DICT. EXC. XXXIV

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Restent les observations d'atrophie limitée des circonvolutions constate'es suides sujets n'ayant présenté pendant la vie ni atrophie ni paralysie concomitante des membres.

Le nombre de ces observations n'est pas très-considérable : on n'en compte guères que sept qui soient accompagnées de détails suffisants. De ce nombre, cinq sont relatives à des amputations anciennes du membre, inférieur et deux à des amputations anciennes du membre supérieur. 11 convient de résumer ces faits et d'indiquer le siège exact des atrophies décrites par les auteurs des observations.

1° Dans la séance du 13 juillet 1877 de la Société médicale des hôpitaux de Paris, M. Luys montra le cerveau d'un vieillard qui avait subi à l'âge de vingtcinq ans l'amputation de la cuisse gauche au tiers supérieur et qui pendant toute sa vie avait marché avec un appareil, prenant son point d'appui sur le bassin sans mettre en mouvement le moignon fémoral. A l'autopsie, on trouva une atrophie limitée dans la deuxième circonvolution frontale droite. Toutefois cette atrophie ne devait pas être très-considérable, car M. Féréol, examinant le cerveau présenté par M. Luys, déclara que pour lui les lobes frontaux étaient de même volume. « Ce cerveau, dit-il, offre une certaine irrégularité, mais non une atrophie » {voy. le compte rendu de la séance dans la Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, J877, p. i62 , car les remarques faites par M. Féréol ne sont pas reproduites dans les Bulletins officiels de la Société médicale des hôpitaux).

1° M. Mossé a communiqué à la Société anatomique (février 1878), l'observation d'un homme de soixante-un ans qui fut amputé de la jambe gauche au lieu d'élection trente ans avant sa mort. A l'autopsie, on trouva une atrophie générale de l'hémisphère droit qui mesurait dans le sens antéro-postérieur 11 millimètres de moins que la gauche sans qu'on put signaler aucun point limité qui fut manifestement plus grêle que le point correspondant du côté opposé. Ajoutons que les deux hémisphères avaient presque exactement le même poids, mais que cependant celui du côté droit (du côté par conséquent où siégeait l'atrophie supposée) pesait 5 grammes de plus que son congénère. L'hémisphère gauche pesait en effet 475 grammes et l'hémisphère droit 480 grammes.

5° Une troisième observation d'atrophie cérébrale consécutive à une amputation ancienne du membre inférieur a été publiée par M. Stanislas Aies (th. doct., Montpellier, 1879). 11 s'agit d'un homme de trente-quatre ans à qui on avait amputé la jambe gauche à l'âge de dix-sept ans. A son autopsie, on rencontra une atrophie générale de tout l'hémisphère droit, portant principalement sur le tiers supérieur de la circonvolution pariétale ascendante et sur le lobule paracentral.

¥ M. Mathieu a communiqué à la Société anatomique de Paris (juillet 1882) l'observation d'un malade de cinquante-trois ans qui mourut de tuberculose pulmonaire dix-huit mois après une amputation de la jambe gauche amputée pour une arthrite suppurée de l'articulation tibio-tarsienne. A rauto[)sie : a Les deux circonvolutions ascendantes, frontale et pariétale, semblent atténuées à droite vers leur extrémité supérieure. Cela semble évident, surtout pour la pariétale ascendante. 11 est vrai de dire que le lobule paracentral de ce côté paraît un peu plus volumineux que le lobule paracentral du côté opposé ». Cette augmentation de volume du lobule paracentral enlève à l'observation une grande partie de sa valeur. M. Mathieu l'a compris lui-même et dans les

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réflexions qui suivent le récit de l'histoire de son malade il exprime de judicieuses réserves : « Les circonvolutions ascendantes droites, dit-il, frontale et pariétale, étaient moins volumineuses dans leur partie supérieure, au niveau de la première circonvolution frontale, que les ascendantes du côté opposé. L'avis des personnes qui ont vu le cerveau a été unanime sur ce point. 11 faut dire toutefois que le lobule paracentral de ce même côté paraissait légèrement plus volumineux que celui du côté opposé; cela ôte à l'atrophie apparente des circonvolutions une grande partie de sa signification. »

5° M. Wiglesworth {London médical Ivresse, janvier 4885) a présenté à l'Institut médical de Liverpool le cerveau d une femme, morte à l'àge de cinquante-si.\ ans, après avoir subi à l'âge de quatre ans* l'amputation du bras "auche. La circonvolution pariétale ascendante du côté droit était de moitié plus petite que sa congénère du côté gauche.

Les exemples d'ati'ophie cérébrale à la suite des amputations du membre supérieur ne sont guère plus démonstratifs que les cas précédents.

1" Le premier est dû à M. Chuquet. Un malade amputé du bras gauche, à la suite d'une blessure reçue à Reichshoffen, meurt de fièvre typhoïde en 1876. A l'autopsie on trouve une atrophie manifeste du tiers supérieur de la pariétale ascendante, portant sur une longueur exacte de deux centimètres. A ce niveau la circonvolution est plus grêle et moins saillante que dans les parties voisines et que dans les points symétriques du côté opposé. Le lobule paracentral droi présente aussi une diminution de volume, mais relativement moins considérable ; pris en masse, il a une longueur inférieure de trois millimètres à celle du lobule paracentral du côté opposé : l'atrophie porte surtout sur la partie de ce lobule correspondant à la circonvolution pariétale. Il n'est rien dit de l'état de la protubérance et du bulbe.

2° Une autre observation a été publiée par M. Clozel de Boyer (Société anatomique, 1877). Elle se rapporte à un homme âgé de soixante-dix-neuf ans, qui avait été amputé du bras gauche, au tiers supérieur, trente et un ans auparavant, pour une morsure de cheval. A l'autopsie le cerveau est trouvé asymétrique ; tout le lobe droit est plus petit que le gauche, il en est de même pour le cervelet, les pyramides paraissent semblables. « Les circonvolutions marginales sont atrophiées à droite, à leur origine, près de la scissure interhémisphérique ; la frontale ascendante est surtout très-grêle, peu élevée, ce qui fait que la hauteur du lobe paracentral est diminuée, le tout par comparaison avec l'autre côté. » La moelle un peu asymétrique paraît plus grosse à droite qu'à gauche. L'auteur ne parle ni de la protubérance, ni des pédoncules cérébraux.

Nous venons de résumer les observations qui semblent confirmer dans une certaine mesure l'hypothèse de l'atrophie des circonvolutions à la suite des amputations anciennes. Il faut citer maintenant les faits contradictoires, c'està-dire les faits dans lesquels on n'a trouvé aucune atrophie appréciable sur les hémisphères cérébraux de sujets amputés depuis plusieurs années.

Geuzraer rapporte en 1876 l'observation d'un homme mort d'une fièvre typhoïde trente ans après avoir subi, pour une tumeur blanche du genou, l'amputation de la cuisse au tiers inférieur. Le renflement lombaire de la moelle était fortement atrophié, mais l'atrophie ne s'étendait pas au-dessus de ce renflement, les deux moitiés du cerveau paraissaient égales et symétriques.

MM. Féré et Mayor ont présenté un cas du même genre à la Société anatomique en 1877. 11 s'agissait d'un malade mort à trente-sept ans de tuberculose

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pulmonaire et ampulé île la jambe droite au tiers supérieur à l'âge de huit ans, vingt-neuf ans par conséquent avant sa mort. Le cerveau soigneusement examiné ne présentait aucune atrophie limitée, aucune asymétrie dans le développement des deux liémisplières.

Même égalité des deux hémisphères dans un cas d'amputation de la cuisse publié par Brun (Soc. anat., 1877), cas dans lequel le malade ne survécut, il est vrai, que neuf mois et demi à l'opération.

Dans la séance du 25 décembre 1881 de la Société anatomique de Paris, M. Bourcy montre le cerveau d'un malade amputé depuis dix ans (le membre amputé n'est pas indiqué dans les Bulletins de la Société'). 11 est impossible de dire s'il y a atrophie des circonvolutions correspondantes au membre enlevé.

M. Girardeau rapporte dans sa thèse de doctorat {De V atrophie cérébrale consécutive aux amputations anciennes, th. doct., Bordeaux, 1885) trois observations inédites du même genre. La première se rapporte à une femme de cinquante-quatre ans amputée de la jambe droite au lieu d'élection quatre ans avant sa mort pour un ostéosarcome du tibia ; la deuxième à un homme de soixante-douze ans amputé de la cuisse gauche au tiers inférieur trente ans auparavant; la troisième à un homme de soixante-quinze ans amputé également de la cuisse gauche au tiers inférieur huit ans auparavant.

De l'ensemble des faits que nous venons de rapporter, de la comparaison des observations confirmativeset des observations contradictoires, nous croyons pouvoir conclure que l'existence des atrophies limitées du cerveau dans les points correspondants aux membres anciennement amputés n'est pas encore établie sur des preuves concluantes et qu'il y a lieu de n'en pas tenir compte dans l'histoire des localisations corticales.

2. Fonctions sensitives. Les documents anatomo-cliniques utilisables pour l'étude des fonctions sensitivo-sensorielles de l'écorce des hémisphères cérébraux • de l'homme sont relativement beaucoup moins précis que ceux sur lesquels est fondée aujourd'hui l'histoire des fonctions motrices des mêmes organes. 11 existe cependant quelques observations dont on ne saurait contester l'importance.

A. Des troubles visuels observés à la suite des lésions corticales du cerveau. Consécutivement à certaines lésions corticales des hémisphères cérébraux on peut observer trois espèces dilférentes de troubles visuels, ce sont : 1" l'héraianopsie latérale homonyme; 2° l'amblyopie croisée; o^ la cécité psychique.

Dans l'hémianopsie d'origine corticale l'examen ophlhalmoscopiquedufoiidde l'œil ne révèle habituellement aucune lésion appréciable. La vision est cependant abolie dans la moitié des deux rétines du côté correspondant à la lésion cérébrale. Si, par exemple, la lésion de l'écorce est placée sur l'hémisphère droit, les deux yeux ont perdu la sensibilité spéciale dans la moitié droite des rétines.

La localisation exacte des lésions qui peuvent donner lieu à ce symptôme est encore incertaine. Quelquefois ces lésions occupaient les circonvolutions du lobe occipital, quelquefois elles siégeaient sur le lobe pariétal. Dans tous les cas, la production de l'hémianopsie latérale homonyme à la suite des lésions purement corticales des hémisphères cérébraux est aujourd'hui parfaitement démontrée. On pourrait citer une vingtaine d'observations très régulières suivies d'autopsies dans lesquelles des altérations limitées aux circonvolutions pariétooccipitales ont donné lieu à ce symptôme. Il en résulte que chacun des hémisphères cérébraux préside à la vision dans une partie de chacun des deuxyeuï.

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L'amblyopie croisée (ou du moins prédominante dans l'œil du côté oppose à l'héniisplière cérébral altéré) est beaucoup plus rare que l'hémianopsie à la suite des lésions corticales du cerveau. Ainsi que nous le verrons plus loin, l'amblyopie croisée est au contraire habituelle à la suite des destructions d'une partie limitée de la capsule interne.

Bien que l'hémiopie d'origine corticale soit exceptionnelle, il est cependant difficile d'en nier l'existence. On trouve en effet deux ou trois observations anatomo-cliniques complètes dans lesquelles ce symptôme a été noté pendant la vie chez des sujets à l'autopsie desquels on a trouvé des lésions superficielles de la substance grise des circonvolutions pariéto-occipitales de côté opposé.

La cécité psychique a été quelquefois observée à la suite de lésions limitées de l'écorce cérébrale. Elle peut être unilatérale ou bilatérale. Dans certains cas, elle est générale, c'est-à-dire que les malades ont conservé la vision des couleurs et des contours, mais ils ne peuvent plus apprécier la nature des objets qui sont placés devant leurs yeux ni reconnaître les persoimes. Dans les observations de ce genre publiées par Furstncr et par Moiiako\v, les lésions étaient diffuses (paralysies générales) ou complexes, de telle sorte que le rapport entre la lésion provocatrice et le symptôme observé est encore indéterminable.

Les cas dans lesquels la cécité psychique est partielle et constituée simplement par la cécité verbale sont plus fréquents et plus précis. On possède aujourd'hui une vingtaine d'observations régulières de cécité verbale dont quatre ou cinq seulement suivies d'autopsie. Dans ces autopsies le lobe occipital a toujours été trouvé normal ; les lésions occupaient le lobule pariétal inférieur et particulièrement le pli courbe. Il faut noter aussi qu'elles existaient toujours sur Yhémisphère gauche. 11 paraît donc y avoir dans le lobule pariétal inférieur gauche une région dans laquelle se fixent plus spécialement les souvenirs des images graphiques, tandis que les lobes occipilaux semblent plutôt affectés aux perceptions visuelles communes.

On peut tirer de l'étude des atrophies cérébrales consécutives aux destructions anciennes des globes oculaires un argument qui n'est pas dépourvu de valeur pour démontrer que les lobes occipitaux font partie intégrante de l'appareil de la vision. Dans un nombre déjà assez considérable de cas on a constaté, à la suite des destructions des globes oculaires, des atrophies des nerfs optiques des bandelettes optiques, des tubercules quadrijumeaux et enfin des lobes occipitaux.

Panizza, Huguenin, Kowa.'ewsky, Giovanardi, ont rapporté des exemples de ces atrophies ascendantes qui ont été reproduites expérimentalement chez les chats et les lapins par Monakow. On en trouvera les détails à l'article Yisiox de ce Diclionnaire en même temps que les discussions théoriques que soulève 1 étude de la diversité des symptômes visuels provoqués par les lésions cérébrales.

B. Troubles auditifs observés à la suite des lésions corticales du cerveau. Le seul trouble auditif qui ait été nettement constaté à la suite de certaines lésions corticales du cerveau, c'est la surdité verbale. Ferrier, Nothnagel, Luciaiii et Seppilli. ont cherché en vain dans la clinique et dans la littérature médicale des observations démontrant l'existence d'une surdité complète ou incomplète, provoquée par des lésions destructives de l'écorce.

Depuis les travaux de Wernicke, delvussmaul, de Gharcot, la surdité vertale est un symptôme bien connu par les cliniciens. Elle constitue une des formes les plus curieuses et les plus intéressantes de l'aphasie sensoriel e.

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Dans toutes les autopsies pratiquées jusqu'à ce jour (il en existe une vingtaine) les lésions ont été variables en étendue et en nature, mais toujours elle& ont atteint le lobe temporal gauche et particulièrement les première et deuxième circonvolutions temporales.

C. Troubles de l'olfaction et du goût à la suite des lésions corticales du cerveau. On ne connaît actuellement aucune observation précise suivie d'autopsie régulière dans laquelle des troubles du goût ou de l'olfaclion aient pu légitimement être rapportés à des lésions limitées de l'écorce cérébrale.

D. Troubles de la sensibilité cutanée et du sens musculaire dépendant rfes lésions corticales du cerveau. L'étude de la localisation des troubles de la sensibilité cutanée et musculaire qui peuvent accompagner les lésions corticales du cerveau est pleine d'obscurité. A notre avis elle est encore insoluble par l'analyse des documents publiés jusqu'à ce jour. Deux opinions tout à fait opposées se trouvent en présence. Certains auteurs affirment avec la plus grande assurance que les lésions des circonvolutions de la sphère motrice s'accompagnent toujours de troubles manifestes de la sensibilité cutanée et musculaire, les autres nient qu'il y ait un rapport constant, nécessaire, entre les lésions destructives de la zone motrice et certains troubles du sens musculaire et de la sensibilité cutanée. Luciani et Seppilli, Miink, Wernicke et la plupart des auteurs allemands, soutienuent la première opinion. Ferrier et la plupart des cliniciens anglais et français défendent la seconde.

k l'appui de chacune des hypothèses on cite des faits d'observation clinique.

Le fait seul que les partisans de chacune de ces opinions peuvent réunir un' nombre assez considérable d'observations confirmatives prouve que le problème n'est pas encore près d'être résolu. A vrai dire il démontre que les troubles de la sensibilité cutanée et musculaire qui accompagnent quelquefois (et non pas toujours) les lésions destructives de la zone motrice sont contingents et qu'ils dépendent de circonstances accidentelles et variables dont la raison nous échappe.

D'après Nolhnagel, qui a étudié avec une complète indépendance d'esprit les observations de lésions corticales publiées jusqu'en 1879, on pourrait peut-être se permettre de conclure que « les localités de la surface du cerveau dont la lésion produit d'une part la paralysie motrice, d'autre part le trouble du sens musculaire, occupent évidemment des territoires proches l'un de l'autre, mais qu'elles ne sont pas identiques. »

Quant aux troubles de la sensibilité cutanée, il pense qu'ils « n'ont encore aucune signification pour le diagnostic des lésions de l'écorce. »

Nous croyons qu'il est prudent de ne pas aller pour le moment au delà des conclusions formulées par Nothnagel. De nouvelles études sont nécessaires. Sachons en attendre les résultats avec patience.

111. Localisation des fonctioks motrices et sensitives dans le centre ovale DES hémisphères CÉRÉBRAUX. 1° Fonctions motrices. La substance blanche sous-jacente aux circonvolutions cérébrales est en majeure partie constituée par des faisceaux de fibres nerveuses qui convergent vers la région capsulaire et se perdent dans les noyaux gris centraux (corps strié et couche optique) ou se prolongent à travers la capsule interne pour aller se terminer dans les pédoncules, la protubérance, le bulbe et la moelle. On peut, selon toute vraisemblance, considérer ces fibres comme de simples organes de transmission, comme des conducteurs passifs chargés d'assurer les communications entre les organes actifs représentés par les cellules ganglionnaires et n'intervenant pas directe-

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ment dans les manifestations de l'activité propre des centres nerveux. Cette hypothèse répond aux besoins actuels de la physiologie et de la pathologie. Elle n'est pas démontrée d'une façon positive, mais elle est commode, car elle résume dans une formule simple et facile à retenir toute l'histoire des réactions physioio'^iques et pathologiques du centre ovale. Cette formule peut être exprimée dans les termes suivants :

Les effets des irritations ou des destructions partielles des faisceaux du centre ovale varient avec la nature des fonctions des centres nerveux dans lesquels ces faisceaux prennent naissance et se terminent. Les symptômes des lésions irritatives du centre ovale dépendent de la transmission des irritations aux centres ganglionnaires correspondants. Les symptômes des lésions destructives du centre ovale dépendent de la suppression fonctionnelle des centres séparés par la suppression de leurs communications physiologiques avec les partie ssousjacentes de l'axe nerveux.

Encore une fois, ces formules n'expriment qu'une hypothèse, mais cette hypothèse est vraisemblable et elle facilite singulièrement l'étude de la pathologie du centre ovale. C'est pour cela qu'il nous a paru utile de l'exprimer au début même de ce chapitre dans lequel nous allons étudier, d'après les principes connus de la méthode anatomo-clinique les symptômes provoqués par les lésions limitées de la masse médullaire des hémisphères cérébraux.

A. Topographie et nomenclature des différentes régions du centre ovale. La substance médullaire qui entre dans la composition du centre ovale est d'une coloration blanche et d'une consistance homogène, Elle ne présente aucune division apparente, aucune limitation anatomique qui puisse servir de base à une nomenclature naturelle de ses différentes régions. Il est cependant indispensable, pour comparer entre elles les observations et pour se rendre exactement compte de la topographie des altérations qui peuvent atteindre le centre ovale, d'adopter un système de nomenclature qui permette de décrire en peu de mots la situation précise d'une lésion déterminée, et d'exprimer du même coup ses rapports avec les régions connues de l'écorce et des masses centrales. L'un de nous s'est efforcé, en 1877, d'atteindre ce but par un procédé trèssimple qui consiste à diviser le cerveau en tranches verticales, par une série de sections parallèles à la direction générale du sillon de Rolando et pratiquées sur des points identiques, sur des repères correspondant à certaines régions, toujours faciles à reconnaître, des circonvolutions cérébrales. Les deux premières coupes seront pratiquées, l'une à 5 centimètres en avant du sillon de Rolando (coupe préfontale), l'autre à 1 centimètre environ en avant de la scissure perpendiculaire interne (coupe occipitale). Ces deux coupes diviseront par conséquent IHémisphère correspondant en trois parties, l'une antérieure ou préfontale correspondant à la région non motrice antérieure du cerveau, l'autre moyenne ou iVonto-pariétale comprenant toute la région motrice, l'autre postérieure ou occipitale correspondant à la région non motrice postérieure. De ces trois portions, l'antérieure et la postérieure ont relativement peu d'importance, car elles ne renferment aucun autre organe que les circonvolutions correspondantes et la masse blanche qui se détache de la face profonde de ces ciixonvolutions. La moyenne au contraire renferme les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, les pieds des circonvolutions frontales, les pieds des lobules pariétaux, les circonvolutions sphénoïdalcs et leurs annexes, les circonvolutions des lobules de l'insula, les prolongements médullaires partant de toutes ces régions corti-