COURANT

COUHA^T

Première période . . . \ F^meture

( Ouverture

Contraction.

Contraction.

Contraction.

Contraction.

Deuxième période ... S F"melure

1 Ouverture

Contraction.

Contraction faible.

Contraction faible.

Contraction.

Troisième période ... * Fermeture

1 Ouverture

Contraction.

Contraction.

Quatrième période. . . \ lermetuce

' Ouverture

Contraction.

Contraction faible.

Cinq>aème période. . . » fermeture

1 Ouverlure

Contraction faib)e?

Ainsi, à la première période, le nerf, ayant toute son excitabilité, se contracte dès que son état moléculaire est modifié, ce qui a lieu au moment de la fermeture et de l'ouverture, puis, peu à peu, il n'a plus de contraction qu'à la fermeture du courant descendant et à l'ouverture du courant ascendant.

Or, l'ouverture du courant ascendant équivaut, comme nous l'avons dit, à la formation d'un courant descendant, c'est-à-dire qu'avec les deux directions le muscle ne se contracte qu'avec un courant descendant; de même, au moment de l'ouverture d'un courant descendant, il se forme un courant ascendant, lequel reste suns action sur les muscles, comme le courant ascendant de la pile.

A la quatrième période, le courant ascendant ne donne de contraction à l'ouverture qu'à la condition que le courant de la pile ait été appliqué pendant quelque temps, car alors le courant polarisateur (sens descendant) devient plus

Fis. il

ÉLECTROTUÉRAPIE. 549

énergique. De plus, à la cinquième période, alors que le courant de la pile ne donne plus de contractions, on peut encore quelquefois en obtenir par le courant de polarisation, car celui-ci est plus intime et plus lent.

Ainsi on voit que toutes ces alternatives reviennent à une loi unique et simple, du moment qu'on tient compte de la formation des courants de polarisation et de l'action plus considérable du courant descendant. Dans les paralysies périphériques avec altération des filets nerveux, on peut très-bien ainsi se rendre compte du phénomène qui est très-commun de l'absence de contractions sur les fdets régénérés, tandis qu'au-dessus de la lésion le courant descendant sui'tout détermine des contractions.

Cette alternative de com.motion est nettement indiquée par les deux tracés ci-joints (fig. 41 et 42), que nous avons obtenus en électrisant le nerf facial d'un lapin. Le tracé de la figure 41 a été obtenu en électrisant le nerf avec un courant descendant. On voit qu'il n'y a de contraction qu'au moment de la fermeture du courant; on remarque en même temps que le muscle ne reprend pas tout de suite son état normal, et que pendant tout le passage du courant il reste un peu contracté (on électrise en A et l'on cesse en B). Cette légère contraction, qui persiste pendant tout le passage du courant, tient à l'irritation chimique déterminée pendant tout ce temps et qui produit en même temps un courant de polarisation.

Dans la figure 42, le tracé indique la contraction avec l'excitation du nerf par un courant ascendant. Ici la contraction réelle n'a lieu qu'au mo ment de la fermeture (formation d'un courant descendant).

Même dans sa forme graphique la contraction est ici semblable à celle qui a lieu au moment de Ja fermeture d'un courant descendant. Le nerf était fatigué, ce qui est d'ailleurs nécessaire pour qu'il n'y ait de contraction avec le courant ascendant qu'à l'ouverture.

Si maintenant nous examinons toutes les autres expériences qui ont été faites avec des courants galvaniques sur les nerfs, nous retrouvons partout la même explication, même pour les phénomènes les plus compliqués. Ainsi en est-il pour la loi d'alternance de Volta et de Ritter : quand on électrise un nerf pendant quelque temps, l'excitabilité du nerf est diminuée à l'égard des courants dirigés dans le même sens et augmentée au contraire à l'égard des courants dirigés en sens contraire. Cette loi s'explique aisément, parce que dans ces conditions les courants dirigés en sens contraire viennent renforcer et s'ajouter aux courants de polarisation, tandis que les courants dirigés dans le même sens

Fis. 42.

sont affaiblis par ces mêmes courants de polarisation qui sont toujours de sens contraire.

On sait également que, lorsqu'un nerf a été parcouru pendant quelque temps par un courant ascendant, il se produit souvent après sa rupture un tétanos qui dure un temps plus ou moins long. Ce tétanos ou cette série de contractions est due à la formation des courants descendants de polarisation qui, ayant une certaine durée, produisent cette irritation tétanique.

La loi d'alternance de Volta a été légèrement modifiée par Rosenth;iI, qui la résume ainsi : il y a augmentation d'irritabilité au moment où l'on interrompt le courant qui agit, et au moment où l'on fait naître un courant de sens opposé; au contraire, il y a diminution d'irritabilité au moment où l'on fait naître un courant de môme sens que le premier, et au moment où l'on interrompt un courant de sens contraire. Cette loi, en résumé, revient également à dire : il y aura augmentation chaque fois qu'après la cessation d'un courant on fait agir un courant ayant même direction que le courant de polarisation, car ils s'ajoutent, et il y aura diminution de l'irritabilité chaque fois qu'on fait agir une direction contraire aux courants de polarisation, car alors ils s'entredétruisent.

On peut aussi facilement donner l'explication des contractions induites ou secondaires; les phénomènes sont toujours les mêmes et dépendent constamment des deux principes que nous avons énoncés ci-dessus. Nous en dirons autant des lois qu'a établies Chauveau et qui ont, à noire avis, le grand tort de vouloir malgré tout ne tenir compte que de l'action locale des pôles. Nous ne nions nullement cette action, puisqu'elle est la cause des courants de polarisation, mais nous allons encore essayer de prouver que la direction a par ellemême une action importante dans les applications thérapeutiques.

Mais ce qui est vrai pour les expériences sur les animaux ne paraît pas à quelques médecins être vrai pour l'homme. Duchenne (de Boulogne) dit que « l'action thérapeutique de la direction d'un courant continu dans les nerfs est complètement illusoire chez l'homme ». Russel Reynolds dit « qu'il n'a pas constaté la moindre différence dans les résultats, alors que d'après la théorie il devrait en exister une ». Constantin Paul a soutenu, dans le Journal de thérapeutique, que la direction des courants n'a pas d'importance. Benedikt est à peu près du même avis. Grasset ne sait au juste quelle opinion doit être soutenue. Tous les auteurs allemands admettent exclusivement l'action polaire dans le traitement des maladies. Malgré cette presque unanimité, nous soutenons qu'il y a encore autre chose, et c'est « cette autre chose » qui, selon nous, n'a pour seule cause que la direction du courant.

Une expérience bien simple, et que tout le monde peut répéter facilement, démontre en effet premièrement c[ue les pôles ont une action différente sur les éléments nerveux et musculaires , et en second lieu que cette différence est due uniquement à une différence de direction. Si l'on plonge les deux mains dans des cuvettes pleines d'eau, qui reçoivent chacune un des pôles, ou si l'on plonge seulement un doigt dans des verres d'eau, on observe constamment qu'un des courants détermine des contractions plus fortes, et qu'au bout de quelque temps, toutes choses égales d'ailleurs, l'excitabilité est augmentée dans le bras où l'on a fait passer un courant ascendant. « La différence ainsi produite entre les deux membres est souvent très-considérable, » avoue Russel Reynols, et nous le citons d'autant plus volontiers que, comme nous le disions

ELECTROTHÉKAPIE. 551

plus linut, ce médecin croit qu'au point de vue thérapeutique il n'y a pas de différence importante.

On ne peut cependant invoquer dans cette expérience l'influence locale des pôles, ou encore l'action électrotonique. Il n'y a qu'une action générale, agissant sur l'ensemble des nerfs, action qu'on peut faire varier à l'infini, toujours avec les mêmes résultats, et la direction seule est la cause incontestable de la différence des réactions.

Cette expérience est suffisamment typique pour qu'il ne puisse y avoir aucun doute sur l'influence de la direction des courants chez l'homme sain.

3Iais en est-il de même chez l'homme malade? 11 faut reconnaître que quelquefois les symptômes morbides sont modifiés aussi bien pour l'une que pour l'autre direction, et par conséquent il semblerait que les lois physiologiques n'ont aucune application et qu'elles sont inutiles.

Il est toujours dangereux de raisonner ainsi, car quelle est la maladie et quel est le médicament qui agissent toujours identi(|uement ? Même pour le sulfate de quinine il y a des exceptions et, en s'appuyant sur les exceptions, il n'y aurait plus un seul principe de médecine pratique qui ne fût erroné.

C'est que les faits cliniques varient à l'infini, et que les phénomènes pathologiques dépendent d'une foule de causes, et surtout du terrain sous lequel ils apparaissent; il faut non-seulement en pratique, mais surtout en critique thérapeutique, se rappeler toujours cet aphorisme : il n'y a pas de maladies, il y a des malades.

En réalité, on doit uniquement chercher quels sont les cas les plus nombreux ovL telle ou telle méthode est préférable. Et n'est-il pas logique de rechercher d'abord quelle est la méthode qu'indiquent les expériences laites sur l'homme et sur les animaux, et si la majorité des cas pathologiques concordent avec les phénomènes expérimentaux? INous avons le droit de dire que nous avons dans cet ensemble de faits une base solide pour les applications thérapeutiques.

Les exceptions doivent alors nous faire supposer que, chez le malade qui les présente, il y a d'autres conditions que nous devons nous empresser de rechercher, et souvent nous arrivons ainsi à modifier notre premier diagnostic ou à trouver les complications qui avant tout doivent être éliminées.

Prenons pour exemple une douleur vive d'un membre inférieur : si cette douleur est due à une sciatique ordinaire et réelle, nous devrons employer un courant descendant, car nous savons que l'excitabilité des nerfs est diminuée par le courant descendant, tandis qu'elle est augmentée par un courant ascendant. Cette proposition, quoi qu'on ait pu nous opposer, ressort forcément de toutes les expériences phvsiologiques, et elle est en même temps confirmée par tous les faits cliniques, même par ceux observés empiriquement. Ainsi presque tous les auteurs, sans en donner la raison, conseillent d'appliquer le pôle positif près des centres, et le pôle négatif à la périphérie, ce qui constitue le courant descendant. Déjà, dans une Instruction relative à l'emploi médical de V électricité dans les hôpitaux militaire!^, publiée en 1858 dans le Journal militaire, on conseille, « dans le traitement des névralgies, de faire circuler des courants continus ou discontinus dans les ramifications douloureuses des nerfs, et l'on ajoute que : les premiers de ces courants doivent être préférés en plaçant le pôle positif sur le point du tronc nerveux le plus rapproché du centre, et le réophore du pôle négatif à quelque distance plus bas ». A. Becquerel dit expressément que le courant direct, c'est-à-dire le courant descendant, engourdit

352 ÉLECTROTHÉRAPIE.

momentanément la sensibilité, et que le courant inverse, c'est-à-dire ascendant, excite au contraire la sensibilité, mais que la distinction est beaucoup moins trancbée, si les courants continus que l'on emploie sont puissants et énergiques.

Les auteurs mêmes qui affectent une certaine indifférence pour l'emploi de tel ou tel procédé reconnaissent qu'il n'est pas indifférent de placer à l'origine des nerfs irrités tel ou tel pôle et par conséquent indirectement ils sont d'avis que la direction des courants a une impoi tance.

Or, la plupart des auteurs et des médecins spécialistes, quelle que soit leur théorie, arrivent à donner le même conseil, qui en résumé se traduit par l'emploi d'un courant descendant. Un praticien habile, le docteur Glatz, après avoir discuté cette question, déclare que ce courant lui a donné des résultats incontestablement meilleurs que les courants ascendants, et nous sommes persuadé que tous les électrothérapistes qui feront ces essais arriveront aux mêmes conclusions.

Le principe général, et celui qui doit guider le médecin, est donc celui-ci : dans toute névralgie, il faut commencer par employer le courant descendant.

Mais, nous le répétons, ily a forcément des exceptions, celles-ci peuvent tenir à de nombreuses causes, et elles peuvent même servir à confirmer la théorie de la direction des courants.

Déjà A. Becquerel avait remarqué que la différence entre les deux courants est moins tranchée lorsque les courants continus que l'on emploie sont puissants et énergiques. Cela est absolument vrai, et surtout lorsque le courant est fourni par des piles à action chimique considérable. Dans tous les cas, excepté pour les cautérisations électroly tiques, la différence des courants, et les avantages que l'on peut en retirer, disparaissent avec des appareils mal conditionnés, médicalement parlant. Avec des courants ayant des actions chimiques énergiques, les courants de polarisation arrivent à prédominer et, comme cela se comprend, les directions sont alors renversées.

Dans d'autres cas, c'est à notre diagnostic même qu'il faut s'en prendre. Ainsi, dès qu'il y a des douleurs dans les jambes, on a une tendance à les considérer comme les symptômes d'une sciatique, et souvent, comme nous en avons vu plusieurs exemples, les douleurs ont une tout autre cause. A'ous sommes arrivé aujourd'hui à cette conclusion, prétentieuse peut-être, que, toutes les fois que les douleurs sont absolument rebelles à ce mode de traitement, le diagnostic doit être changé. Nous avons pu dans ces cas découvrir des scléroses commençantes et même des altérations cérébrales, qui ne se sont déclarées trèsnettement que plus tard.

Aussi, dans les applications des courants, il faut s'attendre à trouver des exceptions, et quelques auteurs se sont même empressés de les faire remarquer non pas comme faits exceptionnels, mais comme venant infirmer notre théorie, et, chose curieuse, dont nous ne pouvons d'ailleurs que nous féliciter, les faits sur lesquels ils s'appuient et qu'ils croient avoir découverts sont précisément ceux que depuis bien des années nous avions signalés.

C'est ainsi que l'on nous oppose l'observation de Rumpf, qui déclare que les douleurs fulgurantes de l'ataxie locomotrice sont mieux calmées par les courants électriques ascendants que par les courants à direction centrifuge. Déjà en 1868 nous avions publié des observations dans lesquelles nous insistions sur cette particularité, qu'avec les courants descendants on voit souvent, chez les ataxiques, les douleurs augmenter, et qu'il est préférable d'employer des courants

ascendants. Aujourd'hui nous allons même plus loin, et nous croyons utile souvent d'avoir recours à la faradisalion localisée. Mais aussi les douleurs fulgurantes n'ont aucun rapport avec la sciatique, et précisément il arrive quelquefois que les premières atteintes douloureuses du tabès sont prises pour une scialique. Rien d'étonnant par conséquent à ce que ce mode de traitement utile pour les sciatiques agisse mal lorsqu'on l'emploie dans un cas d'ataxie locomotrice au début.

De même quelques médecins, et entre autres Glatz et Mondorff, nous objectent qu'ils ont toujours vu le courant ascendant amender rapidement la chorée, tandis que l'électrisation centrifuge de la moelle paraît aggraver les mouvements chroniques. Cette objection, nous nous l'étions faite à nous-même dès 1869. et nous écrivions à cette époque, en relatant des cas de chorée traités par les courants continus : « Croyant, avec la plupart de- médecins, que dans la chorée il fallait chercher à modérer les centres nerveux, nous avons employé avec persistance, dès le début, un courant descendant qui a la propriété d'empêcher ou tout au moins de diminuer les actions réflexes. Le hasard presque nous a forcé de reconnaître notre erreur et nous avons pu constater ainsi que le courant qui agissait avec le plus de succès dans certains cas de chorée était celui qui, au contraire, augmentait l'excitabilité de la moelle. »

Les expériences que nous avons faites sur des chiens choréiques confirment en partie cette action favorable du courant ascendant, mais cela prouve-t-il que le courant ascendant soit sédatif? Ce serait d'autant plus mal raisonné, que les médicaments internes présentent les mêmes inconséquences apparentes, et que dans bien des cas de chorée la strychnine donne souvent les meilleurs résultats.

Nous avons fait ces citations cliniques non pas par amour-propre et pour montrer que nous avions signalé des premiers les faits que l'on nous oppose, mais bien pour frapper l'esprit des médecins des difficultés nombreuses qui existent dans l'emploi rationnel des courants continus. C'est peut-être iî cause de ces difficultés que quelques électrothérapistes voudraient qu'on ne formule aucune loi; au lieu d'aider à trouver les méthodes qui conviennent à la majorité des cas, ils préfèrent prendre pour lois les caprices du malade et la commodité des applications des différents courants électriques.

Nous croyons qu'il est impossible, si l'on veut établir les procédés électrothérapiques sur des bases rationnelles et scientifiques, de ne pas tenir compte de la direction des courants. Cette direction existe physiquement, quoique quelques médecins aient même dit que cela n'est pas bien démontré, poussant ainsi jusqu'à l'absurde leurs dénégations et leurs systèmes d'opposition.

En résumé, nous affirmons que cliniquement la direction des courants, et surtout celle du courant descendant, doit être prise en considération, autant et plus que l'action polaire. Quiconque aura eu l'occasion dans un cas de tétanie de faire une application de courants électriques et d'étudier la différence des contractions selon la direction du courant ne pourra nier cette influence. De même après une paralysie traumatique, lorsque la contraction musculaire reste éteinte pour les applications locales et n'est réveillée que lorsqu'on agit sur le nerf audessus de la lésion, il est certain que c'est la continuité du nerf qui a une influence prépondérante. Enfin, pour bien juger des lois de direction des courants, il faut bien se rappeler ce que les premiers, depuis plus de quinze ans, nous cherchons à introduire en électrothérapie : c'est qu'à côté du courant direct d'application externe il y a les courants de polarisation qui se forment dans l'intérieur des DICT. ENC. XXXUI. 25

554 ELECTROTHERAPIE.

tissus, et que ceux-ci sont, dans beaucoup de circonstances, plus énergiques que les courants directs, et que par conséquent, en croyant avoir électrisé avec un courant descendant, c'est le contraire que l'on a fait, et réciproquement.

Névralgies. Sans nous arrêter à une définition exacte de la névralgie, nous comprendrons sous cette dénomination toute maladie dont le symptôme capital est une douleur le long du trajet d'un nerf {voy. l'article Névralgie).

Tous les nerfs sensitifs sont susceptibles de présenter ce symptôme, et, comme ce que l'on peut dire d'un cas peut s'appliquer aux autres, nous choisirons la névralgie la plus commune, celle qui sert de type à toutes les autres : nous voulons parler de la névralgie sciatique.

Mais avant tout il nous faut éliminer ou tout au moins mettre à part les névralgies chroniques qui ont été traitées pendant longtemps par les injections de morphine. Dès 1868, nous signalions à la Société de médecine de Paris les dangers de ces injections souvent répétées. Non- seulement l'état général souffre de cet abus, mais l'emploi des courants électriques et surtout, dans ces cas, l'emploi des courants continus, loin d'amener un apaisement des douleurs, détermine une augmentation de tous les phénomènes moi'bides; les nuits sont plus agitées et les douleurs, qui semblaient prendre un caractère chronique avec des manifestations moins vives, reprennent aussitôt un caractère aigu.

Avant tout, pour traiter une névralgie par les courants continus, il faut faire cesser ou du moins diniinser les injections de morphine.

On a divisé les névralgies eu névralgies essentielles et en névralgies avec lésions ou névrites ; mais, à notre point de vue, il nous paraît préférable de les diviser en névralgies aiguës et en névralgies chroniques.

La névralgie aiguë guérit souvent rapidement par l'emploi des courants électriques, et certes peu de traitements présentent des avantages aussi réels. Nous pourrions multiplier ces observations, et il n'y a pas de médecin s'occupant d'électrothérapie qui ne puisse en citer un grand nombre. Parmi nos notes, nous choisissons l'observation suivante, d'autant plus qu'elle a eu plusieurs témoins, car elle a eu lieu à l'iiôpital de l'Hôtel-Dieu, et la malade qui fait l'objet de cette observation a été exclusivement traitée par les courants électriques. Aucune médication interne ni externe n'a été employée en dehors du traitement électrique, et celui-ci a été fait à la fois par les courants induits et par les courants continus.

Une femme âgée de quarante-neuf ans, arrivée à l'hôpital le 19 décembre, éprouvait depuis le 16 de ce mois des douleurs violentes dans la cuisse, qui la forcèrent de s'aliter. Les douleurs étaient si intenses qu'elles lui arrachaient des cris au moindre mouvement et l'empêchaient de dormir, A son entrée la malade est couchée sur le côté gauche ; la pression le long du nerf sciatique est très-douloureuse, il existe quelques points douloureux dans la région lombaire. On porte le diagnostic névralgie sciatique.

Pour calmer ces douleurs, on fait passer un courant induit assez fort le long du trajet du nerf. La douleur diminue aussitôt, la malade se calme et s'endort. Vers deux heures du matin, elle est réveillée en sursaut par des douleurs plus vives que la veille. Le lendemain nous avons fait passer de nouveau un courant induit, qui produisit un calme momentané, mais encore avec surexcitation consécutive.

Le 22 décembre, nous avons employé pour la première fois un courant continu descendant de 30 éléments Daniell, pendant dix minutes.

ÉLECTROTUÉRA-PIE. 555

La malade se sentit beaucoup soulagée et, pour la première fois depuis sa maladie, a pu dormir tranquillement toute la nuit. Nous l'avons encore ëlectrisée trois fois, et après ces trois séances la douleur aiguë avait disparu, mais il restait toujours quelques points douloureux à la pression, notamment sur le cou-de-pied et à la région lombaiie.

Quoi qu'il en soit, ce qui a été remarquable, c'est qu'après la^première application d'un courant contmu la violence des douleurs a fait place à une sensation très-supportable.

Vers le l" janvier, les mouvements étaient très-peu douloureux, et immédiatement après l'électrisation les mouvements étaient possibles dans tous les sens, et elle sortit complètement guérie.

On emploie les courants induits d'après deux méthodes un peu différentes. Dans la première, ou méthode hyposténisante, on agit avec des tampons mouillés, directement sur le trajet du nerf. Après quelques minutes d'électrisalion, on diminue ainsi les douleurs, mais celles-ci reviennent souvent quelques heures après et beaucoup plus vives. On produit par cette méthode une irritation trèsforte du nerf qui épuise en quelque sorte son excitabilité. La deuxième méthode consiste à produire une sorte de révulsion, à l'aide du pinceau métallique qu'on promène sur la peau aux endroits les plus douloureux. Ces procédés sont plus douloureux et en même temps moins ellicaces que ceux que nécessite l'emploi des courants continus.

En éliminant les sciatiques chroniques, traitées pendant longtemps par des injections de morphine, nous pouvons, au point de vue thérapeutique, diviser les sciatiques chroniques en deux classes assez nettes. Dans la première classe nous rangerons les sciatiques chroniques survenant à la suite de sciatiques aiguës incomplètement guéries. Ces sciatiques offrent des recrudescences très-fréquentes, et, si d'ordinaire les malades n'éprouvent qu'un peu de lourdeur du membre et des douleurs vagues s'irradiant le long du nerf sciatique, il survient au moindre refroidissement ou souvent sans cause connue des douleurs très-vives qui durent [ilusieurs jours.

Voici en quelques mots une observation qui peut servir de type de ce genre de sciatique :

Un jeune homme a été, il y a plus d'un an, pris de douleurs très-vives le long du sciatique droit, à la suite d'un refroidissement contracté sur le haut d'un omnibus par un temps froid et pluvieux. L'acuité des douleurs fut diminuée peu à peu par des vésicatoires, des douches de vapeur, et par l'emploi de l'hydrothérapie, mais ces douleurs ne disparurent jamais complètement, et la jambe gauche restait toujours lourde et plus froide que l'autre. Chaque fois que le malade faisait une marche un peu plus longue, ou qu'il survenait un temps froid, les douleurs revenaient plus vives, surtout le soir, et empêchaient même le sommeil.

Un traitement par les courants continus (deux séances par semaine) a complètement guéri ce malade en cinq semaines, et la guérison, qui date de plusieurs années, s'est partaitement maintenue, malgré de longues courses et quelques légers refroidissements.

Dans ces névralgies anciennes il est rare de ne pas trouver du côté de la moelle, au niveau d'origine des nerfs, une région douloureuse à la pression, et qui, au contact des rhéophores, paraît plus sensible à l'électricité que les régions voisines. Roseuthal et Armaingaud ont également insisté sur cette douleur, pro-

voquée sur certains points par l'application électrique, alors que la pression exercée ne provoquait nullement l'accès névralgique.

Plusieurs auteurs ont prétendu que le siège des phénomènes irritatifs est toujours central : il y a là une exagération réelle, quoique cette opinion soit vraie dans beaucoup de cas.

Quoi qu'il en soit, il est toujours indispensable de rechercher, du coté de la moelle, si l'on trouve une région douloureuse, et dans ce cas il faut placer sur cette région ou mieux un peu au dessus le pôle positif, tandis que le pôle négatif est placé sur le trajet périphérique du nerf. Ce procédé est incontestablement préférable à celui qui consiste à n'agir que sur le nerf, et il doit même être employé dans les cas oiion ne trouverait pas du côté des centres un point d'irritation.

Dans la seconde classe de névralgies chroniques, on observe des troubles de nutrition, des paralysies vaso-motrices, des anesthésies, etc. Ces névralgies ne diffèrent de celles dont nous venons de parler que par des symptômes plus oraves et par l'existence de lésions organiques incontestables.

Ces dernières névralgies sont presque toujours moins rebelles, mais elles sont plus longues à guérir. Les troubles trophiques sont des plus variés, et nous avons vu un cas de névralgie faciale où la barbe, du côté malade, devint moins abondante, les poils étaient en même temps bien moins longs et avaient blanchi pour la plupart.

Anstie, Erb, Romberg, ont cité des faits analogues. On sait d'ailleurs combien les irritations des nerfs amènent de troubles trophiques ; nous ajouterons seulement que dans les sciatiques anciennes on trouve presque constamment des altérations de nutrition pour les ongles des orteils, de l'anesthésie de la partie antérieure et externe de la jambe et de l'atrophie musculaire. Ce sont surtout les muscles jambiers antérieurs, les extenseurs des orteils et les peroniers latéraux, qui sont les plus atrophiés.

Lorsque l'atrophie est simple, la guérison a toujours lieu, et les muscles repi'ennent leur fonction normale en même temps que les douleurs disparaissent; mais les douleurs disparaissent toujours avant que les muscles aient repris leur volume normal. A fort peu d'exceptions près, nous préférons beaucoup plus volontiers soigner une sciatique avec atrophie musculaire simple qu'une sciatique ancienne où il n'y a aucune lésion atrophique consécutive. Nous affirmons suérir l'une dans un temps très-court, et nous sommes en même temps certain que nous avons affaire à une vraie sciatique, tandis que des douleurs durant depuis longtemps le long du sciatique, sans déterminer de l'atrophie musculaire, sont souvent difficiles à modifier et à faire disparaître. 11 est vrai qu'à chaque instant ces douleurs sont à tort prises pour des douleurs de la sciatique et qu'elles sont produites par des états généraux ou des affections du système nerveux central ; ce ne sont pas de vraies sciatiques, et l'erreur de diagnostic ne doit pas influer sur la valeur thérapeutique des courants électriques.

Nous avons suffisamment insisté plus haut sur l'importance de la direction des courants pour que nous n'ayons pas à y revenir ici. Répétons seulement que, même empiriquement, la plupart des médecins préfèrent le courant descendant, quoiqu'il n'y ait rien d'absolu dans ce précepte, et que les circonstances doivent presque toujours nous guider.

Paralysies périphériques. Les paralysies périphériques sont dans bien des cas le triomphe de l'électrothérapie, et dans ces affections les courants électriques

ÉLECTROTHERAPIE. 357

servent de plus à préciser le diagnostic. La variété de ces paralysies est considérable, et au point de vue de l'application de l'électricité nous croyons qu'il faut les diviser eu paralysies simples, sans retentissement sur les muscles, et en parmiysies avec altération musculaire, quoiqu'il soit bien difficile de les séparer d'une façon complète. x\insi dans la paralysie du nerf facial il y a des paralysies simples, dans lesquelles il y a uniquement un trouble dans le fonctionnement des filets moteurs sans altération musculaire, tandis que dans la même maladie, provenant des mêmes causes et se portant sur les mêmes troncs nerveux, il peut survenir une altération consécutive du tissu musculaire. Il n'y a là qu'une différence de degré, mais cette différence est capitale au point de vue du pronostic ainsi (pi'au point de vue de la durée et du traitement. Toute paralysie périphérique où il n'y a pas de lésion consécutive doit guérir en peu de temps, tandis que, s'il existe une lésion musculaire, il faut forcément un temps plus ou moins long pour obtenir une guérison.

Les paralysies périphériques du nerf facial peuvent nous servir de type. Cette maladie s'offre en efiet quelquefois avec une perte rapide des mouvements, et la contractilité électro-musculaire est conservée pour les deux espèces de courants. Dans ce cas, si l'affection date de quelques jours, on peut affirmer que la paralysie ne durera pas longtemps, cl en effet nous avons vu toujours, dans ces conditions, la guérison survenir au bout de trois semaines au plus. Si au contraire il y a diminution des contractions pour les courants induits, ce qui est toujours un signe certain d'une altération des filets moteurs, la paralysie sera beaucoup plus rebelle et passera par une série de symptômes qui sont devenus classiques.

Quelle que soit la cause réelle de ces paralysies, du moment que celle-ci est périphérique, les phénomènes seront les mêmes et on peut, à des degrés variables, les retrouver pour tous les nerfs. 11 y a quelques années, la paralysie du nerf facial semblait faire une exception des plus curieuses, car c'est dans cette maladie qu'on avait découvert pour la première fois les diiïérences de contractilité électro-musculaire, par les courants induits et par les courants continus. Depuis on a pu s'assurer qu'ils existent dans toutes les paralysies périphériques, et nous ajouterons qu'ils existent même, dans quelques paralysies de cause centrale, chaque fois que celles-ci sont accompagnées d'une altération des filets périphériques.

iNous sommes en droit aujourd'hui d'étendre les conséquences qui découlent de l'exploration électrique et, autant pour le traitement que pour le diagnostic et le pronostic, de prendre pour base la différence de contractilité électro-musculaire. Ce serait une erreur de croire, qu'il y a dans les paralysies périphériques selon la région une différence très-nette. Il y a quelques années, Dieulafoy, mettant en opposition les faits qu'on observe dans la paralysie du nerf radial et dans celle du facial, semblait vouloir en faire deux affections différentes. A vrai dire, les différences paraissent tellement tranchées, qu'au premier abord on ne peut croire que c'est la même maladie. La comparaison entre ces divers symptômes nous permettra mieux que toute autre discussion de bien préciser cette question.

Commençons par bien établir les faits, en prenant toujours pour type la paralysie périphérique du nerf facial, datant d'un mois, par exemple. Les courants induits à celte époque ne produisent plus aucune contraction musculaire, soit qu'on les applique sur les filets nerveux, soit qu'on les place sur les muscles, tandis que

558 ELECTROTHÉRAPIE.

les courants de la pile déterminent la contraction de ces muscles, et même plus facilement que sur les muscles homologues sains. Au contraire, pour les paralysies du nerf radial (que la cause soit rhumatismale ou traumatique), la contractilité électro-musculaire est conservée pour les courants induits (contraclilité favado-musculaire), et elle reste également à l'état normal pour les courants continus (contractilité galvano-musculaire).

Cependant, dans quelques cas de paralysie faciale, on retrouve les mêmes symptômes que dans la paralysie du nerf radial. D'un autre côté, dans certains cas de paralysie de ce nerf, cas très-rares, il est vrai, on trouve également les symptômes de la paralysie faciale, c'est-à-dire la perte de la contractilité faradomusculaire et l'augmentation de la contractilité galvano-musculaire.

La question se réduit donc à savoir pourquoi cette ditîérence existe dans la plupart des cas; ce sont justement les exceptions qui hous serviront à faire mieux comprendre la cause de ces phénomènes et même la nature de l'affection.

En premier lieu, dans la paralysie faciale, la perte de la contractilité faradomusculaire et l'augmentation de la contractilité galvano-musculaire n'existent que dans les cas où l'affection date de quelques jours et lorsqu'en même temps elle est très-considérable. Ce n'est donc que pour les paralysies périphériques complètes et de longue durée que ces divers symptômes existent. Voici donc un premier fait : la perte de la contractilité farado-musculaire survenant en même temps que l'augmentation de la contractilité galvano-musculaire est un signe certain d'une lésion grave des filets nerveux terminaux.

Pour que ces diverses réactions électriques se présentent, il faut donc que non-seulement le tronc nerveux soit atteint et qu'il y ait paralysie, mais il faut, de plus, qu'il y ait modilication pathologique des filets, nerveux terminaux. C'est cette différence qu'il est important de bien signaler, car il peut y avoir paralysie alors qu'il n'y a qu'un simple trouble de l'état moléculaire des nerfs, et dans ces cas on constate, il est vrai, l'ensemble des phénomènes paralytiques, mais la contractilité électro-musculaire reste normale, tandis qu'elle se modifie lorsque les lésions sont plus étendues. C'est pour cela que nous avons soutenu l'opinion, qui peut paraître paradoxale à presque tous les physiologistes (excepté toutefois à Schift), opinion que nous n'avons osé émettre qu'après de mûres réflexions, à savoir que, dans l'expérience avec le curare, les seuls troncs des nerfs sont atteints et non les derniers éléments nerveux, et que, contrairement à l'opinion de Claude Bernard, la contraction avait lieu dans ces empoisonnements par l'intermédiaire d'éléments nerveux terminaux et intra-musculaires, que le poison n'avait point pai'alysés. 11 ne s'agit pas cependant de mettre en doute la contraction idio-musculaire, qui reste hors de cause, puisque des excitants mécaniques, chimiques et électriques (courants continus), la provoquent uniquement dans ces cas, mais la contraction musculaire qu'on détermine en employant comme excitants les courants induits ordinaires.

Comme loi physiologique et comme fait pathologique, il faut toujours se rappeler qu'aucun excitant ne provoque aussi facilement la contraction musculair& que les courants induits, mais à la condition que la fibre musculaire et les filets nerveux terminaux soient à l'état normal. Aussi, dès que cette contractilité diminue, on peut être persuadé qu'il y a altération des éléments nerveux, et celle-ci sera d'autant plus certaine, qu'il y aura en même temps augmentation de la contractilité galvano-musculaire.

ÉLECTROTHÉRAPIE. 359

Dans toutes les paralysies périphériques dans lesquelles il y a une névrite, il y a une période de transition où l'on trouve la perte de la contractililé /ara(?o-musculaire et l'augmentation de la contractililé gfflZi'awo-musculaire. €ette période correspond à l'altération des filets nerveux terminaux, alors que la fibre musculaire n'a encore subi qu'une modification légère.

Eli somme, les courants induits ne déterminent pas directement la contraction des muscles, et ils n'agissent que par les éléments nerveux intra-musculaires; au contraire, les courants continus ont une action très-faible sur les nerfs musculaires, tandis qu'ils possèdent une action puissante sur la contraction idio-musculaire.

Ce principe une fois admis, toutes les contradictions s'expliquent facilement. ■Chaque fois qu'il y a perte de la contractililé, il faut s'assurer avant tout si cette altération a lieu pour les deux espèces de courants.

En second lieu, l'augmentation de la contractilité galvanique, loin d'être un bon signe, est un signe défavorable, tandis qu'il n'en est pas de même pour la contractilité faradique. Aussi, dans les cas de paralysie faciale périphérique, où la contractililé faradique est conservée, on peut être certain d'une prompte guérison.

Il en est de même pour les paralysies du nerf radial. Ce qui démontre l'exactitude de notre opinion, c'est que ces paralysies sont toujours d'une durée moindre que les paralysies du nerf facial, lorsque celles-ci existent avec perte de la contractilité faradique.

Mais, de même qu'il y a des paralysies périphériques du nerf facial avec con ■servation de la contractilité faradique, de même il y a des paralysies périphériques du nerf radial avec abolition de cette contractihtc ; dans ces cas, comme pour la paralysie faciale, il y a augmentation de la contractilité galvanique, et comme pour le facial la maladie dans ce cas est plus grave.

Nous avons eu l'occasion d'observer des paralysies du nerf radial et même d'autres nerfs périphériques, de cause traumatique et de cause rhumatismale, où ces symptômes étaient très-nets. Mais, et c'est là ce qui vient confirmer ce que nous avançons, dans ces cas où la contractililé ressemblait à celle des muscles de la face (c'est-à-dire qu'il y avait perte de contractilité faradique et augmentation de la contractilité galvanique), dans ces cas, dis-je, la paralysie était venue peu à peu et à la suite de la même cause souvent répétée. Les filets nerveux terminaux avaient été altérés lentement et d'une façon pour ainsi dire constante, tandis que, dans la plupart des cas de paralysie radiale, la lésion a lieu rapidement et se maintient au tronc nerveux.

Ce qui est l'exception pour le nerf facial devient la règle générale pour la paralysie du nerf radial, et réciproquement. Cela s'explique par les dispositions anatomiques; pour le facial, le froid agit sur une plus grande surface, et nettement, à la périphérie, tandis qu'il n'en est pas de même pour le radial et les autres nerfs analogues. Pour mieux exprimer notre pensée, nous dirons volontiers que les paralysies du facial sont des paralysies des fdets du nerf facial, tandis que les paralysies du radial sont des paralysies du tronc du nerf radial.

Cela païaît d'autant plus exact, que, dans les paralysies traumatiques du facial qui portent évidemment sur le tronc nerveux, il y a quelque différence avec les paralysies à frigore graves. Dans les deux cas, on trouve, il est vrai, au bout de quelques jours, la perte de la contractilité faradique et l'augmentation de la contractilité galvanique; mais ces réactions n'arrivent pas à la

560 ÉLECTROTIIÊRAPIE.

même époque. Si, comme nous le soutenons, il faut qu'il y ait altération des filets terminaux, pour que ces réactions différentes apparaissent, les symptômes devront apparaître plus rapidement dans le cas de paralysie a frigore, alors que les éléments terminaux sont atteints d'emblée, que dans la paralysie traumatique, où les nerfs intra-musculaires ne sont altérés que consécutivement.

C'est, en effet, ce qui a lieu; nous avons eu l'occasion de l'observer très-nettement. Chez une jeune fille, à la suite d'une lésion traun>atique du nerf facial, les muscles paralysés répondaient encore à l'électrisation faradique dix jours après le traumatisme; ce n'est même que le vingt-deuxième jour après le début de la paralysie que les muscles restaient immobiles sous l'influence des courants induits.

Dans la paralysie faciale à frigore, les muscles sont au contraire modifiés plus rapidement; de plus, ils perdent tous en même temps leur contractilité farado-musculaire et acquièrent dès les premiers jours une augmentation de l'excitabilité galvano-musculaire.

Lorsqu'au lieu d'un traumatisme externe, c'est-à-dire ayant lieu dans le trajet de la face, le nerf facial se trouve comprimé ou lésé dans son parcours intra-crànien, ces phénomènes de différences dans le retard des modifications de la conlracliiité apparaissent encore plus lentement. Plus la lésion porte loin des fibres musculaires, plus tardivement on constate la perte de la contractilité /arado-musculaire et l'augmentation de la contractilité galvanique.

On voit donc que dans toutes les paralysies qui déterminent une lésion des filets nerveux on peut constater des modifications dans la contractilité et, selon des expressions souvent employées, ces modifications sont à la fois quantitatives et qualitatives..

On a également donné à ces modifications électro-musculaires le nom de réaction de dégénérescence (Erb), ce qui indique bien qu'elles surviennent lorsqu'il y a une altération de fibres nerveuses ou musculaires, mais nous avons néanmoins proposé l'expression de réaction idio-miisculaire, car celle-ci exprime mieux les conditions physiologiques et anatomiques de cette modification de la contractilité. 11 ne faut pas oublier, en effet, qu'il n'y a souvent aucune dégénérescence vraie de la fibre musculaire ni même des filets nerveux, ceux-ci n'ayant pas encore joui de leurs fonctions normales. C'est ainsi que, tandis que dans les paralysies traumatiques chez les adultes les réactions n'apparaissent qu'après une semaine {voy. Nicaise, Maladies chirurgicales des nerfs) dans lesparalysies obstétricales, nous avons constaté deux jours après la naissance (et peut-être la réaction est-elle immédiate) l'absence de la contractilité faradomusculaire, tandis que la contractilité galvano-musculaire était augmentée. Cela s'explique parce que chez le fœtus la fibre musculaire lisse est encore pour ainsi dire à l'état de protoplasma, et que précisément la différence de contractilité électro-musculaire dépend de ces deux étals.

Ce qui est certain, c'est que la contractilité se modifie à mesure qwe la substance contractile prend une forme plus définie, et que, lorsqu'elle se présente sous sa forme la plus définie, qui est la fibre striée, sa contractilité ne s& manifeste plus que sous l'influence d'une excitation émanant du système nerveux. L'indépendance de la contractilité est aujourd'hui mise hors de doute, et lacontraction idio-musculaire est un fait indéniable (même en dehors des expériences avec le curare), mais on peut dire qu'à l'état normal la fibre striée ne peut se contracter que par l'intermédiaire du système nerveux. Pathologique-

ELECTROTHERAPIE. 361

ment, chaque fois qu'on obtient une contraction brusque et nette avec les courants induits, on peut affirmer que les filets nerveux terminaux ou les plaques motrices sont encore excitables, et par conséquent n'ont subi aucune altération. Réciproquement, et au point de vue du diagnostic et du pronostic, cela est important à préciser, chaque fois qu'il y a abolition de la contractilité faradomuscidaive, on peut affirmer que le système nerveux ■périphérique est détruit ou profondément altéré.

Si en même temps la contractilité galvano-musculaire est conservée ou augmentée, la proposition précédente est encore plus certaine, mais on peut espérer que la maladie sera guérissable, car la fibre musculaire n'est point détruite et, dès que les filets nerveux terminaux se seront régénérés, l'état normal pourra reparaître.

Ces réactions ont lieu avec une telle netteté que tous les auteurs les ont constatées, et, quelle qu'en soit l'explication, il est incontestable que les courants de la pile et les courants induits ont dans ces cas une action très- tranchée, et nous ne concevons pas que Vigouroux ait pu affirmer que cette différence de réaction n'est qu'apparente, et que l'excitabilité faradique n'est diminuée ou abolie qu'au pôle négatif, et que pour ces mêmes courants, c'est-à-dire pour les courants induits, on la trouve augmentée, comme pour le courant galvanique, avec le pôle positif. Nous avons fait ces recherches avec différents appareils induits, variant la tension et la quantité, sans obtenir la moindre contraction dans les muscles paralysés.

Cette différence d'effets produits par les courants induits et par les courants continus tient à différentes causes. L'une de ces causes a été indiquée en premier lieu, il y a plusieurs années, par Neumann (1864), et confirmée par Bezold, par Fick et oar nos propres expériences. Elle tient à la différence de rapidité des courant» induits et des courants continus.

Nous savons que le courant induit est toujours d'une durée excessivement Courte, tandis que le courant de la pile agit pendant un temps relativement beaucoup plus long. Cette longueur du courant peut être étudiée avec les courants provenant directement de la pile, car, lorsque ceux-ci sont interrompus rapidement, les contractions deviennent beaucoup moins fortes que lorsque le passage du courant est prolongé; elles disparaissent même complètement avec des interruptions très-rapides. Ainsi, dans les cas où les muscles ne se contractent pas par les courants induits, tandis qu'ils ont conservé leur excitabilité pour les courants continus, une cause certaine est la courte durée des courants induits.

Cette proposition est vraie en grande partie, mais elle n'est pas la seule condition qui détermine cette différence d'action des courants induits et des courants continus.

Nous avons vu, en effet, qu'on peut augmenter la durée du courant induit sans pour cela lui donner plus d'action. En employant l'appareil de Clarke, et en tournant l'électro-aimant lentement, on produit des courants induits dont la durée est moins rapide, et cependant l'application de ce courant ne nous a donné aucun résultat sur des muscles paralysés (paralysie faciale). Nous avons également employé dans ce cas le courant produit par l'appareil de Ladd ; ce courant sur les muscles des membres comme sur les muscles sains de la face a déterminé des contractions très-énergiques, mais n'a pu produire la moindre contraction sur les muscles paralysés.

362 ÉLECTROTHÉRAPIR.

Pour étudier l'influence de la durée du courant avec les appareils à courants continus, nous nous sommes servi, dans des premières expériences, de la roue dentée de Masson ; mais ce procédé est défectueux, car les contacts ne sont pas toujours bien exacts, et comme on fait tourner la roue avec la main, on n'est point certain de donner une vitesse régulière. Les résultats que nous avons obtenus par ce moyen peuvent donc être erronés. Mais nous avons pu apporter depuis cette époque plus d'exactitude à ces recherches, en nous servant de l'appareil à interruptions régulières, que nous avons fait construire par Trouvé pour nos études sur le pneumogastrique.

Cet appareil pouvant à volonté donner depuis une interruption jusqu'à vingt par seconde, nous avons pu observer à plusieurs reprises les faits suivants : selon le degré de paralysie et selon l'époque de l'affection, il faut un nombre plus ou moins grand d'interruptions en une seconde pour produire une contraction permanente du muscle.

Ainsi, pour obtenir la contraction permanente d'un muscle sain, ou le tétanos, il faut plus de vingt interruptions par seconde, tandis que sur les muscles paralysés le tétanos survient déjà avec huit et même six et cinq interruptions par seconde. A mesure que la paralysie s'accentue, il faut un nombre moins considérable d'interruptions, et d'un autre côté, quand la guérisou a lieu, pour obtenir cette contraction permanente il faut de nouveau un plus grand nombre d'excitations.

On conçoit aisément qu'il en soit ainsi, car la forme de la contraction change, elle devient plus lente, et la secousse musculaire n'a pas le temps de s'achever aussi rapidement que pour les muscles sains.

Le tétanos de ces muscles paralysés n'est non plus aussi énergique que celui des muscles sains, c'est-à-dire que le raccourcissement des fibres est beaucoup moins prononcé. Ce faible degré de raccourcissement, ainsi que l'absence d'une série de secousses, font croire souvent à l'absence de contraction. C'est là une erreur que plusieurs auteurs et que nous-mème avons commise autrefois. Ainsi avec dix à douze interruptions par seconde, en employant le courant de la pile, il semble qu'on ne provoque aucun effet, parce que le muscle, pendant Je passage du courant, paraît rester immobile; on en conclut, et nous en avons conclu autrefois qu'après douze interruptions par seconde le courant avait déjà une durée trop courte pour déterminer des contractions. Mais cette immobilité du muscle n'est qu'apparente, car elle est due à la fusion des secousses, qui n'atteint pas, il est vrai, le degré de raccourcissement qu'on obtient dans le tétanos des muscles sains. Le tétanos des muscles paralysés est très-faible, et il n'est guère manifesté qu'au moment oîi l'on applique les électrodes et au moment où on les enlève.

Il faut pour n'obtenir aucune réaction sur les muscles par le courant de pile que les interruptions soient très-rapides. Mais ce qui ressort de ces recherches, c'est que, tandis que la secousse musculaire pour les muscles sains ne dure que sept à huit centièmes de seconde, elle dure de douze à vingt centièmes de seconde et même plus pour les muscles paralysés.

iNous avons pu reproduire expérimentalement et enregistrer graphiquement l'ensemble de ces phénomènes. Sur des muscles de grenouilles, nous avons fait passer un couiant de cinq petits éléments Daniell, et la contraction était enregistrée sur le cylindre enregistreur (vitesse moyenne). L'interruption du courant avait lieu à chaque tour du cylindre et produisait, ainsi que cela se voit sur les

ELECTROTHERAPIE.

neuf lignes inférieures (fig. 45), une contraction à la sortie du courant et une seconde contraction à la fermeture du courant.

A mesure que le muscle se fatigue, il n'y a plus qu'une seule contraction, et celle-ci finit même par disparaître. On peut en même temps observer sur ces tracés qu'à mesure qu'on examine une des lignes supérieures le début de la contraction est retardé.

Dans les trois lignes supérieures, il n'y a plus de contractions, mais, si l'on ralentit la vitesse du cy lindre de manière que le temps qui s'écoule entre la rupture du courant et sa fermeture soit plus long, ou revoit aussitôt les contractions réapparaître. L'absence de contractilité ne tient donc pas seulement à la fatigue du muscle, puisqu'en éloignant les moments d'excitation on provoque des contractions, mais à ce qu'à cette période de fatigue musculaire il faut que l'agent excitant agisse pendant un temps plus long. En même temps, les modifications moléculaires qui amènent les changements dynamiques se font avec plus de lenteur, et c'est là le caractère que nous avons également rencontré dans les cas de paralysie faciale.

Les courants induits et les courants continus diffèrent encore les uns des autres par la tension et la quantité. Les courants induits ont une tension énorme et peu de quantité ; le contraire existe pour les courants continus. Cette différence, comme nous l'avons observé, influe également sur leur mode d'excitation dans les cas de paralysie, et on peut dire d'une manière générale que la tension a sur les muscles paralysés une influence moins considérable que sur les muscles sains, tandis que la quantité a plus d'action sur les muscles paralysés que sur les muscles sains.

Avec les même piles, en augmentant la surface de :?inc, ce qui augmente la quantité, nous avons vu que les contractions devenaient plus énergiques. Avec vingt-huit éléments, et ne laissant plonger dans le liquide excitateur qu'une très-petite partie des zinc>, nous déterminions des contractions moins fortes sur les muscles paralysés que lorsque nous nous servions d'un courant de quatorze éléments, les zincs étant complètement immergés.

Ces diitérences physiques entre les courants induits et les courants continus indiquent bien les différences qu'ils peuvent avoir au point de vue de la production de la contraction, mais ils n'expliquent pas l'exagération de l'excitabilité. Il faut en effet se rappeler que non-seulement, dans ces cas, les courants de la pile déterminent des contractions, mais qu'ils les déterminent avec un courant moins intense que pour les muscles homologues

364 ELECTROTHÉRÂPIE.

sains. Ainsi, selon la force électro-motrice de l'appareil, il faut, pour provoquer les contractions des muscles sains de la face, de 10 à 20 volts, tandis que lorsque ces muscles sont paralyse's il ne faut plus que 5 et même quelquefois 2 volts.

Pour nous, cette exagération de l'excitabilité a lieu parce que la contraction idio-musculaire se produit plus facilement que la contraction par l'intermédiaire du système nerveux. Cette exagération de l'excitabilité a lieu en effet nonseulement pour les cas de paralysie périphérique et pour l'excitant galvanique, mais chaque fois que la fibre musculaire reprend pour ainsi dire son indépendance, par suite de l'altération ou de la suppression du système nerveux, et pour toute espèce d'excitant, qu'il soit physique ou chimique. Il faut ne pas oublier que chaque fois que nous trouvons celte augmentation d'excitabilité pour les courants continus elle existe également pour la percussion ou pour des agents chimiques. De plus, chaque fois que nous trouvons cette augmentation d'excitabilité d'une façon très-prononcée, c'est que le système nerveux moteur a été détruit jusqu'aux plaques terminales. Il y a là une sorte d'opposition entre l'excitabilité idio-musculaire et l'excitabilité par les filets nerveux.

Lorsqu'on fait arriver dans un muscle fraîchement séparé de l'animal une décharge électrique suffisamment intense pour abolir l'excitabilité nerveuse, mais trop faible pour anéantir l'excitation musculaire (celle-ci résiste plus que celle des nerfs aux décharges électriques), on ne peut plus déterminer avec les courants induits de contraction, ni en agissant sur les filets nerveux, ni en électrisant les muscles. Les courants continus au contraire, dans ce cas, produisent des contractions lorsqu'ils sont appliqués directement sur les muscles.

Nous avons eu l'occasion d'observer des faits analogues chez des suppliciés : à mesure que la rigidité cadavérique a lieu, les courants induits ne déterminent plus de contractions, tandis que les courants continus en provoquent facilement, ce qui est l'opposé de ce qui a lieu pour les muscles frais.

De plus, sur ces muscles, quatre à cinq heures après la mort, la contraction déterminée par les courants induits n'atteint plus son maximum, c'est-à-dire que le muscle contracté sous l'inllnence de courants induits se contracte encore lorsqu'on applique directement les électrodes d'un courant continu, ce qui n'a jamais heu lorsque les muscles sont frais. A mesure que l'excitabilité diminue, la différence d'action entre les courants induits et les courants continus s'accentue.

A mesure que la contractilité musculaire s'affaiblit, la forme de la contraction change de forme ; elle devient successivement lente et comme péristaltique, pendant qu'il se produit aux points d'application de chaque rhéophore une élévation de la substance contractile, puis peu à peu il n'y a plus aucun rétrécissement dans la partie comprise entre les pôles.

A celte période, en éle:trisant à travers la peau, on n'obtient plus qu'une légère contraction avec les courants continus, mais aucune réaction avec les courants induits. Sur les muscles mis à nu il y a encore, aux points d' application des rhéophores, un léger soulèvement de la substance musculaire, et qui persiste assez longtemps après la cessation de l'électricité.

Nous pouvons encore ajouter à tous ces faits ceux que nous avons observés chez une jeune femme morte à la suite d'une embolie. Nous avons exploité la contractilité, afin de constater la mort réelle, six heures après l'arrêt de la respiration. A travers la peau, sur aucun des muscles, nous ne piàmes déterminer de

contractions visible? avec les courants induits, tandis que sur la face, avec des courants continus, nous déterminions encore des contractions énergiques.

Chez les personnes qui succombent à la suite d'affections typliiques aiguës, on observe rapidement ces modifications de la contractilité. C'est ainsi que nous les avons observées sur les cadavres des cholériques.

Tous ces faits observés soit chez l'homme, soit chez les animaux, concordent pour montrer la faible influence et même l'impuissance des courants induits sur i'excitabiiité et la contraction idio-musculaire, tandis que les courants continus ne perdent jamais cette propriété et agissent même plus facilement, directement sur la substance musculaire, que sur le système nerveux.

Les expériences physiologiques et les observations histologiques (Vulpian, Erb, Ranvier) établissent que, dans les cas où l'on observe ces réactions muscuL'tires, il y a altération complète des filets nerveux. Les différences observées tiennent aux conditions des expériences, car il est certain que chez les animaux les conséquences de l'altératiou ne se passent pas toujours d'une façon identique. Si celle-ci n'atteint pas tous les filets, c'est que le phénomène sera moins net; — si les plaques terminales persistent, il n'aura pas lieu du tout ; — si la fibre musculaire s'atrophie et subit la dégénérescence graisseuse, l'exagération de la contractilité n'aura lieu que pendant un temps très-court et il peut passer inaperçu. Si l'on excite (comme cela a lieu dans quelques expériences) directement les filets nerveux, c'est qu'à côté de l'action électrique proprement dite il faut tenir compte de l'action mécanique, laquelle agit mieux que l'influx électrique, etc. Aussi l'on comprend que l'on ait pu contester chacun de ces phénomènes et que d'un autre côté on soit arrivé à les rechercher inutilement. Les contradictions entre les auteurs (Erb, Eulenburg, Scologonbolf, Yulpian), contradictions assez nombreuses, ne sont qu'apparentes et tiennent à des cas particuliers, mais le fait important, la disparition de la contractilité farado -musculaire et l'exagération de la contractilité galvano-musculaire, est vrai, absolument vrai.

La seconde proposition que l'on a établie est moins exacte, à savoir que cette réaction est la preuve d'une paralysie périphérique. Nous-mêmes nous avions soutenu celte opinion, et nous sommes obligé de reconnaître qu'elle est erronée ou du moins trop absolue. Ce qui est vrai, c'est que ces réactions nont lieu que lorsque les filets terminaux sont altérés ; ceux-ci le sont généralement à la suite d'une affection périphérique, mais ils peuvent l'être consécutivement à une lésion des centres. Seulement il faut que la lésion centrale porte sur les points d'origine des nerfs moteurs. Aussi on peut annoncer à coup sûr que toute maladie spinale qui détermine une altération des régions motrices, avec propagation sur les nerfs périphériques, amènera fatalement ces réactions. Lorsque la lésion centrale a lieu lentement et par groupes, la contractilité idio-musculaire n'aura lieu que par place, et le moment de son apparition sera difficile à observer. C'est ce qui arrive pour Yatrophie musculaire progressive, d'autant plus que dans cette maladie la fibre musculaire disparaît complètement et plus ou moins rapidement. Ce n'est que dans les cas où il y a des périodes d'arrêt que l'on constate facilement l'augmentation de la contractilité galvano-musculaire. Cependant certaines parties des muscles atrophiés offrent seules ces réactions, car jamais dans cette maladie le muscle tout entier n'est atteint en même temps. Dans la paralysie spinale de l'enfance, de même que dans celle de l'adulte, on retrouve ces réactions souvent très-marquées. Dans ces cas, la marche de la maladie, au début, trace absolument les phénomènes ultérieurs Si la période

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d'invasion s'est faite rapidement, altérant aussitôt moelle, nerfs et muscles, il y a disparition de toute contractilité ; si, au contraire, les muscles n'ont pas été atteints et que l'altération s'est arrêtée aux nerfs moteurs, il y aura paralysie avec conservation et exagération de la contractilité galvano- musculaire, mais abolition de la contractilité farado-musculaire. Nous avons constaté ces phénomènes dix ans après le début de la maladie, et les réactions étaient plus nettes que dans n'importe quelle paralysie du nerf facial, ce qui prouve évidemment que la fibre musculaire n'était pas altérée, et par conséquent que le mot réaction de dégénérescence est loin d'être bien exact. Dans un cas de paralysie faciale traumatique, par suite de la section du nerf, nous avons également constaté ces différences de contractilité plusieurs années après la section du nerf, et cependant les muscles de la face n'étaient nullement atrophiés. C'est même dans ces cas anciens qu'il est le plus facile de bien examiner les différences qui distinguent les diverses sortes de courants électriques, et pour les courants continus, les conditions qui dépendent de la durée, de la quantité et des pôles, etc.

Celte persistance de la contractilité pendant des années, alors qu'il n'y a aucune contraction, démontre bien également que les seuls filets moteurs sont altérés et que les vaso-moteurs continuent à fonctionner.

Dans toutes les maladies générales qui peuvent altérer les filets nerveux, on retrouve nettement les contractions idio-musculaires : c'est ainsi que dans les paralysies diphthéritiqites, dans les paralysies saturnines, etc., mais surtout dans les cas graves, on obtient une augmentation de la contractilité galvanique sur les muscles paralysés. Nous insistons sur ce dernier point, car c'est à tort que quelques auteurs, et entre autres Estorc, croient que le phénomène a lieu lorsque la paralysie est à peine marquée.

Dans les névrites traumatiques, de même que dans les névrites rhumatismales, on observe très-souvent ces réactions, et elles peuvent servir au diagnostic lorsqu'on les rapproche des autres symptômes. Une altération de nerfs périphériques consécutive à une lésion médullaire ne peut survenir qu'accompagnée d'autres symptômes, tels que fièvre, retentissement douloureux ou paralytique sur d'autres régions. Dans ces cas, l'augmentation de la contractilité galvanique sert au diagnostic et démontre une affection périphérique par l'importance de la lésion, à côté de la bénignité des symptômes généraux. Nous résumerons en quelques lignes une observation démontrant bien cette proposition qui nous a permis d'affirmer, malgré l'avis d'un très-grand nombre d'autres médecins, que la maladie était périphérique, et qu'il ne surviendrait aucune autre complication. Celte affection avait été diagnostiquée successivement une méningite, une myélite, même une atrophie musculaire progressive, et en réalité ce n'était qu'une névrite des filets du nerf crural, survenant peu à peu, à la suite du contact prolongé de froid humide sur la partie antérieure et externe de la cuisse. Le traitement d'abord par les courants continus, allant de l'origine du nerf crural aux muscles de la cuisse, puis par les courants continus et les courants induits, ceux-ci avec des interruptions très-rares, amena peu à peu la disparition de tous les accidents. La jambe reprit sa fonction et les muscles leurs réactions normales, quoique, comme cela arrive toujours dans ces cas, la contractilité électro-musculaire restât longtemps moins prononcée pour toute espèce de courants.

Ce jeune homme, âgé de vingt-cinq ans, avait fait beaucoup d'exercices de corps et des excès de toute espèce ; peu à peu il survient une parésie de la jambe droite, avec plaques d'anesthésie cutanée sur la partie externe et inférieure de

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l;i eiiifse; pas ou presque pas de douleurs, rien du côté de la vessie ni des membres supérieurs. La seule chose qui existe d'une façon manifeste, c'est que le malade ne peut soulever son pied droit et qu'il ne peut le lever en avant. L'amaigrissement de la cuisse est assez considérable ; le muscle droit antérieur donne à la main la sensation d'une masse molle, la rotule est lâche et ne peut être fixée sur l'articulation du genou. Le malade, très-impressionnable et se rappelant ses excès, se frappe et croit à une affection de la moelle. Les médecins partagent cette manière de voir et instituent un traitement dirigé surtout contre l'affection médullaire, mais celui-ci n'amène aucun résultat.

Dès la première inspection électro-musculaire, nous pouvons affirmer que l'affection n'est nullement de cause centrale. En effet, les muscles affectés présentaient d'une façon très-nette les caractères de la contraction idio-musculaire ; ils se contractaient très-bien avec un courant continu qui n'avait aucune action sur les muscles homologues sains, tandis qu'ils ne pouvaient se contracter avec les courants induits. Cette différence de contractilité ne suffisait pas pour nous faire affirmer que l'affection était purement périphérique, mais elle nous démontrait une altération très-grave des nerfs périphériques, et une altération aussi considérable des filets moteurs du nerf crural, si elle avait eu pour cause une maladie médullaire, aurait été accompagnée de fièvre, ou du moins de divers symptômes très-sérieux, et elle n'aurait pas guéri par des moyens purement locaux. C'est donc surtout comme signe précisant les altérations anatomiques que ces différences de contractilité doivent servir au diagnostic.

Un phénomène qu'il nous reste à signaler, c'est que dans ces affections, à mesure qu'il survient de l'amélioration, il se produit un peu de raideur musculaire (contracturie) et une diminution de la contractilité galvano-musculaire, alors même que la contractilité farado-mnsculaire ne revient pas ou ne revient que fort peu. Il faut être bien persuadé de ce résultat et l'avoir soi-même constaté plusieurs fois pour pouvoir à ce moment assurer que la paralysie touche à sa fin et que la guérison va commencer. Malades et souvent médecins sont étonnés et restent incrédules pendant quelques jours au moins, lorsqu'on leur dit que c'est un bon signe de voir les muscles ne plus répondre aussi facilement aux courants continus, ^^aturellement on croit généralement, que mieux un muscle se contracte, meilleur est son état, et, si cela est vrai pour les courants induits, c'est le contraire pour les courants de la pile.

Théoriquement, et cela arrive réellement dans quelques paralysies périphériques, l'augmentation de l'excitabilité galvano-musculaire se perd peu à peu avec le retour du mouvement volontaire, tandis que parallèlement revient peu à peu la contractilité farado-musculaire.

Mais dans la plupart des cas, et surtout dans les paralysies qui sont survenues peu à peu, l'excitabilité par les courants induits, tout en reparaissant, reste plus faible qu'avant l'affection et que celle qui existe pour les muscles homologues sains.

Le retour de la contraction volontaire peut avoir lieu, la contractilité galvanomusculaire être très-faible, et l'excitabilité par le courant d'induction rester éteinte complètement, du moins avec des courants assez intenses et à travers la peau. Nous faisons tout de suite cette restriction, car en mettant les pôles sur les muscles dénudés, ou en employant l'électro-puncture, on obtient constamment qnelqucs vestiges de contraction.

Ce phénomène a été expliqué par Erb par la différence de conductibilité des

368 ÉLECTROTHÉRAPIE.

filets nerveux ; les mouvements volontaires, pour se produire, n'ont besoin que de la continuité du cylindre-axe, tandis que, pour que le nerf réagisse de nouveau sous l'influence de l'électricité, il faut de plus la relbrmation de la myéline. La présence de celle-ci n'est nécessaire que pour l'excitation directe, car pour ce même filet nerveux, si l'excitation est portée au-dessus du point lésé, la contraction a lieu, le cylindre-axe transmettant dans ce cas l'excitation électrique comme il transmet l'excitation volontaire. Malgré les objections de Vulpiau, nous admettons l'explication d'Erb, car il est presque impossible de comprendre autrement comment l'excitation portée au bout supérieur agit bien plus énergiquement. Quoi qu'il en soit, c'est dans ces conditions que l'on peut très-bien apprécier l'influence de la direction du courant, car on voit le courant descendant donner des contractions bien plus fortes que le courant ascendant, et il ne peut être question dans ces cas de transmission d'actions polaires locales. La pathologie vient ainsi donner la preuve la plus forte de notre théorie physiologique.

Nous croyons que toutes les paralysies périphériques peuvent rentrer dans les lois générales que nous venons de tracer, et depuis la simple paralysie d'un nerf jusqu'aux paralysies où le nerf est profondément altéré nous n'avons comme phénomène dominant la maladie que, d'un côté, la conservation des contraclilités électro-musculaires, et de l'autre la diminution ou l'abolition de ces contraclilités. Le traitement doit être établi selon ces conditions, et naturellement il peut varier selon les personnes et la marche de la paralysie.

D'une façon générale, s'il n'y a pas de modifications de la contractilité musculaire, on peut employer soit les courants induits, soit les courants continus, ou mieux les uns et les autres. Les courants induits devront être donnés de façon qu'un des pôles agisse sur le filet moteur et l'autre sur la masse musculaire. Comme il s'agit de rétablir l'influence des filets nerveux sur la fibre musculaire, on doit chercher à y substituer momentanément l'influence de l'excitant électrique. Mais dans ces paralysies, c'est dans le nerf que se trouve l'obstacle à la conductibilité aux muscles du stimulant normal, et c'est pour cela qu'il est toujours avantageux de se servir en même temps du courant continu, qui agit profondément sur l'état moléculaire du conducteur nerveux, et rien ne vaudra à ce point de vue l'application du pôle positif à l'origine ou à la sortie du nerf, et du pôle négatif sur le tronc périphérique.

Lorsque la paralysie est accompagnée d'atrophie musculaire sans perte de contractilité, il faut employer pendant chaque séance ou au moins toutes les deux séances les courants induits, afin de déterminer des contractions des muscles atrophiés et empêcher l'atrophie d'augmenter. Même sans qu'il y ait atrophie il est utile de ne pas négliger de provoquer quelques contractions, seulement autant que possible il ne faut pas employer de courant trop énergique, ni surtout de secousses trop rapprochées. On se trouvera bien également d'employer un courant continu descendant et de provoquer des contractions musculaires en faisant de temps en temps des interruptions.

Lorsque la paralysie menace d'être accompagnée de perte de la contractilité farado-musculaire, il faut dès le début agir assez énergiquement, et nous croyons être parvenu à guérir rapidement des paralysies faciales périphériques complètes en éleetrisant tous les jours les filets périphériques avec des courants continus, et en appliquant en même temps pendant une à deux minutes des courants induits avec 2 à 3 interruptions par seconde. Il s'agit de sauver la situation pendant une huitaine de jours, c'est-à-dire d'empêcher la perte fonctionnelle des

ÉLEGTROTHÉRAPJE. 369

filets nerveux ; si après ce laps de temps la contractilité farado-musculaire existe encore à peu près normale, on peut être certain que l'affection sera guérie assez promptement, alors même que les phénomènes paralytiques seraient encore très-prononcés.

Une fois que la. paralysie est complète et que non-seulement la contractilité farado-musculaire a disparu, mais que la contractilité galvano-musculaire a augmenté, il est inutile de faire des séances d'électrisation tous les jours ; il suffit alors de surveiller la paralysie, de faire de temps en temps des applications pour empêcher l'atrophie musculaire et pour exciter la régénération des filets nerveux. Dès que l'on constate un peu de mouvement volontaire ou un peu de contractilité farado-musculaire, il faut au contraire agir souvent et pendant quelque temps faire une séance tous les jours.

PARALYSIE DO SYSTÈME NERVEUX GANGLIONNAIRE. Lcs courauts électriques ont une action incontestable sur les ganglions nerveux et, par conséquent, toute la grande classe des affections qui sont sous la dépendance du sympathique peuvent être modifiées et souvent améliorées ou guéries par l'emploi de l'électricité. Mais, à l'exception des symptômes qui se portent du côté du cœur et qui peuvent être amendés par la faradisation précordiale, il ne peut être question que des courants continus. Eux seuls, en effet, ont une action de pénétration assez puissante pour agir sur les ganglions sympathiques.

La paralysie on même h parésie du sympathique existe comme affection, et nous en avons observé un cas très-net, caractérisé par une coloration plus accentuée d'un côté de la joue, des sueurs plus abondantes du même côté, un resserrement de la pupille et, sauf quelques douleurs dans les articulations de la main et des migraines assez fréquentes, un état généralement très-bon. L'électrisation du ganglion cervical supérieur du cou amena assez rapidement une amélioration pour les phénomènes vasculaires de la peau, l'égalité de température pour les deux côtés et la disparition des sueurs, mais le resserrement de la pupille ne fut guère amendé.

La présence d'une tumeur ou des causes traumatiques sont le plus souvent la cause de ces paralysies, et les paralysies spontanées du sympathique cervical sont très-rares. Boervvinkel, Nicati, Dufour, en ont publié quelques observations, mais, sauf dans un cas, ces auteurs ne relatent guère l'emploi des courants continus pour le traitement. Dufour a employé dans trois cas le courant d'induction, mais sans résultat. Il est certain que, lorsqu'il y a une cause matérielle telle qu'une compression, il est inutile d'insister, et ce n'est que dans les paralysies traumatiques du sympathique que l'on peut espérer un bon résultat.

Certaines migraines dépendent évidemment des nerfs sympathiques, et beaucoup d'auteurs ont cité des cas de migraine traités avec succès par les courants électriques. Les uns proposent d'appliquer le pôle positif sur le ganglion cervical supérieur, et de mettre le pôle négatif dans le creux de la main du même côté. iSous préférons mettre le pôle négatif sur les vertèbres cervicales, et pendant une partie de la séance promener lentement le pôle positif sur le front des deux côtés, alors même que la douleur est hémicrànienne. Dans quelques cas, l'emploi des courants induits, comme le disent également Erb, Frommhold et Freber, est préférable au courant galvanique. Il faut alors faradiser légèrement le front et la tête pendant deux à cinq minutes.

Le goitre exophthalmique est, quelle que soit la théorie qu'on accepte, lié à une lésion du sympathique. Nous ne parlons que des cas relativement bénins, DICT. ESC. XXXIII. 24

370 ELEGTROTHÉRAPIE.

et non des cas graves dans lesquels, comme l'a constaté Féréol, on observe, comme troubles nerveux, de l'ataxie, du tremblement et même de l'atrophie des membres. La galvanisation du sympathique — cou et partie supérieure de la moelle, — moelle et pneumogastrique pendant un temps à peu près égal — arrive à améliorer singulièrement tous les phénomènes. Mais il est indispensable de consolider, pour ainsi dire, les améliorations par un traitement général.

Le sytnpathique abdominal a sous sa dépendance les différents plexus qui innervent les organes contenus dans la cavité abdominale; les parésies ou paralysies de l'estomac, des intestins et de la vessie, sont assez fréquentes. Pour l'estomaCj le relâchement des parois est dû à une faiblesse de la tunique musculeuse, et celle-ci se contracte manifestement sous l'influence des courants électriques. La contraction est plus prompte, plus énergique avec les courants induits mais elle est plus lente, plus durable, et elle a la forme vermiculaire avec les courants continus. Quelques auteurs recommandent d'introduire une électrode sous forme de sonde œsophagienne dans l'estomac, et d'appliquer l'autre électrode soit sur le dos, soit sur le ventre. Ce procédé donne évidemment des contractions plus énergiques, et Bocci a raison d'insister sur ce point, mais il est un peu douloureux, et ne présente pas de grands avantages sur l'électrisation indirecte à travers les parois. On peut d'ailleurs très-bien constater la contraction de l'estomac et de l'intestin, lorsqu'on agit à travers les parois abdominales : aussi nous conseillons de commencer toujours par agir extérieurement.

Pour les parties intestinales et les constipations opiniâtres l'électrisation de l'intestin presque toujours est une excellente médication et depuis longtemps on a publié des observations probantes. Il ne se passe presque pas de mois qu'on ne publie dans des journaux de médecine des cas de guérison par l'électricité, soit que la constipation soit la maladie principale, soit qu'elle soit accessoire (Bardet, Bucquoy, Gernicki, Macario, Magnin, etc.). Le procédé recommandé par Duchenne est celui qu'on emploie le plus souvent. Il consiste à introduire un rhéophore formé par une olive métallique dans le rectum, et l'autre rhéophore est promené sur la paroi abdominale. En 1825 déjà, Leroy d'Étiolles employait cette méthode dans des cas de hernies étranglées et d'iléus. Briquet cite chez une hystérique un cas de constipation invincible datant de trois semaines qui fut guéri par l'électricité. Nous pourrions relater plusieurs cas qui nous sont personnels, et l'on pourrait facilement augmenter cette liste. Toutes les formes d'électricité et tous les procédés ont donné des succès, et cela se comprend, car il suffit de secouer l'atonie intestinale, de réveiller les contractions, pour qu'aussitôt on puisse obtenir le résultat que l'on cherche. Cependant il peut être préférable de suivre certaines règles.

Lorsqu'on se trouve en présence d'une constipation chronique et non d'une obstruction intestinale, on doit commencer par électriser extérieurement, et cela avec les deux espèces de courants. Nous commençons par une application de quatre à cinq minutes de courants continus dujdos à l'abdomen, puis deux minutes environ d'électrisation à travers l'abdomen, avec des courants induits à interruptions rares, et nous terminons par une seconde application de trois à quatre minutes avec des courants continus. Le courant doit être aussi intense que les malades peuvent le supporter, et il faut de temps en temps faire des interruptions avec les courants continus.

Lorsque le cas est très-rebelle, il faut recourir à l'électrisation interne, c'està-dire introduire un des rhéophores dans l'anus. Le rhéophore qu'on emploie

ELECTROTIIÉRAPIE. 371

pour l'électrisation de la matrice (fîg. 44) est préférable à celui qui se trouve dans toutes les boîtes électriques, il péuètre mieux et plus loin et par conséquent agit plus énergiquement. Il risque en même temps moins de blesser l'intestin, et si, comme nous l'avons fait construire par Collin, on maintient le tube isolant par un petit ressort R, on empêche tout autre contact que celui de l'olive terminale.

Dans les cas d'obstruction intestinale, il faut toujours électriser intérieurement, c'est-à-dire mettre un des rhéopbores dans le rectum. Celui-ci sert d'ailleurs pour les deux espèces de courants. Il suffit de faire arriver au petit anneau A l'un ou l'autre des fils conducteurs. Il faut également employer les deux espèces de courants, l'un après l'autre ou même les deux à la fois. Nous avons depuis quelques années agi dans ces cas en faisant communiquer en même temps le rhéophore anal, et le rbéophore appliqué sur le ventre avec le courant continu et avec le courant intermittent; le malade supporte presque mieux cette double action. C'est, à peu de chose près, ce que Watteville conseille dans l'atonie de l'estomac. Ce procédé, avec un rhéophore utérin ayant la forme d'une sonde et pouvant pénétrer aussi loin qu'il est possible, est préférable, à

Fig, 4i.

notre avis, à ce que Boudet de Paris appelle le lavement électrique. En effet, c'est une complication qui n'a aucune utilité, puisque la partie inférieure du rectum est toujours humectée par les mucosités et que l'eau injectée ne reste pas autour du bouton du rhéophore. 11 faut avec les courants continus employer surtout le courant descendant, mais on devra faire des interruptions de courant, et même de temps en temps des interversions de courants. Celles-ci agissent plus énergiquement même que les courants induits; on peut s'en rendre compte par les graphiques que nous avons pu enregistrer (voy. Traité d' électricité). On voit et on entend très-facilement les contractions intestinales ayant lieu sous l'influence de l'électrisation, et en même temps le malade ressent de vives coliques. Ce sont là d'excellents symptômes, et, sauf les cas de compression intestinale par une tumeur ou d'enroulement complet de l'anse intestinale (comme les autopsies l'ont démontré), nous avons toujours obtenu des succès, alors que ni l€S divers purgatifs, ni le froid, ni le massage, n'avaient donné de résultat.

Nous avons également enregistré graphiquement la contraction de la vessie sous l'influence de l'électrisation, et nous sommes très-étonné qu'Erb, qui cependant est au courant de tous les travaux publiés sur ce sujet, ait pu écrire récemment que « l'on est obligé de se contenter des expériences thérapeutiques, quand on veut affirmer la possibilité d'une action électrique sur les muscles de la vessie. » Nous avons constaté que la contraction ne survient qu'après une période assez courte, il est vrai, mais très- appréciable, et qu'avant la contraction il y a un léger relâchement, un brusque abaissement de la tension (fig. 45), comme on le voit sur ce tracé qui représente la contraction de la vessie d'un chien.

372 ÉLECTROTHÉRAPIE.

On électrise en A, et aussitôt il se forme un abaissement, puis seulement survient la contraction qui se prolonge un temps plus ou moins long.

L'atonie de la vessie, excepté chez les enfants, existe rarement seule, et presque toujours elle est un symptôme d'une affection générale ; mais, lorsqu'elle est la seule manifestation pathologique, il est rare qu'on ne la guérisse pas facilement. Chez les enfants, il nous répugne toujours d'agir directement dans la vessie par le moyen d'une sonde, et il est même plus avantageux de faire

Fig. 45.

passer le courant de la moelle au périnée. Chez les grandes personnes, on peut introduire une sonde électrique, et la meilleure de toutes est celle que Guyon a fait construire pour mesurer les rétrécissements. Elle est terminée par une petite olive métallique que l'on peut remplacer (fig. 46) et qu'on peut choisir

Fig. 46.

de la dimension que l'on veut. De plus, elle est très-souple, et il suffit d'attacher au crochet extérieur le fil conducteur des appareils électriques, pour avoir une sonde électrique aussi bonne que toutes celles qui sont construites spécialement dans ce but. Nous avions nous-même fait construire une sonde, analogue à celle de Boudet pour le l'ectum et permettant l'injection d'une certaine quantité de liquide. Mais cela est absolument inutile, et dans les deux cas, c'est une complication n'offrant aucun avantage.

Lorsqu'on agit directement sur la vessie, on peut employer pendant une partie de la séance les courants induits, avec de rares interruptions, mais en général il vaut mieux employer également les courants continus. Ceux-ci, comme pour les intestins et pour tout le système ganglionnaire, ont une action bien plus prolongée et plus efficace; — comme pour les intestins également, lorsque les courants induits ne déterminent plus de contractions, les courants continus, surtout avec l'interversion des pôles, en produisent encore de très-apparentes. Enfin nous avons observé très-souvent que, lorsque l'application dîVecfe ne donnait pas de contractions de la vessie, on en obtenait encore en électrisant les ganglions ou en plaçant un des pôles du côté des centres. Donc il faut toujours, à côté de Taetion locale, agir au moins pendant une partie de la séance sur les centres nerveux.

Affections du système mcsculaire. La plupart des affections du système musculaire sont consécutives à des altérations du système nerveux. Néanmoins bien des maladies des muscles qui sont la conséquence fatale d'une lésion nerveuse peuvent être primitives, et l'exemple le plus caractéristique est la paralysie spinale atrophique. Il est certain que presque toujours cette affection débute par

la moelle,' mais, dans d'autres cas, les nerfs périphériques et les muscles sont pris d'emblée et subissent directement les moditications pathologiques.

On peut également, dans toute affection musculaire simple, émettre l'opinion que, la douleur est due aux nerfs musculaires, mais il n'en est pas moins vrai que si l'on ne veut pas pousser les choses à l'extrême, on peut dire que la fibre musculaire est exclusivement malade dans le rhumatisme musculaire et dans bien des formes de contracture. Il y a d'ailleurs une sensibilité spéciale aux muscles, et selon leur état anatomique ils sont plus ou moins douloureux à la contraction électrique provoquée.

Nous n'avons pas à revenir sur les phénomènes électriques que présentent les muscles ; nous pouvons également renvoyer à notre article Contractcres de ce Dictionnaire, et il nous suffira de rappeler qu'un muscle lorsqu'il se contracte donne par rapport à un muscle non contracté un courant qui indique que le muscle en contraction est négatif, par rapport à celui qui reste en repos. Il en est de même pour un muscle contracture, qui présente par rapport à un muscle en repos] de l'électricité négative ; mais ce même muscle est au contraire positif pour tout muscle sain qui se contracte énergiquement. Ces différences, d'après ce que nous avons dit, indiquent que l'activité nutritive est plus grande dans les contractures qu'à l'état de repos, mais bien moins grande que dans un muscle normal qui se contracte. Augmenter la nutrition de la fibre musculaire, c'est donc combattre directement l'état de contracture, et voilà déjà toute une grande classe d'affections musculaires qui peuvent être modifiées par l'emploi de l'électricité.

Il suffit de connaître le mode d'action des courants électriques et les lésions que l'on cherche à guérir, pour se rendre un compte bien exact des modes d'emploi et du choix des appareils.

Les courants induits forcent le muscle à se contracter, c'est-à-dire qu'ils agissent absolument comme le système nerveux et qu'ils semblent le remplacer. C'est là leur action incontestable et par conséquent, dans les cas où le système nerveux pour une cause quelconque n'a plus son action normale, si l'on veut empêcher le muscle de s'atrophier par suite d'inertie fonctionnelle, on devra électriser les muscles avec des courants induits. Ceux-ci ne devront pas être trop forts, et il faut rechercher la limite exacte où ils commencent à agir, sans vouloir la dépasser. On devra également, dans les cas où la fibi'e est intacte, employer des courants à interruptions rapides, plutôt que d'espacer les excitations.

Par contre, lorsque le muscle a subi une légère altération, il faut se garder d'employer des courants rapprochés, car le tétanos musculaire est nuisible pour des muscles qui souffrent. Il s'agit, en effet, de faire fonctionner un malade, et il ne faut pas lui demander autant qu'à un être en pleine santé : il faut donc procéder comme avec un convalescent, et peu à peu arriver à une électrisation plus forte et assez longue. De plus, la fibre musculaire qui subit une altération est plus sensible, et l'électrisation avec des courants rapides est beaucoup plus douloureuse qu'avec des courants espacés. Cette proposition est vraie pour tous les muscles, et, avec les appareils où l'on peut varier facilement le nombre des interruptions, on s'en rend compte aussitôt. Nous conseillons à tous les médecins de faire l'expérience suivante sur eux-mêmes : l'appareil donnant 2 interruptions par seconde, on reçoit le courant ainsi produit, puis, sans rien changer ni à la pile ni aux bobines, on fait aussitôt passer l'interrupteur à

ÉLECTROTUERAPIE.

20 interruptions, et l'on est presque toujours surpris de la différence de sensation. il faut également se rappeler que dans la plupart ou même dans tous les appareils médicaux la secousse qui paraît simple est toujours double. Il y a, en effet, le courant d'ouverture et celui de fermeture, qui se confondent ou tout au moins qui paraissent se confondre. Ainsi, dans le tracé ci-joint (fig. 47),

Fi?. 47.

nous avons obtenu la contraction avec un courant dont les deux inductions (ouverture et fermeture) ont lieu rapidement, et cependant on y distingue deux sommets déterminés par les deux contractions successives produites par le courant de fermeture et le courant d'ouverture. Lorsqu'on prolonge la durée pendant laquelle le courant passe dans la bobine, on obtient très-nettement les

Fig. 48.

deux contractions, et la différence (fig. 48) est très-sensible entre la ligne supé-

rieure et la ligne inférieure.

Enfin, et cela est important au point de vue thérapeutique, lorsque|le muscle se fatigue ou lorsqu'il a subi pendant quelque temps un arrêt de] la circulation, les deux secousses se fusionnent et l'on ne peut plus distinguer qu'une seule contraction. Dans la fig. 49 la ligne inférieure indique les deux

Fig.^49.

contractions, puis, à mesure que le muscle se fatigue, les 2 secousses disparaissent complètement. Le tracé de la deuxième ligne a été obtenu après 5 secousses, celui de la ligue supérieure après 22 secousses. Ces tracés démontrent en même temps, ce que nous avons déjà dit à propos des différences de contractilité galvano-musculaire et farado-musculaire, que la moindre modification du

ÉLECTROTHÊRÂPIE (bibliographie). 575

muscle amenait de la lenteur dans la contraction. Ce sont des raisons à ajouter à celles que nous avons déjà dites, pour ne se servir que d'appareils pouvant donner des interruptions très-rares, et c'est pour cela que dans le chapitre consacré aux appareils nous avons insisté sur ces conditions de fabrication.

Les atrophies musculaires consécutives à un traumatisme, à une lésion articulaire, à un défaut de fonctionnement, ou bien à un affaiblissement général, guérissent toujours et sont faciles à soigner. Il suffit même d'employer n'importe quel appareil dans ces cas, mais c'est dans les cas oi'i le muscle est lui-même malade, et lorsqu'il y a de la myosite, qu'il faut agir avec prudence, et employer exclusivement pendant quelque temps les courants continus. Ceux-ci déterminent une circulation plus active et stimulent la nutrition intime des libres musculaires, sans amener de fatigue.

Tout ce que nous avons dit dans le chapitre A de l'influence de l'électricité sur la nutrition peut nous faire comprendre l'action des divers courants électriques sur le système musculaire, et il suffit d'en faire l'application à chaque cas. Il nous paraît absolument inutile d'énumérer les différentes maladies où, les muscles étant atteints, il est utile d'employer l'électricité, car avec les notions ou mieux les principes généraux que [nous croyons avoir posés on peut aussitôt agir rationnellement et, selon les conditions, modifier les applications. D'ailleurs, et cela est important aussi bien pour le système musculaire que pour tous les autres, il faut, tout en se laissant guider par les lois générales, tenir grand compte des susceptibilités de chaque malade ; ce ne sont guère que l'expérience et le tact médical qui peuvent nous diriger dans cette partie délicate de r électrothérapie. E. Onimos.

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ÉLECTUAIRE (par corruption de è/c>£iy(xaTâptov, Littré), ou confection [voy. ce mot). On a aussi écrit electarium au lieu de electuarium, et l'on a ainsi désigné un médicament plus épais que le sirop et que le looch (E/./EtYpa), composé de substances dures pulvérisées, mêlées à des substances molles telles que miel, sirop, etc. La définition n'a pas beaucoup changé. Celle du Codex est la suivante : « On désigne sous le nom d'électuaires des médicaments d'une consistance de pâte molle, composés de poudres très-fines, divisées soit dans un sirop simple ou composé, soit dans du miel ou un mellite et quelquefois aussi dans une résine liquide. Ou y fait entrer également des pulpes, des

ÉLÉDONE. 379

extraits, des matières solides, etc. » Le nom à'opiat, autrefois réservé aux électuaires opiacés, est devenu aujourd'hui à peu près synonyme du mot électuaire. La distinction que quelques personnes établissent entre eux, suivant que la préparation est faite ou non extemporanément sur prescription de médecin, ne saurait avoir grande importance.

Les rè'jles à suivre pour la préparation des électuaires sont les suivantes : 1" opérer le mélange des substances avec grand soin, de manière qu'il ne se forme pas de grumeaux ; 2° avoir soin de diviser préalablement dans l'un des excipients les résines, gommes-résines et extraits ; 3° employer les sirops ou les mellites à l'état de concentration ; précaution subordonnée d'ailleurs à la consistance des autres substances employées. Ajoutons que les électuaires doivent être conservés dans des vases en porcelaine, faïence ou grès, placés dans un endroit frais.

Bourgoin, dans son excellent Traité de pharmacie galénique, indique le modus faciendi pour opérer un mélange exact : mêler d'abord les solutés d'extraits avec les gommes-résines ; ajouter le miel ou le sirop ; incorporer les poudres peu à peu; en dernier lieu, ajouter les huiles essentielles réduites en oléosaccliarures.

Certains électuaires sont composés de telle sorte qu'il s'y opère des réactions chimiques qui en modifient, et quelquefois très-promplement, la consistance. Le même effet résulte quelquefois d'un ti'avail de fermentation. 11 faut alors, comme le conseille le Codex, remanier l'opiat pour le ramener à la consistance et à l'homogénéité voulues.

Le Codex donne la formule des électuaires de copaJui, denlrifice, diascordium, de rhubarbe [comTpo&é) , de safran (composé), de thériaque. Au mot Oput, on trouvera la formule d'un opiat de copahu, d'un opiat deutrifice et de beaucoup d'autres. Le diascordium et la thériaque ont un article spécial dans ce Dictionnaire. L'électuaire de [rhubarbe composé contient, outre la poudre de rhubarbe, du séné, du fenouil, de la réglisse, de la chicorée, de la racine de polypode, de l'aigremoine, de la scolopendre, des semences de potiron, et a pour excipient la pulpe de casse et celle du tamarin. Dans l'électuaire de safran composé, qui a pour excipient le miel et le sirop d'œillet, entrent, avec le safran, la terre sigillée, les yeux d'écrevisse, la cannelle, le dictame de Crète, le santal citrin et le rouge, la myrrhe. Enfin l'électuaire de séné composé, ou lénitif, renferme de l'orge, du polypode, de la mercuriale, de la scolopendre, des raisins secs, des jujubes, de la poudre de feuilles de séné et de follicules de séné, du fenouil, de l'anis et de la réglisse ; il a pour excipient les pulpes de tamarin, de casse et de pruneaux. Dechamere.

ÉLÉDOiVE [Eledona Leach). Genre de Mollusques-Céphalopodes, établi par Leach en 1817, et appartenant à l'ordre des Dibranchiaux ou Acétabidifères et au groupe des Ûctopodidés [voy. ce mot). Le corps, arrondi ou oblong, bursiforme, est dépourvu de nageoires. Les huit bras sessiles, dont le troisième du côté droit est hectocotylisé, sont réunis à leur base par une membrane cutanée assez courte formant une sorte d'entonnoir au fond duquel se trouve la bouche ; chacun de ces huit bras porte, sur sa face interne, un seul rang de ventouses très-serrées.

Les Elédones ont les mêmes mœurs que les Poulpes et, comme eux, vivent dans les aufractuosités des rochers. On en connaît seulement trois espèces,

E. cirrhosa Lamk, E. Aldrovandi Leach et E. moschata Lamk, qui sont propres aux mers de l'Europe.

L'E. moschata, appelé vulgairement Poulpe musqué, à cause de la forte odeur de musc qu'il exhale même après avoir été desséché, se trouve assez communément dans la Méditerranée. Il est comestible en Italie, oià les pêcheurs le désignent sous le nom de Muscardino ou de Muscarolo. Son corps, parfaitement lisse, est elliptique, un peu déprimé, d'un brun sale en dessus, plus clair en dessous ; sa longueur ne dépasse guère 50 a 40 décimètres. Cette espèce est connue depuis la plus haute antiquité. Aristote l'a très- bien décrite sous le nom d'èXs^wvij. Mais le mot générique d'Eledona, bien qu'employé par Belon dès 1553, n'a été définitivement introduit dans la science moderne qu'en 1817 par Leaeh. Schneider, en 1784, lui avait substitué le nom de Moschiies et Rafinesque, en 1814, celui d'Ozœna. Ed. Lefèvre.

ËLÉITIS. Nom employé par Dioscoride et qu'on suppose se rapporter à la Pariétaire [Parietaria officinalis L.), de la famille des Urticées. Pl.

ÉLÉKULLIE. Nom tamoul, qui se rapporte à VEuphorbia neriifolia L.

Pl.

ÉLÉLISPHACO^. Le mot grec ù.zkia.w)», employé par Hippocrate et aussi par Tbéophraste, est rapporté par les auteurs à diverses espèces de Sauge : Salvia officinalis L., S. cretica, S. Iriloba. Pl.

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ÉLÉmÉLI. Synonyme d'ÉLÉMi (t)ot/. [ce mot). Pl.

É£.ÉMEI\TS. On appelle éléments, quelquefois principes, substances (bien que les trois choses aient été soigneusement distinguées dans l'histoire même du sujet), les parties simples et irréductibles dont une chose est composée, et qui en forment, suivant l'expression consacrée, le substratum, aussi bien dans l'ordre métaphysique que dans l'ordre physique. 11 ne peut s'agir ici que des éléments du second ordre et, dans celui-ci, il ne sera utile de les considérer que sous les aspects suivants : 1 " constitution générale de l'univers {éléments universets) ; 2" constitution des corps bruts {éléments chimiques) ; 3" constitution du corps vivant (e7eme/i^sanatom«^Mes); 4° constitution des maladies {éléments morbides).

§ 1. Éléments universels- Il pourra tout d'abord sembler hors de propos de s'arrêter, dans cet ouvrage, à une question aussi vaine que celle de savoir quelle est la substance ou quelles sont les substances élémentaires. Mais on en comprendra bientôt le motif et même la nécessité en reconnaissant que la conception de la nature par les philosophes de l'antiquité contient le germe de questions importantes propres aux sciences médicales et qui, pour une part, sont maintenant encore en voie d'élaboration et de développement, si bien que le sens même de ces questions ne saurait être pénétré à fond, si l'on ne remontait le fil par lequel elles se rattachent aux antiques doctrines. Je serai d'ailleurs aussi bref que possible.

11 est manifeste que chez les peuples primitifs, nalureliement porte's à se rendre compte d'un spectacle qui leur apparaissait comme l'œuvre de puissances supérieures, la cosmogonie, toute mythique, s'est préoccupée d'abord de la matière élémentaire du monde et de son origine.

Sur la cosmogonie égyptienne, je laisse parler M. Louis Ménard, dans son Histoire des Israélites, si substantielle et si judicieuse.

« Le ton général (du Discours sacre', probablement traduit d'égyptien en grec) rappelle les formes hébraïques, mais les idées sont fort éloignées de celles des Juifs. Les dieux des astres interviennent dans la création... « Il y avait des ténèbres sans limite sur l'abîme de l'eau, et le souffle subtil et intelligent contenu dans le chaos par la puissance divine. Aloi's jaillit la lumière très-sainte et, sur le sable, les éléments sortirent de l'essence humide, et tous les dieux débrouillèrent la matière féconde. » Ce passage fait songer aux débuts de la Genèse, aux ténèbres couvrant la face de l'abîme, au souffle de Dieu planant sur les eaux ; mais on y trouve encore plus exactement ce que nous dit Damaskios de la cosmogonie égyptienne, qui admettait comme premiers principes les ténèbres, l'eau et le sable. Et plus loin : « Il y a une autre cosmogonie égyptienne beaucoup plus étendue, intitulée le Livre sacré; c'est un entretien d'Isis avec son fils Horos sur la création du monde, l'incarnation des âmes et la métempsycbosc. A la prière des dieux inférieurs, le Dieu suprême ordonne l'univers. « Alors (dit le texte) Dieu sourit et il dit à la nature d'exister; et, sortant de sa voix, le Féminin s'avança dans sa parfaite beauté... Le grand ancêtre dit ceci : Que le ciel soit la plénitude de toute chose, et l'air, et Véther. Dieu dit, et la lumière fut. » Cette dernière phrase semble une réminiscence de la Bible ; cependant il est difficile de trouver dans l'ensemble de l'ouvrage une influence juive. L'auteur décrit la création des âmes dont la Bible ne dit rien, et il la décrit minutieusement, comme une opération chimique. Ensuite l'ouvrier associe les âmes à l'œuvre de la création, en leur donnant pour modèles les signes du Zodiaque et les autres animaux célestes. Les âmes, fières de leur œuvre, s'écartent des limites prescrites et, en punition de leur désobéissance, sont condamnées à habiter les corps... Les corps sont fabriqués par Hermès avec le résidu de la mixture qui a servi à la préparation des âmes... Les hommes se déchirent les uns les autres; la terre et les autres éléments, souillés par le sang répandu et par l'odeur des meurtres, se plaignent au Créateur, le priant d'envoyer un effluve de lui-même pour régénérer le monde. Il envoie Osiris... » (p. 148 et 149).

Le même ouvrage donne l'analyse des fragments de Bérose (historien chaldéen du quatrième siècle av. J.-C), qui est le seul document connu sur la cosmogonie chaldéenne. 11 n'y avait au commencement que des ténèbres et de Y eau, et, dans cette eau, s'engendrent spowiaue'meni toutes sortes d'animaux, à la fois mâles et femelles, réunissant les formes de l'homme à celles des quadrupèdes, des oiseaux, des poissons. Une femme, Taauth, personnification de la matière humide, présidait à ces ébauches de la création. Le dieu suprême. Bel, coupa cette femme en deux moitiés dont il forma le ciel et la terre. Les hommes sont ensuite formés avec le sang pétri de la tête de Bel et deviennent par là intelligents, et les animaux avec le sang pétri de la tête d'un dieu inférieur, etc.

Enfin, dans la cosmogonie phénicienne, le monde paraît être né d'un chaos sur lequel flottait le souffle ou l'esprit. Du mélange du chaos et de l'esprit résulta la matière, le limon, ayant la forme d'un œuf et contenant toutes choses.

J'ai souligné, dans cet exposé de cosmogonies rudimentaires où n'intervient aucune notion un peu précise de physique et encore moins de métaphysique, les expressions qu'on retrouvera tout à l'heure dans des explications plus avancées de la nature. Qu'on veuille bien noter le chaos, matière primitive et informe des éléments; le souffle subtil ou l'esprit, qui en dégage les éléments où la puissance divine les avait déposés; l'essence humide, l'eau, de laquelle sortent les autres éléments. On remarquera aussi, dans la cosmogonie chaldéenne, cette forme d'œuf donnée à la matière ou limon ; le mot sera repris [œuf philosophique des alchimistes) ou aura son équivalent dans les spherus des philosophes grecs.

Quand on en vient à l'Inde et à la Grèce, on ne sait trop par où commencer, en raison de l'absence de toute chronologie dans l'Inde. Commençons cependant par cette dernière contrée, puisque aussi bien c'est de ce côté qu'on a coutume de reculer le plus les horizons de l'histoire. Là, plusieurs systèmes philosophiques, dont le fond est l'explication de l'univers et une manifestation d'indépendance à l'égard de l'orthodoxie religieuse, se prononcent sur le nombre et sur la nature des éléments. Les philosophes indiens, comme ceux de la Grèce, ont embrassé dans leur conception toutes les sources de la connaissance humaine et tous les principes sur lesquels la connaissance peut porter. Or, parmi ces principes, il y en a qu'on peut se représenter sous une forme concrète, tels que l'eau ou le feu; d'autres qui apparaissent comme des abstractions, tels que le temps ou l'espace. De là vient que certains systèmes séparent, dans leur classification, les premiers principes des seconds, tandis qu'ils sont confondus dans d'autres. Ainsi, dans le Sankhya, les principes élémentaires de la nature forment une catégorie à part et sont distinguées du principe intelligence et du principe conscience. Au contraire, dans les catégories du Veiséshikà, le lieu, le temps, l'âme immatérielle, sont rangés parmi les substances avec l'air, l'eau et les autres éléments concrets.

Le Sankhya reconnaît cinq éléments : ce sont la terre, l'eau, l'air, le feu, l'éther. Le Veiséshikà en compte neuf, à savoir : la terre, l'eau, la lumière (ou le feu), l'air, l'éther, le temps, l'espace, l'âme et le sens intime. Mais il importe de remarquer que, tout en réunissant tous ces éléments dans une seule catégorie, il distingue les cinq premiers des quatre autres quant à leur nature, et les fait consister, comme le Sankhya, en particules subtiles et atomes qui se réunissent pour former tous les corps de l'univers.

Enfin, quels qu'aient été les rapports chronologiques de ces systèmes avec le bouddhisme, celui-ci, en ce qui touche la philosophie proprement dite et la cosmogonie, fournit aussi des données à l'histoire de la doctrine des éléments. Le bouddhisme distingue ce qui est dans l'homme, ce qui est de l'intelligence et ce qui appartient au monde extérieur, et admet que tous les corps sont réductibles à quatre éléments : la terre, l'eau, le feu et l'air. Ces éléments sont à l'état d'atomes, dont les qualités de solidité, de liquidité, etc., se retrouvent dans les composés qu'ils forment par leur agrégation. Les écoles bouddhistes n'admettent pas l'éther parmi les éléments.

Dans l'Inde antique, comme partout et toujours, la lutte a été vive entre la philosophie indépendante et la religion orthodoxe. La doctrine naturaliste, particulièrement la théorie atomistique, a eu ses contradicteurs. La question du fatalisme, j'allais dire du déterminisme, s'y est posée et a été ardemment débattue; mais ce serait trop sortir du sujet de cet article que de s'y arrêter.

Venons à la Grèce. Dans la même cité, et à des dates très-rapprochées, se rencontrent trois philosophes qui, comme les philosophes de l'Inde, substituent, dans l'explication de l'univers, aux puissances surnaturelles la puissance des éléments.

Thaïes (né 640 ans avant J.-C) regarde Veau comme la substance unique dont le monde a été formé. D'où lui ou ses successeurs ont-ils tiré cette conjecture? On aurait été frappé du grand rôle joué par le liquide, par l'humide, dans les phénomènes de la nature ; on aurait considéré la nécessité de l'eau pour la vie des animaux, des poissons surtout et des plantes, les effets de la putréfaction qui réduit les corps à l'état liquide, ou encore la facilité qu'a le liquide à prendre toutes les formes.

Pour Anaximandre (né une soixantaine d'années plus tard), l'élément générateur du monde n'est ni l'eau, ni aucune puissance particulière qui ait sa représentation actuelle dans les corps perceptibles à nos sens; c'est Y infini, c'est-àdire, vraisemblablement, une masse élémentaire commune de laquelle se dégagent les principes destinés à former toutes choses, principes non pas engendrés dans la masse, mais bien préexistants en elle, et d'où le mouvement éternel les fait sortir en séparant les principes contraires et associant les principes similaires.

Enfin Anaximène, disciple du précédent, maintint la doctrine d'une substance primordiale unique, mais en remplaçant l'eau par Vair, en attribuant à l'air l'infinité. J'ai écrit ailleurs {Gaz. fiebd., 1879, p. 168) qu'Anaximène avait ainsi déterminé qualitativement la substance sans fin que son maître ne spécifiait pas ; mais il ne faudrait pas induire de là une conciliation parfaite entre les deux systèmes, celui d'Anaximandre conduisant finalement à la multiplicité des éléments. Sur les données d'observation qui ont fait choisir l'air, voici ce qu'on peut dire de moins hasardé. L'air a obtenu ce privilège parce qu'il est plus voisin de l'incorporel que l'eau, parce qu'il est plus mobile, qu'il se condense ou se raréfie, parce que, étant nécessaire à la vie de l'homme et des animaux (particulièrement des oiseaux), il doit l'être à la formation et à la durée du monde qui est, comme le dira Platon, un grand corpsWivant. C'est de la raréfaction et de la condensation de l'air que résulte tout ce qui apparaît dans l'univers.

Telle a été l'école milésienne. Les partisans de l'unicité eurent des soutiens dans Phérécyde, qui était pour l'eau avec Thaïes ; dans Diogène d'Apollonie, élève d'Anaximène, qui était, avec son maître, pour l'air ; dans Heraclite (né vers le milieu du cinquième siècle), mais qui substitue à l'eau ou à l'air le feu, plus actif que les autres éléments supposés, propre à échauffer, à vivifier, à féconder. Tout est formé par la raréfaction ou la condensation du feu. De la raréfaction à la condensation l'élément passe par les états de vapeur, d'eau et de terre.

La doctrine de la pluralité des éléments, posée par Anaximandre, ne reste pas non plus sans écho. Le propre de la doctrine d'Anaxagore (florissait également vers le milieu du cinquième siècle) est de soutenir que le monde, loin d'être constitué par un seul élément soumis à de perpétuelles transfigurations, est le produit de l'agencement en mille manières diverses d'une infinité de principes distincts (hoynœoméries) , dont la variété produit celle du monde iui-raême, la prédominance d'une espèce suffisant à déterminer les caractères propres des corps formés, animés ou inanimés. Mais c'est Empédocle, contem-

porain d'Anaxagore, qui a fait faire à la doctrine de la pluralité' des éle'ments le pas le plus décisif, en ce sens qu'il l'a conduite au point oiî elle est restée pendant des siècles sans modification bien notable. Les quatre éléments d'Empédocle, l'air, l'eau, le feu et la terre, sont devenus classiques. Il faut savoir seulement que pour lui les particules élémentaires sont vivantes, sont des espèces d'âmes. C'est une personnification divine des forces de la nature, que rappelle l'auteur du magnifique poème De la Nature. Le feu, c'est Jupiter; l'air, Junon; la terre, Pluton ; l'eau, Nestis. 11 y a opposition entre la terre, dure et pesante, et l'air, mou et léger, entre le feu, blanc et chaud, et l'eau, noire et froide.

La philosophie atomistique proprement dite ne rentre pas absolument dans la question dont je m'occupe ici, mais entre la doctrine des éléments et celle des atomes, il y a une corrélation si étroite qu'on peut dire qu'elles se complètent l'une par l'autre. La composition atomistique des corps est en réalité une composition élémentaire. Leucippe (l'époque où il florissait est très-incertaine) donne un corps à la théorie des atomes. La matière n'est pas divisible à l'infini. Il n'y a rien dans ce monde que vide et atomes en mouvement. Les atomes ont des formes diverses. La forme ronde appartient aux plus actifs ; l'âme est un agrégat d'atomes ronds ; la respiration un flux et reflux d'atomes de même forme. Démocrite (contemporain de Socrate) précise ce système, le développe et explique comment les éléments sont formés par les atomes. Il n'y a pas plusieurs espèces d'atomes, mais seulement des différences de forme et de grosseur. Les atomes de l'air sont petits et légers, ceux de la terre et de l'eau plus gros et plus compacts. Les atomes dont l'agrégation forme l'eau, et qui sont ronds, sont assez subtils pour s'insinuer dans toutes les parties du corps où ils entretiennent le mouvement et la vie. La sensation est produite par des atomes émanés de corps environnants et qui pénètrent jusqu'à l'âme. AvecÉpicure enfin (milieu du quatrième siècle), l'atomisme prend son expression la plus complète; mais, au point de vue où nous sommes placés, il n'est utile d'y relever que cette conception particulière des éléments : l'âme est un composé de souffle (cause de mouvement), d'air (cause de repos) et de feu (cause de chaleur).

Je passe, pour abréger, sur l'atomisme indien, qui a autant d'analogie avec l'atomisme grec qu'il y en a entre les systèmes élémentistes des deux pays.

Ce qui précède suffit comme aperçu général des systèmes de cosmogonies dont s'imprégneront plus tard les sciences médicales. Si pourtant on veut«se faire de cette alliance une idée complète, il est essentiel de dire encore comment la philosophie antique comprenait le rôle des éléments dans cette prodigieuse opération de la formation de l'univers. On a vu les effets de la dilatation ou de la concentration de tel ou tel élément; on a vu des éléments multiples se dégager du chaos d'Anaximandre : mais ces mouvements impliquent-ils un changement dans la nature des substances? ou bien la substance demeure-telle toujours la même sous la diversité des apparences? La matière est-elle une, inaltérable; est-elle au contraire transmutable?

On a beaucoup discuté, en effet, sur le point de savoir si les éléments désignés sous les noms d'air, d'eau, de feu, de terre, représentaient bien aux yeux des philosophes la réalité des choses que ces mots désignent communément, ou s'ils entendaient par là une sorte de modèle, de type, d'idée, à l'imitation desquels auraient été formés l'air atmosphérique, l'eau des fleuves, le feu du soleil ou la terre que nous foulons. La réponse ne paraît pas douteuse aux yeux des critiques modernes les plus autorisés. Même quand lair doit former l'àme humaine aussi

bien que les plantes ou les corps bruts, il reste une substance ae'rienne. Les éléments ont beau être des âmes avec Empédocle, ils n'en sont pas moins composés de particules infiniment ténues, et sont conséquemment matériels. L'air a beau être, avec Diogène d'Apollonie, le principe de l'intelligence, il demeure à l'état d'air tout aussi bien que quand il forme un objet quelconque de la nature inanimée : seulement, il est chaud dans l'air et froid dans les corps bruts. L'àme, le souffle, était bien de l'air et est si bien resté tel dans la philosophie antique, que Gicéron encore, dans les Tusculanes, lui trace sa route dans l'espace, au sortir du corps, et le montre s'élevant en vertu de sa légèreté sans égale jusqu'aux nuées, puis jusqu'aux astres où elle s'arrête : l'ascension des âmes est dans ce système, il faut bien le reconnaître, un effet de pemnteur spécifique. La seule différence à signaler — il est vrai qu'elle est grande — entre les systèmes indiqués, c'est que, dans ceux qui défendent l'unicité de l'élément, celui-ci se répand et se classe dans l'univers en vertu d'une force de développement qui lui est propre, tandis que dans les autres systèmes, c'est le seul arrangement des éléments multiples qui fait la différence des objets formés.

Les éléments peuvent-ils se transformer les uns dans les autres? On ne voit pas le motif de cette question au regard de la théorie des éléments multiples. La nécessité qu'ils soient multiples écarte celle de leurs transformations réciproques. Ainsi, chacun des cinq éléments d'Empédocle garde son individualité dans sa participation à la formation de l'univers. Quand l'élément est unique, il faut bien néanmoins qu'il produise , au nom de la théorie, ce qu'un élément unique produit dans une théorie différente : conséquemment que l'air produise l'eau, ou l'eau le feu. Voilà comment le feu d'Heraclite, élément primordial et unique du monde, se change en air, celui-ci en eau, l'air en terre, et comment tous ces éléments, par un mouvement de retour, peuvent être rendus par la terre qui les a reçus :

Et primum faciunt ignem se vertere in auras Aeris, hinc iiiibrem gigni, terraraque creari Ex imbri, retroque a terra cuucla reverti.

(Lucrèce.)

Platon, dans plusieurs passages du Timée, est assez afiîrmatif sur la génération des cléments les uns par les autres.

Ainsi, pour certains philosophes la matière est une, pour d'autres elle est diverse. Pour les premiers, elle suffit elle-même à son développement et à ses manifestations diverses, en vertu d'une force interne; pour les seconds, les éléments se dégagent, les contraires se séparent, les similaires s'assemblent sous l'empire d'une force supérieure, intelligence, mouvement éternel, etc. ; d'auti'e part, il est des philosophes qui considèrent la matière comme divisible à l'infini, d'autres qui assignent à sa divisibilité une limite, qui est l'état atomique. Bien d'autres problèmes de haute portée sont posés dans ces spéculations si hardies et quelquefois d'apparence si futile, celle, par exemple, de l'unité des forces, et celle de l'affinité, celle de la génération des êtres vivants, etc. L'espace ne nous permet pas même de les eftleurer.

Ce serait le lieu de rapprocher les théories grecques des théories indiennes,

pour essayer d'en reconnaiti'e la filiation chronologique. Mais une pareille

étude ne peut guère être ainsi détachée du grand problème historique qui se

pose entre l'Inde et la Grèce, et sur lequel les savants sont encore profondément

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divisés. Ce n'est pas à moi qu'il appartiendrait d'intervenu'. J'engage le lecteur à consulter, à l'article Suçrhta, ce que dit à ce sujet un indianiste très-compétent, M. le docteur Liétard. Je ne me permets qu'une remarque sans vouloir en tirer conséquence. Les savants qui suivaient l'expédition d'Alexandre ont trouvé dans l'Inde une philosophie très-fortement assise dans l'ordre moral et religieux; l'existence d'une philosophie indienne autochthone n'est pas douteuse, mais, en ce qui touche spécialement la philosophie de la nature, on trouve aux points de contact entre l'Inde et la Grèce certaines particularités qui semhlentbien accuser une imitation d'un côté ou de l'autre. J'ai eu l'occasion de dire ailleurs que, pour certains préceptes relatifs aux devoirs du médecin, qui sont également dans Suçruta et dans Hippocrate, l'un des deux avait évidemment copié l'autre. Consentira-t-on à admettre que ce fut Hippocrate? Quant aux éléments de la nature, si on les voit en Grèce devenir" le sujet de théories graduellement développées, comme il arrive d'ordinaire aux théories originales, et qui portent le nombre des éléments de 1 à 2, ou à 4, à l'infini, on est frappé de rencontrer tout de suite dans l'Inde tous les éléments d'Empédocle. Ceci soit dit, encore une fois, sans prétention aucune et sans rien retrancher à la valeur des arguments tirés, au profit de la philosophie indienne, des voyages de Déraocrite et de Pythagore dans rinde.

J'arrive à l'induence des doctrines élémentistes sur les sciences médicales, en me limitant aux remarques les plus indispensables. Me plaçant aux divers points de vue qui viennent d'être indiqués, je considérerai successivement : 1" l'espèce de l'élément ; 2» son modus agendi dans l'œuvre de la nature ; 3" ses qualités particulières; 4° enfin la conception de la matière et la théorie de la transmutation des éléments.

1" L'élément considéré est, je suppose, l'ai/'. Voilà pourquoi, dira le médecin ^ la semence est spumeuse ; pourquoi il y a ou il doit y avoir de l'air dans le sang. Érasistrate fera de l'air le principe de vie et Athénée créera le pneumatisme. Que l'élément unique soit le feu, et l'on devine les effets de sa dilatation et de sa concentration dans un être vivant ; ce sera quelque chose de fort analogue, sous le rapport au moins des phénomènes apparents (car je ne veux pas mettre sur le même rang les théories chimiques d'un Slahl et celles de la philosophie primitive), au rôle du phlogistique dans l'économie et particulièrement dans l'état fébrile.

2" Une des plus grosses questions qui puissent intéresser à la fois la physiologie, la pathologie et la thérapeutique, est contenue dans celle de l'action formatrice des éléments. Ceux, en effet, qui dotaient les éléments d'une force propre présidant à leur développement posaient dans la science la base d'un vrai dynamisme ; ceux au contraire qui ne leur demandaient que des manières diverses de s'arranger et de se grouper établissaient le mécanisme : deux expressions que les médecins connaissent depuis longtemps ; deux systèmes sur lesquels ils discutent encore. Joignez à cela la porosité de tous les corps (Empédocle notamment), résultant précisément de l'agglomération des particules ; les particules, les atomes, vont et viennent à travers les pores. La vision se produit quand Jes atomes pénètrent jusqu'au globe oculaire; c'est par les pores que le sang les reçoit et les rejette ; l'âme elle-même, agglomération d'atomes, ne peut être toujours la même, les pores ouvrant à son élément constituant des portes d'entrée et de sortie qui lui permettent de se resserrer ou de s'épanouir ; enfin de la trop grande ouverture ou de l'occlusion des pores dépendent la plupart des maladies.

5" Mais ce sont surtout les tliéories médicales dérivées des qualités respectives des éléments qui méritent d'être relevées. On a vu qu'il y avait opposition de qualités entre certains éléments. Si l'on néglige quelques qualités qui ne sont pas devenues de tradition commune, comme d'être dur ou mou, blanc ou noir, l'opposition était entre les modes suivants :,

Ueau est froide et humide.

La terre est iroide et sèche.

L'air est chaud et humide.

Le feu est chaud et sec.

Ainsi, l'eau et l'air sont tous deux humides, mais la première est chaude et le second est froid ; le feu et la terre sont secs, mais le premier est chaud et la seconde est froide. De cette association de qualités semblables et de qualités contraires résultent certaines règles dans l'accord ou dans l'opposition des éléments, et l'on \oit, par exemple, qu'il suffit de combiner deux éléments pour mettre en présence nécessairement deux qualités opposées, puisqu'aucun des quatre n'est identique en qualités avec un quelconque des trois autres. Telle est la doctrine des oppositions dans sa simplicité : c'en est assez pour faire pressentir ce qui arrivera quand on déduira des qualités élémentaires l'action fonctionnelle normale ou les déviations pathologiques de l'organisme humain.

A une époque où la stiucture du corps humain était à peu près lettre close, les humeurs, étant ce qui s'ofirait le plus librement à l'observation, devaient être le thème privilégié des théories médicales. C'est donc dans les humeurs qu'on a cherché la représentation \isible des principes élémentaires. Ces humeurs sont le sang, la pituite (ou phlegme), la bile jaune et la bile noire (atrabile). Or leurs rapports avec les éléments sous le rapport de la qualité ont été ainsi établis :

La pituite est fioide et humide (élément eau).

La bile noire est froide et sèche (élément terre).

Le sang est chaud et humide (élément air). |

La bile jaune est chaude et sèche (élément feu).

C'est le juste mélange de ces humeurs, le juste mélange de ces qualités, qui constitue la santé ; c'est leur mélange inégal et la prédominance de l'une d'elles ou de plusieurs qui constitue la maladie.

Mais allons plus avant et interrogeons les documents.

Hippocrate a vécu en pleine floraison de [la^ doctrine des éléments, mais il n'en a pas partagé la séduction. Si cette doctrine a une place, même une place notable, dans la Collection hippocratique, les ouvrages que la critique historique attribue avec le plus de sûreté à Hippocrate lui-même ou l'excluent ou la condamnent formellement. Le traité de Y Ancienne me'decme s'élève d'abord contre la prétention générale (et ici Empédocle est pris personnellement à partie) de connaître la composition intime du corps humain, et surtout de faire de cette connaissance le fondement de la médecine, puis contre la prétention particulière de tracer les règles de Thygiène et de la tliérapeutique d'après le rapport des qualités des diverses parties du corps avec celles des agents extérieurs, alijiients ou substances médicamenteuses. Par contre, ouvrons le livre de la Nature de Vhornme attribué au gcudie d'Hippocrate. C'est une attaque contre les fauteurs de l'unicité de la matière, mais c'est aussi un plaidoyer en faveur des quatre éléments, des quatre humeurs et de leur mélange. Si l'on passait aux autres ouvrages pseudo-hippocratiques, on n'aurait que l'embarras du choix : consultons

seulement le Traité du régime et des temps. Il faut savoir reconnaître les choses latentes sous les choses apparentes : et ce qui est latent, c'est le feu et Veau, qui sont le fond de la nature animale; le feu, chaud et sec; l'eau, froide et humide. L'âme elle-même est un mélange de feu et d'eau. Si certaines substances ont la faculté de nourrir le corps de l'homme, c'est qu'elles renferment les mêmes éléments. Et ici intervient, par surcroît, la doctrine des nombres : la nutrition se fait suivant certaines règles d'harmonie analogues à celles de la musique. Ce mélange d'élémentisme et de pythagorisme se prolonge à travers l'école platonicienne. Le méthodisme nage en plein dans les qualités élémentaires : les aliments sont chauds ou froids, secs ou humides, et c'est par là qu'ils conviennent ou nuisent, selon les conditions, au corps humain; les qualités des humeurs qu'ils engendrent répondent aux leurs. On passe par Asciépiade, pai Athénée ; on arrive à Galien et on le traverse lui-même ; on a ainsi parcouru des chemins tout semés d'élémentisme, d'humorisme, d'atomisme, de pytliagorisme, de pneumatisme, quelquefois de divination. C'est surtout avec Galien que rentrent en scène les anciennes théories dont Hippocrate n'avait pas voulu : les quatre éléments d'Empédocle : feu, air, eau, terre; les quatre qualités de ces éléments : l'humide, le sec, le chaud, le froid ; les quatre humeurs : sang, pituite, bile jaune et bile noire, avec leurs qualités respectives. La santé et le bon tempérament résultent d'un bon équilibre de ces qualités ; les maladies ont aussi des qualités chaudes ou froides, sèches ou humides. Par bonheur, la nature a créé des substances douées de qualités correspondantes et qui, à cause de cela, sous le nom de médicaments, sont toujours propres à neutraliser par voies d'opposition les manifestations pathologiques du corps humain.

Galien remplit à lui seul une douzaine de siècles. Arrive la scolastiqiie : on est tout aux qualités, aux essences, à l'existence réelle ou nominale. Alors reviennent les vieilles et puériles discussions sur la semence chaude de l'homme et la semence froide de la femme, avec un redoublement de rêveries astrologiques où la doctrine des éléments est accommodée avec celle des influences sidérales. Par exemple, le premier quartier de la lune est chaud et humide; le second, chaud et sec; le troisième, froid et sec; le quatrième, froid et humide. De là des influences diverses de la lune sur les tempéraments, la santé et les maladies. Paracelse est confus sur la question des éléments; il semble pourtant avoir reconnu les quatre éléments classiques en donnant la prééminence au feu. Yan Helmont, dont je n'ai pas à raconter la guerre contre la tradition galénique, réduit le nombre des éléments à deux : l'air et l'eau, le premier n'ayant que des fonctions accessoires, le second constituant en réahté la seule substance dont les corps soient formés.

L'empire de Galien s'écroule : nous voici à la fin du seizième siècle. Descartes vient de naître ; la physique reçoit de lui une puissante impulsion, et la question des atomes s'impose plus fortement que jamais. Descartes n'admet pas les atomes; pour lui la matière et divisible à l'infini; le monde est composée de particules. Gassendi défend la théorie d'Épicure avec tous les ménagements exigés par son état ecclésiastique; Berigard (Beauregard) retourne à Anaxagore et aux homœoméries; Emmanuel Maignan à Empédocle; Leibniz enfin imagine les monades. Les médecins comme toujours suivent les philosophes ; l'atomisme trouve un défenseur dans Magnan (de Luxeuil) et dans Sennert. Thomas Willis amalgame, dans son creuset de chimiatre. Thaïes avec Paracelse, si bien que les éléments comprennent non-seulement l'eau, mais aussi le soufre et le sel. La médecine

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iatfo-mécanique sort tout entière de Descartes : Y homme-machine, Vhomme^ horloge, renfermant Borelli, Baglivi, Boerhaave, etc. Avec Fred. -Hoffmann*, on a un cerveau qui sécrète un lluide nerveux et des méninges qui par leurs contractions expriment ce fluide et l'envoient irriguer tout l'organisme, comme l'avait déjà prétendu Baglivi. Quant à la doctrine leibnizienne, particulièrement la monadologie, aidée de l'irritabilité de Glisson, elle a exercé également sur le médecin, mais sous un autre rapport, une influence qui dure encore; elle a inspiré Brown et toutes les doctrines qui reposent sur l'activité propre de la matière organique ; elle anime aujourd'hui encore une des formes du vitalisrae.

4° Constitution de la matière et transformation des éléments. Quelques mots seulement, car on sent bien qu'il s'agit ici de l'alchimie, et l'alchimie a été le sujet d'un article spécial dans ce Dictionnaire. Comment ne pas rappeler que ce sont les spéculations de la philosophie antique qui sont le fondement de cette pseudo-science? Non qu'elle soit née précisément de la philosophie élémentiste et atomistique ; elle remonte plus haut dans le temps. « Les pratiques métallurgiques et les premières idées de transmutation des métaux, dit M. Berthelot, viennent de l'Egypte et de la Chaldée et elles se perdent dans une antiquité probablement fort reculée. Les Grecs d'Egypte ont transformé ces pratiques en une théorie demi-scientifique et demi-mystique, à peu près comme ils ont fait pour l'astrologie. Leur science, transportée à Constantinople, s'est transmise à son tour aux Ai'abes, vers le septième et le huitième siècle, ainsi que l'attestent les passages de Kitab-al-Fihrist {Encyclopédie écrite vers l'an -255 de l'Hégire) ; enfin ce sont les Arabes de Syrie et d'Espagne qui l'ont enseignée à l'Occident » {Les Origines de Falchimie, p. 210). C'est dans ce livre qu'il faut prendre connaissance de cette corrélation des systèmes élémentistes avec l'alchimie. C'est là qu'on verra commenter avec une curiosité ingénieuse, à propos de l'œuvre de la transmutation des métaux, les écoles grecques et surtout Plotin. Le grand principe des alchimistes s'accommode de l'éternelle permanence de la matière; ce qui change, ce qui est sujet à permutations, c'est ce qui constitue l'apparence, le variable ; et l'on comprend tout le parti que les alchimistes peuvent tirer de la transformation des éléments, qui eux-mêmes sont déjà le produit mobile des atomes. Or l'alchimie, on l'a vu plus haut, a fait partie de la médecine, de sa pratique comme de ses théories. On ne trouvera pas seulement dans l'ouvrage de M. Berthelot l'exposé dogmatique des origines de l'alchimie et de ses développements; tout un livre est consacré aux personnes ; 1" alchimistes mythiques, Hermès, Agathodémon (divinité médicale), Isis, Personnages royaux; 2" alchimistes josewdoni/mes (Grecs, Chaldéens, Égyptiens, Juifs), sous le patronage apocryphe desquels se sont placés les premiers alchimistes vrais, ceux de la période gnostique ; 3° les alchimistes grecs proprement dits. C'est avec cette série qu'on pénètre au cœur du sujet, sur les pas de Zosime (cinquième siècle), d'Africanus (temps d'Élagabaleet d'Alexandre Sévère), de Synésius (quatrième et cinquième siècles), d'Olympiodore (quatrième siècle), de Stefanus (septième siècle), de Geber, le maître de l'alchimie arabe; c'est là

* Ce passage étant extrait à peu près textuellement d'un article publié en 1879 dans la Gazette hebdomadaire, on me permettra sans doute de signaler dans cet article (p. 187, 2' colonne) une erreur d'impression susceptible de dérouter le lecteur et qui consiste en ce qu'on a maintenu dans le texte le membre de phrase ci-après, mal biffé dans le manuscrit • <i En ajoutant Leibniz et Descartes... »

que l'alliance de l'alchimie et des sciences dites médicales apparaîtra dans tout son jour. Mais j'en ai dit assez pour le but que je me proposais.

§ II. Éléments des corps bruts. Éléments eliîmîqaes, atonies. Le

mot élément, appliqué aux métaux, a chez les alchimistes le même sens que, pour les philosophes, l'élément universel. C'est une substance, fond permanent et essence de l'objet visible. Le mercure brillant, mobile, coulant, ni tout à fait liquide, ni tout à fait solide, devient la matière première de tous les métaux quand on lui enlève l'eau qui lui donne la mobilité, l'air qui le rend volatil, la terre qui s'oppose à son atténuation. Pour faire de l'or avec la matière première ainsi obtenue, il n'y a plus qu'à la teindre par le soufre et l'arsenic. Les teintures d'or et d'argent, réputées avoir au fond la même composition, constituaient la pierre philosophale ou poudre de projection (Berthelot). Ce travail s'opérait toujours sous l'empire du principe de l'unité fondamentale et de la diversité extérieure de la matière. L'espérance d'une vraie transmutation, celle de la fabrication de l'or, s'évanouit devant une impuissance longtemps éprouvée. Au contraire, la réalité de corps simples, irréductibles, s'établit de plus en plus depuis Robert Boyle, et ces corps ont conservé le nom d'éléments. Lavoisier adémontré l'invariabilité de leurs poids, l'immutabilité de la matière, et ce fut la mort naturelle de l'alchimie.

Mais ici se présente encore la question de la divisibilité de la matière. Ces corps, pour être indécomposables, n'en sont pas moins formés de parties. Ces parties sont-elles indéfiniment divisibles? Existe-t-il réellement des atomes? Rien n'est moins certain. ^Pourtant fl'atomisme est devenu le fondement nécessaire de la chimie moderne ; l'atomicité une de ses lois. Des atomes divers, d'énergies spéciales, tendent à épuiser, dans les combinaisons où ils sont engagés, la capacité de combinaison qui leur appartient (proportions définies, poids°atomiques); voilà par quoi la science actuelle remplace les atomes d'Épicure et de Descartes ; l'affinité, l'incompatibilité, se sont substituées à l'amour ou à la haine des philosophes.

Enfin, sans vouloir trop prolonger ce parallèle, il est impossible de ne pas noter que les composés organiques entrent avec les composés minéraux dans l'accord de la chimie moderne avec la physique de l'antiquité. Et si, selon la grande loi de Berzelius, les composés organiques formés de corps élémentaires (oxygène, hydrogène, carbone, azote) remplissent eux-mêmes les fonctions d'éléments susceptibles de s'unir entre eux et avec les corps élémentaires euxmêmes sous les lois générales des combinaisons chimiques, n'est-ce pas là une notion fort analogue à celle de ces substances élémentaires que d'anciens philosophes regardaient comme elles-mêmes formées de particules?

Rappelons en finissant que la chimie compte aujourd'hui soixante-six éléments, dont la conception et le groupement est encore un sujet de méditation pour les savants.

§ III. Éléments anatomiqnes. Un résultat analogue devait sortir de l'étude des parties constituantes des corps organisés, non plus des composés qui déterminent la nature chimique, mais des parties dont l'assemblage forme la composition anatoraique. Là aussi on est arrivé à la détermination des éléments, c'est-à-dire des dernières parties auxquelles puissent être ramenés les tissus par l'analyse purement anatomique. On ne s'est pas arrêté aux particules

diverses dont chacun caractérise un tissu : le tissu nerveux, le tissu musculaire; on a pénétré jusqu'à un élément figuré, la cellule, duquel dérivent tous les autres et auquel on serait libre d'appliquer une dénomination quelquefois donnée aux atomes par les physiciens de l'antiquité, la dénomination d'élément des éléments. Je dois nie borner à cette vue générale. Sur la question de détail, Ténumération et la description des éléments, on voudra bien consulter l'article Organisation, ainsi que lenom des élémentset celui des tissus qu'ils forment (Muscolaire, Nerveux, etc.). Mais il importe de faire remarquer de quelle importance a été la découverte des cléments anatomiques. Ce ne sont pas seulement des parties d'un tout animé : chacun d'eux a sa vie propre, ses fonctions et ses propriétés, qui ne sont qu'à lui et que, grâce à la perfection des moyens d'investigation modernes, on peut mettre en évidence par l'expérimentation. Et, chose remarquable, les expériences sur les animaux, comme les observations cliniques, ont pour la première fois introduit dans l'ordre des faits positifs une base qui avait si longtemps reposé sur des abstractions chimériques et souvent ridicules : celle d'une corrélation élective entre les qualités ou propriétés des parties élémentaires des corps vivants et les qualités ou propriétés des agents médicamenteux. Il n'y a plus de médicaments chauds et secs pour contrarier l'action des éléments froids et humides ; il n'y a plus de signatures astrales sur les médicaments ni sur les parties du corps, mais il y a des substances qui agissent spécialement sur l'élément musculaire, sur l'élément nerveux, sur la fibre contractile des vaisseaux, pour les stimuler ou les engourdir et même pour les tuer {voy. Principes immédiats).

§ IV. Éléments morbides. Chaque maladie, telle qu'elle se présente à notre observation, étant un tout, n'y a-t-il pas lieu de la décomposer pour en isoler les éléments, comme on fait pour un corps chimique, afin de reconnaître sa nature en même temps que les moyens thérapeutiques qui lui conviennent.

L'idée qu'il y a des maladies simples et des maladies complexes résultant de l'association des premières n'est pas nouvelle. Monneret, dans son Traité de pathologie générale, rappelle cette phrase de Galien : « Quot sint universi primi

« et simplices morbi et velut aliorum elementa , quot sint ii qui ex eorum

« compositione proveniunt » [De differentiamorbonim, lib. I). Néanmoins, chez ■Galien et chez d'autres auteurs que Monneret cite encore : d'une part, Baglivi, Hoffmann, Gullen, etc. ; d'autre part, Paracelse, Van Ilelmont, Willis, Stahl, etc., le problème a un sens plus doctrinal qu'il ne l'a de nos jours. Pour Galien, il y a quatre modalités pathologiques, correspondant aux quatre humeurs, et plusieurs de ces modalités simples peuvent coexister et former des maladies complexes. C'est comme si, à notre époque, supposé qu'on ne compte que quatre maladies simples, comme l'état herpétique, l'état bilieux, l'état pléthorique, l'état goutteux, on disait que le même individu peut être à la fois bilieux et goutteux, ou herpétique et pléthorique. Que d'autre part on ait réduit la pathogénie au strictum et au laxum, à la sthénie et diV asthénie, à Y acidité cl à V alcalinité; qu'on ait donné aux termes de ces dichotomies diverses le nom d'éléments morbides, soit; mais il n'y a là rien autre que des systèmes de médecine : rien d'assimilable à la doclrime qui prescrit de distinguer dans une maladie donnée et de traiter a part des «groupes de symptômes composés, reconnaissant des causes sensibles particulières « (Fr. Bérard). On doit voir d'ailleurs que, dans un système comme celui de Brown, qui n'admet qu'un seul élément essentiel, l'incitation,

il n'y aurait guère lieu à classification. On ne peut vraiment, tout en reconnaissant lelieîrdè ces divers systèmes, de celui de Galien surtout, avec ceux de la philosophie antique, compter parmi les précurseurs des élémentistes médicaux modernes que les cliniciens qui ont énuméré un certain nombre à^états susceptibles d'imprimer aux maladies dont elles font partie un caractère propre, susceptibles aussi de se mêler aux maladies communes et d'y mettre leur signature. On peut attribuer ce mérite à quelques-uns des auteurs mentionnés par Monneret ; à Stoll, qui admet des éléments inflammatoires, bilieux, putrides, mixtes; à Selle, qui en compte dix, parmi lesquels le périodique, le pituiteux, le laiteux, le vénéneux, etc. Encore faut-il noter que cette sorte de triage dans la complexité des manifestations morbides ne comporte pas une doctrine parfaitement arrêtée sur les éléments, sur les sources d'où l'on doit les tirer, sur ce qui les caractérise, sur ce qu'ils signifient en pathologie, sur les indications qu'ils fournissent a la thérapeutique.;

L'étude vraiment doctrinale des éléments morbides ne remonte pas plus haut que Barthez. Barthez divise en trois classes les méthodes de traitement des maladies : méthodes naturelles, méthodes analytiques, méthodes empiriques. Or les méthodes analytiques sont justement celles où, après avoir « décomposé la maladie dans les affections essentielles dont elle est le produit, ou dans les maladies plus simples qui s'y compliquent, on attaque directement ces éléments de la maladie par des moyens proportionnés à leurs rapports de force et d'influence. » On détermine par là les méthodes mixtes qui conviennent au traitement de chaque cas compliqué, en ayant soin de bien distinguer « l'ordre d'importance relative des éléments de la maladie et l'ordre des temps de l'exécution des parties de cette méthode » {Théorie des maladies goutteuses et rhumatismales).

Ainsi, un rhumatisme aigu en voie d'augment étant donné, on combat l'élément principal de la maladie, qui est la fluxion inflammatoire, par des évacuations sanguines, etc., par la révulsion et la dérivation (purgatifs et diaphorétiques), puis \ engorgement, puis la douleur. La fièvre, naturellement liée à la fluxion inflammatoire et ne réclamant alors que l'emploi de la méthode naturelle, peut aussi être essentielle ; elle rentre alors dans les complications et conséquemment dans la méthode de traitement analytique. Dans le catarrhe il faut distinguer : 1" la surabondance d'humeurs séreuses ; 2° le mouvement fluxionnaire qui les porte sur les muqueuses nasale et bronchique ; 3° la modification de l'action vitale de ces membranes.

La doctrine de Barthez a été très-bien exposée et commentée, sur ce point comme sur les autres, par Lordat [Doctrine de Barthez, 1818); mais c'est G. L. Dumas qui, dans son Traité des maladies chroniques, a établi sur les bases les plus arrêtées la détermination des éléments morbides.

Il commence par reconnaître analytiquement les phénomènes de la maladie, suivant qu'ils appartiennent à tel ou tel système de l'économie (nerveux, lymphatique, vésiculaire-sanguin, musculaire, etc.), pour obtenir des « combinaisons de caractères et de signes » dont il s'agit ensuite de fixer les rapports ; c'est du produit de cette première opération qu'il extrait les éléments de la maladie. Tous les symptômes des maladies peuvent être partagés en différentes séries qui ont chacune leurs caractères propres et qui sont constantes et déterminées. Ces divers ordres de symptômes indiquent autant d'affections simples, que l'on doit regarder comme leurs principes et dans lesquelles « nous faisons.

dit Dumas, consister les éléments des maladies. » La détermination de ces affections simples et élémentaires est, ajoute-l-il, le fondement de nos connaissances sur les maladies chroniques : il faut donc les bien étudier d'abord, pour passer aux maladies qu'elles composent. 11 y a des maladies qui n'offrent qu'une affection élémentaire pendant toute leur durée, et ne donnent lieu qu'à une seule indication : la névralgie, le spasme, la phlogose, etc. Mais le plus souvent les maladies sont compliquées; il y a, par exemple, dans l'hydropisie quatre affections élémentaires: 1" la faiblesse de la constitution; 2° le défaut d'action absorbante; 5° le liquide épanché ou infiltré; 4° le relâchement des membranes ou des tissus qui le contiennent. De là des indications qu'il n'est pas besoin de rappeler. Dans la phthisie catarrhale à son premier degré, quatre éléments aussi : 1° l'irritation ou la faiblesse des organes pulmonaires; 2° la fluxion portée sur ces organes ; 3° l'engorgement muqueux ; 4° la fièvre que ces trois conditions produisent.

Dumas n'a pas seulement produit des exemples d'éléments morbides; il a spécifié et classé ces éléments, qu'il range sous trois chefs principaux : affections produites par les altérations des forces et de l'action vitale; affections produites par les altérations générales des solides et des liquides ; affections •produites par des altérations ou des vices spécifiques. Et voici comment les éléments se distribuent dans les trois principes.

Altération des forces et de l'action vitale, a. Accroissement. 1° L'excès de force, ou l'énergie excessive de la constitution; 2° la douleur et l'hypéresthésie, ou l'accroissement excessif de la sensibilité ; o° le spasme tonique, ou l'accroissement excessif de la contractihté ; ; 4° l'irritation inflammatoire, ou l'accroissement excesssif de l'irritabilité; 5° la résorption, ou l'accroissement excessif de la force absorbante.

b. Diminution. \° La faiblesse, ou l'épuisement des forces de la constitution; 2° l'anesthésie, ou l'affaiblissement de la sensibilité; 5° l'atonie, ou l'affaiblissement de la contractilité ; 4" l'adynamie générale, ou l'affaiblissement de l'irritabilité; 5° l'adynamie spéciale de l'absorption, ou l'affaiblissement des forces absorbantes.

c. Anomalie et mauvaise distrihution. 1° L'état fluxionnaire, ou l'anomalie des forces de la constitution ; 2° l'état vaporeux, ou l'anomalie de la sensibilité ; 0» l'état convulsif, ou l'anomalie de la contractilité ; 4" l'état fébrile, ou l'anomalie de l'irritabilité; 5° l'état de métastase, ou l'anomalie de l'absorption; 6" l'état périodique ; 7" les vices de l'habitude.

B. ÀLTÉRATio^is GÉNÉRALES DES SOLIDES ET DES LIQUIDES, a. SoUcles. 1° Lc resserrement Organique du tissu des solides; 2° le relâchement organique du tissu des solides ; 5° les causes matérielles et les produits immédiats des engorgements, des tumeurs, des excroissances ; à° la solution des tissus excoriés, ulcérés, abcédés, etc. ; 5° la dégénérescence des tissus des organes durcis, squirrheux, granuleux, etc. ; 6° les transformations des organes en tissus pulpeux, graisseux, pileux, osseux, etc. ; 7" les vices de conformation et de configuration extérieures ; 8° la présence ou l'introduction de corps étrangers.

b. Liquides. i° L'épaississement physique des fluides ; 2° la résolution physique des fluides; 5'^ la surabondance et l'amas de certaines humeurs dominantes, comme le sang, la bile, l'humeur muqueuse, la sérosité, le lait; 4» le défaut et la privation des mêmes humeurs ; 5" les différentes espèces de dégénéralions et de vices que les qualités des fluides contractent.

39i ÉLÉMENTS.

C. Altératio>'s oa vices spécifiques. 1» Le principe rhumatismal ; 2" le principe goutteux ; 3" le principe dartreux ; 4» le principe galeux ; 5" le principe scrofuleux ; 6° le principe vénérien ; 7° le principe cancéreux (l'auteur rappelle comme susceptibles des mêmes modifications ou combinaisons que ces divers principes ceux de la teigne, de la lèpre, de Téléphantiasis, du pian).

Certes, cet arrangement si méthodique et si soigné n'est plus en rapport avec les progrès de la physiologie et de l'anatomie pathologique, mais sous le langage aujourd'hui vieilli qui le dépare on y retrouve nombre de sources d'indications thérapeutiques parfaitement légitimes, qui alimentent encore et alimenteront longtemps la médecine pratique. Il a le grand mérite d'être construit en dehors de toute conception doctrinale de la vie et de reposer même autant que possible sur l'anatomie et la physiologie. Il présente d'ailleurs cet intérêt particulier d'avoir servi de point de départ et de thème aux essais entrepris depuis lors sur le même sujet, et c'est pour cela que j'ai du m'y arrêter un peu longuement. J'en apprécierai la valeur un peu plus loin en cherchant à déterminer le sens vrai et la portée de la question générale.

Fr. Bérard (art. Éléments du Dictionnaire des sciences médicales en 60 vol.) ne paraît pas convaincu de la possibilité de dresser un tableau définitif et complet des éléments morbides. Il signale ceux que l'analyse lui « a fait reconnaître dans un grand nombre d'observations cliniques recueillies avec soin », avec cette réserve qu'on pourra « en restreindre ou en augmenter le nombre ». On trouvera dans ce Dictionnaire, à l'article Médecine {Histoire de la), page 168,1a liste de tous ceux qu'il a reconnus ; contentons-nous de dire que cette liste est toute clinique et qu'elle repose à la fois, sans que l'auteur en fasse la remarque, sur la triple base de la symptomatologie, de la pathogénie et de l'anatomie pathologique. A côté de la douleur, du spasme, du dérangement des facultés mentales, de l'éréthisme nerveux, figurent d'abord la phlogose, la cachexie, l'état putride, l'état cancéreux, l'état herpétique, etc., puis les corps étrangers, les changements dans la composition des tissus, les solutions de continuité ou de contiguïté, etc. La liste entière comprend 29 éléments dont l'auteur donne la caractéristique détaillée. Les changements qu'il a faits plus tard à cette liste n'ont pas une importance bien notable.

Le nombre des éléments, de Dumas à Bérard, était descendu de 55 à 29. Avec Quissac il tombe h 11. Ce sont les éléments fébrile, inflammatoire, catarrhal, bilieux, muqueux, adynamique, ataxique, malin, périodique, nerveux et fluxionnaire. L'élément nerveux renferme la douleur et le spasme; à la malignité, déjà admise par Bérard, est jointe l'ataxie, qui en diffère en effet à certains égards {voy. ces mots). Quant aux états scrofuleux, rhumatismal, goutteux, etc., l'auteur les évince par ce motif qu'une liste d'éléments comprenant toutes les affections spéciales serait interminable.

Mais à côté de lui, à Montpellier, un homme éminent et qui a été voué pendant près de vingt ans à l'enseignement de la pathologie générale, F. -A. Jaumes, en jugeait bien autrement, car sa classification peut s'ouvrir à un nombre illimité d'éléments, dont une trentaine sont nommés, et parmi eux justement ceux que Quissac repousse nominativement: l'élément goutteux, l'élément scrofuleux, l'élément exanthématique, l'élément rabique, etc. Pour bien comprendre Jaumes, il faut se souvenir que, suivant en cela la tradition barthézienne, il distingue dans les éléments l'affection et l'acte : V élément-affection et Y élément-acte morbide. Le premier constitue le fond de la maladie et le second sa forme. Chez un

varioleuî, par exemple, le principe varioleux ou, si on l'aime mieux, la cause variolo'Tène est l'éléraent-affection, et les manifestations qu'elle produit chez l'individu renferment les éléments-actes morbides. Or, Jaumes pre'sente sous ces deux faces, mais avec réserve, une classification dont le tableau a été reproduit à l'article MÉDEniNE {Histoire de la). En voici seulement l'économie. Les éléments-affections comprennent: i" des éléments spécifiques (intermittent, cancéreux, lithique, goutteux, scarlatique, syphilitique, diphthéritique, rabique, exanthématique, etc.) ; 2° des éléments spéciaux (inflammatoire, bilieux, muqueux, etc.) ; 5» des éléments communs, qui se réduisent à deux (le sthénique et l'asthénique). Les éléments-actes morbides se divisent en : 1° dynamiques (suraction, subaction, fièvre, douleur, etc.] ; 2" anatomiques (état saburral, fluxion, éléments divers des lésions organiques).

Bien des auteurs encore se sont occupés soit occasionnellement, soit dans des ouvrages spéciaux, de la recherche des éléments morbides. Alquié et Debreyne ramènent en réalité ces éléments à un certain nombre de groupes symptomatiques. Gintrac père les emprunte à trois sources : les lésions des solides, les lésions des liquides et les dispositions générales, constitutionnelles, diathésiques. Monneret en distingue de quatre espèces, suivant qu'ils consistent dans un trouble des propriétés vitales (irritabilité, contractilité, sensibilité, troublés de l'intelligence), dans une altération du sang (pléthore, anémie, albuminurie, virus, poisons, venins), dans une lésion simultanée des solides et des liquides (états puerpéral, pyémie; états typhoïde, bilieux, scrofuleux, rhumatismal, goutteux), enfin, dans une altération locale commune à tous les solides, comme une lésion de calorification (fièvre), une lésion de circulation (hyperémie, inflammation, etc.), une lésion de sécrétion (hydropisie, etc.), une lésion de nutrition (hypertrophie, ulcération, etc.), enfin la formation d'un produit morbide (tubercule, cancer).

A mesure qu'on s'éloigne de Barthez et de Montpellier, le tableau change. Je ne puis le suivre dans toutes ses modifications, mais je dois m'arrêter un instant à deux classifications oîi l'on peut reconnaître l'expression assez fidèle de l'esprit médical qui anime une partie de la génération moderne, et qui ne sont pns d'ailleurs exemptes d'originalité.

La première est celle du regrettable professeur Forget (de Strasbourg). Dès 1844, il avait insisté à plusieurs reprises sur la nécessité d'appliquer à la thérapeutique une doctrine des éléments morbides. Il fut accusé alors dans son propre camp d'organiciens de ressusciter une thèse surannée et, dans l'autre camp, de la mal entendre; mais il ne se rebuta point. C'est dans son ouvrage sur les Principes de thérapeutique générale et spéciale, publié en 1860, qu'il faut chercher l'expression complète et définitive de ses idées sur ce sujet. Malheureusement, on est forcé d'en convenir, dans sa fougue de synthèse, il étend le domaine des éléments dans de telles proportions que la médecine entière y peut entrer, y entre virtuellement, et l'auteur lui-même ne s'en défendnines'enrepent(p. 31).

Les doctrines, dit Forget, régissent la pratique; ce sont le rationalisme, l'empirisme, etc. : de là des éléments dogmatiques. Les maladies doivent être définies et dénommées ; elles ont une certaine nature ; elles peuvent être générales ; elles peuvent être simples (unité morbide) ; elles peuvent être spécifiques (ou prétendues telles). Les maladies ont des causes, telles que les conditions météorologiques, les agents inconnus d'oii procèdent les constitutions médicales ou épidermiques, les diathèses, des conditions d'âge, de sexe. Les maladies ont des

symptômes, les uns organiques, les autres fonctionnels. Ces maladies ont une durée, une terminaison ; elles affectent des complications ; elles donnent lieu à diagnostic et à pronostic. Voilà le cadre des éléments nosologiqves. On voit qu'ils ne pèchent pas par la pénurie.

Les maladies reconnues, il s'agit de les traiter. Or les remèdes ont des qualités : ils sont employés dans certaines de leurs parties, sous certaines formes, par certaines voies; leurs propriétés pharmaco-dynamiques dilfèrent. 11 y a donc aussi des éléments thérapeutiques.

Et l'on arrive ainsi à former les tableaux suivants :

ELEMENTS DOGMATIQDES

I Principe vital, âme.

Viialisme < Waturisrae hippotralique.

( Dynamisme (forces vitales).

Rationalisme. , , > . s i Pneumatisme (flu'de nerveui, électricité).

\ Humorisme.

Organisme ' c i r „

° i bolidisme.

\ Physiologie, physique, chimie.

Organo-vitalisme.. . . Rentre dans l'organicisme.

„ . . i Palholosie.

Empirisme "m,- .•

^ ( Thérapeutique.

v; , .. ( Spéculatif.

I Positif (base de la doctrine des é/*'TOeH's prir^ï^ues.

ÉLÉMENTS NOSOLOGIQDES

Nomenclature.

Itéfinition.

Nature de la maladie.

Causes hygiéniques, physiologiques, morbides.

( organiques (anatomiques).

Symptômes

Marche. . . .

Durée .

Terminaison.

Complication.

Pronostic.

Traitement.

fonctionnels (physiologiques).

aiguë.

chronique.

généraux, spéciaux.

En ce qui concerne les éléments thérapeutiques, la classification de l'auteur se déduit de celle qu'il propose pour les moyens thérapeutiques eux-mêmes (débilitants, stimulants, vomitifs, etc.) et sur laquelle nous ne pouvons insister.

Ajoutons, pour donner une idée complète de la doctrine de Forget, qu'une application en est faite aux diverses classes de mjtladies et que c'est dans cette partie du livre qu'il faut chercher les éléments pratiques des maladies, lesquels ne sauraient se compter, ainsi qu'on en pourra juger par deux exemples pris au hasard : celui de la fièvre typhoïde et celui de la stomaiite.

Éléments de la fièvre typhoïde.

Éléments de \si stomatite.

Intoxication sanguine. — Lésion intestinale. — Dé-

flbrination du sang.

Inllammation. — État typhoïde. — État ata.xique. Emharras gastrique, — Constipation. — Diarrhée.

— Météorisme.

Gonflemont de la rate. — Bronchite. — Eschares.

Émaciation.

Causes locales, générales.

Érythéraaleuse, foUiculeuse, phlegmoneuse, ulcéreuse, aphllieuse, pultacte, couenneuse, gangreneuse, scorbutique, mercuriellc.

La classification de Delioux (de Savignac) est fille de la précédente : aussi lui ressemble-t-elle beaucoup, tout en ayant des traits particuliers. On n'y voit pas d'éléments dogmatiques, mais tout ce que le professeur de Strasbourg plaçait sous la rubrique d'éléments nosologiques. Delioux la partage en quatre séries, sous les titres de : i° éléments organiques ou fonctionnels ; 2° éléments étiologiques, éléments nosodynamiques (marche, durée, mode d'enchaînement des symptômes, etc.) ; 5° éléments spécifiques, classiques et génériques (dans une pleurésie, l'inflammation est l'élément fondamental ou classique ; la forme spéciale de l'inflammation des séreuses est l'élément générique ; les lésions, épanchement, exsudation, etc., sont les éléments spécifiques) ; 4° éléments généraux : de ceux-ci seulement l'auteur fait i'énumération. Ce sont : la douleur, l'analgésie, l'hypéresthésie, l'anesthésie, l'acinésie, l'éréthisme (nerveux, sanguin et musculaire), le spasme, l'ataxie, l'adynamie, la cachexie, l'algidité, la fièvre, la fluxion, l'état nauséeux, l'état saburral, l'état catarrhal, le périodisme et le traumatisme.

Delioux a soin de recommander, comme beaucoup d'autres l'avaient déjà fait, de s'appliquer à distinguer dans le mélange des éléments ceux qui sont dominants, caractéristiques, et régissent l'action thérapeutique et les éléments subordonnés, accessoires, qui donnent seulenent des indications secondaires.

Mentiomions enfin parmi les études sur les éléments morbides qui ont reçu l'inspiration de celles de Forget une thèse de la Faculté de Paris, présentée au concours pour l'agrégation (1866) par M. le docteur Barnier. L'auteur, du reste, n'y présente pas de classification particulière, et l'appui qu'il donne aux idées de Forget n'est qu'une déduction des vues générales qui lui sont propres et qui forment le fond de son travail.

D'autres citations sans doute, et même d'assez nombreuses, pourraient être faites, mais il n'en sortirait, ce me semble, rien qui puisse modifier le fond de la question dont on s'occupe ici.

CoNCLusio-Ns. Que doivent être les éléments morbides? De quel fonds doit-on les tirer ? Quelle est enfin leur importance pratique? Voilà, sur un sujet si facile à étendre, les trois questions principales auxquelles je limiterai mon appréciation.

Un fait ressort de l'exposé qui précède : c'est que les auteurs, aussi bien les vitalistes que les organiciens et même les sceptiques, se sont placés à deux points de vue différents. Les uns ont fait de la question de l'analyse élémentaire des maladies un problème de doctrine générale, ou plutôt deux problèmes; le premier portant sur la condition première et essentielle de la vie et sur les capacités physiologiques ou morbides qui en dérivent ; le second embrassant tout le système de la nosologie, avec la classification des maladies et même avec leur nomenclature. D'autres, regardant surtout à l'utilité pratique, se sont appliqués à restreindre dans cette limite leur conception des éléments. De là deux ordres de tableaux, les longs et les courts ; ceux dans lesquels on peut faire entrer, à la faveur de titres élastiques, comme ceux d'éléments étiologiques, organiques, de sensibilité, de contractilité, etc., la totalité des manifestations pathologiques, et ceux dans lesquels on s'en tient aux manifestations qui, selon l'expérience clinique, sont susceptibles d'imprimer à la maladie un cachet particulier, posant par là même une indication thérapeutique, et de pouvoir être détachées de l'ensemble pour recevoir isolément l'action de remèdes appropriés à leur nature. Il en est qui réduisent la source des éléments aux phénomènes sensibles et en écartent les états morbides qui n'ont pas de réalité visible ; d'autres qui y font entrer toute modalité, même cachée, dont l'existence est attestée par le témoignage des

symptômes ou des lésions. Ceux-ci excluent du domame des éléments des états dont ils reconnaissent pourtant l'existence, par ce motif qu'on ne les rencontre pas dans la plupart des maladies, comme l'état rhumatismal ou l'état scrofuleux ; ceux-là les y admettent uniquement parce qu'ils existent. Enfin, d'un côté on ne veut y faire entrer que les groupes de symptômes, et de l'autre on y place également les altérations anatoniiques et bien d'autres choses encore, ainsi qu'on a pu le voir.

Le procédé limité et le procédé encyclique sont au fond également légitimes. Le tout est de savoir à quoi l'on vise.

On a disserté sur le point de savoir si la détermmation des éléments morbides constitue une doctrine ou si elle n'est qu'une méthode. Vaine dispute. Établir que les maladies sont souvent formées d'éléments multiples, c'est poser une doctrine ; asseoir sur la distinction de ces éléments la base de la thérapeutique, c'est eacoi'e une doctrine'; mais c'est une méthode qui sépai'e et isole les éléments les uns des autres : la méthode analytique. Or celle-ci est la même en pathologie qu'en histoire naturelle ; on ne voit pas ce qui la limite, et c'est justement l'excuse des partisans du procédé encyclique. Les chimistes poursuivent l'analyse des corps jusqu'à ce qu'ils aient trouvé leui"s éléments simples ; ils ne sont arrêtés ni pai le nombre des corps, ni par celui des éléments : pourquoi les pathologistes ne feraient-ils pas comme eux? C'est en particulier l'argument de Forget et de M. Barnier. Malheureusenit^nt, en opérant sur des maladies, on n'opère pas précisément sur des corps chimiques, et on le verra mieux encore tout à l'heure : on opère sur un ensemble si compliqué et surtout si agité par le mouvement incessant de la vie physiologique et de la vie morbide, que, si l'on se met à y recueillir « tous les phénomènes appréciables » (Forget), puis tous ceux qui s'y laissent deviner sans se montrer, et par-dessus tout cela, comme l'a fait le même auteur, ceux qui ne sont pas dans la maladie, comme la définition ou la voie d'application d'un remède, on entasse une telle collection d'éléments que le médecin le plus souvent n'a rien à en tirer qui ne soit de pratique courante, on pourrait dire banale, comme de tenir compte de la diarrhée dans la fièvre typhoïde et de l'aphthe dans la stomatite. Et, sous le rapport scientifique, quel est le résultat? un simple traité de pathologie renversé et égrené. On ne tiendra compte d'abord, dit M. Barnier, que des éléments primitifs, « dont la suppression entraînera celle des autres », puis, si ces derniers ne sont pas emportés avec les premiers, on les attaquera à leur tour ; à la bonne heui'e, c'est de la stratégie rationnelle, mais, dès qu'elle s'applique à l'armée entière des lésions et des symptômes, elle n'est plus qu'un précepte de thérapeutique aussi embarrassant après la détermination des éléments qu'avant.

Le procédé limité, de son côté, s'inspire d'une intention pratique. La notion des éléments morbides a surtout pour utilité d'éclairer la thérapeutique, de la guider dans des voies multiples où elle risque de s'égarer : donc elle est la source des indications, donc les indications doivent servir de règle à la distinction des éléments. Mais alors il faut bien prendre garde que les éléments admis répondent toujours à une indication précise ; il ne faut pas, par exemple, y faire entrer sous le couvert d'élément étiologique la condition d'âge ou de sexe. L'âge, le sexe, si importants à considérer, ne sont pas néanmoins des parties élémentaires d'une maladie ; ils peuvent exercer sur celle-ci une certaine influence, rendre la douleur plus vive, l'inflammution moins intense, comme pourraient le faire une prédisposition morale, une fatigue, mais ils sont eu dehors de la maladie. Il

faut être averti aussi que certains éléments, parmi les plus notables, parmi ceux auxquels correspondent les indications en apparence les plus claires, pourraient être dans la pratique des guides fallacieux et même funestes ; il en est ainsi, par exemple, de l'élément phlegmasique si souvent lié à des maladies de nature adynamique ou ataxique et que les moyens antiplilogistiques rendraient promptement mortelles. D'un autre côté, le compte des indications n'est pas toujours aussi fecile à dresser que celui des éléments, et Ton s'en apercevrait, si on voulait procéder ici encore par tableaux métbodiques.

Il suit de là qu'une classification trop exclusivement tirée du principe des indications thérapeutiques serait exposée à ne l'emplir que très-imparfaitement son programme, surtout si, comme Quissac, on fiiit encore un tri dans les indications avérées, pour n'admettre que les plus fréquentes. Ajoutons que le champ des indications, déjà mal déterminé, comme on vient de le dire, doit nécessairement se modifier, s'agrandir surtout, avec le temps. Jaumes n'oublie pas ce que nous disions à l'instant : que tout élément n'apporte pas, en se formant, une indication, et que celle-ci se déduit de l'appréciation comparative des parties constitutives de la maladie. Mais un élément qui n indique pas dans un cas peut indiquer dans un autre, et cela suffit pour qu'il doive entrer en ligne de compte. Que si l'on cite des éléments qui n'indiquent jamais, on répondra qu'il n'y a qu'à ne pas les admettre au tableau. '

Classification scientifique et classification pratique, poussées à bout, ont donc toutes deux leurs inconvénients. Ni l'une ni l'autre n'opèrent sur des objets bien définis, soit dans leurs caractères, soit dans leur nombre. Dès lors, n'y at-il pas lieu d'établir, entre les deux procédés, une conciliation, en relevant d'un côté tous les éléments vraiment saillants des maladies sans s'astreindre servilement à la règle des indications, et, de l'autre, tous ceux, fussent-ils d'importance scientifique médiocre, desquels on puisse déduire une indication thérapeutique? Je ne crains pas beaucoup, en ceci, l'accusation d'éclectisme, car, en voyant ceux-là mêmes qui ont mis le plus d'originalité dans leurs déterminations, à l'exception peut-être de l'intrépide Forget, les déclarer provisoires, on se demande d'où et de qui pourrait venir cette accusation.

N'ayant pas, du reste, l'intention de proposer moi-même une classification (qui évidemment serait aussi provisoire), je vais seulement exposer succinctement les principes sur lesquels je l'établirais.

Reprenons la question : Que doit-on entendz'e par élément? En principe rien de plus clair. Un élément est une des parties constituantes d'un tout. S'il s'agit d'un corps chimique composé, c'est un des corps simples qui entrent dans sa composition : l'eau est un composé d'hydrogène et d'oxygène. Enanatomie, on l'a vu plus haut, un élément considéré chimiquement est composé de plusieurs principes minéraux ; considéré organiquement, il est une des parties constituantes de l'animal ou de la plante. Ces éléments-là, on peut les détacher de l'ensemble, les mettre à part; ils sont toujours concrets; ils ont une forme, des propriétés physiques, chimiques, physiologiques. Mais passez à la pathologie : tout se complique et s'embrouille; et c'est pour s'être laissé trop séduire par l'analogie des maladies composées et des corps composés qu'on a, dans plus d'une classification, méconnu la maladie elle-même. La maladie composée est un ensemble d'états; c'est aussi un ensemble d'actes. Les premiers sont l'expression, nous n'osons dire caractéristique, mais significative d'une cause morbide spéciale, interne ou externe (état urémique, fièvre miasmatique) ; les autres sont le mode suivant lequel le

corps vivant traduit l'action de cette cause par la mise en jeu tumultueuse, ou au contraire par l'accablement de ses propriétés physiologiques. Le tout a pour résultat la production de lésions anatomiques et de symptômes qui, étant d'abord en corrélation immédiate avec la nature et le siège de l'effet produit, forment un groupe morbide, mais qui, le plus souvent, en vertu de la connexité de tous les systèmes de l'organisme, ne tardent pas à engendrer d'autres lésions, d'autres symptômes, d'autres groupes morbides. Si encore ces groupes . divers étaient franchement séparés les uns des autres ! Mais non, ils se touchent d'ordinaire, ils s'imbriquent, ils se mêlent, et l'analyse n'arrive à les distinguer, quand elle les distingue, qu'à la lueur de la physiologie, qui, en fournissant la raison des phénomènes et de leur enchaînement, peut seule permettre de les rapporter à leurs origines diverses et, par là même, de les mieux distinguer les uns des autres. Bien plus, même au moment où une maladie survient, elle n'est fréquemment, si l'on nous passe une expression ambitieuse, que l'explosion d'une mine depuis longtemps chargée : de là vient que les manifestations émanées de dispositions antérieures de l'organisme enveloppent et peuvent couvrir celles qui résultent directement de l'action morbide occasionnelle. Enfin, et sans épuiser ce sujet, il faut rappeler que la notion de cause en médecine est, dans nombre de cas, abstraite, et le restera longtemps encore, c'est-à-dire tant que la science n'aura pas fait la lumière sur ces catégories de maladies ou d'états morbides indéterminés qui s'appellent rhumatisme, scorbut ou scrofule. 11 y a quelque part une cause de la scrofule, une cause simple ou complexe, du scorbut ; une cause du rhumatisme ou de la goutte. Nous n'ignorons pas ce que l'étiologie de ces états pathologiques a gagné aux travaux modernes, nous dirons seulement qu'elle n'est pas faite et que, en l'état des choses, il faut devant une maladie où quelque signe de rhumatisme chronique apparaît ne pas seulement noter le phénomène apparent, la rougeur ou l'engorgement, mais supposer au delà, dans l'intimité de l'organisme, une disposition spéciale mal connue, contre laquelle l'expérience a enseigné des remèdes. Il va sans dire que mieux cette cause sera connue et plus il sera légitime et nécessaire d'en faire sortir des indications thérapeutiques.

En voilà assez pour montrer qu'une doctrine des éléments ne saurait être définitive, qu'elle reste et restera probablement toujours ouverte. Voilà pourquoi dans la liste de ceux qui en ont essayé l'énumération et le classement il n'en est pas deux qui s'accordent, soient-ils de la même école. Ni Dumas avec Barthez, ni Jaunies avec Dumas, ni Quissac avec Jaumes, ni Debreyne avec Quissac; pas même Delioux avec Forget. Partout leurs éléments diffèrent de nature et de nombre.

Cette question : Qu'est-ce qu'un élément morbide? je vais l'exanjiner tour à tour au point de vue étiologique et au point de vue nosologique.

{" Étiologie. Le premier de ses caractères est qu'il fasse partie de la maladie. Quelque indéterminé qu'il puisse être, au moins est-il indispensable que la maladie le contienne, sinon, il n'en serait pas une partie élémentaire et constitutive. Cette remarque pourrait même paraître ne pas manquer de naiveté, si elle n'était rendue nécessaire par quelques-unes des classifications rappelées plus haut. Nous avons déjà cité les éléments définition, âge, sexe; il y en a bien d'autres, aussi hétérogènes : par exemple, la nomenclature, Vélément-doctrine , l'habitude, la profession. Rigoureusement, toute l'étiologie, y compris les causes hygiéniques, est vraiment en dehors du sujet. Le

chaud, le froid, l'humidilé, sont des éléments météorologiques et non des éléments morbides ; les poisons sont ou renferment des éléments chimiques ; les \irus, des éléments vivants. Ni les uns ni les autres n'entrent dans aucune maladie. C'est donc au fond un abus de mots que de parler d'élément morbide virus, d'élément morbide venin, d'élément morbide miasme. Cela ne veut pas dire que la doctrine des éléments n'ait rien à faire du tout avec les causes des maladies. Bien au contraire, en opposition avec ceux qui prétendent la circonscrire dans la demeure propre de l'organisme, dans les manifestations de son activité, et d'accord avec Jaunies, j'estime que tout ce qui peut affecter anormalement l'agrégat vivant peut donner lieu à des modalités pathologiques distinctes et doit conséquemment servira la qualification des éléments morbides; je dis servir à la qualification, mais non les qualifier eux-mêmes. Les causes morbigènes produisent des états pathologiques latents ou patents : ce sont ces états qu'il faut consigner dans ce tableau et dont il importe de bien étudier et décrire la caractéristique pour que le praticien soit en mesure de les reconnaître, de pouvoir aller d'eux à la cause, alors même que l'intervention Ue cette cause serait ignorée de lui. Un homme a la fièvre ; cette fièvre est continue, elle offre pourtant de légères exacerbations par intervalles irréguliers ; elle est accompagnée d'état saburral. On prescrit la diète, les vomitifs, les purgatifs, etc., la fièvre ne cède pas. On se demande alors s'il n'y a pas impaludisme, c'est-à-dire imprégnation de l'organisme par un miasme, état morbide produit par ce miasme et non plus par une cause banale, un refroidissement, un embarras gastrique, etc. ; voilà l'élément, indiquant les symptômes auxquels on peut reconnaître un impaludisme latent, et les indications qui s'ensuivent, voilà la doctrine. De même pour les états virulents ou toxiques. Ce qu'on appelle constitution médicale, génie épidémique, rentre dans ces considérations. Seulement ici la cause est si indécise, si obscure, que, ne sachant même où la placer, on peut encore moins la séparer de l'état morbide; mais il n'en est pas moins convenable, en attendant les lumières ultérieures de la science, de ranger cet état morbide parmi les éléments. Dès qu'il est avéré qu'une maladie, en restant la même quant à son siège et à ses caractères fondamentaux, se diversifie dans ses lésions, dans ses symptômes, dans sa marche, dans sa terminaison, dans son traitement, suivant qu'elle appartient ou non à une constitution, suivant qu'elle est sporadique ou épidémique, il y a lieu à inscrire un élément.

Ceux qui signaleraient dans cette manière de procéder le danger des abstractions prouveraient simplement qu'ils n'ont pas le sentiment d'une saine philosophie médicale. En médecine pratique, tout moyen est bon qui réussit. Les noms des éléments peuvent n'être que des signes, comme des symboles d'algèbre; peu importe, s'ils désignent des faits réels. Toute grammaire en est là! On me dit de quelqu'un qu'il a fait un acte vertueux : je ne comprends guère, mais je comprends, si l'on ajoute en quoi cet acte a consisté. Le mot impaludisme, le mot virulence, le mot intoxication, ne représentent non plus rien de bien clair à l'esprit, mais ils prennent un sens dès qu'on les altaclie à des groupes de symptômes déterminés. La science moderne n'a rien à perdre à remploi de tels procédés : ce sont des drapeaux plantés sur la route périlleuse du médecin en attendant qu'elle vienne elle-même la déblayer, et l'on pourrait dire que c'est sa faute, si ces drapeaux sont encore en place. Bien plus, lors même qu'elle aurait fait son œuvre et donné une explication définitive do l'ac- DXT. <sc. XNXIll. 26

/m ÉLÉMENTS.

lion des venins ou des miasmes, rien n'empêcherait de garder les éléments qui s'y rappoitent.

Nous ne disons rien des éléments thérapeutiques dont l'ensemble donne tout juste une classification des médicaments, et rien de plus. Or, ce n'est pas de cela que nous nous occupons.

2" Nosologie. C'est la vraie, la seule source — le mot le dit — des éléments morbides; et l'on vient devoir comment j'y ramène même les éléments dits étiologiques. La question est de savoir maintenant de quelles branches de la nosologie ils doivent être détachés. A ce point de vue tout particulier, on peut partager la nosologie en trois branches : les syinptômes, les altératiom anatomiques et un certain nombre d'états latents, inhérents sans doute à des dispositions matérielles de l'organisme, mais qui peuvent n'être révélés que par des manifestations symptomatiques. Le rhumatisme chronique est de ceux-là.

a. Symptômes. Quelques-uns, nous l'avons dit, ne reconnaissent que de& éléments symptomatiques. Tous les admettent dans leur classification. D'éléments symptomatiques vraiment simples, on pourrait soutenir et on a soutenu qu'il n'y en a pas. Pourtant rien n'empêche de considérer comme tels la douleur, l'analgésie, l'anesthésie, l'algidité, etc., capables, les unes de mettre sur la voie de la localisation anatomique, les autres de caractériser l'état des propriétés vitales. A côté de ces symptômes isolés, tantôt subjectifs, tantôt objectifs, il y a les syndromes, et là, dans ce coin du sujet, il y a lieu de se rapprocher de la chimie; de même que des éléments chimiques simples forment en se groupant des éléments composés (principes immédiats), rien de plus naturel que d'admettre des éléments symptomatiques composés après les éléments symptomatiques simples, pourvu que l'ensemble des premiers forme un groupe homogène et réponde à une affection ou à un acte morbide distincts : ainsi l'élément adynamie, l'élément ataxie, l'élément syncope, l'élément fièvre, l'élément inflammation, qui se traduisent par des associations de phénomènes concordants.

b. Anatomîe pathologique. Ici le terrain est 'glissant. Se laisser entraîner jusqu'à toutes les altérations des solides et des liquides, c'est tomber non dans le nosologisme, mais dans la nosographie. Il importerait de ne pas dépasser certaines altérations bien déterminées, d'un sens clair pour tout le monde, les unes atteignant tout un système, se montrant à la fois dans plusieurs tissus ou dans plusieurs organes : la pyohémie, la septicémie, le scorbut, la pléthore, l'anémie; les autres, ordinairement localisées: l'induration, le ramollissement, la stéatose, l'état fongueux, etc., etc. Autant de modalités morbides qui entrent directement dans la composition des maladies. Nous disons dans la composition et non dans les complications, entendant par là que ces éléments peuvent, non-seulement s'ajouter à divers états pathologiques, mais former des éléments constitutifs d'une maladie donnée. L'anémie syphilitique est un élément de la syphilis ; elle peut être une complication de la pneumonie chronique, de la métrite, du cancer, de nombre de maladies non syphilitiques. L'infection da sang par le pus est un élément fréquent des fièvres traumatiques, etc.

c. Éléments latents. Vient enfin ce que nous avons appelé les états latents. Ce sont des états généraux. Plusieurs de ceux que je viens de nommer le sont sans doute également, mais on sait déjà que je parle ici de ceux qui consistent dans de simples dispositions, inappréciables à nos sens (non sen-

sibles, comme on eût dit autrefois), dont on peut affirmer l'existence, alors même qu'elles ne sont actuellement cause d'aucun désordre dans l'économie ; ce sont, dans le langage de Jaumes, des éléments affectifs (diathèse rhumatismale, goutte, syphilis, etc.).

Tout cet ensemble d'éléments, je le déroule dans un ordre qui pourra paraître aux uns trop empirique, aux autres trop anatomique. Eh hien, qu'on les reprenne sans leur faire perdre leurs caractères de symptômes, de lésions, d'états généraux latents, pour les ranger sous des chefs physiologiques, tels que : éléments de motilité, de sensibilité, de contractilité, etc., ou bien éléments communs, éléments spéciaux, éléments spécifiques, ou bien encore éléments dynamiques, éléments anatomiques. La distinction que nous rappelions tout à l'heure entre l'affection et l'acte très-juste en soi pourrait être aussi utilisée. Ce ne sont plus là que des jeux de classitîcation. Mais qu'on sache bien que, plus on dégagera cette question de toutes celles qui sont, parmi les savants, une cause de conflit, plus on en tournera la solution à l'avantage du clinicien. Je ne crois pas bon surtout d'y mêler les doctrines du vitalisme et de l'organicisme. Les éléments même anatomiques, les lésions matérielles, procèdent, nous dit-on, « d'un principe d'ordre, d'individualisation, dominant la matière brute ». Soit : mais à qui parle-t-on? A une fraction seulement du corps médical. Que, dans un cours de pathologie générale, traitant des éléments morbides, on y montre l'application des doctrines scientifiques auxquelles on se range, rien de mieux. Mais, lorsqu'il s'agit tout simplement de faire, dans la grande masse des faits médicaux, la part des pliénomènes qui peuvent être considérés comme des éléments, et cela principalement pour le bien de la clinique, le mieux certainement est de classer ces phénomènes d'après leurs caractères les plus indéniables, les plus distinctifs, en laissant au praticien le soin d'en tirer le parti que lui dicteront et ses convictions scientifiques et son expérience clinique. Je suis d'ailleurs en cela l'une des gloires de Montpellier, Fr. Bérard, qui reproche à Baithez d'avoir mêlé son vitalisme à la doctrine des éléments. Au reste, la tâche de ceux qui veulent faire autrement n'est pas si facile qu'on pourrait le croire. Les principes suivis par Jaumes l'amènent à placer dans une même catégorie l'état cancéreux, l'état rhumatique, l'état scorbutique et l'état intermittent, comme spécifiques; à séparer l'état bilieux, qui est spécial, de l'état saburral, qui est un acte anatomique; à faire entrer l'état inflammatoire dans une catégorie et la phlogose dans une autre. De son côté, avec une méthode suffisante, Monneret, en faisant consister les éléments toxiques ou venimeux dans certaines altérations du sang, leur enlève ce caractère causal qui devrait leur rester attaché.

Et c'est la considération qui terminera cet aperçu sur le caractère essentiel d'un élément morbide. Oui, partager les choses de l'hygiène et des autres conditions étiologiques en catégories: aliments, air, température, profession, etc.; subdiviser ces catégories elles-mêmes ; procéder de morcellements en morcellements jusqu'à ce qu'on arrive à des causes peu complexes de maladies, et faire de chacune de ces causes un clément qui portera son nom, c'est simplement disposer à sa manière les matériaux d'un traité d'étiologie morbide. De même, établir dans la pathologie des genres, dans les genres des espèces, dans les espèces des variétés, puis relever, dans les maladies qui sont en quelque sorte le résidu de cette analyse, les symptômes et les altérations anatomiques les plu* simples et qui la caractérisent le mieux, ce n'est pas sortir de la question

autant que dans le cas précédent, puisque symptômes et lésions appartiennent en propre à la maladie ; mais ce n'est pas non plus y rester : c'est arranger cette fois d'une certaine façon la matière d'un traité de pathologie. Après que le médecin a lu dans tous les ouvrages didactiques que la pneumonie est une inflammation, qu'elle s'accompagne de toux, de crachats sanglants, de dyspnée, d'hépatisation rouge ou grise, qu'il peut s'y joindre de la pleurésie, d'anciens tubercules, qu'elle peut être adynamique, ataxique, etc., vous écrivez un livre spécial pour lui recommander de bien prendre garde aux éléments inflammation, fièvre, toux, crachats sanglants, hépatisation, à tous les symptômes enfin et à tous les désordres anatomiques, sans en excepter aucun, pas même ceux qui ne sont pas des parties composantes de la maladie, mais bien de ces parties C07npliqiia7ites dont je parlais à l'instant, comme les tubercules (Forget, loc. cit., p. 467). Je le demande encore, à quoi bon? Et je dis encore une fois : c'est sur l'ensemble qu'il faut faire porter le travail d'analyse pour en séparer des expressions symptomatiques ou anatomiques, isolées ou groupées, répondre à des actes morbides distincts et intéressant la diagnose et le traitement. Je me rends compte des difficultés de ce travail, surtout en ce qui concerne l'anatomie pathologique, et ce sont elles sans doute qui portent les auteurs de préférence vers la symptoraatologie; mais le degré de réussite auquel on arrivera dans un traité sur la matière et dans un classement d'ensemble importe médiocrement au praticien aux prises avec un cas particulier, si on est seulement parvenu à l'initier à une bonne méthode.

Tels sont donc, en définitive, les éléments morbides, leur origine, leurs caractères, leur portée scientifique et pratique. Je les ai envisagés dans les termes jusqu'ici posés par l'histoire de la médecine. Ces termes, l'état actuel de la science médicale commande-t-il, permet-il seulement de les changer? Je ne le pense pas. Avec quelque sympathie qu'on regarde les progrès accomplis depuis une cinquantaine d'années, on ne peut pas se persuader que le temps soit encore venu de déplacer entièrement la base de Vélémentisme pathologique. Pendant trop longtemps elle se modifierait, elle oscillerait, elle s'encombrerait avec la science elle-même. Mais on peut, dès à présent, sans briser le cadre, le grossir d'apports nouveaux : glycosurie, albuminurie, urémie, ataxie locomotrice, etc., et, déplus, on est en mesure d'assigner h nombre d'éléments anciens une plus exacte valeur scientifique et clinique. Ce qu'on sait maintenant des fonctions du cerveau, de la moelle, des nerfs, du foie, des reins, de l'estomac, etc., apportera nécessairement des changements considérables dans l'interprétation des phénomènes; de même les notions acquises sur le rôle des éléments anatomiques, sur celui des corps chimiques engagés dans l'économie. Le mot HuMEDR a un sens précis : on connaît le nombre des humeurs, leur composition, leur destination physiologique. Le pneumatisme n'est plus tout à fait une chimère; il y a des gaz dans le sang et l'on sait d'oîi ils viennent et où ils vont.

Je n'insiste pas sur ces exemples qu'on pourrait rendre très-nombreux, et je termine en répétant que, si les progrès de la science moderne font prévoir, dans le lointain, une rénovation totale de la classe des éléments morbides, la doctrine peut se perpétuer à travers les modifications que le temps rendra nécessaires, à peu près comme cette sxihstance de la philosophie antique, définie au commencement de cet article, qui demeure sous les accidents de la forme et dans l'incessante mobilité des phénomènes. A. Dechambre.

ÉLÉMI (botanique). ^05

ÉLÉni. § I. Origine botanique. Oii donne ce nom en matière médicale à un certain nombre de produits re'sineux provenant de diverses plantes de la famille des Térébintliacées et pre'sentant tous un certain nombre de caractères communs; à l'état récent, ils sont plus ou moins ductiles, de couleur jaune pâle ou d'un blanc plus ou moins verdàtre, de cassure cireuse ; ils contiennent im plus ou moins grand nombre de débris végétaux, généralement de couleur brunâtre, mêlés à leur substance; en outre, ils donnent très-facilement de petits cristaux d'élémine qu'on peut voir au microscope. Leur odeur est aromatique, rappelant à la fois celle de certaines Ombellifères, du fenouil, par exemple, et celle des térébentbines : ils sont incomplètement solubles dans l'alcool froid, solubles complètement dans l'alcool bouillant, dans l'élher et l'essence de térébenthine.

La première espèce à laquelle on ait donné le nom A'Élémi était un produit d'Ethiopie, qui est probablement produit par un Boswellia, mais qui a cédé de bonne beure son nom et sa place dans le commerce aux produits américains et particulièrement à VÉlémi du Brésil.

Cette espèce, qui est devenue le type des élémis du commerce moderne, est donnée probablement par Vlcica icicariba Dl.

Ce suc, obtenu par incision de l'arbre, et qui venait en caisses de 100 à 150 kilogrammes, durcit avec l'âge et perd beaucoup de sa ductilité primitive. Il est en morceaux irréguliers d'une couleur jaune assez uniforme, à cassure conchoïdale. L'odeur est forte, agréable, rappelant celle du macis; la saveur est amère et aromatique.

A côté de cet élémi du Brésil, mentionnons Vélémi en pains ou en roseaux, qui est l'ancienne Caragne des auteurs, donnée par Vlcica carana H. B. K. Il arrivait dans le commerce eu masses triangulaires ou aplaties, enveloppées de feuilles monocotylédones [Cocotier, Carludovica, Crehiinea, etc.). La substance, molle, homogène, pâle, d'un blanc verdàtre, est ductile sous la dent et s'y attache fortement. La saveur est franche, parfumée; l'odeur rappelle celle de l'élémi du Brésil.

VÉlémi du Mexique, qu'on rapporte à un Elaphrium [El. eJemiferitm Royle). C'est une sorte rare, qui dans la droguei'ie de l'École de pharmacie se montre en masses irrégulièrement arrondies, friables, luisantes à la surface, et comme onctueuses, d'un jaune blanc avec quelques taches verdàtres. L'odeur est aromatique, un peu térébinthacée; la saveur légèrement amère.

Tous ces élémis américains, qui arrivaient autrefois dans le commerce, sont remplacés aujourd'hui par I'Élémi de Ma.mlle, qui est probablement produit par un Canarium.

11 est en masses molles, d'un blanc jaunâtre à structure grenue. La substance se laisse pétrir sous les doigts et s'y attache légèrement. Elle s'épaissit, mais lentement. L'odeur est très-prononcée; la saveur est piquante et très-parfumée.

Cet élémi rappelle tout à fait celui qui a été apporté jadis par Perrotet des îles Philippines et qui est identique à celui qui découle de Yai^bre à brai [Arbol a brea), Icica abilo blanco, qui est probablement, d'après MM. Bentley et Trimen, le Canarium commune, fournissant aussi l'élémi de Manille.

Il faut aussi rapprocher de VÉlémi de Manille, un produit donné par un Canarium et probablement par le Canarium commune, ou le Canarium zephyrinnm Rumph., qui n'est peut-être qu'une simple variété du G. commune.

406 ÉLÉMI (EMPLOI .médical).

Ce produit résineux, qu'on a nommé Élémi des Indes Orientales, est apporté des colonies hollandaises et paraît venir des Moluques, du côté d'Amboine. Il est en masses sèches, d'un blanc jaunâtre, se ramollit facilement et prend une odeur prononcée d'élémi. Cette sorte paraît répondre exactement à la Résine de la Nouvelle-Guinée à odeur d'élémi, rapportée par Lesson de son voyage autour du monde et décrite par Guibourt dans ses Drogues simples. Pl.

Bibliographie. — Geoffroy. Matière médkale. — Lemert. Dict. drogues simples. — Royle. AManual of Mat. medic, 1847. — Guibourt. Drogues simples, 7= édit., III, p. 521. — Planchon (G.). Traite' prat. de la dit. des drog. simples, II, 240. — Bentley et Trimen. Mat. médic — Bâillon. Traité de bot. medic, p. 952 et 958. Pl.

g II. Chimie. Cette résine est en masse plus ou moins volumineuse, grasse et onctueuse au toucher, surtout lorsqu'elle est récente. Sa couleur est jaunâtre, parsemée de points verts. Son odeur, assez agréable, rappelle celle du fenouil. Cette résine est un mélange d'une résine amorphe et d'une résine cristallisée ; elle renferme, en outre, des quantités notables d'une huile essentielle à laquelle elle doit son odeur.

On traite la résine élémi par de l'alcool bouillant, on filtre et on soumet le liquide à l'évaporation spontanée; la résine cristalline se dépose en cristaux confus, entièrement blancs ; la quantité de ces cristaux s'élève au tiers de la résine employée. La résine amorphe reste dans les eaux mères; on la sépare en ajoutant de l'eau à la liqueur et chassant l'alcool à l'aide de la chaleur.

L'essence d'élémi, que l'on obtient par la distillation de la résine avec de l'eau, a une densité de O°fio à 12 degrés centigrade; elle dévie à gnuche le plan de polarisation de la lumière, elle a d'ailleurs la composition et les propriétés chimiques de l'essence de térébenthine. Lutz.

§ III. Emploi médical. Aux indications fournies par les précédents chapitres nous croyons devoir en ajouter quelques-unes relatives à la composition chimique des élémis, parce qu'elles pourraient avoir une certaine importance au point de vue thérapeutique, surtout si l'on venait à entreprendre de nouveaux essais sur l'usage interne du médicament.

L'élémi de Manille, analysée par Baup, a donné une matière résineuse trèssoluble dans l'alcool bouillant : c'est l'amyrine (roî/. ce mot); une substance soluble à froid dans l'alcool et Télher, cristallisable en prismes rhomboïdaux, et qui est la hréine; une autre matière résineuse neutre, amère, cristallisant en filaments soyeux, soluble dans l'alcool et l'éther, appelée hryoïdine; une substance, de la hréidine, cristallisable en prismes rhomboïdaux, soluble dans l'eau, l'alcool et l'éther, volatile; enfin une huile essentielle incolore.

Meaujan avait déjà montré que l'élémi de Manille renferme deux matières résineuses solubles dans l'alcool, l'une à froid, l'autre à chaud (1820) ; Bonastre a constaté plus tard que la première des substances est cristallisable (1824). J.-A. Dumas a recherché la composition élémentaire de l'élémi de Manille; il y a trouvé 83 pour 100 de carbone et 11,7 pour 100 d'hydrogène. E. Fiùckiger et Hanbury, dans lesquels, pour le dire en passant, on trouve un historique intéressant de la résine élémi, donnent les caractères de la hryoïdine qu'ils ont obtenue. « C'est une substance neutre, amère, à peine soluble dans l'eau Iroide, mais facilement soluble dans l'eau bouillante. Lorsqu'on en place une petite portion dans un verre de montre recouvert d'une lame de verre et qu'on

ÊLÉOSÉLINUM. 407

la chauffe doucement à la lampe, elle se sublime en fines aiguilles. Pour l'obtenir parfaitement pure, il est préférable de la sublimer dans un courant d'acide carbonique sec. Ainsi purifiée, elle fond à 1Ô5°,5 centigrades; après fusion elle se concrète en une masse transparente, amorpbe, qui, versée dans la glycérine et élevée à 133 degrés centigrades, cristallise subitement. »

Les élémis autres que celui de Manille présentent sensiblement les mêmes caractères chimiques ; tous contiennent les deux résines indiquées plus haut.

L'emploi thérapeutique de la résine élémi est extrêmement restreint. On la prescrivait autrefois h l'intérieur à peu près dans les mêmes cas que le mastic et la térébenthine; elle entrait notamment dans le traitement du rhumatisme et des écoulements urélhraux ou vaginaux. La dose en était de' 1 à 4 grammes; on l'employait aussi en liniments. Aujourd'hui le rôle de cette résine se borne à entrer dans certains baumes ou onguents, dans le baume d'Arcœus, le baume de Fioravanti, l'onguent styrax, divers emplâtres fondant». Comme nous le disions plus haut, des expériences sur les effets thérapeutiques de l'clémi, employé seul, pourraient donner des résultats aussi avantageux que ceux qu'on relire de bien d'autres substances aromatiques et balsamiques qui sont restées en faveur {voy. comme complément de l'article Élémi les articles Amyrine et GoMART. Dechambre.

ÉLÉXI. Nom donné au Malabar au fruit du Cocotier {Cocos niicifera L.), de la famille des Palmiers. Pl.

ÉLÉOCÉBAT. Synonyme de Cérat.

ÉLÉOLAT. Médicament qui a pour base une huile volatile. D.

ÉLÉOLÉs ou OLÉOLËS. Médicaments qui ont pour base une matière huileuse et dont la préparation est fondée sur la propriété qu'ont les huiles de dissoudre un certain nombre de substances, telles que les résines, la cire, etc. {voy. Huiles MÉnici>"ALEs). Les médicaments qui portent le nom d'éléolés ne sont pas toujours composés exclusivement d'une huile et de matières dissoutes. On y ajoute souvent des substances non solubles dans les corps gras. Par exemple, Véle'oJé (Vacétate de cuivre composé, ou baume de Metz, contient du sulfate de zinc, de la poudre d'aloès {voy. Baumes et Huiles). D.

ÉLÉOPTÈXE. On désigne par ce mot les parties liquides et volatiles des ' huiles essentielles. Le nom de ste'aroptène est donné aux parties solides. D.

ÉLÉOUSSA (SAIMTE-). Eau minérale {voy. Grèce, 596).

ÉLÉOSACCHARUM. Voy. Oléosaccharum.

ÉLÉOSÉLIIVUII. Le mot grec è^sioffAwov, employé par Dioscoride, désigne, d'après Sprengel, le céleri à l'état sauvage {Apium graveolens L.). Dodoens, Lobel, et après eux beaucoup plus tard Lemery, désignent sous ce même nom le même céleri ou ache des marais. Mérat et de Lons, nous ne voyons pas trop sur quel fondement, y voient le persil {Apium petroselinum L.). Pl.

Bibliographie. — Dioscortde. Mal. mêd., [Il, 74-75. — Lemery. Dict. drog. dmples, 55. — îlÉRAT et DE Less. Dict. drog. simples, III, C7. — Sprengel. Hist. Rei herb., I, 168. Pl.

ÉLÉPHAIXT. Les Eléphants de l'e'poque actuelle constituent un ordre, celui des Proboscidiens [voy. ce mot), qui, dans la classification adoptée par M. Alph. Milne Edvards, appartient au groupe des Ongulés ou Mammifères à sabots [voij. le mot Mammifères). Dans ce groupe figurent aussi les Damans ou Hyraciens, les Hippiens ou Chevaux, les Porcins, les Caméliens ou Chameaux, lés Traguliens et les Pécoriens ou Ruminants ordinaires [voy. ces mots), qui tous diffèrent des Proboscidiens par le nombre de leurs doigts, toujours inférieur à cinq. Chez les Éléphants, au contraire, les pieds sont pentadactyles et les - doigts, qui sont soudés les uns aux autres, se termineraient normalement chacun par un sabot aplati, si le plus souvent l'un au moins de ces étuis cornés ne disparaissait, étouffé par le développement rapide des autres sabots. Le dessous des doigts est aplati, garni d'une sorte de semelle en arrière de laquelle se trouve une pelote élastique; il fournit ainsi une large base de sustentation à l'animal, qui repose sur le sol par de véritables piliers et dont la marche pesante, du moins en apparence, justifie le nom de Gravigrades donné par Ducrotay de Blainville à l'ordre des Proboscidiens.

Les allures de l'Éléphant semblent d'ailleurs d'autant plus embarrassées que les deux paires de membres sont très-rapprochées l'une de l'autre. Le tronc est en effet extrêmement court et très-épais, et le cou presque nul, ce qui limite singulièrement l'étendue des mouvements de la tête. Celle-ci est remai'quable par son développement vertical; elle se dilate vers le haut en une masse énorme qui ne répond nullement, comme nous le dirons tout à l'heure, à un développement extraordinaire de la masse cérébrale, et elle se continue inférieurement par une trompe cylindro-conique qui donne à la physionomie de l'Éléphant un aspect des plus étranges. Formée par un développement inusité de l'appendice nasal, cette trompe sert à la fois au toucher, à la préhension des aliments et à la respiration ; elle peut se mouvoir dans tous les sens, s'enrouler autour des corps et saisir de menus objets par son extrémité libre. Celle-ci est d'ailleurs munie d'un petit prolongement digitiforme et reçoit de nombreux filets nerveux qui lui communiquent une exquise sensibilité. Enfin la trompe est creusée, dans toute sa longueur, de deux canaux qui sont séparés par une cloison médiane et qui continuent directement les narines. Entre celles-ci et les canaux de la trompe il existe un double détroit que l'animal peut dilater afin de livrer pa&sage à l'air, ou contracter pour empêcher l'introduction dans les fosses nasales de l'eau dont la trompe est parfois remphe. En effet, en raison de la brièveté de son cou, de la hauteur et de la rigidité relative de ses membres, l'Éléphant ne peut boire à la façon des autres quadrupèdes; il est obligé d'employer sa trompe comme une pipette dans laquelle il fait pénétrer le liquide par aspiration, et qu'il recourbe ensuite pour en verser le contenu dans sa cavité buccale. C'est aussi avec sa trompe qu'il cueille les feuilles et les herbes dont il se nourrit et qu'il les porte à sa bouche, armée de chaque côté d'une défense plus ou moins longue et plus ou moins recourbée. Cette défense n'est pas une corne, comme le croyaient les anciens voyageurs, elle représente exactement une dent incisive supérieure et elle en occupe la place. En arrière de cette dent, qui fait saillie hors de la bouche, au moins chez les mâles, se trouve un espace vide, par suite de l'absence de le canine, puis une ou deux molaires composées d'ivoire et d'émail et offrant sur leur surface triturante des rubans d'émail

empâtés dans du cément et renfermant chacun une ellipse d'ivoire. Ces ellipses résultent de l'usure de collines plus ou moins mamelonnées qui existent primitivement sur la dent et qui n'offrent pas la même forme chez les Éléphants d'Afrique que chez les Éléphants d'Asie, où elles sont amincies en lamelles. A la mâchoire inférieures les incisives font complètement défaut, au moins chez les Proboscidiens de l'époque actuelle; les canines manquent également, mais les molaires sont en même nombre et affectent la même disposition qu'à la mâchoire supérieure.

11 résulte des recherches de Corse et de Ducrotay de Blainville que les Éléphants et même les Mastodontes devraient avoir normalement six paires de molaires à chaque mâchoire, mais, comme ces vingt-quatre dents surchargeraient énormément la tête, comme elles ne sauraient prendre simultanément un développement suffisant dans l'espace relativement restreint qui leur est assigné, elles apparaissent successivement. En d'autres termes, il y a chez les Éléphants une dentition de remplacement.

Pour achever le portrait des Éléphants de la faune contemporaine, nous dirons que ces grands quadrupèdes ont des yeux très-petits relativement au volume de leur tête, des oreilles externes très-développées, une queue courte et effilée, munie d'une touffe de poils rudes à l'extrémité. Nous ajouterons que la peau qui revêt le tronc, la tête et les membres, acquiert une grande épaisseur, qu'elle est calleuse, crevassée, presque glabre, et généralement colorée en gris noirâtre chez l'adulte.

Sans entrer dans le détail de la structure interne, nous signalerons aussi, dans le squelette, le développement énorme de la cage Ihoracique, qui touche presque au bassin, la disposition verticale des membres, l'absence d'omoplates, la brièveté des extrémités, la forme raccourcie de la tête, la hauteur des mâchoires, l'existence de vastes sinus dans les os pariétaux, fi'ontaux et occipitaux, et l'absence du canal médullaire dans les os longs. Nous rappellerons que. si le tube digestif, par sa longueur, rappelle celui des Mammifères herbivores, Testomac reste toujours simple et uniloculaire, et nous constaterons enfin que, si le cerveau est plus volumineux que celui des Ongulés ordinaires, il est construit sur le même plan et ne révèle pas ces facultés extraordinaires dont on se plaisait naguère encore à doter les Éléphants. Les Anciens ne se bornaient pas à célébrer la douceur de ces énormes quadrupèdes, la facililé avec laquelle ils deviennent nos auxiliaires et l'attachement qu'ils éprouvent pour leurs maîtres : ils leur prêtaient aussi une raison supérieure, des idées de droit et de justice, une pudeur farouche et même des sentiments religieux. Mais les observations des voyageurs modernes permettent de faire justice de toutes ces fables et démontrent que Tintelligence des Éléphants n'est certainement pas supérieure à celle des Chiens ou des Singes les plus élevés en organisation.

11 est vrai cependant que les Éléphants, convenablement traités et soumis à une éducation méthodique, peuvent devenir d'excellents serviteurs. Dans l'Inde et dans l'Indo-Chine ils sont fréquemment employés comme ouvriers dans les scieries, ils entassent des madriers et des pierres de taille, traînent des canons et des charrettes, ou portent des voyageurs dans de vastes palanquins. Parfois aussi ils servent dans les expéditions guerrières, et chacun sait que les Grecs, les Romains et les Carthaginois, avaient déjà dans leurs armées un certain nombre d'Éléphants qui portaient le ravage et la terreur au milieu des rangs ennemis.

A l'état sauvage les Éléphants vivent en petites troupes qui sont généraleraeul placées sous la conduite d'un vieux mâle et se tiennent dans les forêts, à proximité d'un cours d'eau. Ces troupes changent de locahtés suivant les saisons, et causent de grands dégâts sur leur passage en cassant les branches, en cueillant les feuilles des arbres et en foulant aux pieds les plantations. L'époque du rut varie beaucoup et la gestation dure très-longtemps, près de deux années : aussi la fécondité des Éléphants est-elle très-limitée, d'autant plus que chaque femelle ne met bas qu'un seul petit, qu'elle soigne avec sollicitude et qui croît avec une lenteur extrême. C'est seulement après quinze ans révolus qu'un Éléphant est capable de reproduire, et il n'atteint toute sa taille qu'à l'âge de vingt ans ou même vingt-quatre ans.

Eu Afrique aussi bien qu'en Asie on fait une chasse très-active aux Proboscidiens, tantôt pour les réduire en domesticité, tantôt pour obtenir leur chair, leur graisse, leur cuir ou leurs défenses. La viande et la graisse de l'Eléphant entrent, en efiet, aujourd'hui comme du temps de Pline et de Strabon, dans l'alimentation de certaines peuplades de l'Afrique, et la trompe et les pieds constituent, au dire de certains voyageurs, un mets très-délicat. Jadis en Ethiopie et dans d'autres pays plus ou moins civilisés, les reins, le croupe et même la vulve du même animal, figuraient parfois sur les tables royales. Le foie était administré comme antiépileplique; la graisse servait à confectionner des onguents contre la céphalalgie et la piqûre des serpents venimeux : le sang passait pour dissiper le marasme et combattre les affections rhumatismales; enfin les sabots, les poils et les dents, entraient dans une foule de préparations pharmaceutiques. A la même époque on croyait que le seul contact de la trompe de TÉlcphant suffisait pour dissiper la migraine, et que les poils arrachés de l'extrémité de la queue faisaient cesser le vertige lorsqu'ils étaient portés en amulette autour du bras, ou guérissaient la surdité quand on les introduisait dans l'oreille malade. Mais alors déjà les défenses étaient, de toutes les parties du corps de l'Éléphant, les plus précieuses et les plus recherchées. Ce sont en effet les défenses arrachées aux individus tués à la chasse ou exhumés des couches superficielles du globe qui fournissent une grande partie de l'ivoire employé dans l'industrie.

Aux époques antérieures à la nôtre l'ordre des Proboscidiens était représenté dans l'Europe septentrionale et occidentale par des animaux que l'on désigne sous les noms de Diuolhériums et de Mastodontes {voy. les mots Proboscidiens €t France, Faune française) ; mais aujourd'hui il ne compte plus que deux espèces qui sont en voie d'extinction rapide. L'une de ces espèces, VElephas indiens (Cuv.), habite l'Indo-Chine et quelques îles voisines ; l'autre, VEleplias africanus (Blum.), se trouve disséminée sur le continent africain. Cette dernière diffère de l'espèce asiatique par sa tète plus arrondie et moins large en dessus, par son front moins bosselé, par ses oreilles beaucoup p!us larges, par ses défenses généralement plus fortes et par ses dents molaires ornées de collines d'émail disposées en losanges et non en rubans festonnés. E. Oustalet.

BiBLiocnAPHE. — Cdvier (G.). Règne animal, i" édit., 1817, t. I, p. 230, et édit. Massos, Atlas, Mammif., pi. 76. ~ Cloqdet (H.). Faune des médecins, 1824, l. V, livr. XXI, p. 59.— De Blainville (H.-D.). Ostéographie des Mammifères, 18Ô9-1804, t. lit, et atlas. — Gervais (P.). Hist. des Mammifères, 1855, t. II, p. 121. — Forées (AV.-A.). On the Analo?ny ofthe African Eléphant. In Proc. Zool. Soc. Lond., 1879, p. 420. — BflEnM. Vie des animaux, éd. franc. Mamynifères, t. II, p. 703. V.. 0.

ELEPHANTIASIS. 411

ÉLÉPnA]\TIASlS (Les). Sous le nom d'éléphanliasis les me'decins anciens, les lalins au moins, ont probablement confondu deux maladies essentiellement différentes : l'une bien connue des Grecs est admirablement décrite par Arétée; l'autre, aussi ancienne peut-être que la première, à peu près passée sous silence par les auteurs grecs, mal décrite par les Latins, a été surtout bien étudiée par les médecins Arabes qui lui donnèrent aussi le nom d'élépbantiasis, tout en la distinguant très-bien de Féléphantiasis des Grecs. Nous verrons, du reste, que les Arabes n'attacliaient pas à cette dénomination la même idée que les auteurs grecs et latins.

Quoi qu'il en soit, cette même dénomination, pour deux maladies si différentes, a été la source de déplorables confusions de la part des auteurs qui ont écrit sur ces maladies, les uns sans les avoir observées complètement toutes deux, les autres en traduisant, résumant ou commentant les écrits de leurs devanciers. Celte confusion très-fréquente au moyen âge, malgré les distinctions établies par Rhazès, Hali-Abbas, Avicenne (Ibn-Cina), etc., s'est perpétuée chez les modernes, et, de nos jours encore, pas mal de médecins continuent à confondre les éléphanliasis dans la même description, les acceptant, tout au plus, comme deux variétés de la même maladie.

Ce rapprochement établissant une parenté entre les deux maladies vient de ce qu'elles s'observent souvent, avec fréquence, dans les mêmes lieux, et que dans les pays oij elles sont endémiques on les voit quelquefois toutes les deux, quoique bien rarement, sur le même individu, ce qui, du reste, n'a rien de bien surprenant. Cette confusion commise par Hasselaer, Landré et tant d'autres médecins, est d'autant plus déplorable qu'elle a fait maintenir dans les léproseries, et à côté de vrais lépreux, de nombreux malades atteints seulement d'éléphanliasis des Arabes. Si la lèpre grecque (éléphanliasis des Grecs) est réellement contagieuse, cette mesure rigoureuse que rien ne justifiait constituait un danger pour les malheureux condamnés à cette promiscuité.

Là oîi l'élépliantiasis des Grecs est fréquent et celui des Arabes presque inconnu, comme dans le nord de l'Europe, les médecins, dans leurs descriptions, ne confondent pas les deux maladies. Dans les pays où elles n'existent pas, la confusion que nous trouvons dans les ouvrages classiques porte tantôt sur les noms ou les mots, tantôt sur les choses; c'est que leurs auteurs, n'ayant pas observé les deux maladies, ont accepté, sans les contrôler, les idées des médecins dont nous avons parlé plus haut.

La dénomination de lèpre (/sTr^a, lénpKi) a subi encore plus de confusions : appliquée par les médecins grecs et par les traducteurs latins ou arabes à plusieurs dermatoses, la plupart squameuses, elle a servi aussi, plus tard, à désigner d'abord l'éléphantiasis des Grecs et ensuite l'éléphantiasis des Arabes. Il y aurait donc une lèpre grecque et une lèpre arabe qu'il faudrait bien se garder de confondre comme on a confondu les deux éléphanliasis.

La précision dans le langage est indispensable au progrès de la science en général, mais, si la médecine est en partie dégagée de ces obscurités créées par une technologie trop souvent arbitraire, nous le devons à la sévérité que notre époque apporte dans l'étude de toutes les branches des connaissances humaines. S'il y a deux lèpres correspondant aux deux éléphanliasis, nous estimons que cette dernière dénomination devrait être exclusivement réservée à la maladie décrite par les Arabes, au dhà el fil (maladie d'éléphant) qui seule, lorsqu'elle est fixée sur un membre, surtout le membre inférieur, rappelle la jambe

lourde et cylindrique de l'éléphant, tandis que le nom de lèpre grecque devrait être substitué à celui d eléphantiasis des Grecs, aussi bien pour désigner la forme tuberculeuse si bien décrite par Arétée que la forme non tuberculeuse étudiée surtout par les médecins modernes. Obéissant à l'usage, à la tradition, nous nous ser\irons pourtant du mot eléphantiasis des Grecs, qui sera toujours pour nous synonyme de lèpre grecque; mais nous ne ferons jamais usage du mot de lèpre arabe pour désigner le dhà el fil, l'éléphantiasiS des Arabes, le mot lèpre rappelant pour nous l'idée d'une cachexie radicale qu'on ne trouve pas dans la maladie décrite par les Arabes.

Cette étude comprendra donc deux parties bien distinctes : Dans la première partie, nous étudierons la lèpre grecque ou éléplianliasis des Grecs avec ses diverses formes ou variétés. Nous verrons que, si ces formes ou variétés se sont multipliées sous l'influence des lieux, des climats, du temps et d'autres causes inconnues, et ont pu, aux yeux de certains auteurs, représenter autant d'entités morbides, elles n'en constituent pas moins une maladie toujours une dans son essence, malgré ses manifestations les plus variées.

Dans la deuxième partie, nous aborderons l'étude de l'élépliantiasis proprement dit, la véritable maladie d'éléphant, le dhà el fil des Arabes. Nous verrons que, si cet eléphantiasis peut affecter diverses parties du corps, ce n'est jamais une maladie générale comme la lèpre grecque. Du reste, l'intervention chirurgicale dont il est quelquefois justiciable ei qui peut amener laguérison, avec ou sans mutilation, est une nouvelle preuve de la différence de ces deux maladies.

Eléphantiasis des Grecs. L'historique de la lèpre grecque, depuis les temps hébraïques jusqu'à nos jours, n'offrant qu'un intérêt secondaire, nous nous contenterons d'en donner im simple aperçu suffisant pour démontrer la transmission de la maladie à travers les âges, sans métamorphoses sensibles.

La lèpre grecque est peut-être la maladie la plus anciennement connue el certes une des plus anciennement décrites. On n'est pas bien fixé sur la question de savoir si les Israélites la prirent des Egyptiens et si, par conséquent, la lèpre existait déjà en Egypte avant l'arrivée du peuple hébreux, ou si elle se développa chez ce peuple avant ou pendant son esclavage. Tacite, Justin, Manethon l'Egyptien, aftirmcnt qu'elle se manifesta d'abord chez les Hébreux et que. sur l'avis de l'oracle de Hamnon, le pharaon ordonna leur expulsion pour empêcher la souillure, la contamination de son peuple. Quoi qu'il en soit de cette version, si contraire à l'affirmation de Moïse sur les motifs de VExode des Hébreux , elle prouve, tout au moins, que la maladie s'était répandue parmi eux, puisque leur législateur et guide, pour en combattre le développement, édicta toute une série de prescriptions qui, rigoureusement exécutées, contribuèrent à diminuer l'intensité du fléau.

Nous aurions volontiers pour ce motif dénommé la maladie lèpre hébraïque, si la symptomatologie tracée par Moïse n'avait laissé une certaine indécision dans l'esprit des commentateurs du législateur juif. Des médecins de notre époque, et parmi eux Hébra, admettent que la lèpre de la Bible était une gale (scabies), et appuient leur opinion sur le cas de Naaman, guéri par Elisée au moyen des bains plus ou moins sulfureux du Jourdain, et sur la contamination du domestique qui, recevant les vêtements de son maître, les mit sans les purifier; Dunhar Walker estime que cette lèpre hébraïque était parasitaire et probablement du genre favus, car elle s'attachait à la fois aux cheveux et à la

ELEPHAÎ^TIASIS. 415

barbe de l'homme, aux poils des animaux, et s'accompagnait de croîites comme le favus : mais on peut objecter à Walker que Moïse a décrit non-seulement une lèpre des cheveux et de lu barbe, mais encore et avec détail la lèpre des autres parties du corps. Nous admettons volontiers que la description du Lévitique confond, sous le même nom, plusieurs maladies distinctes, telles que l'eczéma, le psoriasis, la gale même et le favus, mais, la plupart des dermatologistes nioderues n'hésitent jiourtant pas à reconnaître la lèpre dans celte description. Seulement, pour les uns, Moïse n'aurait eu en vue que la forme non tuberculeuse l'anaisthète ou atropliique des modernes. Le bouton blanc roussâtre, la mstide blanche, auxquels succédait Yulcère, seraient-ils la bulle pemphigoïde (lui précède la lèpre .inaisthétique, ou mieux qui en est le début? Les autres caractères, tels que blancheur, chute des poils, re'traclion, enfoncement des points malades, pourraient le faire croire ; d'un autre côté, les colorations v-ariables de la peau, les nodosités intumescentes, la peau reluisante, les taches enfoncées, Vulcération, permettent de penser que Moïse a connu la forme tuberculeuse. Nous ne pouvons pas, du reste, demander à Moïse, bien qu'érudit pour son époque, mais peu initié à la science médicale, une symptomatolooie très-exacte du mal qu'il voulait extirper de son peuple. Il connaissait toute la gravité de ce mal, aussi voulait-il par des caractères très-apparents en sit^naler l'existence aux prêtres chargés d'examiner scrupuleusement les malades suspects de lèpre. Cela seul suffisait, car le lépreux n'était pas traité, mais simplement séquestré d'une manière rigoureuse. Si l'on admet que la lèpre, telle qu'elle fut décrite plus tard par les Grecs, était endémique en É'^ypte, il est naturel de croire que la lèpre hébraïque importée des bords du Nil ne devait pas différer de la lèpre égyptienne, qu'elle en fut la source ou là conséquence.

Les dissidences au sujet de ces opinions ne doivent nullement nous étonner : en effet, disons-nous avec notre ancien maître, le professeur Delioux de Savignac, comment prétendre fixer nos diagnostics rétrospectifs quand les commentateurs de la Bible ne s'entendent pas toujours, soit sur le texte, soit sur l'esprit?

On s'est demandé si Job ou l'auteur du livre de ce nom avait en vue la lèpre en décrivant l'affection terrible qui le tourmentait et le défigurait, affection qu'il appelle la file aînée de la mort. L'altération profonde des os, les ulcères putrides détruisant le corps comme les mites détruisent le drap, Je changement de couleur de la peau, la fétidité de l'haleine, l'altération de la voix, le dégoût de la vie, le désir delà mort, constituent un tableau saisissant qui s'applique bien à la lèpre.

Quelle marche suivit le fléau parti de l'Egypte ? Il est à peu près certain qu'avec les Hébreux il gagna la Palestine et quelques contrées de l'Asie. Delà il se propagea en Grèce après les conquêtes d'Alexandre ; on le vit plus tard en Italie, quand Pompée eut ramené ses légions de la Grèce et de l'Asie, et de là il gagna tout l'Occident avec les armées romaines et les divers mouvements de population.

D'après Surratas et Archigènes, le lèpre régnait en Perse et dans l'Inde 600 ans avant l'ère chrétienne, Hérodote rapporte [Clio, § 138) que chez les Perses tout individu qui en était affecté ne pouvait rester dans une ville ni communiquer avec personne et était même expulsé du royaume, s'il était étranger.

Hippocrate parle de la lèpre (XJTrpa) et des lèpres {Uvodi) , mais il est pro-

bable qu'il voulait parier de la lèpre vulgaire qui n'e'tait qu'un psoriasis. Le père de la médecine ne paraît pas avoir connu l'éle'phantiasis des Grecs, bien que la maladie ait fait son apparition en Grèce avant sa mort.

Pausanias mentionne une ville de l'Elide appelée Lépre'on à cause de la lèpre qui y avait régné; Xénopbon nous apprend que la lèpre était commune chez les Scythes, et Eschine raconte à Philocrate qu'ayant passé par Délos il trouva les habitants affectés de leucé, maladie regardée, dit-il, comme contagieuse. Était-ce simplement la leucé, ou vitiligo? En dehors des taches du visage, de la blancheur des cheveux et des poils, le grand poète mentionne la tuméfaction du cou et de la poitrine.

Aristote a-t-il observé l'éléphantiasis des Grecs, ou ne l'a-t-il connu que par des renseignements.'' Ce qu'il y a de certain, c'est que la description sommaire suivante ne peut s'appliquer qu'à la maladie qui nous occupe : a Proximum huic est morbus, quem satijriam appellamus. Etenlm in eo, pne ahundaniia fliixionh, avt flatiis crudi in portes faciei decumbentis, faciès animalis diversi et salijri apparet » [de gêner, animal., lib. lY).

Pline, Plutarque, pensent que l'éléplmnliasis des Grecs fit sa première apparition en Italie dans le siècle qui précéda l'ère chrétienne, et s'y montra surtout avec une certaine fréquence au retour des légions de Pompée. La maladie aurait à peu près disparu, pendant de longues années, pour reparaître de nouveau avec les armées impériales où figuraient des milices de la Palestine et de l'Egypte. Constantin, lui-même, en aurait été atteint, et on montre encore à Rome la cuve de marbre dans laquelle il se serait baigné, après avoir été guéri par le pape saint Sylvestre.

Quoi qu'il en soit, du temps de Celse, la lèpre était très-rare en Italie; il l'affirme lui-même, mais ce grand médecin devait en avoir observé des cas, soit en Italie, soit dans ses voyages, car il la décrit très-Lien en quelques lignes [de re med., lib. III).

La description faite par Archigènes d'Apamie est plus complète, mais ce médecin a exercé longtemps en Syrie oii la maladie était fréquente. Cette description a été conservée dans la compilation d'Aétius et reproduite par Arétée, mais c'est à ce dernier, à l'illustre médecin de Cappadoce, que nous devons le tableau le plus complet, le plus énergique, que nous ayons de la lèpre antique {De niorb. acut., lib. II).

En le lisant, on voit qu'il rappelle, trait pour trait, la symptomatologie tracée plus tard, au moyen âge, par Gordin, et celle que nous trouvons dans les ouvrages modernes.

Galien, Aétius, Paul d'Égine, Actuarius, Théophanus Nonus, etc., n'ont fait que reproduire les descriptions de leurs devanciers.

La lèpre n'était pas inconnue dans les Gaules, aux premiers siècles de notre ère ; les Gaulois lui rendaient même un culte, lui élevaient des temples et la donnaient comme divinité patronymique à plusieurs localités. C'est ainsi que Levroiix ou Léproux (les labiales B. P. et V. étant autrefois et encore de nos jours employées l'une pour l'autre), petite ville du Berry, était le viens leprosus, et l'épitaphe d'un de ses seigneurs, mort en 1268, porte : « Anno MDCCLXVIII, obiit Joannes de Calviniaco, dominus de leproso. » En outre, Dom Martin, dans sa religion des Gaulois, nous apprend que Sulpice Sévère fait mention d'un temple portant le nom de Leprosum {voy. Labourt, Recherches sur l'origine des ladreries, maladreries et léproseries. Paris, 1854).

ELÉPUANTUSIS. 415

Au septième siècle, la lèpre envahit la Lombardie et l'Espagne. Le roi lonibard Rolbaris prit des mesures très-sévères qui enrayèrent la maladie, l'éteif^nirent même complètement. Une loi du code lombard ordonnait la lele'gation des lépreux et les déclarait morts civilement, dépouillés de tous leurs biens et réduits aux seules ressources de la charité publique.

La lèpre qui avait sévi en Gaule, dès les premiers siècles, s'y montra de nouveau aux septième et huitième siècles, probablement à la suite des invasions des Sarrasins. Les ordonnances édictées par Pépin le Bref, Charlemagne et les gouverneurs de plusieurs provinces, reproduisirent les mesures rigoureuses du code lombard : séquestration des lépieu.x, autorisation du divorce quand l'un des conjoints seulement était atteint, exclusion du droit de bourgeoisie pour les membre d'une famille qui avait, dans son sein, des lépreux, etc.

On voit, d'après ces faits, qu'on a voulu, bien à tort, faire remonter seulement aux croisades le développement de la maladie eu France. Ce qui est vrai, c'est que ce grand mouvement d'hommes fut cause d'une grande extension du mal. On se figure facilement l'influence fâcheuse des fatigues, du changement de climat, des privations de toutes sortes, d'une mauvaise hygiène, en un mot, sur ces masses qui, pendant plus d'un siècle, établirent des communications, des relations sans cesse renouvelées entre l'Occident et l'Orient, ce dernier restant im foyer intense de lèpre. 11 faut ajouter à ces causes la misère et la désolation qui régnèrent dans une partie de l'Europe à la fin de l'empire romain envahi par l'irruption des barbares, l'abandon des cultures, de l'industrie, la dégradation des villes, des villages, et tous les désordres qui s'ensuivirent. Le terrain n'était que trop bien préparé pour l'éclosion et le développement des grandes épidémies .

Nous verrons, plus tard, en nous occupant de la prophylaxie, les efforts faits pour enrayer la propagation du fléau, et combien il fallut de temps, malgré les mesures les plus rigoureuses de séquestration, pour arriver à son extinction complète. Cette disparition fut favorisée aussi par la cessation des pèlerinages lointains, le refoulement des Juifs et des Maures d'Espagne, la diminution des relations avec l'Orient quand fut découverte la route maritime des Indes Orientales.

Nous avons, dans nos considérations préliminaires, parlé de la confusion trop souvent établie, depuis les travaux des médecins arabes, entre les deux éléphantiasis, mais les médecins arabes n'avaient pas commis cette confusion, et distinguaient bien la maladie décrite par eux de l'éléphantiasis des Grecs, de la lèpre antique qui devait être fréquente dans leur pays, puisque le prophète avait fait un précepte de religion d'éviter l'approche des lépreux : Fuis le ilchossan comme le lion.

De l'Europe centrale, la maladie gagna graduellement le nord, Pays-Bas, Angleterre, Irlande, Ecosse, Islande, Suède et Norvège; mais, aux quatorzième et quinzième siècles, le fléau diminua très-notablement, les cas devinrent rares dans le centre et en France; la décroissance se fit plus lentement au nord, surtout en Islande et en Norvège, où la lèpre est encore très-fréquente de nos jours. Dans le sud de l'Europe, elle se maintient et nous verrons bientôt, en étudiant son domaine géographique actuel, qu'on la rencontre encore aujourd'hui assez fréquemment sur plusieurs points du littoral de la Méditerranée.

Nous nous expliquons facilement comment la lèpre probablement originaire de l'Egypte, envahit çriduellement les diverses contrées de l'Asie, de l'Europe

416 ÉLEI'IIANTIASIS.

et de l'Afrique : mais comment passa-t-elle en Amérique où aucun document ne mentionne son existence avant la découverte de ce continent?

L'importation peut avoir eu lieu par les conquérants; la lèpre existait, en effet, en Espagne; mais, comme c'est surtout au dix-septième ou dix-huitième siècle que sou apparition et son développement ont été bien constatés dans le Nouveau Monde, il est plus probable que l'importation fut due presque uniquement aux esclaves africains introduits en Amérique, puisque c'est principalement dans les pays à esclaves qu'elle se propagea avec intensité, pays oii on l'observe si fréquemment de nos jours. Les descriptions que nous ont laissées les médecins exerçant au siècle dernier au Brésil, aux Guyanes, aux Antilles, etc. (Schilling, Campet, Delaborde, Bajon, etc.), concordent, sauf de bien légères différences, avec celles que nous devons aux médecins qui ont observé depuis ou observent encore la maladie dans l'ancien et le nouveau monde.

Nous voyons seulement les uns ne signaler qu'une forme de la maladie, la tuberculeuse, la seule probablement qu'ils aient observée; d'autres décrivent, en outre, la forme non tuberculeuse, l'anaisthèteouatrophique, assez fréquente en Norvège et dans l'Inde, et aussi dans les Antilles, d'après nos observations. Bien avant Danielsen et Boeck, qui ont si bien étudié la lèpre du nord, Robinson avait admis la division dont nous venons de parler; seulement, les deux médecins norvégiens, trouvant trop vague le terme d'éléphantiasis, lui ont substitué celui de spedalskhed usité en Suède, en Norvège et en Danemark, pour rendre le mot hébreu tsarâth (sans force de vie) et le mot lepra. Pour ces auteurs, la spedalskhed est tuberculeuse ou anaisthète; ils ont soin de ne pas la confondre avec la radesyge, maladie également endémique dans le nord de l'Europe, et démontrent, sans peine, que les médecins français qui ont employé ce mot comme synonyme de spedalskhed ou d'éléphantiasis grec se sont appuyés sur l'opinion de médecins norvégiens qui n'avaient jamais observé la radesyge. Au sujet de la division établie par Robinson, Danielsen et Boeck, division basée sur l'existence des tubercules et sur la sensibilité de la peau, Gazenavc et Schœdel font remarquer, avec raison, que la lèpre, tuberculeuse ou non, peut être accompagnée soit de perte, soit d'exaltation de la sensibilité, suivant la période de la maladie. Aussi proposent-ils, tout en adoptant le mot hébreu (tsarâth) pour désigner la lèpre grecque, de diviser le tsarâth en phymatode et en aphymatode (i^uy-a, tubercule), selon qu'il est tuberculeux ou non tuberculeux. Chacune de ces formes serait, en outre, qualifiée d'anaisthéle ou d'hypnaisthète, suivant qu'il y a perte ou exaltation de la sensibilité.

Nous ii'énumérerons pas tous les différents noms qu'a reçus la maladie, suivant les pays oii elle a été observée et suivant certains caractères saillants qu'on a pu lui trouver.

Lucrèce, le premier, a écrit le nom d'elephas morhus, mais nous avons dit que, si ce nom, dans la pensée de l'auteur du JSatiira rernm, peut s'appliquer à la lèpre grecque si fréquente alors en Egypte {est elephas morbus qui propter

flumina ISili gignitus JEgypto in medio ), il peut aussi désigner la maladie

que les Arabes ont désignée, plus tard, sous le nom de del hàfil, maladie de l'éléphant.

Quoi qu'il en soit, Arétée, après Lucrèce, s'est servi du mot éléphantiasis pour nommer la lèpre grecque, parce que, dit-il, cette maladie et U animal qui porte ce nom ont beaucoup de propriétés communes.

Avant Arétée, Archigènes avait inventé les mots de léontiasis, léontia; le

ÉLÉPHAxNTIASIS. 417

malade atteint de lèpre tuberculeuse présentant, en effet, le faciès et les rides frontales du lion. Cette comparaison nous paraît juste, et la dénomination de lèpre léontine mériterait d'être conservée, si la maladie se présentait toujours sous la forme tuberculeuse.

Lanùquité nous a encore transmis les noms de satyriasis, satyriasmos, de

niorbus heracleus, morhus phanicm, nialum viortuum, etc Depuis le

moven âge jusqu'à notre époque, on a employé différents noms, tels que ceux de ladrerie, maladie de Saint-Lazare, mal de Crimée, cocobi ou mal rouge de Cayenne, lepra taiirica, rosa asturiensis, viorphœa du Brésil, Anssalz (des Allemands), juzam on dchosan {des Arabes), kushta (Inde), kobau (Afrique), fa-fung (Chine), komlong (Cambodge), etc.

Les lecteurs qui voudraient connaître plus amplement la synonymie et la valeur des dénominations appliquées à la maladie qui nous occupe n'ont qu'à consulter la savante dissertation de Dezeimeris {Dictionnaire de médecine), le Traité de la spedahkhed de Danielssen et Boeck, et l'ouvrage de Gibert sur les Maladies cutanées et syphilitiques.

Le vililigo des Latins (Cclse), dont les Grecs avaient fait trois variétés sous les noms de alphos, mêlas, leucé, était-il une dermatose semblable à celle observée de nos jours et appelée dii^chvonviteuse par Alibert, ou bien exprimait-il certaines particularités symptomatiques de la lèpre grecque, ou bien encore une lèpre à part, rappelant, d'après Lorry, la lèpre des Juifs? Autant de questions que les savantes et laborieuses recherches de Richard Mead, Si hilling, Philippe Ouseel, n'ont pu complètement élucider, puisque l'opinion de ces auteurs sur ce sujet est loin d'èlre unanime. Nous en dirons autant du morphœa, du hotor des Arabes, expressions qui rappellent le vitiligo des Latins, le mêlas et le leucé des Grecs.

Tout ce que nous pouvons affirmer, c'est que le vitiligo constitue, dans nos climats, une décoloration de la peau sans importance; il est un vitiligo que nous appellerons exotique, et qui est bien une variété de lèpre se rapprochant de la forme aphymatode, anaisthète. L'ouvrage de Gibert en donne une observation très-détaillée ; nous en avons observé nous-même quelques cas, que nous ferons sommairement connaître après avoir exposé la symptomatologie des deux formes principales que nous avons admises. Au moment où nous observions ces cas, on n'avait pas encore reconnu que certains vitiligos étaient d'origine nerveuse comme la lèpre.

Domaine géographique actuel. Après avoir suivi la marche de la lèpre à travers les siècles, depuis les temps hébraïques jusqu'à nos jours, étudions, d'une manière sommaire l'aire géographique, la distribution actuelle de la maladie sur notre globe.

1" Afrique. Commençons par l'Afrique, puisqu'il est probable que le principal, sinon l'unique berceau de la lèpre, fut l'Egypte, d'où elle se répandit plus ou moins rapidement dans les autres parties du monde. On peut dire qu'aucune région un peu étendue de cet immense continent n'est complètement indemne, mais la fréquence du mal est loin d'être la même partout.

En Egypte, la lèpre se montre surtout sur la zone du littoral méditerranéen et à la mer Rouge, dans toute la vallée du Nil, mais, contrairement à ce qu'on observe pour l'éléphantiasis des Arabes, elle augmenterait de fréquence à mesjre qu'on avance vers le sud. Elle serait très-rare au Sennaar, mais assez commune au Darfour et au Soudan, comme le témoignent les voyageurs et aussi iicT. ENC. XXXIir. 27

418 ÉLÉPHÀATIASIS.

des esclaves arrivés de cette contrée avec cette maladie. On a eu des doutes pour l'Abyssinie, mais les relations de Combes et Tamisier, de Rochet d'Héricourt, de Pruner, d'Aubert-Roche, prouvent que la lèpre y existe, aussi bien dans les pays de montagnes que dans les pays de plaine. Elle est commune sur toute la côte orientale d'Afrique, au Zanguebar, au Mozambique, en Cafrerie et dans toutes les îles qui sont comme une dépendance de la côte orientale de cet immense continent (Madagascar, les Seycbelles, les Comores, les îles Mascareignes) où, tout en frappant principalement les noirs, elle n'épargne pas la race blanche née dans ces pays. Dans ces dernières îles, à la Réunion, à Maurice, la maladie serait, dit-on, beaucoup plus fréquente qu'au siècle dernier, mais a-t-on fait un recensement sérieux pour affirmer que la Réunion compte plus de 600 lépreux et Maurice plus de 5000 ? Nous savons bien que tous les lépreux ne sont pas obligatoirement internés, mais le personnel indigène des léproseries de ces deux îles n'a pas beaucoup varié; l'élément iiindou seul a considérablement augmenté avec le courant d'immigration établi depuis une trentaine d'années. Tous les lépreux de cette dernière provenance sont internés ou renvoyés dans leur pays, et pourtant le nombre des internés ne justifie point les chiffres mentionnés plus haut.

La lèpre s'observe aussi sur presque tous les points de la côte occidentale d'Afrique ; assez fréquente au Cap où existent deux léproseries, au Congo, sur presque toute la côte de Guinée, sauf au Dahomey et au Fellat, où elle serait sinon inconnue, du moins très-rare; en Sénégambie aussi bien sur le littoral que dans l'intérieur des terres ; au Maroc où elle augmenterait de fréquence et de gravité, depuis quelques années. On la rencontre aussi daus les îles africaines de l'Atlantique, à Sainte-Hélène, où nous avons observé quelques cas types, aux Canaries, où tous les lépreux ne sont certes pas internés, puisque nous en avons rencontré plusieurs à l'état de vagabondage dans l'intérieur de l'île Téneriffe ; à Madère, où elle tend à devenir beaucoup moins fréquente qu'autrefois.

A la côte septentrionale d'Afrique, la lèpre grecque diminue de fréquence à mesure qu'on s'avance de l'Egypte vers l'ouest; notre colonie algérienne, sans être indemne, n'a que très-peu de cas sur le littoral. On la donne comme assez commune chez les juifs d'Alger, mais nous croyons que dans ces cas on a confondu l'éléphantiasis des Arabes avec l'éléphantiasis des Grecs; dans l'intérieur de l'Algérie, les lépreux seraient plus nombreux et il y a des villages où seraient réunis à peu près tous les lépreux des vallées de l'Atlas et de Biskra.

Nous n'avons pas de données positives sur la fréquence de la lèpre dans l'Afrique centrale, pays encore si mystérieux, si inconnu, il y a quelques années. Livingston l'a rencontrée chez les Baltucos et les Makololos, et d'autres voyageurs signalant également son existence dans ces régions centrales ont remarqué qu'on l'observe surtout parmi les habitants des plaines stériles, mais rarement dans les zones fertiles.

2° Asie. La lèpre serait très-rare, presque inconnue dans les parties septentrionales de l'Asie; on aurait observé quelques cas à Nijni Kolimik (littoral nord-est de la Sibérie.)

D'après Inosenzoff, elle serait répandue au Kamtchatka, mais d'autres médecins qui ont visité ce pays admettent qu'on a confondu souvent avec la lèpre la syphilis tertiaire et secondaire très-commune dans la contrée. Aux îles Aléoutiennes, si voisines du Kamtchatka, la maladie est relativement fréquente et y a

ELEPHANTIASIS. -419

été probablement importée du Japon, car les petites et les grandes Kouriles qui sont intermédiaires ne sont pas indemnes.

On a écrit que la lèpre était rare au Japon; c'est possible pour certaines réf^ions, certaines îles, mais il est certain qu'elle existe dans l'île de Jesso, à Hakodadi principalement. Elle est plus répandue dans la baie de Nangazaky (Friedel, Pompe van Meederoort), dans la baie de Yeddo (Wernich), où des villages sont presque entièrement composés de lépreux présentant plus souvent la forme anaisthétique que la forme tuberculeuse. Les Japonais ne croient probablement pas à la contagion, puisque aucune mesure de séquestration n'est prise, mais ils admettent l'hérédité, car le mariage n'est permis qu'entre lépreux, et l'on trouve même dans les maisons de prostitutions des lépreuses destinées aux visiteurs lépreux.

La situation des lépreux est autrement malheureuse en Chine où la maladie est peut-être plus fréquente que dans les autres contrées de l'Asie. Les principaux foyers de lèpre seraient dans les provinces méridionales, dans la province de Canton surtout où, suivant Wong, il y aurait plus de 10 000 lépreux; on peut encore citer Amoy, Chusan, Fou-tcheou, Hankow, région basse et souvent inondée par les débordements du fleuve Bleu ; la forme tuberculeuse serait plus fréquente qu'au Japon. Canton possède quatre grandes léproseries qui seraient insuffisantes, si tous les lépreux, non pas de la province, mais seulement des environs, y étaient séquestrés ; mais il paraît que le sort des séquestrés est si cruel que beaucoup de malades préfèrent être brûlés ou enterrés vivants que de quitter leur famille. On rapporte que sur le cours du Min on se débarrasse de ces malheureux en les plaçant sur des bateaux avec des vivres, mais avec défense d'atterrir, ce qui les conduit fatalement à la mer, c'est-à-dire à la mort, par inaaition ou accident.

La lèpre se rencontre aussi assez fréquente dans le Laos, l'Amnam, au Tonkin, en Cochinchine, au Cambodge, à Siam surtout, dans la province de Kampot. Il «xiste encore à Ang-Kor-Tliom, ancienne capitale de ce royaume, une statue représentant le roi lépreux Sedach Komlong qui régnait il y a environ trente ans; quelques tubercules sont sculptés sur sa figure et sur ses mains (docteur Hahn). Encore fréquente à Malacca, en Birmanie, où les femmes seraient très-rarement atteintes.

L'Inde serait un immense foyer de lèpre. Si les recensements faits en 1874 par les soins du gouvernement sont exacts, on compterait un peu plus de 100 000 lépreux sur une population d'un peu moins de 200 millions d'habitants, et comme la maladie ne s'étend presque jamais aux Européens soldats, colons ou industriels, on voit dans quelle énorme proportion elle frappe les indigènes {voij. dans l'ouvrage de Lombard la répartition de la lèpre dans l'Inde.)

La maladie est assez fréquente à Geylan, surtout sur le littoral où nous avons pu observer un assez grand nombre de cas à forme grave. Il nous a été affirmé qu'elle était rare dans l'intérieur, inconnue même dans les massifs montagneux de l'île.

Elle est assez répandue dans quelques districts de la Perse où les lépreux sont relégués dans des villages spéciaux; dans le Turkestan, l'Afghanistan, en Arabie, en Arménie, en Syrie, même sur les points élevés du Liban, où le docteur Suquet a observé un jeune prince de la montagne atteint à un degré extrême.

Godart nous apprend que les malades lépreux sont chassés de leurs villages

420 ELEPHANTIASIS.

et obligés de se réfugier à Ramleh près de Jaffa, à Naplouse ou à Jérusalem. Dans cette dernière ville, une partie des malades était dans un asile spécial, mais beaucoup d'autres vivaient dans des misérables huttes près de la porte de Sion d'oii ils se répandaient en ville pour mendier. Le gouvernement turc a fait détruire ces huttes et a interdit le vagabondage des lépreux dans la ville. La lèpre, en Syrie, ne frapperait qu'exceptionnellement les juifs et les Européens.

5° Europe. Le sud-est de l'Europe offre, au point de vue de la fréquence de la lèpre, une assez grande analogie avec les contrées voisines de l'Asie. La maladie existe dans la plupart des îles de l'Archipel, principalement dans les îles turques. Ainsi, en Crète, chaque canton a son village de lépreux ; 6 à 700 malades seraient séquestrés ou isolés ; mais tous les lépreux ne sont pas séquestrés, soit qu'ils se cachent, soit que le mal soit inconnu au début. Smart estime qu'on peut évaluer à 1000 environ le nombre de lépreux de Crète, qui a une population de 250 000 habitants. La maladie est plus rare en Grèce où l'Église comme l'État la considèrent comme un motif de divorce ; elle est un peu plus fréquente en Péloponnèse où elle aurait pris un certain accroissement depuis quelques années.

En Turquie d'Europe, on observe des lépreux, mais beaucoup moins que dans les îles turques et grecques de l'Archipel, et plusieurs de ces malheureux qu'on voit à Constantinople proviennent des provinces voisines de l'Asie; il est rare même qu'un vrai musulman en soit atteint; ce sont presque toujours des Grecs, des Asiatiques, des nègres. Presque tous les malades sont relégués à Scutari, dans un hôpital spécial.

La lèpre serait très-rare, presque inconnue en Roumanie, en Serbie, mais on l'observe, de plus en plus, en avançant dans le sud-est de la Russie, surtout sur le littoral de Crimée, de la mer d'Azof, le long du Caucase jusqu'à Astrakan, ainsi que parmi les Cosaques du Don ; elle n'y a pas été importée récemment, comme on l'a dit, car elle y existait déjà au quimième siècle et s'y est maintenue jusqu'à nos jours; heureusement que de ces points elle n'a pas rayonné vers la Russie centrale où elle est inconnue ; il faut remonter jusqu'au nordouest pour la rencontrer de nouveau en Finlande, en Eslhonie, en Livonie et en Courlande.

On a cité quelques cas dans les provinces orientales de l'Austro-Hongrie, mais on peut dire qu'elle n'y est pas endémique.

La lèpre a complètement disparu de l'Europe centrale ainsi que de la Belgique, de la Hollande, des Iles britanniques, de la France et de la Suisse. Les cas qu'on a pu observer dans ces contrées sont presque tous, sinon tous, de provenance exotique. Nous devons pourtant faire une certaine réserve pour la Hollande et quelques localités d'Allemagne. Vinkhuyzen (de Melaatscheids, 1868) affirme avoir maintes fois observé en Hollande une forme abortive de lèpre se montrant par des taches blanches atrophiques, insensibles, par une infiltration tuberculeuse de la peau.

Pour tous ces cas, notre distingué confrère n'a pu, malgré les recherches les plus minutieuses, invoquer ni l'iiérédité ni la contagion, et ce seraient des cas autochthones.

Stendener, professeur de pathologie à Halle, aurait aussi observé à Halle et dans d'autres villes d'Allemagne plusieurs cas de lèpre mutilante ne différant en rien de la lèpre de Norvège, et qui ne seraient dus ni à l'héridité ni à l'im-

ELEPIIANTUSIS. 421

porlalion par contagion. Nous aurons l'occasion de revenir sur ces faits, en nous occupant de l'étiologie.

Au siècle dernier et vers le commencement du dix-neuvième siècle, quelques cas de lèpre se montraient encore dans des localités du littoral méditerranéen de la Fi anee (dclla marécageux du Rhône, Martigues, Vitroles, Ëerre, environs de Toulon, quelques points du comté de Nice). D'après certains auteurs, la maladie n'y serait pas encore complètement éteinte. Les renseignements que nous avons cherché à nous procurer sur ce sujet sont complètement négatifs.

L'Italie aurait encore quelques foyers mal éteints. L'hôpital de Saint-Jean à Turin présente, de temps en temps, quelque cas de lèpre provenant des diverses provinces piémontaises. Les documents officiels du royaume de Sardaigne et Piémont signalaient, en 1845, une centaine environ de lépreux. C'était surtout le httoral depuis Chiavari et Gênes jusqu'à la frontière ouest, comprenant alors le comté de Nice, qui était suspect et l'est encore de nos jours. En 1858, un ancien couvent près de San-Remo , transformé en léproserie, contenait 40 lépreux ; en 1875, ce nombre n'était plus que de 31, 15 femmes et 16 hommes. Dans le reste de l'Italie, les cas seraient très-rares et ne s'observeraient guère qu'en Sardaigne et dans la petite ville de Comachio située dans les lagunes de Ferrare et où, du reste, la maladie diminue beaucoup depuis quelques années.

L'Espagne et le Portugal, où la lèpre était Iréquente autrefois, même au siècle dernier, en présentent encore, de nos jours, des cas assez nombreux. On la rencontre surtout en Catalogne, en Andalousie, dans les Asturies, en Galice, à Grenade. Il y a quelques années, Cazenave trouvait 61 lépreux dans la léproserie de celte dernière ville.

Les régions du Portugal encore contaminées sont l'Estramadure, le Beira inférieur, les Algarves, le district montagneux de Lafis ou Lafois, qui serait le plus actif et le plus ancien foyer de la maladie.

Dans son voyage dans la péninsule ibérique, Virchow trouva à l'hôpital San- Lazaro (Lisbonne), autrefois léproserie, aujourd'hui hôpital général, 19 lépreux isolés des autres malades, mais sans moyen coercitif ; il en observa également un certain nombre à Coimbre, à Cadix, et, à ce sujet, l'illustre professeur exprime le vœu que les gouvernements des États ibériques accordent une protection plus efficace à la recherche de la dissémination et de la prophylaxie de la lèpre.

Le pays d'Europe oti la lèpre est la plus fréquente est assurément la Norvège, où elle est connue et étudiée sous le nom de sepdalsked. La maladie •est relativement rare dans l'intérieur des terres ; elle est confinée presque exclusivement sur les côtes, dans les baies profondes ou fiords s'étendant du ôO'^ au 70'= degré de latitude nord, entre Stavaryn et Finmasken. En 1846, un recensement donna 1122 malades; vingt ans après, le chiffre avait doublé. On peut admettre que le premier recensement n'a pas été fait avec tout le soin désirable, mais, si la maladie n'a pas doublé, elle est toujours loin d'être en diminution «omme en Islande, et cette propagation du mal constitue une telle calamité pour le pays qu'elle doit attirer toute l'attention du gouvernement norvégien.

La Suède est beaucoup moins maltraitée, une seule de ses provinces, le Geflebord, est atteinte; par ailleurs, les cas sont très-rares. A peine une centaine de malades pour tout le rovaume de Suède, et la maladie tend à décroître depuis 1 874.

La lèpre, autrefois très-commune en Islande, y est en décroissance; les parties centrales de l'île sont moins atteintes que la zone du littoral : mêmes caractères et probablement mêmes causes qu'en Norvège.

¥ Amérique. Quelques foyers très-rares et très-restreints dans la partie supérieure de l'Amérique du Nord (Groenland, nouveau Brunswick et dans les États du nord-ouest) ; au Mexique, la lèpre est commune et a fait le sujet de travaux remarquables dus à Raphaël Lucio, Ignacio Alvarado et Poncet; elle devient plus rare dans f'Amérique centrale, mais est très-répandue dans une grande partie de l'Amérique du Sud, au Venezuela, en Colombie, à l'Equateur, aux Guyanes, au Brésil. Certaines provinces de cet empire telles que Matto- Grosso, Minas-Geraes, le littoral de la province de Saint-Paul, constituent des foyers intenses de la maladie. Aussi les léproseries y sont-elles nombreuses. La maladie est très-répandue au Para oîi l'hospice spécial de Belem devient insuffisant, au Maranhâo, contrairement aux assertions de Rendu et de Fiasse.

La lèpre existe dans les régions platiennes, mais beaucoup moins fréquente que dans le Parana, l'Uruguay et surtout qu'au Brésil ; elle serait inconnue en Patagonie, presque inconnue au Chili et au Pérou, du moins sur le littoral.

Quant aux groupes des petites et des grandes Antilles, nous pouvons dire qu'aucune des nombreuses îles qui les constituent n'est indemne de lèpre. Pour ce qui concerne nos possessions, nous affirmons que la maladie est aussi fréquente à la Martinique qu'à la Guadeloupe et dans ses dépendances. Si la Guadeloupe possède une léproserie que n'a pas la Martinique, c'est qu'on a trouvé dans la première colonie une île, la Désirade, où un établissement de ce genre pouvait être parfaitement isolé, établissement dans lequel les deux colonies envoient leurs malades lépreux.

La lèpre, aux Antilles comme ailleurs du reste, en Afrique et dans le Nouveau Monde, frappe plus spécialement les nègres et les races de couleur, sans épargner complètement le blanc créole. Nous verrons plus tard que les Européens, même après un long séjour aux Antilles, sont très-rarement atteints.

ô" Océanie. Nous manquons de renseignements précis pour beaucoup de points. Nous savons pourtant que la maladie est fréquente dans toute la Malaisie (Java, Sumatra, Bornéo, les Célèbes, les Moluques, les Philippines, etc.); que, si elle est rare dans certains archipels Polynésiens, elle a acquis, dans ces dernières années, une intensité extrême aux îles Hawai ou Sandwich; on affirme à tort que la lèpre était inconnue dans cet archipel avant 1848, Des médecins y avaient observé des cas très-caractérisés de 1830 à 1848, mais c'est réellement à partir de 1850 et surtout de 1860 q\ie l'accroissement est devenu prodigieux. Tout ce que nous savons pour la Mélanésie, c'est que la maladie, sans y être très-fréquente, a été observée dans la province de Victoria de l'Australie, ù la Nouvelle-Zélande, où elle est connue sous le nom de ngcrengère, aux Fidji, en Nouvelle-Calédonie. Dans cette dernière colonie, l'existence de la lèpre ne remonterait, d'après les missionnaires, qu'à quelques années ; elle aurait été apportée par un Chinois contaminé débarqué à Balade, il y a une trentaine d'années, et qui aurait vécu avec les naturels. Quoi qu'il en soit de celte légende du Chinois importateur si souvent invoquée, il est certain que la lèpre, très-rare il y a quelques années en Nouvelle-Calédonie, y prend un accroissement très-sensible; jusqu'ici le nord de l'île est atteint, c'est de là que venaient les quelques cas bien confirmés que nous avons observés à la mission de Saint-Louis près de Nouméa sur des Kanaques de passage. Pendant notre séjour en Nouvelle-Calédonie comme chef de service de santé, nous avons attiré l'attention du gouvernement local sur cette importante question, et nul doute que, malgré les difficultés d'exécution, on prenne bientôt des mesures de préservation.

ELÉPHANTIASIS. 425

Définition. La définition de la lèpre ne peut être qu'un résumé des principaux symptômes, puisque nous ne sommes pas encore fixés d'une manière bien certaine sur la nature de la maladie.

La lèpre tuberculeuse est une maladie constitutionnelle probablement d'origine nerveuse, caractérisée, au début, par des taches à la peau et même sur quelques muqueuses, taches plus ou moins généralisées, le plus souvent insensibles et auxquelles succèdent des tubercules de forme et de grandeur variables qui, en se ramollissant et s'ulcérant tôt ou tard, produisent des désordres plus ou moins profonds, les éliminations plus ou moins considérables dans les extrémités des membres ou d'autres parties du corps. Si l'on ajoute à cela des altérations du système pileux, des complications organiques externes et internes, on aura, en raccourci, le tableau de cette hideuse et redoutable maladie, cachexie radicale présentant des altérations du sang et des nerfs bien étudiées seulement depuis quelques années.

La définition de la lèpre non tuberculeuse ou apbymatode ne diffère de celle que nous venons de donner que par quelques symptômes spéciaux.

La lèpre aphymatode est caractérisée aussi par des taches de couleur variable sur quelques-unes desquelles se montrent des pustules ou bulles suivies d'ulcérations donnant lieu plus ou moins tôt à des éliminations plus fréquentes que dans la lèpre tuberculeuse ; caractérisée en outre par un retrait atrophique de la peau et parties sous-jacentes avec paralysies partielles et des déformations spéciales qui en sont la conséquence ; les lésions nerveuses sont encore plus prononcées que dans la première forme. Les deux formes ne sont pas du reste toujours parfaitement séparées, se compliquant assez souvent l'une l'autre sur le même sujet. Mais on peut dire que la maladie, malgré ses allures et ses manifestations si diverses, est toujours une dans sa nature.

Pour plus de clarté, nous décrirons séparément chacune des formes de la maladie, formes qui ont du reste beaucoup de caractères communs, ce qui nous permettra, en décrivant la seconde forme, de n'insister que sur les caractères différentiels.

Symptômes DE la lèpre tobercdleose. Prodromes. D'après certains auteurs, il n'y aurait pas de prodromes proprement dits. On cite, en effet, des sujets qui, jouissant d'une santé parfaite, se sont aperçus, comme par hasard, de l'apparition de taches plus ou moins marquées et déjà insensibles qui constituent le début de la maladie. D'après d'autres dermatologistes habitués à observer la lèpre (Robinson), la période prodromique serait la plus souvent accusée par les malades intelligents et dont le souvenir est fidèle, mais on comprendra la première affirmation quand on saura qu'on a affaire, dans la majorité des cas, à dos malades ignorants, peu soucieux d'eux-mêmes et dont l'affection est déjà ancienne.

Ces prodromes consistent, tout d'abord, dans une lassitude avec raideur et pesanteur des membres se produisant surtout à la suite du moindre travail manuel. Il y a langueur, découragement, penchant souvent irrésistible au sommeil, inaptitude au travail intellectuel, humeur triste, caractère variable, inquiet. L'appétit est bizarre, capricieux, quelquefois diminué, surtout quand se produisent des nausées ou des vomissements. Nous n'avons pas observé tous ces prodromes chea le même malade; mais par des questions répétées nous avons pu nous assurer de l'existence de la plupart d'entre eux, les malades les mentionnant souvent d'eux-mêmes sans que nous eussions besoin de diriger ou

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de provoquer leurs souvenirs dans l'e'numération de ces symptômes qui s'accentuent davantage au début de la maladie.

La médecin militaire très-distingué, le docteur Poncet, auquel nous devons un intéressant mémoire sur la lèpre au Mexique, mentionnant le l'efroidissement humide comme cause déterminante de la lèpre chez les Indiens, dit qu'après ce refroidissement le malade est en proie à une lièvre violente avec soif ardente, courbature générale, douleurs sourdes et continues. La maladie ne tarderait pas à se déclarer, à se manifester au dehors après ces symptômes précurseurs.

Abstraction faite de la période prodromique, on peut considérer, en général, trois périodes dans le développement de la lèpre tuberculeuse. La première comprend l'apparition de macules ou taches; pendant la seconde se montrent les tubercules; enfin la troisième est caractérisée par l'ulcération des tubercules, et c'est dans cette dernière période qu'éclatent les désordres graves, les lésions organiques menaçant directement la vie.

Les taches qui constituent comme une éruption sont de deux ordres : les unes, que nous pourrions appeler essentielles, puisqu'elles sont le substratum des tubercules, caractérisent toujours le début de la maladie; les autres peuvent se manifester dans tout le cours de la maladie avec laquelle elles n'ont pas de rapport forcé, ce sont des dermatoses concomitantes le plus souvent de l'ordre des squames et sur lesquelles nous reviendrons bientôt.

Les taches spéciales offrent des aspects divers qui pourraient les faire classer en plusieurs variétés. Tantôt elles sont d'un rouge peu intense, mal circonscrites, rares dès le début, mais se multipliant bientôt pour occuper les diverses parties du corps. Ces taches rougeâtres, observées avec soin à la Guyane par de la Borde, Bajon et Campet, avaient fait donner à la maladie de ce pays le nom de mal rouge de Cayenne. Tantôt elles sont d'un blanc sale ou jaunâtre, chez le blanc, plus foncées, chez le mulâtre et le nègre; quelquelbis circulaires, plus souveni irrégulières et occupant, sans interruption, plus de 1 décimètre d'étendue dans tous les sens. Le frottement des bords donne la sensation d'un léger lelief ; la partie centrale au contraire nous a paru un peu déprimée, mais ce caractère est bien différent de cehii qu'on observe dans la forme aphymatode. D'autres fois les taches rappellent les taches hépatiques et, dans ce cas, nous les avons vues occuper, sans interruption, de larges portions du tronc ou des membres. Mentionnons enfin les taches parfaitement blanches ou plutôt des décolorations partielles constituant un vitiligo tout particulier, probablement la leucé des Grecs, qui a des affinités avec la lèpre, sans en avoir la gravité.

Quelles que soient leurs formes et leurs aspects, les taches peuvent se montrer dès le début sur plusieurs points à la fois; le plus souvent elles commencent par le visage et les membres pour passer ensuite au tronc. Schilling, à notre avis, a été trop exclusif en les faisant toujours débuter sur les parties couvertes.

Chez des malades atteints depuis quelques mois seulement et que nous avons observés et suivis attentivement, nous avons constaté une rougeur assez vive des pommettes, du nez et du pavillon de l'oreille, rougeur coïncidant avec une sensation de chaleur, quelquefois une véritable formication pénible surtout au milieu du jour après le premier repas et pendant la nuit. Les taches remplaçaient bientôt ces rougeurs, mais le début n'est pas toujours aussi caractérisé et passe souvent inaperçu; les taches elles-mêmes, quand elles se produisent sur des parties couvertes, peuvent ne pas attirer l'attention du malade ou être prises pour des taches de rousseur sans aucune signification. Un signe impor-

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tant permet d'être fixé sur la valeur pronostique de ces taches, c'est leur insensibilité plus ou moins prononcée ; mais ce signe n'est pas constant dès le début, il n'est pas rare même de rencontrer une augmentation de sensibilité à la pression et à la piqûre, une véritable hyperestbésie dont la durée est plus ou moins longue, mais qui arrive graduellement à l'insensibilité de toute la surface de la peau occupée par ces taches. Ainsi donc un trouble fonctionnel de la sensibilité devra toujours attirer l'attention du médecin et faire surveiller un sujet qui présente des signes douteux à la peau.

Ces taches lépreuses ne sont jamais le siège de desquamation ; elles sont toujours sèches, bien différentes des plaques de psoriasis que nous verrons accompagner assez souvent les diverses manifestations cutanées de la lèpre; elles peuvent constituer, pendant longtemps, le seul symptôme apparent de la maladie, comme aussi être rapidement le siège d'une infiltration tuberculeuse. Schilling n'admet pas de tubercule lépreux sans l'existence préalable de tache ; c'est une opinion trop absolue. Le boursoullement annonçant la production de nouvelle formation peut se montrer sur des points où n'existe aucune tache. Nous croyons néanmoins que ces faits sont rares, et il faut bien se garder de s'en rapporter au dire des malades, surtout de ceux qui n'ont pas l'habitude de s'observer.

Les tubercules sont sphériques ou plats. Les premiers sont les plus nombreux, mais parmi eux il y a encore une dillerence à établir sous le rapport du volume. Les uns assez volumineux, comme charnus, se montrent surtout sur les régions riches en capillaires sanguins, le nez, les joues, le front, les oreilles, le pénis, le scrotum, la vulve, autour de l'anus, etc. Dès le début on ne constate pas la forme globuleuse, saillante, quelquefois lobée, qu'ils auront plus tard. Le toucher ferait croire à une papule sous-épidermique, mais bientôt le tubercule s'arrondit, s'isole en quelque sorte du tissu cellulaire sous-cutané et acquiert graduellement un certain volume. Quand ils sont très-développés et assez nombreux à la face, celle-ci tuméfiée, bosselée, sillonnée dérides profondes, prend un aspect léonin effrayant.

Les tubercules du tronc sont, en général, plus petits, souvent pisiformes; Duchassaing les a comparés, avec raison, à des gouttes de suif dont la surface serait recouverte par une membrane sèche et transparente.

Les tubercules plats s'observent surtout à l'avant-bras, au coude; ce sont des tumeurs plates, à surface écailleuse; on pourrait penser au psoriasis, mais leur saillie est trop considérable et l'altération des parties profondes trop caractéristiques pour qu'on s'arrête à cette idée. Cette confusion a été pourtant souvent ■commise et l'explication en est toute naturelle. En effet, c'est presque toujours après l'évolution des tubercules, rarement avant, que se montrent princi|ialement aux membres de larges éruptions de psoriasis diffusa et inveterata. On wit encore quelquefois une éruption de squames petites et fines rappelant le pityriasis; nous avons vu encore une éi'uption qu'on ne pouvait rattacher au psoriasis. La peau d'un rouge foncé était le siège d'une desquamation lamelleuse grisâtre rappelant un peu l'iclilhyosc accidentelle et localisée, mais ayant tous les caractères de la pellagre ^

Les tubercules ne se montrent pas seulement sur le tégument externe ; nous

' Nous avions pour point de comparaison un cas bien manifeste de pellagre observé par nous à l'hospice des aliénés du camp Jacob (Guadeloupe). La pellagre, maladie diattiésique, mal de misère, bien que rare, existe aux Antilles où elle a été confondue avec d'autres dermatoses si fréquentes dans ces climats. Le docteur Lherminier père (de la Pointe à Pitre),

verrons bientôt le re'sultat de l'examen nécroscopique ; mais nous pouvons, dès maintenant, parler des parties accessibles sur le vivant. Les muqueuses ne sont en général attaquées qu'après la peau; mais, presque toujours avant l'ulcération des tubercules cutanés, on remarque l'apparition de taches boursouflées d'un rouge pâle, disséminées sur les muqueuses linguale, nasale, pharyngienne, etc. Bientôt les tubercules se disposent par traînées serrées, envahissant successivement les fosses nasales, les cloisons, la voûte palatine, la langue, enfin le pharynx et le larynx. On prévoit déjà les désordres qui suivront l'évolution de ces néoplasmes, mais dès leur apparition un notable changement survient dans les fonctions respiratoires et sensoriales. La voix devient rauque, nasonnée; le rétrécissement du tube aéi'ien rend la respiration gênée et, comme l'infiltration tuberculeuse est une cause incessante d'irritation, l'inflammation et la sécrétion catarrhale qu'elle détermine viennent ajouter à l'oppression du malheureux lépreux menacé de suffocation toutes les fois que la toux est impuissante à expulser complètement ces produits de sécrétion.

Les perversions sensoriales, dans la première période, consistent en une diminution de l'odorat et du goût. On a mentionné des troubles de l'ouïe par suite d'une éruption dans la partie interne du conduit auditif; nous ne les avons pas observés, mais il est certain que les modifications subies par les parties externes (conque et pavillon) peuvent influencer notablement les conditions physiologiques de l'organe.

Nous reviendrons bientôt sur la perversion du sens du toucher, mais les troubles de l'innervation périphérique déjà signalés doivent faire penser que ces perversions seront considérables surtout avec les lésions des organes spécialement affectés à ce sens.

Les troubles de la vision, pour être plus tardifs, ne sont pas moins prononcés ; la conjonctive et la sclérotique injectées partiellement deviennent grisâtres ; quelques taches s'y montrent, elles s'épaississent, gagnant en dedans et en dehors. C'est bientôt un tubercule ou une infiltration tuberculeuse qui provoque une inflammation des paupières, des glandes lacrymales, et plus tard les parties profondes de l'œil. La cornée est atteinte à son tour et proémine quelquefoi=; tellement que les paupières ne peuvent la recouvrir ; les douleurs sont atroces, lancinantes, et rappellent celles du cancer. Le ramollissement est dans ce cas un bienfait pour le malade; la tumeur diminue, l'œil se contracte, se ratatine, l'organe est perdu, mais toute douleur disparaît. Nous n'avons observé que deux cas de ce genre à marche rapide, mais il est rare pourtant que l'œil reste complètement indemne ; des exsudations ayant la forme de filaments blancs se produisent dans la chambre postérieure ou au niveau de la pupille; plus tard apparaît sur l'iris un noyau jaunâtre : c'est un tubercule. La vue est naturellement gênée, mais la marche de cette lésion est en général si lente que le malade meurt, le plus souvent, avant que la vision soit entièrement abolie.

Les paupières se gonflent, s'épaississent et perdent en partie leurs cils ; leur ouverture se déforme probablement par suite d'adhérence avec la sclérotique; la

notre très-regretté et éminent confrère, nous en a montré quelques cas, et le premier nous le croyons, il a signalé l'existence de la maladie à la Guadeloupe.

La pellagre, comme complication de la lèpre grecque, n'a du reste rien qui doive nous surprendre; les deux maladies se montrent escortées de lésions fonctionelles graves, soit du côté du tube digestif, soit du côté des centres nerveux, et se manifestent en outre toutes deux le plus souvent sous l'influence de causes débilitantes et dépressives qui amènent à un haut degré la misère physiologique. D' Brassac.

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paupière inférieure se renverse quelquefois, les cils se dévient, irritant la conjonctive ; les points lacrymaux sont ou oblitérés ou éloignés du globe de l'œil et ne peuvent plus résorber les larmes qui s'écoulent sur la joue où elles forment comme un sillon érythémateux.

Les lèvres infiltrées de matière tuberculeuse prennent quelquefois un développement si considérable que le malade ne peut leur faire exécuter aucun mouvement ; elles sont alors violacées, sillonnées de petits vaisseaux variqueux, et présentent presque toujours des érosions qui se recouvrent de croûtes, mais le ramollissement est en général plus précoce là qu'ailleurs. Cet état des lèvres joint à la raideur, à l'épaississement de la langue, gène beaucoup l'articulation.

Les lésions buccales constituent une véritable stomatite qui s'accompagne d'un ptyalisme abondant dont la permanence épuise le malade en le privant des liquides nécessaires aux actes préliminaires de la digestion.

Le nez, où les tubercules se montrent, en général, nombreux et proéminents, s'élargit et contribue avec l'épaississement des lèvres, le boursouflement des paupières, les groupements tuberculeux du menton, des pommettes, du front et des oreilles, à former ce faciès appelé avec raison léonien (léontiasis).

Les tubercules, avons-nous dit, peuvent se montrer sur toutes les parties du corps, sauf le cuir chevelu, la paume des mains et la plante des pieds. Leur développement plus ou moins rapide peut se faire isolément ou par poussées. Quand ces poussées sont considérables, nombreuses, elles s'accompagnent de mouvements fébriles avec céphalalgie ; on peut observer en même temps des adénites avec douleurs lancinantes, comme si un abcès allait se former.

Partout où la peau est infiltrée de tubercules ou épaissie, les glandes sudoripares s'altèrent, leur canal excréteur est d'abord détruit, mais bientôt le glomérule sécréteur est lui-même atrophié, et c'est alors qu'on voit l'épiderme rugueux et desséché se détacher par écailles. Les glandes sébacées, au contraire, ont, au début, une suractivité fonctionnelle, et donnent à la peau de certaines parties du corps, à la face surtout, un aspect gras, luisant; l'orifice de leurs conduits devient saillant et la pression fait très-facilement sortir des cylindres sébacés, mais plus tard, par les progrès de la maladie, ces glandes elles-mêmes s'atrophient et ne fonctionnent plus.

Les poils implantés sur les taches et les tubercules subissent naturellement diverses altérations; ils blanchissent en totalité ou en partie, deviennent rugueux, secs, cassants, et présentent des renflements en chapelets; ils finissent par tomber par suite de l'absorption, de la destruction des bulbes pileux par les produits de nouvelle formation. La barbe peut devenir plus rare, mais résiste en général : de même des cheveux, le cuir chevelu étant presque toujours indemne de toute infiltration, comme si les poils et cheveux nombreux et sei'rés opposaient une barrière à la maladie. Cette alopécie lépreuse se générahse donc beaucoup plus que l'alopécie svphililique, elle se montre, de préférence, sur les sourcils, les cils, le menton, les lèvres, les aisselles, les jambes et le dos de la main.

Si la maladie attaque un tout jeune enfant, le système pileux se développe très-peu lors de la puberté, les poils sont rares au pubis, à la barbe et sur les sourcils ; il existe même des lacunes où ils manquent complètement.

Les ongles subissent aussi de notables changements d'aspect et de forme. Consécutivement à l'infiltration tuberculeuse qui se fait ordinairement à leur centre, les ongles se soulèvent, se déforment et, une fois la matrice atteinte, la

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sécrétion n'étant plus régulière et suffisante, les ongles deviennent rugueux, tachetés, fendillés et jaunâtres, par le progrès de l'ulcération de leur matrice, ils finissent par tomber et les quelques vestiges qui se reproduisent n'ont plus la forme normale, mais ressemblent à des griffes ou à des durillons difformes et sans transparence qui, à leur tour, s'éliminent à la suite d'une dernière poussée. Les doigts et les orteils prennent alors la forme d'une massue à l'extrémilé de laquelle une cieatrice ou un point noir marque la place de l'ongle disparu.

Mais revenons à l'évolution des tubercules. Ils ont quelquefois des lemps d'arrêt fort longs, mais de là à des retraits, à une résolution complète, il v a loin. Celte résolution par régression doit être fort rare, si elle a lieu.

Les auteurs norvégiens parlent bien d'une éruption érythémateuse qui se ferait sur la peau recouvrant le tubercule et à la suite de laquelle ce dernier diminuerait notablement de volume, disparaîtrait même, sans ulcération. Nous n'avons jamais observé cette particularité.

Quoi qu'il en soit, après un temps plus ou moins long et un développement plus ou moins considérable, le ramollissement et l'ulcération des tubercules constituent une phase presque fatale. Le lépreux comme le cancéreux peut être enlevé avant la période d'ulcération, mais ce dernier processus n'en est pas moins une phase naturelle des deux maladies.

On voit la peau du sommet ou de la base du tubercule rougir, se crevasser ; Je tubercule se ramollit, et en peu de lemps s'établit un ulcère laissant échapper d'abord de la matière tuberculeuse, puis une sanie sauguinolenle et fétide. Cette suppuration a des temps de repos, mais il y a rarement cicatrisation proprement dite ; la croule mince qui se forme tombe et l'ulcère s'étend en profondeur et eu superficie. Ces ulcères rappellent assez bien l'aspect des ulcères variqueux ou serofuleux, aussi n'insisterons-nous pas sur leur description.

C'est à cette période que se rapporte uu fait assez curieuse observé par Danielssen et Boeck mentionné par quelques auteurs (Kalmet, Murray, Lismé, etc. ), mais dont nous ne connaissons personnellement aucun exemple. Des croûtes •épaisses se formeraient quelquefois sur des ulcères et renfermeraient ou couvriraient une quantité innombrable d'acari qui seraient cause de démangeaisons très-vives troublant le repos des malades. Pour quelques médecins, ce parasitisme, au lieu d'être un effet, serait une cause de la maladie, hypothèse inadmissible; l'existence de ces acari est, en effet, si peu générale que nous avons vainement cherché à les' constater sur plus de 50 lépreux arrivés à la période d'ulcération.

La phase d'ulcération ne se produit pas ordinairement sans un retentissement plus ou moins prononcé sur l'organisme. Cette réaction peut être insignifiante €t passer inaperçue, si l'ulcération est très-restreinte. Dans le cas contraire, elle s'annonce par des frissons, de la fièvre, une céphalalgie intense avec soif vive et état saburral très-tenace des premières voies. 11 y a le plus souvent constipation au début; la diarrhée ne se montre que lorsque le malade est très-affaibh, cachectique.

L'ulcération, dans quelques cas très-rares, peut être salutaire et produire une guérison partielle plus ou moins durable, par suite de l'élimination des matières tuberculeuses. Les cicatrices qui se forment sont très-caractéristiques, d'un blanc nacré, consistantes et légèrement saillantes sur la peau, tandis que les cicatrices ou mieux les marques qui suivent la résorption des tubercules sont moins

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étendues, d'une couleur grisâtre, déprimées, souples, et peuvent être facilement plissées avec les doigts.

L'ulcération s'arrête bien rarement à cette élimination salutaire et presque toujours elle est destructive au plus haut degré. C'est surtout sur le système locomoteur que ses ravages sont manifestes ; les phalanges et d'autres parties du membre peuvent se détacher sans maladie des os et par la seule destruction des ligaments et des cartilages, mais souvent pourtant la partie spongieuse des os est affectée de carie et celle-ci atteint consécutivement les surfaces articulaires. La terminaison varie sur un même membre ; toutes les phalanges peuvent être atteintes successivement et se détacher, comme aussi plusieurs peuvent s'ankyloser indéfiniment ou temporairement jusqu'à un nouveau travail destructeur. Nous verrons bientôt que ces éliminations sont plus fréquentes dans la forme aphymatode et nous en étudierons le mécanisme.

L'ulcération des tubercules des muqueuses donne lieu à des phénomènes non moins remarquable». C'est ainsi qu'un écoulement sanieux et fétide se fait par la muqueuse nasale, que les cornets, les sinus, lescartilages, sont détruits, que 1 "ulcération de la voûte palatine fait quelquefois communiquer la cavité buccale avecles fosses nasales; le travail de destruction peut aller jusqu'aux sinus frontaux d'un côté et jusqu'au pharynx et au larynx de l'autre. Le malheureux éprouve alors des douleurs atroces et devient un objet d'horreur pour tous ceux qui l'entourent, même pour ses infortunés compagnons moins frappés que lui.

Nous avons dit quelles perturbations éprouvaient, dès le début, les organes des sens, mais on comprend à quel degré elles doivent arriver avec les lésions dont nous venons de parler. De tous les sens, un seul, celui de l'ouïe, reste ordinairement intact. La vision est toujours plus ou moins compromise et quelquefois entièrement abolie, d'un côté au moins ; l'odorat notablement affaibli, sinon éteint; il en est de même du goût quand la langue est épaissie, ulcérée, et que les tubercules ont détruit ou comprimé les papilles, quand la sécrétion salivaire est pervertie et toute la muqueuse buccale plus ou moins altérée. La perte ou la perversion du goût a un retentissement fâcheux sur les fonctions digestives. L'appétit devient bizarre, capricieux, les digestions sont pénibles, laborieuses, et les malades accusent presque toujours des crampes douloureuses à l'estomac, ce qui tient bientôt à l'abstinence qu'ils s'imposent souvent ou à une mastication incomplète des aliments. Il y a chez les lépreux des alternatives de constipation et de diarrhée, mais la diarrhée s'observe surtout à la période de cachexie. Les fonctions respiratoires sont presque toujours troublées; cela ne surprendra pas, si l'on songe aux lésions des fosses nasales, du larynx, de la trachée, et à la dépression profonde subie par l'influx nerveux ; des suffocations fréquentes rendent le sommeil pénible et souvent interrompu. 11 est à noter en outre que le lépreux est très-sujet aux phlegmasies des voies respiratoires, et c'est souvent une complication de ce genre qui vient mettre un terme à ses souffrances.

Qu il y ait ou non lésion du squelette des membres, la locomotion reçoit toujours, vers la fin, une atteinte profonde. 11 n'y a pas paralysie proprement dite comme dans la forme anaisthète, mais il y a diminution notable de l'énergie musculaire, les contractions sont faibles et rapidement épuisées ; il y a atrophie de certains muscles, moins prononcée pourtant que dans l'autre forme de lèpre; il y a aussi des déformations et des contractures qui tiennent non aux troubles nerveux, mais à des cicatrices vicieuses, à des ulcérations profondes et étendues. Pour tous ces motifs, le lépreux arrivé à la période de destruction et de cachexie

a horreur du mouvement et garde la position couchée, tant la marche est pénible pour lui.

11 nous reste à dire quelques mots des modifications qui surviennent dans l'appareil génital et ses fonctions.

Dans l'antiquité où la maladie était connue sous le nom de satyriasis et aussi pendant le moyen âge, on a beaucoup parlé du libido inexplebilis coeundi des lépreux. Les auteurs postérieurs à Arétée le citent à ce propos et, pourtant le médecin de Cappadoce parle vaguement de ce symptôme comme un homme qui ne l'a pas observé. Les médecins du moyen âge signalent souvent ces désirs violents et quelques-uns d'entre eux auraient préconisé la castration comme moyen de traitement, comme si ce libido, au lieu d'être un symptôme temporaire ou, si l'on veut, un effet d'irritation, de congestion, était la cause de la maladie. Quoi qu'il en soit, les chroniques mentionnent des exemples célèbres de cette opération comme traitement de la lèpre. Guillaume de Malmesbury raconte que l'évêque Hugo devenu lépreux se laissa persuader de se soumettre à la castration. Mais, dit la chronique, opprobrium spadonis tulet episcopus, et nidlum invenit remedium, quoad vixit leprosus. Autre exemple : le pape Innocent 111 écrivant à l'évêque de Paris l'autorise à conserver au prêtre Michel châtré pour cause de lèpre la dignité dont il était revêtu par exception aux canons de l'Eglise qui excluaient les eunuques des fonctions ecclésiastiques.

Quoi qu'il en soit, les auteurs anciens et du moyen âge ont beaucoup exagéré ce symptôme qui s'observe, tout au plus, au début de la maladie, à la période d'éruption et avant les désordres graves qui se produisent sur divers organes et appareils, sans en excepter l'appareil génital.

Les auteurs modernes et contemporains insistent peu sur ce symptôme {libido inexplebilis) et tous sont d'accord pour admettre que l'instinct sexuel diminue à mesure que la maladie fait des progrès.

Dans les deux formes de lèpre, dans l'anaisthète surtout, l'anesthésie n'épargne pas plus les parties génitales que le reste du corps et l'abolition des facultés viriles est constante, au moins dans les dernières périodes. Ce libido inexplebilis a été signalé principalement dans les léproseries où les lépreux des deux sexes sont réunis, mais isolés. 11 faut reconnaître que cette séquestration accroît les désirs chez des hommes dont la santé n'est pas encore gravement atteinte. Des murailles peu élevées sont une faible barrière pour eux et le peu de moralité de la race nègre, ses penchants prononcés pour les plaisirs sexuels, nous expliquent pourquoi les médecins des colonies intertropicales ont parlé souvent de ce symptôme pour une maladie qui ne le présente pas d'une manière constante et particulière.

La menstruation, chez les lépreuses, offre toujours des troubles plus ou moins prononcés suivant l'ancienneté du mal, suivant les désordres organiques et aussi le degré de cachexie auquel sont arrivées les malades. Irrégulière d'abord, cette fonction peut cesser entièrement de bonne heure, ne pas apparaître, même si l'évolution de la maladie a commencé bien avant la puberté. Godard nous apprend que, dans le Levant, les femmes lépreuses ont rarement des enfants et, si les lépreux les épousent en les achetant environ 400 piastres, c'est plutôt pour avoir des domestiques que des compagnes. Nous dirons cependant que les troubles de la menstruation chez les lépreuses ne sont pas toujours une cause de stérilité. Nous connaissons pas mal d'exemples du contraire recueillis à la lépro-

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série de la Désirade où nous avons constaté huit naissances, pour une période de huit années.

SchilHng a signalé chez des lépreux un développement- anormal des organes virils, mais ce médecin, nous le savons, a confondu souvent dans sa description générale l'éléphantiasis des Arabes avec celui des Grecs. Adams, au contraire, a beaucoup insisté sur l'atrophie des organes génitaux, et nous croyons cet auteur dans le vrai quand il affirme que les individus attaqués de la lèpre, avant la puberté, ne deviennent jamais pubères. Les testicules restent petits, le pénis n'acquiert jamais un grand développement, les poils ne se montrent pas au pubis ou T sont rares. A l'âge de quinze à dix-huit ans, le jeune homme lépreux depuis son enfance ne paraît pas avoir plus de dix ans par sa taille et par son développement, mais par la figure il ressemble à un petit vieillard.

Chez la jeune fille, même caractère, même atrophie des parties externes de l'appareil sexuel.

Tels sont les symptômes de la lèpre tuberculeuse, dans la forme la plus complète ; mais, de même que le tubercule peut apparaître d'emblée, de même les taches peuvent se montrer sans être jamais suivies de tubercules. Les désordres les plus gi'aves n'en surviennent pas moins. C'est toujours la même cachexie se traduisant à peu près par les mêmes résultats, mais cette seconde forme a un aspect si caractéristique qu'il est nécessaire de lui consacrer une description particulière sous le nom de lèpre aphymatode ou alrophique, dénomination bien préférable à celle adoptée par Robinson et plus tard par les médecins norvégiens, l'anesthésie ne constituant pas, en effet, un caractère constant et réellement pathognomonique.

Nous sommes étonné que Valleix et plusieurs auteurs classiques de notre époque aient hésité à rattacher cette forme à la lèpre grecque. Les dermatologistes et les praticiens habitués à observer cette maladie n'ont pas eu celte indécision qui disparaît, du reste, devant le parallèle facile à établir entre les deux formes.

Lèpre aphymatode. Les prodromes de cette forme nous paraissent semblables, d'après les renseignements puisés dans les auteurs et auprès des malades. Nous regardons donc comme exagérée l'opinion des médecins qui pensent pouvoir diagnostiquer, dès les manifestations prodromiques, à quelle forme de la maladie ils auront affaire.

On a présenté les frissons, la fièvre, la céphalalgie et les divers signes du début, comme plus intenses, plus prolongés dans la forme aphymatode que dans la forme tuberculeuse, mais nous estimons qu'il n'y a rien de constant dans ces degrés de force et de durée des symptômes prodromiques.

Un signe qui ne trompe pas et peut faire diagnostiquer la lèpre aphymatode consiste dans une éruption de pustules ou de bulbes, mais ce signe que Danielssen etBoeck rangent au nombre des prodromes'nous paraît plutôt devoir être regardé comme l'entrée en scène, comme la première manifestation de la maladie.

Il est bien rare que cette éruption se montre sur le tronc et encore plus rarement au visage. Le lieu d'élection est aux membres, principalement à leurs extrémités. L'éruption peut se faire sur des points occupés par les taches qui sont brunâtres, quelquefois livides, comme aussi sur des parties exemptes encore de cette manifestation.

C'est, le plus souvent, une éruption de bulles de pemphigus apparaissant subitement et sans cause appréciable. Ces bulles quelquefois très-volumineuses

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s'ouvrent en peu de temps et se vident de l'humeur visqueuse qu'elles contiennent; l'épiderme qui forme la bulle se détache par lambeaux et laisse à nu une surl'ace ulcérée qui suppure quelques jours, puis se recouvre d'une couche noire, peu épaisse : ce n'est pas un acheminement vers la guérison, car la croûte tombant spontanément laisse voir une destruction plus avancée. L'éruption s'était faite sans douleur, mais, quand l'ulcération gagne en profondeur, la douleur est d'abord Irès-vive et tout contact est insupportable. Celte éruption comme celle des tubercules se fuit par poussées, mais sans périodes régulières ; elle est toujours plus rare que l'éruption tuberculeuse. Quelques bulles seulement se montrent à la fois, parcourent leur évolution, et d'autres ne surviennent que lorsque les premières sont ou cicatrisées, ou arrivées à une période d'ulcération bien établie.

Quand l'éruption est pustuleuse au lieu d'être huileuse, elle est moins disséminée, mais ne prend jamais pourtant le caractère de coniluence. Nous avons pu observer quelquefois ces éruptions et nous n'avons jamais vu plus de sept à huit pustules à la fois, elles ressemblent assez bien aux pustules varioliques, un peu plus allongées, mais jamais ombiliquées; leur contenu est plus laiteux, plus épais que celui des bulles. Quelques-unes de ces pustules s'affaissent, se dessèchent et font place, après plusieurs semaines, à une cicatrice blanchâtre, tandis que d'autres sont remplacées par une ulcération ayant les mêmes caractères que celle succédant à l'éruption huileuse.

Parmi ces ulcères survenus soit à la suite de bulles ou de pustules, les uns guérissent après une série de cicatrisations imparfaites, d'autres persistent et contribuent aux désordres que nous signalerons bientôt.

Dans la forme anaisthète du nord de I Europe, Danielssen et Boeck ont observé, après la cicatrisation des ulcères, un temps d'arrêt assez long avant toute autre manifestation morbide grave; c'est ce qui explique pourquoi ces auteurs font de l'éruption un signe simplement prodromique. Pour nous, nous avons vu généralement les autres symptômes suivre d'assez près l'éruption; de plus, nous avons vu celle-ci se reproduire plusieurs fois, alors que des désordres graves s'étaient déjà montrés.

Les ulcérations sont douloureuses dès le début, mais l'hyperesthésie ne se borne pas à leur surface, elle se montre sur divers points du corps, aux mains et aux pieds, principalement à la face dorsale, au visage. Cette hyperesthésie se traduit par des fourmillem.ents violents qui agitent le malade, lui enlèvent le sommeil, lui rendent tout mouvement pénible, car l'hyperesthésie augmente par la marche. Nous parlons ici surtout des cas ou cette hyperesthésie est trèsgénéralisée, mais, quand elle est, disséminée par points peu étendus, le symptôme est beaucoup moins incommode pour le malade. Cette hyperesthésie est le début d'altérations qui vont aller s'aggravant dans le système nerveux périphérique.

La sensibilité ne revient jamais à l'état normal et bientôt l'anesthésie à divers degrés remplace l'exaltation de la sensibilité. Cette anestbésie occupe d'abord les membres, plus tard la face, mais assez rarement le ti'onc, excepté sur les points où existent des taches. A mesure que la maladie fait des progrès^ l'anesthésie gagne les parties profondes que l'on peut piquer sans réveiller la moindre douleur. C'est dans cette période que les malades s'exposent sans en avoir conscience à des brûlures ou blessures graves ; Danielssen et Boeck parlent d'un malheureux qui s'amputa lui-même le doigt et plongea ensuite pour arrêter

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l'hémorrliagle sou moignon dans de la poix en ébullition, sans éprouver la moindre douleur.

C'est aussi à cette période de la maladie que l'on observe fréquemment des plaies à la suite de divers accidents dont les lépreux sont victimes à leur insu ; nous mentionnerons principalement les crevasses aux pieds, crevasses trèsrebelles que nous avons regardées d'abord comme succédant toujours aux bulles, mais que nous croyons être souvent d'origine traumatique, surtout chez le nègre dont l'habitude est de marcher pieds nus. Ces crevasses s'ulcèrent profondément, tout en gardant, en général, du dehors la forme linéaire, surtout quand elles siègent aux replis inférieurs des phalanges. Ces dernières peuvent alors se détacher, comme à la suite d'ulcérations succédant aux bulles ou aux pustules. A l'abolition de la sensibilité s'ajoutent bientôt l'abolition plus ou moins complèle du mouvement et une atrophie musculaire progressive qui caractérisent la forme aphymalode plutôt que la forme tuberculeuse. Ces paralysies et atrophies attaquent d'abord les extrémités des membres, les éminences tliénar et hypothénar, pour gagner les métacarpiens et plus tard les muscles des autres segments des membres, frappant les extenseurs de préférence aux fléchisseurs : de là des déformations plus ou moins bizarres et, surtout aux mains, cette disposition en griffe qu'on n'oublie pas une fois qu'on l'a observée. Par suite de l'atrophie des interosseux les doigts restent écartés, la face dorsale de la. mam s'aplatit, devient même concave. La première phalange de chaque doigt se place dans l'extension, les dernières au contraire s'incurvent. Cette incurvation peut être générale, régulière, tous les doigts affectant la même forme en griffe. D'autres fois, les doigts sont fléchis, incurvés à divers degrés; quelquefois même les déviations latérales sont telles qu'ils s'imbriquent, pour ainsi dire, les uns sur les autres.

L'atrophie et la paralysie gagnent ainsi successivement les divers segments des membres, qui deviennent très-grêles par suite de la dégénérescence graisseuse subie par les muscles.

 la face, la paralysie des mouvements est peut-être plus générale que partout ailleurs, seulement elle est peu profonde, mais elle donne à la physionomie un cachet tout particulier. Cette paralysie est tantôt asymétrique, tantôt symétrique, les muscles congénères étant atteints à un degré inégal, quelques-uns même restant d'un côté à l'état normal, ce qui augmente la laideur ou la bizarrerie des traits.

La paralysie commence à la face, d'habitude par les muscles orbiculaires des paupières. On s'aperçoit que le globe de l'œil devient, de jour en jour, plus saillant, que les canthus s'élargissent. Les paupières se plissent, la supérieure conserve son mouvement d'élévation, mais ne peut se réunir à l'inférieure. Le clignement complet devenant impossible, les larmes ne sont plus uniformément répandues pour lubrifier la muqueuse et s'écoulent sur les joues où elles marquent un sillon rougeàtre. Les conjonctives, exposées constamment à la lumière, au contact de l'air et des corps étrangers, s'irritent, le larmoiement augmente, devient continuel pour faire place, plus tard, à la sécrétion d'un mucus visqueux jaunâtre qui finit, à son tour, par se tarir. La muqueuse oculaire desséchée s'épaissit, subit des modifications profondes dans la texture, prend un peu l'aspect de la peau. La cornée est souvent sujette à des érosions; il est rare cependant qu'il y survienne des ulcérations graves détruisant les parties profondes de l'œil, comme cela arrive dans l'infiltration tuberculeuse de l'organe. DrcT. ENC. XXXIII. 28

Les paupières s'atrophient de plus en plus ; la supérieure se resserre, se plisse, l'inférieure reste llasque, pendante, les cartilages s'effacent et les cils tombent peu à peu.

Du côté de la bouche on remarque des déviations qui pourraient faire croire à une hémiplégie faciale : ce qu'il y a de certain, c'est qu'elle est souvent tirée d'un côté ou de l'autre ; bientôt ce phénomène s'observe des deux côtés ; la lèvre inférieure devient pendante et la salive finit par s'accumuler entre elle et la mâchoire inférieure pour s'écouler ensuite d'une manière constante, ce qui Revient une cause d'affaiblissement pour les malheureux dont les fonctions âigestives sont déjà paresseuses et dont le goût s'altère par suite de cette déperdition incessante de iluide salivaire.

i 'Les lèvres, au lieu d'être épaisses et saillantes comme dans la forme tuberculeuse, sont ici minces par suite de l'atrophie du muscle orbiculaire et de la résorption du tissu cellulaire ; si l'inférieure est pendante, la supérieure, au contraire, très-amincie, est comme collée sur le bord du maxillaire supérieur et sur l'arcade dentaire dont une partie reste presque toujours découverte.

Ces divers phénomènes observés à la face donnent au faciès un aspect caractéristique. Le jeu de la physionomie est éteint, aboli ; le lépreux anaisthète n'a des mouvements de la face que par des contractions profondes, volontaires; l'œil est hagard, fixe, sans éclat, et le malade ptiraît indifférent à tout ce qui l'entoure.

Arrivons maintenant à une phase à peu près fatale, mais qui peut s'accomplir sans grand retentissement sur l'organisme : nous voulons parler des éliminations de phalanges ou de portions plus considérables de membres, éUminations qui se font de plusieurs manières.

Nous avons dit que la destruction des articulations peut avoir lieu d'assez bonne heure par le progrès de l'ulcération consécutive aux bulles, aux pustules, même aux crevasses et fissures. Mais un mécanisme différent préside assez souvent à ces destructions et éliminations. Sur les doigts incurvés, à la paume des mains, à la plante des pieds, aux orteils, on voit apparaître des taches bleuâtres sur des points où l'épiderme s'est préalablement épaissi. L'épiderme de ces points se soulève bientôt, forme une ampoule unique ou plusieurs vésicules à fluctuation manifeste. Cette ampoule s'ouvre d'elle-même, se rompt en crevasses et donne issue à un liquide rougeàtre, ichoreux; on voit, au fond, un ulcère qui s'étend au-dessous de la peau décollée, mais qui gagne aussi en profondeur, en disséquant le tissu cellulaire, les tendons et les muscles; quelquefois toute la surface palmaire ou plantaire est attaquée. Le plus souvent, les phalanges, les métatarsiens, sont attaques un à un, et c'est dans ce cas que l'on pourrait confondre, comme cela a été fait, du reste, ces ulcères avec le mal plantaire perforant. Mais il nous semble que d'autres symptômes, d'autres phénomènes que nous examinerons bientôt, viennent à l'aide pour faire éviter toute erreur de diagnostic. Ces ulcères n'ont aucune tendance à la cicatrisation et,, toutes les fois que nous avons cru obtenir ce résultat par des cautérisations après excision des bords de l'ulcère, la récidive venait bientôt tromper toutes nos espérances. Les médecins norvégiens prétendent (nous n'avons pas été à même d'observer ce fait) que l'état général se maintient assez satisfaisant tant que la suppuration est active, mais que lorsque celle-ci diminue ou tarit et que l'ulcère se rétrécit il se produit des symptômes locaux et généraux très-intenses, tels que céphalalgie atroce, fièvre et soif ardentes, oppression cardiaque avec

ELÉPHANTIASIS, 43b

vomissement; douleurs lancinantes au fond de l'ulcère et dans tout le membre souvent suivies d'adénites multiples; enfin que, si l'ulcère guérit, les symptômes énoncés plus haut s'aggraveraient; l'assoupissement succéderait aux frissons, à la fiè^Te, et le malade succomberait en peu de jours.

Le travail ulcératif peut être très-long, durer des mois, des années, mais la marche est assez uniforme. Une phalange se détache, la phalange qui suit fait un retrait sur celle qui la précède ou sur la tète du métacarpien ou métatarsien correspondant ; les doigts se raccourcissent ainsi peu à peu ; il ne reste à la fin qu'un moignon ou un bourrelet au milieu duquel on aperçoit des traces de l'ongle altéré, déformé, réduit quelquefois à un petit noyau. Le travail destructeur peut ne pas s'arrêter là, le même ulcère ou d'autres ulcères peuvent attaquer le métacarpe, le carpe, les métatarsiens, le tarse, et procéder ainsi à une série de désarticulations successives jusqu'à destruction entière du pied et de la main.

Il existerait un dernier mécanisme d'élimination que nous n'avons pas observé et qui paraît également inconnu aux médecins norvégiens. Ce mécanisme étudié, mais non complètement expliqué par les médecins qui ont observé au Mexique, consisterait en une absorption lente et spontanée des os. Cette absorption serait précédée d'une atrophie remarquable des parties molles ; on s'aperçoit alors que l'os a dimhiué d'épaisseur et quelquefois l'élément calcaire y est tellement réduit que les doigts peuvent se fléchir dans tous les sens.

Toutes ces éliminations ne se font pas toujours sans douleur et il arrive quelquefois que les malheureux lépreux éprouvent, le soir surtout, de vives souffrances et des symptômes généraux assez prononcés, mais le plus souvent ils ressentent peu ou point de réaction. Nous avons vu, bien. des fois, plusieurs phalanges se détacher en quelques jours chez le même sujet et celui-ci rester à peu près indifférent à cette destruction partielle de son corps. Nous admettons volontiers, du reste, que la réaction, dans ces cas, varie suivant les climats et suivant les races et que chez le nègre et les races colorées dans les pays chauds la lèpre, même avec les désordres locaux les plus avancés, s'accompagne d'un moindre retentissement sur l'organisme que chez les races blanches et surtout celles du nord de l'Europe.

Les médecins anglais du service des douanes chinoises ont donné plusieurs observations de température et du pouls au cours de la lèpre anesthétique. Dans le rapport du premier semestre 1872, du docteur Brown, on trouve trois diagrammes qui représentent la marche de la température axillaire, notée matin et soir.

Dans le premier et le deuxième, les oscillations sont peu prononcées ; le matin la température est la plus basse, mais l'exaspération du soir est très-médiocre ; les chiffres extrêmes ne s'écartent guère de la normale, 36,3 le matin; 37,2 el 37,7 le soir.

Dans le troisième, l'écart est plus considérable ; la température du matin ne dépasse guère 57 degrés, mais le soir elle est franchement fébrile, s'élevant à 39 degrés et même à 40 degrés.

Nous avons vu dans la forme tuberculeuse le maiade succomber souvent à des complications fréquentes dans cette forme; dans la forme anaisthétique, le lépreux succombe, le plus souvent, par suite de cachexie profonde; nous verrons pourtant que quelques-uns, après des séries d'éliminations, ont de longs temps d'arrêt dans l'évolution de la maladie et vivent des années dans un état de santé assez satisfaisant.

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11 nous reste à signaler une troisième forme différant jusqu'à un certain point des deux premières. Dans celle-ci les tubercules et les pustules manquent, de plus l'anesthésie ne serait pas son caractère habituel ou du moins ce symptôme serait moins marqué. Cette forme serait simplement ulcéreuse, mais la marche n'en est pas moins destructive ; c'est toujours, au fond, la même cachexie amenant aux mêmes résultats.

Le plus souvent cette ulcération succède à des taches semblables à celles qui précèdent l'évolution des tubercules. La peau se boursoufle un peu, les doigts se gonflent et l'ulcération se produit, mais elle n'attaque pas seulement les phalanges. Ainsi à la bouche, au palais, aux fosses nasales, au pharynx, après un léger boursouflement de certains points de la muqueuse qui présentent une coloration anormale, survient l'ulcération qui désorganise, détruit rapidement ces parties et amène les désordres fonctionnels déjà signalés dans la forme tuberculeuse.

Quel que soit le mode de destruction des phalanges ou des portions plus considérables des membres, une fois l'élimination terminée, la cicatrisation s'opère lentement et des trajets fistuleux persistent quelquefois longtemps. Le moignon, loin de s'atrophier, devient le siège d'une véritable hypertrophie; il s'v fait une inûltration de sucs qui s'organisent et donnent à l'extrémité ainsi déformée un aspect lardacé. Daiiielssen et Boeck comparent ces moignons à la patte du chien de mer du Groenland. Celte hypertrophie est plus prononcée aux pieds qu'à la main.

Les diverses formes que nous venons d'étudier ne sont pas toujours isolées sur un même malade. C'est même ce qui a produit souvent de la confusion dans les descriptions des auteurs. On a attribué quelquefois à telle forme des symptômes, des complications qui n'existeraient pas sans la coexistence d'une autre forme.

La forme tuberculeuse est rarement seule, de même que la forme simplement ulcéreuse appelée lazarine, au Mexique, tandis que la forme anesthétique ou mieux atrophique aphymatode se présente souvent dégagée de toute complication des autres formes.

Nous possédons des observations nombreuses de simultanéité de diverses formes chez le même sujet, mais elles ne fieuvent trouver leur place ici.

Complications. Nous ne suivrons pas ici l'exemple des auteurs qui, passant en revue les divers appareils de l'économie, mentionnent comme complications des symptômes des lésions, des affections qui sont une conséquence pour ainsi dire fatale de la maladie.

Nous avons dit que les malheureux lépreux étaient très-sujets aux phlegmasies des voies respiratoires ; les bronchites généralisées, les pneumonies, les pleurésies, la phthisie pulmonaire, sont des complications qui hâtent souvent leur mort, mais nous ne rangerons pas dans les complications le coryza, les épistaxis, les laryngites lépreuses, les oppressions ou suffocations par boursouflement des muqueuses des voies respiratoires; de même pour les altérations fatales des organes des sens.

Comme complications du côté de la peau on peut mentionner à la rigueur toutes les variétés de dermatoses, mais principalement le psoriasis, toutes les fièvres éruptives, et, à ce propos, nous dirons que, si la variole est très-grave chez les lépreux, elle peut avoir une influence favorable sur la marche des tubercules et provoquer quelquefois leur rétrocession. Tout le monde connaît le

ÉLEPUANTIASIS. 457

cas remarquable observé par M. le professeur Hardy. Il s'agit d'un Bre'silien qui, arrivé à la troisième période d'une lèpre tuberculeuse, fut atteint de varioloïde bénigne et vit disparaître assez promplement les tubercules, les ulcérations, l'anesthésie, enfin toutes les manifestations lépreuses. M. Hardy put observer son malade pendant deux ans et constater que la guérison se maintenait.

La scarlatine, la rougeole, l'érysipèle, l'angioleucite, les eczémas chroniques, sont loin d'avoir une influence salutaire sur l'évolution des tubercules dont ils activeraient, au contraire, les poussées, tout en déterminant, en outre, quelquefois des adénites, des abcès.

D'autres complications sont spéciales aux pays chauds : ainsi le yaw ou frambœsia ou pian, l'éléphantiasis des Arabes. Il n'est pas rare de voir dans les pays iutertropicaux un homme atteint de lèpre grecque, principalement de la forme tuberculeuse, présenter ultérieurement un éléphantiasis des Barbades, de même que nous avons vu quelques éléphantiaques être atteints de lèpre grecque. Cela ne prouve pas la moindi'e relation de nature entre les deux maladies, et ces faits ne doivent nullement nous surprendre quand ils sont observés sur une race sujette aux hypertrophies dermiques, aux maladies du système lymphatique. Cela prouve tout simplement que la lèpre grecque et les éléphantiasis des Arabes ou des Barbades ne sont pas en antagonisme. Non-seulement il n'y a aucune parenté entre les deux maladies, mais l'une ne nous paraît nullement être cause prédisposante de l'autre. L'éléphantiasis des Arabes est, en effet, inconnu dans les contrées boréales où la lèpre grecque avec ses diverses formes est au contraire très-commune.

Ce sont les complications si nombreuses, surtout les manifestations cutanées si multiples, si variées, qui ont porté Duchassaing, et après lui plusieurs médecins, à créer 6 à 7 variétés ou formes établies d'après le groupement de certains symptômes, de certaines lésions. Ces subdivisions sur lesquelles nous n'insisterons pas n'ont pas à nos yeux de raison d'être et sont purement arbitraires. Ou pourrait ainsi créer des variétés à l'infini, en dehors des deux principales formes décrites plus haut.

Ainsi nous avons vu quelques cas de lèpre qui, depuis plusieurs années, n'étaient caractérisés que par des taches les unes insensibles, les autres d'une sensibilité anormale. Ce premier degré de la maladie peut persister très-longtemps ; nous disons ce premier degré, car il est bien rare que le sujet qui en est porteur arrive à un âge avancé sans présenter plus tard l'évolution tuberculeuse, ou des ulcérations, ou enfin la forme anaisthétique, atrophique. En supposant même que ce premier degré reste quelquefois stationnaire, faudra-t-il en faire une forme à part? assurément non, puisque ce degré rentre dans une de nos trois formes à développement incomplet.

C'est le cas de faire un rapprochement entre celte forme incomplète de lèpre et certains cas de vitiligo exotique caractérisés par des taches blanches, des décolorations plus ou moins insensibles, au-dessous desquelles la peau est en général un peu épaissie, durcie, avec une certaine gêne dans les mouvements, aux doigts des mains et aux pieds, par exemple. Ce vitiligo est très-rebelle, mais l'état général peut rester malgré tout très-satisfaisant. Nous avons observé deux cas de ce genre, l'un à la léproserie de la Désirade, où le malade avait été interné, bien à tort, pour un éléphantiasis des Arabes du membre inférieur, et l'autre à l'île Saint-Martin, chez un jeune homme de vingt-cinq ans qui, en dehors

de quelques décolorations d'une sensibilité normale, en présentait quelques-unes tout à fait insensibles.

Kous estimons que dans ces circonstances le médecin doit être très-réservé sur le diagnostic et sur le pronostic, tant qu'il n'a pas suivi et observé les sujets pendant plusieurs années. N'otre observation, sur ce point, n'est pas assez complète, mais nous ferions volontiers du vililigo dans les conditions sus-énoncées une affection assez voisine de la lèpre et que l'on pourrait appeler lèpre vitihge.

Marche. La marche de la maladie est en général chronique. La forme tuberculeuse et la forme simplement ulcéreuse ont quelquefois une mai'che aiguë; les phénomènes de désorganisation menaçant directement la vie se succèdent alors rapidement, sans phases de repos. Trois fois sur 150 cas, Danielssen et Boeck ont constaté cette forme aiguë qui débute par de violents paroxysmes de ûèvre avec céphalalgie intense, délire, soif brûlante, lassitude extrême; après une quinzaine de jours se ferait une éruption de taches bleuâtres sur presque tout le corps, taches qui s'accroissent promptement, se soulèvent et deviennent bientôt le siège d'une intiltration tuberculeuse considérable qui parcourt son évolution en quelques semaines ; si les accidents ne s'amendent pas, le malade succombe, en général, à une complication intercurrente à marche rapide, telle que la pneumonie, la pleurésie, la méningite.

Cette marche aiguë est excessivement rare dans les pays intertropicaux et, pour notre part, nous n'avons jamais observé une évolution aussi rapide que celle mentionnée par Danielssen et Boeck.

Le plus souvent, une poussée tuberculeuse est suivie d'un temps de repos plus ou moins long, et l'ulcération peut ne survenir que très -tard. La forme tuberculeuse et la forme simplement ulcéreuse ont. en général, une marche plus prompte que la forme atrophique. Cette dernière se fait remarquer par une plus grande tendance à l'élimination des portions de membre, mais les deux premières formes attaquent souvent des organes essentiels apportent un trouble profond dans les principales fonctions et sont, sous ce rapport, plus promptement mortelles que la forme atrophique qui procède ordinairement lentement dans son travail d'élimination. De plus, après des éliminations souvent considérables réduisant quelquefois les extrémités à des moignons informes, on voit les malheureux mutilés vivre de longues années sans nouvelles poussées et enfin sans perturbations fonctionnelles sérieuses. Ce temps d'arrêt peut être iiidéhui, et le malade succombe à une affection quelconque qu'on ne peut regarder comme une complication de la lèpre.

Nous avons observé à la léproserie de la Désirade, en 1862, sur une centaine de malades, 11 femmes et 4 hommes chez lesquels la maladie affectait cette marche lente et longtemps stationnaire ; tous étaient à l'établissement depuis vingt à trente ans. Une des femmes, mulâtresse presque blanche, était internée depuis 1825; elle avait perdu successivement toutes les pbalanges de la main et des pieds ; de plus, les métacarpiens manquaient aune main et, d'un côté, le tarse seul formait la base de sustentation. La peau du moignon était blanche, nacrée et luisante; pas de gonflement, pas de douleur des extrémités osseuses, pas le moindre ulcère ; les fonctions s'accomplissaient assez bien et, malgré ses mutilations, la malade rendait quelques services comme gardienne et messagère dans l'établissement. Son état était stationnaire depuis plus de trente ans et la mort n'a eu lieu qu'en 1868 sans qu'il y ait eu le moindre réveil de la maladie

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«u'on pouvait regarder comme épuisée depuis trente-six ans ; les avant-bras étaient en partie insensibles, mais cette insensibilité n'avait fait aucun progrès depuis la fin des mutilations.

On voit qu'il est difficile de préciser la durée des diverses formes de lèpre. Se basant sur quelques statistiques souvent peu rigoureuses, on a voulu fixer pour la forme tuberculeuse une durée moyenne de buit à dix ans, moyenne plus élevée pour la forme atropliique et bien plus faible pour la forme simplement ulcéreuse. Mais il est évident que l'âge, le régime, les soins, les antécédents pathologiques, les complications accidentelles, sont autant de circonstances qui peuvent influer sur la durée de la maladie. Les cas d'évolution rapide emportant le malade en un an, deux ans, sont bien rares. Si le sujet est frappé avant la puberté, la terminaison funeste aura presque toujours lieu avant la vingtième année ; dans les cas contraires les temps d'arrêt peuvent être fort longs et, quand ils sont indéfinis, comme dans le cas cité plus baut, ne peut-on pas considérer ces cas comme une rétrocession de la maladie, comme une guérison par élimination, par mutilation? Nous estimons que ces faits, assez nombreux, du reste, doivent être pris en sérieuse considération lorsqu'il s'agit de se prononcer sur la curabilité ou l'incurabilité de la lèpre et sur l'opportunité de faire divers essais de traitement.

Nous devons mentionner, en outre, un fait d'observations qui a bien son importance : c'est l'influence souvent très-favorable du changement de climat sur la marche de la maladie. Nous avons donné des soins à plusieurs lépreux venus en France en pleine évolution de maladie et chez lesquels, après une légère rétrocession dans les poussées tuberculeuses, l'état se maintenait stationnaire de longues années, grâce à des soins assidus, à une hygiène bien entendue, mais aussi parce qu'un climat tempéré les mettait dans de meilleures conditions de traitement.

Nous ne nions pas que la terminaison par guérison complète et sans mutilation soit possible, mais les faits doivent être bien rares. Les guérisons annoncées trop prématurément ont été suivies, le plus souvent, de récidive, et à notre avis il faut observer un malade plusieurs années avant d'affirmer chez lui une guérison définitive.

La terminaison par la mort peut survenir par les progrès incessants de la maladie, par suite des désordres graves qui occasionnent la destruction d'organes importants, ou bien encore par des complications accidentelles. Les phlegma- «ies des organes respiratoires et digestifs figurent en première ligne parmi ces complications.

Ce que nous venons de dire montre suffisamment que le pronostic doit être presque toujours grave. Nous avons affaire en effet à une maladie dont la marche est en général envahissante, destructive, souvent compliquée et arrivant presque fatalement à la cacliexie. Nous avons vu en outre que le sujet, lorsqu'il ne succombait pas au progrès du mal et de ses complications, subissait des mutilations qui lui donnaient un aspect quelquefois repoussant et le condamnaient à traîner une existence précaire et misérable. Les lépreux de certaines races peuvent rester indifférents à leur état, assister, sans grande émotion, à leur déchéance organique, à leur mort partielle ; mais l'homme intelligent qui a éprouvé les joies de la famille, de l'amitié, doit ressentir un grand désespoir quand, frappé de la terrible maladie que le poërae de Job appelle la fille aînée de la mort, il se voit condamné à un isolement sans espoir pour ne pas être aux yeux des siens et de ses amis un objet de répulsion et d'horreur.

440 ELEPHANTIASIS.

Étiologie. L'étiologie de la lèpre grecque a été de tout temps fort obscure, et l'énumération d'une longue série de causes, toutes supposées plus ou moins actives, prouve plutôt la pauvreté que la richesse de la science sur ce point de palhogénie. De toutes ces causes, aucune non-seulement n'est fatale, maisencore, à part l'hérédité et la contagion, pour ceux qui l'admettent, aucune, à l'état isolé,^ ne nous paraît réellement efficiente sans le concours de plusieurs autres qui,, réunies, créent pour l'individu une prédisposition toute spéciale dont la nature nous est inconnue.

Il faut assurément faire une certaine part à l'influence des climats extrêmes, puisque nous voyons la maladie à peu près disparue des pays tempérés régner endémiquement dans les régions intertropicales, circa et intra-tropicales, et dansquelques points des régions polaires. Le plus souvent, l'Européen qui en est atteint Fa contractée à la suite d'un long séjour dans ces régions où il a subi avec l'influence des milieux l'action probable d'autres causes.

Les médecins des pays chauds invoquent l'influence de la chaleur humide, les variations brusques de température qui, pour n'être pas très-considérables, exposent néanmoins l'organisme à des répercussions sudorales fâcheuses, l'action déprimante des émanations telluriquos et marécageuses, les effets d'une alimentation mauvaise ou insuffisante, l'ahus des salaisons ou du porc frais, grand régal pour les créoles comme pour les nègres, l'usage presque journalier du poisson souvent fermenté, l'abus des condiments, la passion alcoolique, les excès vénériens, etc.

La lèpre grecque est assez commune au Brésil dans la classe malheureuse, mais nulle part elle n'est plus fréquente que dans les provinces de Saint-Paul, des Minas, oiî la basse classe se nourrit presque exclusivement de viande de pore ainsi que de pignons ou pinhao (fruits des Araucaria brasiliana) et de mendobi {Avachis hypogea). Dans ces provinces, le'porcse nourrit aussi de ces pignons, et le docteur Paulo Gandida nous apprend que cet animal y est sujet à une affection qui rappelle la lèpre humaine.

Dans 1g nord de l'Europe, les conditions climatologiques sont opposées, il est vrai, mais la maladie sévit dans les lieux bas et humides, sur les bords de la mer, dans les baies profondes et à l'embouchure des rivières. Les Norvégiens et les Islandais sont, parmi les peuples du >'ord, les plus exposés, nous poui'rionsdire presque les seuls exposés à la lèpre, et ce sont surtout les pêcheurs et les bergers qui payent un grand tribut à la maladie. Cette population, en générai misérable, subit toutes les intempéries de l'air soit sur les bateaux de pêche, soii dans les forêts couvertes de neige où ils habitent des huttes étroites et basses rappelant assez bien les cases à nègre des contrées interpropicales. Dans cescabanes mal aérées vit entassée toute une famille pendant les longs hivers. 11 y a toujours insuffisance de vêtements et cette circonstance, outre qu'elle est déplorable, en raison du froid et de l'humidité constants, ajoute encore à la malpropreté de la peau dont les fonctions d'absorption tt d'exhalation sont bien diminuées.

Pour ces peuples comme pour ceux des régions intertropicales, on peut invoquer encore l'influence d'une alimentation défectueuse, peu réparatrice ; leur nourriture habituelle consiste en farineux, en galettes de seigle incomplètement mûri, en fromages mal préparés et surtout en poissons quelquefois frais, mais le plus souvent salés et fumés. La viande est rare et de qualité inférieure.

Prosper Alpin, tout en montrant l'influence d'une nourriture mauvaise en

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(général sur la production de la lèpre en Egypte, incriminait surtout l'usage journalier des fromages altérés ou très-salés. En étudiant l'éléphantiasis des Arabes, nous aurons l'occasion d'insister sur la misère du fellah égyptien à notre époque, et nous verrons que les conditions hygiéniques sont aussi fâcheuses que du temps de P. Alpin. Au moyen âge, Gordon avait aussi signalé l'influence d'un mauvais récfime et il regardait surtout comme très- dangereuse la consommation, dans le même repas, du lait et du poisson. Cette cause est certainement très-exagérée, surtout quand ces aliments sont de bonnes qualités, mais il est curieux de voir cette opinion très-repîindue, en tout temps, dans plusieurs contrées du globe.

Sous tous les climats, l'ichthyophagie jouerait donc un certain rôle. Avicenne et plusieurs médecins du moyen âge sont très-affîrmatifs sur ce sujet. Michaelis parlant de la lèpre chez les juifs dit : « Leur séjour en Egypte favorise la propagation de la maladie parmi eux, mais une circonstance qui contribue à diminuer le fléau, c'est que, durant quarante ans, ils parcoururent une partie aride de l'Arabie où, en général, ils ne purent obtenir du poisson. » Un fait remarquable observé de nos jours donne un grand poids à cette opinion. La lèpre grecque a presque disparu des îles Féroé en moins d'un demi-siècle, depuis que les habitants ont abandonné la pêche et l'usage de la chair de baleine pour s'adonnera la culture qui leur procure une nourriture plus variée.

Le professeur Delioux de Savignac, après avoir accusé l'alimentation insuffisante, défectueuse, et surtout l'abus de la chair du poisson dont la fumure et la salure dénaturent l'état moléculaire et y introduisent peut-être aussi des principes toxiques, insiste beaucoup sur une lacune diététique capable, selon lui, de créer une prédisposition morbifique puissante : nous voulons parler de l'absence du pain dans le régime. 11 est à remarquer, en effet, que dans le nord de l'Europe comme dans les pays intertropicaux le pain manque, plus ou moins, dans le régime des classes malheureuses ou des races inférieures. Nous avons signalé cette lacune plusieurs fois dans nos rapports, et nous avons émis le vœu de voir substituer, dans les léproseries et hospices, l'usage du pain à l'usage de la farine de manioc ou du riz qui forment la l»ase de la ration dite créole de ces établissements. Cette substitution a produit une amélioration notable dans l'état de ces malheureux.

Les nègres de l'Amérique du Nord sont peu sujets à la lèpre, mais il est à remarquer qu'ils vivent dans des conditions hygiéniques bien supérieures à celles des nègres de l'Amérique du Sud et des Antilles. Leur nourriture est plus variée, plus substantielle ; ils se livrent moins à la débauche et aux excès de toutes sortes. Les peuples des pays tempérés d'Europe ne doivent-ils pas, du reste, au progrès notable de leur hygiène, de leur régime, autant qu'aux mesures de rigueur, d'avoir pu se délivrer entièrement de la lèpre grecque. Qu'on se reporte à ces époques de guerres intestines empêchant les bienfaits de la culture, à ces époques barbares d'oppression du faible par le fort, et l'on verra que les conditions des serfs du moyen âge et d'une partie des temps modernes n'étaient pas meilleures que celles des classes malheureuses du nord de l'Europe. Les grandes famines enregistrées par l'histoire engendraient, à leur suite, des états morbides multiples parmi lesquels, en première ligne, des altérations graves du sang caractérisées par l'hydrémie et le départ de l'albumine (hydropisie des affamés, des mangeurs d'herbes, etc.), altérations qui avaient quelque chose de commun avec celles de la lèpre.

Les améliorations dans le régime alimentaire ont donc contribué à la dispa-

rition de la lèpre chez les peuples de l'Europe ; la culture de la vigne en France y a été pour quelque chose, d'après Raymond. Hunham atlribue la même influence à la bière et au cidre pour l'Angleterre et Cassan n'hcsitc pas à penser que la lèpre est devenue plus rare aux Antilles depuis que l'usage du vin y a été répandu.

Par contre, le docteur Laure admet qu'à la Guyane française, depuis l'émancipation qui a diminué si notablement le bien-être des classes aisées, la lèpre envahit les familles blanches : « Elle se propage avec une telle rapidité, dit ce médecin, qu'un dixième de la population en est infecté. » Nous pensons que notre distingué confrère comprend dans cette évaluation les deux éléphantiasis, celui des Grecs et celui des Arabes.

Que peut-on dire de précis sur l'influence de l'âge, des tempéraments, des sexes, des affections morales, de certaines maladies ?

Nous discuterons bientôt la question d'innéité et de la prédisposition héréditaire. Pour le moment, nous constaterons que tous les âges peuvent être atteints, mais que la période de la puberté comprise entre dix et vingt ans est la plus exposée à la maladie. Ce fait ressort des tableaux dressés par nous à diverses reprises à la léproserie de la Désirade. L'influence héréditaire peut assurément se manifester avant l'âge de dix ans et nous avons vu des enfants atteints peu de temps après leur naissance, mais, dans la majorité des cas, soit spontanés, soit héréditaires, la maladie n'a commencé son évolution qu'après l'âge de huit à dix ans. Plusieurs lépreux ont été internés à l'hospice à l'âge de vingtcinq ou trente ans, mais des renseignements précis permettent de faire remonter à plusieurs années le début de la maladie dont la marche, comme nous l'avons vu, est quelquefois lente et peu destructive.

On a surtout incriminé le tempérament lymphatique si fréquent chez les peuples du Nord comme chez les habitants des contrées intertropicales. Ces derniers, dit le docteur Laure, manquent de force vitale et de léaction ; leurs maladies aiguës ne se prolongent pas et tendent vers l'adynamie ; les catarrhes de l'hiver ont pour eux la gravité que comporte une constitution lymphatique et la cachexie dont ils sont affectés ajoute à l'anémie. Telle est probablement l'origine du mal- <;œur ou mal d'estomac si meurtrier dans le jeune âge. Le même tempérament leur fait contracter la lèpre et l'éléphantiasis qui constituent les plaies de la Guyane. On les voit succéder aux irritations du tissu cellulaire et de la peau, aux piqiires d'insectes, aux ulcères atoniques. On les rencontre plus communément dans les lieux bas : aussi les hommes de couleur plus favorisés que les nègres sous le rapport du bien-être y sont moins disposés.

Pour ce qui concerne le sexe, les Anciens avaient bien admis plus de fréquence chez l'homme que chez la femme, mais la raison qu'ils en donnaient était singulière. Ils admettaient la contagion et pour eux l'élément contagieux ne trouvait pas d'accès facile à travers la substance consistante et très-compacte de l'utérus. De nos jours, il est bien prouvé que les hommes atteints l'emportent de beaucoup sur les femmes ; il y a des contrées où ces dernières sont rarement atteintes. L'explication de ce fait est certes difficile à donner, car, si quelques causes dites prédisposantes agissent moins sur la femme dont la vie est moins extérieure que celle de l'homme, on ne comprend pas, par exemple, que la femme soit moins exposée à subir l'influence héréditaire ainsi que la contagion, si l'on admet cette dernière cause.

Qn a invoqué dans quelques cas l'action prédisposante de toute violence extériéùrei^ Gisbsen fait jouer à ces causes un rôle qui nous paraît bien exagéré.

Nous avons questionné minutieusement, à plusieurs années d'intervalle, tous les lépreux de l'hospice de la Désirade, non sans quelque prévention, nous devons l'avouer, n'ignorant pas que le nègre atteint de lèpre éclaire rarement le médecin sur la patliogénie de l'affection ; tous ou presque tous, en effet, faisaient remonter les premières atteintes du mal à une blessure plus ou moins légère, à une brûlure, à une contusion, à une marche forcée, à des fatigues excessives, à l'ingestion de certainî fruits ou de boissons, le corps étant en sueur, à un coït suspect ; mais presque aucun d'eux n'accusait l'hérédité ou la contagion. La même «uquète faite par nous à la léproserie de Cocorite (île Trinidad), à Cumana, à Pondichéry, a produit le même résultat.

Chez trois malades, nous avons noté, comme signe commémoratif, la rétention de lochies. Chez l'une d'elles la relation de cause à effet paraît assez manifeste.

A la suite d'un premier accouchement il y eut rétention de lochies et bientôt hydropisie; la malade guérit; mais, après un deuxième accouchement, le même accident, sauf l'hydropisie, se présentant, la lèpre se déchara à bref délai. Cette malade présente bien caractérisées ces deux formes de lèpre.

L'action dépressive des affections morales n'est pas douteuse, mais peut-on lui faire jouer un grand rôle dans les productions de la maladie ? Nous connaissons l'histoire du roi juif Usias qui, à la suite d'un violent accès de fureur, vit une tache lépreuse apparaître sur son front, et les auteurs, Fuchs entre autres, rapportent des faits assez nombreux d'individus atteints de lèpre à la suite d'une affection morale vive. Nous avons vu un homme de race blanche, mais né aux colonies, être atteint après plusieurs nuits d'insomnie passées dans la fièvre du jeu. Mais ces causes morales ne font probablement que hâter la manifestation de l'hérédité ou d'autres causes inconnues.

Contagion. Nous étudions, depuis trente ans, la lèpre et les lépreux. Lors de nos premiers travaux sur cette maladie (1860, 1865-1863) nous déclarions hautement que nous ne connaissions pas un fait bien avéré en faveur de la contagion. Sans passer dans le camp des contagionistes, nous ne voudrions pas à être aussi affirmatif aujourd'hui. Nous ne devons pas oublier, du reste, que nous écrivons pour un Dictionnaire encyclopédique et que, tout en faisant connaître notre opinion, notre sentiment sur cette question si controverse, nous devons à nos lecteurs l'exposé des faits qui plaident pour ou contre la contagion.

Les contagionistes, même ceux qui font jouer à la contagion un rôle exclusif, reconnaissent la difficulté d'obtenir quelque certitude à l'égard de la contagion en présence delà possibilité d'un développement spontané, d'une influence héréditaire, etc.

L'opinion de l'antiquité était favorable à la contagion et nous savons que pour Moïse la lèpre était contagieuse, transmissible non-seulement par le contact et les émanations des lépreux, mais encore par le contact de leurs vêtements, des meubles et des maisons où ils avaient séjourné. Dans la pensée du législateur des Juifs, au sujet de cette contagion toujours et partout menaçante, n'y avait-il pas un autre motif qui lui dicta des lois prohibitives éminemment conservatrices de la race? A côté de la question de contagion surgissait probablement, pour Moïse élevé dans la science égyptienne, la question d'hérédité, et alors ne fallaitil pas, pour justifier de rigoureuses prescriptions, frapper l'esprit d'un peuple demi-barbare, peu soucieux de son hygiène et de ses destinées futures, par l'idée très-salutaire de la contamination immédiate par simple contact du lépreux, de ses vêtements ou même de sa maison? Le lépreux étant banni du camp et

séquestre, il ne pouvaitj avoir de contagion ; mais ce qu'il y avait de mieux, c'est qu'il ne contractait pas d'alliance et partout ne devenait pas la source d'une transmission héréditaire.

Arétée et plusieurs de ses successeurs admirent la contagion, mais, plus lard, Fernel, Forestus, Plater, Fabrice d'Aquapendente, ne l'affirmèrent que sous réserve, faute de faits probants.

Les médecins des colonies anglaises, hollandaises et françaises, au dix-huitième siècle, furent en général contagionistes. Delaborde, médecin du roi à la Guyane, affînne la contagion dans un mémoire soumis à la Société royale de médecine en 1784. Ce médecin avoue pourtant que de 50 sujets rassembles, séquestrés dans un hospice, 14 furent reconnus non lépreux, même a|)rès avoir longtemps vécu au milieu de la contagion. Bajon professe la même opinion que Delaborde. Tous deux pensent que la contagion, difficile au début, est plus facile quand, pai' suite des progrès de la maladie, les tumeurs et les plaies donnent issue à un liquide sanieux C'est principalement ce dernier état qui avait inspiré à Moïse les mesures que nous trouvons exposées dans le Lévitique.

Nul n'a poussé plus loin que Schilling l'opinion de la contagion. Pour ce médecin qui exerçait à Surinam, un individu atteint d'une seule macule à peine visible peut contaminer un nombre indétini de personnes saines et ces personnes peuvent succomber aux désordres de la lèpre, tandis que le sujet source de tant d'infection peut recouvrer la santé ou rester, indélîniraent, dans un état stalionnaire.

Campet, médecin à la Guyane vers la fin du siècle dernier, était moins contagioniste que les médecins de son époque. La lèpre, dit-il, est difficilement contagieuse par la cohabitation commune, quelquefois par la cohabitation charnelle, et à l'appui de son opinion il cite le fait suivant : Un chevalier de Saint-Louis, M. de V..., épousa une demoiselle de vingt ans; deux mois après son mariage, il fut atteint d'une lèpre affreuse qui l'emporta rapidement. La femme accoucha d'une fille et toutes les deux furent indemnes. Autre fait: Un négociant atteint de lèpre vécut plusieurs années avec sa femme. Cette dernière restée veuve et sans enfants se remaria et cela sans inconvénient ni pour elle ni pour le second mari.

Sigaud nous apprend qu'au Brésil les médecins de la province de Saint-Paul, où la lèpre est très-fréquente, ne croient pas à la contagion, et Sigaud assure n'en avoir pas observé un seul exemple à l'hôpital des lépreux de Bio-Janeiro. D'un autre côté, nous ne manquons pas d'exemples de lépreux vivant des années avec leurs familles restées saines, et les faits contraires s'expliquent aussi bien par l'influence héréditaire que par la contagion.

Nous devons accorder une certaine valeur à l'opinion de Danielssen et Boeck, qui s'expriment ainsi : « Parmi la foule de spédalsques que nous avons observés par centaines et que nous avons journellement fréquentés, il n'existe pas un seul exemple que le mal se soit étendu par contagion ; nous connaissons beaucoup de mariés dont l'un a été spédalsque, qui ont vécu beaucoup d'années ensemble et conjugalement sans que l'autre ait été attaqué de la maladie. De même à l'bùpital Saint-Georges, il a vécu beaucoup d'individus sains en compagnie de spédalsques plus de trente ans sans être affectés de cette maladie. C'est aussi, en vérité, un gTand bonheur pour notre pays que la spedalskhed n'y soit pas contagieuse, car, s'il en eût été autrement, elle aurait immolé un bien plus grand nombre de victimes. » Nos observations confirment celles de Danielssen et Boeck.

Nous n'insisterons pas sur les faits négatifs, si nombreux qu'ils soient, et recon-

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naissons qu'ils n'enlèveraient pas de la valeur à un seul fait positif. Nous admettons parfaitement avec les contagionistes que la contagion dans les maladies répute'es les plus contagieuses n'est pas fatale, à plus forte raison en est-il de même pour la lèpre, qui, pour quelques-uns ne serait que souvent contagieuse, et pour d'autres exceptionnellement contagieuse. Ces derniers nous paraissent plus près do la vérité' ; tout en admettant la contagion dans quelques circonstances (cohabitation intime, rapport sexuel, contact prolongé de chaque jour), ils font, contrairement aux premiers, une lai'ge part à l'hérédité et aux conditions spéciales assez mal définies, si l'on veut, qui font l'endéraicité, la spontanéité.

Quant aux médecins, bien rares, il est vrai, pour lesquels la contagion serait l'unique cause de la lèpre, nous ne saurions nous ranger à leur opinion. Le docteur Landré-Drognat a soutenu avec conviction et persistance cette opinion exclusive, dans un travail qu'il nous est impossible d'analyser et de critiquer longuement sans sortir des limites imposées à cet article. Le docteur Landré, pour être aussi absolu, aussi exclusif, se fonde : 1° sur l'importation de la maladie en Amérique et spécialement à la Guyane hollandaise, par les nègres esclaves venus d'Afrique. Nous reviendrons sur cette preuve tirée de l'extension de la maladie qui, sortant de son berceau primitif, a gagné graduellement à travers les âges les diverses contrées de la terre, et reconnaîtrons qu'elle n'est pas sans valeur; 2° sur des faits de contagion observés à Surinam, par l'auteur, chez des enfants nés d'Européens et atteints plus ou moins de temps après avoir fréquenté des lépreux ; sans nier l'authenticité de ces faits, nous dirons pourtant qu'aux yeux de plusieurs médecins ayant exercé à Surinam la contagion ne les explique pas tous et que d'autres causes peuvent être invoquées.

Le docteur Landré n'admet ni l'hérédité, ni l'influence endémique, ni aucune autre cause que la contagion.

L'opinion professée par le docteur Landré-Diognat était admise depuis longtemps à Surinam, et y a fait prendre des mesures arbitraires qui ne furent pas sans susciter des plaintes légitimes. C'est ainsi qu'en 1827 une Commission chargée de visiter une léproserie, et dont 2 membres sur 4 étaient médecins, déclara un état de contagion et maintint dans la léproserie 10 nègres qui ne présentaient aucun symptôme apparent de lèpre. La Commission estimait probablement que la contagion déjà effectuée pouvait mettre des années à se manifester au dehors. N'aurait-il pas mieux valu soustraire ces malheureux à cette contagion non prouvée, qui n'existait peut-être pas encore, à moins d'admettre, comme l'ont fait quelques médecins, qu'un homme suspect de lèpre, mais sans aucune manifestation de la maladie, peut la transmettre à des individus qu'elle tuera, tandis qu'elle restera indéfiniment latente chez le contaminateur ? On voit à quelles exagérations mène l'idée de contagion quand même.

Nous devons ajouter que pour les médecins de Surinam à cette époque, comme pour d'autres de nos jours, il n'y avait aucune différence entre l'éléphantiasis des Grecs et l'éléphantiasis des Barbades, et que tous les malheureux atteints de cette dernière infirmité étaient confondus avec les vrais lépreux et séquestrés comme eux et avec eux. La rareté de la lèpre grecque chez ces éléphantiaques aurait dû démontrer le faible degré de la contagion ; mais cette extrême rareté ne pouvait être une difficulté pour ceux qui ne feraient qu'une même maladie de ces deux entités morbides si séparées.

En 1862, sur l'initiative du sou s-secrétaii'e d'Etat pour les colonies anglaises.

commença une vaste enquête sur le mode de transmission et de propagation de la lèpi'e. Le Royal Médical Collège de Londres prépara un questionnaire qui fut adressé à tous les médecins ou comités médicaux des possessions anglaises d'outre-mer. Des 250 rapports parvenus au Royal Collège, la grande majorité concluait à la non-contagion ; aussi l'illustre compagnie, se basant sur cette quantité considérable de renseignements, crut pouvoir formuler les conclusions suivantes :

1<* Il existe un accord presque unanime pour considérer la lèpre comme souvent héréditaire, mais aussi pour admettre que la maladie se manifeste souvent sans qu'il puisse être question d'hérédité.

2° La conviction presque unanime des observateurs les plus expérimentés des différentes parties du monde est entièrement opposée à la croyance que la maladie est contagieuse ou communicable par proximité ou contact avec les malades.

Le Colonial Office ne borna pas là son enquête, il envoya en mission aux Indes Occidentales un des membres les plus distingués du Royal Collège, le docteur Gavius Milrop, qui formula, à son retour, les mêmes conclusions que le comité du Royal Collège.

En 1872, le duc d'Argyle fit faire la même enquête dans l'Inde britannique par les soins de deux dermatologistes éminents, les docteurs Tilbury Fox et T. Farguhar, qui dressèrent un questionnaire auquel devaient répondre les médecins de l'Inde. De toutes les réponses fournies et aussi d'après leur propre expérience, les deux médecins conclurent à la non-contagion, tout en faisant des réserves au sujet de la question d'inoculation.

Le docteur Van Dyke Carter au contraire, après avoir visité la Norvège, inclinait vers la contagion, mais Virchow, qui avait été invité par le gouvernement norvégien à dire son avis sur les causes de la lèpre qu'il avait étudiée dans le pays même, avoua que, pour le moment, il est difficile de déterminer les vraies causes; mais il nia la virulence et la contagion, tout en admettant l'hérédité, ou mieux l'hérédité de la prédisposition; de plus, constatant que la lèpre de Norvège devenait, en quelque sorte, plus bénigne et moins fréquente chez les Norvégiens issus de lépreux et émigrés dans l'Amérique du Nord, l'illustre professeur admet des causes occasionnelles spéciales.

Virchow voulut, lui aussi, faire une enquête et fit appel aux médecins de tous les pays à lèpre. Les réponses qu'il reçut ne le fixèrent pas d'une manière précise, mais presque toutes pourtant sont en faveur de l'hérédité et la plupart contre la contagion. Parmi ces réponses, nous noterons d'abord celles des médecins japonais ou exerçant au Japon.

J" La disposition héréditaire doit être considérée comme prouvée, quelquefois elle saute une génération ;

2° L'infection n'a lieu ni par le mariage, ni par le commerce charnel ;

5° Ils ne connaissent pas de cas de contagion directe bien constatée;

4" Il n'y a au Japon ni léproseries, ni hôpitaux, pas plus que de prescriptions hygiéniques ou ordonnances légales relatives aux lépreux.

Pour les médecins chinois, [l'hérédité prime, de beaucoup, la contagion, et encore n'admettent-ils cette dernière que par le commerce charnel.

3Iacnamara, qui a traité beaucoup de lépreux au Rengale, tout en parlant de contagion et de croisement de races entre Européens, musulmans et indigènes, affirme n'avoir vu qu'un seul Européen être atteint de lèpre dans l'Inde,

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remarque qui diminue considérablement le rôle de la contagion dans la propagation de la lèpre.

Blecker, VanLeent, n'admettent pas la contagion dans les cas observés par eux aux Indes néerlandaises, et regardent la maladie comme très-rare chez les Européens; Landré-Drognat aurait pourtant constaté en Hollande plusieurs cas de lèpre chez des soldats de retour des Indes Orientales.

Le docteur Vinkuyzen n'admet pas la contagion et tire son premier argument de l'histoire de la lèpre et de son énigmatique disparition de la plus grande partie de l'Europe ; d'après ce médecin, auquel nous devons un ouvrage remarquable sur la question lèpre, la séquestration des lépreux au moyen âge n'a pas été aussi sévère qu'on a bien voulu le dire. Ce n'est guère qu'en France, en Angleterre et dans une partie de l'Allemagne, que cette séquestration a été à peu près complète; dans le nord de l'Italie, dans une grande partie de l'Allemagne, il n'y avait pas de léproserie, et pourtant la lèpre a disparu de ces pays aussi bien que de ceux où la contagion était très-restreinte.

On a cité, bien souvent, l'exemple de malheureux maintenus pendant des années dans des léproseries, pour des maladies différentes de la lèpre ou simplement suspects de lèpre, et cela sans grand inconvénient pour eux.

Le docteur Uhlig que Landré-Drognat nomme un certain médecin Uhlig et ne regarde pas comme de bonne loi, probablement parce qu'il ne partage pas son opinion, le docteur Uhlig qui a dirigé, pendant près de huit ans, la léproserie de Batavia, près de Surinam, avait déjà fait la même remarque que Vinkuyzen, et c'est sur les faits observés dans l'établissement de Batavia qu'il s'appuie pour nier la contagion et surtout celle par rapport sexuel. Une promiscuité regrettable règne dans cet établissement; les rapports entre lépreux et personnes saines sont des plus fréquents et, malgré cela, on n'observe pas de cas de contagion. Celte opinion de contagion par le coït a dû prendre naissance à l'époque où la lèpre et la syphilis étaient souvent confondus ensemble.

iS'ous ne pouvons terminer cette revue déjà longue de la contagion sans parler d'un ouvrage publié il y a cinq à six ans par un missionnaire dominicain aumônier de la léproserie de Goeorite (île Trinidad) et ayant pour titre : La lèpre est contagieuse. Dans ce travail écrit avec conviction, et dans un but louable, nous trouvons, à côté de faits qui ne sont pas sans valeur, au point de vue de la thèse soutenue par l'auteur, beaucoup d'autres faits mal interprétés et souvent contradictoires. De l'immense enquête établie par le gouvernement anglais, de cette somme considérable de renseignements fournis par tous les médecins de toutes les parties du globe, l'auteur ne fait pour ainsi dire nul cas. D'après lui, les médecins anglais n'ont pas dignement répondu à l'ajipel de leur gouvernement : beaucoup avaient peu vu, peu observé, l'expérience leur manquait. Or, dit le R. P. Et..., l'étude de la contagion demande plus d'attention et d'expérience que de connaissances médicales, et cette expérience, notre missionnaire croît l'avoir acquise pour avoir logé pendant dix ans dans une léproserie. Dans plusieurs passages de son livre, l'auteur confond évidemment la contagion avec l'hérédité, notamment quand pour prouver la longue latence ou incubation du mal il admet qu'un homme peut donner la maladie dont il ne présente pas la moindre apparence, le moindre signe, que cet homme peut ne présenter les premiers symptômes que dix, quinze ans après, ou même paraître indemne toute sa vie durant, alors que ses victimes auront succombé au mal transmis par lui... Et que penser, ajoute-t-il, de ces transmissions d'un grand-

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père et même d'un arrière-grand-père à ses petits -fils et arrière-petits-fils par des pères qui n'offrent aucune atteinte visible? La maladie couvera donc non pas dix ans, mais pendant des ge'nérations entières... L'hérédité ne serait donc qu'une contagion.

L'auteur cite encore des Européens qui, ayant séjourné dans les pays à lèpre, sont atteints de la maladie dix à quinze ans après leur retour dans leur pays. €es faits prouvent encore, d'après lui, la contagion et la longue latence de la lèpre. Pour nous, nous voyons plutôt dans ces cas une maladie acquise par suite de l'influence endémique et de causes prédisposantes diverses. La lèpre spontanée est difficile à prouver là où l'on peut invoquer l'hérédité, la contagion, etc., mais s'ensuit-il que cette spontanéité n'existe pas? Le fait suivant répond suffisamment à la question. Nous avons vu en 1875, dans le service de M. Vidal, à l'hôpital Saint-Louis, un cas de lèpre tuberculeuse parfaitement caractérisé, chez un homme de trente-sept ans n'ayant jamais quitté Paris ou les départements voisins et dont tous les ascendants bien portants avaient toujours habité la France. Sa femme et son fils ne présentaient rien de particulier. Le malade aurait vu le mal commencer à la suite d'un refroidissement brusque, le corps étant en sueur. L'observation de ce cas a été publiée dans la Gazette des hôpitaua- du 27 juillet 1875. Ce cas, nous le savons, n'est pas le seul, mais seul il suffit pour affirmer que la contagion n'est pas Vimique came de la lèpre, comme l'affirme le docteur Landré-Drognat.

L'auteur du livre en question reproche aux médecins de l'enquête anglaise de n'avoir fait aucune part étiologique à l'infection, et ici l'auteur établit une étrange confusion entre l'infection caractérisant une maladie transraissible et l'infection traduisant seulement une mauvaise odeur, comme si toutes les maladies réellement infectieuses devaient fatalement répandre une mauvaise odeur. Ainsi, pour l'auteur, le lépreux peut contaminer parce qu'il exhale une mauvaise odeur, et le danger n'existe pas seulement dansjla chambre habitée par le malade, il existe au dehors. Un lépreux, surtout à une période avancée de son niai, laisserait derrière lui une longue tramée d'air irrespirable. Une personne saine peut être ainsi infectée, c'est-à-dire contaminée à 20, 50 et même 40 pas du malade. C'est le cas de dire qu'en voulant trop prouver on ne prouve rien. Du reste, après avoir fait jouer un rôle à la contagion, l'auteur en restreint plus loin l'action; à plusieurs reprises, il parle du faible degré de la contagion et de sa lenteur, tandis qu'il caractéi^ise l'hérédité de cause puissante, fl La contagion fait un lépreux, ce lépreux en fait toute une race : il n'est donc pas besoin d'une grande quantité de cas de contagion pour combler les vides, quelques cas çà et là peuvent suffire ».

Nous avons insisté un peu longuement sur l'ouvrage du dominicain de la Trinidad qui, édité par J.-B. Baillière, a eu un certain retentissement en dehors du monde médical. Il contient beaucoup de citations de médecins contagionistes et un grand nombre de faits dont plusieurs sont, à notre avis, mal interprétés ou très-exagérés. Une carte indiquant la distribution géographique de la lèpre accompagne l'ouvrage, mais elle laisse beaucoup à désirer. Une teinte uniforme pour tous les pays à lèpre ne donne aucune indication sur l'intensité de l'endémie. Pas la moindre différence entre le Groenland, le Kamtschatka, où l'existence delà lèpre n'est pas bien prouvée; l'Espagne, le nord de l'Italie, l'Australie, où elle est relativement rare, et les pays où elle est plus ou moins fréquente. De plus, des pays indemnes sont marqués contaminés et quelques-uns plus ou moins

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altcints soûl oubliés. En voyant près des trois quarts du globe marqués de la teinte futaie, on pense involontairement aux expressions de l'auteur : putréfaction yénérale des nations ; la terre sent mauvais.

D'autres contagionistes et, à notre avis, ce sont les plus sérieux, reconnaissa'nt les dilficultés de tout genre qui empêchent de constater un exemple bien avéré Je contagion, laissant de coté les arguments que l'on pourrait tirer des faits isolés, et sans nier l'hérédité et les diverses influences endémiques, trouvent la preuve de la contagion dans le mode de propagation de la maladie qui, partie probablement d'un berceau unique, s'est répandue graduellement sur la plus grande partie du monde habité, suivant toujours dans sa marche les grandes voies de communication et ne frapfiant que tardivement certaines contrées longtemps isolées du reste du monde. De même, pour l'ordie de disparition du fléau des contrées qu'il avait envahies, les contagionistes prétendent, et ils ont peut-être raison, que cet ordre a été en raison directe du plus ou moins de rigueur apportée dans la séquestration des malades.

Nous ne voulons pas passer sous silence un fait de date récente et qui est certes un grand argument en faveur de la contagion, nous voulons parler de l'invasion des îles Sandwich par la lèpre qui, depuis quelques années, constitue comme une véritable endo-épidémie dans cet archipel. Nous croyons néanmoins que certains faits ont été exagérés et d'autres mal interprétés. On a voulu faire remonter le premier cas de lèpre à 1848. Un Chinois nouvellement débarqué aurait été atteint de lèpre, et ce n'est qu'après quelques années que ce malade aurait commencé de créer autour de lui un foyer de contagion qui, gagnant peu à peu, aurait fait, en moins de trente ans, près de 5000 victimes. S'il faut en croire les renseignements fournis par James White qui, du reste, croit à la contagion, il y aurait eu aux îles Sandwich des cas de lèpre, au moins depuis

La contagion seule explique-t-elle l'extension énorme prise par la lèpre? Le Chinois importateur n'aurait eu en 1861 , c'est-à-dire treize ans après son arrivée, que 6 lépreux autour de lui, et il paraît bien extraordinaire que la contagion, d'abord si faible, ait eu, plus tard, une si grande puissance hors de toute proportion avec le nombre des malades.

Tous les malades internés à la léproserie de Kalawao et de Kalanpapa étaientils des lépreux? On pourrait en douter enhsant les lettres adressées au R. P. Et.... par deux missionnaires des îles Sandwich ou Havaï. Pour eux, les principales causes de la lèpre dans ces îles seraient :

« 1" La maladie vénérienne, dont presque toute la population indigène est attaquée, le scorbut et la gale introduits par les premiers navigateurs et répandus depuis trois générations dans le sang de toute la population.

« 2" La contagion avec ou sans contact immédiat. Ce point paraît douteux à quelques personnes, mais leur doute provient de ce que la contagion est extrêmement lente et admet des exceptions.

« 3° L'hérédité et aussi la vaccine dont on se plaint beaucoup ; lorsque la petite vérole fondit sur ces îles, le gouvernement fit appel pour vacciner aux gens de bonne volonté; tout le monde se fit vacciner; on prenait le vaccin sur le premier venu, sans distinction, et souvent on donnait au pauvre enfant quelque affreuse maladie ».

Ce n'était donc pas toujours la lèpre qu'on observait, et les faits de Rialta sont là pour nous faire penser que plusieurs cas de lèpre des îles Havaï n'étaient que

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des syphilitiques qui, méconnus et mal soignés, mouraient de cachexie pUis promptement que ne meurent ordinairement les lépreux. Sur 1570 malades admis de 1866 à 1876, plus de 900 sont morts, mortalité hien extraordinaire pour une maladie à marche en général lente et qui, en dehors de cas exceptionnellement rapides et funestes, a une durée de dix, quinze et vingt ans, suivant la forme qu'elle revêt.

Sans nier formellement que la contagion ait joué un rôle dans cette extension si considérable de la maladie des îles Ilawaï, on peut admettre que, à côté de la lèpre, il y avait la syphilis, et que la contagion pour cette dernière, l'héiédité pour les deux, ont été pour beaucoup dans cette extension du fléau.

Nous devons maintenant dire un mot de l'inoculation et de la découverte du bacille de la lèpre. Un des missionnaires que nous venons de citer aurait vu un cas de lèpre survenir après l'inoculation de la vaccine; mais il n'est pas dit et prouvé que la lymphe vaccinale employée provenait d'un lépreux.

Le docteur Bargigli (deMitylène) a cru pouvoir, avec l'autorisation des parents, inoculer de la sanie lépreuse à deux enfants fils de lépreux. Les résultats furent négatifs : mais que prouve cette opération que l'on a qualifiée, à juste raison, d'inutile, imprudente et coupable? Elle ne prouve rien contre l'inoculation du prétendu virus lépreux, car nous savons que l'inoculation du virus n'est pas toujours suivie de succès, ne prouve pas plus contre la contagion, puisque la scarlatine, la rougeole, maladies réputées très-contagieuses, n'ont jamais pu être inoculées. Des résultats positifs, à moins d'être immédiats, c'est-à-dire produits dans les quelques jours qui auraient suivi l'inoculation, n'auraient pas été plus probants, puisque, les enfants étant fils de lépreux et vivant auprès de lépreux, on aurait pu attribuer la manifestation de la maladie soit à l'hérédité, soit à la contagion. L'opération étant ensuite imprudente, pour ne pas dire plus, de quel droit, en effet, exposer des enfants de six ans à une maladie qui, de l'aveu de l'auteur, ne se déclare ordinairement à Mitylène, chez les fils de lépreux, qu'entre dix et quinze ans, maladie qui ne se serait peut-être pas déclarée, car l'hérédité est loin d'être fatale? (Yoy. Union médicale, 29 avril 1878.)

Disons, en passant, que le docteur Bargigli aurait constaté chez les lépreux une immunité pour les autres maladies, même pour les fièvres intermittentes et la variole ; mais des observations du contraire ont été recueillies ailleurs, et nous verrons que, si la variole n'épargne pas les lépreux, elle a pu, dans quelques rares cas, modifier favorablement la lèpre, la faire disparaître. Le docteur Bargigli déclare avoir inoculé, sans succès, la vaccine et même la variole aux enfants des lépreux.

Peut-on regarder le fait suivant comme une preuve de la possibilité de l'inoculation? Un enfant lépreux s'étant enfoncé, sans souffrance, un couteau dans les chairs, un autre enfant non lépreux l'aurait imité en se servant du même couteau et serait devenu lépreux quelques temps après. Nous ne garantissons pas l'authenticité de ce fait que nous avons vu rapporté quelque part sans affirmation des témoins oculaires.

Les animaux ont-ils la lèpre ? Yan Leent et d'autres observateurs affirment que les cochons dans les Indes néerlandaises présentent, assez souvent, une maladie analogue à la lèpre. Les employés et les pensionnaires des léproseries auraient aussi remarqué que les animaux domestiques (chiens, poules, chats, pigeons, perroquets, etc.) ne vivaient pas longtemps dans les léproseries, surtout

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(luaad ils étaient en contact fréquent et plus ou moins intime avec les malades et qu'ils se nourrissaient de leurs restes ou même des détritus souillés de matières lépreuses. On constaterait chez ces animaux des gonflements aux pattes, des ulcéiations de la bouche, de la gorge, des nodosités, des pertes de poils, de plumes, etc.

Ce n'est pour ainsi dire que depuis la découverte du bacille de la lèpre qu'on aurait essayé d'inoculer la maladie aux animaux.

En étudiant l'anatomie pathologique, nous consacrerons quelques détails à cette découverte dont l'importance a pu être exagérée. Bornons-nous à dire, pour le moment, que le docteur Hansen de Bergen, en 1875, constata la présence d'une baclérie spéciale chez les lépreux à laquelle il donna le nom de bacillus leprœ. Ces bacilles se rencontrent dans divers organes, tels que le foie, les testicules, et dans les tubercules lépreux, mais jamais dans les couches de l'épiderme. LecorpsdeMalpighia moins d'ulcérations et serait pour eux une barrière infranchissable, ce qui expliquerait, en admettant la contagion de la lèpre, le faible degré de cette contagion, si toutefois le bacille eu était l'agent.

La découverte du bacillus leprœ ne serait pas sans importance, si l'inoculation reproduisait assez souvent la lèpre chez les animaux, mais les expériences tentées jusqu'ici ont été à peu près négatives.

Kœbner a transplanté sous la peau et les muqueuses de divers animaux de petits morceaux de tubercule lépreux, et cela sans succès. Neissen avait cru produire ainsi une lèpre locale parce qu'il voyait les noyaux persister dans les cellules des tissus au point de la greffe, mais Kœbner a démontré que la portion du tubercule inoculé demeurait longtemps intacte et conservait une structure histologique normale. Après ces expérimentateurs, Otto Danisch inocula à des chats et des lapins de la sérosilé et du sang contenant des bacilles de lèpre ; les résultats furent à peu près négatifs. Il implanta ensuite simplement dans la chambre antérieure de l'œil, sous la peau ou dans la cavité péritonéale des lapins, des petits fragments de peau lépreuse ; chez plusieurs de ces animaux, il constata la dégénérescence granuleuse de l'iris et au milieu de ces granulations l'existence des bacilles. L'insertion de fragments sous la peau ou dans le péritoine des chats aurait eu des résultats encore plus positifs, après quatre mois on aurait retrouvé ces fragments encore reconnaissablés entourés de tissus inflammatoires, et le microscope avait permis d'y constater l'existence de bacilles libres ou dans l'intérieur des corpuscules lymplioïdes, mais il n'est pas certain que ces bacilles aient proiiféi"é; la lésion était limitée à une zone très-restreinte. 11 faudrait repiendre ces expériences et attendre des années avant de saciitier les animaux inoculés, de manière à pouvoir observer la prolifération et la migration des bacilles, ainsi que les phénomènes extérieurs et l'évolution possible de la maladie.

On a prétendu que divers insectes ont pu, dans certaines circonstances, jouer le rôle d'agent importateur et inoculateur d'un virus spécial, du principe morbide delà maladie, puisé, aspiré probablement chez des malades; produiraientils l'inoculation bacillaire alors que celle-ci ne pourrait se faire ni par l'inoculation expérimentale, ni par absorption pulmonaire, ni par contact de la peau dénudée avec les ulcères des lépreux? Aurions-nous pour la lèpre un facteur éliologique se rapprochant de celui-ci que l'on tend à reconnaître pour certaines lymplioses et dont nous parlerons eu nous occupant de l'éléphantiasis des Arabes (lîlariose) ?

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Avant qu'il fût question de bacille de la lèpre et même de filariose, le docteur Beauperthiiy, allant plus loin que tous ceux qui l'ont suivi dans cette voie, soutenait que la lèpre reconnaîtrait : 1" comme cause prédisposante, mais cependant indispensable, la diathèse lierpétiqnc ou syphilitique déterminant l'afflux de produits albumineux dans le tissu dermique et préparant aussi un terrain favorable; 2° comme cause déterminante l'inoculation d'un virus par l'intermédiaire d'insectes ou acares divers. Le docteur Beauperthuy admettait que la peau des lépreux attirait d'une manière toute particulière les parasites de l'homme ou des animaux parasites transportés le plus souvent sur la peau de l'homme sain ou malade par la mouche domestique et autres diptères ; de ces parasites, les uns se logeraient dans la peau, dans les plaies surtout, s'y fixeraient, s'y reproduiraient en devenant ainsi des agents propagateurs de la maladie; le rôle des autres, au contraire, se réduirait à celui d'agent irritant de la peau.

Il y a dans cette théorie que le docteur Beauperthuy appliquait à d'autres maladies telles que la fièvie jaune, le choléra, des points bien obscurs à élucider, en supposant que le fond soit vrai. Nous avons vainement cherché les acares et parasites divers, et les nombreux entretiens que nous avons eus avec nôtre confrère, pas plus que ses manuscrits, ne nous ont fixé d'une manière complète sur ce point.

Hérédité. Les contagionistes exclusifs nient l'hérédité, mais beaucoup lui font jouer un rôle tantôt égal, tantôt supérieur à celui de la contagion. Quant h la théorie parasitaire, elle s'accommode, jusqu'à un certain point, de l'hérédité, sinon de la maladie, du moins des prédispositions.

Nous avons déjà fait pressentir notre opinion. C'est l'hérédité aussi bien que la contagion que nos ancêtres ont voulu atteindre par les mesures rigoureuses de séquestration, car, si les uns admettaient la contagion par l'air, par l'haleine et les sécrétions des lépreux, d'autres regardaient comme nécessaire un contact prolongé et fréquent ou les rapprochements sexuels. Dans tous les cas, la séquestration et l'isolement étaient salutaires, en diminuant notablement l'iulluence de l'hérédité.

Celte opinion sur la propriété héréditaire de la lèpre a été celle de toute l'antiquité; les médecins modernes et contemporains l'ont adoptée à peu d'exceptions près, mais tous n'ont pas envisagé la transmission de la même manière. Pour les uns, et là est l'exagération, l'hérédité est fatale; pour d'autres presque aussi exclusifs, l'hérédité se manifeste dès l'âge le plus tendre et l'arrêt de développement de certains organes, de ceux de la génération en particulier, ne permettrait pas la reproduction de l'espèce et, par suite, la propagation de la maladie qui aurait ainsi disparu d'une grande partie de l'Europe. Pour ces derniers, tout cas de lèpre se manifestant à l'âge adulte serait un cas spontané auquel l'influence héréditaire n'aurait aucune part. Cette opinion, si elle était vraie, aurait une importance qu'on ne pourrait méconnaître, mais nous tenons que les assertions de ces auteurs, d'Adams entre autres, tombent devant les faits contraires.

Schilling contagioniste à outrance et très-convaincu admettait aussi l'hérédité, mais pour lui elle n'était point fatale et de plus son influence pouvait être annulée par le développement dans une contrée salubre où la lèpre n'est pas endémique. Le fait suivant rapporté par Schilling serait un exemple d'hérédité et de contagion. Il visita, à Turin, une famille de lépreux; le père avait perdu

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sa femme et son fils ;iîné morts de lèpre; deux antres fils et une fille présentaient la maladie à divers degrés et le malheureux chef de cette famille regardé comme sain fut reconnu malade par Schilling qui constata des taches insensibles en divers endroits du corps. La mère défunte était pour Schilling la source unique de cotte terrible infection : hérédité pour les enfants, contagion pour le inari. Schilling fait remarquer, à ce sujet, que la lèpre n'était pas rare en Italie de son temps ei plusieurs, dit-il, étaient atteints dès Venfance.

Valentin rapporte aussi à l'hérédité le fait de l'existence de quelques lépreux à Vitrolles en Provence, au dernier siècle. Un lépreux de Marligues vint s'installer en ce lieu et eut trois filles qui moururent, comme lui, de la lèpre, et la transmirent à leur descendance.

Sur les cas observés par lui à Martigucs, vers la fin du siècle dernier, Vidal constata, à une seule exception près, l'influence héréditaire et, à ce sujet, ce médecin s'exprime ainsi : « IVe devous-nous pas conclure de là que si les causes locales signalées peuvent, en effet, produire la lèpre, du moins elles n'ont pas. dans notre pays, l'énergie suffisante pour engendrci' cette affection, mais seulement pour la développer et l'entretenir au sein des familles des anciens lépreux. »

L'hérédité n'étant pas fatale, on comprend que dans une famille, à côté d'enfants atteints, d'antres puissent être indemnes, alors que la maladie des progéniteurs ne laistc aucun doute sur l'influence héréditaire. Les progéniteurs peuvent être aussi indemnes, en apparence du moins, et la maladie éclater chez les enfants, avant la puberté. En remontant aux autres ascendants on trouve le plus souvent l'origine du mal ; la lèpre, comme d'autres maladies, peut sauter une génération.

Les signes commémoratifs sont souvent difficiles à recueillir, aux colonies surtout, et chez les races noires; d'un côté l'ignorance, de l'autre la mauvaise volonté, laissent le médecin dans l'iiicertitudi?. Le malade énumérera les causes les plus fantaisistes, les plus imaginaires, plutôt que de renseigner sur l'influence héréditaire. Les renseignements sur ce dernier point viendront presque toujours de personnes étrangères, ou le médecin les puisera dans le registre d'une léproserie ou d'un hospice, quand le malade a eu des parents admis dans ces établissements. En compulsant les registres de la léproserie de la Désirade et aussi en questionnant des malades de bonne volonté, nous avons obtenu des commémoratifs précis tous en faveur de l'hérédité ; mais ce que nous n'avons pu faire d'une manière complète dans une colonie où l'état civil n'existait pas pour les esclaves avant 1848, et oiî par conséquent la filiation était souvent difficile à établir, Danielssen et Boeck l'ont fait, avec succès, pour leurs malades en Norvège. De leurs recherches persévérantes ces médecins ont pu conclure que, si la maladie s'acquiert, se développe spontanément assez souvent, elle reconnaît, encore plus souvent, pour cause l'hérédité. Danielssen et Boeck vont peut-èlre trop loin en disant que l'influence héréditaire manque à peine une fois sur 10; })ourtant Hjaltelin affirme que sur 125 lépreux examinés en Islande en 1857, à peine en Irouve-t-on un seul qui n'appartienne pas à une famille atteinte de lèpre. Les contagionistes attribueront beaucoup de ces cas à la contagion, mais ne pourront néanmoins méconnaître l'importance de l'hérédité.

« Ce qui doit surtout attirer l'attention, disent Danielssen et Boeck, c'est le mode dont la lèpre se propage en traversant les générations. On remarque là

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celte singularité que la maladie non-seulement franchit quelques générations, mais enfin qu'elle se présente, dans la deuxième et la quatrième génération, avec une bien plus grande intensité que dans la première et la troisième. S'il arrive qu'elle ait épargné la première génération, elle se montre, en thèse générale, chez tous les individus de la deuxième qui en transmettent le germe aux générations suivantes. Assez souvent nous avons trouvé que la spedalskhed franchissait les deuxièmes et troisième générations et qu'elle ne se rencontrait que dans la quatrième où elle se répandait dans toutes les directions, pour ainsi dire avec une nouvelle énergie Aucune circonstance extérieure ne paraît favoriser cette bizarrerie, car beaucoup d'exemples montrent que les enfants de parents spedalsques ont vécu dans un état malheureux, exposés aux circonstances les plus défavorables, causes ordinaires de la spedalskhed, et qu'ils ont néanmoins vécu exempts de ce fléau, jusqu'au jour de leur mort; pendant que nous avons vu, attaqués de la spedalskhed, les enfants de ces mêmes enfants, ou autrement les petits-enfants, qui n'avaient pas du tout souffert du besoin, mais qui étaient toujours bien nourris, et dont plusieurs avaient même vécu éloignés de leur pays »

Ces faits et bien d'autres, pour avoir échappé à Cazenave, à Schedel et à d'autres dermatologistes, leur ont fait trop négliger l'influence de l'hérédité. Ces médecins n'observant que peu de lépreux ont vu des parents infectés donner le jour à des enfants sains et indemnes leur vie durant, mais ont-ils pu avoir des renseignements précis sur les grands parents, et ne savons-nous pas que ia lèpre, respectant une ou plusieurs générations, peut aller atteindre et frapper avec violence la troisième ou la quatrième génération ?

La transmission héréditaire peut se faire par le père seul, la mère restant indemne. Hillairet en cite un exemple 'indéniable. Une femme dont tous les enfants étaient sains eut un dernier fils qui devint lépreux quelques années après sa naissance. La mère avoua que ce dernier était illégitime et une enquête prouva que le vrai père était lépreux et de famille lépreuse.

Anatomie pathologique. Les lésions les plus apparentes, les plus saillantes de la lèpre, se raaniléslant à la peau, surtout au début, c'est naturellement par la peau que nous commencerons lélude des altérations de structure et des néo-formations. Sans revenir sur la description des manifestations extérieures, nous dirons, tout d'abord, quelques mots des altérations visibles à l'œil nu quand on fuit diverses coupes du derme et des parties sous-jacentes.

Ces altérations doivent varier suivant l'ancienneté et l'intensité de la maladie et aussi, un peu, suivant ses diverses formes.

Tant qu'il n'y a que simple induration de la peau sans tubercules, une incision au point tuméfié et occupé par les taches montre le chorion et le tissu cellulaire épaissis, condensés et infiltrés, d'une humeur visqueuse rougeàtre qui s'échappe par la pression. Si l'infiltration est considérable, en certains points, le derme n'a plus sa structure normale distincte; c'est là que le travail morbide s'est limité pour la formation d'un tubercule qui, incisé et pressé, laisse échapper une matière semblable à du gruau cuit et de couleur jaunâtre. Ce tubercule dépasse bien rarement le derme, il part de ses couches superficielles et envoie des jetées qui vont s'implanter, comme par des racines, dans le tissu adipeux ; quand il se ramollit, le tissu cellulaire sous-jacent ne participerait pas tout de suite à ce ramollissement et se condenserait, au contraire, pour adhérer assez fortement à la couche dermique. Les veines qui traversent cette couche sont souvent

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augmentées de volume, bien que leur calibre soit, le plus souvent, rétréci , l'hypertrophie porte en effet sur les parois et la tunique externe est adhérente au tissu plus ou moins lardacé qui l'environne. 11 en est de même des nerfs cutanés dont les gaines et le tissu cellulaire ambiant sont épaissis. Nous avions autrefois attribué cette périnévrite à l'ulcération tuberculeuse voisine, mais nous l'avons constatée depuis dans des cas oii n'existait aucune ulcération, ce qui nous a fait penser que les ulcérations étant conécutives étaient plutôt les conséquences d'une lésion nerveuse comme l'ont démontré, du reste, plus tard, les expériences du professeur Charcot.

Vovons maintenant les altérations révélées par le microscope ou par l'analyse chimique.

L'épiderme est quelquefois sain, mais, le plus souvent, sa couche cornée est détruite ou tout au moins amincie, ses cellules devenues granuleuses sont comme dissociées ; la couche de Malpighi envoie ses prolongements papillaires plus profondément dans le derme ; ses cellules ont du reste leurs caractères normaux et se colorent au carmin, comme d'habitude (Lamblin). Les faisceaux du tissu conjonctif du derme sont plus ou moins raréfiés, les fibres élastiques ont disparu remplacées par un tissu nouveau renfermant une grande quantité de cellules embryonnaires de formes variées dont une partie est atteinte de dégénérescence granulo-graisseuse ; cette infiltration est surtout prononcée dans la couche papillaire et autour des vaisseaux qui sont très-développés et épaissis. Lamblin n'a pas rencontré, sur le cadavre, les grandes cellules mères constatées par Ranvier dans un tubercule enlevé sur le vivant et qui, par dédoublements successifs, donneraient lieu à la prolifération de cellules embryonnaires. Le tissu cellulaire-adipeux et les groupes des vésicules adipeuses sont justement envahis par le tissu nouveau, de même quelques fibres musculaires de la peau dont la plus grande partie pourtant restent à l'état normal.

Les modifications survenues dans les vaisseaux de la couche papillaire du derme expliquent bien les colorations rosées ou rouges que prend la peau chez les lépreux. Nous avons déjà noté l'épaississement des parois de ces vaisseaux qui présentent, en outre, des dilatations variqueuses, indice d'une activité circulatoire, probablement sous la dépendance d'une lésion des vaso-moteurs dont la nature ne nous est pas encore connue.

Lamblin pense que cette lésion des vaso-moteurs, point de départ des altérations cutanées, succède à une irritation des nerfs cutanés par des excitations extérieures très-vives et souvent répétées (frayeur, transition brusque de température, suppression rapide de transpiration, etc.).

Cette modilication des vaisseaux explique donc, non-seulement la fluxion, l'hyperémie cutanée, mais encore pourquoi la proliféraiion embryonnaire est plus prononcée auteur d'eux et leur forme comme une gaine. Ces phénomènes sont plus intenses dans les parties découvertes, c'est-à-dire exposées plus directement aux influences extérieures, comme le nez, les lèvres, les oreilles, les pommettes, les mains, etc.

Ces proliférations finissent par faire disparaître, par compression, les faisceaux conjonctifs, les libres élastiques et, plus tard, les nerfs cutanées eux-mêmes. Ces derniers d'abord simplement comprimés (fourmillement) subissent ensuite des altérations de texture (anesthésie plus ou moins prononcée) sur lesquelles nous reviendrons dans un moment.

Les vaisseaux hypertrophiés sont comprimés, à leur tour, à mesure que les

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tubercules s'accroissent et leur affaissement est, pour ainsi dire, la limite de l'hypertrophie tuberculeuse .

Danielssen et Boeck, pratiquant sur le cadavre une série d'injections pour étudier les rapports des tubercules avec le réseau capillaire voisin, ont vu que là où le dernier avait disparu les tubercules, n'ayant plus de matériaux nécessaires à leur développement, avaient subi la dégénérescence granulo-graisseuse et le ramollissement.

C'est au moment oîi les tubercules se ramollissent qu'on a constaté souvent des taches sanguines, comme si les vaisseaux siège de dilatation variqueuse, se rompant en certains points, formaient extravasation avant de se llélrir et de disparaître. Les globules rouges disparaissent aussi, mais la coloration rouge persisterait par suite de la rétention de l'hématosine.

La peau qui, à la période de fluxion, était hypertrophiée au moment où les tubercules se ramollissent et si ceux-ci, après fonte purulente, se cicatrisent, la peau est très-amincie, elle peut même disparaître et être remplacée par une cicatrice déprimée adhérente au tissu cellulaire ou même plus profondément, quand ce tissu a disparu.

Un mot maintenant des altérations des annexes de l'épiderme.

Nous avons vu que les poils, surtout ceux implantés sur les taches et tubercules, se décoloraient, devenaient durs, rugueux et cassants ; c'est que les bulbes pileux sont atrophiés, rabougris, et finissent même par être entièrement défruits. Les fibres musculaires annexées au bulbe {arcetores pilorum) qui, au début de la maladie, sont souvent hypertrophiées, s'atrophient, disparaissent à leur tour, et le phénomène connu sous le nom de chair de poule ne se produit plus. Le canal excréteur des glandes sudoripares est d'abord détruit, mais, la maladie gagnant les couches dermiques, le glomérule sécréteur s'atrophie aussi, puis disparaît : ce qui explique la sécheresse de l'épiderme qui, devenu rugueux, se fendille, se détache par écailles. Les glandes sébacées semblent résister, dès le début, au travail de destruction, s'hypertrophient même, surtout à la face, où l'on observe l'acné sébacée fluente et l'acné concrète. Les orifices des conduits de ces glandes deviennent tellement saillants que la peau prend l'aspect de la peau d'orange et qu'on peut, par une légère pression, faire sortir de ces conduits des cylindres jaunâtres de matière sébacée; mais glandes et conduits s'atrophient également par les progrès du mal et toute sécrétion cesse.

Du côté des ongles se produisent des lésions caractéristiques qui expliquent les modifications et altérations décrites plus haut. De petits tubercules se développant au centre, sous les papilles sous-unguéales, détruisent ces papilles. L'ongle n'étant plus nourri devient grenu, écailleux du centre vers les bords, et disparaît peu à peu. La matrice étant, en partie, intacte ou simplement enflammée, sécrète des lames épaisses, opaques et rugueuses, mais, cette matrice étant tôt au tard détruite, l'ongle ne repousse plus.

Danielssen et Boeck n'avaient pas reconnu des altérations aux muscles, mais Lamblin et OUivier ont reconnu, au microscope, la dégénéresceuce granulo-graisseuse que les pertes de la contractilité électiique auraient dû faire pressentir. Bazin avait déjà dit : « La fibre musculaire disparaît pour faire place à une couche gélatineuse amorphe, transparente, au milieu de laquelle on a peine à en apercevoir les derniei-s vestiges. » Ces lésions rendent compte des phénomènes observés sur le vivant : atrophie, diminution et perle de la sensibilité, atteinte plus ou moins prononcée portée à la motilité, rétraction, saillie des tendons,

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contractures, flexions eu griffe si exagérées surtout à la main; et comme les lésions nerveuses dont nous parlerons bientôt ne sont pas générales, on voit, à côté de muscles altérés, sans motilité et sans sensibilité, des groupes intacts, indemnes ou presque à l'état normal.

Les altérations, nous l'avons dit, ne se bornent pas aux parties molles, les os, principalement ceux des extrémités et de la face, sont souvent atteints, vers les périodes avancées de la maladie. On observe alors des périostites tantôt consécutives aux ulcérations profondes, tantôt primitives, puis vient l'ostéite et. comme la vitalité des os est diminuée par le décollement du périoste, ils se nécrosent et des séquestres s'éliminent par trajets fistuleux ou par suite du détachement complet des phalanges (lèpre mutilante). Le microscope révèle, dans ces cas. les lésions de l'ostéite raréfiante.

Les lésions des muqueuses sont à peu près celles de la peau ; elles sont seulement en général plus tardives. Nous avons constaté que dans les parties accessibles de ces muqueuses des taches, des traînées tuberculeuses, présentent le même processus ulcératif qu'au tégument externe. Nous avons signalé les tubercules des lèvres, de la langue, des joues, de la voûte palatine, du voile du palais, du pharynx, des fosses nasales, les ulcérations qui les suivent et détruisent, en partie, quelquefois jusqu'aux os; signalons encore la dégénérescence granulo-graisseuse des muscles de ces régions, la destruction des papilles linguales, les lésions diverses des glandes salivaires, et l'on s'expliquera facilement les troubles fonctionnels des organes du goijt et de l'olfaction. Ces lésions ne sont pas, en outre, sans gêner profondément la respiration et la phonation.

Les altérations des voies respiratoires propi'ement dites sont semblables à celles des muqueuses nasales et buccales. Les cordes vocales, plus ou moins déformées et infillrées. présentent des taches, des tubercules papuleux et, à une certaine période, des ulcérations et dos destructions plus ou moins considérables. La glotte est souvent déformée, rétrécie, l'épiglotte ulcérée se déforme aussi, se recoqueville et ne ferme plus complètement la glotte; l'infiltration tuberculeuse gagne les tissus sous-muqueux du larynx, de la trachée et des bronches, dont les calibres se rétrécissent; les cartilages eux-mêmes ne sont pas épargnés, si le malade résiste assez longtemps aux troubles respiratoires et aux congestions pulmonaires qui l'atteignent fréquemment. Les poumons présentent, assez souvent, de véritables tubercules, la tuberculose étant une compHcation relativement fré(juente de la lèpre. On y rencontre aussi les manifestations de Ja pneumonie caséeuse et des petits tubercules en voie de dégénérescence graisseuse. On constate encore, assez souvent, des traces de pleurésie, des adhérences des deux feuillets de la plèvre, des épaississements, quelquefois des suffusions séreuses avec fausses membranes. Danielssen et Boeck auraient vu sur les plèvres des taches et aussi des tubercules à divers degrés de développement.

Le processus irritatif a la même marche sur les muqueuses que sur la peau; il part toujours des parties superficielles pour gagner les parties profondes. C'est bien à tort, comme U iait remarquer Lamblin, que des auteurs ont placé les tubercules dans les follicules muqueux. L'examen microscopique démontre que la lèpre des muqueuses ne diffère pas, par ses manifestations et son siège, de la lèpre de la peau.

Virchow a émis des doutes sur les manifestations lépreuses du tube digestif. Nous avons mentionné celles de la bouche et du pharynx, mais on retrouve

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aussi ces lésions plus ou moins accentuées sur le reste de l'appareil digestif. La muqueuse stomacale est ramollie. On trouve, sur la muqueuse intestinale, des formations embryonnaires qui, en se développant, entraînent la mortification des vaisseaux et celle de la muqueuse, d'où ulcérations gagnant quelquefois jusqu'à la tunique péritonéale. On a trouvé, en outre, à la surface externe de restomac et de l'intestin, des traînées tuberculeuses ayant déterminé l'adhérence de plusieurs anses intestinales.

Les annexes du tube digestif participent aussi aux altérations. Le foie peut présenter des tubercules, aussi bien à sa surface externe que dans son parenchyme. Les cellules sont en dégénérescence graisseuse, et l'on constate une prolifération embryonnaire abondante autour de la gaîne des vaisseaux ainsi qu'un certain degré de cirrhose. L'organe est congestionné et les travées vasculaires très-développées sont remplies de globules rouges et blancs.

On constate de l'infiltration tuberculeuse presque sur la muqueuse de la vésicule biliaire. La rate est hypertrophiée, rarement tuberculeuse à l'extérieur, mais il y a augmentation des glomérules de Malpighi.

Le pancréas est en général sain ou du moins ne présente pas des lésions spéciales à la lèpre.

Les glandes mésentériques sont presque toujours hypertrophiées et cette hypertrophie tiendrait, pour certains auteurs, aux ulcérations de la muqueuse intestinale et des plaques de Peyer.

Danielssen et Boeck ont trouvé des tubercules sur le péritoine et les épiploons.

Les reins offrent souvent les lésions de la néphrite chronique, de la néphrite interstitielle et de la néphrite albumineuse. Les couches élémentaires de l'organe disparaissent quelquefois au milieu d'une masse lardacée jaunâtre. Suivant les lésions, l'urine contient des tubuli, des débris d'épithélium, quelquefois de l'albumine. Nous en avons constaté des quantités notables chez un jeune lépreux qui succomba dans le dernier degré du marasme et que l'on aurait dit presque exsangue. On a trouvé quelquefois à l'urine une odeur hircine.

Les tubercules se rencontrent sous la muqueuse vésieale, ainsi qu'à la surface extérieure de l'organe, qui présente alors des différences partielles avec le tissu cellulaire péritonéal envahi par des formations embryonnaires. L'appareil génital présente des altérations que Virchow a bien décrites le premier. La peau des bourses est un des premiers points envahis par les tubercules; la tunique vaginale est épaissie, comme tendineuse ; la tunique albuginée est également épaissie; le testicule est en général atrophié, dur, surtout si la maladie est ancienne; il présente quelquefois comme des rétractions cicatricielles; la substance de l'organe est colorée en gris brun, la capsule est épaisse, dense et fibreuse. Les tubes séminifères sont très-rétrécis, mais leur paroi formée de tissu conjonctif est au contraire considérablement épaissie, et se confond, à l'extérieur, avec le tissu interstitiel transformé lui-même en tissu fibreux. La prolifération de cellules embryonnaires, qui se fait dans le parenchyme testiculaire comme dans les autres organes, finit par être étouffée par la transformation fibreuse et, à un certain degré, les fonctions de l'organe doivent être complètement éteintes.

Le libido inexplebilis a pu exister, au début des lésions, alors qu'une congestion sanguine intense annonçait le travail inflammatoire, mais à mesure que la sclérose de l'organe s'opère les désirs disparaissent sans retour.

Les organes sexuels de la femme présentent à peu près les mêmes lésions :

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tubercules des parties externes, du vagin, de l'utérus, qui en présente dans sa cavité, dans son tissu musculaire et même à l'extérieur sous la couche péritonéale. Les ovaires sont également atteints, les follicules de de Graaf détruits et la fécondation devenue impossible.

Appareil circulatoire. Le cœur présente, en général, peu d'altération; on a observé pourtant, à sa surface externe, des plaques blanchâtres et des adhérences avec le feuillet pariétal du péricarde ; on a aussi constaté quelquefois un comraencement de dégénérescence de ses fibres musculaires.

Le péricarde est presque toujours épaissi, induré, et on va trouvé des taches. Rien de particulier dans les cavités du cœur, rien d'anormal non plus dans les gros vaisseaux, excepté là oîi ils traversent des produits morbides; dans ce cas, leur prolifération se lait autour de leur gahie et, comme ils contractent des adhérences avec la gangue lardacée qui les entoure, ils restent béants, si on les divise. Quant aux capillaires, nous avons dit quelles altérations constantes et "raves ils subissent.

Se basant sur l'aspect du sang et des analyses faites aux diverses périodes du mal, Danielssen et Boeck avaient conclu à une dyscrasie véritable et spéciale.

Le caillot, disent ces auteurs, est, le plus souvent, assez ferme, sans être trop volumineux; il est d'ordinaire revêtu d'une couenne plastique plus ou moins épaisse, couverte fréquemment d'une couche gélatineuse. Le sérum est plus ou moins ténu, il est visqueux et il a presque toujours une couleur verte, parfois semblable à de l'eau laiteuse. « Dans le sang dépourvu de sa fibrine, nous avons constamment observé, sous le microscope, une foule de cellules irrégulières assez grandes, remplies de molécules transparentes; sans doute, ces cellules sont des globules de sang non encore assez développés. En outre, tout le champ du microscope était couvert de molécules limpides extrêmement ténues, peut-être d'albumine. Les globules du sang ont toujours été rares là où les cellules mentionnées se trouvaient en grande quantité » (Danielssen et Boeck).

La composition du sang est anormale, même avant le dépôt des éléments raorbifiques dans les tissus : à l'époque des prodromes, si le sujet est saigné, on trouverait une modification qui explique, jusqu'à un certain point, les symptômes prodromiques (lassitude, frissons, somnolence, etc.). Le sérum du sang est déjà en trop faible quantité pour l'excès de fibrine, de graisses, d'hématine, d'albumine surtout : de là des hvperéraies, des congestions passives et plus tard des exsudations tuberculeuses et autres.

Ces éléments en excès dans le sang diminuent quand la poussée tuberculeuse s'est faite, mais, si le temps d'arrêt est court, nouvelle accumulation de ces principes dans le sang, et une analyse faite à propos pourrait annoncer une nouvelle fièvre d'éruption.

On comprend que, si l'excès de principes protéiques dans le sang est considérable et prolongé, il peut se faire, indépendamment des manifestations cutanées, une poussée générale rapide dans un grand nombre d'organes et de viscères. C'est ainsi que la mort peut survenir dans des cas aigus, c'est-à-dire avant production des désordres déjà étudiés et qui marquent d'ordinaire la marche de la maladie.

Système lymphatique. Pas de changements de structure, pas de proliféralion au dedans ni au dehors, excepté aux endroits où les vaisseaux lymphatiques

sont accompagnés d'une veine, et, dans ce cas, la prolifération appartient à la veine. Les modifications sont plus importantes dans les ganglions. Avant Iwanowsky on y avait signalé un certain degré de prolifération, mais ce dernier auteur, qui a étudié d'une manière toute spéciale ces lésions, les range sous trois ordres :

1» Lésion résultant d'une hypertropliie irritative telle que : augmentation de nombre et de volume des corpuscules lymphatiques, liyperplasie des éléments des parois vasculaires, épaississement des trabécnles du stroma ganglionnaire.

2" Accumulation de graisse dans les corpuscules lymphatiques hypertrophiés et dans les cellules du stroma réticulé; ces dernières se transforment complètement en cellules graisseuses, mais les corpuscules lymplioïdes devenus graisseux ne sont pas détruits, il y aurait simplement infiltration graisseuse, infiltration qui, d'après bvanowsky, serait susceptible de rétrograder et constituerait un état transitoire destiné à favoriser la distribution au sein de l'organisme des graisses provenant des destructions cutanées.

5" Un troisième ordre de lésions consisterait en une pigmentation de la zone externe des tissus ganglionnaires et qui dépendrait, suivant toute probabilité, de la destruction des hématies provenant des tuber(;ules lépreux.

Considérées isolément, ces diverses lésions n'ont rien de spécial, mais leur ensemble, leur groupement peut être regardé comme constituant une allénition lépreuse des ganglions lymphatiques.

Suivant Yirchow. sa valeur, comme affection locale, peut être la même que celle des bubons syphilitiques, relativement aux processus locaux de la syphilis, et on hésitera d'autant moins à admettre un transport de substance morbifiquo partant des foyers périphériques pour se diriger vers les ganglions, que la part notable que prennent ici les vaisseaux lymphatiques frappe singulièrement l'observateur.

Système nerveux. Les premières observations concernant les lésions du système nerveux dans la lèpre sont dues à Danielssen, Boeck et Hjaltelin, qui auraient constaté les lésions suivantes toutes rarement réunies, bien entendu, sur le même sujet : raréfaction des cellules ganglionnaires de la substance grise et varicosité, à un haut degré, des filets nerveux primitifs, consistance anormale de la moelle épinière qui est quelquefois très-atrophiée, surtout aux régions cervicale et lombaire, et dont les enveloppes sont épaissies et adliérentes entre elles; exsudation albumineuse sur l'arachnoïde, souvent jusqu'aux racines postérieures des nerfs spinaux et aussi à l'origine des 5% 7% 8^ paires des nerfs crâniens. Ces médecins auraient trouvé le ganglion de Casser .entouré d'une exsudation albumineuse épaisse, pénétrant le ganglion et comprimant les filets nerveux, lésion qui jouerait un grand rôle dans l'anesthésie de la face.

Danielssen et Boeck auraient, en outre, trouvé le ganglion cœliaque converti en une masse homogène ne laissant plus trace de la structure normale et de la continuation avec les nerfs splanchniques.

Ces infiltrations ou exsudations, compriment les connexions du système nerveux ganglionnaire avec la moelle et le cerveau, expliquent très-bien la diminution d'activité des actes de la vie végétative, les troubles de la circulation capillaire, l'atonie des réparations oiganiques, la tendance qu'ont les divers tissus à s'ulcérer, à se nécroser et à mourir.

Si toutes les observations de Danielssen et Boeck n'ont pas été confirmées, Ifs progrès de l'anatomie pathologique et de l'histologie ont permis de constater de

nouvelles lésions d'une grande importance au point de vue de la physiologie pathologique.

Carter constata que les tubes nerveux étaient disjoints et comprimés par le développement d'un tissu à noyau iiarmi les fibres nerveuses; il constata aussi quelquefois l'atrophie ou la disparition de corpuscules tactiles, la destruction des tubes nerveux, mais pour Carter les lésions se. bornaient aux branches nerveuses cutanées, ce qui n'est pas, comme nous le verrons bientôt.

Virchow affirma que les proliférations constatées dans le derme et autour des vaisseaux dans la lèpre tuberculeuse se faisaient aussi sur les nerfs périphériques en donnant lieu à des tumélaclions en forme de chapelets, mais il étudia surtout les lésions nerveuses et la forme aneslhésique (lèpre des nerfs). Pour Virchow, la prolifération nerveuse part surtout du périnèvre ou tissu interstitiel des nerfs, mais elle se lierait aussi, souvent, à une modificalion notable du névrilème, ce que conGrment les observations de Carter. Ce névrilème est plus ou moins altéré, épaissi, et sa consistance va quelquefois jusqu'à l'état calleux; au-dessous de lui commencent les proliférations qui se continuent d'abord dans les grandes cloisons séparant les faisceaux nerveux, et plus tard entre les fibres primitives que les cellules embrassent, enveloppent. Si l'affection est ancienne, ces cellules arrivent à la transformation graisseuse qui atteint aussi les fibres nerveuses, mais la régression, la résorption et par suite la guérison, sont possibles, si cette régression se produit de bonne heure.

Happrocliant les lésions nerveuses des troubles fonctionnels produits, Virchow fait remarquer que les troubles de la motilité sont plus rares et plus tardifs que ceux de la sensibilité, parce que les nerfs sensitifs sont plus superficiels que les nerfs moteurs. Ce professeur fait en outre remarquer que, les altérations nerveuses étant très-limitées au début et comme disséminées, on s'explique bien comment sur le trajet d'un même nerf et dans la sphère d'innervation il est des endroits insensibles et d'autres qui ne le sont pas, comme dans un groupe de muscles; les uns s'atrophient et les autres conservent encore leur état normal.

Pour Leloir, l'auteur des travaux si remarquables sur les affections cutanées d'origine nerveuse considérées au point de vue anatomo-pathologique, il y aurait, non-seulement névrite interstitielle, mais encore névrite parenchymateuse beaucoup plus accusée que la première, ce qui indiquerait que celle-ci n'est pas primitive, mais bien amenée probablement par la névrite parenchymateuse.

Ces lésions nerveuses périphériques sont-elles primitives ou secondaires? Des auteurs ont admis que les altérations cutanées pouvaient déterminer un processus de névrite ascendante. Aous n'en croyons rien, et, avec la grande majorité des histologistes et des cliniciens, nous estimons que la lésion nerveuse est primitive. La marche clinique de l'affection, l'anatomie pathologique, la subordination des lésions cutanées à la distribution des nerfs, le prouvent surabondamment.

Dans ces dernières années, on a étudié, d'une manière toute spéciale, cliniqueraent et expérimentalement, les troubles trophiques consécutifs aux lésions spontanées ou provoquées des nerfs du côté de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, des muscles, des articulations et des os, et tout le monde connaît les beaux travaux de Charcot, Vulpian, etc., sur cette question si importante. Vient-on à tirailler, déchirer, brûler un nerf cutané, il se produit des acci-

dents de plusieurs espèces : 1° les premiers sont des éruptions vésiculeuses ou huileuses, le zona et certaines éruptions se rapprochant de l'eczéma; 2" les autres sont des éruptions pemphigoïdes à dévelopjiement hrusque et se montrant là où le nerf lésé ou enllammé animait la peau..., puis viennent des ulcérations rebelles, et la cicatrice, quand elle se produit, laisse des traces indélébiles; 5° on constate, plus tard, un véritable gonflement du derme, du tissu cellulaire souscutané, gonflement précédé de rougeurs de la peau ; 4" vient enfin l'altération du tégument décrite par les chirurgiens américains sous le nom de glossyskin; la peau devient lisse comme dans la lèpre. Les glandes sudoripares s'atrophient, leur sécrétion est diminuée, d'oiî sécheresse de l'épiderme qui se fendille et s'exfolie. Les glandes sébacées sont atteintes à leur tour. Les muscles s'atrophient également et finissent par perdre, graduellement, leur contractilité électrique. On constate, plus tard, des douleurs articulaires pouvant aboutir à l'ankylose, des périostites suppurées qui entraînent des ostéites et des nécroses avec éliminations successives.

Nous n'avons parlé que des lésions traumatiques, mais une irritation, quelle qu'en soit la cause, une compression nerveuse quelconque, produisent les mêmes résultats, les mêmes désordres. N'est-ce pas le tableau de la lèpre que nous venons de résumer, et n'est-on pas fondé à conclure qu'elle est aussi une affection d'origine nerveuse atteignant la nutrition par l'intermédiaire des nerfs trophiques.

La névrite périphérique précède donc les altérations cutanées qu'elle tient sous sa dépendance, mais cette névrite est-elle primitive ou d'origine centrale, médullaire?

Les auteurs qui ont constaté des lésions notables de la moelle pensent que là est la lésion initiale, principale, de la lèpre (Danielssen et Boeck, Virchow, Bezmann, Steudener, Langhans, Tschirjew, etc.).

Steudener, Neumann, auraient trouvé une altération colloïde de la substance grise et des vaisseaux de la moelle, surtout dans les cornes postérieures et la commissure correspondante; Langhans, en plus, un ramollissement des colonnes de Glarke. La substance médullaire autour de ce ramollissement était infiltrée de cellules embryonnaires, comme dans la myélite; les cordons postérieurs et latéraux avaient un aspect grisâtre et une consistance plus dense surtout dans la moelle cervicale (Leloir).

Plus récemment Tschirjew, examinant une moelle de lépreux durcie depuis quatre ans, décrivait, dit Leloir, dans les substances grise et blanche de la région cervicale, et surtout dans la substance gélatineuse des cornes postérieures, de petits corps allongés et se colorant fortement par la purpurine et l'hématoxyline, une injection des veines médullaires, de petites hémorrhagies siégeant dans la partie antérieure de la corne postérieure gauche. Les gaines lymphatiques des vaisseaux centraux étaient plus ou moins épaissies et infiltrées de cellules lymphatiques. Les cornes antérieures ne montraient aucune altération appréciable. Dans les cornes postérieures, on pouvait constater une diminution dans le nombre des cellules qui étaient plus ou moins altérées : disparition des prolongements, limites moins nettes, réduction du protoplasma de la cellule, mais conservation du noyau et du nucléole. Par places, la substance grise ellemême des cornes postérieures ne présentait plus trace d'organisation et était transfoi'mée en une masse plus ou moins opaque, granuleuse, plus colorée que la substance saine. Toutes ces lésions étaient assez symétriques. Les racines spinales étaient saines (Leloir).

Comme le fait remarquer Leloir, hi plupart de ces altérations, qui sont loin d'être constantes, peuvent être soupçonnées cliniquement quand les lépreux présentent des phénomènes spinaux tels que l'atrophie musculaire progressive, î'ataxie locomotrice, qu'avec plusieurs auteurs nous avons pu constater chez quelques-uns de nos malades.

Rosenthal qui, à la prière d'Auspitz, examina histologiquement les nerfs et la moelle d'un lépreux, conclut aussi à l'existence de deux lésions : myélite et névrite. Quant à leur subordination, deux hypothèses sont pour lui possibles : on peut faire de la myélite une complication secondaire, suite de névrite ascendante ; on peut aussi envisager la myélite comme la lésion primitive et rattacher la névrite ascendante à un processus secondaire. Rosenthal se range à cette dernière opinion en se fondant principalement sur les considérations suivantes :

l" « Malgré l'existence simultanée de lésions inllammatoires dans les centres spinaux et les nerfs périphériques, le développement centripète ne peut être admis, car la continuité des altérations n'existe pas, les recherches les plus récentes ayant montré l'intégrité des racines postérieures.

2" L'expérience a montré que les névrites très-hyperplasiques ont peu de tendance envahissante.

Pour Rosenthal, la lésion de la lèpre est une myélite des cornes grises postélieures {Polymyélite postérieure chronique [trad. et résumé par II. Danlos, in Revue des sciences, janvier 18821).

Mais, nous l'avons déjà dit, à côlé des faits positifs de lésions médullaires plus ou moins accentuées, il existe des faits complètement négatifs, fournis par des observateurs des plus compétents, Grancher, Le-yden, Leloir, Dejerine, etc., qui, procédant avec toute la rigueur désirable, n'ont constaté aucune altération histologique de la moelle, alors que les lésions périphériques étaient nombreuses et avancées. En présence de ces faits négatifs, la théorie de l'origine centrale de la lèpre est, pour le moment du moins, discutable. Pour Leloir, la constance de la névrite périphérique, l'inconstance des lésions médullaires dans la lèpre, doivent porter à admettre (dans l'état actuel de la science) l'existence des névrites périphériques primitives dans cette affection.

« 11 faut encore remarquer, dit cet auteur, que dans tous les examens de moelle de lépreux publiés depuis quelques années les racines spinales postérieures ont été constamment trouvées saines. C'est là un point de la question qui présente une importance considérable, car dans aucun de ces cas l'examen des racines postérieures n'a été pratiqué à l'état frais avec les procédés de la technique histologique actuelle. Or, tant que ce desideratum ne sera pas comblé, il paraît impossible d'émettre une opinion quelconque sur la nature des lésions du système nerveux central dans la lèpre, en s'appuyant sur des bases sérieuses. Car cette soi-disant intégrité des racines postérieures que l'on n'a d'ailleurs aucune raison de récuser, mais qui ne paraît pas suffisamment établie, ne peut, en aucune façon, s'accorder avec une lésion du système spinal postérieur primitive ou secondaire. En effet, si l'on part des autopsies positives (lésions médullaires) pour admettre l'origine centrale de la lèpre, on est arrêté immédiatement par cette intégrité des racines postérieures ; il est difficile, en effet, de concevoir une lésion spinale postérieure déterminant des altérations des nerfs périphériques, sans que les racines postérieures participent au processus morbide. Si l'on admet, au contraire, que ces lésions des nerfs périphé-

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riques sont primitives à raltération de la moelle qui leur serait consécutive (par un processus de névrite ascendante ou autre), on est encore arrêté par les mêmes difficullés. Enfin les altérations de la moelle ne sont pas constantes et jusqu'ici on n'a pas publié encore un seul cas d'examen des ganglions spinaux dont les altérations dans la lèpre sont douteuses, si l'on admet la soi disant intégrité des racines postérieures. La question est, du reste, plus compliquée qu'elle ne le paraît. Des micro-organismes ont été rencontrés dans la lèpre... Si cette origine parasitaire était démontrée d'une façon absolue, on pourrait peut-être interpréter la diversité des lésions du système nerveux observées dans la lèpre, en émettant l'hypothèse suivante : Les parasites en se portant de préférence, tantôt sur les nerfs périphériques seulement, tantôt également sur les centres nerveux, produiraient tantôt seulement des névrites périphériques, tantôt au contraire, avec ces névrites périphériques, des altérations des centres nerveux. Mais cette théorie de l'action des virus sur les différentes parties du système nerveux, bien que défendue d'une façon séduisante par le docteur Landouzj, dans sa thèse d'agrégation de 1880, à propos des paralysies survenant dans le cours des maladies aiguës, et adoptée récemment par Meyer à propos des paralysies diphthéritiques, nous paraît attendre sa confirmation, pour la lèpre tout au moins. Toutefois cette hypothèse me paraît devoir être émise ici, car elle rendrait parfaitement compte de la diversité des lésions nerveuses observées dans la lèpre et des divergences apparentes des observations anatomopathologiques » (Leloir).

Nous avons fait cette longue citation d'un auteur des plus compétents, parce qu'elle résume, mieux que nous n'aurions pu le faire nous-même, l'état de la question et le desideratum -k combler.

En traitant de l'étiologie, nous n'avons fait que mentionner la découverte récente des bactéries dans le sang et les tissus des lépreux. Exposons succinctement cette découverte qui, bien confirmée, pourrait expliquer, d'après Leloir, la diversité des lésions observées.

Nous n'essaierons pas de trancher, avec preuves à l'appui, la question de priorité de cette découverte, dont tout l'honneur revient, d'après nous, à A. llansen (de Bergen). Ce médecin, admettant la spécificité de la lèpre, faisait des recherches dans ce sens, quand il signala, dès 1873, comme pouvant être l'agent de cette spécificité, un élément figuré sous forme de bâtonnets et dont le microscope démontrait la fréquence dans les tubercules lépreux extirpés sur le vivant. Ces bâtonnets avaient, pour Hansen, toute l'apparence d'une viaie bactérie. Eklund et Neisser, voyageant séparément en Norvège, recueillirent après Hansen de nombreuses pièces pathologiques, prises tant sur le cadavre que sur le vivant. Neisser confirme exactement la découverte de Hansen, et constate sur toutes ses pièces la présence des bactéries lépreuses quatre fois moins larges que longues, bâtonnets grêles dont la longueur est à peu près la moitié du diamètre des globules rouges. Ces bacilles, qui ressemblent à ceux décrits par Koch dans la septicémie des souris, infiltreraient, surtout dans la peau, les grosses cellules lymphoïdes qui forment la plus grande partie des néoformations ; on les trouve également isolés ou groupés dans les lacunes des tissus, dans les vaisseaux lymphatiques et sanguins, dans les testicules où ils forment des masses jaunâtres remplissant les canalicules glandulaires.

La bactérie décrite par Eklund et à laquelle il a donné le nom de Micrococcus leprax diffère un peu de celle de Hansen et Neisser, décrite du reste plus tard

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par d'autres observateurs compétents, Cornil et Sucliard, Giancher, etc., qui, contrairement à Ecklund, n'ont jamais rencontré de bactéries dans les couches épiderraiques, mais seulement dans les cellules du tissu conjonctif et dans les tissus plus profonds. En admettant la contagion de la lèpre par ces microbes, leur siège anatomique expliquerait les difficultés de la contagion, de la transmission, à moins d'ulcération ayant détruit la barrière infranchissable que leur formait la couche épiderraique. Ces bactéries sont faciles à constater sur un fragment de tubercule frais, mais deviennent invisibles sur les pièces durcies, à moins de préparations préalables délicates qui ont pour but de les colorer. On les voit alors disposées en faisceaux dans le protoplasma des cellules.

Pour cultiver la bactérie lépreuse Hansen a ensemencé de petits tubercules dans du sérum de sang humain stérihsé d'après le procédé Koch. En maintenant la préparation à une température de 59 degrés, la multiplication commençait au quatrième jour ; au cinquième jour, on constatait la présence de filaments articulés semblables à ceux des Leptothrix.

Hansen estime que la production des spores doit être très-active dans les profondeurs des tissus dans les viscères, mais qu'elle peut s'effectuer aussi dans les tubercules développés à l'air libre.

Deux médecins italiens, Dorainico Majocchi et Celse Pellizari, ont étudié spécialement le sang des lépreux au point de vue du parasitisme. Ils ont constaté, dans le sang comme dans les autres tissus, des Schizomycètes se présentant sous forme de granulations ou de bacilles et dont l'apparition se manifesterait surtout à chaque poussée éruptive; ces Schizomycètes pourraient disparaître même complètement du sang à certaines périodes de la maladie, ce qui explique les divergences d'opinion des observateurs. Mayocchi et Pellizari ont constaté, en outre, que les bacilles sont bien plus apparents dans les tubercules en plein développement que dans ceux arrivés à la phase d'atrophie.

DiAOOSTic. Le diagnostic des différentes formes de lèpre ne doit pas nous arrêter. Quand les taches seules existent, il est difficile de dire si l'on aura affaii'e à la forme tuberculeuse ou à la forme simplement ulcéreuse, ou même à la forme anesthésique aphymatode, alors que l'éruption pemphigoïde ou pustuleuse est tardive. Mais dans ces circonstances le diagnostic est sans importance ; l'essentiel est de savoir que l'on est en présence de la lèpre, maladie toujours unique dans son essence, malgré la variété de ses manifestations.

On a pu confondre quelquefois, même de nos jours, la lèpre avec la syphilis. Il est probable que cette confusion a été fréquente au moyen âge où beaucoup de syphilitiques ont été séquestrés comme lépreux. Des médecins de celte époque ont, du reste, considéré la syphilis comme une transformation de la lèpre qui. vers le seizième siècle, commençait à dispai-aître d'une grande partie de l'Europe, et, pour ces médecins, si la syphilis descendait de la lèpre, elle pouvait retourner à la lèpre dont elle serait à la fois la fille et la mère. Les médecins des quinzième et seizième siècles usaient du mercure contre certains accidents manifestement lépreux; si l'on consulte le Lilium medicinœ de Gordon, on voit cet auteur décrire sous le nom de Morphea les caractères classiques de notre syphilis, aucun signe n'y manque. Nous savons pourtant que ces deux maladies, à côté de quelques analogies, présentent des différences profondes qui ne permettent pas d'en faire une seule entité morbide : cette confusion est du reste bien rare de nos jours dans les pays où l'on voit les deux maladies évoluer côte à côte. Les macules du début de la lèpre ont pu faire croire quelquefois à une DicT. Exc. XXXIH. 50

affection syphilitique, mais, indépendamment de la couleur des taches qui, dans la syphilis, sont d'un rouge ou jaune cuivré, nous ne trouvons pas, dans cette dernière, les altérations de la sensibilité en plus ou en moins qui caractérisent habituellement les taches lépreuses ^ L'existence des symptômes prodromiquos propres à la lèpre, l'absence possible de toute infection syphilitique, peuvent guider le médecin. De plus, si l'on ol)Scrvc en Europe un malade suspect originaire d'un pays à lèpre, celte origine et d'autres commémoratifs faciles à obtenir (hérédité, par exemple, etc.) suffiront pour faire cesser toute incertitude. Le diagnostic sera naturellement plus douteux, plus réservé, si le malade suspect est né en France de parents français, car la lèpre a été, de nos jours, bien rarement constatée dans ces conditions.

Nous ne croyons pas qu'on puisse confondre la lèpre tuberculeuse avec les syphilides tuberculeuses, qu'elles se présentent sous la forme de tubercules plats ou sous celle de tubercules ronds ou granulés. Quelques-uns de ces tubercules, les ronds ou merises, peuvent atteindre le volume d'une noisette et persister longtemps à l'état d'induration indolente, mais outre les signes commémoratifs on aura, pour le diagnostic, la coloration livide ou cuivrée, quelquefois grisâtre, et puis l'absence de toute altération de sensibilité de la peau^. Les tubercules, du reste, ne constituent pas toute la maladie, pas plus dans la lèpre que dans la syphilis, et les symptômes généraux permettront d'éviter toute erreur.

Dans les cas douteux, on a conseillé de recourir au mercure et à l'iodure de potassium, qui serviraient de pierre de touche, mais autant que possible il ne faudrait pas insister longtemps sur les mercuriaux qui, dans la lèpre, ne peuvent qu'aggraver l'état général.

De même que les taches lépreuses à leur début peuvent induire en erreur, de même l'éruption huileuse ou pustuleuse quelquefois si prompte dans la forme anesthésique aphymatode peut faire croire à une affection cutanée simple, ou même dans le cas de bulles à une vésicalion par brûlure au premier degré, si le malade a quelque intérêt à cacher son mal, comme cela arrive souvent chez les nègres. Cette éruption ne se faisant, en général, qu'aux extrémités, il sera nécessaire de visiter tout le corps des malades et il sera rare qu'on n'y constate pas des taches exemptes d'éruption, mais insensibles ou d'une sensibilité exagérée. On questionnera le malade sur les signes commémoratifs; le médecin sera fixé, s'il exerce dans un pays à lèpre et surtout s'il existe une influence héréditaire manifeste.

Nous insistons sur l'importance qu'il y a de diagnostiquer la maladie à son début parce qu'elle est quelquetois très-lente à parcourir ses premières ]3ériodes et qu'il est urgent d'être fixé, de bonne heure, pour le traitement et les mesures prophylactiques; mesures capables d'empêcher la contagion, si elle existe, mais sui"tout d'enrayer la multiplication de la maladie, en attaquant l'hérédité.

Les taches lépreuses ont pu être confondues avec les éphélides, le lentigo, le vitiligo simple, l'albinisme partiel, assez communs dans la plupart des pays à

* >'ous devons dire pourtant que le docteur Fournier a constaté à Lourcine chez les femmes et dans la période secondaire de la syphilis des troubles de la sensibilité générale et spéciale, troubles le plus souvent passagers disparaissant sous l'influence du ti'aitement, occupant de grandes surfaces de la peau qui ne présentent aucune lésion apparente.

- Yoy. Leçon du prof. A. Fournier sur Y Analgésie syphilitique, 1869, et la thèse d'un de ses élèves : Troubles de la sensibilité générale dans la période secondaire de la syphilis, et notamment de V Analgésie syphilitique, par Mustapha Foïd. Th. de Paris, 1870.

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lèpre ; mais ce sont des affections sans importance, sans troubles généraux et souvent congénitales. Nous connaissons plusieurs cas de ces erreurs de diagnostic partagées, on le comprend, par le malade et sa famille, mais l'évolution de la maladie ramène bientôt médecin et malade à l'affreuse réalité.

Certains ulcères lépreux qui désorganisent les doigts et les orteils pourront de prime abord, surtout s'ils fixent seuls l'attention, être confondus avec le mal plantaire perforant dont la marche a de nombreux points de ressemblance avec la marche des ulcères lépreux. Alors que la théorie de l'athérome était presque universellement admise pour expliquer la production du mal perforant, des auteurs constatant que dans la lèpre il y avait aussi diminution du calibre des artères avaient voulu rapprocher le mal perforant dont ils faisaient une artérite aiguë de la lèpre qui serait une artérite chronique généralisée. Le mal perforant ne serait qu'une manifestation éloignée, comme la dernière forme de la lèpre en France. Nous ne pouvons accepter cette interprétation mise en avant surtout par le docteur Hivouart (th. de Paris, 1875). L'artérite constatée quelquefois dans les cas de lèpre avancée n'est pas, en effet, la cause de la maladie, mais simplement une lésion consécutive et d'origine nerveuse comme la plupart des autres altérations de la lèpre. Nous n'avons pas besoin d'insister sur ce fait suffisamment démontré dans le chapitre de l'anatomie pathologique.

Aujourd'liui qu'on est d'accord pour regarder la plupart des maux perforants comme des ulcérations d'origine nerveuse, sans rejeter pourtant de l'étiologie certaines circonstances accessoires telles que la compression, l'indammatio»l'athérome, etc., on a voulu faire le même rapprochement entre les deux ulcères. Poucet de Cluny, un des premiers, montra les analogies, laissant entrevoir que le mal perforant pourrait bien être une manifestation de lèpre. Le bourrelet épiihélial autour des ulcères plantaires dans les deux cas, le creusement en puits de ces ulcères, la transformation fibreuse des parties molles et osseuses, l'anesthésie et souvent aussi dans les deux cas l'influence héréditaire, plaident fortement en faveur de l'analogie. Ajoutons que, dans les deux cas, des liaisons nerveuses président à l'évolution du mal ; il y a névrite dégénératrice atrophique et névrite interstitielle. Tout cela prouve que le mal perforant comme la lèpre est d'origine trophique. Mais nous savons, d'après les beaux travaux de Charcot, d'après les recherches de Leloir, que bien d'autres affections d'aspects très-divers, affections cutanées surtout, reconnaissent aussi, dans certains cas, la même origine nerveuse : ainsi le zona, le pemphigus, certains ecthyma et eczéma, l'ichthyose, certaines formes de gangrène cutanée, etc. Nous n'irons pas pourtant jusqu'à assimiler entièrement tontes ces maladies à la lèpre, parce qu'elle sont, dans certains cas, des trophonévroses comme elle. Pour admettre l'identité du mal perforant et de la lèpre comme l'a fait Estlander, il faudrait n'observer que les extrémités des membres. Le mal perforant est certes un mal rebelle, très-sujet à récidiver quand on parvient à le guérir, ce qui indique bien que la cause n'est pas toute locale ; mais ce mal, que son origine soit centrale ou périphérique, borne ses manifestations à quelques ulcères aux extrémités inférieures : pas de taches, pas (le tubercules, pas d'ulcérations disséminées sur tout le corps, pas de troubles organiques profonds comme dans la lèpre, maladie générale, cachexie radicale par excellence.

Ce que nous disons du mal perforant, nous pouvons le dire de l'a'inhum, en supposant qu'il reconnaisse aussi une origine nerveuse, car on a voulu en faire également une manifestation lépreuse. Cette opinion partagée aujourd'hui, non

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sans quelques doutes, par des médecins de la marine, a été surtout professée par un médecin des plus distingués, le docteur Collas, ancien chef du service de santé des établissements français dans l'Inde. Le docteur Collas, observant de nombreux cas de lèpre dactylienne, dont il a du reste exagéré les variétés, a cru devoir ranger à côté de ces variétés les quelques cas d'ainhum qu'il a vus dans l'Inde; il reconnaît pourtant que le processus morbide diffère dans les deux cas : en effet, pour la lèpre amputante, phlyctènes, bulles pemphigoïdes sous lesquelles se fait une ulcératien, une gangrène moléculaire limitée produisant la séparation du doigt ou de l'orteil, soit qu'il y ait lésion osseuse ou simplement destruction des ligaments et cartilages ; pour l'aïnhum, rien de semblable : au sillon circulaire, linéaire, de la racine de l'orteil, véritable anneau constricteur (cause première ou conséquence de la maladie?) entraînant, par pénétration vers les parties profondes, la séparation de l'orteil, succède une transformation graisseuse plus ou moins lente, mais on n'observe jamais d'ulcération ni de gangrène primitives.., et puis, quelles que soient les terminaisons ou les complications de l'ainhum, l'histologie pathologique montre de grandes différences entre cette maladie fWucherer, Gornil, etc.) et la lèpre (Ch. Robin, Yirchow).

On a observé quelquefois l'aïnhum chez des lépreux au début de la maladie, mais cela prouve-t-il que l'aïnhum est sous la dépendance de la diathèse lépreuse qui s'annonce, qu'il en soit une des premières manifestations? Nous ne le croyons pas. En admettant même, ce qui n'est pas prouvé, qu'il n'y a pas dans ces cas une simple coïncidence, mais que les altérations nerveuses de la lèpre ont pu prédisposer à l'aïnhum, on ne peut nier que l'ainhum se développe, le plus souvent, indépendamment de toute manifestation lépreuse. Nous^objectera-t-on que l'aïnhum est alors toute la lèpre, et cela pendant de longues années, sans que le malade éprouve des troubles constitutionnels appréciables, ^ces troubles trophiques si accentués dans la lèpre, la vraie lèpre, quelle que soit sa forme? Y a-t-il une lèpre mutilante purement dactylienne? Nous n'en connaissons pas d'exemples sur plus de 500 lépreux que nous avons examinés. Lorsque la maladie avait semblé porter toute su puissance de destruction sur les extrémités en les éliminant en tout ou en partie, il nous était facile, dans ces cas en apparence localisés, de constater sur le tronc ou la figure des manifestations léproïdes plus ou moins prononcées, et quand le corps paraissait sain, les commémoratifs fournis par les malades ne laissaient aucun doute sur l'existence des symptômes généralisés du début, symptômes disparus quelquefois depuis longues années, — n'en était-il pas de même des cas de lèpre regardée comme purement dactylienne par M. Collas ?

Du reste, dans tous les cas de lèpre que nous avons observés nous n'avons jamais vu rien de semblable à l'aïnhum, et si réellement l'aïnhum était une variété de lèpre, il serait singulier de n'en pas trouver sur plus de 500 lépreux. Pour nos distingués collègues Gorre et Guyot, l'aïnhum ne serait pas une maladie locale, mais bien une affection à localisation variable dépendant d'un état constitutionnel, probablement d'une altération des centres nerveux trophiques qu'il reste à définir. Nous n'y contredisons pas, mais cette origine ne prouverait que certaines analogies et non une identité entre l'ainhum et la lèpre, de même que l'origine nerveuse de la lèpre et du zona, par exemple, ne suffit pas pour affirmer l'identité des deux affections.

Les médecins brésiliens ont pu regarder, à tort, l'aïnhum comme une affection essentiellement locale, mais on avouera que plusieurs circonstances leur ont

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fait adopter cette opinion. Ils ont observé, le plus souvent, l'aïnhum chez des sujets de constitution robuste dont l'ainhum dans son évolution n'altérerait en rien cette constitution; la plupart des cas opérés, pour ne pas dire tous, ont guéri rapidement et n'ont présenté, dans la suite, aucun trouble de la santé qui put être rapporté à l'ainhum. Débarrassés d'une incommodité, d'une phalange devenue inutile, les sujets comme le médecin ont pu croire à un accident tout local. Si un enfant atteint d'ainhum arrive à l'âge mûr ou à la vieillesse plein de force et de santé, sans autre manifestation suspecte, pourra-t-on affirmer qu'il a eu la lèpre dans son enfance? Est-ce bien là l'idée qu'on se fait de cette terrible maladie? Nous avons cité des faits de lèpre amputante dans lesquels après une élimination successive de portions de membres il y avait un temps d'arrêt indéfini, comme si le malade avait épuisé toute sa puissance de destruction. En admettant même, dans ces cas, une véritable guérison par élimination, peuton comparer ces faits avec les conditions dans lesquelles se trouve un homme atteint d'ainhum et qui, débarrassé d'une phalange, parcourt normalement une longue existence avec tous les attributs d'une bonne santé? Chez les mutilés lépreux, l'état général n'est que passable ; l'insensibilité des parties avoisinant les moignons persiste toujours plus ou moins; des troubles fonctionnels se montrent à la moindre cause. On a toujours affaire à des valétudinaires, tant la maladie a laissé une impression profonde dans l'organisme... Un réveil des accidents est toujours à craindre et survient quelquefois, après de longues années de repos.

Une dernière considération à mentionner au sujet de l'aïnhum, c'est sa curabilité possible sans mutilation. Da Silva, pensant que les lésions consécutives à la formation du sillon concentrique, véritable anneau constricteur, étaient dues à la constriction opérée par lui, eut l'idée, à la période initiale du mal, de débrider cet anneau par des incisions perpendiculaires au sillon. Quelle que soit la valeur de l'hypothèse, un fait de guérison communiqué par Da Silva au docteur Moncorvo de Figuereido est venu confirmer ses prévisions.

Rien de semblable dans les cas de lèpre mutilante ou dactylienne, pour nous servir de l'expression du docteur Collas. Nous avons tout essayé pour conserver les doigts ou orteils menacés; instillation de teinture d'iode dans les trajets fistuleux, badigeonnages iodés fréquents au début, pansements phéniqués, alcoolisés, immobilisation... Rarement nous avons obtenu, pendant quelques mois, un semblant de consolidation par ankylose, et toujours de nouvelles éruptions pemphigoïdes étaient suivies d'un travail de destruction qui finissait par aboutir au détachement de la phalange.

On a rapproché la sclérodermie de la lèpre, surtout de la lèpre aphymatode, et nous ne saurions nier une certaine similitude syraptomatique et anatomique, quand on compare le faciès d'un lépreux anesthète avec le faciès de la forme di sclérodermie étudiée récemment par le professeur Grasset sous le nom d'hémiolrophie faciale progressive. Pour cet éminent professeur, lèpre et sclérodermie seraient deux formes d'une même maladie. Est-ce parce que la sclérodermie est aussi d'origine nerveuse? Mais alors toutes les affections cutanées si diverses mentionnées plus haut et dont l'origine nerveuse est généralement reconnue, dans certains cas du moins, ne constitueraient que des formes d'une même maladie parce qu'elles sont toutes caractérisées par des troubles trophiques : l'origine nerveuse peut constituer une certaine parenté, faire ranger les maladies de cette origine dans les trophonévroses, mot qui sert bien

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souvent à cacher notre embarras, mais, de là à une identité' parfaite, il y a exagération.

Dans la sclérodermie comme dans la lèpre, nous rencontrons bien l'état luisant de la peau qui est amincie ou épaissie ainsi qne des bulles ; mais, dans la sclérodermie, l'iiyperestliésie, l'anesthésie, l'atrophie musculaire surtout, quand elles existent, sont beaucoup moins prononcées que dans la lèpre. Les ulcérations sont plus rares, plus superlicielles, et nous n'avons jamais entendu dire qu'elles aient entraîné les mutilations si caractéristiques et si connues de la lèpre. De plus, la sclérodermie n'est pas particulière à tel ou tel pays, jamais elle ne constitue de foyers endémiques et, si c'était une forme de lèpre, elle ne serait alors qu'une lèpr'e sporudique la plus rare de toutes.

Pouira-t-on confondre la lèpre avec le mycosis fongoïde? Mais les taches livides sur lesquelles se développent les plaques ou tumeurs fongoïdes ne présentent pas d'anesthésie, et puis le mycosis fongoïde est une affection qui se localise, siégeant presque toujours aux membres inférieurs.

Nous devons signaler encore les analogies de la scrofule avec la lèpre ulcéreuse : affaissement physique et moral, manifestations tuberculeuses défoi'mantes, ulcérations de la peau et des muqueuses, rétractions et atrophies musculaires, amoindrissement de la sensibilité générale, engorgement glandulaire, etc., mais, à côté des analogies, se trouvent de nombreuses différences; les troubles de la sensibilité sont peu accentués dans la scrofule, les engorgements ganglionnaires suppurent vite, les éruptions ne sont pas de même nature et le processus de destruction, quand il se produit, diffèi'e de celui des ulcérations lépreuses ; enfin les caries, les accidents articulaires observés, se manifestent par développement inflammatoire spontané des tissus malades et non par simple propagation des désordres nés à la peau et gagnant successivement vers les parties profondes.

Il est encore une affection cérébro-spinale qui relèverait d'un état diathésiquc constitutionnel auquel la scrofule n'est probablement pas étrangère (docteur Corre), affection qu'on peut confondr^e avec la lèpi'e à son début; c'est la maladie du sommeil ou nélavane, si commune dans les foyers lépreux les plus intenses de la côte occidentale d'Afrique. Nous avons observé aux Antilles lors de l'immigration africaine plusieurs cas de maladie de sommeil, mais nous n'aurions pas cherché, nous l'avouons, à établir le moindi^e parallèle entre cette maladie et la lèpre, si l'opinion d'un médecin très-distingué et si compétent pour tout ce qui concerne la pathologie afr^icaine n'était en faveur de cette analogie. «Nous nous demandons, dit le docteur Corre, si l'analogie fr-appante des symptômes de nélavane avec ceux de la lèpre, encore à son début, c'est-à-dire réduite à ses premières manifestations généi'ales (torpeur des fonctions de relation, somnolence, engorgement et indui'ation des ganglions cervicaux, etc.), n'autoi'ise pas à penser que la diathèse lépreuse exerce ici une influence combinée à celles d'autres causes plus ou moins probables, comme l'impaludation latente, l'alcoolisme, etc. Nous n'émettons là qu'une impression, mais celte impression deviendrait tout autre chose, si, après avoir établi que le point de départ des altérations périphériques, dans la lèpre, est bien la lésion médullaire, la science parvenait à distinguer dans cette affection, à côté des formes complètes (si variables !), des formes frustes, abortives, limitées aux manifestations les plus générales de l'état dyscrasique ».

Si nous n'avions en vue dans cet article que l'éléphantiasis des Grecs, nous devrions établir, et ce serait chose facile, un diagnostic différentiel entre lui et l'éléphantiasis des Arabes, mais, le tableau de cette dernière maladie devant

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suivre la description de l'élcphantiasis des Grecs, nous pensons que le lecteur établira aise'ment le diagnostic entre deux affections si distinctes, à évolution si différente et à nature si opposée.

Pronostic. Nous n'insisterons pas longuement non plus sur le pronostic, dont la gravité varie non- seulement suivant les formes de la maladie, mais encore suivant une foule de circonstances que nous avons envisagées dans notre description. 11 existe des cas de guérison bien authentique, soit par rétrocession du mal, soit par épuisement de son pouvoir destructif, mais ces cas de guérison sont exceptionnels. La mort à long ou bref délai est la terminaison habituelle de la lèpre; elle a lieu tantôt par suite de complications viscérales, tantôt par les piogrès de la cachexie. C'est dire qu'on peut, dans certains cas, prévoir un dénoument prochain comme aussi être surpris pir une complication inattendue et quelquefois foudroyante. <Jue dire des moyens dont se servait Paul d'Égine pour arrêter son pronostic? 11 conseille de frotter avec force avec un linge sec les surfaces lépreuses : si, au bout de quelques instants, il n'y apparaît pas une rubéfaction, la maladie est incurable. Cette pratique, traduite en langage moderne, veut-elle dire que, lorsque le grand sympathique ne donne plus de signes de sa présence, la maladie ne rétrocédera pas (xlrgilagos) ? Mais ce médecin, pour lequel la lèpre est une trophopathie à variété asthénique, est-il bien convaincu que Paul d'Égine avait constaté l'altération des filets du grand sympathique?

Propuïlaxie daxs l'antiquité et ac moyex AGE. Si la médecine a été le plus souvent désarmée devant le terrible fléau dont nous venons d'écrire l'histoire, en est-il de même de l'hygiène et de la prophylaxie en général ? iVous ue le pensons pas. La question de prophylaxie de beaucoup la plus importante nous occupera donc en premier lieu, car, en supposant que nous puissions plus tard guérir souvent la lèpre confirmée, il vaut encore mieux la prévenir.

Dès la plus haute antiquité, nous voyons les législateurs et les dépositaires de l'autorité publique prendre à l'égard des malheureux lépreux des mesures prohibitives, mais conservatrices, puisqu'elles avaient pour but d'empêcher la propagation de la maladie, soit par contagion, soit par hérédité.

Les livres de Moïse contiennent une série d'ordonnances au sujet de la lèpre et des lépreux; la maladie y est décrite minutieusement, et cette description devait servir de guide aux prêtres chargés d'examiner les personnes suspectes de lèpre et de prononcer sur leur séquestration. Le malade déclaré impur devait sortir (pourchassé) du camp avec des habits déchirés et souillés, tête nue, la bouche couverte d'un voile, et rester séquestré jusqu'à nouvel examen du prêtre. S'il était déclaré guéri, on faisait sur lui l'offrande en sacriûces expiatoires ; dans le cas contraire, la séquestration était perpétuelle.

Les vêtements de laine ou de lin pouvant transmettre la maladie étaient également examinés et purifiés, brûlés même, si l'infection lépreuse s'y manifestait par des taches île diverses couleurs. Des ordonnances aussi sévères s'appliquaient à la lèpre des maisons. 11 est probable que cette expression désignait, pour Moïse, les taches des murailles, taches constituées sans doute par des elllorescences salines ou des productions cryptogamiques qu'une humidité excessive de l'air déterminait dans des maisons basses comme celles des Hébreux. Ces taches, arrondies, arrangées en cercle, en fera cheval, et présentant çà et là comme des pustules, avaient, en effet, une ressemblance avec des maladies cutanées connues des Juifs et de Moïse surtout, qui avait été élevé dans la science

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égyptienne (psoriasis, herpès girata, etc.). Cet hygiéniste admirable pouvait regarder avec raison ces productions organiques mêlées à l'air respirable comme dangereuses pour l'économie : aussi ordonnait-il rigoureusement de changer d'abord l'enduit de la maison el, si des taches s'y reproduisaient, d'en laver les pierres suspectes et de les porter hors les murs du camp ou de la cité dans un lieu dit immonde, et enfin, si la lèpre persistait, de détruire la maison et d'eu apporter les pierres, avec les bois, dans le lieu susdit. Nous ne voulons pas reproduire ici toutes les prescriptions tracées si minutieusement par Moïse et qu'on lira avec intérêt dans les livres de ce législateur. Quelques-unes sont certes exagérées, toutes ne visaient probablement pas la lèpre, mais Moïse avait senti la nécessité de frapper l'attention et l'imagination d'un peuple peu soucieux de son hygiène et de ses futures destinées par l'idée salutaire de la contamination immédiate ou médiate, non-seulement par simple contact ou approche des lépreux, mais encore par le toucher des objets leur ayant appartenu, meubles, maisons, effets- Contre la maladie, pas de soins médicaux. La séquestration hors du camp ou de la cité et quelques précautions hygiéniques étaient seules de rigueur.

Les mêmes mesures ont été prises chez des peuples dont l'origine se perd dans la nuit des temps (Chinois, Indiens, Persans, etc.), et rien ne prouve que les ordonnances de Moïse aient été connues de ces peuples.

Des temps hébraïques aux premiers siècles de notre ère il n'y a pas eu de léproseries proprement dites, bien qu'en beaucoup de pays le lépreux se retirât, de gré ou de force, dans des lieux cachés. L'antiquité grecque élevait des temples à la lèpre comme à d'autres maladies redoutables et donnait même à certaines villes le nom de Lepreou ou Leprea, soit parce que des lépreux y avaient existé, ou mieux parce qu'elles possédaient un temple consacré à cette maladie. Nous avons vu plus haut, dans l'historique, qu'il en avait été de même chez les Gaulois (vicus Leprosus, Levroux, ville du Berry).

Ces temples pouvaient, à la rigueur, être regardés comme des léproseries où les malades ne résidaient pas, mais où ils se rendaient pour consulter les prêtres médecins qui formaient dans ces temples une véritable corporation unie par l'initiation, soumise à des règlements et dont les pratiques ou formules transmises de père en fils restèrent longtemps secrètes.

Tout se réduisait le plus souvent à l'intervention des dieux, intervention qui avait lieu la nuit pendant que les malades dormaient dans des salles spéciales du temple nommées Asclépion. Ils étaient censés recevoir en songe des communications de la divinité appelées incubations, mais que le prêtre devait toujours interpréter moyennant dons et salaire. Il en fut de même eu Gaule où les prêtres médecins exerçaient aussi dans des temples dont quelques-uns étaient consacrés à la lèpre et ont été l'origine probable des léproseries.

Une croyance populaire admet que les lépreux ayant pris pour patron saint Lazare, supposé mort de la lèpre et dont le nom fut changé en celui de saint Ladre, furent, à cause de cela, appelés ladres, et que de là sont venus les noms de ladrerie, maladrerie, lazarets.

Labourl, dans ses savantes recherches sur l'origine des ladreries, maladreries et léproseries, donne une autre origine au nom de ladre. Nous ne pouvons que résumer ces recherches poursuivies avec une rare érudition. Labourt démontre que le mot la, radical de lapis des Latins et du /àoî des Grecs, a signifié, à lui seul, pierre, que dans les mots later et lader les deux

finales ont également signifié trois, en sorte que les monuments curatifs appelés later et lader nous reportent directement aux trois pierres dont deux étaient débout et la troisième horizontale, servant à la fois de toit à une grotte factice et de foyer à un feu sacré entretenu en l'honneur du principe igné, adoré comme source de vie universelle et par suite de santé. Cet ensemble oiî les Druides pratiquaient une médecine prétendue miraculeuse s'appelait le fan, d'où fan-iim désignant en latin tout lieu consacré et fan-al qui signifie un feu, une lumière régulièrement entretenue.

Pour Labourt l'origine du mot maladrerie serait la suivante et il donne à l'appui un grand nombre de preuves qu'il serait trop long d'énumérer ici. Les fans placés sur les hauteurs sacrées, mal ou mali en dialecte celtique, nommés aussi mal lader, étaient des monuments dans lesquels les mal lader étaient traités par des prêtres appelés leader, au nom des divinités nommées, suivant les lieux et les temps, lares, later, lader.

Le mot lazare d'après Labourt viendrait du substantif celtique las (pierre brillante de feu) et du mot ar, radical de Vara des Latins. Ce serait encore un synonvme du later, du lader et des fan. Il faudrait donc, dit Salites (thèse de Paris, 1877), mettre sur la même ligne tous les monuments sacrés appelés fans, ladreries et lazarets, qui, chez les Gaulois, auraient eu tous le même but. Généralement, près de ces sortes de temples, se trouvaient des fontaines sacrées, les malades se couchaient sur les dalles en forme à'écu [Escu-lapis] représentant le disque du soleil, principe de chaleur et de vie et servant de foyer aux feux sacrés.

Les fans d'Esculape, ces grottes curatives (d'où segrots, nom donné aux malades qui y étaient traités), seraient donc l'origine de nos makidreries, de nos léproseries, aussi bien que de nos maisons-Dieu, autels-Dieu, aridi, monuments ainsi nommés d'après Labourt, parce qu'ils se composaient de trois pierres, dont deux latérales sont devenues les dieux Later ou du foyer domestique, et dont la troisième posée sur les deux premières et de forme plate comme un écu est devenue le dieu Escu-lapis quand l'idolâtrie a succédé au culte des pierres. L'Hôtel-Dieu de Poris, la célèbre cella Dei ou maison-Dieu de Montmorillon et d'autres asiles hospitaliers en France, n'ont pas d'autre origine. L'Hôtel-Dieu de Paris était dès l'origine un lader druidique transformé plus tard par saint Landry en hôpital. En face de ce monument était un monolithe dit maître pierre, statue informe d'Esculape et, à proximité, une fontaine consacrée dont les eaux possédaient des vertus curatives.

L'antiquité ne possédait aucun établissement hospitalier dans l'acception propre du mot; la médecine sacrée avait lieu dans les temples et au profit des riches surtout; quant aux pauvres et aux esclaves, ils étaient plus ou moins bien soignés, dans leurs logis, aux frais de leurs maîtres. La première mention d'un hôpital se trouve dans saint Épiphane, qui nous apprend qu'à Sébaste et à Césaireil y avait, vers le milieu du quatrième siècle, des hôpitaux établis par les évêques de ces villes et où l'on recevait les étrangers, les pauvres, les estropiés et même les lépreux (saint Épiphane, Adversus hcereses, lib. 111). Mais la première léproserie dont on a constaté l'existence est celle située près de l'abbaye de Saint-Oyan aujourd'hui Saint-Claude, fondée en 460 ; nous en trouvons une autre en 570 dans un des faubourgs de Chalon-sur-Saône, une, en 571, dans le Charolais, enfin une quatrième, en 65-4, qui dépendait de la Basilique de Yei^dun : mais ce n'est guère qu'à partir du huitième siècle que ces établissements com-

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niencèrent ;i se multiplier et à être réellement réglementés, en France par Nicolas de Corbie, et en Allemagne par l'abbé Othmar. Avec l'extension que prit la lèpre aux neuvième et dixième siècles, les léproseries devinrent si nombreuses que toute ville, toute bourgade même de peu d'importance avait son refuge pour les malheureux lépreux. L'historien Mathurin Paris évalue à 19 ÛOO le nomlre des léproseries de toute la chrétienté, et sur ce nombre 2000 environ existaient en France. Dans un estât des malodreries de France (Bibl. nat., ms. fr. 884), sur 1502 établissements mentionnés, 125 sont indiqués comme étant de fondation royale, 252 de fondation seigneuriale, 550 comme ayant été créées par les communes, et, parmi les autres, plusieurs sont désignées comme ayant été fondés par les évèques et le clergé (Salites, Th. citée).

Certaines villes d'Angleterre, de l'Ecosse et d'Irlande, possédaient jusqu'à 18 et 20 léproseries. La Norvège eut les siennes de bonne heure; celle de Bergen fut la première établie en 1276 et remplacée plus tard par l'hôpital Saint- Georges existant encore de nos jours. La Suède eut une léproserie à Kuonorborg dès 1165. Les léproseries s'élevèrent successivement dans une partie de l'Allemagne, en Espagne, en Italie, en Asie Mineure et plus tard dans les possessions d'outre-mer de la France, de l'Angleterre, de l'Espagne et du Portugal, qui furent envahies par la lèpre.

Au moment de la plus grande extension de la maladie en Europe fut fondé en 1048, par le pape Damase II, un ordre de chevaliers spécialement affectés aux soins des lépreux; ce furent les chevaliers de Saint-Lazare ou de Saint- 3Iaritz de Jérusalem, réunis plus tard aux ordres militaires de Notre-Dame du Carmel et de Saint-Maurice. Jusqu'en 1255, le grand maître de l'ordre fut choisi parmi les lépreux. Saint Louis emmena de la Palestine quelipies chevaliers qu'il honora de ses faveurs; lui-même, du reste, donnait l'exemple du dévouement aux malheureux lépreux en les visitant souvent et en pansant leurs plaies, en les servaut à table.

Beaucoup de léproseries, surtout celles des bourgs et communes pauvres, n'étaient, au début, que de misérables huttes; d'autres dues à la munificence royale ou à celle des seigneurs ou riches bourgeois él aient des demeures convenables et salubres, mais où les malades n'étaient que séquestrés et non traités. La crainte de la contagion, qui n'élait pas aussi générale qu'on l'a dit, n'en éloignait pas toujours les personnes saines; mais, comme la maladie était considérée d'origine divine, tout service médical se trouvait supprimé de ce fait.

Les maladreries se composaient, en général, d'un corps de logis suffisamment éloigné des habitations, favorablement exposé au midi et arrosé par les eaux d'un petit ruisseau; ce corps de logis était occupé par certains malades privilégiés. A côté se trouvaient une chapelle et un cimetière exclusivement réservés aux lépreux. Derrière l'habitation principale, nue cour et le puits bénits par le prêtre. Les malades les plus pauvres étaient logés dans les cabanes construites exprès par chaque nouveau venu et éparpillés sur le versant d'une colline en partie entourée de murs; à chacune de ces maisonnettes était joint un petil espace de terrain que le lépreux cultivait de ses mains.

Il était difficile aux personnes du dehors, même dans un but pieux et charitable, de pénétrer dans les léproseries, excepté le jour de Pâques ; quelques malades se tenaient le dimanche dans une loge sur le bord de la route et atliraient, au moyen de cliquettes, l'attention des passants pour implorer leur charité. Le service de l'établissement était assuré par des frères et des sœurs converses

revêtus du costume des lépreux et portant, sur une mani;he de leur robe, un morceau de drap rouge qui devait les faire reconnaître au dehors.

Les lépreux en état de travailler exploitaient les terres de la maludrerie, y élevaient des bestiaux, mais seulement pour leur consommation, car il était sévèrement interdit aux bouchers des villes de leur en acheter (Salites).

Quel(jucs léproseries, avons-nous dit, étaient richement dotées. Louis Vil et Louis IX surtout se distinguèrent par leurs libéralités à l'égard de plusieurs de ces établissements, leur allouant régulièrement du froment, du vin, prélevés sur la dîme royale, des terres labourables, leur accordant le revenu des foires franches et ne les oubliant pas dans leurs testaments. Certaines léproseries ne recevaient que des riches ou des malades aisés. La gestion de leurs biens était confiée à des lépreux, et les droits des malades ne se bornaient pas à recevoir les comptes de gestion de leur administration, ils avaient encore celui d'être consultés sur l'admission délinitive des nouveaux malades et de mettre des conditions à leur consentement, telles que celles d'exiger l'apport des meubles et de denrées et le sei-ment de se conformer, sous peine de renvoi, aux règlements et usages de la maison (Salites).

Une réglementation spéciale fixait la nourriture, les vêtements et l'argent à donner à chaque malade ; l'infraction aux règles établies dans chaque maison était sévèrement punie, tantôt par le régime du pain et de l'eau, tantôt par une réclusion rigoureuse, tantôt enlînparle renvoi du malade qui, s'il était pauvre, trouvait difficilement à se faire admettre dans un autre établissement et restait exposé ainsi à une vie misérable.

Le bien-être de quelques léproseries excita souvent des jalousies; à plusieurs reprises et dans un but de cupidité on accusa les lépreux comme les Templiers de se concerter avec les juifs et les Sarrasins pour empoisonner les puits et les fontaines dans le but de se rendre maîtres de l'Europe, accusations très-probablement injustes, mais dont les rois et seigneurs prirent acte pour oi'donner des poursuites suivies quelquefois de la peine de mort.

Toutes ces léproseries ne contenaient-elles que des lépreux...? assurément non. 11 est presque certain que pas mal de malades atteints de dermatoses mal différenciées de la lèpre étaient séquestrés comme lépreux. A partir du quinzième siècle, dit Guy-Patin, y dominèrent les véroles que l'ignorance des médecins et la barbarie de l'époque faisaient prendre pour ladres. Il y avait aussi des vagabonds et des paresseux qui, ?ans nulle crainte de la contagion et désireux de vivre sans rien faire, simulaient la lèpre pour être admis aux léproseries. On y trouvait encore des personnes qui s'imposaient une réclusion perpétuelle pour vivre avec les lépreux et faire leur salut par une vie de soumission aux règles de l'Eglise. Il arrivait aussi quelquefois, s'il faut en croire une consultation de Bâillon, que des familles faisaient séquestrer quelques-uns de leurs membres comme lépreux pour hériter de leurs biens, car le lépreux, une fois interné, était mort civilement et ne pouvait plus disposer de ce qui lui avait appartenu...

Tous ces abus étaient certes possibles avec les procédés et l'ignorance de ceux qui étaient chargés de l'examen des lépreux et prononçaient sur leur séquestration. En dehors de l'examen physique extérieur qui seul aurait àù. guider les visiteurs (souvent des chapelains, des ecclésiastiques et non des médecins expérimentés), il y avait diverses épreuves variant suivant les localités (épreuves de Toul, de Verdun, de Trêves, etc.). Veut-on connaître le moyen que, d'après Lemnius, les censeurs publics employaient en Hollande? Ils jetaient dans

l'urine suspecte de la poudre de plomb brûlé, et la personne était déclarée lépreuse, si la poudre ne surnagertit pas.

Une fois la maladie bien ou mal constatée, rofficial diocésain prononçait la séparation, quelle que fût la situation sociale du malade, et faisait publier le jugement au prône de l'église paroissiale. Le dimanche suivant, le curé en surplis et en étole, et précédé de la croix et du bénitier, allait à la porte de l'église où devait se trouver le lépreux revêtu d'une robe noire; il l'aspergeait d'eau bénite et, après lui avoir assigné une place séparée dans l'église, entre deux tréteaux, il célébrait une messe du Saint-Esprit avec l'oraison pro infirmk. Après la messe, le lépreux était conduit processionnellement dans la cabane préparée pour lui dans la maladrerie voisine ; sur le toit de cette cabane on jetait un peu de terre du cimetière en prononçant ces solennelles et touchantes paroles: Sh mortuns vuindo, vivus iterum Deo. Le prêtre récitait alors les litanies et donnait successivement au malade les objets suivants, après les avoir bénits: une cliquette [notam ou crepitacuJas), des gants {chisotecas), une pannetière (peram), puis il lui faisait les défenses suivantes, ainsi résumées par les chroniqueurs de l'époque (Salites) :

« De ne plus entrer es églises, moulins, fours ou marchez, ny de se trouver es assemblée du peuple.

« De ne jamais laver ses mains, ny chose aucune qui soit à son usage, es fontaines, rivières ou ruisseaux qui servent au public, lui enjoignant que, s'il veut puiser de l'eau pour sa nécessité, il se serve de son baril ou de quelque autre vaisseau propre à cet effet.

« De n'aller déchaussé hors de la maison ny sans habit de lépreux (robe noire et voile pour la bouche) et ses cliquettes afin d'estre recogneu d'un chacun.

« De ne toucher quelque part qu'il se trouve aucune chose qu'il voudra achepter, sinon avec une verge ou baston.

« De n'entrer aux tavernes ni autres maisons, soubs quelque prétexte que ce soit, lui enjoignant que. s'il veut achepter ou recevoir du vin que l'on liiy voudra donner, il le face mettre en baril.

« De ne connaître charnellement autre femme que la sienne.

(( De ne répondre sur les chemins à ceux qui l'interrogeraient, s'il n'est hors et au-dessous du vent, de peur qu'il n'infecte les passants.

« De ne point passer par les chemins estroicts, pour obvier aux rencontres contagieuses.

(( Que s'il est contraint en voyageant de passer i'eaue, de ne point toucher les pieux et autres instruments qui servent à cet effet sans avoir premièrement mis ses gants.

« De ne toucher aucunement les petits enfants, ny leur donner aucune chose, ny à quelque autre personne que ce soit.

« De ne plus manger ny boire en compagnie, sinon de lépreux comme lui. »

Le prêtre le consolait ensuite et l'exhortait en lui disant : u Vous ne vous fâcherez pas être séquestré des autres, d'autant que vous aurez votre part à toutes les prières de votre mère sainte Église, comme si personnellement étiez tous les jours assistant au service divin avec les autres — Seulement prenez garde et ayez patience, Dieu demeure avec vous » (Salites).

Les lépreux ne pouvaient entrer dans les villes qu'à certaines grandes fêtes de l'année et toujours devaient annoncer leur présence par le bruit de leurs crécelles. Leur costume était une recommandation à la charité publique : aussi

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ceibiiies villes (Harlem, pai' exemple), avaient-elles obtenu le droit d'autoriser des "^ens sains à s'habiller en lépreux pour pouvoir mendier impunément.

On considérait les enfants des lépreux comme entachés de la souillure originelle : aussi n'étaient-ils pas baptisés sur les fonts où l'on baptisait les autres enfants, mais au-dessus de la piscine. Il paraît même qu'on a dû leur refuser les secours de la religion, car le pape Grégoire II et le concile de Worms prescrivirent de ne pas les priver des sacrements.

En plusieurs pays (Normandie), les descendants des lépreux ne pouvaient recueillir une succession et n'en avaient que l'usufruit, et une loi du pays de Galles, confirmée par le pape Etienne III en 940, privait de son patrimoine le fils en^^endré après l'envoi du père dans une léproserie. La peine de mort frappait quelquefois la femme devenue enceinte après sa séquestration, elle était brûlée vive avec son enfant. Nous avons vu que le parlement de Compiègne (757) autorisait la dissolution du mariage des lépreux, la partie saine pouvant contracter une nouvelle union. Ces faits prouvent bien que le législateur poursuivait autre chose que la contagion et combattait l'hérédité pour arriver à l'extinction de la lèpre.

Toutes ces mesures sévères ou simplement charitables contribuèrent grandement à l'extinction graduelle et assez rapide de. la lèpre en France; la maladie, qui avait notablement diminué dans les quinzième et seizième siècles, devint tellement rare au dix-septième siècle que la plupart des léproseries étaient vides ou habitées par d'autres gens que des lépreux.

C'est alors qu'eurent lieu des abus monstrueux que le pouvoir gouvernemental lui-même fut longtemps impuissant à réprimer. Ces léproseries avec ou sans lépreux avaient toujours leurs revenus : aussi des seigneurs et des familles puissantes, les considérant comme des bénéfices, s'arrogèrent-ils le droit d'appliquer à eux ou à leurs serviteurs les revenus de ces maisons, au détriment des quelques lépreux ou autres malades de la contrée.

Déjà Charles YI avait dû rappeler à l'ordre les maîtres et gouvernants préposés aux maladreries qui appliquaient les revenus à leur profit, laissant tomber en ruines les bâtiments, n'y recevant pas les ladres de la ville ou du bourg et faisant payer comme dans une hôtellerie les ladres étrangers de passage.

Pour remédier à cet abus, Charles VI ordonna par lettre du 3 juin 1404 au prévôt de Paris de faire la visite des maladreries qui étaient dans son ressort, pour savoir quels en étaient les revenus, quelles réparations il y avait à y faire, quel nombre de ladres devait y être reçu, de quel pays ils devaient être et comment ils devaient être logés et nourris, lui donnant pouvoir, en cas de besoin, de faire saisir les revenus de ces maladreries pour en faire faire les réparations nécessaires et pour y remettre toute chose dans l'ordre convenable (Labourt).

Nouvelle ordonnance royale rendue en 1545 au sujet des abus qui se commettaient dans la riche Maison-Dieu de Montmorillon qui possédait, à cette époque, au moins 50,000 livres de rentes. Les abus n'en continuèrent pas moins : aussi, les léproseries devenues à peu près inutiles, Louis XIV décida que les biens des léproseries non communales feraient retour aux hospices et hôpitaux qui, à partir de cette époque, furent organisés et bien dotés.

Cette pensée, du reste, était dans l'esprit de Louis XIII, puisque ce roi chargea les médecins David et Juste Laigneau de parcourir toutes les léproseries du royaume pour déterminer ce qu'elles renfermaient de lèpres vraies et de lèpres

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fausses ou factices. Ces médecins ne rencontrèrent dans les asiles pour ainsi dire aucun des malades pour lesquels ils avaient été crées. Leur suppression et le retour de leur biens aix hôpitaux furent dès lors décidés en principe.

Nous devons donc la disparition de la lèpre en France et dans la plus grande partie de l'Europe aux mesures prophylactiques sévères prises par nos ancêtres, et il est, croyons-nous, au pouvoir des gouvernements européens d'achever l'extirpation radicale de ce lléju des lieux où il règne encore avec une certaine violence. Le même résultat peut-il être atteint dans les pays circum et intratropicaux oii la lèpre est si fréquente? plus difficilement, parce que beaucoup de ces pays sont encore à l'état barbare ou demi-barbare ; d'autres, bien qu'appartenant à des nations civilisées, sont livrés à l'incurie la plus complète au point de vue de l'hvgiène; même dans ceux oîj existe une administration régulière et vigilante, les lépreux ne sont pas tous isolés, et l'isolement n'empêche pas toujours les rapprochements sexuels et la propagation de la maladie par hérédité.

Nous ne savons pas ce qui se passe, sous ce rapport, à la léproserie de la Réunion, de la Guyane, mais dans celle de l'île Désirade (dépendance du gouvernement de la Guadeloupe) nous avons coostaté 8 naissances dans l'établissement, de 1855 à 1861. Ce n'est pas tout, quand une femme lépreuse est admise, elle emmène avec elle ses enfants en bas âge, au moins celui qu'elle allaite, si le père ou la famille peuvent se charger des autres. Nous parlons, bien entendu, d'enfants sains ou du moins encore indemnes de toutes manifestations héréditaires delà lèpre. Que l'on admette ou non la contagion, cette pratique est déplorable : l'hérédité, en effet, n'est pas fatale, mais elle a, sans doute, plus de tendance à se manifester par l'allaitement maternel. Ces nouveau-nés, ces enfants en bas âge devraient être placés dans les hospices ou asiles et ceux un peu plus grands sur les habitations où ils se développeraient par l'exercice et le travail.

La séparation rigoureuse et absolue des sexes est bien difficile dans une léproserie, si élevées (ju'en soient les murailles, si sévère que soit la surveillance. Pour arriver à un résultat satisfaisant, il serait préférable d'avoir ces léproseries séparées pour les deux sexes, léproseries situées loin de toute habitation, ce qui permettrait aux malades de vivre au grand air et non dans des cours étroites, de s'occuper même, quand cela leur est possible, de jardinage, de petite culture. Pour éviter les inconvénients signalés plus haut, les hommes et les femmes à la Désirade sortent, à tour de rôle, de l'établissement, de deux jours l'un.

Lors de notre première mission dans cette léproserie en 1860, nous y trouvâmes i09 malades dont 55 hommes, 45 femmes et 9 garçons ou filles.

Une trentaine au moins présentaient des affections étrangères à la lèpre (éléphantiasis des Barbades, pians, ulcères atoniques, etc.). Cela tenait au défaut de contrôle dans les admissions. Sur notre proposition l'administration supérieure a mis un terme à l'arbitraire des maires qui envoyaient à la Désirade, comme lépreux, les malades porteurs de grosses jambes ou d'ulcères incurables. Aujourd'hui, aucun malade n'est admis sans avoir été visité par une commission de santé qui statue en dernier ressort. Il y a une trentaine d'années, il n'y avait guère que des noirs ou des hommes de couleur et quelques rares blancs dans la misère, mais depuis l'immigration indienne d'assez nombreux malades de cette provenance sont admis. Jusqu'ici aucune tentative de traitement n'a été poursuivie à la Désirade, et nous verrons tout à l'heure que les quelques essais

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entrepris dans ce sens ont lieu à la Basse-Terre par les soins des médecins de la marine. Le service médical de la léproserie a été souvent en souffrance, mais aujourd'hui que ce service est assuré par un médecin de la marine secondé par des sœurs hospitalières très -dévouées, très-soigneuses pour les malades, des essais de traitement pourraient être renouvelés, comme cela a lieu, du reste, dans beaucoup de léproseries, notamment à la Réunion, à la Trinidad, à Madras, à Bombay, etc.

Depuis plusieurs années, la moyenne des malades internés dans cette léproserie ne dépasse pas 100, souvent même est bien au-dessous, bien que rétablissement reçoive les lépreux de la Martinique et de la Guadeloupe et dépendances.

La mortalité a été en général très-élevée, mais elle a diminué dans ces dernières années, grâce à plus de soins et de bien-être dont jouissent ces malheureux. Des épidémies de dysenterie ont porté la mortalité à 50 et même à 57. De 1850 à 1861 nous trouvons inscrits 26o décès, soit une moyenne annuelle de 22 pour un effectif de malades qui a rarement dépassé 100.

Nous trouvons à peu près les mêmes résultats pour la léproserie de la Piéunion. De 1861 à 1875 (période de douze années) l'effectif annuel a oscillé entre 70 et 105 malades, soit une moyenne de 88. Il y a eu, en ces douze années, 298 entrées et 288 décès, comme si les entrées venaient seulement combler les ])laces laissées vides par les morts. 11 y a eu une dizaine de sorties de 1861 à 1875, mais sorties motivées plutôt par réclamation de malades par les familles ^que par guérison ; il y a eu aussi des évacuations, c'est-à-dire des lépreux d'orif;ine hindoue renvoyés dans leur pays; ajoutons une vingtaine d'évasions.

Sur 592 malades qui ont été admis, 114 étaient créoles de toute couleur de la Réunion, 110 Indiens, 85 Africains, 51 Malgaches, 4 Chinois, 5 Malais, 1 Portugais, 26 de race ou nationalité inconnue.

Si nous considérons l'âge des malades, nous trouvons que les 2/5 avaient dî 20 à 60 ans, 16 de 10 à 20 ans, 10 de 60 à 70 ans, 5 de 70 à 80 ans, 5 de 80 à 90 et 5 de 90 à 100. Ces chiffres ne sont pas sans intérêt; ils montrent d'abord qu'on peut être frappé de lèpre à tout âge, mais aussi que la maladie peut avoir une évolution quelquefois très-lente. En effet, 5 malades comptaient 22 ans de séjour dans l'établissement, 20 plus de 10 ans.

Nous avons constaté de plus longs séjours pour l'hospice de la Désirade, 50, 54 et 56 ans, mais c'était, il faut le dire, des cas exceptionnels; pourtant, les malades admis depuis 15 et 20 ans étaient encore assez nombreux.

Disons un mot du régime de ces établissements.

A la léproserie de la Désirade, il y a deux espèces de rations : la ration dite européenne et la ration créole. La première, qui se compose de 625 grammes de pain, 250 grammes de viande et 120 grammes de légumes, est accordée à tout malade qui, avant son admission, était censé vivre à l'européenne. La ration dite créole se compose de 75 centilitres de farine de Manioc, 220 grammes de morue, 120 grammes de légumes ; le dimanche seulement la ration dite européenne est accordée à tous. Nous devons dire que les nègres peuvent être mis en permanence à la ration européenne d'après prescription du médecin. Il serait à désirer que cette mesure fût générale, ou que du moins on laissât le malade libre de choisir le genre de ration. Nous avons montré l'influence fâcheuse attribuée, en général, à l'absence du pain dans l'alimentation, à l'abus des féculents et du poisson salé parmi les peuples les plus exposés à la lèpre. On a cru bien faire en ne changeant pas le régime habituel à la race nègre, mais nous

sommes persuadé qu'une modification de ce régime produirait une réparation salutaire dans ces organismes débilités par la maladie. Un bon régime a une influence considérable ; on a pu s'en convaincre toutes les fois que pour des essais de traitement nouveau des lépreux ont été réunis et soumis au régime ordinaire de nos hôpitaux ; avant tout tniitement et grâce au régime seul on constatait, après quelques semaines, une amélioration notable dans l'état général des malades. A la léproserie de la Piéunion le régime est le même pour tous les malades, régime de beaucoup supérieur à celui adopté à la Désirade; d'abord le vin y figure pour 25 centilitres par jour, addition heureuse que nous avons souvent demandée pour la léproserie de la Désirade; mais il y a loin encore de ces régimes à ceux des léproseries anglaises. Prenons, par exemple, celui de Cocorite (île de laTrinidad). A sept heures du matin a lieu une première distribution composée de thé, une demi-pinte, ou café au lait ou chocolat avec 8 onces de pain ; à onze heures, deuxième distribution composée, pendant cinq jours de la semaine, de 1 pinte de soupe avec 1/2 livre de viande, pois, orge ou vermicelle et herbage vert et 8 onces de pain; le vendredi et le samedi, la viande est remplacée par 5 onces de morue apprêtée de différentes manières ; à quatre heures troisième distribution composée de viande 1/2 livre apprêtée tantôt avec choux, pommes de terre, tantôt avec ignames, bananes ; le vendredi soir, la viande est remplacée par du poisson frais, avec addition de 10 onces de farine de maïs ou de riz.

Disons en outre que les malades, à Cocorite, se trouvent dans d'exellentes conditions hygiéniques ; l'établissement est un véritable hospice ou hôpital irréprochable au point de vue de la propreté, du couchage, de la ventilation. Ce n'est pas un simple heu de séquestration, les malades sont visités régulièrement et le médecin y poursuit des essais de traitement qui améliorent et soulagent, s'ils ne guérissent pas. Pendant un mois, nous avons suivi les visites du docteur Espinet dans cet établissement modèle et notre impression a été des plus favorables. Traitement curatif ou palliatif. Sans nous arrêter aux médications empiriques employées dans les temps anciens et au moyen âge, nous passerons en revue les médications rationnelles qui ont eu quelques succès, depuis la fin du dernier siècle jusqu'à nos jours.

Schilling, le premier, a institué un traitement d'après les symptômes, traitement qui a subi quelques modifications en raison de la variabilité des doctrines médicales.

Schilling mit un soin tout particulier à surveiller le régime. Pendant trois mois, le lépreux était mis à l'usage du pain, des légumes frais et du bouillon gras; privation absolue de viande, de poisson et même de laitage. Le traitement commençait par les laxatifs ou par les purgatifs énergiques suivant l'état général, puis venaient des saignées répétées suivant l'état du pouls et la marche de la maladie. S'adressant ensuite à la peau, Schilling employait, pour rétablir ses fonctions, les bains tièdes émollients ou stimulants, la sudation forcée, l'exercice. Avec les idées de son époque, il faisait jouer un grand rôle aux boissons émollientes et sudorifiques, boissons qui, par leur quantité, délayent les humeurs infectées. Cette seconde partie du traitement durait trois mois après lesquels on revenait à la saignée. Le traitement externe différait peu de celui employé, ordinairement, contre les ulcères de mauvaise nature, seulement. Schilling prescrivait les mercuriaux à l'intérieur aussi bien qu'à l'extérieur. La cure devait durer une année entière, mais, comme les rec/u<<es étaient fréquentes, le

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malade devait, toute la vie durant, insister sur le régime particulier, sur les bains et un exercice modéré. L'état du sang montrait si la guérison était assurée. Telles étaient les idées de ce sagace praticien vieilli dans l'exercice de la médecine à Surinam oii la lèpre était et est encore très -fréquente. Cette pratique est assez conforme au résultat des observations physiologiques et des analyses chimiques faites par des auteurs modernes, Danielssen et Boeck surtout.

Baumes (de Lyon) cite dans sa Dermatologie un cas de guérison très-remarquable au moyen du traitement de Schilling un peu modifié. Il s'agissait d'une lèpre tuberculeuse type développée depuis quatre ans. Le traitement peut être ainsi résumé : bains de vapeur tantôt émollients, tantôt aromatiques, 300 en une année; vésicalion stimulante et résolutive par la pommade au nitrate d'argent, compression des tubercules; tisane sudorifîque, lait d'ânesse ; régime tonique, mais pas très-excitant. Baumes constata, au bout de plusieurs années, que la guérison ne s'était pas démentie.

Après de nombreux essais, Danielssen et Boeck avaient adopté le traitement suivant qui leur donnait non pas des guérisons radicales, mais bien des améliorations notables et soutenues.

En vue de combattre la composition anormale du sang, ils prescrivaient l'huile de foie de morue, les préparations iodiques, les bains sulfureux.

Pour la forme tuberculeuse, ils cherchèrent à diminuer les hyperémies par des saignées fréquentes, mais peu copieuses, et par des purgatifs. Dans les cas de tuberculisatiou trop considérable, ils ont voulu détruire les poussées au moyen de nitrate acide de mercure; au visage, ils passaient, tous les jours, un pinceau chargé de solution caustique. Pour attaquer les tubercules du tronc et des membres, ils prescrivaient alternativement les bains sulfureux et les bains avec 200 à 250 grammes de carbonate de potasse et autant de chaux vive.

Dans les cas d'infiltration tuberculeuse du larynx, du pharynx, ces médecins opéraient des badigeonnages avec des solutions de potasse caustique et du miel ; les paroxysmes de toux qui surviennent n'ont jamais eu d'inconvénients sérieux.

Dans la forme anesthétiquc, Danielssen et Boeck cherchaient à enrayer les processus morbides vers les centres nerveux par des ventouses appliquées le long du rachis, des moxas, des frictions stibiées.

Avec ces divers moyens employés, les médecins norvégiens n'ont pas obtenu de guérison complète, mais souvent les résultats ont été tels que beaucoup de malades dans un état grave ont pu recouvrer une santé passable et compatible avec un travail soutenu.

Sans observer l'ordre chronologique dans l'exposition des divers traitements, la pratique de Dianielssen et Boeck et aussi celle de Baumes nous amènent à faire connaître, en quelques lignes, la méthode préconisée il y a une quinzaine d'années par le docteur Beauperthuy de Gumana , méthode qui eut un moment une grande vogue et que nous avons appliquée pendant deux ans dans une petite léproserie établie dans ce but àla Basse-Terre (Guadeloupe) en 1871 et 1872. Cette méthode comprend un traitement externe et un traitement interne. La médication externe est surtout constituée par des cautérisations faites tantôt avec l'huile retirée du péricarpe de la noix d'acajou [Anacardium occidentale), tantôt avec une solution saturée d'argent monnayé dans de l'acide nitrique étendu après dissolution d'une fois son poids d'eau. Avec un pinceau imbibé de l'un de ces caustiques on touche, suivant les régions du corps, une surface de 8 à 1 5 centimètres

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carrés. Onobtientune vésication assez énergique et l'écoulement d'une quantitéconsidérable de sérosités. On touche ainsi successivement toutes les parties du corps couvertes de tubercules ou simplement hypertrophiées et jusqu'à retour de la peau à l'état normal. On emploie concurremment pour les parties déjà touchées et cicati'isées les lotions de borax, de benjoin et de bicarbonate de soude. En outre, les malades doivent se frictionner, matin et soir, avec l'huile de coco aromatisée, prendre aussi des maniluves et des pédiiuves avec cette huile tiède.

Le docteur Beauperthuy employait encore comme moyens externes accessoires des liniments au copahu ou autres résines, des solutions phéniquées au 10% des frictions avec un mélange de lessive de soude et d'iode dissous dans l'alcool.

La médication interne consistait surtout dans l'emploi de la solution raercuriclle de Van S^ieten mitigée (50 centigrammes de bichlorure de mercure pour 750 grammes d'eau), 12 grammes matin et soir. Nous n'avons donné qu'à regret celte solution même dans la forme tuberculeuse; mais, dans la forme auesthésique, atrophique, nous lui avons toujours substitué l'arsenic et la noix vomique, qui nous paraissaient mieux indiquées.

Nous ne pouvons nous étendre plus longuement sur l'exposé de cette méthode du traitement que nous avons étudiée avec détails dans le rapport publié à la Guadeloupe après nos essais. Bornons-nous à dire que les résultais acquis, les quelques cas de guérison apparente, ne furent que temporaires, et que la méthode dite de Beauperthuy n'a pas tenu les promesses qu'elle avait semblé donner à son début.

Assacou. Au Brésil, oti la lèpre est si commune dans certaines provinces, les naturels regardent le suc de l'assacou [Hura Brasiliensis), de la famille des Euphorbiacées, comme un spécifique contre la lèpre. Dans les essais entrepris par les médecins de Santarem, chef-lieu de la Comarca du bas Amazone, les résultats ont paru assez satisfaisants. Les malades étaient soumis à l'usage journalier de 0,05 de lait d'assacou en pilules. Toutes les semaines, on prescrivait une potion vomitive avec 15 grammes d'écorce d'assacou en décoction dans 500 grammes d'eau et additionnée de 10 à 20 gouttes de suc de la même plante; enfin, tous les deux jours, le malade prenait un bain avec l'infusion d'assacou.

L'assacon agit comme purgatif et vomitif; en friction sur la peau, il détermine une rougeur érysipélateuse et quelquefois même une éruption pustuleuse. En définitive, c'est un agent puissant, mais toxique et dangereux, s'il n'est manié avec prudence. Les médecins brésiliens fondaient sur ce médicament de grandes espérances qui probablement n'ont pas été réalisées.

Hydrocotyle asiatique. Cette ombellifère était employée depuis longtemps dans l'Inde à titre de dépuratif dans certaines dermatoses. Dès le dernier siècle même, les indigènes du Nouveau Monde se seraient servis, contre la lèpre, de cette plante qu'ils appelaient chinchunchully, mais c'est le docteur Boileau (de l'île Maurice) qui, atteint de lèpre, employa le premier méthodiquement l'hydrocotyle sur lui et sur plusieurs compagnons d'infortune (1852-1854). 11 fut heureux de constater que, sous l'influence de ce médicament, les ulcères se cicatrisaient assez promptement et que la peau, redevenue plus souple, recouvrait, en partie, sa sensibilité; « chez la plupart des malades on voit l'hydrocotyle enrayer les accidents, faire rétrograder les symptômes et rendre ensuite la maladie stationnaire ». Plus tard, le docteur Boileau annonça quatre guérisons dont deux constatées par lui. Mais ne s'agissait-il pas de guérisons apparentes seulement, comme on a pu en constater à la suite d'autres médications sou-

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tenues par un bon régime et une hygiène convenable ? Chez plusieurs malades considérés comme guéris le mal se réveilla, chez d'autres l'amélioration fut de peu de durée, et le docteur Boileau lui-même (non le docteur Lépine, comme le dit, par erreur, le professeur Hardy) finit par succomber au mal horrible qu'il avait espéré vaincre par le nouveau remède.

Dès que les essais et les espérances du docteur Boileau furent connus dans riude, plusieurs médecins se mirent à l'œuvre. Lépine, pharmacien de la marine à Pondichéry, étudia la plante dans laquelle il détermina l'existence d'un principe actif, qu'il appela vellarine, mot qui rapelle le nom tamoul de riiydrocolyle (Vallaras). Ce chimiste montra que, la vellarine se volatilisant en partie à la température de 100 degrés, il faut préférer l'administration de la poudre ou de l'alcoolature à toute autre préparation, extrait, tisane, décoction surtout. La poudre elle-même, étant très-hygrométrique, s'altère facilement, si elle n'est conservée à l'abri de l'humidité, et c'est probablement à ce grave inconvénient que doit être rapportée l'inconstance dans les effets produits.

Les premiers essais entrepris par le docteur Poupeau avec les préparations de Lépine furent des plus encourageants, sans donner pourtant des guérisons. Les médecins anglais, sans considérer l'hydrocotyle comme un spécifique de la lèpre, reconnaissent, néanmoins, son action puissante sur la cicatrisation des ulcères, le rétablissement de la transpiration cutanée et la stimulation des fonctions digestives. Les premiers, ils ont insisté sur son action physiologique : excitation générale, sensation de chaleur, souvent prurit insupportable, quelquefois troubles intestinaux.

En présence de ces résultats, le département de la marine prescrivit des essais dans nos colonies des Antilles où, par ses soins, fut envoyé régulièrement de la poudre d'hydrocotyle préparée à Pondichéry, L'administration supérieure de la Guadeloupe, estimant que les expériences qui pourraient être faites à la léproserie de la Désirade seraient difficilement surveillées et contrôlées, décida que les essais de traitement auraient lieu à la Basse-Terre, sous la direction d'un médecin de l'*' classe et la surveillance du médecin en chef. Ces essais durèrent sept années (1857-1862) et, comme nous avons servi dans la colonie pendant presque tout ce temps, et que nous avons constaté les résultats obtenus, nous croyons devoir les consigner sommairement ici, sans donner pourtant les observations qui figurent dans les rapports des médecins qui ont dirigé successivement ces essais (les docteurs Walther, Moufflet et Aze).

Sur une première série de douze malades, quatre sortirent guéris, en apparence, après un traitement d'une durée moyenne de deux ans ; sept présentèrent une amélioration notable, mais après un traitement très-proiongé (deux à quatre ans). Un fut complètement réfractaire; le dernier, jeune mulâtre. Agé de dix ans et arrivé à un état de cachexie avancée, finit par succomber aux progrès d'ulcères de très-mauvaise nature des membres inférieurs.

Les sujets regardés comme guéris étaient dans la force de l'âge, tous présentaient la forme tuberculeuse très-développée. Après un certain temps de traitement, l'empâtement du tissu cellulaire diminua, les tubercules devenus d'aborJ plus saillants s'atrophièrent pour se résoudre graduellement, mais trèslentement, laissant après eux tantôt un plissement de la peau, tantôt comme une petite cicatrice assez semblable aux stigmates de la variole.

Les ulcérations se cicatrisaient assez promptement, mais la sensibilité a été en général très-lente à revenir.

Les medifications que l'hydrocotyle imprime à l'économie pour être profondes et durables exigent un emploi prolongé du médicament et, si cet emploi n'est pas continué suffisamment, si des phénomènes intercurrents trop prononcés, tels que céphalalgie, vertiges persistant, dysenterie, obligent d'en suspendre l'usage, l'amélioration obtenue cesse de progresser, et souvent même la maladie, au lieu de rester stationnaire, reprend toute son activité.

Des quatre sujets regardés comme guéris, deux présentèrent, plus tard, un retour des accidents, mais chez deux autres la guérison ne s'était pas démentie après trente mois. Nous avons pu suivre surtout l'un de ces malades. Anglais d'origine, le nommé Patrick Duk, qui tous les mois se présentait à la visite du conseil de santé. A notre retour dans la colonie, après huit ans, nous avons vainement cherché le nommé Patrick Duk, qui avait probablement quitté le pays. Nous ignorons si la guérison s'est maintenue chez lui, mais, en admettant même la possibilité d'une récidive, ce résultat n'en prouve pas moins une action puissante de l'hydrocotyle.

Nous ferons remarquer que le bénéfice de ces améliorations et de ces guérisons apparentes ou réelles ne peut être attribué qu'à l'hydrocotyle qui a fait tous les frais du traitement. Nous devons ajouter qu'au point de vue du régime et de l'hygiène les malades se trouvaient dans des conditions mauvaises, à cause du peu de ressources dont on disposait, et ces malheureux, s'ils n'avaient été soutenus par l'espoir d'une guérison, auraient certes regretté le bien-être relatif dont jouissent leurs compagnons d'infortune internés, mais non traités à l'hospice de la Désirade.

On donnait 50 centigrammes de poudre d'hydrocotyle , en deux doses, l'une le matin, l'autre le soir; cette quantité fut graduellement élevée à 1 et 2 grammes. La teinture administrée d'abord à la dose de 1 gramme fut progressivement portée à 5 grammes par jour et toujours en deux doses. On se servait également des pommades préparées avec la poudre ou mieux de l'extrait d'hydrocotyle pour le pansement des ulcères et en friction sur les tubercules.

La poudre, avons-nous dit, était envoyée de l'Inde, mais dans la seconde période des essais l'envoi fut irrégulier et l'on dut se servir de poudre trèsancienne. Le docteur Moufflet, qui avait succédé au docteur Walther dans la direction du traitement des lépreux, constata qu'il était obligé d'élever considérablement les doses de poudre pour obtenir des effets physiologiques sensibles; plus tard, le docteur Aze dut tripler et au delà les doses du début sans effets bien marqués : aussi déclara-t-il dans son rapport officiel que, si les essais devaient être continués, il était indispensable de se^ procurer régulièrement de la poudre fraîche.

Il y a bien, à la Guadeloupe, une hydrocotyle voisine de l'espèce asiatique, et sur laquelle le pharmacien de la marine Cavalier a fait des recherches; malheureusement cette plante ne fut pas expérimentée.

L'altération de la poudre explique pourquoi certains médecins ont regardé l'hydrocotyle comme « un médicament inerte, incapable d'enrayer, un instant, les phénomènes » (Bazin) .

Le procès est fait à l'hydrocotyle asiatique, ajoute cet éminent et regretté maître. Pour nous ce procès n'est pas sans appel et peut-être l'illustre médecin de Saint-Louis eût-il modifié son opinion, s'il avait expérimenté dans les mêmes conditions que les médecins de l'Inde et les premiers expérimentateurs de la Guadeloupe. Devergie, qui certes ne s'enthousiasmait pas si facilement pour les

médications nouvelles, essaya l'hydrocotyle en 1835, sur peu de malades, il est vrai, mais il obtint des améliorations notables, une diminution prononcée de l'empâtement des mains, de la ûgure, du nez et des arcades sourcilières.

11 est fâcheux que les essais entrepris à la Guadeloupe n'aient pas été poursuivis sur une plus large échelle et sur divers points du globe à la fois. Malheureusement on est toujours à la recherche d'un spécifique qui n'existe probablement pas; malades et médecins se lassent vite d'un remède qui n'agit que lentement et pas toujours uniformément, pour s'adresser aux médications dites nouvelles et toujours infaillibles, merveilleuses, qui ne manquent pas de surgir, de temps à autre, relevant un moment l'espérance des lépreux pour les faire retomber plus ou moins vite dans le découragement.

Oléorésine de gurjiin. Le docteur Dougall, chirurgien-major aux îles Andamaus, a essayé, en 1875, sur vingt-cinq lépreux internés à l'hôpital de la station de Maddo, une oléorésine (huile de gurjun), provenant d'un certain nombre d'arbres appartenant à la famille des Diptérocarpacées, voisine des Liliacées et des Ternstrémiacées; les diptérocarpus qui fournissent le gurjun sont : le D. lœvis, alatus, incanus, costatus, et surtout le D. tube r cul a tus tous assez abondants aux îles Andamans. Le baume fut employé uni à l'eau de chaux dans les proportions de 1 à 5; ce mélange, qui fortement agité a la consistance du beurre indien, servit aussi bien pour l'usage interne que pour l'extérieur. A l'intérieur, il était donné à la dose de 14 grammes, matin et soir; à cette dose, c'est un diurétique puissant et même un purgatif, tandis qu'à doses plus faibles il est simplement apéritif et légèrement laxatif. Pour les frictions, il y a un modus faciendi qui a son importance. En se levant, les lépreux prenaient un bain de son pour nettoyer la peau de la friction de la veille, le bain était quelquefois remplacé par des friclions avec une terre sèche et fine; à neuf heures, administration du remède interne, immédiatement après, distribution du Uniment pour les frictions qui duraient près de deux heures sous la surveillance d'un infirmier; même absorption et même friction le soir après trois heures.

Le docteur Dougall tenait aux frictions prolongées, non-seulement pour obtenir une action plus énergique du Uniment, mais encore parce qu'il considérait cet exercice, nous dirons cette gymnastique, comme très-salutaire au physique et au moral.

Tous les malades, sans exception, ont vu leur état s'améliorer d'une manière notable, mais ce sont les anesthétiques qui retirèrent le plus de bénéfice du traitement. Passant en revue tous ses malades dans son rapport, le docteur Dougall constata non-seulement la cicatrisation des plaies et des ulcères, mais surtout le retour de la sensibilité qui a été complet pour quelques-uns, partiel pour d'autres, mais toujours assez satisfaisant pour permettre de légers travaux de défrichement et de jardinage à des hommes qui depuis des années ne pouvaient porter même un bâton, soit par faiblesse des bras, soit par suite de mutilation ou d'ulcération des doigts. Malgré les frictions prolongées pendant près de quatre heures par jour et sur tout le corps, le Uniment de gurjun n'a jamais produit ni vésicatiou ni douleur, bien que l'action sur les tubercules soit assez énergique. Après un certain temps, on voit ceux-ci devenir plus mobiles, se ramollir de la base au sommet, et, si le foyer fluctuant n'est pas ouvert, la peau amincie finit par donner issue à un pus séreux, et le tubercule disparaît complètement. Notre collègue, le docteur Lepord, auquel nous devons

>186 ÉLEPHA?<TIASIS.

la Iraduclion du rapport du docteur Dougall, ne nous dit pas si ce médecin a continué ses essais et si la me'dication a donné des résultats plus complets. Les résultats furent assez heureux pour que le marquis de Salisbury recommandât au nom du Gouvernement anglais l'essai de cette médication sur une large échelle aux médecins de l'Inde britannique. Un médecin très-distingué de Londres, Erasmus Wilson, qui a expérimenté, en Angleterre, le baume de gurjun dans le traitement de la lèpre et d'autres dermatoses ulcéreuses, a fait le plus grand éloge de ce médicament.

Le docteur Vidal l'a expérimenté, à son tour, à Saint-Louis, en 1876, sur une femme atteinte de lèpre tuberculeuse et anesthétique; la dose du baume fut portée de 4 à 7 grammes à l'intérieur; pour les frictions, le liniment était composé de mi-partie de baume et mi-partie d'eau de chaux. L'amélioration fut notable; la malade sortit, mais continua son traitement et se serait presque guérie, d'après son dire. Cette quasi-guérison s'est-elle maintenue? Nous savons qu'il y a souvent des rémissions temporaires à la suite de certains traitements, et que pour la lèpre il ne faut prononcer le mot de guérison que lorsque celle-ci ne se dément pas après plusieurs années, et encore ! Quoi qu'il en soit, le baume de gurjun est un médicament actif qui mérite de prendre place dans le traitement de la lèpre.

Huile de Chaulmoogra. En même temps qu'avaient lieu aux îles Andamans les essais de traitement que nous venons de résumer, le docteur Succasan- Arzoon, attaché au dispensaire des incurables de Bombay, expérimentait à nouveau avec persévérance l'huile de chaulmoogra dont les Chinois connaissaient l'usage depuis longues années pour combatLre les manifestations cutanées de la lèpre.

Dans l'Inde on a employé d'abord les graines de Gynocarde (qui fournissent l'huile de Chaulmoogra), grand arbre de la famille des Bixacées, décrit par Lyndley sous le nom d'Hydnocarpus, par Brown sous celui de Gynocardia et par Roxburg sous le nom de Chaulmoogra odorata; mais Morehead démontra cliniquement qu'il valait mieux se servir de l'huile abondante que fournissent les graines, en commençant par 25 ù 50 centigrammes et en augmentant graduellement, tant qu'il y a tolérance de l'estomac.

Les premiers essais du docteur Arzoon furent des plus encourageants; plusieurs de ses malades tout à fait impotents, tant par perte de la sensibilité que par suite des ulcères et des progrès de la cachexie lépreuse, purent bientôt marcher sans assistance ; la nutrition était singulièrement activée, aussi les forces et le poids des malades augmentaient-ils assez rapidement. Quelques malades ont présenté toutes les apparences de la guérison, et le docteur Arzoon a eu le soin de les faire photographier avant et après le traitement. 11 cite mi malade qui, ayant été chassé de son village comme objet d'horreur, y fut reçu après sa sortie du dispensaire, et cette prétendue cure contribua à fuire affluer à Bombay les malades des divers points de la présidence. La forme tuberculeuse serait la plus susceptible d'être amendée par ce traitement. La forme mixte vient ensuite, mais celle essentiellement anesthétique serait peu ou point modifiée.

En parlant de guérisons, le docteur Arzoon a bien soin d'ajouter que, pour lui, leur durée et leur stabilité sont douteuses, et, comme il n'a guère traité que des malheureux, il a pu constater que plusieurs d'entre eux guéris en apparence, et retournant à une vie de misères et de privations à leur sortie du dis-

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pensaire, présentaient, dans un temps plus ou moins long, des rechutes, ce que nous appelons un réveil de la maladie mal éteinte. Le docteur Arzoon pense, d'après quelques observations faites par lui, que les malades de situation aisée, vivant dans d'excellentes conditions hygiéniques, peuvent profiter bien plus lonstemps que les mise'rables des guérisons apparentes ou des améliorations obtenues par le traitement en question. L'huile de chaulmoogra est employée aussi en frictions sur les parties malades ; pour cela elle est mêlée au beurre ou au cacao, et constitue alors VUngiientum gynocardiac àeh pharmacopée de rinde. Â l'intérieur, on peut aller jusqu'à 20 et 50 gouttes, et, à cette dernière dose, son action sur la muqueuse gastio- intestinale est quelquefois très-imtante : aussi le docteur Arzoon insiste-t-il sur la nécessité d'un régime spécial d'où les épices, les spiritueux et les excitants, doivent être bannis.

Le docteur Arzoon fait remarquer que les prétendues guérisons tant vantées qui auraient été obtenues par un médecin natif, le docteur Bou-daghi, sont dues principalement, sinon entièrement, à l'huile de Chaulmoogra. Il n'y avait de la part de ce médecin aucune invention pouvant non pas autoriser, mais expliquer même le secret dont le mobile était peu honorable et a été, du reste, sévèrement apprécié par la plupart des médecins anglais de l'Inde, notamment par l'éminent dermatologiste, le docteur Tilbury Fox. A'ous avons pu voir, observer même, pendant des années, plusieurs malades traités par le docteur Bou-daghi; quelques-uns sont revenus bien améliorés, mais non guéris, et ceux dont l'amélioration a persisté ont suivi plus tard d'autres traitements, tout en restant dans des conditions hygiéniques et de régime excellentes.

En parlant du Chaulmoogra , nous ne pouvons passer sous silence la médication mixte employée avec succès par le docteur Leclerc à la léproserie de la Réunion : à l'intérieur, l'huile de Chaulmoogra; comme traitement externe, frictions avec le Uniment de gurjun ou la pommade de Helmerich, après un bain savonneux ou alcalin; tous les huit jours, les tubercules sont badigeonnés avec l'eau phéniquée saturée à 10 pour 100 d'acide, et, une fois par mois, cautérisés avec acide phénique alcoolisé (parties égales). Les plaies sont lotionnées, plusieurs fois par jour, avec l'eau phéniquée au millième, et pansées, matin et soir, avec la glycérine phéniquée à I pour 100.

L'buile de Chaulmoogra a contre elle son odeur repoussante, mais il est facile de l'administrer en capsules.

Hôang-nan. Un mot maintenant du traitement par le hôang-nan, dont nous devons la vulgarisation aux missionnaires de l'Annam, du Laos et du Tonkin, et au R. P. Etienne, dominicain de la Trinidad, auteur du livre : La lèpre est contagieuse.

Le hôang-nan est une liane appartenant à la famille des Loganiacées ; l'écorce a été bien étudiée par le professeur Planchon (voy. Journal de pharmacie et de chimie, mai 1877).

Sur la demande de l'administration, nous avons essayé le hôang-nan sur quelques lépreux de la Guadeloupe, pendant que nous dirigions le service de santé de cette colonie. Chez un de nos malades, l'effet fut des plus remarquables sur des lésions qui menaçaient directement la vie. L'infiltration tuberculeuse des voies respiratoires était considérable et la respiration très-gênée. A partir de la troisième semaine du traitement, les tubercules de la face commencèrent à s'affaisser; les voies respiratoires se dégageaient et le malade n'éprouvait plus cette angoisse respiratoire si pénible lors de son entrée- à l'hôpital.

488 ÉLÉPHAKTIASIS.

Les doigts, qui étaient tube'reux et en boudin, diminuèrent notablement de volume, et les ulcérations nombreuses dont ils étaient le siège se cicatrisèrent pour la plupart. Celte amélioration marcha graduellement pendant trois mois, puis l'état fut à peu près stationnaire pendant les cinq ou six mois que le malade resta soumis au traitement. Ce résultat concorde ossez bien avec ceux obtenus par les missionnaires et les médecins qui ont expérimenté le hôang-nan sur les divers points du globe : partout nous constatons une amélioration notable, au début du traitement, et c'est ce qui a donné des espérances qui ne se sont pas malheureusement réalisées. Les docteurs Follet, Jobart, et le R. P. Desaint, ont obtenu, à Pondichéry, des résultats assez satisfaisants, mais pas de guérison; de même le docteur Gavasse aux Antilles; comme nous, ils ont reconnu au hôang-nan une action énergique pour réveiller la sensibilité éteinte et modifier très-favorablement les ulcères lépreux, surtout ceux des voies respiratoires.

Les missionnaires qui ont vulgarisé la pratique observée par eux au Tonkin et dans l'Annam ont rarement employé le hôang-nan seul, mais presque toujours associé à l'alun et au réalgar natif ou sulfure rouge d'arsenic dans des proportions qui ont varié. Nous avions adopté pour nos essais la formule suivante :

Hôanp-nan en poudre line A grammes.

Réalgar 4à 2 —

Alun 2 —

le tout était imbibé de vinaigre pour obtenir une pâte molle; la masse, une fois sèche, était reprise avec une solution épaisse de gomme arabique pour faire une masse piliilaire qui était divisée en 40 pilules. Chaque pilule contenait exactement 10 degrés de hôang-nan, autant ou moitié de réalgar et 5 centigrammes d'alcool.

Nous commencions par une pilule, le lendemain, une pilule matin et soir, de manière à arriver graduellement, suivant l'âge et la force du sujet, à 4, 5, 6 et même 7 pilules matin et soir. Dans leurs essais les missionnaires observaient des repos plus ou moins espacés. Pour nous, nous avons, de temps en temps, diminué les doses, mais ce n'est qu'après deux mois d'un traitement régulier que nos malades ont eu des périodes de repos de huit à dix jours sur trente. Il ne faut pas croire, du reste, que le hôang-nan soit un poison aussi énergique que l'ont pensé les missionnaires. Cette écorce a donné à l'analyse : brucine 2,70 pour 100 et strychnine traces très-appréciables. La brucine, nous le savons, est 5 à 6 fois moins énergique que la strychnine. Or, un malade arrivé à la dose maxima de 14 pilules par jour ne prend que l8%70 de hôang-nan, soit à peine 38 milligrammes de brucine et une quantité infinitésimale de strychnine. 11 n'y a donc pas à craindre des effets fâcheux d'accumulations, en ne dépassant pas ces doses.

Les effets physiologiques observés, après quelques jours de traitement, sont les suivants. Chaleur dans tout le corps, mais plus prononcée à la face; picotements, démangeaisons quelquefois très-vives, céphalalgie, vertiges, comme une sorte d'ivresse; enfin quelques secousses nerveuses, mais toujours une stimulation énergique de l'appétit. Une fois seulement, chez un jeune homme de quinze ans traité en ville, nous avons observé un commencement de trismus avec secousses assez violentes à la suite de l'ingestion de 16 pilules prises par

ELEPIIANTIASIS. 489

erreur; ces accidents se dissipèrent assez promptement sans médication. Les missionnaires recommandent, dans ce cas, l'usage d'une forte décoction de résflisse.

Nous n'avons pas employé le liôang-nan seul, mais il paraît, d'après quelques expérimentateurs, qu'il donne les mêmes résultats que les pilules composées.

Nous avons vu quelques-uns de nos confrères dépourvus de hôang-nan recourir à une solution de strychnine avec ou sans arsenic et obtenir des résultats presque aussi satisfaisants qu'avec le hôang-nan. Nous rappellerons du reste que de 1870 à 1872 nous avons soumis plusieurs lépreux à l'usage de l'arsenic et de la poudre de noix vomique, dont l'action fut des plus favorables sur les troubles do la sensibilité, de la motilité et aussi sur l'état général.

Dans le même ordre d'idées, rappelons que Schlimmer [Gaz. hebd., 1874, p. 649) cite le fait de guérison très-probable d'un lépreux par l'arséniate de potasse à la dose de 2 milligrammes 1/2 par jour pendant une semaine dans une quantité d'eau aussi considérable que le malade en pouvait prendre en vingt-quatre heures; la semaine suivante 10 centigrammes par jour di^ chlorhydrate d'ammoniaque dilué dans 6 pintes d'eau pour prévenir la saturation arsenicale ; au bout de dix semaines l'amélioration était considérable. La cure entière dura seize mois ; on regardait le malade comme guéri, mais il avait passé d'une misère extrême à une hygiène excellente, et il faudrait savoir aujourd'hui, dix ans après le traitement, si cette prétendue guérison s'est maintenue.

Le seigle ergoté, dont l'action tonique se fait sentir sur le système vasculaire en général et particulièrement sur les capillaires des centres nerveux, devait naturellement être employé dans la lèpre. Nous croyons que divers essais ont été faits, mais les résultats obtenus par le docteur Hillairet ne seraient pas trèsencourageants.

En terminant cette longue revue thérapeutique, nous ne pouvons passer sous silence un moyen extrême tenté au Brésil sans aucun résultat heureux : nous voulons parler de la morsure des serpents venimeux. Plusieurs malheureux lépreux se sont soumis à cette redoutable inoculation ; l'un d'eux succomba dans les vingt-quatre heures ; chez les autres, la maladie continua son cours sans paraître nullement influencée par le virus inoculé. Le docteur Sigaud fait observer que chez le malade qui succomba les tubercules s'affaissèrent promptement après la piqûre du serpent à sonnettes. Ce médecin distingué se demande si, en présence de ce fait, on ne pourrait pas tenter des inoculations avec de faibles quantités de venin pour obtenir un travail rénovateur de la peau et une sécrétion urinaire abondante.

Nous n'en finirions pas, si nous voulions passer en revue toutes les médications qu'on a dirigées contre la lèpre, nous avons voulu résumer seulement celles qui ont donné quelques résultats; faut-il renoncer à trouver une médication réellement efficace, sinon spécifique? Assurément non. En face d'un fléau, l'homme doit toujours lutter et ne s'avouer jamais vaincu, car de la lutte sort souvent une précieuse conquête, une glorieuse découverte dont bénéficient les générations futures.

Pour le moment, en présence des faibles ressources de la thérapeutique, c'est surtout la prophylaxie qui doit avant tout préoccuper le médecin et le législateur. Nous avons vu que des modifications dans le régime, dans les habitudes, pouvaient arriver à enrayer ou éteindre même la maladie. Nous avons parlé de l'isolement, de la séquestration des lépreux. On ne peut assurément l'imposer, pas

490 ÉLÉPIIANTIASIS.

plus qu'on ne peut ordonner la séquestration d'individus atteints de maladies contagieuses autres que la lèpre; mais, par le bien-ctre et par des soins spéciaux, on doit attirer dans des asiles, dans les hôpitaux, les lépreux sans ressources et exposés dans leur vie de vagabondage à propager la maladie par l'hérédité. A ces malades le médecin doit conseiller le célibat et la continence comme un devoir rigoureux. « Je conseille, dit A. Paré, que, lorsqu'on voudra séparer les lépreux, on le fera le plus doucement et amiablement qu'il sera possible, ayant en mémoire qu'ils sont semblables à nous : et oii il plairait à Dieu, nous serions touchés de semblable maladie, voire encore plus griesve. »

Il ne faut pas croire, du reste, que du temps où la lèpre sévissait en France les lépreux n'entraient qu'avec répugnance et par force dans les lieux qui leur étaient assignés. Se trouvant un objet d'horreur pour la société, pour leurs parents, pour leurs amis, ils demandaient, sollicitaient souvent leur admission dans les paisibles asiles où ils trouvaient une solitude relative qui n'était pas sans charmes pour eux.

Nous avons observé les mêmes dispositions d'esprit chez beaucoup de lépreux pauvres. Quant à ceux favorisés de la fortune, ils peuvent facilement s'isoler sans se faire admettre dans les asiles spéciaux.

Resterait encore une question à étudier : le changement de climat pour contre-balancer l'influence de l'hérédité, de la prédisposition acquise. En cliangeant de climat, on change le plus souvent d'habitudes, de régime, etc. Quoi qu'il en soit, la science possède quelques faits probants en faveur du déplacement des lépreux; déjeunes enfants quittant leur pays dès les premières atteintes auraient vu le mal enrayé dans sa marche.

Le docteur Guyon cite, à ce sujet, un fait des plus remarquables. Dans une famille, un enfant de dix ans avait succombé à la lèpre tuberculeuse; deux enfants qui restaient, dont un à la mamelle, présentaient déjà les signes de la maladie. La famille quitta définitivement les pays chauds pour se fixer en France. Après trente ans, le mal n'avait fait aucun progrès ; ces enfants se marièrent, eurent des enfants bien constitués et exempts de toute atteinte lépreuse.

Le déplacement est donc une ressource précieuse par elle-même ou pour venir en aide au traitement ; malheureusement on ne peut l'appliquer à tous les malades. L'administration supérieure ne pourrait-elle pas favoriser le déplacement des jeunes lépreux de nos colonies, et les faire admettre dans un établissement hospitalier spécial qui leur serait réservé en France? En face d'un mal redoutable [salus popidi snprema lex), les dépositaires de l'autorité, préoccupés de l'amélioration physique et intellectuelle de la race, doivent mettre en œuvre toutes les ressources que peut trouver l'esprit inventif de l'homme. Le lépreux ne doit plus, de nos jours, être un objet d'horreur; il ne doit inspirer que pitié et dévouement. Brassac.

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Éléphantiasis des Arabes. Syko^ymie. Cette maladie a reçu différents noms suivant les pays où elle a été observée, suivant les idées des auteurs sur sa nature, et aussi suivant les parties du corps où elle se développe : elephas morhus de Lucrèce? dhâ el phil ou eléphantiasis de Rhazès, elepliantia Arabum (Vogel), elephantopus (Swiedaur), maladie glandulaire des Barbades (Hillary etilendy), pérical ou andntm des Japonais, suivant que le mal siège aux jambes ou aux bourses, lèpre tuberculeuse éléphantine d'Alibert, dénomination malheureuse qui fait confondre la maladie avec l'élépliantiasis des Grecs, fièvre érysipélateuse d'Hofmann et Sennert, pachydermie (Fucbs), bucnemia indica tropica (ijrosses jambes des tropiques) de MasonGood, spargosis cellulo-areolaris om enflure du tissu cellulaire d'Erasmus Wilson, œdème asarque de Clot-Bey et Se vérin, j;edaj'throcace de Kaempfer, hydrocèle endémique du même auteur pour la maladie siégeant aux bourses, etc. Nous lui maintiendrons le nom d'élépliantiasis des Arabes pour être juste envers les médecins qui en ont donné, les premiers, une description exacte, et l'ont appelée eléphantiasis par suite delà ressemblance des parties atteintes avec les parties similaires de l'éléphant. Ajoutons, en outre, que, si les médecins anglais, français et égyptiens de notre époque, ont complété l'étude des Arabes, pour ce qui concerne la symptomatologie et l'anatomie pathologique, nous ne sommes guère plus avancés, pour la thérapeutique, que du temps de Rhazès qui institua, comme méthode de traitement, la compression regardée, de nos jours, comme le moyen le plus efficace.

Il n'est pas certain que V elephas morbus de Lucrèce s'applique à la maladie qui nous occupe :

Est Elephas morbus qui propter flumina >'ili Gignitur, Egypto in média, neque praîterea usquam.

Et pourtant, si bien d'autres pays que l'Egypte connaissent aujourd'hui l'éléphantiasis décrit par Rhazès, il n'en est pas moins vrai qu'il règne, encore de nos jours, avec une grande fréquence dans la région mentionnée par Lucrèce. Mais d'un autre côté nous savons que, si la maladie de Rhazès, quand elle atteint les membres inférieurs, ce qui est lé plus souvent, mérite mieux le nom d'élépliantiasis que la lèpre grecque, cette dernière, dans quelques-unes de ses formes, présente aussi des aspects éléphantiasiques que Velephas morbus de Lucrèce

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rappelait peut-être. Ce qui rend cette dernière supposition probable, c'est que les auteurs grecs ne mentionnent pas la maladie qui nous occupe et que les auteurs latins, avant les Arabes et les Arabistes, n'en ont pas fait de description exacte. Un passage de Celse [De re med., lib. III, cap. xxvii) pourrait s'appliquer à l'éléphantiasis de'crit par les Arabes aussi bien qu'à l'éléphantiasis des Grecs. L'écrivain latin s'exprime à peu près ainsi : L'élépbantiasis, comme l'iippelleiit les Grecs, est une maladie chronique presque inconnue en Italie et très-fre'quente dans certains pays. Elle attaque si profondément toute l'économie que les os euxmêmes ne sont pas épargnés. La surface du corps se recouvre de taches et de tumeurs multipliées qui, d'abord rouges, passent, peu à peu, à une couleur livide. La peau, inégalement épaisse et mince, dure et molle, est hérissée d'une sorte d'écaillés. Le corps maigrit, tandis que le visage, les jambes et les pieds se tuméfient. Quand la maladie dure depuis longtemps, les doigts des mains et des pieds sont cachés sous cette tuméfaction. Il survient enfin une petite fièvre qui emporte en peu de temps le malade accablé de tant de maux. Quelques-uns de ces caractères tels que les taches rouges et livides, les tumeurs ou tubercules, le gonflement du visage, etc., font penser à l'éléphantiasis des Grecs, dénomination acceptée par Celse, mais la plupart des autres s'appliquent aussi bien et mieux à l'éléphantiasis des Arabes.

Quoi qu'il en soit, en dehors de ce passage de Celse nous ne trouvons rien chez les auteurs latins précédant les Arabes qui rappelle les monstrueuses hyperplasies des membres décrites par les auteurs du moyen âge et des temps modernes. Nous dirons pourtant que l'éléphantiasis des organes génitaux était probablement connu de l'antiquité gi^ecque et romaine. Le mot sarcocèle que nous appliquons assez improprement à la dégénérescence cancéreuse des tubercules servait à désigner, chez les Grecs, une tuméfaction du scrotum par excroissance de chair (Celse), et Fabrice d'Aquapendente parlant de la hernia carnosa ajoute : quœ Grœcis c-apxox.fl),yj dicitnr. N'est-ce pas la maladie décrite plus tard par Dionis, de la Touche, Cheselden, Morgagni, Laray, les médecins égyptiens, etc., et qui n'est autre chose que l'éléphantiasis du scrotum?

Définition. Nous définirons l'éléphantiasis des Arabes : une affection à marche chronique, fréquente surtout dans les pays chauds, caractérisée par une altération hypertrophique du derme et des tissus sous-jacents, localisée principalement aux membres inférieurs ou aux organes génitaux, produite par des inflammations du système lymphatico-veineux se montrant, par paroxysmes, sans périodicité régulière, et dont le dernier terme est une déformation queL quefois monstrueuse (éléphantiasique) des parties atteintes. MM. Guibout et Besnier, ayant eu l'occasion d'observer, dans les hôpitaux de Paris, plusieurs cas authentiques d'éléphantiasis qui ont fait le sujet de remarquables leçons cliniques publiées par la Gazette des hôpitaux (1877 et 1878), ont donné les définitions suivantes : Une affection locale caractérisée par l'épaississement et l'altération hypertrophique de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, altération et hypertrophie pouvant atteindre les muscles, les tissus aponévrotiques et fibreux, les vaisseaux sanguins et lymphatiques, les os eux-mêmes, et opérant une altération de la partie malade telle qu'elle ressemble à la partie similaire de l'éléphant (Guibout). Pour Besnier, la dénomination d'éléphantiasis des Arabes s'apphque à une série d'affections dont la condition pathogénique est multiple, mais dont la condition instrumentale est toujours une irritation localisée et une obstruction du système lymphatico-veineux d'une région du corps, DICT. ENC. XXXllI. 52

et la lésion un œdème inflammatoire liypertropliique à paroxysmes successifs et à marche lente et clironique.

On fera peut-être à la délinilion de M. Besnier et à la nôtre le reproche de faire intervenir le processus inflammatoire comme élément fatal dans la production de l'éléphantiasis des Arabes, mais nous verrons, dans le cours de ce travail, ce qu'il faut penser, selon nous, de l'éléphantiasis non fébrile, non inflammatoire, forme bien rare, si elle existe.

Nous pourrions multiplier les définitions, sans profit pour nos lecteurs, aucune ne nous paraissant plus complète et plus précise que celle que nous venons de donner. Les observations récentes tendraient à faire ranger l'éléphantiasis des Arabes parmi les maladies d'oiùgine parasitaire, mais cette origine que nous exposerons sommairement n'est pas, jusqu'ici, suffisamment prouvée pour que nous puissions la faire intervenir dans la définition de la maladie.

Distribution géographique. Europe. Le domaine géographique de l'éléphantiasis des Arabes, bien que plus limité que celui de l'éléphantiasis des Grecs, est encore assez étendu. C'est surtout dans les zones intertropicales et circatropicales que la maladie est commune, c'est là aussi qu'elle se présente avec les développements les plus extrêmes, mais on l'observe pourtant quelquefois en Europe principalement dans le sud, sur le littoral méditerranéen et chez des personnes qui n'ont jamais habité les pays où la maladie est endémique. C'est avec étonneinent qu'à l'article Géographie médicale de ce Dictionnaire, article dû à notre très-distingué collègue et ami le médecin en chef Mahé, nous avons lu ces lignes : « C'est à tort que A. Hirsch affirme la présence de l'éléphantiasis sur les rives européennes de la Méditerranée, en Espagne, en France et en Turquie. Si l'on trouve dans la littérature médicale de telles descriptions, elles sont inexactes et ne méritent aucune créance. » Nous en appelons de ce jugement trop exclusif, et peut-être, depuis l'époque où il l'a si durement formulé, le docteur Mahé a-t-il observé en Orient des faits qui plaident en faveur de sa révision.

Nous admettons bien, avec notre collègue, que plusieurs hypertrophies ou intumescences regardées comme éléphautiasiques, principalement celles siégeant aux organes génitaux de l'homme et de la femme, tout en ressemblant au véritable éléphantiasis, ne doivent pas lui être rattachées. C'est ainsi qu'aux yeux de beaucoup de médecins ayant observé la maladie dans les pays chauds, et nous sommes du nombre, la plupart des cas si fréquents en Prusse, d'après Yirchow, seraient des altérations du derme, du tissu connectif et même des viscères, ne rappelant qu'incomplètement celles de l'éléphantiasis des Arabes. Mêmes réserves pour l'éléphantiasis congénital que nous n'avons jamais observé dans les pays où l'éléphantiasis est endémique et qu'on doit, suivant toute probabilité, rattacher au sclérème des nouveau-nés. Nous exposerons plus loin nos doutes au sujet d'autres cas observés en Europe, notamment de celui si curieux relaté par le professeur Karl Hecken (de Fribourg) et que Yirchow qualifie de superbe. Mais il est incontestable qu'on a observé en Europe des cas de véritable éléphantiasis non importés des pays où il est endémique. Tels sont ceux relatés par Delpech, Rigal (de Gaillac), Goyrand (d'Aix), Velpeau, Besnier, Guibourt, Vidal, Lallier, Bouchard, Voillemier, Vanzetti, Richard, etc. Nous avons, pour notre part, constaté deux cas bien authentiques ; nous avons pu observer un des malades qui figurent dans les leçons cliniques de M. Besnier, et ces cas ne différaient en rien des plus caractérisés qu'on rencontre dans les pays chauds.

L'éléphantiasis ne se montre que sporadiquement en Europe, comme dans

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certaines zones tempérées des autres parties du monde, mais là nous trouvons jusqu'à un certain point l'influence climatologique puisque les cas deviennent plus fréquents à mesure qu'on s'avance vers les tropiques (littoral sud de l'Espagne et du Portugal, Turquie, archipel grec, etc.).

C'est à tort que Hirscli fixe à l'endémie des limites exclusivement tropicales, elle est aussi circatropicale et ses limites peuvent être comprises entre le 35^ degré de latitude nord et le 55^ degré de latitude sud ; limites un peu moins étendues dans l'hémisphère ouest que dans l'hémisphère est. Ces limites indiquent bien qu'il y a, pour la genèse de la maladie, une influence climatique indéniable, mais elle n'est pas également fréquente dans les zones chaudes, quelques-unes même seraient indemnes, sans qu'on ait pu encore bien expliquer ces différences. Asie. L'éléphantiasis des Arabes s'observe sur quelques points de l'Asie Mineure, de l'Arménie, de la Syrie et de la Mésopotamie ; très-rare dans les contrées du nord de l'Asie occidentale, il serait endémique sans être très fréquent en Arabie, sur le littoral du golfe Persique, très-fréquent dans l'Inde inférieure sur les côtes du Bas-Bengale, de Coromandel et de Malabar, principalement dans les districts d'Orriza, d'Ougli, Thertulaby, Pondichéry, Cochin, côtes sud de Ceylan, et auxLaquedives. D'après les rapports de Wise, de Day, d'Undervood, Yarring, de Marshall, la fréquence serait telle, sur quelques-uns de ces points, que 1/25 à 1/10 de la population indigène adulte serait atteinte ; mais, fait digue de remarque, la zone du littoral serait seule frappée et on ne rencontrerait que de rares cas en s'avançant au delà de 10 milles dans l'intérieur, surtout dans les régions montueuses. L'éléphantiasis serait également rare dans l'Inde supérieure, mais reprendrait de la fréquence sur le littoral de l'Indo-Chine, de la Chine, et sur quelques points du Japon (Pinang, Chusan, Canton, Shanghaï, Amoy, etc.). Océanie. Règne avec plus ou moins de fréquence dans tous les archipels de rOcéanie ; aux îles de la Société (Raiatea et Moorea surtout), cette fréquence serait extrême, puisque la moitié au moins de la population arrivée à l'âge mùr serait atteinte. 11 est plus rare en Nouvelle-Calédonie; nous avons observé peu de cas dans le sud de l'ile, mais, d'après les rapports de nos collègues, ces cas seraient beaucoup plus nombreux dans le nord. 11 ne se montrerait que sporadiquement en Australie, du moins dans le sud ; de même en Tasmanie et en Nouvelle-Zélande.

Afrique. On peut dire que l'éléphantiasis règne endémiqueraent sur presque toute la zone du littoral de l'immense continent africain, ainsi que dans beaucoup de contrées de l'intérieur. On l'observe surtout dans la Basse-Egypte (Damiette, Rosette, etc.), en Abyssinie (Massour Tigré), à Zanzibar, au Mozambique et autour des grands lacs de l'intérieur, à Madagascar et dans toutes les îles africaines situées sous les tropiques (Socotora, les Seychelles, Maurice, La Réunion, Sainte- Hélène, etc.), au cap de Bonne-Espérance, au Gabon, à la Côte-d'Or, de Guinée, toute la Sénégambie, au Soudan et au Sahara. La côte nord de l'Afrique n'en est pas exempte, nos collègues de l'armée l'auraient trouvé assez fréquent en Algérie, mais la fréquence augmente à mesure qu'on avance vers l'Egypte.

Amérique. L'endémie ne se montre guère qu'à partir du littoral de la Louisiane et devient de plus en plus fréquente en descendant vers le golfe du Mexique et le centre Amérique. Très-fréquente dans toutes les Antilles, et c'est de l'une d'elles, la Barbade, que la maladie a tiré l'un de ses noms (maladie glandulaire, jambe des Barbades) ; assez fréquente sur les côtes du Venezuela, des Guyanes, du Brésil, où on l'observe en raison directe de la proximité du littoral et de

l'élévation de la température (Saint-Hilaire, Rendu, Sigaud). La maladie se montre aussi à l'état endémique sur une partie de la côte du Pacifique, mais ne dépasserait pas les deux lignes tropicales.

En traitant de l'étiologie nous aurons l'occasion de revenir sur quelques points de la distribution géographique de l'éléphantiasis.

Étiologie. Les causes les plus diverses ont été invoquées pour expliquer la production de l'éléphantiasis des Arabes. Beaucoup de ces causes sont banales et des plus contestables, malgré l'importance que leur attribuent certains auteurs. Si nous les examinons ici, c'est plutôt pour en faire une analyse critique qu'un simple exposé dans lequel ceux de nos lecteurs peu au courant de la maladie n'auraient qu'à choisir.

Nous étudierons d'abord les causes dites prédisposantes qui comprennent:! "les conditions climatologiques et régionales (climat, sol, habitat) ; 2" les conditions individuelles (race, état social, hygiène, hérédité, maladies antérieures). i\ous passerons ensuite à l'examen des causes regardées comme déterminantes et dont plusieurs sont pathologiques. Enfin nous terminerons cette revue critique par l'exposé de ce qu'on pourrait appeler les causes spécifiques, si réellement l'éléphantiasis, comme tendent à le faire admettre les recherches récentes, reconnaît une origine parasitaire.

1" Climat. Sol. On a dit que l'éléphantiasis des Arabes était ubiquitaire; c'est possible, mais on ne peut pourtant nier toute influence de climat quand on constate que, presque inconnue dans les zones froides, assez rare dans les pays tempérés, il devient de plus en plus fréquent à mesure qu'on se rapproche des régions circatropicales et intertropicales où il devient endémique. L'influence du climat et des milieux recevrait une preuve de ce fait assez souvent constaté que des malades des zones chaudes auraient vu leur mal s'enrayer, guérir même ou se modifier notablement à la suite d'un déplacement vers les pays tempérés. Mais la chaleur ne serait pas le seul ou le principal facteur, puisqu'on voit des pays très-chauds tels que la Nubie, une partie du Soudan, presque indemnes, tandis que des régions voisines, mais plus tempérées, comme la Basse-Egypte, sont très-atteintes. Dans la même île, dans le même district, avec des différences climatologiques à peine sensibles, l'endémie épargne certains points pour en frapper d'autres très-rapprochés des premiers. On a invoqué certaines conditions de l'atmosphère telles que l'humidité, les vents, etc. De fait, l'humidité jointe à la chaleur règne dans la plupart des lieux où l'éléphantiasis est fréquent (littoral des mers, voisinage des [étangs, des fleuves, comme à l'embouchure et dans le delta du Nil, vallées, plaines basses et marécageuses, pays de rizières). Il serait rare au contraire là où la sécheresse serait la règle et à mesure qu'on s'élèverait dans l'intérieur (Haute-Egypte, intérieur de l'Inde, de l'Abyssinie, de Geylan, de l'Algérie, etc.). Mais à cela il y a des exceptions et, si des îles à sécheresse extrême comme les îles du Cap-Yert connaissent à peine l'éléphantiasis, d'autres relativement peu humides telles que Saint-Hélène, la Barbade, le présentent avec un degré élevé de fréquence. Pour cette dernière île qui a donné son nom à la maladie, il y a un fait assez curieux à signaler. L'éléphantiasis y était autrefois à peu près inconnu et n'y est devenu endémique qu'à la suite du déboisement presque général opéré dans un but de culture de la canne à sucre, déboisement qui a dû modifier la météorologie de l'île, y déterminer des variations considérables de température, des transitions plus brusques et plus accentuées entre la chaleur des jours et la fraîcheur des nuits. Ce déboisement a donné plus d'action aux

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vents alizés, surtout dans une île qui se détache du chapelet des petites Antilles comme une sentinelle avancée. 11 est d'autres îles où un déboisement trop général et trop rapide a été opéré (Maurice, La Réunion) et oii l'éléphantiasis serait devenu plus fréquent aujourd'hui qu'autrefois. A la Trinidad le déboisement a lieu aussi sur une grande échelle, il s'agira dans quelques années de constater son influence au point de vue de l'extension de l'éléphantiasis dans cette île.

Alard incriminait surtout le vent d'est, mais E. Godard fait observer avec raison qu'on peut incriminer tout vent froid, pourvu qu'il soit en contraste avec la chaleur. Le refroidissement jouerait, en effet, un rôle très-actif aux yeux de Wisse, Levacher, Henry, Duchassaing, Hill, Bennet, Clôt Bey, Beger, Bercome- Duncan et la plupart des médecins qui ont pratiqué dans les pays chauds. Ces causes de refroidissement sont plus fréquentes qu'on ne le pense dans les zones intertropicales. Dans ces zones, on n'observe pour ainsi dire que deux saisons, l'une pluvieuse et chaude, l'autre sèche et relativement fraîche, se succédant avec brusquerie et sans les périodes intermédiaires des pays tempérés. « Durant l'été, dit M. Mazaé-Azéma, les fonctions de la peau acquièrent leur plus grande intensité ; la chaleur qui lui est propre détermine une remarquable excitation périphérique ; il s'y produit une affection plus considérable de liquides, une activité plus vive dans les phénomènes d'exhalation. Pendant l'hiver, au contraire, à cette action expansive succède une concentration subite vers les organes intérieurs, provoquée par des conditions météorologiques opposées : cette concentration fait refluer les liquides vers les voies absorbantes qui peuvent s'engorger et s'enflammer. .Ajoutons en outre que l'hivernage présente lui-même des écarts diurnes de température souvent très-considérables, provoquant des suppressions instantanées de transpiration qui sont aussi une cause très-active de l'apparition de la lymplianghe inflammatoire si commune dans ces contrées. »

Les habitants de ces pays n'exposent, du reste, que trop à ces refroidissements les parties qui sont le siège le plus habituel de la maladie ; ils marchent le plus souvent pieds, jambes nus, exposés au vent, à l'humidité, à la poussière, au soleil et à toutes les chances de traumatisme. Si les personnes d'une certame classe n'osent en faire autant dans les rues, elles imitent volontiers, dans les cours de leurs maisons, les gens de la classe pauvre.

Les indigènes habitent, le plus souvent, des cases basses, mal aérées, humides, ayant pour tout plancher de la terre battue; plusieurs, pendant les journées fraîches et humides, ont l'habitude de s'accroupir devant le feu auquel ils présentent leurs jambes, puis passent souvent sans transition à l'air relativement froid de la rue oii leurs membres échauffés se refroidissent subitement, sont exposés très-facilement à des inflammations l'humatismales des vaisseaux et glandes lymphatiques de la peau et des tissus sous-jacents.

A côté des courants d'air, des vents froids venant supprimer subitement une transpiration abondante, il faut placer l'action de l'eau froide sur les parties prédisposées aux lymphites et encore imprégnées de sueurs, toutes ces causes amenant un dérangement accidentel de la circulation lymphatique et veineuse.

Clôt Bey et beaucoup de médecins égyptiens attribuent la fréquence de l'éléphantiasis du scrotum aux ablutions d'eau froide sur les parties génitales renouvelées 5 à 7 fois par jour, suivant le précepte de la religion musulmane. Le précepte serait sans doute salutaire au point de vue de la propreté de ces parties et de la préservation des dermatoses si communes en Egypte, si l'eau des bassins et piscines consacrés à cet usage était renouvelée tous les jours et non une ou

deux fois par semaine seulement ; mais on peut admettre cependant que cette pratique rigoureusement suivie finisse par déterminer des répercussions sudorales sur le tissu cellulaire du scrotum et sur la tunique vaginale aussi bien que sur les membres. L'hydrocèle est, en effet, plus fréquent encore en Egypte que l'éléphantiasis qu'elle accompagne presque toujours.

En nous occupant de l'action de la chaleur et de l'humidité, nous avons mentionné la prédilection de l'éléphantiasis pour les terrains bas, marécageux ou voisins des marais. Nous savons ce qui en est en Egypte. Qu'il y ait rapport causal ou simple coïncidence, le fait n'en est pas moins constaté, et nulle part il n'est plus en évidence qu'aux Antilles. Dans la plupart de ces îles nous trouvons, à côté des parties montueuses d'origine volcanique où l'éléphantiasis est presque inconnu ou très-rare, des terrains d'alluvions où il est-très commun. C'est ainsi que Saint-Pierre-Martinique, bâti sur le roc loin des marais, fait contraste, tant au point de vue de l'éléphantiasis que du paludisme, avec Fort-de-France, bâti sur un terrain d'alluvion, sur un ancien marais que la main de l'homme n'a pas entièrement transformé. Même contraste entre les massifs de la Guadeloupe proprement dite et la zone plate et plus ou moins marécageuse du littoral qui l'entoure, contraste encore plus prononcé, si l'on compare la partie volcanique de la Guadeloupe avec la Grande-Terre où n'existe aucune montagne, où certains bas-fonds de l'intérieur sont même au-dessous du niveau de la mer ; nous n'avons observé, pendant dix années, que de rares cas d'éléphantiasis provenant de la partie volcanique, tandis que la maladie est des plus fréquentes sur le littoral, principalement à la Grande-Terre. Même observation a été faite au Brésil. Assir- Souza nous dit que les habitants des montagnes ont une bonne santé, que ceux de la plaine au contraire sont pâles, jaunes et sujets à Térysipèle blanc : le travail dans les marais, l'habitude de se baigner dans les lagunes, seraient pour lui la principale cause de cet érysipèle. Nous citerons encore un fait semblable observé en Polynésie. L'éléphantiasis ou féfé si commun aux îles de la Société est presque inconnu aux 3Iarquises, à Nouka-Hiva du moins. D'après le docteur Vinson, cette immunité proviendrait de ce que les Nouka-Hiviens n'habitent jamais les vallées et parties basses de leur île, mais toujours les montagnes à des altitudes de 200 à 500 mètres et dans des cases construites sur des élévations en pierre. Ils vivent aussi pauvrement que les autres Polynésiens, mais ils descendent deux fois par jour sur le rivage pour la pêche qui fournit, en partie, à leur alimentation. Ce serait donc cette vie active, qui fait contraste avec la vie oisive, indolente, de leurs voisins de l'archipel de la Société, et aussi leur habitat sur des versants de montagnes dans des cases élevées au-dessus des émanations du sol, qui les mettraient à l'abri de l'éléphantiasis.

Malaria. Cette étroite relation de la maladie avec les conditions territoriales sus-mcntionnées a amené certains observateurs à rapporter sa genèse à l'action de la malaria et à établir un trait d'union entre l'éléphantiasis et le paludisme. Gaétan Bey, Esdaile, Dalton, Pruner Bey, Waring, Lallement surtout et, de nos jours, quelques médecins brésiliens, ont défendu cette opinion. 11 est un fait certain, c'est que dans les zones circa et intertropicales, partout où se montre le paludisme, on observe en général l'éléphantiasis, maladie à paroxysmes et produisant des engorgements lymphatiques analogues à ceux que la malaria détermine dans la rate. Pour compléter l'analogie, on a invoqué l'action quelquefois efficace du sulfate de quinine contre les accès des lymphangites endémiques à leur début surtout. Les plus ardents défenseurs de l'origine

ELEPHANTIASIS. 503

malarieiine de l'éléphantiasis reconnaissent pourtant que les accès éléphantiaques n'ont rien de régulier et que, s'il y a analogie entre les deux maladies, il n'y a pas identité.

Si là où règne le paludisme se montre souvent l'éléphantiasis, il n'est pas surprenant que Waring ait rencontré la fièvre intermittente chez presque tous les élépliantiaques qu'il traitait; mais il sst probable que c'étaient des natifs, car Hillier n'a jamais observé l'éléphantiasis sur les troupes européennes que décimait la malaria. Il faudrait, du reste, pour que l'action de la malaria fiit évidente, que l'éléphantiasis ne se montrât que là où elle se manifeste, ce qui est loin d'être, comme le prouvent des faits très-authentiques. Nous avons dit que l'éléphantiasis était un véritable fléau pour certaines îles de l'Océanie où les fièvres intermittentes sont pour ainsi dire inconnues, bien que toutes les conditions favorables à leur genèse y soient réunies. On peut objecter que, les causes de la maladie étant multiples, les faits exceptionnels dont nous venons de parler ne renversent pas la théorie paludéenne.

Pour nier cette influence, on a avancé deux faits qui ne sont pas rigoureusement exacts : 1° on a dit que les indigènes qui jouissent d'une immunité presque complète contre le miasme paludéen seraient les plus exposés à l'éléphantiasis; et d'abord, est-il vrai que le paludisme épargne les noirs? Nous ne pouvons l'admettre, ayant observé, chez cette race, toutes les manifestations palustres; ce qui est vrai, c'est que le noir, malgré les conditions défectueuses dans lesquelles il vit le plus souvent, s'intoxique plus lentement que l'Européen, mais c'est cet empoisonnement lent qui, détériorant l'organisme, amène une cachexie favorable à l'évolution de l'éléphantiasis; 2° ou a dit encore que, plus les immigrants européens s'acclimataient dans les pays palustres des zones chaudes, plus ils acquéi'aient l'aptitude à contracter l'éléphantiasis, alors qu'ils présentaient plus de résistance à l'action malarienne. Nous ferons remarquer tout d'abord que les Européens habitant les pays chauds y contractent bien rarement l'éléphantiasis, et ensuite que l'acclimatement, s'il est possible, ne donne jamais l'immunité paludéenne, tant qu'on vit sous l'influence de la malaria; mais on peut admettre sans peine que, si quelques jours, quelques heures même de cette influence, suffisent pour provoquer des accès de fièvre, il faudra un temps assez long pour déterminer les altérations lymphatiques qui aboutissent aux lymphangites endémiques et à l'éléphantiasis des Arabes.

Un médecin distingué delà Réunion, le docteur Azéma, dont le nom reviendra plusieurs fois sous notre plume dans le courant de ce travail, n'admet pas l'origine paludéenne des lymphangites endémiques. Pour ce médecin, les lièvres palustres ne se seraient montrées à la Réunion et à Maurice que depuis une vingtaine d'années environ, tandis que les formes variées de la lymphangite y étaient connues depuis longtemps, et n'auraient été modifiées en rien par les conditions nouvelles créées par l'impaludisme. Nous devons dire pourtant que, d'après plusieurs observateurs, ces conditions remonteraient bien au delà de vingt années et se préparaient graduellement depuis le commencement de ce siècle et même avant, pour Maurice {voy. dans ce Dictionnaire l'art. Rédnios et Madrice). Nous voyons, du reste, un autre médecin distingué de la Réunion, le docteur Vinson, affirmer nettement, d'après ses observations personnelles, l'influence du paludisme dans la production des lymphangites endémiques. A la Réunion, à Maurice, au Rrésil, et probablement dans d'autres régions, ces lymphangites se présentent sous deux formes : l'une superficielle, franchement

inflammatoire, aboutissant à l'éléphantiasis des Arabes ; l'autre profonde, grave, réellement infectieuse (maladie des glandes). La superticielle, d'après le docteur Yinson, serait moins fréquente aujourd'hui qu'autrefois, elle aurait cédé le pas à la cachexie paludéenne. Avant l'explosion des fièvres paludéennes, le docteur Vinson n'aurait observé que rarement la forme grave, tandis que, depuis une quinzaine d'aimées, le nombre des cas se serait prodigieusement accru ; même remarque de quelques médecins de Maui'ice. Contre cette forme, les émissions sanguines donnaient des résultats désastreux, tandis que la quinine, l'opium, les éméto-cathartiques, les antiseptiques, sont indiqués.

Ce n'est pas seulement à la Réunion et à Maurice que ces lymphangites simples ou pernicieuses ont été rangées dans le groupe des endémies palustres. Au Brésil, où elles sont fréquentes et où s'observe surtout la forme grave dite pernicieuse l'érysipèle de Rio-de-,laneiro, érysipèle blanc), de nombreux médecins affirment leur origine palustre, sous quelques formes qu'elles se présentent. Les docteurs Régo Carlos, Claudio da Silva, ont été et sont les plus ardents défenseurs de cette opinion qui trouve pourtant un antagoniste distingué, Torres Homen. Au Brésil, comme dans les autres contrées chaudes, l'éléphantiasis des Arabes est une des solutions fréquentes de la lymphangite simple (érysipèle vulgaire), mais à côté de lui, nous dirons même avec lui et le compliquant, se montre l'érysipèle pernicieux qui serait le degré le plus élevé et souvent foudroyant de l'infection palustre.

On remarque, au Brésil, que beaucoup d'éléphantiaques succombent à cette forme de lymphangite, dont le docteur Claudio da Silva donne la définition suivante : Maladie produite par une intoxication miasmatique dans laquelle, eu même temps que des phénomènes locaux, caractérisés par une lymphangite superficielle ou profonde, circonscrite ou non, on observe des accidents généraux graves qui se montrent sous forme de paroxysmes semblables à ceux d'une fièvre pernicieuse; elle peut se terminer par la guérison avec résolution, suppuration ou gangrène locale, ou par la mort qui a lieu pendant les paroxysmes mêmes, soit par suite des phénomènes ataxo-adynamiques qui les ont accompagnés. »

Pour le docteur Torres Homen, ces lymphangites graves seraient d'apparition récente et reconnaîtraient pour cause le raéphitisme des égouts actuels, tandis que bien avant la construction de ces égouts on observait, de temps immémorial, à Rio, les fièvres intermittentes simples ou pernicieuses, ainsi que les angioleucites, point de départ de l'éléphantiasis des Arabes.

Le docteur Claudio répond que si ces lymphangites pernicieuses n'ont pas été décrites autrefois d'une manière précise, elles n'en étaient pas moins connues et constatées bien avant la création des nouveaux égouts. En effet, le docteur Jobin^ disait, en 1855, devant l'Académie de médecine de Rio-de-Janeiro, que, si l'érysipèle vulgaire (lymphangite simple) apparaissait parfois sans appareil fébrile bien prononcé, dans d'autres cas il prenait une intensité et une violence telles qu'on se croirait en présence d'un eltroyable accès d'intermittente pernicieuse. En J841, le docteur Bento da Roza appelait de nouveau l'attention de l'Académie sur quelques cas de fièvre intermittente pernicieuse, d'origine parfois ambulante, et fiégo écrivait que la même année les fièvres pernicieuses avec lymphangites avaient régné épidémiquement. Plus tard, alors que les cas de lymphangite pernicieuse augmentaient d'une manière notable, ce même médecin faisait la même remarque que le docteur Vinson à I île de la Réunion,

ÉLÉPHÂNTIASIS. 505

au sujet de la diminution sensible de la lymphangite simple, localisée aux membres inférieurs ou aux bourses (éléphantiasis des jambes ou du scrotum). Pour Régo, comme pour le docteur Yinson, c'est une véritable substitution, une transformation morbide.

C'est surtout après le fonctionnement du nouveau système d'égout que l'attention s'est portée sur ces lymphangites, et comme plusieurs médecins, Régo le premier, avaient signalé les défectuosités et les dangers de ce système, il n'est pas étonnant qu'on lui ait rapporté la cause d'une maladie qui était pourtant loin d'être nouvelle, tout en se présentant, il est vrai, plus fréquemment et avec des caractères de véritable épidémie. Le docteur Claudio, avec la plupart des médecins brésiliens, a constaté pour ces lymphangites l'influence saisonnière; elles se montreraient surtout en octobre, c'est-à-dire au commencement de l'été de l'hémisphère sud, alors que les pluies manquent habituellement, et que les marais se découvrent, exposant à l'action solaire leur fond bourbeux. Il y a, par suite, un énorme dégagement de miasmes dont l'action morbigèneva se révéler chez les individus prédisposés, par d'autres circonstances, aux lymphangites. Ce sont les individus qui habitent au voisinage des marais ou y travaillent qui sont le plus souvent atteints. La maladie est rare dans les parties salubres de la ville de Rio, sur les mornes et les hauteurs qui jouissent, du reste, d'une immunité relative contre la plupart des endémies de la ville, et, dans tous les cas, les malades intelligents affirment des antécédents paludéens. Enfin, comme dernièi'e preuve de cette origine miasmatique, les médecins brésiliens constatent que la quinine administrée à temps et opportunément enrayerait ces accès lymphatiques simples ou pernicieux, comme elle le fait dans les accès de fièvre intermittente paludéenne.

Nous devons dire pourtant qu'aux yeux du professeur Torres Homen les services rendus par la quinine ne prouveraient nullement la nature palustre de ces lymphangites, parce que, la maladie étant l'expression d'une phytozoémie, on conçoit sans peine l'indication du sel quinique, qui est un puissant modificateur du système lymphatique ganglionnaire.

Le docteur Torres Homen avait pourtant professé en 1868 que certaines lymphangites masquaient une infection miasmatique qui se manifestait souvent par des accès graves ((ui, non enrayés, tuaient presque toujours le malade. « Toutes les fois, disait-il, que j'observe un mouvement fébrile accompagné de lymphangite, je songe toujours à la possibilité d'un accès pernicieux et j'emploie le sulfate de quinine, dès que le nombre de pulsations diminue et que la température de la peau baisse; pour moi, cette règle ne souffre pas d'exception ; j'ai vu, plusieurs fois, des praticiens distingués perdre des malades atteints de lymphangite, faute d'une dose de sulfate de quinine. »

Le docteur Claudio admet que la lymphangite pernicieuse entre pour une grande part dans les causes de mort chez les éléphantiasiques. Leur affection étant, en effet, consécutive à des lymphites simples, vulgaires, à répétition, rien d'étonnant qu'une attaque de lympliangitc sur la partie précédemment atteinte ou sur sa continuation prenne, ^ans certaines circonstances, le caractère pernicieux; la lymphangite simple serait à la lymphangite pernicieuse ce qu'est un accès de fièvre intermittente ordinaire par rapport à un accès pernicieux ; l'origine serait la même, les conditions de manifestation seules différeraient... Pour notre part, nous avons vu, il y a longues années, deux éléphaniiaques succomber, d'une manière presque foudroyante, à un accès perni-

cieux dès son début, et sans aucune rémission permettant d'administrer la quinine. Nous n'avons vu alors, dans ces deux cas, qu'une simple coïncidence de fièvre palustre grave avec réléphantiasis et ses processus paroxystiques, mais aujourd'hui, en présence des observations que nous venons d'exposer, nous ne serions pas éloigné d'y voir un rapport de cause à effet.

Nous ne pouvons insister plus longuement sur ces faits sans sortir des bornes d'un article de Dictionnaire.

Nous reconnaissons que cette importante question d'étiologie est loin d'être complètement résolue, mais elle a fait, certes, un grand pas, grâce aux recherches des dernières années, qui tendent de plus en plus à affirmer l'origine palustre de ces lymphangites endémiques.

N'observe-t-on ces lymphangites graves qu'à la Réunion, à Maurice et au Brésil, alors que les lymphangites simples superficielles, si souvent point de départ des éléphanliasis, s'observent dans tant de contrées? Ces délimitations ne seraient pas, à nos yeux, une objection sérieuse contre l'origine palustre des lymphangites simples. Des médecins ont observé en Europe même, dans des contrées marécageuses, des érysipèles périodiques traités avec succès par la quinine. Maurice Raynaud ne les regarde pas comme des érysipèles légitimes, mais comme des manifestations non douteuses de fièvre intermittente larvée. « Je ne puis pas plus croire dans l'espèce, disait cet éminent clinicien, à un érysipèle véritable, que l'on ne croit, dans les cas de fièvre pernicieuse cholérique, à un choléra intermittent. »

Ces lymphangites, ces érysipèles périodiques, existent dans presque tous les pays à malaria, tant sous la forme erratique que sous la forme locahsée. Le fait d'érysipèle déplacé, remonté, est bien connu dans ces pays où il est regardé, à juste titre d'ailleurs, par le vulgaire, comme un signe très-fàcheus. Une les médecins de ces contrées, à l'exemple des Brésiliens, portent sérieusement leur attention sur ces faits, et ils reconnaîtront peut-être qu'ils ont affaire souvent à de véritables lymphangites simples ou pernicieuses d'origine palustre.

Enfin, comme dernier fait probant en faveur de cette opinion, disons que, des trois sujets atteints d'éléphantiasis et observés, presque en même temps, dans le service de M. Besnier à Saint-Louis, deux présentaient des antécédents paludéens manifestes et auraient débuté après des accès nombreux de lièvre intermittente contractée dans le centre de la France.

Pour résumer ce long exposé et conclure, nous dirons :

i° Le paludisme peut être regardé comme cause prédisposante de l'éléphantiasis en amenant un état cachectique dont la conséquence est souvent un œdème qui, en s'organisant, donne naissance à l'éléphantiasis;

2° Le paludisme, en aggravant les conditions hématologiques spéciales aux pays chauds, exagère encore davantage la prédominance des fonctions lymphatiques, prédominance manifeste dans beaucoup de maladies de ces pays (docteui Azéma) ;

0° L'intervention indiscutable du miasme palustre dans l'étiologie des lymphangites endémiques et par suite de l'éléphantiasis qui en est souvent la conséquence permet d'admettre une origine paludéenne dans un grand nombre de cas d'éléphantiasis des Arabes, même dans ceux dégagés de toute complication pernicieuse (médecins brésiliens et docteur Clarac).

Causes individuelles, l" Age. En regardant, même comme incontestés, les quelques cas d'éléphantiasis congénital mentionnés par Chaussier, Yirchow, etc.,

et ceux presque aussi rares pre'sentés par le premier âge. nous pouvons dire que, si la maladie commence à se montrer quelquefois dans les dix ou douze premières années, c'est surtout après la puberté, pendant tout l'âge adulte et l'âge mûr, qu'elle devient fréquente. Dans les pays chauds les enfants prospèrent et se développent en général très-bien jusqu'à l'âge de sept à huit ans. A cette époque, par suite d'une rapide croissance et de l'action débilitante du climat et probablement aussi d'autres causes, l'enfant s'étiole et prend tous les signes de ce tempérament lymphatique qui va prédominer chez lui de plus en plus. Les adénites idiopathiquesdu pli inguinal, connues sous le nom àb glandes de croissance, vont constituer, chez l'enfant, le premier retentissement de l'activité lymphatique en éveil (docteur Azéma) ; peu après se déclarent la lymphangite réticulaire et les différentes variétés de l'angioleucite endémique, plus durables que les autres formes ; elles continuent à se montrer pendant l'adolescence, pendant la virilité, et c'est alors que, sous l'influence de certaines causes déterminantes, quelques-unes sont suivies de ces intumescences localisées qui ne s'effacent plus. Ces dernières se déclarent rarement chez le vieillard, qui les présente toujours à l'état chronique.

2" Tempérament. Ce que nous venons de dire nous dispense d'insister sur les prédispositions que donne tel ou tel tempérament. Les habitants des pays chauds présentent, en général, un certain degré d'anémie et de prédominance lymphatique, c'est-à-dire un état de dilatation anormale des vaisseaux, d'où hyperplasie fréquente des glandes et facile disposition des uns et des autres à être envahis par les inflammations répétées (docteur Azéma). Cet état observé chez les natifs, les Européens l'acquièrent à la longue, aussi n'est-il pas trèsrare de constater chez eux, après un long séjour, quelques-unes des formes de la lymphangite et des intumescences durables qui en sont souvent la conséquence.

5" Hérédité'. Admise par les uns (Virchow, Duchassaing, Godard, Azéma, Waring, etc.), niées par d'autres (Levacher et les médecins égyptiens), des faits bien constatés semblent plaider en sa faveur. Duchassaing rapporte le fait suivant : Un homme meurt atteint d'éléphantiasis ; de ses cinq fils quatre furent atteints et celui qui fut indemne vit son fils devenir éléphantiaque à l'âge de dix- huit ans. Duchassaing, il est vrai, ne nous fait pas connaître les conditions d'existence de cette famille, mais il y a, quand même, dans le fait sus-mentionné, présomption sérieuse d'hérédité. Le docteur Azéma, de son côté, nous dit que l'observation montre des familles créoles dont la lymphangite endémique est l'apanage héréditaire. On le voit sur les auteurs, soit dans ses expressions aiguës ou chroniques, soit dans ses conséquences éléphantiasiques ; on apprend que les ascendants en étaient atteints et on le retrouve chez les descendants. D'après ce médecin, certaines variétés, surtout la forme atonique, se prêteraient mieux que toute autre à cette transmission. Les tableaux statistiques donnés par Waring (de Travancore) et Francis Bey (de Madras) seraient très-favorables à l'hérédité, qui se serait montrée 40 fois sur 100 pour le premier, et 58 pour 100 pour le second de ces médecins. Malheureusement, ces observateurs ne nous font pas connaître l'hygiène de leurs malades, hygiène sans doute aussi déplorable que celle des procréateurs, et c'est sur ce fait que la plupart des médecins égyptiens se basent pour nier l'hérédité. Malgré tout, ces chiffres, s'ils sont bien exacts, ont une certaine valeur. Pour nous, nous estimons que l'hérédité est un facteur qu'il ne faut pas négliger. Rien de fatal sans

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doute, mais on ne peut nier la transmission du tempérament lymphatique qui prédispose à l'affection. La rareté de l'éléphantiasis dans Ja première enfance peut être invoquée contre l'iiérédilé et ne ferait admettre que la transmission des prédispositions.

4° Sexe. Nous admettrons avec Besnier que Tinégalité de fréquence chez les hommes ou chez les femmes n'est manifeste que dans les pays où la civilisation a nettement établi cette inégalité au point de vue des conditions matérielles ou laborieuses de la vie. Là où l'homme est plus fréquemment atteint, c'est qu'il est plus exposé que la femme aux causes productrices, et c'est, je crois, le fait le plus général. Aux Antilles, les femmes, surtout celles de la classe pauvre, présentent un contingent égal au moins à celui des hommes ; cela s'explique par la nature de leurs occupations souvent pénibles qui les exposent à des transitions brusques de température (lavage du linge, repassage, etc.). Dans la plupart des pays que nous avons visités, l'éléphantiasis des jambes nous a paru plus fréquent chez l'homme que chez la femme, mais il n'en serait pas de même en Egypte, non-seulement pour l'éléphantiasis des membres inférieurs, mais encore pour celui des organes génitaux. C'est l'opinion des docteurs Mohamed-Aly père et fils. Ce qui a fait penser le contraire, c'est que les Égyptiennes se soumettent difficilement à l'examen médical et, de plus, comme elles portent des pantalons descendant jusqu'aux talons, l'éléphantiasis chez elles est moins apparent que chez les hommes qui vont les jambes nues. Partout, du reste, les femmes cherchent à cacher cette infirmité, quel qu'en soit le siège : « Tout me ferait croire, dit Godard, que l'éléphantiasis est plus fréquent aux grandes lèvres de la femme qu'au scrotum de l'homme, car le mari de la sage-femme, médecin en second de Damiette, m'a affirmé qu'un grand nombre d'Égyptiennes avaient de grandes lèvres énormes; on m'a même dit que l'ensemble des organes génitaux de beaucoup de femmes ressemblait à une pastèque que l'on aurait fendue par le milieu ; dans ce cas, les grandes lèvres doivent avoir un volume supérieur à celui de la tête d'un homme. J'ai interrogé plusieurs hommes de Damiette à cet égard, mais ils m'ont dit qu'ils n'avaient rien observé de semblable; ils étaient intéressés à nier la vérité. » Du reste, la condition des femmes fellahs en Egypte est encore plus déplorable que celle des hommes, et il n'est pas surprenant qu'elles fournissent un contingent d'éléphantiasis au moins égal, sinon supérieur à celui fourni par les hommes.

N'oublions pas, en dernier lieu, de mentionner deux situations de la vie de la femme qui peuvent-être considérées comme prédisposantes : la grossesse d'abord, puis la ménopause. Nous connaissons plusieurs faits d'érysipèles lymphatiques ayant débuté pendant la grossesse ou à la suite de couches et qui ont été le point de dépail d'éléphantiasis. Dans d'autres cas, la grossesse n'a fait qu'accélérer la marche de la maladie préexistante. La ménopause qui, dans les pays chauds surtout, prédispose aux œdèmes durs assez fréquents chez les vieilles femmes, prédispose aussi à l'éléphantiasis. Nous n'avons pas besoin dinsister pour expliquer l'influence de ces deux situations de la vie de la femme.

Race. Aucune famille humaine ne jouit d'une immunité complète devant l'éléphantiasis, mais les races noires et de couleur y sont les plus exposées. Nous dirons, en outre, que les créoles blancs et les Européens cre'olisés présentent une disposition irritative spéciale du système lymphatique qui, suivant les circonstances, constitue pour eux une pathologie lymphatique propre. Nous admettons, du reste, avec Hirsch, que les conditions prédisposantes pour les

ÉLÉPHA.NTIA.SIS. 509

diverses races ne sont pas autant déterminées par des particularités internes, physiologiques de la race, que par les conditions externes de la vie de relation. Il faut surtout considérer les conditions sociales et ne pas oublier que l'élépliantiasis est en général la maladie de la classe malheureuse, qui ne peut se protéger efficacement contre les influences nuisibles du climat, de la météoroloofie, du sol, de l'habitat, du régime, etc. Nous avons déjà insisté sur quelques-uns de ces points et nous reviendrons bientôt sur les autres. 11 paraît, d'après des témoignages dignes de foi, que l'éléphantiasis était autrefois trèsrare chez la race blanche de nos colonies; il n'en est plus ainsi aujourd'hui. Sans pouvoir fournir des chiffres précis, nous avons la conviction qu'aux Antilles, par exemple, la maladie a augmenté de fréquence chez les créoles blancs, résultat qui s'explique par ce fait que pour beaucoup de familles de cette race les conditions sociales ont été complètement bouleversées, depuis une trentaine d'années. A l'aisance, au luxe, ont succédé, pour beaucoup, la gêne, les privations, la misère même, et rien de plus triste que la misère se cachant sous les apparences d'une trompeuse aisance.

Il faudrait peut-être expliquer ainsi la plupart des cas d'éléphantiasis observés rarement, il est vrai, chez les Européens habitant les colonies, depuis longues années. Ce ne serait pas tant un prétendu acclimatement les assimilant aux créoles blancs, au point de vue du tempérament et des prédispositions pathologiques, qu'il y aurait lieu d'invoquer, qu'une misère physiologique entraînée par les privations, la dépression morale à la suite d'insuccès dans leurs entreprises industrielles ou par des excès de toutes sortes contre lesquels ils ne savent pas toujours se défendre.

11 faut aussi faire la part de certaines influences locales qu'on subit lentement, dont l'action ne se fait sentir souvent qu'après de nombreuses années et pour lesquelles il n'y a pas d'acclimatement possible. C'est ainsi qu'on a vu dans rinde, par exemple, des natifs provenant d'un district indemne d'éléphantiasis et se fixant dans un district très-voisin oii l'éléphantiasis est endémique en être atteints, mais seulement plusieurs années après leur déplacement, ce qui indique bien que l'action de la cause affective a besoin d'être continuée longtemps avant l'apparition de la maladie et qu'il n'y a pas à invoquer, dans l'espèce, l'action de l'acclimatement, mais bien des conditions inhérentes au sol, à la météorologie et peut-être à des modifications dans le régime, l'hygiène, etc.

Nous avons dit qu'il n'y avait pas d'immunité complète de race, mais que des races étaient de beaucoup plus atteintes que d'autres. Des voyageurs affirment, pourtant, que les Indiens purs des Guyanes, du Brésil, du Pérou, sont exempts d'éléphantiasis, tandis qu'à côté d'eux les nègres, les métis, même les métis indiens, les blancs créoles ou Européens, sont plus ou moins atteints. Si cette immunité est réelle, elle ne peut s'expliquer que par une différence radicale dans la manière de vivre (vie en plein air, en pleine lumière, sur un sol plus salubre non fouillé, régime simple, pas de conditions déprimantes, etc.).

D'après le docteur Azéma la race éthiopienne pure de tout mélange présenterait la même immunité devant les lymphangites endémiques de l'île de la Réunion qui sont si souvent le point de départ de l'éléphantiasis. Cette immunité se maintiendrait même pendant leur séjour à la Réunion et ne disparaîtrait que dans les produits de leurs croisements avec les autres races. On dirait, ajoute notre confrère, que dans le plan général de leur accommodation à des climats brûlants les deux systèmes circulatoires ont été disposés de façon à maintenir

entre eux une égale pondération et à ne pas favoriser la prédominance de l'un sur l'autre. Nous donnons l'explication pour ce qu'elle vaut, mais une objection se présente tout d'abord à son encontre. Pourquoi les peuples noirs vivant sous les mêmes latitudes et sous des climats aussi brûlants ne présentent-ils pas cette accommodation?

Contagion. Les médecins qui ont admis la contagion, les médecins hollandais principalement, sont ceux qui ont confondu l'éléphantiasis des Arabes avec l'élépbantiasis des Grecs, mais pour le premier rien ne justifie cette opinion, quelle que soit la cause qu'on attribue à la maladie. Parmi les médecins avant exercé aux Antilles, et dont quelques-uns regardent la lèpre grecque comme contagieuse, pas un, à notre connaissance, n'admet la contagion pour l'éléphantiasis des Barbades.Le peuple lui-même, si plein de préjugés, n'y croît pas; jamais on n'a songé à séquestrer les éléphantiaques comme les lépreux, on les voit rester dans les familles comme domestiques de maison, servir leurs maîtres dans tous les détails de la vie intime. Ce qui prouve du reste l'impuissance d'un contact immédiat et prolongé, c'est l'impunité dont jouit l'homme vivant avec une femme éléphantiaque et vice versa. Des mères atteintes allaitent leurs enfants, couchent à côté d'eux sans le moindre inconvénient pour ces derniers. Dans ces conditions, si la contagion était possible, on verrait les enfants être atteints à tout âge, et nous savons que la maladie est très-rare avant la puberté.

Nous restons incrédule devant les affirmations toutes gratuites d'incubations de longue durée, dix, vingt ans et plus. Dans ces cas, jusqu'à preuve du contraire, nous invoquerons, non pas la contagion, mais bien la transmission des prédispositions et toutes les conditions qui font acquérir la maladie. La théorie parasitaire que nous exposerons bientôt serait-elle prouvée, qu'elle n'entraînerait nullement la contagion; il s'en faut, en effet, que toutes les maladies parasitaires soient contagieuses d'homme à homme dans le sens qu'on attache au mot contagion. Dira-t-on, par exemple, que la trichinose humaine est contagieuse directement pour l'homme ? non, à moins que le trichine ne soit mangé par son semblable : ainsi de la plupart des parasites habitant les cavités ou les tissus dont la cause est extérieure et qu'un homme atteint ne transmettra pas par le contact.

Alimentation. On a admis, d'une manière générale, qu'une alimentation défectueuse, insuffisante en quantité ou en qualité, prédisposait à la maladie en amenant ce qu'on est convenu d'appeler la misère physiologique, mais on a voulu ainsi incriminer certains aliments et faire de leur usage exclusif, de leur abus, comme une cause spécifique de l'éléphantiasis. En première ligne viendrait le poisson salé ou le poisson putréfié, corrompu.

E. Godard a insisté sur cette prétendue cause, et rapporte des faits qui lui donnent un semblant de raison. C'est ainsi qu'un malade lui a affirmé pouvoir provoquer à volonté mi accès aigu d'éléphantiasis en mangeant exclusivement et pendant plusieurs jours de suite du poisson salé. Le poisson salé et souvent demipourri constitue une partie de l'alimentation des habitants de Damiette si éprouvés par l'éléphantiasis. Les gens d'Antereih qui mangent exclusivement du poisson frais en seraient exempts (Godard). Nous verrons, tout à l'heure, qu'à Damiette bien d'autres conditions déplorables peuvent être invoquées; la maladie y aurait sensiblement diminué depuis l'établissement d'une direction sanitaire chargée de la prescription et de l'exécution des mesures d'assainissement, mais

ELEPHâNTUSIS. 511

les habitants sont-ils plus aisés et mangent-ils moins de poisson salé ou corrompu? Nous en doutons.

Malgré l'influence fâcheuse en quelques circonstances de certains poissons ou mollusques sur les poussées inflammatoires cutanées, nous ne pouvons accorder à l'usage du poisson salé ou corrompu le rôlo étiologique qu'on lui a prêté. Nous n'admettons pas plus la spécifique inlluence qu'on a voulu attribuer à l'usage du riz. C'est assurément un pauvre aliment, surtout quand il n'est pas relové par l'addition de quantités suffisantes de substances azotées, albuminoïdes; ce n'est pas le riz qu'il faut accuser, mais bien une alimentation insuffisante, amenant une détérioration de l'organisme et une diminution de résistance à toutes les causes de maladie.

Eaux. La maladie sévissant inégalement dans des points quelquefois trèsrapprochés, on a cherché à l'attribuer à certaines eaux. C'est ainsi qu'on a signalé la mauvaise qualité des eaux de Cochin qui sont saumâtres, nitreuses ou corrompues par des substances végétales, les eaux stagnantes des lacs et étangs de l'Egypte d'oiî s'échapperaient des émanations nuisibles, ailleurs, les eaux des citernes. Mais Duchassaing a bien exagéré l'influence fâcheuse de ces dernières eaux, quand il leur attribue les 9/10 des cas d'éléphantiasis. Il s'appuie d'abord sur l'opinion du Père Charlevoix qui, dans son Histoire de Saint-Domingue, affirme que l'éléphaiitiasis s'observe chez les populations réduites à boire de l'eau de citernes, et ne règne pas dans les endroits oii elles font usage des eaux vives. Duchassaing cite ensuite la Guadeloupe où l'éléphantiasis serait rare dans les endroits pourvus d'eaux courantes, commun, au contraire, où on ne consommerait que de l'eau de citerne, ou même les eaux stagnantes des mares ou des étangs. Aujourd'hui, les grands centres de cette colonie ont des conduites d'eau excellente; il s'agira de savoir dans un avenir prochain l'influence de ce changement sur la fréquence de l'éléphantiasis, mais disons, dès maintenant, qu'à Fort-de-France (Martinique), où l'eau courante excellente est à discrétion depuis une trentaine d'années, l'éléphantiasis ne paraît pas avoir diminué de fréquence.

A la Barbade, à Saint-Hélène, etc., les eaux sont de très-bonne qualité, et pourtant l'éléphantiasis y est assez fréquent ; et puis, quel principe nuisible se trouverait dans les eaux incriminées? Les recherches de Duchassaing n'ont pour ainsi dire rien démontré à ce sujet. La présence de quelques crustacés microscopiques et des infusoires est trop banale pour expliquer la genèse de la maladie, comme le reconnaît Duchassaing lui-même. Pour avoir une raison sérieuse d'incriminer l'eau potable il faudrait, partout où la maladie est endémique, constater un principe organique ou inorganique, qui manquerait là où la maladie n'existe pas, et expliquer ensuite pourquoi ce principe ne ferait subir sa fâcheuse influence qu'à une partie minime de la population.

La théorie parasitaire, comme nous le verrons bientôt, fait jouer un certain rôle à l'eau, mais elle n'est dans ce cas que le véhicule du parasite et la meilleure eau potable pourrait jouer ce rôle.

Conditions hygiéniques diverses. Habitat. Il y a, sous ce rapport, des desiderata nombreux chez les populations pauvres des pays à éléphantiasis. Partout nous trouvons des habitations basses, humides, mal aérées, et qui sont de plus le réceptacle d'ordures et de détritus de toutes sortes. On ne pourrait nier l'influence fâcheuse de ces conditions réunies autrefois, au plus haut degré, à Damiette, s'il est vrai qu'à la suite de mesures sanitaires rigoureusement exécutées dans cette ville l'éléphantiasis y soit devenu bien plus rare qu'autrefois.

512 ÉLEPHANTIASIS.

D'autres observations viennent à l'appui de ce fait : c'est ainsi que l'éléphantiasis assez fréquent chez les Kabyles vivant dans des demeures fixes, et dans des conditions hygiéniques mauvaises, est rare au contraire chez les Arabes nomades vivant sous la tente et le plus souvent en plein air, en pleine lumière. Cette observation faite par Guyon a été confirmée pour d'autres peuplades ou tribus nomades par Wareng, Wise, Lallement, Sigaud, Dalton, etc.

Vêlements. Levacher avait remarqué que l'usage, si généralement répandu chez les Noirs, de marcher pieds et jambes nus, était la cause essentielle des éléphantiasis et des érysipèles des membres inférieurs. Il y a peut-être là une exagération, mais il est certain que l'éléphantiasis des pieds est rare, très- rare chez les sujets qui portent des chaussures. Les chaussures, en effet, protéo-ent non-seulement les pieds et la partie inférieure des jambes contre les agressions extérieures, mais encore sont de véritables appareils de compression s'opposant à la formation de l'épanchement. On voit des éléphantinques ayant des jambes énormes sans que le volume des pieds ait sensiblement augmenté. C'est qu'ils portaient des chaussures, ou se sont empressés d'en porter à la première atteinte (D'' Clarac). On comprend, en effet, que les plaies, les contusions, les piqûres d'insectes, puissent devenir chez des prédisposés cause déterminante d'éléphantiasis en produisant l'irritation des lymphatiques. En outre, nous avons dit plus haut que l'absence de vêtements et de chaussures expose les membres inférieurs à des refroidissements bi'usques dont doit souffrir surtout la circulation veineuse et lymphatique. L'éléphantiasis est fréquent là où est générale l'habitude que nous signalons (Taïti et diverses îles océaniennes, les Antilles, l'Afrique, l'Inde, etc.).

Excès divers. On a incriminé, comme pour beaucoup d'autres maladies, l'intempérance, l'abus des alcools, des plaisirs vénériens, l'usage immodéré des bains chauds, enfin les émotions vives, subites. Nous croyons que ces diverses causes ne peuvent agir que d'une façon indirecte et éloignée, en mettant l'organisme dans des conditions fâcheuses, le prédisposant à toute réceptivité morbide. Mais, si elles ne peuvent produire la maladie, il est admissible qu'elles puissent accélérer le retour des crises une fois la maladie confirmée. Parlant d'un malade, E. Godard dit : « Les accidents viennent chaque fois qu'il éprouve une contrariété. Si ce fait ne m'avait pas été affirmé plusieurs fois, je le nierais. » Mohamed Aly Bey a fait la même observation.

Maladies antérieures ou actuelles. Constatons d'abord que toute maladie venant apporter une gêne à la circulation sanguine et lymphatique peut entraîner après elle le développement de l'éléphantiasis. Ainsi : 1° les tumeurs, quelle que soit leur nature, mais qui compriment les vaisseaux, les adénopathies aiguës ou chroniques, les varices avec leur œdème chronique, les lymphangites, qui sont tantôt préparatoires de la maladie éléphantiaque, tantôt constituent la maladie elle-même à son début. J. Renaut a remanjué aussi que les œdèmes longtemps prolongés de la peau déterminaient une inflammation du derme pouvant aboutir à une forme particulière d'éléphantiasis. Mentionnons encore les bandages compi-essifs mal exécutés ou trop longtemps continués, les liens circulaires très-serrés, etc.

2° Les fractures simples ou comminutives mal consolidées, à cal volumineux avec déformation. Nous trouvons dans les auteurs plusieurs exemples manifestes de cette influence; nous avons, pour notre part, observé deux cas de ce genre, dont un, il y a vingt ans, à l'hôpital maritime de Toulon chez un charretier

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n'ayant jamais quitté son pays, et qui avait eu le membre mférieur broyé par une roue de lourde charrette. Le docteur Clarac cite un cas à peu près semblable d'éléphantiasis consécutif à une fracture à la partie inférieure du fémur. 11 y eut de nombreux abcès périarticulaires avant la consolidation qui fut longue à s'établir ; deux ans après, la maladie débuta;

5» Toutes les causes d'irritation des vaisseaux lymphalif[ues et des téguments, lésions aiguës répétées ou chroniques de la peau, artiiicielles ou spontanées, venant du dehors ou du dedans, eczéma, ecthyma, érysipèle, érythème, scrofulides, ulcères, etc.

Nous avons déjà dit combien ces causes étaient nombreuses, fréquentes, dans les pays où règne endémiquement l'éléphantiasis. On a dit et répété bien souvent que la scrofule était rare dans les pays chauds ; nous ne saurions souscrire a celte opinion. La race blanche des zones tropicales est peut-être plus lymphatique que scrofuleuse, mais la scrofule, la vraie scrofule nous a paru être trèsfréquente chez la race noire et chez les Hindous, nous pourrions ajouter aussi chez les races jaunes.

La fréquence de !a scrofule dans nos villes d'Europe, surtout dans le Nord, et la rareté de l'éléphantiasis nostras, ne peuvent être un argument contre l'influence de cette cause dans les pays chauds. Nous ne prétendons pas qu'elle soit un facteur indispensable, mais ce facteur a sa valeur, dans certains cas. Nous dirons, avec le docteur Glarac; de ce qu'une maladie évoluant en Europe ne donne pas heu à telle manifestation, ce n'est pas à dire pour cela que ces manifestations n'auront pas lieu sous un autre climat, sous l'influence de conditions hygiéniques différentes, et aussi d'autres causes adjuvantes qui font défaut dans les pays froids et tempérés.

Syphilis. Larrey père et plus tard Gaétani et Pruner-Bey, constatant la coïncidence, à peu près constante, de l'éléphantiasis des parties génitales et de la syphilis en Egypte, ont regardé cette dernière maladie à ses diverses périodes comme cause déterminante probable de la première. Pour Clôt Bey et Mohamed Aly Bey, ce ne serait qu'une coïncidence, mais beaucoup de médecins militaires de l'Algérie, se basant sur des faits nombreux observés par eux, ont admis, avec conviction, l'opinion de Larrey. Les mémoires de médecine et de chirurgie militaires fourmdlent d'observations d'éléphantiasis mentionnant très-souvent des antécédents syphilitiques des sujets atteints dans un pays ofi la syphilis est, il est vrai, très-fréqnente (plus de 10 cas sur 100 habitants d'après Jullienj. Une variété de lèpre, la lèpre kabyle {voy. ce mot), serait de nature syphilitique. En Asie, dans l'Amérique du Sud et dans quelques îles de l'Océanie, la syphilis et l'éléphantiasis sont deux affections très-conimunes. Leur fréquence est extrême à Taïti où beaucoup de médecins et tous les indigènes regardent l'éléphantiasis comme un accident de la syphilis. Aux Antilles, nous a'vons vu là maladie survenir chez plusieurs sujets porteurs d'accidents syphilitiques graves ; nous avons dû même ajourner, pour guérir cette complication, une désarticulation du genou chez une femme atteinte d'éléphantiasis suppuré avec désordre profond du membre inférieur. L'opération pratiquée plus tard, après un traitement approprié, fut suivie de succès, sans la moindre récidive, sur le segment restant du membre ou sur l'autre membre.

On ajoute encore que le traitement spécifique chez des éléphantiaques entachés de syphilis aurait grandement modifié, guéri même dans certains cas les deux maladies. Le docteur Clarac en cite un exemple remarquable sur lequel nous

DicT. ENC. XXXin. 35

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reviendrons plus tard. Nous dirons, avec ce médecin, qu'il est logique d'admettre qu'une affection qui, comme la syphilis, attaque si profondément le système ganglionnaire lymphatique, puisse produire, à un moment donné, de ces épanchements dont l'organisation mène rapidement à l'éléphantiasis; au trouble général déterminé par la diathèse syphilitique il faut joindre l'influence mécanique causée par les engorgements ganglionnaires, les irritations répétées que déterminent les éruptions cutanées si diverses.

Nous avons déjà parlé de l'irapaludisme auquel les médecins brésiliens font jouer un rôle plus que prédisposant. Aly-Effendi Guiléril, médecin sanitaire à Damiette, a constaté bien souvent que toute personne atteinte de fièvre typhoïde, de fièvre intermittente simple ou grave, est presque toujours sous le coup d'un accès éléphantiaque. On comprend que les engorgements viscéraux et les troubles de nutrition qu'entraînent ces fièvres puissent prédisposer à la maladie éléphantiaque là où elle est endémique. C'est dire qu'à elles seules elles ne peuvent la produire. Il en est de même de toutes les affections amenant une profonde détérioration de l'organisme, et la syphilis et autres diathèses n'agiraient-elles que dans ce sens, que leur influence ne devrait pas être entièrement écartée.

Parasitisme. Nous terminerons cette revue étiologique déjà bien longue par l'examen d'une cause à laquelle on a fait jouer un rôle spécifique qui réduirait à néant les causes exposées plus haut, ou en ferait, tout au plus, des causes adjuvantes bien accessoires. Nous voulons parler du parasitisme par Ja fiJaire du sang humain. A l'article Hématorie chyleuse {voy. ce mot) sera exposée l'action de ce nématoïde (ver de ^Yucherer) dans la production de cette maladie, dans certains pays du moins tels que le Brésil, l'Egypte, la Chine, l'Inde, les Antilles, etc.

Depuis près d'un demi-siècle on avait constaté au Brésil, où l'hémato-chylurie et les lymphangites sont communes, la simultanéité relativement fréquente des deux affections sur le même sujet. En 1874, Lewis (de Calcutta) signala la coexistence, sur le même malade, de l'éléphantiasis et de l'hémato-chylnrie et constata la présence de l'entozaire non-seulement dans l'urine laiteuse, mais encore dans la lymphe extraite de la tumeur éléphantoïde. L'année d'après, Lewis écrivait : « Si les vers interviennent dans la circulation rénale au point de déterminer la transsudation de la lymphe coagulable sous la forme de chyle et de sang^ils peuvent en faire autant dans d'autres lieux, tels que les muscles, le scrotum... Il y a longtemps que la perspicacité de Fayrer lui a suggéré ce soupçon que la cause des deux maladies est la même, et aujourd'hui cela est démontré par l'existence des deux affections, chez le même individu, et par la découverte des filaires dans chacune séparément, »

Wucherer et après lui de nombreux observateurs, Lewis, Cunningham, Crevaiix, Gh. Robin, Manson, Souzino, Cobbold, AVinckell, Gauvit, daSilvaLiraa, Araujo, Pereira, Magalhaes, Chassaniol, Guyot, etc., n'avaient constaté soit dans les urines des chyluriques, soit dans la lymphe des éléphantiaques, soit dans le sang (Lewis le premier), que les formes embryonnaires du ver de Wucherer. Bancroft, de Brisban, observa, le premier, en 1876, la filaire adulte provenant d'un abcès lymphatique; après lui, Lewis fit la même observation dans un caillot d'une tumeur éléphantiaque du scrotum; Âi^aujo, Felicio dos Santos, Julio de Moura, chez des chyluriques et éléphantiaques ; Venturini, dans l'urine et dans le sang d'un chylurique, etc.

Patrick Manson, médecin de la douane anglaise à Amoy, poursuivant les

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recherches de Le^Yis, constata la présence de lafilaire dans le sang d'Européens et d'indigènes atteints d'éléphantiasis des membres, du scrotum ou des deux ensemble, d'éléphantiasis avec chylurie, etc., et, pour lui, la cause, dans tous les cas, était le parasite.

La fdaire adulte, le progéniteur (nous verrons tout à l'heure d'où elle vient et comment elle s'introduit dans l'organisme), a son habitat dans un vaisseau lymphatique. Une préparation anatomique de P. Manson, présentée par le docteur Tliin en 1881 à la Société de médecine de Londres, mit ce fait hors de doute. Une fois fécondée par le mâle, qu'on rencontre très-rarement, elle verse ses œufs, ou mieux les embi^ons parfaits, dans la lymphe, et comme ceux-ci ne sont pas plus larges que la plupart des corpuscules lymphatiques, ils n'ont pas de peine, grâce à leurs mouvements, à parcourir les vaisseaux afférents, à traverser les ganglions, à émerger dans les vaisseaux efférents et à arriver au canal thoracique et de là dans le sang, où ils s'accumulent en grand nombre. Mais là ils restent stationnaires et ne peuvent accomplir les dernières phases de leur développement qu'en sortant de l'organisme qui leur a servi d'hôte. L'issue par la voie des excrétions ne peut être qu'accidentelle et dans des cas morbides. Quel moyen va donc employer la nature, soucieuse de la propagation de l'espèce? L'intermédiaire sera un suceur de sang, le culex mosquito, qui vit dans les mêmes régions que la filaire. Les embryons se prêtent admirablement, du reste, aux habitudes nocturnes du moustique par une migration périodique curieuse à signaler. On a constaté chez les individus manifestement filariés que les embryons sont plus ou moins abondants dans le sang, quelquefois même absents, suivant l'époque, les heures d'observation ; c'est qu'en effet, pendant le jour, ils se réfugient dans les vaisseaux profonds, et, vers le soir seulement, commencent à apparaître dans les vaisseaux sous-cutanés pour s'y accumuler, dans la première partie de la nuit. Quelle que soit l'explication qu'on puisse donner de ce phénomène de périodicité de migration, les embryons de filaire sont, le soir, à la portée du rostre du culex femelle qui, après s'être gorgé du sang filarié, se retire dans un abri, le plus près possible d'une flaque d'eau, pour digérer en quelques jours son unique repas et mourir, après sa ponte. Les embryons ainsi absorbés sont digérés en grand nombre et rejetés avec les excréments du culex, mais quelques-uns survivent et accomplissent en cinq à six jours, dans le corps de l'insecte, une série de métamorphoses que nous ne pouvons décrire ici, mais à la fin desquelles la filaire, arrivée à l'état indépendant, se détache du cadavre du moustique et tombe dans l'eau, où elle vit en attendant qu'elle puisse pénétrer dans les tissus du corps humain, soit par simple contact avec la peau, soit par l'ingestion de l'eau dans le tube digestif. Ce dernier mode d'introduction serait le plus commun, peut-être même le seul possible; pourtant certains faits rapportés par les mêmes Brésiliens, notamment par le docteur Araujo, semblent prouver que la filaire a pu pénétrer les téguments pendant le bain, puis dans les mares ou rivières où elle se trouve. Quoi qu'il en soit, la filaire adulte se fraye une route pour arriver à son habitat définitif qui est un vaisseau lymphatique où, fécondée, elle déverse en essaims successifs et en quantité innombrable des embryons dont un grand nombre périt, mais dont quelquesuus sont pris par un moustique pour suivre les mêmes développements que leurs procréateurs.

On a objecté à la théorie de Manson que le moustique pouvait bien être infesté par un parasite hématoïde lui appartenant en propre; mais alors on

devait trouver le parasite dans des moustiques ayant sucé du sang non filarié aussi souvent que dans ceux qui se sont gorgés de sang filarié. Nous ne pouvons relater ici les expériences entreprises par Manson; disons seulement que le résultat de toutes prouve que seuls les moustiques qui ont sucé du sang des sujets filariés contiennent les formes de développement successivement revêtues par la filaire pour arriver à l'état complet, formes si bien étudiées par P. Manson dans son dernier travail communiqué, par Cobbold, à la Société linnéenne de Londres en avril 1884, et dont les Archives de médecine navale française ont donné, en novembre même année, une traduction analytique suffisante.

Avant ce deinier travail, les déductions de Manson, si elles étaient adoptées par quelques helminthologistes éminents, Cobbold entre autres, étaient contestées par d'autres. Les réserves de Lewis, le scepticisme de Leuckart, entraînaient bien des doutes, mais les dernières expériences et les récentes observations du médecin d'Amoy seront peut-être de nature à rallier la majorité à sa théorie, alors même qu'on admettrait que la filaire n'est pas, ce qui est probable, la seule cause des maladies qu'on a voulu réunir sous le nom de filariose.

La présence de la filaire mère et des embryons dans les voies circulatoires peut être longtemps compatible avec une bonne santé, puisque Manson, examinant un millier d'indigènes dans une contrée où la filaire est endémique, comme le sud de la Chine, a trouvé cet hématoïde chez une centaine environ. La plupart se portaient bien, quelques-uns avaient des accès de fièvre à trois stades, mais sans périodicité régulière; d'autres avaient des lymphangites, des engorgements variqueux ou ganglionnaires, d'autres enfin étaient atteints d'hémato-chyjurie, de lympho-scrotum ou d'éléphantiasis des membres.

Un homme filarié n'est donc pas fatalement condamné aux lymphoses ; tout dépend probablement du nombre des filaires, des positions qu'elles occupent, du nombre des embryons, de la nature des tissus intéressés.

L'introduction de la filaire dans l'organisme étant admise, et sans nous préoccuper de ses métamorphoses, comment expliquer son action dans la production de l'éléphantiasis.

Laissant de côté les diverses hypothèses émises, hypotlièses inutiles du reste depuis les dernières démonstrations anatomo- pathologiques de Manson, nous dirons que l'action du parasite se réduit à un rôle purement mécanique d'irritation et d'obstruction, action analogue à celle que produisent une lymphangite non parasitaire, une phlébite, des varices, des ulcères, divers traumatismes, etc.

Manson admettait d'abord que le progéniteur jouait le principal rôle; aujourd'hui, il fait la plus grande part aux embryons avortés qui, n'ayant pu se débarrasser de leur chorion, jouent le rôle de corps étranger entravant la circulation de la lymphe. La filaire mère, bien que n'exerçant très-souvent aucune irritation sur les lymphatiques, peut amener l'obstruction, ce qui entraîne sa mort par défaut de nutrition.

Voici à peu près les conclusions que Manson tire de ses observations :

Les lymphoses sont de cause parasitaire et sous la dépendance de l'obstruction plus ou moins complète des vaisseaux lymphatiques par les filaires mères ou les embryons. L'obstruction n'est-elle que partielle, il n'y aura que varices lymphatiques ; les anastomoses permettront encore la circulation de la lymphe : aussi rencontrera-t-on dans ce cas des embryons dans le sang. Les conséquences de cette obstruction partielle seront le lympho-scrotum, la chylurie ou les engorgements des ganglions inguinaux.

ÉLEPHANTIASIS. 517

L'obstruction est-elle complète, deux cas peuvent se présenter. L'accumulation de la lymphe dilate tellement les vaisseaux qu'ils peuvent se rompre, d'où lymphorrhagie plus ou moins permanente. Alors la lymphe ne stagne plus, mais elle circule en rétrogradant. On observe, dans ces cas, les lymphorrhagies du scrotum ou du membre inférieur et l'engorgement variqueux des ganglions. On pourra trouver des embryons dans ces ganglions, dans la lymphe aussi, mais non dans le sang, alors surtout que l'engorgement datera d'un certain temps.

Si les vaisseaux dilatés ne se rompent pas, la lymphe accumulée finit par stagner, s'épaissir, s'organiser jusqu'à un certain point; les ganglions et les tissus s'indurent et l'éléphantiasis apparaît. Les embryons finissent par disparaître de la circulation sanguine ; aucun d'eux ne peut plus traverser les ganglions, et procréateur et embryons périssent étouffés par la lymphe qui s'organise.

Telle est en résumé la théorie (on a dit le roman) de la filaire, dont Manson est le principal auteur. Les objections n'ont pas manqué et ne manqueront pas tant que la théorie ne sera pas inébranlable sous tous les points. Plusieurs de ces objections sont tombées à mesure que les observations ont été plus complètes, plus nombreuses. On avait contesté l'importance pathogénique de la lilaire et de ses embryons, parce que Manson, dès le principe, ne les avait rencontrés^qu'unefoissur 10 éiéphantiaques environ; mais, plus tard, perfectionnant ses recherches, le médecin d'Amoy a pu trouver des embryons chez tous les malades examinés par lui, du moins au début de la maladie. Toute question de métamorphose mise de côté, et nous avons vu que, sur ce point, un helminthologisteéminent, Cobbold, acceptait les idées de Manson, le roman de la filaire ne serait pas de pure fantaisie. La présence d'un hématoïde étant reconnue chez les sujets atteints de certaines affections, il est naturel qu'on ait fait jouer à l'helminthe un rôle sinon exclusif, du moins principal, dans la production de ces maladies.

Avec la théorie de Manson on explique très-bien l'importation de la cause de l'éléphantiasis dans un pays où la maladie était inconnue, et où elle a pu devenir par la suite très-commune, comme à la Barbade, par exemple. 11 y avait dans cette île des moustiques suceurs de sang, mais pas de filaire. Un sujet filarié, peut-être pas éléphantiaque encore, y est venu, le moustique a bientôt disséminé les filaires, l'éléphantiasis a apparu et, en peu d'années, y est devenu endémique. On a objecté à la théorie de Manson qu'en Chine les Européens sont, en général, indemnes d'éléphantiasis ; que, dans d'autres pays, certaines races sont beaucoup plus atteintes que d'autres, toutes pourtant buvant la même eau potable, mais suspecte au point de vue de la filaire. Cela prouve probablement que bien d'autres conditions, le parasitisme étant admis, peuvent faire varier le degré de fréquence de la maladie. Pour battre réellement en brèche la théorie de Manson, il faudrait démontrer que l'éléphantiasis est complètement inconnu dans des localités ou régions où existent la filaire et le moustique qui lui sert d'hôte pour ses métamorphoses : en effet, la théorie reste en partie malgré l'existence de l'éléphantiasis dans des contrées où la filaire n'a pas été constatée. Cela prouverait seulement que les lymphoses en général et l'éléphantiasis en particulier ne seraient pas sous la dépendance d'une cause unique. Certaines conditions prédisposantes étant admises, et nous avons suffisamment insisté sur elles, toutes circonstances capables de produire l'irritation et lobstruction des lymphatiques, que ces circonstances émanent du dehors ou du dedans, peuvent déterminer l'éléphantiasis.

Nous estimons, avec la plupart de nos collègues de la marine, que cette étiologie éclectique est plus vraie et surtout plus féconde en résultats thérapeuthiques que l'exclusivisme de la théorie parasitaire qui a, du reste, jusqu'ici peu de partisans.

Symptômes en général. Les signes qu'on a donnés comme prodromiques constituent pour nous le vrai début de la maladie ; ils surviennent en général brusquement, quelquefois sans cause occasionnelle appréciable, le plus souvent à la suite d'une fatigue, d'une marche forcée, d'une exposition au vent, à la pluie, au froid, d'une insolation, d'une émotion vive, d'une violence extérieure déterminant une contusion, une plaie ou le réveil inflammatoire d'une affection chronique de la peau et des parties sous-jacentes.

C'est d'abord un malaise avec frisson plus ou moins violent suivi, après une ou deux heures, d'une fièvre intense d'une durée de trente à cinquante heures avec une ou deux rémissions tantôt légères, tantôt prononcées.

La soif est vive, inextinguible ; il y a céphalalgie, agitation allant quelquei'ois jusqu'au délire. Presque toujours se montrent des vomissements muqueux et bilieux avec douleur gastrique qui fatigue beaucoup le malade. En même temps que le frisson, le patient éprouve des douleurs sourdes d'abord, bientôt vives, sur le trajet des vaisseaux lymphatiques et des ganglions où le mal va éclater; la partie est chaude et se tuméfie graduellement comme s'il allait se produire un phlegmon diffus. La rougeur qui apparaît est uniforme, comme érysipélateuse, d'autres fois par plaques ou marbrures; il y a des traînées rougeàtres, rubanées, allant vers les ganglions, et le toucher reconnaît comme des cordes dures, douloureuses, formées par les lymphatiques enflammés et aussi des périphlébites. Ce signe de la corde beaucoup moins prononcé, quelquefois même à peine sensible dans l'éléphantiasis nostras, est, pour nous, pathognomonique du début de l'éléphantiasis des pays chauds.

Pour certains observateurs, l'inflammation débuterait par les vaisseaux et se propagerait de là aux ganglions; pour d'autres (Azéma), les ganglions sont pris les premiers, d'où gêne pour la circulation lymphatique, engorgement etphlegmasie consécutive des vaisseaux. Sans attacher à cette question plus d'importance qu'elle n'en mérite, nous estimons que les deux opinions peuvent être fondées. N'oublions pas que les lymphatiques peuvent ne s'enOaramer que consécutivement, par propagation de voisinage, dans le cas, par exemple, de périphlébite variqueuse, de dermite diffuse provenant d'un ulcère, d'une éruption.

La fin de la fièvre est marquée par des sueurs abondantes au point de mouiller complètement les vêtements et la literie du malade qui en est fort incommodé. C'est une véi'itable crise bien connue des patients qui n'en sont pas à leur première atteinte. La douleur et la rougeur disparaissent bien avant le gonflement, qui persiste encore quelques jours et ne se dissipe que peu à peu. Après une à deux semaines, tout est rentré dans l'ordre, ou à peu près, à moins, ce qui est rare, qu'une seconde attaque ne suive de très-près la première ; le malade se croit tout à fait guéri, et le médecin peu habitué à la marche ;de cette affection peut croire lui aussi à une simple lymphangite définitivement jugée.

Tel est le premier accès éléphantiaque dans sa forme la plus habituelle. A un intervalle plus ou moins éloigné se produit un nouvel accès à peu près semblable au premier. Ces accès périodiques n'ont pas de type régulier; ils sont plus ou moins rapprochés suivant le régime du malade, ses habitudes, sa consti-

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tution et une foule d'autres circonstances, mais leur reproduction est en quelque sorte fatale. On en compte en général de o à 8 dans la première année, quelquefois moins. On comprend que la maladie peut rester plus ou moins longtemps stalionnaire suivant l'éloignement des attaques; qu'elle peut guérir même, mais bien exceptionnellement.

Après chaque attaque, la partie tend à reprendre son volume normal, mais n'y arrive plus ; bientôt même, si les attaques sont très-rapprochées, la partie ne désenfle plus. La maladie entre alors dans sa deuxième phase, devient chronique : à l'augmentation de volume vont se joindre des déformations, des altérations de surface qui combinées en proportions diverses constitueront les formes anatomiques particulières de l'affection.

Chaque accès qui va se produire dans cette deuxième période sera, en général, de moins en moins violent dans ses symptômes fébriles, mais occasionnera, néanmoins, un accroissement graduel de l'intumescence qui peut devenir énorme sans qu'une atteinte grave soit portée à l'état général. Par suite du poids des tumeurs éléphauliaques les mouvements peuvent devenir pénibles, mais, en dehors des accès, on ne voit souvent aucun trouble dans les fonctions.

Les ganglions lymphatiques dont l'inflammation et la tuméfaction n'avaient été d'abord que passagères, intermittentes, conservent, en dehors des accès, un certain volume, et forment des bubons indolents quelquefois énormes.

Partout où le tissu cellulaire est condensé comme aux plis des jointures, l'hypertrophie est modérée et contraste avec celle des parties voisines : de là des plis, des sillons plus ou moins profonds.

La peau peut rester longtemps lisse, luisante; on voit les vaisseaux qui rampent au-dessous d'elle et lui donnent une teinte rembrunie [eleph. glabra); d'autres fois, elle paraît n'être altérée que dans sa coloration : ou bien elle est rouge, érythémateuse {eleph. livida, riihra), ou bien gris noirâtre par exagération de sécrétion pigmentaire [eleph. fiisca vel 7iigricans), mais plus souvent, surtout quand la maladie est un peu ancienne, il se fait des altérations spéciales de surface, soit épidermiques, soit plus profondes, et cela indépendamment de l'hypertrophie généralisée de la peau. Ainsi les papilles peuvent être considérablement augmentées de volume et former, tantôt un chevelu fin imitant un tapis de velours, surtout aux régions malléolaires, autour des plis digitaux et dans le sillon unguéal ; tantôt par leur groupement en verrues [eleph. verriicosa), ces saillies, quelquefois circonscrites par des sillons sinueux plus ou moins protonds, offrent l'aspect de crevasses ou de circonvolutions [eleph. serpentina). Ces papilles peuvent être recouvertes de sécrétions épidermiques en pointes cornées [eleph. cornea) ou, se débarrassant de leur étui corné, on les voit bourgeonner, présenter une coloration rouge et un aspect mùriforme [eleph. fmmbœïdes). D'autres fois, le tissu cellulaire hypertrophié forme des lobes plus ou moins considérables, comme si, en certains points, des brides opéraient un retrait [éléph. lobaire); mais outre ces lobes on trouve souvent des nodosités situées dans le tissu cellulaire sous-cutané, et qui ne sont autres que des indurations hypertrophiques partielles de ce tissu [eleph. tiiberosa ou éléph. tuberculeux). Ces nodosités, improprement nommées tubercules, n'ont rien de commun avec les tubercules de l'éléphantiasis des Grecs, et pourtant des médecins ont établi cette confusion, bien à tort, puisque l'éléphantiasis des Arabes peut parcourir toute son évolution sans les présenter.

Quelques-unes de ces formes anatomiques peuvent être exagérées, modifiées

ou masquées chez les individus misérables ne prenant aucun soin de propreté et oblio^és de travailler dans des conditions déplorables. Notons d'abord qu'à un certain degré de la maladie il se fait quelquefois des écoulements de lymphe épanchée, presque toujours un suintement plus ou moins abondant de sérosité provenant des parties hypertrophiées, sérosité qui, en se desséchant, détermine sur l'épiderme des squames, des écailles jaunâtres minces, donnant à la partie un aspect ichthyosique qui s'accentuera déplus en plus, si le malade néglige tout soin de propreté. Si, avec cela, le malheureux ti'availle jambes nues exposées à la poussière, au vent, le suintement agglutinera cette poussière, formera des bosselures, des mamelons entre lesquels se voient des fissures, des crevasses qui finiront par s'ulcérer et donner issue à un mélange de sérosité et de saiiie d'une odeur tantôt forte, tantôt fade, mais toujours infecte et repoussante. Une observation superficielle a fait croire encore à des tubercules; tous les médecins ont de la tendance à assimiler cette maladie à la lèpre grecque. Mais par des lavages répétés, des grattages faits avec précaution, on arrive à détacher ces bosselures, ces prétendus tubercules, et au-dessous on voit l'épiderme, tantôt avec les altérations diverses décrites plus haut, tantôt le derme dénudé, souvent ulcéré.

Arrivé au degré le plus avancé de son développement, l'éléphantiasis peut se présenter sous deux formes, sous deux aspects différents faciles à constater t-ar la palpation. Le plus souvent, le tissu cellulaire sous-cutané considéi-ableracnt hypertrophié est très-condensé, adhérant fortement à la peau d'un côté, aux muscles et tissus sous-jacents de l'autre, sans glissement possible ; en pressani la partie, en la percutant, on croirait avoir affaire à un corps ligneux [éléph. squirrheux ou ligneux). D'autres fois, mais plus rarement, la masse hypertrophiée a une consistance molle, comme gélatineuse; c'est qu'il y a dégénérescence graisseuse ou gélatineuse des muscles, dégénérescence à laquelle le tissu cellulaire a pris part.

Quand la distension n'est pas extrême, la sensibilité reste à peu près normale, bien que la température diminue en dehors des accès ; mais, quand le volume est énorme, que la partie est très distendue, la sensibilité est bien émoussée.

Une fois que l'intumescence a acquis un volume considérable, les accès éléphantiaques deviennent de plus eu plus rares, et surtout de moins en moins prononcés. De plus, les modifications profondes subies par les parties hypertrophiées et les altérations de surface empêchent de constater les manifestations qui peuvent se produire du côté des lymphatiques et des tissus environnants. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'en même temps que les réactions fébriles sont peu accentuées, la douleur à la pression est beaucoup moins vive que lors de la première période.

Arrivé au degré extrême de développement, l'éléphantiasis peut aussi rester très-longtemps stationnaire sans compromettre l'existence, quelquefois même sans l'abréger sensiblement, mais il n'en est pas toujours ainsi. Sans parler de phlegmasies qui peuvent se produire lors des premiers accès, constituer des accidents graves, amener même la mort par excès de suppuration, par gangrèue, par résorption purulente ou infection putride, nous dirons qu'à une époque plus avancée de la maladie les ganglions peuvent se ramollir et suppurer; la peau peut s'ulcérer en divers points, ou des abcès isolés se former, abcès qui finissent par se communiquer entre eux, dissèquent les muscles et arrivent jusqu'au os. Nous reviendrons bientôt sur ces complications.

ELEPHANTIASIS. 521

Les auteurs ont décrit de nombreuses formes de la maladie suivant la prédominance de tel ou tel symptôme ou de certaines complications, suivant le siège ou l'aspect des tumeurs. On pourrait multiplier ces formes sans grand profit pour l'étude de la maladie. C'est ainsi que Duchassaing oppose à la forme fébrile la forme apyrétique, sans processus inflammatoire, et que le docteur Clarac regarde comme assez fréquente aux Antilles : mais cette forme existe-t-elle réellement? N'y a-t-il pas là une question de mots plus qu'une question de faits? Quand on n'observe pas soi-même, il faut se défier du souvenir des malades, et puis tous les atteints n'ont pas la même aptitude à la fièvre. Duchassaing parle de fièvre peu marquée, passant inaperçue du malade ; il n'y aurait qu'un peu de malaise, mais pas de vomissements ni cette soif inextinguible si fréquente dans la forme fébrile. Le malade souffrirait peu et pourrait continuer à s'occuper. La partie atteinte n'en gonfle pas moins pour arriver graduellement à la déformation signalée dans la forme ordinaire. Il y aurait aussi l'hypertrophie ganglionnaire avec persistance de bubons indolents, ainsi que les cordes lymphathiques. On le voit, ce ne serait qu'une question de degré dans la manifestation des symptômes.

Des auteurs ont voulu rapprocher cette forme de celle que "NYebb a appelée chronique d'emblée et que le médecin anglais attribuait à l'infection vénérienne. Mais la forme décrite par Webb débuterait et se localiserait toujours au prépuce chez l'homme, aux grandes et petites lèvres chez la femme, tandis que l'élépliantiasis non fébrile de Duchassaing pourrait se développer sur toutes les parties du corps qu'affecte le plus souvent la maladie.

Après l'éléphantiasis apyrétique, Duchassaing décrit un éléphantiasis erratique dont il ne cite qu'une observation et sans nous dire si la maladie a fini par se localiser définitivement et produire les lésions anatomiques persistantes que nous connaissons. Il se passe ici probablement ce que l'on observe assez souvent dans le rhumatisme et l'érysipèle. En quelques semaines, l'inflammation attaque sucessivement diverses parties du corps, les quatre membres, par exemple, un retour de fièvre annonçant chaque fois le déplacement de l'affection. Entre chaque retour de fièvre les parties enflammées reùennent à peu près à l'état normal et tout se termine par la guérison durable ou momentanée. Cette forme erratique n'est pour nous qu'une lymphangite simple ou bien le début de la maladie éléphantiaque qui, tôt ou tard, se fixera sur une partie du corps où elle parcourra toutes les périodes. Duchassaing a décrit aussi une forme phlegmoneuse et une forme gangreneuse. Ce ne sont que des complications et ce médecin le reconnaît bien pour la forme gangreneuse, puisqu'il avoue n'avoir rencontré cette forme que sur les parties déjà atteintes d'éléphantiasis fébrile ordinaire. Quant à la forme phlegmoneuse, elle ne peut être aussi qu'une complication, car, si elle ne se produit pas dans le cours de l'éléphantiasis ;fébrile, mais isolément, comment affirmer l'éléphantiasis, si, le phlegmon guéri, l'éléphantiasis ne persiste pas ou mieux ne se développe pas?

Duchassaing mentionne encore une forme paralytique. Mais, d'après la description qu'il nous en donne, il est facile de voir que nous avons affaire ici à l'éléphantiasis des Arabes gravement compliqué d'éléphantiasis des Grecs tuberculeux ou anesthétique. Cette complication ne peut autoriser la création d'une forme spéciale et ne prouve nullement en outre la parenté des deux affections. L'une n'exclut pas l'autre, et rien d'étonnant de les observer chez le même individu dans un pays où elles sont communes toutes les deux.

Virchow a admis lui aussi six tormes dont nous avons déjà décrit le plus grand nombre : 1° l'éléphantiasis mou; 2" l'éléphantiasis dur avec ses variétés papillaires, nigra, verrucosa; 5" l'éléphantiasis congénital dont l'existence est loin d'être prouvée et qui se rattache probablement soit à la scléroderraie, soit à des œdèmes partiels ou hypertrophies simples du tissu cellulaire sans participation de lésions des lymphatiques; 4° l'éléphantiasis ulcéreux survenant chez des sujets prédisposés par des altérations variqueuses et ulcéreuses, par des altérations consécutives à des dermatoses ; 5" l'éléphantiasis endémique qui a été l'objectif principal de noire exposition étiologique et symptomatologique; 6° enfin l'éléphantiasis lymphatique. Cette dernière forme est la pachydermie lactifluentedeFuchs, caractérisée, comme l'indique son nom, par un écoulement permanent ou intermittent de lymphe. La plupart des faits de ce genre se rapportent à l'éléphantiasis du scrotum ; nous y reviendrons en décrivant ce dernier, mais quelques-uns concernent aussi des cléphantiasis des membres.

Symptômes suivant le siège de Véléphantiasis. Toutes les régions du corps peuvent être atteintes, mais, en première ligne, comme fréquence, les parties déclives telles que le membre inférieur et les parties génitales où la circulation lymphatique et veineuse a à lutter contre les obstacles ganglionnaires. La dilatabilité des lymphatiques et l'amoindrissement de leur tonicité dans les pavs chauds en favorisent les effets (E. Azéma). On peut dire que 95 fois sur 100 c'est le segment inférieur du corps qui est atteint, et de ce segment les membres inférieurs présentent la proportion la plus élevée, 90 à 92 pour 100, 7 à 10 pour 100 restant pour les organes génitaux. Nous devons faire remarquer pourtant que dans certaines régions ces proportions sont loin d'être les mêmes. C'est ainsi qu'en Egypte et dans l'Inde l'éléphantiasis des organes génitaux, sans diminuer, présente une fréquence plus grande qu'ailleurs et qui, en certains points, balance celle de l'éléphantiasis des membres inférieurs.

Étéphantiasis des membres inférieurs. 11 n'occupe, en général, qu'un seul membre, et, si les deux sont atteints, il est rare qu'ils le soient en même temps. L'affection se localise le plus souvent à la jambe, au pied, mais on la voit souvent se propager à la cuisse, envahir même la région de la hanche et la partie inférieure de la paroi abdominale. Alors même que la cuisse n'est pas atteinte, elle est presque toujours légèrement œdématiée et plus volumineuse que sa congénère. Tout ce que nous avons dit de la symptomatologie générale s'apphque à l'éléphantiasis de la jambe que, vu sa fréquence, nous avions surtout en vue dans cette description.

Le point de départ est le gonflement ganglionnaire de la région inguinale et du creux poplité, puis les traînées rouges sur le trajet des vaisseaux lymphatiques qui forment une corde dure, douloureuse. Si le membre tout entier doit être atteint, le gonflement gagne de haut en bas et persiste partout ; si l'éléphantiasis doit être localisé, au contraire, à la jambe et au pied, le gonflement œdémateux, après avoir commencé par la cuisse, diminue pour se porter et se fixer sur la jambe tout d'abord d'une manière plus prononcée à la partie inférieure et à la région tibio-tarsienne, de sorte que le mollet ne paraît plus saillant; le cou-de-pied s'enflamme et s'engorge à son tour et finit par faire une saillie énorme qui contraste avec la forme à peu près normale de la région plantaire dont le tissu cellulaire très-dense et comme bridé est peu disposé à s'hypertrophier. Cette face plantaire est aplatie par suite du poids énorme qu'elle supporte. Si considérable que devienne le membre, il y a toujours des plis profonds,

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comme des étranglements aux lignes articulaires tibio-tarsiennes et plialangométatarsiennes, en avant. Ou observe en outre souvent, dans l'intervalle, des bosselures séparées les unes des autres par des fissures profondes, et l'intumescence se trouve ainsi partagée en plusieurs étages. D'autres fois la jambe, du genou au cou-de-pied, forme un cylindre uni semblable à un sac plein. Le fond des plis et rainures ou fissures est d'un rose pâle et toujours imprégné d'un sutatemeut à odeur nauséabonde. La partie antérieure du pied reste quelquefois normale, s'atrophie même, cachée et comprimée qu'elle est par des bosselures partant du cou-de-pied, et le recouvrant. Quand elle participe à l'engorgement, les orteils acquièrent un volume considérable, se collent les uns contre les autres et présentent souvent des phlyctènes qui s'ulcèrent et donnent issue à un liquide d'une odeur repoussante. C'est arrivé à ce degré extrême de déformation que le membre devenu poteau informe et monstrueux mérite aussi bien par ton volume, sa forme, son aspect, que par l'épaisseur et la rudesse de sa peau, la dénomination de jambe d'éléphant. Le docteur Aly-Bey cite des éléphantiasis de la cuisse ayant 80 centimètres de circonférence au niveau de ses plus grandes bosselures; un éléphantiasis de la jambe mesurant 50 centimètres immédiatement au-dessous de l'articulation fémoro-tibiale, 87 centimètres au niveau du mollet et 55 centimètres à l'articulation tibio-tarsienue. Hendy a observé une jambe présentant 97 centimètres de circonférence dans toute son étendue. Nous avons vu aux Antilles, dans l'Inde, en Egypte, des intumescences éléphantiaques dont le volume n'était pas inférieur à ceux que nous venons de citer.

Malgré le volume et le poids énorme de ces membres ainsi hypertrophiés, les patients en sont moins incommodés qu'on ne pense. iNous voulons parler surtout des nègres, des Indiens, des Fellahs, des Chinois, habitués à une vie de misère et chez lesquels la sensibilité est naturellement moins développée que chez les races européennes. iXous avons dit, du reste, que dans le cas de développement considérable la sensibilité s'émoussait notablement pour ne faire éprouver au patient qu'une sensation de tension très-supportable. Plusieurs de ces malheureux continuent à travailler, à faire des marches prolongées et répétées avec des fardeaux sur la tête ou les épaules. C'est ainsi que nous avons observé tous les jours, pendant un an, à l'île Saint-Martin (Antilles), un nègre d'un certain âge porteur de deux éléphantiasis énormes l'un à la jambe droite, l'autre aux bourses,etquicourait les mox'ues, coupait et portait, matin et soir, assez d'herbes pour nourrir trois chevaux. Il n'en est pas toujours ainsi, et des malades plus sensibles, surtout ceux habitués à l'aisance, se ressentent souvent plus de leur infirmité, éprouvent des douleurs assez vives non-seulement en marchant, mais encore par la station debout, si peu prolongée qu'elle soit. Ce fait est le plus souvent expliqué par des complications qui, ordinairement très-tardives, surviennent quelquefois de bonne heure, surtout chez les malades obligés de travailler dans des conditions hygiéniques mauvaises, et exposés, par suite, aux chocs, aux agressions extérieures de toutes sortes qui déterminent des ulcérations, des abcès gagnant profondément, disséquant les muscles, attaquant le périoste et les os, qui s'enflamment et suppurent; ce qu'il y a de remarquable, c'est qu'en même temps que s'opère ce travail de destruction de nombreux osléophyles se forment, donnant à l'os les formes les plus bizarres et un volume considérable. De cette manière, les deux os de la jambe peuvent se souder ensemble par l'ossification graduelle de l'aponévrose inlerosseuse qui sert de charpente, de support, à la lame osseuse qui va réunir les deux os. Nous avons

vu celte ossification dans toute sa longueur sur un tibia et un péroné provenant d'un éléphanliaque amputé, avec succès, par notre ami le docteur Cfianu, à l'hospice du Fort-de-France (Martinique). Ce sont ces complications qui indiquent, comme nous le verrons plus tard, l'amputation dans quelques cas. C'est une ressource extrême qui non-seulement sauve des malheureux, mais encore leur rend l'existence supportable en leur permettant de s'adonner à certaines occupations.

Eléphantiasis des organes génitaux. Comme fréquence, il vient après celui des membres inférieurs. Dans certains pays, il est plus fréquent chez l'homme que chez la femme ; ce serait le contraire en Egypte, d'après E. Godard et les médecins égyptiens. Partout du reste la femme cache et peut cacher plus facilement son infirmité que l'homme et ne consulte le médecin que dans les cas graves et extrêmes, alors qu'il y a des complications menaçantes pour la vie ou qu'elle ne peut plus marcher.

L'éléphantiasis des organes génitaux ne se montrerait jamais avant la puberté, pas plus chez l'Iiomme que chez la femme. Pourtant le docteur Betancès a observé à Mayagnëz (Porto-Rico) un enfant de quatre ans atteint, depuis un an, d'un eléphantiasis du scrotum envahissant la verge. La tumeur avait le volume de deux poings.

Le scrotum, la peau de la verge et le prépuce peuvent être atteints soit séparément, soit concurremment.

Eléphantiasis du scrotum. C'est le sarcocèle des anciens Grecs, de Celse. la hernie charnue de P. Alpin, le sarcocèle d'Egypte de Larrey père, observé et décrit par Dionis, Cheselden, Morgagni, Saucerotte, Alard, etc., et sur lequel Clot-Bey a lait un travail important qui a été l'objet d'un remarquable rapport de Larrey tils à la Société de chirurgie.

Le début est, en général, brusque, quelquefois après une ulcération, une contusion, ou après des accidents vénériens, le plus souvent sans cause appréciable. Il s'annonce toujours par une douleur vive aux testicules et dans la région inguinale sur le trajet des cordons. Les symptômes généraux sont à peu près ceux indiqués dans la description générale. 11 est rare que la totalité des bourses soit envahie d'emblée; le plus souvent le début se fait par noyaux ou plaques indurées. Une fois l'accès fini, l'engorgement persiste tout en diminuant un peu, mais après quelque accès l'accroissement hypertrophique est rapide, surtout si le malade est exposé à des fatigues continuelles, à des causes d'irritation répétées. La peau reste rarement lisse, elle se couvre en général de rugosités, de mamelons et quelquefois, surtout quand la tumeur est amincie, de pustules, de croûtes qui, en se détachant, mettent à nu de petits ulcères à écoulement sanieux.

La tumeur prend diverses formes : tantôt sphérique, tantôt piriforme, tantôt en outre un peu aplatie, tantôt enfin comme bilobée. Elle tient par un pédicule épais qui semble prendre insertion au pubis et au périnée jusqu'à la marge de l'anus. Les éléments du cordon, bien qu'allongés, n'ont pas diminué de volume, au contraire ils participent au travail phlegraasique et s'hypertrophient. Au début, on peut sentir les testicules, mais plus tard ils sont comme enfouis au milieu de la tumeur oii ils peuvent rester sans altération ou s'atrophier. La verge, si elle ne participe pas à l'hypertrophie, reste libre quelque temps, mais bientôt elle disparaît dans la masse éléphantiaque qui lui forme comme un second fourreau cutané dont l'ouverture qui donne passage à l'urine ressemble

ÉLÉPHÂNTIASIS. 525

à une valve. La peau du pubis se trouvant attirée en bas, les poils de cette région se trouvent vers la partie antérieure et supérieure de la tumeur ; ils sont comme raréfiés, tellement ils sont distants les uns des autres.

Nous devons mentionner une particularité assez curieuse observée surtout dans l'éléphantiasis du scrotum, c'est l'écoulement permanent ou intermittent d'une sérosité lymphatique. Wong, qui a constaté plusieurs de ces cas à Canton, les a décrits sous le nom de milkij exsudation of the scrotum. La peau des bourses était couverte de follicules, de vésicules qui, s'excoriant, se rompant par le frottement, laissaient échapper un liquide tantôt laiteux, tantôt aqueux, suivant la durée de l'écoulement, augmentant par le mouvement, diminuant par le repos ou les applications froides. Les patients se trouvaient affaiblis d'une manière notable, avaient des vertiges, quand l'écoulement persistait avec abondance. On a pu recueillir quelquefois près de 2 kilogrammes de liquide en douze à quinze heures. Loëvig y aurait trouvé tous les éléments essentiels du lait, beurre, caséine et sucre.

Un fait à peu près pareil a été communiqué par Verneuil à la Société de chirurgie [Bulletin, t. VIII, p. 312). Il s'agit d'un malade n'ayant jamais quitté Paris, présentant un éléphantiasis du scrotum avec propagation aux deux membres jusqu'aux genoux. La peau des bourses était recouverte de saillies arrondies dont les unes étaient dues à l'hypertrophie des papilles et les autres renfermaient les dilatations ampulliformes des \aisseaux lymphatiques ; le liquide qui s'en échappait n'était pas laiteux, mais visqueux, transparent, semblable à une légère solution de gomme. C'est sur ce phénomène que s'est basé Fuchs pour créer la pachydermie lactiûuente, mais ce phénomène, on peut le provoquer à peu près à volonté, quel que soit le siège de l'éléphantiasis, en piquant en plusieurs points avec des aiguilles la partie atteinte. Il s'écoule avec plus ou moins d'abondance un liquide que nous appellerons liquide éléphantiasique propre, assez analogue à la lymphe, se coagulant spontanément et déposant des masses fibreuses dès qu'il est au contact de l'air ; il est élément de ■ lymphe, s'il n'est la lymphe elle-même. Les éléments figurés qu'il contient concourent pour une part et selon un mécanisme vital qui reste encore un peu obscur à la supernutrition et à l'hyperplasie conjonctive (E. Besnier).

Complications. Ce sont souvent des complications pustuleuses suivies d'ulcération ; d'autres fois la peau se dépouille entièrement de son épithélium par desquamation sèche ou humide. A la période aiguë, on a constaté, mais rarement, des abcès, des phlegmons suivis de gangrène. La hernie est une complication fréquente, quelquefois double. Les testicules peuvent être altérés ou atrophiés, mais le plus souvent sont sains, ce qui est loin de justifier la pratique des chirurgiens qui, enlevant la tumeur entièrement, sacrifient ces organes.

Le tiraillement des cordons, leur compression par le canal inguinal et surtout par les piliers inférieurs, déterminent une gêne notable dans la circulation de retour, ce qui pourrait bien expliquer la fréquence de l'hydrocèle. Quoi qu'il en .soit, cette complication, si c'en est une, est tellement fréquente dans l'Inde que Esdaile a pensé que l'hydrocèle était souvent la cause de la maladie, ce que nous ne pouvons admettre.

D'après le docteur Bérenger-Féraud, l'hydrocèle jouerait un rôle protecteur à l'égard des testicules en empêchant leur compression et par suite leur atrophie. Nous acceptons volontiers cette interprétation.

11 est difficile de préciser les limites que peut atteindre l'iiypertrophie éléphan-

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tiaque des bourses. Les tumeurs peuvent quelquefois descendre jusqu'aux talons, mais ee ne sont pas toujours les plus volumineuses, l'extension pouvant prédominer suivant le diamètre latéral ou antéro-postérieur. Les poids connus varient de quelques kilogrammes à 72 kilogrammes; les plus grandes circonférences peuvent aller de 40 centimètres à près de 2 mètres. Aux degrés extrêmes, l'éléphantiasis constitue une monstrueuse infirmité compatible avec l'existence, mais empêchant quelquefois tout mouvement. A un moindre degré, ces tumeurs ou intumescences ne gênent pas beaucoup les sujets qui en sont atteints, l'habitude et aussi des conditions spéciales de race finissent par émousser Ja sensibilité. C'est ainsi que nous avons vu plusieurs fois le coupeur d'herbes dont nous avons parlé plus haut s'asseoir sur la tumeur comme sur un escabeau quand il était fatigué, et pareil fait a été mentionné par les auteurs. Avec des tumeurs si considérables, la démarche de l'éléphantiaque est singulière : il penche le corps en arrière, place sa tumeur en avant des membres inférieurs et, au moment d'avancer, il imprime à la tumeur un mouvement de pendule qui continue jusqu'à ce que le sujet s'arrête (docteur Infernet).

Éléphantiasis de la verge, du prépuce. La verge seule peut être atteinte et acquérir des proportions énormes rappelant le volume du pénis d'un mulet (Gibert, Goyrand, Voillemier). Le prépuce peut être pris en même temps que la verge et, dansée cas, Esdaile compare le volume de la verge à celui d'une trompe d'éléphant pendante jusqu'aux genoux et terminée par une énorme verrue. Le corps caverneux et le gland ne participent pas à l'hypertrophie. Le prépuce peut être atteint isolément ; l'affection reconnaîtrait alors le plus souvent pour cause un paraphimosis consécutif à des accidents vénériens (Velpeau). Le volume du prépuce est quelquefois considérable et son poids peut atteindre près de 1 kilogramme : tel est le cas rapporté par ÏIndian Med. Gaz. of Calcutta, 1873). Éléphantiasis des organes génitaux de la femme. Il occupe quelquefois les petites lèvres ou nymphes, quelquefois le clitoris seulement, mais son siège ■ le plus habituel est aux grandes lèvres. Très- fréquent dans certains pays, surtout en Egypte, d'après Godard, dont la citation fiiitc plus haut aurait mieux trouvé ici sa place. On peut se demander si le fameux tablier des Hottentotes que l'on croit être une disposition normale, tant elle est habituelle, ne serait pas un éléphantiasis des petites lèvres prenant rarement de grandes dimensions.

Les premiers cas connus sont cités par Dionis, puis vient l'observation de Saucerotte [Mélanges de chirurgie). 11 s'agit d'une femme qui, à la suite d'un abcès, vit apparaître une hypertrophie du clitoris et des petites lèvres qui acquit bientôt le volume du poing, ce qui n'empêcha pas la fille de se marier et l'accouchement de se faire sans trop de difficulté, sauf une déchirure périnéale. La tumeur ressemblait alors, dit Saucerotte, à un pain rond d'une livre; elle fut extirpée et déposée au Musée d'anatomie pathologique de la Faculté de Paris.

Nous trouvons ensuite l'observation de Larrey père concernant une fellah du Caire, âgée de vingt ans, qui présentait à chacune des grandes lèvres une tumeur dure du volume d'une tête d'enfant, lisse et d'un rouge violacé en dedans, rugueuse, inégale par ailleurs, ayant chacune 56 centimètres de circonférence. La constitution était maladive, la malade n'avait jamais été réglée. Larrey obligé de suivre l'armée ne put l'opérer.

Freteau (de Nantes [Jom^n. gén. deméd., 1812]) a extirpé, chez une femme de cinquante ans, un éléphantiasis de la grande lèvre gauche qui s'étendait de riiypogastre à la marge de l'anus et mesurait 53 centimètres de largeur, 48 de

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longueur, l'^jSQ de circonférence, et pesait 15 kilogrammes; la femme gue'ril.

L'observation de Talrich (de Perpignan) cité par Delpech ( Chirurg. clin., t. Il) est aussi très-curieuse. La tumeur éléphantiasique partait du mont de Vénus, recouvrait l'entrée du vagin et descendait jusqu'aux genoux. Elle ne pesait que 3 kilogrammes, mais la patiente était obligée pour uriner de relever ce tablier sur l'abdomen.

Le cas le plus extraordinaire est peut-être celui d'une femme de Rio-Janeiro observée par Soutz Amaral. La tumeur partait de la grande lèvre droite et descendait jusqu'à terre quand la femme était debout [Gaz. des hôp., M aoîitl845).

Le clitoris est quelquefois seul atteint. Dans un cas opéré par Kugelmann, la tumeur avait le volume d'une tête d'adulte. La femme était enceinte de trois mois et l'opération ne troubla en rien la marche de la grossesse. Nous avons nous-même opéré, il y a près de trente ans, un éléphantiasis du clitoris chez une jeune fille de douze ans. La tumeur, sans être très-volumineuse, s'accroissait rapidement, et comme la puberté s'annonçait déjà, les parents insistaient ))our l'opération, craignant, pour l'avenir, un empêchement au mariage. L'extirpation fut faite après ligature, la racine du pédicule fut cautérisée au fer rouge. La guérison fut prompte. Dix ans après, nous avons pu constater qu'il n'y avait pas de récidive.

L'éléphantiasis des organes génitaux de la femme est en général peu douloureux. 11 s'établit le plus souvent sans symptômes généraux appréciables, saut celui des grandes lèvres pourtant dont les symptômes au début rappellent un peu ceux de l'éléphantiasis du scrotum. C'est toujours une infirmité gênante pour la marche, pour l'émission des urines, pour les rapprochements sexuels, car l'accroissement de ces tumeurs est surtout rapide après la puberté. De plus, la propreté de ces parties devient difficile à entretenir à cause de l'irritation produite par les mucus vaginaux et utérins. L'opération étant en général facile et sans danger, il importe de la pratiquer de bonne heure.

Éléphantiasis des mamelles. 11 est assez rare et beaucoup de cas cités comme tels ne sont que des tumeurs graisseuses ou glandulaires. Tel nous paraît être celui observé par le docteur Bouyer (de Saintes) et communiqué à l'Académie de médecine en mai 1851 par Robert. Chez une jeune fille de dix-huit ans, à la suite d'une suppression des règles, les deux seins prirent un accroissement prodigieux et pendirent jusqu'aux genoux. L'opération fut faite, des deux côtés, à quelques mois d'intervalle. Les deux tumeurs pesaient en tout 25 kilogrammes et contenaient en abondance du tissu graisseux et l'élément glandulaire hypertrophié. Pour nous, le mot éléphantiasis doit être réservé non-seulement aux hypertrophies hyperplasiques de la peau et du tissu sous-cutané du sein, mais encore à celles du tissu connectif interstitiel. On observe deux formes : une dure assez rare, qui ordinairement présente peu de développement ; une forme molle plus commune, c'est celle qui donne lieu à ces tumeurs quelquefois monstrueuses et dépassant 20 à 50 kilogrammes.

Les symptômes généraux sont assez accentués. Le début a lieu par tuméfaction et douleurs des ganglions axillaires sus-claviculaires et thoraciques aboutissant aux vaisseaux Ivmphatiques du sein. Nous n'insisterons pas davantage sur ce sujet, renvoyant le lecteur à l'article Mamelles de ce Dictionnaire (Pathologie, Fibrome).

Éléphantiasis du membre supérieur. Encore plus rare peut-être que l'éléphantiasis des mamelles, à peine 1 sur 1000 cas d'éléphantiasis ; nous avons eu

pourtant l'occasion d'en observer quatre, tous siégeant à l'avant-bras. Pour un de ces cas arrivé à une période avancée avec complications graves nous fîmes la désarticulation du coude qui réussit parfaitement. Nous avons eu occasion de voir notre opéré, quelques années après, parfaitement guéri et sans récidive de l'aifection sur un autre membre.

Tout le monde connaît l'observation remarquable d'Alard concernant une religieuse de Sienne dont le bras gauche ressemblait à une grande outre distendue. Après la mort le bras détaché à l'épaule pesait 120 livres; malgré l'écoulement de près de 80 livres de sérosité. Ce qu'il y a de plus curieux, c'est que l'hypertrophie s'arrêtait au poignet et que les mouvements des doigts étaient assez bien conservés, malgré le poids énorme du membre, pour permettre des travaux délicats de tapisserie.

Les symptômes généraux sont à peu près ceux de l'éléphantiasis du membre inférieur. On constate l'engorgement ganglionnaire de l'aisselle, la corde dure à la face interne du biceps sur le trajet de l'artère humérale; l'hypertrophie se borne en général à l'avant-bras et à la face dorsale de la main, la face palmaire reste indemne comme la face plantaire ; il existe deux phs plus ou moins profonds au poignet, l'un en avant, l'autre en arrière, plis dus à la résistance des ligaments du carpe.

Nous avons élevé des doutes sur l'existence de l'éléphantiasis congénital admis par Yirchow et d'autres auteurs. Nous devons dire pourtant que nous avons observé une jeune femme d'une position sociale assez élevée présentant, depuis la naissance, une hypertrophie notable de la face dorsale de la main gauche, de tout l'avant-bras et de la partie inférieure du bras, hypertrophie portant sur le derme et le tissu cellulaire sous-cutané ; pas d'altération apparente de la peau à l'extérieur, pas d'accès lymphangitiques ; l'hypertrophie se serait accrue par nutrition simplement comme les autres parties du corps et proportionnellement au volume qu'elle présentait à la naissance. La région n'est ni dure, ni molle ; il ne s'agit ici ni d'une sclérodei'mie localisée, ni d'un œdème simple, mais d'une hyperplasie du tissu connectif. Cette dame nous a dit avoir été examinée par plusieurs médecins de la Faculté de Bordeaux et quelques médecins de Paris membres de l'Académie de médecine, mais nous ignorons le diagnostic porté par eux.

Éléphantiasis des autres parties du corps. C'est exceptionnellement qu'on a observé l'éléphantiasis à la face, au cuir chevelu, à la langue, aux oreilles, au cou, à la poitrine, au dos, à la paroi abdominale, au périnée et à la marge de l'anus.

A la face, il peut occuper toute l'étendue de la région, ce qui est bien rare; et, dans ce cas, n'a-t-on pas pris le léontiasis de la lèpre grecque pour un éléphantiasis des Arabes? Le plus souvent l'éléphantiasis attaque isolément les lèvres, principalement la lèvre inférieure, le nez [voy. dans l'article Nez de ce Dictionnaire la partie relative à l'hypertrophie éléphantiasique de cet organe et à l'extirpation par décortication). L'hypertrophie peut se fixer sur les paupières; les faits connus étaient bien rares, mais plusieurs ont été observés et recueillis dans ces dernières années. Après les cas mentionnés par H. Beek, en 4817 (thèse de Bâle), nous avons celui rapporté par Teillais en 1882 {Arch. d'ophthalmologie). 11 s'agit d'une femme de soixante-quinze ans qui présentait aux deux paupières supérieures une tumeur empêchant la vision par leur volume; les deux tumeurs étaient comme reliées ensemble par une troisième située entre

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les deux sourcils. L'excision donna un résultat assez satisfaisant. L'examen anatomique lit constater : 1° du tissu conjonctif comme celui des régions œdématiées ; 2° des faisceaux musculaires et nerveux normaux; 3» la scle'rose des acteurs, l'infiltration embryonnaire des parties périphériques des veines ; ¥ un développement considérable des lymphatiques.

Ricord rapporte dans la Revue médicale, t. IX, deux exemples d'éléphantiasis du cuir chevelu; Mestre en a observé un cas en Algérie, survenu après des ablutions très-froides pendant que la tête était en sueur.

L'éléphantiasis peut atteindre les oreilles, principalement les lobules, mais ici il V a eu encore souvent confusion avec une manifestation fréquente au début de la lèpre grecque ; les tubercules des lobules constituent quelquefois le seul signe de la lèpre à son début, mais bientôt l'apparition des tubercules sur d'autres points de la face ou du tronc dissipera toute confusion.

Au dire de Bazin la langue aussi peut être atteinte, mais nous n'en connaissons pas d'exemple. On se figure les désordres que doit entraîner l'hypertrophie un peu considérable de cet organe : refoulement du voile et des piliers, ébranlement et chute des dents, mastication impossible, déglutition très-embarrassée, respiration très-gênée, menace d'asphyxie ou d'inanition, si l'on n'y porte remède par l'amputation de l'organe malade.

L'éléphantiasis, bien que pouvant atteindre isolément la paroi abdominale, le périnée, la marge de l'anus, n'est dans ces cas, le plus souvent, qu'une extension de l'éléphantiasis du scrotum, de la vulve, de la cuisse.

Marche. La marche de l'éléphantiasis est intermittente et chronique. Elle suit ordinairement la marche des accès, mais il n'y a pas rapport constant entre leur fréquence et leur intensité et le degré du développement de la maladie.

Nous avons vu des cas oii le développement devenait monstrueux après douze à quinze accès et en deux à trois ans, d'autres, au contraire, où cinquante, soixante accès et plus, en huit à dix ans, n'amenaient qu'une hypertrophie modérée. Quoiqu'il en soit, après un certain développement, les accès deviennent plus rares et plus légers, déterminant quelquefois des phénomènes locaux peu appréciables. Les tumeurs sont cependant susceptibles de s'accroître indéfiniment, soit par le retour des accès, soit d'une manière lente, mais continue, comme par un effet de nutrition. 11 est des cas pourtant où tout progrès semble s'arrêter et des cas qui, quand il ne survient pas de complications, peuvent être compatibles avec une longue existence, surtout si les conditions hygiéniques sont assez bonnes.

Durée. La durée est difficile à fixer. Tout dépend, nous l'avons dit, de la manière dont le patient porte son mal et des complications. On cite des cas de malades atteints depuis leur jeunesse et arrivés à une vieillesse assez avancée : on peut alors; assurer que leur existence n'a pas été trop misérable et qu'ils ont été exempts de complications.

Termdaisox. La guérison spontanée même au début est exceptionnellement rare et, dans ces cas, il n'est jamais bien certain qu'on ait eu affaire à un éléphantiasis véritable. La plupart d'entre eux se rapportent à des éléphantiasis du scrotum. Après des'écoulements intermittents, mais considérables, succédant quelquefois à un traumatisme, des malades auraient vu disparaître leur intumescence. On peut se demander si c'étaient bien des éléphantiasis ou bien des œdèmes simples ou encore des hydrocèles.

La guérison par diverses méthodes de traitement est également rare ; on cite