux poches sont réunies par un trajet étroit à travers lequel le pus chemine difficilement : aussi, tandis que la collection superficielle se vide aisément, le pus s'accumule dans la deuxième; il ne s'écoule que par la pression, encore faut-il introduire dans la fistule une sonde cannelée dont la rainure facilite la sortie du liquide. C'est la forme d'abcès dite : en bouton de chemise. Si l'on ne remédie à cet état, la collection s'augmente, des décollements se produisent.

Le dcbridement du trajet n'a qu'une iniluence momentanée ; on le trouve refermé le lendemain, même lorsqu'on a essayé de mamtenir la dilatation au moyen d'une mèche. D'ailleurs, la mèche a l'inconvénient de faire bouchon et de s'opposer à la sortie du pus. On applique ensuite le traitement ordinaire des adénites suppurées.

Phlegmasies pulmonaires. Les vésicatoires doivent être évités au moins pendant les premiers temps de la maladie. Tant que l'économie reste sous l'influence diphlhérique, la surface dénudée est exposée à se recouvrir de fausses membranes. C'est une aggravation dont il faut se garder.

A l'intérieur, on peut donner le kermès à petite dose, 5 centigrammes au plus, à la condition de le supprimer, s'il produit des nausées, de l'anorexie, ou un effet purgatif.

La médication dont l'indication se pose le plus rationellement est le traitement par l'alcool. La tendance à la dépiession, qui fait le fond de la diplithéiie, réclame ce mode thérapeutique. On donnera de 40 à 60 grammes d'eau-de-vie suivant l'âge. La dose utile est celle où l'alcool stimule, et non pas celle où il refroidit.

Les complications pulmonaires, telles que la gangrène, l'œilème, l'apoplexie, etc., ne sont reconnues, le plus souvent, qu'à l'autopsie; je ne parlerai pas de leur traitement, qui d'ailleurs ne présente rien de particulier.

Paralysie diphlhérique. Quand la paralysie est légère et bornée au voile du palais, le seul traitement qui lui convienne est l'électrisation. On excite les muscles malades à l'aide d'un courant d'induction.

11 faut avoir soin, en même temps, de ne permettre au malade que peu de boissons ou d'aliments liquides. Ces substances sont rejetées par le nez ou dans les voies respiratoires, à chaque mouvement de déglutition. Les mets solides seront écartés aussi; le malade, en effet, mâche mal et laisse tomber quelquefois dans la trachée des morceaux de viande ou autres matières qui le tuent par suffocation. On a trouvé dans les bronches de paralytiques morts subitement des morceaux de viande non mâchée. Les repas devront être composés de bouillies et de panades compactes, de potages très-épais aux purées de légumes, additionnés de viande pilée et tamisée.

Dans le but de faciliter la déglutition en cas de paralysie, M. Perrin [Gaz. des hop., p. 228, 1874) recommande de placer l'enfant à plat ventre, sur les genoux de la personne qui le fait manger, de telle sorte que la malade soit inclinée et tournée vers le sol. Dans cette position, on approche de ses lèvres une assiette plate remplie d'un liquide quelconque : lait, bouillon, potage, etc., puis on éloigne graduellement l'assiette, de manière à obliger le patient à tendre le cou, à allonger les lèvres pour pratiquer une véritable succion du liquide. Appliquée à un malade âgé de quatre ans, cette tentative a été couronnée de

DIPIITIIÉRIE. 719

succès. Il en a été de même chez un petit opéré, âgé de vingt-trois mois : on se contenta de placer le corps de l'enfant en supination, la tête située plus bas que les épaules, et de le faire boire à la cuiller.

Les toniques tels que le quinquina, les amers, les ferrugineux sous toutes les formes et les bains sulfureux, seront adjoints aux moyens précédents.

Lorsque la paralysie commence à décliner, les préparations de noix vomique rendent des services en excitant la contractilité musculaire. 11 faut éviter de les doimer au début; elles sont alors plus nuisibles qu'utiles.

Si avantageux que soient ces agents thérapeutiques, un seul est indispensable, c'est l'électricité. On applique le courant induit sur le voile du palais, au moyen d'excitateurs spéciaux. On peut encore placer l'un des rhéophores sur le voile du palais et l'autre sur l'apophyse mastoïde. M. Onimus {Gazette des hôpitaux, p. 229, 1874) conseille d'appliquer les deux électrodes d'un courant continu, soit sur la partie antérieure du cou, soit l'un sur cette région et l'autre sur la nuque. Chaque fois que l'on détermine une interruption du courant et surtout une alternative voltaïque, il se produit un mouvement complet de déglutition.

Lorsque la paralysie atteint les muscles de l'œil, ceux mêmes de l'accommodation, les courants continus donnent encore d'excellents résultats; on a soin de placer le pôle négatif sur la nuque et le pôle positif sur l'orbite. M. Camuset {ibùL, p. 206) a rapporté un cas de succès obtenu en opérant de cette manière.

Quand la paralysie se généralise, il faut à ces moyens associer des adjuvants. L'hydrolliérapie, qui suivant H. Weber réussit encore mieux que l'électricilé, donne de bons résultats et peut être employée.

Les bains de mer ont aussi leur utihté pour parfaire la guérison. Dans des cas graves, les pointes de feu appliquées le long de la colonne vertébrale ont été employées avec succès, de même que les applications de glace dans la même région (David Easton). Billard a signalé les bons effets des sinapismes et des vésicatoires sur la poitrine pour combattre la paralysie des muscles respiratoires.

Contre l'extension de la paralysie au cœur, Duchenne (de Boulogne) conseille la faradisation de la région précordiale.

Prophylaxie. Existe-t-il des moyens de prévenir la diphthérie?

Celte maladie étant épidémique et contagieuse, on doit s'efforcer d'arrêter le développement de l'épidémie. Le seul moyen rationnel et efficace est l'isolement des malades et leur séquestration dans un endroit écarté. Praticable dans les hôpitaux et dans les petites localités où les cas qui se déclarent sont immédiatement connus, ce système est à peu près illusoire dans les grands centres où de nombreux cas peuvent rester ignorés. La théorie demande l'isolement dans ces circonstances comme dans les précédentes ; malheureusement, ces mesures de précaution ne sont pas entrées dans la pratique, et la diphthérie est devenue endémique dans les villes. Il serait donc désirable que l'isolement fût rigoureusement mis en vigueur dans les hôpitaux.

Dans certains pays, des mesures rigoureuses sont employées, en cas d'épidémie; au mois de juillet 1880, une épidémie ayant éclaté en Russie, dans les districts de Tchobeksary et de Kazan, avec une grande violence, le gouverneur vénérai prit les mesures les plus rigoureuses pour combattre l'épidémie et pour

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l'empêcher de s'étendre. On brûla tous les objets ayant appartenu aux malades, en indemnisant tous les propriétaires. Les corps ne furent pas exposés dans les églises, mais aussitôt enterrés dans des fosses spéciales qu'on remplit de chaux. La diminution du nombre des décès ne tarda pas à être constatée.

Si des mesures aussi énergiques ne peuvent être appliquées dans tous les pays, il serait fort à souhaiter qu'on s'en rapprochât autant que possible. Le salut général doit être la principale préoccupation ; les intérêts particuliers doivent plier devant elle ; autrement, et c'est ce qui arrive fréquemment, l'autorité se laisse aller à des demi-mesures et à des atermoiements funestes.

Dans les familles, le médecin doit imposer les règles de la plus stricte prudence. Il est de fait qu'un cas de diphthérie est presque toujours suivi, en pareille occurrence, d'un ou de plusieurs autres, quand les membres de la famille, les enfants surtout, restent en communication avec le malade, tandis que ceux que l'on a éloignés à temps sont le plus souvent épargnés. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point, les anciens comme les modernes. Ce n'est pas dans une chambre voisine ni dans une même maison qu'il faut reléguer ceux que l'on veut préserver, mais à distance, aussi loin que possible.

Quand on voudra les faire rentrer au logis, on aura soin de soumettre l'appartement à un assainissement complet. Les meubles, les tapis, les tentures qui servent de réceptacle aux germes morbifiques devront être battus et purifiés ; des fumigations désinfectantes seront faites rigoureusement. Les parquets et les peintures seront lavés. Le retour ne sera permis qu'après l'exécution stricte de ces mesures. Encore devra-t-il être différé jusqu'à ce qu'il soit bien certain que les personnes restées en contact avec le malade ne prendront pas elles -mêmes la maladie. Or, l'incubation de la diphthérie pouvant durer une huitaine de jours, on ne permettra pas à ceux qui ont été éloignés de réintégrer le domicile avant huit jours au moins. S'il est possible, on allongera le délai. Mais certaines personnes : le médecin et les parents, restent en contact avec le malade : ont-elles des moyens de prévenir le mal ?

La première des précautions consiste à ne laisser séjourner dans la chambre du malade que le nombre de personnes strictement nécessaire; de cette façon, chacune d'elles restera moins longtemps rapprochée du foyer. Le patient luimême tirera profit de cette mesure en échappant aux inconvénients de l'encombrement. Les parents éviteront de tenir constamment l'enfant dans leurs bras, de l'embrasser à tout instant et de respirer directement son haleine. C'est un des points sur lesquels le médecin rencontre la plus vive résistance. La tendresse maternelle se refuse à entendre les conseils de la prudence; elle veut se donner tout entière à l'enfant qui souffre; toujours prête au sacrifice, elle dédaigne le danger.

Plusieurs substances ont été dotées de vertus préservatrices. Le bicarbonate de soude a été conseillé par Mouremans et par Baron ; le soufre a été recommandé par Duché; le brome par Ozanani. L'inanité de ces moyens est universellement reconnue.

M. Racle, de Constantine (Algérie), considère l'acide acétique comme un moyen préventif très-sûr. Il serait fort heureux que ces propriétés précieuses fussent acquises à l'acide acétique ; je n'ai vu employer cet agent qu'une seule fois. Il s'agit d'une famille dans laquelle j'avais pratiqué la trachéotomie sur un enfant atteint de croup ; les gargarismes vinaigrés n'empêchèrent pas le père de contracter la maladie qui le tua rapidement.

DIPHYIDÉS. 721

L'inoculabilité présumée de la diphthérie a été l'occasion d'imiter, pour cette maladie, ce qui a été fait pour la variole. Le docteur Mazotto [Gaz. med. Venete, 1864) a pratiqué l'inoculation quinze fois, dans un but curatif, au début de la maladie, et vingt fois comme moyen préventif, sur des sujets vivants dans un foyer de diphthérie. Les malades de la première série n'auraient été atteints que de formes bénignes; ceux de la seconde auraient été épargnés, deux exceptés; mais ces derniers auraient eu à compter avec des manifestations trèslégères.

On s'abuserait étrangement, en fondant sur ces faits des espérances, quelles qu'elles fussent. On sait combien est discutable l'inoculabilité expérimentale de la diphthérie. Rien ne prouve que l'moculation ait été effective chez un seul de ces malades, aucune preuve scientifique valable n'est produite à l'appui; de plus, dans les deux cas où la diphthérie suivit l'inoculation supposée, la maladie se déclara vingt et vingt-deux jours après la piqûre. La durée exagérée de l'incubation donne à croire que la maladie émana tout simplement du foyer morbide dans lequel vivaient les malades. Sera-ton plus heureux, dans l'avenir, avec l'inoculation du virus atténué? Question insoluble encore.

En définitive, isoler les malades, éloigner promptement les sujets sains des milieux infectés, tels sont les seuls moyens efficaces. A. Sanné.