DICT. ENG. XXX

faut tenir compte aa point de vue pratique, c'est Vétat général du malade. qu'on invoquait trop souvent naguère sous le nom d'idiosvncrasie. La perception de la douleur est exagérée chez les personnes nerveuses ou irritables et dans certaines affections, hypochondrie, hystérie, neurasthénie.

Dans d'autres circonstances, elle est en quelque sorte émoussée. Ce fait est d'observation vulgaire chez les personnes d'éducation grossière, chez ceux qui se livrent à l'abus des excitants et des liqueurs fortes et chez les individus incultes par le défaut d'exercice des organes de la sensibilité.

Le sommeil suspend la perception des impressions douloureuses, il ne les supprime pas ; la faculté de perception est inhibée, mais la sensation existe, comme le prouvent les réflexes sensitivo-moteurs consécutifs à l'application d'un excitant de la douleur sur la peau d'un individu endormi. L'analgésie des hypnotisés dans le braidisme est de même nature et a permis, on le sait, de pratiquer sans douleur des opérations chirurgicales.

Vétat pathologique influe également sur la production de la douleur. On sait que l'hyperémie et cet état complexe qui constitue les inflammations aiguës, subaiguës ou même chroniques, les déterminent à divers degrés. C'est ainsi que des tissus normalement peu sensibles deviennent, dans la congestion inflammatoire, le siège de vives douleurs. Pendant longtemps et à tort on crut ces tissus dépourvus de nerfs, et le savant Bichat lui-même s'étonnait de les voir devenir douloureux dans l'état de maladie.

La structure des tissus et leur innervation sont encore des cléments qui font varier la sensibilité des divers organes à la douleur. Aussi, à ce point de vue particulier de leur sensibilité à la douleur, c'est-à-dire en les classant d'après une sorte d'échelle graduée, on peut grouper les tissus vivants en trois catégories : 1° tissus toujours indolores aussi bien dans l'état de santé que dans l'état morbide; 2*^ tissus qui sont doués de la douleur dans l'un comme dans l'autre de ces états; 5** tissus qui, normalement indolores, deviennent le foyer de douleurs par suite d'altérations pathologiques.

L'épiderme, l'épithélium et leurs organes annexes, ongles, poils et dents d'une part ; les cartilages et les tendons d'autre part, ne possèdent pas de nerfs qui leur soient propres. Ce ne sont donc que des agents passifs dans le mécanisme de l'impression douloureuse. Les douleurs qu'on leur rapporte par un vice de langage appartiennent aux éléments nerveux sous-jacents, tels que le bulbe pour la racine du poil et les houppes nerveuses terminales pour la pulpe dentaire. La douleur produite par le choc d'un corps dur sur une dent est le résultat des vibrations violentes transmises à la pulpe dentaire par la masse résistante de l'émail et de l'ivoire. 11 en est de même de la sensation désagréable qu'on éprouve, quand les poils sont mis en mouvement dans un sens contraire à leur direction, c'est-à-dire à r eh rousse-poil.

Les cartilages et les tendons sont dépourvus de toute sensibilité aussi bien dans l'état normal que dans l'état pathologique. La ténotomie et l'excision des tendons dans les foyers de suppuration ne donnent lieu à aucune douleur.

La peau, la glande mammaire, le testicule, les muscles, la moelle des os, normalement sensibles aux excitants de la douleur, possèdent cette propriété à des degrés différents. L'intensité des douleurs dont ils sont le siège varie avec la nature de l'excitant.

La peau et les muqueuses tactiles (organes des sens, bouche, larynx, canal de l'urèthre, vagin, anus), est-il besoin de le rappeler, sont impressionnées partons

les excilunls de la douleur, excitant thermique, mécanique, chimique. Néanmoins certains de ces organes, les testicules, les glandes mammaires, sont sensibles surtout aux actions mécaniques; la douleur vive que provoque la pression sur les testicules est bien connue. Elle peut produire la syncope : on a vu aussi une douleur ovarique donner lieu au même phénomène, analogie d'ailleurs eu rapport avec ce qu'enseigne l'embryologie sur l'origine et la nature de l'un et de l'autre de ces organes.

La moelle des os est peu douloureuse à l'état normal ; elle le devient dans l'ostéomyélite. Le tissu cellulaire n'est jamais douloureux.

Normalement les ligaments ne possèdent guère de sensibilité. Leur brûlure, leur section, ne provoquent pas de sensations pénibles, et cependant leur traction opératoire dans la réduction d'une luxation et leur torsion dans un traumatisme font naître des impressions de douleur. Pour M. Sappey, ils possèdenl des nerfs auxquels cet anatomisle attribue les phénomènes et les douleuis vives de l'entorse. Pour M. Ricliet, ces dernières auraient un autre siège et une autre cause : les tiraillements du périoste, dont la déchirure c^l, on le sait^ très-douloureuse.

La section du tissu musculaire et sa canîérisation par le leu sont relativement peu douloureuses : c'est ainsi que, sans vives réactions, on promène un cautère igné sur les muscles d'nne grenouille écorchée. Par contre, on connaît les douleurs intenses des muscles cnlLunmés ; mais ici il faut reconnaître que les terminaisons nerveuses sont atteintes de lésions pathologiques simultanées. Le tissu musculaire du cœur est le siège de phénomènes semblables, bien qu'à l'état normal il soit dépourvu de sensibilité. L'utérus est insensible à l'éclat inerte, et cependant, durant l'accouchement, ses contractions sont l'origine de vives douleurs. Sa portion cervicale possède la sensibilité tactile et néanmoins peut être sectionnée et cautérisée par le feu, sans réagir par des manifestations désagréables ou pénibles. Dans la métrite, il n'en est plus de même et de vives douleurs dénoncent cette maladie.

Quelle est la répartition de la sensibilité douloureuse dans l'axe cérébro-spinal? Parmi les centres nerveux supérieurs, la moelle allongée, la protubérance annulaire et ses prolongements cérébelleux sont sensibles. Les pédoncules cérébraux, les tubercules quadrijumeaux, les couches profondes des corps striés, le sont aussi, mais à un moindre degré. Les hémisphères cérébraux, la voûte à trois piliers, les couches optiques, Pécorce des corps striés, le corps calleux, sont dépourvus de cette propriété, par contre la dure-mère la possède.

Dans la moelle, les cordons postérieurs, les racines postérieures des nerfs rachidiens, les parties adjacentes aux cordons latéraux, sont doués de la sensibilité douloureuse récurrente; mais celte sensibilité diminue en allant de ht périphérie vers les parties profondes. M. Brown-Séquard, d'autre part, a montré (|ue la substance grise, insensible à la douleur, est cependant esthésodique.

Parmi les tissus qui sont le siège d'impressions douloureuses seulement dans l'état pathologique, on sait que les os et les séreuses occupent le premier rang. Dans une amputation, la section de l'os ne provoque pas de douleur, l'impression pénible résulte plutôt de l'ébranlement produit par la scie que (le l'irritation traumatique. La trépanation et les brûlures des os sont peu douloureuses.il en est tout autrement du tissu osseux enflammé; dans l'ostéite, la moindre pression provoque une augmentation des douleurs sourdes et continues qui accompagnent cet état inflammatoire.

' JNornKilcment, les séreuses ne sont guère douloureuses aux excitations, et, pour donner lieu à une réaction, il faut que l'irritation soit ti es- violente. Une injection de teinture d'iode dans la tunique vaginale ne provoque pas la douleur dans l'opération de l'hydrocèle. Si cette injection est à une température trop chaude ou trop froide, l'impression sera pénible. La vaginalite est douloureuse, bien qu'à l'état normal cette séreuse soit insensible.

Le péritoine qui n'a pas subi d'altérations inflammatoires n'est pas douloureux par l'action des doigts qui le pressent, du bistouri qui le sectionne ou du chirurgien qui déchire le sac d'une hernie étranglée. Est-il enflammé, la moindre pression sur la peau de l'abdomen sera l'origine de douleurs vives.

La ponction de la plèvre ne provoque pas de douleurs, à moins d'intéresser les nerfs des parois thoraciques. Cependant on connaît la violence du point de côté dans la fluxion de poitrine et la pleurésie; douleur bien différente de l'endolorissement des pneumonies et des maladies intéressant seulement le parenchyme pulmonaire. Par contre les glandes du cou et les glandes salivaires possèdent la sensibilité à la douleur.

C'est que, si les tissus viscéraux, qui habituellement ne possèdent qu'une sensibilité obtuse, deviennent dans les mômes conditions de morbidité le sié^e d'impressions pénibles, ces impressions vagues et obscures résultent souvent de l'extension des lésions aux régions ou aux organes adjacents. On doit donc tenir compte de ce fait dans l'appréciution de la sensibilité douloureuse des parenchymes du foie et du poumon, du tissu nerveux de la masse hémisphérique, ou des rameaux du grand sympathique.

Ces facteurs ne sont pas les seuls à intervenir dans la pathogénie de la douleur. L'habitude, le sexe, car la résistance à la douleur est moindre pour la femme que pour l'homme et pour l'enfant que pour l'adulte et le vieillard, les professions et la condition sociale, sont des causes qui augmentent ou diminuent la sensibilité à la douleur. De plus cette susceptibilité individuelle pour la douleur n'est pas toujours une question de tempérament, de manière de vivre, d'habitude, de condition sociale, d'éducation; elle est encore une question de race; je dirai même de civilisation. Aux îles de Karas, à la Nouvelle-Guinée, on place en haute estime la force de résistance à la douleur. D'après M. Bazile Féiis, les indigènes s'apphquent autour des bras et du tronc des fibres de cocotier, les allument et, nouveaux stoïciens, ouvrent des tournois de douleur. On proclame héros de cette lutte celui qui, sans manifester de sensation de douleur, supporte les brûlures les plus étendues. Les voyageurs racontent que certaines peuplades primitives tolèrent sans peine de grands traumatismes , et au témoignage de Pruner-Bey les nègres d'Egypte subissent sans éprouver de vives douleurs les grandes opérations chirurgicales. De plus on sait aussi que la sensibilité à la douleur est moins vive chez le paysan qui seli\re à des travaux grossiers que chez le citadin. Elle varie aussi avec Y âge, à preuve l'intensité moindre des douleurs hépatiques dans la lithiase biliaire des vieillards. Comme l'a fait remarquer M. Charcot, elles perdent alors de leurs caractères diagnostiques.

Les saisons et ïheiire de la journée ont une influence sur l'apparition des manifestations douloureuses, et on connaît la fréquence plus grande des douleurs musculaires, articulaires, névralgiques, à certaines époques de l'année, des douleurs vespérales et nocturnes de certains états morbides et des douleurs de la névralgie solaire de Trousseau, plus fréquente surtout durant l'été.

D'autres causes prédisposantes, dont riiiflLieiice est mieux établie, sont les diathèses : rhumatismes, herpétisrae, goutte, syphilis, ou les états dyscrasiqucs comme le diabèle. Ici, il est vrai, le mécanisme de la douleur est peu connu et a été l'objet d'hypothèses souvent contradictoires. C'est ainsi, par exemple, que pour Gubler les névralgies rhumatismales étaient le résultat de l'byposthénie ou de l'anémie, tandis que M. Besnier les attribue à une congestion iburoatismale névritiqne ou périnévritique et M. Pechedimaldji à riiypcrcmie du névrilèrae. Malgré ces incertitudes, on ne saurait donc mettre en doute l'existence de ces névralgies dyscrasiques. L'influence de Yarilirilàme est bien établie : aussi les douleurs de la goutte étaient appelées exquises par Trousseau, et tous les cliniciens observent la fréquence des névralgies, des viscéralgies chez les individus en puissance de cette dialhèse. On pourrait presque affirmer, sans crainte d'un démenti, que la douleur est le principal apanage des maladies des neuro-artliri tiques.

Auprès de ce groupe prennent place les douleurs toxiques. Elles résultent tantôt d'un empoisonnement aigu, tantôt d'une intoxication chronique. L'empoisonnement aigu par l'alcool, l'opium, l'arnica, les champignons, l'acide prussique, provoquent les premières. Les solanées vireuses donnent parfois lieu aux mêmes phénomènes. On connaît aussi les céphalalgies consécutives à l'inhalation accidentelle de certaines vapeurs ou de certains gaz : essences odorantes, émanations des Heurs, oxyde et sulfure de carbone, vapeur de l'aniline.

Dans les empoisonnements chroniques il en est de même; telles sont les angines de poitrine tabagiques, les névralgies plombiques et la cardialgie des buveurs de thé (Percival). Le mercure produit les mêmes accidents douloureux sur les ouvriers qui en font usage ou sont employés à sa métallurgie. Hermann a signalé leur fréquence dans le personnel des usines d'Idria.

On peut en rapprocher encore ces algies de l'intoxication paludéenne aiguë, dont M. Fonssagrives a établi le signalement étiologique bien diflcrent de celui des névralgies de la cachexie paludéenne.

Enfin, il faut bien admettre Vinflnence de la nutrition. Le défaut d'assimilation est une circonstance agi^ravante des maladies et en même temps une condition favorable aux manifestations de la douleur.

Quels que soit la violence de l'irritant, l'état particulier des éléments nerveux, collecteurs périphéri'iues, ou récepteurs centraux des impressions, on voit, en essayant de localiser l'origine de la douleur, qu'il existe cliniquement des douleurs périphériques par irritation des extrémités nerveuses, des douleurs plexiformes ou ramellaires ayant leur point de départ sur le plexus et les troncs nerveux, et des doideurs centrales, relevant d'une irritation intra-crâjiienne ou intra-rachidienne. Au reste, cette division n'a de valeur qu'au poivit de vue nosologique ; lui en donner une autre, ce serait méconnaître la proposition de Millier, d'après laquelle le point de départ étant ramellaire, plexique ou central, la douleur paraîtra toujours siéger sur les téguments parce que : « si « un tissu nerveux est irrité, toutes les parties qui en reçoivent les branches « ont le sentiment de l'irritation. L'effet est alors le même que si les ramifica- <( tions de ce nerf étaient irritées toutes à la fois. » Méconnaître cette proposition au lit du malade serait s'exposer à de graves erreurs d'interprétation.

Les douleurs périphériques sont consécutives à des traumatismes variés plaies, piqûres, contusions, déchirures, tiraillement, torsion, brûlures ; à des irritations inflammatoires (Shub) ; à la présence de tumeurs, d'anévrysmes de

dilatations variqueuses; à la compression excercée par un appareil à fractures, ou à l'action de corps étrangers (Jeffreys, Gross); à l'irritation de l'excitant thermique, chaleur et froids excessifs. Elles caractérisent l'excès d'activité des organes, les impressions sensorielles trop vives, les fatigues articulaires ou musculaires et les contractions utérines de l'accouchement. Elles dépendent encore de troubles circulatoires : de ce nombre sont les fourmillements de l'œdème et les douleurs de l'arlérile, les fatigues douloureuses de l'hystérie, les douleurs de syncope locale, celles de lischémie du cœur, les sensations angoissantes de l'angine de poitrine et celles que provoquent les obstacles mécaniques ou autres de la circulation. Enfin, à défaut d'altérations fonctionnelles ou anatomiques, on les attribue à des modifications moléculaires des tissus ; ce sont alors des douleurs sine mater ia.

Les douleurs ylexiques sont produites par des irritations des troncs nerveux ou des racines antérieures des nerfs spinaux; elles se manifestent par des impressions subjectives ou récurrentes dans les membres et les autres régions périphériques. Sur le trajet des cordons nerveux, elles ont pour origine des excitations mécaniques par compression ; à preuve : les douleurs brachiales par des béquilles comprimant le plexus bracbial dans l'aisselle; les douleurs lombaires ou génitales, dans les maladies du testicule ou de l'utérus par gonflement des ganglions pelviens ou lombaires comprimant les troncs nerveux (Yulpian et Baslien) ; la douleur subjective du gros tirteil dans les grands encombrements fécaloïdes du gros intestin comprimant le plexus lombaire (Portai) ; les douleurs de cuisses après les applications de forceps ou la version obstétricale (Brivois et Fère), dans les hernies, la grossesse, les tumeurs abdominales, ou par le passage des nerfs au niveau du périoste ou des os enflammés. Tel est encore le cas rapporté par Piorry d'un domestique qui fut atteint d'une sciatique après un long voyage, de Rome à Paris, durant lequel il était demeuré assis sur un siège étroit dont le bord comprimait les nerfs de la cuisse. Il s'agissait ici probablement d'une névrite traumatique et non des troubles vasculaires ou tropbiques primitifs causant la douleur.

L'action du froid a aussi été invoquée par Weir Mitcbcll. Les douleurs qu'il occasionne sont dues à des névrites, à des extravasats sanguins périnévritiques ou bien aux congestions du névrilème au moment où les tissus congelés reviennent à l'état normal. On connaît les expériences de Rosenllial établissant l'action du froid et delà glace sur les nerfs périphériques et l'influence du froid dans l'étiologie des névralgies. Valleix avait remarqué leur fréquence pendant les saisons froides, et on sait que l'action brusque du froid est comparable dans la pathogénie de la douleur à celle d'un traumatisme. M. Rigal a cité le cas d'une névralgie faciale se déclarant sur le côté du visage frappé par un coup de vent glacial dont le malade n'avait subi l'agression que pendant un trèscourt instant.

Le froid et surtout le froid humide agit plus lentement. Telles sont les douleurs qui ont pour origine l'habitude de se coucher sur l'herbe mouillée ou le séjour dans des habitations humides.

Les traumatismes agissent aussi en provoquant des névrites consécutives. C'est ainsi que les corps étrangers au contact du cordon nerveux ont un double rôle; au début, ce sont des agents de compression, plus tard des agents d'irritation, provocateurs de la névrite. C'est encore à la névrite des troncs qu'on rapporte les douleurs des paralytiques et les douleurs subjectives des amputés.

Enfin, ces faits dénionlreiit l'impuissance du traitement chirurgical de la douleur, quand on ne pratique pas la névrotomie au-dessus du siège de la le'sion nerveuse.

Les douleurs plexiques peuvent avoir leur point de de'part à l'origine apparente du tronc nerveux là où il se détache de l'axe spinal. Elles difièrent donc, du moins au début, des irritations douloureuses d'origine intra-médullaire. Une arthrite vertébrale, un mal de Polt tuberculeux ou cancéreux, des exostoses syphilitiques ou bien des gommes, produiront, en effet, par compression ou par névrite, des douleurs subjectives péripliériques.

Parmi elles, on placera encore les sensations douloureuses récurrentes dont les expériences de MM. Arloing et Tripier et la thèse de M. Cartaz, donnent la laison. Telles sont, par exemple, les douleurs récurrentes occipitales et cervicales accompagnant la névralgie trifaciale.

Les douleurs de cause centrale ont pour origine des inflammations, des compressions intra-cràniennes ou intra-rachidiennes. Leurs impressions pénibles sont rapportées à la périphérie. Elles s'observent dans les abcès, les pachyméningites internes, et accompagnent l'arthrite vertébrale, les hyperostoses syphilitiques, les déformations du mal de Pott, les épaississements des méninges ou la sclérose des cordons postérieurs. Comme les douleurs plexiques ce sont là des douleurs excentriques, dont la cause est toujours dans un point plus ou moins éloigné de leur siège périphérique apparent.

Valeur clinique et variétés de la douleur. Si la douleur est une, ses formes sont multiples. Le symptôme douleur emprunte donc sa valeur diagnostique à ses modalités, à son siège, à ses propres caractères, à ses effets et — est-il besoin de dire? — à la nature de l'agent provocateur de l'irritation. Voilà pourquoi, sans doute, la classification des variétés de la douleur a toujours exercé la patience des nosographes. Tenant compte de ces éléments diagnostiques, Gerdy décrivait quatre genres de douleur : les douleurs physiques ayant pour cause un agent physique, mécanique ou chimique, froid, chaleur, corps vulnérant quelconque, et pour caractères leur début immédiat et leur persistance après le traumatisme; les douleurs d'activité organique, produites par un excès d'énergie des organes (muscles, larynx, utérus), confondues plus ou moins avec les douleurs de fatigue et marquées par leur violence, leur étendue et leur disparition par le repos; les douleurs de besoin et enfin les douleurs prémorbides, dans la pathogénie desquelles on ne peut rien invoquer, ni l'action des agents physiques, ni la suractivité des organes, ni la non-satisfaction des besoins.

Cette classification comme beaucoup d'autres est d'intérêt historique plutôt que pratique. On lui a souvent substitué la suivante, dont le premier groupe comprend les douleurs symptomatiques d'altérations anatomiqnes ou fonctionnelles des organes de la sensibilité, et le deuxième les douleurs de non-satisfaction des besoins organiques ou des instincts auxquels le cerveau préside. On prolongerait facilement cette énumération; mais, à l'heure actuelle et avec raison, les médecins et les physiologistes ne s'attardent plus à ces discussions théoriques qui sont sans profit pour la clinique.

Comme on l'a vu plus haut, les espèces de douleurs dépendent de causes pathogènes très-diverses; de plus, elles varient avec les maladies dont elles sont les symptômes. Énumérer les diverses espèces de douleurs serait donc passer en revue toute la pathologie médicale et chirurgicale. Ce n'est pas le lieu de le faire ici.

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De ces modalilés, quelques-unes possèdent cependant des caractères et une valeur diagnostique tels, qu'on ne peut les séparer de l'histoire générale de la douleur; telles sont les diverses variétés de ce phénomène, les douleurs subjectives, les douleurs associées, les synalgies et les douleurs réflexes. Enfin au point de vue clinique il importe d'examiner la question de l'inlensité de la douleur et de son exploration clinique.

l"» Voici quelques modalités de la douleur. Les douleurs erratiques, et mobiles sont plus fiéquentes dans le rhumatisme et l'arthritisme : elles empruntent donc à ce caractère une valeur diagnostique dans la séméiologie de ces élats morbides; elles sont particulières aux dyscrasies (scorbut et syphilis) et à l'élat fébrile ou catarrlial. On connaît l'importance que Valleix attachait à la fixité de certains points doidoureux dans les névralgies et à leur siège au niveau de l'émergence des filets nerveux. Dans Y irritation spinale, la neurasthénie, il existe des douleurs caractéristiques provoquées par les plus légères excitations mécani(}ues ou thermiques de la peau de la région spinale, bien différentes des douleurs localisées qui se manifestent seulement par une forte pression dans les affections nerveuses périphériques. Dans la migraine, la douleur est continue, est tensive : « Ce n'est pas un élancement par éclairs,, c'est, « suivant l'expression de M. Hervcz de Ghégoin, une ondée de douleurs. » Les douleurs pulsatives ou inflammatoires, qui révèlent l'existence d'un foyer inflammatoire, augmentent par les chocs, les ébranlements mécaniques et les mouvements ; mais le froid les atténue. Elles évoluent avec le processus morbide, diminuant ou augmentant avec lui ; prenant la forme pongitive dans les inflammations des séreuses, la forme gravalive dans celle des parenchymes ou celle de battement et d'élancements à la peau, sous les aponévroses ou dans les muscles. Leur intensité est en raison directe de la résistance des tissus.

Certaines douleurs des mamelles, de l'utérus ou des ovaires, se manifestent à la puberté, dans la grossesse, aux époques cataméniales, ou bien au début de la fièvre de lait : elles sont donc l'indice de phénomènes physiologiques. Ces douleurs physiologiques empruntent leur caractère aux circonstances qui accompagnent leur apparition plutôt qu'à leur cause, d'ailleurs très-variable, chloroanémie (névralgies chlorotiques de la puberté et de la ménopause) ; croissance (céphalée des adolescents, douleurs ostéocopes des enfants); fluxions sanguines sympathiques (tumélaction douloureuse des seins, coliques utérines et douleurs ovariques de la période cataméniale ou du début de la grossesse) ; ou bien encore troubles trophiques du système nerveux (douleurs de l'irritation spinale des nourrices ou des femmes enceintes).

Les douleurs caustiques (Spring) ont pour cause l'action des agents chimiques, l'électrolyse des tissus ou bien l'excitant thermique. D'après les expériences de Webcr et les faits cliniques, la chaleur produit plus rapidement la douleur que le froid ; de sorte qu'une élévation de température de 20 degrés au-dessus de la normale fait plus souffrir qu'un abaissement semblable audessous de zéro. Cette douleur immédiate est d'autant plus vive que la brûlure ou la gelure intéresse des couches plus superficielles du derme. Elle diffère des douleurs tardives par inflammation éliminutrice des eschares ou réparatrice des pertes de substance. La douleur traumatique dépend de la nature du corps vulnérant, de l'étendue de la blessure et de la sensibilité des parties blessées ; elle dure quelques heures, après lesquelles survient l'engourdissement et la douleur inflammatoire post- traumatique. Spring décrit encore une doideur corn-

pressive, douleur d'autant plus vive que la compression est discontinue et rapide et que les organes sont plus rigides. Une compression lente et constante produit plutôt l'analgésie par paralysie des troncs nerveux que leur endolorissement.

Dans Vangine de poitrine ^ ce qui caractérise la maladie, c'est moins la sensation douloureuse que Vangoisse, comme on l'a fait justement remarquer. Ce phénomène est tellement pathognomonique, qu'il diftérencie cette maladie des douleurs sourdes et obscures de la névrite cardiaque, des douleurs ascendantes de la névralgie du nerf phrénique et des douleurs rétro-sternales des fausses angines de poitrine.

Les formes de la douleur sont innombrables, elles dépendent souvent de l'imagination des malades ; de leur manière de les observer, et de leur sensibilité individuelle, d'où l'impossibilité d'en donner une classification méthodique.

Les douleurs lancinanles du cancer ou des névralgies, sous forme de coups d'aiguille, de canif ou d'alêne, sont tout autres que les douleurs fulgurantes de la sclérose et du rhumatisme articulaire aigu, ou les douleurs cuisantes du zona du pemphigus, de l'érythème, de l'érysipèle ou de la congestion hémorrhoïdale.

Ces éclairs pénibles parcourant les troncs nerveux sous le nom de douleurs mobiles diffèrent des points douloureux névralgiques et des douleurs fixes, cai la compression, bien loin de les exaspérer, en diminue l'intensité. Les douleurs déchirantes, la sensation de dilacération, s'observent surtout dans la goutte, le rhumatisme, les inflammations du tissu fibreux ; les doideurs rongeantes (Spring) dans le cancer ; le picotement comparé aux piqûres d'aiguilles ; quand les libres nerveuses sont successivement affectées; \ts, pincements , dans les ulcérations cutanées, et les douleurs térébrantes dans les maladies des os et les suppurations profondes.

La congestion des téguments, la tympanite, l'ascite, la distension de l'estomac ou de l'intestin, s'accompagnent de tension et de douleur tensive; les inflammations des séreuses, la présence dans les tissus d'esquilles et de corps étrangers, provoquent des doulem's pongitives. Les excoriations, les brûlures ou les cautérisations cutanées, produisent des douleurs brillantes; les congestions et les inflammations vives, des battements par retentissement des pulsations artérielles sur les tissus malades ou par la dilatation des petites artères. Enfin, les épanchements dans les cavités séreuses et les léïions des nerfs profondément situés se révèlent souvent par des douleurs obtuses, contuses ou gravatives.

Les tissus cicatriciels, les anciennes blessures, sont souvent le foyer de sensations pénibles. Gerdy leur donnait le nom de récidivantes, parce qu'il attribuait leur réveil aux influences atmosphériques. Eidin, faut-il rappeler le caractère des douleurs expidtrices et conquassantes, si différentes des douleurs préparantes de l'accouchement ; ou bien celui des démangeaisons et du prurit des dermatoses, du catarrhe nasal, des affections goutteuses de la peau et de l'endolorissement des membres paralysés, tout autre que les fourmillements et les picotements des tissus momentanément ischémies ou que les mordications de l'urticaire.

La sagacité du clinicien n'est pas seulement mise à l'épreuve par cette multiplicité dans les variétés de la douleur. Il ne devra pas oublier qu'en vertu de la loi de l'action excentrique toute douleur sur le trajet ou à l'origine d'un nerf est sentie dans un point périphérique. De là dans la névralgie, par

exemple, la diffe'reiice de caractères cliniques entre les points douloureux fixes en foyers et les élancements qui parcourent le tronc nerveux pendant les accès. La douleur excentrique révèle une cause dolorigène centrale ou pîexique. Elle est spontanée, indépendante des pressions, des mouvements, des excitations périphériques; elle est mobile et s'accompagne d'autres troubles nerveux d'origine centrale. Différents sont les caractères cliniques de la douleur périphérique. Augmentée par les irritations, le pincement cutanée, la pression ou le chatouillement, elle se rencontre dans des régions qui ne sont pas nécessairement dans la zone de distribution du tronc nerveux; par contre, elle est moins mobile.

Il faut aussi tenir compte de ce fait que, dans une même région topographique, la douleur peut avoir son point de départ et son siège anatomiquc dans ses tissus très-différents : peau, troncs nerveux, muscles, périoste, ou même dans les organes les plus profondément situés.

Il en est ainsi de la céphalalgie, et, à son instar, de la rachialgie, de la pleurodynic, de l'épigastralgie, douleurs symptomatiques qui méritent par leur importance et leur fréquence des chapitres entiers dans les traités de pathologie. Dans le diagnostic de la douleur de tète, par exemple, il faudra distinguer la céphalalgie de la douleur de la névralgie trifaciale, des douleurs centrales par lésions cérébrales et des douleurs migraineuses. La fixité des premières contrastera avec la mobilité des secondes, à défaut des autres symptômes.

Enfin, dans la nomenclature, on désigne les douleurs d'après leur siège, comme les douleurs ostéocopes, la céphalalgie, l'odontalgie, la mastodynie, la splénalgie, l'hépatalgie, la néphralgie, lacystaJgic; d'après leur étendue, hémicrànie; d'après leur violence, la céphalée et la céphalalgie; d'après la nature des impressions perçues, sensation d'étau, de griffe, douleurs tormineuses, colique de miserere; d'après leur fixité ou leur mobilité, douleurs fixes et douleurs erratiques, rémittentes ou continues; d'après leur intensité, douleurs sourdes ou aiguës. Pour un temps, il était en usage de dresser le catalogue des douleurs par genres, espèces ou variétés ; c'était peine inutile et il faut une naïveté toute habnemanienne pour attacher aujourd'hui quelque importance aux soixante-treize espèces de douleurs énumérées par le père de l'homœopathie et par ses disciples.

2° Les douleurs subjectives sont fréquentes, presque toujours de cause centrale ou bien conséquentes d'irritations vers l'origine des troncs nerveux. Les malades les rapportent habituellement au sens du toucher. Ce sont des impressions désagréables de pression, de chaleur, de froid, ou bien de chatouillement. Il n'est pas rare, en effet, d'entendre des névropathes se plaindre de douleurs de pression ou de tension, d'élancements, de fourmillements; des fiévreux accuser des sensations de froid ou de fraîcheur, de chaleur ou de brûlure, sans cependant constater par l'exploration méthodique aucune modification thermique ou mécanique dans les régions correspondantes. Il en est de même de la douleur que les cérébraux accusent dans le talon (Lasègue), de la sciatique daU'î la tuberculose pulmonaire (Guéneuu de Mussy, Peter), de la scapulalgie, des douleurs du poignet et des doigts dans cette même maladie, de la douleur de cuisse dans la pneumonie (Leudet), douleur précédant celle de la paroi tlioracique; tous phénomènes qu'aucune lésion locale ne peut expliquer. Telles sont encore les sensations cutanées, désagréables ou pénibles, symptomatiques de la névrite et des inflammations des centres nerveux. Mais on ne les confondra pas avec les

hallucinations douloureuses des hystériques, les douleurs des hypochondiiaques, qui souffrent tantôt dans un organe, tantôt dans un autre, ni avec ces autres hallucinations par souvenir d'anciennes douleurs. Celles-ci sont, en effet, des troubles de la perceptivité dépendant de modifications des activités psychiques et sans intervention légitime d'un excitant de la douleur.

5" Les synesUiésies douloureuses, mieux désignées sous le nom de synalgies, consistent dans des associations de sen^ations douloureuses rapportées à des jioinls du corps distincts, plus ou moints distants les uns des autres et dont un seul a reçu rirritalion initiale. Dans toute synalgie, il existe d'iine part un jwint irrité, siège de l'excitation ; d'autre part, un seul ou plusieurs points sympathiques où se manifeste la synalgie. Signalées par Liégeois et Ilervez de Cliégoin, elles ont été définies par M. Giiéneau de Mussy, et récemment étudiées par M. Fronientel. M. Guéneau de Mussy les avait observées : « Quand un point « de la neau est le siège d'une sensation prurigineuse qui se rattache à une alté- (( ration de cet organe, comme une pustule d'acné, un groupe de lichen, une ({ plaque de pityriasis, si on gratte le point affecté, on peut faire naître une « sensation anormale douloureuse ou prurigineuse dans un autre point qui dans 1' beaucoup de cas paraît correspondre avec le premier. ))

Les douleurs écJiotives de Gubler sont des s\nalgies; et, comme la manifestation sympathique peut être d'une autre nature qu'une douleur, il existe dans ce vaste domaine des synesthésies scnsilivo-sensorielles dans lesquelles le point irrité est sensitif et le point sympathique sensoriel. C'est ainsi que M. Fromentel a observé un individu dont on irritait la joue, et chez lequel la douleur écliotive était remplacée par un bruit résultant de la mise en jeu de la sensibilité auditive. Réciproquement Tissot avait vu un sourd qui ne pouvait irriter la muqueuse du conduit auditif externe gauche sans éprouver une douleur de la langue.

Gubler comparait ce phénomène à celui de l'écho, parce que les douleurs répercutées ne sont pas identiques à l'excitation provocatrice. Par contre, elles se ressemblent entre elles. En elfet, quelle que soit la nature de l'excitation au point irrité, — élancement, meurtrissure, arrachement, — les échos en sont toujours semblables entre eux et comparables à une aigrette ou à un trait de douleur traversant la peau sur un espace limité. De plus, fugaces, ils possèdent une intensité graduellement décroissante.

La localisation des points irrités et sympathiques est difficile, et cette difficulté peut être comparée à celle qu'un individu éprouve, quand, les yeux fermés, on lui demande de désigner l'endroit où il perçoit la piqûre qu'une autre personne lui fait avec une épingle. De plus, la douleur secondaire est personnelle, c'està-dire qu'elle est perçue dans des régions toujours les mêmes pour chaque sujet en particulier, mais variable pour des sujets différents.

Les synali;ies à deux ou trois points sympathiques sont moins connues. Elles existent cependant. M. Fromentel a pu déterminera la surface du corps quarante points synalgiques, les diviser en synalgies ascendantes et descendantes, et démontrer que le plus souvent elles sont transversales, le point irrité et le point sympathique étant homologues. Le même auteur a pu limiter des zones synalgiques.

Le mécanisme de ces synalgies est-il connu? Non assurément. Toutes les explications soulèvent de graves objections ; on a fait appel à la sensibilité récurrente, à l'extérioration des sensations, à la contiguïté des centres encépha-

liqiies, à l'intervention des ganglions racliidiens (Miiller), à l'hypothèse de l'arrêt subit du courant paradoxal (Gubler). La véritable explication est encore à trouver. Néanmoins les synalgies existent, on les observe fiéqucmment; elles possèdent une incontestable valeur diagnostique. En voici quelques exemjdes : L'excitation d'un bouton d'acné pilaris provoque une sensation douloureuse assez vive pour être l'occasion de douleurs répercutées dans une région parfois très-distante. L'individu qui prend un sorbet glacé éprouve ua sentiment pénible de constriction temporale. Le froid a impressionné les filets linguaux du trijumeau. Ceux-ci propagent l'impression aux centres correspondants des cordons nerveux, et l'innervation de la région temporale devient le siège de leur point synalgique. La pression de la colonne vertébrale dans l'irritation spinale provoque une douleur en avant de la poitrine; c'est là une sorte d'écho.

Un son aigu produit un grincement de dents; un rayon de lumière dirige sur la rétine s'accompagne de prurit des fosses nasales : voilà des synalgies sensitivo-sensorielles.

En 1883, au Congres des naturalistes allemands, M. W. Kacb, après d'autres d'ailleurs, signalait des phénomènes du même ordre. Des malades atteints de maladies du nez éprouvaient des douleurs de tète ; des individus porteurs de lésions du pharynx accusaient des douleurs dans le cou ou dans l'épaule, et ces douleurs disparaissaient par la cautérisation des points malades ou par l'ablation des néoplasmes siégeant sur les parois de l'arrière-bouche. H y a longtemps du reste qu'on a observé la douleur à la nuque dans les laryngites et des douleurs dans l'oreille dans l'amygdalite ou par la présence d'une vésicule aplilbeuse sur le pilier du voile du palais.

Un a vu des amputés du membre inférieur éprouver des douleurs dans leurs moignons pendant les efforts de la défécation. M. Tieille vient de signaler à la Société médicale des hôpitaux des réflexes douloureux du nerf cubital dans les dyspepsies, la diarrhée de Cocliincliine, la dysenterie et les affections gastrointestinales des pays chauds. On les produit à volonté par une irritation mécanique ou galvanique au voisinage de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Du même ordre encore sont le point douloureux spinal de l'ulcère rond de l'estomac, la scapulalgie du côté droit dans les maladies du foie, la splénalgie des cholélithiasiques, le prurit du gland dans les calculs urinaires et le prurit nasal ou anal dans l'helminthiase.

D'autres synalgies s'observent, quand l'excitation porte sur le trajet des cordons nerveux : telles sont les douleurs dans le petit doigt ii la suite d'un ébranlement du nerf cubital, traversant la gouttière épitrochléo-olécranienne, la propagation des impressions douloiu'euses d'un doigt affecté de panaris aux autres doigts, à toute la main, ou au membre thoracique; celles de certains névromes, de certaines brûlures ; la névralgie trifaciale après une blessure des nerfs des membres, rextension à tous ces nerfs de la face de la douleur causée par une dent cariée, ou bien encore la douleur sympathique du genou dans la coxalgie. La névralgie temporale accompagnant l'iritis, les névralgies sciatiques et iléo-lombaires dans la blennorrhagie (Fournier) et les douleurs lombaires dans l'orclio-épididymite (Mauriac) ou les affections testiculaires.

La pression ovarienne éveille la névralgie intercostale chez quelques femmes et l'excitation peut retentir à droite et à gauche, ce qui montre que le réflexe douloureux peut être direct ou croisé. De ce nombre sont encore les douleurs dans les phénomènes de Vaîlochirie, dont Obersteiner, Ferrier, Fischer et Ham-

moud, ont n'gnalé des exemples récents. Chez ces malades (ataxiques, paraplégiques, scléi'osiques), qui tous étaient des spinaux, une excitation douloureuse du pied droit était sentie au pied gauche. Réciproquement chez d'autres individus une douleur située sur la moitié droite du corps correspondait à une irritation d'un point de la moitié gauche. On peut expliquer ces faits en les comparant à ceux qu'ohserve M. Brown-Séquard dans les expériences où il provoque par des hémi-sections médullaires les transferts de la sensihilité d'un côté à l'aulre du corps.

Tel est encore le cas cité par Hutchinson d'une hlcssure des nerfs médian et cubital d'un môme côté, etceluidePirogoff d'une blessure du plexus brachial droit, où les douleurs étaient localisées sur le membre correspondant et dans la région homologue. Ici, comme dans les faits d'allochirie, la douleur réflexe est croisée, et Baglivi avait déjcà signalé un fait analogue chez une de ses malides qui, ayant un calcul dans l'uretère gauche, éprouvait une douleur de rein du côté droit. []ae preuve que ces phénomènes ne sont pas dus à la réflexion d'un courant nerveux centrifuge, c'est que leur extérioration s'observe encore quand les terminaisons périphériques du nerf n'existent plus: telles sont les névralgies des amputés. Ils accusent des douleurs dans les orteils ou le tarse du membre inférieur qu'ils ont perdu : ils extériorent donc dans un pied qui n'est plus des excitations pathologiques produites sur un point quelconque du trajet des nerfs du moignon.

Cette douleur n'est-elle pas analogue aux illusions de raccourcissement du membre (Guéniot)? Tout en ayant connaissance de l'absence du segment amputé, le blessé sent sa douleur ou d'autres sensations dans un pied ou une jambe en raccourci, et rapporte cette impression au niveau même de la surface amputée. Ce sont là des phénomènes qu'on pourrait appeler douleurs phantastiques.

Les douleurs de l'ataxie ont été considérées comme de même nature ; mais les recherches anatomo-pathologiques récentes modifieront sans doute l'opinion qui consiste à placer la lésion d'origine sur les racines antérieures et le siège de l'impression subjective à la périphérie. En effet, d'habiles observateurs ont constaté sur ces terminaisons nerveuses des altérations tabétiques vraisemblablement primitives.

4° Les douleurs à distance sont des sympathies douloureuses d'une autre variété. De plus leurs modalités sont diverses. C'est ainsi que dans les maladies articulaires, à côté des arthralgies locales, on observe des douleurs dans des régions très-distantes du foyer morbide. Tantôt, comme l'a remarqué M. Verneuil, elles sont locales avec des irradiations périphériques; ou bien locales avec indolence périphérique et endolorissement à distance; ou bien encore elles sont simultanément locales, périphériques et à distance, ou enfin, nulles localement, elles se font sentir à distance seulement.

Dans toutes ces modalités, les douleurs à distance, — et c'est là leur caractère, — se manifestent dans un point plus ou moins éloigné du champ nerveux récepteur de l'excitation causale, et leur transmission de fibre cà fibre emprunte toujours l'intermédiaire d'un centre nerveux : ganglion, moelle ou cerveau. Quand la transmission se fait entre fibres convergentes à l'origine vers un même centre nerveux ou des centres nerveux adjacents, mais divergentes à leur terminaison périphérique, la douleur à distance est une sympathie. Si elle a lieu entre fibres voisines à leur origine comme à leur terminaison, celte douleur à distance mérite plutôt, ce me semble, le nom d'irradiation. Enfin dans les cas

où la transmission a lieu entre des fibres innervant des régions pe'riphdiiques homologues, c'est une douleur symétrique.

Les douleurs sympathiques, c'est-à-dire les sympathies douloureuses telles que je viens de les défmir, en diminuant le sens compréhensif habituellement donné à ce mot, sont très-nombreuses dans Tétat morbide, et les auteurs sont loin de s'entendre à leur sujet. Bichat les attribuait à une aberration de perception; c'était une erreur : elles sont toujours d'origine centrale. D'ailleurs, quelle que soit la valeur de cette hypothèse, les faits cliniques en démontrant l'existence, elles possèdent conséquemment un intérêt clinique, et j'ajouterai une importance thérapeutique.

Depuis longtemps, en effet, on a signalé des relations entre la névralgie intercostale et les affections génitales (Bassereau, Lebailly) ou articulaires. On connaît l'histoire de cette malade qui, atteinte d'un furoncle pendant le couis d'une affection des voies urinaires, éprouvait une douleur au niveau du furoncle chaque fois qu'on pratiquait le catliétérisme. Une femme que soignait Tissot avait à la fois un cancer du sein et un tic douloureux de la face. Aux moments où la douleur mamviiaire augmentait, les douleurs de la face devenaient plus vives. N'est-il pas légitime de répéter avec M. Guéneau de Mussy que les foyers douloureux font appel aux sensations douloureuses réflexes ?

C'est ainsi encore que des névralgies cérébro-rachidiennes retentissent sur les viscères. La névralgie intercostale peut provoquer la gastralgie et réciproquement la dyspepsie une névralgie dorso-intercostale ; une névrite ou une douleur traumatique des nerfs du tronc a fait naître ht cardialgie : de là des angines de poitrine réflexes.

Réciproquement des douleurs et des affections utérines (Axenfeld, Neucourt), l'état puerpéral (Beau), les inflammations périutérines (Savreux), causent des douleurs lombo-iliaques et lombo-inguinales. Les douleurs de rein dans les affections génitales de la femme sont de connaissance vulgaire. De même aussi la congestion pulmonaire peut causer une névralgie intercostale, comme Anstie l'a montré.

Les céphalalgies menstruelles sont encore de ce nombre. Précédant ou accompagnant le ilux cataménial, elles ne dépendent pas toujours de la pléthore, ni de l'épuisement, selon la remarque de Tissot, mais de l'irritation que les nerfs de l'utérus procurent aux nerfs de la tête. Telles sont encore les douleurs oculaires que le même observateur a vues se produire chez une nourrice chaque fois qu'elle était atteinte d'engorgement laiteux. Telles sont enfin les migraines utérines.

On peut juger encore de la valeur pratique de ces faits par ces algies cervicooccipilales ou sus-orbitaires observées dans certaines formes de coliques hépatiques (Potain, H. llucliard); fausses migraines qui ont fait dire que les cholélithiasiques avaient leur colique hépatique dans la tête. Elles sont comparables à cette migraine que Bartholin et Forestus signalaient du même côté que les calculs rénaux chez quelques-uns de leurs malades atteints de lithiase rénale. Telles sont encore les douleurs à distance des migraines gastriques, pseudo-migraines bien différentes des douleurs des migraines vraies étudiées par Habershon en Angleterre, par M. Huchard et par nous-même en France.

Enfin on distingue ces douleurs à distance des phénomènes qui ont reçu le nom de synergies morbides douloureuses. Celles-ci, dont l'histoire clinique est à peine ébauchée, consistent dans le retentissement de l'irritation douloureuse d'un fdet nerveux sur les autres branches du nerf dont il dépend. Les synergies

DOULELR. 4^5

da pneumgastrfque jouent un grand rôle dans la pathologie des viscères abdomino-lhoraciques. Dernièrement, j'ai eu roccasion d'en signaler l'importance dans deux mémoires publiés d'après des faits qui me sont personnels ou que j'avais observés dans le service de M. lluchard.

Les irradiations douloureuses, douleurs irradiées, douleurs diffuses, sont centrifuges ou centripètes. Les premières sont plus rares : telles sont lu douleur costo-xyphoïdienne des péricardites avec irritation du nerf phrénique; la douleur circum-mammaire de la pleurésie, ou bien encore la douleur fessière produite par la compression d'un durillon des doigts de pied, éclair douloureux différent de la douleur locale de l'orteil.

Les douleurs irradiées centripètes rentrent dans la loi de l'action excentrique : telles sont celles des aortites aiguës, tels sont le prurit qui s'étend, quand on gratte la peau, ou le point douloureux claviculaire au niveau des attaches du sterno- cléido-mastoïdien dans les péricardites et les pleurésies diaphragmatiques. Dans ce cas la douleur irradiée centripète, bien qu'adjacente à une irradiation douloureuse centrifuge, en est cependant distincte.

Il faut, à ce point de vue clinique, remarquer que les irradiations douloureuses sont plus fréquentes et plus étendues dans le domaine de l'iimervation sympathique que dans celui des nerfs de la vie de relation. On les rencontre surtout dans les maladies viscérales; mais, — fait à noter également dans l'histoire des douleurs réflexes, — elles n'existent que là où les altérations anatomiques sont peu étendues. Des troubles fonctionnels de l'estomac donnent lieu à des irradiations gastralgiques violentes, tandis qu'un cancer d'estomac à une période avancée provoque seulement, des douleurs plus obtuses, car, suivant la loi de Lasègue, les lésions organiques suppriment les réflexes.

Enfin dans l'appréciation de leur valeur clinique il faut tenir compte de l'état mental du malade. 11 peut exagérer leur étendue et leur intensité, d'autant j)lus que ces irradiations se rencontrent le plus souvent chez des neurasthéniques, des neurataxiques, des névropathes, des individus débilités ou des convalescents. Les douleurs symétriques diffèrent des précédentes en ce qu'elles ne sont pas toujours le résultat de phénomènes à distance. Caractérisées par la présence de points douloureux sur des régions homologues de l'un et de l'autre côté du corps, elles ont des causes centrales ou périphériques. De cause centrale, elles indiquent une lésion intéressant transversalement et au même niveau les origines réelles des troncs nerveux de même nom. Périphériques et unilatérales au début, elles ont pu devenir centrales par l'extension de la névrite et se transformer en douleurs bilatérales, occupant symétriquement à droite et à gauche deux points homologues sur des nerfs homonymes (Lasègue, Valleix, Trousseau). Parmi les douleurs symétriques de cause périphérique et d'origine sympathique, on peut citer l'odontalgie retentissant dans une dent correspondante du côté opposé ou bien encore la douleur dans un doigt quand le doigt correspondant de l'autre main est le siège d'un traumatisme ou d'une inflammation.

5° Les douleurs dyscrasiques et les douleurs dites nerveuses sont à coup sûr difficiles à définir au lit du malade. Néanmoins il importe d'en apprécier la valeur diagnostique. Elles sont en général erratiques, ubiquitaires, multiples, envahissantes, mobiles, se déplaçant rapidement, prenant alternativement la forme de viscéralgies ou de névralgies, ou bien, se fixant pour un temps sur un nerf, elles simulent les douleurs au foyer de la névralgie vraie. A ces caractères généraux s'ajoutent pour quelques-unes d'entre elles un signalement spécial.

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La douleur rhumatismale a pour siège habituel les filets nerveux des tissus fibreux articulaires, périarticulaires ou musculaires; pour cause occasionnelle le froid humide, les mouvements, certaines attitudes des jointures, et pour caractéristique sa migration rapide d'un organe sur un autre. Nocturne ou vespérale dans ses exacerbations, elle a la l'orme d'élancements et de déchirements et prend une forme aiguë ou une marclie chronique.

La douleur arthritique est souvent accompagnée de spasme musculaire. Moindre pendant le jour, elle est plus vive ou plus fréquente vers le milieu de la nuit. Minuit est l'heure des manifestations arthritiques qui, selon l'expression deSydenham, disparaissent vers le matin cum garruli cantu. La douleur de la goutte a pour siège do prédilection les petites jointures et surtout les articulations métatarso-phalangieimes. A la fois aiguë, déchirante et tensive, elle est exagérée par les moindres ébranlements. Comme celle du ihumatisme elle a souvent la forme de viscéralgie; à preuve : les entévalgies goutteuses, mais elle en diffère par son intensité et sa brutalité; ce qui faisait dire à Watson : « Au premier tour de « vis, c'est le rhumatisme; au second, c'est la goutte. »

La douleur syphilitique débute souvent et persiste pendant la première partie de la nuit. Elle est ostéocope, et on counait son siège de prédilection dans le périoste crânien sous forme de céphalée. Dans la période secondaire, elle a parfois le caractère d'une névralgie trifaciale que MM. Gros et Lancercaux ont signalé aussi dans la période tertiaire.

Chez les scrofuleux, les douleurs sont imputables à la dialhèse (Spring et Van Lair) ou bien à l'anémie, de sorte qu'il existe selon les uns des douleurs scrofuleuses dialhésiques et pour d'autres des douleurs dyshémiques scrofuleuses. L'intermittence ne suffit pas seule pour cariictériser les douleurs de Vintoxication paludéenne chronique, car on observe parfois des douleurs intermittentes d'origine traumatique, et justiciables aussi du sulfate de quinine. Par contre les douleurs "à forme tierce ou quarte sont plutôt d'origine malarique.

Enfin on a vu plus haut qu'il existe des douleurs d'invasion dans les maladies aiguës; douleurs dyscrasiques précoces, bien différentes des douleurs anémiques des convalescents ; elles sont plutôt comparables aux douleurs par intoxications aiguës qu'aux douleurs par altérations des éléments du sang, comme les douleurs chlorotiques ou les douleurs du diabète, qui sont symétriques en général.

Une douleur toxique, la douleur de l'hydrargyrisme, ressemble à celles de la syphilis parce qu'elle est ostéocope et souvent céphalique, mais elle n'est pas nocturne.

Enfin les douleurs nerveuses; mieux dénommées douleurs névrosiques sont celle des hystériques, des névropathes, des neurasthéniques. Instables, variables, elles surviennent à toute heure, subitement et sans motif. Elle disparaissent de même, et cette disparition est l'œuvre d'agents thérapeutiques très-divers.

6° Uintensité de la douleur est un élément dont on ne doit tenir compte qu'avec réserve. D'abord, elle n'est pas toujours en rapport avec la surface soumise à rirritation. En voici la preuve expérimentale. Si le contact d'un seul doigt plongé dans l'eau bouillante fait éprouver une sensation moins pénible que l'immersion de la main entière dans ce même liquide, si une large plaie et une vaste brûlure sont plus douloureuses qu'une briilure ou nue solution de continuité de moindre étendue, ces phénomènes sont soumis à de nombreuses exceptions. N'existe-t-il pas de petites plaies qui sont très-douloureuses, par exemple, une minime piqûre cutanée lésant une extrémité nerveuse? Aussi,

d'une manière générale et toutes choses égales d'ailleurs, l'intensité de la douleur est proportionnelle à l'étendue des champs nerveux lésés et de plus en rapport avec le nombre des fibres nerveuses atteintes et leur propre susceptibilité.

Puisque la sensibilité à la douleur des tissus est proportionnelle à leur richesse en fibres nerveuses sensitives, les traumatismes des lèvres, des paupières, de la langue, des téguments des organes génitaux ou des extrémités des doigts, sont plus douloureux que les blessures des autres régions cutanées. Les lésions de la face antérieure du tronc : peau du thorax, de l'abdomen, de la région palmaire de la main ou des doigts, celles du côté fléchisseur des membres, provoquent des douleurs plus intenses que les blessures du dos, de la face dorsale de la main, ou du côté extenseur.

Dans un même appareil organique, la sensibilité à la douleur n'est pas identique dans tous les organes. Vive dans le vestibule des voies tligestives (bouche et pharynx), elle est moindre dans l'œsophage, moindre encore dans l'estomac et l'intestin, c'est-à-dire dans les portions du canal alimentaire affectées aux phénomènes chimico-physiques de la digestion. Plus loin elle augmente vers l'anus, là où la muqueuse intestinale se continue avec le tégument externe. On connaît l'acuité des douleurs produites par la fissure à l'anus et on sait que les douleurs gastriques et intestinales sont plus obscures.

Il en est de même dans les voies aériennes, mais, par contre, on doit noter aussi que les tissus qui sont peu sensibles dans l'état de santé deviennent le siège de douleurs intenses pendant la maladie. On en trouve la preuve dans la violence des coliques néphrétiques, hépatiques, intestinales et utérines. Que conclure, sinon que la susceptibilité morbide à la douleur ne correspond pas toujours à la sensibilité orJmrt/re des organes?

D'autre part, on invoque souvent l'influence et la nature de l'excitant sur l'intensité de la douleur. Elle paraît être d'importance secondaire et peu constante. En troisième lieu, en dehors de l'influence assez banalement connue des races, des sexes, des âges, certains états pathologiques augmentent la susceptibilité des éléments nerveux, collecteurs ou récepteurs des impressions douloureuses, et rendent celles-ci plus intenses. Tel est l'excès de perceptivité des neuro-arthritiques (H. lluchard), des personnes débilitées et des convalescents. D'autres la diminuent : il est d'exemple vulgaire de voir des soldats recevoir des blessures et ne pas les sentir dans le feu du combat. L'état mental modifie le degré de perceptivité à la douleur; l'attente rend celle-ci plus vive et Montaigne a pu écrire avec raison : « Nous sentons plus un coup de rasoir du chirurgien que « dix coups d'épée dans la chaleur du combat. »

7"* Exploration clinique de la douleur. Gomme pour tous les symptômes subjectifs, le médecin n'a ordinairement connaissance de la douleur que par le témoignage des malades. C'est là un motif d'erreur dans l'appréciation de ce phénomène. Conséquemment, étant donné sa fréquence dans les étals pathologiques les plus divers, son absence n'est pas un signe d'une valeur diagnostique absolue.

En effet, le défaut d'intelligence des malades suffit parfois pour ne pas en faire révéler au médecin l'existence, le siège, l'intensité ou le caractère : se trompant eux-mêmes et à leur insu, ces individus trompent aussi l'observateur. Il faut y joindre la simulation par intérêt, par inattention, par troubles psychiques autres causes d'erreur contre lesquelles il faut être prémuni. Qui ne connaît les fraudes des hystériques, qui, par neurataxie, se plaignent avec audace de