DOUCETTE

neuses et extractives inertes que ce dernier; il est plus concentré et son dosage peut se faire plus exactement.

Le suc exprimé des feuilles est presque abandonné; on en prescrivait de 20 à 60 grammes.

Les doses auxquelles on ordonne la douce-amère sont très-varie'es, suivant les auteurs. 11 est certain qu'on peut en porter très-loin l'emploi sans craindre le moindre accident; pour en retirer un bénéfice, il faut la donner en quantité plus forte qu'on ne le fait en général ; et c'est sans doute parce qu'ils ne la prescrivaient qu'à dose très-faible que Desbois (de Rocbeforl) et Alibert la considéraient presque comme inactive. Les médecins des seizième et dix-septième siècles, en revanche, la donnaient en masses énormes : ainsi Tragus indique 1 partie de douce-amêre pour 2 parties de vin blanc dont il ordonnait un verre malin et soir; Gardner affirmait qu'elle n'est efficace qu'à haute dose; il faisait prendre la décoction de 100 grammes par jour ; il voulait pour que son action fût complète qu'elle produisît du vertige, du malaise, etc. Aussi, à un moment donné, attribua-t-on à cette plante des propriétés délétères, et cette idée persiste encore aujourd'hui dans l'esprit de quelques personnes.

Le meilleur mode d'administration est celui que conseillait Bretonneau : arriver graduellement jusqu'aux doses élevées. On commence par la dose la plus faible, 4 à 8 grammes, on augmente peu à peu et lentement jusqu'à l'apparition de légers troubles de la vue, vertiges, nausées, etc., on maintient le malade à cette dose (80 grammes et au delà) pendant longtemps et même après la disparition complète de la maladie. C'est ainsi que Bretonneau agissait dans la syphilis.

Quant à la solanine, on la donne sous forme d'acétate d'alcaloïde, sel plus soluble que l'alcaloïde lui-mo-me ; on peut en prescrire à un adulte de 1 à 5 centigrammes. La formule la plus convenable est la pilule, car les solutions de ce sel ont un goût très-désagréable. B. Féris.

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DOUCETTE. Nom donné à la mâche ou Valerianella oUtoria Poil. {voij. Mâche). Pl»

DOUCHE. Mot dérivé de l'italien doccia. Colonne de liquide d'une hauteur et d'un diamètre déterminés qu'on dirige sur une partie du corps oii elle agit par le choc et par la température (Littré et Robin, Dictionnaire de médecine) .

Il est facile de voir que cette définition ne convient ni à tout l'objet que l'on veut définir, ni à cet objet seid. D'abord la douche n'a pas seulement la forme d'une colonne, mais encore d'une ■pluie, d'une lame, d'un cercle, etc. On ne la dirige pas seulement sur « une partie », mais sur la totalité du corps; ensuite cette expression ne s'applique pas seulement à la projection des liquides, mais encore à celle des gaz et des vapeurs.

Toutefois il suffît de s'entendre, et l'on s'entend suffisamment sur la signification de ce mot pour qu'il ne soit pas indispensable d'en donner une définition rigoureuse, la rigueur dans les définitions étant ce qu'il y a au monde de plus difficile, pour ne pas dire de plus impossible. Nous désignerons donc sous le nom de douche la projection d'un jet de vapeur ou de liquide sur toute la surface (douche générale) ou sur une partie du corps. Ce liquide peut être de l'eau ordinaire, de l'eau de mer, une eau minérale, etc. Nous traiterons dans cet article d'abord des douches d'eau ordinaire, c'est-à-dire appartenant à l'hydrothérapie proprement dite.

La projection de l'eau est déterminée, soit par la chute du liquide tombant par son propre poids d'une hauteur plus ou moins considérable, soit par le refoulement ou la compression de ce même liquide à l'aide de machines et d'appareils variés.

Cette application particulière de la méthode de traitement des maladies par l'hydrothérapie a pris, en thérapeutique, une importance capitale dans ces trente dernières années, c'est-à-dire depuis les travaux de Louis Fleury, qui a su par ses études persévérantes et habiles élever au rang d'une méthode scientifique et rationnelle un ensemble de procédés demeurés jusqu'à lui dans le domaine de l'empirisme.

Nous diviserons cet article en trois parties :

Dans une première partie, nous décrirons d'abord les appareils de douches usités dans les établissements hydrolhérapiques ; nous dirons ensuite quelques mots des appareils construits en vue des applications de l'hydrothérapie à domicile.

Dans une deuxième partie nous exposerons le mode d'application des douches et nous étudierons l'action physiologique de chacune d'elles.

Dans une troisième partie, enfin, nous étudierons leur action thérapeutique et leur emploi dans les diverses maladies auxquelles elles peuvent être applicables.

1° Description des appareils. Dans les établissements hydrothérapiques les douches ont généréralement leur prise d'eau dans un réservoir placé à une hauteur de 5, 10, 15, 20, 25 ou 30 mètres au-dessus du sol de la salle où elles sont administrées. La hauteur moyenne, qui est de 10 à 15 mètres, correspondant à une pression de 1 atmosphère à 1 atmosphère et 1/2, est plus que suffisante pour obtenir une pression et, partant, une force de projection convenables. De ce réservoir partent les divers tuyaux auxquels doivent s"adapter, par des robinets et des raccords, les diverses pièces des appareils.

Les diverses formes des appareils donnent lieu à plusieurs variétés de douches qui sont : la douche en pluie verticale, la douche verticale en lames concen-

triques, la douche en colonne^ la douche mobile en jet, en pluie, en lame ; la douche en cercles ou en poussière, les bains de siège à eau courante^ les douches dorsale, utérine, vaginale, rectale^ périnéale, etc.

Douche en pluie verticale. Elle consiste en une pomme d'arrosoir de 9 à 10 centimètres de hauteur, fixée par un raccord au tuyau d'eau du réservoir.

Elle est placée à 2 mètres 25 environ au-dessus du sol de la salle des douches. Son ouverture supérieure vissée au rohinet du tuyau d'eau doit avoir 3 centimètres 1/2 à 4 centimètres de diamètre, comme le calibre du tuyau, du robinet et du raccord, pour donner issue à une colonne liquide de même volume. L'ouverture inférieure, évasée, est fermée par une plaque de cuivre percée de trous de 1 millimètre de diamètre par lesquels l'eau s'échappe sous forme de pluie. Cette plaque, dont le diamètre est d'environ 20 à 30 centimètres, doit être suffisamment épaisse et résistante pour ne pas se bomber sous la pression de la colonne liquide.

A la clef du robinet est fixée une tige métallique servant de bras de levier. Cette tige, par une de ses extrémités, traverse une boule pesante et porte attachée à son autre extrémité une corde qui glisse dans la gorge de deux poulies de renvoi fixées aii plafond. Cette corde est terminée par une manette ou une pédale de telle sorte que l'opérateur peut, en la manœuvrant, soit avec la main, soit avec le pied, ouvrir et fermer alternativement le robinet en soulevant et en laissant retomber ensuite par son propre poids la boule du bras de levier.

Suivant l'étendue plus ou moins grande du mouvement imprimé à la corde, on ouvre plus ou moins le robinet, ce qui permet de graduer à volonté la force de la douche.

Douche verticale en lames concentriques. Elle s'obtient par une simple modification de l'appareil précédent, c'est-à-dire que la surface inférieure de la pomme d'arrosoir, au lieu d'être percée de trous, porte deux fentes circulaires concentriques de 1 millimètre de diamètre par lesquelles l'eau s'échappe sous forme de lames.

Douche horizontale, ou oblique en lame, ou col de cygne. C'est une douche en lame, horizontale ou oblique, appelée encore col de cygne, à cause de la forme du robinet qui laisse passage au liquide. L'ouverture de ce robinet, ou bec du Cygne, porte une fente transversale de 50 à 40 centimètres d'étendue et de 1 millimètre de diamètre par laquelle l'eau s'échappe sous forme de lame ou d'éventail.

La douche verticcde en colonne, qui est d'un usage très-restreint, s'obtient en substituant à la pomme d'arrosoir une lance dont l'ouverture est d'environ 12 à 14 millimètres; la lance de la douche mobile en jet peut parfaitement servir à cet usac-e.

Douche mobile en jet. C'est la douche essentielle, la douche véritablement médicale, celle qui pourrait à la rigueur remplacer toutes les autres. Le long de la paroi de la salle des douches descend du réservoir un tuyau d'eau sur lequel s'adapte un robinet coudé situé à 1 mètre 50 ou 1 mètre 40 au-dessus du sol, de façon à être à la portée de la main de l'opérateur; à l'extrémité libre de ce robinet est fixé un tube en caoutchouc ayant 3 centimètres environ de diamètre et une longueur de 70 à 80 centimètres; l'extrémité libre de ce tuyau est munie d'un robinet auquel s'adapte, par un raccord, une lance de 13 à 15 millimètres d'ouverture. A ce robinet peuvent d'ailleurs s'adapter, à l'aide

d'un même raccord, des lames de diamètres et de formes différentes, qui permettent, suivant le cas, de donner tantôt la douche mobile en jet, tantôt lu douche mobile en pluie, tantôt la douche mobile en lame.

Pour avoir la douche mobile en pluie, il suffit de substituer à la lance ordinaire une pomme d'arrosoir dans laquelle la surface criblée de trous soit parfaitement plaue et mesure environ 4 à 5 centimètres de diamètre.

De même, pour avoir la douche mobile en lame, on pourrait rempLicer la lance ordinaire par un petit ajustage terminé en bec aplati et évasé en éventail, ayant de 30 à 40 centimètres d'étendue transversale et une fente de 1 à 2 millimètres. Mais il est plus commode et partant préférable de transformer le jel en douche en éventail par la simple pression du doigt qui étale la colonne liquide en diminuant proportionnellement sa force de projection.

Douche à palette. On peut encore se servir à cet effet d'une palette de cuivre dont la face inférieure légèrement concave s'applique sur la colonne d'eau et dont la face supérieure convexe est munie d'une anse ou poignée qui ))ermet de la saisir et de la manœuvrer convenablement. Suivant le degré de la pression de la palette sur la colonne liquide, celle-ci s'élargit et s'étale plus ou moins, de telle sorte que l'opérateur peut à volonté en graduer la force de projection.

Douche en cercle ou en poussière. L'appareil de cette douche se compose d'un tube vertical en cuivre ayant environ 2 mètres 10 de hauteur et 20 centimètres de circonférence. Sur ce tube sont disposés horizontalement 9 à 10 cercles creux également en cuivre, superposés les unes aux autres, à des intervalles égaux, sur une hauteur de 1 mètre 22 centimètres.

La convexité des arcs de cercles mesure 2 mètres 45 ; la distance qui sépare leurs deux extiémités ou, en d'autres termes, la corde qui sous-tend chaque arc de cercle est de 52 centimètres. Leur face concave ou antérieure est percée de petits trous d'un 1/2 millimètre de diamètre. Chaque segment est rendu indépendant de tout le système au moyen d'un robinet qui le fait communiquer avec la colonne d'eau.

A l'appareil est annexée habituellement une pomme d'arrosoir, placée à une hauteur d'environ 2 mètres 20 centimètres au-dessus du sol, et qui communique avec la colonne d'eau à l'aide d'un tuyau muni d'un robinet.

Un plancher troué placé en contre-bas de la salle des douches facilite l'écoulement des eaux.

L'ensemble de l'appareil est entouré de cloisons en forme de petite chambre dont la partie vitrée se ferme sur le malade. Le médecin, placé en dehors, est ainsi mis à l'abri des atteintes des petits jets qui sortent par les milliers de trous des segments de cercle. Il peut en outre surveiller du dehors l'attitude du malade placé entre les cerceaux, la face tournée en avant, et arrêter l'opération au moment où il le juge convenable. A cet effet le robinet principal qui donne accès à la colonne d'eau dans les segments de cercle dont les robinets particuliers ont été préalablement ouverts en plus ou moins grand nombre suivant la taille du sujet et suivant les indications, ce robinet principal est manœuvré du dehors à l'aide d'un levier articulé qui l'ouvre ou le ferme à la volonté de l'opérateur.

Le bain de siège à eau courante est fondé sur le même principe que le bain de cercles, l'appareil seul diffère. Cet appareil a la forme de la baignoire généralement employée pour le bain de siège ordinaire ; mais cette baignoire est à

double fond. Sa surface intérieure étamée présente quatre rangées circulaires et superposées de petits Irons qui livrent passage à de petits jets fins comme des aiguilles dont la force est naturellement eu rapport avec la pression de l'eau dans le réservoir supérieur ; en vertu de la disposition circulaires des trous, les jets convergent vers le centre de l'appareil où le patient «e trouve assis sur un siège hiobile demi-circulaire peu élevé. L'eau s'écoule par des trous larges de 1 centimètre dont est percé le fond du bain à sa partie antérieure et tombe dans un tuyau de décharge qui la conduit au dehors.

Quand on veut donner un bain de siège à eau dormante^ il suflit d'interrompre la communication entre les trous d'écoulement et le tuyau de décharge, au moyen d'une plaque ou soupape qui ferme ce dernier ; l'eau ne pouvant plus s'écouler au deliors s'accumule alors dans l'appareil et, lorsqu'elle est parvenue à une hauteur suffisante, on ferme le robinet du tuyau d'alimentation.

Ce même appareil peut servir également à administrer diverses autres douches telles que la douche vaginale, la douche périnéale, la douche lombaire ou dorsale, à l'aide des dispositions suivantes :

Pour la douche vaginale, la paroi antérieure de la baignoire présente, en dedans, une ouverture munie d'un raccord auquel s'adapte un tube en caoutchouc pouvant porter, à son extrémité libre, des canules de diverses dimensions.

Pour la douche périnéale, le centre de la paroi du fond est percé de plusieurs rangées concentriques de petits trous de 1 millimètre de diamètre par lesquelles jaillissent autant de jets fins qui s'élèvent verticalement et vont frapper avec plus ou moins de force le périnée du malade assis sur un siège bas dont l'ouverture demi-circulaire correspond à l'aire occupée par les trous.

L'ensemble des petits trous peut être remplacé par une seule ouverture centrale munie d'un raccord auquel s'adapte, soit une petite lance qui donne une douche en jet, soit une petite pomme d'arrosoir qui donne une douche en pluie.

La douche rectale, désignée encore sous le nom de douche ascendante, consiste, comme la douche périnéale, en une ouverture centrale munie d'un raccord auquel s'adapte une canule en caoutchouc que le malade s'introduit dans le rectum et de laquelle s'échappe avec plus ou moins de force un jet vertical.

La douche ascendante rectale doit être installée dans un cabinet d'aisance, auprès de la lunette.

La douche dorsale ou lombaire s'obtient au moyen d'une fente transversale, ou d'une triple rangée de trous percé dans le dossier de la baignoire et par laquelle s'échappe une lame d'eau qui vient frapper telle ou telle partie du dos ou des lombes, suivant la hauteur du siège sur lequel est assis le malade.

Pour compléter le tableau des appareils de douches dont se compose une installation d'établissement hydrothérapique, nous devons dire quelques mots des appareils qui servent à administrer les douches chaudes on alternativement chaudes et froides telles que les douches dites écossaises, douches alternatives.

On obtient ces douches au moyen d'une disposition très-simple. Deux tuyaux l'un d'eau chaude, l'autre d'eau froide, partis de deux réservoirs différents, viennent s'aboucher par leurs extrémités inférieures, munies chacune d'un robinet, dans une sorte de récipient dans lequel se meut un robinet à trois voies oij s'opère le mélange des deux courants d'eau chaude et d'eau froide. Le degré de la température de ce mélange est réglé par le jet du robinet du récipient.

A cet effet, ce robinet entraîne dans son mouvement un petit indice métallique qui se meut au-dessus d'un demi-cercle gradué disposé horizontalement.

Les divisions gravées sur ce demi-cercle correspondent à des degrés divers d'ouvertures des deux voies d'eau chaude et d'eau froide du robinet, et indiquent par conséquent dans quelle proportion se fait le mélange des deux courants, ou, en d'autres termes, quel est le degré de la température de la douche. On peut ainsi par le simple jeu de ce robinet obtenir de l'eau à tous les degrés de température et avoir, à volonté des douches tièdes, chaudes ou froides.

L'hydrothérapie à domicile. La description qui précède s'applique aux appareils de douches que l'on trouve réunis dans les établissements hydrothérapiques spéciaux où les malades entrent pour s'y faire soigner, soit de leur propre inspiration, soit, le plus ordinairement, sur le conseil de leurs médecins. Mais il n'est pas toujours facile ni même possible aux malades de se déplacer, de quitter leurs familles, leurs affaires, d'entreprendre un voyage plus ou moins long, pour venir suivre un traitement dans un établissement de ce genre. On a donc cherché à remédier à cet inconvénient en installant à domicile quelquesuns des appareils dont il vient d'être question.

Certains malades, parmi lesquels des médecins, après avoir passé quelque temps dans un établissement, ont, à leur retour chez eux, continué leur traitement, grâce à une imitation réduite des appareils dont ils avaient étudié et appris à connaître le fonctionnement ; ces médecins ont agi ainsi dans le double but de continuer à se soigner eux-mêmes et de faire béniOcier en même temps des bienfaits de l'hydrothérapie et de leur expérience acquise les malades de leur clientèle particulière. Mais il est aisé de comprendre qu'une pareille installation à domicile n'est possible que pour les médecins et les malades qui sont eux-mêmes propriétaires des maisons qu'ils habitent. 11 faut disposer d'un puits, y faire établir une pompe à l'aide de laquelle l'eau de ce puits pourra être élevée et versée dans un réservoir situé à une hauteur d'au moins 5 mètres au-dessus du sol de la pièce qui devra servir de salle de douches.

Ce réservoir peut être placé dans un grenier et mis ainsi, autant que possible, à l'abri des vicissitudes atmosphériques de chaud et de froid. Une douche en pluie, une douche en jet et un bain de siège, tels sont les appareils à l'aide desquels un médecin pourrait créer, chez lui, une petite installation hydrothérapique répondant à la plupart des indications de la médication.

On a imaginé, depuis longtemps, des appareils nombreux et variés destinés aux applications hydrothérapiques à domicile. Ces appareils ont cela de commode qu'ils peuvent être placés dans une chambre quelconque et ne nécessitent par conséquent aucune installation particulière. Par contre, ils ont cela de fâcheux qu'ils manquent, pour la plupart, d'une pression suffisante pour amener un mouvement de réaction convenable. C'est, en particulier, le reproche que l'on peut justement adresser à ces appareils anglais ou américains dont l'usage s'est si généralement répandu en France, dans ces dernières années, au grand bénéfice des constructeurs, mais aussi au grand détriment des malades qui s'en servent. L'eau qui tombe du réservoir de ces appareils sous forme de douche en phiie ne jouit d'aucune force de percussion et ne peut, en conséquence, provoquer la réaction, du moins d'une façon suffisante ; elle glace les malades ou les congestionne, par refoulement du sang dans les organes internes, sans que le refroidissement soit suivi de ce mouvement excentrique de retour de la chaleur et de cette rougeur de la peau qui constituent le phé-

nomèiie de la réaction. A une stimulation trop faible de la sensibilité de la peau répond une action trop peu énergique du centre réflexe et de l'innervation vaso-motrice.

On a essayé, non sans un certain succès, de corriger cet inconvénient, en construisant des appareils dans lesquels la pression sur l'eau du réservoir supérieur est obtenue au moyen de l'air compiimé. A cet effet la pompe qui monte l'eau dans le réservoir supérieur y refoule en même temps de l'air, lequel peut acquérir par la compression qu'il subit une force élastique égale à la pression de plusieurs atmosphères. C'est d'après ce principe qu'ont été construits, sur les indications de Louis Fleury, l'appareil de Eydt, architecte du Luxembourg, et la doucheuse à air comprimé Aq MM. Bouillon et Muller, qui sont des types d'appareils d'hydrothérapie à domicile. Ils réunissent dans un même système la douche en pluie, la douche en jet, le bain de cercles et le bain de siège à eau courante. Fleury, qui les recommande naturellement, puisqu'il en a été l'inspirateur, et ([ui les croit destinés à produire une véritable révolution dans la pratique de l'hydrothérapie, ne peut s'empêcher cependant de signaler un défaut et un inconvénient de leur construction : c'est que la pression diminue rapidement et considérablement, en raison directe de la quantité d'eau qui s'écoule, de telle sorte que la force de percussion de la douche est trop grande au commencement et trop petite à la tin. 11 faudrait, dit-il, arriver à ce que la pression reste la même, ou du moins ne varie que très-peu, pendant toute la durée de la douche. Ce desideratum signalé par Fleury ne paraît pas avoir encore été réalisé.

M. Beni-Barde, dans son Traité cV hydrothérapie, donne la description et la figure d'un appareil construit par M. Charles et dans lequel, grâce à uu mécanisme aussi simple qu'ingénieux, on trouve réunies toutes les espèces de douches générales et locales : douche en pluie, douche mobile en jet, douche en cercles, bains de siège à eau courante, douches rectale, vaginale, etc. Toutes ces douches peuvent être données froides ou mitigées par l'eau chaude. Il semble qu'un tel appareil devrait être considéré comme l'idéal du genre; seulement, pour fonctionner, il a besoin de deux réservoirs indépendants, l'un d'eau froide et l'autre d'eau chaude, d'une capacité de 2 mètres cubes, comnmniquant chacun avec l'appareil par un seul tuyau, et situés à une « hauteur de 6 à 9 mètres ». Cette condition rend cet appareil, d'ailleurs fort ingénieux, un peu encombrant et difficile, sinon impossible à installer au domicile de la plupart des malades.

En résumé, étant donné la difficulté d'installer à domicile des appareils dans lesquels l'eau soit soumise à une pression convenable, il est préférable, à notre avis, toutes les fois qu'il s'agit d'appliquer l'hydrothérapie à des malades, que les douches soient administrées dans un établissement spécial, sous la direction du médecin, et que, si le déplacement du malade n'est pas possible, les douches soient remplacées par des affusions, à l'aide de plusieurs seaux d'eau projetés avec force, par des frictions avec le drap mouillé, ou avec les éponges, par des immersions dans une baignoire accompagnées de frictions énergiques avec les mains, pour remplacer, autant que possible, la percussiort du liquide à la surface de la peau, percussion que peuvent seules donner des douches fournies par des appareils à pression puissante.

2o Mode d'administration' des douches. Après la description sommaire des appareils, indiquons maintenant leur mode d'application, c'est-à-dire la manière

d'administrer les douches ; question importante, car c'est du modus faciendi bien ou mal compris, bien ou mal exécuté, que dépendent les eifets bons ou mauvais de la médication hydrotliérapique. Il ne suffit pas, en effet, comme le croient encore certaines personnes du monde, de projeter de l'eau froide à la surface du corps, « d'asperger les malades », comme elles disent, pour faire de l'hydrothérapie. Il faut au médecin qui applique cette médication l'esprit d'observation, une attention soutenue, du tact, de la prudence, de la fermeté unie à une forte dose de patience; il lui faut l'autorité que donne l'expérience acquise par un sérieux apprentissage du maniement de ce puissant modificateur, l'eau froide, aussi puissant pour le mal que pour le bien, suivant l'esprit qui l'emploie ; il lui faut enfin une certaine dextérité ou habileté manuelle qui est un don de la nature ou qui s'acquiert par l'usage. La réunion de ces qualités diverses n'est pas de trop, quand il s'agit de diriger et de gouveiner ce monde impatient, impressionnable et mobile à l'excès, qui s'appelle le monde des névropathes.

Douches générales. Elles comprennent principalement la douche verticale en pluie, la douche mobile eu pluie, en jet, en lame, en éventail, la douche en cercles ou en poussière.

Voici de quelle façon il convient de procéder pour chacune de ces applications.

Pour recevoir la douche verticale en pluie, le patient, préparé comme il va être dit dans un instant, se place sous la pomme d'arrosoir. Il doit être complètement nu ; la tête légèrement inclinée en avant, nue ou couverte d'une serviette mouillée, le dos tourné vers l'opérateur, d'une main il s'appuie sur une barre transversale placée à hauteur d'appui, de l'autre il se frictionne doucement la poitrine, tandis que la douche en pluie tombe sur la tête, le cou, les épaules, et coule sur le reste du corps. Pendant qu'il reçoit la douche, le patient doit respirer largement et lentement ; il ne doit pas se roidir comme le font certains malades, au début, ce qui aurait pour effet de congestionner le cerveau, le poumon et le cœur.

La durée de la douche en pluie est en général de quinze à vingt secondes. Au début du traitement, celle durée peut et doit être abrégée, en raison delà susceptibilité nerveuse de certains malades qui, au premier contact de l'eau froide, éprouvent une suffocation plus ou moins violente à laquelle ils cherchent à se soustraire par la fuite, pour peu que la douche se prolonge. Lorsque la durée de celle-ci est limitée à quelques secondes, à une sorte de contact instantané de l'eau froide, l'impression pénible de suffocation éprouvée par le patient se calme et cesse rapidement; on le voit se remettre tout aussitôt et renoncer à ses premières velléités de fuite; on peut alors terminer l'opération par une douche en jet de dix secondes passant rapidement sur toute la surface du corps.

Il est rare qu'à la seconde ou à la troisième épreuve le patient, ayant désormais perdu toute hésitation, ne se place résolument sous la douche et n'y reste tout le temps jugé nécessaire par le médecin. Ce temps varie d'ailleurs pour chaque individu, suivant le degré de sa force de réaction dont la notion eist donnée au médecin par l'observation attentive du malade sous la douche, des effets de celle-ci sur la respiration et la circulation, de la coloration de la peau et des muqueuses extérieures, du retour plus ou moins prompt de la chaleur à la surface de la peau, etc., toutes conditions dont l'examen est indispensable au médecin pour bien se rendre compte de la force réactionnelle du sujet, car, ainsi que le dit très-bien Louis Fleury, nous n'avons pas de « réactionnomèlre ».

DICT. ENC. XXX. 28

La notion exacte de l'aptitude réactionnelle de chaque malade étant ainsi acquise, on possède désormais l'indication fondamentale pour la direction du traitement et la durée des applications. Toutefois, cette durée devra varier encore, pour chaque sujet, suivant ses dispositions actuelles physiques ou morales, suivant les conditions thermométriques, barométriques et hygrométriques de l'atmosphère. En général, les douches doivent être d'autant plus courtes que le sujet est moins bien disposé moralement ou physiquement, que la température extérieure est plus froide et l'atmosphère plus humide.

Étant donné la réunion des conditions les meilleures tant extérieures qu'individuelles, la durée de la douche générale en pluie et en jet ne doit pas dépasser une minute. On ouvre en même temps la douche en pluie et la douche en jet ; on arrête la pluie au bout de quinze secondes, et l'on continue avec le jet que l'on promène rapidement pendant quinze autres secondes sur la face postérieure du corps. Avant de faire retourner le malade, on lui prescrit de présenter la plante des pieds sur lesquelles on dirige le jet pendant deux ou trois secondes, puis, le malade s'étant retourné, faisant face à l'opérateur, reçoit pendant trente secondes sur la face antérieure du corps le jet qui est promené rapidement sur toutes les parties et dirigé, en terminant, sur la face dorsale des pieds.

Cette durée d'une minute est un maximum qu'il faut rarement dépasser, en deçà duquel, au contraire, il convient de se tenir le plus habituellement, sous peine de voir la réaction se faire avec difficulté ou d'une manière incomplète. Le sexe et l'âge doivent être pris, à cet égard, en sérieuse considération. Une longue expérience nous a appris que les femmes, les enfants, les vieillards, supportent difficilement les douches trop longues. Il ne faut guère dépasser cinq à dix secondes pour les enfants très-jeunes; vingt-cinq à trente-cinq secondes constituent la durée moyenne de la douche pour les femmes et pour les vieillards ayant dépassé la soixantaine. Nous avons même rencontré dans le cours de notre carrière déjà longue quelques adultes pour lesquels cette moyenne eût été beaucoup trop considérable ; nous nous souvenons, en particulier, d'un homme de quarante-cinq à cinquante ans, de haute stature et de colossale apparence, mais d'une susceptibilité extrême, auquel, pendant tout le cours d'un traitement hydrothérapique qui a duré plusieurs mois, il n'a pas été possible de faire supporter une douche de plus de dix secondes ; dès que cette limite était dépassée, le malade éprouvait du malaise et ne pouvait parvenir à se réchauffer. Le médecin devra avoir égard à ces susceptibilités individuelles, parfois bizarres et inexplicables, sous peine d'échec. En général, après quelques douches, les malades préfèrent se placer sous la douche en pluie préalablement ouverte ; d'autres aiment mieux que la douche ne soit ouverte qu'après qu'ils se sont mis en position; on peut sans inconvénient satisfaire les uns et les autres.

La douche terminée, le patient est aussitôt essuyé avec un peignoir de toile bien sec, mais non chauffé ; tout en l'essuyant, l'employé chargé de cette tâche frictionnera vigoureusement toutes les parties du corps, et pratiquera une sorte de massage consistant en une percussion modérée de la paume des mains sur les masses musculaires du tronc et des membres. Après l'essuyage et le massage, il sera parfois utile chez les vieillards et ceux dont la peau se réchauffe difficilement de favoriser ce réchauffement à l'aide de frictions générales faites avec un gant dé crin. Toutes ces opérations rapidement achevées, le malade s'habillera promptement et sortira pour faire une promenade en plein air, autant que possible ; si le temps ne permet pas de sortir, la réaction se fera dans un prome-

iioir couvert ou dans une salle de gymnastique ; sous aucun pre'texte les malades ne devront s'approcher d'un poêle ou d'un feu de cheminée. La promenade à l'air libre sera faite en marchant, comme on dit, d'un bon pas, de manière à obtenir une légère moiteur, sans aller cependant jusqu'à la fatigue. Elle aura une durée moyenne de vingt à quarante minutes, suivant que les forces du malade seront plus ou moins conservées. Elle devra être d'autant plus prolongée que la température extérieure sera plus basse. Ceux qui ne peuvent pas marcher, soit pour cause de trop grande faiblesse, soit pour tout autre motif, devront, après la douche, être reportés dans leur lit où ils seront entourés de tous les moyens propres à favoriser, entretenir ou développer le mouvement naturel de la réaction. Nous verrons à propos de la douche écossaise que cette forme de douche convient spécialement à ce genre de malades.

S'il est indispensable que le malade ait chaud en sortant de la douche, il n'est pas moins nécessaire qu'il ait chaud en y entrant; pour cela, il ne suffit pas que le vestiaire où il se déshabille, que la salle où il se rend ensuite pour prendre sa douche, soient chauffés en hiver de manière à marquer i5 ou 16 degrés au thermomètre centigrade; il faut encore que le malade ait élevé sa propre température par un exercice préalable, qu'il ait fait, en un mot, ce qu'il appelle sa préaction. La réaction est solidaire de la préaction ; elle sera d'autant plus complète que la préaction aura été elle-même plus énergique et que, grâce à elle, la température du corps sera plus élevée au moment de la douche.

Un détail d'une grande importance pratique doit trouver ici sa place. Si l'élévation de la température du corps, par l'exercice ou la promenade préliminaires, a été poussée jusqu'à la transpiration, le malade ne devra jamais attendre, conformément à un préjugé trop universellement répandu parmi les gens du monde et même parmi les médecins, il ne devra jamais attendre, disons-nous, pour prendre sa douche, que la sueur se soit dissipée; il devra, au contraire, aussitôt déshabillé, passer sous la douche froide sans se laisser arrêter par la crainte d'une répercussion de la sueur et des funestes conséquences qui ne manqueraient pas, assure-t-on, de se produire en pareil cas.

Nous avons dit déjà [voy. les articles Affosions, Bains), et nous ne saurions trop redire ici que cette crainte est absolument mal fondée ; qu'une douche froide, courte et suivie de réaction, est le meilleur moyen de mettre fin sans danger ni inconvénient à une transpiration plus ou moins abondante ; qu'il est, au contraire, extrêmement dangereux d'attendre, comme on le fait trop souvent, pour prendre une douche froide ou un bain froid, que le corps échauffé par l'exercice jusqu'à la sueur se soit refroidi et que la transpiration se soit arrêtée, parce que le refroidissement à Vair n'est pas suivi de réaction, comme après une douche ou une application froide quelconque (affusion, immersion, etc.) faite suivant les règles de la méthode scientifique. Pendant plus de vingt-cinq ans de pratique à l'Établissement hydrolhérapique de Bellevue, nous avons observé des centaines de malades soumis à des sudations plus ou moins prolongées et abondantes, suivies de douches ou d'immersions froides courtes (une minute à une minute et demie), sans jamais voir survenir le moindre accident imputable à cette pratique. Il en est de la sueur provoquée par l'exercice comme de la sueur nrovoquée par le calorique ; on peut toujours l'arrêter sans inconvénient par une application froide quelconque, à la condition, bien entendu, que cette application soit courte, méthodiquement faite et suivie d'une réaction convenable. Mais, si la sueur provoquée par un exercice violent s'accompagne d'accélération des

mouvemenls respiratoires et des mouvements du pouls, il est prudent d'attendre uvant de se placer sous la douche froide que la respiration et la circulation soient revenues à l'état normal.

Louis Fleury a signalé et nous avons observé avec lui, à Bellevue, chez certains sujets, un phénomène qui, sans avoir de gravité, ne laisse pas d'effrayer les malades et de préoccuper le médecin, lorsqu'il l'observe pour la première fois. Il s'agit d'une douleur plus ou moins violente qui se manifeste tout à coup, tantôt au début, tantôt pendant le cours du traitement, qui apparaît soit pendant, soit immédiatement après la douche, et qui a pour siège soit la région i'routale, soit la région occipitale, plus rarement le sommet de la tête ou la lolalilé de la voûte crânienne. Cette douleur se tait sentir parfois avec une intensité telle que les malades, frappés de terreur, se croient menacés d'une congestion cérébrale ou d'une attaque d'apoplexie. En général, elle se calme au bout de peu de temps, mais parfois elle persiste pendant plusieurs heures, voire jiendant tonte une journée; chez certains malades elle disparaît définitivement au bout de , quelques jours; chez d'autres elle dure pendant deux ou trois semaines, se reproduisant d'une manière intermittente après chaque douche.

Louis Fleury, ayant remarqué que cette douleur se montre surtout chez des s'ujets anémiques, attribue ce phénomène à a l'excitation brusque imprimée à la circulation encéphalique et au choc que reçoit l'encéphale, habitué à la circulation lente et faible d'un sang appauvri » : ce serait donc, à son avis, un phénomène de congestion ; il conseille de le combattre par une lotion froide pratiquée sur la tète avant la douche et, si cette précaution ne suffit pas, de supprimer la douche en pluie et de ne donner que la douche en jet très-courte, en commençant par les extrémités inférieures et ne dépassant pas la ceinture.

Nous pensons, contrairement à l'opinion de Louis Fleury, qu'il s'agit là non (l'un phénomène de congestion, mais plutôt d'anémie cérébrale, produit par action réflexe, et résultant de la contraction des petits vaisseaux encéphaliques, sous l'influence de la douche froide. Nous sommes porté à admettre cette cause pour plusieurs raisons :

1° Si la théorie de Louis Fleury était vraie, ce serait, ce semble, toujours au début du traitement que le phénomène devrait se montrer, car c'est à ce moment que le malade « depuis longtemps plongé dans une profonde anémie » est le mieux disposé à ressentir « l'excitation brusque imprimée à la circulation encéphalique et le choc de l'encéphale habitué à la circulation lente et faible d'un sang appauvri ». Or ce n'est pas toujours au début, mais plusieurs fois au bout de quinze jours ou trois semaines de traitement que nous avons vu se produire les premières et subites manifestations de cet accident; 2" chez les malades qui présentent ce phénomène, on observe non pas la congestion et la rougeur, mais plutôt la pâleur de la face et des muqueuses extérieures ; 3° la suppression de la douche en pluie et l'emploi seul de la douche en jet limitée aux parties inférieures du corps ne suffisent pas pour faire cesser le phénomène, et nous avons vu la douleur se montrer, chez certains malades, tantôt sous l'action de la douche en jet froid exclusivement dirigée sur la plante des pieds, tantôt sous l'influence d'un bain de pieds froid à eau courante prescrit, avant la douche, dans le but de prévenir cet accident ; 4° la douche chaude ou mitigée ne produit jamais ce phénomène et le fait cesser, au contraire, quand il existe ; 5° le dcdubitus horizontal nous a toujours paru diminuer l'intensité de la douleur.

La substitution de la douche mitigée à la douche froide pendant un laps de temps qui varie suivant les dispositions individuelles nous semble donc le meilleur moyen de combattre le phénomène dont il s'agit. Les appels à la patience et à la résignation que Louis Fleury, en désespoir de cause, croit devoir adresser aux malades, pourraient bien, malgré la grande autorité du maître, ne pas être entendus par les intéressés ni être acceptés par eux comme le dernier mot de la thérapeutique contre un accident peu grave sans doute et en somme passager, mais parfois extrêmement pénible et douloureux.

Il est d'autres malades chez lesquels une grande susceptibilité nerveuse ou bien un état pathologique du cœur ou des poumons occasionnent sous l'actioii de la douche une suflocation très-violente et très-pénible à supporter. Il convient, dans ce cas, d'haliituer les malades à l'impression de l'eau froide par des lotions pratiquées, dans les premiers temps, avec de l'eau mitigée dont on abaisse graduellement la température ; puis, après cette sorte d'acclimatement préalable, on reprend les douches que l'on fait précéder chaque fois de frictions pratiquées sur la poitrine et le dos, avec les mains trempées à plusieurs reprises dans l'eau froide.

II arrive souvent, au début de la médication, que les malades accusent un sentiment de conibature générale, de lassitude accompagnée d'une excitation nerveuse se traduisant, la nuit, par de l'agitation et de l'insomnie. On se trouve bien alors de remplacer la douche en pluie et en jet par la douche en lame ou en éventail alternant avec l'immersion dans la piscine prise de préférence une heure environ avant le repas du soir, ou bien encore avec l'enveloppement dans un drap mouillé, accompagné de frictions, le soir, au moment de se mettre au lit.

Il sera parfois utile, au début du traitement, lorsqu'on a lieu de supposer qu'il occasionne trop d'agitation et de fatigue, de réduire celui-ci à une seuleapplication faite soit le matin, soit le soir, suivant le cas, au lieu des deu\ douches réglementaires en usage dans la plupart des établissements hydrothérapiques de création française. En un mot, l'observation attentive des malades et l'expérience acquise indiqueront à la sagacité du médecin les diverses modifications dont est susceptible la médication hydrolhérapique conduite suivant les errements d'une méthode véritablement scientifique.

La douche verticale en lames concentriques n'offre pas un procédé opératoire qui diffère de celui de la douche verticale en pluie.

La douche en lame horizontale, ou col de cygne, exige que le patient présente successivement à l'ondée les diverses parties du corps, particulièrement le dos et la poitrine; en même temps qu'il se livrera à ces évolutions, le sujet devra pratiquer avec les mains des frictions répétées sur le tronc et les membres.

La douche en cercles, dite encore improprement douche en poussière, dénomination qui pourrait la faire confondre avec les procédés de pulvérisation, se manœuvre comme il a été dit plus haut, à propos de la description de l'appareil. Cette douche doit être généialement courte, car elle est plus excitante que les douches en pluie et en jet. On recommande au patient de se placer de manière à tourner le dos à l'opérateur pendant la première moitié de la durée de la douche, puis de se présenter de face pendant la seconde moitié, afin, d'une part, que toute la surface du corps reçoive ainsi également l'action des jets de liquide et, d'autre part, que l'opérateur puisse, à l'examen du visage, juger du moment où il sera le plus opportun d'arrêter la douche.

Douches locales. « Il n'est pas une seule partie du corps, dit Louis Fleury, qui ne puisse être douchée, grâce aux appareils variés et aux douches graduées de l'hydrothérapie rationnelle ». Notre illustre maître revendique avec juste raison le mérite d'avoir le premier introduit dans la science et dans la pratique ce principe devenu aujourd'hui de la monnaie courante, laquelle, à force de courir, a fini même par user et perdre son effigie. C'est donc pour nous un devoir de restituer à Fleury son bien et de reconnaître que, le premier, rompant avec les idées erronées et l'empirisme systématique de Priessnitz et de ses adeptes, il a montré que l'on pouvait non-seulement sans inconvénient, mais avec avantage, doucher la tête, les paupières, la face, le cou, les seins, le foie, la rate, l'hypogaslre, les testicules, etc. 11 a même créé diverses espèces de douches locales auxquelles il a imposé des dénominations particulières tirées des noms des organes ou des parties du corps sur lesquelles elles sont dirigées : douches céphaliques, hépatiques, spléniques, hypogastriques, utérines, vaginales, périnéales, rectales. La plupart de ces dénominations méritent d'être conservées, soit que ces distinctions répondent à une véritable spécialisation des douches, en vue de leur adaptation à la disposition des parties auxquelles elles sont destinées, comme les douches utérines, vaginales, périnéales, rectales, soit que, comme les douches hépatiques, spléniques, hypogastriques, elles soient, en vertu de l'importance de leur rôle thérapeutique, vraiment dignes d'être élevées au rang d'espèces. Nous croyons devoir renvoyer les détails dans lesquels nous nous proposons d'entrer relativement au mode d'administration des douches locales au paragraphe dans lequel nous traiterons à la fois de leur action physiologique et des effets thérapeutiques qui en découlent.

Avant d'aborder l'étude si intéressante de l'action physiologique et des effets thérapeutiques des douches soit générales, soit locales, nous devons dire quelques (mots d'une question très-importante qui se rattache essentiellement à leur mode d'application, bien qu'elle en paraisse, de prime abord, absolument distincte : nous voulons parler du rôle et de l'intervention du médecin dans la direction du traitement hydrothérapique en général et, en particulier, dans l'application des douches. Cette question est celle-ci : Le médecin doit-il intervenir directement, de sa personne, dans les applications du traitement hydrothérapique?

La solution de cette question est depuis longtemps donnée et acceptée sans ionteste en ce qui concerne les malades du sexe masculin, mais il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit des femmes, et cela pour plusieurs raisons qu'il est inutile d'exposer et que tout le monde comprend.

Avec Louis Fleury, nous pensons que l'intervention directe du médecin est indispensable lorsqu'il s'agit de femmes atteintes de maladies graves, très-affaiblies, réduites au minimum de réaction vitale ; mais il en est d'autres que l'on peut sans danger et avec efficacité confier à une doucheuse, à la condition que celle-ci soit intelligente, expérimentée et accoutumée à remplir avec exactitude et fidélité les indications qui lui sont données par le médecin. Dans cette catégorie se rangent les femmes anémiques, chlorotiques, gastralgiqnes, névropathiques, rhumatisantes, etc., dont l'état général est relativement bon. Mais il faut bien prendre garde qu'une pareille doucheuse est difficile à trouver et à conserver. Le médecin qui n'aura pu mettre la main sur cet oiseau rare se trouvera placé dans l'alternative ou de doucher lui-même toutes les femmes malades qui viennent réclamer le bénéfice de la médication, ou de décliner

absolument la respoiisabililé d'un traitement dont il ne peut avoir la libre et entière direction.

Plus encore que les hommes en effet, les femmes, surtout les femmes névro patbiques, en vertu de leur extrême impressionnabilité, de la mobilité de leur imagination qui les pousse comme sur une pente naturelle aux exagérations et aux abus, ont besoin d'une direction éclairée, prudente et ferme, qui les empêche de commettre des écarts, des imprudences non moins préjudiciables à leur santé qu'aux intérêts de la méthode thérapeutique que l'on ne manquera pas de rendre responsable des conséquences fâcheuses d'une mauvaise application.

5" Effets physiologiques. Ils varient suivant : 1" la température de l'eau; 2° sa force de pression et de projection ; 5° la durée de l'application ; 4° la nature ou la forme de la douche (en pluie, en jet, en nappe, en poussière, etc.).

Nous avons déjà exposé [voy. les mots Affusions, Bains, Lotions) en quoi consistent les effets primitifs et consécutifs des applications extérieures de l'eau froide ; nous devons nous borner ici à indiquer ce que présentent de particulier ces mêmes applications sous forme de douches.

Il est évident que les effets dépendant de la température du liquide seront les mêmes dans les diverses applications extérieures de l'eau froide ; sensation de froid plus ou moins intense, suffocation plus ou moins violente, pouvant aller jusqu'au frisson, au tremblement des membres et au claquement des dents, etc., refoulement du sang de la périphérie au centre, pâleur de la peau, décoloration des muqueuses extérieures; consécutivement à ers phénomènes initiaux, cessation de la sensation de froid, retour de la chaleur normale plus ou moins vive de la peau, accélération des circulations locales, accroissement de l'énergie musculaire, stimulation de l'innervation générale et locale, sentiment de bienêtre, de force, d'activité physique et intellectuelle, tous phénomènes dont l'ensemble a été désigné sous le nom de réaction.

Nous avons donné la théorie de ces phénomènes que nous avons attribués à une action réflexe ayant son point de départ dans l'excitation des nerfs cutanés par le contact de l'eau froide ; cette excitation se réfléchit sur les centres vasomoteurs et provoque la contraction des petits vaisseaux non-seulement de la peau, mais encore d'un certain nombre d'autres organes ou appareils. De cette contraction résultent des conséquences relatives à la pression du sang dans le système vasculaire, aux mouvements du cœur et du pouls, à la respiration, à la température animale, etc.

Nous devons entrer ici dans quelques détails et exposer avec soin les résultats des expériences entreprises pour déterminer l'influence des douches et, en général, des applications extérieures d'eau froide, sur la circulation, la respiration et la température du corps.

Les résultats de ces expériences ne sont pas tous concordants, attendu que ies observateurs ne se sont point placés dans les mêmes conditions de durée de l'application, de température et de pression du liquide.

Fleury constate après une immersion ou une douche générale de vingt-cinq minutes à une heure de durée (?), dans de l'eau à la température de 10 à 14 degrés centigrades, un abaissement de la température générale (4 degrés), accompagnée d'une diminution dans la fréquence du pouls de 6 à 9 pulsations par minute, sans modification appréciable de la respiration {Traité dliydroihérapie, p. 143, S*" édition).

Nous ne pouvons nous empêcher de signaler ici une erieur évidcnlc, ccliiippée à Fleury ou à son éditeur, relativement au cliiffre de la durée de la douche (vingt-cinq minutes), dans l'expérience à laquelle nous venons de faire allusion; c'est cinq minutes sans aucun doute qu'il l'aut lire, car un peu plus loin, page 144, Fleury dit textuellement : « ^'ous n'avons pas pu prolonger l'expérience au delà de cinq minutes pour la douche, de vingt-cinq minutes à une heure pour l'immersion )). 11 nous est difficile, malgré le texte formel du passage que nous rapportons, d'admettre que Fleury ait pu rester une heure dans un bain de 10 à 14 degrés centigrades; vingt-cinq minutes, c'est déjà beaucoup.

Quoi qu'il en soit relativement à la durée du bain ou immersion, nous devons faire remarquer, pour ce qui regarde la douche, qu'une douche en pluie de cinq minutes avec de l'eau à 10-14 degrés centigrades sort du cadre habituel des applications hydrothérapiques, les douches générales administrées à des malades ne devant guère dépasser, suivant les préceptes posés par Fleury, une durée de trente secondes à une minute, et la douche en pluie, en particulier, ne devant j)as se prolonger au delà de dix à quinze secondes.

Dans ces conditions, c'est-à-dire avec des douches de quinze secondes à une minute de durée, quelles sont les modifications imprimées à la circulation générale, à la respiration, à la calorification ? C'est ce qui n'a pas été suflisamment expérimenté par les observateurs, en particulier par Fleury, qui se borne à dire d'une manière générale, sans expérience précise à l'appui : « La température animale abaissée d'environ 2 degrés par la douche revient rapidement à son chiflre physiologique, et le dépasse de quelques dixièmes de degrés, au maximum de 1 degré; le pouls s'accélère de 2 ou 4 pulsations. ,

D'après Winternitz (de Vienne), sous l'influence d'une douche froide, le pouls présente d'abord une légère accélération, de 5 à 6 pulsations par minute, puis presque aussitôt le pouls revient à la normale et subit une diminution de () pulsations qui persiste pendant un certain temps. Dichter, Pleniger, ont observé sous la douche froide une diminution de 15 pulsations, en moyenne, dans le nombre des battements du pouls, corrélativement à une augmentation de 6 inspirations par minute.

Bcnce Jones et Dickinson, expérimentant sur des sujets soumis à une douche en pluie de 18 à 20 degrés, prolongée pendant dix, quinze et vingt minutes, ont constaté une diminution de 50 pulsations par minute dans le nombre des battements du pouls, lequel est devenu faible, irrégulier, imperceptible. Ces expérimentateurs ont produit ainsi, par la longue durée de rapplication, malgré vme température relativement élevée de l'eau (18 à 20 degrés centigrades), une sédation excessive, une véritable sidération du système nerveux pouvant se terminer par la syncope.

M. Paul Delmas (de Bordeaux), se plaçant dans les conditions des applications habituelles de Thydrothérapie, a observé qu'après une douche froide très-courte, de trente secondes à une minute, il se produisait constamment une diminution de la tension et de la vitesse du pouls, ainsi qu'un abaissement de la température générale. Cet effet se produisait et persistait, chez l'individu en expérience, malgré un exercice musculaire et une marche plus ou moins })rolongée. Comme le sujet a parfaitement signalé la sensation de chaleur, de réaction après la douche, il est de toute évidence, ajoute M. Delmas, qu'à ce nxoiàa réaction ne peut être attaché le sens à' excitation Adin's, Va tension et surtout dans la vitesse du pouls. En effet, ces deux phénomènes vont en diminuant

constamment après la douche, et la température du corps, après quelques oscillations ascensionnelles dans le cours de l'expérience, baisse également. D'oii cette conclusion que : « l'intqrprétation du mot réaction en hydrothérapie, admise jusqu'à ce jour, est à modifier. »

Liebermeisler établit que chez un sujet sain l'action peu prolongée de l'eau froide ne détermine aucun abaissement delà température du corps, que souvent même on observe une légère élévation. Le bain de rivière ne fait pas baisser la température du corps, souvent même il la fait monter. Après le bain la température intérieure s'abaisse un peu au moment même où, la peau se réchaulfant, il se produit « une agréable sensation de chaleur ». Il y a là une réaction, comme après la douche. Les vaisseaux de la peau se dilatant, la circulation superficielle étant plus abondante, il se fait une déperdition de calorique qui peut se traduire par un léger abaissement de la chaleur centrale.

Ainsi qu'il est facile de le voir par ce qui précède, les auteurs sont loin d'être d'accord touchant les effets des douches froides sur la circulation et la caloritication, déduits de l'observation attentive des phénomènes, soit que les expérimentateurs, ce qui est le cas, ne se soient pas placés dans les mêmes conditions expérimentales, soit que la constatation des phénomènes comporte des causes d'erreur qu'il est impossible d'éliminer dans l'état actuel encore très-imparfait de nos connaissances sur ce difficile sujet.

Ce serait donc être dupe d'une illusion que de croire que d'ores et déjà l'hydiothérapie puisse être considérée comme complètement dégagée des langes de l'empirisme et digne à tous égards de cette belle qualification de méthode scientifique et rationnelle que lui a donnée Louis Fleury. Comme la science médicale elle-même, elle s'avance dans une route encore bien obscure, éclairée seulement de loin en loin de lueurs crépusculaires. Louis Fleury le reconnaît implicitement lorsque, après avoir exposé avec soin les résultats des recherches expérimentales qu'il a faites lui-même, ou qui ont été faites par d'autres, frappé des incertitudes, des contradictions et, en somme, de la médiocre importance de ces résultats, et n'osant, en quelque sorte, s'avouer à lui-même l'impuissance de la science à expliquer les effets thérapeutiques des applications extérieures de l'eau froide, il s'écrie : « On se tromperait étrangement, si l'on croyait que le thermomètre, que l'observation des phénomènes physiques, peuvent ici rendre un compte satisfaisant des modifications importantes, si remar(iuables, qui surviennent dans les principales fonctions de l'économie. » « La température animale, abaissée d'environ 2 degrés par la douche, revient rapidement à son chiffre physiologique et le dépasse de quelques dixièmes de degré, au maximum de 1 degré; le pouls s'accélère de 2 ou 4 pulsations.

« La peau se colore plus ou moins, et présente, dans toute son étendue, quand la réaction est énergique, un rouge vif; elle est le siège d'une sensation de chaleur très-prononcée, de telle sorte que, si la douche est bien administrée, en rapport avec la puissance de réaction du sujet, jamais l'application froide n'est suivie de chair de poule, de frissons, d'une sensation de froid. Les sujets n'ont pour s'essuyer que du linge froid, ils sont exposés à une atmosphère peu élevée, à l'air extérieur, à des courants d'air, et ils n'éprouvent aucune des sensations pénibles que, malgré la réunion des circonstances opposées et toutes les précautions imaginables, on ressent constamment au sortir d'un bain chaud. « La respiration est large, facile, l'individu se sent fort, dispos, agile, et la sensation de la f dm ne tarde pas à se faire sentir.

« Voilà tout, et cependant, sous l'influence souvent renouvelée et longtemps continuée de ces phénomènes si insignifiants en apparence, on voit se produire les changements, les transformations les plus extraordinaires dans le tempérament, la composition du sang, les fonctions de circulation, de respiration, de digestion, de nutrition, d'absorption, d'innervation! »

Les douches générales froides, comme toutes les autres applications de la médication hydrothérapique stimulante ou excitante, ont pour but et pour condition de leur efficacité la réaction. Les éléments de cette réaction sont : l^la basse température du liquide; 2° sa force de projection ou de percussion; 3° la courte durée de l'application; ¥ la forme de la douche; 5° la température du sujet au moment de la douche; 6° la température extérieure; 7° enfin et surtout la puissance réactionnelle de l'individu.

Plus l'eau est à une température basse, plus la pression est forte (dans certaines limites, bien entendu), plus l'application est courte, plus l'eau est divisée, toutes choses égales d'ailleurs, et plus la réaction est prompte, facile et énergique.

L'observation et l'expérience ont montré que la température la plus convenable est celle comprise entre 8 et 12 degrés centigrades; lorsque l'eau est à une température plus basse, elle irrite la peau, la gerce, finit par déterminer une douleur insupportable qui ne permet pas de continuer le traitement; si la température de la douche s'élève au-dessus de 12 à 14 degrés centigrades, le mouvement de la réaction devient d'autant plus faible que le degré de la température est plus élevé, et il arrive un point oîi la réaction ne peut plus se produire. Delà l'impossibilité de faire un traitement hydrothérapique convenable, l'été, avec de l'eau de rivière ou de l'eau de mer, la température de ces eaux s'élevant à 18 et 20 degrés en cette saison.

La force de projection ou de percussion de la douche, deuxième élément de la réaction, dépend de la pression exercée à la surface du liquide, ou de la hauteur du réservoir qui alimente la douche. Cette hauteur, avons-nous dit, doit être de 10 à 15 mètres. La percussion ne doit être ni trop forte, auquel cas elle deviendrait douloureuse et contusionnerait les parties, ni trop faible, auquel cas elle ne provoquerait qu'une réaction insuffisante. C'est au médecin à graduer cette force d'après les indications physiologiques et pathologiques fournies par chaque malade.

La durée de la douche générale est un des éléments les plus importants de la réaction ; cette durée doit être courte et osciller entre dix secondes et une minute, moyenne qu'il faut très-rarement dépasser; plus l'eau est froide, plus la douche doit être courte; mais, si la température de l'eau est plus élevée que la moyenne précédemment indiquée, il ne faut pas croire que la durée de l'application pourra compenser, au point de vue de la réaction, le déficit de la température; au contraire, plus l'application sera prolongée, avec de l'eau à température trop élevée, plus la réaction sera faible et insuffisante.

L'état de division moléculaire de l'eau de la douche est un quatrième élément de la réaction. Plus l'eau est divisée, à égalité de température et de pression, plus la réaction est énergique ; c'est pourquoi la douche en cercles constitue le type des modes d'application de la médication excitante. Après elle viennent, classées par ordre d'énergie stimulante, la douche en pluie, la douche mobile en jet, la douche en lames et enfin la douche en éventail.

Le mouvement de la réaction est encore influencé par l'état de la température

du corps du sujet au moment de la douche, et par l'état de la température atmosphérique.

Nous avons dit que la réaction était plus prompte, plus facile, plus énergique, lorsque la température du corps du sujet était élevée par un exercice préliminaire ; il ne faut pas que le malade ait froid, au moment de prendre la douche, auquel cas le mouvement de concentration du sang, au premier contact de l'eau froide, peut devenir trop considérable, s'accompagner de frisson plus ou moins intense, de tremblement des membres, de claquement des dents, tandis que le mouvement de retour ou de réaction est plus faible, incomplet ou nul, en dépit de la marche la plus prolongée et de l'exercice le plus violent.

La réaction est favorisée par les bonnes conditions de la température atmosphérique, c'est-à-dire par une température extérieure qui ne soit ni trop basse, ni trop élevée; dans le premier cas, en effet, le malade, surtout s'il est faible, ou atteint d'une maladie qui l'empêche de marcher, éprouve plus de difficultés à développer par un exercice suffisant le mouvement de réaction spontanée produit par la douche ; dans le second cas, la réaction est trop facile, trop superficielle, si l'on peut ainsi dire ; elle n'est pas le produit d'un travail intime et profond, d'un effort de l'organisme. C'est pourquoi le traitement hydrothérapique est toujours plus eflicace, au printemps et en automne, qu'en été et eu hiver. Toutefois, il laut bien faire remarquer que, pour les malades ingambes, la saison d'hiver est incomparablement plus favorable que celle d'été, et que, même pour les autres, elle est loin de présenter des difficultés insurmontables, à la condition que les malades aient à leur disposition des promenoirs couverts, ou des salles de gymnastique convenablement chauffées oii ils puissent faire leur réaction, lorsque le temps est trop mauvais.

Nous avons observé à Bellevue nombre de malades plus ou moins impotents, parmi lesquels des hémiplégiques, des ataxiques, nombre de femmes hystériques atteintes de paralysies nerveuses qui ont continué pendant l'hiver leur traitement hydrothérapique sans se laisser arrêter un seul jour, même par les temps les plus rigoureux, et qui ont retiré de la médication faite dans de pareilles conditions les meilleurs résultats. Un hémiplégique demeurant à la station de Sèvres, distante de 2 kilomètres environ de l'établissement hjdrothérapique de Bellevue, venait à pied pour prendre sa douche et s'en retournait de même, après l'avoir prise. Pendant tout un hiver, il n'a pas manqué un seul jour d'accomplir ce trajet, quelle que fût la rigueur du temps, qu'il fit du vent, de la pluie ou de la neige, et alors même que le thermomètre était descendu à plusieurs degrés au-dessous de zéro.

Enfin la réaction dépend surtout des conditions individuelles, soit physiologiques, soit pathologiques, du sujet. La puissance réactionnelle de chacun de ses malades doit être, pour le médecin, l'objet d'une étude très-attentive, surtout au début du traitement, car c'est d'une juste appréciation de cette aptitude à la réaction que dépendront et la bonne direction, et les bons effets de la médication. Généralement au bout de quelques douches, de quelques jours au plus, on est fixé sur l'aptitude ou la force réactionnelle de chacun; mais il importe de marcher avec circonspection et en tâtonnant, pour ainsi dire; il faut commencer par des douches de quelques secondes, en augmentant graduellement ou en restant dans le statu quo, suivant les effets observés, en se rappelant, comme l'a dit excellemment Louis Fleury, qu'une douche trop courte est toujours inoffensive, tandis qu'une douche trop longue est toujours dangereuse. 11 suffit,

en effet, comme nous l'avons montré plus haut par Texemple d'un de nos malades, de quelques secondes de plus ou de moins dans la durée de la douche pour en changer comi)létement les elfets, les rendre tantôt stimulants et toniques, tantôt dépressifs et hyposthénisants.

4° ArPLicATio.NS TiiKiîAPELTiQuiiS. Ou pcut diviscr en deux catégories les applications extérieures de l'eau froide ou chaude, suivant que l'on recherche ses eflets excitants ou hypersthénisants, ou au contraire ses effets hyposthénisants ou sédatifs. On a coustitué ainsi deux grandes médications basées sur les propriétés opposées que }»ossède ce même agent selon les conditions diverses et contraires de sa température et de sou mode d'application à l'organisme : ces deux grandes médications sont la médication sédative ou hyposthénisante et la médication excitatrice ou hypcrsihénisante.

Nous exposerons en détail à l'article Hydrothérapie les faits d'observation et d'expérience sur lesquels repose ce dualisme physiologique et thérapeutique, et nous montrerons qu'à certains égards on peut dire, en parlant des effets de l'eau, que les extrêmes se touchent, c'est-à-dire que les elfets de l'eau trèschaude sont semblables à ceux de l'eau très-froide, du moins en ce qui concerne l'action excitante directe de ces modificateurs sur la peau, lorsqu'ils sont employés sous forme d'applications de très-courte durée; mais ici il ne doit être question pour le moment que de l'action excitante de l'eau froide et de ses applications thérapeutiques.

Les douches Iroides, conmie nous l'avons dit, constituent le mode d'application par excellence dont dispose l'hydrothérapie lorsqu'il s'agit de provoquer cette stimulation générale de l'organisme, ce mouvement de réaction auquel la méthode est redevable de ses plus remarquables effets dans le traitement d'un grand nombre de maladies.

\}e cette action excitante générale, primitive, découlent des effets secondaires : révulsifs, dérivatifs, résolutifs, toniques, reconstituants, etc., qui permettent de se rendre compte du mécanisme à l'aide duquel s'obtient la guérison ou l'amélioration des états morbides les plus nombreux et les plus variés.

Hémorrhagies. On explique par l'action révulsive s'exerçant sur les parties supérieures du corps, à l'aide de la douche en pluie et en jet, l'arrêt de certaines hémonhagies utérines, ménorrhagies ou métrorrhagies, non liées à des altérations organiques, telles que les corps lîbreux, les polypes, les cancers, etc., et dépendant, par exemple, d'un état de congestion de l'organe. En congestionnant les parties supérieures du corps, on décongestionne l'utérus et l'on dinunue ou l'on arrête ainsi l'écoulement du sang dû à la surcharge des vaisseaux utérins, comme le feraient, par exemple, des ventouses sèches appliquées sur la peau de la région thoracique. Pour obtenir ce résultat, il faut que la douche soit trèsfroide, forte et courte. On peut, par ce moyen, non-seulement arrêter les métrorrhagies essentielles, mais encore améliorer momentanément l'état des malades atteintes d'affections organiques incurables.

On l'obtient également par un mécanisme différent, c'est-à-dire par resserrement vasculaire déterminé, à distance, au moyen d'une action réflexe provoquée par l'application sur la plante des pieds d'une douche très-froide dont faction excitante est accrue grâce à la division de l'eau en un grand nombre de petits jets qui viennent frapper avec force la surface plantaire (bain de pieds froid à eau courante). L'application doit être très-courte et l'eau très-lVoide ;

on la renouvelle au bout de deux ou trois heures, si l'héinûrrhagie reparaît.

M. le docteur Gallard dit s'être bien trouvé, dans les cas de métrite hémorrhagique, des bains de siège froids, à courant coutina, prolongés pendant un temps qui varie de trois ou quatre mniules à douze ou quinze minutes, suivant la susceptibilité particulière de chaque malade; il leur attribue la faculté d'agir non-seulement comme hémostatiques, pour arrêter l'hémorrhagie, mais en même temps comme antiphlogistiques, pour dissiper l'inflammation.

Il y aurait avantage, suivant nous, à combiner ensemble la douche locale qui produit le resserrement des vaisseaux utérins par action réflexe et la douche générale qui décongestionne l'utérus par action révulsive, en même lem[is qu'elle exerce sur l'ensemble de l'organisme, sur les fonctions de circulation, d'innervation, de nutrition et d'assimilation, une influence favorable en vertu de laquelle on voit disparaître l'appauvrissement du sang, cause fréquente des hémorrhagies.

Congestions sanguines chroniques. C'est dans le traitement de cette catégorie si nombreuse d'états morbides que les douches froides, soit générales, soit locales, trouvent l'indication de leurs applications les plus importantes et les plus efficaces.

Comme les hémorrhagies, les congestions sanguines chroniques sont trèssouvent le lésultat d'un état d'affaiblissement de l'organisme, entraînant l'atonie des vaisseaux et leur dilatation consécutive. On les combat de même avec succès par la combinaison des douches générales toniques et reconstituantes avec les douches locales qui, d'une part, provoquent la constriction réflexe des vaisseaux de l'organe qui est le siège de la congestion, et d'autre part, la dilatation des capillaires de la région de la peau sur laquelle a potré l'excitation révulsive. Ainsi la congestion céphalique est traitée avec avantage par une forte douche en colonne dirigée sur les extrémités inférieures, ou bien encore par le bain de pieds froid à eau courante, qui a pour effet de lesserrer par action réflexe les vaisseaux de l'encépl.ale et do dilater par action révulsive ou dérivatrice les capillaires cutanés.

C'est à Fleury que revient sans conteste l'honneur d'avoir montré tout le parti que l'on pouvait tirer des douches locales froides pour résoudre les engorgements chroniques du foie, de la rate et de l'utérus. Il a fait voir, en particulier, que la douche en jet de courte durée, dirigée sur les régions hépatique et splénique, provoquait instantanément une diminution plus ou moins marquée du volume du foie ou de la rate, appréciable à la yiercussion après chaque douche, et amenait ainsi, au bout d'un certain temps, par le retrait progressif de ce volume, le retour de ces organes à leur état normal. Les mêmes effets peuvent être obtenus concurremment par les bains de siège à eau courante de courte durée, ou mieux encore par les bains de cercles.

Les douches locales hépatiques, spléniques, hypogastriques, constituent certainement l'un des moyens les plus puissants du traitement des congestions sanguines chroniques du foie, de la rate et de l'utérus, à la condition que leur application soit méthodiquement graduée et adaptée, pour la force et la durée, à la sensibilité de l'organe malade et à la puissance réactionnelle du sujet. Les mêmes moyens, sous les mêmes conditions, s'appliquent également au traitement des congestions chroniques des poumons et du cœur, des reins, des ovaires, de la prostate, etc. Lorsque l'organe est trop irritable pour supporter la percussion directe de la douche, il convient de diriger l'application dans le voisinage seule-

ment de la partie souffrante (action révulsive), ou dans une partie plus ou moins éloignée (action dérivative), cette application ne devant, en aucun cas, provoquer de la douleur.

Phlegmasies. Les douches générales révulsives ont été employées avec succès dans le traitement abortif de certaines phlegmasies aiguës et dans le traitement des phlegmasies chroniques. Il est possible de faire avorter à leur début les bronchites, les laryngites, les angines, en faisant précéder l'application de la douche froide d'une transpiration dans l'étuve sèche ou humide portée rapidement à une haute température (45 à 50 degrés centigrades). Le séjour dans l'étuve sera de courte durée (vingt à trente minutes), et le malade bien enveloppé dans des couvertures de laine passera immédiatement de la salle de sudation à la salle des douches pour y recevoir la douche en pluie qui doit mettre fin à la transpiration, et dont l'action excitante sur la peau, s'accentuant par le contraste des températures, augmentera notablement l'effet révulsif de l'étuve.

Névralgies, rhumatismes. Le même traitement s'applique aux névralgies et aux douleurs rhumatismales, affections qui, comme les précédentes, appartiennent à la catégorie des maladies à frigore.

Fièvres intermittentes. La thérapeutique doit encore à Louis Fleury l'une des applications les plus heureuses, les plus brillantes et l'on peut dire les plus imprévues des douches froides : nous voulons parler du traitement des fièvres intermittentes par cette médication véritablement héroïque. Il nous a été donné de voir à l'établissement hydrothérapique de Bellevue un grand nombre de malades dont nous avons publié les observations dans le Traité dliydrothérapie de L. Fleury, et qui ont été guéris par l'application méthodique des douches froides de fièvres intejmittentes récentes ou anciennes, rebelles pour la plupart à toutes les autres médications, particulièrement au quinquina, au sulfate de quinine, à l'arsenic, etc. Bon nombre de ces malades, ayant contracté leur fièvre en Afrique, étaient tombés dans un état de dyspepsie et de cachexie plus ou moins profonde, avec augmentation considérable du volume du foie et de la rate. Sous l'influence des douches générales toniques et reconstituantes, combinées avec des douches locales révulsives dirigées sur le foie et la rate, nous avons vu les accès disparaître au bout de peu de temps, parfois même dès les premières douches, l'état général s'améliorer rapidement concurremment avec la diminution progressive du volume des viscères hyperémiés, et la guérison complète et définitive s'opérer toujours en un espï\ce de temps très-court comparativement à la longue durée de la maladie contre laquelle la thérapeutique ordinaire s'était montrée absolument impuissante.

Les mêmes résultats ont été obtenus de la même manière par un grand nombre de médecins parmi lesquels Alfred Becquerel (1856), MM. Collin (de Billot), Chaumard (de Vendôme), Dauvergne (de Manosque), Marmisse (de Bordeaux), Marfan (de Castelnaudary), etc., et nous-même, en se conformant aux préceptes de la méthode de L. Fleury.

Cette méthode, inspirée d'un passage du travail de Currie .sur les effets des affusions froides dans la fièvre, consiste à administrer la douche froide, une demi-heure ou une heure environ avant l'heure présumée de l'accès, lorsque la fièvre est réglée. On voit le plus ordinairement les accès de lièvre diminuer d'intensité et de durée, et il est bien rare qu'ils ne soient pas coupés d'une manière complète et définitive, après quelques douches; nous avons publié

l'observation d'un malade qui a été délivré par une seule douche d'une fièvre palustre contractée à Caracas, dans le Venezuela, et qui persistait avec une opiniâtreté invincible depuis plusieurs mois.

Toutefois nous devons ajouter que, si le traitement hydrothérapique est interrompu trop tôt, s'il n'est pas continué jusqu'après la disparition complète de la congestion splénique ou spléno-hépatique et le retour définitif de la rate et du foie à leur volume normal, la fièvre revient à peu près fatalement, entretenue qu'elle est par l'hyperémie viscérale.

Lorsque la fièvre intermittente n'a pas de type régulier, ou qu'elle a perdu par sa durée celui qu'elle avait à son début, le piemier effet des douches froides est de ramener la régularité des accès ; on peut, dès lors, appliquer le principe du traitement antipériodique, c'est-à-dire donner la douche une demiheure avant l'heure de l'accès et obtenir ainsi la cessation définitive de ces derniers plus sûrement que si on les avait coupés avec le sulfate de quinine. Fleury croît pouvoir rendre compte de cette cessation des accès sous l'influence des douches froides par une sorte d'action antipériodique ou perturbatrice qu'il attribue à cet agent. C'est à notre avis une explication purement empirique qui donne raison du fait par le fait lui-même. Il nous semble que l'on expliquerait plus rationnellement ces résultats en invoquant l'action stimulante primitivement produite par la douche froide sur l'ensemble du système nerveux, déterminant dans l'organisme une sorte de sédation tonique, si l'on peut ainsi dire, qui rétablit dans les grandes fonctions, particulièrement dans la fonction circulatoire, l'équilibre rompu par la maladie. L'action révulsive locale sur le foie et la rate combinée avec l'excitation générale de la digestion, de la nutrition, de l'assimilation, rend compte de la guérison de la maladie.

Chlorose, anémie, cachexies. Cette même stimulation nerveuse, circulatoire, digestive, nutritive, assimilatrice, sécrétoire, etc., explique également l'heureuse influence aujourd'hui reconnue par la plupart des médecins sur ces états morbides si nombreux et si variés désignés sous le nom de chlorose, d'anémies, de cachexies, quelle que soit d'ailleurs la cause qui les a produits. Cette cause peut être une perturbation générale de l'organisme d'ordre physiologique, si l'on peut ainsi dire, résultant soit de l'éveil oudel'étabUssement d'une fonction nouvelle qui semble attirer (^l'ovulation pour la jeune fille, la sécrétion spermatique pour l'adolescent) sur un organe la plus grande partie de l'activité vitale aux dépens du reste de l'économie; soit de la cessation de cette fonction arrivée à son déclin, comme dans la ménopause chez la femme parvenue à l'âge critique; cette cause peut être une maladie diathésique, héréditaire ou acquise, dont les manifestations entraînent pour l'organisme des troubles plus ou moins profonds, des souffrances plus ou moins vives ; elle peut être encore une maladie commune passée à Létat chronique, une maladie organique en évolution, ou bien enfin la dyscrasie qui accompagne la convalescence d'une maladie quelconque dont la durée plus ou moins longue a plus ou moins altéré les forces. Quelle ({ue soit cette cause, l'indication thérapeutique est la même dans tous les cas, il s'agit de rendre à l'organisme les forces perdues, d'imprimer à l'activité circulatoire et nutritive une activité nouvelle, soit pour amener la guérison, lorsque la maladie est curable, soit pour en atténuer les symptômes, soit pour en retarder, autant que faire se peut, l'issue fatale, si la maladie est au-dessus des ressources de l'art. C'est en vue de répondre à ces diverses indications que les douches froides ont été employées dans toutes les maladies caractérisées à un degré

quelconque par l'affaiblissement des forces, l'appauvrissement du sang et la dénutrition des tissus.

Ainsi les douches froides doivent être considérées comme le meilleur moyen de traitement de la chlorose de la puberté ou de l'âge critique, concurremment avec les préparations de fer et de quinquina ; des anémies et des cachexies goutteuse, rhumatismale, diabétique, syphilitique, etc., concurremment avec les médicaments ou les médications spécifiques, l'hygiène, le régime, etc. En même temps que leur action reconstituante générale, les douches froides administrées loco dolenti, dans l'intervalle des attaques, exercent une action révulsive et résolutive sur les manifestations locales de ces diathèses : engorgements, tumeurs, exsudats plastiques, épanchements articulaires, dépôts fibrineux inter stitiels, etc., etc.

Les douches froides sont indiquées dans les accidents secondaires et tertiaires de la syphilis, à titre de médication adjuvante, reconstituaute et tonique, comme le fer, le quinquina, les eaux minérales sullnreuses, etc., pour combattre la dyspepsie, l'anémie, la chloro-anémie, la cachexie, qui accompagnent habituellement la diathèse syphilitique.

Suivant M. Alfred Fournier, l'hydrothérapie trouverait surtout son application comme auxiliaire du traitement de la syphilis cérébrale ; associée aux frictions mercurielles et à l'iodure de potassium, elle calmerait parfois d'une façon extrêmement remarquable et rapide quelques-unes des manifestations des encéphalopafhies syphilitiques : excitations, congestions, épilepsie. 11 l'emploie sous forme de douche en pluie d'une demi-minute à une minute. Louis Flcury, voyant dans l'hydrothérapie non-seulement une médicjition tonique et leconstituante, mais encore un moyen dépuratif capable d'aider à l'élimination au dehors, par la peau, du principe virulent, associait les sudations aux douches froides et faisait précéder celles-ci d'une transpiration plus ou moins prolongée dans l'étuve sèche. Même en considérant comme douteuse cette prétendue action dépurative, on peut admettre, avec M. A. Fournier, que les douches combinées ou non avec la sudation exercent une action favorable sui" certaines manifestations syphilitiques, en modifiant la circulation et la nutrition des organes qui en sont le siège.

Le docteur Lewin, médeci.i danois, attribue surtout à l'action excitante de l'eau froide sur les fonctions de la peau l'influence heureuse de l'hydrothérapie sur les manifestations de la syphilis. 11 a remarqué que chez les syphilitiques soumis au traitement hydrothérapique, concurremment avec l'usage des frictions mercurielles, les phénomènes d'hydrargyrisme apparaissaient avec plus de rapidité que chez les malades auxquels on pratiquait les frictions mercurielles seules. Les douches froides constitueraient donc un moyen des plus précieux pour aider le traitement par le mercure.

Suivant M. Lewin, il faudrait réserver l'emploi des douches froides et des bains froids aux seuls syphilitiques jeunes et robustes et s'en abstenir chez les vieillards et chez les cachectiques. Nous comprenons difficilement cette réserve, car, s'il est un traitement capable de modifier favorablement l'état cachectique et de relever les forces, c'est l'hydrothérapie, à la condition toutefois que les applications soient faites méthodiquement et toujours proportionnellement à la puissance réactionnelle des sujets. On peut d'ailleurs, si le malade est trop faible, substituer à la douche froide, ou au bain froid, la douche écossaise, qui facilite la réaction et active les fonctions de la peau.

Dans la scrofule, qui n'est que le résultat de l'exagération du tempérament Ivmphatique, les douches froides produisent les meilleurs efl'ets, non-seulement au point de vue de l'action tonique et reconstituante, du relèvement des forces, de la slimulation des fonctions digeslives, de l'activité de la circulation sanguine et lymphatique, de la nutrition et de l'assimilation, mais encore au point de vue de la résolution des altérations locales qui accompagnent cette diatlièse, princij)alement des engorgements ganglionnaires et des lésions articulaires que l'on a englobées sous le nom de tumeurs blanches. L'hydrothérapie constitue un excellent mode de traitement de cette affection, concurremment avec les modificateurs hygiéniques : l'air, le soleil, le séjour maritime, les bains de mer, l'usage des eaux minérales chlorurées et sodiques, enfin les modificateurs pharmaceutiques, tels que les préparations iodées, Ihuile de foie de morue, etc. Il nous paraît inutile de faire remarquer encore une fois que les applications excitantes résolutives locales devront céder la place aux applications sédatives toutes les fois que des symptômes d'irritation inflammatoire se manifesteront du côté des tumeurs glandulaires et articulaires, douleur, rougeur, etc.

Tuberculose pulmonaire. Suivant Louis Fleury, les douches froides d'une durée de dix secondes à une minute exercent sur les phthisiques une action locale qui prévient, ralentit ou interrompt le travail de ramollissement des tubercules pulmonaires; diminue ou supprime même compléttment la sécrétion des cavernes, la toux et l'expectoration, diminue ou fait cesser complètement les hémoptysies ; elles exercent en même temps une action générale qui prévient, diminue ou supprime la diarrhée, les sueurs, la fièvre symptomatique ou hectique, maintient, améliore ou rétabli! l'exercice des fonctions de digestion et d'assimilation. Il explique ces effets si favorables par l'action révulsive et reconstituante des applications extérieures d'eau froide.

C'est dans la forme chronique de la phthisie pulmonaire que le traitement hydrothérapique offre le plus de chances de réussite. Nous avons publié dans l'ouvrage de Fleury deux observations de malades atteints de tuberculose au second degré dont la guérison a été obtenue après deux ou trois mois de ce traitement, mais nous devons dire, par contre, que nous avons vu la médication demeurer absolument impuissante entre les mains de Fleury, même dans des cas où la maladie n'était qu'à son début. Il nous paraît donc très-difficile de prévoir d'avance dans un cas donné si le succès est ou non probable. D'ailleurs, dans certains cas, le diagnostic se trouve entouré de telles difficultés qu'il n'est guère possible, lorsque le malade guérit, d'affirmer si l'on a eu affaire à une vraie tuberculose. En tout état de cause, les applications hydrothérapiques chez les malades atteints ou soupçonnés de tuberculisation pulmonaire devront être pratiquées avec une prudence et une circonspection extrêmes.

On devra se borner au début à des douches en jet de quelques secondes rapidement promenées sur toutes les parties du corps et l'on n'augmentera leur durée que graduellement, en quelque sorte seconde par seconde, suivant les effets produits. On devra proscrire absolument la douche en pluie verticale comme trop excitante et capable de provoquer des congestions pulmonaiies plus ou moins violentes, voire des pneumonies graves pouvant entraîner la mort.

La plupart des médecins qui ont adopté l'emploi des applications hvdrolhérapiques chez les tuberculeux donnent la préférence aux lotions d'eau froide pure ou additionnée de vinaigre, d'alcool, d'eau de Cologne, etc., suivies de frictions énergiques avec un linge rude, de la flanelle ou un gant de crin. C'est

DICT. ENC. XXX. 29

souvent à des applications de ce genre qu'il faudra recourir en commençant, avant d'en venir aux douches froides chez les malades que l'on croira utile do soumettre à l'emploi de ce dernier moyen.

Maladies du cœur. Louis Fleury s'est engage le premier dans lu voie des applications de l'hydrothérapie aux malades atteints d'afleclions organiques du cœur, et il déclare que c'est grâce aux encouragements de Bouillaud qu'il a obtenu de beaux succès chez des malades dont il hésitait à se charger. Il pense que dans les cas où il a obtenu la guérison complète des malades il s'agissait d'une congestion chronique du cœur prise pour une hypertrophie ou un anévrysme de cet organe, car il ne croit pas qu'une véritable hypertrophie du tissu musculaire du cœur puisse disparaître graduellement sous l'influence des douches froides. Dans les antres cas, où il s'agissait bien d'une altération organique confirmée, il a pu atténuer les symptômes les plus pénibles, calmer les palpitations et la gêne respiratoire, relever les forces, rendre aux malades l'appétit et le sommeil, faire disparaître les infiltrations interstitielles et l'œdème des extrémités, obtenir enfin une amélioration équivalente presque à une guérison qui a persisté pendant un temps plus ou moins long, variant entre quelques mois et quelques années. Ici encore c'est à l'action révulsive et reconstituants des douclies froides qu'il attribue les résultats obtenus. Suivant lui, la plupart des affections du cœur pourraient être soumises avec avantage au traitement par les douches froides ; la seule contre-indication serait l'anasarque qui, en modifiant les conditions normales de la sensibilité cutanée, crée un obstacle sérieux à la réaction.

Parmi les médecins qui ont suivi Fleury dans cette voie, il faut citer Winternitz (de Vienne), qui rapporte plusieurs observations dans lesquelles les applications hydrothérapiques, en augmentant la pression intra-artérielle, auraient favorisé la diurèse et amené ainsi la dispai'ition des hydropisies et de l'albuminurie. Parmi ces observations se trouve même un cas de guérison (?) par des douches quotidiennes de trois à quatre secondes, associées avec le régime lacté exclusif, consistant dans l'ingestion d^ 5 litres 1/2 de lait par jour.

Le professeur Michel Peter, dont la compétence et l'autorité ne sauraient être contestées et qui vient d'enrichir la littérature médicale d'un ouvrage si remarquable sur les maladies du cœur, M. Peter, disons-nous, attribue une action favorable aux applications hydrothérapiques auxquelles il a recours dans la troisième période des affections cardiaques, à titre de moyen reconstituant, de stimulant des fonctions digestives, de la circulation et des combustions organiques. Il emploie de préférence les lotions froides pratiquées avec des éponges simplement imbibées que l'on promène seulement sur la partie antérieure du corps, les premières fois, puis sur toute la surface du corps, lorsque les malades sont familiarisés avec l'impression produite par l'eau froide.

M. Peter proscrit absolument les applications froides dans les cas de lésions aortiques où l'on a toujours à craindre la mort subite.

Névroses. Elles constituent, avec les maladies chroniques, le vaste champ opératoire où l'hydrothérapie a récolté la plus ample moisson de succès. Le goitre exophthalmique considéré comme une névrose du système du grand sympathique, caractérisée par les palpitations, l'exophthalmie et l'hypertrophie de la glande thyroïde, se trouve très-heureusement modifié par l'hydrothérapie. Les applications froides agissent comme un sédatif puissant du système nerveux, comme un modificateur des circulations locales et comme un tonique reconstituant. Par l'action réflexe

qu'elles exercent sur les centres d'innervation du cœur, elles modèrent la fréquence et l'énergie des contractions cardiaques. Trousseau et M. G. Sée les recommandent d'une manière expresse comme étant d'une efficacité incontestable. Nous avons obtenu, pour notre part, les meilleurs résultats de leur emploi, dans un certain nombre de cas de cette maladie, au double point de vue de l'action sédative imprimée au cœur et au pouls, et de la reconstitution générale de l'organisme.

Vépilepsie, Vhystérle^ Vhystéro-épUepsie, Vhypochondrle, la nymphomanie, le nervosism,e, la névrose cérébro-cardiaque, la chorée, Vastlime nerveux^ les paralysies nerveuses, possèdent dans le traitement hydrolhérapique le moyen de guérison le plus généralement efficace, la méthode dont les différents procédés s'appliquent avec le plus de succès aux conditions diverses de la maladie, soit que l'excitation nerveuse prédomine et réclame de préférence les applications sédatives, soit que, au contraire, le mouvement dépressif, l'anémie, la dyspepsie, l'anesthésie, la paralysie, l'atonie générale de l'organisme, prennent la première place dans l'ensemble des manifestations phénoménales, et exigent plus particulièrement l'intervention des applications excitantes. C'est au médecin qu'il appartient, par l'étude attentive des malades et des conditions diverses de la maladie, de combiner ensemble les divers procédés delà méthode, de les nuancer, de les doser, de les alterner, suivant les indications. Ainsi, dans l'hystérie, l'épilepsie, l'hystéro-épilepsie, la nymphomanie, on devra recourir, pendant les attaques ou les accès, aux applications sédatives et, dans l'intervalle des crises, aux douches reconstituantes. Mais il sera très- rarement utile, chez ces malades, d'administrer la douche verticale en pluie, surtout la douche en cercles ou en poussière, beaucoup trop excitantes, et l'on accordera la préférence à la douche en jet mitigé, à la douche mobile en lames, en éventail, au col de cygne, aux immersions, en un mot, à toutes les applications toni-sédatives, pour nous servir d'une expression qui rend bien notre pensée. Ces mêmes applications conviendront également à la névrose cérébro-cardiaque, si bien décrite par Krishaber. Dans les ]mra///s^es, les anesthésies, les am^/osf/ie>^^es, chez les hystériques, on combinera le traitement général sédatif avec les applications locales stimulantes associées, d'ailleurs, aux courants électriques, etc. Dans l'hypochondrie, souvent liée à une congestion chronique du foie, la douche en pluie, la douche en jet sur la région hépatique, le bain de siège à eau courante, trouveront en général leur application et produiront les meilleurs résultats. Dans l'asthme dit nerveux, et qui s'accompagne souvent d'une congestion chronique des poumons, la révulsion puissante déterminée par la douche en cercles aura pour effet d'éloigner les accès, de les atténuer d'abord et de les faire disparaître avec la cause qui les entretenait.

Dans la gastralgie, Venter algie, la gastro-entéralgie, la douche en cercles sera également le remède de la maladie et de la crise. Il en sera de même de la diarrhée chronique dépendant d'une irritation sécrétoire, d'une congestion chronique des glandes de la muqueuse intestinale. Dans toutes ces maladies la douche verticale en pluie, la douche mobile en jet, associeront avec avantage leurs effets révulsifs et toniques à ceux de la douche en cercles. La dyspepsie, qui est moins une maladie proprement dite qu'un symptôme primitif ou secondaire inhérent à une foule d'états morbides chroniques soit du tube digestif, soit d'autres organes de l'économie, la dyspepsie, disons-nous, quelle qu'en soit la cause, est, en général, très-heureusement moditiée par les douches froides, et

cela (l'une manière très-rapide. Il est rare que, dès les premières douches, des malades qui depuis des semaines, des mois, des années même, avaient perdu Tappélit et ne pouvaient plus digérer, il est rare, disons nous, que ces malades n'éprouvent tout d'abord, et bien avant que la maladie ait eu le temps de s'amender, un réveil plus ou moins vif de l'appétit et des fonctions digestives, si bien qu'au bout de quelques jours il est nécessaire de les engager à se surveiller, à modérer leur alimentation, à mettre un freiu aux emportements d'une faim devenue insatiable. Nous avons vu ce réveil se produire même chez des malades atteints d'affections incurables, même dans le cancer du foie, de l'estomac, etc.

Les vomissements, la constipation, qui, comme la dyspepsie, ne sont que des symptômes le plus souvent sympathiques des maladies les plus diverses, cèdent, en général, d'une façon plus ou moins complète et rapide, à l'iniluence des diverses applications hydrolhérapiques soit générales, soit locales. Nous avons vu les vomissements de la grossesse ayant résisté à tous les agents de la thérapeutique ordinaire cesser rapidement sous l'action des douches froides, particulièrement de la douche en cercles, après quelques jours de traitement. La constipation est toujours efficacement coml)alt\ie parles douches générales associées à la douche ascendante. Uanaphrodisie, les pertes séminales, V incontinence d'urine de nature asthénique, seront traitées avec succès par les douches générales combinées avec les applications locales excitantes.

Maladies mentales. La plupart des médecins aliénistes sont d'accord sur l'utilité de l'hydrothérapie appliquée au traitement de ces maladies. Mais cette médication, dans cet ordre d'états morbides, a particulièrement besoin d'une direction expérimentée, intelligente et prudente.

L'adoucissement des mœurs a fait disparaître heureusement la coutume à la fois barbare et dangereuse qui existait autrefois dans les maisons spéciales consacrées au traitement de ces maladies, d'administrer les douches froides sur la tête des malheureux aliénés, à titre de punition ou de correction. Nous n'avons plus à craindre sans doute le retour de ces usages funestes aussi contraires à l'humanité qu'à une saine entente de la discipline morale dans la direction des malades. Au point de vue de la thérapeutique, sans entrer dans des détails qui ne pourraient trouver leur place dans cet article, nous devons nous borner à dire que les phénomènes d'excitation, de manie, seront combattus par les applications sédatives, les immersions, les bains, les affusions, les compresses froides souvent renouvelées; dans les phases de dépression qui succèdent à l'agitation, il faut recourir aux applications révulsives et reconstituantes, qui pourront amener la guérison des monomanies sympathiques soit d'états moibides variés tels que la chlorose, l'anémie, l'hystérie, l'alcoolisme, etc., soit des tioubles de certains états physiologiijues tels que l'établissement ou la Ccissation de la fonction menstruelle, la grossesse, l'accouchement, les excès dans l'exercice des fonctions génésiques, etc.

Certaines névroses cérébrales qui touchent par certains points à l'aliénation sans pouvoir être classées, néanmoins, dans les formes de cette maladie, par exemple, V liypocliondrie essentielle, [anosomanie, \di mélancolie, h nécrophobie, la nécrophilie, toutes ces névroses rentrent thérapeutiquement dans la sj)hère d'action des applications hydrothérapiques et, en particulier, des douches froides toniques et reconstituantes. On peut même dire, sans exagération, que l'hydrothérapie constitue la médication la plus puissante et la plus efficace, sinon la

seule, de ces états nerveux si tenaces et si rebelles aux agents de la thérapeutique ordinaire.

Le docteur Magnan emploie les douches froides ou les immersions, précédées d'un bain d'air chaud, dans les formes dépressives de la folie et des affections nerveuses, sans lésions organiques appréciables. Il conseille une grande prudence dans l'emploi de l'eau froide chez les déments, et d'éviter de diriger le jet sur la tête.

5*^ Des douches froides au point de vue prophylactique et hvgié- MQiE. Après avoir exposé les diverses indications de l'emploi des douches froides dans le traitement des maladies ([ui sont justiciables de ce puissant modificateur, nous serions incomplet, si nous ne disions quelques mots de l'application de ce procédé de la méthode hydrolhérapique à la prophylaxie et à l'hygiène. Nous ne pouvons qu'indiquer d'une manière générale, faute d'espace, les principaux points de cette vaste et importante question.

Il est permis d'alfirmer, sans crainte d'exagération, que les applications liydro- Ihérapiques, considérées au point de vue de l'hygiène et de la prophylaxie des maladies, s'adressent à tous les âges et à toutes les conditions. Dès la sortie du sein maternel, pour ainsi dire, du moins dès les premiers jours qui suivent la naissance, on peut non-seulement sans inconvénients, mais encore avec avantage, pratiquer des lotions fraîches avec une éponge imbibée d'eau à la température le 18 à 20 degrés centigrades sur toute la surface du corps de l'enfant. Telle est la méthode pratiquée depuis longtemps en Angleterre et qui tend de pins en plus à s'acclimater en France depuis un certain nombre d'années, pour le plus grand bien des enfants du premier âge. La plupart de nos accoucheurs les plus émiiients conseillent ces pratiques salutaires. En entretenant ainsi la propreté, la souplesse et l'élasticité de la peau, en stimulant l'innervation générale et la circulation périphérique, en activant les fonctions digestives, on place l'enlant dans les meilleures conditions i)hysiologiques. Eu habituant la peau à réagir sous l'action de l'eau froide, on lui donne l'aptitude h. réagir sous l'influence de l'air froid, on rend l'enfant moins impressionnable aux variations atmosphériques et on lui permet de mieux résister à l'invasion des maladies dites à frigore : coryza, angines, bronchites, rhumatismes, etc. ; on facilite l'apparition de l'exanthème des fièvres éruptives et l'on diminue ainsi avec l'intensité du mouvement librile les chances de complications du côté du cerveau, des poumons et du cœur, se traduisant par l'hyperémie de ces organes et par des convulsions sympathiques. L'évolution des phénomènes de la dentition se trouve favorisée, et partant les convulsions, les vomissements, la diarrhée et les autres complications de cette période difficile, écartés ou du moins considérablement atténués.

On peut commencer de très-bonne heure à donner des douches aux enfants. Nous en avons donné à un enfant à peine âgé de dix-huit mois, atteint d'une fièvre intermittente qui l'avait réduit au dernier degré du marasme. Tenu dans * les bras de sa mère qui recevait la douche avec lui, il subissait tous les jours, et même deux fois par jour, une douche en pluie de quelques secondes, et ce traitement si simple a suffi pour le guérir complètement en quinze jours ou trois semaines d'une maladie qui persistait avec opiniâtreté depuis plusietu's mois, malgré le sulfate de quinine, l'arsenic et les autres agents antipériodiques. 11 est donc possible et même facile de faire suivre un traitement hydrothérapique aux enfants du premier âge, en vue de les fortifier et de les préserver des maladies

auxquelles la faiblesse de leur âge ne leur permettrait pas de résister avec assez d'énergie.

Aux enfants plus âgés, ayant, partant, plus de volonté et opposant une résistance plus diftîcile à maîtriser, il sera parfois un peu moins facile de faire accepter tout d'abord les applications hydrothérapiques ; mais il suffira le plus ordinairement de les faire assister à une douche prise par un enfant du même âge, déjà habitué, pour que, sous l'impulsion de Texemple et des incitations de Tamour-propre , les plus craintifs arrivent à prendre la douche non-seulement sans répugnance, mais même avec plaisir.

Nous avons pu ainsi appliquer le traitement hydrothérapique à des enfants de trois à sept ans sans jamais rencontrer de résistance sérieuse, et nous avons vu cette médication, employée au point de vue purement hygiénique, transformer rapidement la santé générale, modifier le tempérament et, avec l'aide du grand air, de l'exercice, do la gymnastique, métamorphoser des enfants pâles, chétifs, malingres, lymphatiques et nerveux, en enfants robustes et sanguins. Plus tard l'hydrothérapie prophylactique et hygiénique aura pour effet de favoriser le passage parfois difficile et pénible de l'enfance à l'adolescence, de prévenir la chlorose, la chloro-anémie, l'hystérie, l'hystéro-épilepsie, et les autres maladies de cette période que l'on pourrait appeler le premier âge critique. Existe-t-il, en particulier, un modificateur plus puissant pour combattre les prédispositions aux diverses diathèses scrofuleuse, tuberculeuse, rhumatismale, goutteuse, etc., et pour empêcher leurs premières manifestations qui éclatent le plus ordinairement à cette époque de la vie? Ne vaudrait-il pas mieux, lorsqu'il existe dans les familles des tendances héréditaires à ces diathèses, réprimer de boune heure ces tendances funestes avant qu'elles aient eu le temps de se réaliser, que d'avoir à les combattre par des moyens presque toujours impuissants une fois qu'elles se sont déclarées et qu'elles ont pris droit de domicile? Poser cette question, c'est la résoudre. C'est en fortifiant les enfants, c'est en modifiant leur tempérament, leur constitution, par l'usage quotidien des douches froides associées à la gymnastique, c'est en introduisant ces bienfaisantes et saines pratiques dans l'hygiène des familles et des maisons d'éducation, c'est en les aguerrissant de toutes les manières contre l'influence nuisible des agents extérieurs, contre l'invasion des innombrables parasites qui nous entourent et qui se développent de préférence sur les organismes affaiblis; c'est, en un mot, en imprimant une trempe énergique à la constitution des enfants, que l'on préparera une jeunesse forte et robuste et que l'on pourra espérer de diminuer, sinon de supprimer l'énorme tribut que la tuberculose et les maladies parasitaires prélèvent chaque année sur les jeunes générations. Les pratiques de l'hydrothérapie hygiénique et prophylactique peuvent être employées non-seulement sans inconvénient, mais encore avec avantage chez les jeunes filles ou chez les femmes, sans les interrompre même pendant la période menstruelle ; non-seulement l'écoulement menstruel n'est pas arrêté par les douches générales froides, mais encore cet écoulement peut être régularisé, diminué quand il est trop abondant, augmenté quand il est trop faible, suivant que la douche est dirigée plus particulièrement sur les parties supérieures du corps, de manière à produire l'effet révulsif, ou sur les parties inférieures pour provoquer l'effet dérivatif. On prévient ainsi les congestions, les hémorrhagies et les phlegmasies utérines souvent si graves et si rebelles.

Chez les femmes enceintes, les douches froides peuvent également être admi-

nistrées à titre de médication hygiénique et prophylactique pendant toute la durée de la grossesse, soit pour prévenir ou combattre les troubles digestifs qui accompagnent si souvent la gestation (anorexie, dyspepsie, vomissements, constipation), soit pour entretenir les bonnes conditions de la santé générale, partant rendre l'accouchement plus facile, les suites de couches plus heureuses, les accidents congestifs, hémorrhagiques, inflammatoires, moins redoutables.

C'est encore grâce à l'influence hygiénique et prophylactique des douches froides que l'on pourra rendre moins pénible et moins accidentée l'époque de la ménopause, si justement désignée sous le nom d'âge critique, et prévenir les congestions, les héniorrhagies, les dégénérescences organiques si fréquentes à cette période de la vie de la femme.

Chez le vieillard l'usage quotidien des douches froides aura pour effet d'entretenir le bon état des fonctions digestives, d'activer la circulation centrale et périphérique, les sécrétions de la peau et des glandes, principalement de la glande rénale, la contractilité des muscles de la vie animale et de la vie végétative, particulièrement de la vessie et du rectum, de stimuler, en un mot, toutes les fonctions qui ont une tendance de plus en plus grande à l'affaiblissement et à l'atonie, de favoriser le mouvement et le jeu des organes et de permettre ainsi au vieillard de traverser sans trop d'infirmités cette triste période du déclin de la vie.

Nous avons administré, à Bellevue, des douches froides à des vieillards de tout âge, dont quelques-uns avaient atteint ou dépassé l'âge de quatre-vingts ans, et jamais nous n'avons vu survenir chez eux le moindre accident. La condition du succès, ici comme dans toutes les applications de la méthode hydrothérapique, est de proportionner la force et la durée des applications à la puissance réactionnelle du sujet. Le vieillard a peu de force de réaction, il faut donc que la douche soit très-forte et très-courte et qu'elle soit précédée et suivie, à défaut d'un exercice musculaire suffisant, d'une friction énergique soit avec des peignoirs de toile rude ou de laine, soit avec un gant de crins. Nous connaissons plusieurs vieillards ayant passé par l'établissement hydrothérapique de Bellevue, qui attribuent à la continuation de ces pratiques dont ils ont fidèlement conservé l'usage, non moins qu'à une vie sobre et réglée, la verte et vigoureuse santé dont ils n'ont cessé de jouir.

Des douches locales ou partielles. Ces douches sont rarement administrées seules ; elles sont ordinairement combinées avec les applications générales, principalement avec les douches en pluie, en jet, en lames, etc. ; elles ajoutent à l'action stimulante de la douche générale sur l'innervation la circulation et la calorification, certains effets locaux, révulsifs ou dérivatifs, qui leur sont propres et en vertu desquels elles ont le pouvoir d'exercer soit au point d'application, soit à distance, par action réflexe, une influence modificatrice sur les circulations locales. La contraction et la dilatation alternative des vaisseaux qui résultent de ces applications permettraient ainsi d'anémier et d'hyperémier, pour ainsi dire, à volonté, tel ou tel organe, tel ou tel appareil, d'y restreindre ou d'y activer les phénomènes chimiques de combustion et de nutrition, s'il était toujours possible de déterminer les régions de la peau correspondant à tel ou tel centre vaso-moteur et dont l'excitation, propagée jusqu'à ce centre, pourrait, à distance et par réflexion, modifier la circulation d'un organe ou d'une partie du corps.

Malheureusement l'observation et l'expérience ne nous ont pas encore donné des notions bien précises à ce sujet et le bilan de nus connaissances se réduit à

quelques propositions dont quelques-unes plus ou moins contestables ont encore besoin d'être confirmées.

Il est acquis en vertu des faits d'observation et d'expérience que le bain de pieds à eau courante, dirigé sur la plante des pieds, a pour effet, quand il est très-froid et de très-courte durée, de resserrer les vaisseaux utérins et d'arrêter les liéniorrhagies de cet organe.

Le bain de pieds froid à eau courante est également employé pour combattre les congestions céphaliques; il agit par action réflexe en resserrant les vaisseaux de l'encépbale et par action révulsive en dilatant les capillaires cutanés.

Le hain de siège à eau courante ou à aiguilles est préconisé par M. Gallard contre les métrorrhagies liées à la métrite cbroniqne; il leur donne une durée qui varie de trois ou quatre minutes à douze ou quinze minutes suivant les cas.

Plus souvent le bain de siège à eau courante est mis en usage dans le cas contraire, c'est-à-dire dans l'aménorriiée ; il produit de bons effets dans i'atoiiie des organes génitaux par son action loui((ue et stimulante; dans les engorgements cbroniques des organes du bassin et de l'abdomen par son action révulsive, et dar.s les congestions cépbaliques par son action dérivative.

Nous avons vu que les douches locales splénique, hépatique, hjpogastrique, exercent sur les congestions chroniques de la rate, du foie, de l'utérus, les effets les plus favorables en vertu de leur action révulsive.

La douche hémorrhoïdale est employée, comme son nom l'indique, pour combattre les engorgements cbroniques des veines bémorrlioïdales, dans les liémorrboïdes atones et fluentes ; on la remplace par le bain de siège à eau dormante lorsque les liémorrboïdes sont gonflées et douloureuses.

La douche périnéale est excellente contre les engorgements chroniques de la prostate.

La douche vaginale modifie d'une manière favorable les écoulements leucorrhéiques dépendant soit d'une inflammation chronique du vagin, soit d'un engorgement chronique de la muqueuse du col de l'utérus.

M. Panas a obtenu les meilleurs résultats de l'emploi des douches utérines d'une demi-minute à deux minutes et demie, dans le traitement de l'aménorrhée soit idiopalhique ou par asthénie, soit symptomatique d'une lésion inflammatoire chronique de l'utérus et de ses annexes.

Enfin la douche rectale ou ascendante s'emploie avec le plus grand succès pour combattre la constipation résultant de l'atonie des tuniques muqueuse et musculeuse de la dernière portion du gros intestin.

Quant aux douches oculaires et auriculaires, elles seront décrites, avec les appareils spéciaux qui les concernent, dans l'article Irrigations {voij. ce mol).

La douche filiforme dont le premier appareil a été construit par Mathieu, sur les indications du docteur Laurès, est une terme de douche dans laquelle l'eau est projetée avec une grande force de pression à travers un orifice capillaire.

Les effets physiologiques sont : 1"^ une sensation de chatouillement, de cuisson, de piqûre ou de brûlure, suivant que la partie frappée est mise en contact avec le jet dans sa portion épanouie, ou bien dans sa portion jigide; 2° le développement d'une vive congestion avec augmentation de la chaleur de la peau ; 5° une déchirure de l'épiderme, avec boursouflure du derme et léger écoulement séro-sanguinolenf, lorsque par un mouvement brusque et rapide du levier de l'appareil on comprime fortement le liquide contenu dans le corps de pompe.

La douche filiforme détermine donc une vive excitation de la neau et constitue lin moyen très-puissant de rubéfaction locale. Elle est indiquée et a été employée, à titre de révulsif des plus énergiques, dans les névralgies, sur le trajet du nerf malade, dans les affections spinales, sur le trajet de la colonne vertébrale, dans les anesthésies et les paralysies localisées, en un mot, dans toutes les maladies dont l'élément principal consiste dans des troubles de la sensibilité et de la motilité.

Douches chaudes. Douches écossaises. Douches alternatives. Le créateur de l'hydrothérapie rationnelle avait exclu du champ des applications de la méthode l'emploi de l'eau chaude sous toutes ses formes : bains, affusions, lotions, douches, etc. ; il est resté jusqu'à la fin inébranlablement fidèle à ses principes qui constituaient pour lui une sorte d'orthodoxie, et il traitait en hérétiques ceux qui s'écartaient sur ce point des règles dogmatiques qu'il avait promulguées. Il n'admettait même pas que, pendant le cours du traitement hydrolhérapiquc, un malade se passât hi fantaisie d'un bain chaud. Cependant cet adversaire implacable de l'eau chaude ne croyait pas déroger à ses principes en faisant un frès-fréquent usage de l'air chaud, sous formes d'étuves sèches dans lesquelles il plaçait ses malades dans le but soit d'élever simplement la température du corps de ceux qui ne pouvaient se livrer à un exercice musculaire suffisant pour s'échauffer avait de prendre leur douche, soit de provoquer une plus ou moins abondante transpiration en vue d'obtenir une révulsion plus ou moins énergique ou une action dépurative. « Eau froide, air chaud, » tel était le principe dogmatique qu'il se plaisait à proclamer et à rappeler en toute occasion ; telle était, résumée sous la forme concise et saisissante de l'aphorisme, toute sa doctrine.

Mais, on faisant intervenir la chileur dans les applications hydrothérapiques, Fleurv n'avait pas pour but d'augmenter, par l'effet des contrastes, l'action excitante de l'eau froide, et d'accroître l'intensité de la réaction. Bien au contraire, il pensait que lorsque la température du corps avait été élevée par une cause quelconque : exercice musculaire, exposition à la chaleur de l'étuve, etc., le premier effet de la douche froide était de ramener la température animale à son chiffre physiologique, et c'était alors seulement que, l'action réfrigérante de la douche se continuant et abaissant la température générale au-dessous de son chiffre normal, le mouvement consécutif de la réaction pouvait se produire. En d'autres termes, il fallait, pour obtenir la réaction après l'étuve, prolonger l'application froide au delà du temps reconnu nécessaire lorsque la température du corps n'avait pas été préalablement élevée au-dessus de la normale.

« Si, dit Fleury, après avoir élevé la température animale, vous soumettez le malade à une courte application froide, de manière à ne pas abaisser la température animale au-dessous de son chiffre primitif, il n'y a point lieu à réaction de la part de l'organisme et, dans ce cas, les malades n'ont point de peine à se réchauffer, par l'excellente raison qu'ils n'ont point été refroidis.

(( Lorsque, avant l'application froide, la température animale a été notablement élevée par l'exercice musculaire, par la température atmosphérique, par l'étuve sèche, le sang a été appelé vers la périphérie; pour le refouler vers le centre il faut d'abord ramener la température animale à son chiffre physiolocrique, et ensuite l'abaisser au-dessous de ce chiffre.

« Si l'application froide est arrêtée avant l'abaissement de la température animale au-dessous de son chiffre physiologique, elle ne produit point le mou-

vemeiit de concentration, et, par conséquent, il ne peut s'opérer une réaction. Si l'application froide est assez prolongée pour abaisser la température animale au-dessous de son chiffre physiologique, le mouvement de concentration se produit, et il est suivi d'une réaction, mais celle-ci est faible, difficile, tardive.

« Il semble que l'organisme fatigué par le premier mouvement du sang vers la périphérie, par celui qui a eu lieu avant l'application froide, ne soit plus aussi apte à produire le second.

(( Pour obtenir (Vune application froide excitante l effet voulu, il ne faut pas que le sujet ait froid, et il ne faut pas quil ait trop chaud. »

(( L'hydrothérapie rationnelle, dit encore Fleury, ne fait point figurer la sudation parmi les agents du traitement excitant par Veau froide... »

C'est sur des errements différents que reposent la théorie et la pratique des applications des douches chaudes en hydrothérapie. Cette hydrothérapie, que Fleury n'eût pas manqué de qualifier d'hérétique et d'irrationnelle, fait précisément figurer les douches chaudes parmi les agents du traitement excitant par Veau froide. Elle les emploie en vue d'augmenter, par le contraste des températures, l'excitation de la peau, de déterminer, par l'afflux plus abondant du sang vers l'enveloppe cutanée, les effets révulsifs, et de faciliter la réaction.

L'action excitante de l'eau chaude varie suivant le degré de la température. D'après Liebermeister et Konig, elle ne commencerait à se produire qu'à partir de 54 degrés centigrades, chiffre qui représenterait le point d'équilibre entre la perte et la production du calorique dans le bain, c'est-à-dire le point d'action indifférente. A mesure que la température s'élève au-dessus de ce degré l'action excitante directe augmente jusqu'à un point où elle devient absolument intolérable. Ce point extrême oscille autour de 55 degrés centigrades, que très-peu de personnes peuvent supporter même pendant une durée très-courte. Pour l'immense majorité, la tolérance ne peut aller au delà de 45 degrés centigrades.

A ces hautes températures une douche chaude de courte durée est comparable, pour ses effets, à une douche très-froide et très-courte. Elle exerce la même action excitante sur la circulation générale et sur les circulations locales ; elle produit localement ou à distance, par action réflexe, le resserrement des vaisseaux, si bien que l'on a pu, dans la thérapeutique des hémorrhagies, préconiser tour à tour les applications très-chaudes et les applications très-froides : ici on peut dire avec vérité que les extrêmes se touchent. Mais, si l'application se prolonge, l'action excitante des douches chaudes sur la peau l'emporte rapidement sur celle des douches froides et l'on peut obtenir par elles, avec une paralysie plus prompte et plus complète des vaisseaux, des actions vaso-dilatatrices plus considérables que par les douches froides.

L'effet est d'autant plus marqué que la différence est plus grande entre la température de l'eau et celle du tégument externe : d'où la possibilité de rendre la douche plus puissante en faisant succéder une douche froide à une douche chaude, ou inversement. On obtient par ce moyen des dilatations vasculaires de la peau plus prononcées et plus durables.

C'est sur ce principe, qui découle de l'observation des faits, qu'est fondée la médication révulsive parles douches alternativement chaudes et froides (douches écossaises, douches alternatives).

La douche écossaise se compose d'une douche chaude de durée variable, mais plus ou moins prolongée, terminée par une douche froide de courte durée. La

température et la durée des deux applications successives, chaude et froide, varient suivant les effets que l'on veut obtenir.

Si l'on recherche les effets excitants et révulsifs, on élèvera rapidement la température de la douche chaude, à partir de 35 degrés jusqu'à45, 50, 55 degrés centigrades, suivant le degré de susceptibilité ou de tolérance des malades, et après un temps d'autant plus court que la température sera plus chaude on terminera par une douche très-froide et très-courte. Si, au contraire, on recherche les effets sédatifs, la température de la douche chaude sera lentement et progressivement élevée de 55 à 40 ou 42 degrés centigrades, et, après une durée plus ou moins prolongée, on terminera par une douche froide à laquelle on n'arrivera qu'après avoir redescendu les degrés succesifs de l'échelle des températures primitives. La durée de la douche écossaise ne doit guère dépasser quatre à cinq minutes.

La douche alternative se compose, comme son nom l'indique, d'une succession de douches alternalivement chaudes et froides, de très-courte durée; la température doit être très-rapidement abaissée pour la douche froide, de manière à |)roduire un effet excitant plus ou moins marqué, suivant le degré d'impressionnabilité du malade. Nous avons vu, en décrivant l'appareil approprié à ce genre d'applications, par quel mécanisme on obtenait ces graduations et ces différences de température.

La douche alternative convient dans tous les états morbides où il y a lieu de produire une excitation cutanée et une révulsion énergiques, par exemple, dans les engorgements viscéraux chroniques et torpides, dans les rhumatismes articulaires et musculaires anciens et rebelles ayant perdu leur caractère d'acuité ; dans les paralysies rhumatismale, saturnine, etc. Elles conviennent également au début de certaines phlegmasies à frigore sur lesquelles elles exercent une action abortive, grâce à la révulsion énergique qu'elles provoquent sur l'enveloppe cutanée.

La douche écossaise, dans sa forme excitante, est indiquée dans les mêmes cas ; par ses applications sédatives elle donne d'excellents résultats lorsqu'il s'agit de combattre les symptômes douloureux d'une foule d'affections diverses : rhumatismes articulaires et musculaires localisés , plus ou moins récents, névralgies, hyperesthésie cutanée plus ou moins vive, excitabilité nerveuse générale ou locale exagérée, etc.

La douche écossaise est un moyen précieux, au début du traitement hydrothérapique, pour habituer graduellement à ces pratiques les malades timorés et pusillanimes, qui redoutent beaucoup les applications froides ou chez lesquels, en vertu d'une impressionnabilité excessive, la douche provoque des palpitations, une suffocation violente ou même des convulsions. Ces exemples se rencontrent surtout chez les femmes nerveuses, hystériques, mais ils sont rares et il suffit d'ailleurs d'un temps généralement très-court d'acclimatement pour voir cesser les phénomènes dont il s'agit,

La douche écossaise est également très-utile pour faciliter la réaction, lorsque l'état des forces ou une impotence due à une maladie soit générale, soit locale, empêchent les sujets de se livrer à un exercice musculaire suffisamment prolongé avant et après la douche.

Les applications locales des douches alternativement chaudes et froides sont susceptibles des mêmes considérations que les applications générales dont-il vient d'être question. Gomme les douches froides elles devront être de la part du médecin l'objet d'une attention sérieuse et d'une surveillance minutieuse,

chaque malade ayant, au point de vue des pratitiues Ijydrotliérapiqnes, une susceptibilité ou une tolérance particulières, dont les nuances infinies solliciteront l'esprit d'observation du médecin et devront Ini devenir familières, s'il veut diriger avec fruit, dans l'intérêt des malades ainsi que dans le sien propre, une médication non moins puissante pour le mal que pour le bien, suivant qu'elle est mise en œuvre dans de bonnes ou de mauvaises conditions.

Il importe de faire remarquer, en effet, en terminant cette étude nécessairement écourtcc et incomplète, qu'en hydrothérapie, comme dans beaucoup d'autres points de thérapeutique, la théorie et la pratique ne sont pas encore fixées d'une manière définitive à beaucoup d'égards. Dans la plupart de ses applications, la médication par l'eau froide est complexe et d'interprétation difficile. Nous avons eu l'occasion de signaler dans le cours de ce travail bien des divergences d'opinion, bien des contradictions même, tant sur l'observation des phénomènes physiologiques ou thérapeutiques que sur la manière de les expliquer. Il ne faut pas oublier que le sujet de nos observations ou de nos expériences est, au point de vue médical comme au point de vue moral, un êlie essentiellement « ondoyant et diveis »> qui par sa mobilité même échapiie à la rigueur de l'analyse et à la sévérité de ses déductions. En thérapeutique hydrologique, comme dans les autres branches de la thérapeutique, nous ne possédons que des moyennes; les inductions pratiques, basées sur des données physiologiques encore incertaines et incomplètes, doivent participer nécessairement elles-mêmes de cet état de vague et de transitioi\. Raison de plus, pour le praticien anpelé à les appliquer au traitement des maladies, d'agir avec circonspection, prudence et réserve, d'étudier chacun de ses malades comme un sujet particulier d'observation, et d'avoir sans cesse présent à l'esprit le sage conseil d'IIippocrate : primkm non nocere.

11 resterait, pour compléter ce qui concerne les douches liquides, à parler des (louches d'eau de mer, ainsi que des douches d'eaux minérales, mais nous avons pensé que ce sujet serait traité avec plus d'autorité et de compétence dans les articles consacrés à ces médications spéciales.

Douches de vapeurs. L'appareil pour les douches de vapeur se compose : 1° d'un générateur de la vapeur, ou bouilleur, contenant de l'eau à la température de l'ébullition; 2° d'un tube flexible destiné à conduire et à diriger la vapeur sur la partie oîi la douche doit être appliquée. Le tube se visse par l'une de ses extrémités à un robinet dont l'ouverture le fait communiquer avec le générateur, et par son autre extrémité sur une lance de dimensions et de formes variées par laquelle s'échappe la vapeur.

Le générateur est muni d'une soupape de sûreté ou d'un manomètre destiné à mesurer la pression. La douche est dite simple quand elle est constituée simplement par la vapeur d'eau, elle est composée quand elle est chargée de principes médicamenteux. Quand on veut donner des douches composées, on fait passer la vapeur dans un vase ou boîte contenant des substances aromatiques ou autres, suivant la nature des effets que l'on veut produire. Les effets physiologiques des douches de vapeur varient suivant leur température, la force de projection dont elles sont animées, la durée de leur application, et la nature des principes dont la vapeur est chargée... Si la température ne s'élève pas au-dessus de 55 degrés, si la force de projection est faible, si la durée est prolongée, on aura les effets émoUients ou sédatifs; si la température est élevée à 40, 45 et

55 degrés, si la force de projection est. grande, si la vapeur est chargée de principes aromatiques, la douche produira des effets d'excitation plus ou moins énergiques, la peau deviendra d'un rouge plus ou moins vif, les glandes sudoripares sécréteront avec plus ou moins d'ahondance ; enfin, si la température est tiès-élevée, l'excitation se propageant de proche en proche pourra s'étendre à tout l'organisme et déterminer une transpiration générale comme dans un bain de vapeurs. La durée de la douche de vapeur est en général de dix à quinze minutes.

La fumigation [voy. ce mot) diffèi-e de la douche composée en ce que la vapeur médicamenteuse, n'ayant pas de force de projection, enveloppe simplement les parties sans les frapper.

Action thérapeutique. Les douclies de vapeurs simples ou composées sont employées pour combattre les engorgements articulaires chroniques, les fausses ankyloses, les raideurs articulaires et musculaires, les paralysies, les atrophies musculaires, les névralgies, les rhumatismes, certaines dermatoses, etc.

Douches de vapeurs médicamenteuses. Divers appareils out été imaginés pour l'administration de dou-^hes de vapeurs médicamenteuses, vapeurs d'étlier, de chloroforme, etc., en vue de produire l'anesthésie locale. Ces appareils, comme ceux de Hardy (de Dublin), de Charrière, de Scanzoni, se composent essentiellement : 1° d'un récipient métalli(|ue contenant une éponge destinée à recevoir le liquide anesthésique; 2° d'une vessie de caoutchouc vulcanisé s'adaptant à l'un des côtés du récipient et servant à insuffler de l'air qui se charge, en passant, de vapeurs anesthésiques ; 5" d'un tube en caoutchouc, vissé à l'aide d'un petit ajutage de l'autre côté du récipient, et muni à son extrémité libre d'une canule par laquelle s'échappe l'air insufflé et chargé de vapeurs anesthésiques que l'on dirige sur la partie ou l'organe qu'il s'agit d'aneslhésier.

Les douches de vapeurs d'éther ou de chlorotorme ont été employées avec plus ou moins de succès soit pour produire l'anesthésie locale sur certains points de la surface tégumentaire où. l'on se propose de pratiquer des incisions, soit pour calmer la douleur dans certaines affections de l'utérus, de la vessie et du rectum, tels que le cancer, les névralgies, etc. Au moment de l'application, la douche produit une sensation de chaleur assez vive à laquelle succède une période de calme plus ou moins longue.

M. Verneuil déclare avoir réussi par l'emploi des douches de vapeurs d'éther ou de chloroforme à faire cesser instantanément la contracture de certains muscles dans le pied plat valgus douloureux des adolescents.

Douches de gaz. L'acidc carbouiquc a été administré sous forme de douches pour combattre les phénomènes douloureux des ulcérations simples et surtout des ulcérations cancéreuses du col de l'utérus.

L'appareil instrumental se compose essentiellement d'un appareil gazogène (de Mondollot, de Demarquay, dcFollin, de Fordos), réunissant certaines conditions telles que de dégager le gaz d'une manière régulière et continue et dans un état de pureté à peu [irès parfaite. A l'appareil gazogène s'ad;ipte un tube en caoutchouc de longueur variable terminé par un embout dont la forme doit être appropriée à la région où est situé l'organe malade.

L'acide carbonique développe d'abord une sensation de chaleur plus ou moins vive dans la partie avec laquelle il est mis en contact; à cette période d'excitation succède une période de calme qui persiste pendant un temps plus ou moins long, une heure ou deux environ. Il est nécessaire pour produire un soulafre-

462 DOUGLAS (Les).

ment durable de renouveler la douche à peu près toutes les deux heures. La durée de chaque douche est d'une minute en moyenne.

On a également mis en usage les douches d'acide carbonique dans le but de modifier les plaies de mauvaise nature et de favoriser leur cicatrisation.

A. Tàrtivel.

DOUDDAIHI. Nom donné en hébreu à la Mandragore {Atropa 3îandragora L.). Pl.'

DOUGA.LL. (Joseph). Médecin anglais distingué, né en 1851, reçu licencié du Collège royal de chirurgie d'Edimbourg en 1858, passa en 1859 au service médical à Madras et servit en 1860 en Chine sous Hope Grant. 11 servit ensuite dans diverses parties de l'Inde et en 1865 opéra avec succès 7 ou 8 cas d'éléphanthiasis du scrotum, enlevant des tumeurs pesant de 23 à 24' livres. En 1866, il fut chargé par le gouvernement d'instituer des expériences comparatives sur les propriétés fébrifuges des alcaloïdes du quinquina, mission dont il s'acquitta à son honneur; ses observations portèrent sur 108 cas de fièvre malarienne. Son rapport obtint la médaille d'or de l'Université d'Edimbourg en 1872 ; à cette occasion, il prit le grade de docteur. En 1873, il était officier médical (senior) pour les îles Andaman et Nicobar. C'est là qu'il fit sa découverte du traitement de la lèpre par l'huile de Gurjun. A son retour, il offrit des squelettes de la race peu connue qui peuple ces îles à l'Université d'Edimbourg et au Collège royal de chirurgie d'Angleterre. Il mourut de la fièvre typhoïde à Port Blair, île d'Andaman, le 9 février 1879, âgé seulement de quarante-huit ans.

DOUGLAS (Les).

Douglas (James). Célèbre anatomiste et médecin anglais, né en Ecosse en 1675. Il se fixa à Londres, y pratiqua les accouchements et enseigna l'anatomie. Il devint premier médecin de la reine, membre du Collège des médecins de Londres et de la Société royale. Il mourut à Londres en 1742.

Douglas a beaucoup écrit; il s'occupait, outre l'anatomie, de médecine théorique, d'histoire de la médecine, de botanique, etc. Ses ouvrages, fort estimés, ont pour titres :

1. Mijographiae comparalae spécimen, or a Compaimtive Descriptioti of ail the Muscles in a Mail and in an Quadruped, etc. Loudon, 1707, in-12; Edinburgh, 1750, in-S". Trad. en latin par Schreiber sous le titre • Descriptio comparata tnusculorum, etc. Lugd. Bat., 1729, 1738, in-8°; Dubl., 1777, in-S». — II. Bihliographiae anatomicae spécimen : sive

catalogus omnium pêne auctorum qui ab Hippocrate ad Harvœmn rem anatomicam

illusti'ûrunt . Londini, 1715, 1755, in-S". Lugduni Batav., 1734, in-S». — III. Index materiae medicae, a Catalogue of Single Medicines. London, 1724, in-4''. — IV. Lilium sai-nense, a Descrijjtion of the Guerneney Lili, with 5 Large Fig., and a Botanical Dissection of the Coffee Berry, with Figures. London, 1725, 1737, in-fol. — V. Ilistory of the Latéral Opération for Extracting the Stone by making a Wound near the Great Protubérance of the Os Ischium. London, 1726, in-S". Trad. en latin : Lateralis operationis hisioria. Lugduni Bat-, 1729, in-4°, et en franc. Paris, 1734, in-12. — VI. Arbor Yemensis fructum café ferens or a Desc7-iption and History of the Coffcetree. London, 1725; suppl., 1727; in-t'ol. — VIL yl Description of the Peritonœuni and of that Part of the Membrana cellularis which lies on its Oulside, with an Account of the True Situation of AU the Abdominal Viscera, etc. London, 1730, in-40. £„ latjjj . Descriptio peritonœi et membranae cellularis. Helmstadtii, 1732, in-4'', par E. Heister. Lugduni Bat., 1737, in-S°, par J. Kelson. — VIII. Appendix to the History of the Latéral Opération for the Stone, containing M. Cheselden's Présent

DOUGLAS (Les). 455

Manner of Perforing it. Loudon, 1731, in4». Trad. en lat. Lugduni Batav., 1753, in-4», tîg. — IX. Index materiae medicae, or a Catalogue of Single Medicines. London, 4724, in-4° (anonyme est attribué à Douglas). — X. Divers mémoiies dans Edmburgh Essays et Philosophical Transactions, et une traduction anglaise de Winslow. L Hn.

Douglas (John) . Frère du précédent, célèbre chirurgien de Londres, membre de la Société royale, lithotomiste de l'hôpital de Westminster, devait cette dernière place à la grande habileté avec laquelle il opérait la taille. C'est lui qui remit en honneur, dans sa patrie, la méthode lilhotomique par le haut appareil. Il tenta la première opération sur le vivant en 1719, après que l'année précédente son frère en eut démontré la possibilité à la Société royale.

Douglas mourut à Londres en 1759, laissant, entre autres :

\. Lithotomia Douglassiana or a New Method, etc. London, 1719, 1723, in-i"; Irad. en franc, sous ce titre : Nouvelle manière de faire l'opération de la taille. Paris, 1724, in-12. — IL Syllabus of what is to be performed in a Course 6f Anatomy. etc. London, 1719, in-4°. — III. Advertisement occasionned by some Passages in Maiiniugham's Diaiy. London, 1721, in-8°. — IV. Account of Mortifications and of the Surprising Effects of thc Barkin Putling a Stop to tlieir Progress. London, 1729, 1732, in-8°. — V. Animadversions on a Late Pompons Book intilled : Osteographia, etc. London, 1735, in-S" (critique sévère de l'ostéologie de Clieselden). — VI. A Short Account of the Siale of Midwifery in London and Westminster. London, 1736, in-8v — VU. A Dissertation on the Venereal Diseaset, London, 1737, in-8°. — VIII. Traduction en anglais du Traité de la taille par le haut appareil par Morand. L. Un.

Douglas (John). On lit à son sujet dans Dezeimeris : « Chirurgien d'Edimbourg, mort en 1758, n'est pas le même, selon R. Watt, que celui qui précède. Il a inséré quelques observations dans les Essais d'Edimbourg. » Ces observations portent Sur la néphrotomie (t. I, 1735), Sur un abcès du cervelet (ibid., t. V), Sur une tumeur de la jambe (ibid., t. I).

Dezeimeris place ici deux ouvrages sans avoir la certitude qu'ils soient de John Douglas d'Edimbourg, mais qui ne sont certainement pas du lithotomiste de Londres. « L'auteur avait exercé la médecine à Barbade, ce qui porterait à présumer qu'il était Ije fils de William Douglas, ou peut-être ce William luimême. » 11 sera question de ce William plus bas :

/. A Treatise on the Hydrocele. London, 1755, in-8°. — II. An Answer to the Remarks on a Treatise upon the Hydrocele. London, 1758, in-8°. L. Hn.

Douglas OU Douglass (William). Médecin d'oiigine écossaise, se fixa à Boston, en 1716, et y exerça la médecine avec le plus grand succès jusqu'à sa mort, arrivée le 21 octobre 175'2. II a fait preuve d'une ténacité allant jusqu'à l'entêtement et l'a bien montré dans la campagne qu'il entreprit contre l'inoculation de la variole, pratique introduite à Boston par Boylston dès 1721. Doué d'un esprit très-satirique, il poursuivit plus d'une fois ses ennemis de ses sarcasmes. Douglas a publié des ouvrages assez estimés :

I. Practical Essay concerning the Small-Pox. Boston, 1730, in-8''. — II. Practical History of an Epideîtïic Fever, with an Angina ulcusculosa. Boston, 1736, in-8°. — III. Letter to D. Smellie, etc. London, 1748, in-8° (blâme l'usage du forceps dont Smellie faisait usage dans les accouchements difficiles). — IV. A Summary Historical and Political of the First Planting Progressive Improvements and Présent State of the British Setllements in Norlh America. Boston, 1755, in-8">. London, 1760, in-S". L. Hn.

Douglas (Robert). Médecin anglais, vivait probablement à Londres dans la première moitié du dix-huitième siècle. Il est connu par un ouvrage sur la chaleur animale, où il expose les faits suivant la méthode géométrique, sans

4GI DOlGLiS (Les).

que ses doctrines y gagnent en clarté et eu solidité. D'après lui le dégagement de la chaleur dans les animaux est dû au frottement des globules sanguins contre les parois des vaisseaux capillaires, théorie d'où il tire des conséquences variées, sur lesquelles nous n'insisterons pas. L'ouvrage a pour titre ;

Essay concermng the Génération of Heat in Animais. London, 1747, in-S". Trad. en franc, pnus ce titre : Essai sur la gcne'ration de la chaleur dans les animaux. Paris, 1755, 1760, iii-12. L. lin.

Douglas (ÂKDRLw). Membre du Collège des médecins de Londres, médecin et accoucheur de la maison de charité pour les femmes en couches, instituée en 1757, et l'un des médecins de la maison de refuge (Dezeiineris), On a de lui :

I. De variolae insilionc. Londini, 1775, in-8". — H. Observations on an Extraordinarij Crise of Ruplured Utérus. London, 1785, in-8'. — III. Observations on the Rupture of the. Gravid Llcius, ivith (he Sequcl of Mrs Mannig's Case. London, 1789, in-4°. L. Hn.

nuiiglas (Sylvester). Vivait dans la seconde moilié du dix-huitième siècle. Outre divers mémoires et observations publiés dans les Philosophical Transactions y on a de lui :

Diss. destimulis- Lugduni Batav., 176Ô, in-4°. L. Us.

Houg^Ias (John). Médecin écossais, chirurgien dans l'armée anglaise, servit au Canada en 1813-1815 et a laissé une topographie médicale de cette contrée. Il se fixa par la suite à Hawick (Roxburgshire), où il vivait encore en 1860.

Médical Topography of Upper Canada and Discases of the Army during the Campaign in that Country, 1813-1815. London, 1814, in-8'\ L. \U.

Douglas (JoNH-C.). Licencié du Collège des médecins de Dublin, assistant à la maternité de cette ville, a été confondu avec le précédent par Callisen. On a de lui :

I. An Explanotion of Ihe Iteal Process ofthe « Sponlaneous Evolution of the Fœtus »r ailh some Hemarks, inlended to induce on Inquiry wlielkcr the Vsual Mode of Dell ver y be the more Eligible in Ami Présentations. Dublin, 1811, in-S». Edit. 2, ibid., 1819, in-S". — 11. Articles dans les recueils périodiijues. L. 1I\.

Douglas. Botaniste écossais, né à Scoue en 1799, collabora avec Hooker à la Flora Scotica. En 1825, il fut envoyé aux États-Unis par la Société d'horticulture, parcourut une grande partie du continent Américain et en 1827 revint en Angleterre en compagnie de John Franklin. En 1829, il retourna en Colombie et après divers voyages d'exploration périt accidentellement aux îles Sandwich, en 1855, à la suite d'une chute dans un piège à taureaux. Son nom se rattache à une foule de plantes rares originaires de l'ouest de l'Amérique. Il était membre de la Société Linnéenne et des Sociétés zoologique et géologique. L. Hn.

Douglas (Jawes). Médecin de Glasgow, house-surgeon -a Vin(îrmenero]'Si\e de cette ville, y jouit d'une certaine réputation comme praticien. Il a publié des articles dans London Médical andSurgical Journal et un mémoire remarqué sur la phlébite {On Phlebitis, particulary as connected ivilh Secundary Abscessus. Glasgow, 1835, in-8°). L. Hn.

Douglas (Andf.ew-Hali.iday). Rcçu docteur à Edimbourg en 1840, fellow du Collège royal des médecins de cette ville depuis 1845, se fixa à Edimbourg^

où il vivait encore vers 1860. Il fut pendant quelque temps senior physician à rinfirmerie royale et chargé du cours de clinique médicale.

I. Papers on Epidémie Fever. In Edinh. North Med. Journ., 1844. — II. On Diseases of the Heart. In Edinh. MonthUj Jown., 1849. L, Un.

DOlJL,CET (Denis-Claude). Praticien hnbile du siècle dernier, et fort accrédité dans la riche clientèle. Fils de Louis Doulcet, avocat général, aussi savant juriconsulte qu'orateur puissant, et de Marie-Anne-Françoise d'Abillon, il naquit à Paris le 14 août 1722, et fut reçu docteur dans la même ville le 25 octobre 1746. Nommé d'abord bibliothécaire de l'école d'où il était sorti (29 novembre 1756), il obtint la place de médecin de l'Hùtel-Dicu le 5 septembre 1759 et mourut d'une inflammation de poitrine le 12 juin 1782. Ses restes furent confiés à l'Eglise Saint-André-des-Arts. Doulcet fut, nous le répétons, un praticien fort expérimenté; c'est lui qui, le premier, a osé employer l'ipécacuanba à doses vomitives, et le sel de Glauber dans la péritonite des femmes en couches. L'application de cette méthode déjà proposée par White et Denman lui valut le cordon de Saint-Michel, qu'il n'accepta, dit-on, qu'après beaucoup d'hésitations et dont il ne profita guère, puisque la mort l'empêcha de le porter. Doulcet avait épousé Marie-Angélique-Antoinette Cretté, dont il eut plusieurs enfants, entre autres : Antoine-Jean, né le 12 septembre 1770, Augustin- Claude, né le 5 mars 1773, et Agathe-Marie, qui épousa, le o septembre 1782, Jean-Pierre-Siméon de Serville, avocat au Parlement. On doit à Doulcet les deux ouvrages suivants :

I. An tonus parlium à spirilibus? Paris, 1747, in-4''. — II. Mémoire siw la maladie qui a attaqué, en différents temps, les femmes en couches, à l'Hôtel-Dieu de Paris, fàiis, 1782, in-4". A. G.

DOULEUR. SïiNONYïiiE : latin, dolor ; grec, à^yoç, ôiîûvjj ; allemand, Schmerz; anglais. Pain; italien, Dolore; espagnol, Dolor-.

Historique. Élément presque constant des états morbides les plus divers, la douleur est un phénomène vulgaire que chacun connaît par expérience. Qui donc n'en a pas éprouvé les effets ? Sur ce point tout le monde s'entend : seulement pour les uns le mot douleur a un sens très-général : il sert à désigner toute sensation, toute perception, toute affection pénible ou désagréable, et par conséquent des manifestations à la fois d'ordre psychologique et d'ordre physiologique. Pour les autres, sa signification est moins compréhensive et ne s'étend pas au delà des sensations pénibles de cause physique.

En physiologie et en clinique, on met le plus souvent hors de cause la douleur morale, phénomène passionnel que les philosophes étudient sous les noms de tristesse, de chagrin ou de frayeur, et on s'occupe seulement des douleurs physiques, c'est-à-dire des impressions pénibles senties dans un point quelconque de l'appareil nerveux.

L'accord existe maintenant sur la nature de la première, mais il est de date récente. Encore faut-il ajouter que tout n'a pas été dit; la discussion est loin d'être close sur la seconde, et aujourd'hui même la question de la douleur physique est une de celles qui divisent encore les auteurs. Il en a toujours été ainsi. C'est que dans la détermination de sa nature, l'étude de son mécanisme et l'interprétation de ses manifestations les plus caractéristiques, la plupart des observateurs se sont placés au point de vue d'une doctrine, d'une théorie, et moins encore, d'une simple opinion. '

DICT. ENC. XXX. 50

4G6 DOULEUU.

De là, sur ce sujet, pendant le dernier siècle surtout, la fécondilé littéraire des médecins et des philosophess colastiques. De là cette multitude d'écrits : mémoires et monographies, esquisses et thèses, dissertations et propositions, gros livres et minces brochures, oii les écrivains exerçaient à l'envi leur plumeplus souvent que leur sagacité. On n'avait pas encore fait le départ de ce qui appartient à la douleur morale, et on confondait ses manifestations avec celles de la douleur physique. Cette phase métaphysique de l'histoire de la douleur a pris fin avec l'ancienne école et avec l'avènement du siècle.

S'emparant alors de la question, les anatoniisles et les physiologistes explorent la structure et les fonctions des divers organes de la sensibilité générale et spéciale. 11 recherchent le mécanisme des sensations douloureuses et leurs voies de transmission ; c'est l'heure de l'expérimentation et des recherches de laboratoire : la discussion s'ouvre alors sur la nature même de la douleur physique. La question entrait dans sa phase physiologique, les uns considérant la douleur comme une modalité morbide de la sensibilité générale; les autres lui attribuant des origines ou des modes particuliers et en faisant un sens spécial : le sens de la douleur. Aujourd'hui encore, je m'empresse de l'ajouter, le débat n'est pas fermé sur ce point, car les champions de l'un et de l'autre camp n'ont pas tous déposé les armes.

Enfin, depuis quarante ans, au lit du malade ou dans les salles d'autopsie,, les médecins, de leur côté, poursuivent cliniquement et anatomiquement l'étude du symptôme douleur. Ici encore les immenses et récents progrès de la neuropathologie et de la médecine expérimentale ont donné et donnent quotidiennement d'abondantes moissons de faits sur la sensibilité à la douleur, sur son abolition, ses perversions, son inhibition, et enfin sur ses formes pathologiques. Celte période toute contemporaine est donc la phase clinique de cette longue histoire, dont les éléments sont demeurés épars, et qui, à l'heure actuelle, attend encore son monographe.

Un récit complet de ses épisodes se confondrait plus ou moins avec l'histoire générale de la médecine dans tous les âges et avec celle de chaque maladie en particulier. Je limite donc cet historique à ce très-rapide coup d'œil en arrière et ù l'aide de matériaux colligés aux sources les plus diverses de l'observation anatomique, physiologique et clinique, j'entre sans plus tarder dans mon sujet.

DéfixitiOiN. Comment définir la douleur? Au seuil même de la question, voici une première difficulté. On pourrait être tenté de passer outre ou bien, avec Bélion, de décréter de superfluité cet usage de définir un mot exprimant si bien par lui-même ce que chacun de nous éprouve. Gerdy était bien aussi de cet avis dans sa Pathologie générale, où il renonce à définir « la douleur, parce qu'il n'est personne qui ne la connaisse par expérience.*»

Après cet aveu, on croirait peut-être que les auteurs se dispensent de toute définition. 11 n'en est rien : celte déclaration une fois faite, chacun d'eux s'essaye à déterminer la valeur grammaticale et nosologique de ce mol. Parmi ces nombreuses définitions le choix n'est pas aisé, puisque aucune d'elles ne possède le rare mérite d'être universellement acceptée.

Gaubius considérait la douleur comme une perception « que l'âme aimerait mieux ne pas éprouver qu'éprouver! » Définition peu compromettante et pour le moins équivalente en naïveté à cette autre définition trop scolaslique d'un écrivain pour qui la douleur est « une perception d'une nature désagréable telle que la sensibilité en éprouve une exaltation pénible ! »

Au temps où, comme on l'a vu plus haut, la métaphysique n'était pas séparée de la médecine, le mot douleur dans sa vaste étendue exprimait toute sensation, toute perception, toute affection désagréable ou [jénible. En mettant hors de cause la douleur morale, Georget, avec les médecins de la fin du siècle dernier et ceux du commencement du siècle actuel, réservèrent ce nom, avec raison à coup sûr, aux impressions senties sur les extrémités et sur le tronc des nerfs. Un grand pas avait donc été fait dans l'histoire de la douleur.

Le Compendium de Médecine^ dans une formule trop longue et même inexacte en ce qui concerne certaines modalités de la douleur, fait de celle-ci « une sensation désagréable et pénible, perçue par le cerveau et transmise par les cordons nerveux à l'extrémité ou sur les troncs desquels s'est exercé un modificateur direct, actuel ou commémoratif, de nature d'ailleurs Vcuiable. » Plus concis, les auteurs du Dictionnaire de Nysten la considèrent comme « la perception d'une sensation pénible dont les causes, la nature et les degrés, sont variables à l'infini. » Enfin, pour Monneret c'est une sensation soit interne, soit externe, accompagnant une souffrance locale ou générale.

Il serait fastidieux de poursuivre plus longtemps cette énumération. Trop restreintes ou trop compréhensives, ces définitions répondent surtout à des idées personnelles sur la nature et le mécanisme de la douleur. Or, celle-ci consistant à la fois dans une impression, une sensation et une perception, la définition suivante me paraît à coup sûr plus acceptable : La doideur est toute seyisation pénible perçue par les centres nerveux, mais variée dans ses modalités ^ ses effets et ses causes.

Au point de vue physiologique, elle est donc, comme l'écrivait M. Guéneau de Mussy, une modahté anormale de la sensibilité; modalité provoquée soit par une action irrégulière de l'organisme, soit par une impression venant du monde extérieur et troublant l'harmonie fonctionnelle. Elle consiste donc, ainsi que Galien l'avait pensé et comme on l'a dit depuis, avec II. Meyer, liasse, Griesinger, Van-Lair, Spring et d'autres observateurs, dans un trouble de la cénesthésie.

Cliniquement cette définition n'est pas moins légitime. Pour l'économie vivante, la douleur révèle une offense de l'innervation sensitive ou des tissus (}u'elle anime. Elle est le signe avertisseur d'un danger imminent ou dénonciateur d'une lésion déjà existante. On doit donc la regarder avec Spring comme le cri d'alarme de l'organisme aux abois, et comme l'appel au secours. C'est donc un symptôme qui met l'attention en éveil, et dans ce sens les Stoïciens avaient bien quelque motif de considérer la douleur comme le suprême bienfait des dieux.

C'est à l'analyse physiologique du mécanisme de la douleur de démontrer la légitimité de cette proposition.

Physiologie et mécanisme. Toute sensation douloureuse suppose l'existence et la mise en jeu des organes suivants : 1° un organe modifiable par les excitants de la douleur et une impression originelle, conséquence de l'excitation; 2° un système de voies conductrices de l'impression aux centres nerveux, c'està-dire des nerfs de transmission centripète spéciaux ou non ; o** un centre nerveux percepteur. Par cette perceptivité associée ou non à une activité psychique, l'individu soumis à l'excitation douloureuse juge de la nature, de la variété ou du siège de l'excitation, connaît les qualités physiques de l'excitant, et enfin éprouve le sentiment même de la douleur.

Physiologistes et médecins s'accordent sur ce mécanisme, mais il n'en est pas de même au sujet de la spécialisation ou de la non-spécialisation dans un appareil nerveux de ces phénomènes et de ces mises en jeu d'activité. Sont-ils sous la dépendance d'organes constituant par leur ensemble un système anatomique destiné à la sensibilité douloureuse? Doit-on voir dans la douleur quelque chose de spécifique? Dans l'affirmative, existerait-il, à côté des autres appareils sensoriaux et des autres sens, des organes et un sens de la douleur? Ou bien, la douleur est-elle la conséquence de différences dans l'excitabilité des extrémités nerveuses? Ou bien encore a-t-elle pour organes les appareils nerveux affectés à la sensibilité générale et dans ce cas ne serait-elle qu'une modalité de cette dernière? D'oii trois hypothèses en litige dans la physiologie de la douleur. Quel est leur point de départ? Avec quels arguments leurs défenseurs ont-ils tenté d'en établir la légitimité.

En premier lieu, disent les partisans du sens de la douleur, voici la vision, l'audition, la gustation, l'olfaction, dans lesquelles il existe des sensations moibides diverses. Sans hésiter, on attribue ces dernières à la perversion, à la diminution ou à l'augmentation de la sensibilité visuelle, auditive, olfactive ou gnstative. En est-il de même de la douleur et par analogie de la sensation douloureuse? Possède-t-elle un appareil organique propre? 11 existerait alors un sens de la douleur et la sensation douloureuse résulterait de la mise en jeu des organes de cette sensibilité spéciale à la douleur.

Un deuxième groupe d'observateurs refuse à la douleur des organes spéciaux de transmission et de perception et attribue les sensations douloureuses à une différence plus ou moina grande dans Vexcitahilité des terminaisons nerveuses. Gonséquemment, ils font dépendre de la susceptibilité de ces dernières la nature même de la sensation perçue, qu'il s'agisse du tact, de la température ou bien de la douleur et du chatouillement.

Enfin, voici la troisième hypothèse. Elle possède de nombreux adhérents. Pour eux la douleur est un mode d'expression de la sensibilité générale et non une espèce de sensibilité, elle serait le degré le plus extrême de toute sensation et se manifeste dès que l'impression excède la mesure normale. La sensation de douleur devient même alors pour quelques-uns le privilège de fibres cénesthésiques ou fibres de la sensibilité générale, qu'on a aussi proposé de désigner sous le nom de fibres dolorifiques. De ces théories, la première et la dernière dominent actuellement. C'est à la discussion d'en déterminer la valeur.

I. Avant d'étudier le mécanisme de la douleur, il faut préalablement fixer les conditions d'existence d'une impression douloureuse, c'est-à-dire établir quel est l'élément nerveux impressionnable. Quelles seraient donc ces conditions dans l'hypothèse d'un sens de la douleur? Notons d'abord que, bien avant des travaux relativement récents, on avait déjà placé la douleur dans la hiérarchie des sens et par conséquent à côté des cinq sens classiques, les seuls admis par les philosophes d'antan. C'est ainsi que dans le toucher Cardan distinguait quatre sens différents : un sens pour la température, le sec et l'humide ; un sens pour la douleur et le plaisir, un troisième pour la pesanteur; quant au (juatrième, il Pavait affecté aux joies de Vénus.

Dans la Physiologie philosophique des sensations et de V intelligence, Gerdy, qui considère la faculté de sentir comme une faculté multiple, différencie la douleur par son origine, sa nature et ses caractères. Partant, elle devait alors, en bonne logique, posséder aussi des organes spécialement destinés aux impres-

sions douloureuses. Les faits cliniques vinrent plus tard à l'appui de ces considérations jusque-là plus théoriques que pratiques. En 1848, Beau publiait dans les Archives de médecine un mémoire justement célèbre où il établissait cliniquement la coexistence de deux sensibilités pour la peau et les muqueuses voisines des orifices naturels : la sensibilité au tact et la sensibilité à la douleur, l'une donnant connaissance des impressions tactiles produites parles corps extérieurs, l'autre faisant apprécier les impressions douloureuses provoquées par les différents excitants, piqûre, pincement, torsion, etc. A côté de Yinsensibilité tactile ou anestliésie on distingua désormais, dans l'état de maladie, Vindolence physique ou analgésie, consistant dans l'abolition des impressions douloureuses.

Quelques années plus tard, Landry plaçait le sens de la douleur auprès des sens de température, de contact et d'activité musculaire, et affectait à chacun d'eux des nerfs spéciaux. Celte théorie avait pris rang dans la science; elle attendait néanmoins une confirmation expérimentale. M. le professeur Brown- Séquard la lui donna par la recherche des voies médullaires de transmission pour la douleur. C'était apporter un solide argument aux partisans du sens de la douleur, puisque à des conducteurs distincts on devait, en bonne logique, attribuer des organes nerveux impressionnables, parfaitement distincts pour chacune des espèces de sensibilité : sensibilité à la douleur, à la chaleur et au chatouillement, ainsi qu'au sens d'activité musculaire.

En résumé, dans cette discussion sur la nature et les organes de l'impression douloureuse, les partisans d'un sens spécial de la douleur ont invoqué et invoquent des arguments anatomiques et cliniques. L'argument anatomique consiste à remarquer avec Beau que certains tissus, tels que les ligaments, par exemple, sont dépourvus de la sensibilité tactile et possèdent la sensibilité douloureuse. Incapables de fournir la moindre notion de la forme ou des qualités physiques des corps, ils deviennent cependant le siège d'une vive douleur, ou, pour ainsi parler, sont impressionnables aux excitants de la douleur : le tiraillement, la briilure ou la torsion, par exemple.

Sans doute, répondent les adversaires de cette théorie, le fait est vrai ; seulement on peut l'interpréter autrement. En effet, la douleur étant un degré exagéré de la sensibilité, il n'est pas illogique d'admettre qu'un nerf sensitif non impressionnable aux excitants ordinaires de la sensibilité tactile soit mis en jeu par les irritations nécessairement violentes qui provoquent la douleur.

L'autre argument est d'ordre clinique. Voici quel il est : la peau étant normalement le siège des deux ordres d'impressions, les impressions tactiles et les impressions douloureuses, il existe deux sensibilités isolables : la sensibilité au tact et la sensibilité à la douleur. Pathologiquement on observe leur dissociation, puisque on voit des malades perdre l'une tout en conservant l'autre.

Depuis le mémoire de Beau, la thèse de son élève Bélion, les travaux de Landry et les recherches de M. Brown-Séquard, on a étudié plus attentivement que par le passé les paralysies isolées des diverses sensibilités. Dans ces trente dernières années, la bibliographie médicale s'est enrichie de nombreux documents cliniques et les journaux de physiologie ou de neurologie enregistrent souvent des observations dans lesquelles on constate les unes ou les autres de ces pertes de fonctions.

Tantôt c'est un malade en puissance d'une lésion localisée et unilatérale de la moelle, tantôt un cérébral, atteint de troubles de la sensibilité variant d'un

côlé à l'autre du corps. Celle-ci était intacte du côté gauche, tandis qu'à droite on constatait l'abolition des sensibilités tactile et douloureuse. Un autre présentera du côté droit une hémipérasie avec athétose, abolition de la sensibilité tactile, de la sensibilité thermique, affaiblissement du sens musculaire, mais amoindrissement seulement de la sensibilité h la douleur. Or, par le pincement ou la torsion d'un point quelconque du côté paralysé on provoquait une sensation imparfaite de tact, et non une sensation de douleur. Cependant la sensibilité tactile n'existait plus et le malade avait perdu la sensation du contact des objets.

Parfois c'est un membre qui a perdu toutes les espèces de sensibilité, à l'exception de la sensibilité thermique. C'est encore un malade privé de sensibilité à la douleur et conservant cependant toutes les autres sensibilités ; ou bien encore ce sera un ataxique dont le sens musculaire est aboli, mais dont la sensibilité à la douleur persiste, en même temps que les sensibilités tactile et thermique.

Il serait aisé démultiplier les exemples de dissociation des diverses espèces de sensibilité. Ils témoignent de l'isolabilitè de ses modes sous des influences pathologiques. Justifient-ils nécessairement la théorie de la multiplicité des conducteurs spéciaux et par conséquent aussi de la spécialisation des organes récepteurs des impressions douloureuses, ou bien faut-il en chercher ailleurs l'explication et demander des notions complètes sur l'impression douloureuse à une autre théorie, celle de l'excitabilité plus ou moins grande des terminaisons nerveuses?

Cette interprétation prend pour appui l'histologie et la distribution topographique de ces terminaisons. Dans cette théorie, les arborisations nerveuses terminales intra-ectodermiques de Cohnheim seraient les organes récepteurs de l'excitation thermique, car elles existent dans toutes les régions du corps et sont superficielles : de là ces douleurs causées dans les divers tissus par l'excitant thermique. Les corpuscules de Meissner présideraient par leur siège et leurs papilles aux impressions tactiles : de là une plus grande susceptibilité de certaines régions aux excitants mécaniques. Enfin les corpuscules de Pacini seraient en rapport avec la sensibilité à la pression. Aussi on a trouvé dans l'abondance relative de ces derniers au milieu du pannicule adipeux sous-cutané, au voisinage des jointures ou dans le mésentère, une explication des sensations de vive douleur dont ces tissus deviennent occasionnellement le siège.

Ce n'est pas tout, aux témoignages fournis par les lésions anatomiques on adjoint un argument d'analogie. On compare ces phénomènes avec ceux dont l'appareil de la vision est le siège. Quelle que soit l'excitation rétinienne, a-t-on dit, le nerf optique recueille seulement des impressions lumineuses. Les sensations douloureuses de cet appareil sont sous la dépendance d'autres organes : les filets nerveux de la cinquième paire ; de sorte que dans l'œil il existe une spécialisation de fonctions, c'est-à-dire des organes pour la sensibilité lumineuse et des organes pour la sensibilité générale. Ce serait une sorte de juxtaposition de deux sens l'un à l'autre : le sens de vision et le sens de douleur. Les faits pathologiques ne sont pas contraires à cette interprétation, puisque certains 3i"ii:ladcs présentent isolément, soit de la paralysie du nerf optique, soit de la paialysie de la cinquième paire, ou bien encore une amaurose complète s'accoMipagnant de photophobie.

Nombre de physiologistes éminents se refusent avec M. Vulpian à ratifier ces conclusions. Admettre des terminaisons nerveuses destinées à la douleur, ce serait concevoir aussi l'existence de fibres nerveuses et de nerfs de la tempéra-

lure et du tact. En outre, il faudrait aller plus loin : attribuer des éléments nerveux spéciaux à chacune des impressions et môme, en bonne logique, aux nuances de ces impressions. Dans l'anosmie, pour ne citer qu'un seul exemple, certains malades perçoivent une odeur à l'exclusion des autres. Doit-on concevoir pour cela l'existence et l'intégrité de fibres olfactives destinées à cette seule odeur, à côté d'autres fibres dépossédées par la maladie de la propriété de percevoir d'autres impressions odorantes?

En résumé, l'impression douloureuse est un phénomène vraisemblablement produit par des modifications des impressions normales, par leur exagération ou leur perversion, que ces impressions soient isolées et du domaine de la sensibilité générale ou bien qu'elles s'associent aux activités fonctionnelles des sens spéciaux. Il faut donc chercher l'explication du phénomène de la douleur dans les autres parties du système nerveux, c'est-à-dire dans les organes conducteurs et récepteurs des impressions désagréables ou pénibles.

II. La seconde question est celle des voies de trcmsmission des impressions douloureuses. Elle a été l'objet de vives discussions et'd'expériences physiologiques de haut intérêt pratique.

Certes il ne s'agit pas, dans l'espèce, de la conductibilité des impressions douloureuses par des nerfs sensitifs, isolés ou accolés avec les nerfs moteurs, pour former les gros troncs nerveux. Ce point d'anatomie est hors de cause ; de plus son étude est sans intérêt, puisqu'au moment d'aborder la moelle ces nerfs se dissocient et se décomposent en racines traversant les ganglions spéciaux intervertébraux.

Les livres classiques donnent la disposition du système médullaire antérolatéral (substance grise et blanche) présidant à la motilité. Ils font connaître les faits qui permettent de placer le trajet des impressions sensitives douloureuses €t autres dans les parties postérieures de la moelle (cordons postérieurs, région interne et postérieure des cordons latéraux et cornes postérieures). Sans entrer dans ces descriptions, il faut néanmoins noter sommairement ici quelques points se rapportant plus spécialement à l'histoire des voies de transmission de la douleur.

Magendie accordait cette propriété aux cordons postérieurs, et Longet, tout en motivant son opinion sur d'autres arguments, considérait aussi ces organes comme les voies de conduction des impressions centripètes et conséquemmen«t de la douleur. Sans nous arrêter à la théorie de Schiff et aux discussions dont elle a été l'origine, rappelons que les travaux de Bellinghieri, Fodera, Calmeii, Van-Deen, et les recherches de MM. Brown-Séquard, Mac-Donnell, Vulpian el Philipeau, ont fait accorder à la substance grise médullaire une influence prépondérante dans la conduction de la douleur.

En se fondant sur ses propres observations et les faits signalés par Vigues, II. Jakson, Radcliffe, Bazire, et d'autres encore, M. Brown-Séquard a montré (|ue dans la substance grise les voies de transmision des impressions thermiques forment les parties centrales, et que les conducteurs de la douleur sont probablement groupés dans les parties postérieures et latérales.

Voici une expérience de M. Ch. Bichet qui témoigne bien en faveur d'une conduction spéciale pour chacune de ces sensibilités. En approchant un fer rouge de la peau d'une grenouille empoisonnée par la strychnine, il n'oLserve pas de réflexes au moment de la cautérisation douloureuse de cette membrane par le rayonnement du cautère. Il ne s'en produit pas non plus par la destruc-

fion du nerf sciatique, à la condition cependant d'éviter toute sensation de contact. Excite-t-il la sensibilité tactile par le moindre attouchement de la membrane interdigitale, des convulsions strychniques éclatent avec violence. Et cependant la cautérisation du nerf sciatique, conducteur de celte sensation, ne provoque pas de phénomène réflexe ! L'interprétation complète de cette expérience ne rentre pas dans le cadre de mon sujet, néanmoins on peut se demander si les conducteurs de la sensibilité thermique et douloureuse sont inhibés, tandis que ceux des impressions tactiles ne le sont pas? Dans l'affirmative, il faudrait bien admettre leur indépendance.

Malgré ces faits, la théorie des conducteurs distincts pour les sensibilités de diverses espèces soulève des objections dignes de considération. Des histologistes allemands ont fait le dénombrement des cylindres-axes contenus sur une coupe des cordons postérieurs et latéraux. Ils en ont conclu que ces cordons toujours peu volumineux ne contiennent pas un nombre de conducteurs aussi considérable que l'exigerait l'hypothèse précédente. Aux faits physiologiques, ils ont donc apposé un fait anatomique.

Soit. Mais celte objection ne possède pas la valeur des résultats expérimentaux obtenus par M. Vulpian. Aujourd'hui donc beaucoup de physiologistes n'admettent pas l'existence de ces conducteurs distincts dans la moelle. 11 leur paraît vraisemblable cependant que les cordons postérieurs sont plus spécialement affectés à la conduction des impressions tactiles et que la substance grise, conducteur sensitif indifférent, est la voie de transmission la plus habituelle des impressions douloureuses. Dans toute son étendue, le tube nerveux serait donc comparable à une tige métallique qui, on le sait, peut à la fois transmettre l'électricité, la chaleur ou le son. Ses vibrations varient seules suivant l'agent physique qui les provoque, mais chaque molécule métallique reste identique à elle-même.

Pour M. Vulpian la totalité de la substance grise représenterait cette voie de conduction sensitive indifférente; MM. Bro>vn-Séquard et Mac-Donnell localisent cette conductibilité dans l'axe gris à la base des cornes postérieures. Peu importe cette divergence d'opinion : c'est donc là qu'il faut placer plus spécialement les voies intra-médullaires de conduction de la douleur.

Il est inutile d'insister plus longuement sur ce point ou de discuter les tentatives récentes et contestables d'ailleurs de M. ^yeiss, pour démontrer la présence de ces voies centripètes dans les cordons latéraux. Il en est de même de la description des entre-croisements sensitifs dans la moelle signalés depuis si longtemps par M. Brown-Séquard. On doit en tenir compte dans les phénomènes de la douleur spécialement pour l'explication du transfert et de la transmission croisée des impressions douloureuses, et dans l'appréciation clinique de l'allochirie, mais il faut rattacher plutôt leur histoire à celle de la sensibilité en général.

m. 11 reste à déterminer les parties des centres nerveux qui sont préposées à \di perception des impressions douloureuses.

Dans la moelle, comme on vient de le voir, le passage de ces dernières s'exerce vraisemblablement à travers le système des cornes postérieures. Plus haut, la substance grise bulbaire joue le même rôle.

Les conducteurs traversent la protubérance et concourent dans les pédoncules à la formation du faisceau sensitif, dans lequel, d'après M. Ballet, les fibres sensorielles occupent la partie la plus interne. De cette disposition on a conclu que les fibres de la sensibilité générale constituent la portion la plus externe

de ce faisceau. Au delà, il faut s'arrèler; on n'a pu d'ailleurs en déterminer le mode de distribution dans la zone sensilive.

Durant ce trajet, il se produit des entre-croisements, bulbaires pour Meynert, médullaires pour M. BroNvn-Séquard ; décussations sur le siège desquelles on peut discuter, mais dont l'existence est nettement établie par la physiologie et la pathologie.

On a essayé de localiser expérimentalement les parties de l'encéphale qui président à la perception de la douleur. Malgré l'ablation des lobes cérébraux, des couches optiques, des corps striés, des tubercules quadrijumeaux et même du cervelet, Longet voyait la sensibilité à la douleur persister tant que la protubérance et le bulbe rachidien étaient intacts. L'animal, privé de ces parties, répondait encore par des cris aux incitations douloureuses de pincements, de torsion ou de cautérisation.

D'autre part, daus leurs recherches sur les localisations cérébrales, ni Hitzig, ni Nothnagel, n'ont pu par la destruction partielle ou totale des circonvolutions déterminer la perte de la sensibilité aux incitations douloureuses pas plus qu'aux excitations tactiles ou thermiques. Le centre de la douleur n'existe donc pas.

Un animal privé de cerveau pousse encore des cris quand on l'irrite douloureusement. Ces cris sont pour Longet le résultat d'une action réflexe, et les sensations qu'il éprouve différeraient de celles qui subissent normalement l'élaboration cérébrale. De telles douleurs manifestées par les cris seraient donc des phénomènes sensitivo-moteurs que M. Vulpian compare à un fait d'observation vulgaire : le clignement instinctif des paupières chez un individu dont le cerveau est vivement occupé d'une façon ou d'une autre au moment où un rayon lumineux frappe sa rétine. Cet individu cligne la paupière, spontanément, par action réflexe, sans participation de l'activité cérébrale dans cet acte sensitivomoteur.

Voici encore un autre fait d'observation. Combien de fois, au milieu d'un travail intellectuel absorbant, n'arrive-t-il pas d'éprouver une démangeaison dans un point quelconque du corps, d'y porter machinalement la main et de gratter le siège de l'impression désagréable? N'est-ce pas là une sensation dont le mécanisme est complet et dans l'élaboration de laquelle le cerveau intervient seulement en tact qu'appareil de perfectionnement?

On en trouve une autre preuve dans les expériences de M. Franck sur les effets produits sur le cœur par les excitations douloureuses : l'anesthésie chloroformique de l'animal supprime bien les troubles cardiaques, par la paralysie réflexe du pneumogastrique; par contre, l'ablation des hémisphères cérébraux ne produit pas leur abolition. Ainsi donc dans le mécanisme de la douleur l'intervention de la perceptivité du cerveau n'est pas toujours indispensable. D'autre part, en étudiant les mêmes phénomènes, MM. Courty et Charpentier arrivent à cette conclusion que l'intervention du cerveau est nécessaire dans les troubles d'origine sensorielle mais non pas dans le cas d'excitations douloureuses des nerfs périphériques. Il existe donc une différence entre les phénomènes de perceptivité de la douleur et les phénomènes de perceptivité des sensations spéciales.

Dans les cas oii le bulbe seul a été conservé, tandis que Longet attribuait les cris que pousse l'animal à une action réflexe, M. Brown-Séquard n'admet pas cette interprétation. Bien que ces cris soient moins intenses et moins bien articulés, ce savant observateur les considère encore comme les cris d'une douleur

sentie, les centres de perceptivité douloureuse étant diffus en quelque sorte et non localisées dans l'encéphale.

Existe-t-il d'autres parties remplissant le même rôle dans les centres nerveux supérieurs? On a voulu avec Lapeyronie, Saucerotte, Pourfour du Petit, Foville et Pinel Granchamps, placer dans le cervelet le foyer du sensorium commun et conséqucmment de la sensibilité à la douleur. Cette opinion se basait sur une double erreur : une erreur anatomique consistant à faire des corps restiformes l'aboutissant des cordons postérieurs; une erreur physiologique plaçant la totalité des voies de transmission des impressions douloureuses dans les cordons postérieurs. Il existe des faits pathologiques contraires à cette opinion. Telle était la jeune fille observée parCombette, et qui percevait les impressions de douleur malgré l'absence de cervelet. De plus, on sait qu'après l'ablation de cet organe ou ses lésions expérimentales on n'observe ni l'abolition, ni la diminution de la sensibilité à la douleur. Par contre, il ne faudrait pas invoquer l'hyperalgésie signalée dans les mêmes conditions, car on doit moins l'attribuer à la lésion cérébelleuse qu'à l'irritation des parties voisines du bulbe et de la protubérance, servant de voies de transmission aux impressions sensitives.

Willis accordait au corps strié le privilège que d'autres donnent au cervelet. Par les recherches modernes sur le faisceau sensitif, on sait maintenant que cet organe est un lieu de passage pour les conductions des impressions sensitives, mais non un foyer de perception. De là les troubles de la sensibilité à la douleur qui accompagnent les lésions ou les altérations de cet organe.

M. Luys a placé le centre des impressions de la sensibilité générale et conséqucmment de la douleur dans le plus volumineux des noyaux gris des couches optiques. Dans ce centre les impressions subiraient une sorte d'élaboration qui « les rend plus assimilables pour les éléments de la F-ubstance corticale, où elles vonô se répartir. « Les recherches de contrôle ne confirment pas cette hypothèse.

C'est que jusqu'à présent, à côté des faits pathologiques, d'ailleurs peu décisifs, l'expérimentation au moyen de lésions localisées des centres nerveux n'a pas donné de résultats concordants entre eux. Un seul fait paraît acquis relativement à la perception de la douleur, c'est d'abord la conduction des impressions douloureuses jusqu'aux cellules d'origine du nerf, et plus loin l'intervention des cellules de la zone sensitive comme appareil de perfectionnement.

Est-il besoin, après cela, de rappeler les expériences jadis célèbres de Sue et de Sœmmerring, essayant de démontrer que les douleurs peuvent encore être senties quelques instants après que la tête a été séparée du tronc ! Ils confondaient des phénomènes sensitivo-moteurs réflexes avec les manifestations de l'activité cérébrale, et avec des mises en jeu de fonctions par dynamogénie de la moelle analogues aux convulsions ou aux troubles sensitifs conséquents au brusque écrasement de la tête des cobayes.

Enfin, il ne faudrait pas conclure que la douleur Qsi sentie dans le cerveau, parce qu'elle y est perçue. Ce serait là une erreur. Autre chose est la douleur, autre chose aussi l'acte qui, ayant pour siège les fibres nerveuses, est la cause prochaine de ce phénomène : ce dernier peut en effet provoquer des réflexes de la motilité musculaire, alors même que les conducteurs aboutissant au cerveau sont interrompus.

D'autre part le sentiment de douleur n'existe pas quand les nerfs sensitifs ont perdu leurs rapports avec le cerveau et les centres percepteurs leurs fonc-

lions. C'est là un des motifs pour lesquels on ne peut pas considérer le nerf sensitif comme un organe de perception de la douleur et encore moins comme une sorte de prolongement du cerveau. L'acte cérébral apprécie donc les qualités et la cause extérieure de la sensation pénible; il en tient compte ; il analyse les impressions et les classe suivant leur nature désagréable ou agréable.

Le cerveau rapporte la sensation désagréable au siège même où l'impression est reçue ou dans certains points synalgiques, comme on l'observe dans les phénomènes de la douleur à distance. On souffre à l'estomac, à la peau, au l'oie, à la vessie, et non pas dans le cerveau. Il en est de même des autres phénomènes sensitifs, de sorte que cette analogie entre le mécanisme des douleurs et celui des autres sensations confirmerait à nouveau la théorie d'après laquelle la douleur est un degré élevé de toute sensation.

En résumé, le mécanisme de la douleur rentre, pour ainsi parler, dans la formule générale du système sensitif, et le schéma anatomique de ses phénomènes est constitué : 1° à la périphérie, par des organes récepteurs des impressions pénibles ou désagréables ; 2° par des nerfs servant à transmettre les impressions aux centres après leur trajet dans un ganglion nerveux; 5° par l'axe gris de la moelle laissant passer ces impressions ou bien les retenant (action réflexe); -4° par les fibres nerveuses, les conduisant à travers la protubérance; o" par les cellules cérébrales hémisphériques, organes de perfectionnement de la sensation et siège de la perception ou du sentiment de la douleur ; auquel cas il existerait une zone sensitive.

Sur le terrain physiologique l'accord est moins complet, car chacune des

hypothèses précédentes soulève, comme on l'a vu, de graves objections. A

l'heure actuelle et provisoirement, on doit, ce me semble, se borner à établir une

sorte d'état récapitulatif des questions suivantes que soulève le problème trop

,peu exploré de la nature de la douleur.

1"^ La douleur est-elle un sens spécial? Dans l'affirmative on devrait admettre autant d'espèces de sens qu'il existe de sensations spéciales et placer la douleur, sensation morbide, au même rang que la sensibilité tactile ou thermique, sensations physiologiques. Logiquement il faut encore aller plus loin, accorder un sens spécial à chaque espèce de douleur, pour la douleur de peau, pour celle des muscles, du foie, du poumon ou de l'estomac, et supposer des nerfs propres de la douleur. En bonne raison, ces nerfs devraient donc normalement préexister dans les tissus les plus insensibles, puisqu'au début des maladies la douleur est généralement le premier indice accusateur de la lésion pathologique. Hypothèse à coup sûr singulière qui conduit à enregistrer l'existence d'organes habituellement dépourvus de fonctions, ou d'organes doués de fonctions temporaires, accidentelles, pathologiques, à l'état latent pendant la santé — fort heureusement d'ailleurs — et en activité seulement en temps de maladie !

Cette objection préjudicielle n'est pas la seule. Et d'abord c'est une erreur de nomenclature de dire : sens de la douleur, au lieu de sensation douloureuse. On détourne ainsi les mots de leur véritable signification : en effet, selon la remarque de Littré, le mot sens possède une valeur statique ou anatomique, et le mot sensation une valeur dynamique ou physiologique. Faire de la douleur un sens, c'est donc prendre certains degrés d'une sensation quelconque pour . une espèce de sensation.

D'ailleurs, à un sens spécial il faut un excitant spécial provoquant seul' la

mise enjeu de son activité fonctionnelle : à preuve les sensations visuelles, olfactives ou gustatives, possédant chacune un excitant qui leur est propre et qui ne peut directement mettre en jeu les appareils des autres sens. Au contraire, les excitants de la douleur sont des plus divers et ses variétés sans nombre. En outre il existe des transitions presque infinies entre les impressions pénibles, désagréables ou anormales. A ce point de vue la douleur n'est donc pas une.

De plus, la diversité des douleurs étant aussi grande que celle des sensations normales, qu'elles aient la peau ou les autres organes pour siège, il faudrait supposer d'innombrables voies de transmissions spéciales dans la moelle; hypothèse en désaccord avec la très-petite étendue de la substance grise qui assure la conduction des impressions douloureuses.

Enfin les faits pathologiques ne prouvent pas l'existence d'une sensation spéciale. Il n'y a de sens particuliers que dans les organes en puissance d'une sensibilité qui n'existe pas ailleurs. C'est donc plus loin, dans les organes centraux, qu'on trouvera la raison de la dissociation pathologique des espèces de sensibilité. Ainsi, dans l'analgésie, les modalités normales de la sensibilité persistent bien, ses degrés existent, mais le malade n'accuse pas la douleur, parce que le degré de douleur n'est pas atteint. Dans les anesthésies tactiles ou thermiques avec conservation de la sensibilité à la douleur, il en est encore de même, de sorte que, si les faits pathologiques prouvent l'existence de modes et de degrés dans la sensibilité générale, ils ne démontrent pas l'existence d'un sens de la douleur.

2"* La douleur n'est pas un phénomène particulier du sens du toucher. En faveur de cette hypothèse on a invoqué un fait anatomique, la présence de corpuscules du tact au voisinage des séreuses articulaires ou péritonéales, c'est-àdire dans des organes qui, à l'état morbide seulement, sont le siège de vives douleurs. On a cru lui trouver un autre appui dans l'interprétation suivante d'un fait d'observation vulgaire. Voici, a-l-on dit les éléments nerveux impressionnables de la peau, qui sont mis à nu accidentellement par l'enlèvement de sa couche épidermique. Tant que cette couche protectrice a été intacte, le contact des objets a provoqué seulement des impressions tactiles. Est-elle enlevée ou détruite, le même contact, la même excitation ne provoquent plus de sensations tactiles, mais bien une sensation de douleur. Soit! Mais avant d'arguer de ce fait à l'identité des impressions douloureuses avec celle du tact, il faut tenir compte d'un autre élément : l'épaisseur normale de la couche épidermique. Protectrice des extrémités nerveuses, elle règle en quelque sorte le degré d'excitabilité des éléments nerveux impressionnables et atténue la puissance de l'excitant. Là où l'épiderme est mince, l'excitabilité est plus grande ; là où il est le plus épais, comme à la plante du pied, cette même excitabilité sera faible. L'amincissement de la peau n'augmente pas l'impressionnabilité des éléments nerveux terminaux, mais rend l'action de l'excitant plus immédiate.

De plus, à ce même point de vue, la production d'une impression tactile quelconque exigerait l'intervention d'un agent incapable de provoquer la sensation douloureuse, car, s'il en était autrement, toutes les sensations tactiles seraient douloureuses. Du reste, à quoi bon insister sur ce point? On sait combien les sensations tactiles diffèrent de celles de la sensibilité générale : ces dernières s'accompagnent d'un commencement de plaisir ou de douleur, tout au moins d'une satisfaction, tandis que les sensations tactiles, indifférentes par elles-mêmes, fournissent seulement à l'organisme des notions sur les propriétés

physiques des corps. Il serait donc aussi illégitime qu'illogique de placer la douleur parmi les phénomènes dépendant du sens du toucher.

3<* La douleur n est pas une forme de la sensibilité. On l'a cependant affirmé, mais à tort. C'était la regarder comme une sensation toujours semblahle à ellemême ; assertion contraire à la réalité des faits, puisque les sensations douloureuses ne sont pas uniques comme celles du toucher, de la vue, de l'ouïe. De plus elles ne sont pas identiques : à preuve, la cystalgie, qui ne présente pas les mêmes caractères que la gastralgie, ou la pleurodynie. L'admettre serait la restauration de la célèbre théorie d'une sensibilité organique non perçue de Bichat, c'est-à-dire de sensations fondamentales communes à tous les tissus : théorie victorieusement combattue parHaller et par Mûller; théorie en contradiction avec toutes les notions acquises sur les diverses sensibilités, et plus encore avec tous les phénomènes de la douleur.

¥ La douleur est un degré exagéré de toute sensation. Phénomène d'ordre pathologique, la douleur appartient à ce groupe de sensations qui, sans nous donner aucun renseignement sur la nature de l'agent d'excitation, nous révèlent seulement une modification de nous-mêmes.

Elle est donc un degré de la sensibilité des divers tissus, c'est-à-dire une sensation perçue ou non perçue, d'intensité et de caractères variables suivant les organes, déchirure, brûlure, élancements dans la peau, crampes et fourmillements dans le muscle, ou bien gastralgie, hépatalgie, splénalgie, suivant les viscères auxquels le malade la rapporte. Qu'un instrument tranchant déchire inopinément la région du dos: le blessé n'a pu se rendre compte ni de l'agent vulnérant, ni de la nature du traumatisme. Il a seulement perçu une modification de lui-même. Ici donc cette douleur périphérique est l'expression d'une excitation, révèle une modification de nous-mêmes et dénonce une irritation des terminaisons intra-ectodermiques des nerfs de la sensibilité générale. Dans les organes profonds, où la sensibilité est normalement obscure et non perçue, il est encore légitime de considérer la douleur comme un degré exagéré de cette même sensibilité. Telles sont les sensations pénibles de besoin, les douleurs utérines, pulmonaires, pleurales, en un mot, toutes celles qui ont pour origine une perturbation ou une irritation du système nerveux sensitif viscéral.

La douleur peut être aussi un degré élevé d'activités sensorielles : on en trouve la preuve dans l'exagération des sensations tactiles. Qu'on applique successivement sur la peau des poids de plus en plus lourds. Au début ces poids sont très-faibles, un milligramme ou un demi-milligramme; c'est à peine si on éprouve la sensation de contact. Augmente-t-on graduellement et successivement leur valeur par l'adjonction de nouveaux poids, la sensation de contact lait place à une sensation de pression et, si l'expérience est poursuivie plus loin, une sensation de douleur succédera à cette dernière.

On en trouve une autre preuve par l'exploration des cicatrices cutanées consécutives à des pertes de substance d'origine traumatique. Ces tissus possèdent en effet la sensibilité douloureuse et ont perdu la sensibilité à la douleur.

Par l'aspiration à travers le nez de vapeurs irritantes d'ammoniaque ou d'essence de moutarde, on éprouve une sensation désagréable et parfois une douleur. D'autre part une odeur agréable en faible quantité devient pénible quand elle est trop vive. Ici encore la sensation pénible est le résultat de l'exagération d'une activité sensorielle.

Ces phénomènes ne sont-ils pas analogues avec les suivants ? Un corps trop

chaud ou trop froid donne une sensation douloureuse et non une sensation thermique. Au-dessous de zéro et au-dessus de 50 degrés, la main plongée dans la glace ou dans l'eau n'éprouve plus d'autre impression qu'une sensation douloureuse.

Dans la gustation, les substances acides ou amères donnent une impression de douleur plutôt qu'une impression de saveur. 11 est vrai que dans les phénomènes de la gustation l'olfaction joue aussi un grand rôle : peu importe, car la sensation désagréable a toujours pour oiigine une excitation trop vive de l'appareil sensoriel.

A un degré exagéré, on voit donc la sensibilité sensorielle se traduire dans les divers appareils des sens par un seul phénomène : la douleur. Pascal avait donc quelque raison d'écrire : « Nos sens n'aperçoivent rien d'extrême. Trop de « bruit nous assourdit, trop de lumière nous éblouit. Les qualités excessives « nous sont ennemies.... : nous ne sentons plus, nous souffrons. )>

Comment, après cela, ne pas comparer ces résultats avec ceux qu'on observe quand la sensibilité est mise en jeu à un degré inférieur, c'est-à-dire par des excitants très-faibles, mais de nature variée. 11 sutfit de rappeler à ce sujet les expériences de Fick couvrant une région du corps avec une carte percée d'un petit trou et par cet orifice appliquant sur la peau des excitants divers, cautère rougi au feu, pointe d'une aiguille acérée ou mors d'une pince. Les impressions perçues ne différaient pas les unes des autres, malgré la variété des excitants mis en usage. Toutes étaient désagréables ou douloureuses.

La douleur est donc une altération de la sensibilité normale sous l'influence d'une irritation ; qu'elle ait pour siège des organes où cette sensibilité est habituellement obscure et par conséquent non perçue, ou qu'elle se manifeste dans ceux où elle est vive et normalement perçue. Les faits pathologiques confirment cette conclusion.

Nature de la douleur. De quelle nature est donc cette altération de la sensibilité? Résoudre cette question revient à déterminer la nature de la douleur, c'est-à-dire à fixer sa cause prochaine. Ici les opinions sont diverses.

Les uns regardent la douleur comme une diminution, une dépression de l'activité nerveuse. E. Weber, Budge, Stilling, llirsch, admettent cette théorie et cherchent à en donner raison. Pour Weber, le froid et la chaleur ne provoquent la douleur que par l'excès de leur action. Cependant Spring, qui combat cette doctrine, fait remarquer que la douleur cutanée produite par l'électricité est indépendante des oscillations du courant, que le courant continu la provoque par action électrolytique malgré l'altération matérielle des nerfs incompatible avec l'exagération de la sensibilité normale. C'est confondre la douleur avec l'anesthésie, et tomber dans une autre erreur.

D'autres en placent la cause prochaine dans la perversion de l'activité des éléments nerveux par suite d'un trouble anatomique ou fonctionnel de ces éléments. Doit-on pour ce motif considérer la douleur comme une parasthe'sie? Cette interprétation ne serait légitimée qu'à la condition de désigner sous ce nom, avec Hasse et Griesinger, des manifestations indicatrices de troubles de ce genre. Or c'est là, il me semble, une théorie que la physiologie n'a pas encore pu justifier.

Reste une troisième hypothèse d'après laquelle la douleur est une exagération de l'activité normale des éléments nerveux. Prenant en considération les mouvements réflexes provoqués par la douleur et les moyens thérapeutiques en usage pour la combattre, les partisans de cette théorie regardent ce phéno-

mène comme une surexcilalion de la fibre nerveuse. C'est confondre la douleur avec l'hypereslhésie, ou comme Canstatt déclarer que la douleur est l'éréihisme d'un nerf ou d'un groupe de nerfs sensibles, ou bien encore partager l'erreur de Bourguignon faisant de l'algésie un degré supérieur de l'hypereslhésie.

La douleur diffère de Vhtjperesthéaie. En effet, elle est un degré des sensations, et sa genèse résulte de la mise en jeu de la sensibilité par certains excitants variés de nature et d'intensité. Par contre, l'hyperesthésie consiste dans l'augmentation de la faculté de percevoir la douleur : elle a pour origine les centres de perception, pour cause leur dynamogénie et pour effet une susceptibilité plus grande de l'appareil de perfectionnement.

D'ailleurs l'observation vulgaire le montre bien. On éprouve de la douleur sans posséder d'hyperesthésie, et l'hyperesthésie peut exister en l'absence de toute impression douloureuse. De plus, quand elle accompagne la douleur, elle en est parfois un effet, mais jamais la cause. Dans la dermalgie, dont la douleur vive a été comparée à celle que produit la dénudalion des papilles cutanées, les impressions désagréables siègent sur la peau ; des pressions énergiques et vio lentes ne les rendent pas plus pénibles, tandis que le plus léger frôlement détermine une douleur plus vive qu'une pression énergique. 11 n'en serait pas ainsi dans l'hyperesthésie cutanée, car l'augmentation de la sensibilité porterait, non pas sur l'impressionnabilité des extrémités nerveuses périphériques, mais sur la faculté centrale de percevoir.

Autre est Vanalgésie, c'est-à-dire l'abolition de la sensibilité à la douleur; elle peut résulter de la destruction des nerfs, par la gangrène, par exemple, ou de l'inhibition des extrémités nerveuses. Les voies de conduction ou les organes récepteurs des impresùons sensUives n'existent plus, et néanmoins la faculté de perception n'est pas abolie.

On trouve encore la preuve de ce phénomène dans les propriétés physiologiques ou thérapeutiques de certaines substances qui modifient la faculté de perception. Tels sont les agents anesthésiques qui suspendent cette activité et inhibent les centres de perception de la douleur, action bien différente des substances hypnotiques qui comme la paraldéhyde, par exemple, produisent l'arrêt des échanges et le sommeil avec conservation de la perceptivité de la douleur. Les animaux que j'ai soumis à cet agent accusaient par des cris le sentiment des douleurs qui étaient provoquées par des irritations de la peau durant le sommeil médicamenteux. Dans l'anesthésie chirurgicale, par le chloroforme ou l'élher, n'observe-t-on pas avant la perte de la sensibilité à la douleur une période d'excitation avec de l'hyperesthésie? Enfin, les recherches récentes de M. Brown-Séquard, produisant l'anesthésie générale par des applications locales d'acide carbonique sur la muqueuse laryngée ou par certaines irritations cutanées, montrent aussi la différence entre les phénomènes de la douleur et ceux qui intéressent la faculté de percevoir la douleur, conséquemment aussi entre la douleur et l'hyperesthésie.

Dans l'état actuel de nos connaissances, on ne peut déterminer plus exactement la nature de la douleur. On entrevoit bien ses causes lointaines ; mais sa cause prochaine, c'est-à-dire l'état anatomique ou fonctionnel de l'élément nerveux, échappe à l'investigation. De ces incertitudes résulte la tendance erronée à établir des rapports, sinon de connexité, du moins de contiguïté, entre ce phénomène et la diminution ou l'augmentation de la sensibilité, c'est-à-dire à édifier, comme on l'a vu plus haut, des théories de la douleur par dépression et par surexcitation de l'activité nerveuse.

Etiologie. Pour déterminer le rôle des facteurs pathogènes de la douleur, il est indispensable de fixer préalablement les conditions nécessaires pour la production de cette sensation. Ces conditions sont de deux ordres : les unes dépendent de l'état anatomique et fonctionnel des éléments nerveux sensitifs, les autres de l'agent d'excitation.

Pour qu'une douleur soit sentie il faut l'intégrité absolue ou relative de l'appareil nerveux depuis les organes récepteurs des impressions sensitives jusqu'aux centres de perception. Il est évident qu'après la destruction des cléments nerveux impressionnables par un traumatisme ou bien des organes de perception centrale par une hémorrbagie, une dégénérescence, une tumeur, l'application d'un excitant de la douleur, resterait sans réponse.

D'ailleurs, cette intégrité ne consiste pas seulement dans l'absence de lésions matérielles des éléments nerveux centraux ou périphériques, mais bien encore dans la conservation des activités fonctionnelles; altérations insaisissables à l'examen anatomique, et réelles cependant au témoignage de l'observation physiologique et clinique. Avec M. Rigal, on peut alors comparer le nerf ainsi modifié à un conducteur métallique traversé par un courant électrique. L'état dynamique, l'équilibre, peut-être même l'orientation des molécules de ce conducteur, sont changés; néanmoins, l'observation la plus attentive ne fait pas reconnaître de modifications de leur groupement, ni de leur structure. Enfin les centres percepteurs ne doivent être ni inhibés, ni dynamogéniés: leur inhibition aurait pour conséquence la suspension de la faculté de sentir la douleur, et leur dynamogénie l'exagération de cette même faculté.

Telle est l'action modificatrice des anesthésiques portés par le sang jusqu'aux centres nerveux, dont ils suspendent la faculté de percevoir les impressions douloureuses. Telle est encore l'anémie, qui agit sur les éléments nerveux, arrête les échanges, altère leur nutrition, modifie leurs activités et met les tissus dans les conditions de l'hibernation. C'est ainsi que la bande d'Esmarh, employée dans le but de prévenir les hémorrhagies opératoires, a aussi pour effet de diminuer la sensibilité douloureuse des organes. En supprimant l'afflux sanguin, elle provoque l'anémie; celle-ci cause une diminution des activités fonctionnelles des filets nerveux terminaux et, par conséquent, de leur susceptibilité aux excitants de la douleur.

Il en est de même de l'action du froid. Sous son influence, les membres s'engourdissent, la sensibilité s'émousse, et par un froid de 20 degrés au-dessous de zéro, sur le champ de bataille d'Eylau, Larrey pratiquait sans douleur les grandes opérations chirurgicales.

De même ordre est l'action locale exercée sur les tissus et les extrémités nerveuses par les pulvérisations et l'évaporation rapide de liquides très-volatils, éther, chloroforme, alcool, sulfure de carbone. L'engourdissement de la sensibilité ainsi obtenu dans un but opératoire, ou dans un but thérapeutique, est le résultat de l'anémie causée par le froid. On peut comparer ce phénomène à la zone d'insensibilité de la peau qui se produit sous l'influence d'une injection sous-cutanée d'aconiline : ici aussi la région circonscrivant la piqûre est exsangue, et l'aconitine a engourdi les extrémités nerveuses en produisant l'ischémie.

C'est encore par ces modifications de l'irrigation sanguine qu'on explique l'influence sédative du cataplasme laudanisé. Ce topique n'agit guère par le laudanum, mais plutôt par la chaleur et l'humidité développées au point de son application.

S'il faut tenir compte dans l'appréciation des causes patliogéniques de la douleur des conditions de la circulation locale, il n'est pas moins nécessaire de noter que parfois les mômes agents modificateurs interviennent à dislance par un mécanisme dilférent du précédent. On connaît l'effet sédatif des injections sous-cutanées d'eau pratiquées sur le foyer même des impressions douloureuses. On n'ignore pas l'inhibition de la sensibilité douloureuse obtenue par M. BroNvn-Séqnard au moyen des irritations énergitjues de la peau, avec le chloral anhydre, Je chloroforme, le chlorure de mélhyle ou l'acide carbonique. Ici les troubles circulatoires locaux ne peuvent être mis en cause : nouvelle preuve que, dans la pathogénie aussi bien que dans la thérapeutique de la douleur, un même excitant agit par des mécanismes différents. Comme irritants thermiques, en produisant le froid, ces agents modifient localement l'irrigation sanguitse des organes récepteurs de l'impression douloureuse; comme irritants locaux, ils peuvent produire à distance l'inhibition des organes de perception; enfin, administrés à l'intérieur et charriés par les voies circulatoires, ils sont susceptibles d'agir sur les cellules nerveuses avec lesquelles ils ont été mis en contact par le sang. Dans la genèse des sensations douloureuses, la circulation remplit donc un rôle important, mais non pas unique.

A côté de ces troubles circulatoires suivis d'anémie et jiroduisant des sensations plus ou moins pénibles avant de donner lieu à rengourdissement de la sensibilité de la douleur, il faut placer les encombrements vasculaires. Ils sont aussi la cause de douleurs. Qu'une vive conslriction ou une compression persistante suspendent le cours du sang dans un membre ou dans une région, en premier lieu, la région sera le siège de fourmillements, d'élancements et d'un sentiment de chaleur, puis d'une douleur sourde, obtuse, devenant ensuite vive, intolérable. En second lieu, la gêne circulatoire persistant, les échanges s'arrêteront et l'analgésie surviendra avec la perte des autres sensibilités.

A la suite de modifications de la composition du ?>ang, on observe encore de vives douleurs qu'on attribue à ces altérations. Telles sont les douleurs des chlorotiques, celles qui suivent les grandes hémori-hagies, les douleurs va^fues des convalescents, les douleurs du début de certaines lièvres : le tvphus, la scarlatine ; les douleurs parfois atroces du rachis et de la poitrine, au moment de l'invasion de la variole et surtout des varioles hémorrhagiques ou conilucntes; les doulfurs faciales de la rougeole (Imbert-Goubeyre) ; les douleurs de la tête delà grippe, bien différentes, comme le fait remarquer Axenfeld, des névraloies causées par le coryza catarrhal de cette maladie, et enfin ces douleurs de la cinquième paire et de la longueur des membres (jue Griesinger a notées dans la fièvre jaune. Telles sont encore les douleurs de l'inanition, de sorte qu'on a pu écrire : « La douleur est le cri des nerfs qui réclament un sang plus généreux. » Souvent, il est vrai, on doit dans cette pathogénie faire aussi intervenir des troubles trophiques du système nerveux et l'anémie circulatoire autant que les altérations qualitatives du sang; en tous cas, on y trouve une contirmation nouvelle du classique adage : sanguis, moderator nervorum!

Spring leur donne le nom de douleurs dyshémiques. Cette dénomination n'est légitime qu'à la condition de ne pas préjuger de leur palhogénie, car dans ce groupe de manifestations douloureuses les unes ont pour cause l'anémie et les autres sont dues à des altérations trophiques des éléments nerveux. Ce sont donc des douleurs anémiques ou bien des douleurs m iro-dijstrophiques Une autre cause qui intervient dans les phénomènes Je la douleur et dont il