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nombre de cas, affirme qu'où rencontrerait « plus souvent les lambeaux membraneux au milieu du sang menstruel des femmes affecte'es de dysménorrhée, si on avait la précaution de les y recherclier avec tout le soin nécessaire chez chacune de ces malades ».

Elle a été rencontrée chez les femmes de toute nationalité et, quoi qu'on en ait dit, elle n'est pas plus fréquente en Angleterre ou en Amérique qu'en France. On a invoqué également parmi les causes prédisposantes la scrofule, le lymphatisme, l'artln-itisme, et Bernutz a vu dans l'influence qu'il attribue à ces états diatbésiqucs l'explication de certains faits dans lesquels la dysménorrhée membraneuse aurait sévi sur plusieurs membres d'une même famille, ainsi que Siredey en rapporte un exemple d'après le récit qui lui en a été fait par Brouardel. 11 s'agit de six sœurs observées par le docteur Duplan, et qui toutes étaient atteintes de dysménorrhée membraneuse. H faut reconnaître, avec Gallard et de Sinéty, que l'exfoliation utérine se rencontre chez des femmes offrant les tempéraments les plus divers, et ne présentant même aucune altération de leur état de santé générale.

Chez quelques femmes, elle débute avec les premières époques des règles, avant tout rapport sexuel; chez un plus grand nombre elle n'apparaît que plus tardivement, après une fausse-couche ou quelque accident inflammatoire localisé au niveau des organes génitaux internes : c'est surtout l'endométrile et la sténose du col qui semblent coexister plus fréquemment avec les accidents de dysménorrhée membraneuse; cependant on l'observe aussi chez les femmes atteintes d'ovarile, de phlegmasie périutériue, etc. On voit donc qu'il est naturel d'admettre avec Gallard que, si l'expulsion de membranes constitue une variété des accidents dysménoi rhéiques, elle ne peut néanmoins être considérée comme une maladie spéciale, distincte de la dysménorrhée sansmembranes, puisqu'elle peut se montrer dans toutes les formes de celle-ci, et reconnaît des causes efficientes identiques. La similitude presque complète du syndrome clinique et l'alternance de ces deux variétés de la crise dysménorrhéique observée parfois chez une même malade viennent encore corroborer cette manière de voir ; ajoutons enfin que l'on peut invoquer en faveur de cette opinion un adage bien connu, en se basant sur les effets curatifs identiques d'un même traitement.

C'est donc moins la pathogénie de la dysménorrhée membraneuse que celle de la production des membranes pendant la crise dysménorrhéique qu'il s'agit de déterminer.

Nous ne nous arrêterons pas longtemps à la théorie de Vovarian influence d'Oldliam, qui plaçait dans l'ovaire le point de départ de l'excitation des glandes utérines sécrétant la membrane dysménorrhéale ; cette influence de l'ovaire a été admise par Rigby, Swalt, Coley, contestée par Scanzoni, Courly, Siredey. Nous nous sommes expliqué déjà sur ce sujet à l'occasion de la forme ovarienne de la dysménorrhée simple, et nous avons formulé une opinion très-voisine de celle que ïilt a émise au sujet de la dysménorrhée membraneuse, et d'après laquelle les accidents dépendraient plus directement d'un processus inflammatoire utéro-ovarien. Mais, laissant de côté tout ce qui ne se rapporte pas directement à la formation de la membrane, nous voyons Scanzoni insister sur ce fait que toujours, excepté dans un seul cas, il a constaté chez les femmes atteintes de dysménorrhée membraneuse l'existence de lésions utérines, métrite chronique, flexions, fibromes, polypes, et rapporter à la congestion de l'utérus l'exfoliation de la muqueuse accompagnant les crises douloureuses. De son côté, Gourty

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déclare « ne counailre aucun cas dans lequel les mêmes accidents se soient jamais établis d'emblée; ils ont toujours été précédés par des troubles plus ou moins prononcés de l'économie ou de l'utérus, qui se trahissaient par des règles douloureuses, irregulières dans leur apparition ».

Kolb, Braiin, Gillet de Grandmont et nombre d'auteurs ont également signalé le rôle patliogénique qu'ils accordent à l'inflammation de la muqueuse utérine et, à part quelques différences d'interprétation de détail, c'est à cette manière de voir que semblent se rallier actuellement la plupart des gynécologues.

Quant au mécanisme intime de l'exfolialion de la niu(iueuse, presque tous é"alement le rapportent à un même pliénoniène : congestion excessive de cette muqueuse et formation, dans ses couches profondes, de petites liéraorihagies interstitielles qui facilitent le décollement de la membrane sous l'inlluence des contractions du muscle utérin. Celte théorie de l'apoplexie capillaire sousmuqueuse est acceptée par Goste, Ghristo, Solowief, Courty, Siredey, et démontrée par le résultat de la plupart des examens histologiques pratiqués sur les membranes expulsées ; elle est implicitement exprimée par la dénomination de « endométrite catarrhale hémorrhagique », adoptée par Yirchow, et par celle de « dysménorrhée apoplectique », proposée par Ilegar et Eigenbrodt.

Pour Barnes, « un liquide séreux ou sanguin exsude entre les parois utérines et la muqueuse qui doit être expulsée; les contractions ou les coliques utérines qui s'établissent alors achèvent le détachement et l'expulsion de la mend)rane )^. Enfin, deSinéty {Des rapports qui existent entre la dysménorrhée membraneuse et la menstniation normale, Acad. de méd., 1881) montre que Thémorrhagie menstruelle normale a lieu par le réseau vasculaire superficiel de la muqueuse, mais que cette hcmorrhagie, alors qu il existe des conditions entravant l'issue du sang en ce point, se fait aux dépens du réseau vasculaire profond ; le sang infiltre les tissus, comprime les vaisseaux et détache toute la portion de la muqueuse située au-dessus de cette couche.

11 est difficile en effet de ne pas établir un rapprochement tout naturel entre les phénomènes de desquamation épithéliale et d'hémorrhagie dans la menstruation normale, et cette exfoliation de la muqueuse accompagnée ordinairement d"un llux sanguin abondant qui s'observe dans la dysménorrhée membraneuse. « Nous savons aujourd'hui, dit West, que pendant la menstruation l'épithélium de la cavité utérine est éliminé en plus ou moins grande partie, et l'examen des membranes dysménorrhéales montre que leur formation et leur expulsion ne sont pas autre chose que l'exagération du processus qui, à un plus ou moins haut degré, se manifeste à chaque période cataméniale. » Cette relation entre la mue épithéliale menstruelle et la dysménorrhée membraneuse a été également mise en relief par Robin, Rokitansky, Mayer, Simpson, Gallard; elle nous paraît assez frappante pour justifier la classification que nous adopterons plus loin des diverses manifestations dysménorrhéiques.

Signalonsencore, pour mémoire, l'opinion de Gautier (de Genève), qui assimile l'exfolialion de la muqueuse utérine à l'ichthiose, opinion qui a trouvé peu d'écho et semble contredite par Hegar et Mayer, qui nient l'épaississement de la muqueuse exfoliée.

La palhogénie de la formation des pseudo-membranes nous semble être peu différente de celle de l'exfolialion muqueuse, et comporte, en conséquence, des considérations de même nature. Mais il faut, avant tout, distinguer avec soin es pseudo-membranes de la diphlhérie de celles qui se forment sur les diverses

DICT. ENC. XXXI. <j

150 DYSMÉ^'0RIU1ÉE.

muqueuses par le processus inllammatoire interstitiel auquel l'e'cole allemande a donné le nom de diplithéritique par opposition au processus analogue, mais superficiel, qui a reçu le nom de croupal, La diphthérie de l'utérus existe à coup sur, mais elle est fort rare, elle se montre ordinairement au milieu des accidents graves d'une diphlliérie plus ou moins généralisée, et ne constitue dans ces circonstances qu'une complication de minime importance eu égard aux autres phénomènes plus saillants de la maladie infectieuse. D'ailleurs, elle n'offre aucune périodicité, aucun des caractères typiques de la crise dysménorrhéique.

Peut-être faudrait-il lui rattacher quelques-uns des exemples de dysménorrhée pseudo-membraneuse au cours de la scarlatine et des affections puerpérales sur lesquels Scanzoni et Alex. Boggs ont particulièrement appelé l'attention. Cependant une semblable interprélation ne saurait convenir à tous les cas relatés par ces observateurs, et Boggs (iVotes et réflexions médico-chirurgicales sur la phlegmasie de la matrice. Paris, 18G6), laissant de côté la diphthérie, admet comme cause des productions pseudo-membraneuses utérines « une phlegmasie exsudative plastique |)seudo-membraneuse » ; opinion qui se retrouve énoncée sous une forme presque identique par Huchard et Labadie-Lagrave. Ces auteurs, ainsi que Tyler Smilh, Craily Ilewitt, Dubois, Bernulz, signalent, à ce propos, l'existence presque constante de la leucorrhée chez les femmes sujettes aux crises de dysménorrhée pseudo-membraneuse, et en tirent un argument en faveur de la nature inllammatoire des lésions utérines qui agissent comme cause prochaine des accidents. C'est donc à l'endométrite qu'il faut vraisemblablement rapporter l'origine de la pseudo-membrane dysménorrhéale, et la texture de ce produit semble venir confirmer cette manière de voir.

Un rapprochement logique s'impose à l'esprit, il nous semble, entre la pathogénie de la dysménorrhée membraneuse et celle, presque identique, de la dysménorrhée pseudo-membraneuse; la structure histologique de la membrane expulsée paraît seule différer et établir une ligne de démarcation entre ces deux formes de dysménorrhée. Mais cette démarcation elle-même n'est peut-être pas aussi complète, aussi absolue qu'on pourrait le croire, et Siredey, frappé de la succession des deux ordres de phénomènes morbides chez une même malade à l'époque des crises dysménorrhéiques, pose, avec un grand sens clinique, la question de savoir « si ces deux états différents ne doivent pas être regardés comme n'étant que les deux périodes d'un seul et même état morbide ? »

Pour nous, nous n'hésitons pas à nous rattacher entièrement à cette opinion qui nous paraît la plus conforme aux faits. Depuis la mue épithéliale menstruelle physiologique jusqu'à l'expulsion de la muqueuse utérine dans son entier, la filiation nous semble pouvoir être logiquement établie dans des termes précis.

A la congestion cataméniale normale correspond la mue épithéliale de la muqueuse utérine; mais, lorsque cette muqueuse est le siège de lésions inflammatoires plus ou moins anciennes, d'une modification pathologique plus ou moins profonde, atteignant ses éléments constitutifs et en particulier son réseau vasculaire, la congestion cataméniale, ordinairement accompagnée de vives douleurs, devient la cause occasionnelle non plus seulement d'une simple desquamation épithéliale, mais de la formation, au-dessous de l'épithélium caduc, d'une pseudo-membrane exsudative qui est expulsée avec le flux menstruel : c'est la dysménorrhée pseudo-membroneuse. Un degré de plus, et de petites hémorrhagies interstitielles, une véritable apoplexie sous-muqueuse provenant du réseau vasculaire profond, se produisent au moment de la crise dvsménor-

DYSMENORRHEE. 151

rhéique; la muqueuse détachée sur une plus ou moins grande étendue par les

contractions utérines est expulsée après des efforts parfois très-pénibles; c'est la

dysménorrhée membraneuse exfoliatrice.

Nous ne pensons pas utile d'insister sur le mode de formation des caillots fibrineux, ou sur la pathogénie de l'avortement au début de la grossesse; nous avons montré déjà que l'issue des produits d'apparence membraneuse observés dans ces deux cas a pu prêter à l'erreur et faire croire à une dysménorrhée membraneuse véritable. Il est évident que l'on a affaire, en pareille circonstance, soit à une dysménorrhée simple avec caillots fibrineux membrani formes, soit à une lausse-couche de quelques semaines.

Nous résumons cette manière d'envisager la question de la dysménorrhée

■ membraneuse dans le tableau suivant ;

MbNSinu.viioN NORMALE Mue épilliéliale menstruelle physiologique.

/ 1° Mue épithélisle avec pseudo-membrane

V exsudative.

DïSMÉ.NORRiiÉE MEMBRANEUSE vrciie . . ^ 2° Mue épilhéliiile avec apoplexie et exfoliation des couches plus profondes de la muqueuse.

DïSMÉNORRUÊE MEUDR.Ï.NEISE fllUSSe

Caillots /ibriiieux niembraniforraes.

Produit d'avorlemeiit.

Ou ne manquera pas de nous faire l'objection, bien souvent reproduite déjà, que toutes les femmes qui sont affectées de lésions utérines, et en particulier d'endométrite aiguë ou chronique, ne présentent pas d'accidents de dysménorrhée membraneuse. Le fait est certain, mais ici, comme pour beaucoup d'autres phénomènes morbides, il faut tenir compte de cette prédisposition individuelle d'essence inconnue qui a reçu, faute de mieux, le nom d'idiosyncrasie, et que l'on est obligé d'invoquer, dans bien des cas, en pathologie; peut-être quelque solution plus précise et plus scientifique sera-t-elle un jour fournie de ce problème encore fort obscur, mais nous n'avons pas en ce moment la prétention de chercher à résoudre une question semblable.

Symptômes. Les symptômes de la crise dysménorrhéique sont presque identiquement les mêmes que ceux dont avons donné la description dans le chapitre précédent : nous aurons donc peu de chose à ajouter au tableau et nous nous contenterons de faire ressortir les quelques points spéciaux au cas particulier qui nous occupe.

La douleur lombaire et périombilicale observée par Scanzoni chez une malade, et signalée par lui comme un phénomène prémonitoire, est fort inconstante et ne paraît avoir aucune importance particulière. Les douleurs pelviennes, la leucorrhée, qui se rencontrent durant les périodes intercalaires ou se manifestent à l'approche des époques menstruelles, ne sont que les symptômes apparents des lésions du système génital qui tiennent la dysménorrhée sous leur dépendance.

Les époques de règles conservent une grande régularité dans la plupart des cas; lorsque celle-ci vient à être troublée, il s'agit le plus souvent d'un retard dans l'éruption sanguine, et nous avons déjà signalé l'importance de ce fait au point de vue de la confusion possible avec un début de grossesse et des accidents d'avortement.

Lorsque la crise douloureuse débute, elle augmente ordinairement d'intensité pendant un ou deux jours, jusqu'à ce que l'exfoliation de la muqueuse soit

accomplie; puis, généralement après une détente plus ou moins longue et plus ou moins prononcée, un nouveau paroxysme éclate accompagné parfois d'un arrêt du flux sanguin.

Les souffrances deviennent alors extrêmement vives, les contractions utérines douloureuses se produisent avec une énergie croissante, enfin la membrane retenue au niveau du canal cervical est expulsée et la malade éprouve un soulacrement immédiat annonçant la fin de la crise. Cependant, si l'exfoliation de la muqueuse s'est faite par lambeaux, l'issue de chacun de ces débris à travers les orifices du col peut être l'origine d'un nouveau paroxysme plus ou moins pénible, ainsi que Morgagni l'a signalé dans son observation : m Quelquefois, <lit-il, ce corps (le sac membraneux) sortait, non pas en entier, mais divisé eu petits morceaux qui étaient rendus les uns après les autres » et, dans ce cas, « les douleurs recommençaient aussi alternativement >'.

Le même fait a été signalé depuis un grand nombre de fois, et il a contribué à faire admettre par certains observateurs que les douleurs de la dysménorrhée membraneuse sont uniquement dues à l'obstruction momentanée du canal cervical par les membranes, et à la rétention menstruelle plus ou moins complète qui en est la conséquence. Nous avons déjà traité en partie cette question à l'occasion de la sténose du col et de l'entrave qu'elle apporte à l'issue des caillots formés dans la cavité de l'utérus; mais, si l'arrêt de la membrane joue un rôle considérable incontestable dans la production des phénomènes douloureux, il serait à coup sur exagéré de leur assigner exclusivement une semblable cause, à l'exemple de Barnes, de Beigel, de Gautier (de Genève), etc.

C'est dans la béance des orifices permettant l'issue facile des débris membraneux que ce dernier auteur trouve l'explication des faits de dysménorrhée membraneuse sans dysménorrhée rapportés par L. Maïer [Beitrdge zur Geburtskunde und Gijnaekologie, vol. IV, Berlin, 1875), J. Williams {loc. cit.), et dont lui-même cite un exemple. Bernutz. de Sinéty, Gallard, ont observé des cas semblables, mais l'absence de douleurs est rarement complète et c'est, en tout cas, un phénomène exceptionnel dont la cause réelle doit sans doute être plus logiquement cherchée dans des conditions particulières que présente la muqueuse utérine et qui rendent son exfoliation plus facile et moins douloureuse. 11 est probable d'ailleurs que, si toute souffrance avait fait défaut au moment de l'époque des règles, la membrane eût passé inaperçue, faute de recherches, au milieu du flux sanguin, l'attention n'étant sollicitée par aucun accident pénible pour la malade.

Nous n'avons pas à revenir sur l'aspect et les caractères macroscopiques des^ membranes; nous en avons donné une description suffisamment détaillée.

L'écoulement sanguin qui accompagne la dysménorrhée membraneuse est presque toujours abondant; parfois même il revêt les allures d'une véritable ménorrhagie. Cette augmentation du flux menstruel est la conséquence des ruptures vasculaires produites par le décollement de la muqueuse et aussi, dans un grand nombre de cas, de l'endométrite hémorrhagique dont nous avons signalé la fréquence. On voit assez souvent cet écoulement sanguin se prolonger plus ou moins longtemps au delà des limites ordinaires de la période cataméniale. Presque toujours il est suivi d'une sorte d'écoulement lochial, d'abord roussâtre, puis muqueux, durant environ un septénaire.

Chaque époque de règles ramène les mêmes accidents, la même expulsion de membranes, et cela pendant un temps souvent fort long, quelquefois même

DYSMENORRHEE. iôô

pendant toute la période d'activité génitale. On a cité quelques cas d'une crise unique, isolée, de dysménorrhée membraneuse, mais l'absence d'examen histologique, ainsi que le l'ait remarquer de Sinéty pour le cas de Sein céder, pernuL d'élever bien des doutes sur l'exactitude du diagnostic en semblable circonstance.

Marche. Pronostic. L'évolution des lésions diverses qui président à l'apparition de la dysménorrhée membraneuse, et surtout les modilications apportées par le traitement dans l'état morbide local qui agit comme cause prochaine des accidents, tiennent sous leur dépendance directe la durée variable de l'affection ; «lie décroît et disparaît avec la cause qui lui avait donné naissance. Elle peut, du reste, cesser pendant un temps plus ou moins long, pour se montrer du nouveau avec son intensité p\'emière; c'est ce qu'on observe parfois lorsque la malade est devenue enceinte et a mené sa grossesse à terme, ou a fait une fausse-couche de quelques mois, ce qui est ])lus fréquent. La dysménorrhée membraneuse semble être tout d'abord supprimée à la suite de la parturitioii. mais après un nombre variable d'époques de règles normales elle se manifeste à nouveau avec les mêmes symptômes qui l'accompagnaient avant la conception. Il est d'ailleurs assez rare de voir la conception se produire en pareille circonstance, et la stérilité paraît être une conséquence de la dysménorrhée membraneuse dans la grande majorité des cas. « Il semblerait, dit Beigel (loc. cit.), que le travail morbide qui donne à la muqueuse utérine une consistance particulière lui permettant de résister à l'écoulement sanguin, et par conséquent favorise sa dilacération en grands lambeaux, lui ferme la possibilité de la conception ». Cependant, il ne faudrait pas ériger la stérilité en règle absolue, et l'on a pu fournir un certain nombre d'exemples de grossesse survenue chez des femmes atteintes de dysménorrhée membraneuse; il est vrai que, le plus souvent, la gestation a été interrompue par un avortement.

Ajoutons que la tendance aux métrorrhagics et la possibilité de la production d'une liématocèle périutérine par rétention des règles doivent entrer en ligne de compte dans la gravité du pronostic. Dans tous les cas, la ménopause met un terme forcé au retour des accidents.

Diagnostic. Le diagnostic comporte trois points principaux : reconnaître l'existence de la dysménorrhée; établir qu'il s'agit d'une dysménorrhée membraneuse et déterminer la nature des membranes expulsées; enfin rechercher la ■cause des accidents.

Nous n'avons à insister ici que sur la seconde partie de ce diagnostic, les deu\ autres ayant été déjà traitées à propos de la dysménorrhée non accompagnée de membranes.

Les caractères macroscopiques des produits membraneux entraînés avecleflux menstruel peuvent, par eux-mêmes, fournir d'utiles renseignements ; mais l'examen histologique permettra seul d'affirmer leur nature.

La présence de l'épilhélium utérin surmontant une couenne muco-fibrineuse mélangée d'un plus ou moins grand nombre d'éléments figurés, ou un stroma cellulaire au milieu duquel on distingue des vaisseaux et des débris de glandes en tube établira, ainsi que nous l'avons montré précédemment, l'existence de la dysménorrhée membraneuse vraie avec exfoliation de la muqueuse utérine.

Les caillots fibrineux membraniformes se distinguent des lambeaux de provenance muqueuse par l'absence de villosités sur l'une de leurs faces et par leur lexlurc spéciale : absence d'épilhélium, coagulation de fibrine amorphe ou

154 DYSMÉNORRHÉE.

granuleuse, formant parfois un réliculum emprisonnant des hématies alte'rée& et des globules blancs, ou disposée, sur quelques points, en lamelles superposées, d'apparence feuilletée. Jamais on n'y constate aucune trace de glandes ou de vaisseaux.

Quant à la caduque utérine résultat d'un avortement, bien que la confusion' ait été faite assez fréquemment, elle présente des caractères distinctifs faciles à reconnaître. Elle est expulsée sous forme d'un sac complet plus souvent que h dcciduc menstruelle de la dysménorrhée membraneuse, dont on ne retrouve ordinairement que des lambeaux d'étendue variable; du reste, lorsque celle-ci a été entraînée sans subir de dilacération, elle affecte une forme triangulaire, tandis que la caduque est ovoïde, ainsi que l'a fait remarquer Bernutz. En outre,, d'après Beigel, la caduque présente « des saillies à sa face interne et généralement près d'un orifice tubaire une loge pour l'œuf humain qui, à ce moment, n'a pas encore contracté d'adhérences ». Cette loge a été mise en évidence par Farre, sur une coupe de la caduque, reproduite dans ï Encyclopédie de Todd (London, vol. YI, p. 653). Enfin de Sinéty {Comptes rendus de la Société de biologie, 1876, t. XXYUl) a indiqué un procédé technique « qui permet d'obtenir facilement des préparations caractéristiques, même à l'œil nu, lorsqu'on a affaire à un avortement. 11 suffit de plonger la membrane à examiner dans une solution d'acide picrique pendant un quart d'heure environ; on saisit ensuite avec des pinces une parcelle du tissu et on l'agite dans l'eau. Tous les éléments étrangers à la villosité choriale sont ainsi expulsés et celle-ci reste isolée. On n'a plus qu'à l'étendre sur une lame de verre, ajouter un peu de glycérine et recouvrir d'une lamelle, pour obtenir ainsi une petite masse arborescente, rappelant la disposition de certaines algues marines et qui ne peut être confondue avec aucun autre tissu » {Traité pratique de gynécologie, 2"= édit., 1884).

On puisera également des renseignements précieux dans l'étude des circonstances au milieu desquelles se sera produite la crise douloureuse et l'expulsion du produit membraneux : la présence de l'hymen, la suspension de tout rapport sexuel depuis la dernière époque de règles éloigneront toute idée d'avortement, auquel devrait au contraire faire songer, dans des conditions opposées, un retard, même minime, apporté à la date régulière de l'apparition des règles.

Les membranes de provenance vaginale sont reconnaissables à leur structure ; elles se composent uniquement de grandes cellules d'épithélium pavimenteux. D'ailleurs, leur expulsion n'est pas accompagnée d'un appareil symptomatique qui puisse prêter à l'erreur.

On comprend aisément de quelle importance sont ces caractères différentiels, pour arriver à formuler un diagnostic exact, précis, et à instituer, en connaissance de cause, une thérapeutique appropriée.

Traitement. Le traitement de la dysménorrhée doit satisfaire à un certain nombre d'indications basées sur les notions palhogéniques, que nous avons fait connaître, et aussi sur les manifestations symptomatiques diverses qui constituent la crise menstruelle douloureuse.

Il sera d'ailleurs différent, suivant la période pendant laquelle on devra; l'instituer, suivant qu'il sera dirigé contre la crise elle-même ou contre la lésion permanente qui provoque le retour périodique des accès : palliatif, dans le premier cas, il aura pour but de combattre les phénomènes douloureux et de procurer à la malade un soulagement plus ou moins durable ; curatif, dans le second, il devra tendre à s'opposer au retour des accidents paroxystiques.

DYSMENORRHEE. IjS

11 est à peine besoin de faire remarquer que ce traitement curatif sera essentiellement variable, suivant chaque cas particulier, puisqu'il devra, pour être efficace, s'adresser à la maladie, ou mieux, à la lésion dont la dysménorrhée est le symptôme dominant. Si nous ne croyons pas devoir nous contenter de renvoyer le lecteur aux divers articles oii le traitement de chacune de ces lésions se trouve décrit, du moins nous sera-t-il permis d'être plus bref sur un certain nombre de points et de n'exposer que les procédés thérapeutiques les plus importants et dont l'action s'adresse plus directement au syndrome dysménorrhée.

Ajoutons enlhi que l'expulsion de membranes au cours de la crise ne constitue pas, par elle-même, une indication spéciale bien évidente au point de vue des règles générales du traitement, puisqu'elle accompagne, ainsi que nous l'avons vu, les diverses formes de dysménorrhée sans qu'on puisse l'en séparer pour en faire une espèce particulière. Elle est donc, comme ces dernières, justiciable d'un traitement basé sur le diagnostic étiologique de l'affectiou.

Le traitement palliatif applicable à l'attaque de dysménorrhée proprement dite n'est pas, comme le traitement curatif, sujet à varier, suivant chaque cas particulier, et peut être institué dans toutes les circonstances où se manifestent les symptômes de la dysménorrhée.

La première indication à laquelle le médecin doit satisfaire est d'apporter un soulagement rapide aux douleurs si vives qui tourmentent les malades, et de les l'aire disparaître autant qu'il le peut. Nous disposons, du reste, pour arriver à ce but, de moyens variés et d'une efficacité non douteuse, au premier rang desquels figurent les narcotiques et les antispasmodiques sous toutes les formes.

On peut recourir à leur administration par la bouche, par la voie intestinale, ou par la voie hypodermique. Dans le premier cas, une potion calmante antispasmodique, le chloral, le bromure de potassium ou les divers bromures associés suivant différentes formules, à la dose de 3 à 4 grammes dans les vingtquatre heures, les pilules de Méglin, d'asa fœtida, d'extrait de chanvre indien, uni ou non au lupulin, d'extrait thébaïque, permettent d'obtenir une sédation marquée des souffrances. On se trouvera bien cependant de leur adjoindre les lavements avec la décoction dejusquiame et de pavot, et mieux encore les quarts de lavements renfermant de 12 à i5 gouttes de laudanum de Sydenham. On peut également par la voie rectale recourir aux suppositoires belladones (5 centigrammes d'extrait de belladone pour 4 grammes de beurre de cacao), dont l'emploi demande cependant à être surveillé par suite des accidents d'intoxication qu'ils déterminent dans quelques cas, chez les sujets très-sensibles à l'action de la belladone. Ces suppositoires peuvent d'ailleurs être placés dans le vagin, et l'absorption paraît moins rapide dans ces conditions.

Ces divers moyens sont surtout utiles pour prévenir la crise, pendant les quelques jours qui précèdent immédiatement l'époque des règles, alors que la femme ressent déjà des douleurs prodromiques au niveau de l'abdomen, accompagnées d'une excitabilité nerveuse insolite; m^iis, si l'accès paroxystique éclate, il devient nécessaire d'agir promptement et de procurer à la malade un soulagement qu'elle réclame avec insistance : c'est aux injections sous-cutanées qu'il faut alors recourir. Celles-ci sont foites, la plupart du temps, avec une solution de chlorhydrate de morphine au cinquantième dont on injecte 10 ou 20 gouttes (1 à 2 centigrammes du sel de morphine) suivant l'intensité des douleurs. Nous pensons qu'il est plus prudent de s'abstenir des injections hypodermiques

156 DYSMENORRHEE.

(l'atropine, dont l'aclion est infidèle et qui exposent les malades à des accidents pluÉ ou moins sérieux.

Il est, du reste, assez souvent nécessaire d'user en même temps des autres moyens que nous avons indiqués, et qui constituent de précieux adjuvants à l'action des injections de morphine. C'est dans ce but qu'on prescrit avec avantage les onctions ou les embrocations, au niveau de l'hypogastre ou de la partie supérieure des cuisses, avec les divers liniments calmants ou chloroformés.

Si les douleurs devenaient excessives et intolérables, en dépit du traitement mis en œuvre, Courty conseille, à l'exemple d'Aran et de Bennet, de recourir à l'anesthésie par le chloroforme ou l'éther. Nous pensons que dans la pratique il faut êlre très-sobre d'un procédé qui n'est pas sans dangers, et nous nous rangeons volontiers à l'opinion de Siredey, qui considère les anesthésiques comme devant être réservés pour les cas extrêmes.

A ces divers moyens on peut en joindre d'autres qui présentent dans la plupart des cas une utilité incontestable. C'est ainsi qu'on se trouvera bien de prescrire des tisanes chaudes, légèrement diaphorétiques ou stimulantes : le tilleul, la sauge, l'armoise, le thé léger; des injections vaginales chaudes avec les décoctions émollientes; les bains de siège ou les grands bains tièdes prolongés. On obtient également assez souvent de bons effets de l'emploi de la chaleur, sous forme d'applications chaudes au niveau de l'abdomen ou des lombes; c'est principalement chez les jeunes filles dont la menstruation s'établit avec peine, et dont les douleurs utérines s'accompagnent d'irradiations pénibles a la région lombaire, que l'action sédative et emménagogue des fomentations chaudes procure un soulagement marqué. C'est là d'ailleurs une pratique très-répandue ; quelle est la mère de famille qui ne s'empresse de calmer les douleurs menstruelles, chez sa fille, au moyen de l'application de serviettes chaudes sur l'hypogaslie ou la région lombaire?

11 est encore un mode de traitement de la crise dysménorrhéique qui mérite d'être employé, ne fût-ce que pour fixer d'une façon plfis certaine sa valeur réelle, c'est l'électricité. D'après Onimus, l'application quotidienne ou même répétée matin et soir, pendant huit à dix minutes, d'un courant continu de 30 à 40 éléments, dont le pôle positif est placé sur la région lombaire et le pôle négatif à la région ovarique, procure une sédation manifeste des douleurs, accompagnée de la cessation des contractions utérines et des tranchées si pénibles qui en sont le résultat. Gallard, qui a expérimenté ce procédé à diverses reprises, déclare qu'entre ses mains il n'a pas produit des effets aussi remarquables, et semble croire que, dans les cas où l'électricité a paru procurer quelque soulagement, son emploi a, sans doute, coïncidé avec l'accalmie spontanée qu'on observe vers la fin de la crise. Il ne signale cependant aucun des accidents sérieux que Siredey impute à ce même moyen thérapeutique, et le considère, sinon comme très-efficace, du moins comme inoffensif. De Sinéty mentionne éfralement les bons effets qu'il est permis d'attendre de l'électricité dans le traitement de la dysménorrhée, et Alexander Solowief [Dysmenorrhœa niembranacea geheilt diirch die Amcendung der Electricitàt. In Arch. fur Gyn., t. Vlll, 1875) préconise son emploi comme un moyen d'action précieux contre les phénomènes de la dysménorrhée membraneuse.

Il est à regretter que, dans la plupart des auteurs, il soit fait simplement mention de Vélectricité sans autres détails relativement au mode d'éleclrisation employé et au manuel opératoire adopté par les expérimentateurs; en effet,

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dans les Leçons cliniques de A. Tri[iier (Leçons cliniques sw les maladies des femmes et applications de l'électricité à ces maladies, Paris, 1883), on trouve préconisés, non plus les courants continus, mais la faradisation utérine. 11 est vrai que l'auteur paraît avoir pour objectif de guérir la congestion utérine ou les déviations, et par là de faire disparaître la dysménorrhée symptomi tique, plutôt que de s'attaquer directement aux accès paroxystiques nienstruels.

C'est, du reste, à leur action curatrice sur les affections diverses, dont la dysménorrhée est le symptôme, que la plupart des moyens thérapeutiques qui nous restent à décrire doivent leur efficacité à l'égard des accidents dysménorrhéiques. Aussi devons-nous logiquement les ranger sous la rubrique de traitement premif//", curatif on radical.

Nous signalerons touf d'abord, sans y insister plus longuement, l'incontestable utilité, dans un grand nombre de cas, du traitement approprié à l'état général de la malade. Les toniques, les amers, les préparations martiales, les alcalins, l'arsenic, l'hydrothérapie, doivent être prescrits suivant les indications particulières fournies par la constitution de chaque malade ; enfin le régime alimentaire, l'exercice musculaire, les conditions hygiéniques d'habitation, le genre de vie, dem;indent à être soigneusement réglementés en vue de faire disparaître les troubles de la santé générale, et de placer la femme dans les meilleures conditions pour l'évolution normale de la fonction menstruelle. Ce mode de traitement ne présente d'ailleurs rien de spécial au cas particulier qui nous intéresse, et les règles en ont été tracées dans d'autres parties de cet ouvrage.

Lorsque les troubles dysménorihéiques paraissent être sous la dépendance moins d'une lésion véritable de l'utérus ou de ses annexes que d'un fonctionnement relativement imparfait du système génital, d'une sorte d'atonie des organes sexuels, principalement chez les jeunes filles à l'époque de l'instauration cataméniale, on peut recourir utilement à la médication emménogogue. On administrera, en pareil cas, vers la fin de la période intercalaire, les préparations de safran, le seigle ergoté et surtout l'apiol sous forme de capsules renfermant 25 centigrammes, à la dose d'une à deux capsules matin et soir, pendant les trois ou quatre jours qui précèdent les règles. L'apiol offre l'incontestable avantage d'avoir une efficacité au moins égale à celle des autres médicaments emménagogues et de ne pas déterminer, comme la plupart de ceux-ci, des accidents d'irritation intestinale parfois très-prononcés.

Mais le médecin se trouve, à coup sûr, plus fréquemment en présence de phénomènes congeslifs ou inflammatoires au niveau des organes pelviens, et c'est contre cette cause puissante de dysménorrhée qu'il doit diriger ses efforts pour combattre le retour des accidents. Un des plus puissants moyens d'action que nous puissions mettre en œuvre consiste dans les émissions sanguines; il faut cependant, même pendant la crise, avoir rarement recours à la saignée générale déplétive, qui affaiblit les malades et peut les plonger par la suite dans un état d'anémie regrettable, mais on use avec le plus grand avantage des émissions sanguines locales, dont la répétition et l'abondance doivent être proportionnées à l'intensité des accidents.

C'est un traitement à la fois palliatif et curatif suivant la période à laquelle on l'emploie. Pendant la crise cataméniale, en effet, lorsque celle-ci s'accompagne de congestion pelvienne intense et d'un léger mouvement fébrile, l'application de ventouses scarifiées ou de quelques sangsues à l'hypogastre ou à la partie

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supérieure des cuisses procure un soulagement immédiat et suivi d'une détente rapide dans l'acuité des souffrances.

Mais les émissions sanguines locales trouvent mieux encore leur indicalion comme traitement préventif de l'accès, et, dans ce cas, l'application de trois ou quatre sangsues, laite directement sur le col utérin, dans les jours qui précèdent la date probable de l'éclosion des accidents dysménorrhéiques, a pour effet, non- seulement une amélioration considérable des phénomènes congeslifs, mais la suppression fréquemment observée de la crise douloureuse au moment de l'éruption des règles. On peut également, dans le même but, recourir aux scarifications plus ou moins profondes des lèvres du museau de tanche, mais^ ce moyen donne des résultats moins certains et, en tout cas, moins satisfaisants.

11 va sans dire qu'en pareille circonstance l'action antiphlogistique des émissions sanguines sera complétée par celle des injections émollientes, des bains, des calmants divers, sur lesquels nous avons déjà suffisamment insisté, et auxquels on adjoindra utilement les lavements laxatifs, ou même quelques purgatifs doux tels que l'huile de ricin ou le calomel, dans le but de vider le rectum et d'exercer un léger degré de révulsion sur le tube intestinal.

S'il existe une lésion inflammatoire subaiguë ou chronique des organes génitaux, telle qu'une métrite interne, une métrilc parenchymateuse, une ovaritc, un noyau de phlegmasie pcriutérine, il faut s'adresser aux procédés de traitement propres à combattre ces affections, si l'on veut agir d'une façon efficace contre les phénomènes dysménorrhe'iques qui en sont la conséquence. Les révulsifs cutanés, teinture d'iode, vésicaloires, pointes de feu, les purgatifs et, selon les^ indications, l'hydrothérapie sous ses diverses formes, les eaux minérales, les douches sulfureuses, etc., composent un ensemble thérapeutique qui, sagement utilisé, fournit la plupart du temps de bons résultats.

Il est encore un moyen d'action énergique, sur lequel nous croyons devoir insister avec quelques détails à cause des discussions auxquelles il a donné lieu, et aussi parce qu'il s'adresse plus directement peut-être à certains accidents de la crise dysménorrhéique. Nous voulons parler des cautérisations intra-utérines pratiquées eu vue de modifier la muqueuse de l'utérus dans la métrite interne. Ces cautérisations, lorsqu'elles sont faites avec prudence, en l'absence de toute complication inflammatoire récente ou ancienne des tissus périulérins, présentent une innocuité aujourd'hui reconnue par le plus grand nombre des gynécologues, qui s'accordent également pour leur attribuer une influence heureuse sur les phénomènes de dysménorrhée symptomatiques de la métrite, et en particulier sur l'exfoliation de la muqueuse utérine dans les cas de dysménorrhée membraneuse. Mais l'accord est moins unanime relativement à la façon dont il convient de pratiquer ces cautérisations, et à la nature du caustique qu'il faut employer.

Les uns préfèrent se servir des caustiques solides et en particulier du nitrate d'argent fondu : tel est le procédé dont Siredey se déclare partisan, et il a fait construire à cet eflet un hystéromètre à rainures dont l'extrémité trempée dans^ le nitrate d'argent fondu retient une mince couche du caustique et peut ensuite servir à le porter jusque dans la cavité utérine. D'autres, pensant qu'il est difficile d'atteindre par ce moyen tous les points de la muqueuse, emploient les caustiques liquides ou incorporés à une pommade plus ou moins épaisse. Pour porter le médicament dans l'utérus on peut, à l'exemple de Woodbury, se servir du petit appareil qu'il a inventé afin de badigeonner la cavité utérine avec l'acide azotique, ou encore recourir aux divers porte-topiques intra-utérins, dont un

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modèle fort simple a été récemment proposé par Tenneson {Bulletin de la Société' médicale des hôpitaux, 27 juin d884). Enfin, on peut également pratiquer les injections caustiques intra-utérines qui offrent de grands avantages sans présenter les dangers, un peu théoriques peut-être, qu'on a voulu leur attribuer. Elles exigent à coup sîir quelque habileté de main et un certain nombre de précautions nettement formulées par Gallard [Leçons cliniques suites maladies des femmes, Paris. 1879), mais, pratiquées dans ces conditions, elles ont donné entre les mains de Barnes et de Gallard d'excellents résultats. Nous avons vu nous-mêmo bien souvent Gallard recourir à cette petite opération alors que nous étions son interne, et jamais nous n'avons observé à la suite aucun accident de quelque importance.

Quoi qu'il en soit, l'efficacité des cautérisations intra-utérine est affirmée par tous les auteurs, qui fournissent à l'appui de leur assertion un certain nombre d'observations de dysménorrhée simple, ou accompagnée d'exfoliation de la muqueuse, guérie par ce procédé.

Avec les cautérisations intra-utérines nous sommes entré dans l'étude du traitement, dit chirurgical, de la dysménorrhée; c'est encore à des manœuvres opératoires qu'il faut recourir dans les cas de dysménorrhée mécanique dont il nous reste actuellement à parler.

Lorsque la dysménorrhée est due à un rétrécissement congénital ou acquis du canal cervico-utérin ou de l'un de ses orifices, l'intervention au moyen d'un traitement approprié est d'autant plus importante, que cette forme de dysménorrhée s'accompagne presque fatalement de stérilité, et qu'il est possible de guérir à h fois celte dernière et les accidents douloureux menstruels. C'est ainsi que, d'après une statistique de Mackintosh, la dysménorrhée disparut, à la suite du traitement, chez 24 femmes sur 27, et que, parmi ces 24 femmes guéries, il eurent par la suite un ou plusieurs enfants. Courty cite à ce propos des cas de giiérison analogue tirés de sa pratique personnelle, et Gallard en a également observé un certain nombre.

Pour faire disparaître l'obstacle qui s'oppose à l'issue facile des règles dans le cas d'étroitesse ou de rétrécissement du col utérin, le premier moyen qui se présente à l'esprit est la dilatation, soit brusque, soit lente et progressive.

Disons tout de suite que la dilatation extemporanée, brusque (on pourrait presque dire brutale), obtenue au moyen d'instruments plus ou moins perfectionnés, mais reposant tous sur le même principe que ceux de Bucli ou de Perrève^ est une mauvaise opération qui doit être absolument rejetée de la pratique gynécologique, et qui expose à de graves accidents par suite du traumatisme infligé au parenchyme et aux vaisseaux de la portion cervicale de l'utérus.

De ce moyen se rapproche à certains égards l'action des corps dilatateurs, tels que l'éponge préparée et la laminaria digitata, qui en se gonflant sous l'influence de l'humidité acquièrent un volume trop considérable la plupart du temps, et produisent des contusions ou même de petites dilacérations au niveau du canal cervico-utérin. Cependant leur action est bien moins nocive que celle des dilatateurs mécaniques, et surtout se produit avec plus de lenteur : aussi peuvent-ils être employés utilement dans quelques cas, suivant des indications spéciales ; mais il est bon d'être prévenu des dangers qui accompagnent parfois leur application intempestive. Simpson, Courty, H. Bennet, Siredey, en font assez fréquemment usage et en retirent des résultats satisfaisants.

Reste enfin le moyen le plus simple, et dans bien des cas préférable, par

liO DYSMÉNORRHÉE.

suite de sou innocuité presque complète mise en regard des bons résultats qu'il fournit : c'est le cathétérisme et la dilatation lente au moyen de soudes d'nn calibre progressivement croissant. Comme procédé général, c'est incontestablement le meilleur, mais il existe à cet égard, dans le manuel opératoire des divers gynécologues, des différences assez tranchées pour mériter de nous arrêter uu instant.

A l'exception de Rigby qui employait un instrument dans lequel l'élasticité de lames d'acier était mise en œuvre, tous les autres opérateurs se sont servis, ou se servent encore de sondes soit en métal, soit en gomme. Simpson accorde la préférence aux tiges métalliques montées sur une sorte de pessaire ovoïde, et laissées à demeure dans l'utérus; ce procédé de dilatation paraît n'être pas exempt de dangers, suivant l'irritabilité plus ou moins marquée de l'utérus, et suivant l'intégrité plus ou moins parfaite des annexes. Les bougies dilatatrices en gomme sont employées de préférence par H. Bennet et par Gallard; elles permettent d'obtenir, sans aucun inconvénient pour la malade, des résultats satisfaisants dans un grand nombre de cas, alors même que la sténose du col est de nature cicatricielle. Gallard cite à ce propos (Leçons cliniques sur la menstruation et les maladies des ovaires, 1884) l'observation d'une malade guérie, par ce procédé, d'accidents dysménorrhéiques fort pénibles, ayant pour cause un rétrécissement très-marqué de l'orifioe utérin, à la suite de l'opération de l'évidement conoïde, pratiquée par Hugier, pour un allongement byperlrophique de la portion sus-vaginale du col. Avec les bougies en cire ou en gomme on peut, d'après H. Bennet (Traité pratique de V inflammation de Vutérus, de son col et de ses annexes, trad. par Peter, 1864), obtenir d'excellents effets sans souffrance pour la malade; et, dans les cas de rétrécissement peu considérable, il n'y a rien de mieux à faire.

Il est évident qu'on pourrait, à l'exemple de Siredey, adresser à celte méthode le reproche de conduire lentement au but : mais qu'importe, si elle doit y conduire sûrement? C'est au médecin et à la malade à s'armer de patience et à faire des séances de cathétérisme assez multipliées pour pouvoir arriver graduellement à l'introduction d'une bougie dont le diamètre soit suffisant, c'est-à-dire mesure au moins 12 ou 13 millimètres. Nous n'avons certes pas la pensée de rejeter systématiquement les tentes dilatatrices qui agissent plus rapidement, mais nous croyons, ainsi que nous l'avons déjà dit, et notre opinion est basée sur des faits d'observation, qu'elles offrent moins d'innocuité que les sondes de gomme. Celles-ci doivent être laissées en place après chaque cathétérisme pendant quelques heures.

Il est d'ailleurs un certain nombre de cas dans lesquels on se trouve forcément conduit à employer les tiges métalliques et en particulier l'hystéromètre : ce sont ceux où le rétrécissement s'accompagne de déviation et surtout de flexion de l'utérus. On arrive ainsi à pratiquer à la fois la dilatation du col et le redressement de l'organe, c'est-à-dire non-seulement à supprimer la cause des crises dysménonhéiques, mais aussi à faire cesser, chez quelques femmes, une stérilité qu'elles supportaient avec peine. Siredey, Gallard et bien d'autres gynécologues ont observé des cas de ce genre et les ont consignés dans leurs ouvrages.

Lorsque la flexion utérine existe seule comme cause de la dysménorrhée, c'est encore au cathétérisme qu'il faut recourir, tant pour assurer le diagnostic que pour obtenir le redressement de la déviation avant de placer uu pessaire. C'est ainsi que Gallard (loc. cit.) a pu obtenir chez une de ses malades atteinte de rétroflexion avec dysménorrhée membraneuse la disparition des accidents mens-

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Iruels; cette femme devint enceinte tandis qu'elle portait son anneau de Hodge et raccouchement eut lieu à terme. Elle eut par la suite deux autres enfants.

Rappelons, sans y insister, qu'il existe au cathétérisme, à la dilatation et surtout au redressement de l'utérus, des contre-indications tirées de l'état inllamniatoire de l'organe et de l'existence de quelque foyer récent ou ancien de phlegmasie périutérine. Une manœuvre imprudente est trop fréquemment suivie, en pareille circonstance, d'un réveil de l'inllammation et d'accidents néritonitiques qui peuvent entraîner la mort des malades.

Si le rétrécissement résiste à Taclion des moyens précédents ou si l'on juge nécessaire de faire disparuitie immédiatement l'obstacle, à l'issue du ilux san- <T)iin, on doit recourir à l'incision avec l'instrument tranchant. Cette petite opération présente des indications et un dispositif qui varient suivant le point où siège la sténose cervicale.

Lorsque l'orifice externe du col est seul rétréci, ainsi que cela se voit souvent surtout dans celte variété de forme du museau de tanche à laquelle on a donné le nom de col conique, le manuel opératoire est des plus simples et la malade n'est exposée à aucun accident fâcheux, si l'on procède avec soin et ménagement au débridement de cet orifice. 11 suffit ordinairement d'une petite incision pratiquée au bistouri, à droite et à gauche, dans l'étendue de 1 centimètre au plus; on peut même, pour écarter tout danger, se servir à cet effet d'un bistouri boutonné, dont l'extrémité sera cependant suffisamment étroite pour pénétrer au delà de l'orifice réti'éci. Courty emploie parfois une lancette portée à l'extrémité de pinces à pansement utérin, et dont il introduit le sommet tranchant à une plus ou moins grande profondeur dans le canal cervical, incisant ainsi les bords de l'orifice externe à droite et à gauciie. Dans quelques cas, Siredey conseille de pratiquer, en outre, deux incisions complémentaires, antérieure et postérieure. Pour maintenir écartées les lèvres de la plaie, on introduit dans forifice incisé un petit cône d'épongc préparée qu'on laisse en place quelques heures, ou plus simplement, à l'exemple de Gallard, une mèche de coton ou un morceau d'agaric.

On peut encore employer pour cette opération soit de forts ciseaux ordinaires, ainsi que le fait Sims, soit les ciseaux de Kuchenraeister dont l'une des branches, celle que l'on n'introduit pas dans le canal cervical, est munie d'un petit crochet en forme d'érigne, destiné à fixer l'utérus et à l'empêcher de filer au (levant de l'instrument tranchant pendant la section. Il va sans dire que toujours le col doit avoir été découvert au moyen du spéculum, et qu'on se trouvera bien de le maintenir avec une érigne ou un crochet quelconque.

Le cas devient moins simple et les auteurs cessent d'émettre un avis uniforme lorsque la sténose est située sur un point plus élevé, et en particulier lorsque l'orifice interne participe à la coarctation. En effet, si le débridement de l'orifice externe offre une innocuité absolue, il n'en est pas toujours ainsi des incisions qui portent sur l'orifice interne, surtout lorsqu'elles sont un peu profondes et intéressent le riche lacis vasculaire situé en ce point; on voit parfois se produire, en pareil cas, des hémorrhagies inquiétantes ou même des phlébites accompagnées d'accidents de suppuration et d'infection purulente. Aussi Barnes, et un grand nombre de gynécologues français, sont-ils d'avis que cette opération doit être délaissée ; par contre Sims et Emmet en Amérique, Simpson en Angleterre, Courty et Gallard en France, la pratiquent avec succès. Ils insistent du reste, à juste litre, sur les dangers qu'elle présente lorsqu'elle est faite en dehors de

certaines règles et en l'absence des précautions indispensables. La principale condition pour éviter les accidents consc'cutifs à l'incision est de limiter celle-ci à une petite profondeur, de telle façon qu'elle intéresse à peine le tissu sousniuqueux; on doit s'assurer en outre qu'il n'existe aucune complication inllammatoire pelvienne de date plus ou moins récente, et que l'on ne se trouve pas à proximité trop grande d'une époque de règles.

On peut se servir pour celte opération de l'hystérotome de Simpson, à une seule lame, ou de l'hystérotome à deux lames construit par Mathieu et qui rappelle l'instrument plus compliqué de Greenhalgh. Ce sont de véritables lilhotomes à lames cachées qui sortent de leur gaîne au moyen d'un mouvement spécial de bascule se passant dans le manche de l'instrument; en outre, un système de vis ou de boutons d'arrêt permet de limiter d'avance l'écartement de la lame tranchante qui doit sectionner le col d'arrière en avant au moment où l'on retire, ouvert, l'instrument que l'on avait introduit, fermé, jusqu'audessus du rétrécissement.

Gallard préfère à ces hystérotomes, d'un mécanisme tant soit peu compliqué et dont l'action n'est pas toujours facile à limiter très-exactement, un simple bistouri à lame étroite, droite ou légèrement courbée. Sims a inventé dans le même but un bistoui'i en forme de lame de rasoir, articulé sur un long manche et pouvant s'incliner plus ou moins sur l'axe de la tige qui le supporte par l'action d'une vis placée à l'extrémité inférieure du manche. Que l'on emploie un bistouri ordinaire ou celui de Sims, il est évident que l'on devra d'abord procéder au débridement de l'oritlce externe, s'il participe à la sténose, de façon à ouvrir une voie à l'instrument tranchant jusqu'à l'orihce interne qu'il s'agit d'inciser.

Lorsque cette opération est pratiquée avec tout le soin nécessaire, elle n'est suivie d'aucune complication, les malades se rétablissent vite et la seule chose que l'on ait à redouter, c'est que, pendant le travail de cicatrisation, le rétrécissement ne vienne à se reproduire ou môme à s'exagérer. On évite cet inconvénient en s'opposant à la réunion trop rapide des lèvres de la plaie, et pour cela on peut employer différents procédés : Marion Sims place dans le col entre les lèvres de l'incision des bourdonnets d'ouate trempés dans « la solution neutre de perchlorure de fer de Deleau allongée de 4 à 5 portions d'eau, ou dans la liqueur persulfatée ferrugineuse de Squibb n , afin de parer à tout accident d'hémorrhagie et de s'opposer à une cicatrisation hâtive ; il termine le pansement en appliquant sur le museau de tanche un bourdonnet glycérine. Parfois même il maintient les surfaces saignantes écartées l'une de l'autre au moyen d'une petite baguette de verre ou d'un petit tube en celluloïde laissés à demeure dans le canul cervical. De plus, il introduit chaque jour dans le col une sonde d'argent flexible avec laquelle il détruit, en la promenant de droite à gauche, les adhérences qui auraient pu s'établir entre les lèvres de la muqueuse incisée. Gouity propose l'introduction quotidienne du doigt dans le col largement béant, et même la cautérisation des plaies opératoires avec le crayon do nitrate d'argent.

Il faut d'ailleurs reconnaître qu'en dépit de ces précautions on doit s'attendre, sinon à voir le rétrécissement se reproduire plus ou moins rapidement, du moins à perdre beaucoup de ce que l'on a obtenu dans les premiers moments. Mais les résultats ordinaires de cette opération n'en sont pas moins remarquables, puisque tous ceux qui l'ont pratiquée, ou vu pratiquer, sont unanimes à reconnaître que,

DYSODES. liô

dans la grande majorité des cas, elle a fait cesser les accidents douloureux de dysménorrhée, et, en même temps, a porté remède à une stérilité persistante et permis à la fécondation de se produire.

Enfin, si le rétrécissement ou l'obturation plus ou moins; complète du conduit <iervico-utérin sont produits par un fibrome, un polype muqueux, un kyste folliculaire, etc., c'est aux opérations spéciales à chacun de ces cas qu'il faut , recourir pour faire disparaître la dysménorrhée. Les indications et contre-indications opératoires devront être tirées à la fois de la nature de la lésion première, des conditions particulières dans lesquelles elle se présente, et aussi de l'intensité des ci'ises de dysménorrhée et des accidents qui les accompagnent. C'est ainsi que, dans une récente discussion à la Société de chirurgie, on a adn)is les opérations palliatives d'ablation incomplète de cancer du col utérin en vue de faire cesser les douleurs dysménorrhéiques qui résultent, dans quelques cas, de l'oblitération du col par les végétations épilhéliales.

Il reste malheureusement un certain nombre de cas de dysménorrhée qui se montrent rebelles au traitement le plus judicieusement institué. Les malheureuses femmes arrivent bientôt à un état de découragement profond que légitiment trop bien les violentes douleurs qu'elles éprouvent et la ténacité des accidents qui se répètent chaque mois avec une régularité désespérante; c'est alors qu'on a vu quehiues-unes de ces malades songer au suicide pour terminer une existence qu'elles ne peuvent plus supporter.

On peut alors recourir, comme ressource extrême, dans ces cas heureusement assez rares, à l'opération d'ovariolomie double à laquelle Battey a donné sou nom. Malgré la gravité qu'elle présente, l'ablation des deux ovaires a donné depuis quelques années des résultais assez satisfaisants, et les statistiques fournissent une proportion de succès assez considérable pour qu'on soit autorisé à la pratiquer dans les cas de dysménorrhée grave et rebelle.

Pour nous qui sommes convaincu de la corrélation intime qui relie l'éruption •cataméniale à la déhiscence de la vésicule de de Graaf, nous admettons que, si Tovariotomie double de Battey fait disparaître les crises dysménorrhéiques, c'est qu'elle supprime la ponte ovulaire et par suite la menstruation, cause efficiente des douleurs paroxystiques de la dysménorrhée. Il faut d'ailleurs, avant de se résoudre à cette grave opération, prévenir la femme qui consent à s'y soumettre qu'elle achètera sa guérison au prix d'une stérilité désormais absolue et définitive, car il en est beaucoup, ainsi que l'a fait remarquer Gallard, qui reculeraient devant un tel sacrifice. André Petit.

liiBLioGRAPHiE. — Ait coitTs de V article.

DTSODES. On trouve à la Guyane et au Brésil un oiseau fort singulier qui a pendant longtemps intrigué les naturalistes et qui a été classé tour à tour parmi les Gallinacés et parmi les Passereaux. Cet oiseau, c'est l'Hoazin {voy. ce mot), en faveur duquel Latrcille créa le groupe des Dysodes, qui fut adopté seulement par quelques ornithologistes et entre autres par Vieillot et par Lesson. Pour Lesson, les Dysodes ne comprenaient qu'un seul genre, le genre Sasa ou Opislhocome {Opisthocomus Hoffm, de ômaH-*, en arrière, et xwpvj, chevelure), représenté lui-même par une espèce unique, le Sasa huppé {Opisthocomus crisiatm) ; ils constituaient la troisième famille du sous-ordre des Grimpeurs, dans l'ordre des Passereaux [voy. ce mot et le mol Grimpeurs), et ils se plaçaient

144 DYSODES.

dans le voisinage immédiat des Trogons ou Couioucous, des Musophages, des Touracos, des Coucous, des Barbus, des Toucans, des Perroquets, des Pics et des Jacamars : enfin ils avaient pour caractères essentiels un bec robuste, comprimé sur les côtés, dentelé sur les bonis et garni de soies raides à sa base, des pattes courtes terminées par quatre doigts dont l'externe était légèrement réversible et qui étaient tous armés d'ongles étroits et acérés. Pour Vieillot l'Opistbocome était également un Passereau, mais il offrait des affinités incontestables avec les Lyres ou Ménures d'Australie, tandis que pour Latreille les Dysodes formaient une famille distincte occupant le premier rang parmi les Passerigalles et se trouvaient rapprochés des lloccos et des Pigeons. Mais, à une date antérieure, l'Iloazin avait été considéré comme un Faisan par Linné, qui l'avait appelé Phasianus cristatus, puis il avait été rangé entre les lloccos et les Paons par Illiger et entre les lloccos et les Faisans par Georges Cuvier.

Telles étaient les incertitudes qui léguaient dans la science, au sujet de la place à assigner à VOpislhocomus cristatus, quand, en 1857, un médecin de la Guadeloupe qui élail en même temps un excellent anatomiste, Lherminier, présenta à l'Académie des sciences un mémoire sur la structure de quelques oiseaux rares et notamment de l'Hoazin ou Sasa de la Guyane. De ses recherches, et en particulier de l'examen du squelette et du tube digestif, Lherminier conclut que l'Iloazin devait, comme l'avaient pensé Vieillot et Latreille, être pris comme type d'une famille distincte et précéder immédiatement, dans la série ornithologique, les Pigeons et les Gallinacés. Ces conclusions ne furent pas acceptées par un autre anatomiste, par M. P. Gervais, qui dénia à i'Opisthocornus cristatus toute affinité soit avec les Pigeons, soit avec les Gallinacés, et qui rétablit cet oiseau. dans la grande série des Passeriformes, en lui reconnaissant toutefois le droit d'y occuper une place tout à fait spéciale, dans un ordre voisin des Scansores ou Grimpeurs. JNéanmoinsM. Gervais estimait qu'on avait exagéré les relations existant entre ctt étrange volatile et certains représentants de l'ordre des Grimpeurs, ttls que les Musopliages.

Tout semblait donc remis en question, mais heureusement, en 1868, M. le professeur Huxley, ayant eu à sa disposition, grâce à l'obligeance de M.\l. A. Milne- Edwards et Eyton, deux squelettes d'Opisthocomus, put reprendre l'étude ostéologique de cette espèce, qu'il avait déjà abordée en 1867, lorsqu i s'occupait de la classification générale des oiseaux. Eu examinant avec le plus grand soin la charpente osseuse de l'Iloazin, dont il compara les diverses pièces avec les pièces correspondantes d'un grand nombre de Passereaux, de Pigeons et de Gallinacés, M. Huxley put se convaincre que la position assignée par Lherminier à V Opisthocomus cristatus était la seule convenable. En tenant compte cependant, comme l'avaient fait plusieurs de ses devanciers, des particularités remarquables que présente l'Hoazin, le savant anatomiste anglais crut devoir constituer par ce type aberrant une subdivision, cille des lîeteromorphœ. ou Gallinacés anormaux, qu'il opposa à celle des Alctoromorphœ, ou Gallinacés normaux. D'après M. Huxley, les lîeteromorphœ descendraient du même type ancestral que les autres oiseaux pourvus de carène sternale [Carinatœ], mais se seraient séparés de la souche primordiale plus tard que les Tinamous, les Turnicidés et les Pluviers, et plus tôt que les Gallinacés proprement dits, les PtérocHdés et les Pigeons.

Parmi les paiticularités qui nous sont offertes par l'Hoazin quelques-unes résident dans la disposition des plumes à la surface du corps et ont été mises

DYSODES. 145

en lumière par Nitzsch dans sa Ptérylographie et par M. Perrin dans son me'moire sur la myologie de ÏOpisthocomus cristatus. Dans celte espèce, en effet, la tête est revêtue de plumes normales qui, sauf sur le ventre, sont partout clairsemées et qui se continuent le long du cou, sans laisser latéralement d'espaces dénudés analogues à ceux que l'on observe chez un grand nombre d'oiseaux. A la partie inférieure du cou commencent deux larges bandes de plumes qui descendent de chaque côté du sternum, puis s'amincissent graduellement et vont se réunir au niveau de l'anus. En dehors de ces bandes, sur les lombes, les cuisses et les ailes, on ne voit qu'une sorte de duvet, peu fourni, mais sur le dos on retrouve deux bandes longitudinales de petites plumes serrées qui se rattachent antérieurement aux branches d'une bande venant du cou et qui postérieurement enlouient complètement la glande à huile surmontée elle-même d'une couronne de plumes. En outre, d'après cet autre anatomisfe anglais, M. Garrod, il y aurait, à la partie supérieure de la poitrine, une ligne de plumes bien définie, surmontant un espace complètement dénudé. Cet espace correspondrait au jabot qui, chez l'Opisthocome, acquiert un développement extraor dinaire, et qui constitue une vaste poche discoidale, située en dehors du thorax et logée en partie dans une dépression des muscles pectoraux. Par suite, ces derniers muscles ont perdu beaucoup de leur épaisseur dans la portion voisine de la fourchette et du sommet du bréchet. D'autres dispositions curieuses dans le système musculaire de l'Hoazin ont été signalées par M. Perrin et par Aï. Garrod, qui a constaté, d'autre part, la présence dans cette espèce de deux carotides et d'appendices cœcaux longs de 2 à 3 centimètres. Ces particularités anatomiques, jointes à la disposition des muscles du membre postérieur et du membre antérieur rappelant ce qu'on observe chez les Gallinacés, et à la forme du larynx inférieur, semblable à celui des Mégapodes, ne permettent pas, dit M. Garrod, de laisser l'Opisthocome parmi les Passereaux : on est forcé d'en faire un Gallinacé ou de le placer dans un groupe particulier. Mais, comme on ne connaît aucun Gallinacé chez lequel les os ptérygoïdiens ne s'articulent pas directement avec le processus basisphénoïdal, ce qui est le cas chez l'Hoazin, entre les deux alternatives on doit choisir le dernière. Enfin on ne peut méconnaître quelques affinités que ce type intéressant présente avec les Cuculidés dans le développement des appendices caecaux et le nombre des rectrices. Pour rendre plus frappant ses liens de parenté si complexes, iM. Garrod a tracé un diagramme dans lequel l'Opisthocome occupe le centre ■d'un groupe renfermant en outre : 1° les Cuculidœ, dont la glande à huile n'est pas surmontée d'une touffe de plumes ; 2" les Musophagidœ, qui n'ont pas d'appendices csecaux ; 3« les Gallinx pourvus d'articulations basiptéry- ^oïdiennes ; ¥ un groupe ancestral possédant une touffe de plumes sur la glande à huile et des appendices caecaux, mais n'ayant pas de facettes basiptérygoïdiennes ; 5» et 6° les Rallidx ou Râles et les Psittdcidse ou Perroquets, ces derniers toutefois occupant dans la figure une position beaucoup plus éloignée par rapport à l'Opisthocome.

Nous ajouterons enfin que, dans leur Catalogue des oiseaux de l'Amérique tropicale {Nomenclator avium neotropicalium), MM.Sclaler et Salvin ont donné à l'Opisthocome la place que lui assignaient les recherches les plus récentes : ils Pont en effet placé à côté des Gallinœ, mais dans un ordre particulier, comprenant une seule famille, un seul genre et une seule espèce. Celle-ci étant, dans une autre partie du Dictionnaire, l'objet d'un article spécial, nous renverrons

BICT. ENC. XXXI. 10

au mot IIoAZTN tout ce qui concerne le plumage, les mœurs, le régime et l'habitat de VOpisthoconms cristatus. E. Oustalet.

Bibliographie. — Linnk. Syslema naturae , éd. XII, 1766. — Illiger. Prodromtts syst. Mammaliiim et Avium, p. 239, 1811. — G. Cuvier. Règne animal, 1"= édit., t. I, p, 443, 1817. — Latreille. Familles naturelles du règne animal, 1825. — Lesson. Traité d'ornithologie, p. 126, 1831. — Lherminier. Recherches anatomiques. In Annal, des se. nat., ZooL, 2= série, t. \ll, p. 97, 1837. — G. R. Gray et Mitchell. Gênera of Birds, t. II, p. 396, 1844- 1849. — p. Gervais. Zoologie de l'expédition de Castelnau et Deville, Oiseaux, t. VII, p. 72, et Description ostéologique de l'Hoazin, du Kamichi, etc., 1855, avec pi. — IIuxlev. On the Alectoromorphae. In Proc. Zool. Soc. Lond., p. 294 et 504, 1868. — J.-B. Perrin. On the Myology of Opisthocomus cristatus. In Transacl. Zool. Soc. Lond., 1. IX, p. 553, pi. 13 à 16, 1876. — A. H. Garbod. Notes on Points in the Anatomy of the lloatzin. In Proc. Zool. Soc. Lond., p. 109, 1879. — Pu. L. Sclater et 0. Salvin. No?nencl. avium neotrop., ord. XIII, 1873. E. 0.

DYSPEPSIE (de ^u;, difficilement, et ;rÉ-|j-, digestion). Digestion difficile, lente, pénible, douloureuse, incomplète, pouvant provenir de plusieurs causes. Au premier rang de ces causes on a fait figurer la faiblesse de l'estomac, une lésion, un trouble dans la fonction de coction, de fermentation, de chylification, dans lesquelles on suppose que consiste le travail de la digestion. Telles sont, en effet, les diverses acceptions des noms imbecillitas, intemperia ou cruditas stomachi, concoctio lœsa, debilis, fermentatio, chylificatio lœsa, que l'on a donnés à cet état. Ce n'est que par une extension abusive qu'on s'est servi aussi pour exprimer le même fait des mots apepsie, bradypepsie, dont on verra plus loin la signification exacte.

I. Historique. En désignant sous ces expressions figurées de cruditas ou de concoctio tarda les troubles fonctionnels digestifs auxquels on est convenu de donner aujourd'hui le nom de dyspepsie, les Anciens exprimaient au sens pathologique leur théorie de la digestion considérée physiologiquement comme une coction des aliments. Quelques-uns des symptômes de cet état pathologique ont été décrits par Hippocrate en termes tels, qu'il serait difficile encore aujourd'hui de leur en substituer de plus justes. « Ce sont, dit-il, tantôt des rapports crus, des chaleurs pendant la digestion, des selles crues, liquides ou dures; d'autres fois des rapports aigres peu de temps après le repas... » Pour lui, l'estomac est, par rapport aux animaux, ce que la terre est par rapport aux plantes, c'est-à-dire le laboratoire et le récipient des sucs alimentaires. Lorsque ses fonctions par une cause quelconque viennent à être troublées, lorsque la digestion, c'est-à-dire la coction des aliments, se fait tardivement {concoctio tarda), se fait mal ou ne se fait pas du tout (cruditas), l'homme, dit-il, est comparable à l'arbre qui est fixé sur un sol stérile, il finit par se dessécher et périr. En résumé, pour Hippocrate, l'ensemble des phénomènes que nous appelons aujourd'hui dyspepsie était rapporté à un trouble fonctionnel plus ou moins accentué de l'ensemble des actes qui concourent à l'accomplissement de la digestion. Cette définition a été adoptée et reproduite par Celse, par Arétée et par Galien, qui a, le premier, introduit les expressions de bradypepsie, d'apepsie, répondant la première à la faiblesse stomacale et à la lenteur du travail de la digestion, la seconde à son absence complète. Galien avait déjà vu d'ailleurs, mais non sans quelques exagérations, les effets nombreux et variés que peuvent entraîner les troubles fonctionnels de l'estomac. Ventriculi affectus, dit-il, facit dysyneas, apneas, epilepsias, deliria, malancholicam, etc. Cœllus Aure-

DYSPEPSIE. m

lianus, Aétius, Oribase, Avicenne, Forestus et presque tous les auteurs du seizième siècle, ont maintenu à cet égard la tradition l)ippocratiqne. C'est à l'un d'entre eux, Jean de Borris, que l'on attribue l'introduction dans le langage médical du mot « dyspepsie », comme expression plus juste de l'état intermédiaire entre l'apepsie et la bradypepsie dans la série des perturbations stomacales. D'autres l'attribuent à Vogel. Quoi qu'il en soit de son origine véritable, depuis cette époque l'expression de dyspepsie est restée usuelle et on la retrouve dans tous les traités médicaux du dix-septième siècle. Elle ne figure qu'incidemment, il est vrai, dans la Nosologie de Sauvages, où l'histoire de cette affection est disjointe et morcelée sous les divers titres d'anorexie, de gastrodynie, de cardialgie, de nausée, de vomissement et de flatulence. C'est surtout dans Vogel et dans Cullen que la question de la dyspepsie a été sérieusement étudiée. Nous nous arrêterons un instant à ce qu'en a écrit ce dernier, dans ses Éléments de médecine pratique.

Pour Cullen, tous ces divers symptômes dont Sauvages faisait autant d'états morbides distincts procèdent en réalité d'une même cause prochaine et constituent un seul et même état morbide, auquel il donne le nom de dyspepsie, pris ainsi dans sa complète et véritable acception. « Le défaut d'appétit, dit-il, le dégoût, le vomissement, les distensions subites et passagères de l'estomac, les rapports de différents genres, une chaleur brûlante vers le cardia, des douleurs dans la région de l'estomac et la constipation, tels sont ses principaux symptômes. » Mais, ajoute-t-il, comme cette maladie est d'ailleurs fréquemment une affection secondaire et symptomatique, ces symptômes se trouvent souvent joints à beaucoup d'autres : d'où des descriptions très-confuses et très-indéterminées de cette maladie. Toutefois Cullen fait une distinction entre ces deux états; il considère les symptômes énumérés plus haut comme essentiels à l'affection idiopathique, dyspepsie vraie, ces symptômes ayant tous une cause commune, qui est la faiblesse, la perte de ton des membranes constitutives de l'estomac. Mais à côté de cette dyspepsie idiopathique il admet que la faiblesse de l'estomac et les symptômes qui en sont la suite peuvent dépendre fréquemment de quelque affection organique de l'estomac même, telle qu'une tumeur, un ulcère ou un squirrhe, ou de quelque affection des autres parties du corps qui s'est communiquée à l'estomac, comme il arrive dans la goutte, l'aménorrhée et quelques autres maladies. Dans ces cas, les symptômes de dyspepsie doivent être considérés comme des affections secondaires ou sympathiques.

Cullen établit donc, comme on le voit, la grande distinction qu'il importe tant de faire entre la dyspepsie idiopathique, essentielle, et les dyspepsies symptomatiques et sympathiques qui peuvent présenter des variétés infinies. Aussi son traducteur et commentateur français, Bosquillon, donnant un grand développement aux idées du maître, distingue à son tour les variétés de chacune de ces deux grandes divisions.

Pour la dyspepsie idiopathique, qu'il considère comme rare, il n'accepte du grand nombre d'espèces admises par les auteurs que les quatre suivantes : 1° la dyspepsie pituiteuse ; 2» la dyspepsie flalulente ; 3° la dyspepsie occasionnée par la faiblesse habituelle de l'estomac ; 4° la dyspepsie produite par l'excès des aliments. Mais il reconnaît dans chacune de ces espèces un assez grand nombre de variétés, savoir : 1° pour la dyspepsie pituiteuse, l'anorexie pituiteuse, le vomissement pituiteux; la nausée {nausea ex cacockylia de Sennert)'; 2" pour la dyspepsie flalulente, la cardialgie flalulente ; la colique venteuse de l'estomac,

ou la gastrodynie flatulente de Sauvages, la flatulence des enfanls à la mamelle; la cardialgie des enfants. Les variétés de la dyspepsie par faiblesse habituelle de l'estomac sont la cardialgie bradypeptique de Sauvages; la gastrodynia periodynia du même auteur, la gastrodynia astringens, la gastrodynia alterans ; la gustrodynie produile par le froid; l'anorexie provenant des excès vénériens; les vomissements, les flatulences nidoreuses, etc. Enfin la dyspepsie par excès d'aliments comprend l'anorexie saburrale, le vomissement à crapula, le vomissement laiteux des enfants à la mamelle, la cardialgie saburrale, la gastrodynie saburrale ou colique d'indigestion.

Les dyspepsies symptomatiques d'une affection de l'estomac peuvent être produites par les squirrhes, par les ulcères de l'estomac, par des corps étrangers, par la compression, par les hernies de l'estomac, par l'inflammation de cet organe, chacune d'elles ayant sa symptomatologie propre.

Les dyspepsies sympathiques sont : la dyspepsie fébrile, la paralytique, l'hypochondriaque, l'hystérique, la chlorotique, la cataméniale, l'hémorrhoïdale, la cachectique, l'arthritique, la néphrétique.

Nous n'aurions rendu encore qu'incomplètement l'ensemble des vues de Cullen sur la dyspepsie, si nous n'ajoutions qu'à côté de cette cause la faiblesse de l'action des fibres musculaires de l'estomac, qu'il considère comme la plus fréquente et la principale, il admet aussi une autre cause prochaine de la dyspepsie ; celte cause, c'est l'altération dans la quantité ou dans la qualité des fluides qui servent à la dissolution des aliments ou à la digestion. Mais la nature particulière du fluide digestif ou les causes qui peuvent y produire des changements étaient trop peu connues de son temps, pour qu'il ait voulu en faire l'objet d'aucun précepte de médecine pratique fondé sur une considération quelconque qui leur fût relative. D'ailleurs, ajoute-t-il, la faiblesse de l'estomac, soit qu'elle produise un changement dans le fluide digestif, ou qu'elle soit occasionnée par ce changement même, existant toujours en même temps, reste toujours à ses yeux la cause prochaine et presque l'unique cause de la dyspepsie.

Nous avons donné un certain développement à l'exposé de la doctrine de Cullen, parce qu'elle a été pour l'époque où elle fut promulguée par son auteur la conception la plus méthodique et la plus large à la fois de l'état morbide qui nous occupe, qu'elle a été généralement adoptée et enseignée depuis par ses successeurs et qu'aujourd'hui encore elle nous servira de guide dans quelquesunes des distinctions et des divisions que nous aurons à établir.

L'état de la science sur ce sujet en était là, représenté en Angleterre par Cullen, en Allemagne par Vogel, Hoffmann etDehaën, en France par Sauvages, — à peine l'auteur de la Nosographie philosophique^ Pinel, avait-il effleuré la question sans y rien ajouter d'important, groupant sous le titre de névrose de la digestion et comme autant de névroses spéciales, à l'exemple de Sauvages, la cardialgie, la gastrodynie, le pyrosis, les vomissements spasmodiques, le mérycisme, l'anorexie, le pica et la dyspepsie, la gastrite étant décrite à part, dans l'ordre des phlegmasies, — lorsque la révolution médicale de 1816 vint tout bouleverser sur ce point comme sur tant d'autres.

La gastrite était certes loin d'être alors une notion pathologique nouvelle, on pourrait retrouver son origine dans les inflammations des hypochondres d'Hippocrate et dans l'érysipèle de l'estomac de Galien et la suivre, jusque dans les nombreux documents épars rassemblés en corps de doctrin*; par

Fr. Hoffmann et par Van Swieten, dans les recherches anatomo-pathologiques de Morgagni, les observations cliniques de Dehaën, Stoll, de P. Frank, celles de Lieutaud, de Proust et de Pujol (de Castres) en France. Mais par une de ces réactions si fréquentes dans l'histoire de la médecine de cette époque, après l'oubli dont elle semblait avoir été l'objet de la part de Gullen, qui l'a sinon méconnue, du moins confondue dans les nombreuses formes et variétés de la dyspepsie, nous allons la voir non-seulement reprendre son rang dans la nosologie, mais s'y faire une place tout à fait prépondérante et se substituer entièrement à la notion de la dyspepsie, elle-même éclipsée pendant quelque temps pour reparaître un peu plus tard. C'est le grand agitateur Broussais qui accomplit cette révolution. Il suffit, en effet, de parcourir l'Histoire des phlegmasies chroniques, pour retrouver dans la description générale et dans les observations particulières de la gastrite chronique la plupart des symptômes et des phénomènes morbides assignés jusqu'alors, soit à la dyspepsie, soit au catarrhe de l'estomac ou même à l'embarras gastrique. La gastrite et la gastroentérite aiguës remplaçaient la plupart des pyrexies, la gastrite chronique allait devenir le point de départ ou l'aboutissant du plus grand nombre des affections chroniques. « La connaissance de la gastrite et de la gasiro-entérite, dit Broussais, est la clef de la pathologie ». A ses yeux le médecin qui ne saurait pas diriger l'irritation de l'estomac ne saurait jamais traiter aucune maladie. Dans tous les grands troubles de l'économie, c'était toujours l'estomac qui prenait la parole au nom de tous les organes. Ainsi s'exprimait l'un de ses premiers adeptes, le professeur Lallemand (de Montpellier). On retrouve là, sous une forme nouvelle, comme un écho lointain de l'importance que les médecins du dix-septième siècle attacliaient aux troubles de l'appareil digestif, de l'idée, par exemple, de la prépondérance donnée par Van Helmont à l'archée de l'estomac sur les archées des autres organes, ou de la théorie plus récente de Théophile Bordeu, considérant la plupart des maladies chroniques comme stomacales. En étudiant la gastrite comme il Ta fait, en en démontrant la réalité clinique et anatomo-pathologique, en suivant ses effets et ses retentissements sur l'ensemble de l'économie, Broussais a certainement réalisé un progrès véritable et, s'il se fût borné là, il n'y aurait qu'à le louer et à proclamer les services qu'il a rendus à la science mais il a compromis son idée par son exagération même et c'est cette exagération qui a provoqué une réaction nouvelle.

Le signal de cette seconde réaction fut donné par la publication du livre de Barras sur la Gastralgie. Montrer par des faits habilement groupés que l'élément douleur joue le plus grand rôle dans la plupart des affections de l'estomac, ruiner l'idée de gastrite pour lui substituer celle de névrose et désigner sous le nom de gastralgie l'ensemble des phénomènes morbides compris jusque-là sous les dénominations diverses de dyspepsie, d'embarras gastrique, de gastrite, c'était relier, jusqu'à un certain point, le présent au passé, revenir en quelque sorte à la tradition, en empruntant à la doctrine de Cullen l'idée de la prédominance dans la plupart des maladies de l'élément nerveux, qui en est le fond. Ce livre eut un grand succès, il attira à son auteur un grand nombre d'adhérents, parmi lesquels nous citerons notamment Dalmas, Andral, Trousseau et Pidoux et la plupart des auteurs des Traités de pathologie. Grisolle, Hardy et Béhier, Bayle, pour qui les mots de dyspepsie, gastralgie, gastrodynie, cardialgie, sont à peu près synonymes, comme représentant une névrose ou une faiblesse de l'estomac, tandis que Requin ne mentionne la dyspepsie que comme un

symptôme de la gastrite et que Forget, s'élevant également contre les ncrvosistes et les gastriciens, ne considérait la dyspepsie que comme un symptôme ou élément morbide secondaire d'un grand nombre d'affections diverses. Mais si, comme l'idée de Broussais, l'idée de Barras contenait sa part de vérité, dont l'avenir devait tenir compte, elle avait aussi, comme elle, le tort d'une généralisation trop absolue et parlant nécessairement fautive, en ramenant forcément et contrairement à ce que montre l'observation de tous les jours les nombreuses variétés étiologiques et symptomatiques de la dyspepsie à un type unique et exclusif. Aussi la doctrine de Barras a-t-elle eu à son tour le sort de celle de Broussais. Tout en restant comme l'expression d'une vérité partielle ou relative que d'autres devaient utiliser plus tard en la mettant à son rang dans l'histoire générale des dyspepsies, ainsi que nous le verrons tout à l'heure, elle a sombré en tant que doctrine, pour faire place à d'autres conceptions plus larges et plus compréhensivcs.

Il n'y a pas seulement dans cette lutte doctrinale, entre les deux systèmes de Broussais et de Barras, en ce qui a trait à la dyspepsie, un intérêt historique. Cette lutte n'était elle-même, d'ailleurs, que l'écho ou le retentissement d'une lutte beaucoup plus généi'ale et qui embrassait à celte époque la médecine tout entière. L'idée de Broussais n'était en somme que l'application d'un principe qui tendait à dominer alors la pathologie et qui la domine encore aujourd'hui aux yeux de beaucoup de médecins, savoir que la première condition pour qu'ime maladie prenne sa place dans le domaine de la nosologie, c'est qu'elle se résolve dans une lésion définie. Broussais n'était en cela que l'organe de la réforme dont Morgagni et Bonnet avaient donné le signal, qui s'était en quelque sorte incarnée en France dans Bichat et devait se continuer par les travaux de Laennec, de Louis, d'Andral, de Cruveilhier, de Bouillaud, de Rostan, en un mot, de tous les représentants de l'école anatomo-palhologique, réforme qui consistait à donner à tout symptôme le substratum d'une lésion. Mais, comme l'a si justement fait remarquer Lasègue, dans un de ces articles de critique si fins qu'il publiait dans les Archives générales de médecine, « plus la médecine mit son juste orgueil à devenir positive, plus elle négligea l'étude des phénomènes variables, mobiles, à évolution incomplète, qui devancent les altérations fixes ou qui n'en sont qu'un lointain retentissement p. Un grand nombre de troubles, en effet, tels que ceux dont les névroses nous fournissent si souvent des exemples, échappaient à cette loi. Les troubles si fréquents et si variés des fonctions digestives ne pouvaient que difficilement s'y plier. La gastralgie de Barras, pas plus que l'irritation ou la gastrite de Broussais, ne suffisait à embrasser la généralité de la question et à en expliquer toutes les formes et les variétés. Il fallait donc en revenir à la tradition et vivre sur le fonds d'observations que nous avaient transmis les médecins du dix-huitième siècle, ou se remettre, sur nouveaux frais, à l'étude; c'est ce que l'on a fait. C'est l'œuvre nouvelle que nous allons voir s'accomplir, tant en France qu'à l'étranger, suivant deux courants principaux, différents : par l'un, en prenant uniquement pour base d'étude l'observation des faits, l'analyse des symptômes, leur classement méthodique, la recherche de leurs causes, sans préoccupation d'aucune théorie systématique, d'après la méthode clinique pure, en un mot; par l'autre, en s'inspirant des données physiologiques et chimiques modernes sur les phénomènes de la digestion, pour en éclairer la pathogénie de ses perturbations et en déduire la notion scientifique de la dyspepsie. Entre ces deux courants il

nous faut faire une place à un troisième, qui tend de plus en plus aujourd'hui à s'affirmer, c'est celui qui consiste à reprendre, en la rajeunissant, l'idée ancienne qui rattachait le plus grand nombre des dyspepsies à des états morbides 'généraux constiluliounels ou dialhéslques.

En tête du premier groupe, nous allons trouver le nom et l'oeuvre de Chomel, œuvre qui lui a été inspirée, comme il le dit lui-même, par le nombre considérable de dyspeptiques qu'il avait l'occasion de voir à sa consultation- En replaçant la question sur le terrain exclusivement clinique et pratique, Chomel a, en quelque sorte, restauré la dyspepsie non-seulement dans son appellation comme exprimant d'une manière commune l'idée primitive et simple de trouble fonctionnel, mais encore dans sa symptomatologie complexe et dans ses formes diverses et ses nombreuses variétés, tout en en maintenant l'unité nosologique. Ainsi, sous ce nom il comprend les troubles persistants des fonctions digestives indépendants de toute autre maladie appréciable, soit des organes mêmes de la digestion, soit de ceux qui concourent aux mêmes fonctions ou leur sont simplement associés par les lois de la sympathie, soit enfin de toute lésion des parties solides ou liquides de l'économie. Dans ces derniers cas, les troubles digestifs appartiendraient à la maladie dont ils seraient des symptômes, comme ceux qui se montrent dans la grossesse, aux époques menstruelles, tandis que dans le cadre où il se restreint, les troubles qu'il étudie constituent eux-mêmes l'affection, ils sont idiopathiques. Tout en n'étudiant que les dyspepsies essentielles, stomacales et intestinales, Chomel les divise en dyspepsies accidentelles ou passagères (les indigestions) et en dyspepsies habituelles, parmi lesquelles il admet comme autant de variétés les dyspepsies flatulente, gastralgique et entéralgique, boulimique, acide, alcaline, dyspepsie des liquides. Sa classification repose, comme on le voit, sur la symptomatologie; elle part de la diversité des formes qu'elle a commencé par établir, pour remonter aux causes. Dans l'appréciation des causes, il place au premier rang la faiblesse de l'appareil gastro-intestinal et son irritabilité.

Plusieurs monographies également très-dignes d'estime ont suivi de près celle de Chomel. Telles sont, notamment, celles de Beau, de MM. Nouât, Guipon (de Laon), Willième (de Bruxelles), Bayard.

La classification de M. Nonat diffère peu de celle de Chomel. Comme lui, il divise d'abord les dyspepsies en accidentelles et en chroniques ou habituelles, en gastriques et en intestinales. Dans les dyspepsies gastriques il dislingue : la dyspepsie simple ou atonique, la dyspepsie gastralgique ou nerveuse, la flatulente, l'acide, la dyspepsie par irritation. Les dyspepsies intestinales prêtent à une classification à peu près semblable. Jusque-là peu de différence, comme méthode et comme résultat d'observation entre ces deux œuvres. Mais là où M. Nonat se sépare un peu et se distingue de Chomel, c'est dans les considérations physiologiques dont il s'est inspiré et qu'il a fait intervenir pour l'interprétation des faits, considérations négligées ou du moins laissées dans l'ombre par Chomel. M. Nonat donne également plus d'importance que ne l'a fait Chomel à l'irritabilité gastrique comme élément pathogénique de la dyspepsie.

M. Willième traite également dans deux divisions distinctes les dyspepsies aiguës ou accidentelles (l'indigestion proprement dite, la dyspepsie iraumatique, l'embarras gastrique) et les dyspepsies essentielles, chroniques ou habituelles. Une troisième division comprend les dyspepsies purement fonctionnelles

et les dyspepsies symptomatiques de l'hystérie, de l'hypochondrie, de la phthisie, de l'oxalurie, de la goutte, du rliumatisme, de la syphilis, de l'herpe'tisme.

Pour M. Guipon, la dyspepsie est tantôt une névrose, produit d'un trouble de l'innervation de l'estomac, tantôt une perturbation fonctionnelle résultant d'un vice sécrétoire des organes 'digestifs, ou enfin un produit mixte de ces diverses causes réunies. Elle n'est donc pas toujours uniquemfnt une névrose. La dyspepsie est gastrique ou intestinale, aiguë, temporaire ou chronique. La dyspepsie gastrique est flatulente, gastralgique, acide, atonique, boulimique, syncopale, hypercrinique ou pituiteuse. La dyspepsie intestinale est flatulente, entéralgique, acide, atonique, duodénale. Enfin tout un chapitre est consacré aux dyspepsies mixtes.

Beau, tout en appartenant à ce groupe de médecins cliniciens, qui ont basé leurs descriptions et Icuis classifications sur la considération principale des symptômes, s'en distingue toutefois par une idée originale qui domine dans tout ce qu'il a professé ou écrit sur ce sujet, dans les leçons cliniques publiées en 1858 dans la Gazette des hôpitaux, comme dans le traité posthume de 1» dyspepsie rédigé d'après ses notes et publié par le docteur Bédouin. Cette idée dominante est l'anémie consécutive à la dyspepsie et point de départ, à son tour, d'un grand nombre d'états morbides ou de maladies secondau'es. Mais il ne sera pas superihi de rappeler ici ses vues particulières sur la dyspepsie elle-même.

Pour Beau, il y a dyspepsie quand il y a trouble, faiblesse ou absence de l'acte digestif, quels qu'en soient les symptômes et quelles qu'en soient les causes. Beau tient à ce qu'on ne sépare pas dans l'idée de dyspepsie la diminution, l'absence ou l'altération des produits alimentaires absorbables, de la faiblesse, de l'absence ou du trouble de l'action digestive. Par conséquent, la dyspepsie telle qu'il la comprenait réunissait les trois affections morbides de la digestion, définies par Gorrée : la bradypepsie, l'apepsie et la dyspepsie. Dans la dyspepsie ce n'est pas une lésion anatomique que Beau étudie, mais une lésion fonctionnelle. Il fait l'investigation scientifique de la dyspepsie en l'étudiant au point de vue idiopathique, sympalbique ou symplomatique, et en en poursuivant toutes les conséquences prochaines et éloignées dans l'organisme. Comme à l'état de santé, l'estomac prépare et modifie les matériaux qui doivent réparer le sang, lequel doit à son tour sei"vir à toutes les grandes fonctions de nutrition, de sécrétion, etc., il s'ensuit, dit-il, que, lorsqu'il y a dyspepsie, il doit y avoir, outre les symptômes directs, des symptômes plus ou moins éloignés dépendant non-seulement des altérations consécutives du sang, mais encore d'une foule d'autres lésions, soit fonctionnelles, soit organiques. Dans cette manière d'envisager la dyspepsie les causes sont très-nombreuses, les unes proviennent des ingesta, les autres de l'état de l'estomac troublé ou affaibli d'une manière idiopathique, sympathique ou symptomatique, de même que les symptômes sont en nombre considérable.

Mais ce n'est pas dans cet ordre d'idées qu'il faut chercher le caractère de la doctrine de Beau. Jusque-là elle ne différerait pas beaucoup de celle de Chomel, qu'il loue lui-même pour avoir reconnu ce qui avait échappé à CuUen, l'existence dans la dyspepsie des symptômes généraux ou sympathiques , tels que la céphalalgie, la somnolence, l'insomnie, les palpitations, la dyspnée, etc., et surtout d'avoir reconnu que la dyspepsie finit par entraîner graduellement la diminution de l'embonpoint et des forces. Mais Chomel s'arrête là. 11 se tait sur les altérations du sang et notamment sur l'anémie qui doit résulter de

l'altération clos fonctions digestives, c'est-à-dire précisément sur ce qu'il y a de plus général et de plus important dans l'histoire de la dyspepsie, ses suites. Pour Beau, tandis que la plupart de ses contemporains ne voyaient dans la dyspepsie qu'un état organopatliique local et circonscrit, elle était le point de départ d'une foule d'états morbides, consécutifs et, comme l'a dit l'éditeur de son œuvre posthume, la clef de voûte de l'édifice pathologique. C'est de là en effet qu'il fait procéder sous le nom de symptômes secondaires toute la série névropathique : dyspnée, toux, aphonie, hoquet, bâillement, cauchemar, névralgie intercostale, palpitations, syncope, céphalalgie, vertige, etc., etc. ; la série hémopathique : anémie globulaire, avec toutes ses conséquences ; l'anémie albumineuse, l'anémie fibrineuse et leurs symptômes terminaux, tubercule, cancer, scrofule, etc., etc. Déjà longtemps avant Beau, Alb. Benedictus n'avait-il pas dit : Morborum fere omnium causa est stomachi infirmitas.

Après les principales monographies publiées en France, il ne sera pas sans utilité ni sans intérêt de rappeler les idées professées sur ce même sujet dans les traités généraux de pathologie, les recueils de leçons cliniques, les articles de dictionnaires, d'autant que ce sera faire connaître l'appréciation d'hommes qui ont généralement, sinon dirigé les idées de leur temps, exercé du moins sur elles une influence notable. Nous avons déjà cité plus haut l'opinion de quelquesuns de nos auteurs classiques. Il nous reste à rappeler ici celle de quelques cliniciens qui ont eu une grande autorité, tels, entre autres, que Trousseau et Pidoux, Lasègue, Monneret, Valleix et Lorain.

Trousseau et Pidoux, dans leur œuvre commune, le Traité de thérapeutique, bien qu'envisageant principalement la question au point de vue du traitement, ont donné en divers passages de leur livre des éléments de définition et de classification, qui méritent d'être rappelés. Pour eux, la dyspepsie n'est pas toute lésion de l'appétit, toute impuissance ou difficulté de digérer, quelle qu'en soit la cause, mais une altération primitive des forces digestives qui trouble et enraye l'accomplissement des opérations successives que subissent les aliments avant de passer dans les secondes voies. C'était, il faut le dire, la définition qu'en avait déjà donnée J. Frank. La dyspepsie ainsi définie est très-souvent la manifestation d'un état général qui la domine ou le produit d'une maladie qui n'existe plus, mais a frappé de langueur ou de perversion les forces digestives. Aussi admettent-ils des dyspepsies spasmodiques, des dyspepsies flatuleales, la dyspepsie des goutteux, celle des hémorrhoïdaires, celle des hystériques, des hypochondriaques, des mélancoliques, celle des gens de lettres, celles qui ont pour origine de profonds soucis, des pertes de sang, des abus et des excès de toutes sortes.

Ce point de vue a été développé par Trousseau dans ses leçons de la Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, dont le texte peut être résumé dans ces deux propositions : la dyspepsie est bien moins une maladie qu'un phénomène commun à un grand nombre de maladies. Dans les cas où, en raison de sa prédominance, ce phénomène semble constituer une espèce morbide, il est subordonné à une foule de conditions; il est la conséquence ou de l'excitation exagérée des sécrétions gastriques et des mouvements musculaires de l'estomac, ou de l'épuisement de l'irritabilité ou de l'asthénie consécutive à l'excitation longtemps prolongée. Enfin Trousseau reconnaît des dyspepsies sympathiques, de maladies de l'intestin, du foie, de l'estomac, etc., des dyspepsies liées aux diathèses herpétiques ou autres affections constitutionnelles.

Nous aurons à revenir sur quelques autres points de vue sous lesquels Pidoux a envisagé ce sujet, depuis lors.

Lasègue n'a guère vu dans la dyspepsie qu'une névrose gastrique à manifestations intermittentes et à longues échéances, à la manière des névroses en général. « Deux conditions s'imposent, dit-il, pour être dyspeptique : souffrir et se plaindre... Toute perversion nutritive dont le malade n'a pas conscience doit être éliminée du cadre des dyspepsies ».

C'est, comme on le voit, mais avec un horizon plus large et des vues plus générales et plus élevées, l'idée dominante de Barras; idée qui s'applique trop exclusivement à la gastralgie proprement dite et laisse en dehors de la définition des états qui, pour n'être point douloureux, n'en sont pas moins des états morbides, puisqu'ils entraînent consécutivement, sinon immédiatement, des désordres plus ou moins graves dans l'ordre physiologique de l'économie.

La dyspepsie pour Monneret est : 1° symptomatique de toutes les maladies de l'estomac dans lesquelles ce viscère est lésé matériellement ; 2° symptomatique d'un très-grand nombre de maladies des organes digestifs, du système nerveux, de l'utérus, etc., etc.; o*^ idiopathique ou essentielle, c'est-à-dire névrose de l'estomac (gastralgie, gastrodynie, vomissements, sécrétion abondante de gaz ou de liquides, etc., etc.).

Critiquant vivement la symploraatologie de Chomel et de Beau, Monneret n'admet que quatre ordres de symptômes : 1° des symptômes gastralgiques ou troubles locaux de la sensibilité, du mouvement et des sécrétions de l'estomac; 2° les symptômes sympathiques ; 3" des altérations consécutives à l'inanition gastrique ; 4" des symptômes propres à la maladie protopathique qui cause la dyspepsie.

Yalleix ou plutôt son continuateur Lorain, — car Yalleix, dans la première édition du Guide du médecin praticien, prononce à peine le nom de dyspepsie, — se rallie à l'idée des médecins contemporains, Chomel, Nonat, Bayard, Beau, Guipon, qui ont traité ex professa de la dyspepsie comme affection essentielle. Sans doute la dyspepsie est souvent symptomatique, dit-il, mais, sachant combien on la voit fréquemment sans lésion des organes digestifs et sans qu'aucune autre maladie locale préexiste dans l'organisme, combien sont vulgaires les troubles des fonctions digestives qu'on ne peut imputer à aucune altération matérielle, à aucune intoxication, il pense que celte alfection mérite d'occuper une place importante dans la nosographie : aussi la décrit-il dans le Guide du médecin praticien avec tout le soin qu'elle mérite et sous ses diverses formes et variétés de dyspepsie flatulente, de dyspepsie gastralgique et entéralgique, de dyspepsie acide, alcaline, etc.

Pendant que s'opérait en France cette évolution dans les manières d'envisager la question de la dyspepsie, et même avant la dernière phase que nous venons d'exposer, c'est-à-dire alors que, jusqu'à son nom même, tout semblait y avoir été oublié pour ne voir, ici que la gastrite, là la gastralgie, la dyspepsie n'avait guère cessé d'occuper l'attention des médecins des pays voisins, notamment de l'Angleterre. On connaît l'esprit pratique des médecins anglais. Cet esprit se montre surtout dans celles de leurs publications qui ont pour objet les affections les plus communes : telle est en particulier la dyspepsie. On a vu le rôle important qu'elle a occupé dans l'œuvre de CuUen. Parmi les plus éminents praticiens qui se sont occupés spécialement de ce sujet, depuis l'auteur des Éléments de médecine pratique, il faut citer Elliotson, Graves, Fox.

DYSPEPSIE. i55

Pour Graves comme pour Elliotson, un grand nombre d'états morbides de l'estomac dépendent d'une perturbation de l'action nerveuse. Quant à l'origine des acides et des gaz de l'estomac qu'à cette époque beaucoup de médecins attribuaient encore à la fermentation des aliments incomplètement élaborés, Graves les considère comme étant le résultat d'une véritable sécrétion morbide. C'est cette sécrétion produite avec une activité anormale qui constitue en particulier la dyspepsie. 11 revendique même sur Berzelius la découverte de l'identité de l'acide naturel de l'estomac avec l'acide lactique.

Avec Graves, on le voit, on commence à entrer dans la phase des théories et des explications physiologico-chimiques de la dyspepsie, mais c'est dans les auteurs des ouvrages spéciaux, dans les monographies plus récentes, que nous allons trouver cette tendance bien plus accusée encore

Bien différente était la manière de voir du maître de l'école de Vilna, de Jos. Frank, pour qui la dyspepsie résultait, comme nous l'avons déjà dit plus haut, non des aliments en eux-mêmes, pénétre qu'il était de cet aphorisme de Celse : Sanis omnia sana, mais bien d'un vice dans les forces digestives, le plus souvent chronique et apyrétique, différant en cela essentiellement de l'état pathologique qui résulte d'une réplétion excessive. Aussi la classification de Frank était-elle tout entière fondée sur les caractères spéciaux des conditions morbides donnant lieu aux troubles digestifs. 11 divise les dyspepsies en : atonique, g astrique, catarrhale, arthritique, plétorique, phlogosique, etc.

En Allemagne la plupart des auteurs, adoptant l'idée mère de Broussais, ont non-seulement désessenlialisé la dyspepsie, mais ils en ont rejeté jusqu'au mot, qui paraît à peine dans leurs ouvrages. Ils décrivent presque tous, Bokitansky, Leube, Henoch, entre autres, l'affection qui nous occupe sous le nom de gastrite catarrhale ou catarrhe de l'estomac. Ce dernier, notamment, semble n'admettre qu'à titre provisoire cette condition anatomique de la dyspepsie, exprimant formellement, dans sa clinique des maladies du bas-ventre {KUnik der Unterleïbskrankheiten), l'espérance que la chimie pathologique viendra un jour éclairer plus complètement l'histoire de la dyspepsie. Enfin, l'un des plus autorisés d'entre eux, l'auteur du Traité de pathologie interne et de thérapeutique, publié à Tubingue, Niemeyer, a maintenu non-seulement le mot, mais il a consacré à la dyspepsie un chapitre entier, comme il l'a fait distinctement pour les crampes d'estomac, la cardialgie nerveuse et la gastralgie, bien qu'il eût décrit avant le catarrhe aigu de l'estomac. Ayant parlé dans ces différents chapitres des phénomènes dyspeptiques comme signes et symptômes de divers états morbides de l'estomac, il refuse spéciale ment le nom de dyspepsie pour les troubles digestifs qui surviennent sans modification appréciable de la structure de l'estomac. Les différentes formes de cette dyspepsie lui paraissent pouvoir être toutes rangées en deux catégories. La digestion est troublée, ou bien parce que le suc gastrique sécrété est de composition anormale, ou bien parce que les mouvements de l'estomac sont diminués et que, par conséquent, les ingesta ne sont pas suffisamment imprégnés de suc gastrique. Les nerfs ne peuvent avoir d'autre influence sur la digestion, qui est un acte purement chimique, que de modifier la sécrétion ou les mouvements de l'estomac; ce n'esi^que dans ce sens, dit-il, qu'il est permis de parler de dyspepsie nerveuse.

II. Etat présent de la science. Ici s'arrête l'histoire. Elle nous montre à peu près tout ce que l'observation clinique et l'analyse syraptomatique ont

pu nous apprendre sur la dyspepsie. On pourrait résumer cet historique en ramenant à cinq points de vue ou systèmes principaux les diverses théories qui ont été émises sur la dyspepsie jusqu'à l'époque présente. Le premier système, celui qui ne voit dans la dyspepsie qu'un trouble fonctionnel de l'ensemble des actes qui concourent à l'accomplissement de la digestion, qu'on désigne cette fonction sous le nom de coction, de fermentation, d'acte chimico-vital ou simplement acte chimique, commence à Ilippocrate et s'est propagé sous diverses dénominations jusqu'à nos jours; nous allons en voir tout à l'heure la dernière expression. — Le deuxième système, qui subdivise la dyspepsie en autant d'espèces morbides diverses qu'elle a de symptômes distincts, est celui de la nosologie de Sauvages et de Pinel, qui ne compte plus aujourd'hui que pour mémoire. — Le troisième, qui rattache la dyspepsie au système nerveux des organes digestifs et en fait une névrose (Gullen), ou une névralgie (Barras). — Le quatrième système est celui de la gastrite, déjà esquissé par Pujol (de Castres), élevé à la hauteur d'une doctrine par Broussais et son école et qui, à peine transformé sous la dénomination de catarrhe de l'estomac, se continue aujourd'hui en Allemagne, et chez un petit nombre d'auteurs en France. — Le cinquième système, enfin, si ce mot est applicable à une manière d'envisager la question qui est précisément exclusive de toute idée systématique, l'éclectisme, si on veut, est celui qui consiste à ne considérer la dyspepsie, dans le plus grand nombre de cas, que comme un groupe de symptômes, un syndrome pouvant subsister par lui-même et pour son propre compte, comme espèce morbide, ou le plus souvent rattaché à un état morbide antérieur ou actuel, local ou général, à une lésion primitive de l'estomac et de ses annexes, ou à l'une des grandes diathèses, auxquelles elle se trouverait intimement liée, telles que la diathèse arthritique, la diathèse herpétique, etc.

En arrivant à l'époque présente, nous allons entrer dans une phase nouvelle, accusée par deux tendances procédant également de données scientifiques modernes, l'une de l'anatomie pathologique et de l'expérimentation, l'autre des acquisitions récentes de la physiologie et de la chimie. Nous avons déjà vu poindre quelques tentatives de ce genre dans quelques-unes des dernières publications qui viennent d'être passées en revue. On va les voir prendre plus hardi ment pied dans la science. Pour l'intelligence de ce qui va suivre, il est indispensable de rappeler ici les données principales de la physiologie de la digestion, les conditions du fonctionnement normal des organes digestifs.

Physiologie de la digestion. A l'exemple de tous les physislogistes nous grouperons sous trois chefs les phénomènes qui se passent dans l'appareil digestif et qui concourent à l'accomplissement de ses fonctions : phénomènes mécaniques ; phénomènes chimiques ; phénomènes nerveux.

1" Phénomènes mécaniques. La tunique musculaire de l'estomac est l'agent des phénomènes mécaniques qui se passent dans l'estomac pendant le travail de la digestion. Ces phénomènes sont le brassage des aliments et leur transport dans le duodénum. Le brassage a pour effet de mélanger intimement les aliments avec les sécrétions gastriques et d'en produire la désagrégation chimique sous Tinfluence de l'actiçn de ces sucs gastriques. Le transport des aliments dans le duodénum, après qu'ils ont subi l'action chimique des sucs gastriques, n'a pas besoin d'être défini dans son objet, mais il aurait besoin de l'être dans les conditions de la progression du bol alimentaire, d'oîi dépend la durée variable du séjour de ce bol alimentaire dans l'estomac. Le premier de ces phé-

nomènes, le brassage, s'exécute par le concours des divers ordres de fibres musculaires cardiaques, pyloriques et moyennes, le mouvement commençant d'une manière lente et vermiculaire par la constriclion annulaire de l'orifice cardiaque et se propageant lentement jusqu'au cul de-sac pylorique, pour reprendre avec plus de force et plus de rapidité et en sens inverse du cul-de-sac pylorique vers le cardia, en exerçant une pression circulaire très-marque'e sur la partie moyenne. A ce double mouvement rhytlimé succède uu temps de repos avec relâchement momentané, puis la même série de contractions recommence. Du commencement à la fin de l'acte digestif, ces mouvements alternes se continuent pendant un certain temps sans changements appréciables, la partie superficielle du bol alimentaire sur laquelle l'estomac est exactement moulé étant successivement j)oussée du cardia vers le pylore, tandis que, dans le même temps, la partie profonde exécute un mouvement inverse du pylore vers le cardia, jusqu'à ce que, le mélange des aliments avec le suc gastrique étant suffisant, et la pâte alimentaire plus divisée et plus fluide, celle-ci effectue sous l'influence des mêmes forces contractiles son passage dans le duodénum.

L'accomplissement de ce temps et de celte partie mécanique de la digestion implique : une énergie suffisante de la contractilité de la tunique musculaire de l'estomac, proportionnée à l'effet qu'elle doit produire; l'action excitante convenable de l'aliment et l'action excito-motrice normale du double système nerveux iiitra et extra- viscéral (pneumogastrique et sympathique).

2" Phénomènes chimiques. Les phénomènes chimiques de la digestion sont beaucoup plus complexes. Nous n'en rappellerons ici que les points essentiels et indispensables pour l'intelligence de la théorie chimique de l'état morbide qui nous occupe.

L'ahment bien divisé et insalivé par la mastication, modifié déjà dans son élément fécule par l'action de la ptyaline, passe dans l'estomac, où intervient l'action chimique d'un second ferment dont l'intensité est subordonnée à l'effet plus ou moins complet de ces premières opérations, d'autant moins nécessaire que celles-ci auront été à la fois plus actives et plus rapides, d'autant plus dans les conditions contraires, cette action chimique n'étant en quelque sorte qu'un complément de l'action mécanique.

L'agent principal de la digestion chimique est le suc gastrique, dont la sécrétion est provoquée et activée par le fait seul du contact des aliments avec la muqueuse gastrique, suc gastrique composé surtout de pepsine, ferment azotifère, et d'acide chlorhydrique, unis en proportions définies, et qui a la propriété de liquéfier les matières albuminoïdes et de les transformer en peptone, substance devenue facilement absorbable et assimilable.

Ces deux actions combinées et complétées l'une par l'autre, du brassement des aliments et de leur réduction en peptone pour les substances azotées, en glycose pour quelques-unes des substances féculentes, qui se sont accomplies dans l'estomac, sont loin de constituer toute la digestion \. elles n'en sont que les préliminaires; l'acte le plus important de la digestion se passe dans l'intestin.

C'est dans l'intestin, en effet, qu'intervient l'action de la bile qui met fin à l'action du suc gastrique et substitue à l'acidité du suc stomacal celle des acides glycocholique et taurocholique, et celle plus importante, quoique imparfaitement connue encore, du suc pancréatique ou de la pancréatine, dont les fonctions paraissent être d'émulsionner et de saponifier les matières grasses, en même temps que compléter et achever la transformation des substances fécu-

lentes en glycose. Ajoutons que l'intestin est pourvu de deux espèces de glandes, follicules isolés et glandes de Peyer ou follicules agminés et glandes tubuleuses de Lieberkûhn, dont les produits, outre leur propriété caractéristique de digérer les sucres et de les transformer en glycoses utilisables pour l'économie (glycose et lévulose formant par leur mélange le sucre interverti), ont, en surcroît, pour effet de compléter la digestion des matières albuminoïdes, des matières grasses et des matières féculentes, d'agir, en un mot, sur toutes les espèces d'aliments pour en acbever la digestion.

Enfin, comme pour l'estomac, il y a lieu de tenir compte dans l'histoire de la digestion intestinale, des phénomènes mécaniques, qui consistent en deux espèces de mouvements : un mouvement des différents segments du tube intestinal les uns par rapport aux autres, et un mouvement de contraction circulaire ou mouvement péristultique qui a pour résultat la progression successive du contenu intestinal.

5" Phénomènes nerveux. On n'aurait qu'une notion bien insuffisante de tous les éléments physiologiques de la fonction, si l'on ne joignait à ceux que nous venons de rappeler l'élément qui les domine et les régit tous, l'excitomoteur des contractions comme des sécrétions, l'élément nerveux. Indépendamment du pneumogastrique et du sympathique qui lui envoient leurs cordons, l'estomac possède en luimême, dans les ganglions de ses plexus nerveux et les nerfs qui y aboutissent, les centres excito-moteurs accessoires de ses contractions.

Pom' les sécrétions, comme pour les mouvements, c'est également dans les arcs nerveux interviscéraux de l'appareil vaso-moteur de l'estomac qu'il faut chercher l'agent principal de la production réflexe circulatoire et sécrétoire.

C'est le même système nerveux, le pneumogastrique, qui fournit les nerfs de l'intestin, et le sympathique qui fournit les nerfs modérateurs.

Ces divers actes et temps de la digestion étant connus, nous aurons nécessairement à considérer dans toute dyspepsie, quelle qu'en soit d'ailleurs la cause, — et on verra plus loin combien ces causes sont nombreuses et variées, — la part qui revient à chacun d'eux, aux organes qui les accomplissent ou qui en sont le théâtre, comme aux divers autres éléments organiques, liquides ou solides, qui concourent aux fins de la fonction digestive.

Ce sera la mastication et l'insalivation des aliments qui s'effectuera d'une manière incomplète ou irrégulière ; l'estomac dont la puissance contractile sera exagérée ou affaiblie ; sa membrane muqueuse irritée, congestionnée ou anémiée, et dont les divers produits sécrétoires seront plus ou moins altérés dans leur quantité ou dans leurs qualités, etc. : d'où autant d'espèces ou de formes diverses de dyspepsies. L'insalivation est-elle insuffisante, par conséquent l'action de la ptyaline défaillante, le dédoublement des fécules en dextrinc et en sucre ne s'opère pas ou ne s'opère que d'une manièz'e incomplète. Le suc gastrique vientil à manquer par suite d'une sorte de déchéance de l'organisme en général et des fonctions sécrétoires en particulier, ou à être altéré dans sa composition, ou affaibli dans son action, par une trop grande surcharge d'aliments à modifier, ou par un excès d'autres produits de sécrétion avec lesquels il se trouve mélangé, comme le mucus, par exemple, la dissociation des aliments albuminoïdes et leur peptonisation et, par suite, leur assimilation, ne s'effectueront pas. La défaillance du suc pancréatique, celle de la bile et des sucs intestinaux, entraîneront des conséquences analogues, en particulier sur le complément de la digestion des substances albuminoïdes et sur la transformation des matières féculente»

el des graisses. Il y aura donc des dyspepsies par déficit des acides, acide chiorhydrique, acide lactique, par altération de la pepsine, de la pancréatine, par insuffisance ou altération des produits de la sécrétion biliaire et des sucs intestinaux.

Ces divers éléments du problème physiologique de la digestion et de ses perturbations étant posés, nous allons nous trouver en mesure maintenant d'exposer les diverses théories physiologico-chimiques ou anatomo-pathologiques de la dyspepsie qui se sont produites dans ces dernières années et qui ont plus ou moins cours actuellement dans la science. 11 nous faudra pourtant, pour cela, remonter de quelques années en arrière.

Théories chimiques de la dyspepsie. Ce serait peut être ici le lieu do rappeler les innombrables travaux des naturalistes et des cliimistes sur les divers points de l'histoire de la digestion, depuis ceux de Réaumur, Spallanzani, Berzélius, Tiedniann et Geucelin, Leuret et Lassaigne, Bouchardat et Sandras, Beaumont, Schultz, Schwann, etc., et, jusqu'à ceux plus récents d'Eberle, de Schiff, Busch, Lehmann, Mudler, Cl. Bernard, Blondlot, Mialhe, Colin, Berthelot, Moreau, Ch. Richet et tant d'autres qu'il serait trop long de nommer. Mais ce serait faire double emploi avec les indications données dans les articles déjà parus ou à paraître, tels que : Alimentation, digestion, bouche, pharynx,

ESTOMAC, foie, BILE, GLANDES SALIVAIRES, CANCRÉA, INTESTINS et auxquels UOUS

renvoyons, n'ayant à nous occuper principalement ici que des applications à la pathologie et à la thérapeutique. Lucien Corvisart, en France, a été un des premiers à appliquer quelques-unes des données physiologiques alors acquises à l'interprétation et à la curation des phénomènes principaux de la dyspepsie. Dans deux mémoires successifs communiqués en 1854 à l'Académie des sciences et à l'Académie de médecine, il exposait sa théorie de la dyspepsie fondée sur l'absence, l'insuffisance ou l'altération du suc gastrique, et la méthode thérapeutique de cette affection, qu'il appelait méthode nutrimentrice, consistant à suppléer le suc gastrique absent ou insuffisant par un suc gastrique artificiel. Nous reviendrons plus loin, quand nous aurons à parler du traitement, sur la valeur de cette méthode en elle-même, nous ne mentionnons ici ces deux mémoires de M. Corvisart que pour en déduire sa manière d'envisager la dyspepsie. 11 admettait trois sortes de dyspepsie, la dyspepsie par vice sécrétoire, par vice musculaire et par vice sensitif de l'estomac, et trois degrés de consomption consécutive : 1° par défaut d'alimentation ; 2" par défaut de nutrimentation ; 3° par défaut d'assimilation.

Le point de départ de la théorie de la digestion et de son complément artificiel est cette proposition, savoir : que l'aliment n'est qu'une substance brute, sans vertu nutritive par elle-même, et qui laisse périr d'inanition celui qui ne digère pas ; que la digestion lui donne tout à coup une aptitude vitale, en vertu de laquelle il peut désormais concourir à l'entretien de la vie : d'où le nom de nutriment que Corvisart donnait expressément à tout aliment qui a acquis l'aptitude vitale, qui, par lui-même, sans aucune nouvelle préparation, peut, dès qu'il est absorbé, servir à l'entretien de la vie et devenir propre à nourrir même celui qui ne digère pas; qu'une seule chose est nécessaire pour opérer cette transformation des aliments en nutriments : c'est la pepsine acidifiée, qu'il a appelée, à cause de cette action spéciale, poudre nutrimentive.

A la même époque paraissaient en Angleterre la deuxième édition de l'ouvrage du docteur Child sur l'indigestion ou dyspepsie, et celui du docteur Hunt

sur la gastralgie et la dyspepsie, ouvrages dans lesquels la théorie physiologique intervient pour une grande part dans l'interprétation des ti'oubles digestifs. C'est sur des expériences physiologiques notamment que Child s'appuie pour expliquer les formes diverses de la gastralgie, formes qu'il ramène d'ailleurs, ainsi que la dyspepsie, à une même entité morbide. Pour lui, les causes les plus importantes de la dyspepsie sont les dérangements de la contractilité musculaire de l'estomac et, avant tout, les allérations de quantité et de qualité du suc gastrique.

Hunt, bien que partant à peu près des mêmes données, arrive à une classification très-différente de celle de Child; il distingue la gastralgie et la dyspepsie par cause inflammatoire, par changement de structure de la muqueuse stomacale; enfin, dans une deuxième classe bien distincte, il range les dyspepsies par cause générale, par altération du sang, pléthore, etc.

Ces deux auteurs, en outre, ont utilisé les travaux physiologiques et pathologiques concernant l'accumulation dans le sang de principes toxiques, sous l'influence d'une modification ou de la suspension de l'excrétion urinaire et des modifications générales de l'économie qui en résultent et qui donnent si fréquemment lieu à des dyspepsies dites sympathiques ou symptomatiques. Us ont été suivis dans cette voie par Budd, Bence John, Golding Bird, etc.

Un peu plus près de notre époque Brinlon publiait son Traité des maladies de Vestomac, dans lequel une part dut être faite à la dyspepsie. Acceptant le mot comme expression d'un état où la digestion se fait jusqu'à un certain point, mais avec difficulté, sans que l'estomac présente une lésion appréciable dans saiStructure, et se demandant même jusqu'à quel point la dyspepsie peut être considérée comme une maladie de l'estomac ou dans quelle mesure il convient de rapporter à cet organe les dérangements de la fonction, Brinton propose une classification qui montre assez sa préoccupation du point de vue physiologique de la question. Elle consiste à diviser les dyspepsies suivant l'espèce d'aliment qui n'est pas digéré et qui amène les troubles digestifs : matières albuminoides ou composés protéiques, albumine , fibrine, caséine, etc. ; matières hydrocarbonées ou graisses, beurre, huile, etc. ; hydrates de carbone, substances féculentes et sucrées; principes salins; eau, le dissolvant plus ou moins immédiat de ces divers éléments.

A peu près à la même époque où nous parvenait la traduction française de l'œuvre de Brinton par M. Riant, M. Coutaret, après plusieurs années de patientes et laborieuses recherches, publiait aussi, de son côté, son Essai sur la dyspepsie et sur la digestion artificielle des substances féculentes. C'est en se fondant sur ce fait physiologiquement établi, que les substances féculentes ou amylacées forment la base fondamentale de l'alimentation humaine et que la salive joue le rôle capital dans leur digestion, que M. Coutaret admet qu'il y a dyspepsie toutes les fois que la sécrétion salivaire est altérée dans sa quantité ou sa qualité : d'où la dyspepsie amylacée, la plus commune de toutes suivant lui et celle qu'il a le plus spécialement étudiée. Les autres sont classées conformément aux mêmes principes, savoir : d'après le rôle des organes digestifs; la nature des aliments ; leur manière d'impressionner les diverses régions qu'ils parcourent, pour être digérés et absorbés. Partant de ces données, M. Coutaret admet trois classes de dyspepsie : la dyspepsie amylacée ou salivaire, la dyspepsie duodéno-inteslinale ou hypochondriaque, la dyspepsie gastrique ou suifhydrique, et accessoirement les dyspepsies mixtes.

M. Boucliardat, dont tout le monde connaît les études déjà anciennes sur les phénomènes chimiques de la digestion, en a fait récemment l'application à la détermination de quelques espèces de dyspepsies dont il a esquissé l'histoire, et qu'il distingue, suivant leurs causes, en dyspepsies, tenant aux mauvaises conditions bromatologiques et en dyspesies résultant d'états pathologiques divers, insistant plus particulièrement sur celles qui sont dues à la fâcheuse influence des ferments anormaux.

Pour M. Bouchardat, l'action des ferments digestifs peut être entravée par la présence de ferments anormaux qui ont pour résultat île diminuer la production des ferments normaux et de modifier les transformations éprouvées par les matières alimentaires dans l'appareil digestif, ces matières ainsi modifiées devenant alors soit des corps étrangers dont l'appareil digestif doit se débarrasser, soit des substances nuisibles. Ce sont là, à ses yeux, autant de causes de dyspepsies. Parmi ces ferments anormaux sont les ferments lactique, butyrique, acétique, propiouique, alcoolique, et les ferments divers, moteurs des fermentations putrides. Les ferments lactique, butyrique et propiouique, en exerçant leur action sur les aliments glycogéniques (sucres, amidon), entravent les transformations de ces matériaux si utiles à la nutrition et les transforment en acide lactique, butyrique ou propionique. C'est une des formes les plus ordinaires de la dyspepsie acide, qui peut aussi être liée à d'autres causes, telles que le défaut d'exercice, l'insuffisance du fonctionnement de la peau.

So'js le nom de dyspepsies sulfurées, M. Bouchardat désigne les dyspepsies sans lésions spéciales, s'accompagnant de renvois contenant de l'hydrogène sulfuré et qui trouvent le plus souvent à l'action de ferments de lo fermentation putride, développées et se maintenant sous l'influence habituelle d'une alimentation azotée trop sèche.

La plus complète des tentatives de théorisation physiologicochimiques de la digestion et de la dyspepsie est celle de M. G. Sée, qui, à raison de son importance et du retentissement qu'elle a eu, mérite que nous nous y arrêtions un instant.

Pour M. G. Sée, les digestions étant avant tout des opérations chimiques, il ne saurait y avoir que des dyspepsies de même ordre, quel que soit l'organe «u le suc digestif en défaut, les autres propriétés des organes digestifs, à savoir la motricité, l'innervation, n'étant que des moyens auxiliaires de la digestion. Les organes digestifs, suivant lui, ne valent que par leurs sécrétions, celle-ci, à son tour, ne devant son pouvoir qu'aux ferments digestifs destinés à transformer les quatre grandes classes d'aliments, les matières albuminoïdes, les graisses, les fécules, les sucres, le suc gastrique, par la pepsine acidifiée, dissolvant, dissociant les aliuients albuminoïdes pour les métamorphoser en peptones ; la bile émulsionnant les graisses, pendant que la salive, par son ferment laptyaUne, avait déjà dédoublé les fécules en dextrine et en sucre; enfin le suc pancréatique ayant le triple pouvoir de digérer les albuminoïdes, comme le suc gastrique de l'estomac et le suc intestinal, mais dans un milieu alcalin, de transformer les graisses comme la bile et les matières féculentes comme la salive. Il en résulte que lorsque l'un de ces ferments vient, par une cause quelconque, à manquer ou à être modifié dans ses proportions ou dans sa composition, la digestion subit des perturbations corrélatives. Le suc gastrique, par exemple, composé surtout de pepsine et d'acide chlorhydrique en proportions définies, est-il moins actif ou moins libre, ou mêlé avec des produits sécrétés

DICT. ENC. XXXL 11

en excès, comme le mucus; son action est-elle entravée par un trop-plein de produits alimentaires, ou au contraire par une inanition, il y a dyspepsie gastrique d'ordre chimique.

Ce qui vient d'être dit de l'estomac est également applicable à l'intestin où' se passent des phénomènes chimiques analogues et plus complexes encore par l'intervention des ferments biliaire et pancréatique. Aussi n'y a-t-il pas pour M. Sée qu'une seule dyspepsie gasti'ique; il y a aussi une dyspepsie intestinale, une dyspepsie pancréatique, une dyspepsie biliaire, autant qu'il y a d'organes constitutifs de l'appareil digestif susceptibles d'être troublés dans leurs fonctions. 11 y a donc dyspepsie intestinale également d'ordre chimique. Toutes les dyspepsies, soit gastriques, soit intestinales, soit gastro-intestinales, sont de même ordre, elles consistent toutes dans les troubles des opérations chimiques de la digestion dépendant immédiatement des altérations subies par ces divers produits sécrétoires ou ferments destinés à transformer les diverses espèces d'aliments. Elles sont, en un mot, toutes chimiques. Pour M. Sée, il n'y en a pas d'autres.

Les altérations des autres propriétés des organes digestifs, telles que la motricité, l'innervation, qui ne sont que des agents auxiliaires de la digestion, ne sauraient constituer par elles-mêmes la dyspepsie; la douleur, les contractions spasmodiques, les vomissements qui les produisent, ne sont que des phénomènes accidentels, en quelque sorte épisodiques de la dyspepsie, comme les troubles nerveux, les vertiges, les palpitations, la dénutrition, qui en résultent,, n'en sont que des effets secondaires, les uns et les autres n'étant point inhérents à la dyspepsie.

Ainsi constituée — c'est toujours M. G. Sée qui parle, — la dyspepsie n'exclut nullement la participation des éléments histologiques, mais celle-ci n'est ni nécessaire, ni directe; la dyspepsie peut se passer de lésions anatomiques et, lorsqu'elles existent, elles n'agissent qu'en compromettant l'intégrité de la sécrétion ou la constitution du suc gastrique.

Partant de cette donnée que la dyspepsie ou plutôt les dyspepsies gastrointestinales ne sont que des opérations chimiques défectueuses, M. G. Sée les classe, d'après les altérations que subissent les principaux agents chimiques de la digestion, en cinq genres : par défaut d'acides; par dél'aut de pepsine efficace ou dissoute; par immixtion de mucus avec le suc gastrique; par alimentation, excessive, c'est-à-dire par excès de peptone, dans l'estomac; par inanition.

Les phénomènes chimiques étant les seuls qui caractérisent la dyspepsie, tous les autres symptômes ne sont qu'un résultat, un effet consécutif, et par cela même ils présentent un caractère aléatoire. Il n'y a donc à prendre en considération que les altérations du suc gastrique, c'est-à-dire le degré de l'acide chlorhydrique, la quantité et l'état des pepsines, les altérations du suc gastrique par le mucus, les modifications physiologiques par la présence des peptones en excès, les troubles /eptiques par l'inanition, les signes de la fermentation putride des aliments, à savoir les matières vomies et les gaz de la fermentation anormale.

Jusqu'ici on ne voit que la théorie physiologique ou plutôt chimique des dyspepsies, théorie dont plus d'un point reste encore problématique. On cherche les éléments cliniques de l'histoire pathologique de la dyspepsie; elle est tout entière dans les symptômes, symptômes directs, tels que les vomissements et régurgitations des matières fermentées, le météorisme stomacal et intestinal

ses effets mécaniques sur les organes voisins, les évacuations intestinales avec leurs caractères spéciaux, les douleurs et sensations prédigestives, l'anorexie, l'état des sécrétions, etc. ; puis vient la série des symptômes secondaires ou réflexes, tels que les phénomènes nerveux, psychiques ou vaso-moteurs, vertiges, troubles psychiques par anémie, par altération du sang, ou par excitation bulbaire, céphalalgie, migraine, névralgies, aneslhésies ou hyperesthésies, phénomènes hystériques ou hypochondriaques, enfin les symptômes consécutifs. dérivant de l'anémie et de la dénutrition générale.

A la suite des dyspepsies d'ordre chimique et de leurs conséquences directes ou indirectes, M. G. Sée place les dyspepsies d'ordre nerveux réflexe, déterminées par des calculs biliaires, par des néphrites calculeuses, par une cystite chronique, par une affection utéro-ovarique, parla goutte, l'uricémie, le diabète, l'alcoolisme, lu tuberculose, etc., et enfin les fausses dyspepsies ou les pseudodyspepsies, qui n'ont de la dyspepsie vraie ou chimique que la ressemblance symptomatique constituée par les divers types et degrés de l'atonie intestinale ou stomacale, l'atonie simple, l'atonie hémorrhoïdaire, les atonies obstructives, l'entérite membraneuse, les atonies intestino-biliaires, l'atonie spasmodique de l'estomac ou gastralgie, etc.

Théorie anatomo-patholocjique . Pendant que M. G. Sée professait dans ses leçons de clinique à l'IIôtel-Dieu cette théorie des dyspepsies qu'il devait plus tard réunir en un volume, sous le titre : Des dyspepsies gastro-intestinales, 1881, M. Leven se livrait sur ce même sujet à des études pratiques et à des recherches expérimentales qui l'ont conduit à une interprétation toute différente, mais plus différente encore de la doctrine des nervosistes.

Suivant M. Leven, dans les doctrines actuelles, plus ou moins issues de celle de Barras, on rapproche des maladies très-différentes, la dyspepsie de la névrose, de l'herpétisme, de l'arthrilisme, sous le prétexte que la dyspepsie se développe chez des herpétiques et des arthi^itiques. Pour lui, la dyspepsie est une entité morbide très-bien définie et très-nettement limitée. Contrairement à l'opinion généralement admise, elle a sa caractéristique anatomo-pathologique dans des lésions qui lui sont propres. L'estomac, comme Ja plupart des autres organes, est exposé à des inflammations, à des congestions dont les traces peuvent bien avoir disparu lorsqu'on fait des autopsies, mais qui n'en sont pas moins réelles pour cela. Tous les médecins, depuis Ilippocrale, se seraient abusés sur la vraie nature de cette affection, d'où la dénomination impropre de dyspepsie et le sens erroné qu'on lui attache. « Quand l'estomac, dit-il, est congestionné et qu'il est devenu le siège de certains symptômes se rattachant à ce que l'on appelle improprement dyspepsie, les médecins ont cru qu'il y a toujours digestion insuffisante des aliments... Un dyspeptique digère les aliments aussi bien que celui qui ne l'est pas ; le travail qui se fait dans l'estomac et l'intestin s'accompagne d'un certain nombre de symptômes morbides dus aux modifications de la muqueuse stomacale, symptômes locaux pénibles, douloureux, qui en éveillent d'autres dans des organes éloignés, mais le but final, la transformation de l'aliment pour son absorption par les vaisseaux, n'en est pas moins atteint. Chez le dyspeptique, en un mot, la digestion se fait avec douleur; elle peut être longue, mais elle n'en est pas moins suffisante. »

La dyspepsie, pour M. Leven, est donc une maladie de l'estomac, congestion ou inflammation. Toutes les fois, dit-il, que la muqueuse de l'estomac est congestionnée au delà du degré physiologique et reste congestionnée, il se produit

un certain nombre de symptômes, gonflement de la région stomacale, sensation de gêne et de pesanteur, crampes, brûlm^e, excrétion d'eau, de gaz, etc. Il se développe en même temps des symptômes éloignés, des bâillements, des pandiculatioiis, des phénomènes du côté du système nerveux et du système musculaire.

C'est l'ensemble de ces signes qui constitue ce que l'on appelle dyspepsie.

11 n'y a pas de dyspepsie sans lésion passagère on persistante. C'est par des expériences sur les animaux, rapprochées d'un petit nombre d'autopsies avec examen microscopique de la muqueuse stomacale, et du tissu cellulaire sousjacent, que M. Leven a été conduit à formuler cette proposition. Ces lésions dont les premières phases, la congestion ou l'inflammation à son minimum d'intensité, sont semblables chez les animaux en expérience soumis à une alimentation cxagéiée ou excitante, ont consisté, dans les cas de dyspepsie chronique, ancienne, où l'autopsie a pu être faite, en un travail inflammatoire de la muqueuse stomacale, s'étendant aux glandes, aux vaisseaux et au tissu cellulaire sous-muqueux, avec altération de l'épithélium et dégénération des glandes, sclérose des tuniques vasculaires, etc.

L'étiologie de la dyspepsie, pour M. Leven, réside primitivement et presque tout entière dans l'alimentation, accessoirement dans des causes éloignées, telles que, chez les femmes, des affections utérines, la grossesse; dans les deux sexes, des maladies aiguës et quelques-unes des affections chroniques diathésiques.

Les aliments, suivant leur quantité, leur nature ou la longueur du séjour qu'exige leur chimification dans l'estomac, le traversent sans laisser derrière eux aucune impression pénible, ou y déterminent, au contraire, une congestion qui survit à leur passage, congestion que M. Leven considère comme le premier degré de l'inflammation et des lésions dont on a vu plus haut l'énuméralion. D'où les règles hygiéniques et prophylactiques du régime : la détermination du nombre des repas, de leur régularité, de leur composition, de la proportion des boissons, etc., qui font l'objet de la thérapeutique et dont nous aurons à parler plus tard.

Nous avons dit que la théorie de M. \,ewen différait essentiellement de celle des nervosistes, des partisans de l'ancienne doctrine de la gastralgie de Barras. Ce n'est pas que M. Leven ne fasse la part du système nerveux dans la pathogénie de la dyspepsie ; il la lui fait même très-large. L'excitation du plexus solaire joue, suivant lui, le rôle principal dans la congestion pathologique de la muqueuse de l'estomac, première étape de toutes les dyspepsies. Elle se révèle par une trèsgrande sensibilité au niveau de l'appendice xiphoïde. Elle peut n'être elle-même que le retentissement d'autres affections, notamment des affections cérébrales et même de simples excitations intellectuelles exagérées.

M. Leven a fait d'ailleurs une étude spéciale des phénomènes nerveux liés à la dyspepsie ; il en a observé l'action sur la moelle et le cerveau, distinguant deux sortes de troubles, les troubles de la sensibilité et les troubles vasomoteurs. Ce point de vue a été traité par M. Leven dans un grand nombre de communications aux sociétés savantes et dans un ouvrage spécial récent, sous le titre de : Estomac et cerveau.

Systèmes mixtes. Nous donnons le nom de systèmes mixtes à ceux des médecins qui, faisant en cela acte d'éclectisme, sans adopter ni l'une ni l'autre de ces théories, s'inspirent et se servent des vérités qu'elles leur ont paru mettre en lumière pour en éclairer les observations et les enseignements de la clinique.

Gubler, dans les Leçons sur la dyspepsie t}u'il a professées à la Faculté de médecine de Paris (cours de 1875). s"est placé sur un terrain neutre entre ces deux doctrines, se rapprochant un peu plus, toutefois, dans celte neutralité, du système de son collègue, M. G. Sée, que de celui de M. Leven. Voici d'abord la définition qu'il donnait de la dyspepsie : « Sous ce nom, il faut entendre toute difficulté de digérer, quelle qu'en soit la cause, ne dépendant pas d'une maladie de l'estomac caractérisée nosologiquement. » Par conséquent, pour Gubler, les dyspepsies ne sont pas un tout indivisible, ni même une entité, ni surtout des maladies particulières : ce sont des collections de phénomènes morbides de provenances très-diverses, phénomènes l'onctionnels pour la plupart, composés d'éléments dont les uns, primitifs, dtiivcnt de l'estomac : douleurs, spasme, atonie musculaire, acriniedes glandes à pepsine, catarrhe, saburres, hyperémie, phlogose; les autres éléments, secondaires, ont pour point de départ le trouble de la fonction stomacale : altération des aliments, acescence, putridité, flatulence, renvois aigres ou nidoreux, gaz, mucus, vomissements de matières alimentaires plus ou moins modifiées, pyrosis, etc.

Les phénomènes généraux évoqués par la dyspepsie sont des phénomènes réflexes ou symptomatiques : vertige, toux, amaigrissement, anémie, névrose, troubles trophiques, cachexie.

Mais ces différents éléments étant diversement groupés suivant les causes productives, suivant le terrain sur lequel ils évoluent, suivant l'époque à laquelle on les considère, tantôt il y a prédominance de la douleur, tantôt de l'atonie, tantôt des phénomènes de catarrhe, tantôt de ceux d'hyperémie : d'où les modes variés que présentent les dyspepsies. C'est en se fondant sur ces variétés svmptomatiques que Gubler a proposé la classification suivante : 1" Dyspepsie douloureuse et spasmodique ; 2" Dyspepsie atonique ; 3" Dyspepsie catarrhale et saburrale; 4° Dyspepsie inflammatoire.

C'est, comme on le voit, un retour à la méthode de classification symptomatique, que nous voyons adopter également par les auteurs des ouvrages les plus récents sur ce sujet, notamment par M. Luton dans son article Dyspepsie du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, qui admet deux types d'état dyspeptique (expression à laquelle il donne la préférence sur celle de dyspepsie, comme moins significative et répondant mieux à l'idée d'une situation maladive acquise et habituelle que l'expression de dyspepsie, qui semble impliquer l'idée d'une maladie particulière parfaitement définie) : le type hyperesthésique ou cardialgique et le type anesthésique ou muqueux ; par M. Damaschino dans ses leçons sur les Maladies des voies digestives, qui considère la dyspepsie comme un symptôme survenant à titre de trouble fonctionnel, soit pendant l'évolution d'une maladie de l'estomac, soit dans le cours ou à la suite d'une maladie générale, en un mot, comme un phénomène commun à une foule d'affections des plus diverses, ne possédant aucune consécration, soit anatomopatbologique, soil étiologique, soit même pathogénique ; enfin, par M. Dujardin- Beaumetz, dans ses Leçons de clinique thérapeutique (o'" édit., t. I'^'', 1885). Voici quelles sont les bases de cette dernière classification. M. Dujardin- Beaumetz pose en principe qu'il faut étudier dans la dyspepsie le siège du trouble fonctionnel, la marche de la maladie, l'état de l'individu qui en est porteur et les causes qui ont déterminé l'affection. Le trouble fonctionnel comprend les modifications apportées à l'ensemble de la digestion, c'est-à-dire à l'acte buccal, à l'acte stomacal et à l'acte intestinal, d'où trois sortes de dyspepsie : buccale.

stomacale, intestinale. La dyspepsie stomacale, suivant les différentes parties constituantes de l'estomac et les modifications apportées par la maladie à leur fonctionnement régulier, est divisée elle-même, selon que c'est la tunique musculeuse. on la tunique muqueuse, ou l'appareil d'innervation de l'estomac, qui est le siège des troubles fonctionnels, en dyspepsie atonique, flatulente ou avec vomissements; selon que la tunique musculeuse est frappée de parésie ou, au contraire, d'une augmentation mom^întanée d'énergie; en dyspepsie acide, dyspepsie pituiteuse, putride; enfin en dyspepsie à forme gastralgique, anorexique, dysorexique, hétérophagie, etc., selon les troubles de l'appareil d'innervation. La considération des caractères, de la marche et des diverses relations de la maladie avec d'autres états morbides, donne lieu à la division des dyspepsies en passagères, aiguës, habituelles ou chroniques; en symptomatiques, eu égard à la prédominance de tel symptôme ou de tel groupe de symptômes ; en secondaires, eu égard à leur dépendance de lésions d'organes voisins de l'estomac ou liées synergiquement par leurs fonctions à celles de cet organe ; en dyscrasiques lorsqu'elles sont liées à une dyscrasie générale. Enfin M. Beaumetz les distingue, suivant les âges, suivant qu'elles deviennent, à leur tour, l'origine et le point de départ d'autres états morbides et selon leurs causes multiples et diverses.

Nous devons mentionner aussi, parmi les auteurs ou partisans des systèmes mixtes, M. Durand-Fardel, qui, comme tout le monde le sait, s'est beaucoup occupé de cette question des dyspepsies dans un grand nombre de publications diverses, M. F. Raymond, dans sou excellente thèse de concours des Dyspepsies, qui constitue une véritable monograi)liie, et à laquelle nous avons eu souvent recours dans cet article, M. Audhoui, qui n'est entré que récemment dans cette voie d'étude spéciale.

Pour M. Durand -Fai'del, les conditions d'où proviennent les phénomènes dyspeptiques ont presque toujours leur point de départ ailleurs que dans l'estomac. La digestion est de toutes les fonctions de l'économie la plus complexe et la moins dépendante de l'organe princi|)al où elle s'effectue : mouvements mécaniques des organes digestifs; intervention des produits de sécrétion, agents chimiques de la digestion, dont les plus importants sont étrangers à l'estomac lui-même ; circulation sanguine servant de simple transport aux produits de la digestion, mais dont la liberté et l'activité ne peuvent impunément faire défaut, tels sont les phénomènes les plus saillants qui se présentent tout d'abord. Enfin sur tous ces phénomènes, ou physiques, ou cbimiques, plane encore l'action nerveuse, représentant la vie et dominant tous les temps de la digestion, depuis le mélange mécaniquement effectué par les contractions de l'estomac et du duodénum, jusqu'aux plus mystérieuses transformations accomplies par les liquides gastriques, pancréatiques ou duodénaux, sur les matières azotées, grasses ou éculentes, jusqu'au courant rapide qui choisit ou entrahie les produits de ces combinaisons soit vers le foie, soit plus directement dans le torrent circulatoire.

Mais, pour que des phénomènes aussi nombreux et aussi considérables s'accomplissent, l'organisme intervient tout entier ; la périphérie se refroidit, la circulation s'accélère, les fonctions intellectuelles et sensorielles s'engourdissent, toute activité nécessitant un effort pénible, jusqu'à l'instant, où le cercle de l'assimilation consommé, l'organisme se réveille dans une vigueur nouvelle.

Aussi, lorsque l'économie vient à être dérangée dans la participation qu'elle prend à l'accomplissement de la digestion, celle-ci est-elle troublée à son tour...

Ces phénomènes présentent ceci de particulier, qu'ils ne constituent pas, par le simple fait de leur apparition, un état morbide, mais seulement par leur répétition.

M. Audhoui nous paraît devoir être compris aussi dans le groupe des obser- ■vateurs plus attachés à la clinique qu'à la théorie, que nous avons réunis sous la rubrique des auteurs ou partisans des systèmes mixtes. Considérant la dys|)epsie dans son principe et dans sa nature, il la définit le défaut de rapport de l'aliment et de la boisson à l'aptitude pour la digestion. Elle est native, acquise et Dersistante ou transitoire. La dyspepsie qui, dans sa signification la plus étendue, est synonyme d'indigestion, dans un sens plus restreint désigne, pour M. Audhoui, cette forme de l'indigestion idiopathique qui se renouvelle assidûment chaque jour et se perpétue par la persistance des erreurs du régime et par le maintien de l'irritation des organes digestifs. Prise dans ce dernier sens, elle constitue une chahie d'indigestions quotidiennes légères, totales ou partielles, entre-mèlécs d'indigestions plus fortes, bénignes ou graves.

La dyspepsie a pour symptômes : 1" des altérations de l'appétit et de la soif, des troubles de la digestion stomacale et intestinale, le vomissement, la constipation, les flatulences, la diarrhée, la lientérie, etc., et des lésions des organes digestifs qui sont une suite de l'irritation que produisent les aliments mal digérés et jouant le rôle de corps étrangers.

2" Des désordres sympathiques qui affectent le système tout entier ou quelquesunes de ses parties : la lassitude et la courbature, l'assoupissement, les vertiges, la migraine, la céphalalgie, les troubles intellectuels, l'insomnie, le cauchemar, les anxiétés, les troubles des mouvements respiratoires et même les attaques d'asthme, les palpitations, les fluxions en diverses parties du corps, la l'éfrigération et la perte de connaissance, les bouffées de chaleur et les accès fébriles, les «ueurs, les urines abondantes et incolores, les troubles de la vue, de l'ouïe, de l'odorat, du goût, les ancsthésies, la névralgie intercostale, etc.

5" L'inanition et les divers désordres de la nutrition qui sont la conséquence ■de l'introduction dans l'organisme d'un chyle mal élaboré ou insuflisant.

La dyspepsie persistante a pour effet de perpétuer la iail)lesse et de l'aggraver •encore en ne permettant pas à lorganisme, même lorsqu'il est placé dans les meilleures conditions, de reprendre le jeu régulier de ses fonctions. Voilà ce qui fait de la dyspepsie la cause la plus habituelle et la plus fréquente des maladies symptomatiques et des maladies chroniques.

Doctrine diathésique. Nous devons, enfin, faire une place à part — ce sera, si l'on veut, une quatrième théorie ou un quatrième système — à la doctrine •que nous appellerons la doctrine diathésique, celle qui fait procéder le plus grand nombre des dyspepsies d'un état diathésique spécial. On a déjà vu plus •haut l'importance que Trousseau et Pidoux, dans les divers articles du Traité ■de thérapeutique et dans diverses autres publications particulières, attachaient ■au rôle des diathèses en général sur la production delà dyspepsie. Pidoux, reprenant depuis cette thèse, a développé dans des discussions qui ont eu lieu sur ce -sujet à la Société d'hydrologie, et dans des articles insérés dans l'Union médicale, la théorie pathogénique de la dyspepsie par la diathèse herpétique. Pour lui l'herpétisme est la cause cachée, la cause réelle et première de la dyspepsie, dans le plus grand nombre de cas. La dyspepsie ne serait plus alors cç simple trouble fonctionnel, cette névrose due à des conditions purement physiologiques ou à des influences extérieures banales, ou ce syndrome symptomatique d'un

grand nombre d'affections diverses, mais une affection interne, ayant son origine et ses racines dans les profondeurs de l'organisme, dans la constitution même de l'individu, en un mol, Tun des modes de manifestation de rherpétisnie. Cette doctrine a ses adhérents et nous en verrons plus loin quelques applications à la thérapeutique.

Résumé. Pour résumer cet exposé de l'état actuel de la science sur la question qui nous occupe, nous nous trouvons en présence de quatre opinions principales : l'une qui, prenant surtout en considération l'état des membranes stomacales, fait de la dyspepsie une quasi-gastrite, tout au moins un état congestif habituel de la muqueuse, quelquefois une véritable inflammation atteignant non-seulement la muqueuse de l'estomac, mais encore les membranes sousjacentes ; la deuxième, qui, ne voyant dans la digestion qu'une opération chimique, ne voit également dans la dyspepsie que cette même opération chimique troublée ou pervertie par absence ou excès ou qualité viciée des produits sécrétoires qui sont les agents de la digestion; la troisième, qui, restant sur le terrain clinique, tient un compte égal de tous les éléments que lui livre l'observation, aussi bien que des renseignements que peuvent lui fournir la chimie et la physiologie, ainsi que l'anatomie pathologique; la quatrième, enfin, qui rattache la généralité des dyspepsies à l'une des grandes diathèses morbides.

De même que cbacuii des systèmes que nous avons esquissés dans la partie historique a eu sa raison d'être, suivant l'esprit et les tendances doctrinales des temps où il s'est produit, de même chacun de ceux qui sont enseignés en ce moment renferme sa part de vérité, qu'il s'agit de chercher à dégager pour la faire concourir à la recherche de la vérité tout entière, qu'aucun ne renferme encore.

Il nous reste, aussi bien pour compléter l'historique que pour constituer ou justifier la classification et la description que nous aurons à faire des divers types et espèces de dyspepsie, à rechercher les causes, l'étiologie devant nous fournir des éléments importants pour l'histoire et pour la curation de cette affection.

Éiiologie. On divise généralement les causes en prédisposantes, déterminantes et mixtes, c'est-à-dire à la fois prédisposantes et déterminantes. Nous ne pouvons donner le nom de causes proprement dites aux premières. Mais à titre de conditions ou de circonstances prédisposantes, constituant déjà par ellesmêmes une sorte de préparation, d'opportunité morbide ou d'aptitude à subir l'action des causes déterminantes qui viendront ultérieurement à se produire, nous leur devons une place spéciale.

Causes prédisposantes. On a considéré comme prédisposition l'âge, le sexe, l'hérédité, les tempéraments, la constitution, les conditions ou habitudes professionnelles, le climat.

h'âye. Les deux périodes extrêmes de la vie, la première enfance et la vieillesse, peuvent être considérées en effet comme des conditions de prédisposition à la dyspepsie : la première à cause des difficultés et des irrégularités qui se produisent souvent dans l'allaitement et dans la première alimentation; la deuxième par la diminution de tonicité et les modifications organiques qu'entraîne dans les organes digestifs l'affaiblissement général de l'économie. Aussi a-t-on distingué avec raison une dyspepsie de l'enfance et une dyspepsie des vieillards auxquelles nous aurons à faire leur part respective.

Le sexe n'a qu'une influence fort indirecte et dépendant, chez la femme, de ses habitudes de vie plus sédentaires, de son organisation plus délicate et plus

impressionnable, surtout des dispositions nerveuses souvent engendrées par les diverses phases des fonctions menstruelles ou de l'état de gestation ; chez l'homme, d'une plus grande irrégularité dans le régime, d'un penchant plus prononcé aux excès de table, à l'abus des boissons fermentées ou à l'usage du

tabac.

On a fait intervenir Vhérédlté, mais elle n'a en réalité qu'ime influence assez obscure et rarement bien déterminée.

Il n'en est pas de même de certains tempéraments, tels que ie tempérament nerveux, par exemple, qui constitue une prédisposition à tant d'affections où l'élément névrosique joue un rôle.

A la suite de ces conditions prédisposantes plus ou moins éloignées, nous placerons des conditions plus immédiates dont l'intensité d'influence peut aller quelquefois jusqu'à devenir par leur continuité d'action de véritables causes déterminantes, ce qui les a fait appeler par quelques auteurs causes mixtes, c'est-à-dire prédisposantes et déterminantes à la l'ois : telles sont, par exemple, certaines p/'o/'ess/o«s, les professions sédentaires en général, hommes de cabinet, employés dans les bureaux, ouvriers ou ouvrières travaillant assis qui, faute d'exercice suffisant po\ir activer et répartir d'une manière égale le mouvement circulatoire dans tous les organes périphériques comme dans les organes centraux, Unissent par tomber dans une débilité générale qui compromet à son tour l'intégrité des fonctions digestives et plastiques. Toutefois, si l'insuffisance d'exercice par l'affaiblissement graduel de tonalité des tissus est une des conditions prédisposantes de la dyspepsie, nous ne devons pas méconnaître l'influence en apparence inverse d'un exercice exagéré et porté journellement jus(|u'à la fatigue.

Si, aux circonstances inhérentes à la vie sédentaire, viennent s'ajouter, ce qui est souvent le cas, les excès de travail intellectuel, la dyspepsie est imminente, elle ne tarde pas à survenir. On sait que la plupart des personnes qui, par goût ou par profession, exercent fortement leur intelligence ou se livrent avec passion aux méditations et aux choses de l'esprit, ont généralement un mauvais estomac, la puissance digestive élant presque toujours en raison inverse de la puissance intellectuelle, comme le dit Réveillé-Parise. Écoutons cet auteur si compétent en ce sujet : « Après un repas, souvent copieux, un doux repos, un exercice léger, la tranquillité de l'esprit, seraient indispensables pour faciliter la digestion; point du tout : le temps presse, l'heure s'avance; c'est un ouvrage qu'on a hâte de finir, un poëme qui languit, un article de journal ou de dictionnaire qu'on attend, un discours de commande, un tableau qu'on veut avancer, des épreuves à corri'^er, une correspondance à faire; c'est le moment d'une inspiration qu'on croit heureuse, une idée qu'on ne veut pas laisser échapper. Dès lors on se remet au travail, on se laisse emporter au charme de produire. Ce genre d'excès a lieu d'abord impunément quand on est jeune, que la santé est d'ailleurs bonne ; on ne se trouve pas plus mal de ce régime ; on sourit même des avertissements du médecin... Cependant quelques légers accidents se manifestent tôt ou tard ; ils disparaissent avec facilité ; ils reviennent ensuite avec plus d'intensité. On observe alors des dégoûts, des pesanteurs, des tiraillements à l'estomac, un appétit irrégulier, des coliques, des flatuosités importunes, une sorte de malaise abdominal indéfinissable. Tantôt de sourdes inflammations détruisent l'organisation de l'estomac, des gastralgies, des crampes, irritent et fatiguent ce viscère ; les digestions restent pénibles, incomplètes ; il y a alternativement diarrhée ou

•constipation ; enfin, après de longues souffrances et quelques intervalles de mieux, il arrive tel symptôme qui annonce une iri^émédiable lésion de l'appareil •digestif... »

L'influence des climats et des milieux ne saurait être négligée. Malgré l'extrême difficulté que présente le problème si complexe de l'influence patliogé- (nique d'un climat, quand il s'agit surtout d'en analyser les éléments si multiples et si variés, on peut considérer comme un fait d'observation acquis qu'une température élevée plus ou moins continue pi'oduit un émoussement de l'appétit et un état d'atonie des fonctions stomacales et intestinales qui conduisent presque inévitablement à la dyspepsie. C'est ce qui a été constaté parla plupart ■des médecins qui ont exercé dans les pays chauds.

Levacher, dans son Guide médical des Antilles (1847), décrit sous le nom de « mal d'estomac des nègres » une sorte de névralgie de l'estomac assez semblable à ce que les auteurs ont décrit sous les noms de malacia et de pica, et qui est suivi très-promptement d'un état chlorotique très-remarquable. Cet état paraît être une résultante de plusieurs causes combinées dans lesquelles le climat peut avoir sa part, mais dont une part prépondérante paraît devoir être faite à l'usage de certaines substances nuisibles telles que certains tufs préparés, ■qu'ils prennent dans l'intention de se suicider lentement. Cette affection, que inous ne faisons que signaler ici à cause de sa ressemblance avec certaines formes de la dyspepsie et des causes spéciales qui la déterminent, a plutôt sa place dans l'histoire des em])oisonnements.

Dans son Traité des maladies des régions inter tropicales, M. 0. Saint-Yel >nous apprend qu'aux Antilles l'usage d'une alimentation épicée, souvent même l'abus des condiments pour réveiller l'appétit et la susceptibilité maladive des voies digestives sous les influences du climat, prédisposent aux dyspepsies. Celles-ci sont très-souvent consécutives à la dysenterie ou liées à la diarrhée chronique, à la chlorose chez les femmes et, chez les l'aces tropicales surtout, à la chloroanémie. Les formes les plus fréquentes sont les dyspepsies gastralgique, flatulente •et lientérique...

Dans son bel ouvrage sur VInfluence de la pression de Vair sur la vie de l'homme, M. Jourdanet a constaté comme un fait très-important à relever dans -lo tableau de la pathologie alpestre que la gastralgie et les dyspepsies sont trèscommunes parmi les habitants de la montagne. Les médecins qui exercent sur différents points des Alpes inscrivent les altérations fonctionnelles de l'estomac ■et les diarrhées parmi les affections le plus fréquemment observées dans leur pratique. M. Jourdanet a signalé aussi lui-même ce genre d'altération [de la santé comme caractéristique de la pathologie des grandes altitudes.

Ce que font les climats chauds, on comprend que les saisons chaudes de nos climats tempérés puissent également le réaliser. Aussi voit-on, en effet, plus souvent les accès de dyspepsie se manifester pendant les chaleurs de l'été que dans les autres saisons.

Nous ne pouvons pas ne pas indiquer ici comme des causes possibles de dyspepsie les variations brusques de température. Il y a du reste, à cet égard, comme à l'égard de l'influence des climats et des saisons, de grandes variétés d'effets tenant aux degrés variés de susceptibilité individuelle et surtout au concours coïncident d'autres conditions agissant dans le même sens.

L'influence du milieu habituel est tout aussi évidente et peut-être plus maniieste encore que celle des climats, des saisons, des altitudes. Ainsi les sujets qui

vivent sédentairement dans des lieux bas et humides, mal aérés, mal éclairés, plus ou moins infects, sont très-sujets à devenir dyspeptiques.

Causes déterminantes ou directes. Pour les médecins qui s'inspirent principalement de la physiologie, ainsi que pour les chimistes, il n'y a qu'une cause qui compte, c'est la cause prochaine, immédiate : pour ceux-ci, la congestion, la phlegmasie et les lésions diverses que détermine dans les éléments anatomiques ■de l'estomac et de l'intestin le contact fréquemment répété d'aliments irritants, indigestes ou en quantités excessives ; pour ceux-là, l'altération ou la déviation fonctionnelle de l'un ou des divers éléments organiques qui concourent à l'accomplissement de la digestion considérée comme 0])ération chimique. Toute dyspepsie étant le résultat de l'excès, de l'absence ou de l'altération de l'un ou de plusieurs des ferments que contiennent les divers produits sécrétoires des organes digestifs, il y a des dyspepsies par déficit d'acides, des dyspepsies par altération de la pepsine, des dyspepsies résultant de l'adultération du suc gastrique par le mucus, par les peplones, enfin les dyspepsies par inanition.

Mais, quelque fondées que puissent être ces diverses théories pathogéniqiies de la dyspepsie, et tout en acceptant de chacune d'elles la part de vérité qu'elle peut renfermer, il faut remonter au delà et recherclier les causes extrinsèques qui ■eut amené ces lésions des membranes et ces altérations quantitatives ou quah tatives de leurs produits sécrétoires. Car, si la connaissance de ces causes pro- •cliaines doit nous fournir des indications importantes pour le traitement, il ne sera pas moins utile de rechercher toutes les indications que nous pourront fournir également toutes ces circonstances étiologiqnes, si nombreuses et si «variées, dont la connaissance n'intéresse pas moins la prophylaxie que la thérapie •elle-même.

Au premier rang des causes déterminantes se place naturellement tout ce qui concerne l'alimentation, l'excès ou l'insuffisance des aliments en rapport avec les âges, les besoins naturels et les dépenses de forces qu'elle est destinée à réparer, surtout la qualité des aliments et leur appropriation aux conditions ■organiques individuelles ; l'inobservance des intervalles suffisants entre les fepas, l'irrégularité des heures auxquelles ils sont pris, les ingestions inopportunes d'aliments ou de boissons pendant la période du travail digestif, la disproportion entre la quantité des aliments et celle des boissons, etc.

Malgré l'extrême tolérance de certains estomacs pour des quantités d'aliments 'qui dépassent de beaucoup les nécessités de la réparation et l'assouvissement de la faim, dont on voit si fréquemment des exemples, il n'en est pas moins •certain que c'est là la cause la plus directe et la plus fréquente de la dyspepsie. D'indigestions en indigestions successives, provoquées par les premiers excès, les estomacs les plus robustes et les plus tolérants finissent par devenir réfractait es au travail excessif qui leur est imposé. Les digestions deviennent plus lentes d'abord (bradypepsie), puis pénibles, douloureuses, s'accompagnant d'un sentiment d'anxiété et de troubles divers qui seront indiqués plus loin.

La qualité des aliments plus encore que leur quantité est à prendre en grande ■considération dans la production de la dyspepsie. M. Leven, d'après des études ■expérimentales, a déterminé comme il suit l'échelle de valeur nutritive des aliments et celle de leur nocuité. Au premier rang des substances alimentaires le mieux appropriées à l'estomac, il place la viande qu'il appelle le vrai régulateur de la congestion physiologique de ce viscère, la viande crue naturelle, •celle préparée sur le gril ou à la broche, le pot-au-feu. Toutes les fois qu'elle

aura subi une préparation culinaire, qu'elle sera assaisonnée avec des condiments, elle aura perdu ses bons effets. Le ragoût, la charcuterie, la saucisse, le bouilin, qui ne sont que des amalgames de viandes desséchées dont le goût est relevé par des condiments de tout genre, des viandes surchargées de graisse (la viande de porc), sont cause de dyspepsie. Il en est de même pour le poisson. L'abus des poissons gras, le saumon, le maquereau, est nuisible à l'estomac, à cause de la grande (juantité d'huile qu'ils contiennent.

Les substances végétales conviennent moins à l'estomac que les substances animales. Mais, tout en leur étant inlérieures, elles n'en sont pas moins indispensables à l'économie. Voici dans quel ordre M. Leven les classe au point de vue de la digestibilité.

C'est surtout par le ligneux, la cellulose, les huiles qu'ils contiennent, que les végétaux deviennent nuisibles. Aussi la lentille, le haricot, le pois, le marron, pris avecabus à l'état naturel, sont-ils des causes de dyspepsie ; réduits en farine, ils perdent leurs qualités nocives.

Les farineux, qui engendrent fréquemment la maladie, cessent de nuire quand leur ligneux a été pulvérisé.

Le chou, le champignon, la truffe, de quelque manière qu'ils soient préparés, restent des substances essentiellement irritantes et indigestes.

Il en est de même pour certains fruits, la pomme, la poire, la prune, la pêche, qui, consommés hors des repas à l'état naturel, peuvent déterminer la dyspepsie chez des personnes prédisposées, tandis que, lorsqu'ils ont subi l'action du feu, ou qu'ils sont pris à la fin du repas, ils n'offrent plus rien de dangereux.

Les boissons, comme les aliments, ne nuisent pas moins par l'excès que par leurs qualités... On peut dire d'une manière générale, avec Beau, que ceux qui ingèrent beaucoup de liquides aux repas ou en dehors des repas ont un mauvais estomac, tandis que ceux qui boivent peu se font remarquer par l'excellence de leur état digestif. C'est souvent l'excès des boissons, abstraction faite de leur nature, qui engendre la dyspepsie, et les dyspeptiques ont presque toujours soif et continuent à boire avec excès pour calmer cette soif, sorte de cercle vicieux qui ne fait qu'entretenir et aggraver leur maladie. A l'exemple de Beau, M. Leven s'élève avec raison contre cette erreur trop répandue par le monde que les boissons abondantes aident à la digestion. C'est en effet le contraire qui est la vérité. Non-seulement il faut boire peu pour bien digérer, mais encore s'abstenir de boire dans l'intervalle des repas, toute boisson prise en dehors des repas ayant le plus souvent pour effet de troubler la digestion.

Quant aux qualités des boissons, il est juste de reconnaître que la meilleure est l'eau, ni chaude ni froide, mais fraîche. Les boissons chaudes, thé, cale, prises avec excès, déterminent assez souvent la dyspepsie. Les boissons acides, en général irritantes pour la muqueuse, conduisent parfois aussi au même résultat. Quant aux boissons fermentées, dont l'usage modéré pendant ou après les repas a son utilité, ce sont elles surtout qui, par l'abus trop fréquent qu'on en fait, surtout en dehors des repas, constituent une des causes les plus fréquentes de« la dyspepsie, en déterminant un état habituel de congestion, et souvent même la gastrite chronique.

Enfin, à côté de l'excès des aliments et des boissons, on a placé encore comme cause de la dyspepsie l'insuffisance de l'alimentation, l'inanition. Nous pensons à cet égard, comme M. Leven, qu'on a confondu deux ordres de phénomènes

différents en faisant de l'inanition une cause de dyspepsie {voîj. les articles Am-

MEINTATION, AlIMEKTS et InANITIOn).

III. Définition. Classification et description. Tous ces éléments d'information acquis, voyons à notre tour comment nous comprendrons la dysjiepsie ou plutôt, les dyspepsies, quelle est la conception qui nous paraît répondre le mieux à la généralité des faits qu'elle embrasse, dans quel ordre nous devons les classer et les décrire.

Définissons d'abord la dyspepsie. Ce mot que l'on a beaucoup critiqué est encore le meilleur; il est de beaucoup préféral)le à tous ceux que l'on a clicrcbé à lui substituer, et nous ne verrions aucun avantage, dans l'état actuel de nos connaissances sur ce sujet, à en créer un nouveau. Employé seul et avec son étymologie stricte, il rend parfaitement le fiiit commun que l'on veut exprimer, la difficulté de la digestion. Qu'on restreigne la dyspepsie au seul trouble des fonctions stomacales, ou qu'on l'étende aux troubles qui se passent aussi dans le duodénum, le jéjunum, l'iléon, et dans les glandes annexes de l'appareil digestif; qu'on n'envisage que ces troubles seuls ou qu'on y comprenne l'ensemble beaucoup plus complexe des phénomènes secondaires et de retentissement qu'ils entraînent souvent, il conserve toujours sa signilication. Veut-on distinguer les unes des autres, comme il y aura lieu de le faire, telle ou telle forme de dyspepsie, soit en raison de la prédominance de tel ou tel symptôme, de sa provenance de telle ou telle cause spéciale, de sa dépendance de tel ou tel autre état morbide antécédent ou concomitant, l'adaptation d'un qualificatif approprié à chacune de ces conditions particulières suffira pour le rendre parfaitement intelligible et très-suffisamment compréhensif. C'est cette appellation seule quia prévalu d'ailleurs dans tous les traités les plus récents sur la matière.

Comme point de départ de notre définition, nous prendrons la notion la plus simple de la dyspepsie, celle qui se présente tout d'abord à l'esprit, le trouble momentané qui survient dans l'estomac ou les intestins en état de travail de digestion, à l'occasion d'une brusque perturbation dans l'économie, d'un choc physique ou moral, d'une impression vive, d'une émotion profonde. L'acte de la digestion est instantanément arrêté. Ce que produit à un moment donné une émotion vive, certaines causes plus durables ou même permanentes peuvent le produire plus ou moins fréquemment. Ce qui n'était dans la première hypothèse qu'un accident passager, survenu une fois pour toutes, devient un état morbide habituel dans la seconde. C'est cet état chronique, plus ou moins constant, non pas d'indigestibilité à proprement parler, mais de digestion laborieuse, lente, pénible ou douloureuse, de dyspepsie, en un mot, quelle que soit d'ailleurs sa cause, que nous allons décrire.

Documents cliniques. Comme rien ne vaut, en fait de description, des observations particulières, recueillies d'après nature, nous allons en reproduire quelques-unes, prises un peu au hasard, un peu partout, sous la seule condition que chacune représentera un des types divers et multiples à l'aide desquels nous puissions à notre tour esquisser une classification.

Commençons par les types les plus simples.

Une jeune fille de la campagne arrive à Paris oiî elle entre en service. D'une nourriture passable qu'elle avait dans sa famille elle passe à une nourriture plus substantielle, qui lui donne un embonpoint et des couleurs qu'elle n'avait point à son arrivée. Elle était depuis un an à Paris, lorsqu'elle fut prise d'un

embarras gastro-intestinal qui ne dura que quelques jours. Mais à la suite de cette indisposition ses digestions devinrent languissantes, et survint après chaque repas du gonflement e'pigastrique, une sensation d'étouffement, des renvois, des douleurs gastralgiques ; l'appétit s'affaiblit, puis apparurent les symptômes de la chlorose, une toux nerveuse, sèche, fatigante, presque continuelle pendant le jour et quand la malade était debout, et qui cessait la nuit. L'administration de la magnésie calcinée après les repas et l'eau ferrée n'amenant pas un résultat appréciable, on essaya les prises nulrimentives de Corvisart: au bout de douze jours de traitement, à raison d'une prise par jour, l'appétit était revenu et les digestions se faisaient régulièrement et sans souffrance; on revint à la magnésie calcinée et à l'eau ferrée, la dyspepsie, la toux nerveuse, cessèrent, la santé se rétablit complètement (obs. de 0. Landry).

Un homme d'une trentaine d'années, astreint par la nature de ses occupations à travailler dans un bureau, immédiatement après les repas, éprouve au bout de quelque temps, après chacun de ses repas, des envies de vomir et même des vomissements. On le met à l'usage du vin de quinquina, à la fin de ses repas, les digestions deviennent plus faciles, les vomissements cessent, mais ils sont remplacés par des aigreurs qui persistent ; il éprouve, en outre, au creux épigastrique, une douleur permanente que la pression augmente ; céphalalgie congestive fréquente. Un traitement à Plombières rétablit les fonctions digestives et fait disparaître les troubles nerveux qui accompagnaient la dyspepsie (obs. de E. Yerjon),

Un homme de cinquante ans a, depuis plusieurs années, l'estomac paresseux; sa maladie se caractérise d'une manière générale par l'irrégularité de l'appétit et la difficulté des digestions est aggravée par des peines morales. L'appétit chez lui n'existe pour ainsi dire qu'au premier repas, qui est celui où il mange le plus et presque le seul où il mange. L'ingestion des aliments se fait bien et n'est suivie d'aucun accident immédiat; mais au bout de peu de temps il se produit dans la région épigastrique un sentiment de pesanteur et de gène considérable; la face se colore fortement et devient le siège d'une chaleur pénible; la respiration est gênée par le ballonnement du ventre; tout travail, la marche même, deviennent impossible. Ces symptômes sont plus accentués quand l'ingestion des aliments a été plus considérable qu'à l'ordinaire; leur nature est aussi une cause de troubles plus marqués, l'alimentation maigre, les ragoûts, les sauces, les ramènent d'une manière certaine. Pendant plusieurs heures que dure la digestion, le malaise ne cesse pas, le sommeil est troublé et nullement réparateur. Ce malade fait un traitement ta Plombières. Après quelques alternatives de bien et de mal, il quitte cette station dans uu état assez satisfaisant; peu à peu les fonctions de l'estomac se régularisent (obs. de C. Leclère).

Voici un autre exemple. C'est celui d'un homme de quarante-deux ans, journalier, malade depuis cinq ans, à l'époque oii il entre à l'hôpital de Plombières : à la suite d'une fluxion de poitrine, il a souffert de l'estomac; peu de temps après le repas il vomissait ce qu'il venait de prendre; le matin à jeun il avait souvent aussi des vomissements d'eau acide ou de bile. Depuis trois ans, il ne vomit plus, mais il a perdu l'appétit; l'ingestion des aliments est accompagnée de douleurs, de pesanteurs qui le forcent souvent à interrompre son repas. 11 a beaucoup maigri depuis sa maladie; ses forces sont perdues et il ne peut plus se livrer à son ti-avail habituel.

A son entrée à l'hôpital, on constate chez cet homme la sécheresse et l'aspect

DYSPKPSIE. '175-

terreux de la peau, avec teinte jaune, le décharnemenl des membres et tout l'ensemble d'un état profond de souffrances. La digestion ne peut se faire sansdouleur. L'examen du ventre ne présente rien de remarquable, pas de tumeur ni à l'estomac, ni aux intestins ; le ventre est souple, douloureux seulement au niveau de l'épigastre.

Le malade accuse, en dehors des troubles de la digestion, une douleur à l'épaule gauche, s'irradiant vers le bras et quelquefois vers les parois de la^ poitrine.

Après un traitement d'une vingtaine de jours, le malade quitte l'hôpital, n'ayant plus aucun trouble dans les digestions, et avantageusement modifié dans son état général (obs. de C. Leclère).

Une femme de trente-deux ans entre à l'hôpital de la Charité le 26 avril 1877 dans le service de M. Vulpian. Cette femme n'a aucun antécédent strumeux, ni rhumatismal ; à vingt-cinq ans elle fut prise de crampes d'estomac, de douleurs vives au niveau de l'appendice xiphoïde et de nausées, sans vomissements. Les digestions se faisaient très-difficilement et la malade avait toujours des aigreurs qui remontaient dans la bouche, surtout le malin. A la même époque, elle eut une scarlatine qui la tint au lit pendant trois mois. Durant quatre ans, elle n'éprouva plus de crampes ; ce n'était que depuis un mois et demi qu'elles étaient revenues, à l'époque où elle entra à l'hôpital.

Voici ce qui fut constaté à ce moment : Cette femme assez bien musclée était pâle, un peu anémique. Elle ne présentait point d'œdème aux membres inférieurs. Sa température était normale. L'appétit était très-capricieux; elle se plaignait de douleurs excessivement vives et continues au niveau de l'épigastre^ s'irradiant dans toute l'étendue de l'abdomen. Ces douleurs étaient exaspérées par la pression. 11 existait, en même temps, au niveau de la région dorsale de la colonne vertébrale, une douleur également continue et encore plus vive que celle de l'épigastre, qui empêchait la malade de se coucher sur le dos. Des crises douloureuses très-violentes, atroces, suivant l'expression de la malade, survenaient à la suite de chaque repas, environ trois heures après, retentissant dans la poitrine et dans les jambes. Très-souvent des nausées ou même des vomissements terminaient ces crises. Parfois des vomissements glaireux survenaient le matin, provoquant une sensation de brûlure le long de l'œsophage. La malade était habituellement constipée, n'allant guère à la selle que tous les trois jours. Le soir elle avait un peu de fièvre, elle dormait mal; enfin elle était tourmentée par une soif presque continuelle, elle buvait beaucoup et urinait abondamment. Son urine était trouble et contenait un peu d'albumine, point de glycose. Le traitement de cette malade a consisté en injections souscutanées de chlorhydrate de morphine (1 centigramme) chaque jour, au niveau de la région la plus douloureuse; en charbon Belloc (2 grammes en deux paquets), lavements simples, tisane de centaurée, une portion, puis plus tard sirop d'iodure de fer, vin de quinquina. En moins de trois semaines (du 27 avril au J5 mai) la malade allait beaucoup mieux. La guérison paraissait assurée à la fin de mai.

Voici une observation qu'il m'a été possible de suivre depuis son début, dans toutes ses phases. C'est l'histoire d'un jeune médecin dyspeptique, écrite par lui-même à mon intention, et qu'on pourrait intituler : « Contribution à l'histoire de la dyspepsie, réflexions d'un médecin dyspeptique. » Voici en quels termes il fait lui-même l'histoire de son estomac en remontant aussi haut que puissent aller ses souvenirs.

Celte histoire peut se diviser en trois grandes périodes : une première période qui part de ia première enfance, pendant laquelle, sauf des potages, quelques mets sucrés, des tartines de beurre ou de confiture et des gâteaux, il ne mangeait presque lien. A peine ses parents parvenaient-ils par ruse et employant toutes les ressources de la distraction à lui faire avaler de loin en loin quelques bouchées d'aliments plus substantiels. C'est ce qu'il appelle la période d'inappétence absolue. Pendant toute cette période, il ne connut pas la faim et il se rappelle qu'il souffrait presque toujours de l'estomac. Un jour, ayant été invité à dîner chez la mère d'un de ses camarades, il se força, pour ne point se faire remarquer, à manger de la viande. Le soir même il paya cette sorte de condescendance par une terrible indigestion. 11 arriva ainsi, défiant tous les pronostics, à l'âge de quatorze à quinze ans, époque oîx des exercices gymnastiques journaliers, de fréquentes promenades à cheval et une période de vacances passées dans un pays de montagnes, lui donnèrent de la force et un notable développement du système musculaire. A dater de cette époque, l'appétit commença à se développer et l'alimentation plus i-égulière prit des proportions à peu près moyennes.

Arrivé à l'âge de vingt-cinq ans environ, l'appétit, qui jusque-là était encore moyen, se développa, peut-être en raison de la vie très-occupée et très-active surtout à cette époque. Mais bientôt, par la nature même de ses occupations, ses repas ne se firent plus qu'avec la plus grande irrégularité. Il restait, par exemple, après le premier repas léger du matin (une tasse de lait ou de bouillon), sixv sept, Imit et jusqu'à neuf heures parfois, presque littéralement à jeun avant de faire son deuxième repas, et ce deuxième repas fait à deux, trois ou quatre heures de l'après-midi, avec cette sorte de gloutonnerie qu'explique assez une aussi longue abstinence, ne se trouvant plus distant que de trois ou quatre heures du repas du soir, lequel souvent reculé aussi à son tour, pour les mêmes causes, était fait dans les mêmes conditions de hâte et de précipitation que le précédent. Sous l'influence de cette irrégularité de régime à laquelle s'ajoutaient souvent de grandes fatigues, et parfois l'insuffisance de sommeil, assez fréquemment troublé, notre jeune confrère est devenu dyspeptique. Il a commencé par éprouver une douleur au niveau de l'estomac, surtout le matin, accompagnée de sensation de gonflement, de dilatation gazeuse après les repas et de chaleur pénible persistant pendant toute la durée de la digertion qui lui paraissait habituellement d'une longueur interminable. Ces premiers symptômes furent bientôt suivis de tout le cortège habituel des digestions pénibles, constipation, énervement, irritabilité, etc. Le moment Je plus pénible de la journée était, pour lui, surtout le matin; en se levant, il se sentait lourd, affaibli, il lui semblait qu'il serait incapable de se mouvoir et de se livrer à ses occupations habituelles. Sentant sa bouche pâteuse, mauvaise, il allait droit à sa glace pour regarder sa langue qu'il trouvait pâle ou saburrale. C'est à ce moment surtout qu'il souffrait le plus de son estomac; il se demandait s'il pourrait faire un pas. Il lui fallait en quelque sorte un véritable effort de volonté pour se mettre à faire sa toilette. Un lavage à grande eau et une douche commençaient à le remettre et à le rendre plus dispos. Une tasse de lait avalée, il partait, et une fois dehors, tout à ses occupations, il ne pensait plus à sou estomac. Mais qu'il tardât à déjeuner, qu'il mangeât vite ou même un peu gloutonnement, comme cela lui arrivait quelquefois, incité par une faim canine, voilà les malaises qui revenaient vers le milieu du jour, avec le sentiment de torpeur, l'envie de dormir, les

flatulences de l'estomac. Cet état de malaise se répétant ainsi presque tons les iours, pendant des semaines, des mois, le caractère se modifia, la gaieté s'enfuit; il devint colère* acariâtre, désagréable aux autres et à lui-même. Gare alors aux malades liypochondriaques qui racontent trop prolixement leurs maux au médecin dyspeptique, gare aux enfants bruyants, à la femme elle-même qui se permet une observation importune, au causeur trop disert, à la domestique en retard qui n'a pas tout préparé à point, au cocber qui no marche pas ! Un vêtement auquel manque un bouton, une bottine trop étroite, une cravate trop roide, sont autant de sujets d'impatience et d'Jmmeur. Un rien l'excède ou l'irrite. Cette irritabilité excessive, dont le malheureux a parfaitement conscience, n'est pas la conséquence la moins fâcheuse, la moins pénible de son état. Enfin, comme dernier trait — et ici c'est le renouvellement du supplice de Tantale — avec tout cela l'appétit est conservé, si bien que le pauvre dyspeptique se trouve dans cette cruelle alternative ou de ne pas satisfaire sa faim, ou, s'il la contente, d'avoir à le regretter bien vite.

Ajoutons, comme démonstration du caractère essentiellement idiopathique de la dyspepsie de notre confrère, qu'à part sa débilité générale et l'atonie en particulier de ses organes digestifs, pendant la période de l'enfance, on ne peut relever cbez lui aucun caractère diathésique, aucune autre disposition morbide spéciale, et comme témoignage irrécusable de son origine bien manifestement due aux irrégularités du régime alimentaire, que quelques modifications lieureuses introduites dans son alimentation, telles que la substitution de l'eau et du lait au vin, l'abstention des féculents, aidés de quelques boissons alcalines, et surtout le retour aux anciennes babiludes de régularité dans les beures des repas, ont sufti au bout de peu de temps pour faire cesser presque complètement tous ces désordres des fonctions digestives. Enfin, rien ne manque à cette démonstration jusqu'à la contre-épreuve. Il suffit, en effet, d'une infiaction même passagère, trop souvent inévitable dans notre profession, aux règles qu'il s'est imposées dans la régularité des repas, pour voir survenir momentanément quelques nouveaux troubles digestifs.

Nous allons passer maintenant à quelques exemples de dyspepsies secondaires ou lices à diverses affections antécédentes ou concomitantes.

Ici c'est une femme qui, après avoir été traitée et guérie d'une ulcération utérine, compliquée d'anorexie, laquelle était surtout entretenue par un régime très-irré^ulier et par un abus habituel de toutes sortes de boissons, cale au lait, calé à l'eau, tbé, etc., est envoyée après de nombreuses alternatives de bien-être et de rechute aux eaux de Saint-Sauveur, oij, au bout d'un traitement de près de trois mois, elle reprend l'appétit et les forces qu'elle avait perdus.

Là c'est une malade qui, après de fréquents malaises dont l'origine remonte à plusieurs années, pertes blanches, douleurs de rein, irrégularité de l'appétit, se met à maigrir, en même temps qu'elle ressent des douleurs générales dans différents points du corps; à la suite d'un vomissement les digestions deviennent laborieuses et s'accompagnent de douleurs à l'épigastre, le sommeil devient aoité; enfin elle se plaint d'un sentiment de pesanteur dans le bas-ventre et d'une sensation de chaleur extrême dans le vagin avec un écoulement utérin muco-purulent, le tout s'accompagnant d'hémorrhoïdes et de constipation. Un médecin constate l'existence d'une métrite ulcéreuse avec antéversion. L'ulcération est guérie, mais l'inappétence persiste, la malade continue à maigrir, elle est très-faible et a des palpitations. Soumise au même traitement que la malade

piCT. BNC. XXXI. 12

précédente et à un régime alimentaire réglé, celte malade au bout de huit jours commence à éprouver une amélioration sensible, ses digestions se font mieux, ses forces reviennent, les sensations nerveuses multiples qu'elle* éprouvait diminuent.

Dans un troisième cas, il s'agit d'une jeune femme qui à la suite d'une fausse-couche est prise de douleurs dans le bas-ventre et dans les aines. L'examen fait constater une ulcération avec engorgement du col. Depuis quelque temps l'appétit était perdu, il y avait une constipation opiniâtre, une faiblesse extrême et une grande surexcitation nerveuse, des cautérisations et un traitement approprié amènent la guérison de l'affection utérine. Mais l'appétit l'este toujours nul, la constipation persiste, la malade a des palpitations et une somnolence continuelle. Envoyée à Saint-Sauveur elle y arrive très-amaigrie, très-faible et se plaignant beaucoup de ses palpitations; elle a, en outre, une analgésie profonde, et, (pioiquc nuingeaut très-peu, une tendance irrésistible au sommeil après chnque repas. Après un mois environ de traitement elle quitte cette station en voie de guérison (observ. de Hédouin).

Nous pourrions ajouter ici un fai-t qu'il nous a été donné de voir à l'Ilôtel- Dieu ; c'est celui d'une femme qui était traitée depuis longtemps pour une dyspepsi*> des plus intenses et des plus rebelles à tous les moyens de traitement mis en usage et que l'on reconnut par la suite être sous la dépendance d'un cancer de l'utérus resté longtemps méconnu et qui finit par faire succomber la malade.

On vient de voir des exemples de dyspepsies simples, les unes à peine douloureuses, aloniques, caractérisées presque exclusivement par le sentiment prolongé de plénitude de l'estomac, de malaise pendant toute la durée souvent fort longue de la digestion, d'autres s' accompagnant au contraire de douleurs vives, de gastrodynie ou de gastralgie, avec nausées, vomissements, en un mot, avec signes évidents de réaction des tuniques stomacales; puis des cas dans lesquels la dyspepsie était manifestement liée à des affections utérines, à des troubles des fonctions menstruelles, à des métropathies puerpérales, etc. 11 nous eût été aisé d'y ajouter quelques exemples dans lesquels la dyspepsie était la suite de pertes séminales. M. Hédouin a rapporté un exemple de dyspepsie avec prédominance gaslralgique liée à ce genre d'accident. Le petit Traité des jjertes séminales de Lallemand en contient plusieurs exemples sous le titre de gastrite. Nous pourrions citer enfin en assez grand nombre des cas de dyspepsie liés, les uns à un état général névropathique, ce serait peut-être le cas le plus commun, à la syphilis, comme MM. Gros et Lancereaux en ont rapporté un exemple si curieux dans leur Traité des affections nerveuses syphilitiques, à la tuberculose pulmonaire, comme Trousseau en a x-apporté des exemples dans ses Leçons cliniques , à la goutte, à la scrofule, à l'impaludisme, à la convalescence des fièvres graves, de la fièvre typhoïde en particulier. Enfin, des variétés de forme de la dyspepsie se rattachant plus particulièrement aux conditions chimiques plus ou moins perverties de la digestion ont été décrites sous les dénominations de dyspepsie acide, de dyspepsie oxalique.

Nous voici donc en mesure, grâce à ces quelques exemples, de donner une classification des dys[)epsies, qui, comme toutes les classifications nosologiques. n'aura évidemment qu'une valeur un peu conventionnelle, mais qui nous aidera du moins à grouper, autant par ressemblances symptomatiques que par analogie d'origine, le plus grand nombre des faits qui se présentent communément dans la pratique.

Classification des dyspepsies. On a déjà vu dans la partie historique la plupart des classitlcations qui ont été proposées; quoique très-nombreuses et très-variées en apparence, elles peuvent être ramenées, en définitive, à deux 4,ypes : celles qui sont basées sur les analogies ou les différences symptomatiques, et les classifications scientifiques ou méthodiques qui reposent sur les théories physiologico-chimiques de la dyspepsie. Le premier modèle du premier groupe est la classification de CuUen, qui a été plus ou moins servilement reproduite ou imitée par la plupart des raonographes de la dyspepsie comme par les auteurs des traités classiques généraux de médecine. Ils ont presque tous distingué les dyspepsies en idiopathiques ou essentielles, en symptomatiques et en sympathiques, et suivant leurs symptômes ou caractères prédominants, en dyspepsie flatulente, pituileuse, atonique, nerveuse, gastralgique, acide, etc.

Toutes les classifications de ce premier groupe, qui se ressemblent à très-peu de chose près, ont été critiquées, et elles devaient l'être naturellement, par les partisans des théories chimiques de la dyspepsie. M. Coutaret, entre antres, lout en acceptant la grande division des dyspepsies en essentielles et en symptojmatiques, repousse les autres subdivisions, qui semblent n'avoir en vue que l'estomac, comme s'il était seul en cause dans ces circonstances, pour leur substituer celle que nous avons exposée plus haut, basée à la fois sur l'observation des médecins du dix-septième siècle, qui plaçaient l'estomac au second rang, réservant le premier aux hypochondres et aux intestins dans le travail de la digestion, et sur les données de la physiologie expérimentale, nous apprenant que le pancréas, le foie et les glandes intestinales sécrètent beaucoup plus de fluides digestifs que l'estomac et les glandes salivaires.

Nous n'avons pas à revenir non plus ici sur la classification de M. G. Sée que l'on connaît également. Le soin, nous dirions volontiers le luxe, avec lequel son auteur, après avoir établi ses dyspepsies chimiques par déficit de l'acide chlorhydrique, par altération de la pepsine, par adultération du suc gastrique par le mucus ou par les peptones, répartit ensuite les dyspepsies sous un grand nombre de chefs : dyspepsies névro-sécrétoires, nerveuses par anesthésie et hyperesthésie, dyspepsies motrices, vaso-motrices, d'ordre nerveux réflexe, dyspepsies constitutionnelles, goutteuse, uricémique, diabétique, alcoolique, nicotique, tuberculeuse, rhumatismale, herpétique; dyspepsies spéciales à chacun des organes digestifs, gastriques proprement dites, intestinales, biliaires, pancréatiques, etc. ; enfin tout un ordre de pseudo-dyspepsies, divisé lui-même en plusieurs sous-ordres, montre assez que, quelle qu'ait été sa première et -grande préoccupation de constituer la dyspepsie sur les données chimiques de la digestion, il n'a pu se soustraire à la nécessité d'en étendre et d'en élargir considérablement le champ sur les considérations d'un grand nombre d'autres éléments pathogéniques.

Notre classification sera fort simple. Nous admettrons une dyspepsie idiopa- Ihique ou essentielle et des dyspepsies secondaires, symptomatiques, sympathiques ou par action réflexe. Nous appellerons idiopathique la dyspepsie existant per se, sans qu'il soit possible de la rattacher à aucune lésion déterminée antécédante ou actuelle ; elle sera simple ou complexe, suivant que les perturbations fonctionnelles qui la constituent auront leur siège exclusif dans l'estomac ou <ju'ils se passeront également dans le duodénum, dans l'iléon et dans tout le système des glandes qui concourent aux fonctions digestives; elle prendra différentes dénominations qualificatives suivant qu'elle paraîtra ne consister

uniquement que dans l'atonie des membranes musculeuses stomaco-intestinales, dans une irritation ou une hypersécrétion de la muqueuse, dans une excitation ou une perturbation des éléments nerveux de l'appareil digestif ou dans les altérations quantitatives ou ({ualitatives des produits sécrétoires digestifs, ce qui constituera autant d'espèces ou de variétés distinctes. Nous aurons ainsi, si nous n'envisageons que le siège des phénomènes dyspeptiques, la dyspepsie gastrique, la dyspepsie intestinale, celle-ci pouvant être distinguée en duodénale, iléale, iléo-caecale; — quelques auteurs admettent une dyspepsie buccale que nous ne ferons pas de difficulté d'introduire dans notre classification. Eti considérant l'état des membranes consécutives des organes digestifs qui peuvent être isolément, simultanément ou successivement en cause dans la production des phénomènes dyspeptiques, nous aurons les dyspepsies stomacales ou stomacointestinales musculeuses, les dyspepsies muqueuses. Faisant entrer en ligne de compte le système glandulaire intra ou extra-stomaco-intestinal et leurs produits sécrétoires avec leurs altérations, nous aurons toute la série des dyspepsies chimiques, la dyspepsie putride, les dyspepsies acides, alcalines, pituiteuses. Enfin, à défaut de connaissances exactes suffisantes qui nous permettent de donner à chaque dyspepsie sa caractéristique pathogénique précise, nous nous rabattrons sur la méthode symptomatique, admettant autunt d'espèces différentes qu'il y aura de différences ou de prédominances marquées dans les principaux phénomènes apparents, laquelle nous donnera la dyspepsie atonique, flatulente, la dyspepsie gastralgique ou nerveuse, la dyspepsie irritative ou congestive, confinant à la gastrite. C'est cette dernière, combinée avec la classification anatomique, qui prévaudra, parce qu'elle est plus clinique, mieux adaptée aux besoins et aux exigences journaHères de la pratique, et qu'elle n'exclut pas d'ailleurs l'intervention et les applications des théories physiologico-chimiques, toutes les fois qu'elles seront possibles et qu'elles paraîtront utiles. C'est conformément à cet ordre que nous étudierons la dyspepsie idiopathique. Quant aux dyspepsies secondaires, ou pseudo-dyspepsies, comme on les a appelées, qui embrassent ces cas si communs de troubles digestifs liés soit à titre de symptômes ou à titre de complications à une foule de lésions, soit des organes digestifs eux-mêmes, soit d'autres appareils organiques, par voie de sympathie ou d'actions réflexes, soit enfin à des affections générales constitutionnelles ou diathésiques, elles ne sauraient être soumises à une classification. Elles seront énumérées ou indiquées en leur lieu avec les détails particuliers qu'elles comporteront.

Entrons dans l'histoire particulière des dyspepsies :

i" Dyspepsie gastrique idiopathique. Sjjmptomatologie générale ou commune. Des quelques observations rapportées plus haut, il serait déjà possible de déduire quelques-uns des traits les plus communs de la symptomatologie de la dyspepsie. Ainsi nous trouvons signalé presque dans chaque lait- le sentiment de pesanteur, le gonflement épigastrique, non pas seulement la sensation qui pourrait être trompeuse, mais un gonflement réel qui oblige presque toujours à desserrer les vêtements, des renvois, la respiration un peu gênée, parfois même un sentiment de suffocation, des bouffées de chaleur montant à la face, de la céphalalgie, de l'abattement; chez quelques-uns des crampes d'estomac, des douleurs épigastriques vives, des renvois inodores, des nausées et des vomissements ; chez d'autres, un ballonnement du ventre, tantôt la constipation, tantôt, mais plus rarement, de la diarrhée; enfin, chez presque tous les malades

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irritabilité, onervement et instants de prostration profonde. A côté de ces svmptômes communs à un grand nombre de dyspeptiques, il en est d'autres qui se répartissent diversement entre eux et qui, selon qu'ils s'accentuent davantage et viennent à prédominer, impriment à la maladie ces caractères dont on a fait les espèces ou variétés de la dyspepsie.

Ainsi la sensation de plénitude, degonllementépigastrique, s'accompagne-t-elle d'un sentiment de torpeur générale, c'est le caractère d'une dyspepsie asthénique, anestbésique, indice d'un état d'affaiblissement et d'atonie de la membrane musculeuse stomacale qui se laisse distendre,- sans réagir, par le développement des gaz exhalés à la surface muqueuse.

Qu'à ces premiers phénomènes de pesanteur, de plénitude, de sensation, de barre dans la région épigastrique, viennent s'ajouter des crampes, des douleurs et de violentes contractions amenant plus ou moins immédiatement des nausées et des vomissements, ce sera la dyspepsie gaslralgique ou spasmodique.

Si ces mêmes phénomènes initiaux s'accompagnent, au bout de quelque temps, pendant que se prolonge le travail pénible et incomplet de la digestion stomacale, l'haleine vient à exhaler une odeur fétide qui indique que les aliments non peptonisés dans l'estomac, par suite de l'insuftisancc ou de l'absence de sécrétion de suc gastrique, commencent à subir la fermentation putride, on aura cette forme de dyspepsie qui a été désignée sous le nom de dyspepsie putride. Les vomissements et les régurgitations de matières fermentées constituent une présomption, dans ce cas, en faveur d'une dyspepsie chimique, c'est-à-dire par insuffisance ou altération des ferments chimiques de la digestion, des sucs gastrique et pancréatique.

Des sensations prédigestives. De l'état dans lequel se trouve le dyspeptique pendant le travail de digestion il nous faut passer maintenant à l'examen de ce ■qu'il ressent et de ce qu'il manifeste dans les autres périodes de la journée. Voyons d'abord ce que sont chez lui les sensations prédigestives, l'appétit, la soif.

L'appétit peut rester normal, il peut être diminué, augmenté ou perverti. Dans la dyspepsie légère, il est assez ordinaire de le voir conservé. Le plus souvent, il est promptement satisfait et il sufht de quelques bouchées pour amener la satiété et même le dégoût; souvent il y a anorexie. Dans d'autres circonstances, beaucoup plus rares, il est vrai, l'appétit est au contraire augmenté, il est même exagéré, au point que les malades semblent insatiables ; c'est la faim canine, la boulimie. M. Guipon a donné le nom de dyspepsie boulimique à une singulière névrose de l'estomac, dont le caractère essentiel est non-seulement l'exagération de l'appétit, mais encore un accroissement anormal des forces digestives. C'est une névrose par excès, une fonction exagérée, comme la dyspepsie atonique est une névrose par défaut, une fonction amoindrie. Ces diminutions ou augmentations d'appétit peuvent être persistantes ou n'être que Iransiloires. M. Guipon dit avoir observé des cas de dyspepsie boulimique, les uns aigus, les autres chroniques. Voici les principaux caractères qu'il assigne à la boulimie chronique : les malades se plaignent de mourir de faim, ils sont dans un état de fringale continuelle, quel que soit le nombre de leurs repas; ils se plaignent de langueur, d'accablement, de fatigues dans les jambes, d'affaiblissement des fonctions intellectuelles. Le sommeil même n'interrompt pas cette faim morbide. Au milieu de cet état singulier l'embonpoint reste le même ; les fèces sont naturelles.

L'appétit est soumis d'ailleurs aux plus grandes irrégularités, de même que

les appétences pour tels ou tels aliments particuliers sont des plus capricieuses. Nous ne parlons ici que pour mémoire de ces dépravations de l'appétit et du goût pour des substances dénuées de toutes propriétés alibiles, qui sont plutôt le fait de la cldorose que celui de la dyspepsie proprement dite.

La soif est presque toujours modifiée aussi, elle peut être nulle, diminuée ou augmentée, elle est plus souvent augmentée, parfois même très-exagérée, les malades buvant fréquemment, en grande quantité à la fois et généralement de préférence des boissons froides et acidulées. Mais ces modifications de la soif sont moins remarquables et elles- ont aussi moins d'importance au point de vue de la séméiologie de la dyspepsie que les modifications de l'appétit.

Sensations douloureuses. Nous avons parlé plus haut des douleurs qui accompagnent parfois le travail de la digestion et qui constituent dans quelques cas presque à elles seules toute la symptomatologie de la dyspepsie et lui imposent son qualificatif (dyspepsie gastralgique), crampes plus ou moins vives, douleur tantôt sourde et continue, d'autres fois très-vive et revenant par crises pai^oxystiques, avec sentiment de déchirement ou de brûlure siégeant soit dans la région épigastrique, soit dans la région dorsale ou à l'extrémité inférieure de l'œsophnge, à l'orifice cardiaque de l'estomac (cardialgie). La région épigastriqueest presque toujours sensible à la pression. Ici, nous voulons parler surtout sous le nom de sensations douloureuses, non plus de la sensibilité plus ou moins directement excitée dans la muqueuse gastrique par le travail d'une digestion laborieuse, mais de ces irradiations douloureuses secondaires qui se font souvent pendant ce travail, dans des parties plus ou moins éloignées telles que la poitrine, l'abdomen ou la tête.

V omh?.enienls . Les dyspeptiques vomissent, mais non pas tous, ni à toutes les phases de la maladie. Il y a même telles formes de la dyspepsie dans lesquelles les malades ne vomissent jamais ou presque jamais; telle est, par exemple, la forme flatulente. 11 en est d'autres, au contraire, où les vomissements sont fréquents et où ils surviennent dans les premiers temps même de la dyspepsie et presque immédiatement après l'ingestion des aliments dans l'estomac; dans les dyspepsies gastralgiques notamment, l'impression douloureuse que provoque le contact des aliments détermine immédiatement leur rejet, avant même qu'ils aient subi la moindre modification. Plus souvent, ils n'ont lieu< qu'après un séjour prolongé des aliments dans l'estomac. Enfin, le vomissement peut être produit par des causes différentes qui expliquent les différences du. moment où ils se produisent, ainsi que les différences de leur composition. Nous venons d'indiquer ceux que provoque la sensibilité exagérée de l'estomac, sans parler de la trop grande abondance ou de la mauvaise qualité des aliments ingérés, qui, dans l'une ou l'autre de ces deux conditions, à plus forte raison lorsqu'elles se trouvent réunies, ne tardent pas à provoquer un état nauséeux d'abord, puis quelques régurgitations, ou un vomissement partiel, soit des dernières gorgées ingérées, soit de quelques-unes des portions d'aliments plus réfractaires au goût ou au travail digestif, l'estomac faisant une sorte de sélection dans ce cas, soit le rejet complet de la masse ingérée. 11 y a plusieurs causes inhérentes au travail digestif lui-même, qui sont susceptibles de donner lieu à des vomissements : c'est ou une hypersécrétion des sucs gastriques, ou l'altération de ces sucs, ou leur mélange avec une grande abondance de mucus stomacal sécrété lui-même en excès, sous l'influence d'aliments trop copieux ou trop excitants, qui provoque le vomissement. Dans ces conditions ces vomissements

n'ont lieu généralement qu'à une période plus ou moins avancée de la digestion, le plus souvent à sa dernière période. Chez quelques dyspeptiques on ne les voit survenir qu'à une beaucoup plus grande distance des repas, le soir, quelquefois même le lendemain matin. Les matières vomies sont Irès-différeutes, suivant le moment où a lieu le vomissement. Celui-ci a-t-il lieu immédiatement après le repas, ou pendant le repas même, c'est-à-diie avant que le travail de la digestion ait commencé, il n'expulsera <[ue des aliments pres(|uc intacts, ou à peine altérés, qui n'auront subi qu'un commencement d'insalivation, tandis que le produit de ceux qui surviennent plusieurs heures après le repas a déjà subi une partie de l'action digestive, ou un commencement de fermentation putride, suivant qu'ils auront été plus ou moins en contact avec la pepsine. Ces vomissements contiendront, en outre, ou des produits de sécrétion stomacale en excès, ou ces mûmes produits altérés et mêlés à une plus ou moins grande proportion de mucus; parfois même avec une certaine quantité de bile, soit que le duodénum l'ait fait passer par regorgement dans l'estomac, soit que ces deux organes se soient contractés simultanément. Ces produits de vomissement contiendront, en outre, des acides en excès, soit les acides normaux de l'estomac, l'acide chlorhydiique et l'acide lactique, soit une proportion beaucoup plus grande qu'à l'état normal d'acide lactique, résultant de la digestion commencée des matières féculentes, soit de l'acide butyrique et de l'acide acétique, résultant des diverses réactions que subissent les matières liydrocarbonées.

Quant aux vomissements tardifs, ceux notamment qui n'ont lieu que dans la matinée, c'est-à-dire à la distance la plus éloignée du précédent repas, ils ne consistent en général qu'en un mélange de salive, de mucus visqueux et parfois de restes d'aliments indigérés ; c'est une sorte de pituite matutinale ou de gastrorrhée analogue à celle des buveurs, mais qui s'en distingue par les conditions au milieu desquelles elle se pioduit.

Enfin, les vomissements des dyspeptiques contiennent quelquefois des parasites végétaux, tels que l'oïdium aibicans, le liptothris buccalis, le cryptococcus cerevisœ, etc., dont on connaît d'ailleurs les origines et qui n'ont rien de spécial à la dyspepsie. Peut-être n'en pourrait-on pas dire autant des sarcines découvertes par Goodsir et que l'on a rencontrées depuis dans la plupart des maladies chroniques de l'estomac et notamment dans les cas de dilatation chronique.

Ces vomissements sont loin d'ailleurs d'être très-communs, on les voit surtout dans les dyspepsies très-anciennes et, lorsqu'ils se répètent fréquemment, les malades ne sont pas éloignés de la période d'inanition ou du développement de l'une de ces lésions organiques qui sont parfois le terme où aboutissent les dyspepsies chroniques mal soignées ou réfractaires aux traitements mis en usage. Mais ce que l'on observe assez fréquemment dans certaines formes de dyspepsies, dans la forme acide notamment, ce sont les régurgitations de petites quantités de liquides qui provoquent à leur passage le long de l'œsophage cette impression de brûlure si pénible qu'on a désignée sous le nom de pyrosis et laissent à la bouche après leur rejet une sensation d'aigreur des plus désagréables. Ce phénomène du fer chaud ou pyrosis paraît si fréquent dans certaines contrées et parmi les populations qui font un usage presque exclusif d'aliments végétaux en même temps qu'elles sont soumises à des habitudes de vie sédentaire, comme dans certaines contrées de l'Ecosse et de l'Irlande, que les médecins anglais en ont fait une dyspepsie spéciale (Cullen, Brinton).

M. Leven attache une importance toute particulière à ce phénomène de la

régurgitation et du vomissement de liquides, qui démontrerait, suivant lui, et il appuie sa proposition sur un grand nombre d'observations, que dans un trèsgrand nombre de cas il ne s'agit pas, dans la dyspepsie, de troubles fonctionnels seulement, de digestions imparfaites ou incomplètes, de pepfones de mauvaise nature, mais d'une congestion de la muqueuse stomacale dont ces symptômes dérivent, chaque repas chez le dyspeptique déterminant une production de liquide tantôt acide, tantôt neutre ou quelquefois même salé, qui est vomi ou régurgité.

Ce n'est pas seulement pendant le travail de la digestion et par le fait même de ce travail accompli dans des conditions anormales que les dyspeptiques souffrent. Il faut avoir assisté au lever de certains dyspeptiques, aiors qu'ils sont encore à jeun, il faut leur avoir entendu conter leurs tribulations nocturnes, leurs insomnies, pour se faire une idée de la physionomie morbide complète du dyspeptique.

On a vu plus haut dans l'histoire du jeune médecin dyspeptique quels étaient les réveils: sentiment de fatigue, de brisement des forces, presque jusqu'à l'incapacité de se mouvoir; bouche amère, pâteuse, goût souvent dépravé, haleine plus ou moins fétide, langue pâle, recouverte d'un enduit blanc jaunâtre, enduit semblable sur les dents, besoins fréquents de cracher, rapports de matières nidoreuses, nausées allant parfois jusqu'à la vomiturition, borborygmes, émission de vents, bâillements, pandiculations, douleurs de tète obtuses, paresse intellectuelle, etc. Cet état se dissipe souvent à la suite du premier repas léger du matin et surtout sous l'influence de la première secousse que semble imprimer à l'économie la reprise des occupations ordinaires.

Les nuits sont rarement bonnes et complètement calmes ; outre que le sommeil est quelquefois lent à venir, il est fréquemment agité par des rêves pénibles, entre-coupés, interrompu par des cauchemars.

Tel est l'état le plus habituel du dyspeptique, état qui peut être hei.'reusement et même assez rapidement amendé par un régime sobre et l'égulier, aidé de quelques-uns des moyens thérapeutiques que nous aurons à indiquer plus loin. Mais intervient-il la moindre infraction au régime, à plus forte raison un nouvel excès de table, une cause quelconque de fatigue, ces symptômes redoublent d'intensité et il s'y en ajoute souvent de nouveaux, tels que le gonflement des hypochondres, une certaine gêne de la respiration qui en est la suite, des coliques amenant de la diarrhée, parfois une lienterie qui remplace la constipation habituelle.

Enfin cet état, par sa durée et la répétition fréquente de ces petites indigestions quotidiennes, finit par jeter les malades dans une véritable prostration, ils deviennent tristes, moroses, irascibles, incapables de se livrer d'une manière suivie à leurs occupations, surtout si ce sont des occupations intellectuelles.

Arrivée à ce point la dyspepsie ne tarde pas à retentir sur l'ensemble de l'économie et à provoquer les phénomènes morbides généraux et des troubles sympathiques ou réflexes, symptômes indirects qui acquièrent parfois une telle intensité qu'ils finissent par dominer les symptômes primitifs ou directs et préoccupent les malades plus que leurs troubles digestifs eux-mêmes. Ce sont plus particulièrement des troubles nerveux, des phénomènes névropathiques.

Nous venons de signaler en passant l'irritabilité associée à la prostration dont beaucoup de dyspeptiques donnent de fréquents témoignages, les insomnies auxquelles ils sont sujets, les bâillements, les pandiculations, les hoquets qui les tourmentent. Les phénomènes nerveux prennent parfois des caractères plus précis et plus accusés. Ce sont des céphalalgies habituelles, tantôt sourdes, simple

lourdeur ou pesanteur de tète, parfois aiguës, jusqu'à la migraine; des vertiges, ces vertiges si pittoresquement décrits par Trousseau et bien connus d'ailleurs avant lui, sous le nom de vertigo à stomacho lœso ou encore, comme disaient les Anciens, per consensum ventriculi; des troubles des sens, de l'ouïe, bourdonnements, de la vue, amblyopie semblable à celle qui est produite par l'abus des boissons alcooliques ou du tabac et que les oculistes ont désignée sous le nom d'amblyopie toxique ; quelques-uns même disent avoir observé cbez certains dyspeptiques la discbromatopsie. Ce sont des accès de dyspnée, de suffocation, des quintes de toux, des palpitations, bien que l'auscultation ne révèle aucune lésion concomitante appréciable ni dans les organes respiratoires, ni dans le cœur. C'est un sentiment d'anxiété épigastrique ou prccordialequi a pu en imposer dans quelques circonstances pour un symptôme d'angine de poitrine; une constriction ou sentiment de strangulation que Beau a décrit sous le nom d'awra gastrogloltique. Ce sont des défaillances, des tendances à la syncope, des syncopes même, dans quelques cas, qui ont fait admettre une variété de dyspepsie syncopale. C'est de la somnolence, de l'obnubilalion intellectuelle, un besoin irrésistible de dormir après chaque repas ; — j'ai connu un jeune dyspeptique qui après chacun de ses repas était obligé de se coucher sur le ))remier lit ou canapé qui se trouvait à sa portée, recherchant l'obscurité et le silence, comme le font les migraineux, jusqu'à ce qu'un léger somme mît un terme ou tout au moins une atténuation à la crise douloureuse que provoquait le début même de la digestion. — C'est, enfui, toute la série des névralgies, douleur tout le long des nerfs cervicaux s'irradiant sur la partie postérieure du crâne, le long des nerfs frontaux, des névralgies intercostales, des douleurs au niveau des articulations, le long de l'épine dorsale, exagération de la sensibilité des muscles dans diverses régions du corps, des troubles divers de la sensibilité, des anesthésies ou des hyperestliésies cutanées partielles et divers troubles vaso-moteurs. M. Leven a constaté, en appliquant un thermomètre alternativement sur les deux côtés du thorax, du cou, du crâne, chez certains dyspeptiques, que le côté gauche de chacune de ces régions donnait 5, 6 et 8/10 de degré de moins que le côté droit, circonstance qui, concordant avec la plus grande fréquence des pliénomènes nerveux que nous venons d'énumérer sur le côté gauche du corps, lui a paru pouvoir être expliquée par l'irritation de la partie gauche du plexus solaire, correspondant à la grosse tubéi'osité de l'estomac et que révèle la douleur provoquée par la pression exercée sur ce point.

Telle est dans son ensemble la symptomatologie déjà assez complexe, comme on le voit, de la dyspepsie vraie ou idiopathique gastrique, dans sa l'orme la plus commune, lapins générale. Nous allons voir maintenant, en passant à l'histoire particulière de chacune des espèces ou variétés de la dyspepsie que nous admettons, quels sont les symptômes et les signes plus spéciaux à chacune d'elles et qui permettent de les distinguer les unes des autres et d'imposer à chacune son caractère et son nom.

a. Dyspepsie gastrique, simple, atonique ou asthénique, musculeuse ou muqueuse. L'atonie est générale, elle atteint à la fois la membrane muqueuse et la membrane musculeuse de l'estomac et elle n'est elle-même qu'un ettet de l'atonie générale. Il serait difficile dans ce cas de distinguer dans les symptômes ceux qui appartiennent à l'une ou à l'autre et de les décrire séparément. 11 est cependant possible jusqu'à un certain point de le faire, et pour cela il faudra prendre quelques exemples des types les plus simples, ceux qui ne présentent

d'une manière manifeste que des troubles de l'une ou de l'autre tunique stomacale.

La membrane muqueuse seule paraît-elle troublée dans sa fonction et ce trouble consisle-t-il dans une diminution de la sécrétion du suc gastrique, lesaliments n'étant point suffisamment peptonisés, les substances albumineuses qu'ils renferment entrant en putréfaction dans l'estomac même, on aura cette forme de dyspepsie à laquelle on a donné le nom de putride, particulièrement caractérisée par l'odeur putride repoussante qu'exhale l'haleine dans ce cas pendant toute la durée de la digestion stomacale, par quelques coliques plus ou moinsvives que provoquent ces aliments insuffisamment peptonisés lors de leur passage dans les intestins, par des contractions plus ou moins énergiques de la membrane miisculeuse, si sa tonicité est intacte, qui amènent des vomissements, etc. Le suc gastrique est-il sécrété en quantité suffisante, mais est-il altéré dans sa composition et a-t-il perdu son acidité normale, ce qui amène un résultat analogue, on a cette forme à laquelle Chomel avait donné le nom de dyspepsie alcaline, et que M. Dujardin-Beaumetz propose de nommer dyspepsie due à V insuflisance d'acidité du suc gastrique.

Est-ce la tunique musculeuse qui est plus particulièrement frappée d'atonie et qui se trouve dans l'impuissance de remplir sa fonction de brassemcnt et d'imbibition de la masse alimentaire par les mouvements péristalliques, on a alors, avec l'exagération de la sensation de pesanteur et de plénitude de l'estomac, sa distension plus ou moins considérable et permanente par des gaz, c'est-à-dire 1» dyspepne flatulenle caractérisée par la production de gargouillements stomacaux,, de borborygmes, d'éructations presque incessantes, qui ne soulagent que médiocrement les malades, les gaz se reproduisant à mesure qu'ils sont expulsés, avec une activité presque incessante. Cette distension gazeuse qui donne lieu à une résonnance tympanique à la percussion et, lorsque les gaz sont mêlés à des liquides, à la perception d'un bruit de glougou, quand on imprime une secousse au tronc, indépendamment de la sensation de malaise à laquelle elle donne lieu, provoque secondairement, par le refoulement du diaphragme, des troubles plus ou moins profonds de la respiration et de la circulation, de l'oppression, des étouffements et même une dyspnée allant parfois jusqu'à la suffocation. Cette dyspepsie flatulenle, lorsqu'elle se [prolonge et devient chronique, conduit à la longue à la dilatation de l'estomac dont il sera question ailleurs.

La clinique réalise rarement d'une manière assez distincte la séparation quelque peu artificielle que nous venons de faire de la dyspepsie atonique muqueuse et de la dyspepsie musculeuse; le plus ordinairement elles sont associées, confondues, et dans ce cas, sauf les vomissements qui ont rarement lieu ou qui ne consistent qu'en quelques régurgitations ou quelques nausées dans l'état d'atonie où se trouve la tunique musculeuse, les symptômes ci-dessus sont généralement réunis.

b. Dyspepsie névrosique, douloureuse {cardialgie, gastralgie). Nous seronsbref sur celle-ci, ce qui en a été dit au mot Gastralgie rendant superflue une nouvelle description complète. Nous signalerons cependant ici une distinctionqui nous autorisera à en dire quelques mots. Elle est fondée sur la différence que l'on a établie avec beaucoup de raison entre la dyspepsie gastralgique et la gastralgie proprement dite. Tandis que dans la gastralgie les douleurs se font surtout sentir à jeun et en dehors des périodes digestives, et paraissent se calmer au contraire lorsque les matières alimentaires pénètrent dans l'estomac, dans la

dyspepsie gastralgique ces mêmes douleurs ne se font sentir que lorsque la digestion stomacale s'effectue. Ce n'est donc pas de la gastralgie, mais bien de la dyspepsie douloureuse qu'il va s'agir.

Le plus souvent la dyspepsie douloureuse ou ncvrosique est liée à un autre élat morbide général, dialhésique, à la névropathie générale, par exemple; elle rentre alors dans l'ordre des dyspepsies secondaires ou symptomatiques. Maiselle est quelquefois idiopathique et mérite par conséquent d'avoir sa place ici. Nous en avons rapporté un exemple assez reni;irquable dans nos documents cliniques (i^o?/. l'observation du service de M. Vulpian à la Charité), on y a vu une femme en proie à des douleurs vives et continues au niveau de l'épigastre et dans la région dorsale de la colonne vertébrale et ayant des exacerbations douloureuses atroces pendant que se faisait le travail de la digestion. Chez d'autres malades ce sont des cardialgies accompagnées d'anxiété précordiale et de gêne respiratoire et de renvois gazeux inodores qui se manifestent peu de temps après l'ingestion des aliments, en même temps qu'ils éprouvent un refroidissement des extrémités et parfois des défaillances. Chez presque tous le fait seul de l'arrivée des aliments dans l'estomac est presque immédiatement suivi de crampes douloureuses. L'appétit est en général assez bien conservé et quelques malades mangent même abondamment. Enfui, contrairement à ce que l'on remarque chez les dyspeptiques atoniques, qui ont le plus ordinairement l'estomac torpide, froid, ainsi que Gubler en a fait la remarque, ceux-ci l'ont entièrement irritable et chaud.

Celte forme de dyspepsie hypercslhésique répond en général à l'une des conditions dont on a voulu faire, sous un autre nom, l'un des types des dyspepsies chimiques ; cette condition, c'est l'excès d'acidité des liquides de l'estomac, contrairement à ce que nous avons vu se passer dans les dyspepsies atoniques, oii l'insuffisance d'acidification des sécrétions stomacales et surtout l'insuflisance de la pepsine pour la transformation ou la peptonisation des matières albuminoides entraînent la putréfaction sur place de ces substances et leur passage dans le duodénum à cet état de transformation incomplète, malgré le séjour prolongé qu'elles ont fait dans l'estomac. Ici l'excès d'acide se manifeste par des phénomènes d'ordre sthénique, par la douleur cardialgique, ou par la sensation de brûlure à l'épigastre, par des aigreurs, des rapports nidoreux et souvent des régurgitations acides, ce qui a donné lieu à la qualification de dyspepsie acide, dont nous n'avons pas cru devoir faire une espèce à part, et, dans quelques circonstances, par des signes d'irritation de la muqueuse qui, poussée à l'excès, peut en imposer pour une gastrite, peut-être même y aboutir dans quelques cas : c'est la dyspepsie irritative ou congestive, la gastrite de quelquesuns.

Y a-t-il place pour une troisième espèce principale de dyspepsie, d'où dériveraient plusieurs autres sous-espèces ou variétés, celle que l'on a désignée sous le nom de dyspepsie catarrhale ou de catarrhe de l'estomac? Nous ne le pensons pas. On a vu que ce que la plupart des auteurs allemands ont désigné sous ce nom se rapporte, en réalité, tantôt à l'une des formes de dyspepsie que nous venons de décrire, tantôt à l'embarras gastrique ou à la gastrite chronique proprement dite. La réalité d'une pldegmasie chronique catarrhale de l'estomac ne saurait être contestée, il suffirait de citer le catarrhe stomacal si commun des buveurs et des alcoolisés ; mais elle a sa symptomatologic spéciale, qui ne permet pas de la confondre avec les dyspepsies communes, elle ne tient tout au plus à

la dyspepsie que par la circonstance de l'altération que le mucus abondamment se'crété par la muqueuse stomacale peut faire subir au suc gastrique et des troubles digestifs habituels qui peuvent s'ensuivre, indépendamment de ceux qui sont propres au catarrhe lui-même.

Mais, si nous n'avons à nous occuper, en ce moment, ni du catarrhe stomacal, ni de la gastrite chronique proprement dite, nous admettrons une troisième espèce ou un troisième groupe de dyspepsie, auquel nous conserverons le nom de dyspepde par irrilalion qu'on lui a donné ou de dyspepsie congestive.

c. Dyspepsie irrilalive ou congestive. L'insuffisance des notions chimiques et physiologiques pour l'explication des diverses espèces et formes de la dyspepsie, d'une part, et, de l'autre, les exigences de la clinique qui nous montre des types irréductibles par les théories et qui sont du domaine de l'observation pure, nous obligent à faire ici une place à la dyspepsie par irritation. Voici en quels termes M. Nonat décrit la dyspepsie par irritation, qu'il a été conduit à admettre, non par des caractères nosologiques propres, mais par la ténacité, par la résistance que certaines dyspepsies, quels que soient leurs caractères, d'ailleurs, qu'elles soient acides ou atoniques, opposent aux traitements les plus rationnels, ceux du moins qui réussissent le plus habituellement dans des cas analogues en apparence et qui ne cèdent qu'à l'usage d'une médication anodine ou calmante et des révulsifs cutanés. La dyspepsie par irritation donne lieu quelquefois, dit M. Nonat, à un sentiment de chaleur ou de cuisson dans la région de l'épigastre. Celle-ci est sensible à la pression ; des douleurs vagues, mal caractérisées, accompagnent ces phénomènes dans l'élat de vacuité. Mais c'est dans l'état de plénitude que se manifestent plus particulièrement et avec plus d'intensité les symptômes de cette affection ; alors éclatent les douleurs gastriques, les nausées et les vomissements. Chez la plupart des malades même, l'irritabilité de l'estomac est si grande que ce viscère ne peut rien tolérer et qu'il suffit de l'ingestion d'une petite quantité de boissons ou d'une faible proportion d'ahments pour pi'ovoquer des douleurs vives et des vomissements pénibles.

Cette forme ou variété de dyspepsie, qui se distingue, soit parles conditions oii elle se manifeste, soit par l'absence de plusieurs signes pathognomoniques de la dyspepsie acide ou de la dyspepsie gastralgique, a été observée surtout chez les chlorotiques, les anémiques tt les convalescents, ou à la suite d'une diète prolongée. M. Nonat l'attribue, chez les convalescents et les sujets soumis à une longue abstinence, à une congestion ou hyperémie de la membrane muqueuse de l'estomac analogue à celle qui a été constatée par Chossat dans ses belles expériences sur la mort par inanition ; chez les chlorotiques et les anémiques, il croit pouvoir l'expliquer par l'abus que l'on fait généralement dans ces cas d'une alimentation substantielle et excitante, et des médicaments toniques ou stimulants qui surmènent des estomacs dont la force digestive est abaissée, comme le sont chez ces sujets toutes les forces organiques.

Cette dernière interprétation rapproche la dyspepsie par incitation de M. Nonat de la théorie générale de la congestion de la muqueuse stomacale sous l'influence soit d'une alimentation excessive, soit d'une alimentation trop excitante ou composée de substances indigestes, que M. Leven a basée sur l'accord de ses expériences physiologiques et de ses observations cliniques,

2° Dyspepsie intestinale. La dyspepsie intestinale est décrite ou tout au moins indiquée dans tous les auteurs. Doit-on admettre une dyspepsie intestinale, au même titre que la dyspepsie gastrique, basée comme celle-ci sur le trouble des

fonctions qui ont pour siège les diverses portions du tube intestinal et sur des svmptômes qui lui seraient propres et qui permettraient de les distinguer l'une de l'outre? Ou bien la dyspepsie telle que nous en avons présenté les principaux tvpes implique-t-elle suflisamment la part qui revient à cliacun des divers set^ments et appendices de l'appareil digestif, auquel cas la désignation de dyspepsie gastro-intestinale suffirait à tout?

Sans doute cela simplifierait considérablement la question. Il est, en effet, d'autant plus difficile de distinguer et de séparer parla pensée la dyspepsie intestinale et la dyspepsie stomacale, que l'estomac et l'intestin, n'étant que la continuation et le complément l'un de l'autre, ne font en réalité physiologiquement qu'un seul tout par la solidarité intime qui unit leurs fonctions. Aussi y a-t-il presque toujours dyspepsie intestinale quand il y a dyspepsie gastrique, si ce n'est à toutes les périodes de la maladie, du moins dans les périodes cbroniques. Cependant non-seulement nous trouvons la distinction établie dans presque tous les auteurs qui ont traité de la dyspepsie au point de vue purement symptomatique et clinique, mais nous la voyons maintenue également dans ceux qui ont pris pour base de leurs études et de leur classification, soit la pbysiologie et l'anatomie pathologique, soit la chimie piiysiologique. C'est ainsi que M. Coutaret, en se fondant sur les opérations et les métamorphoses successives que subissent les diverses classes d'aliments dans les diverses régions qu'ils parcourent, sous l'inlluence des liquides des glandes salivaires, du suc gastrique, et des liquides intestinaux, a établi la division des dyspepsies que l'on connaît en dyspepsie amylacée ou salivaire, dyspepsie duodéno-intestinale et dyspepsie gastrique ou sulfhydrique. Nous n'aurions aussi qu'ii rappeler les nombreuses divisions de M. G. Sée, qui, tout en englobant son histoire des dyspepsies sous le titre général de « dyspepsies gastro-intestinales », n'en distingue pas moins comme autant de dyspepsies spéciales les dyspepsies gastriques par déficit d'acide chlorhydrique, par altération de la pepsine, par indigestibilité des graisses, des fécules et des substances azotées dans l'eslomac; des dyspepsies intestinales, par insuffisance ou altération des liquides biliaires, par lésion du pancréas ou par altération du liquide pancréatique, par antagonisme des liquides digestifs, etc. 11 est certain que, en se plaçant au point de vue physiologique, on serait mal fondé à mettre toute la pathologie de la digestion sur le compte de l'estomac, dont le rôle plus mécanique encore que chimique n'est en quelque sorte que préparatoire, laissant la plus grande part à accomplir dans le travail de la digestion aux intestins et aux glandes qui y déversent leurs produits. Il faudrait donc, pour être logique, admettre des dyspepsies gastriques, duodénales, iléales et iléo-cœcales, c'est-à-dire autant de dyspepsies qu'il intervient de modifications ou d'altérations dans les produits de sécrétion versés dans chacune de ces divisions de l'appareil digestif et dans la vitalité de ces parties elles-mêmes, ou plutôt une dyspepsie gastro-intestinale, la dyspepsie stomacale se continuant nécessairement dans l'intestin et se compliquant de tout ce qui appartient en propre à ce dernier.

Mais les notions que nous donne là-dessus la théorie chimique de la digestion sont-elles assez précises, assez exactes et surtout assez complètes pour autoriser toutes les déductions pathologiques qu'on en a tirées? On sait que l'accord est loin encore d'exister sur quelques-uns des points principaux de celte théorie entre les physiologistes et les chimistes eux-mêmes. S'ils s'entendent assez bien pour reconnaître au suc pancréatique la triple propriété de saccharifier les

matières albuminoïdes, de les transformer en peptones, d'émulsionner les .matières grasses, il s'en faut que le même accord existe entre eux pour la fonction de la bile à laquelle les uns attribuent la propriété d'émulsionner les graisses et de transformer l'amidon en sucre, tandis que les autres lui refusent toute participitation active aux transformations chimiques des substances alimentaii'es en ne lui reconnaissant qu'un rôle purement excrémentitiel.

Mais, si la chimie et la physiologie sont encore, pour certains points au moins, ^les guides infidèles et insuffisants, il faut bien que nous nous en référions en dernière analyse à ce que nous apprend l'observation clinique. Que nous montre la clinique à cet égard, autorise-t-elle la distinction des dyspepsies en gastriques et intestinales ? c'est ce que nous allons voir.

La clinique nous montre chez certains dyspeptiques qu'aux sensations de malaise, de gêne, de pesanteur qu'ils éprouvent dans la région épigastrique et qu'ils rapportent le plus souvent avec raison, quoi qu'on en ait dit, à l'estomac, succèdent des sensations semblables dans les hypochondres ou dans la région ombilicale et souvent dans les deux à la fois, auxquelles s'ajoutent bientôt une distension plus ou moins considérable des anses intestinales, avec des torborygmes, des gai'gouilleraents, des douleurs abdominales plus ou moins vives, des coliques proprement dites, accompagnées de pressants besoins d'aller •à la garde-robe; le tout se termine le plus souvent par de la diarrhée. Dans d'autres circonstances, comme la dyspepsie gastrique, la dyspepsie intestinale prend le caractère entéralgique. Ce ne sont plus alors de simples coliques, comme dans la forme précédente, que ressentent les malades, mais des douleurs ayant des caractères différents, tantôt de crampes, de tortillements, de brûlure, douleurs qui sont tantôt limitées en un seul point de la région abdominale, tantôt plus étendues, généralisées même et s'irradiant jusque dans les régions voisines, dans les lombes, dans les cuisses, etc.

Telles sont à peu près les deux seules formes ou du moins les formes principales que prend la dyspepsie intestinale; tantôt elle succède, comme nous venons de le dire, à la dyspepsie gastrique, et n'en est qu'une suite et une complication nécessaire; d'autres fois, mais beaucoup plus rarement, elle se manifeste seule et d'emblée, l'estomac conservant l'intégrité de son fonctionnement. Dans tous les cas, c'est toujours à une période beaucoup plus avancée de la digestion qu'elle se manifeste.

Nous venons de dire que l'accès de dyspepsie intestinale se termine le plus souvent par la diarrhée; la diarrhée est, en effet, un de ses phénomènes caractéristiques les plus importants ; parfois cependant elle s'accompagne de constipation comme la dyspepsie gastrique, mais beaucoup moins fréquemment. C'est le moment de dire un mot de l'une et de l'autre.

Constipation. La constipation est un phénomène qui peut être commun à la dyspepsie gastrique et à la dyspepsie intestinale, mais que l'on observe plus souvent dans la première. Elle alterne assez souvent avec la diarrhée et, malgré le contraste apparent des effets, elles tiennent au fond, l'une et l'autre, à un même ordre de causes. Si la diarrhée, comme nous l'avons vu plus haut, est ordinairement le résultat de l'irritation produite par le passage des matières mal digérées sur la muqueuse intestinale et de l'excès de sécrétion muqueuse qui en résulte, c'est par des conditions inverses, c'est-à-dire par l'arrêt ou l'insuffisance des sécrétions intestinales, que l'on voit survenir la constipation. Dans d'autres circonstances elle résulte de la flatulence 'qui, en distendant les

intestins, diminue ou paralyse jusqu'à un certain point leur contractibilité. Si la flatulence peut ainsi devenir l'une de causes de la constipation, la constipation la détermine aussi à son tour et il n'est pas rare de la voir dégénérer alors en une véritable dyspepsie stercorale.

La diarrhée des dyspeptiques répond assez bien au type décrit par les oosologistes sous le nom de lientérie; elle se compose surtout d'aliments non digérés, de fragments de matières indigestibles et même des liquides digestifs non utilisés. C'est la seule, à peu près, qui soit un effet réel et direct de la dyspepsie intestinale, c'est aussi de beaucoup la plus grave, en ce qu'elle compromet absolument la nutrition. D'autres diarrhées peuvent survenir chez ces malades, mais n'ayant avec la dyspepsie qu'une relation éloignée : telles sont celles qui reconnaissent pour cause, soit un excès d'irritabilité et de motricité de la membrane musculeuse des intestins déterminant prématurément les reliquats encore liquides de la digestion, après l'absorption, toutefois, des substances peptonisées, soit, au contraire, une paralysie vaso-motrice donnant lieu à une hypersécrétion de suc intestinal, soit enfm un état irritatif ou même phlegmasique de la muqueuse intestinale donnant lieu à une hypersécrétion muqueuse. Celles-là ont beaucoup moins d'importance au point de vue de leurs conséquences sur l'état général de l'économie et ont aussi une moins grande valeur séméiotique.

Nous considérerons comme formes distinctes de la dyspepsie, méritant d'être décrites à part, la dyspepsie des enfants et celle des vieillards.

5" Dyspepsie des enfants. La dyspepsie des enfants demande à être divisée elle-même, pour sa description, suivant les deux périodes de l'enfance. Celle de la première enfance ou des enfants à la mamelle est surtout digne d'intérêt, bien qu'il en ait été déjà question au mot Allaitement {voy. ce mot).

M. Jules Simon a l'éuni sous le nom de dyspepsie des nouveau-nés tous les troubles digestifs auxquels donne lieu l'inobservance des préceptes de l'hygiène alimentaire. Elle est ordinairement intestinale au début, plus tard elle devient gastro-intestinale. Le petit enfant dyspeptique tette avec irrégularité, il s'r.rrête, puis reprend avec avidité; après la tétée, il a du malaise, le ventre est tendu, mais la température de sa paroi n'est pas augmentée, les veines sous-cutanées abdominales ne sont pas développées : deux symptômes ordinaires de l'entérite. Ses garde-robes ne sont pas homogènes, mais blanches, mélangées de caillots de lait. L'enfant n'a pas de lièvre, mais il a la paume de la maiu chaude, le sommeil est léger, agité.

Tous ces accidents ont une marche graduelle, progressive, bien éloignée du début brusque, avec vomissement, constipation, accompagné de fièvre, de rougeur du pharynx, et rapidement suivi dans certains cas d'une légère teinte ictérique des téguments, qui caractérise l'embarras gastrique.

Les troubles digestifs indiqués plus haut peuvent devenir très-graves et par leur prolongation qui amène une altération grave de la santé, et encore plus par leur accentuation qui est pour ainsi dire fatale, si l'on n'y porte rapidement remède.

La pathogénie de ces troubles digestifs est très-variée. La cause la plus fréquente est l'alimentation défectueuse : lait trop aqueux ou trop riche en matières grasses; donné trop rarement, à trop grands intervalles ou, au contraire, à intervalles trop rapprochés et irréguliers. Quelquefois, lorsque l'on a recours à l'allaitement artificiel, c'est le lait du biberon qui a subi un certain degré de fermentation.

Des aliments étrangers à l'allaitement sont une cause de dyspepsie qui trop souvent n'est elle-même que le prélude d'accidents gastro-intestinaux plus graves.

L'influence du froid ou d'une extrême chaleur sont des causes fréquentes de dyspepsie chez les jeunes enfants.

Parmi les autres causes de la dyspepsie des enfants nouveau-nés entrent les dispositions héréditaires, les diathèses scrofuleuse et sypliililique, surtout cette dernière, le rachitisme qui l'accompagne souvent, l'intoxication paludéenne, l'intoxication par certaines substances, l'opium, par exemple. M. J. Simon a vu des phénomènes dyspeptiques graves survenir cliez des nourrissons par suite du déplorable usage qu'avaient fait les nourrices de décoctions de pavot pour endormir les enfants. D'autres fois la dyspepsie est causée par certaines malformations, hei nie ombilicale, arrêt d'un testicule dans l'un des canaux inguinaux. La constriction trop lorte du vêtement a quelquefois produit le même effet.

La caractéristique de la dyspepsie des enfants nouveau-nés est l'évacuation, soit par les voies supérieures, soit par les voies inférieures, des produits de décomposition du lait. La dénutrition ne tarde pas à en être la couEéquence.

Un peu plus tard c'est la dentition laborieuse, ce sont chez les enfants de deux à cinij ans, dclicuts et racliitiques, on scrofulcux, des indigestions fréquentes produites par des excès d'alimentation, qui amènent la dyspepsie.

Les enfants dyspeptiques sont en général tristes, ils manquent d'entrain, ils ont le teint pâle, les chairs molles, flasques ; ils se fatiguent proraptement. Comme chez les adultes l'appétit est tantôt nul, tantôt exagéré ou perverti, ils ont des goûts capricieux, bizarres ; les digestions sont laborieuses, souvent accompagnées de crises de gastralgie et suivies de ballonnement du ventre, parfois même d'un léger mouvement fébrile; ils ont des alternatives de diarrhée et de constipation; ils sont sujets à des maux de tête persistants ; les aptitudes intellectuelles sont affaiblies ; leur sommeil est agité par des cauchemars, des terreurs nocturnes ; leur humeur est irritable. Dans quelques cas les difficultés de la disgestion donnent lieu à des accès d'éclaropsie.

Enfin la dyspepsie est quelquefois, chez les enfants un peu plus avancés en âge, liée à une diathèse slrumcusc, ou l'indice d'un état général constitutionnel, au milieu duquel, après quelques mois, on voit se manifester les premiers signes d'une tuberculose.

4° Dyspepsie des vieillards. Nous n'avons pas à nous étendre beaucoup sur la dyspepsie des vieillai'ds, bien qu'elle présente cependant quelques particularités à signaler. Comme tous les autres organes l'estomac perd par les progrès de l'âge quelque chose de sa tonalité, son activité fonctionnelle diminue, pendant que la mastication des aliments est rendue plus difficile ou plus imparfaite par l'absence ou le mauvais état des dents, que les sécrétions gastriques sont diminées comme toutes les autres sécrétions, d'où les troubles digestifs qui sont plus particulièrement caractérisés par les pesanteurs de l'estomac, la lenteur de la digestion, la flatulence, en un mot, les signes communs de la dyspepsie atonique. La constipation qui l'accompagne le plus habituellement expose les vieillards, plus encore que les adultes, à des accidents graves. M. Vulpian pense que c'est à l'altération graisseuse ou athéromateuse des vaisseaux, surtout, que doit être attribuée la dyspepsie que l'on observe parfois, sans autre cause apparente, chez les personnes avancées en âge. Quelques-unes de ces circonstances

peuvent, en effet, donner lieu au développement d'une dyspepsie d'emblée chez les vieillards, mais le plus souvent elle n'est chez eux que la suite d'une dyspepsie contractée depuis longtemps et elle ne diffère pas beaucoup dans ces cas de la dyspepsie commune à tous les âges. Voici du reste une observation rapportée par M. Leven et qui peut être considérée comme un type des cas que l'on observe chez les vieillards.

Un homme de soixante-sept ans, dyspeptique depuis quarante ans, éprouve tous les matins à la suite de son premier repas, qui ne consiste qu'en une tasse de café au lait, de la pesanteur d'estomac et l'émission de quelques gaz. Le deuxième repas, composé de viandes et de légumes, produit après quatre heures des régurgitations de liquide, du gonflement d'estomac, des rejets de gaz durant deux heures. Le troisième repas sans appétit, et qui ne se compose que d'un potage et d'une très-petite quantité de viande, est suivi d'un malaise qui dure plusieurs heures. Le sommeil est interrompu à minuit par le trouble de la digestion et l'expulsion de gaz. Une selle de matières dures et sèches chaque jour. Nous avons été à même de vérifier plusieurs fois l'exactitude de ce tableau raccourci et précis.

On a voulu faiie aussi une sorte de part distinctive, au point de vue de l'âge, à la dyspepsie des adolescents. Mais elle ne se distingue, en réalité, de la dyspepsie commune, par aucun caractère particulier. Tout ce qu'on en pourrait dire, c'est que, étiologiquement, elle peut se rattacher jusqu'à un certain point au travail général de l'accroissement et être classée, à ce point de vue, parmi les maladies d'évolution.

Marche de la dyspepsie. Phénomènes secondaires. Suites et terminaison. La dyspepsie idiopathique, ordinairement de longue durée, persistant même souvent durant toute la vie, peut présenter toutefois dans sa marche des phases diverses, elle peut se modifier dans ses caractères comme dans son intensité, indépendamment de toute intervention hygiénique ou médicale, alors qu'elle est entièrement livrée à elle-même. Rien n'est plus variable, rien n'est moins régulier, en effet, que son évolution, si l'on peut même donner ce nom aux changements que le temps ou les conditions d'existence et de milieu où vivent les malades peuvent amener dans leur état. Elle peut rester stationnaire, s'accroître graduellement, subir des rémissions et des exacerbations, enfin cesser pendant une période de temps plus ou moins longue pour reprendre ensuite son cours, souvent en se transformant, en changeant de caractère et d'allure. Il n'est pas rare en effet, lorsque la dyspepsie est de longue durée, de voir survenir des changements dans sa forme, dans ses caractères prédominants, passer, par exemple, de la forme gastralgique à la forme atonique flatulente et vice versa. Toutes ces péripéties peuvent se présenter, abstraction faite des traitements mis en usage, quelquefois sans aucune cause apparente, plus souvent sous la seule influence des changements dans les habitudes, dans l'hygiène ou dans la manière générale d'être et de vivre des individus.

Est-on au début d'une dyspepsie, est-elle légère et due à des causes bien déterminées et dont il soit possible de se rendre maître, telles que l'irrégularité dans les heures des repas, l'excès d'alimentation en général, l'abus, en particulier, de tel aliment d'une digestion difficile, on peut la voir cesser assez promptement par le fait seul de la cessation des abus et d'un retour à des habitudes plus sobres et plus régulières. Est-elle livrée à elle-même, les causes qui l'ont produite persistant, elle tend à devenir chronique, si elle ne l'est déjà essentiel-

DICT. ENC. XXXL 13

lement par sa nature même, comme nous le montrerons plus tard, et sa durée est indéfinie ; elle n'a de terme que le terme même de la vie. Heureux encore dans ces conditions si, par le fait seul de sa persistance, elle ne finit pas par amener des troubles profonds et irrémédiables dans l'économie, qui avancent ce terme. C'est alors que, non-seulement elle devient réfractaire à toute tentative de traitement trop tardivement entreprise, mais qu'elle entraîne une série de conséquences toutes plus graves les unes que les autres, en compromettant à la fois l'bématose et la nutrition et en devenant souvent le point de départ ou toul au moins en facilitant le développement de lésions organiques, persistantes et définitives.

C'est ici le moment de parler de ces phénomènes morbides consécutifs, auxquels la dyspepsie peut donner lieu, la compliquant, l'aggravant à leur tour, et finissant par amener pour leur propre compte des altérations graves de nature à compromettre l'existence.

La dyspepsie est devenue chronique : tant que les troubles digestifs ne compromettent pas sérieusement la nutrition, que la digestion pénible, longue, douloureuse, s'accompagnant de tout le cortège des symptômes primitifs ou secondaires que nous avons fait connaître, finit par s'accomplir en définitive et remplir son but physiologique, rien dans l'état des malades n'annonce encore une atteinte profonde de l'économie. Us conservent assez généralement leur embonpoint, quelques-uns même semblent en acquérir de nouveau ; l'état des forces générales, sauf pendant la période douloureuse ou déprimante du travail digestif, paraît rester encore intact. Mais ces troubles digestifs, en se répétant incessamment, viennent-ils à s'accroître, à se compliquer de vomissements, de diarrhées, cause en même temps qu'indice d'une absorption insuffisante d'aliments peptonisés et d'une assimilation de plus en plus imparfaite, on ne tarde pas à observer les premiers signes de la dénutrition avec tout le cortège des phénomènes qui en sont l'inévitable conséquence : amaigrissement, diminution du poids du corps, affaiblissement graduel, anémie, et toute la série de troubles névropathiques qui en sont la suite. C'est surtout dans l'exposition de cet ordre de phénomènes que Beau a montré sa grande sagacité d'observation. 11 distinguait trois variétés d'anémie dyspeptique : l'anémie globulaire, l'anémie albumineuse et l'anémie fibrineuse. L'anémie globulaire comme conséquence de la dyspepsie ne saurait un moment être mise en doute. « Le sang ne se fait pas et ne se répare pas tout seul, dit-il, il faut donc chercher les causes de son appauvrissement dans une détérioration des conditions physiologiques qui l'entretiennent à son état de composition normale. Or, la digestion étant, sans , aucun doute, la première et la plus importante des conditions hématogéniques, il est juste de s'adresser à elle pour savoir si, dans un cas donné d'anémie globulaire, cette grande fonction n'a pas subi une altération qui puisse rendre compte de l'abaissement survenu dans la quantité de l'élément globulaire du sang; et, par conséquent, lorsqu'un malade présente en même temps des symptômes de dyspepsie et d'anémie, il est parfaitement légitime, en l'absence de toute cause bien manifeste d'anémie, telle qu'une perte sanguine, de regarder la dyspepsie comme la cause et non l'effet de l'anémie globulaire ». Pour lui le défaut de quantité des globules sanguins est en raison directe du défaut de l'ingestion et de la digestion des aliments. Les premières conséquences de cette anémie globulaire sont la pâleur de la peau, la laxité des tissus, la faiblesse, enfin la névropalhie. La laxité des lissas est surtout évidente dans les muscles,

dans les vaisseaux, à l'iris, d'où les faibles contractions des muscles, le sentiment de courbature, les douleurs dont ils deviennent le siège, lorsque ces malades viennent à les contracter énergiquement, d'où un certain degré d'ampliation atoniqne du cœur, avec ses conséquences, un volume plus grand de l'ondée sanguine, la plénitude du pouls, les bruits de souffle au premier temps du cœur et les bruits de souflle carolidiens, enfin la dilatation des capillaires entraînant la bouffissure de la face : d'où la dilatation pupillaire et les troubles de la vision qui en résultent. C'est encore à l'anémie globulaire que Beau faisait remonter, comme une de ses conséquences éloignées, ce phénomène particulier sur lequel il a appelé l'attention, du sillon de l'ongle, signe de dénutrition. Enfin l'une des conséquences les plus importantes de l'anémie globulaire est la série des perturbations de l'innervation.

On a déjà vu plus haut le rôle important que jouent dans la symptomatologie les troubles de l'innervation provoqués par la digestion lente, pénible et incomplète. Ces mêmes phénomènes s'accusent davantage encore, s'exagèrent dans la dyspepsie chronique sous l'influence de la dénutrition, de l'anémie qu'elle entraîne, et il s'y adjoint souvent de nouveaux troubles plus sérieux. Beau range dans les névropalbies qui dépendent de l'anémie globulaire la faiblesse contractile des muscles à tous les degrés, pouvant aller même jusqu'à lu paralysie, l'analgésie et l'anesthésie de la peau, des membranes muqueuses et des muscles déjà signalés, ou au contraire les hyperestbésies, les névralgies, les troubles des organes des sens, y compris le sens génésique; les troubles cérébraux également signalés, céphalalgie, somnolence diurne, insomnie la nuit, vertiges, auxquels il faut ajouter la mélancolie, i'hypochondrie, le délire.

C'est encore sous l'induence des troubles fonctionnels du système nerveux, dépendants eux-mêmes de l'anémie, qu'il convient de comprendre, avec cet observateur, certains troubles des sécrétions, le plus souvent exagérées, telles que la polyurie, le ptyalisme, la spermatorrhée, la leucori-hée, la diaphorèse.

Celte question des phénomènes nerveux et particulièrement des phénomènes cérébraux liés à la dyspepsie a été récemment l'objet d'une étude spéciale par M. Leven, dans divers mémoires communiqués à la Société de biologie et notamment dans celui qu'il a lu devant les membres de cette société le 17 octobre 1881, et qu'il a publié depuis sous le titre de : Maladie cérébro-gastrique. Ce qu'il ^ désigne ainsi n'est, en effet, autre chose que l'expression de la réaction réciproque qu'exercent l'un sur l'autre l'estomac et le cerveau, soit que celui-ci malade le premier détermine la dyspepsie, soit au contraire que la dyspepsie reconnaissant pour cause l'abus de l'alimentation ou toute autre condition analogue donne lieu aux accidents cérébraux.

Le cerveau est-il fatigué par des émotions fortes, un travail intellectuel exagéré, des migraines, il s'irrite. Les premiers phénomènes qui traduisent cette irritation sont : une douleur dans une des régions du crâne, au front, à l'occiput, sur le sommet de la tête, en même temps que se produit un étourdissement, une sensation de faiblesse, une menace de syncope; l'estomac entre immédiatement en scène ; la dyspepsie naît et la maladie cérébro gastrique évolue. Si, dans ces conditions, la dyspepsie est livrée à elle-même, l'irritation cérébrale augmente : sensibilité cérébrale, facultés de l'esprit, sens musculaire , instincts, organes des sens, tout se trouble.

Les troubles cardiaques ne sont pas moins communs que les troubles cérébraux. Us s'accusent par trois phénomènes principaux, des désordres de la sen-

sibilité, douleurs, des désordres de la motllité, palpitations, irrégularités dans les divers mouvements, syncopes, des désordres organiques, modifications et dilatations des parois du cœur.

Si beaucoup de malades accusant des douleurs au cœur n'ont en réalité, eomme nous aurons l'occasion de le dire en parlant du diagnostic, que des névralgies intei-costales, il en est qui se plaignent avec raison de douleurs qui sont bien réellement cardiaques, douleurs profondes qui ne sont point exagérées par la pression directe, mais qui s'exagèrent par la pression sur l'épigaslre.

11 est assez fréquent de constater aussi chez les dyspeptiques des palpitations et des syncopes, ainsi qu'une accélération du pouls, sans que cette fréquence insolite implique un mouvement fébrile, la température restant normale. Augustin Fabre (de Marseille), dans les Leçons cliniques qu'il a fait publier par ses élèves, a signalé comme n'étant pas Irès-rare un phénomène peu remarqué jusque-là : c'est la dilatation cardiaque consécutive avec abaissement de la pointe, extension de la matité transversale et caractère éclatant du second bruit. Il attribue cette dilatation à une atonie réflexe.

Comme exemple de retentissement sur l'appareil respiratoire, nous ne trouvons guère à signaler que la toux, dite gastrique, petite toux sèche, férine, opiniâtre, parfois d'un caractère un peu convulsif, un enrouement plus ou moins prononcé ou même de Taphonie, la dyspnée provenant de l'obstacle apporté par l'état de plénitude et souvent de dilatation de l'estomac à la libre amplitude de la cavité thoracique et dans quelques circonstances d'une action réflexe exercée par l'estomac sur les poumons par l'intermédiaire des nerfs pneumogastriques.

Que devient la dyspepsie abandonnée à elle-même, quelle peut être son issue? Nous venons de voir tous les troubles qu'elle peut déterminer dans l'économie: la dénutrition, l'anémie avec ses funestes conséquences, et toute la série des phénomènes névropalhiques. Est-ce tout? On lui a attribué des effets plus graves encore, des lésions organiques, soit des organes digestifs eux-mêmes, de l'estomac notamment, soit d'organes éloignés, mais qui reçoivent par sympathie ou action réflexe le retentissement des troubles fonctionnels digestifs indéfiniment prolongés. Pour l'estomac un des effets les plus communs de la dyspepsie, dont il devient à son tour une cause aggravante, est la dilatation. On lui a attribué aussi l'ulcère, le cancer, puis ce que Beau a appelé les symptômes ternaires de la dyspepsie, c'est-à-dire les diverses lésions organiques et affections chroniques dont l'étut dyspeptique a pu être le point de départ, soit en affaiblissant l'organisme et le disposant à subir l'influence de la cause propre dialhésique ou extérieure de telle ou telle lésion, soit comme condition pathogénique du développement non-seulement d'un grand nombre de maladies chroniques, mais encore de maladies aiguës, telles que les phlegmasies franches, pneumonie, pleurésie, rhumatisme articulaire, etc. Aussi ne s'étonne-t-on plus, cette formule pathogénique étant donnée, de voir figurer au nombre de ces lésions ternaires de la dyspepsie le tubercule, le cancer, les scrofules, certaines lésions tertiaires de la syphilis qui semblent requérir pour leur manifestation une dyspepsie antécédente; et parmi les symptômes ternaires dépendant d'une influence extérieure, les phlegmasies, un certain nombre d'affections cutanées érythémateuses, la pellagre, l'érythème des membres inférieurs des enfants à la mamelle, par le contact de l'urine et des matières stercorales, le muguet des enfants, les diverses épidémies et endémies qui attaquent de préférence les individus mal nourris, l'atrophie musculaire, le rhumatisme noueux, l'angine

de poitrine, certaines affections oculaires, enfin nombre d'affections chirurgicales qui, si elles ne dépendent ni par leur origine, ni par leur nature, de l'état dyspeptique, sont du moins souvent entretenues ou aggravées par cet état.

Nous venons de parler de la dilatation de l'estomac comme l'un des effets de la dyspepsie. Beaucoup d'autres causes peuvent la produire, dont nous n'avons pas à nous préoccuper en ce moment, cette lésion devant être étudiée dans l'article Estomac auquel nous n'avons qu'à renvoyer. Nous n'en parlerons ici que dans ses rapports avec la dyspepsie. L'affiùblissement graduel de la contractilité de la tunique musculeuse de l'estomac, la distension habituelle du viscère par le séjour plus ou moins prolongé de la masse alimentaire et par les gaz qui s'y développent, rendent suffisamment compte de la dilatation et du nouvel élément de complication qu'elle vient apporter dans la symptomatologie comme de la pathogénie de la dyspepsie, d'effet qu'elle était d'abord devenant à son tour une cause nouvelle de troubles plus accentués de la digestion ; si bien que Kussmaul et Franz Penzoldt, en Allemagne, et M. Leven en France, en ont lait une forme ou un type spécial, la dyspepsie avec dilatation. « Lorsque la dyspepsie a duré un certain temps et qu'elle s'est compliquée souvent de crampes d'estomac ou même sans crampes, dit M. Leven, la maladie apparaît (la dilatation). D'ordinaire la sensibilité stomacale, la douleur à la pression, ont disparu. Mais immédiatement après le repas, ou quelques heures après, la douleur devient très-vive, les contractions stomacales que produit le travail digestif sont convulsives, le malade ressent les ondulations dans toute la région stomacale qui ont leur point de départ vers le nombril, c'est-à-dire au point extrême où se trouve l'estomac. Ces ondulations durent un quart d'heure, une demi-heure, s'accompagnent de nausées, de régurgitations de liquide, de quelques régurgitations alimentaires, et il rentre au repos ». Tous les symptômes sympathiques de la dyspepsie commune se retrouvent dans cette forme. Au début de la maladie, l'estomac ne renferme de liquide que le soir. Chaque repas appelle une certaine quantité de liquide dans l'organe ; la maladie se développant, le liquide finit par se produire indépendamment du travail digestif et l'estomac est alors toujours rempli d'eau. Le malade commence à vomir le liquide, d'abord tous les quinze jours, puis tous les huit jours et enfin tous les trois et deux jours et finalement tous les jours.

D'après M. Audhoui, la dilatation de l'estomac serait beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit. « Plus j'étudie la dyspepsie, dit-il, et plus je trouve fréquente la dilatation de l'estomac. Je la cherche chez tout sujet qui digère mal, et presque toujours je la découvre avec son signe habituel, le dapotage, indice de l'affaiblissement de la sensibilité gastrique et de la paralysie de la tunique musculeuse » . La dilatation de l'estomac chez les dyspeptiques ne saurait, à notre avis, être considérée comme un état morbide à part, elle n'est en réalité qu'une phase de la dyspepsie elle-même, un phénomène inhérent, bien que d'un ordre secondaire, à certaines formes de la dyspepsie, particulièrement la forme asthénique et llatulente. Ainsi que le dit très-justement M. Dujardin-Beaumetz : dyspepsie atonique, dyspepsie flatulente, dilatation de l'estomac, ne sont que des degrés différents de la parésie de la couche musculeuse stomacale.

M. Bouchard vient d'agrandir encore le champ d'action pathogénique de la dilatation de l'estomac, et d'accroître considérablement l'importance de son rôle dans l'histoire de la dyspepsie. Dans l'intéressante communication qu'il a faite en juin 1884 à la Société médicale des hôpitaux, exposant les résultats de l'étude

à laquelle il s'est livré sur le rôle palhogénique de cette lésion et sur ses relations cliniques avec divers autres accidents morbides, il est arri é à cette conclusion qu'entre les trois hypothèses suivantes : \° la dilatation est cause prédisposante ou efficieute des maladies avec lesquelles elle est en relation ; 2» ces maladies sont causes de la dilatation; 3» ces maladies, comme la dilatation, sont produites par une cause plus générale, un état diathcsique, il optait pour la première. La dilatation de l'estomac, dont la fréquence dépasserait de beaucoup, suivant M. Bouchard et ainsi que l'avait avancé déjà M. Audhoni, tout ce qu'on a ])U imaginer jusqu'à présent, sciait donc beaucoup plus souvent la cause que l'effet de la dyspepsie, contrairement à ce que l'on avait cru jusqu'à ce jour et à ce que nous en avons dit nous-même. Elle réaliserait ellemême, en détériorant l'organisme, une sorte de diathèse acquise, d'où procéderaient, avec la dyspepsie, certains autres états morbides, et constituerait une prédisposition à contracter un grand nombre de maladies diverses.

Enfin, tout récemment, pendant que le docteur Moncorvo (de Rio de Janeiro) publiait une brochure sur la dilatation de l'estomac chez les enfants nouveaunés et sur son traitement, M. J. Comby faisait insérer dans les Archives générales de viédecine d'aoiit et septembre i884, un mémoire sur la dilatation de l'estomac chez les enfants, dont voici les conditions principales : chez l'enfant, plus encore que chez l'adulte, le tube digestif est la source de désordres multiples. La dilatation de l'estomac, conséquence d'une mauvaise alimentation, est chez lui la compagne habituelle du rachitisme ; c'est dire qu'elle est très commune. Les troubles fonctionnels qui en résultent sont, du côté de l'appareil digestif la dyspepsie, du côté du système nerveux l'insommie et les convulsions, et du côté de la peau les gourmes et l'urticaire, etc. Ces conclusions confirment, comme on le voit, les observations de M. Bouchard.

5" D\SPErs]ES MIXTES. Tout ce que nous avons dit jusqu'ici se rapporte à la dyspepsie idiopathique ou primitive, essentielle, si l'on veut. Avant de passer à l'histoire des dyspepsies secondaires, sympathiques ou symptoraatiques, de diverses autres affections, il faut nous arrêter un instant sur une catégorie de dyspepsies que nous appelons mixtes, et qui feront comme une transition naturelle ; nous voulons parler des dyspepsies liées à un état morbide de l'un ou de quelques-uns des organes de l'appareil digestif, ou, en d'autres termes, les troubles fonctionnels digestifs qui ont pour support et pour point de départ une altération organique. Au premier rang nous devons placer naturellement l'estomac. L'embarras gastrique, la gastrite aiguë ou chronique, le catarrhe de l'sstomac que l'on a indûment, à notre avis, confondu avec la dyspepsie proprement dite, l'ulcère simple, le cancer, toutes ces affections, les unes passagèrement, comme l'embarras gastrique, la gastrite aiguë, les autres d'une manière plus durable ou même permanente, à différentes périodes de leur évolution, donnent lieu à des troubles digestifs que symptomatiquement on aurait quelque peine à distinguer de la dyspepMC essentielle, si leurs signes propres ne révélaient le caractère purement secondaire et symptomatique du syndrome dyspeptique.

On peut en dire autant de certaines affections intestinales, l'entérite subaiguë, catarrhale, et l'entérite chronique, par exemple, qui entraînent des troubles digestifs tels que plus d'une fois on les a désignés sous le nom de dyspepsie intestinale.

La constipation, qui est un des symptômes les plus constants de la dyspepsie «gastrique, peut aussi en devenir la cause, alors qu'elle a elle-même une tout autre origine, surtout lorsqu'elle va jusqu'à la stercorente'rectasie.

Une lésion du pancréas entraînant une altération quantitative ou qualitative du suc pancréatique peut-elle, comme on l'a dit, donner lieu à la dyspepsie? La question a été très-débattue, et il ne paraît pas qu'on puisse la considérer comme résolue. C'est sur le rôle dévolu en physiologie au produit de la sécrétion pancréatique dans le travail de la digestion que Lucien Corvisart avait fondé l'existence d'une variété de dyspepsie à laquelle il donnait le nom de cbiodénale, l'attribuant à une élaboration incomplète des aliments albuminoïdes par suite de la viciation, de l'insuffisance ou de l'absence du suc pancréatique.

Il en admettait même trois espèces : l'une qu'il faisait provenir d'une insuffisance de la division que le suc gastrique fait subir aux aliments qu'il n'a pas encore peptonisés, la digestion pancréatique étant alors plus lente ; la seconde qui provenait ou d'une surabondance excessive du suc gastrique ou d'une insuffisance de l'anneau pylorique, le suc gastrique arrivant alors dans le duodénum où il nuit à l'action du suc pancréatique ; la troisième due à une insuffisance dans la sécrétion biliaire, amenant par défaut d'anéantissement de l'activité du suc gastrique dans le duodénum le même résultat fâcheux que dans les deux cas précédents. On sait déjà que M. G. Sée, se fondant d'ailleurs en cela sur les expériences de Cl. Bernard qui l'avaient conduit à dire que la suppression du suc pancréatique avait pour conséquence l'arrêt de la digestion des matières grasses, admet aussi une dyspepsie pancréatique se traduisant à la fois par la digestion dilficilodes fécules, par celle plus difficile des graisses et par la nontransformation des albuminates.

L'étude de ce point de physiologie pathologique a été repris par M. Vulpian, qui a montré par des observations cliniques que dans bien des cas d'affection du pancréas chez l'homme (kyste, cancer, hypertrophie, etc.) on n'a jamais observé la présence de la graisse dans les fèces, tandis que dans d'autres cas, au contraire, on a retrouvé des matières grasses non digérées dans les selles, bien que le pancréas fiit parfaitement sain. M. Vulpian a opposé en outre aux expériences de Cl. Bernard celles de Frerich, de Schiff, de Bérard, de M. Colin et les siennes propres qui montrent que le pancréas détruit ou extirpé, ou l'intestin lié au-dessous de l'abouchement du canal pancréatique et du canal cholédoque, les matières grasses injectées dans l'intestin au-dessous de la ligature n'en étaient pas moins émulsionnées encore par l'action du suc intestinal : d'oii cette conclusion à laquelle arrive M. Vulpian, qu'il n'y a pas de dyspepsie pancréatique caractérisée par la suppression du pouvoir de digérer et d'absorber les matières grasses; ce qui ne veut pas dire que la suppression des fonctions du pancréas ne donne lieu à des troubles digestifs, mais qu'on ignore la véritable part qu'il y prend et qu'il reste encore bien des études physiologiques et cliniques à faire sur ce sujet.

Le lien des lésions hépatiques avec la production du syndrome dyspeptique •est beaucoup plus manifeste et les exemples fourmillent dans les annales de la clinique de cas d'affections diverses du foie, excès ou défaut de sécrétion biliaire, celui-ci surtout, qu'il provienne d'une lithiase biliaire ou d'un ictère simple, cirrhose hépatique vulgaire, etc., entraînant des troubles digestifs et de véritables dyspepsies, qui ont fait admettre même par quelques auteurs une dyspepsie hépatique.

Nous ne dirons rien ici du rôle assigné aux lésions de la rate, la part que prend cet organe à l'acte physiologique de la digestion élant encore trop indéterminée et ses connexions pathologiques avec les lésions du foie ne permettant que difficilement de distinguer leur part respective d'influence possible sur la dyspepsie.

6" Dyspepsies secondaires. Nous arrivons aux dyspepsies secondaires, liées à des affections soit générales, soit locales, et siégeant plus ou moins loin des organes digestifs.

Sans chercher à mettre un ordre très-méthodique dans l'énumération qui nous reste à faire des états morbides qui s'accompagnent ou nécessairement ou éventuellement du syndrome dyspeptique, nous allons retrouver une grande partie de ceux que nous avons vus être l'aboutissant de la dyspepsie; de sorte que, de cause qu'elle était, elle va devenir ou effet ou concomitance. C'est ainsi que nous allons avoir à nous occuper de nouveau de lésions du système nerveux, de l'appareil circulatoire et de l'appareil respiratoire, pour arriver ensuite aux affections diathésiques, aux cachexies, aux grandes pyrexies même.

a. Lésions du système nerveux. Il n'est presque pas de lésion chronique des centres nerveux qui ne donne lieu dans l'une ou l'autre de ses périodes et souvent même pendant toute sa durée à des phénomènes dyspeptiques.

Quelques-uns des symptômes dyspeptiques, notamment l'inappétence, la constipation, les nausées et les vomissements, parfois, mais beaucoup plus rarement la diarrhée, entrent dans la symptomatologie de l'hyperémie cérébrale à ses divers degrés, de la congestion, de l'hémorrhagie, du ramollissement.

La plupart des tumeurs cérébrales, de quelque nature qu'elles soient (sarcomes, gliomes, névromes, lipomes, enchondronies, myxomes, papillomes, psamraomes, tubercules, syphilomes, kystes hydatiques, anévrysmes, abcès, etc.), donnent lieu à des troubles des fonctions digestives ; ce sont même de tous les troubles viscéraux dont ces tumeurs peuvent être l'origine les plus communs. C'est tantôt un symptôme unique tel que la perte ou l'exagération de l'appétit, la diarrhée ou la constipation, le vomissement ; tantôt une dyspepsie véritable et des plus complètes qui domine dans quelques cas, à tel point qu'elle peut induire le praticien en erreur sur sa véritable cause première, surtout si, ainsi que cela arrive souvent, aucun autre signe direct ne révèle l'existence d'une tumeur.

Parmi les lésions cérébrales, la méningite tuberculeuse des enfants est une de celles qui s'accompagnent le plus souvent de phénomènes dyspeptiques. Ils se manifestent quelquefois même au début; c'est avant même l'apparition du mouvement fébrile et des premiers symptômes encéphaliques qu'on a déjà remarqué chez ces petits malades de la perte d'appétit, un dégoût pour les aliments, des nausées, des vomissements, du ballonnement du ventre qui est sensible à la pression et des alternatives de diarrhée et de constipation. Ces symptômes persistent souvent alors que les symptômes caractéristiques de la méningite s'accusent de plus en plus et durent jusqu'à la fin de la maladie.

Les troubles dyspeptiques, les vomissements surtout, sont encore plus fréquents dans les maladies du cervelet, ce qui leur donne une certaine importance au point de vue du diagnostic si souvent difficile des lésions de cet organe. Ils se montreraient dans la moitié des cas d'après Hillairet, dans un tiers des cas d'après M. Blachez {voy. art. Cervelet [Pathologie], du Dictionnaire encyclopédique).

Ces vomissements, fait remarquer M. Blachez, accompagnent quelquefois la

céphalalgie, se montrent comme elle par accès, cessant avec elle. Dans d'autres circonstances ils sont incessants, continus, accusant une intolérance absolue de l'estomac analogue à celle qu'on observe chez certaines femmes grosses. Us s'accompagnent ordinairement de perte d'appétit et de constipation. Ces vomissements sont généralement pris en grande considération au point de vue du diagnostic et du pronostic des lésions cérébelleuses.

La méningo-encéphalite chronique diffuse, avec sa symptomatologio complexe et ses phases diverses d'excitation et de dépression, s'accompagne fréquemment de symptômes dyspeptiques et de troubles digestifs de caractères très-divers, tantôt une anorexie, d'autres fois, au contraire, une exagération d'appétit et de puissance digestive, une véritable boulimie, une hyperpepsie, pour employer une expression de Lasègue. On reconnaît à ces irrégularités qui se succèdent quelquefois chez le même sujet l'influence d'une perturbation dans l'innervation de l'estomac, plutôt qu'une altération quelconque des sécrétions glandulaires ou muqueuses des sucs digestifs.

La dyspepsie s'observe souvent aussi dans diverses formes de l'aliénation mentale, surtout dans les périodes aiguës ; c'est tantôt une perversion de l'appétit, nul, excessif ou capricieux, tantôt une constipation opiniâtre, le refus obstiné de toute alimentation ou au contraire une alimentation exagérée, obstinée et des plus déréglées.

Dans l'ataxie locomotrice les phénomènes symptomatiques désignés sous le nom de crises gastriques, consistant, comme on le sait, en une sorte d'accès de cardialgie parfois d'une intensité extrême, avec irradiations douloureuses dans les membres supérieurs et dans le tronc et s'accompagnant de vomissements réitérés, alimentaires d'abord, puis muqiieux et plus ou moins mêlés de bile, laissant d'ailleurs l'estomac en état d'intégrité fonctionnelle pendant les intervalles des accès, ne nous paraissent pas devoir être assimilés à la dyspepsie. Nous ne faisons donc que les mentionner en passant.

11 est une autre cause de dyspepsie qui, bien qu'elle ne puisse pas être rattachée directement à une lésion déterminée de l'une des parties centrales quelconques du système nerveux, n'en implique pas moins sa participation, nous voulons parler de l'épuisement nerveux général causé soit par les excès vénériens, par la masturbation, par les pollutions nocturnes ou diurnes, en un mot, par les pertes séminales, exagérées, volontaires ou involontaires. Il n'est pas rare de voir des jeunes gens accuser des digestions pénibles et laborieuses, avec des douleurs ou des crampes d'estomac, en même temps qu'ils se plaignent d'un sentiment de lassitude, de l'aiblesse générale, de courbature, souvent de douleurs dans les lombes, avec lourdeur de tête, pâleur de la face, traits tirés, quelques troubles des sens et un sentiment de tristesse et d'abattement. On reconnaîtra aisément à cette rapide esquisse les conséquences les plus connues de l'abus des plaisirs sexuels.

Quant aux conséquences des pertes séminales involontaires, pollutions nocturnes ou diurnes, au point de vue qui nous occupe, voici le tableau qu'en a fait Lallemand : symptômes cérébraux, précédés d'un dérangement notable dans les autres fonctions ; les digestions se font mal, l'estomac ne supporte plus les boissons alcooliques, ni les aliments de haut goût ou trop nutritifs ; la constipation devient opiniâtre; le tube intestinal est habituellement distendu par des gaz. Les malades sont tourmentés par des flatuosités, dont ils ont besoin de se débarrasser continuellement : ils tombent dans une profonde mélancolie, devien-

lient irascibles, misanthropes, hypochondriaques. Digestions pénibles, s'annonçant par l'amertume et l'empâtement de la langue, la sécheresse de la bouche, des hoquets, des rapjiorts, des envies de vomir et quelquefois même des vomissements, des borborygmes, tantôt une constipation opiniâtre ou des diarrhées colliquatives finissant souvent par épuiser les malades, tel est encore le tableau que trace Tissot des efl'ets de l'onanisme sur les fonctions de la vie nutritive.

b. Névroses. 11 est peu de névroses dans lesquelles les fonctions digestives ne soient plus ou moins troublées ; dans l'état nerveux ou neurasthénie, ou nervoslsme chronique, dans la chorée, dans l'épilepsie, dans l'hystérie, le syndrome dyspepsie fait fréquemment partie de l'état général des malades.

Dans Vétat nerveux ou neurasthénie, les troubles digestifs sont des plus variés. Ce sont des altéiations de la sécrétion salivaire qui est ou considérablement diminuée, d'où un état de sécheresse de la bouche et de l'isthme du gosier, donnant lieu à une sensation de constriction pharyngée et à une difficulté de la déglutition, ou augmentée, d'où une sialorrhée extrêmement gênante; des spasmes pharyngés et œsophagiens, s'étendant parfois à l'estomac et à ses deux orifices et donnant lieu à de l'inappétence ou à des appétits capricieux, à de la pesanteur, de la gasirodynie, à des bouffées de chaleur, des vertiges, des éructations et, en un mot, à cet ensemble de véritables phénomènes dyspeptiques que M. Bouchut a décrit sous le nom de nervosisme gastrique. Le spasme s'étend-il jusqu'aux intestins, c'est une constipation plus ou moins opiniâtre, alternant avec des flux diarrhéiques abondants, des borborygmes, un ballonnement partiel ou général de l'intestin, enfin des coliques, une véritable entéralgie, qui viennent s'ajouter au groupe des symptômes pharyngo-gastriques. Cet état dyspeptique engendré par le nervosisme vient-il à persister et à s'accroître, le malade, comme M. Huchard en fait la remarque, tourne dans un véritable cercle vicieux, la dyspepsie le jetant dans l'anémie qui entretient le nervosisme.

On comprend que dans la chorée les fonctions digestives ne restent pas étrangères aux perturbations si considérables de tout le système nerveux. Il se m anifeste souvent au début de la maladie des nausées, des douleurs épigastriques, de la constipation, qui s'associent aux phénomènes dyspnéiques et cardiaques qui jouent un si grand rôle dans cette affection.

Dans la série si nombreuse et si variée des accidents viscéraux que provoque Vhystérie, les fonctions digestives ont leur part. Mais, comme tout ce qui se rattache à cette névrose, les troubles digestifs se présentent sous les aspects les plus bizarres et souvent les plus contrastants. Appétits voraces, insatiables, boulimiques, ou anorexie complète, absolue, avec ces abstinences indéfiniment prolongées et tolérées par l'organisme avec une incroyable facilité qui a toujours fait l'étonnement des observateurs; soif souvent exagérée jusqu'à la polydipsie; appétence pour des substances insipides, inertes, ou pour des aliments grossiers, indigestes, ou des substances acres ou d'un goût repoussant; vomissements muqueux ou alimentaires parfois incoercibles; tympanite, enfin véritable gastralgie hystérique, pouvant se manifester sous deux formes, d'après M. Huchard, l'une bénigne qui n'a qu'un faible retentissement sur l'état général et qui est la plus commune, l'autre grave, beaucoup plus rare, qui a pu dans quelques exemples cités par les auteurs entraîner la mort.

Il existerait, d'après M. Pommoy, une épilepsie gastrique, qui différerait des épilepsies d'une autre origine par les symptômes qui l'accompagnent, vomissements et signes d'embarras gastrique, et qui serait moins l'effet d'une

surcharge sanguine résultant elle-même d'écarts habituels de régime chez des individus trop sanguins, ainsi que M. Lépine en a rapporté des exemples dans son mémoire sur l'épilepsie congestive {Revue de médecine, 1881), que l'elfet direct de la surcharge stomacale. Pour lui, à la suite d'écarts de régime ou d'une alimentation trop substantielle, il y aurait irritation périphérique des rameaux s ensitifs du nerf vague, pouvant se traduire par des signes d'excitation, des attaques épileptiques.

c. Lésions cardiaques Ce que nous venons de dire de la réciprocité d'influence des affections du système nerveux sur la production des phénomènes dyspeptiques et de la dyspepsie sur les troubles nerveux s'applique également aux appareils de la circulation et de la respiration. iVous avons indiqué les troubles cardi'aques qui peuvent dépendre d'une dyspepsie, nous allons voir comment des désordres cardiaques donnent lieu à leur tour à des phénomènes dyspeptiques.

Les alfections du cœur par les troubles de la circulation générale qu'elles provoquent retentissent plus ou moins immédiatement sur l'estomac, en modifiant soit mécaniquement, soit par action nerveuse réflexe, sa circulation propre, et en y déterminant des stases sanguines ou congestions passives, d'où une disposition à la production d'un état subcatarrhal de la muqueuse gastrique ou une altération dans ses sécrétions. C'est surtout pendant les crises d'asystolie que ces efl'ets se produisent. Beaucoup de cardiaques, dit M. Raymond, se plaignent, pendant le cours de l'attaque d'asystolie, d'une tension abdominale épigastrique ; ils éprouvent fréquemment une sensation de barre, de pesanteur au pourtour de l'ombilic; leurs digestions sont leutes, pénibles, irrégulières; ils ont de la tympanite, avec évacuation de gaz par la bouche ou par l'anus, une constipation plus ou moins opiniâtre, alternant avec des débâcles. En dehors de ces crises aiguës, on observe fréquemment des troubles dyspeptiques, consistant en perte de l'appétit, anorexie, douleur épigasirique, ilalulences, éructations. Quelquefois les troubles dyspeptiques sont le prélude de l'attaque d'asystolie. Les troubles dyspeptiques ne manquent presque jamais dans l'insuffisance mitrale, presque tous les cardiaques atteints de cette affection sont infiniment plus oppiessés pendant le repas, c'est même là quelquefois un indice qui met sur la voie d'une lésion cardiaque qui était restée jusque-là ignorée. Il n'est pas très-rare, en effet, que certaines affections du cœur à forme larvée se cachent sous les apparences de troubles digestifs qui en sont la seule manifestation apparente.

d. Anémies et chloro- anémies. La dyspepsie que nous avons vue être le point de départ de l'anémie est à son tour une de ses expressions syraptomatiques les plus communes. Les anémiques, les chloro-anémiques et les chlorotiques présentent presque invariablement des troubles digestifs. Chez les a némiques, la dyspepsie se présente soit sous la forme flatulente, soit sous la forme gaslralgique. Chez les chlorotiques, elle consiste surtout en une diminution de l'appétit, avec perversion du goût le plus habituellement et répugnance plus ou moins prononcée pour certains aliments. Chez la plupart, la digestion s'accompagne d'un sentiment d'oppression gastrique, suivi d'éructations abondantes, de pyrosis, de vomissements, de borborygmes et de constipation habituelle. C'est la forme gastralgique qui domine presque toujours dans ces cas-là. Mais ce qui distingue surtout la dyspepsie des chlorotiques, c'est l'aversion de «es malades pour la viande, et le goût prononcé qu'ils ont pour les acides, les

crudités, c'est encore une véritable vésanie du sens gastrique poussée jusqu'à l'appétence pour des substances insipides, inertes, dépourvues de toute propriété alibile ou pour les aliments les plus indigestes.

Parmi les maladies encore mal déterminées qui tiennent de l'anémie et de la névrose, M. Raymond cite la maladie bronzée (maladie d'Addison) et le goitre exophthalmique (maladie de Graves) comme s'accompagnant à peu près constamment de troubles digestifs. Ils paraissent même avant les autres symptômes et existent longtemps seuls dans la maladie d'Addison, au point d'avoir donné souvent lieu à des méprises jusqu'au moment de l'apparition des signes directs de la maladie.

11 en est à peu près de même pour la maladie de Graves.

Si nous passons de ces maladies semi-cacbeetiques aux maladies constitutionnelles et diathésiques, nous allons retrouver encore le syndrome dyspepsie dans presque tous les états morbides de cet ordre, dans l'alcoolisme, dans la syphilis constitutionnelle, dans la scrofule, dans la tuberculose, dans l'herpétisme, dans l'arlbritisme, le diabète, et dans la plupart des intoxications chroniques, dans les intoxications autochtiiones (l'urémie, la septicémie, etc.), comme dans les intoxications par agents externes (le saturnisme, le tabagisme, le morphinisme, etc.).

Nous allons passer rapidement en revue chacun de ces états morbides dans ses rapports avec les troubles digestifs.

e. L'alcoolisme. La dyspepsie est un des premiers effets et un des premiers symptômes de l'alcoolisme, elle est comme le préliminaire des lésions plus graves qui envahiront par la suite l'estomac, la gastrite chronique et sa compagne presque obligée la gastrorrhée. Elle emprunte à sa cause un caractère particulier qui la distingue et la fait bien vite reconnaître, c'est la pituite matutinale. Nous ne pouvons que renvoyer sur ce sujet à l'article Alcoolisme, où ces phénomènes sont parfaitement décrits.

f. La syphilis chronique a aussi sa dyspepsie liée à la période cachectique, qu'elle contribue elle-même à accroître; à cette période de' la maladie les troubles dyspeptiques devenus permanents, alors même que la plupart des manifestations syphilitiques ont disparu, finissent par développer la maladie principale ; il en résulte parfois de grandes difficultés pratiques qui ne peuvent être levées que par les commémoratifs et la connaissance de l'évolution qui a précédé et amené l'état morbide présent.

g. L'herpétisme. La diathèse herpétique suivant Pidoux, comme on l'a déjà vu plus haut, serait le point de départ du plus grand nombre des dyspepsies. Elle serait la cause de 15 dyspepsies sur 20. M. Lancereaux est à cet égard un peu moins absolu. Toutes les personnes atteintes d'iierpétisme, dit-il dans son récent Traité de l'herpétisme, n'ont pas forcément des digestions mauvaises, mais le plus grand nombre, pour peu que leur système nerveux soit ébranlé par des émotions pénibles, les préoccupations d'esprit, une fatigue quelconque, sont affectés de troubles digestifs, tantôt passagers, comme la cause qui les a produits, tantôt prolongés et même permanents. Ces troubles, qui se révèlent par tous les caractères que l'on connaît, deviennent à leur tour l'occasion de toute la série des symptômes réflexes qui constituent l'ensemble de la véritable dyspepsie chronique aboutissant à la dilatation de l'estomac qui finit par la rendre à peu près incurable. L'herpétisme serait donc plutôt une condition prédisposante qu'une cause déterminante de la dyspepsie, il lui faudrait pour la

déterminer le concours des circonstances accessoires que nous venons d'indiquer. Quoi qu'il en soit, on doit s'attendre à trouver souvent les troubles dyspeptiques chez les sujets herpétiques

h. L'arthritisme. On a as«igné une part beaucoup plus importante à la dyspepsie dans les affections qui procèdent de la diathèse arthritique, dans la goutte et le rhumatisme, mais surtout dans la goutte. Il est rare, a-t-on dit, de trouver un goutteux sans troubles de l'estomac. La plupart des goutteux héréditaires, dit notre collaborateur, M. Rendu, ont un estomac capricieux et des digestions difficiles. Tous ou presque tous, a-t-on dit encore, se plaignent de l'estomac, soit avant, soit après l'accès de goutte. La plupart des auteurs qui se sont spécialement occupés de ce sujet ont rapporté des observations de troubles gastriques à la suite des attaques de goutte articulaire. Ces troubles gastriques revêtent en général les caractères et la forme de la dyspepsie flatulente. Leur fréquence et l'importance, pour ne pas dire la prépondérance de leur rôle dans la goutte viscérale, ont fait dire que la goutte était à l'estomac ce que le rhumatisme est au cœur. N'y a-t-il pas un peu d'exagération dans cette proposition? On serait disposé à le penser, si l'on s'en rapporte à la statistique dressée à cet égard par M. Durand-Fardel, qui sur 336 observations de gouttes aiguës ou chroniques franches qu'il a réunies et où l'état des fonctions digestives se trouvait indiqué, en a trouvé 232 où les digestions étaient régulières, et 434 qui étaient accompagnées de dyspepsie, 86 d'une dyspepsie caractérisée et 48 de dyspepsie légère. La proportion des cas compliqués de troubles dyspeptiques est assez considérable sans doute, mais elle est loin, comme on le voit, de représenter la généralité. Cette proportion va se trouver réduite encore, si l'on applique à ces chiffres la distinction très-judicieuse établie par M. Souligoux dans son Étude sur la goutte et ses différents niode>> de traitement, Paris, 1882. « 11 importe, fait-il remarquer, de distinguer ces troubles gastro-intestinaux, suivant leur nature et leur signification, variables d'un cas à l'autre. Les goutteux sont, pour la plupart, adonnés aux excès de table, qui les exposent à des troubles dyspeptiques qui n'ont rien à voir avec la diathèse urique. Mais à côté de cette dyspepsie ab ingestis il y a lieu d'admettre une véritable dyspepsie toxique, manifestation directe de la diathèse goutteuse, comparable au point de vue de son mécanisme à la dyspepsie urémique. Tandis que la première forme s'observe de préférence dans les intervalles francs des attaques de la goutte articulaire et présente les caractères de la dyspepsie flatulente, la deuxième variété se rencontre surtout en plein paroxysme, lorsque les manifestations artlu-itiques viennent à rétrocéder sans cause appréciable ou sous l'influence d'un traitement perturbateur, etc. ». M. Bouchard, dans son remarquable ouvrage sur les Maladies par ralentissement de la nutrition (1882), est arrivé sur ce point à peu près au même résultat que M. Durand-Fardel. Sur 100 cas de goutte il a trouvé 31 fois la dyspepsie comme antécédent. 11 y signale également les relations fréquentes qui lient la dyspepsie avec la lithiase biliaire, la gravelle, etc.

L'estomac et l'intestin, a dit M. Besnier, prennent en général une assez faible part dans les manifestations rhumatismales. Cependant quelques auteurs ont assigné à la dyspepsie un rôle assez important soit dans la convalescence du rhumatisme articulaire aigu, soit dans le rhumatisme chronique, soit enfin comme alternant, dans quelques cas, avec les paroxysmes arthritiques. Enfin elle peut être la seule manifestation morbide dans le rhumatisme chronique. C'est alors

plus particulièrement sous la forme de gaslrodynie que se traduit le rhumatisme stomacal. La gastralgie ainsi que l'entéralgie, qui ont été observées comme manifestations uniques de l'élat rhumatismal, coïncident souvent avec d'autres manifestations diversement localisées. Mais il n'est pas toujours aisé de distinguer la gastrodynie d'autres douleurs de voisinage, telles que des myodynies pariétales avec lesquelles elle peut se confondre dans l'expression multiple de l'affection. Enfin ce qui peut expliquer jusqu'à un certain point le désaccord apparent entre les médecins qui considèrent comme rare la participation de l'estomac au rhumatisme, et ceux qui la regardent au contraire comme très-fréquente, comme Pidoux et M. Durand-Fardel, par exemple, c'est probablement la variété même des formes sous lesquelles se présente la dyspepsie chez les rhumatisants, tantôt avec pleine conservation de l'appétit et sans autre symptôme que la douleur, d'autres fois s'accusant par un sentiment de gêne, de douleur, de palpitations, d'angoisse précordiale, enfin se manifestant généralement par paroxysmes, souvent déterminés par l'action du froid, de l'humidité et des variations atmosphériques.

i. Le diabète. Les glycosuriques mangent en général beaucoup, vite et sans mâcher la plupart du temps ; il en résulte une dilatation de l'estomac souvent excessive, que M. Bouchardat dit avoir constatée chez la plupart des malades qui l'ont consulté. 11 a constaté aussi l'insuffisance de l'orifice pylorique, relativement au volume de l'estomac dilaté. Ces diverses circonstances conduiraient, d'après ce savant hygiéniste, à la digestion anormale des féculents, qui peut être favorisée encore par une maladie du pancréas. Ce qui reviendrait à dire que le diabète n'est autre chose dans son principe qu'une dyspepsie spéciale. On peut ajouter que, si c'est une sorte de dyspepsie qui constitue le début même et le principe du diabète, le régime alimentaire auquel les diabétiques sont généralement soumis est de nature à engendrer, à son tour, de nouveaux troubles digestifs. On n'a pas été longtemps à s'apercevoir, en effet, que l'uniformité de l'alimentation, conséquence presque obligée de l'exclusion de tout aliment dans la constitution duquel entrent des principes amylacés, avait souvent, indépendamment de la satiété et du dégoût qu'elle finit par inspirer aux malades, entraùié quelquefois de nouveaux phénomènes dyspeptiques. « Dans une maladie où les troubles des fonctions nutritives jouent incontestablement un grand rôle, il importe avant tout, disait déjà Trousseau à une époque oii l'expérience du régime des diabétiques était encore récente, d'éviter ce qui pourrait augmenter ces troubles » . Des observations faites depuis ont montré qu'elfectivement la trop grande uniformité du régime alimentaire est une cause de dyspepsie, même quand ce régime se compose d'aliments de facile digestion, à plus forte raison s'il est à la fois uniforme et indigeste. Or la dyspepsie chez les diabétiques, à quelque période du diabète qu'elle intervienne, est une complication d'autant plus grave, qu'elle devient rapidement une cause de dépérissement et de consomption.

j. La tuberculose. La dyspepsie est souvent le début de la phthisie tuberculeuse. On a été peut-être trop loin quand on a dit qu'elle pouvait en être la cause; mais ce qui n'est pas douteux, c'est qu'elle en est quelquefois le signe précurseur, qu'elle en facilite le développement, en hâte les progrès et constitue un élément important de la maladie.- Andral avait déjà fait la remarque que des phénomènes morbides, qu'il rapportait à la gastrite aiguë, tels que nausées, vomissements, soif vive, inappétence, se développaient quelquefois au

milieu de la santé la plus parfaite et étaient suivis, au bout de peu de temps, des symptômes cai acléristiques de la tuberculisation. La valeur diagnostique de ce symptôme au début de la tuberculisation a été très-bien étudiée depuis par M. Bourdon dans un mémoire publié dans les Bulletins de la Société médicale des hôpitaux (1852), et les faits invoqués dans ce travail ont été véi'ifiés par un grand nombre d'observateurs, par Cbomel, notamment, qui attachait une grande importance à ces phénomènes initiaux de la tuberculisation et ne manquait pas de les signaler à l'attention de ses élèves. Tous les cliniciens, depuis, en ont tenu grand compte, et quelques-uns ont été même jusqu'à admettre une forme de phtliisie dyspeptique, sorte de phthisie latente sous les seules apparences de la dyspepsie. On en trouve des exemples frappants dans la Clinique médicale de M. Noël Guéneau de Mussy et dans les Leçons cliniques sur les formes et le traitement de la phthisie pulmonaire de M. Ferrand. Dans la dyspepsie des phthisiques, on observe tous les degrés entre de simples malaises épigastriques et la dyspepsie gastralgique la plus intense, entre un état simplement nauséeux habituel et les vomissements répétés et opiniâtres, et les diarrhées colliqualives, ces sueurs intestinales ultimes qui sont bien en même temps le type le plus accusé de la dyspepsie intestinale.

k. h' albuminurie brigthique. Les désordres digestifs sont communs dans les diverses sortes de néphrites, ils rentrent dans l'ensemble des accidents urémiques. Les caractères principaux de ces désordres consistent dans la diminution de l'appétit et dans une inappétence prononcée, en particulier, pour les viandes, que les malades brigthiques digèrent mal en général; en nausées, soit à jeun, soit après les repas, facilement suivies de régurgitations, puis de vomissements aqueux, plus ou moins biliaires ; à mesure que la maladie principale progresse et que l'urémie augmente, les vomissements, de [«lus en plus fréquents, deviennent incoercibles, la quantité de matières vomies énorme, et les débris de matières alimentaires s'y mêlent aux parties liquides.

La diarrhée est, dans ces cas, un symptôme presque aussi commun que le vomissement, mais qui ne se manifeste guère qu'à une période très-avancée, presque ultime de l'altération rénale. Les évacuations alvines d'abord peu abondantes deviennent plus tard profuses, s'accompagnant de coliques et de ténesme. Arrivés à ce point, les vomissements et la diarrhée ne sont plus à proprement parler des phénomènes dyspeptiques, ils sont l'effet et l'indice de l'intoxication urémique, ce qui est clairement démontré par la présence de l'urée qu'y décèle l'analyse chimique.

Enfin nous ne terminerons pas ce chapitre des dyspepsies secondaires ou symptomatiques, l'un des plus importants sans contredit de l'histoire de cette affection, sans présenter quelques considérations générales qui peuvent s'appliquer aux rapports de la dyspepsie avec les états constitutionnels et diathésiques en général, rapports qui auront leur importance, comme nous aurons l'occasion de le montrer, au double point de vue du diagnostic et du traitement. Nous venons de considérer le syndrome dyspeptique comme entrant dans la symptomatologique générale de certaines diathèses. Nous irons plus loin et nous nous demanderons si la dyspepsie n'est pas souvent partie intégrante de cette diathèse elle-même, si elle n'en est pas l'expression directe, si la diathèse n'est pas la cause antérieure qui lui a non-seulement donné naissance, mais qui la maintient, la domine, préside à son évolution et la constitue, en un mot, à l'état de maladie; auquel cas, au lieu de ne voir dans la dyspepsie qu'un phénomène physiologico-

chimique transitoire ou accidentel, un trouble fonctionnel de la digestion impliquant, à ce titre, la mise en action des divers éléments organiques et chimiques qui concourent à l'accomplissement de cette fonction, et pouvant résulter d'une foule de causes occasionnelles intrinsèques ou extrinsèques, préparatoires ou déterminantes, il n'y aurait pas lieu de rechercher si elle ne devrait pas, dans quelques circonstances, son caractère de continuité et de persistance à une cause interne profonde, chronique, inhérente en quelque sorte à la constitution individuelle, cause interne sans laquelle, suivant Pidoux, il n'y a pas de « maladie » proprement dite, cause constitutionnelle sans laquelle il n'y a pas de « maladie chronique. »

C'est à la lumière de ce principe doctrinal que M. Sénac-Lagrange, dans un travail récent ayant pour titre : De la nature des dyspepsies et de leurs conditions vitales dévoilées par les eaux sidfureuses, inséré dans le Bulletin général de thérapeutique (15 mars 1884), comprend et s'expliqjie la dyspepsie comme relevant soit du lymphatisme, soit de 1 arthritisme. Il reconnaît à l'une et l'autre de ces causes, constitutionnelle ou diathésique, soit qu'on l'observe chez l'individu ou dans sa race, trois périodes successives : 1° une période d'instauration latente, qui ne se traduit que par des signes physiologiques ou des manifestations passagères qui ne peuvent constituer des états morbides ; '■2" une période d'état où les manifestations plus fixes, se suivant et se replaçant avec une certaine régularité, méritent le nom de maladie ; 3<* une période ultime ou de dégénérescence, où les désordres fonctionnels tournent aux lésions organiques. Ce point de vue d'étiologie constitutionnelle de certaines dyspepsies expliquerait le rapport de coïncidence, de succession, de balancement des troubles digestifs avec des manifestations parallèles, telles que migraines, congestions hémorrhoïdaires, congestions plus ou moins généralisées qui suivent la digestion, éruptions cutanées, phénomènes de fatigue générale et intellectuelle, troubles cardiaques, etc.

Diagnostic. S'il ne s'agissait que du diagnostic direct de la dyspepsie, il n'y aurait pas lieu de s'étendre longtemps sur ce sujet. Rien de plus simple, en présence d'un malade qui se plaint de troubles persistants et sans cesse renouvelés de ses digestions, si l'on connaît surtout ses antécédents, ses habitudes et les particularités étiologiques qui ont pu précéder la manifestation de ces troubles, que de diagnostiquer une dyspepsie. Mais la question est déjà un peu moins simple, s'il s'agit de distinguer à laquelle des formes diverses de la dyspepsie on a affaire. Sans doute ces formes elle-mêmes , quoique un peu arbitraires, peuvent encore être assez facilement .distinguées les unes des autres, si tous les signes qui les caractérisent se trouvent réunis, ou si, à défaut de cet ensemble symptomatique, l'un d'entre ces signes vient à prédominer à un tel point qu'il n'y ait pas de place pour le doute. Ainsi un malade accuse-t-il après chacun de ses repas la sensation de pesanteur, de plénitude de l'estomac, avec malaise, parfois douleur épigastrique, nausées, renvoie, l'on reconnaîtra sans peine une dyspepsie. Que si l'un de ces symptômes vient à prédominer au point d'attirer presque seul l'attention, c'est sur cette prédominance que se fondera le diagnostic différentiel de sa forme. On distinguera facilement la forme flatulente à la distension de l'estomac, à l'éruption abondante et fréquente de gaz; la forme putride à l'odeur plus ou moins repoussante de l'haleine après le repas, jointe aux autres symptômes ; la forme gastralgique à la prédominance de la douleur cardialgique, etc., etc.

Ces distinctions purement symptomatiques ne sont pas les seuls éléments du

diagnostic. Cliacune des principales lésions fonctionnelles constitutives de la dyspepsie nous fournira les signes, pour peu qu'on veuille les consulter, A l'aspect seul du mauvais état de la denture ou d'une mal conformation de la cavité buccale entraînant plus ou moins une insuffisance ou une altération dans le produit de sécrétion des glandes salivaires, on pourra déjà être mis sur la voie de cette forme de la dyspepsie que l'on a appelée buccale, tenant à l'insuffisance de la mastication et de l'insalivation, si l'on s'aide surtout de l'examen de la salive par les réactifs. La constatation de l'absence de la ptyaline nécessaire à la transformation des substances amylacées en sucre, par exemple, révélera la dyspepsie salivaire dont le caractère spécial est l'indigestibilitédes féculents. On a vu que la forme putride de la dyspepsie indiquait l'absence ou l'insuftisancedu suc gastrique. Celui-ci est-il en excès, au contraire, on aura la forme acide de la dyspepsie avec son caractère de la sensation d'aigreur à la gorge, de chaleur acre au creux de l'estomac et le long de l'œsophage, de renvois acides; mais ce sera surtout l'examen des matières rejetées par le vomissement qui sera le plus apte à faire connaître l'excès ou l'insuffisance du suc gastrique.

Ce que nous avons dit relativement au suc pancréatique rendra peut-être plus difficile ou plus douteux le diagnostic de la dyspepsie liée à une altération de ce liquide ou à une lésion du pancréas. On aura cependant quelques motifs de présomption en laveur d'une dyspepsie pancréatique, lorsque les troubles digestifs consisteront surtout dans l'indigestibililé des matières grasses et dans l'élaboration imparfaite des aliments albuminoïdes.

Mais c'est beaucoup moins aux formes et à la symptomatologie des dyspepsies que doit s'attacher le diagnostic, bien qu'il ait sans contredit, à ce point de vue, son importance pour la recherche des indications thérapeutiques, comme on le verra plus bas, qu'à la distinction de la dyspepsie idiopathique d'avec les dyspepsies secondaires ou symptomatiques et surtout les diverses affections des organes digestifs avec lesquelles elle pourrait être le plus facilement confondue.

Comment distinguer, par exemple, la dyspepsie de la gastrite soit aiguë, soit chronique? La difficulté a été tranchée par les uns en versant toutes les dyspepsies dans le cadre de la gastrite, par les autres en mettant de la gastrite dans toutes les dyspepsies. La difficulté ne subsisterait plus, en effet, si la dyspepsie n'était elle-même qu'une gastrite. Nous nous sommes déjà expliqué à cet égard, et, tout en faisant la part légitime à la congestion stomacale expérimentalement démontrée pendant la digestion de certains aliments, et qui fait manifestement partie intégrante du fait même de la dyspepsie, tout en reconnaissant que la gastrite chronique proprement dite peut être l'un des aboutissants des indigestions répétées chez les dyspeptiques, qu'elle constitue la dyspepsie elle-même chez les alcooliques, sous la forme de catarrhe stomacal, nous n'en maintenons pas moins l'indépendance et la distinction de ces deux états morbides, la dyspepsie pouvant parfaitement exister sans gastrite. Mais à quels signes les distinguer? Nous ne saurions dissimuler la difficulté de cette distinction, surtout lorsque la dyspepsie est ancienne, qu'on n'a pas assisté à ses débuts et qu'on en ignore les conditions étiologiques. A cette période avancée, en effet, les symptômes les plus saillants sont à peu près communs aux deux états : anorexie, douleur à la région épigastrique augmentant à la pression, pouvant s'étendre à tout l'abdomen, et irradier dans des régions voisines, plus vive après l'ingestion des aliments et durant le travail de la digestion, émission de gaz, rejet des aliments par régurgitation ou par vomissement, dilatation, distension de mer. ESC. XXXI. 14

l'estomac par des liquides; enfin provocation de symptômes généraux nerveux ou névroso-vasculaires. Cependant, malgré ces ressemblances, si l'on analyse avec soin ces divers symptômes, si on les envisage soit dans leur intensité, dans leur continuité ou leur intermittence, dans les conditions et les moments de leurs plus grandes manifestations, on finit par y discerner des différences qui permettent déjà une première présomption en faveur de l'un ou l'autre diagnostic. Ainsi, tandis que dans la dyspepsie la douleur épigastrique se fait sentir surtout après l'ingestion des aliments et pendant le travail de la digestion, pour cesser à peu près complètement, souvent même tout à fait pendant l'état de vacuité de l'estomac, dans la gastrite elle est continue, permanente, augmentant seulement d'intensité par l'ingestion des aliments et des boissons. L'inappétence est généralement plus prononcée dans la gastrite que dans la dyspepsie oii l'appétit est plus ou moins conservé. L'état de la langue est à peine altéré dans la dyspepsie, tandis qu'il l'est beaucoup plus sensiblement dans la gastrite» Mais c'est surtout si l'on remonte à l'origine et aux causes de la dyspepsie et de la gastrite, si on la suit dans les phases diverses par lesquelles elles ont passé l'une et l'autre avant de se constituer, qu'on trouve des différences qui rendent la distinction plus facile, l'étiologie de la gastrite étant en général beaucoup plus restreinte que celle de la dyspepsie, circonscrite qu'elle est à peu près dans l'action de substances irritantes, toxiques, médicaments ou poison, ou d'aliments et de boissons particulièrement irritants, soit par leur nature propre, soit par les condiments qui les accompagnent ou la manière dont ils sont préparés, ou dans l'influence de quelque affection pyrélique aiguë antécédente. On trouvera des différences encore dans la manière dont les malades appètent ou repoussent tels ou tels aliments, telles ou telles boissons, les gastritiques ayant en général une intolérance marquée pour les boissons stimulantes et pour les aliments lourds et substantiels. C'est aussi par l'épreuve des moyens et agents thérapeutiques que les différences peuvent s'accuser plus nettement encore, les émissions sanguines locales, par exemple, qui apportent généralement un soulagement notable dans la gastrite chronique, étant mal tolérées ou même le plus souvent nuisibles dans la dyspepsie ; l'usage des eaux minérales alcalines ou sulfureuses et du traitement thermal de l'une ou l'autre sorte, suivant le caractère sthénique ou asthénique de la dyspepsie et la nature de la diathèsed'où elle précède, ainsi qu'on le verra plus loin, constitue une des parties essentielles du traitement de la dyspepsie, alors qu'il serait plus nuisible qu'utile dans la gastrite. Enfin il reste un moyen qui ne devrait jamais être négligé dans les cas difficiles et qui pourrait éclairer singulièrement le diagnostic : c'est la thermométrie. Il résulte des recherches cliniques faites par M. Peter sur les températures locales dans les maladies des viscères abdominaux que la température des parois abdominales, qui, à l'état normal, est de beaucoup inférieure à la température axillaire, en moyenne de 35", 3 à 35", 5, sous l'influence d'une phlegmasie ou d'une irritation, pourrait égaler ou même dépasser celle de la région axillaire. On aurait ainsi, par la considération seule des modifications survenues dans la température moyenne des parois abdominales, un moyen de distinguer d'une affection stomacale purement nerveuse, sans congestion ni lésion, d'une gastralgie simple, par exemple, les diverses affections qui rentrent dans l'ordre des phlegmasies aiguës ou chroniques, les gastrites. Dans la gastralgie, la température prise à l'épigaslre serait le plus souvent absolument normale; parfois même un peu abaissée; parfois pourtant momentanément

élevée de quelques dixièmes de degrés, dans les accès d'une grande violence, par exemple, susceptibles d'influer sur les vaso-moteurs et de produire une fluxion locale. Mais jamais, d'après M. Peter, cette élévation de température ne serait comparable à celle qu'on observerait dans la gastrite, même chronique et d'une intensité moyenne. Ce que M. Peter a constaté par rapport à la gastralgie serait à fortiori applicable aux autres formes de la dyspepsie moins douloureuses et moins susceptibles de congestions.

Nous n'aurons pas à nous arrêter longtemps sur le diagnostic différentiel de la dyspepsie et avec le ramollissement de la nmqueuse gastrique, l'ulcère simple de l'estomac, le cancer, le rétrécissement des orifices cardiaque ou pylorique, tous états dans lesquels la digestion est plus ou moins compromise. Outre que chacun d'eux a ses signes propres, lorsqu'il est arrivé à un certain degré : vomissements presque continuels et intolérance presque absolue pour tous les aliments dans le ramollissement ; tolérance presque exclusive pour le lait, alors que la plupart des autres aliments sont rejetés ; vomissements accompac^nés parfois de sang et selles souvent noires, douleur caractéristique de la région épigastrique se prolongeant jusque dans la région dorsale, élévation de la température, dans l'ulcère ; tumeur plus ou moins facilement appréciable dans la région épigastrique, fétidité particulière et teinte généralement noire des matières rejetées par le vomissement, caractères généraux de la cachexie, pour le cancer ; rejet des aliments par parcelles avant qu'ils aient pénétré dans l'estomac et dès qu'ils atteignent le point rétréci, distension de l'estomac oh les aliments s'accumulent jusqu'à ce qu'ils soient rejetés en partie ou en totalité par le vomissement, après un séjour plus ou moins prolonge, de une heure au moins à plusieurs heures, dans le rétrécissement cardiaque, on aura dans la généralité des cas, pour confirmer le diagnostic, les notions fournies par le début de la maladie et les circonstances étiologiques, constitutionnelles, diathésiques, héréditaires. Ces dernières notions restent presque les seuls éléments du diagnostic différentiel, par rapport à l'ulcère de l'estomac et au cancer, dans les cas oîi, tout signe direct de ces deux affections venant à manquer, leur diagnostic devient réellement très-obscur et très-difficile.

Le diagnostic des dyspepsies liées à une lésion de quelques-uns des appareils annexes de l'a[tpareil digestif, tels que le foie, la rate, ne présente que rarement des difficultés sérieuses, les affections de ces deux viscères s'accusant généralement par des caractères assez nettement tranchés.

Nous n'en avons pas fini avec le diagnostic de la dyspepsie, pour avoir indiqué les caractères de chacune de ses [formes et de ses variétés et ceux qui les différencient des diverses lésions stomacales ou autres avec lesquelles elles pourraient être confondues. 11 y a un autre diagnostic de la dyspepsie, peut-être plus délicat encore à faire, c'est celui qui s'arrête à sa détermination propre, à sa découverte, en quelque sorte, lorsqu'elle est elle-même voilée, suivant l'expression de Chomel, par la prédominance des symptômes généraux ou sympathiques, souvent accusés seuls par les malades, et à sa distinction d'avec des états morbides qu'elle peut simuler ou sous lesquels elle se dissimule ; celui qui consiste, enfin, à discerner ses causes soit extérieures, soit internes, et à reconnaître si la dyspepsie est purement physiologique, ou si elle constitue une affection réelle, essentielle, primitive, ou bien une maladie secondaire.

Il arrive parfois que la dyspepsie ne s'accuse par aucune douleur, aucun malaise bien appréciable qui puisse être rapporté directement aux ort'^anes

digestifs ; l'appétit est à peu près normal ou peu sensiblement altéré, tout au plus un peu diminué, mais la réparation ne semble se faire qu'imparfaitement, l'embonpoint et les forces diminuent, le malade s'anémie, bien qu'aucune lésion organique ne puisse rendre compte de cet abaissement graduel de ton de l'économie. Si, dans ces circonstances, le malade consulte un médecin, ce n'est pas pour la dyspepsie qu'il ignore ou dont il ne peut pas lui-même soupçonner l'existence, c'est pour quelques-uns de ces phénomènes secondaires que nous avons décrits plus haut, dont il se plaint habituellement et qu'il accuse comme les seules causes de ses souffrances. C'est, en effet, le plus souvent sous la forme névropathique, insomnie, faiblesse et courbature générale, névralgies, migraine, vertiges, hypochondrie, mélancolie, que se dissimule la dyspepsie, plus rarement sous l'apparence d'un mouvement fébrile survenant après les repas, surtout le soir et la nuit, après le repas du soir. Les phénomènes secondaires cardiaques ont pu en imposer aussi quelquefois pour de fausses maladies du cœur. La dyspepsie flatulente et la dilatation de l'estomac, par exemple, en refoulant en haut le diaphragme et le cœur, ont pu faire croire quelquefois à des affections de cet organe, d'autant que dans ces conditions il y a souvent de la véritable phrénalgie. M. Constantin Paul, dans sou livre sur les Maladies du cœur, dit avoir vu souvent des malades venant chercher uii diagnostic et un traitement de maladie du cœur et qu'il a renvoyés avec un diagnostic et un traitement de dyspepsie flatulente.

D'autres fois ce sont des palpitations symptomatiques qui donnent le change. « Les malades viennent consulter, dit le même auteur, se plaignant d'une alfection du cœur. Ils accusent un point de côté, une douleur intercostale au niveau de la pointe du cœur. Ils se plaignent d éprouver dans cette région des contractions, une forte crampe douloureuse dans la région de la pointe; l'examen du Cœur ne révèle rien que des palpitations, mais l'examen clinique fait reconnaître une dyspepsie, le plus souvent flatulente, avec dilatation du grand cul-de-sac de l'estomac. Il en est de même pour la dyspnée qui accompagne la dyspepsie flatulente avec névralgie intercostale, qui est très-commune et prise aussi le plus souvent par les malades pour une maladie du cœur, b M. G. Sée, dans son Traité des maladies du cœur, a particulièrement appelé l'attention sur la fréquence des fausses cardiodynies pour lesquelles il a été souvent consulté et qui ne sont le plus ordinairement qu'une névralgie ou une myodynie intercostale ou diaphragmatique, symptomatiques d'affections nerveuses diverses et plus souvent d'une dyspepsie flatulente. Mais ces divers troubles cardiaques ne se manifestant le plus habituellement qu'après les repas, et s'accompagnaut le plus souvent de divers autres symptômes liés au travail d'une digestion difficile, tels que renvois nidoreux, bâillements, tendance au sommeil, réveils au milieu de la nuit par des douleurs d'estomac et des nausées, et ces divers signes rapprochés, d'une part de l'absence de tout signe direct d'affection du cœur, et, de l'autre, des circonstances du mode d'alimentation des malades, éclairent facilement le diagnostic. Ajoutons que, lorsque l'erreur a été poussée jusqu'à l'administration de la digitale, l'inefficacité de cet agent et l'accroissement qui en résulte souvent dans les troubles digestifs ne tardent pas à ouvrir les yeux sur la nature réelle des accidents qui avaient jusque-là donné le change pour une autre affection.

Enfin c'est dans ces cas particulièrement difficiles et obscurs, où la dyspepsie, qu'elle se manifeste par ses symptômes directs, ou par ses symptômes secon-

daires, se trouve compliquée ou combine'e avec des phénomènes morbides, soit simultanés, soit alternants, qui lui paraissent au premier abord étranger, et se fait remarquer surtout par sa ténacité et sa résistance à l'action du régime et des médications indiquées, qu'on peut parvenir, en soumettant à une analyse diagnostique tous les éléments pathologiques qui se déroulent sous les yeux, à reconnaître sous ce complexe symptomatique la cause morbide primitive, l'affection constitutionnelle ou diathésique qui les enchaîne et les tient sous sa dépendance.

Le diagnostic de la dyspepsie intestinale ne peut guère être mis en parallèle qu'avec celui de la dyspepsie stomacale dont elle est souvent la conséquence ou la complication, ce qui en rend alors la distinction inutile, ou avec l'entérite chronique ou le cancer de l'intestin. La dyspepsie intestinale, lorsqu'elle existe isolément, se distingue de la stomacale par la période plus tardive de la digestion à laquelle surviennent les troubles digestifs et par les caractères même de ces troubles qui consistent principalement en douleurs abdominales plus ou moins vives, borborygmes, coliques intestinales, ballonnement du ventre, gaz fétides et diarrhée plus ou moins abondante. On distinguera l'entérite chronique de la dyspepsie intestinale à la continuité des symptômes, particulièrement de la sensibilité douloureuse à la pression, aux coliques fréquentes et en dehors des moments de la digestion, par une diarrhée constante avec fétidité caractéristique des selles, enfin par un mouvement fébrile peu intense, mais continu, qu'il est très-rare d'observer dans la dyspepsie. Nous pensons que la thermoscopie locale serait encore un moyen utile de distinguer l'un de l'autre ces deux états morbides.

Pour le cancer, comme c'est le plus ordinairement au rectum que se développe cette néoplasie, la facilité de la reconnaître par l'exploration directe rendrait superflue toute autre recherche de signes différentiels. Pour ce qui concerne les complications de la dyspepsie intestinale avec d'autres affections et leur dépendance possible d'un état morbide constitutionnel ou diathésique, les mêmes considérations que nous venons de développer pour la dyspepsie stomacale seraient applicables à la dyspepsie de l'intestin.

Pronostic Nous devons évidemment borner les considérations relatives au pronostic aux dyspepsies idiopathiques gastro-intestinales, le pionostic pour les dyspepsies symptomaliques, sympathiques, secondaires, dépendant non de ces dyspepsies elles-mêmes, mais de l'affection principale à laquelle elles sont liées. On peut dire d'une manière générale que pour la dyspepsie idiopathique, simple, dégagée de toute complication, le pronostic n'est point grave. Il n'est point grave, du moins en ce sens que la maladie ne compromet pas directement l'existence; on meurt rarement d'une dyspepsie simple. Mais c'est assurément une chose sérieuse qu'une maladie qui fait souftrir qui tourmente les malades , les oblige souvent à des privations et à des abstentions pénibles, altère leur caractère, devient l'objet d'une préoccupation presque constante, et finit nécessairement, lorsqu'elle se prolonge — et elle se prolongerait indéfiniment le plus souvent, si l'on n'y apportait remède — par altérer profondément la nutrition et devenir l'occasion, si elle n'en est même pas la cause, du développement de lésions organiques mortelles. Le pronostic varie d'ailleurs suivant la forme, le degré, l'ancienneté de l'affection ; il varie surtout suivant les âges, la constitution des sujets, leur profession , leur genre d'existence. Ainsi le pronostic de la forme gastralgique ou gastro-entéralgique, par exemple, qui est le plus ordinal-

remenl liée à un tempérament nerveux, irritable, est plus [grave, ne fût-ce qu'au point de vue de l'intensité des souffrances, de leur retentissement plus grand sur l'ensemble de l'économie, de la facile récidivité des accès, alors même qu'elle a été efficacement combattue, que ne l'est celui des formes atonique, pituiteuse ou flatulente. La dyspepsie déjà ancienne, invétérée, entraîne naturellement un pronostic plus grave que la dyspepsie récente, à forme égale d'ailleurs. Le pronostic est beaucoup plus grave chez les vieillards et chez les enfants que chez les adultes, il est grave au suprême degré chez les enfants nouveau-nés, l'athrepsie entraînant presque fatalement la mort. La gravité du pronostic se déduit encore et surtout de la connaissance des conditions étiologiques qui ont déterminé la dyspepsie, si ces conditions, régime, habitudes de vie, profession, habitation, climat, sont de telle nature qu'il n'y ait pas possibilité de les faire cesser ou de soustraire les malades à la permanence de leur influence. Les traitements, suivant qu'ils sont bien ou mal dirigés, bien ou mal suivis, cessés trop tôt ou inopportunément interrompus, enfin les circonstances d'hérédité ou de coïncidence, et à plus forte raison de relation étiologique avec des états dyscrasiques, des maladies constitutionnelles ou dialhésiques, sont autant de circonstances qui doivent entrer dans la considération du pronostic.

Traitement. C'est Cullen qui nous a fourni les premiers éléments de la classification des dyspepsies, c'est encore à lui que nous remonterons pour la formule des indications curatives. Cullen admettait trois indications différentes : l'une préservative, consistant à éviter ou à détruire les causes éloignées; la deuxième palliative, ayant pour objet de dissiper les symptômes qui contribuent spécialement à aggraver et à entretenir la maladie; la troisième curative proprement dite, tendant à rétablir le ton de l'estomac, c'est-à-dire à corriger ou à détruire la cause prochaine de la maladie. Ce sont, comme on le voit, les causes surtout, causes éloignées et cause prochaine, que visait Cullen. C'est aussi à l'éliologie que nous allons demander les indications principales, et ce ne sera que subsidiairement ou à défaut de ces indications que nous ferons appel à celles que pourront nous donner l'analyse des symptômes locaux ou généraux, celle des complications et des états morbides diathésiques dont ces symptômes et la dyspepsie elle-même peuvent procéder.

Régime. Ce qui a été dit au chapitre de l'étiologie, nous montrant la part considérable qui revient au régime alimentaire, aux conditions d'hygiène, aux habitudes et à la manière générale d'être et de vivre, c'est à ces conditions tout d'abord que nous allons nous adresser.

Opposer la modération dans l'alimentation à l'excès, le choix d'aliments d'une digestion facile en même temps que suffisamment alibiles à l'usage d'aliments lourds, indigestes ou irritants, la variété des aliments à l'uniformité, la sobriété dans la quantité des boissons à l'abus si commun, une nourriture suffisante à une diète inopportune ou à l'insuffisance habituelle, et apporter à ces réformes et à ces substitutions les transitions et les ménagements que peuvent réclamer les habitudes et la susceptibilité acquise de l'estomac, voilà, pour ce qui concerne l'un des principaux groupes des conditions étiologiques, l'indication générale, dont il restera à faire l'application à chaque espèce morbide ou à chaque cas particulier.

Mais toute l'étiologie de la dyspepsie n'est pas dans les écarts, dans l'insuffisance ou dans la mauvaise qualité de l'alimentation : nous savons aussi la part

•qui revient à tous les excès d'un autre genre, à toutes les causes de dépense, de déperditions ou de dérivations des forces organiques, tels que l'abus des plaisirs sexuels, la masturbation, les exercices violents trop prolongés, les fatigues excessives qu'entraînent certaines professions, l'abus du tabac à fumer, enfin cette autre influence en sens inverse, l'insuffisance de la dépense, l'inertie corporelle qu'entraîne une vie trop sédentaire, surtout lorsqu'elle vient à succéder brusquement aux habitudes d'une vie active. A peine est-il nécessaire de signaler les indications hygiéniques qui ressortent de chacune de ces conditions : suppression des abus, correction des écarts, rétablissement de l'équilibre physiologique entre les recettes et les dépenses, pondération et modération en toutes •choses, tels sont, avec le concours de quelques moyens ou agents reconstituants, comme l'usage de quelques toniques et surtout l'emploi judicieux des bains et •des pratiques hyilrolhérapiques, le changement d'air, les distractions, les voyages, etc., les moyens de les remplir.

Mais il nous faut pénétrer plus avant et entrer dans quelques détails. Malgré la précision avec laquelle les physiologistes et les chimistes ont établi les conditions de la statique nutritive, rien n'est plus relatif que les quantités et la qualité des aliments appropriés aux dyspeptiques. C'est l'expérience seule qui leur apprend quels sont les aliments qu'ils digèrent le mieux, ceux dont la digestion est plus difficile et plus troublée. Cependant, comme il ne serait pas toujours possible ni prudent de s'en rapporter uniquement aux impressions des malades, il est utile de recueillir sur ce point les témoignages des médecins qui ont été à même d'acquérir à cet égard une certaine somme d'expérience. Voici, d'après M. Leven, quelques-unes des règles auxquelles devra se conformer le médecin dans la prescription du régime alimentaire, du nombre des repas et du genre d'aliments dont le dyspeptique pourra faire usage.

Le meilleur de tous, suivant M. Leven, celui qui doit invariablement commencer le repas du dyspeptique, c'est la viande grillée ou rôtie, c'est le pot-au-feu, viande de bœuf ou de mouton. C'est à ces deux espèces qu'il donne la préférence. Le veau, que l'on assimile au poulet à cause de la hlancheur de la viande, est moins léger qu'on ne le croit, il a des fibres fortement serrées sur lesquelles l'estomac a moins de prise, et son action est moins stimulante que celle des autres viandes. M. Leven critique, au point de vue des dyspeptiques, l'usage de commencer le dîner par un potage et de faire précéder la viande d'un poisson. Il défend le potage et intervertit l'ordre de succession, le poisson devant suivre la viande au lieu de la précéder. M. Leven prohibe l'usage des viandes trop grasses, le porc, le foie, les rognons, les charcuteries ; il interdit également les assaisonnements avec des condiments, les préparations culinaires variées qu'on fait subir aux viandes, qui doivent être mangées, de préférence, au naturel. Le poisson est placé immédiatement après la viande dans l'ordre des aliments ^e choix, mais à la condition que sa chair ne soit pas chargée de matière grasse ou huileuse. Ainsi le merlan, qui ne contient qu'une très-petite portion d'huile, sera permis, tandis qu'on devra proscrire le maquereau, le saumon.

Les légumes peuvent faire partie du régime des dyspeptiques, mais à la condition qu'ils ne renferment pas trop de cellulose et de ligneux. Enfin les fécules, le sucre, peuvent être conseillés.

Les règles relatives à la boisson se réduisent à peu près à celles-ci : boire peu; l'eau doit être préférée, comme la boisson la mieux adaptée à l'estomac, qu'elle n'irrite ni n'excite; après l'eau, le lait et la bière; prohibition du vin,

tolérance pour le thé et le caté, à moins de contre-indication pai- l'état de nervosité ou d'impressionnabilité excessive.

M. Leven veut que dans le régime des dyspeptiques rien ne soit livré au hasard, que le nombre des repas, la nature des ahments et des boissons et jusqu'à leur quantité, tout ?oit déterminé, toute intraction au régime étant presque immédiatement suivie d'une aggravation ou d'une rechute et, dans tous les cas, d'un retard dans la guérison.

Nous sommes loin de la proposition formulée par Trousseau : « Le meilleur régime est celui que le malade sait, d'îiprès sa propre expérience, le mieux supporter ?, ou même de l'opinion presque tout aussi large de M. Boucbardat, disant que, quant aux aliments, sauf l'exception du lait et de la viande crue, il n'est pas possible de recommander l'un de préférence à l'autre, le meilleur aliment étant celui qui est le plus agréable et qui se digère le mieux. Aussi autorise- t-il, suivant les goûts des malades, chez ceux-ci les aliments herbacés, chez ceux-là des aliments peu substantiels, chez d'autres des aliments savoureux, de haut goût, comme le jambon, le saucisson, les anchois, les harengs saurs, le caviar, ces aliments étant souvent mieux supportés par certains estomacs que les préparations simples, telles que les viandes rôties ou bouillies. Mais, s'il y a peut-être un peu de rigueur exclusive dans les prescriptions de M. Leven, il y a tout au moins de l'exagération dans la tolérance et l'espèce d'abandon de Trousseau et de M. Bouchardat à cet égard. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de nous louer d'avoir appliqué les prescriptions diététiques de M. Leven. Il y a cependant, nous en conviendrons, des tempéraments et même parfois des modifications à y apporter, suivant les habitudes, les goûts et les appétences souvent diverses des malades et même parfois suivant quelques indications formelles. Gubler, qui considérait les acides végétaux tels que l'acide acétique, l'acide malique, l'acide citrique, comme des agents auxiliaires utiles des ferments normaux de la digestion, prescrivait volontiers les aliments qui en renferment naturellement, comme les fruits, ou par fermentation, comme la choucroute, les cboux-lleurs, le pelit-lait aigri, les viandes faisandées, les divers fromages acides ou alcalins. C'est à propos de ces derniers surtout, comme pour les aliments de haut goût, fortement assaisonnés et relevés par des épices stimulantes, qu'il faut, à l'occasion, faire des réserves. Nous en dirons autant pour les aliments herbacés plus ou moins fortement vinaigrés, pour ces fruits verts et acides qu'affectionnent particulièrement les dyspeptiques chlorotiques, et qu'il ne serait pas toujours sage de leur interdire, de parti-pris, ces goûts instinctifs ayant plus d'une fois leur raison d'être physiologique. Sans prétendre donc qu'il faille céder aux caprices et aux fantaisies des malades, il est certain qu'il y a lieu de tenir compte de certaines répugnances instinctives ou de préférences prononcées qu'ils peuvent avoir pour telle ou telle sorte d'aliments. C'est donc par une sorte de compromis entre le médecin et le malade que le régime doit être réglé, en prenant pour base du choix des aliments les résultats des données physiologiques ou expérimentales et pour principe absolu la modération.

Le régime doit varier d'ailleurs suivant les espèces de dyspepsie auxquelles on a affaire. Dans les dyspepsies à forme irritative, par exemple, le laitage, sinon la diète lactée elle-même, devra être préféré. Il en est tout autrement dans les dyspepsies atoniques ou avec tendance diarrhéique. La dyspepsie des liquides réclamera le régime sec indiqué déjà par Chomel, la xéropliagie de

Fonssagrives, régime sur lequel M. Hacliard a particulièrement appelé l'attention dans un mémoire lu à la Société de thérapeutique en juillet dernier (1884), lequel consiste dans l'abstention aussi complète que possible de toute espèce de boissons et de tous les aliments ou médicaments liquides, et dans l'usage de potages variés mais épais, de viandes rôties ou bouillies, de poissons, œufs ou légumes, et de fruits non aqueux.

Après le choix des aliments, l'une des règles les plus importantes à suivre est celle du nombre, de la distribution des heures de repas et de leur régularité. Ce point du régime a été l'objet d'une attention toute particulière de la part de Chomel, qui recommandait aux dyspeptiques de diminuer la quantité d'aliments pris au premier repas, le déjeuner, généralement trop copieux à son avis, et d'éloigner l'heure du dîner, l'intervalle d'usage entre ces deux repas n'étant pas suffisant ; ayant remarqué que l'intervalle de cinq à six heures, qui était le plus communément usité de son temps, était particulièrement nuisible aux personnes dont la vie est sédentaire et dont les organes digestifs ne sont pas aidés par un exercice convenable, il proposait de le porter à sept ou huit heures. On ne peut guère, pour la distribution des heures de repas, fixer une limite absolue et uniforme, pas plus que pour la ([uantité d'aliments, toutes ces dispositions devant naturellement être subordonnées jusqu'à nn certain point aux habitudes, au genre d'occupation, à l'âge et à l'état des forces générales et des forces digestives en particulier. Tout ce que l'on peut dire de plus précis à cet égard, c'est qu'il faut prendre pour guide dans ces fixations de distribution et de distance des repas ce que nous apprend la physiologie, savoir que, dans les conditions normales, les aliments séjournent dans l'estomac deux ou trois heures avant de franchir le pylore et de passer dans le duodénum. Il faut évidemment reculer beaucoup cette limite pour la plupart des dyspeptiques. Aussi avons-nous beaucoup de peine à comprendre la manière de faire de M. Brown-Séquard, qui, dans tous les cas de troubles fonctionnels de l'estomac, ordonne aux malades de prendre à chaque heure du jour une petite quantité d'aliment. Il a rapporté même, alors qu'il exerçait à New-York, l'histoire d'un malade atteint d'une dyspepsie d'une extrême intensité et rebelle à tous les moyens de traitement usuels, qui ne guérit qu'après qu'il l'eut soumis au régime suivant : toutes les douze ou quinze minutes il prenait deux ou trois bouchées d'aliments solides, pain et viande principalement, environ 60 fois dans les vingt-quatre heures, et toutes les trente ou quarante minutes il buvait un peu moins d'un verre de vin de Bordeaux coupé d'eau. C'est une pratique à contrôler et dont il y aurait lieu de rechercher les indications spéciales.

Quel que soit d'ailleurs le nombre des repas et quelle qu'en soit la distance, la régularité dans les heures est une des conditions les plus essentielles de la cure et doit être l'objet de la plus grande surveillance. C'est pour avoir vu trop souvent l'irrégularité et les rechutes fréquentes dont elle a été l'unique cause que nous avons été conduit à insister sur cette prescription comme sur l'une des plus importantes du régime alimentaire.

Il pourrait paraître superflu de s'arrêter, à propos de l'alimentation, sur la recommandation expresse à faire aux dyspeptiques de bien diviser, bien mâcher et insaliver les aliments avant de les avaler; toute banale que puisse paraître cette prescription, elle est d'une importance majeure et que l'on comprend de reste. Les exemples sont sans nombre d'indigestions provoquées par de volumineux morceaux d'aliments ingurgités gloutonnement et qui, selon leur nature

féculente ou animale, n'ont trouvé ni dans leur passage rapide à travers la cavité buccale et pharyngienne, ni à leur arrivée brusque dans l'estomac, les réactifs salivaire ou gastrique en quantité suffisante pour en subir l'action modificatrice utile; et plus d'une dyspepsie n'a pas d'autre origine que ce défectueux fonctionnement.

Si la règle et la mesure sont d'absolue nécessité dans le régime alimentaire, comme principale condition de la cuiation, l'exercice, un exercice quotidien et modéré, en rapport avec les forces et le degré de développement musculaire, a aussi sa grande part d'utilité» et doit entrer dans le régime général des dyspeptiques. 11 est, comme on l'a dit avec raison, un auxiliaire indispensable des bonnes digestions. Lorsqu'il s'agit surtout de personnes que leur situation, leur goût ou leurs habitudes astreignent à une vie sédentaire, l'une des conditions qui disposent le plus à la dyspepsie, il faut leur conseiller avant chaque repas quelques légers exercices de gymnastique, faits de préférence dans un gymnase, ou tout au moins chez soi au moyen des appareils gymnastiques de chambre, chaînes élastiques, haltères, etc., et; après chacun des principaux repas. L'escrime, la natation, l'équitation, peuvent aussi être utilement conseillés, ou tout au moins une petite promenade à pied et au grand air, plus à la portée de tout le monde, pour activer la circulation générale périphérique et équilibrer autant que possible les dépenses avec les recettes.

La balnéation fiéquente suivie de frictions et de massage, les aifusions, les douches froides et autres pratiques hydrotliérapiques, toutes les fois qu'elles ne sont pas contre-indiquées par d'autres dispositions morbides spéciales, concourront avec une grande utilité, avec ces exercices modérés et appropriés d'ailleurs à l'âge et à l'état général des forces des malades, au maintien du bon fonctionnement de la peau et au rétablissement de l'état fonctionnel régulier de l'estomac.

Nous reviendrons plus loin sur certaines pratiques de l'hydrothérapie et de la gymnastique, ainsi que sur les méthodes d'entraînement qui par leur mode d'application et la direction spéciale qu'elles nécessitent rentrent dans la thérapeutique.

II nous reste encore, à propos du régmie, à dire quelques mots des conseils et de la direction que les médecins peuvent avoir à donner aux dyspeptiques, dans des circonstances souvent très-délicates. On sait la part considérable des influences morales tristes et déprimantes, des chagrins, des passions, de la jalousie, des regrets ou des remords, sur le développement ou sur l'accroissement de la dyspepsie et l'influence réciproque qu'elle exerce elle-même sur le caractère et souvent même sur l'intelligence et sur le cours habituel des idées. On en trouve les exemples à chaque pas dans le monde et les œuvres littéraires comme les œuvres scientifiques en pullulent. Pour faire une pièce gaie, disait un jour un spirituel auteur dramatique à quelqu'un qui lui demandait son secret, il faut un bon estomac. Bien que dans ces circonstances le thérapeutiste soit désarmé, le médecin ne l'est pas ou ne doit pas l'être. Il trouve dans les inspirations de son esprit, dans celles de son cœur le plus souvent, des paroles d'encouragement et de relèvement. Connaissant le caractère, les habitudes, les relations et les ressources de son malade, il peut lui ouvrir suivant les circonstances des avis utiles, lui conseiller à propos telle distraction, tel plaisir honnête qui vient faire diversion à ses préoccupations et à ses pensées tristes, lui susciter, s'il est inoccupé et livré aux longs ennuis, des occupations qui soient susceptibles

de l'intéresser, un voyage qui le soustraye à son milieu habituel ; le séjour momentané dans une de ces régions d'altitude qui modifient souvent si avantageusement en dyspepsies rebelles liées à une débilité conslitutionnelle; s'il s'agit d'une femme du monde oisive, libre à la fois de son temps et de sa fortune, lui répéter le conseil si touchant que donnait Chomel à ses riches clientes, de se livrer aux œuvres souvent si absorbantes et toujours si réconfortantes de la charité. Lutter, en un mot, contre l'inaction physique et contre l'inaction intellectuelle, qui sont autant de circonstances aggravantes de la dyspepsie et de causes d'hypochondrie, c'est là un louable expédient qui peut efficacement seconder et suppléer, au besoin, les agents pharmaceutiques.

Médications. La médication doit commencer à intervenir là où s'arrêtent le pouvoir et l'efficacité du régime, qui reste alors son auxiliaire obligé.

Tout ce que nous venons de dire du régime s'applique à la première des trois indications formulées par Cullen, l'indication étiologique ; la deuxième, celle qui a pour objet de dissiper les symptômes qui contribuent spécialement à •aggraver et à entretenir la maladie, comprenait trois ordres de moyens adaptés aux trois phénomènes morbides principaux : les moyens d'expulser les crudités contenues dans l'estomac, qui se manifestent par la perte de l'appétit, par le sentiment de pesanteur et par les rapports de matières mal digérées, vomitifs iidministrés surtout au début du traitement, les moyens de corriger l'acidité en «xcès des matières stomacales, les alcalins, les absorbants, les moyens de combattre la constipation, sans trop exciter les intestins, préparations aloétiques et lavements. L'indication majeure, proprement curative, celle qui s'adresse à la cause prochaine de la dyspepsie, consistant à rétablir le ton de l'estomac, était rapportée à deux chefs : le premier comprenant les médicaments qui agissent directement sur l'estomac, comme stimulants ou comme toniques. Les stimulants étaient les acides, l'acide hydrochlorique notamment, les sels neutres ou les aromatiques. Les toniques étaient les amers seuls ou combinés avec les astringents elles ferrugineux; enfin l'exercice et le froid. Quant aux phénomènes flatuleux, gastrodynie, douleur épigastrique, vomissements, etc., ils étaient combattus par les carminatifs, les divers antispasmodiques (éther), les absorbants, les adoucissants (gomme, réglisse, lait), les narcotiques, etc.

Si, de Cullen, nous passons à J. Frank, qui résume si bien, dans son Praxeos medicœ prœcepta universa, l'histoire et l'état de la pathologie et de la thérapeutique jusques et y compris le premier tiers de ce siècle, nous le voyons, pour Je sujet spécial qui nous occupe, conseiller, dans les cas de dyspepsie atonique, l'emploi des feuilles soit de bourache, soit de sauge officinale; des tiges d'érysimun, d'hysope officinale et de menthe crépue, ou bien des fleurs de camomille et des semences d'anis étoile ou de fenouil. Dans les cas plus graves de la même nature, on peut, dit-il, avoir recours aux vins médicinaux, à l'élixir stomachique ou viscéral d'Hoffmann, à la racine de gentiane jaune, de colombe, aux sommités du chardon bénit, à l'écorce de cascarille et de quassiaamara. Dans les dyspepsies d'une grande gravité, il conseille d'avoir recours aux huiles essentielles de bois d'aloès ou de sommités d'absinthe. Il réserve les préparations martiales, le carbonate de fer, la teinture muriatique ferrugineuse, la teinture malique de la même substance, pour les cas seulement de complication chloro tique ou bien lorsque le sujet se trouve dans un véritable état d'épuisement. Dans ces cas encore, la gomme, la résine de myrrhe ou l'écorce de quinquina, lui paraissent appropriées. Lorsque l'affection se complique d'un état d'acidité,

ce sont les alcalins, le charbon végétal, la poudre d'écrevisses et surtout la magnésie qu'il recommande. Dans les cas de dyspepsie arec état gastrico-bilieux rien ne lui parait comparable à la racine de rhubarbe. Quant aux émétiques, il n'est nullement partisan de leur emploi, si ce n'est à des doses très-minimes et uniquement pour stimuler l'estomac. Les remèdes irritants, tels que les graines de moutarde, de poivre noir, les siliques de poivre d'Inde, les racines de raifort sauvage, remplissent le même but. Dans les cas où la sensibilité de l'estomac, morbidement accrue, demande à être tempérée, il conseille la gomme arabique en quantité considérable, de préférence aux narcotiques.

Parmi les moyens externes, J. Frank fait figurer comme pouvant être utiHsés suivant les circonstances : les bains, soit de mer, soit d'eau simple tiède, le calorique (application sur l'abdomen d'une peau de vautour, de sachets aromatiques) ; les frictions épigastriques et dorsales opiacées, les emplâtres irritants ou sédatifs, les applications de sangsues sur l'épigastre ou à l'anus, etc. Frank cite parmi d'autres moyens qui avaient déjà été proposés à l'époque où il écrivait son livre, et qu'il déclare n'avoir pas expérimentés, la tige de la plante appelée chirayita en infusion dans l'eau bouillante, le cornus circinita, le casraunar ou cassamunira, l'érythroxylon Peruviana. Si, à ces moyens, nous ajoutons quelquesuns de ceux dont les recueils médicaux ont plus ou moins préconisé, depuis, les propriétés antidyspeptiques, l'écorce de copalchi ou de natri ou de china blanca employée au Chili et au Pérou, un extrait liquide de séné (ou teinture alcoolique composée de séné), purgatif tonique très-employé aux États-Unis; l'acide lactique recommandé par Handfield Jones dans les cas de dyspepsie irritative et qui avait du reste été préconisé déjà par Graves; l'acide prussique vanié par Elliotson contre la dyspepsie avec ou sans vomissement dépendant d'une perturbation de l'action nerveuse; l'acide cyanhydrique usité en Angleterre après être tombé dans le discrédit chez nous; l'élixir tonique de M. Gendrin, dans lequel entrent les extraits de cascarille, d'absinthe, de gentiane, de myrrhe, les feuilles sèches de camomille, écorces d'orange amère et fous-carbonate de potasse; l'eau de carrare (solution effervescente de bicarbonate de chaux); la poudre anlidyspeptique au sous-nitrate de bismuth et au chlorhydrate de morphine du formulaire des médecins lyonnais; l'acétate neutre de potasse recommandé par M. Marrolte dans les dyspepsies acescentes chroniques; l'acide salicylique, l'acide arsénieux préconisé par M. V. Germain (de Château-Thierry) et par M. Massart; le chloroforme essayé avec succès par Will ; le nitrate d'argent cristallisé dissous dans de l'eau distillée recommandé par Alex. Fleming; la glycérine, par Ringer et Murrell; la poudre antidyspeptique de M. Hérard; les gouttes blanches de M. Gallavd; la décoction d'algaravilla de M. Bayard; l'ingluvine (substance extraite du gésier des oiseaux) proposée par M. Sonthail; enfin l'électricité récemment préconisée par M. Apostoli, etc., on aura là une énuméralion que nous sommes loin de prétendre complète, des principaux agents et moyens, les uns empiriques, les autres plus ou moins rationnels, qui ont été employés ou proposés dans le traitement de la dyspepsie.

Mais en présence de cette longue liste de remèdes on éprouve le besoin de mettre quelque ordre et de faire un choix, après en avoir éliminé ceux que leur inertie ou leur insuffisance condamnent, et de les grouper autour d'un petit nombre d'indications. C'est ce que nous allons essayer de faire avec l'aide des praticiens et des maîtres qui nous ont précédés. Pour la plupart des praticiens, toutes les fois que les causes sont inconnues ou inaccessibles à nos

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moyens d'action, les indications sont fournies par les formes et par les phénomènes prédominants de l'affection et les moyens de traitement appropriés à son degré d'intensité, à son ancienneté et à sa résistance.

Nous allons passer rapidement en revue les principales médications éprouvées par l'expérience, en suivant l'ordre très artificiel que nous avons établi dans notre classification.

Médications adaptées aux formes et aux symptômes. Dans la dyspepsie gastrique, atonique, flatulente, on a conseillé d'abord les médicaments dits apéritifs en tète desquels figure la série des amers et des aromatiques tels que le quinquina, la gentiane, la petite centaurée, le quassia amara, l'angusture, la germandrée, l'écorce d'orange amère, la coriandre, la chicorée sauvage, la camomille, l'absinthe, etc., souvent associés aux alcooliques ou aux vins généreux, sons forme d'élixirs ou de liqueur de table, ou en macérations, en apozèmes : puis la série des substances dites eupeptiques comprenant les alcalins ou les acides suivant [les circonstances et quelques-uns des ferments dont nous aurons à parler tout à l'heure; enfin les médicaments destinés à agir à la fois sur la membrane muqueuse et sur la membrane musculeuse de l'estomac, les tétanisants, la noix vomique, la strychnine et leurs diverses préparations; les agents absorbants à l'état pulvérulent, pour combattre les flatulences, magnésie, craie, charbon végétal, sous-nitrate de bismuth, etc., ainsi que les carminatifs, infusions aromatiques de badiane, d'anis, de gingembre et de cascarille, liqueur d'anisette de Hollande ou de chartreuse. Les alcalins pour combattre les acidités stomacales, eau de chaux, bicarbonate de soude ou de potasse; eaux minérales alcalines légères aux repas.

Voici la médication formulée par M. Guéneau de Mussy, qui comprend une grande partie des agents que nous venons d'énumérer et qui répond assez bien à l'ensemble des indications très-multiples de cette forme : prendre avant les repas un petit verre d'infusion de camomille ou de germandrée, ou du mélange de deux parties de colombo et d'une partie d'écorces d'oranges amères, ajouter à ces infusés 3 à 9 gouttes de teinture amère de Baume, et prendre un paquet des poudres ainsi composées : charbon de bois blanc 08'',50 à 1 gramme, magnésie, craie précipitée, bicarbonate de soude ââ 35 ou 50 centigrammes. Quand il y a tendance à la diarrhée, remplacer la magnésie par le sous-nitrate de bismuth. Souvent, au lieu de prescrire avant le repas des gouttes de teinture de Baume, M. Guéneau de Mussy fait ajouter à chaque paquet de poudre 3 à 5 centigrammes de poudre de noix vomique.

On combat l'embarras gastrique qui est une complication fréquente de cette dyspepsie, s'il n'en a pas été le phénomène initial, par les vomitifs, la constipation par les purgatifs doux.

Dans la forme nerveuse, hyperesthésique, de la dyspepsie gastralgique, les moyens le plus généralement employés sont les sédatifs narcotiques et antispasmodiques : opiacés, laudanum de Sydenham ou de Rousseau, à la dose de quelques gouttes, extrait gommeux d'opium ou pilules de cynoglosse, pilules de chlorhydrate de morphine, du Codex; Cannabis indica, belladone, ciguë, aconit, jusquiame, acide cyanhydrique ; les stimulants et antispasmodiques, éther, sous-acétate d'ammoniaque, bromure de potassium; les toniques ou corroborants, les toniques révulsifs, sinapismes, vésicatoires volants sur la région épigastrique. Enfin, comme médication générale altérante, destinée à modifier les autres phénomènes de la dyspepsie nerveuse, notamment l'anorexie.

on a recours aux préparations arsenicales, liqueur de Fowler, granules de diascoride ou solution arsenicale, auxquelles on a proposé d'ajouter les amers et certains toniques aromatiques, tels que la cannelle, le gingembre, la cardamome, la muscade, la coca du Pérou, sous forme d'extraits alcooliques ou d'élixir.

A la dyspepsie acide on oppose la médication alcaline. L'agent le plus employé de cette médication est le bicarbonate de soude en poudre pris au moment du repas, à la dose de 1 à 2 grammes, l'eau de Vichy (source des Célestins, d'Haute- Rive ou de Saint-Yorre, ou les eaux de Vais, dont la gamme si variée peut être facilement appropriée au degré d'alcalinisation désirée, par exemple, par oradation la source Saint-Jean, la source Rigolelte, la Précieuse, la Désirée, la Madeleine. On presciit encore le sous-nitrate de bismuth, le phosphate ou le carbonate de chaux, séparément, ou bien une association de ces mêmes poudres et d'autres poudres à propriétés analogues, telles que la poudre de Patterson (sous-nitrate de bismuth et de magnésie), les poudres de Trousseau (sous-nilrale de bismuth, hydrate de magnésie, sucre blanc pulvérisé, ou magnésie calcinée, bicarbonate de soude, sucre blanc, etc.). 0ans les cas où la dyspepsie acide était liée à la chlorose, Trousseau ajoutait aux alcalins les eaux ferrugineuses de Spa, de Schwalbach, de Bussang, de Forges.

Lorsque à celte forme de la dyspepsie se joint la forme pituiteuse, ce qui est fréquent, celle-ci étant le plus souvent la conséquence de la première, c'est le régime lacté qui est plus particulièrement recommandé, avec les aliments à base de lait et d'oeufs.

Dans les cas oiî les acides ont pour origine des fermentations qui s'opèrent dans le tube digestif, dit M. Bouchard, on doit abandonner quelquefois la médication alcaline qui n'est plus, dans ce cas, que palliative, pour recourir aux acides minéraux, l'acide chlorhydrique, l'acide azotique, qui modifient avantageusement la dyspepsie, laquelle engendre localement des acides. Ce qui importe surtout, dans ce cas, c'est de combattre la cause qui empêche les acides de se brûler normalement.

La dyspepsie improprement appelée alcaline par absence ou impuissance de suc gastrique, celle que l'on a désignée sous le nom de dyspepsie putride ou fétide, réclame plus particulièrement la médication acide, soit l'acide hydrochlorique, la potion antidyspeptique de Trousseau : 5 à 4 gouttes d'acide chlorhydrique dans 125 grammes de potion gommeuse, une ou deux cuillerées à bouche après les repas, ou la potion de Caron : acide hydrochlorique et sirop thébaïque dans du vin de quinquina au bordeaux; soit l'acide lactique de préférence de 10 à 20 gouttes dans 100 grammes d'eau; les tisanes amères ayant en général la propriété d'exciter la sécrétion du suc gastrique. C'est dans cette forme surtout que l'on a fait usage, avec des résultats variés, des pepsines dont nous parlerons plus loin. M. Dujardin-Beaumetz recommande spécialement dans cette forme l'infusion des plantes que Darwin a décrites sous le nom de plantes carnivores : telles sont les drosera, la Dionaea muscipula, les népentès, les sarracena, qui ont la propriété de digérer les substances azotées, propriété qu'elles doivent aux tentacules terminant leurs feuilles, qui portent des glandes sécrétant un acide capable de peptoniser les substances albuminoïdes, à la manière du suc gastrique. D'autres substances, telles que la graine de vesces, les semences de chanvre indien, l'orge germé, paraîtraient jouir des mêmes propriétés peptonisantes. On prescrit, en outre, le lait pur et cru le matin à jeun, les eaux minérales gazeuses coupant le vin aux repas, et enfin l'usage des

eaux alcalines, bicarbonatées sodiques de Vichy ou de Vais, à faible dose, un verre à chaque repas.

Contre la dyspepsie irritative, à forme inflammatoire ou subinflammatoire, on a recours à lame'dication adoucissante, émolliente, lait, substances gommeuses, mucilagineuses; ou bien, suivant l'intensité de l'irritation, à la glace pilée, aux boissons frappées chargées d'acide carbonique, aux sels neutres ou alcalins, etc., en même temps qu'à la médication révulsive : cataplasmes sinapisés ou sinapismes appliqués sur la région de l'estomac, pinceau électrique, frictions avec l'huile de Groton tiglium ou la pommade stibiée, ventouses sèches ou scarifiées, vésicatoires, sangsues au besoin, si l'état de faiblesse ne s'y oppose pas. On a conseillé aussi dans ces cas-là l'application sur l'épigastre d'un mélange, à parties égales, de teinture d'opium, de camphre, decapsicum et de romarin, étendu sur une flanelle, le tout recouvert de taffetas gommé. Les vomissements sont combattus par les affusions froides, l'immersion rapide dans un bain froid, la chair crue, le suc pancréatique ou le suc gastrique ou la bile, moyens incertains auxquels Ghomel préférait le filet de bœuf.

Trousseau, qui n'était pas éloigné de rattacher certains cas de dyspepsie à la phlegmasie chronique de l'estomac, la traitait volontiers, au début, par la méthode substitutive, dont l'un des agents principaux était le vomitif, tartre stibié ou ipécacuanha, non comme évacuant, mais à titre de modificateur de la muqueuse stomacale, qu'il faisait suivre de l'emploi des mercuriaux, calomel ou le mercure éteint soit dans la craie {hydrargyriim cuni crela), soit dans la conserve de roses (pilules bleues), ou du sous-nitrate de bismuth et la craie préparée, de 5, 6, 7, 8 à 10 grammes de craie mélangée avec une égale quantité de sous-nitrate de bismuth, par paquets de 2 ou 4 grammes, pris dans le courant de la journée, principalement avant le repas. Les symptômes d'irritation gastrique ayant cédé à l'emploi de ces moyens, les fonctions sécrétoires continuaient-elles à être altérées, il avait recours aux acides, acide lactique ou acide acétique, ou mieux encore acide chlorhydrique, de 10 à 15 gouttes du premier, de 1 à 5 gouttes pour les deux autres dans une infusion a mère ou dans de l'eau sucrée, avant ou après les repas. Les acides étaient-ils contraires ou mal supportés, il les remplaçait par des alcalins.

La dyspepsie intestinale que quelques auteurs contestent, à laquelle d'autres n'attachent aucune importance, ne la considérant que comme une conséquence, une sorte de prolongement de la dyspepsie stomacale, tandis que pour un plus petit nombre elle serait le fait dominant de la dyspepsie, la dyspepsie intestinale, en réahté, n'a été l'objet que d'une attention très-secondaire de la part des praticiens. Deux indications principales ont été visées, celles de combattre la constipation ou la diarrhée. Contre la constipation on a surtout eu recours, à la fois comme plus efficaces et comme mieux appropriés au double but de solliciter les sécrétions gastro-intestinales et de favoriser le travail de la digestion, à la rhubarbe et à l'aloès. Ces deux agents, soit isolés ou combinés entre eux et avec d'autres substances, constituent, comme on le sait, les éléments principaux d'une foule de préparations pilulaires ou autres destinées à remplir ce même but. La belladone en extrait, à la dose de 1 ou 2 centigrammes ou 2 centigrammes et demi au plus, a été préconisée par Bretonneau et Trousseau. On a prescrit encore le charbon végétal et la magnésie calcinée, surtout dans les cas d'acescence et de flatulence, la graine de moutarde blanche ou la graine de lin. M, Luton a recommandé particulièrement l'usage du pain de son et l'usage

quotidien d'un quart de lavement d'eau froide. Contre la diarrhée, qui, dans ces conditions, a presque toujours le caractère lientérique, on administre les préparations opiacées, le sous-nitrate de bismuth, le nitrate d'argent.

Dans une pensée analogue à celle qui a fait prescrire la diastase dans la dyspepsie buccale ou féculente, la pepsine dans la dyspepsie stomacale proprement dite, on a proposé l'usage de la pancréatine dans la dyspepsie intestinale. On l'a donnée soit eu pilules, soit en élixir, soit en poudre, et dans ce dernier cas dissoute dans l'eau ou bien incorporée dans un cachet, à la dose de 50 à 60 grammes. Toutes ces préparations sont administrées, soit au commencement, soit au milieu des repas. Celte médication doit être prolongée. On verra plus loin le parti que quelques praticiens, notamment M. Uucliard, ont tiré de cette médication dans la dyspepsie stomacale elle-même.

Enfin, lorsque la dyspepsie intestinale s'accuse, indépendamment de ces deux phénomènes principaux, par des douleurs vives, des coliques ou des signes d'irritation intestinale d'une certaine intensité, la médication externe révulsive, utilement employée dans la gastralgie ou dans la dyspepsie irritative, est également applicable sur la surface abdominale.

Médications dites rationnelles. Aux médications des symptômes et des formes que nous venons d'exposer on a cherché à substituer des médications rationnelles, basées sur les notions physiologico-chimiques de la digestion et de la dyspepsie. On a vu plus haut sur quel ordre de laits et de considérations physiologiques s'était appuyé Lucien Corvisart pour établir la méthode nutrimentive et son traitement des dyspepsies par vice sécrétoire à l'aide des pepsines artificielles, comment M. Coutaret a été conduit à traiter les dyspepsies amylacées ou salivaires par la maltine, comment est née et s'est développée la théorie des ferments; on connaît enfin la tentative de Ihéorisation physiologico-chimique des dyspepsies de M. G. Sée. Quelle est jusqu'à présent la valeur pratique des procédés et des agents thérapeutiques mis en œuvre de par ces théories ? C'est ce que nous allons essayer de montrer.

Nous ne saurions prendre de meilleur guide pour formuler les indications de la médication physiologique que M. G. Sée lui-même, mettant naturellement au premier rang des moyens thérapeutiques les agents propres à favoriser la digestion, l'acide chlorhydrique devant suppléer celui qui manque dans le suc gastrique ; les ferments digestifs d'origine gastrique qui ont pour fonction de remplacer la peptone qu'on suppose en défaut; pepsines gastriques à côté desquelles viennent se placer les ferments retirés du pancréas, la pancréatine, la tryphine et la pepsine végétale (papaïne) ; les peptones appelées à remplacer l'aliment albuminoïde qui ne peut plus être absorbé ou digéré; les substances antifermentatives (l'acide salicylique, l'iode, etc.). Voilà pour la première des dix méthodes de traitement instituées dans le Traité des dyspepsies. La deuxième méthode comprend les substances peptogènes, alcalins sodiques provoquant la sécrétion gastrique en même temps qu'ils neutralisent les acides, l'alcool à petites doses. La troisième méthode comprend les médicaments gastriques : amers, toniques, etc.; la quatrième, les évacuants mécaniques par la pompe gastrique; la cinquième, les évacuants éméto -purgatifs. Puis viennent la médication absorbante, la médication sédative, le régime et les traitements externes. Examinons un à mi les principrux agents des deux premières méthodes qui répondent plus particulièrement aux indications physiologico-chimiques. L'acide chlorhydrique. Les praticiwis n'avaient pas attendu la théorie pour

administrer les acides ou les alcalins selon deux indications principales, sinon contraires, du moins différentes. Trousseau et Pidoux avaient déjà institué des expériences avec l'acide clilorhydrique. L'utilité leur en a paru surtout marquée dans les dyspepsies liées aux affections clironiques fébriles et notamment à la phtliisie pulmonaire, c'est-à-dire dans des cas où jusqne-là les alcalins avaient été employés d'une manière presque exclusive. Mais nous sommes ici un peu en dehors de la question du traitement de la dyspepsie idiopathique. Dans les Leçons de thérapeutique de Gubler, l'acide clilorhydrique figure avec l'acide lactique au nombre des agents eiipeptiques à l'aide desquels on supplée à l'insuffisante acidité de la sécrétion gastrique. Pour M. Nonat, rien ne justifie la prédilection qu'on a paru avoir un instant pour l'acide clilorhydrique : le suc gastrique devant son acidité à l'acide lactique, c'est à celui-ci que devrait être donnée la préférence, si l'on veut se fonder sur des raisons physiologiques. Voyons ce qu'en dit M. G. Sée, pour qui l'acide chlorhydrique semblait devoir constituer la premièreindication vraiment physiologique. « L'acide chlorhydrique, dit-il, bien qu'employé méthodiquement par tous les médecins physiologistes, n'a pas encore fait ses preuves, » Il en a souvent tenté lui-même l'application parce qu'elle est inoflensive, mais il ne l'a jamais prolongée parce qu'elle lui a paru iueflicace.

Qu'ont donné les ferments digestifs, les pepsines, la pancréatine? Pepsine. La pepsine paraît avoir donné de bons résultats à son introducteur dans la thérapeutique, Lucien Gorvisart, et à quelques-uns des médecins qui se sont conformés dès l'origine à ses prescriptions et parmi lesquels nous citerons Longet, Berthelot, Iluet, Boulu, Rilliet (de Genève), Vernois, Landry, l'arise (de Lille), Godard, etc. Comment se fait-il qu'elle se soit montrée inefficace depuis entre les mains de praticiens tels que Chomel, Brinton, et d'autres qui, après des essais réitérés, se sont vus obligés d'y renoncer? La pepsine, dit Brinton, ne m'a presque jamais réussi, soit que la dyspepsie par défaut de suc gastrique soit plus rare peut-être qu'on ne pense, soit qu'on ait souvent beaucoup de peine à la reconnaître. Trousseau et Pidoux, dans le Traité de thérapeutique, sans en contester l'efficacité, ont montré néanmoins combien il était difficile d'en saisir nettement l'indication. Cette difficulté consiste surtout dans l'absence de tous caractères spéciaux qui permettent de reconnaître dans quels cas la dyspepsie tient à une insuffisance de sécrétion de la pepsine. La seule preuve matérielle serait le vomissement dans lequel les aliments ne présenteraient pas trace de cliymification. Mais le plus souvent, les dyspeptiques ne vomissant pas, il ne reste que des caractères incertains, tels que l'odeur sulfhydrique dominante des garde-robes. On en est donc réduit dans la plupart des cas aux tâtonnements. L'essai, du reste, étant inoffensif, ils conseillent d'y avoir recours toutes les fois qu'on se trouvera en présence d'un cas douteux. Si la pepsine n'a pas été efficace, elle n'aura pas été nuisible. Aux yeux de Gubler, la pepsine est l'agent essentiel de la digestion ventriculaire, il en a obtenu d'excellents résultats dans la pratique, elle lui paraît agir, non-seulement par elle-même sur les aliments avec lesquels elle se trouve en contact, mais encore et surtout en excitant favorablement la muqueuse gastrique. M. G. Sée est moins convain( u et se réserve. Après des expériences de laboratoire faites sous ses yeux par le chimiste M. Hardy et des essais cliniques, il en est arrivé à cette conclusion, que le rôle de la pepsine est encore à définir, ses indications à formuler. C'est justement dans les dyspepsies vraies, indépendantes de graves lésions de l'estomac, dit-il, qu'il

DICT. ENC. XXXI. 15

a éprouve des déceptions nombreuses, tandis que dans ce qu'il appelle les fausses dyspepsies, dans les atonies de l'estomac et de l'intestin, dans lesquelles il n'y a que digestion lento (bradypepsie), elle lui a paru hâter la digestion. On voit que les avis sont loin d'être unanimes à l'égard de la pepsine et ses effets loin d'être constants. Il est bon de rappeler d'ailleurs que L. Corvisart avait assez nettement indiqué les cas où elle est plus spécialement applicable, ceux surtout où il y a insuffisance ou vice de sécrétion de suc gastrique, et que, dans ces cas mêmes il ne considérait pas le succès comme absolu.

« Le cachet de ce médicament, disait-il, est d'agir vite; en 2 ou 3 doses son efficacité est jugée. Si, du premier coup, on n'obtient pas la guérison, on passe à un autre. )> Les différences si notables dans les résultats qui ont fait vanter outre mesure par les uns la valeur thérapeutique de la pepsine, rejeter par les autres ce médicament comme complètement inefficace, pourraient s'expliquer jusqu'à un certain point, suivant M. Dujardin-Beaumetz, par ce fait d'observation clinique, mieux que par des considérations physiologiques, que la pepsine ne peut être prescrite indistinctement dans tous les cas, qu'elle ne donne des résultats favorables que dans une forme spéciale de la dyspepsie, la forme qu'il appelle putride (par insuffisance ou absence de suc gastrique) ; très-probablement faudrait-il y faire entier aussi les différences d'origine, de composition et d'association des pepsines mises en usage. M. Dujardin-îjeaumetz, après examen fait des diverses préparations, donne la préférence au mélange de glycérine et de pepsine.

Pancréatine. Ce que nous venons de dire des pepsines peut s'appliquer, et peut-être avec plus de raison encore, aux pancréatines, qu'il est si difficile de préparer, de conserver et d'appliquer. M. G. Sée fait à leur égard de plus grandes réserves encore qu'à l'égard des pepsines. Gubler, se fondant surtout sur les expériences de Cl. Bernard, regarde la pancréatine comme un moyen de digestion très-puissant, elle émulsionne avec une grande énergie les matières grasses et transforme les matières amylacées et albuminoïdes. Moins sévère que M. G. Sée et moins enthousiaste que Gubler, M. Dujardin-Beaumetz considère la pancréatine comme utile dans la dyspepsie intestinale, la seule à laquelle elle soit applicable. M. Huchard, dans un article de l'Union médicale (6 août 1878), dit avoir obtenu de très-bons résultats de l'emploi de la pancréaline chez plusieurs dyspeptiques qui, en outre de troubles digestifs (perte d'appétit, digestions laborieuses, flatulences stomacales, etc.), présentaient souvent des accidents intestinaux caractérisés surtout par des alternatives de constipation et de diarrhée; mais c'était à la condition de continuer cette médication pendant un temps assez long. 11 l'a donnée à l'un de ses malades à la dose de 40 centigrammes en 2 pilules de 20 centigrammes au milieu de chaque repas pendant six mois consécutifs, après lesquels le malade y revenait encore de temps en temps.

Maltine. La diastase ou malline, introduite par M. Coutaret dans la thérapeutique de la dyspepsie et spécialement de la dyspepsie amylacée, a été sans contredit une idée heureuse au service de laquelle ce médecin a mis un grand fonds d'intelliiience et d'étude persévérante. Par des expériences multipliées de digestions artificielles, il est arrivé à ce résultat que la maltine peut remplacer poids par poids la diastase salivaire dans son action sur les féculents. L'observation sur les malades n'a pas tardé à lui montrer que la digestion artificielle qu'il avait vue s'opérer en vingt ou trente minutes dans les vases à expériences s'effectue plus activement et avec le même temps dans l'estomac. De la multi-

plicité et de la variété des laits qu'il a étudie's, bien (jue se rattachant tous à cette forme typique des dyspepsies salivaires ou amylacées, il est arrivé à formuler ces indications générales : suppléer à l'action de la salive absente ou insuffisante par la maltine administrée après tous les repas, en prises de 5 centigrammes 1/2 à 5 centigrammes, ou sous forme de pastilles composées de 5 centigrammes de maltine, 5 centigrammes de bicarbonate de soude, 10 centigrammes de magnésie calcinée et q. s. de sucre; aider celte médication par le régime consistant en viandes bouillies ou grillées, œufs frais, laitage, légumes verts, etc., et des quantités très-modérées des féculents, du pain notamment, et par l'usage des eaux minérales alcalines de Vichy; et les indications secondaires suivantes : alcaliniser le bol alimentaire, par l'emploi aux repas des eaux de Saint-Galmier, Saint-Alban, ou autres analogues légèrement bicarbonatées, mêlées avec le vin, et neutraliser les acides en excès et absorber les gaz, par l'usage des bicarbonates de potasse et de soude en poudre ou de iaclales alcalins et des absorbants, tels que craie préparée, sous-nitrate de bismuth, magnésie calcinée, charbon végétal, etc., immédiatement après les repas. Les malades ainsi traités ont généralement éprouvé un soulagement immédiat, souvent suivi d'une guérison prompte. D'après M. Coutaret, la maltine trouverait encore quelques applications hcuieuses dans les diverses variétés de dyspepsie hypuchoudria(|ue et sulfhydrique, mais à titie seulement d'adjuvant, la première place appartenant, dans ces cas, aux médications générales.

Pour les médecins qui font consister la dyspepsie dans l'état coiigestif habituel et subinflammatoire de la muqueuse gastrique et ses conséquences sur ses produits sccrétoires ainsi que sur l'irritabilité ou la tonicité de sa membrane musculeuse, le double objet que doit se proposer la médication, après que par le régime on est parvenu à atténuer l'irritation, à diminuer la distension gazeuse, à combattre les crampes de l'estomac, est de s'opposer à l'hypersécrétion de la muqueuse et au séjour prolongé dans le viscère des liquides qui en sont le produit, à faire cesser ces régurgitations acides si fatigantes pour les malades. C'est, en effet, ce flux aqueux que ne fait qu'entretenir et accroître l'excitation incessamment provoquée par les aliments soit solides, soit liquides, ^ur la muqueuse irritée, qui, en distendant l'estomac, provoque à sou tour des réactions et des contractions plus ou moins douloureuses de la membrane musculeuse. C'est là la première indication.

Quelle est la médication qui lui est le mieux appropriée?

M. Leven a constaté dans un très-grand nombre d'observations que, en fixisant absorber par cette muqueuse des sels ne se décomposant pas au contact des acides de l'estomac, comme le chlorure de sodium, le sulfate de soude, l'iodure de potassium, le phosphate de chaux, le phosphate de soude, l'exosmose se modifiait rapidement. Ce n'est qu'à très-faible dose qu'il prescrit ces sels, à 20 ou 50 centigrammes immédiatement après le repas.

Mais ces sels ne répondent pas à toutes les indications. Les vertiges persistent souvent après la disparition du flux aqueux de l'estomac ; c'est au bromure de potassium que M. Leven a recours dans ce cas pour combattre ce symptôme ainsi que celui du bourdonnement.

La constipation est combattue par des lavements purgatifs, à l'exclusion des purgatifs pris par la bouche.

M. Leven ne tient nul compte de la flatulence et de la dyspepsie intestinale qui ne sont, à ses yeux , que l'extension de la dyspepsie stomacale.

Le vomissement, suivant qu'il est aqueux, auquel cas il provient le plus souvent d'une dilatation de l'estomac, n'est combattu que par les moyens qui s'adressent à cette dilatation elle-même; ou, suivant qu'il est alimentaire et toujours la conséquence, dans ce cas, de l'irritation de l'estomac, ne réclame, en général, d'autre traitement que celui de la dyspepsie elle-même, le régime et les sels de cliaux, de soude ou de potasse. Le vomissement est-il lié à un état nerveux excessif, à une de ces liypereslhésies hystériques si communes, il peut céder aux modificateurs thérapeutiques ou hygiéniques de l'état nerveux général, à des injections d'éther faites, matin et soir, par exemple, ou à une simple action mécanique telle que le cathétérisme et le lavage de l'estomac.

Reste la dilatation, cette dernière forme ou cette dernière phase si fréquente et si rebelle de la dyspepsie chronique non traitée ou mal traitée, forme dans laquelle toute médication interne devient inutile et le régime lui-même trèsdifficile à diriger, tant l'estomac est deven:i susceptible dans cet état. L'unique ressource thérapeutique qui reste alors est le sondage et le lavage de l'estomac.

Traitement de la dilatation de Vestomac. De tous les moyens divers qui ont été proposés pour combattre la dilatation de l'estomac, les poudres absorbantes, les eupeptiques, la strychnine, l'hydrothérapie, l'électricité, nul ne vaut assurément le sondage ou cathétérisme de l'estomac, à l'aide duquel on peut pratiquer soit le pompage des liquides qui remplissent ce viscère, soit le lavage de ses parois. Grâce à la belle invention de Kûssmaul et à l'ingénieux appareil que M. Faucher a mis depuis à notre disposition et que nous n'avons pas à décrire ici, la dilatation de l'estomac, si elle ne peut toujours être combattue efficacement, peut au moins, dans le plus grand nombre des cas, être très-atténuée dans ses plus fâcheux résultats, et le traitement de la dyspepsie y a gagné un moyen de modification locale directe, qui n'est pas à dédaigner ; mais il ne faut pas se dissimuler que le cathétérisme stomical n'est pas entièrement exempt d'inconvénients et parfois même de dangers. On ne saurait donc trop y a|/porter d'attention. Il faut dire toutefois que les accidents qui ont été constatés, tels que des déchirures de la muqueuse stomacale et légères hémorrhagies, quand on se servait de la sonde rigide et de la pompe, n'arrivent plus depuis qu'on ne se sert que du tube flexible de M. Faucher. Déjà des résultats favorables en assez grand nombre ont été obtenus par MM. G. Sée, Leven, Constantin Paul, Dujardin-Beaumetz , Bucquoy, Debove, et beaucoup d'autres qu'il serait trop long de nommer. Leurs observations sont pour la plupart consignées dans leurs publications et dans les journaux. Nous n'avons pas à les analyser ici. Nous nous bornerons à en résumer les résultats généraux très-bien exposés dans un travail récent 'sur ce sujet de M. L. Souligoux, à qui nous faisons l'emprunt suivant :

Le lavage de l'estomac, dans les cas de dilatation de cet organe, a une double action :

a. Une action mécanique consistant dans l'évacuation des matières solides, liquides ou gazeuses, accumulées dans l'estomac distendu, et qui par cette accumulation même contribuent à entretenir et à accroître la distension, pendant qu'elles irritent la muqueuse gastrique par les produits de la fermentation putride qu'elles renferment ou qui les constituent en partie.

h. Une action physiologique par la mise en contact avec la muqueuse, débarrassée et détergée de son enduit muqueux morbide, d'un liquide (le plus habituellement de l'eau de Vichy), qui en modifie la vitalité, excite la sécrétion d'un

suc gastrique de bonne nature el réveille les contractions péristaltiques des tuniques niusculeuses.

Ces etlets mécaniques et physiologiques du lavage de l'estomac trouvent leur application dans toute espèce de dilatation, mais son utilité varie suivant la cause et la nature de cette dilatation. Lorsqu'elle est l'effet d'un mauvais régime, d'excès de table, de l'abus des boissons, le lavage peut procurer une guérison durable, à la condition d'être secondé et continué par un régime sévère.

Lorsque la dilatation est consécutive à une lésion réparable des tuniques stomacales, survenue sous l'influence d'un état fébrile, d'une intoxication accidentelle ou alimentaire, le lavage, en même temps qu'il supprime la principale cause de la distension et qu'il réveille les fonctions sécrétoires de la muqueuse, peut exercer une influence favorable sur la lésion elle-même, etc.

Nous renvoyons pour les applications à d'autres lésions plus graves au mot Estomac oii il en sera question.

Dyspepsie des eisfants nouveau-nés. Rechercher dans l'allaitement, le sevrage et les ingesta, les causes possibles ou probables de la dyspepsie des enfants nouveau-nés; combattre les symptômes dominants, l'agitation, la constipation, la lientérie, les vomissements; favoriser la digestion; agir contre les complications cutanées ou nerveuses qui peuvent en dépendre, telles sont les indications que les médecins de l"enfance ont cherché à remplir. Si le lait est trop riche, trop crémeux et coagulable, s'il dépasse de six mois ou plus l'âge de l'enfant, il faut veiller à ce qu'on mette plus d'intervalle entre chaque tétée. S'il est Irop pauvie, on soumet la mère ou la nourrice à une alimentation plus subslanlielle, à un meilleur régime; il faut surveiller surtout les habitudes alimentaires et la manière générale de vivre de la nourrice et, si elles sont mauvaises, la changer. Si l'enfant est élevé au biberon, on doit recommander le choix d'un bon lait de vache et veiller à une grande propreté dans la tenue du biberon. On portera la plus grande atlention à ce que l'enfant ne commence à prendre d'autres aliments que le lait qu'à dater de l'âge de six à sept mois, en l'accoutumant progressivement à des bouillies et des soupes légères, et enfin à ce que le sevrage complet n'ait jamais lieu avant le quinzième, seizième ou dixhuitième mois, c'est-à-dire quand il est pourvu de toutes ses premières dents. On évitera surtout l'alinientatiou prématurée et grossière. Les troubles digestifs seront combattus par de très-petites doses d'eau de Vichy ou d'eau de Vais, une cuillerée à café à chaque tétée pour les enfants au-dessous d'un an, une •cuillerée à dessert au-dessus ; l'embarras gastrique par le sirop d'ipéca ; les vomissements par l'eau de chaux ou la potion de Rivière ; les coliques par des lavements d'eau tiède, simple ou additionnée de glycérine ou d'huile, et des fomentations avec de l'huile de camomille ou de jusquiame sur le ventre ; la •constipation par un mélange d'huile de ricin et d'huile d'amandes douces, unt^ cuillerée à café de chaque; l'agitation par des bains émollients ; les douleur'?. «tomacalcs vives par des vésicatoires volants sur l'épigastre.

De la deuxième enfance. Contre l'indigestion passagère, on prescrit un vomitif el quelques gouttes d'alcoolat de menthe ou de liqueur ammoniacale anisé'e dans un peu d'eau sucrée; frictions stimulantes, linges chauds, cataplasmes laudanisés. On combat la dyspepsie habituelle par les toniques, quint{uina, cacao, avant chaque repas deux ou trois cuillerées de vin de pepsine additionnée de limonade chlorhydrique ; les crampes d'estomac par la magnésie

calcinée et quelques gouttes de laudanum, eau de Vais en boisson ; séjour à la campagne, hydrothérapie, gymnastique, bains de mer, etc.

Dyspepsies mixtes ou complexes. Les indications principales se tirent de l'état morbide qui complique et tient en quelque sorte sous sa dépendance l'état dyspeptique, tels que l'embarras gastriijue, le catarrhe de l'estomac, la gastrite, l'ulcère de l'estomac, le cancer naissant, l'entérite et les diverses lésions hépatiques, pancréatiques ou spléniques. Nous n'avons rien à en dire, si ce n'est de renvoyer aux divers mots où il est traité de ces états morbides.

Dyspepsies secondaires, symptomatiques ou sympathiques. Bien que nous devions renvoyer aussi aux divers mots qui concernent les états morbides protopathiques, généraux ou locaux, d'où dépendent et procèdent les accidents dyspeptiques, l'indication dominante étant le traitement de ces étals protopathiques, comme cela est si évident, p;r exemple, pour les dyspepsies sympathiques des affections utérines, qui cessent le plus habituellement par le fait seul de la guérison de ces alfections, il y a lieu néanmoins d'entrer dans quelques courte-^ considérations sur quelques-uns de ces états dont le traitement peut et doit souvent subir quelques modifications par suite même de leur association morbide avec la dyspepsie. Nous viserons particulièrement l'anémie, la chlorose, les états nerveux, hypochondriaque ou hystérique, enfin les états constitutionnels et diatliésiques, le scrofulisme, l'herpétisme, l'arthritisme, avec lesquels est si souvent et si intimement lié l'état dyspeptique, qu'il est parfois bien difiîcile de les concevoir séparément.

a. Dyspepsie des anémiques et des chlorotiques ou chloro-ane'miques. C'est un traitement général reconstituant qui convient : viandes saignantes et même crues, préparations ferrugineuses employées modérément, parmi lesquelles le lactate de fer devra être préféré, le manganèse, les amers, les eaux ferrugineuses de Spa, de Forges ou de Clos-Lardy, ou les eaux chlorurées sodiques de Nanheim ou bicarbonatées sodiques de Soultzmatt, les eaux sulfureuses des Pyrénées, enfin celles de Vichy et de Salins ; la grande aération, l'habitation à la campagne, aux bords de la mer ou mieux encore dans les montagnes; l'hydrothérapie et la gymnastique.

b. Dyspepsie des nervosistes, hypochondriaqiies, hystériques. Les toniques associés aux sédatifs narcotiques et aux agents et moyens antispasmodiques constituent le fond de la médication : les macérations aqueuses de quinquina, les opiacés administrés à petites doses pendant le repas, la belladone, le bromure de potassium, le chloral, ce dernier moyen plus souvent en lavement ; les bains alcalins, les bains de tilleul ou de valériane, les bains froids ou lotions froides ; les frictions sèches ou alcooliques et aromatiques; le massage, l'hydrothérapie, les voyages, séjour aux eaux minérales de Néris ou de Royat; cure de petit-lait et de raisin ; enfin toute la série des moyens moraux susceptibles de modifier l'état nerveux. Pour les dyspepsies hypochondrio-hystériques, comme pour les dyspepsies chloro-anémiques, les tâtonnements sont plus que jamais inévitables. C'est pour ces cas-là plus particulièrement que les procédés d'exploration métalloscopique peuvent être utilisés pour indiquer le choix des agents métalliques, fer, zinc, cuivre, arsenic ou autres qui peuvent concourir efficacement à la cure.

c. Dyspepsie des arthritiques. La dyspepsie rhumatismale est avantageusement traitée par les eaux minérales de Plombières, de Bains, de Luxeuil, de Chaud esaigues, de Dax, d'Aix-les-Bains, en un mot, par presque toutes les eaux

DYSPEPSIE. 23t

à haute température. De toutes les manifestation? arthritiques c'est surtout la goutte qui a plus particulièrement et plus souvent pour compagne la dyspepsie. Etant donné, d'une part, l'action stimulante favorable qu'exercent les alcalins sur la sécrétion du suc gastrique, en môme temps que son efficacité pour combattre son acidité exagérée, et, de l'autre, son action non moins puissante pour entraver les fermentations anormales dont les produits acides contribuent, en pénétrant dans le sang, à favoriser l'éclosion des accès de goutte, peu de traitements sont aussi bien adaptés à la dyspepsie goutteuse que le traitement par es eaux alcalines et notamment par les eaux de Vichy. Rien ne s'oppose d'ailleurs à ce que, tout- en adoptant la médication alcaline comme base du traitement, on tienne compte des indications secondaire? que peuvent fournir la forme et le caractère spécial de la dyspepsie. A-t-on affaire, par exemple, à un goutteux avec dyspepsie alonique, tenace, rebelle à tous les moyens usuels de traitement, c'est le cas, tout en continuant l'usage des préparations alcalines ou des préparations de litliine qui ont été préconisées dans ces derniers temps, de les soumettre au régime hygiénique institué par M. Bouchardat pour les polyuriques : s'abstenir des aliments acides, tels qu'oseille, tomates, user modérément de viandes, de poissons et de crustacés, des légumes de saison, s'interdire l'usage des alcools, provoquer tous les jours des garde-robes, vider comjdétement sa vessie toutes les six heures au moins, faire de l'exercice et prendre chaque semaine un bain au carbonate de potasse, à l'essence de lavande et la teinture de benjoin vanillée; faire des frictions et des massages après le bain.

d. Dyspepsie des herpétiques. La médication arsenicale est particulièrement indiquée chez les dyspeptiques herpétiques soit à la dose de 1 milligramme en pilules à l'un des repas, suivant la méthode de M. Germain (de Château-Thierry), dose qui, d'après M. Luton, peut être élevée jusqu'à 5 milligrammes et même 1 centigramme par jour, mais à la condition d'en surveiller les effets et de cesser, s'il y a intolérance. L'acide arsénieux est contre-indiqué dans la forme hyperesthésique avec irritation évidente de l'estomac.

Les bains sulfureux sont aussi indiqués contre cette forme diathésique de la dyspepsie et dans les cas où les eaux sulfureuses fortes seraient contre-indiquées, les eaux sulfurées faibles, les eaux sulfatées sodiques et bicarbonatées calciques et magnésiques de Saint-Gervais ont été recommandées.

Un mot, à propos de ces deux diathèses, sur le rôle considérable qui a été donné aux eaux minérales dans le traitement des dyspepsies qui en procèdent ou qui en sont une des principales manifestations.

On a dit que les eaux alcalines et les eaux sulfureuses se partageaient le traitement des dyspepsies diathésiques. Aux dyspeptiques arthritiques les eaux alcalines, aux dyspeptiques herpétiques les eaux sulfureuses. C'est là la formule générale ; mais elle est loin d'être absolue, elle a besoin d'être commentée et adaptée avec une certaine mesure à des conditions spéciales qui relèvent moins de la considération des symptômes que de celle du sujet lui-même envisagé d'une manière synthétique. C'est, en d'autres termes, le tempérament morbide du malade, plus que la maladie, qui détermine le choix entre ces deux médications. C'est ce qu'a voulu exprimer Pidoux lorsqu'il a dit : Si Vichy est l'aboutissant des dyspeptiques forts, des arthritiques, les eaux sulfureuses sont l'aboutissant direct des lympho-scrofuleux ou lympho-arthritiques. Ceux-ci chez qui dominent toutes les expressions de l'asthénie exigeront l'emploi du traitement sulfureux devant des phénomènes d'altération nutritive, d'asthénie des

252 DYSPIIAGIE.

forces vitales et toutes les formes qui en dépendent. Cette opinion a été soutenue et développée dans un travail publié récemment dans le Bulletin général de Ihérapentùjue (mars 1884), par M. Sénac-Lagrange, qui, conséquent avec le principe de la subordination des dyepepsies à un étal diathésique, qu'il tient de son maître Pidoux, substitue à la thérapeutique des symptômes et des conditions physiques et chimiques de la maladie une thérapeutique fondée sur la notion étiologique constitutionnelle. Ce sei'ait beaucoup moins Ja dyspepsie elle-même, que modifierait dans ce cas le traitement sulfureux, que l'état constitutionnel auquel elle est liée, la dyspepsie, lorsqu'elle est isolée, s'accommodant mal, en général, des eaux sulfureuses.

Médications adjuvantes, a. Médication liydriatique. Nous terminerons ces considérations thérapeutiques par un rapide aperçu sui' un mode de médication qui joue un très-grand rôle dans le traitement de toutes les formes de dyspepsies chroniques, constitutionnelles ou diathésiques, la médication hydrialique, qui comprend l'hydrothérapie et les eaux minérales.

Hydrothérapie. L'hydrothérapie, dont nous avons indiqué à l'occasion de quelques-unes des formes de la dyspepsie quelques applications, demandant à être employée avec méthode et à être diversihée dans ses procédés, suivant les diverses formes que l'on a à combattre, nous croyons utile de rappeler ici quelques-uns des préceptes formulés à cet égard par M. Beiii-Barde. Dans les dyspepsies diathésiques, dans les dyspepsies dues à la goutte, au rhumatisme, à la scrofule, il faut associer le calorique et le froid; dans ces cas, dit M. Beni-Barde, on se trouve bien des étuves, des maillots ou de l'eau chaude avant les applications froides. Dans les dyspepsies symptomatiques, c'est contre l'affection primitive qu'on devra diriger le traitement hydrolhérapique. La dyspepsie est-elle accompagnée de phénomènes d'excitabilité, on emploiera les immersions tempérées, le^ lotions, les affusions et les douches tièdes, les maillots humides, de courte durée. La dyspepsie se présente-t-elle avec les signes qui dénotent l'épuisement des forces de tout l'organisme, on se trouvera bien des applications toniques, de l'affusion froide, de la friction avec le drap mouillé, de la douche en pluie ou en jet, et surtout les bains de cercles. Enfin dans certains cas de dyspepsie douloureuse, on se trouve bien de l'application sur l'épigasti'e. des sacs à eau chaude de Ghapman.

Eaux minérales. Nous ne saurions prendre un meilleur guide pour nous diriger dans cette voie que M. Durand-Fardel. Voici comment il classe et caractérise les médications et l'action des eaux minérales dans le traitement de la dyspepsie : eaux carbonatées sodiques, bicarbonatées calciques, ferrugineuses, offrant toutes cette circonstance commune de contenir de l'acide carbonique libre. Dans une quatrième classe, et à titi-e de spécialisations individi^elles, il place les eaux sulfatées.

Les eaux bicarbonatées sodiques dont Vichy est le type résument les qualités des eaux applicables au traitement de la dyspepsie. La source de l'Hôpital, avec laquelle on peut combiner au besoin les sources ferrugineuses de Lardy ou de Mesdames, y est plus spécialement adaptée. Les bains et les douches en secondent l'effet. A côté de Vichy se place Vais dont les sources les plus fortes sont surtout applicables aux cas de dyspepsie franchement atonique, tandis que les degrés décroissants de la gamme si variée des autres sources peuvent répondre à d'autres indications. Puis viennent, pour les cas oii les eaux de Vichy ou de Vais seraient trop fortes, dans les dyspepsies irritatives ou à prédo-

IJYSPIIAGIE.

minance névropalhique, les eaux de Saint-Alban, de Château-Neuf, de Vic-le- Comte et d'Ems.

Les eaux bicarbonatées calciques, parmi lesquelles Fougues tient le premier rang, constituent aussi une médication efficace de la dyspepsie. C'est princinalement dans la dyspepsie pituiteuse ou embarras gastrique chronique que paraissent réussir Jes eaux de Pougues. Saint-Gervais a des propriétés analogues, ses eaux sont appropriées au traitement de la dyspepsie simple atonique et de la dyspepsie saburrale. Quant à la plupart des autres eaux bicarbonatées calciques, Chateldon, Saint-Galmier, Condillac, Evian, Alet, ne sont usitées qu'à distance et à titre d'eaux digestives.

Les eaux ferrugineuses indirectement afférentes à la dyspepsie, mais appropriées à l'élat chronique ou anémique des dyspeptiques, sont les eaux de Bussang, Sultzbach, Saint-Pardoux, Sylvanès, Lamalou, Andabre, Orczza, Ghâteau-Gonlier, Forges, Vaas, Schwalbach. Elles sont employées transportées.

Les eaux sulfatées usitées pour le traitement de la dyspepsie sont celles de Plombières, de Carlsbad, de Bagnols, de Sermaize. Mais, à part celles de Plombières, qui, malgré leur peu de minéralisation et leurs dissemblances frappantes surtout avec les eaux de Vichy, ont été placées par leur notoriété presque de pair avec ces dernières pour la maladie qui nous occupe, les autres ne répondent guère qu'à des indications spéciales, celles de Garisbald s'adressant plus particulièrement aux cas atoniques, contre-indiquées par la prédominance des phénomènes névropathiques; celles de Bagnols se prêtant à l'état gastralgique; cel'es de Sermaize agissant comme toniques, à titre de ferrugineuses. Quant aux eaux de Plombières, si elles peuvent être prescrites indifféremment au même titre que celles de Vichy, c'est, suivant M. Durand-Fardel, pour cette catégorie de dyspeptiques à qui le grand air, l'exercice et un traite»ient thermal quelconque doivent suffire, les modes balnéatoires, l'action hydrothérapique, la Ihermalité de l'eau, établissant une sorte d'équilibre entre ces agents médicamenteux si différents.

Les eaux chlorurées sodiques, gazeuses, de Niederbronn, de Wiesbaden, de Nauheim, qui doivent être exclues de toutes les formes douloureuses ou gastralgiques de la dyspepsie, peuvent être utilisées chez les dyspeptiques chez qui dominent l'état lymphatique et scrofuleux, comme le sont le? eaux sulfureuses chez les herpétiques et les catarrheux.

Entre les eaux bicarbonatées sodiques, bicarbonatées calciques, et les eaux chlorurées magnésiennes, il faut faire une place à l'eau de Chatelguyon, qui participe des unes et des autres, en même temps qu'elle est chargée d'acide carbonique libre comme la plupart d'entre elles. Elle a aussi son utilité dans le traitement de certaines dyspepsies gastro-intestinales oii dominent surtout les phénomènes congestifs et la constipation et partant l'indication d'une action purgative légère et longtemps soutenue. Elle est contre-indiquée dans les formes gastralgiques et insuffisante dans les dyspepsies diathésiques.

Gymnastique. Nous n'avons pas à nous arrêter ici sur les procédés et les appareils les plus pi'opres à développer les forces musculaires, à assouplir les membres, à activer la circulation, à concourir à l'équilibration entre les recettes et les dépenses de l'économie ; nous n'avons simplement qu'à signaler l'utilité des exercices gymnastiques et les bons effets qu'on en a obtenus souvent chez les dyspeptiques jeunes notamment. Mais il est une autre sorte de gymnastique qui serait d'une application plus spéciale à l'objet qui nous occupe et dont il nous

iiSi DYSPEPSIE (bibliographie).

faut dire un mot : c'est la gymnastique viscérale ou la kinésithérapie abdominale de Nycander (de Stockholm). Voici, d'après une communication faite à la Société d'hydrologie en décembre 1878, quels sont les principaux mouvements qu'il conviendrait d'exécuter pour combattre la dyspepsie et la constipation. Le sujet occupant une position telle que tous les muscles de l'abdomen soient dans le relâchement, avec la face palmaire de la main on imprime des mouvements de glissement au côlon dans toute son étendue, dans la direction conforme à celle de la progression naturelle des matières qu'il contient. L'opérateur avec ses deux mains jointes sur la ligne médiane de l'abdomen les écarte en exerçant une pression plus ou moins forte : c'est le glissement transversal. On peut exercer de la même manière le glissement cycloïde, le foulement transversal de l'abdomen à l'aide des deux mains superposées, le foulement circulaire, la poussée en jet latéral de l'abdomen à l'aide des mains placées chacune sur un des flancs et poussant la masse intestinale alternativement à droite et à gauche, le secouement de l'abdomen, la pression des plexus solaires et sacrés. Contre la constipation, Nycander propose les manœuvres suivantes : le sujet étant debout, les bras tendus en avant et fixés à un appui, plusieurs opérateurs poussent son bassin tantôt en arrière, tantôt en avant, les muscles antérieurs de l'abdomen étant ainsi alternativement tendus et relâchés, pendant que des acides exercent une pression Aiible et régulière sur l'abdomen. 11 faudrait avoir vu les choses en œuvre pour pouvoir en apprécier les effets et juger la valeur de cette pratique. Les méthodes d'entraînement si en honneur chez les Anglais et certainement beaucoup trop négligées chez nous, dans lesquelles les exercices de tous genres, le régime alimentaire et les pratiques hydrothérapiques, sont heureusement combinés pour obtenir la plus grande somme de force possible avec le moindre développement des tissu^, pourraient certainement être utilisées au profit des dyspeptiques. Brochin.

Bibliographie. — IIippocrate. Du régime, lib. III, § 8, in-4°, t. Vide la trad. Littré. — Celse. Médecine, livr. IV, cap. v, édit. de VEncyclop. des se. méd., 1857. — ârétée. De stomachi nffedionibus. Œuvres. Parisiis, 1854. — Forestus. Observ., liv. XVIII, obs. ii, m, xxxv, xxxvi, XXXVII, xxxviii. — Galien. De usu partium, liv. V, chap. iv, de locis affectis. — Gorris Jean de). DefiniLionum medicarum libr. XXIV. Parisiis, 1554. — Arétée. De slomachi affectionibus (Œuvres d' — ). Paris, 155i. — Milliot. Ergo ventriculi imbecVlitati sty pliais curanda. Paris, 1579. — Sybilunus (Marius). Demedicam. stomachi quœ ventriculi medentur imbeciUilatc. Basil., 1580. — Nïmmann. Dissert, de ventriculi imbecillitate. Viteb., 1593. — Marets. Ergo ventriculi torpor omuiwn confusio. Paris, 1605. — Senxezt. De imbecillitate ventriculi. Wilei)., 1616. — Dlum. Dis.%ert. de ventriculi imbecillitate. AYiteb., 16'i4. — Biard. Non ergo imbecillitati ventriculi quœris roborantia ? Paris, 1633. — Bazin-. Ergo imbecillitate ventriculi adstringentia. Paris, 1035. — Benedecti. Dissert, de debili coclione ventriculi et iiUestinorum tenuium. Liigd. Bat., 1658. — Bad.meister. Disserlatio de imbecillitate ventriculi. Rostock, 1667. — Sciienk (J. Th.). De inappelenlia ventriculi. Diss. in-4''. lenae, 1660. — Du MÊME. De imbecillitate ventriculi. Diss. in-4°. lense, 1669. — Frederimi (J. Ara.). De imbecillitate ventriculi. Diss. 111-4°. lenœ, 1072. — Rvck. Diss. de acida cruditate ventriculi. Ullr., 1077. — Bivinus (Aug. Quirinus). De dyspepsia. Diss. {11-4°. Lipsiœ, 1679. — Meibomius (Henri). De concoctione ventriculi lœsa. Diss. in-4°. Ilelmstadii, 1682. — Barthouîi (Gaspard). De cruditate ventriculi, etc. Diss. in-4°. llafniœ, 1685. — Dekkel. Dissert, de ventriculi concoclionis tœsa actione. Argent., 1685. — Duyvexs. Disserl. de bradypepsia. Lugd. Batav., 1686. — Vesti (Just). De dyspepsia. Diss. 111-4°. Erfordiae, 1089. — BeckesTEix. Diss. de dîjspepsia. Ultr., 1092. — Sciiei.ha.mmer (G. C). De dyspepsia. Diss. in-4». lenae, 1095. — Botenberts. Diss. de imbecillitate ventriculi. Basil., 1095. — Boxet (Th.). De concoctione lœsa. Sepulchietum, lib. III, etc. Lugduni, 1700. — IIamberger. De ventriculi per cestatem imbecillitate. lenae, 1702. — Hoffma:<n (Fr.). Operum omnium supplementutn. Genevse, 176., t. Il et t. III. — Du même. Dissertatio mcdica de bradypepsia, sive tardiosi ventricula concoctione, primum edit. anno 1703. — Henninger. Diss. de medicamentis stomachiis. Argent., 1704. — Harscher. De tono {ventriculi et intestinorum naturali et

DYSPEPSIE (bibliographie). S3o

prœnatuvali. Basil., 1704. — Norman.v. Dissert, de specificis quibusdam in dehilitale ventriculi. Lugd. Batav., 1706. — Weygandt. Diss. de dyspepsia. Lugd. Batav., 1707. — JUmazzini. De morhis artificuni diatribœ. Iii Opéra omnia. Padova, 1718. — Ludolff. De dyspepsia el brodypepsia. Diss. Erf., 1727. — Scott (J. N.). De dyspepsia. Edinb., 1725. — Haas. Diss. de debililate ventriculi. Lugd. Batav., 1759. — Lassone (J. Franz de). An morbi ckronici a vilio digeslionum? 111-4°. Parisiis, 1741. — Macqdeu (P.-E.). Bradypcpsia, iii-4"'. Parisiis, 1741. — Pohl (J. Ch.). De immunita ventriculi coctione a deperdilo liquore gastrico, in-4°. Lipsiœ, 1749. — Forest (G.). De ventriculi concoclione lœsa. Diss. in-8°. Edinbiirgi, 1755. — Du même. Dissert, de ventriculi concoclione lœsa. Edinb., 1755. — Fr. Hoffmann. Dissertalio medica de bradypcpsia, sive tardiori venlricula concoclione. In Operum omnium supplemenlunt. Genevœ, 1760, t. II et t. 111. — Stack. Diss. de ventriculi imbecillitale. Lugd. Batav., 1704. — Whytt. Traité des dyspepsies par les frictions de la paroi abdominale. On Nervous Diseases. London, 1765. — Smith. Influence du thé et du café sur la dyspepsie. Edinb., 17G7. — Sauvages (de). Nosologia methodica. Amstelodanii, 1768. — Tissoi. Hygiène des dyspepsies. In Maladies des gens de lettres, in-12, 1770. — Du MÊME. Des sympathies du bas-ventre (Traité des nerfs), i'aiis, 1770. — Sauvages. IVosologie, t. II, 1771. — Fbidericus. Dissert, de imbecillitale ventriculi. lenœ, 1772. — Corxauo (L.). Conseils et exemples pour vivre longtemps. Paris, 1772. — Vogel (R. A.). Apparatus ad nosoloyiam melhodicam. Amstelodami, 1775. — Fotheugill. Influence de l'hypersécrélioti de la bile sur la dyspepsie. Lond . med. observ. and Inqniries. Vol. v, 1770. — DuEBWEix (M. Gr.). Temple (Jean). De dyspepsia. Diss. in-8°. Edinburgi, 1778. — Roussel (Jacques). De indigestionibus. Diss. in-4°. Argentorati, 1779. — Floris (Corn.). De stomacht debililate, in-4''. Kilonii», 1780. — Keuste.ns. De stornachi debililate. Diss. Kiel, 1780. — Peabt. Diss. de dyspepsia idiopathica. Lugd. Balav., 1783. — Uïmer (Jaci|.). A Treatise upon the Indigestion and Ilypochondriac Disease, in-8°. London, 1785. — Gold (Siméon). De ventriculi imbecillitale. Diss. in-8". Edinburgh, 1755. — Daubenton (L.-J.-M.). Mémoire sur les indigestions qui commencent à être plus fréquentes pour la plupart des hommes à l'âge de quarante à cinquante-cinq ans. Paris, 1785. — IIorison. Diss. de dyspepsia. Edinb., 1787.

— Gdllen. Éléments de médecine jjrat. Trad. de Bosquillon. Paris, 1787. — Emioxds. Dissert, de dyspepsia. Lugd. Batav., 1788. — Evan's. Dissert, de dyspepsia. Edinb. , 1788. — Fletcheb, Dissert, de dyspepsia. Edinib., 1790. — Elliot (Philippe). De dyspepsia. Diss. in-S". Edinburgi, 1791. — H' NTER (Tobn). Origine des gaz de l'estomac. In On the animal Aconomy. 'i° éd., London, 1792. — Nurnberger. Diss. de incommodis appelitus et digestionis variis liquoris gaslrici vitio potissimum imputandis- Vit(b., 1793. — Rutiierford. Traitement des dijspepsies par les frictions de la paroi abdominale. Prœlect. clinic, 1793-1794. — Macpherson. Dissert, de dyspepsia. Edinb., 1794. — JIahary. Dissert, de dyspepsia. Edimb.,

1794. — llojiE. Rapport de la dyspepsie et de l'/iypochondrie. Prœlectiones clinicœ, 1794-

1795. — Gregory. Rapport de la dyspepsie et de l'hypochondrie. Prœlectiones pract., 1794- 1795. — O'CoNxoR. Dissert, de dyspepsia. Edinb., 1795. — Hartmann (J. M.). De incommodis appelitus variis, etc. Diss. ^-4°. Wiiteburgaî, 1795. — Barforth. Diss. de dyspepsiœ causis. Lundae, 179li. — Rose. Diss. de dyspepsiœ causis. Gœlting., 1797. — M'Iveog. Diss. de dyspepsia. Edinb., 1780- — Fohmann. Diss. de dyspepsia. Edinb., 1800. — Hanna.n (Dan.). De dyspepsia. Diss. in-S". Edinburgi, 1802. — Lebru.n (J.-C.). Recherches sur la dyspepsie idiopathique ou digestion laborieuse. Paris, 1804. — Pinel (Ph.). Nosographie philosophique, t. m. Paris, 1807. — Bouchet (Cl. -A.). Recherches sur les dyspepsies et les indigestions. Paris, 1808. — Guille (J.-F.-N.). De la dyspepsie el ses complications. Diss. in-4°. Paris, 1811. — Scarzelli (J.). De dyspepsia. Diss. in-4°. Torini, ;^18l2. — Foubxier et Kergarada. In Dyspepsie du Dict. des se. méd. Paris, 1814. — Broussais (F.-J.-V.). Propositions de médecine, etc. In Examen des doctrines méd. Paris, 1816. — Du même. Traité des phlegmasies chroniques. De la gastrite chronique, t. I, 2 vol. in-8°. Paris, 1816. —

.loHNsoN (V.). An Essay on Indigestion or Morbid Sensibilily of the Slomach London,

1829. — Barras. Traité sur les gastralgies et les enléralgies. Paris, 1829. — Cambray. Sur le mérycisme et sur la digestibilité des aliments. Thèse. Paris, 1830. — Jolly (P.). Art. Dyspepsie du Dict. de méd. et de chir. prat., 1831. — Baumes. Lettres sur les causes et les effets de la présence des gaz dans les voies gastriques. Paris, 1832 et 1833.

— Chevillot. Recherches sur les gaz de l'estomac et des intestins de l'homme à l'état de maladie. Thùse. Paris, 1855. — Duplay. De l'ampliation morbide de l'estomac. In Arch. gén. de méd., oct. 1833. — Dalsias. Art. Dyspepsie du Dict. de méd. en 30 volumes, 1836. — AxDRAL (G ). Clinique méd., t. II, 4° édit. Paris, 1859. — Dick. Dérangements P}'imary and Heslen of the Organs of Digestion. Edinburgh, 1843. — Du même. Sur diverses formes de dyspepsie. In Lond. Med. Gaz. et Journ. des connaiss. médico-chirurg., 1847. — Gadbert (P.) Hygiène de la digestion, in-8°. Paris, 1845. — Crozaxt (de). De l'emploi des eaux minérales de Pougues dans le traitement de quelques affections chroniq. de Vestoinac. Paris, 1846. — Blo.ndlot. Traité analytique de la digestion, in-8°. Nancy, 1848. — Raiubert

556 DYSPEPSIE (bibliograpiiif,).

(L.-II.). De la (hjspepsie accscenle considérée comme cause prédisposante des affections cholériques. In Pievue médico-chirurg. de Paris, 1851. — Caron. De V emploi thérapeutique intercède l'acide hydrochlovique. In Journ. médico-chirurg. de Malgaigne, 1852. — Jones (Handfield). Des lésions glandulaires de Veslomac. In Associât. Journ., 1855. — Dd même. Observations sur les changements morbides de la muqueuse de Vestomac. In Med. Chir. Transacl., 1854. — Du même. Emploi de l'acide lactique dans la dyspepsie. In Assoc. Med. Journ., sept. 1854, et Gaz. hebd., oct. 1854. — Child. On Indigestion (De la dyspepsie]. Londres, 1854. — Corvisart (L.). Dyspepsie et consomption, etc. Pari.=, 1854. — Budo. Leçons cliniques sui- les troubles fonctionnels de l'estomac. In Lond. Med. Times a. Gaz., 1854. — IIuNT. On Heavtburn and Indigestion {De la gastralgie et de la dyspepsie). London, 1854. — Henoch. Klinik der Unterleib.^krankh. {Clinique des maladies du bas-venti-e), art. Dïspepsie, vol. II, 1854. — IIuTcinxsoN (J.). De la forme de tlyspepsie qui précède et accompagne souvent la phlhisie. In Med. Times and Gaz., avril 1855, et Gaz. hebd., juin 1855. — Bucd. On the Organic and Fonctionnai Disorders of llie Slomach. London, 1855. — Chomel. Des dyspepsies. Paris, 1857. — Beau. Traité de la dyspepsie. Paris, 1857. — Lamiable. De la dyspepsie. Paris, 1855. — Teissier. De l'influence des découvertes chimiques et physiologiques récentes sur ta pathologie et la thérapeutique des maladies des organes digestifs. In Gaz. méd. de Lyon, 1856. — Frank (Jos.). Traité de pathologie interne. Trad. de Bayle, 1. 1. Paris, 1857. — Ballard. De la digestion artificielle dans le traitement de la dyspepsie et de Vapcpsie. In Gaz. des hôp,, 1858. — Briand he Uocrer. De la dyspepsie. Th. de Paris, 1858. — Bi.o.ndeak (L.). Du vertige stomacal. In Arch. gén. de méd., sept. 1858. — Ge.xdrin. Du sous-nitrate de bismuth dans le traitement de la dyspepsie. In Journ. de méd. et de chir. prat., 1854. — Du MÊME. Formule contre la dyspepsie cardialgique. In Bull. gén. de thérap., oct. 1858. — Castelnau (de). De la diastase contre les dy.spepsies, etc. In Mont, des se. méd., 1859. — Pâtissier. Note sur les dyspepsies et sur leur traitement au jnoyen des eaux minérales naturelles. In Bévue médicale, t. I, p. 514, 1858. — Oré. Observât, de névroses de l'estomac traitées avec succès par les courants électriques. In Journ. de méd. de Bordeaux, 1858. — Lee (de Dublin). Sur quelques sympt. de la dyspepsie : acidité, pyrosis, gastrodynie. In Med. Times and Gai, et Brailhwaite's Belrospect., 1858. — Morache (G. -A.). Essai sur l'anémie globulaire et ses rapports avec la dyspepsie. Thèse. Paris, 1859. — Thèry. Dyspepsie dans l'asthme. Paris, 1859. — Rilliet (F.). Mém. sur la dilatation de l'estomac. In Gaz. hebd., avril 1859, — Wells. Bemarques sur l'emploi des acides et des alcalins dans les diverses formes de dyspepsie. In Brit. Med. Journ., 1859, et Gaz. hebd., 1801). — Boirguignox. De la dyspepsie et de son traitement. In Bull, de thérap., 1860. — Fleming. Dyspepsie grave {Traitement de la — ). In Med. Times et Union méd., juin 1860. — Germain (de Château- Thierry). Gaz. hebd. de méd. et de chir., 20 juillet 1860. — Mialhe et Pressât. De la pepsine et de ses jjropt-iétés digestives. Broch. in-8°. Paris, 1860. — .Marcé. Forme de délire hypochondriaque consécutive aux dyspepsies. In Gaz. des hôp., p. 34, 12 janv. 1860. — Iîichelot (G.). De l'action des eaux thermales du Mont-Dore sur les membranes muqueuses de l'appareil digestif, etc. Deuxième mém. des éludes médicales sur le Mont-Dore, 1860. — Soufflet. Silloris aux ongles, suite de dyspepsie. In Gaz. des hôpitaux, p. 506, 1860. — Wautriiin. De l'influence des exercices physiques sur les fondions digestives. Paris, 1860. — Graves. Leçons de clinique médicale, Irad. Jaccoud, 51' leçon, t. II, 1862. — Blexgio. Considérations sur les causes et le traitement delà dyspepsie. Thèse. Paris, 1862. — Hacerston (S.-O.). Palhological and Practical Observât, on Diseuses of the Abdomen, etc. 2' édit. Londres, 1862. — Nonat. Traité des dyspepsies, in-8°. Paris, 1802. — Meibomius. Dissert, de concoclione ventriculi Icesa. Helmstadt, 1682. — Du même. Dissert, de cruditatibus ventriculi. Helmstadt, 1735. — Innha'jser. Lavements vineux contre une dyspepsie rebelle. In Wiener Zeitschr. et Annuaire de thérap., 1863. — Massart. Traitement des dyspepsies et gastralgies par la médication arsenicale. In Gaz. méd., mars 1865. — Roxbaud. Dyspepsies {Traitement des — ) par les eaux miner, de Pougues. In Union méd., mai 1^63. — Grimaud. Gravelle chez les dyspeptiques. Eau de Soultzmatt. In Annal, de la Soc. d'hydrologie, 1864-1865. — GuiPo.N. Traité de la dyspepsie. Paris, 1864. — Du même. Des dyspepsies boulimique et syncopale et de leur traitement. In Bull, de thérap., 15 août 1864 (Lxtr. de l'ouvrage ci-dessus). — De Séhé (G.-L.). Du relâchement du pylore, son influence sur la digestion de l'estomac, etc., broch. in-8°. Paris, 1864. — Bachelet. Dyspepsie iléo-cœcale {Recherches sur la — ), 1 vol. in-12, 1865. — Pétreqdin. De l'emploi thérapeutique des lactates alcalins dans les maladies fonctionnelles de l'appareil digestif. Lyon, 1862; Paris, 1864. — L'Héritier. Traitement des gastralgies par les eaux de Plombières. In Annal, de la Soc. d'hydrol., 1864-1865. — Liétare. Bôle des eaux minérales de Plombières dans le traitement des maladies chroniques de l'estomac. In Annal, de la Soc. d'hydrol., 1864-1865. — Brown (Henry). On the Dyspepsia, in Diseases of the Mouth, Slomach and Duodénum. In Biit. Med. Journ., 1865. — Chabannes. De la dyspepsie. In Gaz. des hôp., 1865. — Leabed (Arthur). Sur l'emploi de la strychnine dans la dyspepsie. In the Causes

DYSPEPSIE (bibliographie). 257

and Treatment of Imper fect Digestion. London, 1860. — Du même. Ckarbon végétal dans la dyspepsie (latulente. In the Lancel, sept. 1805. — Piiian-])ijfeillay (0.). De l he'miple'gie de cause dyspeptique. In Journ. de la section de méd. de la Soc. acad. de la Loire inf., 1865, et Gaz. hebd., sept. 18t)5. — Thompson (Symes). De la dyspepsie au début de la phlhisie pulmonaire. In the Med. Mirror et Gaz. méd. de Paris, junv. 1865. — Caulet. Conditions pathologiques de la dyspepsie intestinale. In Annal, de la Soc. d'hydrologie, 1805-1866. — Hédouin. Des eaux de Saint-Sauveur et de leur influence curativc dans les différentes formes de la dyspepsie. Paris, 1858. — Du même. Réflexions sur les dyspepsies. Paris, 1866. — Spmkg. Symptomatologie de la dyspepsie. In Symptomatologie.... Bruxelles, 18C6-1868, 2 vol. in-8''. — Mialhe. Dyspepsie par défaut de mastication suffisante du bol alimentaire. ]n Union méd., mars 1866. — Beugerkt. Dyspepsie stomacale rebelle guérie par l'emploi du levain. In Bull. gén. de thérap., oct. 1867. — Ciiamueiis. The Indigestions, or Diseuses oflhe Digestive Organs fonctionally treated. London, 1867. — Fox (W.). On the Diagnostic and Treatment ofthe Varielies of Dyspepsia. London, 1867. — Malherbe. Emploi de l'acide clilorhydriquc dans la dyspepsie. In Journ. de méd. de l'Ouest, 1867. — Cler- MONT. Becueil d'observations physiologiques et cliniques sur les eaux minérales de Vais. Paris, 1808. — Estude. De la dyspepsie Uée aux maladies de l'utérus ou de ses annexes, etc. Tiièse. Pans, 186S. — Fe.nwick (Samuel). The Morbid States of the Stomach and Duodénum, 1 vol. in-8°. Londres, 1868. — Fuller (II. W.). On cxcess of urea in the urine as a guide to the diagnosil and treatment of certain forms of dyspepsia and nervousness . Medic. chirurg. trans., t. I, p. 45, 1868. — Waldesburg (L.). Dyspepsie avec développement anormal de gaz, guérie rapidement après trois ans de durée par le charbon. In Allyem. Med. Central Zcitung et Union méd., août 1868. — Willième. Des dyspepsies dites essentielles; leur nature et leurs transformations. Paris, 1868. — Leclerc. (C.). Des eaux de Plombières et de leur emploi dans le traitement des maladies chroniques du tube digestif, broch. in-8°. Paris, 1869. — Yerjon (E.). Maladies chroniques des voies digcslives et de leurs annexes. Paris, 18(i9. — Brinton OV.). Lectures on the Diseuse of the Stomach, 2° édit. Londres, 1862. — liu MÊME. Traité des maladies de l'estomac, trad. par Riant, cliap. Dyspepsie, 1 vol. in-8°, 1870. — Cotten'tuit. Dyspepsies flatulentes à forme douloureuse traitées par les eaux de Plombières. In Union méd., janv. 1870- — Coutaret. Maltine et dyspepsies, in Gaz. hebd., juin et juillet 1870. — Du même. Essai sur les dyspepsies, 1 vol. ia-8". Paris, 1870. — Du MÊJIE. De la maltine et de son emploi dam le traitement de la dyspepsie. In Bull. gén. de thérapeutique, sept. 1870. — Lasègue. Introduct'ion au traité des maladies de l'estomac de Brinton, trad. Riant. Paris, 1870. — Bavard (T.). Traité pratique des maladies de l'estomac, chap. des Dyspepsies, 2* édit., 1 vol. in-8''. Paris, 1872. — Moncouvo de Figuereiro. Des dyspepsies et leur traitement. Thèse, in-4°. Rio de Janeiro, 1871, et Union méd., sept. 1872. — Brown-Séquard. D'un nouveau mode de traitement de la dyspepsie fonctionnelle, de l'anémie et de la chlorose. Trad. d'après les Arch. of Scientific and Practical Mcdicine de New-York. In Bull, gén, de thérap., févr. 1873. — Cadlet. Contribution à l'histoire des dyspepsies. Analyse in Union méd., mai 1873. — Rabuteau. Contribution à l'étude chimique des liquides intestinaux . In Gaz. méd. de Paris, 1874. — Du même. De l'action du fer sur la nutrition. Ibid., 1875. — J- Simon. De la dyspepsie des nouveau-nés. In Union méd., oct., nov. et déc. 1876. — Zailler. Hygiène alimentaire. Étude sur le cidre. Paris, 1876, in-8°. — Pinoux. Dyspepsie dans l'herpétisme. In Union ,méd., 1866. — Trousseau. Leçons cliniques sur la dyspepsie. In Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, t. III, 1865. — Du même. Dyspepsies liées à des affections chroniques du thorax et de l'abdomen ; indication spéciale de l'emploi de l'acide chlorhydrique. In Bull. gén. de thérap., août 1857. — Thousseau et PiDoux. Articles .\cétate de potasse, Acides, Maltine, Sous-kitrate de bismuth, Chaux, Koix vomique. Pepsine, Soude, Opium, Acide cyanhydrique, etc., in Traité de thérap. et de matière médic, 9" édit., 1877. — Bourgarel. Traitement de la dyspepsie intestinale par les eaux minérales. In Annal, de la Soc. d'hydrologie, 1876-1877. — Sénac-Lagrange. Annal, de la Soc. d'hydrologie, t.Wll, 1876-1877. — Fourrier. Ace id. dyspepsiq. liés à larélenlion d'urine. In Union méd., 1877. — Legallon. Accid. dyspepsiq. liés à la rétention d'urine. In Union méd., 1877. — Hérard. Dyspepsie grave prod. par la rétention incomplète d'wine (2 cas de — ). In U7iion méd., p. 430, 1877. — Lebert. Des névroses de l'estomac. In Arch. gén. de méd., 1877. — Du même. Des névroses de l'estomac. In Arch. gén. de méd., n"' d'avril, mai et juin 1877. — Laborde. Nouvelles recherches sur l'acide libre du suc gastrique. In Gaz. méd. de Paris, 1877. — Huchard. De la pancréatine dans les dyspepsies. In Union médicale, 1874 et août 1878. — Guyon. Étude clinique sur les troubles digestifs chez les urinaires. In Rev. mens, de méd. et de chir., t. II, 1878. — Fourrier. Accid. dyspepsiques développés chez un malade atteint d'une ancienne rétention d'urine causée par une hypertrophie prostatique avec paralysie de la vessie. In Unio7i méd., févr. 1877. — Hérard. Deux cas de dyspepsie grave produite par la rétention complète d'urine. In Union méd., mars 1877. — Huchard. Emploi de la pancréatine dans les dyspepsies. In Union méd..

558 DYSPEPSIE (bibliographie).

1878. — Dn MÊME. Régime sec dans les dyspepsies des liquides. In BuUet . fj('nêr. de thérapeutiq. Août 1884. — Mérard. Poudre contre la dyspepsie flalulente. In Union niéd., 1878. — Leube. De la dyspepsie nerveuse. In Deutsch. Arcli. f. klin. Med., 4878. — Lugagxe. Etude sur les dyspepsies. In Vichy méd., W 7, 1878. — Uaymond (F.). Des dyspepsies. Th. de concours, 1878. — Reinhardvon den Velden. Contribution à l'étude de la dyspepsie liée à la fièvre typhoïde. In Berlin, klin. Wochenschr. et Gaz. méd. de Paris, nov. 1877. — Tison. Un cas de dyspepsie grave produite par une rétention d'urine ; mort. In Union méd., mars 1877. — BoncHARDAT (k.). De l'alimentation insuffisante. 'Ih. de concours, 1852. — Du hème. Rapport sur un travail de M. Coutaret concernant la malt/ne et les dyspepsies. In Bull, de l'Acad. de méd., 28 juin 1870. — Du même. Traitement hygiénique des dyspepsies. In Bull. gén. de Ihérap., févr. et mars 1879. — Federici. Administration de l'acide salicylique dans la dyspepsie. In London Med. Record., déc. 1879. — Leven. Traité des maladies de l'estomac, chapiti'e des DvfPEPsiES, 1 vol. in-S". Paris, 1879. — Langenuorf. De l'époque d'apparition des ferments digestifs chez l'embryon. In Arch. f. Anat. u. Physlol., 1879, et Gaz. méd., 14 févr. 1879. — Seecen. De la transformation du glycogène au contact de la salive et du ferment pancréatique. Pflvger's Arch., t. MX, p. 10(5, 1879, et Gaz. médicale, 14 févr., p. 81. — Semmola. Des dyspepsies nerveuses et de leur traitement. Communie, faite au Congrès d'Amsterdam en 1879. In Arch. gén. de méd., oct. 1879. — Tommasi. Dyspepsie et ses formes diverses, leçons cliniques. ïn Morgagni, mai 1879. — Vuipian. Note sur l'action des ferments digestifs et le traitement de la dyspepsie, In Bull, de l'Acad. de méd., n" 52,

1879. — WiEL. De l'alimentation des dyspeptiques. Paris, 1879, in-8°. — Dara. De la dilatation de l'estomac. Thèse. Paris, 1879. — Lassezki. Du suc gastrique chez les fiévreux. In Petersb. med. Wochenschr., n" 19, 1879, et Gaz. méd., 14 févr. 1880. — Damaschivo. Note sur un nouveau procédé pour l'étude des lésions de l'estomac. In Soc. de hiol. et Gaz. méd. de Paris, p. 90. 21 févr. 1880. — Du même. Maladies des voies digestives {Leçons sur les — ), 36* leçon, in-S". Paris, 1880. — Faucher. Du lavage de l'estomac. In Journ. de tliérap., 1880. — (!re2. Traitement des dyspepsies. In Union méd. et Gaz. méd. de Paris, 17 juillet

1880. — CjUbler. Commentaires thérapeutiques du Codex, art. Pepsine, gr. in-8°. Paris, 1874. — Du MÊME. Leçons de thérapeutique, recueil ies et publiées p. M. F. Leblanc, 4° leçon, in-8°. Paris, 1880. — Giscaro. Dyspepsie grave avec urines suif hydriques. In Revue méd. de Toulouse et Gaz. des hôp., juin 18!"Ô. — Heidenhaiî!. De la sécrétion des glandes du grand cul-de-sac de l'estomac. In Pflûger's Arch., l. XIX, et Gaz. médicale, 14 févr. 1880. — RicKLiN (E.). De l'emploi des préparations fraîches de pancréas dans le traitement des dyspepsies. In Gaz. méd. de Paris, févr. 1880. — \Yills. Du chloroforme dans la dyspepsie. In Union méd., juin 1880. — Baraduc (.\.). De la dyspepsie gastro-intestinale (ohserv. clin.'^. broch. in-8°. Paris, 1881. — Du même. Dyspepsie; troubles circulatoires ; phlébite; traitement par Veau îuinérale de Ghâtel-Guyon ; guéris. In Tribune méd., avril 1880. — Hardy. De la dyspepsie douloureuse [Leçon clinique). In Gaz. des hôp., avril et mai 1877. — Du MÊME. Névrose stomacale, gastralgie [Leçon clinique). In Gaz. des hôpitaux, août 1881. — RiNGER (S.) et MuRREiL. Glycériue dans la dyspef>sie flatuletite. In Union méd., dcc. 1881. — Sée (Germain). Des dyspepsies gastro-intestiimles, vol. in-8°. Paris, 1881. — Nestel. Traitement de la dyspepsie. In Med. Record, et Monit. de la policlinique, oct. 1882. — Parrot. Traitement de l'atlirepsie. In Monit. de la policlinique, oct. 1882. — NArnïN. Des relations des fermentations de l'estomac avec l'insuffisance mécanique de cet organe. \n Deutsch. Arch. f. klin. Med. et Gaz. iiebd., nov. 1882. — Logerais. Traitement spécial des affections gastro-intestinales le plus oi-dinairement désignées sous le nom de dyspepsie par les eaux de Pougues, brocii. in-S», 1882. — Lecorché. Traitement du catarrhe chron'irpte de l'estomac. In Études médicales \>Ar le D'' Lecorché et Ch. Talamon, 1882. — ^^outhall. De Vingluvine dans la dyspepsie et les vomissements de la grossesse. In the Practitioner, janv. 1881, et Gaz. hebd., sept. 1882. — Durand- Fardel. Art. Dyspepsie. In Traité thérapeutique des eaux minérales, 1862. — Du même. Art. Dyspepsie. Supplément au Z>/tfto»««?''e des Dictionnaires de méd., 1851. — Du même. In Traité des nwladies des vieillards. — Du même. De la dyspepsie et des maladies dyspeptiques au point de vue de la pathologie générale. In Annal, de la Soc. d'hydrologie, 18ë5-18èf>. — Du même. De la dyspepsie et des maladies dyspeptiques au point de vue de la pathologie générale. In Union méd., janv. 18G6. — Du même. Les eaux de Saint-Gervais et de leurs applications au traitement des maladies de la peau [eczémateuses) et de la dyspepsie, broch. in-8'>, 1883. — Audhoui (Victor). Traité des maladies de l'estomac, chap. De la dyspepsie et des affections qui en dérivent, 1 vol. in-S". Paris, 1883. — Du même. Considérations sur quelques formes de la dyspepsie. In Union méd. et Gaz. méd. de Paris, mars 1882. — Du même. Du nettoiement de l'estomac par le lavage. In La thérap. contemporaine, sept. 1881. — Du même. Histoire d'une dilatation d'estomac compliquée d'inanition, application de la soude à double courant; guérison d'inanition. In La thérap. contemp., juillet 1881. — Dujardin-Beaumetz. Leçons cliniques de thérapeutique. Traitement des maladies de l'estomac. Dyspepsies, t. III, 3^ éd.,

DYSPIIAGIE. 259

^8,S3. — Leube. Contribution à la thérapeutique de.s maladies de l'estomac. In Zeitsclir. f. klin. Med., VI, et Annal, de la Soc. me'd. de Liège, juillet 1883, et Bull. ge'n. de thérap., ianv. 1884. — Sénac-Lagrange. De la nature des dyspepsies et de leurs conditions vitales de'voilées parles eaux sulfureuses. In Bull. ge'n. de thérap., mars 1884. — Souligoux (L.). De la dilatation de l'estomac et de son traitement par le lavage stomacal et tes alcalins, broch. 111-8°. Paris, 1883. — Du même. Des indications des eauv de Vichij dans le traitement des dyspepsies. In Picvue hchd. de thérap. gén. et therm., avril, mai et passim, 1884. — Leven. Estomac et cerveau. Étude physioL, clin, et thérap . 1 vol. in-8°, 1884. — Du même. Des 2)hénomènes nei-veux qui se développent sous l'influence des maladies de l'estomac. In Gaz. des hôp., juin 1880. — Du même. Soc. de biol. et Gaz. des hôp., nov. 1880. — Du jième. L'estomac et le système nerveux. In Gaz. des hôp., févr. 1881. — Du même. Action physiol. du café et du sucre sur l'estomac. In Soc. de hiol. et Gaz-, des hôp., avril 1881. — Du même. Des troubles delà sensibilité liés à la dyspepsie. In Soc. de biol. et Gaz. méd., dcc. 1880. — Du MÊME. Des mouvements de l'estomac. In Gaz. méd. de Paris, déc. 1875. — Du même. Dilatation simple de l'estomac dans la dyspepsie chronique. In Soc. de biol., mai 1877. — Du MÊME. Des gaz de l'estomac et de l'intestin et de la dyspepsie flatu/entc. In Gaz. hebd., oct. 1877. — BouciiAnD. Maladies par ralentissement de la nutrition . 1882. — Du même. D« ■rôle palhogéniquc de la dilatation de l'estomac, etc. In Gaz. hebdomad. de méd. et de chirurg . Juin 1884. — J. Comdy. De la dilatation de l'estomac chez les enfants. In Arch . (jénér. de médecine, septembre 1884. B.

DYSPIIAGIE. Pris à la lettre, ce mot, qui vient, de ^yç, difficilement, et tpâyjw, manger, signifierdit tout ce qui empêche de manger, depuis l'anorexie qui en supprime le désir jusqu'à la paralysie qui en supprime la possibilité. II ne vient cependant à l'idée de personne de considérer l'inappétence comme une variété de dysphagie. L'usage consacre l'interprétation de chaque terme, et l'on entend par dyspliagie tout ce qui gêne, tout ce qui rend dilficile le passage des aliments de l'extérieur à travers la bouche, porte d'entrée, jusque dans l'estomac, réservoir alimentaire où la digestion commence.

Jetons un coup d'oeil rapide sur les diverses fonctions qui interviennent dans cet acte mécanique complexe ; analyse fonctionnelle qui fournira la base naturelle de la classification des diverses variétés de dysphagie.

Le premier acte est la préhension, qui consiste à porter les aliments jusqu'à l'orifice buccal. La main remplit cet office chez l'adulte; lorsqu'elle fait défaut, comme chez les sujets paralysés, la bouche peut aller directement à la recherche de l'aliment, comme cela se fait chez les animaux ; ou bien une main étrangère peut" venir en aide : aussi la difficulté de préhension n'est-elle pas, à proprement parler, une cause de dysphagie. Le nouveau-né prend directement avec sa bouche ; chez lui aussi l'introduction artificielle du lait dans la cavité buccale peut suppléer à l'impuissance d'appliquer directement les lèvres sur le mamelon ou sur le biberon.

Le second acte est la mastication. Les aliments reçus par la bouche sont soumis à l'action des mâchoires garnies de dents, à l'effet d'être broyés et divisés ; l'abaissement de la mâchoire est produit par les muscles du ventre antérieur du digastrique, génio-hyoïdien et mylo-hyoïdien ; l'élévation est effectuée par le temporal, le masséter, les ptérygoïdiens; le nerf maxillaire inférieur commande ces muscles. Ceux des joues, des lèvres, de la langue, interviennent pour placer les aliments sous les arcades dentaires, pour rassembler les parcelles éparses et aider, par l'imprégnation salivaire, à les aplatir, à les façonner €n bol susceptible d'être avalé. Les joues et les lèvres sont innervées par le facial et le trijumeau, la langue reçoit ses mouvements du nerf hypoglosse, sa sensibilité du nerf lingual, branche de la cinquième paire.

On voit combien d'organes met en jeu la mastication. Les vices de conformation de la bouche, les fractures de la charpente osseuse, les altérations des

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joues, des lèvres, de la langue, de la voûte palatine, les paralysies des nerfs maxillaire inférieur, facial, trijumeau, hypoglosse, sont causes de dyspliagie par trouble de la mastication. Les liquides inge'rés dans la bouche n'ont pas besoin de mastication : ils sont directement aspirés jusqu'à l'isthme. Dans l'action de teter chez les enfants, l'inspiration n'intervient pas : c'est le mécanisme de la succion ; c'est la langue qui se retirant, faisant oftice de piston, développe une pression négative de 2 à 4 millimètres de mercure et aspire du mamelon ou du biberon le liquide nourricier. La faiblesse congénitale des muscles des lèvres ou de la langue empêchant ce jeu de piston devient cause de dyspliagie congénitale.

Le troisième acte est la déglutition, qui a pour but de faire pénétrer les aliments de la bouche dans le pharynx, l'œsophage et l'estomac.

Cet acte comprend trois temps : Le premier fait passer l'aliment de la bouche dans le pharynx. Réduit par la mastication en bol, il est pressé par la langue contre la voùle palatine jusqu'à l'isthme du gosier; cette partie du premier temps est soumise à l'influence de la volonté. Chez certains aliénés, chez les malades plongés dans le coma, on a beau introduire l'aliment dans la bouche, même artiliciellement façonné en bol, la déglutition ne se fait pas; il y a dysphagie par absence de volonté (coma, dénience) ou dyspliagie volontaire (par volonté de ne pas manger chez les aliénés) .

Arrivé vers l'isthme du gosier, le bol le franchit, grâce à la contraction des muscles omo-hyoïdieus qui, agissant à la manière d'une sangle, appliquent avec plus d'énergie la base de la langue contre la voûte et déterminent le départ du bol. Le contact de l'aliment avec l'isthme suftit à provoquer par action réilexe la contraction de ce plancher musculaire buccal, et la contraction simultanée des muscles phcU-yngiens qui opèrent le passage du bol. Aussi, comme cette seconde partie du premier temps est, du moins en partie, soustraite à l'influence de la volonté, réussit-on parfois dans la dysphagie volontaire ou par absence de volonté, surtout chez les enfants, en portant l'aliment vers l'isthme dont le simple attouchement détermine l'opération réflexe de la déglutition.

Dans le second temps de la déglutition le bol arrivé dans le pharynx le parcourt jusque dans la partie supérieure de l'œsophage. Pour cela, le pharynx se raccourcit par la contraction de ses constricteurs moyen et inférieur, il s'élève par le soulèvement de sa portion inférieure mobile ; les ventres postérieurs des digastriques , les muscles sus-hyoïdiens et le stylo-pharyngien interviennent dans ce mouvement d'élévation du pharynx à la rencontre du bol qu'il vient cueillir pour ainsi dire. Pour empêcher le retour des aliments dans la bouche, la base de la langue est appliquée par les muscles stylo-glosses et mylo-hyoïdiens contre les piliers du voile du palais unis par la contraction des glosso-staphylins.

Pour prévenir le passage du boi dans l'orifice postérieur des fosses nasales, le voile contracté par les péristaphylins s'élève et se tend horizontalement, son bord postérieur touchant la paroi postérieure du pharynx que la contraction du constricteur supérieur soulève en bourrelet contre lui. Aussi la paralysie du voile, sa destruction ou sa perforation, produisent-elles une dysphagie avec reflux des aliments dans les fosses nasales.

Enfin, pour empêcher la pénétration du bol dans le larynx, cet organe, soulevé par les muscles constricteurs moyen et inférieur en même temps que le pharynx se raccourcit, soulevé aussi par les muscles sus-hyoïdiens, vient buter

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contre h base de lu langue, si bien que l'e'piglotte se renverse par un mouvement de bascule. Ajoutez que la contraction des constricteurs inférieurs, rapprochant les bords postérieurs des deux lames du cartilage thyroïde, presse l'un contre l'autre les bords de la glotte.

Le troisième temps de la déglutition comprend le passage du bol à travers l'œsophage jusque dans l'estomac. La pesanteur suffit peut-être à l'effectuer, au moins pour les liquides ; la contraction péristallique des muscles œsophagiens agit chez les animaux qui broutent la tête en bas. « D'après Falck, Meltzer et Kronecker, le bol alimentaire chemine vers le bas, non par la contraction des muscles du pharynx et de l'œsophage, mais par la poussée de l'air comprimé pendant la déglutition dans la cavité close du pharynx. La contraction péristallique de l'œsophage ne ferait pas partie du troisième stade de la déglutition, mais lui serait postérieure et se produirait à un moment où le bol alimentaire est déjà parvenu à l'estomac » {Éléments de physiologie humaine, par Léon Frédéricq et J.-P. Huel. Gand et Paris, 1883).

Le pharynx reçoit ses filets moteurs et sensitifs des nerfs glosso pharyngiens et pneumogastriques ; l'œsophage est innervé par les pneumogastriques et récurrents.

Tout ce mécanisme de la déglutition pharyngée et œsophagienne soustrait à l'influence de la volonté est réglé par la moelle allongée ; les nerfs sensibles de la base de la langue (glosso-pharyngien), du pharynx et de l'œsophage (laryngé inférieur, récurrent, pneumogastrique), excités de proche en proche ou directement par la présence du bol, réagissent par voie réflexe à travers le système nerveux central sur les nerfs centrifuges moteurs qui vont à l'appareil musculaire.

Cet aperçu sommaire sur le mécanisme physiologique qui effectue le transport des aliments dans l'estomac était nécessaire, avant d'entrer au cœlir même de notre sujet ; il nous sera facile maintenant d'étudier les conditions anormales qui rendent ce transport difficile ou impossible, et d'embrasser dans une étude d'ensemble le mécanisme pathogénique de la dysphagie.

Classification et causes des diverses variétés de dysphagie. Nous avons dit que la difficulté des préhensions des aliments ne constitue pas en réalité une dysphagie, cette difficulté pouvant toujours être surmontée artificiellement. Les causes de dysphagie commencent à l'orifice du tube digestif, c'est-à-dire l'orifice buccal, et se terminent au cardia, c'est-à-dire à l'orifice de l'estomac. Une classification s'impose naturellement : la dysphagie est buccale, pharyngée ou œsophagienne.

Causes de la dysphagie buccale. Toutes les affections de la bouche et de ses annexes peuvent produire la dysphagie ; toutes les lésions organiques, tous les troubles fonctionnels qui se rencontrent, depuis l'orifice buccal jusqu'à l'entrée du pharynx, peuvent compromettre le mécanisme buccal de l'ingestion des aliments.

En allant de l'extérieur à l'intérieur, nous rencontrons :

i" Les vices de conformation des lèvres, l'imperforation ou l'atrésie de l'orifice buccal, le bec-de-lièvre simple ou compliqué, l'hypertrophie congénitale ou acquise des lèvres ; les plaies, ulcérations, tumeurs diverses des lèvres et des parties environnantes, peuvent faire obstacle à l'entrée des aliments, soit par elles-mêmes, mécaniquement, soit par la douleur qu'elles déterminent, dynamiquement.

DICT. ENC. XXXI. 16

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2» Dans la cavité huccale elle-même, ce sont : les affections des gencives, fluxions ou abcès dentaires (parulis), tumeurs (épulis), qui gênent la mastication mécaniquement, à cause de la tuméfaction, fonctionnellement, par douleur, paralysie ou contracture.

30 De même agissent les affections de la langue, son absence congénitale ou accidentelle, son bypcrtropbie congénitale ou acquise, ses adhérences, ses lésions traumatiques, la glossite aiguë ou chronique, ses tumeurs, anthrax, anévrysme, tumeur érectile, fibrome, affections syphilitiques, cancer, etc.

40 Les maladies de la muqueuse buccale, les stomatites catarrhale, ulcéreuse, ulcéro-membraneuse, aphlheuse, syphilitique, mercurielle, typhoïde, le muguet, le noma, etc.

5" Les affections de la voûte palatine et du voile du palais, vices de conformation, divisions, lésions traumatiques chirurgicales les hypertrophies glandulaires, les phlegmons, les engorgements de la luette, les angines diverses. catarrhale, scarlatineuse, aphteuse, couenneuse, diphthéritique, toxique, parasitaire, l'hypertrophie chronique des amygdales, les ulcérations syphilitiques de la période secondaire, l'infiltration gommeuse et l'ulcération de la période tertiaire, les kystes, etc.

6° Les affections des organes annexes ou voisins de la cavité buccale : la parotidite, l'oreillon, les abcès et tumeurs de la région parotidienne, la grenouilîette, les plaies de la région sus-hyoïdienne pénétrant dans la bouche et le pharynx, les maladies de la charpente osseuse, les fractures ou luxations des maxillaires, etc., toutes ces affections, soit qu'elles rendent l'ouverture de la bouche difficile, soit qu'elles gênent la mastication ou la déglutition, deviennent causes de dysphagie.

7" Les- affection s nerveuses modifiant la sensibilité de la cavité buccale comprennent :

a. Les modifications de la sensibilité tactile : l'hyperesthésie générale par névralgie du trijumeau, l'hyperesthésie localisée sur les gencives ou la langue, névralgie alvéolaire ou linguale, peuvent interdire le contact des aliments avec les parties douloureuses : l'aneslhésie, soit d'origine centrale (maladies du cerveau), soit d'origine périphérique (lésion de la deuxième ou troisième branche du trijumeau), ne gène pas notablement la mastication et la déglutition. Cependant, lorsque cette anesthésie est complète, les parcelles alimentaires n'étant plus senties par les malades restent accumulées entre la joue et les gencives. Lorsque, de plus, le sensorium est obtus, comme dans la stupeur typhoïde, ces parcelles, grumeaux de lait, mélangées aux détritus épithéliaux, adhérentes à la muqueuse et dans les replis, deviennent l'origine de processus morbides, tels que stomatites, parotides, etc.

h. Les modifications de la sensibilité gustative. L'anesthésie ou l'hyperesthésie du goût, de cause périphérique ou centrale, liées à une lésion organique des nerfs trijumeaux ou glosso-pharyngiens, plus souvent dues à une névrose hystérique, ne constituent pas en général une cause de dysphagie. La perversion du goût, au contraire, qui peut se rencontrer dans la fièvre, dans l'hystérie, dans l'hypochondrie, dans la c hlorose, quelquefois aussi liée à une affection matérielle de la cavité buccale, à une altération chimique de la sécrétion, détermine plus souvent la dysphagie, car les substances ingérées peuvent, par leur saveur faussement interprétée, révolter le sensorium au point qu'elles sont rejetées par

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une action réflexe insurmontable. C'est une vraie dysphagie qui peut commander l'intervention de la sonde œsophagienne.

8" Les affuctions nerveuses modiliant la motricité des muscles qui interviennent dans la mastication :

a. Convulsives. Le trismus, soit qu'il accompagne le tétanos, soit localisé à la mâchoue, rhumatismal, traumatique, hystérique, les convulsions toniques ou cloniques des muscles masticateurs, de la joue, de la langue, liées à une lésion du trijumeau, ou à une maladie des centres nerveux , méningite, tumeur, etc., l'agitation hystérique ou choréiforme de ces muscles, entravent le mécanisme buccal de la digestion : dysphagie buccale convuhioe.

h. Paralytiques. La paralysie de la branche motrice du trijumeau ou de quelques-uns de ces rameaux, la paralysie du facial, celle de l'hypoglosse, d'origine centrale ou périphérique, telles surtout que la produit la paralysie bulbaire progressive, etc., produisent une dysphagie plus ou moins accusée, rfysphagie buccale paralytique que nous étudierons plus à fond dans le chapitre symptomatologic.

9" Les affections nerveuses du voile du palais intéressent :

a. La sensibilité du voile. L'anesthésie, telle qu'on la rencontre dans les névroses, hystérie ou épilepsie, ou consécutive à l'usage de certains médicaments ou toxiques, bromure, opium, belladone, alcool, etc., n'est guère signalée comn)e cause de dysphagie.

L'hyperesthésie accompagne les lésions inflammatoires ; elle est rarement idiopathiquc; un cas de névralgie du voile est signalé par Tûrck [Wiener allg. med. Ztg., 1862, VII, n" 9), elle rend la déglutition douloureuse ou difficile.

b. La motdilé du voile. Les paralysies du voile sont fréquentes : suivant qu'elles occupent un ou plusieurs muscles, qu'elles sont uni- ou bilatérales, qu'elles sont isolées ou s'associent à d'autres paralysies musculaires, elles influent différemment sur les fonctions de la déglutition, ainsi que nous le verrons au chapitre de la symptomatologic.

Causes de la dysphagie pharyngienne. Toutes les maladies organiques du phar'ynx gênent le passage du bol alimentaire. Ce sont :

ï° Les traumatismes, contusions, plaies, brûlures, les corps étrangers.

2» Les pharyngites catarrhales, aiguë et chronique, peuvent ne déterminer qu'une légère douleur avec sentiment de strangulation, sans cependant entraver la déglutition pharyngienne. La pharyngite phlegmoneuse, l'abcès rétro-pharyngien, causent une dysphagie plus intense.

5" Les tumeurs diverses, les polypes naso-pharyngiens, peuvent gêner la déglutition par pression sur le voile du palais qui est refoulé en bas et en avant ; il ne peut plus se redresser pendant la déglutition, de sorte que les aliments, surtout ceux liquides, régurgitent par les fosses nasales ; les tumeurs pharyngiennes, nées sur la paroi du pharynx, cancroïdes, fibromes, papillomes, etc., «elles développées primitivement dans le tissu cellulaire sous-pharyngé, dans le périoste des vertèbres, dans les ganglions, les cancers, l'enchondrome, le sarcome, le fibrome, etc., rétrécissant ou obstruant le pharynx, rendent le passage des aliments difficile ou impossible.

4"* Les maladies nerveuses du pharynx se confondent en partie avec celles de l'isthme du gosier dont il a été question. Comme névroses purement locales, citons :

a. L'anesthésie pharyngée constatée souvent en même temps que la paralysie

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du voile à la suite de la diphthérie. Elle peut être organique, due à la paralysie du glosso-pharyngien, ou fonctionnelle, comme dans l'hystérie; dans ces cas, elle est quelquefois complète. Si la réaction réflexe est abolie, le bol n'excite plus ni mouvements, ni besoin de déglutition : il y a dysphagie pharyngée paralytique.

b. L'hyperesthésie de la paroi postérieure du pharynx peut coexister avec celle du voile chez les femmes hystériques ; elle peut devenir cause de dysphagie par vomissements, le plus léger attouchement de la paroi pharyngienne ou même l'appréhension de ce contact suffisant pour les déterminer; elle produit, de plus, par action réflexe une dysphagie spasmodique.

c. Le spasme pharyngien, souvent lié à l'hystérie, avec ou sans hyperesthésie pharyngée, détermine un sentiment de strangulation, de boule hystérique, quelquefois avec régurgitations, ou avec efforts inutiles pour avaler un corps qui n'existe pas. Cette dysphagie spasmodique se rencontre aussi parfois d'une façon intermittente dans l'épilepsie, le tétanos, l'hydrophobie, dans les maladies de l'encéphale, dans la méningite rachidieune, dans l'empoisonnement par la belladone et le datui'a.

Les lésions des centres nerveux peuvent gêner la déglutition, car, celle-ci étant un acte réflexe réalisé par les muscles dont les nerfs naissent dans le bulbe, on a admis un centre de déglutition dans cet organe, et l'on comprend que les maladies du bulbe, ou celles de la moelle et du cerveau, qui agissent par inhibition sur le bulbe, sont causes de dysphagie.

5" Les maladies des organes voisins peuvent retentir sur le pharynx : certaines laryngites, les inflammations] des cartilages aryténoïdes surtout et celles de l'ëpiglotte, peuvent s'accompagner de dysphagie, le passage du bol à leur niveau déterminant de la douleur ; le larynx d'ailleurs est associé aux mouvements du pharynx, il s'élève pendant la déglutition et, s'il est immobilisé instinctivement par la douleur que le déplacement produit, on conçoit qu'il fasse obstacle à l'action des constricteurs.

Causes de la dysphagie œsophagienne. Toutes les maladies de l'œsophage déterminent de la dysphagie. Ce sont :

i" Les arrêts de développement, absence, atrésie, fissure trachéo-œsophagienne ; dilatations et rétrécissements congénitaux ;

2" Les rétrécissements pathologiques, cicatriciels ; le cancer, les tumeurs, les corps étrangers;

3<* Les œsophagites aiguë, chronique, catarrhale, phlegmoneuse, ulcéreuse, eorrosive, et leurs conséquences, perforation, fistule, etc. ;

4° Les affections nerveuses de l'œsophage :

a. Spasmodique ou œsophagisme. Il est idiopathique, c'est-à-dire névrose pure liée à l'hystérie, à l'hypochondrie, à une émotion morale, à l'hydrophobie ; il est symptomatique, c'est-à-dire lié à une affection organique de l'œsophage même ou de son système nerveux central ou périphérique : telle est l'action directe des toxiques, belladone, arsenic, etc. ; enfin il est sympathique, c'est-àdire lié à une affection éloignée de l'œsophage, carcinome stomacal, vers intestinaux, grossesse, affection des organes génitaux, affection du larynx.

b. Paralysie. Rarement isolée, la paralysie de l'œsophage existe pendant l'agonie ; elle peut être déterminée par l'apoplexie, la paralysie bulbaire, la sclérose cérébro-spinale. Limitée à l'œsophage, avec ou sans paralysie concomitante du pharynx et du larynx, elle paraît se manifester plus ou moins complètement

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dans les lésions du nerf vague, peut-être aussi du spinal, origine centrale ou trajet périphérique. Elle est fréquente chez les alie'nés. La paralysie diphthéritique du pharynx et du larynx peut, dans les cas graves, s'accompagner de paralysie œsophagienne. Celle-ci existe-t-elle isolément, le pharynx peut, par des contractions énergiques, suffire à la déglutition œsophagienne ; cet acte ne serait impossible, d'après Chau veau, que quand le pharynx est en même temps atteint dans sa force contractile.

Toutes ces causes de dysphagie œsophagienne se trouvent amplement exposées dans les articles Œsophage, Œsophagisme, ce qui me dispense d'y insister ici.

5° Les alfections des organes et tissus avoisinant l'œsophage. L'œsophage peut être comprimé par des ganglions hypertrophiés du cou et du médiastin, par des tumeurs du corps thyroïde (Lotzbeck, Deutsche Klinik, 1859, n" 6. — Huter : Dysphagia strumom [Deutsch. Arch. f. klin. Med.,t.\ï,}^. 106, 1869] ; — Durham, dysphagie par tumeurs thyroidiennes. Med. Times; anf/ Ga«., 1876, p. 142), par un sarcome ou carcinome du médiastin, des poumons, par l'anévrysme de l'aorte, par la dilatation sacciforme du pharynx qui rempli d'aliments peut comprimer l'œsophage à la façon d'une tumeur, par des abcès prévertébraux, par l'hypertrophie du cartilage cricoïde (Wernher, Dysphagie chronique complète déterminée par l'épaississement du cartilage cricoïde [Chirurg. Centralhlalt, t. 11, p. 30, 1875]), etc.

Souvent ces causes ne produisent que peu ou point de troubles. Ainsi Mondière, sur 12 cas d'anévrysme de l'aorte qui finirent par s'ouvrir dans l'œsophage, constate que \ 0 fois la déglutition n'était pas gênée avant cet accident ; cependant, ditBéhier {Leçons de clinique médicale), « les auteurs qui ont examiné la question depuis Borsieri jusqu'à Laennec font figurer la dysphagie au nombre des signes possibles de l'anévrysme de l'aorte. Georges Greene trouve la dysphagie dans l'anévrysme de l'aorte 9 fois sur 12. »

Si par une de ces causes la compression de l'œsophage ne se fait que d'un côté, celui-ci entouré d'un tissu cellulaire lâche peut y échapper ; la compression estelle au contraire périphérique, par exemple, ganglions accolés à l'organe, tumeurs, adhérences œsophagiennes, la dysphagie est inévitable ; elle peut être due d'ailleurs moins à la compression qu'à la douleur produite par ces lésions avoisinantes.

Un mot sur ce que les auteurs anglais et allemands appellent du nom impropre de dysphagia lusoria. J'emprunte cet exposé à l'excellent traité de Zenker et Zienissen sur les Maladies de l'œsophage (in Ziemssens Handbuch der speciellen Pathologie und Thérapie. Leipzig, 1877). Il s'agirait d'une compression de l'œsophage due à une anomalie de l'artère sous-clavière droite : celle-ci peut naître en effet de la face postérieure de la crosse aortique, à gauche de la sous-clavière gauche, et croiser transversalement de gauche à droite l'œsophage, le plus «ouvent entre lui et la colonne vertébrale, rarement entre lui et les bi'onches. On •conçoit que les battements de l'artère puissent exercer une légère pression sur l'œsophage; mais cette pression est insuffisante pour gêner la déglutition, c'est par un autre mécanisme peut-être que cette anomalie peut agir.

Bayford relata le premier l'observation d'une femme de soixante-un ans qui déjà dans l'enfance avait eu des troubles de déglutition, lesquels plus tard s'accrurent; à chaque tentative pour avaler, elle était prise d'angoisse et de battements de cœur : elle finit par succomber à l'inanition. On ne trouva aucune autre lésion que l'anomalie signalée. Rapportant la dysphagie à ce jeu de la nature, l'auteur la qualifia du nom de dysphagia lusoria. Deux autres observations de

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Hulme et d'Autenrieth confirmèrent cette conception. Mais Autenrieth montra lui-même que pareille anomalie peut se rencontrer sans déterminer de dysphagie ; Zenker l'a obscrve'e plusieurs fois sans trouble fonctionnel. Aucune observation nouvelle n'a confirmé les précédentes ; si bien que Fleischmann, Hamburger et W. Krause, ont été amenés à considérer cette prétendue dysphngia lusor'm comme illusoire. Cependant Zenker et Ziemssen pensent que c'est aller trop loin que d'opposer à ces faits une dénégation absolue. Il arrive en effet souvent que cette anomalie s'accompagne d'une dilatation, même d'un anévrysme de l'origine de la sous-clavière, avant qu'elle croise l'œsophage. Quatre pièces conservées au musée anatomo-pathologique d'Erlangen présentent cette dilatation, trèsmarquée sur deux d'entrés elles. De là résulte un trouble de la circulation qui peut chez certains sujets prédisposés s'exagérer par l'acte de la déglutition et donner lieu à de l'angoisse, à des pal|jitations de cœur.

Sijinptômes et diagnostic. L'énumération qui précède des diverses variétés de dysphagie montre que les nombreuses maladies dont ce symptôme relève n'ont qu'un caractère commun ; la dirficulté ou l'impossibilité pour les aliments solides ou liquides de pénétrer jujque dans l'estomac. Tantôt c'est un obstacle mécanique qui s'oppose au passage, tantôlc'eslla douleur qui rend le cheminement du bol laborieux, tantôt c'est la contracture des muscles ou de l'un des muscles nombreux qui président à cet acte complexe, tantôt c'est au contraire un défaut d'action musculaire, qui arrête l'aliment dans son parcours. L'obstacle est complet ou incomplet ; il est passager, intermittent ou continu ; il est stationnaire ou progressif. Trouble fonctionnel lié à un ti ès-grand nombre d'états morbides, c'est à l'histoire de chacun de ces états qu'incombe sa description; c'est aux articles Bouche, Pharynx, Œsophage, etc., que chaque dysphagie spéciale trouve son histoire clinique. Jetons ici un coup d'œil d'ensemble seulement sur ces différentes variétés au point de vue séméiotique et diagnostic, comme nous l'avons fait pour le point de vue éliologique.

La dysphagie buccale s'affirme, sans qu'on la cherche, quand c'est un vice de conformation, une lésion, une tumeur qui rétrécit ou obture l'orifice buccal, un trismus qui serre la mâchoire : l'aliment ne peut être introduit dans la bouche; quelquefois les boissons seules peuvent encore passer.

Si l'affection siège dans la cavité buccale, l'aliment peut encore être introduit : mais la fonction buccale, mastication et projection du bol jusqu'à l'isthme, est gênée ou empêchée. C'est un obstacle mécanique (gonflement inflammatoire, abcès dentaire, tumeur linguale, glossite hyperlrophique, etc.) qui obstrue la voie; c'est la douleur vive (stomatites, ulcères, fractures des maxillaires, fluxion, etc.) qui condamne les muscles à l'immobilité, qui interdit à la muqueuse buccale tout contact alimentaire ; c'est la paralysie des masticateurs, celle de la langue ou du voile du palais, qui empêche l'aliment d'être broyé, mâché, dégluti ; c'est enfin la perforation de la voûte ou du palais qui détermine le reflux par les fosses nasales. Les lésions organiques de la bouche, du voile, des mâchoires, sont visibles et tangibles ; les affections nerveuses ne se caractérisent souvent que jiar leur trouble fonctionnel. Le malade ne peut faire pénétrer les aliments dans le pharynx ; l'examen des organes ne démontre quelquefois rien d'anormal; une étude minutieuse des symptômes est souvent nécessaire pour formuler le diagnostic.

La paralysie des muscles masticateurs est rare; elle est due à une altération de la branche motrice de la 5* paire qui innerve le masséter, le temporal, les

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ptérygoïdiens, le péristaphylin externe, le mylo-hyoïdien et le digastrique; le nerf lui-même est rarement lésé; plus souvent il s'agit d'une affection centrale de la base du crâne, tumeurs, périostite, ou bien d'une affection du bulbe ou du pont de Varole (paralysie bulbaire).

Si la paralysie est unilatérale, bornée aux muscles d'un côté, les mouvements du maxillaire s'exécutent, la mastication, bien que gênée d'un côté, se fait encore. Si la paralysie est incomplète, mais double, la mastication est possible, mais incomplète et laborieuse ; les masses alimentaires un peu grosses ou dures, la viande, le pain sec, ne peuvent être mâchés suflisamment, les malades font des pauses et s'y reprennent à plusieurs reprises. La paralysie est-elle complète, la mâchoire inférieure reste pendante, abaissée, inerte.

Lorsque la mastication seule est gênée, les fonctions du voile restant intactes, l'aliment artificiellement broyé et réduit en bol peut être porté jusqu'à l'isthme et là, par contraction léflexe des muscles du voile et du pharynx, être dégluti.

La paralysie de la langue peut exister isolée; elle est due à une lésion de l'hypoglosse; si elle est unilatérale, une moitié seule de la langue est paralysée, la mastication est gênée de ce côté. Si la paralysie est double, complète, la langue finit par être flasque, atrophiée, quelquefois ridée et agitée de mouvements fibrillaires : tant que la paralysie n'est pas complète, elle peut être sortie au dehors, mais difficilement ; elle rentre en tremblant ; en même temps que l'articulation des mots est gênée, il se produit une certaine gêne dans la déglutition ; cette glossoplégie masticatoire est souvent le premier symptôme de la paralysie glossolabio-laryngée. La mastication est gênée parce que le bol ne peut plus être remué dans la bouche et ramené entre les arcades dentaires ; la déglutition est entravée parce que la langue ne peut plus par sa pointe et ses côtés s'appuyer contre la voiite palatine pour le refouler en arrière, en faisant gros dos, comme on dit ; il reste accumulé sur la langue ; elle ne peut pas bien séparer non plus le pharynx de la bouche, de sorte qu'aliments et boissons régurgitent pendant la déglutition. Enfin la paralysie des muscles qui portent la langue en arrière et appliquent l'épiglolte sur la glotte détermine le passage pendant la déglutition de la salive, des boissons et de parcelles alimentaires dans le larynx. La bouche se remplit de salive qui s'accumule, devient visqueuse, élant avalée incomplètement; elle s'écoule au dehors ou reste adhérente à la muqueuse, et le malade fatigué par le besoin fréquent de cracher est obligé, en outre, de nettoyer incessamment sa bouche. Les aliments solides cessent d'abord de passer, plus tard la déglutition des liquides est gênée aussi ; la langue, complètement paralysée, immobilisée sur le plancher buccal, ne permet plus aucune déglutition. « Alors pour avaler, dit Duchenne, les malades renversent leur tête en arrière et placent la main devant la bouche, afm d'empêcher les aliments d'être rejetés au dehors pendant les efforts de déglutition. »

La paralysie des muscles du voile du palais n'est visible d'emblée que lorsqu'elle est unilatérale ou prédominante d'un côté ; si elle est bilatérale et symétrique, la luette n'est pas déviée, les arcades formées par les piliers sont égales ; il faut inviter les malades à faire des mouvements de déglutition pour constater que le voile reste immobile ou peu mobile. Si la sensibilité de l'organe n'est pas trop altérée, ses muscles moteurs peuvent quelquefois se contracter par action réflexe ; mais la déglutition est gênée, et le passage partiel ou total des boissons par les fosses nasales est avec la phonation nasale le trouble fonctionnel qui l'accuse ; le constricteur supérieur du pharynx fonctionnant normalement peut empêcher dans

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une certaine mesure le reflux total des aliments; la succion, l'action de se gargariser, deviennent impossibles.

Les paralysies isolées des divers muscles sont souvent difficiles à apprécier. « On constate, dit Duchenne, la paralysie des plérygoïdiens, en engageant les sujets à imprimer à leur mâchoire inférieure des mouvements de diduction qu'ils ne peuvent plus exécuter à une période avancée de cette maladie. Les malades éprouvent de la difficulté à broyer les aliments solides, bien qu'ils puissent les diviser avec force ; ils élèvent et abaissent la mâchoire inférieure, mais ils ont perdu leurs mouvements de diduction qui sont exécutés par les ptérygoïdiens. »

La paralysie unilatérale du palato-staphylin ne produit pas de troubles appréciables dans la déglutition ni dans la phonation, tandis que la paralysie double de ce muscle occasionne presque toujours une gêne continuelle par l'effet du contact de la luette sur la base de la langue : ce qui sollicite incessamment des eiforts de déglutition, comme s'il existait un corps étranger dans le fond du pharynx. Les malades se plaignent de la chute de la luette; de temps en temps les boissons repassent un peu par les fosses nasales ; ils nasillent quelquefois légèrement.

Lorsque les péristaphylins sont paralysés, le voile du palais reste abaissé, les boissons repassent en partie par les fosses nasales et la voix est nasonnée.

Il en est de même de la paralysie des pharyngo-staphylins ; la courbe postérieure est agrandie ; le relief de ces piliers tend à disparaître, leur titillation ne produit plus le mouvement de rideaux ; ils restent écartés, et pendant Ja déglutition ils ne forment plus une cloison qui sépare le pharynx buccal du pharynx nasal ; la voix n'est pas nasonnée, suivant Duchenne, lorsque cette paralysie est isolée, mais la déglutition, surtout celle des boissons, est gênée; « elles repassaient dans un cas par les narines, moins toutefois que lorsque tous les muscles moteurs du voile étaient paralysés. »

Ces paralysies isolées sont rares ; c'est surtout dans les affections du système nerveux central, hémisphère, protubérance, bulbe, que le voile est plus ou moins paralysé avec hémiplégie faciale ou hémiplégie totale. C'est dans la paralysie bulbaire progressive que cette dysphagie buccale paralytique atteint sa plus haute expression symptomatique.

Le péristaphylin externe est paralysé dans les maladies du trijumeau. La paralysie du facial peut affecter le voile, car du coude antérieur de ce nerf des fibres motrices passent par le grand nerf fibreux superficiel jusqu'au ganglion sphénopalatin, pour se rendre de là aux muscles du voile, surtout au péristaphylin interne et au palato-staphylin. De là résulte que, si la cause de la paralysie siège au-dessus du ganglion géniculé, le voile est pris; il est flasque du côté correspondant, abaissé; quelquefois existent des troubles de la déglutition; les liquides s'échappent en partie par l'orifice nasal de ce côté. La diplégie faciale complète gêne davantage la déglutition.

Symptômes et diagnostic de la dysphagie pharyngienne. Ils se confondent en partie avec ceux de la dysphagie buccale ; l'isthme du gosier termine la bouche et commence le pharynx : les affections de cet isthme, telles que les paralysies du voile dont il vient d'être question, constituent plutôt des dysphagies pharyngiennes que buccales. C'est surtout par leur siège vers le voile et le trouble qu'elles apportent au mécanisme du passage du bol par son orifice, que les maladies du pharynx entravent la déglutition.

La pharyngite superficielle ou angine limitée à l'ouverture supérieure du pha-

DYSPHAGIE. 249

n'nx ne détermine qu'une légère gène rapportée au voile ; cette gêne peut devenir douleur ; la déglutition augmente cette douleur, et les malades éprouvent continuellement le besoin d'avaler la salive qui afflue dans leur bouche. La déglutition des liquides est souvent plus difficile et plus douloureuse que celle des solides; les boissons toutefois ne sont pas rejelées par les fosses nasales.

Si les amygdales sont enflammées et hypertrophiées, elles produisent une sensation de corps étranger qui provoque l'acte de la déglutition ; dans les cas où les glandes très-volumineuses arrivent jusqu'à se toucher, les malades éprouvent une difficulté si grande à avaler que les liquides peuvent refluer par le nez ; ils font pendant la déglutition des mouvements particuliers, des contorsions plus ou moins pénibles qui peuvent aller jusqu'aux convulsions ; ils se tiennent souvent assis, la bouche ouverte, crachant constamment et laborieusement un mucus épais et filant.

La pharyngite, au lieu d'occuper l'isthme, siége-t-elle à la partie supérieure de la cavité, les symptômes sont les mêmes, sauf l'intensité : chaleur et sécheresse dans la gorge, gêne plus ou moins marquée dans la déglutition ; celle-ci est souvent plus douloureuse que difficile.

Si elle occupe la partie inférieure de la cavité, ce qui est moins fréquent, la gêne de la déglutition et la douleiu-, soit spontanée, soit produite par le passage du bol alimentaire, se font sentir à la hauteur du larynx, et la pression exercée sur les parties latérales du cou peut augmenter la douleur.

L'angine granuleuse chronique n'empêche pas en général la déglutition ; cependant il en peut résulter une sensation de pharyngisme, de corps étranger dans la gorge ; les malades font des efforts pour la débarrasser, effort qui se traduit par le son hem ; souvent sentiment de tension dans le pharynx, parfois déglutition difficile et douloureuse.

Je ne poursuivrai pas cette étude sur la dysphagie dans les diverses variétés de pharyngites simple, couenneuse, syphilitique, tuberculeuse, etc. On comprend que les troubles varient suivant l'étendue, le siège, la profondeur delà lésion, sa propagation au voile, à l'épiglotte, au larynx, etc. ; c'est à l'article Pharynx que h lecteur devra chercher le complément de cette étude.

La paralysie isolée du pharynx n'a guère été observée ; liée aux paralysies des muscles du voile du palais dont il a été question, on la rencontre encore à la suite des attaques d'apoplexie, pendant l'agonie en général. Elle peut être complète ; la déglutition est absolument impossible ; le bol, passé en partie dans les voies respiratoires, provoque de la toux et de la suffocation ; le malade, s'il n'est pas dans le coma, le sent parfois arrêté dans la gorge, oii il ne peut passer et détermine de la douleur; les boissons descendent avec bruit. L'absence de régurgitation dans la paralysie isolée du pharynx et l'exploration par la sonde serviront au diagnostic.

Quant au spasme du pharynx, on l'observe dans les mêmes circonstances que celui de l'œsophage, surtout dans les névroses. Chez les hystériques, il constitue la boule ou pharyngisme: c'est une sensation de constriction pharyngée à laquelle s'associe quelquefois du laryngisme ou constriction laryngée. La dysphagie ainsi produite est d'ordinaire très-passagère, à moins qu'il n'y ait œsophagisme concomitant. L'examen du pharynx, le passage facile de la sonde, l'intermittence de la dysphagie, la coexistence d'autres troubles névropathiques, rendent le diagnostic facile.

La dysphagie résultant de phlegmons et autres tumeurs avoisinant le pharynx

250 DYSPHAGIE.

ou s'étendant à celui-ci se comprend sans autre explication ; l'inspection du pharynx les révèle, s'ils ne sont pas perceptibles à l'extérieur.

Parmi ces affections, signalons l'abcès rétro-pharyngien souvent consécutif à une carie des vertèbres cervicales. La raideur et la douleur de la nuque appellent en général l'attention sur celte région, aussitôt que la déglutition est gênée. Mais chez les tout petits enfants la maladie peut être méconnue ; ils sont inquiets, crient, refusent de prendre le sein, ou, quand on les force à le prendre, l'agitation augmente ; des accès de toux, des suffocations, quelquefois des convulsions, surviennent. La cause réelle de ces troubles échappe, si l'attention ne se porte pas sur le pharynx ; la dyspnée par œdème consécutif de la glotte peut faire croire au croup. En général, cliez les petits enfants, la dysphagie pliaryngée est difficile à diagnostiquer ; il faut y songer, il faut la chercher pour la trouver. Les cliniciens, qui ont l'habitude d'examiner toujours la gorge et le pharynx de tout enfant malade et qui ne ra.inge pas, éviteront ces erreurs de diagnostic, souvent préjudiciables.

Un mot encore sur le rôle que les affections du larynx peuvent jouer dans la dysphagie.

Nous avons vu que l'épiglolte refoulée par la base de la langue ferme les voies respiratoires pendant la déglutition : il semble donc que les blessures de l'épiglolte doivent déterminer la pénétration des parcelles alimentaires dans le larynx. Cependant Magendie et Longet ont pu inciser l'épiglolte chez des chiens sans trouble autre qu'un peu de gène pour la déglutition des liquides. Suivant Moura, le tiers inférieur de l'épiglolte servirait seul à Tocclusion du larynx ; les deux autres tiers poui raient être détruits sans inconvénient.

L'occlusion de la glotte pendant la déglulition semble d'ailleurs venir en aide au refoulement de l'épiglotle pour soustraire les voies respiratoires aux liquides et solides ingérés ; du moins l'expiration complètement arrêtée et la voix impossible au moment de la déglutition semblent bien démontrer celte occlusion, bien qu'elle ne soit pas nécessaire, l'action de l'épiglolte étant suffisante, car Longet a pu maintenir la glotte ouverte chez les animaux avec une pince introduite par la trachée incisée sans gêner la déglutition. « D'après Longet, l'occlusion de la glotte dans la déglutition ne serait pas due à l'action des muscles propres, mais à celle du constricteur inférieur. Il a vu en effet cette occlusion persister après la section des nerfs récurrents et du rameau du crico-lhyroïdien. Par contre, la persistance de la sensibilité de la partie sus-glotlique du larynx est indispensable pour éviter l'introduction dans la trachée de parcelles alimentaires et surtout de liquides qui auraient pu franchir l'orilice du larynx; si on sectionne les nerfs laryngés supérieurs, cette sensibilité est abolie, ces parcelles n'excitent plus aucun mouvement de toux et, au lieu d'être expulsées, pénètrent dans la trachée quand la glotte s'ouvre après la déglutition » (Beaunis, Nouveaux éléments de physiot. humaine).

La laryngite profonde détermine quelquefois pendant la déglutition une sensation douloureuse de cuisson, de déchirement; la dysphagie n'existe à un certain degré que lorsque l'inllammation occupe l'épiglotle ou les aryténoïdes. Si c'est l'épiglotle, la douleur est provoquée par les mouvements actifs de la langue pendant la déglulition; le malade sent la présence d'un corps étranger dans la gorge; la sensibilité exagérée ou la tuméfaction de l'épiglotle peuvent entraver son abaissement au point que les parcelles alimentaires ou les liquides tombent dans le larynx et causent de la toux et de la suffocation.

DYSPHAGIE. 2ol

Si c'est la muqueuse aryténoïdienne qui est tuméfiée, elle détermine aussi la sensation d'un corps étranger et engage le malade à faire de fréquents mouvements de déglutilion ; celle-ci peut être gênée.

La laryngite tuberculeuse siège souvent à la paroi postérieure du larynx, au niveau dos aryténoïdes et sur la portion voisine des cordes vocales. Elle détermine souvent de la douleur pendant la déglutition et de la dyspliagie, si le bord libre et surtout les bords latéraux de l'épiglotte sont ulcérés. D'après Turck, si la face postérieure de cet organe est seule ulcérée, la dyspliagie n'existe pas. Elle peut être d'autres fois excessive : régurgitation, toux spasmodique, vomissements, impossibilité d'avaler : les mouvements d'élévation du larynx en totalité pendant la déglutition, la compression exercée par les constricteurs sur les parties ulcérées, le spasme pbaryngien ré/lexe, expliquent ce retentissement des lésions du larynx sur les fonctions pliaryngieniies.

En général, la laryngite tuberculeuse affecte la phonation avant la déglutition, car c'est la paroi postérieure du larynx avoisinant les cordes vocales qui se gonfle et s'ulcère d'abord ; la laryngite syphilitique au contraire produit plus souvent la dysphagie avant l'aphonie, car la laryngite dans ce cas est précédée d'accidents pharyngés, elle s'attaque souvent à l'épiglotte et aux replis ary-épiglottiques. Mandl cependant dit avoir vu chez quelques-uns une destruction considérable de l'épiglotte sans dyspliagie : l'occlusion de la glotte suflisait à l'occlusion des voies respiratoires pendant la déglutition, et les phénomènes inflammatoires ayant disparu, l'ulcération n'était plus douloureuse.

Symptômes et diagnostic de la dysphagie œsophagienne. Tandis que les maladies buccales et pharyngées ne font pas toujours obstacle au passage du bol et sont bouvent compatibles avec la conservation au moins partielle de la fonction, celles de l'œsophage au contraire sont rarement exemptes de dysphagie ; parfois la dysphagie seule les accuse.

Y a-t-il vice de conformation, absence, atrésie, imperforation, cloisonnement de son parcours chez un nouveau-né, dès que celui-ci veut prendre le sein ou quelques cuillerées d'eau sucrée, il est pris, après quelques efforts de succion, d'un accès de suffocation avec rejet de tout ce qu'il a ingéré.

Les infla»mmations légères de la muqueuse œsophagienne, l'œsophagite catarrhale aiguë et chronique, peuvent ne produire aucun trouble notable de la déglutition.

Les inflammations intenses, corrosives, par brûlure, phlegmoneuses, ulcéreuses, traumatiques, celles dues à des corps étrangers, donnent lieu à une douleur dans la profondeur du thorax et entre les omoplates. Cette douleur est exagérée par la contraction de l'œsophage ; celle-ci est d'ailleurs irrégulière ; les muscles œsophagiens infiltrés ou enflammés ne se contractent plus. Il se produit une dysphagie m/Zammato/j-e accompagnée d'angoisse, d'oppression, de sensation d'arrêt du bol : les efforts de déglutition peuvent amener une régurgitation d'aliments mêlés de mucus sanguinolent.

Les ulcères chroniques occasionnent quelquefois des douleurs limitées au siège du mal et une dysphagie permanente spasmodique. Cependant ils peuvent être indolores et latents. Rappelons que l'autopsie saule a révélé des ulcérations dans l'œsophage du comte de Chambord, qui ne présentait pendant sa vie que des symptômes gastriques.

Les rétrécissements, quels qu'en soient la cause et la nature, cicatriciels, fibreux, squirrheux, par tumeur, se développent lentement. Le premier symptôme

252 DYSPHAGIE.

qui les cause est une légère difficulté' d'avaler une boucliée alimentaire trop grosse ; il faut une mastication prolongée ; les malades triturent longuement, avalent petit à petit, font suivre chaque parcelle d'une gorgée d'eau pour la faire descendre.

L'obstacle devient plus grand: la difficulté devient plus grande. Quelquefois les sujets rapportent à la région située au-dessous de la fourchette sternale ou plus haut un obstacle qui siège vers le cardia. Les régurgitations deviennent plus fréquentes ; le moindre aliment solide, même les liquides, occasionnent dans la poitrine une sensation de pression avec angoisse pénible; celle-ci dure jusqu'au moment oii de nouveaux mouvements de déglutition volontaires ou instinctifs ramènent péniblement et petit à petit par la bouche les ingesta peu modifiés, mais recouverts de mucosités. Ces malades ne peuvent boire qu'à petites gorgées, car, s'ils veulent avaler d'un trait plusieurs gorgées, un effort de vomissement survient aussitôt, et la boisson remonte alors comme les aliments solides ; si les ingesta ont passé, ou semblent avoir passé, un temps variable après la déglutition, de quelques minutes à quelques heures, survient une gêne douloureuse, une sensation de plénitude, puis sans secousses, sans efforts, à la suite d'une simple expulsion, ils rendent les matières alimentaires : c'est un vomissement œsophagien. Le plus souvent, la dysphagie par rétrécissement organique est continue, toujours la même, ou progressive. Quelquefois cependant elle est intermittente, ou au moins rémittente ; à de certains moments la déglutition se fait mieux; ces rémissions peuvent durer quelques heures, jusqu'à quinze jours. Elles s'expliquent, d'après Béhier, par un spasme. L'œsophage irrité par l'obstacle se contracte, augmente la dysphagie et la régurgitation, tandis que dans d'autres moments, plus calme, moins impressionnable, il n'ajoute rien à la lésion permanente et le rétrécissement se laisse distendre.

La dilatation de l'œsophage au-dessus d'un rétrécissement modifie les symptômes de la dysphagie. Les aliments peuvent séjourner dans l'œsophage pendant un temps plus ou moins long, sans régurgiter. Si cette dilatation forme un diverticulum dans lequel les ingesta peuvent séjourner, il se passe quelquefois des heures avant que les substances soient ingurgitées ; lorsqu'elles le sont, elles sont ramollies, mêlées de mucosités, non digérées, d'une réaction alcaline, quelquefois en voie de décomposition putride. Si la poche est volumineuse, elle peut produire sur les parties latérales du cou une tumeur oblongue ; dans un cas rapporté par Ilowship, cité par Béhier, le malade parvenait à l'aide de pressions douces sur les poches à faire descendre les matières alimentaires. Enfin la dilatation sacciformc peut être assez considérable pour comprimer et oblitérer l'œsophage (casdeHankel).

Quant au diagnostic spécial et différentiel des diverses variétés de rétrécissement qui produisent la dysphagie, il se trouve largement traité à l'article Œsophage auquel nous renvoyons le lecteur.

Un mot encore sur les troubles sensitifs ou moteurs de l'œsophage, sur la dysphagie œsophagienne nerveuse.

L'hyperesthésie de l'œsophage ne détermine que rarement des troubles notables et persistants de la déglutition ; on l'observe chez les hystériques sous forme de boule qui remonte le long de ce conduit, quelquefois avec hyperesthésie pharyngée et laryngisme. Ce peut être une simple sensation douloureuse ou conslrictive sans spasme concomitant ; d'autres fois il y a œsophagisme réel, c'est-àdire constriction musculaire pharyngo-œsophagienne, et alors la dysphagie

DYSPIIAGIE. 253

passagère est plus accentuée. La névropathie, l'hypochondrie, l'hydropliobie, la crainte de l'hydrophobie, l'alcoolisme, la grossesse, peuvent déterminer des états analogues (voî/. article Œsophacisme). Le cathétérisme pourra, dans les cas où il y aura intérêt à le faire, établir le diagnostic entre sensation de constriction et constriction réelle.

La paralysie de l'œsophage s'observe pendant l'agonie, dans les affections des centres nerveux, dans la paralysie générale, plus rarement dans l'hystérie ou à la suite d'émotions morales. Est-elle complète, comme dans l'agonie, la déglutition est impossible, les quelques aliments introduits dans la bouche régurgitent, ou bien ils pénètrent dans le larynx et produisent de la suffocation. Est-elle incomplète, les aliments peuvent passer lentement ; les bouchées plus fortes et les aliments solides traversent plus aisément ; les liquides pris à large gorgée glissent mieux. Le passage facile de la sonde montre qu'il n'y a pas de rétrécissement organique.

Cet exposé rapide de la séméiologie des diverses variétés de dysphagie montre que le diagnostic de ce trouble fonctionnel est chose complexe.

Reconnaître la dysphagie est d'ordinaire facile; le sujet l'accuse. Ce n'est que chez les enfants du premier âge et chez les aliénés que la constatation de ce symptôme offre souvent des difficultés ; il peut passer inaperçu, masqué par l'agitation générale convulsive de l'enfant, par l'inertie physique et morale de l'aliéné. Quand un nouveau-né rejette son lait, il faut examiner sa gorge et son pharynx. Si l'on ne découvre aucune lésion dans les parties accessibles à la vue, il faut introduire le lait jusque dans l'isthme du gosier et s'assurer s'il passe, si les muscles du voile réagissent, si, malgré cela, la régurgitation a lieu. Au besoin une sonde de même calibre sera passée dans l'estomac pour s'assurer si les voies sont libres.

Chez l'adulte, la dysphagie étant constatée, il importe de déterminer si elle est buccale, pharyngée, œsophagienne. Les maladies de la bouche et de ses annexes sont visibles ; l'intégrité fonctionnelle des muscles de la mastication et de la déglutition se constate facilement, eu faisant mastiquer, en provoquant la déglutition par titillation du voile. On reconnaîtra ainsi la dysphagie buccale, organique, paralytique ou spasmodique, on reconnaîtra aussi la dysphagie pharyngo-buccale liée à une paralysie des muscles de l'isthme.

La dysphagie pharyngée est d'un diagnostic plus difficile : l'exploration de l'arrière-gorge à l'aide du doigt, l'examen pharyngoscopique à l'aide du miroir, la palpation de la région cervicale, le cathétérisme, la constatation d'une maladie du larynx, les divers symptômes subjectifs accusés, permettront le plus souvent de reconnaître les lésions organiques du pharynx, pharyngites, tumeurs, polypes naso-pharyngiens, l'ulcération de l'épiglotte, etc.

La dysphagie œsophagienne est soupçoimée de par les troubles fonctionnels, douleur, arrêt du bol alimentaire en un point déterminé, derrière la fourchette sternale, par les régurgitations, etc. Le cathétérisme établira l'existence d'un rétrécissement. La dysphagie est-elle continue, le rétrécissement constaté est-il permanent, il s'agit probablement d'une lésion organique. 11 est rare qu'une compression de l'œsophage par une tumeur avoisinante, anévrysme, ganglion, etc., donne lieu à une dysphagie noiable et persistante; cependant le fait est possible. Les autres symptômes concomitants, l'examen de la région cervicale, l'auscultation de la poitrine, la coexistence de troubles thoraciques. mettent d'ordinaire sur la voie. Dans l'immense majorité des cas, le rétrécisse-

254 DYSPNEE.

ment est lié à une affection organique : il est fibreux, squirrheux, cicatriciel; les antécédents, l'ingestion d'un liquide caustique, rendent probablement une sténose cicatricielle. Un développement lent et progressif de la dyspepsie, l'amaigrissement et la teinte cachectique précoce précédant l'inanitijn, la régurgitation d'un mucus sanguinolent, sont des arguments pour une dégénérescence cancéreuse. L'intermittence de la dysphagie, le passage de la sonde à de certains moments, la coexistence de manifestations névropathiques, de pharyngisrae, de larjngisme, font pensera l'œsophagisme, qui est simple ou lié à une lésion de l'œsophage.

Pronostic. Le pronostic de la dysphagie est lié à celui de la maladie qui la détermine ; il est subordonné au diagnostic anatomique, nosologique, étiologique. Considérée en elle-même, la dysphagie a une gravité variable, suivant qu'elle est complète ou incomplète, continue ou intermittente, que l'obstacle est franchissable ou non franchissable. La dysphagie prolongée aboutit à la mort par manilion.

Traitement. Le traitement de la dysphagie est celui de la maladie qui la produit. Enlever la cause du trouble fonctionnel, combattre les lésions buccales, palatines, qui empêchent le passage des aliments, suppléer à l'insuffisance fonctionnelle des muscles par l'alimentation artificielle avec la sonde, enlever les tumeurs et corps étrangers du pharynx et de l'œsophage, dilater les rétrécissements par les moyens appropriés, telles sont les indications à remplir. Et si l'obstacle est au-dessus des ressources de l'art, si la cause est inexpugnable, prolonger l'existence du malade par les lavements alimentaires, au besoin par la gastrotomie. Celle-ci toutefois ne devra être pratiquée que dans les cas où l'incertitude du diagnostic et du pronostic laisse une porte ouverte à l'espérance, l'issue fatale n'étant pas absolument certaine de par les progrès de la lésion organique, alors même que la dysphagie serait conjurée. Elle est indiquée chaque fois que le clinicien conserve l'espérance qu'en gagnant du temps, en faisant vivre le malade, la maladie elle-même est susceptible de rétrograder.

Bersheiîi.

Bibliographie. — Voy. articles Boulhe, PniRVNx, Œsophage, Mastication, Déglutition, etc.

DTSPiVÉE. La dyspnée, ainsi que l'indique l'étymologie de ce mot, §\jç, difficile, et irvsïv, respirer, est un trouble morbide de la respiration caractérisé par la difficulté de respirer. La dyspnée intense a pour synonyme le terme d'anhélation. Le terme d'asthme, confondu autrefois avec celui de dyspnée, doit être réservé à une forme morbide spéciale, dans laquelle la dyspnée présente do^ caractères particuliers.

Un malade affecté de dyspnée éprouve une sensation pénible d'étouffement. de plénitude thoracique, en même temps que celle des efforts plus eu moins laborieux qu'il doit faire pour respirer. La dyspnée rentre donc dans le cadre des symptômes fonctionnels subjectifs. Elle se traduit d'autre part objectivement par le mode particulier des mouvements respiratoires qui sont accélérés, plus fréquents et plus courts, ou, ce qui arrive beaucoup plus rarement, plus profonds et plus rares; par l'intervention des puissances musculaires respiratoires secondaires; l'ouverture de la bouche, les mouvements de dilatation des ailes du nez, l'attitude qu'elle impose au malade, l'expression d'angoisse que parfois prend son visage.

Cet ensemble de phénomènes physiques résulte des efforts instinctifs faits par le malade pour augmenter la pénétration de l'air dans les poumons. D'auti-e part, ainsi que C.ohnheim {Allgemeine Pathologie : Athemheivcg. u. Lungen- Kreiûauf, t. II, p. 241) l'a fait justement remarquer, les mouvements respiratoires normaux, et à fortiori les efforts respiratoires qui caractérisent la dyspnée, favorisent la circulation pulmonaire. La dyspnée peut donc être considérée comme une réaction physiologique salutaire, qui tend à combattre et neutraliser les causes les plus importantes qui font obstacle à l'hématose.

A l'état normal, la dyspnée survient d'habitude après une course rapide, l'ascension d'un lieu élevé, la lecture à haute voix ou le chant, après une émotion vive et subite, etc. Sa durée alors n'est qu'éphémère, transitoire; après un repos suftisant, la respiration redevient facile et régulière, la dyspnée a cessé. Bien que de bonne santé en apparence, certaines personnes cependant «prouvent une tendance marquée à la dyspnée sous l'in/luence de la cause occasionnelle la plus légère. Pour le médecin attentif, cette disposition ne doit pas passer inaperçue; elle constitue souvent un des prodromes ou des symptômes initiaux de maladies cardio-pulmonaires graves ou d'altérations du sang, dont les progrès ne pourront être combattus avec quelques chances de succès que si elles sont reconnues et traitées de bonne heure.

Après avoir étudié la dyspnée dans ses caractères, ses variétés, son intensité, sa marche, sa durée, nous en rechercherons les causes et le mode de leur action, ce qui nous permettra d'en déduire le diagnostic étiologique de la dyspnée, sa valeur pronostique et les moyens de la combattre.

Caractères de la dyspnée. Selon le temps de la res[iiration sur lequel elle porte plus spécialement, la dyspnée présente des variétés. L'inspiration et l'expiration peuvent être également difficiles et laborieuses. D'autres fois, la dyspnée est plus marquée dans un seul des temps de la respiration ; c'est alors le plus souvent l'inspiration qui est affectée. La dyspnée est inspiratrice : dans la laryngite striduleuse, où la contraction spasmodique des muscles des cordes vocales détermine la l'éunion de leurs bords et l'occlusion de la glotte; dans la paralysie des muscles dilatateurs de la glotte, dans la laryngite diphthéritique, où l'air pénètre difficilement à travers l'ouverture glotlique rétrécie par des fausses membranes; dans l'œdème du larynx, où la pression atmosphérique tend à affronter les ligaments ary-épiglottiques augmentés de volume par la sérosité qui les infiltre. La dyspnée est expiratrice : dans la bronchite chronique, quand l'air est difficilement expulsé des bronches, dont les parois épaissies ont perdu leur contractilité, et dont la lumière est obstruée par d'abondantes mucosités visqueuses; dans l'emphysème, dans lequel le tissu pulmonaire, ayant perdu son élasticité, ne revient plus sur lui-même pendant l'expiration ; dans l'asthme, où l'air n'est expulsé qu'avec peine des poumons, par suite de la contraction spasmodique des muscles inspirateurs.

Dans les cas de polypes pédicules du larynx, la dyspnée est inspiratrice quand ils siègent au-dessus, expiratrice quand ils sont situés au-dessous des cordes vocales.

La dyspnée présente plusieurs degrés quant à son intensité. Elle peut n'être que légère comme dans la bronchite aiguë simple, la respiration n'étant qu'à peine un peu plus fréquente et moins facile qu'à l'état normal (haleine courte), ou s'élever graduellement comme dans l'emphysème pulmonaire jusqu'à Vorthopnée (de opôèî, droit, et 7n»eTv,. respirer), ainsi appelée parce que la gêne

2d6 DYSPNÉE.

extrême de la respiration force le malade à rester assis ou même debout. A un degré plus extrême, quand il y a danger et menace de suffocation, comme dans le croup et la bronchite capillaire [asthme suffocant des Anciens), la dyspnée est dite svffocante, anhéleuse.

Le malade alors immobilise les bras, la tête et le rachis, sur lesquels les muscles pectoraux inspirateurs ti"ouvent des points d'insertion fixes, les yeux sont hagards, le cou est renversé en arrière pour redresser l'angle formé à la hauteur du pharynx par les voies aériennes, les contractions des muscles inspirateurs et notamment du diaphragme sont comme convulsives, la poitrine et l'abdomen s'élèvent alternativement; à chaque inspiration la pointe du sternum est entraînée vers le rachis (phénomène du tirage), parfois même tous les muscles du corps sont dans un état de spasme qui révèle l'anxiété du malade et le sentiment qu'il a de son impuissance à faire pénétrer dans les poumons l'air qu'il sent lui faire défaut. Le malade alors, oubliant le manger et le boire, refusant de parler, n'a plus qu'une seule pensée, respirer suffisamment pouir échapper au danger de l'asphyxie qui le menace.

La suspension complète de la respiration constitue Vapne'e, état qui, on le comprend, ne saurait se prolonger longtemps sans entraîner la mort. Celle-ci peut survenir, par exemple, bien que rarement, dans la laryngite striduleuse chez les enfants, quand le spasme de la glotte en détermine l'occlusion trop prolongée. Dans le mode respiratoire décrit par Cheyne et Stokes, désigné par leur nom et que l'on observe notamment dans les maladies du cœur, nous avons vu plusieurs fois la respiration rester absolument suspendue pendant dix-huit à vingt secondes (jusqu'à quarante, d'après M. Bernheim [Gaz. hebd. de méd. et chir., 1873, p. 496]). (Voy. Chkyne-Stokes à I'Adde^sda, l'^ sér.,. t. XXV, p. 322.)

Dans bon nombre de maladies, la dyspnée est dite douloureuse en raison des. rapports pathogéniques qu'elle affecte avec le symptôme douleur. Sans être continue, la douleur peut être déterminée par les mouvements respiratoires, dès qu'ils acquièrent une certaine étendue. Dans la pneumonie et la pleurite au début (surtout quand celle-ci est diaphragmatique), dans le rhumatisme musculaire des parois thoraciques, la douleur (point de côté) que provoque une inspiration tant soit peu profonde force le malade à arrêter brusquement l'ampliation thoracique, et détermine ain!«i la dyspnée qu'augmente encore l'affection pulmonaire. Dans la névralgie intercostale, dans la myosite due au passage ou au séjour de nombreuses trichines, à travers le diaphragme et les muscles intercostaux, les élancements douloureux sont exagérés par les mouvements du tronc ou les contractions musculaires; instruit par l'expérience, le malade les limite le plus possible, d'oiî une respiration insuffisante, et la sensation de dyspnée. Dans la péritonite aiguë, le malade ne fait que des inspirations courtes, peu profondes. La dyspnée est due au début à la douleur que provoque l'abaissement du diaphragme et qui résulte d'une péritonite diaphragmatique ou du refoulement des viscères dont l'enveloppe péritonéale est enflammée; plus tard, dans la péritonite aiguë, la dyspnée reconnaît pour cause la pneumatose intestinale.

Considérée quant à sa durée et à sa marche, la dyspnée, selon les maladies qui la produisent, peut être transitoire ou continue avec des exacerhations survenant d'une manière soit irrégulière, soit régulière, vers le soir ou le matin (bronchite chronique); quelquefois, elle se produit sous forme d'accès à forme paroxystique (asthme, laryngite striduleuse). .

La dyspnée peut débuter d'une manière insidieuse, suivre une marche lentement progressive, non sans présenter des périodes d'accalmie relative, résultant de l'adaptation des organes à l'amoindrissement graduel du champ respiratoire, ainsi qu'on l'observe dans les périodes successives de la tuberculisation pulmonaire. A la condition d'être survenue d'une manière progressive, une diminution des deux cinquièmes et même de la moitié de la surface respiratoire est encore compatible avec la vie. Quelque considérable que soit cet amoindrissement, il •est compensé par la plus grande fréquence ou la plus grande intensité des .mouvements respiratoires.

La dyspnée peiiisLp])iivailre soudainement, comme dans les cas de polypes pédicules du larynx, qui peuvent se déplacer et tomber sur l'ouverture glottique ou s'y engager ; d'hémorrhagie broncho-pulmonaire abondante, de pneumothorax considérable survenant brusquement chez un malade dont l'autre poumon est déjà le siège de lésions étendues. La dyspnée, dans ces cas, peut atteindre trèsrapidement son maximum d'intensité et déterminer la mort par suffocation, tandis que dans les cas où elle continue à augmenter d'une manière lentement (progressive la mot^t survient par asphyxie lente.

Tantôt la dyspnée fait partie des symptômes de début, dans la pneumonie chez l'adulte, par exemple; tantôt elle apparaît comme pliénoinène morbide ultime: ici est le cas, quand des tumeurs abdominales considérables avec •épanchement ascilique refoulent de bas en haut le paquet intestinal et s'opposent à l'abaissement du diaphragme.

Les causes de la dyspnée sont très-nombreuses; elles peuvent être réalisées dans tous les cas oii survient une modification soit fonctionnelle, soit pliysique ou chimique, dans un des organes solides, ou des corps liquides ou gazeux qui interviennent dans l'acte respiratoire.

La respiration normale exige la réunion constante des conditions suivantes :

1° Intégrité physique et fonctionnelle des voies qui permettent l'arrivée de l'air jusque dans les vésicules pulmonaires ;

2° Intégrité physique et fonctionnelle du parenchyme pulmonaire et des plèvres ;

3° Intégrité physique et fonctionnelle des parois pectorales et notamment 'des muscles thoraciques et du diaphragme. Rappelons ici qu'outre les muscles qui agissent dans la respiration ordinaire (muscles intercostaux, surcostaux, -petit dentelé postérieur et supérieur, diaphragme) il existe des muscles inspirateurs auxihaires (muscles scalènes, sterno-cléido-mastoïdien, grand dentelé, grand et petit pectoral, grand dorsal), qui n'entrent en jeu que pendant la dyspnée ;

4" État physico-chimique normal de la circulation pulmonaire : a quant à la masse, à la tension et à la rapidité de circulation du sang qui y est contenu; h quant à la composition chimique du sang, des gaz dont sont chargés les globules, et notamment quant au nombre relatif de ses globules rouges ;

5° Composition et densité normale de l'air qui pénètre dans les poumons ;

6" Intégrité physique et fonctionnelle des parties du système nerveux central et périphérique qui président aux actes nécessaires à la respiration. Le centre nerveux respiratoire, qui se trouve dans le bulbe au niveau de la substance grise du 4" ventricule, aux environs du bec du calamus scriptorius, fonctionne automatiquement. Il a pour excitant physiologique le sang, chaque fois qu'il i'enferme une quantité exagérée d'acide carbonique et insuffisante d'oxygène. Il

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est influencé en outre par les excitations centripètes transmises par le nerf vague et d'autres nerfs sensitifs.

Tout trouble physique, chimique ou fonctionnel, survenu dans un ou plusieurs de ces élémenti nécessaires à l'acte respiratoire, peut devenir une cause de dyspnée. La dyspnée, à ses divers degrés et sous ses différentes formes, peut donc avoir pour causes :

1" Toutes les maladies de la bouche, de l'isthme du gosier, des amygdales, du pharynx, des cavités nasales, du larynx, du corps thyroïde, de la trachée, des bronches, dans lesquelles l'arrivée de l'air jusque dans les vésicules pulmonaires est rendu difficile par suite de l'augmentation de volume de leurs parois ou de leurs tissus, de leurconstriction, deleurconipression par des causes extrinsèques, de l'accumulation de produits de sécrétion ou d'exsudation solides ou liquides (mucus, pus, sérosité, sang, fausses membranes) qui en rétrécissent ou en obstruent la cavité ;

2" Toutes les maladies caractérisées par des lésions physiques ou fonctionnelles du parenchyme pulmonaire, des plèvres et des ganglions bronchiques (exsudats fibrineux, séreux ou séro-sanguinolents, tumeurs existant dans les vésicules pulmonaires ou dans le tissu conjonctif interstitiel et subissant des transformations diverses, perte d'élasticité du tissu pulmonaire, adhérences, tumeurs des feuillets pleuraux, épanchements séreux, séro-hbrineux, purulents, saui^uins, gazeux dans les cavités pleurales), toutes lésions qui déterminent la réplétion des vésicules pulmonaires, leur destruction ou leur compression, et empêchent ainsi l'air d'y pénétrer ou de s'y renouveler ;

5° Toutes les maladies des parois thoraciques (tumeurs, déformations des parois osseuses, atrophies, paralysies, contractures musculaires, dégénérescences graisseuse (Zahn), cancéreuse des muscles, etc., qui ont indirectement pour effet de limiter ou empêcher l'ampliation ou le retrait d'une portion plus ou moins considérable du parenchyme pulmonaire. Notons ici que, le diaphragme étant en rapport médiat ou immédiat avec les organes abdominaux, il v aura dyspnée dans toutes les maladies oîi les mouvements d'abaissement du diaphragme seront gênés ou empêchés par le fait de l'augmentation de volume, ou de tumeurs des organes abdominaux (intestins, foie, rate, ganglions mésentériques, utérus ou ovaires), ou l'apparition de produits nouveaux dans la cavité péritonéale (épanchement ascitique) ; A" Toutes les maladies caractérisées :

a. Par des troubles mécaniques de la circulation pulmonaire; ceux-ci dépendent de la force, de la fréquence, de la régularité, avec lesquelles se contractent les parois des cœurs gauche et droit, de la facilité avec laquelle le sang circule dans leurs cavités ; ces facteurs sont modifiés dans les maladies du cœur (dilatation des cavités, dégénérescence du muscle cardiaque, rétrécissement des orifices valvulaires, insuffisance des valvules). Il en résulte une stase sanguine dans les vaisseaux de la petite circulation qui, distendus par du sang, diminuent la capacité des vésicules pulmonaires, d'oii la disproportion entre le volume d'air qu'elles contiennent et le nombre des globules rouges du sang qui devraient être hématoses. Un grand nombre de maladies du cœur sont ainsi la cause d'une dyspnée qui, en raison de son origine, est appelée : dyspnée cardiaque.

On peut encore rattacher à la dyspnée cardiaque la dyspnée subite qui résulte de la suppression du cours du sang dans une étendue plus ou moins

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considérable de la circulation pulmonaire, par le fait d'une embolie chassée par le ventricule droit dans une des branches de l'artère pulmonaire. La dyspne'e est extrême et la mort survient rapidement, si la circulation est supprime'e dans un serment considérable de la circulation pulmonaire.

b. Par des altérations qualitatives de la composition chimique du sang et notamment la quantité relative de ses globules rouges, qui influent directement sur l'activité de l'hématose. Celle-ci devient insuffisante, dès que par suite d'un trouble dans l'assimilation ou la nutrition le nombre des globules rouges diminue ; d'où la dyspnée qu'on éprouve dans la chlorose, l'anémie, la leucémie, les états cacliecliques ;

b° Toutes les maladies du système nerveux intéressant directement ou indirectement, soit le centre nerveux respiratoire (lésions, tumeurs du mésocéphale), soit le système nerveux périphérique, nerfs vagues et leurs rameaux récurrents et pulmonaires, nerfs pbréniques, nerfs destinés aux muscles thoraeiques. Au point de vue fonctionnel, les maladies du système nerveux peuvent être cause de dyspnée, soit en déterminant des phénomènes de contraction spasmodique commedans l'asthmeetle tétanos, etc., soit, ce qui est plus fréquent, des phénomènes de paralysie, comme dans la sclérose bulbaire, l'intoxication saturnine, etc.

Le centre nerveux respiratoire, avons-nous vu plus haut, fonctionne automatiquement. Or, se plaçant au point de vue le plus général, on pourrait dire que la cause éloignée supérieure de la dyspnée réside dans une lésion de nutrition du système nerveux dépendant d'une altération du sang ou des gaz destinés à la nutrition et à l'excitation du centre nerveux respiratoire. Dès que par une cause prochaine quelconque cette altération du sang est réalisée, dès que notamment la quantité d'acide carbonique contenue dans le sang augmente, il en résulte une excitation du centre nerveux respiratoire destinée à combattre la cause qui tendait à diminuer l'activité de l'hématose. La sensation de dyspnée, avec l'augmentation de fréquence des mouvements respiratoires qu'elle sollicite, peut donc être considérée, au même titre que la toux, comme une réaction favo rable de l'économie contre la menace d'asphyxie.

A ces causes de dyspnée résidant dans Vinléneur de V organisme il convient d'ajouter celles qui siègent en dehors de lui et qui peuvent consister dans une raréfaction trop considérable de l'air ; dans une altération du milieu ambiant, par des poussières organiques ou minérales trop abondantes, par l'absence d'une quantité suffisante d'oxygène et l'accumulation en trop forte proportion dans l'air de gaz indifférents (azote et hydi'ogène) ; irrespirables en raison de l'excitation qu'ils exercent sur la muqueuse laryngée (chlore, ammoniaque, acide sulfureux) ou toxiques. La sensation de dyspnée figure au premier plan parmi les symptômes déterminés par l'oxyde de carbone, l'air confiné et l'ascension des hautes montagnes.

Avant d'entreprendre l'étude de la dyspnée envisagée selon ses causes, établissons un certain nombre de faits, dont la clinique démontre l'importance et la vérité.

Les causes diverses de la dijspnée, que nous dissocions pour les mieux étudier, s'associent et se combinent souvent dans une même maladie et chez un même malade. Dans la tuberculisation pulmonaire, la dyspnée résulte à la fois de plusieurs causes mécaniques et dyscrasiques. Certains lobules pulmonaires sont remplis ou comprimés par des tubercules encore à l'état cru ou oaséeux,

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d'autres sont détruits par le processus ulcéreux dont les tubercules sont le point de départ. Les produits qui en résultent remplissent ou obstruent les bronches, mêlés en proportion variable aux sécrétions dues au catarrhe bronchique concomitant. De plus, les granulations tuberculeuses périvasculaires diminuent le calibre des petits vaisseaux, en favorisent l'obturation par des thrombus et déterminent dans le champ de la circulation fonctionnelle du poumon une ischémie pi-oportionnelle à l'étendue de la lésion, que vient encore augmenter le plus souvent, dans la période de marasme, l'altération graisseuse du cœur. A ces causes mécaniques multiples de la dyspnée, dans la pneumophymie, s'ajoute une cause dyscrasique, l'altération du sang consistant surtout dans la diminution des hématies, laquelle résulte de l'alimentation et de la respiration insuffisante et de l'abondance des pertes de l'organisme par les sueurs profuses, les selles diarrhéiques, parfois les hémorrhagies.

Dans les maladies du cœur, la dyspnée reconnaît pour causes mécaniques les troubles de la petite circulation dues à la lésion cardiaque pariétale ou valvulaire, et l'obstruction des bronches par le fait du catarrhe bronchique concomitant.

Dans le choléra, la dyspnée résulte de l'affaiblissement des contractions cardiaques, de l'obstacle que l'épaississement du sang oppose à la circulation, du spasme des artérioles pulmonaires ou bulbaires.

Dans l'asthme, la dyspnée est due, dans la première période de l'accès, à la contraction spasmodique des muscles inspirateurs et accessoirement à l'obstacle que le rétrécissement spasmodique des bronches apporte au passage de l'air et plus tard, bien qu'à un moindre degré, à la difficulté du passage de l'air à travers les mucosités accumulées dans les bronches.

Dans les états généraux cachectiques , la dyspnée peut être due à la fois : à la diminution du champ respiratoire, par le fait de la compression de la base des poumons par un hydrothorax double; à l'atrophie ou à la faiblesse relative et à la diminution d'innervation des muscles thoraciques ; à la diminution de l'hématose qui résulte d'une diminution des globules louges du sang. 11 va de soi que la réunion simultanée de deux ou plusieurs causes de dvspnée produiront l'augmentation de celle-ci.

Dans le cours d'une même évolution morbide, la dyspnée ■peut persister, tout en étant due à des causes différentes dont l'action a été successive. Au début de la pleurite, la dyspnée est due au point de côté et à la fièvre ; plus tard, si un épanchement pleural s'est rapidement produit, la dyspnée est due à la compression pulmonaire qu'il détermine.

L'intensité de la dyspnée n'est pas toujours et nécessairement proportionnelle à l'intensité de la cause qui la produit. Quand la dyspnée a duré pendant un certain temps, il n'est pas rare de voir l'organisme s'adapter aux conditions nouvelles qui lui sont imposées par des lésions morbides souvent étendues, et la diminution évidente de l'activité respiratoire ne plus donner lieu à la sensation subjective de dyspnée. Cette adaptation d'ailleurs est parfois facilitée par l'établissement d'une respiration supplémentaire dans des portions de poumon qui, par leur hyperactivité fonctionnelle, compensent l'influence des lésions productrices de la dyspnée.

La dyspnée est d'autant plus intense que sa cause productrice est survenue plus brusquement. Elle est considérable quand elle est due à un pneumothorax traumatique du à la perforation des parois thoraciques. Inversement les méde-

cins militaires constatent souvent le manque alisolu de dyspne'e chez des soldats affectés d epanchemenls pleuréliques considérables et qui, malgré cela, ont pu continuer leur service jusqu'au moment de leur entrée à l'hôpital. La lenteur avec laquelle s'est produit et a augmenté l'épanchement pleural peut expliquer, dans ces cas, l'absence dé dyspnée. La lenteur des progrès de certaines déformations du thorax, consécutives à des épanchements pleuréliques résorbés, ou dépendant du rachitisme, explique encore la dyspnée minime des malades qui en sont affectés.

Toutes circonstances égales d'ailleurs, Vâge n'est pas sans influence sur l'intensité de la dyspnée ; elle est plus marquée chez l'enfant et l'adulte que dans l'âge mùr et la vieillesse ; chez le vieillard notamment, des lésions pulmonaires ou pleurales étendues peuvent ne déterminer que peu ou point de dyspnée. La nécessité d'une respiration et d'une hématose active pour un organisme jeune qui doit croître et se développer, l'impressionnabililé plus grande du système nerveux dans la première période de la vie, les conditions inverses qui existent à un âge plus avancé, rendent compte de ces faits.

En faisant la synthèse des divers groupes de maladies signalées plus haut comme pouvant, à des titres divers, devenir causes de dyspnée, nous sommes conduits à adopter, en la modifiant, la division que M. Germain Sée (voy. Diagnostic et traitement des maladies du cœui\ 1879) a établie quant aux causes de la dyspnée. L'étiologie nous servira de base dans l'étude du diagnostic de la dyspnée.