DYSMÉNORRHÉE

fonctionnel constituant la crise dysménorrhéique est accompagné de lésions d'organes plus ou moins marque'es, qui doivent être considérées comme la cause prochaine des accidents.

Nous sommes très-porté, en ce qui nous concerne, à nous ranger à cette opinion et à considérer la dysménorrhée, ainsi que les autres perturbations menstruelles, aménoiThée et métrorrhagie, comme étant, dans tous les cas, symptomatique d'une lésion pathologique des organes génitaux ou d'une altération morbide de Télat général. Certes, les accidents dysménorrhéiques se montrent assez fréquemment chez les femmes nerveuses, chez les chloro-anémiques, chez les hystériques en particulier; mais chez ces malades, alors même que l'intégrité absolue des organes génitaux internes serait nettement établie, n'est-il pas rationnel d'admettre que, sous l'influence de l'affection nerveuse primitive, se produisent des troubles vaso-moteurs congestifs au niveau des ovaires ou de l'utérus, et d'y voir la cause efficiente de la dysménorrhée? La névralgie lombo-abdominale ne peut-elle déterminer l'hyperémie vasculaire de l'utérus comme la névralgie faciale produit celle de la conjonctive? Et d'ailleurs ne peut-on, à bon droit, se demander si dans un certain nombre de cas l'existence de cette névralgie n'est pas, au même titre que les accidents de dysménorrhée, symptomatique d'une lésion des organes pelviens demeurée méconnue ?

En un mot, si nous ne nous croyons pas suffisamment autorisé à nier d'une façon absolue l'existence de la dysménorrhée nerveuse ou essentielle, du moins pensons-nous que son domaine doit être singulièrement restreint et que, suivant l'expression de Gallaid {loc. cit.), faisant allusion à la sage réserve de R. Barnes, « le progrès de la science doit avoir pour résultat de faire disparaître cet asile de l'ignorance dans lequel nous devons faire tous nos efforts pour éviter de chercher à nous réfugier. »

Les autres formes de la dysménorrhée, bien qu'admises en nombre inégal par les divers auteurs, n'ont point fourni, comme la précédente, matière à contestation, et l'accord est établi sur le fond même de la question, sinon sur les détails qu'elle comporte : nous pourrons donc être plus bref relativement aux variétés de dysménorrhée dont il nous reste à parler maintenant : dysménorrhée congestive, dysménorrhée mécanique et dysménorrhée membraneuse.

Ladysménorrhéecongeslive a été subdivisée elle-même par quelques gynécologues en deux formes distinctes : c'est ainsi que Raciborski, à côté de la dysménorrhée congestive, admettait la dysménorrhée inflammatoire. iVous pensons qu'il s'agit là d'une distinction subtile et que la délimitation exacte est, la plupart du temps, bien difficile, sinon impossible, à tracer entre les simples phénomènes congestifs et les modes atténués de la phlegmasie véritable : aussi n'hésiterons nous pas, d'accord avec Gaillard-Thomas, Siredey, Gallard, à ranger dans une même classe les accidents dysménorrhéiques reconnaissant pour cause les lésions congestives ou inflammatoires des organes pelviens. On comprend d'ailleurs aisément qu'il soit nécessaire d'établir deux variétés principales dans cette forme de dysménorrhée congestive, suivant que la congestion, origine des troubles menstruels, a son point de départ au niveau de l'utérus ou de l'ovaire, quelle que soit du reste la cause ou la nature de cette congestion.

La variété ovarienne de la dysménorrhée congestive, sur laquelle l'attention n'a peut-être pas été jusqu'ici suffisamment fixée, se trouve cependant nettement mise en relief par R. Barnes {lac. cit.), qui lui accorde même uneimpor-

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tance exagérée, selon nous, en la considérant comme une espèce particulière. sous le nom de dysootocie.

Nous reviendrons plus loin sur la valeur qu'il convient d'attribuer aux troubles ovariens dans la pathogénie des accidents dysménorrhéiques.

Quant à la dysménorrhée mécanique, résultat d'une étroitesse congénitale ou d'un rétrécissement plus ou moins' considérable du canal cervical ou de l'un de ses orifices, et de la difficulté apportée par cet obstacle matériel à l'écoulement du flux menstruel, elle est admise sans conteste par tous les auteurs. Nous pensons, ainsi qu'Aran l'a du reste très-judicieusement fait observer, que cette forme de dysménorrhée est essentiellement de cause utérine, et la définition sommaire que nous en avons donnée exclut à dessein les imperforations ou les rétrécissements siégeant au niveau de la vulve ou du vagin; il ne s'agit plus en semblable circonstance d'une dysménorrhée véritable, mais bien d'accidents d'aménorrhée {voy. ce mot) par rétention des règles.

Signalons encore l'opinion de R. Barnes d'après laquelle il conviendrait de subdiviser la dysménorrhée mécanique en deux variétés : la première résultant d'un obstacle sur le trajet du canal cervico-utérin, la seconde trouvant son origine dans l'atrésie des trompes de Fallope. Malgré l'autorité de l'auteur et les faits sur lesquels il s'appuie, cette dysménorrhée mécanique tubaire est peu connue et a été passée sous silence dans la plupart des ouvrages qu'il nous a été donné de consulter.

Enfin, la dysménorrhée membraneuse, dont l'existence a été établie d'une façon incontestable depuis la célèbre lettre de Morgagni [De sedibus et caush morhorum, lettre 48^ Paris, 1824), a fait l'objet de recherches très-complètes sur lesquelles nous aurons à revenir longuement. Considérée généralement comme une sorte d'entité morbide, de maladie spéciale, caractérisée par la sécrétion ou l'expulsion de membranes accompagnant le flux sanguin menstruel, elle a été décrite à part, et pour ainsi dire séparée des autres formes de dysménorrhée. Tout en nous conformant à cet usage, afin de ne pas nuire à la clarté du sujet, nous nous réservons de faire ressortir les liens étroits qui la rattachent intimement aux divers autres modes des troubles dysménorrhéiques. Ajoutons enfin que, si l'on envisage la dysménorrhée dans l'ensemble de son évolution, au point de vue de la répétition des crises et de la durée des accidents, ou se trouve forcement conduit à admettre deux formes : la dysménorrhée habituelle et la dysménorrhée accidentelle. On comprend d'ailleurs facilement, d'après les détails dans lesquels nous sommes entré relativement à la nature des diverses variétés de dysménorrhée, que la durée plus ou moins longue de cette perturbation menstruelle est intimement liée à celle des affections multiples dont elle est le symptôme, et dépend, avant tout, de la persistance des lésions qui lui ont donné naissance.

En résumé, nous proposons d'adopter la classification suivante, dans laquelle nous ne faisons figurer la dysménorrhée essentielle que sous les réserves expresses déjà formulées au sujet de l'interprétation qu'elle comporte :

/ Essentielle ou nei'veuse (?).

V i JJtéVtïlQ

. . ) Co7igestive OU inflammatoire . • n,,„„,v„„o

DïSMENOiiRnEE . . ' , ( uvarteune.

I Mécanique.

\ Membraneuse.

Etiologie et pathogénie. On a prétendu que les accidents dysménorrhéiques,

envisagés d'une façon générale, étaient plus fréquents dans les classes aisées de la société que parmi la population iéminine qui fréquente les hôpitaux. C'est là une assertion inexacte et qui repose cei tauiement sur une interprétation défectueuse des faits. Les conditions sociales différentes ne créent pas, pour les femmes de la classe ouvrière, une sorte d'immunité, assez inexplicable d'ailleurs, à l'égard de la dysménorrhée; mais la rareté relative des faits de ce genre dans

les services hospitaliers tient à ce que les douleurs vives accompagnant la crise dysménorrhéique sont ordinairement passagères et se trouvent le plus souvent dissipées avant que les malades aieut eu le temps de venir réclamer les soins nécessaires. Cependant, lorsqu'on y regarde de plus près, on rencontre, chez les femmes admises dans les salles des hôpitaux, des cas nombreux de dysménorrhée à des degrés plus ou moins accentués.

La dysménorrhée, ou le comprend aisément, ne se montre chez la femme que durant la période d'activité des organes sexuels, depuis la puberté jusqu'à la ménopause, mais elle se produit, suivant les cas, aux âges les plus différents de la vie génitale. On l'observe tantôt chez la jeune fille vierge, tantôt chez la femme adulte ayant eu des rapports conjugaux, suivis ou non de grossesse et d'accouchement.

Il n'est du reste pas possible d'étudier d'une façon générale l'étiologie des accidents dysménorrhéiques, puisqu'il ne s'agit pas d'une entité morbide relevant d'un certain nombre de causes toujours identiques, mais bien d'un syndrome clinique trouvant son origine première dans les affections les plus diverses : aussi devons-nous envisager successivement le mode pathogénique des principales variétés de dysménorrhée.

a. On a admis, à l'exemple d'Aran, comme causes de la dysménorrhée dile essentielle ou nerveuse, le tempérament nerveux, l'hystérie, la cbloro-anémie, les névralgies utérines ou lombo-abdominales.

Nous avons exposé déjà en partie la façon dont nous comprenons l'action des troubles nerveux sur le développement des accidents dysménorrhéiques, et nous avons émis l'hypothèse que, dans bien des cas, la névralgie lombo-abdominale est elle-même symptomatique, au même litre que la dysménorrhée, d'une lésion pelvienne, cause première de tous les accidents. Nous n'ajouterons ici que peu de choses à ce sujet, mais nous croyons utile de faire remarquer que Gourty admet d'une part la névralgie utérine comme étroitement liée à la dysménonliée idiopathique, simple irrégularité fonctionnelle, et que, à côté de cette hystéralgie cataméniale, il signale la névralgie lombo-sacrée au nombre des causes de dysménorrhée symptomatique. IN 'y a-t-il pas là une double assertion contradictoire, et n'est-il pas plus simple et plus logique de voir dans la névralgie (peut-être la névrite) lombo-abdominale la cause de troubles trophiques ou circulatoires au niveau de l'utérus ou de l'ovaire, déterminant les accidents de dysménorrhée, de même que les groupes d'herpès du zona sont la conséquence directe de l'affection primitive des rameaux nerveux cutanés.

Chez les hystériques en particulier, les troubles vaso-moteurs sont assez multiples et assez fréquents pour qu'on puisse rapporter la dysménorrhée dont elles sont si souvent affectées à une cause de même ordre, lorsqu'on ne trouve pas dans quelque lésion évidente des organes génitaux l'explication de la dysménoz'rhée en même temps que celle des accidents hystériques.

L'influence pathogénique de la cbloro-anémie paraît devoir être admise à coup sûr; mais nous comprenons difficilement que l'on considère comme idiopa-

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thiqiies les accidents dysménorrhéiques qui accompagnent cet état morbide oénéral; d'autre part, les jeunes filles chloro-anémiques sont presque toutes entachées d'hystérie plus ou moins manifeste, et, dès lors, ainsi que le fait observer Siredey, il devient difficile de rapporter à l'état nerveux ou à l'anémie l;i part exacte qui leur revient dans la production des troubles menstruels.

11 nous semble d'ailleurs assez logique d'admettre avec de Sinéty que, chez un certain nombre de jeunes filles cbloroliques, l'utérus incomplètement développé présente une cavité insuffisante poiu' permettre le boursouflement régulier de la muqueuse sous l'influence de la congestion cataméniale : la vascularisation est entravée, les extrémités nerveuses sont com{)rimées et par suite apparaissent des phénomènes douloureux. Tous ces accidents cessent, du reste, d'eux-mêmes avec le développement plus complet des organes sexuels, surtout à la suite des modifications vitales qu'entraînent les excitations génésiques dues à la répétition plus ou moins fréquente des rapports conjugaux.

C'est également en vue d'expliquer le mode de production de la dysménorrhée essentielle que Gooch a émis l'hypothèse d'une sorte de prédisposition spéciale, d'une excitabilité particulière de l'utérus à laquelle il a donné la dénomination d'utérus irritable {Prefatory Essay to New Sydenham Society s Edition ofGooch's Works, 1859). II nous semble que c'est se payer bien facilement de mots que de se retrancher derrière une expression aussi vague, et nous partageons entièrement, à cet égard, l'opinion de R. Barnes, lorsqu'il fait judicieusement observer qu'un utérus sain est rarement un utérus irritable.

Il faut du reste recoimaître que la caractéristique principale des divers modes palhogéniques invoqués par les auteurs pour expliquer la dysménorrhée essentielle est fournie par l'incertitude, le manque de précision et de netteté, qui régnent dans tous les chapitres consacrés à établir ce point spécial de doctrine.

Nous n'insisterons pas davantage sur ce sujet ; nous pensons en effet que l'interprétation du rôle attribué au spasme musculaire, dans la variété dite spasmodique de la dysménorrhée essentielle ou nerveuse, trouvera bien plus justement sa place lorsque nous étudierons la dysménorrhée congestive ovarienne ou la dysménorrhée mécanique.

b. L'étiologie de la dysménorrhée congestive ou inflammatoire présente des caractères plus précis et ne donne lieu qu'à de faibles divergences d'opinions de la part des divers auteurs. L'accord paraît établi pour reconnaître qu'elle peut être le résultat de toutes les phlegmasies aiguës ou chroniques de l'utérus et de ses annexes. La métrite parenchymateuse, la métrite interne surtout, les multiples lésions de la phlegmasie périutérine, sont une entrave à l'évolution normale de la fonction menstruelle, et déterminent, chez un grand nombre de femmes, l'apparition des crises douloureuses de la dysménorrhée.

Est-il nécessaire pour expliquer leur influence pathogénique d'invoquer, ainsi que le fait Siredey {loc. cit., p. 10), « une plasticité trop grande du sang qui ne peut s'écouler facilement à travers les capillaires de la muqueuse utérine », et, sans recourir à « ces théories de l'humorisme ancien », ne trouve-t-on pas dans les modifications inflammatoires de cette muqueuse, dans l'épaississement et l'induration dont elle est le siège, une cause plus simple et plus évidente de « la difficulté qu'éprouvent à se rompre les capillaires turgescents, et des douleurs dont s'accompagne cette rupture? » (T. Gallard, loc. cit. [Ann. degynéc, mars 1884]).

D'ailleurs, si l'excès de plasticité du sang paraît pouvoir être, à bon dro it,

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invoqué cliez les femmes robustes offrant une constitution sanguine, pléthorique, ne faut-il pas nécessairement recourir à une auti^e interprétation pour expliquer la dysménorrlie'e si fréquente des femmes chloro-anémiques ou convalescentes, chez lesquelles, on le sait, les congestions pelviennes cataméniales dépassent bien souvent les limites de la fluxion normale?

C'est encore dans les lésions congestives ou inflammatoires de la muqueuse utérine que réside une autre cause indéniable des accidents dysménorrhéiques : l'obstruction plus ou moins complète du canal cervical. Bien que, dans ce cas, le mécanisme intime de la dysménorrhée appartienne évidemment à la variété que nous étudierons sous le nom de dysménorrhée mécanique, nous pensons qu'il importe de rattacher à sa cause première le syndrome morbide, afin de montrer, dès à présent, qu'en pareille circonstance c'est la lésion inflammatoire de l'utérus qui commande à la fois le pronostic et le traitement. Ce n'est pas, en effet, un rétrécissement organique permanent qui met obstacle à l'écoulemenl du sang menstruel par les voies génitales, mais bien une obstruction temporaire de nature congestive, produite par le boursouflement excessif d'une muqueuse infiltrée, phlogosée, réduisant à un pertuis insuffisant la lumière du conduit cervical. On conçoit que, dès lors, apparaissent les phénomènes de la rétention menstruelle, et que, aux douleurs déjà si vives qu'elle détermine, viennent se surajouter celles qui résultent de l'étranglement de la muqueuse enflammée dans un canal étroit, et aussi celles qui accompagnent bientôt l'expulsion difficile des caillots sanguins formés en amont de l'obstacle, contusionnant au passage cette muqueuse dont la sensibilité est considérablement exaltée par l'inflammation.

La forme congestive de la dysménorrhée peut également être rapportée aux lésions de l'ovaire; c'est cette variété spéciale à laquelle Simpson [Clinique obstétricale et gynécologique, trad. par Chantreuil, 1874) a donné le nom de dysménorrhée ovarienne et que R. Barnes [loc. cit.) a décrite sous la dénomination de dysootocie.

L'interprétation des faits de ce genre fournie par les divers auteurs est loin d'être uniforme, et l'accord semble d'autant plus difficile à établir de façon définitive, que les différents mécanismes invoqués paraissent pouvoir être tous considérés comme exacts, suivant les cas que l'on envisage.

C'est ainsi que Simpson admet un excès de congestion localisée au niveau de l'ovaire, et déterminant par lui-même les douleurs spéciales qui accompagnent la crise cataméniale ; Scanzoni, Barnes, Gaillard-Thomas, invoquent, pour expliquer ces phénomènes congestifs et leur prolongation insolite, une difficulté dans la rupture du follicule de de Graaf renfermant l'ovule parvenu à maturité. On conçoit, en effet, que la situation profonde de la vésicule, une résistance ou un épaississement anormaux de ses parois, ou même, ainsi que le fait observer de Sinéty, les lésions de la périovarite chronique, aient pour résultat l'exagération morbide de cette sorte de lutte qui s'établit au moment du molimen menstruel entre le bulbe ovarique tui'gescent et le follicule ovarien distendu, dont la rupture est imminente. 11 est facile de comprendre qu'un retard apporté à cette rupture pourra, dans quelques cas, prolonger la congestion pelvienne cataméniale et déterminer, au niveau de l'ovaire renfermant la vésicule, des douleurs vives irradiées à tout le petit bassin.

D'autre part, Gallard {loc. cit.) professe à cet égard une opinion quelque peu différente. Tout en acceptant, pour certains cas déterminés, l'explication ration-

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aielle sur laquelle nous venons d'insister, il croit pouvoir admettre, d'api'ès ses recherches et ses observations personnelles, le retentissement sur l'utërus des affections inflammatoires de l'ovaire; et c'est à la congestion de la muqueuse utérine qui en est la conséquence constante qu'il rapporte la production des accidents dysménorrhéiques. « Ainsi, dit-il, la dysménorrhée congestive d'origine ovarienne reconnaît probablement pour cause prochaine, non la lésion elle-même de l'ovaire, mais la lésion secondaire de la muqueuse utérine, développée sous l'influence de l'affection ovarique ».

On pourrait encore trouver dans la condition sociale, dans la manière de vivre de la femme, une cause efficiente des accidents de la dysménorrhée congestive ; c'est ainsi que Gaillard-Thomas incrimine les habitudes d'onanisme, et que, d'après Courty [loc. cit.), « l'irritation de l'appareil génital, dépendant d'un excès des fonctions sexuelles ou d'un manque de satisfaction de l'instinct génésique, n'est pas sans influence sur son développement ; c'est pour cela qu'on l'observe fréquemment, d'une part chez les fdles publiques, de l'autre chez les vieilles fdles ou les jeunes veuves ».

Cette même interprétation des phénomènes douloureux a été proposée par Bernutz, en vue d'expliquer les crises dysménorrhéiques qu'il est assez fréquent d'observer chez les femmes séjournant depuis un certain temps dans les saller d'un hôpital pour une affection utérine : ces accidents disparaissent dès que la malade, rendue à la vie commune, peut satisfaire ses désirs sexuels par un coil régulier.

Signalons encore l'influence étiologique attribuée par West [Leçoiis sur lex maladies des femmes, trad. par Mauriac. Paris, 1870) et par Simpson [loc. cit.) h. la diathèse rhumatismale ou goutteuse qu'ils considèrent comme la cause première de poussées congestives localisées au niveau de l'utérus, et celle, plus douteuse, que Gaillard-Thomas accorde à l'intoxication palustre.

Enfin Bixbi {Boston Med. and Surg. Journal, 1879), cité par de Sinéty, aurait observé des accidents dysménorrhéiques dus à la présence d'un taenia, et ayant disparu entièrement après l'expulsion du parasite.

c. A la dysménorrhée de cause mécanique se peuvent assigner une étiologie et une pathogénie mieux connues, plus certaines, plus faciles à concevoir et à interpréter. Ici l'accord est établi, l'entente est unanime, au moins sur le plus grand nombre des points importants.

La seule cause véritable des accidents douloureux de la période menstruelle, dans cette forme de dysménorrhée, peut être exprimée par une formule des plus simples : la rétention des règles.

En effet, s'il ne s'agit point en pareille occurrence delà rétention complète des menstrues, telle qu'on l'observe dans les cas d'imperforatiou de l'hymen, du vagin ou du col de l'utérus, que cette atrésie des voies génitales soit congénitale ou acquise, on a du moins affaire à une rétention partielle du flux cataménial, résultant d'un obstacle matériel quelconque qui s'oppose plus ou moins complètement, au niveau du canal cervical, à l'écoulement facile et régulier du sang exhalé dans la cavité utérine.

Cette diminution de calibre du conduit cervico-utérin dépend, le plus* souvent, de l'étroilesse ou du rétrécissement de l'un des orifices du col. Presque toujours située au niveau de l'orifice externe, l'étroitesse congénitale accompagne cette forme particulière du museau de tanche à laquelle on a donné le ncny de col conique; dans d'autres cas, il s'agit au même niveau d'un rétrécissement patho-

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logique acquis, résultant de cicatrices vicieuses consécutives à des déchirures, à des manoeuvres obstétricales, à des cautérisations multiples et mal dirigées, à une opération chirurgicale quelconque. Dans ce dernier cas, la coarclation peut porter sur un point plus élevé du col : c'est ainsi que Gallard relate l'observation d'une femme atteinte de dysménorrhée symptomatique d'un rétrécissement considérable de l'orifice utérin, à la suite de l'opération de l'évidement conoïJe du col, pratiquée par Huguier lui-même. 11 est bien évident que, chez cette malade, l'orifice externe, siège du rétrécissement, avait été créé, par l'opération, en un point plus ou moins élevé de la portion sus-vaginale du col hypertrophié.

D'ailleurs, l'occlusion partielle du canal cervical peut ne pas porter seulement sur l'orifice du museau de tanche, mois sur une plus ou moins grande longueur du conduit : tels sont les rctrécissemenls consécutifs aux cautérisations intracervicales, surtout lorsqu'elles ont été pratiquées avec le fer rouge.

Enfin, l'obstacle peut siéger au niveau de l'orifice interne et résulter, ici encore, d'une étroitesse congénitale ou d'un rétrécissement acquis. Un certain nombre de gynécologues, et Simpson en particulier, ont admis que l'orifice interne constitue le lieu de prédilection du rétrécissement du col utérin, tandis (jue R. Barncs pense avoir démontré que cet orifice présente un calibre constant admettant la lige de l'hystéromètre ; en dépit de cette affirmation, Courty dit avoir constaté le rétrécissement de l'orifice interne, également admis par Gallard et Siredey.

Schullze {Traité des déviations utérines, trad. par Hergott. Paris, 1884) partage cette opinion et indique, d'après un grand nombre de mensurations, un diamètre minimum de 4 millimètres pour l'orifice interne normal. Au-dessous de 4 millimètres, il doit être considéré comme rétréci. Ce rétrécissement, d'après l'auteur, existe incontestablement dans un certain nombre de cas ; il dit avoir observé plusieurs utérus dont l'orifice cervical interne laissait à peine passer une sonde de 2 millimètres.

C'est encore en ce point que se produirait, sous diverses influences, un ) étrécissement temporaire tout particulier, dû au spasme ou à la contracture du sphincter musculaire décrit par Bennet autour de l'orifice interne du col. La réalité de cette forme de rétrécissement spasmodique est loin d'être admise sans conteste par tous les gynécologues ; si l'on voit Bernutz et Courty adopter volontiers cette manière de voir, peut-être un peu hypothétique, et Duncan considérer ce spasme comme fréquent et le comparer au spasme vésical qui se produit chez l'homme affecté d'étroitesse du méat urinaire, on trouve au contraire, dans la plupart des auteurs spéciaux, les réserves les plus formelles, non-seulement à l'égard de cette prétendue contraction spasmodique, mais^encore au sujet de l'existence du sphincter musculaire lui-même.

Enfin, l'occlusion partielle du conduit cervico-utérin peut être également le résultat de causes toutes différentes : il ne s'agit plus de la réduction du diamètre de ce canal ou de ses orifices, mais de son oblitération plus ou moins complète par un corps étranger ou une tumeur faisant saillie au niveau de ses parois. ■

C'est ainsi qu'un bouchon muqueux, plus souvent un caillot sanguin ou un débris membraneux provenant de la cavité utérine, peut venir obstruer la lumière du col et déterminer la rétention du flux menstruel, jusqu'à ce que les efforts de contraction, provoqués par la distension du muscle utérin, aient réussi

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à expulser l'obstacle' et à chasser le sang accumulé dans le viscère. De même, tlans d'autres cas, l'arrêt ou la difficulté de l'écoulement des règles peut résulter de la présence, dans la cavité utérine, d'une production morbide venant s'appliquer plus ou moins exactement sur l'orifice interne du col à la façon d'une soupape: tels sont les polypes muqueux ou fibreux, les végétations de certains cancers etc. Enfin, on peut également rencontrer des tumeurs, principalement des fibromes, situées dans l'épaisseur des parois du col et déterminant un aplatissement parfois très-prononcé de son canal.

11 nous reste encore à signaler une autre cause de dysménorrhée mécanique présentant un intérêt particulier, bien moins par suite du mode d'obstruction partielle du canal cervical, consistant comme précédemment dans une déviation et un aplatissement de ce conduit, qu'à cause des discussions pathogéniques auxquelles il a donné lieu et des conséquences importantes qui en découlent au point de vue du traitement.

11 s'agit des déviations utérines dont l'existence a été fréquemment observée chez les femmes atteintes de dysménorrhée, mais dont l'influence étioiogique directe, relativement aux crises douloureuses menstruelles, n'a pas été admise par tous les auteurs, ou du moins a reçu une interprétation assez variable.

Lorsque l'utérus est simplement incurvé en avant ou en arrière, on conçoit que le diamètre du conduit cervical soit peu modifié; mais, lorsqu'il existe une véritable flexion à angle aigu du corps sur le col, il se produit, au point même où s'infléchit l'axe de l'organe, c'est à-dire au voisinage de l'orifice interne, une disparition presque complète de la lumière de son canal, par un mécanisme ana- \o^ae à celui que l'on observe dans la flexion 'nrusque d'un tube de caoutchouc. On conçoit, dès lors, facilement l'obstacle apporté à l'écoulement du flux menstruel et l'apparition des phénomènes douloureux dus à la rétention des règles. « Le sang, dit Schrôder {Traité des maladies des organes génitaux de la femme, ¥ édition, 1879), est répandu dans la cavité utérine, mais est empêché de s'en écouler librement en raison de la flexion de lu région cervicale, si bien que les contractions répétées de l'appareil musculaire de la matrice sont nécessaires pour lui faire franchir ce passage rétréci. »

Cette pathogénie de la dysménorrhée qui accompagne les déviations angulaires de l'utérus est loin d'être acceptée sans conteste par tous les auteurs: Scanzoni et le professeur Schultze {loc. cit., p. 92) rejettent l'interprétation de Schrôder et basent leur manière de voir sur ce fait que le cathétérisme utérin, pratiqué au moment où les douleurs vives de dysménorrhée sembleraient indiquer la rétention du flux menstruel, ne donne lieu à aucun écoulement de sang. Pour eux, comme pour Bernulz et Siredey, les phénomènes douloureux, la dysménorrhée, en un mot, sont sous la dépendance non pas de la flexion utérine, mais des lésions vitales de l'organe ou de ses annexes, dont la déviation elle-même n'est que la conséquence. A l'appui de cette opinion, Bernutz produit une statistique portant sur 19 cas de flexions utérines sans autres lésions concomitantes et dans lesquels il ne s'est montré aucun accident de dysménorrhée ; inversement, Siredey, chez 17 femmes atteintes de déviations angulaires et souffrant de crises dysménorrhéiques, a noté la coexistence d'un certain degré d'inflammation utérine ou périutérine. Il est vrai que le même auteur a constaté cinq fois la dysménorrhée accompagnant la déviation simple de l'utérus, situé quatre fois en antéflexion et une fois seulement en rétroflexion ; dans 50 autres cas, la déviation angulaire simple n'a donné lieu à aucun phénomène douloureux cataménial. « Nous

sommes donc autorisé à conclure, ditSiredey, qu'une déviation seule de l'utérus détermine rarement la dysménorrhée. »

L'obstacle mécanique apporté par la flexion est au contraire admis sans réserve par Courty, Gaillard-Thomas, R. Bnrnes ; peut-être même Barnes se laisse-t-il aller à exagérer quelque peu l'importance de cette cause spéciale, lorsqu'il considère que l'obstruction siégeant au niveau de l'orifice interne est presque toujours, le résultat d'une déviation angulaire de l'axe de l'utérus. On peut d'ailleurs se rendre compte du rôle prépondérant qu'il accorde aux rétrécissements du canal cervical dans la pathogénie générale de la dysménorrhée, en lisant ce passage de son Traité des maladies des femmes : « La cause essentielle de la dysménorrhée — au moins dans le plus grand nombre des cas — est la rétention de la sécrétion menstruelle. Je ne connais que peu d'exceptions à cette règle. »

L'influence étiologique de la flexion utérine simple à l'égard des accidents dysménorrhéiques aété bien mise en lumière par Gallard (/oc. cif.), qui cite plusieurs observations de malades atteintes de déviation angulaire simple et chez lesquelles la guérison des crises douloureuses cataméniales a pu être obtenue par le redressement méthodique de l'utérus.

La flexion utérine est, il est vrai, fréquemment accompagnée de lésions inflammatoires de l'utérus ou de ses annexes, souvent même elle est la conséquence directe de la phlegmasie périutérine, et dans ces cas complexes il semble plus difficile d'attribuer à chacune des lésions la part qui lui^revient dans la pathogénie du symptôme dysménorrhée ; mais ce n'est pas une raison suffisante pour refuser à la déviation angulaire un rôle qu'on lui voit jouer alors qu'elle existe seule. Si la dysménorrhée est plus fréquente lors de la coexistence des deux ordres d'altération pathologique des organes génitaux, ce fait démontre seulement, ainsi que le fait observer Gallard, que les accidents dysménorrhéiques se produisent d'autant plus facilement qu'il existe au niveau des organes pelviens une double lésion capable d'engendrer le syndrome morbide : la flexion de l'utérus et la phlegmasie chronique.

Toutes les variétés de déplacements de la matrice ne produisent pas la dysménorrhée avec la même fréquence ; nous nous sommes déjà expliqué au sujet des courbures de l'organe et nous avons montré qu'elles n'amènent pas une diminution assez marquée du calibre du conduit cervico-utérin pour pouvoir être incriminées. Parmi les flexions angulaires, seules capables de produire un aplatissement presque complet du canal au niveau du point fléchi, la rétroflexion s'accompagne bien plus rarement de dysménorrhée que l'antéflexion ; cette diffévence tient sans doute, ainsi que l'admet Siredey, à ce que l'angle formé par l'axe de l'utérus est plus aigu dans cette variété de déviation ; peut-être aussi à ce que la flexion en avant est plus fréquemment observée que celle qui a lieu en arrière. Quelle que soit d'ailleurs la raison de ce fait, il n'en est pas moins nettement établi par tous les auteurs.

Enfin, les déviations latérales, accompagnées de torsion de l'isthme de l'utérus et, par suite, de rétrécissement du canal ceinàcal, ainsi que les recherches de Guyon l'ont démontré, peuvent également s'accompagner de rétention plus ou moins complète du flux menstruel et donner lieu aux symptômes douloureux de la dysménorrhée.

Rappelons encore qu'il est un élément d'obstruction du col dont il est nécessaire de tenir grand compte pour apprécier avec justesse la pathogénie de la crise dans les diverses formes de dysménorrhée : nous voulons parler du boursouflement

DYSMÉNORRHÉE. Hl

excessif, de la tumétaction pathologique de la muqueuse ulériue, dont l'épaisseur peut être telle qu'elle remplisse la cavité cervicale, s'oppose à l'issue du (lux menstruel et même, comprimée et comme étranglée dans un conduit trop étroit, devienne le point de départ de douleurs spéciales vives rendant plus pénible l'accès dysménorrliéiqtie. C'est surtout dans la forme congestive que l'on observe cette tuméfaction de la muqueuse, et nous l'avons déjà signalée dans un précédent paragraphe, mais il ne nous a pas paru inutile de rapprocher ici ce phénomène des diverses autres causes de rétrécissement du col, d'autant que certains auteurs, ainsi que nous l'avons dit déjà, considèrent la diminution de calibre (lu conduit cervical et la rétention menstruelle comme les seules causes réelles de dysménorrhée. Nous aurons à revenir sur cette opinion lorsque nous nous occuperons de la dysménorrhée membraneuse.

Inversement, il est un certain nombre de cas dans lesquels le rétrécissement a seul existé pendant un temps plus ou moins long, déterminant les crises douloureuses des époques menstruelles ; puis il s'est produit, en amont de l'obstacle, une dilatation de la cavité utérine avec inflammation de la muqueuse, et dès iors la métrite interne est venue se joindre au rétrécissement primitif pour produire les accidents de dysménorrhée.

Nous ne pensons pas que dans des cas semblables on puisse admettre à bon droit, ainsi qu'on l'a dit parfois, que la dysménorrhée a engendré par sa répétition la métrite interne, en un mot, que le trouble fonctionnel peut en se reproduisant périodiquement donner lieu à une lésion matérielle. C'est le rétrécissement cervical, lésion primitive, cause de la dysménorrhée, qui a donné naissance aune autre lésion secondaire, de même que l'emphysème pulmonaire, cause de l'accès d'asthme, détermine, à la longue, la dilatation du cœur droit, qu'on ne peut considérer comme relevant directement des crises asthmatiques.

Il est, d'autre part, facile de comprendre qu'un même rétrécissement du conduit cervico-utérin ne s'accompagne pas forcément de dysménorrhée pendant toute la période d'activité sexuelle : en effet, si l'hémorrhagie mensuelle est peu abondante, se produit lentement, pour ainsi dire goutte à goutte, et ne s'accompagne de la formation d'aucune coagulation intra-utérine, le diamètre du canal rétréci peut être suffisant pour permettre à l'écoulement sanguin de se faire sans douleurs; mais si, chez la même femme, les règles deviennent plus abondantes, bien que l'orifice n'ait pas changé de diamètre, leur issue au dehors ne peut plus se produire assez rapidement pour éviter la stase au-dessus de l'obstacle et la formation des caillots, et, par suite, la crise dysménorrhéique est constituée. C'est ainsi que, chez un certain nombre déjeunes filles présentant une étroitesse congénitale de l'un des orifices du col, les règles, suivant la remarque de (îusserow {Ueber Menstruation uncl Dysmenorrhœe), se passent normalement |)endant un temps plus ou moins long, alors qu'elles sont encore peu abondantes, tandis qu'elles deviennent ensuite douloureuses, le sang affluant en quantité plus considéruble, chez la jeune femme, sous l'influence d'un fonctionnement plus actif des organes génitaux.

Il est à peine besoin de faire remarquer que la dysménorrhée, parfois habituelle et accompagnant chacune des époques menstruelles, peut être au contraire [lassagère ou accidentelle, quelle que soit d'ailleurs la variété que l'on considère: en effet, la répétition périodique, la constance des accidents douloureux, ou leur disparition plus ou moins durable, dépendent essentiellement d'un ensemble de conditions pathogéniques locales ou générales, sujettes à des varia-

ii2 DYSMÉNORRHÉE.

tions multiples suivant l'état de sauté et le genre de vie, sur lesquelles nous croyons avoir suffisamment insisté.

SvMPTOMATOLOGiE. Si les phénomènes cliniques de la crise douloureuse qui constitue la dysménorrhée présentent, suivant les différents cas, dans leur allure et leur intensité, des variations assez considérables, nous pensons cependant qu'ils peuvent être réunis dans une description d'ensemble, et qu'il y a avantage à ne pas créer une symptomatologie, quelque peu artificielle, correspondant à chacune des formes de la dysménorrhée. On peut, en effet, se rendre facilement compte, en parcourant les auteurs, des inconvénients que présente cette manière de faire., et acquérir la conviction qu'il est bien difficile, pour ne pas dire impossible, de reconnaître, à la simple lecture, les descriptions qui ont la prétention de se rapporter à telle forme plutôt qu'à telle autre. D'ailleurs, ainsi que nous l'avons fait remarquer précédemment, plusieurs causes concourent dans la plupart des cas à engendrer les phénomènes dysménorrhéiques, et, dès lors, il est évident que toute description trop particulière ne saurait donner une idée exacte de l'ensemble des symptômes. Nous ferons cependant ressortir, chemin faisant, les signes physiques ou fonctionnels qui se rencontrent plus accentués suivant la cause prédominante des accidents.

Il est rare que la crise dysménorrhéique débute brusquement, sans avoir été précédée de quelques phénomènes douloureux prémonitoires, sur la signification desquels les malades ne sauraient se méprendre lorsqu'elles les ont déjà ressentis un plus ou moins grand nombre de fois. Pendant les quelques jours qui précèdent les règles, ou tout au moins pendant un certain nombre d'heures avant l'éruption sanguine, la malade est en proie à un malaise général plus ou moins accentué; elle éprouve une sorte d'inquiétude vague, d'agitation anxieuse, elle a comme le pressentiment de la crise pénible qu'elle va traverser. Dans certains cas, on observe du ptyahsme.

En même temps apparaissent d'autres phénomènes morbides, plus directement en rapport avec les lésions du système génital et le trouble de la fonction menstruelle. C'est tout d'abord une sensation de chaleur et de pesanteur au niveau de la vulve et du vagin, accompagnée parfois d'un prurit pénible; une douleur profonde, avec coliques plus ou moins violentes, siégeant généralement au niveau de la région hypogastrique qui présente une tension, un ballonnement manifeste. De ce point la douleur s'irradie dans diverses directions : aux aines, à la partie supérieure des cuisses, quelquefois dans les fesses, et surtout à la région lombaire où elle se montre fréquemment très-pénible.

Dès ce moment la muqueuse "vulvaire et vaginale est rouge, congestionnée, épaissie ; le museau de tanche lui-même offre une coloration violacée et ses deux lèvres sont assez souvent tuméfiées ; on voit un écoulement glaireux plus ou moins abondant se produire par les organes génitaux externes ; la maladie accuse de la dysurie ou du ténesme vésical et reclal. On observe, chez un certain nombre de femmes, une sorte de poussée congestive douloureuse du côté des seins, qui sont tendus et augmentés de volume.

Ces symptômes ont été décrits comme appartenant en propre à la forme congestive de la dysménorrhée, et comme la caractérisant avant tout examen plus approfondi. Peut-êlre sont-ils plus accentués ou plus constants dans la forme congestive, mais il s'en faut de beaucoup qu'ils viennent toujours à manquer dans les autres formes, et en particulier dans la forme dite nerveuse. L'observation clinique établit le fait d'une façon incontestable, et d'ailleuis Yalleix

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{Bulletin de thérapeutique), Neucourt {Arch. de médecine, 1858, t. Il) et Mairotte (De quelques épiphénomènes des névralgies lombo-sacrées pouvant simuler des affections idiopathiques de Vutérus et de ses annexes, in Arch. de médecine, 1860), n'ont-ils pas signalé la congestion active, la rougeur et la tuméfaction des organes génitaux sous l'influence directe de la névralgie lombosacrée; insistant même sur l'apparition de phénomènes dysménorrhéiques, comme conséquence immédiate de cette congestion utérine.

Inversement, quelques auteurs accordent aux douleurs névralgiques intenses, aux points douloureux plus ou moins voisins du petit bassin, une valeur scméiologique importante relativement au diagnostic de la dysménorrhée nerveuse. Or, dans la plupart des observations, quelle que soit la cause du trouble menstruel, on trouve mentionnées des douleurs irradiées, des points douloureux fixes; et il nous a été donné dernièrement d'observer une dame de quarante-quatre ans, souffrant depuis près de sept ans de crises dysménorrhéiques violentes consécutivement à un phlegmon du ligament large gauche, et qui présente, presque constamment, à chaque retour périodique des accidents, des douleurs névralgiques extrêmement vives dans les cuisses et principalement dans les fesses, plus marquées d'ordinaire du côté gauche, correspondant au siège de la phlegmasie périutérine ancienne. Quoi qu'il en soit de ces prétendus caractères distinctifs, auxquels on a, selon nous, accordé une importance qui peut paraître exagérée, les phénomènes douloureux ressentis par les malades s'accentuent plus ou moins rapidement, et enfin la crise elle-même éclate avec une intensité variable pour chaque femme, et, chez la même femme, pour des époques de règles différentes.

Le faciès exprime la souffrance; les yeux sont cernés, les traits tirés; les téguments du visage sont tantôt rouges, vultueux, tantôt pâles, jaunâtres, terreux; souvent même les alternatives de coloration et de pâleur de la face se succèdent à des intervalles plus ou moins rapprochés. Les douleurs, qui se localisent plus spécialement au niveau de l'utérus ou des ovaires, acquièrent une violence parfois extrême ; elles offrent le caractère de coliques tormineuses, de véritables tranchées utérines, et s'accompagnent, le plus souvent, de sensations expultrices fort pénibles. Les malades emploient pour décrire leurs souffrances des comparaisons assez diverses; celles qui ont été mères insistent géne'ralement sur l'analogie de ces douleurs avec celles de l'accouchement et surtout de l'expulsion placentaire.

Ce caractère de la douleur serait un bon signe de la dysménorrhée mécanique par étroitesse ou rétrécissement du col utérin, s'il n'existait pas d'autres causes de rétention du flux sanguin dans la matrice. Aussi ne doit-on considérer ces douleurs vives, expultrices, que comme une manifestation apparente de l'existence d'un obstacle matériel quelconque à l'issue du sang accumulé dans l'utérus, cet obstacle pouvant être aussi bien un fibrome cervical qu'un polype, un caillot, ou une membrane muqueuse exfoliée.

Les malades en proie à ces tranchées utérines sont dans une agitation «xtrême, elles ne peuvent rester dans le décubitus dorsal, et se livrent à des contorsions incessantes dans l'espoir presque toujours déçu de calmer leurs souffrances en prenant une position nouvelle. C'est ainsi que Siredey cite l'exemple « d'une dame atteinte de corps fibreux, qui resta trente-six heures assise sur son lit, le corps fortement plié en avant, sans qu'il lui fût possible de quitter cette position fatigante. » La plupart poussent des cris qui le ir sont

DICT. ENC. XXXL 8

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arrachés par l'intensité de la douleur; quelques-unes même, dans les cas d'une acuité extrême, ont des convulsions ou des syncopes. En même temps se montrent ou s'accentuent, s'ils avaient fait déjà leur apparition, les symptômes réflexes du côté des divers organes : en particulier la dysurie, le ténesme vésical et rectal, les épreintes. Les nausées sont fréquentes et vont parfois jusqu'au vomissement répété.

Malgré ces désordres bruyants, cette perturbation très-marquée d'un certain nombre de fonctions, malgré l'aspect général de la malade, l'apyrexie est la règle, à moins de la coexistence de quelque complication inflammatoire, ou plutôt de quelque lésion phlegmasique, origine immédiate des accidents dysménorrhéiques.

Si l'on vient, à cette période, à examiner l'abdomen de la malade, on constate le plus souvent qu'il est distendu, douloureux à la pression, principalement au niveau de l'hypogastre ou de la région ovarienne, surtout la gauche; on perçoit ordinairement par la palpation le coips de l'utérus augmenté de volume, et dont le fond remonte à une plus ou moins grande hauteur au-dessus de l'arcade pubienne. Ce développement de l'utérus est mai-qué surtout dans le cas de dysménorrhée mécanique, alors que le flux sanguin s'élant produit au niveau de la nmqueuse ne peut trouver issue au dehors et distend progressivement la matrice pour constituer une hématométiie plus ou moins considérable.

Qu'il nous suffise de signaler la possibilité de la production, dans des cas semblables, d'une hématocèle périutérine, par dilatation des ostia uterina et reflux du sang de l'ulérus dans le péritoine. Cette complication grave, sur le mécanisme de laquelle a insisté Bernutz, accompagne trop rarement les accè:^ de dysménorrhée pour mériter que nous nous y arrêtions plus longuement.

Nous croyons également devoir rappeler très-brièvement que l'examen local des organes génitaux et en particulier le toucher vaginal, uni à la palpation hypogastrique, permettra de reconnaître l'existence des lésions diverses préexistantes à la crise, fibromes, tumeurs inflammatoires, déviations, etc. {voy. Utérus [Pathologie]) . Leur constatation aura, du reste, la plus grande importance au point de vue du diagnostic étiologie, et du traitement qu'il conviendra d'instituer.

La crise dysménorrhéique arrivée à son paroxysme subit bientôt une rémission plus ou moins marquée : en effet, il est rare que les douleurs n'affectent pas une marche intermittente, et qu'après quelques heures de souffrances croissantes la malade n'éprouve pas un amendement notable, suivi lui-même d'une crise nouvelle. D'ailleurs, après un nombre variable de paroxysmes successifs, les accidents vont entrer dans une seconde phase, par suite de l'apparition du sang à la vulve.

Le plus souvent, en effet, l'écoulement de quelques gouttes de sang, qui paraissent tout d'abord sortir avec peine et comme expulsées par les contractions utérines, amène une détente marquée plus ou moins durable; parfois même, si les règles s'établissent rapidement et trouvent une issue facile, le soulagement est immédiat et complet.

L'aspect et la quantité du sang évacué sont, du reste, des plus variables, suivant les cas. Tantôt le sang est liquide, pâle, rcsé, tantôt au contraire il offre une coloration foncée, noirâtre, il est épais, visqueux, et renferme des caillots abondants. Ceux-ci présentent des caractères extrêmement variables : les uns

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sont volumineux, mous, noirâtres, ce sont de véritables caillots cruoriques ; les autres sont petits, déchiquetés, grenus, paraissent organisés et composés de parties foncées et de parties plus claires, jaunâtres, stratifiées ; quelques-uns même sont entièrement jaunes et rappellent les caillots actifs des anévrysmes ; ils affectent parfois une forme allongée, triangulaire, offrant le moule plus ou moins complet de la cavité utérine, disposition que nous retrouverons bientôt en étudiant les membranes dysménorrliéiques dont l'expulsion accompagne, chez certaines femmes, celle des caillots.

Ceux qui sont volumineux et mous n'ont pas, dans l'espèce, une importance particulière; ils proviennent du vagin dans lequel le sang s'est accumulé et a subi la coagulation, surtout lorsque la malade garde le décubitus dorsal; leur expulsion est facile et se produit sans douleurs à l'occasion d'une secousse, d'une contraction musculaire, d'un effort, d'un mouvement quelconque. Les petits caillots résistants et grenus proviennent, au contraire, de la cavité utérme où ils se sont formés, et jouent, par eux-mêmes, un rôle important dans la production des phénomènes douloureux de la dysménorrhée. En effet, les contractions du muscle utérin, sollicitées par la présence de ces corps étrangers dans l'intérieur du viscère, sont une cause puissante des souffrances ressenties par la malade ; et d'autre part l'issue de ces caillots par le conduit cervical se trouve entravée dans un grand nombre de cas, ainsi que nous l'avons indiqué, par l'étroitesse, congénitale ou acquise, de ce canal, à l'orifice interne duquel le caillot forme bouchon, retenant en amont de l'obstacle le sang qui continue à être exhalé par la muqueuse : aussi l'expulsion de caillots semblables est-elle presque constamment suivie de l'écoulement d'une quantité de sang assez considérable, apportant dans l'intensité des douleurs un soulagement marqué. Ces phénomènes alternatifs d'arrêt du flux sanguin et de reprise d'un écoulement abondant peuvent se montrer plusieurs fois pendant la durée d'une même crise, suivant le nombre et le volume des coagulations intra-utérines.

11 est d'ailleurs évident qu'en l'absence de toute diminution de la lumière du conduit cervical les caillots intra-utérins sont presque constamment trop volumineux pour franchir ses orifices sans que l'utérus réagisse plus ou moins énergiquement pour les expulser. De là l'origine des tranchées utérines que l'on observe, même en dehors de toute stricture du col, pour peu qu'une coagulation sanguine d'un volume appréciable se soit formée dans l'utérus.

C'est là, il est vrai, le cas le plus rare, et la présence dans le flux sanguin d'un certain nombre de caillots fibrineux, granuleux, plus ou moins exactement moulés sur la cavité utérine, est ordinairement un bon signe de sténose du conduit cervical, quelle qu'en soit d'ailleurs l'origine. Courty fait remarquer à ce sujet avec raison que l'existence de caillots semblables « est plus souvent le signe d'une augmentation de capacité ou d'une dilatabilité de la cavité utérine lorsqu'elle coexiste avec la ménorrhagie chez des femmes ayant eu des enfants, et dont Ja capacité utérine est augmentée non-seulement dans le corps, mais dans le coL »

La quantité de sang qui s'écoule pendant toute la durée de la crise dysménorrhéique est essentiellement variable, avons-nous dit: en effet, chez un certain nombre de femmes, on observe, en même temps que la dysménorrhée, une aménorrhée presque complète {voy. Améivorrhée), le sang apparaît à peine à la vulve pour produire sur le linge de la malade quelques rares taches isolées, offrant en général une coloration peu foncée; il semble que l'utérus laisse

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exhaler goutte à goutte une hénjoiihagie insignifiante : c'est là le véritable s/j7/icidium uteri d'Aétius.

II ne faudrait pas, du reste, dans des cas semblables, se croire toujours autorisé à pronostiquer un écoulement menstruel peu abondant, car il n'est pas rare de voir, après l'expulsion d'un caillot qui entravait l'issue du sang, un flux abondant se produire tout à coup, et parfois avec une telle intensité qu'il peut mettre les jours de la malade en danger. Dans d'autres cas, la métrorrhagie est constituée presque d'emblée, et chaque retour des crises dysménorrhéiques est le signal d'une perte de sang considérable. On comprend, d'ailleurs, aisément, qu'entre ces deux modalités extrêmes du flux cataménial, aménorrhée et métrorrhagie, on observe chez les femmes dysménorrhéiques tous les degrés intermédiaires duns l'abondance des règles.

Ici encore, on a voulu trouver dans les variations de ce symptôme, d'une constatation facile, sinon d'une interprétation toujours aussi simple, un indice permettant d'établir le diagnostic différentiel de la forme de dysménorrhée en présence de laquelle on se trouve placé. C'est ainsi que Siredey pense que dans la dysménorrhée congestive l'écoulement du sang est le plus souvent très-abondant et conslituc de véritables ménorrhagies; mais, d'autre part, d'après Aran, « la din)inution dans la quantité du sang menstruel est presque caractéristique de la dysménorrhée qui se lie à la congestion, ou dysménorrhée congestive. »

Comment ne pas voir dans une divergence d'opinion si tranchée entre deux observateurs d'un mérite aussi incontestable une nouvelle preuve de la difficulté extrême, pour ne pas dire de l'impossibilité qu'éprouve le clinicien à différencier chacune des formes de la dysménorrhée d'après la seule symptomatologie de la crise cataméniale.

Il est plus rationnel, à notre avis, de considérer l'aménorrhée ou la métrorrhagie qui accompagne les accidents douloureux, comme l'expression symptomatique de la lésion d'où procède la dysménorrhée elle-même. A la métrite interne, aux polypes, aux corps fibreux, se rapporte la dysménorrhée avec hémorrhagie abondante ; l'aménorrhée au contraire accompagne la dysménorrhée dont la cause réside dans une métrite parenchymaleuse chronique , une phlegmasie des annexes. Il reste d'ailleurs bien entendu que cette spécialisation n'est pas, en pareille circonstance, plus absolue qu'en l'absence des accidents dysménorrhéiques, et que la phlegmasie périutérine ou l'ovarite peuvent dans certains cas donner lieu à la métrorrhagie.

Quoi qu'il en soit de cette interprétation pathogénique, un fait important doit rester présent à l'espril, c'est le soulagement plus rapide et plus complet qui suit presque toujours un écoulement de sang facile et abondant ; l'hémorrhagie joue dans ce cas le rôle d'une véritable saignée déplétive. « C'est, dit fort justement Siredey, une crise qu'il faut savoir respecter, et qu'il serait imprudent de combattre, à moins qu'il n'en résulte un grand dommage pour la santé générale. »

En effet, ainsi que nous l'avons dit déjà, lorsque les règles ont paru, un amendement notable des phénomènes douloureux se montre dans la plupart des cas, et, s'il est parfois interrompu par de nouvelles crises occasionnées surtout par la rétention de caillots ou de débris de membranes, on voit cependant, après un nombre plus ou moins considérable d'alternatives semblables, les accidents s'atténuer de plus en plus et disparaître complètement.

La crise terminée, la malade conserve en général, pendant un temps plus ou

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moins long, de rendoloiissenient au niveau de l'utérus, accompagné d'une sensatioa de fatigue et d'e'puisement en rapport avec l'intensité des douleurs qu'elle vient d'éprouver; puis ces phénomènes eux-mêmes se dissipent, mais laissent après eux le souvenir des souffrances passées et surtout la crainte trop souvent justifiée de leur prochain retour. Pour hi plupart des femmes atteintes de dysménorrhée, la période de calme relatif qui sépare deux époques de règles consécutives est en effet le plus souvent empoisonnée par l'angoisse bien naturelle que leur inspire la prévision d'une crise nouvelle.

La santé de ces femmes est, d'ailleurs, moins parfaite dans l'intervalle des règles qu'on ne pourrait le croire au premier abord, et Gallard dans ses Leçons cliniques (loc. cit.) insiste à juste titre sur les accidents divers qu'elles présentent pendant les périodes intercalaires. En effet, si dans quelques cas la lésion qui est la cause des accidents dysménorrhéiques reste pour ainsi dire latente entre les époques des règles, le plus souvent elle se manifeste par des troubles locaux ou généraux sur la nature desquels un examen minutieux ne laissera bientôt aucun doute. Et cet examen est d'autant plus indispensable à pratiquer pendant la période de calme qu'il permettra, par la connaissance de la cause prochaine des accidents, d'arriver à instituer une thérapeutique réellement eftîcace. Les détails dans lesquels nous sommes entrés au sujet de l'étiologie de la dysménorrhée nous dispensent de revenir plus longuement sur ce sujet; aussi rappellerons-nous seulement que c'est tantôt une affection des organes génitaux, tantôt un état morbide général, que l'on aura à combattre [lar des moyens ap[iropriés.

L'intervalle qui sépare deux époques cataméniales consécutives peut présenter, chez les femmes dysménorrhéiques, sa durée normale; mais il n'est pas rare que les règles offrent dans leurs retours une assez grande irrégularité sur laquelle, à l'exemple d'Aran, ont insisté les divers auteurs. Il faut voir dans ce fait bien moins une conséquence directe des accidents dysménorrhéiques euxmêmes que le résultat du retentissement sur la fonction menstruelle des affections multiples qui président à l'apparition de la dysménorrhée. C'est ainsi que la périodicité menstruelle est bien moins souvent troublée chez les femmes qui présentent une sténose simple du canal cervical que chez celles qui souffrent d'une phlegmasie des organes génitaux, ou qui sont atteintes de chloroaaémie.

On voit également, dans quelques cas, une nouvelle crise douloureuse se produire pendant l'espace intercalaire et tous les phénomènes djsménorrhéiques reparaître, à l'exception cependant du fluxcataménial. Cette dysménorrhée intermenstruelle ou intermédiaire signalée par Priestley {Proccedings of the Med. Chir. Soc, 1871 ; — Cases of Intermenstrual or Intermediate Dysmenorrhœa) correspondrait à la forme ovarienne, à la dysootocie de Barnes, et tout cet appareil symptomatique douloureux serait l'expression d'une ovulation lente ou difficile. Une semblable interprétation paraît tout d'abord peu plausible, et si la plupart des observateurs ont passé le fait sous silence, on trouve dans l'ouvrage de Gaillard-Thomas la mention de la crise intermenstruelle entourée de prudentes réserves; de Sinéty considère même l'explication pathogénique fournie par Priestley comme une « hypothèse qui n'est basée sur aucun fait anatomique. »

Les crises de dysménorrhée se montrent à une période variable de la vie sexuelle de la femme ; elles sont assez fréquentes à l'époque de l'instauration

118 DYSMÉNORRHÉE.

cataménialc chez les jeunes filles, et nous avons vu que, le plus souvent, dans des cas semblables, elles résultent soit de difficultés dans les phénomènes de l'ovulation, soit d'un développement encore insuffisant de l'utérus ; cette dernière cause peut, il est vrai, n'être l'origine d'accidents douloureux qu'à une période un peu plus tardive lorsque le flux cataménial se produit en suffisante abondance, pour trouver difficilement issue par un canal cervico-utérin de dimensions inférieures à la normale.

Chez un grand nombre de femmes, au contraire, la dysménorrhée ne fait son apparition que plus tard, après qu'elles ont été bien réglées pendant un plus ou moins grand nombre d'années ; c'est alors à la suite d'un accouchement, d'une fausse-couche, d'une phlegmasie des organes sexuels, d'une cautérisation fréquemment répétée de quelque ulcère du col, qu'éclatent les accès douloureux. En un mot, c'est Je moment d'apparition de la cause qui fixe le début du trouble mensliuel.

La durée des accidents, envisagée au point de vue de la totalité des retours périodiques de la crise, est également des plus variables, et se lie étroitement à la persistance ou à la disparition de la cause qui les engendre. On conçoit que la dysménorrhée symptomalique d'une sténose du col puisse être rapidement supprimée, si cette sténose est elle-même facilement curable, tandis que la dysménorrhée qui est sous la dépendance de lésions chroniques des annexes, d'un noyau de phlegmasie avec adhérences multiples et déviation utérine, persistera avec une désespérante ténacité jusqu'à l'époque de la ménopause.

Pronostic. C'est sur les probabilités de cette persistance plus ou moins longue des crises qu'il faut baser presque tout le pronostic d'un syndrome tel que la dysménorrhée, qui n'offre en général par elle-même aucun danger pour l'existence, mais constitue un véritable supplice pour les malheureuses femmes auxquelles chaque époque de règles ramène tout un cortège d'angoisses et de souffrances.

Il est vrai que l'on a signalé parfois l'apparition d'accidents graves, et même mortels, au cours des paroxysmes dysrnénorrhéiques : tels sont l'hémorrhagie pulmonaire, l'apoplexie cérébrale, etc. Peut-être de semblables complications, heureusement foi t rares, ne sont-elles pas sous la dépendance absolument immédiate de la dysménorrhée elle-même?

Les poussées congestives aiguës au niveau d'un ancien foyer inflammatoire périutérin, les métrorrhagies et l'hématocèle périutérine par rétention, peuvent, au contraire, être considérées comme offrant avec la crise dysménorrhéique des rapports beaucoup plus intimes sur lesquels nous n'avons pas à revenir.

Il est enfin deux points spéciaux dont l'étude nous semble particulièrement intéressante, à l'occasion du pronostic de la dysménorrhée ; nous Avouions parler des rapports conjugaux et de la fécondation.

Nous avons montré déjà que, dans certains cas, le coït modéré peut avoir une influence heureuse sur l'évolution de la dysménorrhée et contribuer à amener la disparition des accidents : c'est ainsi que le mariage peut être conseillé pour les jeunes filles chez lesquelles les phénomènes douloureux accompagnant la période menstruelle sont le résultat de ce développement incomplet de l'utérus, qui entrave la congestion physiologique cataméniale et crée un obstacle physique au boursouflement régulier de la muqueuse et à l'issue du flux sanguin. Les excitations sexuelles ont pour effet, chez elles, d'augmenter la vitalité des organes de la génération, de leur permettre d'achever leur développement jusque

DYSMÉNORRHÉE. 119

là imparfait, et enfin de donner à la fonction ovarienne le stimulus suffisant pour que la ponte spontanée s'accomplisse périodiquement sans efforts.

Rappelons encore, d'après Courty, l'action heureuse des rapports sexuels chez les jeunes veuves ou chez les femmes privées, pour une cause quelconque, pendant un assez long temps, des satisfactions légitimes de l'instinct gcnésique. On voit parfois dans des circonstances semblahles les crises de dysménorrhée s'éloigner et disparaître entièrement.

Chez d'autres femmes, c'est en amenant la fécondation suivie de l'évolution normale d'une grossesse terminée par un accouchement à terme que l'acte coniu"al manifeste ses bons résultats; la guérison dans ce cas dépend tantôt d'une modification vitale imprimée par la gestation à la santé générale, tantôt d'une action directe exercée sur l'état anatomique des organes génitaux, et en particulier de l'utérus, soit pendant la grossesse, soit pendant le travail de l'accouchement. C'est ainsi, par exemple, qu'une flexion utérine peut disparaître ou se trouver modifiée, à la suite du travail d'involution post-partiim, ou encore qu'une sténose du canal cervical peut être détruite de façon définitive. Hâtons-nous d'ailleurs d'ajouter que ce dernier cas se présente rarement, la stricture du col, ou sa forme conoïde, étant une cause puissante de stérilité.

Il est, par contre, d'assez nombreuses circonstances dans lesquelles les rapports sexuels sont nuisibles, et qui doivent par conséquent être envisagées comme une contre-indication au mariage, s'il s'agit d'une jeune fille offrant cette variété d'accidents dysménorrhéiques : ce sont les affections inflammatoires de l'utérus ou de ses annexes, l'ovarite, la pelvi-péritonite aiguë ou subaiguë, qui sont le plus souvent aggravées par le coït, ainsi que la dysménorrhée à forme congestive qui en est la conséquence immédiate.

La plupart des auteurs ont signalé la relation évidente qui existe entre la dysménorrhée et la stérilité ; il résulte d'une statistique de Sims [Notes cliniques sur la chirurgie utérine dans ses rapports avec le traitement de la stérilité. Paris, 1866), portant sur 250 femmes stériles, que 129 d'entre elles souffraient de douleurs dysménorrhéiques. Peut-être faut-il voir l'origine de cette stérilité si fréquente, moins dans les accidents eux-mêmes de dysménorrhée que dans les lésions des organes génitaux, cause première de la perturbation menstruelle, et en particulier dans les déviations utérines ou les l'étrécissements du conduit cervical. Il convient, du reste, de distinguer la stérilité absolue, le défaut complet de conception, de la stérilité relative résultant d'avortements répétés chaque fois que la fécondation a pu se produire. Siredey insiste avec raison sur ce point particulier et fait observer que, chez les femmes dysménorrhéiques, au début de la grossesse, « ce qui est à craindre, c'est non-seulement une congestion plus active, permanente, habituelle, mais encore des contractions utérines faciles à réveiller et qui, une fois déterminées, ne peuvent guère s'arrêter qu'après avoir produit le décollement des membranes de l'œuf et l'avortement. »

Ajoutons enfin que si la grossesse développée chez une femme dysménorrhéique peut parfois avoir, comme nous l'avons indiqué, une influence favorable, plus nombreux, peut-être, sont les cas où elle ne modifie en rien l'évolution ultérieure des accidents, si même elle ne vient pas aggraver les lésions préexistantes.

On comprend également que la gestation et l'accouchement puissent entraîner à leur suite des affections diverses du système génital et devenir par là une

cause efficiente de dysménorrhée, chez des femmes anlérieurement réglées ne façon normale.

DuGisosTic. Le diagnostic de la dysménorrhée comporte la solution de deux questions connexes, mais qui présentent au point de vue pratique une importance très-différente ; il s'agit, en un mot, d'établir le diagnostic symptomatique et le diagnostic éliologique de l'affection.

Nous ne pensons pas qu'il soit nécessaire d'insister beaucoup sur le premier; il est presque toujours facile à porter et nous avons, croyons-nous, sulii>amraent fait connaître dans leurs diverses manifestations les accidents caractéristiijues de la crise de dysménorrhée, pour qu'aucune hésitation sérieuse ne puisse se produire en j)résence de semblahles phénomènes morbides.

Tout autres sont les difficultés que rencontre le clinicien pour arriver à se jH'onoucer sur la nature d'un cas donné de dysménorrhée, pour déterminer la forme piirliculière du syndrome, c'est-à-dire pour reconnaître sa cause déterminante et établir les lésions locales ou générales auxquelles on doit en )'apporter l'origine.

Nous ne pouvons entrer ici dans les détails de ce diagnostic étiologique qui comporte la connaissance de questions multiples de pathologie traitées dans d'autres parties de ce Dictionnaire auxquelles nous devons nous contenter de renvoyer le lecteur {voy. les articles Anémie, Chlorose, Aménorrhée, Métrite, Utérus [Pathologie]) ; mais il nous faut indiquer à grands traits les sources où l'observateur pourra puiser les renseignements nécessaires pour arriver à la solution du problème.

L'interrogatoire méthodique de la malade au sujet de ses antécédents pathologiques, des troubles de sa santé générale, du fonctionnement plus ou moins légulier de ses organes génitaux, surtout au point de vue de la menstruation, s'impose comme comjilément obligatoire de l'examen des phénomènes constituant la crise actuelle de dysménorrhée. Celle-ci par sa périodicité plus ou moins parfaite, par son mode de début, par l'évolution de ses symptômes dominants, sou intensité, sa durée variable, fournit des notions d'une certaine importance et qu'il ne faut jamais négliger, mais qui ne doivent être regardées que comme des signes de probabilité. « C'est aux signes physiques qu'il faut avoir recours; seuls, dit Siredey, ils peuvent donner quelque certitude au diagnostic. »

C'est ainsi que la palpation abdominale et le toucher vaginal ou rectal, pratiqués seuls ou combinés suivant les cas, permettent de déceler la forme, le volume et la situation de l'utérus, l'existence de fibromes, de tumeurs pcriutéi'ines, etc. ; l'examen au spéculum, et surtout le cathétérisme du canal cervical, fournissent la notiorw du diamètre de l'orifice externe et de la perméabilité du conduit cervico-utérin; c'est encore au moyen de l'hystéromètre que l'on acquiert la connaissance plus précise et plus certaine des dimensions de la cavité de la matrice et des déviations, versions ou llexions, que présente l'axe de l'organe.

On arrive aisément, en coordonnant ces divers renseignements, à poser un diagnostic étiologique précis au !;ujet des accidents dysménorrhéiques; diagnostic sans lequel il est impossible d'établir un pronostic de quelque valeur et surtout de recourir à un traitement rationnel et véritablement efficace.

Dysménorrhée membraneuse. Il est des cas, avous-nous dit, dans lesquels la crise de dysménorrhée s'accompagne de l'expulsion de produits d'apparence

DYSMÉNORRHÉE. 121

membr^iniforme, mélangés au sang des règles ; c'est à cette forme de dysménorrhée que l'on a réservé le nom de dysménorrhée membraneuse.

Nous verrons, par la suite, que cette dénomination comprend sous un titre unique non pas une entité morbide, une affection particulière toujours identique à elle-même, mais plusieurs phénomènes pathologiques de nature trèsdifférente qu'il importe de séparer nettement les uns des autres, pour leur assigner la véritable place qu'ils doivent occuper dans l'étude des troubles de k menstruation.

Peu lie sujets, à coup sur, ont soulevé plus de discussions contradictoires que la nature et même l'existence de la dysménorrhée membraneuse, surtout si l'on considère la date récente des premiers faits de quelque valeur qui en ont été publié;!. En effet, si Plater paraît avoir entrevu l'expulsion d'un produit memitraneuN au milieu des règles douloureuses, c'est Morgagni le premier qui, en 1760, a rapporté une observation complète de ce curieux phénomène [De sedibus et causis morborutn, lettre XLVIIl). S'il n'a pas su déterminer l'origine exacte delà membrane rendue par sa malade, il en a du moins donné une description fort minutieuse accompagnée de détails cliniques du plus haut intérêt et sur lesquels nous aurons à revenir.

C'est surtout à Oldham {Membranous Dyxmenorrhœa [London Med. Gaz., New Séries, V. (II; April, 184G]) et à Simpson [On the Nature ofthe Membrane occasionnally expelled in Dysmenorrhœa [Edinbiirgh MonthJy Joiirn. of Medic. Sciences, Sept. 18-46]) que revient l'honneur d'avoir appelé l'attention sur la dysménorrhée avec membranes, et d'avoir cherché à élucider la pathogénie de cette perturbation menstruelle. Cependant il convient de signaler la description donnée par Th. Denman, dès 1795 [hitroduction tothe Practice, In Midwifery. London), des membranes rendues pendant les crises de dysménorrhée : « J'ai constamment vu, dit-il, l'une des faces de ces membranes avoir un aspect lomenleux et l'autre une surface polie; elles étaient absolument semblables à la membrane que Uuysch appelle villeuse, dont Ilarvey a donné une si curieuse description, que Hnnter a décrite et qu'il a appelée caduque. Pour mettre le fait hors de doute, j'ai prié, il y a plusieurs années, Baillie de bien vouloir exaniuier des débris de ces membranes ; il pensa comme moi que c'étaient des membranes organisées dont le tissu était semblable à celui de la caduque. »

Il est impossible de ne pas voir dans les caractères de la membrane, telle que la dépeint Denman, la preuve qu'il a eu entre les mains des lambeaux plus ou moins considérables de la muqueuse utérine exfoliée, et nous retrouverons ce même aspect tout spécial dans les descriptions plus complètes des auteurs qui lui ont succédé.

En effet, les recherches se multiplièrent et les travaux de Chaussier, Boivin ot Uugès, en France, vinrent apporter des données plus précises sur l'origine et la nature du produit membraneux; sa structure histologique étudiée par Coste, Robin et Davaine, Follin, Laboulbène, permit de démontrer d'une façon péremptoire que, dans la plupart des cas, il s'agit d'une portion exfoliée de la muqueuse utérine, parfois même de cette muqueuse entière, reconnaissable à Sun épithélium, à ses vaisseaux et à ses glandes. L'ensemble de ces recherches a été résumé dans la thèse de Seaielaigne en 1851 [Delà dysménorrhée membraneuse et de la membrane dysménorrhéale).

Enfin, depuis lors, de nouveaux faits ont été publiés par un grand nombre de gynécologues, et des examens microscopiques pratiqués par Kôlliker, Cornil,

122 DYSMÉNORRHÉE.

de Sinéty, etc., ont confirmé la réalité de l'exfoliation de la muqueuse utérine dans cette forme de dysménorrhée qui s'accompagne de l'expulsion de membranes plus ou moins considérables.

Mais, à côté de ces faits, quelques autres ont été produits dans lesquels les caractères propres à la muqueuse utérine n'ont pas été retrouvés dans la membrane expulsée; ils sont devenus le point de départ de théories nouvelles sur la nature de la dysménorrhée membraneuse. C'est ainsi que Montgomery, Copland (Dict. of Pract. Med.), Ashwell, Rigby {Essay on Dysmetiorrhœa), Cbmxhil},ont considéré la membrane dysménorrhéale comme « une exsudation de lymphe coagulable ou de fibrine à la face interne de la muqueuse de l'utérus. » Barnes, qui admet cette interprétation dans quelques cas, pense qu'il s'agit d'une sorte de couenne composée « de mucus et de fibrine » : c'est l'endométrite croupale exsudative des auteurs allemands.

Cette question a été traitée par Troque [Étude critique sur la dysménorrhée membraneuse. Paris, 1809), qui semble n'accepter qu'avec une certaine réserve la réalité de cette variété de dysménorrhée membraneuse, à laquelle Bernutz ii donné le nom à.' exsudative, pour l'opposer à celle qu'il nomme exfoUatrice et qui s'accompagne de l'expulsion de lambeaux de la muqueuse utérine elle-même. Troque fait remarquer d'ailleurs avec raison que les examens histologiques sont peu nombreux, et que la texture de la membrane ne peut être établie d'une façon certaine qu'au moyen des recherches microscopiques. 11 relate néanmoins un cas de ce genre, rapporté par Bouchacourt et dans lequel l'examen histologique a été pratiqué par L. Tripier; un autre cas semblable a été présenté à la Société anatomique en ISS'i par Vernois et Cruveilhier.

Plus récemment, dans leur revue si complète sur la dysménorrhée membraneuse, Iluchard et Labadie-Lagrave ont réuni les divers documents épars relatifs à ce point particulier de doctrine [Contribution à Vétude de la dysménorrhée membraneuse [Arch. de méd., 1871]). Après avoir rappelé que l'existence de pseudo-membranes utérines, expulsées au cours des crises dysménorrhéiques, est explicitement signalée par les auteurs les plus compétents, entre autres par Scanzoni [Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, 1858), par Krieger [Die Menstruation. Eine gynàkologische Studie. Berlin, 1869), parllervieux [Traité pratique des maladies puerpérales, 1870), qui cite un cas dans lequel Cornil a procédé à l'examen de la pseudo-membrane; par Bennet [loc. cit.), etc., ils se prononcent dans le même sens et admettent, à côté de la dysménorrhée membraneuse exfoliatrice, la dysménorrhée pseudo-membraneuse exsudative, la première se caractérisant par l'exfoliation et le rejet d'une portion delà muqueuse utérine; la seconde s'accompagnant de l'expulsion d'une couenne ou pseudo-membrane, exsudée à la surface de la muqueuse pendant la crise cataméniale.

Gourly, qui tout d'abord n'avait décrit que l'exfoliation de la muqueuse utérine, se montre plus éclectique dans ses publications ultérieures, et donne une large place à la dysménorrhée pseudo-membraneuse qu'il subdivise même en deux variétés d'après la composition de la pseudo-membrane : mucus coagulé dans un cas; épithélium, mucus et fibrine dans l'autre.

Cette distinction peut paraître un peu subtile, si l'on s'en rapporte aux descriptions des autres auteurs, et l'on serait tenté, avec Huchard et Labadie- Lagrave, de voir dans ces deux variétés deux degrés d'intensité différente du processus exsudatif de la même forme pseudo-membraneuse.

DYSMÉNORRHÉE. 12".

Enfin Siredey mentionne e'galement les pseudo-raenibranes dysménorrliéales et rapporte un examen histologique pratiqué par Cornil et E. Lallement (de Nancy), mais il émet l'opinion que « peut-être ne sont-elles qu'un degré ou qu'une phase de la dysménorrhée avec exfoHation de la muqueuse. « Nous reviendrons sur ce point spécial en étudiant la pathogénie de la dysménorrlice membraneuse.

On trouve également, dans le Traité de gynécologie de deSinéty, une description brève, mais précise, de cette pseudo-membrane utérine.

A côté de ces deux espèces distinctes de produits meml)raniformes, auxquels la dysménorrhée membraneuse a emprunté sa dénomination, il nous faut en signaler deux autres, d'origine et de nature différentes, ayant donné lieu à autant de théories pathogéniques trop exclusives de la part des observateurs qui les ont recueillis. En effet, le désaccord (on pourrait presque dire la confusion) qui a régné pendant longtemps sur ce point spécial, et n'est peut être pas encore entièrement dissipé, provieut de ce que certains observateurs, s'étant trouves en présence d'un cas bien déterminé, particulièrement net et facile à interpréter, ont voulu généraliser et étendre à tous les autres faits la théorie pathogénique dont l'évidence les avait frappés.

C'est ainsi que Raciborski s'était cru autorisé à nier l'existence de l'exfoliation de la muqueuse utérine en se basant sur plusieurs faits dans lesquels il avait reconnu au produit membraneux expulsé les caractères indiscutables d'une caduque d'avortement, conservant des traces plus ou moins nettes d'insertion d'un ovule fécondé, parfois même accompagnée de l'œuf lui-même en voie d'évolution. 11 est certain qu'un avortement de quelques semaines donne ordinairement lieu à un ensemble symptomatique tout analogue à celui de la dysménorrhée membraneuse, mais il ne s'ensuit pas que toutes les membranes expulsées au moment d'une époque de règles douloureuses soient constituées par une caduque renfermant un produit de conception. Les avortements sont, à coup sur, assez fréquents, mais ils n'offrent pas, dans leurs retours, une régularité aussi parfaite que les crises de dysménorrhée membraneuse. Alors même que l'on admettrait, pour expliquer la répétition des accidents chez une même femme, l'influence persistante de la cause qui a déterminé une première faussecouche, il n'en reste pas moins démontré par les faits que l'avortement s'accompagne presque toujours d'un retard plus ou moins considérable dans l'apparition du llux sanguin, tandis que la menstruation suit une marche absolument régulière dans un grand nombre de cas de dysménorrhée membraneuse. Il est d'ailleurs des signes physiques propres à la membrane expulsée qui permettent d'établir facilement le diagnostic, et sur lesquels nous insisterons plus loin.

Enfin, on trouve parfois, dans les conditions mêmes au milieu desquelles se sont produits les accidents dysménorihéiques, des particularités assez significatives pour démontrer qu'il ne s'agit point d'un produit de conception. Nous voulons parler de l'éclosion des crises de dysménorrhée chez des jeunes filles vierges ou chez des femmes qui se sont abstenues de tout rapport sexuel depuis un temps plus ou moins long.

Sur une statistique de 14 cas, Williams {Archives de tocologie, t. V, p. 353, 1878) a relevé deux fois l'existence de la dysménorrhée membraneuse chez des filles vierges. Beigel {Die Krankheifen des weihlichen Geschlechtes, t. 1, Erlangen, 1874), est également très-explicite à ce sujet et rapporte succinctement

124 DYSMÉNORRHÉE.

l'observation d'une jeune fille de ^ingt ans, présentant encore la membrane hymen intacte, et chez laquelle Alex. Solowief [Decidua menstrualis. In Arch. fur Gynœhologie, t. Il, p. 66) a constaté tous les signes de la dysménorrhée membraneuse. Courty a publié quatre observations analogues, et Siredey cite un fait du même genre.

Dans l'observation si curieuse de Morgagni, la répétition des accidents pendant une période d'abstinence sexuelle est notée de la façon la plus précise, jmisque l'auteur nous apprend que « quatre de ces sortes d'avortements se sont reproduits dans les quatre mois pendant lesquels la malade s'était abstenue de communiquer avec son mari. » Gallard a également observé, chez une de ses malades, l'expulsion d'une membrane dysménorrhéique après une période iulercalaire pendant laquelle tout rapport sexuel avait été suspendu.

S'il reste donc indéniable que, dans un certain nombre de cas, on a pu j)rendre des membranes d'avorlemcnt pour des produits dysménorrhéiques, il n'en est pas moins démontré, et Raciborski lui-même l'a reconnu par la suite, que la dysménorrhée membraneuse, caractérisée par l'extoliation de la muqueuse utérine à l'époque des règles, a une exislence propre, absolument indépendante des phénomènes de conception, et qu'il faut la séparer entièrement des accidents de la fausse-couche.

Il est encore une f^pinion formulée par quelques auleui s, et qui ne peut plus être aujourd'hui soutenue, du moins lorsqu'on a la prétention de vouloir la généraliser à tous les faits, au lieu de la restreindre à l'interprétation d'un petit nombre de cas. Pour ces observateurs, les membranes recueillies au milieu du sang menstruel chez certaines femmes dysménorrhéiques ne seraient que des caillots sanguins fibrineux, décolorés par le lavage, présentant au premier abord un aspect membraniforme, feuilleté, et affectant parfois la forme triangulaire de la cavité utérine sur laquelle ils se sont moulés plus ou moins exactement.

Certes, on trouve fréquemment des caillots fibrineux dans l'écoulement sanguin de la dysménorrhée, et nous avons vu précédemment le rôle qu'ils jouent dans la production des divers phénomènts de douleurs et de rétention des règles, mais si l'erreur a pu être parfois commise, les caractères histologiques de ces caillots, très-différents de la structure des membranes résultant de l'exfoliation de la muqueuse, ne peuvent permettre plus longtemps \me confu>ion que condamnent également la pathogénie et la marche clinique des accidents.

En jetant un coup d'œil rétrospectif sur l'historique de la question et sur les différentes théories émises à diverses époques au sujet de la dysménorrhée membraneuse, nous voyons qu'on ne peut, ainsi que nous le disions en commençant, la considérer comme une entité morbide, et que, même en écartant de son étude les accidents menstruels qui la peuvent simuler, tels que l'avortement du début de la conception et l'expulsion de caillots fibrineux membraniformes, on doit encore admettre deux variétés distinctes, au moins jusqu'à plus ample informé : la dysménorrhée pseudo-membraneuse caractérisée par le rejet de fausses membranes couenneuses, sans doute d'origine exsudative, et la dysménorrhée membraneuse constituée essentiellement par l'exfolialion de la muqueuse utérine à l'époque des crises cataménialcs.

Disons tout de suite, du reste, que, si la première forme est rare et ne semble admise par les divers auteurs qu'avec des réserves qui paraissent justifiées, la seconde représente la règle, et que c'est elle qu'il faut considérer comme le prototype de la perturbation menstruelle à laquelle convient l'expression si

DYSMÉNORRHÉE. ' 12j

universellement adoptée de dysménorrhée membraneuse. C'est elle surtout que nous aurons en vue au cours de notre description.

ÂNATOMiE PATHOLOGIQUE. Morgagni, dans la Lettre déjà citée, dit que sa malade, « toujours à une certaine époque, à savoir celle des menstrues, rendait par l'utérus un corps qui paraissait membraneux et qui était d'une forme et d'une grosseur qui répondaient assez bien à la cavité triangulaire de l'utérus ; il était un peu convexe extérieurement, et cette face externe était inégale et non sans un grand nombre de fdaments qui paraissaient avoir été arrachés des endroits où ils étaient adhérents; mais il était creux en dedans où il se trouvait lisse et humecté comme par une humeur aqueuse qu'il aurait contenue auparavant et qu'il aurait répandue, en sortant, par un grand trou qui existait à l'un de ses angles et qui s'était sans doute ouvert par l'effet du tiraillement. Quelquefois, ajoute Morgagni, ce corps sortait, non pas en entier, mais divisé en petits morceaux qui étaient rendus les uns après les autres. »

On a peu ajouté depuis à cette description si précise des caractères macroscopiques de la membrane dysménorrhéale résultant de l'exfoliation de l;i muqueuse utérine; on observe, en effet, tantôt une sorte de petit sac triangulaire représentant le moule de la cavité de l'utérus et offrant, comme elle, trois orifices, à chacun de ses angles : l'un d'eux, le plus considérable, répond au canal cervical; les deux autres, plus petits, aux ostia uterinn ; tantôt des lambeaux plus ou moins étendus et en nombre plus ou moins considérable. Dans quelques cas, ainsi que l'a signalé Charpignon [Gaz. des hôp., 1854), on arrive, en juxtaposant ces divers lambeaux, à reconstituer assez complètement le petit sac triangulaire représentant la muqueuse utérine entière.

Le plus ordinairement, la surface extérieure de cette petite poche est inégale, tomenteuse, hérissée de saillies qui correspondent aux couches profondes de la muqueuse, dont la déchirure a amené l'exfoliation des couches superficielles sur une épaisseur plus ou moins considérable. Ces petites villosilés sont mieux appréciables encore en plongeant la membrane sous l'eau, elles sont constituées par des filaments irréguliers du chorion muqueux et par des vaisseaux ; entre elles existent presque constamment de petits caillots sanguins assez adhérents.

La cavité de la poche, débarrassée du sang coagulé qui la remplit d'ordinaire plus ou moins complètement, offre au contraire une surface lisse, unie, correspondant à l'épithélium de la muqueuse utérine ; on peut, à un examen attentif avec la loupe, y découvrir assez facilement d'innombrables petits orifices qui ne sont autre chose que l'ouverture des glandes de l'utérus.

Depuis Chaussier et Vannoni,cité par Tilt, la plupart des auteurs ont signalé la possibilité d'une disposition précisément inverse des deux surfaces du sac triangulaire. On conçoit en effet que la muqueuse, demeurée adhérente, au moins en partie, au pourtour du col, tandis qu'elle était déjà détachée dans le reste de son étendue, a pu se trouver, pendant le travail d'expulsion, retournée comme un doigt de gant sous les efforts de contraction de la matiice. C'est là un fait tort rare à la vérité, mais dont il importe cependant d'être prévenu.

Lorsque la muqueuse, au lieu d'être expulsée dans son entier, sans déchirures, se trouve entraînée au milieu du flux sanguin sous forme de lambeaux d'une étendue variable, ceux-ci présentent constamment sur chacune de leurs faces tous les caractères que nous venons de décrire, et qui permettent de reconnaître la situation qu'ils occupaient à l'intérieur de l'utérus.

Enfin, Gautier (de Genève) [De la pathogénie de la dysménorrhée menibra-

V2Ù DYSMÉNORRHÉE.

neiise [Congrès international des sciences médicales, obsession. Genève, 1877]) aurait observé dans quelques cas exceptionnels « qu'aux portions plus ou moins considérables de la membrane muqueuse de l'utérus s'ajoutent, sous forme d'appendices, des fragments de la muqueuse vaginale ou de celle de la portion vaginale du col ». Troque avait déjà mentionné le fait de l'exfoliation concomitante de la muqueuse du vagin; cette vaginite exfoliatrice étudiée par Farre {Arch. of'medic, 1858), Scanzoni, Graily-Hewit, Tyler Smith, paraît cependant être moins fréquente que ne l'a cru Dewes {Treatise on Diseuses of Females. Philadelpliie, 1854), ou du moins s'associer rarement aux phénomènes de la dysménorrhée membraneuse.

Mais, si les caractères macroscopiques des membranes ne sont pas sans importance, ils sont loin cependant d'avoir la même valeur que leurs caractères histologiques pour établir la nature, l'origine et la pathogénie du produit expulsé.

Les descriptions de la structure élémentaire de ces membranes sont aujourd'hui répandues dans tous les ti'aités classiques et dans toutes les monographies sur la matière : aussi nous contenterons-nous de rappeler les points principaux qui établissent l'origine muqueuse et la provenance utérine des lambeaux examinés au microscope. On voit ordinairement, sur une coupe de la membrane un stroma composé de tissu conjonclif renfermant des éléments cellulaires en grande quantité, des vaisseaux et des glandes tubuleuses, tapissées d'un revêtement de cellules épithéliales se prolongeant, par places, avec la couche d'épithélium cylindrique à cils vibratiles qui recouvre la surface externe de la muqueuse. Tilt, Gourty, Cornil, Laboulbène, de Sinéty, etc., ont publié le résultat d'un certain nombre d'examens histologiques où l'on retrouve décrits ces éléments constitutifs de la muqueuse utérine.

C'est encore une structure identique qui a été constatée par P. Richer, à l'examen de membranes rendues pendant les crises dysménorrhéiques par une malade dont Gallard a relaté l'observation: u Les débris membraneux, d'une coloration grisâtre, d'une épaisseur maxima de 1 millimètre, sont composés d'un stroma lormépar l'accumulation d'un grand nombre d'éléments cellulaires de formes variées, ronds, ovales ou fusiformes, et de dimensions assez diverses. Les plus petits, ronds pour la plupart, mesurent 4 jt., tandis que les plus grands, ovales, ont en moyenne 10 p. dans leur plus grand diamètre. En quelques points de ce stroma on rencontre des débris d'épilhélium cylindrique glandulaii'e, et l'on voit un certain nombre de vaisseaux sanguins de petit calibre, variant de 12 à 16 ^. » L'examen d'un autre lambeau, provenant de la même malade, a fourni des résultats identiques; les vaisseaux, plus abondaiits, étaient volumineux, tortueux, et, en quelques points, obstrués par un coagulum fibrineux. Autour de ces vaisseaux on distinguait nettement de petites hémorrluigies interstitielles disséminées dans la trame du chorion muqueux. Débris de glandes en tube, revêtement d'épithélium cylindrique.

L'existence de ces petits foyers d'hémorrhagie interstitielle également signalée par Courty, Siredey et de Sinéty, offre un certain intérêt au point de vue de la pathogénie de l'exfoliation de la muqueuse utérine, sur laquelle nous aurons bientôt à revenir. Il en est de même des signes non douteux d'un processus phlegmasique, constatés à l'exiimen d'une membrane offrant l'aspect d'un sac triangulaire et recueillie par Gallard au milieu du flux menstruel chez une femme dysménorrhéique depuis plusieurs années. Les glandes en tube présentaient « un développement assez considérable ». Leur paroi était « infiltrée de

DYSMENORRHEE. 127

nombreux éléments embryonnaires. Dans leur cavité se montraient quelques cellules troubles. Le tissu conjoaclif interglaudulaire renfermait de nombreuses cellules embryonnaires, de nombreux globules blancs ; il offrait les caractères du tissu conjonctif jeune. Les capillaires étaient dilatés. Par place, des amas de globules sanguins. »

On rencontre aussi parfois quelques cellules hypertrophiées dites cellules de la caduque, mais elles n'indiquent nullement un produit d'avortement. En effet, Ruge {Ziir JEtiolocjie und Anatomie der Endometritis [Zeitchr. fûrGeb. und Gyn., t. V, 1881]) et de Sinéty en ont signalé l'existence dans plusieurs cas de dysménorrhée membraneuse vraie provenant de femmes non gravides.

Nous n'avons pas à revenir ici sur les diverses lésions utérines ou périutérines que nous avons déjà signalées à propos delà dysménorrhée sans membranes; la raétrite et la sténose du canal cervical sont mentionnées dans un grand nombre d'observations ; il est permis sans doute de voir là plus qu'une simple coïncidence, et de rattacher, au moins en partie, à la lésion de l'utérus la production des accidents de la dysménorrhée membraneuse.

Quant aux pseudo-membranes, nous les trouvons décrites par lluchard et Labadie-Lagrave comme présentant tous les caractères de la fausse membrane exsudative des muqueuses : aussi la rapprochent-ils des productions membraniformes de certaines bronchites ou de l'entérite pseudo-membraneuse. Elles sont constituées par la desquamation épitbéliale de la muqueuse utérine accompagnée de produits inflammatoires composés de fibrine sous forme fibrillaire ou granuleuse et en voie de régression. Au milieu de celle-ci, ou à sa surface, se trouvent des cellules épilhéliales et des leucocytes.

Dans l'observation déjà mentionnée due à Siredey, la membrane, plus mince que celles qui avaient été expulsées pendant les crises précédentes et que l'examen histologique avait reconnues pour des lambeaux de muqueuse, était dépourvue de vaisseaux, de glandes, ou même de débris de glandes. Elle était formée par des cellules épilhéliales et par une substance filamenteuse, fibroide, sans structure, granulée, se dissolvant dans l'acide acétique et dans la soude, et paraissant être de la fibrine.

Presque toujours, les cellules épithéliales sont mentionnées en plus ou moins grand nombre; cependant, parfois, elles n'ont pas été retrouvées, et la pseudomembrane semblait alors composée par une sorte de concrétion de mucus.

Chez les femmes dont les crises dysménorrhéiques s'accompagnent de l'expulsion de ces pseudo-membranes, la plupart des auteurs, et en particulier Bennet, Tyler-Smith, A. Boggs, Huchard et Labadie-Lagrave, signalent l'existence de l'endométrite, à laquelle ils attribuent un rôle étiologique prépondérant sur lequel nous aurons bientôt à insister.

Étiologie et pathogé.me. Nous abordons ici le point le plus obscur et le plus controversé de l'histoire de la dysménorrhée membraneuse. Nous n'avons pas, d'ailleurs, la prétention d'apporter une solution complète à cette difficile question non encore résolue de la cause et du mécanisme intime qui président à la production des membranes utérines pendant la crise cataméniale; et si nous proposons, avec quelques réserves, une interprétation qui nous semble rationnelle, nous reconnaissons qu'elle se retrouve en substance dans les travaux de divers auteurs français ou étrangers.

La dysménorrhée membraneuse exfoliatrice est une affection plus fréquente qu'on ne le croit généralement, et Gallard, qui en a observé un assez grand