DOGMATISME

pulmonaires, rénales, et contre les héraorrhoïdes. Les graines servent dans certains pays de châtaignes. Le D. dioica Roxb. a un bois qui, dans l'Inde orientale, sert au traitement des coliques flatulentes. Dans l'archipel Indien, aux îles Moluqueset Philippines, le bois du D. angustifoUa Blanco (D. burmanniana DG.) s'emploie exactement aux mêmes usages. Au Cap, le D. Thunbergiana Eckl. et Zeyh., souvent désigné par les colons anglais sous le nom d'Olivier des sables, a des fruits recherchés comme purgatifs et fébrifuges. On prépare des fomentations astringentes avec les feuilles de la plupart des espèces précédentes, notamment avec celles du D. viscosa. H. Bn.

Bibliographie. — L., Gen. plant., n. 855. — DC, Prodr., I, 616. — Cambless., in Mém. du Mus., XVIir, 35. — Spach, Suite à Buffon, III, G8. — Tiiund., Voyag., H, 145. — Mer. et de L., Dict. Mat. méd., II, 665. — Endl., Gen., n. 5626; Enchirid., 565. — Rosenth., Syn. plant., diaphor., 782, 1152. — H. Bn, Hist. des plant., V, 000, 389, 410. H. Bs.

DOÉGLTQUE (Acide). C^^H'^0^ Ce corps existe dans l'huile de la baleine Dôgling [Balaenoptera rostrata Fabr.), à l'état d'éther ou de doéglate de doéglyle, à côté d'autres corps gras et du spermaceti. On le prépare par la saponification de cette huile au moyen de l'oxyde de plomb; on dissout ensuite le produit dans l'éther. En traitant par les acides la partie soluble, on obtient l'acide doéglique ; il est fluide à 16° et se solidifie vers 0°. On en connaît l'éther éthylique et le sel de baryte, tous deux cristallisables. L. Hn.

DŒVEREN (Gautier van). Médecin hollandais, né le 16 novembre 1750 à Philippine, dans la province de Zélande, étudia la physique et les différentes branches de la médecine à Leyde, où il reçut les leçons de Muschenbrœck, des deux Albinus, de Gaubius, de Yan-Royen et de Winter; à Paris, Nollet, Ferrein, Petit et Levret, furent ses maîtres. Revenu, en 1753, dans sa patrie, Dœveren fut reçu docteur en médecine à Leyde. En 1754, il fut nommé, à Groningue, professeur d'anatomie et de chirurgie, il fut deux fois recteur de l'Université, et en 1771, après la mort de B.-S. Albinus, il succéda à ce médecin dans la chaire de médecine qu'il occupait à Leyde. Il mourut dans celte ville le 51 décembre 1783. L'année précédente, il avait accepté le titre de médecin archiàtre du prince d'Orange. Dœveren appartenait à un très-grand nombre de sociétés savantes. Il a laissé :

I. Dissertatîo phisico-medica inauguralisde vermibus intestinalibus hominum. Lugd. Bat., 1753. — II. Sermo academicus de iniprudenti ?-atiocinio ex observationibus et experimentis medicis. Lugd. Bat.,175i. — III. Disguisitio physiologica de eo quod vitamconatituit in corpore animali. Groningae, 1758, in-4°. — IV. Sermo academicus de erroribus medicorum sua utilitate non carentibus. Groningae, 1762, in-4''. — V. Spécimen observât ionum academicarum pathologiam et artem obstetriciayn praecipue spectantium. Groningae, 1763, in-4'', fig. — VI. Tractatus de variolis veris eumdem aegrum agressis. — Vil. Epistolae ad Cl. Edward Sandlford de felici successu insitionis variolarum Groningae institut ae. — VIII Sermo academicus de sanitatis Groninganorum praesidlis ex urbis naturali hisloria derivandis. Groningae, 1770, in-4°. — IX. Sermo academicus de recentiorum inventis medicinam hodiernam veteri praestantiorem?-eddentibus. Lngd. Bat., 1771, in-4'>. — X. Primae lineaede cognoscendis muUerum morbis in usas academicos. Lugd. Bat., 1 775, in-8». — XI. Dissertatio inquirens synchondrotomiae pubis utilitatem in parla dif/icili. Lugd. Bat., 17 81, in-4'' (resp. Petersen Michell). — XII. Dissertatio academica sistens observationes de ano infantutti imperforato.Liigd. Bat., 1781, ia-4°, fig. (resp. A. Papendorp). — XWI. Dénota méthode Tia/îax£VT£7£M5 vesicae, dans le 1" vol. des Actes de la Soc. philosophique expérimentale. — XIV. Discours resté inédit : De remédia morbo, etc., prononcé à Leyde le 8 fév. 1779 au moment de quitter le rectorat. L. Hn.

DOGUATISHIE. Nom d'une doctrine médicale sortie de l'École d Aloxan-

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drie, ayant pour principe que la médecine ne repose pas seulement sur l'expérience, mais aussi sur la science et le raisonnement, et qu'en conséquence le vrai médecin doit connaître tout ce qui constitue la santé comme tout ce qui constitue la maladie, ainsi que les causes des maladies particulières {voij. Médecine [Histoire]). l^-

DOULHOFF (Georg-Eduard). Médecin allemand, né à Halle le 24 juillet 1799, fit ses études dans sa ville natale et fut reçu docteur en 1819. Après un séjour à Paris, en 1822, il vint s'établir à Magdebourg et y devint assesseur médical en 1826, conseiller médical en 1836, puis professeur de clinique chirurgicale à l'école médico-chirurgicale.

Outre diverses traductions et des articles dans les revues médicales, Dohlhoff a publié :

I. Dissert, inaug. de phlegmone. Halae, 1819, gr. in-8°. — II. Veber die Augenheilkunde des Celsus. In Walther's Journ. dei- Chirurgie, Bd. V, p. 408, 1823. L. Un.

DOIGT. § I. Anatomie. Les doigts [digitus en latin, 5a;cTu>oç en grec, Finger en allemand et en anglais, dito en italien, dedo en espagnol) sont des appendices allongés et mobiles qui terminent et caractérisent la main.

Au nombre de cinq, ils sont désignés tantôt sous les noms de premier, deuxième, troisième, etc., en les comptant de dehors en dedans, tantôt sous les noms de poace, index ou indicateur, médius, annulaire, auriculaire ou petit doigt.

Ils diffèrent de volume et de longueur. Ciiacun sait que le pouce est Je plus gros, et le médius le plus long des doigts. L'extrémité du pouce ne dépasse guère le milieu de la première phalange de l'index; celle de l'index atteint le bord supérieur de l'oncle du médius; celle de l'annulaire va jusqu'au milieu de cet ongle; enfin, l'extrémité du petit doigt s'arrête au niveau de la dernière articulation phalangienne de l'annulaire. Ces proportions sont généralement adoptées par les peintres et les sculpteurs, comme représentant le type le plus habituel de la configuration de la main.

Les doigts ont la forme d'un cylindre légèrement aplati d'avant en arrière, un peu renflé aux articulations et effilé à son extrémité libre.

Les doigts se composent de pièces osseuses appelées phalanges, de tendons, de tissu cellulo-graisseux, d'un revêtement cutané', de vaisseaux et de nerfs. Nous décrirons successivement ces diverses parties.

a. Les phalanges sont au nombre de trois pour chaque doigt. Le pouce, qui n'en possède que deux, fait exception. On les désigne sous les noms de première phalange ou phalange supérieure, de seconde phalange, phalange moyenne ou phalangine, de troisième phalange, phalange inférieure, phalange unguéale ou phalangette.

Les premières phalanges sont de petits os longs, dont le corps affecte la forme d'un demi-cylindro et présente une légère courbure en avant. Leur face postérieure, convexe, répond aux tendons des muscles extenseurs. Sur leur face antérieure, qui est plane ou un peu canaliculée, glissent les tendons des fléchisseurs. Leurs bords, minces, donnent attache à des faisceaux fibreux qui forment une gaine à ces derniers tendons.

L'extrémité supérieure des premières phalanges est creusée d'une cavité glénoide qui reçoit le condyle du métacarpien correspondant.

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L'extrémité inférieure présente deux saillies condyliennes, séparées par une dépression. Elle forme une véritable poulie, beaucoup plus étendue du côté de la flexion que du côté de l'extension.

Les secondes phalanges sont plus petites que les premières, mais construites sur le même type. Leur extrémité supérieure est creusée de deux petites cavités latérales, séparées par une crête, qui sont destinées à s'articuler avec la poulie de la phalange située au-dessus. Leur extrémité inférieure ne diffère de celle des premières phalanges que par une moindre saillie des condyles.

D'après M. Sappey, ce qu'on appelle la première phalange du pouce est une phalangine, car la première phalange serait confondue avec le métacarpien de ce doigt.

Les troisièmes phalanges se distinguent par leur petitesse relative et leur forme aplatie. Leur extrémité supérieure est semblable à celle de la deuxième phalange. Leur extrémité inférieure, en forme de fer à cheval, rugueuse, soutient la pulpe du doigt en avant et l'ongle en arrière.

Articulations. Les phalanges sont articulées, d'une part, avec les métacarpiens, d'une autre part, les unes avec les autres.

Articulations métacarpo-phalangiemies. Ces articulations appartiennent au genre des énarthroses.

Les surfaces articulaires sont, du côté des métacarpiens, une tête hémisphérique, aplatie latéralement, s'élargissant de la face dorsale à la face palmaire et se prolongeant dans ce dernier sens, c'est-à-dire dans le sens de la flexion; du côté des premières phalanges, une cavité glénoïde, ovalaire, dont le grand axe transversal est perpendiculaire à celui de la tête métacarpienne.

La surface glénoïdienne ne représente que les deux cinquièmes de la surface articulaire des métacarpiens, mais elle est agrandie par un fibro-cartilage connu sous le nom de ligament antérieur ou glénoïdien. Situé à la face palmaire de l'articulation, ce fibro-cartilage a une forme quadrilatère. Sa face antérieure est creusée en gouttière et fait partie de la gaine des tendons fléchisseurs. Sa face postérieure représente un segment de sphère concave et répond à la tête des métacarpiens. En se confondant avec la cavité glénoïde, elle en double l'étendue d'avant en arrière. Son bord supérieur ne s'insère pas aux métacarpiens. Il s'interrompt assez brusquement en fournissant des attaches à l'aponévrose interosseuse antérieure. Son bord inférieur, au contraire, s'insère très-solidement au bord antérieur de la cavité glénoïde. Ses bords latéraux se confondent avec les ligaments latéraux de l'articulation mctacarpo-phaîangienne et affectent des connexions avec le ligament transverse des métacarpiens et avec la lamelle demicylindrique qui vient du tendon des extenseurs des doigts. Il n'est pas rare de rencontrer un petit os sésamoïde dans l'épaisseur du ligament glénoïdien de l'un ou de l'autre des quatre derniers doigts. ^

Les moyens d'union des métacarpiens aux premières phalanges sont deux ligaments latéraux^ larges, épais et solides, qui se dirigent très-obliquement du tubercule des métacarpiens et de la dépression, qui se trouve au-dessous et en avant de ce tubercule, vers le fibro-cartilage glénoïdien et vers une saillie située de chaque côté de l'extrémité phalangienne supérieure. Le ligament latéral externe est beaucoup plus volumineux que l'interne.

En arrière de l'articulation, il n'existe point de ligament, mais le tendon extenseur avec ses expansions aponévrotiques sert à le remplacer.

La capsule synoviale adhère intimement au fibro-cartilage antérieur et aux

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ligaments latéraux. Elle se réfléchit sur le pourtour de la tête métacarpienne et de la cavité glénoïde, de manière à former un repli. En arrière, elle est trèslâche et n'adhère nullement au tendon extenseur, dont elle est souvent séparée par une petite bourse séreuse.

Varticulation métacarpo-phalangienne du pouce diffère de celle des autres doigts par la configuration des surfaces articulaires et par la présence constante de deux os sésamoïdes dans le fibro-cartilage glénoïdien.

La tête du métacarpien donne naissance en avant à deux petits condyles séparés par une échancrure. Le condyle externe est, en général, plus saillant et plus volumineux que l'interne. La surface cartilagineuse de cette tête présente deux parties : l'une, située au bout du métacarpien, de forme trapézoïde et presque plane, s'articule .avec la phalange; l'autre condylienne, située sur la face palmaire du métacarpien, s'articule avec les os sésamoïdes. Un angle mousse sépare ces deux surfaces cartilagineuses. La surface sésamoïdienne est toujours en contact avec l'os sésamoïde pendant l'extension, mais pendant la flexion elle est envahie par la phalange.

Du côté de la phalange, la surface glénoïdienne est peu profonde. Son rebord présente, en dedans et en dehors, un tubercule en général bien marqué.

Les os sésamoïdes sont développés dans l'épaisseur du iîbro-cartilage glénoïdien. L'externe est large, mince, excavé; l'interne est étroit, épais, pisiforme. L'un et l'autre sont unis à la phalange par les ligaments phalango-sésamoïdiens, dont la résistance est extrêmement considérable. L'union est même si étroite, que « les sésamoïdes doivent être considérés comme inséparables de la phalange avec laquelle ils sont comme articulés en charnière ». Ce fait, démontré par M. Farabeuf dans son remarquable mémoire sur les luxations du pouce {Bull, de la Soc. de chir., p. 21, 1876), tranche d'une manière défmitive une question qui était depuis longtemps controversée.

M. Farabeuf a encore démontré que le ligament glénoïdien, une fois séparé du métacarpien, se replie facilement dans le sens de la flexion naturelle, mais qu'il ne se redresse pas dans le sens contraire, à cause de la brièveté et du mode d'insertion des ligaments plialango-sésamoïdiens. « Il en résulte que jamais, même chez l'enfant, on ne peut appliquer, cartilage contre cartilage, les osselets et la facette articulaire delà phalange; tant s'en faut, puisque ces parties restent séparées par un angle droit ou presque droit » [loc. cit., p. 25). Nous reviendrons, à propos des luxations, sur ces notions si importantes pour la pathologie.

Articulations phalangiennes. Chaque doigt, à l'exception du pouce, est pourvu de deux articulations phalangiennes. Tune entre la première phalange et la phalangine, l'autre entre la phalangine et la phalangette.

Ces articulations appartiennent au genre des articulations trochléennes ou ginglymes angulaires. Elles sont toutes construites sur le même type, et il suffit d'en décrire une pour connaître toutes les autres.

Les surfaces articulaires sont : du côté de la phalange supérieure, une poulie et deux condyles ; du côté de la phalange inférieure, une crête mousse et deux cavités glénoïdes. La poulie s'élargit de la face dorsale à la face palmaire, et se prolonge beaucoup plus dans le sens de la flexion que dans celui de l'extension. En outre, la courbe des condyles appartient à une circonférence régulière.

IjCs moyens d'union sont : 1° deux ligaments latéraux, interne et externe; 2*> un ligament antérieur, fibro-cartilage semblable au ligament glénoïdien,

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qui a pour usage, comme ce dernier, d'agrandir les cavités glénoïdes des phalanges.

Point de ligament postérieur, mais le tendon extenseur en tient lieu.

La capsule synoviale est très-lAche en arrière. En ce point, elle est en rapport avec le tendon extenseur, auquel elle adhère intimement.

h. Tendons. Les tendons renforcent, en arrière et en avant, les articulations que nous venons de décrire.

Avant de gagner les points où ils s'insèrent, les extenseurs s'épanouissent en une lamelle fibreuse qui enveloppe la face dorsale de la première et de la seconde phalange, tandis que les fléchisseurs s'entourent d'une gaine fibreuse trèssolide.

Au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, chacun des quatre tendons de Vextenseur commun donne naissance à deux expansions fibreuses, qui se portent sur les côtés de l'articulation pour aller se fixer en avant au ligament transverse du métacarpe. Un peu au-dessous de l'articulation, ces expansions latérales se confondent avec les tendons aplatis des interosseux et des lomhricaux. 11 résulte de la réunion de tous ces tendons une lame aponévrotique qui recouvre toute la face dorsale de la première phalange. Un peu au-dessus de l'articulation phalango-phalanginienne, cette lame se divise en trois portions : une moyenne, verticale, qui s'insère à la partie supérieure et postérieure de la seconde phalange; deux latérales, obliques, qui longent les côtés de cette phalange, puis convergent l'une vers l'autre, pour s'unir et s'insérer à l'extrémité supérieure de la phalangette.

Les tendons de V extenseur propre du petit doigt et de Y extenseur propre de l'index se confondent avec les tendons correspondants de l'extenseur commun, pour contribuer à former les expansions aponévrotiques dorsales qui se comportent, à l'index et à l'auriculaire, absolument de la m-ême manière qu'aux autres doigts.

La disposition des tendons extenseurs n'est pas la même pour le pouce. Le tendon du court extenseur va s'insérer à l'extrémité supérieure de la première phalange. Le tendon du long extenseur gagne le bord interne de cette phalange, s'aplatit en parcourant sa face postérieure et s'insère à l'extrémité supérieure et postérieure de la deuxième phalange. Deux des muscles de l'éminence thénar envoient aux tendons extenseurs des expansions aponévrotiques à la manière des interossenx, c'est le coiirt abducteur en dehors et Y adducteur en dedans. Mais les insertions principales des muscles de l'éminence thénar se font à la première phalange, soit en dedans, soit en dehors du tendon fléchisseur : en dedans, on trouve l'insertion de Yadducteur, dont les fibres vont les unes directement à la phalange, les autres indirectement par l'intermédiaire du sésamoïde interne et de son ligament phalangien; en dehors, le court abducteur s'hisèie au tubercule phalangien correspondant, et le court fléchisseur s'attache principalement à l'os sésamoïde externe, accessoirement au ligament latéral et à la phalange.

La face antérieure des doigts est pourvue d'une gaine qui commence aux articulations métacarpo-phalangiennes, et s'étend jusqu'à la partie inférieure des secondes phalanges, gaîne destinée à contenir les tendons fléchisseurs et à les brid- r pendant leurs mouvements. Cette gaîne est lornièe par des faisceaux fibrei.x insérés sur les bords qui limitent, en dedans et en dehors, les gouttières des premières et des secondes phalanges, et, dans l'intervalle des phalanges, sur les ligaments latéraux des articulations phalangiennes. Au niveau des articula-

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lions, la gaine est mince, constituée par des libres obliques qui s'entre-croisent en X. Au niveau des phalanges, elle est au contraire très-épaisse, très-résistante, formée par des fibres transversales superposées en plusieurs couches. Il en résulte que les parties solides de la gaine servent de poulie de renvoi aux tendons fléchisseurs, et que les parties faibles n'apportent aucune gêne à la flexion des phalanges.

Après avoir traversé la paume de la main, les tendons du fléchisseur superficiel ei du fléchisseur profond, superposés l'un à l'autre, s'introduisent dans la gaine des doigts. Vers la partie moyenne de la première phalange, le tendon du fléchisseur superficiel se bifurque pour livrer passage au tendon du fléchisseur profond, puis les deux moitiés du premier contournent le second d'avant en arrière, se réunissent derrière lui pour constituer une gouttière, et enfin, s'écartant de nouveau, viennent s'insérer aux bords rugueux du tiers moyen de la deuxième phalange. Le tendon du fléchisseur profond passe sous l'espèce d'arcade formée par le superficiel et, cheminant directement en bas, vient s'insérer à l'extrémité supérieure de la phalangette.

Pendant leur trajet dans le canal ostéo-fibreux, les tendons fléchisseurs sont pourvus d'une synoviale. Son feuillet pariétal tapisse la face antérieure des phalanges et de leurs articulations et la face postérieure de la game fibreuse. Au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes de l'index, du médius et de l'annulaire, la synoviale remonte un peu du côté de la paume de la main, puis se réfléchit sur les tendons fléchisseurs, en formant un cul-de-sac remarquable. Devenue viscérale, la synoviale tapisse chacun des tendons jusqu'à leurs insertions réciproques. Dans son trajet sur les tendons, elle fournit trois replis membraneux, que l'on voit très-bien en soulevant ces cordons, comme pour les écarter des phalanges. Un de ces rephs unit lâchement le tendon du fléchisseur superficiel au tendon du fléchisseur profond vers l'extrémité supérieure de la première phalange. Un autre repli s'étend de la bifurcation du tendon superficiel à la face antérieure de la première phalange. Enfin, le troisième repli, de forme triangulaire, relie le tendon du fléchisseur profond aux deux tiers inférieurs de la phalangine.

Les synoviales du petit doigt et du pouce sont en tout semblables aux précédentes dans leur portion digitale; mais, au lieu de s'arrêter au-dessus des articulations métacarpo-phalangiennes, comme celles des trois doigts intermédiaires, elles se prolongent dans la paume de la main et se terminent au-dessus du ligament annulaire antérieur du carpe [voy. l'art. Main, p. 29).

Le pouce n'a qu'un seul tendon fléchisseur, c'est celui du long fléchisseur. Situé en dedans de l'axe du pouce, il pénètre dans une gaine ostéo-fibreuse analogue à celle des autres doigts, et va s'insérer au devant de l'extrémité supérieure de la dernière phalange. A son entrée dans la gaîne fibreuse, il est enchâssé entre les deux os sésamoïdes du fibro-cartilage glénoïdien. Des anses fibreuses très-solides, attachées à la face antérieure des sésamoïdes, passent au-dessus de lui et forment l'origine de la gaîne, dont les fibres s'insèrent, plus bas, sur les bords de la phalange, et se raréfient de plus en plus à mesure que l'on se rapproclie de son extrémité inférieure.

c. Tissu cellulo-graisseux. Une couche de tissu cellulaire s'étend autour des phalanges déjà recouvertes par les tendons et la gaîne fibreuse.

Les caractères de cette couche sont absolument différents, selon qu'on l'examine à la face palmaire ou à la face dorsale.

120 DOIGT (anatomie).

A la face palmaire, elle est épaisse, dense, élastique, c'est-à-dire disposée pour subir le contact des objets extérieurs et pour supporter des pressions. Elle est composée par de minces cloisons cellulo-fibreuses, qui s'entre-croiscnt en tous sens et qui circonscrivent de petites aréoles remplies de graisse. Si l'on pratique une coupe à travers son épaisseur, on voit que les cloisons adhèrent, d'une part, à la face profonde de la peau, et, d'une autre part, à la gaine fibreuse sous-jacente ou au périoste de la phalangette. On voit, en outre, que les petits amas adipeux font hernie, comme s'ils étaient comprimés dans la loge qui les contient. Celte disposition est surtout remarquable à l'extrémité du doigt, où l'abondance du tissu ct'llulo-graisseux forme un véritable coussinet qui a reçu le nom de pulpe des doigts.

A la face dorsale, la couche de tissu cellulaire est lâche, peu épaisse, rarement chargée de graisse.

Enfin, sur les côtés des doigts, il existe un tissu de transition, qui quitte le caractère lamelleux pour devenir aréolaire et graisseux, à mesure qu'il gagne la région antérieure.

hidépendamment de la continuité qui existe entre le tissu sous-cutané des doigts et celui de la paume, le premier communique encore, au niveau des espaces interdigitaux, avec le tissu cellulaire profond de la région métacarpienne. Cette disposition explique pourquoi les suppurations profondes de la main ont de la tendance à passer du côté de la ba>e des doigts.

Notons encore que c'est dans la couche cellulaire que rampent les troncs des vaisseaux et des nerfs qui seront décrits plus loin.

d. Peau. Au niveau de la base des doigts, la peau se réfléchit dans l'intervalle de ces organes pour recouvrir ce qu'on appelle Vespace interdigital. Celui-ci n'est qu'une simple fente, lorsque les doigts sont rapprochés; mais à mesure qu'ils s'écartent il apparaît sous la forme d'une gouttière oblique, de haut en bas et d'arrière en avant. Cette gouttière commence insensiblement à la face dorsale, au niveau de la tête des métacarpiens, et se termine nettement à la face palmaire, vers le tiers supérieur des premières phalanges, par un repli cutané, curviligne, à concavité inférieure. La peau et les parties molles de la paume empiètent donc dans une notablQ étendue sur la face antérieure des premières phalanges. 11 en résulte que l'origine apparente des doigts est sensiblement au-dessous de leur origine réelle. On évalue, en général, à 2 centimètres la distance qui existe entre l'interligne métacarpo-phalangienne et le repli ou la commissure interdigitale.

La peau de la face antérieure des doigts est remarquable par la présence de trois plis transversaux, qui sont produits par la flexion des phalanges.

Les premiers, situés à 25 millimètres au-dessous de la tête des métacarpiens, séparent les doigts de la paume. Ils sont simples pour l'index et le petit doigt, doubles pour le médius et l'annulaire.

Les plis moyens, tous doubles, correspondent aux articulations phalangophalanginiennes. Le supérieur est plus long que l'inférieur. Ils sont plus écartés à leur partie moyenne qu'à leurs extrémités, et circonscrivent un espace à peu près losangique. Sur une main saine et dépourvue de callosités, le pli inférieur répond directement à l'interligne articulaire.

Les plis inférieurs, qui sont à peu près simples, sont situés à \ millimètre audessus de l'interligne de l'articulation phalangino-phalangeltienne.

Le pouce présente, comme les autres doigts, trois plis cutanés palmaires,

DOIGT (anatomie). • 121

bien qu'il n'iiit que deux phalanges. Le plus élevé est situé un peu au-dessus de l'articulation métacarpo-phalangienne; le moyen, un peu au-dessous de cette même articulation, et l'intervalle de 10 à 15 millimètres qui les sépare tient vraisemblablement à la présence des ossésamoïdes dans le ligament glénoïdien. Le pli inférieur, formé par deux lignes très-rapprochées, correspond assez exactement à l'interligne de l'articulation de la première avec la dernière phalange.

Entre les plis articulaires, dont la connaissance importe beaucoup à la Médecine opératoire, on rencontre plusieurs plis verticaux qui n'ont aucune signification pratique.

Le derme de la région antérieure est dense et épais. Nous avons dit que sa face profonde adhérait aux cloisons cellulo-fibreuses du tissu aréolaire souscutané. Ces adhérences deviennent si intimes au niveau des plis articulaires, qu'on a pu voir là des ligaments rudimentaires,-^ qui fixeraient la peau aux articulations correspondantes. Mais il n'y a, dans ces points, qu'une augmentation de la densité du tissu sous-cutané, densité propre à apporter un certain obstacle à l'infiltration des liquides épanchés et à la propagation du processus inllammatoire.

La surface libre du derme est extrêmement riche en papilles vasculaires et neiveuses. Leur abondance est surtout très-grande au niveau de la pulpe des doigis, qui est considérée comme le siège spécial du sens du toucher. Elles sont disposées par séries sur des lignes combes à concavité supérieure. Sur la pulpe d'un doigt indicateur, M. Sappey a compté qu'il n'y avait pas moins de soixante rangées de papilles. Entre les papilles s'ouvrent les conduits excréteurs des glandes sudoripares, lesquelles sont les seuls organes sécréteurs que l'on rencontre ?ur la face antérieure de la main. Le nombre des glandes est beaucoup moindre que celui des papilles ; néanmoins il est encore assez considérable pour que le même anatomiste l'ait évalué à six mille seulement sur les faces antérieure et latérale de la |)halange unguéale de l'mdex.

Chez les sujets qui exercent une profession manuelle, l'épiderme de la face palmaire des doigts est épais, calleux et dur, au point de nécessiter l'instrument tranchant pour ouvrir les phlyctènes ou les abcès sous-épidermiques. Chez les femmes et chez les gens qui ne travaillent pas de leurs mains, la couche épidermique, quoique plus épaisse que dans beaucoup d'autres régions du corps, est souple, transparente, et traduit fidèlement les plis et les saillies papillaires du derme.

La peau de la face postérieure ou dorsale a un aspect tout différent de celui de la face palmaire. L'épiderme y est plus fin. Au niveau des articulations, ce ne sont pas seulement des plis, mais de véritables rides, irrégulièrement circulaires ou elliptiques, qui s'effacent par la flexion. Sur les première et seconde phalanges existent des poils, plus ou moins nombreux, avec des glandes sébacées et sudoripares. Enfin, à l'extrémité de la troisième phalange on rencontre l'ongle, qui doit être décrit à part {voy. O^GLE).

e. Vaisseaux. Les artères portent le nom de collatérales des doigts. Elles naissent toutes de la convexité de Varcade palmaire superficielle et du tronc commun des collatérales du pouce et de V index, branche de la radiale.

Le tronc commun des collatérales du pouce et de l'index ou artère interosseuse dorsale du premier espace métacarpien fournit les collatérales interne et externe du pouce et la collatérale externe de V index.

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De Yarcade palmaire superficielle partent quatre artères digitales, qui se dirigent de haut en bas vers la partie inférieure de l'espace interosseux où elles se bifurquent. La première, en allant de dehors en dedans, longe le deuxième espace interosseux et fournit la collatérale interne de l'index et la collatérale externe du médius. La deuxième longe le troisième espace interosseux, et donne la collatérale interne du médius et la collatérale externe de l annulaire. La troinème descend au devant du quatrième espace interosseux et après sa bifurcation va former la collatérale interne de V annulaire et la collatérale externe de V auriculaire . Enfin, la quatrième ne se bifurque pas; elle croise le cinquième métacarpien et chemine le long du bord interne du petit doigt, dont elle forme la collatérale interne.

Il peut arriver qu'une artère digitale donne la collatérale externe de l'index et la collatérale interne du pouce; mais la collatérale externe du pouce provient fort rarement de l'arcade palmaire superficielle.

Avant de se bifurquer, toutes les artères digitales s'anastomosent avec les branches interosseuses descendantes venues de l'arcade palmaire profonde.

Les artères collatérales sortent de la paume en passant sous les faisceaux transverses de l'aponévrose palmaire, et cheminent, en avant des phalanges, sur les côtés de la gaine des fléchisseurs. Dans leur trajet elles fournissent des branches antérieures, des branches postérieures et des branches internes qui pénètrent dans la gaine des tendons. Arrivées dans la pulpe, les deux collatérales d'un même doigt se terminent en s'anastomosant sous la forme d'une arcade à concavité supérieure. Une quantité d'artérioles partent de cette arcade pour former des réseaux d'une grande richesse, qui se répandent surtout à la face profonde du derme.

Les veines se divisent en collatérales profondes et en collatérales superficielles. Les premières, au nombre de deux pour chaque artère, suivent exactement le même trajet que le tronc artériel dont elles sont les satellites. Elles vont se rendre dans les arcades veineuses superficielles et profondes. Les secondes forment deux branches, les collatérales interne et externe superficielles. Elles naissent du réseau cutané, occupent, l'une et l'autre, le bord de la face dorsale des doigts, et communiquent fréquemment par des rameaux transversaux. Parvenues à la partie inférieure de chaque espace interosseux, elles se réunissent avec les veines collatérales du doigt voisin pour constituer un tronc appelé veine digitale, qui aboutit à l'arcade veineuse du dos de la main.

Lymphatiques. D'après la loi, découverte par M. Sappey, qui établit que, plus une région est riclie en papilles et en glandes, plus les vaisseaux lymphatiques y abondent, la peau des doigts et, en particulier, celle de la partie antérieure, doit être pourvue de réseaux lymphatiques extrêmement importants. En effet, les injections y démontrent deux réseaux lymphatiques superposés : l'un papillaire, étendu à la superficie du derme, l'autre sous-dermique, enveloppant les glandes sudoripares de nombreux lacis. Les mailles de ces réseaux sont si étroites qu'ils forment une couche absolument continue, comme si la peau était recouverte d'une nappe lymphatique.

En se réunissant, les capillaires Ijinphatiques donnent naissance à un ou plusieurs troncules, qui suivent la direction des veines collatérales superficielles et aboutissent dans les troncs lymphatiques sous-cutanés du dos de la main, pour remonter ensuite à l'avant-bras.

f. JSerfs. Les doigts ont été pourvus de nerfs avec une véritable profusion.

DOIGT (anatomie). 125

Chacun d'eux possède quatre troncs nerveux, les nerfs collatéraux, qui viennent du médian, du radial et du cubital [voy. Main [Anatomie]) .

Les nerfs collatéraux sont situés dans le tissu cellulaire sous-cutanés, sur les côtés de la face palmaire et de la face dorsale. Les collatéraux palmaires sont plus importants que les collatéraux dorsaux. M. Richelot a même démontré que, sur l'index, le médius et l'annulaire, le cubital et le radial ne donnent souvent que des branches dorsales insignifiantes, qui s'épuisent dans la peau de la première phalange. Les véritables collatéraux dorsaux de ces doigts sont des rameaux qui, naissant des collatéraux palmaires correspondants au niveau de l'espace interdigital, contournent leur face latérale pour gagner leur face dorsale et se terminer sur la troisième phalange.

Quoi qu'il en soit de cette disposition, qui ne nous paraît pas constante, voici quelle est la distribution classique des nerfs qui se rendent aux doigts : l'* à la face palmaire, le médian donne les collatéraux à trois doigts et demi, ceux du pouce, de l'index, du médius et le collatéral externe de Vannidaire; le cubital donne le collatéral interne de V aniiidaire et les collatéraux du petit doigt; 2° à la face dorsale, le cubital et le radial se partagent les collatéraux d'une manière égale, le premier envoyant les collatéraux du petit doigt, de Vannulaire, et \e collatéral interne du médius ; le second fournissant le collatéral externe du médius et les collatéraux de l'index et du pouce.

Les nerfs d'un même doigt communiquent fréquemment pendant leur trajet par des filets anastomotiques. Au niveau de la dernière phalange, ces communications se multiplient tellement qu'elles forment un véritable réseau dans la pulpe et autour de la matrice de l'ongle. Il résulte de cette disposition que les nerl's collatéraux se suppléent les uns les autres dans leurs fonctions et que la sensibilité n'est complètement abolie que par la section des quatre troncs.

Les nerfs digitaux sont principalement destinés à la peau de la région palmaire, où ils se terminent de trois manières différentes : i" par les corpuscules du tact dans les papilles nerveuses; 2" par les corpuscules de Pacini, organes visibles à l'œil nu, placés sur le trajet des nerfs collatéraux et composés de plusieurs enveloppes concentriques entourant l'extrémité légèrement renflée . d'un filament nerveux ; 3° par des extrémités libres, représentées par des cylindres-axes, qui pénétreraient jusque dans la couche de Malpighi.

Superposition des plans. Après la description des diverses parties qui composent le doigt, il convient d'en faire la récapitulation au point de vue de l'anatomie topographique. Si donc on examine une coupe transversale pratiquée au niveau de la première ou de la seconde phalange, on trouve d'avant en arrière : 1° la peau; 2" le tissu cellulaire aréolaire chargé de graisse; 3*^ la gaine des fléchisseurs; 4° de chaque côté delà gaine, l'artère collatérale accompagnée de ses deux veines satellites et les troncules lymphatiques ; o° un peu en dehors du paquet vasculaire les nerfs collatéraux palmaires; 6" la phalange revêtue de son périoste; 7° en arrière de celle-ci, le tendon aplati commun aux extenseurs, aux interosseux et aux lombricaux; 8° le tissu cellulaire lamelleux contenant, sur les côtés, les ramuscules des nerfs collatéraux dorsaux ; 9° enfin la peau de la face dorsale.

Au niveau de la phalangette, une coupe transversale montre la peau, le tissu aréolaire de la pulpe, la troisième phalange, la matrice de l'ongle et l'ongle faisant suite à la peau de la région dorsale.

Développement. Entre la cinquième et la sixième semaine, à mesure que le

124 DOIGT (physiologie).

bras et l'avant-bras grandissent et éloignent de plus en plus du tronc de l'embryon la palette palmaire qui lui était d'abord accolée {voy. Ma.in, Développement), on voit se former, sur le bord libre de celle-ci, un bourrelet qui ne tarde pas à présenter quatre échancrures. Les cinq bourgeons limités par ces échancrures sont les rudiments des doigts. Ceux-ci s'allongent rapidement, mais restent unis par une membrane interdigilale jusqu'au troisième mois de la vie intra-utérine. C'est seulement à partir de celte époque qu'ils deviennent indépendants et qu'ils sont réellement constitués. A la fin du sixième mois, l'ongle se dégage de l'épiderme dans l'épaisseur duquel il a pris naissance. Au terme de la grossesse, il se présente avec tous les caractères qui lui sont propres.

En même temps que les doigts s'isolent par la disparition de la membrane interdigitale, leurs phalanges s'ossifient. Chacune d'elles présentent deux points d'ossification : un point primitif pour le corps et l'extrémité inférieure, et un point complémentaire pour l'extrémité supérieure. Le premier apparaît au troisième mois de la vie embryonnaire. Le second se montre de six à sept ans. Le point complémentaire se soude au corps de la phalange vers seize à dix-sept ans. Cette soudure commence par les troisièmes phalanges, et s'opère ensuite successivement pour les secondes et pour les premières.

Les métacarpiens se développent aussi par deux points d'ossification et, à l'inverse des phalanges, le point complémentaire est à l'extrémité inférieure. Le métacarpien du pouce fait seul exception à cette règle en s'ossifîant, comme les phalanges, par un point d'ossification principal pour le corps et l'extrémité inférieure et un point complémentaire pour l'extrémité supérieure. M. Sapney a appelé l'attention sur ce fait. Il considère le point épiphysaire supérieur comme un métacarpien rudimentaire et le reste de l'os comme la première phalange du pouce. « Le premier métacarpien existe donc, dit cet anatomiste, à l'état de vestige. Il résulte de son extrême atrophie que le pouce peut s'opposer non-seulement aux autres doigts, mais aussi à la paume de la main. » Dans cette manière de voir, le pouce présenterait trois phalanges comme les autres doigts, seulement la première se confondrait avec le premier métacarpien.

g IL Physiologie. Les usages des doigts sont relatifs à la préhension et au toucher, que nous n'avons pas à traiter dans cet article. Nous avons seulement quelques mots à dire sur les mouvements des phalanges.

Les articulations métacarpo-phalangiennes sont douées de tous les mouvements q\ieVon^eulim3iginei\ flexion, extension, inclinaison latérale, circumduction, rotation autour de l'axe digital.

Pendant la flexion, les premières phalanges s'inclinent du côté de la face palmaire, jusqu'à devenir perpendiculaires aux métacarpiens. Les têtes métacarpiennes font saillie sous la peau, dont elles ne sont séparées que par le tendon extenseur. Les faisceaux phalangiens des ligaments latéraux sont tendus, tandis que les faisceaux glénoïdiens sont relâchés, et le ligament glénoïdiea lui-même est remonté, comme une sangle trop large, au-dessus de la saillie condylienne des métacarpiens. Dans V extension, l'inverse se produit : les phalanges se relèvent jusqu'à dépasser un peu en arrière l'axe du métacarpe, les ligaments phalangiens se relâchent, tandis que les ligaments glénoïdiens et ses faisceaux latéraux se tendent de manière à limiter le mouvement.

Par leurs mouvements latéraux, les doigts s'écartent ou se rapprochent d'un axe fictif qui passerait par le médius. Il est remarquable que l'articulation

DOIGT (physiologie). 155

métacarpo-phalangienne du pouce est presque dépourvue de ces mouvements, qui se passent à peu près totalement au niveau de l'articulation trapézo-métacarpienne.

Par leurs mouvements de circumdiiction, les doigts passent successivement de l'extension à l'abduction, à la flexion et à l'adduction, et réciproquement, en décrivant un cône régulier. Pour le pouce, le mouvement de circumduction a pour siège non-seulement l'articulation métacarpo-phalangienne, mais surtout l'articulation trapézo-métacarpienne.

Enfin, lorsqu'on saisit un doigt, on peut lui faire exécuter quelques mouvements de rotation autour de son axe, mouvements assez incomplets, qui n'ont rien de spontané et qui nécessitent toujours une intervention étrangère.

Les phalangines et les phalangettes présentent seulement deux mouvements, la flexion et Vexténsion. Dans la flexion, ces phalanges deviennent perpendiculaires à la phalange qui est au-dessus, et donnent au doigt la forme d'un crochet.

La phalangette jouit de quelques mouvements de glissement dans le sens latéral, mais ces mouvements sont toujours le résultat d'une impulsion artificielle.

Une révision rapide de l'action des muscles, qui s'insèrent aux phalan^-es, complétera l'étude des divers mouvements de ces dernières.

La flexion est produite, d'une manière générale, par les muscles fléchisseurs. Le fléchisseur profond fléchit spécialement les phalangettes ; le fléchisseur superficiel spécialement les phalangines ; puis, quand ces deux muscles ont épuisé leur action sur les phalanges où ils s'insèrent, ils agissent sur la phalano-e qui est au-dessus, en l'entraînant vers la paume de la main. En outre, la première phalange doit encore sa flexion à l'action combinée des muscles interosseux et lombricaux.

Pour le pouce, la flexion est produite par le long fléchisseur qui agit principalement sur la phalangette, accessoirement sur la première phalano^e. Le court abducteur en dehors et Vadducteur en dedans déterminent spécialement la flexion de cette dernière, en envoyant aux tendons extenseurs du pouce des expansions aponévrotiques analogues à celles que les muscles interosseux et lombricaux envoient aux extenseurs des autres doigts.

Enfin, nous aurons terminé cette revue des fléchisseurs, quand nous aurons rappelé que le court fléchisseur du petit doigt contribue à la flexion de sa première phalange.

L'extension a pour agents les muscles extenseurs. L'extenseur commun des doigts, renforcé par Y extenseur propre du petit doigt et par Vextenseur propre de l'index, porte son action principale sur les premières phaliin^es qu'il relève sur les métacarpiens; mais il n'agit que faiblement pour produire l'extension des phalangines et des phalangettes. Ces dernières sont étendues par les muscles interosseux et par les muscles lombricaux, qui sont à l'extenseur commun ce que le fléchisseur profond est au fléthisseur superficiel. Us viennent s'insérer ensemble sur les côtés du tendon extenseur et agissent directement par son intermédiaire, sur les phalangettes d'abord, ensuite sur les phalano^ines' puis, lorsque l'extension des unes et des autres est complète, ils font basculer en avant la première phalange. C'est ainsi que ces petits muscles sont à la fois extenseurs et fléchisseurs. Nous verrons bientôt qu'ils ont encore une autre action, celle de produire les mouvements de latéralité des doicrts.

126 DOIGT (physiologie).

La phalangette du pouce est pourvue de trois muscles extenseurs qui sont : le long extemeur propre, le courl abducteur et V adducteur; la phalangine n'en possède qu'un, qui est le court extenseur propre.

Les mouvements dans le sens latéral sont le résultat de la contraction des interosseux. En considérant l'axe de la main comme passant par le médius, tous les interosseux cZorsawa: produisent l'abduction des doigts, et les interosseux palmaires, l'adduction. Au pouce et au petit doigt, ces mouvements latéraux prennent une importance capitale et constituent les mouvements d'opposition.

Quatre muscles sont groupés autour du pouce pour le porter en dedans et en avant et opposer sa face palmaire à celle des autres doigts : ce sont Yadducteur, le court fléchisseur, le court abducteur et Yopposant, qui s'insère au métacarpien, tandis que les autres s'insèrent à l'extrémité supérieure de la première phalange. Lorsque le premier métacarj)ien est fixe, Vabducteur a encore pour action de porter le pouce en dehors, à la manière des interosseux dorsaux.

Les mouvements d'opposition du petit doigt sont moins importants que ceux du pouce, aussi les muscles qui les produisent sont-ils plus grêles et plus faibles. L'opposant, le court fléchisseur et Yadducteur, ont une action analogue à celle des muscles de l'éminence Ihénar. La contraction de Yadducteur du petit doigt a encore pour effet de rapprocher ce doigt de l'axe du corps et de l'écarter de celui de la main.

En résumé, les muscles des doigts sont disposés de manière à produire des mouvements très-étendus et très-énergiques dans le sens antéro-postérieur et, pour le pouce, dans le sens de l'opposition. Les mouvements latéraux sont faibles et limités. Ils sont d'ailleurs beaucoup moins utiles que les premiers.

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DOIGT (difformités). 127

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§ III. Vices de conformation congénitaux. Les vices (le Conformation des doigts reconnaissent pour origine une altération dans la formation embryonnaire de ces organes. Le développement de ces appendices, au lieu d'être normal et régulier, peut dévier en deux sens, s'arrêter dans son évolution, ou au contraire prendre un essor exagéré. De là deux grandes divisions : les vices de con~ formation par arrêt de développement et les vices de conformation par excès de développement.

Les arrêts de développement produisent trois espèces de difformités qui sont : Yectrodactylie ou l'absence des doigts, la hrachydaclylie ou la brièveté des doigts, la syndactylie ou l'adhérence des doigts entre eux.

Les excès de développement engendrent aussi trois sortes de difformités: l'augmentation du nombre des doigts ou polydactylie, l'augmentation du nombre des phalanges et l'hypertrophie des doigts ou macrodactylie.

Avant d'aborder l'étude particulière de chacune de ces malformations, il est un point qu'il importe d'établir une fois pour toutes : c'est leur transmissibilité héréditaire. Ce fait domine toute l'étiologie des difformités de la main.

L'hérédité n'est certainement pas fatale; elle peut sauter une génération ; elle peut n'affecter que certains membres d'une même famille ; elle peut se poursuivre soit dans la lignée masculine, soit dans la lignée féminine. Mais, mal<Tré ces irrégularités, elle n'en constitue pas moins une cause prédisposatite des pFus constantes et des plus efficaces. Bréchet, Scoutetten, Mackinder, M. Mirabel et beaucoup d'autres, ont publié des exemples d'ectrodactylie et de brachydactylie transmise pendant plusieurs générations. Mackinder a même suivi la transmission pendant six générations. Le fait de Scoutetten est non moins remarquable et mérite d'être cité comme exemple : Louis Frache est monodactyle à chaque main et n'a que deux orteils à chaque pied. Il a cinq enfants, dont un seul est bien conformé ; les quatre autres ont les mains difformes. Trois meurent en bas âf^e. L'enfant qui survit est une fiUe, Marguerite Frache ; elle est monodactyle à°la main droite, didactyle à la main gauche, et ses pieds sont difformes. Marguerite Frache se marie à Einglemann qui est bien conformé. De ce mariage naît

128 DOIGT (difformitks).

quatre enfants : 1" Louis Einglemanu bien conformé ; 2" Christophe Einglemann ayant deux doigts adhérents aux mains et les pieds difformes ; 3° Catlierine Einglemann, tridactyle à droite, didactyle à gauche, pieds difformes ; 4° Adèle Einglemann, hydrocéphale avec des mains et des pieds difformes.

Il arrive souvent que les difformités se combinent les unes avec les autres ou alternent entre elles; on voit alors, comme dans l'exemple précédent, l'ectrodactylie se combiner avec la syndactylie sur les mêmes individus, tandis que ses ascendants ou ses descendants ont seulement l'un ou l'autre de ces vices de

conformation.

L'hérédité de la polydactylie est plus constante encore que celle des difformités par arrêt de développement. Il est rare qu'un sexdigitaire n'ait pas parmi ses ascendants ou ses collatéraux des sexdigitaires comme lui. La difficulté d'avoir des renseignements sur les parents fait souvent croire à la spontanéité de la malformation. Bréchet cite dans sa thèse (p. 35) toute une famille de sexdigitaires, qui a été observée par Réaumur. On peut résumer cette succession de difformités de la manière suivante :

Père. Ses fils. Ses petits-fils.

i Quatre enfants, dont trois sont sexdigitaires comme le père et l'aïeul.

2" Georges a cinq doigts, mais le ) ^ ^ . ,

. j 11 „...„ x„„.,i« ( Quatre enfants, dont trois sont pouce est double et représente)^ '

deux doigts accoles J °

3° André, exempt de difformité.

, , . , , , . ( Quatre enfants, dont un seul

4» Marie a le pouce de chaque main ^^^,,1^ la difformité inhé-

formc de deux pouces accolés . . ^ ^^^^^ ^ ,^ j.^^j,,g

La macrodactylie f;iit exception à la règle générale. Elle est rarement héréditaire, ce qui porterait à croire qu'elle est plutôt le résultat d'une maladie développée accidentellement chez le fœtus qu'un fait tératologique véritable.

Mais, si les difformités des doigts sont héréditaires, l'expérience démontre, d'une autre part, qu'elles ne se perpétuent pas indéfiniment. Elles disparaissent par le croisement des individus difformes avec d'autres individus bien conformés. Et même, si l'on supposait des alliances entre des individus difformes, il ne se créerait probablement pas des races d'ectrodactyles ou de polydactyles. Après une suite, plus ou moins prolongée, de générations difformes, l'anomalie finirait par s'éteindre. On a souvent vérifié, chez les animaux, que les races artificiellement créées par la sélection de certaines qualités physiques ne se maintiennent pas longtemps et retournent fatalement vers le type primordial. En serait-il autrement pour les vices de conformation qui nous occupent ? Rien n'autorise à l'admettre. Au contraire, l'analogie indique que la main reviendrait peu à peu à son type normal, qui est la main à cinq doigts.

On a souvent attribué les difformités digitales à des impressions fâcheuses, à des frayeurs que la mère aurait éprouvées pendant le cours de sa grossesse. Nous reléguerons au rang des fables tous ces récits, qui tiennent du merveilleux et qui sont gravement rapportés par certains auteurs. Il n'y a rien de réel dans l'influence de pareilles causes.

Mais nous n'émettrons pas une opinion aussi nettement négative sur la question de savoir si une mutilation accidentellement acquise peut se transmettre aux enfants et devenir chez eux une cause de malformation congénitale. Le père de Louis Frache, observé par Scoutetten, était d'une conformation régulière, lorsqu'à

DOIGT (difformités).' 129

l'âge de vingt-cinq ans il tomba d'un lieu élevé et se lit de profondes blessures aux mains et aux pieds. Son fils vint au monde avec une ectrodactylie, et celte ectrodactylie se continua chez ses petits-enfants et ses arrière-pelits-enfants. Les mutilations accidentelles des animaux deviennent quelquefois héréditaires. Brown-Séquard a montré, à la Société de biologie, des cobayes qui offraient une altération de l'oreille transmise par hérédité. Il a observé un fait analogue pour les lésions de la patte consécutives à la section du nerf sciatique. Ainsi, trois jeunes cobayes, nés de parents ayant eu le nerf sciatique coupé, avaient les doigts d'une patte altérés comme ceux de leurs parents. Ce sont là des faits sérieux, qui méritent d'attirer" l'attention et qui appellent de nouvelles recherches. Mais, dès à présent, ils ne permettent pas de rejeter l'ancien adage hippocratique : Gignunlur autem lœsi ex Iccsis, claudi ex claudis.

Parmi les nombreuses observations que nous avons examinées, nous n'en avons rencontré aucune où la malformation puisse être attribuée à la consanguinité. Cette cause, que l'on considère comme prédisposant aux difformités congénitales, ne paraît donc jouer qu'un rôle très-secondaire par rapport à celles des doigts.

Enfin, sans nier l'iafluence de l'hérédité, Pigné a avancé que tout vice de conformation par excès est dû à la fusion de deux germes. Cette proposition, beaucoup trop générale, semble vraie dans certains cas, mais ne s'applique en aucune façon à la polydactylie ni à la macrodactylie. Pour admettre qu'un doigt surnuméraire ou un doigt géant appartient à l'un des deux individus qui se sont rapprochés et confondus, il faudrait trouver dans les organes internes des traces de cette fusion, c'est-à-dire des organes doubles. Or l'observation n'a jamais rien fait constater de semblable. Broca a même fait l'autopsie d'une petite fille polydactyle dans le but de rechercher cette duplicature. Il a examiné avec le plus grand soin les viscères thoraciques, céphaliques et abdominaux : il n'a trouvé, dans aucun d'eux, le moindre vestige d'un organe double, et il en a conclu que le doigt surnuméraire n'était pas le résultat d'une fusion de deux embryons.

De toutes ces considérations générales il est possible de déduire une règle thérapeutique. Puisque les mutilations accidentelles peuvent devenir héréditaires, il est indiqué de régulariser par une opération toute main difforme. En détruisant les syndactylics, en supprimant les doigts surnuméraires, non-seulement on améliore i'élat du patient, mais encore on a chance de préserver sa descendance de difformités semblables à celles qu'il portait lui-même. Les opérations, dans ces cas, ne sont donc pas des opérations de complaisance, comme quelques chirurgiens se plaisent à les appeler, mais des opérations utiles pour le présent et pour l'avenir.

L Vices de conformation par arrêt de développement. 1" Ectrodactylie. L'ectrodactylie est totale, si les doigts font tous défaut (fig. 1), partielle, s'il en existe un ou plusieurs. Il n'est pas sans intérêt de citer des exemples de chacune de ces variétés.

Bréchet rapporte que le père d'une famille d'ectrodactyliens n'avait point de doigts à la main droite, qui se terminait par une masse ronde et molle. M. Josias a vu sur un garçon, mort après sa naissance, le métacarpe et les doigts manquer ; à leur place on trouvait de petits tubercules charnus portant l'empreinte des ongles et tenant à la peau par des pédicules étroits et courts.

Lorsqu'il n'y a qu'un doigt, c'est ordinairement l'auriculaire ou le pouce. Un enfant de trois ans, observé par Légat (Annandale, p. 12j, ne possédait à la main

DtCT. ENC. XXX. 9

130 DGIGT (dii-fokmités).

gauche c{u'un pouce bien développé et mobile. Dans la famille d'cclrodactyliens dont Bréchet a donné l'histoire (thèse, p. 52), le père, qui n'avait point de doigts

Fig. 1. — Ectrodactylie totale (figure extraite du Mémoire nie M. Debout).

Pig; 2* — 3Ionoilactylie (due à Eréchet, d'Isigny).

à la main droite, n'avait que l'auriculaire à la main gauche (fig. 2). Sa fille et deux des filles de celle-ci n'avaient aussi que l'auriculaire aux deux mains. Les

Fig. 3.[ — Didaetylie avec amputation congénitale probable des autres doigts (due à Debout).

Fig. 4. — Didaetylie repiésenlant la j ince de bomard (figure d'après Tempery, extraite du Traité d'Annandale).

laits dans lesquels le doigt unique est soit l'index, soit un autre doigt, sont j lus uifficiles à trouver.

Une disposition intéressante de la main à deux doigts est celle dans laquelle

DOIGT (difformités).

le pouce existe avec l'auriculaire, de manière à représenter une pince de homard (fig. 4). Ce type était des plus marqués chez un saltimbanque que Morel-Lavallée a décrit. Ses deux mains n'étaient représentées chacune que par le pouce et l'auriculaire (peut-être était-ce l'annulaire à la main gauche), séparés par une échancrure qui se prolongeait jusqu'au carpe. Le squelette des deux métacarpiens était normal et garni des parties molles des éminences thénar et hypothénar. A droite, les deux branches de la pince s'écartaient à volonté jusqu'à devenir horizontales. En se rapprochant elles formaient un losange régulier, mais elles ne pouvaient se joindre assez pour constituer un poing. A gauche, les deux doigts pouvaient se replier pour former le poing, ce qui leur donnait une puissance musculaire beaucoup plus considérable que celle de la main droite. Ce saltimbanque exécutait avec ces sortes de pincos les mouvements les plus variés. Il pouvait même écrire. Ménière a déposé au Musée Dupuytren une pièce qui représente une main en pince de homard. Annandale a donné une figure d'une difformité semblable (fig. 4). M. Guéniot a observé la même disposition chez une petite fille de onze mois (thèse de M. Fort, p. 44).

Fig. 3. — Mains droite et gauche présentant quatre doigts (d'après M. Nicaise).

M. Flamain a montré à la Société anatomique, en 1869, un maçon dont la main droite n'avait que trois doigts : un pouce, un index et un troisième doigt ressemblant au médius par le volume des phalanges, mais se rapprochant de l'auriculaire par sa longueur. Les métacarpiens étaient au nombre de trois, seulement le dernier présentait, sur sa face dorsale, une rainure indiquant la réunion de deux os. Le poignet était un peu plus petit que celui du côté opposé. La main gauche et les deux pieds étaient très-bien conformés. Aucune anomalie pareille n'existait dans sa famille. Lui-même avait sept enfants, tous bien conformés.

Enfin le degré le plus léger de l'ectrodactylie est celui où la main ne manque que d'un doigt. M. Nicaise a étudié très-complètement un fait d'absence du médius sur les deux mains d'un homme mort à l'âge de quarante-un ans (fig. ^]. Le troisième métacarpien droit était un peu moins long que le second. La première

152 DOIGT (difformités).

phalange du médius était couchée transversalement entre le troisième et !e quatrième métacarpiens et s'articulait avec les extrémités de ces os, qui étaient très-écartés l'un de l'autre à leur extrémité inférieure. A la main gauche, le médius manquait aussi. L'annulaire était volumineux et porté par les troisième et quatrième métacarpiens, lesquels, moins gros que d'habitude, se touchaient par leur extrémité inférieure.

L'absence du pouce est la plus fâcheuse des cctrodactylies, non-seulement au point de vue fonctionnel, mais encore au point de vue des dilformités concomitantes. Davaine et Larcher ont établi que l'absence de ce doigt entraîne celle du médius, et par conséquent produit une modification profonde dans l'architecture de la main et de l'avant-bras. Cette loi ne souffre que de très-rares exceptions. Sur 9 cas rassemblés par M. Fort, le radius manquait ou était rudimentaire ; 4 fois toute la colonne osseuse, comprenant le métacarpien, le scaphoïde et le trapèze, faisait défaut. Il existe une pièce au musée Dupuytren qui représente ce vice de conformation. Bouvier en a fait faire la figure dans ce Dictionnaire (article Maiîs-bote, 2'' série, t. IV, p. 175). On y voit une main composée de quatre doigts, sans pouce, sans premier métacarpien et sans radius. Wenzel Gruber a pourtant signalé un cas où les cinq doigts existaient, bien que le radius manquât. C'est peut-être le seul exemple connu.

Sur 52 cas d'ectrodactylie, la difformité existait 20 fois aux deux mains, 8 fois à la main gauche et 4 fois à la droite (thèse de M. Fort). Il arrive assez souvent que l'ectrodactylie affecte en même temps les mains et les pieds. Elle coïncide, dans beaucoup de cas, avec des monstruosités telles que la pbocoinélie, l'hémimélie, l'anencéphalie, le bec-de-lièvre, l'éventration, etc.

2<* Brachydactyiie. Cette difformité atteint moins le pouce que les quatre

derniers doigts (fig. 6). Elle siège sur un ou plusieurs de ces organes, sur une seule main ou sur les deux mains.

La brachydactyiie est plus rare que l'ectrodactylie. Les observations de Mercier, Mackinder et Wenzel Gruber, se ressemblent beaucoup. Elles constatent l'absence de la phalangine sur tous les doigts. Dans le fait de Mercier, la première phalange avait une longueur qui était presque le double des phalanges ordinaires. La phalange unguéale était normale, de sorte que les doigts n'étaient pas beaucoup plus courts qu'à l'ordinaire. Les pouces avaient leurs deux phalanges, mais pas de métacarpien ou un métacarpien rudimentaire^ Les orteils n'avaient également que deux phalanges. Le sujet de cette difformité se servait de ses doigts avec facilité. Mais l'excès de longueur des premières phalanges les exposait à des traumatismes. C'est ainsi qu'il se brisa la première phalange de l'annulaire en donnant un coup de poing. Ce vice de conformation était héréditaire dans s» famille, seulement dans la ligiie des mâles.

L'observation de Mackinder est rem.arquable en ce que la brachydactyiie a été constatée pendant six générations. Elle atteignait indistinctement les hommes et les femmes. Les membres de cette famille présentaient tantôt une absence des deux dernières phalanges, tantôt une absence de la phalangine seulement. Chez

Fig. 6. — Brachydactyiie (d'après Goodsir, extraite du Traité d'Annandale).

DOIGT (difformités). 133

les uns la difformité affectait tous les doigts, chez les autres elle n'existait que sur quelques-uns d'entre eux.

La brachydactylie était encore plus irrégulière dans le fait de M. Lebec. Le -carpe et le métacarpe étaient normaux. Les pouces étaient bien conformés. A la main droite, l'index n'avait que deux phalanges et pas d'ongle ; le médius trois phalanges très-courtes; l'annulaire une seule phalange fort longue et un petit bourgeon charnu sans ongle; le petit doigt trois phalanges, mais pas d'ongle. A la main gauche, l'index, le médius et l'annulaire, étaient réunis dans la hauteur de leur première phalange. L'index était représenté par un bourgeon ■charnu court et sans ongle ; le médius avait trois phalanges rudimentaires et nn ongle ; l'annulaire était formé par trois bourrelets ; le petit doigt était très-volumineux et possédait trois phahmges et un ongle. Aux deux mains, un sillon profond existait à la base du médius à droite, et à la base de la réunion des trois •doigts du milieu à gauche. Le père et la mère étaient bien conformés.

M. Gillette a fait l'autopsie d'une main qui présentait une absence de la deuxième phalange. lia trouvé que celle-ci existait en réalité, mais sous la forme ■d'un os très-court. Au petit doigt et au médius, elle était soudée à la première phalange; aux autres doigts elle était libre. Les premières phalanges étaient plus longues qu'à l'ordinaire et recevaient les insertions de Textenseur et des fléchisseurs. Les doigts incomplets et tronqués peuvent être privés de la sensibilité. En signalant ce fait M. Renauten adonné l'explication anatomique. « Ayant remarqué, dit-il, que les appendices digitiformes des ectrodactyles sont de tout point semblables à ceux que les hémimèles portent quelquefois à l'extrémité de leur moignon, j'ai saisi l'occasion de disséquer un jeune monstre hémimélien. J'ai alors •constaté que les nerfs S3 terminaient sans fournir une seule ramification à l'appendice digiiiforme. J"ai cru devoir signaler ce fait et le rapprocher de celui où. l'anesthésie des rudiments digitaux a été observée chez un ectrodactyle. »

Les causes de l'ectrodactylie et de la brachydactylie sont dites internes ou externes. Les premières dépendent d'un trouble dans la formation de l'embryon, les secondes d'une constriction qui a été assez puissante pour amener la section complète du doigt.

Rien n'est obscur comme les troubles qui engendrent les difformités. Dire qu'il y a eu arrêt de développement d'un ou plusieurs doigts, d'une ou plusieurs phalanges, c'est constater un fait, mais ce n'est pas en donner la raison. On n'avance pas beaucoup le problème en reconnaissant que, dans certains cas, les phalanges se fusionnent par leurs bords de manière à former un seul doigt à la place de deux ou trois doigts, et que, dans d'autres cas, elles se soudent par leurs •extrémités, de manière à ne former qu'une phalange alors qu'il devrait y en avoir deux. Ces constatations sont le fruit d'une observation exacte mais n'expliquent rien. Affirmer qu'il y a une atrophie n'avance pas davantage la question. Pourquoi cet arrêt de développement, cette coalescence des os, cette atrophie? Le phénomène est-il dû à une inflammation des tissus qui vont former la main de l'embryon, à une lésion des vaisseaux ou du système nerveux? C'est là un problème encore insoluble.

Cependant je dois signaler deux observations qui sembleraient indiquer qu'une •maladie du système nerveux central n'est pas étrangère à la production d'une malformation de la main. M. Dreyfous a communiqué à la Société anatomique le fait d'une petite fille de six ans n'ayant que deux doigts à la main gauche et trois à la main droite, à l'autopsie de laquelle il avait trouvé une lésion méningée

iU DOIGT (difformités).

ancienne occupant la région des centres moteurs des membres. « Faut-il croire, dit-i! , qu'une méningite intra-utérine a correspondu à cet arrêt de développement? » L'autre fait, dû à Gowers, a été observé sur un homme dépourvu àe la main gauche dès sa naissance. Le tiers moyen de la circonvolution pariétale ascendante du côté droit n'avait que la moitié du volume de son homologue du coté gauche. Les extrémités supérieures et inférieures des mômes circonvolutions présentaient le même volume des deux côtés. L'examen microscopique ne révéla aucune lésion de structure dans la partie compromise ; la seule différence gisait dans l'étendue respective des deux circonvolutions. Il est à noter que le territoire diminué en étendue était précisément celui dont l'excitation, d'après les expériences de Ferrier sur les singes, détermine les mouvements de la main qui, dans l'espèce, faisait défaut. On pourra objecter que, dans les faits précédents, la lésion cérébrale n'a été qu'une coïncidence, et que, dans le second fait, elle a été la conséquence, non l'origine, de la difformité. Nous n'y contredirons pas. Ces faits demandent assurément à être confirmés par des observations nouvelles, mais tels qu'ils sont ils permettent de présumer la cause réelle de certains arrêts dans le développement de la main.

Les ectrodactylies et les brachydactylies dites par cause externe sont des dactylolyses corigénitales ou amputations intra-utérines {voy. le mot Amputations congénitales).

Quelques enfants présentent en naissant, soit sur un de leurs membres, soit sur un ou plusieurs doigts, un sillon étroit, qui semble être le résultat d'une constriction circulaire. Depuis une simple empreinte cutanée jusqu'à une dépression profonde ne laissant plus qu'une pédicule entre les deux portions du doigt étranglé, on observe tous les intermédiaires. Si le pédicule s'amincit au point de disparaître ou s'il se rompt avant la naissance, l'enfant est ectrodactyle. En 1847, P. Dubois a saisi sur le fait le mécanisme de ce phénomène. Chez un nouveau-né, les doigts médius et annulaire gauches étaient réduits à la première phalange. L'extrémité libre de celle-ci était arrondie, recouverte par la peau dans la plus grande partie de son étendue ; mais, au centre de cette sorte de moignon, on voyait une petite plaie encore humide de sang, ce qui attestait une séparation récente des phalanges. Ordinairement, lorsque l'enfant vient au monde, on ne voit plus la plaie, mais on peut constater une cicatrice. M. Panas a présenté à la Société anatomique la main d'une petite fille complètement privée de doigts. Il y avait à leur place de petits mamelons cutanés surmontés d'un point ombiliqué, cicatriciel. Ce qui distingue les ectrodactylies et les brachydactylies de cause externe, c'est précisément la présence de cette cicatrice et l'absence d'ongle (fig. 5). Au contraire, les mêmes difformités produites par une cause interne n'offrent pas de cicatrice à la place du doigt absent ou à l'extrémité du doigt tronqué, et l'ongle subsiste à un état plus ou moins rudimentaire.

Quant au sillon dont l'accroissement progressif aboutit à l'amputation du doigt, on lui attribue deux origines différentes. Tantôt ce sont des brides pseudo-membraneuses, partant du fœtus ou de l'enveloppe amniotique, qui s'enroulent autour d'un ou de plusieurs doigts et arrivent à le sectionner complètement. Tantôt c'est une rétraction cutanée qui produit l'étranglement et la section.

Le rôle des brides a été signalé pour la première fois parMontgomery en 1852, puis adopté par Moreau, P. Dubois et la plupart des accoucheurs qui les ont suivis. Dans le fait de P. Dubois, cité plus haut, ou voyait partir du voisinage

DOIGT (nu'FOKMiTKsi). 15S

des petites plaies qui surmontaient les phalanges tronquées un prolongement filiforme, très-ténu et très-résistant, qui avait été vraisemblablement l'agent île la section. Sur une main présentée à la Société anatomique par M. Launay, un lien fibreux étreignait la base d'une petite tumeur située sur le bord inférieur du métacarpe entre le pouce et l'auriculaire. Tous les doigts intermédiaires avaient disparu ou plutôt avaient été amputés par le lien fibreux, qui restait encore enroulé autour d'un vestige des appendices digitaux.

Mais il y a des amputations congénitales, et ce sont les plus nombreuses, où l'on ne découvre aucune bride, aucun lien, ayant pu accomplir la section des parties. La dactylolyse est donc, dans ces cas, le résultat d'une maladie ou d'une évolution anormale des téi^uments. Menzel penche vers cette dernière opinion. De même que la peau se rétracte longitudinalement dans les espaces interdigitaux pour former les siJloiis qui sépareront les: doigts, de même, d'après lui, elle peut se rétracter horizontalement et, par une aberration étrange, former ces sillons circulaires qui aboutissent à l'amputation. Menzel appuie cette ingénieuse hypothèse sur une observation anatomique dans laquelle le pédicule ne présentait point cet état fibreux, dur, nacré, qu'on rencontre dans le tissu rétractile des cicatrices. Au contraùe, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané étaient normaux et semblaient avoir subi un simple retrait.

D'autres auteurs assimilent les sillons congénitaux à ceux de raïnhum,dans lesquels on observe toujours une altération pathologique de la peau et du tissu cellulaire sous cutané. D'après une récente observation due à M. Reclus {Bull, de la Soc. de chirurgie, t. IX, p. 758, 1885), le tissu adipeux sous-cutané ferait défaut et serait remplacé par une trame serrée de tissu fibreux dont les faisceaux sont perpendiculaires à l'axe du membre. C'est la rétraction de ce tissu fibreux, tout à fait analogue à celui de l'ainhum des adultes, qui. produirait le sillon cutané et son accroissement progressif.

5" Syndactylie. L'arrêt dans la division de la palette palmaire produit la syndaclylie ou adhérence des doigts.

On s'accorde généralement à considérer ce vice de conformation comme moins rare que l'ectrodactylie. Mais on n'en a pas donné la preuve. M. Fort, qui a réuni 42 cas d'ectrodactylie, n'en a rassemblé que 27 de syndactylie. Celle-ci frappe plus que celle-là, parce qu'elle est l'objet d'opérations utiles et intéressantes. Comme elle appelle l'attention des chirurgiens, comme ou en parle non>seulement dans les livres sur la Tératologie, mais encore dans les traités de Médecine opératoire, on s'est habituel à la croire 'ass€z fréquente.. M. Moreau a déclaré à la Société anatomique que, sur plus de 3000 nouveau-nés, l'union des doigts ne s'est présentée qu'une seule, fois à son observation.

La, syndactylie offre trois variétés qui sont:: lai réunion, pan une membrane, la réunion par accolement sousi une, même euTOloppe , cutanée, la réunion pair coalescence du tissu osseux.

Dans la syndactylie membraneuse, ['miion a lieu au' moiyen d'un prolongement cutané qui s'étend d'un doigt à Tâutrei Ce premier degré constitue ce qu'on appelle la main!)j»ffl/mee.i Lai membrane intermédiaire est plus ou imoins lâche. Elle forme un triangle donli le sommet correspond à la commissure' digiitale et la base, ordinaùem eut concave, à l'extrémité libre des doigts. Elle' résulte de l'adossement de la peau de la face dorsale et de la peau de lai -faice palmaire des doigts voisins. Ces deux Juillets; cutanés (glissent' ordinairement l'unisur l'autre, et sont assez iminces^ pour être transparents. Les doigits, ainsi

156 DOIGT (difformités).

liés, ont quelques mouvements indépendants selon la laxité de la peau intermédiaire.

A un degré plus avancé, les doigts sont immédiatement accolés, et la peau passe de l'un à l'autre presque sans se déprimer entre eux (fig. 7). L'adhérence a lieu par du tissu cellulo-adipeux plus ou moins dense. Les doigts n'ont aucun mouvement indépendant. Mais on peut les faire glisser artificiellement dans une petite étendue l'un contre l'autre. Les ongles ne sont pas fusionnés.

Lorsqu'il y a union par coalescence osseuse, les phalanges sont soudées par leurs bords, soit au niveau de toutes les phalanges, soit au niveau seulement de l'une d'entre elles. La cavité des articulations phalangiennes voisines communique souvent. L'ongle est ordinairement unique, très-large, il représente à lui seul les ongles de deux ou plusieurs doigts.

Enfin, si l'union est encore plus intime, s'il y a fusion réelle de manière que

Fig. 7.

Syndactjlie, d'après Howden^(extraite du Traité d'Annandale).

Fig. 8. — Sjndactylie de l'extrémité des doigts d'après Olto (extraite du Traité d'Annandale).

l'individualité des doigts n'existe plus, ce n'est pas à une syndactylie, mais à une ectrodactylie, qu'on a affaire.

Quelques faits, très-rares, prouvent que la syndactylie se produit par un autre mécanisme que celui d'un arrêt de la scission palmaire. On suppose alors qu'après la segmentation digitale régulièrement effectuée les doigts ont été affectés d'une plaie ou d'une ulcération et qu'ils se sont réunis par une cicatrice. Cette syndactylie particulière se caractérise par une soudure partielle, qui siège, peut-être toujours, vers les extrémités des doigts. Sur une petite fille de vingt-deux mois, observée par M. Longuet, la syndactylie consistait en une soudure de l'extrémité inférieure des trois doigts du milieu de la main gauche. Ces doigts ne portaient pas d'ongles et semblaient réunis par un tissu de cicatrice. La soudure de l'index et de l'annulaire au médius s'étendait seulement sur la longueur de la phalangette, de sorte que les phalangines et les phalanges étaient parfaitement libres. Cette enfant présentait d'autres vices de conformation, des pieds-bols, des sillons cutanés et des amputations congénitales. Pour M. Longuet, les doigts se seraient ulcérés pendant la vie intra-utérine,

DOIGT (difformités). 137

sous l'influence d'une lésion nerveuse Irophique, et se seraient ensuite unis par la cicatrisation des surfaces privées de leur épiderme. Une amputation spontanée peut aussi devenir la cause de plaies digitales et d'une réunion semblable. Otto avait déjà rencontré cette curieuse variété de syndactylie. Nous en donnons une figure d'après cet auteur (fig. 8).

La syndactylie est complète ou incomplète, suivant que les doigts sont réunis dans la totalité ou seulement dans une partie de leur longueur.

Elle est partielle, si elle affecte deux ou plusieurs doigts; totale, si elle les atteint tous.

Rare entre le pouce et l'index, on la rencontre ordinairement aux derniers doigts, souvent entre le médius et l'annulaire, e[, si l'adbérence est membraneuse, entre l'annulaire et l'auriculaire.

D'après M. Fort, elle siège aux deux mains à peu près dans la moitié des cas (11 fois sur 27). Lorsque les deux mains sont prises en même temps, on observe très-souvent la même difformité sur les deux pieds.

La syndactylie se complique assez rarement d'autres difformités des doigts.

Il importe de savoir qu'elle s'accompagne quelquefois d'une anomalie des artères. Sur un enfant venu au monde avec une adhérence des trois derniers doigts, M. Lemaistre a trouvé que l'arcade palmaire superficielle descendait beaucoup plus bas que de coutume. En divisant avec le bistouri les membranes interdigiiales, on l'aurait certainement coupée. Les artères collatérales étaient, par suite, plus courtes qu'à l'état normal. Le chirurgien doit donc être prévenu qu'il peut rencontrer une anomalie artérielle, lorsqu'il opère une syndactylie.

Comme toutes autres difformités des doigts, la syndactylie est héréditaire. Déguise en a cité un cas très-net. Les filles y sont plus sujettes que les garçons.

Le traitement de la syndactylie congénitale sera étudié avec celui de la syndactylie accidentelle dans le chapitre consacré à la Médecine opératoire.

II. Vices de conformation par Exciis de développement. 1<* Polydaclijlie. Les opinions sont fort partagées sur la fréquence de la polydactylie. Les uns la considèrent comme très-rare ; les autres pensent qu'elle est relativement fréquente. Maupertuis n'a pu en trouver que trois exemples sur 100 000 habitants de la ville de Berlin. M. Blot ne l'a rencontrée qu'une seule fois sur 10 000 enfants nés à l'hôpital des Cliniques. M. Le Fort dit que, sur un total de 14 000 nouveau-nés de Guy s Hospital et de Gebar und Findelhaiis de Vienne, il n'y a pas eu un seul cas de polydactylie; cependant on ne peut admettre, ajoute-t-il, qu'il y ait eu oubli, car toutes les anomalies ont été notées avec soin {Bull, delà Soc. de chir., 1865). D'un autre côté, sur 2500 enfants entrés à l'hospice des Enfimts-Trouvés, M. Béchet en a constaté un cas. Giraldès et M. Trélat, qui ont vu et soigné plusieurs enfants polydactyles, croient que cette anomalie est fréquente. Quant à nous, nous adoptons aussi cette opinion, en nous appuyant sur ce que nous avons observé à la Maternité de l'hôpital Cochin. En effet, sur un total de 5726 nouveau-nés, dont nous enregistrions très-exactement les difformités, nous avons rencontré 4 enfants polydactyles. Nous en concluons donc qu'à Paris et dans le milieu où nous pratiquions, de 1873 à 1878, il y avait environ un cas de polydactylie sur 1000 naissances. En outre, nous pensons que la polydactylie est la plus fréquente de toutes les malformations de la main, car dans cette même période aucune autre difformité des doigts ne s'est offerte à nous.

Pour apporter quelque clarté dans l'étude des nombreuses formes de la

158 DOIGT (nirroRMiTÉs).

polydactj'lic, il est utile de les ranger en quatre groupes, qui sont: 1° les doigts surnuméraires prolongeant la série normale ; 2° les pouces surnuméraires ; 5» les doigts surnuméraires situés sur le bord cubital ; 4" les bii'urcations de la main. M. Fort, qui a rassemblé 71 cas de polydactylie, a trouvé 52 doigts intercalés dans la série normale ou la prolongeant, 29 pouces supplémentaires, 10 doigts surnuméraires sur le bord cubital. Ajoutons à cette nomenclature 2 exemples de main bifurquéc.

a. Doigts mrnuméraires prolongeant la série normale (fig. 9). On a

connu de toute antiquité la multiplicité des doigts. On lit dans l'Ancien Testament qu'un guerrier avait six doigts aux mains et autant aux pieds. Pline le jNaturaliste parle de deux sœurs dont les mains avaient chacune six doigts. Il est souvent question chez les Romains des sexdigitaires. Ruysch a décrit un squelette ayant sept doigts à la main droite et six à la gauche. Saviard dit avoir vu à l'Hôlel-Dieu un enfant avec six doigts à chaque main et à chaque pied. M. Maijolin a présenté à la Société de chirurgie les moules de deux mains, l'une à six doigts, l'autre à sept. Les mains à six doigts sont beaucoup plus communes <|uc celles qui en présentent un plus grand nombre, J'en ai observé dernière- '"yiie: d^SZ^d (AÎ^Ei; n^ent deux exemples, chez un jeune écolier et chez «les sciences, 1770). un adulte qui cxcrce la profession de maçon. Chez

ces deux polydactyles, la difformité existe symétriquement aux deux mains, et ne leur occasionne aucune gêne.

Lorqu'il n'y a qu'un seul doigt surnuméraire, la difformité est légère. Le sixième doigt ne diffère pas sensiblement des autres et on a quelque peine à le distinguer. Il s'articule tantôt avec un métacarpien particulier, tantôt avec le métacarpien d'un doigt voisin. 11 est pourvu de muscles et d'insertions tendineuses. Il jouit des mêmes mouvements que les autres doigts. Les fonctions de la main ne sont pas altérées par sa présence. Les sexdigitaires sont habiles à toutes les professions manuelles.

Il n'en est plus de même lorsqu'il existe plusieurs doigts surnuméraires. Ceux-ci sont ordinairement petits, courts, de forme irrégulicre. Ils sont souvent réunis entre eux par des adhérences. Ils occupent généralement l'extrémité de la rangée digitale qu'ils continuent. C'est une grande exception lorsqu'ils s'implantent entre les doigts normaux. Hersent a vu la première et la seconde phalanges de l'annulaire se bifurquer, de manière à former deux appendices digitaux superposés.

Les doigts multiples s'articulent soit avec des têtes de métacarpiens volumineuses ou dédoublées, soit avec des métacarpiens supplémentaires. Quelquefois leur union à la main se fait simplement par des parties molles. Ils sont dépourvus de muscles, ou ne reçoivent que des diverticules tendineux. Il en résulte que leuis mouvements, faibles et incomplets, apportent un trouble considérable dans les usages de la main.

Lorsqu'un doigt surnuméraire se montre à une main, il est presque de règle de voir la difformité se répéter à la main du côté opposé et aux deux pieds, b. Pouces surnuméraires. En examinant les observations de pouces surnu-

DOIGT (difformités). 159

méraires, on ne tarde pas à reconnaître que ce vice de conformation pre'sente deux formes : dans l'une le pouce anormal est implanté sur le premier métacarpien, dans l'autre il est accolé aux phalanges du pouce et paraît être une bifurcation de celles-ci. On désigne la première forme sous le nom àe pouce surimméraire proprement dit, la seconde sous celui de pouce bifide.

Les connexions du pouce surnuméraire avec le premier métacarpien sont fort variables. Tantôt sa première phalange est soudée au métacarpien, avec lequel elle forme un angle qui se rapproche plus ou moins de l'angle droit ; tantôt il y a une articulation véritable. Dans quelques cas plus rares, l'union s'établit avec les parties molles par un simple pédicule non osseux, comme dans l'observation de Thouret.

Le pouce surnuméraire possède habituellement deux phalanges disposées sur le prolongement l'une de l'autre ou inclinées l'une par rapport à l'autre, de manière à former une sorte de crochet.

Il est souvent immobile et, lorsqu'il possède des mouvements, ceux-ci sont toujours fort limités.

Lorain a publié la description anatomique d'un pouce surnuméraire observé chez un nouveau-né. Ce pouce était appliqué sur le métacarpien du pouce normal. 11 recevait exclusivement les insertions des muscles court abducteur, opposant et court fléchisseur. Le muscle long fléchisseur se rendait au pouce normal et envoyait une expansion tendineuse à la deuxième phalange du pouce anormal. L'adducteur se rendait à l'un et à l'autre pouce. Quant aux muscles dorsaux, le long abducteur et le court extenseur allaient au pouce surnuméraire seul, le long extenseur au pouce normal et accessoirement par une expansion aponévrotique au pouce anormal. Cette expansion aponévrotique, ainsi que celle qui venait du long fléchisseur, courbaient les phalanges du pouce surnuméraire et, en les reliant au pouce normal, empêchaient leurs mouvements de flexion et d'extension. Il en résultait que le pouce surnuméraire, bien que largement pourvu de muscles, était destiné à rester presque immobile.

Le pouce bifide offre plusieurs degrés : tantôt la bifurcation ne porte que sur la phalangette (fig. 10), tantôt elle s'étend jusqu'au meta-, carpien.

Dans une première variété, on constate deux phalangettes, mois celles-ci sont soudées latéralement ; l'ongle est double. Dans une deuxième variété, la séparation des phalangettes s'est opérée, et l'extrémité du pouce a l'aspect d'une fourche. Boutellier a observé un pouce qui marque la transition entre la bifidité de la phalangette seule et la bifidité complète du pouce. C'était chez un homme de trente ans. Le métacarpien était normal, mais on reconnaissait au toucher que la première phalange était double et qu'elle était formée par deux os accolés. A partir de la première phalange, Fig. lo. — Pouce bifide le doigt se divisait en deux extrémités complètement indé- (TiesedeM. Fon). pendantes.

M. Chuquet a eu l'occasion de disséquer un pouce presque complètement bifide. Chacun des pouces était aussi long qu'à l'ordinaire, mais beaucoup plus grêle. Ils possédaient deux phalanges. Les premières phalanges étaient unies par une membrane. Elles s'articulaient avec le premier métacarpien et avaient une synoviale commune. Le tendon du long fléchisseur était bifurqué au niveau

UO DOIGT (difformités).

de la première phalange. Le long et le court extenseur se juxtaposaient et s'unissaient par le bord de leurs tendons au niveau de l'articulation métacarpo-pbalaugienne. De ce centre tendineux partaient ensuite les fibres qui allaient s'insérer sur la face dorsale des deux phalanges. Par suite de cette disposition, les mouvements de flexion et d'extension des deux pouces étaient toujours associés.

Il est rare que les mouvemenls soient indépendants. Cependant, dans une observation due à M. Vidal, les deux phalanges possédaient des mouvements individuels, de sorte que les deux pouces pouvaient se fléchir et s'étendre isolément.

Broca avait avancé que, dans les cas où le pouce supplémentaire était mobile, les muscles de l'éminencc thénar se rendaient à son os sésamoïde externe, tandis que les autres muscles se portaient au pouce normal. On ne possède pas assez de dissections pour savoir si cette disposition se rencontre généralement.

Le pouce bifide constitue, dans beaucoup de cas, une infirmité très-supportable. Il n'en est pas de même du pouce surnuméraire ; implanté perpendiculairement sur le métacarpien, il constitue une gêne permanente assez considérable pour que les patients en réclament la suppression.

Enfin, faisons remarquer que les pouces anormaux sont toujours situés sur le -sord externe du métacarpien ou de la phalange. Il n'y a guère qu'une exception .cette règle, c'est le fait de M. Guéneau de Mussy, dans lequel le doigt supplémentaire était situé à la partie interne du pouce. Il s'articulait avec l'extrémité interne du métacarpien et possédait un muscle extenseur et un muscle fléchisseur.

Nous n'abandonnerons pas ce sujet sans mentionner l'opinion de Foltz sur la bifurcation du pouce. En se fondant sur des considérations d'anatomie philosophique plus que sur l'embryologie, Foltz pensait que le type primitif idéal est la main à six doigts, que notre pouce actuel représente la coalescence de deux doigts et que sa division, que nous regardons comme une anomalie, est au contraire un retour vers le type normal. Rien ne nous permet de contrôler cette opinion étrange. Elle n'a pas plus de valeur que celle d'Huguier, qui explique la fréquence de la bifidité du pouce par la vigueur formatrice de cet organe. Bornons-nous à constater le fait, qui dépend d'une exagération de la scission palmaire, dont la cause nous est inconnue.

c. Doigt surnuméraire cubital. Les doigts surnuméraires, placés hors rang, sur le bord cubital delà main, sont très-variables sous le rapport de leur volume, de leur structure et de leurs connexions.

Leur siège de prédilection est le bord interne de la première phalange.

Dans leur forme la plus simple, ils constituent de petites tumeurs arrondies, grosses comme un noyau de cerise ou comme une noisette, recouvertes d'une peau normale et appendues au bord cubital de li main par un pédicule cutané plus ou moins long. Ces petites tumeurs ont souvent été prises pour des sarcomes. Mais ce qui les en distingue, c'est qu'elles sont d'ordinaire symétriquement placées sur le bord cubital des deux mains, et qu'elles sont formées par un amas de tissu cellulaire graisseux, au centre duquel on trouve un petit noyau cartilagineux. En outre, il n'est pas rare d'observer à leur surface une dépression avec un rudiment d'ongle. M. Guyon, moi-même et bien d'autres, avons enlevé de ces petites tumeurs, au centre desquelles existait le cartilage caractéristique.

Lorsque le développement du doigt cubital est plus avancé, on a affaire à

Ki- 11.

Doigt cubilal surnuméraire pédicule.

DOIGT (difformiiks). Ui

un appendice cylindrique dont l'extrémité libre porte un ongle (fig. 11). Alors il n'est plus possible de se méprendre sur la véritable nature de la production congénitale. Le doigt surnuméraire tient encore par un pédicule ou une lamelle cutanée, mais il est pourvu d'une ou de deux phalanges bien formées. MM. Béchet, Bauzon, Gallez, Lesenne, ont publié des observations sur CCS doigts flottants. J'en ai vu un exemple chez un nouveau-né de la Maternité de Cochin, en 1876. Le doigt tenait sans articulation sur le bord cubital de chacune des mains. J'en fis l'ablation avec le galvanocautère. Tatum a enlevé, chez un adulte, un doigt cubital très-remarquable par sa longueur, qui était de deux pouces.

Les doigts surnuméraires avec attache osseuse sont rares. Morand en a donné une description

et deux figures, qui sont classiques. Dans l'une, le doigt, formé de deux phalanges, s'articule avec une apophyse du cinquième métacarpien, et cette apophyse est dirigée obliquement de bas en haut. Dans l'autre, l'articulation a lieu directement sur le bord interne du métacarpien.

M. Gougenheim a montré à la Société anatomique, en 1864, un cas de bifidité symétrique de l'extrémité de l'auriculaire sous la forme de deux phalangettes supplémentaires. Nous n'avons pas rencontré d'autre exemple de celte bifidité, qui nous paraît constituer une variété de doigt cubital.

Comme les autres espèces de polydactyiie, le doigt cubital est souvent héréditaire. Dans beaucoup de cas les deux mains en sont affectées dans des points similaires. Enfin des orteils surnuméraires coexistent habituellement avec cette difformité de la main.

d. Bifurcation de la main. Si l'on suppose que pendant le développement exubérant qui produit la polydactyiie un des sillons palmaires se prolonge, plus que les autres, vers l'avant-bras, on aura une nouvelle espèce de polydactyiie, caractérisée par une apparence bifurquée de la main. Deux mains plus ou moins complètes sembleront accolées l'une à l'autre. On possède seulement deux exemples bien authentiques de cette difformité. Ils ont été publiés et figurés par C. Murray et par Giraldès. Dans ces deux cas, qui se ressemblent beaucoup, la division commençait au niveau du carpe et le pouce manquait. Voici leur description en abrégé.

En 1863, C. Murray communiqua à la Société de Londres le fait d'une main double chez une femme de trente-huit ans (fig. 12). Cette difformité siégeait à gauche. Chaque main possédait quatre doigts. La main surnuméraire était un peu plus petite que l'autre, et en outre son médius et son annulaire étaient palmés. Le pouce était représenté par une petite éminence placée sur le dos de la main. 11 n'y avait pas d'action indépendante des doigts. Leur flexion et leur extension étaient très-limitées. Cependant les deux mains pouvaient se fermer l'une sans l'autre. L'enfant de cette femme n'avait rien d'anormal. Il n'y avait rien d'héréditaire dans ce vice de conformation.

En 1864, Giraldès opéra une enfant de cinq mois qui avait une main bifurquée (fig. 13). Le moule de celte difformité a été présenté à la Société de chirurgie (29 novembre 1865). L'enfiuil avait huit doigts, quatre à chaque

142 DOIGT (difformités).

main. Elle a bien guéri après la suppression de la main anormale. Mais Giraldès

Fig. 12. — Main double de G. Murray.

ajoute [Leçons clin, sur les mal. chir. des enfants, p. 42) : Si j'avais connu à

Fig. 13. — Main double de Giraldès.

ce moment la relation d'un fait analogue publié par G. Murray, je ne serais pas

DOIGT (diffoujutés). 145

intervenu, car la disposition des muscles et des tendons permettait aux deux mains de se fermer l'une sur l'autre et de remplir parfaitement leurs fonctions habituelles. Et, en effet, la malade de Murray était habile avec sa main difforme, ce qui doit inspirer une grande réserve dans les opérations qu'on pourrait entreprendre pour des cas semblables.

2° Eicès de nombre des plialanges. L'augmentation du nombre des phalanges est un phénomène rare pour le pouce, et probablement inconnu pour les autres doigts.

Colombus [de Re analomica, p. 485) dit avoir vu quatre phalanges sur un doigt. Mais cet auteur n'indique pas de quel doigt il entend parler. Huguier fait remarquer avec raison que cette observation se rapporte probablement au pouce.

Nous avons vu que, d'après les recliercbes de M. Sappey, le métacarpien du pouce représente la fusion d'un métacarpien et d'une phalange. Si, par une aberration du développement, la première phalange du pouce s'articule avec son métacarpien, au lieu de se souder à lui, le pouce a trois phalanges comme les autres doigts. Cette anomalie se réalise quelquefois. P. Dubois en a présenté un exemple à l'Académie de médecine, en 1826. M. Fort (thèse, p. 33) en cite trois exemples d'après Foltz (de Lyon). Dans ces trois cas, il s'agit de pouce bifurqué. Les trois phalanges existaient tantôt sur les deux doigts bifides, tantôt seulement sur l'un deux. J'ai communiqué dernièrement à la Société de Chirurgie un bel exemple de pouce à trois phalanges chez une jeune femme, qui n'était nullement gênée par sa difformité.

5° Macrodactylie. De tous les vices de conformation de la main, la macrodachjlie est un de ceux qui étonnent le plus, tant par l'aspect étrange de la difformité que par les proportions gigantesques que les doigts affectés peuvent acquérir.

L'augmentation légère du volume d'un ou de plusieurs doigts est une chose assez commune, qui passe inaperçue. Biais l'augmentation portée au point d'attirer les regards et de gêner les fonctions de la main est un phénomène trèsrare. Nous en avons réuni 43 cas, seulement depuis le commencement de ce siècle. Nous les présentons sous la forme d'un tableau, d'après lequel on pourra juger combien il est regrettable que ces observations soient, pour la plupart, si incomplètes touchant l'état de la circulation, de la chaleur, de la sensibilité et des sécrétions des parties hypertrophiées, toutes questions qu'il importerait de connaître pour élucider la nature et la [lathogénie de cette curieuse difformité.

D'après ces 43 observations, il est possible de donner quelques notions plus ou moins précises sur la fréquence de la macrodactylie suivant le sexe, et suivant l'espèce et le nombre des doigts atteints.

Le sexe masculin y est notablement plus exposé que le sexe féminin. Nous avons trouvé, en effet, 26 cas chez les hommes et 12 seulement chez les femmes.

Sous le rapport de l'espèce du doigt atteint :

Fois.

Le pouce l'a t5lé 13

L'index 21

Le médius 28

L'annulaire 11

L'auiiculaire 8

L'hypertrophie existe sur plusieurs doigts plus souvent que sur un seul. Ainsi, un seul doigt a été affecté dans 12 cas; deux doigts dans 24 cas ; trois