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puisqu'on avait depuis longtemps signalé son analogie d'évolution avec la lièvre puerpérale et les autres exanthèmes. Copland, Travers, Bright, Nunneley, comme je l'ai dit, furent, en Angleterre, les premiers promoteurs des notions nouvelles de contagion, mais c'est un peu plus tard qu'elles furent définitivement consacrées chez nous. Trousseau {Clinique médicale, t. I) rassembla de nombreuses preuves, Follin [Path. ext., t. 11, p. 17), observant à la Salpètrière, on 1861, appela l'attention sur l'allure contagieuse de l'érysipèle; Fenestre (thèse de Paris, 1861), Blockerger (thèse de Paris, 1865) et surtout Ch. Martin (thèse de Paris, 1865), développèrent et vulgarisèrent les idées des maîtres. Biin (de Saint-Quentin [Bull, de /'ic. de méd., t. XXX, p. 909]) avait présenté à l'Académie de médecine de nouveaux exemples de contagion, auxquels Gosselin, rapporteur de ce travail, en ajouta encore d'autres. Depuis cette époque, les preuves ont été produites en telle abondance, surtout par Gosselin et M. Raynaud {Dict. de méd. et de cliir. pratiques, t. XIV), qu'il n'y a plus guère place pour le doute.

Lorsque, dans une salle d'hôpital oii l'érysipèle n'est pas apparu depuis longtemps, on voit un blessé apporter la maladie et la disperser de lit en lit, on ne peut nier le rôle d'un contage. Doit-on croire à l'effet du hasard, quand une personne bien portante, appelée à donner des soins à un érysipélateux, prend la maladie et la donne à d'autres? Un fait rapporté par Raynaud est bien propre à entraîner la conviction. En 1865, un interne de Voiilemier eut un érysipèle qu'il prit dans le service; un de ses parents, de Guise, vint le voir, et à son retour de Paris, emporta la maladie qu'il communiqua à un domestique, à un de ses parents, à sa femme et à une autre famille. Des religieuses qui donnèrent leurs soins à ces malades furent atteintes également, ainsi que le médecin et ses enfants, tandis que la contagion ne s'étendit pas à d'autres personnes. La contrée, de mémoire d'homme, avait toujours été indemne d'érysipèle. Ch. Martin, Gosselin et, avant eux, Costallat (thèse de Paris, 1852) et Labbé (thèse de Paris, 1858) avaient rapporté des exemples aussi frappants, prouvant que le contage pouvait être transmis de salle en salle, d'étages en étages, dans les hôpitaux, par des personnes non malades elles-mêmes. Ce mode de contagion a été mis en évidence pour moi au nouvel hôpital de Nancy, construit récemment dans un des faubourgs de la ville. 11 est remarquable que l'érysipèle fut importé dans les salles de chirurgie d'un des pavillons, seulement dans les cas où les services médicaux tenaient en traitement d'autres érysipélateux. Comme les services sont complètement séparés, ont une administration propre et un matériel spécial, isolé, on ne pouvait incriminer que le transport de l'agent contagieux par l'air ou par les personnes chargées des rondes de nuit, traversant alternativement toutes les salles de médecine et de chirurgie pour donner indistinctement des soins à une série de malades. Or on observa, à plusieurs reprises, que les seuls blessés qui avaient réclamé le secours des surveillantes de nuit étaient affectés d'érysipèle : il était dès lors facile de trouver le mode de propagation de l'affection. Quant à la contagion par l'air, elle est prouvée aussi par des faits d'observation journaliers, et il me serait facile de citer des exemples où des malades placés dans des pavillons d'isolement, distincts sous tous rapports, mais disposés à proximité les uns des autres, ont subi les atteintes du même poison infectieux. Les relations d'épidémies survenues dans la dernière partie du dix-huitième siècle, rapportées par Nunneley (London, Churchill, 1841) et par Daudé {Traité de Verys. épidémique, Paris, 1867),

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fournissent assez Je preuves à l'appui de cette opinion. La contagion par les instruments, les objets de pansement, etc., est aussi d'observation trop fréquente dans les hôpitaux. Qu'il me suffise de citer ce fait que je trouve relaté dans the American médical Times, April, 1865, p. 198. Un médecin, ayant pratiqué une saignée sur une personne prise d'érysipèle, après brûlure, se servit de la même lancette pour un homme atteint d'une congestion pulmonaire et pour une femme en couches ; ces deux malades furent atteints de phlébite et d'érysipèle après cette petite opération.

Certes, il paraît impossible que l'on accuse de tous ces méfaits le hasard ou bien une constitution cpidémique. Outre que cette dernière notion est un peu surannée, elle ne sera jamais assez puissante pour expliquer les cas signalés plus haut et que l'on pourrait multiplier à l'infini. Dans l'observation de Blin, Raynaud et Gosseliu {CUn. chir. de la Charité, 3" éd., Paris, 1880, l. 111), rapportée plus haut, on ne peut invoquer l'effet du hasard, le cas est trop complexe; ni la constitution médicale épidémiquc, puisque la contagion s'est produite dans des pays divers, chez des personnes de sexe, d'âge et de tem pérament différents. Je ne veux pas m'arrêter plus longtemps sur cette question qu'il me semble inutile de discuter, puisqu'elle est à peine mise en doute par quelques chirurgiens aujourd'hui ; je ne m'attacherai pas à réfuter non plus les arguments fournis conlre elle par A. Després {Traité de Vérys. Paris, 1862). On peut donc être plus affirmatif que Gosselin dans le Dictionnaire de méd. et de chirur. pratiques et dire que l'érysipèle est contagieux au même titre que la rougeole, la scarlatine et la variole. L'éminent professeur écrivait alors : « Ma raison principale pour croire à la contagion, c'est que cette idée conduit à des mesures prophylactiques, très-importantes, si l'idée est juste, et dont l'emploi n'a aucun inconvénient, est toujours avantageux, dans le cas même où l'idée ne serait pas juste ». A notre époque, on a puisé dans la découverte de l'agent infectieux une certitude que ne peuvent plus ébranler les hésitations ni les arguments spécieux.

Infection. L'idée d'infection est entièrement liée aux recherches récentes sur l'érysipèle ; elle est due aux travaux de la dernière moitié de notre siècle, quoiqu'on ait pu retrouver dans les écrits antérieurs certains passages où cette notion si importante a été formulée sous forme d'hypothèse. Unterwood, en 4780, et quelques auteurs anglais, avaient admis une origine miasmatique pour l'érysipèle; Piorry, en France [Clin, de la Pitié, 1854), avait parlé à son tour de l'infection du sang par un agent extérieur et de son absorption par la peau, mais on ne fit aucune recherche réelle pour connaître la nature du poison septique. Willan {Descript. and Treat. of eut. Diseases., trad. en allemand, 1816), d'après Tillmanns, avait déjà tenté des inoculations, mais ses résultats furent peu décisifs. Les efforts n'aboutirent qu'au moment oh, déjà pénétres de l'existence et du rôle des microorganismes, les expérimentateurs se livrèrent franchement aux recherches bactériologiques.

En 1865, Ch. Martin supposait déjà que le poison de Piorry pouvait bien être un vibrion, une bactérie, tandis que Volkmann {Centralb. fur die med. Wissench., n" 36, 1868) croyait voir dans l'évolution de la maladie la preuve de l'action intime de microphytes, causes de la production et de la propagation de l'érysipèle. A Nepveu et à Flueter était réservé l'honneur de signaler la présence des bactéries. Dès 1868, sur deux malades du service de Yerneuil, Nepveu avait pu faire des recherches décisives, mais il ne publia son travail qu'en 1870

(Soc. de biologie) et en 1872 [Gaz. méd. de Paris, p. 52). 11 arrivait à ces conclusions :

« 11 existe des bactéries dans le sang extrait d'une piqûre faite sur une plaque d'érysipèle; ces bactéries sont en assez grand nombre; elles existent aussi dans le sang pris en tout autre point que sur la plaque d'érysipèle. Dans tous les cas observés la variété de bactérie trouvée a toujours été le hacterium punctinn d'Elirenberg. Si les bactéries existent dans l'érysipèle traumatique, elles paraissent exister aussi dans les érysipèles spontanés ».

Telle est la solution qu'eut, en France, la question si embarrassée de l'érysipèle, nous n'avons guère avancé depuis cette époque. Au même moment, en Allemagne, allaient surgir les travaux de Hueter. Déjà Lûders [Arch. de Max SchulUe, 1867, t. III, p. ol8) et Beltellieim Cari [Wiener Presse, 1867) avaient émis cette bypotlièse que le sang normal contenait des Vibrions immobiles [ruhende Vibrionen), prêts à se développer en cas d'altération du milieu et à devenir mobiles sous l'inlluence d'une contamination septique. Richardson [Amer. Journal of Medicine, 1867), avait à peu pi'ès les mêmes idées. Hueter (BeW. klin. IFoc/i., 16 août 1869) avait entrepris des recherches sur la diplithérie des plaies et avait découvert des organismes particuliers, les monas crepuscidum ; il trouva les mêmes monades dans l'urine, les phlyctènes des érysipélaleux et les décrivit dans son Mémoire de 1869. Pour lui, l'érysipèle était une diphtérie des téguments et, comme cette dernière maladie, se caractérisait par l'adultération de tous les liquides de l'organisme. En réalité, dit Denucé (thèse de Paris, 1885, p. 19), iNepveu se rapproche bien plus de la vérité que Ilueter en décrivant le baclerium punctiim, dont les dimensions plus petites que celles des monas crepusculum sont à peu près celles du streplococcus que l'on retrouvera plus loin.

Wilde, en 1872 [Deiiisches Arch. f. klin. Med., 1872, t. X, p. 155), signalait aussi un microorganisme qu'il avait rencontré à plusieurs reprises dans le sang pris sur la plaque érysipélateuse. Ponfick [Inang. Diss. patli. a'nat. Verànderungen der inneren Org. hei Erys. Ileildelberg, 1867j avait fait des tentatives d'inoculations peu décisives et les esprits semblaient prévenus contre les nouvelles découvertes de la bactériologie. Orlb vint dissiper les hésitations naissantes en vulgarisant ses propres recherches [Arch. f. exp. Palh. und Pharmak., 1875, t. I, p. 81) conduites avec une minutie irréprochable; il arrivait à ces conclusions :

1" L'érysipèle traumatique épidémique est causé par un poison existant dans le sang et dans les exsudais inflammatoires;

2° Ces exsudais sont susceptibles de reproduire l'érysipèle par inoculation;

5" Les bactéries sont en relation étroite avec la cause septique de l'érysipèle, car ses symptômes caractéristiques peuvent être produits par des bactéries cultivées artificiellement.

Ûrth avait bien reconnu dans les phlyctènes et dans le sang des bactéries sphériques, immobiles, isolées ou en chapelet, qu'il rattachait aux microsphères et aux schizomycètes, mais il les considérait comme la cause indirecte de la maladie. Ses expériences d'inoculation sur des lapins avec du liquide des phlyctènes ou de la sérosité intra-dermique aboutirent à la formation d'abcès, tandis que les inoculations faites à l'aide de produits de culture dans une solution de sucre et de phosphate d'ammoniaque donnèi'ent une rougeur érysipélateuse avec abcès, œdème, gangrène même et accompagnement de fièvre.

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Au laboratoire de Uecklinghausen, Lukomsky fit, en 1874, des recherches histologiques et expérimentales sur 9 cas d'érysipèle. Tantôt il se servit pour ses inoculations de liquide contenant ou non des bactéries, tantôt de produits putrides ou non putrides qu'il inoculait à des lapins. Ses résultats {Wirchow's Archiv, Bd. LX, p. 418) l'amenèrent à prétendre que, si l'inoculation d'un liquide contenant des micrococci et des bactéries pouvait amener une rougeur phlegmoneuse et de nature érysipélateuse, l'inoculation d'un autre liquide dépourvu de ces éléments provoquait seulement une inflammation locale. Lukomsky annonçait aussi que, dans l'érysipèle, on rencontrait toujours les lacs lymphatiques et les espaces du derme remplis de cellules blanches et de micrococci.

En 1876, Bellien [CentralbL /'. Chir., 1876, p. 325) publia des résultats d'un autre genre. L'inoculation du contenu des phlyctènes ou du pus des abcès, à l'état frais, avait donné une rougeur érysipélateuse bien nette, mais l'inoculation d'un liquide abandonné au repos pendant douze jours était restée infructueuse. Or, disait Bellien, la sérosité récente des phlyctènes ne contient aucune bactérie; celles-ci ne commencent à se former que le troisième jour. La conclusion est facile à tirer. Bellien n'accordait aux bactéries aucun rôle pathogène, leur existence était accidentelle, liée à la corruption des exsudats inflammatoires. ïueher [Handbuch der spec. Path. und Ther. von Ziemssen, Bd. 11, p. 66^, 1877) arrivait aux mêmes résultats que Bellien au sujet des inoculations; au bout de six à huit heures il avait pu déterminer chez des lapins une rougeur érysipélateuse, mais en se servant d'un liquide fraîchement exsudé.

En 1879, Tillmanns (de Leipzig [toc. cit., p. 13]) entreprit des recherches et pratiqua un certain nombre d'inoculations sur des lapins et des chiens. Cinq fois sur 25 cas il obtint des résultats positifs; il observa même un érysipèle récidivant avec le tracé de température caractéristique. Il conclut de ses expériences que la présence des bactéries n'est pas un fait constant dans l'érysipèle et que les progrès de la maladie ne sont pas dus à la migration de ces microorganismes. Suivant Buchholtz {Arch. f. exper. Path. und Pharm., 1875., Bd. IV, H. 3) cependant l'addition de 2 à 4 pour 100 d'une solution d'acide phénique rendait inactif un liquide reconnu efficace antérieurement, et Tillmanns put vérifier ces résultats, dont il ne tira aucune conclusion utile.

Si l'idée d'infection n'était plus discutée par les auteurs précédents, on voit néanmoins qu'ils étaient encore loin d'accorder aux bactéries leur influence incontestable dans la pathogénie de l'érysipèle. Cette maladie était contagieuse, elle était inoculable dans des conditions spéciales, mais en vertu d'un poison spécifique non reconnu agissant comme les virus de la variole, de la rougeole et de la scarlatine. Les uns admettaient une action directe de ce contage hypothétique sur le sang et sur le système nerveux, les autres croyaient à son action sur les tissus d'abord, sur les organes éloignés ensuite, mais tous ignoraient que les monades, les bactéries, les micrococci, trouvés abondamment darts les liquides pathologiques, étaient les vrais coupables, les seuls à incriminer dans la production de la maladie. Les recherches, favorisées par les progrès merveilleux de la microscopie, par les notions nouvelles de la bactériologie naissante, manquaient beaucoup de précision; c'est la raison principale qui fit hésitante l'opinion de quelques expérimentateurs, dont les efforts ne purent déceler, au milieu des microorganismes nombreux renfermés dans les tissus ceux qui avaient un rôle palhogénique réel. Tillmanns {Deutsche Chir. v. Billroth, Lief V, 1880.

Arch. f. klln. Chir., M. XXIII, 1879), ShUé {Encyclop. intem.dechir., 1885), ont répandu dans leurs travaux, qui passent encore pour récents de nos jours, cet esprit de doute, d'indécision, qui fut le propre de la période des premiers essais de détermination microbienne. Us accordent au poison érysipélateux une virulence spécifique très-puissanle, variable dans ses effets suivant la susceptibilité, la force de l'organisme atteint, mais une virulence qui restera longtemps cacbée dans sa nature ; c'est là une question pendante, dit Stillé, qui est exposée à demeurer insoluble.

Le grand mérite de cette époque de transition, c'est d'avoir démontré, par des inoculations bien conduites, la nature infectieuse de l'érysipèle, c'est d'avoir prouvé l'identité complète des érysipèles médicaux et cbirurgicaux, que certains esprits peu convaincus s'obstinaient encore à séparer. Dès lors l'érysipèle n'est plus qu'une seule maladie, que le résultat de l'inoculation dans les tissus du poison palbogène, seulement la réaction des tissus, de l'organisme, vis-à-vis du contage, diffère, tout en restant soumise aux grandes lois de l'évolution de cette maladie. Les inoculations avaient encore montré ce fait important, l'apparition de la rougeur autour du point d'introduction du virus et sa diffusion plus ou moins intense ; il devait en résulter une notion évidente autant que fertile en déductions, la nécessité d'une solution de continuité pour que le poison septiquc pût jouer son rôle infectant. La comparaison de l'érysipèle de la face avec celui qui se développe autour d'une plaie, l'analogie symptomatique observée, les inoculations des liquides pathologiques de l'un produisant l'autre, constituaient des faits irréfutables que Iléal {Compte rendu de lAcad. des sciences, 1878, p. 119) avait déjà signalés.

Certains auteurs plus incrédules niaient encore l'efficacité de ces inoculations ; pour eux, la rougeur consécutive à la piqûre de l'expérimentateur était une lymphangite irritative, une inflammation de la peau bien naturelle après l'introduction de substances putréfiées, mais ces objections cédèrent bientôt devant les relations bien contrôlées des expériences d'Orth, de Lukomsky, de Tillmanns et de Hueter. Max Wolff (de Berlin [Congrès allemand de chir., 1878. In Berlin. Idin. Woch., 21 mai 1878]) rassembla ces faits, les soumit à une judicieuse critique et montra que dans bien des cas les inoculations avaient été non-seulement suivies de rougeur, mais aussi de frisson, de fièvre, de pblyctènes dont le contenu réinoculé avait donné des résultats identiques aux premiers. Il alla même plus loin que Tillmanns dans ses expériences, car, tandisque ce dernier n'avait pu déterminer des érysipèles sans liquide récemment exsudé, il fut plus heureux et obtint des résultats positifs à l'aide de plaques^ desséchées. Ces essais avaient été faits en 1869, à la clinique de Kœnig, à Rostock, et le contrôle ne leur avait certainement pas manqué.

Les règles posées par Pasteur pour les recherches bactériologiques ne devaient pas peu contribuer à guider les esprits et à faciliter les expériences : aussi les travaux dePitoy (th. de Paris, 1875), ilu professeur Bouchard (1876), de Dupeyrat (th. de Paris, 1881), en France, marquèrent-ils un pas en avant à cause de leur précision et de l'idée qui les conduisait. Les discussions de la Société de chirurgie, en 1872, étaient restées quelque peu stériles. A propos d'une communication de Yerneuil sur les érysipèles précoces, ou vit revenir sur le tapis toutes les vieilles théories phlébitiques, lymphangitiques, etc. On se demanda si l'érysipèle était distinct de l'angioleucite réticulaire, comme si les travaux de Vulpian [Arch. de physiologie, 1868) n'avaient pas déjà indiqué d'une

façon satisfaisante toutes les lésions intra-dermiques de la maladie et la participation primordiale du tissu lui-même à l'inllammalion. Toutefois A. Després resta seul à nier non-seulement la spécificité de l'érysipèle, mais aussi la contagion et l'épidémicité. Chacun garda ses idées et les communications de Le Fort, de Sée, de Gruveilhier, Panas, ne purent convaincre personne; Chassaignac persista à accuser les vaisseaux sanguins d'être l'origine de l'inflammation, tandis que Le Fort, plus éclectique, s'efforça, dans un mémoire excellent, de faire justice de la théorie trop exclusive de l'angioleucilc. Trélat, dans la discussion, semble avoir donné la véritable note de l'état des connaissances en 1872, lorsqu'il prétendit que « l'érysipèle est une maladie infectieuse où l'angioleucite entre à titre de facteur. »

En 1878, Gosselin et Raynaud ne nient plus l'épidémicité ni la contagion de certains érysipèles, mais la notion d'un virus toujours identique à lui-même, d'un microorganisme spécial, pathogène, leur paraît bien hypothétique; c'est que les travaux sur l'anatomie pathologique ainsi que la bactériologie n'avaient pas encore donné de résultats sur lesquels ont eût pu compter. Raynaud, reprenant une pensée de Ghomel, se demande môme « si l'agent érysipélatogène, au lieu d'être unique, n'est pas multiple ». Cela expliquerait, ajoute-t-il, pourquoi les érysipèles sont loin d'avoir le môme degré de gravité, comment les uns sont contagieux, tandis que les autres ne le sont pas.

Telles étaient, d'un côté, les opinions des auteurs qui avaient mis en avant la question des microorganismes et étudié les lésions intimes des tissus, à l'aide de la pathologie expérimentale; telles étaient aussi les opinions des cliniciens que l'observation constante et minutieuse avait amenés à reconnaître comme très-probables, sinon certaines, les notions d'épidcmicité, de contagion et d'infection. La bactériologie ne devait pas tarder à nous édifier sur le mécanisme de cette infection, en trouvant l'agent pathogène, le microbe de l'érysipèle.

On a vu que Nepveu, Ilueter, Orth, Lukomsky, Tillmanns, étaient parvenus à obtenir des résultats positifs à l'aide des inoculations de liquides érysipélateux aux animaux et qu'ils avaient même tenté avec succès des réinoculations sur des séries de lapins. Mais ces expérimentateurs n'avaient pas su tirer de leurs travaux tous les avantages possibles, parce qu'ils ignoraient les règles établies par Pasteur, ou du moins parce qu'ils ne les exécutaient qu'imparfaitement. Les bactéries signalées par Nepveu, par Orth et Lukomsky, étaient-elles les vrais agents spécifiques? Tous les auteurs se défendaient alors de cette idée, et Tillmanns, le premier, essayait même de déduire de ses expériences une opinion contraire. Trois conditions devaient être réalisées, pour affirmer la nature bactérienne de l'érysipèle, pour caractériser le microorganisme; ces conditions avaient été énoncées par Pasteur ; il fallait :

1" r>etrouver ce microorganisme dans tous les cas d'érysipèle avec les mêmes caractères morphologiques et topographiques et ne le retrouver que dans cette maladie;

2" Le cultiver et l'obtenir isolément à l'état de culture pure ;

3» L'inoculer, en se servant de ces cultures, à l'homme et aux animaux, et reproduire ainsi la maladie primitive dans tous ces traits caractéristiques.

Nous trouvons déjà, en 1880, dans un travail de Doléris {La fièvre puerpérale. Tbèse de Paris, 1880), des tentatives de culture et la description d'une bactérie qui doit être celle de l'érysipèle, mais c'est dans les publications de Fehleisen, en Allemagne, qu'il faut rechercher les détails techniques et les pre-

niiers résultats positifs à ce sujet. Cet auteur fit, le premier, des coupes aux différents points des plaques érysipélateuses et à des périodes successives de l'évolution de la maladie et parvint à réunir des faits concordants et décisifs. Les observateurs précédents s'étaient attachés à étudier seulement les cas d'érysipèle compliqués d'accidents inflammatoires intenses ; Fehleisen leur reprocha de n'avoir donné que les détails histologiques de l'érysipèle gangreneux ou phlcgmoneux. Il est facile de comprendre qu'en de telles circonstances la détermination de la bactérie spécifique devenait très-ardue, au milieu des séries innombrables de microbes qui accompagnent la suppuration ou la gangrène.

Quoique le microbe érysipélateux soit très-rarement isolé, séparé de ceux de la suppuration, il reste néanmoins certain que plus on se rapproche du début de l'érysipèle, plus on a de chance de rencontrer l'agent virulent sans difficulté, de le déceler en son œuvre de désorganisation commençante et de prolifération. Comme la rougeur érysipélateuse est progressivement envahissante, on peut toujours considérer la lésion comme étant d'origine récente à la périphérie, tandis que le centre ou le point de départ de la plaque érythémateuse est en voie de décroissance ou dans une période plus avancée. Suivant que l'examen histologique est pratiqué dans ces différentes parties, les résultats seront variables aussi, mais on devra toutefois y rencontrer dans tous les cas le microbe spécifique, cause originelle de l'affection. Fehleisen considérait dans la peau atteinte d'érysipèle trois zones : la première située au delà du bourrelet marquant la limite de la rougeur, paraissant intacte macroscopiquement , la deuxième répondant au bourrelet lui-même, enfin la troisième comprenant le reste de la plaque érysipélateuse {Verh. der Wûrzburger med. Gesellschaft, 1881. — Deutsche Zeitsckr. f. Chir., Bd. XVI, 1882).

Dans la première zone qu'on peut, jusqu'à un certain point, comparer à un érysipèle débutant autour du lieu d'inoculation, Fehleisen trouva les tissus intacts macroscopiquement, mais, avec un grossissement assez fort, on pouvait vérifier que les espaces lymphatiques étaient remplis de micrococci en voie de multiplication. Dans la deuxième zone, répondant au bourrelet, il observa les signes d'une inflammation nette avec cellules migratrices très-abondantes, entourant les microbes qu'elles peuvent même étouffer. La troisième zone marquait un degré de plus dans l'inflammation et un degré de moins dans la quantité des micrococci. Les cellules migratrices étaient innombrables et les microbes en très-petit nombre, fort difficiles à reconnaître. Telles étaient les lésions que Fehleisen avait rencontrées d'une manière constante; c'était là une étude anatomo-pathologique que devait compléter l'expérience. Il poursuivit ses recherches bactériologiques et arriva à démontrer que les microorganismes en question étaient disposés en diplococci souvent, mais surtout eu chaînettes. C'est à la méthode des cultures pures sur la gélatine qu'il demanda cette précision dans les résultats, comme ce fut dans les inoculations de ces cultures aux animaux, et même à l'homme, qu'il trouva la preuve de la spécificité [Die jEtiologie des Erysipels, Berlin, 1883). C'est ainsi que fut démontrée l'existence du streptococcus érysipélateux.

Le contrôle ne devait pas faire défaut à ces découvertes importantes sur un sujet aussi discuté, et Koch n'attendit pas la publication des travaux de Fehleisen pour les vérifier; il les confirma en tous points {Mittheihingen aus den kaiserl. Gesimdheitsamte, 1881). Nous entrons dès lors dans les discussions de ces derniers temps, à peine résolues, entre les observateurs les plus corapé-

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tents. Corail en France, Rosenbach, Passet, en Allemagne, s'adonnent aux plus fructueuses recherches, mais leurs résultats ne concordent pas en tous points : l'un assimile le microbe de l'érysipèle au Streptococcus pyogenus du phlegmon, l'autre à des cocci particuliers décrits depuis sous le nom de microbes de Passet, tandis que Corail soutient l'identité constante du streptococcus érysipélateux.

Avant d'aller plus loin il faut se demander quel crédit on doit accorder à toutes ces nouvelles découvertes, dont les conséquences sont fertiles en applications prophylactiques et thérapeutiques. L'existence du microbe est-elle bien prouvée? Son identité morphologique existe-t-elle? Est-il la cause sine quâ non de l'érysipèle ? Autant de questions qu'une technique précise, une observation minutieuse, assidue, et une expérimentation rigoureuse, ont seules pu résoudre d'une manière satisfaisante.

L'existence du microbe spécifique pouvait être facilement niée jusqu'à Fehleisen, puisqu'on lui avait donné une morphologie variable, quelquefois un peu fantaisiste; nous avons vu que Tillmanns et la plupart des auteurs allemands en étaient arrivés à rejeter l'idée d'une bactérie spéciale. Pour démontrer la présence des cocci érysipélateux, il fallait analyser un grand nombre de cas de la maladie, trouver, dans les diverses circonstances oii se produit l'imAammation, les mêmes éléments. C'est ce que firent Fehleisen, Cornil, Rosenbach, Koch, comme on l'a vu. Les bouillons imaginés par Pasteur ne permettent pas l'étude de la morphologie bactérienne ; la pullulation des microorganismes y est trop compacte. On doit préférer les milieux transparents, comme le sérum de bœuf gélatinisé, le bouillon de bœuf additionné de peptone, comme Fehleisen; les cultures se développent alors à la surface et il est facile d'apprécier Ja couleur et les signes distinclifs. Les milieux solides, comme les tranches de pommes de terre, de navets, d'œufs, etc., stérilisées, ont aussi leurs avantages dans ceilains cas. Une fois le milieu de gélatine peptone ou d'agar-agar stérilisé, l'ensemencement est facile, et point n'est besoin, comme Fehleisen, de détacher un petit fragment de peau malade et de le placer dans le tube de culture; il suffit, suivant Denucé (th. de Paris, 1885), d'ensemencer avec le liquide obtenu par la piqûre au niveau du bourrelet érysipélateux. C'est ce procédé que l'on emploie d'habitude et qui m'a parfaitement réussi. Au bout de deux jours apparaît autour du point d'ensemencement un îlot d'aspect blanchâtre, louche, qui rayonne à sa périphérie, finit par recouvrir la surface et s'enfonce dans la profondeur du milieu. Le huitième jour, la prolifération diminue, elle s'arrête vers le quinzième jour ; toutefois il est toujours possible d'ensemencer de nouveaux tubes à l'aide de la première culture, sans diminuer le degré de virulence.

Lorsque les cultures sont bien faites, elles prennent au début, par la disposition en petits grains rayonnant autour du point d'inoculation sous forme de colonies successives, l'aspect d'une feuille de fougère ; elles sont alors pures et gardent à l'examen microscopique une apparence toujours identique. L'érysipèle franc produit toujours ces ensemencements typiques ; dans les complications phlegmoneuses ou gangreneuses, au contraire, d'autres microorganismes pullulent en plus ou moins grande quantité. On reconnaît sur les préparations microscopiques provenant de cultures pures, après coloration au violet de méthyle, que le micrococcus érysipélateux est très-petit, rarement isolé. Fehleisen lui donne un diamètre d'environ Of;t,3 (3/10000 de millimètre), Cornil lui trouve

aussi les mêmes dimensions (Gornil et Babès, 2^ édition, les Bactéries) ; d'autres auteurs portent son diamètre jusqu'à Ofx,7. Il est probable que ces caractères sont variables dans une certaine limite; du reste, la difficulté de leur appréciation ne permet de leur accorder qu'une valeur relative. La disposition en diplococci est assez fréquente, mais, au lieu d'être réunis deux par deux, les microorganismes sont presque toujours associés en chaînettes (streptococcus) plus ou moins sinueuses, mais régulières. En raison du nombre des éléments qui les constituent ces chaînettes peuvent être très-serrées ou même brisées, dissociées, ce qui contribue à donner dans certaines conditions un aspect méconnaissable aux préparations. C'est une des raisons qui ont trompé certains observateurs sagaces, comme Rosenbach et Passet, ainsi que nous le verrons plus loin.

Les recherches anatomo-pathologiques faites à l'aide de la peau atteinte d'érysipèle amenant comme résultat constant la découverte des mêmes microbes, les cultures dans différents milieux et les ensemencements successifs produisant toujours des streptococci identiques, on peut tirer cette première conclusion : qu'il existe dans les tissus atteints d'érysipèle un micrococcus spécial, dont la morphologie bien déterminée fait présager le rôle actif. Demandons-nous maintenant si ce microbe est réellement pathogène. La solution de cette question doit être cherchée dans la pathologie expérimentale.

Les premières inoculations décisives pratiquées au moyen des cultures pures émanent de Fehleisen ; celles qui furent faites antérieurement ne peuvent enti'er en ligne de compte à cause de l'installation défectueuse des expériences. Fehleisen inocula neuf lapins, un seul se montra réfractaire. La rougeur érysipélateuse apparut chaque fois autour du point d'inoculation, c'est-à-dire sur les oreilles, puis s'étendit vers les parties voisines. En même temps, la température s'élevait de un ou plusieurs degrés, tandis que les bords de la lésion toujours nets et bien limités reculaient peu à peu. Ziegler [Lehrbiich der path. Anat., 2^édit., 1882) et Passet constatèrent les mêmes phénomènes avec une précision qui ne pouvait laisser croire à un érysipèle faux, comme Koch en avait déterminé dans ses expériences. Cornil et Denucé répétèrent ces inoculations; leurs conclusions concordent en tous points avec ce que je viens de dire; elles prouvent que les produits d'ensemencements successifs gardent sans atténuation sensible la même puissance morbide. Dans un cas, Denucé utilisa même avec succès une culture restée pendant un an oubliée dans un laboratoire. Cela n'a pas lieu d'étonner, quand on sait de quelle opiniâtre vitalité sont doués les infiniment petits dans la nature ; toutefois il serait intéressant de rechercher quelles sont les limites de cette virulence excessive ou quelles transformations subissent dans leur constitution les cultures des streptococci érysipélateux.

Quelques auteurs allemands avaient nié qu'une inoculation put déterminer un érysipèle vrai ; tous les soi-disant érysipèles observés dans les expériences n'étaient que des angioleucites réticulaires. On a vu que l'examen attentif et impartial des symptômes locaux et généraux avait déjà fait justice en partie de ces doutes obstinés ; il restait un moyen d'infliger un démenti plus formel encore : c'était de déterminer par des inoculations sur l'homme tout le cortège symptomatique de l'érysipèle franc. Pris dans les tissus spécifiquement enflammés, le microbe, après avoir pullulé sur un terrain intermédiaire et favorable, pouvait-il produire encore une inflammation spécifique dans des tissus analogues ? Fehleisen eut la hardiesse de tenter ces inoculations sur l'homme, tout en s'excu-

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sant de cet acte peu humanitaire. 11 voulait prouver aussi que l'érysipèle était, comme la vaccine, la seule maladie infectieuse, qui, à côté des dangers qu'elle comporte, présente une utilité thérapeutique. II pratiqua sept inoculations sur sept malades; la plupart étaient des femmes atteintes de cancer du sein, d'autres portaient des lupus assez étendus de la face. Une seule observation mentionne un insuccès, dans tous les autres cas les inocuhitions furent heureuses, mais le but Ihéiapeutique fut souvent nul et même mauvais. Il est à remarquer que, le plus fréquemment, les inoculations furent faites à l'aide de cultures provenant de la quatorzième à la dix-septième génération. On sait que Ricord et Després avaient déjà proposé contre le phagédénismc des chancres la détermination d'un érysipèle, et en Allemagne, pays qui fut toujours le théâtre d'exploits de ce genre, on trouve un mémoire de Janicke et Nesser {Centralblatt f. Chir., 1884, p. 401) où sont relatés des faits analogues. Bref, on ne doit retenir qu'une chose de toutes ces expériences plus ou moins téméraires, c'est que le streptococcus ensemencé dans divers milieux reste identique à lui-même et garde, après plusieurs générations, sa nocivité première. Il ne semble plus douteux que ce soit là l'élément pathogène cherché, l'agent nécessaire de l'infection érysipélateuse; toutefois nous allons voir que de nombreuses objections se sont soulevées, en raison de la pénurie des signes distinctifs du streptococcus.

L'examen histologique révèle, dans la peau atteinte d'érysipèle et surtout d'érysipèle phlegraoneux, l'existence du bactéries se rapprochant plus ou moins par leur forme du streptococcus; d'autres fois c'est par les résultats de l'inoculation que certains microbes ont avec ce dernier une remarquable analogie. Ainsi on se souvient que Koch [Revue scienlifiqiie, n" 5, janvier 1885) a démontré qu'il existait une septicémie des souris, engendrée par des bactéries extrêmement fuies, qui ne tue jamais les cobayes et développe chez le lapin une affection semblable à l'érysipèle. Il n'est pas rare de trouver après une piqûre une rougeur érysipélatoide qui progresse à la façon de l'érysipèle sur les tissus et peut égarer l'observateur non prévenu. Mais c'est principalement en ce qui concerne la morphologie que les discussions s'élèvent, il n'est pas jusqu'aux microorganismes du genre staphylococcus, fréquents dans la suppuration, qui ne prêtent à confusion. La disposition en grappe est en effet quelquefois peu appréciable, et ïricomi (Soc. italienne de chirurgie, avril 1887) prétendait encore récemment que le micrococcus de l'abcès chaud, de lalymphoadénite et du phlegmon, ne se réunit pas en grappes, mais plus souvent en petites chaînettes, à tel point qu'il proposait de remplacer le nom de staphylococcus par celui de Micrococcus pyogenes aureus. On admet cependant qu'eu général la disposition en grappes est assez nette pour faciliter une différenciation exacte ; d'ailleurs les cultures fournissent un excellent moyen d'éviter une erreur, en reproduisant l'agencement spécial des staphylococci et surtout la couleur jaune distinctive.

L'hésitation paraît plus légitime lorsqu'il s'agit du streptococcus décrit par Pasteur et Doléris dans la fièvre puerpérale, microbe que certains auteurs avaient voulu confondre avec celui de l'érysipèle aussi bien dans sa morphologie que dans ses effets pathogènes. Aujourd'hui on sait, après les recherches bactériologiques de ces derniers temps et après les faits cliniques publiés par Gusserow (1885), que les agents infectieux sont différents, quoique souvent alliés l'un à l'autre. Les expériences deWinckel citées au premier Congrès allemand degyné-

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cologie (Munich, juin 1886), aussi bien que les travaux de Virchow, Pihan Dufeillay, Duncan, Maurice Raynaud, etc., et les discussions récentes des gynécologistes français (1885-1886), nepeuvent infirmer cette opinion. La coïncidence des épidémies d'érysipèle avec les affections puerpérales est remarquable à coup sûr et connue depuis fort longtemps, mais cela ne sufût pas pour affirmer l'identité de nature. D'ailleurs les faits d'éi^sipèle survenant chez des fenomes en couches, sans complications puerpérales, ne sont pas rares, et cependant la plaie utérine présente une porte d'entrée toute prête à favoriser l'invasion microbienne.

Ce même Slreptococcus pyogenus trouvé dans la fièvre puerpérale se rencontre encore dans bien d'autres occasions et Ogston aussi bien que Rosenbach (Des microorganismes datis les mal. chir. Wiesbaden, 1884) pensent qu'il ne diffère pas du streptococcus érysipélateux. Ce n'est pas l'opinion de Gornil ni celle de Denucé. Les cultures de Streptococcus pyogenus faites sur la gélatine et l'agaragar se développent plus facilement, ne prennent jamais la forme d'une feuille de fougère, mais celle d'une feuille d'acacia, et les chaînettes deviennent plus rares, moins régulières que celles du microbe ér\sipélateux. En outre, les inoculations de ces streplococci produisent une rougeur inflammatoire s'accompagnant de phlegmon, ce qui n'arrive pas dans l'érysipèle franc. Ce sont là des caractères distinclifs importants, auxquels vient encore s'ajouter l'inégale dimension des éléments des chaînettes pyogènes, variant de Ou.,1 à Oa,7. Les récents travaux de Tricorai (Soc. ital. de chir., avril 1887) confirment encore ces données. En faisant des inoculations avec un mélange de cultures de Micrococcus pyogenus et de streptococcus de Fehleisen, cet auteur a vu la suppuration et l'érysipèle se développer en même temps. Quand il inoculait les deux produits séparément, l'érysipèle ou la suppuration se produisait le premier, suivant qu'on avait injecté en premier lieu une culture de l'un ou l'autre de ces microbes pathogènes.

Passet [Fortschritte der Med., 1885, p. 38) a décrit, dans le pus du phlegmon, un coccus qui ne serait pas pyogène, fort peu important par conséquent, mais qui se rapproche assez du streptococcus érysipélateux pour prêtera confusion. Il se développe aussi en chaînettes ou en diplococci et les cultures qu'il fournit ressemblent, à s'y méprendre, à celles de l'érysipèle. Les inoculations produisent une rougeur limitée, s'étendant peu à peu, sans trace de phlegmon. On n'a reconnu à ce microbe de Passet qu'un caractère spécial (et il suffit généralement), c'est d'avoir des dimensions assez considérables, dépassant souvent Oa,7.

En pratique, les différents streplococci ne répondent pas toujours à un signalement aussi bien défini que nous venons de le dire; quelquefois même les cultures et les inoculations ne peuvent trancher la question. C'est ce qui a déterminé certains auteurs à refuser à chacun des microbes que nous avons cités un cachet d'identité particulier. Noorden [Ueber das Vorkommen von Slreptoliokken in Elut bel Erysipelas. In Mûnchen. med. Woch., XXXIV, 5, 1887. Schmitt's Jahrbûcher, 1887, n° 4, p. 12) ne peut croire que les chaînettes décrites par Fehleisen soient différentes de celles de Rosenbach, de Passet et d'autres auteurs. Ce sont des streptococci qui produisent des accidents plus ou moins sérieux suivant qu'ils s'attaquent à des organismes malades, débilités, déjà prédisposés. Cet auteur institua des expériences, à la clinique de Riegel, à Giessen, à propos d'un cas d'érysipèle de la face avec infection grave, inflammation raétastatique et bronchite. 11 fit des cultures séparées à l'aide du pus des

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phlyctènes, du sang, du contenu des différents viscères, puis il inocula séparément aussi ces différents pi'oduits à des lapins et à des souris. Les cultures provenant du sang, inoculées sur les oreilles de lapins, donnèrent 4 fois une rougeur érysipélateuse. Trois des animaux eurent une faible température, peu de malaise ; l'autre mourut. On ne trouva des chaînettes de cocci que dans les lymphatiques, rien dans le sang. Ln a\itre lapin inoculé avec d'autres cultures ne présenta aucune trace d'érysipèle, mais mourut très-rapidement. Les souris se montrèrent très-rebelles aux tentatives d'inoculation; il n'y eut aucune rougeur suspecte, néanmoins 5 sur 7 succombèrent et on ne trouva dans le sang et les viscères aucune chaînette caractéristique. Un lapin mort peu après une piqûre expérimentale présentait des chaînettes de cocci dans le sani> et tous les organes. Noorden croit pouvoir conclure après ces faits que les streptococciérysipélateux ont une virulence variable suivant les cas ; ils sont d'autant plus dangereux que l'individu qu'ils atteignent est plus faible, plus prédisposé. Adultération du sang dans certaines conditions, production d'accidents viscéraux, d'abcès, de rougeur avec fièvre dans d'autres; tout cet appareil symplomatiquc peut être déterminé par les différents streiJtococci. Guttniann (Soc. de méd. interne de Berlin, 20 juin 1887) a renouvelé récemment une théorie analogue.

Si, laissant de côté les considérations individuelles de santé et de re'sistance, les constitutions médicales, etc., on veut rendre aux microbes un rôle prépondérant, on est frappé de l'allure disparate de l'infection érysipélateuse, des degrés souvent opposés de gravité qu'elle présente. On a voulu rendre compte de ces phénomènes par la réceptivité variable de l'organisme humain pour les microbes, par les lieux de moindre résistance, etc., enfin par une sorte d'empoisonnement par des substances nuisibles produites pendant la maladie. Je veux parler des ptomaines, dont on s'est servi pour expliquer l'intoxication chez les cholériques (Koch). Les travaux de Selmi et Gautier, dont on ne saurait nier la grande importance, les expériences de Gianetti et Corona, fournissent un bel appoint à cette théorie des poisons animaux. Suivant Gautier et Peter (discussion, Académie de médecine, février 1886), la fermentation bactérienne produirait dans les maladies septicémiques des ptomaines, source de déchets, de produits de désintégration, qui agiraient sur l'organisme déjà débilité pour déterminer une véritable intoxication. Ce n'est pas la spontanéité dans la maladie, mais bien \i\ maladie produite par le poison sécrété après l'envahissement de l'individu par le microbe. Il est impossible de nier aujourd'hui l'existence des leucomaïnes et des ptomaines, le rôle important que ces éléments toxiques peuvent jouer dans les septicémies, mais il serait injuste d'anéantir, sans appel, la grande théorie microbienne si fertile en conceptions pathogéniques utiles et en déductions thérapeutiques efficaces. D'ailleurs, si l'on veut admettre que chaque microbe, le streptococcus érysipélaleux en particulier, sécrète un poison spécial, cela revient à une même notion de spécificité, et la discussion est inutile. Si au contraire on n'envisage qu'un poison chimique, que des alcaloïdes dont l'action serait toujours également dangereuse et funeste, il faut s'adresser à la pathologie expérimentale. Or remarquons que ces alcaloïdes sont toujours en quantité très-faible dans l'organisme, puisque Gautier à dû utiliser une quantité énorme de viande pour en recueillir une minime proportion : peut-on croire dès lors que l'intoxication par ces principes soit si fréquente? Les expériences faites par Selmi, Gianetti et Corona, à l'aide d'inoculations pratiquées sur des chiens, ont démontré que l'empoisonnement se caractérisait par ces signes constants :

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1" pupille irrêgulière qui se rétrécit peu à peu; 2" respiration très-ralentie ; 5" somnolence, puis convulsions; ¥ perte de la contractilité musculaire et mort. Alph. Guérin, dans un remarquable discours à l'Académie de médecine, le 16 février 1886, comparait les symptômes produits par ces alcaloïdes vénéneux avec ceux que fournissent les principales toxémies chirurgicales, l'érysipèle en particulier, et s'exprimait ainsi : « Le tableau de la mort causée par les ptomaïnes éveille bien peu de souvenirs dans l'esprit des chirurgiens. L'infection purulente et l'érysipèle se manifestent d'une manière violente; des frissons avec claquement de dents, auxquels succède un stade de chaleur et de sueur, sont des symptômes qui ne ressemblent en rien à la respiration ralentie, à la somnolence et aux convulsions, à la perle de la contractilité musculaire et à l'injection remarquable des vaisseaux de la conque de l'oreille, symptômes de l'empoisonnement par les ptomaïnes. )> Quelque précises et nombreuses que soient les inoculations des ptomaïnes, on n'arrivera jamais à déterminer chez un animal un cas d'érysipèle franc ; toujours on aura le même appareil svmptomatique de l'intoxication. Peut-être pourra-t-on reconnaître, à la faveur de circonstances spéciales, les signes du phlegmon bronzé, appelé à tort érysipèle bronzé, mais ce sont là des lésions qui n'ont aucun rapport avec celles que produit le streptococcus érysipélateux.

Toutefois il ne faut pas être trop exclusif et on doit reconnaître avec Koch, Pasteur, Le Fort, que dans bien des cas, si un microbe est nuisible, c'est grâce à la sécrétion d'une ptomaïne. Brieger, de Berlin (cinquième congrès de médecine interne de Wiesbaden, avril 1886) a pu isoler des aliments toxiques un grand nombre d'alcaloïdes, la neurine, la muscarine, la putrescine, la cadavérine, etc. La viande hachée infectée par le bacille de la fièvre thyphoïde lui a aussi donné une matière toxique. Par contre, le Staphylococcus pyogenes et le streptococcus n'en produisent pas; le premier ne fournit que de l'ammoniaque, le dernier de la triméthylamine, substances irritantes, mais non toxiques. Le tétanos et le choléra sont probablement dus, dit le même observateur, à l'action des alcaloïdes produits par les microorganismes. C'en est assez pour admettre que le streptococcus de l'érysipèle agit bien par lui-même, sans autre adjuvant, et non par l'intermédiaire d'un poison particulier, comme le soutenait encore récemment Tricomi (Semaine médicale, 1886, p. 178).

Je ne m'attacherai pas à réfuter les théories de Béchamp, qui ont fait bien peu d'adeptes et ne peuvent expliquer les phénomènes pathologiques observés dans l'érysipèle.

J'ai suffisamment montré que les recherches récentes ont abouti à la conviction à peu près complète de l'existence d'un agent érysipélateux pathogène, le streptococcus erysipelateus, toujours identique dans ses effets et dans sa morphologie ; elles ont montré que le microorganisme était souvent allié à d'autres bactériens pour engendrer les complications phlegmoneuses, gangreneuses, métastatiques, de l'érysipèle. Ce streptococcus de dimensions exiguës (0^u,3) est l'agent épidémique, infecto-contagieux, contre lequel il faut se prémunir, afin d'en éviter la pullulation rapide, le transport par l'air, par les instruments, les objets d'infirmerie, etc. 11 est distinct des autres cocci en chaînettes ou en chapelet que l'on rencontre dans le pus et, quoiqu'ayant une certaine affinité pour d'autres poisons infectieux, comme le poison puerpéral, le bacille thyphoïde, il doit être considéré comme jouissant d'une autonomie morbigène complète. Cependant Bonome Bordini Uffreduzzi [Centralbl. f. Chir., 4887, n° 7) soute-

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naît récemment qu'il avait rencontré, à deux reprises différentes, le Staphyîococcus aureus ou citrinus dans Térysipèle de la face, sans trace de streptococcus. Les inoculations de cultures faites suivant les règles acluelles avaient reproduit l'érysipèle typique. Il faut croire que cet observateur a eu affaire à des cultures impures, mal caractérisées ; en tous cas, ses conclusions semblent de prime abord très-erronées. Maintenant que les preuves à l'appui de la nature inl'ccto-contagieuse de l'érysipèle sont données, je vais rentrer dans l'étude anatomo-pathologique de cette affection, pour revenir ensuite quelque peu sur le rôle des streptococci.

Akatomie pathologique. Les théories angioleuci tiques de Blandinet de Sanson, celles de Ribes, Copland, Cruvcilhier, qui croyaient à une lésion des capillaires veineux, n'ont plus qu'un intérêt historique ; je lie retracerai pas les considérations anatomiques et cliniques de leurs auteurs. L'anatomie patbologique de l'érysipèle a véritablement commencé avec Vulpian, en 1868 {Arch. dephijs., 1868, mars, p. 314), grâce au secours du microscope. C'est dans le travail de cet auteur que l'on trouve la première mention de l'infiltration des leucocytes dans le derme de la peau érysipélateuse. Quatre mois après, Volkmann et Steuner {Centralbl. f. med. Wissench., 1868, 15 août) constataient le même fait et y ajoutaient plusieurs détails intéressants, notamment la présence, dans certains cas, des leucocytes dans les lymphatiques. Liouvillc (Soc. de biologie, juillet 1872), Cadiat(Bj///. delaSoc.anat., 1875, p. 154), puis Renaut (Soc. de biol., mars 1875), firent successivement d'importantes communications sur ce sujet. Enfin Lordereau (thèse de Paris, 1873) et Renaut, dans sa thèse, en 1874, envisagèrent l'inflammation du derme, dans ses rapports avec lu lymphangite et les œdèmes consécutifs. Tout le monde a pu vérifier, depuis cette époque, les travaux de ces auteurs, en ce qui concerne les lésions de la septico-dermite ; les découvertes histologiques se sont perfectionnées, ont augmenté, mais les descriptions de Vulpian, de Volkmann, sont toujours restées viaies. Tillmanns, Rauvier, Cornil, ont repris ces questions intéressantes et ont montré combien on s'était écarté de la vérité avant le contrôle du microscope.

L'examen bistologique, pour être exact, doit être pratiqué sur un lambeau de peau érysipélateuse, récemment recueilli sur le malade, afin d'éviter toutes les causes d'erreur qui viendraient égarer une observation trop peu attentive. Sur le cadavre, en effet, la plaque d'érysipèle ne présente plus la coloration carminée, si vive, qu'on a considérée avec raison comme l'un des caractères cliniques importants de cette affection. Le bourrelet périphérique est devenu peu sensible, dit Renaut, légèrement œdémateux. Quand on incise la peau, elle paraît épais sie, d'une cohésion plus marquée; son adhérence au tissu adipeux sous-cutaaé est augmentée, elle paraît congelée, ce qui rend plus facile la préparation des coupes.

Suivant la division adoptée par Fehleisen, il est utile de considérer au point de vue anatomo-pathologique trois zones dans la plaque d'érysipèle : la première est extérieure au bourrelet, une autre lui est intérieure et enfin la troisième comprend la plaque elle-même. A la section, toutes ces zones apparaissent congestionnées, gorgées de liquide ; l'épaisseur de la peau a augmenté, le tissu cellulaire est œdématié, forme souvent au centre delà plaque comme un coussinet, qui soulève le derme enflammé. Au niveau du bourrelet, le tissu est plus dur, résistant, comme chagriné, disait Borsieri; l'infiltration dermique y est moindre. Enfin, dans la zone externe, on retrouve presque tous les caractères de

la peau normale, à part une couleur rosée indiquant une congestion commençante et un léger épaississement du derme, préparant l'extension de la maladie. Les coupes microscopiques donnent des résultats beaucoup plus précis et plus importants. Elles doivent être faites, comme l'indiquent Renaut et Ranvier, sur des fragments de peau, que l'on a fait durcir en les plongeant successivement dans l'acide picrique, la gomme en solution sirupeuse et l'alcool. Au bout de six à huit jours, on obtient un durcissement suffisant pour pratiquer des sections d'une finesse extrême, que l'on colore au picrocarminate d'ammoniaque, pour les examiner ensuite dans la glycérine ou dans l'eau.

Dans le derme, on trouve les altérations décrites par Vulpian, Volkmann et Steudner, c'est-à-dire une infiltration considérable de globules blancs se faisant surtout, aux premières périodes de l'inflammation, autour des vaisseaux sanguins. Ces derniers sont dilatés, entourés comme d'un manchon par les leuco cytes, à tel point que Cadiat regardait l'exsudation comme se faisant dans les gaines périvasciilaires. A une époque plus avancée, ce n'est plus cette disposition des globules blancs autour des vaisseaux que l'on observe, mais une diffusion de ces éléments entre les faisceaux conjonctifs du derme ; on se rend bien compte alors qu'il n'existait autour des vaisseaux aucune membrane fibrillaire pouvant offrir l'aspect de gaines enveloppantes. Peu à peu l'infiltration des leucocytes devient intra-dermique, les parties constituantes du tissu sont écartées par les cellules blanches, repoussées par place de manière à former des îlots que traversent souvent des capillaires remplis d'hématies et irrégulièrement dilatés. Les parois vasculaires elles-mêmes sont envahies par les cellules migratrices. Ces îlots sont souvent limités par une zone de cellules embryonnaires ou par des granulations qui ne tardent pas à disparaître et sont dues, dit Lordereau (thèse de Paris, 1874. — Ârch. gén. de méd., 1874, p. 276, t. 1), au liquide servant de plasma aux globules blancs transsudés et contenant une substance coagulable. A mesure que l'érysipèle s'étend, on voit se reproduire à la périphérie de la partie enflammée le même processus qu'au début de la maladie, c'est-à-dire une infiltration de cellules migratrices autour des vaisseaux, aboutissant peu à peu à la formation des nouveaux îlots intra-dermiques.

Les phénomènes que je viens de rapporter, se rattachent à la diapédèse des globules blancs et ne démontrent pas la participation du derme lui-même à l'inflammation, la dermite consécutive. Renaut, le premier, décrivit les modifications subies par les cellules fixes du tissu conjonctif, surtout dans les parties profondes, au voisinage du tissu adipeux. C'est d'abord un gonflement des cellules plates, disposées à la surface des faisceaux de tissu conjonctif, une vésiculation des noyaux avec dégénérescence granuleuse du protoplasma, puis une division de ces cellules en cellules embryonnaires, faciles à distinguer des globules blancs. Cette segmentation se rencontre surtout dans les travées conjonctives qui séparent les îlots d'éléments migrateurs et autour du bulbe des poils. Plus profondément encore, l'inflammation a laissé des traces dans le tissu cellulaire, que l'on trouve d'abord œdématié, puis épaissi et gorgé de cellules embryonnaires. Les vésicules adipeuses subissent une altération relativement moindre et semblent entourées d'éléments plus petits et nombreux, résultant de la segmentation des cellules plates. Voilà bien toutes les lésions qui constituent une véritable cutite.

Il reste à chercher ce que sont devenus les lymphatiques, et quel rôle ils jouent dans la maladie. C'est encore à la thèse de Renaut qu'il faut recourir.

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pour avoir une idée bien nette des lésions des vaisseaux blancs dans l'érysipèle. Dès 1873 (mars, Soc. de biologie), cet auteur avait signalé une inflammation du réseau lymplialique sur toute l'étendue de la plaque érysipélateuse, et avant luiLiouville {Bull, delà Soc. de biologie, 1872) avait mentionné l'accumulalion des globules blancs dans les lacunes décrites par Janvier. On a vu ce qu'il fallait penser dos transsudations de cellules migratrices que Cadiat {Comptes rendus de la Soc. anat., 1873, p. 134) avait cru rencontrer dans les gaines périvasculaires. Ce qui prouve que les lésions des lymphatiques sont secondaires, c'est ce fait que dans certains cas d'érysipcles simples elles peuvent passer inaperçues; on ne trouve i)as, comme dans Ls variétés ordinaires d'angioleucite, une proliféralion de l'endothélium du vaisseau, et les parois ne sont même pas toujours intéressées. Les traces d'iullammation ne peuvent être décclées au niveau des parties superficielles du derme, à cause du réseau très-fin et très-délié des lymphatiques; c'est dans la profondeur, vers le tiers inférieur de la couche dermique, dit Renaut, que l'on trouve les troncs fortement dilatés et gorges de globules blancs. Toutefois il ne serait pas rare d'observer autour du vaisseau lui-même une zone d'inilammation rayonnante, constituant la pcrilymphaugite. Les observateurs n'ont tous pas retrouvé cette exagération des phénomènes morbides, et il est probable qu'autour des lymphatiques, comme dans tout le derme, s'observe le même degré de réaction inflammatoire. Cornil dit seulement : « On voit l'endothélium de certaines fentes lymphatiques lumélié et quelques vaisseaux lymphatiques remplis de cellules migratrices ». On doit retenir ce fait, que plus les vaisseaux sont gros et profonds, plus les modifications pathologiques sont évidentes ; voilà la raison pour laquelle on observe quelquefois (dans un quart des tas, dit Renaut) une angioleucite tronculaire à la périphérie de la plaque érysipélateuse. Cette lymphangite remonte le plus souvent eu suivant le cours de la lymphe jusqu'aux ganglions et s'accompagne, en raison de la dilatation vasculaire et du transport des streptococci, d'une périlymphangite. L'irritation inflammatoire produit une congestion très-forte autour des troncs et amène l'apparition de traînées rouges sur la peau, par un phénomène analogue à celui qui engendre la rougeur érysipélateuse. Les ganglions du territoire atteint sont souvent volumineux et tuméhés; leur stroma lui-même, dit Renaut, présente des altérations; enfin, au milieu des amas considérables de cellules blanches accumulés dans les sinus, on trouve beaucoup de cellules embryonnaires, résultat de la segmentation des cellules hxes du tissu conjonctif ganglionnaire. Denucé rapporte, dans sa thèse, que l'examen microscopique lui révéla dans les ganglions des lésions assez considérables, en raison de la dissociation du stroma par les cellules migratrices et de l'épaisissement de la capsule. La distinction du système caverneux et folliculaire était impossible, dit l'auteur, et on trouvait des signes de périadénite bien caractérisée. Il est remarquable que les altérations les plus intenses ont leur siège dans les sinus et la substance caverneuse, c'est-à- dire dans les parties où la lymphe aboutit en arrivant par les vaisseaux afférents. Ce fait est important pour l'interprétation des phénomènes cliniques, principalement pour expliquer le rôle des microbes.

Jusqu'ici je n'ai pas parlé des rapports des bactéries avec les lésions intradermiques et angioleucitiques; il est temps d'aborder cette question. On observe très-facilement les micrococci sur les coupes colorées au violet de méthyle ou à la fuchsine (Gram), mais il faut avoir soin, comme le dit Fehieisen, de les rechercher surtout dans la région du bourrelet périphérique à la plaque érvsi-

DICT. ENC. XXXV. 51

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pélateuse.; au delà, les bactéries deviennent assez rares, au centre elles le sont quelquefois encore davantage. Lorsque les conditions sont favorables, on voit les streittococci disposés deux à deux (diploccoci) ou en chapelets dans les espaces interfasciculaires, prenant la forme sinueuse de ces derniers. On les observe alors avec Une grande netteté; leur dimension est du reste, avec l'agencement en chaînettes, un des meilleurs signes qui les caractérise. Ces streptococci occupent aussi les vaisseaux elles lacunes lymphatiques, mais leur morphologie y devient moins appréciable; il est néanmoins assez aisé de les retrouver dans les troncs placés profondément et dans le tissu adipeux sous-cutané. Cornil décrit cet envahissement des couches profondes de la peau par les bactéries, il les a retrouvées entre les faisceaux conjonctifs et même dans les cellules adipeuses, autour du noyau. Entre la gaine interne des follicules pileux et la racine du poil, les cocci sont aussi très-nombreux; ce fait peut expliquer la chute des cheveux et des poils après l'érysipèle; je me servirai aussi de cette particularité pour rendre compte du retour de la maladie (érysipèle rednx), dans la région du cuir chevelu, par exemple.

On trouve dans le liquide entourant les cellules adipeuses des granulations albumineuses que l'on pourrait confondre avec les cocci érysipélateux. Cornil met en garde contre celte erreur, Metschnikoff(i?-c/i. Tt/'c/ioit) 's, Bd. 107, H. 2) également ; il suffit d'employer le procédé de la double coloration, par le violet de méthyle et l'éosine. les bactéries sont seules colorées en violet et le doute n'est plus possible. Lôffler avait déjà préconisé un moyen analogue. On verra qu^l rôle Koch et Metschnikofl (d'Odessa) ont attribué à ces granulations, quand il sera question des phénomènes de régression de l'érysipèle.

Si la présence des streptococci dans les lymphatiques profonds de la peau enflammée est bien constatée, il semble évident qu'on doit les rencontrer aussi dans les gi'os troncs et dans les ganglions. Le fait a été vérifié d'une manière certaine. Le sang contient-il des bactéries? Feldeisen et ses prédécesseurs répondent négativement à la question. A priori cette opinion peut paraître erronée, puisque la lymphe porte dans la circulation tous les microorganismes que contiennent les ganglions. L'observation a parfaitement démontré l'adultération du sang. Nepveu, dès 1868, puis Wilde {Deulsches Arch. f. kUn. MecL, 1872, p. 55) et Hueter [AUg. chir., 1874), avaient déjà remarqué de nombreuses bactéries dans les vaisseaux sanguins, mais c'est à Billroth et Ehrlicb {Arch. /'. Min. Chir., t. XX, p. 405) que l'on doit les premières descriptions positives et la constatation bien nette des modifications imprimées aux globules rouges par les microbes. Cornil et Denucé ont achevé de nous donner la certitude sur ce sujet, contrairement aux recherches de Tillmanns, de Czerny et de Pfleiger. Les altérations vasculaires, comme la dégénérescence des cellules endothéliales, l'in ■ tiltration diffuse des parois, etc., décrites par Ponlick {Dissert, inaiig. Ileidelbercf, 1867), sont dès lors faciles à expliquer par l'irritation causée par les bactéries. Il en est de même pour les dégénéiescenses qui atteignent la fibre cardiaque, lésions auxquelles Zuelzer {Zienissens Handb., Ed. II, p. 662), dans un chapitre intéressant, a accordé une grande importance.

En même temps que ces phénomènes pathologiques se passent dans la profondeur de la peau apparaissent d'autres signes non moins intéressants vers les couches superficielles, c'est-à-dire vers le corps muqueux de Malpighi et le revêtement épidermique. Dans la zone intermédiaire entre les papilles et le stratum nranidosum Ranvier a trouvé une altération des cellules qu'il appelle « transformation vésiculeuse des noyaux par dilatation des nucléoles. » Il en résulte que

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l'évolution normale de ces cellules vers la forme épidcrmique est impossible : de là des lésions ultérieures ; la matière cornée qui doit souder entre eux les éléments de l'épiderme n'est plus sécrétée cl la desquamation se produit. Entre les cellules du corps muqueux, au-dessus des papilles, se sont formés des espaces plus ou moins apparents, remplis d'un exsudât séreux, qui les disjoignent et préparent le soulèvement, l'éclatement des couches superficielles en leur point faible, c'est-à-dire au niveau du slratum granulosum : ainsi se forment les phlyctènes. Les cellules du corps muqueux peuvent entrer eu dégénérescence granuleuse et disparaître, il reste alors entre les {)lilyclènes et les papilles une mince couche Ircs-allérée, qui peut même disparaître. Le stratum granulosum disparaît également, dans certainscas, ainsi que leslvatum lucidum, dont les éléments anatomiqucs sont déformés, mais la lésion n'aboutit plus alors qu'à la desquamation.

En raison de la marche de l'érysipèle, c'est surtout vers le bouriclet qu'apparaissent les phlyctènes; c'est là que les altérations inlra-dermiques sont les plus vives et que celles des couches épidermiqucs commencent. Ces phlyctènes contiennent un exsudât liquide tenant en suspension une grande (piautilé de globules blancs et même des globules rouges (Kenaut), dont le noudjre varie avec la nature de l'érysipèle. Au bout de quelque temps, un réseau délicat de fibrine s'élève du fond de la phlyctène vers son sommet, en la cloisonnant et enserrant les cellules migratrices venues du derme. On rencontre dans le liquide des streptococci et un certain nombre d'éléments iigurés dont la présence dans les lames épidermiques peut très-bien s'expliquer en dehors de tout élat pathologique défini. Les premiers observateurs, comme on sait, avaient voulu chercher dans le contenu de la phlyctène l'agent pathogène de l'érysipèle ; l'inexactitude de lem-s descriptions résultait précisément de l'absence assez fréquente des cocci caractéristi(joes dans ce liquide et de la présence de bactéries multiples, modifiant à l'infini le résultat des inoculations. Urth {SchmidCs Jahrhucher, 1872, numéro 12, p. 525), Hueter, Fehieisen et beaucoup d'autres, avaient décrit comme constantes, certaines bactéries qu'ils y avaient rencontrées. Denucé récemment a repris l'examen de l'exsudat des phlyctènes, il est arrivé à cette conclusion : « Si l'on examine le liquide très-peu de temps après l'apparition de la phlyctène, il est stérile; plus tard, on y trouve de nombreux microorganismes, de formes et de dimensions variables, parmi lesquels peuvent se voir quelques chaînettes ».

Au lieu de donner des phlyctènes, l'irritation de la peau peut aboutir à une autre terminaison, sur laquelle insistent Renautet Cornil : c'est la formation de pustules ou de grosses vésicules qui se dessèchent à la surface de l'épiderme. Renaut décrit la première variété, signalée d'abord par Borsieri sous le nom iVenjsipelas scirrhodes, et Cornil s'exprime ainsi au sujet de la seconde, plus Iréqueule et spéciale aux formes moyennes de j'affection : « dans certaines cellules, il se fait une vésiculation, non plus du noyau, mais du protoplasma cellulaire; la cellule perd alors sa vitalité et se laisse quelquefois pénétrer par une ou deux cellules migratrices que l'on trouve dans son intérieur à côté du noyau. Les cellules épidermiques tombent avant d'avoir parcouru les phases de leur évolution, avant la disparition du noyau. La chute irrégulière des cellules mêlées à des globules blancs détermine, à la surface de l'épiderme, des squames ou des croûtes ». La variété dont parle Renaut est de beaucoup la plus grave, elle indique une irritation plus intense de la peau, une parlicipatioii

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du derme h la pustiilation et la production possible de petites cicatrices après giiéj'isoii.

.l'iti donné la description des lésions de la période d'état de l'érysipèle franc, il en reste à rechercher le mode d'évolution jusqu'à la guérison. Prenons d'abord le cas ordinaire, c'est-à-dire la terminaison par résolution. Dès que la rougeur a disparu, les phénomènes de régression commencent dans l'intimité des tissus, ils sont morne déjà avancés dans la partie centrale de la plaque érysipélateuse. On a vu, en eiïet, que les stre|)tococci y nian(juaient de bonne heure et que les globules blancs se résorbaient, alors que le bourrelet périphérique n'avait pas encore cessé de s'étendre. Les leucocytes subissent, au bout de quelques jours, une grande diminution dans leur nonibre, on les voit se ranger au voisinage des vaisseaux lymphatiques, puis disparaître. Il faudrait examiner le processus dans tous ses degrés et, pour ainsi dire, instant par instant, pour être assuré de la résorption des globules blancs par les lymphatiques; la meilleure preuve que l'on ait à l'appui de cette opinion, réside dans la réplétion extrême des vaisseaux de la lymphe par ces éléments. Vulpian, puis Volkmann et Steudncr, ont assisté à tous ces phénomènes. Hcnaut les donne comme à peu près certains. Le premier ternie de l'inliltration du derme serait, d'après cet auteur, la diapédèse des globules blancs de Cohnheim et le dernier terme, la résorption de ces mêmes cellules par les lymphatiques, une fois la cause irritante supprimée. Trois à quatre jours après l'exanthème il ne resterait plus de cellules migratrices dans le derme.

Pendant ce temps, les éléments provenant de la segmentation des cellules fixes du tissu conjonctif, les cellules embryonnaires, ont subi la désintégration granulo-graisseuse, puis une véritable fonte sur place, ou bien ont été résorbées par les lymphatiques. 11 ne reste plus bientôt que des vaisseaux blancs gorgés de cellules dont l'élimination sera rapidement complète.

Que sont devenues les bactéries qui remjdissaient le derme, les vaisseaux et même les cellules dont le contenu, d'après Koch, constitue un excellent milieu de culture? Si l'existence de ces microorganismes est très-limitée, il est néanmoins bien étonnant, qu'après une prolifération aussi rapide que celle des premières heures de l'inoculation, tous ces cocci disparaissent sans exception, incapables de se reproduire et d'être encore nuisibles. Un tel phénomène appelle une explication, mais on n'est pas en mesure d'en présenter une avec des 1,'aranlies suffisantes de certitude. Quand l'inflammation est trop intense, disent les uns, les bactéries sont condamnées à périr en peu de temps; les autres accusent les ptomaïiies; d'autres enfin croient à une sorte de digestion intercellulaire. Koch avait déjà parlé de la lutte des cellules contre les streptococci, mais c'est surtout Metschnikoff {Wieiie}' med. Woch., 5 mai 1877) qui soutint cette opinion. Cet auteur, à l'aide de nombreuses coupes microscopiques faites sur la peau érysipélateuse. vérifia les assertions de Yolkmann et Steudner, de Fehleisen, mais il s'aitacha surtout à suivre le mode de disparition des cocci dans les tissus. 11 fit des recherches dans deux conditions différentes, sur des lambeaux cutanés provenant d'individus morts d'érysipèle et sur des coupes provenant d'exanthèmes bénins. Il trouva dans le premier cas, un grand nombre de cocci dans les espaces interfasciculaires et les vaisseaux avec de très-iares leucocytes. Au contraire, dans le second cas, il observa un exsudât inflammatoire très-abondant, au milieu duquel apparaissaient les streptococci. Metschnikoff eut aussi l'occasion d'étudier un fait d'érysipèle gangreneux; il remarqua au centre de la

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plaque spliacélée une multitude de bactéries et peu de globules blancs, tandis qu'à la ])ériphéric, limite de la gangrène, les leucocytes étaient de beaucoup les plus nombreux.

Ces études amenèrent Metscbnikoft supposer qu'au moment même où les microorganismes envahissent les tissus \me réaction inflammatoire se produit, qui a pour but de provoquer une diapcdèse plus ou moins intense de globules blancs et une prolifération des cellules plates. Ces éléments cellulaires nouveaux engagent la lutte avec les bactéries. Sont-ils victorieux, l'érysipèle se termine rapidement par résolution. Vaincus, les complications gangreneuses, plilegmoneuses. sont à craindre. Cette conception bien hypotiiétique est exposée par l'auteur avec un luxe de détail très- imposant. 11 montre les cellules, nées des éléments conjonctil's (macrophages) s'attaquaut aux leucocytes plus on moins dégénérés (riiicro[)hages) et aux micrococci qu'ils absorbent. La lutte est linie quand les uns ou les autres de ces éléments ont succombé ( Vh-chow's Archiv, t. CVII, II. 2).

J'ai analysé les lésions que l'on rencontre dans l'érysipèle franc, sans complications d'aucune sorte, mais on peut observer des modilications considérables dans ce processus, sur lesquelles il est nécessaire d'appeler l'attention. Ce font les phlegmons et la gangrène.

On a vu que les principales lésions du derme consistaient en deux faits pathologiques principaux : inhltration de sérosité et infiltration de leucocytes, liés à des phénomènes congestifs et à ime irritation profonde des vaisseaux lymphatiques. L'infiltration qui se produit immédiatement après l'invasion de la peau par les micrococci exerce, sur les éléments constituants et surtout sur leS faisceaux conjonctifs, une dissociation qui amène l'apparition du bourrelet. Lorsque les espaces interfasciculaires se sont agrandis, quand l'altération pathologique a soulevé les couches épidermiques, gagné le tissu adipeux sous-cutané et irradié vers les ganglions, les éléments de l'exsudation inllammatoire sont moins serrés les uns contre les autres, leur dégénérescence commence et la peau s'affaisse pour ainsi dire, s'œdématie souvent (Renaut), et on a alors l'aspect de la partie centrale de toutes les plaques érysipélateuses en voie d'évolution. Assez fréquemment, on trouve les faisceaux du derme tellement dissociés, écartés les uns des autres, qu'ils constituent les limites de véritables cavités remplies de leucocytes, d'éléments embryonnaires et de granulations. Ne semble-t-il pas que ces véritables lacs puissent favoriser le développement d'abcès? Les auteurs du Compendium, Lepellelier (thèse pour le professorat, 1856) et les anciens auteurs, croyaient à l'extrême fréquence de ces abcès. Lordereau (thèse de Paris, 1875) a montré que celte complication était en réalité assez rare. Renaut {loc. cit.) admet que dans les érysipèles intenses il y a une grande tendance à la suppuration intra-dermique, mais qu'il n'en résulte pas pour cela la formation constante d'abcès. Quoi qu'il en soit, il ne faudrait pas croire, comme on l'a prétendu, que l'érysipèle soit incapable de déterminer par lui-même la suppuration; la distance entre les altérations intimes produites par cette maladie dans les tissus et la marche des abcès n'est pas considérable, et il peut bien n'y avoir là qu'une question d'intensité dans l'inflammation. Les recherches bactériologiques que j'ai citées, celles de Tricomi {loc. cit.), de Noorden [loc. cit.), ont démontré que, si le streptococcus érysipélateux engendrait l'érysipèle franc, il n'en était plus de même lorsque ce microorganisme marchait de pair avec le streptococcus du phlegmon. C'est donc la question de l'agent pathogène qui doit

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l'emporter. Nous en trouvons une nouvelle preuve dans l'érysipèle à forme pyohémique, dont Cruveilhier, Duplay, et d'autres auteurs, ont rapporté des exemples, où on rencontre, alliés aux chaînettes de l'érysipèle, le staphylococcus et tout le cortège des niicrococci de l'infection purulente. Il ne faudrait pas nier toutefois le rôle que jouent, dans l'apparition des abcès, les amas considérables de globules blancs et de sérosité exsudative dans les mailles du tissu adipeux ou dans le derme, mais la condition nécessaire pour l'établissement de la suppuration est la présence du strcptococcus pyogène.

D'anciens auteurs, comme Uibcs {Revue mécL, juillet 1825), Cruveilhier {loc. cit ), Sanson [Presse méd., 1857, n" 51, p. 401), Yelpeau, appelaient les formes suppuralives dont je m'occupe du nom d'éi ysipcle « phlegmoneux veineux ou lymphatique », semblant ainsi attribuer un rôle très-actif à la phlébite ou à la lymphangite, (iosselin, en 1871, croyait encore à l'influence prépondérante de ces lésions vasculaires, mais en ajoutant qu'il était difficile de les bien observer après la mort. On est d'accord aujourd'hui pour considérer comme rare la phlébite érysipélateuse, et encore admet-on qu'elle est consécutive aux altérations dermiques et non la cause première de la formation des abcès. bordereau a cependant nettement reconnu, dans trois autoj)sies, des traces d'inflammation (les veines sous-cutanées. Quelquefois même, il a trouvé une phlegmasie des veinules du derme, caractérisée par du gonflement en quelques points de la couche endothéliale et par la présence, à leur intérieur, do quelques petits caillots formés de fibrine et de leucocytes [Arch. de méd., 1874, t. 1, p. 281), Mais il ajoute que les capillaires veineux avaient simplement participé, par contiguïté de tissu, à l'inflammation du derme. 11 résulte de ces faits bien analysés histologiquement que, si l'on rencontre du pus au voisinage des veines ou dans les veines, comme on l'indique dans les cas d'érysipèle à forme pyohémique, cette complication n'est pas due à la phlébite seule.

En ce qui concerne la lymphangite, la question n'est pas aussi aisée à trancher. J'ai déjà dit un mot des théories de Blandin, de Chassaignac, j'ai rappelé la discussion à la Société de chirurgie en 1872, il n'est plus besoin de revenir sur ce sujet ni de remémorer les preuves qui m'ont fait regarder l'angioleucite comme étant consécutive à la lésion érysipélateuse. Étant donné que la lymphangite est fréquente dans la maladie qui m'occupe et qu'elle constitue par elle-même une inflammation pouvant engendrer la suppuration, doit-on conclure qu'elle est la cause du phlegmon érysipélateux? Il est avéré que l'angioleucite peut manquer daus certains cas d'érysipèle phlegmoneux et qu'ensuite on a sou vent observé des suppurations intra-dermiques, sous forme d'îlots formés par des globules de pus, ne donnant naissance à aucune irritation des vaisseaux blancs, disparaissant même sans causer de désordres et sans laisser de traces. Renaul mentionne ce mode de terminaison de l'érysipèle et le considère comme favorable. Voici donc des conditions où la suppuration est survenue sans lymphangite, par le fait de dégénérescence graisseuse des leucocytes et des éléments embryonnaires infiltrés dans le derme. 11 est toutefois des observations, où il est impossible de nier le début de la suppuration au voisinage des lymphatiques. Gosselin, Cadiat, Liouville, Lordereau [Journal de Vanat. et de la physiol., mai 1875) en ont cité des exemples. Cruveilhier (Anat. paih. gén., t. IV, p. 498) rapporte des observations, où un examen histologiqae lui révéla l'existence de pus dans les lymphatiques, tandis que le tissu voisin n'en contenait pas. Enfin Gosselin étudie sous le nom d'érysipèle phlegmoneux circonscrit une forme de la

maladie, se caractérisant par la présence d'abcès sous-cutanés, apparaissant du huitième au quinzième jour. Les foyers purulents limités siégeraient dans le tissu cellulaire, tout le long des troncs lymphatiques, et pourraient être trèsnombreux sur le trajet des vaisseaux.

L'altération des lymphatiques n'est pas limitée au réseau profond en rapport avec la plaque rouge, mais elle se continue jusqu'aux ganglions, qui sont même souvent enflammés. L'espace de temps considérable, nécessaire au pus pour se collecter autour des lymphatiques, signifie, à mon avis, qu'il faut chercher la cause qui le produit dans l'irritation vive et le travail de résorption exagéré des vaisseaux lymphatiques après la disparition de l'exanthème. Ce sont des abcès angioleucitiques, donnant après ouverture à l'extérieur un pus crémeux, épais, sans mélange de lambeaux dermiques S|ihacélés comme dans certains cas d'érysipèlc pldegmoncux diffus. L'inflammation peut se continuer, ai-je dit, le long des lymphatiques jusqu'aux ganglions, mais les observations en sont assez rares. Thoinnet (thèse de Paris, 1859) fait la relation d'une épidémie d'érysipèle, dans laquelle la tuméfaction et la suppuration des ganglions étaient des phénomènes constants, liés à l'évolution de la maladie. Les détails manquent pour se prononcer à ce sujet, toutefois Thoinnet remarque ([ue celte complication ne survint que chez des individus débilités, dont les plaies étaient négligées; elle ne se montra pas chez ceux dont les blessures furent protégées par du coUodion. Lonlereau, rendant compte de cette singulière épidémie, croit que les bubons signalés par Thoinnet, ont eu pour cause la pénétration par de petites plaies d'un agent indéterminé, mais certainement matériel. Eclairés aujourd'hui par les recherches expérimentales de la bactériologie, nous pouvons aller plus loin et accuser le Slreptococcus pyogenes, ou d'autres organismes de la suppuration, d'avoir commis tous ces méfaits. On trouverait d'autres exemples de ces adénites suppurées dans Bouillaud {Clinique, t. I, p. 476), Broca [Mém. sur la pleurésie secondaire . In .4/r/*. gén. de méd., 1876, t. XXII), Després {loc. cit.) et Lordereau {Arch. gén. de méd., 1871, t. I).

En résumé, on peut dire que la suppuration circonscrite dans l'érysipèle, n'est qu'une complication indépendante de l'irritation causée par le streptococcus érysipélateux ; elle est d'ordre secondaire et engendrée par la présence dans les tissus ou dans les lymphatiques des microbes du phlegmon. Les inoculations pratiquées à l'aide de cultures pures des cocci érysipélateux et celles pratiquées au moyen de cultures mélangées des streptococci de l'érysipèle et du phlegmon ont donné des résultats comparatifs qui ne laissent plus de doute sur cette question. Il ne serait pas juste cependant de retrancher aux circonstances étiologiques, l'influence qu'on leur accorde généralement; on verra plus loin que les conditions de résistance individuelle, de maladies antérieures, de constitution médicale, doivent entrer en ligne de compte.

Une circonstance anatomique influe beaucoup sur la foi'mation du pus et surtout sur la marche des abcès; c'est la laxité du tissu cellulaire sous-cutané. Ce fait modifie non-seulement la durée de l'érysipèle, mais imprime aux phénomènes pathologiques une allure grave ou bénigne, appelle une complication ou une antre. Au lieu d'observer des collections purulentes dans les aréoles du pannicule graisseux, bien limitées et indépendantes, on peut rencontrer dans les régions où le tissu cellulaire est Lâche, peu adhérent, des décollements rappelant par leur étendue ce que l'on signale dans le phlegmon diffus. Or on sait que la laxité du tissu cellulaire dépend avant tout, du sexe, de l'âge, de l'état général du

sujet, qu'elle varie surtout avec les parties du corps. Personne n'ignore la fréquence des abcès des paupières et leur rareté relative dans la couche adipeuse souscutanée de la face et du cuir chevelu, les dégâts anotomiques considérables de l'érysipcle des bourses, comparés à ceux produits par l'érysipèle des membres inférieurs, par exemple. Dans les régions où les travées cellulaires sont peu denses, où la peau glisse sur les parties profondes, la vitalité est rapidement compromise à la première atteinte de l'intlammation. L'œdème, les épanchements et les exsudations de toute nature s'y produisent plus facilement, partant. la suppuration est souvent imminente. Ne sait-on pas que dans la maladie de Bright, dans le cours des maladies du cœur, l'érysipèle affecte surtout les parties les plus œdématiées, et qu'il y revêt parfois les formes les plus graves, phlegmoneuses ou gangreneuses? Dans un autre ordre d'idées, n'est-il pas reconnu aujourd'hui, principalement depuis les travaux de Renaut, que l'érysipèle qui s'attaque aux bourses, aux parties du corps où l'œdème est facile, amène un engorgement éléphanliasique persistant, sur lequel se greffent de nouvelles poussées successives de la maladie ?

Tout ce que je viens de dire se rapporte à l'érysipèle phlegmoncux circonscrit; il est une autre variété sur laquelle je veux encore appeler l'attention, c'est l'érysipèle phlogmoneux diffus. Au lieu d'observer de petits abcès dispersés dans le derme ou le tissu cellulaire sous-cutané, s'ouvrant à l'extérieur par de petits pertuis et présentant un pronostic favorable (Gosselin), on voit quelquefois des décollements immenses, intéressant tout un membre, amenant la chute d'eschares très-étendues et souvent des complications mortelles. Entre ces deux degrés extrêmes de lésions phlegmoneuses, on peut en placer beaucoup d'autres qui représentent une série de complications de gravité croissante, pouvant s'observer après l'érysipèle, de sorte qu'il est difficile de tracer une nosographie bien nette, d'imposer une limitation exacte. Dans les premiers temps de ce siècle, la confusion était complète sur ce point, puisqu'on voit Olivet, en 1820, ranger dans le cadre de l'érysipèle pblegmoneux la maladie que l'on nomme aujourd'hui périostite phlegmoneuse diffuse. Dupuytren et Velpeau ont beaucoup fait pour mettre un peu d'ordre dans ce dédale et, de nos jours, on est à peu près d'accord pour séparer le phlegmon diffus de l'érysipèle. On s'est appuyé, pour poser cette distinction, sur les lésions anatomo-pathologiques dans les deux cas. La différence entre les deux affections réside surtout dans la question du siège. Le phlegmon diffus, en effet, intéresse le tissu cellulaiie profond des membres, les espaces sous-aponévrotiques, tandis que la suppuration est superficielle dans l'érysipèle; rarement elle envahit au delà des couches adipeuses sous-cutanées, si ce n'est à la faveur d'une angioleucite profonde. La peau est atteinte d'une manière accessoire dans le phlegmon diffus et, dans les cas où le doute est possible, on voit seulement une rougeur irrégulière, localisée en foyers, à bords incertains, recouvrir la région malade. Les phlyctènes manquent presque toujours, à moins que le derme ne se sphacèle, ce qui constitue un signe différentiel suffisant. L'histologie permet aussi de reconnaître d'autres caractères. Dans le phlegmon diffus, Lordereau admet, d'après les préparations de Coyne et les travaux de Gornil, qu'il existe dans le derme une infiltration fibrineuse considérable et une quantité très-faible de leucocytes; dans l'érysipèle, au contraire, les leucocytes sont en grand nombre et on ne trouve pas de fibrine.

On comprend cependant que l'érysipèle puisse coexister avec le phlegmon, mais il devient alors une complication de moindre importance, ne contribuant

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pas beaucoup à assombrir le pronostic. Ce sont ces cas mixtes qui ont souvent trompe les observateurs non prévenus, car l'erreur est facile et on ne peut toujours déterminer si une des affections a débuté avant l'autre. 11 faut attend ic qu'un signe clinique particulier se montre nettement au milieu de ce syndrome compliqué.

Après cette diversion trop longue on peut donc dire qu'érysipèle et pblegmon diffus constituent deux maladies bien différentes par leur allure sym|itoniatiquc, autant que par les lésions intimes des tissus qu'elles produisent. 11 ne reste dans un cadre indéterminé, que les cas intermédiaires où l'érysipèle se complique de phlegmon profond, ce qui est relativement rare, puisque sur 65 cas d'érysipèles Després n'en a vu que 8 qui fussent accompagnés de suppui'atioii diffuse, et, parmi ces huit cas, il y en a cinq dans lesquels rc'rysipcle était consécutif. Depuis les doctrines microbiennes, cette com[)Iexité morbide ne nous étonne plus, puisqu'on sait que le streptococcus érysipélateux s'allie volontiers aux organismes des suppurations diffuses pour la destiuction des tissus. Il est malheureusement encore impossible de calculer le degré d'intensité de la complication phlegmoneuse par la morphologie des micrococci ; la multiplicité de ces derniers, leurs métamorphoses protéiformes, n'ont pas encore permis ces utiles distinctions.

Il n'est pas bien rare de voir les phénomènes inflammatoires aboutir à la gangrène dans l'érysipèle. Cela arrive surtout, dit Stillé (Encyclopédie inlernationale de chir.), chez les cachectiques ou dans le cours d'une autre affection. Gosselin, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, a signalé deux variétés de gangrène pouvant compliquer l'érysipèle. Si ces variétés ont de l'importance au point de vue pratique, elles méritent aussi d'être envisagées en tant que lésions des tissus. Les deux caractères distinctifs principaux que donne Gosselin résident dans le début de la gangrène; dans un cas elle apparaît aussitôt après les symptômes généraux, dans l'autie on la remarque seulement du cinquième au dixième jour.

La première variété, celle que l'on rencontre assez souvent en clinique, est spéciale à certaines régions du corps où le tissu cellulaire sous-cutané est lâche, peu riche en vaisseaux, prêt à se laisser distendre par une exsudation inflnmmatoire. Citons, comme exemple, le scrotum, les paupières. L'érysipèle devient dans ces conditions gangreneux, mais il ne l'est pas de sa nature; il est facile de le démontrer par les cas où cette maladie commençant au niveau des membres inférieurs dans sa forme franche, sans complications, devient gangreneuse sur le scrotum. On doit surtout voir là, comme l'écrivait Gosselin, une altération due à la minceur de la peau, à la facilité avec laquelle ses moyens de nutrition disparaissent sous l'influence d'une congestion active, plutôt qu'à la malignité de l'intoxication et de l'état général.

La deuxième variété succède à la rougeur érysipélateuse et se produit d'abord sur les points qui semblaient destinés à être envahis par l'érysipèle les jours suivants; en remarque sur la peau des phlyctènes remplies de sérosité roussâtre et au-dessous des plaques noires, insensibles, qui ne sont autre chose que des eschares. Souvent les phlyctènes manquent, l'épiderme froncé se détache et laisse des îlots mortifiés d'une plus ou moins grande étendue. Dans cette variété, la lésion gangreneuse semble marcher de pair avec l'érysipèle, aussi la gravité est-elle considérable. Tout à l'heure, la gangrène avait envahi la peau avant la rougeur et au moment des premiers symptômes, ressemblant sous bien des

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rapports à la gangrène spontanée (Gosselin); ici, on observe l'apparition de la gangrène à la périphérie de la zone enflammée, là où les streptococci commencent à envahir et à proliférer. Il paraît y avoir ilans ce simple fait un argument puissant en faveur de l'opinion qui accorde aux bactéries de diverse nature, lorsqu'elles sont réunies, le pouvoir de remplir chacune leur rôle de destruction. C'est ainsi qu'on a rencontré le streptococcus du phlegmon occupé en un même travail patliologique, avec celui de l'érysipèle. Denucé, dans un cas de gangrène, a trouvé avec le microbe érysipélaleux des bacilles courts, un peu gros, que malheureusement il n'a pu cultiver. Cohnheim croit que les causes sont de différente nature. Tillmanns, comme Sweigert (Breslau, 1875) admet une nécrose de coagulation. Ces auteurs supposent qu'il peut se produire dans les tissus des modifications chimiques albuminoïdes par suite de la chaleur ou de la production d'un ferment, et, comme on observe principalement la nécrose de coagulation au voisinage des colonies de bactéries, des infarctus rénaux, des foyers nécrosiques, des muscles, des plaques diphtéritiques, etc., on peut supposer que ces phénomènes relèvent peut-être de l'existence, de la présence des microorganismes. C'est une théorie analogue qui explique de nos jours la gangrène par le rôle des ptomaïnes dans les tissus. Qu'y a-t-il de vrai dans ces hypothèses? Faut-il voir dans ces faits la preuve d'influences bactériennes combinées, ou celle de la transformation successive des micrococci, ou bien encore le résultat d'une puUulation excessive de ces derniers? L'avenir répondra à ces questions.

L'érysipèle peut aussi laisser à sa suite un œdème persistant, qui, dans certaines régions comme le scrotum, affecte la forme éléphantiasique. Au point de vue histologique, il est aisé d'expliquer la pathogénie de cet œdème. J'ai dit que la lésion principale dans l'érysipèle était la dermite et j'ai insisté sur l'envahissement du pannicule sous- cutané par l'infiammation. Si cette dernière est vive, de longue durée, il en résulte une transformation en éléments embryonnaires en même temps que les gouttelettes de graisse se résorbent. Le tissu adipeux et la peau se confondent en une seule masse de tissu jeune, infiltré de sucs, où la disposition aréolaire disparaît (Renaut). Cette terminaison de la maladie est loin d'être rare dans les pap chauds, oùl'érvsipèle affecte une forme récidivante et tenace (Barallier). Dans ces conditions, l'éléphantiasis augmente progressivement et finit par atteindre des proportions énormes.

En Europe, comme dans les pays chauds, il est digne de remarque que l'œdème résultant d'une dermite hypertrophique érvsipélateuse, prédispose à de nouvelles poussées de la maladie. 11 semble que ces tissus infiltrés, de néotormation incertaine, d'une vitalité douteuse, soient merveilleusement disposés pour les cultures de streptococci et leur puUulation rapide. Borsieri avait déjà remarqué ce fait ; Renaut, dans sa thèse, le rappelle encore, en insistant sur une conséquence d'ordre important, le danger résultant de l'inflammation survenant dans une peau où les vaisseaux lymphatiques sont altérés et dilatés.

Étioi.ogie. Ce que j'ai dit plus haut a suffi pour établir la nature de l'érysipèle. J'ai montré que les notions de contagion, d'infection, sont indéniables aujourd'hui; le poison lui-même est trouvé et ses conditions de développement nous sont connues. L'érysipèle est une maladie analogue à la lièvre typhoïde, à la malaria ; il relève d'une adultération générale de l'organisme produite par le streptococcus de Fehieisen. C'est une toxémie. Je crois avoir prouvé que, sans l'introduction des streptococci dans les tissus, il n'y a pas d'infection possible ;

ce fait est surabondamment démontré par les inoculations, par la présence constante des microorganismes dans les divers milieux de l'individu, par les observations cliniques. Il me reste à parler des conditions étiologiques dans lesquelles l'invasion bactérienne peut se produire, se diffuser dans l'économie ; les doctrines microbiennes ont beaucoup simplifié cette étude, comme on le verra.

A moins d'admettre la présence constante du streptococcus érysipélateux dans le sang, il faut chercher comment les bactéries peuvent pénétrer dans l'organisme. La première hypothèse, suivant quelques auteurs, ne doit i)as être soutenue depuis les travaux de Pasteur (Cornil, Acad. de méd., février 1886); cet éminent observateur a prouvé, en effet, que, chez l'individu sain, le sang était un milieu pur de microorganismes. Les recherches de Hoffmann [Untersuchunyen iiber Spallpihe in mensch. Blule. Berlin, 1884) peuvent cependant infirmer ces déductions, car cet auteur s'est mis à l'abii des nombreuses causes d'erreur, inhérentes à toute expérimentation défectueuse. L'organisme humain est hanté, en tant de circonstances, par les microbes d'un si grand nonibie de maladies, qu'il est difdcile de se mettre dans toutes les conditions de bonne observation sur un individu entièrement sain. Si le coccus érysipélateux ne vit pas dans le sang, il ne doit pus larder à disparaître de ce milieu après une atteinte de la maladie, et il peut être dès lors facile de contrôler sa disparition progressive. C'est ce qu'on peut vérifier. Rappelons-nous qu'il est assez malaisé de découvrir les bactéries érysipélateuses dans le sang, à cause de la rapidité de la circulation et de leur élimination par les divers émonctoires. Néanmoins Nepveu, dès 1867, iiueter, Woll', Orth, etc., réussirent à déceler leur présence pendant la durée de l'affection ; Fehleisen fut moins heureux ; tous sont d'accord pour reconnaître l'absence des bactéries, dans le sang, après la disparition de rinllammation. Il en sera de même à fortiori dans le cas où l'individu n'aura subi aucune atteinte de l'érysipèle.

On ne supposera pas non plus que la bactérie pathogène peut rester dans les tissus à l'état latent pendant un temps plus ou moins long, quand on saura qu'elle est aérobie et ne peut vivre au delà de quatre ou cinq jours dans la peau. Cette vitalité si précaire exigerait une prolifération continue, un renouvellement successif des micrococci, pour qu'on j>ùt songer à leur présence cachée dans l'intimité des tissus. Cette hypothèse ne supporte pas l'examen : on sait en effet, qu'après une inoculation efficace de quelques microbes pathogènes, une réaction générale et locale se produit avec un appareilfébrile imposant, et on a constaté maintes fois que ces mêmes microbes se développent seulement sur un terrain propice, de moindre résistance, constituant un milieu favorable à la formation rapide de colonies microbiennes.

Le streptococcus n'existe donc pas à l'état latent dans l'organisme et, pour produire l'érysipèle, il est nécessaire qu'il soit introduit par une porte d'entrée quelconque. Il faut admettre que l'inoculation est le premier terme de la maladie. 11 reste à prouver que les faits cliniques ne viennent pas contredire cette assertion. Dès lors l'ancienne division d'érysipèle médical et d'érysipèle chirurgical n'aurait plus raison d'exister, l'érysipèle spontané disparaîtrait à tout jamais. L'affection érysipélateuse, relevant d'une inoculation tiaumatique, est une notion toute récente; elle est fortement disculée encore, même par certains cliniciens; cependant elle a acquis un tel cachet de vérité, qu'elle s'impose à tout esprit non prévenu contre elle. Maurice Raynaud, Gosselin, peu

partisans des influences microbiennes, alors naissantes, croyaient encore à la^ spontanéité de l'affection, tout en reconnaissant qu'elle était très-rare. Follin e Uuplay, la plupart des auteurs allemands, et Tillmanns à leur tète, Slillé, en Amérique, décrivent cette forme de l'érysipèle, obéissant ainsi aux anciennes idées. En 1872, dans les discussions qui eurent lieu à la Société de chirurgie au sujet de l'érysipèle, Verneuil exposa la pathogénie des érysipèles précoces et insinua que l'on trouvait toujours comme point de départ une solution de continuité, une plaie plus ou moins petite : il niait ainsi la spontanéité de la maladie. L'émineiit chirurgien lut combattu par Blot surtout, mais dans une série de publications, de thèses qu'il inspira, et principalement dans ses ouvrages, [Mémoires de chirurgie, t. lY), il revint à la charge, et les récentes découvertes ne tardèrent pas à lui donner raison. Les discussions à l'Académie de médecine en 1885 indi()uent que les nouvelles théories avaient déjà réuni bien des suffrages; aujourd'hui on ne trouve guère de travaux, de thèses, qui ne respirent ces idées.

Il est un grand nombre de cas pour lesquels le doute ne fut jamais possible : je veux parler des érysipèles survenant au niveau de plaies accidentelles ou chirurgicales. La grande fréquence de ces complications aux membres faisait considérer autrefois l'érysipèle spontané comme y étant très-rare. A la face, au contraire, la rougeur révélatrice commence souvent dans les anfractuositcs, dans les cavités muqueuses, où on ne découvre aucune solution de continuité; si l'érysipèle opératoire y est assez fréquent, l'érysipèle non opératoire y est habituel. De là les notions de spontanéité et le terme d'érysipèle médical. Mais, comme le disait Verneuil, en 1872, plus on y regarde, plus on se convainct de la nécessité d'une porte d'entrée, et plus le nombre des faits négatifs diminue. Trousseau et Piorry, dans leurs cliniques, insistaient sur toutes les éraillures presque imperceptibles que l'on rencontre sur la peau au point de départ de la rougeur. Ce n'est pas toujours une petite plaie suppurante, comme celles du furoncle, de l'ecthyma, d'un abcès superficiel ouvert, de l'herpès, de l'érythème humide, mais plus fréquemment une simple fissure épidermique dans un sillon de la peau, mettant en communication avec l'extérieur quelques bouches vasculaires absorbantes en un point dénudé du derme. La loupe est quelquefois nécessaire, dit Uaynaud, pour s'assurer de l'existence d'une petite éraillure, autour de Ia(juelle a rayonné la rougeur caractéristique, surtout lorsqu'il s'agit des bords muqueux des lèvres, des narines et des paupières. Souvent même celte éraillure n'apparaît pas et l'on apprend que récemment le malade a subi un cathétérisme lacrymal ou nasal, qu'il a eu une épistaxis ou bien qu'il a présenté une lésion herpétique, gutturale, etc. Il reste certainement toujours un certain nombre d'observations où le point d'inoculation ne peut être décelé, soit par disparition de la lésion, soit par défaut de renseignement, mais quelques cas ne peuvent infirmer la règle, lorsqu'on a pour se persuader la majorité des faits cliniques.

D'autres cas particuliers semblent aussi écliapper à cette explication : tels ceux que Verneuil et Barbanneau (thèse de Paris, 1876) appellent « érysipèle à distance ». On voit en effet un érysipèle apparaître quelquefois à une certaine distance d'une plaie accidentelle ou chirurgicale, tandis que les bords de la solution de continuité sont intacts. Ce fait est loin d'être exceptionnel aux membres, on l'observe aussi à la face. Je puis citer l'observation d'une femme de cinquante ans environ, exposée aux atteintes d'un érysipèle périodique, qui, a

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plusieurs reprises, présenta au niveau tle la joue, la plaque rouge caractéristique, tandis que l'éruption d'eczéma chronique siégeait au-dessous du maxillaire inférieur. Barbanneau rapporte quelques cas analogues. Ed. Labbé (thèse de Paris, 1858), Dubreuil (thèse d'agrég. en chir., 1869), Després, en signalent également; ces auteurs essaient d'expliquer ce qui semble à première vue une anomalie. Les uns supposent qu'un topique appliqué sous forme de pansement soigné peut empêcher le dévelop[)ement de l'érysipèle au niveau d'une plaie, alors même que l'agent infectieux aurait été absorbé à sa surface. Mais les mêmes phénomènes se produisent dans les circonstances opposées, où aucun pansement n'a été appliqué. D'autres accusent les lympiiatirpies de transporter le virus dont leur contenu est chargé en des régions plus ou moins éloignées, mais presque toujours tributaires des gros troncs intéressés. Il suflit de dire, pour réfuter cette hypothèse, qu'on trouve aussi bien l'érysipèle au-dessus qu'audessous de la plaie, en amont qu'en aval des lymphatiques. Je préfère de beaucoup l'explication suivante : Les symptômes généraux qui signalent l'apparition de l'érysipèle sont synonymes d'infection totale de l'individu; le poison s'est répandu dans l'organisme qu'il a adultéré, avec une très-grande rapidité, pour engendrer une septicémie d'une forme particulière. Par son processus spécial autant que par la manière dont la résistance individuelle va se comporter vis-à-vis d'elle, cette septicémie donne naissance à certaines manifestations morbides qui vont se produire vers des lieux de moindre résistance, vers la plaie originelle ou bien en d'autres points plus faibles encore. Jamais toutefois l'affection n'évolue en plusieurs foyers distincts; il semble qu'elle concentre et épuise .sa virulence dans la partie du corps qu'elle a choisie. Le processus se résumerait donc en ces termes principaux : inoculation, infection locale, infection générale. Que la plaie d'inoculation résiste à l'invasion microbique, que l'organisme demeure aussi le plus fort, la maladie avortera. Si la plaie seule est rebelle à l'infection, tandis que la toxémie s'empare de l'organisme, le point de moindre résistance deviendra le théâtre de la localisation morbide. Si les deux conditions précédentes font défaut, l'individu reste iiulemne : c'est ainsi que l'on rencontrait, pendant les épidémies hospitalières d'autrefois, des blessés réfractaires à l'infection, c'est ce qui explique aussi les tentatives quelquefois infructueuses des inoculations expérimentales.

Cherchons à déterminer maintenant, par quel moyen le microbe érysipélateux arrive au contact des plaies, pour quelle raison il frappe pour ainsi dire constamment à la porte des mêmes organismes, attendant une occasion propice jiour évoluer avec une activité sans cesse renaissante. Au chapitre de la contagion, j'ai suffisamment montré que le caractère épidémique de l'érysipèle, expliquait les nombreux cas de cette affection se succédant dans les hôpitaux, je ne reviendrai pas sur le rôle des objets de pansement, sur le transport des germes par l'air, etc. Ces faits sont d'observation commune, ils sont d'ailleurs devenus rares depuis l'avènement des méthodes antiseptiques. Qu'il me suffise de renvoyer aux discussions de l'Académie de médecine en 1885. Les cas sporadiques sont plus difficiles à expliquer, surtout lorsque l'érysipèle survient <h(z un malade non exposé aux atteintes des germes nosocomiaux. Il n'est pas bien rare de voir se développer, autour d'une petite plaie, à la campagne et dans les meilleures conditions hygiéniques, une rougeur érysipélateuse pouvant devenir le point de départ d'une épidémie. Quand, de mémoire d'homme, aucun cas de la maladie n'a été observé dans le pays, quand le médecin n'a pas été appelé

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(Ycrneuil cite plusieurs observations semblables), à quoi peut-on attribuer l'origine de l'infection? L'explication est encore difficile à donner. Autrefois, on accusait les sécrétions acres, les produits septiques nés dans le foyer trauniatique, l'ouverture de quelques vaisseaux absorbants, d'engendrer d'emblée la maladie, mais aujourd'hui ces causes ne nous suffisent plus, nous devons examiner comment l'agent pathogène a pu naître dans ces conditions. Dans la pratique hospitalière, des faits analogues ne sont pas malaisés à rencontrer; au milieu d'une période de succès opératoires complets, sans complications ni accidents, tandis que rien ne le fait prévoir, tout à coup un érysipèle apparaît. Les blessés ne sont pas les seuls soumis à ces singulières atteintes de la maladie, les personnes, en apparence de bonne santé, et ne portant aucun traumatisme, v sont exposées. Yerneuil {Mém. de chir., t. IV, p. 509) et Dehenne {Progrès méd., 1874, p. 374) désignent ces cas d'infection inattendue du nom à'érysipèle soudain, c'est-à-dire d'érysipèle se distinguant par un mode de production et une marche rapides et résultant d'une auto-inoculation. Lorsque les conditions d'une hétéro-infection font défaut, il est juste de rechercher si l'individu atteint ne portait pas en lui-même les éléments d'une auto-infection, c'est-à-dire le microbe érysipélateux en permanence. A propos de l'étiologie de l'érysipèle à répétition, le professeur Yerneuil présenta à la Société de chirurgie (14 octobre 1885) une interprétation très-rationnelle et en rapport avec les découvertes récentes: c'est la doctrine du mitrobisme latent Tout individu ayant été mis dans des circonstances où l'agent infectieux de l'érysipèle a pu l'impressionner (il est bien peu d'individus qui ne soient dans ces conditions) pourra porter sur lui le germe de la maladie, toujours prêt à se réveiller, à saisir l'occasion d'une porte d'entrée ouverte sur un malade prédisposé. Si, comme on l'a vu, le streptococcus pathogène ne peut vivre longtemps dans les tissus ni dans le sang, il n'en est pas de même lorsqu'il est extériorisé; d'ailleurs les spores qui lui donneront naissance, sont douées d'une résistance considérable, elles restent indétiniment dans certains milieux où elles végètent en silence, attendant le moment propice pour leur développement. Ces milieux seraient représentés cliez l'homme, par les cavités muqueuses à l'état normal, ou par des anfractuosités listuleuses, par des plaques d'eczéma, des lésions ulcéreuses quelconques à l'état pathologique.

Des observations, en quantité considérable, semblent donner à la doctrine du microbisme latent un grand cachet de vérité. Je renvoie à la thèse de Jaubert (thèse de Paris, 1886, n° 528j le lecteur désireux de nouvelles preuves. J'ai observé, pour ma part, un certain nombre de faits confirmatifs de cette théorie, entre autres, des érysipèles à répétition survenant, chez une religieuse de l'hôpital, autour d'une écorchure entretenue par le frottement du linge fortement amidonné de sa coiffure. La petite plaie siégeait dans le sillon rétroauriculaire, en un point fort bien disposé pour servir d'abri à des colonies microbiennes. J'étudie en ce moment un autre cas non moins intéressant. 11 s'agit d'une dame fort soigneuse par habitude^ se trouvant dans les conditions hygiéniques les plus satisfaisantes, vivant à la campagne, à l'abri de toute cause d'hétéro-infection, qui, plusieurs fois par an, est prise subitement de fièvre avec rougeur érysipélateuse partant d'une plaque d'eczéma située en arrière de l'oreille gauche. Les soins les plus assidus, les applications de compresses phéniquées humides, les lavages à l'acide borique, etc., n'ont pu encore avoir raison de cette affection rebelle. Je sais, de source certaine, qu'un médecin déjà âgé.

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praticien fort occupé et excellent observateur, est soumis à des époques irrégulièi es, mais très-rapprochées, à des atteintes d'érysipèle ayant pour point de départ la paupière inférieure d'un oeil. La rougeur est pi-écédée par un frisson trèssensible, mais elle se limite rapidement, puis disparaît. La bénignité de ces récidives continuelles, l'habitude de la maladie, si je puis m'exprimer ainsi, font que ce médecin n'y attache plus d'importance et ne change rien à son régime accoutumé.

Par sa nature aérobie le microbe réside donc surtout dans les cavités nasale, auriculaire au palpébrale, jusqu'à ce qu'une éraillurede l'épitliélium protecteur, permette son action nocive : ainsi s'expliquent la fréquence et le mode de début de l'érysipèle de la face. Celui du cuir chevelu, encore plus tenace, a une origine analogue. Les microbes érysipélateux ou leurs spores peuvent, après une première atteinte de la maladie ou même avant toute infection, demeurer dans les follicules pileux ou au niveau des cils, sur les paupières, pour envahir les parties voisines à un moment donné. Ces hypothèses formulées par Verneuil, soutenues par ses élèves, n'ont malheureusement pas encore reçu une sanction suffisante; les recherches histologiques parviendront peut-être bientôt à les établir sur une base certaine. Les notions étiologiques y gagneront beaucoup et la thérapeutique n'aura plus autant d'hésitation.

La notion de spécificité étant bien démontrée et le rôle des slreptococci bien défini, on ne peut s'empêcher de remanjuer les funestes effets de ces derniers sur l'organisme, même après la disparition des accidents infectieux. Tandis que les fièvres éruptives confèrent une immunité relative, l'érysipèle semble rendre au contraire le terrain qu'il vient de quitter plus colonisable pour les bactéries. Une attaque de la maladie en présage d'autres et plusieurs récidives indiquent rininiinencc constante de l'infection. Le malade contaminé une première fois par le streptococcus ne l'élimine plus complètement, du moins les spores peuvent rester à la surface cutanée ou dans les cavités muqueuses, prêtes à une nouvelle évolution. A force de reproduire la maladie, de provoquer la lutte des cellules contre le parasite et l'élimination de ce dernier par les émonctoircs, des lésions viscérales apparaissent, puis bientôt la cachexie. Verneuil a insisté sur ces divers accidents de stéatose hépatique et rénale dans ses Mémoires de chirurgie ;?ozz[ (Bull, de la Soc. anat., t. YllI, 1875) avait déjà appelé l'atlenlion sur ce point. 11 y a donc, au bout d'un certain temps, par suite d'attaques successives de l'érysipèle, une prédisposition organique acquise, un terrain propice pour le développement des colonies bactériennes et préparé par les modifications intimes des tissus, autant que par les lésions viscérales. N'est-ce pas une véritable diathèse érysipélateuse qui se trouve constituée? Cette opinion est si vraie que récemment encore j'étais témoin d'un nouveau fait confirmatif. Une vieille femme s'était présentée à la clinique du professeur lleydenreich {Semaine méd., n' 25, 1887), pour demander l'ablation d'un ganglion récidivé d'une tumeur de la région cervicale latérale; elle annonçait qu'elle avait déjà subi plusieurs opérations pour la même raison, et que chaque fois un érysipèle avait suivi. D'autres manifestations de la maladie s'étaient montrées également dans l'intervalle. Le chirurgien traitant prédit à coup sur un nouvel érysipèle opératoire, tout en prescrivant les précautions antiseptiques les plus rigoureuses. La tumeur fut enlevée et l'érysipèle apparut. Verneuil et Gillette {Bull, de la Soc. de chir., 1882, t. VlU) ont rapporté des observations analogues.

Après toutes les raisons que je viens d'exposer, il est prouvé que l'e'rysipèle résulte toujours d'une inoculation traumatique et la première partie de la définition se trouve ainsi justifiée. Mais quelles sont les plaies favorisant le plus l'inoculation? Cette question est résolue dilïéremment parles auteurs. Quelquesuns même prétendent que la solution de continuité n'est pas toujours nécessaire et qu'une peau mince, lisse, très-vascularisée, comme celle de la face, par exemple, peut laisser passer l'agent infectieux. Haynaud se demande si on ne pourrait pas expliquer ainsi la fréquence de la maladie au niveau de certains points du visaye. Mettenheimer (Deutsches Arch. f. klin. Med., Bd. II IV,) a vu plusieurs fois l'érysipèle prendre naissance sur des cicatrices récentes dont les minces lames épideniiiques ne constituaient que de faibles agents protecteurs. Gosselin pensait qu'une solution de continuité était nécessaire et i distinguait les plaies en opératoires ou accidentelles, en plaies arrivées ou non à la période de suppuration. Ces circonstances ont en effet une certaine influence sur le pronostic. En première ligne l'éminent professeur plaçait les solutions de continuité produites par le bistouri du cbirurgien et les plaies accidentelles, qui doivent surtout passer par une période de suppuration avant d'arriver à la guérison. En seconde ligne venaient les ouvertures spontanées consécutives aux furoncles, aux antbrax, abcès, etc., et généralement celles survenant après des affections aiguës ou chroniques des tissus ou après l'élimination d'eschares, après la gangrène et les brûlures. Autrement dit, on peut distinguer l'érysipèle opératoire et l'érysipèle non opératoire. Celui-ci, d'après les statistiques personnelles de Gosselin, serait plus fréquent que le premier; c'est ce qui paraît évident à priori. De nos jours, on peut même dire qu'avec les précautions antiseptiques, ICo cas d'érysipèle opératoire ont de la tendance à disparaître de nos hôpitaux (( comme les loups de nos forêts, les lions du nord de l'Afrique et les baleines de l'océan Atlantique » (Verneuil, Acad. de méd. , 24 février 1885).

Cependant l'érysipèle nosocomial, celui que nous craignons pour nos opérés, n'étant pas seulement auto -inoculable, mais encore infecto-contagieux, relève de nombreuses causes qu'il sera de longtemps impossible de supprimer entièrement. Il faut admettre que cette maladie est endémique partout, à l'iiôpital où nous la réprimons par nos minutieuses précautions jusqu'à nous en rendre maîtres à tous les instants, à l'extérieur de nos salles, en dehors de l'hôpital où elle échappe à nos atteintes. C'est surtout le milieu extérieur qui est dangereux pour la chirurgie, à tel point que l'on pourrait dire aujourd'hui que la source des infections réside dans les rapports difficiles ù supprimer entre les malades et leurs familles, dans le renouvellement continu et le mouvement quotidien des salles. Je ne veux pour preuve de cette opinion que les résultats de la pratique de divers chirurgiens des hôpitaux de Paris. Que l'un se reporte aux intéressantes discussions académiques de 1885, on trouvera une statistique comparée, très-instructive à cet égard. En admettant mémo que les entrants puissent être entièrement séparés des autres blessés, qu'ils soient placés dans des pavillons séparés, il est difficile de supprimer toutes les causes de contagion, dont nous ne connaissons pas encore (bien loin de là!) le rôle important. Toutefois un progrès immense a été accompli. Gosselin qui, avant 1880, époque où il appliqua l'antiseptie dans toute sa rigueur, accusait 21 érysipèles et 12 morts sur 56 ablations du sein [Leçons de clinique chir., 5* édition), ne disait-il pas que, depuis ce moment, il n'observa plus qu'un seul cas d'érysipèle bénin sur 50 opérations semblables. Pendant une période de six années, Polaillon [Bull.

de l'Acad. de médecine, 1885, p. 447) traita dans son service 5857 malades, dont 62 furent atteints d'érysipèle, mais il n'y eut que 13 érysipèles postopératoires, quantité vraiment uégliyeable, quand on songe aux terribles hécatombes observées autrefois dans les services hospitaliers.

Parmi les cas d'érysipèlc qu'on observe dans les hôpitaux, appelés « cas intérieurs », par opposition aux cas extérieurs venus de la ville, il fattt distinguer les érysipèles post-opératoires et ceux qui surviennent autour de plaies contuses, de lésions suppurantes de différente nature. Les blessés de cette dernière catégorie, en arrivant dans nos salles, apportent avec eux le microbe patliogcne, peut-être même sont-ils dans la période d'incubation. On comprend qu'en présence de plaies de celte nature la désinfection puisse èti-c incomplète ou tardive et la maladie se déclare. Voilà les faits qui grèvent surtout les statistiques hospitalières par leur nombre et par les petites épidémies auxquelles ils donnent lieu. Voilà pourquoi les cas intérieurs sont généralement en quantité double et même triple des cas extérieurs.

On parlait beaucoup autrefois de constitution médicale, de génie épidémique, etc., pour rendre compte de la diffusion rapide de la maladie. Ces vains mots cachaient l'ignorance la plus complète des conditions étiologiques; aujourd'hui il faut des termes plus simples, des notions plus précises. Les influences générales de température, d'humidité, doivent être placées en ligne décompte, mais au second rang, dans la production des épidémies. Gosscliu a cherché à prouver par ses relevés que les mois de février et de mars étaient les plus chargés en érysipèles, tandis que octobre et novembre avaient la proportion la plus faible. A. Després donne des résultats un peu différents, puisqu'il accuse comme étant les [dus chargés les mois de juillet et de septembre. llippocrate(7Î'/.*«/.,lib. III, c. m) disait déjà que l'érysipèle était plus fréquent au printemps, vers la hn des étés chauds, humides, et dans l'automne qui suit ces étés. Stillé prétend que le nombre total des cas de celte maladie et le chiffre de mortalité proporlioanelle sont plus élevés pendant les mois d'hiver et de printemps. On voit que les opinions diffèrent sensiblement, ce qui me fait penser que la succession des saisons n'a pas autant d'influence qu'on a bien voulu le dire, mais qu'il faut accuser plutôt leurs intempéries, le fruid ou l'humidité. On sait le grand rôle que Despiés fait jouer au froid, puisqu'il assimile l'impression que donne subitement un air vif à un traumatisme. Les saisons froides favorisent peutêtre l'éclosion des épidémies par la funeste habitude qu'ont beaucoup de personnes de demeurer alors dans un air confiné, imparfaitement renouvelé, dans des appartements peu ventilés ; toutefois il n'est pas rare de rencontrer dans les épidérniologistes, la relation de nombreux cas d'érysipèle survenus pendant l'été. Une des plus graves épidémies que l'on connaisse fut observée à Paris dans l'été de 4861. Lorsque la cause de l'affection échappe aux sens, on est toujours tenté de la rapporter à des influences météorologiques et surtout au froid, mais en réalité il est bien difficile de faire la part exacte de ces conditions ambiantes. Qu'un refroidissement soit une des conditions favorisant l'éclosion de la maladie, on peut en convenir facilement, mais ce n'est qu'une cause adjuvante, qui ne peut avoir l'importance que lui attribuaient les anciens auteurs et quelques cliniciens de ces derniers temps (Denoyer, Arch. gén. de méd., déc. 1878, p. 719). Les vents de l'Est seraient pernicieux, surtout pendant la saison froide et humide ; ce fait observé dans les hôpitaux de Londres a pas^é pour avoir une importance à coup sur exagérée.

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Les climats jouent un plus grand rôle, dit-on ; c'est du moins ce que paraissent démontrer les épidémies. En Europe, certaines contrées semblaient être toujours demeurées indemnes pendant le dix-huitième siècle, époque où l'érysipèle sévit avec tant de rigueur et de malignité dans des pays entiers. On croyait alors aux influences atmosphériques, aux mœurs des habitants, à la constitution médicale, en un mot. Le livre de Daudé [Traité de l'érysipèle épidémique) est très-intéressant à consulter à cet égard. Rien nest plus facile que d'expliquer ces particularités aujourd'hui, la géographie médicale nous ayant montré qu'il en est de même pour la généralité des maladies infectieuses. C'est par contagion que les épidémies se dévelop}ienf, elles s'étendent vers les pays communiquant beaucoup entre eux, tandis qu'elles respectent ceux qui n'ont aucun rappoi t avec le loyer de la maladie. Il est encore des parties de l'Europe, où l'on n'a jamais observé la variole ni le choléra, parce que le poison morbide n'a pu s'y répandre ou n'y a pas été transporté. Aux États-Unis, dit Slillé, l'érysipèle épidémique n'avait ]ni été observé jusqu'en 184Ô, mais il régna depuis cette époque jusqu'en 1847. Une autre circonstance digne de remarque, consiste en ce que la maladie sévissait dans une zone bien définie, quoique étendue, pouvant être grossièrement fixée à l'ouest et au nord-ouest par la chaîne de montagnes des Apalaches, en s'étendant à partir du lac Champlain, jusque dans les Étals du Mississipi et de lu Louisiane.

Ce qui plaiderait plutôt en faveur de réelles influences épidémiques, c'est surtout la corrélation que l'on a observée dejiuis longtemps entre les épidémies d'érysipèle et les auties maladies infectieuses. Tillmanns insiste sur la coïncidence, signalée par Hœser, de l'éclosion des lièvres éruptives, deladiphthérie, en même temps que de l'érysipèle, et il cite comme exemple l'épidémie qui sévit de 1824 à IS'iS en Angleterre et eu Hollande. A cette époque, en effet, les auteurs signalent de nombreux cas de variole, de scarlatine, de rouseole concurremment avec la maladie qui m'occupe. Tout le monde a remarqué aussi la singulière relation existant entre l'érysipèle et la fièvre puerpérale, fait d'observation tellement commune, que beaucoup d'auteurs croient à l'identité des deux affections. Alix {Lyon méd., 1878, t. XVIII, p. 571) et d'autres encore, signalèrent des épidémies d'oreillons, de rougeole et d'érysipèle, se succédant suivant des influences météorologiques. Alix vit deux fois l'érysipèle de la face survenir chez des convalescents de roug(ole. 11 conclut de plusieurs cas analogues que l'érysipèle pourrait bien être le troisième terme d'une infection qui débuterait par la rougeole et les oreillons. Nous n'avons pas besoin d'insister sur ce que cette idée a de hasardé et d'excessif; nous savons aujourd'hui que les oreillons comme la rougeole et les autres maladies infectieuses préparent le terrain favorable à l'éclosion des colonies microbiennes de l'érysipèle, en affaiblissant la résisLince de l'individu vis-à-vis des microorganismes. Telle est probablement la principale cause de la corrélation des épidémies, mais il serait injuste de considérer, comme étant sans importance, les conditions météorologiques, dont le rôle bien diminué n'en est pas moins réel.

Les épidémies d'érysipèle affectent le plus souvent une forme spéciale, en rapport avec la constitution médicale du moment : ainsi après les affections herpétiques de la gorge on rencontre surtout l'érysipèle du pharynx, il en est de même pour le larynx. Les observations relatées par Todd [Med. Times and Gazette, July 1855), par Tubler, en 1856, par Bird, en 1858, viennent à l'appui de cette assertion. StiUé, parlant des épidémies qui ont sévi en Amérique, nous

dit que plusieurs d'entre elles se firent remarquer par certaines coniplioations internes ou par leur point de départ dans le larynx et les voies nasales. Sutton, dit le même auteur, lait la description de l'épidémie d'indiana, en 1845, dans laquelle la lésion débuta presque toujours dans la bouche pour gagner ensuite la l'ace. Dans beaucoup de cas, ajoute Slillé, des symptômes d'angine avec fièvre précédaient pendant des jours ou des semaines l'inllammation drysipélateuse es; préparaient des complications gangreneuses.

En ce qui concerne le sexe et l'âge, on peut dire avec assez de certitude que l'érysipèle subit l'influence de ces conditions. Mais il est nécessaire de séparer l'érysipèle opératoire de la variété non opératoire. Le premier, en effet, intéresse le plus souvent des adultes qui sont exposés tous les jours, en raison de leurs occupations, à des traumiitismes de tout genre; on le rencontre presque uniquement cliez les hommes d'un âge peu avancé. Les femmes, subissant des opérations beaucoup plus rares, sont moins soumises à ses atteintes. Ils n'en est plus de même pour l'érysipèle non opératoire et surtout pour! a variété appelée autrefois « érysij)èle médical ». Chomel et Blaclie, puis Gosselin, nous ont montré que la proportion des hommes atteints dans ce cas, est seulement doulile de celle des femmes, et cela s'explique facilement. Une observation vulgaire nous apprend que les femmes sont prédisposées par leur nature plus délicate, par les modifications périodiques que subit leur organisme, aux attaques de l'érysipèle. C'est généralement au niveau de la face et du cuir chevelu que la maladie commence, pour s'éteindre le plus souvent avec assez de ra|>idité, mais aussi pour revenir bientôt dans les mêmes conditions. Aussi Gosselin trouve pour l'érysipèle non opératoire la proportion de 182 hommes pour 78 femmes, tandis que pour l'érysipèle franchement traumatique il donne des chiffres bien différents : sur 75 cas, 37 hommes et 58 femmes.

La période menstruelle, chez la femme, a uns très-grande importance au point de vue de l'étiologie de l'érysipèle. Hoffmann, en 1720, avait déjà mentionné les exanthèmes périodiques; plus près de nous, Renauldin (thèse de Paris, 1802), Lepelletier, de la Sarlhe (thèse de concours. Paris, 1856), Costallat (thèse de Paris, 1852), Béhier et Hardy [Trailé élémentaire de path. int., t. III), Danlos (thèse de Paris, 1874), Thomas (thèse de Paris, 1875) et Godot (thèse de Paris, 1883), ont longuement insisté sur l'apparition assez fréquente de l'érysipèle au moment de la puberté et pendant la période génitale ou la ménopause. 11 existe, dit Danlos, une sympathie manifeste entre l'appareil utéroovarien et le système tégumentaire. Celte sympathie se traduit par des éruptions dont le début coïncide avec les époques menstruelles ou avec le développement des troubles utérins. Tout le monde sait, en effet, que certaines femmes, peu ou mal réglées, sont sujettes à des congestions aboutissant à ia production dMiémorrhagies, hématémèses, hémoptysies, épistaxis, etc. On voit même apparaître sur la peau des plaques d'eczéma, de acné, au psoriasis, au prurigo, eic. Ne trouvons-nous pas dans ces phénomènes, l'explication des érysipèles arrivant dans de telles circonstances et ai-je besoin de dire que les portes d'entrée nombreuses ouvertes aux microbes après la rupture des vaisseaux, les éraillures de la muqueuse, les fissures de l'eczéma oii l'excoriation de la peau, sont suffisantes pour expliquer l'apparition périodique de la maladie? Que l'on ait affaire à un érysipèle complémentaire ou supplémentaire (Godot), Tétiologio reste la même, simple et facile à établir, L'érysipèle est assez rare avant la puberté, chez la femme comme chez

riionime, toutefois le nouveau-né y est exposé pour des raisons spéciales. Le vieillard de son côté, semble jusqu'à un certain point, moins souvent atteint, mais je crois, avec Gosselin, que la cause en est dans la rareté des solutions da continuité à cet âge. L'érysipèle s'observe donc surtout chez les adultes, et dune manière plus intense dans les villes que dans les campagnes, dans les hôpitaux qu'à l'extérieur, mais il est permis d'espérer que les précautions hygiéniques, la pratique journalière et rigoureuse de l'antisepsie, niodilîerontbientôt toutes ces conditions.

Symptomatologie. En clinique, l'érysipèle est loin d'avoir un cortège de symptômes toujours invariables; les formes de la maladie sont multiples, ce que j'ai dit à propos de l'étiologie et de la pathogénie l'indique suffisamment. Cependant, il est une manière d'être que l'érysipèle affecte souvent, lorsqu'il est pur de toute complication, lorsqu'il résulte d'une infection simple. Il apparaît alors dans son allure franche, dépouillée des accidents divers qui modifient fréquemment sa marche : c'est l'érysipèle « franc ou légitime ». Il y a loin de l'opinion que j'adopte, à celle que semblent admettre Le Fort et llervieux; ces auteurs seraient disposés à reconnaître deux espèces d'érysipèle : l'un isolé, s|)oradique, idiopatliique, non contagieux, non infectieux; l'autre présentant des attributs tout opposés. J'étudierai d'abord l'érysipèle franc. ' Érysipèle frakc ou légitime. Pour donner plus de clarté à la description, je considérerai, comme Gosselin et Tillmanns, trois stades à la maladie: un stade de prodromes, de début, un second stade d'augmenl et enfin un stade de déclin.

Période prodromale. La durée de cette période est très-variable, car il résulte des observations de Tillmanns, qu'elle oscille entre douze heures et quatorze jours. Les premiers symptômes que l'on observe sont communs à la majorité des maladies infectieuses, ils sont l'indice d'une intoxication générale, d'une adultération du sang. Ce sont des phénomènes d'abord assez vagues, consistant principalement en un malaise général, des douleurs musculaires, du mal de tête, quelquefois des nausées et un goût amer dans la bouche. Habituellement, dit Tillmanns, les vaisseaux lymphatiques de la région où l'érysipèle va appaïaître, sont enflammés, douloureux, mais ce phénomène ne précède jamais l'éclosion de la maladie de plus de trois à quatre jours ; il arrive même qu'on ne l'observe qu'après l'apparition de la rougeur. Le signe le plus constant et le meilleur indice de l'inléction érysipélateuse est le frisson, dont 1 intensité remarquable signale le début de la maladie, Piitzmaun [Beilràge zur JEliologie des Er. Ziirich, 1872), sur liG observations, Je vit cependant manquer 54 fois. Ce frisson est souvent unique, il peut se renouveler plusieurs fois, surtout lorsque l'érysipèle procède par poussées successives. Il ressemble jusqu'à un certain point aux frissons urineux, s'accompagnant de tremblement du corps, de claquement de dents, d'un sentiment de froid glacial. Des nausées, des vomi.ssements bilieux, des épistaxisetménie des convulsions, viennent encore s'ajouter à ces prodromes, dans quelques circonstances. La durée du frisson est différente suivant les cas ; lorsqu'elle est longue, on peut y voir, dit Stillé, une indication de la gravité de l'affection qui va se déclarer. Gosselin donne pour cette durée les limites d'une demi-heure à une heure, Tillmanns a vu le frisson se terminer en un quart d'heure, d'autres fois se prolonger deux heures et plus.

Quand le stade de frigidité a disparu, celui de chaleur commence; son effet

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est aussi pénible que celui du précédent, si la température s'élève rapidement. En quelques instants, le thermomètre monte de 2 et 5 degrés et atteint souvent 40 degrés. Ce changement brusque de température est générniement bien remarqué, cependant il passe inaperçu dans les cas où l'érysipèle survient en pleine fièvre, au cours d'une maladie antérieure et pendant une hyperthcrmie déjà constituée. Tandis que la clialenr augmente, le pouls devient fréquent, plein et fort, principalement chez les sujets bien portants antérieurement; enfin, la langue se couvre rapidement d'un enduit jauucàtre, épais et pâteux; le malaise s'accroît ; la céphalalgie est intense et les phénomènes locaux se préparent.

Jusqu'alors aucune localisation ne s'est produite, à peine existe-t-il au lieu d'élection que la maladie va adopter une légère sensation de chaleur et de tension, mais les symptômes locaux ne tarderont pas à apparaître, venant s'ajouter aux troubles généraux. Dix à vingt-quatre heures après le frisson, une douleur assez vive se fait sentir, son caractère est d'être sensiblement augmentée par la pression au niveau des troncs lymphatiques.

La rougeur de ces vaisseaux a augmenté parallèlement à l'inflammation, les ganglions sont même déjà engorgés et douloureux ; à ce moment, on peut prévoir, disaient Frank et Chomel, que la plaque érysijjélateuse va commencer. Cela se passe dans la majorité des cas, mais il arrive assez fréquemment que la lymphangite n'apparaît pas; les décharges microbiennes venant de la plaie d'inoculation se sont produites dans tout l'organisme sans que les vaisseaux (ju'clles ont traversés, aient été visiblement impressionnés. Ce fait clinique vulgaire est donc une preuve de la simultanéité habituelle, mais non nécessaire, de deux phénomènes distincts dans l'érysipèle : l'angioleucite et la dermite spécifique.

Bientôt la rougeur érysipélateuse apparaît autour de la solution de continuité, s'accompagnant de démangeaisons, d'une sensation de constriction et de chaleur brûlante; c'est d'abord une couleur rose, passant insensiblement au cramoisi foncé ou même à une teinte plus sombre encore, s'étendant sur une largeur de moins de 1 centimètre sur les bords de la plaie. Ce début de l'exanthème est rarement remarqué, en raison de sa soudaineté et de la marche progressive qu'il affecte, à partir de son apparition; l'aspect blafard, atone, de la plaie, est peut-être le signe qui éveillera le premier l'attention. Les prodromes sont terminés, la lésion progressera dès lors de plus en plus, les symptômes locaux vont marcher de pair avec les phénomènes généraux.

Deuxième période. Gosselin fait commencer cette période au moment où la maladie est complètement déclarée et facilement reconnaissable. Les signes d'infection générale, comme le frisson, la céphalalgie, cèdent le pas aux symptômes locaux ; l'état fébrile continue, mais avec une allure plus calme, en restant proportionné à l'inflammation de la peau. Dans l'espace de quelques heures après le frisson, la température atteint 40 degrés et dépasse souvent ce chiffre le soir; elle affecte pendant les jours suivants un type plus ou moins continu, restant un peu au-dessous de 40 degrés le matin et un peu au-dessus le soir. Volkmann {Hanbd. der Chir., Pitha et Billroth, Bd. I, H. l, p. 175) donne plusieurs tableaux, représentant les divei'ses formes, continue, rémittente et intermittente, que peut prendre la fièvre. Généralement il y a une rémission matutinale de moyenne intensité, aussi longtemps que l'inflammation continue à s'étendre ; Stillé cite des observations où, pour une température vespérale de 41 "5, la rémission du matin atteignit 2°5, c'est-à-dire descendit au-dessous

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de 59 degrés. L'ialensilé de, la fièvre varie avec la région oîi s'est de'veloppé l'exanthème; ])eu marquée lorsque le tronc est intéressé, elle est au contraire considérable quand il existe des complications internes ou articulaires (Mettenlieimer). Si l'infection atteint un degré extrême, la mort peut s'ensuivre et la température augmente de j)his en plus; elle s'accroît même encore après la mort, dit Tillmanns, comme dans les cas de tétanos. Thomas, Eulemburg, ^Yunderlicli, ont signalé ce fait et Tillmnnns rapporte que Blass institua à ce propos des expériences intéressantes. Sur un sujet mort d'érysipèle à dix heures deux minutes, il observa une température de 39", 7 à dix heures quarante minutes ; de 40", 2 quatre minutes après; de 40",? après trois nouvelles minutes ; de 41°, 2 à midi ; de 59", 9 à une heure. Cet observateur admettait que la température ne revenait à la normale qu'au bout de quatre à six heures après la mort. 11 arrive aussi que la lièvre est presque nulle, qu'il y a même de l'hypothermie, et la mort peut survenir (Tillmannsj.

Le maximum de température ne coïncide pas habituellement avec la fin de la période d'augment, il se produit deux ou trois jours avant la défervescence ; quelquefois même celle-ci se fait et la lièvre se montre de nouveau, coïncidant avec une nouvelle poussée de la maladie, avec une rechute ou une complication. Une élévation soudaine de la température, après un intervalle d'accalmie tle cinq ou six jours traduit généralement une rechute ou une forme erratique de l'érysipcle. Lorsque plusieurs rechutes se succèdent ainsi, le tracé thermométrique prend un aspect bizarre, mais on y remarque une chose intéressante, c'est la durée de plus en plus courte des périodes fébriles correspondant aux attaques successives. Il est important d'observer que le degré de lièvre et son type, paraissent étroitement liés à la gravité de la m:dadie ; quand l'infection s'arrête, la défervescence se produit ; tant que le microbe pullule, l'élévation thermique est constante.

Le pouls subit des moditications à peu près parallèles à celles de la température, il est plus fréquent le soir que le matin et reste ordinairement au-dessus de 100. Quelquefois il atteint le chiffre de 120 et 140 pulsations par minute. Les caractères du pouls dépendent de bien des circonstances, entre autres de dyscrasies spéciales, d'affections du cœur, des vaisseaux, etc. : ainsi les^observations de Jaccoud(G«::. hebd., 1875, n° 25), de Sevestre {loc. cit.), de Zuelzer {loc. cit.), montrent le rôle des complications cardiaques, de la myo-endocardite, sur la forme du pouls, surtout dans l'érysipèle de la face. Mettenheimer {loc. cit.), dans un cas où il observa des lésions hépatiques avec ictère, trouva le pouls très-lent; tandis que la température atteignait 41 degrés, le pouls restait au-dessous de 100. Traube cite un fait analogue. On devra toujours utiliser toutes les différences dans le tracé du pouls et en tirer des renseignements utiles pour le diagnostic.

La fièvre, par son intensité, amène souvent des troubles cérébraux, circulatoires, etc. ; la durée de son action varie, comme je l'ai dit, avec la longueur de la maladie. Tantôt elle dure un, deux ou trois jours (érysipèleabortif), tantôt au contraire la défervescence est longue à se faire ; il y a de la diarrhée, des épistaxis, des transpirations abondantes ; cela arrive surtout dans les cas où laffection dure cinq ou six semaines, se répétant à des intervalles successifs. Il semble qu'il y ait, dans les circonstances graves, une véritable habitude de la lièvre, car Thomas {Arch. der Heilk.,y. 2, p. 167, 1864) prétend qu'on observe quelquefois après défervescence un retour fébrile de 1 degré à 1",5, de courte

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durée, sans récidive de l'érysipèle, sans lésion appréciable consécutive. Faul-i! accuser de ces phénomènes, l'aHnlléralion du sang ou l'action sur les centics nerveux? 11 est difficile de répondre à ces questions, mais il est probable que ces poussées fébriles sont plutôt dues à l'élimination des microbes par les énionctoires, à des irritations rénales pouvant aller jusqu'à l'inflammation.

On observe assez fréquemment, dans la période d'augment, des désordres cérébraux accompagnés de violents maux de tète, de srùgnements de nez, de bourdonnements d'oreilles, du délire (Chomel et Blache. Dict. en TjOvoL, Paris, 1855), des convulsions, principalement chez les nouveau-nés. Ajoutez à cela des phénomènes gastriques, tels que nausées, vomissements, diarrhée, et des complications locales de l'exanthème, que je devrai analyser plus loin.

On vient de voir que les symptômes généraux étaient en général très-accusés dans la seconde période de l'érysipèle ; les symptômes locaux suivent une marche parallèle. La rougeur, bornée d'abord à un cercle peu étendu entourant la plaie d'inoculation, prend plus d'intensité et s'agrandit de proche en proche; elle détermine une sensation très-désagréable de constriction et de chaleur parfaitement sensible à la main. A mesure qu'elle progresse, les parties nouvellement atteintes prennent une teinte d'un rouge foncé, tandis que le centre de la plaque devient un peu ])!us pâle. La rougeur garde son intensité première seulement pendant deux, trois ou cinq jours au même point. C'est une lésion qui s'étend comme un feu [wie ein Feuer), dit Volkmann, intéressant les tissus voisins progressivement, à la manière d'une tache d'huile tombée sur une feuille de papier. La couleur rouge ne conserve pas le même aspect dans tous les cas, elle peut varier de la teinte habituelle au rouge foncé, très-sombre, suivant les parties du corps intéressées. Chez les anémiques, la plaque est d'un rouge pâle, à peine rosée quelquefois; la même apparence se reproduit lorsque la maladie atteint le cuir chevelu. On conçoit que la ligne de démarcation ne soit pas toujours bien tranchée, surtout quand la peau de la région est pigmentée, comme au scrotum, par exemple. Certains sujets, qui ont la peau très-blanche se prêtent bien à l'examen, mais d'autres, dont les téguments sont fortement colorés, ne laissent pas que d'embarrasser quelquefois dans la lim'tation delà lésion. Il reste heureusement un signe complémentaire qui lait rarement défaut, c'est la présence du bourrelet entourant la partie malade; le doigt arrive souvent à percevoir le relief qu'il forme à la surface de la peau. Dans la grande majorité des cas, l'œil peut voir au niveau du bourrelet une dépression subite, formant une ligne régulière, au niveau de laquelle la teinte rouge cesse subitement ; à peine aperçoit-on une légère teinte jaunâtre sur la peau voisine. Chez les personnes d'un teint clair, le contraste entre les téguments enflammés, luisants, tendus et lisses, et ceux qui entourent, est très- frappant ; les premiers donnent au doigt une sensation de rudesse due à l'augmentation de volume des papilles du derme et aux vésicules ténues qui se forment à la surface (Stillé). Si le doigt presse un peu plus fort, il détermine une douleur assez vive, dont se plaint aussitôt le patient, en même temps la rougeur disparaît au point comprimé, mais pour reparaître aussitôt.

La tuméfaction correspondante à la rougeur est, comme cette dernière, bien variable. Tantôt elle est considérable, la tension des téguments se traduit par une sensation désagréable de brîilure et de gène, le doigt déprime difficilement les tissus ; tantôt, au contraire, le malade ne ressent qu'un léger malaise an niveau des parties intéressées et les téguments ont en partie gardé leur sou-

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plesse. Ces différences s'expliquent encore par les raisons anatomiques que j'ai déjà maintes fois invoquées. Aux paupières, aux lèvres, au scrotum, au pénis, aux grandes lèvres, etc., la tuméfaction sera bien souvent plus apparente que la rougeur. Quand l'érysipèle atteint la face, toutes les parties où le tissu cellulaire est lâche, se gonflent au point que les paupières ne peuvent être ouvertes, les narines sont bouchées et les mâchoires se laissent difficilement écarter; lorsqu'il intéresse les organes génilaux chez la femme, les grandes lèvres peudent énormes entre les cuisses, les nymphes elles-mêmes sont très-tuméfiées, fortement comprimées au point que la miction peut devenir impossible. Aux membres et sur le corps, la tuméfaction n'atteint généralement, dans l'érysipèle franc, qu'un degré assez faible, que le doigt même a peine à sentir.

On a vu que la rougeur progressait peu à peu à partir de son point de départ, et presque sans interruption jusqu'à épuisement de la virulence de l'agent pathogène, mais il n'en est pas toujours ainsi, et la marche de la maladie peut affecter des allures bien différentes. Un fait qu'il n'est pas rare d'observer, c'est la marche intermittente de rinQammation, correspondant aussi avec un type intermilteut de la fièvre. Il semble qu'il y ait de temps en temps des décharges microbiennes nouvelles, qui viennent reprendre le travail pathologique interrompu. La durée de l'alfection peut se trouver ainsi de beaucoup augmentée; elle ne se compte plus par jours, mais par semaines. Tandis qu'à la périphérie de la plaque enflammée on observe tous les signes déjà décrits, au centre, la régression est souvent bien avancée, la pression du doigt n'y est plus douloureuse. Au lieu de s'étendre eu une seule traînée, l'érysipèle, quand il avance par soubresauts, forme quelquefois de nouvelles plaques à une certaine distance de la première. Sur un même membre, on constate parfois quatre à cinq plaques peu distantes les unes des autres, formant une même surface érysipélalcuse très-étendue. C'est la variété que Velpeau a nommée érysipèle serpigineux. Il est assez fréquent de l'observer, elle constitue un mode de propagation de la raalatUj que l'on remarque principalement à la racine des membres, aux points où la rougeur envahit le tronc.

L'érysipèle ne s'étend pas également dans toutes les directions à partir de son point de dépait ; ce fait est évident lorsque la lésion est rapidement envahissante; on remarque qu'elle marche plutôt des extrémités vers le tronc et de la face vers le cuir chevelu. Dans les cas simples, l'inflammation s'arrête après avoir produit une rougeur plus ou moins considérable ; dans les cas plus compliqués, surtout quand l'auto-infection est subite (érysipèle soudain de Verneuil et Dehenne), ou voit l'érjsipèle couvrir tout un membre, une partie du tronc, passer du côté droit au côté gauche, faire quelquefois le tour de tout le corps. C'est là le type de l'érysipèle migrans ou ambulant. Cet érysipèle ambulant, qu'il ne faudrait pas confondre avec l'érysipèle erratique, a un. pronostic assez sérieux, en raison de la rapidité de sou évolution, de l'étendue de l'inflammation et des signes généraux qu'il présente. Inutile de dire qu'on l'observe principalement dans les érysipèles survenant chez des personnes cachectiques et après certains traumatismes chirurgicaux ou accidentels. Bardeleben [Lehrhuch der Chir.) rapporte que Vidal observa un érysipèle qui, en moins de vingt-quatre heures, envahit le visage et le cou ; les jours suivants, le dos, la poitrine, l'abdomen et les membres inférieurs, furent pris à leur tour. Miniiich {Wien. med. Presse, 1875, n" 5), dans un travail intéressant, relate une observation semblable. Cette marche vagabonde de l'érysipèle ne peut guère être décrite,

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cependant L. Pfleger {Arch. f. Idin. Chir., 1872, t. XIV) a entrepris, clans un travail accompagné de fort belles planciies, de représenter le mode de progression de rexanlhème. Il a voulu accorder aux vaisseaux lymphatiques et sanguins un rôle certainement exagéré. Cet auteur nous montre, à la périphérie de la plaque originelle, des dentelures indiquant la direction vers laquelle la lésion va se propager ; ces dentelures ont la direction des lymphatiques et sont toujours disposées dans le même sens et de la même façon, pour un même mode de début de l'érysipèle. [)e ses observations il conclut que l'érysipcle ambulant suit une marche déterminée, plus ou moins étendue. L'érysipèle du sein, par exemple, envahit d'abord la partie antérieure de la poitrine, puis le dos, les lombes, les membres supérieurs, les régions fessières et en dernier lieu l'abdomen. La tète et les membres inférieurs se prennent ensuite. Telle est révolution de l'érysipèle ambulant lorsqu'il fait le tour du corps. Lorsque la maladie débute à la face, la rougeur gagne le cuir chevelu, la nuque, le dos et enfin une partie plus ou moins considérable de la face ; la poitrine n'est intéressée qu'en dernier lieu. Quoi qu'il en soit de cette topographie un peu fintaisiste, il faut retenir ce fait important que l'érysipèle est susceptible de parcoinir trèsrapidement le corps en suivant la voie que lui tracent peut-être les lynipliatiqucs, véhicules de l'agent infectieux; cette marche ne peut être enrayée, à cause de la diffusion rapide du virus. Pfleger cite une observation où l'érysipèle survenu après une amputation du sein mit vingt-deux jours pour parcourir le corps en entier. Dans un autre cas, rexanlhème parti de la face, s'arrêta, apvôs quatorze jours, à la racine des membres inférieurs, après avoir intéressé toutes les régions intermédiaires. Guéneau de Mussy {Gaz. des hop., 1871, 104) écriv;;ii, en 1871, que l'érysipèle avait toujours tendance, lorsqu'il débutait sur la ligne médiane du corps, à s'étendre symétri<piement des deux côtés, mais les faits, dit Tillmanns, viennent chaque jour contredire celte assertion. L'érysipèle suit une marche indéterminée et son degré d'intensité, sa diffusion plus ou moins grande, sont des conditions inappréciables, dans l'état de nos connaissances. On peut dire tout au plus que l'érysipèle survenant dans certaines régions, comme le sein, est souvent migrateur (Pfleger), que celui qui se développe sur les extrémités supérieures se propage plus volontiei-s au tronc (Ritzmann, Beilrâge zur Erijs., Zurich, 1872). Pirogoff, sur 35 observations d'érysipèle de la face, n'a vu qu'un seul exanthème ambulant. Fenestre cite une proportion plus élevée : sur 14 cas, il trouva cinq fois mentionnée l'extension de l'inflammation au cou, au dos et à la poitrine.

L'érysipèle erratique se rapproche de la variété précédente par bien des points de contact, mais il en diffère par des signes importants. Son mode de progression est discontinu, c'est-à-dire que la rougeur peut se montrer à une distance plus ou moins grande de la plaie d'inoculation entourée ou non ellemême d'une zone exanthémateuse. La variété que Verneuil [Mém. de chir., t. IV, p. 526) et Barbanneau (thèse de l'ariï, juin 1876) ont décrite sous le nom d'érysipèle à dislance peut rentrer dans la catégorie des érysipèles erratiques, quoique dans leurs observations ces auteurs signalent seulement des érysipèles francs, localisés en des points uniques du corps, éloignés plus ou moins de la plaie originelle. Dans l'érysipèle erratique, appelé encore érysipèle multiple ou vague par quelques auteurs, après l'apparition de la rongeur au point d'inoculation, on voit survenir, dans une autre région, une nouvelle plaque érysipélateuse, ayant une évolution propre, une marche régulière; plusieurs

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taches d'exanthème peuvent apparaître ahisi en même temps, quehjuefois elles se succèdent au même point. C'est dans l'érysipèle ambulant et erratique qne l'on voit se produire ces faits curieux de réapparition successive de l'érysipèle au niveau des régions déjà affectées. La fièvre sulùt, dans ces cas, des modifications singulières dans son type, elle traduit les recrudescences diverses de l'infection; par intervalles, la défervescence semble se produire, puis subitement une nouvelle poussée vient relever la courbe thermométrique pour la laisser retomber au bout de quelques jours. La durée de ces alternatives peut se prolonger un assez long temps. Les auteurs sont généralement sobres de détails au sujet de l'érysipèle erratique, on a peine à rencontrer quelques observations éparses, et encore ont-elles plutôt rapport à ce que je décrirai, sous le nom d'crysipèle métastatique, variété beaucoup plus grave que les précédentes. Rayufiudcite, dans son article du Dictionnaire, le cas de J.-P. l'Vank [Pra.v. medic. univers., 1828, t. 11, 116), d'un érysipèle qui se manifesta d'abord à la face. puis au pied, puis à la cuisse, et revint au visage. Hasse [Deutsche Klinik, 1855, n° 29) parle d'un fait analogue, mais il y eut des complications articulaires, sur lesquelles nous insisterons [dus loin. Carreau (Gaz.méd. de l'Algérie, 1870. n" 2) observa un érysipèle de la cuisse droite, suivi de j)laques de même nature à l'épaule droite et au larynx. Mapother [The Med. Press, and Circul., 187-4, 21 Jan.) rapporte, qu'après l'ablation d'un sein, un érysipèle apparut, gagna l'aisselle et le bras gauche jusqu'à la main ; trois jours plus tard, la rougeur se montrait sur la joue, tandis que l'exanthème restait stationnaire à une certaine distance de la plaie. Tillmanns cite eucore des observations de Steiner et de Kraus. En fouillant la littérature médicale, on trouverait un ceitain nombre de faits, mais il me suffit d'avoir montré que l'érysipèle peut être quelquefois erratique et que cette forme n'est pas aussi exceptionnelle que Raynaud le pensait. Cet auteur insistait, à juste titre, sur la facilité avec laquelle l'érysipèle étudié plus haut revient à son point de départ, pour y végéter avec une nouvelle vigueur. Une première inoculation s'est-elle produite par la porte d'entrée, sur un terrain déjà éprouvé récemment et rendu fertile par le passage des microbes? Mais alors ce serait un érysipèle de retour. Est-ce une manifestation nouvelle de l'infection première vers un lieu de moindre résistance? Est-ce un réveil de la virulence bactérienne non épuisée localement? Il est impossible de trancher la question, dans l'état de la science. Quoi qu'il en soit, bornonsnous à constater, avec Grisolle et Raynaud, que ces atteintes réitérées peuvent aboutir à un gonilement hypertrophique de la peau, analogue à ceux que Renaut a décrits dans sa thèse.

Telles sont les différentes formes que peut revêtir l'érysipèle à sa deuxième période ; il est à remarquer que je me suis occupé seulement de l'érysipèle franc, sans complications d'aucune sorte. Lorsque l'évolution est simple, sans anomalie, la plaque érysipélateuse dure douze ou quinze jours, quelquefois moins, mais, quand on a affaire à l'érysipèle ambulant ou erratique, l'affection se prolonge et peut continuer durant des semaines. L'intensité de l'infection joue un grand rôle dans la durée de l'érysipèle, d'autres conditions ont aussi une certaine iufluence, elles tiennent aux régions atteintes, à la mollesse du tissu cellulaire, etc.; ainsi chez les jeunes enfants la maladie évolue plus vite. Généralement la rougeur commence à se dissiper au bout de deux à quatre jours, dans les points primitivement atteints ; peu de temps après, la peau a repris son aspect normal. La rapidité d'extension de la maladie commande la rapidité delà

disparition de l'exanthème. Renauldin (thèse de Paris, 1802), citait le fait d'un érysipèle qui parcourut tout le corps en pou de jours et guérit de même.

La deuxième période de l'érysipèlc se termine-t-elle toujours par la disparition de l'exanthème, par la guérison? Le plus souvent, l'issue est heureuse, quelquefois pénihle, mais il est des cas mallieureux où la mort peut survenir, (juaud cette terminaison funeste doit avoir lieu, on constate, pendant l'apparition de la rougeur, une grande acuité Hcs pliénomèuos généraux, la fièvre est vive et ne subit pas de détente; le pouls, d'abord rapide et fort, s'affaiblit; la respiration est fréquente, interrompue par une toux sèche ; souvent on constate des complications pulmonaires. Le délire est continu, il y a de l'agitation ; on attend la défervescence qui va signaler l'arrêt de l'infection, mais la rougeur progresse, toujours plus intense. L'état gastrique est très-mauvais; les vomissements, qui cessent d'habitude au début de la deuxième période ont repris, la langue est sèche et fuligineuse, la diarrhée est continue. L'état typhoïde s'établit peu à peu, l'adynamie apparaît avec tout le cortège de ses symptômes alarmants, le coma succède au délire, une teinte ictérique se répand sur tout le corps, le ventre est ballonné. Tout cela présage une mort certaine qui ne tarde pas à arriver. Cette terminaison funeste se produit surtout chez les dyscrasiques, chez les alcooliques et en particulier, dit Tillinanns, lorsque des, complications nerveuses se sont déclarées en raison de la température excessive ou plutôt en raison de la violence de l'infection. C'est un étal lyplioïdequi s'est installé pendant la maladie et menace de causer la mort, dans plus de la moitié des cas où il vient compléter le syndrome clinique (Tillmanns).

Troisième période ou de déclin. On a suivi la plaque érysipélateuse dans son développement et dans ses principales anomalies de formation, il me reste à décrire son mode de régression. Durant cette diminution de l'exanlhème, l'infection de l'organisme s'atténuera parallèlement et d'une manière progressive, à tel point que, guérie localement, la maladie pourra être considérée comme l'étant aussi dans ses manifestations générales. La température a diminué brusquement déjà, et le thermomètre est tombé entre 58 et 57 degrés; quelquefois la défervescence s'est faite un pou plus lentement, c'est surtout lorsque la lièvre a subi plusieurs recrudescences successives correspondant à autant de poussées érysipélateuses. Le pouls est tombé de 100 à 75 ou 70 pulsations. La soif, si vive jusque-là, diminue, et la bouche perd l'enduit blanchâtre qui recouvrait la langue et les gencives pendant toute la seconde période. A partir de ce moment, l'appétit renaît et, avec ce dernier, les forces et le sommeil réapparaissent. Localement, la dureté et la tension deviennent moindi^es, la peau cède de plus en plus sous la pression du doigt, le rebord élevé qui limitait brusquement la plaque érysipélateuse s'affaisse, la rougeur devient moins vive et s'atténue graduellement jusqu'à la couleur de hi peau saine (Stillé). Les sillons et les plis cutanés se reforment, tandis que l'épiderme, i\và a été distendu et imbibé par les sécrétions dermiques se flétrit et se détache sous forme de petits lambeaux. C'est la desquamation. L'exfoliation épidermique passe souvent inaperçue, dans certains cas cependant, elle constitue un stade important de la guérison. Tillmanns en distingue deux variétés, qu'il nomme : desquamation furfuracée et desf]uamation membraneuse, voulant montrer par là que l'épiderme peut se soulever en parcelles plus ou moins volumineuses. Cette desquamation laisse la peau enflammée avec un revêtement nouveau et une coloration rouge vif qu'elle conservera pendant un certain temps. Dans la plupart

des parties du corps la teinte qui persiste après l'érysipèle est jaunâtre ; aux jambes, elle est un peu bleuâtre et dure pendant des semaines. Les cbeveux et les poils tombent quelquefois, mais pour repousser en plus grande abondance. Axelos (Congrès des méd. grecs. In Semaine méd., avril 1887) assure même que le docteur Manslaki a observé la repousse de cheveux noirs après la chute de cheveux blancs. Tous ces phénomènes se passent en un temps qu'il est impossible de fixer, mais au moment oij l'exfoliation apparaît, l'érysipèle peut être considéré comme guéri. 11 n'est pas rare de voir persister après disparition de la rougeur une infiltration diffuse des tissus antérieurement enflammés; ce fait se produit souvent aux membres inférieurs chez les individus âgés, chez ceux qui portent des varices. C'est aux paupières, au scrotum, au pénis, aux organes génitaux de la femme, que cette infiltration persiste le plus volontiers. L'œdème qui en résulte prédispose non seulement à de nouvelles atteintes, mais peut créer une infirmité fort gênante.

On observe assez fréquemment, pendant cette troisième période, quelques phénomènes qui passent pour critiques, tels que épistaxis, diarrhée, etc., mais ils sont en général de courte durée et sans importance. Le malaise et la faiblesse qui persistaient encore finissent par disparnître, les dernières traces de l'infection s'évanouissent, en même temps que les fonctions organiques reprennent leur cours régulier. L'urine, d'abord diminuée, chargée de sels de couleur foncée, ictérique souvent, redevient normale. Pendant quelque temps encore elle contiendra une certaine quantité d'albumine, même des cylindres épithéliaux venant des reins et surtout des bactéries, mais l'équilibre ne tardera pas à s'établir et la guérison viendra terminer la troisième période de l'érysipèle franc ou légitime.

La symptomatologie que je viens de tracer n'est malheureusement pas le syndrome obligé de tous les érysijièles; ce cadre d'oii semblent exclues toutes les complications graves, à part quelques cas rares, laisse en dehors de lui une foule de faits cliniques qu'il me reste à analyser et à classer. Tantôt ce sont les symptômes locaux qui prennent un degré d'acuité excessive, tantôt ce sont les phénomènes généraux : de là deux catégories d'érysipèles que je dois successivement passer en revue. Commençons d'abord par l'étude des complications locales de l'érysipèle.

A. De l'érynpèle cV après les symptômes locaux. En premier lieu, Gosselin signale la lymphangite tronculaire, rayonnant autour de la plaque érysipélateuse, sous forme de traînées rouges, allant jusqu'aux ganglions ou tout au moins jusqu'à une certaine distance de ces derniers. Ce fait constituet-il réellement une complication, une anomalie? J'ai soutenu plus haut que l'érysipèle était une septico-dermite, mais j'ai ajouté qu'il s'accompagnait souvent d'une lymphangite, se traduisant par l'engorgement des ganglions. Il faut dire que la lymphangite n'est pas constante ; la tuméfaction des ganglions ne suppose pas toujours un état inflammatoire, mais bien un travail excessif du système lymphatique. Renaut et Lordereau, sur 21 cas où les vaisseaux blancs furent examinés au cours de l'érysipèle, ne constatèrent que 5 fois la présence de la lymphangite réliculaire. Le streptococcus ne provoque donc pas infailliblement une inflammation des vaisseaux, et ainsi se trouve dûment autorisée la distinction de Gosselin. Lorsque les microbes sont en trop grande quantité, quand ils remplissent les lymphatiques, ou bien lorsque ces derniers sont prédisposés à l'inflammation, qu'y a-t-il d'étonnant que l'on observe alors des

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signes de lymphangite et tle périlympljangile troncnlaires? C'est à ces cas que Gosselin faisait allusion; IMleger [loc. cit.), parlant des dentelures, des lignes rouges partant de la périphérie des plaques de l'érysipèle ambulant, voulait désigner rinllammation des vaisseaux lymphatiques, signe d'une infection intense. Au dire de Ghassaignac, celte lymphangite irajective s'observerait surtout dans la forme traumatique ; il est vrai d'ajouter qu'elle peut survenir dans tous les cas, on la voit se développer le long d'un membre, causer de la gêne et de la douleur. Toutefois elle n'augmenterait pas la gravité du pronostic, d'après Ghassaignac et Gosselin. 11 arrive même que l'on observe des abcès multiples siégeant le long des vaisseaux, à diverses hauteurs, sans que pour cela l'érysipèle prenne plus de gravité. Une observation recueillie dans le service de Trélat, et publiée dans la thèse de Uenaut, est un bel exemple de cette complication. Un érysipèle s'était développé autour d'une plaie de jambe chez un individu quelque peu alcoolique ; une angioleucite trajective se montra, ayant pour point de départ la plaque érysipélateuse. Les lymphatiques qui se rendent au pli de l'aine étaient intéressés, les glandes inguinales étaient dures, douloureuses et très-tuméhées. Au bout de quelques jours, on constata un empâtement autour des vaisseaux lymphatiques de la partie interne de la jambe et de la cuisse. Cinq abcès apparurent successivenient, furent ouverts et ne tardèrent pas à se cicatriser. Pendant tout ce temps l'érysipèle avait disparu sans laisser de traces. L'angioleucile n'était donc ici qu'un épiphénomène surajouté à la dermile érysipélateuse, mais développé sous l'influence de l'infection et par l'action nocive des streptococci. bordereau rapporte avoir observé un cas analogue au précédent avec Cadiat. Gruveilliier {Anat. palh. (jén., t. IV, p. 495) parle aussi de faits semblables. On a droit de se demander pour quelle raison cette lymphangite est aussi raie dans la pratique et pourcjuoi on a tant de peine à en recueillir quelques observations dans la science. Cela tient surtout à ce qu'on laisse passer inaperçus tous les cas légers qui s'accompagnent seulement de quelques traînées rougeâtres; l'attention n'est éveillée que par les angioleucites intenses, les indurations périlymphangiques ou les abcès. Ces faits sont généralement bien observés, mais ils sont rares; en réalité, la lymphangite infectieuse érysipélateuse, doit à sa bénignité habituelle de ne pas être mieux connue et séparée de la maladie qu'elle accompagne.

Les auteurs ont coutume de décrire une variété œdémateuse de l'érysipèle. l'érysipèle œdémateux ne mérite pas une description spéciale, et j'en parlerai fort peu. On l'observe, comme je l'ai dit déjà, dans certaines régions du corps où le tissu cellulaire est très-làche, aux pauiiières, au scrotum, et chez la femme aux organes génitaux externes. Les individus cachectiques, les brightiques, les cardiaques, les alcooliques et enfin les vieillards, sont prédisposés à cette variété d'érysipèle; quelquefois même on la voit appaïailre sur les membres et le pronostic devient très-sérieux. L'œdème en effet peut être l'avant-coureur de complications graves, telles que le phlegmon et la grangrène ; il peut occasionner rapidement une lièvre intense et engendrer un état ataxoadynamique qui amène la mort (Uenaut). Le danger est encore bien plus grand lorsque l'érysipèle est venu se greffer sur un œdème déjà existant, chez un cachectique ou un dyscrasique (ces faits sont loin d'être rares à cause de l'extrême susceptibilité de la peau dans ces conditions) ; la malignité extrême de ces érysipèles doit toujours faire craindre des phénomènes d'intoxication aiguë. La dilatation des bouches absorbantes lymphatiques disposées dans la peau, la

présence de véritables varices lymphatiques au milieu des tissus enflammés chroiii([uement et tuméfiés, prédispose à la résorption des microbes érysipélateux et aux accidents généraux, llenaut cite une observation de Trélat à l'appui de cette opinion. Revouy (thèse de Paris, 187G) donne l'indication de 17 cas d'érysipèle survenus chez des sujets atteints d'anasarquc brightique, la plupart furent suivis de mort. L'érysipèle œdémateux enlui-même, n'est donc pas grave lorsqu'il se développe sur un individu sain: il n'apparaît alors qu'en raison de conditions anatomiques spéciales et ne tarde pas à passer à la guérison. Chez les dyscrasiques, les diabétiques, etc., il acquiert au contraire un certain degré de gravité en prédisposant au phlegmon et à la gangrène. Enfin lorsqu'il apparaît sur des tissus déjà œdématiés, chroniquement enflammés, il revêt sa plus grande malignité. J'ai dit plus haut les conséquences de l'énsipèle œdémateux en parlant des gonflements hypertropliiqucs, des lésions éléphantiasiques qui pouvaient survenir; je n'insiste pas plus longuement.

L'érysipèle phlycténoïde constitue une variété peu différente, en réalité, de l'érysipèle franc; on l'a encore appelé bulleiix, peinphygoïde, à cause des soulèvements épidermiques de différentes former» (jue l'on observe dès le début de la deuxième période de la maladie. C'est là le seul caractère distinctif de l'érysipèle phlycténoïde. Suivant que les soulèvements épidermiques sont plus ou moins considérables, on a des vésicules, des phlyctènes ou des bulles. Si l'on se reporte à ce que j'ai dit sur la formation des phlyctènes, on reconnaîtra que le slralum granulosum est seul soulevé avec l'épiderme, qu'il reste sur les papilles non dénudées, une couche de cellules malpighiennes jouant un rôle de protection. Suivant Ranvier,' les cellules destinées à donner les couches cornées subissent dans l'érysipèle une transformation vésiculeuse, ces vésicules volumineuses peuvent s'ouvrir les unes dans les autres. Elles donnent alors à la surface de la peau une petite élevure sensible au doigt, et, comme ces élevures sont très-nombreuses, on a ainsi un état irrégulier, un peu rugueux, des téguments, analogue à la peau d'orange, phénomène que Borsieii avait décrit depuis longtemps. Cet aspect de la peau s'observe, à un degré plus ou moins appréciable, dans presque tous les érysipèles, la pulpe digitale constate très-facilement la présence de ces rugosités. Entre ces petites élevures et les phlyctènes les plus grosses, il y a toute une série de soulèvements intermédiaires, établissant une gradation insensible qui rend tout à fait artitlcielle la division que nous avons adoptée. Il résulte que la phlyctène, petite ou grosse, doit être regardée comme inhérente à la manifestation érysipélateuse. Ces phlyctènes contiennent habituellement un liquide citrin, peu épais, quelquefois le contenu est séropurulent; dans les formes typhoïdes, il peut même être brunâtre, riche en globules sanguins. Sur le scrotum, aux grandes lèvres, aux paupières, aux membres inférieurs, et, principalement chez les enfants nouveau-nés, on peut observer des phlyctènes rouges, d'après Auorée thèse de Pans, 1857). Dans le> grosses phlyctènes, on trouve un reliculum de fibrine, très-tin, emprisonnant des cellules blanches et des globules sanguins; en se desséchant, après ouverture de la petite collection, ces éléments forment des croûtes au-dessous desquelles une nouvelle épidermisalion so fait. Les petites phlyctènes crèvent seules au bout de quelques jours, leurs ])arois tombent et une nouvelle couche cornée se reproduit aussitôt. J'aurais pu éviter cette description de l'érysipèle phlycténoïde, en en faisant le tableau clinique avec celui de l'érysipèle franc, mais j'ai voulu rester fidèle au cadre classique.

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Gosselin mentionne encore Vérysipèle hémorrhagique, qu'il appelle ecclujmolique, voulant indiquer que, chez les vieillards et chez les cachectiques la rougeur érysipélateuse peut être interrompue par des îlots bleuâtres, signes d'une intiltration sanguine. Sanson, en décrivant l'érysipèle veineux, avait tracé le tableau de celte variété, mais il s'était laissé égarer par ses idées sur l'inflammation des veines. Il parle d'une teinte bleuâtre qui se substitue quelquefois en nappe, d'autres l'ois sous forme de traînées, à la rougeur franche que l'on trouve ordinairement. Les auteurs du Compendium de chirurgie sont d'une précision remarquable lorsqu'ils parlent de l'érysipèle veineux de Sanson; ils signalent des troubles généraux intenses, mais surtout des phénomènes locaux, qui laissent aucun doute sur leur nature. Je cite le passage qui a trait à cette description : « La peau prend une teinte d'un rose terne, plus foncé que dans l'érysipèle simple; par places, cette couleur est violacée, ardoisée ou même tout à fait noire, elle ne disparaît pas sous la pression du doigt. Des plaques brunes peuvent se montrer dès le début du mal ou seulement après quelques jours, elles ressemblent à des ecchymoses scorbutiques et résultent probablement de petits épancbements sanguins qui se font dans l'épaisseur du derme. Quelquefois on voit des stries notables, sinueuses, arborescentes, suivant le trajet des vaisseaux sous-cutanés, assez semblables à celles qu'on observe sur le cadavre et semblant indicjuer la transsudation du sang à travers les parois vasculaires et son infiltration circonscrite dans le tissu cellulaire qui entoure les veines. » Ces détails n'indiquent peut-être pas la moyenne des signes cliniques que l'on observe habituellement, ils diffèrent de plus ou de moins avec la plupart des faits que l'on trouve signalés par les auteurs et consignés en partie dans la thèse de Biaise (thèse de Paris, 1885, n** 244). Dans ce dernier travail, je trouve une observation de Yerneuil qui me semble devoir doimer une idée exacte de l'érysipèle hémorrhagique, quoique la terminaison par la mort ait suivi. 11 s'agissait d'une femme de soixante-six ans, paraissant de bonne constitution, mais présentant en réalité des lésions hépatiques et rénales, que l'autopsie mit en évidence. Pendant le cours d'un érjsipèle très-intense apparurent en divers points du corps des taches de purpura et sur les parties envahies par la rougeur des taches rouges, des sugillations et de véritables ecchymoses disséminées. L'apparition de nouvelles ecchymoses se continua jusqu'à la mort. Yerneuil [Mém. dechir., t. IV, p. 695) compare ces accidents hémorrhagiques durant l'érysipèle, à ce qui se passe dans les fièvres éruptives, dans la variole, par exemple. Ce sont les lésions des organes, du foie, des reins, qui prédisposent surtout, d'après cet observateur sagace, aux hémorrhagies pendant le cours des affections septicémiques. Revouy (thèse de Paris, 1876), s'appuyant sur l'autorité de Rose, invoque la fréquence des érysipèles chez les alcooliques et la tendance de ce genre d'infection à revêtir la forme hémorrhagique ou la forme gangreneuse. En résumé, l'érysipèle hémorrhagique doit perdre sa dénomination d'érysipèle veineux ; il est caractérisé par des sugillations sanguines autour des vaisseaux qui apparaissent dilatés, par de véritables ruptures vasculaires iutra-dermiques, se produisant au niveau des zones rouges de l'érysipèle. D'autres fois ce sont des manifestations purpuriques que l'on observe, sous forme de légères hémorrhagies sur les parties malades et de taches brunes sur les autres parties du corps ; car l'état infectieux est venu se surajouter à une dyscrasie ancienne, à une affection hépatique ou rénale, et de cette association funeste résulte pour l'organisme un danger imminent. On comprendra

donc que je ne sois point de l'avis de Gosselin, lorsqu'il dit : « L'érysipèle eocliymotique n'a encore aucune signification étiologique ou pronostique. » Il vaut mieux répéter avec Yerneuil : « Cette complication a une étiologie à peu près déterminée et un pronostic grave. »

J'arrive maintenant à l'étude de ïérysipèle phlegmoneux, une des variétés les plus discutées, les plus indécises en nosographie. C'est une de ces formes pathologiques hybrides dont les allures et les symptômes variables ont permis bien des erreurs, ont donné lieu à des associations d'espèces morbides bien différentes. Le phlegmon circonscrit, le phlegmon diffus, l'érysipèle bronzé, i'acut purulentes œdem, etc., se sont trouvés réunis sous la même dénomination commode d'érysipèle phlegmoneux. Dupuytren, Velpeau et beaucoup de chirurgiens après eux, onlcherché à éclaii er ce dédale, mais c'est dans ces derniers temps surtout que la lumière s'est faite, grâce aux progrès de la bactériologie. Depuis que l'on a montré dans le streptococcus la cause de l'érysipèle franc, de l'érysipèle toujours identique à lui-même, on a pensé que les associations morbides diverses qui venaient obscurcir le syndrome clinique n'étaient que des complications surajoutées. N'ai-je pas montré plus haut que l'inoculation des microbes du phlegmon avec ceux de l'érysipèle aboutissait à l'érysipèle phlegmoneux? Pour l'observateur, les preuves quotidiennes abondent dans nos hôpitaux. Le phlegmon diffus, rare aujourd'hui comme accident des plaies, à cause des mille précautions antiseptiques dont s'entoure le chirurgien, n'-en existe pas moins encore au même litre que l'érysipèle; je dis plus, ces deux affections microbiennes se trouvent encore quelquefois alliées ensemble, en vertu d'une affinité encore peu connue, mais toujours l'une précède l'autre. Sur 65 cas d'érysipèle. Després n'en a vu que 8 qui fussent accompagnés de phlegmon diffus, et parmi ces 8 cas il y en a 5 où rérysi})èle était consécutif. Généralement l'apparition du phlegmon diffus précède celle de la rougeur érysipélateuse. Comme tout phlegmon intense, s'accompagne d'une rougeur étendue, difficile à différencier, dans certaines conditions, de l'exanthème érysipélateux, la confusion peut exister bien souvent; les meilleurs cliniciens sont exposés à faire celte erreur. 11 est rarement possible de distinguer l'apparition d'un érysipèle à la surface d'un phlegmon diffus, les symptômes généraux eux-mêmes sont à peine esquissés, le frisson n'a plus aucune valeur diagnostique; bref, l'indécision est complète. Lorsqu'au contraire l'érysipèle précède le phlegmon diffus, on voit la première affection évoluer indépendamment de la seconde, disparaître même, tandis que s'installent à grand fracas les premiers symptômes phlegmoneux. D'ailleurs, quand ou voit les deux maladies marcher de front, il s'agit toujours d'un organisme débile, en proie à toutes les déchéances et à toutes les misères physiologiques de plaies anfractueuses négligées au début, siégeant le plus souvent au cuir chevelu, au sein ou aux extrémités des membres.

Je ne veux pas dire que l'érysipèle phlegmoneux n'existe pas, que la suppuration doive être entièrement bannie des manifestations de la maladie (jui m'occupe, mais, lorsqu'elle se produit, elle est évidemment consécutive à l'érysipèle et causée par l'irritation locale trop vive. Elle est le plus souvent bénigne, à tel point que certains auteurs, Fenestre et Gosselin entre autres, l'ont considérée comme un phénomène critique, bordereau pense que, même sous forme de nappe purulente, cette suppuration garde la même bénignité, ne déterminant que peu de symptômes généraux et pas de gangrène. Voilà bien dégagés les abords de la nosographie de l'érysipèle phlegmoneux.

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puisque j'en ai distrait le phlegmon diffus : mais ai-je terminé les éliminations? En lisant Tillmanns, Volkmauii et les ouvrages allemands, on est vraiment étonné de leur description obscure autant que terrible de l'érysipèle pldegmoneux et de l'érysipèle gangreneux. Faisant de l'un la terminaison de l'autre, combinant les variétés, ces auteurs déciivcnt au cours d'un érysipèle, bénin d'abord, tous les accidents effroyables des spliacèles étendus, des gangrènes septiques foudroyantes, des pyoliémies, de la septicémie enfin sous toutes ses formes les plus nialignes. On oublie trop que l'érysiftèle lui aussi, est une septicémie et qu'il est loin, au milieu de toutes les autres vaiiélés, d être la plus grave. Comme ses congénères, il s'atlaque aux individus cichecliquns et prédisposés, mais il n'est pas la souche du mal, il ne constitue qu'une individualité morbide dans le complexus synqilomatique. Tillmanns nous montre l'érysipèle phlegmoneux dans sa variété la plus simple, indiscutable, telle que je l'adopte, mais il ne tarde pas à exposer successivement le tableau des suppurations diffuses et gangreneuses qui surviennent, l'œdème purulent aigu de Pirogolf, dénomination vague que l'on adapte à bien dos descri])tions, la gangrène l'oudroyante de Maisonneuve, et d'autres complications qu'il s.erait trop long d'éimmérer. Que faut-il penser d'une syniptomatologie aussi encombrée et surchargée?

h'acut purulentes œdem de Pirogoff ne représente pas un accident propre à rérysi|ièlc, même à ce que les Allemands ap()ellent l'érysipèle typhoïde, puisque le cinrurgien ru>se lui-même en fait un accident des plaies, intermédiaire comme gravité, entre la pyohémie et l'érysipèle. Ce sont là, dit-il, les trois fléaux de la chirurgie. Pirogoff {Klinische dur., Hefllll, p. 24), fidèle aux anciennes descriptions de l'érysipèle phlegmoneux, pense néanmoins que Vacut purulentes œdem peut se montrer en même temps que ce dernier, c'est ainsi qu'il écrit : « J'ai appris par expérience qu'un érysipèle bénin pouvait prendre la forme plilfgiiKineuse, que je désigne sous le nom d'œdème purulent aigu du tissu cellulaire. Ce tissu cellulaire, surtout dans l'érysipèle de la face et du cuir chevelu, s'œdéraatie. L'infiltration peut disparaître ou augmenter, elle gagne alors les couches intermusculaires. En 1852, on remarqua une tendance véritablemeiit épidémi(jue à ces accidents. » Plus loin, le même auteur ajoute : L'exsudation de sérosité qui gonfle le tissu cellulaire (init par le distendre, le détruire et le nécroser; elle s'est alors transformée en pus avec une grande rapidité. Voilà ce qui^ constitue le caractère particulier de l'œdème purulent aigu, ce qui en fait un processus sui generis. » Il est donc indiscutable que Pirogoff ne veut pas créer une variété nouvelle d'érysipèle, il ne signale qu'une singularité dans l'évolution phlegmoneuse, singularité dont la maladie primitive, en temps qu'érysipèle, n'est pas cause : il est donc préférable de l'en séparer.

Quant aux autres complications septicémiques, comme la gangrène foudroyante de Maisonneuve que certains auteurs placent à la suite de l'érysipèle phlegmoneux diflus, leur description n'a véritablement aucvme raison d'être ici. Forgue (thèse d'a^réu'. chir., 1886) a montré combien ces combinaisons complexes autant que lantaisistes contribuaient à obscurcir le chapitre des septicémies chirurgicales. Il est temps, je le répète, de se persuader que le streptococcus travaille pour son propre compte, comme les microbes des diverses autres septicémies; une même porte d'entrée peut donner accès à des germes différents : de là un processus complexe qui ne doit plus en imposer.

Tandis que je suis occupé à éclaireir la symptomatologie, il ne serait peut-

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être pas inutile de s'entendre sur le mot « érysipèle bronzé », dont Velpeau s'est servi, pour désigner une complication des plaies, se produisant vingt-quatre ou quarante-huit heures après l'accident et s'accompagnant d'une teinte de la peau qu'on a comparée à celle du bronze florentin. « La limite supérieure de la lésion est irrégulière, dit Te-rillon, et simule celle de l'érysipèle, mais sans présenter de saillie par rapport à la peau voisine. La peau est tendue, vernissée; on voit souvent, au milieu de cette teinte, des traînées plus foncées qui suivent le trajet des veines et semblent précéder la teinte bronzée. » Salleron, Morand, I). MoUièie, attribuent à cette lésion une couleur un peu différente, à tel point qu'il est dilficile de faire de la teinte de la peau un caractère pathognomonique. Mais, ce qui est constant, c'est l'apparition de phénomènes gangreneux qui appellent l'analogie avec la septicémie gazeuse. C'en est assez pour montrer qu'il n'y a là qu'un processus de gangrène, que la coloration bronzée est le prélude des phénomènes de nécrose, partant, la ressemblance avec l'érysipèle ne peut être même supposée. La dénomination de Velpeau était donc très-inexacte : aussi certains auteurs ont-ils adopté le terme de « phlegmon bronzé », beaucoup plus ap()roprié ù la marche des accidents.

Que faut-il donc décrire sous le nom d'érysipèle phlegmoneux? Je comprendrai simplement sous ce nom, les noyaux phlegmoneux plus ou moins étendus, donnant lieu à des abcès circonscrits dans certains points du tissu conjonctif sous-j?cent à l'érysipèle (Gosselin). Ces lésions ne se montrent que du huitième au quinzième jour de l'érysipèle, c'est-à-dire au moment où ce dernier passe à lu guérison. La dermite spécifique, soit à cause de son intensité, soit sous l'influence d'un état général mauvais, a causé une irritation inflammatoire vive du tissu cellulaire, dont l'aboutissant a été l'induration et le ramollissement purulent en certains points. L'évolution de ces abcès se fait, dit Tillnianns, comme celle de véritables abcès froids, lentement et sans réaction. Le nombre de ces collections survenant au moment de la convalescence, ajoute le même auteur, est quelquefois très-grand, et dans ces cas la fièvre peut se montrer à nouveau, le pus rapidement formé se crée des issues à l'extérieur ou bien fuse en nappe pour constituer un véritable phlegmon. Velpeau, Vulpian et Chassaignac [voy. thèses de Fenestre et de Lordereau), citaient déjà ces érysipèles à abcès multiples et incriminaient l'angioleucite consécutive ; le premier de ces chirurgiens faisait remarquer qu'après l'ouverture de ces collections s'écoulait en général une plus grande quantité de pus qu'on ne l'aurait pensé. Ce qui accréditait surtout l'opinion d'une angioleucite suppurée, c'était le fait souvent constaté, d'abcès siégeant le long des lymphatiques jusqu'au voisinage des ganglions de la région ; certains auteurs allaient même jusqu'à penser à des suppurations périphlébitiques, à cause de la présence du pus sanguinolent quelquefois observé. En réalité, les complications de ce genre sont des plus rares dans les réseaux veineux environnant l'érysipèle. Jamais on n'observe sur la peau, les marbrures, les phlyctènes, les soulèvements étendus, si communs dans le phlegmon diffus ; la nuance est franche, uniforme, un peu rouge, comme si l'érysipèle hésitait à disparaître complètement. La consistance est variable suivant les points où siègent les abcès, suivant le ramollissement de ces derniers; elle est souvent œdémateuse. Lorsque les petits abcès, dispersés entre les aréoles du tissu cellulaire superficiel, sont nombreux, ils parviennent à se rejoindre pour constituer des collections plus considérables, quelquefois ils restent isolés et les parties sous-tégumentaires ressemblent alors à une véritable

éponge remplie de pus. Lordereau (tlièse de Paris, 1873, p. 77) cite une oliservation, où des incisions pratiquées assez profondément ne purent évacuer le pus renfermé dans les aréoles du pannicule adipeux, des ouvertures se produisirent et furent suivies d'un sphacèle superficiel. Dans ces conditions d'évacuation difficile on peut observer des accidents graves, tels que fusées dans la profondeur des membres, décollements j)rofonds, suppuration longue et épuisement progressif. La mort est ainsi survenue à la suite de lésions locales prolongées et de phénomènes septicémiques; Lordereau en rapporte des exemples, entre autres des observations de Gintrac et de Broca. On voit donc que l'opinion de Gosselin doit être un peu réservée, quand, parlant des abcès pblegmoneux de l'érysipèle, il dit : « La plupart des malades chez lesquels j'ai vu se développer sur les membres et sur le tronc des abcès plilegmoneux circonscrits, dans le cours de l'érysipèle, ont guéri, la formation du pus ayant été suivie d'un amendement notable dans les symptômes généraux. Je ne chercherai pas à expliquer le fait, il me suffit de le constater. » Ces abcès circonscrits sont en effet peu graves, lorsqu'ils sont en petit nombre, mais dans le cas contraire le danger augmente beaucoup. Tillmanns a vu des collections nettement reconnues après l'érysipèle se résorber et disparaître entièrement, mais il en a observé d'autres qui, en raison de leur multiplicité et de l'abondance du pus, engendraient des accidents pyohémiques mortels. Les individus cachectiques et les enfants sont les plus exposés à ces suites sérieuses de l'érysipèle. Tiinquerel des Planches {Journ. de méd., septembre 1844) a rapporté deux observations fort intéressantes d'abcès multiples survenus après l'érysipèle. Volkmann a été témoin de plusieurs érysipèles terminés par des séries d'abcès variant entre 10 et 50, sans que la guéri>on ait été empêchée. Landouzy [Gaz. méd. de Parts, 1839, n° 26) observa 69 abcès après un érysipèle de la face, dispersés sur lu tête, le cou et le dos; le malade, doué d'une robuste constitution, se rétablit assez rapidement. Fredet [Gaz. des hôp., 1874, n"« 87, 88) et Vincent [Gaz. des hôp., 1874, n" 96) ont signalé des faits analogues chez des nouveau-nés. L'issue n'en fut pas moins heureuse. Colin (Gaz. liebd., juillet 1868) a relaté un fait d'éiysipèle de la face, après lequel apparurent de nombreux et volumineux abcès; les uns se résorbèrent, les autres s'ouvrirent à l'extérieur et la santé se rétablit en quelques jours. On pourrait multiplier les observations, mais il me suffit d'avoir montré sous quel aspect clinique se présente l'éz-ysipèle phlegmoneux; sa symptomatologie ainsi simplifiée apparaîtra plus claire et mieux définie.

Vérysipèle gangreneux doit être rapproché de l'érysipèle phlegmoneux, en raison des processus morbides qui leur sont communs et aussi parce que ces accidents se produisent sous les mêmes influences générales. A ne considérer que ces influences et la fièvre vive qui précède et accompagne la production de la gangrène, j'aurais pu décrire l'érysipèle gangreneux avec les variétés qui relèvent des causes générales ; toutefois les lésions locales ont une importance majeure qu'il faut bien reconnaître. Je définirai, avec Gosselin, l'érysipèle gangreneux celui dans lequel une partie de la peau érysipélateuse tombe en gangrène, et par suite doit être éliminée. Comme l'éminent chirurgien, j'admettrai deux variétés d'érysipèle gangreneux.

Dans la première variété, la gangrène de la peau est primitive, elle apparaît après les phénomènes généraux de l'érysipèle, en même temps que la rougeur. Ce n'est plus dès lors la teinte habituelle que l'on observe, mais bien la couleur

rouge sombre de l'eschare commençante avec une lume'faction pâteuse et circonscrite. Pas de douleur d'ailleurs et seulement une lièvre modérée. Des phlyctènes se remplissent d'une sérosité claire et irritante, s'ouvrent et laissent à nu des eschares plus ou moins larges. Autour de ces portions tégumentaires nécrosées une ligne rouge apparaît, puis bientôt une zone assez étendue, présentant tous les signes de l'érysipèle. A part les symptômes généraux, le tableau que je viens de tracer, ressemble bien à celui de la gangrène spont.^nés ; je crois en effet l'erreur facile, car aucun phénomène avant-coureur de lérysipèle n'est encore venu avertir, lorsque le sphacèle commence; la rougeur péjjpbérique peut signilier seulement qu'un sillon éliminateur s'est montré sur les limites de l'escliaie. Le diagnostic reste donc en su-pens dans certains cas; heuieusement le frisson initial et les premiers troubles généraux, quand on les a perçus, la nature et l'évolution de la rougeur, viennent souvent lever tous les doutes. Il s'agit bien d'une forme d'ërysipèle. Ajoutez que la teinte sombre précédant l'eschare ne se montre pas toujours dès les premiers moments, la plaque érysipélateuse a souvent débuté depuis un certain temps, lorsque les marbrures a|ipaiaissent sur la peau. L'érysipèle gangreneux primitif, comme l'appelle Gosstlin, a ses régions favorites où le tissu cellulaire est lâche et la nutrition de la peau facilement interrompue. Ce sont les paupières, le scrotum, le fourreau de la verge, la vulve, qui sont le plus souvent atteints. Fréquemment l'érysipèle affecte celle forme, lorsqu'il intéresse les parties du corps énumérées ci-dessus, chez les vieillards; il arrive même quelquefois qu'on l'observe chez les jeunes gens et les adultes.

L'érysipèle gangreneux du scrotum est entre tous le plus fréquent, et il n'est pas de chirurgien, qui ne l'ait plusieurs fois observé après des opérations sur les bourses ou le périnée. Dans ces conditions, c'est la gangrène de tout le scrotum que l'on voit d'habitude. 11 est bien entendu que, malgré l'analogie des accidents que je décris avec ceux de l'inûltration urineuse, il n'y a pas lieu de les confondre ; les anamnestiques, les prodromes et la marche de la maladie ne peuvent pcrmeltre une telle erreur. Toutefois, un érysipèle peut compliquer des désordres urineux, se produire autour de fistules scrotales ou même se greffer sur un abcès urineux ; il se produit alors un complexus morbide particulier, dont je n'ai pas à envisager les fâcheux résultats. Le plus souvent, l'érysipèle du scrotum s'installe avec les signes généraux déjà décrits, mais en raison de la couleur de la peau, la rougeur est plus sombre, l'œdème est aussi plus rapide, plus piononcé. C'est à ce moment que se montre la gangrène; elle est partielle ou totale, c'est-à-dire qu'elle peut n'intéresser qu'une surface peu étendue et peu profonde des parties molles, ou bien au contraire, s'étendre sur toute l'enveloppe des bourses et envahir dans la profondeur. J'ai vu un érysipèle survenu après une castration entraîner le sphacèle de tout le scrotum et la dénudalion des deux testicules et des gaîues funiculaires. Dans un autre cas, un seul testicule fut mis à découveit; d'autres fois, les lésions se bornèrent à des plaques gangreneuses superficielles de 5 à 4 centimètres de diamètre. Ces faits ne sont pas rares chez les alcooliques. Howard Marsh {Med. Times and Gaz., septembre 1865, p. 365), dans un travail intéressant, a mentionné une inflammation érysipélateuse du scrotum qui intéresse aussi les parties environnantes et entraîne des lésions sphacélaires multiples. Rocher {Pitha et Billroth, Bd. III, abt. II), dans sa description des alïections du scrotum, énumère les causes de ces complications, cite des exemples de sa

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pratique et rapporte même un cas de Von Vinke dans lequel un érysipMe fit tomber en gangiène toutes les enveloppes scrotales et les feuillets pariétaux d(^ la vaginale. La puissance de guérison est tellement grande dans ces parties du corps, que les altérations gangreneuses que je viens de décrire, doivent à peine être regardées comme sérieuses ; la cicatrisation se fait en général rapidement et bien, il n'est peut-être pas de plaies où la niarcbe vers la guérison soit aussi remarquable.

Aux paupières, l'érysipèle fait les mêmes ravages, mais dans des proportions beaucoup moindres; cependant le pronostic reste plus réservé, surtout au point de vue fonctionnel. En général, l'érysipèle gangreneux primitif n'a pas la gravité de celui que je vais étudier tout à l'heure, il est l'are qu'il entrave la guérison ou plutôt qu'il la compromette. Gosselin ne le considérait pas comme aggravant le pronostic; ses effets sont plus effrayants que dangereux.

La seconde variété à'éryaipèle gangreneux constitue un accident, que i on pourrait appeler consécutif à l'érysipèle, par opposition à la viiriélé précédente. II ne survient que du cinquième au dixième jour, quelquefois plus tard, ait Gosselin, et en des points atteints par la maladie ou épargnés par elle. Ce sont d'abord des taches sombres passant rapidement au noir, assez étendues et ordinairement multiples, tranchant sur la coloration rouge de l'érysipèle. L'épiderme humide se détache, après s'être soulevé sous forme de phlyctènes ou bien se plisse, se sépare de la couche sous-jacente et laisse à découvert une plaque gangreneuse, qui s'étend de plus en plus. En même temps l'état général s'aggrave, la fièvre est très vive, les troubles gastriques s'accentuent et les phénomènes nerveux vont souvent jusqu'au délire. En état infectieux et typhoïde s'empare du malade, qui ne tarde pas à mourir. Cette marche n'est pas fatale, mais il faut la reg.irder comme la plus fréquente, car aux phénomènes locaux déjà graves viennent s'ajouter les résultats d'une intoxication aiguë par les produits putrides. Volkmann parle même de propagation de la gangrène à dislance dans ces cas; il cite l'exemple d'une jeune fille, qui, pendant le cours d'un érysipèle gangreneux de la vulve, fut prise d'un noma très-rebelle; chez d'autres malades il constata des lésions gangreneuses multiples. En ce qui concerne les vieillards, les athéromateux, les individus atteints de maladies du cœur ou des reins, l'apparition de la gangrène pendant l'érysipèle est du plus mauvais pronostic (Malstem, Tillmanns, Becquer<l, Charcot); lorsque l'anasarque brightique complique encore le syndrome, il faut perdre tout espoir (Frerichs, Traube). On doit cependant séparer de l'érysipèle gangreneux proprement dit, certains faits de sphacèle partiel, survenant chez les érysipélateux cachectiques; il arrive, par exemple que l'exanthème intéresse les membres inférieurs chez un athéromateux et que l'on observe des eschares au niveau des chevilles, des orteils ou de la rotule, aux points où les os sont peu protégés par les parties molles. Ces cas de gangrène, sur lesquels insiste Tillmanns, sont très-limités et n'entraînent pas toujours de grands dangers. Je n'en dirai pas autant lorsque les plaques gangreneuses se montrent en différents points du corps, pendant le cours d'un érysipèle; il est probable qu'alors, il s agit d'embolies capillaires provenant ou non de lésions cardiaques comme Jaccoud [Gaz. hebd., 4875, n" 25), Sevestre (thèse de Paris, 1874), Zuelzer (Ziemssens Handbuch, Bd. H, H. 2) en ont cité des exemples. C'est ainsi qu'il faut interpréter le fait de Holin [Hospitalstidende, 1872, p. 61) où, à la suite d'un érysipèle de la face, survint une gangrène symétrique des doigts,

des mains et des orteils, et celui de Tulschek {Aerztl. hilelHgenzhl., 1875, etc.)^ dans lequel l'auteur signale une gangrène des extrémités ini'érieures.

Pitha et Tillmanns décrivent encore une variété d'érysipèle gangreneux qui atteindrait les pieds et les mains en débutant par les doigts et causerait des mortifications rapides sur les membres, mais il est probable qu'il n'y a réellement là que le phlegmon diffus gangreneux, consécutif au panaris habituel. Je ne m'arrêterai donc pas plus longtemps sur ce point.

B. De l'éryxipèle d'après les symptômes généraux. Incidemment et dans le cours de la description précédente j'ai dû parler des phénomènes généraux, que je vais mai nlenaut analyser, à cause de leur importance et de la gravité qu'ils communiquent à la maladie.

Vérysipèle typhoïde est celui qui doit m'occuper le premier. L'état typhoïde est allié à bien des variétés d'érysipèle et surtout aux formes dangereuses; il ne surviint qu'à la faveur d'une vitalité amoindrie par une tare organique ou d'une allure particulièremeut grave de la maladie. 11 amène souvent la mort pendant la seconde période de l'érysipèle. Lorsque cette complication va survenir, on voit l'état général du malade s'affaiblir, la température s'élève à 40 et 41 degrés, le pouls s'accélère, bat 100, 120 fois et plus; ces symptômes primordiaux n'ont guère de rémission et se maintiennent dans une proportion exagérée. Les troubles gastriques, avec les nausées, la diarrhée, l'état pâteux de la bouche, se montrent, la langue se sèche et les lèvres sont fuligineuses. Bientôt les phénomènes nerveux viennent s'ajouter, le délire apparaît au milieu d'une prostration et d'une somnolence continuelles. Dès le sixième ou le septième jour, suivant Gosselin et Fenestre, les selles et la miction deviennent inconscientes, parfois il y a rétention d'urine au lieu d'incontinence et de l'albuminurie. Enfin une teinte ictérique plus ou moins prononcée couvre le corps, en même temps qu'apparaît le ballonnement du ventre. Ces deux derniers signes, dit Tillmanns, annoncent que la mort est proche.

Telle est la marche la plus ordinaire de l'érysipèle typhoïde ; quelquefois les symptômes nerveux sont plus accusés, la prostration et les désordres gastriques moins forts, le pronostic est alors meilleur. Les accidents se bornent à un délire agité, à un état typhoïde peu intense, il n'y a pas d'incontinence et la fièvre ne tarde pas à diminuer. D'autres fois, l'état typhoïde survient à cause d'une complication soit viscérale, soit d'une autre nature : ainsi la pneumonie érysipélaleuse peut le produire, il en est de même des troubles cérébraux consécutifs à l'érysipèle de la face (Volkmann, Lebert, Zuelzer), di^s lésions rénales, etc. On a mentionné des épidémies d'érysipèle typhoïde, celle du nord de l'Amérique, par exemple, qui régna dans ce pays en 1841, et que Hirsch {Hist. geogr. Path., 1860, Bd. 1) rapporte dans son ouvrage. Gosselin a remarqué que les formes typhoïdes légères ne s'accompagnant pas d'ictère, ni de ballonnement du ventre, étaient souvent suivies d'abcès, et il faisait de cette particularité un élément de pronostic favorable. La constatation d'abcès peut en effet indiquer la cause des accidents et en faire présager la fin après l'évacuation du pus, ce n'est qu'à ce titre que la présence d'une collection purulente peut être de bon augure. J'ai montré, en effet, que les abcès multiples ou la suppuration en nappe, sous-jacente à la plaque érysipélaleuse, n'étaient pas toujours sans danger. L'érysipèle typhoïde est donc loin d'être fatalement mortel; il l'est dans un peu plus de la moitié des cas, dit Tillmanns. Le chirurgien ne

doit donc pas désespérer, surtout lorsque la cause des phénomènes typhoïdes peut être connue et attaquée par des moyens efficaces.

On a vouUi appliquer la dénomination d'énjsipèle bilieux aux cas, où les phénomènes bilieux sont très-prononcés au cours de l'érysipèle; il n'y a pas là matière à une variété nouvelle. On doit reconnaître seulement que l'érysipèle bilieux est observé principalement dans les complications graves ou bien encore dans les pays où règne la malaria. Les troubles gastriques sont alors trèsaccentués, les vomissements bilieux, les éructations, la langue jaune, les douleurs épigastriques, la soif, les alternatives de constipation et de diarrhée bilieuse, les urines ictériques, sont fréquents dans ces conditions (Devaucleroy, Montgellaz, Slillé). Il n'est guère d'érysi^èle où l'on n'observe à un degré variable, une teinte ictérique des téguments ou d'autres signes de la forme bilieuse; dans certaines épidémies le fait est indéniable, surtout lorsqu'elles ont eu lieu pendant les saisons chaudes et humides. Les Anciens avaient bien observé, quand dans leur pathologie humorale ils accordaient une grande importance à la sécrétion hépatique, ils avaient même fondé la pathologie atrabilaire de l'érysipèle sur la constance de l'apparition des pliénomènes bilieux.

Traube (Charité Annale)!, 1874, Bd. I) et Mettenhoimer ont montré que l'érysipèle bilieux pouvait encore survenir dans des circonstances particulières, outre les conditions de phlegmon, de pyohémie, d'état typhoïde, etc. C'est ainsi que chez les nouveau-nés la forme bilieuse peut succéder aux abcès du foie, développés par suite de phlébite; de même dans les cas où un érjsipèle externe envahit l'intestin et détermine des désordres gastriques prononcés, lorsque des abcès mélatastiques se dévelop[jent dans la glande, etc. On voit alors la température s'élever à 40 et 41 degrés, dit Traube, le pouls tombe souvent à 80 pulsations et au-dessous; cet auteur observa même un fait où le nombre des pulsations n'utloignait pas 00. Ces complications acquièrent une gravité toute particulière, quand les lésions viscérales sont aussi étendues; d'ailleurs, les abcès métaslatiques ou les abcès du foie chez les nouveau-nés ont un pronostic des plus mauvais.

Les auteurs qui ont beaucoup insisté sur l'érysipèle phlegmoneux, tel qu'on le comprenait autrefois, ont signalé de nombreux cas d'infection purulente dus réellement à la présence du phlegmon diffus : de là la création d'une nouvelle variété : ïérijsipèle pyohémiqite, que d'autres ont encore appelé mélastatique . Je traiterai ce point particulier au chapitre des complications de l'érysipèle, pour ne pas multiplier inutilement les formes déjà si nombreuses qui encombrent la symptomalologie.

A plusieurs reprises déjà j'ai dit que l'érysipèle pouvait se reproduire à mtervalles très-courts, dans les points qu'il avait précédemment occupés. C'est ce que l'on nomme Vérysipèle de retour ou redux. J'ai vu plusieurs fois l'érysipèle se reproduire du cinquième au dixième jour après sa disparition, alors que tout faisait croire à une guérison définitive ; ainsi s'exprimait Gosselin, mais sans donner d'autres détails. On sait que les poussées érysipélateuses peuvent être beaucoup plus rapprochées, mais toujours distinctes les unes des autres; j'ai insisté sur ce fait à propos des érysipèles ambulant et erratiqu ; elles peuvent être aussi plus éloignées, ne se montrer, par exemple, que plusieurs fois par an, au même point, ou bien périodiquement, à époques fixes. Il y a, à mon avis, une distinction à établir entre ces différents cas : les uns doivent êtrie considérés comme des rechutes de la maladie, les autres comme des récidives,

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les derniers enfui, comme des rappels de l'infecUon première sous l'influence du paludisme ou bien des congestions pcriodi([ues chez la femme. Trois genres d'évolution de l'érysipèle qu'il nous faut envisager successivement.

A-t-on affiire à une rechute, on donnera alors à la réap|iarilioii de la rougeur le nom A'éryùpèle redux, mais il faut cire assuré pour cela qi\e cette rechute a eu lieu avant la guéiison complète de la première atteinte, avant la disparition de l'infection. Quel critérium a-t-on pour juger ce point délicat? Ce sont les phénomènes locaux surtout, la rougeur, le retour de la santé, de l'appétit, des forces du malade; mais ces conditions sont d'observation incertaine, et on ne connaît que la limite où finit la maladie, où commence la santé, à fortiori on ne peut déterminer le terme de l'infection. Les malades de Gosselin, dix jours après la disparition de la rougeur cutanée, étaient-ils encore porteurs du streptococcus, ou bien ont-ils été infectés de nouveau? La réponse est difficile. Yerncuil [Bull, de la Soc. de chir., t. XI, 1885, p. 668) donne pour limite de l'existence des microbes dans les tissus huit à quinze jours, ce qui me paraît exagéré, attendu que la rougeur ne persiste que trois à quatre jours en un même point. Ce dernier fait indiquerait pour le sireptococcus une vitalité assez courte, ne dépassant pas quatre j(»iirs. Les cas de Gosselin rentreraient donc plutôt dans la catégorie des éiysipèlcs à répétition et sennent des récidives. Toutefois, il est à penser que l'infection peut se reproduire, à l'aide de la même porte (Feutrée, tant que la des(|uamation n'est pas terminée, c'est-à-dire aussi longtemps que les spores abritées par les lamelles épidermiques végètent sur la peau. Or, le temps de la desquamation est très-variable, il e>t donc impossible de séparer nettement l'érysipèle redux de l'érysipèle à répétition.

Quoi qu'il en soit, au moment où la convalescence va s'établir, on voit, dans les CHS d'érysipèle de retour, les symptômes généraux tels que frissons, nausées, céplialalgie, brisement des membres, fièvre, etc., reprendie subitement; les phénomènes locaux, la rougeur, la dunleur, réapparaître comme à la première attaque. L'évolution de cette nouvelle poussée est tiès-pronipte, atteint son apogée en vingt-quatre heures, puis diminue; il semble que le terrain déjà épuisé n'impo>e plus la moindre résistance à un envahissement rapide. Tel est le caractère de la rechute; il peut s'en produire ainsi un certain nombre, comme dans le cas du docteur Morbieu (Union méd., 1875, t. II, p. 419). Quatre à cinq jours suffisent pour que toute trace de la nouvelle atteinte ait disparu; le pronostic ne s'en trouve pas aggravé, mais la guérison peut-être tardive, une infiltration des tissus peut persister, et, chose importante, la prédisposition à des récidives devient plus marquée.

L'él•y^ipèle à répétition est plus commun qu'on ne le croit généralement; les observations se sont multipliées dans ces derniers temps, surtout depuis que le professeur Yorneuil a donné une active impulsion aux études palhogéniques et éliologiques de l'érysipèle. J'ai cité des exemples de récidives au chapitre de l'éliclu-ie, je renvoie aux travaux de Yerueuil et de ses élèves le lecteur désireux de nouvelles preuves. Les récidives sont manifestement des atteintes, des infections réitérées dont je n'ai pas à étudier la palhogéuie. Après un léger traumatisme ou souvent sans cause apparente, un sujet ayant subi d.^jà une attaque d'érysipèle est pris de frisson, de phénomènes généraux intenses, et la rougeur apparaît. Généralement, tout le corté.;e des symptômes de l'infection nouvelle s'évanouit en peu de jours, ne laissant aucune trace, mais au bout d'un temps plus ou moins long la maladie se montre de nouveau au même point, avec des

pliénomènes identiques et une rapidité d'évolution toujours croissante. Il semble qu'il s'agisse d'une véritable dialhèse érysijtélateuse. La forme de l'infection primitive se reproduit presque invariablement dans les récidives successives Ainsi Heyfelder {Berl. klin. Woch., 1870, t. VII) a vu un érysipèle survenu autour d'une plaie se répéter 7 fois en sept mois, en affectant toujours le type ambulant et paicourant tout le corps. Les symptômes étaient chaque fois trèsintenses. Veineuil observe une personne qui, il y a plus d'un an, avait contracté son 115° érysipèle. Il est reuiarqiiable que les plus grandes précautions antiseptiques n'aient pas toujours raison de ces manifestations morbides ; la plus petite exulcération, le micro-trauma le plus insignifiant, peuvent ouvrir la porte à l'infection; une foule de circonstances itératives agissant sur le revêtement épidermique lisse et mince qui recouvre la peau si souvent enflammée favorisent l'infection. Quant aux microbes, agents nécessaires, ils trouvent dans les cavités muqueuses un milieu de développement d'où la respiration les entraîne et les sème à l'extérieur.

L'érysipèle à ré|tétition peut s'allier à la malaria et prendre une forme îrt/e/*»u7tenle. Walllier, de Kiew [Med. Zeilung Hiisslands, 1857. — CanslalCsJnhresb., 1857, t. 111, p. 307), l'appelait erysipelas malaricum. C'est généralement à la face que la lésion apparaît dans ces conditions. L'érysipèle peut ap|iaraître eu même temps que la fièvre ou pendant la suite des accès. Le type fébrile est plus souvent quotidien, rarement il est tierce. Ce sont des douleurs locales assez vives, de la céphalalgie, de la prostration, du délire avec rémissions et exacerbations quelquefois peu marquée;. Devaucleroy (loc.cil.), qui, de novembre 1869 à avril 1870, observa 54 cas d'érysipèles intermittents, mentionne comme complications à craindre la bronchite, la pneumonie et les troubles cérébraux. En général, ces accidents sont justiciables de la quinine; sous rinlluence de ce médicament l'érysipèle disparaît promplement. A propos d'une observation de Vernois, l\aynaud se demandait si les érysipèles intermittents étaient irréprochables au point de vue nosologique et s'ils ne pourraient pas être considérés comme des fdits non douteux de fièvre intermittente larvée. En m'appuyant sur l'autorité de Volkmann, de Tillmanns, sur les faits rapportés par Devaucleroy, Rayer, Vernois, Waltlier, Montgellaz, Nellel, etc., je suis tenté d'admettre la réalité de l'existence de la forme intermittente de l'érysipèle : ne trouve-t-elle pas d'adieurs son analogue dans l'érysipèle menstruel que personne n'oserait nier aujourd'hui?

Depuis Hoffmann, en 1720 (De fehre erysipelacea), un certain nombre d'auteurs se sont occupés de ïérysipèle menstruel ou périodique. Rcnauldin (thèse de Paris, 180'2), Lepelletier de la Sartlie (thèse de concours. Paris, 1856), reconnuissaient que cette maladie affecte souvent les femmes dont la menstruation est irrégulière, surtout pendant la durée du temps critique et pendant les années qui suivent la cessation définitive du llux cataménial. On peut définir aujourd'hui, comme le fait remarquer Godot (thèse de Paris, 1885, iv 386), l'érysipèle menstruel une affection qui survient aux époques des règles, que celles-ci restent normales, qu'elles soient supprimées en partie ou en totalité. Dans le premier cas, l'érysipèle est dit complémentaire; dans le second, il est dit supplémentaire. Il est périodique régulier ou périoilique irrégulier, suivant qu'il reparaît ou non à chacune des époques. La confusion est facile avec les rougeurs érysipélatoïdes qui se montrent surtout à la face, à chaque époque cataméniale, chez les femmes prédisposées; quoique les symptômes gêné-

raux peu intenses et l'absence de bourrelet périphérique soient un signe distinctif, l'erreur a souvent été commise. Il n'est pas rare, lorsque l'érysipèle périodique doit siéger à la face, de voir la lésion débuter par une angine ou prendre naissance dans le [iharynx et les fosses nasales; quand l'affection se développe sur les autres parties du corps, on lui reconnaît les mêmes caractères que ceux de l'érysipèle franc. Les variétés que j'ai décrites plus haut peuvent être observées dans le cours de l'érysipèle menstruel, loutefois, d'après les observations de Costallat (thèse de Paris, J852), de Béliier et Hardy (Traité de path. int., t. m, p. 120), de Thomas (thèse de Paris, 1875), de Godot, la guc'rison est la règle. La durée de la maladie est variable comme l'intensité et l'étendue de la rougeur, elle peut osciller entre quatre et quinze jours. On a cité des observations où l'habitude des récidives faisait passer la maladie pour ainsi dire inaperçue, d'autres au contraire où les symptômes généraux étaient très-accusés. L'érysipèle périodique s'observe principalement cliez les femmes dysraénorrhéiques, aux différentes époques de la vie génitale et même dans les premiers temps qui suivent la ménopause. C'est surtout chez celles qui présentent, à chaque période cataménialc, des éruptions sur la peau ou les muqueuses, eczéma,, herpès, etc., ou des épitaxis, des hémoptysies, des hémorrhagies supplémentaires, que l'on rencontre celte affection. On conçoit que l'un quelconque de ces légers accidents crée une porte d'entrée pour les hôtes nasicoles ou auricoles (Yerneuil), toujours prêts à remplir leur rôle pathogène, chaque fois qu'une éraillure est produite sur une muqueuse congestionnée. Ce que Raciborski appelait l'ataxie menstruelle, c'est-à-dire les hémorrhagies, les lésions cutanées ou muqueuses, relevant de la périodicité fonctionnelle de la femme, est donc bien la cause la plus puissante de l'apparition léitérée de l'érysipèle. Cette palhogénie ressort, du reste, des observations relatées par Godot et des faits signalés par Danlos (thèse de Paris, 1874).

L'érysipèle des enfants a-t il une marche spéciale? Telle est la question que s'était posée M. Raynaud et pour laquelle il avait conclu, qu'à un point de vue générai, chez l'enfant, l'érysipèle ne prête à aucune considératiom spéciale. Les auteurs allemands pensent différemment et, sans accorder une symptomatologie particulière à l'érysipèle de l'enfance, ils croient que les dangers sont plus grands et l'évolution de la maladie plus insidieuse. Pour l'enfant qui n'est plus à la mamelle, dit Bouchut [Traité pratique des maladies des nouveau-nés. Paris, 1885, 8" édit.), les dangers de mort diminuent ; pour celui qui a atteint une période avancée de la seconde enfance, la gravité n'existe plus qu'à un faible degré et la maladie évolue à peu près comme chez l'adulte. Sans parler de l'érysipèle des nouveau-nés, dont l'étiologie est tout à fait spéciale et qui sera traité à part, il faut bien reconnaître que le diagnostic d'érysipèle ne s'impose pas toujours chez le jeune enfant : en effet, l'affection débute souvent comme une inflammation locale, sans être précédée de symptômes généraux ; elle peut affecter une marche simple qui ne la fait pas remarquer ou une allure plus inquiétante qui attire l'attention. Dans ce dernier cas, ce sont surtout des accidents de gangrène, de suppuration, que l'on observe. Chez l'enfant au-dessus d'un an, les signes généraux, comme les frissons, les convulsions, le délire, peuvent acquérir une intensité très-grande; l'ictère est un des symptômes les plus habituels dans les cas sérieux. Plus l'enfant est jeune, dit Steiner [Lehrh. der Kinderkranhh., 1872), plus les troubles nerveux sont à craindre. La rougeur n'est jamais très-évidente, si ce n'est sur le tronc et à la racine des

membres; aux mains et aux pieds on ne constate qu'une légère teinte rose. L'œdème est souvent assez prononcé et donne lieu, après gucrison, dans une proportion de cas assez faible, au scle'rème. C'est dans la première enfance que cette complication se produit surtout, Elsasser (irc/i. f. phys. Heilkiinde, 1852, t. XI), dans un travail spécial, a beaucoup insisté sur ce fait, assez fréquent chez le nouveau-né. Les causes occasionnelles de l'érysipèle de l'enfant sont principalement : la pblegmasie qui entoure les boutons de vaccine, l'impétiga du cuir chevelu, des yeux ou des oreilles, les gerçures des cuisses, des bourses et des lèvres. Lorsque la lésion part des pustules vaccinales, les symptômes peuvent être très-accentués; il en est de même lorsque l'érysipèle prend la foime erratique ou phlegmoneuse. On constate alors de l'abattement et de la fièvre, puis de l'agitation, de la pâleur de la face et une fréquence du pouls exagérée. L'enfant pousse des cris continuels, ses traits altérés témoignent d'une vive souffrance, les vomissements et la diarrhée apparaissent et quelquefois des convulsions viennent mettre un terme à l'existence des petits malades. A. V.

EiiYsiPÈLE DE LA FACE. L'érysipèle de la face débute par les symptômes généraux qui marquent l'invasion de la maladie, quelle que soit sa localisation ; ces symptômes ont dtgà été décrits et nous n'y reviendrons pas ; nous devons cependant dire (ju'ils présentent parfois la violence et la soudaineté des signes du début de la pneumonie, ou bien le tableau clinique d'un embarras gastrique. Cette période initiale de l'érysipèle, dont la durée peut être très-courte, ne dépasse généralement pas deux jours.

Au point d'inoculation apparaît une tache rouge vif qui donne à la peau un aspect luisant ; cette tache est irrégulière et sa surface est i^aillante ; elle est le siège d'une sensation de chaleur, de douleur et de tension, qui varie suivant l'intensité de l'infiltration et le degré de laxilé du tissu conjonctif sous-dermique; le gonflement n'est pas proportionnel à la douleur et vice versa; c'est ainsi qu'aux paupières, dont le tissu est très-lâche, la douleur est presque nulle et le gonflement énorme; sur le nez, sur le pavillon de l'oreille, le gonflement est modéré, mais la douleur est très-vive !

La tache prend l'aspect d'une plaque par suite de l'infiltration du tissu cellulaire sous-cutané; cette plaque varie avec la marche extensive de l'érysipèle; elle grandit sans régularité, mais elle conserve un caractère particulier qui ne varie guère; continue, sans ligne de démarcation avec les téguments sains au niveau de son point de départ, elle présente, dans les points par lesquels elle s'accroît, une saillie, un relief, un rebord, un bourrelet qui a été considéré, à bon droit, comme spécial à la plaque érysipélateuse. Ce bourrelet, qui caractérise la maladie, marque de plus la persistance du processus érysipélateux ; dès que le bourrelet disparaît, on peut dire que ce processus est terminé et que la deuxième période de l'érysipèle ou période d'état est arrivée à son terme. 11 est difficile d'assigner une durée précise à cette période; celle-ci ne dépasse pas d'ordinaire trois jours; cependant, l'érysipèle n'étant nullement une maladie cyclique, la durée de la période d'état peut augmenter; ce fait se produit surtout quand la maladie procède par poussées successives subintrantes.

La troisième période ou période de résolution est caractérisée par la chute brusque ou du moins rapide de la température, à laquelle correspond une amélioration rapide de l'état général ; localement l'oedème disparaît, ainsi que la teinte rou^e; la partie superficielle de l'épiderme se fendille, se détache^

524 ÉRISH'ÈLE.

et il en résulte une defquamation caractéristique qui fait rarement défaut.

La troisième période peut être troublée pai' des rechutes fréquentes dans l'érysipèle de la face.

L'érysipèle de la face peut rester localisé au visage et n'affecter que la peau et le tissu conjonctif sous-jacent. M lis il s'étend parfois aux téguments et aux organes du voisinage, au cuir clievelii, au cou, à la nuque, au tronc, au membre supérieur, au tégument interne, à la muqueuse respiratoire, à la muqueuse de l'appareil digestif. D'autre part, les appareils auditif et oculaire peuvent être frappés par la propagation de l'érysipèle.

Parfois l'érysipèle delà face, au lieu d'être primitif, n'est que l'extension d'un érysipèle des organes voisins, d'un érysipèle des muqueuses ; ce qui caractérise l'érysipèle des cavités nasales, bu( cales, pliaryngiennes, c'est rap|)anlion précoce, avant le développement de la plaque érysipélateuse, d'un engorgement des ganglions cervicaux; on a voulu considérer ce symptôme comme propre à l'érysipèle, mais il y a là une erreur : l'adénopallne est consécutive à la localisalioii érysipélateuse sur l'nne ou l'autre des muqueuses précitées. Ce n'est donc pas un signe prémonitoire d'érysipèle cutané, c'est un signe d'érysipèle des muqueuses antérieur à la lluxion érysipélateuse cutanée.

L'érysipèle du cuir chevelu, s'il est secondaire à un érysipèle de la face, se caractérise par l'exaspération des symplômcs généraux, par une augmentation delà douleur, qui devient excessivement vive; la douleur est parfois telle q'ie le moindre attouchement arrache des cris au patient; la pression digiiale détermine, en raison de l'œdèuie du tissu sous-culané, une empreinte persistante : le cuir chevelu a une teinte rosée qui tranche très-peu sur la coloration grisâtre des téguments recouverts par les cheveux; la rougeur est au contraire parfaitement nette chez les individus atleiiit de calvitie.

La hèvre, le déhre, l'état gastrique, et les autres symptômes généraux liés à l'altération du sang, sont les mêmes que dans n'importe quel érysipèle cutané; nous n'y reviendrons pas; cependant nous ferons remarquer que l'érysipèle a une courbe thermique à ascension rapide, à type rémittent, à défervescence brusque comme celle de la pneumonie, à l'ecrudescence et à rechute après intervalle d'apyrexie.

Le délire est la conséquence d'une excitation réflexe des centres nerveux corticaux transmise par les rameaux de la cinquième paire; il peut alterner avec un état comateux passager, dû à l'épuisement nerveux de ces mêmes centres ; si l'excitation porte sur les centres psycho-moteurs, il peut y avoir des symptômes de localisation; ces symptômes, bien que plus fréquents dans les cas d'érysipèle encéphalique, peuvent s'observer dans l'érysipèle d'autres parties du tégument externe.

iNous ne croyons pas qu'il soit nécessaire d'invoquer l'anémie des centres nerveux ou leur hyperémie; on sait aujourd'hui que les manifestations nerveuses sont souvent indépendantes de l'état de vascularisation du tissu nerveux.

^ous n'avons pas à parler ici de l'éryt-ipèle propagé de la face au cou, à la nuque, au tronc, aux membres supérieurs. Quant à la propagation aux muqueuses, nous ne ferons que la mentionner ; la description de cette variété d'érysipèle sera faite en temps et lieu.

Mais nous allons nous arrêter sur la localisation de l'érysipèle de la face aux appareils auditifs et oculaires.

Pour les organes auditifs, il semble qu'il s'agit d'une propagation directe

ÊRYSIPÈLE. 525

du processus érysipélateux ; le conduit auditif externe se prend aisément, son revêlement n'étant que le prolongement du revêtement cutané du pavillon de l'oreille; le calibre du conduit diminue par suite du gonflement du tissu cellulaire sous-culané; le pavillon de l'oreille peut être le siège de mortifications circonscrites, vu l'inextensibilité de ses tissus. La membrane du tympan est rouge, boursouflée; c'est ce qu'on peut voir à l'otosoope. Le processus peut s'étendre à l'oreille moyenne : d'où otite mo\enne catarrliale, parlois même suppurée. Il en résulte des symptômes propres à ces sortes de lésions, mais assez souvent réiysi[)èle s'accompagne de surdité plus on moins prononcée, sans lésion apparente ; dans ces cas cette surdité dépend de la dépression nerveuse générale (TiHmanns).

L'érysipcle se propage le plus ordinairement de la face à l'appareil auditif, mais parfois l'érysipèle naît sur le pavillon de l'oreille qui peut constituer un véritable réceptacle pour les germes de l'érysipèle (Verneuil) ; ceux ci peuvent y végéter pendant des périodes plus ou moms considérables, puis, sous l'influence de conditions diverses, ils prolifèrent activement et donnent lieu à un érysipèle: ainsi s'expliqueraient les cas d'érysipèles à nombreuses récidives, apparaissant régulièrement ()ar l'orilice du conduit auditif.

L'érysipèle peut débuter par le conduit auditif externe, surtout s'il y a une otorrhée préalable (Tillmanns).

Enfin rérysi[)èle peut, au lieu de s'étendre de dehors en dedans, suivre une marche inverse. Gull et Dechambre ont relaté des cas d'érysipèle du pharynx propagé à la trompe d'Eustache, à la caisse et au conduit auditif externe.

Les altérations oculaires qui dépendent de l'extension d'un érysipèle de la face sont les suivantes : si l'érysipèle frappe les paupières, il peut produire leur suppuration, la gangrène et l'ectiopiou. l'enlropion, le trichiasis, qui en sont la conséquence; Doutrelepont a vu un érysipèle de la face à lécidives multiples entraîner l'hypertrophie consécutive des deux paupières.

La conjonctivite, avec ou sanschcmosis, et injection delà sclérotique, est fréquente dans les érysipèlespériorbitaires;elle est généralement transitoire et disparaît avec la fluxion éiysipélaleusc.

Quelquefois les lésions sont plus profondes; on voit apparaître de la kératite, qui peut être suivie d'ulcération (Pilz), de l'iritis (Vidal), des troubles des milieux transparents. Mathis a vu, dans un cas d'érysipèle périorbitaire, se former dans l'humeur vitrée des flocons opaques constituant une sorte de réseau interrompu, çà et là, par des lambeaux raembraniforraes. Cet état persista pendant huit mois après la guérison de l'érysipèle et aboutit à l'explosion d'accidents glaucomateux.

La rétine peut être également atteinte, etlleineke a observé un cas de décollement complet de cette membrane.

L'extension de l'inflammation au tissu cellulaire de l'orbite est une des complications les plus graves de l'érysipèle de la face. Non-seulement elle peut entraîner de graves phénomènes visuels par la compression exercée sur le globe oculaire (exophthalraie), sur le nerf optique, sur les veines (thromboses), etc., mais encore elle peut être le prélude d'accidents ménlngitiques ou cérébraux, par propagation de la phlogose à l'encéphale, par l'intermédiaire des gaines des vaisseaux et des nerfs, à travers le trou ou la fente sphénoïdale.

Dans certains cas, il se forme dans le tissu cellulaire du fond de l'orbite une

collection suppurée qui vient poindre au niveau des paupières, généralement vers le rebord inférieur de l'orbite, à l'angle externe de l'œil.

Parfois il se produit à la suite de celte complication un phlegmon total de l'oeil ; la fonte de cet organe en est la conséquence presque inévitable (Biermann).

Enfui l'œdème, la stase veineuse, l'allération des extrémités périphériques des ■nerfs de la paupière, étant donné leurs connexions bien connues avec les nerfs du globe oculaire, peuvent amener des phénomènes d'amaurose ou d'amblyopie transitoires

D'autres accidents du côté de l'appareil oculaire ont encore été signalés, mais ils ne semblent pas devoir être attribués exclusivement à des altérations de voisinage, de propagation.

C'eslainsi que l'atrophie de la choroïdite, observée par Schenkl, est attribuée par ■cet auteur, non à une choroïdite de propagation, mais à un processus embolique.

L'atrophie de la papille, heureusement rare à la suite d'érysipMe, a été observée par Galezowsky, de Wecker, Ja?ger, von Graefe, Gubler, Nettleship, Pagensteclier, Ilutchinson, Panas, Benson, Lubinsky, Schenkl, Parinaud, Guignet, Desipagnet et Knapp.

Magnus, dans une statistique récente portant sur 2275 cas, estime à 4 pour 100 la part de l'érysipèle dans la production dos affections oculaires.

Les altérations de la rétine sont tantôt monoculaires, tantôt binoculaires.

La lésion que l'on peut, dans le premier cas, constater à rophthalmoscopc, consiste généralement dans une simple altération de la papille; celle-ci présente •des signes d'atro|ihie évidente, une teinte blanc-grisâtre caractéristique, souvent une légère excavation. L'atrophie peut cependant se généraliser à toute la rétine. Dans tous les cas, les veines conservent le calibre normal; les artères seules offrent un calibre considérablement réduit. La vision est à peu près perdue, et reste définitivement altérée. Mais il ne se produit pas consécutivement d'altération du côté de l'œil sain. Lubinsky croit à une inflammation du tissu cellulaire de l'orbite comme cause première de ces accidents. La com|ire?sion des veines amènerait une stase sanguine ou une thrombose (Galezowsky) dans la rétine, de l'œdème et secondairement de l'atrophie ; la compression du nerf optique et la périnévrite avec atrophie consécutive de ce tronc nerveux par le phlegmon ont été également invoquées par certains observateurs. L'érysipèlepeut s'étendre à la rétine par la gaîne des vaisseaux et celle des nerfs (Forster et Gowcrs) , véritable gaîne lymphatique en rapport avec les espaces lymphatiques du tissu cellulo-adipeux du fond de l'orbite (Schwalbe).

Parinaud fait remarquer que les caractères de cette lésion rétinienne se rapprochent de ceux de l'embolie de l'artère centrale de la rétine : cette manière de voir est partagée par Schenkl et Knapp : ce dernier, ainsi que Denucé, considèrent cette embolie comme de nature bactérienne.

Quant aux atrophies bilatérales, Parinaud les regarde avec raison comme liées à une altération encéphalique ; peut-être s'agit-il de lésions corticales soit au niveau du pli courbe, soit sur une étendue plus ou moins considérable des lobes occipitaux (Denucé).

Érysipèle des muqueuses. Que faut-il entendre par érysipèle des muqueuses? de simples complications de cette maladie essentiellement infectieuse ou bien des lésions primitives ou par propagation? Nous penchons pour cette dernière manière de voir. Le chorion des muqueuses a une structure semblable à celle

du derme cutané; c'est un terrain favorable, comme celui-ci, à l'inoculation et à la propagation du streptococcus érysipélateux. Nous verrons plus loin que les muqueuses, comme tous les organes, peuvent être le siège de lésions secondaires qui relèvent du passage des bactéries érysipélatcuses dans le sang et de leur arrêt dans les petites veines, véritables embolies coccifères. Nous diviserons l'érysipèle des muqueuses, suivant les appareils, en : érysipèle de la muqueuse respiratoire, érysipèle du tube digestif, érysipèle des organes sénito-urinaires.

I. Érysipèle de la muqueuse respiratoire. 1" Vérysipèle des fosses nasales est le plus souvent primitif; il n'est cependant pas rare de le voir apparaître à la suite d'un érysipèle de la face ou d'un érysipèle des muqueuses digeslive ou respiratoire. On le voit apparaître fréquemment à l'angle des narines, ou à la racine du nez, vers l'angle de l'œil, non loin du point lacrymal, orifice supérieur du canal lacrymo-nasal.

Les lésions de la muqueuse nasale n'ont pas été le sujet d'une étude spéciale. Cornil et Ranvier ne consacrent au coryza érysipélateux que quelques mots : « le coryza aigu secondaire s'observe dans l'extension des fosses nasales de l'érysipèle de la face. Dans l'érysipèle, la muqueuse et le tissu sous-muqueux sont gonflés etoedématiés. » Le liquide exudé, assez clair les premiers jours, contient, à l'examen nn'croscopique, outre quelques globules lymphatiques plus ou moins nombreux, des cellules épithéliales cylindriques à cils vibratiles, les unes ayant conservé leur forme, les autres modifiées, segmentées, se rapprochant de la forme sphérique, et faciles à confondre avec des corpuscules purulents. Plus tard, le liquide se trouble, devient purulent, et le nombre des corpuscules de pus est notablement augmenté.

Les recherches bactériologiques ne donnent pas de résultats précis, vu le nombre de micro-organismes qu'on rencontre dans le mucus du coryza érysipélateux. Il convient de rattacher au coryza l'inflammation de la muqueuse qui tapisse les sinus de la face et le canal lacrymo-nasal, dont Tillmanns cite des exemples.

Les symptômes du coryza érysipélateux sont une sensation de brûlure vive et cuisante, accompagnée d'un état général beaucoup plus grave, d'une fièvre plus intense que dans le coryza ordinaire. La muqueuse nasale est luisante, desséchée, vernissée; chez les jeunes enfants, d'après Lasègue, il peut se produire des cpistaxis abondantes.

2° L'érysipèle du larynx peut être total ou limité à certaines parties de l'organe; l'épiglotte, les ligaments ary-épiglottiques, les cordes vocales supérieures, les ventricules, les cordes vocales inférieures, la paroi postérieure du larynx, peuvent être envahis successivement. Le danger est ici dans la localisation de l'inflammation à la glotte et dans l'œdème qu'elle peut y déterminer.

Masséi et Delavay (1884) ont cherché à démontrer, par des travaux récents, que l'érysipèle du larynx est fréquent. Pour ces auteurs, la plupart des cas d'œdème primitif de la glotte ou de laryngite phlegnioncuse correspondraient à une localisation primitive de l'érysipèle au larynx. Le laryngoscope permettrait d'apprécier la marche ambulatoire de la teinte rouge vernissée et du gonflement caractéristique s'étendant de l'épiglotte aux ligaments ary-épiglottiques et à l'espace inter-aryténoïdien, et déterminant un boursouflement tel que l'intérieur du larynx ne peut être perçu. Masséi appuie cette théorie sur le développement rapide de l'affection, sur son caractère ambulatoire, qui la distingue si nettement des autres laryngites, sur son apparition fréquente pendant les épidémies d'érysipèle, sur ses caractères anatomo-palhologiques : soulèvement

528 ERYSIPKLE.

de l'épilhélium, infiltration du chorion par de nombreux corpuscules lympliatiqnes; sur la marche de la fièvre et rélévation thermique plus considérable que dans les autres laryngites, sur la résolution rapide de la maladie, sur la possibilité de la propagation de l'érysipèle au poumon.

Si les observations de Masséi ne nous ont pas semblé probantes, et si pour nous rcxislence de rérysi|ièle primitif du larynx, possible évidemment, n'est pas démontrée par las faits recueiilispar le laryngologiste napolitain, nous avons des faits qui démontrent nettement la propagation de l'érysipèle cutané au larynx : nous allons donc décrire la laryngite érysipélateuse secondaire : nous le ferons avec les laits de Ed. Labbé (1858), de J. Simon (1865) de Vernon, (1865) cité par Yormald, de Gauche (1877), de Lasègue (1875).

Le larynx atteint par le processus érysipélateux semble avoir été macéré tout entier dans du sang; la muqueuse est d'un rouge vif écarlale uniforme qui ne disparaît pas par la pression digitale, par le lavage, par le raclage, et même par la macéralion dans l'eau pendant plusieurs heures. La muqueuse, dépourvue de son ppithélium, est sèche, brillante, comme vernissée. Dans un cas qui appartient à Lasègue, l'épiglotte était rouge, violacée, et le reste du larynx était sain, l'érysipèle reprenant au niveau du premier anneau de la trachée. Les replis ary-épiglottiques sont généralement tuméfiés, épaissis, durs; en cei tains points la muqueuse présente des tiches ecchymotiques ; en d'autres elle a disparu par destiuainalion ou par ulcération ; dans certains cas, le tissu cellulaire sousmuqueux présente une infiltration œdémateuse (Labbé).

Les symptômes sont ceux d'une laryngite plus ou moins intense que vient parfois compliipier l'appaiition d'un œdème aigu de la glotte; on voit alors le tableau clinique de la sténose laryngée ; la gène respiratoire est plus ou moins grande; l'inspiration surtout est difficile; la mort peut survenir dans un accès de suffocation; l'issue fatale peut être conjurée par la trachéotomie (Yormald).

5° La trachéobronchile érysipélateuse se trouve bien décrite dans une observation de Strauss. iNous ne pouvons mieux faire que de la rapporter textuellement :

« Le larynx est normal, la muqueuse qui le recouvre ainsi que celle de trois ou quatre premiers cerceaux de la trachée est seulement un peu pâle.

« A partir de ce point la trachée, dans toute sa hauteur, olfre une coloration rouge intense, qui tranche vivement avec le teint pâle de la muqueuse laryngée. La rougeur s'arrête net au niveau de la bronche gauche, à l'éperon de bifurcation. Elle se continue, au contraitc, dans la bronche droite et dans toutes ses divisions, même les plus petites.

« Cette coloration résiste au lavage, à la pression; en l'examinant de près, on la voit déterminée par une congestion extièmement fine, se dessinant sous forme d'arborisations vasculaires très-serrées, La rougeur, sur la trachée et la grosse bronche, présente surtout son maximum d'intensité au niveau des membranes fibreuses interannulaires. La muqueuse, au niveau des cerceaux, paraît moins congestionnée.

« Des coupes transversales n'ont révélé à l'examen histologique qu'une infiltration du derme de la muqueuse par des leucocytes, fait auquel on pouvait théoriquement s'atlendre. »

Les bronches atteintes par l'érysipèle peuvent être seules atteintes, mais le plus souvent elles conduisent à des lobules pulmonaires également frappés par

ÉRYSIPELE. 529

l'érysipèle ; on voit, au contraire, la bronche saine conduire à des lobules pulmonaires sains.

La trachéobrnnchite e'rysipélateuse peut être primitive ou secondaire ; la propagation érysipélatcuse, dans ce cas, peut se faire de haut en bas ou de bas en haut.

Les symptômes de la trachéobronchite érysipélateuse sont ceux de la Irachéobronchite aiguë survenant dans le cours d'un éiysipèle cutané ou d'un érysipèle bucco-pliarynge'; elle se révèle par un enrouimient et une toux quititeuse avec douleur vive, sensation de briàlure rélro-strrn;de ; à l'auscultation on constate les signes de la tracliéobronchite : sibilanccs, râles secs, râles humides, s'il y a exsudât brouchi()ue liquide (Strauss) ; mais dans l'observation de Jules Simon (1864) il n'y out |)as d'exsudat liquide, et par conse'quent pas de râles humides.

4® La pneumonie érysipélateuse, longtemps considérée comme une congestion hyposlalique ou comme une pure coïncidence, puis comme secondaire à un érysipèle de la face, propagéaux voies respiratoires, peut être primitive (Potain, Gufticr). En effet, l'agent pathogène de l'e'rysipèle peut pénétrer dans les voies respiratoires, se fixer en un point quelconque de l'appareil pulmonaire et y provoquer l'inflammation spécifique, mais il peut également pénétrer dans le sang et produire une lésion pulmonaire par embolie ou thrombose coccifère, les cocci se répandant dans les points voisins du poumon.

" De là deux variétés de pneumonie érysipélateuse : la première, due à l'inoculation directe ou à la propagation, est une broncho-pneumonie; la seconde, due à un processus embolique infectieux, est une pneumonie infectieuse interstitielle aiguë.

L'examen macroscopique des poumons montre tantôt de la congestion simple, plus ou moins étendue. Le tissu pulmonaire est rouge à la surface et à la section ; parfois il peut paraître œdémateux. 11 crépite encore et des fragments placés dans l'eau surnagent. Dans d'autres (as, on rencontre des noyaux limités ou étendus à tout un lobe, et présentant les signes de l'engouement, de l'hépati:salion rouge ou même de l'hépatisalion grise. Dans l'observation de Strauss, tout le poumon droit, sauf le sommet, formait une masse grisâtre, traversée de petits îlots, de coloration rouge ou plutôt rosée. Une partie quelconque jetée dans l'eau tombe lourdement au fond. Le tissu est friable. En le pressant, ou f;iil souidre im liquide abondant, grisâtre, séro-purulenl, La surface de section est à peine granuleuse, même sur les parties atteintes d'hépatisation rouge; les granulations pneumoniques sont peu nettes, quoiqu'elles existent.

Lorsque les lésions sont sous-pleurales, on voit fréquemment à leur niveau une iuflammalion du tissu séreux se traduisant par de la vascuiarisation et le dé()oli de la membrane, ou même la production d'un exsudât séromembraneux.

Gadiat a décrit, dans un cas de pneumonie consécutive à un érysipèle de la face et accompagnée de péritonite, une lymphangite sous-pleurale, en relation avec une lymphangite profonde du poumon moins étendue.

Les lésions histulogiques de la pneumonie érysipélateuse sont encore peu connues. Voici les résultats de l'examen de Strauss :

« Le liquide séro-purulent qui s'écoule de la surface de section, examiné au microscope, renferme des globules purulents, des globules rouges, mais aucun moule fibrineux, comme dans la pneumonie fianche.

i)icT. ENc. XXXV. 54

« Les coupes du poumon montrent les alvéoles complètement obstrués par les leucocytes, sans aucxine trace de fibrine. En chassant avec le pinceau les leucocytes des alvéoles, ceux-ci apparaissent avec leurs contours nets, sans que l'on puisse constater la présence des cellules épithéJiales gonflées, multinucléaires, comme c'est le fait dans la pneumonie catarrhale. Les trabécules, même des alvéoles, et les septa interlobulaires, sont aussi fortement infiltrés de globules de pus.

« L'absence totale de fibrine s'observe non-seulement dans la partie du poumon en pleine liépatisation grise, mais encore dans la portion en hépatisalion rouge ».

Sur des fragments de poumon provenant d'une malade morte d'érysipèle dans le service du professeur Verneuil et qui, macroscopiquement, semblaient en hépatisation rouge, Denucé a pu constater des altérations analogues; sur certains points les alvéoles étaient remplis de cellules granuleuses, leucocytes ou cellules épithélialcs desquamées, eu voie de désintégration granuleuse. Sur d'autres points, où la réplétion de l'alvéole était moindre, on ne pouvait reconnaître la netteté des contours, signalée par Strauss; le contour au contraire était interrompu par places.

Sur des coupes traitées par la solution d'Ehrlich, de violet de raéthyle,^ pendant vingt-quatre heures, et décolorées par la méthode de Graves, Denucé a pu voir, dans les alvéoles, des amas de micrococci, véritables zooglées, placées sur tout le long du contour alvéolaire t^t se prolongeant manifestement, à travers les solutions de continuité de ces contours, dans les tissus sous-jacents.

Chez un malade mort dans le service de M. Guyot, à l'hôpital Beaujon, l'examen du poumon a fourni à Denucé un résultat semblable. Les bactéries, fort peu nombreuses d'ailleurs, étaient disséminées dans les alvéoles, ou le long du contour alvéolaire; plus profondément, on retrouvait encore quelques chaînettes éparses çà et là.

Petitjean (thèse de 1885) a publié une observation détaillée d'érysipèle, provenant du service du professeur Cornil, et dont la partie clinique fut rédigée par Chantemesse. Denucé a retrouvé au laboratoire de Cornil des fragments durcis de ce poumon qui n'avaient pas été examinés au point de vue bactériologique par Petitjean. A un grossissement moyen, les altérations se montrent identiques à celles que nous venons de décrire. Cependant les alvéoles ne contenaient pas ces masses bleues dues aux zooglées et que l'objectif y permet de reconnaître. En revanche, ces masses semblaient, en certains points, reportées au milieu des vaisseaux. Avec un fort grossissement, on voyait quelques petits vaisseaux trcs-dilatés, les uns entièrement remplis de micrococques, les autres gorgés d'hématies entre lesquelles existaient soit des bactéries isolées, soit, surtout vers les bords, de petits amas bactériens. Autour des vaisseaux se montrait une véritable infiltration de cellules migratrices et par places des chaînettes moins nombreuses à mesure qu'on s'éloignait du vaisseau. 11 ne pouvait donc y avoir aucun doute sur le mode d'invasion de ces bactéries. Apportées parle sang, elles avaient déterminé la formation du thrombus et de l'intérieur tles vaisseaux, s'étaient répandues dans les tissus voisins, gagnant progressivement jusqu'au voisinage des alvéoles. Ceux-ci contenaient des cellules granuleuses et au niveau de quelques-unes de ces cellules on pouvait voir de très-rares diplococci, à graine beaucoup plus gros que les précédents, un peu arrondis, mais d'apparence lancéolée. Ces diplococci ne possédaient pas de capsule. Sauf ce dernier détail,

ERYSIPELt. 551

ils pouvaient être rapprochés du diplococcus décrit par Friedlander dans la pneumonie. D'ailleurs l'existence d'une capsule pour ce diplococcus a été contestée; d'autre part la technique employée n'était guère propre à révéler cette capsule. Il est noté dans l'observation que le liquide obtenu par le raclage du poumon contenait des diploeocci de Friedlander.

Dans ce cas curieux, nous nous trouvons donc en présence de deux lésions distinctes, évoluant parallèlement : d'une pneumonie ordinaire et d'une pneumonie érysipélateuse, entées l'une sur l'autre. Il serait intéressant de savoir lequel des deux processus a précédé l'autre. Mais nous manquons absolument des éléments nécessaires pour trancher la question (Denucé).

Cette pathogénie des accidents i)ulmonaires de l'érysipèle par apport vasculaire des germes a déjà été soutenue par! Lukomsky {Virchov)'s Arch., 1874), qui rapporte deux faits d'embolies coccifères dans les capillaires du poumon.

Symptomatologie. Les symptômes de l'érysipèle du poumon sont les suivants : dans le cours d'un érysipèle de la face ou de la cavité bucco-pliaryngée, le malade est pris d'une recrudescence violente de la fièvre, avec accélération de pouls, sans frisson; les symptômes locaux ne sont pas en ra|iporl avec l'aggravation de l'état général ; le malade accuse un point de côté, mais peu intense ; il a un peu de toux et, à la percussion et à l'auscultation, on constate les signes d'une hépatisation pulmonaire limitée.

Mais cette localisation pulmonaire, en apparence bénigne au début, ne va pas tarder à s'étendre avec une rapidité extrême ; en quelques jours la pneumonie envahit le poumon dans toute sa hauteur.

Le malade tombe dans un état adynamique avec méléorisme, épistaxis, teinte subictérique ; la mort peut survenir dès le cinquième jour.

Kussmaul et son élève Hamburger ont admis qu'il existait un rapport étiologique entre l'érysipèle et une variété de pneumonie qu'ils ont appelée pneumonie migratrice. Cette pneumonie a été désignée eu France par Lépine sous le nom de pneumonie à foyers successifs : or la dénomination de pneumonie érysipélateuse ou migratrice est impropre et ne peut se défendre, car elle paraît sous-enteiidre une relation étiologique avec l'érysipèle qui, en supposant qu'elle fût vraie pour quelques cas, ainsi que le pense Friedreich, n'est certainement pas exacte pour la plupart des cas jusqu'ici connus; la marche de ces pneumonies migratrices n'affecte pas le caractère de gravité de la pneumonie érysipélateuse telle que l'a décrite Strauss. Elle se caractérise par l'extension de la pneumonie aux parties saines du poumon au moment où les parties primitivement atteintes entrent en résolution.

IL Érysipèle de la muqueuse digestive. Nous rattachons à l'étude de cette variété d'érysipèle l'érysipèle de la bouche, du pharynx, puisque les muqueuses de ces organes sont considérées comme faisant partie du tube digestif.

1» La stomatite érysipélateuse est assez fréquente; la muqueuse de la voùle et du voile du palais, du plancher de la bouche, de la langue même, peut être le siège de lésions analogues à celles de la peau : rougeur violacée, soulèvements épithéliaux imitant des phlyctènes, infiltration du derme, etc. Ch. Fernet a décrit de larges phlyctènes de la face interne des joues ressemblant à des plaques pseudo-membraneuses, blanchâtres et molles.

L'érysipèle ne se limite que rarement dans la bouche; le plus souvent il s'étend soit à la face, soit au pharynx : il s'agit donc presque toujours d'un érysipèle secondaire.

L'évolution de cet érysipèle ne diffère pas de celle de l'érysipèle cutané; la fluxion et l'inliltration œdémateuse du derme sont passagères; au bout de trois à quatre jours la rougeur pâlit et s'efface sans laisser de trace; en même temps la sensation de chaleur vive qui l'accompagne disparaît.

La langue, atteinte par l'érysipèle, est médiocrement tuméfiée et présente une rougeur foncée, lie-de-vin, qui ne sera pas confondue avec la rougeur écarlale de la langue scarlatineuse.

2° L'amygdalite érysipélaieiise s'accompagne d'une hypertrophie apparente de l'organe, due au gonflement de la muqueuse qui tapisse les cryptes elles dépressions amygdaliennes ; l'hypertrophie de l'amygdale peut persister après la guérison.

5" Pharyngite érysipélateuse. Le pharynx est l'un des sièges de prédilection de l'érysipèle des muqueuses, aussi cette localisation de l'érysipèle avait-elle été décrite par les médecins du dix-huitième siècle. Darluc, fai.-ant le récit d'une épidémie d'érysipèle survenue à Caillaz, en 1750, s'exprime clairement en ces termes : « Dans quelques cas la matière morbide s'étendait à la gorge et rendait la déglutition difficile. La voix devenait rauque, il existait une espèce de suffocation, un gonflement des muscles du cou et tous les symptômes de l'esquinancie ».

En 1862, Cornil épuisa à peu près le sujet dans un excellent article contenant des observations qui mettent en évidence presque toutes les phases de la maladie.

Lorsque la maladie est limitée au pharynx, les phénomènes du début sont très- variables suivant les cas et diffèrent beaucoup de ceux d'une simple angine tonsillaire.

Avant que l'éruption érysipélateuse se fasse, il existe un mouvement fébrile lrès-mar(|ué, pendant lequel la température peut aller jusqu'à 40 degrés. Cette fièvre initiale peut durer trois ou quatre jours avant l'apparition de la rougeur caractéristique de la peau.

Dans un premier groupe de cas, et ce sont les plus nombreux, la maladie pharyngienne résulte de l'extension de l'érysipèle de la face aux muqueuses ; dans un second groupe, les muqueuses sont les premières atteintes.

Dans les 18 observations analysées par Cornil, l'érysipèle apparut 2 fois simultanément à la face et au pharynx ; 7 fois la gorge fut la première atteinte et 9 fois l'éruption se fit d'abord sur la peau.

L'extension de l'érysipèle de la face au pharynx et réciproquement semble se faire par diiférentes voies: 1° très-souvent par les lèvres et la muqueuse buccale; 2° par les fosses nasales; 3° par la trompe d'Eustache, la caisse du tympan et le conduit auditif externe ; 4° par les fosses nasales, le sac lacrymal, la conjonctive et les paupières.

Le passage de la maladie des muqueuses à la peau se fait par les orifices du nez, pur les points lacrymaux, très-rarement, quoi qu'on en ait dit, par les lèvres et l'orifice de la bouche (Lasègue).

Dans un cis rapporté par Gull, l'érysipèle se propagea du pharynx à la face, presque en même temps par le conduit auditif et le canal lacrymal.

Lorsque 1 érysipèle atteint le pharynx, le malade se plaint de douleur et de gène à la déglutition: le gonflement des ganglions sous-maxillaires et cervicaux est un syii.ptôme constant; parfois il est si considérable que les malades peuvent à peine ouvrir la bouche. La raideur de la mâchoire existe quelquefois

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avant que l'on aperçoive aucune lésion sur la peau et sur le pharynx, et il existe un ptyalisme considérable, résultat de l'extension du mal aux glandes parotides et salivaires (Cornil).

L'affection pharyngienne peut se terminer par gangrène ; lorsque la maladie prend une tournure aussi sérieuse, tous les symptômes généraux s'aguravenl ; il se déclare un état typhoïde et le malade peut succomber dans le collapsus.

L'érysipèle du pharynx peut se terminer par des abcès rétro-pharynuions (Zuelzer).

A l'examen du pharynx l'apparence de la murpieuse atteinte d'érysipèle diffère considérablement suivant la forme de l'affection : les phénomènes locaux sont toujours très-distincts de ceux de l'angine tonsillaire, mais il est souvent difficile de les distinguer d'une simple inflammation de ces parties.

Cornil reconnaît trois formes de celte maladie : i" l'éiysipèle accompagné d'une simple rougeur; 2° l'érysipèle suivi de phlyctènes; 5" l'érysipèle gangreneux.

Dans la première forme, le pharynx présente une teinte diffuse d'un rouge pourpre foncé ; il a un aspect brillant, comme si la muqueuse était couverte d'un vernis; on trouve souvent aussi un peu de gonflement œdémateux. La coloration anormale s'étend sur le voile du palais, la face antérieure de la luette, sur les piliers, les deux amygdales et sur le pharynx.

Lorsqu'il existe des vésicules, tous les symptômes, tant locaux que généraux, augmentent d'intensité et montrent clairement que la maladie s'aggrave. Ces vésicules, dont la giosseur varie entre un grain de millet et une petite noisette, ne subsistent que quelques heures et contiennent du sérum, du pus ou même quelquefois du sang, d';iprès les observations de Cuire (th. de Paris, 186i). Il est souvent difficile de distinguer ces vésicules de celle de l'angine herpétique s;uis recourir aux symptômes concomitants. Lorsqu'elles disparaissent, elles laissant à leur place une tache d'un blanc jaunâtre et un tissu ramolli qui se déchire facilement pendant l'acte de la déglutition ou la toux; on peut voir alois des lartibeaux de muqueuse suspendus en divers points de la surface du pharynx. . Ainsi, après l'attaque, la muqueuse devient le siège d'une véritable desquamation. Lorsque le processus morbide s'est arrêté et que la rougeur et la douleur ont disparu, il reste encore pendant quelques jours une injection assez marquée des veines superficielles du pharynx, qui constitue le dernier stade de la maladie.

La plupart des cas se terminent par résolution, mais parfois l'intensité de l'inflanmiation détermine le sphacèle de la muqueuse et du tissu sous-jacent. On peut facilement reconnaître cette complication par l'odeur caractéristique de la gangrène, l'aspect noirâtre et pultacé des points de la muqueuse atteinte par la maladie. La gangrène du pharynx, si elle est limitée, peut guérir, comme cela a été observé quatre fois par Morell-Mackensie.

Le diagnostic de l'érysipèle du pharynx reste incertain ; tant qu'il n'est pas accompagné d'une manifestation cutanée de cet érysipèle, il n'y a pas de signes pathognnmoniques sur lesquels on puisse se baser pour reconnaître la maladie lorsqu'elle est limitée aux tissus muqueux.

¥ Œs^ophagite énjsipélatense. Existe-l-il une localisation de l'érysipèle sur l'œsophage? cela paraît possible, étant donné la continuité de la muqueuse avec celle du pharynx. Mais il n'existe pas d'autopsie où l'on ait trouvé sur cet organe la lésion caractéristique de l'érysipèle, comme on l'a trouvée pour la laryngite et

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la bronchite érysipélateuse. Dans un cas cité par Ericlisen, les symptômes furent tels que l'on diagnostiqua la propagation de l'érysipèle du pharynx à l'œsophage et à l'estomac; l'examen microscopique ne permit de constater aucune lésion de l'œsophage (Oenucc). Le tableau clinique ne révèle généralement pas la douleur pondant la descente du bol alimentaire liquide ou solide, de sorte que l'œsophagite érysipélateuse est bien problématique: du reste, on a vu dans quelques autopsies de pharyngite érysipélateuse la rougeur s'arrêter nettement à la partie supérieure du conduit œsophagien (J. Simon).

5" Gastrite, entérite érysipélateuse. L'observation communiquée par Gubler sous le nom d'érysipèle du tube dig(!stif, à forme typhoïde, étendue plus tard au tégument externe, semble n'être qu'une fièvre typhoïde grave compliquée d'un érysipèle secondaire qui parut au bout du nez quelques jours avant la mort. Les lésions trouvées à l'autopsie peuvent en effet s'observer dans la fièvre typhoïde (ulcérations intestinales folliculaires dans l'intestin grêle, en dehors des plaques de Peyer et dans le gros intestin). C'est cependant cette observation qui est publiée comme le premier exemple d'érysipèle intestinal primitif propagé par la muqueuse nasale aux téguments du nez. Depuis, quelques observations bien rares ont été relatées. Nous citerons pour mémoire celle que Rendu a publiée dans la France médicale en 1882 et une observation récente que Heydenreich a présentée à la Société de médecine de Nancy, dans la séance du 22 juin 1887. Rendu a vu un érysipèle partir de la face, gagner successivement la cavité buccale, le pharynx, l'œsophage (?), l'estomac, l'intestin, et se terminer par un phlegmon érysipélateux de la région anale. Dans le cas de Heydenreich, l'érysipèle débuta sur le membre inférieur droit, gagna la cuisse, l'anus, puis donna lieu à des troubles abdominaux qui se dissipèrent le vingt-cinquième jour de la localisation intestinale. Notons seulement qu'il n'y eut pas de symptômes de colite, pas de ténesme rectal, pas de selles djsentériformes; dès que l'érysipèle eut atteint l'anus, les symptômes furent ceux de l'inflammation de l'intestin grêle.

Il existe cependant une observation suivie d'autopsie due à Ivanowski, dans laquelle l'érysipèle s'est propagé du périnée au rectum, au côlon et jusqu'au cyecum. La muqueuse du cjecum et du côlon ascendant était pâle, friable; les follicules clos faisaient une légère saillie; dans toute la partie inférieure du gros intestin la muqueuse était épaissie, infiltrée, et présentait par places une teinte rougeàtre. Au niveau des follicules clos, on observait de petites érosions arrondies, superficielles.

Aussi, tout en faisant des réserves sur l'interprétation qui a été donnée du cas de Gubler, comme l'a fait du reste Maurice Raynaud, dans son article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, nous admettons la possibilité de la propagation de l'érysipèle de la peau à la muqueuse intestinale. La preuve anatomique semble faite (Ivanowski) ; à l'avenir on pourra demander aux recherches bactériologiques la confirmation de cette preuve, même en l'absence d'autopsie.

Les symptômes de l'entérite érysipélateuse, si nous nous en rapportons à ^ l'observation de Heydenreich, consistent en une douleur abdominale et en diarrhée liquide, coïncidant avec une poussée thermique analogue aux poussées thermiques liées à l'évolution de l'érysipèle cutané qui a précédé l'entérite érysipélateuse; le ventre est ballonné, sensible à la pression; les selles sont profuses, à odeur infecte; en même temps le malade est plongé dans un état adynamique,

ERYSIPELE. 535

typhoïde, avec lèvres sèches et même fuligineuses, subdélire, rêvasseries, stupeur; h pouls oscille entre 120 et 140 pulsations, lu fièvre entre 39 et 40 degrés; les accidents aigus ont duré quinze jours, dans le cas particulier de Ileydenreich, mais la résolution avec apyrexie n'a été obtenue que vers le vingt-huitième jour après la rétrocession de l'érysipèle cutané et l'apparition des accidents intestinaux.

11 y a d'autres accidents intestinaux dans le cours de l'érysipèle ; les compli- <îations donnent lieu à des symptômes semblables, mais dont la marche est différente ; ce sont des accidents de généralisation, dont il ne saurait être question ici.

III. Énjsipèle de la muqueuse génito-urinaire. Tillmanns admet que la muqueuse uréthrale peut être prise chez l'homme comme chez la femme : il •croit même que les altérations peuvent s'étendre jusqu'à la vessie. Ces faits sont rares.

L'extension de l'érysipèle à la muqueuse de l'appareil génital de la femme est un fait bien connu. La vulvite, la vaginite et la métrite érysipélateuses proprement dites, ont été l'objet de nombreuses descriptions; elles sont faciles à reconnaître quand le point de dé[)ait érysipélateux est bien établi, ou quand l'érysipèle, primitivement développé sur une de ces muqueuses, s'étend aux téguments voisins de la vulve. Un cas de ce genre a été relaté récemment par M. le professeur Gross ; après un calhétérisme utérin, la femme fut prise de douleurs abdominales vives dont on ne put connaître la cause véritable que lorsqu'on vit un érysipèle sortir par la vulve et gagner le périnée et des plis inguinaux.

Si l'érysipèle reste localisé sur la muqueuse utérine, il est impossible de faire le diagnostic.

Variété. Érydpèle dans l'étal puerpéral. L'érysipèle qui se produit sur la muqueuse génitale de la femme, en dehors de l'état puerpéral, n'est pas le même que celui qui se manifeste dans l'état puerpéral, surtout dans le grand état pueipéral : aussi allons-nous faire une description spéciale de ce qu'on peut appeler l'érysipèle puerpéral.

1" Énjsipèle du petit état puerpéral. L'état puerpéral s'étend depuis le moment de la conception jusqu'à l'époque où la femme cesse d'allaiter son •enfant; le petit état puerpéral comprend le temps de la grossesse et celui de la lactation. Le temps de la grossesse peut être troublé par l'infection érysipélateuse; la femme enceinte peut être, comme toute autre, atteinle d'un érysipèle traumatique ou d'un érysipèle de la face et des muqueuses. La grossesse est sans influence sur l'érysipèle; il n'en est pas de même de l'influence de l'érysipèle sur la grossesse, dont le cours est généralement interrompu par la variole, le choléra, la fièvre typhoïde, la scarlatine et en général toutes les maladies infectieuses. Dans les derniers temps de la grossesse, on a pu, dans quelque cas, observer une influence directe de l'érysipèle maternel sur le fœtus. Il en sera question plus loin, quand nous viendrons à parler de l'érysipèle du fœtus.

Cet érysipèle maternel, à la fin de la grossesse, n'est en général pas suivi de septicémie puerpérale, ainsi que cela résulte des observations de Kaltenbach, de Runge et de Stratz {Centralblatt fur Gynàk., 1884).

Nous n'avons rien à dire de particulier sur l'érysipèle qui survient pendant la lactation.

2" Érysipèle du grand état puerpéral. Le grand état puerpéral est compris

entre le moment de l'accouchement et l'époque où tout le système génital est revenu à l'état normal ; il comprend une durée de six semaines.

L'érysipèle qui frappe la femme dans les premiers jours des couches est bien différent de l'érysipèle de la grossesse et de la lactation ; il peut donner lieu à l'érysipèle génital avec infection puerpérale de nature érysipélateuse et à l'érysipèle génital sans infection puerpérale.

Une femme en couches est prise de frissons, de fièvre, de douleurs abdominales, de vomissements, etc., et présente les symptômes d'une fièvre puerpérale; en même temps un érysipèle apparaît au niveau des organes génitaux externes ou dans un autre point du tégument, au périnée, dans les plis inguinaux; d'autres femmes couchées dans la même salle ou dans des salles voisines de la première présentent de la fièvre puerpérale sans érysipèle, ou de l'érysipèle sans fièvre puerpérale. Tels sont les faits généralement observés.

Comment expliquer la coïncidence de ces deux affections? Les uns admettaient le développement d'un érysipèle interne (Daudé, Virchow) ; les autres pensaient qu'il s'agissait d'un érysipèle qui avait pris naissance à la surf ice de la cavité utérine (Raynaud). Depuis que Siredey a démontré que la fièvre puerpérale était une lymphangite génitale scptique, lymphangite consécutive à une plaie du canal uléro-vagino-vulvaire, on peut admettre l'interprétation suivante : si la femme en couches a un érysipèle des organes génitaux externes, on est autorisé à penser que l'érysipèle s'est propagé vers la cavité utérine; là le streptococcus de l'érysipèle a déterminé des lésions analogues à celles qui caractéiisent l'infection jiuerpérale oïdinaire. Si l'accouchée n'a pas d'érysipèle vulvo-pt'rinéal, on peut admettre que le streptococcus a été inoculé sur une plaie profonde du vagin ou de l'utérus, ou bien qu'en produisant dans le système lymphatique des lésions identiques à 'celle de la fièvre puerpérale il provoque des symptômes également identiques à ceux qui caractérisent cette maladie.

Il semble que cette hypothèse soit très-vraisemblable. Cependant elle a besoin d'être étayée sur des preuves solides, car elle a rencontré récemment des contradicteurs.

Dans les Archives de gynécologie allemandes de 1885, Gusserow exprime l'opinion qu'il n'existe pas de relation directe entre les acciilents puerpéraux et l'érysipèle qui affecte les femmes dans les suites de couches : il a en effet vainement essayé de produire la septicémie en inoculant à des lapines les microbes contenus dans les lésions érysipélateuses.

Bernutz a présenté à la Société obistélricale et gynécologique de Paris (séance du l'2 mars 1885) un travail clinique dont voici les conclusions : 1" les femmes, dans l'état puerpéral, peuvent avoir un érysipèle idiopatliique, et dans les suites de couches l'érysipèle peut avoir pour point de départ le col utérin qui, dans ces circonstances, est constamment le siège d'une solution de contiimité; 2" un érysipèle, qui a l'utérus pour point de départ, peut se propager à la trompe et de là au péritoine, en même temps qu'il vient, descendant par le vagin, s irradier aux parties génitales externes et de là à la peau des régions circonvoisines.

Pour Bernutz, la présence d'une malade atteinte d'érysipèle dans une salle d'accouchement et même dans une salle voisine, dont une partie du personnel est commun, expose les femmes en couches à un double danger : 1'^ elle les expose, ce qui est très-rare, à contracter par contagion un érysipèle génital cutané, qui évolue d'une façon relativement bénigne (3 observations); S'' elle les

expose, et c'est le danger qu'ont visé jusqu'à présent les gynécologisles, à être prises de septicémie puerpérale (3 observations); dans ce dernier cas, les accidents puerpéraux sont le fuit d'une infection septique dont la malade atteinte d'érysipèle de la face est le foyer et ne résultent pas d'une contagion de l'érysipèle à proprement parler.

On ne peut, en effet, considérer la septicémie puerpérale et l'érysipèle génital comme deux infections analogues : il existe en effet des différences profondes, nonseulement au point de vue anatomo-pathologique, mais symptomatique, entre ces deux ordres de faits.

Pour Doléris, au contraire, la septicémie puerpérale est une infection qui, toujours identique à elle-même dans son essence, peut être le fait d'éléments étiologiqucs multiples, variés; on admet généralement qu'il existe des relations entre l'éiysipèle et la septicémie puerpérale; celte opinion est basée : 1° sur la coexistence d'épidémies de fièvre puerpérale et d'éiysipèle dans une salle d'accouchements (Lorain, Siredcy, Quinquaud, Viollct, etc.) ; 2° sur la coexistence de ces affections dans un pays, une région (obs. de Bavid, de Minor, etc ) ; 3** sur la succession et l'alternance des deux affections (épidémies de fièvre puerpérale dans une salle d'hôpital ou dans la clientèle privée d'un médecin, ayait pour point de départ un érysipèle phlogmoneux, une lymphangite chirurgicale, etc., septicémie puerpérale transportée à des blessés chez lesquels apparaissent des érysipèles et des lymphangites (recherches statistiques de Lusk, de Diuican).

En i^80, Doléris a le premier prouvé, par l'expérience, l'identité morphologique et physiologique de certains germes infectieux trouvés dans les lésions puerpérales et érysipélateuses. Il en a conclu que les mêmes organismes, ou des organismes très- voisins comme variété, peuvent, suivant les circonstances, causer la fièvre puerpérale ou desaccidenlsde nature lymphangitique ou éiysipélateuse. Il est donc à peu près incontestable qu'une étroite parenté existe entre la fièvre puerpérale et l'érysipèle. Les résultats négatifs de Gusserow ne prouvent rien, attendu que cet auteur a pu expérimenter avec des liquides privés de virulence. Il faut attendre les faits positifs.

Winckel (de Munich) semble avoir résolu le pi^oblème : au premier Congrès allemand de gynécologie de MiJnich (juin 1886), cet accoucheur a présenté un lapin auquel il avait inoculé une culture de streptococcus provenant du sang du cœur d'une femme morte de septicémie puerpérale. Or ce lapin inoculé à l'oreille prit un érysipèle vrai, nettement circonscrit. Les cultures qui servirent à ces expériences d'inoculation sont identiques aux cultures du streptococcus de l'érysipèle provenant d'un érysipèle typiijue de la face.

Pour nous, ces expériences prouvent l'idenlilé du microbe pathogène de l'érysipèle vrai et de celui de la fièvre puerpérale dans certains cas : elles démontrent donc l'identité de l'infection dans le cas d'érysipèle vrai et dans certains cas de septicémie puerpérale. Elles confirment les expériences de Doléris de 1880 et prouvent que cet auteur avait raison de soutenir à cette époque l'identité morphologique et physiologique de certains germes infectieux trouvés dans les lésions puerpérales et érysipélateuses.

Winckel voit dans ces faits la preuve que les micrococci spécifiques de l'érysipèle sont une des causes de la fièvre puerpérale et que Vircliow avait une vue très-nette des ftiits pathologiques quand il exposait sa théorie de l'érysipèle malin interne, pour expliquer les accidents abdominaux survenus chez les

accouchées qui avaient des ulcérations vulvo-vaginales et autour une rougeur érysipélateuse des organes génitaux externes et des parties voisines.

La septicémie puerpérale due au microbe pathogène de l'érysipèle est une "Variété de la septicémie puerpérale liée au microbe décrit, par Pasteur et Doléris, pour les cas de fièvre puerpérale non érysipélateuse. En d'autres termes, l'érysipèle du grand état puerpéral est une variété de la septicémie puerpérale.

Erysh-èle du fœtus. L'érysipèle puerpéral est-il transmissible de la mère au fœtus? Telle est la question que Kaltenbach s'est posée dans le Centralblatt fur Gynàkulogie en novembre 1884. Il a en effet vu un enfant parfaitement conformé, né d'unî mère atteinte d'érysipèle à la fin de sa grossesse ; la peau était en voie de desquamation à la tête, à la nuque, au dos, et la desquamation s'étendit au tronc; il ne trouva cependant pas les cocci de l'érysipèle dans les lambeaux épidermiqucs et dans le placenta, et les cultures restèrent stériles. Ce résultat négatif ne prouvait pas que la desquamation du fœtus ne fût pas d'origine érysipélateuse, car il peut arriver un moment où le micrococcus de Fehleisen disparaît dans les squames épidermiqucs.

Runte et Sgratz ont publié deux cas semblables où les fœtus sont arrivés au monde avec une desquamation épidermique, les mères ayant été atteintes d'érysi- ,pcle cutané à la fin de la grossesse.

Pour que le fœtus prenne l'érysipèle pendant la vie intra-utérine, il faut qu'il y ait infection du sang, pénétration des germes infectieux dans le système lymphatique, dans le sang : or il est démontré que les microorganismes peuvent être charriés, à un moment donné de l'évolution de l'érysipèle cutané, dans le sang de la circulation générale (Cornil), ils vont déterminer des embolies coccifères dans les poumons, dans le cœur, dans les séreuses, dans les reins. Il est rationnel d'admettre que les cocci puissent également aller du côté du placenta, et nous espérons qu'on finira par démontrer la présence du streptococcus érysipélateux dans les produits de desquamation fœtale ou plutôt dans les vaisseaux placentaires.

É[iYsipÈf.E DES NOUVEAU-NÉS. Il y a deux formes d'érysipèles chez le nouveauné : la première et la plus fâcheuse est sans aucun doute liée à l'infection puerpérale causée par le streptococcus spécifique; elle se rencontre non-seulement chez les enfants de femmes atteintes d'une fièvre puerpérale sporadique, mais encore chez ceux qui naissent dans les maternités où régnent des épidémies de fièvre puerpérale parmi les femmes en couches. Dans ces conditions, c'est vraisemblablement la plaie ombilicale qui sert de point d'inoculation au streptococcus érysipélateux; de là l'érysipèle gagne la peau de la paroi abdominale; il peut aussi, et cela est loin d'être rare, pénétrer, le long du cordon, dans la cavité abdominale, en déterminant une phlébite ombilicale, phlébite infectieuse qui peut aboutir à la suppuration, et qui se complique elle-même de péritonite érysipélateuse (Baron, Lorain, Raynaud, Hervieux, Henoch) et même de pleurésie ou d'arthrites purulentes de même nature développées par propagation et par embolies coccifères. Cette forme d'érysipèle des nouveau-nés, outre la rougeur caractéristique du tégument qui entoure la plaie ombilicale, se traduit par des symptômes très-graves : dépérissement rapide du nouveau-né, élévation thermique de 40 à 41 degrés, ictère, vomissements et diai'rhée, symptômes de péritonite, de pleurésie, arthrite infectieuse, infection purulente, convulsions rsuivies de coma, signes de localisation du streptococcus sur les centres nerveux, méningite érysipélateuse.

La deuxième forme d'érysipèle chez le nouveau-né n'a rien à voir avec l'infec-

tion puerpérale; du moins on ne peut la rattacher à une affection maternelle de la même espèce. Il existe en un point du corps une lésion qui est le point de départ de l'érysipèle; un véritable érysipèle traiiniatique se développe ainsi avec sa tendance ambulatoire bien connue. C'est la viciation de l'air, la malpropreté, par suite de la présence du streptococcus érysipélateux, qui favorisent le développement de cette variété d'érysipcle : aussi l'observe-t-on dans les maternités; mais elle se rencontre aussi, bien que plus rarement, dans la clientèle privée, dans les familles aisées, cliezles enfants les mieux soignés : c'est ainsi que llénoch cite le cas d'un petit garçon juif d'une très-bonne famille, chez lequel l'érysipèle se développa à la suite de la circoncision, chemina peu à peu sur tout le corps, eut pour conséquence au bout de quinze jours une gangrène circonscrite du scrotum, puis un abcès énorme du dos, et enfin amena la mort avec collapsns général, ictère et symptômes de péritonite.

La forme traumatique de l'érysipèle des nouveau-nés peut commencer dès les premiers jours qui suivent la naissance, mais il survient parfois beaucoup plus tard, le quinzième jour après la naissance; dans ces cas, oij l'on ne trouve pas l'influence puerpérale maternelle, le point d'inoculation peut se trouver à la plaie ombilicale, ou bien au niveau d'une excoriation du scrotum, des fesses, des membres inférieurs, sur les parties atteintes d'inlertrigo. Autour de ce point on voit se développer une rougeur qui a une tendance à s'avancer dans toutes les directions, mais qui parfois se développe plus vers les parties basses : c'est ainsi que la cuisse, la jambe et le pied, sont déjà atteints par l'érysipèle alors que le niveau de l'ombilic n'est pas encore dépassé. Même dans ce cas il n'est pas rare de voir la migration vers le haut du corps débuter soudain à l'anus et l'érysipèle gagner par les fesses et le dos la moitié supérieure du corps. A ce moment l'érysipèle peut s'arrêter sur tous les points et le processus peut prendre lin, mais souvent il parcourt la surface entière du tégument externe, même le visage et le cuir chevelu. Partout où il apparaît la peau est d'un rouge clair ou foncé, souvent luisante, œdémateuse et ferme, parfois même dure comme une planche, au point que la pression du doigt peut à peine y produire une dépression superficielle. Aux membres supérieurs et inférieurs l'infiltration dure de la peau est parfois si forte qu'il est impossible, dans certains cas, de mouvoir les articulations.

Mais en général la rougeur et la tension de la peau sont moins intenses dans Jes parties envahies tardivement, que dans celles où l'affection a pris naissance; le bord élevé en forme de digue s'y marque de moins en moins. 11 peut se produire en même temps, en plusieurs points, une érujttion de vésicules ou de bulles plus grosses remplies de sérosité jaunâtre, comme dans l'érysipèle huileux des individus plus âgés.

Le gontlement œdémateux de la peau et du tissu sous-cutané est le plus prononcé dans les parties lâches: amsi le pénis, le scrotum, la vulve, les paupières, les mains et les pieds, sont non-seulement rouges, mais considérablement tuméfiés. Les lignes que l'on trace avec l'ongle ou avec un objet mousse sur cette peau rougie restent longtemps visibles sous forme de traînées blanches; dans un cas observé par Hénoch, ce phénomène persistait plus d'un quart d'heure. Comme dans tout érysipèle migrateur on voit, à mesure que la rougeur progresse, pâlir Jes parties précédemment atteintes : de là vient que parfois la poitrine et le cou, «n même temps que la cuisse, sont d'un rouge vif, alors que les parties intermédiaires ont déjà repris leur couleur normale, ce qui ne les empêche pas d'être

enval)ies une seconde fois, comme par un retour d'érysipèle. Hénoch a vu cliez un enfant de cinq semaines atteint depuis trois semaines d'un érysipèle envahissant tout le corps jusqu'à la nuque l'affection reparaître souduin sur le scrotum : aussi n'est-il pas rare de trouver dans la période de déclin, quand la migration a cessé, des rougeurs inégalement développées, sans contiuuité, isolées plutôt sous forme d'îlots, en partie sur la poitrine, en partie sur le dos et les extrémités; dans leur intervalle, la peau a sa coloration normale, mais elle est d'ordinaire plus ou moins œdémateuse et recouveite de lambeaux d'épiderme desquamé. Quand la peau a complètement pâli, il subsiste parfois, sur toute son étendue, de l'œdème, et, dans les cas où le méiiecin n'est appelé qu'à cette période de la maladie, il peut y avoir du doute sur la nature de cet œdème, doute qui ne peut être levé que par la connaissance de l'histoire de la maladie elles traces d'une desquamation de l'épidcrme.

Pendant la durée de la maladie il existe toujours une fièvre rémittente, avec exacerbation vespérale à 39 et même 41 degrés, la température du matin baissant d'environ i degré; le pouls est extrêmement rapide (170 pulsations et plus) et petit; la respiration, accélérée en proportion, est superficielle. La plupart des enfants refusent de bounc heure la nourriture, particulièrement le sein, tandis qu'ils prennent encore du lait à la cuiller. D'autres prennent le sein lout comme s'ils étaient bien portants. Lorsque l'érysipèle s'arrête, la fièvre tombe d'ordinaire rapidement et l'enfant se remet plus ou moins vite. Dans le cas contraire, lorsque l'érysipèle poursuit sa marche sur toute la surface de la peau, la fièvre persiste et il survient facilement des complications internes qui amènent la moi t, notamment une diarrhée abondante, la pneumonie, la péritonite, llénoch a observé la péritonite dans deux cas d'érysijièle non puerpéial, avec développement considérable, ten.>^ion et sensibilité du venlre, et vomissements fréquents. Il est probable que le processus érysipéhitcux s'étend de la peau du venlre directement au péritoine par l'ombilic, qui dans ces cas est ordinairement lésé et gonllé. En dehors de ces complications, l'acuité de la fièvre ou mieux l'altération du sang et la dépression des centres nerveux peuvent épuiser les forces du nouveau- né et amener la mort dans le collapsus. On ne perdra cependant jamais courage, car même dans ces cas de migration étendue de l'érysipèle les enfants peuvent revenir à la sanié après plusieurs semaines de soulfrance, et guérir complètement, tandis que d'autres, après avoir traversé heureusement la phase de l'érysipèle, succomhent à des abcès multiples et à la nécrose de la peau consécutive à son extrême inlillralion i\iflammaloire. On observe celte gangrène cutanée au scrotum, aux grandes lèvres, aux malléoles, au dos, aux hras, au pavillon de l'oreille. Les nécroses limitées peuvent guérir jiar élimination de l'eschare. L'un de nous a ohservé un nouveau-né qui, atteint à l'âge dequalre semaines d'un érysipèle de la vulve, lequel se généralisa à tout le corps, guérit malgré l'apparition après l'évolution érysipélateuse de plus de vingt collections purulentes sur le tronc et les quatre membres; quelques-unes de ces collections étaient de la grosseur d'un œuf de pigeon, et presque toutes furiut ouvertes au bistouri. Chez un enfant observé par Hénoch le tiers du dos était le siéged'une collection de pus colossale.

Complications de l'érysipèle. Nous avons déjà parlé de quelques complications de l'érysipèle à propos des lésions de propagation. Dans ce chapitre nous n'étudierons que les complications proprement dites, qui ne relèvent nullement de l'extension du processus érysipéiateux, mais qui sont dues à l'imprégnation

ÉRÎSIPELE. 541

du sang par le streplococcus de Felileisen, lequel, charrié dans tout l'organisme, y produit des lésions multiples.

Voyons d'abord quelles moilifications l'infection érysipelateuse imprime au sang. On sait depuis longtemps que dans l'érysipèle le sang est plus diffluent; il y a diminution des parties solides, diminution considérable des hématies, augmentation de lafibrine, diminution deTalbumine du sérum, augmentation des matières extractives, dts sels solubles (Andral, Gavarret, Schcrer, Berquerel). On peut vérifier, avec le compte-globules de Malassez, celte diminution du nombre des globules rouges : ceux-ci ne subissent d'ailleurs pas l'altération de grandeur ni de forme décrite par Hiller et IVorthon Wliitney (Denucé). On peut démontrer, par un procédé liistologique très-élégant, l'augmentation de la fibrine. Sur une préparation de sang, simplement bordée à la paraffine, on trouve facilement les caractères attribués par Hayem au sang des pblegmasies ; au bout de quelque temps, les hématies se disposent en piles, circonscrivant des espaces feimés, ne communiquant pas les unes avec les aulres comme dans le sang normal. Si le lendemain on délute la préparation, qu'on la découvre, et qu'après un lavage à l'eau distillée, jusqu'à décoloration complète, on la colore avec une solution de fuchsine ou d'iode, on aperçoit un réseau fibrillaire dont les travées plus noaibreuses et plus volumineuses qu'à l'état normal forment un treillis plus serré. Ces travées réunies par des granulations anguleuses ont les réactions liistologiques de la fibrine (coloration par l'iode et la fuchsine, résistance au picrocarmin). Leur exagération comme nombre et comme volume très-manifeste est en rapport avec l'augmentation conslalée de la fibrine dans le sang.

D'autre part, si on ajoute du sérum artificiel dans la proportion de 1 de sang pour 200 de sérum, on voit apparaître dans le champ du microscope des amas grumeleux, constitués par une substance purement granuleuse, parfois même fibrillaire, auxquels adhèrent des hématies et des leucocytes.

Hayem a donné le nom de plaques phlegmasiques à ces éléments, qui, selon lui, ne feraient défaut dans l'érysipèle que pour les formes frnstes, apyrétiques.

Enfin, d'après Hayem, la défervescence de la fièvre serait accompagnée ou suivie de près de la production d'un nombre considérable d'hématoblastes. L'accumulation des hématoblastes destinés à se transformer en globules rouges ne durerait que fort peu de temps.

Les variations des globules blancs ont été étudiées surtout par Malassez. Dans les cas d'érysipèle franc, chez les sujets sains, Malassez trouva au début de l'affection, par rapport aux globules rouges, une légère augmentation dans le nombre des globules blancs, et, à la fin de l'éruption, une grantle diminution qui s'atténue peu à peu pour revenir au cliiflre normal, pendant la convalescence. Mais cette augmentation du début n'est qu'apparente; elle tient à la diminution des globules rouges; en réalité, la diminution existe dès le début Quant au sang des parties atteintes, examiné avec toutes les précautions nécessaires, il contient près de deux fois moins de globules blancs que celui des portions saines.

Dans les cas d'érysipèle phlegmoneux, la diminution absolue et relative des leucocytes est beaucoup plus considérable.

Ces résultats infirmés d'abord par Troisier, par Vulpian, et plus tard par Walter Moxon et Goodhart, ont été contrôlés de nouveau par Malassez. En employant les procédés indiscutables qu'il indique, on arrive facilement à vérifier ses assertions.

542 ERYSIPELE.

D'après Ililler, les leucocytes présentent un aspect très-granuleux, dû soit à une métamorphose aiguë graisseuse, soit à la prolifération iuflammatoire de leurs noyaux, comme dans les septicémies expérimentales.

Les mouvements amiboïdes de ces cléments seraient notablement diminués. Pour Tillmanns, au contraire, ces mouvements paraissent plus accentués.

La recherche des bactéries dans le sang des érysipélaleux a été faite par de nombreux expérimentateurs. La priorité de ces recherches appartient à Nepveu.

Dès le mois de février 1868, en examinant le sang pris au moyen d'une piqûre au doigt chez une femme atteinte d'érysipèle opératoire de la région mammaire, Nepveu trouva dans le champ du microscope quelques bactéries identiques au baclerinm punctatum d'Ehrcnberg.

Wilde a vu des mierococci dans le sang.

Ilueter attribue à la présence des microorganismes l'état crénelé des hématies. Il est vrai que Denucé, en se servant, pour étudier les hématies, du procédé de Welcker, n'a jamais constaté l'apparence crénelée des globules rouges.

Lukomsky, à l'autopsie d'un mahide mort d'érysipèle, trouva des mierococci dans les vaisseaux sanguins du derme et du tissu cellulaire sous-cutané, ainsi que dans les capillaires des reins.

Billroth et Ehrlich ont indi(]ué la présence, dans les cas d'érysipèle phlegmoneux, de bactéries dans les vaisseaux sanguins de la peau, du pannicule souscutané, et dans les capillaires du foie et des reins.

Tillmanns a décrit, pour quelques cas, des masses de cocci emplissant les petits vaisseaux sanguins de la peau. Mais il s'agissait d'érysipèle suppuré, et Tillmanns croit que dans les cas non phlegmoneux il n'en serait pas de même.

Czerny et Pflûger n'ont pas trouvé de mierococci dans le sang.

Fehleisen, n'ayant jamais rencontré de streptococcus dans le liquide sanguin, dit que les cocci ne pénètrent pas dans le satig. Nous admettons qu'on peut ne pas trouver de cocci dans le sang obtenu par la piqûre d'une partie saine de la peau, ou même dans les capillaires de la plaque érysipélateuse.

A propos d'un fait de transmission de l'érysipèle de la mère au fœtus, Kaltenbach, après avoir rapporté le résultat de Fehleisen et de Koch, d'après lesquels les cocci de l'érysipèle ne se trouvent pas dans le sang, dit qu'il ne faut pas considérer comme infranchissable la barrière qui existe entre les vaisseaux lymphatiques et sanguins. Les éléments lymphoïdes peuvent devenir eux-mêmes les véhicules des germes infectieux, et il est très-probable qu'arrivés dans le sanff ces derniers y trouvent, tout au moins d'une façon transitoire, des moyens d'existence.

En 1885, Cornil a fait à l'Académie de médecine une communication dans^ laquelle il dit que les microorganismes de l'érysipèle peuvent être ch;irriés à un moment donné dans le sang de la circulation générale et passer dans les urines; Denucé a trouvé la chaînette caractéristique de l'érysipèle dans les capillaires sanguins du derme sous un purpura post-érysipélateux, dans les lacunes sanguines d'un angiome du foie.

Ainsi il est démontré, contrairement aux recherches de Fehleisen, que le micrococcus de l'érysipèle pénètre dans le sang.

Et, si cela n'était pas, comment expliquerions-nous les lésions secondaires de l'érysipèle, lésions où l'on retrouve les streptococciérysipélateux? Par où les cocci pénétreraient-ils, si ce n'est par le sang? Pourquoi le milieu sanguin serait-il

interdit à un micrococcus qui pullule dans les vaisseaux lymphatiques, dont les relations avec la circulation sanguine sont des plus directes?

Ces principes établis, nous pouvons aborder l'étude des complications.

I. Complication du côté du cœur et des vaisseaux. Les altérations du cœur semblent assez fréquentes dans le cours de l'érysipèle. Elles ont été signalées par Durozier et Jaccoud, et étudiées surtout par Sevestre, Zuelzer et Denucé.

Ces altérations peuvent porter ensemble ou isolément sur le péricarde, l'endocarde ou le myocarde : l'étude de la péricardite érjsipélateuse rentrer.iit plutôt danscelle des altérations dos séreuses, mais, commed'ordinaire la péricardite n'est pas isolée, mais se complique d'endocardite ou de myocardite, nous l'étudierons dans les complications cardiaques.

A. Péricardite érysipélateuse. Étudiée par Jaccoud, Sevestre et Denucé en France, par Hesse et Zuelzer en Allemagne, la péricardite serait suivant Jaccoud une complication assez rare, moins fréquente en tout cas que l'endocardite. Tel n'est pas l'avis de Zuelzer, qui croit que, dans bien des cas, l'altération péricardique peut passer inaperçue. Dans deux observations de Denucé on a trouvé des épanchements péricardiques d'origine érysipélateuse, qui, durant la vie, n'avaient pas été diagnostiqués.

La péricardite érysipélateuse peut revêtir deux formes : la première, sèche, la deuxième avec épanchement. Ces deux formes peuvent d'ailleurs se succéder, mais il est avéré qu'elles peuvent se manifester indépendamment l'une de l'autre.

Le péricarde peut se montrer rouge par places, épaissi, sans exsudation néomembraneuse ni épanchement (cas de Dinozicr) ; dans le cas de Sevestre, il n'y avait qu'un léger épaississement de la séreuse, sans rougeur ni exsudât. Parfois on trouve un exsudât néomembraneux.

Quand il y a épanchement, le liquide est séreux, citrin, tantôt liquide, tantôt plus ou moins louche, et troublé par la présence de flocons membraneux ; la quantité de l'épanchement varie depuis quelques grammes jusqu'à 550 grammes; l'épanchement est souvent mêlé de sang. Jamais il n'est franchement purulent. Dans deux cas de Denucé, où le péricarde ne présentait à l'œil nu que des traces insignifiantes d'inflammation et ne contenait que 40 à 60 grannues d'un liquide séreux citrin un peu louche, cet auteur a constaté au microscope la présence d'un reticulum fibrineux par coagulation de cellules épithéliales desquamées, granuleuses, de quelques hématies, de nombreux leucocytes plus ou moins altérés, et smtout de chaînettes de streptococcus érysipélateux parfaitement caractéristique au niveau des leucocytes ou libres entre les éléments figurés. Or, dans les deux cas, il s'agissait d'érysipèles limités à la face; la nature érysipélateuse et l'origine secondaire de ces lésions sont indubitables.

Symptomatologie. La péricardite, étant le plus souvent sèche (Jaccoud), se révèle par des frottements plus ou moins étendus avec ou sans bruit de galop ; elle s'accompagne d'ordinaire d'endocardite; seule, elle disparaît avec la guérison de l'érysipèle; elle peut rester latente et ne se traduire que par un état d'adynamie cardiaque,

La péricardite peut amener la mort subite (Lediberder, Thoinnet, Schwebel) par paralysie du cœur ou par compression de cet organe par l'épanchement; ce mécanisme de la mort a été surtout observé chez les nouveau-nés.

Enfin la mort peut arriver par d'autres complications.

B. Endocardite érysipélateuse. L'endocardite est plus fréquente que la péri-

544 ERYSIPÈLE.

cardite ; elle a e'té étudiée par Jaccoud, Sevestrc, ZuelzeretDenucé. Voici, d'après Denucé, ce qu'on trouve à l'autopsie :

L'endocarde des oreillettes et des ventricules est généralement sain ; à peine y relève-t-on parfois des traces d'épaississement ou une coloration violacée anormale. Dans une autopsie faite par Denucé, le cœur étant vidé avec soin des caillots qu'il contenait, cet auteur trouva qu'il existait dans le ventricule gauche, au voisinage des valvules mitraieet aortique et dans toute Toreillette, de larges plaques de forme irrégulière, se dé^^radaut à leurs limites et présentant au centre une rougeur violacée assez foncée. Dans le ventricule, ces plaques formaient une sorte d'anneau partant des valvules. Dans l'oreillette, elles étaient disséminées et pouvaient avoir des dimensions variant entre celles d'une pièce de 50 centimes et celle d'une pièce de 2 francs.

Les lésions sont assez fréquentes au niveau des valvules; les orifices du cœur gauche semblent atteints plus souvent que ceux du cœur droit, et, en coHationnant les diverses observations publiées, on peut constater que la valvule mitrale est, plus fréquemment que les sigmoides aortiqucs, le siège d'altérations (Denucé).

Les lésions consistent, tantôt en un simple épaississement qui peut affecter toute la valvule, ou seulement une de ses parties, ou de ses valves, ou encore former une simple plaque, plus ou moins limitée, faisant saillie sur l'une des faces de la valvule ou sur les deux faces. Quelquefois, au lieu de ces plaques, on constate la présence, dans l'épaisseur de la valvule, près de son bord adhérent, mais le plus souvent au niveau de son bord libre, de nodosités dont le volume varie depuis celui d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'un pois. Ces nodosités sont ordinairement multiples; tantôt l'endocarde qui les recouvre a conservé sa teinte normale, tantôt il revêt une coloration framboisée qui peut s'étendre à l'endocarde voisin.

Enfin les nodosités, en acquérant un volume plus considérable, deviennent irrégulières et forment de véritables végétations verruqueuses, de couleur framboisée, ordinairement rriolles et friables.

La fibrine, en se déposant autour de ces végétations, en augmente encore le volume et peut devenir le point de départ d'embolies artérielles. D'ailleurs ces végétations sont assez molles pour pouvoir se rompre et donner lieu ainsi à des embolies. Aucune des observations parues jusqu'à ce jour ne mentionne de réelles ulcérations de l'endocarde.

Si on examine la coupe de ces végétations, on les trouve constituées par un amas de cellu'es jeunes, fortement serrées les unes contre les autres, et se continuant avec le tissu endocardique enflammé et infiltré également de jeunes cellules.

Cornil et Babès décrivent à la surface de ces végétations une couche formée de fines granulations qui sont peut-être des bactéries.

Ces altérations, par leur structure, se rajiportent évidemment à une affection toute récente. D'ailleurs, dans une observation consignée dans la thèse de Sevestre, on a pu comparer des lésions anciennes de la valvule aortique, provenant d'une maladie antérieure, aux altéralions récentes dues à l'érysipèle.

Symptomatologie. L'endocardite de l'érysipèle ne donne presque jamais lieu aux symptômes subjectifs de l'endocardite [)rimitive; à peine provoque-t-elle, dans quelques cas, une ascension imprévue de la température; elle ne ^e dénonce pas elle-même, et pourtant elle ne peut être reconnue que si elle est recherchée

ÉRYSIPELE. 545

de propos délibéré. En fait, elle n'a d'autres signes positifs que des phénomènes d'auscultation en rapport avec le siège de la phlegmasie.

Cette endocardite occupe l'orifice auriculo-ventriculaire gauche : c'est une endocardite milrale. Une fois cependant Jaccoud a vu, chez une femme de vinglsix ans, ime endocardite tricuspidienne coïncider avec l'endocardite mitrale, et l-'autopsic a montré que les lésions étaient plus accusées à droite qu'à gauche. En 1873, Jaccoud n'avait jamais vu l'endocardite'siégersurlesorifices artériels, mais cette localisation est possible, et Tatscheck, cité par Zuclzer, a publié une observation d'endocardite oii il y avait des lésions de l'orifice aortique.

En raison de son siège, l'endocardite de l'érysipèle donne lieu aux signes physiques d'une insuffisance milrale aiguë; elle est caractérisée, avec ou sans frémissement à la palpation, par \m soiiflle systolique à la pointe. Ce soufOe peut empiéter sur le petit silence; dans le cas où l'orifice tricuspidien est intéressé, il y a un souffle systolique xyphoïdien.

Les autres symptômes de l'endocardite faisant ordinairement défaut, le diagnostic repose entièrement sur la constatation du souffle systolique mitral. Ce fait impose au jugement clinique une extrême réserve : de même, en effet, qu'on pécherait par défaut et qu'on laisserait passer l'endocardite inaperçue, si l'on n'avait soin de pratiquer, jour par jour, l'auscultation du cœur, de même on pécherait par excès, si l'on attribuait à une endocardite aiguë tous les souffles que l'on peut entendre chez les érysipélateux.

Voici, d'après Jaccoud, quels sont les principes qui doivent inspirer le clinicien. Nous citons textuellement : « Je n'impute à une endocardite récente que le souffle qui répond aux conditions suivantes : il est systolique et à la pointe; il naît dans le cours d'un érysipèle ou quelques heures avant; il est indépendant du degré thermique delà fièvre à laquelle il peut survivre; le malade n'a jamais été affecté de rhumatisme articulaire ou d'inflammation pleuro-pulmonaire; l'érysipèle n'est pas actuellement compliqué de pleurésie ni de pneumonie. Par là sont évitées les causes d'erreur qui peuvent, dans l'espèce, égarer le jugement : les premières conditions éliminent les souffles anémiques et les souffles fébriles; les dernières préviennent la favUe qui consisterait à attribuer à l'érysipèle une endocardite dépendant en réalité d'un autre état morbide, [j'observation rigoureuse de ces règles garantit la justesse du diagnostic dans les cas où l'autopsie l'ait défaut. »

L'endocardite peut tuer dans la période d'état de la maladie ; lorsque c« danger actuel est conjuré, elle peut se terminer par résolution complète; c'est le fait ordinaire, mais elle peut devenir le point de départ d'une lésion valvulaire. comme l'endocardite rhumatismale (Jaccoud).

Enfin l'endocardite érysipélateuse peut être ulcéreuse, comme dans le cas de Tatschek, et donner lieu à des embolies infectieuses artérielles.

G. Myocardite érysipélateuse. La myocardite, complication rare de l'érysipèle, ne serait pas, d'après certains auteurs, une altération propre à cette infection, mais dépendrait plutôt de l'élévation excessive de la température (Jaccoud, Tillmanns). Quant à Zuelzer, il attribue la myocardite à des phénomènes vaso-moteurs réflexes ayant leur point de départ dans l'irritation des terminaisons nerveuses cutanées.

Si l'on s'en rapporte aux travaux de Zenker, d'Hoffmann, et surtout au remarquable mémoire d'Hayem sur les myosites symptomatiques, il est permis de faire ressortir que les faits observés par ces auteurs sont relatifs à des maladies DICT. EKC. XXXY. 55

546 ÉRYSIPELE,

infectieuses. D'autre part, il est des cas nombreux d'érysipèle dans lesquels il y a eu hypertlicrmie et où cependantja myocarditea fait de'faut. Enfin la niyocardite a pu se produire sans que la température ait dépassé ses limites moyennes. Aussi Tillmanns est obligé d'avouer que la myocardite doit être due parfois à l'altération du siing; on ne peut pas avouer plus ingénument l'origine bactérienne de la maladie, la seule logique : car l'hyper thermie, en tant que doctrine, a fait son temps; et, si elle mérite d'être prise en considération dans le cours d'une maladie infectieuse, elle a cessé de constituer le danger et on ne lui attribue plus les lésions parenchymateuses des organes. Le rôle principal revient aux bactéries et les lésions autrefois attribuées à l'hyperthermie ne sont que les conséquences délocalisations viscérales bactériennes.

Le cœur est un peu déformé, la pointe est moins marquée, plus arrondie; le tissu est décoloré, un peu pâle. Sa consistance est moindre; il est mou, friable, se laisse déchirer facilement. A la coupe on trouve cette teinte caractéristique qu'on désigne sous le nom de teinte feuille morte. Le muscle a quelquefois une apparence graisseuse assez prononcée. ;

Au microscope on remarque que les fibres se laissent facilement décbirei'. Leur contour ist sinueux. La striation transversale est moins apparente, parfois même complètement effacée. 11 faut se rappeler néanmoins que la striation transversale est toujours peu apparente dans les fibres cardiaques; le protoplasma est granuleux ; les granulations semblent former des amas disposés suivant les stries longitudinales. Ilayem a spécialement appelé l'attention sur le fait presque constant de la multiplication des noyaux.

A un stade plus avancé on peut observer une sorte de gonflement hyalin des fibres, d'état particulier de translucidité répondant à une dégénérescence jfmnM/ovitreuse limitée à des parties peu étendues.

Il est rare de rencontrer une atrophie réelle des fibres dégénérées.

SvjiPTOMATOLOGiE. La myocardile ne peut être soupçonnée que d'après la défaillance parétique du cœur succédant à une agitation désordonnée de l'organe: elle ne peut donc être affirmée qu'à l'autopsie ; c'est une complication presque toujours mortelle.

11. Altérations vasculaires érysipélateuses. C'est Ponfick qui a étudié les modifications que subissent les vaisseaux du fait de l'érysipèle; sur une coupe d'artère on constate que les cellules endothéliales sont tuméfiées; leur protoplasma est finement granuleux. Les noyaux sont invisibles ou du moins peu apparents. Aux points où ces lésions atteignent un degré plus avancé, les cellules endothéliales sont en pleine dégénérescence granulo-graisseuse, ou même complètement détruites. Ce n'est pas seulement la tunique endothéliale que l'on trouve altérée, mais encore la couche sous-jacente, dans laquelle on voit des infiltralions d'éléments cellulaires diffuses, ou en foyer. Quelquefois la tunique muscuLiire présente un processus analogue d'infiltration ou de dégénérescence granulo-graisseuse.

Tout le vaisseau devient alors friable; la tunique adventice ne lui adhère que faiblement. Ponfick a trouvé ces lésions d'une façon constante, mais à des degrés divers. Elles se voient surtout bien dans les gros vaisseaux, l'aorte, par exemple, ou bien encore dans les artères coronaires et les artères de l'hexagone de Willis.

Avec de semblables modifications de la tunique endothéliale on ne peut s'étonner, si les thromboses se montrent fréquemment dans les cas d'érysipèle.

Nous rappellerons seulement l'observation de Tutschek où l'aorte abdominale

ÉRYSIPELE. 547

était complètement obturée, et les embolies coccifères trouvées par Denucé et par divers observateurs dans les vaisseaux des différents parenchymes.

III. Altérations érijsipélateuses du rein, f^éphrite énjsipélateuse. De toutes les altérations viscérales survenant dans le cours de l'érysipèle, les plus importantes sont assurément celles qui se manifestent dans les reins;, leur grande fréquence est hors de doute.

Becquerel le premier, en 1841, a signalé la présence de l'albumine dans les urines des érysipélateux.

Cette observation est corroborée par celles d'Abeille (1850), Begbie (1852). Cet auteur a trouvé de plus dans l'urine des débris de cellules épithéliales des canalicules, et considère l'albuminurie conmie la manifestation d'iir.s véritable lésion rénale.

Lebert admet une néphrite aiguë ; Erichsen regarde l'albuminurie comn:.- li>.'e à une dégénérescence granuleuse des cellules épithéliales des canalicules.

La connaissance des étals infectieux et de leur retentissement général a smgulièrement éclairci la question de la néphrite érysipélateuse (Bouchard), dont la nature infectieuse est aujourd'hui parfaitement établie.

L'albuminurie n'est pas constante. Revouy (thèse de Paris, 1876) l'a trouvée 34 fois sur 158 observations; Smoler, 2 fois sur H cas; Begbie dans 66 pour 100 des cas observés; Da Costa va même jusqu'à prétendre que l'albuminurie dans le cours de l'érysipèle est non pas l'exception, mais la règle; il dit l'avoir toujours rencontrée; souvent elle n'est que transitoire et l'albumine est en quantité insignifiante ; on ne la trouve pas les premiers jours, mais au moment de l'acmé ou au commencement de la desquamation. Rarement elle persiste après la guérison. L'albumine peut reparaître à chaque poussée érysipélateuse. Blechmann, élève de Bouchard (thèse de Paris, 1885), admet que l'albuminurie est une complication fréquente de l'érysipèle et que l'albumine est le plus souvent rélractile, ce qui prouve que l'albuminurie est symptomatique d'une néphrile infectieuse. 11 faut opérer suivant la méthode de Bouchard avec le réactif de Tanret. Depuis la thèse de Gapitan, autre élève de Bouchard (1883), ces données sur la valeur séméiologique de la rétractilité de l'albumine dans les maladies infectieuses ont perdu de leur valeur, la rétractilité de l'albumine ne résultant pas du fait d'une lésion rénale, mais de la quantité d'albumine contenue dans l'urine en expérience. Quoi qu'il en soit, il faut rechercher l'albumine dans l'urine des érysipélateux et la rechercher avec soin, ce symptôme étant d'une grande importance.

Au microscope, on trouve dans les urines, des cristaux d'acide urique, d'urates, d'oxalate de chaux, des éléments cellulaires, globules rouges, leucocytes, cellules épithéliales isolées ou agglomérées en cylindre ; les cylindres sont tantôt granuleux, tantôt hyalins.

La recherche des bactéries, aussi importante et plus délicate que celle de l'albumine, doit nous arrêter un instant. L'urine d'un érysipélateux sera recueillie de la façon suivante. On fera uriner le malade et on abandonnera le premier jet qui balaye le canal, et on ne recueillera que la lin de la miction. On aura eu soin de laver préalablement les parties génitales et on s'assurera que le jet d'urine tombe directement dans le récipient destiné à le recueillir.

Chez la femme, le mieux est d'employer le cathétérisme, en se servant d'une sonde parfaitement aseptique. Le verre où l'on reçoit l'urine doit être lavé et passé à l'alcool (Denucé).

biS KRYSIPÈLE.

L'examen no devra porter que sur une urine absolument fraîche, non ammoniacale. Après avoir laissé reposer l'urine un quart d'heure et l'avoir décantée, on prend une gouUeletle du dépôt avec le fil stérilisé et on l'étend sur deux lamelles. Avec la solution de violet de méthyle, on colore ces lamelles en préparaiion, soit estemporaiices, soit persistantes, montées dans lebaume.

Aussitôt que l'uiine contient de l'albumine, et surtout des éléments figurés, on est à peu près sûr de trouver des bactéries. Denucé, qui a fait beaucoup de ces recherches, a presque toujours reconnu la présence des bactéries. Dans les intervalles laissés entre les éléments figurés on peut souvent voir quelques cocci isolés, assez rarement des chaînettes de 4 à 5 grains, mais surtout des diplococci.

Les microorganismes se rencontrent mieux dans les cellules lymphatiques et épithélialcs, soit qu'ils s'attachent à leur surface, soit qu'ils siègent dans leur proloplasma. On peut les voir aussi à la surface des cylindres hyalins, tantôt isolés ou en diplococci, tantôt en amas irrégnliers; les bactéries y forment assez généralement des chaînettes de 4 à 8 grains et même davantage, ressemblant absolument à celles qu'on voit dans le derme de la peau érysipélateuse ou dans les cultures pures. Cornil a cité des cas analogues (Denucé).

Les altérations des urines sont transitoires; albumine, élément figurés, bactéries, disparaissent peu de temps après la rétrocession de l'exanthème; les bactéries disparaissent les premières et on ne les trouve plus trois à cinq jours après la disparition de l'exanthème.

L'examen des urines nous a fait pressentir les altérations des reins; celles-ci sont celles de la néphrite aiguë infectieuse, à divers degrés d'intensité; à un degré léger, les reins paraissent sains à l'oeil nu; la substance corticale est épaissie, rouge; quand la lésion est avancée, le rein est augmenté de volume, sa «apsule se détache bien; la substance corticale est épaissie, plus ou moins jaunâtre et grisâtre.

Au microscope on trouve des lésions diffuses, l'inflammation frappe tous les tissus : l'altération du sang semble en être la cause initiale.

Les bactéries, d'après trois examens faits par Denucé, ont été trouvées en amas, en masses zoogléiques plus ou moins considérables, dans les artérioles et dans les capillaires, parfois dans quelques petites veinules du voisinage, contre les parois de ces vaisseaux, englobées par des cellules lymphatiques.

Cornil a trouvé des amas cocciens très-nets dans l'artère afférente d'un glomérule.

Denucé a trouvé des chaînettes de streptococcus dans un gloméruîe; elles étaient mêlées aux éléments de l'exsudat.

Dans l'intervalle des tubes les cocci se trouvent au niveau des cellules migratrices, dont elles semblent occuper le protoplasma.

On trouve aussi des diplo et des streptococci dans l'intérieur des tubes : ils n'occupent pas les cellules de revêtement; ils sont exclusivement cantonnés dans les produits exsudatifs occupant la cavité des tubes (Denucé).

11 semble donc, d'après Denucé, que les lésions rénales soient uniquement dues ;i l'élimination des bactéries apportées au rein par le courant sanguin, à ler.r accumulation dans les vaisseaux, à leur migration dans le tissu interstitiel ou à travei's les tubes urinifères.

Le rein est en effet l'organe par lequel les bactéries, après avoir passé dans la circulation générale, doivent être éliminées. Tantôt cette élimination a lieu

ÉRYSIPÈLL". aid

sans difficulté et n'amène que des lésions sans importance au niveau du glomérule, puis les bactéries, entraînées par l'urine, traversent sans encombre li; reste de l'appareil excréteur. Tantôt, au contraire, les nncroorganisnies étant plus abondants, ou pourvus d'une virulence plus considérable, ou l'organe étant moins apte à remplir le rôle qui lui échoit, l'élimination ne se l'eru qu'au prix de lésions graves (Denucé).

SïMPTOMATOLOGiE. Le passage des bactéries par le filtre rénal peut ne donner lieu à aucun symptôme subjectif, et il n'est rendu évident (jue par l'examen des urines, qui révèle l'albuminurie, la présence des streptecocci et des desquamations épithéliales des tubuli ; l'albuminurie, dans ces cas, est transitoire, fugace.

Lorsque la néphrite existe, elle se traduit, outre les signes tirés de l'examen des urines, par des douleurs lombaires qui, à l'instar des autres néphrites, ne sont pas constantes, et par des hydropisies ; dans ces cas, il y a une albuminurie abondante, des cylindres hyalins, des leucocytes et des hématies dans les urines. Celles-ci sont rares, foncées, peu denses.

L'œdème peut se généraliser, se compliquer d'épanchemenls viscéraux ; on peut voir éclater des accidents urémiqucs. La néphrite guérit cependant d'ordinaire ; la résolution est parfois rapide, parfois lente; elle coïncide avec la ces satîon des manifestations érysipélateuses cutanées ou des muqueuses, ou bien elle leur survit et la néphrite évolue pour son propre compte ; même alors elle peut aboutir à la résolution ; parfois cependant on voit la néphrite passer à l'état chronique.

IV. AUération érysipélateuse du foie. Hépatite parenclujmateme aiguë de Virchow. Le foie, dans l'infection érysipélateuse, est augmenté de volume, congestionné; sa surface prend une teinte marbrée de taches rouges sombres; sa consistance est assez ferme; en somme, si la maladie a peu duré, on ne trouve que des lésions congestives à l'oeil nu.

Dans les cas de plus longue durée le tissu hépatique est pâle, ramolli; à la coupe la substance hépatique est anémiée; il y a un état graisseu.K du foie.

L'examen histologique révèle une altération des cellules hépatiques, qui sont augmentées de volume, globuleuses, granuleuses, troubles; éclaircies avec l'acide acétique et colorées par le picrocarmin, elles apparaissent avec deux, quelquefois trois noyaux assez volumineux.

A côté de ces grosses cellules troubles se trouvent de petites cellules à un seul noyau, dont le protoplasma ramolli peut laisser échapper le noyau (Gornil et Ranvier).

Entre le rebord des cellules et les capillaires, on voit de petits amas irréguliers de détritus granuleux et quelquefois des leucocytes sortis des vaisseaux.

11 existe des cellules lymphatiques dans les espaces interfasciculaires.

Billroth et Ehrlich, Lukomsky et Recklinghausen, Tillmanns et Denucé, ont trouvé des cocci dans les vaisseaux sanguins du foie.

Les altérations du foie, trouvaille d'autopsie et qui ne donnent généralement lieu à aucun symptôme, peuvent déterminer parfois uu ictère passager, état bilieux qui, déjà observé par les anciens auteurs, avait été le point de départ de la théorie bilieuse de l'érysipèle.

V. Lésions de la rate et du pancréas. La rate augmentée ou non de volume est hyperémiée, molle; on n'a pas jusqu'à ce jour trouvé de bactéries de l'érysipèle dans le liquide obtenu par le raclage de cet organe.

550 ERYSIPELE.

Le pancréas reste normal dans le cours de rdrysipèlc.

VI. Lésions de l'estomac et de l'intestin grêle. Les lésions que nous allons passer rapidement en revue ne sont pas ducs à une simple propagation du processus érysipéiateux, mais à une véritable complication ; les altérations observées sont des plaques congestives avec ou sans altération, avec ou sans transsudation sancfuine ; ces lésions siègent sur le duodénum, sur l'intestin grêle et sur le gros intestin.

Quelques rares observations d'ulcération duodénales ont été signalées par Larcher (1864), Malherbe (1865), Juéry (1887). Denucé les rattache, mais sans preuve directe, à des embolies cocciennes dans les vaisseaux de l'intestin. Juéry (thèse de Paris, 1887), comparant l'érysipèle au charbon, maladie dans laquelle se produisent des ulcérations intestinales secondaires, admet que la lésion intestinale est l'effet de la présence du streptococcus érysipéiateux dans la paroi du tube digestif; il se ferait du côté du tube digestif une élimination de bactéries, comme il s'en fait du côté des reins. C'est une variante de la théorie des embolies cocciennes de Denucé; les cocci n'iraient pas vers les artérioles de l'intestin par suite des hasards de la circulation, mais en raison d'une véritable élection. L'intestin a, en effet, un rôle d'éliminationbien démontré pour l'urée ou plutôt pour les matières extractives, dans le cas d'insuffisance des fonctions rénales; ce rôle est démontré pour d'autres substances; enfin nous savons que toutes les maladies infectieuses peuvent, à un moment; donné, se compliquer d'accidents gastro-intestinaux qu'avec les données actuelles on peut regarder comme des décharges microbiennes semblables aux décharges urinaires et analogues, mais plus intenses, que les décharges cutanées.

Comment se produit la congestion de la muqueuse gastro-intestinale ? Nous le comprenons très-bien par des arrêts de circulation dus à la présence des streptococci dans les vaisseaux. Quant aux ulcérations, ou bien elles sont dues à des nécroses limitées, conséquences forcées des arrêts de circulation, ou bien elles relèvent de l'inflammation, celle-ci reconnaissant pour cause une vulnération véritable par le fait de la diapédèse des micrococci,

Comme aucun examen bactériologique de la muqueuse intestinale n'a encore été fait jusqu'à ce jour, nous ne saurions trancher la question.

Sijmptomatologie . Dans certains cas, les lésions gastro-intestinales ne se distinguent par aucun symptôme de la gastro-entérite. La diarrhée n'est pas constante ; elle est séreuse ou sanguinolente ; si l'exhalation sanguine s'est faite dans l'intestin grêle, le sang peut être resté dans cet organe ; s'il est éliminé, il a subi quelques modifications, il est noirâtre; quand les ulcérations siègent sur la partie inférieure du côlon, il y a du ténesme et une diarrhée dysentériforme.

Les douleurs abdominales sont parfois très-intenses, elles siègent à l'èpigastre (ulcérations duodénales) ou dans les autres points du tube digestif.

Les vomissements bilieux répétés, qui ont été signalés au début de l'érysipèle, ont été particulièrement fréquents dans le cas de lésions gastro-intestinales suivies d'autopsie.

Si notre explication des ulcérations intestinales est vraie, si ces lésions dépendent d'une élimination des cocci du sang par l'intestin, ces lésions sont l'expression locale d'une altération microbienne du sang ; aussi, il n'est pas étonnant qu'elle soit accompagnée d'un cortège de symptômes généraux graves : hyperthermie, dépression de l'organisme, état typhoïde, accélération du pouls ;

ÉKYSIPÈLE. 55i

•cet état grave n'est pas du à la localisation intestinale, mais à l'intoxicalion du sang dont la lésion intestinale n'est que la conséquence.

VII. AUérations érysipélateuses du système nerveux. Les phénomènes cliniques, que l'on peut observer du côté du système nerveux central ou périphérique, pendant le cours ou à la suite de l'érysi^jèle, sont fréquents et nombreux. Mais la plupart de ces manifestations sont transitoires et les lésions dont elles dépendent ne peuvent souvent être étudiées, ou même recoimues à l'autopsie.

1" Encéphale. Les méninges sont fréquemment altérées. On constate parfois une anémie marquée, avec sécheresse insolite de l'arachnoïde (Tillmanns), le plus souvent une congestion insohte de ces membranes. Les sinus de la duremère sont dilatés, gorgés de sang. Les vaisseaux, et particulièrement les vaisseaux de la pie-mère, sont gonflés, remplis d'un sang noir, à demi coagulé. D'après Pirogoff, cet état congestif serait la règle dans l'érysipèle et, sur 23 cas observés par lui, il n'aurait manqué que 3 fois. Quelquefois on peut trouver dans ces vaisseaux des thromboses plus ou moins étendues, et même des ruptures ayant entraîné une hémorrhagie méningée d'intensité variable (Denucé).

Dans l'arachnoïde on peut rencontrer des épanchements de liquide plus ou moins louche.

Dans un cas de Lebert, l'arachnoïde contenait une quantité considérable de pus sanieux.

11 peut y avoir un œdème de la pie-mère.

Denucé, dans un cas où il existait une augmentation du volume des vaisseaux de la pie-mère contenant une grande quantité de sang mal coagulé, n'a pu découvrir à l'intérieur de ces vaisseaux les fameux streptococci.

Ces accidents congestifs ou inflammatoires sont surtout consécutifs à l'érysipèle de la face ou du cuir chevelu. Or on sait qu'il existe de nombreuses communications entre les vaisseaux sanguins ou lymphatiques du cuir chevslu cl des méninges; d'autre part la communication peut se faire par les différentes couches molles et osseuses, surtout au niveau des sinus et des fentes, en particulier par le tissu cellulaire rétro-oculaire.

Pour les lésions méningées qui surviennent à la suite d'érysipèle du tronc et du membre, il y a une double explication que fournit Tillmanns : les bactéries sont propagées à la substance encéphalique, tantôt par les voies lymphatiques, tantôt, après infection générale, par les voies sanguines (Denucé).

Le cerveau est assez fréquemment atteint par l'érysipèle ; sur les 25 cas de Pirogoff, 5 fois seulement les lésions cérébrales ont manqué. Ici encore on trouve la congestion à des degrés divers. C'est surtout la substance grise de lu convexité qui paraît atteinte. Généralement on la trouve, par places, ramollie, œdémaliée, parfois hypercmiée. La coupe du cerveau montre un piqueté sanguin ■d'une intensité variable. On a signalé la présence, dans les ventricules cérébraux, de sérosité sanguinolente.

Les petits foyers multiples de suppuration que l'on a observés dans un cas [Saint-George' s Hospital Reports, 1877) doivent être rapportés à la pyohémie consécutive à l'érysipèle.

Les altérations cérébrales ont été attribuées aux mêmes causes que les manifestations méningitiques En outre, on a invoqué l'urémie, la propagation d-une névrite, et surtout l'action réflexe des nerfs ayant leurs extrémités périphériques irritées par la lésion locale cutanée (Pirogoff).

Les examens de la substance cérébrale congestionnée, pratiqués par Denucé, n'ont pas fait trouver le streptococcus.

Mais Scliûle a trouvé dans les vaisseaux cérébraux dilatés des amas de cocci ; il en a trouvé aussi infiltrés dans la névroglie, dans les cellules rameuses et leurs prolongements, dans les cellules ganglionnaires, dans les prolongements protoplasmiques et les cylindres-axes {Mykose des Gehirns, nach Erys. faciei. In Archives de VircJiow, Bd. LXVII, p. 215).

Tillmanns signale des foyers congeslifs dans le bulbe.

SïMPTOMATOLOGiE. Lcs accidcnts encéphaliques ont été divisés au point de vue anatomo-palhologique en accidents non inflammatoires et accidents inflammatoires; au point de vue clinique, nous les diviserons en accidents passagers ou fugaces, qui guérissent, et en accidents durables, mortels.

Le délire est très-fréquent dans l'érysipèle, mais surtout dans l'érysipèle de la face et du cuir chevelu ; nous avons insisté plus haut sur la bénignité de ce symptôme. Quand il y a méningite ou méningo-encéphalite, au délire viennent se joindre d'autres accidents cérébraux, des vomissements, du trismus, des convulsions et le coma ultime.

Les altérations de la moelle éjnnière et de ses enveloppes ont été étudiées. Elsàsser (1852), dans un cas d'érysipèledudos, suivi de convulsions, a trouvé î« l'autopsie une transsudalion séreuse entre la dure-mère et les vertèbres, une dilatation considérable des sinus vertébraux remplis de sang noir épais et une liyperémie avec ramollissement de la moelle.

ISerfs périphériques. Leurs lésions sont encore moins connues. Elles peuvent se produire localement sous l'inlluence du processus cutané. Dans d'autres cas,, (dles sont d'origine centrale, mais on connaît mieux les phénomènes séméiologiques auxquels elles donnent lieu que leur nature même. Des névralgies ont été signalées. Gubler (1860) a décrit une paralysie de l'oculo-moteur commun avec amaurose, et un cas de choréepost-érysipélateuse. Marchai a vu de la contracture avec anesthésie des membres inférieurs liée avec de l'aphasie. Holm (1872) a observé à la suite d'un érysipèle du dos une gangrène symétrique des extrémités (doigts et orteils) avec contractures idio-musculaires provoquées des muscles grand pectoral, deltoïde, biceps.

Ainsi, on peut rencontrer, dans l'érysipèle, des troubles moteurs, sensitifs et trophiques ; mais les lésions qui leur donnent lieu, la nature de ces lésions, leur localisation même, centrale ou périphérique, sont à peu près inconnues (Denucé).

2" Complications des skrecses. Les séreuses ne sont pas toujours épargnées par l'infection érysipélaleuse.

Pleurésie érysipélaleuse. La pleurésie est un phénomène qu'on observe parfois dans l'érysipèle. Sur les six cas d'érysipèle inoculés par Fehleisen la pleurésie s'est produite deux fois, une fois même avec une intensité telle que la vie du malade n'a été sauvée que par une thoracentèse immédiate.

La pleurésie se produit soit dans le cours d'un érysipèle du thoraî, soit dans les érysipèles éloignés du tronc.

La pleurésie sèche est rare; dans la pleurésie exsudative l'épanchement est plus ou moins abondant. Il est séreux, parfois sanguinolent, souvent louche. Tillmanns et Pirogoff disent la pleurésie purulente assez fréquente, mais certains cas de Tillmanns s'accompagnèrent de pyohémie, Pirogoff considère la pleurésie purulente, non comme la conséquence, mais comme la cause de l'érysipèle, l'éry-

sipèle du thorax étant, dans les cas observés par lui, survenus dans le cours de la pleurérie purulente.

Une pleurésie droite a été, dans un cas rapporté par Denucé, accompagnée d'une péricardite ; les rapports plus éloignés de celte plèvre avec le péricarde donnent au fait un intérêt plus grand ; l'examen histologique a montré les mêmes éléments dans le liquide pleurétique et dans le liquide péricardique : hématies, leucocytes, cellules épithéliales et nombreux cocci-érysipélateux diplocoques et surtout en streptocoques.

La lésion peut siéger dans une des deux ou dans les deux plèvres.

La pleurésie peut être consécutive aussi à des lésions pulmonaires érysipélaleuses et aussi à des inflammations du médiastin.

La péricardite érysipélateiise a été traitée dans les complications cardiaques.

La péritonite érysipetateuse a été signalée par Abercrombie, Hardy et Béhier, Siredey et Danlos ; elle a été étudiée dans les thèses d'Âubrée, de Checulis.

Elle se propage chez le nouveau-né par le cordon ombilical ; on l'a observée aussi à la suite d'érysipèle du tronc. La péritonite est une manifestation rare de l'érysipèle ; elle peut se présenter dans les mêmes conditions et sous la même forme que la péricardite et la pleurésie. Dans aucun cas la recherche des bactéries n'a été faite dans le péritoine enflammé, ni dans l'exsudat.

Le péritonite érysipélateuse peut être une des manifestations de l'érysipèle puerpéral. p. S. etL. G.

Les complications articulaires au cours de l'érysipèle méritent de nous arrêter assez longtemps, elles sont assez rares et, pour cette raison, ont été longtemps passées sous silence par les auteurs. Gosselin, en appelant l'attention sur ce point, ne faisait que rendre compte de l'impression qu'il avait recueillie de son immense pratique; Raynaud, en négligeant de le traiter, suivait l'exemple de ses devanciers. De nos jours, la question a pris une plus grande importance, elle a fait l'objet de plusieurs travaux : Bourcy (thèse de Paris, 1885), Zuelzer {loc. cit.), Perroud {Annales de derm., 4874, p. 170), Auger (thèse de Montpellier, 1884), Boucher (thèse de Paris, 1885), ont entrepris des monographies intéressantes à ce sujet. La difficulté résidait dans la pénurie des observations, trop éparses dans la science : c'est ce dont de Lapersonne (thèse d'agrég. de chir., 1886) se plaint au chapitre où il traite des arthrites infectieuses de l'érysipèle. 11 faut cependant reconnaître qu'aujourd'hui les faits ne manquent, ni dans la littérature médicale française, ni dans les livres allemands. Tillmanns, par exemple, consacre à l'étude des accidents articulaires un article assez long, mais, à l'exemple de Zuelzer, de Schùller, il croit à la fréquence des arthrites causées par le voisinage de l'érysipèle, tandis qu'il mentionne à peine celles qui se produisent à dislance. Ces deux catégories d'arthrites doivent être séparées, la première pouvant n'être qu'une complication locale, analogue à l'inflammation des bourses séreuses amenée par un érysipèle voisin, l'autre au contraire comprenant toutes les affections articulaires nées de l'infection générale et soumises à une influence que l'on appelait autrefois « érysipèle rhumatismal. »

Lorsque l'érysipèle siège au niveau du genou, par exemple, on voit quelquefois apparaître dans la jointure une exsudation séreuse plus ou moins abondante, souvent négligeable, ou bien mise en évidence par une distension considérable de la capsule. Il s'agit alors d'une hydarthrose. D'autres fois on ne rencontre qu'une synovite plastique, pouvant amener dans la suite une certaine

raideur dans les mouvements. Enfin la suppuration constitue un troisième accident plus inquiétant au point de vue des fonctions articulaires. C'est souvent quelques jours après le début de l'érysipèle que l'arthrite suppurée se montre, elle prend une allure de destruction rapide, intéressant non-seulement la synoviale et les cartilages, mais même les os, les ligaments et tous les tissus périarticulaires. Tous ces désordres se produisent en dix ou quatorze jours et succèdent quelquefois à un érysipèle plilegmoneux ou gangreneux; Yolkmann, qui observa quatre de ces cas en 1875-1874, rapporte que dans l'un d'eux la suppuration se forma en quatre ou cinq jours en grande abondance. Les douleurs causées par la complication articulaire sont le seul signe précurseur de la lésion, la tuméfaction apparaît ensuite, puis la fluctuation, l'impossibilité des mouvements et la fièvre. La température, d'après Volkmann, atteint 40", 5 et 41 degrés; tous les signes d'une artlirite suppurée sont dès lors évidents. On constate les progrès rapides de la maladie, la destruction des ligaments et des cartila;:;es, par la mobilité anormale et les craquements ficilement perceptibles. L'arthrite suppurée ne se produit parfois que très-tard, au moment de la convalescence et dans les régions que vient de quitter l'éi'ysipèle; Tillmanns assimile alors la lésion aux abcès que l'on signale souvent après la disparition de la rougeur. En vérité, les accidents sont beaucoup moins aigus et le pronostic est meilleur que dans le cas précédent, les fonctions articulaires même ne sont pas toujours compromises pour l'avenir. Le sort de l'articulation dépend d'une intervention opportune et prompte du chirurgien; l'ouverture de la cavité suppurante, le drainage ou, s'il n'est déjà plus temps, la résection, sont les moyens qu'il faut se hâter d'opposer aux progrès du mal. SchùUer observa à la clinique de Greifswald trois cas d'arthrite suppurée, contre lesquels il employa celte thérapeutique active; il n'eut qu'à s'en louer. Tillmanns cite encore des observations de Feuger, de Rayer, de Lukomsky, de Heiberg et d'Angerhausen. Pour ce qui concerne l'arthrite infectieuse survenant au voisinage de l'érysipèle, on peut utiliser la statistique de iUlzmann {Berlin, klin. Woch., 1871, t. Vlll), qui, sur 130 observations d'érysipèle, rencontra 5 fois seulement cette complication; 2 fois l'articulation tibio-tarsienne fut prise, celle du genou 1 fois, celles du coude et de l'épaule 1 fois également. A deux reprises la mort survint à la suite de septicémie. Avery [Amer. Joiirn. of. Med. Se, octobre 1855) a aussi mentionné un fait survenu pendant une épidémie en Amérique ; une arthrite suppurée très-grave se produisit pendant un érysipèle, la guérison fut longue et difficile.

L'arthrite qui survient à distance de la manifestation cutanée peut affecter deux formes qu'il importe de distinguer. La première, la moins importante, n'est qu'une lésion secondaire, une arthiite dont l'érysipèle n'est que la cause adjuvante. On trouvera dans la thèse de Bourcy une observation de Dérignac relative à cette variété d'affection articulaire, Perroud en cite aussi un cas. Un érysipèle a eu une évolution normale, la desquamation est déjà fort avancée ou même terminée, lorsque la température s'élève subitement, plusieurs articulations rougissent, sont douloureuses, se tuméfient et forcent le convalescent à reprendre le lit. Le lendemain, d'autres articulations sont affectées, tandis que la rougeur et les symptômes douloureux diminuent déjà dans celles qui avaient été atteintes la veille. Bref, on a affaire à une attaque de rhumatisme articulaire aigu, survenue après un érysipèle ; c'est un réveil d'une diathèse par une maladie infectieuse. Le salicylate de soude a bientôt raison de ces accidents.

ÉRVSIPÈLE. 555

Trousseau {Cliniques, t. Ilf), Perroud et Âugei', avaient donc bien raison de ne pas considérer ces arthrites comme érysipélateuscs, mais bien comme rhumatismales et causées par l'érysipèle, comme elles auraient pu être amenées par une autre maladie (Gharcot).

Pendant l'évolulion de l'érysipèle, des arthrites, souvent mono-articulaires, apparaissent à distance. Cette variété peut revêtir la forme de l'arthrite sèche, mais le cas est très-rare (on n'en connaît qu'une observation de Denucé), ou bien la forme d'hydarlhrose ou d'arthrite suppurée. Lordereau, en 1875, avait déjà reconnu l'existence de ces complications. 11 est certain aujourd'hui que les désordres articulaires survenant dans les circonstances que nous avons énumérées sont amenées par les bactéries répandues dans l'organisme. Schûller le premier, analysant le liquide contenu dans les jointures, y rencontra le microbe de Fehleisen ; Aubrée, à l'autopsie d'un malade mort d'érysipèle de la face avec arthrites radio-carpiennes gauche et droite et huméro-cubitale gauche, trouva dans les articulations « un liquide plus séreux que la synovie normale, et dont la quantité peut être évaluée à une cuillerée à bouche pour chaque articulation. » Il est regrettable que les recherches n'aient pas été poussées plus loin et que des cultures et des inoculations des bactéries contenues dans le liquide articulaire n'aient pas démontré leur identité morphologique et pathogénique avec le streptococcus érysipélateux. Quand l'arthrite passe à la suppuration, elle évolue, dit Gosselin, comme toutes les arthrites infectieuses, comme celle de l'état puerpéral, par exemple, c'est-à-dire qu'elle cause une série de dégâts intra-articulaires et des phénomènes généraux assez intenses pour mettre la vie en danger. En tous cas, les fonctions physiologiques deviennent à peu près impossibles, si, même après intervention, la guérison survient. Dans le cas où l'arthrite reste à l'état d'hydarlhrose, on peut espérer la disparition de l 'exsudât au bout d'un certain temps et la restitntio ad iyitegrurn; toutefois il est assez fréquent de voir se produire une ankylose complète ou partielle avec impotence relative du membre. L'observation de Denucé montre qu'en l'absence d'épanchement liquide ou même d'exsudat plastique la maladie évolue en quelques jours et aboutit à la guérison complète.

Les gaines tendineuses peuvent s'enflammer aussi dans le cours de l'érysipèle. L'analogie de ces séreuses avec les cavités articulaires, la plèvre et le péritoine, fait supposer qu'elles peuvent subir les mêmes influences pathologiques. Le fait est prouvé, mais malheureusement les faits sont peu nombreux, et je ne trouve mentionnée dans les ouvrages français qu'une observation de Quinquaud, consignée dans la thèse de Boucher. Il s'agit d'une femme de vingtquatre ans, dont les antécédents morbides étaient irréprochables. Pas de rhumatisme. Cette femme entre à l'hôpital pour un érysipèle de la face, quatre jours après le début de la maladie, elle accuse des douleurs vives à la partie antérieure du poignet gauche. La main est demi-fléchie et l'extension est impossible. On reconnaît une tuméfaction avec rougeur manifeste au niveau de la gaine des fléchisseurs jusqu'à quatre travers de doigts au-dessus de l'articulation du poignet. L'érysipèle suit d'ailleurs son cours normal et disparaît, tandis que la lésion synoviale persiste encore pendant quinze jours et passe à la résolution complète. Voilà un fait indiscutable de synovite tendineuse due à l'érysipèle.

On n'aurait pas de peine à trouver des observations multiples de suppurations des bourses séreuses dues aux mêmes causes ; Lordereau en avait déjà signalé autrefois la fréquence.

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Érysipèle compliqué (Vinfection purulente. La complication que nous allons étudier est heureusement assez rare, elle ne se produit que dans les formes phlegmoneuse et gangreneuse de l'érysipèle : c'est dire qu'elle est le propre des individus débilités, cachecliques, et de quelques diathésiques. Dans quatre cas, dit Gosselin, j'ai vu, du huitième au dixième jour de l'érysipèle, l'état général devenir grave et la maladie se terminer par la mort. A l'époque où écrivait l'éminent chirurgien, les faits n'étaient pas encore collige's dans la science ou du moins on n'avait encore fait que peu de remarques à ce sujet. Konig [Arch. f. Heilk., 1870, t, XI) avait déjà signalé les rapports de la pyohémie avec l'érysipèle et mentionné trois observations de sa pratique. Pirogoff croyait aussi à l'existence de liens de parenté très-étroits entre les deux affections; la plupart des auteurs allemands, à la suite de Volkmann, s'attachèrent jusqu'à nos jours à rechercher les affinités qui tendaient à les réunir. Hueter (loc. cit.) émit une théorie, mais c'est Roser {Handb. der Chir., "1875, 7 auf.) qui fit le travail le plus sérieux sur ce sujet; je n'entrerai pas dans le détail ni l'analyse des mémoires de ces auteurs, malgré l'intérêt réel qu'il y aurait à rassembler les observations qu'ils citent.

Je n'établirai pas ime synonymie complète entre l'érysipèle pyohémique et celui que l'on a appelé mélastatique, ce dernier indiquant une manifestation de la maladie pouvant se produire avec ou sans signes d'infection purulente ; cependant, en général, la métastase se trouve constituée par des abcès à distance ou par des suppurations dans les diverses séreuses. Il me suffira de parler de l'érysipèle pyohémique. Les premiers signes de la pyohémie se produisent pendant l'évolution d'un érysipèle compliqué de suppuration, de gangrène ou de lésions articulaires. Subitement le malade accuse un ou plusieurs frissons, il est mal à l'aise, il éprouve quelques désordres gastriques ; après quelques heures la suppuration s'arrête, la plaie se dessèche et prend une couleur saumonée, la peau, tuméfiée auparavant, devient flasque et s'affaisse. Un œil exercé reconnaît aussitôt la pyohémie. La mort est dès lors imminente et ne tarde pas à arriver avec une rapidité variable. On trouve à l'autopsie des abcès métastatiques, du pus dans la plèvre, le péritoine, les articulations ; le sang oftre toutes les altérations des pyohémies rapides, tout dénoie une intoxication générale d'une intensité peu commune. 11 est un signe auquel Verneuil, dès 1868, Duplay [Arch. gén. de Méd., 1874, t. Il), Trembley (thèse de Paris, 1876), ïilmanns, ont accordé une grande importance, comme avant-coureur de la pyohémie : ce sont les éruptions cutanées d'aspect scarlatiniforme qui se produisent à la surface du tégument externe. Duplay a publié une observation d'un très-grand intérêt, dans laquelle il nous montre un érysipèle compliqué de phlegmon diffus donnant naissance à la pyohémie. Quelques jours avant l'apparition de celte complication, on avait remarqué sur le corps des taches rouges, légèrement saillantes et de dimensions variables; en certains points elles étaient confluentes et présentaient un bourrelet périphérique, au milieu on trouvait un piqueté blanchâtre. Au début, ces taches ressemblaient à des plaques d'urticaire, un peu plus tard à une plaque d'érysipèle et plus tard encore à l'éruption scarlatineuse. Dix jours après cette éruption, le malade mourait d'infection purulente. Duplay rapproche ce fait de ceux que Verneuil a signalés, et qui ont rapport à la pyohémie survenant après les lésions traumatiques et chirurgicales ou dans certaines affections du ressort de l'arthritisme et du diabète. liaynaud avait déjà appelé l'attention sur les rougeurs érylhémateiises annonçant la pyohémie,

Peter Miirray, Braidwootl {De la pyohemie, trad. Paris, 1870, p,' d04). les avaient rencontrées dans plusieurs cas. Ce dernier aiiteur t'ait une description très-exacte de la succession des phénomènes morbides; d'après lui, l'éryllième se montrerait le cinquième ou le septième jour après l'apparition du premier frisson et serait un signe fatal. Nous devons retenir de ces faits deux considérations importantes : la première, formulée par Verneuil [Méin. de chir., t. IV, p. 479), c( une éruption apparaissant chez un sujet atteint d'une affection chirurgicale avec appareil fébrile intense et variations thermomélri(|ues trèsgrandes, revêtant la forme de l'urticaire, du psoriasis, de l'éryllième simple ou circiné, ou des caractères indéterminés, est de nature septicémique et annonce la mort » ; la seconde : « l'éruption peut prêter à une confusion facile, car elle affecte avec l'érysipèle une ressemblance souvent remarquable » (Duplay). Cette dernière cause d'erreur a fait prendre bien souvent la rougeur compliquant un phlegmon diffus grave pour unérysipèle: il ne faut donc pas s'étonner que l'on trouve mentionnées avec tant de persistance, dans les livres, les lésions phlegmoneuses graves, parmi les accidents érysipélaleux.

DiAGiNOSTic. Méconnaître un érysipèle légitime, satisfaisant en tous points aux conditions de bénignité, de marche régulière et de terminaison heureuse que j'ai indiquées, est chose facile, tout le monde en convient. Mais les cas douteux ne manquent pas et il peut arriver à tout clinicien de ne pas déceler un érysipèle lorsqu'il existe, ou bien de l'annoncer quand il n'existe pas. La première erreur est rare, elle est généralement commise par les chirurgiens qui n'ont pas observé les symptômes généraux, soit par la faute du malade, soit par l'effet d'une affection antérieure fébrile. L'éi'ysipèle tlu cuir chevelu, celui du pharynx et des cavités muqueuses en général, à cause des signes peu évidents qui le caractérisent, peut [)asser inaperçu ; il en est de même de celui qui intéresse certaines parties du corps, comme la plante des pieds ou des régions où la peau est fortement pigmentée. Dans ces conditions, en effet, on n'aperçoit qu'une légère teinte rose et le bourrelet périphérique est peu visible. Toutefois, lorsqu'il existera une plaie antérieure, l'aspect du fond et des bords de cette plaie, la tuméfaction environnante, la douleur à la pression, la présence de ganglions engorgés, seront autant de signes positifs ; d'ailleurs, au bout d'un ou plusieurs jours, la diffusion de la lésion ne laisse plus de doute.

Il arrive bien plus souvent que l'on croie à l'existence d'un érysipèle factice; à plusieurs reprises j'ai insisté sur ce point et je montrerai tout à l'heure dans quels cas on peut être exposé à se tromper. Auparavant il faut étudier quels éléments de diagnostic le chirurgien possède pour reconnaître un érysipèle avant la période d'éruption, pendant cette période et après elle.

Les prodromes de l'érysipèle ne sont pas pathognomoniques; le frisson, la courbature, la céphalalgie, forment le cortège habituel d'alfections diverses et peuvent faire concevoir seulement des présomptions. L'engorgement douloureux des ganglions tributaires de la région où se trouve une plaie n'a pas toujours la valeur que lui assigne Raynaud. Ne voit-on pas en effet l'irritation seule de la surface d'une plaie par un pansement mal fait ou par un corps étranger déterminer les symptômes précédents? La lymphangite ne se montre-t-elle pas quelquefois avec une allure à peu près semblable ? Lorsqu'il s'agit d'apprécier l'intensité des phénomènes généraux et de faire la distinction à l'aide de ce moyen, on n'acquiert guère une certitude complète ; d'ailleurs, comme nous l'avons vu, le stade prodromal peut se trouver bien atténué dans certains cas

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sans présager pour cela une bénignité parallèle. Les renseignements que l'on pourra recueillir sur les antécédents du sujet, sur l'existence antérieure d'autres érysipèles, sur les influences épidémiques ou endémiques, seront au contraire d'un grand secours et affirmeront les probabilités. D'ailleurs, on comprend qu'à cette première période une erreur de diagnostic n'entraîne aucune conséquence fâcheuse, puisqu'il n'est pas possible d'empêcher l'éclosion de la maladie; l'inleclion est déjà générale, on n'arrêtera pas ses effets. D'après Hueler cependant le traitement que l'on instituerait avant l'apparition de l'exanthème aurait une certaine efficacité.

L'indécision cesse dans les cas simples lorsque l'éruption apparaît; la rougeur commençante autour du point d'inoculation, la tuméfaction, les caractères à la pression et le dessèchement des bords de la plaie, ajoutent aux signes précédents ^n élément complémentaire suffisant. Un peu de patience encore, et l'on verra la rougeur s'étendre peu à peu, former une plaque d'un rouge caractéristique avec le bourrelet habituel, tandis que la température reste élevée avec de faibles 1 émissions. On a alors la certitude du diagnostic. Mais dans les diverses variétés d'érysipèle que j'ai envisagées la rougeur ne se présente pas avec un aspect invariable ; les prodromes mis à part, il est alors presque impossible de porter un diagnostic assuré. Lorsque des taches rouges apparaissent en divers point» du corps, comme dans l'érysipcle erratique, sans tuméfaction appréciable et sans bourrelet périphérique ; lorsque la rougeur se produit à distance de la plaie d'inoculation, lorsqu'elle vient se surajouter à une inflammation cutanée déjà existante, lorsqu'elle arrive pendant le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, n'a-t-on pas là bien des causes d'erreur et n'est-il pas permis de rester indécis? Il serait impossible de vouloir analyser toutes les difficultés que l'on rencontre dans la pratique, de les citer même, et on prévoit que bien des érysipèles arriveront à leur dernière période avant que le médecin les ait définitivement reconnus. Toutefois les formes erratiques qui prêtent tant au doute dès le début de l'éruption finissent par se caractériser, grâce à la fièvre du malade, à la confluence des taches, qui prennent peu à peu l'aspect de celles de l'érysipèle franc, et à leur mode de disparition. Dans le rhumatisme articulaire aigu (Kunst, Schweizer Zeilschr., 185*2, Heft IV), la rougeur diffère de celle de l'érysipèle et ne siège qu'aux environs des articulations, tandis que la plaque éruptive s'étend plus loin et présente une teinte plus foncée et bien limitée; la coïncidence des deux affections est du reste très-rare.

Quand on a assisté à l'évolution de la maladie, fùt-elle peu caractérisée, on peut à peu près toujours acquérir la certitude au moment de la desquamation, c'est-à-dire à la dernière période. Si l'on est appelé à cet instant, les anamnestiques suffisent encore avec les derniers signes persistants pour établir le diagnostic : on peut en effet juger de l'étendue de la lésion, de son début, de sa marclie progressive par la desquamation et par les complications qu'elle laisse parfois à sa suite.

L'érysipèle peut être confondu avec une séiùe d'affections cutanées que je vais passer successivement en revue. C'est surtout avec la lymphangite que l'erreur est fréquertte. La lymphangite existe à un degré vai'iable avec l'érysipèle, ai-je dit, et lorsqu'elle est intense elle se révèle par des traînées indurées qui rayonnent autour de la plaque érysipélateuse vers les ganglions. Est-il toujours facile de voir si un érysipèle s'accompagne d'angioleucite ou si cette dernière lésion existe seule? Cette distinction est souvent très-délicate. Quand on a

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affaire à une lymphangite tronculaire, le diagnostic différentiel s'impose, car la rougeur n'est pas diffuse, elle est disposée sous forme de traînées plus ou moins enlacées suivant les vaisseaux et remontant jusqu'aux ganglions tributaires. Ces cordons plus ou moins épais sont environnés d'une zone de périlymphangite qui offre l'aspect d'un lacis plus ou moins serré, induré, mais que l'on ne peut pas comparer aux plaques régulières de l'érysipèle. 11 est une autre variété d'angioleucite que l'on appelle réticulaire parce qu'elle intéresse les réseaux formés par les extrémités des lymphatiques ; ici l'indammation se traduit par une rougeur assez intense, diffuse, avec gonflement, douleur et chaleur. Bref, l'analogie avec la plaque d'érysipèle semble parfaite au premier abord. Si l'on regarde de plus près, on s'aperçoit que la fièvre est en général moins vive, que la nappe rouge est moins bien limitée, irrégulière à sa périphérie, où on remarque un entre-croisement de stries ou de rubans d'un rose pâle caractérisant la lymphangite en réseau à son début. En outre, la tuméfaction est moindre que dans l'érysipèle et le liséré périphérique ne s'y observe presque jamais. Lorsqu'on passe le doigt sur la partie enflammée, on a la sensation d'une surface légèrement tendue, lisse et sans inégalités; sur la plaque d'érysipèle, au contraire, on perçoit un état rugueux, grenu, de la peau, avec liséré plus ou moins sensible sur les bords. Il faut bien admettre cependant qu'il y a un certain nombre de cas intermédiaires à ceux que je viens d'envisager oii le diagnostic sera hésitant. Les signes objectifs ne suffiront plus et il faudra employer un moyen, que les récentes découvertes en bactériologie viennent de mettre à notre disposition : la recherche des microbes à l'aide du microscope. Quand on se trouvera dans l'indécision, on devra à l'aide d'une piqûre dans la peau enflammée, au voisinage du bourrelet, aspirer quelques gouttes de sérosité, dans lesquelles on rencontrera, après quelques recherches, les streptococci caractéristiques.

Verneuil a rencontré souvent, chez certains sujets atteints de tumeurs ganglionnaires (lymphadénomes, ganglions cancéreux, etc.), des œdèmes par rétention lymphatique. Sur les parties ainsi tuméfiées se greffent parfois des exanthèmes à forme variée, qu'il faut différencier de l'érysipèle. La rougeur recouvre tout un membre dans certains cas, commence par un frisson et des signes généraux, mais elle ne se dissipe qu'après des semaines. Au bout de quatre jours les phénomènes fébriles disparaissent et il ne reste qu'une teinte rouge violacée des téguments avec dilatations lymphatiques appréciables. Le diagnostic est alors assuré.

On observe quelquefois, dans la pratique, des rougeurs érythémateuses ayant une certaine ressemblance avec l'érysipèle. Je ne citerai que les principales, car elles sont fort nombreuses et ne peuvent être classées que d'après leur origine. Celles qu'on observe le plus fréquemment aujourd'hui dans les hôpitaux sont connues sous le nom A'érylhème phénirjué, c'est-à-dire d'irritation produite par l'acide phénique sur la peau. C'est le plus souvent chez les femmes à peau fine et délicate qu'on les rencontre, et la région mammaire, le cou, les membres du côté de la flexion, en sent le siège le plus habituel (Brun, thèse d'agr. de chir., 1886). L'éry thème phénique peut être fébrile ou apyrétique; cette dernière variété ne prête guère à confusion, à cause de l'absence de réaction générale et locale ; la rougeur occupe la place du pansement, s'étend rare, ment plus loin et disparaît quarante-huit heures après la levée de ce dernier. Après cinq ou six jours, la desquamation est terminée. L'érythème phénique fébrile, tel que l'ont décrit Chevassus (thèse, Paris, 1881) et Blusson (thèse

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de Paris, 1884), est accompagné, dès son apparition, de symptômes généraux, d'élévation de température, d'anorexie, de douleur locale cuisante et de démangeaisons. 11 y a du gonflement et une rougeur qui s'étend vers les régions voisines, on voit même apparaître une éruption vésiculeuse abondante, à contenu citrin. Dès que l'acide phénique est supprimé, les phénomènes généraux tombent et il ne reste plus que la rougeur vésiculeuse, destinée à disparaître peu à peu, quelquefois avec une grande lenteur. Celte forme d'érylhème a une assez grande analogie avec l'érysipèle, aussi ne doit-on pas négliger de rechercher s'il y a augmentation douloureuse du volume des ganglions, durée plus longue et gravité plus marquée des phénomènes généraux, ce qui ferait conclure à la présence de l'érysipèle.

Vhydrargijrisme consécutif à l'emploi du sublimé peut, d'après Bazin, occasionner une éruption plus ou moins étendue avec fièvre et symptômes généraux ; on trouve même quelquefois des vésicules, auxquelles succèdent des croûtes humides et jaunâtres. L'érysipèle se différenciera facilement de cet érjthème, d'autant plus que ce dernier est toujours précédé d'une gingivite mercurielle.

Les pansements irritants, trop durs ou trop secs, les appareils plâtrés appliqués directement sur les membres, les pansements rares sous lesquels le pus s'accumule et reste en contact avec la peau, peuvent déterminer des rougeurs plus ou moins étendues avec démangeaisons. Il est rationnel de les attribuer pour la plupart à des angioleucites réticulaires, siégeant autour des plaies et s'accompagnant d'engorgement ganglionnaire. La suppression de la cause irritante, l'application d'un topique, ont d'ailleurs bientôt raison d'une inflammation aussi légère, ne ressemblant que de bien loin à l'érysipèle ; au bout de deux jours de repos toute trace de rougeur a disparu, contrairement â ce qui se passe dans l'infection [)ar les streptococci, où la marche est fatale.

Chez les vieillards, et surtout chez ceux qui sont porteurs de varices ou d'ulcères aux membres inférieurs, il n'est pas rare d'observer un éry thème des jambes, remontant jusqu'au genou et parsemé de cordons veineux très-appréciables. Quelques-uns, arthritiques avérés, sont même atteints d'une manière presque périodique de ces accidents, sans qu'on puisse accuser le mode de pansement, ni la marche, de les avoir causés. On voit le même fait se produire après l'exploration d'une fistule, l'ablation d'un petit séquestre, après une tentative d'exploration d'une plaie superficielle. Dans ces différents cas, on a encore affaire à des lymphangites réticulaires, mais leur répétition fréquente, l'absence habituelle de fièvre et même de douleur, l'allure stationnaire delà maladie, ne peuvent prêter à confusion, et le diagnostic est en général facile.

On rencontre chez les scrofuleiix des érythèmes fréquents ayant une marche à peu près semblable à celle de l'érysipèle, ils débutent comme lui, au voisinage de petites excoriations, procurent souvent de la fièvre, s'étendent plus ou moins loin et sont très-tenaces. Leur durée très-longue, leur mode de début, ont été les causes de bien des erreurs de la part des meilleurs cliniciens. Vidal disait à la Société médicale des hôpitaux, en 1874, que l'érysipèle n'était presque jamais mortel chez les scrofuleux : il avait certainement confondu les érythèmes que l'on rencontre si souvent à la face et au cou chez ces malades avec l'érysipèle bénin. Ce qui caractérise en effet les inflammations légères de la peau chez les scrofuleux, c'est leur prompte apparition, leur indolence presque complète et leur bénignité relative; quoique très-rebelles, elles ne sont d'aucun danger

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pour la santé. Comment les différencier de l'érysipèle? L'acuité beaucoup moindre des symptômes généraux, l'absence de douleur au niveau des ganglions et de la peau atteinte, la coloration violacée, blafarde par place, de celte dernière, sont des signes importants de l'érythème. Du reste, le développement excessif du système lymphatique chez ces sujets, la fréquence des irritations cutanées qu'ils présentent, doivent exciter la défiance; au bout de quelques jours, la persistance de la rougeur primitive au centre de la plaque, la marche torpide de l'affection, ne laissent plus aucun doute.

Il faut rapprocher de cette forme d'érythème celle que l'on rencontre périodiquement chez les femmes dysménorrhéiques et dont j'ai déjà rendu compte. Le plus souvent, ce sont des rougeurs œdémateuses du visage, disposées eu nappe, peu étendues et apparaissant sans phénomènes réactionnels bien nets. Ces plaques peu appréciables ont une durée éphémère et ne peuvent donner le change à un praticien prévenu; toutefois, il est des circonstances où l'hésitation sera permise, étant donné que l'érysipèle menstruel est accompagné de troubles généraux, peu prononcés ordinairement, et d'une rougeur d'intensité variable.

On a décrit, sous le terme inexact àérysipeles blancs, des tuméfactions de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané avec ou sans rougeur, consécutives à des angioleuciles profondes. 11 n'y a pas réellement dans ces faits matière à confusion, puisque la plupart des symptômes de l'érysipèle font défaut.

Certains auteurs ont décrit dans le typhus, et principalement vers la fin de cette maladie, des érysipèles graves qu'ils ont confondus avec des éruptions assez vagues, survenant au cours des septicémies et pouvant tenir lieu de présages funestes. Zuccârini (Wien. med. Woch., 1853, n° 4, 7), Hervieux (Arch. gén., déc. 1847), Vogel, Kern, avaient déjà mentionné le danger des érysipèles compliquant le typhus, et les auteurs allemands de ces derniers temps ont encore renchéri sur ces données. Comment se présentent ces érysipèles? C'est une rougeur indécise, formant une ou plusieurs plaques à contours irréguliers; elle est mêlée de traînées livides, sombres, sans engorgement ganglionnaire. On la voit surtout à la face, dans les cavités muqueuses ou même sur le corps ; elle se montre à la fin du typhus avec une brusquerie remarquable, dure de douze à quarante-huit heures, puis la desquamation commence. Rien, dans cette description, ne peut faire supposer que l'on ait devant les yeux un véritable érysipèle ; au contraire, l'apparition et la disparition subite de ces taches isolées peuvent avoir pour nous tout au plus la signification attribuée par Verneuil et ses élèves aux éruptions survenant pendant les maladies infectieuses. Raynaud ne discute même pas leurs rapports éloignés avec l'érysipèle, il se borne à nier l'analogie que l'on avait tenté d'établir. Si, à la période ultime des septicémies, on observe des éruptions diverses, il ne faut pas nier la possibilité des érysipèles dans les mêmes conditions : les maladies graves sont en effet susceptibles d'être suivies d'érysipèles secondaires, parfaitement caractérisés et évoluant le plus souvent d une manière normale. Les iulluences du milieu nosocomial rendaient ces cas assez fréquents autrefois.

11 est jiisle d'accorder le premier rang aux affections suivies d'cedème chronique dans l'apparition des com()lications érysipélateuses ; c'est aussi dans ces conditions que se rtncontrcnt les érytiièmes les plus divers. Récemment encore, à la Société de médecine de Berlin {Semaine méd., 1887, p. 117), on insistait sur la rou"eur qui accompagne souvent le myxœdème et peut en imposer pour l'érysipèle. Tous les auteurs sont d'accord sui' la facilité avec laquelle s'en- LicT. ESC, XXXV, 56

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flamment les tissus œdématiés; la moindre excoriation, le plus petit traumatisme, déterminent la production d'une rougeur que l'on est habitué à regarder tout de suite comme suspecte. On s'adressera surtout aux symptômes généraux, à la forme et à la marche de l'exanthème, pour poser le diagnostic.

On ne confondra pas l'érysipèle avec Vérythème migrons ou érysipéloïde, étudié récemment par Rosenbach (de Goltingue [Centr. f. Chir., 1887,n°25J), car il existe entre les deux affections non-seulement une différence dans la marche, mais aussi dans la nature de la lésion. Cet érysipéloïde se développe chez les cuisinières, les restaurateurs, les pêcheurs, etc., et commence ordinairement aux doigts des deux mains, mais il n'a rien de commun avec la variété grave d'érysipèle que Pilha et Tillmanns ont signalée aux pieds et aux mains. La lésion, consistant en une infiltration superficielle de la peau et une rougeur livide, s'étend fort lentement et met huit jours pour gagner le métacarpe; elle se termine seulement au bout de deux ou trois semaines, sans suppuration ni mortification. Les différences avec l'érysipèle sont assez accentuées, comme on le voit, pour ne pas exposer à l'erreur; l'absence de fièvre est encore un élément de plus, auquel viennent s'ajouter los recherches bactériologiques faites par Hosenbach. l-et auteur cultiva le microbe de l'érysipéloïde, l'inocula à des animaux, pratiqua aussi des inoculations sur lui-même et arriva à montrer qu'il appartient au groupe des cladothrix. 11 y a loin de là aux streptococci de l'érysipèle.

J'arrive aux éruptions de nature diverse qui se produisent dans [la pyohémie et se rapprochent de l'érysipèle. Verneuil et Trembley ont remarqué qu'il y avait parfois matière à confusion et le docteur Bonnard [Bull, de la Suisse romande, novembre 1869) raconte qu'il fut, dans un cas, fort embarrassé pour trancher la question. 11 s'agissait d'une femme de trente-huit ans, qui fut prise, trois semaines après ses couches, de rougeurs diffuses sur les membres inférieurs, d'abord du côté droit, puis du côté gauche. Ces taches avaient l'aspect de l'érysipèle, mais ne présentaient pas de rebord saillant; point de glandes engorgées dans le voisinage. Après avoir siégé durant quelques jours sur les extrémités inférieures, elles envahirent les bras, puis la tête. La morl survint une quinzaine de jours après l'apparition de l'exanthème. Le médecin, se fondant sur les symptômes généraux et sur les signes de l'affection locale, conclut à un érylhème survenu pendant une septicémie. Si nous avons cité au long cette observation, c'est pour montrer qu'après les couches et surtout pendant les menaces d'infection puerpérale on peut observer des éruptions à forme érysipélaleuse, que l'on a bien des fois considérées comme des érysipèles francs. De là peut- être l'opinion, si accréditée encore aujourd'hui, de la coïncidence fréquente des épidémies de fièvre puerpérale et d'érysipèle. Braidwood, dans son Traité de la pyohémie, insiste beaucoup sur l'érythème précurseur des formes graves de l'infection purulente. « On constate parfois, dit cet auteur, une rougeur comme érythémateuse, qui commence au niveau de la plaie et s'étend ensuite de façon à comprendre tout un membre et tout un côté du tronc. Cette coloration ressemble beaucoup à celle de l'érysipèle ; après avoir présenté une teinte d'un rouge vif, elle pâlit peu à peu et a généralement disparu le quatrième ou le cinquième jour ». On devra surtout chercher les caractères différentiels dans l'intensité des symptômes généraux; plusieurs frissons qui se succèdent doivent faire soupçonner une infection autre que celle de l'érysipèle ; l'état de la plaie et des parties voisines, l'aspect irrégulier de la rougeur, l'absence de ganglions douloureux, seront autant de raisons pour songer à un érythème de

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mauvais augure. Du reste, lorsque la rougeur apparaît, le premier frisson a été remarqué depuis longtemps, sept à huit jours au moins, et les signes de l'infection purulente sont déjà avancés; il y a des décollements plus ou moins profonds, de la suppuration et des phénomènes métastatiques.

On voit quelquefois aux jambes deux variétés d'éryliième faciles à reconnaître €n raison de leur apparition, de leur marche et de leur forme : il s'agit d'abord •des plaques érythémateuses qui se développent au niveau des ulcères, des plaies variqueuses ou même sur les varices. L'erreur, comme je l'ai dit plus haut, ne {leut être que de courte durée, car la délimitation peu franche de la rougeur, son aspect bleuâtre par places, puis les récidives fréquentes et toujours de même nature, suffisent pour trancher la question. Raynaud a décrit la seconde variété. C'est un érylhème spécial aux ouvriers, siégeant au bas de la jambe où il forme une sorte de guêtre et intéressant les [)arties symétriques des membres inférieurs. Les phénomènes fébriles seraient assez prononcés, ainsi que la congestion locale; on trouverait même dans bon nombre de cas des extravasations sanguines superficielles, sans traces de varices d'ailleurs. Mais cet érythèrae se présente avec un caractère essentiel pour le diagnostic : c'est de ne pas s'étendre au delà du quart inférieur de la jambe après son apparition et d'être symétrique. Je crois cette variété d'éry thème, a[)pelée ery thème sural par Raynaud, très-rare et par conséquent peu exposée à être confondue avec l'crysipèle.

La rougeur qui succède à une insolation ne saurait causer de difficulté diagnostique, à cause de sa production subite et bien remarquée, du sentiment continuel de brûlure qu'elle procure et surtout parce qu'elle est diffuse, sans limitation nette. Dans la pellagre, elle prend une teinte rouge plus franche, mais elle garde néanmoins ses principaux caractères, si tranchés qu'il me semble inutile d'insister plus longtemps sur le diagnostic diflerentiel.

La confusion est beaucoup plus facile lorsqu'il s'agit des plaques rouges que l'on observe dans la morve aiguë. Les cas où la maladie survient après inoculation, autour du point d'entrée du virus, sont les plus favorables au diagnostic, mais, quand les phénomènes généraux, frisson, courbature, état gastrique, ont précédé l'apparition de la rougeur, la question devient délicate à résoudre. Ces symptômes ressemblent en effet à ceux de l'érysipèle, n'en diffèrent que par des nuances négligeables; l'éruption elle-même se fait dans des conditions semblables autour d'une articulation ou bien à la face. L'erreur ne peut cependant se continuer longtemps, car la rougeur se couvre bientôt de vésicules, de pustules, et il se produit des îlots de gangrène; en même temps il y a du jetage des narines et de très-vives douleurs erratiques. Vers la fin, la fièvre augmente beau- ■coup, au contraire de l'érysipèle, l'œdème devient excessif et des collections purulentes se montrent de tous côtés.

L'érythème noueux est une affection tellement bien caractérisée qu'il est presque impossible d'avoir un seul moment d'héi-ilation. Ce sont des nodosités plus ou moins étendues, faisant relief au-dessus des parties voisines et dispersées en certaines régions ; quelquefois ce sont des plaques plus étendues, mais toujours en grand nombre. L'érysipèle n'a jamais ces caractères et l'erreur ne pourrait guère exister qu'au début, lorsque la rougeur apparaît. Il en est de même pour le rhumatisme articulaire aigu, dont les symptômes si nets, si tranchés, ne permettent pas au diagnostic de s'égarer.

L'érythème paralrime, par son siège aux extrémités des membres ou bien sur les parties gonflées par l'œdème est déjà suffisamment caractérisé. C'est

une simple congestion du derme, une rougeur mal limite'e, se fondant peu à peu avec la couleur normale des te'guments ; la peau est un peu tuméfiée et lisse, mais non douloureuse à la pression. 11 n'y a aucune réaction générale, le malade reste en bonne santé ou du moins l'érythème ne modifie pas son état antérieur.

Il nous reste à parler des éruptions de diverses natures telles que : herpès, eczéma, urticaire, pemphigus, etc., que l'on pourrait confondre avec l'éiTsipèle. C'est surtout l'érysipèle phlycténoide qui prête à l'erreur : il se caractérise en effet par l'apparition de vésicules, de bulles, de phlyctènes, et il est assez commun à la face. Raynaud croit que le principal élément du diagnostic réside en ce que les dermatoses, autres que l'érysipèle, commencent par l'éruption de vésicules, bulles, etc., et ne s'entourent que secondairement d'une auréole plus ou moins inflammatoire; la rougeur est toujours primitive au contraire dans l'érysipèle. .le crois que cette considération est en effet très-utile, et la simple constatation du fait précédent permettra de conclure, car l'érysipèle ne s'allie pas, comme je lai montré, à telle ou telle maladie, herpès, eczéma, etc., mais il se complique eic l'apparition de bulles ou de vésicules, par suite de phénomènes purement pldogistiques. Hybord (thèse de Paris, 1872) ne pense pas que le diagnostic soit toujours facile et il cite maintes observations où le zona facial a été confondu avec l'érysipèle vésiculeux ou bulleux. Le mode de distribution de la rougeur et de l'éruption doit cependant donner l'éveil et faire éviter l'erreur ; du reste la teinte rouge est très-irrégulière et nuancée dans le zona, elle n'existe pas toujours en nappe continue. Les vésicules sont disposées suivant des lignes ou des figures, régulières comme le trajet des nerfs ; les douleurs névralgiques sont habituellement violentes et les symptômes généraux manquent.

L'urticaire se présente quelquefois avec des symptômes analogues à ceux de l'érysipèle. Rarement la rougeur est localisée en un point, elle est le siège de démangeaisons continues ; souvent elle est accompagnée de larges papules, faciles à reconnaître. Il est du reste aisé dedéterminer par quel(|ues frictions sur la peau l'apparition de nouvelles papules caractéristiques. Il faudra rechercher aussi si l'éruption n'est pas survenue sous l'influence d'une affection hépatique (kyste hydatique) ou d'une prédisposition spéciale.

V eczéma rubrum, que Ion trouve signalé dans un certain nombre d'observations rapportées par Verneuii et ses élèves, figure parmi les pseudo-érysipèles. 11 n'est pas rare d'observer au début de l'éruption quelques phénomènes généraux, n'allant jamais toutefois jusqu'à l'importance des prodromes de l'érysipèle, mais s'accompagnant de symptômes gastriques assez marqués. A la face, cet eczéma ressemble au début à une plaque érysipélateuse ; l'œdème, le soulèvement de la peau, la rougeur, sont à peu près identiques dans les deux maladies. On a comme signes différentiels la présence de vésicules précédant ou au moins suivant de très-près l'éruption, l'absence de ganglions tuméfiés et l'existence de démangeaisons asfez vives. D';iutres plaques se présentent souvent sur le corps, en des points où l'on trouve bien rarement l'érysipèle.

Telles sont les principales circonstances oii le diagnostic de l'érysipèle pourra rester indécis; à l'aide des signes difiérentiels que j'ai indiqués, on évitera presque sûrement l'erreur. Cependant il uest pas rare de voir les cliniciens se tromper, en dépit de toutes les indications différentielles qu'ils possèdent, mais on n'y attache pas en général une grande importance, parce que l'érysipèle, une fois installé, est une maladie qui suivra son cours presque fatalement, malgré

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toutes les précautions thérapeutiques ; peu importe alors de ne pas avoir porté un diagnostic vrai d'emblée.

Pronostic. Le pronostic est certainement u)i des points les plus intéressants et les moins fixés de l'érysipèle, dit le professeur Verneuil dans ses Mémoires de chirurgie. On peut ajouter que c'est un des chapitres les plus difficiles à écrire, si l'on veut tenir compte des statistiques et des opinions des différents auteurs. Le mieux serait de faire table rase des résultats énoncés par les autres et de n'utiliser que les cas provenant d'une pratique étendue au courant des progrès de la chirurgie actuelle. Faute de pouvoir employer ce moyen, j'aurai encore recours aux opinions d'autrui, en ayant soin d'indiquer les modifications que les récentes conquêtes de l'antisepsie et de la prophylaxie ont fait subir au pronostic de l'érysipèle.

Lorsqu'on lit les auteurs, on est surpris de voir les uns attribuer une gravité considérable à l'érysipèle, tandis que les autres le regardent comme une affection bénigne, n'occasionnant jamais la mort. La vérité réside entre ces deux opinions, elle en occupe à peu près le moyen terme. Ceux qui croient l'érysipèle inoffensif ne considèrent que la maladie dans son type franc, débarrassé de toute complication; dès qu'un accident comme le phlegmon, la gangrène, etc., apparaît, on n'a plus affaire à l'érysipèle en lui-même et il ne serait pas juste de lui attribuer un malheur dont il n'est pas coupable. Les autres raisonnent dans un sens tout opposé, accusant l'érysipèle de tous les revers qui succèdent à son apparition, sans distinguer si le rôle de celte affection n'est que secondaire ou sans effet. On trouve encore dans les livres que l'érysipèle chirurgical est plus grave que l'érysipèle de la face, comme si on avait là réellement deux maladies ilifférentes, deux genres d'infeclion variables dans leur intensité. Depuis que l'on sait que tout érysipèle est traumalique, que le même microbe pathogène en est la raison indispensable, ces idées se sont modifiées et on a cherché à analyser les causes qui engendraient la bénignité ou la malignité relative de la maladie. Il faut donc réformer les opinions des anciens auteurs, de Chomel, de Trousseau, de Hervieux, de Pirogoff, et dire : L'érysipèle est unemaladie dont la gravité varie avec l'état morbide actuel du sujet, avec les diathèses et les propathies qu il présente, avec la forme épidémique du moment. Je vais essayer de justifier cette proposition, qui peut sembler hasardée à priori ou tout au moins 4rop générale. Est-elle applicable à tous les cas d'érysipèle? La réponse affirmative n'est pas douteuse, puisque l'infection se produit de la même façon aussi bien dans l'érysipèle dit spontané que dans l'érysipèle chirurgical; d'ailleurs l'érysipèle spontané n'est pas exempt de complications, en admettant même qu'il en présente moins fréquemment. Tous les cas d'érysipèle peuvent s'accompagner d'accidents, même ceux de la face reconnus bénins par beaucoup de médecins, quelquefois ils finissent parla mort. Ceci admis, il me reste à discuter les autres assertions que j'ai émises dans la formule précédente.

La gravité de lérysipèle varie avec l'état morbide actuel du sujet. Les preuves à l'appui de cette opinon abondent en clinique, on trouvera là les raisons qui ont fait attribuer une plus grande part de gravité à l'érysipèle chirurgical. Les auteurs qui tenaient autrefois l'érysipèle appelé médical comme relativement bénin n'envisageaient pas les érysipèles secondaires, c'est-à-dire ceux qui survenaient chez les dyscrasiques, chez les sujets déjà cardiaques, albuminuriques, typhiques ou glycosuriques ; la statistique en eiit beaucoup souffert. Les érysipèles chirurgicaux au contraire, survenant après des traumatismes divers.

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souvent très-graves, après des délabrements opératoires considérables, étaient mis en ligne de compte, comme s'ils ne pouvaient être assimilés aussi à des complications secondaires. En rétablissant ainsi un équilibre rationnel, on arrive à prouver que les deux variétés d'érysipèle peuvent être graves et que tout dépend (les maladies qu'elles viennent compliquer. C'est ainsi que les affections rénales, hépatiques, ont un funeste effet sur la marche de l'érysipèle; on a écrit de tout temps, du reste, que les érysipèles secondaires étaient de beaucoup les plus p:raves.

Une des causes qui rendent la variété traumatique plus dangereuse réside dans la présence de plaies plus ou moins étendues. 11 est avéré en effet, et Gosselin insiste sur ce point dans son livre, que les solutions de continuité résultant des seuls efforts de la nature sont moins fâcheuses que celles produites par les corps vulnérants. Parmi ces dernières plaies, il faut encore distinguer celles qui entraînent un certain danger par elles-mêmes, car elles offriront une moins i^rande résistance à l'envahissement de l'agent infectieux et prépareront l'éclo- >ion d'un érysipèle grave.

Les statistiques nous montrent aussi que l'érysipèle nosocomial est d'un pronostic plus fâcheux que celui de l'extécieur; malgré les précautions antiseptiques, ce triste privilège des hôpitaux se maintient toujours avec la même évidence, le trouve dans le travail de L.-H. Petit [Union méd., 19 déc. 1885) sur l'érysipèle dans les hôpitaux de Londres une statistique où je puise les renseignements suivants: Dans les années 1881, 188!2 et 1885, 344 érysipélateux furent admis dans les hôpitaux de Saint-Thomas et de Saint-Barthélémy, 25 d'entre eux moururent. Pendant la même période, 305 cas d'érysipèles intérieurs se développèrent, on nota 51 morts. La comparaison de ces chiffres nous dispense de commentaires. On doit distinguer, comme le fait remarquer Gosselin, dans les érysipèles hospitaliers, ceux qui surviennent après une opération et ceux qui Insultent de l'inoculation par une plaie artificielle. Les érysipèles opératoires seraient de beaucoup les plus graves, puisque Gosselin leur assigne une mortalité de 45 pour 100, tandis que les érysipèles non opératoires atteignent seulement la proportion de 20 pour 100. A l'hôpital Saint-Barthélémy de Londres, durant les années 1881, 1882, 1885, on compta 74 érysipèles non opératoires nés à l'intérieur et 10 morts, tandis que pour 85 érysipèles opératoires on notait 1 1 morts. On remarquera que les chiffres précédents sont bien différents des résultats de Gosselin, ils devraient être considérés, par conséquent, comme susceptibles (l'une fausse interprétation. Mais il n'en est rien ; ces stafisques en apparence contradictoires s'expliquent par les progrès de la chirurgie. A l'époque oij Gosselin observait, l'antisepsie était inconnue ou fort mal exécutée, la prophylaxie était hésitante et les complications des plaies étaient loin d'être rares. Pendant ces dernières années au contraire, et surtout dans les hôpitaux de Londres, où la propreté méticuleuse et la stricte application de la méthode antiseptique sont à l'ordre du jour (Kirmisson, Rev. de chir., 1885), les affections septicémiques ont beaucoup perdu de leur fréquence; quelques-unes même semblent avoir diparu, d'autres, parmi lesquelles l'érysipèle, sont devenues plus rares et moins dangereuses. Les mille précautions avec lesquelles on pratique le pansement des plaies ont diminué dans une proportion considérable le nombre des érysipèles opératoires et ont fait tomber la mortalité au-dessous de celle relative aux érysipèles non opératoires. On lira avec fruit, pour se rendre compte du chemin parcouru depuis dix ans, la communication de Verneuil à l'Académie en 1885,

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on y verra la diminution progressive du nombre des érysipèles opératoires et jusqu'à un certain point la diminution de tous les e'rysipèles nosocomiaux. De cette longue diversion on doit retenir deux choses : d'abord l'iniluence des affeclions ou des traumatismes existant avant l'éclosion de l'érysipèle, influence qui s.e fait sentir sur la fréquence d'apparition, sur la marche et sur la gravité de la maladie, ensuite les progrès réalisés par la prophylaxie, et les moyens antiseptiques qui permettent d'espérer une diminution graduelle du nombre des cas (l'érysipèle et, à longue échéance, la disparition de cette toxémie de nos services

chirurgicaux.

La gravité de l'érysipèle varie avec les diathèses et les propathies. Ce fait a été reconnu depuis longtemps pour certaines maladies chroniques, comme les affections cardiaques, rénales, rhumatismales, etc., mais c'est surtout dans ces dernières années que cette question a passionne maîtres et élèves. Le professeur Vcrneuil, de concert avec ses disciples Péronne, Longuet, Zanliotis (1868), Leneveu (1878), Bruchel (1881), Revouy et Maldant (1876), Sigaut (1876), a entrepris de montrer combien les affections rénales jouent un funeste rôle dans le pronostic de l'érysipèle : aussi ne devra-l-on jamais négliger l'examen des urines. La constatation de l'albumine, de l'oxalate de chaux en grande abondance, imposera des réserves sévères. La gravité de l'érysipèle est en raison directe de celle de la lésion du rein. Il n'est pas jusqu'aux maladies des voies urinaires, rétrécissements de l'urètbre, affections de la prostate et de la vessie, qui n'aient un effet fâcheux sur la marche de l'exanthème, écrit Maldant; ajoutons que les lésions du foie et de la rate, chez les paludiques, les alcooliques, les patients affaiblis par la suppuration, sont des plus pernicieuses. En général, les altéralions viscérales prédisposent aux formes dangereuses de l'érysipèle et assombrissent le pronostic (Biaise, th. de Paris, 1885). 11 faut que celle donnée soit maintenant placée en première ligne, parmi les causes d'aggravation de l'érysipèle, au lieu d'être timidement énoncée, comme l'ont fait Volkmann, Erichsen, Tillmanns, Slillé et la plupart des auteurs français.

Toutes les dialhèscs, depuis l'arthritisme jusqu'à la tuberculose, ont aussi ime mauvaise influence. Traube et Bardeleben ont vu la survenanco d'unérysipèle pendant le cours de la phthisie précipiter l'évolution tuberculeuse, et Verneuil cite de nombreux exemples où le rhumatisme fut cause de complications cardiaques ou rénales qui amenèrent la mort. Un fait pratique découle de ces considérations, c'est la bénignité ordinaire des érysipèles survenant chez des sujets sains, atteints de traumatismes peu sérieux, sans dégénérescence viscérale ni diathèse avancée, comparée à la gravité de la même maladie s'inslallant chez des individus tarés depuis longtemps, affaiblis par le traumatisme, par des affections chroniques, minés par des dégénérescences organiques insidieuses et prêts à une ruine prochaine.

Il faut accorder une grande place aux influences sporadiques, endémiques et épidémiques, dans le pronostic de l'érysipèle. Ce dernier terme de la proposition exprimée plus haut ne laisse place à aucun doute, lorsqu'on se reporte aux grandes épidémies qui, aux siècles précédents, ont désolé l'Europe, ou bien à celles qui ont régné dans certaines contrées, d'une manière presque innocente, ne causant qu'une mortalité insignifiante. L'épidémie qui sévit à Paris et à Lyon en 1461 fut d'une malignité remarquable, tandis que celle qui régna à Marvejols, en décembre 1 864 et janvier 1 865, fut des plus bénignes ; on ne signala pas de mort sur plus de 100 cas d'érysipèles (Daudé). Les mêmes faits se produisent en petit

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dans les services de chirurgie; toul le monde connaît la relation d'une épidémie d'érysipèle qui ravagea le service de Velpeau à la Charité et le service de Nélaton à l'hôpital des Cliniques; le premier de ces chirurgiens perdit 35 malades sur 65, et le second 6 sur 15 (Després).

Les séries heureuses succèdent aux séries malheureuses, sans que le chirurgien modifie en rien ses méthodes opératoires ni les soins consécutifs; il semble que la graine joue un grand rôle dans la forme morbide. Le terrain, comme le dit Verneuil, ne peut pas être seul incriminé. On ne peut admettre, par exemple, <|ue dans les épidémies si meurtrières observées autrefois toutes les victimes étaient des diabétiques, des brightiques, etc. On demandera pour quelles raisons une épidémie d'érysipèle est tantôt bénigne, tantôt grave, puisqu'il est avéré que le même poison préside à l'infection et que ce poison reste toujours identique à lui-même? La réponse est difficile, car on est réduit à des hypothèses plus ou moins plausibles. 11 faut accuser d'abord l'inlluence saisonnière, car personne ne niera que l'érysipèle soit plus fréquent, plus porté à l'épidémicité, dans les premiers mois de l'année que pendant tous les autres ; on ne contestera pas que le froid, l'humidité, soient des conditions adjuvantes de l'éclosion de la maladie, agissant sur une foule d'organismes à la fois et créant ainsi chez un certain nombre une faculté de réceptivité pour le poison. Les mêmes influences novices, adultérant le milieu oij vivent, d'une manière à peu près identique, une grande quantité d'individus, doivent engendrer une foule de prédispositions semblables : de là l'origine des épidémies plus ou moins graves ou prolongées, suivant ce qu'on appelait la constitution médicale du moment.

Mais il y a une raison beaucoup plus puissante pour expliquer la gravité variable de l'érysipèle, elle réside dans le résultat des recherches bactériologiques récentes. On trouve fréquemment les microbes associés entre eux; certains ont une affinité spéciale pour d'autres variétés définies, ceux-ci marchent de pair avec ceux-là; il en résulte des types hybrides de maladies, une symptomatologie confuse, où le clinicien a bien de la peine à démêler l'affection principale. Ces circonstances se présentent pour l'érysipèle, qui affecte autant de formes différentes que le streplococcus a de complices différents en son travail morbide. Pourquoi ne pas admettre dès lors que deux poisons alliés ensemble à un moment donné puissent fructifier ensemble sur un terrain où ils végéteraient séparément? Ainsi s'expliqueraient les épidémies bénignes et celles qui présentent une mortalité considérable ; on rendrait un compte exact de l'apparition d'un érysipèle phlegmoneux ou gangreneux épidémique, aussi bien que d'un érysipèle franc. La prophylaxie gagnera beaucoup à la vulgarisation de ces notions, car, si nous sommes peu puissants contre le microbe érysipélateux, nous le sommes à un plus haut degré vis-à-vis des microorganismes auxquels il s'associe; les règles de l'antisepsie nous permettent d'écarter, du moins en ce qui concerne l'érysipèle opératoire, les complications septicémiques, si fréquentes autrefois. Aujourd'hui les hôpitaux s'assainissent et l'on en est arrivé à ne plus regarder l'érysipèle que comme une complication, rare dans les services de chirurgie, dont on peut se rendre maître en temps qu'endémie et épidémie survenant dans le milieu nosocomial. Malheureusement le foyer hospitalier que l'on peut éteindre ne cesse de s'alimenter au foyer extérieur, où l'endémie est presque inattaquable, et c'est dans ce dernier milieu que s'élaborent, dans la misère, les privations et les conditions hygiéniques détestables, les formes les plus graves de l'érysipèle.

Le pronostic de l'érysipèle est encore soumis aux conditions d'âge et de sexe.

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En ce qui concerne l'âge, on a vu, au chapitre de VÉdologie, que l'enfant et le vieillard sont exposés à plus de dangers que l'adulte. Trousseau, Fenestre, Warrentrap, Steinor, nous ont laissé sur ce point des statistiques probantes sur lesquelles je n'insisterai pas. Le sexe joue aussi un certain rôle; les résultats de la pratique de Gosselin, prouvent que les femmes sont plus exposées à l'érysipèle chirurgical que les hommes et qu'elles résistent moins souvent à ses atteintes. Ce sont les érysipèles qui se développent après l'ablation du sein qui, d'après Volkmanii, seraient chez elles les plus fâcheux, hormis l'état puerpéral.

La mortalité de l'érysipèle a beaucoup varié avec les formes de la maladie et la malignité des épidémies, aussi les proportions adoptées parles divers auteurs varient dans des limites très-étendues. Les uns, comme Després. Fenger, Pujos (thèse de Paris, i 865) , donnent un taux de mortalité très-élevé ; les autres, comme Volkmaun, Billroth, Socin, Thoresen, etc., admettent que l'érysipèle ne laust^ la mort que dans des cas restreints. Tandis que les premiers proposent le chiffre de 50 pour 100 de mortalité, les seconds descendent jusqu'à 1 pour 100. Zueizer rassembla environ 10000 cas d'érysipèles, rapportés dans différents ouvrages, et arriva à une moyenne de 11 pour 100 de mortalité. Quoique cette dernière statistique ait été faite avec des résultats disparates et sujets à la critique, elle me semble approcher de la proportion réelle. En additionnant tous les chiffres qui figurent dans le travail de Petit déjà cité, on trouve que 649 érysipèles furent traités en 1881, 1882 et 1883, dans les hôpitaux Saint-Thomas et Saint- Barthélémy; il y eut 76 morts, ce qui nous donne la proportion de 11,5 pour 100, résultat se rapprochant de ceux de Zueizer. D'un autre côté, les relevés faits par Méricamp, Tuffier et Bruchet, dans le service du professeur Verneuil en 1877, 1878 et 1879, mentionnent seulement 30 cas avec 7 morts, c'est-à-dire une moyenne de 23 pour 100 de mortalité. On peut considérer comme flottant entre les limites que je viens d'indiquer la mortalité de l'érysipèle : il est donc prouvé que cette maladie entraîne une certaine gravité, qu'elle emprunte au degré de l'infection et aussi à l'état du sujet contaminé.

Erysipèle intercurrent, a. Érysipèle salutaire. L'érysipèle n'a pas toujours une action pernicieuse; il est des circonstances où par l'action thérapeutique substitutive qu'il exerce il peut aider à la guérison de certaines affections chroniques.

Dans l'ordre médical, je citerai les maladies mentales, dont les symptômes peuvent être amendés par l'érysipèle. Zenker {Ann. méd.-psijck., 1878, t. XX) et Tillmanns en connaissent quelques exemples; Meyran (Ann. méd.-psych., 1847, t. X) et Yerga [Ann. méd.-psych., 1886, t. Vlll) en citent deux autres cas. Quelques affections rhumatismales (Forrer. Inang. Diss., Zurich, 1858); l'asthme (Schrœder, Marotte, Frank) et même, dans des conditions exceptionnelles, l'anasarque à la suite des maladies des reins et du cœur (Tillmanns), ont été améliorés.

J'insisterai surtout sur les modifications que l'érysipèle imprime à certaines affections chirurgicales, modifications connues depuis longtemps, mais bien étudiées surtout dans notre siècle. On sait que l'érysipèle laisse quelquefois après lui des lésions chroniques, telles que l'éléphantiasis, par exemple, et cependant on connaît des observations où cette dernière affection a été heureusement modifiée par une récidive de l'exanthème. Ces deux processus opposés n'ont pas encore été bien expliqués, d'ailleurs l'action intime de l'érysipèle sur les tissus malades est difficile à bien observer, car elle diffère avec la nature de leurs

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altérations. Tantôt c'est une sorte de révulsion exercée sur la peau, analogue à celle que produisent les vésicatoires et la teinture d'iode, tantôt c'est une modification interstitielle qui aboutit à la disparition des éléments néoplasiques ou à la résorption des exsudats, même des cals, après les fractures, comme Ferret en a relaté un exemple. Hoffmann dès 1720, P. Frank dès 1792, avaient déjà observé le rôle bienfaisant joué par l'érysipèle dans la guérison des névralgies, des tumeurs et de l'asthme : mais c'est sui'tout quand on reconnut l'inlluence de l'exanthème sur les accidents syphilitiques, les ulcérations scrofuleuses et surtout le lupus, que les recherches se portèrent de ce côté. Cazenave et Schedel, dans leur Traité. des maladies de la peau, Ricord {Lancette méd., 1834), Sabatier (Mémoire, Paris, 1831), Ch. Mauriac {Gaz. des hop., 1873, u» 36), Busch {Berlin, klin. Woch., 1868, n" 12), Yolkmann, étudièrent successivement les rapports de l'érysipèle avec la syphilis et les néoplasmes. Ricord, à l'hôpital du Midi, obtint dans la guérison du phagédénisme des résultats si frappants qu'il considérait l'action salutaire de l'érysipèle comme constante dans les affections de ce genre. Sabatier et Mauriac, en même temps que Ricord, n'hésitèrent pas à exposer à l'infection érysipélateuse des sujets atteints d'afîeclions^ syphilitiques rebelles, gommes, lésions de la peau et des muqueuses, impétigOr ecthyma; le nombre des guérisons fut grand, mais il y eut aussi des revers. Dans d'autres cas, après une amélioration momentanée, les accidents anciens réapparurent, on signala même des récidives d'érysipèles survenant périodiquement autour de plaies rebelles à la guérison (Mauriac). L'heureuse influence se produit au bout de quelques jours, d'une semaine, dans les cas propices; d'autres fois elle se fait attendre plus longtemps, et Deahna {Vierteljahrschr. f. Dermat^ and. Syph., 1876, p. 17) cite une observation où deux attaques successives d'érysipèle furent nécessaires pour avoir raison d'accidents cutanés de la vérole.

Lorsque l'érysipèle s'installe au niveau d'un lupus, on voit peu à peu, disent Busch et Yolkmann, les petites nodosités se gonfler, se ramollir, s'ulcérer, puis s'affaiser et se cicatriser. Ce travail réparateur ne se fait pas toujours complètement, mais il reste une plaque, en général peu étendue, qui peut disparaître dans la suite. Grivet a observé trois guérisons presque complètes et en a signalé cinq autres (thèse de Paris, 1874). Bazin, Zuelzer et Kaposi ont aussi insisté sur l'action thérapeutique de l'érysipèle intercurrent dans les cas de lupus, ils ont montré que, pour n'être pas constante, cette action n'en était pas moins certaineet très-puissante. Lamarche (thèse de Paris, 1856), Ansaloni (thèse de Paris, 1872), ont rapporté des cas où la guérison de lupus assez étendus avait été complète et durable.

En ce qui concerne les tumeurs étendues, celles mêmes que la chirurgie considère comme inopérables, on est convenu d'accorder à l'érysipèle le pouvoir de les modifier et de les améliorer. Busch a montré que des tumeurs très-malignes^ comme le lymphosarcome, peuvent entrer en régression ; Yolkmann a observé le même fait à propos d'une chéloide. Pamard signale la régression d'un épithélioma lingual et Delens celle d'une tumeur carcinomateuse du sein {Bull, de la Soc. chir., t. YllI, p. 501). D'après Busch et Rindfleisch, les éléments néoplasiques subiraient une dégénérescence graisseuse, prélude de la résorption plus ou moins complète; d'autres auteurs attribuent aux globules blancs le ramollissement, puis l'atrophie de la tumeur. Quoi qu'il en soit, les cas où des tumeurs ulcérées de la face, du cou ou de la région mammaire, cancer ou sarcome, ont été améliorées ou arrêtées dans leur marche, sont tellement nombreux aujour-

d'hui qu'il est impossible de nier l'influence de l'érysipèle ; il est inutile de nous appesantir plus longtemps sur ce sujet.

Les inflammations chroniques et les fistules purulentes ont été quelquefois guéries par une atteinte d'érysipèle, et en un laps de temps très-court. Yolkmann parle d'un cas d'éléphantiasis du membre inférieur ainsi notablement amendé; Raynaud en rapporte aussi une observation. Kaposi (Soc. des médecins de Vienne, avril 1887) a prétendu récemment que la régression du mycosis fongoide avait été observée à la suite de l'érysipèle. Les ulcérations tuberculeuses, les plaies fongueuses et les trajets fistuleux améliorés par un érysipèle intercurrent (Gosseiin, Yolkmann), ne se comptent plus; quant aux modifications que subiraient les affections profondes des tissus, les lésions suppurantes des os et des articulations (Ghampouillon, Recueil de mém. de méd. milil., 1869), le fait est beaucoup moins prouvé et doit être considéré comme une exception.

D'après ce qui précède, on peut se demander s'il y a lieu, en face d'une affection incurable, progressivement envahissante, d'exposer l'individu aux dangers d'un érysipèle pour recueillir quelques chances d'amélioration ou de guérison. lUcord avait grande confiance en ce moyen : cela tenait à l'enthousiasme que procurait alors ce procédé nouveau de guérison des accidents terribles du phagédénisme et aussi aux idées de bénignité presque absolue de l'érysipèle, qui régnaient alors. Després, encouragé par quelques beaux succès, s'était fait l'apôtre de la tbérapeutique substitutive de l'érysipèle, la réservant cependant à quelques cas spéciaux. En réalité, les observations où l'érysipèle a amené la guérison d'une lésion étendue et rebelle sont rares, plus rares peut-être que les accidents que la survenance de cette maladie engendre, sans qu'on puisse les prévoir. Si l'on réfléchit que les sujets affectés de tumeur, de suppuration chronique, de syphilis, de phagédénisme de toute nature, sont porteurs de tares viscérales plus ou moins avancées, on hésitera à inoculer un érysipèle dans ces circonstances. Qui osera proposer, par exemple, la guérison d'un éléphantiasis par l'inoculation des slreptococci, quand il est certain que cette affection peut être elle-même produite par l'inflammation érysipélateuse?Sans vouloir trancher complètement la question, il est permis de dire que l'inoculation de l'érysipèle (chose facile aujourd'hui), faite dans un but thérapeutique, expose à des dangers qui dépassent de beaucoup les avantages que l'on peut espérer. Lorsqu'on pourra juguler l'infection, l'arrêter à loisir dans sa marche, empêcher, en un mot, les complications dangereuses, il ne faudra plus douter de l'utilité et de l'opportunité de cette méthode de traitement dans certains cas. En 1884, Campana {Ârch. italiennes de biologie, 1884, t. IV, p. 250), supposant que l'érysipèle devait avoir bon effet sur les lépreux, à cause de l'identité de siège des microbes des deux maladies, prépara avec Salvioli un virus érysipélateux atténué qu'il inocula. Une fois il obtint une amélioration, mais il ne tarda pas à reconnaître quels dangers pouvaient résulter d'une semblable thérapeutique et il conseilla de ne jamais recourir à la production artificielle d'une maladie exposant à certains risques et, chez les lépreux, à des accidents particuliers, à l'éléphantiasis. A. V.

B, Érysipèle secondaire. L'érysipèle défavorable ou érysipèle secondaire peut compliquer différentes maladies; il arrive en général au moment de leur déclin : la cause est, comme dans l'érysipèle primitif, une inoculation par une solution

(le continuité du revêtement cutané ou muqueux ; mais la maladie primitive fait de l'organisme qu'elle vient de débiliter un terrain favorable à l'ensemencement du streptococcus érysipélateux. Les maladies infectieuses peuvent se compliquer d'érysipèle (typhus, fièvre typhoïde, variole, diphthéi'ie, etc.), les hydropisies avec distension du derme, éraillures ou mouchetures ouvrent des portes d'entrée à l'agent de l'infection érysipélateuse. Citons encore la stomatite ulcéro-membraneuse, la dysenterie, la grippe, l'ophthalmie purulente, la tuberculose aiguë (Lasègue),laleucocythémie (Ilanot). Tandis que l'érysipèle salutaire évolue sur un terrain mauvais qu'il améliore, l'érysipèle secondaire se développe sur un terrain mauvais qu'il rend plus mauvais encore.

Quelle est la raison de cette manière d'agir si opposée? Y a-t-il là un phénomène de lutte microbienne? Dans le premier cas l'organisme profilerait de l'antagonisme des bactéries rivales; dans le second cas il succomberait sous les coups répétés des bactéries associées.

Traitement. Depuis que l'on connaît la nature et la patliogénie de l'érysipèle, on a appris à faire table rase de tous les traitements préconisés contre lui dans la suite des siècles. Vouloir les énumérer tous serait impossible, rappeler les principaux serait fastidieux. Dans un article comme celui-ci, où l'espace est si limité, il serait même difficile de rapporter, en les appréciant, toutes les méthodes que l'on emploie aujourd'hui, il faut se borner à indiquer les principales, celles qui s'inspirent du véritable but à atteindre : diminuer l'infection, la combattre à l'aide du traitement interne et de la prophylaxie, lutter contre les phénomènes locaux par les topiques et les moyens chirurgicaux. Avant d'exposer la série des moyens dont la thérapeutique actuelle dispose, il faut avouer noire impuissance vis-à-vis de la maladie qui nous occupe; on lutte contre elle, contre ses manifestations morbides, sans parvenir à en diminuer la durée, le plus souvent sans écarter même les dangers auxquels elle expose. « L'érysipèle, disait Latham, est une maladie qui peut être traitée, non guérie. » Gosselin faisait un aveu aussi complet, lorsqu'il écrivait : « L'érysipèle ne peut être arrêté par aucun traitement. » Ce n'est que par l'étude de plus en plus approfondie de la pathogénie et de l'étiologie, par la connaissance des conditions favorables au développement de l'agent infectieux dans l'organisme humain, que l'on arrivera (la chose est certaine) à opposer une thérapeutique efficace à la maladie elle-même.

On a employé contre l'érysipèle un traitement général et un traitement local.

Traitement général. L'érysipèle étant une maladie infectieuse, primitivement locale, avec altération secondaire du sang, et déterminations microbiennes multiples dans les organes, il y a lieu de lui appliquer la méthode de traitement qui convient aux maladies infectieuses.

Et d'abord pouvons-nous faire de l'antisepsie générale? pouvons-nous attaquer l'agent infectieux une fois qu'il a pénétré dans le sang? pouvons-nous le combattre, alors qu'il est allé se disséminer dans tous les organes? En voulant imprégner l'organisme entier avec l'agent antiseptique, ne risquons-nous pas de nuire du même coup aux cellules humaines ? En visant le microbe, n'atteignonsnous pas le malade?

11 est vrai que nous n'avons pas besoin de tuer le microbe ; nous devons nous efforcer seulement d'entraver sa multiplication : il n'est pas besoin d'une dose énorme d'antiseptique, d'une dose toxique pour l'individu; une petite dose suffit, si l'antisepsie générale est théoriquement admissible ; l'expérience a

ÉRYSIPELE. 575

prouvé que cette conception est vraie ; la syphilis, la fièvre intermittente, le rhumatisme, guérissent par l'action antiseptique du mercure, du sulfate de quinine, de l'acide salicylique.

Il y a plus encore, presque toutes les médications qui diminuent la fièvre, qui sont antithermiques, sont antiseptiques : l'alcool, la quinine, la créosote, l'acide benzo'jque, l'acide salicylique, la résorcine, la kairine, l'anlipyrine, la thalliae, l'antiféhrine.

Nous croyons donc avec Bouchard, à qui nous empruntons les considérations qui précèdent {Leç. sur les auto-intoxications dans les maladies, 1887). qu'on peut obtenir un effet favorable dans le cours des maladies infectieuses [lar l'emploi des substances précédentes.

Nous allons appliquer ces données à l'érysipèle :

L'alcool a été préconisé par Socin (de Bâle) ; on le donnera sous forme de potion de Tood, de vin rouge, de Champagne ; l'alcool ne jouit pas seulement de propriétés antiseptiques, mais il agit encore comme stimulant des fonctions nerveuses souvent atteintes dans l'érysipèle.

La quinine a été préconisée par Bing, qui donnait le sulfate de quinine à doses massives, par Liebermeister, qui fait prendre à ses malades 0,50 centigrammes toutes les deux heures jusqu'à production de l'apyrexie; par Russel, Vogel, Rapsmund, Lemonnier, Gross et d'autres encore, à cause de son action antilhermique,

Gosselin avait associé la quinine au tannin.

Zuelzer recommande aussi la quinine à haute dose, surtout s'il y a des symptômes cérébraux ; du reste, il ne s'en tient pas là, et prescrit en même temps des enveloppements froids, des bains froids, si le cœur est intact.

Le sulfate de quinine ne peut pas toujours être administré, par exeniple, s'il existe un état gastrique très-prononcé.

Ch. Bouchard n'a pas réussi avec la quinine, qui d'ailleurs influence peu la marche de la température dans l'érysipèle.

L'acide salicylique, ou mieux le salicylate de soude, ont été employés avec succès par Schûller [Deutsch. med. Woch., 1878).

L'antipyrine a été recommandée par Guttmann et Frànkel.

L'anlipyrine et l'antifébrine sont toutes deux analgésiques (G. Sée, Lépine, Bernheim) ; elles abaissent de plus les températures élevées, probablement par suite de leur action antiseptique encore inconnue dans son essence. Ces médicaments agissent heureusement dans le rhumatisme articulaire aigii, maladie infectieuse qui a plus d'im rapport avec l'érysipèle ; nous croyons que l'on doit appliquer au traitement de l'infection érysipélaleuse ces deux médicaments, qui joignent au mérite de la nouveauté l'avantage de produire des effets constants, à la condition expresse que le médicament soit pur et bien préparé.

Le perchlorure de fer est un autre antiseptique qui a été employé dans la diphthérie et dans d'autres maladies infectieuses. Son emploi dans l'érysipèle nous vient des médecins anglais (llamilton, Bell, Ralfour, Campbell), qui le prescrivent sous forme de teinture de Bestucheff, à la dose de 6 à 8 grammes dans les vin^t-quatre lieures, et, dans les formes graves, à la dose de 6 à 8 grammes T) à 4 fois par jour. Ces médecins croient devoir associer la quinine au perchlorure de fer et ils prétendent par là mettre les malades à l'abri des complications typhiques et pyohémiques.

Mais la teinture de Bestucheff est une mauvaise préparation : aussi conseil-

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lons-nous de la remplacer par le perclilorure de fer liquide, à la dose de 10 à 15 gouttes toutes les trois heures, comme le fait Zuclzer.

Voilà, au point de vue de l'antisepsie générale, les indications à remplir contre l'érysipèle.

Mais le médecin a encore d'autres manifestations à combattre.

Contre l'état gastrique du début on se trouvera bien d'un émétique ou dun éméthocalhartique, s'il y a en même temps constipation,

La saignée locale pourra être indiquée chez les adultes plélhoriques qui présentent des symptômes céiébraux (Tillmanns et Yolkmann). Cependant, si, selon l'opinion de Jaccoud, le délire est dû à l'anémie cérébrale, la saignée serait «ontrc-indiquée dans cette circonstance et il vaudrait mieux donner l'alcool, largâ manu, auquel on associerait le laudanum de Sydenham, à la dose de 15 à 20 gouttes dans 50 à 50 grammes d'eau-de-vie, le tout mêlé à 250 grammes de vin de quinquina, dans les vingt-quatre heures.

On combattra les accidents nerveux ataxiques par les bains froids, par les affalions froides ou mieux encore par les bains tièdes.

On tentera de relever les forces du malade abattu par l'adynamie, au moyen <lc toniques, de stimulants diffusibles, du Champagne, du thé au rhum.

P. S. et L. G.

Traitement local. Le traitement local de l'érysipèle doit m'occuper un peu plus longtemps, non en raison des succès qu'il donne, car il est presque aussi inefficace que la médication générale, mais parce qu'il comprend les procédés •que la chirurgie oppose à la propagation du mal et à la diffusion du poison 4îutour du malade. 11 n'y a de véritable traitement de l'érysipèle que la prophylaxie : tel est le verdict que l'expérience impose : il est donc nécessaire de faire suivre l'emploi des topiques des précautions antiseptiques, seules capables d'agir sur le microbe érysipélateux. Le traitement local doit se proposer deux buts : arrêter la progression du mal et diminuer l'inflammation : de là l'abondance des médicaments destinés à barrer le passage à l'érysipèle ou à agir de concert avec la médication interne.

Ceux qui furent employés comme isolants furent surtout : l'huile, l'axonge, la vaseline, etc., parmi les coi-ps gras; la farine, la fécule, la poudre de lycopode, l'oxyde de zinc, etc., parmi les poudres inertes. A l'aide de ces différents <îorps, on protégeait la plaque érysipéiateusc et on modérait l'inflammation, mais ce résultat était plutôt théorique que réel.

Les émollients furent aussi en faveur pendant bien longtemps, sous forme de cataplasmes de diverse nature, de décoctions de guimauve, de laitue, ou bien de pommades de composition variable, ayant des propriétés adoucissantes, narcotiques ou résolutives, pommades iodurées, belladonées, mercurielles, etc. Dowell, Ricord, Bouquier, prescrivaient des frictions mercurielles sur les parties rouges; ce procédé n'eut de succès qu'en Angleterre, au commencement de ce siècle.

Les astringents furent presque toujours en honneur dans la thérapeutique de l'érysipèle; leur nombre est très-grand comme les manières de les employer. Ce sont tantôt des liniments d'eau de chaux, d'alun, les solutions des sels de plomb et de zinc, tantôt des préparations de tannin, d'acétate de plomb ou même de carbonate de plomb mélangé à l'huile de lin. Il est bon d'ajouter que cette dernière composition employée en badigeonnages a produit des symptômes

<.rintoxication lorsqu'il existait des solutions de continuité de la peau (Stillé). Le fer est encore considéré, par certains auteurs, comme une sorte de spéci- Hque contre l'érysipèle, on s'en sert à l'intérieur et en applications locales : à l'intérieur, sous forme de chlorure ou de fer en dissolution ; à l'extérieur, sous forme de chlorure également ou de persulfate. En Angleterre, où l'emploi du fer est très-répandu, on utilise en même temps les médications interne et «xterne; Ilamilton Bell {Schmitt's Jahrb.,M. LXXI, p. 155) administrait encore en même temps de l'huile de ricin ou du calomel avec du jalap, afin de diminuer la durée de l'exanthème. Balfour, Pirrie, Callendor, Campbell de Morgan, lités par Tillmanns, étaient de fervents partisans de l'administration du fer, ils le donnaient même aux vieillards et aux enfants, mais à des doses diminuées. Rose raconte que ce traitement avait un si bon elfet, que Bennett, à l'infirmerie d'Edimbourg, ne perdit aucun malade. Malgré son rôle bien connu sur la fièvre et la réputation anticipée dont elle jouissait, la médication martiale ne résista pas à la critique à laquelle elle fut soumise et bientôt le fer ne figura plus que parmi les topiques. De nos jours, quelques chirurgiens ordonnent encore des lotions au perchlorure ou au persulfate de fer, mais le nombre en diminue chaque jour; Bœckel {Gaz. méd. de Strasbourg, 1875, p. 50) après avoir suivi pendant quelque temps cette pratique, n'hésita pas à l'abandonner à cause de «es insuccès. Cependant Velpeau {Revue de thér. méd. dur., 1857, p. 2.1) l'avait chaudement préconisée en 1857, pour les résultats qu'il avait obtenus, grâce aux applications de pommade ferrugineuse, et surtout aux lotions fréquentes faites à l'aide d'une solution martiale. Il recommandait de laisser sur Ja plaque érysipclaleuse des compresses imbibées de solution ferrique, que l'on renouvelait toutes les six heures. Malgré l'autorité de Velpeau et de Follin, le 'traitement de l'érysipèle par le fer ne fut jamais en honneur en France, à peine trouve t-on dans les observations déjà anciennes de rares mentions de l'application de cette méthode; aujourd'hui, elle est à peu près universellement délaissée.

Le brome, en solution aqueuse, a été employé sous forme de lotions ou bien encore allié au fer (Gillespie, Revue méd.-chir., novembre 1851); il agirait comme calmant et comme stimulant local; dans certaines conditions, il pourrait servir de désinfectant (érysipèle phlegmoneux, gangreneux, etc.). Son usage est fort peu répandu.

Parmi les moyens autrefois en vogue dans le traitement local de l'érysipèle, U faut signaler la teinture d'iode, le nitrate d'argent et les liniraenls térébenthines ou camphrés. La teinture d'iode fut surtout préconisée par Norris {Med. Times, décembre 1852); Pirogoff l'employait en badigeonnages répétés 7 à 8 fois • par jour, principalement au début de la rougeur. Tillmanns croit ce moyen applicable et efficace dans l'érysipèle gangreneux ou phlegmoneux pour localiser la lésion ou, dans certains cas, pour amener la résorption. La violence de la révulsion déterminée parla teinture d'iode, la douleur qu'elle cause et son inefficacité en ce qui concerne l'extension de la maladie, l'ont fait délaisser depuis longtemps déjà.

Le nitrate d'argent, recommandé par Simon, Alibert, Hogdson, a été employé à des degrés de concentration divers, contre l'érysipèle. Gooch, cité par Tillmanns, se servait d'une solution à 25 pour 100, VVernlier, de la solution à 2 grammes de nitrate pour 20 grammes d'eau distillée; c'est généralement à cette dose que les praticiens ont eu recours. Les uns pratiquaient la cautérisa-

lion sur les tissus sains autour de la plaque rouge, les autres se servaient du crayon de nitrate d'argent pour chercher à limiter et à arrêter la rougeur, d'autres enfin appliquaient des compresses trempées dans une solution étendue sur la peau malade. Après les badigeonnages, les téguments s'enflamment assez rapidement, se recouvrent de phlyctènes, mais la rougeur semble s'arrêter et, si l'on en croit Volkmann {Pitha et Billroth, Bd. I, Abth. 2, p. 183), la fièvre diminue. Ce dernier auteur donne deux observations suivies de tracés thermométriques, à l'aide desquelles il veut démontrer que l'emploi du nitrate d'argent est une bonne méthode abortive. Higginbolton, depuis 1847, s'est toujours servi de ce procédé et, à plusieurs reprises, a lancé des plaidoyers en sa faveur, .lobert de Lamballe, de son côté, l'a chaudement défendu, il employait surtout le nitrate d'argent en pommade. Rouyer de l'Aigle vient encore d'en vanter l'usage. Il est important de reconnaître que le nitrate d'argent laisse des traces indélébiles, qu'il est douloureux et inefficace; il n'a pas réussi entre les mains de Bœckel et a même semblé dangereux à ceux qui, suivant l'avis de Volkmann, l'appliquaient parallèlement avec la teinture d'iode. Aujourd'hui cette méthode est tombée en désuétude, on l'utilise très-rarement contre l'érysipèle, principalement depuis que son influence thérapeutique est jugée à peu près nulle.

Le Uniment térébenthine, désigné sous le nom de baume de Kentish, était autrefois considéré comme substitutif et isolant ; c'était, dit Stillé, un palliatif très-convenable des symptômes locaux, dans les cas d'érysipèle superficiel. On a léhabilité depuis peu d'années une pratique à peu près analogue. Luecke [Bull, de thérap.f 1869, t. LXXVI, p. 422) mit en honneur les frictions à l'huile térébenthinée faites sur les parties enflammées, prétendant qu'elles jouaient le rôle de spécifique pour la destruction du virus pathogène. Il avait déjà rapporté (Berlin, klin. Woch., 1868, n° 45) des observations sur lesquelles il appuyait sa théorie; il montrait que l'érysipèle pouvait disparaître en deux ou trois jours. En même temps, Schiitzenberger {Gaz. méd. de Strasbourg, janvier 1869) confirmait ces résultats par de nouveaux faits, tandis que d'autres observateurs citaient des accidents causés par ce mode de traitement (Socin, Monteforchi). Léonardi [Gaz. méd. de Paris, 1872, p. 499) réussit 2 fois à arrêter dans sa marche l'érysipèle de la face par des applications d'huile térébenthinée. Pour éviter certains inconvénients inhérents à l'application de la térébenthine sur la peau, on imagina de remplacer ce médicament par le goudron (Hueter) ou bien de l'allier à l'acide phénique, afin de le rendre encore plus antivirulent (Kaczorowski), mais il fallut bientôt avouer que tous ces topiques avaient une vertu spécifique bien restreinte (Socin, Bœckel), et la critique en fit justice.

Le camphre a été employé à l'intérieur et comme modificateur local ; Pirogoff surtout revendiqua pour ce médicament une série d'avantages qui, s'ils avaient été réels, devaient suffire à en établir la réputation. En administrant le camphre à l'intérieur, la fréquence du pouls diminue, la respiration devient plus régulière et, après l'absorption de 8 à 10 doses (de 12 centigrammes), la transpiration s'établit en grande abondance. La fièvre tombe ensuite, la peau devient fraîche et la rougeur s'arrête; le plus souvent on obtiendrait de bons résultats, d'après Pirogoff. Cet auteur cite à l'appui de son opinion \me statistique qui pourrait bien n'être qu'une série favorable. Pris à l'intérieur, le camphre peut causer certains dangers, lorsque l'on en continue l'administration à haute dose durant plusieurs jours : on voit apparaître un délire spécial avec ralentissement du pouls, une éruption cutanée, des tremblements des mains, etc. En

combinant le camphre avec l'opium, ou avec le calomel et l'ipéca (Pirogoff), les inconvénients ne diminuent guère. La pratique des injections sous-cutanées à l'aide d'une solution de camphre, celle des lavements avec la même substance, ne présentent pas d'intérêt particulier; leur usage est fort restreint. On ne peut en dire autant des applications locales de camphre soit en poudre, soit en solution ; un nombre considérable de praticiens ont conservé cette méthode, dont l'avantage est de maintenir à la surface de la peau enllammée un topiijue réfrigérant et antiseptique. Les solutions alcooliques ou élhérées sont les plus en vogue, elles facilitent la iixation de l'agent médicamenteux en particules fines dans les pores du tégument, après évaporation du dissolvant. Si l'on dresse des statistiques et si l'on compare les faits entre eux, on s'aperçoit cependant que le camphre a plutôt une action sédative locale qu'une influence réelle sur la maladie ; la rougeur progresse avec la même intensité et les complications ne se trouvent pas éloignées.

Le collodion est aussi un topique déjà ancien, qui joue un rôle de protection à la surface des plaques de l'exanthème, en les mettant à l'abri des frottements et du contact de l'air. Il agit comme la compression mécanique, utilisée fréquemment contre l'innammatiou, en empêchant l'infiltration du tissu cellulaire etl'alflux sanguin. C'est Robert de Latour {Union méd., 1867, vol. IV, p. 289) qui, dans un mémoire antérieur à celui que je cite, a proposé le premier l'usage du collodion contre l'érysipèle dans le but d'exercer de la compression, de moditier la circulation capillaire et d'abaisser la température de la région atteinte; Vidal {loc. cit.) soutint aussi l'avantage du collodion comme topique, mais il l'utilisait seulement pour empêcher la lésion de s'étendre, considérant que l'elfet produit sur les points déjà enllammés était nul; pour cela, il badigeonnait les parties saines autour de la plaque rouge et sur une étendue de 2 à 5 centimètres avec du collodion. L'anneau médicamenteux environnant la nappe érysipélateuse exerçait une striction sur ses bords et empêchait la lésion de s'étendre dans le tissu cellulaire et la peau. Bourdon [Soc. méd. des hôp., 1874) partageait les idées de Vidal et annonçait des succès assez nombreux obtenus par le même moyen. Piachaud {Arch. cjén., septembre 1852) avait préconisé déjà les badigeonnagcs étendus sur toute la plaque, leur attribuant la propriété de calmer la douleur et de diminuer la tuméfaction. Venot (Journ. de méd. de Bordeaux, février 1855), puis Rouget, deux ans après, confirmaient ces résultats et ajoutaient de nouvelles preuves (thèse de Strasbourg, 1854). Depuis cette époque, de nombreux auteurs ont employé le collodion sous les formes les plus diverses, les uns alliant à ce médicament l'iode, la térébenthine (Prichard), les autres la glycérine, l'huile de ricin, etc. C'est généralement au collodion riciné que l'on a recours. Weber {Handb. de Pitha et Billrolh, Bd. II, Abth. II, Lief. 1) a observé d'excellents effets de l'emploi du collodion dans une série de cas compliqués. Beaucoup de chirurgiens l'emploient seulement à cause du soulagement ressenti par le malade après l'application; c'est un sentiment de fraîcheur à la peau succédant à une chaleur mordicanle, une sédation locale après la tension et les battements continus. Le collodion riciné appliqué régulièrement au delà des parties malades n'empêche réellement pas la maladie de progresser, il ne constitue qu'un palliatif très-utile dans certaines variétés d'érysipèles, rarement nuisible, si ce n'est dans les cas où une complication locale se trouve cachée par sa présence. Rouget, Follin, le recommandaient principalement lorsqu'un érysipèle se développe sur les bords d'une plaie ; mcT. E«c. XXXV. 37

suivant ces auteurs, le collodion empêcherait alors la diffusiou de l'inflammation; cette assertion repose sur un nombre d'observations beaucoup trop restreint pour qu'on puisse lui accorder un certain crédit. De nos jours, ou associe le collodion à l'iodoforme dans un double but thérapeutique, c'est là un des meilleurs topiques que l'on possède.

On doit placer encore parmi les moyens thérapeutiques locaux, à peu près abandonnés de nos jours, l'usage des vésicatoires. Cette pratique remonte à Alexandre de Tralles et a eu pour défenseur en Franco Paré et Dupuytren. Cet éminent chirurgien faisait appliquer au centre même de la plaque érysipélateuse un vésicaloire de grandeur variable, destiné à fixer la maladie, à l'épuiser sur place. Grisolle, élève de Dupuytren, eut l'occasion de comparer entre eux les cas d'érysipèles traités ou non par la vésication; il n'hésita pas à mettre en doute l'efficacité de ce moyen, mais il ne parla pas des inconvénients. L'autorité de Dupuytren avait fait naître un véritable engouement en faveur de la méthode,, et il n'était pas rare de voir appliquer autour d'un membre atteint d'érysipèle d'énormes vésicatoires qui entretenaient une longue suppuration (Petit, de Lyon). Bientôt on changea de manière et on plaça les vésicatoires en dehors de la nappe érysipélateuse, sur ses bords ou bien à distance. Piorry les appliquait sur la peau saine et tout autour de la plaque rouge, espérant imposer une barrière au mal. Le but était louable, mais il ne se trouva jamais réalisé : on sait en effet aujourd'hui que l'agent infectieux ne s'arrête pas devant de semblables obstacles et que les plaies produites par la vésication ne font qu'ajouter à la gravité de l'affection. On trouve néanmoins encore des praticiens qui se servent de ce moyen, et Moissenet (Soc. méd. des hop., 1874) insistait encore en 1874 sur l'excellence d'une vésication siégeant derrière les oreilles, pour mettre le malade atteint d'un érysipèle de la face dans le cas de la variété phlycténoide dont le pronostic serait plus bénin. Inutile de dire les mauvais résultats d'une semblable thérapeutique; il y a longtemps du reste que les auteurs en ont prononcé la condamnation.

Schwalbe [Correspondenzbl. f. schweitz. Aerzte, 1872, n° 9) a vanté comme traitement local de l'érysipèle la faradisation cutanée, mais il apporte seulement deux observations en faveur de sa méthode. Il avait eu affaire à un érysipèle de la face et à un autre de la jambe; après deux séances d'électrisation de dix minutes chacune, la douleur, la rougeur et la tuméfaction disparurent, et les complications menaçantes furent conjurées. Un tel procédé ne doit qu'être cité, la douleur qu'il provoque, l'évidence de son inefficacité, doivent le faire rejeter à priori comme traitement curatif.

Les applications d'eau froide ou de glace ont été préconisées par Luecke et par Josse [Mélanges de chir. prat., 1855); elles avaient été employées dès les |iremiers temps de la médecine comme antipldogistiques, puis délaissées, mais Uébra et un certain nombre de médecins allemands en avaient depuis réhabilité l'usage. Luecke conseille de se servir d'applications de glace dans les cas d érysipèle du cuir chevelu, assurant qu'il n'a pas eu un seul insuccès par cette méthode. Dans ces conditions, les applications de glace sont loin d'être irrationnelles, en effet, mais on comprendrait moins l'emploi de ce topique sur d'autres parties du corps, attendu que les avantages qu'il procure sont négatifs. Les lotions et les bains d'eau chaude recommandés par Abelin ont été principalement employés pour les enfants, je me borne h les signaler.

Je dois signaler aussi certaines méthodes assez violentes, qui ont pour but de

modifier l'inflammation locale, comme l'usage des caustiques, des moKas et du fer rouge. Les caustiques ont eu fort peu de partisans et n'ont pas tardé à tomber dans le discrédit le plus complet. Les moxas ont eu le même sort; toutefois quelques chirurgiens les préféraient aux vésicatoires et les appliquaient à distance de la rougeur érysipélateuse. Le fer rouge, recommandé par Larrey et Pelletan, fut autrefois en grand honneur; on lui accordait l'avantage de modérer l'indammation, la douleur, et d'arrêter la suppuration. Baudens et Velpeau pratiquaient des points ou des raies de feu sur les plaques d'érysipèle et ne constataient qu'une amélioration insignihante, néanmoins ils préconisaient la méthode des cautérisations au fer rouge. A l'époque où le thermocautère vint rendre à la chirurgie des services signalés, la mode du fer rouge, suivant le procédé de Larrey, avait presque disparu; à peine voyait-on quelques praticiens utiliser la cautérisation ponctuée à titre de révulsif. La connaissance plus Gomjilète de la pathogcnie de l'érysipèle poussa certains esprits ingénieux à proposer d'entourer la nappe érysipélateuse d'un sillon pratiqué dans la peau avec le thermocautère, afin d'opposer une barrière infranchissable à l'agent infectieux. Les résultats ne vinrent pas confirmer la théorie et on ne tarda pas à remarquer que le remède était pire que le mal ; d'ailleurs les cautérisations ponctuées ou sous forme de raies, de sillons, étaient inapplicables à la face et au cou, à cause des cicatrices qu'elles laissent à leur suite.

Il est des circonstances où le thermocautère est appelé à rendre des services, c'est lorsque l'érysipèle est compliqué de lésions plilegmoneuses ou gangreneuses. « J'ai répudié de plus en plus l'emploi du bistouri, dit Verneuil, et abandonné les incisions longues et multiples que plusieurs de mes collègues pratiquent encore. Je leur ai substitué les débridements et les ponctions profondes avec le thermocautère et j'ai obtenu d'excellents résultats ». Le savant chirurgien de la Pitié réseive ces débiidements aux cas où la menace d'un érysipèlc phlegmoneux, gangreneux, d'un phlegmon diffus, etc., est imminente: on évite ainsi beaucoup plus sûrement les décollements profonds et on modifie par l'action rayonnante de la chaleur le caractère de l'inllammation, en même temps qu'on se met à l'abri des accidents septicémiques. L'antisepsie vient d'ailleurs apporter un très-utile secours à l'action chirurgicale en détruisant jusque dans les tissus les colonies microbiennes qui y végètent à l'infini.

Le traitement de l'érysipèle par les piqûres ou les scarifications est déjà bien ancien ; il a reçu un regain d'actualité dans ces dernières annés, à l'instigation de quelques chirurgiens allemands. Dobson [Med.-Chir. TransacL, 1828, t. XIV, p. 200), puis Bright {Gaz. niéd., 1852, t. III, p. 752), faisaient sur les parties malades des piqûres peu profondes (deux à quatre dixièmes de pouce), au nombre de dix à quinze, et les répétaient de deux à quatre fois dans les vingt-quatre heures, même à la face. Leur but était d'évacuer le plus rapidement possible les produits d'exsudation interstitielle et de préparer la résolution de l'inflammation. Que de fois le résultat contraire fut observé ! Après les piqûres, les mouchetures, vinrent les scarifications et les incisions. Les scarifications furent proposées par Sohûtzenberger [Gaz. niéd. de Strasbourg, 1869), comme « moyen abortif de l'érysipèle » ; cette ambitieuse prétention ne se réalisa malheureusement jamais, elle fut d'ailleurs condamnée dès le début. Le professeur dje Strasbourg pratiquait sur la plaque érysipélateuse et sur la peau saine envii-onrnante des scarifications légères sous forme de lignes séparées par un intervalie dis 1 à 1 1/2 centimètre. Les quelques gouttes de sang fom-nies par les incisions

étaient ensuite doucement étendues sur la région malade, dans le but de la protéger comme par une couche isolante; l'engorgement inflammatoire diminuait alors et la fièvre ne tardiiit pas à tomber. Au lieu de scarifications, Aslihurst faisait sur la surface enflammée de petites incisions de deux à trois pouces de long dans la direction générale des fibres musculaires sous-jacentes et par

rangées alternantes comme | | : parce moyen, dit l'auteur, on obtient la plus

grande diminution de tension avec le moins de dégâts.

La pratique de Lawrence était encore plus sanglante : il recommandait de faire, dans la peau enflammée et le tissu adipeux sous-jacent, des incisions qui étaient quelquefois d'une effrayante longueur. Stillé raconte qu'une incision fut faite un jour du mollet au talon pour un éiysipèle de la jambe. Ces méthodes de traitement aussi cruelles qu'inutiles doivent être bannies : elles ont donné beaucoup plus de complications que de succès Ibéra peu tiques.

Les scarificalions cependant sont revenues en faveur depuis quelque temps, mais sous la sauvegarde de l'antisepsie. Kraske préconise de légères scarifications avec des incisions, les unes superficielles et plus nombreuses, les autres (environ une par centimèlre carré) plus profondes et divisant toute l'épaisseur de la peau. Ces solutions de conlinuilé sont très-rapprochées les unes des autres, pratiquées sur la région atteinte et jusqu'à 2 centimètres environ de ses limites ; elles sont appelées à diminuer la tension et la douleur autant qu'à favoriser l'action de l'antisepsie dans les tissus. D'autres cliirurgiens ont imaginé des modifications à ce procédé; Classen, entre autres [Centralhl. f. Chir., 7 mai 1887), décrit un procédé que son maître Riedel, d'Aachen, a employé dans une série de cas avec succès. 1 1 observations figurent dans ce mémoire, elles se ressemblent toutes par les résultats obtenus autant que par les variétés de la maladie que Riedel eut à traiter, et par conséquent elles ne peuvent faire adopter la méthode précédente comme efficace dans tous les cas. Riedel se borne à pratiquer les scarifications, suivant le procédé de Kraske, aux limites de la peau envahie par l'érysipèle; ce sont plutôt des incisions ayant 6 à 8 centimètres de long, disposées mi-partie sur les bords de la plaque rouge, mi-partie sur la peau saine ; elles sont parallèles et séparées par un intervalle de 1/2 centimètre environ. Une autre série d'incisions est pratiquée dans les mêmes conditions, mais de façon à croiser les premières à angle plus ou moins aigu, le point d'intersection des lignes sanglantes devant se trouver sur le bord de la surface infectée. Les parties scarifiées sont protégées ensuite par des compresses trempées dans une solution de sublimé 1/1000 et renouvelées plusieurs fois dans la journée. Que penser (!e ce mode de traitement? De prime abord, on est tout disposé à le reléguer au rang de tant d'autres, recommandés par leurs auteurs, puis justement tombés dans l'oubli après épreuve subséquente, surtout lorsque l'on considère qu'il a été appliqué seulement contre l'érysipèle superficiel, toujours bénin et curable en peu de jours. Doit-on recommander, dans ces derniers cas, d'exposer le malade aux dangers de la chloroformisation, à ceux résultant de nombreuses incisions faites sur une région enflammée et pouvant donner lieu à des cicatrices persistantes? Ce n'est certainement pas là un moyen d'abréger la maladie ni d'en pallier les inconvénients. S'agit-il d'un érysipèle intense, intéressant le tissu cellulaire sous-cutané (le diagnostic absolu du siège est primitivement impossible), quel rôle peuvent jouer les scarifications? Elles sont plutôt pernicieuses dans

ÉKVSIPÈLE. 581

ces circonstances, car elles n'empêchent pas l'infection de gagner les parties voisines par la profondeur. D'ailleurs n'a-t-on pas vu que toutes les barrières que l'on a essayé d'imposer à l'érysipèle ont été vite dépassées, même les sillons profonds pratiqués au thermocautère. Je considère donc le traitement de Kraske et de Riedel comme inutile dans les cas bénins, comme n'ayant pas encore fait ses preuves dans les autres variétés d'érysipèle.

11 me reste à étudier maintenant les moyens que l'antisepsie a mis à notre disposition pour la cure de l'érysipèle. Les découvertes palhogéniques récentes, celles de l'anatomie pathologique, nous ont éclairé sur les véritables données thérapeutiques; elles ont posé un problème qui attend encore une solution. De nombreux essais ont été faits, mais jusqu'ici ils peuvent être regardés comme infructueux; les divers antiseptiques que l'on connaît ont été expérimentés suivant des méthodes différentes ; en aucun cas la marche de l'érysipèle n'a pu être sûrement modifiée. Certains praticiens se bornent à appliquer sur la région atteinte d'érysipèle des pansements antiseptiques à l'acide phéuique, à l'acide borique, au sublimé, à l'hyposullite de soude, etc.; d'autres se servent d'antiseptiques alliés à d'autres topique, scomme l'essence de térébenthine (une partie d'acide phénique pour 10 d'essence, Zuelzer). L'effet de ces pansements est, comme l'on pense, absolument nul, à moins qu'il n'y ait une plaie où la désinfection soit nécessaire.

On songea à introduire les antiseptiques jusque dans le foyer même du mal afin d'en détruire le germe et l'on inaugura la méthode des injections souscutanées Hueter (de Greifswald \ Berlin, klin. Woch., 1878, n° 28]) se fit le promoteur de cette nouvelle idée en 1876 et la mit en pratique. Dès que le bourrelet était formé, il injectait quatre ou cinq seringues de Pravaz de la solution phéniquée 3 pour 100; l'érysipèle s'arrêtait au niveau des points injectés et, à mesure qu'il progressait dans d'autres, le chirurgien recommençait une nouvelle séance. La nappe érysipélateuse prenait à la suite de ce traitement une forme irrégulière, représentant des îlots découpés et limités par une zone de peau décolorée et flétrie. Les injections ne devaient pas être trop rapprochées, car la limite de leur action était à peu près celle d'une demi-carte à jouer (Hueter) ; plus éloignées, l'antiseptique n'avait plus une puissance suffisante, ainsi que l'avaient démontré des expériences nombreuses. Herman Hueter publia en 1878 une statistique très-favorable, d'après laquelle la durée moyenne de la maladie ainsi traitée ne dépassait pas deux jours un quart, tandis qu'avant l'application de la méthode précédente cette moyenne atteignait sept jours environ. Une seule fois le traitement dut être interrompu à cause des signes ordinaires de l'intoxicalion phéniquée. Eug. Bœckel (Gaz. méd. de Strasbourg, 1875, p. 50) avait déjà donné les résultats de sa pratique, peu différente de celle de Hueter. Le chirurgien de Strasbourg faisait des injections avec la solution à 1 ,5 pour 100, parce qu'il avait observé de petites ecchymoses en se servant de la solution 2 pour 100. Il conseillait de pratiquer cinq à six injections hypodermiques à 1 centimètre environ en dehors du bord rouge, de répéter chaque séance matin et soir jusqu'à la fin de l'érysipèle, c'est-à-dire pendant trois ou quatre jours. D'autres auteurs, Aufrecht, Hirschberg, Munsell, annonçaient aussi d'excellents résultats, si bien que le procédé de Hueter fut expérimenté de tous côtés en peu de temps et avec des succès variables. Tillmanns fit des recherche? sur l'action de l'acide phénique et fut amené à conclure qu'une solution de 2 à 4 pour 100 rendait inerte, au point de vue de l'inoculation de l'érysipèle, un liquide anté-

rieurement actif; il recommanda alors les injections d'une solution semblable, sur les limites de la peau affectée, dans les premiers moments de l'inflammation. Wilde [AUg. med. Centraheil., 1871) craignait la solution préconisée par Hueter et persistait à employer le sulfo-phénate de soude à la solution 1/12; ses succès égalaient ceux de la clinique de Greifswald.

Bientôt on reconnut que les injections sous-cutanées avaient des inconvénients ; Gartner, en 1875, Bardenheuer, Obalinski {Centralbl. f. Chir., 1874, p. 600), citèrent des accidents locaux et généraux : les premiers consistaient surtout en abcès apparaissant au niveau des piqûres ou en phlegmons assez étendus, les autres en symptômes d'intoxication. Ces mêmes observateurs niaient aussi la propriété attribuée aux injections d'arrêter rapidement la lésion, d'en abréger la durée, prétendant avec raison que la destruction du virus diffusé dans les tissus exigeait une diffusion analogue de l'agent destructeur, circonstance incompatible avec l'intégrité des parties atteintes. Ne trouvant pas les effets des injections phéniquées au titre 2 pour 100 suffisamment marqués, quelques praticiens résolurent de combiner l'acide à d'autres substances ou bien d'employer des solutions plus concentrées : c'est ainsi que Tassi {Bull, de thér., t. C, p. 239) prétendit avoir guéri quatre cas d'érysipèle avec des injections d'une solution concentrée d'acide phonique. Il faut retenir ce fait important, qui découle de l'expérience et de la pratique des chirurgiens : les injections antiseptiques sont d'une efficacité douteuse, elles exposent à des dangers réels et ne peuvent constituer une méthode abortive. Malgré les efforts des promoteurs de ce traitement, celui-ci se trouve à peu près généralement délaissé, au moins pendant la période d'état de la maladie; il semble qu'on se soit rallié à l'application simple des antiseptiques à la surface du terrain infecté. L'acide salicylique, employé en injections sous-cutanées par Petersen n'a pas eu plus de partisans que l'acide phénique; sans donner naissance aux mêmes accidents, il ne présente pas plus d'avantages thérapeutiques [Deutsche med. Woch., 1876, n° 2).

La médication actuelle, telle qu'elle est sortie des différentes épreuves que nous avons mentionnées, se réduit encore aux palliatifs ; elle s'adresse aux antipyrétiques à l'intérieur, aux antiseptiques comme traitement local. A défaut de spécifique, on en est arrivé, après bien des essais, à préconiser l'expectation comme le seul traitement applicable à l'érysipèle, de sorte que l'on pourrait encore répéter avec à propos les paroles de Trousseau (Cliniques), recommandant l'abstention de toute médication et seulement l'application de quelques soins hygiéniques. Toutefois il semble rationnel d'adopter à titre de topiques palliatifs les lotions, les bains et les pulvérisations antiseptiques ; on n'expose ainsi le malade à aucun danger et on modifie l'inflammation en laissant sur la peau affectée des linges humides, destinés à abaisser la température, à diminuer la douleur et peut-être à agir sur le microbe érysipélateux lui-même. Kothe recommande la solution antiseptique suivante : acide phénique, 90 centigrammes ; alcool 1 5 gouttes ; essence de térébenthine 1 5 grammes ; teinture d'iode 15 gouttes, glycéiine, 45 granmies. Zaleski (de Vienne) conseille les antipyrétiques à l'intérieur et les lotions phéniquées à l'extérieur ; pendant la desquamation, il recouvre les parties malades d'un masque de graisse ou de glycérine phéniquée à 3 pour 100 (Larroque, Union med., 7 juin 1887). Haberkorn {Centralbl. f. Chir., 1886, n" 10) administre les antiseptiques à l'intérieur, confiant dans leurs propriétés électives; il emploie l'acide salicylique, le calomel, le sublimé et surtout le benzoate de soude. Il aurait eu des succès dans 50 cas.

ÉRYSIPELE. 585

Ander {Med. Chronicle, octobre 1886) se sert de la résorcine, sous forme de compresses imbibées d'une solution forte maintenue en permanence ■loco dolenti. D'autres chirurgiens ont recours à l'hyposulfite de soude (Flevvson, Polli), à l'cther camphré (Trousseau), aux pulvérisations d'étlier (Bay), aux applications de calomel, de tannin avec la glycérine (Legroux), à l'iodure de calcium, aux bains de sublimé (Wilson), à la pommade iodoformée, etc. Fraipont {Ann. de la Soc. méd.-chir. de Liège, mars 1887) recommande aussi les bains de sublimé à o pour 100 pendant dix minutes. Si Térysipèle siège au tronc ou à la tête, on lave longuement toute la partie rouge et surtout la plaie avec cette solution. Il applique ensuite de la gaze iodoformée sur la plaie et du goudron liquide sur la plaque érysipélateuse et au delà, puis recouvre le tout d'un enveloppement humide avec l'eau blanche de Burow. Jorisenne [eod. loc. Gaz. des hop., 51 mars 1887) obtient de bons résultats en employant un mélange de vaseline, de beurre de cacao et de sublimé; il est bon de laver auparavant la région malade avec du vin aromatique ou du sublimé, afin de faciliter l'absorption. Nussbaum [Allg. Wien. med. Zeit., 1887, n" 1) et Lorenz (Allg. med. Ceniralzeit., 18 mai) ont essayé une pommade à l'ichthyol (ichthyol et vaseline, parties égales), mais les faits qu'ils publient ne permettent pas de Ibrmuler un jugement bien précis. Le même moyen ne m'a pas réussi dans deux cas d'érysipèle (le la face.

J'arrête là mes citations, car les modifications que l'on a fait subir aux anciepnes méthodes, les combinaisons suivant lesquelles on a allié entre eux les antiseptiques et les autres médications, varient à l'infini. Qu'il me suffise de dire que, tout en étant désarmés vis-ù-vis de l'infection érysipélateuse, nous avons du moins le pouvoir et le devoir de parer aux complications diverses qui peuvent se présenter, en appliquant un traitement symptomatique, en administrant les toniques, les antipyrétiques, dans les formes typhoïdes, en intervenant avec le bistouri ou le thermocautère, dans les formes phlegmoneuses ou • gangreneuses. On devra toujours considérer l'antisepsie comme la médication la plus rationnelle et la plus importante à instituer, soit que l'on pratique des pulvérisations phéniquées (Verneuil), soit que l'on emploie les compresses humides renouvelées et imbibées de solutions éprouvées.

Prophylaxie. Le traitement préventif de l'érysipèle est le seul qui ait donné de réels succès et qui en promette encore pour l'avenir. L'antisepsie, en chassant des hôpitaux la pyohémie et la pourriture d'hôpital, a considérablement assaini le milieu nosocomial; elle a diminué de beaucoup le nombre des septicémies et l'érysipèle en a largement profilé. Diminution des épidémies, rareté de la maladie après les plaies chirurgicales, tels sont les résultats admirables que nous a procurés la théorie des germes. Mais il est deux catégories de cas contre lesquels doit s'exercer la prophylaxie, ou, si l'on veut, il existe deux foyers de l'érysipèle : le foyer hospitalier, contre lequel nous sommes puissants, le foyer extérieur, contre lequel nous restons désarmés. La ville aussi bien que la campagne fournissent l'érysipèle, parce que la graine (Verneuil) y a germé depuis longtemps, s'y est répandue et y reste à l'état latent, ne demandant qu'à fructifier de nouveau sous l'influence de conditions propices. Supprimer cette graine que recèlent la plupart des organismes est chose impossible, il n'y faut pas songer : l'érysipèle sporadique existera donc longtemps encore, peut-êlre toujours. Ce qu'il est possible d'éviter, ce sont les épidémies, et pour cela il est nécessaire que les malades réclament immédiatement les soins médicaux, ou

55)4 ÉRYSIPHE.

bien il est à désirer que le concours des pouvoirs publics soit assuré au médecin. Ce dernier, prévenu, ordonnerait l'isolement du malade et le prolongerait jusqu'à ce que tout danger de contamination eût disparu. On éviterait par ce moyen les épidémies à l'extérieur et on diminuerait la force du poison, car ce qui augmente son intensité, c'est la multiplicité des milieux où sévit la maladie. La ville serait toujours protégée et l'importation à l'hôpital diminuerait aussi.

Malheureusement ces mesures que dicte'une prophylaxie bien entendue sont rai'emenl possibles en dehors des grands centres où fonctionne une surveillance hygiénique constante. Parmi les travailleurs des champs et dans les cités ouvrières on n'obtiendra jamais la réalisation de ces desiderata ; une épidémie aura souvent pris naissance avant que le médecin ait été informé de son point de départ. C'est aux autorités locales, c'est aux patrons qu'incombe le devoir de prévenir l'éclosion de la maladie en avertissant en temps et lieu; il faut que l'on agisse pour l'érysipèle comme pour le choléra et la variole, voilà le seul moyen de reculer jusqu'à ses dernières limites la puissance de ce fléau.

Ce que nous demandons pour l'extérieur, nous ne l'avons pas encore obtenu, hélas ! pour nos hôpitaux. Créer des pavillons d'isolement dans lesquels le personnel serait rigoureusement conliné était un vœu que les récentes découvertes avaient suggéré et que l'on a proclamé bien haut; sa réalisation n'est pas près d'être décidée encore. Tout ce que l'on a pu obtenir, c'est la nomination de commissions spéciales et la lecture de nombreux rapports. Néanmoins, comme Verneuil, Gosselin, l'ont montré par leurs statistiques, les soins minutieux des chirurgiens, l'isolement pratiqué à l'aide do cordons sanitaires, dans les salles des hôpitaux, ont réussi à diminuer le nombre des érysipèles intérieurs. L'endémie est bannie de l'hôpital, l'épidémie va disparaître, et les cas sporadiques seront de moins en moins nombreux. Il est à souhaiter que les pavillons diso- •lement soient créés le plus tôt possible pour recevoir les cas extérieurs, lestraiter et les renvoyer après guérison bien assurée, pour recueillir les cas hospitaliers et les rendre aux salles communes après disparition certaine de tout danger de contagion. Par ce moyen, le milieu nosocomial sera à l'abri de l'infection et le milieu extérieur, envoyant des sujets contaminés et ne recevant que des individus guéris, ^s'assainira de plus en plus, A. V.

A. Vautrin, P. Spillmann et L. Ganzinotty.

ÉRYSIPHE [ErysipheFv.). Genre de Champignons Ascomycètes, du groupe des Périsporiacées.

Les Erysiphe vivent en parasites sur les feuilles et les tiges de diverses plantes herbacées ou arborescentes, plus rarement sur les fruits. Leur mycélium, semblable à une toile d'araignée, se compose de filaments enchevêtrés qui s'étendent à la surface des feuilles ou des tiges et enfoncent çà et là des suçoirs dans les cellules épidermiques. Peu de temps après sa formation se développent des rameaux simples, perpendiculaires, qui produisent à leur extrémité, par segmentation, des conidies incolores, unioellulaires, le plus ordinairement de forme ovoïde-allongée, capables de produire, en germant, un nouveau mycélium. j .

Plus tard se forment sur le même mycélium des conceptacles ascophores, généralement très-petits et sphériques, tantôt hyalins, tantôt de couloir noire, brune ou jaune, souvent garnis d'appendices filiformes appelés fulcres. Dans

ERYTIIEME. 585

ces conceptacles se développent une ou plusieurs thèques, allonge'es ou claviformes, renfermant de deux à huit spores, qui ne sont généralement aptes à germer qu'après une période de repos assez longue, par exemple, seulement au printemps suivant.

On reconnaît actuellement une vingtaine d'espèces d'Enjsiphe. Nous citerons comme principales : 1» VE. pannosa Fr., dont la forme conidienne, décrite par Léveillé sous le nom A'Oidium pannosum, constitue le Blanc de rosier ou Blanc de pêcher des Horticulteurs; 2» VE. graminis DC, commun en automne sur les feuilles de diverses Graminées et qui a pour forme conidienne y Oïdium monilioides de Léveillé; 3° VE. Tuckeri Berk., dont on ne connaît pas encore l'état parfait ou ascophore, mais qui développe son mycélium et ses conidies [Oidium Tuckeri Lév.) sur les rameaux de la vigne, surtout sur les jeunes grains de raisin, dont il empêche la croissance et amène la destruction. Ed. Lef.

ÉRTTHËnK. Étymologie : Ipueaivw, je rougis; èpuQpé;, rouge, d'où ïp<iUi>.%, crythème .

Synonymie : allemand, Hautrôthe, falsche Rose; anglais, erythema; italien et espagnol, eritema.

Définition. On peut, avec Bazin, définir l'érythème « une affection générique de la peau en voie d'évolution, caractérisée dans sa période d'état par des taches congestives, rosées ou rouges, larges, n'occasionnant pas de démangeaisons prononcées et se terminant par la résolution en présentant ou non une desquamation. »

Ainsi considéré, l'érythème est incontestablement le plus commun des états morbides cutanés. C'est le type des lésions banales; on le rencontre à chaque instant; il accompagne le plus souvent, à des degrés divers, les dermatoses congestives ou inflammatoires. Mais toute affection de la peau doit être caractérisée uniquement par la lésion élémentaire principale que l'on constate à sa période d'état; les éléments éruptifs qui n'apparaissent qu'au début ou au déclin de l'affection ne peuvent être un critérium.

La roséole, décrite séparément par les auteurs classiques, n'est en réalité qu'un érythème émietté en éléments minuscules, rosés, arrondis, plus ou moins abondants et plus ou moins généralisés.

L Historique. L'érythème dans les différentes classifications. De l'antiquité à nos jours, la conception nosologique de l'érythème s'est maintes fois modifiée suivant la fantaisie, la conviction ou le besoin des auteurs. Pour Hippocrate, l'expression érythème répondait à peu près à toute rougeur morbide. Les Grecs, les Latins, les Arabes, les médecins de la Renaissance, parlent à peine de l'érythème et ne laissent sur la question que des notions très-sommaires. Au dix-septième et au dix-huitième siècles, la confusion persiste encore. Si lérythème reste simplement, pour Cullen, une inflammation cutanée sans fièvre concomitante {Nosol. me'thod., 1722), il est pour Sauvages un érysipèle idiopalhique {Nosol. , 1763). D'après le même ordre d'idées, H. Callisen le décrit comme un érysipèle à son degré le plus faible {Inst. chir. Hod., 1777). Dans le livre de Plenck (1776, De morh. culaneis), l'érythème est rangé au nombre des macules [maculœ rubrœ). Enfin, Robert Willan, dans sa classification mémorable, place l'érythème parmi les exanthèmes avec l'érysipèle, la rougeole,

:>m ÊRYTHEME.

la scarlatine, la roséole et l'urticaire. Willan décrit six variétés d'érylhème : l'erijthema fiigax, Yerythemalxve, Yerythema marginalum, V erythema papulatum, Yerythema tuberculatian et Yerythema nodonim [Descr. and Treatm. of dit. Dif^eas. London, 1798).

Th. Bateman, comme son maître, fait figurer l'érythème dans l'ordre des exanthèmes et se contente de reproduire la doctrine de Willan (Thomas Bateman, trad. franc, de Bertrand sur la 5^ édition, 1820). Joseph Frank [Path. med. Vienne, 1821) compte six variétés d'érj thème : l'érythème de naissance [nsevm], l'érythème en gouttes rosées {acné rosea), l'érythème solaire, l'érythème des engelures, l'érythème par frottement et l'érythème des nouveau- nés, qui ne semble pas avoir été décrtt avant lui.

En France, Alibert, dans un premier essai, classe l'érythème parmi les dartres sous la rubrique de dartre érylhémoïde (1822). Dans son arbre des dermatoses {Mon. des demi., 1832), le médecin de Sainl-Lauis fait de l'érythème le premier genre des dermatoses eczémateuses. Cette famille prétendue naturelle comprend avec l'érythème onze autres genres distincts parmi lesquels on trouve non sans qnehjue surprise le zoster, l'érysipèle, le charbon et le furoncle. On voit que dans cette classification l'érythème est absolument distrait du groupe des exanthèmes. Ceux-ci, d'après Alibert, sont des dermatoses aiguës présentant pour caractères distitictifs « leur moment d'incubation, leur moment d'invasion, leur moment d'apparition, leur moment de maturation, leur moment de dessiccation, comme les fleurs des végétaux auxquelles les pathologistes les comparent. » Au contraire, pour Willan et toute son école, la dénomination d'exanthème doit être étendue à tout phénomène éruptif se manifestant « par des taches plus ou moins rouges, de formes diverses, plus ou moins larges, disparaissant sous la pression du doigt pour aussitôt reparaître et se terminant par délitescence, par résolution ou desquamation {voy. Exanthème). Alibert décrit sept espèces d'érylhème : l'érythème spontané, l'érythème épidémique (acrodynie) , l'érythème endémique (pellagre) , l'érythème pernio , l'érythème igné ou par adustion, l'érythème paratrimme et l'érythème intertrigo- Sous le nom d'érylhème spontané, Alibert englobe trois des variétés de Willan : les érythèmes papuleux, tuberculeux, noueux, et une espèce nouvelle, l'érvthème mamelle. La classification d'Alibert est loin d'être acceptable, mais elle a le double mérite de distinguer l'érythème des exanthèmes proprement dits et de se baser sur l'étiologie pour tenter d'établir des distinctions rationnelles.

Biett, séduit par les idées anglaises, laisse l'érythème dans l'ordre des exanthèmes. Ses leçons publiées par Schedel et Cazenave (1828) ne contiennent qu'un exposé très-succinct des différentes variétés connues de l'affection; on y trouve par contre, mais plus ou moins à leur place, quelques descriptions nouvelles, et entre autres celle de l'érythème centrifuge (lupus érythémateux).

Rayer {Dict. de méd. et de chir. prat., 1851) définit l'érythème « un exanthème non contagieux, caractérisé par des taches rouges, de quelques lignes à plusieurs pouces de diamètre, disséminées sur une ou plusieurs régions du corps et dont la durée la plus ordinaire, à l'état aigu, est d'un à deux septénaires. » Les variétés qu'il indique sont : l'érythème intertrigo, Yerythema comhiistlo, Yerythema pernio, l'érythème paratrimme, Yerythema piinctura, Yerythema laeve, Yerythema papiilatum, Yerythema nodosiim, Yerythema ??zrtr(//«a/wm, l'érythème chronique lié à la couperose et l'érythème acrodynique. €ibert et Devei'gie adoptent également la doctrine de Willan. Gibert donne de

KRYTHEME. 587

réryUième cette définition assez vague : « Un exanthème non contagieux, caractérisé par des taclies rouges, plus ou moins foncées, généralisées ou localisées, avec ou sans phénomènes généraux, fébrile ou non fébrile. » Aux variétés de Bateman Gibert ajoute l'érythènie centrifuge indiqué par Biett, l'éryllième pellagreux et l'érylhème acrodynique déjà décrits par Alibert. (Gibert, Manuel des maladies de la peau, 1854. — Traité des maladies de la peau, 1860).

Devergie distingue deux grandes catégories d'érythème, l'une symptomatique, l'autre idiopalhique. Los érylhèmes symptomaliques peuvent dépendre : 1° d'un état inflammatoire général (érythème fugace, papuleux, tuberculeux, noueux, marginé, circiné, mamelle, excentrique) ; 2» d'un état anémique (érythème lisse, paratrimme); 5" d'une cause syphilitique; 4° d'une cause générale mal connue (engelure, acrodynie, pellagre). Les érythèmes idiopathiques sont ceux qui résultent de l'aclion directe d'une cause extérieure sur la peau (coup de soleil, brûlure, piqûre, succion, contact de fluides irritants [Devergie, Traité pratique des maladies de la peau, 2*^ édit., 1858]).

Bazin, dans ses Leçonx sur les affections génériques de la peau, donne sur l'érythème une étude importante. Il fait d'abord la critique des classifications antérieures; aux willanistes il repioche de confondre la lésion et le symptôme et de n'admettre dans l'érythème que des variétés fondées sur les considérations extérieures d'aspect, de durée et de marche; aux alibertisles il conteste l'exactitude des descriptions cliniques, la précision du classement et la légitimité de certaines formes introduites dans res[)èce érythème. Bazin, avec Willan, admet que l'érythème considéré comme affection générique rentre dans l'ordre des exanthèmes. 11 divise les érythèmes en deux groupes opposés : le premier de cause externe, l'autre de cause interne. L'érythème de cause externe est déterminé jiar un agent mécanique ou physique, par une application irritante, par l'existence de parasites ou l'ingestion de certaines siibstances. L'érylhème de cause interne est symptomatique d'une maladie fébrile (enjthema fugav des fièvres, de l'état puerpéral, etc.) on d'une maladie constitutionnelle (arthritis ou scrofule [Aff. gén. de la peau, 1862]).

M. Hardy (1865) avait décrit d'abord trois espèces d'érythème : la première comprenant les érythèmes locaux, la deuxième les érythèmes disséminés à la surface du corps et simulant une fièvre éruptive; la troisième constituée par les éruptions érythémateuses secondaires compliquant une autre maladie. Dans son livre récent, M. Hardy déclare qu'après avoir examiné attentivement les diverses affections rassemblées sons le nom général d'érythème il lui semble <lifficile de les rapporter toutes à un seul genre nosologique : « même en ne considérant que l'apparence extérieure, on peut admettre dans les érythèmes deux grandes divisions, la première comprenant ceux qui sont circonscrits à «ne seule région, et la seconde ceux qui sont généralisés. Cette distinction est d'ailleurs plus profonde encore, les premiers survenant le plus souvent sous l'influence d'une cause locale et externe, et constituant dos congestions ou des inflammations locales de la peau ; les érythèmes généralisés dépendant au contraire d'une cause générale et se rapprochant assez des fièvres éruptives pour qu'on puisse les placer avec elles dans une même classe. » Parmi les érythèmes locaux, M. Hardy décrit une forme vésiculo-pustuleuse rangée par la plupart des auleurs dans l'eczéma ou l'impétigo (Hardy, Traité prat. et descript. des maladies de la peau, p. 188, 1886).

Hillairet et Gaucher, dans la classe des dermatoses communes, con estives ou

588 ÉRYTHEME.

inflammatoires, admettent un ordre de dermatoses érylhémateuses comprenant avec l'érythème vrai la roséole, l'urticaire et l'érysipèle. Ils divisent les érythèmes en crythèmes de cause interne, érythèmes pathogénétiques et érythèmes de cause externe. Les érythèmes de cause interne comprennent : i° l'érythème polymorphe et ses variétés; 2" l'érythème scarlatiiiiforme; o" l'érythème fugace ; 4° les érythèmes infectieux; 5" les érythèmes par troubles trophiques de la peau. Les érythèmes pathogénétiques résultent de l'élimination par la peau de certaines substances médicamenteuses ou autres. Enfui les érythèmes de cause externe se distinguent, d'après l'éliologie, en érythème intertrigo, érythèmc paratrimme, erythema Iseve, erylhema pernio, érythème solaire, erylhema ah acribns, etc. L'acrodynieet la pellagre font l'objet d'une étude spéciale (Hillairet et Gaucher, Traité théorique et pral. des maladies de la peau, 1885).

L'Ecole allemande, dont la classification dermatologique est basée uniquement sur l'anatomie des lésions, scinde l'érylhème en deux classes indépendantes, rattachées la première aux dermatoses congestives, la seconde aux dermatoses exsudatives. L'érythème congestif résulte soit d'une hyperémie active idiopathique {érythèmes traumatique, calorique, venenatum) ou symptomatique {érythème infantile variolique, cholérique, etc.), soit d'une hyperémie passive qui peut être aussi distinguée en idiopalhique et symptomatique. L'érythème exsudatif comprend l'érythème igné, l'érythème pernio et l'entité décrite par F. Uébra sous le nom d'érythème exsudatif multiforme (érythème polymorphe). L'érythème noueux (dermatite contusiforme) est plus ou moins rattaché à l'érythème multiforme (F. Uébra, trad. Doyon, 1872. — Moritz Kaposi, trad. Besnier et Doyon, 1881. — Neumann, trad. Darin, 1880. — Auspitz. Syst. der Hautkranlih., 1881. — ]]ehvenà, Lehrbuch der Hautkrankh., 1883. — Polotebnoff, Zur Lehre von den Eryihemen, Monatsschr. von Unna, 1887).

Duhring (de Philadelphie) suit exactement l'ouvrage de Kaposi dans sa description de l'érythème. 11 fait une large place à l'érythème exsudatif multiforme de Hébra (1878, trad. Barthélémy et Colson, 1883).

Neligan réédite à peu près les descriptions de Willan et de Batemaii {Moore Migans, 2' éd. 1864).

Erasmus Wilson définit l'érythème « une inflammation superficielle de la peau, caractérisée par une rougeur diffuse ou circonscrite, se présentant sous l'aspect d'une ou de plusieurs plaques d'étendue et de forme variables. » Il rattache au type érythème l'érysipèle, l'urticaire, la roséole et le pityriasis. L'érythème proprement dit comporte, d'après lui, huit variétés principales : erythema fugax, erythema lœve, erythema circinatum, erythema marginatum , érithème intertrigo, erythema paputatum, erythema tuberculosum, erythema nodosum {On Diseases of the Skin, 5'^ édit., 1867).

Tilbury Fox admet deux espèces d'érythème : l'une, idiopathique et locale, résulte de causes extérieures; l'autre, symptomatique, est d'origine interne. Au premier groupe appartiennent les érythèmes simple, intertrigo, Iseve, etc. ; au second les variétés qui composent l'érythème exsudatif de Hébra. \j erythema gangrsenosum décrit spécialement par Tilbury Fox serait le résultat d'oblitérations vascnlaires consécutives à l'athérome (T. Fox, Path. Cul. London, 1873).

IL Anatomie et physiologie pathologiques. L'érythème, considéré au point de vue de la lésion, est essentiellement constitué par une hyperémie des capillaires du derme et en particulier du réseau des papilles. Le processus morbide

ERYTIIEME. 5S9

commençant par la réplétion sanguine des bouquets vasculaires les plus faciles à pénétrer, il se produit d'abord des taches rosées ou rouges, à peu près arrondies et exactement limitées à la base des cônes injectés (roséole). Entre les «éléments éruptifs les téguments conservent leur aspect ordinaire et forment des zones pâles qui ne sont envahies que lorsque la pression s'augmente. Cette irrigalion progressive de la suiface du derme par districts isolés a été bien mise en lumière par M. Rcnaut. Le savant professeur, grâce à son procédé des injections dites incomplètes, a pu démontrer que la peau est divisée en une infinité de régions vasculaires qui, sous une pression modérée, s'injectent séparément. Chacun de ces petits territoires est en effet commandé par une artère profonde dont les ramificalions forment un cône à base circulaire et tournée vers la surface des téguments. Si, dans ces conditions, les éléments musculaires -de l'artériole centrale se trouvent paralysés, tout le déparlement qu'elle commande se congestionne rapidement et l'hyperémic se traduit sur la peau par une tache rose arrondie répondant à la base du petit cône envahi. La méthode ■de M. Renaut permet de distinguer, dans un tissu donné, les points d'activité 'Circulatoire maxima et, par opposition, des points d'activité circulatoire niinima. fi€S premiers répondent aux territoires vasculaires qui s'injectent aisément dès ■la première poussée ; les seconds correspondent aux points qui ne sont envahis |)ar l'injection que si cette dernière est faite avec une pression relativement considérable. H devient ainsi facile de comprendre que sous l'influence d'une ■faible suractivité de la circulation cutanée les points d'activité circulatoire maxima s'injecteront uniquement, et le contraste fera paraître des zones pâles, anémiques, sur les autres régions à circulation moins active (Renaut, Cours d'anal, gén. à la Faculté de Lyon, 1878).

Lorsque la réplétion vasculaire du derme est poussée à l'extrême, l'hyperémie ^ure et simple peut être bientôt suivie d'aulres phénomènes importants. D'abord ie plasma transsude sous forme de liquide albumineux, non coagulable spontanément (sérosité pure sans fibrinogène) ; il en x'ésulle un œdème de la région 4iyperémiée, puis, sous la double influence de l'excitation provoquée par un surcroit d'oxygène et de l'énorme pression qui s'exerce dans la colonne sanguine, les leucocytes traversent les pseudopodes des vaisseaux et émigrent dans le tissu voisin. C'est en considération de ces faits que l'École allemande divise i'érythème en érythème congestif et éry thème exsudatif. Cette transsudation vasculaire, ■dans le processus de I'érythème, explique comment une congestion suffisante de <la peau peut faire naître sur les surfaces atteintes des éléments papuleux [érij- 4hèmes papuleux, papulo-circiné). A un degré plus avancé l'exsudation forme des nodosités {érylhème noueux) ; lorsqu'elle se fait directement sous l'épiderme, elle détermine des vésicules et des bulles {e'rythèmes ve'siculeux, huileux, pemphigo'ide). Enfin, par la violence du raptus sanguin, un certain nombre d'hématies peuvent suivre les leucocytes et se répandre dans les mailles du tissu dermique où ils subissent la série des modifications régressives du sang extravasé [érythème purpurique). Dans ces métamorphoses diverses l'affection, si éloignée qu'elle paraisse du type simple et primitif, reste néanmoins un érythème. Les éléments surajoutés n'étant nullement liés à son évolution naturelle ne peuvent être regardés nosologiquement comme caractéristiques. On a pu dire avec raison qu'il en est de ceci comme de l'érysipèle oii des phlyctènes peuvent paraître sans qu'on les considère comme phénomènes obligés et patho- ^uomoniques.

590 ÈRYTllÈME.

L'hyperémie cutanée peut confiner, en clinique, à l'inflammation franche de la peau. L'érytlième est du reste le premier degré de la dermile, mais anatomi- ^uemenl les deux états se distinguent toujours par deux caractères absolus, à savoir : 1" la transsudation du plasma tout entier c'est-à-dire chargé de matière fibrinogène ; 2" l'irritation et la prolifération des cellules lixes du tissu conjonctif dans la région intéressée (Virchow).

M. H. Leloir a pu étudier sur des coupes biopsiques toutes les formes élémentaires de l'érythème. Dans le premier degré, caractérisé seulement par des taches rouges ou rosées sans infiltration apparente, il trouve une dilatation des vaisseaux du derme et parfois déjà une très-légère diapédèse de globules blancs presque toujours accolés aux capillaires d'où ils sortent. Lorsque les taches sont d'un rouge vif tirant par place sur le violet et coïncident avec un léger épaississement de la peau, les phénomènes d'exsudation sont constants : les vaisseaux dilatés, particulièrement ceux des papilles et de la couche moyenne du derme, sont pour ainsi dire engaînés dans un cylindre de cellules lymphatiques extravasées; on constate en même temps la diapédèse de quelques globules rouges et l'issue d'une partie du sérum. Si les phénomènes d'exsudation deviennent plus accentués, on voit alors se former une véritable papule, par hyperémie exsudative du derme, et même, jusqu'à un certain point, du tissu sous-jacent. Lewin {Berlin. Idin. Wochenschr. et Chav'dé Ann., t. III, p. 622) professe que l'exsudat débute continuellement par l'hypoderme et que l'infiltration dermique n'est que consécutive : M. Leloir, on le voit, est d'un avis absolument opposé. L'existence de papules indique toujours une exlravasation considérable de leucocytes et même de globules rouges (érythème papuleux à forme hémorrhagique). Toutes les formes papulaires sont remarquables ])ar une dilatation Iréquente plus ou moins accentuée des espaces lymphatiques. Ceux-ci se présentent alors sous l'aspect de lacunes remplies de cellules endothéliales desquamées, de caillots de lymphe et de leucocytes. Les modifications de l'épiderme sont tout à fait accessoires ; cependant les recherches de Leloir ont montré fréquemment une dilatation du nucléole d'un certain nombre de cellules dans le corps de Malpighi. L'érythème papulo-tuberculeux {erythema tuberculosiim) résulte d'une exsudation plus abondante encore et d'un envahissement plus complet de l'hyiioderme. « Ici, la limite étroite qui sépare l'hyperémie de l'inflammation est en quelque sorte franchie. Les cellules fixes tendent à proliférer et le liquide exsudé contient souvent de la fibrine. Jlais ici encore ce sont surtout les phénomènes d'iiyperémie exsudative ou d'œdème congestif qui prédominent. Jamais on n'y trouve cette infiltration serrée et dense de cellules embryonnaires avec absence de signes caractérisés d'hyperémie exsudative que l'on observe dans certaines inflammations papuleuses de la peau » (Leloir, Recherches sur Vanalomie path. des érythèmes. Soc. anat., avril 1884). Voyons maintenant, d'après le même auteur, comment se forment, dans l'érythème, les vésicules et les bulles :

« Sous l'influence de l'hyperémie exsudative les liquides extravasés et un certain nombre de globules blancs tendent à pénétrer dans l'épiderme. Cette pression de dedans en dehors tend à soulever en masse l'épiderme par places, mais ce soulèvement, véritablement microscopique, ne se fait que sur des espaces très-limités (formation de phlyctènes pjofondes avortées ou embryonnaires. Les liquides ou les cellules migratrices pénètrent dans l'épiderme, cheminent dans les espaces intercellulaires qu'ils dilatent. Sous l'influence de cette sorte d'irri-

ERYTHEME. b'Jl

talion, un certain nombre de cellules du corps de Malpighi présentent les caractères de l'altération cavitaire (formation de vésicules avortées). D'autres présentent, au contraire, les signes de l'alrophie du noyau par dilatation du nucléole. Les cellules qui ont ainsi perdu leur noyau ont perdu toute activité t'ormative et, parvenues au niveau de la zone granuleuse, elles ne peuvent pioduire qu'une kératinisation nulle ou incomplète. Elles ne se souderont qu'incomplètement aux cellules voisines et constitueront, au niveau du stratiim lucidum ou au niveau du slratum yranulomm, de petites lignes de clivage minuscule, des loci minoris resistentiœ. Sous l'influence de la pression de dedans en dehors par les liquides exsudés dans le derme, ces loci minons résistent ou cèdent; il se produit un véritable clivement de l'épiderme au niveau du stratum granulosum ou du slratum lucidum : la phlyclène superficielle est constituée. En général, le liquide de ces phlyctènes superficielles est clair. Lorsque cet exsudât purulent se fait dans un bulbe, on conçoit très-bien, si l'on se rappelle la structure analoniique de la bulle, constituée par une cavité unique, que le pus doive tomber vers les parties déclives. On conçoit également que, dans les vésicules et vésico-pustules constituées par une série de cavités plus ou moins grandes résultant de l'altération spéciale de l'épiderme décrite par nous sous le nom d'altération cavitaire (Leioir, Arch. de physiologie, 1878-1880), il n'existe pas de phénomènes semblables, et que le pus se trouve disséminé dans la vésico-pustule, dans toutes les petites cavités ou loges qui la constituent. Enfin, dans certains cas, lorsqu'il y a eu également une extravasation de globules rouges ou de sérum celoré par le sang, le liquide des bulles peut devenir hémorrhagique et présenter une teinte rouge plus ou moins foncée » (id., ibid., p. 502). Aucun rapport n'existe entre l'hyperémie cutanée et l'activité sécrétoire des glandes sébacées ou sudoripares. La peau peut être congestionnée et tiès-sèclie, ou bien, inversement, anémiée et toute moite. On peut, à ce propos, rappeler comme exemple la sécheresse de la peau et la congestion cutanée qui coexistent d'ordinaire dans la lièvre palustre, pendant le deuxième stade de l'accès. Pour produire la diaphorèse il faut évidemment qu'une autre cause intervienne et s'ajoute à la dilatation vasculaire. La sécrétion de la sueur est en effet régie par un appareil nerveux indépendant et distinct (Yulpian. Leç, sur les vaso-moteurs, et Acad. des se, 1878-1879).

Les détails qui précèdent nous indiquent clairement, dans ses points essentiels, le mécanisme local de la production de l'érythème et de ses différentes variétés. 11 nous reste maintenant à étudier les conditions capables de provoquer l'hyperémie dermique et à chercher, pour chacune d'elles, la raison intime de sou action sur la peau.

m. Des diffébentes variétés u'érythème. L'érythème considéré comme symptôme ne peut guère se prêter à une étude d'ensemble au point de vue objectif. Son aspect, son étendue, sa durée, son pronostic, son traitement, sont nécessairement liés à sa cause. Gomment comprendre, par exemple, dans une même description, le coup de soleil et l'engelure, l'éruption copahivique et l'érythème intertrigo, les rougeurs émotives et le rasli cholérique? Force nous est donc d'aborder sans aucun autre préambule l'examen particulier de chacune des variétés d'éry thème.

Si l'on veut bien se reporter au rapide aperçu donné par nous plus haut sur

592 ERYTIIEME.

riiistorique de la question, il est facile de voir que les nombreuses systématisations des érythèmes peuvent être rapportées à trois types principaux, basés l'un sur l'anatomie et la morphologie des lésions, l'autre sur leur étendue circonscrite ou diffuse, le troisième enfin sur la notion causale. Cette classification étiologique et patliogénique nous paraît à la fois la plus naturelle, la plus claire et, en tous cas, la plus conforme aux tendances présentes de l'école dermato logique française ; du reste, elle ne date pas d'aujourd'hui. N'est-ce pas en effet de l'influence étiologique que s'inspirait, il y a un siècle, Charles Lorry, quand il partageait dans son livre toutes les affections de la peau en deux classes : celles qui sont la manifestation cutanée d'un vice intérieur et celles qui prennent naissance dans la peau elle-même. Nous pouvons actuellement serrer de plus près la question et repartir la longue série des érythèmes entre les quatre grands processus cardinaux qui résument pour M. Bouchard la pathogénie tout entière [Leçons sur les auto-intoxications dans les maladies, 1887).

Nous parlerons d'abord des érythèmes résultant d'une djstrophie élémentaire primitive, c'est-à-dire d'une action vitale des cellules directement mises en jeu par une cause physique, mécanique ou chimique. Ce groupe comprend, d'une part, les érythèmes de cause externe, et, d'autre part, ceux qui résultent de l'ingestion ou de la formation de poisons. Un deuxième chapitre sera consacré à l'étude de plus en plus importante des érythèmes infectieux. Viendront ensuite les érythèmes de cause nerveuse. Enfin, pour clore cette revue, nous discuterons l'influence que peuvent exercer les diatlièses sur l'apparition, la marche et les localisations des différentes variétés d'érylhème.

Quelque avantage que présente à nos yeux cette division patliogénique, nous n'avons pas l'illusion de la croire définitive et inattaquable. Sur la plupart des points, dans la question qui nous occupe, la discussion reste ouverte ; bien des données nous échappent encore; plus d'une espèce d'érythème étiquetée et cataloguée aujourd'hui dans un groupe déterminé prendra sans doute un jour une place différente dans le cadre nosologique. Dans la période d'analyse et de démembrement que traverse actuellement la dermatologie, toute tentative de synthèse est encore prématurée; mais une exécution imparfaite ne saurait impliquer l'imperfection de la méthode.

§ 1. Erythèmes par dystrophie élémentaire primitive. Erythèmes dk cause EXTERNE. Les érythèmes de cause externe sont dus à l'action directe d'un agent mécanique, physique ou chimique, sur la surface des téguments. Ils sont en général partiels et plus ou moins exactement limités à la région touchée par l'agent irritant. Aucun autre caractère spécial ne permet de distinguer cette catégorie d'érythèmes. Ils disparaissent d'eux-mêmes, sauf intervention diathésique, avec une étonnante facilité, dès que les téguments sont soustraits à la cause provocatrice. Dans les conditions habituelles, le traitement local suffit presque toujours pour obtenir une guérison rapide.

1" Érythèmes de cause mécanique, a. Vérijthème ti^aiimatique on mécù.nique proprement dit est celui qui résulte de frottements, de grattage, de frictions trop rudes ou bien encore de pressions prolongées telles que celles d'un corset, d'une ceinture, de jarretières, de bandages. Cet érythème est dû simplement à une hyperémie active de la peau, mais la continuité ou la répétition de la cause peut transformer la lésion en une inflammation véritable. Kaposi fait remarquer que les parties du tégument qui ont été un certain temps

ÉRYTIIEME. 595

le siège d'un érythème mécanique subissent de ce fait une prédisposition toute particulière à rinflammalion et qu'tlles deviennent, à l'occasion, beaucoup plus sérieusement atteintes que le reste de la surface cutanée. Nous ne pouvons que mentionner à cette place l'érytlièmc par piqîire et l'érythème par succion.

b. Éri/lhème paratrimme {Tznpà., sur; -cpîpijxa, frottement). L'érythème paratrimme est celui qui se montre sur les parties soumises à une pression continue, dans le cours des maladies graves exigeant un décubitus prolongé, l-es z'ougeurs siègent principalement au niveau du sacrum, aux ischions, aux troclianlers et aux talons. L'érythème causé par le décubitus peut être absolument indolent ou bien s'accompagner d'une légère sensation de prurit. Quelquefois, au milieu d'un état jtalhologique grave, une douleur fixe et continue se fait sentir; cette douleur, pour Bazin, mérite la plus grande attention; elle constitue nue menace redoutable, et, lorsqu'on n'y prend garde, elle est l'avant-coureur d'une pldyctène qui découvre en se rompant une surface ulcérée à tendance gangreneuse.

c. Érytlième inlertrigo. On désigne sous ce nom l'érythème provoqué par le contact prolongé des surfaces cutanées entre lesquelles la sueur séjourne, s'accumule et s'altère. Cette affectiou très-commune s'observe exclusivement dans certains points déterminés : i)lis de jonction du cuir chevelu et de l'oreille, plis du cou chez les enfants, pli des seins chez les femmes grasses, pli des aisselles, ])lis du bas-ventre, pli génito-crural, grandes lèvres, périnée, et quelquefois [)li du jarret. Il n'est pas rare de voir cet érytlième devenir le siège d'une sécrétion purulente sans que d'ailleurs la peau présente d'érosion; le suintement peut être très-abondant et prêter à la lésion un aspect tout particulier {erijlhema purifluens de Devergie). Bazin fait de l'intertrigo une manifestation arthritique [voy. L\TERTniGo).

d. Vénjllièine par distension (érythème lisse, erythema hcve] est celui qu'on observe sous forme de plaques pourprées, unies et luisantes, sur les membres distendus par l'œdème, particulièrement sur les jambes et les cuisses. D'après la description de Devergie, il n'est pas rare de voir cet érythème se couvrir de vésicules et même quelquefois de phlyctèues; parfois aussi les phlyclèues se remplissent d'une sérosité sanieuse, et sous la sérosité se trouve une tache de nature gangreneuse plus ou moins étendue. Alors, si l'accident n'a pas été enrayé, on voit se détacher une eschare et l'ulcération sous-jacente est généialement assez lente à guérir (Devergie, loc. cit., p. 'iOi). Il ne faut pas confondre cet érythème par distension avec l'érythème lisse classé par' l'école de Uébra dans l'érythème exsudatif multiforme [voy. Kaposi, t. I, p. 569).

2° Énjthèmes par applications de substances irritantes. Tiès-communes sont les éruptions provoquées par le cor, tact de la peau avec des substances irritantes. Souvent, les phénomènes se bornent à une rubéfaction éphémère, mais, quoique certains corps portent de préférence leur action sur tel ou tel élément anatomique de la peau, Tirritalion produite par un agent donné peut se traduire par des lésions variables, plus ou moins profondes et plus ou moins sérieuses ; et cela non-seulement suivant la force et la concentration de la substance employée, le mode d'application, la durée du contact, mais encore suivant les conditions inhérentes au sujet, à l'impressionnabilité de ses téguments, à ses tendances morbides. Le même corps irritant pourra donc produire, suivant les circonstances, tantôt une plaque d'érythème, tantôt une vésicule, une phlyctène et jusqu'à une eschare. En somme, l'érythème artificiel provoqué DicT. ESC. XXXV. 38

lu ÉRYTllÈME.

n'est assez souvent que le premier degré d'une altération plus profonde des tissus. Nous ne signalerons ici que les agents nocifs dont l'action sur la peau est limitée, en général, à la tache congestive érythémateuse.

a. Parmi les plus connus nous citerons d'abord, dans le règne végétal, l'ail pilé, la poix de Bourgogne, la graine de moutarde, le cochléaria, la grande marguerite (Uowe), la renoncule scélérate, la clématite ou herbe aux gueux, l'anémone des bois, le pied-de-coq [érijthème des foins de Barucli), la belladone (Duhring), l'essence de térébenthine, puis dans la foule des composés chimiques à l'élat plus ou moins dilué, la potasse, l'ammoniaque, les acides azotique, sulfuri(|UO, acétique, cliryso|)hanique, le chloroforme, l'iodoforme, ainsi qu'un certain nondjre de matières colorantes (Ashwell, New York Record, 1886). Les onctions mcrcurielles sont quelquefois suivies d'uue éruption érythémateuse ou vésiculeuse. C'est surtout dans le cas où l'onguent est préparé de vieille date que l'irritation se produit; celle-ci est alors attribuée à l'oxyde de mercure qui se forme presi]ue toujours dans ces conditions et se combine aux acides gras pour former un oléo-stéarale de mercuie; il faut d'ailleurs admettre en même temps une prédisposition individuelle (11. llallopeau, Du mercure. Thèse d'agr., 1879, p. 69). Différents sels mercuriels en solution faible peuvent également produire un érylhème peu intense, généralement limité et fugace. Mais l'usage externe des préparations d'hydrargyre peut aussi provoquer en certaines circonstances une éruption violente et généralisée. Nous pouvons citer comme exemple une observation de Reichel où l'application d'uu pansement à la gaze au sublimé fut le point de départ d'un érythème trôs-étendu {Ann. de demi., 1884). Brun rapporte également l'histoire d'une malade qui, à la suite d'injections vaginales à la liqueur de Van Swielen dédoublée, présenta dans les plis génito-cruraux une lai'ge nappe rouge, d'aspect érysipélateux et limitée par un bourrelet; une nouvelle injection ayant été donnée, l'éruption se généralisa au tronc, à la figure et aux membres (thèse d'agr. Paris, 1886). — C'est dans cette catégorie d'éruptions par irritation directe de la peau que nous plaçons encore l'érythème thermal [voy. Eaux minérales).

h. La plupait des humeurs, normales ou pathologiques, peuvent aussi provoquer l'apparition d'érythèmes par séjour prolongé ou contacts répétés. Nous avons vu précédemment l'influence de la transpiration dans la production de l'intertrigo; c'est aussi à l'action de la sueur sur le derme que M. Renaut attribue le développement de la roséole rhumatismale. Les larmes, le mucus nasal, l'urine, les écoulements uréthraux, les flueurs blanches, surtout dans le cas de métrite cervicale, les lochies fétides, le pus, peuvent également irrriter la surface tégumentaire. On connaît depuis Marchai (de Galvi) l'érythème génital si souvent observé dans le cours du diabète {diabétides de Fournier), L'érythème des fesses, chez les enfants nouveau-nés, reconnaît avant tout pour cause une irritation locale par l'urine et les matières fécales. C'est à la suite d'une diarrhée, spécialement d'une diarrhée verte, que se développe l'éruption. Valleix la considérait comme liée à l'apparition du muguet. S'il n'y a pas entre ces deux états corrélation absolue et directe, tous deux du moins révèlent, sans dériver l'un de l'autre, une même cause commune, c'est-à-dire un mauvais état général. Chez les enfants bien portants et gras, le contact des matières évacuées détermine souvent une légère rougeur dans le fond des plis cutanés : on dit alors que la peau se coupe et l'on trouve en effet dans les points où la peau se réfléchit sur elle-même un érythème plus ou moins vif, souvent accom-

ÉRYTIIEME. 595

pagné d'érosions. L'éruption qui se montre cliez les enfants athrepsiques ou même simplement atteints de diarrhée verte se développe d'abord sur ia convexité des fesses, puis s'étend ra[iidement sur la région génitale, le pli de l'aine, les cuisses et même jusqu'à la face interne des jambes ; la marge de l'anus présente aussi le plus souvent une rougeur accentuée. Certaines parties telles que le périnée, la région fessière, la cuisse, le mollet, peuvent à la longue s'ulcérer. Un caractère particulier signalé par M. Sevestre est l'absence d'éruptiot? ■dansle fond des plis de la peau; il semble, dit-il, qu'elle passe par-dessus cei plis comme sur un pont. Le même auteur décrit l'érytliènie simple comme débutant toujours par une vésicule qui se déchire et se dessèche, laissant après elle une tache l'osée ou rouge vif. Une fois constituées, les lésions peuvent persister fort longtemps, même après disparition de la diarrhée, lorsqu'elles sont entretenues par la mauvaise santé de l'enfant et l'absence de soins hygiéniques. La guérison est au contraire rapide lorsque la cause de l'éruption a elle-même disparu, grâce à la modification de l'état général et à l'intervention judicieuse d'un traitement local. L'érythème pnpulcux, distingué avec soin par M. Sevestre de l'érythème simple ou vésiculeux, est constitué, à sa période d'état, par de petites papules arrondies, assez dures, faisant saillie sur un fond érythémateux où se voient également de petites exulcérations. Jacquet, dans un travail récent {Revue des maladies de F enfance, 1886), établit que la papulalion succède à un état érosif, lequel résulte lui-même de la rupture d'une vésicule; le piocessus serait ainsi le même dans les deux variétés d'éiythèmc infantile; tantôt l'érosion se cicatrise d'emblée [érythème simple), tantôt la surface érodée se tuméfie, bourgeonne et devient une papule {érythème papuleiix posl-érosif de Jacquet). L'éruiition érythémato-papuleuse se nionti'e de préférence à la partie saillante des fesses et à la face interne des cuisses. Parrot dans ses Leçons sur la syphilis hérédilaire fait nettement de l'érythème papuleux une lésion spécifique. Pour M. Sevestre, l'opinion de Parrot est beaucoup trop absolue et, sans nier que dans certains cas la syphilis puisse se présenter sous l'aspect de papules disséminées sur les fesses et le périnée, il croit que le plus souvent les éléments papuleux ont une existence indépendante et qu'il y a réellement un érythème papuleux. La cause prochaine de l'affection est, pour M. Sevestre, une irritation de la peau comme dans l'érythème simple, mais les conditions d'âge et de constitution sont notablement différentes. Les petits malades atteints d'érythème papuleux ne sont plus tout à fait des enfants nouveau-nés, ils ont un aspect vigoureux et ne montrent aucune tendance à l'athrepsie (Sevestre, Des érythèmes fessiers chez les enfants du premier âge. In Semaine méd., oct. 1887).

c. Érythème par e'iec irisation, par contact mélallothérapiijue. L'électrisation peut déterminer sur la peau des phénomènes irritatifs d'intensité variable selon la susceptibilité cutanée du sujet, l'énergie, la durée et la nature du courant. L'électrisation faradique ne produit d'ordinaire, dans les conditions usuelles de la thérapeutique, qu'une hyperémie légère et fugace, mais elle peut aussi amener un érythème accentué et causer même parfois des désordres sérieux. Le courant galvanique produit des effets analogues, mais plus rapides et beaucoup plus intenses. La rubéfaction de la peau, ordinairement limitée au point d'application, peut s'étendre bien au delà des limites du contact et n'être que le prélude d'accidents plus graves. Les lésions cutanées sont toujours j)lus marquées au pôle négatif (iMoritz-Meyer, Beitrage zur Lehre von der eîec-

50G ÉKYTIIÈME.

trischen Nervenrehung. Zuricli, 18G7 [voy. Électuisation]). Les applications .Tiétallolhérapiques peuvent aussi proJuire un érylhème circonscrit avec engour- .lisseincnt et chaleur de la région touchée [Bull, de la Soc. de hiol., 1877, p. 21).

5" Érylhèmes par action des rayons caloriques el des rayons chimiques. a. Érylhème calorique. L'érythènie caloriL|ue résulte de l'action excessive (le la température sur la surface cutanée. La briilure au premier degré est un véritable érytliènie [érylhème igné). C'est encore à l'action continue du calorique rayonnant qu'il faut attribuer cet érythème chronique avec épaississenient et marbrures de la peau qu'on observe sur les jambes des personnes qui font abus de la chaufferette ainsi que sur la face et les bras des forgerons, (les fondeurs, des souffleurs de verre (FoUin, t. I, p. 522. — Proust, Hygiène^ 2' éd., p. 155).

Mais les températures élevées ne sont pas seules à produire l'érythème calorique. Le refroidissement donne le même résultat : un bain trop froid, tout comme un bain trop chaud, peut provoquer une poussée érylhémateuse générale. La réfrigération détermine d'abord, par contraction des parois vasculaires, une anémie locale qui se traduit à l'œil nu par la pâleur des téguments. Cette contraction initiale, lorsqu'elle est suflisamment intense, détermine bientôt, par latiguc des cléments musculaires, un relâchement paralytique des vaisseaux et, par suite, un afflux sanguin plus ou moins considérable. Le premier degré de la gelure, comme le premier degré de la brûlure, est donc une lésion érythémalique.

L'engelure [érylhème pernion) est un exemple bien connu d'érythème à friyore. Les taches rouges et cuisantes se montrent seulement en hiver et occupent, d'une façon à peu près exclusive, les parties éloignées du centre circulaloire (orteils, doigts, mains, talons, nez et oreilles). L'intensité de l'affection est généralement en rapport avecTab^issement de la température ; il est d'observation commune que par les froids rigoureux les engelures sont plus fréquentes, plus vives, plus facilement ulcérées.

Nous ne voulons parler ici que de l'influence du froid dans l'apparition et le développement de l'érythème pernion; nous étudierons plus loin les causes prédisposantes constitutionnelles.

b. Érythème solaire [Erythema solare ; carus ah insolatione [Sauvages]; vulg., coup de soleil). L'érythème provoqué par l'action du soleil sur les parties découvertes du corps est loin d'être un phénomène rare. L'affection, en général limitée, se montre particulièrement sur le cuir chevelu, à la figure, à la nuque, sur la poitrine, sur les mains; mais, suivant la remarque de Bazin, elle peut s'étendre k toute la surface cutanée lorsqu'au bain, par exemple, le corps reste exposé tout nu à l'ardeur des rayons du soleil. Le plus souvent cet accident n'a aucune importance : les lésions consistent alors simplement en taches rouges ou rosées qui deviennent rapidement le siège de démangeaisons assez vives, puis l'érythème s'éteint au bout de quelques jours après une desquamation lamelleuse légère. Quelquefois on observe, sur la surface rubéfiée, des vésicules et des bulles déterminant par leur rupture une exsudation croùtelleuse. Les rayons (lu soleil peuvent même, par exception, produire sur la peau des désordres fort graves. Dupuytren rapporte, dans ses Leçons, l'histoire d'individus qui, surpris en dormant par un soleil trop vif, furent atteints de gangrènes et d'accidents phlegmasiqucs mortels (Dupuytren, Des brûlures. InLeçom orales, t. IV, p. 105).

ÉRYTIlË^rE. 597

Nous connaissons, pour notre part, un accident de ce genre promptement termine par la mort. L'érythcme solaire doit être distingué de rerylhèmc igné', car il est bien prouvé aujourd'hui que, dans l'action du soleil, ce ne sont pas les rayons caloriques^^qui attaquent lapeau. On sait, en effet, que la radiation solaire se compose de diverses sortes de rayons. Parmi eux, les uns produisent les sensations de couleur: ce sont les rayons lumineux; d'autres se manifestent par leur pouvoir exclusivement calorifique; un troisième faisceau composé de rayons extrêmement réfrangibles et déviés par le prisme vers la région snpéricurc du spectre, dans la partie violette et au delà, possède la propriété toute spéciale de déterminer des réactions chimiques. Ce sont ces rayons dits chimiques qui jouent le rôle essentiel dans l'accident qui nous occupe. Déjà M. Charcot, en 1858, avait émis incidemment cette idée sur la pathogénic de l'crylhènie solaire, à propos de deux cas d'érythème électrique sur lesquels nous aurons à revenir. En 1862, M. Ch. Bouchard est arrivé à des conclusions identiques en étudiant les effets produits sur la peau, dans un temps déterminé, par les différents rayons lumineux. D'après ses expériences, les rayons violets ont pu en trente secondes produire une phlyctène; les bleus, les verts et les jaunes, n'ont pu déterminer qu'un érythème léger; les rayons rouges sont restés inactifs. Ainsi, tandis que la lumière rouge donne un résultat nul, la lumière violette produit l'effet le plus intense. Or, dans le spectre, les rayons rouges sont les plus riches en pouvoir calorique et les plus pauvres en pouvoir chimique; les violets au contraire, très-pauvres en pouvoir calorique, sont de beaucoup les plus riches quant au pouvoir chimique. Dans une seconde série d'expériences M. Bouchard, cherchant le temps nécessaire pour obtenir avec les différents rayons un même effet physiologifiue, est arrivé aux résultats suivants : les violets ont, en douze secondes, jiroduit une rougeur avec soulèvement de l'épiderme; les bleus pour produire simplement de la rougeur ont mis un quart de minute, les jaunes dix-sept et les rouges i)lus de vingt secondes. Ici encore la lumière violette, qui cependant a été employée pendant le temps le plus court, a néanmoins produit une véritable pidyctène. De ces deux séries d'expériences il résulte que l'intensité d'action rubéfiante, dans les différentes parties du spectre, est en rapport direct avec l'abondance des rayons chimiques et ne dépend nullement du pouvoir calorique. Pour mieux mettre en lumière cette dernière proposition, M. Bouchard a cherché à supprimer les rayons caloriques de la lumière solaire en lui faisant traverser un corps doué d'un très-faible pouvoir diathermane, mais capable néanmoins de laisser passer les rayons chimiques : ii y est parvenu en condensant, à l'aide d'une lentille, un pinceau de lumière solaire auquel il avait fait traverser une nappe d'eau, et il a ainsi obtenu les mêmes effets physiologiques dans un temps sensiblement égal à celui qu'avaient exigé les précédentes expériences.

N'est-il pas logique de conclure de ces faits que les rayons caloriques sont sans importance dans la pathogénie de l'érylhème solaire et que cet accident doit être exclusivement imputé à l'influence des rayons chimiques. M. Perroud, reprenant les données de M. Bouchard, fait remarquer avec raison que la quantité des rayons chimiques, dans la lumière solaire, n'est pas en rapport direct avec la quantité de ses rayons de lumière et de calorique. Il rappelle que l'imao^e photof^raphique due uniquement aux rayons chimiques se produit beaucoup plus rapidement dans les matinées qu'au milieu du jour ; qu'elle se fait plus vite à sept heures du matin qu'à cinq heures du soir et à huit heures du

508 ÉRYTHÈME.

matin qu'à quatre heures du soir, quoique cependant, à ces divers moments, h hauteur du soleil soit hi même au-dessus de l'horizon. Partant de là, M. Perroud suppose que le soleil printanier est aussi plus riche enrayons chimiques que le soleil d'hiver, et il y trouve l'explication plausible de la fréquence remar- (juable de rérythème vernal (Bouchard, Recherches sur la pellagre, 1862). '

A l'crylhème solaire doit être rattachée l'étude de Vérythème pellagreux. Dans la pellagre en effet le plus étroit rapport existe entre l'action du soleil et le développement des symptômes cutanés {mal del sole, jettatura di sole, souleillades). C'est un fait bien connu que celui de l'arrêt brusque de l'érythème à la limite exacte des parties découvertes. Aux mains, par exemple, la rougeur ne commence qu'à partir de la ligne où la protection de la peau par la manche a cessé. Gintrac a vu, dans les Landes, le visage des malades rester indemne de toute lésion érythémateuse lorsqu'il était ordinairement ombragé par les bords d'un vaste chapeau. Hameau, chez les sujets tenus à l'abri du soleil, à vu la pellagre évoluer sans manifestation cutanée ; il rapporte même qu'il a pu étendre ou limiter ù son gré sur les mains les taches érjthémaleuses en faisant porter aux malades des gants découpes de différentes façons [Bull, de l'Acad. deméd., 1852, t. II, p. 7; 1845, t. X, p. 788).

Les nombreuses communications des médecins qui ont observé la pellagre relatent cent faits analogues. L'érythème, sauf exception très-rare, commence ordinairement au printemps, acquiert son maximum pendant la saison chaude et disparaît pendant l'automne; il se règle pour ainsi dire sur le cycle annuel. Mais, s'il es.t entendu que le rayonnement solaire exerce une influence majeure sur le développement de l'éruption pellagreusc, il faut cependant se garder de conclure qu'il en est la seule cause. Ce qui est avant tout nécessaire pour réaliser la dermopathie pellagreuse, c'est l'aptitude conférée par la pellagre elle-même. M. Bouchard insiste, à juste titre, sur ce fait que la pellagre prédispose à l'érythème solaire moins en augmentant l'irritabilité du derme qu'en faisant perdre à l'épiderme sa propriété protectrice contre l'action rubéfiante de l'insolation.

On admet en effet aujourd'hui que l'épiderme possède le pouvoir spécial d'absorber les rayons chimiques du soleil. Ce phénomène connu sous le nom de fluorescence aurait ici l'avantage de préserver le derme de cette action chimique, tout en le laissant traverser par les rayons caloriques. Dans la pellagre,, l'épiderme, participant aux troubles profonds de l'organisme, perdrait en grande partie sa fluorescence normale et deviendrait ainsi incapable de remplir entièrement son rôle protecteur {voij. Pellagre).

c. Érythème électrique. Les plus anciennes observations d'érythème électrique dont nous ayons connaissance sont celles qu'a présentées le professeur Charcot, en 1858, à la Société de biologie : « Deux chimistes, dit M. Charcot,, s'étaient réunis pour faire en commun des expériences sur la fusion et la vitrilication de certaines substances par l'action de la pile électrique. Ils firent usage d'une pile de Bunsen, forte de 120 éléments. Les expériences durèrent environ une heure et demie, mais dans cet espace de temps l'action de la pile dut être fréquemment interrompue, et celle-ci ne fonctionna pas, en tout, plus de \ingt minutes. A la distance à laquelle les expérimentateurs se tenaient du. foyer (50 centimètres environ), ils ne pouvaient jtas être et n'étaient pas, en réalité, sensibles à l'élévation de la température. Néanmoins, le soir même et pendant toute la nuit, qu'ils passèrent sans sommeil, ils éprouvèrent dans les

ERYïllEME. .V.)»

yeux un sentiment de fatigue très-pénible et virent presque continuellement des éclairs et des étincelles colorées. Le lendemain, ils portaient l'un et l'autre à la face un érythcme de couleur pourpre, avec senliment de gène et de tension- Chez M. W., dont le côté droit de la lace était seul exposé au foyer lumineux, la rougeur occupait tout ce côté, depuis la racine des cheveux jusqu'au menton, et les étincelles ne s'étaient montrées que devant l'œil droit. Chez M. M., qui s'était tenu la tête baissée et dont la face proprement dite avait été protégée onlre le foyer par la saillie du front, celui-ci était seul envahi par l'érylhème. Sur l'un comme sur l'autre expérimentateur, l'aspect de la peau dans les endroits atteints était exactement celui d'un coup de soleil. Vwv légère desquamation s'établit au bout de quatre jours et dura cinq ou six jours en tout ». M. Charcot cite encore l'observation de Foucault, qui à la suite d'une expérience sur la machine de Ruhmkorff fut atteint de maux d'yeux, de céphalalgie et d'érythème, bien que la lumière dégagée ne fût pas plus intense que celle d'une étoile qu'on regarde cependant sans fatigue. — Sous le nom de coup de soleil électrique, un médecin distingué du Greusot, M. le docteur Defontaine, a rapporté tout récemment devant la Société de chirurgie plusieurs faits analogues (Soc. de chir., juin 1887). On expérimentait aux usines du Creusot un nouveau procédé pour la soudure directe des pièces d'acier entre elles ; le problème à résoudre consistait à porter à la température de fusion les surfaces à souder sans échauffer le reste de la pièce, et on employait dans ce but un arc; électrique d'une puissance considérable évaluée à une force de 50 chevauxvapeur continuellement dépensée. Grâce à ce moyen d'action, l'acier put entrer en fusion au point même du dégagement électrique, sans qu'à côté la chaleur fût sensiblement augmentée. Or peu de temps après le début de l'expérience plusieurs ouvriers commencèrent à percevoir sur la peau une sensation de brûlure tout à fait comparable à un coup de soleil ; cependant les assistants se tenaient à 5 ou 6 mètres du foyer, bien au delà de la distance à laquelle on pouvait ressentir la plus légère trace de chaleur. Après deux heures de travail pendant lesquelles le courant avait été aussi longtemps interroiiipvi que formé, la région du cou, la figure, le front jusqu'au niveau de la coiffure, étaient devenus, chez les sujets atteints, légèrement douloureux, et présentaient une teinte rouge bronzé. Une conjonctivite intense, douloureuse, avec amaurose passagère, fut constatée chequelques malades. Tous éprouvèrent dans la nuit de l'agitation, des frissons et un malaise général. Le jour suivant une desquamalion abondante, en lamelles assez larges se produisit sur les surfaces touchées ; cette desquamation persista pendant près d'une semaine.

La première conséquence à tirer de l'examen de ces faits, c'est que le rayonnement calorique est absolument étranger à la production de ce que Defontaine appelle le coup de soleil électrique. Dans les différents cas du professeur Charcot, comme dans la relation de Defontaine, la chaleur était nulle à la distance oià se tenaient les travailleurs atteints. Faut-il invoquer davantage rinOuence des rayons éclairants? Dans l'expérience du Creusot, la lumière dégagée avait une intensité prodigieuse; elle équivalait pour le moins à 10 000 lampes Carcel ; il y avait là, dit Defontaine, un véritable soleil électrique. Aussi le médecin du Creusot croit-il juste de tenir compte de l'action de la lumière dans la pathogénie des accidents divers qu'il décrit : les accidents oculaires en particulier semblent devoir être imputés à l'intensité du rayonnement lumineux. Mais en ce qui concerne l'érythème cette cause n'est pas nécessaire, puis-

«500 ÉHYTHÈME.

qu'elle n'est pas constante. Dans les faits publiés par M. Cli3rcot, la lumière était insignifiante; le cas de M. Foucault peut être considéré comme particulièrement probant sur ce point. C'est aux rayons cbimiques que M. Charcot attribue le rôle principal, essentiel, dans la genèse de réryllième électrique. On sait du reste que Tare voltaïque est extrêmement riche en rayons chimiques. Pour M. Cliarcot, la production des lésions cutanées pourrait être évitée par l'interposition de verres d'urane entre le foyer et la surface du corps. L'urane, en effet, a la propriété remarquable d'absorber la plupart de ces ra\ons chimiques, et c'est par son emploi que M. Foucault a pu, en différentes circonstances, préserver l'organe de la vue de l'action trop vive du rayonnement électrique. 11 y a sans doute lieu de se préoccuper de ces faits dans les applications chaque jour plus nombreuses de l'électricité à l'industrie et à l'éclairage, mais il est en même temps nécessaire de distinguer à ce point de vue les lampes dites à arc des lampes à incandescence.

§ 2. Erythèmes pathocénétiques. On désigne sous ce nom les érythèmes consécutifs à l'absorption de certaines substances alimentaires ou médicamenteuses, et annonçant en somme un empoisonnement. Les éruptions de cette espèce présentent en général une marche très-rapide; l'érythème pathogénétique à évolution lente est tout à fait exceptionnel ; on ne peut guère citer dans ce genre que la couperose alcoolique. Un autre caractère de ces dermatopathies réside dans leur tendance à la généralisation ; mais ce n'est pas à dire pourtant que toute la surface de la peau soit ordinairement envahie; certaines régions sont particulièrement affectées, d'autres sont plutôt épargnées et il y a parfois dans a disposition topographique des lésions, un élément de diagnostic d'un véritable intérêt. Au point de vue morphologique l'érythème pathogénétique peut se montrer sous les aspects les plus divers et parcourir toute la gamme éruptive, depuis la tache rosée jusqu'aux tubercules et aux bulles. Nous aurons à revenir sur ce point à propos de la pathogénie des érythèmes polymorphes.

Comment l'agent toxique provoque-t-il l'érythème ? Est-ce par l'intermédiaire du système nerveux, ou bien directement, par élimination cutanée? Kaposi, dans son chapitre d'étiologie générale, adopte sans ambages la première hypothèse : « Certains aliments, écrit-il, produisent par voie réflexe des maladies de la peau par leur action sur les voies digestives ou en irritant les nerfs du goiit. L'urticaire à la suite de l'usage des fraises, des huîtres, du homard, Vérythème après le baume de copahu, l'acné après les médications iodurée et bromurée, sont des phénomènes bien connus )> (Trad. Besnier et Doyon, t. I, p. 111). La déclaration est formelle; cependant, en parlant des anomalies de sécrétion, le même auteur admet qu'un certain nombre de substances « telles que la térébenthine, le goudron, les balsamiques, l'iode, l'arsenic », peuvent être expulsées de l'économie par la peau. C'est d'ailleurs ce mécanisme qu'il invoque pour expliquer l'acné médicamenteuse, et il rappelle même autre part qu'Adamkiewicz a démontré la présence de l'iode dans le contenu des pustules de l'acné iodique {ibid., t. I, p. 206; t. H, p. 21). La théorie de l'élimination cutanée «lans la genèse des affections pathogénétiques est admise aujourd'hui par la plupart des dermatologistes, est c'est à cause de cette action directe du poison ^ui- les éléments constitutifs de la peau que nous avons rangé les érythèmes jiatliogénétiques à la suite du groupe des érythèmes de cause externe.

Quoi qu'il en soit, dans l'apparition des phénomènes de cet ordre, on doit

ERYTIIEME. GOl

lenir compte à la fois et des idiosyncrasies et de l'état du tube digestif. La diarrhée, en effet, s'oppose à l'absorption, et l'érythènie est d'autant plus fréquent que la substance pathogène est phis facilement tolérée par la muqueuse gastro-mtestinale. Quant aux aptitudes individuelles, elles sont émineminent variables non-seukment d'un sujet à un autre, mais encore, pour le même organisme, suivant des circonstances difficiles à déterminer. 11 arrive, par exemple, très-souvent qu'un malade atteint d'érylhèine résineux avait été déjà traité, lors d'une bicnnorrhagie antérieure, par la méthode balsamique, sans le moindre dommage pour sa peau.

Les érythèmes ab ingestis sont d'observation très-commune ; ils peuvent être groupés en deux catégories, l'une constituée par les éruptions d'origine alimentaire, l'autre par les éruptions médicamenteuses.

1» Substances alimentaires. Les comestibles capables de provoquer sur la peau une éruption érythémateuse appartiennent presque tous au règne animal et particulièrement à la classe des Poissons : dorades, raies, harengs, morues, carangues, anguilles d'Olaïti, écrévisses, homards, crevettes, coquilles et moules. Parmi les végétaux on doit citer surtout les champignons, le cresson et les fraises.

Nous avons vu précédemment l'influence du soleil sur le développement de l'érj thème pcllagreux ; il faut ici mentionner la théorie du zéisme, qui attribue la pellagre à l'usage du maïs altéré par le vert-de-gris ou verdet {Sporisorium ou Pénicillium ma'idis). Cette doctrine défendue par Cusal, R;ilardini, Costallat et Koussel, a été vivement combattue par Landouzy, Gintrac, Bouchard, Hardy, Hameau (d'Arcachon) et Billod. llillairet et Gaucher pensent aussi que le maïs, sain ou altéré, n'agit pas spécifiquement dans la production de la pellagre et qu'il est nuisible seulement parce qu'il constitue une alimentation insuffisante. D'après Arnould, le maïs agit bien par un poison spécial ; s'il se produit des cas dits de pellagre sporadiqiie, en dehors de toute consommation du maïs, c'est que les malades atteints ont ingéré, à doses variables, quelqu'un de ces poisons qui se foi'ment si aisément dans les viandes, le poisson, le fromage,' les grains, les farines et le pain : ce n'est pas la pellagre zéine, mais c'est un de ses voisins; ce n'est plus la pellagre, mais c'est une maladie alimentaire, plus ou moins pellagriforme [voy. J. Arnould, art. Pellagre, 2" série, t. XXII, p. 382).

L'éruption produite par le seigle ergoté consiste en taches rouges, plus ou moins étendues et d'apparence érysipélateuse. La plaque érythémateuse n'est souvent, dans ce cas, que le premier degré d'une lésion des plus graves se terminant rapidement par gangrène [voy. Eucotisme).

L'acrodynie, maladie singulière, à manifestations cutanées érythéinateuses, a été attribuée par Cayol, lors de l'épidémie parisienne, à une altération spéciale de la farine de froment. Cette intluence alimentaire est du reste fortement contestée, et jusqu'à présent la cause réelle de l'affection nous échappe {voy. Acrodyme).

2° Substances médicamentemes. La plupart des basalmiques et en particulier le copahu déterminent aisément des éruptions érythémateuses d'intensité variable. D'après les classiques, l'éruption copahïvique suit ordinairement de très-près l'ingestion du médicament; elle est d'un rouge cerise ou de teinte framboisée et se présente tantôt sous le type roséolique simple, tantôt sous les types maculeux, papuleux, circiné, etc. M. Mauriac a vu parfois les plaques de

cm ÉRYTHEME.

l'érythème copaliïvique se Iransformer subitement en éryllième multicolore, annulaire, à tache centrale de'primée et à zone périphérique saillante (Noie sur quelques formes insolites de Vérythème cuhébo-copahique. In Ann. derviat.^ 1880, p. 510 et suiv.). L'éruption est lente et discrète ou confluente d'emblée et rapide; les dilférences tiennent sans doute à une question de doses. On observe souvent ces lésions cutanées aux mains, aux bras et aux pieds, mais elles acquièrent leur maxinnim au niveau des grandes jointures; c'est là leur lieu d'élection, et cette particularité clinique constitue un caractère précieux pour le diagnostic. Bazin y attachait une grande importance : « Que chez un sujet atteint de blennorrhagie des plaques érylhémateuses se montrent autour des poignets, aux jarrets, aux malléoles, vous pensez aussitôt à la roséole du copahu, et cette présomption devient une certitude dès que vous apprenez que le malade a fait usage des balsamiques : la seule considération du siège a donc suffi, dans ce cas, pour vous mettre sur la voie de la vérité » [Affections cutanées artificielles, p, 156). L'éruption peut s'accompagner d'un prurit parfois insupportable, d'an état congestif de différentes muqueuses et d'un léger mouvement fébrile. La durée de cet érythème est variable ; tantôt les taches s'effacent en moins de quarante-huit heures, tantôt elles persistent plus d'un septénaire. Pour Bazin la durée de la roséole copaliïvique est subordonnée à celle de la médication ; les taches n'ont par elles-mêmes qu'une existence éphémère et disparaissent rapidement, si l'on interrompt le traitement ; dans le cas contraire on les voit ordinairement s'étendre à la plus grande partie de la surface cutanée [ibid., p. 185). La règle souffre plus d'une exception : M. Mauriac, entre autres, a vu la continuation du traitement balsamique ne retarder en rien la disparition des accidents cutanés (lac. cit., p. 516). Gubler, dans ses Commentaires du Codex, explique l'érythème copajjïvique par le passage de l'huile volatile dans les glandes sudoripares, tandis que la résine se retrouverait surtout dans l'urine. La conséquence directe de celte théorie devait être de tenter l'administration du copahu après l'avoir privé de son huile essentielle, et, en réalité, les résultats fournis par ce nouveau procédé paraissent assez satisfaisants [Progrès médical, 1882). M. Raoul Mesnet, dans sa thèse sur YÉrythème blennorrhagique, croit pouvoir avancer que les éruptions balsamiques véritables sont beaucoup plus rares qu'on ne l'a pensé jusqu'ici et que, sous le nom d'érythème copahïvique, on a englobé un grand nombre de manifestations cutanées appartenant iî d'autres causes, particulièrement à la biennorriiagie (R. Mesnet, thèse de Paris, 1884). Nous n'indiquons que sous réserves cette façon nouvelle d'envisager la question.

L'érYlhème provoqué par l'emploi du cubèbe est extrêmement rare; on ne l'observe guère que chez de jeunes sujets, quand on le donue à forte dose. Duhring rapporte, d'après Bérenguier, l'observation d'un malade chez qui le cubèbe était administré depuis dix jours quand apparut « une roséole papuleuse diffuse avec de nombreuses papules miliaires réunies en forme de plaques de la largeur d'une pièce de 50 centimes. » L'éruption était confiuente à la face, aux bras, au tronc, elle était moins abondante aux membres inférieurs ; il n'y avait ni lièvre, ni mal de gorge, ni piurit, et elle disparut en donnant lieu à une desquamation furfuracée quelques jours après la cessation du cubèbe (trad. Barthélémy et Colson, p. 415). Bayer cite un cas d'éruption vésiculeuse survenu dans le cours d'un éryllième causé par l'usage interne du cubèbe.

L'ingestion de la térébenthine à hautes doses provoque quelquefois une érup-

É[\YTUf:ME. 6ur>

tion érytliéiiiateuse, inleressant surtout la face et la partie supérieure du tronc. D'après Bérenguier et Duiiring, les plaques congestives diffuses pourraient se recouvrir d'éléments papuleux, voire même vésiculeux. Cliez un jeune homme qui, au début d'une blennorrliagie, s'était traité par la térébenthine à doses massives (10 à 12 capsules par jour), E. Gaucher a vu se produire un érythème généralisé avec tuméfaction prononcée de la face des extrémités et de la muqueuse buccale. L'éruption avait paru le troisième jour; la nuit suivante, le malade fut réveillé par un accès de suffocation si pénible qu'il implorait la trachéotomie. Sous l'influence de quelques inhalations d'éther, peut-être spontanément, la dyspnée diminua peu à peu et linit par devenir supportable. L'érylhème persista encore pendant quatre ou cinq jouis et disparut sans autre accident (Gaucher, Maladies de la peau, p. 255).

L'éruption attribuée au santa/ n'est rien moins que démontrée. Pour A. Morel- Lavallée, la roséole santalique serait due simplement au copahu introduit, par une économie frauduleuse, dans certaines préparations vendues sous le nom de santal {Elude gén. sur les roséoles. In Gaz des hop., août 1887).

La belladone et l'atropine, absorbées par la mmiueuse digestive, peuvent provoquer des éruptions cutanées qui se rattachent au genre érythème. Trèscommune chez l'enfant, l'éruption est plus rare chez l'adulte; elle succède à l'ingestion d'une quantité même minime du médicament, et la rapidité avec laquelle elle apparaît et s'éteint est véritablement étonnanle; pour l'observer, dit Bazin, il faut la saisir au passage. Elle est en général localisée à la face oîi elle consiste « en une rougeur diffuse, parfois d'une teinte très-animée et dont l'aspect rappelle assez exactement l'exanthème scarlatineux » (B. aff. artif.). On la voit quelquefois recouvrir le cou et la poitrine, mais rarement envahir tout le corps. Cette poussée congcstive s'accompagne de céphalée, de mydriase, de sécheresse de la gorge; toutefois la lièvre manque et l'on ne constate ni démangeaisons, ni desquamation. Quand les symptômes d'irritation de la gorge sont marqués, on pourrait soupçonner une fièvre scarlatine, mais la dilatation des pupilles et la fugacité des premiers symptômes mettront facilement sur la voie du diagnostic.

A côté de la scarlatine belladonée il convient de citer les éruptions produites par la jusquiame et le Datura stramonium. « Dans la plupart des empoisonnements déterminés par ces plantes vireuses, l'angine et l'éruption scarlatiniforme de la peau sont au nombre des phénomènes qui ont le plus frappé les observateurs » (Bazin). Voy. Liégey [Union méd., 1862), Brocq [Étude sur le pit. rubra. la ArcJi. de méd., 1884), Deschamps [Gaz. deshôp., 1878).

L'opium, pris à l'intérieur, peut donner lieu à diverses éruptions : sudamina urticaire, mais plus souvent érythème. Dans un cas de Behrend [Klin. Wochenschr., Berlin, 1879), l'ingestion de quinze centigrammes d'opium dans un espace de vingt-quatre heures fut suivie de démangeaisons vives et d'un rash scarlaliniforme siégeant sur la poitrine, les mains, les pieds, et autour des grandes articulations. Une desquamation lamelleuse se montra au bout d'une semaine. Seguin [Arch. of Med. o[ New-York, p. 110, 1879) cite un cas d'éruption survenue à trois reprises chez un même individu avec trois préparations d'opium différentes.

La morijhine, comme l'opium, peut provoquer, chez des sujets prédisposés, une éruption roséolique (Duhring, lac. cit., p. 417, Kern, Wien. med. Presse, iSSZ). — Brocq {loc. cit., p. 35) mentionne les inhalations de chloroforme et

«ai ÉRYTilEME.

d'éther comme une cause possible d'érythème patliogcnétique. — L'élimination cutanée de Vhydrate de chloral produit assez souvent des efflorcscences roséoliques, ortiées ou scarlatiniformes d'un rose viC et se montrant avec une fréquence égale sur la face, la poitrine, les (lancs, les extrémités, et dans le voisinage des grandes articulations; elles affectent aussi volontiers les régions déclives du corps (Ch. Waston, Boston Med. and Surg. Journal, 1878], Joffroy [Jonrn. de méd. et de dur. prat., 1883). D'après Morel-Lavallée, une certaine dose de chloral (5 à 4 grammes en moyenne) est toujours nécessaire à la production de l'érythème. L'éruption semlde favorisée par l'absorption de stimulants. Cette manière de voir est confirmée par les observations de Barbillion, ([ui a vu fréquemment l'érythème chloralique être sollicité par l'ingestion d'une certaine dose d'alcool. Poursuivant ses recbercbes, Barbillion a remarqué que, chez certains enfants, l'ingestion pure et simple d'une petite quantité d'alcool pouvait produire rapidement des poussées congesfives, des plaques fugaces d'érythème sur la face cl le tronc (Arch. de plujsioL, janvier 1887). On peut rapprocher de ces faits l'histoire de la malade de Hyde (de Chicago), qui ne pouvait prendre une petite cuillerée à café de sherry ou de bière sans être couverte d'une éruption ortiéc {Arch. of Dermat., 1880. In Gaz. des hop., 1887). Il semble donc qu'on puisse dire, avec Morel-Lavallée, qu'il existe vraiment un rash alcoolique essentiellement caractérisé par la dilatation permanente des capillaires de la peau, et se compliquant dans un grand nombre de cas de pustules d'acné el d'induration circonscrite; le siège de l'érythème alcoolique est la face, particulièrement au nez, sur les joues et au front.

Les taches sont à peu près symétriques des deux côtés du visage. « D'abortl très-peu marquées, elles se dessinent surtout au moment de l'excitation produite par les liqueurs alcooli(iues : sous l'inOuence du raptus sanguin qui s'opère alors vers les parties supérieures, on les voit tout à coup augmenter d'intensité et d'étendue, puis, à mesure que l'excitation tombe, elles reviennent peu à peu à leur état ordinaire, mais chacune de ces crises semble laisser sur la face une empreinte de plus en plus profonde et durable. Cet érythème provoqué occasionne peu de douleur; il est cependant des individus qui se plaignent d'un vif prurit, de picotements et d'une ardeur incommode sur la partie affectée. Telle est la couperose alcoolique à son premier degré et dans son état de simplicité. Mais, lorsque le malade persiste dans ses habitudes vicieuses, la lésion peut alors, en s'aggravant, revêtir d'autres caractères; la peau s'indure el s'hypertrophie dans toute son épaisseur, l'irritation s'étend aux follicul'îs sébacés qui s'enflamment et proéminent sous forme de pustules rouges, acu-

minées, purulentes au sommet » (Bazin, Affections cutanées artificielles,

La digitale (Traube), la santonine (Sicveking, Von Harlingen), Vipe'ca, la rhubarbe, ont été accusés de produire parfois certaines effiorescences érythémateuses, mais les accidents de ce genre sont extrêmement rares. Il n'en est pas tout à fait de même de l'éruption causée par le sulfate de quinine. Bazin ne croyait guère à la roséole quinique {Aff. eut. art., p. 215); Hillairel et Gaucher ne l'admettent qu'avec de grandes réserves : s'il est certain pour eux que les ouvriers qui fabriquent le sulfate de quinine peuvent être atteints d'érythème par action locale irritante, rien ne prouve que l'usage de la quinine à l'intérieur puisse provoquer une éruption analogue {lac. cit., p. 252). Cependant un certain nombre de faits paraissent suffisamment démontrer que chez certaines

ERYTIIEME. C05

personnes, particulièrement cliez les femmes, une très-faible dose de ((uiniiie peut produire une poussée d'érythème {A. Morroyv, New-York Med. Joiirn., 1880. — H. Kohner, Berl. Klin. Woch., 1877. — Bûche, Pilûger, ibld. — Garraway et riemmmg, in Th. Gustas, 1876. — Dumas, Joum. de thér.:\\SlQ, p. 228. — Ricklin, Gaz. méd. de Paris, 1877; Levassor, Th. Paris, 1885; Karl Denk, Wiener med. Wochenschr., 1880). L'éruption sous forme de roséole, de papules ou de taches, paraît d'abord à la face, puis s'étend sur le tronc, s'uccompagnant souvent de démangeaisons prononcées et se terminant quelquefois par desquamation. Levassor divise les manifestations cutanées du sulfate de quinine en éruptions rubéolique, scailatineuse, papulo-érylhémateuse et purpuri(pie. On peut encore décrire une forme vésiculeuse ou huileuse succédant à l'usage de doses élevées (Morrow).

L'anlipyrine découverte par Knor en 1884, était, dès cette même année, signalée par Kahn, assistant de Kusmaul, comme capable de produire des hyperémies cutanées scarlatiniformes {Berlin, klin. Wocli., 1884, n** 56). M. G. Sée, dans une clinique récente, a de nouveau attiré l'attention sur cette éruption pathogénétique encore très-peu connue {voy. Morel-Lavallée, loc. cit., p. 824, et Giuseppe Cattani, Giorn. del. mal. sep. et del. pel., 1886).

Au nombre des manifestations les plus intéressantes de l'iodisme, on doit placer les éruptions que l'usage de Viodure de potassium (ait naître sur la peau chez certains sujets ; on sait (|ue dans la grande majorité des cas l'éruption iodique, ou pour parler plus exactement iodo-j)Otassique, est constituée par des pustules d'acné; mais il n'est pas extraordinaire de voir l'éruption médicamenteuse se manifester sous la forme de bulles, de purpura, d'urticaire ou de taches érythémaleuses. C'est qu'en effet, comme lenseigne M. Besnier, la formule symplomalique éruptive est tout autant donnée par l'idiosyncrasic que par l'agent toxique. La forme érythémateusc, d'après l'observaliou de Duhriug, n'est pas rare, relativement aux autres variétés; elle siège généralement aux bras, à la face et au cou (Fischer [de Vienne], De l'exanthème produit par l'iode. In Uniou méd., 1860). Les mêmes observations s'appliquent aux éi'uptions hromiques (Duhring, loc. cit., p. 410. — Grellety, Des accidents cutanés produits par le bromure de potassium, 1887. — Tay, Ilorrocks, Med. Tim., 1882).

Nous avons déjà parlé des désordres déterminés localement par les onctions hydrargyrJques. L'usage interne du mercure sous ses formes diverses, calomel, sublimé, proto-iodure, etc., peut, quoique plus rarement, déterminer aussi des éruptions vésiculeuses et érythémaleuses [Hydrargyrie, lèpre mercurielle). '

Bazin, d'après Alley, décrit jusqu'à trois formes d'hydrargyrie. La forme bénigne [Ivjdrargyria mitis) n'est qu'une légère efflorescence, sans réaction générale, siégeant principalement sur le ventre, à la face interne des cuisses, aux phs de l'aine et au scrotum. Sur cette nappe rosée émergent des milliers de petites vésicules remplies de sérosité transparente. La forme fébrile [hydrargyria febrilis) succède le plus souvent à la variété précédente ; elle n'en diffère localement que par une rougeur plus vive et un prurit plus intense. L'Hydrargyria maligna est caractérisée par des phénomènes généraux graves, par une ancfine intense et par un érythème cramoisi recouvert de vésicules confluentes ou même de véritables bulles [voy. Hydrargyrisme).

Le bemoate de soude (Hampeln, Petersb. med. Woch., 1881, n" 5), Y acide salicylique (Uosenberg,Deidsc/i. med. Wochenschr., 1886) doivent encore figurer dans cette longue série. En présence d'une idiosyncrasie, ces corps, pour

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déterminer l'érythème, n'ont pas besoin d'être donnés à doses considérables. 4 grammes d'acide sallcylique ont pu suffire chez un malade d'Heinlein à provoquer une éruption des plus nettes (fleinlein, Rundschau, t, XIX, 1878).

Entrevues par Devergie, les éruptions consécutives à l'usage interne de Varsenic ont été particulièrement étudiées par Imbcrt Goubeyre (de Clermont [Motn'eur des hôpitaux, 1857, n" 155]) et décrites depuis par Bazin {Aff. cutanées art., p. 195 et suiv.), Hdton Fagge {Med. Times, 1868), Hyde, Mac Nab {A7rn. dermat., 1887) et quelques autres médecins. L'éruption arsenicale se montrerait surtout à la face et au cou, moins souvent sur les membres ou aux extrémités.

Les éruptions palhogénétiques, dont nous venons d'énumérer un certain Hombre de variétés, ne doivent pas être assimilées à l'alfection singulière connue depuis quelques années en France sous le nom d'érythème scarlaiiniforme desquamaiif récidivant (Besnier, Vidal, Féréol, Société méd. des hôp,, 1876. — Tremblay, Colard, Bussy, thèse de Paris, 1876, 1877, 1879). Cette derniopalhie considérée ]iar Brand, F. Engelmann, Quehn, Bernouilli, etc., comme d'origine médicamenteuse, est au contraire pour les médecins français absolument étrangère à toute influence toxique et de nature encore indéterminée. Une description très-complète en a été faite par L. Brocq en 1884 {Étude critique et clinique sur le pityriasis rubra. In Arch. de méd.).

Celte affection rare et bénigne s'annonce en général par un léger malaise, des frissons et un mouvement fébrile qui paraît être assez vif. Celte période prodromique dure de deux à trois jours. L'éruption débute tantôt par un semis de taches morbilliformes, tantôt par de larges plaques écarlates s'étendant rapidement à la plus grande partie de la surface cutanée. Il n'est pas rare d'observer des démangeaisons vives, des sensations de picotement ou de cuisson parfois intolérables. La localisation initiale des efflorescences paraît être trèsvariable. L'érythème peut débuter par les bras, par la poitrine, par les jambes; il peut aussi envahir simultanément plusieurs points. L'éruption se généralise rapidement. A sa période d'état, elle est caractérisée par une rougeur intense, uniforme, s'effaçant à peu près sous la pression du doigt en laissant après elle une teinte jaunâtre à reflets rosés ; il est rare de la voir s'accompagner d'œdème ou de taches hémorrhagiques. « La face a d'ordinaire une teinte plus claire que les autres points du corps; cependant nous l'avons vue présenter une rougeur aussi vive que le tronc. La partie antérieure du cou et le thorax sont d'un roùge un peu moins intense que la région cervicale postérieure et surtout que l'abdomen, où l'éruption prend une teinte un peu sombre; la partie externe des bras a souvent une teinte un peu plus claire que celle du reste du membre supérieur. La face externe des cuisses est de même un peu moins rouge que leur face interne et que les jambes. La paume des mains et la plante des pieds ne présentent bien nettement de rougeur qu'après la desquamation, mais cela tient surtout à l'épaisseur du derme qui les recouvre » (Brocq, loc. cit.).

La desquamation survient en moyenne le troisième jour après la poussée «ruptive; d'après M. Besnier, cette rapidité est assez constante pour constituer un excellent signe de diagnostic entre la lîèvre scarlatine et l'érythème scarlatiniforme desquamatif récidivant. Les squames, minces, transparentes, furfuracées ou lamelleuses, sont excessivement abondantes; on peut les prendre chaque matin par poignées sur les draps du malade; dans un cas de Brocq, on put ainsi remplir 3 litres en cinq jours. L'affection évolue tout entière sans qu'on

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voie jam.'iis se produire le plus léger suintement; il semble même que la se'crétion de la sueur soit à peu près tarie. Les surfaces muqueuses peuvent être lése'es comme la peau; on a pu obsp.rver de l'angine, de la conjonctivite, souvent même un léger degré de glossite. Les phénomènes généraux tendent à disparaître à mesure qu'on s'éloigne du début ; l'herpès fébrile et la miliaire ont été signalés comme épiphcnomèacs. MM. llallopeau et Perret ont constaté dans deux cas une albuminurie survenue à la période de desquamation {Lyon méd., 1885). La période de desquam.alion dure environ une quinzaine de jouis; la ch\Ue des cheveux est un accident rare; les altérations des ongles sont beaucoup plus communes, une dépression transversale se forme presque toujours en avant de leur racine et, quand plusieurs poussées se montrent à peu de temps de distance, il se produit chaque l'ois une rainure nouvelle, de telle sorte qu'un ongle peut présenter plusieurs stries parallèles. Les ongles sur lesquels ces rainures sont d'ordinaire le plus marquées sont, au dire de Brocq, les ongles du pouce et de l'index. Les récidives de l'affection sont assez fréquentes pour constituer un caractère distinctif. Les atteintes se succèdent à intervalles très-inégaux; d'abord fort espacées, elles deviennent de plus on plus rapprochées, quelquefois même subintrantes (Richardière, Ann. de dermatologie et syphil., 1885). Tilbury Fox a rapporté l'histoire d'un malade qui était arrivé à la centième récidive {Skln Diseuses, p. 258).

0° Les éruptions consécutives à certaines affections rénales doivent être considérées comme toxiques et dues à l'adultération du sang par les produits de désasàimilalion qui s'y accumulent. L'irritation de la peau est, dans ces cas, la conséquence directe de l'excrétion anormale dont elle devient le siège. Dans les manifestations cutanées de l'insuffisance rénale le type érythémateux se rencontre fré(|uemment. « Tantôt, dit M. Quinquaud, les taches sont légèrement desquamativcs et ressemblent à du psoriasis pityriasiforme; tantôt elles sont si nombreuses qu'elles arrivent à simuler une roséole » (Quinquaud, Tribune méd., 1880). Ces cfflorescences occupent indifféremment les bras, les avantbras et les cuisses; elles respectent en général la face et les mains (Du val, Des éruptions rénales. Thèse de Paris, 1880j. Toute affection des reins capable d'entraver ou d'amoindrir l'uropoèse peut être incriminée, mais, d'après la remarque de Collin, une distinction intéressante est à- faire : dans les néphrites chroniques, les manifestations qu'on observe du côté de la peau sont des lésions à marche essentiellement lente (ecthyma, eczéma, psoriasis, etc.); elles ne dépendent qu'indirectement de Tétat pathologique du sang et ne paraissent pas avoir une influence bien sérieuse sur la marche de l'affection causale. Au contraire, dans les formes ou les poussées aiguës de la maladie de Bright, les symptômes cutanés sont de nature congestive ou inflammatoire et dépendent directement de l'altération du sang (Collin, Recherches sur les manifestations cutanées dam le mal de Bright. Thèse de Paris, 1879). Ces éruptions seraient surtout liées à la période urémique des néphrites, et coïncideraient souvent avec la diminution des urines (Merkien, De lanurie, thèse, 1882, — Periy, Man. eut. de l'urémie, 1887).

Les taches scarlatiniformes, les érythèmes polymorphes signalés par M. Bouchard au cours de l'ictère grave, peuvent être comparés aux éruptions rénales, mais, dans l'insuffisance hépatique, le processus qui aboutit à la manifestation cutanée semble beaucoup plus complexe (Gh. Bouchard, Auto intoxications f 1887, p. 252).

0C8 ÉRY THEME.

III. ÉiiYTHÈMEs i.NFECTiEUx. Lc chapitre des érytlièmes infectieux est l'un des plus nouveaux de la pathologie cutanée ; aujourd'hui encore il n'est guère qu'à l'état d'ébauche, et cependant son importance est déjà considérable. La pullulation du conlagiitm viviim au sein de l'organisme y détermine rapidement une série de phénomènes défensifs dont le dernier terme doit être l'exjjulsion ou l'annihilation du microbe. La membrane légumentaire, comme les reins, les poumons ou la muqueuse digcstive, participe pour sa part à la perturbation générale, mais elle vit, fonctionne, réagit et, selon l'expression de Ricord, se plaint à sa manière. C'est faute d'avoir saisi les rapports physiologiques et pathologiques de l'enveloppe cutanée avec le reste de l'économie qu'on a ^i longtemps méconnu la nature réelle d'un certain nombre d'éruptions observées dans les maladies infectieuses. Ces dermopathies, quelle que soit d'ailleurs leur formule clinique, ne doivent pas être considérées, dans leurs rapports aved'état morbide général, comme une complication ou une coïncidence : elles en sont, pour parler plus exactement, la délermination cutanée. Le mécanisme intime de ces éruptions est encore mal connu. D'après Luebner, Lewin, Auspitz, Bchrend, Rosanelli, Yarisch, le rôle capital doit être attribué à un réllexe vaso-moteur. A cette première théorie on peut opposer celle de l'élimination du païasite par la peau. Le fait semble du moins probable pour un certain nombre d'affections, et c'est ici le lieu de citer les travaux de Kiwisch, de Circh, de Gibier, ainsi que les recherches dcNeuhaus, qui 9 fois sur 15 a trouvé dans le sang des typhiques, au niveau même des taches lenticulaires rosées, le bacille décrit par Gaffky [Berlin, klin. Woch., 1886. In Revue de niécL, 1887). Quelque opinion qu'on adopte sur la cause immédiate de leur production, les érytlièmes liés aux processus infectieux sont d'observation très-commune; ils peuvent même, dans certaines maladies, occuper le premier plan du tableau symptomatique : tels sont, tout d'abord, les exanthèmes des fièvres éruptives dont la description est donnée aux articles correspondants {voy. Exanthème, Rougeole, Scarlatine, etc). Le rash variolique, les exanthèmes du typhus et de la fièvre typhoïde, les syphilides érythémateuses, font également l'objet d'autant d'études distinctes. i\ous nous bornerons donc à passer en revue, dans ce chapitre, les érythèmes cholérique, diphthérique, vaccinal, blennorrhagique, septicémique et puerpéral. Quant à l'érythème polymorphe auquel nous rattachons l'érythème noueux, nous en ferons ultérieurement l'objet d'une étude spéciale et hors cadre.

a. Éi'y thème vaccinal (roséole vaccinale; rasli vaccinal. Vaccinide érijthémateuse [Dauchezj). De même que la variole, la vaccine peut donner lieu à une éruption érylhémateuse, à un rash. L'érythème vaccinal, décrit pour la première fois par Willan, se montre le plus souvent du neuvième au dixième jour après l'inoculation du virus (Bateman), parfois beaucoup plus tôt (troisième jour, Roger), mais rarement plus tard. L'éruption apparaît tout d'abord autour des vesicopustules vaccinales, puis elle s'étend en quelques heures à la plus grande partie du corps. Quelquefois la poussée est d'emblée générale et envahit à la fois la face, le tronc et les membres; elle peut aussi former des groupes distincts et isolés (II. Dauchez, Des éruptions vaccinales généralisées [vaccinides] et de quelques dermatoses suscitées ou rappelées par la vaccination. Th. Paris, 1885). L'efUorescence disparaît sans produire de desquamation, sans laisser aucune trace. A sa période d'état l'érythème vaccinal consiste ordinairement en un semis de petites taches arrondies, rouges ou rosées, d'apparence morbilleuse [roseola vaccina, "Willan et Bateman). Parfois l'éruption prend une forme papuleuse

ÉRYTUEME. . 609

(Behrend, Lehrhuch (1er Hautkvankheilen. Berlin, 1883, p. o08) ; on peut même observer une urticaire vaccinale (F. llébra, H. Daucliez, Steiner \^Mal. des enf., p. 650j).

La durée de l'incident est de quarante-huit heures en moyenne; il est exceptionnel de le voir se prolonger au delà de quatre jours. Le pronostic est aussi bénin que possible; le rasii vaccinal évolue sans troubles fonctionnels, sans cuisson, sans prurit. Aussi doil-il passer souvent inaperçu. D'après Daucliez, l'état fébrile qui accompagne d'ordinaire la roséole vaccinale doit être rattaché à la vaccine elle-même et non à l'éruption érythémateuse. La fièvre et l'érylhèmesont deux effets contemporains d'une même cause; mais rien ne prouve ijuc l'élévation thermique soit la conséquence do l'hyperémie cutanée. 11 est démontré au contraire (jue la roséole vaccinale reste toujours apyréliijue quand elle précède ou suit l'évolution pustuleuse au lieu de l'accompagner.

.8. Értjthème cholérique. Les éruptions signalées dans le cours du choléra sont nombreuses et peuvent tenir à des causes différentes. Nous ne parlerons ici que de l'érythème cholérique, signalé et décrit par Duplay lors de l'épidémie de 185^ (Duplay, Sur la roséole consécut. au choléra. In Gai. méd., 1852).

Queyrat et A. Broca, qui ont publié récemment sur ce point une note intéressante, distinguent dans l'éruption des variétés mobilleusc, papiileuseet scarlaliniforme. Mais ces modalités diverses répondent à un type univuipie et l'élément éruptif reste toujours le même : « Que les manifestations érylhémateuses soient isolées, disséminées, on aura l'apparence de lâches rosées; plus conlluentes, elles ressembleront à une éruption morbi lieuse; tout à fait cohérentes, elles constitueront l'érythème scarlatiniforme. Nous croyons qu'on est en droit de reprocher aux auteurs qui ont traité de la question d'avoir décrit trop de formes, trop de variétés, et de n'avoir pas voulu voir qu'il ne s'agissait là, en somme, que d'une seule et même maniléstalion cutanée se présentant, suivant les cas, avec» une intensité différente : dermatose propre au choléra et qu'on pourrait spécifier du nom de choléride » (Queyrat et Broca, Note sur l'érijlhème du choléra. In Revue de méd., 1887). L'exanthème cholérique se développe sur le tronc, sur les ilancs. sur les membres, particulièrement sur les mains, les poignets et les bras; on l'observe aussi sur la face. Sa durée habituelle est de trois à cinq jours. Il apparaît surtout dans la période réaclionnelle. Pour Hillairet et Gaucher, il est vraisemblablement en rapport avec le rétablissement des fonctions de la peau. F. Ilébra, pendant une épidémie de Vienne, a compté en moyenne l'érythème cholérique une fois pour cent malades et l'a trouvé surtout dans les cas ayant eu une terminaison favorable. D'apès une statistique récente de Tarral, sur 43 cas d'érythème 59 malades ont guéri (thèse de

Paris, 1886).

7. Énjthéine diphthérique. L'infection diphthérique s'accompagne parfois d'éruptions érythémateuses offrant presque toujours une ressemblance happante avec la scarlatine, mais pouvant aussi revêtir les types roséolique, ortie, pemphigoïde, etc. La première mention de ce fait paraît appartenir à Borsieri, qui, dans son chapitre De angina gangreriosa maligna, s'exprime dans les termes suivants : « Nec rarum est in hujusmodi morbo, prsesertim cura epidemice « diffunditur, circa collum, pectus et brachia, erumpere ruborem quemdam « erysipelatodem, saepe cum papulis morbillosis conjunctum, aut exanthemata « miliaria papulasve rubras in sumroam cutem alicubi prodire ». En 1838,

DICT. ESC. XXXV. o9

610 ÉRYTUÈME.

le professeur G. Sée, dans une communication imporlanle à la Société médicale des hôpitaux (t. IV, p. 19D), s'est appliqué à démontrer la valeur patliologique de ce rasli qu'il considère comme la manil'estation cutanée d'un état infectieux. Les efllorescences sont aussi variables dans leur siège que dans leur étendue; pour Mackensie et Œitel, elles se localisent d'ordinaire à la poitrine et au cou; cependant on peut les rencontrer sur les épaules, le ventre ou les membres. Elles se distinguent par leur courte durée et leur desquamation nulle ou peu marquée. Fràakel, dans une élude récente sur les dilférents exanthèmes de la di|)hthéne, prétend que les taches pétéchiales sont d'observation plus Iréquenle que les rougeurs scarlatinilormes. 11 constate d'ailleurs que les unes et les autres sont d'un pronoilic des plus graves (Monals. fiir pralit. Denn., 1885).

S. Énjthèmes septicémique, pyohémique et puerpéral. Des éruptions cutanées d'apparence variable, mais se rattachant la plupart au type érylhémateux, peuvent cire rencontrées à la suite d'infection d"origine chirurgicale. Depuis le jour OLi Guhler a appelé l'attention sur une éruption de ce genre observée au Midi dans le service de Uicord, nombre de faits analogues ont été publiés sur ce sujet intéressant (Gubler, Bull, de la Soc. anat., 1858, p. dA. — Civiale, Org. génit.-urinaires, t. 111, p. 596. — Maunder, Crisp, Broadbent, Lee, Spencer Wells, Med. Tim. and Gaz., 18G5. — Brislowe, the Lancet, IST^. — Ituplay, Arch. géii., 187i. — Picaud, Th., 1875. —Tremblez, Th. de Paris, 1876). M. Verneuil, analysant les faits antérieurement connus et ses observations personnelles, range ces éruptions parmi les exanthèmes et pense qu'elles sont le résultat d'une véritable intoxication du sang par le poison septique ou le pus {Gai. hebd., 1868. In Mém. de chir., 1886, f. IV, avec bibliographie importante). La thèse de Deynes, Sur les éruptions cutanées d'origine septicémique, en distingue deux espèces. Les unes, consécutives à l'opération, peuvent être désignées sous le nom de traumatiques ; elles se montrent en même temps que la lièvre secondaire et restent en général d'un pronostic relativement bénin ; les autres, d'origine septicémique, apparaissent en pleine période de l'infection et sont, pour ainsi dire, un signe avant-coureur de la mort. L'éruption traumatique et l'éruption septicémique leconnaissent toutes deux comme cause un état infectieux du sang, la hèvre traumatique n'étant que le premier degré de l'infection septicémique ^Th. de Montpellier, 1875, Mém. Yerneuii, 1, iv, p. 455).

L'éruption septicémique, quelquefois précoce, survient le plus souvent dans la période ultime de l'afiection causale pour disparaître au moment de l'agonie. D'après le mémoire de Tremblez, les maladies seplicémiques qui s'accompagnent le plus facilement d'un rash sont la pyohémie, l'intoxication mineuse, l'anthrax et le furoncle^ la péritonite, l'inlection putride ou septicémie chronique [loc. cit., p. 450). Les éruptions observées se présentent sous des aspects différents (type scarlatiniforme, érythémato-papuleux, ortie, etc.), tantôt généralisées, tantôt limitées à certaines régions, telles que le cou, le thorax, les avant-bras, les régions scapulaires, les flancs, la face interne des cuisses.

Les exanthèmes septicémigues consécutifs aux blessures ou aux plaies opératoires doivent être distingués des hyperéniies cutanées produites, après un traumatisme par une action réllexe vaso-paralytique (V. Picaud, Éruptions consécutives aux lésions traumatiques. Th. de Paris, 1875).

ÉRYTllEME. 611

M. Verneuil, dans ses mémoii'es, rappelle encore que cliez certains blessés le corps peut se couvrir, à un moment donné, d'éruptions érylliéniateiises, sans qu'il y ait d'aggravation dans l'état général. Pour lui, ces éruptions d'un pronostic bénin sont absolument dilCérentes, par leur nature même, des rash seplicémiques. Elles ne sont autre chose que des arthritides bénignes, provoquées <:u plutôt rappelées par le traumatisme {loc. cit., p. 444).

Les éruptions cutanées chez les femmes en couches semblent avoir été remarquées dès la plus haute antiquité, mais il faut arrirer au dix-septième et au dix-huitième siècles pour trouver dans les travaux de Welsch, d'Alberls, d'Hamilton et de Gerike, des notions plus précises sur la miliaiie puerpérale : c'est sous cette appellation vague et impropre qu'on désignait alors les éruptions diverses tlont nous parlons ici, depuis les taches rosées, roséoliqucs et éiythémateuses, jusqu'aux poussées vésiculeuses et vésico-pustuleuses. Insensiblement la miliaire passe au rang de maladie essentielle ; on la décrit dans les deux sexes, on en fait la fièvre miliaire. Mais au milieu du dix-huitième siècle une réaction tend à se i)roduire; de llaen, Buchncr, Cullen, Leack et surtout G;istellier, s'elforcenl de démontrer que le millet puerpéral n'est qu'une éruption secondaire, symptomalique de lésions utérines et bien différente de la milaire commune. Au commencement de notre siècle la miliaire, effacée du cadre nosologique fait place, dans les ouviages d'obstétrique, à la scarlatine puerpérale dont la première mention appartient au Viennois Malfatti [llufeland's 'Journal, t. XII, 1799). Senn décrit une épidémie de scarlatine puerpérale observée par lui à la Maternité de Paris {Essai sur la scarlatine puerpérale, thèse de Paris, IS'iS). Dance, quelques années plus tard, publie un certain nombre de faits analogues [Arch. de méd., t. XXIII, 1'" série). En Angleterre, où la lièvre écarlale est d'observation si commune, les médecins abordent à leur tour l'élude de la question ; ils adoptent l'idée de Malfatti et de Senn et y demeurent longtemps fidèles (Brown, British Med. Journ., 181)2. — Deidiam, Dublin Quart. Journ., 1862).

L'année même où paraissent les mémoires de Ucnham et de Brown, M. (iuéniol, à Paris, décrit dans sa thèse la scarlalinoïde puerpérale. Pour M. Guéniot, l'éruption spéciale aux nouvelles accouchées est bien différente comme aspect et comme marche de la scarlatine franche et normale, mais les deux affections sont de nature identique et la première n'est en réalité qu'une atténuation de la seconde. Cependant la théorie de Malfatti sur la fièvre scarlatine dans l'état puerpéral est déjà fortement contestée. En Allemagne, Helm {Die puerp. Krankh., 1840), Uetzius {Porphyra. Voy. Arch. de médecine, 18G5), Schrœder, regardent les observations publiées comme des manifestations cutanées de la fièvre puerpérale. En 1866, Mac CHntock (de Dublin) se range à cet avis; en 1870 M. Hervieux, décrivant les éruptions qu'il observe à la maternité de Paris, sépare résolument la scarlatine vraie des efflorescences puerpérales. Loiaiii, dans ses Études de médecine clinique, réédite la dénomination de miliaire et se refuse à faire de cet épiphénomène une scarlatine véritable. MM. Peter, Verneuil, Quinquaud, Kaposi, d'Espine, Aulas, Picaud, Doléris, s'accordent à regarder les exanthèmes des accouchées comme une détermination cutanée du puerpérisme infectieux (Peter, Soc. clin., 1877. — Verneuil, Mém. chir. — i^mïn\\i'à\xA, Essai sur le puer périsme m/ectiewx.Thèse, 1872. — D'Espine, irc/j. merf.,1872. — kvAdiS, Éruptions septic. Th., 1878.— Ballet, Arch. méd., 1882). A la Société obstétricale de Londres en 1875, Braxton Hicks et A. Farre défen-

612 ERYTHEME.

ileiif, contre l'avis tle la majorité, la théorie infectieuse. A Pans, Lesage (1877) et V. Raymond (Th. d'aLirég. , 1882) admettent l'hypotlièse d'une scarlatine bénigne. M. Hardy défend la légitimité de la miliaire puerpérale. « C'est, dit-il, une affection à part et non le symptôme d'une fièvre maligne survenant dans l'état puerpéral » (Béhier et Hardy, t. IV, p. 262). H. Legendre, sans méconnaître les éruptions septicémiques puerpérales, pense que les parlurientes sont spécialement exposées à contracter la scarlatine et que celle-ci est alors le plus souvent anormale (Th. de Paris, 1881). Ûlshausen (de Berlin) croit à une scarlatine sur un terrain spécial [Arch. fur Gynàk., Bd. IX, p. 169).

En résumé, trois doctrines sont actuellement en présence pour définir la nature des éry thèmes puerpéraux. La plus ancienne est celle qui élève l'éruption au rang de scarlatine vraie (ihéorie de Mallalli). Braxton llicks, pour expliquer cette fréquence singulière de la fièvre scarlatine après l'accouchement, suppose qu'il y a, dans ce cas, incubation prolongée, et que la maladie ne peut, en qiiel(|ue sorte, éclater qu'après la délivrance [Obstétrical Transactions, vol. XII, p. 44). Cette scarlatine, chez les femmes en couches, se traduirait ordinairement par une éruption très-discrète fLesage, Raymond); elle prendrait souvent une physionomie anorniale (Legendre). — La seconde théorie, professée par Guéniot, considère l'exanthème de la partuiition comme une scarlatine modifiée par un terrain spécial (scarlatinoïde). L'opinion dOlshausen est, sous une autre forme, analogue aux idées de M. Guéniot. — Enfin les tendances actuelles portent à ranger ^ér^thème puerpéral au nombre des manifestations d'un état infectieux, à le considérer, suivant le néologisme de Doléris, comme l'extériorisation de l'infection septique.

L'érythème se localise le plus souvent à la surface du ventre, à la poitrine, aux aisselles et aux aines, mais il peut aisément envahir d'autres points et niC'me s'étendre à la plus grande partie du corps, sauf en général au visage et aux cxtrén)ités. L'éruption consiste en une rougeur diffuse, roséolique, granitée, >carlatinil'orme, d'un ton plus ou moins vif. La peau à sou niveau est d'une température qui dépasse la normale et se couvre souvent de vésicules miliaires. En même temps il est possible de constater tous les signes d'un mauvais étal général avec différents troubles utérins. L'époque à laquelle a[)paraissent les exanthèmes puerpéraux est extrêmement variable et subordonnée au début de l'infection; il est admis cependant que les rasli se nionlrcnt surtout pendant le premier septénaire; ils disparaissent rapidement avec ou sans desquamation, mais ils peuvent récidiver. M. J. L. Champiomiière a rapporté le fait d'un érylhème à répétition réapparu à sept reprises chez la même malade et suivi chaque fois d'une desquamation abondante par écailles et par plaques [Journal de méd, et de chir. pral., 1879, p. 208); ce cas pourrait être rapproché des érythèmes récidivants de MM. Féréol, Vidal et Besnier. D'après Ûlshausen, les primipares sont particulièrement exposées aux éruptions puerpérales.

La gravité de l'affection reste toujours subordonnée à l'intensité des symptômes généraux. Or « chez la femme accoucbée et infectée l'éruption peut se montrer à tous les degrés et à toutes les périodes de l'empoisoimement ; elle est indépendante de la quantité de poison absorbé et son apparition, qui tient à des causes complexes et difficiles à déterminer, ne modifie en rien le pronostic immédiat » (Geneix, Th. de Paris, 1885).

£. Érythème hlennorrhagiqiie. Les manifestations tégunientaires de la

ERYTHEME. 615

blennorrhagie n'ont rien qui doive surprendre, si l'on admet l'existence d'écoulements de nature infectieuse. Il faut néanaioius reconnaître (jue ces éruptions sont fort rares. Bazin les niait absolument; llicord ne se souvient pas d'en avoir observe, et aujourd'hui même, bien que l'attention soit attirée de ce côté, il est difficile d'en trouver des exemples bien nets. Ce chapitre de dermatologie a été ouvert par Cazenave, puis esquissé par Pidoux (Soc. raéd. des liùp., 1866). Plus récemment G. Ballet {Arcli. géii. de méd., 1882), Derignac (1882), Baker [Gaz. méd., 1884), de iMolènes (Soc. clin,, 188i), Andret (thèse de Paris, 1884) et Raoul Mesnet (dièse de Paris, 1884), ont publié sur ce sujet plusieurs observations curieuses.

D'après M. Mesnet, on peut dire que par onire de fréquence les érythèmes rubéoliquc et scarlatiniforme semblent devoir être meutioimé» les prernieis. L'ui licaire et l'érylhème polymorjilie auraient été aussi constatés. D'une façon générale ces accidents ne paraissent entraîner avec eux aucune espèce de gravité.

§ 3. Erythlmes ^F.nvErx. L'apparition de l'érythèmo, que sa cause soit externe ou interne, suppose toujours plus ou moins l'interveulion des nerfs qui régissent la circulation de la peau.

A. Dans les hyperémies cutanées dites de cause externe, le stimulus pliysique ou chimique rais eu cause n'agit sur les vaisseaux dermiques (ju'en paralysant leurs vaso-constricteurs : le résultat de cette [laralysie est une dilatation et une l'éplélion exagérées des vaisseaux. Kaposi prétend même que ces érythèmes partiels et de cause locale dépendent probablcuient d'un réllcxe centra!, l'irritation étant d'abord transmise à l'axe cérébro-S|iinal [loc. cit., t. l, p. l.'>9). Mais on peut dire avec M. Besuier que l'intervention des centres n'est nullement nécessaire pour- expliquer ces troubles de vascularisation, et que le réOexe d'origine centrale doit faire place, dans l'espèce, aux réllexes vasculaires locaux aujourd'hui hors de doute (Cf. Maiey, Phijûol. méd. de la circulallun du sang, 1867)).

L'action nerveuse se manifeste plus clairement dans les éiythèmes divers consécutifs aux lésions viscérales. Les feux de dents chez les eui'auts sont bien évidemment le résultat d'un réflexe. Il en est de même de ces boulïées congestives qu'on observe souvent à la face chez les femmes, lorsqu'elles sont atteintes d'affection utero- ovarienne ou même simplement à l'époque menstruelle (ro?/. Baleman; — Danlos, La menstruation et les maladies citlanées, 1874. — Pauli, Berlin, klin. Woch., 1880. — Richardière, Ann. dermal. et sijph., 1882. — Ferrand et Léonard, Encéphale, 1885). Lewin insiste particulièrement sur les érythèmes d'origine urélhrale : chez une malade déjà guérie il a pu faire renaître un érytlième multiforme par la seule irritation du canal. C'est encore dans le groupe des érythèmes réllexes qu'il faut placer la tache rouge des pommettes si fréquente dans les pneumonies. Ce phénomène morljide est, dans le sens inverse, tout à fait analogue aux congestions qui se montrent sur les muqueuses bronchique, intestinale et autres, lorsque le tégument externe est le siège de briilures étendues. Nous rattachons à cet ordre de faits les érvlhèmes dilfus qui surviennent tout à coup, chez les sujets prédisposés, à la suite d'irritations locales ou d'applications médicamenteuses. Locquin a rapporté le cas curieux d'un érytlième symétrique des mains consécutif à l'application de teinture d'iode sur l'une d'elles [Gaz. méd., 1882). Le mcca-

614 ÉRYTIIKME.

nisme de ce phénomène est évidemment analogue à celui qu'indique Brown- Séquard lorsque en échauffant une main il arrive à élever la température diins l'aulre.

Si l'on en croit certains auteurs, les éryUièmes infectieux auraient euxmêmes pour cause prochaine un trouble physiologique dans le tonus vasculaire des nerfs régulateurs. Pour Kœbner, Lewin, Hehrend, etc., l'érythème est toujours une angio-névrose, et, dans les cas d'infection, les centres vasomoteurs seraient, directement mis en œuvre par le pouvoir irritatif des contages virulents.

B. Les quelques considérations qui précèdent n'ont visé l'influence nerveuse que dans son rôle d'intermédiaire entre l'hyperémie cutanée et son origine réelle. Il nous reste maintenant à parler du système nerveux comme cause première, essentielle et unique des lésions érythémateuses. Rappelons tout d'abord que les différentes névralgies peuvent déterminer par réflexe des congestions plus ou moins vives et plus ou moins étendues : telles sont, par exemple, les rougeurs de la face dans les crises douloureuses des névralgies du trijumeau. L'érythème provoque par l'état névralgique se montre, en général, d'autant plus prononcé que la douleur est elle-même plus aiguë, mais le rapport n'est ni nécessaiie ni constant. Vulpian, dans ses leçons sur l'appareil vaso-moteur, insiste sur ce fait très-curieux que des rougeurs cutanées peuvent à la rigueur se produire sous l'influence d'excitations parties des nerfs sensitifs, sans qu'il y y ait douleur. 11 rapporte, à ce propos, l'histoire de sujets ntaxiqucs dont la sensibilité cutanée était extrêmement affaiblie; un pincement brusque et violent de la peau des jambes avec les ongles n'était point senti, et cependant il provoquait l'apparition d'une plaque rouge arrondie et assez étendue (Vulpian, Vaxomoteiirs, t. IL p. 497).

Certaines lésions des nerfs (piqûres, sections incomplètes) déterminent aussi des taches érythémateuses sur l'étendue du territoire oii se distribue le nerf blessé. C'est à la paume des mains que cette complication est le plus souvent signalée, mais on la trouve aussi sur les doigts, aux orteils el sur le dos du pied (voy. Weir Mitchell. Gimsh. Woumis and other Injuries of the Nerves Philadelphia, 1864). L'apparition de l'érythème est d'ordinaire assez tardive; il ne survient guère que quinze jours ou un mois après le traumatisme. La surface atteinte s'amincit, perd ses plis et se tend sur les parties qu'elle recouvre : c'est sur cette peau lissée et vernissée que se montre la rougeur morbide (Gloftsy Skin des Anglais). L'éruption s'accompagne de douleurs névralgiques. Quelquefois l'érythème ainsi développé revêt la forme noueuse; dans d'autres circonstances des gerçures se produisent et la lésion prend l'aspect d'une engelure ulcérée (voy. Arnozan, Des lésions trophiqnes consécutives aux maladies du système nerveux. Thèse d'agrég., 1880).

Parmi les affections spinales, l'ataxie locomotrice progressive donne lieu plus que toute autre à l'apparition d'érylhèmes. L'hyperémie de la peau accompagne fréquemment, mais d'une façon passagère, les accès de douleurs fulgurantes Vulpian a vu, chez un de ses malades, les crises gastriques coïncider avec des éruptions de roséole limitées aux téguments du tronc (In Maladies de la moelle) .

La chorée, la migraine (forme angio-paralytiquc d'Eulenburg), peuvent également produire de véritables érythèmes. Il faut citer à part l'influence de j'hystérie connue depuis longtemps et déjà signalée par Bateman. Martin (de

liRYTIIEME. 615

Jargeau) a exposé dans sa thèse les principales conditions qni peuvent déterminer chez les hystériques une hyperémie cutanée {Des troubles de l'appareil vaso-moteur dans l'ivjstérie. Thèse de Paris, 1876). A l'occasion d'un accès la congestion intense et la pâleur de la face peuvent alterner plusieurs fois ou survenir en même temps par plaques irrégulières. En dehors des attaques l'crythème peut encore se montrer et couvrir de maihrures le front et les joues. On Ta vu n'affecter qu'un seul côté du corps chez les malades qui présentent des trouhles nerveux unilatéraux. Les efilorescences érythémaleuses précèdent également l'apparition des sueurs de sang.

La cause de 1 érythème peut être encore plus profonde et résider dans les centres psychiques. La colère, la honte, l'intimidalion, peuvent agir assez sur l'appareil vaso-moteur pour produire subitement une congestion cutanée. Le simple souvenir d'une émotion vive siiflit même à rappeler la rougeur. C'est à la lace, sur le front et les joues, que s'observe surtout l'érythème éuiolif ; il s'accompagne, lorsque l'afilux sanguin est intense, de battements aux tempes, de tintements d'oreilles et même de trouhles visuels. La cause immédiate de celle congestion est la diminution subite du tonus vasculaire par troubles passagers de certains centres nervoix. Ces centres, mieux connus depuis les rcclierches de Vulpian, sont, d'une part, les ganglions cervicaux et tlioraciqucs supérieurs du grand sympathique, d'autre part, les foyers d'origine intra-médullaires et intrabulbaires des vaso-moteurs de la face. On peut admettre, d'après Vulpian, que, l'activité de ces foyers se trouve suspendue par l'incitation provenant du centre émotif; les vaissaux de la lace se dilatent alors aussitôt, tout comme ils le feraient, si les racines rachidiennes du sympathique cervical se trouvaient sectionnées {voy. Vulpian, loc. cit., p. 511). L'érythème émotif, si fréquent sur le visage, peut aussi s'observer sur la poitrine, sur le cou et sur les régions scapuiaires (érythème pudique).

Il n'est pas impossible d'observer une disposition asymétrique. Chez une femme atteinte d'ataxie locomotrice et chez laquelle les symptômes du tabès étaient marqués surtout à droite, Vulpian a pu montrer souvent aux élèves de son service que l'éruption émotive, fréquente chez cette malade, se produisait toujours sur la moitié droite du thorax. Chez une autre personne atteinte d'une affection médullaire limitée a la partie inférieure de l.i moelle, et chez laquelle les symptômes prédominants siégeaient sur la jambe droite, l'éruption roséolique se manifestait régulièrement du même côté à la partie supérieure de la région hmbaire et constituait là une sorte de demi-ceinture. Une congestion semblable se montrait aussi à gauche, mais elle était de ce côté beaucoup moins accusée. Lorsqu'on faradisait la partie inférieure de la région des vertèbres dorsales ou la partie supérieure de la région des vertèbres lombaires, la rougeur devenait beaucoup plus confluente du côté droit ; du côté gauche le nombre des taches rouges augmentait aussi, mais dans une bien plus iaible proportion [loc. cit., p. 515).

L'érythème nerveux, quand il se montre à la face, se présente d'emblée sous l'aspect d'une rougeur diffuse; sur le tronc, il consiste en petites taches rosées, irrégulières, clairsemées au début, puis rapidement confluentes, et tendant bientôt à se réunir en nappe; la peau devient alors d'une rougeur uniforme dans toute la région envahie. L'efllorescence émotive s'est à peine montrée qu'elle pâlit et s'efface pour disparaître en quelques minutes : cette particularité constitue son caractère distinctif.

610 ËRYTHÈME.

C'est à lort qu'on a invoqué, dans la genèse de l'eVrlhème dit pudique, l'action prépondérante de l'air froid sur la peau d'une région liabituellement revêtue. On voit en effet Irès-souvent l'éruption apparaître à la base du cou chez des personnes qui laissent celle région découverte. U est d'ailleurs facile de constater que la rougeur émotive est déjà très-marquée sur le tronc quand on enlève les vêtements.

H. Lcloir a vu un éryllièmo polymorphe huileux survenir brusquement chez une femme à la suite d'un violent accès de colère {Des dermatoses par choc moral. In Âun. de dermat. et sijph., 1887).

Enfin des érythèmes peuvent être produits pendant l'état de somnambulisme. Les iulhiences suggestives sont en effet très-capables d'agir sur l'appareil vasomoleur, et Lichaidt a montré que chez certams sujets on arrive aisément à produire des rougeurs vives et persistantes sur une région quelconque du corps. On affirme même que la suggestion, dans l'hypnose, peut faire dépasser les limites do la tache érylhéniatouse et déterminer nettement des phlyctènes {voij. Bcauiiis, Du ^oninaiiibiilisiiie provoqué, 1886. — Barlh, Du sommeil non naturel. Thèse agrégat. Paris, 1880. — Bernheim , De la suggestion, 1886, p. 76).

§ 4. De I-'lNfLUEiNCE DES ÉTATS CONSTITUTIONNELS SUR LA GENÈSE ET l'ÉVOLU-

TioN iiE l'hivthkme. Lcs ])erlurbations extérieures, artificielles ou fortuites, une réaction nerveuse excessive, peuvent suttire à produire l'érythème, mais il faut ajouter à cet ordre de causes l'influence possible des troubles constitutionnels qui, en diminuant la résistance organique, augmentent l'aptitude et l'immirienee nuirbidcs. Toi incident qui, chez un sujet sain, n'aurait aucune coiiséi|ucuce, deviendra, chez un dialhésique, l'occasion d'une détermination ciilanéo; les processus palhogéniques peuvent tiès-bieu se combiner pour engendrer l'acte morbide {vog. Bouchard, Auto-intoxications, p. 6).

Lorsque la cause extérieure est par elle-même suffisante pour créer de toutes pièces une dermopatliie, l'état diathésique intervient encore pour prolonger raffoclion et lui infliger son empreinte. La rougeur des extrémités survenue sous la seule inlliiencc du froid, chez un sujet exempt de toute piédisposition organiipie, disjiaraît constamment avec la cause qui l'a fait naître et e;t, par là même, essentiellement éphémère. Qu'il s'agisse, au contraire, d'un individu lymj)liati(iue ou slrumeux, et l'érythème à frigore deviendra l'engelure, c'està-dire un crythèmc persistant, douloureux, accompagné de tuméfaction et pouvant aboutir à l'ulcération. Ue même pour l'inlertrigo : « Si le sujet, dit Bazin, n'est pas placé sous l'inlluence de l'artliritisme, une transpiration abondante après des marches forcées pendant les grandes chaleurs pourra déterminer, chez une personne grasse principalement, une rougeur érythémateuse dans les régions où les surfaces cutanées sont adossées, c'est-à-dire aux aisselles, à la partie postérieure de l'oreille, à l'union de la partie inférieure des seins et de la peau de la poitrine, aux plis de l'aine, à l'union de la cuisse et du scrotum, mais cette rougeur ne dépassera jamais les surfaces contiguës, occasionnera seulement des démangeaisons, tandis que ces mêmes causes, survenant chez un individu arthritique, pouri'ont éveiller la maladie constitutionnelle qui imprimera alors des caractères spéciaux à l'affection cutanée. Dans ces cas, en effet, la rougeur sera plus intense ; l'inflammation se propageant aux follicules pileux et aux aréoles dermiques, des pustules, des tubercules

ÉRYTllEME. 617

et des furoncles apparaîtront à la surface malade, la rougeur dépassera les limites des parties en contact et gagnera les téguments voisins en s'étendant par un bourrelet circonférentitl (Bazin, Affections de nature arthritique et cîartreuse, p. 135; Affections génériques^ p. 71). Dans la couperose arthritique on note également des symptômes spéciaux : élancements douloureux, injection vasculaire plus intense, rougeur plus fonrée des parties nfl'ectées. 11 serait possible dïnoncer pour cliaque variété d'érythème diathésique quelques particularités analogues. On doit du reste ajouter (pie, d'une f.TÇon générale, les caractères objectifs sont loin d'être loujours suflisants pour distinguer l'origine des différentes dermo[)atliies : il faut alors compter sur les données fovirnies par les antécédents et les coïncidences pathologiques, par l'habitus individuel, etc., etc.

En maintes circonstances, la cause occasionnelle fait défaut ou échappe; il semble alors que l'érylhème soit lu manifestation pure et simple de l'étal morbide dyscrasique. Ou peut, d'après Bazin, citer dans celte catégorie l'érylhènu' induré qui, chez les scrofuleux, survient spontanément à la partie antérieure ou externe des jambes et se caiaclérise par de larges placards assez durs, indolents et d'une durée illimitée Mais c'est sinMout l'arthrilisme, ou, pour mieux dire, le rhumatisme, qui présenle ces éru|ilioiis cutanées dont la coïncidence remarquable avec les localisations articulaires et viscérales a attiré depuis longtemps l'attention des observateurs {Hhuniatides de Besnier [liltude sur les dermopathies rhiunatismales. In Ann. dederm., 1876-1877]). Envisagées au point de vue de leurs caractères génériques principaux, les déterminations cutanées du rhumatisme articulaire aigu affectent généralement les types éruplifs réunis par F. Ilébra sous le nom d'érjthène multiforme. En dehors de la forme roséoli(pie dont la pathogénie est complexe, les variétés les plus fréquentes do l'érythème rhumatismal sont la forme papuleuse, puis la forme margince en plaques discoïdes. L'érythème noucu\ se montre plus rarement dans le cours des accidents aigus, articulaires (Besnier, Sircdey) ; mais il n'eu est pas moins considéré avec raison comme la plus commune et la plus incontestable des arthritides rhumatismales; Schœnlein, Bayer, Bouilland, Bazin, Trousseau, Duriau et Legrand, ont insisté tour à tour sur sa nature arthritique. Cependunt on doit admettre aujourd'hui que, dans l'éryllième polymorphe, la variété noueuse, aussi bien que les autres, peut être rattachée à des causes multiples et n'avoir nul rapport avec le rhumatisme.

Érythème polymorphe {éry thème exsndatif multiforme de Ferdinand Ilebra).

ÉrYTMÈMES PAPn.EUX, TUBERCULEUX, ANGULAIRE, IRIS, MARGINÉ, VÉSICUl.EUX, BUL-

i.EUx, etc. — Érythème koueux. Les maîtres (|ui, au commencement de ce siècle, jetèrent les assises de la science dermatologique, avaient dû diviser et subdiviser les espèces pour établir d'abord quelque ordre dans le chaos des lésions cutanées. Pendant plusieurs générations, une analyse de plus en plus subtile entraîna les auteurs à miilti[)lier les variétés et les genres, et, pour ne parler que de l'érythème, les six catégoi ies willaniques furent peu à peu triplées : erulhema fiigax, erythema lœve, erythema marginatum, erythema papulatum, enithema tubercidatinn, erythema nodosum (Willan), erythema iris, erythema annulare seu circinatum, erythema gyratum, erythema diffusum, erythema urlicans, erythema paratrimma, erythema pernio, erythema mamellatum, etc.). Ces nombreuses distinctions étaient assurément fort utiles et.

618 ÉRY THÈME.

jusqu'à un certain point, légitimes, mais à titre provisoire. Bayer le premier rattacha à une même cause Vcrylhema iris et l'iierpès iris. Bazin, plus tard, reunit sous le nom d'arthrilides érytliématcuses l'érythème papuleux, l'erytlième noueux, l'erytlième tuberculeux, l'éryllième circiné, l'érythème marginé et même le cnidosis (urticaire). « Nous avons eu, dit-il, l'occasion d'observer un assez grand nombre de fois une affection qui se rattache essentiellement à l'arthritis; elle est caractérisée par une rougeur érythémateuse, des papules et même des tubercules... L'érythème pa|)ulo-tuberculeiix est caractérisé par la réunion de plusieurs éléments ('riiptils et il répond aux variétés des auteurs : érythèmes simple, papuleux et tuberculeux. Quelquefois on rencontre deux autres variétés (l'érythème décrites comme maladies : les érythèmes circiné 'et marginé. En effet, les petites taches dispersées autour des larges plaques papulo-tuberculeuses présentent dans certains cas une surface nettement limitée par des bords rouges et saillants; dans d'autres circonstances, elles sont remplacées par des cercles

rouges dont le centre est tout à fait sain Il n'est pas rare de voir coïncider

le cnidosis arthritique (urticaire) avec des affections de même nature : érythème papulo-tuboiculcux, elc L'érythème noueux accompagne souvent le rhumatisme; j'ajniitci'ai même que l'érythème noueux ne se rencontre jamais dans d'autres maladies constitutionnelles que l'aitliritis.» Le médecin de Saint-Louis

décrit encore, à titre d'arthrilides, un hydroa, un pemphigus, etc , mais

dans la classification de fiazin ces divers éléments sont perdus au milieu d'alTeclions à évolution dilférente et sans aucune connexion morphologique admissible, {Affections cutanées d'origine arthritique et darlreu^e, p. 101, 142, 144, 148).

Hébra, snns nul souci de la question pathogénique, reprit l'élude des éléments éruptifs et constata que certaines formes d'érythème décrites séparément daus les traités classiques ne répondaient en rien à des affections différentes. « Sous ce rapport, dit Ilélira, l'expérience m'a appris que l'érythème papuleux, l'érythème tuberculeux, l'érythème annulaire, l'érythème iris, l'érythème gyraté, sont simplement des formes de la même maladie à ses diverses périodes, l'aspect variant selon qu'elle est à son début, à la dernière période de son évolution ou à peu près disparue. Je donnerai à cette affection le nom d'érythème multiforme » [Maladies de la peau, trad. Doyon, 1869). Dans le système de lléhiaVérythème noueux semblait devoir garder une existence indépendante telle que la tradition la lui avait faite.

Cependant, à Vienne même, Kaposi reconnaît que l'érythème noueux se rattache directement à l'érythème multiforme, que les deux processus présenlent la même localisation an point de vue de l'éruption, surviennent dans les mêmes circontances et suivent une marche analogue (loc. cit., p. 581). Pour MM. Besnier et Doyon, l'érythème noueux ne constitue également qu'une des variétés de l'érythème multiforme. Ajoutons que MM. G. Sée et Talamon en font une maladie spécifique analogue aux fièvres éruptives(Pro5f/'. met/.,! 885, n"' 15 et 16).

Ilébra déclare que le plus important caractère de l'érythème multiforme est sa localisation ordinaire à certaines régions cutanées. On observe toujours l'éruption à la face dorsale des mains et des pieds. C'est seulement dans les cas graves qu'on pourrait en constater la présence sur les avant-bras et les jambes, sur les cuisses, et même sur la face, les épaules, le tronc et la région génitale, mais, même dans ces conditions, la surface dorsale des extrémités est toujours touchée avant le reste du corps.

ÉRYTHÈME. 619

Les lésions, à leur degré le plus simple, consistent en papules ou tubercules aplatis d'une tointo bleue sombre ou rougeàtie, de nombre et de dimensions variables. Si l'atteinte est légère, les éléments (lis|iariiissent au bout de quelques jours. Lorsque l'éruption se prolonge, les éléments pâlissent à leur |iartie centrale, tandis que la rougeur persiste à la périphérie : ainsi se trouve formé Yénjthème anmilaire. Quelquefois deux anneaux concentriques se dessinent simultanément, ou bien encore une papule de petite dimension s'élève au centre delà tache blanclic; la lésion prend alors l'aspect d'une cocarde, c'est Vérylhème iris. Chez un malade de l'ick l'éruption décrivait autour du point central six cercles parallèles et disposés avec une régularité si parfaite qu'un médecin crut voir là un tatouage [in Th. de Molcnes, p. 24). Une fois formée, la cocarde peut pfdir et peu à peu disparaître, mais elle peut aussi s'étendre par ses bords et renchevètiement des anneaux forme des arcs de cercle, des spires, des lignes ondulées qui réalisent Yénjthème maryiné [erytliema gyratnm seu marginafum). H y a plus, l'évolution peut atteindre la forme vésiciileuse : « Il est impossible, dit Hébra, de ne pas admettre que l'herpès iris et Vherpes cii'cinaius tiennent aux mêmes causes que l'érytlième iris et l'érytlième annulaire, et l'opinion expiimée il y a longtemps par lîayer, que l'érythème iris et l'herpès iris sont de simples modilicalions d'une seule maladie, est parfaitement exacte. » Le mot lie)'i)P!i, conservé pour raisons pratii|ues par Hébra, est, dans l'espèce, très-impropre, et prête fâcheusement à la confusion : aussi MM. Besnier et Doyon proposent-ils de lui substituer la dénomination plus exacte iVérythème vésiculett.r. Cette réserve établie, les auteurs s'accordent aujourd'hui à accepter la conception pathologique de Hébra. Seuls nillairet et Gaucher pensent que la forme admise par l'École viennoise sous le nom d'érythème iris doit être complètement rejelée : ce prétendu érylhème ne serait, d'après eux, que l'herpès iris ou hydroa vésiculeux confondu par Bazin, dans une même description, avec une des variétés de lerylhèmc circiné {loc. cit., p. 245).

Enfin nous arrivons aux formes pemphigoïdes. Cette variété éruptive est insuffisamment indiquée dans les travaux allemands; elle est pourtant assez commune, et l'un des grands mérites de la thèse de de Molènes est d'avoir msisté sur ce point en montrant que l'érytlième polymorphe huileux peut se montrer soit associé à d'autres manifestations cutanées, soit même tout à fait isolé (ce qui a pu en faire méconnaître trop souvent la nature). Pour Hébra, il existe une filiation nécessaire entre les différentes expressions de la série éruptive, et le type pemphigoïde de l'érythème multiforme serait le résultat d'une transformation des vésicules en bulles {loc. cit., p. 593). Kaposi, moins explicite, et sans doute à dessein, se conleule de dire qu' « au centre ou à la périphérie des efllorescences réfuderme peut être soulevé sous la forme d'une grosse bulle » (p. 572). De Molènes, plus nettement, croit pouvoir alfirmer que la formation de la bulle par fusionnement vésiculaire est relativement rare et que le plus souvent « sur les plaques papuleuses ou érythémateuses simples ^e développent des bulles qui atteignent rapidement leur maximum de volume. » Cette manière de voir, confirmée cbaque jour par l'observation clinique, nous paraît bien conforme à la réalité; telle est aussi l'opinion de Jacquet [Des érythèmes polymorphes. Revue gén. In Gazette des hop., 8 oct. 1887). Ce qui pour MM. Hardy, de Molènes et JNodet {Éruptions pemphigineuses aiguës. Thèse de Lyon, 1880), caractérise surtout le type pemphygoïde de l'érythème polymorphe,

620 ÊRYTHÈME.

c'est que la bulle naît constamment sur une plaque congeslive. Jacquet pense au contraire que l'élément peut surgir sans aucun substratum orytbémalenx. Nous voici loin des idées de Ilébra, qui regardait comme constante la transformation graduelle des éléments éruptifs, depuis la taclie rouge jusqu'aux formes vésiculeuses.

L'érythème noueux consiste en petites masses arrondies ou ovales, non pruiigineuses, douloureuses à la pression et variant comme volume entre les dimensions d'un pois et celles d'une noisette ou d'une noix. Sa teinte d'abord rose pâle devient [dus tard rouge sombre, puis passe peu à peu par tous les tons que l'on observe dans la contusion pendant que l'iuliltrat se résorbe : d'où le nom de dermatUe conLu^ive proposé par quelques auteurs. Le développement des nouurcs est en général très-rapide cl limilé aux deux jiuibes. l'oiir MM. Desnicr et Doyon, la nodosité elle-même dépend souvent, d'une manière exclusive, du siège de l'érytbème aux membres iuférieurs et particulièrement aux jambes où la laculté d'œdématie est portée à uu liant degré. Il n'est rien, disent-ils, d'aussi ordinaire que de voir 1 erytbème assez plat aux membres supérieurs ou autour des genoux devenir tout à fait noueux dans les régions tibiales [loc cit., p. 579).

Ilébra n'avait guère vu que le processus local; selon lui, l'éruption n'entraînait après elle ni complications, ni suites graves ; les symptômes fébriles et les pliénomènes généraux étaient exceptionnels et eu étroit rapport avec l'étendue des lésions cutanées : une fois seulement il avait constaté la coïncidence d'un erytbème papuleux et d'une pneumonie mortelle. Si Kaposi et Lewin s'arrèlent davantage sur la fièvre et les désordres viscéraux, il est néanmoins avéré que l'Ecole allemande s'en est tenue, ou à peu près, aux termes mêmes de la description de Ilébra. En France, au contraire, ces manifestations générales sont devenues aux yeux des dermatologistes le point intéressant du problème. « Apparemment, dit M. E. Besnier* ce n'est [tas l'érytbème cutané qui fait péricliter le patient, pas plus que ne le fait en soi la lésion cutanée de la scarlatine, par exemple; dans l'un et l'autre cas, les divers phénomènes morbides dont la réunion constitue l'état patbologique n'ont pas été subordonnés les uns aux autres; ils sont les uns et les autres le résultat de la même cause générale et profonde » (p. 574). Le travail de de Molènes contient un exposé très-complet de ces symptômes généraux dont les manifestations sont, du reste, extrêmement variables, tant au point de vue de la forme qu'à celui de l'intensité. Sachons d'abord que toute raffeclion peut être absolument limitée aux accidents cutanés, sans pertuibation appaieut", du reste de l'économie. Dans d'autres circonstances, des frissons, des malaises, des douleurs rhuinatoïdes, précèdent l'apparition de l'éryllième; ces phénomènes prodromiques s'atténuent assez souvent au moment de la poussée éruptive, mais on les voit aussi s'accentuer et se transformer rapidement en un état typhoïde plus ou moins inquiétant. Entre ces formes sévères et l'intégrité absolue de l'éiat général, tous les intermédiaires ont été constatés. Il est donc difficile de couler dans le même moule des éléments aussi divers. Vouloir les réunir quand même en une description générale serait mettre dans les mots une simplicité qui n'est pas, il s'en faut, dans les choses.

Parmi les manifestations morbides accompagnant l'érythème, on note en premier lieu les accidents articulaires et cardiaques, puis les troubles gastriques, la diarrhée, les angines, la phlébite, la bronciiite, la pneumonie, la pleurésie,

ÉKYîHl-ME. 621

l'ictère, la périlonile, lV'rjsi|)èle, le furoncle (Trousseau, Clin, niéd., t. I, p. 'J24. — Symoneauv. Thèse de Paris, 1874. — Fcreol, Gaz. hebcL, 1874. — Coulaud, Arcli. gén. de médecine, 1875. — R. Moutard-Martin, France me'd., 1876. — Senfllebeu. Berlin, kiin. Woch., {^'6%. — De Beurmann, Arch. gén. de médecine, 1881. — Richardière, Ann. dermal., 1882. — Barlh, Fr. méd., 1884. — de Molènes, 1884). On doit citer aussi ITiénioriliagie rénale, l'anasarque et l'albuminurie. Les hématuries peuvent être périodiques et précéder chaque fois rai)parition de l'exanthème (Kaposi). Nous avons vu nous-mêmes avec de Molènes, chez un malade de Saint-Louis, une sorte de balancement s'établir entre les lésions cutanées et l'albuminurie. L'éruption peut parfois s'égarer sur les muqueuses : la conjonctive, les lèvres, les gencives, lu langue, la membrane pituitaire ont été plusieurs fois signalées conmie envahies par le travail pathologique.

La marche de l'affection ne peut évidemment être déterminée. Il suffit de comparer les observations publiées pour s'édifier sur ce point ; la durée maxima d'un mois assigné par Ilébra est parfaitement arbitraiie. On doit cependant reconnaître avec Kaposi que les formes chroniques sont en réalité composées d'une série d'éruptions successives, chaque poussée ayant toujours une évolution très-rapide. Les récidives sont e.\trèmement fréquentes. Gomme rindi(jucnt MM. lîesnier et Uoyon, la variété noueuse est des plus remarquables par l'intensité de l'afreclion, sa durée, la répétition des actes éiuptlfs, non moins que par la multiplicité des manifestations diverses du processus crytlicmaleux sur les divers organes ou tissus (/oc. cil., p. 580).

Le pronostic de l'affection Cit uniquement en rapport avec l'état général. Lewin, eu 1876, n'avait pu recueillir, en compulsant les auteurs, que dix exemples de mort; ce chiffre paraît à de Molènes bien au-dessous de la vérité.

Ilébra, en étudiant la question pathogénique, avait laissé le champ libre à toutes les hypothèses. Celles-ci n'ont pas fait défaut, et l'on peut, avec de Molènes, les ranger sous trois catégories différentes. La première opinion longtemps prépondérante en France, mais moins en faveur aujourd'hui, considère l'érythèrae polymorphe comme une détermination cutanée de la diathèse rhumatismale. Nous avons indiqué cette interprétation dans une autre partie de cette étude. Une thèse toute différente formulée par Kœbner et reprise par Lewin, Pick, Behrend, Tanturri, Uffelmann, fait de l'érytbème polymorphe une an^io-névrose : toutes les conditions capables d'amoindrir l'énergie des nerfs vaso-moteurs peuvent pi'oduire l'érythème (finid, traumatisme, pressions, actions chimiques diverses, résorption putride, influence des virus, etc.). Le stimulus morbide s'exercerait, selon les cas, soit sur les ganglions périvasculaires, soit plus profondément, sur les centres nerveux. Cette théorie est facilement soutenablc, mais elle ne résout pas la question. Il est entendu, si- l'on veut, que les causes capables de provoquer l'érythème agissent par l'entremise du système vaso-moteur, mais il ne J'aut voir là qu'un phénomène banal, et, comme le disait Rosemberg à Lewin, toutes les maladies, quelles qu'elles soient, peuvent s'expliquer de cette façon [Société méd. de

Berlin, 1879).

Une troisième doctrine émise par Hutcbinson [Clin. Lect. of certain rare^kin Diseuses, 1878) et vulgarisée en France par l'important travail de de Molènes {De l'énjthèine polymorphe, contribution à l'étude des maladies infectieuses, 1884)

822 ÉRYÏIIRARSINE.

met l'érytlième de Ilébra sous la dépendance d'un état infectieux : v L'érythènie \Jolyiuoi|»lie, dit de Molènes, est une alTcctiou infectieu-:e, une fièvre éruptive l'ianclie, dont le uiicro-organisnie est encore inconnu, il est vrai, mais qui présente si nelleuient tous les caractères symptomaliijucs attribués aux maladies iniectieuses que le doute ne semble pas possible ». Pour conlirmer cette proposition, les partisans de la théorie infectieuse invoquent la courbe fébrile génémle de l'érythènie polymorphe, sa division possible en périodes comparables à celles des fièvres éruptives, la fréquence de coniplicalions identiques à celles des maladies infectieuses et même l'existence très-probable de quelques épidémies. A ceux qui parlent de la tendance aux récidives ils répondent que l'immunité conférée par une première atteinte n'est pas la règle absolue dans les maladies infectieuses et ils rappellent à ce propos l'érysipèle, l'angine et la blennorrhagie. A Kœbner et à Lewin ils démontrent sans peine que l'érythème angio-névrotique n'exclut pas l'infection. Enfin aux adversaires qui combattent pour la théorie aitbritique ils répondent que le rhumatisme peut n'être qu'une coïncidence, que cette maladie est considérée en Allemagne, par toute une pléiade d'auteurs, comme une infection véritable, qu'au surplus les douleurs ne sont pas constamment d'origine rhumatismale et qu'il existe un groupe de pseudorhumatismes dont la nature infectieuse est justement admise depuis les beaux travaux de l'école de Bouchard. — De Molènes admet deux sortes d'érythèmes polymorphes infectieux : l'un est un phénomène secondaire dans le cours d'un grand nombre île maladies infectieuses; l'autre appartient en propre à une maladie essentielle non classée.

Pour Jacquet, ces différentes doctrines présentent une lacune assez grave : elles ne tiennent pas compte des inloxicalions et éliminent ainsi en bloc l'inléressanle catégorie des érythèmes polymorphes dits pathogénétiques (érylhèmes copahïvique, chloraliqiie, iodique, etc.). Les érythèmes infectieux sont loin d'être mis en doute par Jacquet, mais, d'après lui, les microbes n'agissent véritablement dans la genèse de l'éruption multiforme que par les substances toxiques qu'ils élaborent au sein de l'organisme. Celte idée est conforme à l'enseignement de M. Bouchard qui considère comme certaine l'intoxication produite par l'action nocive des microbes [Leçons sur les auto- intoxications,

Pour nous, ces opinions si diverses ne sont pas inconciliables. Toutes ont le tort d'être exclusives ; mais chacune d'elles, plus ou moins, contient, comme dit Jacquet, sa part de vérité. C'est pourquoi, s'il fallait, en présence des différentes conceptions formulées, prendre ici un parti, nous dirions : l'érythème polymorphe, tel que l'Ecole de Vienne l'a compris, est une création légitime au point de vue morphologique, mais il est impossible d'en faire une entité morbide autonome ; l'éruption multiforme n'est, en dernière analyse, qu'un syndrome pouvant être tour à tour, et peut-être même à la fois, la manifestation cutanée d'un réllexe nerveux, d'un empoisonnement, d'une maladie infectieuse ou d'un état diathésique. A. Pignot.

ÉRVTURARSIKE. C'^lP^As^O''. Produit rouge foncé, peu étudié, qui s'obtient dans la combustion incomplète du cacodyle ou de l'oxyde de cacodyle ; c'est encore l'un des produits secondaires formés dans la préparation du chlorocacodyle.

L'érythrarsineest insoluble dans l'eau, dans l'alcool et dans l'éther, ne cristal-

ERYTIIRASMA. 6^5

lise pas. Ce produit, dérivé du cacodyie, si connu par son odeur détestable, est totalement privé d'odeur. L. Ih.

ÉRYTURA^ilA.. On nomme ainsi, dit M. Calzer, « un érylliènie plus ou moins accusé, occupant généralement la région inguino-cruro-scrolale, pouvant se généraliser, s'accompagnant d'un certain degré d'épuississement de Tépiderme, qui s'exfolie en très-petites squames, et produit par l.i présence dans la couche cornée de l'épidémie d'un champignon dont les éléments sont d'une petitesse extrême. » Cette délinition est d'une précision absolue, et nulle iuilrc ne saurait mieux rendre l'idée d'ensemble qu'on doit se l'aire de l'crythrasmn dont on a contesté la nature propre, tant au [loint de vue symptomatologii)ue qu'à celui de l'histologie. Un certain nombre de dermatologisles, eu ellét, n'ont vu longtemps dans celle afi'ection qu'un intertrigo banal, et actuellement encore des micrographes dont le nom fait autorité persistent à y dénier la présence d'un champignon spécial reconnaissahle à des caractères propres et jouissant d'une individualité bien nette. C'est ainsi que, ]»our Ka|)osi, l'érythrasma de Barensprung et leczéma marginé de llébra sont identiques entre eux et avec l'herpès tonsurant ; cette opinion a été appuyée par Kdbner et Pick et p;ir A. Weyl (1884). C'est ainsi que 0. Simon a considéré l'érythrasma comme une forme de transition entre le tnchophyton tonsurant et le mlcvosporon fiirjiir. Bizzozero range son champignon parmi les parasites vulgaires de l'épiderme. Mais celle question controversée esl aujourd'hui bien comprise en Fiance, grâce aux travaux de M. Balzer, si compétent en matière de dermatophytes, et c'est à lui que nous emprunterons un grand nombre des données de celle description.

Le parasite de l'éiythrasma fut découvert par Burchardt (1859), ()ui le dénomma, en raison de son extrême ténuité, inicroxporon tnimitisximiim, et il fut accepté par Barensprung (1862), qui le décrivit comme différant du trichophyton. Ces travtxux étaient restés longtemps incoiaïus en France, et M. Balzer n'en prit connaissance qu'après 1879, époque àlaquelIeM. le docteur E. Besnier avait attiré son attention sur l'érylhrasma et donné de très-bonne loi le nom de microsporon gracile à un parasite à éléments Irès-fins et déliés. Depuis lors le parasite a pu être observé un assez grand nombre de fois, car l'érythrasma n'est pas très-rare. Au début, il passe généralement inaperçu, en raison de son indolence complète. Certains sujets le portent sans s'en douter pendant un grand nombre d'années, parfois de quinze à vingt ans, et leur attention n'est le plus souvent appelée sur lui que par le léger prurit qu'il détermine à la longue ou par 'a grande étendue qu'il occupe. Bans plusieurs cas, c'est « par hasard » que le médecin découvre l'affection, ainsi que le démontre bien l'analyse de la pliqiarl des observations, et à l'occasion de l'examen d'une maladie quelconque de la peau.

L'érylhrasma ne se montre jamais sur les parties découvertes. Il siéi^e de préférence à la région inguino-cruro-scrotale et à la région axillaire. Il peut y rester confiné ou déborder plus ou moins loin ces régions en s'élendant sur la cuisse, l'abdomen (pli de la peau du ventre retombant sur le pubis), les lianes, la poitrine (plis sous-mammaires), les épaules, les bras, les genoux et le coude, même du côté de l'extension (cas de Besnier). Mais il a, quand il est sorti de ses limites primitives, une prédilection marquée pour les plis de llexion, et les plaques sont alors calquées l'une sur l'autre. Il n'en est pas tout à fait de même

624 ÉRYTHRASMA.

au lieu d'élection, et les plaques de la face interne de la cuisse sont généralement plus étendues que celles du scrotum. Chez la femme, les lésions de la région génito-crurale ne s'étendent pas sensiblement au delà des parties soumises à un contact permanent. De ces localisations il résulte que l'érythrasma est le plus souvent un iiitertrigo. Mais il ne l'est pas toujours, fait important à retenir pour la question de nature de la maladie, et il peut quelquefois aussi siéger sur les surfaces pianos « et sans qu'il y ait continuité avec les placards des plis. » 11 est donc permis de distinguer une variété commune alfectant les plis de la peau (érythrasma inlertrigo) et une variété rare dérivée généralement de la précédente (érythrasma des surfaces planes). L'aspect des plaques varie peu. Elles sont irrégulières, à large débordement en toutes directions, quelquefois en disf|ues plus ou moins arrondis (Dernier). Leur dimension varie de quebjues centimètres à quelques décimètres carrés et même davantage. Les contours sont diffus ou nettement liniités par un liséré saillant, appréciable au doigt, et « comme tracé avec une pointe d'aiguille, généralement déchiqueté, formant rarement de grands arcs de cercle dont la ligne est régulière ou à peine tremblée ». Quant aux plaques elles-mêmes, elles ne fout pas saillie sur la peau saine. Leur surface est seulement finement plissée, « comme moirée », et elles donnent au toucher « une sensation onctueuse. » Leur coloration variable va du jaune sale ou du brun au ton chamois et café au lait. Elle est uniformément répartie, sauf dans les vieilles lésions dont les bords sont plus teintés que la partie centrale, parce qu'ils sont le siège d'un certain degié de pigmentation. La rougeur des plaques, quand elle existe, peut être très-légère ou aller jusqu'à la teinte érythémateuse par inllammation du derme sous-jacent, mais cette dernière est « fréquemment masquée par les couches épidermiques soulevées et épaissies par le parasite. » La coloration rougeàtre plus fréquente à l'aine et à la région génito-crurale est en relation directe avec la sudation habituelle à ces parties, et d'ailleurs la même question de situation des plaques explique tantôt leur humidité et tantôt leur sécheresse.

La desquamation furfuracée qui s'opère sur les surfaces malades est insignifiante et l'adhérence de la couche cornée ne se trouve pas diminuée comme dans le pityriasis versicolor. Le grattage exagère l'aspect farineux de la plaque, mais il ne donne qu'une faible quantité de squames, et le coup d'ongle ne peut, comme dans cette affection, enlever des fragments appréciables de substance épidermiquc. 11 n'en amène que des parcelles blanchâtres fort ténues. Cette localisation toute superficielle de l'érythrasma rend compt du peu d'attention que lui accordent les malades et de l'insignifiance du prurit, qui n'acquiert une accentuation nette et ne devient une gêne qu'à une période avancée ou sous le coup de circonstances spéciales, saison chaude, exercice violent et autres causes déterminant la sudation, en regard desquelles il faut placer la susceptibilité variable des sujets quant au bon fonctionnement de leur surface cutanée. Elle explique aussi la conservation de l'adhérence des poils et le peu de tendance des squames à s'accumuler autour de leur base, ainsi que cela se voit dans les lésions pityriasiques à siège plus profond. La contagiosité de l'érythrasma est extrêmement peu active; l'aifectiou reste indéfiniment stationnaire, et il est probable que dans les cas où l'on en a constaté la généralisation à de vastes surfaces le grattage a dû avoir une large part dans la dissémation du champignon. La tendance à la récidive paraît plus remarquable et Balzer cite à ce propos le premier malade deBurchart, qui, après guérison apparente, fut pris à

ÉRYTIIRASMA. 625

nouveau avec accompaj^nement de prurit conslituant une véritable gêne. Le meilleur moyen de prévenir la récidive consiste à continuer longtemps le traitement par les lotions savonneuses seules ou combinées à des applications de topiques capables de déterminer une exfoliation épidermiquc (iode, nitrate d'argent, acide pyrogallique, savon noir, etc.).

Le diagnostic de l'érythrasma est facile dans les cas types, où l'on constate « des placards irréguliers, à contours géograpliiques peu surélevés, mais nettement arrêtés, offrant une coloration rouge, grisâtre ou jaunâtre, une surface mate, terne, un peu rugueuse d'aspect, peu squameuse, peu prurigineuse, nou suintante, et ordinairement de date très-ancienne. » Mais on peut se trouver en présence de cas douteux que l'ou peut répartir eu deux ordres d'après le siège. A la région ingaino-scrotule on pourra bésiler entre l'érythrasma et les plaques tricophytiques, surtout si elles n'ont pas l'aspect circiaé. Elles sont cepeudajil plus rouges, plus squameuses, et l'uniformité de leur teinte, loin d'être absolue, est remplacée par une pigmentation périphérique plus intense. Le microscope tranchera la question comme dans les cas de pityriasis versicolor limité, d'intortrigo (oîi il y a absence de parasite particulier), certaines formes de pityriasis circiné et marginé. Sur les autres points du corps on ne confondra pas l'érythrasma avec les dyscliromies simples où le prurit manque. Les placards circonscrits d'eczéma et assez anciens pour s'accon)pagner de ]>igmentation peuvent induire en erreur. Le microscope lèvera les doutes, et on fera bien d'y recourir le plus souvent possible, d'autant mieux qu'il est seul capable de fournir la démonstration de la coexistence de plusieurs parasites (piicrosporon furfur combiné au microsporon minuiissimum).

L'examen histologique nécessite l'emploi de forts oculaires et des objectifs à immersion, à cause de l'extrême ténuité du parasite; le dégraissage des squames dans l'éther suivi d'un passage rapide dans l'éosine et la potasse à 40 pour lUO suffit pour un diagnostic rapide; pour les préparations persistantes M. Balzer recommande les méthodes suivantes :

i° Coloration des squames par le violet d'aniline ou de gentiane. Lavage dans l'eau distillée. Bain de quelques minutes dans la solution d'iode iodurée, puis nouveau passage dans l'eau distillée, l'alcool absolu, l'essence de girolle, et montage dans le baume de Canada.

2° Coloration par l'éosine alcoolique, décoloration par le mélange d'eau et d'acide chlorhydrique au tiers. Lavage à l'eau distillée, alcool absolu, etc.

A l'examen des préparations on observe des spores en amas isolés en chaînettes. Ces spores sont très-petites, de volume un peu inégal, rondes ou un peu elliptiques, à noyau punctiforme, et entourées d'une enveloppe cellulosique homogène et transparente. Autour d'elles on voit des tubes isolés ou réunis en réseaux serrés et enchevêtrés, ordinairement irréguliers, en forme d'U ou d'S, ramilles ou non, tantôt pleins et à protoplasma à peu près continu, partagés en segments bout à bout et séparés par un trait clair, tantôt sporifères à substance protoplasmique divisée en noyaux et donnant l'aspect moniliforme. Le siège de ces éléments est la couche cornée de l'épiderme, mais elle est peu dissociée, les tubes s'introduisant entre les cellules sans en détruire les connexions et rampant entre elles jusqu'au voisinage de la couche claire du corps muqueux, mais n'y pénétrant pas, ainsi que l'a constaté M. Balzer sur des coupes. Le parasite n'a point d'action sur les poils. Les tubes les éraillent légèrement en s'attachant en touffes à leur surface.

DICT. ENC. XXXV. 40

626 ÉRYTHRASMA.

Malgré la description exacte que M. Baizer a donnée du micvosporon mimitimrmim, on n'est pas d'accord sur son origine et sur sa nature. Bizzozzero n'admet pas son action pathogène et il l'assimile à un micropliyte auquel il a donné le nom de leptothrix epidermidis, observé normalement dans les régions où l'érythrasma s'installe de préférence, mais rencontré un peu partout à la surface de l'épiderme, dans l'intertrigo le plus banal, dans les produits épidermiques du scrotum et du smegnia préputial et aussi dans les espaces interdigitaux des pieds. Pour lui, ce leptothrix accompagne seulement l'érythrasma au même titre que d'autres éléments bacillaires ayant de 2,5 à 4,5 p de longueur, et contenant d'ordinaire une ou deux granulations brillantes, formant (les bâtonnets rectilignes ou légèrement incurvés, isolés ou en amas. Sa forme serait néanmoins plus complexe; elle consisterait en filaments très-délicats et très-pâles, d'ordinaire légèrement flexueux, ayant de 0,4 à 0,9 f* de diamètre, mais pouvant mesurer quelques micromillimètres ou une longueur égale à celle des cellules épidermiques. « Il n'est pas rare, dit Bizzozzero, de distinguer dans ces éléments une certaine articulation, des lignes transversales rompant la continuité de la fibre, mais il est malaisé d'établir s'il s'agit là d'une véritable articulation ou d'une cassure due aux manipulations subies par les éléments. » Ces filaments, ajoute- t-il, n'ont jamais de véritable ramification. On en trouve ordinairement plusieurs réunis en bou(|uet, partant d'un point central commun où l'on peut trouver aussi des amas de bacilles assez courts. Mais c'est précisément ce que Ton rencontre dans le genre Leptothrix, de Rabenhorst et Flùgge, et dans \c Leptothrix huccalis en particulier, où Bizzozzero a constaté lui-même une articulation très-peu nette et le manque de ramification. Il sulfit de comparer cette description avec celle de M. Baizer pour être frappé de leurs dissemblances. En dehors de la gracilité extrême des éléments communs au leptothrix et au microsporon il n'est point de caractère important qui permette de les rapprocher. M. Baizer fait remarquer avec raison que, malgré leur ténuité, les tubes du microsporon minutissimum sont constitués comme ceux des grands parasites de la peau (trichophyton ou microsporon furfur). En ce qui concerne ce dernier, les préparations révèlent des aspects d'ensemble tout à fait similaires. Et, si quelques éléments isolés ont pris parfois un caractère de petitesse qui rend la comparaison plus frappante, on n'est point pour cela autorisé à conclure que le microsporon minutissimum n'a point d'individualité et n'est qu'une Ibrme dégénérée du microsporon furfur.

Dans l'état actuel de nos connaissances en cryptogamie, il serait assurément imprudent de vouloir envisager comme autant de genres multiples les innombrables micro-organismes qui constituent notre flore cutanée. Mais, d'un autre côté, il est impossible de confondre des éléments variables de figure, considérés plutôt comme une forme de développement de certains bacilles, que comme une espèce distincte, avec un dermatophyte qui se traduit par une végétation mycélienne abondante et enchevêtrée, se présentant toujours avec des caractères bien déterminés, et ne ressemblant en rien aux microbes variés de l'intertrigo ordinaire, pas plus que ceux-ci ne ressemblent eux-mêmes aux cocci en chaî- Jiettes bizarrement figurées ayant la forme d'U à extrémités contournées, ou d'M à branches très-écartées, entre-mêlées de bâtonnets courts, et que j'ai plusieurs fois recueillies sur des points quelconques de la peau du scrotum. Qu'un parasite semblable au microsporon minutissimum existe chez des sujets sains, c'est possible, mais jamais il ne se présente avec la même abondance que dans

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l'éryllirasma. Un grand nombre d'autres parasites peuvent exister à l'étal indiflérent chez la plupart des individus, attendant le moment favorable pour se développer. Le microsporon minutmimum peut être de ceux que causent la macéiation, la décomposition de l'cpiderme, la fermentation des sécrétions de la peau, notamment de la sueur. Il ne semble pas être, comme le tricopliyton, un parasite venu du dehors, et on pourrait comparer sou mode de production à celui du muguet. Mais en quoi Yoidium albicans exclut-il les productions bactériennes de la bouche? Qui songerait à faire du leplothrix un produit dérivé ou similaire du saccharomycète de l'épithélium buccal ?

M. le docteur Balzer classe le microsporon minuliasimiim, en botanique, à côté du microsporon furfur. Il ap[iartiendrait donc à la classe des Schizomycètes, au genre Oïdiée de Marchand, dans lequel ce dernier auteur range aussi l'achorion et le trichophyton à côté du pénicillium et de l'aspergillus. Cette déterminatiou peut être prématurée. Jusqu'à présent, la méthode des cultures n'a donné aucun résultat certain, et, s'il est permis de croire le parasite de Rurchardt peu éloigné des autres dermatophytes dont on connaît assez exactement l'appareil végétatif, mais très-imparfaitement, quoi qu'on en pense, les organes de reproduction et le mode germinatif; il est bon d'attendre des expérimentations tout à fait positives avant de lui assigner une place dans la classification. Heinri Fodrnier.

BiBUOGRAPHiE. — Balzeb et DuBREuiLH. Observations et recherches sur l'érylhrasma et sur les parasites de la peau à l'état normal. In Annales de dermatologie, 1884. — Balzer. De l'érythrasma. In Ann. de dermatologie, 1883. — Burchardt. Ueber eine bei Chloasma vorkommende Pilzform. In Mediz. Zeitung, 1850, p. 141. — Barensi'Rung. Ann. des Charité Krankenhauses, 1882, Bd. X. — Bizzozero. Sui microfiti deW epidermide iimana normale. In Gazzetta degli ospedali, avril 1884. — Bizzozero et Firket. Manuel de microscopie clin/que, 1886. — DuHRiNiî. Traité des maladies de la peau (note de Barthélémy). — Kaposi. Leçons sur les maladies de la peau. Paris, 1881, t. II. — Du même. ISote Besnier et Doyon, p. 446, 447. — Simon (0.). Lokalisalion der Hautkrankheiten. — Weyl (A.). Uonatshefte f. prakt. Dermatologie, 1884, p. 33. H. F.

ÉRYTIIRÉE [Erylhrœa L.-C. Rich.). § 1. Botanique. Genre de plantes de la famille des Gentianacées, composé d'herbes annuelles ou bisannuelles, à feuilles opposées, sessiles, connées à la base. Les Heurs, disposées en cymes terminales dichotomes ou en corymbes, ont un calice tubulcux à cinq divisions linéaiies, une corolle infundibuliforme, marcescente, dont le tube est cylindrique et le limbe quinquépartit, et cinq étamines insérées sur le tube de la corolle, à anthères se contournant en spirale après l'émission du pollen. Le fruit est une capsule linéaire s'ouvrant en deux valves.

Les Erythrœa sont répandus pour la plupart dans les régions tempérées de l'hémisphère boréal. L'espèce principale, E. centaurium Pers. {Gentiana centavriiim L.), est une herbe bisannuelle commune en Europe dans les bois, les pâturages secs, les bruyères, et bien connue sous les noms vulgaires de Petite centaurée, Herbe à mille florins. II. à Chiron, H. au Centaure, H. à la fièvre. Sa tige dressée, haute d'environ 30 centimètres, plus ou moins rameuse et marquée de quatre à six lignes longitudinales saillantes, porte deux feuilles opposées, ovales-oblongues, obtuses au sommet, les radicales disposées en rosette. Ses fleurs brièvement pédicellées, de couleur rose, plus rarement blanche, s'épanouissent en juillet et août. Elles sont disposées en cymes dichotomes qui forment, par leur rapprochement, des corymbes multiflores compactes terminant la lige et les rameaux.

6^8 ÉRYTIIRINE.

La Petite centaurée est employée en médecine comme tonique amer et fébrifuge. Il en est de même, au Chili et au Pérou, de ÏE. chilensisPeis. [voij. CaxVchalagua). Ed. Lef.

^ II, Pharmacologie et Matière méilicale. yoij. CektauRÉE.

ER"WTHRI!\E [Erythrina L.). Genre de Léyumineuses-Papilionacées, du groupe des Pliaséolées, composé d'arbres et d'arbustes, souvent épineux, à feuilles alternes, pennées à deux folioles munies de glandes au lieu de slipelles. Les fleurs, ordinairement très-grandes et d'un rouge vif, ont un calice campanule ou sacciforme, une corolle à ailes courtes ou nulles, à élendard trèsample, parfois falcii'orme, et dix étamines diadelplies, dont lu vexillaire est unie seulement par la base aux neuf autres. Le fruit est une gousse stipitée, sinueuse ou étranglée entre les graines, qui sont oblongues et dépourvues d'arille.

Le genre Erythrina renferme environ 25 espèces répandues dans les régions chaudes du globe. VE. coralloilendron L. est un bel arbre originaire des Antilles et cultivé dans toute l'Inde à cause de la beauté de ses fleurs. On l'appelle vulgairement Arhre au corail. Bois immortel, Flamboyant. Il passe au Brésil pour un hypnotique puissant. Son bois, tendre et blanchâtre, fournit un excellent charbon, employé pour la fabrication de la poudre.

Dans les Indes Orientales, on emploie, dit-on, comme fébrifuge et antisyphilitique, l'écorce de \'E. indica Lamk ou Mouricou de Rlieede. Ed. Lef.

Bibliographie. — Linné. Gen., w" 855. — DeCandolle. Prodrom., II, 410. — Endlicher. Gen., n» 6667. — BfcNTHAM et IIooker. Gen., p. 531, n" 201. — Riieede. Hoil. malab., 6, tab. 7. — I{osENTHAL. Syn. pi. diaph., p. 1016. — BailloiV (11.). Hist. des PL, II, p. 240. Ed. Lif.

ÉRYTHRIIVE OC ACIDE ÉRYTRRIQL'E. C^^fP'^Oi». C'est en réalité un éther, Véther érythrodiorselliqtie ou érythrite diorsellique. Il s'extrait de tous les lichens à orseille {Roccella, Lecanora, etc.) bien développés. Pour le préparer, on se sert du procédé indiqué par Stcnhouse pour obtenir l'acide lécanorique, modifié par Hesse (subslilution de l'acide carbonique à l'acide chlorhydrique). L'érythrine forme une masse cristalline, mamelonnée, renfermant i molécule 1/2 d'eau, presque insoluble dans l'eau froide, soluble dans l'alcool, incolore et sans saveur. Par ébuliition prolongée avec l'eau ou la baryte, elle se transforme en acide orsellique et en picroérythrine ou érythrite monorsellique, C^-H'^0''-l- Il-O, cristallisable, amère, soluble dans l'eau et dans l'alcool. Une ébuliition encore plus prolongée transforme l'érythrine en acide carbonique, érythrite et orcine {voy. ce mot). En ajoutant du brome à l'érythrine en suspension dans l'éther, on obtient de la trihromérythrine, C-"H'^Br^O'^, cristallisable, décomposée à l'ébullition avec l'alcool en picroérythrine bromée et en éther éthyliquede l'acide orsellique.

La hêta-érythrine , C^-H-*0'°, a été découverte par Menschutkine dans une variété rabougrie de Roccella fuciforniis (Ach.). C'est une poudre blanche, cristalline, fusible vers 115 degrés, soluble dans l'alcool et l'élher, presque insoluble dans l'eau froide, très-faiblement acide. L'alcool bouillant la dédouble en acide orsellique et en hêta-picro-érylhrine, C'^H'^OS cristallisable, trèssoluble dans l'eau et l'alcool, peu dans l'éther. La baryte bouillante décompose la bêla-picroérythrine en acide carbonique, érythrite et bêta-orcine. La bêta-

ERYTHROPEL. 6-29

crythrine est un homologvie de l'érythrine, un composé mixte renfermant à la fois de l'acide orsellique et un homologue de l'acide bêta-orseliique, isomère ou identique avec l'acide éverninique {voy. ce mol) ; la bèta-picroérythrine est du monobèta-orsellate d'e'rythrite.

On a encore donné le nom d'érijthrine à un arséniate de cobalt hydraté naturel. L. Hn.

ÉRTrHRITE. Voy. PlIYCITE.

ÉRYTIIUOCE;«TAURI:vE. C"1F''0^ Matière analogue à la santonine, renfermée dans VErythrxa centaurium et le Chironia chilensis. Elle est sans saveur, neutre, cristallisable, fusible à 136 degrés, soluble dans l'eau, l'alcool, l'éther et le chloroforme, se colore en rouge vif à la lumière. II. Hn.

£RTTHROGÈ>iE. D'après Bizio, substance verte, de nature indéterminée, retirée du sang putride. L. Hn.

ÉRYTiiROÏDE (Tunique). Voy. Crémaster et Testicule.

ERYTIIROIV. Nom du Rhus coriaria L., dans Dioscoride {voy. Sumac).

Ed. Lef.

ERYTiiRO\lim [Erythronium L.). Genre de plantes de la famille des Liliacées, composé d'herbes bulbeuses, à feuilles toutes radicales, peu nombreuses, du centre desquelles s'élève une hampe nue terminée par une seule fleur penchée. Celle-ci a un périanthe simple à six divisions réfléchies, dont les trois intérieures présentent deux callosités à la base. Les étamines sont au nombre de six, avec des anthères biloculaires, iiitrorses et versatiles. Le fruit, entouré du périanthe persistant, est une capsule triloculaire renfermant de nombreuses graines, pourvues, à leur sommet, d'un appendice annulaire et membraneux, et, à l'extrémité opposée, d'un appendice subulé et spirale.

Les Erythronium habitent au nombre de huit environ l'Europe méridionale, l'Amérique du Nord et les régions tempérées de l'Asie.

LE. dens canis L. est une espèce commune en mai et juin dans les prés des régions alpines. Son bulbe charnu, cylindracé, est entouré à sa base de fibres radiculaires et de un à trois bulbilles assez semblables à des dents de chien. Ce bulbe était préconisé jadis comme aphrodisiaque et anlhelminthique. Il figurait dans les officines sous la dénomination de Radix Dends Canis.

Dans l'Amérique du Nord, on emploie comme émétiques le bulbe et les feuilles de VE. americamim Ker. On les prescrit, à l'état frais, à la dose de 1 gramme à le%50. Ed- Lef.

Bibliographie. — Linné. Gen., n" 414. — Kunth. Enum., IV, 216. — Be.ntham et Hooker. Geii., III, 819. — Grenier et Godron. FI. fr., IH, p. 215. — Rosenthal. Synops. pi. diaph., p. 86. Ed. Lef.

ERYTHROPEL (AuGusT -Christian). Médecin allemand, né le 28 avril 1774 à Barbeck, dans le duché de Brème. Son père, chirurgien de régiment, lui donna les premières notions de l'art; à l'âge de quinze ans, il entra à l'École chirurgicale de Celle; en 1792, il prit du service dans rarmée hanovrienne

630 ÉRYTHROPROTIDE.

comme aide-chirurgien et prit part à la campagne de Hollande en 1794-1795. Il quitta le service en 1805 et continua ses études à Berlin et à Gottingue et l'ut reçu docteur à celte dernière Université en 1805. lise fixa ensuite à Drochtersen et en 1815 vint à Stade, oià il devint médecin pensionné et médecin de la garnison; il fut nommé en 1820 médecin de la cour et en 1855 conseiller sanitaire. Il se distingua dans la pratique et par la fondation de plusieurs institutions utiles. Il mourut d'une chute de cheval le 17 septembre 1857. Outre des mémoires dans le Hannover sches Magazin, il a écrit : Bemerkungen iiber das endemische Sommerfieber in besonderer Beziehung auf die Nordsee-Kûaten-Endemie des Jahres 1826. Stade, 1829, in-8°. L. Hn.

ÉRYTUROPHLÉIIVE. Alcaloïde extrait de V Erythrophlaeum guineense, très-instable, se dédouble par l'ébullition avec les acides et les alcalis en un corps acide et une base volatile. Ce mode de décomposition la rapjiroche de l'atropine, mais l'érythrophléine présente au contraire réunies les propriétés de la digitaline et de la picrotoxine; c'est le premier corps azoté connu jouissant de ces propriétés. Quant à la base volatile résultant de son dédoublement, son mode d'action rappelle celui de la nicotine et de la pyridine. L. Hn.

ERlTHROPilLy^UM {Erijthrophlœum Afzol.). Genre de plantes de la famille des Légumineuses-C?csalpiniées et du groupe des Dimorphandrées. Ce sont de grands arbres, à feuilles alternes, bipinnées, avec des l'olioles larges, épaisses, coriaces, à fleurs petites disposées en grappes terminales très ramifiées. Chacune de ces fleurs présente un réceptacle concave, sur les bords duquel sont insérés un calice gamosépale à cinq divisions, une corolle de cinq pétales libres et dix étamines libres, dont cinq superposées aux divisions du calice et cinq aux pétales. Du fond du réceptacle part un pied long et grêle qui supporte l'ovaire; celui-ci, souvent couvert de longs poils laineux, devient à la maturité une gousse oblongue, aplatie, dont les graines, entourées d'une pulpe plus ou moins épaisse, sont pourvues d'un albumen épais et charnu, au centre duquel est situé l'embryon.

Des deux espèces connues de ce genre, Tune, E. gidneense Don, croît sur la côte .occidentale de l'Afrique; l'autre, E. Couminga H. Bn., aux îles Seychelles et à Madagascar. V!E gidneense est le Fillœa suaveolens Guill. et Perr., ©t M. H. Bâillon y rapporte le Mavia judicialis Bertol., de la côte du Mozambique. C'est un arbre de 50 mètres et plus de hauteur et de 2 mètres de diamètre. Son écorce, célèbre sous le nom à'Ëco7-ce de Mancone, fournit, par infusion, une liqueur rouge extrêmement amère et vénéneuse, que diverses peuplades africaines emploient pour empoisonner leurs flèches et qui sert également de poison d'épreuve. MM. Gallois et Hardy en ont extrait un alcaloïde, VÉrythrophléine, qui est un poison du cœur très-énergique [l'oy. dans ce Dictionnaire, 2* sér., XI, p. 549, le mot Mancone et Érïthrophléine).

VE. Couminga possède, dit-on, des propriétés analogues. Ed. Lef.

Bibliographie. — Brown (R.). Tuck. Congo, 438. — Don (G.). Syst., II, 424. — Esdlicher. Gen., D° 6818. — Bentham et Hooker. Gen., 588. — Bâillon (H.). Hisf. des PL, II, 150, e( Traité débat- méd., 1884, p. 624. — De Lanessan. Manuel d'Hist. nat. méd., 4880, p. 578. — Rosenthal. Syn. pi. diaph., p. 1051. Ed. Lef.

ÉRYTHROPROTIDE. S'obtient dans l'action de la potasse concentrée su ,

ESCÂLDAS (LAS) (Eaux minérales de). 051

les matières albuminoïdes, en même temps que la leucine. Soluble dans l'eau et l'alcool bouillant, précipité en rose par les sels de plomb, l'argent et le mercure. L. 1L\.

ÉRYTHRORÉTirvE. Résine jaune foncé, fusible vers iOO degrés, soluble dans l'alcool, peu soluble dans l'eau et l'étber et dans les alcalis avec coloration pourpre, s'extrait de la racine de rliubarbe en même temps que la cbrysopbanine. L. Hk.

ÉRYTHROSll^E. C/^P^Az^O''. Matière rouge obtenue par action de l'acide nitrique sur la tyrosine, identique, d'après Stâdler, avec riiématoïdine de Robin, amorphe, soluble dans l'alcool acidulé et dans les alcalis. L. 1I.\.

ÉRYTHROXYLÉES. Groupc de plantes Dicotylédones, considéré par les uns comme une famille distincte, par les autres comme une simple tribu de la famille des Linacées. Ce sont des arbustes à feuilles alternes ou opposées, à fleurs pentamcres, avec les pétales appendiculés en dedans et l'androcée formé de deux verticilles d'étamines toutes fertiles. Le fruit est une drupe à un seul noyau uni- ou pluri-loculaire.

Les Érytliroxylées renferment seulement les deux genres Aneulophiis Rentli, et Erijihroxylon L. {voij. Coca). Ed. Lep.

ÉRYTIIROZYME. Substance azotée, brune, contenue, d'après Scluink, dans la racine de garance, et se comportant comme un ferment pour transformer le rubian en alizarine. L. H.\.

F,RYTR0XYLOl\. Genre de plantes qui a donné son nom au groupe des Erylhroxylées et dont on connaît environ cinquante espèces disséminées dans toutes les régions chaudes du globe. La plus connue et en même temps la plus importante est VE. Coca Lamk, arbrisseau du Pérou, que l'on cultive a»i Brésil, en Colombie, en Bolivie, etc., et dans les Andes du Pérou, à une altitude de 650 à 2000 mètres au-dessus du niveau de la mer [voij. Coca). Ed. Lef.

ÉRYX. Les Éryx ou Javelots ont la tète à peine distincte du corps, la bouche étroite, l'extrémité seule du museau recouverte de plaques, les yeux latéraux, la queue très-courte avec des écailles disposées suivant une seule rangée; il existe des dents aux deux mâchoires et au palais, mais elles manquent h. Tintermaxillaire. Ces serpents [voij. Ophidiens), qui font partie de la famille des Boiédées (voy. Boa), liabitent l'Inde et l'Afrique. II.-E. Sauvage.

Bibliographie. — Duméril et Bibron. Erpétologie générale, t. VI. — Jan. Elenco sistematico degli Ofidi, 1863. E. S.

ERYXIMAQL'E ('Epu?t7.axo;). Médecin grec du quatrième siècle avant l'ère chrétienne. Il figure dans le banquet [Convivium) de Platon, et comme les autres convives fait un discours sur l'amour, et de plus enseigne à Aristophane le moyen de guérir le hoquet. L. Hn.

ESCALDAS (las) OU LES ESCALDES (Eaux MINÉRALES de). Hijperthermales ou mésoihermales, sulfatées sadiques faibles, sulfureuses faibles. Dans

tî52 ESCALDAS (LAS) (Eaux minérales de).

le département des Pyrénées-Orientales, dans l'arrondissement et à cinq heures de Prades, à 88 kilomètres de Perpignan, est un village de la commune de Villeneuve, bàli sur une hauteur d'où l'œil embrasse au midi tout le bassin de la Cerdagne. La température est assez élevée pour que les eaux soient fréquentées deux saisons, au printemps et à l'automne. Les promenades aux environs sont nombreuses et intéressantes, et l'excursion à Ax {voy. ce mot) par le col de Puymorin et de l'Hospitalet, soit 40 kilomètres à franchir par une route muletière, donne une idée exacte de ce pays accidenté et pittoresque. Trois sources émergent à Las Escaldas dont l'une, connue sous le nom de Tartère Margail, n'est pas utilisée. Les deux sources importantes s'appellent la sotirce de Colomer ou Grande-Source, et la source de Merlat. Ces eaux émergent d'un terrain granitique et ont les mêmes caractères de limpidité, d'onctuosité, d'odeur et de goût. Elles diffèrent seulement par leur abondance, car le débit de la source de Colomer est de 795 500 litres en vingt-quatre heures et celui de la source de Merlat est trois fois moindre. La température de la source de Colomer est de 46 degrés centigrade ; celle de la source de Merlat est de 53 degrés centigrade. Anglada a procédé h leur analyse et a trouvé dans 1000 grammes le» principes suivants :