L.-H. Petit

EXTÉROTO.IIE. Instrument destiné à opérer la destrtidion de l'éperon dans l'anus contre nature. 11 en existe de plusieurs modèles, agissant tous par compression de l'éperon.

Le premier en date est celui de Dupuytren, dont on trouvera la description à l'article Anus co.ntre jnature (t. V. p. 515). On a reproché à l'enlérolome de Dupuytren d'exercer une compression inégale, plus forte près de l'articulation qu'à l'extrémité de ses branches, ce qui lient au défaut de parallélisme de celles-ci.

Pour remédier à ce défaut, Pieybard a l'un des premiers imaginé un autre instrument, construit par Charrière sur ses indications, et dont les branches sont parallèles.

Diverses modifications ont été faites à cet instrument par Liétard, qui voulait créer un canal à travers l'éperon; les branches de son instrument sont terminées par un anneau qui tient lieu de mors; par Delpech, par Blandin, Bourgery (pince articulée).

La plus utile est celle du professeur Panas, dont l'instrument, ci branches

618 ENTÉROTOMIE.

plus courtes que cel'ics de l'entérotome de Dupujtren et articule'es à la façon du forceps, peut être introduit dans les fistules même à orifice bien étroit.

L'entérotome de Piejbard, permettant de faire en même temps l'incision et la compression de l'éperon, et celui de Laugier, qui en faisait la cautérisalion, n'ont eu qu'une vogue passagère et n'ont pu détrôner l'instrument de Dupuytren. L.-H. Petit.

EIVTÉROTOMIE. Opération destinée à remédier aux obstructions ou aux imperforations de l'intestin. Les affections qui la justifient sont donc nombreuses et diverses, tant par leur siège que par leur gravité. On peut en faire la classification de la manière suivante :

Section de l'éperon de l'anus contre nature;

Corps étrangers de l'inleslin grêle, du côlon et du rectum ;

Imperforation congénit-ale de l'anus et du rectum;

Obstruction intestinale par rétrécissement cicatriciel ; étranglement interne par : volvulus, invagination, compression du canal intestinal par brides, tumeurs ;

Fistules intestino-vésicales ou vaginales;

Ulcérations, affections cancéreuses de l'intestin ou des organes voisins.

Parmi ces opérations, les unes ont donc pour but de laciiiter la fermeture de l'intestin (section de l'éperon) ; d'autres d'ouvrir momentanément l'iulestin (extraction de corps étranger) ; d'autres enlin de l'ouvrir pour y créer une voie de dérivation permanente aux matières fécales. C'est pour faire cesser cette confusion que nous avons proposé d'appliquer le terme cVentéroproclie à la dernière catégorie d'entérotomies dont nous venons de parler.

Nous ne reviendrons pas sur la section de l'éperon dans l'anus contre nature, cette question ayant été traitée ailleurs (!■''' série, t. V, p. 515).

Entéroïomie pour extraction de corps étrangers intestinaux, a priori, on pouvait supposer que l'incision intestinale faite pour extraire un corps étranger assez volumineux pour mettre obstacle au cours des matières est une opération grave par elle-même, et plus encore à cause de la possibilité de l'issue des fèces après l'incision. Néanmoins, sauf dans deux cas, les choses se sont passées aussi bénignement que s'il s'était agi de la création d'un anus artificiel ordinaire.

La nature des corps étrangers a été ti'cs-variable. Wbite a enlevé sans accident [voy. Peyrot, p. 76, n° 77) une tasse à thé séjournant dans l'iléon depuis environ trente jours. L'intestin était sain; on en lit la suture après l'extraction et l'opéré guérit bien.

Dans le cas de Reali, c'était un morceau de bois de 16 centimètres de long et de 5 centimètres de diamètre qui, enfoncé dans le rectum, remonta dans le côlon, d'où il fallut l'extraire par une incision au flanc gauclie. Il y eut quelijues phénomènes de péritonite le premier jour, mais la guérisou fut néanmoins obtenue.

Dans le fait plus récent de Studsgaard, il s'agissait d'une sorte d'éprouvette en verre qui, introduite par le rectum, était également remontée dans le côlon, d'où elle fut extraite comme dans le cas précédent.

M. Bryant opéra pour une obstruction intestinale aiguë durant depuis soixante-douze heures ; l'opération fit trouver comme cause de l'obstruction un calcul biliaire renfermé dans l'intestin ; malheureusement, il existait alors une

ENiEROTOMlE. 619

péritonite qui emporta l'opéré huit heures après {Trans. of the Clin. Soc. of Lomlon, 1879, vol. XII, p. 106).

Plus récemment, BroAvn a publié un cas du même genre; le calcul biliaire était arrêté dans l'iléon [Prov. naval Med. Society, Washington, 1884-1885, t. 11, p. 59).

Bryant a lui-même observé récemment un cas où son habileté opératoire a été mise à une forte épreuve : il s'agissait d'une épingle à cheveux introduite dans le rectum, et qu'il ne put extraire par cette voie, le corps étranger étant remonté dans l'S iliaque. Bryant fit avec succès la laparotomie, suivie de la taille intestinale {Med. Press and Cire, 1885, t. XXXIX, p. 228).

Gérard a donné dans sa thèse inaugurale des règles précises au sujet de l'intervention chirurgicale en pareil cas (Paris, 1878).

Lorsque le corps étranger est dans le rectum et qu'il ne provoque pas d'accident, il faut s'abstenir de toute opération, et laisser à l'intestin, que l'on aidera par les purgatifs et les lavements, le soin d'expulser le corps étranger.

Si les accidents obligent d'agir, deux cas peuvent se présenter; le corps étranger peut être atteint, ou il ne le peut pas, étant remonté dans l'S iliaque ou au-dessus.

Dans le premier cas, on essaiera de l'extraire avec les doigts, les sondes, les pinces, l'impulsion par l'abdomen; si on ne réussit pas, on'dilatera l'anus soit mécaniquement, soit artiflciellement par la rectotomie linéaire et même par la résection du coccyx, et on cherchera à extraire le corps étranger avec le forceps.

Dans le second cas, si le corps étranger est trop haut, s'il y a des phénomènes d'obstruction intestinale, on aura l'ecours à la gastrotomie seule ou avec enlérolomie. Si l'intestin n'est pas atteint de gangiène, on doit essayer, sans l'ouvrir, de repousser en bas le corps étranger; si on ne peut y parvenir, on ouvrira l'intestin et on en fera l'extraction; si l'intestin est perforé ou gangrené (comme dans un cas récent de Billroth), on fera en outre la résection de la partie malade. On pourra ensuite soit pratiquer l'entérorrhaphie et fermer la plaie de la paroi abdominale après avoir rentré l'intestin, soit établir un anus contre nature.

Dans un cas où M. Yerr.euil ne put enlever le corps étranger par l'anus, parce qu'il était remonté trop haut, il pratiqua la gastrotomie, et dans les manœuvres qu'il fit pour reconnaître la situation du corps étranger celui-ci se déplaça et descendit un peu vers l'anus; la muqueuse tuméfiée empêchant sa sortie, on incisa avec le thermocautère l'espèce de bourrelet qu'elle formait. Le corps étranger retiré, sans ouvrir l'intestin, on ferma la plaie abdominale, et aucun accident n'entrava la guérison {Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1880, p. 281).

En 1885, le professeur Montes de Oca (de Buenos- Ayres) a tenté également l'extraction d'un corps étranger remonté du rectum dans l'S iliaque, mais il dut inciser l'intestin, et l'antisepsie post-opératoire n'ayant pas été suffisante, le malade mourut dans la nuit avec un commencement de péritonite et un foyer gangreneux dans la paroi du rectum (Verneuil, 3Iém. de chir., t. lY, 1886, p. 226).

Emtérotomie dans l'obstrlxtion iktestlnale. Depuis la publication des articles Anus, Cœccm, Côlo.n et Rectum, d'importants travaux ont été faits sur les applications de l'entérotomie au traitement des obstructions intestinales

620 ENTËROTOMIE.

causées par diverses affections de l'intestin, du rectum et de l'anus. J'avais moi-même réuni sur ce sujet un grand nombre de documents, qui ont été insérés dans les thèses d'agrégation en chirurgie de MM. Peyrot (1880), Dupaii et Piéchaud (1885). Des discussions à la Société de chirurgie en 1881 et au congrès international de Copenhague (1884), ont montré tout l'intérêt apporté par les chirurgiens à cette opération et l'extension qu'elle avait prise dans la pratique, extension facilitée d'ailleurs par les progrès que la méthode antiseptique a permis de faire à la chirurgie abdominale.

L'opération de Litlrc, déjà remise en honneur par M. le professeur Richet {voy. thèse de Richard, 1875, et l'article Rectum de ce Dictionnaire), tendait à céder le pas à la colotomie lombaire, si prisée des chirurgiens anglais, lorsque MM. Verneuil, Reclus et Kirnisson ont apporté, à l'appui de la première, des perfectionnements ingénieux qui la rendent beaucoup plus facile à exécuter que la seconde.

Nous reprendrons donc cette question depuis la thèse de Richard et le premier travail d'ensemble sur l'entérotomie dans cette période tonte contemporaine, celui de Van Erckelens, en 1878. La même année, Rafinesque et Bulteau étudiaient en France les invaginations intestinales chroniques et l'occlusion intestinale, et les résultats de tous les travaux antérieurs étaient résumés dans la thèse d'agrégation de Peyrot (1880).

Une première catégorie des cas réunis par Peyrot comprend ceux d'obstruction intestinale par invagination, réduction des hernies en masse, volvulus, torsion, hernies internes, brides, etc., mais on n'a fait que rarement l'entérotomie, sauf dans les cas de corps étrangers, dont nous avons parlé plus haut.

Dans une seconde catégorie viennent les affections non cancéreuses pour lesquelles on a pratiqué rentérolomie.

Pans 43 cas on a fait la gastrotomie le plus souvent sans avoir porté de diagnostic de la cause de l'obstruction, uniquement pour donner issue aux matières fécales, en ouvrant une anse distendue après l'avoir fixée par la suture dans un des angles de la plaie pariétale. Sur ces 43 cas, 25 fois le malade est mort dans un temps assez rapproché de l'opération pour ne pas pouvoir être considéré comme guéri de celle-ci; dins 18 cas, la survie a été assez longue pour que le malade put guérir de l'opération, ou bien les patients ont été perdus de vue, ou bien encore ils ont guéri complètement, même de l'anus contre nature.

La colotomie lombaire, dont Peyrot a rassemblé 14 cas, pour des affections de nature également non cancéreuse, a donné des résultats encore moius bous, puisque nous trouvons 10 morts sur 14.

Mais ces derniers faits sont trop peu nombreux et de nature trop différente pour qu'on puisse en tirer des indications de quelque valeur.

En 1884, Batt, de Phœnixville (Pennsylvanie), qui a fait un relevé de 351 opérations de colotomie, en trouve 40 pour obstruction et 72 pour rétrécissement. Des 40 cas de la première catégorie il y eut 19 guéiisons, 19 morts, et dans 2 cas la terminaison n'est pas mentionnée. La colotomie lombaire fut pratiquée dans 24 cas, avec 15 guérisons, 9 morts, et 2 cas non indiqués. La méthode de Littre fut employée 11 fois, avec 5 guérisons et 8 morts; 5 cas furent opérés avec succès par la méthode de Fine.

Dans les 72 cas de rétrécissement il y euf4l guérisons (57,1 pour 100) et 31 morts (42,9). L'opération d'Amussat fut pratiquée 59 fois, avec 55 guéri-

ENTÉROTOMIE. 621

sons (59 pour 100) et 24 morts (41 pour 100) ; celle de Liltre, 10 fois, avec 5 guérisons et C morts ; celle de Callisen, 1 fois, avec succès ; dans 2 cas, l'un de mort, l'autre de guérison, la méthode n'est pas indique'e.

H semblerait donc, d'après ces faits, que la colotomie lombaire donne plus de succès que la colotomie iliaque ; mais il ne faut pas perdre de vue que la première s'adresse presque toujours à des affections du rectum, c'est-à-dire extrapérilonéales, et les secondes à des affections intra-péritonéales, plus graves pir conséquent que celles de la première catégorie.

Imperforation de Vanus. Batt a réuni 52 cas de ce genre, avec 24 guérisons (47,1 pour 100), 27 morts (52,9 pour 100) et 1 résultat inconnu. D'après la méthode d'Amussat, 12 opérations furent faites, avec 6 guérisons et 6 morts; d'après celle de Littre, il y eut 54 opérations, avec 17 guérisons, 16 morts, 1 résultat inconnu. La proportion des guérisons et des morts est donc à peu près la même pour les deux méthodes. Celle de Callisen a donné de moins bons résultats, puisque sur 5 opérés 4 moururent et 1 seul guérit. Dans 1 cas suivi de mort, la méthode n'est pas indiquée.

On ne peut guère tirer d'indications de la différence de sexe, car dans 24 cas celui-ci n'est pas mentionné; parmi les 28 autres, il y avait 19 garçons et

9 fdles.

Parmi ceux qui guérirent, 2 moururent à la fin du premier mois; 1 au bout de C semaines, de 6 mois, de 14 mois, de 2 ans, de 2 ans 1/4. de 2 ans et

10 mois, de 6 ans, de 13 ans, 2 de 43 ans et 1 de 46 ans. Quelques-uns étaient encore en vie au moment de la publication des cas, au bout de 10 jours, 6 mois, 17 mois et 2 ans.

Batt cite encore 4 cas de colotomie lombaire pour ulcération avec 3 guérisons et l mort, et 9 opérés pour différentes causes, avec 5 guérisons et 4 morts, savoir 4 cas par la méthode d'Amussat, avec 2 guérisons et 2 morts; 3 par la méthode de Littre, avec 1 guérison et 2 morts, et 2 suivis de guérison, sans mention de la méthode employée.

Rappelons à ce propos que la plupart des chirurgiens anglais pratiquent la colotomie dans le cancer du rectum non pas tant comme traitement palliatif du rétrécissement que de l'ulcération elle-même; ils se proposent alors de soustraire celle-ci au contact irritant des matières fécales et d'arrêter jusqu'à un certain point ses progrès. Pour un autre motif, M. le docteur Folet (de Lille) a proposé la colotomie dans le traitement des ulcérations dysentériques du gros intestin.

Emérotomie daks le TRAiTEMEiNT DES FISTULES. La colotomic lombairc a été appliquée au traitement des fistules vésico-intestinales par Pennel, Holmes, Maunder, Curling, Heath, Mason, Ballance et Duménil (de Rouen), qui a publié un bon mémoire sur la question.

On se propose alors de détourner le cours des matières fécales en amont de la communication entre l'intestin et la vessie, afin de permettre à la fistule de se fermer.

Les résultats n'ont pas été jusqu'ici des plus satisfaisants. Sur 15 cas recueillis par Duménil, la mort est survenue 6 fois à la suite de l'opération, sans ijue celle-ci puisse en être tout à fait incriminée, et dans les 7 cas qui ont guéri de l'opération on n'en compte pas un seul de guérison définitive, c'est-à-dire d'oblitération de la fistule avec rétablissement du cours normal des matières.

Le but de l'opéra! ion n'était donc pas atteint.

622 ENTÉROTOMIE.

Batt a réuni 20 cas, différents dos précédents, avec 18 guérisons de l'opération, mais non de la lésion, et 2 morls.

Ces insuccès tiennent à plusieurs causes. L'échec primitif, c'est-à-dire la moil après Topcration, s'explique par la gravilé des affections qui ont causé la fistule : ulcérations intestinales; péritonite tuberculeuse et abcès de la prostate (Mason) ; phlegmon péri-utérin (Ikiménil) ; dysenterie chronique avec ulcération du rectum étendu jusqu'à la vessie (Ballance), ainsi que par la faiblesse et l'épuisement du malade au moment de l'opération.

L'insuccès définitif a pour cause la persistance du passage de l'urine clans le rectum; la fistule en effet a bien cessé dans quelques cas d'être une fistule à la fois fécale et urinaire, mais elle est toujours restée fistule nrinaire après la colotomie.

On a pensé que la fermeture du bout inférieur de l'intestin après la colotomie, en provoquant l'oblitération ou le rétrécissement de ce bout, amènerait la fermeture complète du trajet fistuleux, et, dans ce but, Duménil a pratiqué, sans succès du reste, la suture du bout inférieur. Mais il se demande avec raison si l'on pourrait conserver l'espoir de rétablir dans la suite le cours des matières fécales par les voies naturelles, et après une réponse presque négative il conseille de s'abstenii'.

Blentionnuns seulement pour mémoire les tentatives préconisées poui- oblitérer l'orifice rectal de la fistule au moyen de la cautérisation, soit par le rectum, quand l'orifice fistuleux sera accessible par cette voie, soit par la vessie après dilatation de l'urèllire avec le spéculum uréthral de Simon, soit après création d'une fistule vésico-vaginalc (Simon).

EnTÉROTOUIE pour affections CA^'CÉUEUSES DU RECTUM, DE DIVERSES PARTIES DE l/liNTESTIiN, ET DES ORGANES DE l'aBDOJIEJV" COMPRIMANT l'iNTESTIN. LcS obscrvationS

publiées au sujet de ces opéiations deviennent rapidement de plus en plus nombreuses. En 1885, nous en avons recueilli rien que pour le rectum 140, rangées dans des tableaux qu'on trouvera dans la thèse d'agrégation de M. Piéchaud, avec 22 autres, la plupart inédites, ou publiées après nos recherches, soit un total de 162.

Celles qui concernent l'S iliaque, les autres parties de l'intestin et les organes de l'abdomen, se trouvent dans les tableaux de la thèse de M. Dupau.

Nous renvoyons donc, tant pour ces tableaux que pour les indications bibliographiques des cas qu'ils renferment, à ces deux thèses.

Depuis, les faits se sont tellement multipliés qu'il serait difficile de les rassembler tous. D'ailleurs les résultats généraux n'ont guère été modifiés. On a opéré davantage, par suite de la plus grande précision des indications opératoires et du manuel, mais on a opéré indistinctement tous les cas bons ou mauvais et, si les guérisons ont été plus nombreuses, la mortalité a été aussi plus grande.

On peut faire à toutes ces observations le même reproche touchant l'absence d'autopsie ou de recherches suffisantes pour bien apprécier les causes de la mort. On s'est contenté de mentionner la cause qui avait rendu l'intervention du chirurgien nécessaire, ou l'état de la plaie, ou de constater l'absence ou l'existence d'une péritonite, mais des organes internes, pas un mot.

Dans un certain nombre de cas, l'opérateur avait été appelé en consultation, alors que le malade était in extremis^ et que l'on avait épuisé sur lui tout l'arsenal des préparations pharmaceutiques usitées contre l'obstruction inlesti-

EiMEROTOMIE. 02.3

nale; l'opération une fois faite, on s'est contenté de dire que le sujet est mort rapidement, avec ou sans complications, et presque jamais il n'est alors question de l'autopsie.

Ces résultats incomplets nous ont donc mis dans l'impossibilité de savoir à quoi attribuer la mort dans un grand nombre de cas ; mais, en ajoutant ces faits à d'autres de même ordre, analogues par la lésion primitive et par Je procédé opératoire employé, il nous a été possible de faire de nos observations un certain nombre de groupes bien définis, formés de cas comparables et pouvant servir à guider le cbirurgicn dans le choix de l'opération à pratiquer dans un cas donné.

Deux divisions principales s'imposent d'abord : celle des opérations dans lesquelles on avait ouvert le péritoine, et celle des opérations dans lesquelles on n'avait pas pénétré dans cette cavité.

Une première subdivision naturelle venait ensuite, celle dans laquelle le mal primitif, cause de l'opération, siégeait dans le péritoine, et celle dans laquelle le cancer primitif était extra-péritonéal, c'est-à-dire à la partie inférieure du rectum.

Enfin il convient d'établir une troisième subdivision, renfermant les cas en quelque sorte intermédiaires à ceux des deux précédentes, dans laquelle j'ai rangé les opérations pratiquées pour cancers de l'S iliaque.

On peut donc ranger ainsi les observations en six catégories qui sont : 1° Colotomie lombaire pour cancers du rectum; 2° pour cancers de l'S iliaque; 5" pour divers cancers intra-abdominaux ; 4° Gastro-entérolomie pour cancers du rectum; 5° pour cancers de l'S iliaque ; 6" pour divers cancers intra-abdominaux.

Or, si l'on consulte les statistiques, le premier résultat remarquable est l'immense avantage des opérations pratiquées pour cancer du rectum sur celles qui ont été faites pour des cancers de l'S iliaque ou de divers organes intraabdominaux.

Le second, c'est que les résultats obtenus pour cancers de l'S iliaque sont â peu près analogues à ceux donnés par les autres cancers de l'abdomen.

Si maintenant nous comparons les résultats donnés par la colotomie lombaire et la gastro-entérotomiepour des opérations semblables, on voit que pour les cancers du rectum les résultats sont à peu près les mêmes :

La première donnant 69,84 pour 100 de guéri.-ons.

La seconde 69,14 —

que, pour les cancers intra-péritonéaux :

La colotomie lombaire donne. . . . 58,47 pour 100 de gucrisons. La gastro-entérotomic 29,o0

Donc, au point de vue du succès opératoire, 1° pour les cancers du rectum, la colotomie lombaire et la gastro-entérotomie pratiquées sur l'intestin grêle ou sur le gros intestin donnent les mêmes résultats, à très-peu de chose près.

Dans un travail lu en 1882 à l'Académie de médecine, M. L. Labbé, s'appuyant sur des statistiques peu étendues et nécessairement incomplètes, concluait qu'il fallait préférer l'anus lombaire à l'anus iliaque, dans le cas de cancer du rectum. Les chiffres que nous avons donnés ne justifient pas celle préférence. On ne peut invoquer en faveur de la colotomie lombaire l'absence

624 ENTÉROTOMIE.

(lu danger de provoquer une péritonite traumatique, car cet accident, assez rare d'ailleurs dans les deux opérations, survient même à la suite de celle d'Amussat. Ce qui fait la gravité de ropération, ce n'est pas l'ouverture du péritoine, dont les risques sont bien minimes aujourd'hui grâce à la méthode antiseptique et à la fixation de l'inlestin à la plaie extérieure avant de l'ouvrir ; ce qui fait celle gravité, c'est la présence du cancer dans l'abdomen. Par conséquent, au point de vue du nombre des succès, les deux opérations sont égales.

2" Pour les cancers intra-péritonéaux, la colotomie lombaire est préférable à la gastro-entérotomie. Aussi, quand on pourra reconnaître que l'obstacle siège sur le trajet de l'S iliaque, faudra-t-il avoir recours à la colotomie lombaire pratiquée à gauche et, pour le reste du côlon, à la colotomie lombaire droite.

5° La gastro-entérotomie doit ôlre réservée aux cas dans lesquels l'obstacle siège sur un point de Tintestiu grêle, ou à ceux dans lesquels la difficulté du diagnostic rend incertain le siège de l'obstruction intestinale.

Au point de vue de la survie, ces indications changent un peu, car, ainsi que nous l'avons démontré dans un travail encore inédit : l'opération qui donne le plus de succès et une survie de beaucoup la plus longue est la colotomie lombaire pour cancers du rectum. La gastro-entérotomie, exécutée pour la même affection, donne une survie à peu près aussi fréquente relativement, mais beaucoup moins longue.

Pour les cancers de PS iliaque et de l'abdomen, la survie, plus fréquente après la colotomie lombaire qu'api'ès la gastro-entérotomie, a été aussi généralement plus longue.

Ma statistique comprend 254 cas de cancers, avec 129 guérisons (55,12 pour 100) et 95 morts (44,88 pour 100) — dont 171 par la méthode d'Amussat, avec 107 guérisons (62,^7 pour 100) et 64 morts (37,45 pour 100), et 53 par les divers procédés de gastro-enlérotomie, avec 22 guérisons (41,50 pour 108) et 31 morts (58,50 pour 180).

Les résultats donnés par les statistiques de Piéchaud et de Batt sont un peu différents, par suite de l'absence ou de l'addition d'un certain nombre de cas.

Examinons maintenant les accidents survenus après chaque opération.

La péritonite est survenue un assez grand nombre de fois (15 sur 174) après la colotomie lombaire et 9 fois sur 52 dans la gastro-entérotomie. Et il ne s'agit pas des cas dans lesquels on est entré par mégarde dans le péritoine pendant l'opération, mais de ceux dans lesquels cette cavité paraît avoir été absolument respectée par le chirurgien. Il y a eu probablement alors une poussée inllammatoire provoquée par la présence de noyaux cancéreux dans les ganglions abdominaux, le foie ou le péritoine lui-même, comme on eu a trouvé dans plusieurs cas où l'autopsie a été faite.

Les autres accidents ont été fort rares. Dans quelques cas, la péritonite existait avant l'opération, ce qui n'a pas empêché le chirurgien d'intervenir, mais trop tard évidemment.

Dans d'autres, l'intestin aminci par l'ulcération cancéreuse s'est rompu audessus ou au niveau du rétrécissement, soit pendant, soit après l'opération, et l'issue des fèces dans l'abdomen a déterminé une péritonite mortelle.

Dans un cas de Swain, il est survenu une pyohémie que l'auteur attribua aux tentatives répétées de cathétérisme. Dans une observation de Bryant, la mort survint au douzième jour par suite de la rupture de la rate qu'on ne sut à^quoi attribuer {Med. Times and Gaz., 1878, t. I, p. 277).

ENTÉROTOMIE. 625

D'autres malades sont morts d'affections pulmonaires ayant éclaté après l'opéralion et qui n'étaient probablement, dans un certain nombre de cas, que l'indice d'une généralisation dans les poumons.

Ces accidents peuvent être interprétés de différentes manières. Faut-il les assimiler à ceux qui surviennent chez des individus atteints de cancer de l'œsophage et qui meurent de pneumonie après la gastrostomie? Sont-ils de la même nature que les accidents signalés du côté du poumon à la suite de l'étranglement herniaire? Dans les deux cas ils seraient sous la dépendance d'actions réflexes ayant pour point de départ la lésion du tube digestif, pour intermédiaire le grand sympathique, et i)our aboutissant l'appareil respiratoire. S'agit-il au contraire des accidents de la période ultime de la cachexie cancéreuse, ou encore les indices dune généralisation cancéreuse dans le poumon ?

Toutes ces hypothèses sont parfaitement admissibles, mais il est difficile d'attribuer à chaque facteur la part qui lui revient dans la production de l'affectioD pulmonaire, alors qu'ils agissent ensemble ou séparément.

Quelques opérés sont morts rapidement, soit de syncope, soit d'épuisement, après l'opération : ils avaient des lésions viscérales très-avancées tenant soit à la généralisation du cancer, soit aux dégénérescences graisseuses ou amyloïdes. D'autres ont présenté des vomissements opiniâtres qui n'ont pas peu contribué à l'issue fatale. Certains chirurgiens, Reeves et Curling entre autres, les ont attribués au chloroforme, mais les lésions viscérales trouvées à l'autopsie nous paraissent susceptibles d'être bien plus justement incriminées (Verneuil).

Tous les accidents consécutifs à ces opérations n'ont toutefois pas été mortels, car plusieurs malades, atteints de phlegmon ou d'érysipèle au voisinage de la plaie, ont pu guérir et vivre quelque temps encore. De même les vomissements, qui ont en général cessé peu de temps après l'opération, ont continué dans un certain nombre de cas un jour ou deux encore et ont fini par disparaître. Signalons enfin ce fait que toutes ces complications de l'opération ont été beaucoup plus fréquentes à la suite de la gastro-entérotomie que de la colotomie lombaire, et des opérations pratiquées pour cancer intra-abdominal que de celles qui ont été pratiquées pour cancer du rectum.

Le peu de fréquence, d'intensité et de gravité de ces accidents, est en effet signalé par tous les chirurgiens qui ont une grande habitude de pratiquer la colotomie lombaire, surtout des chirurgiens anglais {voij. Daniel Wollièi'e, Traité des maladies du rectum, p. 598).

Cette innocuité relative de la colotomie lombaire n'est pas la seule raison qui ait fait préférer cette opération en Angleterre aux autres opérations pratiquées pour remédier aux cancers du rectum.

En effet, les chirurgiens anglais pensent, et cette opinion se reflète dans toutes les discussions qui ont lieu fréquemment dans leurs sociétés savantes, qu'il vaut mieux établir un anus contre nature, en amont du mal, que d'essayer d'agir sur celui-ci.

Ce que nous avons dit pour le cancer de l'œsophage, traité par la gastrostomie, peut s'appliquer avec plus de justesse encore au cancer du rectum.

L'irritation causée au cancer par le passage des matières fécales, par les efforts de défécation du malade et par les tentatives de cathétérisme que fait le chirurgien, a pour résultat d'accélérer la marche du mal.

A l'épuisement causé par les vomissements incessants et les autres (roubles

DICT. ENC. XXXIV. 40

626 ENTEROTOMIE.

des voies digesUves se joignent des douleurs qui, dans l)on nombre de cas, sont signalées comme intolérables et qui out à elles seules, en l'absence de phénomènes d'obstruction, déterminé quelques chirurgiens à pratiquer la colotomie lombaire (Allin^ham, Curling, etc.)

L'ouverture de l'intestin au-dessus du rétrécissement a toujours eu pour résultat, sauf de très-rares exceptions, et même lorsque les opérés sont morts peu de temps après l'opération, de faire cesser cette situation signalée comme lamentable, désolante, dans toutes les observations, et caractérisée surtout par des douleurs abdominales et des vomissements constants.

On peut choisir pour pratiquer cette opération entre la méthode de Litire et celle de Callisen, et j'ai dit plus haut dans quels cas ces diverses opéralions étaient préférables l'une à l'autre.

Intlépendemment de la supériorité numérique de ses succès, ce qui est le point essentiel, les partisans de la colotomie lombaire invoquent en sa faveur l'avantage de se prêter mieux que l'anus iliaque à l'application d'un appareil destiné à retenir les matières fécales.

Je liens d'autant plus à insister sur ces résultats, que nos compatriotes ont conservé pendant longtemps, contre l'opération d'Amussat, une prévention que rien ne justifie et que les succès des chirurgiens anglais auraient dû faire tomber depuis longtemps.

Si je m'en rapporte aux chiffres des observations que j'ai recueillies, et qui sont de beaucoup supérieurs à ceux des statistiques séparées que j'ai trouvées dans le cours de mes recherches, on a publié en Angleterre, de J840 à 1879, 92 observations de colotomie lombaire, droite ou gauche, avec 27 non-guérisons et 65 giiérisons, les malades ayant, dans cette seconde catégorie, survécu de 1 mois à 4 ans et demi.

En France, malgré toutes mes peines, je n'ai pu trouver que 10 opéralions de ce génie pour cancer du rectum, dont 5 guérisons et 5 non-guérisons.

M. Piéchaud en cite 14 avec 7 guérisons et 7 morts; mais depuis 1885 ces chiffres ont beaucoup augmenté.

En Amérique je n'ai trouvé également que 10 observations analogues, dont 5 guérisons et 5 morts.

Je sais bien que les l'ésultats satisfaisants obtenus de tout temps et surtout récemment, au moyen de la rectotomie linéaire et de l'extirpation de l'extrémité inférieure du rectiiai, ont encouragé nos compatriotes à rester dans cette voie, mais il faudra un jour comparer les chiffres des succès et des insuccès donnés par ces diverses opérations et voir laquelle est la meilleure.

Nous sommes en effet couvaiucu que les chiffres que l'on fournit, non plus que ceux que nous avons donnés pour l'entérotomie, ne représentent les résultats réels de la pratique. Beaucoup d'opérations sont signalées dans les journaux sans que leurs résultats définitifs soient connus; plusieurs chirurgiens, à notre connaissance, ont pratiqué l'entérotomie sans en avoir publié les suites, surtout lorsqu'elles sont défavorables et que l'opération a été faite in extremis.

D'autres ont apporté un parti-pris incontestable dans leur relevé; dans les mémoires d'Amussat on ne ti'ouve presque que des succès.

Je puis, en revanche, donner quelques statistiques intégrales. M. Verneuil m'a donné les chiffres suivants :

1 entérolomie pour étranglement interne non cancéreux, hôpital Lariboisière, 1871, guérison.

ENTÉKOÏOMIE. t'27

7 entérotomies pour rétrécissement cancéreux : o cas en ville, mort clans les quarante-huit heures; 4 cas à Thôpital, o morts dans le même délai; un cas pour cancer colloïde du petit bassin, chez un homme jeune pour compression du rectum, a survécu six mois.

Depuis celte époque, lorsqu'il est à peu près convaincu de l'existence d'un cancer sur le trajet de la portion intra-péritonéale de l'intestin, M. Yerneuil rehise d'opérer.

M. Th. Bryant, de Londres, avait, en 1884, pratiqué la colotoniie dans 82 cas, dont 65 de cancer; 26 fois la mort est survenue dans le premier mois après l'opération ; 54, qui ont survécu plus de 6 mois, sont considérés comme "uéris.

Le professeur Henry Morris a perdu 6 opérés dans le premier mois, et 8 ont survécu de 1 à 8 mois {Convminications au congrès de Copenha'jue, en 1884).

La plupart des hôpitaux de Londres publient cliaque année un volume contenant les observations les plus intéressantes recueillies dans l'année, et à la fuila statistique intégrale des maladies traitées et des opéi-ations pratiquées.

Or, sur un total général, de 1861 à 1877, on trouve que 78 colutomies lombaires ont fourni 51 guérirons et 47 morts. Si je compare ces chiffres avec les observations publiées dans les recueils périodiques anglais, qui donnaient 65 guéiisons et 27 morts, je vois que dans ce dernier cas les proportions sont considérablement changées à l'avantage de succès, ce qui justifie le peu de confiance que j'étais porté à avoir dans les résultats que j'annonçais plus haut.

Je sais bien que dans les chiffres de ces statistiques intégrales sont comprises quelques opérations pour rétrécissement non cancéreux, mais je ne crois pas qu'eu retirant ces derniers on puisse modifier les résultats de façon qu'ils deviennent plus favorables à la colotoniie lombaire pour cancer du rectum.

En France, depuis quelques années, la lutte entre la cololomie lombaire et l'anus iliaque a repris depuis les modifications apportées à cette opération par iMM. Yerneuil, Reclus et Kirmisson.

M. le professeur Trélat s'est etforcé de son côté de donner les règles précises pour pratiquer la colotomie lombaire et surtout afin d'éviter de prendre un autre organe pour le côlon. 11 reconnaît que les anomalies de siège de celte partie de l'intestin sont fréquentes et que, s'il était démontré que les chances de les rencontrer sont moins grandes pour l'anus iliaque que pour l'anus lombaire, il y aurait une supériorité de la première sur la seconde.

MM. Yerneuil et Reclus donnent à l'avantage de l'anus iliaque les raisons suivantes : 1° il est mieux placé, plus commode à nettoyer que l'anus lombaire; 2" c'est une erreur de croire que le z'étrécisscment de l'orifice ou la procidence de l'intestin tiennent au siège de l'anus contre nature : ces accidents se produisent aussi bien dans l'un que dans l'autre; 5" dans l'anus iliaque, la coudure brusque (le l'intestin conduit tout naturellement la matière à l'extérieur. En amenant au dehors l'anse intestinale sur laquelle on opère, on peut créer deux orifices, le supérieur laisse passer les matières, l'inférieur permet de laver la fin de l'intestm ; 4" l'anus iliaque est infiniment plus facile à pratiquer, c'est l'opération de choix chez l'enfant, il doit en être de même chez l'adulte. Tous les chirurgiens peuvent l'exécuter avec la plus pariaite sécurité. Il est loin d'en être de même pour l'anus lombaire, dont les difficultés sont assez grandes pour que les meilleurs opérateurs ne puissent parfois les surmonter. On a fait l'ouverture de l'intestin grêle peut-être plus souvent qu'on ne l'a dit.

528 ENTEROTOMIE (bibliographie).

On sait que le procédé de M. Verneuil consiste à faire l'incision des téguments parallèle à l'arcade crurale, à 5 centimètres environ de cette arcade, à attirer dans la plaie une. anse intestinale dont les deux bouts sont alors parallèles et accolés, dans leur trajet à travers l'incision, comme les deux canons d'un fusil; l'éperon est à son maximum et il n'y a pas à craindre la pénétration des matières du segment stomacal dans le segment rectal. On suture les deux bouts dans la plaie, comme dans le procédé de Nélaton, et l'on n'ouvre l'intestin que lorsque le dernier fil est placé. Pour j)lus de sûreté, Maydl, à Vienne, Davies Colley en Angleterre, Studsgard, à Copenli;igne, n'ouvrent l'S iliaque qu'au bout de cinq à six jours, lorsque les adhérences entre le côlon et la paroi abdominale sont solides.

Maydl a pratiqué cette opération plus de vingt fois sans difficulté. M. Studsgard 13 fois, avec 12 guérisons. Nous avons nous-même assisté M. Kirmisson dans quatre opérations de ce genre, toutes suivies de succès, et nous avons été frappé de l'extrême facilité avec laquelle on trouve le côlon et on place les sutures. M. Kirmisson a apporté au procédé de M. Verneuil une modification qui permet de donner plus de jour au chirurgien, et qui consiste, après l'incision de l'aponévrose du grand oblique, à faire une autre incision de cette aponévrose, perpendiculaire à la première, et dans l'étendue d'environ 1 centimètre.

Je dois m'arrêter encore, avant de terminer, sur deux inconvénients inhérents à l'anus contre nature en général, et dont n'est pas exempt l'anus lombaire: je veux parler du rétrécissement de cet orifice, et du prolapsus de la muqueuse intestinale.

En effet, au bout d'un certain temps, l'anus artificiel se resserre peu à peu, et deux ou trois mois après l'opération on est obligé de le dilater, et même dans certains cas on a dû recourir à l'incision de ses bords. Ce fait est signalé dans presque toutes les observations des malades qui ont survécu au delà de deux mois.

Le prolapsus de la muqueuse intestinale est plus rare, parce qu'il est assez efficacement combattu par l'appareil à plaque ou à pelote que l'on applique sur l'orifice de la fistule pour s'opposer à l'écoulement constant des fèces liquides. Enfin je signalerai encore l'accumulation des matières fécales dans l'impasse située entre l'anus contre nature et le rétrécissement, et qui quelquefois est assez gênante pour que Laffan (d'Edimbourg) et Madelung aient proposé, pour y remédier, de faire la suture du bout inférieur de l'S iliaque avant de le rentrer dans la plaie.

M. Pollosson a mis ce conseil à exécution dans un cas, mais il se proposait de faire non une opération palliatrice, mais une opération préliminaire, voulant après la guérison de celle-ci pratiquer l'ablation du cancer rectal. En agissant ainsi, la plaie rectale aurait été à l'abri du contact des matières, source de dangers d'infection assez sérieux. L.-ll. Petit.

BiBLiOGKAPHiE. — Vovez la bibliographie des articles Anus, Cecum, Côlo.x, Rectum, et en outre : Abnczan et Duijox. Occlusion iiitt-slinale, lavage de l'estomac, ponction intestinale, anus artificiel. Mort. In Journ. de méd. de Bordeaux, 4884-1885, p. 559. — Batt (W.-R.). Colotomy, ivilli a Collection of ôbi Cases. In Amer. Journ, of the Med. Sciences, 1884, vol. LXXXIII, p. 422. — Bellamy. Colotomy, Improvcment. In Brit. Med. Journ., 1883, vol. I, p. 12. — Bryant (Th.). Malignant Stricture of Rectum, Colotomy, Iniprovement. In the Lancet, 1884, vol. I, p. 205. — Browne (F.-W.). Intestinal Obslruclinn, Enterotomy. Death. In Med. Times and Gaz., 1877, t. II, p. 462. — Bulteau (Alfred). De l'occlusion in-

ENTÉROTOMIE (bibliographie). 629

teslinale au point de vue du diagnostic et du traitement. Tlièse de doct. Paris, 1878, 11° 427 bi&. — Byrb (W.-A.)- re)'iieuj7's Modification at Amussat's Opération for the Relief of imperforate Rectum. In Mcd. and Smg. Rep. Pliiladelpliia, 1882, vol. XLVII, p. 649. — Caesen. Cancer of Rectum, Colotomy. In St. Louis Cour, of Med.,\S85, vol. XIII, p. 163. — Damiridge (N.-P.). Report on a Case of Laparotomy in acute Obstruction with Lumbar Colotomy in Chronic Obstruction. In Cincinnati Lancet and Clinic, 1883, vol. X, p. 73. — Daïies Colleï. Notes on three Cases of Colotomy with delayed Opening of ihe Intestine. In Lancet, 1885, vol. I, p. 522. — Diard (G.-B.) Contribution à l'étude de la cololomie lombaire en France dans le cancer du rectum. Th. de doct. Paris, 1881, n° 402. — Dobbi.v (AV.). ACaseof Lumbar Colotomy. In Lancet, 1885, vol. I, p. 982. — Dupau. De l'intervention chirurgicale dans le cancer du tube digestif, sauf le rectum. Thèse d'a^Tég. en chir. Paris, 1885.

— Elder (G.). Seven Cases of Colotomy, with Remarks. In Lancet, 1885, vol. I, p. 770. — Du même. E-ïtra-periloneal Ilœmatocele; Rectal Constriction. Colotomy. Recovery. In Lancet, 1885, vol. I, p. 205. — FoLET. Colotomie lombaire et cœcotomie dans les ulcérations dysentériques du gros intestin. In Revue de chir., 1885, p. 595. — Fowler (G.-R.). Successful Lwnbar Colotomy in an Infant of two Months. \nMed. Rec. New-York, 1885, vol. XXIII, p. 556. — FniTSCH. Uebcr die chir. Rehandlung der Bilnndarmocclusion. Diss. inaug. Halle, 1869. — FuQUA (W.-M.). Gastro-enterotomy for Intestinal Obstruction, two Cases, Roth Fatal. In Journ. Amer. Med. Assoc, 1883, vol. I, p. 505. — Gillette. Obstr., intest, par diverticule, laparotomie, anus artificiel. Mort. In Union médicale, 1885, 5° série, vol. XXXVI, p. 62. — IIahn (E). Zur Rehandlung der syphil. Mastdarm-Ulcerat. durch die Colotomie. In Yerh. d. deutsch. Gesellsch. f. Chir., 1885, vol. XII, p. 104, 1 pl. — IIaynes (W.-H.). A Case of Left Inguinal Colotomy for Imperforate Rectum. Recovenj. In Amer. Journ. of the Med. Sciences, 1884, vol. 88, p. 174. — Hill (B.). Malignant Disease of the Hectum, Colotomy, much relieved. In Rrit. Med. Journ., 1885, vol. I, p. 783. — Hopgood. Scirrhus of Rectum. Colotomy, Recovery. In Lancet, 1885, vol. II, p. 500. — Hume (G. -H.). Colotomy with delayed Opening of the Rowel. In Rritish Med. Journ., 1885, vol. I, p. 940. — Jones (Sydney). Intest. Obstr. coming on fow Years after ihe Opération of Ovariotomy, artifcial Anus, Relief. Dealh 22 Days aflerwards. In iJie Lancet, 1885, vol. I, p. 818. — Knee (A.). Zur Technik der Kolotomie. In Centr. f. Chir., 1885, p. 453. — Lagu.aite. De la dérivation complète du cours des matières intestinales appliquée au traitement du cancer du rectum. Thèse de doct. Lyon, 1884, n° 240. — Lange (F.). Colotomy for Ulcération of the Rectum. In Ann. of Anat. and Surg., 1885, vol. YII, p. 500, et 31ed. News, 1885, vol. XLII, p. 282. — LockwooD (C.-B.). Abnormality of the Colon a Cause of Unsuccessful Colotomy. In St. Rarthol. Hosp. Rep., 1883, vol. XIX, p. 255. — Lonl (E.). On air Inflation ofthe Rowell as a Rule of Practice in the Opération of left Lumbar ColotonuJ. In Lancet, 1885, vol. I, p. 388. — Maïdl (G.). Carcinoma recti, colotomia Littre. Heilung, Enterostenose, etc. In Wiener med. Presse, 1885, vol. XXIV, p. 500. — Ohdedar (M.-N.). 4 Case of complète Absence of Rectum, Colotomy, Death. In Indian Med. Gaz., 1884, vol. XIX, p. 140. — Owen (E.). Fœtal Peritonilis Constriction of Ileum, Intestinal Obstruction, Enterotomy, Death. In Rrit. Med. Journ., 1885, vol. 1, p. 1201. — Packard (J.-l!.). A Case of imperforate Rectum in which Lumbar Colotomy was performed. In Amer. Journ. of Med. Sciences, 1884, vol. LXXXVIII, p. 488. — Percival (G.-H.). Proctotomy followed by Colotomy for Scirrhus of Rectum. In Lancet, 1884, vol. I, p. 1028. — Petit (L.-U.). Des opérations palliatives chez les cancéreux. In Bull, de thérap., 1878, vol. XCV, p. 298. — Du même. De la gastrototnie. In Rev. des sciences mc'd., 1880, vol. XVI, et 1881, vol. XVII. — Du même. Sur les imperforations du rectum et de leur traitement par la méthode de Littre. ïn Union med., Ibi84, 5" série, vol. XXXVII, p. 622 (publication du mémoire oi'iginal de Littre, resté inédit jusqu'à ce jour).

— Peïrot (J.-J.). De l'intervention chirurgicale dans les obstructions de l'intestin. Thèse d'agrég. en chir. Paris, 1880. — Pxéchaud. Traitement du cancer du rectum. Ibid., 1883.

— PiTTs (B.). Imperforate Rectum, Littre s Opération, Death sixteen Days after Opération from surgiccil Kidneys. In St. Thomas's Hosp. Rep., 1881-1882, vol. XI, p. 84.— Polaillo.v. Occlusion iiUestinale par volvulus de l'S iliaque, anus artificiel. Mort. In France médicale, 1883, vol. I, p. 85. — Pollosson'. Traitement de l anus contre nature et des fistules stercorales. Thèse d'a"-rég. en chir., 1885. — Du mé.me. Observation d'anus iliaque avec oblitération du bout inférieur. In Rev. de chir., 1885, p. 596. — Pope (P.-G.). A Case of Littre s Opération of inguinal Colotomy for Congénital Defîciency of Rectum. In London Med. Chir. Soc, 1884. — Hafinesque. Des invaginations intestinales chroniques. Thèse de doct. Paris, 1878. — Reclus (Paul). De la colotomie dans le traitement des fistules vésico-inteslinales. In Gaz. liebd., 1885, p. 257. — Du mé.me. Valeur comparative de l'anus iliaque et de l'anus lombaire dans le cancer du rectum. In Rev. de chir., 1885, p. 594. — Reeves (H.-.\.). Colotomy. In Brit. Med. Journ., 1884, vol. I, p. 1232. — Richard. De l'opportunité de l'anus artificiel dans les cas de tumeur du rectum. Thèse de doct. Paris, 1875, n" 354.

— RoBEuis (W.-B.). Note on a successful Case of lumbar Colotomy for Malignant Disease

GoO ENÏOME.

of Ihe Rectum. In Coll. and Clin, llecord. Philadelpliia, 1885, vol. VI, p. 101. — Savage. Abdominal Sections -pcrformed dnring 1885. In Brit. Med. Journ., 1884, vol. I, p. 455. — Simpson. Noie on a Case of ColoLoniy. \n Brit. Med. Journ.. 1885, vol. 1, p. 1059. — Smith (K.). Scirrhus of Rectum, Colotomy. \n Lancet, ISSi, vol. I. p. 1028. — Smith (J.-G.). Clin. Lect. on Five Cases of Laparotomy for Intestinal Obstruction. In Brit. Med. Journ., 1885, vol. I, p. 1189. — SvENssoN ^I.). Kolotomi. In Nord. Med. Arliiv, 1885, vol. XV, p. 7.' — Trélat (U.). Sur le manuel opératoire de la colotomic lombaire. In Bull, et mém. de la Soc. de chir. Paris, 1881, p. 594. — Discussion: MM. 'filiaux, Desprès, Labbé, p. 951 ; Verneuil, Pozzi, Depprès, 1882, p. 2. — Du même. Valeur de la colotomie lombaire dans le cancer du rectum. In Bull, et me'm. de la Soc. de chir., 1882, p. 464. — Du nkme. Cancer du rectum, colotomie lombaire. In Gaz. des hôpitaux, 1884, p. 1017. — Tixkehman.n (L.-B.). Imperforale Anus loith Laparotoniy. Death I liour 1/2 afler the Opération. In Columbits Med. /oM?'«., 1884-1885, vol. 111, p. 270. — Tuffier. Invagination de l'S iliaque dans le rectum, laparotomie latérale, anus de Littre; mort. Lipome de l'intestin. In Bull, de la Soc. anat. Paris, 1881. p. 541. — I'hde (G.-W.-F.). Entfernung einex Werhzeuges von Hotz aus dem Colon descendens durch LaparO'Coloto})iie. In Verhandl. der deuLscken Gesellsckaft fur Chir., 1882, vol. XI, p. 85. — Yerneuil. Colotomie jyar la méthode de Littre, description d'un nouveau procédé. In Semaine médicale, 1885, p. 99. — Verneuil et Reclus (F.). Des anus H'iaqucs et lombaires. In Gaz. hcbd. de med. et de chir., 1885, p. 497 et 514. — Wagstaffe (W.). Besult of Enterotomy in a Case of Intestinal Obstruction. In Brit. Med. Journ , 1885, vol. I, p. 1197. — Du jiême. Sequel lo a Case of Enterotomy. In Med. Times and Gaz , 1885, vol. I, p. 745. — Warukx (J.-C). Two Cases of Colotomy. In Boston Med. and Surg. Journ., vol. CVIII, p. 172. — Weinleolner. Erscheinungen interner Incarcération, Vermut/iung eincs Neugebildes, Col. dextr. Tod am 4- Tage. Die Obduction ergab Carcinom in dcn Ovarien am Periloncvum. In jErzll. Bcr. des k.k. allgem. Krankenli. su Wieii, 1882, p. 215. L.-ll. P.

E]\'T©cO]\'CRA. Nom SOUS lequel J. Mûller a étaWi, en 1852, un genre i\e MoUusqufs- Gastéropodes que Je docteur P. Fischer {Manuel de conchyliologie, p. 547) range parmi les Opisthobranches, à la fin du groupe des Nudibranches.

L'espèce type, E. mirabilis J. Miiller, vit en parasite dans l'intérieur du Synapta digitata J. Mûller, holothurie assez commune sur les côtes de la Méditerranée et de l'Adriatique (Palcrme, Naples, Trieste, Muygia, Lésina, etc.). Son corps est réduit à un boyau cylindrique, vermiforme, renfermant un tube digestif simple, terminé en caecum, un ovaire et un testicule nettement séparés, dépourvus de conduits excréteurs. Il est fixé par sou extrémité buccale a un des vaisseaux sanguins de l'Échinoderme. La larve, dont le vélum est représenté par un bourrelet semi-lunaire, hérissé de poils raides, est pourvue d'une coquille operculée, dont la spire est très-obtuse et dont l'ouverture esl transverse, avec le bord columellaire droit. Ed. Lef.

EXTOIME. Dans son traité Des anguslies ou rétrécissements de VurèOire, Leroy d'Étiolles décrit sous le noui d'entomes des scarificateuis droits et courbes destinés à sectionner les rétrécissements de l'urèthre. L'entome droit est destiné à agir dans la portion spongieuse, les entomes courbes dans la portion membraneuse. « Ces derniers, au nombre de deux, portent la coche ou l'entaille, l'un sur la convexité, l'autre sur la concavité de la courbure; on peut, en les inclinant, couper latéralement. Les entomes sont formés d'un petit tube Irèsaplati, portant dans toute sa longueur une rainure profonde et vers son extré- -mité une coche ou entaille dans laquelle s'engage la bride ou le relief qui iorme l'angustie, ce dont le cbirurgien s'aperçoit par la résistance aux mouvements de va-et-vient de l'instrument; une lame glisse dans la canule plate et entame, en passant et repassant, les tissus saillants dans lîi coche; à mesure que la lame en allant et venant divise ces tissus, la Ciuiule plate elle-même s'enfonce dans la

division jusqu'à ce qu'elle vienne s'appliquer sur la paroi de l'urètlire; après quoi la lame peut continuer d'être mise en mouvement indéfiniment sans qu'il y ait danger qu'elle entame au delà. Pour introduire l'entome, un conducteur semblable à la lame, mais non tranchant, remplit la courbe ou l'entaille; il a pour but d'empêcher l'écliancrure d'accrocher dans sa marche la muqueuse ». Malheureusement, à moins que la coarctation ne soit constituée par une bride ou par une valvule, elle ne se placera pas dans l'encoche ; sans compter que jamais l'entome ne pourrait produire une incision assez profonde. Ce n'est donc qu'un scarificateur. L. Hn.

EWITOMOMYCÈTES. Sous ce nom et sous celui à'Entoinophytes, on désigne les Champignons qui vivent en parasites sur. les Insectes parfaits ou sur les larves d'Insectes. Tels sont, notamment, le Botrytis hassiana Bals,, trop connu par les ravages qu'il commet dans les établissements séricicoles en attaquant les chenilles de Vers à soie {voy. ce mot et Psilomacées), puis le Cordiceps inllitaris Fries et V Isaria crassa Pers., qui se développent sur les chenilles de divers Papillons nocturnes élevés en captivité et représentent, le premier, rét;it byssoïdc ou ascophore, le second, l'état conidiophore du Torrubia inilitan's Vaill. {voy. Torrubia). Ed. Lef.

EîVTOHOPni'TES. Synonyme de Entomomycètes (l'O?/. ce mot). Ed. Lef.

EXTOIIOSTRACÉS. Milne Edwards a établi, sous ce nom, un groupe de Crustacés comprenant tous ceux de ces animaux dont les pattes, peu nombreuses et essentiellement natatoires, sont terminées par deux rames, composées chacune d'une série de deux ou plusieurs articles [voy. Icu-

THYOPLITIRES). Ed. LeF.

E?ïTORSE (de intorsus, tordu, de m, en, et torquere, tordre, dlstorsio, Siy-(jrpîy.uy.; allemand, Verrenkung; anglais. Spram; italien, siorii7ai?//'a; espagnol, torcedura. L'entorse est le déplacement partiel, brusque, momentané, des sm-faces articulaires ; ainsi que le fait remarquer A. Paré, c'est le premier degré de la luxation. Elle est le résultat de mouvements faux ou forcés et s'accompagne d'accidents tels que rupture de ligaments, arrachement de parcelles osseuses, sur lesquels il conviendra que nous nous arrêtions assez longuement.

Toutes les articulations peuvent être le siège de l'entorse, mais ce sont les plus mobiles qui y sont le plus exposées. Un aulre élément survient encore qui joue un grand rôle dans la localisation de l'entorse : c'est la fonction même de l'articulation et le poids que supportent habituellement les extrémités osseuses.

C'est à cause de l'énorme effort de distension que supportent dans un faux pas les ligaments de l'articulation tibio-tarsienne que celle-ci est si fréquemment le siège de cette variété de traumatisme.

Le mécanisme et les lésions de l'entorse tibio-tarsienne ont été pris pour type par tous les auteurs, et c'est à juste litre; nous pensons cependant que dans cet article d'ensemble il conviendra surtout de traiter de l'entorse en général et d'étudier la pathogénie et l'anatomie pathologique de cette affection dans les divers types d'articulation, tels que l'énarthrose, les diarthroses et même l'entorse des articulations serrées, telles que celles de la colonne vertébrale, dont la fréquence et l'importance sont incontestables.

L'étiologie générale de l'entorse est à peu près celle de la luxation ; ce sont les mouvements forcés en tous sens et les causes de ces mouvements foroés qui l'occasionnent. Tantôt il s'agit d'une adduction exagérée, comme il arrive trèssouvent pour la libio-larsienne, tantôt d'un mouvement d'abduction, ainsi que cela se produit surtout au niveau du genou ; d'autres fois il s'agit d'un mouvement d'élévation avec rotation en dehors (épaule) ; enfin, dans certaines articulations, c'est une traction parallèle à l'axe du squelette qui, combiné à un mouvement de torsion, écarte les surfaces articulaires, tiraille les ligaments et crée l'entorse.

C'est sans nul doute l'état des ligaments, leur épaisseur, leur degré de solidité, qui rendent leur distension plus ou moins facile et décident de la rareté et de la fréquence des diverses entorses, mais l'état des muscles voisins joue aussi un i^ôle capital. Les muscles constituent, comme on sait, de véritables ligaments articulaires. Un membre privé de sa musculature, comme cela se rencontre dans certaines atrophies, devient le siège d'une série d'entorses à gravité croissante. Lorsque les muscles de la cuisse, par exemple, sont impuissants à régler le jeu et les mouvements de l'articulation du genou, il vaut beaucoup mieux pour le patient que l'articulation soit ankylosée et le membre mobile seulement dans son ensemble. C'est de même à cause des muscles que nous voyons l'entorse se produire plus souvent de tel ou tel côté. La puissance des muscles internes de la jambe, qui l'emportent sur les péroniers latéraux, explique la fréquence beaucoup plus grande de l'entorse par adduction. Bonnet a insisté sur ce rôle des muscles et le professeur Masse (de Bordeaux) les a de nouveau étudiés avec beaucoup de soin et de sens critique (Masse, De Vinfluence de l'attitude des membres sur leurs articulations. Montpellier, J878).

AiXATOMiE PATHOLOGIQUE. Lcs désordrcs produits dans l'entorse ont été rarement étudiés sur le malade, et c'est aux expériences cadavériques qu'il faut emprunter les éléments de notre description. C'est dire une banalité que de répéter ici que ces expériences n'ont jamais été mieux faites que par Bonnet, dont la grande autorité s'impose ici indiscutablement. Cet auteur doit être notre guide principal dans l'exposition qui va suivre.

Effets physiques produits sur le tissu cellulaire par les mouvements forcés imprimés aux articulalions. Le tissu cellulaire est toujours déchiré plus ou moins, ainsi que le démontrent le gonflement et les ecchymoses superficielles. Les muscles sont souvent rompus à une distance plus ou moins éloignée. Les parties molles sont non-seulement lésées par distension, mais aussi par altrition, lorsque, par exemple, elles viennent s'écraser contre une partie saillante, malléole ou acromion.

Les vaisseaux et les nerfs sont rarement lésés d'une façon très-grave. Ces organes sont entourés d'une gangue assez lâche pour supporter les tractions sans se rompre ; on sait que dans les luxations, lorsqu'ils sont endommagés, ils le sont par l'extrémité osseuse déplacée.

Les vaisseaux artériels et veineux possèdent une grande quantité de fibres élastiques, et les récentes recherches d'Assaky (thèse de doctorat, 1886) ont encore une fois de plus mis en lumière l'extensibilité très-accusée des nerfs ; les vaisseaux importants se rompent rarement et, lorsqu'on se trouve en présence d'une ecchymose très-accusée, il faut surtout incriminer les conduits vasculaires de l'os lui-même qui donnent du sang en abondance, et non les vaisseaux d'un gros calibre.

Les membres sont le siège de déchirures plus ou moins profondes expliquant les ecchymoses souvent très- éloignées du siège de l'entorse. Quelquefois des muscles éloignés appartenant à une autre région du corps sont le siège de ruptures indirectes : telle, par exemple, la déchirure des muscles de l'abdomen dans l'entorse de la colonne vertébrale.

Ainsi que cela se passe dans tous les cas de distension forcée, c'est à l'union des fibres musculaires et des fibres tendineuses que la rupture a lieu. En même temps les gaines aponévrotiques des tendons sont souvent atteintes; le tendon peut être luxé, sortir de sa loge et plus tard par cela même reprendre diflîcileinent ses fonctions.

Effets physiques produits sur les ligaments par les mouvements forcés imprimés aux articulations. Tantôt les ligaments se rompent, tantôt ils arrachent leur surface d'implantation. Cet arrachement osseux se produit même toujours lorsque le tendon est épais et solide, et l'on comprend aisément cette conséquence delà distension, si l'on songe au développement des ligaments et des épiphyses. De même, en effet, que les tendons pénètrent par les libres de Scharpey dans l'intérieur de la substance des os et contractent ainsi une adhérence intime beaucoup plus étendue que la surface d'insertion, de même les ligaments pénétrant les épiphyses ne font qu'un avec elles. Dans les premiers temps de la vie inlra-utériue les cellules des ligaments embryonnaires se continuent directement avec celles qui plus tard formeront l'épiphyse.

11 n'y a donc pas simple contact entre les ligaments et les extrémités osseuses, mais pénétration de ces dernières par les premiers. Sur ce sujet on consultera avec fruit la thèse d'agrégation de Yaviot (1883).

Lésions des os. Dans l'entorse les surfaces articulaires temporairement déplacées restent souvent intactes, mais souvent aussi elles sont plus ou moins lésées, et ce que nous venons de dire des rapports des ligaments avec les épiphyses le fait comprendre suffisamment. Les apophyses, les malléoles, sont arrachées ; un grand nombre de fractures du radius ne sont que des entorses produites par arrachement. Lecomte a écrit sur ce sujet un intéressant mémoire {Archives de médecine, 1860).

Ce retentissement de la distension des ligaments sur les épiphyses est particulièrement fâcheux chez les vieillards et chez les enfants.

Chez les premiers le tissu spongieux des extrémités osseuses est raréfié, friable; la lame compacte est amincie et souvent les entorses s'accompagnent de fractures partielles très-étendues. Chez les enfants les désordres sont peutêtre plus graves encore, à cause du cartilage de conjugaison en pleine activité physiologique.

Foucher avait étudié ce genre de lésions, lorsque OUier, en 1863, montra qu'à la suite de certaines entorses en apparence sans gravité il se produisait au niveau du tissu osseux juxta-épiphysaire des désordres profonds et multiples, causes de certaines ostéites appelées à tort spontanées.

Le même auteur a signalé à la suite d'une entorse le raccourcissement, des os par arrêt de croissance. Paul Yogt (de Greifswald) en 1878, dans les Archives de Langenbeck, a cité des faits analogues. Mais c'est surtout dans un important mémoire, publié en 1881 dans la Revue de chirurgie, que le professeur OUier a bien fait connaître ses idées sur ce sujet. En s'appuyant sur un grand nombre de matériaux démonstratifs il décrit les accidents produits dans les régions juxta-épiphysaires par les mouvements forcés des arliculalions. Ces désordres

ont surtout lieu chez les jeunes enfiints depuis la naissance jusqu'à trois ans; ils siègent dans la profondeur de l'os, sous le périoste, et passent souvent inaperçus; ils consistent en écrasement, tassement, fractures trabéculaires du tissu spongieux, infractions de la même couche compacte périphérique et, comme conséquence de ces ruptures, expression du suc médullaire, épanchement sanguin dans le tissu spongieux et sous le périoste plus ou moins décollé.

Si l'effort continue, il se produit une dépression permanente de la couche compacte, une encoche juxta-épiphysaire, une fracture par arrachement. Porté à un plus haut degré, le mouvement forcé entraîne le décollement et la luxation de l'épiphyse en dehors de la gaine périostique.

Telles sont, d'une façon générale, les lésions produites dans les divers tissus articulaires et péri-articulaires; il importe maintenant de rentrer dans les cas spéciaux, d'établir des catégories selon les principales variétés d'articulations.

Notre description deviendra ainsi plus pratique et plus utile. Nous étudierons successivement l'entorse des diarthroses (genou, poignet, articulations digitales) ; celle des énarthroses (épaule et hanche) et cnfm l'entorse de la colonne vertébrale, qui présente un grand intérêt au double point de vue de la multiplic;(é des articulations et de la variété des désordres.

L'entorse de l'articulation du genou se produit surtout dans les mouvemenls de rotation, quelle que soit la position fléchie ou étendue du membre. Elle a presque toujours lieu en dedans, à cause de l'angle que fait normalement la jambe sur la cuisse. Les examens anatomo-pathologiques sont rares, aussi a-t-il fallu pour cette articulation comme pour la tibio-tarsienne recourir à Texpérimentation. Toutefois, avant de signaler le résultat des intéressantes reclierclies entreprises par Segond et Lemoine, signalons explicitement l'autopsie peut-être unique de Moutard-Martin {Société ana loin., 1876).

Autopsie d'un malade mort tout de suite après une entorse du genou et une rupture du ligament latéral interne netlement reconnues avant la mort. « Genou gauche : sous la peau, ecchymose occupant les faces latérales et postérieures et remontant sur la cuisse à quatre travers de doigt au-dessus de la rotule et descciulant sur la jambe. Rupture du ligament latéral interne, les libres sont rompues à des hauteurs différentes à son insertion tibiale. A cet endroit l'articulation est largement ouverte.

« Les autres ligaments extérieurs à l'articulation sont intacts, mais les lignments croisés sont rompus, l'antérieur incomplètement à son insertion supérieure, le postérieur complètement. Leurs insertions inférieures persistent, mais elles sont fortement altérées ; il y a eu rupture de plusieurs fibres et leur résistance a beaucoup diminué.

« Le libro-cartilage interarticulaire interne offre les altérations suivantes : il est rompu au niveau de son insertion antérieure; il est demeuré adhérent à la partie du ligament latéral interne qui a suivi le fémur, de telle sorte qu'il est entrahîé avec elle et reste collé au condyle interne; son insertion postérieure n'est pas altérée. »

Les expériences sur le cadavre ont permis de constater, outre la rupture de certains muscles avoisinanîs, noiamment la patte d'oie, rupture déjà constatée dans le mémoire classique de J. Sédillot (1817), des désordres très-accusés du côté des surfaces et des ligaments articulaires.

Le ligament latéral interne est celui qui supporte presque toujours l'effort du traumatisme. Lemoine a fait quatre expériences sur le cadavre en impri-

niant à la jambe des mouvements de rotation nprès avoir immobilisé la cuisse. 11 a obtenu une fois la rupture du ligament latéral interne à son insertion fémorale; dans les trois autres cas l'arrachement a été incomplet.

Sur six autres cadavres le même auteur produisit des mouvements forcés d'abduction et constata trois sortes de lésions : des ruptures complètes du ligament latéral interne, des ruptures incomplètes et de véritables fractures de l'extrémité interne du condyle du fémur.

Les ligaments rompus, les os du genou se déplacent très-facilement et d'habitude il se produit ce qu'on a heureusement appelé une luxation temporaire. Il est probable qu'il en est ainsi chez le vivant; au moment de l'accident les muscles de la cuisse sont surpris et ne résistent pas à la force qui disjoint les os; le ligament, moins extensible, une fois rompu, les muscles arrivent cà leur tour en scène et revenus de leur stupeur première se contractent et ramènent le tibia à sa position normale. Si la force traumatique est plus forte que le muscle, celui-ci se déchire, mais même alors que le muscle l'emporte la tète déplacée a eu le temps de déchirer les parties molles qui avoisinent l'articulation : de là les ecchymoses, la déchirure des gaines tendineuses, la rupture des aponévroses, etc. Tous ces accidents témoignent de la luxation temporaire (Bonnet).

Dans l'entorse du genou, il faut compter avec des ligaments spéciaux à cette articulation, les ligaments croisés. D'après Segond, qui a consacré à ce sujet un remarquable travail, c'est par la ruplure de ces ligaments qu'il faut le plus souvent expliquer l'épanchement sanguin intra-articulaire, l'hémarthrosc.

L'héraarthrose se produit encore par la ruptur.e de l'articulaire moyenne et des petits vaisseaux que renferme le ligament adipeux.

Cet épanchement se fait en grande abondance lorsque se produit la fissure .osseuse décrite par Segond sur la tubérosité externe du tibia à la partie antérieure de la surface articulaire. Cette fissure cachée par la libre cartilagineuse semi-lunaire présente une largeur variable. Parfois très-petite, elle ne dépasse jamais le niveau du tubercule du jambier en avant et le niveau de l'articulation péronéo-libiale en arrière. Mais elle ouvre toujours assez largement le tissu spongieux pour occasionner une importante hémorrhagie.

L'entorse de l'articulation du coude est inliniment plus rare que celle du genou, parce (jue cette première articulation ne supporte pas le poids du corps. Par celte même rai,son on constate rarement l'entorse de la radio-carpienne, mais une disposition anatomique peut encore expliquer celte rareté.

C'est la fragilité de l'extrémité inférieure du radius. Cette épiphyse se laisse assez facilement écraser et pénétrer par la diaphyse dans les chutes sur la paume de la main et lorsque, au choc direct sur les extrémités osseuses, vient s'ajouter une distension du ligament antérieur du carpe : ce ligament, au lieu de se rompre, arrache l'extrémité inférieure du radius selon le mécanisme ingénieux démontré par Lecomte, et l'on se trouve ainsi en présence d'une fracture véritable et non d'une entorse à proprement parler. Néanmoins il convient de remarquer qu'il s'agit ici d'une fracture par entorse, et ceci fait bien comprendre pourquoi pendant si longtemps les fractures de l'extrémité inférieure du radius ont été confondues avec l'entorse radio-carpienne.

Cet arrachement de l'extrémité inférieure du radius trouve son analogue dans les entorses des doigts où toute traction suffisamment exagérée s'accompagne forcément de l'arrachement du bec glénoidien au niveau de la phalange

636 EiNTORSE.

située immédiatement au-dessous. Dans un mémoire publié en 1882 {Revue de chirurgie), j'ai rapporté à ce sujet des expériences cadavériques. Ces expériences ont porté :

1" Sur les quatre derniers doigts;

2" Sur l'articulation mélacarpophalangienne du pouce.

1" Expériences portant sur les quatre derniers doigts. Elles ont pour objet les articulations des phalanges et les articulations métacarpo-phalangiennes.

En premier lieu, les ligaments latéraux ont été rompus par des mouvements de rotation combinés à des inflexions latérales en dedans ou en dehors. Les luxations ainsi produites ne sont compliquées d'aucun arrachement osseux.

Mais en exagérant le mouvement d'extension du doigt, c'est-à-dire en renversant le doigt sur la face dorsale de la main, on obtient constanmient un arrachement osseux au niveau de l'extrémité articulaire située au-dessous de l'articulation luxée. Le fragment osseux arraché correspond à l'insertion du ligament antérieur, .c'esl-à-dire qu'il est placé immédiatement auprès du bord de la surface articulaire. Il a la forme d'une bandelette linéaire, allant d'un côté à l'autre de l'extrémité osseuse. En un mot, le bec antérieur de la cavité glénoïde est arraché. Par suite de cet arrachement, les aréoles du tissu spongieux de l'extrémité phalangienne sont largement ouvertes.

Ces expériences ont été répétées dix fois, sur dix articulations différentes; elles ont été dans tous les cas pleinement démonstratives.

2° Expériences portant sur rarlicidation métacarpo-phaîangienne du pouce. Ici, les expériences ont été commencées avec une idée préconçue; nous pensions que l'arrachement osseux était inévitable, et c'est par cet arrachement que nous comptions expliquer la crépitation sentie à plusieurs reprises sur le vivant par notre excellent maître Gaujot.

11 n'en est rien : pour cette articulation, l'arrachement osseux n'existe pas- Voici les détails des expériences :

Sur une première articulation, nous avons fait une luxation du pouce par extension forcée. Le ligament antérieur seul a été rompu à son insertion métacarpienne. Ce ligament antérieur, d'ailleurs rompu avec facilité, se désinsère sans produire de désordre osseux. Dans ce premier cas, les ligaments latéraux n'ont pas été arrachés.

Sur une deuxième articulation, l'extension forcée a été portée jusqu'à la rupture complète des ligaments latéraux. Ces ligaments n'arrachent pas de parcelles osseuses, mais, en se désinsérant, ils laissent l'os à nu dans une étendue assez considérable. Dans une troisième expérience, l'extension forcée a cte combinée à des mouvements de rotation, il n'y a pas eu non plus d'arrachement osseux, mais les parties latérales de l'épiphyse ont été dénudées sur une étendue beaucoup plus considérable que dans la deuxième expérience. Ajoutons même que, dans un cas au fond de la fossette où s'insère le ligament latéral interne, une lame osseuse a été enlevée dans une épaisseur assez considérable pour que quelques aréoles du tissu spongieux aient été ouvertes.

Puisqu'il ne se fait pas de fracture partielle dans ces traumatismes, il est évident que la crépitation observée par les malades doit être imputée à l'épancheinent sanguin, conséquence obligée de l'accident.

Mais, s'il n'y pas d'arrachement, en revanche, il existe toujours une dénudation considérable de l'extrémité osseuse, des faces latérales surtout : ne doit-on pas admettre que cette dénudation provoque une périostite consécutive, et cette

périoslite n'explique-t-elle pas le gonflement? De même pour les quatre derniers doigs l'arrachi-ment osseux entraîne avec lui une inflammation chronique de l'extrémité lésée, et l'augmentation de volume suit fatalement.

C'est par ces désordres articulaires qu'il faut expliquer les accidents spéciaux qui se développent toujours dans les extrémités osseuses après l'entorse des doigts.

L'entorse de la hanche et de l'épaule présente encore un certain nombre de particularités intéressantes qui doivent ici venir compléter le tableau d'ensemble que nous présentons au lecteur.

En ce qui concerne l'épaule, il est souvent difficile d'isoler ce qui appartient à l'articulation elle-même ou à la partie périphérique périarticulaire; chaque mouvement normal porté à un degré extrême, c'est-à-dire forcé, produit des désordres qui lui sont propres. Aussi le mouvement forcé d'abduction s'accompagne d'une déciiirure de la capsule au-dessus des tractions, le muscle petit rond et une partie du sous-scapulaire sont détachés de l'humérus, et le nerf circonflexe qui bride la tête en bas et en arrière est souvent lésé.

Si au contraire le bras est écarté en avant ou eu arrière, il se produit dans d'autres muscles des lésions analogues et parfois même de véritables fractures, le mouvement forcé en arrière, pour prendre un exemple, produit presque toujours la fracture du col anatomique.

L'entorse de la hanche présente des lésions analogues, les mouvements forcés de l'humérus et du fémur entraînent du côté d'un groupe de muscles, toujours le même, des déchirures, des ruptures, des désinsertions, et ce sont évidemment toujours les muscles qui s'opposent au mouvement qui sont intéressés, de telle sorte que, étant donné le mouvement produit, tout anatomiste exercé peut diagnostiquer avec certitude le siège de la lésion du ligament et des muscles périarticulaires.

Eii ce qui concerne la colonne vertébrale, nous nous heurtons ici à une difficulté qui, pour ne porter que sur les mots, n'en est pas moins majeure. Comment faut-il différencier l'entorse de la diastasis?

Boyer, et nous abondons volontiers dans son sens, considère la diastasis comme une variété d'entorse : « On voit bien, dit-il, qu'elle n'en diffère pas, puisqu'elle ne peut avoir lieu sans une distension violente. »

Au sujet de la colonne vertébrale, les auteurs du Compendlum s'expriment à peu près de la sorte :

Si les causes vulnérantes détruisent complètement les ligaments, il peut arriver : 1° que les parties séparées reprennent leurs rapports naturels sans qu'il reste ni déplacement, ni déformation, c'est la diastasis; 2° que les parties écartées au moment où elles reviennent à leur place se rencontrent, s'accrochent par quelques saillies et restent écartées, c'est l'écartement des surfaces articulaires; dans le premier cas la diastasis est permanente, dans le second cas, elle est temporaire.

Pour rester d'accord avec notre définition de l'entorse, il est indispensable que nous fassions rentrer dans notre cadre « cette diastasis non permanente. »

L'ensemble des désordres ainsi produits n'est-il pas d'ailleurs le résultat des mouvements forcés de l'articulation? nous nous appuyons ici sur la grande autorité de Bonnet et sur la définition qu'il a donnée de l'entorse.

Les mouvements forcés de la colonne vertébrale sont plus ou moins pronon-

ces et Irès-variables; ce sont des mouvements de torsion, d'inclinaison late'rale, de flexion ou d'extension.

Les expérimentateurs se sont demandé quelle force de traction pouvaient supporter les ligaments.

Maisonabe a pu déterminer la rupture des ligaments en faisant supporter à la région cervicale un poids de 50 kilogrammes, à la région dorsale de loO kilogrammes, à la lombaire de 200 kilogrammes. Bouvier est arrivé aux mêmes résullals.

Dans certains cas, les disques intervertébraux sont écrasés par une force perpendiculaire à leur plan horizontal. Yaltat (thèse Henszel, 1875) en a rapporté une belle observation. 11 s'agissait du simple écrasement d'un disque intervertébral sans fracture, sans luxation; le disque écrasé faisait dans le canal rachidien une sorte de hernie comprimant la moelle assez fortement pour qu'on pût reconnaître une dépression triangulaire très-accusée correspondant au disque écrasé.

Plenszel, dans son intéressante thèse, rapporte une observation de Lannelongue de Paris, analogue à la précédente. Dans ce cas, le fibro-cartilage placé entre la 5'^ et la 0'^ vertèbre se trouve détaché au niveau de ses insertions ; du côté de la cavité médullaire le ligament vertébral postérieur présente une ouvertme allongée Par celte ouverture fait hernie, gros comme un petit pois, un morceau de libro-carlilagc uni à un fragment d'os du volume d'une lentille. Par sa saillie ce fragment osseux ne détermine aucune compression de la moelle.

On pourrait encore trouver dans la science un bon nombre d'observations analogues dans lesquelles sans désordres dans le squelette, sans fractures, sans luxations, les ligaments des articulations vertébrales sont distendus ou écrasés. Il en résulte des accidents immédiats et consécutifs d'une haute gravité.

Gaujot estime que souvent les abcès par congestion, le mal de Pott, se développent à la suite d'une entorse vertébrale, et nous l'avons entendu {aire au Val-de-Grâce de très-intéressantes leçons dans lesquelles il exposait cette manière de voir avec son rare bon sens clinique.

Lésions vitales consécutives. Nous devons nous demander ce que deviennent ces lésions articulaires et périarliculaires qui caractérisent l'afteclion au début. II est habituel de constater après l'entorse des douleurs articulaires trèsvives qui se font sentir lorsque le malade essaye de se servir de sou membre.

Les lésions articulaires sont difficiles à décrire parce qu'elles n'ont pas été constatées sur le cadavre, et c'est de l'observation clinique qu'il convient de les déduire. Il paraît évident qu'on a affaire à des phénomènes d'arthrite ou tout au moins de synovite.

La synoviale s'épaissit, s'indure, les culs-de-sac se dilatent; un épancliement intra-arliculaire plus ou moins abondant en résulte ; l'hydarthrose est constituée.

Le fait est surtout fréquent au niveau de l'articulation du genou. L'entorse de celte articulation se complique d'hydarthrose au moins 1 fois sur 5 cas ; nous avons pu nous rendre compte de cette proportion à l'hôpital militaire du Val-de- Gràce, où abondent les lésions de ce genre.

En même temps que l'arthrite apparaissent du côté des muscles les accidents bien connus en France depuis la thèse de Valtat, inspirée par Le Fort. L'amaigrissement, la dégénérescence, la paralysie des muscles, marchent de pair avec l'arthrite, et tout fait supposer qu'il s'agit-là d'une névrite ascendante dont

le point de départ est dans la lésion même des filets nerveux, des ligaments déchirés et dô la sjnoviale contusionnée ou rompue. Les lésions anatomiques ainsi produites dans les muscles ont dernièrement fait le sujet de l'intéressante thèse d'André Moussous (de Bordeaux).

Nous en avons lîni avec cette revue rapide des lésions de l'entorse en général.

Armé de toutes ces notions anatoino-palhologiques, nous pourrons simplifier et éclairer d'un jour certain le chapitre des symptômes ^auquel nous arrivons maintenant.

Symptomatologie. Les symptômes peuvent en quelque sorte se superposer aux lésions, ils sont au nombre de trois principaux : la douleur, le gonflement et l'ecchymose. La douleur s'explique par les nerfs des ligaments distendus (Sappey), le gonflement par l'exlravasation du liquide échappé des vaisseaux déchirés, l'ecchymose par la présence constante du sang dans le tissu cellulaire de la région traumatisée.

Douleur. La douleur est très-vive au moment de l'accident, puis elle ne tarde pas à s'amender, si bien que le malade peut au bout d'un certain nombre d'heures se resservir de son membre, mais bientôt l'attrilion des tissus entraîne une tluxion active dans la région malade et quelques heures après l'accident des douleurs sourdes, profondes, se font sentir. Le moindre mouvement spontané arrache des cris au malade.

Celte douleur coïncide avec le développement des premiers phénomènes de phlogosc articulaire; on se rappelle l'explication que Bichat t^t Magendie ont tour à tour donnée de ces accidents douloureux.

Les mouvements de l'articulation entorsée ne sont gênés que parce qu'ils sont douloureux, et c'est pour se soustraire à ces douleurs que le malade maintient autant qu'il le peut la jointure dans l'immobilité en contractant ses muscles.

Eileaume [Gazelle des hôpilaux, 1850) cite un cas d'entorse du cou-de-pied qui laissa les mouvements du pied parfaitement libres, malgré un épanchement considérable; le malade était paraplégique.

Gonflement. Le gonflement commence quelques heures après l'accident et augmente d'habitude pendant deux ou trois jours. Au début il se présente sous la forme générale de l'œdème, il faut appuyer l'index pour le reconnaître, puis la peau tendue devient luisante et rouge à mesure que les accidents inflammatoires se développent. D'abord circonscrit à la région du ligament intéressé et à l'articulation malade, le gonflement ne tarde pas à s'étendre et à gagner les deux segments du membre supérieur et inférieur. 11 suit volontiers le trajet des gaines tendineuses et s'accompagne d'une douleur vive au niveau des muscles qui ont souffert de la position vicieuse momentanément infligée à l'article.

Ecchymose. L'ecchymose devient apparente quarante-huit heures ou trois jours après l'accident, sans doute dès le premier jour le sang est extravasé en abondance, mais il ne s'est pas encore assez rapproché de la peau pour se répandre dans le tissu cellulaire sous-dermique et pour prendre h coloration spéciale caractéristique.

Cette ecchymose existe non-seulement au niveau des ligaments tiraillés et déchirés, mais encore dans les parties qui ont été pressées, contusionnées, par l'extrémité osseuse temporairement déplacée.

En somme, selon la remarque très-judicieuse de Marc Sée, tous ces symptômes sont sous la dépendance du fait capital de l'anatomie pathologique de l'entorse, je veux dire l'extravasaliou du sang dans le tissu cellulaire de la région.

La douleur du début provient de la déchirure des nerfs des ligaments, mais (( celle plus pénible' et plus durable qui survient ensuite tient évidemment à la distension des tissus et à la compression des nerfs par le sang extravasé et par la sérosité qui s'y ajoute rapidement (Elleaume, Gazette des hôpitaux, 1850, p. 605).

Cette douleur est d'autant plus vive que l'épanchement est plus considérable. Les mouvements des membres l'exaspèrent parce qu'ils déterminent des modifications dans la capacité des espaces occupés par le liquide, d'où augmentation de la pression en certains points. De même on la développe en appuyant sur les endroits où existent des extravasations sanguines. Elle disparaît enfin à mesure que le sang et la sérosité sont résorbés (Marc Sée, Revue de chirurgie, p. 402).

De même le gonflement vient exclusivement de cette extravasation sanguine; sans cette extravasation l'entorse ne serait qu'une plaie sous-cutanée comparable jusqu'à un certain point à celle qui résulte de la ténotomie; c'est l'extravasation du sang qui vient compliquer la marche naturelle de la lésion : aussi est-ce à cet épanchement diifus du sang dans les tissus que la thérapeutique devra surtout s'adresser.

Pendant que s'affirment ainsi les accidents périarticulaires, du côté de l'article apparaissent aussi certains accidents assez remarquables.

La cavité articulaire se remplit de liquide, tantôt immédiatement, et c'est alors du sang pur ; tantôt au bout de quelques jours, c'est alors du sang mélangé à de la sérosité.

L'hémarthrose est surtout fréquente dans l'entorse du genou. Le sang provient soit de la synoviale. déchirée, soit du plateau du tibia et plus souvent delà partie postérieure de la cavité glénoïde externe. Segond dans ses expériences a trouvé cette partie presque constamment arrachée à la suite d'entorse ayant produit l'hémarthrose du genou.

Quelquefois enfin une artériole plus on moins volumineuse, rampant dans les parties molles, est ouverte et verse facilement son contenu dans l'intérieur de l'article.

La marche de cet épanchement sanguin est variable : parfois, lorsque l'épanchement se fait rapidement, l'articulation une fois remplie, l'hémarthrose s'arrête.

Si l'on enlève cet épanchement très-vite, l'hémarthrose ne tarde pas à se reproduire.

Il est rare qu'il ne se développe pas consécutivement à l'épanchement sanguin une inflammation plus ou moins accusée; les téguments sont même quelquefois tendus et manifestement plus chauds à la main. La température prise comparativement avec celle du côté opposé peut varier de quelques dixièmes à 3 ou 4 degrés. Pour prendre ces températures, Terrillon emploie des thermomètres spéciaux à température locale, mais on peut se servir également de thermomètres ordinaires, à la condition de prendre comparativement la température du côté opposé (Lacronique, th. de Paris, 1881).

L'articulation qui est le siège d'une hémartlirose est toujours tuméfiée, et avec la tuméfaction il se produit une attitude spéciale du membre. Celui-ci prend une position intermédiaire entre la flexion et l'extension, position qui répond au maximum de relâchement de tous les ligaments et à la plus grande capacité de la cavité synoviale. Bonnet a démontré par des injections lancées dans les

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cavités articulaires que le membre prenait de lui-même certaine position lixe, et cela sous Tinlluence de reiîel mécanique du liquide accumulé.

Cette déformation articulaire consécutive à l'hémarthrose varie évidemment selon les articles.

Au cou-de-pied la saillie des muscles extérieurs est effacée; de chaque côté apparaît un gonllement très-accusé.

Au coude, le liquide s'accumule dans le cul-de-sac sous-tricipital et déborde 1 olécràne en dedans et en dehors.

A l'épaule, la déformation est plus diflicile à constater^ à cause de l'épaisseur des muscles. Lorsqu'il est très-accusé, l'épanchemenl intra-arliculaire donne à l'articulation la forme du gigot de mouton.

Dès le lendemain il se produit une intlammation plus ou moins notable de l'article, le caillot sanguin est divisé par une quantité plus ou moins grande de liquide; les caillots fibrineux qui nagent dans l'épanchement séro-sanguin s'écrasent les uns contre les autres sous la pression de la main, et produisent l;i crépitation.

La résorption de cet épanchement est longue et même peut n'avoir pas lieu d'une façon complète.

Après l'entorse des articulations, surtout l'entorse du genou, il peut survenir non pas une hémarthrose, mais une hydarthrose, accident remarquable par sa durée, sa ténacité et même sa gravité, car elle finit pas rendre difficile ou presque nul l'usage de l'articulation et du membre.

Entin il peut encore survenir d'autres accidents fâcheux qui sont dus à l'extension de l'inflammation que peut venir compliquer un élat dialhésique. L'étude de ces accidents ultérieurs mérite d'être faite avec les complications de la maladie.

Marche et terminaison. La marche de l'entorse dépend évidemment de l'état des désordres anatomiques, mais elle dépend aussi, au premier chef, de l'état constitutionnel du sujet et les complications trop fréquentes de l'entorse relèvent toutes de ce dernier facteur.

Lorsque le sujet est sain sans prédisposition organique bien marquée, son entorse évolue de trois façons distinctes, selon l'intensité du traumatisme :

1° L'entorse est légère, il n'y a pas d'arrachement osseux, pas d'épanchement intra-articulaire. Au bout de quelques jours, le gonflement et l'ecchymose disparaissent, la douleur disparaît avec eux, et le malade se sert aisément de sou membre.

2° Dans les cas intermédiaires, il existe une déchirure ligamenteuse étendue, il se développe des accidents inflammatoires et. douloureux subaigus, qui tout d'abord paraissent se présenter avec une allure bénigne, mais n'en sont pas moins d'une durée très-longue ; il persiste pendant longtemps une gêne et même do véritables douleurs qui rendent les mouvements de l'articulation trèspénibles.

Ces douleurs sont dues très-probablement au reliquat du sang épanché qui distend les mailles du tissu cellulaire de l'articulation, et la bonne preuve en est que le massage suffit d'habitude à faire disparaître tous ces accidents.

ô" Enfin dans un troisième ordre de cas il existe dans l'article des désordres très-accusés, les hbro-cartilages intra-articulaires sont contusionnés, les ligaments plus ou moins détruits, les extrémités osseuses fracturées plus ou moins complètement : alors le chirurgien se trouve en présence d'une affection ohirur-