DIC.T. E.XC. XXXIV

gicale delà plus haute gravité; la resl'ûulion ad integmm de l'articulation se fait très- longtemps attendre; il reste non -seulement une raideur très -marquée, mais encore une impotence plus ou moins complète du membre, qui est pour toujours affaibli, exposé à de nouvelles entorses, et ne recouvre presque jamais même avec les soins les mieux entendus le rétablissement de ses fonctions physiologiques.

Mais ces accidents en quelque sorte forcés et tenant aux lésions mêmes de l'entorse cèdent le pas en importance devant les complications qui peuvent survenir.

Complications. Il faut signaler l'hydarthrose chronique, l'arlhrile sèche ou plastique ankylosante et enfin la tumeur blanche.

L'hvdarthrose et les différentes formes d'arthrite surviennent surtout chez les rhumatisants, la tumeur blanche chez les tuberculeux. L'entorse, selon l'expression justement célèbre de Verneuil, bat le rappel des dialhèses.

L'inflammation chronique de l'articulation complique au moins la marche des entorses du genou. Nous avons pu nous en rendre compte dans le service de clinique chirurgicale du Val-de-Gràce, où cette affection est particulièrement fréquente. En même temps que l'inflammation chronique de l'articulation survient une atrophie très-rapide du membre selon le processus ordinaire consécutif aux arthrites.

Les extrémités osseuses peuvent être envahies par l'inflammation au même titre que la membrane synoviale, mais elles sont alors gonflées, augmentées de volume d'une façon plus ou moins notable.

Au niveau du genou, il n'est pas rare de constater cette lésion du squelette articulaire, mais nulle part elle n'est fréquente comme au niveau des articulations des doigts, où elle revêt une forme spéciale sur laquelle nous avons, à l'instigation de notre maître Gaujot, appelé l'attention dans un travail déjà cité {Revue de chirurgie, 1882).

Après l'entorse aussi bien qu'après la luxation des articulations des doigts il se produit très-fréquemnjcnt, que le sujet soit ou ne soit pas rhumatisant, une arthrite sèche d'une longue durée s'accompagnant constamment d'un gonflement de l'une des extrémités osseuses.

Ce gonflement unique tient aux désordres produits par la déchirure des ligaments au niveau de leurs insertions; il entraîne après lui une raideur articulaire souvent très-marquée qu'on ne peut vaincre qu'à l'aide d'une immobilisation prolongée.

Dans les cas où l'entorse intéresse une ankylose on peut être en face de complications spéciales qui méritent d'être signalées (Campenon, Entorse des ankyloses. Th. de Paris, 1879).

C'est la fracture de l'olécrâne consécutive à l'entorse d'un coude ankylose (Richel, Des opérations applicables aux ankyloses. Thèse de concours, 1870); d'autres fois ce sont les téguments qui se déchirent, des vaisseaux qui se rompent ou tout au moins s'oblitèrent consécutivement; c'est un condyle du fémur qui est arraché ou une luxation en arrière du tibia qui se confiime.

Tous ces désordres se produisent lorsque le sujet tombe assez malheureusement sur son membre pour entorser son ankylose, mais ils se produisent encore plus complètement lorsqu'à l'aide d'une machine ou des mains l'ankylose est rompue dans un but thérapeutique.

Au genou notamment ces accidents sont graves et intéressants. On sait que

dans le cas d'ankylose angulaire plus ou moins serrée il devient nécessaire de placer le membre dans l'extension, et pour cela il convient de rompre les adhérences articulaires, de faire une entorse de l'ankylose (Campenon, Gosselin) : or, dans le cas d'ankylose ancienne du genou, il n'est pas rare que le paqiiet vasculo-nerveux du creux poplité soit engaîné dans une gangue fibreuse inextensible très-difficile à rompre. Les manœuvres forcées avec les mains ou avec les machines peuvent produire divers accidents, tels que l'arrachement du plateau tibial, la pénétration des condyles et, ce qui est plus grave, la rupture de J'artère poplitée.

L'arthrite est toujours le résultat de ces délabrements: elle ne se présente pas toujours sous la forme chronique. Lisfranc signale dans la clinique de la Pitié (Th. l, p. 190) que des fusées purulentes et des abcès peuvent être consécutifs à l'entorse, et Baudens, au commencement de son mémoire bien connu (Académie des sciences, 1852), insiste avec soin sur la fréquence de la suppuration intra-articulaire.

Mais Baudens ne fait certainement pas assez la part de la constitution du sujet dans le développement des accidents et, lorsqu'il dit que sur 4 amputations de jambes 3 ont pour cause première une entorse articulaire, il omet de signaler qu'il s'est, dans l'immense majorité des cas, développé une arthrite fongueuse et que par conséquent le traumatisme articulaire a joué un rôle accessoire dans la fixation morbide d'une diathèse dont les manifestations étaient encore cachées ou imminentes.

Néanmoins l'entorse est très-souvent l'épine autour de laquelle se développe l'inflammation spécifique et, dans un excellent mémoire sur l'ablation de l'astragale, Robert (du Val-de-Grâce) a, il y a peu de temps encore, appuyé sur ce détail [Arch, de médecine, 1884).

Diagnostic. Le diagnostic de l'entorse est parfois très-difficile, surtout lorsqu'il s'agit d'une articulation profondément cachée sous les parties molles. Dans le cas, par exemple, où les vertèbres cervicales sont en jeu, il peut être impossible de savoir si l'on a affaire à une luxation unilatérale, à une diastasis ou à une entorse simple; dans tous les cas le sujet immobilise son cou et rend l'exploration très-pénible. Ajoutons que les manœuvres nécessaires au diagnostic sont dangereuses parce qu'on peut provoquer le déplacement quand il n'existe pas, ou l'augmenter quand il existe.

Dans les articulations des membres le diagnostic est moins incertain, mais souvent encore ne peut-on pas lui donner toute la précision désirable. 11 importe en effet non pas seulement de reconnaître l'entorse, mais d'apprécier l'étendue des dégâts qui ont été produits, afin déjuger en connaissance de cause l'avenir de la lésion, son pronostic.

L'entorse peut être confondue avec une luxation, avec une fracture. 1» Avec une luxation. Lorsque les extrémités articulaires sont déplacées, le jeu de l'articulation est complètement impossible; il existe une déformation caractéristique, surtout le premier jour, lorsque le gonflement n'est pas encore venu marquer les saillies osseuses. De plus, le membre est raccourci et plus ou moins immobilisé dans une position vicieuse.

Pour les articulations du cou-de-pied, du coude et du genou, le diagnostic n'offre en général pas de trop grandes difficultés, mais il n'en est pas de même pour la hanche et surtout pour l'épaule. Il n'est pas rare de confondre une luxation sous-coracoïdieime incomplète avec une simple entorse de l'article, et cette

difficulté dans le diagnostic n'est pas seulement de la première heure : on la rencontre plusieurs semaines après l'accident.

Le malade se présente au chirurgien avec un deltoïde atrophié, un moignon presque aplati ; il souffre, remue peu ou point l'épaule, ne soulève le bras qu'eu imprimant à l'omoplate un mouvement de sonnette et finalement ne se sert pas de son membre. Ouest souvent tenté de croire à l'existence d'une luxation alors qu'il s'agit simplement d'une entorse compliquée à la fois d'arthrite et de périarthrite scapulo-humérale (Duplay). Un accident vient encore dans certains cas se surajouter à ces désordres : c'est la luxation de la longue portion du biceps qui sort de sa gaine et gêne le mouvement de la tête humérale.

Lorsqu'on soupçonnera cette lésion, on explorera la coulisse bicipitale et l'on trouvera à son niveau avec une douleur constante un gonflement plus ou moias accusé.

Le meilleur moyen de lever les doutes du diagnostic consistera à anesthésier le malade et à imprimer à l'épaule les mouvements normaux. S'il y a luxation incomplète, elle se réduira; si l'entorse seule existe, on lui aura appliqué l'un de ses meilleurs traitements.

2" Avec une fracture. La fracture, outre ses symptômes ordinaires, présente un signe capital qu'il faut ici mettre au premier plan : c'est la douleur vive localisée en un point très-précis et toujours manifestement exagérée par la pression du doigt : aussi convient-il de promener l'extrémité de son index sur toutes les saillies osseuses péri-articulaii'es et de rechercher si Ton ne détermine pas une douleur vive, aiguë, en un certain point très-circonscrit.

Dans l'entorse, la pression sur les os n'est pas douloureuse, à moins qu'on ne comprime exactement la surface au niveau de laquelle l'insertion ligamenteuse a été arrachée. Mais cette surface est toujours plus ou moins large, tandis que le trait de la fracture a toujours la forme d'une fente, d'une fissure.

Dans les cas de fracture, il est possible d'imprimer à l'articulation des mouvements normaux sans trop faire souffrir le blessé ; au contraire, dans l'entorse, ces mouvements sont très-douloureux parce qu'on tiraille sur les ligaments déjà distendus ou déchirés. Les douleurs spontanées sont de même beaucoup plus vives dans le cas d'entorse que lorsqu'il y a fracture.

De plus, lorsqu'il y a fracture complète de l'une des extrémités articulaires, on peut constater un déplacement caractéristique : telle, par exemple, la déformation qui suit la fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus.

Dans la lésion tibio-tarsienne on peut encore se rendre compte de l'état de l'extrémité inférieure du péroné en pressant sur le milieu du corps de cet os; s'il existe une fracture au-dessus de l'articulation péronéo-tibiale, cette pression i^éveille une douleur du côté de l'articulation; mais ce n'est pas tout, le diagnostic étant ainsi posé, il faut encore chercher à reconnaître l'étendue du mal.

Tout d'abord on recherchera si les tendons péri-articulaires sont bien dans leurs gaines et non luxés, et, par l'étendue des mouvements provoqués, on appréciera la plus ou moins grande déchirure des ligaments.

11 faudra explorer les deux parties du membre que sépare l'article; la présence d'une ecchymose ou d'une douleur profonde indique la rupture d'un muscle, quelquefois celle d'une veine variqueuse, ou la présence d'une entorse éloignée siégeant au niveau d'une autre articulation : telle, par exemple, l'entorse do l'articulation péronéo-tibiale supérieure après l'entorse tibio-tarsienne.

Par une exploration attentive des culs-de-sacs de la synoviale, des gaines qui

communiquent normalement ou exceptionnellement avec elles, le chirurgien appréciera Tétat de la séreuse. Il reste d'habitude moins heureux eu ce qui concerne les lésions des surfaces articulaires et celles des cartilages d'encroûtement. Il peut très-bien se faire notamment qu'un lambeau de cartilage hyalin avec un fragment plus ou moins volumineux du tissu osseux sous-jacent tombe dans l'article et devienne plus tard l'origine d'un corps étranger d'origine traumatique.

Poulet et Vaillard (du Val-de-Grâce) [Archives de physiologie, 1885) ont tout récemment attiré de nouveau l'attention sur cette origine traumatique des arthrophytes du genou, et nous venons nous-même de pratiquer l'examen histologique d'une pièce très-curieuse : il s'agit d'une mince lamelle de tissu cartilagineux, aplatie, large comme la moitié de l'ongle, détachée de la surface articulaire à la suite d'une entorse et formant le noyau central d'un corps étranger organique du volume d'une noix.

Le pronostic de l'entorse découle de tout ce que nous avons dit dans le chapitre précédent, il serait superllu de s'y arrêter.

Traitement. Ainsi que Bonnet l'a parfaitement établi, on peut être appelé à soigner une entorse dans trois périodes distinctes :

1" Lorsque la lésion est récente et que rinOammation n'est pas encore complètement développée.

2° Quelques jours après l'accident, lorsque les phénomènes inflammatoires existent dans toute leur intensité.

5° Lorsque la maladie a passé à l'état chronique.

Nous allons passer successivement en revue les divers procédés qui s'appliquent à ces différentes périodes de l'affection qui nous occupe.

1. Entorse récente. La première indication à remplir dans le cas d'entorse récente est de prévenir l'inllammation et de provoquer dans le plus court espace de temps possible la résorption des liquides épanchés.

Pour obtenir ce résultat, divers moyens ont été préconisés. On peut les diviser, avec Panas, en deux catégories distinctes : A, moyens mécaniques, mouvements artificiels, massage, immobilisation de la jointure ; B, applications locales.

A. Moyens mécaniques. Mouvements artificiels. Les mouvements artificiels sont employés depuis bien longtemps, puisque Hippocrate dit à propos des luxations et des entorses : « On emploiera des bandages, des frictions, des extensions forcées, des manœuvres de redressement » (liv. VII, p. 329). Oribase paraphrase longuement ce passage d'IIippocrate, mais il faut arriver jusqu'à Fabrice d'Acquapendente pour voir les mouvements de va-et-vient unis aux tractions recommandés comme moyen de traitement de l'entorse. Plus tard Bavaton en restreint l'usage aux seuls cas d'entorse récente.

Bonnet (de Lyon) en a beaucoup préconisé l'emploi. « II faut, dit-il, imprimer à l'articulation malade tous les mouvements qu'elle peut exécuter à l'état sain; si quelques-uns de ces mouvements sont difficiles, il faut exercer les tractions et les mouvements nécessaires pour qu'ils se produisent. » II est évident que les manœuvres n'ont d'autre but que de favoriser la dispersion et la résorption des liquides extravasés dans le tissu cellulaire préarticulaire : dès lors ils doivent céder Ja place à un massage méthodiquement et régulièrement fait et, pour notre part, nous n'hésitons pas à proscrire ces manœuvres comme irrationnelles.

Elles deviennent même, dangereuses dans les cas d'entorse avec fracture des

os, car elles pourraient hâter et aggraver des accidents inflammatoires de'jà très-fâcheux par eux-mêmes ^

C'est ainsi qu'on a vu souvent des entorses dégénérer en arthrite et en tumeur blanche, ou au moins laisser des raideurs articulaires d'une interminable durée. Lorsque ces mouvements artificiels ont amené une amélioration, il est permis d'estimer que le massage aurait au moins agi aussi favorablement, et c'est le massage que les chirurgiens doivent s'appliquer à pratiquer.

Nous disons appliquer, jiarce qu'en effet la mise en œuvre dans de bonnes conditions de cette méthode thérapeutique n'est pas aussi facile que beaucoup l'ont pensé et écrit, et c'est parce qu'on -a trop longtemps confié à des rebouteurs cet excellent procédé que ceux-ci ont acquis leur réputation bien connue.

Depuis quelques années cet art est sorti de son discrédit et a pris un essor tout nouveau. Nous n'en donnerons pas ici l'histoire complète faite dans une autre partie de ce Dictionnaire, mais nous croyons utile de remarquer que dans ces derniers temps la méthode empirique du massage a été l'objet de travaux qui ont pour but d'en fixer le mécanisme physiologique. Mossengeilt [Arch. f. klinische Chirurgie, XIX, 1876) notamment a publié sur ce sujet un remarquable travail. Cet auteur donne au moyen d'une expérience bien simple l'explication physiologique de l'action du massage. Il prend un tube élastique qu'il fixe le long d'une planchette, de telle sorte que la lumière du tube ne soit pas bouchée; à l'extrémité de ce tube il adapte un tube en verre qui plonge dans un récipient. Si on comprime le tube en caoutchouc un peu au-dessus du point de communication avec le tube en verre et qu'on remonte en continuant la pression, le tube en caoutchouc se remplit de liquide que l'on pompe véritablement. Si avant d'enlever le doigt arrivé au terme de sa course on recommence la compression en bas avec un doigt de l'autre main et qu'on répète la même manœuvre, le même effet se produira et on expulsera le liquide du tube.

Le mécanisme du massage est le même. Par les frictions faites toujours dans le sens centripète, non-seulement on évacue le contenu des lymphatiques et des petites veines comprimées, mais on fait aussi remonter les liquides épanchés dans les espaces intercellulaires; on les pompe dans les vaisseaux lymphatiques et on les reporte au delà de la région massée.

Il est même digne de remarque que les effets seront plus marqués que dans l'expérience parce que, si dans cette dernière on enlève trop vite le doigt supérieur, le liquide retombe, tandis que dans le massage cela ne peut arriver.

Le premier effet du massage est donc de transporter instantanément et directement les liquides épanchés dans un point plus élevé et sur un espace beaucoup plus étendu.

Toutes les matières solides (caillots) qui jouent dans les mailles du tissu conjonctif le rôle d'autant de corps étrangers sont écrasées, triturées, réduites à un état qui se rapproche de la forme liquide, et sont par suite résorbées plus facilement.

Il se produit en outre une rougeur plus vive due à une circulation sanguine plus abondante et plus active; Mossengeilt a constaté expérimentalement que le massage est suivi d'une élévation thermique locale qui peut atteindre et même dépasser 1 degré.

* Quelques chirurgiens éminents ne craignent point d'avoir cependant recours au massage dans les cas de fractures articulaire?. A. l'iieure où nous écrivons ces lignes, Lucas Championnière défend cette thérapeutique devant la Société de chirurgie.

Nous n'insisterons pas davantage sur ces propriétés du massage et nous ne dirons pas non plus quelles sont les règles à suivre pour l'exécuter au lit du malade, parce que cette très-importante manœuvre thérapeutique a déjà fait l'objet d'un article spécial dans cet ouvrage.

Après les mouvements artificiels et le massage, il convient de citer parmi les moyens mécaniques le simple repos de la jointure, ou son inunobilisation à l'aide d'un appareil approprié. On obtient ainsi un souLigement considérable, mais c'est un moyen insuffisant qui doit toujours être précédé du massage.

Cependant, ainsi que le font prudemment remarquer Follin et Duplay, ce moyen ne convient pas à tous les cas. Il peut déterminer des accidents graves lorsqu'on l'applique sans discernement. On doit notamment le repousser dans l'entorse compliquée de fracture. Billroth exprime à peu près la même opinion {Pathol. générale, 9" édit., p. 256, 1880).

Marc Sée, dans son très-intéressant article, établit avec beaucoup de raison qu'après le massage on est obligé d'imprimer au membre des mouvements, sous peine de voir apparaître une raideur très-rebelle, et que dans ces conditions on s'expose à avoir une articulation trop lâche et sans solidité.

C'est pour cela qu'il a eu l'idée d'obtenir l'immobilité articulaire et la compression sur les mailles distendues du tissu conjonctif à l'aide d'une bande élastique en caoutchouc modérément serrée. « La pression dure et soutenue qu'elle exerce sur le membre a pour effet d'en exprimer en quoique sorte tous les liquides, quels qu'ils soient, qui remplissent les interstices des tissus, et de les refouler dans les parties non comprimées et saines, où leur absorption s'opère plus facilement » {Revue de chirurgie, 1884, p. 418).

Ce qui donne, d'après cet auteur, à la compression élastique une grande supériorité sur le massage, c'est que le membre est par son influence maintenu dans une immobilité absolue.

Marc Sée a obtenu, à l'aide de ce procédé, un assez grand nombre de résultats concluants et, bien que nous n'ayons sur cette méthode aucune expérience personnelle, nous n'hésitons pas à la l'ecommander, tant elle est raisonnable et conforme avec tout ce que nous avons dit de la physiologie pathologique de l'entorse. ' B. Applications locales. Longtemps les cataplasmes, les bains, les topiques tièdes, ont été recommandés ; Bonnet s'oppose aux pansements à l'eau blanche et à l'eau-de-vie camphrée; il est certain que ces agents ne valent pas l'application de l'eau froide, qui a été surtout vantée par Baudens dans le mémoire déjà cité. Dans ce travail, Baudens rappelle un grand nombre de faits heureux et conseille d'y avoir recours dans tous les cas. Il a toujours vu la douleur diminuer sous l'influence des réfrigérants et conseille de laisser le membre dans l'eau froide autant de temps que le malade en éprouve du soulagement, c'est-à-dire pendant des heures et même des journées.

Cet éminent chirurgien a contribué pour une large part à faire entrer ce traitement dans les habitudes chirurgicales, mais il ne faudrait pas croire qu'il soit le seul ou même le premier à en vanter l'usage.

Duverney en a explicitement vanté l'emploi et conseillé de placer le membre enlorsé dans un seau d'eau fraîchement tiré du puits.

De même Bavaton raconte que les danseurs auxquels il arrive des entorses ont l'habitude de plonger précipitamment le pied dans un seau d'eau froide, mais il ajoute que ce remède que tout le monde connaît et emploie ne convient qu'aux entorses légères.

Lisfianc {Clinique de la Pitié, th. 1, p. 190) estime que les réfrigérants appliqués trop tard peuvent avoir des inconvénients, mais qu'appliqués à temps ils donnent d'excellents résultats.

Comment convient-il de procéder pour obtenir la réfrigération de l'articulation? Le bain local continué pendant plusieurs jours (Baudens) constitue le meilleur moyen. Bonnet se contente de faire prendre matin et soir un bain de deux heures.

Les cataplasmes Iroids seront employés lorsque l'articulation est trop rapprochée du tronc et que le bain devient par là impossible; de même, les compresses imbibées de liquides réfrigérants constituent un bon moyen de traitement. L'eaude-vie camphrée, l'eau blanche, le mélange d'eau-de-vie camphrée et délher (lotion évaporante d'Astley Cooper), constituent des moyens médicaux.

Les irrigations d'eau froide peuvent rendre les mêmes services; elles peuvent être prolongées plus ou moins longtemps et peuvent retarder, atténuer et faire disparaître les acci<lents inflammatoires aigus qui apparaissent parfois dans les entorses compliquées.

En somme, il convient, à notre avis, de faire pour sa pratique personnelle un choix entre les divers moyens thérapeutiques que nous venons de passer en revue. Dans les cas où l'entorse n'est pas compliquée, on pratiquera une longue séance de massage; immédiatement après la bande de caoutchouc sera appliquée, et par-dessus la bande de caoutchouc seront placées des compresses réfrigérantes. Si l'entorse est compliquée, on ne pratiquera aucune mani[)uIation; la bande élastique sera d'emblée utilisée.

Après l'emploi de ces moyens rigoureusement appliqués et surveillés attentivement, on verra assez rapidement disparaître les accidents dus à l'entorse et la guérison sera souvent parfaite; mais quelquefois cependant vers le quatrième ou le cinquième jour apparaîtront les accidents inflammatoires nécessitant des moyens spéciaux (|u'il faut maintenant passer en revue.

Lorsqu'il se développe des accidents aigus, une arthrite traumatique intense, le traitement consiste à immobiliser le membre dans une bonne position, à surveiller l'article et à ne pas craindre de faire un débridement, une ouverture large, une arihrotomie.

Mais ces faits sont la grande exception; plus souvent et surtout dans les entorses compliquées se développent des accidents inllammatoires subaigus contre lesquels il faut, comme dans la première période de l'entorse, lutter avec l'immobilisation et les réfrigérants. A cette période le massage nous parait dangereux ; ce procédé ne doit être employé que plus tard lorsque l'entorse est devenue chronique et se complique d'empâtement du membre et de raideur articulaire.

La raideur articulaire constitue une grave terminaison de l'entorse et même une véritable infirmité, si l'on n'y porte remède. Il faut faire tous ses efforts pour rétablir les mouvements et donner au membre l'intégrité de ses fonctions. Les douches, le massage, l'électricité, les exercices d'assouplissement, joueront le principal rôle.

La grande utilité, nous allions dire la nécessité de ces mouvements s'impose, d'abord pai'ce qu'ils permettent de guérir définitivement une simple raideur articulaire et en second lieu parce qu'ils préviennent la formation d'une ankylose plus complète, plus serrée.

Lorsque l'entorse a été suivie d'une arthrite chronique, il faut se garder de

ENTORSE (bibliographie). 649

mobiliser trop vite l'articulation ; c'est précisément le choix du moment où il faut mobiliser qui est difticile. Boyer, reprenant les idées de J.-L. Petit, a donné un précepte fort juste en disant que dans toutes les affections articulaires de ce genre il faut faire tous les jours des mouvements gradués aussitôt que la maladie le permet.

Mais ce conseil est un peu vague. L'appréciation du moment où la maladie articulaire permet de mobiliser a beaucoup varié, les uns mobilisant trop tôt, les autres trop tard, et souvent il arrive que la mobilisation forcée, cet excellent moyen, à la fois curatif et préventif, produit des résultats précisément contraires à ceux que l'on recherchait.

La crainte exagérée de l'ankylose a conduit quelques chirurgiens à imprimer des mouvements à l'articulation avant que l'inflammation locale fût éteinte. Il en est résulté le plus souvent une recrudescence de la maladie parfois assez grave pour compromettre le membre, sinon la vie du malade. Verneuil s'est vivement élevé contre cette pratique mauvaise. Il a montré que l'immobilisiition rigoureuse est le meilleur antiphlogistique, au lieu que les mouvements intempestifs ne servent qu'à entretenir l'inflammation, laquelle par ces exsudats plastiques peut produire l'ankylose.

Nous n'insisterons pas plus longuement sur cette thérapeutique de l'arthrite chronique consécutive à l'entorse, nous risquerions de sortir de notre sujet et nous renvoyons le lecteur aux articles spéciaux sur l'ankylose en général et sur celle du genou en particulier. Félix Lagbange.

Bibliographie. — Aubëau. Contribution à l'étude de la laxitê articulaire. Tliôse de Paris, IgSl. — Daudens. Loc. cit. — BiLLnoTH. Pathologie et thérapeutique chirurgicales ge'ne'rales, 9' édit., p. 256, 1880. — Bonnet. Traité des maladies des articulations, t. I, p. 200, 1845. — Callekder. Note sur les entorses compliquées de fracture. In Phil. Med. Times, p. 120, 1878. — Campenon. Entorse des ankyloaes. Thèse de Paris, n" 192, 18T9. — Cunier(R.). Des lésions anatomiques de l'entorse. Tlièse de Berne, 1878. — Dally. Dict. encyclop., 1" série, t. lY, p. 578. — DupUYTRE>-. Clinique chirurgicale. — Dunand. De la diaslasis Iraumaliquc simple de l'articulation )>éroiiéo-tibiale inférieure. Tli. de Paris, n° 217, 1878. — Elleaume. Gazette des hôpitaux, p. 604, 1850. — Estkadèke. Thèse de Paris, u" 217, 1865. — Follin et Ddplay. Pathologie externe, t. III. p. 165, 164 et 166. — Foucuer. Recherches sur la disjonction traumatique des épiphijses. Paris, 1860. — Orangée. On tlie Treatment of Severc Pains. The Lancet, vol. I, p. 629. 1876. — Hennart. Entorse du genou. Thèse de Paris, 1874. — Henszel. Diastasis traumatique de la colonne vertébrale. Thèse de Paris, 1873. — Hunter. Œuvres complètes, t. I, p. 575. — Jagu. Contribution à l'étude de l'entorse. Paris, 1885 p. 56. — Lebatard. Gazette des hôpitaux, p. 5, 1856. — Lemoi.ne ((i.). Rupture du ligament latéral interne du genou de cause traumatique. In Thèse de doct. deParis, 1880. — Lagrange. De l'arthrite traumatique des doigts. In Revue de chirurgie, 1882. — Lebiche. Lyon méd., t. V, 1870. — Mesnil (du). Art. Massage. In Dict. Jaccoud, t. XXI, p. 695. — Moutard-Martin. Entorse du genou gauche. In Bulletin de la Société anatomique de Paris, p. 85, 1876. — MossENGEiLT. Archivfûr hlinische Chirurgie, M. XIX, 1876, p. 428, 591. — Nouus. Entorse du genou. Thèse de Paris, 1873. — Ollier. Entorse juxta-épiphysaire. In Lyon médical, 14 mars 1880, p. 588. — Du sième. De l'entorse juxta-épiphysaire. In Revue de chirurgie,

1881, p. 785. Du JIÊJIE. De l'inégalité d'accroissement des deux extrémités des os longs

chez l'homme, 1865 (extrait de la Société des sciences médicales de Lyon). — Panas. Dict. Jaccoud, t. I, p. 492. — Rires. Mémoires et observations de chirurgie, t. II, p. 492. RiciiET. Des opérations applicables aux ankyloses. Thèse de concours, 1850. — Robert. Arch. générales de médecine, avril 1884. — Marc Sée. Entorse et son traitement. In Revue de chirurgie, juin 1884. — Segosd. Progrès médical, 19 avril 1879. — Silbermans. Zur Behandlung der'verre7ikungen. In Correspondenz-Blalt fur Schweizer^rzte, 1" sept. 1880. — Terrillon. Arch. gén. de médecine, p. 180, 1877. — Vabiot. Développement des articulations. Thèse d'agrégation de Paris. 1885. — Volkmann. Verstauchung distorsio, Pitha et Biilrotli, Bd. II, A.^2, 4, 'S. 618, Erlangen. — Witt. Ueber Massage. In Arch. fur klin. Chirurgie, Bd.XVIlI, Berlin, 1875. — Yves Bevlier. De l'emploi thérapeutique du massage dans quelques affections articulaires chroniques. Thèse de doct. de Paris, 1881. F. L.

650 ENTROPION.

El\TOZOAiRES. Rudolphi avait proposé de remplacer par ce mot la dénomination des Venues intestinales employée par Linné. Mais ce mot n'a pu être admis, parce que la classe qu'il désignait comprenait des animaux d'organisation essentiellement différente et qui ne se trouvaient rapprochés que sous le seul rapport de l'habitat*. L. Hjx.

EXTRAIMEMEXT. Voy. Gyminastique.

ElVTROPIorv (de h, en dedans, et i^iiztvj, tourner; introversio palpehrarum; allemand et anglais entropium; italien et espagnol entropid). On entend par entropion l'enroulement de la paupière en dedans. C'est donc le contraire de l'ectropion. Dans l'entropion comme dans le trichiasis, les cils peuvent venir irriter le globe de l'œil, mais il est facile de distinguer l'entropion du trichiasis en se rappelant que, dans cette dernière infirmité, le bord palpébral ne subit jamais la moindre inversion.

Dans les formes légères d'entropion, l'enroulement du rebord tarsien est peu marqué et les cils viennent seulement affleurer ou balayer par leur convexité la face antérieure de la cornée. Dans les formes graves, la paupière, en totalité, se recroqueville dans le cul-de-sac conjonctival et vient mettre sa face cutanée en contact avec le globe oculaire. Entre ces formes extrêmes on peut observer tous les degrés.

L'entropion peut être partiel ou total, unilatéral ou bilatéral. Contrairement à ce que nous avons noté pour l'ectropion, la paupière supérieure est atteinte, au moins aussi souvent que l'inférieure, et, dans les formes d'entropion partiel, la moitié lacrymale du bord libre est plus souvent inversée.

Etiologie et pathogénie. Au point de vue étiologique, on peut ranger les diverses sortes d'entropion en trois catégories : 1° V entropion aigu on spasmo- (lique ; 2" l'entropion cicatriciel ou tarsien; 5° Ventropion bulbaire.

1° Entropion aigu ou spasmodique . Il ne faut comprendre dans cette catégorie que l'entropion produit par un spasme aigu de l'orbiculaire. Dans ces conditions, on n'a plus affaire à une véritable infirmité, mais bien à un accident passager et qui cède facilement devant l'intervention chirurgicale. Il est toutefois nécessaire de le traiter d'une façon énergique par crainte des lésions cornéennes qui peuvent en résulter.

L'ectropion spasmodique reconnaît pour cause la contracture réflexe du muscle orbiculaire : il peut donc accompagner toutes les irritations de l'œil et de la paupière qui entraînent une photophobie un peu intense. Aussi le voit-on fréquemment apparaître au cours des conjonctivites et des kératites aiguës ou bien à la suite des opérations pratiquées sur l'œil. L'application prolongée du bandeau compresseur aide souvent à sa formation.

Il est à remarquer que les kérato-conjoncti vîtes ne s'accompagnent pas toutes au même degré d'entropion, bien que toutes elles entraînent, à certains moments,

* A l'article Fœtus, p. 536, un renvoi à Entozoaibes a été fait : or rien n'est plus problématique que l'existence de parasites chez le fœtus ; Kerckring, Dolée et Brendel, signalent chacun un cas de vers chez le fœtus, mais ces parasites ne sont pas décrits et l'on est d'aulant plus en droit de croire à une erreur de diagnostic, que, encore de nos jours, il n'est pas rare de voir des caillots fibrineux pris pour des vers : il n'y a donc pas lieu de tenir compte de ces observations; quant au cas d'acéphalocyste observé par Crùveilhier dans 1& foie, sur le cadavre d'un enfant âgé de douze jours, c'est le seul que nous connaissions, et nous ne le citons qu'avec les plus grandes réserves.

ENTROPION. 651

une contracture spasmodique de l'orbiculaire. L'entropion a d'autant plus de chances de se produire que l'équilibre est plus sûrement rompu entre les contractions des libres concentriques et excentriques de ce sphincter. Tout ce qui exagère le spasme de la portion ciliaire, tout ce qui paralyse l'action compensatrice des fibres orbitaires, crée une prédisposition active à la formation de l'inversion palpébrale. Il suffit alors de la moindre cause déterminante (intervention chirurgicale, application d'une compression un peu forte, etc.) pour rompre l'équilibre instable dans lequel se trouve placé le cartilage tarse et pour déterminer la persistance d'un entropion musculaire aigu. C'est le mécanisme inverse qui, nous l'avons vu, préside à la formation de l'ectropion spasmodique.

2" Entropion cicatriciel ou tarsien. C'est la forme la plus fréquente d'entropion ; c'est elle qui doit intéresser au premier chef le chirurgien, en raison de sa gravité et de la ténacité qu'elle oppose au traitement. Mais, dans cette catégorie elle-même, il est nécessaire de faire des distinctions.

V entropion cicatriciel proprement dit est dû à la transformation inodulaire de la muqueuse conjonctivale et au raccourcissement qui en est une conséquence presque fatale. Le mécanisme est le même que dans l'ectropion, mais il s'exerce en sens inverse. Ici c'est le ratatinement du cul-de-sac conjonctival qui détermine l'enroulement en dedans du cartilage tarse et du rebord palpébral. De là il résulte que toutes les plaies, toutes les affections aiguës ou chroniques qui détruisent plus ou moins profondément la conjonctive tarsienne, peuvent entraîner un entropion; mais cette infirmité est surtout à craindre à la suite des conjonctivites granuleuses et diphthéritiques, des applications de caustiques, etc.

V entropion tarsien est presque l'apanage exclusif de la conjonctivite granuleuse. Dans ce cas, la désorganisation cicatricielle est plus lente, mais plus profonde. Elle ne sehornepas à la muqueuse et envahit le tarse : sous l'influence de l'irritation prolongée qu'entretiennent les granulations conjonctivales et peutêtre les interventions opératoires, le fibro-cartilage s'atrophie, se déforme, se recroqueville et s'enroule sur lui-même. Le squelette de la paupière est alors déformé dans des proportions telles que les opérations même les plus radicales échouent souvent.

A ces altérations organiques s'ajoutent souvent, pour déterminer et accentuer cette forme d'entropion, le spasme des muscles ciliaires, la paralysie des fibres excentriques de l'orbiculaire et un certain degré de phimosis palpébral.

5° Entropion bulbaire. L'entropion bulbaire offre peu d'intérêt dans la pratique. Il est dû à l'atrophie ou bien à la disparition partielle ou totale du bulbe oculaire. Les paupières, étant mal ou même n'étant plus soutenues, s'enroulent en dedans. Toutes les phlhisies de l'œil, toutes les opérations qui tendent à diminuer le volume de la sphère oculaire, peuvent déterminer cette forme d'entropion. N'oublions pas que, dans ce dernier cas, sa formation est grandement aidée par le spasme oculaire qui accompagne si souvent les interventions opératoires.

Cette même pathogénie s'applique à la production de l'entropion sénile, qui peut être rangé dans cette catégorie. Il faut noter de plus chez le vieillard l'enfoncement du globe oculaire produit par l'atrophie du tissu graisseux qui tapisse le fond de la cavité orbitaire.

Nous ne ferons que mentionner l'entropion congénital dont Yon Ammon a rapporté un cas. 11 peut être déterminé par l'absence des tarses (Panas).

652 ENTROPION.

Pronostic. Il varie beaucoup avec le degré de l'entropion et surtout avec sa nature. L'enti'opion spasmodique disparaît souvent avec la kérato-conjonctivite dont il ne constitue qu'un symptôme. Dans les autres cas, on peut espérer qu'il cédera facilement à la suite d'une intervention peu dangereuse.

Il n'en est pas de même de l'entropion cicatriciel et surtout de l'entropion tarsien, du trachome. A'ous avons vu que, dans ce cas, l'altération de la paupière est profonde et la multiplicité des opérations chirurgicales proposées pour remédier à cette infirmité prouve leur peu d'efficacité.

Quelle que soit sa nature, on peut dire, d'une façon générale, que l'entropion est plus grave que l'ectropion correspondant. L'ectropion constitue une infirmité désagréable, surtout au point de vue plastique, mais il gène peu le malade et n'offre pas toujours grande tendance à s'aggraver. Dans l'entropion, il en est tout autrement ; même dans les formes légères, les cils viennent irriter la cornée et font naître une photophobie réflexe qui accentue l'inversion de la paupière. Dans ces conditions, cette infirmité devient rapidement intolérable pour les malades, et ils ne tardent pas, autant que dans l'ectropion, à venir réclamer l'aide du chirurgien.

L'entropion peut avoir des conséquences beaucoup plus fâcheuses. Le contact prolongé des cils détermine, dans le trachome surtout, des lésions souvent graves de la cornée : épaississement, pannus, ulcération et même perforation de l'œil.

Enfin l'épiphora est la conséquence ordinaire de l'entropion comme de l'ectropion; mais, dans l'infirmité qui nous occupe, il est plus intense et tient à deux causes : à la sécrétion plus abondante des larmes qui détermine l'irritation vive de l'œil, et à la déviation des points lacrymaux inversés.

TitAiTEMENT. Il doit nécessairement varier beaucoup avec la cause et avec la gravité de l'entropion. Aussi est-il nécessaire, comme pour l'ectropion, d'étudier à part le traitement applicable à l'entropion spasmodique et à l'entropion tarsien.

1° Entropion spasmodique. Nous savons que, dans ce cas, l'entropion ne constitue qu'un accident passager et destiné à disparaître avec la cause inflammatoire ou opératoire qui lui a donné naissance. Point n'est donc besoin, en général, d'avoir recours à une opération sanglante ; le chirurgien doit se borner à l'emploi de moyens assez simples, capables seulement de lutter contre l'inversion pendant le temps nécessaire à la guérison de la photophobie, temps d'ordinaire assez court. Pour le dire en un mot, tous ces petits moyens consistent dans le redressement mécanique de la paupière inférieure (c'est elle qui est le plus souvent atteinte dans ce cas) à l'aide d'un pli que l'on maintient en place par des bandelettes agglutinatives, du collodion, des serres-fines ou des points de suture. Nous allons passer en revue ces diverses méthodes palliatives.

Agghdinatifs. L'emploi des bandelettes agglutinatives date de fort loin : il ne peut être utilisé que dans les cas extrêmement légers d'entropion opératoires; l'écoulement abondant des larmes qui accompagne le spasme palpébral ne tarde pas à décoller toutes ces sutures sèches. Le moyen est des plus simples : des bandelettes emplastiques longues et minces, collées perpendiculairement au bord palpébral, l'attirent fortement vers le rebord orbitaire ou bien maintiennent un pli fait transversalement à la peau de la paupière inférieure. On a parfois coutume de faire basculer le tarse en dehors en introduisant dans le sillon orbito-palpébral un petit rouleau de charpie ou de diachylon. Cette pra-

ENTROPION 655

tique nous semble mauvaise ; le contact de ce corps étranger doit irriter le spasme palpébral et augmenter la sécrétion des larmes.

CoUodion. Bowman a rendu un véritable service en remplaçant les agglutinatifs par le coUodion. Pendant que le chirurgien, de la main gauche, fait à la paupière un pli transversal ou vertical suffisant pour corriger complètement l'entropion, il badigeonne, de la main droite, la paupière avec le pinceau imbibé de coUodion. Cette substance, séchant rapidement, maintient la peau crispée et foncée. Ce vernis imperméable n'a besoin d'être renouvelé qu'au bout de deux ou trois jours.

Malheureusement ces moyens simples et peu douloureux ne parviennent que bien rarement à vaincre le spasme des paupières; pour maintenir solidement le ph fait à la peau, on est alors forcé d'employer les serres-fines de Vidal (de Cassis) ou les sutures.

Sevres-fines. L'emploi des serres-fines est diversement apprécié. Mis en honneur par Goyrand (d'Aix) et Nélaton, vanté par Panas, ce procédé a été vivement combattu par certains oculistes (de Wecker, Landolt, etc.) ; on lui reproche de provoquer une douleur vive et intolérable pour le malade et de déterminer des excoriations au point d'application. D'après Panas, ces inconvénients auraient été fort exagérés et il serait possible de les faire disparaître presque complètement en se servant de serres- fines petite^, souples et munies, à leurs extrémités, de grifles peu acérées. Il suffit souvent de l'application d'une serre-fine pour maintenir un pli cutan"! vers le milieu de la paupière; si l'on veut éviter toute ulcération, on n'a qu'à changer chaque jour la serre-fine de place. Cet auteur recommande une petite modification qui peut rendre des services quand le spasme est très-intense et tend à renverser la serre-fine contre l'œil. Elle consiste dans l'addition, à l'extrémité de la serre-fine, de fils que l'on vient fixer avec du coUodion sur la joue, pour la paupière inférieure, et sur le front, pour la supérieure. Par ce moyen, l'on empêche la petite pince de basculer, et l'on peut varier, à chaque pansement, la traction exercée sur la paupière. Tour ce faire, on n'a qu'à dégager la serre-fine par une légère traction et à pincer le pli cutané dans un autre point de la paupière.

Ce procédé n'agirait pas seulement d'une façon mécanique en tirant sur la paupière, mais déterminerait, par la compression continue de ces petites pinces, une modification plus profonde de ces tissus et la persistance du pli cutané pendant plusieurs jours. Quand cet effet est produit, il serait possible d'enlever la serre-fine sans voir l'ectropion se reproduire, tout au moins pendant quelque temps.

Ligatures de de Graefe. De Graefe a remis en honneur un procédé trèsancien et qui était tombé dans l'oubli. Le voici tel qu'il en exposa le manuel opératoire au Congrès d'Heidelberg (1868) : On saisit sur la paupière inférieure, tout près du bord ciliaire, un petit pli cutané qu'on traverse avec un fil d soie Le fil noué, une seule extrémité est coupée au ras du nœud. Un autre petit pli cutané est lié de la même façon près du rebord orbitaire; on ne coupe aussi qu'un seul bout du fil. Il ne reste plus qu'à lier ensemble les deux fils, qui ont été ménagés, pour exercer sur le rebord tarsien la traction que l'on juge nécessaire, en prenant point d'appui sur la peau du rebord orbitaire. Pour empêcher que les fils coupent le pli fait à la peau, de Graefe a coutume de les lier sur un petit rouleau de peau de gant. Arlt dit avoir eu à se louer de ce procédé.

05i ENTROPIOM.

2" Entropion cicatriciel. Les procédés assez simples que nous venous d'indiquer ne sont plus d'aucune utilité quand l'entropion est déterminé par une cicatrice ou par le trachome. Ils n'agissent, en effet, que sur la peau et, dans l'entropion tarsien, la déformation porte, nous l'avons vu, sur le squelette même de la paupière.

Aussi ne doit-on pas attendre de meilleurs résultats d'une série de procédés appliqués de toute antiquité au traitement de l'entropion cicatriciel et qui consistent dans la destruction des téguments externes de la paupière ; on espère, en vain, par ce moyen, déterminer la formation d'une cicatrice^ qui luttera contre le raccourcissement du tégument interne et redressera le bord tarsien.

Excision. Parmi les plus anciens, on doit compter l'excision d'un pli fait à la peau de la paupière. Celse excisait plusieurs ovales verticaux. Sanson a repris cette pratique. Le plus grand nombre préfèrent l'ablation d'un pli horizontal. Himly, Adams, Langenbeck, ont fait construire des pinces munies, à leur extrémité, de tiges coudées à angle droit sur les branches ; on en retrouve des échantillons dans presque toutes les boîtes d'instruments de chirurgie oculaire. Sunken a montré qu'on pouvait les remplacer facilement par deux pinces ordinaires qui saisissent le pli fait à la peau et dont l'une d'elles est confiée à un aide.

Durand a indiqué une modification assez pratique parce qu'elle permet de bien mesurer l'étendue du pli que l'on fait horizontalement à la peau sous le bord tarsien. Il n'en pratique l'excision qu'après l'avoir embroché à sa base par trois épingles qui permettent de pratiquer, après coup, la suture entortillée.

Cautérisation. La destruction de la peau des paupières par les caustiques remonte également à la plus haute antiquité. On s'est successivement servi, dans ce but, du fer rouge (Celse, Abulkasis), des caustiques chimiques (Abulkasis, Callisen, Helling, Quadri, Juàgken), et même de l'acide sulfurique. Cette méthode est tombée dans l'oubli et à juste titre : outre son peu d'eflicacité, elle offre des dangers et ne permet pas de calculer les dégâts faits à la paupière.

Sutures de Gaillard. Les sutures de Gaillard (de Poitiers) sont restées dans la pratique, parce qu'elles rendent de réels services dans les cas d'entropions peu accentués. Ce procédé consiste dans l'application d'une suture verticale à chacun des deux angles de la paupière. On saisit, très-près du bord ciliaire, unreph de la peau ; on le traverse avec une aiguille courbe munie d'un fort iil de soie et on la fait sortir à 2 centimètres environ du bord palpébral, en glissant sur le tarse, et en comprenant, dans la ligature, les fibres de l'orbiculaire ; en serrant fortement l'anse ainsi formée, on fait basculer en dehors le bord tarsien et l'on corrige l'entropion. Les fils coupent la peau et déterminent la formation de deux petites bandelettes cicatricielles verticales qui agissent à la façon de tendons et s'opposent, tout au moins pour quelque temps, à l'inversion de la paupière.

Rau, au lieu de deux, pose trois sutures, mais toujours suivant le même procédé. Ârlt a modilié la méthode de Gaillard de façon à déterminer en même temps le raccourcissement transversal de la paupière : « On partage la longueur de la paupière en trois parties égales en traçant deux points à l'encre (distants du bord palpébral de o à 4 millimètres et séparés l'un de l'autre par un intervalle de 1 centimètre environ). On saisit alors la peau au milieu de la paupière entre le pouce et l'index, et on soulève un pli horizontal que l'on traverse de

ENTROPION. 655

bas en haut avec une aiguille modérément courbée, munie d'un fil assez fort, de façon que l'aiguille chemine à travers la base du pli cutané pour aller sortir par le point interne marqué sur la paupière. Une longueur suffisante du fil ayant ainsi traversé le pli, on retourne l'aiguille et on la fait pénétrer de haut en bas en un point voisin du point de sortie (à 2 millimètres environ) ; l'aiguille est alors dirigée de façon à sortir à côté de la première piqûre à une distance de 3 à 4 millimètres. Il est procédé d'une façon semblable pour le second point indiqué à l'encre. Les fils correspondants sont ensuite liés sur un petit lambeau de charpie, afin d'éviter que la peau, en se gonflant, soit coupée par ces fils. Ceux-ci sont enlevés après trente-six ou quarante-huit heures. Les points supérieurs à travers lesquels a pénétré le fil se trouvent alors rapprochés des inférieurs et la peau forme un bourrelet horizontal qui s'aplatit en peu de Jours. Après quelques semaines, toutes traces d'entropion et d'opération ont disparu. »

Procédé de Pagenstecher. Fagenstecher a rendu un grand service en donnant l'idée d'associer la canthoplastie à l'emploi des sutures de Gaillard. Nous ne décrirons pas la façon de pratiquer la canthoplastie d'après le procédé de Von Ammon {voy. Canthoplastie), ni le mode d'application des sutures de Gaillard que nous venons de voir. Notons cependant que, dans ce cas, on laisse à la suppuration le soin d'éliminer les sutures.

Le procédé de Pagenstecher agit d'une façon très-efficace et il est facile de s'en expliquer les l'aisons : a, la section de l'angle externe de la paupière paralyse d'une façon notable \m contractions spasmodiques de l'orbiculaire, en lui enlevant une partie de son point d'appui ; b, la canthoplastie permet de redresser plus facilement le cartilage tarse anormalement incurvé en dedans; elle laisse à la traction cicatricielle des sutures toute facilité pour lutter contre l'inversion; c, enfin, en supprimant la compression spasmodique de l'œil et l'irritation produite par le clignotement de la paupière, on focilite la guérison des lésions cornéennes (ulcérations, pannus) qui accompagnent l'entropion et qui peuvent prendre des pi'oportions inquiétantes.

Myotomie sous-cutanée de V orhiculaire . Nous ne mentionnerons que pour mémoire la série des moyens proposés pour affaiblir le spasme de l'orbiculaire par la section sous-cutanée d'une partie de ses fibres.

Key, dès 1825, et plus tard Diffenbach, avaient conseillé la myotomie souscutanée de l'orbiculaire. Florent Cunier l'introduisit dans la pratique : il pénétrait sous la peau, au niveau du rebord osseux de l'orbite, avec un ténotome effilé, faisait glisser l'instrument en ari'ière de l'orbiculaire jusqu'au bord libre de la paupière, et sectionnait le muscle en dégageant l'instrument.

Heidenreich procède de la même façon : une plaque d'ivoire introduite sous la paupière tend fortement le muscle, surtout dans sa portion externe. Le ténotome, enfoncé près du bord libre dans le tiers externe de la paupière inférieure, pénètre sous le muscle dont on sectionne les fibres en retirant l'instrument.

La canthoplastie est bien préférable à tous ces procédés délicats et difficiles. L'opération est des plus simples et remplit les mêmes indications ; en fendant l'angle externe de l'œil on pratique, en réalité, une myotomie directe de l'orbiculaire.

Tarsotomie. Toutes les méthodes opératoires que nous venons de passer en revue peuvent donner de bons résultats dans certains cas d'ectropion peu

6oG

ENTROPION.

graves, surtout lorsqu'on sait les associer les unes aux autres; voilà pourquoi nous en avons fait la longue énumération. Mais il faut bien se convaincre de leur peu d'efficacité dans les cas, malheureusement fréquents, où l'inversion palpébrale est déterminée par une altération plus profonde du squelette fibreux. Elles restent sans résultats, dans ce cas, parce qu'elles bornent leur action à la peau et aux parties molles sus-tarsiennes. C'est sur le cartilage tarse qu'il faut directement agir; c'est lui qu'il faut redresser par des incisions ou des excisions habilement calculées. Aussi toutes les méthodes que nous allons exposer dans cette dernière catégorie ne sont-elles au fond que des tarsoiomles.

Les chirurgiens anglais ont eu le mérite d'avoir, les premiers, songé à agir contre la délormation des tarses. Les premières interventions furent barbares : Ware et plus tard Tyrrel incisaient perpendiculairement tous les tissus de la paupière, soit vers la partie moyenne, soit vers l'angle temporal, et abandonnaient la plaie à la cicatrisation spontanée.

P. Grampton pratiquait de même, avec des ciseaux droits, deux incisions verticales de \Ù à 15 millimètres de hauteur, l'une à l'extrémité temporale de la paupière, l'autre à l'extrémité nasale et en dehors du point lacrymal. Le lambeau quadrilatère ainsi formé était maintenu relevé par une sorte de spéculum suspenseur ou bien par des bandelettes de diachylon fixées sur la joue ou sur le front. Grampton espérait que la suppuration et la cicatrisation lente des incisions maintiendraient réversion de la paupière.

Guthrie n'a fait que modifier ce procédé : le lambeau quadrilatère taillé comme il vient d'être dit, il excise un pli cutané transversal et suture ; trois fils, traversant le bord libre de la paupière et fixés sur le front, assurent le redressement de la paupière. Le pansement est maintenu par le bandeau compresseur.

W arton Jones incise la paupière près de son angle externe, puis retranche un morceau de peau. Le fil destiné à la suture maintient la paupière redressée.

Ces différents procédés ne sont pas restés dans la pratique. Us laissent persister des déformations choquantes et n'amènent qu'un soulagement momentané.

Procédé de de Graefe. Il en est de même du procédé de de Graefe qui, de plus, est très-compliqué. A 5 millimètres du bord palpébral inférieur, on pratique une incision cutanée a, h, parallèle à ce bord (fig. 1). On excise un

'TTTTm^

Fig. 2.

lambeau triangulaire c,d,e dont la base c,d se confond avec le milieu de cette incision et dont le sommet e est dirigé vers l'orbite. Les lambeaux a,c,e ele,d,b sont alors mobilisés et réunis par quelques points de suture. Il va sans dire

ENTROPION. 657

qu'on doit faire varier les dimensions de ces lambeaux suivant le relâchement de la paupière.

Dans les cas d'entropion de la paupière supérieure avec déformation du tarse, de Graefe modifie ainsi son procédé (fig. 2) : l'incision horizontale et l'excision du lambeau cutané c,d,e, se font comme précédemment. Les lèvres de la plaie écartées, il circonscrit dans l'aire de ce triangle un second plus petit (A) dont la base, tournée en sens inverse du premier, est dirigée vers le front, et dont la pointe vient affleurer le bord marginal de la paupière. Dans l'étendue de ce petit triangle, il excise les fibres de l'orbiculaire et le tarse jusqu'à la conjonctive. Il réunit le tout par des points de suture. 11 est presque indispensable, en terminant, de pratiquer la canthoplastie : sans cette précaution, la fente palpébrale l'esterait rétrécie.

Âous ne dirons qu'un mot du procédé d'Anagnostakis pour l'entropion, qui est analogue à celui de de Graefe et qui ne vaut pas mieux. Le lambeau excisé sur la paupière a sa pointe dirigée vers le bord marginal ; la base du triangle est prolongée par deux incisions à droite et à gauche; les lambeaux triangulaires ainsi formés sont disséqués et réunis par la suture.

Procédé de Streatfield. Strealfield, il faut bien le dire, est le premier qui " ait donné un procédé pratique de tarsotomie; modifié par Soelberg Wells, Snellei: et Panas, il est devenu le procédé classique de l'entropion tarsien. La paupière tendue et fixée par la pince de Desmarres, on pratique, à 2 millimètres au-dessus du bord libre et parallèlement à celui-ci, une incision qui intéresse la peau et le muscle orbiculaire sans léser les bulbes des cils ; une seconde incision curviligne tracée au-dessus de la première et réunissant ses deux extrémités permet d'enlever un lambeau en forme de croissant et de mettre à nu le cartilage tarse. C'est en ce point qu'on enlève une portion du tarse ayant la forme d'un prisme triangulaire dont l'arête tranchante regarde les parties profondes et dont la base correspond à l'excision du lambeau musculocutané. Streatfield abandonnait la plaie à la cicatrisation spontanée, il pensait que, grâce à la perte de substance faite au cartilage tarse, la rétractilité inodulaire amènerait le redressement de la paupière inversée.

Procédé de Soelberg Wells. Ce chirurgien n'a fait que modifier le procédé de Streatfeild en lui appliquant la méthode ancienne, rajeunie par Arlt pour le tricliiasis : la transplantation du sol ciliaire. Il commence par dédoubler le bord marginal de la paupière à l'aide d'un couteau à cataracte enfoncé dans ce bord derrière les cils et promené dans toute l'étendue de ce voile membraneux. Après avoir pratiqué l'excision du lambeau musciilo-cutané et tarsien de Streatfield, on se trouve avoir formé un pont cutané ciliaire qu'on réunit par la suture au bord supérieur de la perte de substance.

Procédé de Snellen. L'avantage du procédé de Snellen réside dans un mode de suture très-ingénieux et très-exact de la perte de substance faite au tarse et qui assure, dès le début, un complet redressement de la paupière. Le reste de l'opération ne diffère pas de celle de Streatfield. Snellen, à l'aide de sa pince construite sur le modèle de celle de Desmarres, mais plus large, commence par tendre fortement la paupière; à 5 millimètres du bord libre et parallèlement à ce bord, il pratique une incision cutanée qui occupe toute l'étendue de la paupière; il dissèque, en soulevant, le lambeau fait à la peau et, le long du bord inférieur de la plaie, il excise une bandelette du muscle orbiculaire haute de 2 millimètres. Le tarse mis à nu, on en retranche un prisme triangu- DICT. ENC. XXXIV. 4'i

ENTROPION.

laire, comme dans le procédé de Streatfield. Pour ce faire, on a coutume de se servir du couteau à cataracte de Béer avec lequel on entame, en sciant, le fibrocartilage. 11 importe d'user de précautions pour ne pas traverser le tarse de part en part et aller couper la conjonctive.

C'est alors que Snellen dispose ses sutures de façon à appliquer l'une contre

Fis. 5.

Fis. 4.

l'autre les deux faces de la perte de substance, faite au tarse. Voici son Manuel opératoire pour chacune des trois sutures [voy. fig. o et 4) ; à 1 millimètre au-dessus de la perte de substance tarsienne on fait passer un fil muni d'une aiguille à ses deux extrémités et on le fait sortir au niveau du bord supérieur même de l'entaille faite au tarse; cela fait, chaque aiguille portée au bord inférieur de la même entaille est glissée sous la peau qui reste sur le bord libre de la paupière et vient sortir un peu au-dessus de !a ligne des cils. La distance entre les points de sortie des aiguilles doit être de 4 millimètres. Les deux autres sutures étant appliquées de la même façon, tous les points de sortie des aiguilles se trouvent distants les uns des autres de 4 millimètres. On passe une perle dans chaque fil et l'on serre isolément les sutures en tirant doucement sur les fils ; chaque suture étant ainsi nouée sur ces perles, qui empêchent la section de la peau, on tord les fils et on vient les fixer sur le front avec des bandelettes agglutinatives ; on les laisse trois jours en place. Il y a presque toujours avantage à combiner ce procédé avec la canthoplastie.

Procédé de Panas. Dans ces dernières années, Panas a eu l'idée d'adapter à la cure de l'entropion trachomateux le procédé qu'Anagnostakis employait pour la transplantation du sol ciliaire dans le tricliiasis. En voici le manuel opératoire :

1° La paupière est maintenue par une plaque en corne introduite au-dessous d'elle ; en l'attirant fortement à soi, on tend la paupière et l'on pratique une sorte d'hémostase. Une incision horizontale est pratiquée à 3 millimètres au-dessus de la rangée des cils et dans toute l'étendue de la paupière; elle intéresse la peau ainsi que le muscle orbiculaire et met à nu le cartilage tarse.

2° Le lambeau marginal est disséqué de haut en bas jusqu'à ce qu'on pense être parvenu sous la muqueuse qu'on doit laisser intacte ainsi que les fibres du muscle ciliaire et les bulbes des cils,

5" Se retournant du côté de la lèvre supérieure de l'incision, l'on dissèque la peau et le muscle orbiculaiie jusqu'à ce que toute la face antérieure du tarse se

ENTROPION. 659

trouve mise à nu avec la partie attenante du ligament fibreux suspenseur de la paupière. La peau et le muscle orbiculaire sont relevés sur un crochet mousse. 4" La paupière, bien tendue sur la plaque de corne, est attirée en bas par le chirurgien ; celui-ci pratique une section horizontale du tarse à 5 millimètres au-dessus du bord libre et d'une commissure à l'autre. Panas pratique cette tarsotomie de façon à intéresser la conjonctive au milieu et à la respecter vers les deux angles.

5" On termine par les sutures : une aiguille fine et courte, pourvue d'un fil de soie, est passée à travers le ligament suspenseur de la paupière, juste à l'endroit où celui-ci se confond avec le tarse, puis, le fil suffisamment tiré, l'aiguille dégagée, on conduit profondément celle-ci sous le lambeau marginal pour la faire définitivement sortir derrière la rangée des cils, immédiatement en avant des tarses. Le premier point doit être placé au milieu de l'incision ; les autres sont espacés sur les côtés à A millimètres les uns des autres. Les fils, serrés et noués, sont ramenés et maintenus sur le front. Panas les laisse tomber d'eux-mêmes.

La méthode Streatfield-Snellen et celle de Panas donnent d'excellents résultats ; malgré cela, certains cliirurgiens leur ont fait le reproche d'être trop compliquées et ont voulu, bien à tort, leur substituer des méthodes expédifives, mais dangereuses.

Celle de Burow, par exemple, est des plus simples : une incision longitudinale est pratiquée sur la conjonctive à quelques millimètres au-dessus de la lèvre postérieure du bord libre. Elle comprend toute la longueur et toute l'étendue de la paupière. On excise un pli cutané et l'on réunit.

Berlin fixe la paupière supérieure avec une pince de Desmarres; à 4 ou 5 millimètres du bord libre, il incise tous les tissus jusqu'à la conjonctive, 11 écarle les lèvres de la plaie, soulève les fibres musculaires et excise 2 ou 3 millimètres du tarse et de la conjonctive, d'une extrémité à l'autre de l'incision. Les plaies, laissées sans sutures, sont abandonnées à elles-mêmes.

Ce procédé trop simple n'a pas prévalu ; on redoute, avec raison, la destruclion des glandes de Meibomius et surtout la persistance d'une déformation palpébrale.

Procédé de Gatjet. Pour en finir avec la cure de l'entropion, nous mentionnerons un procédé nouveau autoplastique imaginé par M. Gayet [Annales d' ocu- Hstique, janvier et février 1882). Cet auteur divise l'entropion en plusieurs catégories : entropion externe, entropion interne, entropion total et entropion médian ou trichiasis; pour la guérison de tous ces cas, il propose une autoplastie à lambeau de la paupière, autoplastie portant sur le cartilage tarse. Voici comment il procède : « Pour opérer l'entropion externe, nous serrons la paupière entre les mors d'une pince à anneau de Snellen, de façon à pratiquer nutant que possible, sans effusion de sang, la première incision, la plus importante de toutes. Celle-ci se fait avec un petit couteau entièrement affilé; celui à cataracte de Wecker nous semble le plus convenable. On l'entbnce dans le carlilat^e, en arrière du terrain ciliaire, et on le conduit dans toute l'étendue du bord palpébral qu'on veut rectifier, en faisant une incision oblique du cartilage à la peau, et passant en arrière de la rangée des bulbes. Cette condition est de la dernière importance, car, si, en conduisant son couteau, on tranchait un cil au lieu de passer en arrière, on le verrait plus tard repousser dans une position vicieuse et la guérison serait compromise. Ce premier temps achevé et la plaie

Fig. 5.

660 ENTROPION (bibliographie).

du tarse étant assez profonde pour que l'écartement de ses lèvres donne une surface de 4 millimètres environ, on fait partir de son extrémité temporale une

e miè re incision de la même longueur, qui entame toute la peau de la paupière parallèlement au bord libre, puis on revient en debors avec le couteau de façon à circonscrire un lambeau étroit qu'on dissèque ensuite. Pour que le lambeau soit aussi épais et aussi bien nourri que possible, on emporte avec lui tous les (issus profonds, y compris le plan musculaire jusqu'au cartilage tarse. On a donc ainsi un mince lambeau flottant, à base temporale, qui se croise avec une plaie béante comprenant le terrain ciliaire du tarse. Un très-léger mouvement de croisement porte ce lambeau dans le sillon cilio-tarsien, et il ne s'agit plus que de l'y fixer (fig. 5).

On n'emploie que deux fils : un premier qui traverse la pointe du lambeau cutané et la fixe à l'extrémité interne de la plaie tarsale ; le second qui saisit l'extrémité du terrain ciliaire et la fixe au-dessus du lambeau cutané. La fermeture des paupières et un bandage doucement compressif suffisent pour rapprocher les parties cimentées.

Si c'est du côté nasal que siège l'entropion, il faut opérer d'après les mêmes principes, mais en sens inverse » .

L'auteur applique cette même méthode à l'entropion total, mais il est plus prudent de suivre le conseil d'Abadie et de pratiquer les deux opérations à quelques jours d'intervalle. Charvot.

Bibliographie. — Saunders (S.-E.). Treatise on son Practical Points of the Eye. London, 1811, p. 41. — GuTHRiE (C.-J.). Lecture on the Ojierative of the Eye. Loiidon, 1823, p. 31, 2' édit., 1827. — Ammon. Dessen Zeitsclir. f. die Ophthahn. Dresden, 1835, Bd. III, p. 1247. — CuNiER (FI.). De la division sous-cutane'e de Vorbiculaire des jjaiqnères dans l'entropion et l'ectropion spasmodique. In Annal, d'ocul. Bruxelles, 1841, t. V, p. 264. — Goïra.nd (d'.\ixj. et Nélaton. Annal, d'ocul. Bruxelles, t. XXXIV, p. 176. — Arlt. Die Krankheilen des Auges. Prag, Bd. III, 368. — Rau. Behandlung des Enlropiums durch Ligaliir ohne Ausschneidung eines Hautsttickcs. In Arch. f. Ophlhalm., Berlin, 1855, Bd. I, Abth. 2, S. 176. — Du MÊME. Modification der Canthoplaslik. Ibid., p. 182. — Mackenzie, t. I, p. 315 et 316. — Cai*elletti. Du traitement de V eniropion par la myotomie sous-cutanée. In Giorn. per servire ai progressi, etc., mai et juin 1843. — Faria de Mattos. Note historic/ue et pratique sur la cure de l'entropion. In Annal, d'ocul., t. X, p. 178, 1845. — Bérard. Note historique sur la cure de Venlropion. In Annal, d'ocul., t. IX, p. 140, 1844. — Gaillard (de Poitiers). In Bull, de la Soc. nie'd. de Poitiers, 1844. — Flarer. Du traitement de l'entropion au moyen du selon, etc. In Gaz. nicd. di Milano, n° 44, 1844. — Fumari. Des causes de la fréquence de l'entropion en Afrique. In Annal, d'ocul., t. IX, p. 229, 1844. — Wilde. Observations sur les causes et sur l'opération de l'entropion. In Dublin Joui n. of Jled., mars 1844. — Arlt. Ueber Trichiasis und Entropion. In Prager Vierteljahrsschr., t. VU, 1845. — Bellingham. Opération de l'entropion. In Dubl. Med. Press, févr. 1845. — Neihausen. Heilung des Entropion durch Myotomia subcutanea. In Med. Zcitschr. d. Vereins f. Heilk. in Preussen, n° 15, 1846. — Goyrand (d'Aix). Entropion aigu ; emploi des serres-fines. In Bull, de thérap. et Annal, d'ocul., t. XXVIII, p. 225, 1852. — Walton- (IL). De la contraction musculaire comme cause de l'entropion; nouvelle méthode opéiatoire. In Med. limes and Gaz., mai 1852. — Batten. Du traitement de l'entropion chronique par le collodion. In the Lancet, oct. 1855. — Gaillard. Entropion par enroulement de la paupière. In Arch. d'ophlh., t. Y, p. 238, 1855. — Van Dommelen. Du traitement opératoire de l'entropion. In Nederl. Lancet, sept. 1855. — Buys. Nouvelle ope'ration de l'entropion. In Presse médicale, n° 48, 1857. — Cevsens. Entrojnon, opération. In Journ. med. de Bruxelles, avril 1857. — W'alto.n. De l'entropion et de son traitement. In British Med. Journ., 3 janv. et 7 févr. 1857.—

E^'TROPION (bibliographie). 661

Bdsch. Beitrag zur peration des Entropimns. In Arch. f. Ophth., t. IV, I, p. 107, 1858. — Streatfield. Ophlh. Hosp. Reports, 1858, p. 121. — Clot-Bey. Trichiasis et entropion. In Gaz. des hôp., n° 121, 1859. — Delau.vay. Utilité de la section de la commissure externe des paupières dans les cas d'entropion et de blépharospasme. In Gaz. hebd., n" 3, 1859. — Maxec. Entropion avec blépharospasme traité par la section de la cotnmissure externe des paupières In Gaz. hebd., n°ô, 1859. — Williams. Traitement de Venlropion et du trichiasis par la ligature. In the Cincinnati Lancet et Gaz. hebd., déc. 1859. — Foocher. Traitement de l'entropion. In Rev. thérap. méd.-chir., n" 7, 1880. — Sichel. î^ote sur un procédé mécanique simple et facile de remédier à une espèce fréquente d'entropion. In Bull, de thérap., juillet 1860, p. 59. — Snellex. Operationsynelhode des Entropions. In Wien. med. Wochenschr, n° 27, 18G0. — Streatfield. Volontary power of using the Tensor Tarsi and ofCausing Entropion of the Lowes Lid. In Ophth. Hosp. Rep , 1860, p. 176. — Du même. Ent)-opion for Winking. Ibid., p. 247. — \Varlomont. Traitement de l'entropion et du trichiasis par la Ugature. In Journ. de med. de Bruxelles, mai 1860, et Annal, d'ocul., t. XLIII, p. 169, 1860. — Williams (J.) (of Cork). On a ISew and Effectuai Cure for Entropion and Trichiasis. In Dublin Hosp. Gaz., 15 janv. 1861, et Ophth. Hosp. Reports. London, 1861, vol. III, p. 219. — BoxNAFONT. Cu7-e radicale de l'entropion sans opération sanglante. In Union méd., n° 51, 1861. — Baiir. Opération des Entropion. In Pctersb. med. Zeitschr., n" 2, 1862. — GuÉRix (Alph.). Nouveau procédé de blepharoplastie pour la cure de l'entropion. In Bull, de thérap., 15 août 1862. — Noyés. Opération de l'entropion. In Amer. Med. Times, n° 2, 1862. — Voillemier. Clinique chirurgicale, p. 321-358, 1862. — Fano. Entropion spasmodique ; section sons-cutanée du faisceau palpébral inférieur de l'orbiculaire, etc. \nUnion méd., 24 avril 1863. — Hart. Entropion et trichiasis; opération. In the Lancet, 17 cet. 1865. — Snellen. On Suture in Entropion. In Ophth. Hosp. Bep., t. IV, p. 63,

1863. — Spencer Watson. A Case of Entropion probably spasmodic in Origin treated by the repeated Application of Collodium. In Med. Times and Gaz., juin 1865. — Graefe (.4. de). Ueber Opération des Entropion u. Ectropion. In Arch. f. Ophth., t. X, A. 2, p. 191.

1864. — Lawrence. Ptosis de la paupière supérieure; entropion de l'inférieure ; ligatures; guérison. In Ophth. Rev., oct. 1865. — Shoemaker. De l'entropion. In Nederl. Tydschr., mai 1865. — Anagnostakis. Compt. rend, de la Soc. de méd. d'Athènes. — Warlomont. De l'opération de l'entropion. In Annal, d'ocul., t. LIV, p. 251. 1865. — Foucher. Opération de l'entropion de la paupière supérieure. In Gaz. des hôp., n" 76, 1866. — Walton [H.]. Paralytic Entropion successfully treated by Opération. In British Med. Journ., 15 sept 1866. — De Graefe. Congrès ophthalmologique d'Heidelberg. — Covisaget. De l'entropion et de son traitement. Th. de Paris, 1868. — Soelberg Wells. Treatise on the Disease of the Eye. London, 1869. — Weverbegh. Observation de deux cas d'entropion double. In Presse méd., n» 5, 1869. — Durand. Opération de l'entropion. In Gaz. méd. d'Algérie. — Beckerl (E.). Opération du trichiasis et de l'entropion d'après le procédé de Snellen. In Finska laekare Saellsk., XIII, 2, p. 111, 1871. — Szokalski et Sodko-JNarkiewiez. Opération de l'entropion spasmodique. In Denkschr. der Warsch. Gesellsch. der Mrzte, p. 178, 1871. — Berlin (E.). Ueber ein neues Operalionsverfahren bei Entropium des oberen lides. In Aixh, f. Ophth. Berlin, 1872. Bd. XVIII, 91. — Mautin (J.). Treatment of Entropion. In British Med. Journ., p. 372, 1872. — Richarpson (E.-B.). Entropion. In the Richemond and Louisville Med. Journ., 1872, p. 296. — Talko. Entropion spasticum operirt mittelst einer neuen vonSkosalki angegebenen Méthode. In Klin. Monatsb., p. 25, 1872. — Burow (père). Bemerkungen zur Opération des Entropiums und des Distichiasis. In Berlin, klin. Wochenschr., p. 295, 1872. — Cywinski. Modification de l'opération de V ectropion. In Gazeta Lekarska, p. 17, 1872. — Dhaness. De l'entropion. In Annal, de la Soc. de méd. d'Anvers, p. 409, 1872. — Dupody. Opération pour l'entropion rebelle de lapaupière inférieure. In Bull. gén. de thérap., p. 497, 1872. — Saesche (E.). Saeschc Opération fur Entropium u. Distichiasis. In Klin. Monat.ibl., p. 97, 1873. — Reynolds. Remarks on Entropium with Cases. In the American Practitioner, p. 218, 1873. — Burow. Berlin, klin. Wochenschr , 1875. — Smith (Fr.). Snellen's Mcthod of Treating Entropion. In British Med. Journ., p. ^11, 1873. — Streatfield. Sur une oj)ération pour l'entropion. In Annal, d'ocul., t. LIX, p. 3"3, 1873. — Vacca (F.-J.). Diversi metodi operativi dell' entropio. In Bull, délie Scienze med. Bologna, déc. 1875. — VVecker. Entropion compliqué de pannus et de dacryocystite ; opération nouvelle de Snellen. In Gaz. hebd., n° 26, 1873. — Warlomont. Nouveau procédé opératoire pour la cure de l'entropion et du trichiasis de la paupière supérieure. In Bull, de l'AcaU. de méd. de Belgique, t. YIII, et An7ial. d'ocul. Bruxelles, 1874, t. LXXI, p. 221. — Berlin (R.). Bemcrkungen zu meinem Operalionsverfahren bei Entropium. In Rlin. Monatsbl., p. 392, 1874. — Brière. De l'entropion de la paupière supérieure, plusieurs cas opérés par le procédé de Snellen simplifié, suivis tous de guérison complète. In Bull. gén. de thérap., p. 487, 1874. — Duplocy. Du traitement de l'entropion rebelle par le dédoublement de la paupière et la greffe épidermique de son feuillet cutané. In Bull. gén. de thérap., p. 497,

662 ENVAL (Eap minérale d').

1874. — Hat. Some Cases of Chrome Entropion and Trichiasis of the Upper Lid, resulting from Granular Ophtlialmia. In Boston Med. and Sttrg. Joiirn., n° 26, 1874. — Proct (J.-S.). Schneller's Opération for Trichiasis and Entropion of the Loved Lid. In Transact. of the Americ. Ophthal. Soc, p. 249, 1874. — Thiery. De l'entropion. In Presse me'd. belge, n^Q et 7, 1874. — Cbo.ms. Modification du procédé opératoire d'Anagnostakis pour l'entropion et le trichiasis de la paupière supérieure. lu Rev. d'ophth,, p. ûol, 1875. — Gotti (V.). Sulla cura dell' entropion. In Riv. clin, di Bologna. Agosto, 1875. — Sattler. Opération des Entropium. In Wien. med. Jahrb., n° 2, 1875. — Scuelske. Operationen des Entropium, des àusseren Lidwinkels. In Berlin, klin. Wochenschr., n° 58, 1876. — Brière (du Havre). De l'entropion de la paupière supérieure, plusieurs cas opérés par le procédé de Snellen simplifié, 1878, in-8°. — Routier et Arnozax. De la caidérisat'ion linéaire des paupières contre le blépharospasme et l'entropion [procédé Cusco). In France médic, 6 mars 1878. — Gaye (F.). De l'entropion et d'un nouveau procédé opératoire. Th. de Paris, 1878. — Hotz (F.-C). Die Entropiumoperation ani unteren Augenlidc, besonders bei alten Leuten. In Klin. Monatsbl. f. Augenheilk., Stuttgart, 1880, XVIII, 149-150. — Gbeex. An Opération for Entropion. In Transact. of the Americ. Ophthal. Soc, 6"" Ann. Meet., 1880, p. 167. — BôcKMASN (E.). Entropium Opération (en danois). In Norsk. Magaz. f. Liigevidik., 1881, XI, 211-215. — Berger. Entropion considérable de la paupière 'inférieure. Greffe par transplantation d'un lambeau taillé dans la peau du dos, combinée avec la blepharoplastie. In Rev. cl. d'ocuL, n" 15, déc. 1881. — Mandelstamm. Ein Fall von Ectropium sarcomatosum nebst einigen Notizen ûber Trachom. In Arch. f. Ophllialm , vol. XXVII, 5, p. 101. — Meteh. Ectropion cicatriciel; greffe hétéroplastigue: guérison. In Rev. cl. d'ocuL. n° 4, nov. 1881. — Square (Wra.). Enlropium senile. In British Med. Journ., n" 26. — Gayet. De la cure de l'entropion par une opération autoplastique. In Annal. d'ocuL, janvier-février 1883. — Panas. D'une modification apportée au procédé dit de transplantation du sol liliaire pour la cure du trichiasis et de V ectropion. In Arch. d'ophth., n° 3, p. 208. — Pargamis. Un cas d'entropion traité par la méthode de Sguar. Vratch., n" 20. — Milles. Spasmodic Entropion of Lowes Lid. In Ophthalm. Ilosp. Rep. London, X, 587. — Hotz. Remarks on 177 Opérations for Entropium and Trichiasis. In Arch. of Ophth. Xew-York, XI, n° 4, p. 442, déc. — Jaesche. Zur Entropiumoperation. In Klin. Monatsbl. f. Augenheilkunde, déc, p, 452. — Diaxoux. De Vautoplastie palpébrale par le procédé de Gayet. In Annal. d'ocuL, II, p. 132, 1883. — Nicati (de Marseille). Note sur le diagnostic différentiel et les indications opératoires de l'entropion et du trichiasis. In Arch. d'ophth., t. III, p. 595. — Scellingo. Note clinique sur le traitement de l'entropion. In Bull. d'ocuL, V, 7. — Stort. Opérations for Trichiasis and Entropion. In Ophth. Review, p. 37, t'évr. — Parant (Léon). Traitement du trichiasis et de lentropion par la tarsoplastie. Th. de Lyon, 1883. — DoR (H.). D'un nouveau procédé pour opérer le trichiasis et l'entropion. In Lijon médical, 14 OCt. 1885. — Hotz. Compte rendu de 177 opérations d'entropion {Bericht ûber 177 Enlropiumopcrationen). In Arch. f. Augenheilk., XIII, 1, p. 9. — Dolherg. Sur le traitement opératif du trichiasis et de l'entropion. In Westnik Ophthalmoloquii, janvier-février 1884 (Messager d'ophthalmologie du professeur Chodin). — Argyll Robertsox. Une nouvelle opération d'entropion. In Edinburgh Clin, and Pathol. Journ., déc. 1883. Ch.

EKl]L,A CAMPAXA. Nom ofûcinal italien et espagnol de Vlniila helenium L. [voy. Au-née). Ed. Lef.

ÉXI'RÉSIE. Incontinence d'urine. Voy. Urisaires [Voies).

ElXVAL, (Eau MI^ÉRALE d'). Athermale, bicarbonatée calciqiie faible, carbonique forte. Nous donnons à l'article Salnt-Hippolïte d'E.nval des détails suffisants. Nous nous contentons de signaler ici un griffon spécial découvert re'cemment dans la commune d'Enval (Puy-de-Dôme). L'eau sort par une fissure étroite du rocher dans un puits cylindrique de ciment dont la margelle est surmontée d'un pavillon de maçonnerie avec toiture. Elle est claire, transparente et limpide, traversée par de nombreuses bulles gazeuses qui font constamment bouillonner la partie centrale de son bassin. Son goût est ferrugineux. Elle rougit fortement les préparations de tournesol; sa température est de 10 degrés centigrade. Son débit en 24 heures est de 9564 litres. Un ruisseau l'emporte au

EOUl. 665

cours d'eau voisin. M. Truchot en a fait en 1884 l'analyse et a trouvé dans 1000 grammes les principes suivants :

Bicarbonate de soude i „ ,„„

potasse I °'16<^

— chaux. 0,936

— magnésie 0,182

— fer 0,022

Sulfate de soude 0,053

Chlorure de sodium 0,057

— lithium 0,014

Silice 0,090

Arséniate de soude . • j

Matières organiques ^

'. traces.

Total des matières fixes 1,514

Gaz acide carbonique libre l8',170

L'eau de Saint-Hippolyte a les mêmes propriéte's physiques, chimiques, physiologiques et thérapeutiques que celle du puits d'Enval. A. Rotoreau.

El^VOCTEiMElVT. Voy. SORCELLERIE, DlVINATlON, CtC.

ENYEDI (Samuel). Né en Transylvanie. Il étudia à la fois la théologie et la médecine en Hollande, où il aurait été reçu docteur en 1651 ou 1655. De retour dans son pays, il fut nommé recteur du gymnase de Waradein, puis remplit la même fonction à Enyed. Enfin on croit qu'il quitta la carrière universitaire proprement dite pour se livrer à la prédication de l'Évangile. La date de sa mort nous est inconnue. Outre plusieurs dissertations tliéologiques, on cite de lui :

I. Medicafio duorum œgrorum anevrysmatc etgangraena laboranlum. Utrecht, 1651, in4°. — II. Dlsserlalio de iclero. Utrechl, IGoô, in-4''. A. D.

ÉOLIDE {jEoUs Cuv.). Genre de Mollusques Gastéropodes-Opisthobranches, qui a donné son nom à la petite famille des Éolidés et dont les caractères principaux sont les suivants :

Corps allongé, limaciforme, couvert de papilles dorsales saillantes, cylindriques ou fusiformes, terminées chacune par une sorte de petit sac rempli de nématocystes. Tête pourvue de quatre tentacules : deux inférieurs ou buccaux très-allongés, cylindriques, et deux supérieurs, désignés spécialement sous le nom de rhinophores, non rétractiles, tantôt simples, tantôt perfoliés. Pied trèslong, à angles antérieurs souvent prolongés latéralement en forme de tentacules. Bouche munie de mandibules cornées ; radula uni- ou bi-sériée. Anus latéral.

Les JEolis ont des représentants dans toutes les mers du globe. Ils sont tellement mous qu'on ne peut observer leurs formes que lorsqu'ils sont dans l'eau. On en connaît un nombre considérable d'espèces, ce qui a nécessité l'établissement de plusieurs groupes ou sous-genres. Les mers de l'Europe renferment notamment les jE. {JEolidia) papillosa L., ^. {Carolina) viridis Forbes, £. {Favorinus) alba Aid. et Hanc, qui ont les rhinophores simples, puis les i^. [Facelina) coronata Forb. et ^. [Flahellina) affinis Cuv., chez lesquels les rhinophores sont perfoliés. Toutes ces espèces, de très-petite taille, se rencontrent attachées aux fucus et aux corps sous-marins. Ed. Lef.

EOUI. Nom, à Taïti, du Dioscorea alata h. {voy. Igname). Ed. Lef.

664 ÉPAULE (anatomie),

ÉPATORIO\. La plante désignée sous ce nom dans Dioscoride est VEupatorium cannabinum L. {voy. Eupatoire). Ed. Lef.

ÉPAULE. § I. Anatomie. Vépaiile (grec, w(/.o;; latin, scapula; allemand, Schulter ; anglais, shoulder; italien, spalla; espagnol, espakla) est la partie la plus élevée du membre supérieur. Cette définition est bien vague; c'est qu'en effet il est peu de régions sur la délimitation desquelles il y ait autant de divergences que sur celle de l'épaule.

Richet considère le creux axillaire comme le centre autour duquel se groupent naturellement toutes les autres régions secondaires qui constituent l'épaule. Pour Tillaux, l'épaule est le point de rencontre des tn)is os qui concourent à former l'articulation scapulo-humérale, c'est-à-dire de l'omoplate, de l'humérus et de la clavicule : c'est donc la région qui a pour centre cette articulation.

Cette dernière manière de voir a l'avantage d'être d'accord tout à la fois avec la logique et avec le langage chirurgical. L'articulation scapulo-humérale est bien évidemment l'organe principal de la région de l'épaule ; cela est si vrai que, lorsque l'on parle d'une affection de l'épaule, cette expression éveille toujours ridée d'une lésion articulaire ou périarticulaire. Au contraire, qu'il s'agisse, par exemple, d'une tumeur occupant le creux axillaire, on dira que c'est une tumeur de l'aisselle, mais il ne viendra à l'idée de personne de la désigner sous le nom de tumeur de l'épaule. Le centre de la région de V épaule est donc V articulation scapulo-humérale et non pas le creux axillaire.

Remarquons, d'ailleurs, que l'articulation scapulo-humérale est souvent appelée par les chirurgiens articulation de l'épaule, et que, d'autre part, on donne le nom de moignon de Vépaule à la région constituée par l'articulation scapulohumérale et la partie supérieure du muscle deltoïde.

Quelles sont les limites de la région de l'épaule? Pour le chirurgien, l'épaule se réduit à l'articulation scapulo-humérale et aux parties molles qui l'entourent immédiatement. Pour l'anatomiste, l'épaule, point de jonction du membre supérieur avec le thorax, est beaucoup plus vaste et comprend toute la racine du membre thoracique. Dans la description anatomique, c'est donc à ce dernier point de vue que je devrai me placer.

Je commencerai par la description de l'articulation scapulo-humérale, pour étudier ensuite la région de l'épaule.

A. Articulation scapulo-humérale. Varticidatioii scapulo-humérale â^i^Avtient à la classe des diarthroses et au genre énarthrose.

Deux os prennent part à cette articulation : l'omoplate et l'humérus. Les surfaces articulaires en présence sont la cavité glénoïde de l'omoplate et la tête de l'humérus.

La cavité glénoïde de Vomoplale, légèrement concave, a la forme d'un ovale dont la grosse extrémité est dirigée en bas. Son étendue dans le sens vertical est d'environ 3 centimètres 1/2 à 4 centimètres; sa plus graude largeur est de 2 centimètres 1/2 à 5 centimètres. La cavité glénoïde regarde directement en dehors. Elle est recouverte d'une couche de cartilage plus épaisse à la circonférence qu'au centre.

La tête de ï humérus représente à peu près le tiers d'une sphère qui, d'après Cruveilhier, a 52 millimètres de rayon. Ce chiffre me paraît excessif, et je

ÉPAULE (anatomie). 665

n'évalue le rayon de cette sphère qu'à 26 millimètres seulement. La tête de l'humérus est un peu plus étendue dans le sens vertical, où elle mesure 6 centimètres, que dans le sens de sa largeur, qui n'est que de 5 centimètres 1/2. La surface de cette tête est près de trois fois plus considérahle que celle de la cavité glénoïde de l'omoplate. L'axe de la tête humérale forme avec celui du corps de l'humérus un angle très-obtus, que j'estime à 130 degrés environ, de telle sorte que la tête de l'humérus regarde en haut et en dedans. Enfin cette tête est revêtue d'une couclie de cartilage plus épaisse au centre qu'à la circonférence.

La disproportion entre l'étendue de la surface articulaire de l'immérus et celle de la cavité glénoïde est un peu diminuée par la présence d'un cercle fibreux, qui couronne le pourtour de la cavité glénoïde et qui porte le nom de bourrelet glénoïdien. Ce bourrelet a la forme d'un prisme triangulaire, recourbé sur lui-même, de telle manière que ses deux extrémités se rejoignent. L'une des faces du prisme adhère au rebord osseux de la cavité glénoïde. Les deux autres faces sont libres et se réunissent à angle aigu ; l'une d'elles regarde en dedans vers la cavité glénoïde et continue cette cavité, dont elle est séparée habituellement par un sillon peu profond; l'autre regarde en dehors et prolonge la surface du col de l'omoplate.

A un examen superficiel, il semble que le bourrelet glénoïdien soit simplement le résultat de la bifurcation du tendon de la longue portion du biceps. Mais, ainsi que le fait remarquer Cruveilhier, ce bourrelet se compose en grande partie de fibres propres, qui partent d'un point de la circonférence de la cavité glénoïde pour aller se terminer à un point plus ou moins éloigné. Ces fibres circulaires sont croisées perpendiculairement de temps en temps par des fibres, dont les unes, situées à la face externe du bourrelet, émanent du périoste de l'omoplate, tandis que les autres forment, à la face interne du bourrelet, une couche très-mince de fibres à direction rayonnée.

Dans le voisinage du cartilage articulaire et de l'os, des cellules cartilagineuses, isolées ou réunies en groupes, sont interposées entre les faisceaux de fibres.

Bien que le bourrelet glénoïdien augmente la profondeur de la cavité articulaire, on ne peut pas dire que la tête de l'humérus soit reçue dans la cavité glénoïde; il y a simple juxtaposition, et cette particularité a même fait classer pendant longtemps l'articulation scapulo-humérale parmi les arthrodies. Nous verrons plus tard qu'en dehors de l'articulation proprement dite l'apophyse coracoïde de l'omoplate, l'acromion et le ligament qui les unit, forment une voûte qui constitue, pour la tête de l'humérus, une sorte de cavité de réception supplémentaire.

Indépendamment du rôle que je viens de signaler, le bourrelet glénoïdien sert encore à matelasser le pourtour de la cavité glénoïde et à amortir les chocs de la tête huméral'e contre cette cavité.

Les moyens d'union de l'articulation scapulo-humérale consistent dans une capsule fibreuse, renforcée par plusieurs tendons et par un faisceau fibreux ; de plus, on peut considérer comme une sorte de ligament interarticulaire le tendon de la longue portion du biceps.

La capsule fibreuse ou ligament capsulaire, espèce de sac à deux ouvertures, a la forme d'un cône tronqué dont la base, à peu près circulaire, s'attache air col anatomique de l'humérus, et dont le sommet tronqué, elliptique, se fixe

666 ÉPAULE (anatomie).

au pourtour de la cavité glénoïde, en dehors du bourrelet glénoïdien. Toutefois, l'insertion de la capsule sur l'humérus, qui se fait en haut sur la ligne même de séparation de la surface cartilagineuse d'avec les tubérosités, a lieu inférieuremenl à 6 millimètres au moins de cette même surface. Cette capsule est extrêmement lâche; elle pourrait loger une tête deux fois plus considérable que celle de l'humérus, et sa longueur permet entre les surfaces articulaires un écartement de 5 centimètres; cette laxité est en rapport avec l'étendue des mouvements exécutés par l'humérus.

La capsule de l'articulation scapulo-humérale est formée de faisceaux de fibres conjonctives renfermant un très-petit nombre de fibres élastiques. Les faisceaux superliciels se rendent directement du col de l'humérus au pourtour de la cavité glénoïde; ceux des couches profondes ont une direction annulaire et sont parallèles à la ligne d'insertion de la capsule à l'humérus.

L'épaisseur de la capsule, en général peu considérable, est inégale dans les divers points de sa circonférence. Elle est plus marquée en bas et en avant, si l'on ne tient compte que de l'épaisseur de la capsule proprement dite, mais, comme dans ses deux tiers supérieurs elle est renforcée par une série de tendons et par un faisceau fibreux spécial, c'est en réalité à ce niveau qu'elle offre le plus de résistance. Ajoutons que la capsule fibreuse est d'autant plus fortement organisée qu'elle est plus distincte des tendons qui l'environnent.

Les tendons, qui renforcent la capsule fibreuse^ s'insèrent tous sur l'extrémité supérieure de l'humérus, immédiatement en dehors de sa surface articulaire. L'un d'eux, le tendon du muscle sous-scapulaire, est situé en avant de l'articulation et s'insère à la petite tubérosité de l'humérus. Les autres tendons de renforcement, au nombre de trois, se fixent à la grosse tubérosité; le premier de ces tendons, celui du sus-épineux, très-difficile à séparer de la capsule, est situé au-dessus de l'articulation ; les deux autres, celui du sousépineux, qui adhère plus ou moins intimement à la capsule, et celui du petit rond, qui en est toujours parfaitement distinct, se trouvent en arrière de la jointure.

Le faisceau fibreux, qui renforce supérieurement la capsule, porte le nom de faisceau coracoïdien, ou ligament coraco- humerai, ou encore ligament suspenseur de Ihumerus. Ce faisceau, très-résistant, part du bord postérieur de l'apophyse coracoïde, où il s'insère au-dessous du ligament acromio-coracoïdien; de là il s'irradie sur la partie supérieure et postérieure de la capsule.

La capsule fibreuse de l'articulation scapulo-humérale présente constamment une interruption en avant et en haut, entre le bord supérieur du muscle sousscapulaire et le faisceau coracoïdien. Cette interruption a la forme d'une ouverture ovalaire, à grand diamètre transversal; sa grosse extrémité est dirigée en dehors, sa petite extrémité en dedans; ses bords sont épais, lisses et d'un aspect nacré, surtout dans leur moitié inférieure. Cette ouverture de la capsule, assez grande pour admettre la pulpe de l'index, laisse passer un prolongement de la synoviale, sur lequel je vais revenir bientôt.

Une seconde interruption de la capsule fibreuse, interruption qui laisse passer également un prolongement de la synoviale, se rencontre souvent, mais non constamment, vers le bord concave de l'épine de l'omoplate.

Enfin, au niveau de la gouttière bicipitale, la capsule forme un pont qui relie entre elles les deux tubérosités de l'humérus, pont sous lequel passe le tendon de la longue portion du biceps.

ÉPAULE (anatomie). Bd?

J'ai fait remarquer précédemment que l'on peut considérer comme une sorte de ligament interarticulaire le tendon de la longue portion du biceps. En effet, ce tendon, né de la partie la plus élevée de la cavité glénoïde, contourne la tête de l'humérus, sur laquelle il est appliqué, et va s'engager dans la coulisse bicipitale. Faisant suite au bourrelet glénoïdien et compris d'abord dans l'intérieur de la capsule fibreuse, il en sort au niveau de la gouttière bicipitale. Il a pour effet d'appliquer la tête de l'bumérus contre la cavité glénoïde, et forme une sorte de sangle qui maintient cette tête dans les chocs dirigés de bas en haut.

Cruveilhicr a vu le tendon du biceps se terminer dans la coulisse bicipitale, à laquelle il adhérait fortement, constituant ainsi un vrai ligament interarticulaire. Dans ce cas, un autre tendon naissait dans la même coulisse pour gagner la longue portion du muscle biceps.

La synoviale de l'articulation scapulo-humérale recouvre toute la face interne du manchon fibreux et se réfléchit, d'une part sur le pourtour de la cavité glénoïde jusqu'au bourrelet glénoïdien, d'autre part sur le col humerai jusqu'à la circonférence du cartilage articulaire. Elle présente des prolongements correspondant aux interruptions de la capsule fibreuse que j'ai signalées précédemment.

Un premier prolongement, constant, s'avance entre le bord supérieur du muscle sous-scapulaire et le faisceau coracoïdien. De form.c conoïde et d'étendue variable, quelquefois divisé en plusieurs cellules par des cloisons incomplètes ou même complèles, ce prolongement gagne la base de l'apophyse coracoïde et s'enfonce entre la fosse sous-scapulaire et le tendon du muscle sous-scapulaire. Il a manifestement pour but de favoriser le glissement de ce tendon contre la base de l'apophyse coracoïde et le pourtour de la cavité glénoïde.

Dans le cas où la capsule fibreuse offre une seconde interruption au niveau du bord concave de l'épine de l'omoplate, bord concave qui est pour le muscle sous-épineux une vraie poulie de renvoi, la synoviale envoie par cette ouverture un prolongement qui sert de capsule de glissement au tendon du sous-épineux.

Un dernier prolongement de la synoviale s'observe constamment autour du tendon de la longue portion du biceps. Ce tendon se comporte, à l'égard de la synoviale articulaire, absolument comme s'il la refoulait de dehors en dedans et s'en constituait un revêtement; en d'autres termes, le tendon, durant son passage à travers l'articulation, est tapissé sur tout son pourtour par la synoviale. Lorsqu'il sort de dessous la capsule fibreuse, au niveau de la gouttière bicipitale, il continue à être accompagné par la synoviale; celle-ci forme, tout autour de lui, un repli circulaire terminé en cul-de-sac, une sorte de bourrelet qui se prolonge in férieurement jusque vers les insertions humérales des muscles grand pectoral et grand dorsal.

Dans la description qui précède, je n'ai parlé que des parties qui prennent une part immédiate à la constitution de l'articulation scapulo-humérale. Mais on doit considérer comme une dépendance manifeste de l'articulation la voiUe formée par l'apophyse coracoïde, Vacromion et le ligament qui les unit.

Ce ligament, appelé ligament acromio-coracoïdien, est une lame fibreuse triangulaire, radiée, qui s'étend du sommet de l'acromion à toute la longueur du bord postérieur de l'apophyse coracoïde. Ses faisceaux antéro-externes et ses faisceaux postéro-internes sont très-forts et d'aspect nacré; ses faisceaux moyens sont beaucoup moins épais.

Le bord externe du ligament se continue, en s'amincissant, avec une lame

668 ÉPAULE ( natomie).

aponévrotique qui sépare le muscle deltoïde de l'articulation scapulo-humérale. Du tissu adipeux est interposé entre le ligament acromio-coracoidien et la clavicule. Intérieurement le ligament est tapissé constamment par une bourse séreuse qui le sépare du tendon du sus-épineux et de la grosse tubérosité de l'humérus. Cette bourse, appelée bourse sous-deltoidienyie ou sous-acromiale, très-vaste et parfaitement isolée, s'avance sous l'acromion et se prolonge en arrière dans la fosse sus-épineuse.

La voûte acromio-coracoïdienne, constituée par l'acromion, l'apophyse coracoïde et le ligament que je viens de décrire, embrasse, sous forme de cintre, le tiers supérieur environ de la cavité glénoïde. Le sommet de la courbe se trouve au sommet de l'acromion, et la corde qui sous-tend cet arc de cercle a une longueur de 7 centimètres 1/2 à 8 centimètres depuis le bord inférieur de l'acromion jusqu'au bord antérieur de l'apophyse coracoïde.

La voûte acromio-coracoïdienne proémine en dehors de la cavité glénoïde, de manière à recouvrir une partie de l'extrémité supérieure de l'humérus ; cette proéminence atteint son maximum au niveau du sommet de l'acromion, où elle est de 4 centimètres. Enfin la voûte descend beaucoup plus bas en arrière qu'en avant. Cette disposition explique pourquoi la tête de l'humérus se luxe bien plus souvent en avant qu'en arrière; on comprend, d'autre part, que les déplacements directs en haut ne soient guère possibles sans fracture de l'acromion ou de l'apophyse coracoïde.

La présence de la voûte acromio-coracoïdienne a évidemment pour but de compenser les inconvénients qui résultent de la réception incomplète de la tête de l'humérus dans la cavité glénoïde. D'ailleurs, il existe entre la voûte et l'extiémité supérieure de l'humérus une vraie articulation, révélée par l'existence de la bourse séreuse sous-deltoidienrie.

Il me reste à jeter un coup d'oeil sur les rapports de l'articulation scapidohumérale, c'est-à-dire sur les rapports de la capsule articulaire, recouverte par les tendons des muscles sous-scapulaire, sus-épineux, sous-épineux et petit rond.

Supérieurement, comme nous venons de le voir, elle répond à la voûte acromio-coracoïdienne, dont elle est séparée par le tendon du sus-épineux et par la bourse sous-deltoïdienne. En dehors de la voûte, l'articulation est recouverte par le muscle deltoïde, dont la sépare une couche de tissu cellulaire lâche ; dans ce tissu cellulaire rampent les vaisseaux et nerfs circonflexes.

Antérieurement, la capsule est recouverte par le sous-scapulaire, en avant duquel se trouvent les vaisseaux et nerfs de l'aisselle, ainsi que le coracobrachial et la courte portion du biceps. Une bourse séreuse, tout à fait indépendante de la synoviale articulaire, est interposée entre la face antérieure du sous-scapulaire et le tendon de la courte portion du biceps et du coraco-brachial.

En bas, dans tout l'intervalle compris entre le tendon du sous-scapulaire qui est en avant et les tendons de la longue portion du triceps et du petit rond qui sont en arrière, l'articulation est en rapport immédiat avec le tissu cellulaire qui remplit le creux de l'aisselle. Aussi peut-on sentir la tête de l'humérus en portant la main dans le creux axillaire.

En arrière, les tendons du sous-épineux et du petit rond séparent la jointure d'avec le deltoïde.

Les artérioles qui se rendent à l'articulation scapulo-humérale émanent des artères circonflexes et de l'artère scapulaire supérieure.

EPAULE (anatomie). 669

Quant aux filets nerveux, ils viennent du nerf circonflexe et du nerf susscapulaire.

B. Région de l'épaule. J'ai fait remarquer précédemment que, pour le chirurgien, l'épaule se réduit à l'articulation scapulo-humcrale et aux parties molles qui l'entourent immédiatement, tandis que, pour l'anatomiste, l'épaule, point de jonction du membre supérieur avec le thorax, comprend toute la racine du membre tlioracique. C'est à ce dernier point de vue que j'ai à Vne placer. J'ai donc à étudier, non-seulement la région scapulo-humérale, mais encore la région clavi-pectorale, qui la continue en avant, et la région scapulaire, qui la prolonge en arrière. Quant au creux axillaire, qui appartient également à la région de l'épaule, telle qu'elle est comprise par les anatomistes, il a été décrit à l'arlicle Aisselle.

Je vais passer en revue, dans l'ordre suivant, les régions secondaires qui constituent l'épaule : 1" la région clavi-pectorale; 2° la région scapulaire; 5" la région scapulo-humérale. Je terminerai par un coup d'oeil très -rapide sur la région axillaire.

1*^ Région clavi-peclorale. La région que Ricliet désigne sous le nom de région clavi-pectorale comprend, selon lui : l'' toutes les parties molles qui entourent la clavicule, et cet os lui-même, moins son articulation sterno-claviculaire; 2° cette couche de parties molles, siluée immédiatement au-dessous de la clavicule et qui se détache de la paroi pectorale pour se porter à la partie anléro-supérieure du bras. Les limites de cette région sont : en haut, le bord supérieur de la clavicule, qui la sépare du cou; en bas, le bord inférieur du grand pectoral; en dehors, le bord antérieur du deltoïde; en dedans, la région sternale.

La région clavi-pectorale est considérée par Tillaux comme constituant deux régions distinctes, la région claviculaire et le creux sous-claviculaire. Cette division me semble exagérée et peu favorable à la description anatomique.

L'aspect extérieur de la région clavi-pectorale est le suivant. A la partie supérieure de la région, la clavicule forme une saillie d'autant plus notable que les sujets sont plus dépourvus d'embonpoint. Au-dessous de celte saillie se voit un enfoncement, le creux sous-claviculaire, qui répond à la partie supérieure du creux axillaire. En déprimant fortement les parties molles, on sent battre, à ce niveau, l'artère axillaire. D'autre part, la dépression du creux sous-claviculaire peut être effacée et même se trouver transformée en saillie par le fait d'une luxation de l'humérus ou d'une tumeur de l'aisselle.

Les plans successifs que l'on rencontre dans la région clavi-peclorale sont : la peau, la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, puis un feuillet aponévrotique. Plus profondément, la région est constituée ; en haut, par la clavicule et le muscle sous-clavier; en bas, par le muscle grand pectoral, puis par une aponévrose profonde, dans laquelle est compris le petit pectoral. Enfin, en arrière de ces différentes couches, se trouve le creux axillaire avec son paquet vasculo-

nerveux.

La peau n'offre rien de particulier à noter.

La couche cellulo-graisseuse sous-cuianée, peu chargée de graisse au niveau de la clavicule, présente souvent, vers le creux sous-claviculaire, une couche épaisse de tissu adipeux. Chez les sujets dont le peaucier est très-développé les fibres inférieures de ce muscle, comprises dans la couche sous-cutanée, descen-

670 ÉPAULE (anatomië).

dent jusque dans la région clavi-pectorale. Au-dessous du peaucier se trouvent les filets de la branche sus-claviculaire du plexus cervical, qui se portent de haut en bas en croisant perpendiculairement la direction de la clavicule ; ces filets, reposant directement sur un plan osseux, peuvent être facilement contusionnés.

L'aponévrose superficielle est la prolongation du feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale. Après s'être fixée supérieurement au bord antérieur de la clavicule, elle recouvre les fibres du grand pectoral, qu'elle accompagne jusqu'à son insertion humérale, puis se recourbe en bas sous le bord inférieur de ce muscle pour se continuer avec l'aponévrose axillaire. Cette membrane ne mérite réellement le nom d'aponévrose que vers la partie supéro-externe de la région, au niveau d'un espace triangulaire limité en haut par la clavicule, en dedans par le grand pectoral, en dehors par le deltoïde, espace que traversent l'artère acromiothoracique et la veine céphalique; en ce point, l'aponévrose superficielle s'uni] à l'aponévrose profonde, dont je reparlerai bientôt.

Dans la partie supérieure de la région, la clavicule, revêtue de son périoste, se rencontre immédiatement après l'aponévrose superficielle. Dans une gouttière que présente la face inférieure de cet os est logé le muscle sous-clavier, auquel un prolongement du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale fournit une gaine.

Dans le reste de la région clavi-pectorale, l'aponévrose superficielle recouvre les fibres du grand pectoral, qui convergent vers la coulisse bicipitalc de l'humérus et s'insèrent à sa lèvre antérieure.

Lorsqu'on enlève le muscle grand pectoral, on aperçoit un espace triangulaire, triangle clavi-pecloral, dont le sommet, dirigé en dehors, répond à l'apophyse coracoïde, recouverte elle-même parles fibres les plus antérieures du deltoïde; la base du triangle répond à la paroi costale, au niveau du premier espace intercostal ; son bord supérieur est formé par la clavicule et le muscle sousclavier, son bord inférieur par le petit pectoral.

L'aire de ce triangle est occupée par une lame fibreuse, aponévrose clavicoraco-axillaire de Richet, ou plus simplement aponévrose clavi-pectorale. Cette aponévrose est le prolongement du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale, qui se reconstitue après avoir fourni une gaîne à la veine sous-clavière et au muscle sous-clavier. PaJlie de la clavicule et de l'apophyse coracoïde, où elle est très-résistante, elle se dédouble pour entourer le petit pectoral, puis se continue jusqu'à la base de l'aisselle, où elle adhère à la face profonde de la peau. Gerdy l'avait appelée, pour cette raison, ligament suspenseur de Vaisselle. Eu dedans, l'aponévrose clavi-pectorale se résout insensiblement en tissu cellulaire, et se perd sur la paroi costale; en dehors, elle s'insère sur le bord du muscle coraco-brachial.

Cette aponévrose est séparée, en avant, du muscle grand pectoral, par une couche de tiss'.i cellulaire lâche, dans laquelle rampent les nerfs thoraciques et la branche ihoracique de l'artère acromio-thovacique. En arrière, elle est en rapport avec le lissu cellulaire de l'aisselle. Dans l'aire du triangle clavi-pectoral, elle est traversée par l'artère et les veines acromio-thoraciques, la veine céphalique et les nerfs thoraciques, et c'est là qu'elle s'accole à l'aponévrose superficielle, qui tapisse la face antérieure du grand pectoral.

Remarquons que la veine céphalique, avant de traverser l'aponévrose, pour se jeter dans la veine axillaire, occupe l'interstice celluleux compris entre 1«

ÉPAULE (awtomie). 671

deltoïde et le grand pectoral. Un gros lymphatique accompagne la veine céphalique pour aller se rendre dans les ganglions de l'aisselle.

Lorsqu'on enlève l'aponévrose clavi-pectorale, on découvre le creux axillairCy avec son paquet vasciUo-nerveux . La veine axillaire, dans sa partie supérieure, adhère intimement à l'aponévrose, qui semble se fusionner avec ses parois; mais cette disposition n'existe plus dans la partie inférieure du trajet de la veine. L'artère axillaire, moins volumineuse que la veine et recouverte en partie par elle, se trouve en dehors et un peu en arrière d'elle. Enfin, les nerfs du plexus brachial, situés d'abord en dehors de l'artère, s'éparpillent ensuite autour des vaisseaux. Le paquet vasculo-nerveux est entouré de toutes parts par une abondante quantité de tissu cellulaire, qui se continue avec celui du creux susclaviculaire. On trouve aussi dans son voisinage de nombreux ganglions lymphatiques.

2" Région scapulaire, La région scapulaire a pour partie fondamentale l'omoplate et comprend les parties molles logées dans les fosses sus-épineuse, sous-épineuse et sous-scapulaire.

Ap^tliquée sur la face postérieure du thorax, elle est très-mobile et susceptible de se déplacer en tous sens.

Vue par sa face postérieure, cette région, de forme triangulaire comme l'omoplate, est divisée en deux parties inégales par la saillie de l'épine de l'omoplate. Cette saillie, dirigée obliquement en haut, en avant et en dehors,, part en arrière du bord postérieur de l'omoplate, pour se terminer en avant par une portion élargie, l'acromion, qui recouvre en forme de voûte la partie supérieure du bras. Au-dessus de l'épine de l'omoplate se voit un enfoncement correspondant à la fosse sus-épineuse; un second enfoncement se trouve iiU-dessous d'elle et est formé par la fosse sous-épineuse. Chez les sujets bien musclés, ces enfoncements sont remplacés par des sailh'es.

Le bord postérieur et l'angle inférieur de l'omoplate se détachent plus ou moins du thorax. Cette disposition est particulièrement marquée chez les personnes faibles, par suite de l'aplatissement transversal da thorax et du peu de développement du muscle grand dentelé. L'épaule prend alors cette configuration, dite ailée, qui a été considérée comme un signe de prédisposition à la tuberculose pulmonaire.

Le bord* antérieur de l'omoplate est caché par des saillies musculaires.

Il n'est pas rare, surtout chez les jeunes lilles, de voir l'épaule droite proéminer en arrière plus fortement que la gauche. Cette configuration, due cà une légère torsion de la colonne vertébrale, a pour conséquence une diminution de capacité de la cavité thoracique, dans la portion qui correspond à la gouttière costo-vertébrale du côté proéminent. Aussi ce côté présente-t-il, à la percussion, une sonorité moindre que le côté opposé.

La superposition des plans de la région scapulaire demande à être étudiée successivement dans la fosse sus-épineuse et dans la fosse sous-épineuse.

Dans la fosse sus-épineuse, après avoir enlevé la peau et une couche cellulograisseuse sous-cutanée assez dense, on rencontre l'aponévrose qui recouvre le muscle trapèze, puis ce muscle lui-même, qui s'insère à toute la longueur de l'épine de l'omoplate. Après le trapèze, on tombe sur une couche groisseuse, moins épaisse en arrière qu'en avant, où elle remplit l'espace que laissent entre eux l'acromion, la base de l'apophyse coracoïde et la partie antérieure du muscle sus-épineux.

C73 ÉPAULE (anatomie).

Vaponévrose sus-épineuse se présente ensuite. Fixée à tout le pourtour de la fosse su-s-épineuse, celte aponévrose épaisse convertit cette fosse en une sorte de loge ostéo-fibreuse, fermée partout, excepté en avant, loge où se trouve contenu le muscle sus-épineux. L'aponévrose accompagne le tendon du susépineux jusqu'à ses insertions humérales, et là elle se confond avec l'enveloppe fibro-celluleuse qui recouvre la tête de l'os.

Dans la fosse sous-épineuse, la peau est doublée d'une couche cellulo-graisseuse moins dense et moins serrée que celle de la fosse sus-épineuse. Puis se présentent un certain nombre de muscles recouverts de leurs aponévroses : eu avant, la partie postérieure du deltoïde; en arrière, une petite portion du trapèze; en bas, au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate, quelques fibres du grand dorsal. Cette couche musculaire n'occupe pas la région en totalité; elle fait défaut dans la partie moyenne, où la couche cellulo-graisseuse souscutanée recouvre immédiatement l'aponévrose sons-épineuse.

V aponévrose sous-épineuse, épaisse et résistante, s'insère à tout le pourtour de la fosse sous-épineuse, qu'elle convertit en une gaîne ostéo-fîbreuse ouverte en avant ; elle se continue en dehors avec l'aponévrose brachiale. Une cloison épaisse, partie de sa face antérieure, va s'insérer sur une ligne oblique qui inférieurement isole de la fosse une surface quadrilatère destinée à l'insertion du muscle grand rond. Des cloisons moins épaisses séparent le petit rond d'avec le sous-épineux et les diverses portions de ce dernier muscle entre elles.

Vomoplate, qui constitue à elle seule le squelette de la région scapulaire, sépare les fosses sus-épineuse et sous-épineuse, qui sont situées à sa face postérieure, d'avec la fosse sous-scapulaire, qui occupe sa face antérieure.

La fosse sous-scapulaire est remplie par le muscle du même nom, et celui-ci est tapissé par Vaponévrose sous-scapulaire, qui s'insère à tout le pourtour de la fosse. Entre l'aponévrose et le muscle se voit une grande quantité de tissu cellulaire lâche. Quant à la face antérieure de l'aponévrose, elle est en rapport avec le muscle grand dentelé.

Une bourse séreuse, botirse sous-scapulaire, est souvent interposée entre l'angle inféiieur de l'omoplate, ou plutôt les muscles qui le recouvrent, et la paroi thoracique.

La région scapulaire présente des artères nombreuses, qui forment une sorte de cercle anastomotique entre l'artère sous-clavière et l'axillaire. Ces artères sont : la scapulaire supérieure et la scapulaire postérieure, branches de la sousclavière, et la scapulaire inférieure, branche de l'axillaire.

La scapulaire supérieure pénètre dans la fosse sus-épineuse au niveau de l'écliancrure coracoïdienne, et passe au-dessus du ligament qui convertit cette échancrure en un trou, tandis que le nerf sus-scapulaire passe en dessous. Elle contourne ensuite le bord externe de l'épine de l'omoplate et va se terminer dans la fosse sous-épineuse.

La scapulaire postérieure gagne l'angle supérieur et interne de l'omoplale, descend le long de son bord spinal et se termine vers l'angle inférieur de l'os, en s'anastomosant avec les branches terminales des deux autres scapulaires.

La scapulaire inférieure ou commune, qui naît de l'axillaire au niveau du bord inférieur du tendon du muscle sous-scapulaire, descend le long de ce bord et s'anastomose avec les deux autres scapulaires.

Les veines de la région suivent le trajet des artères.

ÉPAULE (anatomi 673

Les vaisseaux lymphatiques se rendent dans les ganglions du cou et de l'aisselle.

Quant aux nerfs, ils émanent du plexus brachial. Le nerf sus-scapulaire suit le même trajet que l'artère scapulaire supérieure. Les branches sous-scapulaires se rendent directement dans le muscle du même nom.

5" Réylon scapulo-humérale. Les limites de la région scapulo-humérale sont presque partout, excepté en arrière, les limites du deltoïde, d'oîi le nom de région deltoidienne, qui lui est donné quelquefois. Elle a comme centre et comme organe principal l'articulation scapulo-humérale.

En haut, cette région est limitée par l'extrémité externe de la clavicule et par l'acromion. En avant, le bord antérieur du deltoïde la sépare de la région clavi-pectorale. En bas, elle s'étend jusqu'aux attaches du deltoïdesur l'humérus, empiétant légèrement sur la région du bras. En arrière, on fixe ses limites au bord axillaire de l'omoplate.

La région scapulo-humérale constitue plus spécialement ce que l'on appelle le moignon de l'épaule; mais les régions sus-claviculaire, clavi-pectorale et icapulaire, concourent également à la composition de ce moignon.

La forme extérieure de la région scapulo-humérale est arrondie, grâce à la présence du deltoïde, qui l'ecouvre l'articulation scapulo-humérale.

Tout à fait en haut, elle présente une saillie constituée par l'extrémité externe de la clavicule, saillie quelquefois assez forte pour faire croire au premier abord à une subluxation ou à une fracture. Plus en dehors et plus bas, une autre saillie anguleuse est due au sommet de l'acromion. Au-dessous d'elle, on sent la forme arrondie de la tête de l'humérus, qui est séparée de Facromion par un sillon peu marqué et qui le déborde légèrement en soulevant les parties molles.

Chez certains individus, la saillie de la tête humérale en avant est assez prononcée pour simuler une subluxation. Ajoutons que, lorsque la tète de l'humérus est luxée en avant ou en bas, il se forme, au-dessous de l'acromion, une dépression considérable et caractéristique.

La limite antérieure de la région scapulo-humérale est marquée extérieurement par un sillon correspondant à l'interstice qui sépare le deltoïde du grand pectoral, et s'éleudant du tiers externe de la clavicule à la partie moyenne de l'humérus; c'est dans ce sillon que l'on aperçoit la veine céplialique.

A la partie inférieure de la région, l'attache du deltoïde à l'humérus est marquée par un léger enfoncement.

En arrière, on ne distingue pas de ligne de démarcation, le deltoïde se continuant dans la fosse sous-épineuse.

Les couches successives que l'on rencontre dans la région scapulo-humérale sont : la peau, la couche cellulo- graisseuse sous-cutanée, l'aponévrose d'enveloppe du deltoïde, le muscle deltoïde, une aponévrose profonde, la couche celluleuse sous-deltoïdienne, une couche musculaire n'existant qu'en quelques points, enfin l'articulation scapulo-humérale avec les muscles qui la renforcent.

La peau n'offre rien de remarquable.

La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée présente, chez les individus pourvus d'embonpoint, une épaisseur assez grande pour faire disparaître les saillies osseuses et les dépressions. Au niveau de la face postérieure de l'acromion existe parfois dans cette couche, surtout chez les sujets qui portent des fardeaux

BICT. ESC. XXXIV. '"■

674 ÉPAULE (anatomie).

sur l'épaule, uue bourse séreuse, la hourse sus-acromiale. C'est encore dans cette couche que rampent les filets nerveux terminaux des branches sus-acromiale et sus-claviculaire du plexus cervical, ainsi que le rameau cutané de l'épaule, branche du nerf circonilexe.

Vaponévrose cV enveloppe du deltoïde est une membrane fibro-celluleuse, qui se continue sans limite bien tranchée avec les aponévroses des régions voisines. Appliquée étroitement sur le muscle, elle envoie par sa face profonde des prolongements qui forment cloison et divisent le deltoïde en une série de faisceaux isolés.

Le muscle deltoïde s'insère en haut à la lèvre inférieure de l'épine de l'omoplate, au bord inférieur de l'acromion et au tiers externe du bord antérieur de la clavicule; en bas, il se fixe à l'empreinte deltoïdienne de l'humérus, située un peu au-dessus de la partie moyenne de l'os. De forme triangulaire, épais, surtout à sa partie moyenne, il enveloppe de toutes parts l'articulation scapulohumérale et la protège contre les violences extérieures.

Le deltoïde est tapissé, à sa face profonde, par une lame aponévrotiqiie, qui lui constitue, avec l'aponévrose superficielle, une gaîne complète. En plusieurs points, surtout en bas, cette aponévrose dégénère en tissu cellulaire lâche: aussi est-elle niée par Richet. En arrière, elle se continue avec l'aponévrose sousépineuse; en haut, elle fait suite au bord externe du ligament acromio-coracoïdien; en avant, elJe se termine à l'aponévrose du coraco-brachial et de la courte portion du biceps.

La face profonde de l'aponévrose que je viens de décrire recouvre une couche de tissu celhdalre lâche, dans laquelle on trouve une bourse séreuse, hourse sous-deltoïdienne ou sous-acromiale. Cette bourse, très-vaste et parfaitement isolée, est située entre la voûte acromio-coracoïdienne et le tendon du susépineux; elle s'avance jusque sur les parties externes de la tète de l'humérus et se prolonge en arrière dans la fosse sus-épineuse. Une seconde bourse séreuse, beaucoup moins étendue, bourse sous-cor acoïdienne, est située entre l'apophyse coracoïde et la face supérieure du tendon du sous-scapulaire. Cette bourse communique parfois avec le prolongement sous-scapulaire de la synoviale de l'articulation scapulo-lmmérale.

La couche celluleuse sous-deltoïdienne recouvre la. ^partie supérieure de riiumérus, ainsi que l'articulation scapulo-humérale avec les muscles qui la renforcent.

Toutefois, en avant, elle est séparée de ces parties par les tendons qui s'insèrent à l'apophyse coracoïde, c'est-à-dire les tendons du petit pectoral, du coraco-brachial et de la courte portion du biceps, puis par le tendon de la longue portion du biceps, à partir du moment où il émerge de dessous la capsule articulaire. Je fais abstraction du tendon du grand pectoral, qui, dans le voisinage de son insertion humérale, est recouvert en avant par la partie inférieure du deltoïde. De même, en arrière, le grand rond et le triceps brachial, que recouvre le deltoïde, n'appartiennent pas, à proprement parler, à la région que nous étudions.

Ainsi que nous l'avons vu déjà, les muscles qui renforcent l'articulation scapulo-humérale, et qui par conséquent occupent, au niveau de leur insertion humérale, le même plan que la capsule articulaire, sont : en avant, le sousscapulaire, en haut, le sus-épineux, en arrière, le sous-épineux et le petit rond ,

EPAULE (anatomie). 675

Je rappellerai que la synoviale articulaire présente toujours deux prolongements : le premier vers la base de l'apophyse coracoïde, au niveau du tendon du sous-scapulaire; le second autour du tendon de la longue portion du biceps. Souvent un troisième prolongement se remarque au niveau du tendon du sousépineux. A côté de ces prolongements de la synoviale articulaire se voient deux bourses séreuses indépendantes : la bourse sous-deltoïdienne et la bourse souscoracoïdienne.

C'est entre l'humérus et la face profonde du deltoïde que se trouvent les vaisseaux et nerfs les plus importants de la région.

Vartère circonflexe postérieure, branche de l'axillaire, après avoir passé sous le bord inférieur du muscle sous-scapulaire et au-dessus du bord supérieur du grand rond, se place entre l'humérus et la longue portion du triceps. Elle .s'engage ensuite sous la lace profonde du deltoïde, contournant ainsi le col chirurgical de l'humérus, de manière à former les trois quarts d'un cercle.

L'artère circonflexe antérieure, beaucoup plus gi^êle que la postérieure, naît également de l'artère axillaire, quelquefois par un tronc commun avec la ciri;onflcxe postérieure. Recouverte d'abord par le muscle coraco-brachial et la courte portion du biceps, elle passe sous le tendon de la longue portion de ce muscle, appliquée contre le col chirurgical de l'humérus qu'elle contourne. Un de ses rameaux monte d.ms la coulisse bicipitale et se distribue à l'articulation.

Les veines circonflexes suivent la direction des artèz'es.

Les vaisseaux lypiphatiques de la région se rendent dans les ganglions axillaires.

Le nerf circonflexe ou axillaire, branche du plexus brachial, accompagne dans son trajet l'artère circonflexe postérieure et, après avoir fourni quelques rameaux collatéraux, s'épuise dans le deltoïde.

4'^ Région axillaire. La région axillaire, ou creux de Vaisselle, a été décrite déjà {voy. Aisselle). Aussi me contenterai-je de donner sur elle un aperçu rapide, destiné à faire comprendre l'agencement des différentes régions secondaires, dont l'ensemble constitue la région de l'épaule.

L'aisselle a la forme d'une pyramide quadrangulaire ; elle est donc limitée par quatre parois, une base et un sommet.

La paroi antérieure de l'aisselle est formée par la région clavi-pectorale; la paroi interne par la partie supérieure et latérale du thorax, recouverte par le muscle grand dentelé; la paroi postérieure est formée par la région scapulaire. Quant à la paroi externe^ elle est constituée par la partie profonde de la région sc^ipulo-humérale ; indépendamment de l'articulation scapulo-humérale, on y rencontre la longue portion du triceps, le tendon du sous-scapulaire, le coracobrachial et la courte portion du biceps.

Le sommet de l'aisselle, dirigé en haut, est tronqué et correspond à peu près à lapophyse coracoïde. En ce point, un espace triangulaire, limité par la face antérieure de l'apophyse coracoïde, la face inférieure de la clavicule et du muscle sous-clavier et le bord supérieur de la première côte, donne passage aux vaisseaux et nerfs, qui de la région sus-claviculaire se rendent au creux axillaire.

La hase de l'aisselle regarde en bas et a la forme d'un quadrilatère. Elle est circonscrite : en avant, par la saillie que forme le bord inférieur du grand pectoral ; en arrière, par la saillie du' bord inférieur des muscles grand dorsal et grand rond. Elle se continue, sans ligne de démarcation, en dedans avec la paroi thoracique, en dehors avec la face interne du bras.

676 ÉPAULE (physiologie).

La base du creux axillaire est ferme'e par la peau, la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, enfin par une aponévrose. Celle-ci se continue : en avant, avec l'aponévrose du grand pectoral; en arrière, avec celle du grand dorsal; en dehors, avec l'aponévrose brachiale; en dedans, avec la lame celluleuse qui recouvre le grand dentelé. Immédiatement en arrière du bord antérieur de l'aisselle l'aponévrose axillaire est coupée perpendiculairement par l'aponévrose clavi-pectorale, dont les fibres se continuent jusque dans le derme de la peau.

Le creux de l'aisselle contient, indépendamment d'une quantité considérable de tissu cellulaire, un grand nombre de gamjlions lymphatiques, qui sont en rapport surtout avec la paroi interne de la cavité, enfin le paquet vascuîonerveux, qui se trouve appliqué contre la paroi externe, sauf dans la partie supérieure de l'aisselle. La veine axillaire est le plus superficiel des organes qui constituent ce paquet. Vartère axillaire est située en dehors et un peu en arrière d'elle. Enfin les nerfs du plexus brachial, placés d'abord en dehors de l'artère, s'éparpillent ensuite autour des vaisseaux.

§ II. Physiologie. Lcs mouvements qui se passent dans la région de l'épaule ont lieu, les uns dans l'articulation scapulo-humérale, les autres dans les articulations de l'omoplate avec la clavicule et de la clavicule avec le sternum. Ces divers ordres de mouvements se combinent et se complètent mutuellement.

Je n'ai à m'occuper ici que du mécanisme de l'articulation scapuio-Iuimérale, le mécanisme des autres articulations ayant été étudié aux articles Clavicule et Omoplate.

Mécanisme de V articulation scapulo-humérale, V articulation scapidohumérale exécute, comme toutes les énarthroses, des mouvements en tous sens. Mais, grâce au peu d'étendue de la cavité de réception et à la laxité de la capsule, les mouvements de cette jointure sont plus étendus que ceux d'aucune autre articulation du corps humain. Dans ces mouvements, la capsule se plisse du côté oià elle est relâchée, et ces plis adhèrent, en général, à quelques fibres des muscles qui par leur contraction ont produit le mouvement.

On distingue, à l'articulation scapulo-humérale. des mouvements en avant et en arrière, des, mouvements d'adduction et d'abduction, des mouvements de eircumduction et des mouvements de rotation.

Dans les mouvements en avant et en arrière, la tête de l'humérus tourne sur place, autour d'un axe qui se rapproche de celui du col anatoraique, tandis que l'extrémité inférieure de l'os décrit un arc de cercle, dont le centre est à l'articulation scapulo-humérale, et dont le l'ayon est représenté par l'humérus. Ces mouvements correspondent aux mouvements de flexion et d'extension des autres articulations.

Le mouvement en avant, très-étendu, permet à l'humérus de prendre la direction verticale dans le sens diamétralement opposé à la direction naturelle.

Le mouvement en arrière, plus limité, est arrêté par la rencontre de la tête humérale et de l'apophyse coracoïde.

Lorsque le bras est pendant, l'humérus, dans les mouvements en avant et en arrière, se meut dans un plan vertical, dirigé d'arrière en avant et un peu de dehors en dedans. S'il a été placé préalablement dans l'abduction, il se meut dans un plan horizontal, et, dans ce cas, la grosse tubérosilé glisse contre la voûte acromio-coracoïdienne, qui constitue une sorte de cavité de réception

EPAULE (physiologie). 677

supplémentaire. Nous avons vu qu'une bourse séreuse existe à ce niveau et facilite le glissement.

Fait important à noter, Y omoplate ne reste pas étrangère à un grand mouvement en avant. Elle exécute alors le mouvement de sonnette (\u\ lui est particulier. Les auteurs classiques admettaient que, dans ce mouvement, l'omoplate tourne autour d'un axe fictif antéro-postérieur passant par le centre de l'os. Mais Duchenne (de Boulogne) a démontré que ce mouvement de rotation a pour centre tantôt l'acromion, tantôt l'angle interne ou angle 'spinal de l'omoplate. Je reviendrai ultérieurement sur ce point.

Les mouvements d' abduction et d' adduction sont ceux dans lesquels l'humérus s'écarte du thorax en dehors ou se rapproche de lui. Dans ces mouvements, la tête humérale ne tourne plus sur son axe ; elle glisse de haut en bas et de bas en haut sur la cavité glénoïde et se meut autour d'un axe dirigé d'arrière en avant et un peu de dehors en dedans. Le mouvement d'abduction est exclusivement propre aux animaux clavicules.

Lorsque l'on étudie de plus près le mouvement d'abduction, on comprend combien il est avantageux que la cavité glénoïde ait son grand diamètre vertical et sa plus grande largeur inférieurement. Quand l'abduction est portée assez loin pour que l'humérus fasse avec l'axe du tronc un angle droit, la têle humérale se trouve en grande partie au-dessous de la cavité glénoïde, et elle vient presser contre la partie inférieure de la capsule articulaire. D'ailleurs, cette capsule est assez lâche, surtout à sa partie inférieure, pour recevoir, sans se rompre, la presque totalité de la tête de l'humérus.

Le mouvement d'abduction, dims l'articulation scapulo-humérale, est limité surtout par la rencontre de la tête et de la voûte acromio-coracoïdienne. 11 ne dépasse guère l'imglc droit. Mais, que l'omoplate décrive, à son tour, son mouvement habituel, et le bras pourra être élevé jusqu'à la rencontre de la partie latérale de la tête au delà de la verticale.

Le mouvement d'adduction est limité par la rencontre du thorax. Quand il se combine avec le mouvement en avant, la partie supérieure et postérieure de la capsule et les muscles qui la renforcent à ce niveau se trouvent considérablement distendus.

Le mouvement de circumduction n'est autre chose que le passage d'un des mouvements précédents à l'autre. L'humérus décrit un cône, mais celui-ci est bien plus étendu en avant qu'en arrière, et cette disposition est éminemment favorable à la préhension des objets extérieurs.

Un dernier mouvement se passe dans l'articulation scapulo-humérale : c'est le mouvement de rotation. Dans ce mouvement, Ihumérus tourne autour d'un axe passant par le centre de la tète et le centre du condyle de l'humérus; cet axe prolongé constitue l'axe même de rotation du radius autour du cubitus. Dans la rotation en dedans, qui est très-étendue, la tète humérale glisse d'avant en arrière sur la cavité glénoïde. Dans la rotation en dehors, bien plus limitée, elle glisse d'arrière en avant.

Quelle que soit la position prise par la tête humérale, les deux tiers environ de son étendue restent toujours en dehors des limites de la cavité glénoïde, mais la portion extra-glénoïdienne de la tête varie comme forme et comme répartition

de surfoce.

Le contact de la tête avec la cavité est maintenu par la pression atmosphérique. Mais une certaine tension musculaire est, de plus, nécessaire pour

678 ÉPAULE (physiologie).

empêcher les plis de la capsule articulaire d'être repoussés par la pression atmosphérique et invaginés entre les surfaces articulaires. Les muscles sousscapulaire, sus-épineux, sous-épineux, agissent en ce sens, tandis que !e deltoïde a pour effet de maintenir la partie supérieure de l'humérus appliquée contre la voûte acromio-coracoidienne.

Rôle des muscles dans les mouvements de la région de l'épaule. Je ne ferai qu'indiquer très-sommairement le rôle des muscles dans les mouvements de la région que j'étudie. Grâce aux recherches de Duchenne (de Boulogne], nous avons aujourd'hui, sur ce point, des connaissances bien plus précises qu'autrefois.

.J'ai à passer en revue successivement les moMî^emen^s de V épaule proprement dite et les mouvements du bras, ces derniers se passant surtout dans l'articulation scapulo-humérale.

1° Mouvements de Vépaule. Vélévatîon verticale de Vépaule est produite par des muscles différents suivant les circonstances dans lesquelles elle s'effectue.

S'agit-il de l'élévation volontaire et sans effort, comme dans l'expression du dédain ou du doute, la portion acromiale du trapèze se contracte seide.

Lors des grandes inspirations, au contraire, l'élévation instinctive de l'épaule est réalisée par la portion claviculaire du trapèze, qu'anime le nerf spinal.

Lorsqu'un sujet soulève un fardeau avec l'épaule, l'action du trapèze est renforcée par celle de trois autres muscles : le rhomboïde, la portion supérieure du grand }»ectoral et l'angulaire de l'omopiate. Le grand dentelé ne prend aucune part à ce mouvement.

Le mouvement qui déplace Vépaule en avant et en haut peut être produit par la seule contraction de la portion supérieure du grand pectoral, lorsque ce mouvement est inconscient, par exemple, sous l'impression du froid ou par le fait de la crainte.

Si le mouvement est accompli avec effort, comme lorsque l'on pousse derant soi un corps pesant, le grand dentelé intervient et se contracte avec une force considérable.

Le mouvement à' abaissement des épaules, combiné avec Uadduction, est l'œuvre du grand dorsal seul , lorsque les deux omoplates se rapprochent simplement vers la ligne médiane du dos, comme chez le militaire au port •d'armes.

Mais le ihomboïde et le tiers inférieur du trapèze prêtent leur concours au muscle précédent, quand le sujet accomplit le mouvement avec effort, quand, par exemple, il attire à lui un corps résistant.

Le mouvement de sonnette de l'omoplate a pour centre tantôt l'acromion, tantôt l'angle spinal de l'omoplate, suivant que le faisceau correspondant du trapèze se contracte ou non.

Quand le point fixe est l'acromion, l'angle inférieur de l'os décrit un arc de cercle, qui le rapproche de la colonne vertébrale, et le mouvement est dû au rhomboïde et à l'angulaire de l'omoplate.

Si, au contraire, le centre du mouvement est l'angle spinal de l'omoplate, l'angle inférieur de l'os s'éloigne de la colonne vertébrale, et le mouvement est produit par le grand dentelé.

2° Mouvements du bras. Vélévation du bras dans Vabduction se fait en deux temps, comme je l'ai fait observer précédemment.

EPAULE (anatomie comparée). 679

Jusqu'à l'élévation à angle droit, le mouvement se passe dans l'articulation scapiilo-humérale et résulte de la contraction du deltoïde et du sus-épineux. A ces muscles il faut ajouter le grand dentelé, qui maintient l'omoplate immobile. Duchcnne (de Boulogne) a montré expérimentalement que la contraction isolée du deltoïde, sans le grand dentelé, tendrait à produire la subluxation de riiumérus en bas.

Dans le second temps, l'omoplate décrit son mouvement de sonnette autour (le son angle interne. Ce mouvement est l'œuvre de la portion inférieure du grand dentelé, à laquelle s'ajoute, dans les mouvements de force, la portion acromiale du trapèze.

Tant que l'abduction ne dépasse pas un angle de 45 degrés, les trois portions du deltoïde se contractent simultanément. Au delà de 45 degrés, le faisceau postérieur du muscle se relâche, sans quoi il serait antagoniste des deux autres.

Le sus-épineux, dont l'action abductrice se rapproche de celle du deltoïde, sert surtout à appliquer l'humérus contre la cavité glénoïde. Contrairement au deltoïde, il s'oppose, à la façon d'un ligament actif, à la luxation de la tête en bas.

Lorsque le bras, au lieu d'être porté directement dans l'abduction, est élevé ea avant on en arrière, le mouvement est produit par le faisceau correspondant du deltoïde; le faisceau opposé est relâché.

Supposons maintenant le bras préalablement élevé. Si le sujet V abaisse obliquement en avant et en dedans, c'est le grand pectoral qui agit : par son tiers supérieur surtout, jusqu'à ce que le bras atteigne l'horizontale ; par sa portion inférieure seule, au delà de cette limite.

Dans Vabaissement oblique en arrière et en dedans, le tiers postérieur du deltoïde commence le mouvement; le grand rond, le grand dorsal et le rhomboïde, l'achèvent. Il est évident que le tiers postérieur du deltoïde se relâche à partir du moment où le bras forme avec le tronc un angle de 45 degrés.

Enfin Vabaissement direct du brfis dans l'adduction est produit par l'ensemble des muscles que je viens de citer, à l'exception du tiers supérieur du grand pectoral. La longue portion du triceps intervient également dans ce mouvement, mais elle agit principalement en fixant la tête de l'humérus contre la cavité glénoïde.

Le grand rond, dont nous venons de voir l'action sur l'humérus, concourt, do plus, à élever le moignon de l'épaule. Aussi commence-t-on par rapprocher le bras du thorax, lorsque l'on veut soulever vigoureusement un poids avec l'épaule.

Ajoutons que l'abaissement du bras peut être réalisé par la seule intervention de la pesanteur, mais il s'accomplit alors sans effort et sans force.

Il me reste à parler d'un dernier genre de mouvement accompli par le bras : je veux dire de sa rotation sur son axe longitudinal.

La rotation du bras en dehors est due au sous-épineux et au petit rond ; la rotation en dedans est le fait du sous-scapuLiire. Ces mouvements de rotation concourent à compléter la supination et la pronation.

§111. Anatomie comparée. On désigne SOUS le nom d'arc pectoral ou arc scapulaire les parties qui, chez les Vertébrés, rattachent au thorax les membres antérieurs.

A son état de simplicité la plus grande, l'arc pectoral est une simple pièce

680 ÉPAULE (anatomie comparée).

cartilagineuse, formant avec sa congénère un arc fermé du côté ventral; c'est ce qui a lieu chez certains poissons (Plagiostomes). L'arc pectoral peut être réuni au crâne ou à la colonne vertébrale par l'intermédiaire de muscles, de ligaments ou d'ossifications dermiques, mais primitivement il est absolument séparé de l'un et de l'autre.

A mesure que l'on s'élève dans la séiie des Vertébrés, des subdivisions ou des additions amènent une complication plus grande de l'arc pectoral. Habituellement l'ossification s'établit dans le cartilage, de manière à donner naissance à un os du dos, appelé scapulum ou omoplate, et à une pièce osseuse ventrale, nommée coraco'ide. Le scapulum et le coracoïde se réunissent dans la cavité articulaire destinée à l'humérus, ou cavité gléno nie.

Il peut arriver encore que la portion dorsale de l'arc pectoral se subdivise plus tard en scapulum et siis-scapulum, tandis que la portion ventrale peut offrir, non-seulement un coraco'ide, mais un pré-coracoide et un épi-coraco'ide.

Chez la majorité des Vertébrés au-dessus des poissons, le coracoïde est large et s'articule avec le bord antéro-extcrne du sternum. Mais, cliez la plupart des mammifères (à l'exception des Monotrèmes seulement), il n'atteint pas le sternum; en même temps alors chacun des deux coracoïdes se soude avec le scapulum correspondant et ne figure plus, chez l'adulte, qu'une simple apophyse de cet os.

Un grand nombre de vertébrés possèdent une clavicule, qui s'articule avec le scapulum et le coracoïde, mais sans concourir à former la cavité glénoïde.

Chez certains animaux, les extrémités internes des deux clavicules se réunissent à un os médian, Vinterclaviculaire ou épislernum, qui leur sert de support et se trouve intimement uni à la l'ace ventrale du sternum.

Chez la plupart des oiseaux, les deux clavicules et l'interclaviculaire se soudent ensemble pour ne former qu'un seul os, la fourchette; cette disposition contribue à donner aux ailes la force q^< leur est nécessaire pour le vol.

Ainsi que le fait remarquer Malgaigne, la clavicule sert à fixer la cavité glénoïde presque directement en dehors, en sorte que l'humérus se porte librement en dehors et assez librement en arrière.

ViK présence de la clavicule est donc liée à l'existence de ces mouvement». En effet, les clavicules manquent plus ou moins complètement chez les oiseaux incapables de voler. Parmi les Mammifères, elles n'atteignent leur complet développement que chez les animaux dont les membres antérieurs jouissent de mouvements perpendiculaires à l'axe du corps, tels que les primates, les chéiroptères, une grande partie des insectivores et des rongeurs. Au contraire, les clavicules sont rudimentaircs chez la plupart des carnivores et chez quelques rongeurs; elles manquent complètement chez les ongulés, les cétacés, l'ours, le phoque.

La disposition générale de l'articulation scapulo-humérale dans la série des Vertébrés a une grande importance au point de vue des fonctions du membre antérieur.

En eftet, la position latérale de V omoplate est la condition nécessaire de la marche quadrupède. La cavité glénoïde de l'omoplate est alors dirigée en avant et en bas, et elle peut transmettre directement le poids du corps à la tête de l'humérus, qui est dirigée en arrière et en haut.

Chez l'homme, l'omoplate est située à la partie postérieure du tronc, et la

ÉPAULE (anatomie comparée). 681

cavité glénoïde regarde en dehors. Or cette cavité est à peine excavée, elle est presque plate, et, si l'iiomme veut prendre l'altitude quadrupède, l'humérus ne peut trouver un point d'appui sur la surface verticale que lui présente la cavité glénoïde. Le poids du corps f.end à faire glisser l'omoplate vers le bas, l'humérus vers le haut, et la résistance des ligaments empêche seule une luxation de se produire. Le poids du corps est donc transmis au sol par la tension des ligaments ; cela ne suffit pas pour donner l'aisance et la solidité que possède la marche des quadrupèdes. Chez ceux-ci, le point d'appui fourni au corps par le membre thoracique résulte de la pression de romo[)late sur l'humérus, c'est-à-dire d'un os sur un os.

Presque toujours la cavité glénoïde de l'homme, au lieu d'être tournée directement en dehors, regarde en dehors et un peu en avant. Celte disposition n'atténue pas sensiblement les effets que j'ai indiqués. Mais, si la cavité glénoïde se tournait de plus en plus en avant, l'altitude quadrupède deviendrait de moins en moins difficile, car ce qui regarde en avant sur un animal debout regarde en bas lorsqu'il se met à quatre pattes.

On peut donc conclure, avec Broca, que la condition essentielle de Vattitude plus ou moins bipède, plus ou moins quadrupède, se trouve dans la direction de la cavité glénoïde de V omoplate.

li est à remarc[uer que chez l'homme, de même que chez les mammifères quadrupèdes, l'axe du coude est transversal et le coude se lléchit en avant. Or la tète de l'humérus de l'homme regarde en dedans et en haut, tandis que la tête humérale des quadrupèdes est dirigée en arrière et en haut. 11 résulte de là que l'humérus de l'homme est très-différent de celui des quadrupèdes, et la différence fondamentale réside dans le degré de torsion de cet os.

Le corps de Vhumérus est tordu sur lui-même. Chez l'homme, la torsion est telle que l'extrémité inférieure de l'os décrit un angle de 180 degrés, c'està-dire un demi-cercle. Chez les mammifères quadrupèdes, l'angle décrit par l'extrémité inférieure de l'humérus ji'est que de 90 degrés ou d'un quart de cercle.

L'importance de ces faits se comprend mieux lorsque l'on compare, comme l'a fait Charles Martins, le membre supérieur au membre inférieur.

Chez l'homme, la tête humérale et la têle fémorale sont dirigées dans le même sens, c'esl-à-dire de bas en haut et de dehors eu dedans; sans la torsion de l'humérus, le coude se plierait en arrière, comme le genou. Mais cette torsion est de deux angles droits : elle suflit donc pour amener en arrière la saillie du coude.

Chez les mammifères quadrupèdes, l'inversion du coude, comparé au genou, est aussi complète que chez l'homme, mais elle ne se produit pas de la même manière. La tête de l'humérus, au lieu d'être dirigée, comme la tête du fémur, en haut et en dedans, regarde en haut et en arrière. L'inversion est donc réalisée déjà, pour un quart de cercle, par le fait du changement de direction de la tête humorale, c'est-à-dire de l'articulation scapulo-humérale, ou, en d'autres termes, de l'omoplate. Aussi le corps de Vhumérus des mammifères quadrupèdes ne présente-t-il qu'une torsion d'un angle droit, destinée à compléter

l'inversion de 180 degrés.

Les chiffres de 180 et de 90 degrés, indiqués par Martins comme représentant les an'Tles de torsion respectifs de l'humérus de l'homme et de l'humérus des mammifères quadrupèdes, ne sont pas absolument exacts. Mais je n'ai pas

682 ÉPAULE (anato3iie comparée).

à traiter ici cette question, dont on trouvera le développement à l'article Humérus.

J'ajouterai toutefois que l'hume'rus des anthropoïdes est constitué sur le même type que celui de l'homme, tandis que l'humérus des singes non anthropdides est constitué comme celui des quadrupèdes ; il en est de même de l'articulation scapulo-huraérale. Ces deux types sont manifestement en rapport, l'un avec l'attitude bipède, l'autre avec l'attitude quadrupède.

Chez les chéiroptères, l'omoplate, au lieu d'être latérale comme chez les mammifères quadrupèdes, est postérieure comme chez l'homme; sa cavité glénoïde regarde en dehors, et par suite la tète de l'humérus est tournée en dedans. Jusqu'ici les chéiroptères ne diffèrent pas de l'homme, mais leur humérus est semblable à celui des quadrupèdes ; il n'est tordu que de 90 degrés. 11 résulte de là que l'articulation du coude, comparée à celle du genou, n'a subi qu'une inversion d'un quart de cercle ; la ligne articulaire du coude a une direction antéro-postérieure, et la flexion se fait du côté externe. Par suite, l'avant-bras, dans la Ilexion complète, se place directement en dehors du bras, tandis que, chez l'homme et les mammifères quadrupèdes, il se place au devant ,de lui.

Chez les oiseaux, la disposition est semblable à celle des chéiroptères, et le cas des reptiles se rattache au même type. Cette conformation est une des conditions ostéologiques du vol et de la reptation : une chauve-souris, un oiseau. déploient leurs ailes en dehors; un reptile étend son avant-bras perpendiculairement à l'axe de son corps. Le caméléon, contrairement aux autres reptiles, possède un humérus tordu de 180 degrés : mais le caméléon ne rampe pas, il marche comme un quadrumane, en lléchissant son avant-bras en avant.

Je ne m'étendrai pas plus longuement sur l'anatomie comparée du squelette de l'épaule. On trouvera des détails complémentaires sur ce sujet aux articles Humérus, Omoplate, Squelette, Membres.

Les divers muscles que l'on rencontre chez l'homme dans la région de l'épaule sont très-généralement représentés chez les vertébrés au-dessus des poissons.

Parmi ces muscles, le deltoïde a ses insertions supérieures claviculaires et scapulaires contiguës aux insertions mobiles du trapèze, et la direction des fibres est la même dans les deux muscles. Or, quand la clavicule est absente ou rudimentaire, les portions adjacentes des deux muscles se réunissent et forment un muscle céphalo-huméral.

Ce muscle offre constamment, sur sa face profonde, une intersection qui représente la clavicule ; intersection fibreuse chez les animaux non clavicules, cartilagineuse chez le chien, moitié cartilagineuse et moitié osseuse chez le lapin. Ajoutons que le muscle céphalo-huméral comprend, non-seulement les portions claviculaires du trapèze et du deltoïde, mais encore généralement le cléido-occipital, qui semble une dépendance du sterno-cléido-mastoïdien, et qui, chez l'homme, se rencontre à titre d'exception seulement.

Chez les oiseaux capables de voler, l'élévation de l'aile est effectuée principalement par un troisième pectoral. Ce muscle s'insère au-dessous du grand pectoral, passe au côté interne de l'articulation du scapulum avec le coracoïde, qui lui sert de poulie de renvoi, et va se fixer sur l'humérus.

Chez certains ongulés, comme le cheval, le porc, le poids du corps est transmis au membre antérieur par l'intermédiaire de la grande couche miiscidaire. Celle-ci est constituée par la réunion du grand dentelé, de l'angulaire

EPAULE (pathologie). 685

(le 1 omoplate et d'un sterno-scapulaire. Remarquons en passant que, chez bien (les vertébrés, l'angulaire de l'omoplate et le grand dentelé se confondent en un seul muscle.

On sait que le hérisson a le pouvoir de se rouler sur lui-même comme une balle, de la surfjice de laquelle les épines s'avancent de tous côtés. Ce phénomène résulte en grande partie de la contraction d'un muscle cutané, Vorbiculaire, qui enlace le corps latéralement. L'orbiculaire est aidé dans son action, (le chaque côté du corps, par plusieurs muscles, entre autres un hinnéro-abdominal et un huméro-dormi. L'imméro- abdominal s'insère à l'humérus, audessous du grand pectoral, se dirige en arrière sur les côtés de l'abdomen et s'unit au bord interne de l'orbiculaire. L'huméro-dorsal s'insère à l'humérus tout près de l'huméro-abdominal, se dirige en haut et en arrière, gagne l'orbiculau-e et se continue jusqu'aux téguments qui occupent la ligne médiane du dos.

Parmi les muscles qui existent chez un certain nombre de vertébrés et qui font défaut chez l'homme je citerai encore le trachélo-acromial, qui va des apophyses transverses des vertèbres cervicales à l'acromion, et le dorso-épitrochléen, bande musculaire qui se sépare du long dorsal et se prolonge jusqu'à l'extrémité inféro-interne de l'humérus.

J'ai insisté précédemment sur la différence d'orientation de l'articulation scapulohumérale chez l'homme et chez les mammifères quadrupèdes. Par suite de cette différence, la grosse tubérosité de l'extrémité supérieure de l'humérus, qui chez l'homme se trouve en dehors de la tête humérale, est en avant d'elle chez les quadrupèdes : de là des conséquences physiologiques importantes. Les muscles qui s'insèrent à cette tubérosité élèvent le bras de l'homme en l'écartant du tronc, tandis qu'ils meuvent le bras du quadrupède d'arrière en avant. Cette considération fait reconnaître à première vue que le bras des quadrupèdes est adapté à la marche et le bras de l'homme à de tout autres fonctions.

Albert Heydeisreich.

g IV. Pathologie chirurgicale. Nous étudierons successivement dans cet article : 1» les luxations de l'épaule ; 2" les contusions, les plaies et les complications diverses qui peuvent en résulter; 3° les paralysies de l'épaule; A" la médecine opératoire et les règles de l'intervention chirurgicale dans les différents cas où on est appelé à agir.

I. LuxATioiss DE l'épaule. Nous ne décrirons ici que les luxations de l'articulation scapulo-humérale : celles de l'extrémité externe de la clavicule ont déjà fait le sujet d'une étude spéciale dans ce Dictionnaire.

Les luxations de l'épaule doivent être divisées en luxations traumatiques, luxations pathologiques et luxations congénitales.

• A. Luxations traumatiques de Vépaule. Ces luxations sont fréquentes et remarquables par leurs grandes variétés; la tête humérale peut se porter à peu près dans toutes les directions, de telle sorte que, sans mettre en doute l'existence de certains groupes spéciaux méritant une description d'ensemble, on doit immédiatement remarquer que les luxations de l'épaule sont très-différentes selon la direction, la force du traumatisme occasionnel, ainsi que selon l'état organique dans lequel se trouvent l'article et le ligament au moment de la violence extérieure.

Une bonne preuve de la réalité de ces nombreuses variétés se trouve dans ce

684 ÉPAULE (pathologie).

fait que les classifications proposées sont à la fois très-nombreuses et très-dissemblables.

Yelpeau, Malgaigne, Nélaton, Follin, Duplay et Panas, se sont tour à tour appliqués à catégoriser les désordres produits dans l'article par les violences capables de luxer la tête humérale. Les classifications se ressemblent plus en réalité qu'en apparence; quelquefois des mots différents désignent les mêmes faits, et cette confusion dans les termes n'a certainement pas été sans inconvénient. Nous nous garderons bien d'ajouter encore à ces essais de classification; presque toutes celles qui ont été proposées pourraient servir à une compréhension claire du sujet ainsi qu'à son exposition complète; nous nous contenterons de faire un choix parmi les plus récentes et nous adopterons comme la plus simple et la plus conforme à la vérité clinique celle du professeur Panas, qui a écrit sur ce sujet un très-remarquable article dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

Mais, avant d'examiner la description des luxations de l'humérus, voyons les phases diverses par lesquelles a passé cette question et analysons les efforts faits par les chirurgiens pour la conduire à ce degré de clarté presque parfaite où nous la trouvons aujourd'hui. ,

On peut diviser l'historique de cette question en deux périodes : \° d'Hippocrateà J.-L. Petit; 2" de J.-L. Petit à nos jours. Jusqu'à J.-L. Petit les chirurgiens ont surtout apprécié la question au point de vue théorique; après lui les observations cliniques et anatomiques, les expériences sur le cadavre, ont surtout guidé leurs études.

Ilippocrate n'a jamais vu que des luxations en bas, mais il admet comme possibles quatre variétés : en bas, en avant, en haut, en arrière ou en dedans. 11 menait autour de la cavité glénoïde quatre lignes suivant la direction desquelles la luxation pouvait en effet se produire. C'est autour de cette classification à priori que viennent se grouper la plupart des autres classifications.

A. Paré est plus précis, il décrit : 1" la luxation en bas, in alam; 2" celle en avant, qu'il croit très-rare et qu'il a observée chez une nonne qui, voulant se sauver de son monastère, sauta par la fenêtre et tomba sur le coude; 5° la luxation en haut, qui correspond à notre luxation sous-claviculaire ; 4° la luxation en dehors, c'est-à-dire la luxation sous-épineuse.

J.-L. Petit admet aussi quatre variétés de luxations de l'épaule : en bas, en dehors, en dedans et en devant. 11 paraît ne pas admettre les luxations en haut; la voûte acromio-coracoïdenne s'oppose, dit-il, à la sortie de la tête de ce côté. La luxation en dedans de J.-L. Petit correspond à la luxation en avant d'Hippocrate, de Galien et de Paré : c'est la luxation sous-coracoïdienne. Dans la luxation en avant, la tête de l'humérus se place entre l'apophyse coracoïde et la clavicule, c'est la luxation en haut de Paré, la luxation intra-coracoïdienne. Mais les doctrines de Petit diffèrent de celles des autres auteurs et diffèrent malheureusement par deux erreurs majeures. J.-L. Petit croit que dans la luxation en bas la tète de l'humérus descend le long du bord de l'omoplate, première erreur, et, deuxième erreur plus grande, il imagine la théorie des transformations des luxations.

Cette deuxième erreur fut la conséquence de la première, parce qu'il répugnait à la haute raison de ce grand chirurgien d'admettre qu'une sphère lisse et polie comme la tète humérale pût rester longtemps en équilibre sur le bord de

ÉPAULE (pathologie). 685

l'omoplate: dès lors il suppose que lorsque, la luxation n'étant pas réduite surle-champ, les efforts musculaires du malade ou le moindre choc extérieur entraînait la tête soit en dedans, soit en dehors de la ligne axillaire. Aussi j.-L. Petit croit à la transformation de la luxation en bas en luxation en dedans, et de celle-ci en luxation en avant. La luxation en bas était par conséquent pour lui la seule qui fût constamment primitive : les luxations en dehors et en avant en résultaient.

Ileisler n'admet pas absolument comme beaucoup l'ont pensé les idées de J.-L. Petit. Sa véritable théorie a été bien développée par Deville dans son excellent mémoire des Annales de la chirurgie française et étrangère (1841). Heisler admet tout simplement la classification d'Hippocrate avec les mêmes termes sauf ce qui concerne les luxations en haut : Os humeri excidit aiitem et in partent exteriorem, et in interiorem, et in inferiorem, 7innqitam autem sursum, nisi si acromion vel processus coracoïdes simul frangitur.

Desault considéra la luxation en arrière et en deiiors comme étant toujours primitive; il reconnut que la longue portion du biceps s'opposait à ce que la luxation en bas devait luxation en arrière, mais il eut le tort d'admettre avec ,1.-L. Petit des déplacements secondaires pour expliquer les luxations en avant et en dedans. Il alla même plus loin et il considéra la luxation en devant (sousclaviculaire) comme étant toujours consécutive à celle en bas ou en dedans, alors que J.-L. Petit croyait qu'avec une violence excessive cette luxation pouvait, à l'extrême rigueur, être primitive. Boyer accepte à peu près la classification de .l.-L. Petit, avec celte différence que pour lui la luxation la plus commune est la luxation en bas, tandis que pour J.-L. Petit c'est la luxation en dedans. Marjolin, Sanson, Dupuytren, défendent les mêmes opinions.

A. Coopcr comprit comme Desault la luxation en bas, la luxation en arrière et la sous-claviculaire. Il décrivit sous le nom de luxation incomplète un déplacement qui n'est autre que la luxation sous-coracoïdienne. Dans un cas de cette variété, il signala l'existence d'une cavité articulaire nouvelle creusée sur la partie antérieure du col de l'omoplate et la face inférieure de l'apophyse coracoïde. Du resie, A. Cooper dit que la luxation incomplète diffère « de celle en avant en ce que la tête humérale repose contre la face inférieure de l'apophyse coracoïde, tandis que dans la luxation complète en avant elle est portée contre le côté interne de cette éminence » (A. Cooper, p. 110, traduction Richelot). On ne saurait être plus clair.

Ajoutons enfin que le chirurgien anglais ne crut pas au déplacement des luxations. « Le sens du déplacement demeure, dit-il, invariable, si ce n'est dans le cas où l'accident a été a produit par une violence extrême ou quand d'autres violences ont été exercées consécutivement, ce qui est très-rare » (A. Cooper, p. 79, traduction Richelot).

La science en était là et l'École française en était restée aux doctrines peu fermes d'Hippocrate; elle y avait même ajouté quelques errements quand Malgaigne s'occupa de cette grosse question de chirurgie.

Il commença ses travaux par des éludes sur le cadavre et il fut tout étonné de se trouver presque constamment en désaccord dans les résultats qu'il obtenait avec les opinions émises par tous les auteurs. En 1850, il publia un premier mémoire dans le journal du Progrès, et plus tard, en 1855, formula plus nettement sa classification. Il admit d'abord les luxations incomplètes, puis quatre autres groupes qui sont : a, la luxation dans l'aisselle ou sous-coracoï-

686 ÉPAULE (pathologie).

dienne; h, la luxation en dedans ou sous-scapulaire; c, la luxation en bas; d, la luxation en arrière, sous- acromi aie.

Malgaigne prit la plupart de ses observations sur le cadavre : il déterminait expérimentalement des luxations en tirant violemment le bras en haut et un peu en arrière ; il produisait ainsi invariablement les luxations sous-coracoïdiennes, et il en a conclu qu'elles sont de beaucoup les plus communes.

Après Malgaigne est venu Sédillot, dont le travail est presque entièrement relatif à l'anatomie pathologique. Cet auteur décrit séparément toutes les variétés observées dans les autopsies, mais de l'avis de tous il a multiplié sans nécessité le nombre des variétés, et sa classification inutile à reproduire n'a plus qu'un intérêt histoi'ique.

Nélaton comme Malgaigne eut le mérite de prendre pour base de sa classification le nouveau rapport de la tête luxée avec les os voisins et il proposa la classification suivante dont il se sert dans son livre :

/ Sûus-glénoïdienne.

Luxations antéro-internes. . \ Sous-coracoïdienne , '°'^1' '' ^'

i ( incomplète.

( Intra-coracoïdieiine.

Luxations postéro-externes. . Sous-cpiueuse incomplète.

Nélaton n'admet pas la luxation sus-coracoïdienne.

FoUin et Duplay résument leur classification dans le tableau suivant :

f -, .■ .. ,. I complète.

1° Luxations anléro-interncs S "' Luxations sous-coraco.dicnnes j i„,,o'„pi,,te.

(en avant cl en dedans). \ b. Luxations intra-coracoïdiennes.

( c. Luxations sous-claviculaires.

2° Luxations en bas. .... Luxations sous-glénoidiennes.

ô" Luxations postéro-exlernes i a. Luxation sous-aci'omiale. (tin arrière et en dehors). I b. Luxation soub-épineuse.

4° Luxations en haut .... a. Luxation sous-coracoïdienne.

Enfin Panas adopte une classification semblable dont les termes sont seuls un peu différents. Hamilton dont l'ouvrage vient d'être excellemment traduit par Poinsot accepte aussi ces dénominations.

En somme, cette question de classification que, pour èlre complet, nous avons cru devoir passer en revue, est surtout une question de mots.

Le mécanisme de ces luxations étant aujourd'hui bien connu, il ne saurait exister aucune obscurité au sujet de leur appellation, et les classifications récentes de Nélaton, Panas et Follin, sont toutes également conformes à la réalité du fait.

Avec tous ces auteurs, nous décrirons :

A, des luxations antéro-internes : a, sous-coracoïdiennes incomplètes, complètes; b, intra-coracoïdiennes; c, sous-claviculaires.

B, des luxations en bas, sous-glénoidiennes : a, sous-scapulaire ; b, costales,

C, des luxations postéro-internes : a, luxation sous-acromiale ; b, luxation sous-épineuse.

D, enfin la luxation sus-glénoïdenne directement en haut, qu'on peut appeler sus-coracoïiiienne.

Afin de bien saisir l'existence de ces variétés, de bien faire connaître leurs différences, nous allons dans plusieurs chapitres d'ensemble étudier leur anatomie pathologique et leur pathogénie, ainsi que leur étiologie comparée. Le lecteur enjbrassera ainsi d'un seul coup d'œil tout le sujet. Lorsqu'il com-

EPAILE (pathologie). 687

prendra bien lu marche de la tête humérale dans la région scapulan^e, qu'il saisira le mécanisme initial et causal de la lésion anatomique, il sera ainsi bien préparé à faire avec fruit l'étude des symptômes des luxations et saisira en quelque sorte à priori les conditions d'un traitement rationnel.

ÂNATOMIE PÂTHOLOGIQOE ET PATHOGÉKIE DES DIVERSES VARIÉTÉS DE LUXATIONS

scAPULO-HUMÉRALES. Nous Commencerons cette étude par celle des luxations eu avant, extra-coracoïdiennes, sous-coracoïdiennes, iutra-coracoïdiennes et sous-claviculaires.

Les luxations extra-coracoïdiennes de Malgaigne sont extrêmement rares ; elles sont cependant admises par Panas, qui a pu les produire sur le cadavre en agissant comme il suit :

11 immobilise l'omoplate et imprime au bras rapproché du tronc un fort mouvement de torsion. Le segment antérieur de la capsule et le muscle sousscapulaire se tendent. Par ce mouvement, le côté postérieur du col anatomique devenu interne se trouve à cheval sur le rebord glénoïdien antérieur. C'est le muscle sous-scapulaire déchiré qui empêche la tète d'aller plus loin; le bec coracoïdien recouvre le quart de la tète humérale, les trois autres quarts sont en dehors de cette apopliyse.

L'anatomie pathologique confirme l'existence de cette variété de luxation, si rare cependant qu'Hamilton ne l'accepte pas.

A. Cooper et Smith ont rapporté des observations dont la valeur n'est pas incontestable; mais Malgaigne a fait, quatre jours après l'accident, l'autopsie d'un sujet qui présentait une luxation extra-coracoidienne type. Le déplacement de la tète s'était fait dans la capsule incomplètement déchirée; il y avait un arrachement du ligament glénoïdien antérieur sur une hauteur de 2 centimètres 1/2; le sous-scapulaire était rompu près de son tendon humerai, enfin le trochanter était arraché avec les trois tendons qui s'y insèrent. Pinel a rapporté une observation semblable, et cet auteur parle de déplacement se faisant dans la capsule incomplètement déchirée. Disons cependant que ces observations sont loin d'être à l'abri de la critique et que la plupart des auteurs, ceux du Compendium, Hcimihon, Panas lui-même, qui a étudié le mécanisme de cette variété, ne l'admettent en clinique qu'avec réserve.

Dans tous les cas, la luxation extra-coracoïdienne n'est que le prélude, le premier degré de la luxation sous-coracoïdienne. C'est en quelque sorte le premier pas de la tête humérale en dehors de sa demeure habituelle.

Luxation sous-cor acdidienne. Panas obtient expérimentalement cette variété en diminuant la rotation de l'humérus en dehors et repoussant en même temps la tête en bas et en dedans sous la coracoïde (fig. 1).

Dans cette variété, la capsule est largement déchirée. La plupart des muscles qui s>'insèrent au trochin et au trochiter sont plus ou moins arrachés ou rompus; la tête humérale est accrochée par la grosse tubérosité sur le bec glénoïdien ; elle est de plus abaissée de manière à passer sous l'apophyse coracoïde. Le coraco-brachial et

Fis. 1.

688 ÉPAULE (pathologie).

îc biceps se trouvent à cheval sur la tète ; les vaisseaux et nerfs axiJlaires sont assez loin en dedans de la lésion. Le tendon de la longue portion du biceps forme un coude en dedans, mais on ne le trouve presque jamais luxé (Panas fig.-2).

L'anatomie pathologique s'accorde parfaitement avec ces expériences cadavériques. Malgaigne et tous les auteurs qui l'ont suivi en rapportent un certain nombre d'exemples.

Fig. -2. l"ig. 5.

Luxation intra-coracoïdienne. Pour l'obtenir expérimentalement, il faut imprimer au brns un mouvement qui abaisse la tète, la porte plus en dedans et ramène le membre dans une position moyenne ou même dans une légère rotation en dedans, au lieu de la rotation eu dehors, nécessaire pour produire l'extra et la sous-coracoïdiennc (lig. ri).

Dans cette variété, le deltoïde est l'ortement tendu, ainsi que le sus et le sous-épineux; ces derniers muscles «ont quelquefois déchirés, le sous-scapulaire est repoussé en haut et en arrière et son tendon est quelquefois complètement arraché de la tète de l'humérus.

Le bec coracoïdien en rapport avec le col anatomique laisse la totalité de la tête en dedans. La longue portion du biceps est luxée, parfois rompue. La capsule est aux trois quarts déchirée. La lète huniérale regarde en avant et en dehors, les vaisseaux et les nerfs sont repoussés du côté de la paroi costale et peuvent être comprimés (Panas).

L'anatomie pathologique est encore ici parfaitement d'accord avec l'expérimentation. Malgaigne, Dupuytren, Robert, Lallemand, ont disséqué des luxations intra-coracoïdiennes et ont trouvé les lésions signalées plus haut. Erichsen, chez deux sujets, a vu la petite tubérosité complètement arrachée, et l'arrachement de la grosse tubérosité est encore plus fréquent. Jœssel l"a rencontré trois fois chez des sujets atteints de luxation sous-coracoïdienne ancienne. Yédrènes a rapporté à la Société de chirurgie une ol)servation avec autopsie : dans ce cas, la grosse tubérosité est arrachée sans aucun déplacement. Les vaisseaux situés en dedans peuvent par exception passer derrière. Il existe au musée Dupuytren (730 bis) une pièce de Nélaton qui montre cette particularité. Hamilton estime avec la plupart des auteurs que les nerfs axillaires sont

EPAULE (pathologie). 689

quelquefois situés en avanl; cette assertion est formeilement contredite par Panas; en réalité, il n'est pas impossible que les vaisseaux passent en avant de la tête : il suffit pour cela qu'au moment où se produit la luxation la tète glisse entre l'omoplate et le paquet vasculo-nerveux ; si l'on suppose un choc direct poussant la tète en dedans et en arrière, cette rareté cliiruigicale sera réalisée. Dans ces conditions, la douleur produite par la compression est encore plus marquée que celle que l'on observe à la suite des luxations dans l'aisselle.

Luxations sous-claviculaires. C'est aux dépens du muscle sous-scapulaire que se produit cette luxation; ce muscle est déchiré, broyé par la tète, qui s'enfonce profondément dans l'aisselle. La capsule est si largement ouverte qu'elle ne lient plus que par des lambeaux; les tubérosités humorales sont arrachées. La tète tournée en dedans et en arrière appuie d'une part sur l'îipophyse coracoide, et d'autre part sur la côte voisine; la clavicule est audessus à une distance plus ou moins grande; dans l'examen des pièces anatomiques, on trouve toutes ces lésions; dans un cas de Malgaigne, la tête en se luxant passa au-dessus du muscle sous-scapulaire. On peut voir au musée Dupuytren une pièce sur laquelle la rotation est tellement exagérée, que la tète regarde en dehors et l'humérus -en dedans. Panas estime que sur le vivant la rotation devait être moindre, et qu'il y a là un vice de préparation; il ne nous paraît cependant pas irrationnel d'admettre qu'une impulsion violente agissant par rotation ainsi que par propulsion en dedans aclièvc jiinsi de tourner la tête et de détacher l'humérus de ses attaches ordin.iiies.

Jetons maintenant un coup d'œil d'ensemble sur le clioiniii parcouru par la tète humérale dans son voyage dans le creux axillaire, voyage dont les diverses variétés de luxation sont les étapes différentes. Nous verrons ainsi que ces variétés se relient entre elles en une chaîne non interrompue (fig. 4).

Tout d'abord remarquons que, pour que la luxation se produise, il faut que la tète humérale soit portée en bas ; sans cela, elle rencontrerait l'apophyse coracoide qui s'opposerait à la luxation; lorsqu'elle est assez descendue pour se placer au-dessous de l'apophyse coracoide, se produit la luxation souscoracoïdienne ; mais cette luxation ne peut avoir lieu que si le sous-scapulaire ou tout au moins la capsule humérale est déchirée, et pour cette déchirure il est nécessaire que i, , ^

l'humérus subisse un mouvement de torsion

en dehors : de là la situation de la tète, qui dans la luxation sous-coracoïdienne regarde toujours en avant et un peu en dehors. Mais la tête ainsi fixée ne peut aller plus loin et si les muscles de la grosse tubérosilé sont intacts, la luxation ne peut se transformer en intra-coracoïdiennc. Cette transformation a lieu, lorsque, grâce à un mouvement d'adduction exagérée, la tète force l'obstacle et déchire les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond; ces muscles étant déchirés, le mouvement de rotation en dehors de la tête ne saurait être maintenu et l'extrémité humérale dans la luxation iutra-coracoïdienne regarde franncT, F.N-. XXXI V. 4i

G90 ÉPAULE (PATiioLOGiEj.

dicment en dedans. Qu'on exagère encore les désordres anatoniiques, qu'on suppose une propulsion plus vive, et on comprendra les lésions qui accompagnent la sous-claviculaire, qui n'est qu'une intra-coracoïdienne exagérée. Que faut-il pour produire toutes ces variétés de luxations? un choc qui écarte les extrémités articulaires et qui pousse la tète en dedans. La rotation en dehors et en dedans de la tête dépend uniquement de l'état des muscles. Quand les muscles ({ui s'insèrent aux deux tubérosités sont déchirés, le mouvement de rotation en dedans peut être occasionné en dehors de l'action de la force vulnérante par la contraction du deltoïde qui, en élevant le bras, détermine un léger mouvement de rotation de l'humérus.

Continuons l'étude de ces variétés anatomiques et de la pathogénie qui leur est applicable par l'histoire de la luxation sous-glénoïdienne; cette luxation porte aussi le nom de luxation dans l'aisselle, mauvais mot, car toutes les luxations en avant sont des luxations dans l'aisselle.

Luxations sous-glénoïdiemies. Cette variété était bien connue de Boyer et de A. Cooper; en 1836, elle fut décrite par Malle, qui l'étudia sur le cadavre; l'année suivante, Sédillot présenta à l'Académie de médecine une pièce pathologique et un dessin qui ne peuvent se rapporter qu'à cette variété de luxation. Sédillot fit remarquer que cette variété de déplacement n'était point absolument nouvelle et que Malle l'avait constatée après Monteggia, Boyer et Cooper. La remarque de Sédillot était parfaitement vraie, mais il n'en est pas moins certain qu'à cette époque la luxation sous-glénoïdienne n'était pas admise par tous les auteurs et qu'il était nécessaire de la démontrer de nouveau, de la réhabiliter auprès des chirurgiens. C'est ce que lit excellemment Goyrand (d'Aix), d'abord dans un premier mémoire adressé en 1846 à la Société de chirurgie, et plus tard (1848) dans un travail inséré dans la Gazette médicale (p. 485, 1848).

Plus tard encore Panas, dans son article du Dictionnaire de Jaccoud, subdivise la sous-glénoïdieune en deux variétés principales, la scapulaire et la costale. Dans les expériences nouvelles qu'il a entreprises, il a constaté les faits suivants :

Après avoir disséqué les muscles de la région, il élève fortement le bras en même temps qu'on fixe l'omoplate; la tête humérale vient alors se montrera nu dans rintervalle des muscles sous-scapulaire,et longue portion du biceps; si à ce moment le bras retombe par sou propre poids, la luxation se réduit, mais, si l'on imprime un léger mouvement de rotation en dehors, la tète sort lar«^ement à travers la capsule déchirée a son tiers inférieur et vient se placer derrière le bord inférieur du muscle sous-scapulaire plus ou moins déchiré.

Malle, dans ses expériences cadavériques, est arrivé à constater ce fait, que ce qui fixe la luxation et l'empêche de se transformer en sous-coracoïdienne, c'est la tension de la partie antérieure de la capsule, à quoi Panas ajoute l'action du muscle sous-scapulaire formant au-dessus de la tête une sangle rigide.

Pour que la tête reste fixée dans cette position anormale, il faut donc, ajoute ce chirurgien éminent :

l" Que la rupture ligamenteuse, tout en étant suffisante pour laisser passer la tête en entier, se trouve limitée à la partie inférieure de la capsule et du muscle sous-scapulaire; 2° que le bras se trouve ram.ené dans la rotation en dehors, position qui se combine avec une très-forte déviation du bras en abduction.

Dans la variété costale, la grosse tubérosité vient appuyer contre le rebord

ÉPAULE (pathologie). 691

glénoïdien et la petite surface triangulaire qu'on trouve sur le bord axillaire de l'omoplate. La tête humérale confine au thorax et répond au troisième espace intercostal.

Le deltoïde très-aplati rend la saillie acroniiale extrêmement prononcée; le faisceau vasculaire est évidemment placé très-haut et échappe à toute compression. Il existe un intervalle de 5 à 4 centimètres entre Lapophyse coracoïde et la tête ainsi déplacée.

L'anatomie pathologique confirme, comme pour les variétés précédentes, ces données expérimentales.

Une pièce de Pinel, déposée au musée Dupuytren, est une variété de luxation scapulaire. Cooper et Sédillot ont également rapporté des faits démonstratifs ; ce dernier auteur, chez une vieille femme de soixante ans, trouva le bras presque horizontalement en dehors ; la tète était à 13 millimètres au-dessous de la cavité glénoïde ; elle appuyait sur la partie antérieure du bord de l'omoplate, elle s'était élevée entre le grand dorsal et le grand rond refoulés en avant et la longue portion du triceps rejeté eu arrière. Franck Deens, chef de clinique d'Hamilton à l'hôpital de Bellevue, trouva dans une dissection la tête lie l'humérus en avant de la cavité articulaire au-dessous de l'apophyse coracoïde; elle reposait sur la face antérieure du col de l'omoplate; à ce niveau il s'était formé une cavité nouvelle encroûtée de cartilage dans une grande étendue; les vaisseaux étaient placés loin au-dessus de la tête humérale. Comme le cas de Sédillot, c'est là un exemple de luxation sous-scapulaire.

Luxations en arrière. Ces luxations sont infiniment plus rares que les luxations en avant. H en est deux variétés : sous-acromiale, sous-épineuse.

A. Sous-acromiale. Malgaigne fait remonter en 1004 la première observation bien prise de cette variété de luxation; depuis, les cas se sont multipliés et ils sont devenus beaucoup trop nombreux pour que nous songions à les passer tous en revue. Il est même probable que les faits observés n'ont pas tous été publiés, parce que le diagnostic de cette variété est relativement difficile et qu'on a dii souvent la confondre avec une simple entorse de l'articulation scapulo-humérale.

L'explication de cette difficulté du diagnostic réside dans les données anatomiques de la région. L'extrémité supérieure de l'humérus, tête et tubérosité réunies, forme une sphère irrégulière dont le diamètre transversal on acromial est de 47 millimètres, tandis que le diamètre antéro-postérieur ne mesure que 40 millimètres. 11 résulte -de là que, lorsque le diamètre transverse devient antérieur, grâce à une forte l'otation en dedans, l'humérus soulève le deltoïde, qui alors, malgré la luxation, s'abaisse très-légèrement. L'encoche deltoïdienne, signe majeur de la luxation, manque.

De plus, le deltoïde est beaucoup plus épais en arrière qu'en avant, et, tandis qu'en avant il est directement appliqué sur l'humérus, en arrière il recouvre d'autres muscles sus-épineux, sous-épineux, petit rond, qui augmentent encore l'épaisseur de la masse commune de l'épaule. Si on ajoute à tout cela un gonllement, une ecchymose plus ou moins considérable de la région, on comprendra qu'il soit difficile de se rendre un compte exact de la situation de la tête.

Une forte rotation en dedans est la condition indispensable de la production de la luxation en arrière.

La rotation en dedans dirige l'extrémité humérale contre la partie postérieure de la capsule en la dégageant tout à fait de la cavité glénoïde; en pro-

Fiff.

692 ÉPAULE (pathologie).

puisant vigoureusement la tète en arrière, celle-ci ne trouve d'autre obstacle que les parties molles, les déchire et vient prendre place au-dessous de l'acromion (fig. 5).

La tète, placée directement sous l'acromion, regarde en dedans et en arrière. Le tendon du sous-scapulaire vient s'appliquer contre la cavité glénoïde. Les

tendons qui s'insèrent à la petite tubérosité sont fortement tendus et enroulés autour de la tête. Le bras est pendant et rapproché du tronc avec le coude porté en avant.

L'étude des pièces anatomiques confirme et complète ces données de l'expérimenlation.

B. Cooper a donné une description soigneuse de l'état que présentait l'articulation luxée chez un gentleman de cinquantedeux ans, qui s'était démis l'épaule pendant une crise d'épilepsie. Le malade mourut cinq ans après. Cooper trouva la tête située au-dessous de l'épine de l'omoplate; elle appuyait contre le bord postérieur de la cavité glénoïde, sur lequel elle avait produit une dépression légèie en subissant elle-même un travail de résorption. Le tendon du muscle sous-scapulaire et la portion interne de la capsule étaient déchirés, mais la plus grande partie de la capsule était intacte et avait été repoussée en arrière par la tête de l'humérus. Le sus- épineux était distendu, le tendon de la longue portion du biceps allongé sans être rompu. La cavité glénoïde était rugueuse et irrégulière par suite de la résorption du cartilage.

On avait, chez ce gentleman, essayé de réduire l'humérus; l'extension du membre ramenait la tête dans sa cavité, mais elle n'y restait pas; le muscle sous-scapulaire déchiré ne pouvait résister à l'action des muscles sous-épineux et petit rond.

Laugier a également disséqué une luxation récente de l'espèce dont nous parlons; le tendon du sous-scapulaire était arraché à son insertion, la tête avait glissé entre le sus-épineux et le petit rond et se trouvait à nu sous le deltoïde. Malgaigne a examiné une pièce anatomique dans un cas de luxation produite par une chute d'une hauteur de 50 pieds. Il constata que le sous-scapulaire était intact, mais, en revanche, la grosse tubérosité humérale avait été arrachée et les tendons des sus et sous-épineux y demeuraient adhérents. Comme dans le cas de Laugier, la tête poussée entre le sous-épineux et le petit rond était à nu sous le deltoïde, elle se trouvait au-dessous de l'angle postérieur de l'acromion. Périer a également fait l'autopsie de sa malade et en a consigné les résultats dans les Bulletins de la Société de chirurgie (1878). C'était une femme de vingt-cinq ans, sujette à des crises d'épilepsie pendant lesquelles elle se luxait l'épaule en arrière. Elle en opérait d'ailleurs facilement la réduction en faisant tirer sur son bras.

Le 15 avril 1877, elle eut une luxation qu'il lui fut impossible de réduire.

Le 14 juillet, nouvelle luxation réduite sans chloroforme; le 14 avril, chute

sans crise convulsive et réduction facile. Le 2 octobre, luxation plus difficile à

réduire; à ce moment, Périer voit la malade pour la première fois.

Ce chirurgien distingué parvient à réduire la luxation, mais la luxation se

ÉPAULE (pathologie). 693

reproduit le lendemain. Il est facile de la réduire de nouveau, mais impossible de la maintenir. La malade succomba quelque temps après à des accès épileptiques répétés.

L'autopsie révèle les faits suivants : « Les parties qui entourent l'articulation ne présentent aucune lésion, ni infiltration, ni induration; l'es muscles très-développés se laissent aisément disséquer, la capsule articulaire est intacte, les bourses séreuses péri-articulaires ne portent pas traces d'inflammation.

« La luxation et la réduction se produisent à volonté sans autre bruit qu'un frottement un peu rude. La luxation est bien sous-acromiale.

« En suivant du doigt le pourtour de la cavité glénoïde, on sent que la demi-circonférence postérieure de la cavité a perdu son relief ».

La tête de l'humérus avait d'ailleurs été, comme la cavité, profondément modifiée dans sa forme et dans sa structure. Le quart antérieur de la sphère a disparu. Toute la ])artie antérieure de la tête huniérale est dépourvue de cartilage. Le cartilage diarthrodial est interrompu brusquement et semble avoir été soumis à une section linéaire d'une parfaite régularité.

Des désordres correspondants apparaissent dans la cavité glénoïde, et c'est par l'usure du rebord postérieur de la cavité que s'expliquent la fréquence des récidives et les difficultés de la contention.

Kronlein a déposé au musée de Berlin une pièce dans laquelle la cavité glénoïde ancienne est très-effacée et rugueuse; la cavité de nouvelle formation est au contraire large et étendue.

Dans le fait de Sebileau, il n'y a pas eu d'examen anatomique, mais la maigreur extrême du malade permettait de déterminer exactement la situation de la tête humérale placée au-dessous de l'épine de l'omoplate. On sentait autour d'elle un bourrelet formé par la l'éunion de stalactites osseuses. (Société anat., Bordeaux, 1881.)

On pouvait légitimement conclure de ce bourrelet à l'existence d'une cavité articulaire nouvelle.

Telles sont les lésions anatomiques de la luxation en arrière sous-acromiale. ()uelques-unes des données qui précèdent se rajjportent aussi bien à la luxation sus-épineuse, deuxième variété des luxations en arrière. C'est qu'il est quelquefois très-difficile de séparer en clinique et les pièces en main ces deux degrés d'une même luxation. Hamilton déclare d'ailleurs qu'il n'y a entre ces deux variétés d'autres différences que celles qui résultent de l'étendue du déplacement et que par conséquent on ne doit pas tenir compte des variétés diverses établies par Malgaigne, Panas et beaucoup d'autres auteurs.

Nous ne saurions partager l'opinion d'Hamilton.

Des différences dans le degré ou l'étendue du déplacement nous paraissent suffisantes pour établir deux variétés dans un même groupe. On voudra bien remarquer que dans les luxations en avant les différences ne sont pas autres, et cependant les diverses variétés sont généralement acceptées.

11 convient, par conséquent, de nous arrêter un instant sur les luxations sousépineuses.

B. Luxations soys-épiyieuses. Cette luxation s'accompagne toujours de fractures multiples de l'omoplate et même des côtes.

On comprend très-bien que la luxation sous-épineuse ne soit qu'un degré avancé de la luxation sous-acromiale. Pour passer de la première variété à la deuxième, il suffit d'imaginer un choc plus énergique et une déchirure de la capsule plus

694 ÉPAULE (pathologie).

étendue. Les muscles sous-épineux et petit rond sont déchirés plus largement et la longue portion du biceps est souvent rompue.

La tête est engagée presque sous la racine de l'acromion, qui dans la luxation sous-acromiale partageait la tête en deux et qui maintenant se trouve correspondre en dehors de celle-ci (Panas).

Le coude est extrêmement écarté du tronc, au point que le bras prend presque une direction horizontale, tandis que dans la variété acromiale le coude était collé au tronc. Le moignon de l'épaule est fortement aplati parce que la partie saillante du deltoïde n'est plus supportée par la tète humérale déplacée et dès lors il se forme une dépression très-marquée.

Dans ces deux variétés de luxation de l'épaule, sous-acromiale et sous-épineuse, la tête glisse le long de l'aciomion ei de l'épine de l'omoplate, sans jamais perdre contact avec cette saillie osseuse.

Mais il peut arriver que la tête humérale se porte en arrière et au-dessous de cette crête osseuse : il se produit donc une luxation en arrière et en bas. La tête humérale est éloignée parfois de plusieurs centimètres de l'épine du scapu lum, il en résulte ime véritable espèce nouvelle dans cette variété des luxations en arrière de l'épaule.

C'est à l'étude de cette luxation en arrière et en bas que Bottey a tout récemment consacré sa thèse inaugurale. Cet auteur l'a observée dans le service de P. Richet, chez deux vieillards âgés de plus de soixante-dix ans, qui avaient reçu un choc direct sur l'épaule, et il en a démontré la réalité dans des expériences cadavériques.

Pour Bottey et son maître Richet, la luxation rétro-axillaire représente le premier degré de la luxation sous-acromiale par choc direct, puis par suite de la contraction musculaire consécutive au tiraillement des muscles et à leur élasticité la tête humérale remonte secondairement et va se placer sous l'acromion. Dans les deux cas de Bottey le déplacement de la tète se serait maintenu a son premier stade, parce que les muscles des sujets très-maigres et très-âgés ne présentaient pas une force suffisante pour tirer la tête vers l'épine.

Cette théorie de Bottey, déjà vieille, puisque Petit l'a défendue avec soin (théorie des déplacements consécutifs), peut être vraie pour un certain nombre de cas, mais il ne nous paraît nullement établi qu'elle soit vraie pour la généralité des luxations en arrière sous-acromiale et sous-épineuse.

La tête humérale, dans la plupart des cas au contraire, se porte naturellement au-dessous et au contact de l'acromion ; il suffit d'un mouvement de rotation en dedans et d'une vigoureuse propulsion en arrière pour produire les désordres anatomiqiies nécessaires à cette luxation, qui devient d'emblée sous-acromiale et n'a pas besoin de se transformer.

Luxations sus-glénoïdiennes. C'est la variété la plus rare; Maigaigne, qui le premier l'a classée et démontrée, n'en a pu fournir qu'un exemple. Boyer déclare que le déplacement de la tête en haut ne peut se comprendre ; Nélaton le considère comme physiquement impossible et Sédillot, bien qu'il écrivît après Maigaigne, affirma que, « l'acromion et l'apophyse coracoïde fussent-ils fracturés simultanément, la luxation trouverait encore un obstacle insurmontable. » Ce sont les recherches expérimentales de B. Anger et surtout celles de Panas qui ont fait accepter définitivement cette luxation.

La donnée expérimentale fondamentale est ici la suivante : l'humérus doit être placé dans une forte rotation en dehors pendant que le co\ide est maintenu

ÉPAULE (pathologie). 695

près du tronc; la tête humérale complètement tournée en avant peut s'e'cliapper dans ce sens, si une impulsion vigoureuse vient pousser l'humérus de bas en haut et d'arrière en avant.

La capsule est ainsi rompue on avant et en haut de façon à laisser passer la tète en entier. La tête humorale s'appuie contre l'apophyse coracoïde placée à sa partie postérieure. Le sommet de la grosse tubérosité [est en contact avec la lace inférieure du ligament coraco-acromial ; au même^moment, la longue portion du biceps glisse sur l'extrémité polie de l'humérus et se porte en dehors de façon à venir se placer entre la tubérosité et la zone encroûtée de cartilage dans la rainure qui représente le col auatomique de l'humérus.

Les autopsies sont venues consacrer l'existence de cette variété rare de luxalion huméi'ale. Le professeur Albert (d'Inspruck) a fait l'examen anatomique d'un sujet qui présentait une double luxation en haut et rapporte les détails des lésions qui méritent d'être rappelées ici.

Ce malade, âgé de soixante ans, portait depuis un grand nombre d'années une double luxation sus-coracoidienne quand il succomba à une pneumonie ; à l'autopsie, on constata à gauche que la tête humérale dépassait par son tiers supérieur le bord du ligament coraco-acromial.

La cavité glénoïde est comblée par du tissu cellulaire qui, au niveau des bords, présente un aspect absolument lisse. De la base de l'apophyse coracoïde se détache également une saillie osseuse mamelonnée en forme de bec de corbeau, ou plutôt de ramure de cerf, et mesurant 2 centimètres et l/^ de longueur.

Sur l'épaule droite la dissection montre que l'extrémité acromiale de la clavicule est élargie avec aplatissement de la portion répondant cà la tête. La capsule représente un large sac à parois très-épaissies par place. Elle offre dans la portion correspondant au bord supérieur de la cavité glénoïde plusieurs replis horizontaux superposés, larges de 1 centimètre et faisant saillie à son intérieur, replis qui la divisent en deux portions, l'une inférieure répondant à l'acienne cavité articulaire et l'autre supérieure à la cavité nouvelle. L'apophyse coracoïde est intacte {Wien. nied. Blàtter, 1879, p. 453).

Avant Albert, Holmes avait rapporté une observation presque identique, mais dans ce cas l'apophyse coracoïde avait été fracturée près de sa base, et ce fait nous paraît enlever à l'observation une grande partie de sa valeur.

Étiologie comparée des luxations de l'épaule. Fidèle à notre plan général, nous poursuivons cette étude en faisant connaître ici les causes différentes qui peuvent entraîner les diverses variétés de luxations. Le rapprochement de ces notions étiologiques fera à notre avis mieux comprendre leur mode d'action.

Voyons d'abord quelles sont les causes des luxations en avant et commençons par les médio-glénoïdiennes.

Les chocs directs tiennent une grande place dans ces déplacements. On trouve beaucoup d'observations dans lesquelles la luxation a été produite par une

696 ÉPAULE (pathologie).

chute sur l'épaule Hamilton remarque que dans ses observations personnelles la' luxation est attribuée seize fois à une violence sur l'épaule. Quand la luxation résulte ainsi d'un choc direct, la violence a, d'habitude, porté sur la partie postérieure plutôt que sur la face externe de la tète de l'humérus. Hamilton admet jusqu'à un certain point les idées de J.-L. Petit, touchant les changements de position de la tête ; il est sûr que, dans bien des cas, après s'être portée directement sur le bord inférieur de l'omoplate, l'extrémité supérieure des muscles est amenée à se porter « en avant, au-dessous des muscles pectoraux, en raison de l'action particulière des muscles ou de la position que le blessé donne au bras en essayant de se relever. »

La luxation en avant serait ainsi la transformation de la luxation en bas.

La contraction musculaire peut suffire à produire une luxation extra-coracoïdienne. Malgaigne en a observé une survenue chez une femme en état de convulsion ; en somme, ce sont là les deux causes de la luxation extra-coracoïdieune, chute sur l'épaule et contraction musculaire ; pour la luxation sous-coiacoïdienne, le traumatisme n'a pas habituellement lieu sur l'épaule, mais bien sur le coude ou sur la main, le bras étant écarté du tronc ; les docteurs Rawaide Pardee et Glover Arnold (de New-York) ont vu récemment un cas de luxation simultanée des deux épaules chez un homme de trente-huit ans tombé de voiture avec les bras étendus devant lui.

L'écartement du bras paraît dans cette étiologie jouer un rôle capital. L'élévation forcée du membre a pu suffire pour amener le déplacement : c'est quelquefois la tête d'un cheval relevant brusquement le bras d'un homme le tenant par lu bride; d'autres fois une personne assise ou couchée est violemment attirée par le bras, quelquefois enfin il s'agit d'un individu suspendu par la main (Malgaigne). Signalons enfin un cas célèbre de Sanson concernant un portefaix qui eut les deux bras luxés à la fois en recevant sur le dos un sac de grain pendant qu'il avait le corps penché en avant et les deux mains appuyées à la voiture.

Mais dans la sous-coracoïdienne, comme dans la luxation extra-coracoïdienne et plus souvent même encore, d'après les auteurs, la contraction musculaire peut suffire.

Sur un sujet de dix-huit ans, Hamilton constata que la luxation se produisait fréquemment dans les crises d'épilepsie. Quand la luxation s'était reproduite, il pouvait souvent la réduire lui-même ; quelquefois il était obligé d'appeler un chirurgien et d'autres fois il la laissait sans s'en occuper un jour ou deux jusqu'à ce qu'elle se réduisit spontanément. Les cas de ce genre sont nombreux.

Mocquol (Progrès médical, 1874) a publié une observation qui par le détail se rapporte à la précédente : un manoeuvre âgé de cinquante-quatre ans était sujet depuis deux ans à une luxation récidivante de l'épaule ; cette luxation se reproduisit pendant la nuit et ne put être réduite le lendemain, malgré l'emploi des méthodes thérapeutiques les plus variées. La nuit suivante, le malade dormit paisiblement et en se réveillant trouva son articulation en place. Le docteur J. Westmortland (de Manchester) a observé une luxation déterminée par un violent étoï-nument. Un cabaretier âgé de trente-six ans était assis derrière son comptoir, le bras gauche étendu horizontalement, l'avant bras en fonction et la main reposant sur un tonneau, quand un consommateur lui offrit une prise de tabac; ayant aspiré la prise, il éternua et sentit au moment même son épaule gauche se déplacer.

Kicaise (Société de clinique, 1874) a rapporté également un bel exemple de

ÉPAULE (pathologie). 697

luxation par cause musculaire. On peut encore citer le cas d'un peintre qui se fit une luxation en peignant un pM'ond, celui d'un malade couche qui voulut porter le bras derrière sa tête pour saisir le rideau du lit; enfin le cas d'une i'emme qui se luxa le bras en allongeant le membre pour donner un soufflet (Panas).

On devine que les causes des luxations intra-coracoïdiennes et sous-claviculaires sont fort analogues à celles des luxations sous-coracoïdiennes. C'est tantôt un choc direci sur le moignon de l'épaule, tantôt une chute sur le coude ou la main, le membre étant écarté du tronc; l'écartement du bras paraissait déjà indispensable à J.-L. Petit ; la chose est vraie pour les causes qui agissent sur le segment inférieur du membre, mais un choc direct agissant sur le moignon de l'épaule peut très-bien produire la luxation alors même que le membre est collé au tronc.

En somme, cette étiologie des luxations médio-glénoïdiennes doit se résumer en ceci: causes musculaires, chute sur le moignon de l'épaule, sur le coude on la main, le membre étant écarté du tronc.

Fort différente est l'étiologie de hi luxation sous-glénoïdieiuie ou luxation dans l'aisselle. Ici le choc direct n'est jamais ou presque jamais en jeu; il y a toujours une force agissant par traction sur le membre fortement écarté du tronc; le cas, cité par Goyrand, d'une femme relevée par un passant, est tout à fait caractéristique ; ce fait, le voici en résumé : une femme de vingt-cinq ans, maigre et faiblement musclée, tombe sur le côté droit. Un passant la relève en la prenant par le bras gauche. Rentrée chez elle, cette femme ne peut plus se servir de son bras gauche; elle avait une luxation sous-glénoïdienne caractérisée.

Le docteur Davidson (de Burkenliead) a également publié une observation de luxation dans l'aisselle qui s'était produite de deux côtés par le mécanisme intéressant que voici : le blessé, charpentier de son état, travaillait sur un écliafaudage quand il perdit pied et tomba ; dans la chute les deux coudes frappèrent en même temps sur le sol ; celte étiologie est absolument commune dans la luxation sous-glénoïdienne. Dans certains cas, le blessé passe par une écoutille et se maintient par le bras; d'autres fois le sujet est suspendu par la main à un point résistant quelconque quand il glisse et tombe. Hamilton rapporte une très-curieuse observation qui montre à merveille ce rôle de l'abduction exagérée. 11 s'agit d'une femme de Neuchâtel qui descendit un jour la montagne avec une charge de foin sur la tête. Elle fit sans s'arrêter une longue route en tenant les mains relevées sur la charge de foin; en arrivant au but elle avait une luxation de l'épaule droite ( Traiïe d'Hainilton, p. 802).

Telle est donc la cause ordinaire des luxations sous-glénoïdiennes, qu'elles soient scapulaires ou costales. Dans cette variété de luxation, la cause musculaire tient une très-petite place; on n'en trouve dans les recueils périodiques que de très-rares exemples, et cela s'explique parce qu'il n'est guère de muscle volumineux ni de groupe musculaire qui tende à attirer la tête au-dessous de la cavité glénoïde; à titre de curiosité citons cependant les faits suivants :

Coombs (de Castle-Cary) rapporte qu'un épileptique de vieille date s'éveilk un matin avec une violente douleur dans une épaule ; il avait une luxation sousglénoïdienne produite par une crise d'épilepsie(3Vje Lance^l878, 1. 1, p. 150).

Scatliff (de Briglhon) a observé chez une femme robuste de quarante ans une luxation sous-glénoïdienne de l'épaule gauche qui s'était produite pendant une

098 ÉPAULE (pathologie).

crise d'hystéro-épilepsie. La contraction musculaire avait seule pu intervenir, caria malade était assise pendant l'attaque efles assistants veillaient à ce qu'elle ne tombât pas.

Mais ce sont là de pures exceptions ; ce qu'il faut retenir, c'est que la luxation sous-glénoïdienne se produit presque exclusivement à la suite d'une chute, d'une traction écartant le membre du tronc.

La luxation sus-glénoïilienne se produit dans des conditions presque opposées : le bras est rapproché du tronc et doit être placé en rotation en dehors; le blessé de Malgaigne était tombé sur le moignon de l'épaule, le bras serré contre le tronc; chez le blessé de Verneuil, la chute avait eu lieu sur le bras fléchi et probablement sur le coude. Denonvilliers dit seulement que son malade était tombé sur le bras, mais constate que quand on l'a relevé il avait le membre pendant, rapproché du tronc avec une forte rotation en dehors. Dans le fait plus intéi'essant encore de Laugier, le malade avait le bras gauche étendu et fixé sur une machine avec le corps incliné sur le bras et les pieds éloignés du point d'appui. Dans cette situation, il éprouva un mouvement subit de torsion du tronc d'avant en arrière et de gauche à droite. Dans ce mouvement, la tête Jiumérale sur laquelle portait le corps subit un mouvement de rotation en dehors, tout en se portant un peu en haut et en avant. Elle correspondait ainsi à la partie supérieure et antérieure de la capsule articulaire qu'elle déchiia. Toutes ces notions étiologiques s'accordent à merveille avec les données expérimentales formulées par Panas et B. Anger. Les observations cliniques cependant ne sont pas toutes d'une interprétation aussi facile. Il en est même dans lesquelles il est question d'un choc direct sur l'extrémité supérieure de l'os. Tel le cas de Burch concernant un homme adulte et vigoureux conduisant un cheval trop vif; le cheval s'emporte, se cabre et va frapper l'homme du fer de son sabot à la partie antéro-interne de la région scapulo-humérale. L'apophyse coracoïde se fractura et la tête passa au-dessus de la cavité glénoïde. Mais ici cette fracture de l'apophyse coracoïde montre qu'il s'agit d'un mécanisme très- (lifférenl du mécanisme indiqué par les expérimentateurs : si cet os n'avait pas été cassé, la fracture n'aurait pu avoir lieu et, cette fracture étant effectuée, la luxation sus-glénoïdienne devenait très-facile en admettant n'importe quelle variété de choc ou de traction appliquée sur le bras, pourvu que celui-ci fût poussé de bas en haut.

Arrivons enfin, pour en finir avec cette étude des causes, aux luxations en arrière sous-acromiale et sous-épineuse ; nous devons remarquer qu'ici la cause musculaire tient une très-grande place (8 fois sur 29 dans les observations de Malgaigne) ; un des blessés dont Cooper a rapporté l'histoire s'était luxé l'épaule en arrière dans une attaque d'épilepsie, mais c'est le plus souvent par un choc direct sur le moignon de l'épaule que se produit l'accident. Cooper et beaucoup d'autres ont l'apporté des cas de luxations dans lesquelles le malade était tombé sur l'épaule; le plus souvent un mouvement de torsion du bras est nécessaire à la production de cette variété de luxation. L'humérus est tordu en dedans; ce mécanisme était très évident dans le cas (Piel, Strasbourg, 1851) d'une femme à qui son mari avait tordu le bras dans une altercation.

11 est difficile cependant de reconnaître avec certitude ce mouvement de torsion dans un certain nombre d'observations, soit que les détails soient insuffisants, soit qu'en réalité un autre mécanisme soit en jeu. Ainsi un blessé de Maukham, homme de vingt-cinq ans, avait fait une chute de cheval, conservant

ÉPAULE (pathologie); 699

la bride dans la main droite, lorsqu'il eut le bras violemment tiré en haut. Un charretier, cité par Lesprès, avait le bras gauche engagé dans le lourd collier de son cheval, lorsqu'il fut relevé brusquement par un mouvement de tète de l'animal. Un malade de Sébileau était tombé sur le coude rapproché du tronc. Un jeune malade d'Hamilton avait eu le bras pris dans l'engrenage d'une machine. Ajoutons enfin qu'un blessé dont parle le même auteur était tomlîé de cheval sur la paume de la main.

Tous ces cas sont difficiles à analyser, le récit fait par le malade au chirurgien étant généralement très-insuffisant; il n'en est pas moins vrai que tous les expérimentateurs (B. Anger, Demarquay, Panas) ont réussi à produire cette luxation en imprimant au membre une violente rotation en dehors. Si ce n'est point là le genre de traumatisme exclusivement en jeu, c'est certainement le plus efficace, le plus favoraJjle.

Si maintenant nous cherchons à jeter un coup d'œil d'ensemble sur toutes ces données de l'étiologie des luxations humérales, nous remarquons immédiatement que la cause musculaire tient une grande place, notamment pour les luxations sous-coracoïdiennes, intra-coracoïdiennes, et les luxations eu arrière; les chocs directs sur le moignon de l'épaule provoquent des luxations en avant médio-glénoïdiennes et des luxations en arrière; les traumatismes sur le membre écarté du tronc produisent toujours les luxations directement en avant ou sous-glénoïdiennes ; enfin les luxations sus-glénoïdiennes sont surtout produites par un mouvement de rotation en dehors, le membre étant rapproché du tronc ; de même c'est un mouvement de torsion en dedans qui occasionne les luxations en arrière. Le tableau synoptique suivant résume cette étiologie :

,, , . \ Toules les luxations, sauf la sus-glénoï-

t,au.es musculaires ^ dicnne et la sous-glcnoidienne.

,,, ,. , . , ,,. , \ Toutes les luxations, sauf la sus-

t.hoc direct sur le moignon de 1 épaule. . . , glénoîdienne.

Choc iudirect, le membre étant rapproché du ) , . , ,. .. i-

, ,. , , " [ Luxation en haut, sus-glenoidienne.

tronc avec rotation en dehors ) ' °

Clioc indirect, le membre étant rapproche du ) . •• ) sous-acromiale.

tronc avec rotation en dedans S ^"^^t'"" ^" arrière j sous épineuse.

Traction sur le membre écarté du tronc. . . Luxation sous-glénoïdienne.

11 est vraiment remarquable de constater ici une union presque complète de l'expérimentation et de la clinique. Les données étiologiques et l'anatomie pathologique des luxations viennent se prêter lui mutuel appui et jettent une grande clarté sur la pathogénie de ces désordres traumatiques. Nous devons reconnaître, à l'honneur de ceux qui nous ont précédé dans l'étude de la chirurgie, qu'il s'est fait un jour à peu près complet sur cette question primitivement très-obscure, qui avait embarrassé et fait longtemps errer même les plus grands chirurgiens, tels que J.-L. Petit, Desault, A. Cooper, Heister, etc. C'est surtout à Malgaigne, Goyrand, Panas, que nous devons ces progrès, et il n'est que juste de le reconnaître ici.

Telles sont les notions étiologiques, les causes déterminantes des luxations de l'épaule ; à côté d'elles et après elles nous devons placer les causes prédisposantes.

Sexe. Les luxations sont plus communes chez l'homme. Malgaigne, sur les 570 cas de l'IIôtel-Dieu et de l'hôpital Saint-Louis, compte 273 hommes et 97 femmes. Ces luxations scapulo-humérales sont d'ailleurs les plus fréquentes

700 EPAULIî: (pathologie).

de l'économie, ce qui est dû à la laxité du ligament articulaire, aux mouvements très-étendus du bras et à l'insuffisance de la cavité glénoïde.

Malgaigne, sur 489 luxations de toutes les articulations, en cite 321 de l'épaule. Norris, Weber, Gurlt ont noté des chiffres analogues ; ce dernier auteur, sur 124 luxations diverses, en trouve 65 pour l'humérus seul.

La proportion des luxations de l'épaule relativement au total général des luxations est de 5/5.

Les luxations sont quelquefois doubles. Gross, dans son System oj Surgery (p. 75, t. II), leur consacre un paragraphe. 11 indique que les deux tètes huméraies sont en général déplacées en bas tantôt dans l'aisselle, tantôt sous les pectoraux.

Ballingall en a observé un exemple à la suite d'une attaque épileptique, et Nathan Smith un autre à la suite d'un accès cclamptiquc ; dans ce dernier, la réduction ne fut faite qu'au bout de sept mois.

Fischer a rapporté l'histoire d'un homme de constitution athlétique qui réussit à faire rentrer en place ses deux humérus de la façon suivante : étant monté sur un banc, il saisit de ses deux mains une barre fixe transversalement au-dessus de sa tête et se lança en avant brusquement et de toutes ses forces.

L'observation de Gueterbock a trait à une femme de quatre-vingt-six ans qui se luxa les deux humérus en tombant de son lit. A droite, il se fil une hixation inlra-coracoïdienne, et la tèt(! se plaça dans le deuxième espace intercostal; à gauche elle vint au voisinage de cette apophyse un peu au-dessous et à peine en dedans d'elle. A droite, par le procédé de Mothe, Gueterbock réduisit facilement sa luxation; à gauche, il n'y arriva qu'à grand' peine.

Zenker a observé une double luxation sur une robuste campagnarde de vingt-deux ans abritée contre un mur qui s'écroula. Les deux tètes humérales étaient dans l'aisselle, la réduction fut facile des deux côtés (Berliner klin. Wochenschrift, l^-^juin 1885).

Age. Les luxations de l'épaule s'observent surtout dans l'âge adulte. Malgaigne cite le tableau suivant qui met bien en relief le rôle de l'âge dans la production des luxations :

Age. Nombre.

5 à 15 ans 4

25 à io 'n

Passé 70 51

La constitution du sujet joue un grand rôle dans cette étiologie. Le développement complet et puissant du système musculaire y prédispose, et la preuve en est évidemment dans le rôle des muscles, dans la production et même, selon certains auteurs, la transformation des luxations.

Ce qui facilite aussi beaucoup les luxations, c'est la faiblesse acquise ou congénitale] des moyens d'union de l'articulation. Les luxations antérieures, à cause des délabrements qu'elles occasionnent dans l'article, exposent aux récidives. On voit des sujets se luxer l'épaule avec la plus grande facilité et en opérer euxmêmes la réduction. D'autres luxations surviennent parce qu'une inlïammation chronique a altéré et ramolli les ligaments.

Mais, quelles que soient les causes prédisposantes, les causes déterminantes

Sexe.

Hommes.

Femmes,

SI

EPAULE (pathologie). 701

tloDt nous avons signalé les nombreuses variétés se réduisent à trois par leur mode d'action : impulsion directe, impulsion à angle et impulsion par rotatioji.

Comment agissent toutes ces forces impulsives, par quel mécanisme? quelle est la pathogénie, la physiologie pathologique, des désordres articulaires?

Pathogé.me. 1" Le coude est écarté du tronc, cas fréquent; ici deux théories : l'action musculaire selon Boyer, la théorie du levier de Malgaigne. Boyer fait jouer un très-grand rolc aux muscles ; il estime que tout mouvement ou toute attitude extrême incapable par elle-même de produire une luxation peut en devenir cause prédisposante et la favoriser d'une façon très-efticace. Aussi une forte élévation du bras ne laisse plus qu'un faible contact entre les surfaces articulaires et, s'il survient à ce moment, le bras écarte, une chute qui siippoite tout le poids du corps, les surfaces articulaires se séparent complètement et la luxation est produite.

Ainsi compris, le rôle des muscles est incontestable, mais Boyer va plus loin et donne à sa théorie la forme exclusive qui suit :

« Lorsqu'une personne tombe sur le côté, dit-11, son premier mouvement est de présenter le bras pour empêcher que sa tête ne porte sur la terre ; dans cette situation le corps pèse sur l'articulation du bras et, comme dans le même instant les muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond, se contractent vivement pour soutenir le corps en tirant le bras vers la poitrine, ils déterminent la tête de l'humérus à sortir de sa cavité parce que le coude qui porte à terre est appuyé sur son point fixe, tandis que la tête de l'os devient le point mobile. La luxation du bras en bas est donc le résultat d'une violence extérieure combinée avec l'action vive et secondaire des muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond. Ces muscles agissent d'autant plus efficacement pour produire cette luxation qu'ils s'attachent tout près de la tête de l'humérus, laquelle devient alors, comme nous venons de le dire, le point mobile du levier du troisième genre que cet os représente et dont le point d'appui est au coude » (Boyer, Traité des maladies chirurgiccdes, t. lY. p. 180).

Malgaigne pense, au contraire, que les muscles n'interviennent pas autrement que pour fixer le scapulum. 11 admet la théorie du levier et cherche à établir que dans l'élévation du bras l'humérus arc-boute par sa grosse tubérosité contre le rebord glénoïdien et plus tard, quand la capsule est rompue, contre l'acromion. L'humérus s'appuie donc successivement sur ces deux saillies osseuses et bascule ainsi qu'un levier du premier genre.

Panas fait jouer un grand rôle à la bascule du scapulum; au moment de la chute, l'humérus est forcé par la contraction des muscles et l'omoplate glisse sur lui ; mais, dans ce cas, ce sont bien les muscles grand pectoral, grand rond, ([ui produisent la luxation en avant et en dedans, puisque ce sont eux qui tirent l'humérus dans ce sens, et la théorie de Boyer reste intacte.

Mabré l'opinion formelle de Malgaigne, celle des auteurs du Compendium, qui reo-ardent le rôle des muscles comme extrêmement restreint, et celle de Rigaud, qui est encore plus exclusif, nous n'hésitons pas à donner la préférence à la théorie de Boyer. 11 est impossible en effet que des forces aussi puissantes que celles qui représentent les muscles grand dorsal, grand pectoral, grand rond, soient négligeables dans la pathogénie du déplacement.

Au moment de la chute, par un mouvement instinctif et réflexe, ces forces musculaires rentrent nécessairement en jeu et attirent l'humérus veis elles, c'est-à-dire en dedans ; elles sont une aide puissante pour la violence traumatique.

702 EPAULE (pathologie).

C'est l'opinion à laquelle SclniUei- paraît vouloir se rallier dans une e'tude expérimentale l'écente (1885) dont l'originalité et l'importance sont d'ailleurs secondaires.

2° La chute a lieu le coude non écarté du tronc. La luxation se produit alors par impulsion directe, c'est-à-dire par une chute sur le moignon de l'épaule; c'est la direction et la violence du choc qui décident de l'étendue et de la direction du traumatisme.

Si le blessé tombe sur le coude, il est nécessaire qu'il se produise alors un mouvement de rotation soit en dedans, soit en dehors.

Ce mouvement de rotation fait éprouver à la tête un mouvement tournant sur son axe comme une bille de billard, elle appuie sur le ligament antérieur et le déchire.

Nous nous sommes suffisamment étendu sur les désordres produits par la rotation selon qu'elle est en dedans (luxation extra-coracoïdienne) ou en dehors (luxation intra-coracoïdienne) .

Les désordres de la capsule et des muscles récemment étudiés par Schuller sont assez explicitement signalés au paragraphe de VAnatomie pathologique.

Symptomatologie des luxations traumatiques de l'épadle. Dans cette revue des symptômes, nous suivrons l'ordre déjà établi pour l'étude des lésions anatomiques et des causes, et nous commencerons par les luxations en avant médioglénoïdienncs.

Les symptômes principaux sont tirés de la forme du moignon de l'épaule et de la situation du membre par rapport au tronc. Les changements de longueur sont beaucoup moins importants. On peut quelquefois sentir la tête dans une situation anormale, saillante en avant ou dans le creux de l'aisselle vers la clavicule. D'autres fois on distingue avec facilité que la direction du moignon de l'épaule et l'avant-bras forment un angle obtus ouvert en dehors au lieu de se continuer en ligne droite ; mais ces signes diffèrent essentiellement selon qu'on a affaire à tel ou tel cas.

Luxation extra- cor acoidienne. Hamilton considère que cette luxation a été confondue avec la rupture de la longue portion du biceps; il n'admet pas que la tête humérale puisse être déplacée d'une façon persistante sans qu'il y ait luxation sous-coracoïdienne.

La rupture de cette longue portion a pour effet, ainsi que John Smith et Soden l'ont montré par des dissections nombreuses, de permettre à la tête humérale de se porter en haut et en avant dans la cavité ai;ticulaire jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par les deux apophyses acromiale et coracoïdienne et par le ligament qui les unit.

Pour bien comprendre les conséquences de la rupture de la longue portion du biceps, il est nécessaire de se représenter le rôle physiologique de ce tendon. 11 convient de remarquer que les muscles qui s'insèrent aux tubérosités humorales tendent tous à porter en avant la tête humérale, et cette tête sortirait incessamment de la cavité glénoïde, si la brusque et résistante traction du biceps ne venait s'y opposer.

Supposez par la pensée que cette portion du biceps soit rompue on déplacée : la contraction des muscles épineux et sous-scapulaire attirera immédiatement la tête en avant et les symptômes de la luxation extra-coracoïdienne apparaîtront.

Cette opinion de Soden et d'Hamilton est au moins très-vraisembable, et pour notre part nous inclinons fort à l'accepter comme démontrée. Mais il n'est pas

ÉPAULE (pathologie). 705

moins vrai que, avec ou sans le déplacement ou la rupture du tendon, il existe une luxation extra-coracoïdienne.

Quels en sont les symptômes? La forme du moignon de l'épaule est souvent très-peu altérée. Dupuytren insiste sur l'absence de dépression sous-acromiale et sur la forte saillie de la tête en avant, au-dessous et en dehors de la coracoïde. Cooper, Malgaigne et Anger, ont également insisté sur cette proéminence (le l'humérus. Si la longue poition du biceps est encore dans la coulisse, il est difficile de comprendre l'existence de ce déplacement humerai.

La main portée dans l'aisselle ne sent aucune saillie ; le bras est d'habitude rapproché du tronc et dans une forte rotation en dehors; Tépitrochlée regarde directement en avant. La mensuration n'indique aucun changement dans la largeur du membre. Les mouvements sont, malgré le faible déplacement, extrêmement gênés. Les malades ne peuvent porter la main sur l'épaule; les mouvements du membre se font tous à l'aide de l'omoplate. Un malade d'A. Bonn, dont la luxation datait de quatre ans, ne pouvait mouvoir son bras que pour jouer du violon.

Luxation sons-coracoïdienne. L'aplatissement du moignon de l'épaule est manifeste; la saillie de l'acromion est très-accusée et immédiatement au-dessous s'observe une dépression très-sensible. La lète n'est pas comme dans la luxation précédente saillante en avant ; on la reconnaît surtout aisément quand on explore la région de l'aisselle. Le coude est écarté du tronc et il existe une rotation en dehors moins prononcée que dans la variété précédente, mais encore très-réelle (fig. 7).

La mensuration démontre l'existence d'un allongement de quelques millimètres, parfois de 1 centimètre, rarement davantage.

La bauteur de la paroi antérieure de l'aisselle est agrandie à cause précisément de l'abaissement de la tète qui entraîne en bas le grand pectoral.

Les seuls mouvements possibles sont les mouvements antéro-postérieurs ; les mouvements de rotation et de circumduction sont absolument empêchés par ce seul fait.que la tête n'est plus dans la cavité glénoïde.

luxation intra-coracoïdienne. Dans ce cas, il existe au-dessous de l'acromion une dépression qui s'étend de l'extrémité externe au bord postérieur de l'apophyse ; le coude est peu écarté du tronc et porté très-peu en arrière ; l'axe du membre est très-considérablement déplacé ; la direction du deltoïde et du bras font en se rencontrant un angle obtus dont le sommet est précisément au niveau des attaches deltoïdiennes.

Le bras est placé en position moyenne ou même dans une légère rotation en dedans; l'épitrochlée regarde un peu plus en arrière qu'à l'état normal.

La mensuration donne des résultats différents selon les cas ; tantôt on constate un allongemeut de 1 centimètre, tantôt au contraire un raccourcissement considérable''; on comprend qu'il en soit ainsi, si l'on songe que la tête humérale

Fis.

704 ETAULE (pathologie).

dégagée de l'apopljyse coracoïde peut aisément monter ou descendre ie long de la face interne et antérieure du col glénoïdien et par là raccourcir ou allonger d'autant le membre atteint.

Velpeau a noté pendant les mouvements communiqués une sorte de crépitation. Malgaigne a cherché à l'expliquer en l'attribuant à la fracture de la grosse tubérosité. 11 est vraisemblable que celte fracture existe en effet quelquefois^ mais on peut aussi, selon la remarque de Panas, expliquer ce bruit par le frottement des surfaces anormalement juxtaposées.

Les mouvements spontanés ou provoqués sont presque nuls dans les cas récents à cause même des douleurs extrêmement vives que réveille forcément toute manipulation chirurgicale. Mais dans les luxations anciennes la tête se meut beaucoup plus aisément; elle se creuse assez facilement une cavité dans sa position anormale. Malgaigne rapporte l'histoire d'un vieillard qui pouvait remuer le bras, bêcher, scier du bois, etc., etc. On a même vu des soldats capables de faire l'exercice militaire avec une vieille luxation de l'épaule.

Luxation sotis-claviciilaire. La déformation du moignon de l'épaule est ici à son comble; l'axe du bras se dirige vers la clavicule qu'il rencontre vers son tiers externe; le bras est collé au tronc; le raccourcissement est constant, à moins qu'on n'ait exercé des tractions sur le membre, auquel cas la tète peut descendre et venir occuper une partie plus déclive par rapport à la clavicule; mais ordinairement la tête remonte de la paroi interne du col glénoïdien à travers le muscle sous-scapulaire déchiré et s'approche de la clavicule. Quelquefois même elle prend contact avec elle.

La tête fait en général une saillie très-prononcée, surtout chez les sujets maigres. Dans un cas de Malgaigne, elle débordait en avant de 4 centimètres l'extrémité externe de la clavicule. La tète peut ne pas faire de saillie accusée, mais on la sent toujours aisément en déprimant la paroi antérieure de l'aisselle.

En se rapprochant ainsi de la clavicule, l'extrémité humérale se rapproche du sommet de la pyramide axillaire; elle s'engage sous une sorte de voûte osseuse formée par trois plans, la clavicule, les premières côtes et l'omoplate (apophyse coracoïde). A moins qu'elle ne remonte dans l'aisselle, elle prend contact plus immédiat avec ces plans osseux et en somme elle peut finir par être enclavée et par s'appuyer de toutes parts sur les parois de la mortaise qui forme ces diverses parties du squelette.

On comprend que cet enclavement de la tête humérale soit très-fàcheux au point de vue de la liberté des mouvements.

Luxation sous - glénoïdienne . Immédiatement au-dessous de l'acromion existe une dépression fort appréciable plus marquée chez les enfants, chez les vieillards très-àgés et chez les sujets maigres, que chez les adultes, mais ne manquant jamais complètement à moins que l'épaule ne soit très-tuméfiée : le coude est porté en arrière ; l'axe du membre se dirige vers l'aisselle, la face externe du bras présente deux plans inclinés l'un sur l'autre et se coupant au niveau de l'insertion humérale du muscle deltoïde; mais, ce qui frappe surtout l'observateur, c'est une forte abduction du bras. Le bras peut faire un angle droit avec le tronc. Panas raconte qu'un de ses malades s'était présenté à lui avec la main portée sur le sommet de la tête et le bras malade soutenu avec la main du côté opposé. La moindre tentative d'abaissement provoquait de vives douleurs.

ÉPAULE (pathologie). 705

En règle générale, dans la luxation sous-glénoidienne le bras est allongé de

1 à 5 centimètres; la tête humorale est placée à fleur de peau dans le creux de l'aisselle; elle n'appuie plus sur un plan osseux uniforme, aussi glisse-t-elle assez facilement soit vers la partie poste'rieure de l'aisselle, soit vers les côtes, soit encore vers la partie antérieure du grand pectoral. La rotation du membre doit nécessairement varier avec la situation de la tête; tantôt on constate la rotation en dedans, tantôt la rotation en dehors.

En agissant sur la partie supérieure du bras, on peut imprimer à la têle de l'humérus de légers glissements d'arrière en avant et d'avant en arrière sur la facette sous-glénoïdienne de l'omoplate. Il ne faut pas confondre le glissement borné de la tête humérale avec une mobilité extrême en tous sens, comme celle que présentait un malade de Desault, malade à tort considéré comme ayant une luxation sous-glénoïdienne de l'épaule, alors qu'il avait en réalité une fracture du col de l'humérus.

En déterminant ces frottements, on aperçoit un bruit assez prononcé, surtout si l'os est luxé depuis quelques jours. Lawrence cite même un fait dans lequel il existait une crépitation distincte sans qu'il y eût de fracture; Hays (de Philadelphie), au rapport d'flamilton, aurait constaté un cas pareil chez une femme de soixante ans qui présentait depuis huit semaines une luxation sous glénoïdienne. 11 est vraisemblable que dans tous ces faits une portion d'os détachée jouait, rugueuse, contre l'omoplate : dès lors il y avait fracture légère et partielle sans doute, mais fracture réelle.

Luxation sus- glénoïdienne. Les symptômes de cette variété sont difficiles à étudier dans une vue d'ensemble parce que les observations sont très-rares. Si nous nous rappelons les données expérimentales, nous remarquons qu'à la suite d'un accident de ce genre l'épitrochlée regarde forcément en avant ; il n'y a pas d'enfoncement sous-acromial ; la saillie de l'acromion elle-même est effacée. On sent la tête en avant au niveau de la région deltoïdienne, entre l'apophyse coracoïde et l'acromion. Bans le fait de Malgaigne, la tète humérale « soulevait tellement le deltoïde qu'une épingle enfoncée sur la partie la plus saillante ne donna pour les chairs que 8 millimètres d'épaisseur ; de plus, en dedans, elle avait écarté le grand pectoral et le deltoïde au point de se trouver à 6 millimètres de la surface cutanée. »

La tête luxée dépasse de 1 centimètre environ le niveau de l'acromion et de l'apophyse coracoïde. Chez ce malade la saillie au niveau de l'acromion était de

2 centimètres. L'axe de l'humérus est divisé de façon à venir passer un peu en avant de la cavité glénoïde. Le bras est dans l'abduction et la rotation au dehors. Pellier a trouvé chez deux malades de Yerneuil et de Ledentu l'épicondyle et l'épitrochlée sur le même plan transversal, mais ceci démontre encore qu'il y avait rotation au dehors parce qu'à l'état normal l'épitrochlée regarde en arrière et un peu en dedans (Pellier, th. de Paris, 1878).

Le raccourcissement .'du membre est la règle; les mouvements du membre sont très-rares; le malade de Busch présentait une inertie complète de ce membre ; et la gêne est aussi accusée dans les luxations anciennes que dans les luxations récentes ; ce n'est pas à cause des douleurs que cette gêne des mouvements se produit, mais bien à cause des rapports vicieux de l'omoplate et de l'humérus {Archives fiir klin. Chirurgie, Bd. XIX, Heft 5, p. 400).

Pour compléter d'ailleurs cette étude symptomatologique, il ne sera pas mauvais de citer quelques-unes des rares observations connues.

DICT. ENC. XXXIY. 45

706 EPAULE (pathologie).

Voici celle de Laugier : « Un garçon de seize ans, ayant le bras gauche étendu et fixé sur une machine, avec le corps incliné sur le bras et les pieds éloignés du point d'appui, éprouve subitement une violente torsion du tronc, d'avant en arrière et de gauche à droite. Le bras étant toujours écarté et tendu, le poids du corps porta naturellement sur la tète de l'humérus qui, dans cette position, répondait à la partie supérieure antérieure de la cavité glénoïde et de la capsule articulaire. Cette tète se déplaça donc en déchirant le ligament capsulaire pour venir se placer derrière le bec coracoïde. Le malade ne fit d'ailleurs aucune chute. » (Laugier, Archives de méd., 1834).

Laugier crut d'abord à une simple entorse, mais lorsque, vers le douzième jour, le gonflement diminua, il put constater les signes suivants : « Raccourcissement du bras d'environ 4 à 5 lignes ; la tête de l'os est appliquée contre l'apophyse coracoïde en dehors et un peu en arrière ; distance de 5 à 4 lignes entre cette tête et l'acromion ; rotation en dehors de l'humérus, ])rouvée par la saillie de la tubérosité interne (petite) au côté externe du moignon de l'épaule et par la position du condyle interne sur un pian antérieur au condyle externe. » Plus loin l'auteur ajoute : « Dans cette luxation, la tête n'a fait que tourner sur elle-même de dedans en dehors en se portant un peu plus en haut et en avant, et elle repose encore sur le rebord de l'omoplate. » Ailleurs encore, en parlant de la rotation en dehors, ce chirurgien dit : « Cette rotation est la circonstance qui explique le mieux la persistance du déplacement, et c'est par elle qu'il est facile de reconnaître la possibilité du déplacement en haut que j'ai indiqué et que j'avais rapproché de l'observation de A. Cooper. On peut, si l'on veut, voir quelques différences entre ces deux observations, rapprocher celle de A. Cooper des luxations sous-coracoïdiennes , mais dans ce cas il faudrait admettre avec toute la bonne foi que je me plais à reconnaître dans les adversaires de mon opinion que le déplacement indiqué n'avait été décrit par personne. »

Celle de Malgaigne est également tiès-remarquable, bien qu'il y manque un symptôme capital, la rotation du membre dont Malgaigne ne paraît pas avoir parfaitement saisi le mécanisme, et qui se fait toujours en dehors. « Un homme de soixante-huit ans, lancé du haut d'une voiture à une grande distance, fit une chute sur le moignon de l'épaule, le bras serré contre le tronc. La luxation ne fut pas réduite, et le malade se présenta à Malgaigne deux mois et demi après l'accident. Ce chirurgien constate : saillie de la tête en avant et en haut par-dessus le ligament coraco-acromial, celle-ci répond en dehors au bord interne de l'acromion, recouvre en dedans l'apophyse coracoïde, confine en haut à la face inférieure de la clavicule, et soulève tellement le deltoïde, qu'une épingle, enfoncée sur la partie la plus saillante, ne donna pour les chairs que 8 millimètres d'épaisseur. Le bras n'offrait pas plus d'un d/2 centimètre de raccourcissement (Malgaigne, Op. cit., p. 550). »

Enfin citons encore ici en quelques mots la très-intéressante observation de Denonvilliers : « Un homme adulte se préseule à la consultation de la Charité à la suite d'une chute qu'il fit sur le bras dans des circonstances qu'il ne peut préciser. A l'inspection du membre, on trouve celui-ci pendant et rapproché du tronc, avec une forte rotation en dehors. Il y avait ecchymose, douleur, impossibilité des mouvements spontanés, mais ce qui frappe surtout, c'est une forte saillie de la tête en avant et en haut, placée entre l'acromion et la coracoïde, au devant de la clavicule. C'est à peine si le bras était raccourci. Une traction

ÉPAULE (pathologie).

oblique, combinée avec un léger mouvement de bascule, a suffi pour en obtenir la réduction. »

La rareté de ces faits ainsi que la qualité des observateurs explique l'importance extrême que nous leur donnons.

Luxations soiis-acromiales et soiis-épinetises . Au-dessous de l'épine de l'omoplate on trouve une saillie produite par la tête de l'immérus ; il existe une dépression correspondante en avant et au-dessous de l'extrémité externe de l'acromion; on peut enfoncer profondément les doigts dans un grand espace vide situé entre la tête de l'os et l'apophyse coracoïde; l'axe de la diaphyse huméralc se dirige en haut et en dehors pour aboutir en arrière de la cavité glénoïde ; ce membre pendant le long du tronc est dans une forte rotation en dedans et ne peut en aucune façon être ramené dans la rotation en dehors. Le coude se porte en avant et au devant de la poitrine. Dans un fait de Smith, le bras était vertical. Le malade de Duclaux avait la main sur la tête avec le bras placé horizontalement en travers du tronc. Dans le fait de Duplay, « le bras pendait le long du tronc dans une légère rotation en dedans, le coude dirigé en avant:

l'axe de l'humérus était donc dirigé de bas en haut et d'avant en arrière » (fig. 8j*

Abandonnée à elle-même cette luxation devient facilement irréductible. Sébilleau en rapporte un bel exemple : il s'agit d'un marin tombé, un jour de tempête, du haut d'un mât sur le pont de son navire. Après d'assez nombreuses tentatives de réduction

faites à Marseille quinze jours après l'accident et à Paris trois mois plus tard, le déplacement fut déclaré irréductible. Le malade vint à l'hôpital Saint- André de Bordeaux quatre ans après la chute ; il présentait alors les symptômes suivants : le bras pendait à côté du tronc, le coude en abduction légère, l'avant-bras en flexion sur le bras; les mouvements du bras étaient nuls, tous ceux qu'on imprimait aux membres étaient dus à la participation

de l'omoplate.

Nous avons vu queBottey, sous l'inspiration du docteur Richet, a décrit dans sa thèse inauourale la luxation en arrière et en bas. Cet auteur insiste sur les symptômes spéciaux de cette variété et établit que la luxation en arrière et en

bas se caractérise :

1° Par un aplatissement très-prononcé du moignon de l'épaule ;

2° La saillie de l'an^^le antérieur de l'acromion et de l'apophyse coracoïde.

5° La paroi antérieure de l'aisselle abaissée ;

40 Le creux sous-axillaire conservé;

5° La tête humérale peut se sentir à deux travers de doigt au-dessous de l'acromion et en arrière du bord externe de l'omoplate. En arrière, entre la tête et l'acromion on trouve une dépression profonde dans laquelle on peut enfoncer des doigts;

Fis. 8.

ÉPAULE (pathologie).

ce o o

'bC S

'iJ

CJ

rt

en

QJI

eu ta

oc (=) (/)

ce

fa fa

GO

fai

nJ

bi

H tq

rfi

rn

LJ

OJ

t- Si

te <U

ri

ai

'ôr

tn

•Jl

un

en

tu.

OJ

»tJ

CJ

en

bi)

es

QJ

fcc

rt

'Cl

fi F

ûD-a

CJ

bc

»o <Î3 — -a 3 bc

o te o

n: <U ^^ Cm

ra

CJ

ÔJ -3

lA

e - ïl

ta

■^ :ih =i

'— rs

5 râ

se

'Il Cl.

QJ o

Cl OJ

5 'C vo -3 ^--'IJ

— " Sj =3 ."3 -a O; "3

'O -CJ

OJ

Cl >-

rt

t- fi

« CJ

-' te

sr 3

Cl c c c

o OJ I o o

~^ > cr n g.

o ^ Sh .X

ti O t- ,

.3 :/j 'O C fi

•ID QJ — >-, ^

. o es

c ;:; o cï c^

si

C3 Cft (71 iï

CJ t- ^ C

Ei

tC'rt

0 iO

-:; CJ

= ej O 'U

ÉPAULE (pathologie). 709

6° Le coude est porté en avant, le bras dans la rotation en dehors et l'avantbras en supination.

Enfin le bras est raccourci, le deltoïde paralysé.

De tous ces signes, les plus importants sont ceux que donne l'exploration de la réj^ion et la recherche de la tête humérale en arrière de l'omoplate.

Si nous résumons maintenant les symptômes qui précèdent dans une vue d'ensemble, il nous sera facile, ainsi que l'ont fait FoUin et Duplay, d'établir le tableau ci-contre, commode pour l'étude et fait pour nous préparer au chapitre du diagnostic.

Complications des luxatiojns dk l'épaule. Tels sont les symptômes ordinaires des luxations de l'épaule; mais il s'en faut que le traumatisme agisse avec précision ; il n'est pas rare qu'il dépasse les limites que nous lui avons assignées, qu'il produise à côté des désordres de l'articulation scapulo-humérule des lésions graves et redoutables. Le chapitre des complications des luxations de l'épaule mérite de nous arrêter longuement.

Fractures. Il est des fractures extrêmement fréquentes et en quelque sorte liées à la luxation : ce sont les arrachements des tubérosités.

La grosse tubérosité est presque toujours à la suite de traumatisme violent plus ou moins écornée; d'autres fois même complètement arrachée à sa base. C'est surtout dans les luxations intra-coracoïdiennes, sous-épineuses, etc., que se produit l'arrachement complet de cette tubérosité. De même on peut constater des fractures du col anatomique tout entier et chez les enfants la disjonction épiphysaire sur laquelle le professeur Ollier a insisté avec beaucoup de raison.

Cooper a écrit que l'arrachement de la petite tubérosité rendait la réduction plus facile et la contention plus difficile. Gela doit être vrai de toutes les fractures qui compliquent les luxations de l'épaule. Lorsque la tête est écornée, diminuée de volume par conséquent, elle rentre plus facilement dans la cavité glénoïde, d'autant plus que dans ces cas la capsule est toujours largement ouverte et les muscles toujours très-déchirés.

Parfois la tête humérale est complètement pénétrée par la diaphyse ; Hamilton en rapporte plusieurs exemples ; d'autres fois le fragment supérieur, c'est-à-dire toute la tète, tourne sur son axe, et on le trouve plus ou moins renversé ou même ayant subi un mouvement de rotation complète dans la cavité articulaire ; la surface cartilagineuse repose ainsi sur la surface fracturée du fragment inférieur.

Robert Smith a décrit une pièce de ce genre : il s'agissait d'une malade de quarante ans tombée lourdement sur l'épaule dans un escalier. Après la mort, survenue quelques années après, Smith constata que l'épaule offrait à peu près le même aspect que dans la luxation en bas; il y avait une dépression marquée au niveau de l'acromion, mais la diaphyse humérale était attirée en haut et en dedans vers l'apophyse coracoide, le fragment supérieur était renversé.

Nélaton signale aussi l'existence d'une pièce analogue ; le renversement du fragment supérieur était complet, mais il n'y avait pas de déplacement latéral et la consolidation s'était effectuée de la même manière que dans les fractures intra-capsulaires. Enfin A. Cooper rapporte un cas de luxation complète de la tête en avant avec fracture du col de l'humérus en dedans de la capsule. Il s'était fait entre les fragments une réunion fibreuse. A la suite de ces grands traumatismes de la tête humérale, il se produit

710 ÉPAULE (pathologie).

souvent une violente arthrite et, si le malade ne succombe pas, on peut voir la tête humérale s'éliminer au dehors sous forme de séquestre.

C'est même là ce qui fait la gravité de cette complication. Ce n'est pas tant la séparation de la tète humérale que le degré de fréquence qu'exige celte fracture pour se produire.

L'omoplate peut être également le siège de fractures graves à la suite et à cause des luxations de l'épaule. Ce sont d'abord les fractures du col glénoïdien, c'est-à-dire celles qui passent par la base de l'apophyse coracoïde. A. Cooper, Duverney, en ont rapporté des observations.

La fracture de l'acromion serait, d'après Hamilton, un accident très-rare, et la plupart du temps il s'agirait d'une simple disjonction épiphysaire. 11 convient en effet de remarquer que l'acromion se soude tard au corps de l'omoplate ; ce n'est que vers la vingt-cinquième année que disparaît à ce niveau toute trace de cartilage épiphysaire.

L'apophyse coracoïde paraît se fracturer un peu plus souvent. Le docteur Neill (de Philadelphie) a dans sa collection une pièce dans laquelle cette apophyse présente une solution de continuité à 2 centimètres 1/2 environ de son extrémité. Hamilton publie la description d'une pièce qui appartient à Cliarles Gilson (de Richcmond) : l'apophyse coracoïde a été fracturée obliquement près de son extrémité, la réunion s'est effectuée à l'aide d'un tissu fibreux ou ligamenteux mesurant 5 millimètres de long, le fragment est déplacé un peu en avant et en bas. Munery de Cincinnati possède une pièce très-remarquable et très démonstrative. L'humérus est luxé en avant, l'apophyse coracoïde est fracturée et déplacée. South a rapporté un fait analogue à celui de Munery, mais beaucoup plus compliqué. L'humérus était incomplètement luxé en avant; la clavicule, l'acromion, l'olécrâne, étaient fracturés en même temps que l'apophyse coracoïde.

Bertin (de Gray [Société de chirurgie, 1885]) a constaté sur un enfant de six ans tombé d'une hauteur de 4 ou 5 mètres une luxation intra-coracoïdienne avec fracture du col anatomique. On sentait la tête humérale fracturée et déplacée; la fracture était reconnaissable, dit ce chirurgien, à la crépitation osseuse trèsmanifeste à cause de la maigreur de l'enfant, qui plaçait en quelque sorte la lésion sous le doigt.

La propulsion directe suffit à faire rentrer la tête dans sa cavité. Nous ne pouvons dissimuler que quelque doute persiste encore après le récit que Bertin et son rapporteur Richelot ont fait de cette observation. Comment la propulsion directe a-t-elle suffi pour faire rentrer à la fois les deux fragments fracturés dans la cavité glénoïde? De plus, à l'âge du patient, huit ans, il ne pouvait être question que d'un décollement épiphysaire, et ce genre de lésion ne donne lieu qu'à un frottement léger et non à une crépitation osseuse véritable.

Lésions des vaisseaux. En dehors des tentatives de réduction, la lésion des vaisseaux est extrêmement rare. Bérard en a rapporté un cas, classique depuis le récit qu'en a fait Nélaton dans sa pathologie. Il s'agissait d'une luxation souscoiacoïdienne suivie de la suppression du pouls dans les artères radiales et cubitales, puis de la gangrène de plusieurs doigts. A l'autopsie du malade, on remarqua la rupture des deux tuniques internes de l'artère axillaire ; la tunique externe était effilée et le vaisseau oblitéré. Nélaton a observé un cas semblable à la suite d'une luxation sous-glénoïdienne; il s'ensuivit un anévrysme faux consécutif pour lequel on dut pratiquer la ligature de l'artère sous-clavièie.

ÉPAULE (patuologie). 711

Hamilton, dont le livre abonde en observations personnelles ou inédites, n'en cite qu'un cas nouveau : celui de 0' Rcilly, qui lia l'artère sous-clavière avec succès dans un cas de rupture axillaire consécutive à une luxation. Le malade mourut apiès avoir perdu deux doi^4s par crysipèle et gangrène.

L'issue de la tête bumérale à travers le tégument a encore été constatée, mais ce sont là des accidents rares. Malgaigne n'en cite que cinq cas : ce sont ceux de Hey, Dixon, Scott, Morel-Lavallée et Gorre. Deux malades seulement guérirent, et après des accidents très-graves : ce sont ceux de Dixon et de Scott.

Enfin il convient de signaler avec tous les auteurs le fait classique de Protschaka, dans lequel il s'agit d'une luxation scapulo-bumérale avec enfoncement de la paroi thoracique et pénétration de la tête bumérale dans la cavité pectorale.

Certaines complications sont consécutives, et parmi celles-ci la paralysie du deltoïde, affection extrêmement fréquente et d'une gravité qui tient évidemment à l'importance extrême de ce muscle. Cette paralysie est due soit à la compression du nerf circonflexe, soit à la lésion du plexus bracbial.

Cette paralysie, sur laquelle Th. Anger a dans ces derniers temps particulièrement attiré l'attention, présente des degrés variables. En général, elle n'affecte que la motilité; la sensibilité est intacte et il n'existe que quelques engourdissements et quelques fourmillements.

Cette lésion des muscles de l'épaule et du deltoïde en particulier explique pourquoi l'articulation recouvre mal ses fonctions et pourquoi les récidives sont si fréquentes. Au nombre des complications, il faut en effet compter la tendance aux récidives. On peut voir chez des sujets qui ont déjà eu l'épaule luxée survenir des luxations à la suite de causes insignifiantes.

Un gentleman de Toronto se luxa l'épaule lorsqu'il était encore enfant ; l'accident se reproduisit à l'âge de vingt-neuf ans. A partir de ce moment ce malade se luxait l'épaule à tout propos : il lui suffisait de lever le bras; il suffisait aussi d'un mouvement de rotation du bras en dehors pour que l'os se déplaçât.

Hamilton, qui relate ce fait, signale encore le cas d'une dame dont le bras s'était luxé plus de vingt fois dans les cinq dernières années et aussi celui d'un garçon de dix-neuf ans qui présenta la même complication.

Jœssel (de Strasbourg) a eu l'occasion de faire l'autopsie de trois sujets ayant présenté à diverses reprises une luxation de l'épaule. De l'examen des pièces cet auteur a conclu que la prédisposition aux récidives résulte de ce que les muscles arrachés de l'humérus n'y prennent plus insertion et de ce que la capsule est distendue et amincie.

Dans quelques rares exceptions la récidive peut s'expliquer par la diminution d'étendue des surfaces articulaires, soit qu'il y ait fracture du rebord glénoïdien, .roit qu'il y ait perte de substance au niveau de l'humérus. Périer et Kuster ont dans deux faits trouvé une perte de substance de la tête ou de la cavité glénoïde. Ils l'ont attribuée à une arthrite sèche résultant du traumatisme articulaire.

DIAG^'osTIc ET PRONOSTIC DES LUXATIONS DE l'épaule. Lc diagnostic des luxations de l'épaule peut présenter de très-grandes difficultés. Ce diagnostic pour être précis nécessite la mise en oeuvre d'une mensuration très-exacte, et il s'en faut que la mensuration se fasse toujours avec facilité.

Malo^aif^ne s'est surtout attaché à bien décrire ces procédés de mensuration. Voici celui qu'il a employé : « Le sujet vu par derrière, on prend soin de lui tenir les coudes également écartés du corps, en rapprochant le bras luxé le plus

712 ÉPAULE (pathologie).

possible, les deux acromions à la même hauteur ; l'angle infe'rieur et le bord spinal de chaque omoplate également éloignés du rachis. On cherche alors l'angle postérieur de l'acromion, sous lequel on assure le ruban avec l'ongle, et on le conduit soit au-dessus de l'épicondyle, soit au-dessous de l'épitrochlée où on l'arrête pareillement avec l'ongle ».

Malgré toutes ces précautions, la mensuration ne donne qu'un résultat approximatif; les changements de longueur de moins de 1 centimètre passent d'habitude inaperçus.

Si l'on pouvait facilement explorer la région de l'épaule après la luxation, le diagnostic de cette région serait relativement facile, mais précisément la région est extrêmement gonflée, la palpation est douloureuse et la reconnaissance des parties dures dans l'épaisseur des parties molles ainsi tuméfiées devient laborieuse, sinon impossible.

Quelques jours après l'accident, le diagnostic devient souvent beaucoup plus commode. A. Cooper fait remarquer avec raison que c'est à cette époque que les chirurgiens spécialistes sont appelés en consultation : « Si dans ce cas, . dit-il, nous reconnaissons la luxation, c'est un devoir de loyauté que de déclarer au malade que les difficultés du diagnostic ont été singulièrement diminuées parla disparition des phénomènes inflammatoires et l'absence de tuméfaction ».

Hamillon estime toutefois qu'on ne doit pas méconnaître une luxation même au début, à la période de gonflement.

Nous pensons avec lui qu'on peut assez aisément distinguer la luxation de l'épaule des contusions et de l'entorse scapulo-humérale, mais il n'en est pas de même des fractures de l'extrémité supérieure. Le diagnostic est ici trèsépineux, il est de plus très-imporlant et mérite une grande attention. Nous rapportons les signes principaux qu'il faut toujours avoir bien présents à l'esprit pour arriver à ce diagnostic.

Luxation. La cause est quelquefois un choc direct, mais souvent aussi une chute sur le coude ou la main. Le membre est immobile, il n'y a pas de crépitation. L'os rentre difficilement à sa place normale, mais ne tend pas à s'en éloigner, de telle sorte qu'il suffit d'un moyen de contention quelconque pour le maintenir.

Le malade ne peut en aucune façon porter la main sur la tête, et enfin on constate la dépression sous-acromiale : on rentrera la tête dans l'aisselle, dans la fosse sous-épineuse, etc., selon la variété de la luxation.

Fracture du col de l'omoplate. — 11 s'agit toujours pour cette lésion extrêmement rare d'une violence directe. On sent la crépitation en appuyant un doigt sur l'apophyse coracoïde et une main sur la face postérieure de l'omoplate. L'articulation de l'épaule conserve la plus grande partie de ses mouvements, la main est facilement placée sur l'épaule du côté opposé, les mouvements d'adduction, d'abduction et même de circumduction, sont possibles.

L'apophyse coracoïde est mobile et portée en bas, le col glénoïdien suit la tète et se sépare de l'angle de l'omoplate. Le bras est un peu allongé et l'on remarque quelquefois une dépression sous-deltoïdienne. Mais ces derniers signes sont d'une appréciation difficile; le meilleur consiste évidemment dans la présence d'une part de la crépitation osseuse et d'autre part dans la conservation des mouvements.

La fracture du col anatomique et du col chirurgical de l'humérus présente

EPAULE (pathologie). 715

(les difficultés de diagnostic souvent invincibles, surtout à la période de gonflement.

La fracture inlra-capsulaire ou du col anatomique présente très-peu de signes positifs. 11 n'y a ni augmentation ni diminution de la mobilité. Rarement on perçoit la crépitation et, comme le membre n'est ni raccourci ni allongé, le chirurgien doit souvent rester dans le doute ; un signe excellent consiste dans l'apparition d'une abondante ecchymose dans les premiers jours qui suivent l'accident. Les déchirures osseuses laissent toujours sortir une grande quantité de sang et l'ecchymose des fractures, toute proportion gardée dans l'intensité du clioc direct occasionnel, est toujours plus accusée que celle des luxations.

Les signes de la fracture extra-capsulaire ou du col chirurgical sont'plus évidents. La crépitation y est constante. Il existe souvent un déplacement marqué et les fragments ne sont pas faciles à maintenir en place.

Quelquefois il y a pénétration des deux fragments, la tête de l'os suit alors les mouvements de la diaphyse, le bras est raccourci ; mais tous les mouvements gênés par la douleur sont possibles; il n'y a pas d'encoche deltoïdienne.

La tête humérale peut être fracturée dans le sens longitudinal ; cela se produit lorsque les tubérosités sont arrachées ; dans ce cas on sent au palper une crépitation ainsi qu'une masse osseuse mobile obéissant aux mouvements des muscles. Cet arrachement de la grosse tubérosité complique d'ailleurs souvent les luxations. Hamilton signale la présence d'un sillon vertical profond répondant à la partie supérieure de la coulisse bicipitale. Quels que soient le respect et le crédit que mérite cet éminent praticien, nous croyons la perception de ce signe difficile et même impossible dans la plupart des cas.

Chez les enfants, il se produit quelquefois une disjonction épiphysaire avec laquelle la luxation de l'épaule peut être aisément confondue. Cette disjonction épiphysaire, qui résulte en général d'une violence directe, s'accompagne d'une mobilité anormale et d'une faible crépitation. Les fragments une fois réduits ne sont pas aisément maintenus en place. La dépression, l'encoche, est située audessous de l'acromion plus bas que dans les luxations.

La tête de l'os occupe la cavité articulaire et ne suit pas les mouvements de la diaphyse. L'extrémité supérieure du fragment inférieur fait saillie en avant quand elle est déplacée. On peut la sentir sous le doigt et cette sensation est une ressource précieuse pour le diagnostic. La notion de l'âge ne devra jamais être perdue de vue et chez les enfants il faudra toujours songer à la possibilité de la disjonction épiphysaire.

Hamilton, qui a tracé de ces moyens de diagnostic un tableau magistral, fait au chirurgien une recommandation qu'on ne saurait trop louer. Il l'engage à se familiariser avec l'anatomie superficielle de l'épaule, à dessiner sur le vivant les reliefs osseux de l'acromion, de l'apophyse coracoïde, de l'humérus, afin de pouvoir juger |)ar l'inspection et le palper des blessés des rapports exacts que présentent les saillies osseuses {Traité des fractures et luxations, p. 275).

Dans ses leçons cliniques le professeur Trélat insiste également avec soin sur la nécessité de dessiner sur la peau ces reliefs du squelette pour obtenir de justes notions sur leur siège relatif, et nous avons souvent vu cet éminent chirurgien mener à bonne fin, grâce à cette méthode, des diagnostics qui jusque-là avaient échappé à tous.

Hamilton insiste encore sur deux signes nouveaux auxquels il attache une

714 ÉPAULE (pathologie).

assez grande importance pour que nous croyions devoir les rapporter ici, tels qu'il nous les fait connaître dans son Traité des fractures, p. 276 :

« 1° Tant que la tète hume'rale est contenue dans sa cavité, si on applique une règle sur le côté externe du bras, depuis l'épanle jusqu'au couHe, elle ne touchera pas l'acromion, mais en demeurera distante d'au moins 1 centimètre, et en général de 2 centimètres 1/2 au moins. D'i^ulre part, si l'os a quitté sa cavité, quel que soit le sens du déplacement, qu'il se soit fait en avant, en bas ou en arrière, à moins que l'épaule ne soit très-tuméfiée, la règle, placée de la façon déjà indiquée, touchera l'acromion.

« 2° Si le chirurgien, placé derrière le malade (nous supposons qu'il s'agit de l'épaule droite), saisit entre le pouce et l'index de la main gauche le moignon de l'épaule, de façon que la commissure interdigitale repose sur l'acromion, juste en dehors de l'articulation acromio-claviculaire, et si alors il abaisse perpendiculairement le pouce et l'index, l'extrémité de l'index (si la tête de l'humérus n'est pas luxée) répondra au centre de l'extrémité supérieure arrondie de l'humérus, qui fait saillie en avant de l'acromion, tandis que l'extrémité du pouce s'appuiera sur la tête de l'humérus en arrière; mais le pouce ne sentira la tête qu'indistinctement, pour la raison qu'au lieu de faire une saillie, comme en avant, elle se cache un peu au-dessous de l'acromion. Jusqu'à ce moment, le chirurgien peut être incertain de savoir s'il tient bien réellement entre son pouce et son index la tête de l'os, mais, s'il fait mouvoir en avant le coude du côté du blessé, de manière à porter en arrière la tête humérale, il la sentira presser fortement contre le pouce, et ce résultat sera démonstratif. S'il existe une luxation, la tête de l'os ne peut être sentie dans cette situation et par le pouce ainsi placé ».

Pronostic. Le pronostic des luxations découle de tout ce qui précède; il n'y a évidemment aucune ressemblance à établir entre une luxation simple, souscoracoïdienne, de l'épaule, et une luxation avec rupture de l'artère axillaire ou simplement fracture du col chirurgical. Les complications par leur fréquence autant que par leur gravité viennent assombrir Je pronostic des luxations de l'épaule. En outre des luxations produites par le traumatisme, il ne faut pas oublier que ce traumatisme peut réveiller toutes les diathèses, Tarbritisme, la tuberculose, par exemple, et que beaucoup de malades gardent pour longtemps, sinon pour toujours, de très-pénibles raideurs, que d'a\itres voient survenir de véritables arthrites, parfois fongueuses (scapulalgie).

Le meilleur moyen d'éviter ces accidents consiste à opposer à la luxation un traitement approprié. C'est à l'étude des moyens thérapeutiques dont nous disposons que nous arrivons maintenant.

Traitement des luxations de l'épaule. Le traitement des luxations de l'épaule repose sur un certain nombre de principes généraux, de règles qui s'appliquent à toutes les variétés de luxations scapulo-humérales ; mais il est évident que certains procédés sont plus particulièrement applicables à telle ou telle variété de déplacement.

Passons en revue d'abord les règles, les principes qu'il faut connaître pour arriver ensuite aux cas particuliers. Pour appliquer un traitement judicieux, il faut partir des faits anatomiques démontrés par les examens nécropsiques. La capsule est déchirée sur une assez grande étendue le long du bord inférieur et interne de la cavité glénoïde. La tête étant déplacée, certains muscles trop courts pour la suivre sont tendus ou arrachés, et quelques jours, quelques heures

ÉPAULE (pathologie), 715

parfois après le traumatisme, les autres muscles de la région entrent en jeu, unissent leur action à celle des muscles qui sont le plus intéressés ; il "s'ensuit une rétraction, une rigidité générale, que viennent encore augmenter l'inflammation et ses suites.

11 importe par conséquent, pour remettre l'os en place, de lutter contre ces forces musculaires aussi bien que contre les obstacles d'un autre ordre qui retiennent la tête dans sa position anormale. Pour obtenir ce résultat, il existe une foule de moyens qui tous consistent à mettre les muscles dans le relâchement et à faire parcourir à la tête le chemin déjà suivi par elle pour sortir de la cavité.

Certaines variétés sont justiciables de manœuvres spéciales sur lesquelles nous reviendrons; actuellement, il nous paraît utile d'insister sur les moyens généraux qui ont pour but de pratiquer cette extension du membre. L'extension comprend l'extension proprement^dite et la contre-extension. Extension et contre-extension. L'extension se fait par le chirurgien luimême, par des aides ou à l'aide de certains moyens mécaniques. Quelquefois il est seulement nécessaire d'élever le bras à angle droit ou à angle obtus avec le tronc; d'autres fois, il suffit d'ajouter à cette manœuvre simple du bras un certain degré d'extension, tel que les mains d'un aide peuvent le réaliser sans employer d'appareils spéciaux.

Le professeur John T. Darby (de New- York) a très-souvent réussi en adoptant pour la réduction des luxations de l'épaule la règle établie par Hamilton au sujet des luxations de la cuisse, savoir : porter le membre seulement dans les directions où on rencontre le moins de résistance, ce qui revient à dire qu'il faut placer les muscles tiraillés dans le relâchement.

Mais, si l'humérus ne peut ainsi se déplacer, il faut pratiquer l'extension et la contre-extension.

Le point d'application de la force extensive varie selon les chirurgiens ; les uns appliquent le lac à extension au poignet, les autres préfèrent l'appliquer au bras imniédialement au-dessus du pli du coude.

Quel que soit l'endroit choisi, il est nécessaire d'y fixer solidement le lac pour qu'il ne glisse pas au moment des tractions. En vue de ménager la peau, il faut avant l'application du lac retirer celle-ci légèrement en haut et au besoin l'enduire légèrement d'un corps gras, huile ou cérat.

Il faut toujours procéder avec lenteur, avec douceur : il s'agit en effet de vaincre la contraction musculaire, et le mieux est de fatiguer le muscle en tirant sur lui un certain temps ; il résiste quelque temps, mais, fatigué par cet excès de travail, ne tarde pas à se relâcher et à se détendre.

Les tractions élastiques rendent de grands services et suppriment aisément la contraction musculaire sans exposer le patient à aucune complication. Th. Anger et Legros ont écrit sur ce sujet un remarquable travail. Ils préconisent l'emploi d'une traction continue qui est la base même de leur méthode. Un ressort d'acier un ressort à boudin, un simple poids pourrait suffire, mais le caoutchouc sous forme de lanières, de bandes, de tubes, est infiniment meilleur. La tension qu'il convient de développer pour un adulte doué d'un développement musculaire moyen doit être égale à un poids de 15 kilos.

L'appareil composé de cinq ou six tubes de caoutchouc doit rester en place de vin^t à trente minutes. Ce laps de temps est suffisant pour que la contractilité musculaire soit épuisée et les muscles relâchés. La sensation de lassitude et

716 ÉPAULE (pathologie).

d'épuisement qu'accuse le patient, la mollesse des muscles, seront alors pour le chirurgien les indices probables que le résultat cliercliéest obtenu. C'est à ce moment qu'il faut chercher la coaptalion, si la luxation n'est pas déjà réduite spontanément. Le médecin est aussi maître du membre luxé que si le patient avait été chloroformé (fig. 9).

Th. Anger a pu ainsi à l'aide de son procédé réduire une luxation intra-coracoïdienne qui datait de quarante-huit heures et qui avait résisté la veille à des tractions rigoureuses faites par trois aides. Vingt-cinq minutes de traction élastique suffirent à vaincre la résistance musculaire.

Quant à la direction dans laquelle il faut tirer le membre, elle varie évidemment avec le genre de luxation, et nous y reviendrons à propos des cas particuliers.

Le principe des tractions élastiques a été généralement accepté par la majorité des chirurgiens, mais ce moyen a paru insuffisant à beaucoup d'auteurs, notamment lorsque la luxation est vieille de quelques jours ou de quelques semaines.

Fis. 9.

C'est alors qu'il convient de se servir de machines parmi lesquelles il faut citer les moufles dont l'emploi a été surtout préconisé par Séclillot et Malgaigne. Les appareils de Jarvis, de Robert et Collin, pourront rendre de grands services. Ces appareils, qu'il nous paraît inutile de décrire ici plus en détail (voy. Luxation en général), font à la fois l'extension et la contre-extension. La contre-extension s'exerce sur l'omoplate; la mobilité de cet os constitue précisément un temps difficile dans la manœuvre opératoire. Le collier de l'appareil, au préalable rembourré de ouate, entoure l'épaule, et, si l'on ne se sert pas d'appareil, c'est encore sur l'omoplate qu'il faut prendre son point d'appui soit avec des liens élastiques, soit avec des bandes ordinaires.

D'habitude l'extension est pratiquée dans une direction au-dessous de l'angle droit ou en bas dans une direction se rapprochant plus ou moins de l'axe du corps ; dans ces conditions, le point le plus convenable pour la contre-extension est l'acromion. Le bord axillaire de l'omoplate est en elfet difficile à saisir et de plus, quand la contre-extension s'applique à son niveau, l'omoplate bascule,

ÉPAULE (pathologie). 717

l'angle inférieur se porte en arrière, tandis que la cavité glénoïde tend au contraire à se porter en avant et en dehors.

Les doigts ou la main d'un aide expérimenté appliqués sur l'acromion peuvent faire la contre-extension.

Physick (de Philadelphie) voulait qu'un aide appuyât fortement sur l'apophyse acromiale avec la paume de la main. Doney et Ilays donnèrent leur approbation à cette méthode qu'Hamilton et la plupart des chirurgiens américains ont accueillie avec faveur.

Smith (de Newhaven) considère la contre-extension sur le côté opposé comme le moyen le plus efficace pour assurer l'immobilité de l'omoplate. Avec cette méthode, les trapèzes sont excités à se contracter et l'omoplate du côté affecté est attiré solidement vers la colonne vertébrale et l'omoplate du côté opposé.

Mais ce que nous venons de dire de la difficulté de fixer l'omoplate disparaît absolument lorsqu'il est possible de porter le bras directement en haut ou en avant. Le pied, le talon, le genou, ont alors toute la prise désirable sur l'os. On sait que c'est à A. Cooper que remonte ce procédé de la réduction des luxations par l'application du talon dans l'aisselle : le blessé doit êtie placé dans le décubitus dorsal sur une table ou un canapé, et porté complètement sur le bord; le chirurgien enroule autour du bras, immédiatement au-dessus du coude, une bande mouillée, sur laquelle il noue un mouchoir, puis il écarte le coude du tronc et, avec un pied reposant sur le plancher, il place le talon de son autre pied dans Taisselle, de façon à appuyer sur la tète humérale, tout en demeurant lui-même assis à côté du blessé. H tire alors sur le bras, à l'aide du mouchoir, par un effort continu qu'il soutient pendant trois ou quatre minutes; à ce moment, dans les circonstances ordinaires, la tête humérale se réduit aisément; mais, s'il est besoin d'une force plus considérable, on peut remplacer le mouchoir par une nappe, sur laquelle plusieurs personnes peuvent tirer, le talon de l'opérateur demeurant toujours dans l'aisselle. On fléchit d'ordinaire l'avant-bras presque à angle droit sur le bras, parce que cette position met le biceps dans le relâchement, et par suite diminue sa résistance.

Astley Cooper opérait aussi quelquefois la réduction en remplaçant le talon par le genou. 11 plaçait son genou dans l'aisselle du membre blessé et, pendant que d'une mam il fixait l'acromion et l'omoplate, de l'autre il attirait en bas l'extrémité inférieure de l'humérus.

Dernièrement, le docteur James Kelly (de Dublin) a proposé un nouveau mode de réduction basé évidemment sur le même principe que le procédé du genou, mais permettant au chirurgien de déployer sans secours étranger une force beaucoup plus considérable [Dublin Journ. of Mecl. Scienc, sept. 1882, p. 185) :

(( Le blessé doit être couché sur un lit fixe, dur, moins haut de 7 centimètres environ que le grand trochanter de l'opérateur, il doit être amené aussi près que possible du bord de cette couche et y reposer sur le dos avec la tête basse. Le procédé de réduction comporte deux temps : dans le premier, le chirurgien place le membre luxé à angle droit avec le tronc et se tient debout dans l'angle ainsi formé, la face tournée vers le membre, et la hanche appuyant fortement dans l'aisselle; il applique le membre et la main du blessé étroitement autour de son propre bassin et fixe solidement la main en la pressant contre la crête de son ilium. Le second temps consiste dans un mouvement de rotation du tronc du chirurgien sur lui-même, de dedans en dehors, par rapport au malade,

718 ÉPAULE (pathologie).

et d'arrière en avant. Ce mouvement doit être exécuté avec une force et une rapidité qui varient naturellement suivant l'espèce de la luxation ».

On a encore imaginé un certain nombre de procédés pour faire l'extension et la contre-extension; nous les supprimons à dessein, les considérations qui précèdent font suffisamment comprendre la grande variété qu'on peut apporter dans le détail de ces manœuvres.

Coaptation. Pour la coaptation, le refoulement de la tête constitue le moyen le plus simple; combiné avec l'extension parallèle, il est souvent le plus efficace.

Mais souvent aussi il convient d'avoir recours à certains artifices parmi lesquels il importe de signaler le coup de marteau chirurgical, le procédé du genou, celui du talon, etc., etc., procédés aujourd'hui avec raison abandonnés.

D'ailleurs, pour la description des machines, des moufles, des moyens généraux applicables aux luxations, il conviendra de se reporter au remarquable article Luxations déjà publié dans cette encyclopédie.

Telles sont les règles principales qu'il faut appliquer à la réduction des luxations de l'épaule.

Nous devons maintenant arriver aux variélés de ces luxations et donner en détail le manuel opératoire à mettre en oeuvre pour chacune d'elles. Nous nous occuperons tout d'abord des luxations le plus fréquentes, c'esl-à-dire des luxations en avant, médio-glénoïdiennes.

Ici se place en premier lieu la méthode de Kocher, méthode dite de rotation et d'élévation. Cette méthode nous paraît mériter la plus grande attention, car elle réalise un perfeclionnement incomparable dans le traitement des luxations de l'épaule.

Sans doute c'est à Kocher que revient le grand mérite d'avoir formulé en termes précis les règles de ce procédé; c'est à lui que revient tout l'honneur de cette innovation thérapeutique, mais l'intérêt historique aussi bien que celui de la critique nous oblige à faire un retour en arrière et à rechercher les précurseurs du chiruï'gien de Berne.

Il est constant que Pouteau avait tracé les mêmes règles en ce qui concerne la luxation de la hanche, et Lacour au sujet des luxations de l'épaule.

Eu 1847, Lacour démontra qu'en portant le bras dans la rotation en dehors après une légère traction préalable la tète humérale appuyée sur le bord glénoïdien antérieur décrit un mouvement d'arc de cercle en avant et glisse bientôt dans la cavité glénoïde. Cette rotation en dehors relâche les muscles sus et sousépineux, qui sont tendus dans la luxation sous et intra-coracoïdienne. En même temps que les muscles sont relâchées, la boutonnière articulaire est ouverte, rien ne s'oppose à l'entrée de la tête et de fait elle pénètre rapidement dans sa cavité.

Il y a donc une grande analogie entre les données anatomiques posées par Lacour et celles de Kocher. Le premier chirugien a eu le tort de tenir, plus compte de l'état des muscles que de la déchirure de la capsule. En cela il subissait l'influence de son temps. Depuis Petit que Desault corrigea très-imparfaitement tous les chirurgiens s'accordaient à faire jouer aux muscles un rôle prépondérant.

En Allemagne, les chirurgiens s'appliquèrent de bonne heure à vérifier cette théorie. En 1857, Borer établit que l'obstacle principal à la réduction d'une luxation était l'étroitesse même de la déchirure capsulaii'e et que par conséquent

ÉPAULE (pathologie). 719

il fallait s'appliquer avant tout à ramener l'os luxé dans la position où il se trouvait au moment où il avait déchiré la capsule.

Weber (1859) arrive à des conclusions analogues.il montre que, si la déchirure capsulaire est étroite, l'extension dans toute direction indiquée augmente la tension de ses lèvres, de telle sorte que pour lui l'extension doit être trèsmodérée ; c'est par les mouvements de rotation ou d'adduction qu'on doit arriver à la réduction.

En France, Gellé et Sédillot développèrent ces idées, et ce dernier auteur a vanté dans son livre de médecine opératoire la réduction par les manœuvres de rotation.

Un grand nombre d'auteurs avaient donc compris et décrit les lésions anatomiqiies sur lesquelles Kocher s'est appuyé, mais, il faut bien le dire, personne n'en avait saisi avec autant de sens pratique la grande importance.

Kocher a établi par ses dissections: 1» que la tête est sous l'apophyse coracoïde dont elle est séparée seulement par le muscle sous-scapulaire ; 2° que les muscles grand dorsal, grand rond, grand pectoral, sont flasques; 5° que le sous-épineux, le sus-épineux et le petit rond reposent sur la capsule qu'ils doublent à sa partie postérieure; la longue portion du biceps est tendue et se dirige en dedans; les tendons de la courte portion du biceps et du coraco-huméral sont tendus à la partie antérieure du col anatomique en dehors de la petite tubérosité ; 4° que la déchirure capsulaire est tendue.

La partie supérieure de la capsule est tordue sur elle-même comme si l'on avait fait subir à l'humérus un mouvement de rotation en dehors. Kocher fait jouer à cette corde un rôle capital dans la fixation de la tête; elle oppose une résistance considérable aux manœuvres qui la tiraillent, et cela grâce au ligament coraco-huméral, ligament qui joue dans les luxations de l'épaule le rôle important que joue le ligament de Berlin dans les luxations de la hanche.

Or l'expérimentation cadavérique démontre que, si, le bras étant dans la rotation en dehors, on le fléchit jusqu'à l'horizontale, ce cordon est relâché. On voit en outre que la tête de l'humérus, ne pouvant glisser en avant, prend un point d'appui par la grosse tubérosité sur le bord de la cavité glénoïde et décrit autour d'un axe transversal une rotation en haut et en arrière, jusqu'à ce qu'un point de sa surface articulaire se trouve élevé sur le bord antérieur de la cavité glénoïde.

A ce moment, pour faire entrer la tête dans sa cavité, il suffit d'un mouvement de rotation en dedans.

De là résulte la nécessité des quatre temps suivants qui constituent à proprement parler la méthode de Kocher : 1° adduction du bras; 2» rotation en dehors à l'aide de l'avant-bras fléchi et servant de manivelle; 3'' élévation; 4° rotation en dedans.

1" Temps. On fléchit l'avant-bras à angle droit et on applique solidement le pouce sur le tronc.

2" Temps. Le chirurgien porte en dehors la main du patient, lentement, graduellement, sans aucune secousse, et ne s'arrête que lorsqu'il éprouve une résistance notable.

"ù^ Temps. Il porte alors le coude du malade en avant, en haut et un peu dedans, tandis que l'avant-bras reste toujours fléchi sur le bras et que la main est fortement déjetée en dehors : le bras arrive ainsi à être perpendiculaire au plan antérieur du corps.

720 ÉPAULE (pathologie).

4^ Temps. La rotation en dedans s'exécute en portant la main du côté malade sur le côté opposé.

Quand on applique ce procédé, il peut survenir certaines difficultés dans les manœuvres. Parfois le blessé se tient de façon à empêcher l'application exacte du bras contre le tronc, ce qui est cependant indispensable; il incline l'épaule et soulève la hanche du côté malade, incurvant ainsi le tronc. Pour s'opposer à cette incurvation du patient, il faut le faire asseoir de façon que le côté sain du tronc corresponde au dossier de la chaise; en appliquant le coude contre le tronc, on peut prendre point d'appui sur le dossier de la chaise ; le malade pris comme dans un étau ne peut se dérober.

Souvent la réduction ne se produit pas parce que la rotation en dehors n'a pas été suivie jusque dans le plan transversal du tronc; il faut ne pas se laisser arrêter par les craquements et vaincre la résistance qui gêne la rotation.

Par ce procédé, la tête huméraie est portée en dedans, en avant et en bas de la cavité glénoïde; en portant l'humérus en rotation externe la paroi postérieure de la capsule devient béante, la tète huméraie se rapproche de la cavité glénoïde, tout en restant fixe, contre le rebord antérieur par les portions supérieures et inférieures de la capsule non relâchée par ces manœuvres.

Le mouvement d'adduction du bras rapproche la tête huméraie de la cavité glénoïde, la fait en quelque sorte monter sur le bord tranchant de cette cavité; lorsque, arrivent les mouvements de rotation en dedans, la tête se précipite dans la dépression articulaire ouverte devant elle.

C'est en 1870 que Kochei' donna dans le Berliner Wochenschrifft la description de son procédé; depuis cette époque cette méthode a été expérimentée par un grand nombre de chirurgiens et sa réputation ne s'est pas un instant démentie.

Kaufmann, (de Zurich) a même pu grâce à la méthode de Kocher, réduire sous le chloroforme trois luxations en bas et le docteur Ceppi, dans un article de la Revue de chirurgie (1882), a montré que les luxations anciennes étaient également justiciables de cette méthode. Le docteur Ferron, médecin principal de l'armée, a cité notamment deux cas de réduction pour des luxations datant l'une de quinze jours, l'autre de six mois.

Le procédé de Kocher peut servir à réduire les luxations sous-coracoïdiennes; pour cela il est nécessaire de porter le coude un peu plus en arrière (Kocher) et d'exagérer le second temps (Carafi), en augmentant la rotation en dehors et en la maintenant pendant une minute environ. Ferron a également pu réduire parce procédé une luxation intra-coracoïdiennc.

Au total, les avantages de la méthode de Kocher sont nombreuses et peuvent être résumés comme il suit :

1° On peut réiJuire dans le secours d'un aide; c'est là une supériorité évidente sur les procédés de douceur qui nécessitent l'emploi de plusieurs aides, de liens divers ou même de machines.

2" Elle évite l'emploi du chloroforme.

0° Elle est extrêmement rapide et beaucoup moins douloureuse que tous les procédés connus y compris le procédé des tractions élastiques avec des tubes en caoutchouc.

A" Elle donne des résultats alors même que tous les autres procédés ont échoué.

Luxation en arrière. Les luxations en arrière nécessitent évidemment des manœuvres très-différentes de celles que nous recommandons pour les luxations

ÉPAULE (pathologie). 721

en avant. Comme ces luxations sont très-rares, il nous suffira de rappeler par quels procédés la réduction a été obtenue dans les faits observes. Dans le cas d'Astley Cooper, les lacs furent appliqués de la même façon que si la tête de l'humérus se fût déplacée dans l'aisselle, et l'extension tut faite dans le même sens, c'est-à-dire en bas et un peu en dehors. En cinq minutes, l'os rentra dans sa cavité. Dunn, ayant échoué en faisant des tractions en haut, réussit en tirant sur le poignet en bas et en avant pendant qu'un aide repoussait la tête humérale vers la cavité glénoïde. Vidal de Cassis recommande de faire des tractions dans la direction où se trouve placé le membre.

Malgaigne est d'avis qu'il suffira dans la plupart des cas d'exercer une pression directe avec les pouces sur la têlc luxée, aidée d'une contre-pression exercée sur le devant de l'épaule. C'est pour des luxations de ce genre que Nélaton employait le coup de marteau chirurgical. Ce coup de marteau s'exécute en appliquant directement sur la saillie de la tête luxée un fort cachet d'imprimeur bien rembourré, destiné à transmettre à l'os le choc brusque d'un marteau en plomb.

Tronbridge se servit avec succès des moufles en faisant l'extension en bas et en avant; le meilleur conseil à suivre est encore celui de Vidal, qui tire dans la direction du membre déplacé.

Nous serons encore plus bref en ce qui concerne les luxations en haut. Mal- 2ai"ne avait tenté la réduction en exerçant des tractions sur le bras relevé à an^le droit et en pressant sur la tète pour la repousser en bas, en dehors et en arrière, tandis qu'un aide attirait l'accromion en sens inverse. Busch employa sans succès le procédé de rotation en dehors imaginé par Schinziger. Denonvilliers et Verneuil ont réussi par des tractions en bas combinées avec un mouvement de bascule.

Panas et Albert (d'inspruck) recommandent l'abduction, l'extension en arrière et la rotation en dedans. Pour éviter la récidive et la luxation, il sera bon de prendre la précaution recommandée par Verneuil qui, pour empêcher la luxation de se reproduire, comme cela était déjà arrivé deux fois, mit le bras en avant de la poitrine dans une forte adduction, la main sur l'épaule saine, et le maintint dans cette situation à l'aide d'un appareil silicate.

Pour exécuter ces manœuvres chirurgicales, soit qu'on utilise un certain nombre d'aides, soit qu'on mette en œuvre les machines et les moufles, on s'expose à un certain nombre d'accidents graves; ces accidents méritent d'être bien connus, car ils forment un des chapitres les plus intéressants de l'histoire des luxations de l'épaule.

Accidents consécutifs aux manœuvres de réduction. Ces accidents sont locaux et o-énéraux ; nous insisterons peu sur ces derniers, car ils ne nous paraissent avoir rien de particulier aux luxations de l'épaule. Sans doute l'anesthésie n'est pas sans danger et se complique souvent de syncope; sans doute encore on peut voir survenir de l'hémiplégie et des troubles nerveux durables du système central, mais il en est de même de la plupart des interventions chirurgicales ; ce sont exclusivement les accidents locaux qui doivent attirer notre attention. Ces accidents sont d'ailleurs nombreux. Ils comprennent les lésions : 1« des téguments; 2° du tissu cellulaire; 3« des muscles et des tendons; ¥ des vaisseaux; 5° des nerfs; G" des os; 7^ l'arrachement complet des membres.

Les accidents locaux consécutifs sont ; 1° les phlegmons, les abcès superficiels; 2" la suppuration du foyer de la luxation; 5" l'œdème persislaat et la

gangrené.

nicT. ESC. XXXIV. 4">

722 EPAULE (pathologie).

Lésions de la peau. Les lésions de la peau atteignent rarement une ve'ritable gravité. Ce sont des froissements, des excoriations, des contusions exercées par la pression des lacs. Malgaigne signale des observations où la décliirure de la peau fut faite par la pression de la serviette. Il suffira pour l'éviter de modérer la force extensive et de rembourrer les lacs ou les divers moyens de traction qui prennent point d'appui sur la peau.

Lésions du tissu celhdaire. Parmi les lésions du tissu cellulaire, nous trouvons en premier lieu l'emphysème; cet accident est fort rare. On en trouve deux cas signalés par Malgaigne. La première observation appartient à Bichat et à Desault ; bien que Malgaigne l'ait mise en doute, il paraît évident qu'il s'agissait d'un véritable emphysème et non d'un épanchement sanguin, et il est probable que l'accident est venu de ce que les malades ont supporté une longue opération, fait de longs efforts, déchiré les vésicules pulmonaires et par là laissé passer l'air de la respiration dans le tissu cellulaire avoisinant. C'est l'explication à laquelle se rattache Marchand dans sa thèse ; elle nous paraît la seule raisonnable.

On peut voir se produire dans le tissu cellulaire des épanchements sanguins volumineux dus soit à la rupture des muscles, soit à la lésion de quelque veine superficielle; mais cet accident rare d'ailleurs le cède de beaucoup en importance et en gravité à la rupture des gros vaisseaux, qui mérite une étude attentive.

Ruptures artérielles. Les ruptures artérielles sont dues tantôt à des tentatives faites pour réduire de vraies luxations, tantôt à des erreurs de diagnostic. Quelquefois enfin l'artère a été blessée pendant le déplacement lui-même. Ce sont les opérations pratiquées pour les luxations anciennes qui fournissent les cas les plus nombreux. Cependant les luxations récentes en offrent un certain nombre.

Dans certains cas, les manœuvres n'ont pas été très-violentes. Nélaton vit à la suite d'une luxation sous-glénoidienne un anévrysme faux consécutif se développer rapidement et nécessiter en trois mois la ligature de l'artère sousclavière; dans ce cas cependant les tractions avaient été extrêmement faibles.

Fort souvent c'est le procédé vicieux dont ou s'est servi qu'il faut incriminer. Dans les luxations en dedans, la tète de l'humérus se rapproche beaucoup du faisceau vasculo-nerveux ; si dans ces conditions des pressions un peu fortes sont exercées sur elle, l'artère peut se trouver directement comprimée, contusionnée même par le corps qui exerce la pression. J.-L. Petit attribue au procédé dit de la porte l'anévrysme qu'il vit se développer après la réduction d'une luxalion de l'épaule. Un malade de Yarren [London Med. Transactions^ t. XXXiX, 1846) soumis sans précaution aucune au procédé du talon eut le même accident.

Les pressions directes, quoique moins énergiques, peuvent encore aboutir au même résultat. Gunlher [SchmidV s J ahrhiïcher , 1874, p. J61) réduisit pendant le sommeil anesthésique par l'élévation avec pression directe sur la tête huméraie une luxation de l'épaule chez un jeune homme de vingt ans. Au bout de trois semaines on constata dans l'aisselle un anévrysme de la grosseur d'un œuf. La sous-clavière fut liée, le sac suppura, s'ouvrit, et le malade succomba à l'hémorrhagie. A l'autopsie on trouva dans l'axillaire un trou en forme d'entonnoir et entouré de caillots. Les vaisseaux étaient athéromateux et le cœur gras.

Dans les luxations anciennes comme dans les luxations récentes, le procédé du talon peut être incriminé lorsque surtout il est combiné à des manœuvres diverses prolongées, répétées à plusieurs reprises.

ÉPAULE (pathologie). 725

L'un des malades de Gilson, homme de cinquante ans, qui avait une luxation datant de trois semaines, fut soumis à des tentatives de réduction par les poulies, combinées avec des mouvements de rotation de l'humérus. Puis le talon fut employé à plusieurs reprises et la réduction achevée par un mouvement de rotation. 11 en est de même dans le fait de Callender et dans nombre d'autres faits sur lesquels il nous paraît inutile d'insister.

Certains états pathologiques des parois artérielles prédisposent singulièrement le vaisseau aux ruptures ou aux autres genres de traumatismes.

La blessure de l'artère est quelquefois causée par des pressions qu'exercent sur elles des esquilles déplacées appartenant à des os voisins. Dans un cas de Leudel, le bord interne de la cavité glénoïde était fracturée. Souvent aussi la rupture est occasionnée par les adhérences qui dans les luxations anciennes s'établissent entre la paroi artérielle et les tissus avoisinanls.

Dans le cas de Gilson, l'artère était si fortement adhérente à la capsule et au bord interne du petit trochanter, qu'il était impossible de réduire l'os sain sans le rompre. Ces accidents sont surtout à l'edouter quand la région a été le siège d'accidents inflammatoires aigus ou chroniques.

En somme, l'artère humérale se rompt : i" lorsqu'elle est athéromateuse ; S" lorsqu'elle est le siège, antérieurement à la luxation, d'une ectasie ou d'un anévrysme; 5" lorsqu'elle est adhérente par sa périphérie aux tissus voisins. On a cherché à établir que le lieu d'élection de la rupture était vers la portion de l'axillaire voisine de la naissance de la scapulaire inférieure. Cette particularité a été notamment signalée dans la remarquable observation de Flaubert.

La rupture artérielle peut s'accompagner immédiatement de phénomènes locaux et généraux qui dénotent qu'une lésion importante vient de se produire. Le malade de Delpech succomba subitement pendant les manœuvres de la réduction, celui de Gilson peu d'heures après l'accident. D'autres malades, particuhèremeiit ceux qui sont anesthésiés, ne présentent aucun accident immédiat; quelques jours après seulement apparaissent les accidents locaux de lanévrysme.

Ruptures veineuses. Les ruptures veineuses sont moins fréquentes que les ruptures artérielles, mais on en trouve cependant dans la science un certain nombre de faiis authentiques.

La laxité des parois veineuses, leurs altérations bien moins fréquentes que celle des artères, expliquent la rareté des déchirures : aussi Marchand n'a-t-il rencontré que deux faits, auxquels il convient d'ajouter ceux de Agnews et de Sand (de New- York).

Froriep essaya chez une femme de trente-six ans la réduction d'une luxation de l'épaule qui existait depuis vingt jours. La veine axillaire fut entièrement déchirée et la mort s'ensuivit au bout d'une heure et demie.

Dans le service de Price, une femme qui était entrée pour une luxation iinciennc de l'épaule succomba le lendemain de la réduction. L'autopsie montra une rupture complète transversale de la veine axillaire.

Hansnett Hailey a également observé, dans un cas où les tractions avaient été très faibles, une rupture de la veine, mais il est probable que chez ce malade la lésion était due à l'accident et non aux manoeuvres chirurgicales.

Le professeur Agnews (de Philadelphie) a rompu la veine axillaire en voulant réduire une luxation de six semaines. Il s'agissait d'une luxation sous-coracoïdienue dans laquelle la réduction fut faite par l'élévation du bras. La veine

724 ÉPAULE (pathologie).

se rompit et il se produisit aussitôt une volumineuse saillie occupant toute la région sous-claviculaire. On appliqua un appareil compressif qu'où laissa en place pendant plusieurs semaines. La guérison eut lieu sans que d'ailleurs la luxation fût réduite. Mentionnons enfin le cas de Piattner, qui constata une lésion simultanée de l'artère et de la veine, et celui de Sand, qui a vu un accident semblable à celui du docteur Agnews (de Philadelphie).

Lésions des nerfs. Comme les vaisseaux, les nerfs sont quelquefois lésés par la tcle humérale luxée; le nerf circonflexe est en particulier exposé à cet accident dont on sait que Th. Anger a signalé l'importance au point de vue du pronostic, mais quelquefois aussi ce sont les manœuvres de réduction qu'il faut accuser de ces méfaits.

Les lésions nerveuses ont été étudiées par un grand nombre d'observateurs. Au rapport de Malgaigne, Érasistrate les avait déjà signalées. J.-L. Petit en a vu des exemples et, comme pour la blessure des vaisseaux, il en rend responsables les procédés de la porte et de l'échelle. Bichat constata une paralysie le soir même des tentatives de réduction d'une luxation.

Weir Mitchell rapporte l'exemple fort intéressant d'un soldat dont le bras droit luxé avait été immédiatement réduit. La réduction donna lieu à une paralysie instantanée sans production de douleur; il y eut en même temps une anesthésie permanente avec paralysie du côté droit du cou et perte de la vue à droite. L'avant-bras et la main étaient également insensibles.

Billroth a également rapporté un cas dans lequel des manœuvres exercées sur une luxation datant de neuf mois avec atrophie et paralysie partielle fuient suivies d'une paralysie totale, consécutive évidemment à une lacération du plexus brachial.

Les exemples de ce genre pourraient être ici multipliés, mais ils sont presque tous semblables; nous nous contenterons d'appeler l'attention sur ce fait de Yerneuil où la lésion nerveuse constatée à l'autopsie était bien évidemment imputable aux manœuvres de réduction.

(( Une femme de vingt et un ans entre à l'iiôpital de la Pitié pour une luxation sous-coracoïdienne de l'épaule datant de trois mois. Cette lésion méconnue a été traitée en ville pour une contusion.

« Actuellement la malade ne peut faire usage de son bras, les muscles sont notablement atrophiés, mais il n'y a aucun trouble de la sensibilité et la perte de mouvement ne semble due qu'à la gêne mécanique causée par le déplacement. (( Tentative de réduction avec l'appareil de Jarvis; la malade étant chlorolormée, l'appareil soigneusement matelassé au niveau des points comprimés, on exerce une traction qui ne dépasse pas 59 à 60 kilogrammes. Les tentatives en restèrent là, la tête humérale sembla s'être légèrement déplacée, mais la luxation persista.

« Le lendemain paralysie complète de tout le membre supérieur, perte absolue de la sensibilité et de la molilité, si ce n'est dans la région deltoïdienne. Pas de traces d'ecchymose ni de contusion aux points où avait porté la pression de l'appareil. La malade fut soumise régulièrement pendant un mois à des séances quotidiennes d'électrisation, et la sensibilité et la motilité revinrent telles qu'elles étaient avant la tentative de réduction )^ (thèse de Marchand, agrégat. 75, p. lOfi). Fractures de Vhumérus. Enfin un accident sur lequel nous devons encore appeler l'attention consiste dans la fracture de l'extrémité humérale. J.-L. Petit en a rapporté le premier cas. Pott, d'après Malgaigne, a vu survenir le même

ÉPAULE (pathologie). 725

accident. Bérard a cassé l'humérus en voulant réduire une luxation qui ne datait que d'un mois.

C'est en général pendant une réduction difficile exécutée chez un vieillard et pendant les mouvements de rotation que l'accident survient.

Le cas suivant, cité par Hamilton, est un type du genre. Il s'agit d'une femme de soixante-dix ans, qui entra à l'hôpital de Long Island Collège, au printemps de 1860. La luxation datait de six semaines, c'était une sous-coracoïdiennc. Hamilton, après avoir anesthésié la malade, tira doucement sur le bras en imprimant à l'humérus un mouvement de rotation : le col chirurgical se rompit. La blessée ne survécut pas longtemps à ces traumatismes multiples (elle avait en outre 5 côtes cassées) et l'autopsie confirma le diagnostic.

Sur un homme âgé seulement de quarante ans, le docteur N. Smith (de Bellevue) éprouva le même accident en essayant de réduire une luxation sousglénoïdienne datant de six semaines. On avait eu recours à un grand nombre de manœuvres de coaptation et pratiqué l'extension dans divers sens, mais la fracture se produisit, quand le docteur Smith eut fait cesser l'extension pour imprimer un mouvement de rotation à l'humérus, le coude étant mis à angle droit avec le tronc.

Enfin Ilûuse, Sheen et un assez grand nombre d'autres chirurgiens, ont éprouvé les mêmes mésaventures.

Nous ne parlerons de l'arrachement du membre que pour rappeler le cas bien connu de A. Guérin et y ajouter l'observation signalée par Hamilton. Dans le cas de Guérin, la traction fut faite au niveau du coude par quatre aides dont les efforts furent relativement modérés ; l'accident parut imputable à tous ceux qui examinèrent le membre et à Guérin lui-même aux altérations anatomiques que présentaient la peau et les muscles.

De même dans le cas de Thomas Smith, cité par Hamilton, la peau et les muscles se déchirèrent au niveau du creux de l'aisselle comme du cuir pourri. Les gros troncs vasculaires et nerveux furent mis à nu, ainsi que la tête de l'humérus. La réduction s'opéra aisément et le malade ne présenta d'abord aucun trouble sérieux, mais bientôt l'abondance de la suppuration épuisa ses forces et il mourut.

. "Tels sont rapidement résumés les accidents nombreux et graves qui peuvent survenir lorsqu'on cherche à réduire les luxations de l'épaule. 11 est difficile de les prévoir et souvent ils surviennent alors que tout paraissait devoir se passer simplement et sans encombre; mais dans l'immense majorité des cas ces désordres sont dus à des tractions, des pressions, des manœuvres quelconques immodérées, faites surtout pour réduire une luxation ancienne.

Sans doute, ces manœuvres de force peuvent, appliquées avec prudence, conduire à de bons résultats, et en présence d'une luxation de l'épaule on sera toujours désireux de remettre les surfaces articulaires en contact par les procédés que nous avons décrits dans le chapitre précédent.

Autrefois, à l'époque où la chirurgie sanglante apparaissait au chirurgien avec un cortège effrayant de complications primitives ou consécutives, on ne pouvait guère songer à d'autres méthodes, mais, aujourd'hui que l'arthrotomie, les sections et les résections osseuses, n'ont pour ainsi dire plus de gravité, il ne saurait en être de même, et tous les chirurgiens s'accordent à penser qu'en face d'une luxation irréductible par les moyens ordinaires l'intervention à main armée, l'incision ou l'excision des agents de l'irréductibilité, s'imposent.

726 ÉPAULE (pathologie).

Étudions d'abord les conditions diverses de cette irréductibilité et ensuite les moyens d'y remédier.

Luxations irréductibles de l'épaule. Une luxation de l'épaule peut être irréductible pour les trois raisons suivantes : 1" parce qu'il existe des adhérences fibreuses, résistantes, autour de la tête déplacée ; 2" parce que la tête affecte avec les tendons, les muscles, les saillies mêmes du voisinage, des rapports qui ne lui permettent pas de revenir à sa place normale; S'' parce que la cavité glénoïde est comblée.

Dans ce dernier cas, l'irréductibilité est constante ; il n'y a aucun moyen de rendre l'épaule à l'état normal, mais, dans les deux premiers, certaines manœuvres chirurgicales peuvent être et sont en effet suivies de bons résultats.

Lorsque la tête ne peut en aucune façon revenir dans la cavité glénoïde, on peut pratiquer l'ostéotomie du col chirurgical ou l'ostéoclasie selon la méthode de Robin. L'excellent appareil imaginé par le chirurgien lyonnais a fait souvent ses preuves dans les mains de Mollière; il nous paraît évident qu'avec quelques détails dans la fabrication on pourrait l'appliquer à l'ostéoclasie humérale aussi bien qu'à l'ostéoclasie sous-trochantérienne ; cependant l'ostéotomie paraît être sans dangers. Mears (de Philadelphie) a pratiqué deux fois l'ostéotomie souscutanée du col de l'humérus et les résultats ont été deux fois très-satisfaisants. D'autre part, Desprès a eu recours à la fracture du col chirurgical, mais il a laissé les deux fragments en contact sans chercher à obtenir même la pseudavthrose, de sorte que, quoi qu'il en ait dit, les résultats ont été très-médiocres. 11 conviendrait dans ces cas de porter l'humérus fracturé du côté de la cavité glénoïdienne, laissant la tête seule dans le creux de l'aisselle. La tête s'atrophie et il se forme entre la cavité glénoïde et l'extrémité fracturée du fragment inférieur une fausse articulation possédant à peu près tous les mouvements.

Mais cette méthode doit être considérée comme un pis-aller. 11 faut surtout chercher à mettre la tête humérale en contact avec la cavité glénoïde.

De bonne heure, les chirurgiens ont songé à cette intervention directe. En 1829, Weinhold pour une vieille luxation de l'humérus coupait le tendon du grand pectoral à quelque distance de son insertion et obtenait ainsi une réduction facile.

Dieffenbach fut plus heureux dans une luxation ancienne ; « Dans une luxation datant de deux ans, la tête humérale était remontée jusque près de la clavicule, à deux pouces de l'extrémité supérieure du sternum. Le bras était à peine mobile et, en le tirant en dehors, on voyait se tendre sous la peau les muscles grand pectoral, grand dorsal, grand rond et petit rond, avec une douleur telle que la réduction exigeait avant tout la section de ces muscles, Dieffenbach, s'y étant résolu, fit d'abord exercer l'extension par six aides, au moyen de lacs placés au-dessus du poignet ; six aides furent chargés de la contreextension et trois autres devaient tirer sur la serviette placée sous l'aisselle pour ramener l'humérus en dehors. Aux premières tractions les muscles se tendirent ; l'opérateur divisa, à l'aide d'un petit canif, le petit pectoral près de son tendon, puis le grand dorsal, le grand et le petit rond, après quoi il attaqua par trois côtés la capsule de formation nouvelle et, faisant alors diminuer l'extension, il imprima à la tête luxée quelques mouvements de rotation, puis, recommençant l'extension, il obtint une réduction complète, l'épaule étant redevenue semblable à celle du côté opposé. Le membre fut placé dans un bandage amidonné qu'on enleva le neuvième jour. Alors toutes les piqûres étaient guéries, sans trace de

EPAULE (pathologie). 727

suppuration, et les mouvements avaient déjà une notable étendue. Le bless finit par les recouvrer entièrement. »

En 1852, C. Simon est parvenu à réduire une luxation ancienne en employan des tractions prolongées et en coupant avec un ténotome les adhérences fibreuses. Dans son article Epaule du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, Panas parle de la section des brides fibreuses qui constituent le principal obstacle à la réduction définitive.

A l'exemple de Dieffenbach, Wutzer pratiqua dans, deux faits de luxation ancienne de l'épaule la ténotomie du coraco-brachial, mais le résultat de ces opérations ne nous est pas connu.

Polaillon a de son côté mis en honneur les sections sous-cutanées, et publié une très-intéressante observation dans les Bulletins de la Sçciété de chirurgie lie 1882. Cette observation mérite d'être rapportée dans ses traits principaux. 11 s'agit d'une luxation intra-coracoïdienne datant de quatre mois, pour laquelle Polaillon fit d'abord une tentative de réduction avec les moufles. Il se rompit un certain nombre d'adhérences fibreuses et la luxation devint souscoracoïdienne.

Dans le but d'obtenir la réduction complète, Polaillon fait la section souscutanée des adhérences fibreuses qui retiennent la tète en position vicieuse. Vc II ponctionne la peau et le deltoïde, à un travers de doigt au-dessous de la pointe de l'acromion, avec un étroit bistouri. Par cette petite incision il introduit un ténotome boutonné qu'il glisse entre la face profonde du deltoïde et la partie antérieure de la tête humérale, et coupe entre l'os tous les tissus fibreux. 11 recommence la même manœuvre à la partie postérieure de la tête humérale, de sorte que tous les tissus fibreux qui entourent la moitié externe de la tête humérale sont sectionnés. Une quantité de sang qu'on peut évaluer à une cuillerée à bouche s'écoule par la piqûre : pansement de Lister.

« Deux jours après, la petite plaie de la piqûre étant complètement cicatrisée, M. Polaillon fait une nouvelle tentative de réduction. Pour éviter toute déchirure et toute désunion au niveau de la petite plaie, on colle à son niveau avec du collodion deux ou trois feuilles de baudruche.

« Le malade est chloroformisé, puis on dispose l'extension et la contre-extension comme précédemment. On ajoute dans l'aisselle une serviette pliée en cravate, dont les bouts doivent être tirés en haut en dehors par un aide. La traction est portée à 110 kilogrammes. M. le docteur Hennequin fait exécuter au bras des mouvements de rotation. Au bout de très-peu de temps, on entend un petit craquement, puis on sent glisser la tête en dehors. On fait cesser brusquement l'extension et on constate que la luxation est réduite. L'épaule est immobilisée par un bandage qui fixe le bras et l'avant-bras au devant de la poitrine. »

Comme conclusion de son travail, Polaillon propose les règles suivantes :

Lorsqu'une luxation ancienne a résisté à une traction de 150 kilogrammes pendant le sommeil anesthésique, il y a lieu d'avoir recours à la section des adhérences.

' Celte section doit être faite par la méthode sous-cutanée et avec les précautions antiseptiques.

Dans un premier temps, on fait pénétrer à 1 centimètre au-dessous du. sommet de l'acromion un ténotome pointu que l'on remplace par un ténotome mousse. Ce ténotome glisse entre la face antérieure de la tête humérale et le muscle deltoïde, et l'on coupe contre l'os tous les tissus fibreux, puis on retire

728 ÉPAULE (pathologie).

un peu l'instrument pour le glisser en arrière de la tête de l'humérus et couper ainsi en ce point le tissu fibreux.

Avant de pratiquer ces sections, il faut se rendre un compte exact du sie'ge du paquet vasculo-nerveux qu'il faut soigneusement éviter.

Les tractions sous le chloroforme doivent être faites au bout de quelques jours quand les ouvertures cutanées sont cicatrisées.

Ceppi rapporte que Daniel Molh'ère a obtenu le même succès que Polaillon; mais les auteurs n'ont pas tous été aussi heureux : dans un cas de ce genre observé par Démons, cet éminent chirurgien ne put, malgré la section des brides, obtenir la réduction.

A ce procédé sous-cutané rappelant un peu la chirurgie craintive de jadis II. Burckardt, en 1878, préféra l'incision à ciel ouvert des adhérences et des tendons.

L'opération de Burckardt fut faite chez une femme de quarante-huit ans, qui portail depuis sept mois une luxation en bas et en avant; ce chirurgien fit une incision de 13 centimètres à égale distance de l'acromion et de l'apophyse coracoïde; les adhérences furent détachées, l'os remis en place; il y eut bien une suppuration assez accentuée de l'article, mais quatre mois après la malade revue pouvait se servir convenablement de son membre.

Dans ces derniers faits, la tète a pu reprendre sa situation sans qu'il ait été nécessaire de diminuer le volume de la tète ou la longueur de l'humérus, en un mot, de faire une résection.

Cette dernière opération a été faite pour des cas très-différents. C'est ainsi que Varren (de Baltimore) et Annandale (d'Édimboui'g) y ont eu recours pour calmer des douleurs excessives résultant de la compression des troncs nerveux de la région. Le cas de Varren fut heureux, mais celui d'Annandale se compliqua de divers accidents qui nécessitèrent la ligature de la sous-clavière. Le malade succomba à la gangrène du membre. Dans un fait de Volkman, il s'agissait simplement d'une luxation irréductible. Ce n'est qu'après trois tentatives de réduction que Volkman se décida à tenter la réduction sanglante. Comme dans le fait d'Annandale, l'opération de Volkman fut compliquée d'accidents graves, la veine axillaire fut blessée pendant la résection par un petit fragment osseux détaché; la veine fut liée, les suites immédiates furent assez bénignes, mais le résultat n'est pas connu.

Thomas (de Tours) et plus récemment Ollier ont rapporté chacun un succès.

Ainsi que Volkman, Kuster et Cramer ont pratiqué la résection pour des

luxations de l'épaule. Dans ces derniers cas, la luxation présentait ceci de

particulier, qu'elle se réduisait, mais se reproduisait aussitôt; les trois résections

furent heureuses.

Le deuxième congrès français de chirurgie ayant mis à l'élude cette question de l'intervention chirurgicale dans les luxations irréductibles, un certain nombre de communications ont été faites touchant l'intervention dans les luxations de l'épaule.

Ollier a rapporté un fait de luxation humérale analogue à celui de Thomas (de Tours). L'affection datait de neuf mois. Des essais de réduction avaient semblé réussir, mais la tête humérale n'était pas restée en place après l'enlèvement des appareils, si bien qu'OUier fit d'abord une incision deltoidienne pour sectionner les obstacles s'opposant à la réintégration de la tète. Malgré toutes les sections, alors qu'il avait la tête sous les yeux, il fut impossible à cet

ÉPAULE (pathologie). 729

illustre chirurgien de faire rentrer la tête de l'humérus dans sa cavité; il dut pratiquer la résection. La difficulté de la réduction était due à l'apophyse coracoïde qui s'était creusé une dépression sur la tète liumérale. Si le malade n'avait été opéré, il y aurait eu soudure osseuse et immobilisation absolue du membre.

Tripier, chez un malade atteint de fracture de la tête humérale avec luxation sous-coracoïdienne de cette tète, a essayé la réduction sans succès. Mais, constatant l'absence de pouls axillaire, il a largement ouvert et reconnu qu'il existait des débris osseux placés dans la cavité glénoïdc et empêchant la tête de rentrer. Ces débris osseux furent enlevés et la tète réséquée.

Le même auteur a rapporté le fait d'un blessé de cinquante-cinq ans, diabétique, qui se luxa et se fractura l'épaule. Par le fait de l'accident ou bien à la suite de tentatives intempestives et immodérées de réduction, il y eut des phénomènes de sphacèle tenant à des lésions vasculaires. Ce malade mourut, et l'examen des pièces anatomiques montra que pour réduire il aurait encore été nécessaire de pratiquer la résection de l'extrémité humérale.

Telle est, d'une façon aussi complète que possible, l'état de la chirurgie sur cette question particulière. Sans nul doute, les observations vont se multiplier, car à la faveur de l'anliseptie, l'arthrotomie, l'ostéotomie, la résection même de l'humérus, sont des opérations sans gravité réelle.

Par les tractions exercées à l'aide des moufles, on utilise une force aveugle dont les méfaits sont nombreux, tandis que la section à ciel ouvert des brides ou des parties osseuses qu'on a sous l'œil et sous le doigt constitue au iiremier chef une manœuvre chirurgicale réglée et certaine. Nous estimons, quant à nous, que la thérapeutique des luxations anciennes de l'épaule doit rentrer dans une voie nouvelle et que, après les tractions ordinaires sous le chloroforme deux ou trois fois répétées, il convient de sectionner les brides fibreuses par la méthode sous-cutance utilisée par Polaillon, et, si on ne réussit pas, d'en arriver rapidement ik la section ou à la résection de l'humérus. La résection devra être évidemment limitée au strict nécessaire pour permettre la réduction.

B. Luxations pathologiques de l'épaule. Les diverses espèces de luxations pathologiques de l'épaule peuvent être divisées selon la classification de Yolkman en trois groupes principaux : 1° luxations par relâchement ou altération des liens articulaires; 2" luxation par destruction des extrémités osseuses; 5" luxations par déformation des extrémités articulaires ; on connaît un certain nombre d'exemples de ces diverses variétés.

1" Luxations par relâchement des ligaments articulaires. Cooper rapporte l'exemple d'un jeune officier de marine qui, pendant une heure, eut le bras amarré à une vergue et soumis à une violente extension; le reste du corps ne touchait que par un pied le pont du navire. A son retour en Angleterre, il pouvait aisément par un simple mouvement d'élévation se luxer le bras. En 1654, Molinetti (de Padoue) rapporta le fait d'une jeune fille affectée d'un spina ventosa de l'humérus, dont le poids devint tel qu'il détermina une luxation de l'épaule; la guérison de l'affection suffit pour rétablir les rapports réguliers des segments osseux.

Parfois la luxation de l'épaule est consécutive à une affection musculaire iprimitive. La luxation est myopathique (Forgue et Maubrac).

D'habitude il n'y a que subluxation, la paralysie du muscle deltoïde entraîne la chute de la tête humérale vers le bord axillaire; c'est cette sub-

"50 ÉPAULE (pathologie).

luxation inférieure qu'on voit chez les hémiplégiques, à laquelle Hitzig a fait jouer le rôle principal dans la production de l'arthrite post-hémiple'gique. On peut observer cette luxation humérale dans la paralysie infantile sous l'influence de l'allongement des ligaments produit par le poids des membres (Leyden).

La luxation complète est rare dans la myopathie scapulo-humérale ; néanmoins, il en existe quelques faits dignes d'être connus; tels les deux suivants de Cooper :

1" A. Cooper a vu un jeune homme qui avait été pris à l'époque de la dentition d'une paralysie du côté droit. Les muscles de l'épaule étaient atrophiés; le sujet pouvait porter la tète humérale par-dessus le bord glénoïdien postérieur d'où elle revenait facilement à sa place.

2° Un jeune homme de dix-sept ans avait eu, vers l'âge de quatre ans, des convulsions violentes qui lui avaient laissé le bras droit plus faible et moins nourri que l'autre. Toutefois il ne laissait pas de s'en servir, lorsqu'à l'âge de douze ans il s'aperçut que l'épaule se déformait en certains mouvements; et cet état de choses durait depuis cinq ans lorsqu'il vint consulter Dupuytren. Le relâchement de la capsule était manifeste; si l'on portait le coude en haut, en dedans et en avant, la tète de l'humérus fuyait en arrière. Le malade reproduisait lui-même le déplacement. Il suffisait de laisser pendre le bras abandonné à son propre poids pour que la tète revînt à sa place.

Dans ces deux cas, il est probable que ce sont les contractures du grand pectoral se répétant à l'occasion de tous les mouvements qui, par son faisceau claviculaire surtout, portent en arrière la tête humérale et déterminent sou déplacement vers la fosse sous-épineuse.

Forgueet Maubrac ont vu en 1885, dans le service de Péan, un cas de luxation paralytique sous-coracoïdienne. Il s'agissait d'un homme qui, en 1879, se congela la main et l'avant-bras gauche ; il se produisit à la suite de cet accident des troubles trophiques du bras et de l'épaule. En 1885, après avoir dormi dans une position forcée, le malade se réveilla atteint d'une luxation sous-coracoïdienne qu'il fut facile de réduire et de contenir.

Kirmisson rapporte le fait suivant de luxation paralytique de l'épaule observé dans le service de Verneuil : « C. D., âgé de quinze ans et demi, est atteint de luxation paralytique de l'épaule droite depuis l'âge de dix-huit mois. L'acroraion fait une forte saillie au-dessous de la clavicule ; on voit la saillie formée par l'apophyse coracoïde et au-dessous d'elle la tête humérale. Quand le bras est pendant le long du corps, la tète de l'humérus s'éloigne davantage de la cavité glénoïde ; la laxité de la capsule est telle qu'on peut transformer la luxation en bas en sous-coracoïdienne, puis, soulevant le coude avec la main, faire reprendre à la tête sa place dans la cavité articulaire. Les deltoïde, sus et sous-épineux, sont atrophiés ; le début de l'affection à dix-huit mois, âge auquel l'enfant a eu des convulsions, indique ici encore qu'il s'agit d'une paralysie infantile ».

C'est encore la paralysie des muscles et le relâchement de la capsule articulaire qui expliquent les luxations consécutives aux arthrites.

Le pus des pyarthroses traumatiques précoces peut conduire à une perforation capsulaire ; la tête sort par la fente de la capsule; d'autres fois, c'est la rétraction des ligaments enflammés qui entraùie les leviers osseux et les luxe dans les situations les plus diverses. Ces divers mécanismes se produisent en ce qui

EPAULE (pathologie). 731

concerne la luxation de l'épaule. Dans la fièvre typhoïde, dans le rhumatisme, on a trouvé des lésions de ce genre.

2» Luxation par usure des extrémités osseuses. Ces luxations sont d'habitude consécutives à la tumeur blanche. Malgaigne et Bonnet ont nié la possibilité des luxations dans la scapulalgie. Il n'en est pas moins vrai cependant que la tète peut se déplacer ; la tête humérale se porte en dedans et en bas ; l'atrophie du deltoïde abandonne l'humérus au poids du membre tout entier et aux muscles pectoraux contractures qui l'attirent en dedans; la luxation est encore aidée par l'usure de la tête de l'humérus aplatie aux dépens de sa partie articulaire. Quelquefois un bandage trop serré ou mal appliqué pourra amener la luxation ; l'observation suivante de Larrey en est un exemple :

« X..., soldat, lit une chute sur l'épaule : arthrite légère consécutive; quatre à cinq mois après, gonflement et trois abcès. Deux ans après la chute, on trouva un jour la tête de l'humérus proéminente en avant dans la moitié externe de l'espace sous-claviculaire, et le bras raccourcit de 2 centimètres. Ni choc ni effort, mais le malade avait tenu son écharpe serrée et le coude un peu en dehors. On fit relâcher l'écharpe et porter le coude en avant et en dedans ; au bout de deux à trois jours les rapports étaient devenus les mêmes qu'auparavant ; guérison par ankylose avec très-léger déplacement en dedans et un peu en avant ».

3^ Luxations par déformation des extrémités osseuses. Dans certains cas de rhumatismes chroniques de l'épaule, le ligament capsulaire est malade; les surfaces articulaires sont agrandies, des productions osseuses entourent la tête de l'humérus; le tendon du biceps disparaît, détruit par le tissu morbide. La tète humérale passe à travers la capsule perforée.

La tête humérale est comprimée contre l'acromion et se déforme ; les tubérosités articulaires augmentent de volume; les muscles sont paralysés, détruits, et la tête luxée se porte en divers points selon le sens dans lequel tirent les muscles prédominants.

Quelques observations nous feront mieux saisir les principaux détails : « Robert Adams. Homme de cinquante ans. Capsule plus large et insertions plus étendues qu'à l'état normal. La partie supérieure et externe de la membrane fibreuse qui représente la capsule est en connexion avec le bord acromio-coracoïdien, et ainsi l'espace dans lequel se meut la tête de l'humérus et la surface inférieure de la voûte acroraiale ont complètement disparu ; plus traces du tendon sus-épineux ni de la capsule où s'attache le tendon. Le tendon du biceps (intra-articulaire) est absent. La cavité glénoïde, plus large que de coutume, est circulaire; la tête de l'humérus, un peu plus volumineuse, est ovoïde; la surface articulaire, plus large, s'est étendue sur le bord supérieur des grosse et petite tubérosités.

'( Cruveilhier. Sous le deltoïde, articulation nouvelle; la capsule est formée par la membrane fibreuse sous-deltoïdienne s'attachant au pourtour de l'acromion et de l'apophyse coracoide. Les muscles sus et sous-épineux étaient convertis presque en entier en tissu fibreux ; la tête humérale, plus volumineuse, éburnée, s'articulait directement avec la voûte acromio-coracoïdienne.

Soden. Charles Mailly, quarante-huit ans. La tête de l'humérus est placée au-dessous du bord de l'apophyse coracoïde, et à la plus haute partie de la cavité glénoïde. La portion interne articulaire du tendon du biceps e^ en dedans de la tête, sur laquelle il s'est creusé une rainure.

752 ÉPAULE (pathologie).

« Cas de Kirby (Musée du Collège des chirurgiens de Dublin). Tète de l'humérus très-élargie, descendue beaucoup au-dessous de sa situation ordinaire ; là est une nouvelle cavité de volume proportionné, formée sur le rebord axillaire pour la recevoir. La partie inférieure de la vieille cavité est en partie occupée par la tête élargie de l'humérus, mais la nouvelle production étend la cavité en bas dans l'espace d'un pouce et demi au-dessous de son siège normal. »

Ce n'est pas seulement dans le rhumatisme chronique, mais dans l'ataxie et la syphilis, qu'on peut voir apparaître la luxation pathologique de l'humérus; nous n'insisterons pas ici, car il est facile de comprendre le mécanisme de cette affection dont le diagnostic est toujours évident.

C. LuxÂTioîNs CONGÉNITALES DE l'épaule. Très-rares, ces luxations sont à peine signalées dans les livres classiques.

Mentionnées par Hippocrate, qui distingue les luxations produites dans le sein de la mère de celles qui sont la suite de suppurations abondantes, elles ont été décrites par Smith une première fois en 1839 dans le Journal de Dublin, puis, en 1847, dans son Traité des fractures. La description de Smith ne fut pas acceptée par Cruveilhier, qui s'attacha à distinguer les luxations congénitales et les simples diastases par relâchement des ligaments. Quatre des faits de Smith sur six appartiennent, d'après Cruveilhier, à cette dernière catégorie.

J. Guérin admet trois variétés distinctes de luxations congénitales de l'épaule: i" la luxation directement en bas ; 2" en dedans et en bas ; 5" en haut et en dehors.

Dans sa thèse de 1851, Adolphe Sanson distingue les luxations et les subluxations congénitales. Il n'y cite d'ailleurs que deux faits. Robert, à la même époque, cite deux observations de luxation congénitale dont quatre avec autopsie. Malgaigne est plus sévère que les auteurs précédents à l'endroit des luxations congénitales. Pour lui, un très-grand nombre de ces luxations sont venues après la naissance consécutivement à la paralysie des muscles de l'épaule.

Sans contredit, la paralysie des muscles explique très-bien un certain nombre de ces lésions congénitales de l'épaule; la théorie des luxations paralytiques telle que l'ont exposée Verneuil et son élève Reclus trouve ici sa confirmation, mais il existe certainement des luxations congénitales: deux cas de Smith suivis d'autopsie sont indéniables; de même l'observation de Bouteillier (Soc. anat., 1849) et celle de Gaillard (de Poitiers [Mémoires de l'Académie de médecine, t. IX]). Dans tous ces faits complétés par l'autopsie on est frappé par la conformité des lésions qu'ils offrent entre eux. Dans tous on note l'atrophie des muscles de l'épaule et du membre supérieur. Les sus et sous-épineux, le sous-scapulaire, le deltoïde, le biceps, le triceps, le coraco-brachial, sont tous dégénérés. Le grand pectoral est relativement sain ; le petit pectoral, le sous-clavier, le trapèze, sont normaux.

Ce sont les mêmes lésions qu'on trouve dans les luxations paralytiques, dont nous avons déjà parlé dans le chapitre précédent ; il est au moins raisonnable d'admettre avec Verneuil que les luxations congénitales ne sont que des luxations paralytiques développées pendant la vie intra-utérine.

II. Traumatismes de l'épaule. Contusions et plaies. Les contusions de l'épaule sont remarquables par leur gravité lorsqu'elles intéressent les parties profondes ; il n'est pas rare de voir survenir après une contusion, bénigne en

EPAULE (pathologie). 755

apparence, des parties molles, une atrophie, une paralysie quelquefois complète et de longue durée des muscles de la région.

Heureusement rarticulalion de l'épaule échappe souvent aux chocs violents, grâce à la mobilité du scapulum. Les lésions sont en général produites par un choc direct, un coup, une pierre tombant sur la région, plus rarement par une chute, car en tombant il est généralement facile de soustraire le moignon au choc.

Lorsque l'agent traumatique frappe l'épaule obliquement la peau est quelquefois décollée et il se produit dans le tissu cellulaire de la région un de ces épanchements traumatiques sur lesquels a insisté Morel- La vallée dans un mémoire bien connu.

Les plaies de l'épaule pénètrent ou ne pénètrent pas dans l'articulation. Celles qui ne pénètrent pas dans l'article ne présentent rien de particulièrement intéressant; quelquefois elles ouvrent l'une des nombreuses séreuses qui sont placées autour de la tète humérale. Dans ce cas, il peut en résulter une péri-arthrite scapulo-humérale, affection qui consiste précisément dans l'inflammation de ces bourses de glissement, inflammation étudiée dans le chapitre que Charvot a consacré à la péri-arthrite de l'épaule.

Les plaies pénétrantes peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants.

Les piqûres ne sont graves que si l'agent vulnérant offre un certain volume ; la ponction de la gaine du biceps a cependant pu entraîner une arthrite suppurée ; avec les théories aujourd'hui régnantes sur la formation du pus, on comprend très-bien qu'il suffise d'une piqûre faite avec un instrument malpropre pour provoquer ces graves désordres.

Les plaies par instrument tranchant sont assez souvent produites par les armes de guerre. Larrey raconte l'histoire d'un soldat dont la tête humérale fut enlevée par un coup de sabre. Baudens a rapporté des observations analogues. Les plaies par armes à feu méritent à elles seules un chapitre spécial. Après les contusions et les plaies des parties molles de la région de l'épaule trouvent naturellement place les fractures des extrémités articulaires, c'està-dire de l'omoplate d'une part et d'autre part de l'extrémité supérieure de l'humérus.

Déjà, dans ce Dictionnaire, les fractures de l'omoplate, aussi bien que celles de l'humérus, ont été longuement étudiées, et nous ne voulons rappeler sur ce sujet que quelques notions importantes récemment mises en lumière.

En ce qui concerne les fractures de la cavité glénoïde, A.ssaky paraît avoir démontré qu'il existe dans la cavité glénoïde une région que ne traversent jamais les traits de fracture. Cette région occupe la partie inférieure de la cavité; elle est soutenue par le bord axillaire de l'omoplate et remarquable par la solidité de sa texture.

Assaky démontre en outre qu'il existe dans l'articulation de l'épaule une ré-ïlon particulière, une zone circuLiire où le contact est plus parfait, la pression plus forte, le frottement plus prononcé. Cette zone de contact parfait est large environ de 1 centimètre.

C'est ce point de pression maxima qui joue un rôle important dans les fractures de la cavité glénoïde, spécialement dans les fractures de cause indirecte qui résultent principalement de l'action d'une violence transmise à la cavité par l'intermédiaire de la tête humérale restée intacte.

754 ÉPAULE (pathologie).

Le trait de fracture simple ou multiple est toujours en rapport par une de ses extrémités avec le point de pression maxima physiologique. Il dépend en outre de la situation qu'occupe le membre au moment de l'accident.

Le clioc transversal sur la tête de l'humérus pendant parallèle au tronc donne un trait de fracture ascendant qui part du point de contact absolu auprès du centre et aboutit devant le sommet glénoïdien.

Le choc transversal sur la tête de l'humérus porté en avant donne une fracture étoilée ; deux grandes branches se portent en avant, la principale en haut, l'autre en bas; une petite entame le centre glénoïdien. Le nopu de l'étoile correspond au point de pression maxima précentral.

Enfin le choc transversal sur la tète de l'humérus porté en arrière donne un trait ascendant qui part du point de pression maxima rétrocentral et monte derrière le sommet glénoïdien (Rapport de Farabeuf, Société de chirurgie, d2mai 1881).

Nous ne croyons pas devoir insister plus longtemps sur ces traumatismes du squelette de l'épaule, nous avons hâte d'arriver à une variété de lésions qui présentent un très-grand intérêt et une réelle importance : ce sont les plaies par armes à feu.

Plaies par armes à feu. Les plaies de l'épaule par armes à feu présentent tous les caractères ordinaires de ce genre de lésions, plus un certain nombre de particularités sur lesquelles il convient que nous insistions. Ces particularités ont trait surtout à la nature des lésions osseuses et aux phénomènes inflammatoires qui en résultent. La lésion des parties molles par une balle ne peut présenter ni gravité, ni complication spéciale, les tissus musculaire, cutané, conjouctif, de l'épaule, réagissent sous le traumatisme comme les tissus de ce genre le font d'habitude ; il n'en est pas de même pour l'épiphyse humérale, dont la structure et la conformation donnent la clef des phénomènes observés.

La structure des épiphyses en général et celle de l'épaule en particulier ont été étudiées par un certain nombre d'auteurs parmi lesquels il faut citer Julius Volf €t Duret. Ces auteurs ont montré les conditions de résistance que présentent à l'état normal ces extrémités osseuses et par quel mécanisme s'y produisent les fractures par pression directe ou par torsion. Delorme est à notre connaissance le seul auteur français qui ait appliqué ces données aux fractures par armes à feu. Il a écrit sur ce sujet plusieurs travaux très-démonstratifs, grâce à de nombreuses expériences aujourd'hui classiques.

Tout d'abord il convient de se rappeler que la tête humérale se développe par un point osseux distinct, la grosse tubérosité et la petite par des points osseux primitivement isolés ; plus tard ces trois parties de l'épiphyse se soudent. Lorsque ces trois parties sont réunies, elles ne sont pas encore soudées à la diaphyse, le cartilage de conjugaison qui les sépare du corps humerai ne disparaît pas avant vingt-cinq ans.

Les fibres osseuses, qui de la tête humérale se dirigent vers la diaphyse, ont une direction très-oblique ; les fibres les plus superficielles sont courtes et descendent peu sur la diaphyse, les fibres profondes vont plus loin dans le corps de l'os.

Les fibres obliques s'entre-croisent dans l'intérieur même de la tête humérale; c'est à leur point d'entre-croisement que se trouve placé le col chirurgical.

Lorsque les balles atteignent la demi-sphère articulaire de l'humérus près de

ÉPAULE (pathologie). 735

sa surface, elles font souvent une simple gouttière sans traits fissuriques marqués ; la direction des fibres osseuses superficielles étant oblique, tangentielle en quelque sorte, ces libres sont très-courtes et le trait fissurique que détermine le choc de la balle va se perdre rapidement sous le périoste dans les parties molles, sans pénétrer dans le centre de l'os.

Si, au contraire, la balle frappe plus profondément, si elle entame, par exemple, le tiers de l'épaisseur de la lêle, elle ne détermine plus seulement d'ordinaire des gouttières simples, mais des gouttières compliquées de traits fissuriques qui se prolongent plus ou moins vers le col chirurgical suivant la direction oblique des fibres architecturales. Ces fibres sont d'autant plus longues qu'elles sont plus profondément placées dans l'épaisseur de l'os : aussi le trait fissurique va-t-il d'autant plus loin que la plaie osseuse produite par la balle est plus profonde.

Parfois le col anatomique est directement frappé par la balle qui rompt l'humérus exactement à ce niveau. En même temps que le col anatomique se sépare, on voit souvent deux traits fissuriques, obliques et internes, qui séparent des portions cunéennes du col chirurgical.

La grosse tubérosité est parfois lésée isolément; elle peut être contuse, érodée, creusée en sillon par des balles qui l'atteignent d'arrière en avant ou d'avant en arrière. Cette grosse tubérosité est parfois complètement détachée du reste de l'os; en bas, le trait de fracture se continue par des traits fissuriques obliques en dehors qui suivent la direction des fibres architecturales.

Dans cette lésion de la grosse tubérosité Delorme remarque que les traits fissuriques se dirigent rarement du côté de l'arliculalion, ils s'arrêtent au col anatomique. Au contraire, on rencontre quelquefois des traits fissuriques en forme de spirale se dirigeant vers le col chirurgical. 11 en résulte que cette lésion peut être considéiée comme extra-articulaire. De même que le trochin, le trochiter peut être éraflé, abrasé, et la lésion se limiter à cette apophyse. Cette lésion ouvre toujours la gaine du biceps et par conséquent l'articulation.

Ajoutons enfin que les balles en pénétrant dans le col anatomique ou le col chirurgical peuvent le perforer en déterminant du côté de la diaphyse deux traits de fracture oblique détachant deux fragments cunéens sur deux faces opposées de l'os. L'extrémité supérieure, c'est-à-dire tout ce qui est au-dessus du col anatomique et du col chirurgical, est alors complètement détachée et plus ou moins libi'e selon le degré d'adhérence des parties molles, périoste et capsule articulaire.

Voyons maintenant ce qui se passe du côté de l'omoplate. Les fractures de l'omoplate par armes à feu sont fréquentes. Elles ont été étudiées dans un article spécial; nous ne retiendrons ici que celles qui intéressent la cavité glénoïde, l'apophyse coracoïde et l'acromion.

Parfois l'une de ces apophyses est complètement détachée, l'acromion est enlevé, la cavité glénoïde séparée du col de l'omoplate. La lésion pénètre ainsi dans l'articulation de l'épaule, accident consiJérable qui domine plus tard les phénomènes pathologiques. Le musée du Val-de-Gràce contient une pièce de ce genre très-intéressante. L'épine et le corps de l'omoplate présentent des fractures multiples et de longues fissures, l'acromion est enlevé, la cavité glénoïde échancrée et le projectile est resté achevai sur la base de l'épine scapulaire près de la portion détachée.

736 ÉPAULE (pathologie).

Telles sont les lésions; quels en sont les re'sultats, c'est-à-dire quels symptômes allons-nous décrire?

Ces symptômes, ces phénomènes résultant du traumatisme, on les devine, étnnt donné les lois de la pathologie chirurgicale générale. 11 se développe rapidement une arthrite traumatique violente, compliquée d'une ostéomyélite plus ou moins grave dont l'évolution est précisément dirigée par les lésions osseuses, les traits fissuriques, toutes choses variables avec l'accident.

De même le diagnostic se fera à l'aide des moyens d'exploration ordinaires : on soudera la plaie, on examinera avec soin les parties molles, la paquet vasculonerveux. Les corps étrangers du foyer de la fracture seront l'objet de recherches attentives et spéciales, on s'occupera de savoir où est la balle vulnérante, par quel orifice elle est entrée, à quel niveau elle est sortie. Si on la trouve soit dans les vêtements ou dans une autre partie de l'économie, paroi thoracique, dos, etc., on étudiera sa forme ou mieux sa déformation, afm d'en tirer les conséquences classiques.

Nous ne croyons pas devoir étudier ces diverses questions de la symptomatologie et du diagnostic des plaies par armes à feu à l'épaule, car il n'y a là rien de particulier à celte région et nous désirons avant tout ne rien écrire ici qui soit une inutilité ou une répétition.

Le traitement des plaies de l'épaule par armes à feu mérite au contraire d'assez longs développements.

Traitement. En présence d'une plaie par armes à feu de l'articulation scapulo-humérale, quelle conduite le chirurgien doit-il tenir? 11 est très-difficile de répondre à cette question d'une Hiçon précise. Les mille difficultés de la clinique apparaissent ici; les lésions sont tellement différentes qu'on ne peut tracer que des règles par à peu près ; l'art du chirurgien ou mieux son discernement devront faire le reste.

Trois méthodes se présentent au chirurgien: 1° conserver; 2° amputer; o" réséquer.

Il faut distinguer: 1° la période anléfébrile ; 2" la période intra-fébrile; 5" la période postfébrile.

1" Période anté fébrile. Dans la première période deux ordres de recherches doivent selon nous guider le praticien :

l*^ L'état du paquet vasculo-nerveux de la région;

2° L'état du squelette.

Quand l'artère et la veine axillaires ou les nerfs du plexus brachial sont intéressés en même temps que l'articulation ouveile par une balle, la conduite du chiruro'ien s'impose, il doit désarticuler le membre. La blessure des vaisseaux rend la gangrène très-probable, sinon certaine, et celle des nerfs rendrait trèsdifficile l'usage du membre, d'autant plus qu'après la résection ou la conservation ses fonctions sont d'habitude gravement compromises.

L'exploration de la région, la recherche du pouls, de la sensibilité, permettent d'obtenir aisément les renseignements nécessaires ; il n'en est pas de même en ce qui concerne les lésions osseuses; la plaie faite par la balle est petite; on reconnaît qu'il y a fracture, mais, à travers cet étroit orifice, il est souvent impossible de dire exactement jusqu'où s'étend la fracture. 11 faut toujours en effet se souvenir que de la lésion osseuse principale partent des fissures qui intéressent plus ou moins [la diaphyse, et que la moelle osseuse est contusionnée à distance par le choc de la balle.

ÉPAULE (pathologie). 737

Les expériences de Delorme, de Bornhaupt, etc., ont délînitivement fait connaître ce que les expériences de Muron avaient en partie fixé, savoir que les projectiles impriment au tissu qu'ils traversent et particulièrement au tissu osseux un ébranlement profond. Muron a observé des épanchements de sang dans la moelle, sous le périoste, à l'extrémité de l'os frappé. Dans l'étui médullaire les liquides incompressibles ne peuvent fuir sous le choc de la balle qui traverse rextrémilé osseuse, les rapports des cellules entre elles sont rompus, il y a contusion et contusion grave, d'autant plus que la structure de la moelle osseuse est essentiellement délicate et fragile.

On soupçonnera ces désordres éloignés plus qu'on ne les reconnaîtra, lorsque le projectile vulnérant possédera une grande vitesse, que l'orifice de sortie sera relativement étroit, que la région intéressée sera frappée de stupeur locale.

L'exploration de la blessure avec le doigt et le stylet peut aussi permettre de diagnostiquer jusqu'à un certain point l'existence de ces fractures. Les longues fissures et les contusions éloignées de la moelle se produisent surtout dans les cas de fiactures du col chirurgical ou lorsque une balle a traversé l'épiphyse de façon à détacher le col anatomique. Les fractures localisées à la surface articulaire, celles des lubérosités, ne retentissent pas sur la diaphyse; ce sont, ainsi que l'a établi Delorme, des lésions épiphysaires, tandis que les fractures du col chirurgical sont des lésions diaphysaires. Cette distinction est grosse de conséquences.

En effet, dans les fractures diaphysaires on ne peut songer à la résection, dite alors diaphyso-arliculaire.

Cette opération faite par les Allemands et les Américains doit être condamnée sans hésitation ; on ne peut par cette pratique obtenir que des membres ballants, inutiles ou a charge. Il sera même impossible d'obtenir l'ankylose parce qu'on ne pourra maintenir bout à bout les surfaces réséquées à cause de l"étendue de la perte de substance osseuse et de l'exubérance des parties molles qui en résulte.

Si d'ailleurs on obtient l'ankylose, les muscles, les vaisseaux, les nerfs devenus trop longs se rétracteront, se replieront au point que leurs fonctions nécessaires seront compromises.

La résection sera purement épiphysaire ou elle ne sera pas, selon l'expression de notre camarade Ramonet {Archives de méd. militaire, 1886); quand les désordres traumaliques la rendront impossible, il faudra lui préférer l'amputation.

Ceci étant établi, notre problème commence à se circonscrire; il faudra amputer dans les cas de lésions épiphysaires empiétant sur la diaphyse, compliquées de fêlures, fissures ou contusions ù distance.

Demandons-nous maintenant dans quels cas il faudi^a à la période antéfébrile conserver purement et simplement le membre? Disons-le vite, dans presque toutes les autres lésions.

Les traumatismes de la tête humérale, même ceux du col anatomique, relèvent en général d'un traitement conservateur pur et simple en y comprenant l'esquillotomie et le nettoyage complet de la plaie, ainsi qu'il convient en bonne chirurgie antiseptique.

Il reste peu de place pour la résection dans cette période antéfébrile ; c'est qu'en effet il est impossible de sortir de ce dilemme : ou bien les dégcâts son peu étendus et réparables, et alors la conservation s'impose, parce qu'elle donne

DICT. EKC. XXXIV. ^i^

738 ÉPAULE (pathologie).

une mortalité moindre que la résection articulaire ; ou bien les dégâts sont irréparables, et alors c'est l'amputation qui s'impose à son tour. Conserver ou amputer, telle est l'alternative à la première période des fractures articulaires de l'épaule, à la période anléfébrile, période dite primitive.

Nous rejetons donc d'une façon presque absolue la résection articulaire primitive de l'épaule, nous sommes loin par conséquent de la pratique de Percy, de Baudens et des chirurgiens allemands et américains qui, dans les guerres de la Sécession et franco-allemande ont pratique si souvent la résection de l'épaule à l'époque la plus rapprochée possible du traumatisme.

Il nous paraît en effet qu'alors même qu'à l'insu du chirurgien, dont le diagnostic reste souvent insuffisant, la résection est applicable, le pansement antiseptique peut permettre de retarder cette résection et de la renvover à une époque éloignée de la blessure. L'opération sera faite alors dans des conditions plus favorables à l'obtention d'un bon résultat orthopédique et fonctionnel.

On peut par conséquent poser en principe que la résection primitive est une mauvaise opération.

Les chiffres rapportés par les auteurs qui ont écrit sur les guerres de Crimée, d'Italie, de la Sécession, etc., ne peuvent servir à apprécier la question, car ils ont confondu les résections de la première période avec les résections intrafébriles. Il est impossible d'établir une comparaison équitable entre la résection et la conservation ou la désarticulation. La résection aurait donné d'après eux une mortalité de 56,25 pour 100, la conservation à peu près autant. La désarticulation aurait donné une mortalité moindre.

La résection serait moins grave que les autres opérations, si on croit les rapports de Chenu (Crimée), de Mathew, Chenu (Italie), de Demme (Italie), de Chenu (France) ; la résection et la désarticulation donneraient une mortalité à peu près égale, d'après le compte rendu des guerres allemandes, enfin au contraire la désarticulation serait moins grave que la résection de 6,3 pour 100, d'après la statistique de la guerre américaine.

Ces chiffres sont contradictoires, on ne peut puiser de saines notions chirurgicales dans ce chaos; on mélange les opérations faites aux diverses périodes alors qu'il importe au plus haut point de les séparer. Si, d'une façon générale, la résection a paru donner de bons résultats, c'est qu'on l'a pratiquée à la période intra-fébrile ou postfébrile, auxquels cas elle présente en effet de grands avantages.

2" Période intra-fébrile. Lorsqu'on a tenté la conservation et qu'il survient de graves accidents locaux ou généraux, le chirurgien doit évidemment changer sa thérapeutique et pratiquer ou l'ablation du membre ou la résection des os lésés.

Si la vitalité du membre est compromise, s'il y a menace de gangrène, s'il se développe des phénomènes de septicémie suraiguë, le mieux est de recourir dans le plus bref délai possible à l'opération la plus radicale, l'amputation. Mais rarement les résultats seront heureux, car il ne peut y avoir pire moment pour une intervention chirurgicale que celui oiî l'économie est en proie à des accidents généraux graves, perturbant l'organisme et troublant au plus haut point la nutrition des tissus.

Au contraire, la résection faite à la période intra-fébrile, résection intermédiaire, est toujours beaucoup mieux supportée; le traumatisme chirurgical.

ÉPAULE (pathologie). 7:9

beaucoup moins intense, s'accommode beaucoup mieux des mauvaises conditions générales du sujet et souvent même la résection diminue le danger de la blessure parce qu'elle débride le foyer, permet d'en extraire les corps étrangers, les agents putrides, et d'en opérer par là même la désinfection.

Toutes les fois par conséquent que la chose sera nécessaire, il faudra se hâter de recourir à la lésection, sans se laisser arrêter en rien par les accidents locaux et généraux du traumatisme, sauf les cas de gangrène, septicémie, etc., etc.

3° Période postféhrile. Mais c'est surtout à la période postfébrile que la résection de l'épaule nous paraît présenter tous ses avantages, et c'est à ce moment qu'elle donne les meilleurs résultats orthopédiques et fonctionnels.

Bien que les statistiques, y compris celles de Gurtl et d'Otis, soient en général très-embrouillées et qu'd soit très-difficile, impossible même, selon noi)s, d'y reconnaître clairement les résections primitives, intermédiaires et secondaires, il n'en est pas moins certain que les résections primitives de l'épaule ont presque toujours donné des résultats désastreux.

Gurtl a étudié les résultats fonctionnels de 213 réséqués de l'épaule des quatre guerres allemandes, il a donné ces résultats en quatre groupes principaux selon l'utilité du membre.

La première classe comprend 4 cas, la deuxième 90, la troisième 102, enfin la quatrième classe, qui comprend les résultats mauvais, se rapporte à 17 opérés.

Ce dépouillement est assez favorable, mais Guilt, de l'avis de tous ses commentateurs, est trop optimiste; il considère comme excellents (1'"'' classe) des résultats qui ne sont qu'assez satisfaisants et comme passables, les résultats de la troisième classe qui se rapportent à des membres sans aucune utdité réelle.

Au sujet de la valeur relative des résections primitives, intermédiaires et tardives, Gui It indique d'ailleurs la supériorité mauisfeste des résections faites à la période la plus éloignée possible de l'accident.

Pendant la guerre d'Amérique les résultats fonctionnels de la résection de l'épaule ont été moins bien précisés par les chirurgiens américains que par les chirurgiens allemands.

Les 158 cas de résection totale de la tête humérale pratiquée pendant la guerre de Sécession se décomposent ainsi :

Résultats parfaits (réséqués non pensionnés) 6

Membres utilisables, mais pas assez pour dispenser d'accorder une pension

à l'opéré 12

Membres à peine utilisables 27

Membres absolument inutiles ou à charge 70

Résultats fonctionnels défectueux, mais mal précisés 42

La proportion des bons résultats fonctionnels passables a été, commandant les guerres allemandes, moins élevée dans la classe des résections secondaires.

De tout ceci nous tirons ces conclusions pratiques et générales au sujet du traitement des plaies de l'épaule par armes à feu :

1° Avant l'apparition de la fièvre traumatique, c'est-à-dire dans les premiers jours, il faut conserver avec nettoyage (esquillotomie) de la plaie ou sacrifier le membre, si les dégâts en font prévoir la mortification.

2° A la période iutra-fébrile, il faudra amputer le membre, si les accidenls

740 EPAULE (pathologie).

septicémiques ou gangreneux sont menaçants ; plus souvent, il faudra re'séquer les os intéressés.

5" La résection est une opération excellente dans la période postiebrile, il faudra y avoir recours dans une large mesure, souvent on obtiendra par ce mode dintervention des résultats fonctionnels excellents.

Arthrites et périarthrites scapulo-humérales. Les arthrites scapulokumérales sont la conséquence, la complication fréquente des traumatismes (le la région, ou bien elles se développent sjjontanément sous l'iniluence d'un vice diathésique. A cette dernière catégorie appartient la scapulalgie déjà étudiée dans cette Encyclopédie, et de même l'arthrite rhumatismale sèche ou déformante qui se rattache à une maladie générale, affectant d'autres artit^ulations à la fois et sortant par conséquent du cadre où nous devons nous maintenir.

Péri-arthrite scapulo-humérale . La péri-arthite scapulo-humérale est au contraire une affection spéciale qui, à tous les points de vue, mérite l'attention des chirurgiens.

En 1867, dans un mémoire sur la Luxation du tendon de la longue portion du, muscle biceps humerai, le professeur Jarjavay indiqua assez exactement les premières phases de la maladie.

D'après cet auteur^ les contusions de l'épaule, les torsions du bras, seraient très-fréquemment suivies d'une inflammation de la bourse séreuse sous-acromiale. Cette lésion aiguë et douloureuse donnerait lieu à un gonflement du moignon de i'épauLe, a la flexion de l' avant-bras sur le bras, à une crépitation au-dessous de l'acromion.

Les faits signalés par Jarjavay sont exacts, mais peut-être leur interprétation est-elle défectueuse. Il nous paraîtrait en effet très-raisonnable d'expliquer ces nccidents par une entorse véritable de l'articulation de l'épaule, entorse dans laquelle le muscle biceps, en sa qualité de ligament rond de l'épaule, doit jouer un rôle marqué.

Quelle que soit l'explication, il est bien certain que les accidents signalés par Jarjavay correspondent à une inflammation aiguë péri-articulaire, ainsi qu'à une gène dans le fonctionnement physiologique du biceps. Le docteur Duplay s'est surtout attaché à décrire dans son remarquable travail la péri-arthrite chronique.

C'est surtout sa description qui mérite d'être retenue.

SmpTOMATOLOGiE. Après une contusion de l'épaule, quelquefois une immoliilité prolongée, les malades accusent une grande gène dans les mouvements lie l'épaule. Les mouvements et la pression provoquent des douleurs sur certains points déterminés.

Si l'on invite le sujet à mouvoir ses bras, on constate une différence frappante '•ntre le côté malade et le côté sain. Du côlé sain, l'humérus s'éloigne de l'omo- [jlate avec la plus grande facilité; du côté malade, l'omoplate prend paît au mouvement. U y a mouvement en cordon de sonnette. On peut se convaincre qu'il ne se produit aucun mouvement dans l'articulation de l'épaule. Le mouvement d'adduction est conservé en apparence, le patient peut porter son bras s-,iL- la tète et, si l'on ne prend pas la précaution de regarder le malade de dos ;i;jrès lui avoir enlevé son vêlement, on risque de méconnaître le jeu rcel du laouveraent produit.

Tous, les autres mouvements soat gènes et pour tous l'omoplate doit suivre

ÉPAULE (pathologie). 741

l'humérus; ils ne sont possibles qu'autant que le scapulum se porte aisément dans la direction indiquée. La rotation et la circumduction deviennent par ce fait même absolument impossibles.

Les douleurs nulles, en général, pendant que le sujet est au repos, deviennent très-vives quand on provoque des mouvements forcés en ayant le soin d'immobiliser au préalable le scapulum. Le siège de la douleur est en général au niveau de l'acromion, au niveau des insertions humérales du deltoïde et le long de la gaine du muscle biceps. Enfin, il existe parfois aussi un point douloureux au niveau de l'apophyse coracoide.

On peut aussi constater d'autres symptômes qui sont sous l'inflnence des mouvements provoqués, une crépitation semblable à celle que donnent deux séreuses dépolies flottant l'une sur l'autre. Il peut également se produire une contracture du biceps qui place l'avant-bras dans la demi-flexion. Dans ce cas, il existe presque toujours une douleur violente au niveau de l'apophyse coracoide.

Ajoutons encore que l'épaule est parfois amaigrie, atrophiée, et qu'il en résulte une déformation de nature à frapper immédiatement l'observateur.

La péri-arthrite scapulo-humérale ayant déjà été étudiée assez complètement à l'article Scapulalgie, nous ne nous arrêterons pas plus longuement sur cette intéressante affection.

Diverses controverses ont eu lieu à son sujet à l'époque où parut le mémoire de Duplay et les cliniciens ne l'acceptèrent qu'avec réserve. Quelques-uns, parmi lesquels il convient de placer le professeur Gosselin, crurent qu'il ne s'agissait que d'une arthrite plastique ankylosante s'accompagnant dans le moignon de l'épaule des lésions analomiques qui, consécutivement aux arthrites chroniques, siègent, soit dans les muscles, soit dans les tissus fibreux de la région. Aujourd'hui tous s'accordent à reconnaître son existence et il n'est pas de chirurgien qui ne se soit trouvé en présence de cette redoutable et tenace affection.

L'électiicité, les mouvements d'assouplissement, le massage, devront lui être opposés {voy. Scapdlalgie).

III. Paralysies de l'épaule. Les paralysies de l'épaule intéressent au plus haut degré le chirurgien, d'abord parce qu'elles sont en général consécutives au traumatisme, ensuite parce que dans le diagnostic et le traitement des diverses inflammations chroniques de la région elles occupent presque toujours une très-grande place.

Parmi les causes il faut indiquer la compression des nerfs du plexus brachial contre les côtes par la tête humérale luxée, à quoi il faut ajouter le tiraillement et la compression directe de ces mêmes nerfs alors qu'on emploie le procédé du talon, de la porte, ou qu'on fait des tractions trop énergiques.

Dans quelques cas, les nerfs sont directement contusionnés par la tête luxée et même les rameaux du plexus brachial peuvent être, ainsi que le démontre une observation de Duchenne (de Boulogne), comprimés entre la première côte et la clavicule.

La contusion et la compression des nerfs de l'épaule, comme d'ailleurs de tous les nerfs mixtes, présentent ceci de particulier que la mobilité est abolie tandis que la sensibilité reste à peu près intacte. Les expériences de Duchenne (de

742 ÉPAULE (pathologie).

Boulogne) ont bien mis en lumière ces données d'une grande importance clinique. Dans ces derniers temps, au sujet des nombreux mémoires qui ont été faits sur l'élongation, les auteurs ont établi que, lorsque les nerfs étaient élongés, les résultats étaient absolument différents selon qu'il s'agissait du mouvement ou de la sensibilité. La sensibilité disparaît complètement alors que la mobilité reste presque absolument intacte.

Ainsi l'élongation accidentelle du plexus bracbial produira des désordres diamétralement opposés à la compression de ce plexus. L'élongation agit sur la sensibilité, alors que la compression supprime la motilité.

Une particularité de la plus haute importance mise au jour par Duchenne consiste en ce que, dans certains cas, l'élément trophique du nerf se trouvant intéressé, le muscle s'atrophie et perd rapidement son irritabilité électrique, tandis que, dans d'autres cas, le muscle conserve sa nutrition. Il y a. en un mot. à l'épaule comme ailleurs, deux sortes de paralysies : les paralysies d'origine périphérique et les paralysies d'origine centrale.

Dans le second cas, le pronostic est grave parce que le muscle subit invariablement la dégénérescence graisseuse, et l'atrophie définitive peut en résulter, si on n'y remédie par un prompt traitement. Si, au contr.iire, le muscle répond aux excitations électriques, quelques séances d'électricité peuvent suffire pour lui rendre sa contractilité normale.

Les travaux des physiologistes et des médecins (Erb. Charcot, etc., etc.) qui se sont occupés des affections du système nerveux nous ont bien fait saisir la raison de ces différences. Nous n'y insisterons pas, ces sujets n'ayant que des rapports éloignés avec la chirurgie. Nous devons cependant faire remarquer que depuis longtemps les chirurgiens avaient indiqué les points cliniques essentiels et les variations nombreuses de ces altérations musculaires. Nous en trouvons la preuve dans le passage suivant que nous empruntons à Boyer :

« Desault a vu deux ibis, dit-il, la paralysie de tous les muscles de l'extrémité supérieure à la suite de la luxation du bras. Chez l'un des malades, la paralysie résista à tous les secours de l'art et le membre fut privé pour toujours de ses mouvements; chez l'autre, la maladie céda aux lininienls irritants et le seizième jour de l'accident les muscles avaient recouvré leur faculté contractile et les mouvements s'exécutaient comme à l'état naturel. Nous avons observé trois fois la paralysie du muscle deltoïde à la suite de la luxation en bas de l'humérus ; chez l'un des malades le muscle deltoïde est resté privé de la faculté de se contracter, s'est aminci considérablement et le mouvement du bras a été

aboli. »

Ces paralysies du plexus brachial peuvent être dues à un grand nombre de causes; les agents de compression sont très-nombreux. En dehors des traumatismes de la région, et de la pression exercée par la tête sortie de sa cavité, on rencontre encore des tumeurs ganglioimaires tuberculeuses ou épilhéliales qui, après avoir rempli le creux de l'aisselle, aplatissent les nerfs entre l'omoplate et la tête de l'humérus.

Certaines paralysies par compression surviennent dans les cas d'accouchements compliqués d'accidents ou ayant nécessité l'application du forceps.

Ces dernières sont relativement assez fréquentes. C'est à Danyau qu'est duc la première observation complète de ce genre de paralysie.

Guéniot a communiqué à la Société de chirurgie un second fait. Cette paralysie s'explique très-bien par la pression que les branches du forceps exercent

ÉPAULE (pathologie). 745

sur le plexus brachial à la partie latérale du cou. Dans le cas de Danyau, la paralysie était à gauche, dans celui de Guéniot à droite. On comprend qu'elle peut siéger indifféremment de tel ou tel coté, suivant la façon dont le forceps est appliqué, et présenter des accidents plus ou moins intenses suivant l'intensité même de la traction et de la pression exercées par l'opérateur.

Dans tous les cas publiés, il y avait perte de la motilité avec conservation à peu près complète de la sensibilité.

Danyau, dont l'observation est classique, donne au sujet de son petit malade les renseignements suivants :

« La mort survint huit jours après la naissance; à l'autopsie on constata un léger épanchement de sang dans les tissus avoisinant le plexus brachial du côté gauche de son origine. Depuis ce point jusqu'en dehors des scalènes, les branches qui concourent à la formation du plexus ont une teinte sanguinolente qui ne disparaît nulle part parle frottement; au delà des scalènes, au niveau du creux axillaire, les nerfs sont décolorés comme à l'état normal. Le tissu nerveux présente partout la consistance ordinaire. Les tissus qui environnent le nerf facial au moment où il sort du ti'ou stylo-mastoïdien pour aller s'enfoncer dans la glande parotide sont ecchymoses. Le nerf lui-même est injecté dans cette partie de son trajet; au delà de la parotide, les rameaux nerveux présentent leur coloration normale. »

Quelquefois les paralysies sont dues à des tractions exagérées exercées sur le fœtus. Dans les cas que nous venons de signaler, il avait fallu tirer avec force les bras qui étaient relevés pour les abaisser et les extraire.

Dans tous les cas, le même groupe de muscles s'est montré paralysé, à savoir : le deltoïde, le sous -épineux, le biceps et le brachial antérieur. Il en résulte une extension permanente de l'avant-bras sur le bras, la paralysie du sous-épineux laisse le bras se tourner en dedans, par la contraction du sousscapulaire.

Toujours la sensibilité cutanée était conservée, mais la contractilité électrique était entièrement abolie, circonstance grave faisant bien comprendre l'atrophie définitive du muscle et la persistance de la paralysie. 11 est probable que les tractions, en élongeant le plexus brachial, produisent des désordres au niveau des racines rachidiennes. Les expériences d'un très-grand nombre de chirurgiens et de physiologistes ont en effet démontré que les tractions exercées sur le gros tronc nerveux entraînaient très-facilement des désordres médullaires, notamment des hémorrhagies, au niveau des colonnes grises et particulièrement dans les cornes postérieures (Pauline Tarnowski, Archives de Neurologie, 1885). Ces lésions se réparent difficilement et sont de nature à troubler profondément la nutrition des muscles qui dépendent de ce nerf. C'est précisément le danger qui résulte de ces altérations médullaires qui rend l'élongation impossible dans le traitement d'un certain nombre d'affections où elle serait efficace.

Chez le fœtus sur lequel on a ainsi appliqué des tractions trop vigoureuses, les mêmes désordres doivent se produire et amener les mêmes résultats.

Quand l'atrophie musculaire consécutive à tous ces accidents est arrivée à sa période extrême, on peut voir la tête humérale se déplacer. La luxation ainsi produite correspond au type si bien décrit par Yerneuil, sous le titre de luxation paralytique. Cette luxation se produit en arrière et correspond toujours à la variété sous-acromiale. C'est une luxation [semblable à celle qui se produit

744 ÉPAULE (pathologie).

après la paralysie spinale de l'enfance. Ces accidents rentrent dans le chapitre déjà étudié des luxations paralytiques.

Paralysie des muscles de l'épaule en particitlier. Trapèze. Duchenne a bien étudié les signes de la paralysie des diverses portions du trapèze. Ce muscle peut se diviser en trois portions : portion claviculaire, portion moyenne et portion inférieure.

1° La portion claviculaire va des insertions supérieures du muscle au tiers externe du bord supérieur de la clavicule. Duchenne a remarqué que ce muscle peut être paralysé pour l'élévation volontaire de l'épaule et se contracter encore régulièrement pour la respiration ; le fait inverse a également été observé. Ces résultats sont en rapport avec les admirables recherches de Cl. Bernard, qui a établi le rôle distinct du spinal dans la phonation ; ce nerf sert à régulariser la sortie de l'air; le trapèze joue le rôle de porte- voix. D'autre part, le muscle trapèze est essentiellement élévateur du moignon de l'épaule. Selon la lésion de tel ou tel centre nerveux, ce muscle puissant et à double fin est paralysé pour l'une de ces fonctions alors qu'il est intact pour l'autre. i

2" La portion moyenne du trapèze descend de ces insertions vertébrales à l'acromion et à l'épine de l'omoplate. S'il y a paralysie, le moignon de l'épaule est abaissé. Si le faisceau de l'acromion est complètement détruit, l'omoplate bascule, la partie supérieure du bord spinal s'éloigne et la partie inférieure se rapproche de la colonne vertébrale. L'angulaire de l'omoplate soutient l'os par son angle postérieur dans la position d'un triangle qui serait suspendu par son sommet.

5° La portion inférieure du trapèze s'étend horizontalement de haut en bas vers les apophyses épineuses. 11 maintient ordinairement l'omoplate à sa distance normale de la colonne vertébrale. Si ce muscle est paralysé, le scapulum est porté en dehors et en avant. La clavicule et le moignon de l'épaule sont saillants en avant ; le dos s'arrondit transversalement et la poitrine se creuse.

Quand les trois portions du trapèze sont paralysées à la fois, les signes que nous venons d'indiquer se superposent.

Le diagnostic se fera assez aisément à l'aide des signes qui précédent.. Il faut cependant se défier de l'angulaire, qui peut suppléer le muscle paralysé.

Grand dentelé. L'une des plus fréquentes parmi les paralysies isolées des muscles de l'épaule est la paralysie du grand dentelé, lille a été l'objet de nombreux travaux que 0. Berger a résumés dans un mémoire paru à Breslau en 1875.

Ce muscle grand dentelé est innervé, comme on lé sait, par une branche du plexus brachial : nerf thoracique postérieur ou long thoracique. Ce nerf est exposé aux traumatismes et aux refroidissements, car, plus qu'aucun autre, il est superficiel.

Les traumatismes de l'épaule tiennent une assez grande place (Grasset) dans la paralysie du grand dentelé.

Symptômes. Au repos, le bras pendant le long du tronc, la déformation est minime et difficile à percevoir. 0. Berger prétend que l'omoplate est soulevée et portée plus près de la colonne vertébrale. Duchenne n'admet pas cette déviation, et Grasset admet avec lui que dans la paralysie simple du grand dentelé il n'y a pas de déformation sensible de l'épaule. Quelques auteurs allemands ont néanmoins admis une opinion opposée.

Bàumler a montré au septième Congrès des neurologistes allemands des pho-

ÉPAIJLE (pathologie). l'tb

tographies concernant un nouveau fait de paralysie du grand dentelé. « On voit, dit-il, que le bras pendant au repos, l'omoplate du côté malade est un peu élevée; son angle inlérieur s'écarte de la paroi thoracique, tandis que le bord spinal de l'os demeure appliqué à la colonne vertébrale; saillie prononcée du bord inférieur du rhomboïde, intégrité du trapèze. Seeligmuller [Neurologisches Centralblatt, 1885) est arrivé à des conclusions semblables; pour lui, dans la paralysie du grand dentelé, l'angle inféreur de l'omoplate se rapproche de la colonne vertébrale en s'éloignant de la paroi thoracique.

Mais, si les signes sont peu évidents lorsque le membre est au repos, ils sont parfaitement apparents lorsque le malade veut le\er le bras. Quant il écarte le bras du tronc, l'angle inférieur s'écarte de la colonne et le bord s'écarte du thorax. Bientôt le mouvement d'abduction s'arrête et ne dépasse pas l'horizontale.

On pourrait croire que c'est la paralysie du deltoïde qui empêche ainsi l'élévation du bras, mais on peut se convaincre qu'il n'en est rien en immobilisant avec la main le scapulum contre la poitrine, et en portant en avant l'angle inférieur de l'os; le sujet peut élever le bras verticalement. C'est l'écartement de l'omoplate et du tronc qui précédemment ne permettait pas le mouvement.

Certains malades tournent la difficulté et, malgré la paralysie du grand dentelé, arrivent à élever davantage le membre supérieur. L'un des moyens qu'ils emploient consiste à incliner fortement le tronc du côté opposé. Une malade de Erb renversait la partie supérieure du corps en arrière, et par un mouvement d'oscillation lançait son bras en haut en produisant en même temps une luxation de l'humérus en bas.

Lorsque la paralysie du grand dentelé est double, les deux bords spinaux de l'omoplate en se rapprochant de la colonne vertébrale vont à la rencontre lun de l'autre et finissent presque par se toucher ; il suffit pour cela d'écarter le bras du tronc. Si, après avoir fait ce mouvement, on porte en avant le bras maintenu horizontalement, le bord spinal s'écarte graduellement du thorax. 11 se forme ainsi une gouttière postérieure par laquelle on peut insinuer la main et tâter la fosse sous-scapulaire. Normalement, au contraire, si le grand dentelé n'est pas paralysé, le bord spinal du scapulum ne quitte jamais le thorax.

Le signe caractéristique de l'affection est l'impossibilité où se trouve le malade de dépasser avec le bras la direction horizontale. De plus, les sujets ont de la peine à se croiser les bras sur la poitrine, à porter l'épaule en avant, à résister quand on porte l'épaule en arrière.

Duchenne attribue au muscle grand dentelé un rôle accessoire dans la respiration. Les Allemands et en particulier 0. Berger (de Breslau) pensent au contraire que ce muscle est très-important.

La sensibilité est d'habitude intacte dans la paralysie du grand dentelé. L'anesthésie et l'hypéresthésie sont dues en général à un autre effet de la même cause sur une autre branche du plexus brachial.

La paralysie peut guérir progressivement en quelques mois de période stationnaire, mais ce résultat heureux ne s'observe évidemment que lorsque la cause du mal le permet et peut elle-même disparaître.

Les paralysies par compression légère guérissent d'habitude assez vite; celles qui sont consécutives au grand traumatisme de l'épaule ont toujours une longue durée et sont souvent incurables.

^46 • ÉPAULE (mébecine opékatoire).

Lorsque la guérison ne vient pas rapidement, il n'est pas rare de voir survenir la contracture des antagonistes qui complique la scène morbide et aggrave considérablement le pronostic. Le traitement n'offre rien de spécial en dehors de ce qu'on fait d'habitude pour l'atrophie musculaire.

Muscle deltoïde. Ce muscle dépend du nerf circonflexe ou axillaire. La paralysie est le plus souvent consécutive au traumatisme, mais les diverses maladies de l'articulation, rhumatismales ou autres, peuvent arriver au même résKltat. Les arthrites chroniques de l'épaule peuvent se compliquer et se compliquent souvent d'atrophie du deltoïde, selon le mécanisme exposé par Valtat €t Le Fort. Il est vraisemblable qu'une névrite partie des filets articulaires et devenue ascendante vient produire dans le muscle des désordres de nutrition aboutissant à l'atrophie. Le refroidissement est encore une cause fréquente de paralysie du deltoïde ; l'intoxication saturnine, l'atrophie musculaire progressive ont pour lui une certaine prédilection.

Les symptômes de la paralysie du deltoïde sont frappants et font le diagnostic facile. Le bras pend immobile le long du tronc et le malade ne peut le soulever ni l'éloigner. On peut apprécier facilement à la vue et au loucher que, malgré les efforts faits par le malade, le deltoïde ne se contracte pas.

L'articulation scapulo-humérale est lâche et mal soutenue ; le deltoïde joue un grand rôle dans la contention et le rapprochement des surfaces articulaires; lorsqu'il n'intervient pas, l'humérus tend à se séparer de la cavité glénoïde et s'appuie sur la partie postérieure de la capsule articulaire.

La paralysie et l'atrophie sont plus ou moins accentuées selon les cas, selon les causes qui provoquent l'afl'ection. Les réactions électriques du muscle sont en rapport également avec le degré de l'atrophie et obéissent aux lois bien connues posées par les physiologistes, lois sur lesquelles ici nous n'avons pas à insister.

Après la paralysie de ces muscles de l'épaule, nous devons étudier celle des muscles rotateurs de l'humérus dont Duchenne a fait une étude particulière. Parmi ces muscles, il en est deux, le sous-épineux et le petit x'ond, qui produisent la rotation de l'humérus en dehors ; le sous-scapulaire, le grand rond et accessoirement le sus-épineux, exécutent la rotation en dedans.

a. Sous-épineux et petit rond. L'un des signes caractéristiques de la para- Jysie de ces muscles consiste dans l'impossibilité où se trouve le malade d'écrire une ligne un peu longue, de faire courir sa main sur le papier, sur un espace de plus de 5 centimètres. Il est obligé de tirer sous la plume la page avec la main gauche. Les professions qui nécessitent l'usage de l'aiguille sont tout aussi entravées que l'écriture; bref, l'humérus ne peut se tourner en dehors.

p. Sous-scapulaire, grand rond, sous-épineux. Le membre ne peut atteindre ni la tête, ni le côté opposé du tronc. Pour constater cette paralysie, il faut porter l'humérus et l'avant bras demi-fléchi dans la rotation en dehors ; on voit alors que l'individu ne peut tourner son membre en dedans. Ni le deltoïde, ni le grand pectoral, ne peuvent suppléer le sous-scapulaire et, lorsque ce mouvement de rotation en dedans est impossible, on peut affirmer que le sousscapulaire est paralysé.

§ V. Médeeîae opératoire. DÉSARTICULATION DE l'épaule. La première désarticulation de l'épaule a été faite pour une exostose avec carie de l'humérus par Ledran père et rapportée par son fils {Obs. de chirurg., t. I, p. 515, obs. 45).

ÉPAULE (médecin» opératoire). 747

Il est possible cependant que Morand l'ait pratiquée avant Ledran, mais son observation ne nous est pas parvenue. Il convient également de rappeler que, selon Velpeau, Larroque aurait, vers la fin du dix-septième siècle, pratiqué la désarticulation pour une gangrène du bras, mais cette opération ne fut pas faite avec préméditation. Il s'agissait tout d'abord d'amputer l'humérus dans la continuité, et c'est parce que celui-ci « branlait vers son articulation avec l'épaule » que l'ablation complète du membre fut jugée nécessaire (Velpeau, Méd. opér., t. ],p. 427).

Peu de chirurgiens furent tentés d'imiter Ledran et Morand. Les difficultés de l'hémostase, le volume du membre enlevé, l'étendue des surfaces mises à nu, expliquaient très-bien leurs craintes à une époque où l'appareil instrumental était beaucoup moins perfectionné qu'aujourd'hui et où surtout les pansements étaient fort imparfaits. L'art consommé des grands chirurgiens du commencement du siècle ne pouvait suffire à pallier ces difficultés majeuies.

Les guerres de la République et de l'Empire permirent aux chirurgiens militaires de mettre en œuvre cette opération sur une assez grande échelle. Ils n'y manquèrent pas. Entre leurs mains, la désarticulation de l'épaule fit une fortune rapide. Larrey la pratiqua IH fois et guérit 97 malades {Clinique chirurgicale, t. III, p. 56S), statistique favorable jusqu'à l'invraisemblance. C'est ce chiffre si considérable de succès qui conduisit Larrey à penser que l'amputation du bras dans l'article était préférable à celle de l'humérus dans la continuité. C'est là une injustice évidente à l'égard de cette dernière opération. 11 faut que la maladie qui réclame la désarticulation s'étende jusqu'à la partie supérieure du bras et rende la section de l'humérus insuffisante; à l'épaule comme ailleurs, il convient de mutiler le moins possible et de conserver dans la plus large mesure.

L'un des dangers ou, pour mieux dire, l'une des difficultés de cette désarticulation de l'épaule, consiste dans la suppression du cours du sang. C'est l'hémostase qui a le plus préoccupé les chirurgiens. C'est à cause des difficultés qu'elle présente que les procédés opératoires sont si nombreux et si différents par leur valeur pratii|ue.

Ledran père a conseillé de comprendre à la fois les vaisseaux et ies chairs dans une grande ligature provisoire conduite au moyen d'une aiguille droite au côté interne de la tête de l'humérus {Obs. de chir., t. l, p. 517).

D'après Garengeot {Opér. de chirurg., 5*^ édit., t. Ill, p. 450), les plus habiles chirurgiens de Paris employaient dans le même^but une aiguille courbe au lieu d'une droite.

Heister le fils a également donné le précepte de lier l'artère avant de commencer l'amputation (thèse méd.-chirurg. de Haller, t. IV, p. 19, soutenue par Zeidler en 1759). Sharp et Bromfield ont conseillé de commencer l'opération par la ligature pure et simple de l'artère, soit en incisant la paroi antérieure, soit directement par le creux de l'aisselle.

Quelques chirurgiens eurent aussi l'idée de comprimer directement l'artère «ous-clavière. Bérard, à qui nous empruntons ces détails, rapporte, dans le Dictionnaire en 50 volumes, que Camper, en reculant l'omoplate en arrière et €n comprimant entre la clavicule le sommet de l'apophyse coracoïde et le grand pectoral, vit le pouls cesser sur-le-champ. Par ce moyen, ce chirurgien a pu suspendre le cours d'une injection d'eau faite sur le cadavre. Dabi imagina un compresseur satisfaisant à toutes ces conditions et pouvant supprimer une hémorrhagie.

748 ÉPAULE (médecine opÉnAioiRE).

L'artère sous-clavière peut encore être comprimée a sa sortie des scalènes sur la première côte après avoir eu le soin d'abaisser fortement l'épaule. Le pouce, une pelotte en forme de cachet, peuvent servir à cet usage. . Mais ces pre'cautions artificieuses sont inutiles, La situation du paquet vasculaire permet de pratiquer tous les temps de l'opération avant de le sectionner. C'est par lui qu'on terminera et pend;int la section de Tarière un aide même inexpérimenté pourra aisément saisir le lambeau et supprimer complètement l'hémorrhagie. Cette manoeuvre est capitale et tient la première place dans un grand nombre de procédés opératoires encore usités.

Poyet paraît avoir le premier compris l'avantage de cette manœuvre, et, dans sa thèse soutenue en '1759, il s'exprime en ces termes non équivoques : « Caput « humeri amputamus et omnino separamus, latérales removendo adhaesiones « mediante scalpello ; nunc cognita et digitis accurate compressa arteria axillari {( brachium sectioneorbiculari, quatuor digitis infra articulum toUimiis, absque « mora injicitur ligatura. » Un passage de Bertrandi est également explicite {Opérations de chirurgie, t. I, p. 450).

C'est donc à Poyet que Richerand et Larrey ont emprunté ce précepte dont ils ont d'ailleurs fait très-heureusement ressortir les avantages aussi bien par leurs écrits que par leur pratique.

Ces questions préliminaires établies, nous invitons le lecteur à se rappeler exactement l'anatomie topographique de la région de l'épaule. Nous ne croyons pas devoir insister ici sur des notions anatomiques déjà contenues dans la première partie de cet article.

Trois méthodes d'inégale valeur peuvent être utilisées pour pratiquer la désarticulation de l'épaule : A. méthode circulaire ; B. méthode à lambeaux ; C. méthode ovalaire à raquette.

A. H^éthode circulaire. On trouve dans Berti'and et Garengeot les premiers préceptes concernant cette méthode, mais ce sont surtout les chirurgiens du commencement du siècle qui lui ont donné une grande attention. Sanson, Cornuau, Yelpeau, ont tour à tour décrit des procédés qui portent leur nom et sur lesquels il convient de s'arrêter un instant à cause même de l'importance de ces auteurs.

Sanson fait une incision circulaire de un travers de doigt au-dessous du sommet de l'acromion, en suivant les principes généraux de l'amputation par la méthode circulaire, il incise obliquement tous les tissus jusqu'à l'humérus. Un aide comprimant la sous-clavière est chargé de l'hémostase, besogne possible, mais périlleuse.

Les dangers de l'hémorrhagie sont loin d'être conjurés par le procédé de Sanson, et c'est précisément ce qui a engagé Cornuau à le modifier., Celte modification consiste à tout inciser avant d'arriver au paquet vasculo-nerveux. Cornuau fait ainsi tout ce qu'on peut faire de l'opération avant d'arriver à l'artère. Il découvre l'articulation, la traverse de haut en bas et fait saisir à pleine main la partie interne du lambeau circulaire avant de le sectionner (Cornuau, th. Paris, 1630, n" 71).

Yelpeau a imaginé un procédé analogue ; il a le soin de disséquer la peau avant de toucher les muscles, mais prend les mêmes précautions que Cornuau avant de loucher l'artère, et c'est là en somme le point capital, la donnée majeure à retenir lorsqu'on pratique une désarticulation de l'épaule.

Si l'on veut pratiquer la méthode circulaire avec toute la rigueur conve-

ÉPAULE (médecine opératoire). 749

nable, on procédera de la façon suivante : après avoir écarté le bras du tronc, on fait retirer les téguments en haut par un aide :

1» Section circulaire de lu peau à quatre ou cinq travers de doigt au-dessous de la pointe de l'acroniion. Une manchette cutanée de trois travers de doigt est disséquée et sectionnée ;

2" Un aide relevant la manchette, l'opérateur divise les fibres du deltoïde obliquement en haut de manière à mettre à nu l'articulation de l'épaule;

5" Saisissant alors le bras de la main gauche, il le ramène vers le thorax et divise la capsule sur la tète humérale;

4« Luxant l'humérus en dehors, il traverse l'article de dehors en dedans, divise les insertions du tendon et le reste de l'épaule. L'opération est terminée par la section du paquet vasculo-nerveux ; un aide peut aisément saisir l'artère et supprimer le cours du sang en attendant l'application de la ligature qui doit immédiatement suivre l'ablation du membre.

B. Mélhode à lambeaux. Les procédés que comprend la méthode dite à lambeaux peuvent être divisés en deux groupes principaux selon qu'ils donnent lieu à une plaie transversale ou à une plaie verticale, c'est-à-dire (pie les lambeaux sont tantôt antérieurs et postérieurs, tantôt internes et externes.

1" Procédés qui donnent lieu à une plaie transversale. Ledran, après s'être lendu maître du sang à l'aide d'une grande ligature provisoire, taillait un petit lambeau supérieur et un grand lambeau inférieur. Son opération, déjà trèsdéfectueuse parce qu'elle oblige à lier deux fois l'artère et à sectionner à deux reprises le plexus brachial, l'est encore parce que le lambeau obtenu, ayant sa liase terminée en bas, tend incessamment à se détacher du lambeau supérieur et à laisser la cavité glénoïde à découvert.

Pour remédier à cet inconvénient, Garengeot et J.-L. Petit proposèrent de faire le lambeau supérieur plus laige que le lambeau inférieur, mais ce dernier tend toujours à s'écarter du premier, et si, pour une raison quelconque, on juge convenable de pratiquer la désarticulation selon la méthode à lambeaux, il vaut mieux faire comme Lafaye, qui taillait un long lambeau unique supéiieur retombant sur l'article à la manière d'un couvercle. La plaie transversale est alors reportée en arrière, elle est dans le point le plus déclive possible et la guérison peut être obtenue sans inconvénient.

Dupuytren a conseillé de tailler le lambeau de Lafaye par transfixion, afin de gagner du temps; son procédé est en effet très-rapide, il suffit pour l'exécuter de soulever d'une main le deltoïde et les parties qui recouvrent extérieurement l'humérus, et avec l'autre main de glisser d'avant en arrière un couteau à amputation sous ces parties en rasant l'os immédiatement au-dessous de l'acromion. Le lambeau est ainsi taillé d'un seul coup. L'articulation est ensuite ouverte, Dupuytren coupe les tendons en contournant la tète de l'humérus, fait comprimer l'artère et achève la section d'un seul coup.

Mais, de tous les procédés à lambeaux donnant une plaie transversale, le plus rapide, celui qui a la plus grande vogue et qu'on utilise encore le plus fréquemment, au moins dans les exercices de médecine opératoire, est le procédé de Lisfranc.

L'originalité de ce procédé tient à ce que l'ouverture de l'atticulation ne fait (ju'un seul temps avec la section du lambeau supérieur {Nouveau procédé opératoire pour Vamputalion du bras dans l" articulation scapulo-humérale.

750 EPAULE (médecine opératoire).

Mémoire lu à l'Institut le 21 novembre 1814). 11 consiste à tailler par transfixion un lambeau antérieur. L'article est ouvert au même moment et le couteau pénétrant dans l'articulation passe en arrière de l'humérus, taillant ainsi un second lambeau postérieur. Celte manœuvre est celle que nous retrouverons à propos du procédé proprement dit de Lisfranc, procédé à lambeau externe et interne.

2° Procédés qui donnent lieu à une plaie verticale. Poyet dans un cas de carie de l'humérus mit en usage un p)océdé de ce genre, mais c'est surtout Desault qui a eu l'honneur d'en faire saisir les avantages. Cet auteur taillait par transfixion d'abord un premier lambeau interne, puis un lambeau externe. L'artère était sectionnée au début même de l'opération, les circonflexes étaient également intéressées dès le premier coup de couteau, et ce sont là dans l'espèce des inconvénients majeurs qui doivent faire rejeter la pratique de Desault.

Bien différente étiiit la pratique de M. Larrey, qui nous a laissé un procédé excellent sur lequel il convient de s'arrêter longuement parce qu'il lient au moins par ses détails essentiels la première phice dans la pratique actuelle des chirurgiens : « Le blessé étant assis à la hauteur convenable, je commence par une incision qui part du bord de l'acromion et descend en ligne droite à un pouce au-dessous du niveau du col de l'hnmérus. Par celte incision, je coupe les téguments et je divise en deux portions ég;iles les fibres motrices du deltoïde. Je fais ensuite retirer par un aide la peau du bras vers l'épaule et je forme les deux lambeaux antérieur et postérieur par deux coups obliques de dedans en dehors ou mieux de dehors en dedans, de manière que les deux ferfdons du grand dorsal et du grand rond soient coupés très-près de leur insertion à l'os 11 est indifférent de commencer par le lambeau postérieur ou antérieur; cependant, comme l'artère circonflexe externe est la plus grosse, il y a plus de sûreté pour l'héraonhagie à ne tailler ce lambeau qu'après l'antérieur. On coupe les adhérences celluleuses de ces deux lambeaux, on les fait relever par l'aide qui comprime en même temps les orifices des deux artères circonflexes, et toute l'articulation scapulaire se met à découvei't. Par un troisième coup de couteau porlé circulairement sur la tête de l'humérus, on coupe la capsule et les tendons qu'on peut désigner sous le nom d'articulaires ; on luxe la tête de l'os en dehors, on passe le couteau à sa partie postérieure pour achever les attaches tendineuses et ligamenteuses de ce côté. L'aide porte immédiatement les deux ou trois premiers doigts de ses deux mains sur le plexus brachial pour comprimer l'artère qui passe à travers ses mailles et se rendre maître du sang; on détourne le tranchant du couteau un peu avant, on le fait couler sur le cylindre de l'humérus et on coupe au niveau des angles inférieurs des deux lambeaux et au devant des doigts de l'aide tout le paquet des nerfs et vaisseaux axillaires. Le blessé ne perd pas une goutte de sang et, sans faire cesser la compression, on découvre facilement l'extrémité de l'artère axillaire que l'on saisit avec une forte et longue pince à disséquer, pour en faire la ligature immédiate » (J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. 111, p. 562).

Le procédé de Lisfranc, dont nous avons déjà parlé, donne également lieu à une plaie verticale lorsqu'on a le soin de tailler le premier lambeau plus externe que postérieur; le second lambeau devient alors interne ou axillaire et ks deux surfaces des lambeaux ont une direction à peu près verticale.

ÉPAULE (médecine opératoire). 731

Bien que ce procédé ne soit plus pratiqué que sur le cadavre, il mérite d'Otre connu aussi bien par son imporlance historique que par l'excellent exercice opératoire qu'il représente. Le procédé de Lisfranc s'exécute de la façon suivante :

Premier temps. Je suppose qu'on veuille enlever le bras gauche. Le chirurgien se place derrière le malade, place les doigts indicateur et médius de la main gauche sur l'espace triangulaire compris entre l'extrémité scapulaire de la clavicule, l'apophyse coracoïde et la tète de l'humérus. L'opérateur plonge son couteau parallèlement à l'humérus au côté interne du bord postérieur de l'aisselle, devant les tendons grand dorsal et grand rond. En imprimant au couteau un léger mouvement de bascule, on l'enfonce dans l'article de manière à le faire sortir au côté externe de l'espace triangulaire sur lequel les doigts indicateur et médius sont placés. Pendant que le manche de l'instrument reste immobile, la lame incise de dehors en dedans et contourne la tête de l'os, l'instrument suit ensuite le côté externe du bras et termine le lambeau à trois pouces de l'articulation. Un aide relève le lambeau.

Deuxième temps. L'opérateur tient la main basse et incise du talon à la pointe du couteau, le glisse d'arrière en avant au côté interne de la tête de l'humérus; un aide comprime l'artère axillaire et d'un seul coup brusque et rapide l'opération est achevée.

Si l'on veut enlever le bras droit, l'opération se fait d'après les mêmes règles, avec cette différence qu'au lieu de rentrer dans l'article par la partie postérieure on y pénètre par la partie antérieure.

G. Méthode ovalaire. Cette méthode est nettement indiquée dans une tiièse soutenue à Strasbourg par Blandin en 1803. On a eu recours pour l'exécuter à un assez grand nombre de procédés qui presque tous consistent à faire une incision en V ; tout le sommet répond à l'acromion et la base aux bords antérieur et postérieur de l'aisselle.

Gulhrie, Béclard, auxquels on a tour à tour attribué la paternité de cette méthode, ont imaginé des procédés un peu différents, mais c'est surtout Scoutetten qui à bien réglé les temps divers de l'opération. La désarticulation proprement dite, c'est-à-dire l'issue de la tète en dehors de la cavité n'est pas très-facile par le procédé de Scoutetten. Ce procédé étant abandonné, nous n'insisterons pas plus longtemps, on le trouvera complètement décrit et même ingénieusement amélioré dans la médecine opératoire de Velpeau.

De tous ces procédés que faut-il retenir ? Quels sont ceux \\x'\\ faut utiliser?

Presque tous ont du bon, les chirurgiens contemporains se sont appliqués à choisir, parmi les manœuvres recommandées celles (jui sont le plus favorables. C'est ainsi qu'on trouve dans le livre de Chauvel, celui de Malgaigne et de Le Fort, l'excellent traité de Farabeuf, une description qui tient à la fois de la méthode en raquette et de la méthode ovalaire.

Le professeur Farabeuf a surtout bien fait saisir, oaas le langage admirablement clair et précis qui lui est propre, tous les principes à connaître, toutes les manœuvres à exécuter pour faire une désarticulation scapulo-humérale exempte de reproche.

Il donne deux procédés : l'un, la raquette proprement dite, permçt l'exploration préalable du membre et laisse après l'incision verticale le chirurgien libre de réséquer l'épaule ou d'enlever le membre.

752 ÉPAULE (médecine opératoire).

Le second procédé dit en raquette améliorée (croupière) ne doit être appliqué qu'aux cas où la désarticulation s'impose avec évidence.

Le premier procédé est de beaucoup le plus souvent mis en usage parce qu'il est en somme assez rare que le diagnostic du chirurgien soit parfaitement arrêté avant Topération. Très-souvent ce n'est que lorsqu'il a incisé le deltoïde, mis à nu le squelette et la capsule articulaiie, que, voyant l'étendue des dégâts, il prend un parti définitif. Nous emprunterons à Farabeuf la description de son premier procédé, le procédé en raquette.

Après avoir incisé la peau, l'opérateur sectionne les muscles antérieurs, lie l'artère, coupe la partie postérieure du deltoïde, et enfin désarticule.

11 convient d'ailleurs ici de citer textuellement :

« Section des muscles antérieurs. Dans la plaie courbe oblique antérieure vous apercevez à nu les faisceaux antérieurs du deltoïde, à peu près confondus avec le tendon du grand pectoral. Soulevez celui-ci avec le doigt aidé de quelques petites incisions et d'un coup de tranchant, désinsérez le tendon du grand pectoral et divisez les faisceaux deltoidieiis au bas de la peau rétractée. A ce moment refoulez en dedans le lambeau antérieur rendu très-mobile : vous apercevrez et sentirez le faisceau musculaire coraco-bicipital.

« Ligature de l artère. Donnez suivant le côté interne du coraco-brachial un long coup de pointe qui fende son aponévrose. Par celte fente, introduisez l'index gauche en dedans, puis en arrière du coraco-brachial, attirez le faisceau musculaire tout entier devant l'humérus pour l'y couper en travers, sans le moindre danger pour les vaisseaux. Si le lambeau antérieur, maintenant complètement taillé, est bien rétracté par votre aide, les vaisseaux et nerfs axillaires sont largement à découvert. Au niveau de la tête humérale écartez en dedans le premier gros nerf blanc tendu et cylindrique, vous découvrirez l'artère et les origines des circonflexes dont la principale s'enfonce dans le trou quadrilatère.

« Isolez et liez l'artère, soit au-dessus, soit au-dessous de l'origine des circonflexes.

« Entaille du deltoide postérieur. Reportez maintenant le couteau dans l'incision courbe oblique postérieure, et, à ras de la peau rétractée, entaillez le deltoïde hardiment jusqu'au bord postérieur de l'aisselle. Faites tordre ou tordez vous-même le bras en dedans et dans cette attitude décollez à l'aide de quelques coups de couteau la face profonde du lambeau postérieur que vous venez d'achever. Confiez-le enfin à l'aide qui tient déjà écarté le lambeau antérieur.

« Assurez-vous par quelques mouvements de rotation que la tète de l'humérus et la capsule sont largement découvertes et facilement accessibles dans toutes les attitudes.

« Désarticulation. De la main gauche saisissez le membre malade par le coude, tenez-le constamment rapproché du flanc; tordez-le d'abord à votre droite. Je parle comme si le malade était assis.

« Sur la partie gauche de la capsule ainsi exposée, appliquez le couteau en long relativement à l'humérus, la pointe tournée vers le coude, le Irancliant toujours perpendiculaire à la surface qu'il attaque; coupez à fond jusqu'à ce que la tête caitilagineuse lisse et brillante apparaisse dans la plaie. , « Avancez votre incision sur la partie culminante de l'articulation, rasant le sommet de l'acromion.

ÉPAULE (médecine opératoire). 753

« Alors seulement que la partie supérieure de la capsule sera en grande partie incisée, délordez le bras; tordez-le même à votre gauche pour dégager et amener sous le talon du ti^inchant la partie droite de la cnpsule » {votj. Farabeuf, Précis de manuel opératoire, \^. 360 etsuiv., fjg. correspondantes).

Ce procédé convient, ainsi que nous l'avons dit, à la grande majorité des cas, mais il est évident que les caractères particuliers de la blessure, les lésions des parties molles et des extrémités articulaires, devront tenir une place dans le choix du procédé à employer. C'est pour cela que nous avons tenu à donner en détail la pratique différente des chirurgiens, afin qu'en connaissance de cause le lecteur puisse choisir.

Tous les procédés ont donc des avantages et à l'occasion peuvent servir. Quand les parties molles du creux de l'aisselle ont seules conservé leur état naturel, le procédé de Ledran devient le meilleur, il l\mt tailler un grand lambeau axillaire; c'est au contraire le [)rocédé de Lafaye qui s'impose, si le moignon de l'épaule est seul dans un état convenable. De même, sil'éiat des parties molles ne permet de tailler qu'un lambeau antérieur et postérieur, il faudra avoir recours aux procédés qui donnent lieu à une plaie transversale. Mais, lorsque le chirurgien peut avoir la préféience, il doit mettre en usage la mélhode ovalaire modifiée en raquette et l'exécuter selon les préceptes que nous venons d'établir d'après Farabeuf.

Ce dernier auteur a modifié la mélhode en raquette et décrit un procédé élégant dit raquette croupière.

Ce procédé n'est applicable qu'au cas où le membre doit être certainement désarticulé et où le chirurgien a perdu tout espoir de limiter son intervention à une résection. Il ne diffère d'ailleurs que par des détails secondaires du procédé en raquette proprement dit.

Le lecteur connaît maintenant tout ce qu'il est nécessaire de savoir pour choisir le procédé le plus convenable et l'exécuter. Avant d'en arriver à prendre cette décision, il faut évidemment que l'examen du malade lui ait montré la nécessité d'une désarticulation. Nous ne rappelons pas ici les données sur lesquelles repose ce diagnostic nécessaire ; le chapitre précédent sur les plaies par armes à feu contient tout ce qui concerne les cas traumatiques. et les lésions chroniques inflammatoires qui appellent l'intervention du chirurgien ont été l'objet d'une étude attentive à l'article Scapulalgie.

Apres l'extirpation du membre supérieur il convient de dire un mot de l'extirpation totale de l'épaule.

Cette opération a été pratiquée un certain nombre de fois soit pour des lésions pathologiques, soit pour des lésions traumatiques. Le docteur Trévelot a écrit, sous l'inspiration de Lucas-Championnière, une intéressante thèse sur ce sujet. Ce dernier chirurgien a eu l'occasion de pratiquer l'extirpation totale du membre supérieur avec l'omoplate, tous les muscles et la clavicule, sur un blessé dont le bras avait été arraché par une machine. Le procédé opératoire qu'il a suivi ne peut être posé en principe parce que ce chirurgien dut surtout s'inspirer des caractères spéciaux de la blessure que présentait son malade.

Championnière dénuda la clavicule à l'union du tiers interne et des deux

tiers externes, sectionna l'os à ce niveau et coupa le muscle sous-clavier, dénuda

et lia séparément l'artère et la veine sous-clavière. Les nerfs du plexus brachial

furent de même dénudés et liés le plus haut possible. Les muscles pectoraux

bir.T. F.Nc. XXXIV. 48

754 ÉPAULE (médecine opératoire).

ayant été sectionnés, tout le moignon de l'épaule fut alors renversé en dehors de façon à être détaclic du thorax avec tous les muscles.

Le malade guérit très-bien, et un appareil protéthique très-ingénieux construit par Colin corrigea pour une bonne part son infirmité.

Au dernier Congrès français de chirurgie (1886) P. Berger fît, en son nom et en celui de Farabeuf, une communication sur l'amputation du membre supérieur dans lacontiguitédutronc. Pour pratiquer cette opération il convient, d'après ces auteurs, de tailler deux lambeaux : un lambeau pectoro-axillaire ou antérieur, un lambeau cervico-scapulaire ou postéro-supérieur.

Le premier acte opératoire comprend un seul temps destiné à l'hémostase préalable. Il faut sectionner la clavicule, réséquer la partie médiane et lier le paquet vasculaire entre deux ligatures. A l'aide de ce temps préliminaire on évite absolument l'entrée de l'air dans les veines, qui constitue l'un des accidents les plus à redouter.

Le second acte opératoire comprend deux temps : 1° taille des lambeaux; 2° détachement du membre muni de l'omoplate.

Ainsi que l'a fait remarquer le professeur Ollier, il est bien difficile de poser des règles absolues 'en pareille matière; souvent on taille les lambeaux où on peut. C'est ce que dut faire Lucas-Championnière et c'est l'éventualité à laquelle il faut être d'avance préparé.

Résection de l'épaule. Boucher le premier eut l'idée de réséquer l'extrémité supérieure de l'humérus, mais c'est White en Angleterre et Vigaious en France qui pratiquèrent les premières opérations. En 1789 un enfant offrit de la main droite à l'Académie de chirurgie la tète de son humérus droit qui lui avait été réséqué par le chirurgien major du régiment de Berri.

Ce sont surtout les chirurgiens militaires qui la pratiquèrent souvent à la fin du dernier siècle et au commencement de celui-ci. Percy montra à Sabatier neuf exemples heureux de celte opération. Larrey en rapporte 10 observations dans ses cliniques. Courville, Willaume, Guthrie, ont excisé souvent la tète humérale. Ajoutons enfin que Baudens l'a nombre de fois exécutée avec plein succès et que sa pratique a puissamment contribué à la faire adopter par les chirurgiens contemporains.

Dans ces dernières années l'utilité de cette opération a encore été mieux démontrée, grâce aux incomparables travaux du professeur Ollier, qui l'a pratiquée couramment avec plein succès et a imaginé un procédé opératoire sur lequel nous devons insister longuement.

Jusqu'à l'époque où les résections sous-périostées furent connues et acceptées par les chirurgiens la résection de l'épaule comprenait l'ablation pure et simple de la tête humérale. 11 suffisait d'un bistouri pour pratiquer l'opération ; maintenant le chirurgien s'applique à respecter les parties fibreuses, périoste, ligaments, qui se rattachent à l'os et l'entourent. 11 fait la résection sous-capsulopériostée.

Avant d'étudier la résection sous-périostée de l'humérus, passons en revue ]es procédés recommandés par les auteurs qui pratiquèrent les premiers cette opération.

Chauvel a dressé le tableau des procédés opératoires qui ont été imaginés; il serait puéril de les décrire tous; le lecteur aura une idée suffisante de leur variété et de leur diversité en jetant les yeux sur l'énumération qui suit :

hCiSlON UNIQUE.

Incisions multiples.

ÉPAULE (médecine otératoire). 755

' l" Whilc. — Du milieu ilu l)Ovd externe de racioinion

(vers l'erapreinle delloïdienne; 2° Lnrreij. — Du sommet de racrorniou; 3° Langenbeck. — Du bord antérieur de l'acromion ; 1 eincaie puiiaiii. s 4" Baudeiis. — De l'apophyse coracoïde ;

l'6" Malgaigiie. — Du sommet du triangle coraco-cla- I viculaiie ;

1 6" Robert. — I centimètre eu avant de l'extrémité ' externe de la clavicule;

( "" y<''laton. — Parallèle au hord postérieur de l'acro- ( mion ;

( 8" Stromeyer. — Convexité postérieure ; Curviligne. \'J" Diibrueil. — Du sommet de l'apophyse coracoïde, ( convexe en avant et en bas.

■ 1° Syme. — Lambeau triangulaire à base postérieure ;

2° Beiit. — Incisions en T, deux lambeaux;

5'> Bi-omfield. — Incisions en x> àeus. lambeaux ; 14" Moreau. — Incisions en f^, lambeau^quadrilatôre à base inférieure; |5° Manne. — Incisions en J[, lambeau quadrilatère à base supérieure; '6" Morel. — Grand lamlieau convexe en bas à base supérieure U ;

'" Habatier. — Incisions en V, lambeau triangulaire à base supérieure; . 8» Paulet. — Incisions en -j, lambeau triangulaire à base poslévo-eslerne.

Transversale.

Tous les procédés recommandés par les chirurgiens se rattachent à la méthode ancienne. Les meilleurs procédés modernes imaginés dans le but de conserver le périoste sont ceux de Maurice Perrin et d'Ollier. Le premier d'ailleurs pratique la même incision que Nélaton et le second exactement l'incision déjà préconisée par Baudens (fig. 10 et 11).

Fig. 10. —Procédé Robert et Malgaigne.

Fig. 11. — Procédé de Nélaton.

Parmi les procédés de la méthode ancienne, le plus important au point de vue historique et l'un des meilleurs est le procédé de Wliitc.

Ce chiruro^ien fait une incision parallèle à l'axe du membre partant de l'extrémité libre de l'acromion et longue de 10 centimètres environ.

Il sectionne les tendons fixés à la tête de l'humérus, ouvre la capsule, luxe la tête et l'os en dehors, dénude avec les précautions convenables pour éviter la lésion des vaisseaux et des nerfs. En dernier lieu l'os est scié après avoir pris le soin de protéger les parties molles à l'aide d'une plaque de carton.

756 ÉPAULE (médecine opératoire).

Langenbeck a largement modifié ce procédé dans le but de ménager la longue portion du biceps. Wbite pas plus que Yigarous qui a employé son procédé avec succès ne paraît se préoccuper de ce tendon ; il est plus prudent de le dégager et de le récliner en dedans. Bent, pour se donner du jour, crut devoir détacher en dehors du côté de Tacromion, puis en dedans du côté de la clavicule et transversalement les fibres du deltoïde. 11 forma ainsi une incision qui lui permit de réséquer deux lambeaux triangulaires externe et interne. L'articulation est par ce moyen largement mise à nu.

Sabaticr fait une incision en V majuscule et extirpe ce grand lambeau triangulaire, îlloreau, fidèle à sa pratique générale, a proposé l'incision en H; n^ais aucune de ces méthodes n'a gardé la faveur des chirurgiens ; les délabrements sont infiniment trop considérables.

Si, pour une raison quelconque, on juge nécessaire de pratiquer la résection de l'humérus d'après la méthode ancienne, on utilisera l'incision de Baudens et on se conformera aux règles suivantes :

On pratiquera une incision parallèle à l'axe de l'humérus allant de l'apophyse coracoïde dans l'interstice deltoïde pectoral.

La capsule articulaire mise à nu par la section de la peau et du tissu sousjacent est incisée verticalement dans toute sa longueur un peu en dehors de la coulisse bicipitale. Le tendon de la longue portion du biceps est ainsi ménagé; un aide le récline en dedans. L'insertion de la capsule sur les tubérosilés est ensuite détachée à l'aide du bistouri et, lorsqu'on juge l'ouverture de la capsule suffisante en portant fortement le coude en haut, on luxe la tète humérale hors de la plaie. La capsule est enfin détachée en arrière avec l'instrument tianchant et l'os séparé des paities molles jusqu'à la dislance voulue. Une scie à chaîne permet en dernier lieu de sectionner l'humérus.

Cet os décapité, la cavité glénoide apparaît au fond de la plaie; et, si on le juge nécessaire, des coupeneltes, des gouges, font l'excision des parties malades de l'omoplate, i

La réseclion de l'humérus par la méthode sous-périoslée est un peu plus longue et un peu plus difficile. Dans les cas pathologiques le périoste est souvent épaissi et se décolle en quelque sorte tout d'une pièce sans se déchirer ; lorsqu'on intervient pour des cas traumatiques, il est au contraire souvent (rèsdifficile d'exécuter ce temps capital de l'opération. Il en est d'ailleurs de même sur le cadavre, oîi les résections sous-périoslées, quelles qu'elles soient, nécessitent une application et une habitude particulières.

On peut pratiquer la résection sous-périoslce de deux façons différentes, soit par une incision transversale (Perrin), soit en utilisant une incision longitudinale (C)llier).

Maurice Perrin, afin de ménager le nerf circonilexe et l'artère circonflexe postérieure, fait une incision cutanée-musculaire qui commence à 1 ccnlimètie en avant de la pointe de l'acromion et se dirige en arrière parallèlement au bord posléro-externe de cette apophyse dans une étendue de 9 à iO centimètres. Après avoir incisé la peau on coupe les fibres du deltoïde dans toule l'étendue de la plaie immédiatement contre le bord postérieur de l'acromion. Ln se rétractant les fibres du deltoïde mettent, sur le vivant, la capsule à nu ; sur le cadavi e, on les récline avec un écarteur.

Cela fait, on incise la capsule parallèlement au tendon de la longue j)ortion du biceps et en dehors de ce tendon qu'un aide récline en dedans. En impri-

ÉPAULE (médecine opératoire). 757

mant au bras les mouvemenls de rotation ne'cessaires on dégage alternativement avec la rugine la grosse et la petite tubérosité.

Ce temps de l'opération exige une grande attention et une extrême lenteur dans les mouvements; aussitôt que la tète peut iVanebir la boutonnière faite à la capsule elle est lancée en haut ; on peut alors avec la rugine en faire aisément le tour et la dépouiller de son périoste sur toute l'étendue qu'on désire exciser.

Ce procédé de Perrin peut rendre des services dans beaucoup de cas, lorsque, par exemple, certains trajets iistuleux ou la nature des lésions traumatiques imposeraient une incision transversale, mais, d'une façon générale, l'incision longitudinale adoptée par OUier lui est de beaucoup préférable.

C'est le procédé de cet illustre professeur qu'il faut avant tout recommander, c'est celui-là qu'il faut particulièrement bien connaître.

Procédé OUier. L'incision, longue de 8 à 10 centimètres, part du bord externe de l'apophyse coracoïde en suivant la direction oblique des fibres deltoïdiennes.

On cherche la coulisse bicipitale et on incise la capsule à'quelqiies millimètres en dehors de la coulisse. L'incision de la capsule se continue sur l'épiphyse humérale et le périoste est sectionné jusqu'au niveau où doit porter le trait de scie.

Cela fait, on prend la rugine et on s'attache à décoller la lèvre externe de l'incision qui vient d'être faite sur ces tissus fibreux.

On « pèle et on laboure » (Farabeuf) la surface osseuse avec le bout de l'instrument qu'on pousse à petit pas, tout en lui imprimant des mouvements de pesée et de térébration. Avec le pouce de la main gauche, l'ojjérateur peut luimême aisément écarter les parties molles et dépouiller complètement la grosse tubérosité, mais il est nécessaire qu'un aide fasse au même moment un mouvement de rotation en dedans très-prononcé.

On s'occupe ensuite de désunir la lèvre capsulo-périostique interne. Ici se présente une difficulté spéciale tenant à la présence de la longue portion du biceps : ce tendon ne doit pas être vu ; il doit, si l'opération est bien faite, garder toujours autour de lui une gaînc périostique complète.

11 faut manœuvrer lentement, insinuer la rugine en lui donnant une direction presque verticale à la surface osseuse dans la gouttière suivie par le tendon. L'aide fait de la rotation en dehors; la petite tubérosité est dépouillée de son périoste ; le tendon du sous-capsulaire est désinséré.

Les deux tubérosités étant ainsi dépouillées, l'aide en laissant tomber le coude fait surgir la tête humérale.

On termine l'opération par^la toilette et la dénudation du col humerai. Ce dernier temps de l'opération est plus facile, à la condition d'aller lentement. La tète humérale se dégage peu à peu, à mesure que la rugine descend le long de la face postérieure de l'os.

La résection de l'épaule peut être faite pour des cas très-différents ; tantôt il s'agit d'une lésion chronique inflammatoire ou néoplasique, tantôt d'un traumatisme, tantôt enfin, mais beaucoup plus rarement, d'une position vicieuse du membre qu'il importe de corriger; la résection dans ces trois cas différents est dite pathologique, traumatique ou anaplastique.

Nous ne dirons que peu de chose de cette troisième variété de résection. Au niveau de certaines articulations, elle est pratiquée assez couramment ;

758 ÉPAULE (médecine opératoire).

pour le coude, la hanche même, elle rend de grands services, mais en ce qui concerne l'articulation de l'épaule son utilité est moins bien établie. La résection de l'épaule n'a rendu de services que dans le cas oiJ l'immobilisation résultait d'une luxation ancienne.

Les résections pathologiques et traumatiques sont au contraire pratiquées fréquemment et couramment ; l'étude de leurs indications et de leurs contreindications serait ici opportunément placée, mais cette étude est déjà faite pour les résections pathologiques à l'article Scapuialgie et pour les résections traumatiques dans notre chapitre des plaies par armes à feu de l'épaule.

Il ne nous reste plus, par conséquent, qu'à étudier les résultats éloignés de cette opération.

Le but principal consiste à reconstituer une articulation à la l'ois mobile et solide pouvant porter le bras dans toutes les directions.

La méthode sous-périostée, en permettant de respecter les moteurs de l'extrémité humérale supérieure, est celle qui donne le plus de sécurité; les résultais en sont généralement favorables, mais ils varient beaucoup selon qu'il s'agit d'un cas pathologique ou d'un cas traumatique. 11 convient d'étudier dans deux chapitres distincts les résultats généraux qu'elle donne.

Résections pathologiques. Chaussier, Roux, Syme, Breen, Ilutchinson et quelques autres, ont disséqué des articulations de l'épaule réséquées depuis une péi'iode variant de trois mois à vingt ans. Ils ont trouvé un cordon fibreux, dur, résistant, unissant l'humérus au scapulum et adhérant par sa face externe aux parties molles périphériques plus ou moins atrophiées, llsn'ontjamais constaté d'articulation nouvelle à proprement parler.

Mais ces autopsies, ces dissections, concernaient des cas de résection faite par la méthode ancienne non sous-périostée ; depuis l'application méthodique de la méthode sous-périostée les résultats sont devenus très-difiérents.

Nous possédions déjà des observations très-explicites recueillies sur le vivant prouvant que la méthode lyonnaise est capable de donner lieu à la reproduction d'une portion de l'humérus et à la reconstitution d'une articulation humérale reproduisant d'assez près le type de l'énarthrose.

Viennois, élève d'Ollier, a publié en jl872, dans la Gazette hebdomadaire, deux observations très-intéressantes. On y sentait la tète humérale renflée, sphéroïdale, régulière; on la sentait s'articuler solidement avec l'humérus.

Ollier a déclaré au Congrès de Londres 1881 qu'il a observé sur sept malades ces résultats satisfaisants, mais dernièrement ce chirurgien a pratiqué une autopsie beaucoup plus intéressante que tous les faits qui précèdent.

Il s'agit d'un homme de vingt-six ans entré à l'Ilôtel-Dieu de Lyon le 10 août 1870 pour une arthrite aiguë de l'épaule gauche. L'arthrite devint chronique, des abcès se formèrent et restèrent fistuleux ; bref, le 7 avril de l'année suivante, Ollier lui pratiqua la résection de l'épaule.

Ce sujet mourut ^neuf ans après et le squelette de l'épaule réséquée, omoplate et humérus, fut adressé à Ollier, qui en donne la description dans son Traité des résections (p. 351, t. l).

L'articulation est très-solide, la tète humérale est en rapport avec la cavité glénoïde : en relevant l'humérus en haut le mouvement est arrêté par la résistance de la partie inférieure de la capsule. L'humérus est mobile dans tous les sens, mais moins qu'à l'état normal (fig. 12).

La tète humérale est bosselée, mamelonnée. La capsule est épaisse, renforcée

ÉPAULE (médecine opératoire). 759

par les tendons et les muscles : elle est moins souple qu'une capsule normale.

11 n'y a ni me'nisques ni ligaments interosseux entre la cavité glénoïde et la tête humérale, cependant en bas l'articulation est cloisonnée par des parties fibreuses qui limitent les mouvements d'élévation.

Les surfaces articulaires sont humides, mais il n'y a pas de synovie.

La section longitudinale de la tête humérale permet d'en étudier la structure et de reconnaître que la moitié de la hauteur de la partie enlevée a été récupérée par néoformation longitudinale.

Cette autopsie démontre donc pleinement la possibilité d'obtenir une articulation nouvelle; les résultats fonctionnels observés chez les malades permettent

Fis. 12.

de tirer la même conclusion. Péan affirme que tous les opérés ont pu reprendre l'usao-e du membre, sauf l'abduction. Duplay expose la même opinion, et c'est aussi celle d'Eugène Bœkel, à qui la résection de l'épaule a donné les plus beaux résultats dans une vingtaine de cas environ. Gras (de Brest) a également rapporté (in thèse d'agrégation, 1885, Baraban) une observation démonstrative.

Dans l'appréciation des résultats fonctionnels il faut prendre garde de ne pas confondre les mouvements qui se passent au niveau de l'omoplate et à ses dépens avec les mouvements proprement dits de l'articulation nouvelle.

Il peut très-bien se faire que le sujet se serve de son membre sans trop de difficultés, alors cependant que l'article est ankylosé. Cette ankylose n'entraîne pas l'impuissance du membre, mais il faut cependant l'éviter. Pour cela il faut

760 ÉPAULE (médecine opératoire).

surveiller la guérison, imprimer à l'arliculatioii des mouvements appropriés. On obtient toujours dans ces cas une certaine somme de mouvements. Il n'en est pas de même lorsqu'on traite la scapulalgie par la conservation pure et simple : on ne peut alors obtenir que l'ankylose ; la re'section présente au point de vue fonctionnel un gros avantage sur la conservation.

Résections traumaliques. Les résultats fonctionnels des résections Iraumatiques sont relativement faciles à apprécier, à cause du grand nombre de fiiits connus et de la ressemblance forcée qui existe entre des opérations pratiquées pour une même cause, chez des opérés du même âge placés dans les mêmes conditions générales.

Cependant il importe d'étudier séparément les résultats éloignés des résections dans l'enfance, dans l'âge adulte, dans la cbirurgie d'armée et dans la pratique civile.

La résection de l'épaule a été rarement faite chez les enfants. Duplouy, professeur à Rochefort, l'a pratiquée en 1879 sur un enfant de treize ans; deux ans plus tard, le malade avait récupéré tous les mouvements articulaires et par le toucher il parut à Duplouy qu'il s'était refait une sorte de tête humérale.

Ce fait n'a rien d'étonnant, si l'on songe aux fonctions très-actives que présente le périoste chez les enfants et les jeunes sujets. Chez eux la résection ne peut être qu'une excellente opération, le seul inconvénient lient à la diminution de l'accroissement du membre à cause de l'extirpation du carlihige de conjugaison.

Chez l'adulte cet inconvénient n'existe pas, mais en revanche le périoste n'a plus ses propriétés ostéogéniques qli'à un degré infiniment moindre et les résultats définitifs sont beaucoup moins bons.

Les résections faites pendant la campagne 1864 démontrent que les résultats sont loin d'être aussi bons qu'avaient bien voulu le dire les enthousiastes de cette opération. Ilanover sur 1"2 réséqués danois constata dans trois cas seulement un résultat favorable. Lœffler constata que sur 6 opérés un seul d'entre eux pouvait se servir utilement de son bras.

Après la guerre de 1870-1871, pendant laquelle les Allemands se livrèrent à une véritable débauche de résections traumatiques, le docteur Kratz, médecin inspecteur de l'armée prussienne, réunit 21 observations de résections faites sur l'épaule, et sur ce nombre il n'en est que trois dont le résultat ait réellement été favorable. Chez la plupart des malades le membre était souvent inutile et embarrassant.

Gurlt, dont le travail est célèbre, a dressé le tableau complet des résections de l'épaule faites pendant cette guerre: il rapporte 215 cas et, bien qu'il soit certainement enclin à l'optimisme, il déclare que les résultats très-bons sont exceptionnels (1,87 pour 100); le glus grand nombre des malades avait des pseudarthroses flottantes, c'est-à-dire des résultats fâcheux.

La statistique d'Otis donne à peu près les mêmes résultats.

Sur 158 cas de résections totales de la tête on trouve 6 résultats parfaits, 12 membres utilisables, mais pas assez pour dispenser d'accorder une pension, 70 membres inutiles et 42 résultats défectueux.

Langenbeck a fait remarquer qu'on n'avait obtenu de bons résultats que lorsque l'os enlevé n'avait pas plus de 6 à 8 centimètres et quand on avait ménagé les connexions des sus et sous-épineux, ainsi que le sous-capsulaire avec le périoste de la diaphyse. Cet auteur fait de plus remarquer, et cela avec juste

ÉPAULE (bibliographie). 761

raison, qu'il ne faut pas trop désespérer du succès. L'application rationnelle du massage et de l'électricité changent quelquefois, transforment même la qualité du résultat. Le professeur OUier insiste beaucoup dans son traité récent des résections sur l'importance de ce traitement accessoire qui s'adresse aux muscles, véritables ligaments actifs de l'articulation.

En somme, il faut, en chirurgie d'armée, être très-réservé à l'endroit des résections de l'épaule. Mais nous entendons parler exclusivement ici des résections traumatiques primitives. Les résections faites plus tard à Ja période secondaire donnent toujours des résultats meilleurs; Je périoste est épaissi, enflammé, ses propriétés ostéogéniques sont revenues. Les chances de succès sont dans ce cas les mêmes que dans les cas pathologiques, et la régénération de l'articulation sera souvent presque complète. Félix Lacra^ge.

Bibliographie. — Hippocrate. Œuvres complètes. Des articulations, t. IV, trad. Liltré, 1844. — Bell (Ch.). Syst. ofOperative Surgery. London, 1707-1709. — Pott (P.). Chirurgical Works. London, 1779, vol. I. — Pixel. Mémoire sur le mécanisme des luxations de l'humérus. In Observ. de physique par Rosier, t. XXXII, p. 12. Paris, 1788. — Desallt. Luxation de l'humérus. In Journal de chirurgie, 1791. — Richerakd. Mémoires de la Soc. méd'icale d'émulation, 1803, t. V, p. 459. — Mothe. Mélanges de chirurgie. Paris, 1812. — Lacombe. Maladies des articulations. Thèse inaugurale de Paris, 1818, n° 253. — Zuaxzig. De luxalione ossis humeri et prrrcipue incisione aponevroseos inusculi pectoralis majoris ad curalioneni hixalionis invetcratœ. Halle, 1819. — Flaubert. Mémoire sur plusieurs cas de luxation. In Répertoire d'anatomie et de physiologie. Paris, 1827, t. III. — LALLEMA^■D. Éphémérides médicales. Montpellier, 1827. — Delpecii. Chirurgie clinique de Montpellier. Paris. 1823-1828. — Lauuier (S.), fjuxation incomplète de la tête de l'humérus en haut et en avant. In Arch. génér. de méd., t. V, et Dictionnaire en 50 vol., t. XII, 1835. — Astley CooPER. Œuvres chirurgicales, traduction Chassaignac et Richelot. Paris, 1837. — Froriep. Veraltete Luxationen. ^\'eimar, 1834, in-4"', p. 55. — Sédillot. Gazette médicale de Pans,

1834. — Du MÊME. Annales de la. chirurgie, 1841. — Du jième. Luxation sous-acromio-épi~ neuse. In Union méd., 1849, p. 350. — Dd même. Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 2' série, 1809, t. III. — Lepelletier de la Sartre., Mémoire sur une luxation de l'humérus en bas et en dehors dans la fosse sous-épineuse. In Mém. de l'Acad. de méd., t. IV, 1835. — MoL'LisiÉ. Luxation de l'humérus en dedans et en bas. In Gazette des hôpit.,

1835, p. 24. — LisFRANC. Luxation scap.-hiimérale datant de quatre mois. In Gazette des hôpitaux, 1836. — Malle. Mémoire sur les luxations scapulo-humérales. Iti Mémoires de l'Acad. de médecine. Paris, 1838. — Pasquier. Luxation scap. -humer aie. In Gazette des hôpitaux, 1859, p. 295. — Pelletas. l\\ Leçons orales de clinique chirurgicale de Dupnytren. — Gaillard (de Poitiers). Luxation congénitale de l'humérus. In Mém. de l'Acad. de médecine. Paris, 1841, t. IX, p. 702. — Deville. Luxations scap.-htimérales, classification nouvelle. In Annales de la chirurgie française, t. I, p. 179 et 280. Paris, 18 H. — Buisson. Observations et réflexions sur quelques variétés rares de luxation. In Annales de la chirurgie française et étrangère. Paris, 1845, t. IX, et Tribut à la chirurgie, 1858, 1. 1. — Bourguet (d'Ai.x). Luxation scap. -humer aie en bas. In Journ. de chirurgie de Malgaigne, 1845, t. I,

p. 219. GoYRAND. Luxation de l'humérus. In Mémoire de la Soc. de chirurgie, 1847, t. I,

et Gazette méd. de Paris, 1848. — Lacour. Réduction de luxation sous-coracoidienne. In Mémoires de la Soc. de chirurgie, t. I. Paris, 1847. — Malgaigne. Traité de fractures et des luxations. — Panas. Art. Épaule. In Dictionnaire de Jaccoud, biblioofraphie importante (à consulter). — Péiuer. Bulletin de la Soc. de chirurgie de Paris, 1878. — Jœssel. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, Bd. 111, p. 107-184. — Holden (L.). St. Bartholomew's Jlospital Reports, t. XII, 1870, p. 41. — Ketlv (J.-E.). Dublin Journal of Med. Sciences, sept. 1882, p. 185. — Kociier. Berliner klin. Wochenschi-ift, 1870. — Ceppi. Revue mensuelle de chirurgie, 1882, t. Il, p. 854. — Kaufm.ann (de lûrich). ^Centralblalt f. Chirurgie,

1881, p. 469. Girard. Journal de médecine de Bordeaux, 1870. — Polaillos. Bulletin

de la Soc. de chirurgie, 22 févr. 1882, p. 130. — Kronlein. Die Lehre von Luxation. In Deutsche Chirurgie von Billroth u. Lucke. — Mears. Philadelphia Med. and Surg. Reporter, oct. 1877. Desprès. Bull, de la Soc. de chirurgie de Paris, 1879. — Warren. Gross

Lecture American Journal of Médical Sciences, p. 452, April 1870. — Anxandale. Med. Times and Gazette, 29 May 1875. — Cramer. Berliner klin. Wochenschrift, 1882, n° 2. — Marchand. Thèse d'agrégation, Paris, 1875. — Letievant. Lyon médical, 14 juillet 1878. — Bellamt. The Lancet, 1880, t. II, p. 260. — Carrdther. British Médical Journal, 18 May 1872, — Shees. The Lancet, 1876, vol. I, p. -11- — Novris. American Journal Med. Scien-