MORTS

Gaultier de Claubry.

Barth

Trousseau

Joly

Roussillon

Wol.schwiller. . . .

Allaire

Morbihan

Bar (coniinune près).

Pont-Aven (canton)..

Saint-Guinou.v. . . .

Enrésumé, dans ces épidémies locales, morbidité variant du cinquième au tiers des populations avec une mortalité qui atteint la proportion de 50 à 40 sur 100 malades. Ces observations, qui nous permettront d'établir un trait d'union entre le pronostic de la dysenterie des climats tempérés et celui de la dysenterie des pays chauds, ont leurs analogues dans les épidémies de quelques garnisons européennes ; si les statistiques officielles démontrent que le rùle nosologique el mortuaire de la dysenterie est en général secondaire pour l'ensemble de ces garnisons, les graves épidémies de caserne observées à Strasbourg, à Metz, à Versailles, ont représenté, elles aussi, à plusieurs reprises, l'image de la dysenterie des climats chauds.

Comme toutes les autres maladies populaires, la dysenterie prend donc, en certains foyers, une gravité spéciale que nous avons signalée ailleurs (Traité des maladies épidémiques, p. 386) pour chacune de ces affections.

Dans l'épidémie de Torgau, observée par Zimmermann, il y eut 158 décès sur 200 malades, et, plus au nord encore en Irlande, au Ivamtschalka, le pronostic de la maladie a quelquefois égalé en gravité celui qu'elle présente sous les tropiques.

Les observateurs de ces sévères épidémies européennes ne seraient-ils pas tous fondés à affirmer avec Pringle que la maladie qu'ils ont eue à combattre était aussi grave que celle que d'autres observaient à Minorque, en Amérique, aux Indes Orientales?

Dans les climats chauds , la mortalité moyenne s'élève singulièrement, atteignant, pour la dysenterie aiguë seule, la proportion de 25 sur 100 malades, proportion énorme, vu la tendance de l'affection à la généralisation pandémique. Cette gravité du rôle de la dysenterie commence dès le littoral méditerranéen; pendant la campagne d'Egypte, Desgeneltes relevait 2468 cas de mort par dysenterie contre 1649 par la peste.

En Algérie, au début de la conquête, la mortalité par dysenterie seulement égalait ou dépassait celle de l'ensemble des autres affections, figurant à Bel Abbès pour 50 décès sur 100, à Tlemcen pour les cinq huitièmes de la mortalité totale, et à Oran pendant les années 1838, 1839, sur un ensemble de 544 décès, en occasionnant 435 à elle seule. En certains services on perdait alors jusqu'à 43 malades sur 100 entrées (Cambay, loc. cit., p. 108).

Les statistiques tirées des mouvements des hôpitaux sont impuissantes à

exprimer réellement l'élévation de la mortalité par dysenterie des pays chauds.

Nombre des malades succombant à cette dernière affection étaient entrés

antérieurement plusieurs fois aux hôpitaux, et plusieurs fois aussi avaient été

DICT. ENC. XXXI. "4

comptés comme guéris, absolument comme pour les fièvres intermittentes, circonstance qui explique la bénignité apparente de certaines statistiques.

Telle est celle qui a été recueillie pour les bôpitaux militaires du Sénégal et de la Martinique par Bérenger-Féraud et d'api'ès laquelle la mortalité sur 100 entrants pour dysenterie a été de 8 dans la première de ces colonies, de 2,8 dans la seconde.

C'est en analysant plus complètement les faits et en évaluant les pertes non d'après le cbiffre des entrées, mais d'après la liste nominative des militaires atteints, qu'on arrive à constater, comme l'a fait Dutroulau, de 25 à 50 décès sur iOO malades. Tandis qu'aux Antilles françaises la mortalité par fièvre palustre est, suivant Godineau, de 1 sur 8,5 malades, que la mortalité par fièvre jaune est de 1 sur 5, celle de la dysenterie s'élève au chiffre moyen de 2 sur 5 malades.

Mais il y a lieu de reconnaître, ici encore, combien sont variables les chiffres de mortalité dysentérique dans les théâtres les plus voisins, et aux époques successives d'observation sur un théâtre unique. D'après les relevés de Hirsch, dont les éléments ne sont pas tous comparables, car ils sont basés sur des périodes d'observations très-différentes suivant les localités, nous voyons la mortalité pour 1 00 malades s'élever en Asie, suivant les stations, de 9 à Bombay à 20 à Hong- Kong ; de même nous voyons certaines épidémies occasionner 30 décès sur 100 malades à l'ile Maurice, tandis qu'en celte même localité la mortalité moyenne par dysenterie a été pendant dix-neuf ans de 5 sur 100 malades.

C'est qu'ici encore, et c'est une analogie de plus avec ce qui se passe dans la zone tempérée, la dysenterie est une affection essentiellement variable dans son intensité, en raison sans doute de la différence des conditions hygiéniques du lieu et de l'époque où on l'observe.

Sa bénignité actuelle en Algérie ne donne plus l'idée de la terrible maladie qui, de 1830 à 1840, a changé en désastres plusieurs expéditions, de même qu'au Cap de Bonne-Espérance les troupes européennes ne subissent plus que sous ses formes atténuées l'affection qui les a si cruellement décimées en 1804 et 1805.

Pronostic. Le pronostic diffère notablement, sur un même théâtre d'observation, suivant les conditions individuelles des personnes atteintes; il est étroitement lié, dans sa gravité, à la force de résistance de l'organisme, à l'intensité et à la durée des causes subies, à la rapidité plus ou moins grande de l'intervention thérapeutique. C'est surtout à la fin des expéditions militaires que la dysenterie prend une gravité particulière en raison de l'épuisement, par les fatigues et les maladies antérieures, du sujet qu'elle frappe alors.

Plus la maladie dure, plus elle devient incurable, non-seulement en raison de la difficulté croissante de cicatrisation des lésions du gros intestin, mais encore par le fait des modifications également croissantes de l'intestin grêle qui s'amincit, perd ses glandes et devient impropre au rôle qui lui est dévolu dans le travail d'absorption et de nutrition indispensable à la convalescence.

Voilà pourquoi des dysenteries, même peu intenses, mais ayant duré un certain temps, finissent par être au-dessus de toute ressource thérapeutique, tandis que tel malade aura survécu ayant rendu un lambeau de muqueuse long de 1 décimètre et large de 4 centimètres, comme l'a vu Cambay, ou même un cylindre complet de muqueuse, comme l'a rapporté Laveran. « L'évacuation d'un mucus concret, et présentant l'apparence d'une membrane, cause ordinairement beaucoup d'inquiétude aux malades, qui croient rendre la tunique de l'intestin.

Cependant les malades qui rendent ces fausses membranes guérissent le plus souvent. Il en est de même des prétendus morceaux de chair que les malades croient reconnaître dans leurs déjections, et qui ne sont que des concrétions d'une portion de sang retenu dans l'intestin; ces concrétions ne sont point d'un augure défavorable » (Fournier et Vaidy).

Cette opinion nous paraît néanmoins d'un optimisme exagéré; nous estimons que de telles guérisons sont rares et n'enlèvent guère d'autorité à l'aphorisme d'Hippocrate : Intestinorum difficidtate vexato siveliUicaninculœdejiciantur, lethnle (Hippocrate, Aphor. sect. 4, aph. 56); aphorisme consacré encore dans les temps modernes : Caruncnlœ et solidœ memhranorum parles si excernehanlur,funestus erat status (Degner, loc. cit., p. 27).

Sur 506 décès survenus en quatre ans dans la garnison de Tlemcen, il n'en est que 2, au dire de Gamhay, qui aient frappé des officiers, en raison, sans doute, de la supériorité relative des conditions d'alimentation, d'équipement, de cette classe spéciale de l'armée, d'où gravité moindre de l'atteinte; en raison aussi de l'empressement plus grand de cette catégorie de malades à réclamer les secours médicaux, que la plupart des soldats, par timidité ou indifférence, ne viennent souvent solliciter qu'au dernier moment. C'est pour la même raison que, dans -l'ensemble de la population, la dysenterie est plus mortelle en général chez le riche que chez le pauvre, chez l'habitant des campagnes que chez le citadin.

Sans affirmer avec Zimmei'mann que la gravité de l'affection soit en raison inverse de l'intensité de la fièvre, on peut dire que d'une manière générale c'est plutôt dans les cas à terminaison heureuse qu'on a observé le mouvement fébrile le plus considérable.

Le caractère atypique de l'évolution morbide ne permet guère de baser le pronostic avec certitude sur l'amendement général des symptômes; tant que la guérison n'est pas parfaite, il y a toujours lieu de craindre quelque aggravation ; dans les cas mêmes où l'amélioration paraît confirmée par une série de jours favorables, il suffit de la moindre rechute pour ramener un danger plus sérieux qu'auparavant.

Les signes pronostiques les plus graves sont fournis par la dyspnée, la fréquence et la petitesse du pouls, l'abaissement de la température et l'affaiblissement du système nerveux, les vomissements ; quand les pulsations radiales deviennent rapides et filiformes, que la chute de la température du nez, de la langue, des pieds et des mains, se prononce et gagne les régions centrales, que l'aphonie survient avec diminution ou cessation des douleurs abdominales, et ■selles involontaires, la situation est fatalement compromise.

La fétidité de garde-robes, l'apparition de lambeaux noirâtres dans les déjections intestinales, sont également de très-mauvais augure.

Les aphthes buccaux, l'érysipèle de la face, ne se manifestent en général que ■dans les cas graves; le danger est bien plus certain encore quand il est annoncé par les signes d'une atteinte plus profonde de la nutrition : gangrène des extrémités, ulcères de la cornée, odeur cadavérique, etc.

Anatomie pathologique. L'ouverture de la cavité abdominale fait constater la réplétion du réseau veineux mésaraïque, la coloration violacée, parfois ecchymotique, de la surface extérieure du gros intestin.

Des plaques blanchâtres, quelquefois à peine proéminentes, épaisses parfois de plus de 1 millimètre, font ressortir mieux encore cette coloration ; ces plaques correspondent aux lésions intestinales les plus profondes, et constituent souvent

la seule barrière qui ait préservé la cavité péritonéale de la pénétration des matières intestinales à travers une ulcération complète, une véritable perforation des tuniques du gros intestin.

On rencontre assez fréquemment dans les pays chauds, très-rarement en nos climats, les lésions de la péritonite générale entraînée par ces perforations quand le travail d'exsudation plastique n'a pu être accompli à temps.

Si la maladie a duré quelques semaines, on constate la résorption du tissu graisseux épiploique, la tuméfaction, la coloration violacée, le ramollissement, exceptionnellement la suppuration des ganglions mésaraïques.

Les lésions intra-inteslinales ne s'étendent pas indifféremment à toute la surface du gros intestin; commençant habituellement à la valvule iléo-caecale, sur la face inférieure même de cette valvule, elles prédominent d'une part dans le csDCum et le côlon ascendant, d'autre part dans l'S iliaque et le rectum, ménageant soit relativement, soit souvent d'une manière absolue, le côlon transverse.

A l'œil nu et à la main, on constate : l'épaississement des parois de l'intestin, d'où réduction plus ou moins considérable de son calibre ; la coloration rouge vif de sa surface interne; l'irrégularité de cette surface qui, par places, est devenue mamelonnée, comme hérissée de bourgeons charnus de 1 à 2 millimètres de relief, parfois de véritables végétations de 5 à 6 millimètres et plus d'élévation. Ces végétations sont molles, dépressibles, ovalaires, leur petit axe étant parallèle à celui de l'intestin et long de 12 à 15 millimètres, tandis que leur grand axe, dirigé transversalement, offre une longueur de 2 à 5 centimètres.

Lorsque ces lésions, au lieu d'être disséminées, sont conlluentes snr une étendue plus ou moins considérable de l'intestin, comprenant parfois toute la longueur du côlon ascendant, de l'S iliaque et du rectum, les végétations donnent un aspect mamelonné à la surface interne de ces divers segments; parfois elles sont pressées les unes contre les autres, séparées par des fissures, ce qui rappelle l'aspect rugueux de certaines écorces, comme celle du chêne; ressemblance augmentée encore par l'existence, à la surface de ces saillies, d'excoriations et de plaques grises jaunâtres rappelant les productions lichénoïdes qui recouvrent habituellement ces écorces.

C'est en ces derniers cas surtout que des observateurs ont considéré les lésions de la dysenterie comme constituées par le dépôt, à la surface libre de la muqueuse, de pseudo-membranes, et attribué à un exsudât fibrineux, analogue à celui de la diphthérie, toutes les rugosités et toutes les plaques proéminant à l'intérieur du gros intestin : conviction augmentée du fait du peu de consistance de ce prétendu dépôt et de la facilité de le détacher.

Ainsi, en signalant ces lésions, Fournier et Vaidy, qui cependant paraissaient au premier abord disposés à y trouver la preuve d'un travail d'ulcération et d'élimination de la muqueuse, écartent cette pensée parce que, disent-ils, il suffit de laver ces surfaces et de les racler avec le scalpel, pour en enlever les inégalités et mettre à nu la surface de la muqueuse. « D'après nos propres recherches faites durant une pratique de plus de vingt années dans les hôpitaux où nous avons vu la dysenterie, tantôt sporadique, tantôt épidémique, prendre toutes les formes que peut affecter cette maladie, nous nous croyons fondés à affirmer que les ulcérations sont fort rares, et ne s'observent guère que dans les dysenteries chroniques! » (Fournier et Vaidy, art. Dysenterie [in Dict. des sciences médicales].) Erreur d'observation et d'interprétation, depuis répétée

DYSENTEHIE. 53

bien des fois, et qui avait son excuse d'une part dans l'ignorance où l'on était alors de l'anatomie normale du gros intestin, d'autre part dans les croyances imposées par l'autorité de certains cliniciens du siècle dernier qui avaient révoqué en doute les dogmes émis sur les lésions de la dysenterie par les écrivains de l'antiquité.

C'est chose étrange en effet que la diversité des opinions formulées sur l'anatomie de la dysenterie depuis Hippocrate jusqu'à nos jours, d'autant plus qu'après toutes ces variations la question devait, avec la science moderne, revenir à son point de départ.

Considérée comme le résultat de l'ulcération des intestins par Celse : Intus intestina exulcerantur (de Torminihus, trad. Vedrenne, p. 164), par Cœlius Aurelianus, qui la définit : Rhumatismus intestinorumcum ulcère, l'affection, jusqu'à la fin du seizième siècle, a toujours été regardée comme étroitement liée à l'inflammation, à la désorganisation des tuniques intestinales; nous en trouvons la preuve en ce passage de Fernel : Primum quidem intestinorum muais egeritur, deinde adeps intus illis adhcerescens exiguo cruore perfusus ; eacjue prima est dysenterice species. Altéra quum interior intestinorum tunica corroditur, cujiis pelliculœ et fibrœ dejectionibus permistœ apparent. Tertia quum, altiùs pénétrante et depascente idcere, ipsa caro putris vel exesa procidit. »

C'est au moment même où Fernel venait de résumer aussi exactement l'anatomie pathologique de la dysenterie qu'on allait la révoquer en doute.

La dysenterie, en effet, à partir surtout des écrits de Sydenham, Willis et Stoll, a été regardée comme indépendante de toute lésion intestinale; ce qui dominait, c'était le catarrhe, la modification purement fonctionnelle, d'autant plus évidente aux yeux de ces auteurs que dans leurs relations de dysenterie ils ont maintes fois englobé et les coliques sèches, saturnines, et les flux séreux des causes les plus diverses; Willis, assurant que la plupart de ses malades ne rendaient que des selles aqueuses, avait eu affaire évidemment à diverses dyscrasies, comme le scorbut, les maladies du cœur, la tuberculose, etc.

Tout en reconnaissant qu'il avait peu pratiqué l'anatomie pathologique de la dysenterie, vu la difficulté d'examen d'organes profondément corrompus, Morgagni diminue pour sa part aussi l'autorité des Anciens en attribuant à la formation de concrétions fibrineuses du sang les débris d'apparence membraneuse trouvés dans ces autopsies : Sic etiim, dum sanguinis pars in coli intestini restitabit, secedente aquea et subsidente rubra portione, eœquœ relinquentur sanguinis, ut vacant, fibrœ facile poterunt in concretiones polyposas compingi.

Loin de nous la pensée de rappeler ici les fluctuations d'opinion, les incertitudes soulevées, dans le monde médical de Tépoque, par les professions de foi de ces auteurs des dix-septième et dix-huitième siècles; il nous suffira de démontrer en quelques mots, par un exemple emprunté à l'un des hommes qui pouvaient compter parmi les cliniciens et les épidémiologistes les plus éminents de l'époque, Pringle, combien les préoccupations scolastiques mettaient alors déjà obstacle à l'expression de la vérité la plus évidente.

A l'autopsie du premier des soldats morts en Hollande de dysenterie pendant l'automne de 1744, et dont il pratiqua l'autopsie à l'hôpital de Bruxelles, Pringle constate que les intestins sont noirs et putrides, les membranes intestinales extraordinairement épaissies et ulcérées à leur face interne, surtout dans le rectum et à la partie inférieure du côlon où la membrane villeuse est

tout à fait emportée ou changée en une substance gluante et putride d'une couleur verdàtre (Pringle, Observations sur les maladies des armées, 5« partie^ ch. vi). Chez un second malade, observé à la même époque, également soldat de l'armée anglaise, et enlevé aussi par la dysenterie, Pringle reconnaît « que le rectum était putréfié, que delà la gangrène avait gagné jusqu'au côlon, qui était évidemment mortifié ; que la membrane villeuse était en partie consumée, que ce qui en restait paraissait noirâtre, mou, et se séparait aisément. On trouva pareillement une partie du cnecum mortifié » (Pringle, loc. cit., chap. vi).

Dans sa quatrième autopsie de dysenterie, notre auteur trouve également les intestins mortifiés.

Dans la cinquième enfin, qui a pour sujet un homme de quarante-six ans mort de dysenterie à Londres en Î762, Pringle rapporte qu'à première vue « la membrane villeuse paraissait dissoute et n'être plus que de la mucosité » (Pringle, loc. cit., etc.).

C'est après avoir énuméré ces faits, après avoir ajouté à son opinion personnelle celle de Cleghorn, qui, ayant eu à Minorque l'occasion de voir la. dysenterie épidémiqne, avait également reconnu la mortification entière ou partielle du gros intestin, que Pringle, renonçant au témoignage de ses sens,, accepte l'interprétation de deux autres de ses confrères et revient en ces termes sur sa première opinion : « J'ai dit, dans la description des premières dissec-r tiens, que la membrane villeuse avait été emportée, et peut-être aurais-je fait la même observation dans les dernières, si M. Ilewson et le docteur Hunter n'eussent été portés à penser différemment. Ce dernier, à la vue de la préparation ci-dessus, fut d'avis que la membrane villeuse n'avait pas été séparée dans cette portion de l'intestin, bien qu'elle fût peut-être fendue et un peuemportée vers le sommet de quelques-uns des tubercules. 11 pensa aussi» d'après la description que nous lui fîmes, M. Hewson et moi, du dernier sujet, que l'abrasion n'avait pas été plus considérable dans ces intestins que dans la portion de l'intestin qu'il avait sous les yeux » (Pringle, loc. cit.).

Ne peut-on pas, jusqu'à un certain point, rapprocher ces hésitations de Pringle de celles que devaient éprouver maintes fois, un siècle plus tard, les observateurs de la dysenterie eu Algérie, constatant, eux aussi, l'ulcération et la de-> struction des tuniques intestinales, mais, devant la négation de l'Ecole, se laissant quelquefois aller à se méfier du témoignage de leurs sens.

Que s'est-il passé, en effet, au siècle actuel? Dans son Traité des phlegmasies chronique?,, Broussais établit de nouveau, et d'après l'observation, non-seulement la fréquence des ulcérations, mais encore leur prédilection pour le voisinage des follicules autour desquels débute principalement le travail inflammatoire.

Ces propositions de Broussais devaient rencontrer une opposition puissante,, allant jusqu'à la négation absolue, pendant la période de réaction qui surgissait contre ses doctrines.

Malgré les preuves données par Trousseau et Parmentier de la fréquence des ulcérations intestinales chez les victimes de l'épidémie observée en 1824 dansle département d'Indre-et-Loire, nous voyons les hommes les plus autorisés de l'Ecole de Paris révoquer en doute ce mode d'altération ; c'est Cruveilhier émettant l'opinion que, si parfois les tuniques intestinales peuvent être enliammées, et même spbacélées, il n'y a jamais localisation de celte inflammation ni aux follicules ni aux glandes solitaires ; c'est Andral considérant comme des lames-

de mucus concret les lambeaux rendus par les selles; c'est Cliomel niant toute espèce de travail d'ulcération soit généralisé à la muqueuse, soit localisé aux elandes du gros intestin, et critiquant la doctrine des Anciens, pour substituer l'erreur à la vérité qu'il devait cependant lui-même reconnaître plus tard : « La présence du sang dans les matières avait conduit les Anciens à supposer ici, comme ils le supposaient dans toutes les hémorrhagies, une solution des vaisseaux, une ulcération de la membrane muqueuse. Celte ulcération, qui n'est d'ailleurs pas nécessaire pour concevoir la couleur sanguinolente du mucus excrété, est si rare dans la dysenterie qu'il en existe à peine quelques exemples, et qu'il est permis de croire que dans le petit nombre de cas où on la rencontre elle pouvait être accidentelle ou même tout à fait élr.ingère à l'affection qui nous occupe. Quelquefois la membrane muqueuse des gros intestins offre une apparence d'érosion très-propre à induire en erreur : il suffit alors de la ratisser légèrement avec le dos d'un scalpel pour détacher une fausse membrane réticulée qui avait produit l'illusion. »

Depuis, il est vrai, la vérité n'a cessé, en dépit de ces oppositions souvent systématiques, de se faire jour de plus en plus, s'appuyant dès lors sur des masses de faits recueillis sur nombre de théâtres différents, notamment en France (Gély, Thomas, Masselot et Follet, Gintrac), en Algérie (Gatteloup, Cambay, Haspel, Laveran), aux Indes (Bayle, Parkes). Sur ces divers théâtres nous constatons dès lors l'unanimité des observateurs; aux Indes, c'est Purkes affirmant qu'il n'y avait jamais dysenterie sans ulcération; en Algérie, ce sont Gatteloup, Gambay, envoyant à Paris, pour en démontrer la nature, les vastes lambeaux de muqueuse évacués par leurs malades et qu'on voulait considérer comme des pseudo-membranes; en France enfin, c'est, parmi beaucoup d'autres et dès 1833, Thomas, résumant en ces quelques mots, d'après ses observations à Tours, l'histoire anatomique de la dysenterie : « J'ai reconnu, après avoir fait avec le plus grand soin un nombre considérable de nécropsies, que les Anciens avaient des opinions fort justes, tandis que les modernes sont dans une complète erreur » .

« I.a membrane muqueuse est promptement envahie par des ulcérations si nombreuses, si bien caractérisées, si constantes, que j'admets comme un fait inconstestable que l'ulcération de la muqueuse est un caractère aussi essentiel dans la dysenterie que les phlyctènes dans l'érysipèle, le bourbillon dans le furoncle, le pus dans la phlegmasie du tissu cellulaire. »

Emanant ainsi et presque simultanément de médecins qui, éloignés les uns des autres, constataient les mêmes faits dans les pays les plus différents, ces observations établissent l'unité à la surface du globe de l'anatomie pathologique de la dysenterie, dont les lésions ne diflèrent que d'après l'intensité du mal, et démontrent en outre que ces lésions représentent les manifestations les plus incontestables de ce qu'on est convenu d'appeler inflammation; que ces manifestations soient visibles à l'œil rfu, comme dans les cas d'ulcérations à pic et d'élimination de lambeaux de la muqueuse, de suppuration de lacelluleuse, de péritonite généralisée ou circonscrite, ou qu'elles ne soient' encore appréciables qu'au moyen du microscope, comme dans la congestion de ces membranes, le bourgeonnement de leurs cellules, l'accumulation des leucocytes, c'est-à-dire dans le stade préparatoire de la suppuration et de la gangrène.

Est-ce à dire que jamais il n'y ait d'exsudat fibrineux déposé à la surface des tuniques intestinales, et analogue aux fausses membranes de la diphthérie?

o6 DYSENTERIE.

Nous ne partageons pas sous ce rapport les doutes émis par les auteurs les plus modernes, el nous considérons ces exsudais comme constituant également une des manifestations de l'inflammation des tuniques sous-jacentes. Nous sommes convaincu de la nature purement fibrineuse de certains dépôts qui se font à leur surface, offrant parfois une épaisseur de plus de 1 millimètre, et dont nous avons spécialement constaté la fréquence, en 1856, à Mascara, au cours d'une épidémie dysentérique compliquée de scorbut qui sévissait sur un pénitencier militaire.

C'est également dans la dysenterie associée au scorbut que Parkes a rencontré cette lésion à son maximum de développement; elle a été notée en particulier à Scutari, en 1855, chez les soldats anglais enlevés par la dysenterie durant la guerre d'Orient. Il est certain que la physiologie pathologique du scorbut, où les exsudais fibrineux jouent un rôle si important, paraît, à priori, favoriser des lésions de ce genre.

Ce qui domine néanmoins de beaucoup dans l'altération anatomique de la dysenterie, c'est l'altération des tuniques elles-mêmes.

L'examen des derniers vestiges de la muqueuse, adhérents sous forme d'îlots aux tuniques sous jacentes, a permis à Kelsch d'étudier les altérations subies par cette membrane avant son élimination.

« Les Uots en question sont constitués en grande partie par des glandes de Licberkûhn, auxquelles les transformations survenues dans le tissu fîbro-vasculaire intermédiaire ont fait perdre les dispositions régulières de l'état normal. Au lieu d'être parallèles, elles sont déviées, soulevées, déformées, ici atrophiées, là étranglées, plus loin fortement dilatées; néanmoins, toutes elles sont pourvues encore de leur épitliélium cylindrique on cupuliforme, qui a dû conserver jusqu'à la fin son activité fonctionnelle, car toutes ces glandes sont gorgées du mucus coagulé par les réactifs « (Kelsch, Contribution à Vanatomie pathologique de la dysenterie aigiië^.

Celte dissociation, ces modifications de forme des follicules, paraissent entraînées pour une large part par le développement extraordinaire du réseau vasculaire qui les enlace et dont les branches sont gorgées de globules rouges et blancs, quelquefois même engagées dans un réticulum fibrineux, au milieu duquel se trouvent de larges amas de globules de pus.

Ce sont ces dépôts de fibrine et ces amas purulents qui concourent avec les vaisseaux engorgés non-seulement à dissocier et à déformer les éléments glandulaires, mais aies éliminer par compression.

Quant à la tunique sous-muqueuse, Kelsch a également établi que c'était à son hypertrophie qu'était dû le mamelonnement signalé plus haut à la face interne de l'intestin, et que cette hypertrophie devait elle-même être rapportée: 1" à la tuméfaction des faisceaux du tissu conjonctif; 2" à la distension sanguine des vaisseaux du réseau vasculaire superficiel; 5° aux néoformations cellulaires qui s'accomplissent dans les mailles de ce réseau et sont le point de départ des amas de pus qui se combinent avec les globules purulents constatés dans la trame de là muqueuse entre les glandes de Lieberkiihn.

C'est à ces altérations que nous demanderons compte non-seulement des exfoliations superficielles de la muqueuse, mais encore des désorganisations plus profondes et plus évidentes à l'œil nu des tuniques intestinales, désorganisations reconnues de longue date et dont il nous reste à nous occuper.

1° Ulcérations circulaires. Ces ulcérations ont pour point de départ les

follicules clos qui abondent surfout dans le caecum et le rectum, ou bien les tissus qui environnent ces follicules.

L'ulcération est précédée d'une phase bien observée par Cambay, durant laquelle la tunique cellulaire dénudée apparaît parsemée d'une masse de points gris entourés d'une auréole rouge; c'est l'altération également reconnue par Thomas, signalant, surtout dans le caecum, des masses de points noirs correspondants aux follicules, et par Charcot, qui démontre, après leur étude histologique, que les points gris en question sont bien ces follicules, que vient bientôt soulever l'hypertrophie de la celluleuse qui les environne.

Du fait de ce soulèvement résulte une sorte d'éruption granuleuse, dont chaque élevure offre un point central noirâtre, éruption signalée par Masselot et Follet, correspondant à la troisième variété de Cambay : incrustations de points gris, d'aspect terreux, rugueux au toucher, gros comme des grains de sable, presque contigus, et à la description de Parkes signalant les masses d'élévations rondes, variant de la grosseur d'un grain de mil à celle des objets accessibles seulement à la loupe, élévations rudes dont la plupart ont à leur centre une tache noire, et sont entourées d'un cercle vasculaire; si on perce ces élévations, comme l'a fait Parkes, on donne issue à une matière blanchâtre provenant de l'intérieur des follicules.

C'est à notre sens à cette éruption que Pringle, au siècle dernier, en Hollande, et Murray, en ce siècle, aux Indes, ont donné le nom d'éruption varioliforme.

Ce sont ces petites élévations qui sont le point de départ de la formation des ulcérations circulaires, dont le développement s'accomplit de deux manières différentes :

Tantôt l'ulcération se fait au pourtour de l'élévation, au niveau de la zone vasculaire qui entoure le follicule ; il en résulte ce mode d'altération sur laquelle a principalement insisté Thomas (de Tours), et dans laquelle on constate, à la surface interne de l'intestin, l'existence de petites pellicules adhérant par leur centre au sommet saillant du follicule, tandis qu'elles sont libres sur leurs bords que l'on peut soulever ; ces pellicules ne sont autre chose que la muqueuse intestinale se séparant par ulcération des tuniques sous-jacentes au pourtour du follicule.

C'est bien à la même lésion, mais interprétée dans un sens différent, que Gély a eu affaire à Nantes, lorsqu'il a constaté la présence de « petites squames pseudo-membraneuses de couleor très-variable, placées sur l'orifice des cryptes auxquels elles adhèrent centre pour centre ».

Si le travail de destruction continue, l'ulcération devient de plus en plus profonde, pénètre largement dans la tunique celluleuse, détruisant toutes les connexions périphériques du follicule qui est entraîné bientôt lui-même, laissant à sa place une cavité profonde de '2 à 3 millimètres de forme circulaire et de dimension correspondante à celle de la pellicule qui avait commencé à se détacher.

Ce mode de destruction a été confirmé par les recherches plus récentes de Charcot, qui a signalé l'hypertrophie de la celluleuse au pourtour des follicules clos soulevés par cette hypertrophie, puis la formation autour de ces follicules de petites eschares comprenant le follicule lui-même et l'entraînant avec elles : d'où formation, après cette élimination, d'ulcères ronds, taillés à pic, ressemblant à des trous faits à l'emporte-pièce.

Ou bien l'ulcération est centrale; elle débute alors par le point noir sail-

lant qui couronne le sommet de la granulation folliculaire ; l'orifice ainsi produit communique avec la cavité du follicule clos, remplie en ge'néral de pusque l'on peut faire sourdre à travers une ouverture circulaire, à bords amincis, de 1 à 2 millimèlres de diamètre ; cette ouverture a été bien décrite par Gély,. Colin; on peut apprécier les dimensions de la cavité où elle pénètre en soufflant à travers l'orifice de façon à remplir d'air cette cavité, ce qui en soulève lesparois et fait apparaître une petite tumeur arrondie, en saillie au-dessus du niveau des tuniques intestinales.

Ici encore l'ulcération folliculaire conserve en s'agrandissant sa forme régulièrement circulaire; c'est quand ces ulcérations toutes semblables entre elles sont groupées dans une même région comme le caecum, comme l'S iliaque, que la muqueuse prend cette apparence de dentelle sur laquelle ont insisté tant d'auteurs. Plus tard elles se fondent entre elles et perdent ainsi la régularité de cet aspect général.

2** Ulcérations ovalaires et irrégulières. Dans les formes plus graves,, notamment dans la dysenterie des pays chauds, l'ulcération, au lieu de se limiter au tissu périfolliculaire, se rattache à un processus nécrosique beaucoup plus diffus comme surface et comme profondeur.

Les mamelonnements de la tunique sous-muqueuse, infiltrés rapidement de pus, deviennent le point de départ des ulcérations ovalaires par suite de l'exfoliation de la muqueuse qui les couronne; ces ulcérations transversalement dirigées offrent généralement en ce sens un diamètre de 1 à 3 centimètres et une largeur moitié moindre. Dans les cas à évolution plus rapide il arrive, que la muqueuse, au lieu'd'èlre exfoliée petit à petit, à mesure des progrès de l'infiltration inflammatoire des tissus sous-jacents, soit immédiatement et totalement frappée de nécrose par le fait de la soudaineté de cette inflammation ; c'est alors qu'on découvre à l'autopsie, à la surface des mamelons, ces eschares jaunes transversales, bien décrites par Catteloup et par Cambay, et comparables aux eschares produites à la surface du derme par l'application de la potasse caustique. Quelquefois ces eschares sont encore adhérentes par toute leur périphérie, quelquefois elles sont flottantes, n'adhèrent plus que par quelques filaments au bord de l'ulcère qui s'est formé au-dessous d'elles et pénètre souvent jusqu'au péritoine.

En décrivant ces lésions, Cambay les a rapprochées avec raison des processus inflammatoires banaux du tissu cellulaire sous-cutané. Tout, dit-il, la vive injection, les boursouflures, le pus de la celluleuse, prouve que ces eschares sont dues à la violence de l'inflammation ; c'est comme dans les phlegmons souscutanés où la suppuration du tissu cellulaire entraîne souvent la destruction d& la peau par gangrène.

L'infiltration purulente du tissu sous-muqueux peut simultanément agir sur des zones bien plus étendues et entraîner des décollements considérables de la tunique muqueuse qui se détache, soit par fragments qui tlottent dissociés à l'intérieur de l'intestin, soit sous forme de larges bandes, ou même de manchons circulaires. Les premiers exemples irréfutables de ce dernier mode d'altération, signalés au cours du siècle actuel, appartiennent à Catteloup, à qui nous empruntons le passage suivant de sa description d'une autopsie pratiquée à l'hôpital militaire de Tlemcen, au mois de juillet 1840 :

« En ouvrant l'S iliaque du côlon et le rectum, nous avons trouvé une membrane cylindrique de 52 centimètres de longueur et ressemblant tellement à

une portion d'intestin grêle, qu'à un examen superficiel on aurait pu s'y tromper et la prendre pour le véritable intestin. Cette membrane était encore adhérente, par quelques points, à la face interne de l'intestin ; nous avons^ pensé d'abord que ce n'était qu'une fausse membrane organisée et détachée; mais, comme on voyait très-distinctement, après sa séparation, les fibres de la tunique musculeuse, quelques assistants ont cru devoir la considérer, au premier aperçu, comme étant la membrane muqueuse elle-même détachée par la suppuration «.

Une deuxième autopsie faite, coïncidence remarquable, deux jours après la précédente, permettait à Catteloup de recueillir encore dans le gros intestin d'un malade mort de dysenterie à TIemcen un large ruban de 55 millimètres de largeur et de plus de 25 centimètres de longueur, adhérant, lui aussi,, par quelques points aux tuniques intestinales.

Ce sont ces deux pièces qui, recueillies en Algérie et rapportées par Bégin au Val-de-Gràce, permirent à Lacauchie de constater l'identité de leur structure avec celle de la muqueuse du gros intestin, et de prouver ainsi que c'étaient là deux faits incontestables de détachement, dans la dysenterie, de la membrane muqueuse du côlon.

Chez quelques sujets le phlegmon interstitiel de la celluleuse a donné lieu à des collections de pus relativement volumineuses, soulevant d'une part la tunique muqueuse, de l'autre le ])éritoine ; ce sont ces phlegmons qui représenteraient, suivant Cambay, la terminaison des bosselures douloureuses, perceptibles à la main durant la vie des malades; le même observateur a vu flotter dans ces clapiers des lambeaux provenant des couches plus profondes de l'intestin.

Parfois enfin cette désorganisation générale du gros intestin s'accompagne de suffusions sanguines donnant une coloration noirâtre à toute la surface, coloration de plus en plus foncée à mesure qu'on se rapproche de l'anus; on constate alors, à la face externe des lambeaux flottants de muqueuse, des stries hémorrhagiques parallèles aux fibres musculaires, stries également perceptibles par transparence à travers la tunique péritonéale.

Ces lésions appartiennent-elles toutes au même litre à la dysenterie?

Les recherches toutes récentes de Kiener et Kelsch leur paraissent démontrer la prédominance, comme caractéristique anatomique de l'affection, de la gangrène due, suivant eux, à l'action d'un poison spécial, de nature nécrosique.

« Quel que soit l'aspect varié des désordres produits dans l'intestin par la dysenterie, c'est toujours en dernière analyse une eschare de dimension et de profondeur variables, de marche plus ou moins rapide, laissant après son élimination une perte de substance qui constitue la lésion élémentaire et initiale de tout le processus.

« A cette lésion primitive et circonscrite, dans laquelle le caractère inflammatoire est quelquefois à peine marqué, et qui est comparable à l'action des poisons caustiques les plus énergiques, s'associent dans une mesure variable, tantôt dès le début, tantôt dans une période ultérieure du processus, une série de phénomènes inflammatoires diffus, qui rendent compte des lésions complexes rencontrées à l'autopsie « .

De telle sorte que les lésions que nous avons décrites jusqu'ici ne seraient pour la plupart que les vestiges d'un catarrhe et d'une inflammation vulgaires qui sont venus compliquer la lésion caractéristique et primitive : la gangrène.

Les auteurs ont rapproché cette altération nécrosique des résultats obtenus

dans les entérites qu'ils ont développées expérimentalement chez des chiens, par l'injection de solutions ammoniacales, et qui leur ont paru également résulter de l'association de la nécrose du tissu avec des phénomènes inflammatoires banaux.

« Si l'on cherche à ramener à un schéma les altérations constatées, il semble, ajoutent Kelsch et Kiener, qu'on n'en puisse trouver de plus exact que l'action d'une pastille caustique agissant sur la muqueuse, déterminant dans le tissu serré de celle-ci une eschare bien limitée, et diffusant ensuite dans le tissu plus lâche de la sous-muqueuse dans un rayon plus étendu, où se trouvent réunis les caractères de la nécrose et de l'inllammalion. Cette inflammation est caractérisée par l'œdème et l'hémorrhagie, accompagnés d'une diapédèse de leucocytes en général assez peu abondante. Les éléments cellulaires infiltrés dans le tissu sont en général si peu nombreux, qu'il est absolument impossible d'attribuer la nécrose à la compression des éléments du tissu par les produits de l'inflammation. La nécrose est évidemment le caractère primitif et essentiel de l'agent toxique.

« Il semble impossible d'assigner une signification différente à la nécrose et à l'inflammation, de considérer, par exemple, cette dernière comme un phénomène réactionnel produit au voisinage de l'escliare; les deux ordres de phénomènes, la nécrose et l'inflammation, sont tellement associés, qu'il est évident que l'inflammation représente le premier degré de l'action du poison caustique, et que la nécrose en constitue le plus haut degré » {voy. Kiener et Kelsch, Arch. de phys., 15 février 1884).

Nous avouons que de nouvelles recherches sont nécessaires pour bien nous convaincre de la légitimité d'appréciation de ces deux observateurs si autorisés. Bien qu'admettant la rapidité du sphacèle dans les cas à marche suraiguë, nous hésitons à voir en ces nécroses de la dysenterie un fait spécial toujours et partout initial, indépendant de l'infiltration des tuniques par des produits inflammatoires.

Quand la maladie a persisté pendant quelques semaines, aux lésions du gros intestin viennent s'ajouter des altérations des autres segments du tube digestif, notamment de l'intestin grêle, altérations qui, suivant Parkes, seraient consécutives à un raptus congestif subi également par ce dernier organe. Ace raptus succédera l'anémie, puis l'atrophie de la muqueuse de l'intestin grêle.

Quelle que soit la marche de ce processus morbide, que l'atrophie intestinale ait été précédée d'une phase de congestion, qu'elle soit simplement la conséquence directe, sans congestion préalable, de l'appauvrissement de l'organisme et de la réduction de tous les tissus, elle n'en est pas moins réelle et redoutable en ce sens qu'elle s'accompagne de la résorption des glandes de Peyer, et par conséquent de la suppression d'un des éléments indispensables à l'absorption intestinale et à la nutrition.

Le foie, sauf les cas de suppuration consécutive, offre en général peu d'altérations dans la dysenterie ; le seul fait qui ait frappé la majorité des observateurs, c'est la consistance de la bile devenue visqueuse, très-épaisse, ne s'affaissant pas quand on ouvre la vésicule.

La rate, sauf les cas de complication palustre, est petite, exsangue, sèche, et sa diminution de volume est accusée par les plis de son enveloppe séreuse. Cambay n'a jamais trouvé de pus dans la veine-porte, ni dans les branches mésaraïques.

Dans la vessie, au voisinage du col, on rencontre parfois des ulcérations recouvertes d'un exsudât muco-purulent.

Les poumons sont à l'état normal, les bronches libres de toutes mucosités, le cœur petit renfermant des caillots blanchâtres.

Dysenterie chronique. Nous l'avous dit plus liaut, la dysenterie chronique compte au nombre des types morbides particuliers aux pays chauds, mais sans qu'on puisse voir en cette affinité une preuve de différence fondamentale entre la pathologie de ces foyers et celle des climats tempérés.

Ici encore il ne s'agit que des modifications de degré imposées par les différences de milieux ; ce qui, dans la zone tropicale, occasionne la fréquence relative si marquée de la dysenterie chronique, c'est la persistance et l'énergie des causes de production ; à une latitude plus élevée, en Egypte, par exemple, en Algérie, cette i'orme apparaît encore en raison de la durée des conditions saisonnières favorables au développement de l'affection, tandis qu'à notre latitude, oij la maladie ne trouve guère à se développer que pendant quelques semaines de l'année, l'impression morbide est trop passagère pour entraîner des altérations profondes et durables.

Dans l'immense majorité des cas, la dysenterie chronique succède à la forme aiguë sans qu'il soit bien facile, comme d'ailleurs dans la plupart des maladies apyréliques ou peu fébriles, de déterminer, même approximativement, la date de transition. Nous n'avons pas ici, comme à la suite des pyrexies, ce mouvement de défervescence, de détente marquée signalant le terme d'une évolution fébrile; dans la dysenterie aiguë, comme dans la pleurésie aiguë, le bien-être relatif éprouvé par les malades, au moment de la cessation des douleurs, vient parfois signaler le passage du mal à la chronicité.

Il n'y a pas lieu d'insister sur le peu de valeur des prétendues limites de temps à partir desquelles la dysenterie d'aiguë deviendrait chronique ; rien de plus arbitraire que la fixation du vingtième jour par Fournier et Vaidy, du trentième par Broussais, comme indiquant la date à laquelle s'accomplirait une transformation dont on n'a cliniquement la preuve que par des modifications symptomatiques qui ne s'accomplissent que graduellement, en quelques jours, plus souvent en quelques semaines.

De même que la cachexie palustre qui, en général, ne s'établit qu'après la réapparition de plusieurs séries d'accès, la dysenterie chronique succédera surtout aux récidives de dysenterie aiguë, chaque atteinte nouvelle laissant une somme nouvelle de désordres ; elle est le terme ultime de la diathèse dysentérique.

11 est cependant des malades chez lesquels la dysenterie chronique semble pouvoir s'établir sans avoir été précédée de la forme aiguë de l'alfection ; ce sont les individus atteints de dyscrasies, comme le scorbut, comme la cachexie palustre, chez lesquels l'atteinte du gros intestin prend quelquefois d'emblée les allures de la chronicité, absolument comme sous l'intluence de ces mêmes dyscrasies les ulcérations de la peau présentent dès l'origine les caractères d'atonie, d'indolence, qui sont les attributs des anciennes lésions.

11 en est de même de l'affaiblissement intérieur de l'organisme par les privations, par la famine et par les progrès de l'âge; chez les vieillards l'affection est bien plus souvent chronique d'emblée qu'aux autres périodes de la vie, ou tout au moins précédée d'une phase d'acuité beaucoup plus courte.

C'est surtout pendant l'arrière-saison, au moment de l'abaissement de température, que les rechutes de dysenterie entraînent définitivement son passage à l'état chronique; c'est une des raisons pour lesquelles, dans les climats chauds, les manifestations populaires de l'affection se continuent d'une année à l'autre, au lieu de présenter, comme dans les zones froide et tempérée, les intermissions absolues que nous avons signalées.

L'individu atteint de dysenterie chronique souffre bien plus de sa faiblesse, de sa sensibilité au froid, de son anxiété respiratoire, que de douleurs abdominales; couché dans le décubitus latéral, toutes les articulations fléchies, les cuisses ramenées contre le ventre, la tête enfouie sous les couvertures, le malade est sans fièvre ; il a conservé la plénitude de son intelligence ; en général les selles ne renferment pas de sang rose ou rouge; elles sont brunâtres, quelquefois purulentes, souvent enfin lientériques, composées de matières alimentaires à peine altérées ; cette transformation des garde-robes a été nettement indiquée par Celse : Ex lorminihus interdîim intestinornm lœvitas orilur ; quâ continere nil possnnt, et quidqiiid asswnptitm est imperfectum protinùs reddunt (Celse, De medicina, lib. IV, cap. xvi. De lœvitate intestinomm) . Ces besoins incessants, évoqués par le froid, le moindre mouvement, la moindre ingestion de liquide ou d'aliments solides, ne sont plus eux-mêmes accompagnés d'épreintes douloureuses ni des phénomènes spasmodiques du ténesme, mais les ulcérations de l'anus, l'inflammation érysipélateuse au pourtour de cet orifice, rendent très-pénible chaque évacuation.

La maigreur atteint et dépasse celle des phthisiques, le ventre s'excave de plus en plus, et cette dépression permet de sentir à la moindre palpation le relief de la colonne vertébrale, parfois les bosselures du côlon ascendant, surtout au niveau de l'S iliaque.

L'appétit est conservé, aiguisé encore par la sévérité du régime imposé; les auteurs rapportent de nombreux exemples de malades s'ingéniant à se procurer des aliments, même les plus indigestes, cachant sous leurs matelas les provisions achetées en cachette ; pain de munition, jambon, fruit, fromage, et succombant parfois à une indigestion.

La langue est dépouillée de son épithélium, rouge, profondément fendillée, saignante, comparée à une tranche de viande crue ; les gencives sont également saignantes; l'odeur de l'haleine est fétide, comme cadavéreuse.

Les sécrétions sont supprimées, la peau est devenue sèche, rugueuse au toucher, ichthyosique, brunâtre, comparée par Desgenettes à la patine du vieux bronze.

La sécrétion urinaire est supprimée, ou transformée en mélange de pus et de mucus, provenant de l'ulcération de la muqueuse vésicale. Cette ulcération est l'origine d'un ténesme vésical souvent insupportable ; certains malades demandent à grands cris à être sondés, bien que le cathétérisme ne donne issue à aucun liquide, n'entraîne aucun soulagement.

Malgré l'amaigrissement général, il se manifeste parfois des œdèmes, mais très-localisés, dus, suivant les auteurs : soit à la diminution d'albumine du sang, et l'on a rapproché à cet égard la dysenterie de la maladie de Bright, l'évacuation de l'albumine s'accomplissant dans la première de ces affections par le gros intestin ; soit à la coagulabilité du sang, à l'inopexie, d'où formation de thromboses et infiltrations œdémateuses du tissu cellulaire des régions correspondantes; Haspel, enfin, a attribué à la compression de la veine iliaque gauche

par rS iliaque indurée et hypertrophiée la limitation, en certains cas, de l'œdème au membre inférieur gauche.

La durée de la dysenterie chronique est très-variable, pouvant s'étendre de plusieurs mois à plusieurs années.

Quand le mal s'aggrave, le faciès devient de plus en plus squelettique, ^l il se manifeste de nouveaux symptômes de désorganisation : les yeux s'excavent, les paupières deviennent rouges, purulentes, la cornée s'ulcère; d'autres ulcérations se produisent également dans la bouche, dans la gorge, rendant la déglutition douloureuse ou impossible ; des excoriations très-douloureuses sur les points soumis à la pression du corps, sacrum, trochanters, coudes, talons, enlèvent au malade la l'essource de l'immobilisation où il cherchait un peu de soulagement.

J'ai appelé, en 1860, l'attention sur l'apparition, dans les cas mortels, de sugillations rouges ou violacées, de forme ponctuée ou arborescente, ne disparaissant pas à la pression, et se produisant surtout à l'épigastre et aux alentours ; ecchymoses résultant sans doute d'un arrêt local de circulation, peut-être de la rupture de quelques rameaux vasculaires consécutivement à l'atrophie de leurs parois.

L'érysipèle de la face constitue non pas une complication, mais un symptôme normal, pour ainsi dire, tant il est fréquent dans les derniers jours de la maladie.

La circulation s'entrave de plus en plus, la respiration s'accélère, toujours sans bruit de râle, le pouls devient rapide, filiforme ; les extrémités froides, violacées, «ont frappées parfois de gangrènes périphériques; tout le corps du malade •exhale une odeur cadavéreuse.

A cette période ultime, il n'est pas rare de constater quelques troubles intellectuels, d'ailleurs peu bruyants, ne se développant en général que la nuit, consistant en rêvasseries, subdélire, etc.

Les symptômes de la dysenterie chronique rappellent singulièrement ceux de la diarrhée endémique des pays chauds, surtout quand la maladie est arrivée à la dernière période; similitude explicable d'ailleurs par l'analogie des troubles fonctionnels qui, en chacune de ces deux affections, sont caractéri?ées principalement par la suspension de l'absorption intestinale, sous l'influence d'une même altération : atrophie de l'intestin grêle et de son système lymphatique.

Le pronostic de la dysenterie chronique est extrêmement grave, plus grave encore que ne l'indique le chiffre de mortalité qui lui est généralement attribué: 80 sur 100 malades; ici, en effet, les malades sont facilement perdus de vue en raison de la durée même de leur affection ; beaucoup sont comptés comme guéris qui sont demeurés sous l'influence de leur diathèse et qui, après une amélioration passagère, sont enlevés par une rechute.

C'est cette insigne gravité de la maladie qui lui a valu le nom de phthisie des pays chauds ; nous n'avons eu que trop souvent occasion de voir se confirmer une pareille analogie devant l'impuissance de nos moyens de traitement des militaires atteints dans les colonies des pays chauds et venant succomber, en dépit de l'emploi de toutes les ressources de l'hygiène et de la thérapeutique, dans nos hôpitaux de France.

Les dangers de l'affection restent même souvent supérieurs, pour ainsi dire, à ceux des complications cependant si graves dont elle peut être le point de départ; des dysentériques, consécutivement atteints de suppuration du foie, ont

guéri de leurs abcès, soit par l'issue spontanée du pus, « soit après intervention chirurgicale, » qui ont été misérablement enlevés par la persistance de l'affection intestinale.

Les sujets morts de dysenterie chronique sont d'une maigreur squelettique, et l'autopsie permet de constater la résorption du tissu graisseux de tous les tissus : le péritoine renferme habituellement de la sérosité, et des dépôts pseudo-membraneux à la surface extérieure du gros intestin ; les ganglions mésentériques sont tuméfiés, gris rosé à la coupe; des foyers purulents ont été trouvés par Cambay dans les replis péritoneaux, notamment dans le mésocôlon, le mésocaecum, et dans le tissu cellulaire des foyers ischio-rectaux.

La pression du gros intestin fait reconnaître son épaisissement et, dans un certain nombre de cas, l'induration de ses parois, induration lardacée, criant sous le scalpel, et dont la coupe a rappelé, à quelques observateurs, la consistance du gésier des oiseaux, à d'autres, celle du squirrhe de l'estomac. Paribis cette consistance ne diffère pas de celle de la dysenterie aiguë : il arrive même que les parois, devenues friables, se déchirent à la moindre traction. Le même sujet peut offrir ces diflérences d'épaisseur et de consistance, et Cambay cite des cas dans lesquels les tuniques amincies au voisinage du caecum étaient hypertrophiées à la partie inférieure du rectum.

En général, il semblerait, d'après les observations de Catteloup, que les altérations accompagnées d'induration et d'hypertrophie se rapportent aux cas où la dysenterie a débuté par une phase aiguë très-intense, tandis que dans les cas de moyenne intensité, mais passés à l'état chronique par suite de fautes de régime, de rechute, etc., on constate plutôt l'atrophie.

Ce qui est plus constant et plus uniforme, c'est la réduction générale de volume du gros intestin; comme l'a dit Catteloup, il paraît raccourci, il a diminué de calibre, en même temps que l'épaisseur de ses parois a augmenté. Souvent, ajoute avec la même justesse d'expression cet observateur, il ressemble à un tube uni, cylindrique, par la disparition de ses appendices et de ses bosselures.

Au lieu de la coloration rose ou rouge de la forme aiguë, la surface intérieure du gros intestin offre une teinte grise, violacée, bleuâtre, noirâtre même, due au dépôt de la matière colorante du sang.

Cette coloration noire atteint son maximum de fréquence dans les pays chauds, si l'on en jnge d'après l'opinion de Parkes, qui la regarde comme caractéristique de la dysenterie chronique ; c'est d'ailleurs en ces régions que la maladie, en sa phase aiguë, aie plus de tendance aux extravasations sanguines dont la pigmentation mélanique constituera plus tard la trace.

Tantôt la surface interne est mamelonnée, couverte de végétations nombreuses, rugueuses, qui rappellent encore les inégalités d'une écorce d'arbre; tantôt, au contraire, elle apparaît recouverte d'une membrane lisse, d'apparence séreuse, parfaitement plane ou parsemée de dépressions peu profondes, à bords arrondis, les unes très-régulières succédant aux ulcérations circulaires, les autres ayant les dimensions plus grandes et les variétés de forme des ulcérations ovalaires et irrégulières. Ou bien cette surface est recouverte d'une couche pelliculaire soit continue, soit interrompue, ou parsemée de trous, facile à enlever, qui, naturellement, a été prise par beaucoup d'observateurs pour une pseudomembrane et qui, en somme, n'est habituellement que la muqueuse à divers degrés d'exfoliation.

Les dépressions que nous venons de signaler, bien que rappelant par leur forme arrondie, ovalaire ou irre'giilière, les ulcérations qu'elles remplacent, sont moins étendues que ces ulcérations, en raison du rétrécissement occasionné par le travail cicatriciel.

Au niveau de ces dépressions, on observe le froncement des brides cicatricielles, tranchant sur le reste de la surface par leur coloration plus foncée. Suivant Cambay, et d'après des autopsies pratiquées plusieurs mois après la f^uérison ou l'atténuation des symptômes, ces dépressions disparaissent et de l'ulcération il ne reste plus qu'une ligne noirâtre, vestige du travail cicatriciel.

Les altérations histologiqncs de la dysenterie chronique ne sont que l'affirmation des lésions constatées dans la forme aiguë.

Ici encore Kelsch a constaté le développement du tissu embryonnaire entre les glandes tabulaires de Lieberkiihn, tissu renfermant un lacet déjeunes vaisseaux disposés entre les tubes, et parallèles à eux, vaisseaux pourvus de nombreuses anastomoses. Le développement de ce nouveau tissu ne se fait pas également dans toute l'épaisseur de la muqueuse : « il est plus actif vers la surface où le tissu morbide, se développant par-dessus l'ouverture des glandes, se termine en petites masses arrondies et épanouies qui, semblables à des bourgeons charnus, se substituent peu à peu aux follicules tubulés et donnent à la surface l'aspect d'une plaie granulée. »

Ces follicules, sous la pression de ce tissu, se développent, se dilatent et finalement s'atrophient.

Quant aux follicules clos, les recherches de Kelsch nous démontrent la disparition progressive de leur tissu, et la substitution, à ce tissu, de glandes en tubes énormément dilatées : « peu à peu la cavité folliculaire est totalement envahie par ces tubes qui prennent la place du tissu propre et communiquent largement avec le dehors. Cette altération de structure rend compte de l'élimination par les follicules d'un liquide filant, glaireux, transparent, de mucus, en un mot. Ce n'est pas le follicule lui-même qui élabore ce liquide, ainsi que l'admettent certains observateurs, mais bien les glandes muqueuses qui en ont pris la place » (Kelsch, Analomie pathologique de la dysenterie chronique).

Cette pénétration des tubes, de Lieberkiihn dans les follicules clos, et la réplétion de ces follicules par le mucus des tubes, rendent compte d'un certain nombre d'observations dont l'explication était auparavant bien difticile :

« Nous avons vu quelquefois, dit Catteloup, au-dessous de la pseudo-membrane (il s'agit évidemment ici de la muqueuse), au milieu d'une couche rougeâtrc et très-vasculairc, constituée par la muqueuse et le tissu cellulaire sousmuqueux, de petits corps globuleux, transparents comme l'humeur vitrée de l'œil, et s'écrasant sous les doigts ».

Aux lésions du gros intestin viennent s'ajouter spécialement ici, avec une gravité croissante, les altérations de l'intestin grêle que nous avons signalées déjà dans la forme aiguë.

La muqueuse en est presque entièrement transformée, « représentée, dit Kelsch, par une zone mince de tissu conjonctif, à cellules très-petites, maintenues par des fibrilles conjonctives à peine apparentes » : d'oii atrophie simultanée des villosités des tubes de Lieberkûhn et des glandes lymphatiques, lésions qui nous expliquent la permanence de la gravité de la dysenterie, alors même que la marche des symptômes (disparition des douleurs, des selles sanguinolentes ou purulentes, etc.) dénote la restauration du gros intestin, et la fré-

DICT. EMC. XXXI. 5

quence des autopsies démontrant la cicatrisation, la guérison de ces organes. La mort, en ces dernières circonstances, est la conséquence de l'atrophie de l'intestin grêle, dont les aliments ingérés trouvent la muqueuse « dépourvue de toutes ses aptitudes fonctionnelles, tant au point de vue de la sécrétion des sucs digestifs que de l'absorption du chyle : divisés, insalivés, ils traversent l'intestin comme un tube inerte sans être modifiés, et sont finalement éliminés sous forme de selles lientériques qui marquent toujours la dernière période de la vie de ces malheureux » (Kelsch).

Natuke. Suivant nous, la dysenterie est le type de l'iaflammation, sous toutes ses formes, et à tous ses degrés, du gros intestin.

Sous ce rapport nous nous séparons, à regret, de bien des auteurs les plus éminents. Appliqué à la dysenterie, dit Trousseau, le mot de colite n'est pas meilleur que le serait celui de cutUe pour signifier rougeole, variole, scarlatine; Delioux de Savignac estime au même titre que laphlcgraasie du gros intestin dans la dysenterie ne doit pas jouer dans la dénomination de l'affection un rôle plus considérable que celui de l'intestin grêle dans la fièvre typhoïde.

Pour ces auteurs, l'affection procède d'un virus; Delioux de Savignac accepte même l'iiypotlièse de l'impression première de ce virus sur des organes bien éloignés du gros intestin; il agirait d'abord sur les centres nerveux, notamment sur la moelle, d'où les horripilations et la faiblesse ressenties dès le début dans les cas graves, d'où paralysie indirecte des nerfs vaso-moteurs de l'appareil intestinal, stase sanguine dans les vaisseaux de cet appareil, et accroissement des sécrétions comme dans la section du plexus ganglionnaire.

Ces opinions nous paraissent le reflet des dogmes émis au siècle passé, soit par Stoll, qui considérait l'affection comme une fièvre rhumatismale, soit par Worton, qui la regardait et la traitait comme une fièvre intermittente, par Sydenham, qui, la rapportant, comme la variole, à une inflammation du sang, prétendait la guérir, au même titre que cette dernière affection, par les saignées et la diète ; par tous les auteurs enfin qui substituaient les doctrines de leur époque aux notions si précises de l'antiquité, et donnaient d'ailleurs une extension démesurée à la signification du terme dysenterie.

C'est au siècle dernier surtout que des auteurs, comme Zimmermann, ont pu affirmer que, malgré le sang renfermé dans les évacuations, la dysenterie n'était souvent accompagnée d'aucune inflammation intestinale ; on le répétait encore il y a cinquante ans; mais aujourd'hui que le microscope a dévoilé l'altération profonde, quelquefois l'exfoliation complète de la muqueuse, là où il semblait à l'œil nu que les surfaces étaient absolument intactes, une telle opinion n'est plus soutenable.

Suivant nous, la dysenterie diffère des maladies virulentes :

1" Au point de vue étiologique, par l'absence de contagion, la multiplicité de ses causes, son extrême récidivité ;

2° Au point de vue épidémiologique, par la diftérence de son évolution : dans la plupart des cas, débutant simultanément sur l'ensemble d'une population, comme toute affection météorique, se terminant régulièrement au moment où cette influence météorique arrive à son terme, l'épidémie se compose de cas parallèles et non successifs.

3° Au point de vue clinique, la dysenterie ne présente pas les allures des maladies spécifiques : elle n'a pas de période d'incubation ; suivant que la cause a été plus ou moins violente, l'individu est pris plus ou moins rapidement des

sjmplômes du mal confirmé; quelques Iieures après l'action de cette cause, les selles peuvent être caractéristiques ; d'autres fois il y aura une période préalable de diarrhée, pouvant durer des semaines et même des mois. En général, il n'y a ni fièvre d'incubation, ni fièvre de décours, et l'affection appartient au groupe des maladies atypiques ; c'est au point que les auteurs, contrairement à tout ce qui existe pour les maladies spécifiques, ne sont pas d'accord sur la durée de la dysenterie aiguë; et, nous l'avons dit, c'est en vertu d'un simple compromis et indépendamment de toute considération basée sur l'évolution symptomalique, qu'on est convenu d'appeler aiguë une dysenterie qui dure moins de vingt jours, la qualifiant de chronique au delà de ce terme.

4" Même différence enfin au point de vue anatomique; rien, suivant nous, de spécifique dans la lésion.

Toujours nous avons professé que l'inflammation était ici essentiellement banale; pour nous, c'est une colite, pouvant offrir toutes les manifestations analomiques de l'inflammation : catarrhe, exsudats pseudo-membraneux, ulcérations, gangrène, etc.

Ici, enfin, ni du côté du sang, ni du côté de la rate, ni du côté des organes hémato-poétiques, aucune des modifications habituelles rencontrées dans les maladies virulentes.

Prophylaxie. Comme l'étiologie de la dysenterie, sa prophylaxie doit être multiple, et s'adresser en particulier à chacun des éléments morbifiques capitaux : météores, infection, alimentation vicieuse, altération des eaux de boisson.

Cette dernière cause est celle peut être dont la suppression a donné les meilleurs résultats, et nous en avons fourni la preuve dans l'étude de l'étiologie de l'affection. 11 est certain, pour nous, que la diminution si notable de la dysenterie, en maintes villes d'Algérie qui pendant les premières armées de l'occupation avaient acquis à cet égard une réputation si justement néfaste, est sous la dépendance principale des travaux entrepris pour doter ces villes d'eau de bonne qualité ; travaux que nous indiquaient d'ailleurs les vestiges de la domination romaine en Algérie, et en particulier ces restes d'aqueducs qui témoignent aujourd'hui encore de l'importance accordée par les conquérants de l'époque à la pureté des eaux consommées dans tous leurs postes militaires. Sous ce rapport il nous reste encore beaucoup à faire. La filtration des eaux, la précipitation par l'alun des matières en suspension, et surtout l'ébullition préalable, s'imposent dans les localités qui n'ont pas la ressource de pouvoir se procurer de l'eau de bonne qualité; nous considérons l'ébullition comme la raison principale de l'immunité acquise par les voyageurs qui, en traversant des pays insalubres, n'ont bu les eaux qu'ils rencontraient que sous forme d'infusions.

Il faut au même titre, dans tous les pays sujets alix manifeste tions de U dysenterie, veiller à la bonne qualité de l'ahmeutation. Il appartient aux gouvernements d'assurer l'amélioration du régime alimentaire de ces populations assez misérables pour être frappées de dysenterie dans les pays mêmes où l'affection, vu l'insuffisance des conditions de température, ne devrait jamais apparaître, comme en certains districts de Suède, d'Allemagne, en Irlande, et, chez nous, en quelques départements de l'Ouest.

A plus forte raison devra-t-on veiller au ravitaillement des troupes exposées d'une manière toute spéciale par leur séjour dans la zone d'endémicité de la dysenterie, et exclure de leur régime, dans la mesure du possible, tous ces aliments indigestes : biscuit, lard salé, etc., qui parfois en forment la base ; les

préceptes de Moïse, interdisnnt l'usage de la viande de porc, sont encore de notre époque, et leur application a diminué dans une proportion considérable la mortalité de l'armée anglaise aux Indes.

Nous avons été appelé, en 1856, à visiter en Algérie, aux environs de Mascara, un bataillon d'infanterie travaillant à la construction d'une route, et atteint d'une double épidémie de scorbut et de dysenterie ; le changement de régime, et en particulier la substitution de vivres frais aux conserves distribuées chaque jour, suffiront pour enrayer cette épidémie.

Une indication de premier ordre est la protection de l'individu, pendant la saison chaude, contre toute cause de refroidissement ; nous avons vu, dans l'étude des causes, que l'insuffisance de vêtements suffisait à expliquer la prédilection de la maladie pour certains groupes d'individus.

C'est surtout la région abdominale qui doit être protégée ; c'est là que la moindre impression de froid parait avoir pour conséquence la congestion et les contractions du gros intestin.

Aussi attachons-nous une importance singulière à l'usage de la ceinture de flanelle. Nous croyons que c'est à Dewar, médecin en chef de l'armée anglaise pendant la campagne d'Egypte de 1801, qu'est dû le précepte, mais à titre surtout curatif, de l'application sur le ventre de plusieurs doubles de flanelle, application qui aujourd'hui figure en tête des moyens prophylactiques.

C'est là un moyen simple, discrédité même parfois, en raison précisément de cette simplicité, mais qui, suivant nous, constitue l'un de nos moyens de défense les plus précieux contre cette affection.

Nous sommes intimement convaincu que c'est grâce à la distribution, faite aux soldats, de ceintures de flanelle, qu'est due, pour une large part, la diminution de fréquence et de gravité de la dysenterie dans l'armée française d'Algérie.

Aussi ne le recommandons-nous pas seulement à l'attention des médecins militaires qui en connaissent toute la valeur, mais surtout à celle du commandement, qui doit veiller rigoureusement à ce que les militaires soient toujours pourvus de cette ceinture dans les circonstances pour lesquelles elle leur a été distribuée.

Les gens de la campagne, par la nature même de leurs travaux, sont particulièrement exposés à l'extrême chaleur de la journée et aux refroidissements du soir et du matin : ils doivent diminuer la somme de leurs occupations aux champs à ces divers moments du nyclhémère, et augmenter d'autant la durée de leur repos à la maison.

Durant les guerres européennes, il faut s'attacher d'une manière toute spéciale à éviter aux soldats l'impression glaciale des nuits de bivouac, surtout pendant la seconde quinzaine du mois d'août et durant le mois de septembre ; à défaut de cantonnement possible chez l'habitant, à défaut de tentes, il importe de leur créer des abris sommaires en paille, branchages, etc., pour les soustraire, dans la mesure du possible, aux refroidissements nocturnes.

Ces précautions s'imposent d'une manière plus impérieuse dans les pays chauds, où le soldat comme l'habitant devra, pendant la période bien plus longue des chaleurs, trouver abri contre l'abaissement quotidien de la température.

Les épreuves subies au cap de Bonne-Espérance par l'armée Hollandaise, -1 1805, alors qu'elle campait sur la terre nue, celles qu'a subies également

l'armée française d'Egypte (1798-1801) dans les mêmes conditions, et qu'elle retrouve encore en Algérie chaque fois que pendant la mauvaise saison elle est obligée de quitter ses cantonnements, démontrent la nécessité de l'installation des troupes dans des casernements bien installés.

Contrairement à la prophylaxie des épidémies de fièvre typhoïde, de fièvres éruptives, la prophylaxie de la dysenterie réclame la rentrée des troupes dans leurs quartiers; il en est de cette dernière affection comme de la fièvre intermittente : il faut quitter la campagne et revenir en ville.

Les soldats y trouveront non-seulement une protection plus complète contre les influences atmosphériques, mais encore le repos, des eaux de consommation plus pures, et le plus souvent aussi moins de chances d'infection par les résidus excrémentit'cls.

C'est surtout à l'infection du sol par le séjour prolongé de masses humaines que les généraux romains attribuaient le danger des Camps permanents, formulant comme une règle absolue la nécessité de changer fréquemment l'emplacement des troupes.

« En 1745, dit Pringle, le flux de ventre fut moins dangereux qu'on ne l'avait jamais vu auparavant ; on en'attribue la cause non-seulement à la fraîcheur de la saison, mais encore aux fréquents changements de camps, pendant que l'armée était le plus en proie à cette maladie. » On laisse ainsi derrière soi, « avec les privés, la paille pourrie, et toutes les autres immondices du camp. »

Quand on est obligé de rester sur place, la plus rigoureuse surveillance doit être exercée sur les feuillées servant de latrine : tous les jours les matières devront être recouvertes d'une couche déterre; si les circonstances le permettent, on substituerait avantageusement à ces feuillées des tonneaux mobiles garnis comme ceux du système Goux ; renouvelés chaque jour et placés au voisinage des tentes, ces tonneaux seraient plus accessibles aux hommes que les feuillées, et protégeraient ainsi le sol du camp contre les souillures les plus dangereuses. Il en sera de même de la population des campagnes : c'est à la pureté des eaux, à la suspension des travaux pendant les heures les plus chaudes du jour, à la suppression des foyers puti-ides locaux, autant de mesures dont l'application rapprochera l'habitant des campagnes de celui des villes, qu'on aura recours contre les épidémies de village.

Dans notre Traité des maladies épidémiques, nous avons rapproché la dysenterie du choléra au point de vue de sa prophylaxie, en la considérant, elle aussi, comme justiciable d'un traitement préventif.

Elle est précédée, en effet, au moins dans l'immense majorité des cas, d'une phase parfois assez longue de diarrhée qn'on peut également qualifier de prodromique ou prémonitoire.

Aussi estimons-nous qu'en cas d'épidémie de dysenterie, soit dans un village, soit surtout dans une agglomération soumise à une règle commune, comme la population d'une école, d'un lycée, d'un régiment, il y a lieu d'instituer un service de visites médicales en faveur de ceux qui sont atteints du moindre dérangement intestinal.

Par des moyens simples et efficaces en cette période, enveloppement du ventre dans la flanelle, administration d'opium gt de bismuth, à doses ordinaires, on aura bien des chances d'enrayer le développement complet de la maladie.

Cette méthode calmante nous paraît beaucoup plus certaine que l'administration pre'ventive de purgatifs, moyen que je considère, avec Stoll, comme aussi imprudent en celte circonstance que dans la prophylaxie du choléra.

Traitement hygiéisiqoe. Quand les malades ont été atteints de dysenterie dans nos climats tempérés, c'est-à-dire sous l'influence de causes en général transitoires, qu'en outre ils ont pu être installés immédiatement en des maisons à l'abri des influences météoriques, il n'y a pour eux aucune indication de déplacements, qui ne pourraient qu'augmenter leur fatigue et peut-être aggraver leur maladie.

Il en est tout autrement des circonstances dans lesquelles l'individu atteint continue à vivre dans un foyer dysentérique, soit dans les pays chauds, par exemple, où l'influence morbide qui l'a frappé va persister encore pendant une longue période, soit dans un camp où le malade demeure soumis aux conditions spéciales d'insalubrité dont il est déjà la victime.

Une des premières conditions à remplir, c'est de soustraire l'individu à l'influence du foyer où s'est développée son affection, et où elle continue à s'aggraver.

Dans notre Traité des maladies e'pidémiques, nous avons, d'autre part, rapproché (p. 949) la dysenterie des lièvres intermittentes au point de vue des règles administratives qui s'imposent alors non-seulement à l'égard de ceux qui en sont menacés, mais encore à l'égard des malades.

Ces deux affections offrent, en effet, ce caractère commun qui les distinguent de la plupart des autres maladies populaires, de s'atténuer : 1» par l'évacuation de la campagne sur la ville, évacuation en rapport avec l'étiologie de chacune d'elles, et absolument inverse des déplacements réclamés par la plupart des maladies spécifiques : fièvre typhoïde, fièvres éruptives, etc. ; 2° par le rapatriement des malades, leur retour des climats chauds dans les climats tempérés.

Mais l'application de ces mesures est spécialement délicate quand il s'agit de dysentériques, dont le rapatriement exige des précautions toutes spéciales en rapport avec l'extrême affaiblissement des malades et l'aggravation possible de leur état sous l'influence des moindres fatigues.

Dans ses Notes pour servir à l'histoire de l'armée d'Italie, Desgenettes rapporte un exemple lamentable des souffrances imposées, malgré ses protestations, pendant la campagne de 1792, aux soldats atteints de l'épidémie qui régnait alors sur toute l'armée : « Les militaires atteints de cette cruelle maladie, aux avant-postes, étaient forcés, la plupart, de faire dix, quinze lieues de marche, et souvent davantage, avant de trouver des secours suivis. On les transportait, malgré nos vives remontrances, qu'une insouciance homicide traita souvent d'importunités, on les transportait sur des chariots découverts, dans les heures les plus brûlantes du jour. Accablés de tant de souffrances, à peine arrivaientt-ils dans les hôpitaux fixes qu'ils creusaient dans leurs paillasses une espèce de fosse où, mornes, silencieux, immobiles, ils paraissaient attendre patiemment la mort. »

Le transport, par terre, du dysentérique, devra s'effectuer dans les conditions qui le garantiront, de la façon la plus absolue, contre toute cause de fatigue ou de refroidissement.

Au point de vue du mode de rapatriement, la dysenterie se rapproche encore de fièvres intermittentes, par l'heureux effet sur les malades du séjour en mer, et par conséquent du retour par les voies maritimes.

Le passage suivant de Fournier et Vaidy (art. Dysenterie) nous en fournit -des preuves :

« Ceux qui sont ne's en Europe n'ont d'autres moyens de guc'rison que d'y retourner, lorsque leurs forces leur permettent encore de supporter la navigation. Les Européens dans la'vigueur de l'âge, et bien qu'acclimatés à Saint- Domingue, y sont néanmoins exposés à la dysenterie chronique ; il est rare qu'ils en guérissent, s'ils ne se décident à retourner dans les contrées septentrionales. Mais aussi l'expédient est infaillible, et souvent à peine le vaisseau cingle-t-il vers les mers du Nord, que les dysentériques entrent en convalescence. Le même moyen qui convient aux dysenteries chroniques de Saint-Domingue, c'est-à-dire, le retour vers un climat tempéré, est également favorable à celles qui se développent dans tous les lieux de la zone torride et les pays très-chauds. Le fait suivant, qui nous a été communiqué par M. le professeur Desgenettes, en confirmant notre opinion, paraîtra d'un grand intérêt au lecteur. Quatre cents hommes de l'armée française, en Egypte, étaient affectés d'une dysenterie chronique, portée à son dernier période ; ces malheureux, exténués par cette cruelle maladie, furent embarqués dans le port d'Alexandrie, pour être conduits en France. L'état déplorable dans lequel ils étaient ne permettait guère d'espérer qu'ils revissent jamais la terre natale ; cependant leur perte était certaine, s'ils restaient sous l'influence du climat auquel leur maladie était due. Le vaisseau mit donc à la voile : dix-neuf de ces moribonds succombèrent dans les premiers jours de la traversée ; mais le mouvement de la mer fut favorable aux autres, et tous étaient en pleine convalescence, lorsque le vaisseau relâcha à l'Ile de Malte. A leur arrivée en France, ils étaient entièrement rétablis. Ce fait est vraiment extraordinaire, mais il est authentique, et le témoignage de M. Desgenettes, dont on connaît la véracité, ne peut être révoqué en doute. Ce savant pense que l'approche d'un climat plus tempéré et moins insalubre, et que l'atmosphère nouvelle dans laquelle se trouvaient les dysentériques, pendant la traversée, n'ont pas seuls contribué à leur rétablissement, mais que les oscillations du vaisseau y ont puissamment concouru, en déterminant des nausées, des vomissements, qui ont interverti le mouvement péristaltique excessif des intestins. »

Nous estimons pour notre compte que, pour expliquer ce bénéfice du séjour en mer, il y a grand lieu de tenir compte de l'égalité relative de température de l'atmosphère maritime, où se trouvent si notablement réduites les oscillations du nycthémère, causes principales, à terre, des recrudescences nocturnes éprouvées par les malades.

Mais il ne faut pas s'exagérer, en la regardant comme absolue, l'heureuse influence de toutes les traversées, surtout s'il est question de groupes considérables, comme les malades d'une armée; des dysentériques embarqués à Alger, à une époque trop avancée de l'année, et laissés sur le pont, faute de place dans l'intérieur du bâtiment, ont subi une notable aggravation de leur état.

L'installation, à bord, des malades, et de ceux surtout qui réclament des soins incessants, est loin d'être aussi confortable qu'on l'admet en général ; Le Roy de Méricourt en a donné la preuve dans ce Dictionnaire {voy. art. Navigation). Nous savons d'ailleurs tout ce qui peut se développer d'insalubrité à bord des navires. Cette insalubrité est parfois plus redoutable que celle des plus misérables demeures, car nulle part autant que dans certains navires l'homme n'a été placé au voisinage forcé de foyers d'air confiné et d'émanations putrides dont les «pide'mies de dysenterie à bord des bâtiments négriers nous paraissent avoir été

souvent la simple conséquence. Le navire, en effet, recueille et conserve dans ses flancs la plupart de ces éléments de décomposition organique qui s'accumulent partout autour de l'homme ; éléments soumis parfois à une température élevée, soumis toujours à des mouvements qui multiplient la masse d'émanations des liquides infects renfermés dans la cale.

Comme dans les villes assiégées, l'homme reste plus complètement au contact de tous les dangers dont il est l'origine, et dans son étiologie la dysenterie des vaisseaux se rapproche de la dysenterie obsidionale et de celle des camps.

C'est dire combien doivent être rigoureusement appliquées les prescriptions de l'hygiène à bord des bâtiments chargés de ramener de loin de nombreux dysentériques, et combien il importe de veiller à leur appropriation.

Sous ce rapport il y a beaucoup à faire en France ; si nous avons parfois installé dans quelque rade des navires qui, aménagés spécialement en vue de leur destination nosocomiale, ont constitué, au voisinage de certains côtés insalubres, des hôpitaux flottants, précieux pour un nombre limité de malades, il nous arrive trop souvent, au retour des expéditions d'outre-mer. de consacrer des bâtiments en marche, n'ayant reçu aucune a|)propriation spéciale, au rapatriement d'un nombre de malades et de cachectiques trop considérable pour ne pas compromettre leur bien-être individuel et leur innocuité réciproque.

Il faut veiller enfui à ne pas ramener trop brusquement vers le nord, et pendant la saison froide, les individus atteints de dysenterie dans les pays chauds. Beaucoup de ces malheui'eux sont venus de nos colonies, par exemple, succomber en vue des côtes de France, tués par le froid de l'atmosphère continentale.

Il importe, pour ne pas augmenter les dangers de semblables transitions, de choisir alors, comme points d'attcrrissement des vaisseaux chargés de dysealé- 1 iques, les localités les plus méridionales du territoire, et, pour la France en particulier, les ports de son littoral méditerranéen.

Comme organisation nosocomiale, il faut à ces malades une installation qui leur crée un abri aussi complet que possible contre les refroidissements, et supprime pour eux, grâce à l'uniformité de la température, le danger des oscillations thermiques du nycthémère.

« Une chose, dit StoU, qui rend le traitement fort difficile, c'est que les malades en se levant presque continuellement, peu couverts, les pieds nus, et dans des nuits le plus ordinairement froides, renouvellent de temps en temps la cause de leur maladie, je veux dire'le refroidissement. De là vient aussi qu'ils éprouvent tant de soulagement lorsque, restant constamment dans leurs lits, ils rendent leurs selles dans un bassin qu'on glisse sous eux, et qu'on leur réchauffe le ventre avec des cataplasmes chauds » (Stoll, Médecine pratique, trad. Mahon, t. m, p. 290).

Nous considérons, nous aussi, comme de la plus haute importance, l'entretien autour du malade, surtout s'il doit quitter son lit pour satisfaire à ses fréquents besoins, d'ime temjtérature uniforme et suffisamment élevée ; mais il importe, dans les hôpitaux surtout, et en temps d'épidémie dysentérique, de bien veiller à ce que ce maintien de la température des salles ne s'oppose pas à une aération qui doit être aussi libérale que possible. Nous avons dit combien l'encombrement était préjudiciable aux dysentériques et avait eu sa part dans la manifestation des fièvres malignes observées par Zimmermann, Stoll, Gilbert.

Nous avons eu nous-même l'occasion de constater le danger des accumulations de dysentériques dans un même hôpital; c'était pendant l'été 1859, au moment

où l'armée française, rentrant de Lonibardie, vint camper au voisinage de Paris, atteinte de dysenterie contractée pendant Ja campagne qu'elle venait d'accomplir. Sous l'influence du grand nombre de militaires envoyés à l'hôpital militaire du Yal-de-Gràce pour cette affection, de graves modifications se manifestèrent dans l'état des autres malades de l'hôpital, où la roug'iole qui régnait alors prit une insigne gravité, et où se développa une épidémie de diplitliérie ; cette observation confirme encore l'opinion de StoU sur le danger d'infection causée par les déjections dysentériques, point de départ, suivant lui, non pas de la dysenterie elle-même, mais des maladies putrides, des maladies d'hôpital [voij. Sloli, Médecine pratique, t. m, p. 287).

Le dysentérique peut d'ailleurs subir sans grand inconvénient les légères varialions de température qu'entraînerait la ventilation des locaux où il est installé, à condition de ne pas quitter son lit, ou de ne le quitter que bien vêtu, et d'y être chaudement couvert, et entouré d'appareils caléfacteurs. Cette dernière recommandation est capitale; elle fait, pour nous, partie de la médication, et nous estimons qu'il faut lui faire honneur, pour une large part, dans les cas légers, des succès attribués aux médicaments simultanément donnés.

Dans les formes plus graves, la protection du malade contre les causes de refroidissement doit être encore plus rigoureusement surveillée; il faut lutter contre toute chance de refroidissement périphérique, et maintenir autant que possible la température à sa moyenne normale sans chercher cependant ici à provoquer, comme dans les formes légères, k transpiration par l'application de moyens caléfacteurs trop énergiques, qui auraient le double inconvénient d'augmenter la soif et la prostration des malades.

Sous ces divers rapports, le traitement hygiénique de la dysenterie se rapproche de celui du choléra; il offre avec ce dernier un autre caractère commun, la nécessité de la suppression aussi rapide que possible des déjections intestinales. « Dans les villages, dit Zimmermann, je faisais emporter les excréments hors des maisons, lorsque je pouvais, et je les faisais enterrer dans des fosses profondes laites exprès dans les prairies éloignées, et toutes les fois on recouvrait la fosse d'une terre fraîchement remuée y. (Zimmermann, Traité delà dysenterie, p. 540). Puissent de pareilles prescriplions, formulées il y a plus de cent ans, à l'époque où il semble que l'hygiène n'était pas encore née, trouver quelque chance de réalisation dans nos malheureux villages de Bretagne où le fumier des rues, le réceptacle habituel de ces déjections, devient l'intermédiaire de l'infection de l'atmosphère et des eaux consommées par les habitants.

Dans les hôpitaux, les selles devront être neutralisées par les désinfectants placés à l'avance dans les vases, et immédiatement séquestrées.

La détermination du régime alimentaire des dysentériques est extrêmement délicate, comme d'ailleurs celle du régime de tous les malades atteints d'une affection grave du tube digestif.

L'apyrexie habituelle du dysentérique, apyrexie d'où résulte la conservation de l'appétit, et d'autre part l'exquise susceptibilité du gros intestin, dont les contractions sont provoquées non-seulement par le contact accompli des substances alimentaires ingérées, mais par leur ingestion même, une épreinte succédant immédiatement à l'introduction de la moindre quantité d'aliment solide ou de liquide, viennent augmenter d'une manière spéciale cette difficulté.

En premier lieu, il importe de ne donner aux malades que très-peu d'aliments et de les engager à manger aussi peu que possible à la fois.

Il est sage, en second lieu, suivant les préceptes de Delioux de Savignac, de recourir aux aliments dont la digestion doit être consommée dans l'estomac, comme la plupart des substances protéiques et al buminoïdes : chairs musculaires, pâtes riclies en gluten, œufs, etc.

L'emploi des œufs ligure à titre de médicament antidysentérique en bien des pays : Blankaart recommandait comme boisson la bière sucrée dans laquelle ou avait délayé des jaunes d'œufs [Eierhier des paysans saxons). Broussais conseillait les œufs 'parce qu'ils ne donnent lieu, dit-il, à aucun résidu fécal. En revanche, on rejettera de l'alimentation les légumes aqueux ou farineux, les viandes chargées de graisse, celle de porc en particulier.

Delioux de Savignac comprend, dans la même exclusion, diverses substances, dont quelques-unes cependant ont joui d'une véritable vogue, comme, par exemple, le riz, les fruits acides, et en particulier les raisins, que Zimmermann conseillait aux malades. Nous estimons que ces fruits peuvent être donnés non pas en abondance, de façon à constituer la prétendue cure de raisin, mais en petites quantités, comme d'ailleurs les autres fruits susceptibles de calmer la soif, citron, oranges, etc.

Parmi les fruits cuits, il en est un, la pomme, qui nous a semblé toujours acceptée sans danger et avec plaisir par les malades.

Il en est des boissons comme des aliments ; il est sage de ne les administrer qu'en petites quantités à la fois, mais souvent répétées.

Dans la dysenterie chronique, l'emploi ou tout moins l'essai du régime lacté s'impose d'une manière toute particulière. Les observations modernes ont fait justice des appréhensions de Zimmermann, et rendu non-seulement au régime, mais à la thérapeutique de la dysenterie, l'usage du lait recommandé déjà par Hippocrate, et dont plusieurs praticiens éminents, Sydenham, Pringle, avaient aussi reconnu les avantages. Ce dernier médecin, pour en favoriser la digestion, y ajoutait une certaine quantité d'eau de chaux, indication conforme à la pratique de nos contemporains, qui augmentent la digestibilité du lait en associant à ce liquide des principes alcalins, spécialement de l'eau de Vichy, afin d'atténuer l'acidité du suc gastrique {voy. Dujardin-Beaumetz, Leçons de clinique thérapeutique, t. I, p. 315).

Quant le lait est supporté dans la dysenterie chronique, et on y parvient en général en l'administrant d'abord, comme toute autre boisson, à petites doses fréquemment répétées, on peut arriver à rétablir la diète lactée, comprenant les potages au lait et plusieurs litres de ce liquide dans la journée.

L'emploi du lait n'est pas limité à la dysenterie chronique: Bérenger-Féraud a été amené à l'employer dans la dysenterie aiguë, soit pur, soit étendu d'une certaine quantité d'eau, et en a obtenu d'assez bons résultats pour le considérer comme un des agents les plus certains de la guérison.

C'est également au traitement de la dysenterie chronique que convient le régime de la viande crue ; pas plus que le régime lacté celui-ci ne constitue un moyen spécifique, car il est aussi bien indiqué dans les diarrhées chroniques de causes variées que dans la dysenterie. Comme pour le lait, il faut tenir compte ici aussi des aptitudes personnelles des malades, dont les uns non-seulement accepteront la viande crue, mais en profiteront immédiatement, dont les autres seront absolument réfractaires à ce mode d'alimentation. A ces derniers pourra convenir le jus de viande ou le bouillon concentré, soigneusement dégraissé.

Quant au.\. alcooliques, ils ne doivent être prescrits qu'avec grande réserve.

surtout au point de vue du choix ; les vins reconstituants du Midi, vin de Banyuls, <le Saint-Raphaël, les vieux vins de Bordeaux, sont également recommandables, à condition d'être consommés à petites doses.

Traitement pharmaceutique. Le traitement de la dysenterie a varié naturellement aux diverses époques, suivant l'opinion qu'on s'est faite de la nature de la maladie ; mais malgré les progrès de la science, et en particulier malgré les lumières jetées sur cette maladie par la notion moderne de son anatomie pathologique, l'accord est loin d'exister entre les praticiens, et l'on pourrait, en ce siècle même, trouver l'application des réflexions qu'inspiraient les dissentiments de ses contemporains à l'historien de l'épidémie Nimègue :

Aller vomitoria, puvgantia, venœ sectiones suaclet, aller quàm maxime damnât; hic dysteres recipit, aller relegat; hic adstringentia, bezoai^dia et sudorifera commendat, aller rejicit; hic opiatis siimmas el singiilares virtules trihuit, aller nihil aut parum illis confidit, etc. (Degner, Hist. med. de dys. bil. cont. qiice 1756 JSeomagi, etc., p. 89).

Il est juste cependant de reconnaître qu'à l'époque actuelle la prédilection <lu médecin pour tel ou tel médicament ne va plus jusqu'à l'exclusion absolue des remèdes préconisés par les autres observateurs, et que plus on avance, plus on tend à se convaincre que les indications thérapeutiques varient singulièrement non-seulement suivant la l'orme et le degré do la maladie, mais encore suivant la date de son évolution, de façon à inspirer au praticien recours parfois simultané à des médications très-différentes entre elles et même presque opposées.

Ce sont qes médications que nous allons successivement étudier.

Médication calmante. Le but de cette médication est d'enrayer les douleurs et les contractions intestinales; ses moyens sont les émollients, les narcotiques et les antiphlogistiques.

Les émollients s'adressent soit à la surface intestinale elle-même sous forme de tisanes et de lavements, soit à la surface cutanée : cataplasmes, fomentations, bains de siège, ou bains généraux.

Les boissons habituellement administrées sont les tisanes mucilagineuses et féculentes : solution de gomme, décoction de riz, de mie de pain, qu'il est bon d'aromatiser avec un peu d'eau de fleurs d'oranger, de menthe, de cannelle, pour les rendre plus acceptables à bien des estomacs qui ne pourraient supporter des préparations aussi insipides.

L'association à ces tisanes de phosphate de chaux, comme dans la décoction blanche de Sydenham, en augmente la consistance et semble répondre à la pensée de lubrifier la paroi intestinale au moyen d'un vernis protecteur.

C'est ainsi que paraît agir le sous-nitrate de bismuth que depuis son inscription dans nos formulaires nous avons toujours administré à cette période de la maladie; il en est de même du bol d'Arménie, de la craie, des écailles d'huîtres, etc. ^

La gélatine a été donnée dans le même but ; suivant Hufeland, les médecins de son époque administraient même de préférence la colle forte du commerce. La cire a été préconisée par nombre d'auteurs, associée soit au lait, soit à l'esprit-de-vin, et plusieurs d'entre eux, Arnold, Hoffmann, Hàner, en auraient obtenu des succès remarquables.

De ces préparations se rapproche la formule de Mondière, qui, pendant l'épidémie de Loudun en 1832, a eu recours à l'emploi de l'albumine à haute dose, l'administrant sous forme de blancs d'œuf (10 par litre) battus dans l'eau, puis

sucrés et aromatisés à la fleur d'oranger; l'auteur prescrivait simultanément des lavements préparés de même, de façon à administrer au total de 20 à 30 blancs d'œul" par jour; les succès ainsi obtenus auraient été merveilleux et nous paraissent tenir surtout à l'effet des lavements, car il n'est guère admissible que l'albumine ingérée par la bouclie soit arrivée sans modification jusque dans le gros intestin.

Les lavements émollients soit à l'eau tiède, soit à la décoction d'espèces émollientes, soit à l'amidon, administrés à bautes doses et fréquemment répétés, ont été conseillés par certains auteurs, qui ont considéré comme d'une grande importance le lavage du gros intestin et la suppression aussi fréquente, et aussi complète que possible, des sécrétions niorbides déposées à sa surface.

On a même inventé, dans ce but, des appareils destinés à porter très-haut, par l'introduction de tubes dans le gros intestin, les liquides de ces lavements.

C'est là une erreur, erreur souvent dangereuse et en tout cas, dans ses applications, très-pénible pour le malade; rien n'est fatigant pour lui comme la répétition fréquente de ces manœuvres et la douleur anxieuse chaque fuis produite par l'introduction de la canule; sans parler de l'irritation des plaies intestinales, qui avoisinent l'anus, quand l'opération est confiée à des mains peu expertes on indifférentes. Mais, en outie, ces lavements, par leur masse, excitent les contractions intestinales, et sont presque aussitôt rendus sans avoir eu certainement d'action dissolvante bien énergique sur la couche de mucus vitriforme qui tapisse la paroi intestinale.

Nous sommes donc de l'avis de Fournier et Vaidy quand ils recommandent de ne jamais injecter plus de 5 ou 6 onces de liquide (150 à 180 grammes); de plus nous estimons que l'opération ne doit jamais être répétée coup sur coup, mais à intervalles de plusieurs heures, afin de laisser au malade, dans la limite du possible, la quiétude qui est un de ses principaux besoins.

Les cataplasmes de farine de lin, d'amidon, de mie de pain, etc., sur l'abdomen, ont l'inconvénient de leur pesanteur et de leur déplacement quand le malade est obligé de se lever ou de s'asseoir; ils sont plus nuisibles qu'avantageux dans les hôpitaux et chez les indigents, ont dit Fournier et Vaidy, en raison de l'insuffisance ou de la négligence du personnel qui doit veiller au maintien de leur température.

Il sera plus facile et tout aussi efficace d'envelopper l'abdomen de compresses trempées dans l'eau tiède, recouvertes d'un tissu imperméable et retenues en place par un bandage de corps ; nous préférons ce pansement aux embrocations huileuses après lesquelles certains praticiens recouvrent l'abdomen d'une couche épaisse de flanelle et qui procurent en général moins de soulagement aux malades.

Les grands bains tièdes ont été conseillés par nombre d'auteurs ; Fournier et Vaidy les placent au nombre des moyens les plus utiles, et, même dans la forme inflammatoire de l'affection, ils leur attribuent une puissance héroïque et en conseillent l'administration quotidienne. Leur indication dans la dysenterie chronique a été formulée avec la même conviction, et répond évidemment à l'état de la peau qui est sèche, encroûtée et destituée de ses tonctions.

Nous engageons néanmoins les praticiens à n'employer les bains qu'avec une extrême prudence, et en entourant le malade de toutes les précautions voulues pour éviter la moindre cause de refroidissement; l'observation, faite par Fournier et Vaidy eux-mêmes, des excellents résultats obtenus de leur emploi chez les

officiers, tandis que l'état des simples soldats en était aggravé, démontre bien la nécessité des soins accessoires dont les malades doivent être alors entourés. Ce qui importe surtout, c'est de les débarrasser aussi complètement que possible de toute trace d'humidité, et de les envelopper chaudement assez vite pour leur éviter tonte chance de refroidissement pendant leur passage du bain

dans le lit.

C'est pour celte raison, crainte du refroidissement, que nous avons presque toujours hésité à prescrire des bains de siège préconisés cependant par nombre d'auteurs, et pendant la durée desquels il est difficile d'éviter au malade l'impression du froid péri[)hérique aussi complètement que par l'immersion complète dans un grand bain.

Nous ne les avons conseillés que dans les cas de ténesme anal spécialement douloureux, s'accompagnant de ténesme vésical.

C'est à ces bains de siège que Segond associait avec avantage une certaine quantité de vinaigre, méthode qui rapproche en somme cette médication de la médication révulsive.

Le refroidissement considérable de la peau dans les formes graves de dysenterie aiguë, sa sécheresse et la suppression de ses fonctions dans la dysenterie chronique, la coïncidence habituelle de l'amélioration des symptômes quand se manifeste de la diaphorèse, ont fait recourir parfois à l'emploi des bains de vapeur; en faisant figurer ces bains au nombre des moyens ressortissant à la médication calmante, nous nous éloignons des praticiens qui ont voulu les employer à titre d'excitants, de dérivatifs cutanés, et qui, cherchant à produire de véritables sudations, sans s'arrêter à la pensée de l'affaiblissement consécutif du malade, sont allés jusqu'à vouloir en seconder l'action par l'administration à haute dose de boissons chaudes et diaphorétiques.

Nous pensons que ces moyens ne doivent être administrés qu'avec la plus grande réserve : nous donnons volontiers à ces malades du thé, du tilleul, pour satisfaire à certaines exigences de l'estomac, et même pour lutter contre la tendance au refroidissement, mais sans en exagérer les doses pour obtenir la sudation : nous sommes donc à cet égard pleinement d'accord avec Fournier et Vaidy quand ils disent : « Les sueurs excitées par des moyens violents, quelle que soit leur abondance, sont bien loin de remplacer cette moiteur qui accompagne souvent la terminaison des maladies aiguës, ou qui tempère leur intensité, et les substances dont on s'est servi pour obtenir ces transpirations artificielles peuvent devenir funestes en augmentant l'irritation et les accidents inflammatoires ». Opinion conforme à cette observation faite par Hippocrate lui-même, à savoir que : la sueur chez les dysentériques était de bon augurt dans les cas seulement où elle n'était pas artificiellement provoquée.

La médication calmante est complétée par le concours d'un certain nombre de médicaments dont le plus important est l'opium.

Il est remarquable de voir ce médicament préconisé déjà par l'un des auteurs qui cependant plaçaient au premier rang les émissions sanguines, dans la pensée que l'indication principale était l'évacu.ition du poison renfermé dans le sang, Sydenham, que nous voyons adresser à la Providence ses actions de grâces pour tous les bienfaits qu'il avait retirés de l'opium ; son contemporain Willis, qui avait administré l'opium dans la même épidémie, en avait également obtenu les plus grands succès. Convictions analogues chez Ettmûller, suivant qui il est très-difficile, sinon impossible, de remédier à une dysenterie grave sans opium;

chez Wedel, qui affirme qu'on ne peut bien traiter l'affection sans ce médicament; chezWepfer, qui dit avoir guéri 600 dysentériques par le seul laudanum (Wedel, Dissertatio de dysenteria).

Pourquoi donc, en ce siècle surtout, a-t-on vu surgir de si nombreuses oppositions cà l'emploi de ce remède, et a-t-on entendu formuler de si graves accusations contre son emploi? nous pensons que cela tient surtout à l'augmentation du champ d'observation de la dysenterie, et particulièrement à la différence des indications qui s'imposent, suivant que l'on a à combattre l'affection dans les climats chauds ou dans les climats tempérés, et suivant le degré auquel elle est arrivée.

Ce que nous pouvons affirmer pour notre compte, c'est que l'opium est pour nous, d'après les faits, le plus précieux des médicaments de la dysenterie ; qu'il est puissant surtout dans la zone tempérée, et que dans les régions plus chaudes il rend encore de grands services quand il est administré au début de la maladie.

Nous sommes donc loin de nous associer à la manière de voir des auteurs qui non-seulement contestent à l'opium l'importance du rôle que lui attribuait Sydenham, mais qui en outre, dans les quelques circonstances où ils veulent bien en concéder l'usage, prétendent qu'il ne doit intervenir que secondairement, quand, par exemple, il n'y a plus qu'à calmer l'irritation intestinale causée par l'administration des éméto-cathartiques.

Nous aussi, nous estimons qu'à ce dernier titre l'opium peut rendre de grands services, et nous acceptons les diverses formules où il a été associé à l'ipéca, au calomel, comme l'a fait Segond, ou à la rhubarbe, comme l'ont conseillé des auteurs allemands.

Mais ce n'est là, pour nous, que l'un des modes d'intervention de l'opium dans la thérapeutique de la dysenterie, et ce n'est pas à nos yeux le plus important.

Les préparations opiacées, en effet, représentent l'élément le plus actif, et en général suffisant à lui seul, de la médication calmante ; c'est à ces préparations que nous avons eu presque toujours recours d'emblée, soit dans tout le décours de la dysenterie de nos climats, soit au premier degré de celle des pays chauds, n'excluant de leur administration immédiate que les malades chez lesquels prédominaient les symptômes de gastricité.

Chez les autres, l'extrait gommeux d'opium, à la dose quotidienne de 5 à 15 centigrammes, ou le laudanum de Sydenham, de 10 à 50 gouttes dans une potion renfermant 8 à 10 grammes de sous-nitrate de bismuth, a constitué habituellement notre première prescription, secondée par celle de lavements d'amidon opiacés.

Nous nous sommes toujours gardé, en cette catégorie de cas, d'administrer au préalable, soit un vomitif, soit une purgation, comme beaucoup le font dans la pensée d'éliminer le poison morbide, avant d'enrayer par l'opium les contractions intestinales; nous avons pu voir, au contraire, que chez la plupart des malades soumis à une purgation préalable l'action de l'opium était beaucoup moins rapide que chez les autres.

On a prétendu que c'était une médication contre nature que celle qui supprimait brutalement les sécrétions pathologiques de l'intestin, que c'était enfermer le loup dans la bergerie. Suivant nous, ce raisonnement purement doctrinal ne correspond nullement à la réalité des faits, et surtout à la réalisation de ce que

nous considérons comme l'indication capitale : la suspension ou au moins l'atténuation des douleurs et des contractions intestinales.

Zimmermann critique amèrement la pratique d'un des médecins routiniers de Thurgau qui administrait le laudanum de Sydenham jusqu'à ce que le flux de ventre cessât. De cette méthode allaient découler tous les dangers de la suppression de ce flux : « Le premier de décembre, dit-il, lorsqu'on m'écrivit ceci du district de Thurgau, les malades de ce routinier étaient, sans exception, presque tous morts d'hydropisie, ou dans les plus cruelles douleurs arthritiques ; quelques-uns n'attendaient plus que la mort pour terminer leur triste vie » (Zimmermann, Traité de la dijs^enterie, p. 544).

Une telle exagération ne doit-elle pas avoir eu son point de départ dans des considérations d'ordre surtout personnel?

En tous cas, nous ne trouvons nulle part ailleurs pareil exemple des dangers d'une méthode en laquelle nous plaçons tant de confiance.

Nous n'entrerons pas dans le détail des formules sous lesquelles a été administré ce médicament : thériaque, diascordium, sirop diacode, pilules de cynoglosse, etc., qui, fort usitées autrefois, nous paraissent devoir céder la place au mode si simple que nous venons d'indiquer.

Les cataplasmes laudanisés, les onctions sur le ventre avec l'huile de jusquiame et l'extrait de belladone, sont fréquemment employées ; ce n'est pas seulement dans le but de calmer les tranchées qu'on a eu recours à ce dernier médicament, c'est aussi dans la pensée de diminuer le ténesme; et plusieurs auteurs (Delioux, Ségond) ont pensé y parvenir plus directement en faisant ajouter quelques feuilles de belladone ou même de tabac à l'eau des bains de siège.

Nous avons dit combien il nous répugnait de prescrire ces bains de siège dans la dysenterie aiguë ; nous avouons n'être pas plus disposé à nous en servir comme véhicule des médicaments narcotiques. La belladone d'ailleurs ne nous paraît pas mériter tout le cas qu'en faisait Delioux, pour qui elle avait sur l'opium le grand mérite de ne pas exposer à la constipation; ce prétendu danger de l'opium est au contraire, nous le répétons, un de ses principaux mérites dans le traitement de la dysenterie.

Quant aux autres médicaments calmants, notamment le camphre et le musc, préconisés au siècle dernier, surtout dans les formes adynamiques, ils ne nous paraissent pas mériter qu'on s'y arrête.

Ce ne sont pas seulement les narcotiques qui sont appelés à concourir à la médication calmante; ce sont également les antiphlogistiques, et en particulier les émissions sanguines. L'introduction, que nous faisons ici, de ces derniers moyens au nombre des remèdes simplement calmants, démontre immédiatement que nous n'attribuons pas aux antiphlogistiques la valeur capitale qu'ont prétendu leur conférer les auteurs pour lesquels ils constituaient la lègle absolue du traitement, que ce soit Sydenham ouvrant la veine pour faciliter l'issue de la matière peccante renfermée dans le sang, que ce soit Broussais demandant à la saignée la guérison de la phlegmasie intestinale dont il avait si bien d'ailleurs démontré l'existence.

Ni à l'un ni à l'autre de ces illustres maîtres nous ne reprocherons les excès de leurs contemporains, ceux, par exemple, de ce médecin anglais qui, au commencement de ce siècle, traitait la dysenterie de la garnison de Gibraltar en ouvrant la veine le malade étant couché horizontalement, et laissait couler le

sang jusqu'à la syncope, sauf à revenir à d'autres saignées les jours suivants (Halloran, Lond. Med. Repos., 1824, n» 8).

On a laissé définitivement de côté, et avec juste raison, en cette inflammation comme en tant d'autres, l'abus des émissions sanguines. Mais faut-il en proscrire même l'usage? Nous ne le pensons pas ; si la saignée générale mérite un abandon complet, il n'en est pas de même des saignées locales : les applications de sangsues, au début de l'affection, chez les malades nouvellement arrivés d'Europe, ont rendu de grands services aux médecins militaires d'Algérie, notamment à Catteloup et à Cambay, qu'on les applique à l'anus où l'écoulement sanguin paraît devuir dégorger le réseau mésaraïque, mais où les piqûres ont eu quelquefois, suivant Catteloup, l'inconvénient de se transformer en ulcères et d'augmenter, au contact des déjections, le ténesme et la cuisson; qu'on les place à l'hypogastre ou le long du trajet du côlon. Les ventouses scarifiées sur l'abdomen paraissent produire un effet plus salutaire encore par l'adjonction d'une révulsion puissante à l'écoulement du sang. Catteloup les appliquait au nombre de trois à six, sur le trajet du côlon et sur les autres points de l'abdomen où la douleur se faisait principalement sentir.

Médication perturbatrice. Nous donnons ce nom à l'ensemble des moyens qui, au lieu de concourir directement à la guérison de la dysenterie par l'atténuation de la douleur et de la contraction intestinales, paraissent au contraire redevables de leur efficacité à m\ mode d'action complètement opposé.

Ce sont les éméto-cathartiques.

A. Vomitifs. L'importance des vomitifs dans le traitement de la dysenterie est attestée par le seul fait du grand nombre d'auteurs qui, à toutes les époques de son histoire, en ont préconisé l'usage.

llippocrate déjà en conseillait l'emploi, dans la pensée des résultats avantageux, non-seulement de leurs effets vomitifs, mais de la diaphorèse qu'ils produisaient.

Consacrés par la pratique de Stoll, Sydenham, Cleghorn, Pringle, les émétiques se maintenaient dans la pratique courante de la médecine au moment même du triomphe de la doctrine physiologique. « Le moyen le plus opportun au début de la dysenterie simple, écrivaient Fournier et Vaidy en 181 4, est un vomitif, sur l'efficacité duquel tous les praticiens sont aujourd'hui d'accord. »

Ce qu'il importe de noter cependant, c'est qu'à celte époque encore l'indication de ces médicaments était à la fois plus restreinte, et bien moins spécifiée qu'aujourd'hui.

Plus restreinte en ce sens que le médicament n'était donné qu'au début, comme moyen préparatoire pour ainsi dire et à seule fin d'arriver à quelques vomissements; on considérait comme une grave imprudence la pratique de certains médecins qui avaient conseillé d'administrer l'ipéca, à petites doses répétées, de façon à entraîner l'état nauséeux, sans donner lieu à un véritable vomissement, et qui, en somme, disait-on, n'étaient ainsi parvenus qu'à augmenter la fatigue et la faiblesse de leurs malades.

Les premiers observateurs des maladies des soldats français en Algérie furent extrêmement sobres de cette méthode. « Très-utiles dans certaines circonstances déterminées, dit Catteloup, les vomitifs ne doivent pas, suivant nous, être employés d'une manière générale, comme traitement fondamental dans tous les cas ni dans toutes les périodes de la dysenterie » ; et plus loin il exprime à leur égard des craintes exagérées : « Nous pensons, dit-il, que, si une maladie

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a besoin de ne pas être troublée par des moyens violents comme les vomitifs, ce doit être une dysenterie légère qui guérit toujours par le moyen d'agents thérapeutiques les .plus simples. Lorsque l'action de l'émétique et de l'ipécacuanha est salutaire, elle s'expllipie par une réaction directe sur l'estomac et par une modification de l'exhalation intestinale, et, secondairement, par une diaphorèse sur l'ensemble de l'organisme. Mais, lorsque la maladie est trop avancée, lorsque l'intestin côlon est le siège de profonds désordres, poun^a-t-on attendre les mêmes succès d'une révulsion sur la partie supérieure du canal digestif? ne s'exposerait-on pas même à provoquer une péritonite mortelle par les secousses abdominales, dues à des vomissements pénibles, répétés? Les vomitifs ont un grand inconvénient, c'est de trop épuiser par leur stimulation le peu de forces dont les malades ont besoin, ou bien d'ajouter une nouvelle inflammalion contre laquelle l'économie, affaiblie par la fatigue et la maladie, aurait beaucoup de peine à réagir. Donnés imprudemment dans la dysenterie, ce sont les agents thérapeutiques qui nous ont paru produire les accidents les plus graves. »

Il y avait, d'autre part, grand désaccord sur la détermination des vomitifs à employer.

Dès sou entrée dans la matière médicale, l'ipéca avait été accueilli avec un enthousiasme qui lui avait fait décerner le nom de radix antldysenierica; le livre de Pison [De Indice ntriusque re naturali et viedica), qui en révélait l'existence et les vertus médicales, la guérison du dauphin, fils de Louis XIV, par Daquin, à qui Helvétius avait fait connaître la composition de son remède, avaient valu subitement au nouveau médicament une immense notoriété.

Nombre de praticiens en firent le spécifique de la dysenterie, lui attribuant contre cette maladie une puissance analogue à celle du quinquina dans le traitement des fièvres intermittentes.

La réaction ne devait pas manquer de se produire; Pringle, Saunders, Boker, cherchèrent à démontrer la supériorité des antimoniaux, et, au commencement de ce siècle, l'ipéca était en général considéré comme n'ayant pas une action curative notablement supérieure à celle des autres vomitifs : « Cette substance, disent Fournier et Vaidy, qui naguère a été préconisée comme le remède spécifique de la dysenterie, est aujourd'hui plus justement appréciée par les praticiens, et ils se bornent à la ranger parmi les vomitifs les plus convenables au traitement de la maladie « ; et le comparant plus spécialement à l'émétique, ils ajoutent : « Nous pensons, après vingt années d'expériences, que le tartre stibié et l'ipécacuanha, considérés comme vomitifs, sont également convenables ; cependant le tartre stibié, agissant comme purgatif d'une manière plus marquée que l'ipécacuanha, mérite sans doute de lui être préféré lorsque les déjections sont nulles ou peu abondantes; si, au contraire, le flux est considérable, l'ipécacuanha semble être le vomitif le mieux indiqué » (art. DysENTERiE, in Dictionnaire des sciences médicales, t. X, p. 7)lk).

Sous ce dernier rapport, la question a fait certainement de grands progrès ; s'il y a encore aujourd'hui des praticiens, et nous avouons être de ce nombre, pour lesquels l'indication des vomitifs doit être limitée à certains cas déterminés, comme la dysenterie à réaction fébrile et à symptômes gastriques très-marqués, ainsi que le pensait Stoll {Médecine pratique, t. 1, p. 121), il y a presque unanimité dans la préférence accordée à la racine d'ipécacuanlia ; et quoique cette

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interprétation ne soit pas acceptée de tous, nous pensons que cette préférence est due à ce que l'ipéca ne purge ni n'affaiblit comme le tartre stibié.

C'est aux travaux de nos collègues de la flotte qu'il y a liçu d'attribuer pour une large part la réputation de supériorité définitivement acquise au premier de ces médicaments; c'est par leurs observations qu'ont été confirmées les vertus que lui attribuent, depuis plus de deux siècles, ceux qui ont eu à traiter la maladie dans les pays chauds.

Il ne s'agit pas seulement ici de l'administration de l'ipéca à dose vomitive, au début de l'affection, prescription qui, encore une fois, possède à nos yeux, dans les cas que nous venons d'indiquer, une utilité incontestable : il s'agit de son administration générale à tous les cas et, dans chacun d'eux, continuée pendant plusieurs jours, parfois jusqu'à la guérison.

Parmi les différentes méthodes, la plus célèbre est celle de l'ipéca à la brésilienne, dans laquelle le médicament, d'après Delioux de Savignac, se prépare de la manière suivante :

« On prend une quantité donnée de poudre d'ipéca, 2 à 8 grammes, suivant l'énergie des effets à produire ou la gravité des cas, ordinairement et terme moyen, A grammes; on la dépose au fond d'un vase de verre, et l'on verse par-dessus '250 à 500 grammes d'eau bouillante]; on laisse l'eau et la poudre en contact pendant dix à douze heures. Au bout de ce temps, on décante avec précaution la liqueur qui surnage, et l'on jette sur le marc une nouvelle et même dose d'eau bouillante. On laisse encore en contact pendant dix à douze heures et l'on opère la décantation, toujours en réservant le marc. On fait ainsi une troisième et rarement une quatrième infusion. »

Quant à l'administration et aux effets produits, nous empruntons encore au même auteur les citations suivantes :

La première infusion, surtout si elle est bue d'un seul coup ou à coups rapprochés, détermine presque constamment le vomissement que l'on favorise en faisant boire plusieurs verres d'eau tiède. Il survient aussi, assez ordinairement, des selles nombreuses ; les selles sont parfois d'autant plus nombreuses que les vomissements sont moins abondants, ou réciproquement.

La seconde infusion amène rarement des vomissements, surtout lorsque l'on n'a employé qu'une faible dose de médicament, 2 grammes, par exemple, mais elle provoque des nausées. Le nombre des selles n'est pas aussi sensiblement accru que sous l'influence de la première infusion; il est souvent diminué.

La troisième infusion ne fait presque jamais vomir, et très-souvent même elle ne produit aucune nausée; le nombre des selles diminue ou reste stationnaire.

Dans les dysenteries plus graves, trois infusions d'une dose de 2 à 4 grammes peuvent suffire pour modifier les évacuations alvines et amender la maladie. Dans les cas contraires, on revient à une ou deux nouvelles séries d'infusions.

Les vomissements et les purgations procurés par les infusions brésiliennes ont certainement leurs avantages. Cependant il n'est pas rigoureusement nécessaire de rechercher ces évacuations ; et c'est même la plus remarquable propriété de l'ipéca dans la dysenterie de moins augmenter le nombre des évacuations alvines que de les modifier dans leur nature. Ce médicament détermine souvent avec plus de rapidité, et d'une manière plus durable qu'à l'aide des purgatifs, le retour du caractère fécal des matières : aussi, en commençant la médication

par ripéca, peut-on obtenir une amélioration si prompte que les purgatifs deviennent ultérieurement inutiles.

L'avantage de la me'thode brésilienne est de tempérer l'action puissante de l'ipéca en la prolongeant par des infusions de plus en plus affaiblies, et de combiner ses propriétés vomitives, purgatives, et ultérieurement modificatrices des sécrétions intestinales. Elle mérite donc de rester dans la pratique.

Malgré sa confiance en cette méthode, Delioux de Savignac recourait de préférence à la formule suivante :